Anemia falciforme Introduccion Existen varias enfermedades hereditarias por hemoglobinas anormales que afectan a millones de personas en el todo

el mundo. Entre estas, las mas importantes son aquellas que estn relacionadas con alteraciones en la cadena beta de la hemoglobina, siendo la ms importante la drepanocitosis o anemia falciforme, que es una enfermedad que se encuentra con frecuencia en personas de raza negra y su mestizaje, debido a que son portadoras de la hemoglobina S en su forma homozigota (HbSHbS), sin embargo, tambin puede presentarse como heterozigoto, es decir HbA y HbSproduciendo tan slo el rasgo falciforme y una resistencia a la malaria, pero al mismo tiempo esta hemoglobina S puede estar relacionada con diferentes haplotipos (1). En este trabajo se revisar la gentica de la hemoglobina S, as como sus caractersticas y propiedades qumicas, el estudio realizado para la identificacin del aminocido cambiado, su relacin con la anemia falciforme, el rasgo falciforme, la distribucin geogrfica de este problema, los mtodos de identificacin de la Hb S, la herencia de la hemoglobina S, los haplotipos de Hb S . Genetica de la hemoglobina 5 El componente proteico de la hemoglobina esta formado por 4 subunidades, 2 cadenas alfa y 2 cadenas beta del tipo de las globinas, el gen para la beta globina esta localizado sobre el cromosoma 11, p 15.5 y tiene 475 variantes alelicos, Este es un miembro de la familia de los genes de la globina, que es un grupo involucrado en el transporte del oxigeno. Otros miembros de la familia de este gen incluyen a alfa, gamma, delta y epsilon y zeta genes de globina. Estos genes son regulares y se presentan en un tiempo especfico durante el desarrollo de la vida del ser humano (fig 1). Entre los variantes allicos, se tiene la hemoglobina falciforme (HbS), que es responsable de la formacin de los glbulos rojos falciformes. ANEMIA FALCIFORME Y SNTOMAS La anemia falciforme es una enfermedad hereditaria, autosmica recesiva, ya que es necesario que el individuo sea homocigoto para tener la enfermedad, que afecta a los glbulos rojos de la sangre o hemates. En esta enfermedad, los glbulos rojos cambian su forma a la de una hoz cuando han liberado el oxigeno. Estos glbulos rojos falciformes no son flexibles y forman tapones en los vasos sanguneos pequeos,produciendo una interrupcin de la circulacin de la sangre que puede daar los rganos de cualquier parte del cuerpo. En un estudio realizado por Robert Hebbel y sus colaboradores, demostraron que el componente hemo de la hemoglobina tiende a liberarse de la protena debido a episodios repetidos de la polimerizacin de la hemoblobina S. Algunos de estos grupos hemo libres tienden a alojarse en la membrana de los hemates, el hierro

