Guias R.N. Final

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REVISA SUBGERENTE SERVICIOS DE SALUD GERENTE Elabora y Aprueba Servicio de Pediatra ANTONIO SUAREZ GERTS Coordinador Funcional RUBEN ARTURO VERGARA ORLANDO HERRERA IAN SMITH AURA MARIA CABRERA AIDA VARGAS FABIO RAMIREZ GABRIEL VILLAR HUMBERTO CAMARGO ANA WEBER NORMA VILLARAGA JAVIER ZAGARRA RAFAEL BOCANEGRA METODO DE DIVULGACIN: COPIA PROTOCOLOS SERVICIO O DE PEDIATRIA UNA COPIA EN BIBLIOTECA VIRTUAL APRUEBA
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Cuando pienso en hacer las cosas bien voy adelante, Cuando las hago voy ms all.
Bogot D.C. Diagonal 39 sur No. 3-20 este, PBX 3675766 Fax: 3626305
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SUBGERENTE SERVICIOS DE SALUD GERENTE APRUEBA VIGENCIA DE GUIAS-SERVICIO DE PEDIATRIA A PARTIR DEL 1 DE AGOSTO DE 2007 NORMA VILLARRAGA CORDOBA Coordinador Funcional AURA MARIA CABRERA JAIME HERRERA FABIO RAMIREZ JAVIER DIAZ ANTONIO SUAREZ AIDA VARGAS GABRIEL VILLAR JUAN CARLOS TORRES JAVIER ZAGARRA METODO DE DIVULGACIN: COPIA PROTOCOLOS SERVICIO O DE PEDIATRIA UNA COPIA EN BIBLIOTECA VIRTUAL
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APRUEBA VIGENCIA DE GUIAS-SERVICIO DE PEDIATRIA A PARTIR DEL 1 DE AGOSTO DE 2007
ANTONIO SUAREZ GERTS Coordinador Funcional RUBEN ARTURO VERGARA ORLANDO HERRERA IAN SMITH AURA MARIA CABRERA AIDA VARGAS FABIO RAMIREZ GABRIEL VILLAR HUMBERTO CAMARGO ANA WEBER NORMA VILLARAGA JAVIER ZAGARRA RAFAEL BOCANEGRA METODO DE DIVULGACIN: COPIA PROTOCOLOS SERVICIO DE PEDIATRIA UNA COPIA EN BIBLIOTECA VIRTUAL ASFIXIA NEONATAL INTRODUCCION Evento o condicin durante el periodo perinatal que es parecido a una reduccin severa de la oxigenacin que produce acidosis y una falla en la
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 4 de 232 funcin de al menos dos rganos (puede incluir pulmn, corazn, hgado y sistema hematolgico) y que es consistente con la severidad de la asfixia. La asfixia perinatal se reporta en aproximadamente 2 a 4 casos x 1000 nacidos vivos, en pases con tecnologas desarrolladas; En los pases latinoamericanos se desconocen los datos de su frecuencia. En la asfixia perinatal severa la mortalidad es apenas del 50%, la mitad de las muertes ocurren en el primer mes de vida. El 80% de los nios que sobreviven a una asfixia cerebral presentan complicaciones y secuelas cerebrales importantes, solo el 10 20 % tienen incapacidad moderada y solo un 10 % son normales. Los nios con asfixia moderada y leve usualmente no presentan secuelas neurolgicas, sin embargo deben ser vigiladas en ellos deficiencias en el aprendizaje y desempeo escolar. Orientar el diagnostico y tratamiento de la asfixia perinatal dada la alta incidencia de secuelas incapacidad neurolgica es uno de los principales objetivos de esta gua. Fisiopatologa: Durante la fase inicial de choque como una forma de proteccin se redistribuye el flujo sanguneo hacia el cerebro y rganos vitales como el corazn. La autorregulacin cerebral mantiene la perfusin cerebral aun en estados de tensin arterial media baja, sin embargo el lmite por el cual este mecanismo se pierde en recin nacidos es aun desconocido. En la medida en que la hipoxia persiste se pierde el mecanismo de autorregulacin cerebral y la perfusin queda a merced de la tensin arterial. Ocurre inicialmente una falla energtica, hipotermia y liberacin de neurotransmisores como el GABA que disminuye el consumo de oxigeno cerebral y de esta manera se disminuye transitoriamente los daos cerebrales. La magnitud del dao neuronal depende de la injuria inicial, pero luego se produce un dao que se desarrolla durante das y hasta semanas, en el cual luego de la reperfusin de las reas isquemicas se produce la liberacin de aminocidos excitatorios que a su vez activan receptores que median la apaptosis y dao neuronal que finalmente se manifiesta con el dficit neurolgico y discapacidad encontrada.
FACTORES DE RIESGO
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 5 de 232 Alteraciones del intercambio placentario: Abruptio, placenta previa, postmadurez, prolapso de cordn, circular al cuello, retardo de crecimiento intrauterino, insuficiencia placentaria. Alteracin del flujo de la placenta: hipotensin materna, hipertensin o preeclampsia, contracciones uterinas anormales. Disminucin de la saturacin de oxigeno materna: enfermedades cardiopulmonares.
PROMOCION Y PREVENCION Control prenatal en el primer nivel con capacidad de remitir a III nivel las madres gestantes con factores de riesgo. Remisin a tercer nivel gestantes complicaciones intraparto Mantener una sala de adaptacin neonatal con especialista en Pediatra o Neonatologa que impida el deterioro de un neonato con problemas hipxicos. DIAGNOSTICO Se necesitan estos cuatro criterios para hacer un diagnostico de asfixia: APGAR: Puntuacin de 0 a 3 a los 5 o 10 minutos. GASES ARTERALES O VENOSOS (de cordn): PH menores o igual a 7 demuestran una acidosis profunda. SIGNOS NEUROLGICOS: La aparicin de convulsiones o de coma, alteracin EEG, alteraciones del patrn respiratorio y del tono muscular: Se debe seguir la clasificacin de Sarnat. COMPROMISO ORGANICO MULTISISTEMICO: Al menos dos rganos. Se encuentran alteraciones en la creatinina, al EKG, hipertensin o hipotensin arterial, hipoxemia, dficit de surfactante, ECN. CID, plaquetopenia, CPK MB elevada, y edema cerebral e hipertensin endocraneana
El diagnostico puede realizarse en diferentes fases Anteparto: Realizando pruebas que permitan el bienestar fetal como: disminucin de los movimientos fetales, Monitoria fetal, perfil bsico fetal, flujo sanguneo fetoplacentario, test de estimulacin lumnica y vibroacstica, espectroscopia fetal infrarroja. Intraparto: monitoreo de fetocardia, Ph PCO2 de cuero cabelludo. Gases de cordn umbilical.
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GUIA DE MANEJO CLINICO UNIDAD DE RECIEN NACIDOS --CONVULSIONES NEONATALES DR ANTONIO SUAREZ GERDTS MEDICO PEDIATRA VIGENTE PAGINA 4 ABRIL 2005--- ABRIL La escala de Apgar nos da 2006 un estimado de severidad de las asfixias, no de su duracin, esta es importante para determinar el grado de secuelas neurolgicas. Existe muy poca correlacin con los marcadores bioqumicos de asfixia. Solo un 0,5 % de los pacientes con apgar entre 0-4 al primer minuto hacen alguna secuela neurolgica. Solamente el apgar prolongado entre los 15-20 min. con valores menores de 5 es un buen predictor de secuelas de tipo neurolgico con 35 % y 58 % respectivamente. Encontramos signos y sntomas de compromiso neurolgico y multisistemico: Sndrome neurolgico neonatal temprano. Signos mayores: ausencia de reflejos primitivos, arreflexia, asimetra neurolgica, sndrome de hipertensin endocraneana Signos menores: alteracin del tono muscular, presencia de sndrome convulsivo, encefalopata hipoxico-isquemica, alteraciones en el electrocardiograma, alteraciones del patrn respiratorio, alteraciones del patrn de succin.
En 1976 Sarnat propuso una escala para valorar el grado de compromiso cerebral.
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Nivel de conciencia Tono muscular Reflejos
Etapa I Hiperalerta Normal Aumentados
Etapa II Letrgico Debilidad proximal Disminuidos
Etapa III Estupor Flaccidez/ Disminuidos ausentes No comn
Convulsiones Ninguna Comn Adaptado de Sarnat Arch of Neurol 33; 696, 1976
EFECTOS DE LA ASFIXIA PERINATAL SOBRE LOS ORGANOS DIANA Buscar siempre datos clnicos o complementarios de afectacin multiorgnica a) Renales: urea y creatinina elevadas, oligoanuria, proteinuria, hematuria, alteracin hidroelectrolitica. b) Cardio-vascular. Hipo /hipertensin arterial, shock cardigenico, alteraciones del ECG, bradi o taquicardia. c) Respiratorio. Hipoxia e hipercapnia, dficit de surfactante, Hipertensin pulmonar. d) Gastrointestinal: Enterocolitis necrotizante. e) Heptico: transaminasas elevadas. Sndrome hemorrgico del RN f) Hematolgico: coagulopatia de consumo. g) Muscular: CPK elevada h) S.N.C.: Sarnat II o III.
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 8 de 232 EEG: realizado dentro de las primeras 24 horas de vida; patolgico, desde depresin, focos convulsinales, hasta alteraciones tronco-enceflicas. El registro debe durar al menos 30minutos. Ecografa cerebral: En las primeras 24 horas, y luego una vez/semana, o antes si se encuentra edema cerebral. Fondo de ojo: En este examen, lo que interesa es descartar una patologa que haya conducido a la hipoxia, fuera de la propia del parto; las hemorragias retinianas no tienen valor alguno. TAC o RMN: como el anterior, hay que hacerlo eventualmente tambin tardamente, informndonos del estado cerebral en que pueda quedar el neonato. MANEJO DEL RECIEN NACIDO CON ASFIXIA PERINATAL Ambiente trmico neutro por medio de incubadora. Monitorizacin constantemente de sus signos vitales. Siga los criterios de inicio de alimentacin enteral del recin nacido: Suspensin de va oral de 24 a 72 horas. Inicie infusin de glucosa a 5-6 mg/kg/mto para mantener requerimientos mnimos necesarios. Prevenir sobrecarga de liquidos. En lo posible, teniendo una buena venoclisis, suplemento de calcio a 200 300 mg/kg/d Oxigenacin de acuerdo a la gravedad: Ventury, CPAP nasal en los menores de 1500g o IMV. Es mandatario IMV en pacientes con asfixia severa en los cuales se evidencian rasgos de edema cerebral. Solicite laboratorios: CPK-MB, cuadro hemtico, hemoclasificacin funcin renal y heptica, glicemia, calcemia y electrolitos. Adems PT y PTT. Es necesario medicin de gases arteriales o venosos si dispone de carcter central. Maneje trastornos cido bsico. Registro de lquidos, diuresis y de peso. Valore necesidad de Inotropicos: debe tener acceso venoso por carcter epcutaneo o central .Hipotensin debe ser tratada. Si detecta algn desequilibrio hidroelectrolitico se debe corregir de acuerdo a las guas de manejo instauradas en el servicio. Tratamiento de convulsiones como complicaciones secundarias del SNC. Si hay evidencia de problema miocrdico hacer EKC y Ecocardiograma. Evaluacin clnica de la encefalopata.
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 9 de 232 Evaluacin neurolgica Nivel de conciencia Control neuromuscular Reflejos Funcin autonmica Evidencia de convulsiones Etapa de encefalopata Etapa 1 Leve Etapa 2 Moderada Etapa 3 Severa
TRATAMIENTO SINTOMATICO DEL EDEMA CEREBRAL Restriccin de lquidos, disminuir en un 40 %; 60 CC/Kg./da. Controlar tensin arterial. Si el nio estuviera intubado se manejar con tiempo inspiratorio de 0,35 a 0,38, con PCO2 a 28-30 mgHg. No bajar de 25 por riesgo del Isquemia cerebral; mantener una FiO2 para una PO2 en 90 a 93 %. Cuidado con Hipoxema o hipercapnia permisiva. Se estn evaluando si es apropiado su uso en el Neonato.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL EDEMA CEREBRAL El manejo cuidadoso de los lquidos es piedra angular para prevenir el edema cerebral. No se aconseja manitol o dexametasona. RESUMEN DE MANEJO DE LA ASFIXIA PERINATAL Control prenatal para referenciar a pacientes con embarazo de alto riesgo. Reconocer y tratar problemas maternos que afectan al feto. Reanimacin neonatal y estabilizacin del Recin nacido en sala de parto por Pediatra o Neonatlogo. Examen neurolgico del Recin Nacido con asfixia para determinar su grado de compromiso. Manejo en UCI o UC . Prevenir y tratar complicaciones metablicas, electrolticas, respiratorias, renales, hematolgicas y cerebrales. Nuevos tratamientos o frmacos an estn en discusin. Por ejemplo: Hipotermia
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 10 de 232 BIBLIOGRAFA 1. Sarnat and Sarnat; Neonatal encephalophaty following fetal distress. Arch of neurol 33; 1976: 696. 2. Volpe J. Neurology of the newborn,3 ed, 1995: 211 3. Paneth et al. The role of the intrauterine and perinatal environment in cerebral palsy. Neo reviews 2005; 6: 133- 140 4. Ferreiro D. Neonatal brain injury. N Engl J. Med. 2004; 351: 1985-1995 5. Hankins and Speer. Defining the pathogenesis and pathophysiology of neonatal encefalophaty. Obstet Gynecol. 2003; 102: 628 636 6. Alwood et al. Changes in resuscitation practice at birth.Arch Dis Child Fetal Neonatal ed.2003; 88: 375 - 379
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 11 de 232 ASPIRACION DE LIQUIDOS AMNIOTICO MECONIADO CODIGO P 240 DRA AURA MARIA CABRERA
1. INTRODUCCION Se define como la presencia de meconio por debajo de cuerdas vocales. El 35% de pacientes con lquido amnitico meconiado desarrollarn sndrome de Aspiracin Meconial (SAM) y de stos la tercera parte requerirn ventilacin mecnica, un 10% desarrollarn Neumotrax y el 4% morirn. Puede ocurrir como evento intrauterino (Fetos con Hipoxia y acidosis, con esfuerzos respiratorios y paso de meconio a travs de la glotis abierta), o como evento extrauterino en las primeras respiraciones despus del parto. Es ms frecuente en paciente a trmino y en postmaduros, en pacientes con asfixia neonatal. El meconio es una mezcla de compuestos qumicos (glucoprotenas), vermix, secreciones gastrointestinales, bilis, enzimas pancreticas y hepticas, minerales y lquidos. Se piensa que la respuesta inflamatoria pulmonar se debe a la presencia de sales biliares. La aspiracin lleva obstruccin e vas areas con atrapamiento de aire llevando a hipoxia tisular la cual es agravada por las atelectasias presentes secundarias a la inflamacin. Por otra parte la asfixia perinatal produce vasoconstriccin pulmonar lo cual aumenta los shunts. Se presenta adems edema alveolar que lleva a la formacin de Membrana Hialina, hay inactivacin de surfactante y puede haber hemorragias pulmonares. 2. FACTORES DE RIESGO: Embarazo prolongado, preeclampsia, eclampsia, HTA, Diabetes Mellitas, frecuencia cardiaca anormal, RN pequeos para la edad gestacional, tabaquismo, enfermedad respiratoria crnica o enfermedad cardiovascular de la madre. 3. PROMOCIN: Controles prenatales y deteccin de embarazos de alto riesgo. 4.- PREVENCIN: Identificacin de embarazos de alto riesgo que causen insuficiencia tero placentaria e hipoxia fetal posterior. Monitoreo del trabajo de parto y monitoreo estricto fetal para detectar sufrimiento fetal. Aspiracin orofaringea antes de la extraccin o aspiracin bajo laringoscopia directa de contenido traqueal. PAGINA 3
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5.- DIAGNOSTICO: Se encuentra la triada de aumento del dimetro AP del Trax, quejido espiratorio y aumento del tiempo espiratorio. Puede encontrarse impregnacin de meconio en piel, uas y ombligo. Se puede manifestar como distress respiratorio transitorio o ms grave con falla respiratoria, con hipoxemia, acidosis e hipertensin pulmonar. Cuando hay asfixia crnica sta ser responsable de las dos terceras partes de hipertensin pulmonar. La hipoxia tisular lleva a hipoxemia, acidosis, hipercapnia e hipertensin pulmonar.
6.- COMPLICACIONES:
a- BAROTRAUMA: Neumotrax, Neumomediastino, atelectasias. b- HIPOXIA: Hipertensin pulmonar, disfuncin miocrdica, insuficiencia renal aguda, y encefalopata hipoxico-isqumica. c- INHERENTES AL RECIN NACIDOS: Sepsis y trastornos metablicos.
7.- AYUDAS DIAGNOSTICAS:
Laboratorios: Cuadro Hemtico, Hemocultivo (si es necesario), Gases Arteriales, Pruebas de funcin renal si hubo hipoxia, Glicemia, Electrolitos.
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 13 de 232 Imaginologa: Rx. De Trax a todos los pacientes con silverman > 0. Ecocardiograma a los que se sospeche hipertensin pulmonar. Ecografa cerebral en hipoxia severa.
PAGINA 4 CRITERIOS DE HOSPITALIZACION ANTECEDENTES MAMA Asfixia Meconio cuerdas Vocales Silverman Aumento de Dimetro AP Rx. Trax Complicaciones 7. No No O No NO NECESARIO. No CUIDADO INTERMEDIO Leve Si 1-4 Leve SI , Anormal No UCI Severa Si MAYOR 4 Marcado SI , Anormal Si
TRATAMIENTO
a.- TRATAMIENTO PREVENTIVO Deteccin de embarazos de alto riesgo, manejo adecuado de SFA, amniotomia, succin exhaustiva antes de salida de hombros con SOG No. 10 o 12, laringoscopia, intubacin si es necesario, lavado gstrico para evitar broncoaspiracin posterior. Si el lquido amnitico meconiado es delgado y el recin nacido se observa normal no se realizar succin traqueal. Si el lquido amnitico es grueso o el lquido amnitico es delgado pero el paciente est deprimido se realizar succin traqueal. b.- TRATAMIENTO ESPECFICO. Lquidos parenterales adecuados para peso y edad gestacional, ambiente trmico neutro, oxgeno apropiado, nebulizaciones con SS si es necesario.
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 14 de 232 Se usarn antibiticos si la clnica, hallazgos de laboratorio y/o radiologa as lo indiquen, teniendo como primera lnea: Ampicilina (o Penicilina) ms Amikacina a dosis usuales. Deber mantenerse la hemoglobina por encima de 15 grs % y el hematocrito mayor de 45, para incrementar la entrega de oxgeno. Si hay hipertensin pulmonar se manejara de acuerdo a protocolo de manejo de Hipertensin pulmonar. Dependiendo de la severidad de la dificultad respiratoria se usara ventilacin mecnica, ventilacin de alta frecuencia u oxigenacin con membrana extracorprea. Se administrar SURFANTANTE en el paciente ventilado con hipertensin pulmonar. PAGINA 5 8.- CUIDADOS: Soporte nutricional. 9.- SEGUIMIENTOS: De acuerdo a patologa residual, oxigeno domiciliario. 10.- BIBLIOGRAFA Jhon P. Cloherty Ann-R. Stark Manual de Cuidados Neonatales Tercera Edicin. 1999. Gregory G.A Meconium aspiration in infants a prospective study J pediatr. Pag 85-848 de 1974.
CONVULSION NEONATAL INTRODUCCION
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 15 de 232 Se considera convulsin neonatal los movimientos o fenmenos vegetativos del cuerpo de naturaleza repetitiva y estereotipada que presentan los recin nacidos (RN). Representan hasta el 2% de las patologas neonatales y su importancia radica en que estn relacionadas con la hipoxia neonatal, una de las principales causas de morbimortalidad en nuestro medio. Ocurren principalmente en los RN a trminos asfcticos, pero tambin los veremos en los hijos de madres diabticas o en aspiracin meconial. Un grupo importante lo constituyen los RN que ameritaron reanimacin neonatal o estn en ventilacin mecnica. Los prematuros que desarrollan hemorragia intracraneana pueden convulsionar pero no constituyen el grueso de los pacientes en los Recin Nacidos. Las Convulsiones se originan por: Encefalopata Hipxico - isquemia: Resumen hasta el 65% de los casos mas frecuentes en RN a termino y postmaduros con componentes asfcticos. Hemorragia Intracraneana: Un 15.5 del total, y se presentan en los RN prematuros y comienza al tercer da de vida. Dismetabolias: Un 5% de las convulsiones son debidas a trastornos como la hipoglucemia o la hipocalcemia y tienen relacin con asfixia o retardo intrauterino. Idiopaticas: Alcanzan hasta un 10% del total de convulsiones en los RN y no se evidencian causas que la justifiquen. Toxicas: ocurre en los hijos de las madres frmaco dependientes y corresponden a abstinencia. Infecciosas: Principalmente en los complejos TORCHS pero tambin pueden ser causadas por infeccin del sistema nervioso central.
El como se producen convulsiones en el periodo de RN lo podemos resumir en lo siguiente: Cuando hay una excesiva descarga elctrica sincrnica neuronal se produce una convulsin: en el RN es desconocida la causa bsica, pero se dice que los procesos que ocasionan disturbios en la produccin de energa como la hipoglucemia o la hipoxia o aquellos que por la inmadurez ocasionan un exceso de reaccin excitatoria mediada por el Glutamato o una deficiencia de neurotransmisores inhibitorios como el Gaba son mecanismos fisiopatologicos que pueden desencadenar una convulsin neonatal. FACTORES DE RIESGO:
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Asfixia Perinatal: Es la principal causa de las convulsiones. Partos distcicos, aspiracin meconial, patologas funiculares y de la placenta como el desprendimiento, ocasionan que la adaptacin neonatal sea complicada y se presenten cambios en el medio ambiente fetal y del RN, cambios que repercuten en el Sistema Nervioso Central desordenando los patrones fisiologicos y produciendo dao y lesin neuronal. Retardo del Crecimiento Intrauterino: Ocasiona imbalances metablicos que conllevan a lesin cerebral. Infecciones del Sistema Nervioso Central: Tanto las ocasionadas por grmenes bacterianos como las de origen viral o parasitaria intervienen como como causas de convulsiones. Malformaciones como la ausencia de cuerpo calloso. Hijos de madres Diabticas o toxemicas.
PROMOCION El principal problema que tenemos tiene que ver con un control adecuado PRENATAL. S la causa bsica de las convulsiones se originan en 70 % por motivos asfcticos es claro asumir que un control prenatal adecuado desde el primer nivel de atencin nos desglosa una cantidad de patologa por la educacin a las madres y el acceso a controles mdicos. PREVENCION Hospitalizacin neonatal severa. en la UCI neonatal a todo paciente con Asfixia
RN con bajo peso: Controles de glucosa con Dextrostris a las 2 , 4 y 6 horas de nacidos. Aquellos por debajo de 2000 gramos deben hospitalizarse y manejarse con aportes de azcar adecuados Todo paciente asfxico se debe hospitalizar para suministrarle lquidos, glucosa, calcio y oxigeno adecuados. A los hijos de madres diabticos, toxemicas o farmacodependientes vigilar trastornos electrolticos y metabolitos. Fenobarbital profilctico a los pacientes que presenten asfixia severa a razn de 5 mg por kg de peso para prevencin de estatus convulsivo. Aunque hay discusiones al respecto considero necesario su utilizacin teniendo en cuenta que nos evita una complicacin que deja secuelas. Corticoides: no hay consenso para su utilizacin.
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 17 de 232 Ecografa cerebral a los prematuros en las primeras 72 horas y todo paciente asfctico.
DIAGNOSTICO Cuadro clnico: Las convulsiones pueden ser: Sutiles: son movimientos inespecficos, repetitivos de los ojos, boca, manos, o piernas o tambin apneas sin repercusin hemodinmica. Clnicas: Sacudidas repetitivas de grupos de msculos con dos componentes de flexin y relajacin. Tnicas: Aumento del tono que puede ser focal o multifocal. Moclnicas: Movimientos rpidos clnicos de grupo de msculos flexores.
Generalmente se trata de un RN a trmino que sbitamente hace un episodio convulsivo y no se hallan otras manifestaciones clnicas. Por sus antecedentes Encontramos una reanimacin neonatal con apgar bajo el nacimiento. Algunos RN pueden no tener antecedentes tan claros por lo que se deben considerar otras situaciones como las infecciones del sistema nervioso o trastornos metablicos. Los RN que estn en la UCI, y con apoyo ventilatorio siempre tienen hipoxia neonatal como antecedente. Estudios: Orientados a confirmar una etiologa donde los antecedentes brindan una certeza diagnostica. A los RN se le deben practicar: Etiologa Tiempo de inicio Frecuencia relativa RNPT RNT
0-3 das > 3 das >7 das
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Encefalopata hipxico isqumica Hemorrragia intracraneana Hipoglicemia Hipocalcemia Infeccin SNC Disgenesia cerebral Drogas Dependencia piridoxina Infeccin congnita Hiperglicinemia no cettica Enfermedad peroxisomal Otros EIM Dficit cido flico Convulsiones neonatales benignas Volpe:ref 5 pag 178- 9
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Laboratorios: Dextrotris, Glicemia, Electrolitos (Na, K, Ca) Cuadro Hemtico con VSG y recuento de plaquetas. Gases arteriales si se sospecha alteracin cido bsica. Ecografa Cerebral Puncin lumbar en todo el RN que se sospeche neuroinfeccion. Estos exmenes ayudan a encontrar una causa en un porcentaje alto. Un 10% de los RN requeran estudios especiales durante su HOSPITALIZACION: TOMOGRAFA (TAC): En pacientes con certeza de Hemorragia intracerebrales o neuroinfeccion. Estudio TORCHS en pacientes de convulsiones de difcil manejo. Estudio metablico en todo RN que tenga retardo de crecimiento intrauterino e hipoglucemia asociado a convulsiones. Valoracin por oftalmologa para paciente con diagnostico de TORCHS.
TRATAMIENTO Ante un RN con CONVULSION se debe instaurar un tratamiento enrgico y rpido que elimine toda posibilidad de secuela y complicaciones:
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 19 de 232 FENOBARBITAL en bolo inicial intravenoso de 20 mg x kg. Instaurar un acceso venoso con una infusin de glucosa de 6 mg x kg minuto. Medir glicemia con dextrostris y srica. Si hay Hipoglucemia tratamiento inmediato indicado en guas de manejo. Repetir FENOBARBITAL en bolo hasta por tres veces si no hay respuesta inicial. Y dejar una dosis de 10 mg x kg x da por va endovenosa las primeras 24 horas para adecuar niveles y seguir con 5 mg por kg por da.. Si persisten las convulsiones iniciar adems FENITOINAS con bolo inicial de 20 mg x kg y seguir a rabn de 5 mg x kg da. Hacer exmenes de laboratorios indicados para diagnsticos. Hospitalizar en la UCI neonatal las 24 horas iniciales para prevenir la gravedad de las complicaciones.
Con este tratamiento ceden las convulsiones en la mayora de los RN, pero habr algunos casos que persistan con actividad convulsiva, por lo que ya en una UCI se debe iniciar tratamiento como a continuacin se describe. Se debe hacer tratamiento sintomtico con piridoxina intravenosa si hay sospecha de dficit de esta vitamina. LORAZEPAN: intravenoso en bolo inicial de 0,05 a 0,1 mg / kg. Y continuar infusin si persisten. MIDAZOLAN: 0,1 a 0,3 mg por kg por hora, en goteo. LIDOCAINA: Manejo en infusin contina a razn de 2 a 5mg/kg/h sino han cedido con la lorazepan o midazolan. . VENTILACIN MECANICA ms PENTOTAL SODICO en la UCI si persisten con convulsiones con el manejo anterior. Es controvertido pero es la ltima instancia en los pacientes antes de que entren en estado de coma. Efectuar estudios anotados en diagnsticos.
Depende del grado de compromiso cerebral que manifieste al egreso. Pacientes con convulsiones neonatales tienen un 10 a 20 % de desarrollar epilepsia: El medicar tratamiento anticonvulsivo hasta por cuatro aos no parece evitarlo. Con el advenimiento de las UCI disminuy la mortalidad de un cercano al 40 % hasta menos del 15 % al ao 2000. Las lesiones cerebrales por el contrario ocasionan epilepsia en un 70 % de los pacientes.
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 20 de 232 Los pacientes con trastornos metablicos o hemorrgicos tienen mejor pronstico a largo plazo mientras los pacientes con encefalopatas hipoxico isquemica quedan con secuelas severas. CUIDADOS Este paciente debe ser valorado por un Neuropediatra apenas egrese o antes si es posible. Se debe iniciar valoracin y manejo por terapias ocupacional y fsica en su hospitalizacin, y los que lo requieran estudio metablicos especiales para descartar anomalas o errores innatos del metabolismo o Genticos que procuren un diagnostico rpido y eficaz. Al egreso debe contar con sus citas para Pediatra, Neuropediatra, Neurociruga s requiere tratamiento de derivacin ventrculo peritoneal y terapias necesarias. SEGUIMIENTO Este paciente debe continuar con controles por PEDIATRA Y NEUROPEDIATRA en consulta externa y se debe realizar estudios complementarios importantes que no se haya podido hacer durante su hospitalizacin. El Electroencefalograma y la Resonancia Nuclear Magntica, son exmenes INDISPENSABLES y no se pueden obviar. La Resonancia debe tener un control a los 4 meses para seguimiento de las lesiones cerebrales.
BIBLIOGRAFA 1. Delgado, J.: Convulsiones neonatales. Pediatrika, 16: 113-118, 1996. 2. Sheth, R: Neonatal seizures. Medicine J. Vol. 2, Numero 11, Nov 16 de 2001.
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 21 de 232 3. Watanabe k. Epilepsias of neonatal onset. Seuzure type and evolution. Dev Med. Child Neurol 1999: 41 ( 5): 318- 322. 4. Scher, M Painter, J: Controversies concerning neonatal seizures. Pediat Clin North Am.36: 281-310. 1989. 5. Volpe, J: Neurology of the newborn. (eds): W.B. Saunders, Philadelphia, 1995. 6. Nirupama, L.:Current controversies in diagnosis and management of neonatal seizures. Indian Pediatrics, 37: 367-373,2000. 7. Mark S. and Col. Electrographic seizures in preterm and fullterm neonates. Pediatrics 1993; 91 : 46- 58
ASPIRACION DE LIQUIDO AMNIOTICO CLARO CODIGO P241 DRA AURA MARIA CABRERA MEDICO PEDIATRA 1. INTRODUCCIN: Cuadro clnico y radiolgico similar a la Taquipnea transitoria del recin nacido. El lquido amnitico tiene PH y protenas elevadas lo cual lleva a irritacin de la mucosa
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 22 de 232 bronquial y alveolar, lo cual lleva a disminucin de la presion onctica entre el plasma circulante el lquido alveolar disminuyendo su reabsorcin. Al mismo tiempo se encuentra bronco espasmo y atropamiento de aire, siendo la resolucin clinica ms lenta. 2. FACTORES DE RIESGO: Parto distcico generalmente en pelvis, cesrea laboriosa 3. PROMOCIN: Controles prenatales. 4. PREVENCIN: Deteccin oportuna de factores de riesgo. 5. DIAGNOSTICO: Dificultad respiratoria desde el nacimiento, no progresiva, con estabilizacin del cuadro clnico y estabilizacin en los primeros 5 das de vida. Silvermann no progresivo y menor de 6 Ayudas paraclnicas: Rx de trax, tamizaje para infeccin si es necesario por Clnica o por antecedentes, gases centrales, glicemia, calcemia. Rx de trax: similar a TTRN. Pueden Persiste hiperairacin pulmonar por mayor tiempo. 6. TRATAMIENTO: Lquidos endovenosos, oxgeno. Surfactante pulmonar si hay consumo exagerado por esta patologa. 7. PRONSTICO: Bueno. Considerar patologa de base. 8. CUIDADOS: Dependientes de otras patologas de base. 9. SEGUIMIENTO: Dependiente de complicaciones.
10. BIBLIOGRAFA: 1. Wesemberg, R.L. Trax de recin nacido 2. Klauss y Fanaroff: Asistencia de recin nacido de alto riesgo. Saunders 1.990
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 23 de 232 3. Cabero Roura. Diagnostico prenatal de sndrome de distress respiratorio del recin nacido Pg 210.Salvat
CARDIOPATAS CONGNITAS
DRA NORMA VILLARRAGA

