ESTRATEGIA MUNDIAL DE

PREVENCIN Y CONTROL DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL 20062015

Catalogacin por la Biblioteca de la OMS: Estrategia mundial de prevencin y control de las infecciones de transmisin sexual : 2006 2015 : romper la cadena de transmisin. 1.Enfermedades sexualmente transmisibles prevencin y control. 2.Enfermedades sexualmente transmisibles transmisin. 3.Infecciones por VIH prevencin y control. 4.Infecciones por VIH transmisin.5.Conducta sexual. 6. Prestacin de atencin de salud utilizacin. 5.Defensa del consumidor educacin. I.Organizacin Mundial de la Salud. ISBN 978 92 4 356347 3 Organizacin Mundial de la Salud, 2007 Se reservan todos los derechos. Las publicaciones de la Organizacin Mundial de la Salud pueden solicitarse a Ediciones de la OMS, Organizacin Mundial de la Salud, 20 Avenue Appia, 1211 Ginebra 27, Suiza (tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; correo electrnico: bookorders@who.int). Las solicitudes de autorizacin para reproducir o traducir las publicaciones de la OMS ya sea para la venta o para la distribucin sin nes comerciales deben dirigirse a Ediciones de la OMS, a la direccin precitada (fax: +41 22 791 4806; correo electrnico: permissions@who.int). Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, por parte de la Organizacin Mundial de la Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica de pases, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o lmites. Las lneas discontinuas en los mapas representan de manera aproximada fronteras respecto de las cuales puede que no haya pleno acuerdo. La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la Organizacin Mundial de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros anlogos. Salvo error u omisin, las denominaciones de productos patentados llevan letra inicial mayscula. La Organizacin Mundial de la Salud ha adoptado todas las precauciones razonables para vericar la informacin que gura en la presente publicacin, no obstante lo cual, el material publicado se distribuye sin garanta de ningn tipo, ni explcita ni implcita. El lector es responsable de la interpretacin y el uso que haga de ese material, y en ningn caso la Organizacin Mundial de la Salud podr ser considerada responsable de dao alguno causado por su utilizacin. (Clasicacin NLM: WC 142)

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NDICE
Abreviaturas Nota de agradecimiento Prefacio Cifras sinpticas i ii iii 1 2 3 5 9 16 17 17 18 19

1. Infecciones de transmisin sexual: un problema de salud pblica

1.1 La carga mundial 1.2 Por qu invertir ahora en la prevencin y el control de las infecciones de transmisin sexual? 1.3 Oportunidades para acelerar la respuesta

2. Finalidad y alcance de la estrategia

2.1 Propsito y objetivos 2.2 Destinatarios 2.3 Principios rectores 2.4 Elementos bsicos de la respuesta

3. La estrategia tcnica: aprovechar los logros en materia de prevencin y control de las infecciones de transmisin sexual
3.1 Dinmica de transmisin 3.2 Intervenciones de prevencin y control 3.3 Mejora de la informacin para la formulacin de polticas y programas 3.4 Relaciones con otros programas y asociados 3.5 Fortalecimiento de la capacidad de los sistemas de salud para prestar servicios ecaces 3.6 Componentes prioritarios para una accin inmediata

20 21 22 31 34 42 53

4. Estrategia de promocin: movilizacin de liderazgo poltico y social y de recursos nancieros

4.1 Promocin 4.2 Trabajar con los medios de informacin 4.3 Entablar alianzas ecaces 4.4 Movilizacin de recursos nancieros Referencias Anexo 1. Resolucin WHA59.19: Prevencin y control de las infecciones de transmisin sexual: estrategia mundial

58 59 59 61 61 63 68

ABREVIATURAS
ARN
i

cido ribonucleico Organizacin Mundial de la Salud Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA sndrome de inmunodeciencia adquirida virus de la inmunodeciencia humana

OMS ONUSIDA SIDA VIH

NOTA DE AGRADECIMIENTO
La Estrategia mundial de prevencin y control de las infecciones de transmisin sexual 20062015 se elabor mediante un proceso de consultas inclusivo y amplio llevado a cabo en la Secretara de la OMS y con Estados Miembros de la OMS y otros asociados externos. El proceso fue dirigido por el equipo de Control de las infecciones de transmisin sexual y del aparato reproductor del Departamento de Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas (RHR), que forma parte del grupo orgnico Salud de la Familia y la Comunidad (FCH), en la sede de la OMS en Ginebra. Trazada entre septiembre de 2002 y marzo de 2006, la estrategia mundial incorpora elementos de las estrategias de prevencin y control de las infecciones de transmisin sexual (ITS) desarrolladas por las ocinas regionales de la OMS, as como de reuniones consultivas celebradas con expertos de todas las regiones de la OMS. Tambin incluye recomendaciones de miembros del Cuadro Consultivo sobre las Diferencias por razn de Sexo de la OMS y el Cuadro de Expertos en Infecciones de Transmisin Sexual incluidas las causadas por el Virus de la Inmunodeciencia Humana. La estrategia complementa la estrategia mundial del sector sanitario para el VIH/SIDA y la Estrategia OMS de salud reproductiva para acelerar el avance hacia el logro de los objetivos y metas internacionales de desarrollo. En la sede de la OMS se pidieron aportaciones a los siguientes equipos de diversos grupos orgnicos: Grupo orgnico Salud de la Familia y la Comunidad (FCH) Departamento de Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas (RHR) Control de las infecciones de transmisin sexual y del aparato reproductor (STI) Cooperacin tcnica con los pases para la salud sexual y reproductiva (TCC) Departamento de VHI/SIDA (HIV) Prevencin Vigilancia, Investigacin y Evaluacin (Vigilancia de las ITS) Apoyo tcnico a los pases Departamento de Salud y Desarrollo del Nio y del Adolescente (CAH) Apoyo tcnico a los pases El Departamento de Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas (RHR) da las gracias a todas aquellas personas que han ayudado a elaborar esta estrategia y que han facilitado informacin y datos o examinado crticamente las versiones preliminares. Estamos agradecidos en particular a los colegas de las ocinas regionales de la OMS que hicieron posible la celebracin de reuniones consultivas regionales a las que acudieron destacados representantes de los pases, as como la participacin de organismos asociados nacionales, regionales e internacionales. Queremos expresar tambin nuestro especial agradecimiento al Profesor David Mabey, del Departamento de Enfermedades Infecciosas y Tropicales de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, por la ayuda prestada para elaborar el primer borrador de este documento y para concretar los elementos clave de una nueva estrategia mundial en materia de ITS. RHR desea dar tambin las gracias a la Dra. Doris Mugrditchian por materializar esos elementos, pues dirigi las consultas preliminares internas y externas requeridas y elabor el borrador utilizado en las reuniones consultivas regionales. Tambin fue muy apreciada la ayuda prestada por la Sra. Taina Nakari para compilar la informacin emanada de las reuniones consultivas. Por ltimo, RHR da las gracias al Dr. John Richens, del Centro de Investigacin de la Salud Sexual y el VIH, de la Royal Free and University College Medical School de Londres, Reino Unido, por su trabajo como redactor tcnico del borrador nal. Salud y Desarrollo del Adolescente Grupo orgnico Enfermedades Transmisibles (CDS) Programa Especial UNICEF/PNUD/Banco Mundial/OMS de Investigaciones y Enseanzas sobre Enfermedades Tropicales Iniciativa para el Diagnstico de las ETS (SDI) Programa de Vigilancia de la Resistencia Gonoccica a los Antimicrobianos (GASP) Grupo orgnico Tecnologa de la Salud y Producto Farmacuticos (HTP) Poltica, Acceso y Uso Racional (PAR) Iniciativa OMS para la Investigacin de Vacunas (IVR)
ii

PREFACIO
Todos los das, casi un milln de personas contraen una
iii

La estrategia aboga resueltamente por expandir de forma ms generalizada la prestacin de atencin de calidad contra las ITS en el mbito de la atencin primaria, los servicios de salud sexual y reproductiva y los servicios que proporcionan tratamiento contra el VIH. Se resaltan las oportunidades para aumentar la cobertura colaborando con otros sectores del gobierno, as como con organizaciones comunitarias y proveedores privados. Las ITS afectan sobre todo a poblaciones marginadas que tienen problemas especiales para acceder a los servicios de atencin de salud. Garantizar el nivel de apoyo necesario para alcanzar a esos grupos con intervenciones ecaces constituye un arduo reto, pero los benecios para la salud pblica son sustanciales. El componente de sensibilizacin ofrece asesoramiento a los gestores de programas acerca de las estrategias de movilizacin del compromiso poltico de alto nivel que debe sentar las bases para articular una respuesta acelerada. A nivel mundial, la va predominante de transmisin del VIH es la sexual, y por eso se habla de infeccin de transmisin sexual, pero hay otras formas de transmisin del virus. A lo largo de los aos, numerosos estudios epidemiolgicos y biolgicos han aportado datos probatorios de que hay otras ITS que actan como cofactores de la adquisicin o transmisin del VIH, lo que ha hecho que se extendiera la idea de que las ITS facilitan la transmisin del VIH. Esta armacin puede llevar a pensar que la infeccin por VIH no es en s misma una ITS. En el presente documento, siempre que se use esa frase habitual, esto es, que las ITS facilitan la transmisin del VIH, deber entenderse que se hace referencia a las ITS distintas del VIH. Cuando se requiere una mayor claridad se habla de otras ITS o de ITS distintas de la infeccin por VIH. En general, las estrategias e intervenciones que previenen la transmisin sexual del VIH son igualmente vlidas para las otras ITS.

infeccin de transmisin sexual (ITS), como la causada por el virus de la inmunodeciencia humana (VIH). Esas infecciones dan lugar a sntomas agudos, infecciones crnicas y graves consecuencias al cabo de cierto tiempo, como infertilidad, embarazo ectpico, cncer cervicouterino y defunciones prematuras de lactantes y adultos. La presencia de otras ITS como slis, chancroide o infeccin genital por virus del herpes simple aumenta enormemente el riesgo de contraer o transmitir el VIH. Nuevas investigaciones parecen indicar que se da una interaccin muy importante entre la infeccin muy temprana por VIH y otras ITS. Esa interaccin podra explicar un 40% o ms de los casos de transmisin del VIH. A pesar de la evidencia acumulada, los esfuerzos para controlar la propagacin de las ITS han perdido impulso en los ltimos cinco aos pues los esfuerzos se han reorientado hacia las terapias contra el VIH. La prevencin y el control de las ITS deben ser un componente esencial de unos servicios de salud sexual y reproductiva integrales si se desea contribuir al logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio y responder al llamamiento en favor de una mejor salud sexual y reproductiva conforme a lo denido en el programa de accin de la Conferencia Internacional sobre la Poblacin y el Desarrollo de las Naciones Unidas (El Cairo, 1994). La Estrategia mundial de prevencin y control de las infecciones de transmisin sexual 20062015 abarca dos componentes: tcnico y sensibilizador. El primero se ocupa de los mtodos de promocin de un comportamiento sexual sano, la proteccin mediante mtodos de barrera, la atencin ecaz y accesible para las ITS, y la mejora de la vigilancia y la evaluacin de los programas de control de las ITS. Se describen los pasos que deben tomarse con miras a desarrollar la capacidad de los sistemas de salud para implementar los programas. Se hace hincapi en un enfoque de salud pblica basado en pruebas cientcas slidas y en la costoecacia.

CIFRAS SINPTICAS
Cada ao se registran en todo el mundo ms de 340 millones de casos nuevos de infecciones bacterianas y protozoarias de transmisin sexual.
1

Entre las mujeres, las infecciones gonoccicas y clamidianas no tratadas pueden dar lugar a enfermedad plvica inamatoria hasta en un 40% de los casos. Uno de cada cuatro de esos casos provoca infertilidad.

En el embarazo, la slis temprana no tratada puede provocar una tasa de mortinatalidad del 25% y un 14% de las muertes neonatales, lo que signica aproximadamente un 40% de la mortalidad perinatal global. La prevalencia de slis entre las embarazadas en frica, por ejemplo, oscila entre el 4% y el 15%.

El desarrollo de nuevas vacunas contra la infeccin por el papilomavirus humano podra evitar la muerte prematura de aproximadamente 240 000 mujeres por cncer cervicouterino cada ao en los entornos con pocos recursos.

A nivel mundial, hasta 4000 recin nacidos quedan ciegos cada ao como consecuencia de infecciones oculares atribuibles a infecciones gonoccicas y clamidianas maternas no tratadas.

INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL: UN PROBLEMA DE SALUD PBLICA

1.

Estrategia mundial de prevencin y control de las infecciones de transmisin sexual 20062015

1.1 La carga mundial

Hay ms de 30 agentes patgenos bacterianos, vricos y parasitarios que pueden transmitirse por va sexual (1). Aunque las infecciones de transmisin sexual se transmiten principalmente durante las relaciones sexuales, tambin pueden pasar de la madre al hijo durante el embarazo o el parto, o a travs de productos sanguneos o transferencia de tejidos, as como ocasionalmente por otras vas no sexuales. Estas infecciones, entre las que gura la infeccin por el virus de la inmunodeciencia humana (VIH) que lleva al sndrome de inmunodeciencia adquirida (SIDA), estn reconocidas como grave problema de salud pblica desde hace muchos aos. En el cuadro 1 se muestran algunos de los organismos patgenos que ms comnmente se transmiten por va sexual y las enfermedades que causan. Se calcula que todos los aos se producen ms de 340 millones de casos nuevos curables, como la infeccin por Treponema pallidum (slis), e infecciones por Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y Trichomonas vaginalis, entre hombres y mujeres de edades comprendidas entre los 15 y los 49 aos; la mayor proporcin se observa en Asia meridional y sudoriental, seguida por el frica subsahariana y por Amrica Latina y el Caribe (2). Tambin se producen todos los aos millones de infecciones de transmisin sexual atribuibles principalmente a VIH, herpesvirus humanos, papilomavirus humanos y virus de la hepatitis B. A escala mundial, todas estas infecciones suponen una inmensa carga sanitaria y econmica, especialmente para los pases en desarrollo, en los que representan el 17% de las prdidas econmicas provocadas por la falta de salud (3). La infeccin por el virus del herpes simple de tipo 2 es la principal causa de lceras genitales en los pases en desarrollo. Los datos procedentes del frica subsahariana muestran que el 30%80% de las mujeres y el 10%50% de los varones estn infectados. Entre las mujeres de Amrica central y Amrica del Sur, la prevalencia de este virus vara entre el 20% y el 40%. En los pases asiticos en desarrollo, la prevalencia en la poblacin general se encuentra entre el 10% y el

30%. En los Estados Unidos de Amrica, la prevalencia de la infeccin viral entre personas de 14 a 49 aos es del 19% (4), y en todo el mundo, las tasas de seropositividad son uniformemente mayores entre las mujeres que entre los hombres y aumentan con la edad (5). La infeccin por el virus del herpes simple de tipo 2 desempea un papel importante en la transmisin del VIH. Un estudio realizado en Mwanza (Repblica Unida de Tanzana) mostr que el 74% de las infecciones por VIH entre varones y el 22% entre mujeres podan atribuirse a la presencia del virus del herpes simple de tipo 2 (6). El papilomavirus humano es otro importante agente patgeno causante de infecciones de transmisin sexual de origen vrico. Provoca anualmente unos 500 000 casos de cncer cervicouterino y 240 000 defunciones, principalmente en pases de escasos recursos (7, 8, 9). El virus de la hepatitis B, que puede transmitirse por va sexual y por el uso compartido de jeringuillas, por transfusin sangunea y de la madre al hijo, produce una cifra estimada de 350 millones de casos de hepatitis crnica y al menos un milln de defunciones al ao por cirrosis heptica y cncer de hgado (10). Existe una vacuna para prevenir la infeccin por virus de la hepatitis B y reducir as la incidencia de cncer de hgado (11, 12). Si se mantienen las tendencias sociales, demogrcas y migratorias, la poblacin expuesta a infecciones de transmisin sexual seguir aumentando espectacularmente. La carga de morbilidad es particularmente pesada en el mundo en desarrollo, pero tambin en los pases industrializados cabe prever un aumento de la carga de morbilidad debido a la prevalencia de infecciones vricas incurables, a las tendencias en el comportamiento sexual y al incremento de los viajes. Los costos socioeconmicos de estas infecciones y de sus complicaciones son considerables, puesto que guran entre las 10 razones principales de las visitas a centros de atencin de salud en la mayora de los pases en desarrollo y consumen importantes recursos tanto de los presupuestos sanitarios nacionales como de los ingresos familiares. La atencin de las secuelas supone una parte
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Estrategia mundial de prevencin y control de las infecciones de transmisin sexual 20062015

importante de los costos de atencin terciaria, en servi4

parejas sexuales y violencia domstica. Los costos aumentan an ms cuando se toma en consideracin el efecto de otras infecciones de transmisin sexual como cofactores de la transmisin del VIH.1

cios de deteccin y tratamiento del cncer cervicouterino, gestin de las hepatopatas, investigacin de la infertilidad, atencin de la morbilidad perinatal, ceguera infantil, enfermedades pulmonares en nios y dolor plvico crnico en mujeres. Los costos sociales incluyen conictos entre

A nivel mundial, la modalidad predominante de transmisin del VIH es por va sexual, razn por la cual se trata de una infeccin de transmisin sexual, aunque haya otras modalidades de transmisin posible del virus. Con el transcurso de los aos, numerosos estudios epidemiolgicos y biolgicos han aportado datos probatorios de que si una persona presenta otras infecciones de transmisin sexual, stas actan como cofactores para la adquisicin o la transmisin del VIH; de ah que se sostenga comnmente que las infecciones de transmisin sexual facilitan la transmisin del VIH. Esto puede inducir a creer que la infeccin por VIH no es por s misma una infeccin de transmisin sexual. Cuando en el presente documento se diga que las infecciones de transmisin sexual facilitan la transmisin del VIH, el lector debe entender que nos referimos a infecciones distintas de la infeccin por VIH. Cuando se ha considerado necesario aportar mayor claridad, se han utilizado las expresiones otras infecciones de transmisin sexual o ITS diferentes de la infeccin por VIH. En general, las estrategias e intervenciones encaminadas a prevenir la transmisin del VIH son igualmente ecaces para prevenir las dems infecciones de transmisin sexual.
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Estrategia mundial de prevencin y control de las infecciones de transmisin sexual 20062015

1.2 Por qu invertir ahora en la prevencin y el control de las infecciones de transmisin sexual?
1.2.1 Para reducir la morbilidad y la mortalidad
Las infecciones por agentes patgenos de transmisin sexual distintos del VIH imponen a los pases, tanto a los de recursos limitados como a los desarrollados, una carga enorme de morbilidad y mortalidad, ya sea de forma directa, por la repercusin que tienen en la calidad de vida, la salud reproductiva y la salud del nio, o indirecta, por su funcin facilitadora de la transmisin sexual del VIH y su impacto en las economas nacionales e individuales. El espectro de consecuencias sanitarias abarca desde enfermedades agudas leves hasta lesiones desgurantes dolorosas y trastornos psicolgicos. Por ejemplo, la infeccin por N. gonorrhoeae causa en los hombres miccin dolorosa y en las mujeres dolores agudos o crnicos en la parte baja del abdomen. La infeccin por T. pallidum no tratada es indolora en las primeras fases, pero puede provocar enfermedades neurolgicas, cardiovasculares y seas en etapas posteriores de la vida y muerte fetal en embarazadas con infeccin aguda. El chancroide causa lceras dolorosas con efectos discapacitantes que pueden entraar una importante destruccin del tejido si el tratamiento no se inicia en el plazo de unos pocos das, sobre todo cuando el sujeto es una persona inmunodeprimida. La infeccin por herpes genital provoca considerable sufrimiento psicosexual, debido a su naturaleza dolorosa y recurrente, particularmente en los jvenes. Las infecciones de transmisin sexual imponen adems a las personas y a las naciones en su conjunto una pesada carga econmica y una considerable prdida de productividad. Los costos - mdicos o de otra ndole - asociados a ellas pueden ser directos, imputables al pago de servicios y de material, o indirectos, achacables al tiempo que una persona enferma pasa sin poder desempear una actividad productiva (desplazndose a otro lugar para recibir tratamiento, esperando atencin en el centro de salud o sometindose a diversos procedimientos como la recogida

de especmenes). La magnitud de la carga mundial de infecciones causadas por agentes patgenos de transmisin sexual distintos del VIH es tal que dichas infecciones deberan considerarse por s mismas un problema de salud pblica y ser sometidas al control pertinente.
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1.2.2 Para prevenir la infeccin por VIH

La prevencin y el tratamiento de otras infecciones de transmisin sexual reducen el riesgo de transmisin del VIH por va sexual, sobre todo entre los grupos poblacionales ms propensos a tener un elevado nmero de parejas sexuales, como los trabajadores del sexo y sus clientes. La presencia de una enfermedad de transmisin sexual inamatoria o ulcerativa no tratada aumenta el riesgo de transmisin del VIH durante un contacto sexual sin proteccin entre una persona infectada y otra que no lo est. El efecto de cofactor de otras infecciones de ese tipo en la transmisin del VIH parece ser mayor en el caso de las enfermedades ulcerativas; segn datos recientes, el herpes genital puede ser responsable de desencadenar una elevada proporcin de nuevas infecciones por VIH (13, 14), y el tratamiento supresor de la infeccin por el virus del herpes simple de tipo 2 reduce la liberacin de VIH en la mujer. Se ha estimado que las lceras genitales o los antecedentes de ese tipo de enfermedades aumentan de 50 a 300 veces el riesgo de transmisin del VIH en cada relacin sexual sin proteccin (15). Los servicios que atienden los casos de infeccin de transmisin sexual son uno de los puntos de entrada cruciales para prevenir la infeccin por VIH. Los pacientes que acuden a los centros sanitarios para recibir tratamiento contra este tipo de infecciones son una poblacin destinataria clave para la labor de asesoramiento en materia de prevencin y las pruebas voluntarias y condenciales de deteccin de VIH, y pueden necesitar atencin en relacin con el VIH y el SIDA. Los pacientes que acuden a los servicios de salud debido a sntomas de esas infecciones pueden presentar simultneamente una infeccin primaria por VIH, y suelen tener una elevada carga de VIH. En un estudio en Malawi se observ que la liberacin de VIH en el semen aumentaba seis veces en los varones aquejados de

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Cuadro 1. Principales agentes patgenos de transmisin sexual y enfermedades que provocan

