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REVISIN

R e v. Soc. Esp. Dolor 6: 368-379, 1999

Dolor y enfermedad: evolucin histrica. II. Del siglo XIX a la actualidad

B. Fernndez-To rres*, C. Mrquez-Espins** y M. de las Mulas***

RESUMEN
Fernndez-Torr es B, Mrquez-Espins C, De las Mulas M. Pain and disease: historical evolution. From the ni neteen century to the present times. Rev Soc Esp Do lor 1999; 6: 368-379.
El estudio del dolor nos lleva a una medicina humana hasta en sus maniobras ms banales. Ren Leriche

SUMMARY
At the beginning of the l9th century a significant development and re o rganization of the clinical medicine took place which preceded and allowed the onset of physiology as an experimental science, thus allowing the scientific study of sensation in general and pain in particular. The association between disease and religion, between pain and sin, changed deeply since the beginning of the 19th century and, with each new discovery, pain lost part of its mystic and religious connotations and increasingly became a biological phenomenon. In the first years of the 20th century, great advances in the management of pain took place that deserved a relevant place among the therapeutics followed at the pain management clinics during the second half of the century. On the other hand, the transformation of pain from symptom to disease must be considered as some kind of revolution in medicine; the disease started to revolve around pain and replaced the old unidimensional concept of the organic model for a new multidimensional model that brought together the physiological, emotional, cognitive and social aspects of pain. 1999 Sociedad Espaola del Dolor. Published by Arn Ediciones, S.A. Key wor ds: History of pain.

A principios del siglo XIX se produce un gran desarrollo y reestructuracin de la medicina clnica que precede y posibilita la aparicin de la fisiologa como una ciencia experimental que permite el estudio cientfico de la sensacin en general y del dolor en particular. La asociacin entre enfermedad y religin, entre dolor y pecado, cambian fundamentalmente desde principios del siglo XIX y con cada nuevo descubrimiento, el dolor pierde parte de sus connotaciones msticas y religiosas y se convierte cada vez ms en un fenmeno biolgico. En los primeros aos del siglo XX se producen grandes avances en el tratamiento del dolor que tendrn un lugar de importancia en la teraputica seguida en las clnicas de tratamiento del dolor de la segunda mitad del siglo. Por otra parte, la transformacin del dolor de sntoma a enfermedad, debe ser entendida como una especie de re v o l ucin en la medicina; la enfermedad comienza a circular alrededor del dolor y se reemplaza la vieja concepcin unidimensional del modelo orgnico por un nuevo modelo multidimensional que ana los aspectos fisiolgicos, emocionales, cognitivos y sociales del dolor. 1999 Sociedad Espaola del Dolor. Publicado por Arn Ediciones, S.A. Palabras clave: Historia del dolor.

NDICE 1. INTRODUCCIN: EL CONCEPTO DE DOLOR EN EL SIGLO XIX 2. TEORAS 3. LA ANESTESIA INHALATORIA PARA LAS OPERACIONES YLOS PARTOS 4. TERAPUTICADELDOLOR 5. EL CONCEPTO DE DOLOR EN LOS COMIENZOS DELSIGLO XX 6. CONCEPTOS SOBRE EL DOLOR EN EL PERIODO DE ENTREGUERRAS 6.1.- El dolorismo 6.2.- El dolor en los nios 6.3.- La clasificacin de las fibras nerviosas 7. CIRUGADELDOLOR: REN LERICHE 8. OTROS HITOS IMPORTANTES 9. LAACTUALIDAD
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* Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Punta de Europa. Algeciras (Cdiz). * * Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital U. Puerta del Mar. Cdiz. * * * Departamento de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital U. Vi rgen Macarena. Sevilla. Recibido: 12-IV-99. Aceptado: 2 1 - I V- 9 9 .

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1. INTRODUCCIN: EL C O N C E P TO DE DOLOR EN EL SIGLO XIX A principios del siglo XIX se produce un gran desarrollo y reestructuracin de la medicina clnica que precede y posibilita la aparicin de la fisiologa como una ciencia experimental que permite el estudio cientfico de la sensacin en general y del dolor en particular (1,2), tanto en la comprensin de sus mecanismos como en las innovaciones teraputicas. Entre los mayores problemas del progreso en la fisiologa experimental del sistema nervioso y la aproximacin al dolor durante el siglo XIX se encuentran la falta de sincrona entre el trabajo clnico, la investigacin teraputica y la fisiologa experimental as como la creencia ilusoria de que el paso de la fisiologa a la patologa poda ser producido sin dificultad, simplemente aplicando los resultados de uno a otro (3). A partir de la segunda dcada de este siglo comienza a difundirse un instrumento que supuso una autntica explosin en la investigacin: el microscopio de lentes acromticas (4). Existieron numerosas contribuciones y notas acerca del dolor, del progreso de los tratamientos, as como importantes estudios de la funcin de uno u otro centro nervioso, pero no hubo ningn intento de tratar en conjunto todos esos factores, lo que fue debido a la imposibilidad de los investigadores para trabajar simultneamente en varias lneas, particularmente en algo tan complejo como el sistema nervioso y sus vas de transmisin (3). Durante la primera mitad del siglo los grandes cirujanos y doctores critican a sus colegas que continan creyendo que el dolor es necesario para el xito de una intervencin, lo que indica que probablemente dicha actitud no es ms que un vestigio (5). Sin emb a rgo, llama la atencin que junto a esta idea general de que el dolor es insufrible e intil se encuentra la conviccin de que no existen medios para eliminar el dolor de las operaciones (5-7). Los trabajos de JeanBaptiste Sarlandiere, dedicados a la aplicacin correcta e indolora de la moxa japonesa mtodo de eliminar el dolor por combustin, que hasta entonces produca tal dolor que era calificado como el terror del enfermo, reflejan una lenta evolucin en el pensamiento que permite una evaluacin de un rgimen teraputico en trminos no slo de su eficacia sino tambin de los sufrimientos que puede causar al paciente. De aqu en adelante, parece haber poca resistencia a utilizar opio en caso de dolor agudo crnico, pero hay una historia muy diferente para el dolor quirrgico, como si hubiera dos lgicas distintas, dependiendo de la situacin (8).
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Esta curiosidad, aparente incomprensible, con respecto al dolor quirrgico la denunci Velpeau en 1840 en sus Leons orales de clinique chiru rg i c a l e : eliminar el dolor por mtodos artificiales es un mito... Instrumentos afilados y dolor son palabras que estn inseparables en la mente de los pacientes (9) y estas prcticas son una quimera, porque es mejor tener afilados escalpelos, conocimientos detallados y confianza, y la resignacin del paciente (10,11 ) .

