COMISION HONORARIA PARA LA LUCHA ANTITUBERCULOSA Y ENFERMEDADES PREVALENTES CHLA-EP DEPARTAMENTO DE TUBERCULOSIS

PRUEBA TUBERCULINICA

Definicin La prueba tuberculnica consiste en inyectar a un sujeto un producto derivado del bacilo tuberculoso: la tuberculina o el derivado proteico purificado y medir la respuesta cutnea obtenida. El nombre en ingls de este producto es Purified Protein Derivative, de ah la sigla PPD con la que comnmente se la conoce. En la prctica se usan indistintamente los trminos prueba tuberculnica y PPD como sinnimos, aunque en sentido estricto no lo son. Consideraciones Generales Con esta prueba no se hace diagnstico de enfermedad sino de infeccin tuberculosa. Debe fijarse bien este concepto ya que enfermedad e infeccin no son sinnimos. Una persona puede estar infectado pero no necesariamente enferma. Por el contrario, todo paciente enfermo ha sido previamente infectado por el bacilo tuberculoso. Sin embargo, cuando en un pas se lleva a cabo la vacunacin BCG en forma masiva, (en Uruguay se vacuna prcticamente al 100% de los recin nacidos), la prueba tuberculnica pierde en buena medida su valor como mtodo de diagnstico de infeccin tuberculosa, ya que la respuesta positiva puede ser la traduccin de una vacunacin con BCG. Adems, existen bacilos de la familia del bacilo de Koch, las llamadas micobacterias no tuberculosas (MNT), que pueden dar una respuesta positiva al PPD. Esta ltima posibilidad no es tan frecuente en nuestro pas . Por lo general, las respuestas al PPD en personas vacunadas con BCG o infectadas por MNT suelen ser menos intensas que las debidas a la infeccin por el bacilo tuberculoso virulento (bacilo de Koch). La Reaccin Cutnea Cuando la reaccin al PPD es positiva, la reaccin cutnea consiste en el enrojecimiento de la piel (eritema) acompaado de un endurecimiento (induracin) de la misma con la elevacin de su superficie en aproximadamente un milmetro en relacin a la piel circundante. El aspecto que adquiere la piel en la respuesta positiva al PPD recibe el nombre ppula. Este es el resultado de la acumulacin de clulas inmunolgicas, principalmente de linfocitos, en la piel. Ocasionalmente, pueden aparecer una o varias ampollas (flictenas) con lquido claro amarillento en su interior. Esta situacin, o cuando la respuesta es muy intensa (mayor de 15 mm de induracin), se denomina reaccin hiperrgica. El enrojecimiento aislado (eritema) no acompaado de ppula indurada, no traduce una respuesta especfica al PPD y por lo tanto NO debe considerarse como prueba tuberculnica positiva. Mtodos de Aplicacin Existen varios mtodos, pero describiremos tres y nos detendremos en el tercero que es el utilizado actualmente de forma universal.

1) Percutneo, consiste en aplicar tuberculina en la superficie de un sector de la piel y cubrirla con un parche fabricado especialmente.

2) Cutipuntura, consiste en puncionar la piel, sin producir sangrado, en el lugar donde previamente se deposit una gota de tuberculina. De este procedimiento se conserva en la tradicin popular el nombre de cuti como sinnimo de prueba tuberculnica.