Agente patgeno Infecciones bacterianas
Neisseria gonorrhoeae BLENORRAGIA Hombres: exudado uretral (uretritis), epididimitis, orquitis, infertilidad Mujeres: cervicitis, endometritis, salpingitis, enfermedad inamatoria plvica, infertilidad, rotura de aguas prematura, perihepatitis Ambos sexos: proctitis, faringitis, infeccin gonoccica diseminada Neonatos: conjuntivitis, deformacin cicatrizal de la crnea y ceguera CLAMIDIASIS Hombres: exudado uretral (uretritis), epididimitis, orquitis, infertilidad Mujeres: cervicitis, endometritis, salpingitis, enfermedad inamatoria plvica, infertilidad, rotura de aguas prematura, perihepatitis; normalmente asintomtica Ambos sexos: proctitis, faringitis, sndrome de Reiter Neonatos: conjuntivitis, neumona LINFOGRANULOMA VENREO Ambos sexos: lcera, inamacin inguinal (bubn), proctitis SFILIS Ambos sexos: lcera primaria (chancro) con adenopata local, erupciones cutneas, condylomata lata, lesiones seas, cardiovasculares y neurolgicas Mujeres: embarazos malogrados (aborto, muerte prenatal), parto prematuro Neonatos: Muerte prenatal, slis congnita CHANCROIDE Ambos sexos: lceras genitales dolorosas; pueden ir acompaadas de bubn GRANULOMA INGUINAL (DONOVANOSIS) Ambos sexos: inamaciones ganglionares y lesiones ulcerativas de las zonas inguinal y anogenital Hombres: exudado uretral (uretritis no gonoccica) Mujeres: vaginosis bacteriana, probablemente enfermedad inamatoria plvica Hombres: exudado uretral (uretritis no gonoccica) Mujeres: vaginosis bacteriana, probablemente enfermedad inamatoria plvica

Manifestaciones clnicas y otras enfermedades asociadas

Chlamydia trachomatis

Chlamydia trachomatis (cepas L1-L3) Treponema pallidum

Haemophilus ducreyi

Klebsiella (Calymmatobacterium) granulomatis Mycoplasma genitalium

Ureaplasma urealyticum

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Agente patgeno Infecciones vricas

Virus de la inmunodeciencia humana

Manifestaciones clnicas y otras enfermedades asociadas

SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA) Ambos sexos: enfermedades asociadas al VIH, SIDA HERPES GENITAL Ambos sexos: lesiones vesiculares y lceras anogenitales Neonatos: herpes neonatal (a menudo mortal) VERRUGAS GENITALES Hombres: verrugas en el pene y el ano; carcinoma del pene Mujeres: verrugas vulvares, anales y cervicouterinas, carcinoma cervicouterino, carcinoma vulvar, carcinoma anal Neonatos: papiloma larngeo HEPATITIS VRICA Ambos sexos: hepatitis aguda, cirrosis heptica, cncer de hgado CITOMEGALOVIROSIS Ambos sexos: ebre subclnica o inespecca, inamacin difusa de ganglios linfticos, hepatopata, etc. MOLLUSCUM CONTAGIOSUM Ambos sexos: ppulas cutneas duras, umbilicadas, genitales o generalizadas SARCOMA DE KAPOSI Ambos sexos: tipo de cncer agresivo en personas inmunodecientes

Virus del herpes simple de tipo 2 Virus del herpes simple de tipo 1 (con menor frecuencia) Papilomavirus humano

Virus de la hepatitis B Citomegalovirus

Virus del molluscum contagiosum

Herpesvirus asociado al sarcoma de Kaposi (herpesvirus humano de tipo 8)

Infecciones por protozoos

Trichomonas vaginalis TRICOMONIASIS Hombres: exudado uretral (uretritis no gonoccica); a menudo asintomtica Mujeres: vaginosis con ujo vaginal abundante y espumoso; partos prematuros, hijos con insuciencia ponderal al nacer Neonatos: insuciencia ponderal

Infecciones por hongos

Candida albicans CANDIDIASIS Hombres: infeccin supercial del glande Mujeres: vulvovaginitis con ujo vaginal espeso y con aspecto de queso blanco, prurito o irritacin en la vulva

Infestaciones por parsitos

Phthirus pubis Sarcoptes scabiei INFESTACIN POR LADILLAS SARNA

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uretritis gonoccica. Tras el tratamiento de la uretritis, la

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carga vrica en el semen se redujo hasta niveles similares a los de los varones infectados por VIH pero no aquejados de uretritis (16). Segn un estudio reciente realizado en los Estados Unidos de Amrica en 52 varones infectados por VIH con slis primaria o secundaria, el 58% de los cuales estaba recibiendo tratamiento antirretroviral, la slis estaba asociada a aumentos considerables de la carga viral en plasma y disminuciones importantes del recuento de clulas CD4+. El tratamiento de la slis restableci la inmunidad a niveles anteriores a la infeccin, lo que pone de relieve la importancia de prevenir y tratar rpidamente la slis en las personas infectadas por el VIH, no slo como estrategia de prevencin sino tambin para mejorar la calidad de la atencin que reciben las personas que viven con el VIH (17). En esas poblaciones la utilizacin de mensajes de prevencin ecaces, el tratamiento de toda otra infeccin de transmisin sexual y la promocin de los preservativos podran tener importantes repercusiones en la transmisin del VIH. La meta 7, del sexto Objetivo de Desarrollo del Milenio, pide a los pases que detengan y comiencen a reducir la propagacin de VIH/SIDA para 2015. En la Repblica Unida de Tanzana, utilizando mtodos rigurosos desde el punto de vista cientco, se demostr que el tratamiento de las infecciones de transmisin sexual poda reducir la transmisin sexual del VIH de manera sumamente ecaz en relacin con el costo; en un ensayo de intervencin comunitaria en Mwanza, gracias a una mejor gestin sindrmica de esas infecciones se redujo un 38% la incidencia de VIH. Los resultados de ese ensayo probablemente puedan generalizarse a otras poblaciones donde se concentra la epidemia de VIH, donde la mayora de las infecciones por VIH se adquieren por contacto con parejas sexuales ocasionales, y donde la prevalencia de infecciones de transmisin sexual tratables es elevada. Por lo tanto, el tratamiento de esas infecciones es una de las intervenciones viables y costoecaces que contribuye al logro de la meta 7.

1.2.3 Para prevenir complicaciones graves en las mujeres

Las infecciones de transmisin sexual son la principal causa prevenible de infertilidad, sobre todo entre las mujeres. Entre el 10% y el 40% de las mujeres con clamidiasis no tratada acaban presentando enfermedad inamatoria plvica sintomtica (18). Las lesiones tubricas posteriores a una infeccin son responsables del 30%40% de los casos de infertilidad femenina. Adems, las mujeres que han padecido enfermedad inamatoria plvica tienen entre 6 y 10 veces ms probabilidades de sufrir un embarazo ectpico (tubrico) que las que no la han padecido, y el 40%50% de los embarazos ectpicos pueden atribuirse a un episodio anterior de enfermedad inamatoria plvica (19). La meta 6, del quinto Objetivo de Desarrollo del Milenio, insta a reducir la mortalidad materna en tres cuartas partes antes de 2015. La prevencin de la enfermedad inamatoria plvica contribuir a ese objetivo al prevenir las muertes relacionadas con el embarazo ectpico. La prevencin de la infeccin por papilomavirus humano reducir el nmero de mujeres que mueren de cncer cervicouterino, el segundo tipo de cncer ms comn entre las mujeres despus del cncer de mama (7, 8, 9).

1.2.4 Para prevenir los resultados adversos del embarazo

Las infecciones de transmisin sexual no tratadas estn asociadas a infecciones congnitas y perinatales en el recin nacido, especialmente en las zonas donde las tasas de infeccin se mantienen altas. En embarazadas que padecen slis temprana sin tratar, el 25% de los embarazos acaban en muerte fetal y el 14% en muerte neonatal, lo que supone una mortalidad perinatal global cercana al 40%. La prevalencia de slis entre embarazadas en frica, por ejemplo, vara entre el 4% y el 15% (20). Hasta el 35% de los embarazos entre mujeres con infeccin gonoccica no tratada acaban en aborto espontneo o parto prematuro, y hasta el 10% en muerte perinatal (21). En ausencia de prolaxis, el 30%50% de los nios nacidos de madres con blenorragia no tratada y hasta el 30%

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de los nios nacidos de madres con clamidiasis no tratada acabarn presentando conjuntivitis neonatal, que puede acabar produciendo ceguera (22, 23). En todo el mundo, entre 1000 y 4000 recin nacidos quedan ciegos cada ao a causa de esta afeccin (24). La institucin universal de una intervencin ecaz para prevenir la slis congnita permitira evitar una cifra estimada de 492 000 muertes fetales y perinatales al ao solamente en frica (25). En lo que se reere a la costoecacia, en Mwanza (Repblica Unida de Tanzana), donde la prevalencia de slis activa es del 8% entre las embarazadas, el costo estimado de la intervencin es de US$ 1,44 por mujer que se somete a las pruebas de deteccin, US$ 20 por mujer tratada, y US$ 10,56 por ao de vida ajustado en funcin de la discapacidad salvado. El costo por ao de vida ajustado en funcin de la discapacidad salvado gracias a todos los estudios de deteccin de la slis vara entre US$ 4 y US$ 19 (26).

1.3.2 Nuevas alianzas

Se ha renovado la resolucin mundial de combatir la epidemia de SIDA, y ello incluye el compromiso de combatir las infecciones de transmisin sexual como estrategia de prevencin primaria. La Declaracin de compromiso de las Naciones Unidas en la lucha contra el VIH/SIDA (junio de 2001) arma que, si bien la atencin, el apoyo y el tratamiento son elementos fundamentales de una respuesta ecaz, la prevencin debe ser el pilar bsico de las respuestas a la pandemia de SIDA, incluido el tratamiento precoz y ecaz de esas infecciones. Han aparecido nuevos asociados y fuentes de nanciacin en el mbito internacional del desarrollo. Comprenden poderosos promotores de la causa, redes inuyentes, comunidades, asociados en sectores no sanitarios, el sector comercial y organizaciones lantrpicas. Los fondos pueden movilizarse a travs de estas nuevas fuentes de nanciacin, as como de las ya existentes, para garantizar una respuesta intensicada a todas las infecciones de transmisin sexual.2
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1.3 Oportunidades para acelerar la respuesta

1.3.1 Una intervencin costoecaz para la prevencin del VIH
La mejora de la gestin de los casos de infeccin de transmisin sexual es una de las intervenciones que, como se ha demostrado cientcamente, reducen la incidencia de la infeccin por VIH en la poblacin general (27, 28, 29). Si las intervenciones se orientan especcamente hacia un determinado grupo de poblacin con alta probabilidad de transmisin, la costoecacia se hace an mayor (30).

Algunos de los mecanismos disponibles son el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria a nivel nacional, diversas estrategias e iniciativas para extender masivamente el acceso a los antirretrovirales, el Plan de Emergencia del Presidente de los Estados Unidos para el Alivio del SIDA (que proporciona US$ 15 000 millones, incluidos US$ 9000 millones de fondos nuevos) para combatir la pandemia de VIH/SIDA durante un periodo de cinco aos, centrndose en 15 de los pases ms afectados), y los proyectos multisectoriales del Banco Mundial para la prevencin del VIH/SIDA y otras infecciones de transmisin sexual.
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Un conjunto diverso de intervenciones y los satisfactorios

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Agentes teraputicos Algunos medicamentos, por ejemplo el ciprooxacino, en los casos en que es ecaz, y el aciclovir, se estn abaratando. Otros, como la azitromicina y la cexima, que tienen la ventaja aadida de administrarse en una sola dosis, se abaratarn cuando caduquen sus patentes y se instauren estrategias de adquisicin para comprarlos a granel. Las penicilinas han mantenido su ecacia en el tratamiento de la slis temprana y pueden administrarse en una sola dosis, aunque por inyeccin. Vacunas Las vacunas para prevenir la infeccin por papilomavirus humanos de tipo oncognico parecen muy prometedoras y estarn disponibles en breve. La comunidad internacional debera colaborar con los pases en la planicacin y elaboracin de estrategias para su utilizacin y para la promocin de su utilizacin en programas nacionales de inmunizacin a n de garantizar una cobertura elevada, especialmente entre los adolescentes, para que las personas puedan estar protegidas antes de comenzar a tener relaciones sexuales (32, 33). Todava no se dispone de una vacuna ecaz contra la infeccin por el virus del herpes simple de tipo 2, pero se ha obtenido una vacuna experimental que parece prometer buenos resultados en mujeres no expuestas previamente a los tipos 1 o 2 del virus (34). Hay que realizar ms ensayos sobre el terreno en diversos entornos para evaluar su utilidad. Dada la alta prevalencia de la infeccin por el virus del herpes simple de tipo 2 y la importancia de esta ltima como facilitadora de la transmisin del VIH, una vacuna que permita prevenir la propagacin del virus del herpes simple de tipo 2 desde una edad temprana suscita grandes esperanzas. La comunidad internacional, los cientcos, los organismos de nanciacin y los gobiernos deben aunar esfuerzos a n de hacer planes y avanzar rpidamente hacia el desarrollo de vacunas ecaces contra la infeccin por el virus del herpes simple de tipo 2.

resultados obtenidos en lugares con recursos escasos tan diferentes como Tailandia y Uganda, y en otros pases como Dinamarca, Suecia y el Reino Unido de Gran Bretaa e Irlanda del Norte, indican que es posible llegar a controlar las infecciones de transmisin sexual si se cuenta con suciente voluntad poltica y se movilizan recursos bastantes para ejecutar y mantener las actividades al nivel necesario. La colaboracin entre pases y las alianzas con organismos interesados facilitan el intercambio de informacin y el aumento de la escala del aprendizaje de enseanzas fructferas. Las intervenciones encaminadas a prevenir la transmisin del VIH de la madre al nio pueden vincularse a las actividades de prevencin de la slis congnita, para evitar la tragedia de los recin nacidos que han conseguido escapar al VIH pero mueren de slis, como suceda en Hait (31). Adems, ese vnculo incrementa la costoecacia de las intervenciones.

1.3.3 Nuevas tecnologas para dar una respuesta reforzada

Las oportunidades de desarrollo de mtodos innovadores para la prevencin, la atencin y la vigilancia de las infecciones de transmisin sexual se traducirn en avances tecnolgicos en materia de diagnstico, tratamiento, vacunas y mtodos de barrera. Pruebas de diagnstico rpido Las nuevas pruebas de deteccin del treponema en el punto de atencin permiten llevar a cabo la deteccin de la slis en el servicio de atencin perifrica y proporcionar tratamiento de inmediato. Las pruebas de amplicacin de cidos nucleicos pueden utilizarse para observar las tendencias de la infeccin y orientar la adaptacin de los protocolos de tratamiento. Algunas de las pruebas pueden utilizarse en muestras fciles de recoger, como la orina o los frotis vaginales autoadministrados. Se est preparando una nueva generacin de pruebas de diagnstico econmicas y rpidas para la clamidiasis.

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Desde 1982 se dispone de una vacuna preventiva contra el virus de la hepatitis B. Los pases deben establecer planes de prevencin de esta enfermedad y aumentar la escala de incorporacin de la vacuna existente en los programas de inmunizacin para asegurarse de que se inmunice a todos los nios en todos los pases, y de que todos los adultos sexualmente activos que corran alto riesgo de contraer hepatitis B tengan acceso a la vacuna.

educacin y asesoramiento sobre las maneras de evitar y reducir el riesgo de infeccin por agentes patgenos de transmisin sexual, incluido el VIH; promocin del uso correcto y sistemtico de prese vativos; noticacin a las parejas sexuales (vanse ms detalles en la seccin 3.2.3). En la medida de lo posible, las intervenciones y estrategias deben estar basadas en pruebas cientcas. Ejecutando y evaluando cuidadosamente intervenciones innovadoras, no obstante, pueden acopiarse nuevas pruebas que informen las polticas, los programas y la expansin. As pues, es importante aplicar una sucesin de medidas que se resume en lo siguiente: planicar, ejecutar, evaluar y expandir (en caso de xito). Algunos enfoques innovadores aplicables en un proceso de ese tipo son los siguientes: Tratamiento peridico de sospecha: se ha demostrado que esta estrategia a corto plazo permite controlar determinadas infecciones de transmisin sexual cuando se centra en grupos de poblacin concretos en las situaciones apropiadas. Divulgacin social de productos bsicos para el control de la infeccin: la divulgacin social de medicamentos preenvasados o preservativos (junto con la enseanza de su utilizacin correcta y sistemtica) para el tratamiento y la prevencin de las infecciones de transmisin sexual ha mejorado en algunos lugares el acceso a la atencin de esas infecciones. Servicios de fcil acceso para los adolescentes: la experiencia ha indicado la manera de conseguir que los servicios se ajusten mejor a las necesidades de los adolescentes y encuentren mayor aceptacin entre stos. Los pases deben aprovechar estos conocimientos y experiencia para aumentar segn proceda la escala de las intervenciones adaptadas a cada pas o situacin, y llegar a todos los adolescentes necesitados.
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1.3.4 Aplicacin de un concepto de salud pblica en la prevencin y el control de las infecciones de transmisin sexual
Puede conseguirse una prevencin y una atencin ecaces utilizando una combinacin de respuestas. Se deberan ampliar los servicios de prevencin y tratamiento para las personas con infecciones de transmisin sexual y se debera adoptar un conjunto de medidas de salud pblica que incluya los siguientes elementos. Promocin de un comportamiento sexual ms seguro; Promocin de un comportamiento de recurso rpido a la atencin sanitaria; Aplicacin de actividades de prevencin y atencin en todos los programas de atencin primaria, incluidos los de salud sexual y reproductiva y los programas contra el VIH. Se han documentado en algunos pases programas integrados costoecaces que han dado buenos resultados en la lucha contra las infecciones de transmisin sexual, el VIH y la tuberculosis. La atencin suele ser prestada por los mismos proveedores que ya actan en el nivel de atencin primaria. Este mtodo es, adems de atractivo, ms barato tanto para el usuario como para el sistema de salud; Un enfoque integral del tratamiento de los casos de infeccin de transmisin sexual que abarque lo siguiente: identicacin del sndrome de infeccin de transmisin sexual; tratamiento antimicrobiano apropiado del sndrome;

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Participacin y motivacin de los varones, y servicios

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infecciones en la poblacin general y en los grupos de alto riesgo, hay que ofrecer a ambos grupos de poblacin, en forma de un conjunto de medidas, estrategias sexuales ms seguras. stas comprenden la promocin del uso correcto de preservativos para varones y mujeres y su distribucin, la abstinencia sexual, el retraso de la primera relacin sexual y la reduccin del nmero de parejas sexuales. En las situaciones en que las infecciones se concentren en poblaciones de alto riesgo, debe darse prioridad a las intervenciones especcamente dirigidas a ellas, pero no en menoscabo de los servicios de educacin y otros servicios de prevencin y atencin destinados a la poblacin general.

destinados a ellos: se han obtenido buenos resultados con varios proyectos piloto dirigidos a varones; la experiencia obtenida debe adaptarse a las condiciones locales y las actividades deben expandirse. Vigilancia del VIH de segunda generacin que incluya la observacin de comportamientos y las infecciones de transmisin sexual. Esa estrategia proporcionar a los programas informacin sobre intervenciones apropiadas para combatir todas las infecciones de transmisin sexual.

1.3.5 Promocin del preservativo en la poblacin con comportamientos de alto riesgo y en la poblacin general
Hay pruebas sucientes de que los preservativos, si se utilizan de manera correcta y sistemtica, protegen ecazmente contra la transmisin del VIH a mujeres y hombres. Adems, reducen el riesgo de blenorragia entre los varones. El uso correcto y sistemtico del preservativo est asociado no slo a una menor transmisin del VIH y a un menor contagio de infecciones uretrales en varones, sino tambin a una reduccin de lo siguiente (35): infeccin genital por el virus del herpes simple de tipo 2 en hombres y mujeres; slis en hombres y mujeres; infeccin por clamidia en hombres y mujeres; infeccin gonoccica en mujeres; posiblemente, infeccin por Trichomonas vaginalis en mujeres. La utilizacin de preservativos tambin ha permitido acelerar la regresin de las lesiones cervicouterinas y del pene causadas por papilomavirus humano y la resolucin de la infeccin genital por papilomavirus humano en mujeres. Habida cuenta de estas pruebas, es importante evaluar la magnitud de la presencia de VIH y de otras infecciones de transmisin sexual en la poblacin general y en las poblaciones de alto riesgo. En los pases con tasas altas de esas

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1.3.6 Obstculos que dicultan la prestacin de servicios de control de las infecciones de transmisin sexual
Durante los cinco ltimos aos, han ido disminuyendo tanto el inters por las infecciones de transmisin sexual distintas de la infeccin por VIH como los recursos destinados a prevenirlas y combatirlas, pese a la importancia de stas como cofactores en la transmisin del VIH y como causas directas de importantes cifras de morbilidad y mortalidad en el mundo. La sensibilizacin y el apoyo se han centrado en el tratamiento antirretroviral y en las polticas basadas en pruebas de deteccin y asesoramiento sobre el VIH. A pesar del Programa de Accin de la Conferencia Internacional de las Naciones Unidas sobre la Poblacin y el Desarrollo (El Cairo, 1994), y de los resultados de la Cuarta Conferencia sobre la Mujer (Beijing, 1995), los promotores de la salud sexual y reproductiva no han sido muy entusiastas acerca de la integracin de las actividades de prevencin y atencin de las infecciones de transmisin sexual (incluida la infeccin por VIH) en su trabajo (36, 37). La integracin de esas actividades en los programas de salud sexual y reproductiva con el n de mejorar la cobertura result ser ms compleja de lo previsto. La experiencia en la integracin ha sido dispar; no se sabe lo suciente sobre la mejor manera de congurar intervenciones integradas ni sobre los efectos de stas en la prevencin de infecciones y de los embarazos no deseados (38). Adems, el manejo sindrmico de las mujeres que presentan ujo vaginal ha resultado problemtico como herramienta para la deteccin y el manejo de las infecciones cervicouterinas, particularmente en las zonas con baja prevalencia de infecciones de transmisin sexual. Se necesitan pruebas de diagnstico de infecciones de transmisin sexual que sean asequibles y rpidas. Esas pruebas han tenido un desarrollo lento y, all donde se dispone de ellas, siguen siendo demasiado caras para que los gobiernos las incorporen a los programas nacionales de atencin de las infecciones de transmisin sexual.