2. T E O R A S El avance en los estudios anatmicos, fisiolgicos e histolgicos impulsaron la creacin de dos teoras acerca del dolor, la de la especificidad (sensorial) y la intensiva (sumacin) (1,2). La teora de la especificidad, que concibe al dolor como una sensacin especfica, con su propio aparato sensitivo independiente del tacto y de los otros sentidos, haba sido sugerida por Galeno, Avicena y Descartes, y fue formulada definitivamente por S c h i ffen 1858, alcanzando con von Frey su punto culminante; fue, en sus diferentes formas dependiendo de si la especificidad se refiere a los receptores del dolor, vas de transmisin o centros nerviosos, el pensamiento dominante a lo largo de todo el siglo XIX (1-3,12,13). La teora intensiva, basada en el concepto aristotlico de que el dolor es el resultado de un estmulo excesivo del sentido del tacto, fue sugerida por Erasmus Darwin y formulada explcitamente por Erb en 1874, siendo Goldscheider su defensor ms eminente (1,2,12). El punto de partida del estudio cientfico de la sensacin y del dolor lo constituyen los trabajos de Bell y Magendie. Charles Bell (1774-1842) fue el primero en idear un procedimiento experimental que pudiera permitir disociar sensibilidad y movimiento de las races de los nervios espinales, en 1811 public An idea of a new Anatomy of the Brain, donde estableci que la raz anterior proporcionaba movimiento y sensibilidad, mientras que la raz posterior cumpla labores de nutricin. Su experimentacin estaba sesgada por su repugnancia a experimentar con animales vivos, por lo que nicamente utilizaba animales recientemente muertos y no haba entonces forma de estudiar la sensibilidad. Posteriormente Magendie (1783-1855) present en el Journal de physiologie exprimentale dos estudios experimentales que demostraron la funcin sensorial de las races posteriores (1,2,14). Johannes Muller (1801-1858) proporciona en su

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Manuel de physiologie una sntesis del conocimiento contemporneo y resume el mecanismo sensorial en diez leyes. Estableci que el nico modo en que el cerebro recibe informacin es por los nervios sensoriales, que son fibras independientes desde su origen hasta su terminacin para cada sentido e incluso para cada cualidad; estos nervios llevan una forma particular y especfica de energa para cada uno de los sentidos (1,2,15,16). No considera al dolor como una sensacin especfica, sino una modalidad particular del sentido del tacto (como el calor, el fro y el picor), el cual excita tanto la parte externa del org anismo como la interna. Explica el dolor de los amputados y las neuralgias considerando que la sensacin que se produce en cualquier parte de la va nerviosa es similar al que se produce a nivel de la periferia, y la irradiacin del dolor, concibiendo el ganglio de la raz posterior como una especie de semiconductor de la sensacin capaz de reclutar todas las fibras que pasan por un determinado ganglio cuando la irritacin es muy aguda (16). En los aos siguientes se identifican una serie de estructuras nerviosas en la dermis que abren la era de la investigacin en la disociacin de las sensaciones y que permiten una base anatmica a la nocin de la especializacin: los corpsculos de Paccini, cuya funcin es la sensacin de presin y los de Meissner y Wa g n e r, con funciones de tacto, descubiertos en 1840 y 1852 respectivamente (15,17). Simultneamente, aparece la necesidad de disociar el dolor del resto de las sensibilidades. En 1848, J.H.S. Beau public una serie de observaciones clnicopatolgicas que distinguan entre la anestesia del dolor y la anestesia del tacto, lo que le permiti diferenciar el sentido del tacto y del dolor en fisiologa. Estableci que la sensacin tctil se transmite con mayor rapidez que la del dolor y explic este retraso mediante dos tipos distintos de transmisin: uno directo y ascendente en el caso del tacto y otro sucesivamente ascendente y descendente, o reflejo, en el caso del dolor. Con los trabajos de Muller y de Beau se pas de considerar la mdula espinal como un simple punto de convergencia de los diferentes nervios a ser un centro nervioso completo capaz de modificar la transmisin de las sensaciones (15,17). Octave Landry (1826-1865) publica en 1852 R e c h e rches physiologiques et pathologiques sur les sensations tactiles, en donde confirma la disociacin entre las sensaciones tctiles y dolorosas; utilizando un riguroso mtodo analtico que inclua la recogida del tiempo de reaccin de las numerosas sensaciones que se atribuan al tacto; estableci que stas eran cuatro: contacto, dolor, temperatura y sentido mus-