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Definicin La enfermedad cardiovascular congnita se define como anormalidades en la estructura o la funcin cardiocirculatoria que est presente al nacimiento, incluso si se descubre mucho ms tarde.1, 2 Las malformaciones cardiovasculares congnitas resultan generalmente de la alteracin del desarrollo embrionario de estructuras normales o de la falta de progreso de dichas estructura ms all de la primera etapa del desarrollo embrionario o fetal. Los patrones aberrantes de flujo creados por el defecto anatmico, pueden a su vez influenciar el desarrollo estructural y funcional del resto de la circulacin. Por ejemplo, la presencia in tero de una atresia mitral puede inhibir el desarrollo normal del ventrculo izquierdo, de la vlvula artica, y de la aorta ascendente. Igualmente, la constriccin del ductus arterioso fetal puede dar lugar directamente a dilatacin ventricular derecha y a regurgitacin tricspides en el feto y el recin nacido, lo cual puede contribuir de forma importante al desarrollo de aneurismas arteriales pulmonares en presencia de defectos septales ventriculares y/o la ausencia de la vlvula pulmonar, o, adems, puede dar lugar a una alteracin en el nmero y el calibre de los vasos pulmonares fetales y recin nacidos. Recin Nacidos Con Riesgo De Enfermedad Cardaca Sin un pronto reconocimiento, diagnstico preciso, y tratamiento, cerca de una tercera parte de todos los recin nacidos con cardiopatas congnitas mueren en los primeros meses de vida. La falla cardaca y la cianosis son los dos signos cardinales en recin nacidos de alto riesgo con enfermedad cardaca. El uso apropiado de las tcnicas de diagnstico y de tratamiento es muy importante para asegurar una teraputica ptima y efectiva de los pacientes cardiolgicos, as como para conseguir una relacin costo beneficio adecuada. Las guas de prctica clnica intentan cumplir ese cometido, pero son difciles de establecer en cardiologa peditrica, a pesar de los casi 50 aos de experiencia en este campo. Gracias a la mejora de las tcnicas diagnsticas y los mejores resultados en el tratamiento de las cardiopatas congnitas en el recin nacido, se han intentado establecer protocolos en algunas de ellas y, si no ha sido posible, se han efectuado anlisis descriptivos y de actuacin. Eventos Postnatales stos pueden influenciar de forma importante la presentacin clnica de una malformacin "aislada " especfica. Los recin nacidos con malformacin de
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 25 de 232 Ebstein de la vlvula tricuspidea pueden mejorar dramticamente a medida que la magnitud de la regurgitacin tricuspidea disminuye con la cada normal en la resistencia vascular pulmonar despus del nacimiento; los recin nacidos con sndrome de corazn izquierdo hipoplsico e interrupcin del arco artico, pueden no tener colapso circulatorio; y los recin nacidos con atresia pulmonar o estenosis severa pueden no llegar a ser cianticos hasta que ocurre el cierre Espontneo normal de un ductus arterioso persistente. Estos ejemplos seleccionados sirven para acentuar que los cambios anatmicos y fisiolgicos en el corazn y la circulacin pueden continuar indefinidamente durante la vida postnatal en asociacin con cualquier lesin cardiocirculatoria congnita especfica. Ciertos defectos congnitos no son evidentes a la inspeccin general del corazn o de su circulacin. Los ejemplos incluyen los caminos electrofisiolgicos para la pre-excitacin ventricular o las interrupciones en el sistema cardiaco de la conduccin que da lugar a taquicardia supraventricular paroxstica o a bloqueo completo congnito cardaco, respectivamente. De forma semejante, las anormalidades en el desarrollo de la inervacin autonmica del miocardio o de la ultraestructura de clulas del miocardio pueden en ltima instancia, contribuir hacia la hipertrofia septal asimtrica y a la obstruccin ventricular izquierda del tracto de salida. Estos ejemplos muestran claramente las dificultades en distinguir entre anomalas congnitas evidentes al nacimiento o poco despus y las lesiones que pueden tener como base anormalidades sutiles o imperceptibles que estn presentes al nacimiento.
Incidencia La verdadera incidencia de malformaciones congnitas cardiovasculares es difcil de determinar en forma exacta, en parte debido a las dificultades en la definicin. Cerca del 0,8 por ciento de nacidos vivos tienen una malformacin cardiovascular.3 Este nmero no tiene en cuenta las dos anomalas cardiacas ms comunes: la vlvula artica bicspide congnita no estentica,2 y la anormalidad valvular asociada a prolapso de la vlvula mitral.4 Por otra parte, la incidencia de 0,8 por ciento tan nombrada no incluye los recin nacidos pretrmino, casi todos con ductus arterioso persistente
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 26 de 232 aunque en este caso no sea congnito. Adems, si en los clculos se incluyeran mortinatos y abortos, la incidencia sera mucho mayo. Las malformaciones cardiacas ocurren 10 veces ms frecuentemente en mortinatos que en bebs nacidos vivos, y muchos abortos espontneos tempranos se asocian a defectos cromosmicos.3 As, est claro que anteriormente el anlisis estadsticos han subestimado seriamente la incidencia de enfermedad cardaca congnita. Los datos exactos referentes a la frecuencia de lesiones congnitas especficas no existen, y los resultados de muchos estudios difieren, dependiendo de la fuente (vivos o muertos) y de la seleccin de la poblacin del estudio. El cuadro 1 es una compilacin de estudios clnicos y patolgicos que promedia frecuencias de malformaciones especficas cardiovasculares. 5,6,7
En total, la enfermedad cardaca congnita es predominante de recin nacidos masculinos. Por otra parte, los defectos especficos pueden demostrar una preponderancia definida por gnero; el ductus arterioso persistente, la anomala de Ebstein de la vlvula tricspide, y el defecto septal auricular es ms comn en mujeres, mientras que la estenosis artica valvular, la coartacin de aorta, el corazn izquierdo hipoplsico, las atresias pulmonar y tricuspidea, y la transposicin de las grandes arterias son ms comunes en varones.8 Las anomalas extracardacas ocurren en cerca de 25 por ciento de recin nacidos con enfermedad cardiaca significativa,9 y su presencia puede aumentar la mortalidad de forma significativa. Las anomalas extracardacas son a menudo mltiples, en el sistema musculoesqueltico; la mitad de recin nacidos con anomalas cardiacas y extracardacas tiene sndromes establecidos.
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 27 de 232 Etiologa Las malformaciones parecen multifactoriales, el resultado de una interaccin entre gentica y ambiente, demasiado complejo permitir una sola explicacin o causa;10 en la mayora de los casos, no puede ser identificado un factor causal. Sin embargo, la nueva investigacin gentica sugiere que las causas genticas son ms comunes de lo que se pensaba anteriormente,10-11 la rubola materna, la ingestin de talidomida, de litio y de isotretinoina al principio de la gestacin, y el abuso materno crnico de alcohol son insultos ambientales conocidos que interfieren con la cardiognesis normal en los seres humanos.9,12 El lupus eritematoso materno durante el embarazo se ha asociado a bloqueos cardacos congnitos completos. En estudios animales se ha incriminado a la hipoxia, a la deficiencia o exceso de varias vitaminas, a varias categoras de drogas y a irradiacin de ionizacin, como teratgenos capaces de causar malformaciones cardacas. La relacin exacta de estos teratgenos en animales con malformaciones humanas no est clara. Hay mutaciones de un solo gen claramente establecida por ejemplo CIA (comunicacin interauricular) familiar, prolapso valvular, CIV (comunicacin interauricular), bloqueo congnito, situs inversus, hipertensin pulmonar entre Pagina 5 otros. Tambin hay sndromes congnitos con cardiopatas (Noonan, Leopard, Ellisvan Creveld, y Kartagener). Algunos de los defectos en los cromosomas ya fueron identificados (sndrome de Marfan, cardiomiopata hipertrfica y estenosis artica supravalvular) Mecanismos De La Reserva En El Corazn Neonatal Los pediatras deben estar concientes del concepto importante de reserva cardiaca porque es en este respeto que existen diferencias importantes entre el corazn del recin nacido pretrmino en contraste con el corazn completamente desarrollado de nios mayores, adolescentes y adultos. Los clnicos han reconocido desde hace mucho tiempo la fragilidad y labilidad de la circulacin neonatal en respuesta a enfermedades y a estmulos fisiolgicos. Por otra parte, es evidente que los recin nacidos pueden exhibir respuestas teraputicas subptimas a medicamentos tales como digital entre otros. Estas observaciones tiene su base en la capacidad reducida de los corazones de recin nacidos prematuros y a trmino, en comparacin con nios mayores o adultos, de lograr una capacidad funcional de reserva para adaptarse al estrs.37, 81, 82 Varios estudios han demostrado las caractersticas estructurales, funcionales, bioqumicas, y farmacolgicas del corazn de los
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 28 de 232 recin nacidos comparado con nios mayores,16-29 se ha encontrado que contiene pocos miofilamentos para generar una fuerza de contraccin. Adems, la rigidez de las cavidades de los ventrculos es mayor que sa ms adelante en vida. Reserva De La Frecuencia Cardaca Esto consiste en la capacidad del corazn de cambiar su frecuencia de bombeo para elevar el nivel del gasto cardaco. En este respeto, los recin nacidos tambin estn limitados porque en esta categora de edad la frecuencia cardaca intrnseca es normalmente alta. Adems, la falla cardaca por s mismo eleva la frecuencia de la contraccin incluso ms, principalmente como resultado de altos niveles de catecolaminas. En este sentido, la frecuencia cardaca del recin nacido tambin est ms cercana que un nio mayor o un adulto a su techo, o lmites superiores de eficacia. Adems, los aumentos en frecuencia cardaca ocurren en gran parte a expensas de tiempo diastlico de llenado. As, con frecuencias cardaca muy rpidas, hay un tiempo diastlico desproporcionadamente disminuido y por lo tanto tambin est disminuido el tiempo para la perfusin del miocardio por su sistema arterial coronario. Adems, las frecuencias cardaca rpidas dan lugar a gastos energticos miocrdicos elevados y a demanda de oxgeno miocrdica altas. La suma de estas consideraciones indica que la reserva de los recin nacidos mediante la frecuencia cardaca est reducida. Presentacin Clnica A pesar de la gran cantidad de defectos cardiacos que existan, hay solamente un nmero limitado de cambios fisiolgicos que pueden evidenciarse. Pagina 6 La enfermedad cardaca congnita se presenta generalmente en la infancia como cianosis o paro cardaco o una combinacin de ambos, soplo cardaco, choque circulatorio, estridor, crisis de cianosis, infecciones del tracto respiratorio y falta de crecimiento. Cianosis La cianosis es el color azulado de la piel, mucosas y uas debido a la presencia de hemoglobina desaturada de ms de 3 gm/dL por ciento en sangre arterial. En las malformaciones cardiacas en las cuales la sangre venosa llega a la circulacin sistmica sin pasar a travs de los pulmones, presentan cianosis y posteriormente dedos en palillo de tambor. La cianosis en
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 29 de 232 recin nacidos se presenta a menudo como una urgencia diagnstica, haciendo necesario la deteccin urgente de la causa subyacente. En el se da un esquema general de los posibles diagnsticos. El cardilogo debe distinguir entre tres tipos de cianosis - perifrica, diferencial, y central- aunque la cianosis puede acompaar enfermedades de sistemas como nervioso central, hematolgico, respiratorio, y cardaco. Cianosis Perifrica La cianosis perifrica (saturacin arterial normal de oxgeno y diferencias de oxgeno arteriovenosas amplias) indica generalmente estis del flujo de sangre en la periferia. El nivel de hemoglobina reducida en los capilares de la piel excede generalmente 3 gm/100 dL. Las causas ms importantes de la cianosis perifrica en recin nacidos son alteraciones en la distribucin cutnea del flujo capilar de la sangre (acrocianosis) y septicemia asociada a un gasto cardaco bajo, es decir, hipotensin, pulsos dbiles, y extremidades fras. En muchos casos, la cianosis perifrica es el resultado de un ambiente fro o de un contenido alto de hemoglobina. Cianosis Central La falta de saturacin de oxgeno en la cianosis central puede ser el resultado de la sangre venosa pulmonar inadecuadamente oxigenada, por lo cual la administracin de oxgeno al 100 por ciento puede disminuir o desaparecerla (ver ms adelante). Inversamente, en los casos en los cuales la cianosis es debida a un cortocircuito derecho-izquierda intracardaco o extracardaco, la sangre venosa pulmonar se satura completamente, y la administracin de oxgeno al 100 por ciento generalmente no mejora el color en el recin nacido. Es necesario aclarar la ltima frase porque el oxgeno puede producir en el recin nacido con resistencia vascular pulmonar elevada, una dilatacin de los vasos pulmonares y reducir as la magnitud del cortocircuito venoarterial. La cianosis central tambin puede deberse a metahemoglobinemia. Varios factores influyen la saturacin de oxgeno con cualquier valor de PO2 arterial. Incluyen: temperatura, pH, porcentaje de hemoglobina fetal y porcentaje de concentraciones de 2,3-difosfoglicerato en el eritrocito. Por ejemplo, la hemoglobina fetal tiene una afinidad ms alta para el oxgeno que la hemoglobina del adulto y por lo tanto se satura ms con cualquier PO2. As, la determinacin de la presin sistmica arterial de oxgeno puede mostrar un cuadro ms exacto sobre la patofisiologa subyacente versus simplemente medir la saturacin de oxgeno.30-31
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 30 de 232 Cianosis Diferencial La cianosis diferencial indica virtualmente siempre la presencia de una enfermedad cardaca congnita, a menudo con ductus arterioso y coartacin de aorta como componentes del complejo anatmico anormal. Si la parte superior del cuerpo es color rosado y la parte inferior azul, es probable una coartacin de aorta o interrupcin del arco artico, con sangre oxigenada proveyendo el hemicuerpo superior y la sangre desaturada el hemicuerpo inferior por un cortocircuito de derecha a izquierda a travs del ductus arterioso. Esto ltimo tambin ocurre en pacientes con resistencia vascular pulmonar elevada y ductus arterioso persistente. Un paciente con transposicin de grandes vasos y coartacin de la aorta con flujo retrgrado a travs del ductus arterioso persistente demuestra la situacin inversa, es decir, la parte inferior del cuerpo es rosada y la superior azul. Las determinaciones simultneas de saturacin de oxgeno en la arteria braquial derecha o temporal y la arteria femoral pueden confirmar la presencia de cianosis diferencial.
DIFERENCIA ENTRE CAUSAS DE CIANOSIS PULMONARES Y CARDIACAS La distincin entre signos y sntomas respiratorios que se presentan por enfermedad cardiaca ciantica y los asociados a un desorden pulmonar primario es un desafo importante para el cardilogo.32 La obstruccin de va area superior produce cianosis por hipoventilacin alveolar debido a la reduccin de la ventilacin pulmonar. La obstruccin mecnica puede producirse desde las fosas nasales hasta la Carina, y las posibilidades de diagnstico entre anormalidades congnitas estn: atresia de coanas, anillo vascular, obstruccin laringea, y traqueomalacia. Las causas adquiridas incluyen parlisis de las cuerdas vocales, lesin obsttrica del cartlago cricotiroideo y cuerpo extrao. Las anormalidades estructurales en los pulmones que resultan de enfermedades intrapulmonares son con ms
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 31 de 232 frecuencia la causa de la cianosis en recin nacidos comparado con la obstruccin de va area superior. Patologas como atelectasias, neumonitis, membrana hialina que causan inflamacin, colapso, y acumulacin de lquidos en los alvolos, da lugar a una reduccin de la oxigenacin de la sangre que llega a la circulacin sistmica. Para distinguir entre varias causas de cianosis adems del patrn respiratorio, el examen fsico cardiaco, la interpretacin del ECG, de la radiografa de trax, y del ecocardiograma se requiere la evaluacin de los gases de sangre arterial (Cuadro 1).
Gases En Sangre Y Patrones De Ph El anlisis arterial de gases en sangre puede ser un mtodo confiable para evaluar cianosis, sugiriendo el tipo de fisiologa alterada, y la determinacin de respuestas a las maniobras teraputicas Las muestras para el anlisis del gases en sangre se deben obtener en aire ambiente y a 100 por ciento de oxgeno. Las muestras capilares de taln arterializado del paciente pueden utilizarse, aunque las determinaciones obtenidas por puncin arterial son preferibles para la evaluacin de la oxigenacin porque son menos susceptibles a las alteraciones en flujo regional en recin nacidos crticamente enfermos. El muestreo de sangre arterial radial o temporal derecha son preferibles porque estos sitios estn prximos al ductus arterioso y no reflejan el cortocircuito ductal derecha-a-izquierda, como lo hace una muestra de aorta descendente obtenida por medio de un catter umbilical en la arteria. Los patrones arteriales de gases en varias condiciones patofisiolgicas se enumeran en el cuadro No 1. El patrn 1 se observa tpicamente en recin nacidos con anormalidades de la ventilacin-perfusin resultando de una
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 32 de 232 enfermedad respiratoria primaria, asociada a menudo a resistencia vascular pulmonar elevada y al desvo venoarterial a travs de un foramen ovale permeable o ductus arterioso persistente. La hipoventilacin pulmonar con retencin de CO2 produce el patrn 2. En presencia de una lesin que causa mezcla venosa obligatoria, tal como conexin venosa pulmonar anmala total (patrn 3), la respuesta al oxgeno puede reflejar un aumento en el retorno venoso pulmonar secundario a una cada en la resistencia vascular pulmonar. El patrn 4 se considera tpico en recin nacidos con una malformacin cardiaca con flujo pulmonar disminuido. La administracin del oxgeno en estos recin nacidos no altera el PO2 arterial. Las alteraciones del patrn 5 se observan cuando la Hipoperfusin sistmica es el problema hemodinmica principal. En estos bebs, la diferencia arteriovenosa de oxgeno es alta, y la acidemia puede ser progresiva e intratable. Patrn respiratorio La llave al diagnstico diferencial al lado del paciente es frecuentemente la evaluacin cuidadosa del patrn de la respiracin. Los recin nacidos a trmino exhiben normalmente una reduccin progresiva en la frecuencia respiratoria durante el primer da de la vida, a partir de 60 a 70 respiraciones/min. a 35 a 55. Por otra parte, las retracciones intercostales leves y el quejido espiratorio desaparecen en algunas horas despus del nacimiento. En presencia de un aumento en la profundidad de la respiracin con cianosis pero sin otros signos de dificultad respiratoria se asocia a menudo a una enfermedad cardiaca congnita de la cual el flujo pulmonar inadecuado es el componente funcional ms importante. Apnea Las variaciones ms importantes del patrn respiratorio normal son apnea, bradipnea, y taquipnea. Los episodios apnicos intermitentes son comunes en recin nacidos prematuros con inmadurez o enfermedad del sistema nervioso central. Adems, pueden deprimirse centros ms altos como resultado de hipoxemia, acidemia, o de la administracin de agentes farmacolgicos depresores a la madre. La asociacin de episodios apnicos, letargia, hipotonicidad, y reduccin de movimientos espontneos apunta ms a una enfermedad intracraneal como causa subyacente. Taquipnea
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 33 de 232 Condiciones diversas dan lugar a taquipnea en el perodo de recin nacido. La taquipnea en presencia de enfermedad pulmonar intrnseca con obstruccin en la va area superior o ms baja se acompaa generalmente de aleteo nasal, retracciones y gemido. En contraste, la taquipnea asociada a cianosis intensa en ausencia de dificultad respiratoria obvia sugiere la presencia de la enfermedad cardaca congnita ciangena. En general, la frecuencia respiratoria alta (80 a 110) ocurre en asociacin con enfermedad primaria del pulmn, ms que con enfermedad cardaca. La radiografa inicial de trax es con frecuencia diagnstica, especialmente si el problema es aspiracin, tapn mucoso, malformacin adenomatosa, enfisema lobar, hernia diafragmtica, neumotrax, agenesia pulmonar, hemorragia pulmonar, una configuracin anormal del trax. La atresia de coanas puede imposibilitar el paso de la sonda por las fosas nasales, y los tipos ms comunes de atresia de esfago y de fstula traqueoesofgica pueden descartarse pasando el tubo hasta el estmago. Dedos en Palillo de Tambor, Policitemia y Eritrocitosis La hipoxemia arterial ocasiona policitemia y dedos en palillo de tambor. Estos ltimos se asocian a un nmero creciente de capilares con sangre que Pagina 10 atraviesa aneurismas arteriovenosos extensos y un incremento del tejido conectivo fino en las falanges terminales de los dedos y de manos y pies. Los hematocritos extremadamente altos que se observan en pacientes con saturaciones arteriales de oxgeno bajas, causan un aumento progresivo en la viscosidad de la sangre. Como la relacin no es lineal entre el hematocrito y la viscosidad de la sangre, aumentos relativamente pequeos ms all de 60 por ciento dan lugar a aumentos grandes en viscosidad. Tambin, la viscosidad aparente de la sangre aumenta en la microcirculacin, donde existe de por si una circulacin ms lenta, lo cual es un factor cada vez ms importante a medida que el hematocrito excede el 70 por ciento. El hematocrito y el volumen de sangre entera que circula estn aumentados en la policitemia que acompaa las enfermedades cardacas congnitas cianticas; la hipervolemia es el resultado de un aumento en volumen de clulas rojas. Este volumen aumentado de clulas rojas provocado por hipoxemia, aporta una mayor capacidad de carga de oxgeno y aumenta el oxgeno a los tejidos. La policitemia compensatoria es a menudo de tal severidad que se convierte en un riesgo y produce efectos fisiolgicos adversos tales como hiperviscosidad, agregacin celular, y lesiones trombticas en rganos diversos y una ditesis hemorrgica.33 Falla Cardaca
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 34 de 232 La insuficiencia cardaca, cuando ocurre durante la vida fetal, se denomina hidrops fetalis. Durante la vida embrionaria, el equilibrio entre la presin hidrosttica, la presin osmtica y la permeabilidad capilar permite la preservacin del agua intersticial. Cuando este equilibrio se altera, hay acumulo de lquido principalmente en los espacios peritoneal, pleural y pericrdico fetales y se presenta el hidrops fetalis. La presencia de hidrops fetalis debe sospecharse cuando, durante el embarazo, existe arritmia, toxemia o polihidramnios. En este caso, el ultrasonido fetal es una herramienta primordial ya que pone de manifiesto el acumulo de lquido en los espacios mencionados. Cuando el corazn no puede proveer el flujo de la sangre exigido por los tejidos, hay signos y sntomas con presin auricular elevada. Se manifiesta con respiracin rpida y laboriosa debido al edema pulmonar, con palidez y cianosis perifrica debido al gasto cardaco disminuido, con taquicardia y a sudar excesivo por actividad simptica aumentada y a dificultades para la alimentacin.
La Falla Cardaca Ocurre En Las Siguientes Eventualidades: 1. Sobrecarga de volumen en todos los defectos con cortocircuito izquierda derecha, defecto septal ventricular, defecto septal auricular, ducto arterioso persistente, 2. Sobrecarga de presin en estenosis valvular pulmonar y artica 3. Enfermedades miocrdicas intrnsecas como en cardiomiopatas, y 4. Llenado diastlico disminuido o aumentado con taquiarritmias o bradiarritmias. Causas De Falla Cardaca Los recin nacidos pretrmino, especialmente menores de 1500 g. de peso al nacimiento con persistencia del ductus arterioso es la causa ms comn de descompensacin cardiaca, por el contrario, es raro en otras formas de enfermedad cardaca estructural.34 En recin nacidos a trmino, entre las causas importantes tempranas de falla cardaca estn: coartacin de aorta, corazn izquierdo hipoplsico, taquiarritmia sostenida, fstula arteriovenosa cerebral o heptica y miocarditis. Entre las lesiones que producen ms falla cardaca despus de 1 a 2 semanas de edad, cuando la resistencia vascular pulmonar disminuye y permite el
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 35 de 232 desvo substancial de izquierda a derecha estn: CIV, defectos septales atrioventriculares, transposicin de grandes arterias, tronco arterioso, y retorno venoso pulmonar anmalo total, a menudo con obstruccin venosa pulmonar. Aunque la falla cardaca es generalmente el resultado de un defecto estructural o de enfermedad miocrdica, debe reconocerse que el miocardio del recin nacido puede deprimirse de forma severa por problemas como hipoxemia, acidemia, anemia, septicemia, hipoglucemia marcada, hipocalcemia, y policitemia. En nios mayores, la falla cardaca es debida a enfermedades adquiridas o es a menudo una complicacin de procedimientos quirrgicos de corazn abierto. Dentro de la categora de adquirida estn las enfermedades reumticas y endomiocrdicas, endocarditis infecciosa, los desrdenes hematolgicos y alimenticios, y las arritmias cardiacas severas. Manifestaciones Clnicas En El Recin Nacido La expresin clnica de la descompensacin cardiaca en recin nacidos consiste en signos de congestin venosa pulmonar y sistmica y del funcionamiento cardiocirculatorio alterado que se asemeja, pero no es a menudo idntico a nios mayores o adultos (cuadro 3)13,42 Esto refleja la interaccin entre la carga hemodinmica y la respuesta adaptativa. Entre los signos y sntomas ms comunes estn dificultades para succionar, falta de ganancia de peso, falla para crecer, taquipnea, taquicardia, estertores y roncus pulmonares, crecimiento del hgado, y cardiomegalia. Las manifestaciones menos frecuentes incluyen edema perifrico, ascitis, pulsos alternantes, ritmo de galope, sibilancias, y sudoracin inadecuada. Las efusiones pleurales y pericrdicas son muy raras. La distincin entre falla cardaca izquierda y derecha es menos obvia en recin nacidos que en nios mayores o adultos porque la mayora de las lesiones que crean una sobrecarga de presin ventricular izquierda o de volumen, tambin dan lugar al desvo de izquierda a derecha de la sangre por el foramen oval y/o ductus arterioso persistente, as como a hipertensin pulmonar debida a presiones venosas pulmonares elevadas. Inversamente, el llenado aumentado o la presin elevada del ventrculo derecho en recin nacidos, reduce la complacencia ventricular izquierda de forma desproporcionada en comparacin con nios mayores o adultos y da lugar a signos de congestin venosa sistmica y pulmonar.13 Fatiga y disnea de esfuerzo se manifiestan como problema de alimentacin en recin nacidos. Caractersticamente, la frecuencia respiratoria en falla cardaca es rpida (50 a 100 respiraciones/min.). En presencia de falla ventricular izquierda, el edema pulmonar intersticial reduce la complacencia y produce taquipnea y retracciones. El flujo excesivo de sangre por cortocircuito de izquierda a derecha puede disminuir ms la complacencia del pulmn. Por otra parte, la
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 36 de 232 obstruccin de va area superior se puede producir por aumento selectivo de estructuras cardiovasculares. En pacientes con cortocircuito de izquierda a derecha grande y con aumento de la arteria pulmonar principal y de la aurcula, puede comprimir el bronquio principal izquierdo, dando como resultado la expansin enfisematosa del lbulo superior o inferior izquierdo o el colapso del lbulo inferior izquierdo.35 Se observa dificultad respiratoria con quejido, aleteo nasal y retracciones intercostales con falla severa especialmente cuando una infeccin pulmonar precipita la descompensacin cardiaca, que es a menudo el caso. Bajo estas circunstancias, los estertores pulmonar puede deberse a infeccin, falla, o ambas. Una frecuencia cardaca en reposa con poca variabilidad es tambin caracterstica de una falla cardaca. La Hepatomegalia es comn en recin nacidos en falla, aunque el hgado firme es infrecuente.
Cuadro 3 - Caractersticas de la falla cardaca en recin nacidos Alimentacin pobre y falla en el crecimiento Dificultad respiratoria -principalmente taquipnea Frecuencia cardaca rpida (160-180 latidos/min.) Estertores o sibilancias pulmonares Cardiomegalia y edema pulmonar en radiografa Hepatomegalia (edema perifrico poco usual) Galope Palidez o cianosis leve Transpiracin excesiva
La descompensacin cardiaca puede progresar con gran rapidez en las primeras horas o das, produciendo un cuadro clnico de choque cardiognico severo. La presencia de Hepatomegalia y de cardiomegalia marcadas permite generalmente el diagnstico diferencial de causas no cardacas de perfusin sistmica disminuida. Soplos Cardacos En recin nacidos como en nios mayores, se detectan enfermedades cardacas congnitas al encontrar un soplo en un examen rutinario. Los soplos son producidos por gradientes de presin anormales laminares o no a travs de las estructura cardacas normales o anormales. El soplo es continuo en ductus arterioso persistente, pansistlico en defecto septal ventricular o
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 37 de 232 estenosis pulmonar y diastlico en estenosis valvular auriculoventricular, ver diagrama No 1 y 2. Choque Algunas malformaciones cardiacas como aorta ascendente hipoplsica o atresia artica producen gasto cardaco bajo. El nio se ve extremadamente enfermo con extremidades fras, pulsos disminuidos, tensin arterial baja, cianosis perifrica y puede estar semicomatoso. Cuando un recin nacido previamente sano se presenta bruscamente en estado de choque el diagnostico diferencial incluir bsicamente una sepsis grave o una cardiopata congnita caracterizada por obstruccin severa de la salida del ventrculo izquierdo. Estas lesiones cardiacas necesitan la permeabilidad del ductus, con cortocircuito derecha-izquierda, para garantizar un flujo sistmico adecuado, de forma que hacia el final de la primera semana de vida, coincidiendo con el cierre fisiolgico del ductus, la perfusin sistmica se ve comprometida, aparece hipotensin marcada, acidosis metablica, insuficiencia respiratoria y un grado ms o menos marcado de cianosis e hipoxemia. La coartacin de aorta grave y la hipoplasia de cavidades izquierdas son cardiopatas que se presentan de esta forma, siendo la hipoplasia el caso ms extremo. El tratamiento incluir de forma obligada prostaglandinas en perfusin continua para la apertura y mantenimiento de la permeabilidad del ductus, adems de inotrpicos, correccin de la acidosis y asistencia respiratoria. Crisis De Cianosis O Hipxicas En malformaciones cardiacas con estenosis infundibuliforme pulmonar, la obstruccin es dinmica. Siempre que los tractos musculares del tracto de la salida se contraen, el flujo de sangre al circuito pulmonar disminuye y el paciente presenta cianosis intensa. Ocurre en la tetraloga de Fallot y en defectos con la fisiologa del Fallot. La reduccin en el flujo pulmonar de sangre la pueden precipitar fluctuaciones en PCO2 y pH arteriales, una cada repentina en la presin sistmica o un aumento de resistencia vascular pulmonar, o un aumento agudo en la severidad de la obstruccin del tracto de la salida ventricular derecha, ya sea aumentndola contraccin del msculo hipertrofiado en el tracto de salida ventricular derecha o disminuyendo el volumen en la cavidad ventricular derecha debido a taquicardia. A menos que sedan, las crisis de hipoxia severa, se pueden producir a convulsiones y puedan incluso ser fatales. Estridor
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Las malformaciones que producen compresin de la trquea y de los bronquios que causan obstruccin de la va area, se presentan con estridor, como se ve en anillos vasculares y en la arteria pulmonar dilatada debido al gran flujo pulmonar. Dolor Torxico Las malformaciones como origen anormal de la arteria coronaria izquierda, estenosis artica severa producen isquemia miocrdica y el paciente presenta episodios del dolor torxico, palidez y crisis de llanto. La angina pectoris es un Pagina 14 sntoma infrecuente de enfermedad cardiaca en recin nacidos y lactantes; ocurriendo en asociacin con origen pulmonar anmalo de una arteria coronaria o, de vez en cuando, en asociacin con estenosis artica severa, estenosis pulmonar, o hipertensin pulmonar debido a obstruccin vascular pulmonar. El dolor cardiaco en recin nacidos con arteria coronaria anmala toma generalmente la forma de irritabilidad y de llanto intenso durante la alimentacin o durante movimientos del intestino (defecacin). En nios con obstruccin ventricular severa del tracto de salida, el dolor torxico es frecuentemente idntico a la angina observada en adultos. Falla Del Crecimiento La falta del crecimiento es una manifestacin muy comn de defectos cardacos debido a la pobre saturacin de oxgeno en los tejidos en crecimiento, a la falla cardaca persistente, y a frecuentes infecciones respiratorias junto con malnutricin. En algunos nios, los factores prenatales tales como infeccin intrauterina y sndromes cromosmicos u otros hereditarios y no hereditarios son responsables del retraso del crecimiento. En otros pacientes, las malformaciones extracardacas pueden contribuir al pobre Aumento de peso y al crecimiento linear. Otras explicaciones a los mecanismos de interferencia del crecimiento han incluido desnutricin como resultado de anorexia e inadecuado aporte calrico, a estado hipermetablicos, a academia, a desequilibrio electroltico, a hipoxemia de los tejidos, al flujo perifrico disminuido, a descompensacin cardiaca crnica, a prdida de protena por mala absorcin, a infecciones respiratorias recurrentes, y a factores endocrinos o genticos. En algunos casos, la correccin quirrgica tiene poca influencia en el desarrollo. Entre los factores que pueden ser responsables del retraso persistente del crecimiento postoperatoriamente son: la edad de la operacin, las lesiones residuales
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 39 de 232 hemodinmicas significativas, y las secuelas o las complicaciones de la operacin. Como regla general, es poco aconsejable garantizar preoperatoriamente a los padres de nio con la enfermedad cardaca, que la ciruga soluciona el problema de crecimiento y desarrollo. Factores De Riesgo: 1. Determinar en el control prenatal madres con alto riesgo por antecedentes familiares de cardiopatas congnitas. 2. Diagnostico ecografico precoz para la determinacin con certeza de la patologa y pronostico, para remisin a IV nivel para continuar la evaluacin y resolucin del embarazo por el grupo de perinatologia. 3. Determinar el manejo precoz medico o quirrgico para ubicacin temprana. Prevencin: 1. En madres con pacientes con cardiopata asesoria gentica para Determinar algn tipo de alteracin cromosomica y definir pronstico y recomendaciones en futuros embarazos. Pronostico: 1. Indicaciones individuales de cada paciente para el manejo medico Anticongestivo, cita control por pediatra y cardiologa, manejo de oxigeno domiciliario de ser necesario. Control con ecocardiograma peridico para definir modificaciones en el manejo. 2. Indicaciones individuales sobre el manejo post operatorio, profilaxis para Endocarditis, controles peridicos, evoluciones peridicas por ciruga cardiovascular para definir cambios en el manejo, indicaciones de oxigeno domiciliario. Diagnostico El diagnstico de las enfermedades congnitas cardacas incluye la historia clnica orientada hacia la sintomatologa cardiolgica del nio, cualquiera que sea su edad, examen fsico cuidadoso con exploracin cardiolgica completa incluyendo la toma de la presin arterial que, en la sospecha de coartacin de aorta, se debe ampliar a los cuatro miembros, radiografa del trax,
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 40 de 232 electrocardiografa, ecocardiografa, cateterizacin cardiaca, cineangiografa y resonancia cardiaca. Algunas son costosas. Examen Cardiaco Los resultados del examen cardiovascular pueden dirigir la atencin a una causa cardiaca de cianosis. La perfusin perifrica es pobre en presencia de enfermedad miocrdica primaria severa o del sndrome de corazn izquierdo hipoplsico. En contraste, los pulsos perifricos son saltones y tanto los pulsos palmares como los pedios se palpan fcilmente en recin nacidos con ducto arterioso persistente, trunco arterioso, o ventana aorticopulmonar. Una discrepancia importante entre las presiones arteriales de la extremidades superiores y e inferiores ayuda a identificar los recin nacidos con coartacin de aorta. La inspeccin y la palpacin del precordio permiten una estimacin global de la actividad cardiaca. Se puede sentir un thrill en la zona supraesternal del precordio en algunos recin nacidos con estenosis artica crtica, ducto arterioso persistente, o coartacin de aorta. La caracterizacin del segundo ruido de corazn puede ser de ayuda porque es a menudo nico en recin nacidos con corazn izquierdo hipoplsico, atresia pulmonar con o sin tabique ventricular intacto, o trunco arterioso. El desdoblamiento amplio del segundo ruido se observa en recin nacidos con retorno venoso anmalo. Los ruidos de eyeccin son a menudo perceptibles en recin nacidos con tronco arterioso persistente y de vez en cuando en estenosis artica o pulmonar crticas. La presencia de un tercer ruido en el corazn es normal, pero un ritmo de galope puede indicar falla miocrdica. El desdoblamiento del primer y segundo ruido puede ser parte de la auscultacin caracterstica de la valvular tricuspidea de la anomala de Ebstein. La presencia de un soplo cardiaco puede identificar a una enfermedad cardiaca subyacente, pero la ausencia de soplo no descarta una malformacin cardiaca. Por otra parte, los soplos cardiacos de anomalas especficas son a menudo diferentes en el perodo de recin nacido. Sin embargo, ciertos soplos cardiacos tales como el soplo holosistlico en decrescendo de la regurgitacin tricuspidea en la anomala de Ebstein o de regurgitacin tricuspidea transitoria del lactante pueden sealar claramente a un diagnstico exacto. La auscultacin de la cabeza y del abdomen puede detectar el soplo de una malformacin arteriovenosa cuando los recin nacidos presentan falla cardaca severa. Electrocardiograma El ECG es menos til para diagnstico de la enfermedad cardaca en recin nacidos prematuros que en nios mayores. La hipertrofia ventricular derecha es normal en recin nacidos, y la gama de voltajes normales es amplia. Sin
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 41 de 232 embargo, algunas observaciones especficas pueden ofrecer pistas importantes para sospechar la presencia de una anomala cardiovascular. Un QRS frontal superior girado a la izquierda, con los ejes ventriculares derechos ausentes o reducidos sugiere el diagnstico de atresia tricuspidea. En contraste, cuando el eje de QRS es normal pero predominan las fuerzas ventriculares izquierdas, se debe sospechar atresia pulmonar. Adems un QRS superior de orientacin izquierda, tambin se observa en recin nacidos con un defecto de cojinete subendocrdiaco o ventrculo derecho de doble salida; las fuerzas ventriculares derechas en estos bebs estn aumentadas. Se debe determinar el vector septal inicial en el ECG. Las ondas Q no se ven claramente en las precordiales laterales sobretodo en las primeras 72 horas de vida. Vectores septales dirigidos posteriormente hacia la izquierda que dan lugar a ondas Q en las precordiales derechas son anormales y sugieren la presencia de hipertrofia ventricular derecha marcada, ventrculo nico, o inversin de los ventrculos. Las alteraciones de la onda T se pueden considerar normales en un ECG neonatal. Hacia las 72 horas de la edad, sin embargo, las ondas T se deben invertir en V3 y V1 y ser verticales en las precordiales laterales; la persistencia de las ondas T verticales en las precordiales derechas es un signo de hipertrofia ventricular derecha. Las ondas T deprimidas o aplanadas en las precordiales laterales pueden sugerir isquemia subendocrdica o una lesin obstructiva del tracto de salida del corazn izquierdo, como tambin desequilibrio hidroelectroltico, acidosis, o hipoxemia. Un patrn de ECG de infarto miocrdico sugiere un diagnstico de Origen pulmonar anmalo de la arteria coronaria. Finalmente se pueden detectar fcilmente por ECG arritmias como taquicardia supraventricular o bloqueos cardacos completos. ECOCARDIOGRAMA Es la piedra angular en el diagnostico de la CARDIOPATIA CONGENITA en el Recin Nacido. Se debe hacer a todos los Recin Nacidos en quienes se ENCUENTREN SIGNOS Y SINTOMAS de Enfermedad cardiaca y por CARDIOLOGO PEDIATRA. TRATAMIENTO Estabilizar hemodinamicamente, uso de inotropicos o prostaglandinas E1 endovenosas. Valoracin por CARDIOLOGIA PEDIATRICA o su remisin a cuarto nivel. Manejo de trastornos hidroelectroliticos y metablicos.
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 42 de 232 El uso de Prostaglandinas E1 depende de la necesidad de mantener el ductus arterioso abierto. POR LO TANTO USAR LA COMBINACION DE CIANOSIS, SOPLOS Y PULSOS ANORMALES, ASOCIADOS A LAS CONDICIONES GENERALES DEL PACIENTE, es una buena manera de discriminar aquellos pacientes que se beneficiaran de este tratamiento. Manejo de otras patologas asociadas segn guas de manejo. Asistencia ventilatoria si es necesario.
Si se va a usar PROSTAGLANDINA E1 se debe hacer de la siguiente manera: DOSIS: 0,01 a 0,02 MCG / KG / MTO y aumentar hasta 0,1 mcg/kg/mto de acuerdo a respuesta. Se puede diluir en suero glucosado al 5 %. No mezclarse con otras drogas y usar por catter central o umbilical. Monitorizar: Sato2, FR, T, TENSION ARTERIAL, EKG. Si se va a remitir debe tener IMV por el riesgo de apnea. Vigilar fiebre, irritabilidad, apneas. Solo el RETORNO VENOSO ANOMALO TOTAL sera indicacin para suspender PROSTAGLANDINA E1 antes de ecocardiograma en la sospecha de de CARDIOPATIA DUCTUS DEPENDIENTE.
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DRA AIDA VARGAS APROBADO: JULIO 16 DE 2005 CONDUCTO ARTERIOSO PERMEABLE Q250 INTRODUCCION El conducto arterioso es un vaso de gran calibre que conecta al tronco pulmonar principal (o arteria pulmonar izquierda proximal) con la aorta descendente en un punto situado a 5 a 10 mm dstales con respecto al nacimiento de la arteria subclavia izquierda. En el feto el conducto arterioso es esencial (el cierre intrauterino del conducto arterioso puede conducir a la muerte fetal o a la hipertensin pulmonar fetal) para alejar la sangre de los pulmones. En los recin nacidos a termino el cierre funcional del conducto arterioso se produce poco tiempo despus del nacimiento. En casi la mitad de los neonatos nacidos a trmino el cierre funcional final del conducto arterioso se produce en el curso de las primeras 24 horas, en un 90% en el curso de las primeras 48horas y en la totalidad de los nios en el curso de las primeras 96 horas de vida. El termino conducto arterioso designa la ausencia de cierre con permeabilidad persistente. FACTORES DE RIESGO A. Factores asociados con una incidencia aumentada de CAP. Nacimiento prtermino. La incidencia se correlaciona en forma inversa con la edad gestacional. El conducto arterioso persistente (CAP) se observa en alrededor de un 45 % de los neonatos con un peso inferior a los 1750 gr; en los nios que pesan menos de 1000 gr la incidencia de CAP se aproxima al 80%. Sndrome de distrs respiratorio (SDR) y tratamiento con surfactante. La presencia del SDR se asocia con una incidencia
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 44 de 232 aumentada de CAP y esta asociaciones directamente proporciona a la severidad del SDR Despus del tratamiento con surfactante se observa un riego aumentado de CAP sintomtico desde el punto de vista clnico; adems, la administracin de surfactante se asocia con una presentacin clnica ms temprana del CAP. Administracin de lquidos. El aumento de la carga lquida intravenosa durante los primeros das de vida se asocia con una incidencia aumentada de CAP. Asfixia. Sndromes congnitos. El CAP se encuentra presente en un 60 a un 70% de los neonatos con sndrome de rubola congnita. La trsomia 13, la 18, el sndrome de Rubinstein-Taybi y el XXXXX (penta X) tambin se asocian con una incidencia aumentada de CAP. Altitud. Los neonatos nacidos en las grandes alturas tambin estn en riesgo aumentado de CAP. Cardiopata congnita. El CAP puede formar parte integral de una cardiopata congnita (p.ej., coartacin de aorta, atresia pulmonar con tabique indemne, transposicin de los grandes vasos o anomala total del retorno venoso pulmonar). Sepsis y enterocolitis necrotizante.
B. Factores asociados con una disminucin de la incidencia de CAP. Administracin prenatal de esteroides. Retraso del crecimiento intrauterino. Ruptura pretrmino de las membranas.
PROMOCION -Seminarios de enseanza para las enfermeras y mdicos del grupo. -Revisin del grupo administrativo de los procesos y polticas relacionadas. -Revisin de las estadsticas enfocndolas a tipo de complicaciones, muertes y cirugas relacionadas. -Revisin para actualizar las tcnicas de Rx. PREVENCION
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 45 de 232 Aumentar las polticas de control medico en primero y segundo nivel para los grupos de gestantes de riesgo (p.e., madres adolescentes o con patologas asociadas generadoras de embarazos pretermino) con el objeto de disminuir el numero de embarazos pretermino y o diferir a instituciones de mayor complejidad. DIAGNOSTICO A. Presentacin clnica puede tener lugar al nacer, pero por lo general se observa entre el primero y el cuarto da de vida. Soplo cardiaco. Es por lo general sistlico y se ausculta con mas claridad en el segundo o el tercer espacio intercostal izquierdo y /o a lo largo del borde esternal izquierdo. Este soplo puede ser continuo o intermitente: Para percibir con claridad el soplo a menudo es necesario desconectar al neonato del respirador. Hiperactividad precordial: el aumento del volumen sistlico del ventrculo izquierdo puede asociarse con hiperactividad precordial. Pulsos perifricos saltones e intensificacin de los pulsos perifricos. El aumento del volumen sistlico con fuga diastolica a travs del CAP puede ser responsable de estos hallazgos. Hipotensin. El CAP se asocia con una disminucin de la presin arterial media. En algunos neonatos (sobre todo en nios con muy bajo peso al nacer) la hipotensin puede ser la manifestacin ms temprana del CAP, a veces sin un soplo cardiaco asociado (CAP silencioso). Deterioro respiratorio. El deterioro de la funcin respiratoria despus de una mejora inicial en un nacido pretermino con SDR debe orientar hacia el diagnostico de CAP. El deterioro respiratorio puede ser gradual (das o rpido (horas), pero por lo general no es repentino (como en el neumotrax). El CAP tambin puede complicar la evolucin de una enfermedad pulmonar crnica. Otros signos. Pueden presentar taquipnea, crepitaciones o episodios de apnea. Si no reciben tratamiento el shunt de izquierda a derecha puede conducir a insuficiencia cardiaca con edema pulmonar franco y hepatomegalia.
B. Ayudas Diagnosticas.
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 46 de 232 Eco cardiografa. La ecografa bidimensional combinada con ecografa Doppler es la modalidad mas sensible para el diagnostico. Permite adems descartar otros trastornos cardiacos. Estudios radiogrficos. Inicialmente la radiografa de trax puede no presentar anormalidades. Posteriormente puede apreciarse incremento del lquido intersticial con edema pulmonar secundario. La cardiomegalia es un signo tardo, pero puede apreciarse un aumento gradual en las radiografas seriadas. La documentacin de un incremento de liquido intersticial pulmonar en un neonato con una funcin respiratoria antes estable en vas de mejora debe orientar hacia el diagnostico de CAP.
TRATAMIENTO A. Sostn respiratorio. Las dificultades respiratorias secundarias al CAP pueden requerir intubacin y respiracin mecnica. Si ya recibe ventilacin puede asociarse con un aumento de los requerimientos respiratorios. Esta situacin debe evaluarse mediante la determinacin de los niveles de gases en sangre. El aumento de la presin de fin de espiracin positiva contribuye con el control del edema pulmonar. B. Restriccin de lquidos. La mayor reduccin posible del ingreso de lquidos disminuye el caudal del shunt y la acumulacion de lquido en los pulmones. 5 C. Aumento del hematocrito. El incremento del hematocrito por arriba de 40 al 45% reduce la magnitud del shut de izquierda a derecha. A menudo atena algunos de los signos del cap. D. Indometacina. La eficacia del frmaco de limita a los neonatos pretermino y disminuye a medida que aumenta la edad postnatal.; La eficacia de esta modalidad es limitada despus de trascurridas 3 o 4 semanas de vida, incluso en los nacidos pretermino. E. Hay tres enfoques diferentes del tratamiento: 1) profilctico. 2) sintomtico temprano y 3) sintomtico tardo. Hay variaciones menores en los regimenes de dosis, las siguientes son unas pautas generales. Indometacina profilctica. Administracin de indometacina en dosis de 0.1 mg/kg IV (infusin en 20 minutos) cada 24 horas desde el primer da de vida y por 6 das continuos. Se utiliza para menores de 1.250 gr que han recibido adems
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 47 de 232 surfactante por SDR. La limitacin principal de este rgimen es que es probable que hasta un 40% de estos neonatos podran no haber padecido en ningn momento un CAP sintomtico. No se usar. Indometacina durante el periodo sintomtico temprano. Administracin de indometacina tres dosis. Inicial de de 0.2 mg/K por va intravenosa (infusin en 20 minutos) y segunda y tercera de o.1 mg/k si el neonato pesa menos de 1.250 gr y tiene menos de 7 das de vida, o en los mayores de 7 das o con mas de 1.250 gr de peso 0.2mg/k. la administracin solo se encuentra indicada en presencia de signos clnicos de CAP (p.a., un soplo) con ECOCARDIOGRAMA CONFIRMATORIO y antes de que aparezcan signos francos de insuficiencia cardiaca . En general esto se observa entre el segundo y cuarto da de vida. Indometacina durante el perodo sintomtico tardo. Estos neonatos reciben indometacina en el momento en que aparecen signos de insuficiencia cardiaca congestiva (por lo general entre el sptimo y el dcimo da de edad). La dosis es 0.2 mg/k. generalmente si no hay respuesta a la primera dosis, no ser exitosa una segunda y es muy probable que se precise una intervencin quirrgica. Complicaciones del tratamiento con indometacina. o Efectos renales. Disminucin transitoria del ndice de filtracin glomerular y la excrecin urinaria. o Hemorragia digestiva. La indometacina es un vasoconstrictor mesenterio. Sin embargo no se ha documentado que aumente la incidencia de enterocolitis necrotizante. o Funcin plaquetaria. Interfiere con la funcin plaquetaria durante un periodo de 7 a 9 das. Es aconsejable no agravar la disfuncin plaquetaria en nios con trombocitopenia significativa preexistente. 6 Contraindicaciones para el tratamiento con indometacina. Nivel serico de creatinina mayor 1.7 mg/dl Hemorragia renal o gastrointestinal franca, o coagulopatia generalizada Enterocolitis necrotizante Sepsis. En presencia de sepsis debe interrumpirse el tratamiento con cualquier frmaco antiinflamatorio. El tratamiento con indometacina puede reanudarse una vez controlada la sepsis.
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F. Otras modalidades teraputicas. En trabajos pequeos se ha demostrado que el tratamiento con ibuprofeno intravenoso (tres dosis en el curso de las primeras 458 horas de vida) es eficaz para reducir la incidencia de CAP en neonatos pretermino y no se asocia con efectos colaterales adversos. Se ha demostrado tambien que la aspirina intravenosa es menos eficaz que la indometacina, aunque este hallazgo podra deberse a la administracin de una dosis insuficiente. No se usaran en nuestra institucin. CIRUGIA. La intervencin quirrgica se encuentra indicada en pacientes con CAP significativo desde el punto de vista hemodinmica en quienes el tratamiento medico fracaso o presentan una contraindicacin para la administracin de la indometacina. La tasa de mortalidad quirrgica es baja. (< 1%). PRONOSTICO En un 20 a 30 % de los neonatos, el CAP se reabre despus de administrar el primer curso de indometacina. Puede utilizarse un segundo curso. La probabilidad de apertura es mayor en neonatos de muy baja edad gestacional y en los que recibieron con anterioridad una mayor cantidad de lquidos. El CAP es responsable de alrededor de un 10% de todos los casos de cardiopatas congnitas en los nacidos termino. En estos casos el CAP difiere en trminos estructurales del que se presenta en un nacido pretrmino y este fenmeno podra explicar la respuesta insatisfactoria a diversas modalidades teraputicas destinadas a promover su cierre. Estos neonatos deben recibir seguimiento cuidadoso y ante los rimeros signos de congestin significativa debe considerarse la posibilidad de una ligadura quirrgica. CUIDADOS Estn referenciados a las enfermedades de base y a los programas especficos de control del nio prematuro, como el PROGRAMA MADRE CANGURO.
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LA MUERTE CEREBRAL EN NIOS Palabras Clave: Muerte - muerte cerebral - legislacin -trasplante - biotica. HISTORIA El concepto de muerte ha variado en la historia, hasta llegar al criterio actual de muerte cerebral. La ansiedad frente a su definicin no se inicia con la era de la tecnologa moderna. La muerte en s no se ha definido en trminos objetivos, sino que es una construccin subjetiva y basada en valores.(1) En el hombre se imbrican dos componentes conceptualmente distinguibles, el ente biolgico y la persona y como tal se enfrenta a mas de una muerte. La muerte biolgica es la cesacin de los procesos de sntesis y replicacin con prdida irreversible de la integracin de las unidades biolgicas. La muerte del ser humano se da cuando el cuerpo deja de ser una persona, cuando pierde su singularidad e individualidad.(1) Histricamente diferentes observadores reconocieron que todas las partes de un organismo no moran en forma simultnea y que especficamente ciertos rganos eran indispensables para la supervivencia del organismo.(1) Los mdicos griegos reconocan que el proceso de morir poda iniciarse en los pulmones, el cerebro o el corazn, pero era ste ltimo el centro vital. Para los hebreos y los cristianos lo era la respiracin. En el siglo XII se seala la cabeza y la muerte se interpreta como la consecuencia de la prdida de la gua del alma. De todas formas se presentaban errores de diagnstico y se cuestionaron la ausencia de pulsacin cardaca y de respiracin como definiciones de muerte.(1).
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 50 de 232 Durante el Renacimiento, hacia 1600, el mdico papal Paulus Zachas escribi que ningn signo diferente al inicio de la putefraccin, poda diferenciar con certeza entre el vivo y el muerto.(1) En Francia, entre 1740 y 1767 se iniciaron las maniobras de respiracin artificial para reanimar vctimas de ahogamiento y sofocacin. La resucitacin elctrica de humanos comenz en 1774 y con la introduccin hacia 1786 de la anestesia inhalatoria, se adicionaron nuevos argumentos para la confusin en los criterios que diferenciaban la vida de la muerte.(1). A partir del siglo XVIII la comunidad mdica se esfuerza en determinar en forma ms sensible la muerte. El espejo, la pluma y la vela frente a la nariz y la inmersin en agua, para detectar burbujas, fueron pruebas para determinar respiracin. Se generaliz el empleo del recientemente descubierto estetoscopio; para evaluar la circulacin se recurra a la palpacin del pulso, su auscultacin, la seccin de arterias, la observacin de livideces y la depresin ocular eran comunes. Otras pruebas incluan la no respuesta drmica a sustancias inflamatorias y la inactividad frente al sonido de trompetas al odo. Gan la aceptacin como criterio de muerte la no respuesta a la ventilacin mecnica.(1) El miedo a diagnsticos errados de muerte y a funerales prematuros, llev al diseo de los mecanismos de escape mas exticos y aun cuando inicialmente no era oficio del mdico diagnosticar y pronunciar muertas a las personas, las pruebas para realizarlo se hicieron cada vez mas complicadas para el hombre comn, llegando hasta el momento actual donde el mdico tiene el monopolio profesional para identificar los criterios de muerte cerebral.(1). En la fe juda, una vez se certifica la muerte cerebral, no existe obligacin de mantener soporte artificial para ese organismo. En la fe catlica, el Papa Po XII en 1957, dirigindose a los anestesilogos les encarga dar una definicin clara y precisa de muerte y del momento de morir, en un paciente en estado de inconsciencia y menciona: "no es obligatorio continuar empleando medidas extraordinarias por tiempo indefinido en casos sin esperanza". Tampoco existe una enseanza Bblica o de la Iglesia que prohiba emplear la muerte cerebral como signo suficiente de la muerte de la persona. (1,2). La Asociacin Americana de Medicina (AMA) en 1981 acept como definicin de muerto: "Un individuo que presenta o 1) cese irreversible de funciones circulatorias y cardacas, o 2) cese irreversible de todas las funciones del cerebro, incluyendo el tallo cerebral. La determinacin debe realizarse acorde con los parmetros mdicos aceptados."(1). Las razones para delimitar criterios de muerte es poderla diagnosticar y declarar muerta a una persona. As puede la sociedad iniciar los procesos de duelo, los ritos religiosos, los funerales y aceptar la muerte biolgica. Legalmente pueden entonces leerse los testamentos, disponer de las herencias, reclamar seguros, establecer nuevas uniones y darle curso a diferentes procesos legales. Mdicamente puede suspenderse el cuidado y si
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 51 de 232 hay criterios plenos de muerte cerebral, procederse a la donacin de rganos (1). La declaracin de muerte a partir de criterios de muerte cerebral fue la consecuencia lgica de la evolucin del cuidado mdico en el siglo XX. (3). A partir de 1967, cuando en Ciudad del Cabo se realiz el primer trasplante de un rgano con un donante que aun conservaba funciones vitales, pero sin funcin cerebral, se hizo imperioso establecer criterios para definir la muerte cerebral.(1).
DEFINICION Se define como Muerte Cerebral la suspensin irreversible de las funciones de todo el cerebro, incluyendo el tallo cerebral. Se establece con la demostracin de la ausencia de funciones cerebrales y de tallo y la exclusin de causas irreversibles.(3) Se describe como un estado de coma profundo, permanente, con un dao cerebral extendido, devastador e irreversible en el cual las funciones cardiorespiratorias son mantenidas mediante ventilacin mecnica.(4). Tomando el cerebro como el rgano integrador de las funciones globales del organismo, la muerte cerebral se equipara entonces con la muerte del individuo. El requisito bsico para aceptar una determinacin de muerte cerebral es la prdida irreversible de las actividades corticales y de tallo cerebral. Esto conlleva: ausencia de reflejos de tallo cerebral, ausencia de actividad cortical cerebral y demostracin de la irreversibilidad del cuadro.(3). Ausencia de reflejos de tallo cerebral El estado vegetativo difiere de la muerte cerebral en que en sta ltima la ausencia de los reflejos de tallo incluye los respiratorios. El signo ms importante del tallo para el diagnstico de muerte cerebral es la apnea, pero existen diversos criterios, siendo la oxigenacin apneica el mas confiable. En este procedimiento se emplea una cnula endotraqueal aportando oxgeno al 100% luego de suspender el respirador y la pco2 se incrementa hasta 60 mmHg que es el nivel suficiente para inducir esfuerzo respiratorio. Se toman gases arteriales donde debe incrementarse el paco2 por encima de 2.5 mm Hg/min: El reflejo pupilar (fotomotor) no muestra reaccin. El reflejo corneano es negativo. El reflejo oculoceflico es negativo El reflejo oculovestibular es negativo El reflejo orofarngeo es negativo (3). Ausencia de actividad cortical
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 52 de 232 Existen situaciones como la oclusin vertebro-basilar y el edema cerebeloso masivo, donde pueden estar ausentes los reflejos del tallo y persistir actividad cortical. La forma mas eficiente de documentar esta actividad es a travs del Electroencefalograma.(3). Irreversibilidad del cuadro La demostracin irrefutable es la autolisis cerebral, pero no es un enfoque prctico en el momento de requerirse el diagnstico. La prdida irreversible de funciones es un criterio mas aceptado, pero existe suficiente documentacin sobre pacientes en muerte cerebral con supervivencia biolgica por periodos prolongados, que incluyen hasta meses, dependiendo de la destreza mdica y los recursos teraputicos y mdicos disponibles. La otra alternativa es la demostracin dinmica de flujo sanguneo cerebral o mas bien, su carencia. (3) CRITERIOS DE HARVARD El Comit Ad Hoc de la Escuela Mdica de Harvard para el Examen de la Definicin de Muerte Cerebral propuso los primeros criterios que permitan al mdico realizar un anlisis, mientras el paciente permaneca hemodinmicamente estable. (1) Estos criterios son: No reactividad y temperatura > 32.2 C Ausencia de medicamentos depresores. Ausencia de movimientos espontneos. Apnea por fuera del respirador por tres (3) minutos al aire ambiente. Ausencia de reflejos, incluyendo: - Ausencia de posturas de descerebracin o decorticacin. -Pupilas fijas o dilatadas. - Sin deglucin, sin verbalizacin. - Ausencia de reflejos farngeos y cornanos - Arreflexia osteotendinosa y profunda. 6. Electroencefalograma isoelctrico. 7. Repeticin de todas las pruebas 24 horas despus.(1,3). Estos criterios se basan en el concepto de muerte enceflica total, que incluye el tallo cerebral y no slo la neocorteza, lo que excluye los pacientes en estado vegetativo.(1). DISCUSION Existen diversas controversias con relacin a estos criterios: - Si son de aplicacin en lactantes y nios. - Cules son las pruebas fundamentales. - Cules son los intervalos indispensables entre las pruebas.
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 53 de 232 - Existen excepciones para criterios de muerte cerebral total. El Nio en Muerte Cerebral Slo hasta 1986 se inicia la estandarizacin de criterios para diagnosticar muerte cerebral en la poblacin infantil, nuevamente a travs de un Grupo de Trabajo para la determinacin de muerte cerebral en nios, publicado en Annals of Neurology, 22:616-617, 1987, citado por Black. (5) Los criterios de muerte cerebral que en el momento se aceptan para la poblacin infantil son similares a los de la poblacin adulta, excepto por el periodo de observacin indispensable.(5). La primera aproximacin sigue fundamentndose en la evaluacin clnica inicial y la historia. Es especialmente importante la deteccin de desrdenes txicos o metablicos, medicamentos, hipotermia, hipotensin y cuadros quirrgicos remediables. Es fundamental determinar la posible etiologa del coma para asegurar la no reversibilidad del cuadro.(3,5). Criterios del Examen Clnico: Coexistencia de coma y apnea. Ausencia de funciones de tallo: - Pupilas fijas, dilatadas, no reactivas a la luz y en lnea media. - Ausencia de movimientos oculares espontneos, respuestas oculovestibulares y oculoceflicas negativas. - Ausencia de movimiento de musculatura bulbar, incluyendo facial y orofarngea. Reflejos corneano, nauseoso, de tos, de succin y de bsqueda, ausentes. - Ausencia de movimientos respiratorios al retirar el soporte mecnico. La prueba de apnea slo se realiza despus de haber cumplido los parmetros de muerte cerebral. Hipotermia e hipotensin significativas para la edad. Hipotona y ausencia de movimientos espontneos o inducidos, excluyendo respuesta de automatismo medular espinal, como reflejo de retirada o mioclona espinal. El examen debe permanecer consistente con los criterios de muerte cerebral durante todo el periodo indispensable de observacin, delimitado por la edad del nio. (3,5) Modificaciones segn la Edad: Aun cuando hay quienes consideran que se carece de datos vlidos para establecer recomendaciones diferenciales con respecto a la edad, para el nio se emplean los criterios para adultos y se aceptan como vlidos para recin nacidos a trmino, mayores de 7 das de edad, nios y adultos.(1). En recin nacidos, utilizando las teoras probabilsticas, Shewmon estima un factor de falsos positivos del 2% que no se modifica con mayor experiencia clnica, por lo que plantea la insistencia de no respaldarse slo en los criterios
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 54 de 232 clnicos, sino adems en evidencia de herniacin rostrocaudal y ausencia demostrada de flujo sanguneo cerebral.(4) El informe del Grupo Especial de Trabajo para la Gua de determinacin de Muerte Cerebral en Nios, presentado en Pediatrics 1987; 80: 298-300, excluy los nios menores de 1 semana de edad, por carecer de informes sobre diagnsticos de muerte cerebral en lactantes tanto pretrmino como a trmino. (1,3,6) Adicionalmente Volpe, citado por Bernat, considera que el recin nacido es incapaz de cumplir cabalmente los criterios mayores de muerte cerebral y las tcnicas contemporneas neurorradiolgicas son incapaces de cuantificar con exactitud la extensin de la lesin hipxico-isqumica en el neonato.(4) Basado en la revisin de 40 lactantes con muerte cerebral, Ashwal sugiere un perodo de observacin de al menos 3 das en prematuros y 2 en lactantes a trmino, pero dista de ser una norma ya aceptada. En recin nacidos de > 38 semanas de gestacin, se pueden aplicar los criterios una (1) semana despus de presentarse la injuria neurolgica. En prematuros es excesivamente difcil la evaluacin clnica de muerte cerebral, especialmente inmediatamente despus del evento perinatal. (3) 7 das a 2 meses: dos evaluaciones clnicas y dos EEG con intervalo de 48 horas. 2 meses a 1 ao: dos evaluaciones y dos EEG con intervalo de 24 horas. Si existe gamagrafa de perfusin sin visualizacin de circulacin cerebral, no son indispensables nuevos EEG ni evaluacin clnica. Mayor de 1 ao: El periodo de observacin es mnimo de 12 horas. En encefalopatas hipxico isqumicas se recomienda extender el periodo a 24 horas. Si existe causa irreversible, son innecesarias las pruebas repetidas. (3,5) En los tres grupos, si el EEG es isoelctrico y las pruebas gamagrficas de perfusin son negativas, el perodo de observacin puede acortarse, siempre y cuando el examen clnico persista consistente con el diagnstico de muerte cerebral. (1,6) Exmenes de Laboratorio El EEG para confirmacin de muerte cerebral requiere tener el registro continuo de silencio electrocerebral durante media hora, empleando como mnimo 8 electrodos en cuero cabelludo y 2 de referencia en orejas, con 10 cms de distancia entre los electrodos, sensibilidad de la mquina > 2uv/min., registrando reactividad a estmulos lumnicos, sonoros y dolorosos. (1, 3,5) Las concentraciones sricas de medicamentos deben ser inferiores a aquellas que modifiquen el EEG.(3) Si se excluye hipotermia, barbitricos, o malformaciones cerebrales y el registro no se modifica en 24 horas, es confirmatorio de muerte cerebral en nios.(1) Se debe tener en mente que este
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 55 de 232 examen no es absolutamente indispensable, pero siempre se propone como de valor confirmatorio. (3,5). Gamagrafa de perfusin cerebral: Confirma el diagnstico de muerte cerebral cuando no se visualizan las arterias cerebrales, aun cuando persista alguna visualizacin de los senos venosos. En nios menores de 2 meses aun no est confirmada la validez de la prueba (3). La angiografa por medio de contraste puede ser el examen alternativo. (3). Aun cuando la ausencia de flujo sanguneo cerebral en una arteriografa de 4 vasos es prueba irrefutable de muerte cerebral, tambin ocasionalmente puede demostrarse la persistencia de este flujo en situaciones de muerte cerebral, por lo que en menores de 2 meses este criterio algunos lo consideran aun en investigacin. (1,5) En casos de muerte cerebral e intoxicacin por barbitricos, la arteriografa da certeza al diagnstico, evitando posponer decisiones necesarias. (1) En las dems situaciones sigue siendo el examen clnico el pilar sobre el cual se cimenta el diagnstico. (1) La gamagrafa de perfusin cerebral con Pernectato de Tecnecio demostrando ausencia de circulacin cerebral, aun cuando persista actividad en el seno sagital, es evidencia confirmatoria de muerte cerebral. Sin embargo an no es aceptada para prematuros y nios menores de 2 meses (1) Estudios Complementarios: Otro mtodo til es la angiografa por substraccin digital. La visualizacin de la pulsacin arterial cerebral, auncuando persista actividad en el seno sagital, es evidencia confirmatoria de muerte cerebral, sinembargo aun no es aceptada para prematuros y nios menores de 2 meses (1). Los estudios de potenciales evocados de tallo cerebral (BERA) son exmenes complementarios en la evaluacin de pacientes en muerte cerebral. Los patrones que se observan son: - No se identifican ondas. - La onda I bilateral, aislada. - La onda I unilateral, aislada. En pacientes con muerte cerebral la presencia de la onda I, indica que el mecanismo auditivo perifrico est intacto pero siempre est consistentemente retardado. Adems, en estudios secuenciales tambin se observa la modificacin en la morfologa, retardndose progresivamente hasta desaparecer. Lo que sugiere que aun cuando el BERA sirve como prueba objetiva de muerte cerebral, en algunos casos es conveniente registrarlo en diferentes momentos y no emplearlo aislado para sacar conclusiones (7). En recin nacidos no hay informacin disponible suficiente que justifique el empleo de los potenciales evocados para confirmar el diagnstico de muerte cerebral. (6).
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 56 de 232 Los potenciales evocados somatosensoriales tambin sirven de apoyo diagnstico, donde la ausencia de las ondas N2 y P2 indican la destruccin del tlamo y la corteza cerebral. Los barbitricos no afectan la respuesta. (3). El Ultrasonido Doppler de tiempo real y el SPECT, pueden apoyar el diagnstico, pero no sustituyen al EEG, la Gamagrafa ni la Arteriografa. (1). Situaciones Especiales El trauma aporta dificultades adicionales como la de diagnosticar muerte cerebral en el servicio de urgencias y hacerlo frente a casos de trauma facial severo e hipotensin. Frente a hipotensin severa se puede observar un cuadro clnico de muerte cerebral falso, que se modifica al recuperarse del cuadro sistmico. Por esto es imprescindible un rango normal de presin arterial antes de investigar signos de muerte cerebral. Madres gestantes en muerte cerebral se han mantenido biolgicamente vivas, hasta por meses, buscando obtener un feto viable. (1). La encefalitis focal de tallo que produce el Sindrome de Miller Fisher se encuentra entre las situaciones que pueden semejar un cuadro de muerte cerebral, al llenar los criterios clnicos, cuando su curso es severo, pero al no estar asociada a un dao estructural irreversible, se resalta la importancia de tenerla en cuenta, entre los prerrequisitos para evaluar una posible muerte cerebral, como es la exclusin de causas de coma reversible. (8) Existen una serie de condiciones mdicas que impiden mdica y legalmente aceptar una diagnstico de muerte cerebral, aun cuando el paciente est en esta situacin. Las causas mas importantes son la intoxicacin por frmacos, bloqueadores neuromusculares y cuadros metablicos. Otras son la hipotermia primaria y el shock. (4,6,9) La literatura tiene reportes de casos en los cuales con un examen clnico de muerte cerebral y ausencia de actividad elctrica cerebral, los gradientes metablicos de glucosa cortico subcortical, demostrados por tomografa por emisin de positrones son normales o las gamagrafas de perfusin cerebral positivas, sin posibilidades de supervivencia neuronal. La disociacin entre la actividad elctrica y la metablica podra explicarse por un incremento en el volumen craneano permitido por un crneo neonatal expansible, evitando la hipertensin endocraneana y la reduccin de la perfusin cerebral. La persistencia del metabolismo de glucosa podra estar asociada con la presencia de clulas microgliales inflamatorias en la corteza isqumica. As las cosas, frente a repetidas evaluaciones clnicas con criterios de muerte cerebral, auncuando no se tenga electroencefalograma, la presencia de perfusin gamagrfica y de metabolismo de glucosa, no modifican la conclusin. (10). Cuando la disfuncin de tallo es secundaria a lesiones compresivas a este nivel, se hace mandatoria la exploracin quirrgica antes de considerar el diagnstico de muerte cerebral. (11).
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 57 de 232 El nio anenceflico pertenece al grupo de pacientes con cerebro severamente lesionado y ningn pronstico de sobrevida, pero no llena los parmetros clnicos para muerte cerebral. En este momento, debe cumplir los requisitos del recin nacido para muerte cerebral y por lo tanto su diagnstico tambin se difiere 8 das. (4,5). MARCO LEGAL El Decreto Reglamentario 3380 de 1981 de la Ley 23 de 1981, en su artculo 13 indica "cuando exista diagnstico de muerte cerebral, no es su obligacin (del mdico) mantener el funcionamiento de otros rganos o aparatos por medios artificiales." (2) El Decreto 1172 del 6 de Junio de 1989 que reglamenta la obtencin y manejo de transplantes de rganos humanos en Colombia, acepta y define los criterios de muerte cerebral y considera cadver el cuerpo de la persona desde el mismo momento en que se hace el diagnstico. Exige un perodo de observacin de 6 horas aceptando salvedades ya definidas mdicamente. No se extiende a diferenciar elementos para poblacin infantil (art. 8 y 9). Adems requiere del concepto de dos o ms mdicos, "no interdependientes, que no formen parte del equipo de trasplante y uno de los cuales deber tener la condicin de especialista en Ciencias Neurolgicas" (Art. 13) (9) CONSIDERACIONES PRCTICAS La clara documentacin en la historia clnica de los parmetros evaluados para lograr el diagnstico de muerte cerebral debe consignarse claramente y en detalle, por las implicaciones legales y la hora de la muerte es el momento en el cual se establecen los parmetros no cuando se descontina el apoyo ventilatorio. (5) La Comisin Presidencial para el estudio de los problemas ticos en Medicina y la Ivestigacin Biomdica y del Comportamiento, de USA en 1981, en el documento "Definiendo la muerte: Aspectos mdicos, legales y ticos en la determinacin de muerte" publicado en JAMA 246:2184-2186, de 1981, citado entre otros por Black, recomend que el diagnstico de muerte cerebral fuera realizado por el neurlogo, o en su defecto por una persona entrenada en esta destreza. (5,12) Como el pblico aun no comprende o acepta las consideraciones con respecto a la muerte cerebral, posiblemente es una buena estrategia discutirlas en el momento pertinente con la familia, analizar sus objeciones, hacer claridad sobre la equivalencia entre dictaminar un paciente en muerte cerebral y muerte biolgica y por consideraciones humanitarias, permitirles un perodo razonable
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 58 de 232 de tiempo para que acepten el hecho de la realidad de la muerte, antes de discontinuar los sistemas de soporte.(5,12). Con frecuencia el mdico es renuente a aceptar que si se ha declarado muerte cerebral, existe la obligacin legal y moral de suspender todo soporte cardiorespiratorio o neurolgico que se est dando.(12). Cuando el paciente, nio o adulto, cumpla los criterios de muerte cerebral, mdica y legalmente se declara muerto, antes de retirarse el soporte ventilatorio. Existen tres excepciones en las cuales justificadamente se deben continuar las medidas de soporte por periodos mayores aun despus de dictaminarse muerte cerebral y estas son: 1. Para darle tiempo suficiente a la familia para tomar una decisin sobre la posibilidad de trasplantes. 2. Cuando estando aceptada la donacin de rganos, se requiere tiempo para su remocin. 3. Cuando una mujer gestante tiene una producto hipotticamente viable con la continuacin del tratamiento. (4,12) La muerte cerebral es un criterio claramente aceptado para determinar la muerte biolgica, por lo que con observaciones cuidadosas y precisas, cuando las circunstancias as lo ameriten, debe enfrentarse su diagnstico. Su identificacin debe hacer parte de las destrezas de rutina en cualquier unidad neurolgica, neuroquirrgica y de cuidados intensivos. (3) BIBLIOGRAFIA 1. Farrell NM, Levin DL. Brain death in the pediatric patient: historical, sociological, medical, religious, cultural, legal and ethical considerations. En Critical Care Medicine. 2. Fundacin D.M.D. Extractos - Normas sobre tica mdica. La prolongacin de la vida. Tomado de EL PAPA HABLA, 1958; Vol 4, No 4. 3. Black PM. Diagnosis of death by brain criteria. En Neurological and Neurosurgical Intensive Care. Edited by Allan Ropper. Raven Press. New York.1993; pp 453-466. 4. Bernat JL. Ethical issues in Brain death and multiorgan tasplantation. En Neurosurgery Clin North Am. Vol 2 No 2. April 1991; pp 493-501. 5. Black PM. Conceptual and practical issues in the declaration of death by brain criteria. En Neurosurgery Clin North Am. Vol 2 No 2 . April 1991. pp 493501. 6. Ashwal S. Muerte cerebral en recin nacidos. En Clnicas de perinatologa. Neurologa Neonatal. 1989; Vol 2 pp 543-561. 7. Machado C, Valds P, Garca-Tigera J,Viryes T, Biscay R, Mirando J, Coutin P, Roman J, Garca O. Brain stem evoked potentials and brain death. En
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 59 de 232 Electoencephalography Clinical Neurophysiology. Evoked potentials. 1991; 80/5 pp 392-398. 8. Ragosta K, Miller F. Syndrome a brain encephalitis mimics brain death. En Clin pediatr, 1993; 32/11 pp 685-687. 9. Decreto 1172 de 1989. Por el cual se reglamenta parcialmente el ttulo IX de la Ley 09 de 1979, en cuanto a la obtencin, preservacin, almacenamiento, transporte, destino y disposicin final de rganos y componentes anatmicos y los procedimientos para trasplante de los mismos en seres humanos, as como la Ley 73 de 1988. En Diario Oficial. Jun 7, 1989. pp 5-14. 10. Medlock MD, Hanigan WC, Cruse RP. Dissociation of cerebral blood flow, glucose metabolism, and electrical activity in pediatric brain death. Case report. En Journal of Neurosurgery. Vol 79 No 5 1993; pp 752-755. 11. Ammar A, Awada A, Luwami I. Reversibility of severe brain stem dysfunction in children. En Acta Neurologic Clinics /:4 Nov 1989; pp 697-715. 12. Cranford RE. The Neurologist as Ethics consultant and as member of the institutional committee. En Neurologic Clinics /:4 Nov 1989; pp 697-715. 13. Aswal S. Brain death in early infancy. En Journal of Heart Lung trasplant. 1993; vol 12 No 6 pp s176-s178.
HIPOGLICEMIA CODIGO P 704

