MALTRATO INFANTIL 1.

-Definicin: Toda accin u omisin que lesione o pueda lesionar potencialmente al nio, e interfiera en su desarrollo psicofsico emocional y social. 2.-Criterios de Internacin: a) Ser menor de tres aos con lesiones sospechosas de maltrato. b) Ser mayor de tres aos con lesiones fsicas y/o riesgo valorado por los mdicos asistentes o la Unidad de Violencia Familiar Alto riesgo: internacin obligada Mediano riesgo: la internacin depender de la seguridad que brinde el contexto. Bajo riesgo : atencin ambulatoria 3.-Condicin de Inclusin en cada sector: Segn la calidad y gravedad de las lesiones, en las diferentes Unidades con las que cuenta el Hospital. 4.-Formas Clnicas de Presentacin: A- Maltrato Emocional B- Maltrato Fsico C- Maltrato por Negligencia D- Abuso Sexual A- Maltrato Emocional: *Problemas conductuales * Sintomatologa psicosomtica y emocional * Trastornos del desarrollo * Deficit del rendimiento escolar Ser asistido ambulatoriamente en los consultorios externos del Servicio de Psicopatologa B) Maltrato Fsico: * Versin contradictoria entre el relato de los padres y las lesiones que presenta el nio. * Retraso en la bsqueda de asistencia mdica *Lesiones en piel en diferente estado evolutivo * Hematomas y contusiones localizadas en zonas no prominentes *Mordeduras, alopeca traumtica, lesiones en mucosa bucal ( quemaduras, hematomas, prdida o fracturas de dientes ) *Quemaduras en perin, genitales, nalgas o extremidades ( simtricas o en espejo) y en cualquier ubicacin cuando sean de cigarrillo. * Lesiones seas en diferente estadio evolutivo, fracturas diafisarias en espiral, fracturas metafisarias en asa de cubeta, despegamiento peristico por hemorragia subperistica, fractura de crneo asociada o no a hematoma subdural, fractura de costillas mltiples, adyacentes, en general en regin posterolateral. * Asociacin de lesiones cutneas, seas, oculares, y/o viscerales Lesiones oculares: hemorragias retinianas uni o bilaterales, desprendimiento de retina , hemorragia vtrea, cataratas traumticas, etc. Lesiones intracraneales: edema cerebral, hemorragia subaracnoidea, hematoma subdural y epidural, dilatacin del sistema ventricular, etc. Lesiones viscerales o torcicas: hematoma duodenal intramural, pseudoquiste pancretico, pancreatitis hemorrgica , ruptura gstrica, duodenal, yeyunal, ileal, o ilaca; hematoma retroperitoneal; contusin y hematoma pulmonar. * Asociacin de fracturas de huesos largos con hematoma subdural. * Recidiva de patologa lesional y asistida en distintos centros asistenciales.

C) Maltrato por Negligencia: * Falta de higiene, mal vestido, palidez, tristeza, apata. * Talla y peso por debajo del 3r percentilo, por dficit nutricional o cada del percentilo. * Falta de interaccin madre-hijo. * Desarrollo no acorde con la edad cronolgica. * Mejora manifiesta y rpida durante su internacin. Sindrome de Munchhausen por poderes y maltrato qumico *Sntomas referidos por el progenitor que no admite explicacin (hemorragias, sntomas neurolgicos, hipertermia, alteraciones en exmenes complementarios) * Recurrencia inexplicable de enfermedades. * Los supuestos sntomas o signos no se evidencian en ausencia de la madre * Las manifestaciones clnicas no se condicen con la historia del paciente. * Madre excesivamente atenta que no admite separarse del hijo supuestamente enfermo. * Se presentan a veces cuadros neurolgicos graves de difcil explicacin y de evolucin no habitual. D) Maltrato por Abuso Sexual * Manifestaciones conductuales (juegos sexuales inapropiados para la edad, miedos especficos, fracaso escolar inexplicable, fugas del hogar, aislamiento social) * Manifestaciones psicosomticas (trastornos del sueo, dolor abdominal, cefaleas, enuresis, encopresis, masturbacin compulsiva, trastornos de la alimentacin) *Enfermedades venreas, de transmisin sexual, infecciones urinarias recidivantes. * Lesiones anales y/o vulvares. * Embarazo. 5.-Diagnsticos diferenciales: Enfermedades que cursan con hematomas y hemorragias. * Hemofilia. *Prpura trombocilopnica idioptica. * Sindrome de Ehler Danlos. *Leucosis. Enfermedades seas que cursan con fracturas mltiples y/o osteoporosis *Osteognesis imperfecta. *Raquitismo. *Hipofosfatasia. *Leucemia y neuroblastoma. *Osteomielitis. *Insensibilidad congnita al dolor. Enfermedades seas con alteraciones metafisarias *Enfermedad de Menkes. *Escorbuto. *Les congnita. *Traumatismo obsttrico. Enfermedades seas de reaccin peristica *Les y escorbuto. *Hiperostosis cortical infantil. *Osteoma osteoide. *Leucemia y neuroblastoma metastsico. 6.-Anamnesis: Enfermedad actual