c u l a r, afirmando que podra no ser fisiolgico asumir que la misma fibra nerviosa es capaz de reaccion a r, a menudo simultneamente, de varias maneras. No obstante, ni las observaciones de Landry ni las de Beau consiguieron la importancia que indudablemente merecan, lo que da idea de la progresiva separacin que se produca entre la investigacin fisiolgica y la clnica (17). Augustus Waller (1816-1870) ide un mtodo simple pero fundamental para el desarrollo de la fisiologa del sistema nervioso, ya que permiti la comprensin de las vas ascendentes y descendentes de las fibras nerviosas, basado en la forma en que stas degeneran al interrumpir, mediante seccin, la comunicacin con sus centros (18). Claude Bernard (1813-1878) experiment sobre los efectos del curare a partir de 1844 y lleg a la conclusin de que produca la muerte por parlisis de los nervios que controlan la respiracin. Las cuestiones discutidas en Leons sur les effets des substances toxiques et mdicamenteuses, en 1856, son de suma importancia para la comprensin del fenmeno neuromuscular y le llevaron a poner fin al debate mantenido durante un siglo sobre la cuestin irritabilidadsensibilidad, estableciendo que la contractilidad muscular puede mantenerse cuando no existe excitabilidad nerviosa y que eran, por tanto, fenmenos completamente distintos e independientes uno del otro. La accin del curare permiti obtener una evidencia fisiolgica de la especializacin de las funciones motora y sensitiva de los nervios, interpretando sus resultados como una demostracin clara de que existan dos tipos de nervios con distintas propiedades y funciones (19). El cambio en el status de la mdula espinal, de ser un simple punto de conjuncin de los nervios a ser un rgano completo capaz de jugar el papel de centro nervioso por s mismo, provoc una investigacin ms exhaustiva en su estructura y funcin; se conoca que la prdida de sensibilidad en una mitad del cuerpo era causada por una lesin en el lado opuesto, pero cmo y cuando se produca este cruzamiento permaneci siendo un misterio hasta que Brown-Squard (1817-1894) demostr experimentalmente (mediante hemisecciones mdulares) que esta transmisin cruzada tena lugar en la mdula. A partir de 1860 se ocup de la transmisin de las sensaciones en la mdula y estableci que tacto, cosquilleo, dol o r, temperatura y contraccin el sentido muscular se transmitan por haces independientes. Se definieron las lneas generales de localizacin de las vas sensoriales en la mdula pero, como consecuencia de la falta de tcnicas de tincin adecuadas para mostrar
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las trayectorias de los diferentes haces, no se pudo progresar ms all de burdas diferenciaciones (20). Alfred Edme Vulpian (1826-1887) fue un gran opositor a la teora de la especificidad y rechaz las ideas de Bernard y Brown-Squard. Consideraba al dolor como una simple exaltacin de la sensibilidad general que se transmite por las mismas fibras nerviosas que conducen todas las impresiones perceptibles e imperceptibles, que todas las fibras nerviosas tienen las mismas propiedades fisiopatolgicas difieren solamente en sus funciones, dependientes de las conexiones centrales y perifricas, que no hay un cruce completo entre las fibras de las races nerviosas en la mdula espinal y que la transmisin de las impresiones por la mdula no siempre sigue las mismas rutas (19,20). Casi a final del siglo, la atencin de los anatomistas y fisilogos estaba dirigida a la investigacin de los receptores especficos cutneos para el dolor y las otras sensaciones; la anatoma microscpica haba permitido la identificacin de estructuras neurales muy diferentes unas de otras, lo que haca pensar que cada una de ellas asuma una funcin distinta. Otra cuestin a la que se dio gran importancia fue la creacin de un instrumento capaz de medir la sensibilidad. Los estudios de Magnus Blix y de Goldscheider en 1881 sobre las energas especficas de los rganos sensoriales de la piel, y particularmente los de Max von Frey, fueron el punto lgido en la investigacin de la especificidad del dolor que haba sido iniciada principalmente por Johannes Muller; se intentaban encontrar puntos particulares en la piel que respondieran ms especficamente a alguna de las cuatro sensaciones cutneas fundamentales tacto, c a l o r, fro, dolor (15,21,22). Con la ayuda de un estesimetro y de la corriente elctrica, von Frey estableci una topografia de puntos doloro s o s ms superficiales que los puntos de presin; dolor y tacto aparecen pues separados, independientes, en la piel (22,23). Von Frey estableci una explicacin qumica para el dolor: no apareca directamente, sino por el desplazamiento y modificacin del fluido intercelular inducido por el estmulo doloroso; este mecanismo explicaba el retraso observado en la aparicin de la sensacin dolorosa cuando se comparaba con el tacto. Los puntos del dolor corresponden a terminaciones nerviosas libres (21,22). Aunque esta teora del dolor fue criticada, su contribucin terica fue notable, abriendo tanto el camino de la nocin de receptores sensoriales redefinida ms tarde por Sherrington como la investigacin en la medida de la intensidad del estmulo y el umbral sensorial (22). G o l d s c h e i d e r, que en 1885 haba llegado a la con63

clusin de que las evidencias apuntaban a favor de la teora de la especificidad, cambi su punto de vista en 1891 y asume la teora de sumacin central; estableci que la sensacin especfica de las fibras nerviosas tctiles poda, con un incremento de la intensidad, originar la impresin de dolor y que la diferencia percibida entre las sensaciones no naca de la existencia de diferentes receptores, sino de la diferente va de transmisin desde la periferia. En su concepcin, no haba fibras especficas para el dolor sino trayectorias especiales dependientes tanto de la intensidad de la estimulacin como de la densidad y del tipo de receptores en la zona estimulada. Esta teora de sumacin, hizo posible explicar una serie de hechos difciles de explicar por la teora ms simple de la especificidad: las exacerbaciones del dolor secundarias a un efecto acumulativo, la persistencia del dolor despus de la desaparicin de su causa inicial as como los efectos beneficiosos de las tcnicas teraputicas que incluan estimulacin elctrica (1,2,13,24). A finales del siglo XIX existen tres conceptos sobre la naturaleza de dolor; las teoras de la especificidad y la intensiva, en oposicin una a la otra y adoptadas por los fisilogos y algunos psiclogos, se oponan al concepto aristotlico tradicional de que el dolor es una cualidad afectiva del corazn, teora apoyada por la mayora de los filsofos y psiclogos de la poca (1,2,12). Entre 1886 y 1895, los partidarios de cada una de estas teoras se implicaron en una controversia sin precedentes y sumamente feroces. En un intento de reconciliar los distintos puntos de vista, Strong sugiri en 1895 que el dolor consista en una sensacin original y una reaccin psquica o disconfort provocado por dicha sensacin, este concepto fue posteriormente adoptado por otros autores, como Sherrington, para el cual el dolor estaba compuesto de dos dimensiones: sensorial y afectiva (l,2).

3. L A A N E S T E S I A I N H A L ATO R I A PA R A LAS OPERACIONES Y LOS PA RTO S Un hito importante en el control del dolor fue la demostracin pblica de las propiedades anestsicas del ter por Morton en 1846, que culmin los intentos previos que se haban realizado, y propici el desarrollo de la anestesia general inhalatoria (25). En 1847, Simpson fue el primero en aplicar analgesia inhalatoria durante el parto, lo que desat numerosas crticas fundamentalmente de la Iglesia, al haber sido transgredido el imperativo bblico parirs con dolor. A pesar de todo, esta prctica estuvo

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ya bien establecida en 1848 y cuando en 1853 John Snow administr cloroformo a la reina Victoria de Inglaterra durante su cuarto parto, la iglesia protestante comenz a cambiar su punto de vista y comenz a extenderse la prctica de esta modalidad anestsica (26-29).