de este grupo promueve la formacin de componentes muy peligrosos llamados especies reactivas de oxgeno. Estas molculas daan los componentes lipdicos y proteicos de la membrana de los glbulos rojos, produciendo su destruccin (hemlisis). Por lo tanto, en la anemia falciforme se incrementa la hemlisis y desciende el valor de la hemoglobina y el hematocrito aproximadamente a la mitad del valor normal . Una de las caractersticas ms importantes de esta enfermedad es la vasooclusin que es particular de la Hb S, La vaso-oclusin se inicia y es sostenida por la interaccin entre las clulas deformadas por la polimerizacin de la Hb S el endotelio de los vasos y algunos constituyentes del plasma. La desoxigenacin de las clulas con hemoglobina S produce una salida de potasio de los glbulos rojos, lo cual aumenta la densidad de los glbulos y la tendencia de la hemoglobina S a polimerizarse. La adherencia de los hemates al endotelio vascular ocurre como consecuencia de dao a las membranas celulares, al ser perturbadas las clulas endoteliales por los glbulos rojos conteniendo hemoglobina polimerizada. El balance entre vasoconstrictores y vasodilatadores se altera a favor de los primeros y el flujo de la sangre se hace lento, de tal forma que los procesos de polimerizacin de la hemoglobina S, la deformidad de los glbulos rojos y la vasooclusin ocurren antes del paso de la sangre. Un porcentaje alto de neutrfilos es un factor de riesgo que puede producir la muerte en anemia falciforme, pues estos interactan con las clulas deformadas y el endotelio, que son estimuladas a liberar citoquinas dainas; por otra parte, los reticuloctos que son liberados prematuramente de la mdula o sea debido a la hemlisis severa favorecen tambin, la adherencia de los glbulos rojos deformados al endotelio, asmismo, las plaquetas activadas liberan trombospondina, lo cual promueve tambin adherencia. Por este motivo, la crisis tronbtica o vaso oclusiva ocurre en un 70% de los pacientes. Las manifestaciones clnicas ms frecuentes de esta enfermedad son:Anemia; Crisis aplsica; Dactilitis o sndrome mano pie ( los nios pequeos pueden tener dolor e hinchazn en manos o pies); Episodio o crisis dolorosa (se dan con mayor frecuencia en los brazos, manos piernas, o abdomen y se producen por la vaso oclusin); Infecciones graves ( las personas afectadas, sobre todo nios, tienen un riesgo grande de padecer sepsis, meningitis y neumonas); Crisis de secuestro esplnico, ( el bazo crece por secuestro de glbulos rojos en su interior);Accidente cerebrovascular ( se da cuando la circulacin cerebral se bloquea por glbulos rojos falciformes). Complicaciones pulmonares; Infartos seos ( que afectan a huesos largos y vrtebras y con la evolucin de la enfermedad, se puede presentar necrosis de la cabeza femoral). Complicaciones visuales, cardiaca, de rin, del hgado y vas biliares. DIAGNOSTICO DE LA HEMOGLOBINA S Y DEL GENOTIPO Para el diagnstico de la anemia de las clulas falciformes, se realiza la electroforesis o separacin

cromatogrfica de hemoglobina en preparados hemolizados de sangre perifrica. Para la electroforesis se utiliza acetatos de celulosa y buffer alcalino (pH 8,6 a 9,2), la corrida electrofortica se realiza por 30 minutos de 250 a 300 voltios: Despus de revelar y decolorar la tira se incuba por 10 minutos a una temperatura entre 60 a 100 grados centgrados y se observa las diferencias de movilizaciones de las hemoglobinas de lasangre. Tambin para el estudio de la anemia drepanoctica, se usa enzimas de restriccin como la Hpa. El ADN normal y patolgico se somete a la enzima. Los fragmentos resultantes, se colocan en contacto con una sonda radioactiva para el gen de la beta hemoglobina, la sonda hibridiza en la hemoglobina normal con dos fragmentos de 7000 a 7600 nucletidos de longitud, en la anemia drepanoctica la hibridacin ocurre con una sola secuencia de 13000. Resultados similares se obtienen de estudios de clulas obtenidas por amniocentesis, lo cual provee unaherramienta para la deteccin prenatal de la anemia drepanoctica. Los marcadores en los que ocurre la hibridacin se conocen como RFLPs. El fragmento grande en la anemia drepanoctica se interpreta como evidencia de una mutacin en la secuencia de reconocimiento. Dos secuencias nucleotdicas en la misma molcula de ADN tienden a estar juntas (ligamiento). En el ADN de la anemia drepanoctica la cadena beta de la hemoglobina queda ligada con otro gen que de alguna manera altera el reconocimiento en la cual acta la Hpa. Encontrndose: Homocigotos normales (fragmentos cortos) Homocigotos para la anemia drepanoctica (fragmentos largos) Heterocigotos (fragmentos largos y cortos). ANEMIA FERROPNICA. La ferropenia es la causa ms frecuente de anemia. No todos los enfermos con ferropenia llegan a desarrollar anemia, considerndose que hasta el 20% de las mujeres y el 50% de las embarazadas la pueden presentar. Metabolismo del hierro. El contenido total del hierro del organismo es de unos 50 a 55 miligramos por Kg de peso en el varn y 35 a 40 en la mujer. El hierro forma parte de la molcula de hemoglobina, mioglobina y otros compuestos. La prdida diaria de hierro es de alrededor de 1 miligramo, como consecuencia de la descamacin de las clulas del epitelio gastrointestinal, genitourinario y piel. En situaciones como la menstruacin, el embarazo y la lactancia, la prdida de hierro se incrementa. La ingesta diaria de hierro en el alimento es de 10 a 30 miligramos, de los que se absorben aproximadamente un miligramo en duodeno, yeyuno proximal y yeyuno medio. La absorcin de hierro se incrementa en forma hmica y por la accin del cido gstrico (la aclorhidria puede cursar con disminucin de su absorcin), cido ascrbico y citrato y disminuye por los fitatos y cereales de la dieta. Una vez que es absorbido, el hierro es transportado en la sangre a travs de la transferrina en forma frrica (la absorcin se realiza en forma ferrosa o reducida). La capacidad ligadora del hierro de la transferrina es de aproximadamente el 33%, esto quiere decir que una de cada tres molculas de transferrina est capacitada

