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cl el 12 Junio 2010 por arturo alejandro gonzalez

Medwave. Ao 3, N 10, Edicin Noviembre 2003. Derechos Reservados.

ATENCIN PRIMARIA Examen Fsico del Recin Nacido

Expositor: Dr. Javier Cifuentes. Filiacin: Neonatlogo, NEORED.

Objetivos del examen fsico del recin nacido (RN) El objetivo tradicional del primer examen es evaluar la edad gestacional. Sin embargo, esto ya no se considera tan importante, porque actualmente casi todas las madres tienen una ecografa precoz del primer trimestre que permite asegurar la edad gestacional con un margen de error de cuatro o cinco das y, por otra parte, en todas las unidades de atencin del RN inmediato estn a la vista las tablas y las indicaciones acerca de las pruebas y marcadores fsicos que se utilizan para determinarla.

En realidad, el objetivo ms importante del examen fsico del RN es la evaluacin de su adaptacin cardiorrespiratoria a la vida extrauterina en los cinco primeros minutos de vida.

Un segundo objetivo es detectar la presencia de malformaciones y el tercer aspecto importante es cumplir con el papel social del examen fsico. Una serie de fenmenos normales del RN pueden provocar estrs en la madre y alterar la lactancia; por lo tanto, poder asegurarle a la madre que su nio es sano aumenta las posibilidades de una buena lactancia.

Por eso conviene examinar al nio con la madre presente; con frecuencia, ella no tiene la oportunidad de verlo desnudo, porque se lo mudan muy rpidamente para que no se enfre, de modo que recin, cuando se lo lleva a la casa, descubre el granito, la manchita, el color amarillo, etc., y entonces se angustia y ya no tiene a quin preguntarle nada.

Pauta temporal de la evaluacin del RN Se examina al recin nacido por primera vez al nacer, para determinar si se ha llevado a cabo con xito la transicin a la vida extrauterina. Despus queda en observacin un par de horas, durante las cuales idealmente permanece con su madre.

Ms tarde, se le examina someramente otra vez y luego nuevamente, entre las 24 y las 48 horas. En Chile, esta funcin la realizan indistintamente la enfermera, la matrona o el mdico.

Es muy importante volver a hacer una evaluacin antes del alta, porque si bien la mayora de las malformaciones importantes se detectan en el perodo inicial, algunas se manifiestan ms tarde. El examen fsico al alta tiene por objeto detectar ese pequeo nmero de malformaciones que no aparecieron en el perodo anterior y algunas anormalidades tardas del perodo de transicin.

Ejemplo de lo anterior es un nio que presenta una malrotacin intestinal, que se alimenta sin problemas al principio y elimina meconio en forma normal, pero al segundo da presenta distensin abdominal.

Otro ejemplo es el recin nacido portador de atresia de leon, cuya historia generalmente no tiene nada que llame la atencin, aunque puede tener el antecedente de polihidroamnios; despus de estar aparentemente bien el primer da, presenta una distensin abdominal importante, vmitos y mala tolerancia alimentaria al segundo o tercer da.

El cuarto examen fsico se hace alrededor de los 15 das de vida, segn las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatra. El objetivo especfico de este examen es ver la evolucin del RN en su casa, junto con el progreso en la alimentacin.

Las madres se van de alta cada vez ms precozmente; en Chile, esto ocurre, en promedio, 48 a 72 horas despus del parto. En los Estados Unidos, hasta hace poco tiempo se iban a las 24 horas o menos, pero, hace algunos aos, la Academia Americana de Pediatra consigui establecer por ley, por lo menos en algunos estados, que no se poda dar de alta a los nios antes de las 48 horas, especialmente sin que se les hubiera examinado.

Se tom esta determinacin porque muchos nios reingresaban con ictericia, a veces grave, y problemas de alimentacin, desde leves hasta serios, con deshidratacin agregada.

Algunas cardiopatas congnitas se manifiestan tardamente; por eso se hace un examen a los quince das y, por ltimo, se debe efectuar un quinto examen al mes de vida, segn las recomendaciones nacionales.

