CAPITULO 5

FLORA DEL TRACTO CERVICOVAGINAL Alicia E. Farinati y Miguel Tilli I. Flora vaginal normal o habitual. A.Historia: Los primeros estudios de la flora c rvicovaginal (CV) se basaron casi exclusivamente en la observaci n microsc pica y fu D derlein, en los ltimos a os del siglo XVIII, qui n observ en la vagina de mujeres sanas la presencia de bacilos gram positivos, que fueron denominados posteriormente bacilos de D derlein en su honor. Los organismos designados microsc picamente como bacilos de D derlein pertenec an probablemente al g nero Lactobacillus, aunque hoy d a sabemos que tambi n las corinebacterias son frecuentes en mujeres asintom ticas y pueden parecer similares a los lactobacilos en un frotis con tinci n de Gram. Se ha demostrado por cultivos y puebas bioqu micas que los lactobacilos del tracto genital femenino pertenecen a diversas especies. El conocimiento de su composici n y mecanismos de regulaci n nos permitir comprender la fisiopatolog a de la mayor a de las infecciones del tracto genital femenino (TGF). Ya existe un consenso que, salvo las mal denominadas enfermedades ven reas debidas a microorganismos ex genos, m s de la mitad de las consultas se deben a infecciones del TGF producidas por la la flora end gena. Los microorganisnos que componen esta flora juegan diversos roles, tanto en la protecci n como en la posibildad de desarrollar infecciones. Recordemos que pueden existir diversos mecanismos que evitan o facilitan estas actividades como son: el antagonismo y la competici n entre los integrantes. Uno de los problemas que suelen presentarse, es la interpretaci n de los resultados, cuando a partir de un cuadro infeccioso se a slan microorganismos que integran la flora normal. Todav a existen varios interrogantes como a) Qu rol juega la combinaci n o sinergismos de ciertos microorganismos? b) Qu valor tiene un estudio cualitativo sin la evaluaci n cuantitativa? c) Cu l es el papel que desempe a los integrantes transitorios de la flora del TGF? d) Cu ndo se puede decir que un germen forma parte de la flora normal, en virtud de su simple presencia, m s o menos constante, o su recuperaci n en ausencia de procesos patol gicos reconocidos? Es m s correcto utilizar los conceptos de Rosebury (1962) y reemplazar la terminolog a de Flora normal por la de Flora end gena, ind gena o habitual. Con esta terminolog a quedan inclu dos aquellos microorganismos que suelen estar presentes sin producir patolog a, pero que bajo ciertas circunstancias pueden desencadenar, o estar asociados, a una infecci n. En la d cada de los sesenta se produjeron avances espectaculares en la capacidad de aislar e identificar microorganismos anaerobios estrictos, aplic ndose estas t cnicas a la flora vaginal, cuyo contenido en especies anaerobias era conocido. Establecimiento de la flora en una mucosa

La colonizaci n bacteriana ha sido bien estudiada, particularmente en las mucosas oral e intestinal. Con respecto a la vaginal, los estudios m s interesantes quiz s sean los de M rdh y Westr m. Uno de los factores cruciales en el establecimiento de la flora end gena ind genas es la habilidad de las bacterias de pegarse o unirse selectivamente a las c lulas epiteliales de la mucosa. Este fen meno se conoce como adherencia bacteriana. Se produce entre las superficie bacteriana y los receptores celulares. las bacterias poseen estructuras, conocidas gen ricamente con el nombre de adhesinas, que pueden participar en dichos procesos: fimbrias, c psulas y material extracelular. Las fimbrias, organelas o adhesinas m s importantes, son ap ndices protein ceos con capacidad antig nica. Precisamente, esta ltima propiedad es utilizada en algunos casos, como veremos m s adelante, para la preparaci n de vacunas destinadas a bloquear la adherencia que participa tanto del proceso de colonizaci n para el establecimiento de las bacterias integrantes de la flora habitual, como en el de las que producen patolog a. Es un fen meno complejo que depende tanto de los microorganismos como de la c lula hu sped. En esta ltima existen receptores espec ficos, generalmente glicoprote nas. Hay numerosos mecanismos, algunos no bien conocidos, que regulan este anclaje. Derjaguin y Landau, Verwey y Overbeek elaboraron una teor a (teor a DLVO), que describe la adherencia como un proceso de estabilidad termodin mica. La adherencia se puede estudiar con modelos in vivo e in vitro y se define como el porcentaje de c lulas que tienen m s de 50 bacterias adheridas. De esta manera se establecen puntajes para las diferentes especies que , en definitiva , son indicadores de la eficiencia de transmisibilidad. B. Composici n de la flora vaginal habitual Los estudios m s representativos, se refieren cl sicamente a los de la flora de la mujer en edad reproductiva. Sin embargo, es necesario tener en cuenta que existen variaciones significativas de acuerdo a la edad y condiciones fisiol gicas de la mujer, que veremos m s adelante. Numerosos estudios sobre la flora vaginal, han demostrado que la flora vaginal presenta una diversidad muy superior a los que indicaban los primeros estudios cl sicos. Lamentablemente no todos los autores investigaron exhaustivamente la flora limit ndose mucho de ellos s lo al estudio de bacterias aerobias y facultativas. El estado actual de los conocimientos sobre la flora se resume afirmando que la mujer es hu sped de diversas especies aerobias y anaerobias simult neamente. Los cultivos m s cuidadosos pueden demostrar la presencia de varias especies bacterianas (algunos describen m s de 15) en muestras tomadas del fondo de saco vaginal. En la tabla 1 se resume los resultados de los estudios m s confiables. Tabla 1 Microorganismos t picos que constituyen la flora normal en mujeres en edad reproductiva Grupo Aerobios y facultativos Bacilos grampositivos Lactobacillus spp. Corynebacterium spp. Gardnerella vaginalis Cocos grampositivos 45-88% 14-72% 2-58% Microorganismo Prevalencia

Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Streptococcus grupo B Enterococcus spp. Streptococcus no hemol t ico Streptococcus alfa hemol t ico Bacilos gramnegativos Escherichia coli Otras: Proteus, Klebsiella, Enterobacter Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum Levaduras Anaerobios Bacilos grampositivos Lactobacillus spp. Eubacterium spp. Bifidobacterium spp. Propionibacterium spp. Clostridium spp. Cocos grampositivos Peptococcus Peptostreptococcus Bacilos gramnegativos Prevotella bivia Porphyromonas asaccharolytica Bacteroides grupo fragilis Fusobacterium spp. Cocos gramnegativos

34-92% 1-32% 6-22% 32-36% 14-33% 17-36% 20-28% 2-10% 0-22% 0-58% 15-30%

Mollicutes

10-43% 0-7% 8-10% 2-5% 4-17% 76% 56% 34% 18% 0-13% 7-19% 2-27%

La prevalencia real en una poblaci n dada depende de la demograf a de la poblaci n, de los m todos microbiol gicos y de los criterios de nomenclatura de los microorganismos. A continuaci n se resume el origen, aspecto y caracteres f sicos, as como tambi n la celularidad del contenido vaginal normal: Tabla 2. Composici n del contenido vaginal normal

Origen Trasudado de la pared vaginal y moco cervical

Aspecto y caracteres f sicos Claro, blanquecino, viscoso, inodoro, homog neo o con peque os fl culos no agrupados) pH: < a 4.5

Celularidad P.M.N.:menos de 10 por cpo. 400x (leucocitos

C lulas epiteliales con bordes enteros y sin halo perinuclear

Muchos microorganismos pertenecientes a la flora end gena, tienen caracter sticas que comparten con los denominados pat genos. Las caracter sticas microbianas que poseen los pat genos t picos y que les permiten producir s ntomas de forma constante en los hu spedes susceptibles son las siguientes: 1. son exclusivamente ex genos (ej. C.trachomatis). 2. capacidad de sobrevivir mientras se desplazan. 3. factores de virulencia definidos, estables y constantes. 4. proliferaraci n en forma menos controlada. 5. capacidad de invasi n (asociada a los factores de virulencia) Los microorganismos de la flora end gena tambi n pueden tener factores de virulencia, a veces no suficientemente expresados, pero bajo cierta circunstancias los trasforman en pat genos reales con caracter sticas similares a los pat genos ex genos (proliferaci n descontrolada y capacidad de invasi n o da o celular. La importancia de los nutrientes localizados en los componentes celulares del epitelio vaginal a la hora de satisfacer las necesidades nutricionales para el crecimiento bacteriano plantea nuevas cuestiones pendientes. Los nutrientes absorbidos en las c lulas microbianas penetran en forma soluble. Por ello, los hidratos de carbono complejos localizados intracelularmente en las c lulas epiteliales de la vagina pueden sufrir una importante degradaci n antes de estar disponibles como nutrientes para el crecimiento bacteriano. En el microambiente vaginal pueden localizarse otras fuentes de nutrientes. El epitelio desprendido puede ser objeto de degradaci n enzim tica, a n m s que las c lulas escamosas adheridas. Adem s, los trasudados serosos, el fluido menstrual, las secreciones de las gl ndulas endocervicales y otras fuentes pueden proporcionar los nutrientes requeridos por las bacterias vaginales. C- Microecolog a. 1 Influencia de los estr genos: Los estudios realizados sobre ratas bajo estimulaci n estrog nica, indicaron que el n mero de microorganismos presentes en el epitelio vaginal, se increment 10.000 veces tras la estimulaci n. Las observaciones de Cruickshank y Sharman en 1934 indicaban que la colonizaci n de la vagina por lactobacilos se deber an al efecto de los estr genos sobre aquella.