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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 60 de 232 DRA AURA CABRERA INTRODUCCIN La incidencia de hipoglicemia asintomtica transitoria es desconocida. La sintomtica tiene una incidencia de 2-3 por mil nacidos vivos. En la Unidad de Recin nacidos es causa de hospitalizacin en un 10%, desconocindose la hipoglicemia asociada a otras patologas como: prematurez, distress respiratorio, sepsis, hipoxia neonatal, etc. Despus del nacimiento hay un brusco descenso de la concentracin del glucgeno heptico activndose la va de la gluconeognesis, aumentndose los aminocidos plasmticos de la misma. Al mismo tiempo la hipoglicemia lleva a la liplisis dando lugar a cidos grasos libres y la conversin de ellos en acetonas. El cerebro del recin nacido no utiliza cetonas como fuentes de energa y por consiguiente de cualquier energa alternativa, pudiendo tener efectos distintos al de las hipoglicemias en presencia de cetosis. Es as como el perodo neonatal es un perodo transitorio de control de la glicemia entre la etapa fetal y la autonmica. a- Hipoglicemia Transitoria Asintomtica: Frecuencia desconocida. Se ve antes del inicio de la va oral en prematuros y pequeos para la edad gestacional, se ve tambin en adecuados y grandes para edad gestacional con antecedentes de asfixia, madres toxmicas o diabticas, gemelos, ayuno materno. Son hipoglicemias de corta duracin usualmente, que responden al inicio de la va oral o infusiones de glucosa de concentracin normal. b- Hipoglicemia transitoria idioptica: Se presenta ms en recin nacidos de sexo masculino (dos a uno), y en neonatos con peso menor de 2000 gramos. Puede encontrarse tambin en pacientes con policitemia, hipocalcemia, asfixia perinatal.
c. ETIOLOGIA ESPECIFICAS: - Hiperinsulinismo: Diabetes materna, Eritroblastosis, Sndrome de Beckwith-Wiedemann, Nesidioblastosis, drogas maternas (Tolbutamida, Clorpropamida, Beta-simptico mimticos)
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- Desordenes Endocrinos: Panhipopituitarismo, disminucin de hormonas del crecimiento, corticoterapia materna, hemorragia adrenal, sndrome adrenogenital, deficiencia de cortisol. - Defectos metablicos: Galactosemia, Enfermedades de depsito de Glucgeno tipo I, Enfermedad de jarabe de Arce, Acidemia Propinica, Acidemia metil-malnica. Tirosinemia - Iatrognnica: Exceso de lquidos infundidos en el intraparto, cese abrupto de lquidos parenterales, exanguinotransfusiones, hipotermia, infeccin neonatal, malformaciones cardacas, hiperviscosidad sangunea, indometacina, salicilatos maternos. FISIOPATOGENIA Prematurez: Baja ingesta oral, poca disponibilidad, inmadurez del sistema enzimtico de la gluconeognesis y glucogenlisis, cerebro aumentado de tamao respecto a masa corporal (15%). Retardo del crecimiento intrauterino: Hijo de madres toxmicas, sufrimiento fetal crnico y con deprivacin nutricional tienen gluconeognesis heptica retardada. Hipoxia: Conlleva a gliclisis anaerbica, aumentos en la tasa de consumo de glucosa y la acidosis resultante altera los sistemas enzimticos reguladores y la tolerancia de glucosa exgena. El stress perinatal conlleva a un estado de hiperinsulinemia. Hipotermia: Aumenta la captacin de glucosa por el msculo esqueltico, aumenta la elevacin plasmtica de cidos grasos libres en respuesta a la liberacin de norepinefrina por el fro. Sepsis Neonatal: Hay un incremento de las necesidades calricas y aumento de la sensibilidad perifrica, hay una disminucin de la gluconeognesis y un aumento en la produccin de lactato por la acidosis. Cardiopata y falla cardaca: Hay disminucin de flujo sanguneo heptico y una gluconeognesis disminuida. 4 FACTORES DE RIESGO: - Maternos: Diabetes, toxemia, lquidos endovenosos destrozados, B2 agonista, sulfonil ureas.
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Fetales: prematurez, PBEG, PGEG, corazn izquierdo hipoplsico, microfalo, defectos de lnea media facial. Perinatales: Ayuno prolongado, fro, sepsis, asfixia. PROMOCIN: Controles prenatales y deteccin de embarazos de alto
riesgo. PREVENCIN: Glucometrias en pacientes de alto riesgo. DIAGNOSTICO Se considera hipoglicemia valores menores de 50 mg.% en sangre. Las muestras de sangre para glicemia deben ser procesadas inmediatamente, ya que hay un consumo de glucosa de 15 a 20 mg % por hora de demora en el procesamiento de la muestra. Las tiras reactivas que se utilizan para medicin de glucosa perifrica son de uso confiable (95%). Presentan variaciones de acuerdo a los niveles de hematocrito, bilirrubinas. Los hematocritos superiores al 50% tienden a causar resultados bajos, mientras que los inferiores a 35%, tienden a causar resultados altos. El cido ascrbico, la bilirrubina total, el fluoruro de sodio y el cido rico disminuyen los resultados obtenidos con el mtodo con las tiras reactivas glucosa-oxidasa. En los casos de hipoglicemia refractaria deber tomarse muestra en plasmas para insulina, glucagn y cortisol, estudio metablico, gases arteriales. CUADRO CLINICO Llanto anormal, rechazo a la va oral, hipotona, hipotermia, temblores, apneas, taquipnea, apata cianosis, letargo, convulsiones, vmito, temores, paro cardaco, algunos pacientes asintomtico. TRATAMIENTO Se identificarn los pacientes de riesgo: pacientes con peso menor de 2.500 grs. o mayores a 4.000 g, RCIU, menores de 37 semanas o mayores de 42 semanas, hijos de madres diabticas o toxmicas, macrosmicos, prematuros o de peso bajo para la edad gestacional, quienes presentan problemas
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 63 de 232 perinatales como asfixia, distress respiratorio, hipotermia, pacientes con cardiopata congnita, micropene y defectos de la lnea media facial. A estos pacientes se tomaran glucometrias a las 4, 8 y 12 horas. Para prevenir la hipoglicemia asistomtica transitoria deber iniciarse la va oral tempranamente en la primera hora de vida, si las condiciones del paciente lo permiten. Tratamiento especfico: Bolo inicial de 2 cc. X kg. de DAD 10% Continuar con 8 Mg./kg./m de dextrosa, teniendo en cuenta los lquidos requeridos por el paciente de acuerdo al peso y edad del recin nacido. De acuerdo a resultados de glucosa perifrica que se realizarn cada 6 horas, podr incrementarse de 2 en 2 mg/Kg./mto. hasta mximo de 12 mg/Kg. /m. Incremento superiores a sta llevarn sobrecarga de lquidos, trombosis venosa o flebitis. Cuando la concentracin de glucosa sobrepase los 15 mg/Kg./m se usar CATETER CENTRAL . El descenso de la infusin de Dextrosa se realizar cada 6 a 8 horas de acuerdo a resultados de glicemia central o perifrica. Si infusin es menor de 5 mg/kg/minuto y las condiciones del paciente lo permiten se suspender infusin con glicemia por encima de 50 mg %. Si a pesar de infusin alta de dextrosa persiste la hipoglicemia deber iniciarse corticoterapia (Hidrocortisona a 10 mg/kg./da dividida en 4 dosis, o dexametasona a 0.3 mg/Kg./dosis cada 8 horas. Si hay una hipoglicemia de tipo refractario al tratamiento anterior se iniciar Diazoxido a dosis 10-15 mg/kgr/da dividido en 3 o 4 dosis. Se usar Glucagn a 0.3 mg/kg/da si se demuestra dficit del mismo. Se emplear somastotina en caso de Nesidioblastosis o Pancreocitoma. En caso de hipoglicemia refractaria al tratamiento, considerar estudios de insulina, estudios metablicos y endocrinos.
Pronstico: La hipoglicemia asintomtica evoluciona satisfactoriamente. En la hipoglicemia sintomtica menos del 25% de los pacientes pueden
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 64 de 232 presentar indicios de lesin cerebral en trminos de retardo mental y otros signos anormales del sistema nervioso. Si la Hipoglicemia se asocia a convulsiones, hay una mayor incidencia de lesiones. Hay que recordar que muchas lesiones neurolgicas presentande base hipoglicemias como fenmeno asociado. Si la hipoglicemia es persistente el pronstico es el de la enfermedad subyacente. CUIDADOS: Soporte nutricional si las condiciones del paciente lo ameritan. SEGUIMIENTO: Controles inherentes a patologa de base. BIBLIOGRAFA
Avroy A, Fanroff., -Richard J. Martn, Medicina Neonatal y Perinatal, Volumen II Alan R. Spitzer, Intensive Care Of the fetus and neonate.
- Usuario Peditrico Hospital Infantil T.F. Yeh, Neonatal Therapeutics.
- Fundacin Cirena, Nuevos Avances en Neonatologa. ICTERICIA NEONATAL INTRODUCCIN. Ictericia es el color amarillo en piel y mucosas ocasionado por el aumento del pigmento bilirrubina en la sangre. Un 80 a 90 % de los recin nacidos (RN) tendr Ictericia en algn momento de su vida. Cuando los valores de bilirrubina en sangre superan los 14,5 mg se habla de Hiperbilirrubinemia y es considerada patolgica. La ictericia clnica que aparece en los RN despus de las 48 horas de vida se considera que es fisiolgica, no debe sobrepasar los 14,5 mg en sangre y permanece durante las dos primeras semanas de vida. Toda Ictericia que
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 65 de 232 aparece antes de las 48 horas de vida es patolgica y debe ser estudiada en medio hospitalario. ETIOLOGA Mltiples causas ocasionan Ictericia en el periodo de RN pero las ms importantes son: Isoinmunizacin. Patologas del Glbulo Rojo y la Hemoglobina Cefalohematomas. Causas asociadas: infeccin, hipotiroidismo, nutricin prematurez, antibiticos y drogas maternas. Ictericia por leche materna Ausencia parcial o total de Glucoronil transferasa.
parenteral
FISIOPATOLOGA Durante el periodo neonatal varios eventos fisiolgicos contribuyen al aumento de la bilirrubina en sangre. En el RN aumenta la produccin del Hem por los valores altos de hemoglobina circulante y la destruccin temprana del glbulo rojo y aunado a esto hay problemas en el transporte y eliminacin de la bilirrubina producida por falta de madurez heptica. En primera instancia el aumento del Hem, producto de degradacin del glbulo rojo, interacciona con la enzima hem-oxigenasa y produce biliverdina que posteriormente se convierte en la bilirrubina. La bilirrubina se une a albmina para transporte hasta el hgado y se denomina bilirrubina indirecta. All por efecto de las ligandinas y la glucoronil transferasa se excreta al duodeno en forma hidrosoluble, llamndose bilirrubina directa. Durante los primeros tres das de vida la glucoril transferasa no se produce adecuadamente y se acumula la bilirrubina indirecta por problemas en su excrecin apareciendo en su forma clnica de ictericia. Todas las situaciones que repitan acumulacin de bilirrubina, ya sea por demasiada destruccin del glbulo rojo, acumulo de sangre retenida, lentitud en la excrecin heptica, producirn ictericia clnica por BILIRRUBINA INDIRECTA y riesgos para el sistema nerviosos central (SNC) en este caso el Kernicterus. No se sabe por que la bilirrubina ocasiona lesin neuronal sobre los ganglios bsales pero se sospecha el aumento de la bilirrubina sobrepasa los depsitos de albmina y la bilirrubina sin albmina, bilirrubina fraccin libre, aumenta en la sangre. Se cree que la fraccin libre de la bilirrubina es la que difunde fcilmente hasta la neurona producindose una lesin irreversible que se denomina Encefalopata por Bilirrubina.
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 66 de 232 A continuacin se detallan la fisiopatologa de cada una de estas patologas. Isoinmunizacin Rh: Cuando la madre es Rh negativa hay un riesgo aumentado para el RN Rh positivo de padecer enfermedad hemoltica grave por isoinmunizacin Rh. Desde la vigsima semana de gestacin el feto Rh positivo de una madre Rh negativa puede comenzar una enfermedad hemoltica: a partir de ese momento la cantidad de sangre que se intercambia entre madre e hijo puede ser suficiente para que en la madre se monte una reaccin inmunitaria contra el Rh y se empiecen a producir anticuerpos; Si la reaccin es fuerte puede culminar en la muerte fetal por anemia grave. Generalmente durante el primer embarazo no se produce un cruce suficiente de sangre para una reaccin violenta antigeno - anticuerpo y solo en el momento del parto hay intercambio para que quede sensibilizada la madre, pero en el segundo embarazo si no hay correccin de esta situacin por medio de la vacunacin para bloquear esta respuesta la posibilidad de no culminar el embarazo son muy altas. Se DEBE aplicar a las madres Rh negativas con hijos Rh positivos o despus de abortos o de los procedimientos obsttricos, la VACUNA ANTIGLOBULINA antes de cumplir las 72 horas posparto o des pues del aborto o del procedimiento. Isoinmunizacin de grupos: Siempre que la madre posea aglutininas A o B hay riesgos de que se produzca una isoinmunizacin de grupo. En este caso cuando la hemoclasificacin de la medre sea. MADRE O HIJO A o B Isoinmunizacin A/O o B/O 90% MADRE B HIJO A: Isoinmunizacin A/B (5%) MADRE A HIJO B: Isoinmunizacin B/A (5%) No es posible prevenir esta causa de hemlisis en el RN pero si es importante, en estos momentos cuando la presin sobre el medico por parte de las aseguradoras es a mantener el mnimo de hospitalizacin que a TODO RN que tenga riesgo de hacer una enfermedad hemoltica por grupos se le practique una hemoclasificacin inicial. Patologas de glbulo rojo y de la hemoglobina: hay dos patologas importantes como causa de hemlisis en este rengln, una es la Esferocitosis y la otra la deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (G6FD) En la Esferocitosis la hemlisis se produce por un defecto en la membrana del glbulo rojo que lo hace mas frgil y predispuesto a la rotura. Afortunadamente los antecedentes hacen mas fcil este diagnostico. En la G6FD hay una susceptibilidad a la destruccin oxidativa de la hemoglobina y el dao se nota principalmente al aplicarse drogas que producen anemia hemoltica.
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 67 de 232 Cefalohematoma: Es una lesin que esta circunscrita al periostio de los huesos del crneo en el RN. Se produce una acumulacin de sangre y su reabsorcin aumenta la cantidad de hem y la produccin de bilirrubina. En la infeccin hay un aumento de la destruccin eritrocitaria y se produce ictericia; en la hipoglucemia hay disminucin del glutation y la membrana del eritrocito se vuelve frgil desencadenndose hemlisis e ictericia. Todos los dems producen problemas hepticos que retardan la eliminacin de la bilirrubina. La ausencia de Glucoronil transferasa puede ser parcial o total. Se llama sndrome de cligger najar. En la total el paciente hace kernicterus en la edad adulta a menos que se haga transplante heptico; por el contrario la ausencia parcial se mejora con fenobarbital. FACTORES DE RIESGO Incompatibilidad de grupo y de Rh. Siendo esta el ms importante de los riesgos. Siempre que haya incompatibilidad de grupo o Rh se debe tener el grupo sanguneo del RN. Si hay ictericia tenemos que ordenar bilirrubinas de control. Para la incompatibilidad Rh se har prueba del cordn y en los casos donde haya riesgos demostrados por antecedentes o por estudios positivos para el Coombs indirecto se tiene que hospitalizar para seguimiento o tratamiento. Para los de Grupo antes del egreso del alojamiento conjunto se har control de bilirrubinas y nos guiaremos de acuerdo a la tabla adjunta para hospitalizar o dar salida. Colecciones de sangre como los cefalohematomas se orientarn para consultar por la aparicin de Ictericia antes de 5 das proporcionando cita de control antes de 72 horas. Problemas con aseguradoras, EPS o ARS. La mayora de aseguradoras quieren mantener al RN el menor tiempo posible en alojamiento conjunto. Para el Pediatra es un riesgo el egreso de un RN con incompatibilidad. Por tal razn las directivas de la institucin al fijar las
Reglas en los contratos con las aseguradoras TIENEN que especificar claramente que la Ictericia representa un riesgo que no puede ser obviado y necesita de controles de laboratorio antes de su egreso. En todo caso el PEDIATRA debe ordenar los exmenes de laboratorio que necesite antes del egreso de estos pacientes con riesgos.
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 68 de 232 Las infecciones bacterianas y virales o parasitarias as como tambin los trastornos metablicos aumentan la aparicin temprana de ictericia.
PROMOCION Antes de su egreso de alojamiento conjunto todo RN debe ser orientado a la consulta externa en las primeras 72 horas para descartar aparicin de ictericia precoz por motivos diferentes a los enunciados. Un grupo de pacientes desarrolla ictericia no hemoltica que necesita tratamiento oportuno y la consulta y educacin a la familia disminuye este riesgo. Se AUMENTARA la cobertura de lactancia materna en el RN para evitar hiperbilirrubinemia. PREVENCION Asegurarse un Control Prenatal adecuado para tercer nivel para pacientes con riesgo de isoinmunizacin RH. Informacin desde el prenatal para madres que han tenido hijos hospitalizados con Ictericia sobre el riesgo aumentado de su fruto. DIAGNOSTICO Manifestaciones clnicas: La ictericia neonatal puede ser precoz, fisiolgica o prolongada, dependiendo de su inicio y tiempo de presentacin. Ictericia precoz: cuando antes de las 48 horas de vida un RN presenta ictericia clnica se habla de Ictericia precoz. Su origen es patolgico siempre y es peligrosa. La causa principal de esta manifestacin es la enfermedad hemoltica del RN en un 95%. Ictericia fisiolgica: aparece despus del segundo da de vida y es benigna, pero nunca debe sobrepasar los 14,5 mg ni tardar mas de 2 semanas en resolverse; De lo contrario se debe buscar una causa que la acentu. La principal es la prematuridad. Ictericia prolongada: Si un RN persiste icterico por ms de 2 semanas de vida estamos ante un paciente que debe ser evaluado rigurosamente. Clnicamente la ictericia se clasifica en tres grados: GRADO I. Ictericia en piel y al hacer digito presin en palmas o plantas la coloracin es rosada. Corresponde a menos de 10 mg de bilirrubina. GRADO II. Ictericia en piel y mucosas y al hacer digito presin en palmas o plantas aparece el color amarillo. Corresponde entre 10 y 15 mg de bilirrubina. GRADO III. Ictericia que aparece en palmas y plantas sin digito Corresponde a ms de 15 mg de bilirrubina.
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presin.
HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 69 de 232 Se puede inferir que con una bilirrubina grado I, a menos que sea precoz, se podra observar; La ictericia grado II necesariamente es patolgica y debe ser hospitalizada. Y la ictericia grado III implica la posible necesidad de realizar una exanguinotrasfusin si la clnica y los niveles de laboratorio lo exigen. Adems de la ictericia el cuadro clnico de estos pacientes tiene otros componentes derivados de sus patologas; Se debe buscar signos clnicos de hemlisis. La esplenomegalia y la Hepatomegalia, la palidez en algunos puede resaltar mas que la ictericia e indican un alto componente hemoltico. En pacientes con ictericia III se debe buscar compromiso del SNC como inicio de kernicterus: succin pobre o hipotona. Durante los primeros 5 das de vida las causas mas frecuentes de ictericia tienen que ver con isoinmunizacin, ya sea esta causada por Rh o grupo y le siguen los causados por infecciones intrauterinas (TORCHS) y el ayuno, despus del quinto da aparecen problemas como la leche materna, las infecciones bacterianas, el hipotiroidismo y los trastornos metablicos y en apreciable cantidad aun las derivadas de isoinmunizacin. Adems todas las causadas por sangre retenida. Despus del dcimo da las causas mas frecuentes son las infecciones, los trastornos metablicos y las infecciones virales intrauterinas. Un grupo grande de pacientes que es alimentado por seno persistir con ictericia despus de la segunda semana y se debe hacer seguimiento por que tambin puede haber kernicterus por ictericia secundaria a leche materna. Cuando la ictericia sobrepasa las dos semanas de vida es necesario descartar patologas de la va biliar para poder ofrecer un tratamiento a estos pacientes en forma rpida. Toda la patologa de la ictericia se centra en el conocimiento de la precoz por ser esta la causante de las secuelas severas del SNC. Sin embargo patologas hemolticas importantes como la diferencia de G6FD empiezan a aumentar los niveles de bilirrubina despus del sptimo da en general y son causa de kernicterus. Para enfrentar adecuadamente la hiperbilirrubinemia es necesario saber que quizs a medida que pasa el tiempo puede ser mas difcil tratarla por un medico de ahora que para un medico del siglo pasado. El diagnostico se orienta a reconocer en primera instancia si la ictericia es hemoltica o no y si es causada por Rh o por grupo. Si hay algo ominoso para un RN es una ictericia precoz hemoltica que puede llevarlo a la muerte o a secuelas del SNC. A menos que estemos ante un RN de bajo peso por retardo del crecimiento intrauterino (RCIU) con ictericia y visceromegalias la causa de la ictericia ser principalmente por acumulacin de bilirrubina indirecta. EL KERNICTERUS puede ocurrir en cualquier poca de la vida. Para orientar
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 70 de 232 el diagnostico considero que se debe hacer lo siguiente para todo paciente con Ictericia neonatal patolgica: Laboratorios: Cuadro hemtico, hemoclasificacin, reticulocitos, coombs directo, bilirrubinas , PCR , Ecografa cerebral si hay cfalohematoma, hemocultivo si hay sospechas de infeccin, gases arteriales y estudios metablicos si se sospecha de un trastorno congnito del metabolismo. Hospitalizar para tratamiento y se reserva la sangre, si la ictericia es grado II o III por un proceso hemoltico.
Si la Ictericia es prolongada: Toda ictericia que tenga duracin de dos o mas semanas es patolgica y debemos empezar su estudio: Valorar grado clnico de la ictericia: sin son de grado II a III se harn mediciones en sangre y si los valores son superiores a 18 mg en la forma indirecta se hospitaliza y se realizaran los exmenes de laboratorio en la misma forma que en la enumeracin anterior. Si la ictericia clnica es de grado I o II se orienta al paciente por consulta externa para estudio, haciendo nfasis en la atresia de vas biliares. Una vez hospitalizado se harn mediciones de cuadro hemtico y qumica de acuerdo a al severidad de la ictericia (13). TRATAMIENTO En los pacientes hospitalizados se dispone de drogas, Fototerapia y Exanginotransfusin para su tratamiento. Fototerapia: debe ser con equipo adecuado, y se debe proteger ojos y gnadas. INMUNOGLOBULINA si hay incompatibilidad ABO con riesgos de KERNITERUS (ver gua de inmunoglobulinas) Lquidos endovenosos con glucosa a razn de 6 mg/Kg./minuto cuando hay isoinmunizacin severa y se hospitaliza en la UCI. Suspender va oral antes de Exanginotransfusin. BILIRRUBINAS de control cada 6 horas DE ACUERDO A GRAVEDAD DE ISOINMUNIZACION. Si hay signos de hemlisis por sangrado y no hay cefalo hematoma se debe hacer Ecografa abdominal para buscar hemorragias suprarrenales.
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 71 de 232 Exanginotransfusin en RN A TRMINO cuando los niveles de bilirrubina sean superiores a 20 mg a pacientes con hemlisis y mayores de 25 mg cuando no haya hemlisis. Ver tabla 1. La Exanginotransfusin se har en isoinmunizacin Rh si los niveles de bilirrubina en cordn son mayores de 5mg. Una segunda o ms exanguinotransfusiones cuando los niveles de bilirrubina sean mayores a 22 mg. En los Prematuros se tienen en cuenta niveles crticos entre 10 mg y 15 mg. Todo Prematuro que tenga ms de 10 mg tiene riesgo de KERNICTERUS. Ver tabla 2 Infeccin, isoinmunizacin, paciente crtico en UCI con ventilacin mecnica conlleva riesgo aumentado en la decisin de hacer una Exanginotransfusin. Se mantendr hospitalizado y con fototerapia hasta que los niveles de bilirrubina bajen por debajo de 12, 5 mg o cuando la ictericia clnica pase de II a I en los RN a trmino. Ver ordenamiento de laboratorios segn AAP para RN mayor de 35 semanas. Tabla 3.
PRONOSTICO El kernicterus es la complicacin mas temida de la ictericia neonatal. No se sabe por que ocurre. Algunos pacientes toleran mayores niveles que otros sin desarrollarlo o algunos mejoran las cifras de bilirrubina rpidamente mientras otros por el contrario persisten aumentando los niveles a medida que pasan los das. Cuando los niveles de bilirrubina estn entre los 18mg y 30 mg un 30% de los RN con hemlisis presentan kernicterus y cuando aumentan por encima de los 30 mg casi un 50 % de los RN desarrollan kernicterus(5). En los RN sin hemlisis no se ha encontrado riesgos de kernicterus con cifras iguales pero hay consenso que cuando se superen niveles en sangre superiores a 25 mg de bilirrubina se debe practicar una Exanginotransfusin. Todo paciente que en el periodo de RN ha presentado Ictericia con valores mayores de 20 miligramos de bilirrubina debe ser seguido en consulta externa para evaluar los efectos posibles de la bilirrubina: Dficit de atencin, sordera y dao sobre los ganglios bsales. CUIDADOS Empezar manejo con terapias especficas inmediatamente se diagnostique un Kernicterus.
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 72 de 232 Se orientar a consulta externa Peditrica para controles por tercer nivel si ha presentado Ictericia clnica mayor de grado III (MAYOR DE 15 MG) sobre todo si no hay diagnostico de su causa. . SEGUIMIENTO Alojamiento conjunto: Orientacin a primer o segundo nivel si hay necesidad de controlar aparicin de ictericia de bajo riesgo. TODO RECIEN NACIDO CON INCOMPATIBILIDAD ABO SIN ICTERICIA SE LE DEBE PRACTICAR: CH, BILIRRUBINAS Y COOMBS DIRECTO. Hospitalizado: Orientacin a control por el hospital de III nivel si tiene riesgo aumentado de desarrollar ictericia importante o ya presenta efectos secundarios a la Ictericia. Todo paciente con Ictericia prolongada debe ser seguido en Consulta Externa de un Hospital de Tercer Nivel de complejidad. Todo RN de bajo Peso con Ictericia debe ser seguido programa Canguro ANEXO IMPORTANTE Ictericia y leche materna: Desde los finales de los aos 80 del siglo pasado hemos aumentado la cobertura de alimentacin con leche materna. Aun en pases desarrollados los niveles de alimentacin al seno superan el 60 %. La historia natural de esta patologa cambia y tendremos mayor cantidad de nios con ictericia clnica que necesitara apoyo y posiblemente hospitalizacin. Por tal razn desde 1995 aparecieron publicaciones donde se relaciona Kernicterus con ictericia por leche materna y se comienza a cambiar la actitud frente a ella. No se debe suspender la leche materna pero s saber que todo RN de nuestro medio desarrollar ictericia con mas frecuencia que antes y que debemos ser cautos frente a esta patologa. Se debe AUMENTAR el nmero de veces al seno de ocho a inclusive doce y as evitar hiperbilirrubinemia. CONDUCTA: Se seguirn los mismos criterios solo que ahora debemos optar por hospitalizar pacientes que tengan niveles encima de 18 mg /dl sin hemlisis pero recibiendo alimentacin al seno solamente. Se hospitalizan en BASICOS para fototerapia y estudio.
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en III nivel por su
BIBLIOGRAFA. 1. Valaes T. Tratamientos farmacolgicos en la prevencin de la hiperbilirrubinemia neonatal. Clin de Perinatologia. 2, 257-276.1990. 2. Peterec S. Tratamiento de la enfermedad por Rh. Clin de Perinatologia. 3, 525 557, 1995. 3. Yao T. Stevenson D. Avances en el diagnostico y tratamiento de la hiperbilirubinemia neonatal. Clin de Perinatologa. 3, 697-715, 1995. 4. Maisels J. Newman, T. Ictericia en lactantes a trmino que egresan del hospital antes de 36 horas, Clin de Perinatologoga. 2, 323-333,1998. 5. Hsia D., Allen FH,. Gellis S. Erithroblastosis Fetalis. N. Engl J Med. 247; 668-671,1952. 6. Maisels J. Gifford K. Jaundice in the healthy newbort infant. Pediatrics, 81; 505-511,1988. 7. AAP Subcommittee on Neonatal Hyperbilirubinemia. Neonatal jaundice and kernicterus. Pediatrics 2001 Sep;108(3):763-5 8. Connolly AM y Volpe JJ: Clinical Features of Bilirubin Encephalopathy. Clin Perinatol 1990; 17: 371-379 9. Maisels Jm y Newman PV: Kernicterus in otherwise healthy breast-fed term infants. Pediatr 1995; 96: 730-733. 10. Maisels MJ y Kring E: Length of Stay, Jaundice, and Hospital Readmission. Pediatrics 1998; 101:995-998. 11. American Academy of Pediatrics: Question and answers: Jaundice and your Newborn. June 25 de 2004. 12. Kaplan M. Understanding and preventing severe neonatal hyperbilirubinemia: Is bilirubin neurotoxicity really a concern in the developed world? Clin Perinatol 31 ( 2004 ) 555- 575. 13. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation . Subcommittee on hyperbilirubinemia . Pediatrics. Vol 114 N 1 . July 2004 . 297 316. 14. Maisels, M. Watchko J. Treatment of jaundice in low birthweight. Arch Dis Child fetal neonatal ed . 2003; 88 : F 459 63.
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MANEJO CLINICO DEL RECIEN NACIDO A TERMINO CON ICTERICIA
TABLA 1 FOTOTERAPIA EXANGUINOTRANSFUSION
CON HEMOLISIS
SIN HEMOLISIS
CON HEMOLISIS
SIN HEMOLISIS
MAYOR DE 14 MG O ICTERICIA PRECOZ
MAYOR DE 18 MG 0 ICTERICIA PRECOZ
TODO PACIENTE CON BILIRRUBINAS MAYOR DE 20 MG
CUANDO LA BILIRRUBINA ES MAYOR DE 25 MG
HOSPITALIZAR EN LA
HOSPITALIZAR EN LA
HOSPITALIZAR EN LA
HOSPITALIZAR EN LA
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 75 de 232 UNIDAD DE BASICOS UNIDAD DE BASICOS UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
BIBLIOGRAFIA: 2, 4, 5, 6 , 7, 8 10 , 12 y 13 .
MANEJO CLINICO DEL RECIEN NACIDO PRETERMINO CON ICTERICIA NEONATAL TABLA 2 Total bilirubin level (mg/dl (mol/l)*) Birth weight (g) Phototherapy Exchange transfusion 1500 58 (85140) 1316 (220275) 15001999 812 (140200) 1618 (275300) 20002499 1114 (190240) 1820 (300340) Note that these guidelines reflect ranges used in neonatal intensive care units. They cannot take into account all possible situations. Lower bilirubin concentrations should be used for infants who are sickfor example, presence of sepsis, acidosis, hypoalbuminaemiaor have haemolytic disease. Used at these levels and in therapeutic doses, phototherapy should, with few exceptions, eliminate the need for exchange transfusions. Levels for exchange transfusion assume that bilirubin continues to rise or remains at these levels despite intensive phototherapy.
DRA NORMA VILLARRAGA CONTRATISTA COINTRASALUD