Examen al nacer Su objetivo es evaluar la transicin; aqu es donde entra en juego el APGAR. Actualmente, a los treinta segundos del nacimiento, el pediatra ya est tomando decisiones con respecto a ventilar o no, por lo que el APGAR, al minuto, no es til para decidir sobre la reanimacin.

Por otra parte, se dice que el APGAR, a los cinco minutos, cumple un supuesto papel pronstico. Est claro que un nio con APGAR menor de 3, a los cinco minutos, tiene mal pronstico, pero un valor de 6 o ms no discrimina mucho y su funcin predictiva no es muy relevante.

La utilidad real del APGAR, que es un test muy fcil de aprender, es que permite evaluar rpidamente la adaptacin a la vida extrauterina, mediante la evaluacin de la frecuencia cardaca, el esfuerzo respiratorio, el tono muscular, la calidad del llanto, la irritabilidad refleja y el color del RN.

Tiene importancia manejar con cierta sensibilidad a la madre. Si se le dice que el nio tiene un eritema txico, una mancha monglica o que baj de peso, puede quedar muy angustiada. Es necesario manejar el lenguaje con mucho cuidado y explicarle bien todos los detalles para evitar malentendidos que acten como fuentes de estrs.

Circulacin La circulacin se puede evaluar por observacin del color de la piel del recin nacido. En general, inmediatamente despus de nacer, el RN tiene la mitad superior roja y el resto, azul, porque an tiene el ductus permeable y algn grado de hipertensin pulmonar, sobre todo si hubo algn elemento causal de hipoxia, isquemia y acidosis.

La sangre pasa por el ductus desde la arteria pulmonar hacia la aorta y llega a sta por debajo de la subclavia derecha, que irriga la parte alta del cuerpo; por eso el RN est rosado hacia arriba y ciantico hacia abajo, y poco a poco va tomando el color rosado tambin en esa zona.

Si el nio est completamente rosado, est bien; si est rosado slo en la mitad superior, es preciso ayudarlo con un poco de oxgeno, porque, probablemente, la hipertensin pulmonar no ha descendido todava en forma adecuada. Hay que recordar que la hipoxia causa vasoconstriccin pulmonar y el oxgeno causa vasodilatacin.

Respiracin Al nacer se debe evaluar la simetra en la ventilacin mediante la auscultacin del trax. Los ruidos agregados son normales en esta etapa, por lo que no es posible diagnosticar una neumona congnita por crpitos en el recin nacido; todos ellos presentan normalmente signologa hmeda.

Es preciso recordar que el RN tiene los pulmones llenos de lquido amnitico que l ha respirado y que este lquido comienza a reabsorberse durante el trabajo de parto, debido a la actividad hormonal; se elimina una fraccin residual muy pequea durante el parto y la reabsorcin contina despus de ste.

La ventilacin asimtrica se puede deber a la presencia de una hernia diafragmtica, una atelectasia o algn tumor grande, entre otras cosas.

Los RN normales tiene algn pequeo grado de retraccin subcostal y taquipnea durante las dos primeras horas de vida, con cifras de alrededor de 60, o poco ms, por minuto. Despus respiran en forma normal, con frecuencias de 40 a 60 respiraciones por minuto.

Abdomen y genitales Se debe verificar la integridad de la pared abdominal para descartar el onfalocele y la gastrosquisis y se deben buscar las dos arterias y la vena en el cordn. Si hay una sola arteria, es obligatorio descartar una alteracin renal, porque ambos fenmenos se asocian.

Se le debe explicar a la madre que el hidrocele es normal y que, en el caso de las mujeres, a los 6 7 das de vida se puede presentar una secrecin vaginal sanguinolenta por accin de las hormonas maternas; as se evitar que la madre acuda al servicio de urgencia creyendo que la RN tiene

deposiciones con sangre.

Se deben examinar con cuidado los genitales para determinar si se puede asignar sexo. Si hay elementos que plantean un sexo ambiguo, se debe tener mucho cuidado en su evaluacin.

Si el escroto est distendido, se debe examinar con cuidado. Si est un poco duro, se debe hacer una transiluminacin. Si el testculo est torcido y duro, se debe plantear la posibilidad de una torsin testicular intrauterina, que a estas alturas puede ser indolora, porque el testculo ya est necrosado y ha sido reemplazado por sangre y contenido irregular. En caso de duda, se debe solicitar una ecografa.