para transportar hierro en un momento determinado. Una mnima cantidad se transporta en plasma por la accin de la ferritina, que presenta muy buena correlacin con los almacenes de hierro del organismo. A travs de la sangre el hierro llega a los precursores eritroides, pasando posteriormente a las mitocondrias para unirse a la protoporfirina y formar el pigmento hem. El hierro que no se utiliza para la hematopoyesis queda en forma de depsito en los macrfagos en forma de ferritina y hemosiderina. Diagnstico. La anemia ferropnica es una anemia caractersticamente microctica (disminucin de VCM) e hipocroma (disminucin de HCM, CHCM).Entre las alteraciones de laboratorio se objetivan: disminucin de sideremia, incremento de la concentracin de transferrina del suero (tambin denominada capacidad ligadora de hierro) y disminucin de la saturacin de transferrina, adems de una disminucin de la ferritina srica y de la Hb A2. El descenso de la ferritina srica es la primera alteracin analtica que aparece y el mejor parmetro a la hora de detectar ferropenia, despus de la biopsia de mdula sea.Puede haber descenso del nmero de leucocitos e incremento de plaquetas (la ferropenia es una causa habitual de trombocitosis ).Otros parmetros que tambin se alteran en la ferropenia son: protoporfirina libre del hemate, que se encuentra incrementada como consecuencia de un exceso relativo de protoporfirina al descender el hierro, y la IDH, que se encuentra incrementada (ndice de distribucin de hemates, que es una medida de la anisocitosis o variacin del tamao de los hemates). La IDH se encuentra incrementada en la ferropenia, a diferencia de la talasemia, donde su valor es normal. Aunque no es habitual la necesidad de realizar estudio de mdula sea en la ferropenia, en caso de realizarse encontraramos una disminucin o ausencia de los depsitos de hierro. Adems del diagnstico de ferropenia, es necesaria la realizacin del diagnstico etiolgico, que suele ser la prdida crnica de sangre en aparato genital femenino (la causa habitual en las mujeres) o tubo digestivo (la causa ms frecuente en el varn). Tratamiento. Administracin de hierro oral, 100-200 mg/da en forma de sal ferrosa (para facilitar su absorcin). Esta administracin de hierro debe mantenerse hasta la normalizacin de los depsitos de hierro, que ocurre de 3 a 6 meses despus de corregir la anemia. El tratamiento con hierro oral puede producir molestias gstricas. El primer signo de respuesta al hierro suele ser un incremento del porcentaje de reticulocitos, aproximadamente a los 10 das de tratamiento, mientras que la normalizacin de la hemoglobina suele aparecer hacia los dos meses.En casos excepcionales es precisa la administracin de hierro parenteral, en forma de complejo dextrano-hierro, administrado intramuscular o intravenoso. Son indicaciones del tratamiento parenteral la intolerancia oral al hierro, la ausencia de absorcin oral, la prdida del hierro a velocidad superior a la reposicin por va oral o la enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedad celaca .RECUERDA El mejor parmetro analtico bioqumico para detectar ferropenia es la ferritina (valores normales 20-300 mcg/l). La forma de hierro que se absorbe es la sal ferrosa.

