索引号：

某某会计师事务所审计工作底稿
银 行 存 款 余 额 明 细 表
2005 年 12 月 31 日
单位名称： 单位：元
年初数 年末数 附证资料提供（√）
开户银行 银行帐号 币种 调节后余额 备 注
原币 汇率 折算本位币金额 原币 汇率 折算本位币金额 对账单 调节表 其他

未审数合计

审计调整

审定数
查验人员： 日期： 日期：
如有到期才能使用的定期存款和限定用途的存款应在备注中注明。
 索引号：
#REF!
银 行 存 款 余 额 调 节 表
年 月 日
单位名称： 币种 开户银行： 帐号：
项 目 金 额 备 注

银行对账单余额

加：企业已收，银行尚未入账金额

其中：1、

2、

减：企业已付，银行尚未入账金额

其中：1、

2、

调整后银行对账单余额

企业银行存款日记账余额

加：银行已收，企业尚未入账金额

其中：1、

2、

减：银行已付，企业尚未入账金额

其中：1、

2、

调整后企业银行存款日记账余额

经办会计人员（签字）： 会计主管（签字）：

调整分录： 情况说明：

查验人员： 日期：
 索引号：
某某会计师事务所审计工作底稿
其它货币资金 余额明细表
2005 年 12 月 31 日
单位名称： 单位：元
年初数 年末数 附证资料提供（√）
项目 存款银行 银行帐号 币种 备 注
原币 汇率 折算本位币金额 原币 汇率 折算本位币金额 对账单 调节表 其他

外埠存款

银行汇票存款

银行本票存款

信用卡存款

信用保证金存款

存出投资款

未审数合计

审计调整

审定数
查验人员： 日期： 复核人员： 日期：
 索引号：A4
#REF!
短期投资（股票）余额明细表
2005年12月31日
单位名称： 单位：元
帐面余额
证券名称 收盘价 市值 成本与市值差额
股数 总成本

查验人员： 日期： 复核人员： 日期：

 索引号：A4
#REF!
证券余额查询明细表
股权登记日： 查询日期： 查询时间：
单位：元
股东代码 证券代码 证券名称 证券期未余额

注：股票的单位是股，债券的单位是手（1000元面值）。
 索引号：A5-2

应收票据余额明细表
年 月 日
单位名称： 单位：元
票面金额 应计利息 合 计
是否贴现、抵
债务人 业务内容摘要 票据种类 出票日 到期日
押及抵押金额
原币 本位币 票面利率 金额 原币 本位币

未审数合计

审计调整

审定数
查验人员： 日期： 复核人员： 日期：
 索引号：

应 收 账 款 余 额 明 细 表
年 月 日
单位名称： 单位：元
业 务 内 年末帐面余额 账 龄
债 务 人 名 称 年初余额
容 摘 要 原 币 本 位 币 1年以下 1-2年 2-3年 3-5年 5年以上
未审数合计

审计调整

审定数
查验人员： 日期： 复核人员： 日期：
 索引号：
0
准 备 明 细 表
单位名称： 日期： 查验人员：

截 止 日： 日期： 复核人员： 单位：元

年初坏账准备余 提取准备基数 提坏帐 本年减少准备金额 审计提取基数 审计应提坏帐 应提坏帐准
本年计提准备金 年末坏账准备余
额（上年审定 准备比 备与已提的 审计意见
额 额
数） 账龄 金额 例 坏账冲销 冲回 账龄 金额 准备金额 差异数

应收账款合计 应收账款合计

其中：1年以内 3% 其中：1年以内

1-2年 5% 1-2年

2-3年 20% 2-3年

3-5年 50% 3-5年

5年以上 100% 5年以上

其它应收款 其它应收款
合计 合计

其中：1年以内 3% 其中：1年以内

1-2年 5% 1-2年

2-3年 20% 2-3年

3-5年 50% 3-5年

5年以上 100% 5年以上

总 计 总 计
 索引号：
#REF!
其他应收款余额明细表
2005年12月31 日
单位名称： 单位：元
年末帐面余额 账 龄
债务人名称 业务内容摘要 年初余额
原 币 本 位 币 1年以下 1-2年 2-3年 3-5年 5年以上
未审数合计