Ombligo Se evala la induracin del cordn, si se est secando bien y si existe una hernia umbilical; sta suele preocupar mucho a la madre y a la familia, por lo que es habitual ver al nio con hernia, con fajitas, monedas y botones en el ombligo.

Se le debe explicar a la madre que la hernia umbilical no tiene ningn efecto perjudicial y que en su mayora se resuelven solas en los 3 4 primeros aos.

Extremidades En las extremidades se debe evaluar fundamentalmente el tono. Los pulsos femorales sirven de mucho a esta altura, porque cualquier defecto cardaco que impida el flujo por la aorta, como una coartacin artica importante o un ductus, altera los pulsos o los hace distintos a los que se palpan en las extremidades superiores.

En el examen de las caderas se debe determinar si hay una buena abduccin, buscando el clic. Si tiene una buena abduccin y hay un clic, pero sin desplazamiento de la cabeza femoral, se debe solicitar una ecografa, aunque, si no hay medios, se puede esperar una o dos semanas y reevaluar despus de 15 das.

Los pies de los RN son como de vaqueros, debido a la postura in utero. Se sabe que los nios que nacen en podlica pueden tener las extremidades inferiores extendidas hacia arriba durante todo el primer y segundo da, pero lentamente van tomando una posicin normal.

Cuando hay polidactilia, es necesario quitar el pedculo, aunque sea muy pequeo. Esto se debe hacer bajo anestesia y, si es posible, con un cirujano. Si la polidactilia no es slo un pedculo, sino claramente otro dedo, se difiere la ciruga para que lo haga el cirujano que corresponde.

La sindactilia se deriva al cirujano, pero no corresponde resolverla en el perodo neonatal, sino cuando el nio ha crecido lo suficiente para tener mejor definida la osificacin. En ese momento recin se van a separar los dedos, para lo cual es necesario definir si hay uno o dos huesos.

Examen neurolgico El examen neurolgico es muy fcil: si el nio llora, tiene buena succin, buen tono y buen reflejo de Moro, est bien. No se necesita hacer otras pruebas, como la de la marcha, etc.; no es necesaria tanta complejidad.

Se debe verificar la simetra de las comisuras labiales, los surcos simtricos y los dos ojos cerrados, y evitar la confusin entre la parlisis facial y la ausencia del msculo risorio, que es una variedad normal y no tiene importancia.

Cuando hay parlisis del nervio facial se debe buscar la causa, que puede ser una lesin debida al frceps, y hay que ver su evolucin. El primer da puede ser muy marcada y despus se puede resolver espontneamente, pero, si persiste, se debe evaluar ms a fondo, porque puede reflejar alguna lesin neurolgica ms importante.

La parlisis facial del recin nacido puede ser transitoria, generalmente secundaria al frceps, o puede deberse a una malformacin del tronco enceflico con ausencia del ncleo del nervio facial. Se debe buscar la marca del frceps detrs de la oreja, en los ojos, en la frente, etc.

Piel Es preciso buscar y describir todas las manchas de la piel, los hemangiomas, los nevos, las lesiones secundarias al parto, las lesiones del cuero cabelludo por la rotura artificial de membranas, los cortes por la cesrea, etc.

La acrocianosis, que consiste en tener las extremidades fras y cianticas, es normal en los RN, porque no tienen una buena coordinacin de la inervacin del sistema circulatorio entre los sistemas simptico y parasimptico. O sea, que los nios tengan los pies fros se debe a un fenmeno circulatorio normal.

La descamacin es un signo de madurez. Los nios posmaduros, por ejemplo, de 41 semanas, nacen con la piel muy arrugada y descamada, especialmente en manos y extremidades. El resto del cuerpo se descama despus, con frecuencia despus del alta, por lo que se le debe explicar la situacin a la madre.

El millium son unos puntitos blancos que se pueden ver en la piel de la nariz y que corresponden a una hipertrofia de las glndulas sebceas, cuadro que es normal a esta edad.

El eritema txico se manifiesta por manchas rojas de formas muy distintas. Se presenta como un eritema macular multiforme que no tiene una explicacin muy clara; con frecuencia se le dice a la mam que es por alergia, porque no lav bien la ropa, por las partculas ambientales, pero en realidad no tiene una explicacin exacta.

Es un eritema maculopapular que semeja picaduras de zancudo o de pulga; a veces tiene un aspecto micropustular, con pstulas muy pequeas que pueden agregarse y llevar a pensar en una infeccin estafiloccica que, ante la duda, se debe tratar como tal.

El eritema txico aparece al final del primer da y, al segundo o tercer da, a ms tardar a la semana de vida, ya ha desaparecido. Suele ser muy marcado en los nios que han estado en fototerapia.

La mancha monglica es una mancha azulosa que se ubica en la zona gltea y que puede acompaarse de lesiones satlites que se extienden hacia los glteos, los hombros e incluso los brazos. Esta mancha desaparece durante los cuatro primeros aos de vida.

Los hemangiomas planos pueden aparecer en la base de la nuca, donde se les conoce tradicionalmente como la marca de la cigea, porque se supone que de all la cigea sostena al nio, y se pueden ver tambin en los labios y en los prpados.

En esta localizacin, se deben distinguir de lesiones traumticas, porque se pueden confundir con una lesin del frceps que, con cierta frecuencia, se acompaa de lesiones oculares; de ah la importancia de establecer la diferencia.

Los hemangiomas suelen aparecer como una pequea mancha azulosa y plana que despus se transforma en un hemangioma tuberoso, grande, que crece durante dos, tres o cuatro meses y luego se estabiliza y comienza a involucionar. La madre debe estar al tanto de esta posible evolucin.

Los nios a veces nacen con pequeas lesiones ampulares en los brazos, como producto de la succin in utero, que no deben confundirse con infecciones estafiloccicas. Estn localizadas en las reas de succin de brazos y manos.

La melanosis pustular presenta pequeas pstulas con zonas pigmentadas. Son ms frecuentes en la raza negra, pero tambin se ven en otras razas.

Un parto difcil, una presentacin de cara y la presencia de circular al cuello son factores que se asocian con la presencia de petequias, las que desaparecen rpidamente.

Cabeza En el caso de partos difciles, expulsivos prolongados, etc., se pueden observar deformaciones plsticas de la cabeza, como crneo alargado, que generalmente se corrigen muy rpidamente y al da siguiente ya no estn.

Sin embargo, hay algunas deformaciones plsticas que son ms persistentes. A veces el hombro deja su marca en la mandbula y esto puede demorar meses en corregirse y causar asimetras faciales.

Otras alteraciones muy frecuentes son los cefalohematomas y el caput sucedaneum o edema localizado del cuero cabelludo, que aparece al primer da y al segundo empieza a desaparecer.

El cefalohematoma es muy difcil de distinguir el primer da y no es raro que pase inadvertido; en cambio, es muy fcil de reconocer en el segundo o tercer da como una masa en el crneo, un poco dura y muy bien delimitada.

Es importante explicarle a los padres que el cefalohematoma dura dos o tres meses y que suele calcificarse en el borde; se puede palpar un borde rugoso que suele ser motivo de consulta. Por eso es importante ensear a los padres la evolucin natural.

El caput sucedaneum est bajo la piel y es solamente edema, de manera que desaparece rpidamente. El cefalohematoma, en cambio, puede ubicarse por debajo de la aponeurosis o del periostio. Cuando es subperistico, es muy localizado desde el primer da y no cruza el lmite del hueso; cuando es subaponeurtico, puede ser ms extenso y difcil de distinguir. Puede confundirse con el caput sucedanum. A medida que pasan los das, disminuye el edema del cuero cabelludo, el hematoma empieza a delimitarse mejor y se puede reconocer en las zonas sin pelos por el color azulado de la sangre.

El cefalohematoma subaponeurtico puede disecar todo el cuero cabelludo y extenderse hacia el cuello y trax. En estos casos puede haber adems lesiones intracraneanas o incluso un shock cardiognico que puede pasar inadvertido. Si compromete slo la zona del cuero cabelludo y se extiende por atrs hacia la espalda, es muy difcil de distinguir y se puede pesquisar tardamente.

