RUPTURA DE LA VESCULA BILIAR Y COLANGIOHEPATITIS EN UN HURON

Minh HUYNH*, Pierre GUILLAUMOT** Resumen : una hurona se presenta en la consulta por un abatimiento importante asociado a anorexia. El examen clnico revela una palpacin abdominal dolorosa en la regin abdominal craneal. Los exmenes sanguneos muestran una fuerte leucocitosis con neutrofilia. La ecografa abdominal revela signos compatibles con la presencia de una peritonitis difusa as como una inflamacin severa de la vescula biliar y del coldoco. Un liquido ascitico amarillo verdoso es puncionado y la citologa muestra numerosos neutrfilos polinucleares y macrfagos activados. Estos resultados del anlisis se decantan a favor de una ruptura de la vesicular biliar. Se emprende un tratamiento quirrgico de colecistectoma Palabras clave: Vescula biliar, Colecistitis, Colecistectoma, Hepatitis, Hurn.

MOTIVO DE CONSULTA
Una hurona albina esterilizada de 6 aos se presenta en la consulta de urgencia por anorexia y abatimiento marcado despus de dos das. La hurona no presenta ningn antecedente mdico notable. Est vacunada correctamente.

EXAMEN CLNICO
El examen clnico revela un dolor abdominal marcado en la regin craneal. La deshidratacin es evaluada a 7% por la presencia de pliegue persistente en la piel y un ligero hundimiento de los globos oculares en las orbitas. La auscultacin cardiovascular no revela ninguna anomala.

(isofluorano). El examen sanguneo muestra una fuerte leucocitosis neutroflica asociada a una fuerte trombocitosis (Tabla1). Estos resultados llevan a pensar que se trata de un fenmeno inflamatorio o infeccioso. El tratamiento de primera intencin consiste en: 1- Colocacin de un catter intravenoso en la vena ceflica anterior. 2- Fluidoterapia (NaCl 0,9% y Glucosa 5%) a un ritmo de 4ml/kg/ hora. 3- Antibioterapia: marbofloxacina (MARBOCYL FD 5mg/kg/12h) y metronidazol (FLAGYL 15mg/kg/12h) por va intravenosa. 4- Tratamiento anticido: ranitidina (AZANTAC 5mg/kg/12h) por va intravenosa.

EVOLUCIN
Al da siguiente de la admisin, la anorexia y el abatimiento persisten a pesar de los esmerados cuidados. Se planifica una ecografa abdominal a fin de explorar las causas del dolor abdominal. Se aprecian zonas hiperecognicas diseminadas en la grasa abdominal (foto1) y un derrame moderado (foto2). Igualmente se aprecia una hiperecogenicidad intensa de los conductos biliares y presencia de gases en la luz de la vescula biliar, que tiene la pared engrosada (foto3).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El dolor abdominal y la anorexia pueden ser debidas a causas digestivas o extradigestivas. Las causas digestivas a contemplar en el hurn son principalmente: 1- La ingestin de un cuerpo extrao 2- La ingestin de un producto toxico 3- Una gastritis 4- Una perforacin digestiva 5- Un vlvulo o una invaginacin Las causas extra digestivas posibles son: 1- una peritonitis 2- un dolor reflejo (dorsolumbar).

EXMENES COMPLEMENTARIOS
Se efecta un anlisis sanguneo completo. La muestra de sangre es extrada de la vena cava craneal con una anestesia gaseosa flash
Rango normal GR (x10^12/l) Hemoglobina (g/dl) Hematocrito Leucocitos (10^9/l) Neutrolos Eosinolos Basolos Linfocitos Monocitos Plaquetas(10^9/l) 8,8 14,8 47% 30,9 80% 1% 0% 15% 4% 1510 [7,3-12,8] [163-182] [44-61] [4,4-19,1] [13-82] [0-7] [0-2] [12-54] [0-9] [297-730] Proteinas(g/l) Album. (g/l) Urea (g/l) Creatinina (mg/l) TGP (UI/l) PAL (UI/l) Bili (UI/l) 51 19 0,5 2 88 27 7 Rango normal [51-74] [26-38] [0,357-1,06] [3,5-7,9] [82-289] [9-84] [<17]

1
Ecografa abdominal. Apreciar el aspecto hiperecognico de la grasa perirenal.

2
Echographie abdominale. Ecografa abdominal. Presencia de derrame.

Se extrae liquido del derrame mediante puncion ecoguiada. Es de color amarillo verdoso y la citologa muestra numerosos polinucleares neutrfilos y macrfagos activos (foto5). Se sospecha de una peritonitis biliar. El lquido se conserva para un anlisis bacteriolgico. La ecografa sugiere una ruptura de la vescula biliar asociada a una colecistitis y una peritonitis difusa secundaria a una peritonitis biliar. El tratamiento de eleccin es el tratamiento quirrgico.