审计调整

审定数
查验人员： 日期： 复核人员：
 索引号：
#REF!
预付账款余额明细表
2005年12月31 日
单位名称： 单位：元
年末帐面余额 账 龄
债务人名称 业务内容摘要 年初余额
原 币 本 位 币 1年以下 1-2年 2-3年 3-5年 5年以上
未审数合计

审计调整

审定数
查验人员： 日期： 复核人员：
 #REF!
待 摊 费 用 明 细 表
单位名称： 查验人员： 日期：

截 止 日：2005.12.31 复核人员： 日期：

明细项目内容 原始发生额 上年末审定数 本年增加 本年摊销 年末余额 审计调整数 审定数

说明：

审计结论：
 索引号：
某某会计师事务所有限公司审计工作底稿
存 货 明 细 表
单位名称： 查验人员： 日期：
截 止 日：2003.12.31 复核人员： 日期： 单位： 元
账面数 审计调整
项 目 上年末审定数 年末审定数
本年增加 本年减少 年末余额 本年增加 本年减少

原材料

低值易耗品

委托加工材料

材料成本差异

在产品

半成品

库存商品

产成品差异

合计
审计说明：

审计结论：
 索引号：

存货跌价准备明细表
2005 年 12 月 31 日
单位名称： 单位：元
计提
帐面结余 近期购货或销售
存货品名 计提依据 审计意见
单位 数量 单价 金额 跌价准备金 凭证号 发票号 单价
额

注：1、计提对象属于原材料、包装物、低值易耗品等外购存货的，“近期购货或销售”内容中发票号及单价分别填列进货发票号码及进货单价；计提对象若是产

成品，则该项内容中发票号、单价分别填列销售发票号码及销售单价；

2、计提对象若是自制半成品，参照该项产成品售价比，并注明完工程度。
 索引号：
#REF!
固定资产及累计折旧余额明细表
2005 年 12 月 31 日
单位名称： 单位：元
原 值
资产类别 账面数 审计调整
年末审定余额
上年末审定余额 本年增加 本年减少 年未余额 本年增加 本年减少

房屋建筑物

机械设备

通用设备

专用设备

仪器设备

运输设备

电子设备

办公设备

其他设备

合
计

累计折旧

资产类别 账面数 审计调整

年末审定余额
上年末审定余额 本年增加 本年减少 年未余额 本年增加 本年减少

房屋建筑物

机械设备

通用设备

专用设备

仪器设备

运输设备

电子设备

办公设备

其他设备

合
计
*本年增加折旧计入：生产成本 元, 车间经费: 元,管理费用: 元,在建工程 : 元,专项应付款:
元。应付福利费： 元，

查验人员： 日期： 复核人员： 日期：

 索引号：
#REF!
固定资产清理情况表
年度
单位名称： 单位：元
日期 凭证号 摘要 本年转入额 本年转出额 余额 本年转出的借方科目 1 2 3 4 5 备注

核对说明： 审计说明：
1、报废、出售固定资产转入该科目。
2、出售各类固定资产通过该科目核算。
3、出售固定资产经授权批准。
4、出售的价款足额入账。
5、账务处理正确。
查验人员： 日期： 复核人员： 日期：
 某某会计师事务所有限公司
长期（股权）投资明细表
单位名称： 查验人员： 日期：
截 止 日：2005.12.31 复核人员： 日期：
投资比 年初余额(上年末审
被投资单位 原始投资 本年增加 本年减少 年末数 审计调整 审定数
例(%) 定数)

1、 有限公司-投资成本

-股权投资差额

-股权投资准备

-损益调整

合 计

2、 有限公司-投资成本

-股权投资差额

-股权投资准备

-损益调整

合 计

3、 有限公司-投资成本

-股权投资差额

-股权投资准备

-损益调整

合 计

4、 有限公司-投资成本

-股权投资差额

-股权投资准备

-损益调整

合 计

5、 有限公司-投资成本

-股权投资差额
 -股权投资准备

-损益调整

合 计

6、 有限公司-投资成本

-股权投资差额

-股权投资准备

-损益调整

合 计

7、 有限公司-投资成本

-股权投资差额

-股权投资准备

-损益调整

合 计

8、 有限公司-投资成本

-股权投资差额

-股权投资准备

-损益调整

合 计

总 计
 某某会计师事务所有限公司
股权投资差额明细表
单位名称： 查验人员： 日期：
截 止 日：2005.12.31 复核人员： 日期：
年初余额(上年末
被投资单位 原始金额 摊销期限 形成原因 本年增加 本年摊销额 摊余价值 审计调整 审定数
审定数)

