Trauma tumpul abdomen : peritonitis et causa internal bleeding Abstrak Trauma tumpul adalah cedera atau perlukaan pada

abdomen tanpa penetrasi ke dalam rongga peritoneum, dapat diakibatkan oleh pukulan, benturan, ledakan, deselarasi (perlambatan), atau kompresi. Trauma tumpul kadang tidak memberikan kelainan yang jelas pada permukaan tubuh tetapi dapat mengakibatkan kontusi atau laserasi jaringan atau organ di bawahnya. Benturan pada trauma tumpul abdomen dapat menimbulkan cedera pada organ berongga berupa perforasi atau pada organ padat berupa perdarahan. Cedera deselerasi sering terjadi pada kecelakaan lalu lintas karena setelah tabrakan badan masih melaju dan tertahan suatu benda keras sedangkan bagian tubuh yang relatif tidak terpancang bergerak terus dan mengakibatkan robekan pada organ tersebut. Pada intraperitoneal, trauma tumpul abdomen paling sering menciderai organ limpa (40-55%), hati (35-45%), dan usus halus (5-10%). Sedangkan pada retroperitoneal, organ yang paling sering cedera adalah ginjal, dan organ yang paling jarang cedera adalah pankreas dan ureter. Kata kunci : trauma, tumpul,abdomen, peritonitis. Histori: Umur Alamat Nama : 17 tahun : Salatiga : Ny.W

Kurang lebih setengah jam sebelum masuk rumah sakit pasien mengendarai sepeda motor dengan kecepatan tinggi, saat ada orang yang mau menyeberang pasien tidak mampu mengendalikan sepeda motornya dan kemudian menabrak sebuah pohon besat lalu terjatuh. Saksi mengatakan sebelum jatuh terpental tubuh pasien membentur stang sepeda motor, pasien pingsan, perdarahan telinga- hidung (-), muntah (-), mengompol, kemudian pasien dibawa ke RSUD Salatiga.

PRIMARY SURVEY AIRWAY : pasien tidak dapat menjawab dengan bai ketika ditanya, riwayat pemasangan gigi palsu (-), sianosis (), mendengkur (-) BREATHING :deformitas leher(-), tidak tampak luka terbuka maupun jejas pada kedua dinding dada, simetris, gerakan nafas paradoksal (-), ketinggalan gerak (-), napas cepat dan dalam, RR 25 x/min,sonor pada kedua lapang paru, vesikuler pada kedua lapangan paru. CIRULATION : JVP tidak meningkat, perdarahan eksternal (-), tampak jejas pada dinding abdomen kanan atas, perut distensi, bising usus menurun, pekak beralih (+), nadi 120x/min regular, isi dan tekanan lemah, TD 90/50 mmHg, kulit tampak pucat, saturasi O2 97%. DISABILITY : GCS : E2, M4, V3 (mabuk -) Refleks cahaya (+), isokor , diameter 2mm A. SECONDARY SURVEY

Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Vital Sign TD : 90/50 mmHg RR : 25x/min : lemah : GCS E3, M5, V4

HR 1.

: 120x/min Pemeriksaan Kepala

suhu : 37,2 derajat Celicius

Pupil isokor, reflex cahaya +, Konjungtiva anemis -/-, Sclera ikterik -/-, Nafas cuping hidung (-),sianosis (-) 2. Pemeriksaan Leher

Jejas (-), Deviasi trachea (-), pembesaran kelenjar limfonodi (-), JVP tidak meningkat 3. Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung : jejas (-), dada simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-) : ketinggalan gerak (-), taktil fremitus kanan = kiri, krepitasi (-) : sonor pada semua lapangan paru : vesikuler (+) : S1-S2 murni, bising (-) Pemeriksaan Thorax

Pemeriksaan Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi 4. : jejas pada regio kanan atas, distensi (+),lingkar perut bertambah : bising usus menurun : nyeri tekan (+) seluruh region perut terutama kanan atas, hepar lien tak teraba, defans muskuler (+) : pekak beralih (+),

Regio Flank : bulging (-) : nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)

Inspeksi Palpasi 5.

Region suprapubic : bulging (-) : nyeri tekan (-)

Inspeksi Palpasi 6.