En los intentos de promover intervenciones encaminadas a la prevencin, se ha tropezado con otras dicultades. Los determinantes de la epidemiologa de las infecciones de transmisin sexual tienen muchas facetas (entre ellas las desigualdades de gnero, la pobreza y otras diferencias socioeconmicas) y los esfuerzos de intervencin para prevenir las infecciones no han tenido en cuenta todo el abanico de factores determinantes subyacentes. En el nivel de atencin, es fundamental que se vele por un suministro regular de medicamentos y de preservativos, reto que los sistemas de salud no han afrontado con xito. Tampoco suele haber actividades de consejo sobre la reduccin de riesgos. En la lucha contra estas infecciones se necesita una participacin ms amplia de asociados de distintos sectores, disciplinas y comunidades (inclusive de organizaciones no gubernamentales y organizaciones confesionales), pero esa participacin, especialmente la comunitaria, sigue planteando retos. Adems de estas carencias, hay otros factores subyacentes que tambin han contribuido al fracaso en el control de las infecciones de transmisin sexual, a saber: la ignorancia y la falta de informacin perpetan los conceptos errneos sobre estas enfermedades y el estigma que llevan asociado, muchas infecciones de transmisin sexual cursan sin sntomas o pasan desapercibidas por otras razones hasta que aparecen complicaciones y secuelas, especialmente en las mujeres, el estigma asociado a las infecciones de transmisin sexual (y a los establecimientos que prestan servicios contra ellas) representa una barrera poderosa y pertinaz para la ejecucin de intervenciones de prevencin y atencin de estas infecciones. En los niveles individual y comunitario, la estigmatizacin tiene las siguientes consecuencias: la resistencia de los pacientes a acudir rpidamente en busca de tratamiento;
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la preferencia por obtener tratamiento en el sector

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privado, sea a travs de personal mdico calicado o de farmacuticos, prcticos tradicionales u otros tipos de proveedores, en la creencia de que ofrecen mayor accesibilidad, condencialidad y menos estigmatizacin que los servicios del sector pblico; la dicultad para informar a las parejas sexuales y tratar su infeccin. En el nivel de formulacin de polticas y adopcin de decisiones intervienen los siguientes factores. Las instancias normativas y los planicadores asignan escasa prioridad a la lucha contra las infecciones de transmisin sexual. Esta situacin se ve potencialmente agravada por el estigma y los prejuicios que rodean estas infecciones y por el desconocimiento de sus repercusiones en el desarrollo sanitario y econmico. Los donantes recurren cada vez ms a enfoques sectoriales que asignan la ayuda al sector sanitario en conjunto, en lugar de a proyectos concretos, como los de control de las infecciones de transmisin sexual. Si bien esto permite a los ministerios de salud determinar las prioridades nacionales, tambin hace que los pases que en sus presupuestos sanitarios siempre han concedido poca importancia a estas infecciones debido al estigma asociado a ellas puedan seguir hacindolo. No se proporcionan educacin ni servicios apropiados a las poblaciones denidas como particularmente vulnerables a las infecciones de transmisin sexual, como los jvenes y los adolescentes, los trabajadores sexuales (hombres y mujeres) y sus clientes, los hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres, las personas transexuales, los usuarios de sustancias, los reclusos, las poblaciones que se desplazan (por trabajo u ocio), los nios y jvenes de la calle y las personas afectadas por conictos y disturbios civiles.

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FINALIDAD Y ALCANCE DE LA ESTRATEGIA

2.

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2.1 Propsito y objetivos

El propsito de la estrategia mundial es proporcionar un marco que oriente una respuesta mundial acelerada para la prevencin y el control de las infecciones de transmisin sexual con miras a alcanzar los objetivos internacionales de desarrollo. En particular, la estrategia se centrar en alcanzar los siguientes objetivos: aumentar el compromiso de los gobiernos nacionales y de los asociados nacionales e internacionales para el desarrollo en favor de la prevencin y el control de esas infecciones; promover la movilizacin de fondos y la reasignacin de recursos, teniendo en cuenta las intervenciones nacionales priorizadas y orientadas a la obtencin de resultados, de manera que se asegure ecacia, apropiacin, armonizacin, resultados y mutua responsabilidad; 3 velar por que las polticas, leyes e iniciativas relacionadas con la atencin contra esas infecciones no sean estigmatizadoras y s tengan en cuenta los aspectos de gnero dentro del contexto sociocultural reinante; aunar los puntos fuertes y las capacidades de todos los asociados e instituciones a n de expandir y sostener las intervenciones de prevencin y control de las infecciones de transmisin sexual. La respuesta mundial estar orientada por dos componentes estratgicos. Componente tcnico: constar de una estrategia tcnica de mbito mundial que pueda adaptarse en los niveles regional y de los pases. Comprender formas de agrupar y ejecutar de manera sostenible los elementos programticos fundamentales de la prevencin y la atencin. La estrategia aprovechar las enseanzas extradas y las medidas claramente ecaces que deben ser objeto de expansin. Determinar las deciencias en reas fundamentales, como las siguientes:

existencia o idoneidad de los servicios de salud para poblaciones destinatarias prioritarias (por ejemplo, adolescentes y trabajadores sexuales); diagnstico y tratamiento de infecciones asintomticas; enfoque sindrmico del manejo del ujo vaginal anormal; tratamiento de las infecciones de transmisin sexual de las parejas sexuales; actitudes de los proveedores de atencin sanitaria; disponibilidad y abilidad de los datos con nes de planicacin. Tambin buscar oportunidades apropiadas para establecer relaciones e integrarse con los programas de salud sexual y reproductiva y contra el VIH/SIDA, y para conseguir la participacin del sector privado. Componente de promocin: constar de una campaa mundial de promocin destinada a aumentar la concienciacin y movilizar recursos. sta se llevar adelante junto con otras iniciativas, como las campaas de eliminacin de la slis congnita, control y erradicacin de las lceras genitales curables y control de las infecciones genitales por herpes y papilomavirus humano.
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2.2 Destinatarios
La estrategia esboza los elementos esenciales de una respuesta ecaz frente a la carga de morbilidad por infecciones de transmisin sexual y proporciona informacin sobre cuestiones fundamentales. No pretende proporcionar directrices sobre la forma de organizar actividades o de llevarlas a cabo. Los grupos destinatarios de la estrategia son los siguientes: directores de programas nacionales de VIH/SIDA/infecciones de transmisin sexual y de salud sexual y reproductiva; interesados directos del sector sanitario, como los dispensadores de atencin de salud del sector pblico y del sector privado; ministros de salud, instancias normativas y otros decisores del sector sanitario; organismos internacionales y asociados no gubernamentales; otros departamentos y organismos gubernamentales, y donantes.

Declaracin de Pars sobre la Ecacia de la Ayuda al Desarrollo: apropiacin, armonizacin, alineacin, resultados y mutua responsabilidad. Pars, marzo de 2005.
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2.3 Principios rectores

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4. La colaboracin estrecha con los programas de prevencin y atencin de las infecciones de transmisin sexual y la infeccin por VIH es indispensable para la respuesta, pues no slo son iguales los comportamientos de riesgo que exponen a la infeccin por VIH y a otras infecciones de transmisin sexual, sino que la prevencin y atencin de las otras infecciones de transmisin sexual siguen siendo elementos clave de la prevencin primaria de la infeccin por VIH, especialmente en situaciones y poblaciones en las que la prevalencia de VIH es baja. Combinar los puntos fuertes de los dos programas genera sinergias para la lucha contra la infeccin por VIH y otras infecciones de transmisin sexual. La estrategia mundial del sector sanitario para el VIH/SIDA 20032007 y las estrategias de la OMS y del ONUSIDA para aproximarse lo ms posible al objetivo de acceso universal a la prevencin, la atencin y el tratamiento sern marcos para instrumentar esta colaboracin. 5. Para mejorar la prevencin y la atencin de las infecciones de transmisin sexual es decisivo que se establezcan relaciones de asociacin. El enfoque multisectorial debe abarcar los ministerios de salud, educacin, deportes, turismo y transportes, las fuerzas armadas y otras fuerzas uniformadas, as como el sector privado y los sectores no estructurados. 6. La participacin de las comunidades (con inclusin de organizaciones no gubernamentales y organizaciones confesionales) y las poblaciones vulnerables como asociadas en el diseo, la ejecucin y la evaluacin de intervenciones y servicios enriquece el proceso, garantiza la apropiacin de ste y de sus resultados, as como su sensibilidad a los aspectos culturales, y moviliza el compromiso en favor de la aplicacin. 7. La reduccin de la estigmatizacin y la discriminacin en los niveles tanto individual como social es fundamental para mejorar el comportamiento de demanda de atencin sanitaria y la prestacin de servicios sanitarios relacionados con la prevencin y el control de las infecciones de transmisin sexual.

La estrategia est apoyada por marcos acordados internacionalmente en materia de tica y derechos humanos que reconocen el derecho de todas las personas al ms alto grado posible de salud, incluida la salud sexual y reproductiva. Se ajusta al marco jurdico que rige las necesidades de los nios y los adolescentes en materia de salud reproductiva y, en particular, el derecho a no ser sometidos a coaccin ni a malos tratos, incluidos los abusos sexuales. La estrategia tambin se basa en los siguientes principios rectores: 1. Las desigualdades de gnero deben abordarse mediante intervenciones que inuyan en la voluntad poltica y en las normas y actitudes sociales respecto del comportamiento sexual y de la condicin de la mujer. La promocin activa de la responsabilidad de los varones y la potenciacin de la capacidad de accin de las mujeres en la prevencin y el control de las infecciones de transmisin sexual son elementos cruciales de una respuesta ecaz que tenga en cuenta las cuestiones de gnero. 2. Entre las intervenciones de prevencin y atencin no debe haber solucin de continuidad. El equilibrio y la diversidad de las actividades dependern de los determinantes locales de la epidemiologa, las pautas de infeccin y los recursos disponibles. En cada situacin, la disponibilidad de preservativos y medicamentos contra las infecciones de transmisin sexual y el acceso a ellos son elementos constitutivos de una respuesta plenamente ecaz. 3. Las intervenciones deben formar parte integral de una gama de servicios completos de salud sexual y reproductiva. Para la aplicacin de las estrategias, tanto sobre infecciones de transmisin sexual como sobre salud reproductiva, es fundamental que haya una colaboracin estrecha con los programas de salud sexual y reproductiva en el marco de la estrategia de la OMS para acelerar el avance hacia el logro de los objetivos y las metas internacionales de desarrollo relacionadas con la salud reproductiva.

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2.4 Elementos bsicos de la respuesta

Los elementos estratgicos clave de un programa de control de las infecciones de transmisin sexual en los niveles nacional y regional estn bien establecidos e incluyen lo siguiente: examen de las polticas, las leyes y los reglamentos pertinentes para garantizar que no sean punitivos ni coercitivos y que contribuyan a los nes perseguidos por los programas y servicios de prevencin y control; promocin de comportamientos saludables: prcticas sexuales menos arriesgadas, comportamientos de bsqueda de atencin y de cuidado de la salud, observancia de los tratamientos, informacin responsable de las parejas sexuales y tratamiento de las infecciones de la pareja; dispensacin de atencin inclusive mediante programas de deteccin prenatal de la slis y de otras infecciones de transmisin sexual, prolaxis oftlmica del neonato en el momento del nacimiento e inmunizacin contra la hepatitis B; garanta de un suministro able de medicamentos y productos seguros, ecaces, asequibles y de alta calidad para la prevencin y el control de las infecciones de transmisin sexual, incluidos preservativos masculinos y femeninos y otros mtodos de barrera ecaces; fortalecimiento de los componentes de apoyo, inclusive la adaptacin de directrices normativas, capacitacin, redes de informacin, logstica de productos, apoyo de laboratorio, vigilancia e investigacin.

Es preciso explorar medios innovadores de agrupar y poner en marcha estos elementos bsicos. La dicultad reside en determinar la mejor forma de: utilizar las herramientas y tecnologas conocidas y nuevas de tal modo que benecien a las personas que ms las necesiten; mejorar el entorno de atencin clnica a n de que sea ms accesible, ms atractivo para el usuario y est ms centrado en l, de manera que responda a sus necesidades; comunicar claramente los mensajes de salud en idiomas locales de manera que se recuerden mejor y sean ms ecaces; entablar slidas relaciones con los medios de informacin y reclutar a defensores de la prevencin y el control en las redes sociales en las que resulte difcil penetrar; promover una respuesta multisectorial que opere en sectores distintos del sanitario, como el jurdico, el educativo, el de la industria turstica y el sector privado; establecer relaciones de asociacin entre los sectores pblico y privado para la prevencin y el control; atraer a organismos internacionales, gobiernos nacionales, organizaciones lantrpicas privadas e intereses comerciales hacia un conjunto de intervenciones e iniciativas prioritarias; ir ms all de la bsqueda de frmulas mgicas y adoptar intervenciones polifacticas que funcionen de manera concertada en mltiples componentes y niveles y sean sostenibles a nivel local.
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LA ESTRATEGIA TCNICA: APROVECHAR LOS LOGROS EN MATERIA DE PREVENCIN Y CONTROL DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

3.

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3.1 Dinmica de transmisin

Durante los ltimos 20 aos, como consecuencia de la pandemia de VIH y de la intensicacin de los esfuerzos por combatir las otras infecciones, se han adquirido nuevos conocimientos acerca de la dinmica de transmisin de las infecciones de transmisin sexual. Los modelos matemticos y las investigaciones han demostrado la importancia de las redes sexuales como factores determinantes de la propagacin de todas estas infecciones. Esta mejor comprensin de la dinmica de transmisin tiene repercusiones en el diseo de intervenciones estratgicas de prevencin y control. Dentro de una poblacin determinada, la distribucin de las infecciones no es esttica. Con el tiempo, las epidemias evolucionan siguiendo distintas fases que se caracterizan por sus diferentes pautas de distribucin y transmisin de los agentes patgenos respectivos dentro de las subpoblaciones y entre ellas (39). Por lo general, en las primeras fases de una epidemia o en algunas zonas geogrcas, los agentes patgenos de transmisin sexual se transmiten ms probablemente entre personas de alto riesgo, frecuentemente infectadas, que cambian a menudo de pareja sexual (grupos nucleares), y de esas personas a otras. A medida que avanza la epidemia, los agentes patgenos

se propagan a poblaciones de menor riesgo (poblaciones puente) que pueden actuar como puente sexual importante entre los grupos nucleares y la poblacin general. Las condiciones sociales o econmicas de ciertos grupos de poblacin pueden aumentar su vulnerabilidad a la adquisicin o la transmisin de una infeccin, lo que los incorpora en esta categora de puente. Las redes sexuales varan de unos entornos a otros, pero en general las parejas sexuales de personas pertenecientes a grupos con elevadas tasas de infeccin (es decir, las poblaciones puente) a su vez infectan a otras parejas sexuales, como sus cnyuges u otras parejas habituales de la poblacin general. En la gura 1 se representa de manera simplicada la dinmica de transmisin de las infecciones de transmisin sexual en la poblacin. La situacin se complica con las diferentes dinmicas de interaccin entre el husped y el agente patgeno, dinmicas que dependen de un parmetro umbral, R0, el nmero reproductivo bsico. R0 representa el nmero previsto de casos secundarios producidos por un solo caso ndice en una poblacin de personas susceptibles. R0 es el producto de tres variables, a saber: R0 = D C; en esta frmula, es la eciencia de transmisin del agente patgeno por cada contacto sexual (infecciosidad), D es la duracin de
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Figura 1. Dinmica de transmisin de las infecciones de transmisin sexual en el nivel de la poblacin

Poblacin general
Poblacin puente

Grupos nucleares

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la infecciosidad y C es la tasa de cambio de pareja sexual

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cules son los mejores enfoques e intervenciones para romper la cadena de transmisin; cmo asignar un orden de prioridad a las intervenciones, y cmo expandir y sostener stas. En algunas zonas geogrcas y algunos pases, las tasas de infecciones de transmisin sexual en la poblacin general son elevadas, mientras que en otros la alta incidencia se limita a ciertos grupos de poblacin. Los ejercicios de cartografa en los que se valoran los niveles de infecciones de transmisin sexual, los comportamientos sexuales (por ejemplo, el nmero de parejas sexuales y las tasas de cambio de pareja), los comportamientos preventivos (por ejemplo, el uso correcto y sistemtico del preservativo) y los comportamientos relacionados con la salud (por ejemplo, los comportamientos de bsqueda de tratamiento) en grupos de poblacin con elevadas tasas de infeccin y grupos vulnerables, as como en la poblacin general, proporcionan informacin valiosa sobre la dinmica de transmisin y ayudan a determinar qu intervenciones de control daran mejores resultados. Las intervenciones con nes concretos deberan ordenarse por grado de prioridad de acuerdo con las necesidades, la viabilidad y la disponibilidad de recursos. Las poblaciones cuyos comportamientos y vulnerabilidades es preciso analizar para organizar intervenciones especcamente destinadas a ellas varan de una regin a otra y de un pas a otro. Los grupos que con ms frecuencia se observa que necesitan intervenciones especcas son los siguientes: trabajadores sexuales (mujeres, hombres y transexuales) y sus clientes, que adems pueden tener relaciones sexuales con parejas estables; poblaciones mviles, como camioneros de largas distancias, pescadores, marinos y trabajadores migratorios, que estn ms expuestos a la infeccin primordialmente por su movilidad y sus contactos sexuales de alto riesgo;

(40). Algunos agentes patgenos (por ejemplo, Haemophilus ducreyi) son muy infecciosos pero el periodo durante el cual la persona infectada puede contagiar la enfermedad es breve, mientras que otros, como el VIH y el virus del herpes simple de tipo 2 tienen una infecciosidad relativamente baja pero el periodo de contagio es largo. Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y Treponema pallidum, por otro lado, tienen infecciosidad y duracin intermedias (41, 42). As, la pauta con arreglo a la cual evolucionar la epidemia de una infeccin de transmisin sexual ser distinta segn el tipo de interaccin entre la poblacin y el agente patgeno. Todos esos factores han de tenerse presentes, en la medida de lo posible, cuando se planique un programa ecaz de prevencin y control de estas infecciones. Los factores de riesgo de las infecciones de transmisin sexual, incluida la infeccin por VIH, varan de un sexo a otro; las mujeres y sus hijos recin nacidos se ven afectados de modo desproporcionado. Las diferencias en cuanto a la vulnerabilidad y las secuelas pueden atribuirse a la susceptibilidad biolgica y a factores de gnero diferenciales, como desigualdades de poder y factores relacionados con el comportamiento, por ejemplo las prcticas sexuales, el comportamiento de bsqueda de atencin de salud, y en algunos casos el escaso acceso a la atencin y el bajo grado de instruccin.

3.2 Intervenciones de prevencin y control

Teniendo en cuenta las dinmicas de transmisin resumidas en los prrafos anteriores, las estrategias de prevencin y control han de ser apropiadas si se desea conseguir el mximo de impacto y benecios. Los programas deben comprender un conocimiento de lo siguiente: qu poblaciones estn ms expuestas; qu conductas o circunstancias exponen a riesgos a esas poblaciones;

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hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres que tengan mltiples compaeros sexuales y practiquen el coito anal sin proteccin; hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y con mujeres (es decir, hombres bisexuales); usuarios de sustancias, especialmente los que tienen relaciones sexuales a cambio de dinero o de sustancias para mantener su dependencia o que tienen relaciones sexuales con no usuarios; personas recluidas, en particular menores; refugiados externos e internos y personas desplazadas; personal uniformado, incluidos militares y policas; turistas, en especial los que se dedican al turismo sexual; mujeres u hombres que padecen violencia sexual y por razones de gnero; nios y jvenes de la calle, as como aquellos que reciben malos tratos o son hurfanos. Los adolescentes corren un riesgo especial de verse infectados por agentes patgenos de transmisin sexual, incluida la infeccin por VIH, porque muchas veces carecen de la informacin, los conocimientos prcticos, la atencin de salud y el apoyo que necesitan mientras estn en la etapa de desarrollo sexual. A menudo tienen relaciones sexuales de manera no planicada y espordica, y en muchos casos sometidos a presiones o a la fuerza, o bien para ser aceptados o por ganar dinero. Las adolescentes en especial son ms vulnerables que los varones por motivos biolgicos, sociales y econmicos. En algunas culturas en las cuales los adolescentes, especialmente las chicas, contraen matrimonio a edad muy temprana, es preciso que los programas nacionales tengan en cuenta que las jvenes pueden correr un mayor riesgo porque los factores sociales y biolgicos arriba mencionados siguen siendo aplicables aunque se las considere como adultos porque estn casadas. La prevencin y la atencin de estas infecciones, incluida la infeccin por VIH, entre los jvenes exigen un conjunto de intervenciones apropiadas para la edad desde muy diversos

sectores. El propio sector de la salud ser responsable de varias de esas intervenciones, por medio de una gama de asociados del sistema sanitario. Algunas de esas esferas de actividad dirigidas a los adolescentes se examinan en la seccin 3.4.1. Sin embargo, todas las intervenciones dirigidas a grupos especcos se deben realizar en el marco de servicios ecaces de atencin a las personas con infecciones de transmisin sexual y otras necesidades de salud de la poblacin en general, adems de los grupos destinatarios especcos.
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3.2.1 Promocin de comportamientos sexuales saludables

Una respuesta efectiva a la propagacin de las infecciones de transmisin sexual comienza con la prevencin, mediante el suministro de informacin exacta y explcita sobre prcticas sexuales menos arriesgadas, por ejemplo sobre la utilizacin correcta y sistemtica de preservativos masculinos y femeninos, as como sobre la abstinencia, el retraso del inicio de la vida sexual, la monogamia o la reduccin del nmero de parejas sexuales. Adems de las intervenciones de prevencin, debe haber servicios de salud disponibles para dispensar un tratamiento temprano y ecaz de las infecciones de transmisin sexual. La comunicacin sobre el cambio de comportamiento sexual forma parte de un proceso integrado, en mltiples niveles e interactivo con las comunidades, dirigido a la elaboracin de mensajes y enfoques especialmente adaptados que utilizan distintos canales. Esta comunicacin debe ser un componente integral de las actividades de prevencin de las infecciones de transmisin sexual e incorporarse a las actividades de atencin y apoyo. Puede incrementar los conocimientos, estimular el dilogo con la comunidad, promover cambios fundamentales de actitudes, reducir la estigmatizacin y la discriminacin, generar una demanda de informacin y servicios de salud, abogar por que existan polticas y legislacin adecuadas, promover intervenciones de prevencin, atencin y apoyo, y mejorar las aptitudes y la autoestima (43).

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Al elegir los canales de comunicacin de mensajes desti24

nados al cambio de comportamientos sexuales, es importante saber cules pueden llegar con ms ecacia a la poblacin destinataria. Un buen canal para las intervenciones con nes especcos son los compaeros educadores y los lderes de opinin. Tambin se han obtenido buenos resultados con las charlas sobre salud a travs de redes institucionales o interpersonales, debates en grupo o mtodos individualizados. Los programas integrados en el medio escolar dirigidos a grupos de edad apropiada ayudan a alcanzar a los jvenes escolarizados, pero para la poblacin no escolarizada se requieren otros medios, como la educacin por compaeros. Cualquiera que sea el canal de comunicacin elegido, es importante utilizar un lenguaje que se entienda bien en el nivel local. Debe procurarse que los mensajes tengan en cuenta los aspectos culturales y de gnero y que no refuercen ninguna norma existente que pueda estar propiciando la propagacin de infecciones de transmisin sexual. Las actividades de prevencin deben disearse para la poblacin especca a la que van destinadas, teniendo en cuenta la situacin, las vulnerabilidades y las necesidades particulares de esa poblacin. Deben utilizarse estrategias innovadoras para incrementar la demanda de servicios de infecciones de transmisin sexual de alta calidad, por ejemplo mtodos orientados al mercado para concienciar al consumidor acerca de cul es el tratamiento correcto y de calidad elevada que se debe esperar de los proveedores de atencin. Este enfoque se basa en la premisa de que el aumento de la demanda inuye en el suministro de servicios de salud. Crear grandes expectativas que luego no se atienden puede ser perjudicial para la ecacia. La educacin sobre salud en relacin con las infecciones de transmisin sexual y el asesoramiento de las personas infectadas y no infectadas, incluidos el asesoramiento y las pruebas voluntarias y condenciales para el VIH, deben formar parte integral de todo servicio de salud relacionado con esas infecciones, ya que el proceso genera motivacin para cambiar los comportamientos sexuales en las personas tanto infectadas como no infectadas. Los mensajes de educacin y asesoramiento tambin deben destacar la necesidad de que las parejas sexuales sean debidamente informadas de toda infeccin de transmisin sexual y tratadas, a n de prevenir las infecciones repetidas.