4. T E R A P U T I C A D E L D O L O R Durante este siglo se hacen importantes avances en el tratamiento del dolor, entre los que destacan el aislamiento de la morfina a partir del opio (Serturner, 1806) (30), el aislamiento de la salin, precursor de los salicilatos (Leroux, 1828) (31), el desarrollo de la jeringa (Wood) y la aguja (Rynd) as como la utilizacin de las propiedades de la cocana como anestsico local (Koller, 1884) que permite la realizacin de bloqueos nerviosos (Halsted y Hall, 1884) (32) y la anestesia espinal (Bier, 1898) (1,2,26,33-35). Asimismo, se ponen las bases de la moderna ciruga del dolor (1,2,33) y se hacen avances en la hipnosis (1,2,36), la psicoterapia y los mtodos fsicos (electroterapia, hidroterapia, termoterapia y mecanoterapia) (1,2,33); el descubrimiento de los rayos X (Rontgen, 1895) (1,2,33) permite un nuevo arma para algunas situaciones dolorosas. La asociacin entre enfermedad y religin, entre dolor y pecado, cambian fundamentalmente desde principios del siglo XIX y con cada nuevo descubrimiento, el dolor pierde parte de sus connotaciones msticas y religiosas y se convierte cada vez ms en un fenmeno biolgico (37,38).

5. EL C O N C E P TO DE DOLOR EN LOS COMIENZOS DEL SIGLO XX A principios del siglo XX haba sido aceptada la existencia de receptores perifricos especficos para las distintas sensaciones, aunque la existencia de receptores para el dolor no haba sido adoptada definitivamente; tambin era incuestionable que el tracto espinotalmico anterolateral era la principal va seguida por los impulsos producidos por estmulos dolorosos. Varios aspectos caracterizaron la investigacin del dolor durante la primera mitad del siglo XX: el estudio de la velocidad de conduccin del impulso nervioso y de la sumacin temporal, la posible relacin entre el desarrollo embrionario del sistema nervioso y los procesos emocional e intelectual del individuo y la introduccin de la teora de la evolucin de Darwin, que permite ver al sistema

nervioso como un conjunto integrado para la mejor defensa posible contra cualquier tipo de agresin (39) y al dolor como una seal de alarma indispensable para la proteccin del organismo y la supervivencia de las especies que debera entonces estar presente y bien protegido en todos los seres vivos y recuperarse lo ms rpido posible una vez haya sido daado (40). En general, el mtodo utilizado en la investigacin fue la combinacin de la semiologa de los desrdenes del sistema nervioso y la experimentacin animal (41). En 1903 Joseph Jules Djerine (1849-1917), basndose en autopsias con examen micropatolgico realizadas a dos pacientes con sndrome talmico y en rigurosas observaciones clnicas que mostraban la disociacin sensorial y motora, demostr que en esta enfermedad la lesin se encontraba a nivel del ncleo lateral y resalt el papel del tlamo en las funciones sensoriales; su descripcin exacta del sndrome talmico facilit el camino para nuevas investigaciones en las funciones de este centro nervioso y sus relaciones con la corteza cerebral. Gustave Roussy en 1907, acentu el papel de este rgano en procesar impresiones sensoriales, excluyendo definitivamente que el tlamo tuviera algn papel en las funciones motoras y desechando que fuera un centro coordinador de reflejos o integrador del sistema nervioso simptico. Describi meticulosamente las fibras que conectan el tlamo con la corteza cerebral y viceversa, pero no estableci hiptesis con respecto a la conexin funcional entre las dos. Fue Head quien sugiri una posible explicacin para esta relacin, conjeturando que el ncleo lateral centro receptor de las fibras procedentes del crtex estaba controlado y regulado por la corteza cerebral y que la inhibicin de este mecanismo como resultado de la lesin talmica dara lugar a la hipersensibilidad de estos pacientes. Otra hiptesis respecto a esta hipersensibilidad fue que la lesin talmica produca una irritacin permanente que transformaba las sensaciones leves en estmulos dolorosos (42). El concepto de localizacin cerebral, basado en el rechazo a la nocin del cerebro como un todo homogneo, comenz a desarrollarse en el tercio final del siglo XIX y a principios del siglo XX. Existieron varias escuelas localizacionistas. Sin embargo, cualquier intento de establecer una correlacin entre estructura cerebral y funcin intelectual, sensorial y/o emocional, inmediatamente precipitaba choques bruscos entre materialistas y espiritualistas (los cuales seguan manteniendo un concepto unitario del cerebro); este conflicto estuvo adicionalmente exa64