Se observaron lactobacilos vaginales abundantes en ni as en las que a n pod an detectarse estr genos por via transplacentaria. La colonizaci n por lactobacilos disminuye desde ese momento hasta la menarca. Durante los a os reproductivos y especialmente durante el embarazo, los lactobacilos incrementan su n mero, para posteriormente disminuir durante la menopausia. Bas ndose en observaciones histol gicas, se ha sugerido que los estr genos favorecen el dep sito de gluc geno, que constituye el sustrato para el crecimiento de los lactobacilos en el epitelio vaginal. Los lactobacilos producen c ido l ctico a partir de un producto de la fermentaci n del gluc geno, la glucosa-6-fosfato, lo que a su vez mantiene bajo el pH vaginal (< 4.5) restringiendo de ese modo la flora a especies fundamentalmente cido-tolerantes, como son las especies de Lactobacillus (ver mecanismo de acidog nesis) La acci n estrog nica favorece el incremento de Lactobacillus spp. y el descenso de la flora anaerobia con excepci n de especies anaerobias de Lactobacillus . A pesar de la importancia de los estr genos en los modelos animales de colonizaci n, su papel en humanos parece menos claro, debiendo considerarse la influencia de la progesterona adem s de otros factores a n no identificados. En nuestra experiencia, la terapia hormonal de reemplazo (THR) efectuada en mujeres posmenopa sias , produjo cambios significativos respcto a los integrantes de la flora, como al pH del contenido vaginal (tabla 3) Tabla 3. Hallazgos microbiol gicos comparativo de los Grupos PM y THR. CULTIVOS GRUPO 1 (PM) n=57 16 (28.1%) 9 (15.7%) 3 ( 5.2%) 2 ( 3.5%) 9 ( 15.7%) 2 ( 3.5%) 3 ( 5%) 1 (1.8%) 13 (22.8%) 54 (95%) 3 ( 5%) 22 (38.5%) GRUPO 3 (THR) n=30 14 (46.7%) 1 ( 3.3%) 5 (16.7%) 2 ( 6.7%) 1 ( 3.3%) 1 ( 3.3%) 1 ( 3.3%) 13 (43.4%) 5 (16.7%) 13 (43.4%) 17 (56.7%) 2 ( 6.7%) ns ns ns ns ns ns ns p<0.001 ds ns p<0.001 ds p=0.003 ds

Flora habitual Flora anaerobia Vaginosis bacteriana Candida spp. Enterobacterias Streptococcus agalactiae Otros Ureaplasma urealyticum No desarrolla pH: > 4.5 < 4.5 Respuesta Inflamatoria (+)

La composici n de la flora vaginal no es exclusivamente un reflejo de las condiciones que proporciona el tejido vaginal, sino tambi n el resultado de complejas interacciones entre las diversas especies de microorganismos que integran la flora normal. 2 Efecto de los microoganismos sobre el epitelio vaginal. Se sabe que el tracto genital posee un sistema inmunol gico local y que los microorganismos de la flora normal deben aportar ant genos que interaccionen con los efectores de la inmunidad local. Se desconoce si la funci n de la flora habitual estable produce tolerancia inmunol gica o alg n otro efecto sobre el sistema inmunol gico. Recordemos que la endotoxina, o lipopolisac rido, producida por las bacterias gramnegativas resulta mitog nica para los linfocitos B.