3) Inyeccin intradrmica de PPD o reaccin de Mantoux. Esta tcnica es la recomendada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y se utiliza sistemticamente en nuestro pas desde hace aos. Consiste en la inyeccin intradrmica, en la piel de la cara anterior del antebrazo derecho, de 0.1 ml de PPD RT23, lo cual equivale a 2 unidades de tuberculina (2 UT). La inyeccin se debe realizar con jeringa de tuberculina provista de una aguja 25 o 26 por 1/4" o 1/2" de bisel corto y dirigido hacia arriba. La aguja se debe dirigir tangencialmente a la superficie de la piel, de manera que al inyectar el lquido se produzca una elevacin visible de lmites netos y de forma circular. La cantidad inyectada debe ser siempre la misma, 0.1 ml de PPD. Esta es una condicin muy importante y se debe respetar estrictamente. La reaccin se lee a las 48-72 horas de efectuada la inyeccin. La lectura se realiza palpando con un dedo la induracin producida. Una vez delimitada por el tacto, la ppula se mide con una regla transparente en su dimetro transverso, es decir perpendicular al eje longitudinal del antebrazo. La lectura se expresa en milmetros.NO se debe expresar si es negativa o positiva!. Actualmente la positividad de la reaccin depende del grupo de riesgo al que pertenece la persona estudiada. Por lo tanto no es admisible un informe sobre el resultado de una prueba tuberculnica en trminos de positiva o negativa. Interpretacin La prueba tuberculnica se emplea: 1) Para diagnosticar la infeccin tuberculosa, 2) Para el diagnstico de enfermedad tuberculosa y 3) Para detectar la infeccin reciente en aquellos que convierten su reaccin tuberculnica de negativa a positiva, fenmeno conocido como viraje tuberculnico. Para ninguna de las finalidades perseguidas la prueba tuberculnica constituye una herramienta concluyente. A ttulo de ejemplo, recordamos que un paciente vacunado con BCG o infectado por MNT puede presentar una reaccin positiva (falso positivo). Por otra parte un porcentaje relativamente alto entre 10 y 30% de enfermos tuberculosos diagnosticados bacteriolgicamente son PPD negativos en el momento del diagnstico (falso negativo). Sin embargo, sobre todo en los sujetos jvenes, la probabilidad de que el individuo con reaccin positiva est realmente enfermo es mayor cuanto ms intensa es la reaccin que presenta. En este grupo etario las reacciones positivas corresponden generalmente a infecciones recientes.

Se sabe que la posibilidad de enfermar de tuberculosis es mayor en los primeros aos que siguen a la infeccin por el bacilo de Koch. Por lo tanto, la prueba tuberculnica no tiene por s misma un valor definitivo y debe interpretarse en el contexto de otros factores clnicos, imagenolgicos y epidemiol-gicos.

En el cuadro adjunto se presentan los criterios aplicados para considerar positiva una prueba tuberculnica. Se tienen en cuenta tres rangos de dimetro de la ppula ( 5mm, 10 mm y 15 mm) en relacin con la condicin de la persona o pertenencia a determinado grupo de riesgo. Por ejemplo, si una persona tiene una ppula 5mm y es portadora de infeccin VIH, su prueba tuberculnica es positiva, o sea que es tuberculinopositivo. En cambio, una persona que no pertenece a esa u otra de las condiciones sealadas y tiene ese mismo dimetro de ppula ( 5mm) no debe ser considerado tuberculino-positivo. A su vez, toda persona con reacciones menores de 5mm son tuberculino-negativas.

Cuadro II - Criterios aplicados para considerar positiva una prueba tuberculnica

Tamao de la Reaccin 5 mm

Personas en quienes la prueba tuberculnica se considera positiva (tuberculino positivas) Personas infectados con el VIH Personas con alteraciones radiolgicas del trax compatibles con TB no tratada previamente
1

Pacientes inmuno-suprimidos que reciben el equivalente de 15 de prednisona por da por 1 mes

10 mm

Personas con afecciones mdicas que aumentan el riesgo de TB 2 Poblaciones en situacin socio-econmica-cultural deficitaria (Por ejemplo: situacin de calle) Residentes y personal de establecimientos que albergan comunidades cerradas o semi -cerradas (asilo de ancianos, crceles, albergues nocturnos) Trabajadores del rea de la salud Personas que han convertido su reaccin tuberculnica (aumento en 10 mm en el curso de 2 aos: viraje tuberculnico Nios < 4 aos Inmigrantes recientes (< 5 aos) provenientes de pases con altas tasas de TB Personas adictas al uso ilcito de drogas intravenosas

15 mm
1 2

Todas las personas no incluidas en los grupos anteriores

Lesin fibrtica que ocupa ms de 2 cm2 en el lbulo superior. No comprende engrosamiento pleural o granuloma calcificado aislado

Diabetes mellitus, silicosis, insuficiencia renal terminal, carcinoma de cabeza, cuello o pulmn, linfoma, leucemia, gastrectoma, by -pass yeyuno-ileal, prdida de ms de 10% del peso corporal ideal

Dr. Jorge Rodrguez De Marco

Director Departamento de Tuberculosis Comisin Honoraria para la Lucha Antituberculosa y Enfermedades Prevalentes (CHLA-EP)