Tabla 1 : Anlisis hematolgico y bioqumico

*DVM, Hospital Veterinario Frgis, 43 avenue Aristide Briand - 94110 ARCUEIL, FRANCIA * * DVM, Residente ECVS, centre hospitalier Frgis, 43 avenue Aristide Briand - 94110 ARCUEIL, FRANCIA

8
Vescula biliar tras la exresis.

Presencia de numerosos Ecografa abdominal. Vescula biliar engrosada. Notar la presencia neutrlos polinucleares y de macrfagos en una citologa del de burbujas de gas. derrame.

Se colocan ligaduras (BIOSYN calibre 1,5) en la base del canal cstico y a nivel de la arteria cstica La vescula biliar es resecada y conservada para los anlisis histolgicos (foto 8). Se realiza igualmente una biopsia heptica por una tcnica de sutura parcial. El contenido biliar peritoneal es empapado con la ayuda de compresas estriles y se realiza un lavado abdominal con suero fisiolgico.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Despus de 24 horas de estabilizacin mdica, se efecta una laparotoma. El examen de la cavidad abdominal, muestra las asas intestinales y la grasa abdominal teidas por liquido biliar (foto 5). La vescula biliar y el conducto coldoco tienen aspecto inflamado y la vescula presenta mltiples perforaciones puntiformes (foto 6). La vescula y el coldoco son separados del parnquima heptico mediante diseccin roma (foto 7). Las hemorragias ocasionadas son cauterizadas con ayuda de un bistur elctrico bipolar.

SEGUIMIENTO POST OPERATORIO

En el post operatorio inmediato, la hurona presenta signos de mejora especialmente por el cese de la anorexia. Es hospitalizada durante 2 das antes de darle el alta con un tratamiento antibitico (marbofloxacina y metronidazol, durante 15dias) y un tratamiento antiinflamatorio (meloxicam, 0,2 mg/kg/ 24h durante 5 dias).

RESULTADOS HISTOLGICOS Y BACTERIOLGICOS

El examen bacteriolgico del lquido ascitico muestra la presencia de Pseudomonas aeruginosa. La bacteria presenta una sensibilidad intermedia a la marbofloxacina. sta es resistente a todos los dems antibiticos probados excepto a la gentamicina. El anlisis histolgico de la vescula biliar revela una inflamacin asociada a una hiperplasia glndulo-qustica de la mucosa biliar. El parnquima heptico presenta signos de colangiohepatitis linfocitaria.

SEGUIMIENTO
5
Presencia de contenido biliar sobre las asas intestinales.

La hurona vuelve a la consulta 15 das mas tarde. Su estado clnico es muy satisfactorio. La realizacin de una formula numeraria de control muestra la presencia de una leucocitosis (18,6x109/ml). Los resultados del antibiograma muestran una sensibilidad intermedia de la bacteria a los antibiticos de eleccin, por lo que se dobla la posologa. En un control dos semanas ms tarde, su numeracin es entonces normal. Despus de los resultados histolgicos, se prescribe prednisona con una posologa de 1mg/kg/24h durante 3 das para ir bajando la dosis durante dos meses.

DISCUSIN
6
Vescula biliar inamada y perforada.

7
Diseccin roma de la vescula biliar.

Muchas afecciones hepticas han sido recientemente encontradas en el hurn, especialmente colangiohepatitis linfocitarias y supurativas bien descritas en el perro y en el gato. Las colangiohepatitis son raras en los hurones pero probablemente son subdiagnosticadas debido a su carcter subclnico. En un estudio llevado a cabo en 34 hurones, 8 presentaban lesiones hepatobiliares confirmadas por un anlisis histolgico. Todos los animales estudiados presentaban signos de hepatitis con una inflamacin portal asociada a una hiperplasia del conducto biliar. Dos animales presentaban cistoadenomas colangiocelulares, otros dos presentaban carcinomas colangiocelulares y otro un linfoma multicntrico con extensin heptica. La etiologa exacta de las colangiohepatitis en el hurn es mal conocida. Aunque existen diferencias patolgicas, se puede establecer un paralelismo con las colangitis linfocitarias y las colangitis esclerosantes observadas en el hombre [5]. stas son