Influencias externas: Los antimicrobianos, administrados t picamente o en forma sist mica, seleccionan microorganismos resistentes y Candida spp de la la flora vaginal, alterando el equilibrio cuali y cuantitativo. Tambi n la exposici n del epitelio vaginal al l quido seminal, que presenta un pH elevado, una alta concentraci n de zinc y una concentraci n elevada de fructosa, y a veces contiene microorganismos, puede tener al menos un efecto transitorio sobre la ecolog a de la vagina. La introduci n de pesarios y tampones puede, de forma similar tener efectos a n mal definidos, as la entrada de ox geno a la cavidad vaginal se ver a favorecida por el uso de tampones vaginales. Finalmente, se sabe que el traumatismo quir rgico altera la ecolog a de la flora vaginal. En diversos estudios se ha cultivado la flora vaginal antes y despu s de varias intervenciones quir rgicas, encontr ndose un incremento en la prevalencia de diversas especies bacterianas, aunque se ha observado que la colonizaci n por lactobacilos suele estar disminu da. 3 Mecanismos de regulaci n: a- Acidog nesis: Muchas de las bacterias que integran la flora normal son homofermentativas y producen como metabolito final el cido l ctico sobre todo las especies de Lactobacillus. Estos act an sobre la glucosa-6-fosfato proveniente del gluc geno liberado de la cit lisis de las c lulas intermedias. La presencia del cido l ctico determina que las cifras de pH en la mujer en edad reproductiva sea de 3.8 a 4.5. Los estudios cromatogr ficos demuestran que es el cido l ctico el que predomina, a diferencia de lo que ocurre en la vagina infectada en la que predominan otros ci dos (succ nico, but rico o ac tico), provenientes del metabolismo de bacterias anaerobias y Gardnerella vaginalis. b- Producci n de H2O2: Se comprob que las especies de Lactobacillus provenientes de vaginas normales producen H2O2, mientras que una proporci n importante provenientes de vaginas infectadas no lo hacen. El H2O2 limitar a la proliferaci n de especies bacterianas que no poseen catalasa. Las bacterias que producen cido l ctico son Lactobacillus, Streptococcus spp. y otras bacterias, que adem s producen y liberan al medio H2O2 el cual puede ser utilizado para autoinhibici n y destrucci n de microorganismos adyacentes en cultivos mixtos. En un estudio comparativo sobre flora vaginal normal y VB, se hall que el 96% de mujeres normales conten a n especies de Lactobacillus productores de H2O2 y el 4% conten a Lactobacillus anaerobios no productores. En contraste solo el 6% de las mujeres con VB conten an Lactobacillus productores de H2O2, mientras el 36% conten an Lactobacillus no productores. Esto sugiere que un adecuado n mero de Lactobacillus presente en la vagina inhibir a la colonizaci n de G. vaginalis o especies de anaerobios como Prevotella bivia La ausencia de H2O2 fu considera un factor de riesgo para el desarrollo de VB, como se ver en el cap tulo correspondiente. Sin embargo actualmente se ha demostrado qu esta patolog a puede presentarse tanto en presencia como en ausencia de Lactobacillus spp. productores de H2O2. Habr a en algunas mujeres progresi n y regresi n del estado de colonizaci n a la enfermedad, y viceversa en forma alternada que podr a explicar algunos de los casos de recurrencia que se observa en patolog as end genas. Los niveles de H2O2 son desconocidos y podr a depender no s lo del n mero de Lactobacillus, sino tambi n del sustrato, pH y presencia de catalasa. Es interesante destacar que la vagina de la mujer adulta existe lactoferrina no saturada y por lo tanto la

disponibilidad del hierro (necesario para el funcionamiento de varias enzimas) para el desarrollo de los lactobacilos es muy baja. Antes de 1983, no estaba claro si los mismos ten an un sistema inusualmente eficiente para adquirirlo o bien evad an esta v a mediante sistemas alternativos. Se demostr que algunas especies (Lactobacillus plantarum) carec an de mecanismos para la adquisici n del hierro y que usaba en su lugar el cobalto como cofactor de algunas enzimas. Otras especies tambi n pueden usar manganeso. Esto ltimo podr a explicar la escasa capacidad de los lactobacilos para producir infecciones sist micas si no existe alguna patolog a de base o inmunodepresi n. El bajo contenido de manganeso disponible en varios tejidos, la gran demanda del mismo que tienen estas bacterias y la incapacidad de sintetizar manganoforos (que permiten adquirir el manganeso de complejos moleculares con manganeso, de igual manera que los sider foros lo hacen con el hierro de complejos con hierro) limitar an su desarrollo a la mucosa. En el siguiente gr fico se resume el mecanismo de la acidog nesis y producci n de
H2O2:

Grafico 1. Establecimiento y mantenimiento de la flora vaginal normal CELULAS VAGINALES CON GLUCOGENO

Actividad enzim tica celular

Producci n de glucosa 6-fosfato Reproducci n de Lactobacillus spp.

Producci n de cido l ctico pH: 3.5 a 4.5

Dificultad de reproducci n de especies que no se multiplican a pH cido (ej.:Enterobacterias)

Liberaci n de H2O2 por Lactobacillus spp. Dificultad de reproducci n de especies que no poseen catalasa (anaerobios, G. vaginalis, Mobiluncus, Streptococcus spp.)

> adhesi n de Lactobacillus spp.

c- Interferencia bacteriana: Hay bacterias que ya sea a trav s de sus metabolitos, bacteriocinas, por competici n de sustratos o receptores celulares (adherencia), impiden el establecimiento de pat genos. En general, este fen meno se deber a a tres tipos de mecanismos: 1.Inhibici n: La bacteria inhibitoria produce un cambio en el medio (pH, potencial redox, etc.) que es restrictivo para el crecimiento del microorganismo. 2.Producci n de sustancias antibi tico-s mil o bacteriocinas 3.Depleci n de nutrientes esenciales (vitaminas, sustrato, hierro), imprescindibles para el desarrollo de la bacteria inhibida. d- Presencia de Inmunoglobulinas: El sistema inmune secretorio es un importante componente en el mecanismo de defensa de la mucosa vaginal, en la prevenci n de infecciones. La inmunoglobulina A secretoria (IgAs) existente a nivel de la mucosa c rvico- vaginal, generalmente aumentada en relaci n a la IgM o IgG, puede jugar un rol importante en la defensa de la misma al bloquear los receptores celulares e impedir la adherencia. Sin embargo hay algunos microorganimos como Neisseria gonorrhoeae y Ureaplasma urealyticum, que tienen la capacidad de producir una IgA proteasa, que destruir a a la IgAs facilitando as el anclaje celular de los mismos.

