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En patologa pancretica, tanto en procesos inflamatorios (pancreatitis aguda y crnica) como en el cncer de pncreas, las exploraciones de imagen desempean un papel fundamental, no solo en el diagnstico de la enfermedad sino tambin en el diagnstico de las posibles complicaciones y por tanto en el seguimiento evolutivo. Tambin cumplen un papel fundamental en el tratamiento de la patologa litisica de va biliar y de determinadas complicaciones de la patologa pancretica. Las exploraciones de imagen indicadas en el estudio de las enfermedades pancreticas, comprenden tanto tcnicas radiolgicas como endoscpicas o tcnicas mixtas. Estas ltimas permitirn tanto el diagnstico como el tratamiento de las complicaciones en algunos casos.
Ecografa abdominal
Permite evaluar tanto variaciones de tamao y de ecogenicidad de la glndula pancretica, como la alteracin del calibre del conducto pancretico principal y de la va biliar, as como visualizar las caractersticas y contenido de la vescula biliar cuya patologa litisica est ntimamente relacionada con la etiologa ms frecuente de la pancreatitis aguda. Tambin permite evidenciar complicaciones como pseudoquistes o abscesos. En la pancreatitis aguda (PA) la alteracin morfolgica variar desde una disminucin uniforme de la ecogenicidad pancretica, con aumento global del tamao en las pancreatitis agudas leves, hasta poder evidenciar un gran aumento del tamao pancretico con reas hipo o anecoicas correspondientes a reas necrticas o lquidas en el caso de la pancreatitis grave. En este ltimo caso, la presencia de lquido libre peritoneal es tambin frecuente en relacin con la extravasacin de enzimas pancreticas a cavidad peritoneal y retroperitoneo. La ecografa abdominal se ve limitada en muchos casos de PA por la presencia de gas intestinal en relacin con leo secundario. En caso de existir dilatacin de va biliar principal, y ms si coexiste con colelitiasis, la sospecha de presencia de coledocolitiasis ser muy alta, sin excluir la posibilidad de patologa neoplsica de la papila (am57
puloma) que precisar de otros estudios complementarios para su diagnstico. En la pancreatitis crnica la alteracin morfolgica ecogrfica puede oscilar desde ser inapreciable con slo un aumento de la ecogenicidad del pncreas, hasta evidenciar lesiones hiperecognicas con sombra acstica caractersticas de litiasis que pueden ser intraparenquimatosas de pequeo tamao o intraductales, que en el conducto principal pueden alcanzar mayor tamao con la consiguiente estenosis y dilatacin supraestentica del conducto pancretico principal. Adems de estos cambios morfolgicos, puede objetivarse presencia de masa slida habitualmente en la cabeza pancretica o del proceso uncinado. La sensibilidad y especificidad en el diagnstico de pancreatitis crnica de esta tcnica es del 60% al 70% y del 80 al 90%, respectivamente1. En el caso del cncer de pncreas, el hallazgo habitual es una masa en cualquier localizacin de la glndula pancretica iso o hiperecognica con reas dishomogneas o hipoecognicas. En las complicaciones de la pancreatitis aguda o crnica, el pseudoquiste pancretico se visualiza como una imagen redondeada hipoecognica aneoica que puede situarse en cualquier porcin del pncreas. El absceso presenta ms dificultad para la visualizacin ecogrfica por sus caractersticas ecognicas (tabla 1).
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pancreatitis crnica detecta las alteraciones morfolgicas del parnquima, as como la presencia de dilataciones del conducto pancretico principal, presencia de calcificaciones o de masa inflamatoria. En cuanto al cncer de pncreas es la tcnica inicial de eleccin, junto a la ultrasonografa endoscpica para el diagnstico y grado de extensin de la enfermedad.
TABLA 2
Hallazgos en la tomografa axial computarizada y graduacin de la pancreatitis aguda (CT severity index [CTSI])2
Graduacin basada en los hallazgos en la TAC con contraste iv Grado Puntuacin A Hallazgos Pncreas normal-de tamao normal, claramente delimitado, contorno liso, con atenuacin homognea con contraste iv, grasa peripancretica retroperitoneal sin atenuacin con contraste iv Aumento focal o difuso de la glndula incluyendo irregularidades del contorno y atenuacin dishomognea sin inflamacin peripancretica Las anormalidades descritas en el grado B asociadas a inflamacin peripancretica Grado C asociado adems a una nica coleccin lquida Grado C ms dos o ms colecciones peripancreticas o a presencia de gas en el pncreas o retroperitoneo. 0
C D E
2 3 4
Puntuacin de necrosis basada en la TAC con contraste iv: % Necrosis 0% < 33% 33-50% > 50% Puntuacin 0 2 4 6
El ndice de severidad es la suma de la puntuacin del CT unhenanced ms la puntuacin segn el grado de necrosis (puntuacin mxima = 10, 26 = enfermedad severa). TC: tomografa computarizada; iv: intravenoso.