Se le debe explicar a la madre que el aumento de volumen va a durar alrededor de dos o tres meses y que no significa peligro para el nio. Slo en caso de un gran cefalohematoma, con historia de extraccin difcil y marcas de frceps, se justificara una radiografa, ecografa o escner.

En algunas series se describe hasta 10% de fracturas lineales debajo del cefalohematoma, que no ofrecen peligro, pero un porcentaje de esas fracturas tienen un hematoma subdural, que s puede ser peligroso. Por eso, si hay un cefalohematoma grande ms otro elemento asociado con trauma, se debe estudiar con el mejor examen disponible.

Si el nio estaba en podlica, la presin de la cabeza contra el fondo del tero puede resultar en una cabeza aplanada en la parte de arriba.

Por otra parte, el nio con sndrome de Down tiene un occipucio aplanado y un exceso de grasa en la zona posterior del cuello.

Boca Siempre se debe revisar el paladar, porque no todos los nios con fisura palatina tienen fisura labial; puede haber una fisura palatina oculta que pase inadvertida en el examen fsico. Lo ms fcil es palpar el paladar en el momento de probar la succin.

Los RN pueden nacer con quistes alveolares o dientes, sueltos o firmemente adheridos a la enca, pero nunca se debe intervenir en ellos, porque los dientes de leche pueden hacer erupcin prenatal y despus caerse solos o terminar de adherirse y durar todos los primeros aos de vida. Su extraccin puede provocar una hemorragia importante y no hay que hacerla.

El frenillo que va del labio al alvolo no se debe cortar aunque sea muy marcado, lo mismo que el sublingual; slo si es muy marcado y afecta la succin, se enva al cirujano. Antes se cortaba el frenillo en la atencin inmediata, pero, como est irrigado, no era raro que se presentara una hemorragia difcil de cohibir.

Las perlas de Ebstein son quistes de inclusin epidrmica que se ven como puntos blancos en el paladar y que existen en casi todos los RN. A veces estn en las encas, donde reciben el nombre de ndulos de Bohn y pueden ser muy marcados y abundantes; sin embargo, desaparecen solos y son normales.

Orejas Hay que buscar activamente anomalas o lesiones en los pabellones auriculares y en el conducto auditivo. Estas ltimas se asocian con alteraciones auditivas; por lo tanto, todo RN que presente estas anomalas se debe evaluar para descartar sordera.

Tambin puede haber hematomas retroauriculares debidos a la toma del frceps. Estos hematomas pueden ser muy masivos, por lo que es preciso palparlos con cuidado para determinar su extensin.

Los papilomas preuriculares son frecuentes. Algunas series demuestran que se asocian a alteraciones renales ipsilaterales, aunque en otra serie no se

encontr asociacin con nada en especial; sin embargo, si est el recurso, es mejor hacer una ecografa.

Ojos Los prpados suelen estar edematosos y, adems, a los RN les cuesta abrirlos por la fotofobia, as que es difcil verles los ojos durante los primeros das, pero puede haber anoftalmia o malformaciones graves que no se van a diagnosticar si no se examinan bien.

Lo mismo ocurre con las hemorragias subconjuntivales, que se ven en un tercio de los nios nacidos por parto vaginal; no tienen importancia prctica, pero causan estrs en los padres cuando las descubren.

Cuello Se debe verificar la simetra del cuello, porque se pueden producir in utero pequeos hematomas del esternocleidomastoideo que, al cicatrizar, producen fibrosis y retraccin que se manifiestan como una tortcolis congnita.

A veces el hematoma es fcilmente palpable, pero tambin existen tortcolis congnitas secundarias a una malformacin sea de las vrtebras cervicales. Por eso, todo nio que presente asimetra en la postura de la cabeza debe ser objeto de evaluacin cuidadosa.

Las masas en el cuello pueden corresponder a quistes tiroglosos, que se ubican en la lnea media, o a adenopatas, que son normales si miden menos de medio centmetro.