especialmente conocidas por provocar carcinomas colangiocelulares, similares a los observados en los hurones del estudio mencionado. Siguiendo con el estudio; en tres de los hurones se encontraron bacterias cercanas a Helicobacter cholecystus, lo que implica que una causa infecciosa puede ser igualmente sospechada. La implicacin de bacterias del gnero Helicobacter queda por determinar con precisin en las enfermedades digestivas de los hurones [4,6]. Sin embargo, se ha establecido que las infecciones ascendentes de agentes provenientes del tracto digestivo juegan un papel importante en las colangiohepatitis [5] Si en la especie felina se describe clsicamente una triada lesional: colangiohepatitis, pancreatitis y enteritis [5], en el hurn las colangiohepatitis linfocitarias son comnmente asociadas a enfermedades digestivas crnicas o a otras causas de inflamacin digestivas tales como los coronavirus [2]. En el presente caso, no se ha llevado a cabo ninguna investigacin sobre una eventual enfermedad debido a la ausencia de problemas digestivos. Esta demostrado que los anlisis sanguneos permiten detectar colangiohepatitis subclnicas en el huron especialmente cuando los valores hepticos son moderadamente elevados (alanino-aminotransferasa [ALAT]= 200-500UI/L). Sin embargo, en la mayora de los casos de hepatitis linfocitarias no se produce una elevacin de la aspartato-amino-transferasa [ASAT], de las fosfatasa alcalina [PAL] o de la bilirrubina [Bil] . Le elevacin de la bilirrubina srica es de hecho poco frecuente en el hurn porque su eliminacin renal es muy eficaz [2]. Los anlisis urinarios revelaban bilirrubinuria y mientras que la bilirrubina srica normal. La leucocitosis neutroflica es inconstante, sin embargo es significativa en nuestro caso probablemente a causa de la peritonitis. El tratamiento de las colangiohepatitis es similar al de las enfermedades crnicas digestivas. La prednisona se utiliza a razn de 1mg/kg/24h [5]. Puede sin embargo exacerbar afecciones hepticas existentes [2] en el hurn. La azatioprima (0,9mg/kg/24h) representa una alternativa interesante en esta especie. Cuando se utiliza, el control de la enfermedad clnica subyacente es primordial para el xito del tratamiento [2]. En el caso que nos ocupa, se encuentra de forma concomitante una colangiocistitis y una colangiohepatitis. Estas dos afecciones tienen una etiologa comn, por la translocacin de agentes de la flora digestiva, y estn frecuentemente asociadas [7]. La visualizacin de acmulos de gas en la ecografa nos lleva a una colecistitis enfisematosa con la presencia de una infeccin bacteriana productora de gas. Hay que tener en cuenta bacterias productoras de gas tales como Pseudomonas aeruginosa, que es nuestro caso, o Escherichia coli y Clostridium perfringes que son las bacterias ms frecuentemente asiladas en el perro [7]. El tratamiento antibitico de las colecistitis debe tener en cuenta la probabilidad de que estos grmenes estn presentes. Las quinolonas poseen un amplio espectro sobre los grmenes Gram negativos tales como E.coli as como el metronidazol acta contras los grmenes anaerobios como C. perfringes [7] y son los antibiticos habitualmente utilizados. La severidad de la colecistitis explica en el caso presente la ruptura de la pared de la vescula biliar. En los carnvoros domsticos, las rupturas de la vescula biliar estn igualmente asociadas a las colecistitis pero tambin a traumatismos, colelitiasis, tumores y parsitos [7]. Las rupturas de la vescula biliar de origen traumtico o secundarias a una colelitiasis no estn descritas, que nosotros sepamos, en el hurn pero s estn bien reportados los fenmenos neoplsicos biliares [4,8]. Para terminar, ha sido descrito un caso de coccidiosis biliar [9], pero sin ruptura de las conductos biliares. El diagnstico de las roturas biliares debe ser precoz por la urgencia

absoluta que conlleva: la peritonitis qumica que se produce puede evolucionar rpidamente a una peritonitis sptica. Este diagnstico se hace principalmente por ecografa [7]. Un mtodo de diagnstico indirecto [7] es mediante lavado peritoneal estril y recoleccin de las secreciones biliares en el lquido de lavado. Al examen citolgico, se pueden observar los pigmentos biliares amarillos-verdosos o una substancia acelular basfila caracterstica [10]. El diagnstico de las colangiohepatitis a menudo asociadas puede hacerse por biopsia heptica mediante laparotoma o ecoguiada. En presencia de una ruptura de la vescula biliar el nico tratamiento posible es una colecistectoma [7]. La anatoma del sistema biliar en el hurn es similar al de otros mamferos. La bilis es secretada por los hepatocitos y sta es drenada por los canalculos entre los hepatocitos. Estos canalculos forman canales interlobulares que se unen para formar el canal biliar. La bilis es drenada al canal biliar y se concentra en la vescula biliar va canal cstico. La vescula biliar se queda debajo del lbulo cuadrado del hgado, pegada al lbulo derecho medial. El canal biliar comn desemboca en el duodeno. La tcnica de colecistectoma es similar a la empleada en los otros carnvoros. Se diseca de forma roma (bastoncillo de algodn, gasas hmedas) las adherenncias entre el hgado y la vescula hasta el canal cstico, en el que se realiza una ligadura. El sangrado proveniente del parnquima heptico expuesto es controlado por coagulacin bipolar. Puede resultar til colocar una gasa hemosttica reabsorbible de celulosa (SURGICELL). La arteria cstica debe ser sin embargo ligada. Segn los estudios, el pronstico de supervivencia de los carnvoros que han sufrido de una ruptura de la vescula biliar es del 54% al 39,5%, dependiendo del autor, y se considera una afeccin urgente con pronstico reservado. Sin embargo, despus de un periodo de post-operatorio de 2 semanas, el pronstico es excelente [13].

BIBLIOGRAFA
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Agradecimientos : Christopher Scala, Sylvia Ferro, M-N Lucas (LAPVSO)

Manuscrito recibido el 26 junio 2008