3.2.2 Suministro de preservativos y otros mtodos de barrera

El preservativo masculino de ltex es la tecnologa ms ecaz disponible para reducir la transmisin sexual del VIH y de otros agentes patgenos de transmisin sexual. Aunque el preservativo femenino es ecaz y seguro, no ha alcanzado su pleno potencial en los programas nacionales porque su costo es relativamente elevado. El preservativo masculino, junto con el femenino, constituyen un componente clave de las estrategias integrales de prevencin, y ambos deben ponerse de manera fcil y sistemtica a disposicin de todos los que los necesiten para reducir los

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riesgos de la exposicin sexual a agentes patgenos, en particular el VIH. Se estn realizando pruebas destinadas a evaluar la ecacia de los diafragmas para proteger el cuello uterino contra la infeccin por VIH y otras infecciones de transmisin sexual. Juntos, los microbicidas y el diafragma son las herramientas de prevencin ms prometedoras que las mujeres mismas pueden controlar. Actualmente hay varios microbicidas nuevos que se estn sometiendo a ensayos sobre el terreno. Si se demuestra la ecacia de cualquiera de estos mtodos nuevos de prevencin, debern elaborarse estrategias encaminadas a facilitar su introduccin en diferentes entornos geogrcos y de poblacin. La planicacin es indispensable para velar por que las necesidades nacionales se satisfagan de manera continua. Una vez adquiridos, los preservativos deben promoverse y distribuirse en los sectores tanto pblico como privado y en entornos clnicos y no clnicos. Los dispensarios de salud maternoinfantil y de planicacin familiar tambin son buenos lugares de distribucin de preservativos, ya que los ponen al alcance de mujeres que podran estar expuestas a infecciones de transmisin sexual. Se ha demostrado que los programas de comercializacin social son particularmente ecaces para garantizar la disponibilidad de preservativos de calidad y asequibles en los lugares y momentos en los que se necesiten, en puntos de distribucin tanto tradicionales como no tradicionales. Se puede recurrir complementariamente a la distribucin comunitaria y a la prestacin de servicios de extensin a las poblaciones destinatarias.

Opciones estratgicas para la prevencin y la atencin En cualquier poblacin dada habr individuos infectados e individuos no infectados por agentes patgenos de transmisin sexual. Una proporcin de los integrantes de cada uno de esos grupos buscar atencin sanitaria, sea por sntomas que percibe como relacionados con una infeccin de transmisin sexual, o por dolencias de otro tipo. Al mismo tiempo, en la comunidad habr cierto nmero de personas con infecciones de transmisin sexual sintomticas que no acuden en busca de atencin por una u otra razn, y otras con infecciones asintomticas. Es preciso denir y poner en marcha estrategias para hacer frente a esta diversidad de circunstancias, tanto a nivel de la comunidad como de los centros de salud. La gura 2 presenta en forma de diagrama esa situacin. El lado izquierdo corresponde a las personas que tienen una infeccin establecida, y el lado derecho a las personas no infectadas; la mitad superior corresponde a las personas con sntomas (con o sin una infeccin de transmisin sexual) y la mitad inferior corresponde al grupo asintomtico. El cuadrante superior izquierdo, por tanto, corresponde a las personas con infecciones sintomticas, mientras que el cuadrante inferior izquierdo corresponde a las personas sin sntomas de infeccin. La dicultad radica en detectar la infeccin en las personas que la padecen pero no presentan sntomas. El cuadrante superior derecho corresponde a las personas no infectadas pero que se presentan con sntomas que sugieren una infeccin. Estas personas no necesitan tratamiento contra infecciones de transmisin sexual, sino que se las informe, se las tranquilice y se les d tratamiento para la afeccin que podra ser responsable de sus sntomas. En este grupo, la dicultad reside en cmo excluir la infeccin. En el cuadrante inferior derecho se encuentran las personas sin infeccin ni sntomas. Esta es la poblacin sana que necesita informacin y conocimientos para mantenerse libre de infeccin. Es posible suministrarle dicha informacin, sea en la comunidad o cuando entran en contacto con un centro de salud. A continuacin se examinan las distintas opciones y los servicios bsicos necesarios

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3.2.3 Prestacin de servicios de prevencin y atencin

El propsito de prestar servicios de atencin para las personas con infecciones de transmisin sexual es prevenir la aparicin de complicaciones y secuelas a largo plazo en personas ya infectadas y prevenir la propagacin de la infeccin a parejas sexuales no infectadas, al feto o al recin nacido.

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Figura 2. Diagrama de las presentaciones clnicas de las infecciones de transmisin sexual o del aparato reproductor, y necesidades de servicios

Poblacin general
Personas con infecciones de transmisin sexual (infectadas) INFECTADAS Y CON SNTOMAS No solicitan tratamiento Personas sin infecciones de transmisin sexual (no infectadas) NO INFECTADAS PERO CON SNTOMAS No solicitan tratamiento

Solicitan tratamiento

SINTOMTICA

SINTOMTICA

Tratamiento necesario

Evitar tratamiento innecesario

Gestin de casos normalizada Educacin y asesoramiento en salud

intervenciones

Presentacin clnica

Informacin sobre los sntomas de las infecciones de transmisin sexual y sobre la mejora del comportamiento de bsqueda de atencin sanitaria Mensajes de prevencin contra las infecciones de transmisin sexual, incluido el VIH INFECTADAS PERO SIN SNTOMAS No solicitan atencin

Informacin y educacin sobre salud reproductiva e higiene personal

Mensajes de prevencin contra las infecciones de transmisin sexual, incluido el VIH NO INFECTADAS Y SIN SNTOMAS No solicitan atencin

Acuden al centro de salud por causas distintas de infecciones de transmisin sexual

ASINTOMTICA

ASINTOMTICA

Tratamiento necesario Bsqueda y deteccin sistemtica de casos

Tratamiento innecesario

intervenciones

Incorporacin de medios de diagnstico rpido Tratamiento presuntivo peridico Campaas de concienciacin Mensajes de prevencin contra las infecciones de transmisin sexual, incluido el VIH

Informacin comportamental y educacin sobre salud reproductiva e higiene personal

Mensajes de prevencin contra las infecciones de transmisin sexual, incluido el VIH

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para proporcionar un programa amplio de prevencin y atencin, teniendo en cuenta la dinmica de la transmisin y las distintas categoras de personas que acuden a los establecimientos de atencin sanitaria. Los programas de lucha contra las infecciones de transmisin sexual deben promover intervenciones accesibles, aceptables y ecaces que ofrezcan una gestin de casos completa para las personas infectadas, con el n de prevenir nuevas infecciones y sus numerosas complicaciones y secuelas a largo plazo. Los componentes de esa gestin de casos completa (44, 45) son los siguientes: hacer un diagnstico correcto en funcin del sndrome o un diagnstico de laboratorio; proporcionar un tratamiento ecaz; reducir o prevenir nuevos comportamientos de riesgo mediante educacin y asesoramiento apropiados segn la edad; promover y suministrar preservativos, junto con mensajes claros sobre su utilizacin correcta y sistemtica; noticar a las parejas sexuales y tratarlas, si procede.

mientras se esperan los resultados. Aunque sea lo idneo, el diagnstico de laboratorio suele conllevar limitaciones, especialmente en situaciones de escasez de recursos, debido al costo que supone mantener un laboratorio, contar con suministro regular del material necesario para las pruebas y garantizar el control de la calidad. Por estas razones, la OMS recomienda el tratamiento sindrmico de las infecciones de transmisin sexual en los pacientes que presenten signos y sntomas reconocidos consecuentemente y recogidos en diagramas de ujo sencillos que pueden utilizarse en dispensarios de atencin primaria de salud.4 El tratamiento sindrmico se basa en la identicacin de un grupo de sntomas y signos fcilmente reconocibles asociados a una infeccin por agentes patgenos bien denidos. El tratamiento de cada sndrome se dirige a combatir los principales organismos responsables del sndrome en el entorno geogrco de que se trate. Se ha demostrado que el enfoque sindrmico es sumamente ecaz para el tratamiento de la uretritis y la epididimitis en varones y de las lceras genitales en varones y mujeres, y funciona bien en el tratamiento de la oftalma del recin nacido. Cabe sealar que el sndrome de ujo vaginal no es especco ni sensible para predecir infecciones gonoccicas, clamidiasis u otras infecciones del cuello uterino; sin embargo, si el objetivo primario es tratar la vaginitis - atribuible, por ejemplo, a una vaginosis bacteriana o a una tricomoniasis -, este enfoque resulta benecioso y costoecaz en todas las situaciones (46, 47). Las infecciones de transmisin sexual a menudo cursan sin sntomas, particularmente en las mujeres. Se necesitan distintas estrategias para la deteccin y la gestin de estas infecciones asintomticas. Entre ellas cabe citar la deteccin o el cribado de casos, acompaados de mejores intervenciones encaminadas a llegar a las parejas sexuales para suministrar tratamiento contra una presunta infeccin
La OMS ha elaborado protocolos para siete sndromes: ujo vaginal, exudado uretral, lcera genital, dolor en la parte baja del abdomen, inamacin del escroto, bubn inguinal y conjuntivitis del recin nacido (44).
4

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Cada vez que se diagnostique una infeccin o se sospeche su presencia, deber administrarse rpidamente un tratamiento ecaz para evitar complicaciones e interrumpir la cadena de transmisin. El paciente debe recibir informacin y orientacin sobre la observancia del tratamiento, la noticacin a las parejas sexuales y el tratamiento de sus infecciones, la reduccin de riesgos y el uso correcto y sistemtico de preservativos. Debe preverse la derivacin de pacientes en caso de complicaciones o secuelas siempre que sea necesario. Tratamiento sindrmico Tradicionalmente, un caso presunto de infeccin de transmisin sexual se diagnostica en funcin de sus manifestaciones clnicas, mtodo que a menudo es impreciso, o bien mediante una prueba de laboratorio que puede ser complicada y costosa y por lo general retrasa el tratamiento

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de transmisin sexual, y el aumento de los conocimientos

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miento. Con ello se pretende impedir la reinfeccin del paciente ndice y reducir la propagacin de las infecciones. Se han utilizado tres enfoques principales, a saber: se recurre a terceros (generalmente personal de salud) para noticar a las parejas sexuales; los pacientes ndice informan a sus parejas sexuales, o bien se suministra a los pacientes ndices medicacin para que la entreguen a sus parejas sexuales (49); los pacientes ndice convienen en informar a sus parejas sexuales, en el entendimiento de que el personal sanitario proceder a informar a las parejas que no se hayan presentado para recibir tratamiento dentro de un plazo determinado. Debe administrarse tratamiento epidemiolgico (tratamiento de la misma infeccin o sndrome que afectan al paciente ndice) a todas las parejas sexuales recientes. El manejo de las parejas es una de las intervenciones ms difciles, pero es un componente importante de la lucha contra las infecciones de transmisin sexual. Ofrece una buena oportunidad para localizar y tratar a las personas asintomticas, particularmente mujeres, en una fase temprana de la infeccin y antes de que aparezcan complicaciones. Esta intervencin, sin embargo, no debe ser coercitiva, y es preciso cuidar especialmente la condencialidad y tener en cuenta las cuestiones de gnero, dado que las repercusiones para las parejas sern distintas segn su sexo y sus normas sexuales y sociales. No existen pruebas rmes ni homogneas de los efectos relativos de estos tres enfoques, ni sobre la eleccin de una u otra estrategia por el paciente. La noticacin por el paciente a las parejas sexuales supone menos gastos y puede ser ms ecaz con una educacin y un asesoramiento apropiados (50). Hay que realizar ms investigaciones operacionales, especialmente en los pases en desarrollo, para evaluar los diferentes enfoques en lo que se reere a la aceptabilidad, el nmero de parejas sexuales que comparecen para la evaluacin mdica, el impacto en las tasas de reinfeccin de los pacientes ndice y la incidencia de infecciones de transmisin sexual. Adems, cualquiera que

y la sensibilizacin respecto de los riesgos individuales. La deteccin de casos se reere a la realizacin de pruebas a las personas que acuden en busca de atencin sanitaria por razones diferentes de una infeccin de transmisin sexual. Una aplicacin muy importante de la deteccin de casos es la prestacin de atencin para esas infecciones en dispensarios de atencin prenatal y en servicios de salud maternoinfantil y planicacin familiar. Un ejemplo comn de deteccin de casos es la realizacin sistemtica de pruebas de slis a las embarazadas que acuden a los dispensarios de atencin prenatal. El cribado se reere a la realizacin de pruebas a personas que no acuden directamente solicitando atencin sanitaria. Por ejemplo, la realizacin de pruebas para determinar la presencia de slis, infeccin por VIH y marcadores de la infeccin por hepatitis B entre los donantes de sangre es una aplicacin importante de este mtodo. El cribado en la comunidad, cuando es viable y aceptable y se hace respetando la debida condencialidad y los derechos humanos, puede ser un medio ecaz para detectar y tratar a las personas con infeccin asintomtica. Centrar las actividades de cribado en las personas ms expuestas a infecciones mejorar la costoecacia de los programas correspondientes. Las estrategias de deteccin de casos y cribado de las infecciones de transmisin sexual requieren algo ms que la elaboracin de pruebas diagnsticas rpidas pero sern ms viables cuando se disponga de ellas. En todos los casos, hay que prestar una atencin detallada a la condencialidad, el asesoramiento y el tratamiento de los pacientes (48). Estrategias de noticacin a las parejas sexuales La noticacin a las parejas, parte integral del manejo de los casos, es un proceso por el cual las parejas sexuales de los pacientes a los que se ha diagnosticado una infeccin de transmisin sexual son informadas de su exposicin a n de que puedan buscar asesoramiento, cribado y trata-

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sea el enfoque aplicado a la noticacin a las parejas, es preciso vigilar y documentar los costos y los potenciales daos relacionados con el proceso.

Un medicamento apropiado para el tratamiento de una infeccin de transmisin sexual es un medicamento de gran ecacia y de una toxicidad aceptable, que probablemente no genere resistencia microbiana o la genere a largo plazo, que se administre por va oral, preferiblemente en dosis nica y que no est contraindicado en embarazadas o mujeres lactantes. Las polticas farmacuticas en dos niveles, con arreglo a las cuales se suministran los medicamentos menos ecaces en el nivel de atencin sanitaria perifrico y los ms ecaces (generalmente ms caros) slo en el nivel de derivacin de pacientes, pueden dar lugar a tasas inaceptables de fracaso teraputico, complicaciones y derivacin de casos, generar farmacorresistencia con mayor rapidez y erosionar la conanza en los servicios de salud. Para garantizar un suministro sostenido de medicamentos seguros y ecaces, los pases necesitan una estrategia de adquisiciones sostenible que garantice reservas mnimas para 60 das. Las estrategias de adquisiciones se examinan en la seccin 3.5.6. Pruebas de diagnstico Aproximadamente el 80%90% de la carga mundial de morbilidad por infecciones de transmisin sexual corresponde al mundo en desarrollo, donde el acceso a medios
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3.2.4 Acceso a los medicamentos y a una tecnologa apropiada

Medicamentos La disponibilidad regular de medicamentos apropiados es indispensable para el xito de los programas de control de las infecciones de transmisin sexual. Un tratamiento rpido y ecaz permite romper la cadena de transmisin y prevenir la aparicin de complicaciones y secuelas a largo plazo. La mayora de estos medicamentos son baratos, por lo que el costo no debera ser un obstculo para su disponibilidad. No obstante, algunas de las preparaciones ms novedosas y mejoradas son caras y requieren mecanismos de adquisicin que las hagan asequibles para los gobiernos y los usuarios. Entre los factores relacionados con la asequibilidad pueden gurar cuestiones nacionales, regionales e internacionales como las patentes, el volumen limitado, la competencia limitada, los derechos y aranceles de importacin, los impuestos nacionales y los mrgenes comerciales de la venta al por mayor, la distribucin y la venta al detalle.

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de diagnstico apropiados es limitado o nulo. Es necesario

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clnicos, los directores de programas en los pases deberan debatir sobre la realizacin de ensayos de vacunas contra el virus del herpes simple de tipo 2 en distintos entornos epidemiolgicos a n de evaluar su utilidad, aceptabilidad y viabilidad, y mientras tanto aumentar la capacidad de investigacin y aplicacin. Para ejecutar con xito cualquier estrategia de vacunacin, es preciso denir cuidadosamente la poblacin destinataria y asegurar la aceptabilidad de la vacuna, especialmente dentro de una poblacin que quiz no se perciba a s misma como expuesta a infecciones de transmisin sexual. Una vez denida la poblacin y movilizada sta para que acepte la vacuna, ser importante proporcionarle, de forma able y sostenida, una vacuna potente que garantice el xito de la estrategia de inmunizacin. Pueden extraerse enseanzas de algunos programas de vacunacin contra enfermedades infecciosas y, sin duda, de la falta de uso generalizado de la vacuna existente contra la hepatitis B.

obtener pruebas de diagnstico rpido de las infecciones de transmisin sexual para mejorar la calidad de la atencin y el diagnstico de los pacientes en entornos con recursos limitados. En particular, urge contar con medios de diagnstico mejorados en las zonas donde el VIH es endmico, dado que algunas de esas infecciones son cofactores importantes en la transmisin de la infeccin por VIH. Vacunas Dado que la inmunizacin de las poblaciones expuestas es, en general, un mtodo sumamente ecaz para combatir las enfermedades infecciosas, las razones para intentar hallar vacunas ecaces contra las infecciones de transmisin sexual, incluida la infeccin por VIH, son contundentes. Esas vacunas seran un importante complemento del arsenal de tecnologas de prevencin ya existentes. Actualmente, la vacuna contra la hepatitis B es la nica vacuna ecaz de que se dispone contra un agente patgeno transmitido por va sexual. La vacunacin preventiva contra los tipos oncognicos de papilomavirus humano pronto estar disponible, segn un estudio reciente en el que se demostr que la vacuna era ecaz para prevenir infecciones cervicouterinas incidentes y persistentes por los tipos 16 y 18 (33). Se han celebrado debates, bajo los auspicios de la OMS, con el n de determinar las variables de evaluacin de las vacunas contra papilomavirus humanos y fomentar el reconocimiento de la infeccin por este agente como un problema de salud pblica. La OMS est alentando a los pases a estudiar los benecios que puede aportar la introduccin de estas vacunas en sus programas nacionales y a analizar cuestiones relativas a la aceptabilidad y la viabilidad de la ejecucin de programas de vacunacin de esta ndole (32). En los ensayos clnicos realizados con una vacuna contra el virus del herpes simple de tipo 2 se observ que sta era sumamente ecaz en comparacin con un placebo, pero slo en mujeres, y slo en aquellas que no haban sido previamente infectadas por el virus del herpes simple de tipo 1 (34). Mientras prosiguen la investigacin y los ensayos

3.2.5 Expansin
Los programas de pequea escala y los programas piloto destinados a prevenir y controlar las enfermedades de transmisin sexual slo ofrecen una cobertura geogrca y de poblacin limitadas y no cabe esperar de ellos que tengan gran repercusin en la carga de morbilidad. Muchos programas tienden a ejecutar intervenciones en pequea escala y de forma experimental, con lo cual, a pesar de obtener buenos resultados, no llegan a una poblacin ms amplia para conseguir un impacto mayor. Para conseguir este impacto mayor, las intervenciones de prevencin y atencin deben ser evaluadas en relacin con sus elementos tcnicos, y las que resulten ser ecaces se deben expandir. El objetivo de la expansin es garantizar que una intervencin ecaz llegue a las poblaciones que necesitan el servicio. Esto signica aumentar la cobertura geogrca y el nmero de personas atendidas dentro de una poblacin destinataria determinada, ampliar el programa para llegar a un mayor nmero de poblaciones destinatarias, y extender el alcance de las intervenciones de un programa.