Pemeriksaan Ekstrimitas : deformitas (-), pucat (+), sianosis (-), udem (-) : krepitasi (-), nyeri (-)

Inspeksi Palpasi Status Lokalis

Region abdomen

Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi Diagnosis

: jejas pada regio kanan atas, distensi (+), lingkar perut bertambah : bising usus menurun : nyeri tekan semua regio terutama kanan atas, defans muskuler (+) : pekak beralih (+)

Peritonitis e.c susp internal bleeding Penanganan di UGD: O2 4 l/min Guyur widahess 1000c Dycinon 2 amp Kalnex 2 ampul Planning: Laparotomi eksplorasi Tinjauan Pustaka Definisi Trauma tumpul adalah cedera atau perlukaan pada abdomen tanpa penetrasi ke dalam rongga peritoneum, dapat diakibatkan oleh pukulan, benturan, ledakan, deselarasi (perlambatan), atau kompresi Benturan pada trauma tumpul abdomen dapat menimbulkan cedera pada organ berongga berupa perforasi atau pada organ padat berupa perdarahan. Anatomi Abdomen dibagi dalam sembilan regio oleh dua garis vertikal, dan dua garis horizontal. Masing-masing garis vertikal melalui pertengahan antara spina iliaca anterior superior dan symphisis pubis. Organ dalam rongga abdomen dibagi menjadi dua, yaitu : a. b. Organ Intraperitoneal : hati, limpa, lambung, usus, vesika velea, Organ retroperitoneal : ginjal, ureter pankreas

I.

PATOFISIOLOGI

Mekanisme terjadinya trauma pada trauma tumpul disebabkan adanya deselerasi cepat dan adanya organ-organ yang tidak mempunyai kelenturan (noncomplient organ) seperti hati, limpa, pankreas, dan ginjal. Kerusakan intra abdominal sekunder untuk kekuatan tumpul pada abdomen secara umum dapat dijelaskan dengan 3 mekanisme, yaitu : 1. Saat pengurangan kecepatan menyebabkan perbedaan gerak di antara struktur.

2. Isi intra-abdominal hancur di antara dinding abdomen anterior dan columna vertebra atau tulang toraks posterior. Hal ini dapat menyebabkan remuk, biasanya organ padat (spleen, hati, ginjal) terancam.

3. Gaya kompresi eksternal yang menyebabkan peningkatan tekanan intra-abdomen yang tiba-tiba dan mencapai puncaknya pada ruptur organ berongga Patofisiologi yang terjadi berhubungan dengan terjadinya trauma abdomen adalah 1. 2. 3. 4. 5. Terjadi perpindahan cairan berhubungan dengan kerusakan pada jaringan, kehilangan darah dan shock. Perubahan metabolic dimediasi oleh CNS dan system makroendokrin, mikroendokrin. Terjadi masalah koagulasi atau pembekuan dihubungkan dengan perdarahan massif dan transfuse multiple Inflamasi, infeksi dan pembentukan formasi disebabkan oleh sekresi saluran pencernaan dan bakteri ke peritoneum Perubahan nutrisi dan elektrolit yang terjadi karena akibat kerusakan integritas rongga saluran pencernaan.

Berdasaran jenis organ yang cedera dapat dibagi dua : 1. 2. Pada organ padat seperti hepar dan limpa dengan gejala utama perdarahaN. Pada organ berongga seperti usus dan saluran empedu dengan gejala utama adalah peritonitis