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MANEJO DE LQUIDOS Y ELECTROLITOS Y ALTERACIN DE LOS MISMOS Principios Generales 1. Tanto la superficie corporal como el gasto calrico son mayores en los recin nacidos que en cualquier otra edad y aumentan de forma importante a medida que disminuye la edad gestacional. 2. En los prematuros existe una caracterstica renal que produce, adems de muchos otros cambios, una homeostasis poco adecuada para el manejo en exceso de lquidos. No existen nmeros mgicos para saber el aporte de lquidos que se requiere en cada caso; es necesario un control estricto del estado de hidratacin, como se explicar ms adelante en ste captulo. El balance, calculando prdidas insensibles fijas en la forma que se hace en nios mayores, es poco adecuado como se ver ms adelante. 3. Los prematuros muy pequeos tienen un control inadecuado del balance cido-bsico y del manejo del sodio; es por esta razn que pueden caer en acidosis e hiponatremia. Esto requiere control estricto de estos dos parmetros. 4. La hipoxia produce una alteracin en la capacidad del control de lquidos por el rin, por ello se debe mantener a los pacientes bajo control estricto y restringidos de lquidos. 5. Normalmente todos los recin nacidos deben perder un 5-10% de su peso en los primeros das, que puede llegar al 15% en los muy prematuros en su mayora del espacio extracelular. Este peso debe perderse a no ser que la administracin de lquidos en estos primeros das sea excesiva ya que el exceso de lquido se asocia a ductus arterioso persistente (Bell y col. 1980) y enterocolitis (Bell y col.1979). Este principio es muy importante en las patologas como membrana hialina, hipoxia neonatal, ductus arterioso, insuficiencia renal, dificultad respiratoria, etc. 6. En forma general, hay una tendencia en la neonatologa moderna a mantener restringidos todos los recin nacidos por lo menos las primeras 48 horas (50-60 mL/Kg) para permitir la contraccin de volumen y la natruresis que debe tener todo recin nacido.
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 77 de 232 Perdidas 1. Insensibles A. Tipo: 1) Trans -epidrmicas 2) Respiratorias b. Causas Que Las Modifican: 1) Actividad 2) Edad gestacional 3) Edad postnatal 4) Estado nutricional 5) Flujo o corriente de aire 6) Humedad ambiente 7) Lmpara de calor radiante 8) Patologa: Dificultad respiratoria Hipoxia neonatal Membrana Hialina Patologa renal Patologa cardaca Patologa del SNC Patologa pulmonar 9) Peso vs. Gestacin 10) Sbana de plstico 11) Temperatura ambiente 12) Temperatura corporal 13) Tipo de incubadora (doble pared?) etc. c. Clculo Aproximado: < 1000 g: 60-100 mL/Kg./da. 1000-1250 g: 40-60 mL/Kg./da. 1250-1500 g: 30-50 mL/Kg./da. A trmino: 20-40 mL/Kg./da.
Como se puede ver, las prdidas insensibles son muy variables e imposibles de calcular; por esta razn slo suministran un dato aproximado del balance diario y no pueden tomarse estrictamente para el manejo de lquidos. 2. Sensibles
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Diuresis: debe mantenerse 0,5-3 mL/Kg./hora (12-75 mL/k.o./da) en los pacientes con control de lquidos y en todo recin nacido enfermo en los primeros das de vida. Materia fecal: 5 mL/Kg./da. Agua de crecimiento: 15 mL/Kg./da. Slo se debe incluir cuando ya el recin nacido est en crecimiento, despus de recuperar el peso del nacimiento.
1. Electrolitos a. Sodio: 2-4 mEq/Kg./da. En prematuros menores de 1000 g, pueden llegar hasta 8 mEq/Kg./da, por lo cual debe medirse en sangre el sodio y calcular las prdidas por orina en algunos casos. No es indispensable las primeras 24-48 horas de vida. Siempre debe descontarse el sodio del bicarbonato administrado y de otras fuentes como medicamentos lneas etc. b. Potasio: 2-3 mEq/Kg./da. No debe administrarse potasio en las primeras 48 horas de vida. c. Cloro: Igual que el sodio. 4. Prdidas Aumentadas a. Fototerapia: Las prdidas insensibles se aumentan de una forma considerable con la fototerapia. Las prdidas por fototerapia aumentan al disminuir la edad gestacional, llegando en algunos casos al 100% de las prdidas insensibles pero es muy variable. b. Calor radiante: Es uno de los factores que ms aumenta las prdidas insensibles que llegan a ser de 60 mL/Kg./da. En prematuros muy pequeos se pueden duplicar. Las prdidas tanto en lquidos como en calor son muy grandes, pero pueden disminuirse en un 50% cubriendo al paciente con sbanas de plstico. Las lmparas de calor radiante slo deben utilizarse de manera transitoria, mientras se estabiliza y se hacen los procedimientos, sobre todo en los prematuros. c. Baja humedad: Si la humedad del ambiente es menor al 40%, las prdidas insensibles se aumentan hasta un 80%, siendo mayor en los prematuros. En Bogot la humedad es alta y no se presenta este fenmeno. d. Hipertermia: Puede aumentar las prdidas de 50-75%. En los recin nacidos este parmetro es poco importante si se tiene un ambiente bien termorregulado ya que este tipo de paciente slo hace picos febriles sin mantener la temperatura constantemente elevada, lo cual hace que las prdidas se aumenten por cortos perodos de tiempo. 1. Prdidas disminuidas
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a. Los pacientes en ventilador pierden menos lquidos por ausencia de prdidas respiratorias, adems si se administra con nebulizador no slo se disminuyen las prdidas sino se aumenta la cantidad de lquidos que un paciente recibe. Se ha calculado que por lo menos se deben disminuir los lquidos en 10 mL/Kg/da. b. Falla renal: Estos pacientes se deben manejar con prdidas insensibles ms diuresis, menos agua endgena (10 mL/k/da). c. El oxgeno en Hood con vaporizador disminuye las prdidas insensibles hasta en un 25%. 2. Requerimientos diarios: Desafortunadamente como ocurre con frecuencia en medicina, hace muchos aos cuando se inici el manejo del paciente pequeo y grave se utilizaron principios copiados de lactantes y nios mayores sin estudiar cuidadosamente la fisiologa renal y cardaca del recin nacido, costumbres que se mantuvieron hasta hace relativamente corto tiempo. No se debe confundir los requerimientos de lquidos con los requerimientos de nutricin. Los requerimientos diarios son muy variables en recin nacidos y deben modificarse de acuerdo al grado de hidratacin y a la patologa. En forma general, si no hay contraindicacin, debe iniciarse un volumen bajo solamente para administrar los requerimientos de glucosa (puede darse al 15% para administrar el mnimo de volumen) e incrementar diariamente de acuerdo a los parmetros que se mencionan en los prrafos siguientes hasta que el paciente reciba un aporte proteico calrico adecuado. Si lo que se desea administrar es nutricin, refirase a esta seccin. Importante: Los pacientes con dificultad respiratoria deben manejarse restringidos de lquidos (50-60 mL/Kg/da inicialmente) lo mismo los que presentan ductus arterioso, Membrana Hialina o hipoxia neonatal y se modificar de acuerdo con los datos del estado de hidratacin manteniendo la diuresis en por lo menos 0,5 mL/Kg/hora y la densidad urinaria por encima de 1010 y por debajo de 1020. En caso de que la densidad sea mayor sin causa aparente diferente a restriccin de lquidos, aumente ligeramente los lquidos totales para 24 horas. Bolos: Los recin nacidos y especialmente los prematuros toleran muy mal los llamados bolos de solucin salina que se utilizan en los nios mayores para recuperar volemia y mejorar el gasto cardaco en pacientes depletados de volumen. Este tipo de manejo NO est indicado en el perodo neonatal y solo se usara en caso de prdida aguda de sangre con hipotensin secundaria
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 80 de 232 mientras se consigue la sangre. Nuevamente los riesgos de enterocolitis, ductus persistente y displasia broncopulmonar, aumentan con la sobrecarga de lquidos (Oh W 1997). CONTROL DE LQUIDOS Y DEL ESTADO DE HIDRATACIN Peso: El peso es el mejor parmetro para controlar los lquidos y el estado de hidratacin, por lo cual debe tomarse diariamente como mnimo, por la misma persona si es posible y siempre ajustando el cero antes de hacerlo. Cambios bruscos y/o exagerados corresponden a un exceso o defecto de lquido. Volumen Urinario: Idealmente debe encontrarse entre 0,5-3 mL/Kg/hora (1275 mL/Kg/da) en los pacientes con control de lquidos. Debe recordarse que tanto el tratamiento como la patologa pueden modificar este parmetro. Cuando se libere la cantidad de lquidos administrados, la diuresis puede ser mayor. Densidad Urinaria: La densidad urinaria debe mantenerse entre 1.006-1.020. Las tomas de muestras deben ser frecuentes para ser de utilidad. La glucosuria contribuye a aumentar la densidad as: 250 mg de glucosa aumentan 0.001 la densidad. Tambin la proteinuria masiva puede aumentar este parmetro. Sodio Y Nitrogenados: Estos dos parmetros son buenos indicadores del control de lquidos y del estado de hidratacin. Valores inadecuados de sodio pueden indicar ms un balance inadecuado de lquidos que una prdida o ganancia del pool de ste electrolito. As, si el sodio se encuentra alto en sangre, puede tratarse de una deshidratacin y si se encuentra bajo puede tratarse de una sobrehidratacin. Sin embargo, el prematuro muy pequeo tiende a perder sodio por la orina y es necesario medir all este electrolito para saber si la causa de la hiponatremia es esta. Acidosis Metabolica Para controlar el equilibrio cido bsico el ser humano tiene elementos tanto intracelulares como extracelulares para mantener la homeostasis entre parmetros relativamente estrechos como es el pH; estos elementos son los llamados buffer y los ms importantes son: bicarbonato, fosfatos y protenas plasmticas como extracelulares y hemoglobina, fosfatos orgnicos y apatita sea son los principales intracelulares; el 47% o ms acta intracelularmente
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 81 de 232 en la acidosis aguda y an ms si se prolonga la acidosis. Los H+ entran a la clula intercambindose por sodio y potasio y el bicarbonato por cloro, por lo tanto la acidosis aguda puede producir hipercalemia y la alkalosis puede producir hipocalemia (Stork JE y col. 1997). El buffer ms importante extracelular es el mecanismo del cido carbnico. El motor ms importante de esta ecuacin es el pH mediante el movimiento inicialmente de CO2 que al atravesar la barrera hematoenceflica, aumenta o disminuye la ventilacin con la resultante normalizacin de este pH. En forma un poco ms demorada el rin modifica el HCO3- (0,5-3 das). Una vez el pH se encuentre dentro de lmites aceptables para la homeostasis se desencadena el mecanismo crnico de normalizacin para regresar a valores normales tanto del bicarbonato como del CO2. El manejo crnico depende del balance entre la produccin (producto del metabolismo) y la eliminacin de hidrogeniones que hace el rin.Los niveles de bicarbonato dependen del umbral renal. Hasta cierto nivel todo el bicarbonato que es filtrado se reabsorbe; si se pasa de este nivel parte se pierde por orina. En el recin nacido prematuro el umbral renal es menor que los nios mayores y adultos y est entre 18 mEq/L y en los a trmino 19-21 mEq/L. La capacidad de eliminar hidrogeniones est disminuida debido a la inmadurez renal, es especialmente evidente en prematuros menores de 34 semanas de edad gestacional. Causas De Acidosis Metablica Aguda: La acidosis metablica aguda se debe a mltiples causas, pero ms frecuentemente a hipoxia, hipovolemia, shock o infeccin. La acidosis crnica se debe en los prematuros, con frecuencia, a la incapacidad de manejar el exceso de iones hidrgeno por el bajo umbral renal para el bicarbonato y el deficiente intercambio de H+; en casos poco frecuentes y con cuadros no explicados de acidosis metablica deben sospecharse errores innatos del metabolismo o patologa tubular renal. Adems no es infrecuente que a causas metablicas se le agreguen causas respiratorias que evitan que el paciente pueda compensar adecuadamente mediante la eliminacin de CO2. Diagnstico: Slo se puede confirmar con gases arteriales. Debe clasificarse de acuerdo al anion gap. Tratamiento:
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 82 de 232 Primero que todo se debe corregir la causa de la acidosis. En casos severos se debe corregir la acidosis con bicarbonato si el pH es igual o menor a 7,2, siempre y cuando no haya retencin de CO2 porque esta retencin puede agravarse con el exceso de CO2 resultante del metabolismo del bicarbonato y los H+. Para el clculo se debe usar la siguiente frmula:
En general debe corregirse lo calculado en 1 hora si el pH es menor de 7,0 y en 2 horas si es mayor, sobre todo en los prematuros. Si la causa de la acidosis persiste, si no es posible la correccin total de sta o si se desea alcalinizar al paciente, se puede administrar el bicarbonato en goteo con una concentracin de 5 mEq/100 mL, recordando suspender la administracin de sodio de otras fuentes. Debe recordarse que la administracin de bicarbonato tiene complicaciones importantes como: sobrecarga de volumen, hipernatremia, aumento de PCO2, acidosis paradjica intracelular y posiblemente hemorragia intraventricular en prematuros por cambios oncticos bruscos. Alkalosis Metabolica Es la resultante de la prdida de cido como en el vomitador crnico o la ingesta de base frecuentemente iatrognica. El rin, si tiene un adecuado funcionamiento, es muy hbil en eliminarlo con dos excepciones: 1) Contraccin de volumen con deficiencia de potasio que estimula directamente la eliminacin renal de H+; para su correccin es necesario administrar lquidos y potasio. 2) El aumento de la produccin de mineralocorticoides que estimula directamente la eliminacin renal distal de H+. El hiperaldosteronismo primario es la causa ms comn y generalmente se asocia a hipertensin. Factores De Riesgo: Todos los recin nacidos a termino y prematuros productos de embarazo de alto riesgo tendrn en mayor o menor proporcin una alteracin en la homeostasis de los lquidos y electrolitos. Promocin:
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 83 de 232 Entre precoz sea la atencin a las madres para la identificacin del riesgo y as iniciar su correccin, menor ser la complejidad de la patologa que tendremos que enfrentar. Esto se logra con un adecuado control prenatal. Prevencin: Una vez enfrentados al recin Nacido considerar que siempre los prematuros por su inmadurez presentaran mayor problema para la homeostasis hidroelectrolitica. Se recomienda con restriccin de lquidos, vigilar el estado de hidratacin, segn prdidas insensibles, ingresos, egresos en cada caso especfico, teniendo en cuenta la distribucin del agua corporal total y las caractersticas de la funcin renal. Recordar el inicio de suplencia de electrolitos en los recin nacidos a termino y preterminos en ayunos segn recomendaciones por la edad postnatal y peso. Cuidados: Al salir indicaciones generales acerca de patologas que pueden ocasionar deshidratacin y recomendacin de consulta precoz. Bibliografa 1) Avery MA, y col. Fetal growth and neonatal adaptations. En: Schaffers diseases of the newborn. Avery MA, Taeusch HW. (eds): Fifth Ed. Philadelphia, WB Saunders Co, 1984, p. 43-52 2) Baumgart S, Langman CB, Sosulski R, Fox WW, Polin RA. Fluid, electrolyte, glucose maintenance in very-low-birth-weight infant. Clin Pediatr 1982;21:199-206 3) Baumgart S, Fox WW, Polin RA. Physiologic inplications of two different heat shields for infants under radiant warmers J Pediatr 1982;100:787-790 4) Baumgart S. Reduction of oxygen consumption, insensible water loss, and radiant heat demand with use of a plastic blanket for low-birth-weight infants under radiant warmers. Pediatrics 1984;74:1022- 1028 5) Bell EF, Glatzl-Hawlik MA. Enviromental teperature control. En: Fetal and neonatal physiology. Polin RA, Fox WW. (eds). Second Ed. Philadelphia W. B. Saunders Co, 1998. p 716-727 6) Bell EF, Warburton D, Stonestreet BS, Oh W. High-volume fluid intake predisposes premature infants to necrotising enterocolitis. Lancet 1979;2(8133):90
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 84 de 232 7) Bell EF, Warburton D, Stonestreet BS, Oh W. Effect of fluid administration on the development of symptomatic patent ductus arteriosus and congestive heart failure in premature infants. N Engl J Med 1980;302:598-604 8) Brion LP, Berstein J, Spitzer A. Kidney and urinary tract. En: Fanaroff AA, Martin RJ. (eds): Six Ed. St. Louis, CV Mosby Co. 1997, p. 1564-1636 9) Engle WD, y col. Sodium balance in the growing preterm infant. Pediatr Res 1985;19:376A 10)Kattwinkel J. Water and sodium intake of LBW infants (letter). J Pediatr 1983;102:1017 11)Okken A, Blijham C, Franz W, Bohn E. Effects of forced convection of heated air and insensible water loss and heat loss in preterm infants in incubators. J Pediatr 1982;101:108-112 12) Oh W. Fluid and electrolytes management. Neonatal-perinatal medicine. En: Fanaroff AA, Martin RJ. (eds): Six Ed. St. Louis, CV Mosby Co. 1997, p. 622-630 13)Rodriguez-Soriano J, Vallo A, Oliveros R, Castillo G. Renal handling of sodium in premature and fullterm neonates: a study using clearence methods during water diuresis. Pediatr Res 1983;17:1013-1016 14)Rojas J, Mohan P, Davidson KK. Increased extracellular water volume associated with hyponatremia at birth in premature infants. J Pediatr 1984;105:158-161 15)Sedin G. Physics and physiolgy of human neonatal incubation. En: Fetal and neonatal physiology. Polin RA, Fox WW. (eds). Second Ed. Philadelphia W. B. Saunders Co, 1998. p. 702-715 16) Sosulski R, Polin RA, Baumgart S. Respiratory water loss and heat balance in intubated infants receiving humidified air. J Pediatr 1983;103:307-310 17)Sosulski R, y col. Comparison of risk factors associated with broncopulmonary dysplasia. Pediatr Res 1985;19:417A 18)Stonestreet BS, Bell EF, Warburton D, Oh W. Renal responce in low-birthweight neonates: results of prolonged intake of two different amounts of fluid and sodium. Am J Dis Child 1983;137:215-219.
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MENINGITIS NEONATAL CODIGO G008 REVIS FABIO M RAMIREZ PEREZ INTRODUCCION Meningitis neonatal es una infeccin bacteriana de las meninges y del Sistema Nervioso Central durante el primer mes de vida. Esta es la etapa de la vida en que es mas probable que pueda suceder ste tipo de infeccin. Su incidencia es de aproximadamente,.1/2500 RN vivos. La tasa de mortalidad es del 20 al 50% y la incidencia de secuelas definitivas en los sobrevivientes supera el 50% en la mayora de las series. La edad del recin nacido (RN) cuando se infecta nos ayuda a conocer el probable germen causante y va de transmisin de la meningitis. Si se presenta en la primera semana de vida y especialmente las primeras 72 horas de vida, seguramente su transmisin ha sido vertical y probablemente estn involucrados grmenes como el Estreptococo B hemoltico del grupo B y Listeria monocitogens. Si la infeccin tiene un inicio tardo, su adquisicin ha debido ser en la comunidad y si permanece en el hospital antes de ser detectada, seguramente es Infeccin Intrahospitalaria. En se sentido, probablemente sea causada por Gram. negativos como Klebsiella, E. coli o Proteus. La fisiopatologa de la meningitis bacteriana neonatal tiene su origen en la diseminacin casi siempre por va hematgena de bacterias provenientes del torrente sanguneo y en menor proporcin de focos parameningeos. Estos grmenes, ayudados por la inmadurez del sistema inmune del neonato y de su
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 86 de 232 Barrera Hemato-enceflica, colonizan el espacio subaracnoideo y cualquier sitio del SNC. La respuesta defensiva del husped, Interleukina 1 y 6 Factor de Necrosis Tumoral Y Oxido Ntrico poco ayudan y por el contrario aumentan la permeabilidad vascular, proliferacin endotelial arterial y venosa, conllevando un fenmeno de Vasculitis, edema vascular, intersticial y citotxico que predisponen a hemorragia, trombosis e infarto cerebral, efusin subdural y absceso cerebral. De sta manera, se presenta un aumento de volumen y presin intracraneala, acumulacin de detritus titulares y lesiones que pueden terminar en serias y severas lesiones como convulsiones, hidrocefalia, parlisis cerebral, retardo del desarrollo sicomotor, sordera, etc. En pacientes con anomalas del desarrollo del SNC por ej., mielomeningocele, puede haber inoculacin de flora usual de la flora perilesional. La meningitis neonatal frecuentemente se acompaa de Ventriculitis la cual hace ms difcil la adecuada resolucin de la infeccin. FACTORES DE RIESGO El principal factor de riesgo para sufrir meningitis neonatal es la prematurez. Los recin nacidos (RN) prematuros spticos sufren casi 3 veces mas veces meningitis respecto a los RN a trmino. Otro factores son la presencia de defectos anatmicos del SNC, presencia de catteres de Derivacin Ventrculo-peritoneal, bajas condiciones socioeconmicas, culturales, desnutricin, hacinamiento, focos paramenngeos e inmunodeficiencia de base, as como antecedentes de asfixia neonatal, toxemia y fiebre intraparto. PREVENCION Una medida preventiva demostrada y eficaz es la ingestin de acido flico desde 1 mes antes de la iniciacin de la gestacin. Con ello se disminuye en alta proporcin el riesgo de presentar defectos del desarrollo del neurotubo. La inmunizacin contra hemophilus, neumococo y otras, muy til en nios mayores, no alcanza a ser aplicable en recin nacidos y es poco prctica como medida preventiva. DIAGNOSTICO La presentacin clnica de la meningitis neonatal inespecfica. Sus signos y sntomas se mimetizan con los de la Sepsis Neonatal. Por ejemplo, la rigidez nucal es un signo extico en Recin nacidos, y la fontanela tensa es un hallazgo tardo. Cuadro de signos y sntomas de meningitis neonatales una serie de 445 RN, por Klair y Marcy, 1995
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 87 de 232 Hipertermia o Hipotermia pacientes. Letargia Anorexia y vmito Dificultad respiratoria Convulsiones Irritabilidad Fontanela llena Ictericia Rigidez nuca Apnea 61% de los 50% 49% 47% 40% 30% 28% 28% 15% 7%
La clave para investigar una posible meningitis es la realizacin de una Puncin Lumbar. Cuando al clnico se le pasa por la cabeza que su paciente RN podra tener meningitis, inmediatamente debe proceder a realizarla. Se deben solicitar Gram., citoqumico y cultivo del lquido cefalorraqudeo (LCR). Los parmetros citoqumicos y bacteriolgicos difieren significativamente respecto a los valores de otras edades. Leucocitos de ms de 20-25 por mm3 y con ms de 60% de polimorfonucleares sugieren meningitis bacteriana. Proteinorraquia mayor de 120 en prematuro o ms de 60 en RN a trmino son patolgicas. El Gram. es de utilidad para detectar precozmente el germen probable, al igual que pruebas de deteccin rpida como la coaglutinacion en ltex. El cultivo reportado 48-72 horas despus, al igual que el antibiograma, son la prueba definitiva del diagnostico y de la respuesta al tratamiento. Otras pruebas indispensables en el seguimiento y manejo de un RN con meningitis son neuroimgenes, sea Ecografa transfontanelar y la Tac cerebral. Otras pruebas deben incluir hemograma completo, pruebas de coagulacin, estudio de electrolitos, gases arteriales y las que se requieran para bsqueda y deteccin de complicaciones. TRATAMIENTO El ptimo tratamiento de la meningitis neonatal depende de la bsqueda y deteccin tanto del germen causante, su sensibilidad especfica al tratamiento emprico iniciado, as como tambin la estabilizacin del paciente desde el punto de vista hemodinmica, respiratorio, metablico, etctera. Respecto a la antibiticoterapia: AMPICILINA 200 mg/Kg. /d en menores de 7 das, dividida en 2 dosis y en mayores de 7 das 200-300 mg/Kg./ dividida en 3-4 dosis al da. CEFOTAXIME: 150 a 200 mg /kg/d.
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 88 de 232 El uso de vancomicina en neonatos con meningitis est circunscrito solo a escasos RN con meningitis por Neumococo, usualmente resistente a otros antibiticos como penicilina, y a la meningitis asociada al uso de catteres de derivacin ventriculoperitoneales, colonizados por lo general por estafilococo epidermidis meticilinoresistentes. A todo PREMATURO con SEPSIS TARDIA se le practicar PUNCION LUMBAR. La duracin del tratamiento, en el caso de los grampositivos o gramnegativos SERA DE 21 das. La esterilizacin del LCR se espera entre 48-72 horas mximo de iniciado el tratamiento. No hay consenso actualmente sobre necesidad de tomar cultivo de LCR de control y en general se prefiere no tomarlo, a menos que la pobre respuesta al tratamiento inicial lo haga necesario. El uso de corticoides en RN no ha demostrado efecto beneficioso en trminos de morbimortalidad. En pacientes con sepsis tarda se usarn ANTIBIOTICOS DE SEGUNDA O TERCERA LINEA DE ACUERDO A criterios de comit de infecciones.
PRONSTICO Y SEGUIMIENTO El pronstico depende de la presencia de factores de riesgo ya mencionados, al igual que de la demora en hacer el diagnstico. Se deben estudiar y tratar las complicaciones tales como hidrocefalia, epilepsia, retardo del desarrollo sicomotor, parlisis cerebral, efusin cerebral, absceso cerebral, sordera con criterio de riesgos y con equipo multidisciplinario en el cual debe estar de ser necesario, neuropediatra, neurociruga, otorrinolaringologa, terapia fsica, ocupacional y del lenguaje, nutricin y quienes el pediatra coordinador del equipo considere necesario. BIBLIOGRAFIA Alistair G. Philips M. Meningitis neonatal en el nuevo milenio. Neo reviews, vol 4 N 3, Marzo 2003 Heath P. Yusuf N. Review meningitis neonatal. Arch. Dis. Child Fetal and neonatal Ed 2003; 88 F1 173-F1 178 American Academy of Pediatrics: Red Book Comitee advisor in pediatric and newborns infectious diseases, 25th ed, 2000
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 89 de 232 Bale J. Murph J: Infections of the central Nervous System in the newborn. Clin Perinatol 1997;24:787 Alvarez A, Palau J.M. Infecciones enpediatria: Prevencion, diagnstico y tratamiento. Ed McGraw-Hill, 1997 GUIA DE NUTRICION PARENTERAL PARA RECIEN NACIDOS DR. FABIO MAURICIO RAMIREZ PEREZ La alimentacin parenteral se ha constituido en uno de los avances ms importantes en el manejo del recin nacido que por alguna razn no ha podido hacer uso de las vas naturales para lograr satisfacer sus necesidades metablicas tales como malformaciones gastrointestinales, complicaciones quirrgicas, o enfermedades que impidan el uso del tracto gastrointestinal tal como la enterocolitis necrosante. Es importante enfatizar en que el uso de la va oral de manera temprana se constituye en una medida eficaz para lograr una buena estimulacin de las enzimas del tracto gastrointestinal y por tanto lograr una mejor adaptacin del aparato digestivo para el aumento de aportes alimentarios teniendo entonces menos complicaciones y mejores condiciones nutricionales. El uso de soluciones de dextrosa en altas concentraciones por va endovenosa permite mantener una reserva energtica por mayor tiempo, lo que permite aumentar la sobrevida. El aporte precoz de aminocidos ha mejorado el pronstico del prematuro. Los lpidos endovenosos permiten aun mas mantener estado anablico, en la medida que liberan a los aminocidos de ser usados como fuente energtica, para otras funciones relacionadas con cicatrizacin, respuesta inmune, mantenimiento de presin coleidosmtica intravascular y otras. Finalmente, los las vitaminas, minerales y oligoelementos complementan la base para poder llevar a cabo exitosamente funciones metablicas complejas. La alimentacin parenteral permite a corto plazo reducir el catabolismo, evitar el agotamiento de los depsitos de nutrientes y lograr aumento de la masa magra corporal e incluso como reemplazo completo del aporte enteral para obtener un crecimiento adecuado a largo plazo con las soluciones mas modernas disponibles en el mercado.
INDICACIONES
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En el prematuro hasta que el aporte ENTERAL alcance el 70-80% de los requerimientos. Recin nacidos con patologa gastrointestinal que impida su alimentacin oral: malformaciones gastrointestinales, ECN .paciente quirrgico. Cualquier RECIEN NACIDO que no logre alcanzar su aporte ENTERAL en 72 horas.
INICIO Y AVANCE El recin nacido PREMATURO EN LA UCI debe recibir NUTRICION PARENTERAL TOTAL desde el nacimiento. FUENTES ENERGETICAS El gasto calrico en reposo de un recin nacido relativamente inactivo y en ambiente trmico neutro se ha estimado en 50-60 kilocaloras por kilogramo por da. Esta cantidad permite preservar los depsitos energticos endogenos y ayuda a conservar los depsitos endogenos de protenas. Para el crecimiento se requieren por lo menos de 80 a 90 kilocaloras. El aporte mximo de Energa recomendada es 120 kilocaloras con una tolerancia mxima de 18 gramos de carbohidratos y 4 grs. Por kilogramo / por da de lpidos mas el aporte de protenas, pero puede producir problemas de tolerancia metablica. GLUCOSA La glucosa es la principal fuente de Energa por va parenteral. Provee 4 kilocaloras por gramo. Se suplementa para evitar hipoglicemia en cargas de 4-8 mg/kg/min. Dentro de la dieta debe contribuir con al menos el 20% de las caloras de la manera de no producir neoglucogenesis con cetosis. En caso de que la glicemia permanezca por encima de 250 mg/dl se remite a GUIA de HIPERGLICEMIA. COMPLICACIONES DE SU USO. Hipoglicemia: aporte insuficiente Interrupcin de la infusin
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 91 de 232 Infeccin Hiperglicemia: stress Infeccin Aumento rpido de la carga. LPIDOS PARENTERALES El uso de alimentacin parenteral exclusiva sin lpidos produce una rpida deficiencia de cidos grasos esenciales. Los efectos clnicos a nivel tardo producen disminucin del crecimiento, lesiones cutneas, prdida del tono muscular, alteracin de la permeabilidad de membrana y del balance liquido, alteraciones inmunitarias, electrocardiogrficas y electroencefalogrficas. El uso de dosis de 0,5 gramos por kilogramo por da, permite evitar el dficit de cidos grasos esenciales. Las soluciones de lpidos parenterales permiten: Administrar cantidades importantes de Energa sin aumentar la osmolaridad de la solucin ni la sobrecarga de volumen. Reducir el aporte de glucosa y bajar los requerimientos de insulina. Mejorar la retencin nitrogenada. Disminuir la produccin de anhdrido carbnico al disminuir la lipogenesis a partir de glucosa y porque su oxidacin produce un 30% menos de CO2 por calora en comparacin con la glucosa. Proveer cidos grasos esenciales para lo lpidos estructurales de membranas o precursores de estos y cidos grasos precursores de mediadores inmunolgicos, inflamatorios y vaso activos como prostaglandinas, leucotrienos y eicosanoides.
La hidrlisis es realizada por la actividad de la lipasa lipoprotena que puede ser estimulada por la infusin continua de dosis bajas de heparina (0.2 unidades por ml. Los lpidos mejor tolerados son los de concentracin al 20%, porque produce menos cantidad de lisosomas ya que estos impiden la remocin de los triglicridos produciendo la intolerancia. La intolerancia metablica a los triglicridos produce:
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 92 de 232 Modificacin de la respuesta vascular pulmonar y alteracin de la capacidad de difusin pulmonar agravando la insuficiencia respiratoria. Alteracin del sistema inmune y bloqueo del sistema reticuloendotelial con aumento del riesgo de infeccin. Desplazamiento de la bilirrubina de la albmina, con el eventual riesgo de contribuir al kernicterus. A niveles de albmina normales no se produce riesgo significativo con bilirrubinas menores de 12 mg por decilitro, con niveles mayores se recomienda el uso solo para proveer cidos grasos esenciales infundiendo menos de 1 gramo/kilo/da. Los niveles altos de triglicridos interfieren invitro con determinaciones de laboratorio como la natremia, la calcemia, la bilirrubinemia y la saturacin de hemoglobina.
Se recomienda administra lpidos a razn mxima de 3 grs/kg/ dia empezando de manera progresiva despus del tercer da, su uso antes de ese tiempo debe hacerse con cautela. Las infusiones de lpidos deben protegerse de la luz por la posibilidad de produccin de hidroperoxidos lpidos que pueden tener consecuencias clnicas importantes, por lo que se recomienda protegerlas de la luz, en especial de fototerapia, con papel de aluminio o agregar acido ascrbico PROTEINAS Una solucin de aminocidos parenterales para RN requiere de una composicin que produzca un aminograma similar a la de un nio alimentado al seno y una ptima retencin nitrogenada que asegure un buen crecimiento. Debe proveer los aminocidos esenciales y semiesenciales para el prematuro. En la literatura actual el trophamine aparece como la mas adecuada mezcla de aminocidos para el neonato. Para el periodo de adaptacin se requiere un gramo por da con un aporte de Energa no proteica de 35-50 kilocaloras, se pueden administrar hasta 2 gramos por kilo por da. El uso precoz de una mezcla adecuada de aminocidos mejora la tolerancia a los carbohidratos, al estimular la insulina permite aumentar el aporte energtico. En el periodo de crecimiento con alimentacin parenteral total se requieren 3 gramos/kilo/da con una ptima relacin protena-Energa de un gramo por 25 caloras no proteicas
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 93 de 232 MINERALES El aporte de sodio, potasio y cloro es fundamental tanto en la alimentacin como en la hidratacin parenteral. En las primeras 3 a 4 semanas el recin nacido de bajo peso tiene una natriuresis de magnitud variable y compensar estas perdidas renales puede requerir de altos aportes de sodio (6-8 mEq por kg por da ). El aporte de cloro mayor de 6 mEq por ida puede producir acidosis metablica hiperclormica. Para evitarlo parte del sodio debe administrarse como acetato. El aporte de fsforo es esencial cuando se inicia el aporte de aminocidos para permitir su incorporacin a la clula junto con las protenas. Para mantener una adecuada relacin de calcio y fsforo plasmtica y una mineralizacin sea adecuada se requiere un aporte proporcional de calcio, la relacin calcio fsforo debe ser de 1,3:1 en mg o 1:1 en mEq. El objetivo durante la alimentacin parenteral exclusiva debe ser mantener niveles plasmticos normales , alcanzar la mejor retencin de calcio y fsforo posible , evitando complicaciones importantes de la mineralizacin como fracturas u osteopenia severa.. Mientras dure la alimentacin parenteral se puede lograr un buen aporte diario de calcio (60-90 mg por kilogramo) y fsforo (45-70 mg por kilogramo) a travs de adicionar cisteina (20-40 mg por gramo de aminocidos) que baja el ph y mejora la solubilidad del Ca y fsforo o mediante el uso de sales de calcio mas solubles como el fosfato de calcio bibsico. La hipofosfemia produce hipotona, hipoactividad, compromiso general, insuficiencia ventilatoria y compromiso de la respiracin celular. La manera ms adecuada de monitorizar el calcio y fsforo es con niveles plasmticos normales y con una calciuria menor de 4 mg por kg por da y una fosfaturia mayor de 1mg por kg por da. MICROMINERALES El dficit de zinc se desarrolla relativamente rpido si no se aporta. Si la parenteral se prolonga por mas de una semana debe aportarse zinc. Con parenterales de mas de 2 semanas debe agregarse cobre, cromo y selenio. Las soluciones de elementos traza no son equilibradas a los requerimientos del prematuro por lo que es necesario mantener aportes de zinc, adems del contenido de estas soluciones. Si existe colestasis se debe suprimir el aporte de cobre ya que la bilis representa la principal va de excrecin de dicho elemento
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VITAMINAS Las soluciones de vitaminas para administracin parenteral producen un exceso de vitaminas hidrosolubles que pueden acumularse por la inmadurez tubular del recin nacido de bajo peso. El exceso de riboflamina puede jugar un rol en la gnesis de productos fotooxidativos de aminocidos o lpidos los cuales son potencialmente toxicas, algunos autores sugieren por eso que las soluciones sean protegidas de la luz. La vitamina K debe administrarse cada 7-10 das, si no est presente en la mezcla de vitaminas. COMPLICACIONES DE LA ALIMENTACIN PARENTERAL Las complicaciones de la alimentacin parenteral pueden ser tcnicas, derivadas de la administracin o metablicas derivadas de la composicin. Las complicaciones tcnicas mas frecuentes son las derivadas de la tcnica de infusin: filtracin con grados variables de lesin tisular , hasta necrosis , oclusion , trombosis, embolias. Las infecciones son la complicacin mas temida y pueden ocurrir a nivel del catete o causar celulitis, flebitis y/o sepsis. El aumento de la utilizacin de la alimentacin parenteral se ha asociado con un significativo aumento de infecciones por estafilococo epidermidis y Candida. El signo mas precoz de infeccin durante la alimentacin parenteral es la Aparicin de intolerancia a la glucosa. Las complicaciones metablicas ms comunes son la hiperglicemia, la hipoglicemia, hiperlipemia, hipercolesterolemia, acidosis especialmente hipercloremica. COLESTASIS INTRAHEPATICA En la colestasis intrahepatica se produce un aumento progresivo en los niveles de bilirrubinas, con aumenta de la fracciona directa y un leve a moderado aumento de transaminasas y fosfatasa alcalina. La alteracin ms precoz es el aumento de los cidos biliares. Una vez iniciada la colestasis se debe: Iniciar el aporte enteral Realizar parenteral cclica Usar metronidazol para la sobreproliferacion bacteriana
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 95 de 232 Eliminar el aporte de cobre y manganeso que por su excrecin heptica tienden a acumularse con mayor dao heptico.
BIBLIOGRAFA Sola Augusto. CUIDADOS ESPECIALES DEL FETO Y EL RECIEN NACIDO. Cientfica Interamericana. Pg 359-370. 2001. Caren lipski . Avances en nutricion parenteral. CLINICAS DE PERINATOLOGIA , vol 1/1995 pg 135-148. Hussien Farrag Homeostasis de la glucosa en el lactante con peso extremadamente bajo al nacer. CLINICAS DE PERINATOLOGIA . Vol 1/200. pag 1-24 Satish Katlan. Metabolismo de proteinas en el lactante con peso extremadamente bajo al nacer. CLINICAS DE PERINATOLOGIA Vol 1/2000pag 25-60. Guy Patet . Metabolismo de lpidos en el lactante con peso extremadamente bajo al nacer . CLINICAS DE PERINATOLOGIA Vol 1/2000 pag 61.-74.
POLICITEMIA P611 DRA AIDA VARGAS
INTRODUCCION
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DEFINICION Se define como policitemia el aumento de glbulos rojos de forma anormal y se define como hiperviscosidad sangunea el aumento de la fuerza que se requiere para lograr un flujo sanguneo. Generalmente ambos fenmenos vienen juntos, pero no en todos los casos.1, 2 Para efectos prcticos se define policitemia como el hematocrito mayor o igual a 65%. Este valor tiene una utilidad clara; se asocia con mayor frecuencia a hiperviscosidad sangunea y es el valor indicativo de tratamiento. El aumento de viscosidad es proporcional al aumento de glbulos rojos; se hace de una forma lineal hasta valores de hematocrito de 60-65%; por encima de estos valores el aumento se hace exponencial. Casi ningn recin nacido con hematocrito menor de 60% tiene hiperviscosidad. Por el contrario, la mayora con ms de 65% s la presentan. Entre 60-65% la presentan 2,5-5% de los recin nacidos, con mayor frecuencia en nios con factores de riesgo.2, 3 Momento de toma de la muestra: Estudios han demostrado que a los pacientes a quienes se les liga el cordn umbilical inmediatamente despus de nacer tienen menor incidencia de policitemia que a los que se les demora. Se recomienda tomar la muestra entre 6-8 horas de nacido para no subestimar ni sobre valorar la incidencia de policitemia.
La frecuencia vara de acuerdo a los grupos de poblacin y a la presencia de factores de riesgo. Probablemente la causa ms frecuente en nuestro medio (Bogot) es la altura sobre el nivel del mar. La segunda causa ms frecuente es el retraso del crecimiento intrauterino y en tercer lugar se encuentran las transfusiones de sangre de la placenta durante el parto. La asfixia intrauterina aguda aumenta el volumen sanguneo porque aumenta la transfusin de sangre de la placenta. Prcticamente cualquier rgano puede afectarse por disminucin del riego sanguneo. Los rganos Que no reciben un flujo adecuado cuando hay redistribucin de flujo, son probablemente los ms afectados como son la circulacin perifrica y el tracto gastrointestinal. Afortunadamente los rganos ms importantes reciben ms flujo, como el corazn y el SNC; sin embargo, si el cuadro es suficientemente severo, tambin estos ltimos se comprometen.2-3, 6
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 97 de 232 FACTORES DE RIESGO Hipoxia intrauterina crnica y aguda Insuficiencia placentaria Pequeos para edad gestacional Postmadurez Hijos de madres toxmicas Drogas (propanolol, cocana, etc.) Cardiopatas severas en la madre Madres fumadoras Diabetes materna Tirotoxicosis neonatal Hiperplasia adrenal congnita Anormalidades cromosmicas Trisoma 13 Trisoma 18 Trisoma 21 (Down) Sndrome de Beckwith Altura sobre el nivel del mar Transfusiones Retraso en el pinzamiento del cordn Transfusin materno-fetal Transfusin feto-fetal PROMOCION PREVENCION A los nios con los factores de riesgo enumerados previamente deber tomrsele preventivamente un hematocrito entre las 6 -8 horas de vida y de acuerdo a resultados se seguir protocolo de tratamiento. Recomendar el pinzamiento precoz del cordn (idealmente a los 30 segundos o antes). Desestimular el uso de trasfusiones placentarias cuando no sean absolutamente necesarias. Racionalizar el uso de derivados sanguneos. Tener en cuenta los factores de riesgo con el fin de evitarlos si es posible. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 98 de 232 Elevacin artificial del hematocrito. Es mas frecuente cuando la muestra de sangre es tomada del taln. Deshidratacin. Debe sospecharse hemoconcentracin secundaria a deshidratacin si el recin nacido perdi entre un 8 a 10 % del peso corporal desde el nacimiento. Esta situacin suele observarse durante el segundo o tercer da de vida. Policitemia verdadera. o La transfusin placentaria se asocia con clampeo retardado del cordn, transfusin gemelo a gemelo, o materno fetal o asfixia peri natal. o La policitemia iatrognica se debe a una transfusin excesiva de sangre. o La hipoxia intrauterina puede deberse a insuficiencia placentaria. Este trastorno puede observarse es neonatos postermino o pequeos en relacin con la edad gestacional, en casos de preeclampsia/eclampsia, en nios de madres diabticas y en madres tratadas con propanolol. El tabaquismo y la presencia de enfermedad cardiaca severa en la madre tambin pueden asociarse con hipoxia intrauterina Otras causas: o Anormalidades cromosomitas como sndrome de Down y triso mas 13 y 18 o Sndrome de Beckwith-Wiedemann o Tirotoxicosis neonatal o Hiperplasia suprarrenal congnita o Hipotiroidismo No es posible detectar causa especfica alguna de policitemia.
DIAGNOSTICO Examen fsico: Muchos nios con policitemia son asintomtico. Los signos y sntomas son distres respiratorio, taquipnea, hipoglicemia, letargia, irritabilidad, apnea, convulsiones, movimientos espasmdicos, reflejo de succin dbil, trastornos de la alimentacin y cianosis. Se debe investigar la presencia de deshidratacin. Pueden adems, presentar un aspecto rubicundo y pletrico, o una coloracin rosaazulada o azul-rosada en la piel. En los varones puede observarse priapismo secundario a estasis de los eritrocitos en los cuerpos cavernosos. o Estudios de Laboratorio: o Es necesario obtener un nivel de hematocrito central.
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 99 de 232 o Debe determinarse el nivel srico de glicemia, dado que la policitemia a menudo se asocia con hipoglucemia. o Debe determinarse el nivel srico de bilirrubinas. Los neonatos con policitemia pueden presentar hiperbilirrubinemia debido a la renovacin aumentada de eritrocitos. o Ante la sospecha de deshidratacin se encuentra indicada la determinacin de niveles de sodio y nitrgeno ureico. o Densidad urinaria. La deshidratacin por lo general se acompaa de una densidad urinaria mayor de 1.015. o Valores de gases en sangre. Este anlisis permite descartar oxigenacin inadecuada. o Recuento de plaquetas puede detestarse trombocitopenia. o Nivel de calcio. Tambin puede hallarse hipocalcemia.
TRATAMIENTO A. Aumento artificial del Hematocrito (mayor 65 %). Si el hematocrito central es normal. No se requiere profundizar en la evaluacin del recin nacido. B. Hemoconcentracion secundaria a deshidratacin. Si el nio esta deshidratado pero no presenta sntomas de policitemia es posible intentar un curso de hidratacin de 6 8 horas y revaluar. C. Policitemia Vera. El tratamiento en general depende de la presencia de sntomas NIOS ASINTOMTICO Un Hematocrito central oscila entre el 65 y el 70 % y el recin nacido no presenta sntomas se considera nicamente suficiente la observacin. Muchos de estos pacientes responden a la administracin de una mayor cantidad de liquido; puede intentarse un incremento de 20- 40 ml/k/da. El hematocrito central debe evaluarse cada 6 horas. En condiciones normales alcanza un nivel mximo 2 a 4 horas despus del nacimiento. Un Hto del 70% al nacer puede ser del 75% al 80% 2 a 4 horas despus del nacimiento. Un Hto central del 70 al 75%. Si el Hto central oscila entre el 70 y el 75% y el nio no presenta sntomas el tratamiento es controversial. En
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 100 de 232 esta institucin se recomienda practicar Exanginotransfusin parcial. Un hematocrito central mayor del 75%. Requiere Exanginotransfusin parcial. NIOS SINTOMTICOS Un Hto central mayor del 65% en un nio sintomtico requiere una Exanginotransfusin parcial. Para calcular el volumen de recambio se debe recurrir a la siguiente formula: Volumen de recambio (ml):
RECAMBIO
Volemia x (HTO observado __ HTO ideal) =----------------------------------------------------------------------HTO observado
El hematocrito ideal puede ser 50 - 55%. El volumen sanguneo es igual a 80 ml/Kg. Un hematocrito central de 60-65% en un neonato sintomtico. Una vez descartadas otras posibilidades diagnosticas es muy probable que estos nios padezcan una policitemia vera con hiperviscocidad sangunea. En estos casos el tratamiento es controversial y depender de las pautas de cada institucin. En esta institucin se recomienda practicar la Exanginotransfusin parcial (plasmaferesis) parcial por ser la altura sobre el nivel del mar uno de los factores de riesgo.
D. Observar al nio para detectar posibles complicaciones de la policitemia y trastornos que a Hiperbilirrubinemia. Convulsiones. Enterocolitis necrotizante (ECN). En neonatos con hiperviscocidad sangunea tratados con Exanginotransfusin parcial a travs de catter venoso umbilical hay riesgo aumentado de ECN. leo. Insuficiencia renal. Gangrena perifrica. Hipocalcemia. Trombosis de la vena renal.
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 101 de 232 Insuficiencia cardiaca congestiva.
En nuestro medio: Debido a la incidencia elevada de policitemia que se presenta con la altura en Bogot, slo se toman exmenes a los que presentan factores de riesgo o a los sintomticos. Por esta razn, si el hematocrito es mayor o igual a 65% se justifica la plasmafresis en todos los pacientes SINTOMATICOS. En los ASINTOMATICOS cuando estn por encima o igual a 70. PLASMAFRESIS: Se canaliza la vena umbilical de acuerdo a las tcnicas explicadas en la gua de cateterismo, cuidando la asepsia y la antisepsia. No es necesario llegar hasta la vena cava inferior; se puede hacer en los vasos umbilicales (5 cm. en los prematuros y 7 cm. en los recin nacidos a trmino). Se debe utilizar lactato de ringer en lugar del tradicional plasma fresco para evitar algunos riesgos que ya se explicaron y facilitar el procedimiento.3 En algunos lugares con mucha prctica, el grupo de enfermera tiene experiencia en extraer de forma perifrica suficiente sangre para hacer de esta manera la plasmafresis; en este caso, la sangre que se extrae perifricamente se reemplaza por lactato en bolo por vena perifrica.
PRONOSTICO El riesgo a largo plazo puede ser desde problemas de aprendizaje hasta retraso mental. En el caso de enfermedades y complicaciones asociadas el pronstico depender de la complejidad presentada en cada una de ellas. CUIDADOS Deber recomendarse un control cercano del desarrollo sicomotor con el fin de una remisin oportuna a terapias ocupaciones. Referido a las complicaciones y/o enfermedades asociadas. Este protocolo deber ser evaluado cada ao.
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MANEJO DEL RECIEN NACIDO PREMATURO DR. FABIO RAMIREZ PEREZ GENERALIDADES El manejo de los Recin Nacidos RN- y sus complicaciones son un captulo demasiado extenso de la Neonatologa, por lo cual estas guas solo pretenden ser unas pautas muy generales de sus riesgos y cuidados. Antes de entrar en detalles, hay que aclarar conceptos bsicos de su definicin. PREMATUREZ Se consideran prematuros aquellos pacientes con edades gestacionales iguales o menores de 37 semanasPREMATUREZ EXTREMA Pacientes comprendidos entre las 23 y las 28 semanas de gestacin y de 500 a 1000 gramos de peso al nacer. Se basa en la edad gestacional calculada por la fecha de ltima regla confiable y ecografas tempranas. Se comprueba con la aplicacin de las tablas de
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 103 de 232 maduracin de Ballard o de Capurro, las cuales deben repetirse a las 24 horas si las condiciones del nacimiento han podido alterar su resultado final. PREMATURO DE MUY BAJO PESO: Menores de 1000 gramos al nacer. MANEJO PERINATAL En el momento en que sea inminente el nacimiento de un RN prematuro por parto o cesrea, se debe hablar con la madre sobre los riesgos del recin nacido en trminos de morbimortalidad, la necesidad de posible hospitalizacin en la Unidad de Recin Nacidos-UCIN-. El parto de todo RN prematuro debe considerarse a priori como de Alto Riesgo y manejarse preventivamente como tal. Esto implica avisar al Pediatra a cargo para tener disponible el equipo tcnico y humano necesario de acuerdo a la complejidad que la respectiva reanimacin neonatal requiera y avisar a la Jefe de Enfermera de la UCIN para prepara cupo en la misma. Se evitar en lo posible la realizacin de procedimientos invasivos en el rea de reanimacin a no ser que el estado clnico del paciente lo requiera. En pacientes que tengan un peso estimado mayor a 1500 gramos y su estado clnico sea estable, se proceder medirlo y tallarlo, estimacin de edad gestacional, vitamina K y examinarlo completamente. Se trasladar a UCIN en Incubadora de transporte por el Mdico tratante y con oxigeno suplementario y/o intubado de acuerdo a sus necesidades. En pacientes menores de 1500 g o en condiciones clnicas crticas, se realizarn las medidas de soporte cardiorrespiratorio pertinentes, cateterizacion umbilical, se colocar manilla de identificacin, pesarlo y se trasladar a UCIN. Una vez all, en condiciones estables se proceder a realizar edad gestacional, examen fsico completando antropometra.
ES IMPORTANTE RECORDAR: Se debe tener a la mano equipo de reanimacin con tubo orotraqueal adecuado a peso estimado y catter umbilical. Llevar a cabo Intubacin temprana y aplicacin de surfactante pulmonar en pacientes con SDR o requerimientos de oxgeno mayores
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 104 de 232 al 40%, retencin severa de CO2 y dificultad respiratoria severa y progresiva, Silverman 7 o menor pero en ascenso. Al paciente se le debe colocar cuanto antes surfactante en forma temprana y catter umbilical. La hipotermia es un factor importante en la sobrevida de los prematuros y por ello todo procedimiento se debe hacer en lmpara de calor radiante.
Luego de 48-72 horas y cuando las condiciones clnicas lo permitan se considerar la posibilidad de otros accesos venosos. El transporte del prematuro, tanto intrainstitucional como de una institucin de salud a otra debe realizarse en condiciones ptimas de temperatura, oxigenacin, y/o intubacin, acceso vascular, tal como se describe en detalle en la Gua de transporte Neonatal del servicio. MANEJO EN UCIN El prematuro no se debe manejar por tiempo prolongado en lmpara de calor radiante por las prdidas tan grandes en calor y lquidos. Se debe utilizar algn mtodo que minimice dichas prdidas como es la colocacin en Incubadora de doble pared y aun mejor con Serbocontrol tratando de mantener la temperatura de la piel entre 3636.5 C. Debe monitorizrsele la frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria y la presin arterial y anotarlas cada hora en los ms crticos, tomar temperatura de piel y de ambiente. La manipulacin debe ser mnima, con orden estricta para enfermera. La limpieza de piel para toma de exmenes de laboratorio se har con una solucin de jabn quirrgico en vez de alcohol, tomando en lo posible todas las muestras en un solo intento, minimizando el volumen a extraer. Cada paciente DEBE TENER estetoscopio propio, se debe limpiar con alcohol antes de usarse. La colocacin de placas de RX no la debe hacer el tcnico radiolgico sino la enfermera, y cubrirlas con un paal limpio para evitar el enfriamiento. En cuanto al rea respiratoria, si el prematuro present asfixia o presenta signos de dificultad respiratoria, se deben tomar gases arteriales tan pronto como sea posible, corrigiendo la acidosis metablica en goteo lento, ya que la osmolaridad alta del bicarbonato puede producir hemorragia intracraneana.
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 105 de 232 Los pacientes ms inestables deben tener MONITOREO CONSTANTE. De acuerdo a la condiciones respiratoria, se le ayudar con oxgeno de alto flujo por venturi, cpap nasal, y si no es suficiente, ventilacin asistida. Se deben intentar minimizar las transfusiones. Las extracciones deben mantenerse al mnimo, administrar hierro en forma temprana. Eritropoyetina en los muy pequeos con alto riesgo de mltiples transfusiones de sangre despus de la tercera semana de vida. En el rea Neurolgica, se debe restringir el aporte hdrico para mantener diuresis 0,5 -2 cc/kg/h, la densidad urinaria mayor a 1010 y si estn con ventilador, mantener CO2 mayor a 30 para disminuir dao cerebral. En casos de Enfermedad Pulmonar severa, la hipercapnia hasta mximo 60 mm de hg es permisiva y la oximetra alrededor de 90 a 94 % son medidas que pueden ayudar a disminuir problemas broncopulmonares crnicos. Para evitar riesgos de Hemorragia intracraneana, drogas como Fenobarbital, Bicarbonato y expansores de volumen deben usarse en goteo continuo de 10-20 minutos y evitar los bolos rpidos de estos medicamentos. Problemas cardiovasculares como hipovolemia por prdida aguda de sangre o subaguda con compromiso hemodinmica, se utilizara sangre del Banco. Si ha habido asfixia, debe agregarse dopamina al tratamiento ante inestabilidad hemodinmica, corrigiendo la acidosis para que sta sea ms eficaz. Se debe estar pendiente de signos de Ductus Arterioso Persistente como son aumento de requerimiento de oxgeno, apneas, pulsos saltones, soplo, hiperactividad precordial, signos de insuficiencia cardaca, etc. Una vez demostrado el mismo tratarlo con Indometacina de acuerdo a protocolo establecido para dicho cuadro.
PROBLEMAS INFECCIOSOS: La causa de mortalidad mas frecuente en nuestro medio es la infeccin, por lo cal todos los esfuerzos se deben orientar a combatirla. La prevencin se basa en un lavado de manos estricto de acuerdo a protocolo existente en la UCIN para tal fin, manipulacin mnima y control sistemtico de contaminaciones. En la actualidad se ha recomendado la utilidad de usar Gammaglobulina intravenosa profilctica en los RN menores de 1200 g con sospecha de sepsis o infectados. Se deben usar antibiticos ante la ms leve sospecha de infeccin. En pacientes intubados se debe realizar hemograma peridicamente para valorar la aparicin de un cuadro infeccioso.
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 106 de 232 Antes de iniciar los antibiticos de primera lnea ampicilinagentamicina-, se tomarn 2 hemocultivos, CH, VSG, PCR, Recuento de Plaquetas, y solamente en los casos de fuerte sospecha de infeccin, una vez el RN se estabilice, proceder a tomar muestras de LCR. Si el paciente est asintomtico y el CH se normaliza, se suspenden los antibiticos con hemocultivos negativos. En el caso de infeccin nosocomial la eleccin de los antibiticos depender de los grmenes encontrados en los hemocultivos de los ltimos meses y de su sensibilidad a los antibiticos. En los RN muy prematuros, invadidos con lneas centrales, si hay datos de infeccin se debe cubrir el Estafilococo epidermidis con antibiticos que en cultivos previos sean al menos sensibles en 60% o mas.
LIQUIDOS PARENTERALES: Tan pronto como sea posible, colocar lquidos parenterales 50-60 ml/kg/da. Con Dextrosa al 10 %, con aporte de glucosa de 5 mg/kg/minuto. Se aumenta de acuerdo a estado hemodinmica, densidad urinaria, diuresis 0.5-2 ml/kg/h y peso al menos 1 vez diaria. Por el alto riesgo de hipoglicemia o hiperglicemia, se debe realizar prueba de glucometra rpida a las 2 y 4 horas de vida y segn niveles realizar 2-3 muestras al da. Debe mantenerse mnimo glicemia de 50 mg e idealmente entre 90 y 125 mg%. La mezcla en los dos primeros das puede no tener sodio, luego ofrecer 3 mEq/Kg./da y modificar segn niveles sricos. Es cuestionable la administracin de calcio IV en las primeras horas sin clnica de hipocalcemia, pues es dudosa la ecuacin riesgo/beneficio. Las primeras 48 horas no agregar potasio y luego 2mEq/kg/da Medir electrolitos 1-2 veces por semana.
NUTRICION: NO se debe iniciar va oral en las primeras 12-24 horas de vida, a pesar del aparente buen estado clnico del prematuro extremo crtico. Cuando el paciente se encuentre estable, no tenga distensin abdominal, haya presentado meconio y tenga ruidos intestinales, se puede hincar va oral de acuerdo al Rgimen Alimentario Estandarizado del servicio, relacionado en Gua anexa. En las primeras 24 horas de vida no se puede recibir la va oral o no se proyecta aportar adecuada cantidad de caloras y protenas de acuerdo a sus necesidades, se debe iniciar alimentacin parenteral. La mayora de RN prematuros de menos de 1500 gramos la requieren.
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 107 de 232 HIPERBILIRRUBINEMIA: Todo RECIEN NACIDO PREMATURO debe recibir fototerapia al menor signo de ictericia. Los prematuros menores de 1500 gramos crticamente enfermos reciben fototerapia profilctica. Se suspender cuando la bilirrubina se encuentre en descenso y sus cifras estn por debajo de 6-8 mg%. Con hiperbilirrubinemia mayor de 14 mg% en 6 menores de 1000 gramos o 16-18 mg% en prematuros graves, SE SEGUIR LA GUIA DEL SERVICIO en relacin con la Exanginotransfusin. MONITORIZACION SEGN RIESGOS EN LA UCIN Todo RN prematuro debe tener monitora de Cuidado Intensivo por lo menos durante las primeras 24 horas de vida o hasta que sus condicin clnica se estabilice. Adicionalmente, se deben realizar los siguientes estudios CH, PCR, Hemoclasificacin, VDRL si la madre no lo tiene, Glicemia en las primeras horas de vida , Glucometria cada 6-12 horas en los pacientes que se encuentran sin va oral, con lquidos IV o Nutricin parenteral. Se realizar Rx trax en todo prematuro que presente signos de dificultad respiratoria o requerimientos de oxgeno. Se realizar Ecografa Transfontanelar de rutina en todos los RN menores de 34 semanas de EG y/o adicionalmente en quienes tengan factores de riesgo asociados cono asfixia perinatal moderada a severa o sospecha de hemorragia intracerebral. La ecografa se realizar de acuerdo a gua de manejo de Hemorragia intracraneana.
Se valorar por Oftalmologa todo prematuro a las 34 semanas de edad gestacional corregida, sobre todo aquellos que tienen alto riesgo de RETINOPATIA DEL PREMATURO. Se DEBE realizar una valoracin por Rehabilitacin y su manejo por Fisioterapia una vez se condicin clnica lo permite. Se realizarn controles semanales de permetro ceflico. Control diario o interdiario de peso segn su estado clnico. En los prematuros crticos esta medida se har DIARIAMENTE para un seguimiento ptimo, mientras en los otros segn su condicin particular. BIBLIOGRAFIA
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 108 de 232 Kliegman RM Intrautrine growth retardation Schafer diseases of the newborn, Saunders, 1984 American Academy of Pediatrics. Current issues in feeding the normal infant. Pediatrics, 1997 Oski FA, Neiman JN. Hematologic problems in the Newborn. Fourth ed. 1996 7 Gomella Tricia Lacy, Cunningham Douglas, Neonatology clinical manual Fifth edition 2004 Angela Hoyos, Guias de la Sociedad Colombiana de Neonatologa. 2003
REANIMACION NEONATAL DR HUMBERTO CAMARGO H. DR ANTONIO SUAREZ GERDTS INTRODUCCIN Los neonatos constituyen el grupo de edad que mas frecuentemente requiere medidas de reanimacin La reanimacin oportuna del recin nacido asfixiado constituye uno de los principales retos a los que el mdico se ve enfrentado, puesto que con una adecuada intervencin se pueden evitar incapacidades permanentes o la muerte.
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 109 de 232 Aproximadamente 5 al 10% de todos los recin nacidos requieren medidas de soporte, pero entre los menores de 1.500 g, la necesidad de reanimacin se incrementa dramticamente. La adaptacin a la vida extrauterina implica para el recin nacido una serie de ajustes en sus sistemas respiratorio y circulatorio que pueden verse alterados por situaciones que provocan asfixia. El recin nacido hace una abrupta transicin del medio intrauterino al extrauterino. Afortunadamente la mayora de ellos realizan este proceso en forma satisfactoria. La respiracin se desencadena por la estimulacin de quimio-receptores centrales y perifricos, por los estmulos tctiles y trmicos que rodean el nacimiento y el incremento de la presin arterial sistmica que sigue al pinzamiento del cordn. La expansin pulmonar facilita la liberacin de surfactante, disminuye la PCO2, aumenta el pH y la PO2 y reduce la resistencia vascular pulmonar. Sin embargo, la sola expansin pulmonar no garantiza la oxigenacin, puesto que se requiere una adecuada perfusin pulmonar, esto implica el paso de la circulacin fetal a la neonatal. En un intento de establecer una respiracin normal el recin nacido puede presentar dos problemas: 1. El lquido pulmonar no se absorbe en su totalidad y, 2. El flujo sanguneo pulmonar no aumenta lo esperado. Estas dos situaciones se corrigen con la reanimacin adecuada del recin nacido.
EQUIPO DE REANIMACIN NEONATAL Todo el equipo necesario para una resucitacin completa debe estar disponible en todas las salas de parto 1. Equipo de reanimacin neonatal: - Succionador mecnico - Catteres de succin 6, 8, 10 - Aspirador de meconio Equipo de bolsa de anestesia y mscara o de bolsa autoinflable: - Mscaras para prematuros y recin nacidos a trmino - Fuente de oxgeno con fluxmetro. - Laringoscopio con hojas # 0 y 1 - Tubos endotraqueales # 2.5,3,3.5 y 4 - Guantes, mascarillas y gorros de ciruga - Equipo de suturas.
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2.
3.
Medicaciones - Adrenalina al 1:10.000 (una ampolla de un ml al 1:1.000 en 9 ml de agua destilada) - Bicarbonato de Sodio - Naloxone de 0.4 mg/ml en ampollas de 1 ml - Expansores de volumen: solucin salina, hartman, DAD 10%. Fuente de Calor: Mesa de calor radiante. Incubadora de Transporte.
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PREPARACION PARA LA REANIMACION Los elementos claves son: 1. La anticipacin del problema: la mayora de las reanimaciones pueden anticiparse si se conoce la historia clnica anteparto e intraparto y si se est preparado para situaciones inesperadas en las que nace un nio deprimido. Tener siempre listo el equipo de reanimacin Estar presente en la presente en la sala de partos por lo menos una persona adiestrada en reanimacin, aun cuando se presuma un parto normal. Si se espera un neonato deprimido, mnimo dos personas adiestradas que trabajen en equipo estarn en la sala: un mdico y una enfermera. En caso de embarazo gemelar, asegurar una persona por cada beb.
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PASOS DE LA REANIMACION Se resume en lo que constituye el ABC de la reanimacin. A. Vas areas permeables ( posicin de la cabeza, aspiracin, intubacin) B. Respiracin (estimulacin tctil, ventilacin con presin positiva). C. Circulacin (masaje cardiaco, medicacin) Todo lo anterior acompaado de una medida fundamental: prevencin de la hipotermia. Secuencia: 1. 2. Secar al lactante bien y colocarlo bajo la fuente de calor radiante. Aspirar con suavidad la boca, y luego la nariz.
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Evaluar rpidamente el estado del lactante: El mejor criterio son los esfuerzos respiratorios del lactante ( apneico, jadeante, regular) y la frecuencia cardiaca ( > 100 0 >100 latidos / min). Una frecuencia cardiaca deprimida, que indica depresin miocrdica hipxica, es el indicador simple ms confiable de la necesidad de reanimacin. Los lactantes que estn respirando y tienen frecuencias cardiacas superiores a 100 latidos por minuto, por lo general no requieren intervencin adicional. Aquellos con frecuencias cardiacas inferiores a 100/min y apnea o esfuerzos respiratorios irregulares, deben estimularse vigorosamente. Debe friccionarse la espalda del beb con una compresa mientras se proporciona oxgeno cerca de su cara. Si el beb no responde a la estimulacin tctil en unos cuantos segundos, se indica ventilacin con bolsa y mascarilla, empleando una que sea blanda y selle bien alrededor de la boca y al nariz. Para las inflaciones iniciales pueden requerirse presiones de 30 a 40 cm H2O para superar las fuerzas tensoactivas en los pulmones. Lo adecuado de la ventilacin se evala al observarla expansin del trax del lactante acompaada con mejora en la frecuencia cardiaca, perfusin y color. Despus de las primeras aspiraciones, se reduce la presin mxima a 15 a 20 cm H2O. El movimiento de trax del recin Nacido debe semejar una respiracin fcil ms que un suspiro profundo. La frecuencia de la respiracin en la bolsa debe ser de 40 a 60 respiraciones por minuto. La mayora de los neonatos puede reanimarse de modo eficaz con una bolsa y mascarilla. Si ste no responde a este tipo de ventilacin, intenta la recolocacin de la cabeza (extensin ligera), se le aplica la mascarilla para lograr un buen sellado, se considera las aspiracin de boca y de la bucofaringe y se intenta la ventilacin con la boca abierta. Si el lactante no responde en 30 segundos es apropiado practicar la intubacin. La falta de respuesta a la intubacin y a la ventilacin puede ser resultado de: 1. Dificultades mecnicas 2. Asfixia intensa con depresin miocrdica y 3. Volumen sanguneo que circula de manera inadecuada. Si se descartan las causas mecnicas, y la frecuencia cardiaca permanece por debajo de 80/min, y no aumenta despus de la intubacin y la ventilacin con presin positiva durante 30 segundos, debe iniciarse compresin cardiaca. Es probable que la prctica simultnea de compresiones torcicas y ventilacin con presin positiva disminuya la eficacia de la ventilacin. Por tanto, las
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 112 de 232 compresiones torcicas deben intercalarse con ventilacin a una relacin de 3 : 1 ( 90 compresiones y 30 respiraciones por minuto). Medicacin y fluidos. Su uso en la reanimacin neonatal es infrecuente y la mayor parte de los casos evolucionan favorablemente con adecuada ventilacin. Vas de administracin. La va de eleccin es la vena umbilical, de fcil acceso y se pueden administrar por ella todas las medicaciones. En situaciones de reanimacin es suficiente introducir el catter slo unos 3-5 cm (hasta que refluya sangre) La va endotraqueal es una buena alternativa en la reanimacin neonatal para administrar medicacin (excepto para administracin de bicarbonato y lquidos que estn contraindicados por sta va). La administracin puede realizarse mediante instilacin directa o por sonda introducida en el tubo endotraqueal, posteriormente, deben realizarse algunas insuflaciones con presin positiva para que la medicacin alcance la circulacin pulmonar. La dosis que debe administrarse por va endotraqueal es la misma que por va intravenosa. Otras vas posibles son la intrasea y la venosa perifrica. ADRENALINA Indicacin: 1. Frecuencia cardaca inferior a 60 lat/min despus de 30 s de adecuada ventilacin y masaje cardaco. 2. Asistolia. Dosis: La dosis es de 0,1 0,3 ml/kg de la dilusin al 1:10.000 ( 9 ml de suero fisiolgico + 1 ml de adrenalina al 1:1000) (0,01-0,03mg/kg). Puede repetirse cada 3-5 min cuando est indicado. Las dosis ms altas de adrenalina (megadosis) no estn indicadas en la reanimacin neonatal. Vas de Administracin: Endotraqueal o intravenosa. EXPANSORES DE VOLUMEN Indicacin: La principal indicacin de los expansores de volumen es la hipovolemia al nacimiento. Se debe considerar su uso si ha habido prdida importante de sangre, o si el nio presenta signos de shock ( palidez, mala perfusin, pulso dbil) o cuando no responde a las maniobras habituales de reanimacin.
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Tipo de Fluido: Solucin cristaloide ( recomendable) o lactato de Ringer.
isotnica
suerofisiolgico
Sangre del grupo O Rh (-) est indicada en prdidas importantes de sangre. Dosis: La dosis es de 10 ml/kg administrado durante 5-10 minutos. Esta dosis puede repetirse despus de efectuar una nueva valoracin y considerando la respuesta. Sin embargo, en los recin nacidos, un volumen excesivo puede producir una sobrecarga de volumen o hemorragia intracraneal, sobre todo en los nios con asfixia y en prematuros. BICARBONATO No est recomendado su uso sistemtico en reanimacin neonatal, dado que produce hiperosmolaridad y favorece la formacin de CO2, lo cual tiene efectos perjudiciales sobre el miocardio y el cerebro. Indicacin: 1. Si la reanimacin se prolonga, y siempre despus de establecer una correcta ventilacin y un adecuado soporte circulatorio. 2. Acidosis metablica mantenida documentada por gasometra o bioqumica. Dosis: La dosis es de 1 -2 mEq/kg de una dilusin que contenga 0,5 mEq/ml ( 1 ampolla de bicarbonato 1M en igual volumen de agua destilada). Va de Administracin: Intravenosa y lenta, a un ritmo inferior a 1 mEq/kg/min. En los recin nacidos pretrminos se recomienda a un ritmo ms lento. NALOXONA Indicacin: Depresin respiratoria en un recin nacido cuya madre ha recibido narcticos en las 4 horas previas al parto. Nunca debe administrarse esta medicacin sin haber iniciado la ventilacin. En hijos de madres adictas a drogas no se debe usar sta medicacin, ya que puede producir un sndrome de abstinencia. Dosis: La dosis es de 0,1 mg/kg ( la preparacin comercial disponible es de 0,4mg/ml) Va de Administracin: venosa, traqueal, intramuscular o subcutnea (si la perfusin es adecuada)
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 114 de 232 La duracin de accin del narctico puede ser superior a la naloxona, por lo que se puede repetir la dosis en caso de apnea recurrente. BIBLIOGRAFIA 1.American Heart association and American Academy of Pediatrics. Neonatal Resuscitation textbook 4a ed. Dallas, TX.2000. 2. International Guidelines for Neonatal Resuscitation : Pediatrics 2000, 106:e29. 3.Asociacin Espaola de Pediatra . Recomendaciones en reanimacin neonatal . Grupo de Renimacin Cardiopulmonar de la sociedad Espaola de Neonatologa. An Pediatr (Barc) 2004; 60(1):65-74. 4.Diagnstico y tratamiento Peditricos.William W. Hay, Jr, Myron J. Levin .Manual moderno 2001.
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MANEJO DE BAROTRAUMA Y /O NEUMOTORAX CODIGO P251 DRA AIDA VARGAS INTRODUCCION Definicin: El neumotrax es la acumulacin de aire entre las superficies pleurales visceral y parietal. Antes de la era actual de cuidados intensivos neonatales, la incidencia era de 1 a 2 %. Sin embargo, con el advenimiento de la ventilacin neonatal, esta aumento en forma sorprendente. Actualmente es difcil determinar la incidencia exacta, pues esta se relaciona directamente con el grado de sostn ventilatorio entregado. Puede ocurrir espontneamente (sin factores iatrognicos implicados). La mayora de los investigadores han encontrado una mayor incidencia en recin nacidos a termino, siendo los recin nacidos postmaduros los mas vulnerables. Usualmente ocurre durante las primeras respiraciones muy pronto despus del nacimiento. Algunas veces es una manifestacin de enfermedad pulmonar seria y se ha visto asociado con aspiracin de meconio, taquipnea transitoria del recin nacido, neumona, hipoplasia pulmonar con anomalas renales y hernia diafragmtica. El neumotrax a tensin es usual durante la ventilacin mecnica, se ha referido una incidencia hasta del 12 % con cualquier tipo de sostn ventilatorio. Se presenta como una emergencia medica que conduce a un deterioro rpido del estado del paciente. FACTORES DE RIESGO Prematurez Sndrome de distress respiratorio Asistencia respiratoria mecnica. El momento mas frecuente para el desarrollo de esta complicacin es inmediatamente despus del inicio del sostn ventilatorio o cuando comienza a mejorar y retorna la distensibilidad ( p.e: luego del tratamiento con surfactante) Tratamiento con surfactante Aspiracin de meconio Sobredistension pulmonar: puede ser secundaria al uso imprudente de una presin de distensin o a la falta de una presin ventilatoria de
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 116 de 232 desconexin cuando comience a retornar la distensibilidad. En general, el neumotrax es precedido por la ruptura de los alvolos, y el aire alveolar comienza luego a pasar a travs de los planos aponeurticos hacia el mediastino. El neumomediastino se rompe luego a lo largo de la pleura mediastinal y forma un neumotrax. Tapones de moco
PROMOCION Dar a conocer las estadsticas sobre la incidencia y mortalidad en el servicio. Desarrollar todas las medidas de control dirigidas a su prevencin. Sensibilizar sobre la necesidad de un manejo rpido posterior al diagnostico. En estos casos una demora de 1 o 2 minutos puede ser fatal. Educar para el conocimiento mas profundo de la patologa, haciendo nfasis en la sospecha precoz y el manejo una vez presentado. PREVENCION Definir criterios de sostn ventilatorio acompandolos de un estrecho control de la presin de distensin, la PEEP, el tiempo inspiratorio y el destete adecuado del manejo ventilatorio. Disminuir al mnimo el riesgo de barotrauma siendo muy cautelosos en el manejo de las presiones ventilatorias y el ajuste de los controles del respirador. Extremar la vigilancia por personal experto, particularmente enfermeras jefes y terapistas, a los recin nacidos con ventilacin mecnica con el objeto de detectar su presencia tempranamente. Un nmero significativo de neumotrax puede predecirse. Mejorar la practica de la ventilacin con mascara, haciendo nfasis en los riesgos que esta puede generar. Diferir al personal entrenado la responsabilidad del manejo de las emergencias. Seguir las normas de ventilacin indicadas de acuerdo a las competencias del servicio. Hacer mantenimiento preventivo a ventiladores y aparatos de monitorizacin con el objeto de evitar fallas mecnicas.
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 117 de 232 DIAGNOSTICO Se necesita un alto ndice de sospecha para el diagnostico. 1. EXAMEN FISICO: En el recin nacido que se encuentra con sostn ventilatorio se presentara un d deterioro clnico rpido sbito Puede asociarse con los siguientes signos y sntomas: cianosis, hipoxia, taquipnea, disminucin brusca de la frecuencia cardiaca ( bradicardia), aumento agudo de la presin arterial sistlica, seguida de un estrechamiento del pulso con hipotensin, trax asimtrico ( protusion del lado afectado), distensin abdominal ( secundario al desplazamiento caudal del diafragma), disminucin de los ruidos respiratorios del lado afectado y desplazamiento del choque de la punta del corazn hacia el lado contrario al pulmn afectado. El momento mas frecuente para el desarrollo de esta complicacin es inmediatamente despus del inicio del sostn ventilatorio o cuando empieza a mejorar y retorna la distensibilidad ( p.e: posterior al uso de surfactante ) 2. Estudios de laboratorio: La determinacin de los niveles de gases en sangre pueden revelar una disminucin de Pao2 y un aumento de la PCO2 con acidosis respiratoria resultante. 3. Estudios radiolgicos: Transiluminacion del trax. con ayuda de la transiluminacion, puede establecerse el diagnostico de neumotrax sin ningn estudio radiolgico de trax. Una sonda de luz de fibra ptica colocada sobre la pared torcica del lactante iluminara el hemitrax afectado. Aunque esta tcnica es beneficiosa, en una emergencia, no debe reemplazar a un estudio radiolgico de trax como medio de diagnostico. Estudio radiolgico de trax. Radiolgicamente, el neumotrax se diagnostica sobre la base de las siguientes caractersticas. Presencia de aire en la cavidad pleural que separa la pleura parietal de la visceral. Colapso de los lbulos homolaterales. Desplazamiento del mediastino hacia el lado contra lateral. Desplazamiento hacia abajo del diafragma. En los lactantes con sndrome de dificultad respiratoria, la distensibilidad puede ser tan mala que el pulmn no logra colapsarse, solo con un desplazamiento mnimo de las estructuras mediastinales. Es posible que la radiografa de trax antero posterior no demuestre el aspecto radiolgico clsico si hay una gran cantidad de aire intrapleural inmediatamente por delante del esternon. En estas situaciones, la radiografia de trax lateral con la mesa transversal
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 118 de 232 mostrar un rea lcida grande inmediatamente por debajo del esternn, o la radiografa de trax en decbito lateral (con el lado sospechoso hacia arriba) mostrara aire libre. Diagnostico Diferencial: 1. Neumomediastino 2. Enfisema lobar congnito 3. Atelectasia con hiperinsuflacion compensadora, 4. Neumopericardio TRATAMIENTO A. El neumotrax sintomtico (a tensin). Es una emergencia. En estos casos una demora de tan solo 1 o 2 minutos puede ser fatal. Ante la sospecha de neumotrax a tensin debe actuarse en forma inmediata Si el estado del nio se deteriora con rapidez, debe intentarse la aspiracin del aire mediante una aguja o un dispositivo Angiocath, y luego proceder a la colocacin formal de un tubo torxico para la evacuacin del neumotrax. Por lo apremiante de la situacin prima la pericia clnica del medico para resolver esta patologa. B. Neumotrax asintomtico. Si la causa del neumotrax asintomtico es la ventilacin mecnica con presin positiva se requiere la colocacin de un tubo de trax SI HAY UN PORCENTAJE MAYOR DEL 20 % dado que la presin administrada por el ventilador impedir la regresin del neumotrax y hay riesgo de neumotrax a tensin. En ocasiones es suficiente la aspiracin con aguja. El desarrollo del neumotrax en un paciente a punto de ser extubado requiere el juicio clnico del medico para determinar si es necesaria la colocacin de un tubo de trax. Si el recin nacido no recibe ventilacin mecnica con presin positiva puede recurrirse a una de las dos modalidades teraputicas siguientes: Observacin expectante con radiografas de seguimiento cada 8 a 12 horas SI EL NEUMOTORAX ES MENOR DE 20 % (o con mayor frecuencia si aparecen sntomas). Es
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 119 de 232 probable que el neumotrax remita en el curso de 48 horas. Para lograr una resolucin mas rpida del neumotrax en un paciente asintomtico puede administrarse oxigeno al 100% durante 8 a 12 horas, procedimiento que se conoce con el nombre de tratamiento por lavado de nitrgeno. Esta modalidad solo se encuentra indicada en recin nacidos trmino en quienes no exista el riesgo de retinopata asociada con la prematurez.
PRONOSTICO Depender de la patologa asociada y de la rapidez con que se solucione la emergencia medica. CUIDADOS Bsqueda de patologa de base asociada en los casos de neumotrax espontneo. Explicacin a los padres sobre los riesgo en caso de ventilacin mecnica.
HIPERTENSION PULMONAR PERSISTENTE DEL RECIEN NACIDO CODIGO P292 DRA AIDA VARGAS
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 120 de 232 INTRODUCCION La hipertensin pulmonar persiste del neonato ( HPPN) es un trastorno caracterizado por hipertensin pulmonar marcada, secundaria al aumento de la resistencia vascular pulmonar ( RVP), y alteraciones de la vasoreactividad pulmonar, lo que conduce al shut extrapulmonar de derecha a izquierda a travs del foramen oval y el conducto arterioso permeable (CAP). Este trastorno se asocia con un amplio espectro de alteraciones cardiopulmonares que tambin pueden inducir la formacin de shuts intrapulmonares. En los casos en los que este trastorno es de etiologa incierta y se considera la causa primaria de las alteraciones cardiopulmonares a menudo se designa con el nombre de HPPN idiopatica o circulacin fetal persistente. La HPPN puede ser consecuencia de: 1) Falta de desarrollo de los pulmones y del lecho vascular pulmonar ( p.e., hernia diafragmtica congnita y pulmones hipoplsicos); 2) Adaptacin inadecuada del lecho vascular pulmonar a la transicin que se produce en el momento del nacimiento (p.ej., diversas afecciones de estrs perinatal, hemorragia, aspiracin, hipoxia e hipoglucemia) y 3) desarrollo insuficiente del lecho vascular pulmonar en el interior del tero como consecuencia de una enfermedad conocida o incierta. Es conveniente tener presente esta clasificacin patolgica fundamental. Sin embargo, las manifestaciones clnicas de la HPPN a menudo no son atribuibles a una entidad fisiolgica o estructural nica, y muchos trastornos se asocian con ms de una enfermedad subyacente. Con frecuencia la HPPN es secundaria a un proceso intrauterino de cierta duracin, aun cuando haya evidencia de estrs perinatal o postnatal (p.ej., aspiracin de meconio). FACTORES DE RIESGO Enfermedad Pulmonar. Incluye aspiracin de meconio, sndrome de distres respiratorio, neumona, hipoplasia pulmonar, enfermedad pulmonar quistica, incluidas malformacin adenomatoide qustica congnita y enfisema lobar congnito; hernia diafragmtica y displasia capilar alveolar congnita. Afecciones sistmicas. Estas son policiemia, hipoglicemia, hipoxia, acidosis, hipolcacemia, hipotermia y sepsis. Cardiopatia congnita. Sobre todo, anomala total del retorno venoso, sndrome del corazn izquierdo hipoplasico, insuficiencia tricuspdea transitoria (isquemia miocrdica transitoria), coartacin de la aorta, la estenosis artica severa, defectos de la almohadilla endocardica y malformaciones venosas cerebrales. Factores perinatales. Estos son asfixia, hipoxia perinatal e ingestin materna de aspirina o indometacina.
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 121 de 232 Factores diversos. Trastornos del sistema nervioso central, enfermedad neuromuscular y obstruccin de las vas areas superiores...
PROMOCION Dar a conocer las estadsticas de la incidencia en el servicio Identificacin de los factores de riesgo o asociados con el fin de evitarlos. PREVENCION Se presume que la reanimacin y el soporte apropiados desde el momento del nacimiento permitirn prevenir o atenuar en cierta medida la HPPN que puede superponerse a una afeccin preexistente. Un ejemplo de ello es la ventilacin mecnica instaurada en el momento apropiado y el monitoreo frecuente de la temperatura corporal como tratamiento de un neonato con asfixia perinatal. DIAGNOSTICO Manifestaciones clnicas. El hallazgo principal es insuficiencia respiratoria con cianosis (confirmada por la demostracin de hipoxemia) este fenmeno puede producirse a pesar de una ventilacin adecuada. Otros hallazgos clnicos son sumamente variables y dependen de la severidad y el estadio de la enfermedad, as como de otros trastornos asociados (sobre todo las enfermedades pulmonares y cardiacas). ECOCARDIOGRAMA. Este estudio a menudo es esencial para establecer la diferencia entre una cardiopata congnita ciantica y una HPPN dado que este ultimo a menudo es un diagnostico de exclusin. Adems mientras todos los otros hallazgos y otros estudios mencionados slo orientan hacia el diagnstico, la eco cardiografa (junto con la ecografa Doppler) pueden suministrar indicios que con frecuencia establecen el diagnostico definitivo. Respiratorios. Los sntomas respiratorios iniciales pueden limitarse a taquipnea y manifestarse al nacer o en el curso de las primeras 4 a 8 horas de vida. Adems, en un neonato con enfermedad pulmonar debe sospecharse la posibilidad de una HPPN como complicacin asociada en presencia de una labilidad pronunciada a la oxigenacin. Signos Cardiacos. Los hallazgos fsicos pueden ser contraccin ventricular derecha pronunciada, segundo ruido cardiaco aislado y soplo de insuficiencia tricuspidea. En los casos extremos, puede apreciarse hepatomegalia y signos de insuficiencia cardiaca congestiva. Otros hallazgos. La presencia de trombocitopenia se comunico en hasta un 60% de los neonatos con HPPN. La especificidad de este hallazgo se desconoce. Una vez sospechado el diagnostico hay ciertos resultados que sugieren con firmeza la presencia de HPPN.
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Ayudas Diagnosticas. Lecturas de oximetria diferencial. Prueba de la hiperventilacion. Radiologa. La observacin de campos pulmonares limpios o manifestaciones anormales leves en presencia de hipoxemia severa orienta con firmeza hacia el diagnostico de HPPN (siempre que se haya descartado cardiopata congnita ciantica). En un nio con deterioro rpidamente progresivo de la oxigenacin, la radiografa de trax permite descartar un diagnostico alternativo (p.e., neumotrax o neumopericardio). TRATAMIENTO Manejo general. Monitoreo vigilante e intensivo. Manejo del equilibrio liquido para evitar la hipovolemia que aumente el shunt de derecha a izquierda. Preservar los niveles sericos normales de glicemia y calcio. Control de la temperatura. Evitar acidosis significativa. Se recomienda uso de dos oximetros de pulso, uno preductal y otro postductal. Manipulacin mnima del neonato. Dado que los neonatos con HPPN son extremadamente labiles, y estmulos en apariencia menores conducen a un deterioro significativo, este aspecto reviste importancia especial. Debe evitarse la aspiracin sistemtica del tubo oro traqueal, se deben reducir al mximo los ruidos ambientales y la manipulacin fsica. Ventilacin mecnica. Es necesaria para garantizar una oxigenacin adecuada y estable. Debe ser en principio convencional y utilizar presiones con la menor magnitud posible de presione medias y sep. Evitar la hiperventilacin. Como principio general debe mantenerse la Pco2 por encima de 30 Mm. Hg. Al primer momento es recomendable ventilar con una concentracin de oxigeno inspirado de 100%. El destete del ventilador debe ser gradual por etapas breves. En los neonatos que no pueden recibir oxigenacin adecuada con ventilacin convencional, debe considerarse la ventilacin con alta frecuencia en una fase temprana. Surfactante. En neonatos con SDR la administracin de surfactante se asocia con una disminucin de la resistencia vascular perifrica. Agentes presores. Debe mantenerse como mximo una presin arterial normal (algunos autores recomiendan mantener una presin arterial de 40 mmHg o mas) La dopamina es el agente mas usado. En estos casos la dobutamima aumenta el volumen minuto cardiaco pero ejerce un efecto presor de menor magnitud. Sedacin.
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 123 de 232 Agentes paralizantes. Uso contradictorio. El agente mas usado es el pancuronio. Alcalinizacin. Se recomienda aumentar el ph con una infusin de bicarbonato de sodio (0.5-1 meq/Kg/hora) Debe monitorizarse la natremia para evitar una hiopernatremia. Controversial. SILDENAFIL: Se administratir una dosis de carga de 4 MG/K seguida de una dosis 2 a 4 mg/ kg/ da. Agentes vasodilatadores pulmonares inhalatorios (sobre todo OXIDO NITRICO). OMEC: la oxigenacion con membrana extracorprea puede estar indicada para el tratamiento de los neonatos con HPPN nacidos a termino o cerca del termino, que no responden a las modalidades convencionales y cumplen con los criterios establecidos para el tratamiento con OMEC (ECMO en ingls).
PRONOSTICO La tasa de supervivencia total parece ser mayor de 70-75 %, Sin embargo hay diferencias pronunciadas en la tasa de supervivencia y la evolucin en el largo plazo segn la etiologa de la HPPN. En ms del 80% de los neonatos, a trmino o cerca del trmino, cabe esperar un desarrollo neurolgico normal. La duracin prolongada de la hiperventilacin, en sobrevivientes, se correlaciono con un pronstico desfavorable a largo plazo y con incidencia elevada de sordera sensitivo motora. No obstante ello, es posible que esta relacin no sea de causa-efecto, dado que la hiperventilacin prolongada podra ser slo un indicador de la severidad de la HPPN y la agresin hipoxica. CUIDADOS Deben estar dirigidos a las secuelas generadas por la enfermedad y/o las enfermedades de base.
ALIMENTACION NEONATAL: LACTANCIA Y FORMULAS LACTEAS DR Fabio Mauricio Ramrez Prez