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La expansin de esos programas tendr el mximo impacto posible si se destina especcamente a poblaciones prioritarias (es decir, las que inciden en la dinmica de la propagacin de las infecciones de transmisin sexual) y llega al mayor nmero posible de personas dentro de esas poblaciones. La expansin tambin exige prestar atencin especial a lo siguiente: la calidad de los servicios, pues a veces hay que llegar a un compromiso entre calidad e intensidad del esfuerzo para llegar a un mayor nmero de personas; la capacidad de absorcin, es decir, garantizar que se disponga de recursos sucientes para apoyar la expansin; la sostenibilidad: antes de la expansin, hay que establecer mecanismos para que la prestacin de atencin sea sostenida.

evaluacin y seguimiento de la prevalencia para denir y seguir la evolucin de la carga de infecciones (sintomticas y asintomticas) en poblaciones determinadas; evaluacin de la etiologa de las infecciones; seguimiento de la resistencia a los antimicrobianos; estudios especiales, por ejemplo evaluacin de la calidad de la atencin mediante usuarios simulados. Los componentes anteriores son actividades complementarias, y las formas en que se ejecute cada una de ellas dependern de la infraestructura de vigilancia existente y de los sistemas de noticacin que ya existan como parte de la vigilancia integrada de las enfermedades. El estado de la epidemia de VIH en un determinado pas tambin tiene repercusiones en las actividades y prioridades de vigilancia de las infecciones de transmisin sexual (51, 52). Vigilancia de segunda generacin del VIH La vigilancia de las infecciones de transmisin sexual est estrechamente ligada a la vigilancia de segunda generacin del VIH, y tiene un papel especial en ella; incluye, adems de la vigilancia del VIH y de la noticacin de casos de SIDA, la vigilancia comportamental para seguir las tendencias de los comportamientos de riesgo a lo largo del tiempo y la vigilancia de las infecciones de transmisin sexual para seguir de cerca la propagacin de otras infecciones de ese tipo en poblaciones expuestas al VIH. Por ejemplo, los resultados de los estudios sobre la infeccin por el virus del herpes simple de tipo 2 pueden utilizarse como marcadores de la vulnerabilidad al VIH. El fortalecimiento de la vigilancia de las infecciones de transmisin sexual es, por tanto, un componente importante de la vigilancia de segunda generacin del VIH. La vigilancia de las infecciones de transmisin sexual debe vincularse estrechamente a las encuestas sobre comportamientos, especialmente sexuales, sobre otros factores
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3.3 Mejora de la informacin para la formulacin de polticas y programas

3.3.1 Vigilancia
La vigilancia de las infecciones de transmisin sexual en los niveles nacional, regional y mundial debe mejorarse con nes de promocin, diseo de los programas, seguimiento y evaluacin, as como para la atencin de los pacientes. Entre los componentes bsicos de la vigilancia que es preciso mejorar guran los siguientes: una noticacin de casos que desglose stos por edades y sexos (noticaciones sindrmicas o etiolgicas segn la disponibilidad de pruebas de diagnstico; noticacin universal o de centros centinela, dependiendo de si existe un sistema nacional de noticacin funcional para las enfermedades infecciosas noticables, y que informe sobre la forma en que se prestan y se organizan los servicios de prevencin y control de las infecciones de transmisin sexual);

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determinantes de la epidemiologa de esas infecciones y

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ventajas. En muchos pases los pacientes con esas infecciones acuden directamente a la farmacia o al sector privado no estructurado en busca de medicamentos, sin obtener previamente el diagnstico de un clnico. Esto puede ser una fuente importante de subnoticacin, por lo que puede ser necesario llevar a cabo estudios especiales para determinar el alcance y la magnitud de esa prctica. Puede estudiarse la posibilidad de ofrecer incentivos para alentar la noticacin, como la acreditacin o las franquicias. Es preciso fortalecer los actuales sistemas de vigilancia mejorando las instalaciones, el material y el personal de laboratorio y velando por la utilizacin de los mecanismos de noticacin, especialmente cuando se dispone de instalaciones de diagnstico. Dado que los actuales sistemas de vigilancia se ven limitados adems por una estimacin incompleta de la carga de morbilidad atribuible a las infecciones de transmisin sexual asintomticas, es preciso poner en marcha estrategias complementarias para el cribado y la deteccin de casos. Datos para la promocin El acopio oportuno de datos ables es necesario para estimar la carga de infecciones de transmisin sexual, incluidas sus complicaciones y sus repercusiones econmicas. A su vez, esta informacin proporciona los argumentos que justican aumentar la atencin a las polticas y la asignacin de recursos para la lucha contra esas infecciones en los niveles nacional, regional y mundial. Datos para el diseo y el seguimiento de los programas Tambin se necesitan datos oportunos y ables para apoyar la gestin de los programas. Los estudios de prevalencia realizados en diversas poblaciones contribuyen a evaluar la distribucin de las infecciones de transmisin sexual, identicar a las poblaciones objetivo prioritarias y estimar la carga de infecciones asintomticas en una comunidad. Los datos sobre tendencias son tiles para evaluar la ecacia y el impacto de los programas e intervenciones de lucha contra esas infecciones y sirven tambin como marcado-

sobre los comportamientos de bsqueda de atencin sanitaria y su relacin con la subdeteccin y la subnoticacin de dichas infecciones. La vigilancia tambin es importante para evaluar qu grupos de poblacin deben recibir intervenciones especialmente destinadas a ellos. Peridicamente es necesario efectuar estudios especiales para centrarse en otros aspectos de la vigilancia que no forman parte de la noticacin ordinaria de casos o de la evaluacin de la prevalencia. Esos estudios pueden incluir investigaciones de brotes de determinadas infecciones, como slis, linfogranuloma venreo y chancroide en determinadas poblaciones y entornos geogrcos. Debera incluirse, en la mayor medida posible, al sector privado en el sistema de noticacin, a pesar de la frecuente resistencia a noticar las infecciones de transmisin sexual a las autoridades de salud pblica, debido a preocupaciones acerca de la privacidad y la estigmatizacin, o a la idea de que el proceso de noticacin no supone muchas

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res biolgicos de las tendencias de las prcticas sexuales arriesgadas. Datos para la atencin a los pacientes La resistencia microbiana a medicamentos comnmente utilizados que tard decenios en desarrollarse sigue disminuyendo la ecacia de stos. En gran parte, la resistencia es una consecuencia de que los medicamentos se empleen mal, ya que se recurre a un uso indiscriminado y una prescripcin excesiva de ellos. Los medicamentos son mal empleados por los pacientes que no terminan los tratamientos prescritos, bien sea por falta de observancia o por razones de pobreza; la pobreza suele obligar tanto a los prestadores de asistencia sanitaria como a sus pacientes a optar por dosis menores de los medicamentos prescritos o a escoger opciones ms baratas y menos ecaces para ahorrar dinero. Por irona del destino, una vez que estos medicamentos ms baratos pierden su ecacia, se los debe reemplazar por otros mucho ms costosos. Es fundamental que las autoridades sanitarias sigan de cerca regularmente y detecten la prevalencia relativa de los patgenos responsables de las manifestaciones clnicas a nivel local, as como la aparicin de resistencia, de modo que puedan mantenerse actualizadas las directrices teraputicas y las listas nacionales de medicamentos esenciales. Entre los organismos transmitidos por va sexual que justican un seguimiento particular guran Neisseria gonorrhoeae y Haemophilus ducreyi entre las bacterias, y el virus del herpes simple de tipo 2 entre los virus. Dado que los niveles de resistencia varan ampliamente de un pas a otro, la OMS no recomienda un nico tratamiento de primera lnea contra la blenorragia. Cada pas debe adoptar la decisin que mejor convenga a sus propias pautas de resistencia, lo que supone un dilema en muchos pases que no pueden permitirse las actividades de vigilancia y deben apoyarse en datos indirectos acopiados por pases vecinos, o utilizar estimaciones regionales.

3.3.2 Seguimiento y evaluacin

Los progresos que se hagan en la ejecucin de los programas han de ser objeto de seguimiento con el n de garantizar que las actividades se realicen con arreglo a lo planicado, cumpliendo los plazos y ajustndose a los presupuestos, y de determinar si las actividades estn produciendo el resultado o los efectos previstos. En el nivel de ejecucin hay una falta de datos que hace difcil medir con exactitud la ecacia y la costoecacia de las diversas intervenciones. Esa informacin es importante para orientar el establecimiento de prioridades, la planicacin estratgica y la asignacin de recursos. Hay que establecer un proceso de acopio y anlisis de datos para vigilar lo siguiente: la prestacin de servicios (por ejemplo, nmero de usuarios atendidos, embarazadas sometidas a pruebas de slis y tratadas, preservativos distribuidos, y personas remitidas a servicios de asesoramiento y deteccin voluntarios); calidad de la atencin prestada (por ejemplo, proporcin de los usuarios tratados de acuerdo con las directrices nacionales utilizando indicadores normalizados); suciencia de la dotacin de personal (por ejemplo, en relacin con el nmero de pacientes); respuesta y satisfaccin de los usuarios (por ejemplo, nmero total de usuarios atendidos, nmero de visitas iniciales en comparacin con el nmero de visitas posteriores de cada paciente, y proporcin de pacientes que acude a los servicios como primera opcin para recibir tratamiento); costos de capital y costos ordinarios del programa para evaluar la eciencia y la costoecacia.
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Adems, es importante que los resultados de ese seguimiento, que puede limitarse a las investigaciones operacionales, estn vinculados de modo provechoso con la eje-

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Cuadro 2. Estudios sobre la infeccin de transmisin sexual como factor de riesgo en la transmisin del VIH
Referencia Poblacin estudiada Infeccin de transmisin sexual estudiada
Clamidiasis Clamidiasis Blenorragia Tricomoniasis Blenorragia Blenorragia rectal Principalmente chancroide UG, chancroide Slis UG y herpes UG + EIP 4,7 3,0 3,7 2,02,4 5,8

Riesgo relativo

Razn de productos cruzados (OR)

3,6 3,6 4,8 1,9 2,5 3,18

Plummer, 1991 Laga, 1993

Trabajadoras sexuales, Kenya Trabajadoras sexuales, Repblica Democrtica del Congo

Kassler, 1994 Craib, 1995 Cameron, 1989 Telzak, 1993 Limpakarnjanarat, 1999 Mbizvo, 1996

Cohorte heterosexual, EE.UU. Cohorte de HSH, Canad Varones heterosexuales, Kenya Varones heterosexuales, EE.UU. Trabajadoras sexuales, Tailandia Mujeres en dispensarios prenatales, Zimbabwe Usuarios de dispensarios de infecciones de transmisin sexual, India HSH, EE.UU. HSH, EE.UU. HSH, EE.UU.

Bollinger, 1997

UG

4,2

Stamm, 1988 Holmberg, 1988 Darrow, 1987

Herpes, slis Herpes Slis

3,38,5 4,4 1,52,2

HSH: hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres; UG: lceras genitales; EIP: enfermedad inamatoria plvica

cucin de programas. Los resultados deben utilizarse para evaluar y mejorar los programas en marcha y disear otros nuevos. Se necesitan ms investigaciones operacionales para estudiar cules son las intervenciones que funcionan mejor en situaciones particulares; tambin hay que investigar cuestiones relacionadas con la salud reproductiva de las mujeres para orientar la formulacin de estrategias e intervenciones que tengan presentes las cuestiones de gnero.

3.4 Relaciones con otros programas y asociados

3.4.1 Programas de salud del sector pblico
Las infecciones de transmisin sexual estn incluidas en los programas relacionados con la salud del adolescente, la planicacin familiar, la salud de la mujer, la maternidad sin riesgo, la inmunizacin, la supervivencia infantil y la prevencin del VIH. Esos programas son interdependientes y deberan estar integrados o conectados de forma estratgica. Esas conexiones son imprescindibles para ampliar

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la cobertura de las intervenciones y reducir el nmero de oportunidades perdidas en materia de prevencin, deteccin y tratamiento de las infecciones de transmisin sexual. Tambin deben servir para reforzar la colaboracin entre los sectores sanitarios pblico y privado a n de conseguir mejor calidad y mayor cobertura. Sin embargo, esa relacin o integracin se ve dicultada por la necesidad de incorporar nuevas tareas a los programas existentes, particularmente cuando los objetivos de salud de las nuevas tareas son distintos de los de los servicios existentes. Posiblemente sea necesario aumentar la supervisin y prestar apoyo nanciero y de gestin. Mientras esa combinacin no sea efectiva, no se puede suponer que la integracin se haya conseguido. Aunque el establecimiento de relaciones y la integracin facilitan el aumento de la cobertura para los usuarios, as como el acceso a la atencin de salud y la planicacin de la gestin, no son fciles de conseguir ni ms baratos en primera instancia. Los benecios se notan y se aprecian slo despus de haberse superado las dicultades y los costos iniciales. VIH/SIDA La va predominante de transmisin de la infeccin por VIH y otras infecciones de transmisin sexual es la sexual. Esas infecciones pueden transmitirse tambin por el consumo de drogas inyectables, la transfusin de sangre y productos sanguneos, el trasplante de rganos o tejidos donados, y el paso de la madre al feto o al recin nacido (transmisin vertical). Muchas de las medidas encaminadas a prevenir la transmisin sexual del VIH y de otros agentes patgenos son idnticas, como lo son los grupos y poblaciones destinatarios de las intervenciones. La presencia de algunas infecciones de transmisin sexual favorece la transmisin del VIH. Varios estudios han demostrado que hay infecciones ulcerativas implicadas en diverso grado, con riesgos relativos comprendidos entre 1,5 y 8,5 (vase el cuadro 2). El aumento de la probabilidad de transmisin de la infeccin por VIH en cada acto sexual probablemente sea mucho mayor que los riesgos relativos observados en los estudios de cohortes, porque

los participantes no estn continuamente afectados por una infeccin de transmisin sexual durante el periodo de seguimiento. Aunque el efecto de cofactor parece ser mayor en las enfermedades ulcerativas, es posible que las infecciones no ulcerativas sean ms importantes en algunas poblaciones debido a su frecuencia y prevalencia. Ms recientemente se han hecho estudios de intervencin en los que se ha obtenido mayor informacin y pruebas sobre el efecto de cofactor entre las infecciones de transmisin sexual y el VIH. El ensayo aleatorizado con testigos basado en la comunidad realizado en el distrito de Mwanza de la Repblica Unida de Tanzana mostr que el fortalecimiento de la gestin de pacientes con sntomas, utilizando un tratamiento sindrmico prestado en los dispensarios de atencin primaria existentes, reduca la incidencia de infeccin por VIH en un 38%. Un estudio realizado en Malawi entre varones VIH-1 positivos mostr que los que padecan uretritis presentaban concentraciones de ARN de VIH-1 en el plasma seminal ocho veces mayores que los varones seropositivos sin uretritis (16). La blenorragia estaba asociada a la mayor concentracin de VIH-1 en el semen. Tras la administracin de tratamiento antimicrobiano contra infecciones de transmisin sexual a los enfermos de uretritis, se observ una disminucin signicativa de la concentracin de ARN de VIH-1 en el semen al cabo de dos semanas. Las concentraciones de ARN vrico en el suero sanguneo no se modicaron. No se observaron cambios signicativos en las concentraciones seminales de ARN de VIH-1 durante el periodo de dos semanas en el grupo testigo. Esos resultados sugieren que tratar la uretritis disminuye la infecciosidad de los varones infectados por VIH-1, y constituyen una prueba ms de que los programas de lucha contra el VIH/SIDA que incluyen actividades de deteccin y tratamiento de otras infecciones de transmisin sexual en pacientes ya infectados por el VIH-1 pueden ayudar a contener la epidemia. Considerado desde el punto de vista de la inversin, el tratamiento de las infecciones de transmisin sexual es una opcin costoecaz para los pases porque es una manera de reducir la grave morbilidad causada por esas infeccio35

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nes y porque es una intervencin que permite prevenir la

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infeccin por VIH. Por lo tanto, los programas centrados en todas esas infecciones deben establecer y mantener vnculos rmes y complementar mutuamente sus esfuerzos, habida cuenta de las interacciones sinrgicas entre la infeccin por VIH y otras infecciones de transmisin sexual y de los elementos comunes que tiene la prevencin de ambas. En muchas regiones y muchos pases del mundo, los programas centrados en las infecciones de transmisin sexual y en el VIH ya estn integrados total o parcialmente o se coordinan mediante una planicacin conjunta. Las esferas de colaboracin entre esos programas comprenden la promocin, la formulacin de polticas, la capacitacin, la planicacin y evaluacin de programas, la vigilancia y la investigacin. Los dos tipos de programas no slo deben colaborar, sino que deben compartir sus recursos para planicar y ejecutar esas actividades. Pueden trabajar juntos en lo siguiente: la educacin de los pacientes acerca de los comportamientos de riesgo y los mtodos de prevencin en los centros de salud y en la comunidad, implicando por igual al sector pblico y al privado; la oferta de asesoramiento y pruebas condenciales voluntarias de VIH para que las personas puedan saber si son seropositivas y ser debidamente evaluadas para el tratamiento antirretroviral; la oferta de tratamiento ecaz contra otras infecciones de transmisin sexual frecuentes para mejorar la calidad de vida de las personas que viven con VIH y reducir la infectividad; la formulacin y aplicacin de estrategias para mejorar el acceso a medicamentos apropiados, seguros y ecaces y a preservativos de alta calidad a precios asequibles; la garanta de que las inversiones nacionales en infraestructura de los sistemas de salud y en sistemas de distribucin de productos bsicos contribuyan a mejorar la calidad y la accesibilidad de los servicios de atencin para las infecciones de transmisin sexual, incluida la infeccin por VIH; la garanta de un paquete amplio de atencin prenatal que incluya pruebas de deteccin de infecciones tales como la infeccin por VIH y la slis. Salud sexual y reproductiva Las relaciones entre los servicios de infecciones de transmisin sexual y los de salud sexual y reproductiva son amplias. Ambos se proponen mejorar la calidad de vida, y en particular la vida sexual y reproductiva de mujeres y hombres. A continuacin se describen las principales esferas de interaccin entre estos dos tipos de servicios. Mejora del acceso a los servicios de prevencin y control de las infecciones de transmisin sexual. Como los centros prenatales, de salud maternoinfantil y de planicacin familiar atienden a muchas mujeres en edad reproductiva, constituyen una red de establecimientos sanitarios que tiene el potencial de ampliar el alcance y la cobertura de la atencin de las infecciones de transmisin sexual a un segmento considerable de la poblacin femenina general al que no se llegara de otro modo mediante consultorios especializados en infecciones de transmisin sexual y servicios mdicos curativos generales. Pueden prestarse servicios de educacin en salud y orientacin, apropiados segn la edad, sobre estas infecciones y sus factores de riesgo para ayudar a prevenir la infeccin. Mediante el esta-

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blecimiento de programas de deteccin sistemtica, se podra encontrar y tratar a las mujeres con infecciones asintomticas, y se evitaran muchos embarazos malogrados por falta de tratamiento de una infeccin. Mejora de la salud de las mujeres. Las infecciones de transmisin sexual y del aparato reproductor contribuyen considerablemente a la morbilidad entre las mujeres, incrementando su riesgo de infertilidad, embarazo ectpico, cncer cervicouterino, aborto espontneo e infeccin por VIH. La prevencin, deteccin y tratamiento temprano de las infecciones de transmisin sexual, por lo tanto, son elementos fundamentales de los servicios de salud para la mujer. Garanta de la posibilidad de eleccin y la inocuidad de los anticonceptivos. Dado que la presencia de algunas infecciones de transmisin sexual o del aparato reproductor restringe el acceso de la mujer a la gama completa de mtodos anticonceptivos, y dado que la usuaria de anticonceptivos puede atribuir los sntomas de esas infecciones a los efectos secundarios de un anticonceptivo (lo que hace que el mtodo sea peor aceptado y quiz abandonado), las pruebas de deteccin y el tratamiento de las infecciones de transmisin sexual, acompaados de informacin sobre la doble

proteccin, son elementos importantes para garantizar la posibilidad de eleccin y la inocuidad de los anticonceptivos. Lucha contra la violencia sexual y de gnero. La violencia contra las mujeres puede tener graves consecuencias en su salud reproductiva, inclusive puede llevar a que contraigan infecciones de transmisin sexual. Es preciso ofrecer tratamiento de estas infecciones y prolaxis contra el VIH despus de una violacin. Hay que explorar mtodos que tengan en cuenta las cuestiones de gnero para la noticacin a las parejas en caso de infeccin de transmisin sexual a n de prevenir actos de violencia. Es necesario identicar estudios de casos de noticacin ecaz a las parejas sexuales sobre esas infecciones en diferentes entornos culturales, y al mismo tiempo iniciar investigaciones operativas para conocer la manera ms aceptable de noticar a las parejas sexuales en diferentes entornos socioculturales y religiosos. Deteccin y tratamiento de las infecciones de transmisin sexual. La deteccin y el tratamiento pueden mejorar los resultados sanitarios relacionados con los abortos, ya que la presencia de una infeccin del tracto genital inferior en el momento del aborto es un factor
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de riesgo de complicaciones despus de la interven38

Promocin de intervenciones transcervicouterinas seguras. Por ejemplo, antes de la insercin del dispositivo intrauterino anticonceptivo o la interrupcin de un embarazo, se debe examinar a las pacientes para detectar y tratar infecciones endgenas o de transmisin sexual con el n de evitar la contaminacin de la porcin superior del aparato reproductor por bacterias ascendentes. Otra posibilidad es alentar a las mujeres que elijan el dispositivo intrauterino a escoger otro mtodo anticonceptivo si consideran que corren riesgo de exponerse a una infeccin de transmisin sexual (56). Aumento del suministro de las vacunas actuales y futuras para prevenir el cncer genital y heptico y algunas infecciones de transmisin sexual. La colaboracin y la planicacin conjunta entre los programas contra las infecciones de transmisin sexual y los de salud sexual y reproductiva, dentro de los programas nacionales de inmunizacin, facilitarn la introduccin pblica de las vacunas actuales y futuras, como las vacunas contra la hepatitis B y contra el papilomavirus humano, y ofrecer un canal listo para la introduccin de cualquier vacuna nueva.

cin (53). Por lo tanto, la gestin de estas infecciones antes del aborto es un paso importante para prevenir infecciones posteriores. Incorporacin de enfoques que tengan en cuenta las cuestiones de gnero. Tanto los servicios de infecciones de transmisin sexual como los de salud sexual y reproductiva se enfrentan a dicultades parecidas a la hora de incorporar criterios que tengan en cuenta las cuestiones de gnero, en particular cuando se trata de hacer participar a los varones, alcanzar a las poblaciones marginadas o desatendidas por otras razones (como los trabajadores sexuales, los usuarios de sustancias, los pobres de zonas urbanas y rurales, las poblaciones migratorias, las personas desplazadas y los refugiados) y responder a las necesidades especiales de los adolescentes. Prevencin de las infecciones del aparato reproductor. Las infecciones del aparato reproductor distintas de las que se transmiten por va sexual suelen cursar con sntomas que pueden confundirse con los de una infeccin de transmisin sexual. Las infecciones endgenas del aparato reproductor, como la vaginosis bacteriana y la candidiasis, se deben a alteraciones del equilibrio de la ora natural que protege el aparato reproductor de la mujer. La vaginosis bacteriana es la infeccin del aparato reproductor ms prevalente en el mundo, y es tambin la causa ms frecuente de ujo vaginal en los pases en desarrollo. Se ha encontrado que en el frica subsahariana hasta el 50% de las embarazadas padecen vaginosis bacteriana. Esta afeccin ha sido descrita como causa de parto prematuro, insuciencia ponderal al nacer, rotura de aguas prematura, sepsis puerperal y aborto espontneo (54). Tambin se ha asociado a la transmisin de infeccin por VIH (55). La educacin para la prevencin de las infecciones del aparato reproductor y sus complicaciones exige adoptar un enfoque comn con los servicios de lucha contra las infecciones de transmisin sexual dentro de los entornos de atencin a la salud reproductiva.

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Adems, los servicios de salud sexual y reproductiva son los ms indicados para velar por la salud de las mujeres, los recin nacidos y los nios en colaboracin con los programas de lucha contra las infecciones de transmisin sexual. As, los servicios de salud reproductiva deben garantizar lo siguiente: Educacin sanitaria para prevenir la infeccin por VIH y otras infecciones de transmisin sexual, inclusive sus secuelas a largo plazo como la enfermedad plvica inamatoria, infertilidad, embarazo ectpico y cncer genital. Las desigualdades de gnero, los roles construidos culturalmente y los factores biolgicos contribuyen a la vulnerabilidad de las mujeres y los jvenes a las infecciones. Reconocer la inuencia del grupo tnico, la cultura, la orientacin sexual, la ubicacin geogrca (por ejemplo en zonas urbanas, rurales, remotas o inaccesibles), la edad y las diferentes aptitudes para la vida es esencial para orientar y adaptar mejor las respuestas a la carga de infecciones de transmisin sexual y sus complicaciones y secuelas a largo plazo.