合计
 索引号：
某某会计师事务所有限公司
递延、其他资产明细表
单位名称： 查验人员： 日期：
截 止 日： 复核人员： 日期： 单位： 元
年初余额(上年未 剩余摊销
项目 原 值 本年增加 本年摊销 累计已摊销金额 年末余额 摊销年限 审计调整 余额审定数
审定数) 年限

审计说明：

审计结论：
 索引号：
某某会计师事务所有限公司
在建工程余额明细表
12/31/2005
单位名称： 单位：元
预算数(万 工程进 完工日期 期初余额(上年未 本期转入固定
工程项目名称 批准文号 资金来源 本期增加 本期其它减少 期末余额 审计调整 期未审定数
元) 度(%) (年月) 审定数) 资产

审计说明：

查验人员： 日期： 复核人员： 日期：

 索引号：
某某会计师事务所有限公司
无形资产明细表
单位名称： 查验人员： 日期：

截 止 日： 复核人员： 日期： 单位： 元

年初余额(上年审定 剩余摊销
无形资产种类 原 值 本年增加 本年摊销 累计已摊金额 年末余额 审计调整 余额审定数
数) 年限

审计说明：

审计结论：
 索引号：

短 期 借 款 明 细 表
单位名称： 查验人员： 日期：

截 止 日： 复核人员： 日期： 单位： 元

年末审定数 有无借 计提利息 逾期借
借款
贷款单位 年初审定余额 利率% 起讫日期 本期增加 本期减少 年末账面余额 款合同 已核对 款是否 备 注
条件 原币 本位币 (√) (√) 已展期

审计说明：

审计结论：
 索引号：

应 付 票 据 余 额 明 细 表
2005 年 12 月 31 日
单位名称： 单位：元
抵押情况
约定利
出票日期 票据种类 经济业务内容 受票单位 到期日期 票面金额 备 注
率
物品名称 金额

资料提供人员： 查验人员： 日期： 复核人员： 日期：

 索引号：

预收帐款余额明细表
单位名称： 查验人员： 日期：
截 止 日： 复核人员： 日期： 单位： 元
年末帐面余额 帐 龄
债权人名称 业务内容摘要 年初余额
原 币 本 位 币 1年以下 1~2年 2~3年 3年以上

未审数合计

审计调整

审定数
审计结论：
 索引号：

应付账款余额明细表
单位名称： 查验人员： 日期：
截 止 日： 复核人员： 日期： 单位： 元
年末帐面余额 帐 龄
债权人名称 业务内容摘要 年初余额
原 币 本 位 币 1年以下 1~2年 2~3年 3年以上
未审数合计

审计调整

审定数
审计结论：
 索引号：

其它应付款余额明细表
单位名称： 查验人员： 日期：

截 止 日： 复核人员： 日期： 单位： 元

年末帐面余额 帐 龄
债权人名称 业务内容摘要 年初余额
原 币 本 位 币 1年以下 1~2年 2~3年 3年以上
未审数合计

审计调整

审定数
审计结论：
 索引号：

应付工资和应付福利费表

单位名称： 查验人员： 日期：

截 止 日： 复核人员： 日期： 单位： 元

金 额 一、全年应付工资贷方发生数计入
项 目
应付工资 应付福利费 1、直接人工

年初审定余额
2、制造费用

本年提取数
3、销售费用

本年支用数
4、管理费用

年末账面余额
5、在建工程

审计调整数
6、

审定数
合 计

*、与有关帐户核对相符。
审计说明：

审计结论：
 索引号：

应付工资附加和应付福利费检查情况表
2005 年度
单位名称： 单位：元
审计调整
项目 应计提工资总额基数 提取率 账面提取金额 审定数
应提基数 应提金额 应提比率 应提与已提差额