Por medio de t cnicas histol gicas, Leutteh y col., demostraron que la secreci n de IgA es producida localmente en los tejidos del tracto reproductivo, por los plasmocitos de la submucosa. Los leucocitos (neutr filos y monocitos), migran a los tejidos en respuesta a la migraci n microbiana. Esta respuesta puede resultar directamente de la liberaci n bacteriana de productos quimiot cticos. La bacteria puede jugar un rol activo en evitar la fagocitosis, ya sea fallando en proveer se ales apropiada de quimiotaxis o a trav s de interferencia activa con la fagocitosis. Algunas bacterias como G. vaginalis no producen quimiotaxis y es rara la respuesta inflamatoria en infecci n asociada a este g rmen, lo mismo parece ocurrir con Lactobacillus spp., ya que no inducen leucocitosis local. Existe un mecanismo particular, restringido a algunos microorganismos que es el de la denominada fagocitosis no profesional y que consiste en una verdadera endocitosis par sito dirigida, por el cual el mismo es introducido dentro de las c lulas de la mucosa (ej.: C. trachomatis en endocervix). C.4 Variaciones fisiol gicas a. Seg n la edad de la mujer: 1 Perinatal: las ni as cuando nacen por v a vaginal adquieren r pidamente la flora materna, no s lamente por colonizaci n genital directa, sino tambi n por via gastrointestinal al deglutir secreciones y con el inicio de la lactancia. La composici n de la flora genital neonatal es similar a la que se observa en mujeres en edad reproductiva. Existen dos factores condicionantes principales: 1- los niveles estrog nicos elevados, por transferencia intra tero materna, y 2- factor bifid geno que le proporciona la leche materna. Paulatinamente al descender los niveles estrog nicos al cabo de un mes de vida, el pH vaginal asciende hasta llegar al pH 6-7, habitual en la primera y segunda infancia. 2 Lactantes y ni as hasta la menarca: en este per odo se establecen en la vagina los microorganismos que integran, en forma transitoria y permanente, la flora vulvar y de la piel. La carencia estrog nica, el pH elevado, limitan la colonizaci n con Lactobacillus spp., y por el contrario facilitan la presencia de Enterobacterias, Staphylococcus spp., anaerobios, etc. Destaquemos que dentro de estos ltimos, suele recuperarse Veillonela spp., diplococo gram negativo, morfol gicamente similar a N. gonorrhoeae. Si s lo se toma en cuenta la observaci n microsc pica para estudiar una secreci n proveniente de una ni a, podr an cometerse severos errores de interpretaci n, con implicancias m dico legales. 3 Menarca: Ya en la perimenarca los cambios hormonales, a veces bruscos, facilitan una masiva colonizaci n por Lactobacillus spp., que suele llevar a una gran descamaci n celular, y muchas veces asociada a una abundante secreci n. Esta circunstancia motiva la consulta y si no se consideran los factores mencionados y la etiolog a probable, se llega a una tratamiento AM emp r ico, totalmente innecesario. Es com n observar en este per odo, infecciones por Candida spp., que no es m s que la traducci n de los cambios mencionados (los estr genos facilitan la expresi n de los factores de virulencia de Candida) y el establecimiento de la flora de la mujer adulta. 4 Edad reproductiva: ya fue analizada en el apartado sobre composici n de la flora 5-Posmenopausia En la mujer posmenop usica, la microflora es muy variable debido a la funcionalidad del ovario durante esta etapa y a las alteraciones estructurales anat micas frecuentes. En la mujer anciana, las vaginitis tienden a acentuar a n m s la atrofia epitelial, condicionando recurrencias y reinfecciones generalmente con microorganismos end genos de baja virulencia . La diferencia m s significativa entre la mujer pos y pre-menopa sica es el incremento de la incidencia de bacilos gram negativos aerobios diferentes de Escherichia coli en el

primer grupo. (Tabla 4) Tabla 4. Hallazgos microbiol gicos comparativos del Grupo PM y ER CULTIVOS GRUPO 1 (PM) n=57 16 (28.1%) 9 (15.7%) 3 ( 5.2%) 2 ( 3.5%) 9 (15.7%) 2 ( 3.5%) 3 ( 5 %) 1 ( 1.8%) 13 ( 22.8%) 54 ( 95 %) 3 ( 5 %) 22 ( 38.5%) GRUPO 2 (ER) n=264 110 (41.6%) 22 ( 8.3%) 16 ( 6.1%) 55 (20.8%) 11 ( 4.1%) 11 ( 4.1%) 10 ( 3% ) 43 ( 16.3%) 29 ( 10.9%) 105(39.6%) 159(60.4%) 99 (37.5%) ns ns ns p<0.01 ds p<0.01 ds ns ns p<0.003 ds p=0.05 ns p<0.0001 ds ns