Prevencin de la slis congnita. La prevencin y deteccin ecaces de la slis congnita depende en primer lugar de la prevencin de la slis en las embarazadas. Si sta fracasa, la prevencin secundaria entraa la deteccin sistemtica de la slis durante el embarazo y la administracin del tratamiento adecuado tanto para la mujer como para su pareja sexual. Habida cuenta de los elevados costos sociales y econmicos de la slis congnita y de la posibilidad de que se produzcan cambios en la epidemiologa de la slis, el cribado prenatal de la slis seguido por el tratamiento de las mujeres serorreactivas constituye una intervencin sumamente costoecaz para prevenir la slis congnita y las complicaciones de la slis no tratada en los progenitores, incluso en situaciones con prevalencias inferiores al 1%. Los servicios deberan adoptar las siguientes medidas. Las embarazadas deben ser sometidas sistemticamente a pruebas de deteccin durante su primera visita prenatal, si es posible antes de las 28 semanas de gestacin (57). En las comunidades donde el riesgo de slis congnita es elevado, debe estudiarse la posibilidad de instituir una poltica consistente en efectuar una segunda prueba de deteccin a las 36 semanas o en el momento del parto. Habr que elaborar directrices nacionales claras sobre el seguimiento clnico y serolgico tanto de la madre como del nio. Hay que examinar la cuestin del tratamiento de las parejas sexuales y realizar una evaluacin del riesgo de reinfeccin, y adoptar las medidas que procedan. Como en el caso de otras infecciones de transmisin sexual, se deben ofrecer servicios de asesoramiento y pruebas voluntarias para el VIH a las embarazadas a las que se haya detectado slis. En los entornos con elevada prevalencia de VIH, se deben ofrecer dichos servicios y pruebas a todas las embarazadas.
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Prevencin de la ceguera del recin nacido. Se ha

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de prestacin de servicios. Hacer participar a los padres y a las personas jvenes que tengan la edad y el grado de madurez apropiado en la planicacin y la ejecucin de intervenciones especcamente dirigidas a ellos es fundamental para conseguir un efecto en su comportamiento. Los programas, incluidos los servicios de salud sexual y reproductiva comprendidos en la atencin primaria de salud, deberan como mnimo instituir y realizar las siguientes intervenciones bsicas. Fortalecimiento de la vigilancia de las infecciones de transmisin sexual entre los adolescentes y las personas jvenes. Los datos al respecto deben estraticarse por edades y sexos para poder evaluar debidamente los programas y las respuestas con el n de atender las necesidades de los adolescentes. Aumento de la concienciacin y los conocimientos de los adolescentes sobre las infecciones de transmisin sexual y sus complicaciones, y sobre cmo prevenirlas. Todas las personas que lo necesiten deben recibir educacin sexual apropiada y tener acceso a preservativos masculinos y femeninos, con explicaciones clave acerca de su utilizacin correcta y sistemtica. Esto llevar al objetivo comn de mejorar la salud sexual y el bienestar de los adolescentes.

demostrado que la prolaxis contra la oftalma del recin nacido es sumamente ecaz en relacin con el costo cuando la prevalencia de la blenorragia entre las embarazadas es del 1% o ms (22). Evaluacin y tratamiento de los nios vctimas de explotacin y abuso sexuales. La explotacin y el abuso sexuales de nios y adolescentes ha llegado a ser reconocido como grave problema social que requiere la atencin de las instancias normativas, los educadores y diversos profesionales que prestan servicios sociales y sanitarios cuando hay sospechas de explotacin o abuso sexuales. La deteccin y la exclusin de un agente patgeno de transmisin sexual, incluido el VIH, deben ser realizadas por un pediatra capacitado conforme a procedimientos y pautas denidos localmente. Es importante adoptar un criterio normalizado en el tratamiento de las infecciones de transmisin sexual en nios y adolescentes respecto de los cuales se sospecha que han sido objeto de abusos sexuales, pues la infeccin puede ser asintomtica (44). Debern incluirse servicios de apoyo psicolgico y social para el tratamiento completo de estos jvenes pacientes. Servicios de salud del adolescente Las infecciones de transmisin sexual suponen un importante riesgo para la salud de los adolescentes que llevan una vida sexual activa.5 Cada ao, uno de cada 20 adolescentes contrae por va sexual una infeccin bacteriana, y la edad a la que se adquieren las infecciones es cada da ms baja (59). La mayora de los proyectos encaminados a mejorar la salud reproductiva de los adolescentes se han centrado en la informacin sobre salud sexual y la planicacin familiar pero no han incluido la atencin de las infecciones de transmisin sexual entre sus objetivos

La OMS ha denido a los adolescentes como las personas de edades comprendidas entre los 10 y los 19 aos, mientras que los jvenes son los que tienen entre 15 y 24 aos de edad. La expresin personas jvenes combina a estos dos grupos imbricados y abarca a los que tienen entre 10 y 24 aos (58).
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Mejora del acceso de los adolescentes a los servicios. Es poco probable que un solo modelo de suministro de atencin de las infecciones de transmisin sexual baste para atender las necesidades de todos los adolescentes. Los servicios pueden aprovechar los que ya existan, entre ellos los consultorios para adultos que se hayan adaptado para los jvenes formando especcamente a los proveedores de atencin de salud; consultorios de salud sexual y reproductiva dedicados a los adolescentes; centros de servicios integrales en los que los jvenes pueden obtener todos los servicios de atencin de salud que necesitan; centros de salud polivalentes para jvenes, y servicios adaptados a la edad de los destinatarios que se basen en la escuela o estn vinculados a ella (60). De todos modos, quiz se requieran nuevos formatos innovadores, como dispensarios mviles para llegar a los jvenes ms vulnerables, incluidos los trabajadores sexuales y los nios de la calle, particularmente durante los grandes festivales y eventos.

res privado y no estructurado, y deben establecerse relaciones de asociacin entre los sectores pblico y privado en el suministro de atencin para las infecciones de transmisin sexual. Los gobiernos deben adoptar medidas reglamentarias ecaces y apropiadas para garantizar la calidad tcnica y la rendicin de cuentas en los servicios del sector privado. Las estrategias de colaboracin y control de la calidad deben examinarse en el nivel de los pases; pueden incluir la capacitacin de farmacuticos y mdicos privados en el tratamiento de casos y las directrices nacionales al respecto. Los gobiernos han de estudiar la manera de establecer relaciones formales para promover una atencin apropiada con sindicatos de farmacuticos, asociaciones de curanderos tradicionales y otros proveedores, dependiendo de las circunstancias y de las polticas, leyes y normas en vigor. Esto debe hacerse en colaboracin con las propias comunidades.
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3.4.3 Participacin de la comunidad

La participacin de la comunidad en las decisiones que afectan a su salud es importante, y los programas de lucha contra las infecciones de transmisin sexual deben idear mecanismos para recibir aportaciones de la comunidad en conjunto a travs de los debidos representantes de la sociedad civil. La mejor forma de conseguirlo es establecer relaciones de asociacin con organizaciones no gubernamentales, organizaciones confesionales, organizaciones de base comunitaria y el sector privado. Hay que educar a las comunidades acerca de la disponibilidad, las ventajas y las desventajas de los distintos tipos de atencin. Pueden establecerse grupos de defensa del consumidor; adems, algunos pacientes bien informados e inteligentes tambin pueden ayudar a mejorar la atencin. Puede alentarse a los consumidores a recurrir a proveedores que cumplan normas de calidad previamente denidas, acordadas y bien difundidas. Entre las estrategias encaminadas a involucrar a la comunidad guran las siguientes actividades: difundir informacin para aumentar la sensibilizacin de la comunidad respecto del problema y aumentar su demanda de intervenciones y servicios; celebrar consultas constantes con la comunidad;

3.4.2 El sector privado

Aunque incluso en pases muy pobres en recursos existen servicios pblicos gratuitos, stos tal vez no siempre sean aceptables para los usuarios o dispongan del personal sanitario apropiado o de las medicinas necesarias. El sector privado o los curanderos tradicionales y proveedores del sector no estructurado son a menudo el primer punto al que acuden los pacientes con infecciones de transmisin sexual, incluso los que creen que los consultorios ociales son superiores desde el punto de vista tcnico. Los proveedores privados, ya tengan o no formacin mdica, son ms aceptables para muchas personas porque stas perciben que el acceso y la condencialidad son mejores, y porque suele considerarse que estigmatizan menos que los servicios del sector pblico. La automedicacin, tras la compra directa en la farmacia y otros puntos de venta de productos sin receta, tambin es corriente. En estas circunstancias, la poltica y las intervenciones pblicas deben forzosamente hacer participar a los secto-

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hacer participar a la comunidad en el diseo y la eje42

ridades culturales, funcionarios de polica y de control de fronteras, y empresas privadas e industrias del transporte y el turismo, entre otros. Con ellos pueden estudiarse distintas estrategias para la prevencin y el control, incluida la prevencin y atencin de las infecciones en el sector de la educacin y los lugares de trabajo. Deben elaborarse mecanismos para alentar a las organizaciones a que se hagan responsables del suministro de atencin para ese problema. En algunas circunstancias se necesita la colaboracin transfronteriza para denir las intervenciones entre comerciantes a uno y otro lado de la frontera, migrantes temporales o permanentes, personas desplazadas y personas cuyo trabajo les obliga a viajar con frecuencia.

cucin de intervenciones; actuar con transparencia y compartir responsabilidades con la comunidad respecto de los resultados de los programas; hacer participar a los dirigentes polticos y a las personalidades inuyentes a nivel local, con inclusin de los dirigentes tradicionales y las autoridades religiosas, en la promocin de la prevencin y atencin de las infecciones de transmisin sexual. Las organizaciones religiosas y confesionales a menudo son decisivas a la hora de conformar opiniones, actitudes y comportamientos de sus seguidores y de la comunidad en general. En muchos lugares, ocupan un lugar excepcional para ofrecer educacin sanitaria relacionada con las infecciones por VIH y otras infecciones de transmisin sexual a travs de sus amplias redes, que llegan incluso a las aldeas y comunidades ms apartadas. Estas organizaciones de base comunitaria pueden ser unos asociados muy valiosos para promover la prevencin, la prestacin de asesoramiento, la asistencia domiciliaria, la atencin clnica e incluso el tratamiento especializado, as como la reduccin de la estigmatizacin y la discriminacin. Es pues importante que participen en los debates sobre sexualidad, gnero e infecciones de transmisin sexual, incluidas las infecciones por VIH, a n de facilitar y desarrollar un entorno que permita un debate abierto sobre estas cuestiones. Es importante intensicar la colaboracin con estas organizaciones y reforzar su capacidad para lograr que realicen una labor ms ecaz de prevencin y control de las infecciones de transmisin sexual en asociacin con los gobiernos y otros actores.

3.5 Fortalecimiento de la capacidad de los sistemas de salud para prestar servicios ecaces
Los sistemas de salud, que considerados ampliamente incluyen todos los recursos, organizaciones e instituciones dedicados a producir acciones de salud, son una base indispensable para el establecimiento, la prestacin y el seguimiento de los programas en materia de infecciones de transmisin sexual y para el xito de los mismos. La capacidad del sistema de salud de cada pas determina en gran medida hasta qu punto los programas nacionales son capaces de suministrar atencin de alta calidad en el mayor mbito geogrco posible, alcanzando a las poblaciones desfavorecidas y con necesidades especiales con el n de conseguir un impacto medible en la reduccin de la carga de infecciones de transmisin sexual y de otras infecciones del aparato reproductor, y al mismo tiempo prevenir nuevas infecciones. La capacidad para prestar servicios de forma equitativa es una consideracin importante, particularmente dado el estigma que rodea a la prevencin primaria y el tratamiento de las infecciones de transmisin sexual. En muchos entornos de recursos limitados, los sistemas de salud estn sobrecargados de trabajo, insucientemente nanciados y mal equipados para hacer frente a las demandas presentes y futuras de atencin. En el fortalecimiento de los sistemas de salud,

3.4.4 Otros asociados

Existen otros grupos de asociados e interesados directos que deben ser incluidos en la respuesta a las infecciones de transmisin sexual, segn las circunstancias. Entre ellos pueden gurar otros departamentos del gobierno como los responsables de educacin, trabajo y deportes, y auto-

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hay que prestar atencin especial a la nanciacin para garantizar la sostenibilidad (incluida la movilizacin de recursos, la mancomunacin de recursos, la asignacin y el pago), la rectora y la vigilancia normativa (para velar por la calidad y la equidad) y las relaciones de asociacin entre los sectores pblico y privado para ampliar el alcance del programa y darle la mayor cobertura posible. En los pases donde la reforma de los sistemas de salud est en marcha, debe procurarse asegurar que los servicios que atienden a las personas que sufren infecciones de transmisin sexual formen parte del proceso. Los procesos de establecimiento de prioridades que se utilizan para seleccionar un paquete esencial de intervenciones de salud para la atencin primaria deben tener en cuenta la importante aportacin de esas infecciones a la carga de morbilidad reproductiva. Los objetivos de la reforma (mejorar la calidad, la equidad y la capacidad de respuesta de los usuarios, adems de la sostenibilidad y la eciencia) tambin deben tener en consideracin a quienes dispensan atencin sanitaria a las personas que sufren esas infecciones. En particular, la nanciacin por el sector privado y su participacin efectiva deben aprovecharse para ampliar el acceso a la atencin. La respuesta del sistema de salud debe basarse en un anlisis de la epidemiologa de las infecciones de transmisin sexual, los comportamientos sexuales de riesgo y las vulnerabilidades, las pautas de comportamiento de bsqueda de atencin y el grado de preparacin y las actitudes de los proveedores. Basndose en las conclusiones del anlisis, habr que desarrollar un programa amplio de prevencin y control de las infecciones de transmisin sexual que abarque a todos los grupos de poblacin para los cuales se necesitan intervenciones. Las estrategias de suministro de atencin deben adaptarse a las necesidades de los grupos de poblacin particulares a los que van destinadas. El programa debe incluir una gama continua que abarque todos los aspectos de la prevencin y el control de las infecciones de transmisin sexual, entre ellos la promocin sanitaria, los servicios curativos y vnculos con la planicacin familiar, la salud sexual y reproductiva, la

inmunizacin, el VIH/SIDA y otros servicios. Debe ampliar la colaboracin entre sus distintos asociados, tanto en el sector pblico como en el privado, para dar una respuesta multisectorial. El programa tambin debe incluir un plan para hacer el seguimiento de los efectos de la ejecucin de las intervenciones. El suministro de datos oportunos sobre el desempeo y el impacto de los programas ayudar a asegurar recursos destinados a nuevas actividades, y proporcionar una base de pruebas cientcas para orientar el programa en el futuro.
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3.5.1 Acceso a los servicios

En la mayora de los pases, los pacientes con infecciones de transmisin sexual pueden elegir entre distintos entornos para recibir atencin. Los proveedores pblicos compiten con muchos tipos diferentes de proveedores privados y prcticos tradicionales tanto calicados como no calicados. En el sector pblico y en el privado, entre las fuentes potenciales de atencin guran consultorios especializados en infecciones de transmisin sexual, ambulatorios en hospitales de otras especialidades como obstetricia y ginecologa, dermatologa o urologa, dispensarios y centros de atencin primaria de salud, y centros de planicacin familiar, salud maternoinfantil y atencin prenatal. La medida en que los servicios se ofrezcan en centros de atencin primaria o dispensarios especializados depender de las circunstancias epidemiolgicas, de organizacin y de recursos y debe tener en cuenta los comportamientos de bsqueda de atencin sanitaria y las preferencias de las distintas subpoblaciones. En muchos lugares, el problema pendiente consiste en poder suministrar una atencin de buena calidad para las personas con infecciones de transmisin sexual. Ofrecer atencin en el sector pblico no necesariamente lleva a una mejor cobertura para las poblaciones prioritarias, ni siquiera cuando esos servicios son de calidad superior desde el punto de vista tcnico y se ofrecen de modo gratuito. Para dar acceso a la atencin hay que tener en cuenta varios factores adicionales, y en todas las circunstancias hay que

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adoptar un enfoque orientado al usuario. Cuando se plani44

quen los servicios, debe prestarse atencin particular a la igualdad de gnero, los adolescentes y los grupos pobres y marginados. Hay que hacer que los servicios sean ms accesibles y prcticos para el usuario mejorando aspectos como la distancia al lugar de residencia, la profesionalidad del personal de atencin, la intimidad, la condencialidad y la reduccin del tiempo de espera. Es preciso hacer participar al sector privado, incluidos los farmacuticos y otros proveedores de medicamentos, y conseguir que se comprometa a prestar servicios de calidad, incluidas medidas para la supervisin y el control reglamentarios. Debe educarse a las comunidades y los consumidores sobre cuestiones de salud en general y sobre las infecciones de transmisin sexual en particular, destacando la importancia de que stas sean diagnosticadas y tratadas por un profesional de salud adiestrado. El precio o la disponibilidad de medicamentos y preservativos pueden suponer un obstculo para el acceso de algunas poblaciones. Tal vez hagan falta cambios de poltica para mejorar la disponibilidad de frmacos y estudiar posibles soluciones, como subvenciones para los pobres, la distribucin generalizada de preservativos para todos los subgrupos de poblacin, la cobertura de los gastos de diagnstico en los planes de seguro sanitario, y los mecanismos de derivacin de casos para que reciban atencin en niveles superiores. En caso necesario, las actividades de extensin pueden mejorar el acceso a la atencin de las poblaciones difciles de alcanzar.

Directrices nacionales para la gestin de los casos de infeccin de transmisin sexual Con el n de promover una gestin de casos de buena calidad, hay que elaborar y distribuir entre todos los proveedores de atencin relacionada con las infecciones de transmisin sexual directrices basadas en las pautas de infeccin y enfermedad que se hayan observado. En la elaboracin, adopcin y difusin de las directrices deben participar representantes de los sectores pblico y privado. Hay que ofrecer capacitacin sobre el contenido y el uso de las directrices nacionales tanto a los trabajadores del sector sanitario pblico como a los proveedores privados de atencin sanitaria. El enfoque sindrmico de la gestin de las infecciones de transmisin sexual salva muchos de los obstculos que impiden administrar tratamientos ecientes y de buena calidad contra ellas, en particular (aunque no exclusivamente) en entornos con limitados recursos. Aunque sera conveniente, el diagnstico etiolgico de esas infecciones no es factible en muchos lugares que carecen de recursos. Hay que consultar a expertos y comits nacionales a n de determinar la estrategia teraputica ms apropiada para abordar las infecciones de transmisin sexual en benecio de todos los sectores de la poblacin que necesitan atencin a ese respecto. Puede elaborarse una combinacin de protocolos cuidadosamente planicada y ejecutada, basada en los recursos nancieros, humanos y tcnicos disponibles y en la carga de morbilidad.

3.5.2 Garanta de la calidad

La descentralizacin y la privatizacin del sector mdico son dos de los componentes de la reforma del sector sanitario que han iniciado los gobiernos. Un reto fundamental para los gobiernos consiste en garantizar la calidad en el sector privado, un sector de gran envergadura y rpido crecimiento, respecto a cuya funcin y prcticas hay poca informacin. Los gobiernos deben desempear la funcin pblica fundamental de la rectora y poner en marcha procesos que garanticen la buena calidad de la atencin para la poblacin, tanto en el sector pblico como en el privado.

Licencias, certicaciones y acreditaciones La concesin de licencias para la prctica de la profesin y la certicacin de instalaciones contribuyen a mantener la calidad, la seguridad y la distribucin geogrca de los servicios de atencin sanitaria. Las licencias y certicaciones no slo se aplican a la industria de servicios sanitarios sino tambin a las industrias farmacuticas y de seguros de salud. Una rectora ecaz por parte del gobierno funciona a travs de esos mecanismos de aplicacin, que se establecen de manera particularmente apropiada mediante rmes lazos con el sector privado y la amplia participacin

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de ste. Las asociaciones profesionales y otros organismos autorregulados que funcionan con independencia del gobierno o asociados a l son un elemento bsico para los controles reglamentarios y el control de calidad. La acreditacin es el proceso por el cual se certica que unas instalaciones cumplen determinadas normas, y est a menudo vinculada a la cobertura de los procedimientos por los planes de seguro sanitario. La concesin de licencias a proveedores de atencin y la certicacin, apoyadas por asociaciones profesionales, as como las campaas de educacin del consumidor en idiomas locales, basadas en la comunidad, pueden ayudar a garantizar el nivel de calidad de la atencin. Los programas de capacitacin previos al servicio y durante ste con nes de acreditacin son importantes para ayudar a garantizar la calidad (incluyen el seguimiento de los planes de estudios y los requisitos para la educacin mdica continua). Cuando la capacidad para supervisar y velar por el cumplimiento de las normas es limitada o no existe, como sucede en muchos lugares que carecen de recursos, los responsables de la formulacin de polticas nacionales y locales deben idear incentivos que recompensen las buenas prcticas. Un incentivo posible es la acreditacin, u otras formas de reconocimiento vinculadas a las modalidades de pago, de los proveedores privados (incluida la cobertura de los seguros sanitarios) que prestan servicios de atencin completos, de calidad y a un precio razonable a las personas que padecen infecciones de transmisin sexual (61). El pago de los incentivos puede vincularse a la obligacin de proporcionar datos a las autoridades sanitarias con carcter peridico, participar en la educacin mdica continua, y prestarse a que las prcticas sean inspeccionadas. Otros incentivos no vinculados a los pagos pero de carcter nanciero podran incluir el acceso a medicamentos u otros productos subvencionados (por ejemplo, un programa de comercializacin social de preservativos), el acceso preferencial a servicios de diagnstico y de derivacin de casos, y opciones para participar en planes que establecen franquicias o contratan en el exterior la prestacin de servi-

cios, como cupones u otras formas de prepago que se dan directamente a los usuarios. El cumplimiento de las normas puede mejorarse proporcionando recursos sucientes a los rganos reglamentarios, distinguiendo claramente las funciones de los reguladores y los regulados, y estableciendo grupos de defensa del consumidor. Examen colegiado y autorregulacin Los lugares que cuentan con mecanismos reglamentarios ecaces se caracterizan por un dilogo frecuente en distintos niveles, entre el gobierno y las asociaciones profesionales del sector privado. Puede pedirse a las asociaciones de profesionales y las redes de proveedores que ejerzan presin en su colectivo y promuevan la autorregulacin en asociacin con el gobierno. Por ejemplo, pueden promover la calidad en la prestacin de servicios por sus miembros mediante la introduccin de un sistema de puntos profesionales (o crditos en la educacin continua) que se acumulan por la asistencia a talleres y cursillos que educan a los participantes y actualizan sus conocimientos. Sin embargo, en varios ensayos aleatorizados con testigos se ha encontrado que los programas de educacin mdica continua que no estn vinculados a incentivos nancieros o al acceso a mejores condiciones de trabajo tienen escaso xito a la hora de mejorar las prcticas. Supervisin y seguimiento de apoyo Las visitas peridicas de supervisin y seguimiento a los establecimientos sanitarios son un importante elemento para garantizar una prestacin sostenida de atencin de buena calidad y para mantener la moral y la motivacin de los proveedores, como tambin se demostr en el ensayo realizado en Mwanza (Repblica Unida de Tanzana). Esas visitas de supervisin no tienen por qu limitarse al sector pblico. Pueden adaptarse al sector privado para mantener la calidad, proporcionar educacin continua y servir como medio de colaboracin entre los sectores privado y pblico. Las visitas de supervisin deben adoptar un proceso de facilitacin, de modo que no se perciban como una amenaza para los proveedores de atencin de salud, sino
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Nivel nacional realizar encuestas epidemiolgicas, de vigilancia y etiolgicas para seguir de cerca las tendencias de la morbilidad y la ecacia de las intervenciones validar y adaptar diagramas de ujo para las recomendaciones y directrices relativas al tratamiento sindrmico establecer sistemas nacionales de competencia y control de la calidad para el diagnstico de las infecciones de transmisin sexual en laboratorio ofrecer talleres de formacin sobre diagnstico de las infecciones de transmisin sexual en laboratorio evaluar el funcionamiento y la costoecacia de las nuevas pruebas de diagnstico cotejar datos sobre las caractersticas de la sensibilidad a los antimicrobianos y formular recomendaciones al respecto en los centros de derivacin de casos, realizar el diagnstico en los casos en los que fracase el tratamiento sindrmico y en los que sea necesario con nes forenses (por ejemplo, casos de violaciones o de abusos sexuales) iniciar o reforzar, segn proceda, programas de deteccin de las infecciones gonoccicas y las clamidiasis asintomticas, especialmente en determinados sectores de la poblacin, como los hombres y mujeres jvenes sexualmente activos

Nivel regional realizar encuestas etiolgicas para seguir de cerca las tendencias de la morbilidad y la ecacia de las intervenciones observar las caractersticas de la sensibilidad a los antimicrobianos apoyar sistemas regionales de competencia y control de la calidad para el diagnstico de infecciones de transmisin sexual en laboratorio ofrecer talleres de capacitacin sobre diagnstico de infecciones de transmisin sexual en laboratorio

Nivel local apoyar las encuestas de vigilancia realizar pruebas serolgicas sistemticas de deteccin de la slis en embarazadas

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una fuente de estmulo, y un instrumento de actualizacin para los proveedores de atencin de salud y de mejora permanente de la calidad de la atencin. La capacitacin de los supervisores es importante, de modo que su actitud sea estimulante en lugar de crtica y negativa (62). Centros de derivacin de casos El establecimiento de centros nacionales y regionales para la remisin de los casos complicados y la conrmacin de diagnsticos mejora el control de la calidad. Los protocolos de derivacin de casos, que deben especicar cundo y dnde enviar a los pacientes, han de formar parte de los protocolos normalizados de gestin que deben seguir todos los agentes de salud que dispensan atencin a las personas que sufren infecciones de transmisin sexual. Entre los pacientes remitidos a otro centro son comunes los casos de abandono (63). Debe tenerse cuidado de no enviar a los pacientes a centros muy distantes, con el consiguiente gasto de tiempo y dinero, si esos centros no tienen nada nuevo que ofrecer. La supervisin activa y la educacin mdica continua mediante la retroinformacin sobre casos y mediante sesiones formales de capacitacin en el servicio ayudan a reforzar los lazos entre los centros. Las consultas y la comunicacin entre el centro de salud y el centro de derivacin por medio de visitas o comunicacin por radio tambin favorecen las relaciones de conanza y el entendimiento entre los profesionales. Sin embargo, lo ms importante es el establecimiento de un programa en el nivel de distrito con metas y objetivos acordados, protocolos normalizados, metas de desempeo y sesiones de examen anuales o semestrales. Entonces, el vnculo con el centro de derivacin de casos se hace ms completo e interactivo, con lo que se establecen relaciones ms provechosas y motivadoras entre los miembros del personal.