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cerbado por el antagonismo de la poca entre ciencia y religin. El conocimiento adquirido en los primeros aos del siglo XX sobre zonas sensoriales del cerebro, y particularmente de la corteza, fue escaso y, a menudo, contradictorio. La imposibilidad de provocar dolor mediante la estimulacin elctrica directa de la corteza cerebral y la ineficacia de las resecciones corticales en el tratamiento de determinados sndromes dolorosos descart la existencia de un centro del dolor en la corteza cerebral, por lo que las investigaciones se dirigieron entonces a las conexiones entre las distintas estructuras nerviosas. En 1911, Henry Head (1801-1940) y Gordon Holmes (1876-1966) publicaron S e n s o ry Distur bances from Cerebral Lesions , donde establecen un nuevo modelo de relacin entre crtex y tlamo basado en observaciones sobre el sndrome talmico, en el cual subrayan (en contraste a Djerine y Roussy) la modificacin del tono emocional o afectivo con el que cualquier sensacin es percibida; el tlamo parece ser un regulador de todas las sensaciones transmitidas por los tractos aferentes. Consideran al tlamo como el punto de trmino de todas las vas aferentes sensoriales, que son redistribuidas al crtex y al cuerpo de materia gris del propio tlamo. Un aspecto fundamental es que la sensacin de dolor no se explica como una simple transmisin a travs de varias conexiones, sino que existe una reorganizacin y modificacin de la sensacin durante estas estaciones intermedias; aunque no se puede considerar al tlamo como el centro del dolor, s se le reconoce un papel decisivo en su produccin (42). La originalidad del mtodo de Sherrington (18571952), Premio Nobel junto a Adrian de 1932 (43), se encuentra en la combinacin de anlisis y sntesis: enfocando la atencin a lo que considera la accin ms simple del sistema nervioso, el arco reflejo, estableci a partir de l las acciones complejas, que eran el resultado de varios reflejos coordinados. Clasific los estmulos en propioceptivos (procedentes fundamentalmente de msculos, tendones, articulaciones y vasos sanguneos), exteroceptivos (partiendo de los receptores cutneos) e interoceptivos (el sentido visceral, del que generalmente no somos conscientes) y estableci que un estmulo no sigue una trayectoria simple desde un punto de partida a un trmino, sino que sufre una serie de cambios dinmicos e interrelaciones en las cuales los impulsos nerviosos procedentes de una variedad de orgenes estn compitiendo en cada momento para alcanzar la va que les llevar a tener un efecto (44). Comprob
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que el dolor no es, como el tacto, una verdadera sensibilidad, ya que no necesariamente un mismo estmulo produce una respuesta reproducible, no es proporcional a la intensidad del estmulo, no es mensurable y adems un estmulo mantenido no produca necesariamente un dolor constante; renunciando a asociar de forma rgida el epteto de dolorosa a esta sensibilidad que acta unas veces de forma inconsciente, organizando autnticos reflejos para sustraer al individuo de los estmulos que lo provocan, y otras de forma consciente bajo forma de dolor, Sherrington propone el nombre de sensibilidad nociceptiva (45). Estableci este concepto de nocicepcin en 1903, basado en que todo estmulo tiene la caracterstica comn de ser potencialmente daino para la piel por definicin, todos los estmulos productores de dolor eran intensos. Resalt que cuando un estmulo nociceptivo compite con otros para alcanzar la va final comn, siempre gana el reflejo nociceptor (44), considera al dolor fisico como el anejo psicolgico de un imperativo reflejo de proteccin (44,45). Puntualiz la clara utilidad de las reflejos y las sensaciones, que representan un progreso evolutivo para asegurar la supervivencia de las especies, estableciendo que en los animales ms evolucionados, los reflejos dependen parcialmente de rganos de control como el cerebro y dentro de ciertos lmites pueden ser suprimidos, modificados o generados. Sherrington, basndose en un cuidadoso estudio del sistema nervioso enfocado en el mecanismo de nocicepcin en particular, dio al concepto de la utilidad del dolor un fundamento terico del que previamente haba carecido (44), situando el dolor en la cima de la jerarqua de los medios de defensa (45). El trabajo de Walter B. Cannon, situado en el cruce entre la fisiologa experimental y la recin emergida endocrinologa y altamente influido por la teora evolutiva, permiti explicar el considerable impacto fsico producido por el dolor y otras emociones violentas, con sntomas iniciados automticamente y difciles de controlar. Fue el primero en demostrar que el dolor y otras emociones fuertes estaban acompaadas de un aumento de secrecin adrenal y consider las respuestas orgnicas a la adrenalina un medio muy til de asegurar la supervivencia, resumido en el principio acuado por l de lucha o huida. Estas reacciones, unidas a la actividad del sistema simptico, siempre son acompaantes del dolor, pero la sensacin de dolor no es nicamente este conjunto de reacciones, en el que considera que estn involucrados factores sensoriales, emocionales y psicolgicos (46).

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6. C O N C E P TOS SOBRE EL DOLOR EN EL PERIODO DE ENTREGUERRAS 6.1. El dolorismo El dolorismo identifica a una tendencia caracterizada por la exaltacin del valor del dolor y que tuvo una gran repercusin social, sobre todo en el periodo entre las dos Guerras Mundiales, al ser aceptada por un gran nmero de intelectuales y por una amplia variedad de grupos sociales. El trmino dolorista apareci en Francia en 1919, creado por Paul Soday y difundido fundamentalmente por Julien Teppe escribi dos libros Apologie pour l anormal o Manifiesto do lorista (1935) y D i c t a t u re de la douleur (1937) y lanz la revista Revue doloriste. Se considera al dolor, y sobre todo al dolor fsico, un medio de autodescubrimiento, un camino para entender la verdad bsica en relacin a uno mismo, un medio de purificacin y liberacin del individuo de las ataduras terrestres que podra hacerle ms compasivo hacia los dems y mas lcido hacia uno mismo, todo resumido en: E s t o y sufriendo, luego soy. Piensan que la necedad, mezquindad y hostilidad, as como la guerra, derivan de la incapacidad de los hombres para imaginar de verdad el sufrimiento y abogan por que las visitas a hospitales y sanatorios se incluyan en todos los programas de educacin. El dolorismo se imbrica con el punto de vista de la Iglesia catlica, que todava a principios de este siglo sigue manifestando que el sufrimiento, y particularmente el sufrimiento soportado con paciencia siempre se ha considerado una de las mayores riquezas de la iglesia y una demostracin de que la riqueza incalculable procedente de la pasin de Cristo no ha sido derrochada (47,48). Esta tendencia dolorista persiste en nuestros das y todava en 1996 se puede leer: el dolor transmite, a la persona que lo sufre, un mayor saber y conocimiento, le abre y da mayor amplitud a la mente as como creemos que el dolor del parto en una mujer le confiere, ya como madre, un mayor conocimiento no slo de lo que se refiere al bienestar o necesidades de su hijo, sino a todo lo que pueda conocer del dolor o, sufrimiento de las gentes del mundo en el que vive (49).

