Trastornos del control de impulsos

Dr. J. Tomas Prof. Titular de Psiquiatra. Paidopsiquiatra UAB A. Rafael FAMILIANOVA SCHOLA

De qu trastornos hablamos?
Trastorno explosivo intermitente Piromana Cleptomana Tricotilomana (tirado del cabello compulsivo) Ludopata (Juego compulsivo)

Los trastornos relacionados con abuso de drogas o alcohol, alimentacin y conductas sexuales no se clasifican en este grupo

Qu caractersticas tienen en comn?

NO SE CONOCEN
Se agrupan porque todas son trastornos de conducta que tienen como resultado la imposibilidad de resistirse a un impulso subjetivo que lleva a hacer dichas conductas Los impulsos irresistibles pueden ser de distinta naturaleza y conductas diferentes

Caractersticas comunes

Algunos clnicos los llaman trastornos de regulacin de la tensin Se dan sentimientos de excitacin, tensin y aumento del arousal previos a la realizacin de la conducta Durante la misma se experimenta placer, euforia, o alivio Despus de realizarla se experimenta disforia y culpa en mayor o menor intensidad Tienden a actuar sin pensar y muchos de ellos son alexitmicos

Biolgicamente son iguales?

El sustrato biolgico no se ha dilucidado Las evidencias muestran anormalidades en el metabolismo de la serotonina
Particularmente niveles bajos de produccin 5HT con disminucin 5-HIAA (receptores serotoninrgicos) en el lquido cefalorraqudeo

El trastorno explosivo intermitente est claramente asociado a estos cambios La cleptomania, piromana y tricotilomana se estn estudiando

Biolgicamente?
El rol de los subtipos de receptores serotoninrgicos es importante En varios tipos de conducta agresiva los agonistas del receptor 5-HT1A y antagonistas del 5-HT2 reducen los sntomas No est claro por qu algunos de estos trastornos muestran una base neurobiolgica similar

Qu es un impulso?
Un impulso es un sentimiento conectado a la realizacin de una accin Existe una urgencia para realizarla Este ltimo punto es muy confuso
Algunos de estos trastornos no conllevan una accin urgente En la piromana el pirmano planea minuciosamente la accin, y el alivio de la tensin se inicia con el acto interno de planear el fuego

Cmo hacen para resistir o no al impulso?

Segn la psiquiatra tradicional, los impulsos no se convierten en accin mediante unas defensas adecuadas Las defensas son funciones del ego y pueden ser ms o menos saludables Pueden ser eficaces previniendo la expresin de impulsos no deseados Son mecanismos inconscientes que reducen la tensin interna

Resistencia
Personas con buenos mecanismos de defensa no cometen conductas no deseadas y a la inversa El trastorno en el control de impulsos, por definicin, contiene estados internos de tensin que coexisten con estructuras psicolgicas defensivas muy simples y que no ayudan a las conductas Muchos de estos diagnsticos slo se pueden hacer en ausencia de otro trastorno primario del eje I o II
El cual pueda sugerir que existe una deficiencia en las defensas

Resistencia
Los ttos basados en crear unas estructuras defensivas saludables tienen un pobre resultado en estos trastornos Al igual que en los abusos de sustancias o trastornos sexuales El cmo se difiere un impulso depende del efecto que los esquemas de pensamiento tienen sobre la conducta Cmo usan el conocimiento de que un acto puede ser ilegal, peligroso, o inaceptable

Resistencia
Otros esquemas podran incluir el recordar una mala experiencia anterior, el distraerse a s mismo con otros pensamientos o acciones, o llamar a un amigo para recibir apoyo El ver hasta que punto el paciente intenta usar tales mtodos ayudar al profesional a entender si la persona desea controlar el impulso

Qu rol ejercen las actitudes del clnico en estos trastornos?

Una de las dificultades de trabajar con estos pacientes es controlar los sentimientos negativos que sus conductas inspiran en el clnico Adems, suelen repetirse las conductas y son difciles de tratar
Provocando sentimientos de ineficacia y poca ayuda en el profesional

En estas condiciones es probable que juzguemos al paciente y simplifiquemos su problema

Actitudes del clnico

Para solucionar este problema podemos optar por diferentes vas:
Generar el inters intelectual Conceptuar el problema de forma diferente

Esto nos ayudar en el esfuerzo a acercarnos a estos trastornos y sus pacientes

Qu comorbilidad o problemas asociados tienen?

Estos trastornos son los menos estudiados de la psiquiatra
Por ello su dificultad diagnstica es elevada

Las primeras versiones del DSM enfatizan las alteraciones neurolgicas del trastorno explosivo intermitente (TEI) Al realizar el diagnstico, si existe una condicin mdica general que provoque los arranques explosivos se diagnostica Cambios de personalidad debidos a condicin mdica general

Comorbilidad Los signos neurolgicos leves y alteraciones en el EEG no constituyen un diagnstico mdico y no excluyen el de TEI
Estos pacientes muestran anormalidades en la frecuencia del EEG comparados con controles

Estos diagnsticos no se realizan si la conducta se explica mejor por otro trastorno

Raramente se ven en ausencia de otro trastorno ms severo

La historia clnica es lo ms relevante cuando estn presentes dos trastornos

Cmo diferenciamos el TEI de un mal temperamento ?

Un mal temperamento no es una enfermedad, no tiene una conducta explosiva En el TEI existen episodios severos de agresin
Que tienen como resultado una destruccin seria o ataque que no se explican mejor por otra condicin psiquitrica

Algunas personas que creen tener mal temperamento pueden sufrir un TEI

Cul es la diferencia entre la cleptomana y otras formas de robo?

La caracterstica definitoria de la cleptomana es que la persona roba en ausencia de necesidad por el objeto robado o su valor monetario Tienden a experimentar el impulso de robar como ajeno y no deseado (egodistnico) Ellos roban en el momento instigados por la presin constante y urgencia para robar Pueden robar cualquier cosa, y el artculo puede ser guardado, acumulado, tirado o devuelto

Cleptomana La persona puede estar preocupada sobre si la cogen o no pero no planea la accin pensando en esta consecuencia No suelen ser antisociales Roban solos, sin cmplices Suele haber ms mujeres que hombres con este trastorno Las dems conductas de robo tienen otras formas Los ladrones buscan el artculo determinado, incluso si es de bajo valor

Cleptomana El robo suele ser planeado y se han pensado cuidadosamente los peligros y consecuencias de la posible detencin Estas motivaciones y pensamientos no son tpicos de la cleptomana y si lo estn deben hacernos plantear el diagnstico
Como una posible conducta del comportamiento antisocial

Cleptomana
El ciclo de tensin que se da antes del robo, placer o alivio durante su comisin, y la depresin o culpa despus normalmente no est presente en el hurto delictivo
La bsqueda de sensaciones puede ser un factor del hurto delictivo La existencia de cmplices es ms comn en este

Cmo diferenciamos la tricotilomana de otras prdidas de cabello? La tricotilomana consiste en arrancarse el cabello, llegando a una notable prdida del mismo
Cumplen el mismo ciclo de tensin previa al acto, gratificacin durante el mismo y disforia posterior al acto

A menudo se avergenzan del problema y esconden la verdad de la prdida de pelo Pueden arrancarse el pelo de cualquier parte del cuerpo
A menudo de la cabeza (cejas, pestaas, cuero cabelludo) y tambin de la axila, pubis

Tricotilomana Tambin se produce alopecia, calvicie similar a la del varn, lupus eritematoso crnico, calvicie folicular, peusopelada Normalmente no hay inflamacin superficial La biopsia muestra cabello corto y roto, con folculos normales y daados en la misma rea Los folculos a menudo estn daados

Tricotilomana

Se observa pelo en fase de crecimiento Se ha de observar si tambin hay onicofagia y conductas de rascado A menudo presentan sntomas gastrointestinales debido a una tricofagia (comerse el pelo)

Qu tratamientos farmacolgicos se dan en estos trastornos?

En el TEI se utilizan los siguientes psicofrmacos:
Anticonvulsivantes (carbamazepina, valproato y fenitoina) Antidepresivos serotoninrgicos Buspirona Betabloqueantes Litio Neurolpticos Bloqueadores de los canales de calcio

Ttos farmacolgicos En la tricotilomana se muestran eficaces los ISRS La cleptomana, piromana y juego patolgico responden a una variedad de medicaciones:
Antidepresivos Buspirona Estabilizadores del humor
Litio Carbamazepina Valproato

Si sospechamos de piromana, qu pasos damos para mantener la seguridad?