1、应付福利费

2、工会经费

3、教育经费

4、

5、

6、

审计说明：

查验人员： 日期： 复核人员： 日期：

 索引号：

预 提 费 用 明 细 表
单位名称： 查验人员： 日期：

截 止 日： 复核人员： 日期： 单位：元

明细项目内容 年初审定余额 本年计提 本年转销 年末账面余额 审计调整 审定数 预提原因

审计说明：

审计结论：
 索引号：

未交税金、其他未交款余额明细表
年 月 日
单位名称： 单位：元
未交税金税种 税率或税收优惠 年初审定未交数 本年应交数 本年已交数 年末未交数 审计调整数 审定数 备 注

合 计

其他未交款费种 费 率 年初未交数 本年应交数 本年已交数 年末未交数 调整数 审定数 备 注

合 计

查验人员： 日期： 复核人员： 日期：

 索引号：

应付股利明细表
单位名称： 检验人员： 日期：
截 止 日： 复核人员： 日期：

股东名称 年初审定余额 本年股利提取数 本年股利支付数 年末账面数 调整数 审定数

审计说明：

审计结论：
 索引号：

长 期 借 款 明 细 表
单位名称： 查验人员： 日期：
截 止 日： 复核人员： 日期： 单位： 元
是否有 年 初 数 期 末 数
贷款单位 年利率 借款条件 起讫日期 借款合
同(√) 本金(原币) 利息 合计 本金(原币) 利息 合计
折算本位币 折算本位币

未审数合计

审计调整

审定数
审计说明：

审计结论：
 索引号：
某某会计师事务所有限公司
专项应付款明细表
单位名称： 查验人员： 日期：

截止日： 复核人员： 日期： 单位： 元

项目名称 拨入部门及文号（或提取文号） 款项用途 年初余额 本年增加 本年支用 年末余额 审计调整 审定数

 索引号：

股 本（实 收 资 本）明 细 表

单位名称： 查验人员： 日期：

截 止 日： 复核人员： 日期： 单位： 元

本年增加或 是 否
股权类别或投资者名称 属 性 年初审定余额 出资比例 增加原因 年末账面数 出资比例 审计调整 期末审定数
减少（+/-） 验 资

审计说明：

审计结论：
 索引号：

资本公积明细表
12/31/2005
单位名称：
年初余额（上年审定
项 目 形成原因 本年增加 本年减少 年末余额 审计调整 审定数
数）

审计说明：

查验人员： 日期： 复核人员： 日期：

 索引号：

盈余公积明细表
12/31/2003
单位名称：
年初余额（上年
项 目 形成原因 本年增加 本年减少 年末余额 审计调整 审定数
审定数）
法定盈余公积
法定公益金
任意盈余公积
储备基金
企业发展基金

合 计
审计说明：

查验人员： 日期： 复核人员： 日期：

 索引号：

产品销售收入、产品销售成本表

单位名称： 查验人员： 日期：

所属时期： 复核人员： 日期： 单位： 元

类别 全部产品 主要产品
销售
销售收入 销售成本
月份 成本率 销售收入 销售成本 销售成本率 销售收入 销售成本 销售成本率

1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月

8月
9月
10月
11月
12月
本年合计

调整后合
计(审定数)

去年合计
审计说明：

审计结论：
成本率
 索引号：

销售收入结构及销售成本分析表
2003年度
单位名称： 单位：元
销售收入比重 销售成本率
品种（类别） 本年销售收入 本年销售成本 审 计 分 析
本年% 上年% ±% 本年% 上年% ±%

合 计
查验人员： 日期： 复核人员： 日期：
 索引号：

主要可比产品销售收入、成本表
2005年度
单位名称： 单位：元
主要产品名称
项目 本年 上年 变动比例±% 本年 上年 变动比例±% 本年 上年 变动比例±%

销售数量

销售收入

平均销售单价

销售成本

平均单位成本

审计说明：

审计结论：

查验人员： 日期： 复核人员： 日期：

 索引号：

生产成本及销售成本倒轧表
2005 年度
单位名称： 单位：元
调
项目内容 计算说明 数据来源 企业帐面金额 调整后金额
整
原材料年初余额 (1)

其中：上年查账调整额 (2)

加：本年购入材料净额 (3)

加：其他增加额 (4)

减：年末材料余额 (5)

减：其他发出额 (6)
(7)=(1)+(3)+(4)-(5)-
直接材料成本
(6)
直接人工成本 (8)

制造费用 (9)

其中：材料费用 (10)

(11)

产品生产成本 (12)=(7)+(8)+(9)+(11)