del dolor en recin nacidos y nios pequeos (50). Hasta entonces se crea que el nio era ms sensible al dolor que los adultos (51), pero la comprobacin de la falta de mielinizacin de las reas filogenticamente ms modernas del recin nacido llev a la conviccin general de que no existan conexiones eficaces entre tlamo y corteza, ni entre las reas de asociacin intracorticales, lo que implicaba ausencia de memoria y conciencia y, por tanto, de dolor. Esta postura se reforz al comprobarse que en animales deprivados de corteza y en sujetos anencfalos se producan reacciones ante estmulos dolorosos, reacciones que fueron interpretadas como actos reflejos. A pesar de esta creencia general, algunos estudios aconsejaban prudencia y para algunos autores la cuestin se complicaba al desconocerse el grado de mielinizacin necesario para un funcionamiento satisfactorio. Se consider que el estado subjetivo que llamamos doloroso no poda ser comparado en el adulto y el nio durante el primer ao de vida, aunque un cierto nmero de reacciones emocionales parecan similares; el significado del llanto haba sido rechazado como demostracin del dolor, considerndolo una accin refleja provocada por un estmulo, disociada de factores emocionales. Esta conviccin, unida al deseo de reducir la alta mortalidad anestsica infantil llev a la realizacin de las intervenciones quirrgicas en nios sin anestesia. Estas prcticas reflejan las desventajas y limitaciones de llegar a conclusiones basndose nicamente en datos anatmicos e histolgicos (50,51).

6.3. La clasificacin de las fibras nerviosas La velocidad de conduccin del impulso nervioso haba sido ya estudiada durante el siglo XIX y se haban formulado algunas leyes acerca de la direccin de la conduccin. A principios del siglo XX la investigacin sobre la propagacin del impulso estaba centrada en la excitabilidad y la conductividad del nervio, en la importancia de la duracin, frecuencia, velocidad e intensidad del estmulo y en los conceptos de sumacin e inhibicin (52). Keith Lucas (18791916) y Edgar Douglas Adrian (1889-1977), Premio Nobel en 1932 junto a Sherrigton por sus descubrimientos acerca de las funciones de las neuronas (43), establecieron que, incluso en un mismo tronco nervioso, no todos los impulsos viajaban a la misma velocidad en todas las fibras, un concepto que sera decisivo ms adelante en la identificacin de las fibras del dolor. Aunque Adrian no estableci explicaciones exactas de las respuestas al dolor, su trabajo es reseable porque abarca todas las cuestiones importantes que sern estudiadas posteriormente por otros
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6.2. El dolor en los nios La embriologa experimental, iniciada a finales del siglo XIX, fue una poderosa ayuda para la comprensin del sistema nervioso y las condiciones necesarias para su funcionamiento, pero tuvo importantes consecuencias indirectas en la dcada de 1930 en la apreciacin

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investigadores. Supuso intuitivamente que deba haber diferencia entre el impulso nervioso provocado por un estmulo doloroso del provocado por otro tipo de estmulo, bien en trminos de su velocidad de conduccin, su naturaleza, su frecuencia o su distribucin, aunque no pudo demostrar estas hiptesis, sin embargo, s reconoci diferencias en la duracin e intensidad de la respuesta al estmulo doloroso (52). La clasificacin de las fibras nerviosas de acuerdo a su velocidad de conduccin fue llevada a cabo por Herbert S. Gasser (1888-1963) y Joseph Erlanger (1874-1965). En 1927 publicaron el papel jugado por el dimetro de las fibras en la velocidad de la transmisin del impulso nervioso y, posteriormente, llevaron a cabo estudios para determinar la diferencia entre las fibras mielinizadas y no mielinizadas. Contra todas las expectativas, pareca que la transmisin del dolor ocurra tan fcilmente a travs de las fibras del tipo alfa como gamma (15,53). A estos autores se les concedi el Nobel de 1944 por los descubrimientos acerca de las funciones altamente diferenciadas de las fibras nerviosas aisladas (43). La electrofisiologa y los hallazgos clnicos permitieron a Thomas Lewis determinar que tras un estmulo doloroso la respuesta ocurra en dos fases, conclusin reflejada en 1942 en su libro P a i n , en el que proporcion una sntesis general sobre los conocimientos del dolor de la poca. Lewis haba investigado el fenmeno de la respuesta dual y observando que el lapso de tiempo entre la primera y la segunda reaccin se incrementaba en proporcin a la distancia a los centros nerviosos, estableci que haba dos tipos de fibras responsables de transmitir las sensaciones dolorosas al sistema nervioso central, unas de reaccin rpida que involucran respuestas reflejas y otras de respuesta ms lenta (15,53).

7. CIRUGA D E L DOLOR: REN LERICHE Aunque ya Bichat haba distinguido claramente entre el sistema nervioso que gobernaba las interacciones conscientes del individuo y el sistema nervioso encargado de los procesos vegetativos involuntarios del individuo, la investigacin durante el siglo XIX se enfoc principalmente en aspectos aislados de los nervios simpticos. Hasta los trabajos de Dastre y Morat sobre 1884 no se volvi a un concepto unificado del sistema nervioso simptico, en el que incluyeron los nervios de las vsceras, el vago y el facial. Posteriormente, Gaskell fue el primero en presentar una visin global del sistema nervioso involuntario mostrando su complejidad anatmica, visceral y fisio67