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CRECIMIENTO NEONATAL PESO: Durante la primera semana de vida, el RN pierde entre el 10 y el 15% de su peso. Esto se explica porque el RN tiene, como en ningn otro momento de la vida, una gran cantidad de agua extracelular que supera incluso el volumen de agua intracelular. Los prematuros recuperan ms lentamente ste peso que los RN a trmino. La ganancia de peso se realiza a partir de la 2 semana de vida a razn de 10 a 20 gr/kg/dia o 20-20 gramos al da. Por ello, los RN deben ser pesados diariamente. TALLA: Se deben tallar semanalmente. El crecimiento semanal promedio de los prematuros debe ser de 0.8 a 1 cm/semanal y los RN a trmino, 0.69-0.75 cm/semanal. PERIMETRO CEFALICO (PC) Su crecimiento intrauterino es de 0.5-0.8 cm/semanal. Se usa como indicador de crecimiento cerebral. Los RN prematuros presentan un crecimiento del PC que puede exceder la tasa normal de crecimiento, pero un aumento del mismo mayor a1.25 cm/semanal puede ser debido a Hidrocefalia o Hemorragia intraventricular. De acuerdo a los anteriores parmetros los RN se pueden clasificar en Adecuados para Edad Gestacional (AEG), Grandes para E G (GEG), como ocurre usualmente en hijos de madres diabticas o de padres grandes, cuyo mayor riesgo es la hipoglucemia, y Pequeos para EG (PEG), si stos parmetros caen debajo del percentil 5th, quienes requieren mayor aporte calrico para garantizar su adecuado crecimiento. REQUIRIMIENTOS NUTRICIONALES DEL RN CALORIAS Para mantener el peso se deben ofrecer 50-60 kcal/kg/da. Para inducir aumento de peso se le deben ofrecer 100-120 kcal/kg/da al RN a trmino y aumentar 15-30 g al da. El Prematuro recibiendo 110-140 kcal/kg/da, de ellas 70-90 kcal no proteicas, tendr aumento de aprox. 15 g/kg/da que ser igual al crecimiento intrauterino. Los Carbohidratos deben aportar 40-50% de las caloras totales, esto se logra aprox. Con 10-30 g/kg/da. Una adecuada ingesta Proteica se estima entre 2.25 y 4 g/kg/da(7-16% del total de caloras). Esta ingesta de protenas aun en prematuros no debe exceder 4 g/kg/da. Grasas: Los requerimientos lipdicos son de 5-7 g/kg/da (sin pasar de 40-55% del total de la ingesta calrica, o sino puede llevar a estado
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 125 de 232 cetsico. Para lograr las necesidades de cidos grasos esenciales, 25% de las caloras no proteicas deben proveer del cido linoleico y 0.6 de acido linolenico. Estos cidos son precursores del cido araquidnico (AA) y cido docosahexanoico (DHAA), importantes en el desarrollo retiniano y maduracin neurolgica. La leche materna es rica en cidos grasos poliinsaturados de cadena larga (LCPUFAs), ausentes por norma en las leches de frmula, Estos LCPUFA tambin son de gran importancia en la integracin neurolgica y retiniana. Las cantidades de requerimientos de Vitaminas estn descritos en tablas, al igual que diferentes minerales y oligoelementos. No hay discusin alguna que permita suponer que se ha creado artificialmente algn alimento que sea mejor en trmino nutricionales, inmunolgicos, de biodisponibilidad de sus componentes y afectivamente hablando, a la leche materna. Prcticamente todas las mujeres que lo deseen pueden alimentar al seno a sus hijos, pues la produccin de sta, su composicin respecto a la edad y necesidades del beb, no han podido ser igualadas con la industria de las frmulas lcteas que buscan su reemplazo. Es ideal poner al seno a los RN tan pronto como sea posible, idealmente en la primera media hora de vida, segn se ha estudiado y apoyado en las Instituciones Amigas de la Lactancia Materna. Nuestro Hospital desde hace muchos aos ha adoptado una serie de estrategias institucionales para estimular la lactancia natural y desestimular la artificial en las Salas de Recin Nacidos y Pediatra, la cuales siguen vigentes a la luz de los conocimientos actuales. La Tcnica correcta de Lactar a los bebes es permanentemente observada y corregida por todo el personal asistencial de nuestro servicio. El problema y obstculo de tener los RN hospitalizados se elude motivando a las madres para que entren a darles seno y cuando esto no es posible directamente, a extraerse la leche para drsela por sonda o con cuchara, vasito o jeringa, segn el medio que se adapte mejor al beb. Proscribimos en nuestro servicio el uso de chupos para alimentar a los RN, pues est demostrado que estimula la confusin entre el mismo y el pezn e induce que muchos de ellos aborrezcan el seno como las mismas madres en su sabidura reconocen. Entre las muchas ventajas de la Leche materna, aqu estn unas pocas de ellas: En cuanto a calidad proteica, el predominio del suero y la mezcla de aminocidos son compatibles con las necesidades metablicas de los RN de muy bajo peso. Su Digestin y Absorcin son mucho ms fisiolgicas. La leche materna provee proteccin inmunolgica contra infecciones virales y bacterianas, especialmente contra infecciones respiratorias y gastrointestinales.
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 126 de 232 Estudios demuestran que nios lactados mas de 6 meses tienen incidencia menor de cncer. Promueve la cercana, vnculo y Apego entre madre e hijo. Siempre est a la temperatura adecuada y est protegida naturalmente contra noxas externas que la pueden altera-daar-fermentar. Su baja carga renal de solutos facilita su tolerancia y minimiza lesiones renales. La lactancia materna se ha asociado en prematuros, con menor riesgo de desarrollar Enterocolitis necrosante y mejor cuociente intelectual (IQ) a los 8 aos. La leche materna contiene LA, LCPFUA Y DHA, cidos grasos que juegan un papel crucial en desarrollo retiniano y neurolgico. En general hasta hace poco, las frmulas Lcteas modificadas no contenan estas sustancias y si las tenan su concentracin no era la ideal.
Las contraindicaciones para la lactancia materna son muy pocas y puntuales: HEPATITIS C y D. En la infeccin por Citomegalovirus evitar alimentar al seno a los muy prematuros que al nacer eran seronegativos con madre enferma. El Sida materno puede transmitirse por el seno y se recomienda la no lactancia. Las drogas que definitivamente contraindican la lactancia, ingeridas por la madre, son los antipsicticos, analgsicos narcticos, herona, antineoplsicos, ergotamina, antitiroideos, cloramfenicol, metronidazol, agentes radioactivos, anticoagulantes orales, ltio, sales de oro y frmacos que producen adiccin como marihuana, cocana y alucingenos. Otro listado incluye aquellas que tienen contraindicacin relativa.
PRINCIPIOS PARA INICIAR ALIMENTACION DEL RN Los RN sanos y a trmino deben ser colocados al seno tan pronto como sea posible en la primera media hora. En ausencia de leche materna, se puede iniciar frmula Lctea con 22cal/oz y segn tolerancia, se puede aumentar a 24 cal/oz.. No se recomienda como sistema de iniciacin de va oral, la oferta de dextrosa al 5% o al 10% y mucho menos, de agua destilada.
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 127 de 232 Alimentar con leche de frmula tradicionalmente se ha visto que aumenta el riesgo de Enterocolitis 6-10 veces y si es mixta seno y frmula, el riesgo es 3 veces mayor que si solo recibiera seno. Un estudio reciente, que relaciona el uso de Regmenes de Alimentacin Estandarizados (RAE) con la incidencia de Enterocolitis Necrosante, concluye que estos regmenes estandarizados de alimentacin por s solos, pueden disminuir el riego de presentacin de Enterocolitis entre 70 y 87%, mas que cualquier otra medida aislada conocida hasta ahora. Antes de iniciar la va oral el RN no debe haber tenido vmito o sialorrea El abdomen no debe estar distendido, ser blando, con ruidos intestinales adecuados. Si el examen abdominal es anormal, se debe realizar RX abdomen. La toma de radiografa antes de iniciar alimentacin en paciente con examen global y abdominal normal en particular, no tiene sustento en evidencia mdica alguna y debe evitarse de rutina. La frecuencia respiratoria no debe ser mayor a 60 en RN a trmino y a 80 en RN Pretrmino por que la taquipnea incrementa el riesgo de broncoaspiracion ALIMENTACION DEL RN PREMATURO Existen algunas controversias sobre el momento ideal para alimentar un RN prematuro. Actualmente, existe la conviccin de que se debe iniciar su alimentacin tan pronto como su estado clnico lo permita. La alimentacin enteral temprana se ha relacionado con mayores funciones endocrinas, inmunolgicas, digestivas y absortivas y con ello, egresos ms precoces de las UCIN. En general, a menos que haya sufrido patologas que la contraindiquen, debe iniciarse la alimentacin enteral en las primeras 24 horas de vida con el objetivo de conseguir una completa y efectiva nutricin enteral en un plazo de 2 a 3 semanas. El neonato prematuro de mas de 1500 gramos puede alimentarse en las primera 24 horas de vida En RN prematuros de muy bajo peso, que presenten patologas asociada como Asfixia perinatal, Requerimiento de Ventilacin Mecnica, inestabilidad hemodinmica, uso de vasopresores, sepsis, episodio frecuentes de Apnea y/o bradicardia, se debe posponer la alimentacin enteral hasta que mejoren sus condiciones, y esto es difcil que ocurra antes de 48-72 horas de vida. Se denomina Alimentacin enteral mnima o TRFICA, a las pequeas cantidades subnutritivas de leche que se administran a pacientes, usualmente crticos, intubados o en modo CPAP nasal, con el objeto de complementar la nutricin parenteral y estimular factores de maduracin intestinal, hormonas, enzimas, disminuir colestasis, translocacion bacteriana e
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 128 de 232 infeccin nosocomial y atrofia de las vellosidades intestinales y as optimizar la alimentacin enteral cuando sta se inicie en forma. No se sabe que cantidad de sta alimentacin es la ptima para lograr dichos objetivos. Una de las muchas propuestas al respecto es iniciar, si es posible con leche materna y si no con frmula para prematuro en concentraciones convencionales o diluidas al 16 % empezando 0.5 a 2 ml cada 6 horas avanzando hasta cada 2 o 3 horas sin exceder de 20-25 ml/kg/da. Teniendo en cuenta que en la literatura mdica hay slida evidencia a la fecha, que los Regmenes Estandarizados de Alimentacin, ejecutados por todo el personal Mdico a cargo de las UCIN, unificados, son la herramienta ms eficaz para disminuir dramticamente la Enterocolitis necrosante del Rn, se propone aqu un rgimen para la Unidad del Hospital La Victoria. INICIACION DE NUTRICION ENTERAL EN PREMATUROS Iniciar la alimentacin a las 72 horas de vida si ha presentado asfixia perinatal, siempre y cuando el RN no est inestable hemodinamicamente. Si su estado es crtico, se dejar solo alimentacin enteral mnima segn condicin clnica individual lo antes posible
Antes de iniciar va oral: Verificar que abdomen no est distendido, haya presencia de ruidos intestinales y de meconio espontneo. SE CONSIDERARN COMO FACTORES PARA CONTRAINDICAR LA VA ORAL: Mas de 1 vmito lcteo o cualquier vmito bilioso, fecaloide, meconial o con sangre. Residuo gstrico mayor o igual al 50% de lo ofrecido. Distensin abdominal Sangre en materia fecal Deterioro global del estado clnico.
COMO INICIAR VIA ORAL EN LOS PREMATUROS: Menores de 1000 g (Menos de 28 semanas de EG):
Va gavage o por sonda. Preferir leche materna o leche con 20 cal/oz, despus de tolerar aumentar a las 24-48 horas a 24 cal/oz.
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 129 de 232 Volmenes iniciales 0.5 ml por toma. Incremento: 0,5 ml por tomas cada 24 a 48 horas sin exceder de 15-20 cc/kg/da. Mximo volumen por sonda 180-200 ml/k/dia. Considerar uso de fortificadores de leche materna. Menores de 1250 g (Menos de 30 semanas de EG) Iniciar alimentacin por sonda orogstrica por gavage, preferiblemente leche materna o en su defecto, frmula para prematuros, 20 cal/oz inicialmente y a las 24-48 horas, si tolera, incrementar a frmula de 24 cal/oz. Frecuencia cada 2 a 3 horas con aumentos diario de 1 ml por toma cada 12 a 24 horas sin exceder de 10 a 20 cc por kg por da. Mximo volumen por sonda 180 a 200 ml/k/dia. Considerar el uso de fortificadores de leche. RN con peso al nacer entre 1250 y 1500 g (Menos de 32 semanas de EG)
Iniciar con sonda orogstrica por gavage, leche materna cada 3 horas y si no se dispone de ella, frmula con 20 cal/oz inicialmente y si la tolera, aumentar a 24 cal/oz. Iniciar 3 a 5 ml por toma. Aumento de volumen diario no debe exceder 20-25 ml/Kg./da. Volumen diario mximo 180 a 200 ml/k/da. Considerar uso de fortificadores de leche. Incrementos cada 12 a 24 horas. RN con peso al nacer de 1500 a 2000 g (32-35 semanas de EG) materna.
Iniciar alimentacin por SUCCION, preferiblemente leche Alternativa Leche con 20 o 24 cal/oz. Volmenes iniciales 3-5 ml por toma CADA 3 HORAS. Si tolera, aumentar 1-2 cc cada 12 horas. Volumen diario de aumento debe ser entre 25 y 30 ml/kg/dia . mximo 180 a 200 ml/k/da. Mientras haya patologas que impidan succin se alimentar por garaje. IMPORTANTE: Volver a la sonda si no medra, o complementar despus de que se le ofrece directamente del seno.
Volumen sonda o con ella
RN con peso al nacer mayor de 2000 grs. (Mas de 36 semanas EG) Alimentacin por succin al seno directo si no alteracin neurolgica. Alternativa frmula prematuro 20-24 cal/oz. Iniciar 5 ml/kg/dia y aumento cada 12 horas hasta 30 ml/kg/dia Volumen mximo 180-200ml/kg/dia. FORTIFICADORES DE LECHE MATERNA
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Adems de administrar leches industrializadas con mayor concentracin de nutrientes para aumentar peso y protenas en alimento para el neonato, existen u productos comerciales ideados para fortificar la leche materna sin aumentar significativamente la osmolaridad, los cuales en nuestra unidad no estn disponibles pero que podra ser una alternativa para aquellos bebs que no medran lo suficiente alimentados exclusivamente con leche materna. Tambin se puede fortificar agregando aceites vegetales como el de girasol, aproximadamente 1 ml por cada onza de leche, o polmeros de glucosa, este si disponible en nuestro medio para aporte adicional de caloras. El resultado de todas estas medidas nutricionales debe verse reflejado en las curvas de aumento de peso, talla y permetro ceflico. El seguimiento de peso de los RN se debe hacer diariamente, semanalmente de talla y permetro ceflico cada 3 das, y tener actitud dinmica constante respecto a la deteccin de falla en el crecimiento y bsqueda de enfermedades subyacentes o alteraciones metablicas que expliquen la situacin. BIBLIOGRAFIA 1. Jaroz LA Breast-feeding versus formula: cost comparison. Hawaii Med J. 1993,52:14-18 2. Lemons S Breast-feeding 1984;13:111-122 the premature infant. Cli perinatol
3. Mathew Clark Breath pattern and ventilation during oral feeding in term newborn infants J pediatr 1985 106:18-20 4. Friedman B Grown outcome of critically ill neonates. Fetal and neonatal physiology Saunders, 1998 p 394-400 5. Hoyos ngela, Guas para lactancia, alimentacin y preparacin de frmulas lcteas, Sociedad Colombiana de Neonatologa, 2003 6. Patote S.K. Impact of standardised feeding regimens on incidence of neonatal necrotising enterocolitis: a systematic review and metaanalysis of observational studies. Arc Dis Child, Fetal neonatal Ed 2005 90 F1147-F1151.
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 131 de 232 7. Gomella Tricia Lacy Neonatology Lange clinical manual fifth edition, 2004
PROTOCOLO ENTEROCOLITIS NECROSANTE

-DR. HUMBERTO CAMARGO H. -PEDIATRAS URN HOSPITAL LAVICTORIA. BOGOTA ACTUALIZADO JULIO 16 DE 2005
I.
GENERALIDADES
DEFINICIN Enfermedad gastrointestinal adquirida ms frecuente y de mayor mortalidad de todas las afecciones quirrgicas del periodo neonatal cuyo origen es desconocido y patogenia incierta, en la cual se han implicado factores de tipo infeccioso, de perfusin y dietticos, que determinan importante mortalidad en prematuros y lactantes desnutridos. DESCRIPCIN CLNICO PATOLGICA: Las manifestaciones clnicas se pueden presentar a nivel gastrointestinal y sistmico. A nivel gastrointestinal encontraremos diarrea, distensin abdominal, vmito, retardo en vaciamiento gstrico, sensibilidad abdominal, sangre en heces, masa abdominal, eritema en pared abdominal. A nivel sistmico distermia, deshidratacin, mala perfusin, taquicardia, cianosis, quejido, bradicardia, apnea, acidosis, dificultad respiratoria, choque. COMPLICACIONES Las podemos clasificar como agudas y a largo plazo. Al grupo de las agudas pertenecen el shock sptico, CID, perforacin intestinal, desplome nutricional y muerte en 8 25 %.
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Complicaciones a largo plazo, las ms frecuentes son las estrecheces ( 1035% de sobrevivientes) que pueden se nicas o mltiples y sintomticas o silenciosas segn el grado de obstruccin y el sndrome intestinal corto, asociado a malabsorcin y desnutricin severa, cuando ha habido necesidad de resecciones intestinales de ms del 50%. IMPORTANCIA EPIDEMIOLGICA La ECN tiene inters desde el punto de vista epidemiolgico en el mbito institucional hospitalario debido a que puede presentarse en forma epidmica en salacunas y en la comunidad, afectando especialmente a nios pretermino o con bajo peso al nacer y lactantes desnutridos, complicando cuadros de gastroenteritis. A nivel nacional no se conocen estadsticas recientes sobre la real incidencia de sta patologa., pero en general se reportan rangos de incidencia entre 330% dependiendo de la edad gestacional y los criterios diagnsticos utilizados. FACTORES DE RIESGO Prematurez, asfixia, enfermedad cardiopulmonar aguda, alimentacin enteral, policitemia, Exanginotransfusin y microorganismos patgenos entericos. La forma de presentacin puede ser temprana fulminante, ms frecuente en recin nacidos a termino, durante la primera semana de vida caracterizada por un compromiso sistmico severo y repentina (choque, distensin abdominal notoria, descompensacin respiratoria, acidosis), o insidiosa tarda, ms frecuente en los recin nacidos pretermino, hacia la segunda semana de vida con manifestaciones de intolerancia alimentaria, cambios en patrn de evacuacin, distensin abdominal intermitente, sangre oculta en heces. II. DIAGNOSTICO Para efectos de proceso diagnostico, teraputico y pronostico continan siendo validos los criterios modificados de BELL. El diagnstico debe ser diferencial con cuadros que determinan distensin abdominal como leos y obstruccin intestinal, patologa intra abdominal infecciosa y gastroenteritis enteroinvasiva De acuerdo a los criterios antes mencionados, presentes en un paciente lactante, desnutrido con diarrea aguda
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 133 de 232 Para la clasificacin clnico-radiolgica nos basamos en los criterios modificados de Bell
CRITERIOS MODIFICADOS DE LA CLASIFICACION POR ETAPAS EMITIDA POR BELL

ETAPA IN IA Sospecha NEC Sospecha NEC CLASIFICAC SIGNOS SISTMICOS SIGNOS INTESTINALES SIGNOS RADIOLGICOS Residuos mayores del 50% Normal o dilatacin intestinal, Distensin abdominal leve leo leve, edema interasas. y vmito..
de Ausentes..
IB
de Distermia, apnea, Salida de sangre de color Igual que el anterior bradicardia o rojo brillante por el recto taquicardia, letrgia la Igual que la anterior, ms Dilatacin intestinal, falta de ruidos intestinales, neumatosis intestinal con hipersensibilidad Dolor abdominal a abdominal o sin ella la palpacin. leo,
IIA
NEC confirmada: Igual que Enfermedad leve anterior
IIB
NEC confirmada: Igual que la Enfermedad anterior, ms moderada acidosis metablica y trombocitopenia
Igual que la anterior, ms Igual que IIA, ms gas en la falta de ruidos intestinales, vena porta, con ascitis o sin ella hipersensibilidad abdominal definida, con celulitis o masa en el cuadrante inferior derecho o sin ella Igual que la anterior, ms Igual que signos de peritonitis definida generalizada, hipersensiilidad notoria y distencin del abdomen IIB, ms ascitis
IIIA
NEC avanzada: Enfermedad grave, intestino intacto
Igual que IIB, ms hipotensin, bradicardia, apnea grave, acidosis respiratoria y metablica combinada, coagulacin intravascular diseminada y
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neutropenia IIIB NEC avanzada: Igual que IIIA Enfermedad grave, intestino perforado Igual que IIIA Igual que neumoperitoneo IIBms
NEC : Enterocolitis necrosante. III. TRATAMIENTO La identificacin y tratamiento tempranos de la enterocolitis necrosante influye de manera importante en el pronstico final de estos pacientes, por tanto se bebe tener pautas definidas tanto para su diagnstico, clasificacin y manejo. Inmediatamente se diagnostica enterocolitis necrosante se instaura el tratamiento que se dirige a: Reposo intestinal Prevenir lesin continua Corregir o modificar la respuesta sistmica.
Se propone el siguiente esquema de manejo: PROTOCOLO BASICO: NOTIFICACION A EPIDEMIOLOGIA INMEDIATA. Suspensin de la va oral Colocacin de sonda nasogstrica. Monitoreo signos vitales y circunferencia abdominal. Extraccin de catter umbilical y colocacin de catter perifrico o preferiblemente central. Manejo hidroelectroltico con monitoreo estricto de lquidos. Monitoreo de laboratorio (CH, plaquetas, electrolitos, gases arteriales, hemocultivo y coprocultivo) y controles Rx abdomen. Oxigenoterapia. Apoyo nutricional parenteral. Manejo antibitico con Ampicilina asociada a Gentamicina, cuando el paciente lleva menos de 72 horas en la unidad neonatal sin antibitico previo. Se asociara Metronidazol ante el caso de neumatosis o perforacin intestinal.
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 135 de 232 En pacientes que lleven ms de 72 horas en la unidad con o sin antibiticos previos se considerara el inicio de Imipenem asociado a aminoglucsido, manteniendo ste ltimo por no ms de diez das. Si se tienen resultados de hemocultivos se seguir manejo acorde a stos. Y se indica PERTINENTE INTERCONSULTA A INFECTOLOGIA. Como opciones de tercera lnea se considerar la utilizacin de Piperazilina Tazobactam o Meropenem o Cefipime.
PROTOCOLO SEGUN ETAPAS DE SEVERIDAD ETAPA IA Protocolo bsico de ECN. Si todos los cultivos son negativos y el paciente ha evolucionado bien se suspendern los antibiticos y se reiniciara va oral luego de 72 horas pero previo RX Abdomen (para efectos de seguimiento epidemiolgico se considerara caso descartado). En caso de deterioro clnico y(o) cultivos positivos se mantendr tratamiento por 7 das. (para efectos de seguimiento epidemiolgico se considerara sospecha de ECN tratada). ETAPA IB Protocolo bsico. Nutricin parenteral Rx abdomen diario o en caso de deterioro estabilizacin clnica y radiolgica. Tiempo de tratamiento mnimo 7 das.
clnico
hasta
ETAPAS II A y II B Protocolo bsico con control Rx Abdomen C/6h y de CH, gases arteriales diario. Suspensin de va oral por lo menos 7 das despus de demostrar radio lgicamente la eliminacin de neumatosis. Nutricin parenteral. Control de la acidosis y oxigenacin de acuerdo a oximetria y (o) gases arteriales. Infusin de Dopamina a bajas dosis (2-4 microg/Kg/min). Transfusin plaquetas en trombocitopenia grave. Valoracin Ciruga Peditrica. ETAPAS IIIA-IIIB Protocolo bsico. Manejo como estadio II. Soporte respiratorio segn gases arteriales y estado clnico.
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 136 de 232 Soporte circulatorio con reposicin vasopresores (Dopamina). Manejo quirrgico pertinente. BIBLIOGRAFIA CLINICAS DE PERINATOLOGIA, Interamericana, Vol 2/1994. Enterocolitis Necrosante, Editorial de lquidos, coloides y
TEMAS DE PEDIATRIA, Enterocolitis Necrosante, Nestle, Servicio de Informacin Cientfica, Fascculo 57. ROBAC, S.A., forerr j., Frantz I. Necrotizing Enterocolitis. An emergencing enty in the regional infant intensive care facility Arch. 109, 314 1974. NEONATOLOGIA, Tricia Lacy Gomello y M. Douglas Cunnigham. 4 Edicin . 2002. GUIAS DE MANEJO ECN . Departamento Pediatra Hospital San Ignacio. Bogot. Febrero 2004. NOERR B. Current controversias in the understanding of necrotizing enterocolitis. Part 1. Adv Neonatal Care, 2003 Jun; 3(3): 107-20. VIVIAN R. MENA MIRANDA.Raul J. Riveron . Factores de Riesgo asociados a la mortalidad por ECN. Rev Cubana Peditra1988; 70(4): 165-9.
USO DE INMUNOGLOBULINAS
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 137 de 232 POLIVALENTES TIPO IgG ENRIQUECIDA CON IgM DOCTORA NORMA VILLARRAGA CONTRATISTA COINTRASALUD APROBADO: REUNION GRUPO FUNCIONAL 310805 INTRODUCCION Se han propuesto en general tres mecanismos tericos mediadores del efecto biolgico de la inmunoglobulina polivalente intravenosa (Ig IV): En primer lugar su efecto sobre la inmunidad humoral o adquirida mediado por la neutralizacin antignica directa, logrado por el contenido de anticuerpos que contiene, con el efecto consecuente de los mismos sobre endotoxinas y exotoxinas bacterianas (18). En segundo lugar, los anticuerpos contenidos en la IgIV tienen la capacidad de estimular la fagocitosis y de amplificar la actividad bactericida de los neutrfilos (12). En tercer lugar, diferentes estudios muestran resultados in vitro e in vivo sobre la actividad sinergstica entre la IgIV y los antibiticos betalactmicos, efectos probablemente mediados por la capacidad que tienen los anticuerpos de sensibilizar a las bacterias gram negativas mediante la desorganizacin de sus membranas externas (11). Por otra parte, diferentes publicaciones emergentes han mostrado su efecto sobre los mediadores-citokinas, especficamente la capacidad de inhibir la produccin de las citokinas proinflamatorias: Interleukinas 1 y 2 y Factor de Necrosis Tumoral ( FNT). Los mecanismos interesados en dicho efecto final son mltiples y para citar algunos, entre otros: Inhibicin de la produccin de FNT inducida por lipopolisacrido. Anticuerpos IgG anti citokinas. Aumento de la produccin de antagonistas de receptor de IL 1 (24) (28) (2).
El uso de las Inmunoglobulinas policlonales enriquecida con IgM se caracteriza por elevados ttulos de anticuerpos aglutinantes contra bacterias Gram-positivas y Gram-negativas, clnicamente importantes,
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 138 de 232 ofreciendo una superior actividad de anticuerpos contra los componentes txicos de la pared celular de las bacterias Gram-negativas (endotoxinas), y productos metablicos txicos de bacterias Grampositivas y Gram-negativas (exotoxinas) La estructura pentamrica de la IgM tiene caractersticas importantes que favorecen su utilizacin en procesos spticos y presenta propiedades particulares con respecto a la IgG: - Activacin especifica del complemento 400 veces ms potente que la IgG. - Opsonizacin 100 veces ms potente que la IgG. - Capacidad de aglutinacin 10 a 100 veces ms potente que la observada con IgG. Estas caractersticas permiten que la inmunoglobulina polivalente tipo IgG enriquecida con IgM tenga (13). - Eliminacin efectiva de patgenos bacterianos. - Neutralizacin de toxinas efectiva. 1. OBJETIVO GENERAL Definir los parmetros clnicos, paraclnicos y administrativos que se deben cumplir para el uso racional de la inmunoglobulina polivalente tipo IgG enriquecida con IgM. 2. OBJETIVOS ESPECIFICOS Determinar las condiciones clnicas en las que esta indicado el uso de esta teraputica. Identificar los paraclnicos ms relevantes en el paciente con indicaciones para su uso. Definir el esquema teraputico indicado. Describir los soportes administrativos para obtener la autorizacin de las EPS. Anexar el soporte bibliogrfico mundial adecuado. 3. CONSIDERACIONES GENERALES MORTALIDAD
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 139 de 232 La mortalidad relacionada con sepsis y shock sptico ha permanecido igual durante casi cuatro dcadas a pesar de los adelantos cada vez mayores de las diferentes modalidades de manejo. El efecto sobre la mortalidad en los pacientes tratados de manera coadyuvante con Ig IV ha sido demostrado por diferentes estudios en la literatura. El estudio del Doctor Fernando Plizas y colaboradores demostr la disminucin de la mortalidad atribuible a sepsis en un grupo de pacientes tratados y distribuidos de manera randomizada, con diagnstico de sepsis severa y shock sptico de origen abdominal, de acuerdo a las definiciones de consenso (ACCP-SCCM 1992). Los criterios de inclusin comprendieron la confirmacin de los criterios de SIRS y el foco sptico intraabdominal quirrgicamente, la toma sistemtica de muestras para anlisis provenientes de los focos infecciosos y en trminos generales, la oportuna y multidisciplinaria teraputica de manera apropiada dentro de las primeras 24 horas del diagnstico. Los criterios de exclusin comprendieron el diagnstico e inicio de manejo de manera tarda, la lesin orgnica irreversible, la cardiopata terminal, la inmunosupresin y embarazo concomitantes, la noresolucin quirrgica del foco, la salida de la UCI antes de completar el tiempo mnimo de manejo (4 das) y/o la muerte dentro de las primeras 24 horas posteriores a la finalizacin de la infusin de Ig IV. Igualmente se excluyeron durante el estudio los pacientes en los cuales se documentaron grmenes obtenidos de los focos spticos resistentes a los antibiticos utilizados en el manejo emprico inicial. Se observ en este trabajo despus de cinco aos de duracin del mismo, una mortalidad menor en el grupo tratado (n= 23) de 8.7% versus 33.3%, con una reduccin total del riesgo de muerte del 25 % ( NNT = 4) (19). La revisin sistemtica de la literatura hecha por el Grupo Colaborativo de la Biblioteca Cochrane hasta el 22 de Febrero de 1999 concluy la efectividad de la IgIV policlonal para reducir la mortalidad como terapia coadyuvante en sepsis y shock sptico mientras que la efectividad de la terapia con inmunoglobulina monovalente permaneci siendo controversial. Se observ mayor disminucin de la mortalidad en los estudios que utilizaron inmunoglobulina polivalente tipo IgG enriquecida con IgM (PENTAGLOBIN ) y se determin el nmero necesario a tratar de pacientes igual a 6 (NNT = 6) para salvar una vida por mortalidad relacionada con sepsis. Sus posteriores revisiones del 2001 y 2002 han permitido constatar de nuevo la relevancia de este tratamiento como opcin para los pacientes.(1) MORBILIDAD Y OTROS PARAMETROS DE EFICACIA
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El efecto de la terapia con IgIV sobre los puntajes de los ndices de mortalidad ha sido sugerido por diferentes estudios (3). Tambin ha sido observado por diferentes autores que la disminucin en los puntajes de los ndices de 5 mortalidad de los pacientes durante su estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos determinan su mortalidad a corto como tambin a largo plazo. Por otra parte, es claro que la prevencin o la rpida resolucin de las injurias secundarias, evitando el curso hacia o la perpetuacin de la falla multiorgnica y la disfuncin orgnica mltiple, rompen esa cadena de acontecimientos y el denominado efecto domin que llevan ineludiblemente a la muerte. Los autores de la revisin sistemtica del grupo Cochrane sugieren la realizacin de estudios que incluyan otros objetivos, especficamente sobre los indicadores de disfuncin orgnica mltiple y el tiempo de observacin de los grupos tratados. SITUACIN ADMINISTRATIVA ACTUAL EN COLOMBIA Las inmunoglobulinas polivalentes tipo G enriquecidas con IgM son medicamentos que no estn incluidos en el plan obligatorio de salud POS. Su uso est supeditado al criterio mdico que implica una posterior autorizacin por parte del comit tcnico cientfico de la EPS (resolucin 5061 de 1997 y acuerdo 2128 de 2002). Adems es importante revisar los criterios de racionalidad es decir que se obtenga el mayor nmero de aos de vida para el sistema y sus afiliados (Resolucin 5261 de 1.994). Sin embargo existen situaciones en donde si hay urgencia evidente no se aplican ni los criterios ni el procedimiento previsto en estas resoluciones y el mdico tratante debe tomar la decisin e informar que se aplic el medicamento al Comit tcnico cientfico de la EPS en las siguientes 72 horas, anexando los soportes requeridos ms abajo detallados.
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 141 de 232 Los estudios presentados tienen soporte estadstico suficiente y las experiencias nacionales y particulares han demostrado la universalidad de los resultados ah resaltados y que esgrimimos en este documento que pretende dar una gua formal del manejo de pacientes con este tipo de teraputica. 4. DEFINICIONES Para poder manejar este tipo de patologas debemos entrar a definir de comn acuerdo las siguientes entidades: SNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA (SIRS) (3, 5) Es la respuesta a una injuria severa y se deben cumplir dos de los siguientes criterios para poder clasificar as al paciente: Temperatura corporal mayor a 38 C o menor a 36 C. Frecuencia cardaca mayor a 90 latidos por minuto. Frecuencia respiratoria mayor a 20 respiraciones por minuto o Presin arterial de CO2 menor a 32 mm Hg Recuento de leucocitos mayor a 12.000 clulas por mm3 o menor a 4.000 clulas por mm3 o ms de 10% de formas inmaduras (bandas) en el recuento diferencial. SEPSIS 4.1.
4.2.
Se define como sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) con una infeccin identificada por hemocultivos positivos o por evidencia clnica. Existen dos categoras: 1. Sepsis primaria: episodio de infeccin aguda sin una fuente aparente de infeccin. (pacientes casi siempre intrahospitalarios) 2. Sepsis secundaria: persistencia o desarrollo de inestabilidad hemodinmica en pacientes que se les ha empezado tratamiento en unidades de cuidados intensivos. 4.3. SEPSIS TEMPRANA horas
Confirmacin del foco infeccioso dentro de las primeras 24 a 48 posteriores al inicio de la aparicin clnica de los criterios de consenso. 4.4. SEPSIS SEVERA.
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Sepsis asociada con disfuncin orgnica, hipoperfusin o hipotensin. La hipoperfusin y las alteraciones en la perfusin orgnica pueden incluir pero no se limitan a la acidosis lctica, oliguria y alteracin de manera aguda del estado mental. 4.5. SHOCK SEPTICO.
Sepsis ms hipotensin a pesar de la reanimacin volumtrica adecuada asociadas a las alteraciones en la perfusin orgnica de la sepsis severa. Incluye los pacientes que requieren infusin de vasopresores y o inotrpicos para mantenerse normotensos. 4.6. SEPSIS DE ORIGEN ABDOMINAL
Confirmacin de los criterios de consenso en paciente con confirmacin quirrgica de foco infeccioso intraabdominal. 4.7. SNDROME DE DISFUNCIN MULTIORGNICA (MODS) (3)
Existe un MODS cuando se presenta en el: Sistema Cardiovascular Requerimiento de expansin de volumen para mantener la Presin Arterial Media en ausencia de perdida aguda de volemia. Requerimiento de drogas vasoactivas y/o uso de digitlicos o drogas antiarrtmicas.
Sistema Respiratorio Requerimiento de oxgeno Sistema Renal Requerimiento de expansin de volumen o de diurticos para mantener la diuresis. Sistema Gastrointestinal Alteracin de las Bilirrubinas o alteracin de las enzimas hepticas. Sistema Hematolgico Requerimiento de transfusin en ausencia de sangrado
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 143 de 232 Alteraciones de coagulacin Requerimiento de Vitamina K o de plasma Sistema Nervioso Central Alteracin del estado de consciencia 4.8. FALLA ORGNICA MLTIPLE (FOM)
Presencia de criterios de falla de uno o ms rganos de acuerdo a la clasificacin propuesta por Knaus y colaboradores: 1. Falla cardiovascular (Presencia de uno o ms de los siguientes) Frecuencia cardiaca menor o igual a 54 por minuto Presin arterial media menor o igual a 49 mm Hg Taquicardia ventricular, fibrilacin ventricular o ambas pH srico menor o igual a 7.24 con Pa CO2 menor a 49 mm Hg 2. Falla respiratoria (Presencia de uno o ms de los siguientes) Frecuencia respiratoria menor o igual a 5 respiraciones por minuto o mayor o igual a 49 respiraciones por minuto PaCO2 mayor a 50 mm Hg Gradiente Alvolo arterial (DA-a O2) mayor de 350 mmHg a nivel del mar. Dependencia de la ventilacin mecnica en el cuarto da de FOM (no aplicable dentro de las primeras 72 horas del diagnstico de la misma). 3. Falla Renal. (Presencia de uno o ms de los siguientes) * Gasto urinario menor o igual a 479 ml en 24 horas o menor o igual a 159 ml en 8 horas Nitrgeno ureico srico mayo o igual a 100 mg/dl Creatinina srica mayor o igual a 3.5 mg/dl 4. Falla hematolgica.(Presencia de uno o ms de los siguientes) Recuento de glbulos blancos menor o igual a 1000 clulas por mm3 Plaquetas menor o igual a 20.000 por mm3 Hematocrito menor o igual a 20% 5. Falla neurolgica. Puntaje de la Escala de Coma de Glasgow menor o igual a 5 en ausencia de sedacin durante cualquier momento del da. Se debe obtener el mejor puntaje de cada uno de los criterios: Apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora.
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 144 de 232 *Excluye a los pacientes quienes venan en manejo con dilisis crnica antes de la admisin al hospital. (13)
Como ndices importantes en la clasificacin de estado del paciente se recomienda el uso del ndice APACHE II (anexo1). Puntaje descrito en 1981 por Knaus WA y colaboradores para determinar la severidad de la enfermedad y utilizado como predictor de mortalidad.
5. PATOLOGAS INDICADAS
Patologas en la que se recomienda el uso de las inmunoglobulinas polivalentes tipo G enriquecidas con IgM en el HOSPITAL LA VICTORIA III NIVEL UNIDAD DE RECIEN NACIDOS: SEPSIS SEVERA NOSOCOMIAL en RECIEN NACIDOS A TERMINOS O PRETERMINOS, PREVIA VALORACION CON INFECTOLOGIA.(20) Tiempo de evolucin no mayor a 48 horas de inicio del cuadro de sepsis. (1, 19).
Cabe resaltar la necesidad de manejar el paciente con las terapias formales de la actualidad en cuanto a remplazo de lquidos, uso de antibiticos, manejo de agentes vasoactivos si son necesarios, manejo quirrgico, soporte nutricional y en si todos los apoyos teraputicos que pueda necesitar el paciente. Para el manejo de los antibiticos se recomienda: - Evidenciar la presencia del patgeno mediante cultivos: hemocultivos, urocultivos, cultivo de secreciones, cultivo de punta de catter, cultivo de LCR etc. - Evidenciar la sensibilidad del patgeno a los antibiticos que se estn usando o cambiar el esquema segn resultado del antibiograma. - Evaluar la flora bacteriana nosocomial que pueda ser responsable de sobreinfeccin del paciente. - Reevaluar permanentemente la necesidad de manejo quirrgico del foco infeccioso. 6. ESQUEMA TERAPEUTICO La revisin bibliogrfica presentada demuestra que una dosis de:
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 145 de 232 5 ml a 7 ml por kg. de peso corporal por da durante tres a cinco das.
7. SOPORTES REQUERIDOS PARA LA AUTORIZACIN Se debe anexar formato de acta de justificacin de medicamentos NOPOS . Se debe anexar epicrisis completa del paciente de UCI y los documentos pertinentes que solicite la E.P.S.
BIBLIOGRAFA 1. Alejandria MM, Lansang MA, Dans LF, Mantaring JBV Intravenous immunoglobulin for treating sepsis and septic shock, 2002 Cochrane Library Document. 2. Andersson J, Skansen-Saphir U, Sparrelid E, Andersson U. Intravenous immune globulin affects cytokine production in T lymphocytes and monocytes/macrophages. Clin Exp Immunol 1996;104(Suppl 1):1020. 3. American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine Consensos Conference: definition for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Critical Care Medicine 1992; 20: 864 . 4. A. Sablotzki et al, Prophylactic Use of Immunoglobulin in Cardiac Surgery, Sepsis 1999, 247 - 253. 3. Baue A., Faist E. Fry D. Multiple Organ failure, Pathophysiology, prevention and Therapy, 2000 Springer Verlag. 4. Bhere et al. Endotoxin Concentrations and Therapy with Polyclonal IgM Enriched Immunoglobulins in Neutropenic Cancer Patients with Sepsis Syndrome, Antiinfective Drugs and Chemotherapy, 1995, p. 129 134. 5. Bone RC. Sir Isaac Newton. Sepsis, SIRS and CARS. Critical Care Medicine 1996 24-1125. 6. Bone RC. Grodzin CJ. Balk RA. Sepsis: A new hypothesis for pathogenesis of the disease process. Chest 1997 112-235. 7. Bone R, MD, FCCM Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response syndrome: what we do not know about cytokine regulation. Critical Care Medicine 1996 Vol.24 (1): 163-172. 8. Brun C, Doyon F, Carlet J, Dellamoniaca P, Gouin F, Regnier B Incidence risk factors, and Outcome of severe sepsis and septic shock in adults. JAMA 1995 Vol 274 (12): 968-974. 9. Calandra, T Gerain J, Heuman D, Glausser M, High circulating levels of IL-6 in patients with septic shock: evolution during sepsis, prognostic value, and
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 146 de 232 interplay with other cytokines. The American Journal of Medicine. 1991 Vol 91:23-29. 10. Cohen J, Carlet J INTERSEPT: an international, multicenter, placebo controlled-trial of monoclonal antibody to human necrosis factor - alpha in patients with sepsis. International sepsis trial study group. Critical Care Medicine 1996, 24: 1431-40. 11. Dalhorf A. In vitro effect of immunoglobulin G on the integrity of bacterial membranes. Infection 1985; 13 (Sppl 2): S185-S191 12. E. Douzinas et al, Prevention of infection in multiple trauma patients by high-dose intravenous Immunoglobulins, Critical Care Medicine 2000, Volume 28 N1. 13. Fischer GW, Hunter KW, Hemming VG et al. Functional antibacterial activity of a human intravenous immunoglobulin preparation: in vitro and in vivo studies.(Ref citada en Captulo 66 del libro Falla Orgnica Mltiple. Baue A, Faist E, Fry D.E Springer 2000) 14. H. Georg, C. Scheidewig, Reduced incidence of postoperative infection after intravenous administration for an immunoglobulin-A and immunoglobulin M - enriched preparation in anergic patients undergoing, Critical Care Medicine 1999, Volume 27 N 7. 15. H. Russmann et al, IgA/IgM and Secretory Immunity, Sepsis 1999; 3: 219 224. 16. Jenson HB and Pollock BH. Meta-analyses of the effectiveness of intravenous immunoglobulin for prevention and treatment of neonatal sepsis. Pediatrics 1997; 99(2):E2. 17. Lemeshow S, Leleu G, Klar J, Huillard J, Re M, Teres D, et al. Customized probability models for early severe sepsis in adult intensive care patients. JAMA 1995 vol. 273 (8): 644-653. 18. K Werdan, Immunoglobulins in Sepsis: Therapeutic Use of Immunoglobulins Sepsis 1999; 3: 239 245. 19. Plizas F. et al, Polyvalent IgM enriched immunoglobulin in abdominal sepsis treatment 8th World Congress of Intensive and Critical Care Medicine, Oct. 28 Nov. 1, 2001, Sydney Australia. 20. Pollack M. Antibody activity against Pseudomonas aeroginosa in immune globulins prepared for intravenous use in humans. J Infect Dis 1983; 147 : 1090 1098. 21. P. Spath, Structure and Function of Immunoglobulins, Sepsis 1999; 3: 197 218. 22. Pilz G. et al, Early Sepsis treatment with Immunoglobulins after cardiac Surgery in Score identified High Risk Patients, Chest 77- 82, 1994. 23. S. Opal et al, Immunoprofilaxis against Bacterial Sepsis, Sepsis 1999; 3: 225 234. 24. Shimozato T, Iwata M, Tamura N. Supresin of tumor necrosis alpha production by a human immunoglobulin preparation for intravenous use.
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 147 de 232 25. Relationship between procalcitonin plasma levels and severity of injury, sepsis, organ failure, and mortality in injured patients. Critical Care Medicine 2000, Volume 28 April Number 4. 26. Rangel S, Pittet D, Costigan M, Hwang T, Davis C, Wynzel P The natural history of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS). JAMA 1995 vol. 273(2): 117-122. 27. Shek P, Shepard R.J. The consensus conference on Sepsis and organ failure Chest 1992. Vol 101 (6): 1481-1483. 28. Zanetti G, Calandra T. Intravenous immunoglobulins and granulocyte colony-stimulating factor for the management of infection in intensive care units. Curr Opin Crit Care 1997;3:3427.
TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIEN NACIDO CODIGO P 221

