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HISTORIA MDICA OCUPACIONAL

FECHA DE EXAMEN 1. IDENTIFICACIN Nombre Completo Lugar y fecha de nacimiento Direccin Oficio No. Patronal Clase Examen Seccin
Ingreso Retiro Reingreso E. Confinado Peridico Post Incapacidad Alturas

DA MES AO CC No. Da Mes Ao Edad Sexo Tel. M F Estado Civil S C V U No. Hijos

Profesin Empresa Fecha Ingreso D M A

2. ANTECEDENTES OCUPACIONALES Empresa Ocupacin Tiempo Riesgos Industriales

Ruido Polvo Hum Vap Gas Roco Temp Ilumin Otros

Proteccin

3. ACCIDENTE DE TRABAJO-ENFERMEDAD LABORAL Fecha Empresa AT EL

SI

NO Tipo de ATEP Incapacidad SI NO Tiempo de Incapacidad Secuelas SI NO

4. ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES (P) - FAMILIARES (F) ALTERACIONES ALTERACIONES CD. P F CD 1 2 3 4 5 6 Observaciones: Problemas de la piel Epilepsia Auditivas - Sordera Nasales Oculares Respiratorias - TBC 7 8 9 Cardacas-Circulatorias Hernias Msculo-Esquelticas

CD

ALTERACIONES

13 Cancerosas 14 Diabticas 15 HIV 16 Cirugas 17 Intoxicaciones 18 Otras enfermedades

10 Fracturas - Traumticos 11 Hematolgicas 12 Alrgicas - Asma

Explique citando el cdigo:

5. HBITOS 19 20 21

Alcohol Droga Cigarrillo

S S S

NO NO NO

Abstinencia Abstinencia Abstinencia

Aos Aos

Diaria Cul

Semanal

Ocasional FC Tiempo (aos)

Aos No. Cigarrillos da

Uso del tiempo libre (deportes): 6. ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS Menarquia Ciclos 7. EXMENES - VACUNAS CD. 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Vacunas TIPO Hemoclasificacin Serologa Hemograma Uroanlisis Prueba de Embarazo Audiometra Espirometra EKG Optometra Laboratorio Ttanos Fecha: S NO F. Amarilla Fecha: S NO F. Tifoidea Fecha: S NO Hepatitis Fecha: S NO Positivo Negativo Da Mes Ao Resultado RH Grupo: A B O AB

G Disminorrea S

P NO

C FUC

Hijos vivos CLASE

FUM

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8. EXMEN FSICO CD. 32 33 34 Biotipo Peso Talla Peq. Med. Gra. Kg Cm NORMAL S NO 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 Corazn BIOMETRA 35 I.M.C 36 F.C. 37 Diestro T.A Por minuto Zurdo RGANO O SISTEMA Ritmo Ruidos cardacos Circulacin perifrica Otros Inspeccin Palpacin rganos (bazo, hgado) Anillos inguinales - hernias Otros Riones Genitales externos Otros Curvaturas Movilidad Tono msculos paravertebrales Otros Inspeccin movilidad - miembros superiores Inspeccin movilidad - miembros inferiores Msculos Movilidad dedos de las manos Articulaciones (dinmica) Otros Esfera mental Sensibilidad superficial y profunda Reflejos Otros Ambidiestro NORMAL S NO

RGANO O SISTEMA 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Ojos 47 48 49 50 Odo 51 52 Nariz 53 54 55 Boca 56 57 58 Cuello 59 60 Trax y Pulmones 61 62 Especifique: Aspecto General rganos de los sentidos Apariencia general Estado nutricional Color y textura Aspecto Lesiones de piel Tolerancia irritantes Uas Conjuntivas, pupilas, corneas Visin profundidad Visin cromtica Visin perifrica Forias Pabellones Otoscopia Tabique - cornetes Senos paranasales (transitum) Labios - lengua Faringe Amgdalas Dentadura Inspeccin cuello - movimientos Palpacin cuello y tiroides Inspeccin trax - senos Palpacin Auscultacin

Genito Urinario Columna COLUMNA DORSAL

Neurolgico

Columna Vertebral CURVA LORDOSIS CIFOSIS ESCOLIOSIS

COLUMNA CERVICAL

Extremidades

Abdomen

COLUMNA LUMBAR

OBSERVACIONES

DER IZQ N. NORMAL A. AUMENTADA

BALANCE OESTEOMUSCULAR

PRUEBAS ESPECIALES

D. DISMINUIDA LONGITUD DE MIID LONGITUD DE MII WELLS SCHOBER NEER

CM CM CM CM

NEGATIVO YERGASON FILKELSTEIN TINEL PHANEL

POSITIVO

9. CONCLUSIONES APTO SIN LIMITACIONES APTO PARA ALTURAS Limitaciones Recomendaciones laborales APTO CON LIMITACIONES NO APTO PARA ALTURAS NO APTO APLAZADO

Diagnstico

Declaro que la informacin que he suministrado al mdico para el cumplimiento correcto de este examen, es verdica y me hago responsable de cualquier inexactitud en el suministro de ella.

Firma del Mdico de Salud Ocupacional Registro Mdico No. Licencia de Salud Ocupacional No.

Firma del trabajador C.C. No.

10. CONCEPTO EXAMEN DE RETIRO Al examen fsico no se encontraron alteraciones que limitan su capacidad laboral. 1 Al examen fsico se encontraron alteraciones que impiden su desempeo en un nuevo trabajo. 2 Se recomienda: