TEXTOS de APOYO DIDCTICO

Sptimo Semestre Integracin de Estudios Psicolgicos

Clave 1719

Informe Psicolgico
Compiladoras y Autoras: Mtra. Cristina Heredia y Ancona Mtra. Guadalupe Santaella Hidalgo Mtra. Laura ngela Somarriba Rocha
Sem. 2012/1

Facultad de Psicologa, UNAM

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO FACULTAD DE PSICOLOGA

DIVISIN DE ESTUDIOS PROFESIONALES COORDINACIN DE PSICOLOGA CLNICA

MATERIA: INTEGRACIN DE ESTUDIOS PSICOLGICOS

Informe Psicolgico

COMPILADORAS Y AUTORAS: MTRA. CRISTINA HEREDIA Y ANCONA MTRA. GUADALUPE SANTAELLA HIDALGO MTRA. LAURA NGELA SOMARRIBA ROCHA

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Introduccin
En el campo de la Psicologa Clnica, el estudio psicolgico se realiza con el propsito de observar y valorar el funcionamiento global del individuo y sus formas caractersticas de respuesta a las diferentes situaciones que enfrenta. A travs de un estudio psicolgico, en funcin del objetivo de investigacin y de acuerdo con la demanda de cada caso, se evalan diversas funciones y procesos constitutivos de la estructura de la personalidad, que incluyen entre otros: la capacidad y rendimiento intelectual, recursos, procesos ideacionales, intereses y aptitudes, el estilo de la relacin interpersonal, tono afectivo predominante, formas de la demanda y expresin del afecto y el control de los impulsos, mecanismos de defensa; as como caractersticas de la integracin del autoconcepto y la identidad, teniendo como base los elementos psicodinmicos que subyacen a la conducta manifiesta. El estudio psicolgico cumple con la metodologa correspondiente al - estudio de caso -, que se define como la investigacin a profundidad y en extensin de un solo caso. Es la aplicacin del mtodo cientfico al estudio de un caso a partir del planteamiento de un problema y de una pregunta de investigacin. Evaluacin exhaustiva que acontece dentro de un proceso psicodiagnstico en el seno de una relacin asimtrica experto-cliente, pautada por un encuadre terico- metodolgico con la finalidad de atender una demanda. El psicodiagnstico, es un proceso comunicacional dinmico que ocurre dentro de una situacin bipersonal o bipartita de duracin limitada, cuyo objetivo central es la comprensin y descripcin de los procesos psicolgicos de la persona evaluada, incluye diversos procedimientos, instrumentos y tcnicas y abarca los aspectos pretritos (anamnesis), presentes (diagnstico) y futuros (pronstico). Este proceso se inicia con la canalizacin o demanda directa para evaluacin de una persona o grupo, pasa por diferentes fases de planeacin, recopilacin y procesamiento, para concluir con la comunicacin oral y/o escrita de los resultados. Cuando se habla del informe psicolgico, nos estamos refiriendo al cierre del proceso psicodiagnstico, es una forma tradicional de presentar y comunicar los resultados de la evaluacin, es el documento en donde se plasma la informacin esencial obtenida de la evaluacin psicolgica realizada, expresa de manera organizada, sintetizada e integrada, lo que se ha comprendido de la persona dentro de un contexto particular y en un momento dado, e incluye una descripcin valorativa del mismo, con el objetivo de dar respuesta a las preguntas especficas del derivante/demandante. Al realizar un informe psicolgico los datos obtenidos se examinan desde un marco de referencia, constituido por teoras del desarrollo y la personalidad, para darle un sentido psicodinmico, funcionalista, cognoscitivista, gestaltista, etc. Los hallazgos sern 3

integrados dinmicamente con el propsito de establecer las conclusiones que guen la toma de decisiones ms conveniente, para cada caso. Por tanto, el informe escrito debe de transmitir de manera clara y concisa los hallazgos centrales, las conclusiones y las recomendaciones pertinentes al caso; debe estar centrado en el sujeto evaluado, en la informacin que sobre de l se obtuvo a travs de diversas tcnicas e instrumentos psicolgicos, e incluir solo la informacin precisa para cumplir con el propsito o motivo por el cual fue solicitada la evaluacin. Dichos propsitos pueden ser: de seleccin, diagnstico, intervencin o seguimiento y varan en cuanto a su estructura, contenido, extensin y profundidad, segn el contexto donde nace la demanda: escolar, laboral, legal o clnico, y la persona que hace la solicitud: padres, autoridades escolares o laborales, maestros, abogados u otros profesionistas del sector salud. Sirva pues, la compilacin del presente material, como una gua que facilite la funcin psicodiagnstica del estudiante de psicologa en formacin.

Evaluacin psicolgica
La evaluacin psicolgica es una actividad encaminada a la comprensin y solucin de los diversos tipos de problemas psicolgicos que las personas presentan; es ante todo un proceso de acopio, valoracin e integracin de informacin dirigida a tomar decisiones; que se realiza, con propsitos bien definidos, desde distintos supuestos:
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Tericos sobre el comportamiento humano y sus determinantes. Metodolgicos sobre la adecuacin de estrategias a seguir, tcnicas a utilizar y sobre cmo garantizar la efectividad de sta en las personas evaluadas.

Los procedimientos a seguir dentro de la evaluacin psicolgica van a depender de los objetivos finales que se pretendan al realizar la evaluacin. Sin embargo Berstein y Nietzel (1988), de manera similar con otros autores, coinciden en que los componentes centrales del proceso de evaluacin clnica, son cuatro.

Pawlik (cit. en Aragn y cols. 2002) sugiere que los objetivos de la evaluacin se sitan dentro de un continuo entre la seleccin/clasificacin, la modificacin y los juicios valorativos, pasando por una serie de situaciones en las que los objetivos son mixtos:
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En los objetivos de seleccin/clasificacin es fundamental evaluar las caractersticas que permitan predecir el rendimiento cognitivo o funcionamiento socioemocional de la persona. Esta prediccin se ha apoyado tradicionalmente en la medida de variables concebidas un tanto estticas aptitudes, rasgos, etc. Medida en que lo importante es su estabilidad. Cuando el objetivo es determinar qu tipo de intervenciones se requieren para facilitar el cambio de conducta en sujetos con problemas clnicos, es necesario analizar las variaciones que se producen en el comportamiento tanto en forma espontnea, como inducidas desde el exterior, de modo que se pueda identificar en qu punto se debe intervenir. Cuando los objetivos son de tipo valorativo, el tipo de informacin a reunir como base de la evaluacin depender de aquellos datos que permitan conocer los efectos de la intervencin y determinar las causas por las que se hayan obtenido los resultados deseados o no deseados. 5

La evaluacin psicolgica ha surgido como una propuesta metodolgica de diferentes modelos tericos, tales como son: el modelo psicodinmico, humanista, mdico, conductual, del aprendizaje social, sistmica, etc. Estos modelos difieren en su postura epistemolgica, que orienta la concepcin que tienen del hombre y del proceso salud-enfermedad, por lo que disean desde un paradigma terico la metodologa correspondiente para abordar los problemas que a los individuos ataen, variando entonces los procedimientos, instrumentos, tcnicas y estrategias, que sern aplicados en grados diferenciales segn los objetivos a alcanzar; consideran diversos contextos de evaluacin, sugieren distintos modos de proceder para realizar y organizar la evaluacin y la intervencin y as mismo, ofrecen diversas garantas en relacin con el grado en que tales modos de proceder contribuyen a la consecucin de los objetivos perseguidos. Dentro del campo de la Psicologa clnica, el estudio psicolgico se aplica sobre todo con el propsito de observar el funcionamiento global del individuo (cognitivo y socioemocional), las principales caractersticas de personalidad as como sus formas de aproximacin y adaptacin a su ambiente, dependiendo de sus motivaciones tanto a nivel consciente como inconsciente, teniendo como base los elementos psicodinmicos que subyacen a la conducta manifiesta y que varan en funcin de las circunstancias y experiencias de vida. Con base en esta condicin dinmica el modelo psicodinmico o psicoanaltico cobra importancia, para fines de la tarea psicodiagnstica individual en nios, adolescentes y adultos, por lo que se revisan algunas de las caractersticas esenciales del mismo. Existen una pluralidad de modelos psicoanalticos sin embargo todos coinciden en que:
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Las representaciones mentales, en buena parte inconscientes, dan sentido a la actividad del sujeto y permiten comprenderla. Nada en esta actividad es casual, todo tiene un sentido, una direccin. Existen tendencias internas que entran en conflicto con las exigencias del mundo exterior. El sentido o direccin de la actividad responde a los intentos de adaptacin y equilibrio entre los impulsos o necesidades internas y las presiones del entorno. El presente slo se conoce a la luz del pasado.