toneal. Tambin permite el drenaje dirigido de colecciones. Existen grados de gravedad de la PA en relacin con la extensin de la necrosis y de la presencia de complicaciones descritos por Balthazar y posteriormente modificados, lo que permite manejar dos graduaciones combinadas (tabla 2)2. Estos datos de gravedad implican pronstico de la misma y, por tanto, distinto manejo de la enfermedad. En la
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La realizacin de CP-RM depender fundamentalmente de la posibilidad de acceso a la mencionada exploracin. Independientemente de esto, en patologa pancretica la CP-RM es complementaria de la TAC habitualmente y la realizacin de una de las exploraciones no excluye la de la otra. La TAC nos aportar datos con alta sensibilidad y especificidad en la evaluacin parenquimatosa pancretica y la CP-RM un estudio ms fino de los conductos biliopancreticos y de posibles variantes anatmicas. En todo caso, se puede excluir la TAC y realizar inicialmente CPRM en casos de pacientes con alergia al contraste intravenoso. La CP-RM puede sustituir a la CPRE en caso de ciruga previa gastrointestinal com imposibilidad de acceso endoscpico a la papila o derivacin de la va biliopancretica que de antemano imposibilite su canalizacin endoscpica.
Ultrasonografa endoscpica
La ultrasonografa endoscpica (USE) es una tcnica mixta endoscpica-ultrasonogrfica que permite aplicar el estudio ecogrfico dirigido endoscpicamente, con un endoscopio que incorpora un transductor en su extremo distal. Permite por tanto evaluar la cabeza pancretica como la va
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biliar en su porcin distal. La sensibilidad y especificidad para la deteccin de coledocolitiasis comparado con la CPRE es del 88% al 97% y del 96% al 100%, respectivamente. Comparado con la ecografa transabdominal, la sensibilidad para deteccin de colelitiasis es del 100% respecto al 84%, y en caso de deteccin de coledocolitiasis su especificidad es del 98%8. Su rentabilidad disminuye en pacientes sometidos previamente a esfinterotoma por la presencia de aerobilia. A pesar de su rentabilidad, an no se ha establecido como tcnica de eleccin por su relativa invasividad respecto a otras tcnicas diagnsticas de imagen, dado que no permite realizar tratamiento en cuanto a canalizacin de la va bilio-pancretica. Sin embargo, s permite tratamiento de pseudoquistes pancreticos con drenajes guiados a cavidad gstrica mediante prtesis. Tambin permite el acceso a la puncin aspiracin de citologa pancretica en las lesiones localizadas en la cabeza del pncreas. Est indicada en pacientes con alta sospecha de coledocolitiasis clnico-analtica y ecogrfica transabdominal que presenten contraindicaciones para la prctica de CPRE o para la exposicin a radiografa (Rx). En este caso se encuentran pacientes con PA sin ictericia obstructiva ni sepsis biliar que en principio no se beneficiaran de CPRE o de esfnterotoma endoscpica. La distincin entre los casos con paso de clculo a duodeno de aquellos con posible coledocolitiasis no es clara. Ms del 50% de los pacientes con PA y sospecha de etiologa biliar, sin ictericia, presentan coledocolitiasis. Tambin permite aclarar la etiologa de parte de los pacientes con PA idioptica9. En la pancreatitis crnica la USE puede ser tan sensible como otras tcnicas diagnsticas pero requieren de personal altamente especializado, siendo el hecho ms predictivo la deteccin de clculos. Otros hallazgos son la visualizacin de conductos pancreticos secundarios, quistes, irregularidad del conducto principal con dilataciones y bordes hiperecognicos del conducto principal o reas hiperecognicas focales. En general, se acepta la presencia de cuatro o ms de estos hallazgos como altamente sugestivo de pancreatitis crnica 10. En el cncer de pncreas ha demostrado su eficacia en el diagnstico y estadiaje. Parece ser especialmente til en el diagnstico de tumores pequeos menores de 2 3 cm de dimetro11. Se ha evidenciado como superior en tasa de deteccin de cncer de pncreas menor de 2 cm (100%), frente a CPRE (57%), ecografa abdominal (29%) y TAC (29%). Tambin ha demostrado su rentabilidad diagnstica del 94% para neoplasias no detectadas mediante ecografa abdominal y TAC, tanto pancreticas como de conducto biliar, con valor predictivo positivo y negativo del 92% y del 100%, respectivamente12. Asimismo, ha demostrado su efectividad para detectar infiltracin vascular y ganglionar preoperatoria, resultando ser superior para evaluar infiltracin portal (95%) frente a la arteriografa (85%), al TAC (75%) y ecografa abdominal (55%)13. Es una tcnica rentable para el estadiaje del cncer de pncreas y el ampuloma, con series publicadas en que la precisin diagnstica alcanza el 84%14, mostrndose superior frente al TAC, tanto en extensin local (85% frente al 30%) como en infiltracin ganglionar (72% frente al 55%)15. No obstante, es una
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tcnica cuya rentabilidad depende directamente de la experiencia del operador, por lo que los resultados de distintas series no son superponibles (tabla 3).
Bibliografa
Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa
Importante Muy importante
1. Bolondi Gaiani S, creatitis.L, Li Bassi S,North Am Barbara, L. Sonography of chronic panRadiol Clin 1989;27:815-33. 2. Balthazar EJ, creatitis: value Robinson DL, Megibow AJ, Ranson JH. Acute panof CT in establishing prognosis. Radiology 1990;174:331-6.
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