Corazn En el examen cardaco se buscan principalmente los soplos, que estn presentes en ms de un tercio de los nios durante el primer da de vida. Si el soplo tiene una intensidad de I-II sobre VI, si no se asocia con cianosis, alteraciones del ritmo ni signos de insuficiencia cardaca (hepatomegalia, dificultad respiratoria) y si el nio tiene buenos pulsos perifricos, se le puede dejar solamente en observacin, por el momento.

Segn la disponibilidad de cada centro, se recomienda tomar la presin en las cuatro extremidades para descartar una coartacin artica, que puede dar como primer signo la presencia de un soplo.

Tambin se puede tomar la saturacin de oxgeno preductal, en la mano derecha, y postductal, en alguna de las otras extremidades. Una buena saturacin en la mano derecha con una diferencia importante con la saturacin de las extremidades inferiores puede indicar la presencia de un shunt de derecha a izquierda, que se ve en alteraciones como la interrupcin o la coartacin grave del arco artico.

Es importante evaluar los pulsos, sobre todo en el examen fsico previo al alta y en el de los quince das. Todava llegan a los hospitales nios en estado de shock por una coartacin de la aorta, porque nunca se les examinaron los pulsos femorales.

En caso de duda, se debe tomar la presin en las cuatro extremidades y si hay un soplo suave y es difcil palpar los pulsos, se debe derivar al nio a un cardilogo o a un colega con ms experiencia, ya que no siempre es fcil distinguir estos pulsos.

De esta manera, se puede detectar oportunamente la coartacin artica, que es una patologa de muy buen pronstico, si se opera a tiempo, pero de manejo muy difcil, si el paciente llega en shock cardiognico o inestable.

Trax Es importante asegurar la simetra visual y auscultatoria de los pulmones. El RN puede tener normalmente una glndula mamaria hipertrfica e incluso puede tener secrecin lctea durante los dos primeros meses. La madre debe saber que no debe manipularla, por el riesgo de mastitis estafiloccica, que es difcil de tratar.

Abdomen Se debe palpar bien el abdomen, buscando masas renales y quistes ovricos que pueden pasar inadvertidos en un examen, pero que deben detectarse en alguno de los cinco o seis exmenes que se hacen durante el primer mes de vida.

Columna Hay que recorrer la columna con el dedo para verificar que no haya ninguna discontinuidad. La diastematomielia se reconoce por lesiones satlites o

irregularidades en el recorrido normal de la columna.

Siempre se debe revisar la espalda, porque hay defectos del tubo neural que no son muy evidentes. Por ejemplo, si el primer examen no es cuidadoso, un mielomeningocele cubierto y pequeo puede pasar inadvertido, lo mismo que ciertos defectos de la columna en los que la mdula espinal est divida en dos por espolones seos; se pueden reconocer por la presencia de un pequeo lipoma, hemangioma o nevo velloso en la zona lumbosacra.

No se sabe qu ocurre primero, si es la malformacin de la mdula la que afecta el desarrollo seo o si ste interrumpe el desarrollo medular.

Otros hallazgos El estornudo es un reflejo normal, igual que el hipo, pero todas las mams lo interpretan como un resfro. La secrecin nasal tambin es normal, pero muchas veces la madre hace aspiraciones repetidas y lo nico que consigue es irritar ms la mucosa, que se defiende produciendo secrecin y se establece un crculo vicioso.

Es normal que el RN presente temblores finos cuando se le estimula, especialmente si se presentan asociados con el Moro. Tambin puede haber mioclonas, que son temblores de menor frecuencia y de mayor amplitud, que se pueden confundir con convulsiones, pero, al contrario de stas, desaparecen al sostener el brazo y suelen ser ms frecuentes durante el sueo.

Orina y deposiciones La orina de color anaranjado, como cancha de tenis, aparece en los dos primeros das de vida y se debe a la presencia de cristales de cido rico. No confundir con la seudomenstruacin.

Por otra parte, es habitual que el RN no tenga deposiciones durante las 48 primeras horas de vida y que, despus de eliminar todo el meconio, comience a presentar deposiciones semilquidas debido a la lactancia natural. Si no se le explica esto, es muy probable que la madre consulte por diarrea.

Sueo La madre debe saber que el RN duerme 18 a 20 horas por da, que se despierta slo para alimentarse y que a veces cuesta mucho despertarlo.