Introduccin.
Las Anemias Megaloblsticas son Procesos Clnicos debidos a una Alteracin de la Sntesis del ADN. Las clulas ms afectadas son las que tienen un recambio ms rpido, especialmente los Precursores Hematopoyticos y las clulas del epitelio digestivo. La Multiplicacin Celular es Lenta, pero el Desarrollo del Citoplasma Prosigue Normalmente, y por eso las Clulas 336Megaloblsticas tienden a ser Grandes, con un cociente ARN/ADN Aumentado. Los Progenitores Eritroides Megaloblsticos tienden a Destruirse en la Mdula. De ah que la Celularidad Medular est Aumentada con frecuencia, pero la PRODUCCIN de ERITROCITOS est DISMINUIDA, Trastorno que se conoce como ERITROPOYESIS INEFICAZ. La Mayora de las Anemias Megaloblsticas se deben a una Carencia de COBALAMINA [Vitamina B12], de cido Flico o de Ambas. Causas de Anemias Macrocticas con Sospecha de Megaloblastosis [VCM 110 fL]. Dficit de Factores Madurativos. Diseritropoyesis. Sndromes Mielodisplsicos. Hemopatas Malignas. Por Administracin de Frmacos Citostticos. Anemia Megaloblstica. Sangre Perifrica. Tincin Giemsa. Anemia Megaloblstica. Mdula sea. Tincin Giemsa. 337 Trastornos en la Gnesis del ADN Congnito. Causas de Anemias Macrocticas No Megaloblsticas [VCM entre 97 y 109 fL]. Aumento de la Eritropoyesis Normal: Anemia Hemoltica. Anemia Post Hemorrgica. Mielodisplasias: Anemias Sideroblsticas Adquiridas. Aplasias. Hbitos Txicos: Alcoholismo. Tabaquismo. Administracin de Frmacos. Metstasis Medular. Enfermedades que causan Aumento de la Superficie

Eritrocitaria: Hepatitis Crnica. Ictericia Obstructiva. Hipotiroidismo. EPOC. Otras: Artefactos del Recuento Eritrocitario. Hiperglicemia. Hipernatremia. II. Distintas Entidades Clnicas Asociadas a Anemia Megaloblstica. a. Carencia de Cobalamina. Aporte Insuficiente: Alcohlicos, Vegetarianos [Poco Frecuente]. Malabsorcin. o Liberacin Defectuosa de Cobalamina de los Alimentos. Aclorhidria gstrica. Gastrectoma parcial. 338 Frmacos que Bloquean la Secrecin de cido [OMEPRAZOL, etc.]. o Produccin Insuficiente de Factor Intrnseco [FI]. Anemia perniciosa. Gastrectoma total. Ausencia congnita o alteracin funcional del FI. o Enfermedades del leon Terminal. Esprue tropical. Esprue no tropical [enfermedad celaca]. Enteritis regional. Reseccin intestinal. Neoplasias y Procesos Granulomatosos [poco frecuentes]. Malabsorcin selectiva de Cobalamina [Sndrome de Imerslund] [poco frecuente]. o Factores que Compiten con la Cobalamina. Cestodos del pescado [Diphyllobothrium latum]. Bacterias: Sndrome del asa ciega. o Frmacos: cido p-Aminosaliclico, Colchicina, Neomicina. Otros. o xido nitroso. o Dficit de Transcobalamina II [poco frecuente]. o Defectos enzimticos congnitos [poco frecuente]. b. Carencia de cido Flico. Aporte Insuficiente:

o Alimentacin Desequilibrada [frecuente en alcohlicos, adolescentes y algunos nios]. o Alimentos No Suplementados con cido Flico. Aumento de Necesidades. 339 o Embarazo. o Lactancia. o Neoplasias malignas. o Aumento de la Hematopoyesis [Anemias Hemolticas Crnicas]. o Procesos Exfoliativos Crnicos de la piel. o Hemodilisis. Malabsorcin. o Esprue tropical. o Esprue no tropical [enfermedad celaca]. o Frmacos: fenitona, barbitricos, etanol. Alteracin del Metabolismo. o Inhibidores de la Dihidrofolato Reductasa: Metotrexato, Pirimetamina, Triamtereno, Pentamidina, Trimetoprima. o Alcohol. o Dficit Enzimticos Raros: Dihidrofolato Reductasa y otros. c. Otras causas. Frmacos que alteran el Metabolismo del ADN. o Antagonistas de las purinas: 6-Mercaptopurinas, Azatioprina, etc. o Antagonistas de la Primidina: 5-Fluoracilo, Arabinsido de Citosina, etc. o Otros: Procarbazina, Hidroxicarbamida, Aciclovir, Zidovudina. Trastornos Metablicos [Poco Frecuente]. o Aciduria Ortica Hereditaria. o Sndrome de Lesch Nyhan. o Otros. Anemia Megaloblstica de Etiologa Desconocida. o Anemia Megaloblstica Refractaria. o Sndrome de di Guglielmo. o Anemia Diseritropoytica Congnita.