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El modelo psicodinmico se interesa en identificar si se repiten experiencias que manifiestan problemas de relacin y que proceden de la vida infantil de la persona con la familia de origen. Estas experiencias a lo largo del tiempo, dan lugar a que la persona desarrolle un modelo de s misma en parte inconsciente y en parte consciente (autoconcepto) que sirven como la base motivacional desde donde se organiza el comportamiento actual y el aprendizaje.

Dentro de la perspectiva psicoanaltica freudiana se consideran cinco diferentes modelos:

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Modelo topogrfico que considera que la mente est dividida en tres niveles: inconsciente, preconsciente y consciente. Modelo estructural que se basa en los procesos y funciones psquicas implicadas en las tres instancias: Ello, Yo y Sper-yo. Modelo dinmico que concibe los fenmenos mentales como el resultado de fuerzas en conflicto. Los conflictos surgen de la necesidad de reducir (descargar) la tensin generada por las presiones instintivas sexuales y agresivas, por un lado, y por otro, las defensas construidas para inhibir la expresin consciente de estos instintos. Los sntomas se ven como el resultado de la formacin de un compromiso para resolver el conflicto entre los impulsos instintivos y las defensas que se les oponen (ver diagrama). Modelo econmico que se ocupa de la distribucin, transformacin y gasto de energa que regula la conducta y la vida psquica. En este modelo, el proceso primario corresponde al proceso mediante el cual la energa circula libremente y puede descargarse sin control, mientras que el proceso secundario consiste en la regulacin de dicha energa que queda vinculada o que circula de un modo controlado. El proceso primario se encuentra comprometido con el principio del placer, mientras que el proceso secundario lo est con el principio de realidad. Modelo gentico que se ocupa de los fenmenos psquicos y concibe la formacin de la personalidad a travs de fases o estadios del desarrollo psicosexual.

El modelo dinmico integra los principios de los otros modelos:

Mtodo Clnico
El psicodiagnstico es un proceso de inferencia clnica mediante el cual el psiclogo examina los datos obtenidos a travs de diversos procedimientos, instrumentos y tcnicas, los ordena y organiza desde un marco de referencia constituido por teoras del desarrollo y la personalidad, para darle un sentido psicodinmico, funcionalista, cognoscitivista, gestaltista etc. El proceso psicodiagnstico, se apoya en el mtodo clnico, que puede a su vez ser definido por el conjunto de procedimientos, que ordenados sistemticamente, se aplican en forma intensiva y exhaustiva para llegar al conocimiento y descripcin del ser humano. Se constituye de 6 pasos bsicos: observacin, indagacin, confirmacin, abstraccin o diagnstico, pronstico y sugerencias de intervencin.

Inicialmente el psicodiagnstico parte de la observacin sistemtica del comportamiento, guiada por el marco terico metodolgico, que maneja el psiclogo y que determina la forma de observar y escuchar, los datos a los que atiende y la lectura de los mismos; iniciando as el proceso de comunicacin de la persona que acude en bsqueda de solucin de los problemas que le aquejan. El psiclogo observa tanto la comunicacin verbal (discurso) como no verbal (apariencia fsica, facies, manerismos, inflexiones de la voz, tono afectivo, etc,); atiende tanto al contenido (lo que dice) como al proceso (cmo lo dice); lo explcito y lo implcito; adems de escuchar la demanda, qu solicita, cmo solicita, quin solicita y por qu; incluso escucha lo no dicho. Por otra parte, como proceso comunicacional dinmico, el psiclogo con sus actitudes, preguntas, reacciones, persona misma y estilo propio, tambin comunica y favorece o entorpece el devenir del proceso. El segundo paso del mtodo clnico es la indagacin, dirigida para explorar y obtener informacin acerca de la vida de la persona, los eventos actuales y el motivo de la demanda; particularmente a travs de la entrevista y la historia clnica que permiten delimitar el planteamiento del problema, las preguntas de investigacin y el establecimiento de hiptesis; base para la planeacin y diseo de la evaluacin, lo que conduce a la eleccin de los instrumentos y tcnicas psicolgicas idneas a utilizar para el caso. La entrevista diagnstica incluye los siguientes aspectos:

Aclarar la naturaleza del problema que requiri la evaluacin Quin o qu produjo esta necesidad? Proviene del seno familiar o de fuentes externas? Exploracin completa del problema que se presenta Qu, cmo, cundo y dnde de la queja manifiesta Exploracin de otras reas relacionadas con el problema Ha tenido otros problemas, de qu tipo, se relacionan? Examen mental, en caso necesario

Establecer hiptesis diagnsticas

La informacin relacionada con el problema que se presenta, es el principal organizador del proceso de entrevista y toda la recopilacin tomar el problema presente como punto de referencia y eje de integracin. Por lo tanto la conversacin entre el psiclogo y el paciente tiene un propsito especial; no es una comunicacin vaga y sin sentido. Tanto la entrevista como los estmulos de la prueba favorecen respuestas del paciente, y su anlisis ofrece una apreciacin y comprensin de los conflictos internos, causas, manifestaciones sintomticas, reas de mayor afectacin, formas peculiares de demanda y estilo de relacin e interaccin con los dems. La entrevista por tanto, ofrece un bosquejo inicial de la personalidad del 9

sujeto evaluado, en el que se basan las primeras hiptesis acerca de su peculiar estructura y de la madurez o inmadurez de la misma. En el caso particular del psicodiagnstico realizado al nio y al adolescente, las principales perspectivas tericas que orientan el proceso de evaluacin, se sustentan: El Desarrollo (propone que la interaccin entre la disposicin gentica y las influencias ambientales siguen una forma y una direccin definida, por lo que los factores biolgicos, psicolgicos y sociales interactan continuamente moldeando y modificando el desarrollo de los nios) y en la Normativa del desarrollo (Evala e intenta explicar los cambios que ocurren en cogniciones afecto y comportamiento de la persona en relacin con un grupo de referencia etario). Durante las sesiones de entrevista, es importante tomar el historial clnico de la persona evaluada y realizar el examen mental de ser necesario. La historia clnica es una herramienta a disposicin del psiclogo, cuyo formato permite la organizacin del acopio de informacin que se ha logrado durante la entrevista, ha sido concebida de diversas maneras:
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Esquema mental o escrito correspondiente a diferentes modelos tericos. Entrevista, con objetivos especficos, estructurada previamente. Registro sistemtico de los datos organizado por reas o etapas. Cronologa detallada de la historia de desarrollo del nio. Perspectiva de la situacin actual del nio.

El formato de la historia clnica presenta en forma estructurada los datos centrales sobre los antecedentes personales, adecuando el contenido y nfasis de las reas indagadas en funcin de las caractersticas de cada caso:
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Composicin familiar, familiograma, dinmica familiar, desarrollo psicomotor, salud: referencias personales y heredofamiliares, hbitos, conducta y juegos o intereses, rea escolar, laboral, sexual y social, eventos significativos actuales.

El examen mental es un procedimiento que se presenta en un formato jerrquico, al que recurre el psiclogo para explorar el estado mental de la persona al valorar las principales reas de funcionamiento:
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Orientacin (tiempo, espacio y persona), atencin, percepcin, emociones y afectos, patrones de pensamiento, conducta volitiva y habilidades cognoscitivas, entre otras.

La exploracin del estado mental permite detectar signos y sntomas para cada rea de funcionamiento. Simultneamente con la historia clnica brinda las bases para establecer el diagnstico nosolgico, determinar objetivos del psicodiagnstico y disear la evaluacin. 10

Resulta especialmente til en los casos con psicopatologa ms evidente; no obstante es importante durante las observaciones y entrevistas determinar posibles afecciones del funcionamiento global del individuo, independientemente de su edad. Durand y Barlow (2007), el examen del estado mental implica la observacin sistemtica del comportamiento del individuo, e indican que si bien puede tener una estructura compleja y ser muy detallado, el psiclogo con conocimientos clnicos en psicopatologa puede realizarlo con relativa rapidez en el transcurso de la entrevista, al observar al individuo; para estos autores el examen mental abarca cinco categoras primordiales.

Sattler, (2003) propone para la evaluacin del estado mental en los nios considerar las siguientes esferas: Apariencia y conducta, Lenguaje y comunicacin, Contenido del pensamiento, Funcionamiento sensorial y motor, Funcionamiento cognoscitivo Funcionamiento emocional, Insight y Juicio; y sugiere una serie de indicadores esenciales para cada una. Apariencia y conducta
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Contacto inicial. Apariencia general: Altura, peso, limpieza, ropas, adornos, incapacidades fsicas, etc. Conducta durante la entrevista: ademanes, acciones extraas, movimientos repetitivos, lentos o excesivos, postura anormal, contacto visual deficiente, expresiones faciales anormales, manerismos, etc.

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Pertinencia de la apariencia y conducta: edad, sexo, educacin y nivel social, etc. Relacin con el entrevistador: cautelosa, atenta, amistosa, sumisa, cooperativa, hostil, congratulante, etc.

Lenguaje y comunicacin
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Disposicin e inters para comunicarse. Flujo general del lenguaje: rpido, lento, dudoso, controlado, etc. Alteraciones del lenguaje: tartamudeo, mutismo, verborrea, etc. Tono y contenido del discurso: demasiada o poca productividad, fuga de ideas, asociaciones vagas, conclusiones errneas, neologismos, incoherencia o incongruencia, etc. Relacin entre comunicaciones verbales y no verbales.

Contenido del pensamiento

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Discurso espontneo. reas problema. Temas recurrentes. Alteraciones del pensamiento: delirios, fobias, obsesiones, etc.

Funcionamiento sensorial y motor

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Estado general de los sentidos. Alteraciones sensoriales: alucinaciones, anestesias, etc. Coordinacin motora gruesa y fina. Dificultades motoras: tics, temblores, gesticulaciones, rituales, etc.

Funcionamiento cognoscitivo
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Sentido de orientacin: tiempo, lugar y persona. Nivel de concentracin, atencin y estado de alerta. Funcionamiento mnmico: memoria a corto y largo plazo, amnesia, hipermnesia, etc. Vocabulario, bagaje cultural y nivel de conocimientos. Rendimiento acadmico.

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Funcionamiento emocional
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Estado de nimo general: triste, irritable, exaltado, ansioso, etc. Fluctuaciones del estado de nimo durante la entrevista. 12

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Reacciones emocionales hacia el entrevistador. Correspondencia entre los afectos y el discurso. Verbalizaciones sobre su estado de nimo.

Insight y Juicio
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Creencias y expectativas sobre la intervencin: apropiadas, realistas, fantasiosas, etc. Consciencia de la problemtica. Ideas sobre las causas del problema. Ideas sobre las posibles soluciones al problema.

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El tercer paso del mtodo clnico alude a la confirmacin de las hiptesis iniciales establecidas a partir de las observaciones, entrevistas, historia clnica y examen mental, al obtener datos sistemticamente a travs de una batera de pruebas psicolgicas elegidas exprofeso para cada caso y situacin (instrumentos psicomtricos y tcnicas proyectivas), cuyos resultados permitirn aceptar o rechazar las hiptesis propuestas. Para seleccionar las pruebas psicolgicas que se van a utilizar, es importante considerar tanto las caractersticas individuales de la persona evaluada (edad, escolaridad, nivel sociocultural, estado de salud, limitaciones fsicas y psicolgicas, actitudes y disposicin a la evaluacin) como a los criterios y particularidades de cada instrumento (estandarizacin, validez y confiabilidad, fundamentos tericos y materiales). La situacin de prueba refleja el funcionamiento conductual cotidiano del paciente, al emergen en forma constante las caractersticas bsicas o rasgos centrales de la personalidad que se vern reflejados en las diversas tcnicas y escalas de medicin que evalan las principales reas de funcionamiento y relacin. La deteccin de este patrn cognitivo y socioemocional hace posible confirmar, invalidar o modificar las hiptesis inciales y asienta las bases para el diagnstico. Una vez aplicados, calificados e interpretados los instrumentos y tcnicas psicolgicas, se inicia el cuarto paso correspondiente al proceso de abstraccin de la informacin total recolectada sobre la persona, este paso consiste en identificar los elementos significativos del caso, comprender las concordancias, explicar las discrepancias y establecer las relaciones entre los datos desde un enfoque psicodinmico, que d cuenta cabal de la estructura de personalidad del sujeto; as como definir a partir de la naturaleza de su queja, un posible trastorno o enfermedad. Datos que reunidos permiten establecer el diagnstico informal. Mientras que el diagnstico formal, atiende en estricto a las relaciones entre signos y sntomas detectados y se sustenta en las clasificaciones nosolgicas vigentes en el DSM-V o CIE11. 13

Los ltimos pasos del Mtodo Clnico se presentan ntimamente ligados, corresponden al pronstico y a las sugerencias de intervencin. El primero se establece en trminos de adjetivos que califican la posible evolucin del conflicto o trastorno (favorable, desfavorable o reservado, positivo o negativo), al considerar recursos personales, red social de apoyo, adherencia teraputica, posibilidades y disposicin para seguir las recomendaciones. A ello se agregan trminos relacionados con el tiempo (a corto, mediano o largo plazo), que deber transcurrir para alcanzar ciertos resultados en el caso de aplicar las sugerencias teraputicas. Acerca de las sugerencias teraputicas, es importante partir de una visin integral del caso, jerarquizar las necesidades de atencin y valorar las posibilidades y actitudes para el cambio de la persona, grupo familiar o institucin, por lo que las recomendaciones debern ser realistas y estar asentadas en las condiciones personales, relacionales y contextuales actuales de la persona evaluada. La importancia que tiene el psicodiagnstico, es sustentar la toma de decisiones basada en los resultados de la evaluacin, que sern determinantes en la vida de una persona. Por tanto, aplicar el Mtodo Clnico, es ms que el empleo de un simple procedimiento, implica un proceso, que requiere del psiclogo, no solo una actitud, sino tambin una serie de aptitudes sustentadas en una formacin profesional, personal y tica que se ponga a disposicin de la comprensin de aquel que le hace una demanda. Finalmente, con el material integrado se elabora el informe psicolgico de manera precisa y comprensible, a fin de facilitar la devolucin de los resultados, concluyndose as el proceso diagnstico.

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Conceptos y Objetivo del Informe Psicolgico

Existen diferentes conceptualizaciones sobre lo que es un informe psicolgico, y por tanto se le define de acuerdo con las diferentes teoras psicolgicas en funcin de sus postulados, al hacer nfasis en los puntos bsicos y fundamentales que cada una de ellas considera. Tallent (citado en Avila, A y cols, 1992) define el informe como un documento escrito que sirve para comprender algunas caractersticas de la persona y sus circunstancias, con el fin de tomar decisiones y de intervenir positivamente en su vida. Desde el punto de vista clnico, Ochroch (cit Verthelyi, R. F. 1989) con un enfoque ms dinmico del diagnstico individual, define el informe a partir de dos elementos: Por su objetivo. Es un instrumento para dar respuesta a las preguntas especficas del derivante. Por su contenido. Debe ser una descripcin evaluativa de un ser humano. Qu clase de persona es, qu le pasa, y cmo esto que le pasa influye en cmo piensa, siente y se comporta. Esta descripcin puede incluir mltiples dimensiones, tales como sus aspectos funcionales y disfuncionales, sus mecanismos adaptativos y modos de distorsin defensiva de la realidad, cmo y cundo ocurren los momentos de disfuncin (sntomas) y qu los detona (aspectos dinmicos). Por otra parte, Fernndez Ballesteros (2005) indica que, el informe supone un documento escrito, que presenta los resultados de las exploraciones efectuadas, con base en las cuales se realizan una serie de concretas recomendaciones o, se llevan a trmino determinados tratamientos con el propsito de dar respuesta a los objetivos planteados por el sujeto o por el derivante. Otros autores proponen sus propias definiciones, sin embargo en la mayora podemos identificar la existencia de cuatro factores comunes en todo informe:

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Por tanto, el objetivo general de todo informe psicolgico es atender a las demandas y problemas presentados por el paciente o derivante, el reporte debe estar centrado en el sujeto evaluado, y la informacin contenida debe responder al motivo de la evaluacin. Para cumplir con su cometido, el informe se puede presentar de manera oral o escrita. El primero de ellos hace referencia a la entrevista de devolucin de la informacin, que consiste en comunicar al sujeto o personas cercanas autorizadas, en el curso de una o varias entrevistas, los resultados de la exploracin psicolgica, y discutir las recomendaciones de intervencin cuando sean necesarias. Esta comunicacin constituye la fase devolutiva del proceso de evaluacin clnica, y supone la participacin activa del sujeto y del evaluador, en una mutua interaccin determinante para ambos. Por otra parte, el informe escrito, es un producto acabado, un documento que se entrega comnmente a otro profesional o a quien deba tomar decisiones con base en el contenido del mismo, suele ser una comunicacin unidireccional y escrita; sin embargo, aunque el informe debiera ser suficiente para transmitir las ideas bsicas sobre el caso, no hay que descartar un enriquecimiento mutuo por medio del dilogo entre el psiclogo y el que demanda que, al complementar lo escrito con lo verbal, permite el abordaje de otras reas y el intercambio de opiniones. Dentro de las cualidades que debe contener un informe, Sattler (2003), indica que ste debe de estar bien organizado y tener fundamentos slidos; para l un buen informe contempla los hechos, integra los resultados de las observaciones conductuales, la informacin obtenida de las entrevistas y el material pertinente de la historia clnica (que incluye los datos actuales y anteriores de naturaleza social, educativa, psicolgica, psiquitrica y mdica, y las recomendaciones e informacin previa a la canalizacin) y los resultados de las pruebas aplicadas. Siempre bajo una ptica de respeto por parte del evaluador hacia la individualidad de la persona evaluada y tomando en consideracin el contexto, el motivo o propsito del estudio. El informe psicolgico puede tener diferentes propsitos, entre otros:
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Proporcionar a la persona evaluada y a otras partes interesadas la informacin precisa relacionada con la evaluacin. Proporcionar informacin para confirmar las hiptesis clnicas. Desarrollar con la informacin obtenida un programa de intervencin. Valorar programas de investigacin. Proporcionar informacin significativa de lnea base para valorar: a) progresos teraputicos de la persona evaluada. b) cambios que ocurren como resultado del tiempo.

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Documento legal.

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Elaboracin del Informe Psicolgico

La evaluacin psicolgica se ha concluido cuando la informacin obtenida se ha organizado, sintetizado e integrado. La integracin de un informe es una parte fundamental del proceso de evaluacin, ya que su funcin es transmitir de manera clara y concisa la informacin obtenida, los hallazgos, impresiones clnicas (cuando sea aplicable) y las recomendaciones especficas. La planificacin del informe, exige extremo cuidado ya que los resultados que de ella se obtengan pueden influir en la vida de la persona evaluada (Sattler, 2003). Klopfer (1975), basado en su experiencia docente, y como supervisor, recomienda para esta tarea aplicar un esquema ordenador del material, construyendo un cuadro de doble entrada en el que figuran por un lado las reas que se van a incluir en el informe y por otro los materiales aplicados. De esta manera, en cada casillero se ubicaron las inferencias ms pertinentes a partir de la produccin del sujeto en cada test referidos a esa rea especfica. Secuencialmente, sugiere que el anlisis del cuadro se realice primero explorando cada instrumento por separado y luego contrastar las pruebas entre s, permitiendo encontrar las recurrencias y convergencias para posteriormente buscar una explicacin de las aparentes incongruencias o contradicciones si las hubiera. Otro planteamiento es el de Nez (1985), quien manifiesta que en la redaccin de un informe es de gran utilidad seguir una gua, que podra evitar visiones fragmentadas y discusiones interminables. Propone un esquema organizador que inicia con los datos de la entrevista clnica, en seguida se presentan los estudios que se realizaron y los resultados obtenidos, en una tercera parte se establecen el diagnstico y el pronstico y finalmente, cuando es pertinente se dan sugerencias para el tratamiento. En el informe de las diferentes reas estudiadas es importante tener presente que cada seccin corresponde a un tema central del funcionamiento de la personalidad y que en conjunto integran una secuencia lgica. A veces es recomendable sealar los ttulos de las secciones con el propsito de explicar la presentacin, con datos obtenidos de personas cercanas y ayudar el lector a quien se dirige el informe. Un estudio, debe organizar los datos de manera que la persona estudiada sea visible en forma ntegra aunque los diferentes aspectos de su personalidad total, sus respuestas y sus formas de relacionarse se perciban a distintos niveles en varias secciones del informe. Al respecto, Schafer (citado en Verthelyi, R. F. 1989): propone 6 criterio bsicos que pueden servir como guas para incrementar la validez de la interpretacin y la coherencia en la presentacin de un informe.
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Debe haber suficiente evidencia para la interpretacin. La profundidad de la interpretacin debe ser apropiada al material. Debe especificarse la forma manifiesta de la tendencia interpretada. Debe hacerse una estimacin respecto a la intensidad de la tendencia interpretada. 17

Debe asignarse a la tendencia una posicin jerrquica dentro del cuadro de la personalidad total. Debe especificarse tanto los aspectos adaptativos como los patolgicos de la tendencia interpretada.

Con el fin de que el Informe psicolgico cumpla su cometido, es importante considerar algunos principios bsicos para la redaccin del mismo (vila, A., 1992). 1. El informe es parte y a la vez resultante del proceso psicodiagnstico o de evaluacin al cual pertenece. No es posible entender el informe separado del contexto en el cual tiene origen. 2. El informe ha de ser relevante en cuanto a su objeto y contenido. Debe excluirse todo aquello que no se refiere a su objetivo. 3. El informe ha de ser necesario. No deben realizarse informes sin que exista un propsito definido para su ejecucin, relevante a la intervencin psicolgica. 4. El informe ha de tener utilidad, es decir, debe permitir tomar decisiones o hacer un uso especfico del mismo, de acuerdo a las necesidades reales del cliente. 5. El informe ha de ser riguroso, veraz y objetivo, tanto en sus aspectos metodolgicos -procedimientos de exploracin e integracin, seguidos para su elaboracin- como en su contenido. Para algunos autores, el informe es un documento cientfico, ya que es producto de un proceso ajustado a normas, a travs del cual se han obtenido unos resultados, de los que se derivan una serie de acciones que dan respuesta a los objetivos previamente formulados. 6. El informe ha de referirse personalmente al sujeto y objeto de estudio. No debe realizarse el informe describiendo a los sujetos y a sus problemas, aplicables a la mayora de las personas, y que impide toda intervencin especfica posterior. 7. El informe debe tener coherencia interna, tanto en su redaccin final, como en las estrategias de exploracin y marco terico utilizado para su ejecucin. 8. El Informe psicolgico debe ser breve, por lo que el psiclogo tiene que seleccionar la informacin que considere pertinente, con respecto al motivo de conducta y problemtica en particular de da cada paciente. 9. El informe ha de tener sentido en el contexto al cual va destinado, lo que implica un uso consensual adecuado del lenguaje, un anlisis de los objetivos del informe y una consideracin acerca de su utilizacin social. 10. El informe ha de estar abierto a la perspectiva interdisciplinar con la que es imprescindible abordar la mayora de los problemas y supuestos que lo motivan. 11. El informe debe respetar los principios ticos bsicos de la Psicologa, y los derechos legales de las personas evaluadas, tanto por las repercusiones que el informe tiene para la persona, como por la responsabilidad que el psiclogo contrae al suscribirlo. 12. El informe debe redactarse tan rpido como sea posible despus de concluir con la evaluacin. 18

Por su parte Sattler (2003) de manera ms puntual propone una serie de principios que orienten la redaccin del informe psicolgico infantil: 1.- Utilice una estrategia consistente para organizar los hallazgos centrales de la evaluacin, detecte los temas comunes de los hallazgos y entre ellos, e integre los hallazgos y adopte un enfoque terico. 2.- Incluya material slo relacionado en el informe y elimine aquel material daino que no sea pertinente para la valoracin. 3.- Ejerza extrema cautela al realizar interpretaciones basadas en una muestra limitada de conducta. 4.- Utilice todas las fuentes relacionadas de informacin acerca de la persona evaluada, para: generar hiptesis, formular interpretaciones y dar recomendaciones. 5.- Sea definitivo en la redaccin cuando los hallazgos sean claros y sea cauteloso cuando no lo sean. 6.- Mencione conductas y fuentes especficas. Cite de manera directa al nio examinado para mejorar legibilidad del informe. 7.- Considere el C.I. Total como la mejor estimacin del nivel actual de funcionamiento intelectual del nio. 8.- Evite citar solamente los nombres pruebas y las puntuaciones que de ellas se deriven. Interprete el significado e implicaciones de las puntuaciones del menor. 9.- Obtenga las clasificaciones de los C.I y de otras puntuaciones de prueba a partir de los rangos numricos proporcionados en los manuales de la misma. 10.- Utilice rangos percentilares siempre que sea posible para describir las puntuaciones del nio. 11.- Proporcione descripciones claras de las capacidades medidas por las subpruebas. 12.- Relacione las inferencias basadas en puntuaciones de C.I. o de subpruebas con los procesos cognoscitivos medidos por los subtests o las escalas. 13.- Describa claramente y sin ambigedad el perfil de puntuaciones. 14.- Haga recomendaciones de manera cuidadosa, utilizando todas las fuentes de informacin disponibles. 15.- Utilice con precaucin las puntuaciones obtenidas mediante extrapolacin o interpolacin. 16.- Abstngase de realizar diagnsticos de psicopatologa o educativos basados nicamente en las puntuaciones de la prueba, tome en consideracin todas las fuentes de informacin disponibles. 17.- Comunquese en forma clara y no incluya material tcnico innecesario dentro del informe. 18.- Describa y utilice conceptos estadsticos de modo apropiado, asegrese de verificar todos los clculo e informe de manera precisa la confiabilidad y validez de los resultados de las pruebas. 19

19.- Elimine del informe los trminos que indiquen discriminacin. 20.- Redacte un informe conciso, pero adecuado. 21.- Atienda cuidadosamente la gramtica, ortografa y estilo de redaccin. 22.- Desarrolle estrategias para mejorar su escritura, tales como: Utilizar un esquema, revisar su borrador inicial y corregir el estilo de su informe final.

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Contenido del informe psicolgico

Un informe es un registro clnico que describe de manera adecuada los hallazgos de la evaluacin, incluyendo la informacin acerca de los antecedentes de la persona examinada y sus problemas, ventajas y limitaciones actuales; incluye las observaciones conductuales y las interpretaciones de las prueba. El valor del informe psicolgico reside en el grado en que atiende a la pregunta de canalizacin. La forma de estructurar un informe psicolgico depende bsicamente del enfoque terico que se adopte, para algunos psicolgicos, se estructura basndose en el sistema terico que le da sentido; para otros, parte de la descripcin de los resultados de los tests o procedimientos utilizados en la exploracin; o bien centrado en los objetivos o en el problema de estudio. Es evidente que un modelo especfico estandarizado no es posible ni tampoco recomendable ya que el contenido y la forma del mismo depender de a quien va dirigido (nio, adolescente, adulto, adulto mayor) y cual es el motivo de la evaluacin, por lo que se sugiere que el clnico construya un informe que sea relevante para cada problema que estudie, que contemple el mbito en que se desarrolla la evaluacin y los propsitos de la misma (seleccin, diagnstico, diseo de un programa de intervencin o seguimiento). No obstante, existen diferentes modelos que se pueden ajustar a diferentes poblaciones como por ejemplo, Sattler (2003), quien trabaja principalmente con nios, dise un formato estndar de los elementos que deben considerarse en un informe y contempla los siguientes puntos:
l l l l l l l l l l l l l l

Informacin de identificacin. Instrumentos de evaluacin. Razn para la canalizacin. Informacin sobre antecedentes. Observaciones durante la valoracin. Resultados de la evaluacin e impresiones clnicas. Confiabilidad y validez. Pautas para informar los resultados de una prueba. Intervalos de confianza. Impresiones clnicas y diagnsticas. Organizacin de la seccin de resultados de la evaluacin e impresiones clnicas. Recomendaciones. Resumen. Firmas.

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Por su parte, Reyes O, Lucio E y Esquivel F., (1987) proponen desde el modelo psicodinmico un procedimiento para integrar y organizar en las reas bsicas de funcionamiento y relacin, la informacin obtenida sobre el sujeto a travs de la observacin, la entrevista, historia clnica, autobiografa, pruebas psicolgicas y tcnicas proyectivas, y proponen como elementos bsicos del contenido del reporte psicolgico, los siguientes: Ficha de identificacin. Objetivos del reporte psicolgico. l fecha de aplicacin. l tcnicas empleadas. Descripcin del paciente, observaciones y comentarios. Antecedentes personales. Resultados e interpretacin de las tcnicas empleadas: l rea intelectual. l Caractersticas del pensamiento y contacto con la realidad. l rea perceptomotora. l rea afectiva: tono afectivo. demanda y expresin del afecto. caractersticas del control de impulsos. autoconcepto. relaciones interpersonales. l Capacidad de insight. l Mecanismos de defensa. l reas libres de conflicto. l Impresin diagnstica. l Sugerencias de tratamiento. l Pronstico. l Firma. Ficha de Identificacin: Rene los datos personales del evaluado, nombre, edad, fecha de nacimiento, sexo, estado civil, escolaridad, ocupacin, fuentes informantes, derivante, institucin que remite, etc. Objetivos del reporte psicolgico: Describe claramente el motivo por el cual el usuario y/o los familiares acuden a solicitar una evaluacin psicolgica. En el contexto clnico, en general se trata de un problema que produce malestar en el paciente, altera su comportamiento, y en consecuencia la relacin con las personas cercanas a l, en el caso de los nios cita las distintas versiones que sobre el problema y los sntomas tienen el menor, los padres y aquellas personas interesadas en su comportamiento y desempeo. Finalmente se agregan las caractersticas de la demanda y las expectativas sobre el proceso.

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Descripcin del paciente, observaciones y comentarios: Incluye una descripcin sobre las caractersticas fsicas y psicolgicas del evaluado, entre otras, apariencia, alio, actitud ante la evaluacin y formas particulares de interaccin social, basadas en la observacin sistemtica de sus conductas durante todo el proceso psicodiagnstico. Antecedentes: Rene los hallazgos bsicos sobre la historia de vida del sujeto: sobre la dinmica familiar, desarrollo, salud, hbitos, conducta y juegos o intereses, rea escolar, laboral, sexual y social, eventos significativos actuales, al citar solo la informacin pertinente y acorde con los objetivos, contexto y persona solicitante. Resultados e interpretacin de las tcnicas empleadas: Inicialmente se enlistan las tcnicas empleadas en el orden en que sern analizadas con su nombre completo, versin de la prueba y ao de la misma. Las pruebas elegidas permiten evaluar cada una de las reas sealas, aportando informacin cuantitativa y cualitativa, y los resultados se relacionan con el motivo de la consulta, con lo observado en las sesiones de evaluacin y con la informacin previa y las entrevistas. En el siguiente diagrama se presentan las reas primordiales comnmente evaluadas para la mayora de los casos:

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Aspectos intelectuales: Presenta una serie de informes tanto cuantitativos como cualitativos acerca de la dotacin intelectual, el rendimiento, uso de recursos intelectuales y la participacin de las diversas funciones cognoscitivas (atencin, percepcin, juicio, pensamiento, lenguaje, etc.), identificando las fortalezas y debilidades intelectuales de la persona evaluada; al observar directamente diversos indicadores durante la entrevista y a travs de la aplicacin de escalas de inteligencia.
q

Indicadores en entrevista: n Nivel acadmico y rendimiento. n Logros reales del sujeto. n Manejo de la situacin de entrevista. n Forma de expresin del sujeto: oral y grfica. n Intereses del sujeto. n Manejo de situaciones cotidianas y conflictivas. n Comprensin de contenidos abstractos. n Ambiente sociocultural del que proviene el sujeto. Escalas de inteligencia: existe una variedad de pruebas que evala el factor general de la inteligencia (Domins, Raven, Beta III). Las escalas Wechsler para nios y adultos que valoran factores especficos (WPPSI, WISC IV, WAIS III) permiten: n Obtencin del CI y de las puntuaciones ndice. n Comparacin entre CIV y CIE. n Anlisis de las funciones. n Fortalezas y debilidades.

rea perceptomotora: Considera alteraciones perceptuales, motoras y conductuales asociadas con la presencia de patologa orgnica cerebral. Se orienta a establecer un diagnstico diferencial entre problemas emocionales y alteraciones generadas por organicidad; detectadas mediante la observacin directa, reportadas en la entrevista, o bien evaluadas a partir de las ejecuciones visotomotoras propuestas por instrumentos diseados exprofeso que pueden adems ser calificados mediante diversos sistemas de puntuacin.
q

Indicadores en la entrevista: n Historia familiar del sujeto. n Antecedentes neurolgicos o psiquitricos familiares. n Historia del nacimiento y del desarrollo. n Factores de riesgo. n Retraso en el desarrollo. n Caractersticas del padecimiento actual. n Desarrollo acadmico. n Relacin con trastornos neurolgicos (dificultades en la memoria, confusiones temporoespaciales, problemas de aprendizaje, de atencin y concentracin, afecciones del lenguaje, conducta inusual o bizarra, labilidad emocional, dificultades en el control de impulsos, etc.). 24

Para evaluar el rea perceptomotora se emplean diversas pruebas: Test de retencin visual de Benton, Test de Integracin Visomotora (IVM), Figura compleja de Rey-Osterrieth y el Test Gestltico Visomotor de Bender, instrumento sobre el que ms se ha investigado y que ofrece diversas modalidades de calificacin e interpretacin. n Sistema de Puntuacin de Koppitz que permite mediante los indicadores evolutivos y emocionales la obtencin del nivel de maduracin neuromotriz y la deteccin de algunos rasgos de personalidad en los nios. n Sistemas de puntuacin de Hutt y Laks, detectan signos de organicidad y determinan algunos rasgos de personalidad en los adolescentes y adultos.

rea afectiva: Evaluacin de las respuestas afectivas del sujeto, resultado de la interaccin de factores innatos y aprendidos que configuran la estructura caracterolgica, as como la valoracin de la presin del ambiente sobre dichas caractersticas. Incluye la integracin de las observaciones directas en la entrevista y la interpretacin clnica de los resultados de las pruebas en el contexto familiar, escolar, laboral y social segn lo amerite el caso. La evaluacin e integracin de los datos de esta rea constituye un reto de mayor dificultad para el psiclogo, pues comnmente las tcnicas empleadas para explorar todos estos elementos promueven la subjetividad de la persona evaluada, y requieren por parte del profesional, de una actitud objetiva, registros precisos y revisin sistemtica de las respuestas, para identificar el patrn global de funcionamiento y adaptacin del sujeto.
q

Indicadores en la entrevista: n Tono afectivo estado anmico predominante durante la evaluacin. n Demanda y expresin del afecto demanda de atencin, fluctuaciones del estado de nimo, manifestaciones, intensidad, estabilidad, motivacin, etc. n Control de impulsos tipo de control, limites, autoconciencia, reacciones y expresiones asociadas. n Relaciones interpersonales pautas de interaccin con el psiclogo, actitudes sociales, campo de relaciones, forma caracterstica de vinculacin con personajes significativos. n Autoconcepto percepcin, valoracin y referencias del s mismo, en relacin con la percepcin de otros. n Insight capacidad de reflexin y juicio, relaciones causa efecto, nivel de participacin, actitud de compromiso y responsabilidad con el cambio, expectativas de atencin. n Mecanismos defensivos tipo, empleo efectividad y variedad.

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Las tcnicas ms frecuentes para indagar esta esfera son: n Tcnicas informales: observacin, entrevista y autobiografa. n Tcnicas semiestructuradas: Frases incompletas, Fbulas de Dss. n Tcnicas grafoproyectivas: DFH-Koppitz, Machover, H.T.P., Familia. n Tcnicas aperceptivas: CAT, TAT. n Pruebas psicomtricas: MMPI-2, MMPI-A, 16 PF Catell, Escalas de depresin, ansiedad, autoconcepto, etc.

reas libres de conflicto: Deteccin de los recursos y fortalezas yoicas del sujeto como base para el diseo de la intervencin teraputica. Impresin diagnstica: Identificacin sustancial de los diversos elementos que integran la organizacin de la personalidad de la evaluada, presentados como:
n n n

Sntesis sobre las reas evaluadas. Organizacin psicodinmica de la personalidad. Diagnstico nosolgico con base en las clasificaciones vigentes.

Pronstico: Supone una prediccin de la evolucin del sntoma o queja, basada en el tipo de alteracin, la gravedad, recursos personales y sociales. Sugerencias de intervencin: Incluye las recomendaciones pertinentes al caso que debern ser realistas y estar estrechamente relacionadas con la conflictiva detectada y la jerarqua de sntomas. Firma: Bsicamente indica el aval del profesionista a cargo de la evaluacin y con ello las responsabilidades ticas inherentes.

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Devolucin de los Resultados

Informe y devolucin han sido considerados desde siempre como el momento de cierre del proceso de la evaluacin psicolgica. La correcta devolucin de resultados exige que el psiclogo a cargo de la evaluacin haya logrado el adecuado conocimiento y cabal comprensin del caso, para que pueda explicarlo con eficacia y resolver las dudas que la persona evaluada, familiares o interesados puedan plantear ya sea sobre los mismos resultados o sobre las acciones a seguir. La revisin y reflexin con el consultante sobre las calificaciones, ubicaciones sus respuestas y ejecuciones caractersticas reflejadas en las tcnicas empleadas suelen ser el material ms adecuado para mostrarle al paciente aspectos de si mismo observables en su propia produccin y as a partir de ello iniciar un verdadero dilogo sobre sus logros, dificultades y probable origen de las mismas, as como de la situacin actual y de sus posibilidades futuras. Siquier y Garca (Cit. en Verthelyi, R. F., 1989) definen la devolucin de informacin como la comunicacin verbal discriminada y dosificada que el psiclogo hace al paciente, a sus padres, y al grupo familiar, sobre los resultados obtenidos en el psicodiagnstico. Segn estas autoras, la devolucin tiene una serie de objetivos especficos tanto para el psiclogo como para el consultante, diferencindolos entre adultos, adolescentes, nios y el profesional mismo. Desde el punto de vista del paciente o consultante adulto, la devolucin resulta importante, puesto que podr:
n

Lograr un mayor nivel de compromiso y mejor disposicin para colaborar de manera ms activa a lo largo del proceso de intervencin y futuras evaluaciones. Evitar las posibles fantasas de envidia, empobrecimiento, curiosidad y robo provenientes del psiclogo. Favorecer la comprobacin (prueba de realidad) de que el psiclogo ha salido indemne de la depositacin de los aspectos destructivos del paciente, al analizarlos junto con los elementos buenos y reparadores, lo que permite al consultante reconocerlos como coexistentes y propios. Disminuir las fantasas que pueda tener sobre su enfermedad como grave e incurable, a travs de una comunicacin abierta en que las dificultades y los sntomas dejan de ser innombrables o misteriosos, lo que brinda una oportunidad para percibirlos con un criterio de realidad. Restituir al paciente la identidad latente, integrando los aspectos desvalorizados y temidos con otros enriquecedores y potencialmente adaptativos. Dar una terminacin clara al proceso de psicodiagnstico, que facilite el desprendimiento en un contexto de dilogo.

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En el caso del psicodiagnstico con nios y adolescentes, la devolucin clara de los resultados de la evaluacin podr:
n

Favorecer la discriminacin de identidades dentro del grupo familiar por medio de la devolucin por separado a los padres y al paciente. Disminuir las fantasas de enfermedad y de culpa, al reintegrar una imagen corregida, actualizada, ampliada del hijo. En los casos de nios y adolescentes que no han venido por propia iniciativa, les da una oportunidad para qu logren cierto insight respecto de su situacin actual, al funcionar el psiclogo como un segundo detector del conflicto y como el encargado de lograr que los padres perciban y encaren el problema en su justa dimensin coadyuvando as a la solucin.

Desde el punto de vista del psiclogo, la devolucin de resultados del caso que ha evaluado, le permite:
n

Preservar su salud mental evitando que la tarea diagnstica se transforme en insalubre por los depsitos masivos del paciente. Aumentar el caudal informativo al observar la respuesta verbal y para-verbal del paciente durante la devolucin, enriqueciendo as el diagnstico y pronstico previos y la posibilidad de planificar la terapia. Establecer una prueba de realidad de su tarea anterior y facilitar su propia separacin del consultante.

Respecto a la pregunta obligada en estas circunstancias A quin o a quines se dirige la informacin?, existen tambin ciertas reglas protocolarias:
n

La informacin generalmente se dirige en primera instancia a quien ha sido objeto de la evaluacin, ya que el concepto mismo de devolucin se fundamenta en la idea de la proyeccin y posterior reintroyeccin, discriminada y dosificada de los aspectos que de s mismo ha aportado el sujeto al proceso de psicodiagnstico. Al igual que en la consulta mdica, la devolucin al paciente implica que se lo considera con capacidad y derecho de conocer aspectos de s, de sus dificultades y/o capacidades, de lo que pudo enfermarlo y aquello que puede intentar para recuperar o lograr la salud. Sin embargo, no siempre, ni en todos los mbitos, se ha tomado en cuenta el esclarecer directamente al paciente respecto de cul o cules son los resultados del estudio diagnstico y el porqu de las recomendaciones sugeridas. En el caso particular de la evaluacin infantil, dadas las fantasas inconscientes que pueden existir en cuanto a la enfermedad y la curacin, es importante hacer un 28

cierre expresamente con el nio separado de sus padres, ya que tiene derecho de saber, a ser escuchado y a ser respondido en sus inquietudes.
n

Cuando se planifica una devolucin por separado a los padres y al nio, es conveniente primero realizarla con los padres, ya que son stos quienes debern decidir si aceptan o no nuestras indicaciones, y es con ellos con quienes haremos el contrato teraputico, la indicacin de una derivacin, el compromiso de un seguimiento etc. Necesitaremos de esta informacin previa para poder planificar adecuadamente la devolucin del nio, y dosificar su contenido segn el posterior destino de la estrategia propuesta. En el caso de los jvenes, necesario considerar que tan adecuado es hacer o no la devolucin por separado, puesto que algunos adolescentes llegan a cuestionar que se vea a los padres por separado como producto de la desconfianza que puede existir, ante el tipo de informacin que sobre l trasmita el psiclogo a los padres. No obstante, para algunos otros jvenes pueda resultar cmoda la funcin de portavoz puesta en el psiclogo. En algunas evaluaciones con adultos, por las caractersticas del caso (edad avanzada, nivel de deterioro, falta de autonoma o recursos, peligrosidad del sntoma etc.,) requieren que la devolucin y sobre todo las recomendaciones y estrategia teraputica se explicite no slo al paciente sino a otros miembros del grupo familiar.