DRA AURA CABRERA
1. INTRODUCCIN: Conocida tambin como pulmn hmedo o Sndrome de Distrs respiratorio tipo II, es frecuente, leve, caracterizada por taquipnea, retracciones y cianosis leve, habitualmente con requerimientos de FIO2 inferiores a 0.40. Es un edema pulmonar transitorio como consecuencia de la resorcin retardada de lquido pulmonar fetal por el sistema linftico pulmonar o tambin secundario a cualquier proceso que aumente la presin venosa central. El lquido pulmonar se acumula en los linfticos peribronquiolares y espacios broncovasculares provocando colapso bronquiolar, hiperinsuflacin, hipoxemia, disminucin de la complanse, llevando al neonato a aumentar el trabajo respiratorio. Una hiptesis plantea un dficit leve de surfactante en estos neonatos. 2. FACTORES DE RIESGO: Parto prematuro o sbito, cesrea sin trabajo de parto, retraso del pinzamiento del cordn, macrosoma, excesiva sedacin materna, trabajo de parto excesivo, excesiva administracin de LEV a la madre, asma materna, policitemia fetal,
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 148 de 232 sexo masculino, asfixia en el momento del nacimiento, fosfatidilglicerol negativo en liquido amnitico, hijo de madre diabtica, parto de nalgas. 3. PROMOCIN Y PREVENCIN: Deteccin de embarazos de riesgo en los controles prenatales. 4. DIAGNOSTICO: -CLINICA: Taquipnea mayor de 60 respiraciones por minuto al cabo de 2-6 horas despus del parto. En prematuros es posible la aparicin de un edema pulmonar por la retencin del lquido pulmonar que puede complicar un dficit de surfactante. La dificultad respiratoria es leve o moderada. Puede persistir 12-24 horas en una TTRN leve o ms de 72 horas en un TTRN grave. Ayudas diagnsticas: a. Gases Arteriales: Acidosis respiratoria e hipoxemia leve. Si hipoxemia es severa puede estar asociada a isquemia miocrdica o hipertensin pulmonar elevada. b. Rx de trax: Trama perihiliar prominente, puede haber cardiomegalia leve o moderada, densidades algodonosas que desaparecen al cabo de 24 horas, hiperinsuflacin pulmonar, liquido en cisura menor y/o espacio pleural. Estas anomalas se resuelven usualmente al cabo de 72 horas en promedio. c. Prueba de Hiperoxia: Si hipoxemia es persistente se realizar para descartar cardiopata ciantica. d. Hemograma para descartar infeccin en los casos que se amerite. e- Diagnostico diferencial: La TTRN es un diagnstico de exclusin. Descartar otras causas de taquipnea: Neumona, sepsis, cardiopata congnitas cianosantes, EMH, hiperventilacin central por asfixia al nacer (en estos recin nacidos se encuentra alcalosis respiratoria. 5. TRATAMIENTO: Oxgeno: Usualmente FIO2 hasta 40%. Requerimientos mayores sugieren otro proceso patolgico. Lquidos endovenosos si las condiciones del paciente lo ameritan. Alimentacin: Si FR son menores de 60 se puede dar va oral por succin. Si es mayor lquidos endovenosos. 6. PRONOSTICO: Es una enfermedad autolimitada, benigna. 7. CUIDADOS: Soporte nutricional si lo amerita el paciente.
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 149 de 232 8. SEGUIMIENTO: Si lo amerita el paciente. 9. BIBLIOGRAFIA: - John P Cloherty - Ann R. Stark. Manual de Cuidados Neonatales, 3 edicin 1999 Madrid . - Halliday H.L. Other Acute Luna Disorders, Sinclair and Braken Ed 1992,
TRANSPORTE NEONATAL
DR FABIO RAMIREZ GUIAS DE ESTABILIZACION el transporte Antes de que el paciente sea trasladado de un Hospital a otro debe precisarse el diagnstico lo mejor posible y estabilizar al paciente para evitar problemas innecesarios durante. Las siguientes guas delinean las condiciones que requieren corregirse previo al transporte. El cuidado apropiado de estos problemas por el equipo referente ayudar a disminuir la morbimortalidad del nio. El nio estable tiene: Va area permeable y ventilacin adecuada Piel y labios rosados Frecuencia cardaca de 120-160 Temperatura rectal de 37C temperatura axilar de 36.537C

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Problemas Metablicos corregidos Problemas especiales manejados
Estabilizacin: ABCs ms STABLE
o o o
ABCs o Airway
Va area
o Breathing Respiracin o Circulation Circulacin STABLE o o Sugar Glucosa o o Temperature Temperatura

o o o o
o o o o
Artificial breathing Blood pressure Laboratory work Emotional support
Respiracin artificial Presin arterial Exmenes de laboratorio Apoyo emocional
Se debe lograr un buen acceso vascular vigilando constantemente complicaciones respiratorias y paro cardaco durante el viaje. Principales aspectos a estabilizar: Ventilacin Asistida / Resucitacin Oxigenacin: Control de Temperatura Glucosa Estado cido - base Presin Arterial Shock Fludos y electrolitos Infeccin PROTOCOLO DE ESTABILIZACION. Problemas respiratorios: o o Mantener adecuada oxigenacin y equilibrio acido-base.
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 151 de 232 o Mantener aporte calrico e hidroelectrolitico. o o Mantener temperatura. Va area permeable y adecuada oxigenoterapia.
o
o Decbito dorsal y Fowler. o Decbito ventral y Fowler (con monitorizacin). o o Aspiracin. o o Administracin de oxgeno. o o Evaluar necesidad de intubacin para el traslado. o o Aspirar y fijar Tubo endotraqueal o o Controlar y registrar parmetros ventilatorios. o o Evitar acodacin presin o rotacin. o o Instalar S.N.G o S.O.G. o o Administrar drogas vasoactivas, sedante o paralizante. Valorar respuesta clnica a la oxigenacin y equipo ventilatorio.
o o
o Control de signos y parmetros de oxigenacin. o o Valoracin cardiorespiratoria. o o Mantener O2 segn SaO2 o o Observacin constante: vigilar signos sutiles de deterioro. o o Registrar observaciones. Mantener adecuado aporte de lquidos, calrico y electrolitos. o o Instalar va venosa permeable. o o Identificar va y solucin administrada. o o Controlar y registrar la solucin infundida. o o Trasladar con el mnimo de mezclas necesarias para su estabilidad. o o Instalar recolector de orina: Diuresis. Prevencin de las prdidas de calor y lquidos.
o
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 152 de 232 o Programar temperatura de incubadora. o o Ropa tibia y que permita observar el trax del beb. o o Colocar botas, gorro, cubrir con cobertor plstico. o o Controlar temperatura para Ambiente Trmico Neutral o o Administrar oxigeno hmedo y caliente. o o Ventilacin mecnica: 36-36.5. o o Instalar termmetro en Hood o va inspiratoria. o o Controlar y registrar T de gases. o o Realizar ajustes graduales T de la incubadora. Prevencin de complicaciones.
o
o Detectar signos de desplazamiento del Tubo endotraqueal. En el caso de extubacin: Revisar el T.E.T. y ventilar con Ambu. (Bolsa-mscara). Llanto. Auscultar.
o
Ver deterioro del neonato. Detener ambulancia para realizar el procedimiento. Realizar aspiracin gstrica para descomprimir el estomago. Reintubar. o o Neumotrax; Hemorragia intracraneana; Retinopata; Infeccin; Hipertensin pulmonar, etc. Prevenir enfriamiento. Evitar fluctuaciones de la presin arterial. Deteccin y correccin de fallas del ventilador y equipos. Tener siempre conectado el amb

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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 153 de 232 Mantener medidas de asepsia y antisepsia.
Evitar alteraciones inadvertidas de la presin inspiratoria. Prevenir estrs. Evitar alteraciones de la piel.
Evitar uso excesivo de la tela adhesiva. Usar barreras protectoras. Evitar inmovilizaciones apretadas. Realizar cambios de posiciones. Colocar al R.N. sobre superficies lisas. Asegurar va venosa y arteriales.
Evitar alteraciones de la relacin Padres e hijos. Escuchar atentamente e informar a los padres. (Causas, tratamiento). Si es posible que lo acompaen.
TRANSPORTE INTRAINSTITUCIONAL Todo examen diagnostico o procedimiento que se pueda realizar en la UCIN se har all. El neonato crtico debe ser expuesto a la mnima manipulacin posible y su traslado de un rea a otra del Hospital debe ser bajo autorizacin y responsabilidad del profesional tratante del mximo nivel del servicio de Neonatologa. Evaluacin juiciosa del balance riesgo/beneficio de dicho traslado. En caso necesario dicho traslado debe realizarse en condiciones tcnicas similares a las que tiene en la UCIN, y si su condicin especfica lo amerita, asistido por profesionales de la salud. El transporte del neonato crtico de la Sala de partos o del Quirfano a la UCIN debe llevarse a cabo en condiciones acorde a su condicin clnica y nunca ser expuesto a hipotermia e hipoxemia innecesarias.
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 154 de 232 Debe estar disponible para tal fin la incubadora de trasporte dentro del propio Hospital la cual se debe mantener conectada a toma elctrica y a temperatura idnea. Copia en los servicios.
VENTILACIN MECNICA
DRA NORMA VILLARRAGA
Tipos De Ventilacin Mecnica Hay dos formas de administrar ventilacin mecnica a una persona: Con presin positiva y con presin negativa. La primera significa que se administran gases aplicndolos con presin dentro de la va area por medio de un ventilador; la presin negativa se administra creado una fuerza negativa sobre el trax que hala las costillas, creando a su vez un vaco dentro del trax que succiona aire por la va area. Debido a las dificultades de aplicar una presin negativa que no traumatice al paciente, en la poca actual slo se utiliza la presin positiva.
Coordinacin Mdica
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PRESION DE DISTENSION CONTINUA: CPAP (Continuos Positive Airway Pressure): Se trata de una presin positiva continua (durante la inspiracin y la espiracin) que se aplica a la va area sobre la cual el paciente debe respirar. 1. Accin: Hay un aumento de la presin transpulmonar, con la consiguiente elevacin de la capacidad residual funcional, que evita el colapso de los alvolos si estos tienden a colapsarse y disminuye el disbalance ventilacin/perfusin mejorando la oxigenacin. 2. Indicaciones: a. Membrana Hialina que requiera ms del 40 % de Fio2 para mantener Pao2 de por lo menos 60 mm de Hg. b. Apneas severas que no respondan a aminofilina. c. Falla respiratoria en recin nacidos con edema pulmonar, por aumento del flujo pulmonar (ductus funcionante) o cualquier otro caso de falla respiratoria que responda a un ensayo con CPAP. d. Casos seleccionados de aspiracin de meconio o neumona que mejoren la oxigenacin con un ensayo corto de CPAP. 3. Mtodos: a. Prons nasales: Son el mtodo ms sencillo pero para mantenerlos en la nariz requiere manejo adecuado de terapia y enfermera. Adems al abrir y cerrar la boca, el paciente pierde presin y respira aire con bajo Fio2. b. Tubo en la nasofaringe: Una alternativa es pasar un tubo recortado a la nasofaringe midiendo la distancia de la nariz al conducto auditivo. La nariz contralateral debe obstruirse con gasa o algodn a presin. Siempre debe revisarse con el laringoscopio que se encuentre en la faringe. c. Mscara facial: Es una mscara que cubre la boca y nariz del paciente y que evita las complicaciones antes mencionadas con los mtodos anteriores pero es menos bien tolerado que los otros dos mtodos y frecuentemente es necesario sedar al paciente para que la tolere lo cual conlleva riesgos de apnea. Nota: Los dos mtodos anteriores son tiles en prematuros mayores de 1500 gas. d. Tubo endotraqueal: Es el mtodo que se usa en prematuros muy pequeos o en aquellos que se anticipe el uso de IMV (meconio por ejemplo). Es ms fcil de manejar pero es mucho ms invasivo y aumenta el riesgo de infeccin. e. Procedimiento:
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 157 de 232 Se puede iniciar con una presin de 5-6 cm de H2O. Deben tomarse gases arteriales 20 minutos despus para ajustar la terapia. Pueden incrementarse o disminuirse de a 1 cm por vez, segn sea necesario. Como regla general, puede usarse una relacin 1:10 entre CPAP y FiO2 para tratar de evitar tanto los efectos txicos del oxgeno como los efectos indeseables de la presin como son: Retencin de CO2, disminucin del gasto cardaco, hipotensin y especialmente barotrauma. FORMAS DE VENTILACION Hasta los aos 70 slo se usaban la ventilacin asistida disparada por el esfuerzo del paciente y de forma controlada que slo daba flujo cuando ciclaba el ventilador. Con la ventilacin asistida disparada por el paciente no existan mecanismos suficientemente sensibles para los prematuros pequeos. En los casos de nios ms grandes, el producir un ciclo mecnico por cada intento de respiracin del paciente, produca hiperventilacin y alcalosis respiratoria, pues el volumen corriente que reciba el paciente dado por el ventilador era siempre superior al que mueve el paciente espontneamente y si no hay esfuerzo respiratorio no se produca ventilacin. Por estas razones se cre el sistema de ventilacin mandatoria intermitente (IMV). La diferencia est en que el ventilador administra un flujo continuo que le permite respirar al paciente espontneamente, el CO2 se barre continuamente por este flujo constante y cada vez que se desee un ciclo ventilatorio (determinado por tiempo) se cierra la vlvula para permitir una presin positiva que "infla" el pulmn. Este sistema, adems de solucionar los problemas antes mencionados, permite dar varios grados de soporte ventilatorio de acuerdo con las necesidades del paciente y permite ms fcilmente el destete. La investigacin en ventilacin asistida trata de combinar el uso de IMV con ventilacin sincrnica disparada por el paciente (SIMV), que sirve para evitar la lucha continua con el ventilador y la presencia de neumotrax en algunos pacientes que suman la presin del ventilador a un esfuerzo espiratorio aunque no es algo en el que haya consenso ni estudios que lo demuestre. Hay varios mecanismos para lograr esta sincronizacin 1) mediante la medicin del flujo de la va area detectando los cambios durante la inspiracin y espiracin. 2) la medicin de presin en la va area detectando los pequeos cambios en ella con la inspiracin.
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 158 de 232 3) medicin de la respiracin mediante monitores de impedancia o movimientos abdominales. CURVAS EN VENTILACION PRESION POSITIVA INTERMITENTE (IMV) Accin: Reemplaza (controlada) o complementa (asistida) la respiracin del paciente generando un volumen corriente, mediante el aumento intermitente de la presin en la va area. La expiracin ocurre pasivamente al caer la presin en la va area hasta el punto que haya sido predeterminado (PEEP). Esta presin a final de la espiracin permite mantener una adecuada capacidad residual funcional, lo que clnicamente se traduce en evitar el colapso de los alvolos en la Membrana Hialina y el evitar las atelectasias en los otros casos. El volumen que finalmente entrega el ventilador depende del tiempo inspiratorio, de la velocidad a que el ventilador cicla (frecuencia del ventilador) y al flujo entregado durante la inspiracin. Durante la espiracin hay un flujo constante de aire que permite continuar la respiracin espontnea del paciente. PRESION MEDIA DE LA VIA AEREA (PMVA) Es el promedio matemtico de todas las presiones durante un ciclo ventilatorio. Es el principal determinante de la oxigenacin y un factor importante en la ventilacin (CO2). El mantener un rango moderado en las presiones medias (4-8 cm de H2O) minimiza la posibilidad de barotrauma, que se hace mximo despus de los 12 cm de H2O de presin media. El hacer 2 cambios simultneos que conserven la presin media de la va area puede ayudar a obtener mejora en el paciente sin aumentar el riesgo de barotrauma. Por ejemplo, un paciente con retencin de CO2 y PaO2 normal se puede aumentar la frecuencia del ventilador aumentando la PMVA la misma cantidad que luego se disminuye en PEEP, manteniendo as la misma PMVA. HUMIDIFICADORES VS NEBULIZADORES Para administrar oxgeno en un paciente intubado es necesario calentar los gases y saturarlos de agua para reemplazar la funcin del tracto respiratorio alto ya que este no puede ejercer sus funciones. Si no se calienta el aire y se
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 159 de 232 satura de agua, la trquea y el rbol respiratorio deben ejercer esta funcin, lo que produce una irritacin e inflamacin que aumenta el riesgo de infeccin, 6 daa el rbol ciliar, aumenta las secreciones, las espesa y dificulta an ms su movilizacin. Adems se debe recordar la gran importancia que en recin nacidos tiene la respiracin como control, tanto de la temperatura como del control de lquidos. Se ha demostrado que en recin nacidos a trmino la prdida de calor, si respiran aire a 32C y a 50 % de humedad relativa, es de 2,9 % de la produccin total de calor, pero si se disminuye la humedad al 20 %, la prdida es del 9,5 %. Por otro lado, la prdida de lquidos respirando oxgeno seco puede ser de 40 mL/da en recin nacidos a trmino. Si se usan nebulizadores que fraccionan el agua en partculas muy pequeas, stas llegan hasta el rbol bronquial condensndose all y produciendo sobrehidratacin y/o trauma de la mucosa. Si el circuito que sale del humidificador no se calienta, su menor temperatura hace que el agua se condense produciendo acumulacin en todo el tubo y se han reportado casos de sobre-hidratacin y broncoespasmo por esta causa, es por ello los circuitos nuevos traen unos cables dentro que mantiene la temperatura para evitar las condensaciones. Algunos humidificadores traen la temperatura pre-fijada a 3637C, otros se regula con un control. Se debe recordar que si el termmetro que mide la temperatura de la va area est dentro de la incubadora o bajo calor radiante, la temperatura que lee el sistema es falsa. Algunas casas productoras recomiendan colocar el termmetro (sensor) fuera de la incubadora o de la lmpara de calor radiante aunque est un poco ms lejos del paciente y marque 1-2 ms que la que realmente recibe el paciente. Tipos De Ventiladores Hay cuatro tipos de ventiladores: Los ciclados por presin, los ciclados por volumen, los ciclados por tiempo y los de alta frecuencia. Ciclados por presin Este tipo de ventiladores termina la inspiracin cuando se llega a una presin predeterminada. El tiempo inspiratorio y el volumen corriente que se administra varan de acuerdo a la complacencia (elasticidad) del pulmn y a la resistencia del circuito. El volumen que finalmente recibe el paciente depende del flujo de aire administrado y de la duracin de la inspiracin. El problema de este sistema estriba en que si la complacencia del pulmn disminuye sbitamente, la inspiracin se prolonga mucho hasta que se llegue a la presin predeterminada, produciendo una fluctuacin continua de la cantidad de aire que finalmente llega a los alvolos y aumentando el barotrauma. Por el
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 160 de 232 contrario, si la complacencia disminuye y/o la resistencia aumenta, la inspiracin se puede acortar a tal punto que el paciente casi no recibe aire porque se llega a la presin pre-determinada muy rpido. Ciclados por volumen Este tipo de ventiladores administran un volumen pre-determinado al paciente y al circuito. A pesar de que cada vez se administra el mismo volumen, la cantidad que llega finalmente al paciente depende de la complacencia del pulmn con respecto al circuito (porcentaje que recibe cada cual) como tambin a la cantidad que se pierde por escapes del sistema. Este es un problema especialmente difcil en los recin nacidos y sobretodo con Membrana Hialina debido a que la complacencia en estos pacientes est tan disminuida que el volumen de aire termina quedndose en el circuito del ventilador atrapado por la complacencia del humidificador y los tubos que llevan el aire al paciente. Adems, a los recin nacidos no se les puede poner un tubo endotraqueal con manguito inflable que les selle la trquea pues se produce necrosis. Esta falta de sello produce a su vez un gran escape hacia afuera por el espacio que queda entre el tubo y la trquea. En la actualidad hay ventiladores muy sofisticados especialmente diseados para incluir recin nacidos prematuros aunque el valor de tener estas facilidades es cuestionable comparando una posible mejor atencin del recin nacido vs. los costos de estos implementos. Los ventiladores ms sofisticados incluyen ambas formas de ventilacin, se puede usar tanto controlados por volumen o ciclados por tiempo y limitados por presin pero naturalmente son mucho ms costosos y ms difciles de manejar que los cliclados por volumen y todava ms que los ciclados por tiempo. CICLADOS POR TIEMPO Y LIMITADOS POR PRESIN Estos ventiladores terminan la inspiracin a un tiempo pre-determinado. El volumen que finalmente recibe el paciente depende de varios parmetros: La complacencia y la resistencia son variables importantes, lo mismo que el flujo y el lmite de presin. En contraste con los ventiladores ciclados por presin, el flujo de aire no cesa cuando se llega a la presin predeterminada sino que se abre una vlvula para que salga el exceso de flujo manteniendo una presin constante de acuerdo a las caractersticas del ventilador hasta que se llegue al lmite de tiempo preestablecido para la duracin de la inspiracin. Si se dan flujos bajos se logra una curva sinusoidal, si se aumenta el flujo, se llega ms rpido a la presin predeterminada, mantenindose esta constante hasta que se llegue al lmite de tiempo de la inspiracin (curva de inspiracin ms "cuadrada". Este flujo alto para producir la curva "cuadrada" puede
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 161 de 232 sobredistender los alvolos y producir turbulencia si se pasa el lmite de complacencia de la parte distal de la va area. El - problema est en identificar cul es el valor ideal para cada paciente. Los ventiladores ciclados por tiempo son los que ms se usan en recin nacidos. Ventiladores de alta frecuencia Esta es una tcnica reciente y poco usada en los pases del tercer mundo; tiene como principio el usar pequeos volmenes corrientes, frecuentemente menores que el espacio muerto, a velocidades extremadamente rpidas. Aunque en la mayora de patologas no se ha demostrado superioridad de la ventilacin de alta frecuencia sobre la ventilacin convencional, la ventaja que podra tener este tipo de ventilacin sobre la ventilacin convencional es la posibilidad de administrar volmenes/minuto adecuados con bajas presiones en caso que la ventilacin convencional haya fracasado; adems, el tratamiento de pulmones colapsados con presiones medias muy altas es mejor tolerado con ventilacin de alta frecuencia. Hay tres tipos de ventilacin de alta frecuencia y aunque es una divisin arbitraria y en algunas ocasiones no divide adecuadamente los tipos de ventilador, es reconocida por varios autores y ha sido til para la clasificacin: 1) ventilador de presin positiva de alta frecuencia (HFPPV), que son ventiladores convencionales modificados que funcionan a altas frecuencias, 2) ventilacin jet de alta frecuencia (HFJV), que se produce por ventiladores que administran unos jet de gases (como chorros) directamente en la va area y 3) Ventiladores oscilatorios de alta frecuencia (HFO) que se produce mediante un mecanismo que mueve el gas hacia adelante y hacia atrs a alta velocidad semejando una respiracin en bloque. Muchos creen que tanto HFJV como HFO son muy eficientes en el proceso de distribuir el gas a las diferentes reas del pulmn y la eliminacin de CO2 se hace independiente del volumen pulmonar promedio y no sigue un cambio lineal. La mayora de ventiladores de alta frecuencia tiene unos lmites ptimos para eliminar el CO2 por encima de los cuales la eliminacin se deteriora, sin embargo cambios en los parmetros de ventilacin, tienen un efecto menos evidente que con ventilacin convencional. Sobre la controversia entre ventiladores ciclados por volumen o por tiempo se puede decir que con las nuevas generaciones de ventiladores de volumen altamente sofisticados (y extremadamente costosos) el problema de la prdida de volumen (y por lo tanto medicin del volumen que realmente recibe el pulmn) por escapes del tubo debido a la falta de sellamiento se ha obviado recurriendo a la comparacin de flujo durante la inspiracin con la espiracin. Sin embargo en los casos de complacencia muy baja del pulmn (membrana
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 162 de 232 hialina por ejemplo), la presin pre establecida se alcanza muy rpido (PIP) sin que se logre administrar el volumen por lo cual es necesario aumentar el PIP hasta lograr un adecuado intercambio de gases lo cual significa que el ventilador de volumen se maneja por presin y adems sin lograr un adecuado tiempo inspiratorio; por otro lado, sin un sofisticado monitoreo y clculo de la cantidad de volumen que reciben los circuitos vs. el que recibe el pulmn, es difcil saber que cantidad recibe el paciente. En casos de mala distribucin de la ventilacin, aunque los ventiladores de volumen administran un volumen corriente ms constante, este va a las zonas ms ventiladas y con mejor complacencia y se hipoventilan las otras zonas; a pesar de todas estas razones, la controversia no se ha aclarado ya que se requieren estudios comparativos con ambos mtodos. Si la parte econmica juega un papel importante, no se justifica adquirir respiradores de volumen para recin nacidos. METODOS DE VENTILACION Este debe escogerse de acuerdo a cada paciente y patologa ya que ninguno es superior al otro. Ventilacin controlada: El esfuerzo respiratorio del paciente se suprime por relajacin muscular con parlisis o sedacin. La ventilacin depende totalmente del esfuerzo mecnico de ventilador. 1. Ventajas: El paciente no realiza el trabajo respiratorio por lo cual disminuye el riesgo de barotrauma y toxicidad del oxgeno. Adems, es ms fcil ventilar al paciente ya que este no pelea con el ventilador y si el paciente es muy vigoroso, se disminuye el riesgo de extubacin accidental. 2. Desventajas: Los msculos respiratorios pierden fortaleza. Si falla el ventilador el nio no tiene respiracin espontnea, por lo cual es necesario un control ms estricto y es necesario un mayor nmero de gases arteriales porque se pierden los mecanismos compensadores del paciente y adems se pierde el efecto de presin negativa intratorxica sobre el retorno venoso, el destete se hace ms lento y en prematuros se debe agregar la toxicidad y acumulacin del relajante muscular Ventilacin asistida (IMV):
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 163 de 232 Los ventiladores de flujo continuo permiten la ventilacin espontnea del paciente. El ventilador cicla intermitentemente dando una respiracin con flujo, presin y duracin de la inspiracin pre-determinadas a la frecuencia que se seleccione. 1. Ventajas: Reemplaza parcialmente el trabajo respiratorio del paciente; el retorno venoso se beneficia de la presin negativa del trax; se facilita el destete del ventilador mediante la disminucin lenta de la frecuencia del ventilador, y por ltimo, si ste falla, el paciente tiene la posibilidad de asumir parte del volumen minuto en forma espontnea. 2. Desventajas: Puede haber asincronismo e inclusive lucha con el ventilador y el paciente puede espirar durante la fase inspiratoria del ventilador aumentando la presin positiva, con los riesgos hemodinmicos y de mayor barotrauma ya mencionados. Ventilacin asistida sincronizada con el paciente: (SIMV y A/C) Se trata de sincronizar las respiraciones del paciente con las del ventilador para evitar que el ventilador se dispare cuando el paciente no este respirando o peor cuando est en espiracin por ejemplo, evitando la tpica pelea con el ventilador. La primera es la llamada SIMV que se trata de sincronizar las respiraciones del paciente con las del ventilador pero aunque es un avance sobre el IMV, tiene como problema que solamente se logra sincrona perfecta si los tiempos inspiratorios son iguales ya que el paciente puede estar expirando cuando el ventilador todava est en inspiracin. Para evitar que un nio en apnea deje de respirar se adicion el mecanismos asistido/controlado (A/C) para que si despus de pasado un tiempo definido el paciente no respira, el ventilador introduce una respiracin asistida. Sin embargo,este sistema no evitaba que se terminara la inspiracin en el paciente y no en el ventilador por lo cual algunos ventiladores introdujeron la medicin del flujo espiratorio para evitar que durante esta fase se iniciara o continuara con inspiracin. Hay varias formas para lograr esta sincronizacin cada una tiene ventajas y desventajas: Movimientos abdominales: Se coloca un censor en la zona epigstrica para detectar movimientos abdominales, tiene como ventaja el bajo costo, lo fcil de usar y no tiene autociclado (ver ms adelante) pero puede registrar artefactos que no son respiracin como el hipo y no registrar los movimientos si no hay los llamados paradxicos cuando hay dificultad respiratoria; adems, no es posible medir volumen corriente ni se puede sincronizar con la espiracin. Impedancia respiratoria: Requiere que se coloquen electrodos en el trax del paciente y se conecte a un monitor compatible, si los electrodos se secan o no
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 164 de 232 se colocan bien falla el mecanismo, adems no es posible medir volumen corriente. Medicin del flujo: Hay dos mtodos, uno mediante un trasductor que mide las diferencias en temperatura del flujo que entra y sale y un mecanismo que mide los cambios de presin que mide las diferencias en flujo, este ltimo permite la medicin del volumen corriente, se puede sincronizar con la espiracin y se puede ajustar la sensibilidad para compensar los escapes que pueda tener el tubo endotraqueal. Adems hay ventiladores que pueden medir la disminucin de la velocidad de incremento del flujo en la inspiracin (llamada sensibilidad de terminacin) detectando as cuando la inspiracin ha llegado a su mximo y evitar el atrapamiento de aire. Presin en la va area: Los cambios de presin se han usado tambin para detectar inicio de la inspiracin que puede tener sensibilidad desde 0 hasta -5 cm H2O.
Implicaciones Clnicas Aunque se considera la sincronizacin un avance, hay varios problemas a los cuales el clnico se enfrenta; en los que detectan movimientos abdominales y torxicos estos se pueden confundir con otros movimientos como el hipo e incluso la frecuencia cardiaca; los que detectan el flujo se confunden con otros elementos como el agua en el circuito, escapes de aire y se puede entrar en el crculo vicioso de autociclado por el cual un escape en el sistema se detecta como esfuerzo respiratorio o por el contrario no detectar esfuerzos respiratorios muy suaves. Los estudios clnicos aunque variables han mostrado que no parece muy til para pacientes menores de 27 semanas de edad gestacional pero si disminuye el tiempo de ventilacin mecnica y concomitantemente la estada hospitalaria en pacientes con mayor edad
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 165 de 232 gestacional. Es importante en cada institucin hacer un balance costo beneficio. Ventilacin de alta frecuencia: Hay dos tipos en el mercado no clasificables dentro de los grupos convencionales de alta frecuencia sofisticados: El Infant Star y el "Volumetric Diffusive Respirator". El primero ha sido denominado una mezcla entre ventilacin por Jet y oscilacin pero no es ninguno de los dos; tiene un microprocesador que controla una vlvula pneumtica que maneja la presin inspiratoria pico (PIP) y aunque tiene un vnturi para facilitar la expiracin esta se hace de manera pasiva. Este ventilador se ha usado en ensayos clnicos para controlar las formas severas de sndromes de prdida de aire pulmonar y algunas enfermedades pulmonares. El "Volumetric Diffusive Respirator" es un ventilador totalmente pneumtico de alta frecuencia pero no se ha utilizado mucho en experiencias clnicas y todava no ha sido aprobado en EEUU. Ventilador de presin positiva de alta frecuencia (HFPPV): Como se dijo son ventiladores convencionales adaptados para dar frecuencias altas y son tambin conocidos como interruptores de flujo de alta frecuencia. Opera a frecuencias entre 60-150 respiraciones x minuto, generalmente es simple y popular sin embargo los ventiladores convencionales no han sido diseados para esas frecuencias; hasta 100 de frecuencia la mayora funciona adecuadamente mejorando la ventilacin por minuto, pero por encima de estos valores los resultados dependen de las constantes de tiempo tanto inspiratoria como espiratoria para evitar el atrapamiento de aire que disminuye la ventilacin minuto. Ventilacin jet de alta frecuencia (HFJV): Como se explic la administracin de la ventilacin se logra en forma de inyecciones de aire en jet. Tiene posibilidades de frecuencia desde 150-600 respiraciones por minuto, la espiracin es siempre pasiva. Al parecer es especialmente til en patologas intratables con retencin de CO2 con adecuados resultados pero no ha demostrado mejores resultados que la ventilacin convencional en membrana hialina. Ventiladores oscilatorios de alta frecuencia (HFOV): Son vibradores de aire que operan a 400-2400 respiraciones por minuto. Tanto la inspiracin como la espiracin son activas. Oscilaciones de presin producen volmenes corrientes en miniatura que fluctan alrededor de una presin media en la va area que mantiene el volumen pulmonar.
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INDICACIONES DE VENTILACION ASISTIDA Cada paciente y cada patologa debe individualizarse valorando los riesgos vs. los beneficios de la ventilacin asistida pero hay algunos parmetros a seguir: Apnea absoluta. Falla respiratoria con Paco2 de ms de 50 mm de Hg con pH menor de 7.20. Hipoxia que no responde a CPAP de ms de 8 cm de H2O y Fio2 mayor de 80 %. Apnea severa que no responde a CPAP o aminofilina. Trabajo respiratorio intenso que ponga en riesgo de falla ventilatoria, especialmente en < 1500 gm. Otras: shock, en el post-operatorio, cuadros neurolgicos, etc. PARAMETROS DE VENTILACION ASISTIDA CONVENCIONAL (CICLADA POR TIEMPO) 1. Parmetros iniciales Depende de la razn por la que se ventila el paciente, ya que se requieren mayores presiones para ventilar un recin nacido con Membrana Hialina que tiene la complacencia pulmonar muy disminuida que para ventilar un paciente por apnea con pulmones normales (ver cuadro No 1).
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2. Como aumentar la PaO2 13 a. Aumentando el PIP: Este parmetro es el elemento ms importante que determina el volumen corriente. En el caso de PIP insuficiente se compromete la ventilacin minuto (VE), por el contrario si se usan valores muy altos, pone en riesgo al paciente de sobredistensin y escapes de aire. Es til en Membrana Hialina severa, con colapso masivo del pulmn y retencin de CO2. Debe minimizarse en los casos de distribucin anormal de la distensin alveolar (meconio, neumona, etc.), en hipotensin sistmica y en sobredistensin pulmonar de cualquier etiologa. El aumento del PIP aumenta de una forma importante el barotrauma. b. Aumentando el tiempo inspiratorio: Ha entrado en desuso por el aumento del barotrauma y sobredistensin del pulmn sin equivalente resultado de oxigenacin, adems se ha asociado con aumento de la hemorragia intraventricular y frecuentemente afecta el retorno venoso y por lo tanto el gasto cardaco. Podra ser til en Membrana Hialina, cuando se quiere redistribuir la ventilacin y en retencin de CO2 cuando esta se debe a colapso alveolar si ningn otro parmetro ha sido efectivo. Si el tiempo inspiratorio est prolongado con frecuencias altas puede haber retencin de CO2 (no hay tiempo de espirar por no completarse la constante de tiempo). Con el aumento del tiempo inspiratorio aumenta el peligro de ruptura alveolar y barotrauma.
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 168 de 232 c. Aumento del PEEP: Es tarde si ya hay colapso alveolar (Membrana Hialina tarda). Debe disminuirse siempre que haya retencin de CO2 si esta se debe a sobredistensin alveolar, hipertensin pulmonar o hipotensin sistmica. Al aumento del PEEP sobre 4 aumenta el barotrauma (ver cuadro No 2).
3. Para disminuir la Paco2 a. Aumentando el PIP sin modificar el PEEP (ver prrafo anterior). b. Aumentando la frecuencia del ventilador: El aumento de la frecuencia es el determinante ms importante del volumen minuto. No hay nmero mgico para definir la frecuencia ptima. Es til cuando hay hipertensin pulmonar persistente. Es importante disminuir el tiempo inspiratorio cuando se usan frecuencias altas para lograr una constante de tiempo aceptable para garantizar la espiracin. Si el tiempo espiratorio es muy corto se retiene CO2, adems con frecuencias muy altas, el PEEP inadvertido puede producir sobredistensin de los alvolos y tambin retencin de CO2. El aumento de la frecuencia es uno de los movimientos ms tiles en el ventilador, pues al aumentar el volumen minuto mejora la oxigenacin y la ventilacin. Se debe recordar cuando se usa ventilacin SIMV puede persistir frecuencias altas debido a que el ventilador se dispara cada vez que haya un esfuerzo respiratorio. A pesar de la dificultad de agrupar unas patologas tan heterogneas como las que se presentan en el recin nacido, se ha intentado agrupar en 2 grandes grupos: la forma atelectsica o mejor, la que presenta volumen pulmonar disminuido y 2o la forma obstructiva, cuya
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 169 de 232 representacin tpica es la aspiracin de meconio. Frecuentemente varios tipos de patologa se encuentra entre los dos extremos. La diferencia entre los dos grupos estriba en el volumen pulmonar, el primero lo tiene disminuido mientras el segundo lo tiene alto y de all se derivan las otras diferencias. A pesar de que la complacencia est disminuida en ambos casos en el primer caso es debido a tendencia al colapso, mientras que en el otro es por sobredistensin. 3. En caso de deterioro sbito del paciente Aunque es indispensable actuar rpidamente tambin hay que tener la cabeza fra para actuar con razn. Es importante tener en cuenta que hay estados transitorios de deterioro generalmente no muy severos que no implican cambios definitivos en la administracin de ventilacin asistida. Siga los pasos en el nomograma de acuerdo al estado del paciente, siempre trate de regresar a los parmetros iniciales si esto es posible. 4. Destete del ventilador en Membrana Hialina: a. Disminuir el PIP hasta 30 cm de H2O y disminuir lentamente el FiO2 hasta 60 %. b. Disminuir la PMVA hasta debajo de 8 cm de H2O modificando primero los parmetros ms altos que produzcan ms barotrauma. c. Disminuir FiO2 por debajo del 40 %. d. Disminuir progresivamente PIP por debajo de 20 cm de H2O y PEEP por debajo de 5 cm de H2O. e. Disminuir frecuencia lentamente hasta 4 o menos. f. Si el paciente tiene gases aceptables por debajo de 4-8 de frecuencia, un FiO2 menor de 30 % un PIP de 20 o menos y un PEEP de 4 o menos se puede pasar a CPAP con el mismo PEEP y FiO2 que tenga. g. Si el paciente tiene gases normales con CPAP de 3 cm de H2O sin apneas se puede extubar dejando el FiO2 un 10 % ms alto en Hood. h. Hay una tendencia actual a no destetar en forma sistemtica de CPAP sino con frecuencias de 6-8 resp. x mto para minimizar las atelectasias y el aumento del trabajo respiratorio en CPAP. Si se desea pasar a CPAP de todos modos y el paciente no se deja pasar porque presenta apneas o retencin de CO2 se puede intentar el uso de aminofilina a 6 mg/kg de impregnacin y luego 2 mg/Kg/dosis cada 12 horas inicialmente o cada 8 en nios que no respondan (verificar niveles). La aminofilina controla los perodos de apnea y al aumentar la contractilidad del diafragma disminuye la retencin de CO2.
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 170 de 232 5. Pasos para la extubacin: a. Estmago vaco: Se debe hacer un lavado gstrico y dejar la sonda abierta. b. Se debe hacer terapia respiratoria intensa. c. Aspiracin cuidadosa del tubo endotraqueal, orofaringe y nariz. d. Se debe tener un Hood preparado con un FiO2 10 % mayor al que est recibiendo en el ventilador. e. Se debe hacer una inspiracin profunda mientras se retira el tubo endotraqueal. f. Obtener gases arteriales a los 20 minutos. g. Tomar Rx de trax a las 6 horas despus de extubado. h. Continuar terapia respiratoria intensa cada 2 horas (ver seccin de procedimientos). 6. Como complicacin de ventilacin asistida: a. Infeccin. b. Estenosis subgltica u obstruccin de las vas areas. c. Barotrauma: Neumotrax, neumomediastino, enfisema intersticial y Displasia Broncopulmonar. d. Gasto cardaco bajo. e. Retinopata del prematuro (Antigua Fibroplasia retrolental). BIBLIOGRAFIA 1. Boros SJ, y col. Using conventional infant ventilators at unconventional rates. Pediatrics 1984;74:487. 2. Brady JP. Gregory, G. A. Assisted ventilation. En: Klaus MH, Fanaroff AA. (eds): Care of the high-risk neonate. Second Ed, Philadelphia, WB Saunders Co, 1979, p. 205. 3. Frantz ID. Mechanical ventilation. En: Avery MA, Taeusch HW. (eds): Schaffer's diseases of the newborn. Fifth Ed, Philadelphia, WB Saunders Co, 1984, p. 4. Goldman SL, Gerhardt T, y col. Early prediction of chronic lung disease by pulmonary function testing. J Pediatr 1983;102:613. 5. Goldsmith JP. Karotkin EH. Assisted Ventilation of the Neonate. Philadelphia, Third Ed. WB Saunders Co, 1996. 16 6. Green TP, y col. Diuresis and pulmonary function in premature infants with respiratory distress syndrome. J Pediatr 1983;103:618.
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SANGRE Y DERIVADOS ANEMIA D649