Cualquiera que juega con fuego es peligroso, aunque no cumpla criterios de piromana La proporcin de pirmanos con diagnstico de trastorno mental es baja, pero todos representan una poblacin de riesgo Se ha de evaluar sistemticamente la conducta potencialmente peligrosa (suicidio, riesgo de homicidio)

Piromana pasos Se debe preguntar sobre fuegos del pasado, incluido el alcance, dao, y lesiones asociadas o muertes.
Esta informacin no tiene el propsito de informar a las autoridades, sino medir el potencial de peligro

Hay que evaluar las fantasas o planes del pirmano, incluyendo sitios y personas implicadas
Hemos de guiarnos por el compromiso civil Advertimos a la persona del peligro, e intentamos obtener su consentimiento para adoptar las medidas necesarias:
Avisar a las autoridades Poner vigilancia

El juego patolgico es una adiccin?

Esta una cuestin de gran controversia en psiquiatra Los trastornos en el control del impulso son difciles de distinguir de los trastornos adictivos Clnicamente, el juego patolgico tiene caractersticas similares a la conducta adictiva
Tambin es denominado proceso de adiccin

Esta similitud es ms intensa que en otros trastornos del control de impulsos

El juego es una adiccin?

Muchos problemas son etiquetados como adicciones, se ha trivializado el concepto en si La adiccin es un trmino reservado a actividades que implican el introducir una sustancia qumica en el cuerpo
No para cualquier conducta repetitiva

Existen muchos modelos conceptuales de juego patolgico

Cada uno de ellos explica unos casos y otros no: trastorno de hbito, comorbilidad a otro trastorno

El juego es una adiccin?

La prdida de control debido a una conducta compulsivamente repetida (con consecuencias adversas) es la base de la adiccin. El juego patolgico cumple este modelo Los criterios diagnsticos para el juego patolgico son similares a los criterios de los trastornos adictivos (ver tabla) Algunos estudios sobre jugadores compulsivos afirman que al cesar el juego patolgico se dan sntomas de abstinencia fsicos similares a los sntomas similares de la abstinencia opicea o de depresores del snc

El juego es una adiccin?

Jugadores Annimos, un programa de 12 pasos basado en Alcohlicos Annimos, ayuda a muchos jugadores y es una de las intervenciones ms eficaces A menudo los jugadores reciben tratamiento junto a otros adictos La medicina es eclctica y emprica, cualquier tratamiento que ayuda, no supone un riesgo excesivo y es tico debe ser considerado

El juego es una adiccin?

Criterios Diagnsticos DSM-IV-TR
Dependencia Sustancias
Tolerancia: necesidad de ms sustancia para conseguir el efecto deseado o disminucin del efecto con la misma cantidad de sustancia Abstinencia: sndrome caracterstico para la sustancia o se toma la misma sustancia para aliviar o evitar los sntomas de abstinencia La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un perodo ms largo de lo que inicialmente se pretenda

Juego patolgico
Necesidad de jugar con cantidades crecientes de dinero para conseguir el grado de excitacin deseado Inquietud o irritabilidad cuando intenta interrumpir o detener el juego

Despus de perder dinero en el juego, se vuelve otro da para intentar recuperarlo

El juego es una adiccin?

Dependencia Sustancias
Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia

Juego patolgico
Fracaso repetido de los esfuerzos para controlar, interrumpir o detener el juego

Mucho tiempo en la obtencin de la sustancia, en el consumo o en la recuperacin de los efectos de la sustancia

Reduccin de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia

Preocupacin por el juego

Se han arriesgado o perdido relaciones interpersonales significativas, trabajo y oportunidades educativas o profesionales debido al juego Se engaa a los miembros de la familia, terapeutas u otras personas para ocultar el grado de implicacin con el juego

El juego es una adiccin?

Dependencia Sustancias
Se contina tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicolgicos o fsicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia

Juego patolgico
El juego se utiliza como estrategia para escapar de los problemas o para aliviar la disforia Se cometen actos ilegales, como falsificacin, fraude, robo, o abuso de confianza, para financiar el juego Se confa en que los dems proporcionen dinero que alivie la desesperada situacin financiera causada por el juego