Por consiguiente, es necesario planificar cuidadosamente la sesin de cierre con la devolucin de resultados. Para cada caso, as como la evaluacin tuvo caractersticas y un desarrollo particular y nico; la devolucin tambin va a ser nica y diferente; por lo que al disearla es capital considerar, cmo es la persona, cmo fue la interaccin con ella durante el proceso, el material que se va a presentar y la forma en que se le van a mencionar nuestras hiptesis e indicaciones al consultante o a su familia. Algunas sugerencias que se pueden considerar para planear la devolucin pueden ser:
l l l l l l l

El nmero de entrevistas a realizar. El tipo o cantidad de informacin a brindar. La secuencia de presentacin de la informacin. Las caractersticas del lenguaje empleado. La utilizacin de las pruebas. La inclusin de sealamientos y /o interpretaciones. La presentacin del pronstico e indicaciones.

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Sattler (2003), propone considerar al menos cinco factores acerca de las caractersticas del nio y de los padres, para disear la entrevista de devolucin con ellos:
l

Aspectos cognitivos capacidad y nivel de comprensin de la informacin que les pueda ofrecer y la manera idnea para trasmitirla. Factor interactivo atiende al patrn interaccional del grupo y a la forma de relacin con el profesionista, quien deber alentar la participacin de todos ellos. Elementos afectivos se refiere a las emociones que pudieran emerger en los miembros del grupo durante la devolucin. Aspectos tico religiosos contempla las ideologas tico religiosas predominantes de la familia y las reacciones derivadas de stas, ante los problemas del nio, la responsabilidad, participacin y aceptacin de las recomendaciones. Prcticas etnoculturales considera los antecedentes tnicos y las prcticas culturales y la manera en que puedan afectar la exposicin del problema y la disposicin para la intervencin.

Este mismo autor, Sattler (2003) reconoce cuatro fases de la entrevista de posevaluacin con el nio y sus padres, y sugiere una serie de factores esenciales a tomar en cuenta para una de ellas: 1.- Establecimiento del rapport n Hacer acuerdos para la(s) reunin(es). n Conceder tiempo suficiente. n Tratar de que asistan ambos padres. n Preguntar si desean que asista algn otro familiar. n Iniciar con los saludos y presentaciones correspondientes. n Revisar principal preocupacin, expectativas sobre los resultados y posibles soluciones. n Citar primero aspectos positivos del nio. n Mostrar agradecimiento y respeto a todos y cada uno. 2.- Comunicacin de resultados n Resumir resultados e implicaciones de ellos en forma clara. n Enfocar la entrevista en el nio. n Ante resultados graves considerar las diversas reacciones emocionales de los padres. n Esclarecer causas del problema. n Usar de manera realista hallazgos diagnsticos para evitar creencias falsas o errneas. n Confirmar la comprensin de los padres y del nio acerca de los resultados. n Hacer consciente la propia actitud hacia los padres y el nio. n Considerar potenciales obstculos en la discusin de resultados.

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3.- Discusin de las recomendaciones n Permitir que los padres formulen un plan de accin. n Presentar las recomendaciones y analizar alternativas de accin. n Analizar posibles estrategias, longitud y costas aproximados de las recomendaciones. n Alentar a los padres a asumir la responsabilidad de la interaccin. n Dar oportunidad a los padres para resuelvan toda duda sobre las recomendaciones. n Tomar precauciones sobre el pronstico que del problema que se le ofrece a los padres. n Informar a los padres sobre sus derechos legales. n Recomendar libros, panfletos, materiales y organizaciones que ayuden a los padres a participar en la intervencin. 4.- Cierre de la entrevista de posevaluacin
n n n n n n

Valorar comprensin y emociones de los padres acerca de los resultados. Alentar cualquier pregunta adicional. Informar sobre su disponibilidad para reuniones posteriores. Indicar a los padres que comprende sus dificultades, en especial para aceptar los resultados. Identificar la reaccin inmediata de los padres al salir del espacio actual. Cerrar la entrevista ofreciendo sus datos de ubicacin, telfonos y horarios para cualquier eventualidad.

Para Verthelyi (1989) es necesario tomar en cuenta diversos aspectos de la entrevista de posevaluacin: Nmero de entrevistas - Respecto al nmero de entrevistas a realizar, es importante partir del tiempo que se dispone para hacer la devolucin de los resultados, y sobre esta base jerarquizar cules sern los ejes de la intervencin. Tipo o cantidad de informacin - generalmente el consultante trae a la entrevista de devolucin una serie de expectativas y temores, que ser necesario contemplar previamente al programar la devolucin de los resultados. Cuando el psiclogo que realiz la evaluacin ser el mismo que lleve el abordaje teraputico, puede dejar parte de la informacin para irla revisando durante el tratamiento. Cuando se va a derivar el caso, se puede acordar con el futuro terapeuta, que informacin se le devolver al consultante. Pero cuando de antemano se sabe que no habr un seguimiento y no se cumplirn las recomendaciones, es muy importante que la devolucin brinde un cierre que funcione como un modelo de comprensin y esclarecimiento. El sujeto puede as incorporar cierta imagen rectificadora que a pesar de darse en un lapso breve resultar teraputica. Por otra parte, el tipo y la cantidad de informacin a devolver, va a depender del caso, por lo que se debe tomar en cuenta el motivo de consulta y las caractersticas personales del 31

examinado. Para que la informacin aportada no resulte excesiva o escasa. Siquier de O. Garca, A. (1976) recomiendan empezar por discriminar los aspectos ms sanos y adaptativos de los menos adaptativos y enfermos, para luego poder discriminar en aquello que es visualizado como lo ms enfermo que se puede o no decir al paciente y/o su familia, tras evaluar sus posibilidades yoicas que posean para asimilar y tolerar esa informacin. Ferrer y Fernndez (Cit. en Verthelyi, R. F., 1989) sugieren que con el fin de no inundar al entrevistado con un exceso de material que puede resultar perjudicial, conviene centrarse en el punto de urgencia o motivo de consulta. En esa planificacin incluye el uso de material proveniente de algn test para anclar lo que el paciente manifiesta como lo ms angustiante, y las manifestaciones inconscientes de esa angustia que se han podido detectar. Secuencia de la informacin - la entrevista para la entrega de resultados por lo general provoca ansiedad de parte del entrevistado que puede manifestarse de diferentes maneras como pueden ser el manifestar una actitud de temor y expectativa manifiesta o defensivamente al mostrar una conducta de desinters o desvalorizacin. Siquier de O. Garca, A. (1976) identifican como indicadores positivos de tolerancia a la informacin que se va brindando, la aparicin de nuevas asociaciones y puntos de vista diferentes, as como la expresin de afectos anteriormente soslayados o negados. En cambio se considera de mal pronstico una aceptacin intelectualizada o excesivamente sumisa y pasiva de la devolucin. Lenguaje utilizado - el lenguaje que utilice el entrevistador debe ser claro, comprensible, sin terminologa tcnica para facilitar una adecuada comprensin. Cuanto ms utilicemos para la devolucin de la problemtica, los mismos trminos en que fue presentada por el sujeto, ms ste puede reconocerse y sentirse reconocido. Las metforas facilitan muchas veces la transmisin de un concepto, siempre que puedan ser compartidas o surjan con claridad del material de quien consulta. Utilizacin de las pruebas - Incluir o no el uso de los test en la devolucin y elegir cul o cules pueden resultar ms adecuados o accesibles para mostrar al entrevistado, es una decisin compleja y difcil. Si la funcin del test en la devolucin es permitir una mejor comunicacin con el sujeto a partir de su produccin, el material elegido deber ser fcilmente entendible para el examinado. Solo as podr promover asociaciones y facilitar reflexiones que favorezcan el autoconocimiento brindando al mismo tiempo la oportunidad para afinar, confirmar o rectificar las presunciones diagnsticas del entrevistador. Verthelyi (1989) sugiere que el material que se presente est lo ms cercano a la inferencia, cuyo contenido sea menos simblico y donde la interpretacin pueda ser fcilmente ligada con la preocupacin ms manifiesta del sujeto.

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Papel de los sealamientos e interpretaciones - la mayora de los autores coinciden en que es ms adecuado incluir sealamientos que hacer interpretaciones en la entrevista de devolucin. Pronstico e indicaciones - al igual que en la organizacin de un informe, plantear las recomendaciones aparece como resultado natural del desarrollo de la entrevista de devolucin, ya que surge de la informacin brindada respecto de qu es lo que pensamos que le ocurre al consultante, las hiptesis que nos formulamos sobre el por qu y para qu y las predicciones que podemos hacer con relacin al futuro de esta situacin, si se mantiene o empeora. Esto es as, aun en los casos en que podemos llegar a visualizar ms de una posible forma de abordaje y discutimos luego con en entrevistado cul le parece ms factible para l. Sin embargo, aunque las recomendaciones se asientan en toda la informacin anterior y deben ser coherentes con lo expuesto, el montante de la ansiedad que generalmente movilizan, requiere un espacio temporal importante para su elaboracin conjunta. Si la devolucin se da en una sola entrevista resulta incorrecto dejar las indicaciones para los ltimos minutos sin ofrecer un contexto que permita la indagacin y discusin detallada de qu es lo que el psiclogo propone, que tipo de cambios pueden esperarse, cunto tiempo pueden durar etc. Cuando se trabaja con nios las indicaciones teraputicas pueden resultar ms difciles porque toda conclusin en cuanto a la comprensin del paciente, las expectativas y las motivaciones de los padres y el pronstico clnico sobre el nio son tentativos y parciales. Se debe de tener cuidado en las entrevistas de devolucin a padres, no actuar en contra de ellos, identificndonos con el hijo, ni funcionar como juez, alindonos con uno y otro miembro de la pareja parental, segn quien concuerde ms con los resultados que se le presentan en la devolucin. Esto es fundamental cuando se pretende lograr que ambos padres acepten una mayor responsabilidad por las dificultades del hijo, centrndose en buscar soluciones.