Descripcin del hecho: *Como se produjeron las lesiones. *Donde se produjeron. *Quienes estaban con el nio. *Da y hora del episodio traumtico. *Da y hora en que lo trajeron al hospital. *Existen acusaciones. *Variaciones en la narracin. *Discrepancias entre historia clnica y las lesiones. Antecedentes personales: * Consignar circunstancias de la familia y pareja en las que acaece. * Antecedentes de abortos previos. *Depresin por el embarazo. *Preocupacin por el sexo del beb. *Reaccin frente al nacimiento *Nio prematuro. *Nio malformado o discapacitado. *Nio llorn, difcil o rebelde. Antecedente de los padres: *Golpeados o carentes de afecto en la niez. * Maltrato fsico y/o sexual. *Portador de enfermedad mental. * Alcoholista o drogadicto. * Antecedentes mdicos de la familia. *Aislamiento social. Antecedentes socioambientales: *Tipo de unin de pareja parental. *Grupo conviviente con el nio. *Situacin laboral de los adultos. *Ingreso mensual. *Caractersticas de la vivienda. *Relacin entre los padres.(tipo de comunicacin) *Causas para la agresin. *Quien toma el mayor nmero de decisiones acerca de los hijos. * Como es un da de rutina en el mbito familiar en los cuales participa el nio. 7.-Examen Fsico: Completo para detectar lesiones, haciendo mencin a la forma, tamao, coloracin, ubicacin y dems caractersticas que contribuyan al correcto diagnstico. 8.-Procedimientos Diagnsticos: Diagnstico de certeza Al cual se arriba por: * Exmen clnico general y segn orientacin diagnstica: * Exmen ginecolgico, proctolgico, oftalmolgico, traumatolgico, neurolgico. * Batera de laboratorio y radiodiagnstico. * Psicodiagnstico. * Diagnstico Social. Internacin consumada: * Solicitud inmediata de interconsulta a la Unidad de Violencia Familiar. *El pediatra de la Unidad realizar el exmen fsico completo incluyendo el ginecolgico (si fuera necesario) *Exmenes complementarios Laboratorio: Hemograma, Eritrosedimentacin, Urea, Glucemia, Grupo y Factor, Orina (qumico y sedimento), VDRL. HIV (eventual) Cultivo para gonococos, secrecin anal, genital y fauces (presuncin de abuso sexual) Calcemia, fosfatemia, fosfatasa alcalina (si hay fracturas mltiples).