3.5.3 Financiacin de los servicios

La nanciacin y el pago son funciones bsicas de cualquier sistema de atencin sanitaria, y entraan cuatro funciones bien diferenciadas: movilizacin de recursos, mancomunacin de recursos, asignacin de recursos y pagos y compras. Aunque todo sistema de salud lleva a cabo estas funciones, cada uno las organiza de modo diferente, de acuerdo con las estructuras institucionales, las expectativas de la sociedad y los sistemas de gestin pblica. La nanciacin de los sistemas de salud tiene importantes repercusiones en la cobertura de los programas, la equidad y los resultados sanitarios. La movilizacin de recursos para las actividades de prevencin y control de las infecciones de transmisin sexual est necesariamente vinculada a la de los programas contra el VIH/SIDA. Garantizar que se dedican fondos sucientes a la prevencin y el control de otras infecciones dentro del paquete global de nanciacin de la lucha contra el VIH/ SIDA es un aspecto fundamental de las decisiones de recaudacin de fondos tanto internacionales como nacionales, particularmente si se tiene en cuenta la necesidad de expandir las intervenciones existentes para el control de las infecciones de transmisin sexual. Puesto que la prevencin y el control de esas infecciones estn incluidos plenamente en la nanciacin de la lucha contra el VIH, esa nanciacin tambin debe abarcar las polticas relativas a los honorarios percibidos por la atencin prestada a los afectados por el VIH y por otras infecciones de transmisin sexual. Trasladar la responsabilidad de la movilizacin de recursos al punto de prestacin de servicios mediante la introduccin de sistemas de pago por el usuario debe incluir necesariamente mecanismos de exencin para la poblacin ms pobre. La cobertura universal se conseguir elaborando sistemas de prepago, seguro de salud o seguro social sanitario, no recurriendo a sistemas de pago por el usuario. A medida que los pases avanzan hacia la creacin o la ampliacin de sistemas de seguro de salud (pblicos, basados
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en el trabajo o privados y sistemas de mutua basados en

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ciados, por lo que la motivacin del personal es escasa. Hay que alentar la exibilidad en el diseo y la aplicacin de distintas opciones de pago y de adquisicin que se ajusten a las condiciones locales. Hay que explorar distintas opciones tanto en el lado de la demanda (por ejemplo, cupones) como en el de la oferta (por ejemplo, incentivos como suplementos de sueldo). A medida que muchos gobiernos y organismos donantes vayan adoptando un enfoque sectorial para canalizar la ayuda al sector sanitario, los programas de lucha contra las infecciones de transmisin sexual se vern ante el reto de velar por que las actividades de tratamiento y prevencin sean valoradas en la denicin de las metas y los objetivos del sector. En el enfoque sectorial, los fondos se proporcionan al sector sanitario en conjunto en lugar de a proyectos de salud concretos, y son los ministerios de salud los que jan las prioridades dentro del sector sanitario. Aunque el propsito de este enfoque es mejorar la eciencia, se corre el riesgo de que la nanciacin de los servicios prestados a las personas con infecciones de transmisin sexual, a los que tradicionalmente se ha asignado escasa prioridad en los presupuestos sanitarios de los pases en desarrollo, se vea an ms recortada.

la comunidad), los programas de lucha contra las infecciones de transmisin sexual habrn de velar por que sus procedimientos mdicos estn incluidos en los paquetes de prestaciones. En muchos pases con recursos limitados, el costo de los frmacos es la porcin ms importante de los gastos indirectos del usuario (los que asume el propio paciente en lugar del sistema de salud o un seguro sanitario) para las personas o los hogares (64). Los pagos directos del usuario para comprar medicamentos pueden llegar al 65% de los costos totales de medicamentos en el frica subsahariana y al 81% en Asia (65). En los pases industrializados raras veces supera el 20% (66). Disponer de una corriente de fondos suciente o razonablemente suciente en todos los niveles del sistema mejora la respuesta y la ecacia de la prestacin de servicios. En los pases donde las decisiones a ese respecto estn descentralizadas, las asignaciones de fondos suelen hacerse en el nivel local, lo que requiere que el director del programa de infecciones de transmisin sexual tenga una inuencia efectiva ante las autoridades, adems de capacidad para elaborar y aplicar un plan de actividades. En general, los dispensarios pblicos de los pases que carecen de recursos suelen estar mal equipados e insucientemente nan-

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3.5.4 Desarrollo de los recursos humanos

El anlisis de la capacitacin en materia de liderazgo, gestin y planicacin estratgica, promocin, gestin de productos, sistemas de informacin sanitaria y otras esferas funcionales relacionadas con la gestin de los programas nacionales sobre las infecciones de transmisin sexual y del aparato reproductor queda fuera del alcance de la presente estrategia, y debe realizarse en el contexto de una estrategia de desarrollo ms amplia de la capacidad humana en el sector de la salud. Esta seccin se centra en la capacitacin del personal de salud en el suministro de atencin a las personas que sufren infecciones de transmisin sexual. Las necesidades de personal proyectadas para esos servicios pueden satisfacerse, en cierta medida, mediante la retencin y la readaptacin profesional del personal sanitario existente y, en parte, mediante la contratacin y la capacitacin de ms personal. Los miembros del equipo del programa deben recibir capacitacin sobre sus respectivas funciones en la gestin de los distintos componentes del programa. El personal sanitario debe recibir capacitacin con arreglo a las esferas funcionales en las que vaya a trabajar. Por ejemplo, si est previsto que el personal sanitario que trabaja en centros de atencin prenatal y planicacin familiar se ocupe de atender a las personas con infecciones de transmisin sexual, su capacitacin debe reejarlo. Del mismo modo, si se espera que los mdicos eduquen y orienten a los pacientes, su capacitacin debe ampliarse para incluir esta preparacin. Las facultades de medicina y otras instituciones de educacin terciaria han de desempear un papel ms importante en la capacitacin amplia en materia de infecciones de transmisin sexual - incluidos todos los aspectos de la prevencin, la atencin y el asesoramiento - destinada a los mdicos, el personal de enfermera, los trabajadores de laboratorio, los farmacuticos y el personal de salud pblica. Los correspondientes planes de estudio tambin deben abarcar la formacin en enfoques sindrmicos, su aplicacin a las infecciones de transmisin sexual, la base cientca y las ventajas e inconvenientes. La capacitacin

en ese terreno tambin debe ser un elemento fundamental de los planes de formacin de posgrado en salud pblica para mdicos. Todos los miembros del equipo de atencin sanitaria, incluidos mdicos, farmacuticos y trabajadores de primera lnea como recepcionistas y personal administrativo, deben recibir capacitacin en el servicio. Esa capacitacin no debe limitarse a los aspectos biomdicos de la gestin de los casos, sino que tambin debe referirse a las actitudes y las creencias de los proveedores. Deberan explorarse mtodos innovadores como la educacin a distancia y la educacin asistida por ordenador. Las asociaciones profesionales pueden desempear un papel importante en la educacin mdica continua, particularmente de los proveedores del sector privado, y en la actualizacin de sus conocimientos, mediante cursillos de formacin, conferencias, artculos en revistas especializadas y campaas de informacin por correo en forma de boletines y manuales de instruccin. La readaptacin profesional continua (actualizacin de conocimientos) del personal debe basarse en los resultados del seguimiento y la evaluacin de los programas de lucha contra las infecciones de transmisin sexual y los programas de desarrollo de los recursos de personal. Los conocimientos necesarios para la prevencin y el control deben mejorarse tambin en otros sectores y en las comunidades, mediante el fortalecimiento de las capacidades y la sensibilizacin. Debe estudiarse qu papel pueden desempear los trabajadores de salud comunitarios en la gestin de las infecciones de transmisin sexual en los lugares donde exista esta categora profesional. Aunque a menudo se pasan por alto debido a las limitaciones de recursos, el seguimiento y la supervisin son aspectos fundamentales de la capacitacin y de la garanta de la calidad de la atencin.
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Cuadro 3. Resumen de intervenciones prcticas para una ejecucin inmediata

Actividades de prioridad 1
50 1. Aprovechar los xitos conseguidos. Expandir el diagnstico y tratamiento de las infecciones de transmisin sexual. (Utilizacin del tratamiento sindrmico si los medios de diagnstico son limitados).

Indicadores
1(a). Proporcin de puntos primarios de atencin que emplean una gestin de casos integral para las infecciones sintomticas. 1(b). Proportion of patients with sexually transmitted infections at selected health facilities who are appropriately diagnosed, treated and counselled according to national guidelines. 2. Proporcin de mujeres embarazadas de entre 15 y 24 aos que acuden a servicios de atencin prenatal y presentan serologa positiva para la slis.

Metas a nivel nacional

1(a). Lograr que para 2015 el 90% de los puntos primarios de atencin ofrezcan una atencin integral a las personas con infecciones de transmisin sexual. 1(b). Lograr que para 2015 el 90% de las mujeres y hombres con infecciones de transmisin sexual que acudan a los centros sanitarios sean atendidos con medios de diagnstico, tratamientos y servicios de asesoramiento apropiados. 2(a). Lograr que ms del 90% de las embarazas de entre 15 y 24 aos que acudan por primera vez a un dispensario de atencin prenatal sean sometidas a pruebas de slis. 2(b). Lograr que, para 2015, ms del 90% de las mujeres con serologa positiva para la slis reciban el tratamiento adecuado. 3(a). Lograr que para 2010 se hayan establecido estrategias y directrices sobre las intervenciones necesarias para las personas VIH-positivas con infecciones de transmisin sexual. 3(b). Lograr que el 90% de los puntos primarios de atencin ofrezcan tratamientos ecaces contra las infecciones de transmisin sexual para personas infectadas por el VIH. 4(a). Realizar hasta 2015 al menos dos rondas de encuestas de prevalencia. 4(b). Lograr para 2015 el establecimiento y mantenimiento durante al menos cinco aos consecutivos de un sistema de noticacin ordinaria de los casos de infeccin de transmisin sexual 5(a). Reducir a cero, para 2015, el nmero de casos de chancroide identicados en pacientes con enfermedades que provocan lceras genitales. 5(b). Reducir a menos del 2% la proporcin de mujeres de 15 a 24 aos de edad que acudan a servicios de atencin prenatal y presenten serologa positiva para la slis. 6(a). Lograr para 2010 la revisin de las necesidades sanitarias y las polticas, legislaciones y reglamentos pertinentes; el establecimiento de planes oportunos, y la puesta en marcha de intervenciones debidamente seleccionadas, acordes con la situacin particular de cada pas. 6(b). Realizar hasta 2015 al menos dos rondas de encuestas de prevalencia entre los grupos con comportamientos de alto riesgo y entre los jvenes.

2. Controlar la slis congnita, como paso previo para su eliminacin.

3. Expandir las estrategias y programas de prevencin de las infecciones de transmisin sexual para personas VIH-positivas.

3. Proporcin de pacientes VIH-positivos infectados por otras infecciones de transmisin sexual que reciben una atencin integral, incluido asesoramiento sobre el uso correcto de los preservativos y la noticacin a las parejas.

4. Intensicar la vigilancia de las infecciones de transmisin sexual en el contexto de la vigilancia del VIH de segunda generacin.

4(a). Nmero de estudios de prevalencia realizados con regularidad (en centros centinela o en poblaciones centinela), cada tres a cinco aos. 4(b). Incidencia anual de casos de infecciones de transmisin sexual noticados (noticaciones sindrmicas o etiolgicas). 5(a). Proporcin de casos conrmados de enfermedades bacterianas que provocan lceras genitales entre pacientes con lceras genitales. 5(b). Porcentaje de mujeres embarazadas de entre 15 y 24 aos que acuden a servicios de atencin prenatal y presentan serologa positiva para la slis. 6(a). Determinacin de las necesidades sanitarias y elaboracin y ejecucin de planes nacionales para el control de las infecciones de transmisin sexual, incluidas las infecciones por VIH, dirigidos a las principales poblaciones de alto riesgo y vulnerables. 6(b). Proporcin de jvenes (de entre 15 y 24 aos) con infecciones de transmisin sexual que fueron detectadas durante pruebas de diagnstico de esas infecciones.

5. Controlar las enfermedades bacterianas que provocan lceras genitales.

6. Aprovechar los xitos conseguidos. Ejecutar intervenciones especialmente dirigidas a poblaciones de alto riesgo y vulnerables.

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Actividades de prioridad 2
7. Impartir educacin y servicios de salud sexual completos y apropiados para cada edad.

Indicadores
7. Porcentaje de escuelas que cuentan con al menos un profesor capaz de impartir a los alumnos una educacin sobre aptitudes para la vida y prevencin de la infeccin por VIH y otras infecciones de transmisin sexual.

Metas a nivel nacional

7(a). Completar para 2007 la revisin de las polticas pertinentes y la preparacin de material didctico e informativo para las escuelas que sea apropiado para las distintas edades. 7(b). Aumentar para 2015 el nmero de profesores con la preparacin necesaria para impartir a los alumnos una educacin sobre las infecciones por VIH y otras infecciones de transmisin sexual que se centre en la prevencin y los prepare para la vida cotidiana. 8(a). Lograr que para 2010 se hayan elaborado planes y material de apoyo para la noticacin a las parejas y se hayan establecido los programas pertinentes de capacitacin para dispensadores de atencin de salud. 8(b). Aumentar al doble, para 2010, la proporcin de pacientes que hagan acudir a su(s) pareja(s) a un centro de salud o le(s) dispensen tratamiento. 51

8. Promover el tratamiento de las parejas y prevencin de la reinfeccin.

8(a). Proporcin de pacientes con infecciones de transmisin sexual cuya(s) pareja(s) se deriva(n) para recibir tratamiento.

9. Apoyar el despliegue efectivo de vacunas (contra la hepatitis B y el papilomavirus humano, y posiblemente contra la infeccin por el virus del herpes simple de tipo 2).

9(a). Polticas y planes para la vacunacin universal contra la hepatitis B. 9(b). Revisin de los planes y polticas existentes y adopcin de estrategias de uso de la vacuna contra el papilomavirus humano y de posibles vacunas contra el virus del herpes simple de tipo 2. 10. Proporcin de pacientes sometidos a pruebas de infecciones de transmisin sexual a los que se ofrecen sistemticamente servicios condenciales de asesoramiento y pruebas relativas a las infecciones por VIH.

9(a). Poner en prctica, para 2008, planes de vacunacin contra la hepatitis B y la infeccin por el papilomavirus humano. 9(b). Poner en marcha, para 2010, programas piloto de vacunacin e iniciar su expansin.

10. Facilitar la programacin y prestacin de servicios universales de asesoramiento y pruebas voluntarias del VIH, con posibilidad de renuncia, para los pacientes con infecciones de transmisin sexual.

10(a). Asegurar para 2015 la disponibilidad de servicios de asesoramiento y pruebas voluntarias en todos los puntos que dispensen atencin a personas con infecciones de transmisin sexual. 10(b). Aumentar al doble la proporcin de pacientes con infecciones de transmisin sexual que reciban servicios de asesoramiento y pruebas voluntarias relativas a las infecciones por VIH.

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3.5.5 Apoyo de laboratorio para la gestin de programas

En muchas comunidades, el costo y la irregularidad en la disponibilidad de suministros, estuches de pruebas y personal con conocimientos limitan gravemente la viabilidad y la disponibilidad de investigaciones de laboratorio sobre las infecciones de transmisin sexual. Incluso cuando se dispone de esos recursos, el gran nmero de casos y la dicultad de identicacin de algunos de los organismos implicados, as como las frecuentes coinfecciones, hacen que la gestin de casos individuales basada en el laboratorio sea inviable o poco able en muchos lugares. Adems, la mayora de las pruebas de laboratorio tardan mucho tiempo en procesarse, lo que produce retrasos en el tratamiento o el abandono del paciente, lo que impide su seguimiento. La abilidad de los resultados de laboratorio agrava el problema, ya que los estuches de pruebas para un mismo organismo dieren de un fabricante a otro, y los resultados de la misma prueba pueden depender de la experiencia del tcnico y de la tcnica de recogida de la muestra, as como de la capacidad de conservacin y transporte del sistema de salud. Por todas estas limitaciones, el apoyo de laboratorio debe reservarse a las situaciones en las que sea indispensable para adoptar decisiones programticas o clnicas. Siempre que el diagnstico de infecciones de transmisin sexual se base en las pruebas de laboratorio, sea para el diagnstico de casos individuales o para respaldar la gestin sindrmica, hay que establecer sistemas de laboratorio de buena calidad. Todo el personal de laboratorio debe recibir la capacitacin apropiada, junto con directrices claras sobre las pruebas que deben ser empleadas, la interpretacin de los resultados obtenidos y los tiempos previstos de realizacin de las pruebas y obtencin de resultados. Hay que elaborar y velar por el cumplimiento de directrices internas de control de la calidad, y alentar la participacin en programas externos de garanta de la calidad. Para que la estrategia de control sea ecaz, es importante contar con un apoyo de laboratorio apropiado. Hay que denir directrices claras, que indiquen dnde hay que

reforzar las instalaciones de laboratorio y con qu propsito. Deben crearse y fortalecerse los laboratorios en los niveles nacional y regional y, cuando sea factible, tambin pueden establecerse servicios de laboratorio en el nivel local. Una red de laboratorios de ese tipo puede colaborar en el fortalecimiento de los servicios. Para que sea costoecaz, la red debe denir claramente las distintas funciones y esferas de responsabilidad, como se recomienda a pagin 46.

3.5.6 Gestin de adquisiciones y logstica

Para funcionar con ecacia, el personal de salud debe tener acceso a medicamentos y suministros (por ejemplo guantes, jeringuillas y material de laboratorio), preservativos y material mdico (por ejemplo camillas e iluminacin para los reconocimientos, biombos para conseguir intimidad, espculos para exmenes vaginales y equipo de esterilizacin). As, los cuatro elementos bsicos del ciclo de logstica que hay que tener en cuenta son los siguientes: seleccin del material del que hay que tener reservas (basada en la coordinacin con el programa de medicamentos esenciales del gobierno nacional para velar por que los medicamentos y productos necesarios se incluyan en la lista nacional de medicamentos y productos esenciales); una estrategia en materia de adquisiciones para velar por que los suministros se compren a precios competitivos y asequibles mediante un proceso de adquisicin abierto y transparente; un sistema de distribucin que garantice que los suministros lleguen de forma regular a los lugares donde se necesitan (reconociendo que la mayora de los frmacos empleados en el tratamiento de las infecciones de transmisin sexual se suelen utilizar tambin para otras infecciones); una gestin de productos que garantice la puntualidad en la adquisicin, los desembolsos y la reposicin de suministros. El acceso a los medicamentos contra las infecciones de transmisin sexual es deciente en muchos pases en

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desarrollo y se ve afectado por factores como el precio, la sostenibilidad de la nanciacin y la irregularidad de las adquisiciones, que lleva a frecuentes situaciones de desabastecimiento. Aunque la mayora de los frmacos son genricos y no resultan excesivamente caros, el costo inuye considerablemente en el grado de acceso en la mayora de los pases en desarrollo. De hecho, la mayora de los frmacos que se utilizan en el tratamiento no son especcos de las infecciones de transmisin sexual, sino que tambin se usan para tratar otras enfermedades. Hay que realizar un anlisis de los factores determinantes y resolver el problema de la irregularidad en el suministro de frmacos para el tratamiento de esas infecciones. Entre las estrategias para ampliar el acceso a la gama completa de ese tipo de frmacos puede incluirse el uso de medicamentos genricos seguros de alta calidad, la compra a granel para obtener el precio ms bajo, las estrategias de nanciacin y la racionalizacin de la prescripcin de frmacos (por ejemplo mediante la introduccin de protocolos normalizados para el tratamiento). Pueden examinarse y estudiarse otros mecanismos acompaantes de apoyo para promover el acceso a los medicamentos en distintas regiones y distintos pases, para lo que quiz sea necesario formular polticas e introducir innovaciones y mecanismos de reglamentacin. Entre los aspectos a considerar cabra citar los siguientes: creacin de un rgano nacional multidisciplinario con mandato especco encargado de coordinar las polticas de uso de medicamentos y de introducir reglamentos apropiados que se cumplan; establecimiento de comits farmacuticos y teraputicos en los distritos y los hospitales; inclusin en los planes de estudios universitarios de una capacitacin en farmacoterapia orientada a la solucin de problemas; educacin mdica continua en el servicio como requisito para autorizar la comercializacin de los medicamentos; educacin pblica en los idiomas locales acerca de los medicamentos;

suministro de informacin independiente sobre los medicamentos para los prescriptores, distinta de la que procede solamente de la industria farmacutica; supervisin, auditora y retroinformacin de los prescriptores; suciente gasto pblico para garantizar la disponibilidad de medicamentos y personal; evitacin de incentivos nancieros de la industria a los prescriptores de determinados medicamentos.
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3.6 Componentes prioritarios para una accin inmediata

Como cuestin prioritaria, los pases deben poner en marcha o expandir el suministro de atencin a las personas que sufren infecciones de transmisin sexual mediante algunas actividades clave respecto de las cuales hay sucientes conocimientos y pruebas de impacto y viabilidad (cuadro 3, actividades de prioridad 1). Se trata de intervenciones que se han puesto en prctica en muchos lugares, con un pequeo incremento de los recursos humanos y nancieros disponibles, pero que no se han ampliado lo suciente para alcanzar un impacto mximo en el plano nacional. Para algunos componentes cabra aplicar el concepto planicar, ejecutar, evaluar y expandir, con miras a acopiar ms informacin, reunir ms conocimientos y seguir recabando datos, aunque sin dejar de prestar los servicios oportunos. En el caso de las intervenciones que puedan requerir un aumento importante de los recursos humanos y nancieros, debera preverse la integracin gradual de estos ltimos, a medida que se vayan haciendo disponibles (cuadro 3, actividades de prioridad 2). Cada componente ha de tener en cuenta la dinmica de transmisin, las redes sexuales, las poblaciones vulnerables y la prestacin de servicios, apreciando al mismo tiempo que una persona con una infeccin de transmisin sexual puede presentarse con o sin sntomas en cualquiera de las numerosas instalaciones de salud que existen en el pas.