DRA AIDA VARGAS HERNANDEZ MEDICO PEDIATRA
INTRODUCCION La anemia instaurada durante el periodo neonatal (0-28 das de vida), en neonatos de mas de 34 semanas de edad gestacional, se refleja en un nivel de hemoglobina menor de 13 g/dl o un nivel de hemoglobina capilar menor de 14.5 g/dl. Al nacer los niveles de hemoglobina en sangre venosa en neonatos mayores de 34 semanas de edad gestacional oscilan entre 14 y 20 g/dl, con un promedio de 17 g/dl. El recuento de reticulocitos en la sangre del cordn umbilical vara entre el 3 y el 7 %. Los neonatos pretermino presentan un nivel de hemoglobina ligeramente ms bajo, as como un volumen corpuscular y reticulocitos ms elevados. En los recin nacidos sanos nacidos a trmino estos niveles se mantienen invariables hasta la tercera semana de vida y luego declinan para alcanzar un nivel de 11 g/dl entre la octava y la doceava semana. Este fenmeno se conoce como la anemia fisiologa del lactante. En los recin nacidos pretermino esta disminucin es mas pronunciada y conduce a un nivel de 7 a 9 mg/dl despus de 4 a 8 semanas. Durante todo este proceso los neonatos permanecen asintomticos.
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FACTORES DE RIESGO A. Relacionados con eventos hemorrgicos en los siguientes periodos de vida. 1. Periodo prenatal. Perdida de la integridad placentaria. Abruptio placenta, placenta previa o amniocentesis traumtica ( aguda o crnica) Anomalas del cordn umbilical o vasos placentarios. Se observan en un 10% de los embarazos gemelares y en casi todas las gestaciones con tres o ms fetos. Transfusin entre gemelos. En presencia de placenta monocorinica, un 13 a 33% de embarazos gemelares la presentan. 2. Periodo intraparto. Hemorragia materna fetal Se observa en un 30 50% de todos los embarazos. El riesgo aumenta con pre-eclapsia/eclampsia. En alrededor de 8% de los embarazos, el volumen supera los 10 ml. Operacin cesrea. La incidencia de anemia es del 3%. En casos de emergencias puede ser mayor. Ruptura traumtica del cordn umbilical. Transfusin placentaria insuficiente. Generalmente asociado a la oclusin del cordn (p. ej., cordn prolapsado, enredado o nucal) durante un parto vaginal. Puede asociarse con la perdida de 20 a 30 ml en el recin nacido. Traumatismo obsttrico. Partos difciles o complicados. 3. Periodo neonatal Hemorragia cerrada. i.) caput succedaneum. ii) cefalohematoma. iii) hemorragia intracraneana iv) hemorragia parenquimatosa visceral. Trastornos de la coagulacin. Los trastornos de la coagulacin pueden ser congnitos pero con mayor frecuencia la hemorragia es secundaria a una coagulopatia de consumo causada por los siguientes trastornos: o Deficiencia congnita de factores de coagulacin o Coagulopatia de consumo: infeccin viral diseminada congnita, sepsis bacteriana, embolia intravascular por tromboplastina. o Deficiencia de factores de la coagulacin dependientes de la vitamina K (factores ii, vii, ix, x). trombocitopenia inmune o autoinmune, o congnita en ausencia de radios.
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B. Relacionados con prdida sangunea iatrognica. Existe el riesgo de anemia si la sangre Recolectada mediante punciones venosas repetidas no es reemplaza en forma sistmica. La prdida del 20% o ms de la totalidad de la sangre, en el curso de un periodo de 48 Horas, puede asociarse con la aparicin de sntomas de anemia. C. Relacionados con problemas que producen Anemia Hemoltica. 1. Hemlisis inmune: Anemia hemoltica isoinmune Anemia hemoltica autoinmune. 2. Hemlisis no inmune Sepsis bacteriana Infecciones TORCH 3. Defectos eritrocitarios congnitos Deficiencia de enzimas metablicas Talasemia Hemoglobinopata Defectos de membrana 4. Enfermedades sistmicas: p.ej: galactosemia, osteopetrosis. 5. Deficiencia Nutricional D. Enfermedades relacionadas con anemia hipoplasica. 1. enfermedades congnitas como el sndrome de Diamon-Blackfan, la transferrinemia, Leucemia congnita, anemia sideroblstica. 2. enfermedades adquiridas como infeccin (rubola o sfilis) crisis aplsica, anemia a Aplsica. PROMOCION Programas de promocin dirigidos a la educacin de la poblacin gestante para motivar su asistencia regular a controles durante el embarazo con el fin de detectar situaciones relacionadas con los factores de riesgo y as mismo su direccionamiento en caso necesario a instituciones de tercer nivel. Programas educativos a los mdicos del primer nivel de atencin con el fin de incrementar la deteccin de factores de riesgo y su oportuna remisin. PREVENCION Solicitud de exmenes cuando se sospeche, con el fin de realizar tratamientos precoces.
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 175 de 232 Uso preventivo de eritropoyetina en los recin nacidos preterminos. Uso rutinario de hierro oral en los prematuros en recuperacin nutricional. DIAGNOSTICO Historia Clnica e interrogatorio: Debe sospecharse en pacientes con alguno de los factores de riesgo que la sugieran. Adems cuando en el examen fsico se presente palidez de piel o mucosas, taquicardia, apnea o aparicin de soplo cuando se ha descartado patologa cardiaca. La historia clnica dirigida al interrogatorio de los antecedentes pre- peri o posnatales es bsica para hacer un diagnostico y presumir una etiologa. La anemia hemorrgica suele asociarse con embarazos mltiples, escalofros o fiebre maternos durante el puerperio inmediato y la realizacin de cesrea de emergencia. La anemia hemoltica puede asociarse con el retardo del crecimiento intrauterino (RCIU) Rh negativo de la madre. La anemia que se presenta despus de las 24 horas de vida a menudo se asocia con traumatismos obsttricos, partos sin la debida atencin, sufrimiento fetal perinatal o bajo puntaje de Apgar. La anemia que se presenta con ictericia sugiere una anemia hemoltica. Debe interrogarse ingestin de farmacos, RCIU, antecedentes de esplenectoma, anemia, ictericia o colelitiasis en un miembro de la familia, enfermedad autoinmune materna o ancestros de origen mediterrneo o asitico. Estudios iniciales Obligatorios: 1. Hemoglobina 2. ndices eritrocitarios 3. Recuento de reticulocitos (corregido) El cual es igual al recuento de reticulocitos observado x hematocrito observado / hematocrito normal para la edad. 4. Extendido de sangre Otros exmenes de laboratorio seleccionados. 1. Grupo sanguneo y RH. 2. Aspiracin de medula sea 3. Dirigido a deteccin infecciones TORCH (radiografas de crneo y huesos largos, niveles de IGM, urocultivo para citomegalovirus. PT, PTT, recuento de plaquetas, Ecografas de crneo y abdomen. TRATAMIENTO GENERAL
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 176 de 232 En la mayora de las instituciones se considera que la anemia no requiere tratamiento en los casos en los que el nio es asintomtico, se alimenta y crece normalmente y el recuento de reticulocitos indica que la medula sea produce eritrocitos (>5-6 %). Si el hematocrito es reducido (por lo general < 21- 25%) si el nio presenta sntomas o no se alimenta en forma adecuada y si el recuento de reticulocitos es compatible con el bajo hematocrito (2 - 3%) se indica la transfusin. Si el nio recibe suplementos de oxigeno o ventilacin mecnica estn indicadas las trasfusiones con mayor frecuencia a fin de mantener un hematocrito mas elevado. Debe adems recurrirse a eritropoyetina y hierro oral para disminuir la frecuencia de trasfusiones. ESPECIFICO El tratamiento de la anemia neonatal puede requerir transfusin sangunea de reemplazo, exanguinotransfusion, suplementos nutricionales, el tratamiento de la enfermadad primaria subyacente o una combinacin de estas medidas. 1. Transfusin sangunea de reemplazo. a. Indicaciones: anemia hemorrgica aguda. b. Reemplazo de las prdidas en curso. c. Mantenimiento de una capacidad transportadora de oxigeno suficiente: - Presencia de un hematocrito menor de 35% con enfermedad Cardiopulmonar severa (p.ej., ventilacin con presin positiva Intermitente. Con una presin media en las vas areas > 6 cm. de H2O) - En presencia de un hematocrito menor de 30 % con: Una enfermedad cardiopulmonar leve a moderada (Fio2 >35% y/o ventilacin con presin positiva contina. Apnea significativa (que requiera ventilacin con mascara Y bolsa.) - Anemia sintomtica; Aumento del peso corporal < 10 g/kg/da con una ingesta calorica plena y una frecuencia Cardiaca mayor de 180 por minuto que persista durante 24 horas. - Pacientes que sern sometidos a una intervencin de ciruga mayor En presencia de un hematocrito menor de 21% en pacientes, asintomticos pero con un recuento de reticulocitos Reducidos
Reemplazo sanguneo: Deben administrarse glbulos rojos desleucocitados en dosis de 10 15 ml/k/peso en 3 horas.
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 177 de 232 Profilctico Eritropoyetina humana recombinante (r-HuEPO). Las dosis elevadas de eritropoyetina inducen un aumento de la erotropoyesis neonatal y se asocian con muy escasos efectos colaterales adversos. Esta modalidad se asocio con una disminucin de los requerimientos de trasfusiones tardas (despues de 2 3 semanas de edad). Esta puede ser especialmente beneficiosa en neonatos de muy bajo peso al nacer. Puede ser administrada en fase temprana comenzando los das 1 o 2 con dosis de 1.200 a 1.400 unidades/kg/semana. La r-HuEPO se agrega a la solucin de nutricin parenteral total (junto con 1 mg/kg/da de hierro). Y en la fase tarda administrando 500 a 700 unidades/kg/ semana, durante 3 a 5 semana por va subcutnea. Se requieren suplementos de hierro por va oral a dosis de 3 mg/k/da en tres tomas fraccionadas. PRONOSTICO Bueno cuando se siguen todas las conductas medicas adecuadas para la resolucin del problema. CUIDADOS Controles de laboratorio hasta la normalizacin de las cifras de laboratorio. Manejo de las enfermedades de base con el objeto de evitar nuevos episodios.
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HIPERGLICEMIA NEONATAL CODIGO R739 DRA AURA CABRERA 1. INTRODUCCIN DEFINICION: La hiperglicemia se define como un nivel serico de glucosa mayor de 125 MG/Dl. en los neonatos a trmino y mayor de 150 MG/Dl. en los prematuros. DESCRIPCION CLINICA PATOLOGICA: La hiperglicemia se observa con mayor frecuencia en los neonatos prematuros. El principal problema asociado con la hiperglicemia es el riesgo de hiperosmolaridad, diuresis osmtica y la resultante deshidratacin hiperosmolar. COMPLICACIONES: La hiperosmolaridad puede aumentar el riesgo de hemorragia intracraneana. IMPORTANCIA EPIDEMIOLOGICA: La hiperglicemia puede constituir un signo precoz de sepsis a travs de la induccin de una respuesta al estrs, mediada por catecolaminas. FACTORES DE RIESGO: Administracin excesiva de glucosa, prematurez, Prematurez con edad gestacional menor 30 semanas y/o peso menor 1200 grs sepsis, stress, hipoxia, ingestin de frmulas hiperosmolares,medicacin materna(diazxido),medicacin neonatal(cafeina,teofilina,corticoides y fenitona).
1)
2) PROMOCIN: Deteccin temprana de factores anteriores. 3) PREVENCIN: Glucometrias por horario en pacientes de riesgo. 4) DIAGNOSTICO: a- Diagnstico diferencial - Administracin de una cantidad excesiva de glucosa. El tratamiento de mantenimiento normal con glucosa en neonatos que no reciben alimentacin por va oral es de 6mgs/Kg./min. La estimacin errnea de los niveles de glucosa o los errores en la preparacin de los lquidos intravenosos puede inducir hiperglicemia.
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 179 de 232 Incapacidad de metabolizar la glucosa. Este trastorno metablico puede asociarse con la prematurez, la sepsis, o el estrs. Con mayor frecuencia la hiperglicemia se observa en un prematuro muy pequeo(menores de 800 gramos) tratado con nutricin parenteral total que no tolera el aumento de la cantidad de la glucosa. La diabetes mellitus neonatal transitoria es un trastorno raro. La mayora de estos prematuros son muy pequeos para la edad gestacional. Este trastorno puede presentarse en cualquier momento entre los dos das y las seis semanas de edad. Los hallazgos mas frecuentes consisten en hiperglicemia, deshidratacin ,glucosuria, poliuria, caquexia progresiva, hipoinsulinismo y acidosis metablica Ciertas medicaciones, como el dazoxido utilizado por la madre ,pueden inducir hiperglicemia en los neonatos. Los frmacos utilizados en los neonatos asociados con la induccin de hiperglicemia abarcan la cafena, la teofilina, los corticosteroides y la fenitoina. Los esteroides son una causa frecuente de hiperglicemia debido a su uso en los neonatos con displasia broncopulmonar. b-Clinica: Buscar signos de sepsis como distermia, mala perfusion perifrica, o modificaciones del aspirado gstrico si el neonato es alimentado por va enteral. En un neonato en el que se observa niveles normales de glicemia y despus experimenta hiperglicemia, sin una carga excesiva de glucosa, la consideracin principal ha de ser la sepsis. c- ESTUDIOS DE LABORATORIO: NIVEL SERICO DE GLUCOSA. PRUEBA CON TIRAS DE INMERSION URINARIAS PARA DETERMINAR LA GLUCOSURIA. HEMOGRAMA COMPLETO, HEMOCULTIVO, Y UROCULTIVO ante la sospecha de sepsis y si se decide instaurar un tratamiento antibitico. NIVELES SERICOS DE ELECTROLITOS. La hiperglicemia puede inducir diuresis osmtica , que a su vez puede conducir a perdidas de electrolitos y deshidratacin. NIVEL SERICO DE INSULINA: Solo si se sospecha diabetes mellitas neonatal transitoria , caso en el cual se encuentra nivel de insulina bajo debido a la hiperglicemia. 6. TRATAMIENTO: El objeto principal es la prevencion y la deteccion precoz de hiperglicemia con monitorizacin frecuente de los niveles sanguineos de la glucosa y de la orina en busca de glucosuria.
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 180 de 232 ADMINISTRACION DE UNA CANTIDAD EXCESIVA DE GLUCOSA CON GLUCOSURIA POSITIVA: Los neonatos prematuros de muy bajo peso al nacer (<800 g.) deben ser tratados con una concentracin de glucosa intravenosa no superior al 5 %. Si se documenta hiperglicemia, la ingesta parenteral de glucosa se reduce a 4 5 mg/kg/min de glucosa, disminuyendo la concentracin o el ritmo (o ambas) de la perfusin de glucosa y monitorizando la disminucin del nivel sanguineo de glucosa. Es preciso evitar o utilizar con precaucin los lquidos hipotonicos (soluciones glucosa < al 4.7 %) ya que son hipo-osmolares y por ende pueden inducir hemolisis con hiperpotasemia resultante. Si se utiliza una concentracin de glucosa menor del 4.7% es necesario agregar electrolitos a la solucin. Utilizar las tiras de inmersin Dextrostix o Chemstrip-bG cada 4 a 6 horas y determinar la presencia de glucosa en la orina en cada miccin. ADMINISTRACION DE UNA CANTIDAD EXCESIVA DE GLUCOSA CON GLUCOSURIA NEGATIVA: Numerosos neonatos prematuros inicialmente no pueden tolerar determinada carga de glucosa (6mg/kg/min), pero en ltimo trmino desarrollaran tolerancia si solo se les administra la cantidad suficiente de glucosa para mantener un nivel elevado, aunque no lo suficiente para provocar GLUCOSURIA. En estos casos se debe disminuir la infusin de glucosa 2mg/kg/min cada 4-6 horas previa determinacin de Dextrostix y tiras de inmersin urinaria. INCAPACIDAD DE METABOLIZAR LA GLUCOSA: En todo neonato con hiperglicemia persistente refractaria al tratamiento anotado, debe considerarse la posibilidad de SEPSIS. Si el hemograma es sospechoso o se detectan signos clinicos de sepsis es aceptable tratar al neonato con antibioticos durante 3 dias y luego interrumpir el tratamiento si el resultado de los cultivos es negativo. PROTOCOLO DE ADMINISTRACION DE INSULINA EN INFUSION CONTINUA: Esta indicado un tratamiento con insulina en las hiperglicemias severas mayores de 250 mg/dl y a pesar de los esfuerzos para disminuir la cantidad de glucosa aportada por metodos descritos anteriormente debiendose hacer una correcion hidrosalina adecuada a la par, o cuando una restriccin prolongada de la glucosa administrada parenteralmente y prolongada ha disminuido de manera importante la ingesta calorica total.
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 181 de 232 El objeto es mantener glicemias en un rango de 100-180 mg/dl sin glucosuria. El sistema de infusin debe lavarse con una solucin que contenga insulina 5 uds/ml mantenindola por 20 minutos antes de usar. Inicie la infusin a 0.01 uds/kg/hora y ajuste la dosis de insulina segn los controles con Dextrostix al menos cada hora hasta que se obtenga el rango arriba mencionado. Controles posteriores cada 4-6 horas disminuyendo la dosis de insulina con glicemias en descenso y aumentando con glicemias en ascenso o estables mayores de 200 mg/dl. Se puede llegar ajustar hasta la dosis maxima de 0.1uds/kg/hora. Con glicemias menores de 150mg/dl suspenda la insulina y realice nuevo control en 30 minutos. Si la glicemia es menor de 100mg/dl suspender el goteo de insulina ,y hacer control seriado de Dextrostix cada 6 horas. Si controles seriados son menores de 60 mg/dl, aumentar la carga de glucosa parenteral. Durante la administracin de insulina se indica el seguimiento de los niveles sericos de potasio. 7. PRONOSTICO : De acuerdo a patologa de base. 8 CUIDADOS: De acuerdo a patologa de base. 9. SEGUIMIENTO : De acuerdo a patologa de base. BIBLIOGRAFIA 1.Blinde, N.D.,et al. Insulin infusin with parental nutrion in extremely low birth weight infants with hiperglicemia. J. Pediatr. 114: 273, 1989 2. Cornblath, M., et al.Hypoglycemia in the neonate. J. Pediatr. Endocrinol. 6: 113, 1993 3. Cornblath, M., et al.Disorders of Carbohydrate Metabolism in Infancy. (3d ED.) Cambridge, MA: Blackwell Scientific, 1991 4. Schwartz, R Neonatal hypoglycemia Back to basics in diagnosis and treatment. Diabetes 40:71, 1991.
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HEMORRAGIA INTRACRANEANA HEMORRAGIA PERI-INTRAVENTRICULAR DEL RECIEN NACIDO PREMATURO

DRA ANA WEEBER
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INTRODUCCIN La hemorragia peri-intraventricular (H.P.I.V.) de la matriz germinal es la variedad ms comn de hemorragia intracraneana del recin nacido y es caracterstica del prematuro. En los aos 70s y principios de los 80s su incidencia variaba entre 39 y 49% para menores de 1200 g de peso al nacer, en las distintas series reportadas y ha disminuido en grado variable en los distintos centros, especialmente en lo que se refiere a las hemorragias ms severas (ver cuadro N. 1). Ahmann y col. en Atlanta, reportaron una incidencia de H.P.I.V. de 40,3% en 19801, mientras que Volpe en St. Louis report un descenso de esta incidencia desde 39% en los comienzos de la dcada de los 80 hasta un 29% en 19872 y 16% en < 1500 g al final de los 80s.3 La mayora de esas hemorragias estn confinadas al rea periventricular o poseen un pequeo componente intraventricular, siendo las ms extensas particularmente frecuentes en los menores de 1000 g (Ver cuadro N 2). Entre 80 y 85% de las H.P.I.V. ocurre en los 3 primeros das de vida, el restante 10 a 15% en general ocurre dentro de las 2 primeras semanas. Esto denota su amplia relacin con eventos perinatales y con la fase ms aguda de patologa respiratoria como: Membrana Hialina y neumotrax. En la mayora de los casos la hemorragia ocurre silenciosamente, de all que la ecografa transfontanelar, sea un procedimiento obligatorio. Hay un espectro amplio de presentacin, desde un evento neurolgico agudo y catastrfico hasta uno extremadamente sutil y silencioso. Estudios prospectivos con ecografas seriadas han mostrado que la hemorragia inicial ocurre en alto porcentaje de los pacientes, tan temprano como en las primeras 12horas de vida. Es consenso general que aproximadamente el 50% de las hemorragias ocurre en las primeras18 horas, 75% ocurren en las primeras 30 horas de vida y 90% en los primeros 5 das; el resto de las hemorragias se presentan dentro de las 2 primeras semanas. Entre ms temprano ocurra el sangrado inicial, mayor posibilidad hay que se extienda a grados mayores.6 Los grados ms severos de H.P.I.V. se acompaan de cada del hematocrito, fontanela abombada, estupor o coma, convulsiones tnicas generalizadas, ausencia de movimientos extraoculares, hipotensin, bradicardia, inestabilidad trmica, acidosis metablica, alteraciones de la glucosa y desequilibrio hidroelectroltico. Sin embargo, existe hasta un 50% de neonatos en los que el cuadro es bastante silencioso; en general estos corresponden a H.P.I.V. grados I y II las cuales pueden presentar solo alguna cada inexplicable del hematocrito, cierto grado de hipoactividad, disminucin leve en el tono muscular o ser totalmente asintomticas y solo diagnosticables por ecografa. CLASIFICACION
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 184 de 232 Est basada en la deteccin de hemorragia en la matriz germinal y en los ventrculos laterales mediante ultrasonido o tomografa axial computarizada. SEVERIDAD: DESCRIPCION Grado I: Hemorragia en la matriz germinal, con ninguno o mnimo componente intraventricular. Grado II: Hemorragia intraventricular que compromete entre el 10 y 50% del rea ventricular. Grado III: Hemorragia intraventricular que compromete ms del 50% del rea ventricular y dilata en la mayora de los casos los ventrculos laterales. Una anotacin aparte debe ser hecha si aparece concomitantemente una eco densidad periventricular ya sea localizada o extensas. En clasificaciones anteriores de Papile se hablaba de H.P.I.V. grado IV cuando adems de hemorragia intraventricular mayor del 50% y dilatacin ventricular exista una ecodensidad periventricular.12 FACTORES DE RIESGO 1. Prematurez extrema 2. Asfixia en el momento del nacimiento 3. Sndrome de dificultad respiratoria 4. Neumotrax 5. Elevacin brusca de la presin arterial PROMOCION Y PREVENCIN 1. Evitar el parto prematuro y la asfixia perinatal prevendrn muchos de los casos de hemorragia interventricular 2. En los recin nacidos prematuros deben aplicarse medidas generales de soporte para mantener un estado acido base estable y evitar la fluctuacin de presiones sanguneas y venosas. 3. Puede combinarse la prevencin farmacolgica. Ninguno de los regimenes que se utilizan han probado ser definitivamente seguros y eficaces. Todos son considerados experimentales y controversiales. DIAGNOSTICO Se debe reconocer el neonato a riesgo, que bsicamente es todo prematuro menor de 1500 g que ingresa a una Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal. Se deben realizar ecografas transfontanelares de rutina a las 72 horas de vida a estos pacientes. Prematuros mayores de 1500 g y hasta los 2000 g deben tener una ECOGRAFIA TRANFONTANELAR antes de la primera semana de vida.
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 185 de 232 Con HEMORRAGIAS GRADO III se deben hacer controles semanales y valoracin por NEUROCIRUGIA o NEUROPEDIATRIA.
De all en adelante el nmero de ECOGRAFIAS depende de cada caso en particular, siendo recomendable realizar una ecografa de control a la cuarta semana de vida. Se debe tener en consideracin que el 20 a 40% de las hemorragias progresan a grados mayores durante los primeros 14 das. La ecografa a travs de la fontanela es el mtodo de eleccin. Es relativamente poco costosa, confiable, no invasiva y proporciona una buena resolucin, lo que permite diagnosticar 2/3 o algo ms de las lesiones parenquimatosas; adems, facilita el seguimiento de la evolucin de la hemorragia y se puede realizar sin transportar al paciente.11 La tomografa axial computarizada (CT) y la resonancia magntica (MR), aunque podran ser tiles por tener mejor resolucin y definicin de la lesin, son poco prcticas en la etapa aguda por la dificultad de tener que trasladar prematuros muy pequeos y gravemente enfermos al lugar donde se toman, la irradiacin ionizada del CT y el tiempo relativamente largo que toma un examen de MR.14 TRATAMIENTO A pesar de la disminucin de complicaciones que tradicionalmente se consideran de alto riesgo para H.P.I.V. como el neumotrax, la ventilacin asistida, etc., no se ha observado una disminucin en esta patologa. Probablemente los trastornos hemodinmicos como causa de H.P.I.V. son muy importantes y opacan cualquier disminucin de otros factores. Intervenciones prenatales: Como no existe un tratamiento especifico para la H.P.I.V., debe hacerse nfasis en EVITAR EL NACIMIENTO DE NIOS PREMATUROS. El uso agresivo de tocolticos solo ha logrado demorar 24-48 horas el parto y aparentemente puede incluso aumentar el riesgo de H.P.I.V. si se usan beta-simpatomimticos probablemente por el aumento del gasto cardaco fetal. El uso antenatal de indometacina puede aumentar el riesgo de H.P.I.V. en < 30 semanas de gestacin y el riesgo de leucomalasia periventricular en > 32 semanas.10 Si el trabajo de parto prematuro no puede detenerse, es recomendable el TRANSPORTE INMEDIATO de la embarazada a un centro de nivel III donde reciba una valoracin por especialista.16 El adecuado control del trabajo de parto, la monitora intraparto y la oportuna atencin del recin nacido prematuro, son pilares importantes dentro de este enfoque preventivo de manejo. El parto vaginal, el trabajo de parto prolongado y el parto en presentacin podlica, han sido onsiderados particularmente de alto riesgo. Sin embargo, el rol que juega la operacin cesrea en prevenir H.P.I.V. en
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 186 de 232 prematuros, no est claro en el momento; podra estar indicada en casos particulares seleccionados.3 Las alternativas farmacolgicas aplicadas a la madre pocas horas antes del nacimiento para prevenir H.P.I.V., tales como el uso de fenobarbital y vitamina K, son de utilidad limitada. En un estudio randomizado y controlado de administracin materna de fenobarbital va intramuscular, aplicado en promedio 6 horas antes del parto, el grupo de prematuros cuyas madres fueron tratadas tuvo una disminucin significativa de H.P.I.V.17 como tambin en los grados severos de hemorragias., Sin embargo, los datos combinados de todos los trabajos no mostraron resultados positivos aunque la metodologa de todos ellos no fue semejante.7 A largo plazo, aunque el fenobarbital puede tener problemas, el uso antenatal demostr un desarrollo igual al del grupo control a los 36 meses de edad.20 Por otro lado, se administr vitamina K a madres en trabajo de parto prematuro, 4 horas antes del parto. La incidencia de H.P.I.V. en el grupo prenatal tratado fue de 5%, comparada con 33% en el grupo control. Todos los neonatos cuyas madres recibieron vitamina K tuvieron actividad de protrombina normal, mientras que los recin nacidos del grupo control mostraron solo un 67% de actividad de protrombina. Sin embargo, no hubo relacin estadsticamente significativa entre actividad de protrombina e incidencia de H.P.I.V Los estudios ms recientes no han demostrado disminucin importante de la H.P.I.V .Se han publicado los resultados de un estudio randomizado y placebo controlado, en el cual se administr betametasona a madres con trabajo de parto prematuro entre 24 y 28 semanas de gestacin como medida para prevenir Membrana Hialina. Sorprendentemente la incidencia de H.P.I.V. grados III y IV en el grupo tratado fue de 3%, contra 25% en el grupo control.24 Estudios ms recientes de dos grupos enred Neonatal Reserch Network25 y el Vermont-Oxford Trials Network26 en ms de 10.000 prematuros mostr una disminucin de H.P.I.V. como tambin de mortalidad y de otras mltiples patologas como Membrana Hialina. Sin embargo, parece que tambin aument el riesgo de sepsis tarda y enterocolitis, aunque no se puede asegurar que otros factores de riesgo como otros tipos de teraputica y mayor sobrevida de prematuros pequeos, no sean la causa . Intervenciones postnatales: Aunque el surfactante ha revolucionado el manejo de la Membrana Hialina, el efecto sobre la H.P.I.V. es menos evidente. La reduccin de la mortalidad por el uso del surfactante fue de 30% y la Membrana Hialina se redujo en 20%, pero la H.P.I.V. aument aunque no significativamente. Probablemente los cambios mecnicos rpidos que ocurren durante el uso de surfactante, tienen a su vez accin sobre la estabilidad del flujo cerebral. Aunque el uso de nuevas tcnicas ventilatorias como la ventilacin de alta frecuencia ha disminuido patologas como los sndromes de
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 187 de 232 prdidas de aire y posiblemente la displasia broncopulmonar, no se sabe en forma clara la accin sobre H.P.I.V.;aunque algunos estudios mostraron aumento y otros no,3 un metanlisis de 9 estudios ha mostrado una amplia variabilidad entre ellos sin evidencia absoluta de aumento de la incidencia de H.P.I.V. o de leucomalasia periventricular con ventilacin de alta frecuencia;27 se necesitan ms estudios al respecto. El xido ntrico, aunque tiene alguna accin sobre coagulacin y la experiencia en prematuros es limitada, no parece aumentar la incidencia de H.P.I.V.28 Acciones destinadas a disminuir el riesgo de H.P.I.V.: 1. Reanimacin adecuada del recin nacido, esto incluye la inmediata correccin de la hipoxemia y la hipercapnia, evitar infusin rpida de coloides y/o cristaloides y el uso racional y limitado de bicarbonato despus de toma de gases arteriales. 2. Correccin de fluctuaciones en el flujo sanguneo cerebral. Neonatos con Membrana Hialina severa pueden tener una actividad respiratoria asincrnica con el ritmo del ventilador, la cual se ha asociado con un patrn fluctuante de velocidad del flujo sanguneo cerebral. Dichos neonatos podran beneficiarse del uso de ventiladores sincronizados con el paciente y/o maniobras para lograr esta sincrona, aunque falta la evidencia del beneficio de estas maniobras.. El uso de sedantes y/o relajantes musculares tales como fentanyl y pancuronio no han demostrado beneficio y hay amplia controversia al respecto (ver seccin de ventilacin asistida). 3. Manejo oportuno y cuidadoso de trastornos hemodinmicos tales como shock sptico y ductus arterioso Debe recordarse no aumentar en forma aguda el volumen intravascular mediante infusiones rpidas, coloides o bolos para no producir cambios del flujo intracerebral. 4. Correccin de anormalidades de la coagulacin. Aunque en un grupo especfico de recin nacidos los trastornos en la coagulacin (plaquetas, factores vitamina K dependientes) pueden desempear un rol en la patognesis de la H.P.I.V., no est claro si las intervenciones teraputicas para corregir esas anormalidades estn indicadas en todos los casos. No existen estudios controlados sobre este aspecto y el mdico a cargo debe seleccionar cules pacientes se pueden beneficiar de esta alternativa.11 5. Existen estudios que plantean accin teraputica para prevenir o corregir la H.P.I.V.: Fenobarbital: Su posible efecto teraputico estara asociado con una reduccin del metabolismo cerebral y de las elevaciones de la presin arterial sistmica asociadas con la actividad motora, succin endotraqueal u otros procedimientos. En seis estudios controlados (con pequeas variaciones metodolgicas), se administr fenobarbital dentro de las primeras horas de vida para prevenir H.P.I.V. Los resultados de estos estudios fueron contradictorios y poco convincentes. Ms an, los niveles obtenidos de fenobarbital estuvieron entre 20 - 25 g/ml,
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 188 de 232 es decir relativamente bajos como para apoyar el mecanismo de accin propuesto.29. En consenso se decide no USAR FENOBARBITAL como profilctico. Indometacina: El posible efecto teraputico de esta droga estara en la inhibicin de la sntesis de prostanoides vasodilatadores y por lo tanto favorecera la vasoconstriccin cerebral; hay alguna evidencia de disminucin del flujo cerebral y aumento de la resistencia.30 El cierre del ductus arterioso puede tener efecto en disminuir el fenmeno isqumico evitando el robo de sangre durante la distole, como los cambios en la velocidad del flujo cerebral. Tambin se postula que la indometacina inhibe la formacin de radicales libres generados por la activacin de la va de la cicloxigenasa. Estos estaran relacionados con la injuria sobre el endotelio de la matriz germinal, aunque por otro lado tiene accin antiagregante plaquetaria. Se ha evaluado la indometacina en diferentes estudios en los que se inicia administracin dentro de las primeras 12 horas de vida a dosis que oscilan entre 0,1 - 0,3 mg/K va endovenosa usando en promedio 3 dosis con intervalos de 8 a 24 horas. La mayora de los estudios diseados especialmente para valorar este medicamento en H.P.I.V. demostraron disminucin de la incidencia y varios adems disminucin en los grados ms severos, con relacin a los grupos control,31-36 en contraste por los diseados para tratamiento de ductus arterioso.37-40 Por otro lado, la indometacina no parece modificar la extensin de la hemorragia.41 Debido a la toxicidad potencial de la indometacina es difcil recomendarla para prematuros. Vitamina E: El efecto teraputico de Vitamina E estara relacionado a su funcin como antioxidante natural, actuando como quelante de radicales libres los que podran lesionar el endotelio de los vasos de la matriz germinal. Varios estudios, algunos no randomizados o controlados administrando vitamina E a prematuros menores de 32 semanas en dosis de 20 mg/k/da va intramuscular, durante los primeros3 das de vida, mostraron una significativa disminucin de la incidencia H.P.I.V. .42 Sin embargo, otro estudio de Phelps y col. destinado a evaluar la eficacia de vitamina E en la prevencin de la retinopatade la prematurez, mostr una mayor incidencia de H.P.I.V. en el grupo que recibi Tocoferol.43 En < 1000 g parece proteger a los muy pequeos (500-700 g).44 Igual que la indometacina, no se puede recomendar para prematuros. Etamsilato: Su probable mecanismo de accin estara dado por una inhibicin de la sntesis de prostaglandinas, con subsecuente reduccin del efecto vasodilatador de las mismas; adems, favorece la polimerizacin del cido hialurnico de la membrana basal de los capilares. Se evalu el etamsilato en tres estudios, uno randomizado con 70 pacientes,45 con disminucin en la frecuencia de H.P.I.V. mas no en la severidad; uno semejante que tambin
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 189 de 232 mostr disminucin en la incidencia pero tambin en severidad46 y por ltimo uno multicntrico, randomizado y bien controlado que incluy 330 neonatos prematuros. Los resultados demostraron que la administracin de etamsilato disminuye no solo la incidencia de H.P.I.V. sino tambin la severidad de la misma.47 Aunque estos datos son alentadores, en el momento no es posible recomendar su uso de rutina. MEDIDAS RECOMENDADAS EN PACIENTES CON H.P.I.V. Ecografa: Aproximadamente el 50% de los neonatos con H.P.I.V. presenta un cuadro estable en el cual el tamao de los ventrculos permanece normal o demuestra una muy discreta dilatacin. El otro 50% de las H.P.I.V. evoluciona hacia una dilatacin progresiva del tamao ventricular que habitualmente ocurre durante el primer mes postnatal. Debido a que las manifestaciones clnicas de aumento del permetro ceflico, cambios en las suturas, etc., pueden demorarse das a semanas despus de iniciada la dilatacin, se deben tomar ecografas sucesivas cada 7 das que mostraran el crecimiento paulatino de los ventrculos; esto puede estar asociado o no a un adelgazamiento del manto cerebral. Aun as, ms de la mitad de estos neonatos experimentan una resolucin espontnea de la dilatacin en un plazo de 4a 6 semanas, en el resto los ventrculos continan dilatndose. El manejo teraputico en estos casos incluye: Uso de diurticos como la ACETOZALAMIDA; Las Punciones lumbares a repeticin, ventriculostomas y derivaciones ventrculo-peritoneales en ltima instancia son decisin de los neurocirujanos y neuropediatras. MANEJO DE LA HIDROCEFALIA DILATACION VENTRICULAR POST H.P.I.V Hay tres formas: 1) Progresin lenta (velocidad de crecimiento del permetro ceflico < 2 cm/semana)(30%). 2) Progresin rpida (5%). 3) Detencin de hidrocefalia por medicamentos o puncin lumbar (65%). MEDIDAS EN HIC CON HIDROCEFALIA
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 190 de 232 -La forma lenta solo se observa hasta que complete 4 semanas o cambie la velocidad de dilatacin; en ese caso se inicia tratamiento. La forma de progresin rpida requiere tratamiento desde el principio. Las formas que detienen su crecimiento solo se observan. El tipo y severidad de la hidrocefalia se deriva directamente de la severidad de la hemorragia.
Vigilancia: Todo recin nacido con diagnstico establecido de dilatacin de ventrculos debe tener una vigilancia estrecha encaminada a evaluar la progresin o no de la hemorragia, as como el tamao de los ventrculos. Para esto se deben realizar ecografas transfontanelares seriadas, por lo menos una vez por semana. El estado clnico y la medicin seriada del permetro ceflico completan la evaluacin. Acetazolamida: Se ha recomendado este diurtico que reduce la produccin de LCR a dosis de 15 a100 mg/k/da, ya sea solo o en combinacin con furosemida a dosis de 1 a 2 mg/k/da. Sin embargo, debe recordarse que su uso est asociado a complicaciones metablicas como acidosis, hiponatremia e hipocalemia. Punciones lumbares repetidas: Son probablemente la alternativa menos agresiva y con menor porcentaje de complicaciones. El objetivo es evacuar diaria o interdiariamente una cantidad de LCR entre 10- 15 mL para reducir as la presin intracraneana. Estas se realizan diaria o interdiariamente por un perodo variable de tiempo, generalmente entre 7 a 14 das, verificando el tamao ventricular con ecografas seriadas. Si no se logra detener la progresin de la dilatacin ventricular, al menos se brinda una terapia transitoria y efectiva mientras las condiciones generales del neonato mejoran, para ser sometido a un procedimiento quirrgico. Adems, la evacuacin de LCR hemorrgico ayuda a remover gran cantidad de protenas que potencialmente podran obstruir una derivacin ms permanente. Si pasadas 4 semanas la evolucin progresiva contina, es probable que ya no se vaya a detener espontneamente.3 MANEJO POR NEUROCIRUGIA Ventriculostoma: En los ltimos aos se ha planteado como una opcin para el manejo de la hidrocefalia post-hemorragia. Existen 3 tipos: Externa, con tnel percutneo y con reservorio. Las primeras son simples de colocar, pero plantean serios problemas de infeccin e implican el manejo por personal muy bien entrenado, por lo tanto su uso por ahora es limitado aunque los reportes en manos muy expertas no es malo. La tercera alternativa requiere de una
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 191 de 232 intervencin quirrgica y normalmente es seguida de la implantacin de una derivacin permanente. El riesgo de infeccin es menor que con ventriculostomas percutneas. Las punciones repetidas del reservorio subcutneo son simples de realizar y se pueden practicar por perodos prolongados. Catter de derivacin: En aquellos pacientes donde las alternativas anteriores fracasan, la ltima opciones colocar un catter de derivacin ventrculo-peritoneal. Entre mejores sean las condiciones generales del nio al tiempo de realizar la intervencin quirrgica, mejores sern los resultados. Esto incluye peso por encima de 1800-2000 g, resolucin de la patologa asociada y que la cantidad de sangre y protenas en LCR haya disminuido, de lo contrario, es posible que el catter se obstruya fcilmente siendo necesario reintervenir.3, 11
PRONSTICO Y CUIDADOS El pronstico de la H.P.I.V. se puede medir: 1. A corto plazo en trminos de mortalidad y de incidencia de hidrocefalia. 2. A largo plazo en trminos de secuelas neurolgicas. Las hemorragias pequeas habitualmente estn asociadas con relativa baja mortalidad y poca probabilidades hidrocefalia, no as las hemorragias ms extensas, las que frecuentemente estn asociadas a un pronstico pobre (Ver cuadro N 3). El pronstico a largo plazo depende especialmente del grado de compromiso parenquimatoso. Lesiones extensas parenquimatosas estn invariablemente asociadas con dficit motor y casi siempre cognitivo; lesiones ms localizadas se asocian con menor dficit motor y funcin cognitiva normal en el 50% de los casos. Entre 80 a 90% de los neonatos con hemorragia grado III, pueden tener retardo psicomotor degrado variable. Durante el perodo neonatal, adems de determinar la extensin de la lesin, debe tenerse especial cuidado en considerar la patologa asociada al momento de establecer un pronstico a largo plazo. Es as como hipoglucemia sintomtica, hiperbilirrubinemia severa, retinopata de la prematurez, convulsiones displasia bronco pulmonar severa son factores que ensombrecen el pronstico.
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El estado neurolgico a las 40 semanas de edad cronolgica corregida es un buen indicador del futuro neurolgico, puesto que ms del 50% de nios con examen neurolgico anormal a esta edad tambin lo sern al ao de edad cronolgica corregida. BIBLIOGRAFIA 1. Ahmann P, Lazzara A, Dykes F. Intraventricular hemorrhage in the high-risk preterm infant. Incidence and outcome. Ann Neurol 1980;7:118-124 2. Perlman JM, Volpe JJ. Prevention of neonatal intraventricular hemorrhage. Clin Neuropharmacol 1987;10:126-142 3. Volpe JJ. Neurology of the newborn, 3rd ed. Philadelphia, WB Saunders Co, 1995 p. 403-463 4. Volpe JJ. Intraventricular hemorrhage in the premature infant: morphologic characteristics. En: Polin RA. Fox W.(eds).Fetal and Neonatal Physiology. Second ed. WB Saunders Co, 1998. p. 2187-2200 5. Volpe JJ. Intraventricular hemorrhage in the premature infant.Current concepts.Part I. Ann Neurol 1989;25:3-11 6. Allan WC. Intraventricular hemorrhage. J Chil Neurol 1989;4:S12-S22 7. Roland EH, Hill A. Intraventricular hemorrhage and posthemorrhagic hydrocephalus. Clin Perinatol 1997;24:589-605 8. Perlman JM, Volpe JJ. Cerebral blood flow velocity in relation to intraventricular hemorrhage in the premature newborn infant. J Pediatric 1982;100:956-959 9. Pryds O, Gresen G, Friis-Hansen B. Compensatory increase of CBF in preterm infants during hypoglycemia. Acta Paediatr Scand 1988;77:632-637 10. Perlman JM, Volpe JJ. Are venous circulatory abnormalities important in the pathogenesis of hemorrhagic and/or ischemic cerebral injury?. Pediatrics 1987;80:705-711 11. Volpe JJ. Intraventricular hemorrhage in the premature infant. Current concepts.Part II. Ann Neurol 1989;25:109-116 12. Papile LA, Burstein J, Burstein R, Koffler H. Incidence and evolution of subependymal and intraventricular hemorrhage:a study of infants with birthweight less than 1500 grams. J Pediatr 1978;92:529534 13. Tarby TJ, Volpe JJ. Intraventricular hemorrhage in the premature infant. Pediatr Clin North Am 1982;29:1077-1104 14. Volpe JJ. Brain injury in the premature infant. Clin Perinatol 1997;24:567587 15. Takashima S, Mito T, Ando Y. Pathogenesis of periventricular white matter hemorrhages in preterm infants. Brain Dev
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SHOCK EN RECIEN NACIDOS NEONATOS INTRODUCCION Es un sndrome clnico de depresin aguda de los de las funciones de la micro y la macrocirculacin, que origina insuficiencia general de la irrigacin histica, consumo de oxigeno y produccin de energa por las clulas, lo cual culmina en perturbaciones de los mecanismos homeostticos y en dao irreversible. CLASIFICACION DE LOS ESTADOS DE CHOQUE HIPOVOLEMICO (Falta de volumen sanguneo) DISTRIBUTIVO. (Por alteracin del tono vascular) CARDIOGENICO. (Falta de la bomba del corazn) OBSTRUCTIVO: (Causado por neumotrax a tensin) DISOCIATIVO: (Causado por anemia severa) SHOCK HIPOVOLEMICO: Es la causa mas comn de shock en el neonato. Es consecuencia de la disminucin del volumen intravascular. CAUSAS DEL SHOCK HIPOVOLEMICO. 1. PERDIDA SANGUNEA ANTEPARTO Abruptio placentae Placenta previa Transfusin de gemelo a gemelo. Hemorragia materno fetal. 2. PERDIDA SANGUNEA POST PARTO. Trastornos de la coagulacin. Deficiencia de la Vit. K. Causas iatrognicas Traumatismo durante el parto Sangrado intrabdominal Hemorragia pulmonar masiva Coagulacin intravascular diseminada.
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 197 de 232 OTRAS CAUSAS. Perdida de plasma al compartimiento extravascular como en el sndrome Hipo-oncotico
Perdida excesiva de lquidos extravascular en deshidratacin, perdida de lquidos insensibles o diuresis inespecfica, gastroenteritis. SHOCK DISTRIBUTIVO. Las anormalidades del tono vasomotor originan distribucin deficitaria de volumen circulatorio que si es de gravedad suficiente puede culminar en choque. La acumulacin de la sangre en la periferia y los cortocircuitos o shunt vasculares originan un estado de hipovolemia relativa, adems de la prdida del tono arterial ocasionando hipotensin notable. Puede resultar de un incremento en la capacitancia venosa, parlisis vasomotora por agentes farmacolgicos, con shunt de los lechos capilares. Dentro de las etiologas tenemos. 1- SEPSIS SHOCK SEPTICO: Los mecanismos no son claros. Depresin del sistema cardiovascular por efecto directo de productos microbianos incluyendo endotoxinas. Aumento de los agentes vasoactivos como oxido ntrico, serotonina, prostaglandinas y endorfinas. 2- DROGAS: disminuyen el tono vascular como relajante y anestsico. Antibiticos (vancomicina) Vacunas Anestsicos Barbitrico. Antihipertensivos. SHOCK CARDIOGENICO Y OBSTRUCTIVO Varias agresiones perinatales, anormalidades congnitas o arritmias pueden llevar a falla cardiaca. 1. Asfixia Intraparto (Asfixia prenatal) causan pobre contractilidad y disfuncin de los msculos papilares con regurgitacin tricuspidea.
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 198 de 232 2. Disfuncin miocrdica 2 a sepsis o anormalidades metablicas como hipoglucemia, mocardiopatas observada en hijos de madres diabticas, disfuncin miocrdica por intoxicacin con frmacos, hipotermia, mocardiopatas primarias metablicas. 3. Obstruccin del flujo sanguneo por anomalas cardiacas congnitas. Obstruccin al flujo de entrada. Anomala total del retorno venoso. Atresia Tricspide. Atresia Mitral. Obstruccin al flujo entrada adquirida como aire intravascular o tromboembolismo, incremento en la presin intratoracica por presin alta de la va area. Neumotrax, neumomediastino y neumopericardio.
Obstruccin al flujo de salida. Estenosis o atresia pulmonar. Estenosis o atresia artica. Estenosis hipertrofica subaortica Coartacin artica o interrupcin del arco artico. Arritmias prolongadas, las mas comunes son las supraventriculares, como la taquicardia paroxstica sinusal. FISIOPATOLOGA DE LA FALLA CIRCULATORIA. Es til considerar tres etapas del choque: compensado, no compensado e irreversible. En el shock compensado los mecanismos homeostticos conservan el riego de rganos esenciales. Parecen ser normales factores como presin arterial, diuresis y funcin cardiacas si bien estn en marchas las alteraciones metablicas tempranas. En el shock descompensado falla la compensacin circulatoria por elementos como isquemia, lesin endotelial, la elaboracin de productos gnicos inducibles del husped y materiales txicos del husped y microorganismo y a menudo la trascendencia nociva del mecanismo compensatorio fisiolgico al final deteriora la funcin celular y surgirn anormalidades amplias y generalizadas de rganos y sistemas.
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 199 de 232 En el shock irreversible el proceso ha causado la perdida funcional irreparable y notable de rganos esenciales al grado de llevar a la muerte a pesar de las medidas de apoyos temporales. Shock hipovolemico en fase compensada, la PVC y el gasto cardiaco esta disminuido observndose taquicardia e hipotensin. Shock distributivo se presenta inicialmente como un estado hiperdinamico. Por taquicardia, tensin arterial normal, pulsos saltones y diferencia arteriovenosa de oxigeno critica. Shock cardiogenico: los mecanismos compensatorio pueden tener efectos deletreos, el aumento de la resistencia vascular sistemtica para mantener un adecuado flujo sanguneo a rganos vitales lleva a un incremento en la poscarga sobre el ventrculo izquierdo y en el trabajo cardiaco lleva a retencin de sodio y agua, causando aumento en la PVC, aumento de la presin y el volumen en el ventrculo izquierdo y por lo tanto a edema pulmonar, con hipoxia y acidosis que comprometen ms la funcin cardiaca. La presentacin del shock cardiogeno se caracteriza por taquicardia, hipotensin, oliguria y acidez FACTORES DE RIESGO Funiculares, Placentarios, Hemlisis o Sangrado materno/fetal, Infeccin materno neonatal, Barotrauma, Volutrauma y Arritmias cardiacas. DIAGNOSTICO Clnica:. El shock se manifiesta principalmente por: Pobre perfusin de la piel. Extremidades fras. Signos a nivel de sistema nerviosos central Disfuncin del gasto cardiaco. La disfuncin orgnica se presenta por inadecuado flujo sanguneo y de la oxigenacin, predominando el metabolismo anaerbico celular con produccin de cido lctico y piruvico generando acidosis metablica. Cerebro: Irritabilidad, letargia, convulsiones y coma. Cardiacas: disminucin del gasto cardiaco e incremento del volumen sanguneo pulmonar. Pulmones: edema pulmonar y disminucin de la compliance. Tracto gastrointestinal: disfuncin de la mucosa, diarrea, hemorragia y perforacin. Renal. Disminucin de la tasa de filtracin glomerular y del gasto urinario, perdida del epitelio del tubo renal, uremia, anomalas electrolticas e hipotensin.
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 200 de 232 ESTUDIOS DE LABORATORIO. Hemorragia completo con frmula diferencial Estudios de coagulacin con TP y TPT, fibrinogeno, dinero D. eterminacin de los niveles sricos de glucosa, electrolitos y calcio Cultivos en sangre, orina, secreciones y antibiogramas. Gasimetria en sangre arterial. Estudios especficos de la patologa causante.
ESTUDIOS RADILOGOS Y OTROS EXAMENES Rx de trax. Ecografa cerebral ante la sospecha de HIC EKG ante la sospecha de arritmia. Ecocardiograma. TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON SHOCK Correccin de la hipoxemia: ventury, cpap o IMV. Monitorice permanentemente los signos vitales. Mantngase alerta ante la presencia de taquicardia, bradicardia, disminucin de la perfusin perifrica, y de la presin diastlica. Observe si hay cianosis, sequedad de mucosas, oliguria, piel seca y pulsos dbiles. Se debe establecer la causa determinante del shock. Proceda a instaurar una venoclisis de preferencia central y de inmediato administre cristaloides para suplementacin de volumen a razn de 20cc/kg. Contemple la posibilidad de usar albmina o la correccin de material sanguneo, si el hto es menor de 40%. Los GRE (glbulos rojos empaquetados) se usan 10/15 cc/kg. Gases arteriales o venosos si tiene catter central. Monitorizar lquidos y diuresis. Apoyo cardiovascular: mantener frecuencia, contractibilidad y ritmo cardiaco con el uso de inotropicos. Dopamina de acuerdo al efecto que se requiera, Dobutamina, adrenalina o noradrenalina. Se puede usar Milrinone para la contractibilidad cardiaca a razn de 3-5 ug/kg/mto. Se debe iniciar tratamiento especfico para la causa del shock:: antibiticos etc. Tratar problemas cido bsico. Solicite pruebas de funcin renal, protenas, calcemia, glicemia, electrolitos y hematocrito. Administracin de corticoide sistmico es controversial.
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 201 de 232 Se debe asegurar la frecuencia, la contractilidad y el ritmo cardiaco adecuado para la edad , con el uso de los inotropicos. Se asegura el volumen sistlico con el aumento de la precarga reponiendo volumen sistlico con el aumento de la precarga reponiendo volumen con 20 ml/kg. En 1-2 horas se deben indicar monitorizacin y estudios de diagnsticos. CATECOLAMINAS ESPECFICAS. DOPAMINA. Es el agente inotropico mas utilizado en estado de choque. Es el producto intermedio de la va metablica que transforma la tirosina a adrenalina, estimulan receptores D1 y D2 localizados en rin, mesenterio y arterias coronarias, tambin estimulan receptores alfa y betas. Dosis de 0,5 4 ug /K/ min produce vasodilatacin renal y esplacnica, accin diurtica y de proteccin de la irrigacin renal (Accin Dopaminergica) Dosis de 4-10 ug / k/ min incrementa el efecto inotropico, aumenta el volumen sistlico y el gasto cardiaco (Accin Beta). Dosis >10 un /K / min producen vasoconstriccin disminuyen el riego perifrico y renal y aumentan la poscarga del miocardio (Accin Alfa) Pueden producir a veces taquicardia y extrasstoles; puede aumentar la resistencia vascular pulmonar.
DOBUTAMINA: Es una catecolamina sinttica, acta sobre receptores beta y no depende de la liberacin de noradrenalina. Dosis de 1-20 ug / K / min. Tiene efectos inotropicos mejorando el gasto cardiaco y el volumen latido. Por efectos beta 2 produce vaso dilatacin, disminuye la resistencia vascular pulmonar. Aumenta las demandas de oxigeno del miocardio, pueden ocasionar arritmias auriculares y ventriculares. ADRENALINA. Se sintetiza en la medula suprarrenal a partir de la noradrenalina, es la principal hormona de estrs con importantes efectos metablicos y hemodinmicas, tiene efectos beta > alfa. Dosis usadas son 0,05 ug / K / min. Dosis de 0,04 0,1 ug / K/min. Estimulan los receptores B1 del miocardio y sistema de conduccin, aumentan la FC, aumentan el gasto cardiaco, aumentan el consumo de oxigeno del miocardio.
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 202 de 232 Dosis >0,2 ug / K/ min. estimula los receptores alfa, aumentan ndice de resistencia vascular sistema y pulmonar. Dosis >0,3 ug / K / min. disminuye el flujo sanguneo renal, la motilidad intestinal, el tono pilrico y la perfusin de lecho vascular esplacnico produciendo ulceras gstricas. Genera estados hipermetabolicos (Hipoglucemias, Hipofosfatemia, Hipomagnesemia, Hipocalemia), estimula el SNC, puede llevar a taquicardias ventriculares.
NORADRENALINA. Neurotransmisor natural por excelencia en los ncleos posganglionares y del cerebro, se sintetiza en la glndula suprarrenal, tiene efectos alfa > beta. Dosis usadas 0,05 2 ug / K / min. Es el vasoconstrictor mas potente, aumenta el consumo de oxigeno del miocardio. Efectos adversos secundarios aumenta la poscarga y el consumo de oxigeno del miocardio. Indicada en el choque sptico hiperdinmico. ISOPROTERENOL: Es un agonista Beta puro. Las dosis son de 0.05 2 ug / K / min. Aumenta la contractilidad y la frecuencia cardiaca, produce vaso dilatacin perifrica y disminuye la RVS y pulmonar. Produce tendencia a la isquemia miocrdica y originar disritmias Se usa cuando es necesario estimulacin inotropica potente con dilatacin vascular pulmonar como en las bradicardias significativas.
AMRINONA Y MILRINONE: Agentes inotropicos de la clase de los biperidenos, inhiben la fosfodiesterasa III aumentando el nivel intracelular e intracitoplasmatico de calcio. Mejorando la contractilidad cardiaca. Incrementa el gasto cardiaco, disminuye la presin telediastlica. Induce relajacin del msculo liso vascular, disminuye la resistencia vascular sistmica En neonatos se recomienda infusin continua de 3 8 . ug / K / min con un bolo inicial similar. Puede ocasionar arritmias supraventriculares y ventriculares. La trombocitopenia es el efecto adverso mas frecuente. La administracin de corticoides es controversial, en estos casos se utiliza dexametasona o hidrocortisona. La Naloxona, su uso es controversial. Estudios recientes indican que los efectos de la naloxona y la metilprednisolona pueden ser sinrgicos en lo que respecta a la mejora de los parmetros hemodinmicas.
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 203 de 232 Ver tabla de medicamentos usados.
CUIDADOS Los de un paciente de UCI con monitoreo constante. SEGUIMIENTO Realizarle exmenes complementarios necesarios como Ecocardiogramas durante hospitalizacin y si es necesario posterior a su egreso. Egreso con controles por Pediatra especificando el manejo inicial en la UCI y por subespecialidades si lo amerita. BIBLIOGRAFA. 1. Manrique F. Farmacologa cardiovascular, En: Daz y Sandoval, Cardiologa pediatrica. 1 edicin del 2003:70:966:980. 2. Gomella T. Hipotensin y Shock. En: Gomella, Neomatologa. 4 Edicin del 2002: 46:301:305. 3. Duque J. Enfoque general del nio en choque . En : Fundamentos de pediatra ; El nio en estado critico, 1 Edicin del 2001:17:171-178. 4. Garca J, y Caldern J. , Farmacologa cardiovascular. En: fundamentos de pediatra: el nio en estado critico, 1 Edicin del 2000: 22: 229-235 5. Tobin J, y Wetzel R. Choque e Insuficiencia de mltiples rganos, En: Rogers M., Cuidados intensivos en pediatra. 3 Edicin del 2000:10:331:338. 6. Garcia F., Tratamiento hemodinmico del paciente grave: cristaloides, coloides, inotropicos y vasodilatadores. En Veliz R. Asociacin mexicana de pediatra, terapia Intensiva de 1998: 267-286. 7. Sinha S. Shock and hypotension in the newborn. Emedicine.com/ped/topic2768. 2004 TABLA Agents Used to Treat Neonatal Shock Agent Typ Volume expanders Agent Dosage Comments Inexpensive, available Expensive Expensive Inexpensive, available Inexpensive, Isotonic sodium chloride 10-20 mL/kg IV solution Albumin (5%) Plasma 10-20 mL/kg IV 10-20 mL/kg IV
Lactated Ringer 10-20 mL/kg IV solution Isotonic 10-20 mL/kg IV
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glucose Whole blood products 10-20 mL/kg IV
available Limited availability Use O neg Never administer intra-arterially Never administer intra-arterially Never administer intra-arterially Afterload reducer
Reconstituted 10-20 mL/kg IV blood products Dopamine 5-20 mcg/kg/min IV
Dobutamine
5-20 mcg/kg/min IV
Vasoactive Epinephrine drugs Hydralazine Isoproterenol Nitroprusside
0.05-1 mcg/kg/min IV 0.1-0.5 mg/kg IV q3-6h
Never 0.05-0.5 mcg/kg/min IV administer intra-arterially 0.5-8 mcg/kg/min IV Afterload reducer
Tabla de medicamentos usados por (7).
SNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA Y USO DE SURFACTANTE PULMONAR