La Beta Talasemia (Anemia de Cooley)

Qu es la beta talasemia? La talasemia es un trastorno hereditario que afecta la produccin de hemoglobina normal (un tipo de protena presente en los glbulos rojos cuya funcin es transportar oxgeno a los tejidos del cuerpo). La talasemia incluye varias formas diferentes de anemia. La gravedad y el tipo de anemia dependen del nmero de genes que estn afectados. La beta talasemia es causada por mutaciones en la cadena beta de la molcula de hemoglobina. Existe un gen para la cadena beta en cada cromosoma nmero 11, con un total de dos genes. La forma en que se alteran estos genes determina el tipo especfico de beta talasemia en un nio:

-Beta talasemia grave (anemia de Cooley) - ambos (dos) genes de la cadena beta tienen deleciones, causando el tipo ms grave de beta talasemia. Los pacientes que tienen talasemia grave necesitan frecuentes transfusiones de sangre y puede que no vivan mucho tiempo. Durante el primer ao o dos primeros aos de vida, pueden estar plidos, irritables, tener poco apetito y padecer muchas infecciones. Sin tratamiento, aumenta el tamao del hgado, del bazo y del corazn, y los huesos pueden volverse delgados y quebradizos. Uno de los problemas principales es la acumulacin de hierro en el corazn y otros rganos, provocando insuficiencia cardiaca en algunos pacientes en los aos de adolescencia o a principios de la dcada de los veinte. -Beta talasemia leve o caracterstica de talasemia - un gen beta tiene una delecin, provocando anemia. La talasemia leve se divide en:

1.-Talasemia mnima - la persona tiene pocos o ningn sntoma. 2.-Talasemia intermedia - la persona tiene una anemia de moderada a grave.

Las personas que tienen talasemia leve tienen un 50 por ciento de probabilidades de transmitirles el gen a sus hijos, quienes tambin tendran talasemia leve. A muchas personas se les administran suplementos de hierro debido a la creencia errnea de que su anemia es del tipo ferropnico. Puesto que mucho hierro puede ser perjudicial, es importante consultar con un hematlogo acerca de cualquier tratamiento. La talasemia grave se hereda por un gen autosmico recesivo, lo que significa que las dos copias del gen son necesarias para producir la condicin, una heredada de cada uno de los dos progenitores portadores que tienen talasemia leve.

Cmo se diagnostica la beta talasemia? La beta talasemia se encuentra con ms frecuencia en personas de ascendencia mediterrnea (griegos o italianos). Cada hijo de dos progenitores portadores tiene un 25 por ciento de probabilidades de padecer la enfermedad. El estado de portador puede determinarse por lo siguiente:

-hemograma completo (su sigla en ingls es CBC) - medicin del tamao, el nmero y la madurez de diferentes glbulos en un volumen especfico de sangre. -Electroforesis de la hemoglobina con cuantificacin de A2 - procedimiento de laboratorio que diferencia los tipos de hemoglobina presentes.

Todos estos estudios pueden realizarse con una nica muestra de sangre. El diagnstico prenatal se determina a partir del muestreo de vellosidades coriales (su sigla en ingls es CVS) o de amniocentesis.

Tratamiento de la beta talasemia grave o anemia de Cooley:

El tratamiento especfico de la beta talasemia grave o anemia de Cooley ser determinado por su mdico basndose en lo siguiente:

1.-la edad de su hijo, su estado general de salud y sus antecedentes mdicos 2.-la gravedad de la enfermedad 3.-La tolerancia de su hijo a determinados medicamentos, procedimientos o terapias. 4.-sus expectativas para la evolucin de la enfermedad 5.-Su opinin o preferencia.

El tratamiento para la beta talasemia puede incluir:

1.-Transfusiones de sangre regulares. 2.-Medicamentos (para disminuir la cantidad de hierro en el cuerpo, llamada terapia de quelacin). 3.-extirpacin quirrgica del bazo (si fuera necesario) 4.-dosis diarias de cido flico 5.-Posible extirpacin quirrgica de la vescula biliar. 6.-Ningn suplemento de hierro.

7.-Trasplante de mdula sea.