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Introduccin ..........................................................................................................................................................
Existe acuerdo generalizado, y fundamentalmente desde una perspectiva coste-beneficio, de que la profilaxis de gastropata por antiinflamatorios no esteroideos (AINE) debe efectuarse nicamente en el paciente con riesgo de sufrir complicaciones. Este riesgo se presenta ya el primer da de administracin y se mantiene durante todo el tiempo que se consume el AINE, por lo que la gastroproteccin estar indicada independientemente del tiempo que dure el tratamiento antiinflamatorio. La historia previa ulcerosa o de lcera complicada han sido identificados de forma constante como los principales factores de riesgo y nos van a clasificar a los pacientes en dos subgrupos con una estrategia diferente para cada uno de ellos. La utilizacin de los inhibidores de la COX-2 (COXIB), que presentan una mayor seguridad gastrointestinal, tambin nos diferenciar que pacientes deben o no recibir tratamiento profilctico. En una reciente y exhaustiva revisin realizada por la Asociacin Espaola de Gastroenterologa y la Sociedad Espaola de Reumatologa quedan establecidas las estrategias recomendadas segn las evidencias actuales (fig. 1)1.
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Profilaxis primaria
El paciente sin historia previa de lcera que utiliza COXIB no precisa recibir terapia gastroprotectora. En cambio, si va a recibir tratamiento con AINE convencional y tiene otros factores de riesgo es preciso asociar tratamiento gastroprotector. Estos factores de riesgo son la edad superior a 60 aos, la asociacin con corticoides y otros AINE. En pacientes anticoagulados debe evitarse el uso concomitante de AINE y de manera especial en los mayores de 65 aos. En caso de ser imprescindible el uso de AINE, deben utilizarse los inhibidores selectivos de COX-2 por su mayor seguridad gastrointestinal, menor interferencia con los anticoagulantes orales y ausencia de efecto antiagregante.
La utilizacin conjunta de un COXIB y un gastroprotector es aconsejable en pacientes con historia previa de hemorragia por lcera, ya que presentan un alto riesgo. De forma muy excepcional, en nuestro medio nos podemos encontrar pacientes con antecedentes de lcera pptica no asociada a H. pylori, en los que habr que mantener la terapia gastroprotectora independientemente del tipo de medicacin antiinflamatoria que vaya a recibir.
Profilaxis secundaria
El paciente con historia ulcerosa previa o complicacin ulcerosa que va a recibir un AINE convencional precisa siempre gastroproteccin y la erradicacin de Helicobacter pylori, justificada por su antecedente ulceroso, no exime de realizarla. En cambio, en el paciente con antecedentes de lcera no complicada, en el que ha erradicado eficazmente la infeccin por H. pylori, la prescripcin de un COXIB resulta ventajosa porque podemos prescindir de la gastroproteccin.
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Factores de riesgo Edad > 60 aos Utilizacin conjunta de AINE Asociacin corticoides Asociacin anticoagulantes Dosis altas Enfermedad grave asociada
AINE clsico/COXIB
AINE clsico
COXIB
No gastroproteccin
AINE clsico
COXIB
UP no complicada
H. pylori erradicado
H. pylori no erradicado
Gastroproteccin
No gastroproteccin
Fig. 1
IBP: inhibidor de la bomba de protones; UP: lcera pptica; HDA: hemorragia digestiva alta.
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Paciente de riesgo
No gastroproteccin Gastroproteccin Aconsejable erradicar H. pylori Necesidad de AINE? Necesidad de AINE? AINE/COXIB Prescripcin de COXIB Gastroproteccin Mantener gastroproteccin
Fig. 2
Algoritmo de profilaxis en paciente que consume cido acetilsaliclico (AAS) a dosia baja.
demostrado individualmente su efectividad para prevenir lcera gstrica y/o duodenal y por lo tanto no se deben utilizar5.
Pautas de gastroproteccin
La gastroproteccin se debe llevar a cabo con inhibidores de la bomba de protones (IBP) o misoprostol que han demostrado en diferentes estudios su eficacia2. En prevencin primaria, el estudio MUCOSA3 observ con misoprostol una reduccin del riesgo relativo de complicaciones durante 6 meses del 40% en pacientes con artritis reumatoide que recibieron AINE. La alta tasa de efectos adversos (diarrea y dolor abdominal) que tienen lugar con la dosis necesaria de 200 g/6-8 horas hace que su utilizacin no est muy extendida. El omeprazol ha demostrado ser de eleccin en la profilaxis secundaria, con eficacia superior al resto de los frmacos gastroprotectores en el paciente infectado por H. pylori; a estas ventajas se aade su escasa toxicidad4. Con el resto de IBP, existen menos evidencias, pero se les considera igual de efectivos. Otros frmacos, como famotidina (40 mg/12 h), acexamato de cinc (150 mg/12 h) y dosmalfato (1,5 g/12 h) han demostrado tambin que son eficaces en la reduccin de lceras gstricas y duodenales, pero con menor eficacia que omeprazol. Otros frmacos como alcalinos, sucralfato, cimetidina, ranitidina, nizatidina, etc. no han
Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa 1. Lanas A, Martn-Mola E, Ponce J, Navarro F, Piqu JM, Blanco JM. Estrategia clnica para el paciente que precisa tratamiento con
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