PEMERIKSAAN FISIK Anamnesis mengandung data kunci yang dapat mengarahkan diagnosis gawat abdomen. Riwayat trauma sangat penting untuk menilai penderita yang cedera dalam tabrakan kendaraan bermotor meliputi :kejadian apa, dimana, kapan terjadinya dan perkiraan arah dari datangnya ruda paksa tersebut. Sifat, letak dan perpindahan nyeri merupakan gejala yang penting. Demikian juga muntah, kelainan defekasi dan sembelit. Adanya syok, nyeri tekan, defans muskular, dan perut kembung harus diperhatikan sebagai gejala dan tanda penting. Sifat nyeri, cara timbulnya dan perjalanan selanjutnya sangat penting untuk menegakkan diagnosis.Pada pemeriksaan fisik, perlu diperhatikan kondisi umum, wajah, denyut nadi, pernapasan, suhu badan, dan sikap baring pasien, sebelum melakukan pemeriksaan abdomen. Gejala dan tanda dehidrasi, perdarahan, syok, dan infeksi atau sepsis juga perlu diperhatikan. Pemeriksaan fisik pada pasien trauma tumpul abdomen harus dilakukan secara sistematik meliputi inspeksi, auskultasi, palpasi, dan perkusi. Pada inspeksi, perlu diperhatikan : Adanya luka lecet di dinding perut, hal ini dapat memberikan petunjuk adanya kemungkinan kerusakan organ di bawahnya.Adanya perdarahan di bawah kulit, dapat memberikan petunjuk perkiraan organ-organ apa saja yang dapat mengalami trauma di bawahnya. Ekimosis pada flank (Grey Turner Sign) atau umbilicus (Cullen Sign) merupakan indikasi perdarahan retroperitoneal, tetapi hal ini biasanya lambat dalam beberapa jam sampai hari. Adanya distensi pada dinding perut merupakan tanda penting karena kemungkinan adanya pneumoperitonium, dilatasi gastric, atau ileus akibat iritasi peritoneal. Pergerakan pernafasan perut, bila terjadi pergerakan pernafasan perut yang tertinggal maka kemungkinan adanya peritonitis. Pada auskultasi, perlu diperhatikan : Ditentukan apakah bising usus ada atau tidak, pada robekan (perforasi) usus bising usus selalu menurun, bahkan kebanyakan menghilang sama sekali. Adanya bunyi usus pada auskultasi toraks kemungkinan menunjukkan adanya trauma diafragma. Pada palpasi, perlu diperhatikan : Adanya defence muscular menunjukkan adanya kekakuan pada otot-otot dinding perut abdomen akibat peritonitis.Ada tidaknya nyeri tekan, lokasi dari nyeri tekan ini dapat menunjukkan organ-organ yang mengalami trauma atau adanya peritonitis. Pada perkusi, perlu diperhatikan :

Redup hati yang menghilang menunjukkan adanya udara bebas dalam rongga perut yang berarti terdapatnya robekan (perforasi) dari organ-organ usus. Nyeri ketok seluruh dinding perut menunjukkan adanya tanda-tanda peritonitis umum. Adanya Shifting dullness menunjukkan adanya cairan bebas dalam rongga perut, berarti kemungkinan besar terdapat perdarahan dalam rongga perut. Pemeriksaan rektal toucher dilakukan untuk mencari adanya penetrasi tulang akibat fraktur pelvis, dan tinja harus dievaluasi untuk gross atau occult blood. Evaluasi tonus rektal penting untuk menentukan status neurology pasien dan palpasi high-riding prostate mengarah pada trauma salurah kemih.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium: Pemeriksaan darah dan urin (meliputi urinalisa, toksikologi urin, dan pada wanita dilakukan tes kehamilan). Nilai elektrolit serum, tingkat kreatinin, dan glukosa. Lipase serum atau amylase sensitif sebagai marker trauma pancreas mayor atau usus. Semua pasien harus menceritakan riwayat imunisasi tetanusnya. Jika belum dilakukan maka diberikan profilaksis.

Pemeriksaan radiologi Radiografi Radiografi dada membantu dalam diagnosis trauma abdomen seperti ruptur hemidiafragma atau pneumoperitonium. Ultrasonografi Pemeriksaan digunakan untuk mendeteksi hemoperitonium dan diinterpretasikan positif jika cairan ditemukan dan negatif jika tidak tampak cairan. Computed Tomography (CT) Scan CT scan tetap kriteria standar untuk mendeteksi kerusakan organ padat. CT scan abdomen dapat menunjukkan kerusakan yang lain yang berhubungan, fraktur vertebra dan pelvis dan kerusakan pada cavum toraks. Diagnostic peritoneal lavage DPL diindikasikan untuk trauma tumpul pada (1) pasien dengan trauma tulang belakang, (2) dengan trauma multiple dan syok yang tidak diketahui, (3) Pasien intoksikasi yang mengarah pada trauma abdomen, (4) Pasien lemah dengan kemungkinan trauma abdomen, (5) pasien dengan potensial trauma intra-abdominal yang akan menjalani anestesi dalam waktu lama untuk prosedur yang lain. Kontraindikasi absolut untuk DPL yaitu pasien membutuhkan laparotomi. Kontraindikasi relatif meliputi kegemukan, riwayat pembedahan abdomen yang multipel, dan kehamilan.