加：在产品年初余额 (13)

减：在产品年末余额 (14)

产成品成本 (15)=(12)+(13)-(14)

加：产成品年初余额 (16)

加： (17)

加： (18)

加： (19)

减：产成品年末余额 (20)

减： (21)

减： (22)

减： (23)

减： (24)
(25)=(15)+(16)+(17)+
产品销售成本 (18)+(19)-(20)-(21)-
(22)-(23)-(24)
审计说明：

审计结论：

查验人员： 日期： 复核人员： 日期：

 主要可比产品生产成本构成比率表
2005年度
单位名称： 单位：元
主要产品

时间 本年 上年 增减± 变动比例±% 本年 上年 增减± 变动比例±% 本年 上年 增减± 变动比例±%

项 目

产 量

总额
* * * * * *
直接材料
单位成本

总额
* * * * * *
直接人工
单位成本

总额
* * * * * *
制造费用
单位成本

总额
* * * * * *
总计
单位成本

审计分析：

查验人员： 日期： 复核人员： 日期：

 索引号：

制造费用明细项目汇总表
2005年度
单位名称： 单位：元

序号 费用明细项目 上年审定合计数 本年合计数 审计调整 审定数

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

合 计

查验人员： 日期： 复核人员： 日期：

 索引号：

产品销售税金及附加明细表
单位名称： 查验人员： 日期：

所属时期： 复核人员： 日期： 单位： 元

上年末审定数 明 细 项 目 账面金额 审计调整 审 定 数

营业税

消费税

资源税

城建税

教育费附加

社会发展基金

合 计

审计说明：

审计结论：
 索引号：

其他业务利润明细表
单位名称： 检验人员： 日期：
截 止 日： 复核人员： 日期：

项 目 其他业务收入 其他业务支出 利 润 审计调整 审定数

工程维修收入

材料让售收入

外协加工收入

房租收入

服务费收入

培训费收入

技术开发费收入

仓库管理费收入

其它收入

1、其他业务收入、其他业务支出本年度内各月的波动情况说明：

2、与上年度相比本年度其他业务收入、其他业务支出的变动情况说明：
 索引号：
某某会计师事务所有限公司
销 售 费 用 明 细 表
单位名称： 查验人员： 日期：

所属时期：2005年度 复核人员： 日期：

变动
比 变动 30%及以上的
序号 明细项目 上期审定数 本期账面数 审计调整 审定数
例 分析
（%）
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
审计结论：
 索引号：

某某会计师事务所有限公司
管 理 费 用 明 细 表

单位名称： 查验人员： 日期：

所属时期： 复核人员： 日期： 单位：元

变动
比 变动 30%及以上 的
序号 明细项目 上期审定数 本期账面数 审定调整 审定数
例 分析
（%）
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
审计结论：
 索引号：
某某会计师事务所有限公司
财务费用明细表
2005年度
单位名称：

项 目 上年审定数 本年账面数 审计调整 审定数 备 注

利息净支出

其中：利息支出

利息收入

汇兑损益

其 他

合 计

各月财务费用波动情况：

月份 1月 2月 3月 4月 5月 6月

金额
占全
年比
率%
月份 7月 8月 9月 10月 11月 12月

金额
占全
年比
率%
审计说明：

查验人员： 日期： 复核人员： 日期：

 索引号：

某某会计师事务所有限公司
投 资 收 益 明 细 表

单位名称： 查验人员： 日期：

所属时期： 2005年 度 日期： 复核人员：

账面数 审计调整 审定数

项目内容
成本法 权益法 成本法 权益法 成本法 权益法

股权（子公司）投资收益

债权投资收益

其中:债券收益

委托贷款收益

其他债权收益

联营公司分来利润

合营公司分来利润

期末调整的被投资公司所有者权净增减额

股权投资差额摊销

股权投资转让收益

减:长期投资减值准备

合 计
审计说明：

审计结论：
 索引号：
某某会计师事务所有限公司
补贴收入明细表
单位名称： 查验人员： 日期：

截止日： 复核人员： 日期： 单位： 元

项目名称 拨入部门及文号 款项用途 上年发生额 本年发生额 审计调整 审定数

 索引号：
某某会计师事务所有限公司
营业外收入、营业外支出明细表
单位名称： 查验人员： 日期：

所属时期： 复核人员： 日期： 单位： 元

项 目 账面金额 审计调整 (+-) 审定数

营业外收入明细 :