lgica, aunque su trabajo se limit nicamente a los nervios motores o eferentes, estableciendo que los msculos que se contraan con la adrenalina dependan de fibras simpticas, mientras que los que lo hacan con acetilcolina dependan de fibras del sistema enteral. Poco despus Langley denomin a estos msculos activados por acetilcolina sistema parasimptico y estableci claramente que ni existan fibras aferentes en sistema simptico, ni haba posibilidad de concebir un arco reflejo a nivel ganglionar. Cuando Leriche comienza a comprometerse con la ciruga del dolor existen tres puntos de vista acerca del origen del dolor visceral. Uno, defendido por Lennander, mantena una insensibilidad absoluta de las vsceras, basada en que podan ser cortadas, cosidas o quemadas sin provocar dolor (en estas circunstancias, el dolor visceral sera el resultado de la irritacin de sus envolturas serosas o de sus fibras musculares, las cuales eran inervadas por los nervios espinales). Otro punto de vista, defendido por Ross, fue que el dolor poda nacer directamente de la vscera, y distingui entre un dolor esplcnico directo y un dolor somtico procedente de la vscera. James Mackenzie excluy la idea del dolor nacido directamente de la vscera; bajo su punto de vista, las vsceras producen impulsos nerviosos indoloros que la mdula espinal transforma en impulsos dolorosos, los cuales pueden ser reflejados por los nervios perifricos y dar la impresin de dolor referido (54). Leriche inici su investigacin al estar en desacuerdo con las teoras de Langley y de Mackenzie, Franois Franck en 1899 y Claude Bernard, al que por su metodologa y concepcin filosfica debe considerarse maestro de Leriche, ya haban establecido que la existencia de fibras simpticas aferentes con funcin sensitiva y Leriche crea a ciencia cierta en la existencia de una sensibilidad simptica especfica, basndose en el dolor provocado al irritar los nervios simpticos y, sobre todo, en el ejemplo proporcionado por la angina de pecho. Aunque estaba firmemente convencido de la existencia de la sensibilidad visceral, no excluye completamente la participacin de la sensibilidad ordinaria en una fase secundaria, sin embargo, rechaz toda la teora del dolor referido o reflejo, llegando a hablar del mito del dolor referido. Denomin desrdenes dolorosos a ciertas condiciones patolgicas, de las cuales no se conocen causas anatmicas ni factores determinantes, en las que el dolor es tan preponderante que llega a constituir el desorden mismo, afectando virtualmente a todo el individuo (54,55): el dolor-enfermedad, slo raras veces es un fenmeno perifrico. Frecuentemente nace sin lesin material de los conductores y suele caminar por vas ignoradas de la sensacin experimental (56).

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Consider factores fundamentales en la patogenia del dolor, la afeccin del sistema simptico: nos revela ante todo la inmensa influencia de los movimientos de la vasomotilidad en la aparicin y la violencia del dolor y a las tonalidades hormonales pero matiza de stas las cuales quiz no obren sino por mediacin del simptic (54,57). Intent transformar la ciruga en una ciencia inteligente, una ciencia fisiolgica capaz de intervenir en las patologas humorales y nerviosas actuando sobre el medio interno, responsable de muchos desrdenes (54,56). Consider que la secrecin excesiva de determinadas glndulas como la adrenal, tiroides, paratiroides y ovarios podan inducir dolor en otras localizaciones, lo cual poda eliminarse con la ciruga simptica de la glndula afecta (54,57) y justific la utilizacin de la simpatectoma periarterial en un nuevo concepto del dolor como una situacin auto-perpetuante en la que un trauma inicial provoca un reflejo vasomotor que va a producir un crculo vicioso en el que, aunque el dolor no se origina en el sistema simptico, sus mecanismos pertenecen esencialmente a dicho sistema (54,57). Quiz porque al estar tan a menudo en contacto con el dolor en su prctica diaria, Leriche no fue slo un gran cirujano del dolor, sino tambin un humanista militante, luchando contra cualquier tipo de tendencia dolorista que intentara exaltar el valor del dolor, oponindose a la nocin del beneficio o utilidad del dolor, ya fuera desde un punto de vista diagnstico o pronstico, ya que: Revela nicamente una diminuta proporcin de enfermedades y a menudo, cuando es uno de sus acompaantes, despista. Por otro lado, en ciertos casos crnicos parece ser el completo desorden el cual, sin l, podra no existir. A pesar de esta dura realidad, los doctores afirman fcilmente que el dolor es un mecanismo de defensa, una advertencia bienvenida que nos advierte sobre el peligro de una enfermedad inminente, que es til, y, yo agregara, necesario... Mi creencia es completamente diferente... Cuando el dolor llega, es ya demasiado tarde (54); Cada vez creo ms que el dolor no figura en el plan de la naturaleza. Al comprobar diariamente los desrdenes que produce, continu pensando que no pertenece al orden de la fisiologa como un bienhechor aviso para la defensa (56). La contribucin real de Leriche ha sido limitada ya que los resultados de las tcnicas quirrgicas fueron, en el mejor de los casos, mixtos, por su naturaleza mutilante e irreversible y porque el alivio que producan era a menudo cuestionable y de corta duracin, sin mencionar los indeseables efectos secundarios parestsicos altamente desagradables; sin embargo debe ser visto como el pionero y profeta de una nueva era, porque rechaz incansablemente aceptar al dolor co-

mo un mal necesario (54), siendo el primero en identificar el dolor crnico como un estado de enfermedad y llegando a afirmar que un dolor, an localizado, suele ser motivo de una especie de enfermedad general. Y es un motivo ms para pensar que no siendo el dolor el fruto de un sexto sentido del gnero humano, debemos hacer todo lo posible para suprimirlo (56).