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3.6.1 Buena calidad en la gestin de los casos

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de adaptarlos a las caractersticas epidemiolgicas de las infecciones de transmisin sexual de cada lugar; estrategias de noticacin a las parejas sexuales que incluyan: noticacin a stas por los proveedores de atencin sanitaria; tratamiento suministrado por el paciente cuando proceda; uso de Internet cuando proceda, y tratamiento de sospecha de las infecciones de las parejas sexuales, especialmente de los varones con sntomas.

Una gestin integral de los casos de infeccin de transmisin sexual debe tener, como mnimo, los siguientes componentes: diagnstico correcto; tratamiento ecaz; educacin sanitaria y asesoramiento para evitar y reducir los riesgos de contraer infecciones de transmisin sexual, en particular la infeccin por VIH; promocin y suministro de preservativos e informacin sobre su uso correcto y sistemtico; noticacin a las parejas sexuales y tratamiento. Se tienen pruebas sucientes de que el tratamiento sindrmico es ecaz y de que ha ejercido un efecto en la epidemia de infecciones de transmisin sexual en numerosos entornos de atencin sanitaria. Por ejemplo, se han observado disminuciones de la incidencia despus de aplicar estrategias de lucha basadas en el enfoque sindrmico en varios pases, incluidas intervenciones entre trabajadores sexuales en Cte dIvoire, el Senegal y Sudfrica, y en consultorios de infecciones de transmisin sexual de Burkina Faso y Kenya (47, 67). En el nivel comunitario, los estudios realizados en la Repblica Unida de Tanzana (Mwanza) y Uganda (Masaka) han demostrado efectos en la epidemia (68, 69). El enfoque es particularmente ecaz en los casos de uretritis en varones y ulceraciones genitales tanto en varones como en mujeres (7076). El tratamiento sindrmico de la secrecin uretral y de las ulceraciones genitales puede ampliarse para llegar al menos a un 90% de los centros primarios de atencin pertinentes y de los pacientes que presenten esos problemas. Su aplicacin abarca los siguientes elementos importantes: sistemas de logstica farmacutica; capacitacin del personal de salud; condencialidad; validacin peridica de los diagramas de ujo con el n

3.6.2 Acceso a productos y medicamentos esenciales

El acceso a un paquete bsico de productos es fundamental para la gestin, la prevencin y la atencin, y debe mantenerse y mejorarse. Cada establecimiento de atencin sanitaria que preste servicios de control de las infecciones de transmisin sexual debe tener a su disposicin, como mnimo, una reserva de productos suciente para cubrir las necesidades durante 60 das.

3.6.3 Intervenciones para las poblaciones de riesgo y vulnerables

Deben ponerse en marcha y expandirse intervenciones encaminadas a aumentar el acceso a la atencin contra las infecciones de transmisin sexual, de acuerdo con criterios denidos localmente que tengan en cuenta los valores culturales locales, para las poblaciones de alto riesgo y vulnerables, incluidos los jvenes, los trabajadores sexuales, los hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres, y los usuarios de drogas por va intravenosa, entre otros. Una comparacin reciente de actividades de prevencin de las infecciones por VIH, basadas en pruebas cientcas, clasic las intervenciones orientadas especcamente a trabajadores sexuales primero con arreglo a la eciencia y el efecto y por ltimo con arreglo al costo y a la dependencia respecto del sistema de salud (77). Teniendo en cuenta los conocimientos adquiridos sobre lo que funciona mejor y permitiendo la aplicacin de criterios innovadores en algunos mbitos, se proponen las siguientes esferas prioritarias de accin para los pases:

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informacin sobre las infecciones de transmisin sexual e intervenciones contra las mismas que alcancen al menos al 90% de las personas identicadas como trabajadores sexuales, hombres o mujeres, y otros grupos vulnerables prioritarios que se determinen en el nivel local; educacin sexual integral en las escuelas, adaptada a la edad de los alumnos, que incluyan el examen, la elaboracin y el suministro de una educacin sobre prevencin de las infecciones por VIH y otras infecciones de transmisin sexual, y que est basada en pruebas cientcas y en conocimientos prcticos; formulacin y aplicacin de intervenciones de educacin, basadas en los medios de informacin y apropiadas para los distintos grupos de edad (por ejemplo informacin y educacin sobre relaciones sexuales y personales, sexualidad, y uso correcto y sistemtico de los preservativos) para llegar a todos los jvenes y las comunidades (mediante, por ejemplo, foros en Internet, medios de comunicacin social, anuncios, carteles y sellos de correos, y representaciones teatrales centradas en la mejora del comportamiento sexual); garanta de la disponibilidad de servicios de atencin sanitaria asequibles a los usuarios y apropiados para su edad, en particular para los adolescentes, mediante la readaptacin profesional de los proveedores de atencin y la aplicacin de polticas de prestacin de atencin sanitaria centradas en el usuario; respaldo y apoyo de los esfuerzos encaminados a combatir las enfermedades bacterianas que provocan lceras genitales y eliminacin de la slis congnita mediante la aplicacin de una estrategia integrada de lucha teniendo presente: que la eliminacin de la slis congnita es cada vez ms fcil de lograr a nivel nacional; que la prevalencia del chancroide ya est disminuyendo en muchos pases, pero se necesitan ms datos y esfuerzos en las zonas donde esta enfermedad sigue siendo endmica;

que la reduccin de la prevalencia de las enfermedades que cursan con lceras genitales requiere muchas de las intervenciones que son importantes para combatir la transmisin del VIH; educacin sanitaria y asesoramiento especcos para evitar que se sigan propagando el VIH y otras infecciones de transmisin sexual, con inclusin de: asesoramiento para los pacientes infectados por el VIH, y asesoramiento y pruebas voluntarias del VIH para los pacientes que sufran otras infecciones de transmisin sexual; vinculacin de los programas sobre transmisin del VIH de la madre al hijo con los de deteccin de la slis, y de deteccin de otras infecciones de transmisin sexual cuando sea viable, para garantizar la determinacin del potencial de slis congnita y la administracin de tratamiento junto con la atencin de las infecciones por VIH a n de reducir la mortalidad infantil (Objetivo de Desarrollo del Milenio 4, meta 5); facilitacin, apoyo y promocin de la vacunacin universal contra la hepatitis B, especialmente entre las personas con infecciones de transmisin sexual y las personas de alto riesgo, y elaboracin de estrategias para las vacunas de prxima aparicin, como las dirigidas contra las infecciones causadas por el papilomavirus humano y el virus del herpes simple de tipo 2; establecimiento de alianzas para aplicar esta estrategia, y ejecucin de intervenciones horizontales en los servicios de atencin contra las infecciones de transmisin sexual y el VIH, de salud sexual y reproductiva, y otros servicios de atencin primaria, con inclusin de la elaboracin de marcos normativos y operacionales para la ejecucin horizontal; bsqueda de ms asistencia tcnica y nanciera de organizaciones internacionales y nacionales a n de alcanzar las metas y mantener la calidad de la atencin.
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Estrategia mundial de prevencin y control de las infecciones de transmisin sexual 20062015

3.6.4 Vigilancia y acopio de datos

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Los pases deben tener a su disposicin informacin estratgica obtenida mediante una evaluacin de la epidemiologa de las infecciones de transmisin sexual, de la respuesta a la carga que representan y de las necesidades. Contar con datos exactos permite realizar una planicacin estratgica y proporciona informacin para las tareas de promocin y para jar prioridades en las intervenciones. Teniendo en cuenta que la vigilancia de segunda generacin para el VIH y otras infecciones de ese tipo es cada vez ms factible, los pases deben poner en marcha un sistema de vigilancia que abarque los comportamientos de riesgo. Hay que acopiar informacin y datos de diversos grupos de poblacin, incluidos los adolescentes - escolarizados y no escolarizados - y los cuerpos uniformados, como los miembros de las fuerzas armadas y de la polica.

3.6.5 Enfoque integrado de la ejecucin: responsabilidades conjuntas

Para acelerar la accesibilidad de los servicios a la poblacin, es necesario que las actividades sean ejecutadas en colaboracin por distintas disciplinas sanitarias en diversos niveles del sistema de salud. En el cuadro 4 se resumen las actividades fundamentales que pueden realizarse en colaboracin entre los programas de lucha contra el VIH y otras infecciones de transmisin sexual y de salud sexual y reproductiva y los ministerios de educacin y trabajo. En el nivel nacional, puede alentarse la participacin de varios agentes de ejecucin relacionados con la salud en este enfoque colaborativo de prevencin y control de las infecciones de transmisin sexual, con las debidas adaptaciones locales. Entre ellos pueden gurar grupos de mujeres, clubes, asociaciones comunitarias o instituciones religiosas.

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ESTRATEGIA DE PROMOCIN: MOVILIZACIN DE LIDERAZGO POLTICO Y SOCIAL Y DE RECURSOS FINANCIEROS

4.

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4.1 Promocin
Por muy buenas que sean las tecnologas y las intervenciones disponibles, no supondrn benecio alguno para la poblacin si no existen la voluntad poltica y los recursos necesarios que permitan mantener su ejecucin. La estigmatizacin asociada a las infecciones de transmisin sexual es un obstculo para el debate pblico y la participacin de la comunidad en torno a la prevencin y la atencin de las mismas. Padecer una infeccin de esa naturaleza sigue considerndose socialmente inaceptable, y escasean los grupos de defensa de los pacientes que promuevan pblicamente o presionen en favor de programas relacionados con las infecciones de transmisin sexual. La labor de promocin debe hacerse tanto en los pases como en el nivel mundial para que la lucha contra esas infecciones ocupe un lugar importante entre las prioridades sanitarias. Adems, se necesitan un liderazgo rme (con el apoyo de la sociedad civil), una visin clara y mensajes, estrategias e intervenciones claras (con una slida base cientca) que inspiren la accin. Se estimularn las actividades de promocin procediendo a: documentar la situacin estratgicamente y agrupar los mensajes; identicar los colectivos que puedan inuir en las polticas de asignacin de recursos; crear coaliciones y redes multidisciplinarias y multisectoriales que inuyan en los encargados de adoptar decisiones. En el nivel de los pases, la labor de promocin debe fomentar polticas y legislacin propicias. Debe examinarse la normativa y la legislacin vigentes con el n de evaluar su utilidad y su contribucin a la poltica, las metas y los objetivos de prevencin y atencin relacionados con las infecciones de transmisin sexual. Hay que estudiar la posibilidad de reformar las polticas y leyes que supongan un obstculo para las metas de la prevencin y atencin, basndose en pruebas cientcas slidas (48).

Las actividades de promocin pueden aprovechar la experiencia y las enseanzas extradas de otras campaas de promocin que hayan dado buenos resultados, como las de los programas de inmunizacin, erradicacin de la poliomielitis, Alto a la Tuberculosis, Hacer Retroceder el Paludismo y las iniciativas de control del tabaco.
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4.2 Trabajar con los medios de informacin

Hoy en da la salud pblica es noticia y los medios de informacin prestan una atencin sin precedentes a cuestiones relacionadas con la salud y amenazas de enfermedades. El campo de las infecciones de transmisin sexual necesita atraer una cobertura ms positiva de los medios y colaborar de forma ms dinmica con ellos. Los casos de xito que ponen de maniesto avances positivos son un componente fundamental de una buena comunicacin. Hay que crear alianzas con representantes clave de los medios con el n de promover las metas de la estrategia mundial, inclusive: aumentar la capacidad del personal de informacin para elaborar mensajes de apoyo; mejorar la percepcin del pblico respecto de la prevencin, el control y la atencin de las infecciones de transmisin sexual; ayudar a movilizar la voluntad poltica; ayudar a disminuir la estigmatizacin inuyendo en la sociedad y las comunidades; transmitir mensajes de prevencin y aumentar la concienciacin sobre las devastadoras consecuencias de las infecciones de transmisin sexual y otras infecciones del aparato reproductor.

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Cuadro 4. Gua para la ejecucin en colaboracin de intervenciones para la prevencin y el control de las infecciones de transmisin sexual
Actividades bsicas primarias, por orden de prioridad

Programa

Actividades en colaboracin

Prevencin y atencin de las infecciones por VIH y otras

VIH/SIDA

infecciones de transmisin sexual Promocin del uso de preservativos Prevencin positiva Asesoramiento y pruebas voluntarias de deteccin del VIH Vigilancia de segunda generacin con indicadores de infeccin de transmisin sexual Seguimiento y evaluacin Investigaciones operacionales

Salud sexual Intervenciones especcas para la

prevencin y atencin del VIH y las infecciones de transmisin sexual Promocin de la gestin sindrmica de las infecciones de transmisin sexual

Directrices, elaboracin e integracin de planes de estu

Prevencin de infecciones de

Infecciones de transmisin sexual

dios, capacitacin, garanta de la calidad Tratamiento sindrmico en centros de atencin de las infecciones de transmisin sexual Gua de tratamiento y plan para las parejas sexuales Promocin del uso de preservativos Vigilancia de las infecciones de transmisin sexual Intervenciones especcas para la prevencin y el control Seguimiento y evaluacin Investigaciones operacionales y ciclo de planicar, ejecutar, evaluar y expandir

transmisin sexual entre personas con VIH Deteccin sistemtica de la slis antes del parto Vigilancia de segunda generacin Asesoramiento y pruebas voluntarias de deteccin de infecciones por VIH en los servicios de infecciones de transmisin sexual

Salud sexual y reproductiva

Prevencin y atencin de la slis prenatal Promocin del uso de preservativos como medio de

Vigilancia de segunda generacin

proteccin dual contra las infecciones de transmisin sexual y los embarazos Directrices de salud sexual adaptadas a la edad de los destinatarios Tratamiento de las infecciones de transmisin sexual en centros de atencin de salud reproductiva Seguimiento y evaluacin Investigaciones operacionales y ciclo de planicar, ejecutar, evaluar y expandir
Centros de salud en las escuelas,

Ministerios Educacin y servicios completos y apropiados para este (educacin y juventud) grupo de edad en materia de salud sexual, incluida la produccin de material informativo en idiomas locales Ministerios (trabajo, turismo y otros)
Intervenciones en el lugar de trabajo con educacin e

cuando sea posible

Dispensarios de salud con capacidad

informacin entre compaeros Consultorios para la deteccin sistemtica y el tratamiento de las infecciones de transmisin sexual

para detectar y tratar las infecciones de transmisin sexual

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4.3 Entablar alianzas ecaces

Conviene adoptar un enfoque de base amplia en el que participen mltiples asociados y sectores, porque las metas de la prevencin y el control de las infecciones de transmisin sexual slo podrn conseguirse aunando esfuerzos. Por lo tanto, es fundamental entablar alianzas y coaliciones estratgicas entre los sectores privado y pblico, los organismos de ayuda multilaterales y bilaterales, las organizaciones del sistema de las Naciones Unidas, la industria farmacutica, los medios de informacin, las organizaciones profesionales y de la sociedad civil, y las instituciones acadmicas y de otro tipo. Las relaciones de asociacin pueden incrementar la visibilidad, el impulso y la ecacia de los esfuerzos de prevencin y atencin aunando distintos elementos, trabajando de forma sinrgica y reduciendo la innecesaria duplicacin de esfuerzos. Los asociados pueden colaborar en esferas y cuestiones especcas, como las siguientes: la lucha contra determinadas infecciones de transmisin sexual concretas y sus complicaciones, como la eliminacin de la slis congnita o el control y la eliminacin del chancroide; la ampliacin del acceso y de la gama de tecnologas apropiadas para la prevencin y la atencin de las infecciones de transmisin sexual, como pruebas de diagnstico rpido y vacunas contra las infecciones de transmisin sexual, y mtodos de barrera femeninos, incluidos los microbicidas; la garanta del acceso, a precios asequibles, a frmacos seguros y ecaces contra las infecciones de transmisin sexual y a otros productos bsicos; intervenciones complementarias, como la prevencin de la transmisin vertical tanto del VIH como de la slis para velar por que los nios nazcan sin ninguna de esas infecciones (31). El desarrollo de la colaboracin interregional, las redes regionales de conocimientos y experiencia, la prestacin de asistencia regional y el desarrollo y el fortalecimiento de

centros de excelencia regionales son estrategias importantes y pertinentes para reforzar los programas nacionales.
61

4.4. Movilizacin de recursos nancieros

Para poder ejecutar la estrategia, debe existir un mecanismo que permita movilizar ms recursos. En los pases en desarrollo o con limitados recursos pueden explorarse varias fuentes. Por ejemplo, hay recursos vinculados al Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria; los pases deben aprovechar esta oportunidad y elaborar propuestas para el Fondo Mundial que incluyan estrategias de lucha contra las infecciones de transmisin sexual. En el nivel mundial, los organismos internacionales deben intensicar sus debates para facilitar la concesin de fondos para el control de las infecciones de transmisin sexual por medio de esos mecanismos. Tambin hay otras oportunidades, como fundaciones interesadas por la lucha contra las infecciones de transmisin sexual en general o destinadas a poblaciones o intervenciones concretas. En el nivel nacional, en todos aquellos lugares donde el enfoque sectorial sea el mecanismo de nanciacin aprobado, deben elaborarse estrategias que promuevan una asignacin apropiada de recursos para la programacin de la prevencin y el control de las infecciones de transmisin sexual.

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ANEXO 1. RESOLUCIN WHA59.19: PREVENCIN Y CONTROL DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL: ESTRATEGIA MUNDIAL
68

59 ASAMBLEA MUNDIAL DE LA SALUD Punto 11.6 del orden del da

WHA59.19 Mayo de 2006

Prevencin y control de las infecciones de transmisin sexual: estrategia mundial

La 59 Asamblea Mundial de la Salud,
Habiendo examinado el proyecto de estrategia mundial para la prevencin y el control de las enfermedades de transmisin sexual;6 Recordando la resolucin WHA46.37, en la que se reconoca el papel de otras enfermedades de transmisin sexual en la propagacin de VIH; la resolucin WHA53.14, en la que se peda a la Directora General, entre otras cosas, que estableciera una estrategia mundial del sector sanitario para responder a las epidemias de VIH/SIDA y de infecciones de transmisin sexual; la resolucin WHA56.30, en la que se tomaba nota de la estrategia mundial del sector sanitario para el VIH/SIDA, y la resolucin WHA57.12, en la que se respaldaba la estrategia para acelerar el avance hacia el logro de los objetivos y metas internacionales de desarrollo relacionados con la salud reproductiva; Reconociendo y reiterando que, en la Cumbre Mundial celebrada en 2005 (Nueva York, 14 a 16 de septiembre de 2005), los dirigentes mundiales se comprometieron a lograr el acceso universal a la salud reproductiva para 2015, en consonancia con lo establecido en la Conferencia Internacional sobre la Poblacin y el Desarrollo (El Cairo, septiembre de 1994), mediante la integracin de ese objetivo en las estrategias encaminadas a alcanzar los objetivos de desarrollo convenidos internacionalmente, incluidos los que guran en la Declaracin del Milenio, consistentes en reducir la mortalidad maternoinfantil, mejorar la salud materna, reducir la mortalidad infantil, promover la igualdad entre los gneros, luchar contra el VIH/SIDA y erradicar la pobreza; reconociendo tambin que la consecucin de los Objetivos de Desarrollo del Milenio exige que se hagan inversiones y se logre un compromiso poltico en relacin con la salud reproductiva y sexual, que abarca la prevencin y el control de las infecciones de transmisin sexual,7 1. HACE SUYA la Estrategia Mundial para la Prevencin y el Control de las Infecciones de Transmisin Sexual, y reconoce que las intervenciones apropiadas para cada edad son las que mejor responden a los derechos y las necesidades de salud y desarrollo de las personas y proporcionan acceso a informacin sobre salud sexual y reproductiva, aptitudes para la vida, educacin y atencin y, en el caso de los jvenes, se realizan de manera coherente con el desarrollo de sus capacidades;
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Vase A59/11, Anexo. Resolucin 60/1 de la Asamblea General de las Naciones Unidas.

Estrategia mundial de prevencin y control de las infecciones de transmisin sexual 20062015

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2. INSTA a los Estados Miembros: (1) a que aprueben y apliquen la Estrategia, en funcin de sus circunstancias nacionales, a n de garantizar que los esfuerzos nacionales encaminados a lograr los Objetivos de Desarrollo del Milenio prevean planes y medidas adecuadas para la situacin epidemiolgica local con el propsito de prevenir y controlar las infecciones de transmisin sexual, incluida la movilizacin de la voluntad poltica y de recursos nancieros con ese n; (2) a que integren la prevencin y el control de las infecciones de transmisin sexual en la labor de prevencin de VIH y en los programas de salud sexual y reproductiva; (3) a que supervisen la aplicacin de los planes nacionales para garantizar que las poblaciones con mayor riesgo de sufrir infecciones de transmisin sexual tengan acceso a la informacin en materia de prevencin y los suministros necesarios para ello, as como a un diagnstico y un tratamiento oportunos; 3. PIDE al Director General: (1) que prepare un plan de accin, en colaboracin con otras organizaciones del sistema de las Naciones Unidas, en el que se establezcan prioridades, medidas, plazos e indicadores de resultados para aplicar la Estrategia a escala mundial y regional, y que preste apoyo a la aplicacin y supervisin en los pases de los planes nacionales de control y prevencin de las infecciones de transmisin sexual; (2) que conciencie a los Estados Miembros de la importancia de elaborar, promover y nanciar legislacin, planes y estrategias de apoyo a la prevencin y control de las infecciones de transmisin sexual; (3) que preste apoyo a los Estados Miembros que lo soliciten para adaptar y aplicar la Estrategia de manera acorde con la epidemiologa local de las infecciones de transmisin sexual, as como para evaluar sus repercusiones y ecacia; (4) que informe a la Asamblea de la Salud, por conducto del Consejo Ejecutivo, en 2009, 2012 y 2015 sobre los progresos realizados en la aplicacin de la Estrategia.

Novena sesin plenaria, 27 de mayo de 2006 A59/VR/9