1、罚款收入

2、固定资产清理净收益

3、违约金收入
4、赔偿收入

5、
合 计

营业外支出明细 :
1、罚款支出

2、固定资产清理净损失

3、捐赠支出

4、债务重组损失

5、赔偿支出

6、固定资产减值

7、价调基金

8、防洪基金

9、

10、

合 计
审计说明：

审计结论：
 索引号：

调整纳税所得额情况表
2005 年度

单位名称： 单位：元

调增所得项目 调增金额 调减所得项目 调减金额 所得税税率 优惠情况

（列出优惠原因、批复单位及
文号、优惠期限、税率、2003
年税率）

合 计 合 计
审计说明：

查验人员： 日期： 复核人员： 日期：

 索引号：

某某会计师事务所有限公司
收到的其它与经营活动有关的现金明细表

单位名称： 查验人员： 日期：

所属时期： 复核人员： 日期：

2 营业外收入
3 往来款
4
5
6
7
8
9
10

合 计
审计说明：
 索引号：

某某会计师事务所有限公司
支付的其它与经营活动有关的现金明细表

单位名称： 查验人员： 日期：

所属时期： 复核人员： 日期：

序号 项目类别 金额 备注

1 往来款
2
3
4
5
6
7
8
9
10

合 计
审计说明：
 索引号：

某某会计师事务所有限公司

收到的其它与投资活动有关的现金明细表

单位名称： 查验人员： 日期：

所属时期： 复核人员： 日期：

序号 项目类别 金额 备注

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

合 计
审计说明：
 索引号：

某某会计师事务所有限公司

支付的其它与投资活动有关的现金明细表

单位名称： 查验人员： 日期：

所属时期： 复核人员： 日期：

序号 项目类别 金额 备注

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

合 计
审计说明：
 索引号：

某某会计师事务所有限公司
收到的其它与筹资活动有关的现金明细表

单位名称： 查验人员： 日期：

所属时期： 复核人员： 日期：

序号 项目类别 金额 备注

2
3
4
5
6
7
8
9
10

合 计
审计说明：
 索引号：

某某会计师事务所有限公司

支付的其它与筹资活动有关的现金明细表

单位名称： 查验人员： 日期：

所属时期： 复核人员： 日期：

序号 项目类别 金额 备注

2
3
4
5
6
7
8
9
10

合 计
审计说明：
 索引号：K1
某某会计师事务所有限公司
关联交易明细表 (一)
单位名称： 查验人员： 日期：
所属时期： 复核人员： 日期：
一、存在控制关系的关联方
企业名称简称 注册地址 主营业务 与本企业关系 经济性质 法人代表 备注

二、存在控制关系关联方的注册资本及其变化

企业名称简称 年初数 本期增加 本期减少 年未余额

三、存在控制关系的关联方所持股份或权益及其变化

年初数 本期增加 本期减少 年末数

企业名称简称
金额 比例 金额 比例 金额 比例 金额 比例
四、合营企业情况

企业名称简称 主营业务 注册资本（万元） 本公司投资额 权益比例（%）

 索引号：K1

某某会计师事务所有限公司
关联交易明细表 (二)
单位名称： 查验人员： 日期：
所属时期： 复核人员： 日期：

四、不存在控制关系的关联方关系的性质

企业名称 与本企业关系 备注

五、关联往来

往来项目 期初数 期末数

六、关联交易
1、采购货物及接受劳务等

供应（提供）方名称 交易项目 发生金额

2、销售产品、材料、提供劳务等

购买（接受）方名称 交易项目 发生金额

 某某会计师事务所有限公司审计工作底稿
对外担保情况表

单位名称： 查验人员： 日期：

所属时期： 复核人员： 日期：

被担保单位名称 担保内容 担保期限 担保金额（万元）

 某某会计师事务所有限公司审计工作底稿
诉讼情况统计表

单位名称： 查验人员： 日期：

所属时期： 复核人员： 日期：

一、被诉讼情况
诉讼单位 诉讼原因 标的金额 诉讼结果

二、提请诉讼情况
被诉讼单位 诉讼原因 标的金额 诉讼结果