8. OTROS HITOS IMPORTA N T E S La inyeccin de agentes neurotxicos o neurolticos para destruir la vas dolorosas durante un periodo prolongado de tiempo fue practicada desde principios del siglo XX con la utilizacin de diversos agentes neurolticos, como alcohol (Schlosser, 1900), fenol (Putnan y Hamptom, 1936), sales de amonio (Bates y Judivich, 1942), nitrato de plata y clorocresol (Maher, 1955 y 1963), etc. (58). En 1925 Foester pone las bases de lo que unos cuarenta aos despus ser una aparente novedad: la teoria gate control de Melzack y Wall (15). En julio del ao 1937 se produce un acontecimiento importante para la historia del dolor puesto que la XVI Reunin Neurolgica Internacional tom como objeto de discusin al dolor, presentndose comunicaciones sobre la fisiologa y patologa general del dolor (Baudouin y Schaeffer), la fisiopatologa del dolor de origen central (Riddoch), el dolor en las afecciones orgnicas del sistema nervioso central (Garcin), el dolor en las afecciones orgnicas del sistema nervioso perifrico (Dechaume), el dolor simptico y el dolor visceral (Ayala), el dolor visto por un psiquiatra (Nol-Peron), el aspecto mdico-legal del dolor (Crouzon y Desoille), la radioterapia del dolor (Haguenau y Gally) y el punto de vista de la neurociruga (Leriche) (56). Durante los primeros aos del siglo XX se producen grandes avances en el tratamiento del dolor: se comienzan a utilizar en la clnica las tcnicas de anestesia extradural caudal (Sicar y Cathelin, 1901), regional intravenosa (Bier, 1908), intraarterial (Goyanes, 1908) y extradural lumbar (Pags, 1921) (59), algunas tendrn un lugar de importancia en la teraputica seguida en las clnicas de tratamiento del dolor de la segunda mitad del siglo. La actitud general acerca del dolor en esta primera mitad del siglo XX se podra resumir con una frase de Loeper: Hoy sabemos que es posible calmar el d o l o r, y no dudamos de que se le puede calmar ms todava. Para el paciente, esto representa el fin de una angustia, y para el mdico, el fin de una decepcin (60).
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9. LA A C T U A L I D A D Hasta 1950, la investigacin sobre el dolor estaba muy dispersa y clnicos, filsofos, moralistas, fisilogos y terapeutas realizaban su trabajo sin apenas comunicacin entre ellos debido a la falta de un objetivo y lenguaje comunes, pero en los ltimos 30 aos se ha modificado nuestra relacin con el dolor ms que en todos los siglos anteriores; esto ocurre por el esfuerzo conjunto para que todas las ramas competentes exploren al unsono temas especficos. Este acercamiento estuvo influenciado por el establecimiento de un vocabulario comn, la subordinacin del estmulo doloroso a la interrelacin entre mecanismos pro y antinociceptivos, la atencin prestada a las manifestaciones del dolor y en particular al lenguaje como la va especifica del hombre para expresarlo y el desarrollo de una estrategia teraputica basada en los remedios farmacolgicos, la fisiopatologa del dolor y la personalidad individual de cada paciente (61). La transformacin del dolor de sntoma a enfermedad, debe ser entendida como una especie de revolucin en la medicina, la enfermedad comienza a circular alrededor del dolor (62) y se reemplaza la vieja concepcin unidimensional del modelo orgnico por un nuevo modelo multidimensional que ana los aspectos fisiolgicos, emocionales, cognitivos y sociales del dolor. El dolor no es ya un simple, esttico y universal cdigo de impulsos nerviosos, sino una experiencia que cambia continuamente y que depende de la cultura, la historia y la conciencia individual (63). La invencin de las clnicas de dolor multidisciplinarias suponen un espectacular avance en el conocimiento del dolor. Durante la Segunda Guerra Mundial, Bonica y Alexander fueron los primeros en apreciar los problemas de los pacientes con dolor crnico y comprendieron que estos pacientes deberan ser tratados por un equipo organizado de especialistas de diferentes disciplinas, la integracin de sus esfuerzos poda llevar a un diagnstico preciso y a la instauracin rpida del tratamiento. John Joseph Bonica (1917-1994) (64-66) intent poner en prctica este planteamiento durante la guerra en el M a d i g a n Army Hospital en Tacoma, Washington, pero hubo que esperar a 1960 para que desarrollara uno de los primeros centros multidisciplinarios del dolor en la Universidad de Washington en Seattle, que ha servido como modelo para las clnicas de este tipo creadas en el mundo (67,68). A Bonica, considerado casi universalmente el padre del movimiento del dolor clnico, le corresponde el mrito de haber desarrollado el concepto y la puesta en prctica de un enfoque multidisciplinario
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para el alivio del dolor, el inicio del primer centro del dolor multidisciplinario moderno, los esfuerzos continuos por expandir estas actividades durante aos y la formacin de la Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor (IASP). En las ltimas dcadas de este siglo los estudios sobre los distintos aspectos del dolor se amplan progresivamente y se diversifican, logrndose significativos avances en la comprensin de los mecanismos del dolor y su tratamiento, entre los que destacan por su importancia la teora de c o n t rol gate, f o r m u l a d a en 1965 por Melzack y Wall (69), el descubrimiento de los opiceos endgenos y sus receptores (70-72), que abre el camino a la utilizacin de mrficos por va espinal (73), y los sistemas de analgesia controlada por el paciente (74). Sin embargo, existen todava facetas clnicas no resueltas satisfactoriamente para el conjunto de la comunidad cientfica, entre las que se encuentra la valoracin objetiva del dolor, como queda reflejado en el gran nmero de cuestionarios reseados para este propsito (75).

C o rre s p o n d e n c i a . Bartolom Fernndez-To r r e s C/ Vi rgen del Carmen 21, 1 D Algeciras 11201 (Cdiz) e-mail: bartolom@comcadiz.es

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REFERATAS

DETERMINACIN DEL E M P L A Z A M I E N TO DEL C ATTER EPIDURAL USANDO ESTIMULADOR N E RVIOSO EN PACIENTES OBSTTRICAS Regional Ansethesia and Pain Medicine 1999;24:17-23. Fundamento y objetivos: Las tcnicas de estimulacin nerviosa de nervios perifricos y mdula espinal han sido utilizadas durante muchos aos. De cualquier manera los mtodos de estimulacin elctrica raramente han sido utilizados para confirmar el emplazamiento del catter epidural. Este estudio examina la posibilidad de esta tcnica para confirmar la colocacin del catter epidural en pacientes obsttricas. Mtodo: 39 pacientes obsttricas en trabajo de parto fueron estudiadas. Un adapatador electrocardiogrfico (Arrow-Johans) fue insertado en el extremo proximal del catter epidural(19-gauge Arrow Flexip plus). Entonces la menor intensidad (1-10 mA) necesario para producir una respuesta motora( movimiento de tronco o miembros) fue aplicado utilizando este dispositivo. Una

respuesta motora positiva, indicaba que el catter estaba en el espacio epidural. La prueba se realizaba inicialmente tras la insercin del catter y despus de manera repetida incrementando las dosis de anestsico local..Resultados: la sensibilidad y especificidad de la prueba fue del 100% respectivamente, con 38 verdaderos positivos y un verdadero negativo. El umbral requerido para producir una prueba positiva se incrementaba despues de incrementar las dosis de anestsico local. Un caso de migracin del catter al espacio intravascular fue detectado usando esta nueva prueba.En este caso la paciente incrementaba el umbral de intensidad volviendo a la lnea basal a la hora, con molestias tras haber recibido el anestsico local.La migracin intravascular del catter epidural fue confirmado por una dosis test de epinefrina. Por lo tanto este test puede ser potencialmente un buen mtodo para detectar el emplazamiento intravascular del catter. Conclusin: Este estudio demuestra que este test puede tener un papel en la realizacin correcta de la anestesia epidural. J. Cabrera Rodrguez

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