Flora habitual Flora anaerobia Vaginosis bacteriana Candida spp. Enterobacterias Streptococcus agalactiae Otros Ureaplasma urealyticum No desarrolla pH : >4.5 <4.5 Respuesta Inflamatoria (+)

b.Ciclo menstrual Los anaerobios no se modifican durante el ciclo menstrual. Las especies aer bicas, especialmente las gram-positivas, declinan unas cien veces antes de la menstruaci n, pero aumentan durante la misma. Concomitantemente se produce un incremento del pH antes, y est significativamente elevado durante la menstruaci n. Nuestras experiencias coinciden con la mayor a de los datos de incidencia acerca de la gran diversidad de especies que est n presentes en este per odo. c.Embarazo Durante el embarazo aumenta la colonizaci n con lactobacilos y levaduras, en el 97% y 24% de las mujeres, respectivamente. Esto tambi n se produce en las pacientes diab ticas en las que se presenta un incremento del gluc geno celular. Las especies de estreptococos aer bicos, que son generalmente cido-tolerantes, casi no var an durante la gestaci n, pero s lo hacen las especies anaer bicas, que declinan ostensiblemente en incidencia y concentraci n. Sin embargo, los cocos gram positivos anaer bicos colonizan casi el 70% de las mujeres con embarazo a t rmino. El desarrollo anaer bico es inhibido por el incremento de la acidez y del potencial redox, que ocurren por el cambio de pH y quiz s por el incremento de la vascularizaci n que permite un mayor tenor de ox geno en el tejido vaginal. Es importante destacar que ciertos microorganismos, inclusive los de la flora habitual vaginal, producen enzimas (ej.: Fosfolipasa), que pueden actuar sobre las membranas corioamni ticas liberando cido araquid nico, precursor de la s ntesis de prostaglandinas. Estas favorecen la din mica uterina y modificaciones en el c rvix de la mujer embarazada, con el consiguiente riesgo de parto pret rmino o rotura prematura de membranas. d. Puerperio En el posparto, la flora vaginal sufre cambios dr sticos debido a la presencia de sangre y loquios que favorece el desarrollo de las bacterias anaerobias y enterobacterias, en detrimento de las especies de lactobacilos, en contraste con lo que ocurre durante el

embarazo. Es por eso que este per odo suele ser crucial para el desencadenamiento y progreso de una infecci n del tracto genital superior. 5. Situaciones especiales a. Uso de tampones y toallas higi nicas durante el ciclo menstrual Durante un an lisis restrospectivo efectuado por el CDC (Centro para el Control de Enfermedades Transmisibles, Estados Unidos) entre 1970 y 1982, comprobaron que sobre 1700 casos de sindrome de shock t xico (SST), atribuido a Staphylococcus aureus, el 96% hab an acusado la enfermedad durante la menstruaci n y que la mayor a estaba asociado al uso de cierta clase de tampones. En un estudio que efectuamos sobre 100 mujeres asintom ticas pudimos comprobar que la prevalencia de Staphylococcus aureus fue mayor en el grupo que usaba tampones (46,4% sobre 12,5%). Esta diferencia se debi principalmente al aumento intramenstrual en dicho grupo. En nuestros casos la atribuimos al aporte ex geno provocado por la colocaci n manual del tamp n y no, como se asume, por efectos de productos catameniales. Sin embargo, no origin colonizaci n persistente. Tambi n pudimos observar el incremento de enterobacterias, principalmente Escherichia coli durante la menstruaci n, pero en el grupo que no usaba tampones. Atribuimos esta diferencia al empleo de ap sitos que permiten la colonizaci n vulvo-vaginal con bacterias de la flora fecal. En cuanto al resto de la flora, no encontramos diferencias significativas. b. Toallas higi nicas o protectores de uso diario: estos ap sitos facilitan la colonizaci n de la vagina por enterobacterias. Adem s es posible que se modifique la composici n de la flora por el agregado de sustancias desodorantes. c. Relaciones Sexuales Quiz s las relaciones sexuales, adem s de la alcalinizaci n transitoria de la vagina, tengan mayor peso en la modificaci n de la flora del introito, favoreciendo en ciertos casos el aumento de la colonizaci n uretral, como primer evento de una infecci n urinaria, seg n veremos en el cap tulo correspondiente. El contacto genital es tambi n importante, aunque no necesariamente exclusivo para la transmisi n de numerosas especies, incluyendo pat genos conocidos como Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis u otros microorganismos, pero no se conoce con claridad el rol que juega en la transmisibilidad de otros como Gardnerella vaginalis y micoplasma genitales (Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma hominis). d. M todos anticonceptivos 1. Dispositivo intra-uterino (DIU) La presencia de DIU origina, a nuestro entender, modificaciones de tipo cuantitativo, debido principalmente al fen meno inflamatorio que suele desencadenar a nivel cervical, la presencia del hilo. Estudiamos cien mujeres con DIU y un grupo control similar sin DIU. Comprobamos que el 95% de las mujeres con DIU, independientemente de la patolog a espec f ica, registraba una marcada reacci n inflamatoria y aumento del pH contra el 50% de las mujeres no usuarias del mismo. Tambi n observamos un aumento de la incidencia de cervicovaginitis en las mujeres. Esto representa un cierto riesgo para las portadoras de DIU si no se efect an controles peri dicos, ya que los microorganismos ver an facilitado su ascenso al tracto genital superior con la posibilidad de desencadenar endometritis, enfermedad inflamatoria