DRA NORMA VILLARRAGA CONTRATISTA COOPERATIVA APROBACION: JULIO 16 DE 2005
MEMBRANA HIALINA DEFINICIN
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 205 de 232 Enfermedad de la Membrana Hialina (EMH): Dificultad respiratoria secundaria a la incapacidad del neumocito tipo II para sintetizar surfactante, ocasionando disminucin del volumen pulmonar y colapso alveolar progresivo. Es una deficiencia primaria de surfactante, caracterstica de los neonatos prematuros, a diferencia de la deficiencia secundaria de surfactante que corresponde al sndrome de dificultad respiratoria del adulto neonatal, caracterstico de los neonatos a trmino. A pesar de no ser el nombre ms adecuado, se ha conservado el de Membrana Hialina para designar el "Sndrome de Dificultad Respiratoria" (nombre que tambin se usa en EEUU) causado por dficit de surfactante, substancia que le sirve al pulmn para hacer una interfase entre agua y aire que disminuye la tensin superficial y evita que el alveolo se colapse en la expiracin. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS Dentro de las causas mas frecuentes de dificultad respiratoria neonatal se encuentra la enfermedad de membrana hialina. La enfermedad se observa en un 10% de todos los recin nacidos prematuros, siendo mayor la incidencia en los menores de 1.500 gramos. La incidencia es de 50% a las 29 semanas, declinando a cero cerca del trmino. La mitad de los nios nacidos a las 30 semanas y dos tercios de los nacidos a las 28 semanas, desarrollarn enfermedad de membrana hialina. Es ms comn en hombres que en mujeres y en pacientes de raza blanca. Las cifras de mortalidad son variables y dependen adems de factores como la calidad de atencin prenatal. Actualmente, la enfermedad en Estados Unidos aporta un 30% de los neonatos muertos y a un 50-70% de los prematuros muertos. ETIOLOGIA Dentro de la etiologa se han determinado los siguientes puntos: 1. Se evidencia una cantidad inadecuada de material tensoactivo para el revestimiento de los espacios areos. Dado que ste se encarga de mantener la estabilidad alveolar, con bajas presiones durante la espiracin no hay colapso alveolar. De acuerdo con lo anterior, para la supervivencia neonatal se requiere: a. Cantidad adecuada de sustancias tensoactivas. b. Velocidad de produccin adecuada, que depende de la viabilidad de los neumocitos tipo II.
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 206 de 232 En las siguientes situaciones se evidencia una cantidad inadecuada de surfactante: Inmadurez extrema de las clulas de revestimiento alveolar. Entre ms inmaduro el pulmn, mayor nmero de clulas cbicas que revisten los alvolos, al igual que el lecho capilar es menor. Disminucin o alteracin de la velocidad de produccin de sustancias tensoactivas en las situaciones de estrs fetal transitorio y neonatal temprano. Esta alteracin se ha evidenciado en los casos ms leves de enfermedad de membrana hialina. Un defecto en el mecanismo de la liberacin de fosfolpidos de la membrana limitante en los neumocitos tipo II. Desnutricin de gran cantidad de las clulas encargadas de la sntesis de sustancia tensoactiva. Se asocia con los tipos ms severos y suele ocurrir previamente a la muerte del paciente. Se ha evidenciado que el mecanismo fundamental de la produccin de membrana hialina en neonatos con inmadurez importante es: la inmadurez de las clulas de revestimiento y un defecto en el mecanismo de liberacin de fosfolpidos por los neumocitos tipo II. Su prevencin y tratamiento debe ir encaminado a corregir estas alteraciones. Se sabe que a la semana 35 de gestacin ya existe un nmero suficiente de neumocitos tipo II, por lo cual a esta edad no se debera presentar enfermedad de membrana hialina, sin embargo, se evidencia esta patologa en algunas ocasiones a esta edad, por lo tanto, se considera que tambin deben existir unas bases bioqumicas para la susceptibilidad implicada en su etiologa. Los hijos de madre diabtica son la excepcin de la presentacin de membrana hialina a las 38-39 semanas de gestacin, dado que presentan un retraso en la maduracin de aproximadamente 15 das. Sin embargo, se ha visto que en estos pacientes la edad gestacional se encuentra sobreestimada. 2. La no presencia de una superficie adecuada para la realizacin del intercambio gaseoso, que requiere un lecho capilar y una superficie alveolar adecuados. El papel del estrs Se ha encontrado una relacin en los pacientes que presentan membrana hialina y el antecedente de estrs fetal o intraparto. Con frecuencia hay sangrado uterino en donde interviene, tanto el feto como la madre, hipotensin materna, asfixia perinatal. Estos procesos agudos causantes de hipoxia producen una gran vasoconstriccin pulmonar y acidosis metablica, lo cual trae como consecuencia una desviacin del flujo pulmonar, produciendo hipertensin pulmonar, reduciendo el aporte calrico de las clulas,
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 207 de 232 aumentando su tasa metablica y alterando la sobrevida celular. Se encuentra mucha mayor relacin con compromiso agudo a diferencia del compromiso crnico, el cual se relaciona con una baja incidencia de membrana hialina. FISIOPATOLOGIA La base de la enfermedad es la incapacidad pulmonar del recin nacido para producir, almacenar y liberar suficientes cantidades de surfactante, que tiene como funcin principal reducir la tensin superficial del alvolo, evitando su colapso y haciendo que la difusin de gases se lleve a cabo en forma equitativa en todo el pulmn. El surfactante tiene en su composicin molecular dos porciones: una hidrofbica, orientada hacia la luz del alvolo y otra hidroflica, que se orienta al tejido alveolar. El surfactante se forma en los neumocitos tipo II (grnulos osmfilos) mediante dos vas principales; la va de la metil-transferasa que es la va de sntesis ms precoz, se lleva a cabo a las 22-24 semanas de gestacin y es la menos importante en etapas ms avanzadas de la gestacin. La va de la fosfocolin-transferasa, que aparece aproximadamente a las 34-36 semanas y que aumenta rpidamente los niveles de dipalmitol-lecitina. La produccin de surfactante es un proceso biolgico, de tal manera que sus vas de produccin son sensibles a diferentes eventos como pH, oxigenacin y temperatura. La aparicin de patologas como: hipoxia, acidosis o hipotermia afectan en forma adversa el mecanismo de produccin del surfactante, tanto en la vida fetal como en la extrauterina. El pulmn fetal es muy vulnerable a la asfixia por la vasoconstriccin pulmonar que se produce, resultando en lesin del epitelio alveolar. La formacin anatomopatolgica de la membrana hialina requiere para su aparicin de por lo menos dos horas de respiracin. En estudios tempranos en nios que fallecieron por el cuadro de EMH, se encuentran atelectasias alveolares difusas, edema intersticial y clulas, endoteliales y epiteliales, capilares daadas. Existe deplecin funcional de las reservas de lecitina, demostrada por la ausencia casi completa de grnulos osmfilos en las clulas de revestimiento alveolar (neumocitos tipo II). Con las atelectasias del pulmn, se reduce en forma considerable la distensibilidad y el volumen del mismo, al igual que existe una mecnica insuficiente de la pared torcica dando como resultado hipoventilacin. Concomitantemente disminuye la tasa de ventilacin perfusin pulmonar, ocasionando hipoxia con aumento del CO2. La hipercapnia y la hipoxemia
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 208 de 232 producen acumulo de lactato y por lo tanto, acidosis metablica. La combinacin de acidosis metablica y respiracin forman un crculo vicioso durante la enfermedad, lo cual inhibe an ms la produccin de surfactante, incrementndose entonces las atelectasias. A su vez, hipoxia y acidosis producen vasoconstriccin pulmonar disminuyendo el flujo sanguneo del pulmn y se incrementa la resistencia vascular pulmonar. Cuando existe la hipoperfusin del pulmn y una alta resistencia vascular dentro del mismo, se crea cortocircuito de derecha a izquierda, a travs del conducto arterioso y agujero interauricular agravando la hipoxemia. La isquemia, lleva un incremento de la permeabilidad capilar y la porcin plasmtica de la sangre pasa al intersticio pulmonar. Esta porcin plasmtica (plasmingeno) se convierte en la plasmia (fibrina) y dicho material es el responsable de dar la caracterstica de "membrana hialina" en los cortes histolgicos del pulmn. La presencia de fibrina impide la difusin de gases a travs de los capilares, incrementndose la hipoxemia y la hipercapnia. Hipoxemia y acidosis, dan como resultado hipoxia miocrdica que llevan al paciente a falla cardaca, hipotensin sistmica y colapso. Como se haba explicado con anterioridad, la hipertensin pulmonar es producto de la hipoxia y de la hipotensin sistmica. La persistencia de la hipoxia neonatal es causada por la presencia de este cortocircuito, y si no se realiza un adecuado aporte de oxgeno en la reanimacin neonatal, la vasoconstriccin de los vasos pulmonares y la hipoxia se convierten en un crculo vicioso. El neonato que no recibe una reanimacin adecuada, con presencia de hipoxia y acidosis metablica, producir gran cortocircuito de izquierda a derecha, con cuadro pulmonar bien claro. Si al paciente descrito se le administra el oxgeno adecuado, se corrige la acidosis, y si se realiza reposicin de sangre o aumento de la presin arterial sistmica y/o la volemia, por otros mtodos se podra invertir este cortocircuito de derecha a izquierda, a pesar del dao producido por la hipoxia neonatal. En los primeros momentos del nacimiento en pacientes que sufren de esta enfermedad se evidencia una tensin arterial ligeramente elevada, por la presencia de una severa vasoconstriccin. Puede producirse una hipovolemia relativa, por una redistribucin del lquido intravascular al espacio extravascular por dao endotelial y por la presencia en estos pacientes de niveles bajos de albmina. Muchos pueden desarrollar hipovolemia real por tener antecedente de sangrado genital materno, desprendimiento prematuro de la placenta o, durante el parto o la cesrea, por colocar el paciente ms alto del nivel de la madre. Se ha visto que el pronstico de los pacientes que presentan enfermedad de membrana hialina empeora si a sta se le asocia hipovolemia.
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Se han encontrado otras alteraciones metablicas que aunque no son floridas, si pueden llegar a ser determinantes en el tratamiento de los pacientes que presentan enfermedad de membrana hialina, como la presencia de niveles elevados de cido lctico, reflejo de la acidosis metablica. En pacientes en quienes se corrige la alteracin cido-base, el potasio se encuentra dentro de los lmites normales, pero en aquellos que no se corrige, se encuentra elevado. A diferencia de los pacientes que reciben las soluciones glucosadas en los das posteriores y no reciben suplencia de potasio, comienzan a presentar hipocalcemia progresiva, con presencia de hipotona neonatal, leo y otros. El fsforo se encuentra elevado en los primeros tres das reflejando el estado catablico del paciente. Tambin se encuentran niveles de sodio, los cuales pueden ascender con la administracin repetida de bicarbonato de sodio. Otro elemento que presenta modificaciones, son los niveles de calcio srico que se encuentran dentro de lmites normales, pero posteriormente se evidencia un descenso importante durante las 72 horas siguientes. Se ha evidenciado en la clnica que entre menor sea la edad gestacional, el descenso de calcio srico ser mayor. En cuanto a las protenas sricas, stas se encuentran disminuidas, aun para la edad gestacional del paciente. Se evidencia alteracin del metabolismo de los carbohidratos, dado que en las primeras 24 horas los niveles de glucosa se encuentran disminuidos. Al igual que los carbohidratos, el metabolismo de las bilirrubinas se encuentra influenciado por la presencia de hiperbilirrubinemia acentuada que puede llegar a adquirir niveles peligrosos. Todos estos nios deben recibir fototerapia profilctica. Los gases arteriales se ven alterados en los pacientes con enfermedad de membrana hialina en donde se evidencian unos requerimientos ascendentes de oxgeno durante las primeras 36 a 48 horas, necesitando fracciones inspiradas de oxgeno entre 50% y 100%, asociado a la necesidad de presin positiva. Esta caracterstica es distintiva de las alteraciones con dificultad respiratoria leve. En las primeras etapas de la enfermedad se evidencian unos niveles adecuados de CO2 (incluso disminuido), pero a medida que pasa el tiempo comienza determinando la insuficiencia ventilatoria. En el recin nacido con esta patologa se encuentra frecuentemente un pH sanguneo bajo, a pesar de encontrarse en buenas condiciones, y es ms bajo entre ms severo el compromiso del paciente. FACTORES PREDISPONENTES DE LA ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA I. Antecedentes maternos previos y del embarazo actual
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 210 de 232 Recin nacido anterior con enfermedad de membrana hialina. - Diabetes Mellitus - Gestacin mltiple - Isoinmunizacin Rh severa - Hemorragia vaginal del tercer trimestre. II. Trastornos en el nacimiento. - Cesrea no precedida de trabajo de parto (antes de las 38 semanas de gestacin). - Asfixia y acidosis fetal III. Eventos en el recin nacido. - Sexo masculino - Asfixia - Hipotermia DIAGNOSTICO PRENATAL El uso de pruebas en el lquido amnitico para predecir Membrana Hialina ha cambiado la forma como se manejan los embarazos de alto riesgo. Se basa en la movilizacin de lquido pulmonar hacia el lquido amnitico que permite medir en ste el surfactante que haya en el pulmn. Hay varias pruebas que se pueden hacer: algunas son cualitativas como el "Test de Clements" que se hace agregando un alcohol al lquido amnitico a ver si hace burbujas en su superficie, es poco costoso y muy fcil; tambin est el mtodo de las "densidades pticas" que usando una metodologa fsica muy comn en la industria, mide la cantidad de una substancias en un lquido, en este caso el lquido amnitico; pero la ms conocida y utilizada es la relacin Lecitina/Esfingomielina. Se trata de un procedimiento usado desde 1974 por Clements, que mide una fosfatidilcolina saturada (lecitina) predominantemente de origen pulmonar contra la esfingomielina de origen fetal relativamente constante durante la gestacin. Si la relacin es mayor de 2 se considera pulmn maduro, si es menor de 1 est inmaduro y si est en el medio es dudoso. Este test no es til despus de la maduracin artificial con esteroides segn demostr Ferrel. Los hijos de madres diabticas muestran hasta un 20 % de falsos positivos y se requieren mtodos ms sofisticados como la medicin del fosfatidilglicerol. En este ltimo caso si est presente, hay madurez pulmonar. CLINICA
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 211 de 232 APNEA: Es difcil saber si la apnea es por la Membrana Hialina ya que las causas de apnea del prematuro son mltiples (ver captulo sobre este tema), sin embargo generalmente es un dato de severidad. HIPOTERMIA: Igual que con la apnea, aunque es un sntoma inespecfico, indica severidad. Recordar que en el caso de prematuros en incubadora la hipotermia se convierte en requerimientos altos de calor en dicha incubadora para mantener temperatura neutra (36.5 C en piel). HIPOXEMIA Y ACIDOSIS: La produccin de surfactante es un estado dinmico muy susceptible a la falta de oxgeno, si este disminuye se deja de producir. La relacin ventilacin/perfusin se altera por la hipoventilacin pulmonar lo que resulta en hipoxemia que debe evitarse a toda costa por el crculo vicioso con dao tisular, menor produccin de surfactante y ms hipoventilacin, adems de las otras complicaciones de la hipoxemia. Por otra parte, la acidosis resultante de la hipoxia puede producir vasoconstriccin con la consecuente alteracin de la perfusin. Es por esta razn que se debe mantener Ph mayor de 7.20 y PaCO2 menor de 50 mm Hg. No es necesario llevarlos a la normalidad ya que debe recordarse que el hacerlo casi siempre implica barotrauma y dao pulmonar secundario (ver seccin de ventilacin asistida y Enfermedad Pulmonar Crnica). Cuadro Clnico: Naturalmente el cuadro clnico de dificultad respiratoria es inespecfico y es indispensable hacer diagnstico diferencial con todas las otras causas que son mltiples tanto de origen pulmonar como de otros orgenes, pero para un buen clnico es la base del comienzo, que se confirma con una radiografa de trax. Debe recordarse sin embargo que el prematuro tiene una respiracin ms rpida que el recin nacido a trmino y que debido a su reja costal tan inestable (mucho cartlago) aparece con ms dificultad respiratoria de la que en realidad tiene. No olvidarse nunca que la primera causa de dificultad respiratoria es el fro. Por el contrario, si la patologa existe, sta produce mayor deterioro por la inestabilidad de la reja costal. El prematuro que inicialmente aparece vigoroso y que posteriormente se observa con decaimiento, llanto dbil y en algunos casos menor evidencia de dificultad respiratoria, en realidad ms que mejora indica deterioro del estado pulmonar. OTROS: Se han descrito otros sntomas como el cordn umbilical que late despus de cortado y los edemas que son generalmente tardos, secundarios a permeabilidad deficiente y/o a un manejo inadecuado de lquidos, sin embargo la importancia que ellos tienen es menor.
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Examen Fisico Fuera de la observacin de la clnica antes mencionada, que es la base para el diagnstico, el resto del examen no aclara mucho para confirmar el diagnstico pero puede descartar algunas patologas con las cuales es necesario hacer diagnstico diferencial. La palpacin del trax da pocos datos, la del abdomen puede mostrar Hepatomegalia. La percusin es frecuentemente intil y traumtica en un prematuro muy pequeo y la auscultacin del trax es generalmente difcil por lo pequeo de esta estructura en los prematuros y la facilidad con la cual se transmite el murmullo vesicular entre los dos lados, aunque puede detectarse hipoventilacin. La auscultacin del corazn puede dar ms datos.
Diagnostico Rx DE TORAX:
La imagen radiogrfica, si el cuadro es severo, es bastante tpica. Se observa un infiltrado microretculo nodular generalizado con imagen en vidrio esmerilado acompaado de broncograma areo. Este infiltrado es consecuencia de las microatelectasias y probablemente algo de edema por lo cual puede no observarse al inicio poco despus de nacer pero se evidencia cuando los sntomas son ms obvios. El broncograma es el rbol bronquial que se observa lleno de aire (negro a los Rx) en contraste con el infiltrado que al ser blanco incluso borra los contornos del corazn. Hay cuatro grados de acuerdo a
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 213 de 232 qu tan marcado es el infiltrado y qu tan evidente y perifrico es el broncograma aunque algunas veces es ms importante que tan pronto despus del nacimiento se produce. La imagen puede confundirse o enmascarar un cuadro de neumona intrauterina que es indispensable sospechar por la historia materna y/o evolucin del cuadro clnico. Los casos graves cursan con hipotensin y colapso circulatorio de evolucin rpida y por lo general, fatal. Son signos de mal pronstico: ictericia precoz y progresiva, edema generalizado blando o duro (escleredema), oliguria, hipotona y episodios de apnea, convulsiones secundarias a hipoxia y hemorragia intracraneana y hemorragia pulmonar masiva con desenlace fatal. TABLA 1 Imaginologa Clnica - Radiologa - Imagen retculo - Broncograma -Imagen cardiotmida - Transparencia pulmonar Leve Estadio I Muy fino localizado Muy discreto Conservada Conservada Moderado Estadio II Todo el campo pulmonar Bien visible Alterada por broncograma Disminuida Grave Estadio III Mdulos confluentes Muy visible en bronquios 2-3 orden Muy alterada an distinguible Muy disminuida Muy grave Estadio IV No se observa Total No se observa Opacidad total
Laboratorio a. Gases arteriales: tiles para diagnosticar el estado funcional pulmonar y determinar la necesidad de ventilacin asistida, as como de monitorear los cambios en los parmetros ventilatorios.
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 214 de 232 b. Cuadro hemtico con VSG: til para descartar neumona de base, o sobreinfeccin agregada al cuadro primario de Enfermedad de Membrana Hialina. c. Electrlitos: Descartan alteracin electroltica como causa de dificultad respiratoria. d. Glicemia. e. Estudio de Sepsis (segn caso individual): Hemocultivo, cultivo de secrecin traqueal. f. Ecocardiograma: Descarta la presencia de persistencia del ductus arterioso, como factor que podra afectar la funcin pulmonar. De igual forma detecta la hipertensin pulmonar en los casos en los cuales se presenta. Diagnstico Diferencial Generalmente al tener en cuenta los factores de riesgo y el cuadro clnico, no es difcil asignar el diagnstico de Enfermedad de Membrana Hialina. El principal diagnstico diferencial lo constituye la neumona, pues en muchos casos las presentaciones clnicas pueden ser indistinguibles. En neonatos cercanos al trmino, otros diagnsticos diferenciales pueden tomar importancia, como la taquipnea transitoria, cardiopatas complejas que puedan cursar con edema pulmonar, o el sndrome de dificultad respiratoria del adulto neonatal. Afortunadamente en casos no claros, el tratamiento general se asemeja, y la decisin importante consistir en si es necesaria la utilizacin de surfactante exgeno y/o antibiticos. Tratamiento Medidas Generales Termorregulacin Los infantes con dificultad respiratoria requieren de un ambiente trmico neutral para minimizar el consumo y los requerimientos de oxgeno. Se deben controlar la temperatura ambiental y corporal, as como la temperatura y humidificacin del aire inspirado, ste debe entrar a 36o C. Balance de Fludos y Nutricin
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 215 de 232 Es importante proveer un adecuado aporte calrico en el infante con insuficiencia respiratoria, incluso con la utilizacin de nutricin parenteral. Infantes prematuros que reciben desde 60 caloras por Kg. de peso por da con al menos el 10% de stas como protenas, pueden permanecer en balance positivo de nitrgeno (1). Volmenes pequeos de leche materna por gavaje cuando se estabilice el estado respiratorio, pueden ser beneficiosos. Es aconsejable no exceder el aporte hdrico, pues se ha demostrado que ste favorece el riesgo de persistencia del ductus arterioso, la enterocolitis necrotizante, e incluso la displasia broncopulmonar (2). El nio debe perder alrededor del 1% del peso corporal diario. El mantenimiento de niveles sricos normales de electrlitos, especialmente del sodio srico favorece un adecuado estado de hidratacin, con relacin al balance de lquidos administrados y eliminados (Con particular nfasis en las mayores prdidas insensibles de los prematuros extremos). Antibiticos Sistmicos En muchos casos, la distincin entre neumona neonatal y enfermedad de membrana hialina no es posible, pues el cuadro clnico y radiolgico pueden ser indistinguibles. sto ha llevado a la recomendacin de utilizar antibiticos de amplio espectro (ampicilina y aminoglucsido) en todos los casos de enfermedad de membrana hialina severa con previa toma de cultivos (3) (Recomendacin Grado B). Transfusin Para mantener una adecuada capacidad de transporte de oxgeno durante la fase aguda de la enfermedad de membrana hialina, se recomienda mantener un hematocrito venoso mayor de 40%. No es necesario administrar sangre slo por reposicin Tratamiento Especfico Esteroides Antenatales No existe ninguna duda respecto al beneficio importante para el prematuro del tratamiento con esteroides antenatales, en cuanto a la disminucin en la incidencia y severidad de la enfermedad de membrana hialina. En cuanto al sinergismo existente entre esteroides antenatales y surfactante postnatal (el hecho de que se cuente con la terapia con surfactante, no implica que no siga siendo igual de importante el tratamiento con esteroides antenatales), con un
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 216 de 232 efecto adicional de la disminucin en la incidencia de hemorragia periventricular. El ltimo consenso de la Academia Americana de Obstetricia y Ginecologa, recomienda el uso de esteroides antenatales desde la semana 24 hasta la semana 36, inclusive (Recomendacin Grado A). Surfactante Sin lugar a dudas el tratamiento de la membrana hialina es el surfactante. Uso De Surfactante Desde la descripcin inicial de la deficiencia de surfactantes por Avery en 1959 como causa de la Enfermedad de Membrana Hialina, mucho se ha progresado 12 en cuanto al entendimiento sobre la composicin, sntesis, secrecin, ultraestructura y funcin del surfactante. ste est compuesto por al menos seis fosfolpidos (siendo el principal la dipalmitoil fosfatidil colina DPPC o lecitina) y cuatro apoprotenas (A, B, C, y D), las que son importantes para la dispersin y configuracin adecuada del surfactante en el alvolo in vivo en la interfase aire-lquida. La mayora de los componentes se sintetizan en el aparato de Golgi del retculo endoplasmtico de los neumocitos tipo II alveolares, almacenndose en el citoplasma en vesculas lamelares, y formaciones tubulares de mielina (favorecidas por SPA y SPB) para secretarse por un proceso de exocitosis y posteriormente, disponerse en una monocapa bipolar (dependiente de las SPB y SPC), que est en equilibrio dinmico con las formas de almacenamiento. El surfactante alveolar se reabsorbe y resecreta hasta 13 veces antes de sintetizar de nuevo. El surfactante exgeno no parece inhibir este ciclo, e incluso parece que se incorpora al mismo (ver figura). Los primeros estudios clnicos con surfactante utilizaron al componente principal la lecitina, bajo la suposicin de que su actividad teraputica sera ideal, por lo cual los resultados no fueron ptimos. Mltiples fosfolpidos y sus apoprotenas asociadas deben estar presentes para la ptima generacin de la monocapa de surfactante alveolar. Esto explica las diferencias existentes entre los surfactantes naturales (que contienen las apoprotenas) y cuya accin es ms rpida y sostenida, respecto de los sintticos, cuya bioactividad y dispersin se facilita por la adicin de alcoholes (hexadecanol y tyloxapol). Diferentes tipos de surfactantes disponibles comercialmente. En Colombia, en la actualidad contamos con Survanta y Curosurf.
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Naturales: - Survanta (Beractant): Extracto bovino con adicin de DPPC, y cidos palmtico y tripalmtico (Disponibles en Colombia). - Surfacten (Surfactante TA): Extracto bovino con adicin de DPPC, cido palmtico, y tripalmitolglycerol. - Curosurf: Extracto porcino obtenido por cromatografa. - Infasurf (CLSE): Obtenido por lavado pulmonar bovino. - Alveofact (SF. RI 1) : Obtenido por lavado pulmonar bovino Sintticos: - Exosurf: DPPD con hexadecanol y tyloxapol. (Disponible en Colombia). - Pneumactant DPPC y fosfatidil glicerol. Mltiples estudios clnicos randomizados, que totalizan ms de 6000 pacientes, demostraron que la terapia con surfactante puede reducir el requerimiento de oxgeno, la mortalidad en aproximadamente el 40%, y sustancialmente, reducir las patologas causadas por barotrauma, como neumotrax, neumomediastino, etc. (4) (Recomendacin Grado A). Al comparar surfactantes naturales vs. Sintticos en meta-anlisis, es evidente la superioridad de los primeros, en cuanto a disminucin de mortalidad y menor incidencia de patologas asociadas a barotrauma (4). Mecanismo de accin - Actividad propia directa del surfactante exgeno. - Interaccin con el surfactante endgeno. - Sustrato para aumento de la produccin del surfactante endgeno. - Permitir tiempo para aumento de produccin endgena por neumocitos tipo II hasta niveles suficientes para adecuado funcionamiento pulmonar. - Se ha demostrado un efecto aditivo (sinergismo) entre la utilizacin de los esteroides antenatales y surfactante exgeno postnatal (5). Modalidades de administracin de surfactante Rescate Implica la administracin del surfactante luego de que se ha confirmado la presencia radiogrfica de enfermedad de membrana hialina, asociado a un requerimiento de oxgeno de ms de 30%. Mltiples estudios clnicos controlados randomizados fueron publicados comparando terapia surfactante vs. Placebo, siendo claros los siguientes beneficios del surfactante (Recomendacin Grado A). - Reduccin en la severidad de la enfermedad de membrana hialina segn FiO2 y presin media ventilatoria requerida.
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 218 de 232 - Reduccin en incidencia de patologas asociadas a barotrauma como neumotrax, neumomediastino, etc. - Reduccin en mortalidad especfica por enfermedad de membrana hialina, y en mortalidad general. - Reduccin en severidad de displasia broncopulmonar. Aun en tratamiento de rescate, los estudios han demostrado que entre ms temprano se aplique el surfactante exgeno (idealmente en los primeros minutos de vida), se obtiene un efecto protector del mismo sobre el dao epitelial alveolar y el trasudado de protenas hacia el alvolo, evitando la consiguiente inactivacin secundaria del surfactante endgeno que se observa en la enfermedad de membrana hialina que ha progresado y se ha sometido a ventilacin mecnica (6). Algunos estudios han demostrado un menor riesgo de mortalidad y dependencia de oxgeno en los pacientes de rescate con surfactante ms temprano (7). Profilaxis Implica la administracin del surfactante inmediatamente despus del nacimiento y antes del diagnstico, (idealmente en los primeros minutos despus de estabilizar signos vitales con las medidas bsicas de reanimacin) a travs del tubo orotraqueal. Se ven mejores resultados en prematuros de menos de 29-30 semanas de edad gestacional (menos de 1.250 g de peso). En prematuros por encima de estos lmites, no se justifica el enfoque profilctico por una relacin riesgobeneficio inadecuada (Recomendacin Grado A). - Reduce incidencia y severidad de enfermedad de membrana hialina. - Reduce incidencia de patologas asociadas a barotrauma. - Disminuye mortalidad especfica por enfermedad de membrana hialina. - Mejora la sobrevida a 28 das sin displasia broncopulmonar (8, 9, 10). - Algunos estudios han demostrado menor incidencia de hemorragia intraventricular severa y retinopata en los prematuros que reciben profilaxis (10). Tcnicas de aplicacin Se administra por infusin en bolos en tubo endotraqueal con la punta del mismo posicionada en la trquea media (con Rx previo).
Dosis: Curosurf 100-200 mg/kg de peso. Survanta 100 mg por Kg de peso (4 mL por Kg).
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 219 de 232 Existe sinergismo entre un PEEP adecuado con la aplicacin de surfactante. Se aconseja incrementar la frecuencia ventilatoria y la FiO2 (10%) en forma temporal. La dosis total se divide en dos porciones que se aplican en dos posiciones para facilitar la dispersin por gravedad. Se debe evitar el reflujo hacia los circuitos del ventilador, si es necesario aumentando por unos segundos la PIP. Sistema de aplicacin ideal que no interrumpa ventilacin mecnica (tubo en Y).
Complicaciones potenciales de la aplicacin incluyen desaturacin, bradicardia, obstruccin de tubo orotraqueal, y aplicacin unilateral, con mayor riesgo de barotrauma localizado (Enfisema intersticial pulmonar). - Al mejorar la distensibilidad se aconseja disminuir rpidamente las presiones ventilatorias, y la FiO2, progresivamente en los minutos posteriores a la aplicacin para evitar barotrauma. Un monitoreo clnico, e incluso ecocardiogrfico estricto sobre la deteccin temprana del ductus arterioso persistente, evitar la aparicin de edema pulmonar, en ocasiones con hemorragia pulmonar asociada al disminuir las presiones ventilatorias rpidamente posterior a la aplicacin del surfactante. El cierre profilctico del ductus puede ser til en prematuros pequeos. - Se han publicado algunos estudios con administracin del surfactante en aerosol, con distribucin menos homognea y resultados no ptimos (11). Redosificacin En diferentes estudios clnicos se ha utilizado como criterio de redosificacin el requerimiento de ventilacin mecnica con presiones medias mayores de 7-8 cms de H2O y FiO2 mayor de 40%. Se han colocado hasta cuatro dosis totales a un intervalo entre 6-12 horas, segn la evolucin clnica y los parmetros ventilatorios, teniendo en cuenta la vida media del surfactante (8, 9, 10). Dosis adicionales, especialmente 2 y 3, disminuyen an ms la severidad de enfermedad y la mortalidad con menor requerimiento de parmetros ventilatorios (12,13) (Recomendacin Grado A). En una tercera fase, mltiples estudios publicados, y otros en realizacin actual, comparan varias preparaciones de surfactante en eficacia, seguridad, intervalo entre las dosis, formas de administracin, y desarrollo de nuevas
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 220 de 232 presentaciones que difieran de las existentes en las concentraciones de las apoprotenas y otros componentes que mejoran el desempeo del surfactante. Se esperara que las diferencias bioqumicas se reflejen en diferentes efectos clnicos. Dos estudios publicados recientemente (14, 15), comparan surfactantes naturales (Survanta vs. Curosurft). Estos estudios resaltan una mejor accin de Curosurf en cuanto a disminucin de la fio2 requerida en el soporte ventilatorio inicial, nmero de dosis empleadas y mortalidad a las 36 semanas de edad post concepcional. Se destaca tambin sus ventajas en cuanto a la aplicacin de menores volmenes a neonatos prematuros con menor posibilidad de descompensacin inicial y resultados notorios al poco tiempo de aplicacin. Probablemente debido a su diferente composicin, especialmente en cuanto a las diferencias en concentracin de las apoprotenas SPC y SPB, (ninguno de los surfactantes naturales disponibles en la actualidad contiene SPA) se observaron ligeramente mayores requerimientos de oxgeno y presiones ventilatorias medias con el Survanta. Por todas estas razones en nuestra institucin se emplear exclusivamente surfactante natural: Se indica el uso de Curosurf en pacientes menores de 1000 g a manera profilctica y en pacientes con EMH confirmada y peso inferior o igual a 1000 g o EG menor de 30 semanas. Se utiliza el No de dosis requeridas hasta 3, con controles radiolgicos y gasimtricos cada 6 horas En pacientes de peso y edad gestacional superior usamos preferencialmente Survanta , su administracin y control se hace de igual forma.
La administracin del medicamento est a cargo del personal de terapia respiratoria, quienes a su vez dirigen el monitoreo y los ajustes ventilatorios bajo la tutela del pediatra neonatlogo de turno. Y se debe llevar registro exacto en notas de enfermera, terapia, rdenes mdicas y evolucin mdica de todos los eventos que puedan derivarse de la terapia siendo incisivos en el momento de aplicacin, orden de la dosis, tolerancia a su aplicacin, indicacin, respuesta, parmetros de monitoreo biofsico, controles radiolgicos, registro de cambios en parmetros de soporte ventilatorio, complicaciones. Preparacin: Proteger de la luz. Una vez desrefrigeradas son estables por 8 (Survanta y curosurf ) horas a temperatura ambiente y se puede volver
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 221 de 232 a refrigerar por solo una ocasin. NO deben batirse solo suavemente revolverse. No se deben calentar en forma artificial, solo calentarse en la mano por 8 minutos o al ambiente por 20 minutos. Accin: Reemplaza el surfactante pulmonar. Indicaciones: Membrana Hialina. Hay trabajos de administracin profilctica en prematuros menores de 1250 g. Otras: EMH por consumo de surfactante asociado a asfixia, ALAM o neumona severa. Contraindicaciones: Ninguna conocida. Farmacocintica y Eliminacin: Se incorpora al metabolismo pulmonar. Toxicidad: Hemorragia pulmonar, aumento del riesgo de ductus arterioso. Puede verse hiperoxia, hipocapnia y aumento del neumotrax si no se disminuyen los parmetros de ventilacin asistida en forma inmediata despus de la administracin del medicamento. Se observa bradicardia y desaturacin durante el procedimiento o puede obstruirse el tubo. Monitorizacin El secreto de la sobrevida de buena calidad en la Membrana Hialina descansa en mantener al paciente en buen estado mientras se produce el surfactante. La nica forma de prevenir las complicaciones es mantener una monitora estrecha del paciente. Presin Arterial y Gasto Cardiaco: Es frecuente la disfuncin miocrdica en los pacientes de Membrana Hialina y la consecuente hipotensin. Cabal, Siassi y Hadgman demostraron que en estos recin nacidos la presin arterial en las primeras horas es un indicador del pronstico. Es posible que en realidad sea un indicador de hipoxia, evento que se asocia frecuentemente con Membrana Hialina. Adems la funcin cardaca del recin nacido est de por s comprometida por su fisiologa (ver funcin cardiovascular en el captulo de nio asfixiado). Los mismos autores indican que el gasto cardaco del ventrculo izquierdo del recin nacido es 2 a 3 veces el del adulto por unidad de peso corporal. Es todava ms grave si adems se asocia el ductus arterioso persistente, evento frecuente en la Membrana Hialina. Oxigenacin: Ya mencionamos la importancia de la oxigenacin en el paciente con Membrana Hialina, adems de los gases arteriales es ideal mantener algn monitor de oxigenacin con medicin continua: transcutneo de oxgeno, medicin continua de Pao2 por catter (no disponible frecuentemente en nuestro medio) y tal ves el ms til la oximetra de pulso
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 222 de 232 que permite medir la saturacin de la hemoglobina de forma continua por un mtodo no invasivo con mucha confiabilidad. Los parmetros de oxigenacin que deben mantenerse son: Pao2 entre 50-70 mm Hg sobre todo en prematuros grandes cerca al trmino por el riesgo de 17 hipertensin pulmonar persistente (en casos crticos puede ser suficiente 45 como lmite inferior, sobre todo en prematuros pequeos) y la saturacin entre 90-95 %. No permitir oxgeno por debajo de 40 ni saturacin por debajo de 85. No es necesario llevarlos a la normalidad ya que debe recordarse que el hacerlo casi siempre implica barotrauma Signos Vitales: Aunque parezca elemental, es muy importante monitorizar todos los signos vitales ya que es aqu donde podemos prevenir y/o tratar tempranamente las complicaciones tan frecuentes en esta patologa. No olvidar la monitorizacin de la temperatura ya que la hipotermia, adems de ser un signo temprano de complicacin, es un elemento que aumenta severamente el gasto metablico y el consumo de oxgeno en un paciente de por s ya muy comprometido. Medidas Generales: (ver captulo de bajo peso) Es indispensable tener el paciente de Membrana Hialina en las mejores condiciones generales: (ver captulo sobre prematuro) termorregulacin, lquidos y electrolitos, nutricin, antibiticos y transfusiones. Ya mencionamos la temperatura, los lquidos deben manejarse muy cuidadosamente de acuerdo a los requerimientos para mantener adecuada hidratacin sin sobrepasarse ya que la funcin cardiovascular como la incidencia de ductus arterioso, enterocolitis y hemorragia intraventricular aumentan con el exceso de lquidos (ver captulo sobre este tema). Es indispensable mantener un balance de electrolitos y minerales con mediciones frecuentes para detectar su alteracin. La nutricin es esencial pues como se vio en los prrafos anteriores el gasto metablico y energtico es muy alto en la Membrana Hialina, adems no olvidar la tendencia a hipo e hiperglicemia de los prematuros por lo cual hay que medir la glicemia (destrostix) frecuentemente. Respecto a los antibiticos ya mencionamos lo difcil que es hacer diagnstico diferencial de infeccin, por lo cual es necesario tomar exmenes de laboratorio frecuentes y estar pendientes buscando el primer sntoma de infeccin. Por ltimo, es necesario mantener un buen hematocrito y hemoglobina para garantizar un adecuado transporte de oxgeno, esto se logra monitorizando la sangre extrada y reponindola y midiendo hemoglobina y hematocrito frecuentemente. Gases Arteriales: Ya mencionamos la importancia de mantener una buena oxigenacin, un equilibrio cido bsico adecuado y un nivel de CO2 normal, para esto es indispensable tomar permanentemente gases arteriales. Para
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 223 de 232 evitar las modificaciones que se producen durante la puncin, es preferible mantener un catter en la arteria umbilical (ver apndice sobre este tema) o un catter en la radial si es posible. Es indispensable tomar gases cada 4 horas en la parte aguda o ms frecuente, de acuerdo a la evolucin del paciente. Ventilacin Asistida: Desafortunadamente no hay una frmula mgica para saber cuales son los parmetros de ventilacin ideales para un paciente con Membrana Hialina. Tal vez la mejor forma de expresarlo es la mnima cantidad de ventilacin asistida necesaria para mantener Pao2, Paco2 y pH dentro de lmites aceptables (ver oxigenacin en "Monitorizacin" en esta seccin). Conociendo la fisiopatologa de la enfermedad y que hace un ventilador, se Pede llegar al mejor ajuste posible. Sobra resaltar que es indispensable controlar gases arteriales permanentemente para saber si el tratamiento es adecuado. (ver seccin ventilacin asistida del captulo de Enfermedad Pulmonar Crnica) Hay algunos lineamientos que se pueden seguir: 1. Se deben poner en ventilacin asistida, los pacientes en forma temprana, tan pronto se haga el diagnstico, ya que es mucho ms fcil evitar que los alvolos se colapsen que reclutarlos nuevamente. 2. Todo recin nacido con peso mayor o igual a 1500 g debe recibir primero CPAP de 5 a 8 cm de H2O progresivamente midiendo gases arteriales para evitarles la necesidad de IMV que puede ser muy traumtica cuando no es indispensable. Si no da resultado se puede usa IMV A PARAMETROS BAJOS. 3. Sabiendo la fisiopatologa de la Membrana Hialina debemos esperar la siguiente evolucin: Un cuadro inicial no tan severo que requiere parmetros no muy altos, empeoramiento en las siguientes 24-72 horas que se debe seguir muy de cerca aumentando los parmetros de acuerdo a necesidad para mantener Pao2, Paco2 y ph en los lmites que ya indicamos con el mnimo de barotrauma posible (ver seccin de ventilacin asistida), recordando que una Membrana Hialina tiene la complacencia disminuida y requiere parmetros de presin ms altos del nivel fisiolgico, incluso 30-35 cm de H2O por cortos perodos de tiempo. Posteriormente debe esperarse una mejora bastante espectacular que requiere rpida disminucin de los parmetros de ventilacin si se desean evitar las complicaciones ms frecuentes como el neumotrax y el efecto cardiovascular de la ventilacin asistida. Si el paciente no sigue mejorando o empeora nuevamente, siempre debe pensarse en una complicacin. Es especialmente importante modificar los parmetros si se administr surfactante
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HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO PEDIATRIA RECIEN NACIDOS VIGENTES A PARTIR DE Julio 16 de 2005 Pgina 224 de 232 artificial por la drstica disminucin de los requerimientos de oxgeno y presin que se presentan con este tratamiento. 4. Una vez el paciente est en mejora debe tratarse de extubar lo ms pronto posible por las complicaciones que este procedimiento ocasiona. Es frecuente el cronificar los pacientes en ventilacin por el miedo de estar sin soporte. 5. ECMO: Es una metodologa con la que no contamos en nuestro medio, se usa en pacientes muy graves en los cuales no es posible oxigenar por medidas convencionales. El costo y las complicaciones son prohibitivas. Complicaciones La sobrevida de la Membrana Hialina por encima de 1000 gramos en E.E.U.U. es de 96%, que no es alcanzable en nuestro medio pero muestra la meta a que se puede aspirar. El secreto est en prevenir y/o tratar las complicaciones en forma temprana ya que son estas las causantes de la morbimortalidad. Infeccin: Desafortunadamente es la ms frecuente en nuestro medio. Prcticamente todo paciente con ms de 3 das de ventilacin asistida tiene infeccin (estadstica del Hospital Infantil "Lorencita Villegas de Santos" de Bogot). El contraste con otras partes del mundo industrializado indica que es prevenible, por lo cual son indispensables las siguientes medidas: 1) Lejos, la ms importante es la asepsia y antisepsia en los procedimientos, sobretodo en el lavado de manos, incluyendo un cambio de sonda en cada succin del paciente. 2) Naturalmente solo utilizar equipo estril y/o desechable, incluyendo cables al paciente, etc. 3) Buscar signos, sntomas y estudios paraclnicos de infeccin en forma diaria y tratar ante la menor duda. 4) Mantener estudios de grmenes nosocomiales para conocer cules son los antibiticos de eleccin. Ductus Arterioso: Se pelea el primer lugar con la infeccin. Durante revisin del tema de Membrana Hialina se ha mencionado en varias ocasiones, incluyendo la creencia de Lindner que el ductus arterioso es parte de toda Membrana Hialina, algunos se cierran y otros no. De todas formas el riesgo es muy alto y hay que presumir diariamente que todo paciente tiene el ductus abierto hasta no demostrarlo contrario y como es natural, tratarlo en forma agresiva si es necesario (Ver seccin de ductus arterioso). Se cree que la incidencia es mayor por la altura sobre el nivel del mar por lo cual en Bogot implica aumento del riesgo.
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Neumotrax y Enfisema Intersticial: Son complicaciones relativamente frecuentes y de gran riesgo para el paciente. Muchas veces aparecen cuando el recin nacido inicia su mejora y el clnico todava no ha disminuido los parmetros de ventilacin asistida. De todos modos un porcentaje entre 5-20 % o ms de los casos de Membrana Hialina terminan en neumotrax en las mejores unidades de cuidado intensivo, por lo cual hay que estar prevenidos, diagnosticarlo y tratarlo tan pronto se presenta. El tipo de ventilacin que se usa modifica el riesgo, uno de los parmetros que ms lo produce es el tiempo inspiratorio prolongado de acuerdo a los trabajos de Heicher y de Lindner. El enfisema es un poco menos peligroso pero ms crnico de manejar. Hemorragia Intraventricular: Es bien sabido el riesgo de los prematuros a presentar esta complicacin que se relaciona con la presencia de la matriz germinal muy fiable en el piso de los ventrculos. A mayor prematurez mayor riesgo. Los cambios de presin intratorxica, entre muchos otros eventos, se asocian a este tipo de hemorragia probablemente por cambios en la presin arterial y venosa que llega al crneo. El neumotrax, ductus arterioso y resucitacin por un paro son todos elementos que multiplican el riesgo de esta patologa. Es frecuente que se presente muy pronto despus del parto y por lo menos en 35 % de los casos son de grado III-IV. (ver captulo sobre este tema) Displasia Broncopulmonar: 5-30 % de los pacientes con Membrana Hialina presentan algn cambio de esta complicacin a los Rx. La lista de elementos que se asocian a mayor incidencia de este problema van desde el grado de prematurez, ventilacin asistida y oxgeno (probablemente las 3 ms importantes) hasta la presencia de ductus arterioso, los niveles de antioxidantes, fibronectina, disfuncin miocrdica, la presencia de elastasa de los neutrfilos, etc. (ver captulo sobre Enfermedad Pulmonar Crnica) Fibroplasia Retrolental (Retinopata Del Prematuro): Esta complicacin ocurre en prematuros menores de 1200 gm de peso que han estado crticos e inestables y a los que ha sido necesario administrarles oxgeno a concentraciones elevadas, entre estos naturalmente estn los de Membrana Hialina. El prevenir la prematurez y manejar el oxgeno con extremo cuidado son las medidas para prevenirla. (ver seccin sobre el tema) Otros: Complicaciones traqueales y extubaciones accidentales o atelectasias son extremadamente frecuentes y pueden conducir o a otras complicaciones como el neumotrax o a deterioro del paciente que le puede causar inclusive la muerte. Para el manejo del tubo son necesaria enfermeras entrenadas, lo mismo que para la terapia respiratoria, cambios de posicin e inmovilizacin del tubo endotraqueal. En algunos casos de intubacin prolongada, puede ser necesario el uso de dexametasona antes de la extubacin. (ver vademcum)
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Prevencion 2. Evitar la prematurez. 3. Optimizar el manejo obsttrico incluyendo cesreas en prematuros menores de 1500 gm que lo requieran con una monitorizacin muy cuidadosa. 3. Permitir el trabajo de parto para disminuir riesgo de Membrana Hialina inclusive en cesreas electivas o hacer estudios de madurez pulmonar. BIBLIOGRAFIA 1. Anderson TL, et al. A controlled trial of glucose versus glucose and amino acids in premature infants. J Pediatr 1979; 94:947. 2. Bell EF, et al. Effects of fluid administration on the development of symptomatic patent ductus arteriosus and congestive heart failure in premature infants, N Engl J Med 1980; 302:598. 3. Ablow RC, et al. A comparision of early onset group B streptococal neonatal infection and the respiratory distress syndrome of the newborn. N Engl J Med 1976; 294:65. 21 4. Halliday HL. Natural vs synthetic surfactants in neonatal respiratory drugs 1996; 51:226-237. 5. Jobe AJ, Mitchell BR, Gunkel JH. Beneficial effects of the combined use of prenatal corticosteroids and postnatal surfactant on preterm infants. Am J Obst Gynecol 1993; 168:508-513. 6. Seidner SR, Ikegami M, Yamada T, et al. Decreased surfactant dose response after delayed administration to preterm rabbits. Am J Respi Crit Care Med 1995; 152:113-120. 7. The OSIRIS collaborative Group: Early versus delayed neonatal administration of synthetic surfactant. Lancet 1992; 340:1363-1369.
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JAVIER DIAZ ANTONIO SUAREZ AIDA VARGAS GABRIEL VILLAR JUAN CARLOS TORRES JAVIER ZAGARRA
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Nivel de conciencia Tono muscular Reflejos

Etapa I Hiperalerta Normal Aumentados

Etapa II Letrgico Debilidad proximal Disminuidos

Etapa III Estupor Flaccidez/ Disminuidos ausentes No comn

7.- AYUDAS DIAGNOSTICAS:

CONVULSION NEONATAL INTRODUCCION

0-3 das > 3 das >7 das

---+ + + + --+ + --+

DRA NORMA VILLARRAGA

HIPOGLICEMIA CODIGO P 704

- Usuario Peditrico Hospital Infantil T.F. Yeh, Neonatal Therapeutics.

en III nivel por su

MANEJO CLINICO DEL RECIEN NACIDO A TERMINO CON ICTERICIA

TABLA 1 FOTOTERAPIA EXANGUINOTRANSFUSION

MAYOR DE 14 MG O ICTERICIA PRECOZ

MAYOR DE 18 MG 0 ICTERICIA PRECOZ

TODO PACIENTE CON BILIRRUBINAS MAYOR DE 20 MG

CUANDO LA BILIRRUBINA ES MAYOR DE 25 MG

DRA NORMA VILLARRAGA CONTRATISTA COINTRASALUD

POLICITEMIA P611 DRA AIDA VARGAS

Volemia x (HTO observado __ HTO ideal) =----------------------------------------------------------------------HTO observado

Tipo de Fluido: Solucin cristaloide ( recomendable) o lactato de Ringer.

ALIMENTACION NEONATAL: LACTANCIA Y FORMULAS LACTEAS DR Fabio Mauricio Ramrez Prez

Volumen sonda o con ella

PROTOCOLO ENTEROCOLITIS NECROSANTE

CRITERIOS MODIFICADOS DE LA CLASIFICACION POR ETAPAS EMITIDA POR BELL

NEC confirmada: Igual que Enfermedad leve anterior

NEC avanzada: Enfermedad grave, intestino intacto

TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIEN NACIDO CODIGO P 221

Problemas Metablicos corregidos Problemas especiales manejados

Estabilizacin: ABCs ms STABLE

o Breathing Respiracin o Circulation Circulacin STABLE o o Sugar Glucosa o o Temperature Temperatura

Artificial breathing Blood pressure Laboratory work Emotional support

Respiracin artificial Presin arterial Exmenes de laboratorio Apoyo emocional

SANGRE Y DERIVADOS ANEMIA D649

HEMORRAGIA INTRACRANEANA HEMORRAGIA PERI-INTRAVENTRICULAR DEL RECIEN NACIDO PREMATURO

Lactated Ringer 10-20 mL/kg IV solution Isotonic 10-20 mL/kg IV

glucose Whole blood products 10-20 mL/kg IV

Reconstituted 10-20 mL/kg IV blood products Dopamine 5-20 mcg/kg/min IV

Vasoactive Epinephrine drugs Hydralazine Isoproterenol Nitroprusside

0.05-1 mcg/kg/min IV 0.1-0.5 mg/kg IV q3-6h

Never 0.05-0.5 mcg/kg/min IV administer intra-arterially 0.5-8 mcg/kg/min IV Afterload reducer

Tabla de medicamentos usados por (7).

SNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA Y USO DE SURFACTANTE PULMONAR

MEMBRANA HIALINA DEFINICIN

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