Diagnsticos por imgenes: Crneo: Rx frente y perfil, posicin de Hertz y Towne, eventual TAC y RMN. Osteoarticular: Rx comparativa de huesos largos, centellograma, eventual TAC o RMN de cadera ,rodilla , columna. Trax: Rx simple, eventual tomografa lineal, TAC, o RMN. Abdomen: RX simple, ecografa eventual estudios contrastados y TAC. Procedimientos en la Unidad de Violencia Familiar :

Registro de admisin: Datos del nio ( nombre , DNI, sexo edad) Identidad de los padres. Domicilio, lugar de trabajo, obra social. Evaluacin del grado de riesgo al ingreso: Se establecer luego de la entrevistas de admisin y el exmen clnico. Denuncia: Policial y/o penal en forma inmediata, en traumatismos, intoxicaciones, que ponen en peligro la vida o pueden provocar secuelas invalidantes. Asesora de menores: en forma pronta ante el alto riesgo de reincidencia, pero sin riesgo de perder la vida o de secuelas invalidantes. Al cabo de la finalizacin de la batera diagnstica, para el mediano riesgo, o bien para el alto riesgo detectado al concluir el diagnstico situacional. Secuencia de entrevistas: En maltrato fsico o negligencia: * Individuales a cada padre. * Entrevista de la pareja parental. * Entrevista familiar. * Entrevistas al nio ( vincular con madre, hora de juego, entrevista individual) *Entrevistas sociales En abuso sexual Infantil: *Individual a la madre. *Entrevista al nio. *Entrevista familiar. *Entrevistas sociales. *En ltima instancia al padre si estuviese sospechado o al supuesto abusador Elaboracin del diagnstico situacional: Con la participacin de cada uno de los profesionales intervinientes (pediatra, psiquiatra, psiclogo, asistente social, abogado y jefe de la Unidad) Reunin del equipo: para delimitar objetivos y elaborar estrategia teraputica Informes al Juez: La denuncia judicial persigue la PROTECCION DE PERSONA del nio y no un efecto punitivo. El informe se realizar en forma clara y transmitir la impresin diagnstica del equipo interdisciplinario sugiriendo las medidas teraputicas que permitan una asistencia integral al nio y su familia. 9.-Tratamiento en Internacin: Desde el punto de vista clnico el tratamiento seguir la norma establecida segn las lesiones o el compromiso de rganos, aparatos o sistemas involucrados. Desde el punto de vista psicoteraputico y luego de haber concludo la batera diagnstica: * Psicoterapias individuales. * Psicoterapias familiares. * Grupos de Madres de nios y adolescentes abusados sexualmente. * Grupo de Crianza.

* Grupo de autoayuda para padres de nios maltratados. 10.-Tratamiento Post Alta: De acuerdo a cada caso en particular se puede indicar uno o varios recursos psicoteraputicos: *Psicoterapias individuales *Psicoterapias familiares *Psicoterapias de pareja *Grupos de crianza *Grupos para padres de nios maltratados *Grupos de nios y adolescentes abusados sexuales *Grupos de madres de nios y adolescentes abusados sexuales *Controles peditricos peridicos *Asesoramiento legal *Controles psicofarmacolgicos. 11.-Interconsultas: Se solicitar la interconsulta segn el compromiso de rganos aparatos o sistemas a las especialidades correspondientes. 12.-Enfermera: Los controles dependern de las indicaciones mdicas de acuerdo a la patologa que presenta el paciente 13.-Condiciones de Alta: Se decidir el alta cuando desde el punto de vista clnico halla superado la necesidad del cuidado y tratamiento intrainstitucional y adems existan las condiciones aceptables de seguridad para el menor evitando recidivas. Por lo tanto esta medida debe surgir del comn acuerdo del jefe de la Unidad de Violencia Familiar, del Jefe de la Unidad de Internacin y del Sr. Juez si este estuviera interviniendo. 14.-Tiempo de Hospitalizacin: Depender de las caractersticas, compromiso, y gravedad de las lesiones que presente el nio. 15.-Pronstico: Depender de la evaluacin diagnstica y de la capacidad de reconocimiento de los hechos: Favorable: reconocimiento y capacidad de cambio. Desfavorable: no reconocimiento de los hechos y rigidez o persistencia de las conductas violentas. 16.-Factores de Mal Pronstico: Mal pronstico: *Negacin de hechos. *Aislamiento social persistente. *Patologa psiquitrica severa. *Marginalidad. 17.-Seguimiento: De acuerdo a la estrategia teraputica depender la periodicidad de los tratamientos psicoteraputicos y los controles peditricos. Norma redactada por: Norberto R. Garrote