p lvica, etc. Uno de los microorganismos implicados en las infecciones de las mujeres DIU ha sido Actinomyces israelii, pero ste puede formar parte de la flora normal. La presencia de DIU favorecer a la colonizaci n en el endometrio y posterior infecci n si la permanencia del mismo se prolonga durante m s de un a o. 2.Diafragma y jaleas espermicidas Se han observado modificaciones cuali y cuantitativas con el uso de las sustacias espermicidas, particularmente con nonoxynol. Posiblente actuen modificando la ecolog a vaginal, mediante cambio de pH y su actividad cida sobre determinados grupos bacterianos. El diafragma, al modificar la posici n de la uretra, facilita la colonizaci n de sta por las bacterias presentes en la vagina, siendo de esta manera un probable condicionante de Infecci n Urinaria Recurrente (IUR). d. Clasificaci n Si tomamos en cuenta todas las consideraciones efectuadas, podemos clasificar la flora vaginal de la siguiente manera: 1) Flora permanente: es la integrada por aquellos microorganismos end genos que se recuperan durante todo el ciclo, en m s del 90% de las mujeres (Lactobacillus spp., Corynebacterium spp.). 2) Flora espor dica o transitoria: es la integrada por aquellos microroganismos end genos que solo aparecen en un momento del ciclo (Ureaplasma urealyticum se recupera en el 17% como flora permanente y en el 48% como flora espor dica). 3) Flora intermitente: es la integrada por quellos microorganismos end genos que se recuperan ciclicamente (Gardnerella vaginalis, Streptococcus grupo B). 4) Flora pat gena: es la integrada por aquellos microorganismos ex genos que producen una patolog a determinada y que no forman parte de la flora habitual (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Treponema palidum) y por aquellos microorganismos end genos que, por alg n tipo de desequilibrio, pueden desencadenar solos o asociados, alguna patolog a (Candida albicans, Gardnerella vaginalis, anaerobios, Mycoplasma spp.) (pat genos potenciales)

II. Flora uretral normal Embriol gicamente, la vejiga y la uretra se desarrollan de la cloaca. El punto de entrada del ductus meson frico va a dividir la cloaca en una porci n craneal de la que derivar la vejiga urinaria y la uretra proximal, y una porci n distal o seno urogenital definitivo que en la mujer llegar a ser la uretra distal y el vest bulo vaginal. Esto explica el hallazgo de receptores estrog nicos en la mucosa de la uretra, tr gono, vejiga, y en el tejido conectivo que rodea la uretra como tambi n en el msculo liso de las arterias, pudiendo la presencia de dicha hormona alterar el potencial el ctrico de las mismas. La deprivaci n estrog nica en la mujer posmenop usica puede condicionar el aumento de la concentraci n de microorganismos poco frecuentes en la uretra o facilitar la colonizaci n por enterobacterias, dando lugar a la mayor frecuencia de IU en esta edad y de cuadros de infecciones urinarias recurrentes (IUR). Estas modificaciones son similares a las que ocurren en la vagina.