II.

PENATALAKSANAAN

Pengkajian yang dilakukan untuk menentukan masalah yang mengancam nyawa, harus mengkaji dengan cepat apa yang terjadi di lokasi kejadian. Penilaian awal dilakuakan prosedur ABC jika ada indikasi, Jika korban tidak berespon, maka segera buka dan bersihkan jalan napas.

a. Airway, dengan Kontrol Tulang BelakangMembuka jalan napas menggunakan teknik head tilt chin lift atau menengadahkan kepala dan mengangkat dagu, periksa adakah benda asing yang dapat mengakibatkan tertutupnya jalan napas. Muntahan, makanan, darah atau benda asing lainnya. b. Breathing, dengan Ventilasi Yang AdekuatMemeriksa pernapasan dengan menggunakan cara lihat-dengar-rasakan tidak lebih dari 10 detik untuk memastikan apakah ada napas atau tidak, Selanjutnya lakukan pemeriksaan status respirasi korban (kecepatan, ritme dan adekuat tidaknya pernapasan). c. Circulation,dengan Kontrol Perdarahan Hebat.Jika pernapasan korban tersengal-sengal dan tidak adekuat, maka bantuan napas dapat dilakukan. Jika tidak ada tanda-tanda sirkulasi, lakukan resusitasi jantung paru segera. Rasio kompresi dada dan bantuan napas dalam RJP adalah 15 : 2 (15 kali kompresi dada dan 2 kali bantuan napas Pada penderita hipotensi, secepatnya perlu menentukan apakah ada cidera abdomen dan apakah itu penyebab hipotensinya. Penderita yang normal hemodinamisnya tanpa tanda-tanda peritonitis dapa dilakukan evaluasi yang lebih teliti untuk menentukan cedera spesifik yang ada atau adakah tanda tanda peritonitis ata perdarahan terjadi sekama observasi.

1.

Manajemen Non Operative Trauma Tumpul Abdomen

Strategis manajemen nonoperatif berdasarkan pada CT scan dan kestabilan hemodinamik pasien yang saat ini digunakan dalam penatalaksanaan trauma organ padat orang dewasa, hati dan limpa. Pada trauma tumpul abdomen, termasuk beberapa trauma organ padat, manajemen nonoperatif yang selektif menjadi standar perawatan. Angiografi merupakan keutamaan pada manajemen nonoperatif trauma organ padat pada orang dewasa dari trauma tumpul. 2. Terapi Pembedahan

Indikasi laparotomi pada pasien dengan trauma abdomen meliputi tanda-tanda peritonitis, perdarahan atau syok yang tidak terkontrol, kemunduran klinis selama observasi, dan adanya hemoperitonium setelah pemeriksaan FAST dan DPL. Ketika indikasi laparotomi, diberikan antibiotik spektrum luas. Insisi midline biasanya menjadi pilihan. Saat abdomen dibuka, kontrol perdarahan dilakukan dengan memindahkan darah dan bekuan darah, membalut semua 4 kuadran, dan mengklem semua struktur vaskuler. Kerusakan pada lubang berongga dijahit. Setelah kerusakan intra-abdomen teratasi dan perdarahan terkontrol dengan pembalutan, eksplorasi abdomen dengan teliti kemudian dilihat untuk evaluasi seluruh isi abdomen. Setelah trauma intra-abdomen terkontrol, retroperitonium dan pelvis harus diinspeksi. Jangan memeriksa hematom pelvis. Penggunaan fiksasi eksternal fraktur pelvis untuk mengurangi atau menghentikan kehilangan darah pada daerah ini. Setelah sumber perdarahan dihentikan, selanjutnya menstabilkan pasien dengan resusitasi cairan dan pemberian suasana hangat. Setelah tindakan lengkap, melihat pemeriksaan laparotomy dengan teliti dengan mengatasi seluruh struktur kerusakan. 3. Follow-Up

Perlu dilakukan observasi pasien, monitoring vital sign, dan mengulangi pemeriksaan fisik. Peningkatan temperature atau respirasi menunjukkan adanya perforasi viscus atau pembentukan abses. Nadi dan tekanan darah dapat berubah dengan adanya sepsis atau perdarahan intra-abdomen. Perkembangan peritonitis berdasar pada pemeriksaan fisik yang mengindikasikan untuk intervensi bedah.