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Manejo tico de los resultados

Es necesario reconocer la gran responsabilidad del psiclogo al realizar funciones de evaluacin y psicodiagnstico, por lo que al tener y manejar informacin del paciente, se debe regir por una serie de principios ticos que aseguren el buen manejo de los datos sobre la persona evaluada. 1) Respeto a la dignidad humana: Este principio tiene que ver con la autonoma de las personas. Por lo que antes de aplicar cualquier prueba a la persona que solicita una evaluacin psicolgica, debe estar debidamente informada sobre las aplicaciones y la tarea que se va a llevar a cabo; en el caso de los nios, el profesional debe juzgar si el nio cuenta con los requerimientos de compresin y conocimiento para ser informado (consentimiento informado). Los informes deben contener nicamente los datos de la vida privada del paciente que sean pertinentes, se deben proteger las notas y registro que se obtienen de la evaluacin psicolgica. No se debe degradar la integridad de los pacientes ni proporcionar informes a los que abusan de los derechos humanos (Confidencialidad). El profesional debe asumir la responsabilidad de supervisar su trabajo cuando es estudiante y tambin en caso de duda (debido al poder que en esa circunstancia tiene su palabra). 2) Tratamiento humano y responsable: El principio de no daar, es bsico en nuestra profesin, por lo que se debe cuidar sobremanera que los datos registrados obtenidos en el informe no daen al paciente. Se debe ser discreto con la informacin que se proporciona y en caso de error, corregir las consecuencias de acciones dainas. El psiclogo debe siempre asumir su responsabilidad y no delegar a personas incompetentes su trabajo. El psiclogo debe interpretar las pruebas nicamente en el contexto de vida del paciente, lo que implica que siempre debe haber un contacto entre el profesional que interpreta las pruebas y la persona que es evaluada; en ningn caso se interpreta en trminos tcnicos, sin considerar el contexto. 3) Integridad profesional: El profesional debe reconocer sus deficiencias, por esto est obligado a solicitar asesora en casos difciles. La persona que realiza el psicodiagnstico debe ser competente y no recurrir al engao en el servicio que ofrece. Si es estudiante, debe informar que el trabajo clnico ser siempre supervisado. 4) Responsabilidad social: La Psicologa tiene una fuerte responsabilidad social, por lo que el profesional tienen que asegurarse que toda intervencin sea tica y mantener siempre altos estndares profesionales; esto es, estar en capacitacin y supervisin continua, as como mantener informado de los ltimos avances sobre el tema. Nunca debe permitir que se abuse de los resultados obtenidos de las pruebas psicolgicas. Es necesario devolver los resultados a las persona que solicitan la evaluacin (as como al nio, si a este se le realiza la evaluacin), por lo que es necesario redactar un informe psicolgico. El profesional debe conservar un archivo completo de cada uno de sus pacientes, por lo menos 6 meses. 34

Aspectos a considerar sobre la formacin profesional del Psiclogo y su relevancia en la evaluacin psicolgica y en la elaboracin del informe
Debido a que el diagnstico psicolgico tiene consecuencias trascendentales para la vida de las personas, y que esta responsabilidad recae en el profesional es imprescindible que el profesionista dedicado a esta labor cumpla con una serie de criterios bsicos:
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Tener un conocimiento profundo y manejo adecuado de las tcnicas empleadas en la evaluacin psicolgica, ya que el carecer de esta informacin bsica traer como consecuencia que muchos de los datos sean distorsionados en la interpretacin. Por otra parte, la falta de experiencia en el manejo de alguna tcnica, proporciona datos poco confiables, que difcilmente podran servir de base para el conocimiento de la persona. Contar con los conocimiento del marco terico en que se basan las tcnicas empleadas, dado que es el conocimiento de estas bases tericas el que permitir ubicar los datos dentro de un enfoque especfico, permitiendo su organizacin e integracin en un nivel confiable y vlido. Mantener un comportamiento tico hacia la persona evaluada. Las tcnicas psicolgicas pueden proporcionar informacin profunda y compleja acerca de la persona evaluada y el manejo de esta informacin desde su obtencin hasta su reporte, debe quedar enmarcado dentro del ms exigente sentido tico, presente en los principios ticos previamente citados. Ser objetivo al realizar la evaluacin. Aqu se da un gran nfasis a la participacin objetiva del examinador durante la aplicacin de las tcnicas y al organizar e integrar los datos. Al igual que el paciente evaluado, el psiclogo es una persona en la que obviamente existe una estructura dinmica de sus caractersticas psicolgicas, lo que muy frecuentemente provoca que, tanto el registro de los datos, como la observacin que se hace del sujeto y la interpretacin que se asigna a alguna de sus respuestas, se vean contaminados por ciertos aspectos del enfoque y valoracin subjetiva del examinador, por tanto se sugiere que exista una supervisin profesional durante el proceso psicodiagnstico. La experiencia personal y profesional del psiclogo que incide evidentemente, en el juicio clnico, reflejado en una mayor habilidad interpretativa y una mejor integracin del material, as como en la adecuada discriminacin de los aspectos latentes y la conducta manifiesta del entrevistador. La apertura que tenga el clnico a su propia y discriminada experiencia interna, su capacidad emptica, al manejo de la transferencia y a su sensibilidad para captar indicios, son factores relevantes para hacer juicios acertados.

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Adems de estas caractersticas se agregan las diferencias de estilo cognitivo y las estrategias o modos estables de procesar la informacin. Su eficacia en la toma de decisiones constituye el sello distintivo de la evaluacin clnica y psicodiagnstica.

Redactar un informe y comunicar los resultados obtenidos implica disponer de capacidades y habilidades suficientes no solo para analizar, sintetizar e integrar los datos relevantes recabados en la informacin previamente obtenida, sino poner en juego las habilidades de comunicacin necesarias para que el proceso de informacin se cumpla; es decir, que se d un intercambio significativo de informacin entre informante e informado, entre evaluador y evaluado. Intercambio de comunicacin que ser puesto a beneficio del consultante al ofrecerle alternativas de solucin a la demanda inicial.

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DIRECTORIO DE LA FACULTAD Dr. Javier Nieto Gutirrez Director Mtro. Roberto Alvarado Tenorio Secretario General C.P. Juan Contreras Razo Secretario Administrativo Dr. Rolando Daz Loving Jefe de la Divisin de Investigacin y Posgrado Dr. Juan Jos Snchez Sosa Coordinador del Programa de Maestra y Doctorado Dra. Cecilia Silva Gutirrez Jefa de la Divisin de Estudios Profesionales Dr. Alfredo Guerrero Tapia Jefe de la Divisin del Sistema de Universidad Abierta Dra. Laura Hernndez Guzmn Jefa de la Divisin de Educacin Continua Dra. Mariana Gutirrez Lara Coordinadora de los Centros de Servicios a la Comunidad Universitaria y al Sector Social Mtra. Beatriz Vzquez Romero Coordinadora del Programa de Atencin a Alumnos y Servicios a la Comunidad Lic. Cuitlhuac Isaac Prez Lpez Jefe de la URIDES Mtra. Viviane Javelly Gurra Jefa de la Secretara del Personal Acadmico Ing. Ral Lpez Olvera Jefe de la Secretara de Administracin Escolar Nota. Los contenidos y la redaccin son responsabilidad del autor.
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Publicaciones Responsable de la edicin: Psic. Ma. Elena Gmez Rosales. Diseo y Formacin: Lic. Rosa Isela Garca Silva. Impresin: Departamento de Publicaciones.
de Integracin de Estudios Psicolgicos, que se imparte en 7o. semestre, y su publicacin no

La 1a. edicin y primera impresin, ao 2011, de este material didctico apoya a la materia

La primera edicin, primera impresin de este material se llev a cabo en el Departamento de Publicaciones de la Facultad de Psicologa de la UNAM, en septiembre de 2011.