Sin embargo, la prevalencia de E. coli en la flora intestinal, es la misma que en las mujeres que nunca presentaron IU.; mientras que la flora vaginal del vest b ulo y uretra de mujeres con IUR es sustancialmente distinta de aquellas que nunca presentaron este cuadro infeccioso. La colonizaci n de la mucosa uretral es, por lo tanto, dependiente de la colonizaci n del vest bulo vaginal. Las bacterias que se encuentran adheridas a las c lulas uretrales, son similares a las halladas en el vest bulo vaginal, y sta colonizaci n ha sido se alada como el factor principal para el desarrollo posterior de bacteriuria. Se ha demostrado que la uretra masculina y femenina contienen cepas de estafilococos, enterococos y difteroides, y ocasionalmente microorganismos gram negativos. A veces es poco conocida la presencia en uretra de U. urealyticum que puede ser tambi n una de las causas del sindrome de Disuria-frecuencia de origen infeccioso, cuando cambian las condiciones del medio o los factores de virulencia del microorganismo. Helmholz demostr que el estado de no infecci n de la vejiga depende m s de la resistencia natural del hu sped que la disponibilidad de agentes pat genos. El autor concluye que las mujeres con IUR tienen en su uretra, un alto porcentaje de bacterias potencialmente pat genos, comparado con aquellas con historia negativa de IU, pero enfatiza que el principal detonante de la infecci n es la susceptibilidad del hu sped y no la sola presencia de bacterias pat genas. III. Estudio del contenido CV: Para un correcto estudio del contenido CV, se deben tomar muestras cl nicas tanto a partir del fondo de saco vaginal como del endocervix. Los microorganismos que pueden producir patolog a se localizan en diferentes sitios, seg n las caracter sticas. Hay alguno de ellos que lo hacen en el epitelio estratificado, mientras que otros s lo puden establecerse en el epitelio columnar del endocervix o en la zona l mite entre ambos. Cuadro 1- Localizaci n de los microorganismos pat genos LOCALIZACION PATOGENOS (Definidos o potenciales) *Candida spp. *Trichomonas vaginalis, *Complejo GAMM (Gardnerella vaginalis, Anaerobios, Mobiluncus spp, Mycoplasma spp.: Vaginosis Bacteriana) *Streptococcus agalactiae, *Haemophilus influenzae y parainfluenzae, otros

Vaginal (epitelio estratificado)

Endocervical (epitelio columnar)

* Neisseria gonorrhoeae * Chlamydia trachomatis * Mycoplasma spp. * Ureaplasma spp. *Listeria monocytogenes

Obviamente, para el estudio las infecciones CV, se pueden sumar a estos estudios b sicos el de otras localizaciones, uretra, gl ndulas parauretrales, etc. (ver Ap ndice) IV- Bibliograf a Sugerida 1. Doderlein A. Das Scheidensekret und seine Bedeutung fur Puerperal fieber. Zentralbl Bakteriol 1872; 11: 699 2. Tannock GW. Normal microflora. An introduction to microbes inhabiting the human body. Great Britain,Chapman & Hall, 1995; 28-36 3. Rosebury T. Microorganisms indigenous to man. USA, Mc Graw-Hill Book Company. 1962; 48-56 4. Larsen B. Normal flora and endogens infections. En: Obstetrics and Perinatal Infections. Charles D et al. London, ed.. Mosby. 1994; 3-9 5. Larsen B, Markovetz AJ, Galask RP. Role of estrogen in controlling the genital microflora of female rats. Appl Environ Microbiol 1977; 34: 534-540 6. Cruckshank R, Sharman A. The biology of the vagina in the human subjet. Journal of Obstetrics and Gynaecology of the British Empire 1934; 41: 190-208 7. Goplerud CD, Ohm MJ, Galask RP. Aerobic and anaerobic flora of the cervix during pregnancy and the puerperium. Am J Obstet Gynecol 1976; 126: 858-868 8. Cohen MS, Weber RD,Mardh PH. Genitourinary mucosal defenses. En: Holmes KK, Mardh PA, Sparling, PF et al. Sexually Transmittded Diseases .Usa, Mc GrawHill, 1990; 117-127 9. Nuestro trabajo 10. Perea EJ. Infecciones del aparato genital femenino: vaginitis, vaginosis y cervicitis. Enfermedades de Transmisi n sexual. Barcelona, Ediciones Doyma,1993, 81-89 11. Chen KCS, Amsel R, Eschenbach DA et al. Biochemical diagnosis of vaginitis: determination of diamines in vaginal fluid. J Infect Dis 1982; 145: 337-342 12. Klebanoff, SJ, Hillier SL, Eschenbach DA et al. Control of Microbial Flora of the Vagina by H2O2 - Generating Lactobacilli. J Infec Dis 1991; 164:94-100 13. Kutteh HW, Hatch KD, Blackwell RE et al. Secretory immune system of the female reproductive tract: Y. Immunoglobulin and secretory component- containing cells. Obst Gynecol 1988;71:56-60 14. Milson I, Nilsson LA, Brandberg A et al. Vaginal immunoglobulin A (IgA) levels in postmenopausal women: influence of oestriol therapy. Maturitas 1991; 13:129-135