Antiparasitarios Antiprotozoarios Antihelmintcos Antiartrpodos

Enfermedades vectoriales Enfermedades zoonticas MSc. Dr. Lino Carmenate Milin Antiparasitarios Antiprotozoarios Antihelmintcos Antiartrpodos

MSc. Dr. Lino Carmenate Milin Parasitologa

Morfologa (muy variada)

Protozoologa (Eucariotas) Helmintologa (Animales) Artropologa (Animales) Protozoos Eucariotas unicelulares Aislados o en colonias De vida libre o parsitos Enfermedades causadas por protozoos son un problema de salud pblica en todo el mundo

Malaria / Paludismo, Amebiasis, Toxoplasmosis, Pneumocystosis, Tripanozomiasis, Leishmaniasis y otraaaaas Clasificacin Enfermedades segn grupo de agentes biolgicos Enfermedades parasitarias (protozoarias) Leishmaniasis ** Malaria (Paludismo) Plasmodium falciparum, vivax, malariae, ovale (knowlesi) Criptosporidiosis Criptosporidium Toxoplasmosis Toxoplasma gondii Amebiasis Entamoeba hystolitica Trichomoniasis Trichomona vaginalis Giardiasis Giardia Lamblia, intestinalis Balantidiasis Balantidium coli Meningoencefalitis Ambica Primaria Naegleria fowleri Pneumocystosis Tripanozomiasis (Enf. Chagas) Pneumocystis Carini Tripanozoma Cruzzi Entamoeba hystolitica Ballantidium coli Toxoplasma gondii Giardia Lamblia Enfermedades por protozoos Transmisin Reservorio Hospedero: 1. Directa ej. Trichomonas vaginalis

2. Indirecta ingestin ej. Entamoaeba hystolitica

contacto ej. Naegleria

vectores activos ej. Plasmodium

vectores pasivos ej. Giardia intestinalis Enfermedades por protozoos Farmacologa antimicrobiana Antiprotozoarios Protozoos Clasificacin

a) Ciliados b) Coccidios c) Esporozoos d) Flagelados e) Rizpodos o Sarcodinas Protozoos Eucariotas unicelulares aislados o en colonias De vida libre o parsitos Protozoos Pentamidina Pentamidina TMP-SMX Atovaquona Protozoos

Malaria Farmacologa Antimalricos Enfermedad infecciosa parasitaria ms frecuente (morbilidad y mortalidad) 500 millones personas 1 2 millones de muertes anuales

P. falciparum ms agresivo Mayor nmero de resistencias a los frmacos se produce en esta especie Malaria Farmacologa Antimalricos Amrica: 1 4 millones casos anuales Incidencia: > 430 casos x 100.000 hab.

Latinoamrica: riesgo de infeccin muy bajo en reas urbanas y reas por encima de 800 m de altura

Ciclo de vida: fase de multiplicacin sexuada en vector (hospedero definitivo) fase asexuada en humano (hospedero intermediario) Malaria Farmacologa Antimalricos Ciclo de vida: picadura mosquitos gnero Anopheles hembra transfusin o inoculacin involuntaria de sangre (ej. drogadictos) inoculacin esporozoitos (glndulas salivales mosquito) circulacin sangunea

clulas hepticas (fase extraeritrocitaria): esquizontes tisulares primarios por multiplicacin asexuada (esquizogonia) entre 8 - 21 das segn especie y asintomtica merozoitos pasan a circulacin sangunea invasin de glbulos rojos (fase eritrocitaria): trofozoitos o esquizontes sanguneos, ciclo eritroctico de la esquizogonia, enfermedad sintomtica eritrocito infectado se rompe y libera los parsitos que infectan nuevas clulas Malaria Farmacologa Antimalricos Ciclo de vida: Malaria Farmacologa Antimalricos Ciclo de vida:

Despus de varios ciclos eritrocticos, algunos trofozoitos se desarrollan en gametocitos (formas sexuales del parsito que son captadas por el mosquito por su picadura, cerrndose el ciclo) Malaria Farmacologa Antimalricos Manifestaciones Clnicas:

Infeccin (picadura mosquito)

Perodo de incubacin clnica: variable (1 semana y 3 meses), asintomtica

Perodo clnico: fiebre (caractersticas diversas), malestar general, dolor de cabeza, decaimiento

marcado y trastornos digestivos (nauseas, vmitos y diarrea) Malaria Farmacologa Antimalricos Manifestaciones Clnicas: Perodo agudizacin o Acceso malrico: Episodio febril pocas horas, precedido de escalofros intensos y seguido por sudoracin profusa con debilidad marcada Se repite cada 48 72 horas (fiebre terciana o cuartana) segn especie del Parsito

Complicaciones: graves, rin, pulmn, cerebro (Malaria cerebral: delirium y coma progresivo, muerte) Malaria Farmacologa Antimalricos Pruebas diagnsticas: Gota gruesa Ante sospecha clnica En episodios febriles Repeticin antes de excluir completamente la posibilidad la infeccin

Criterios de laboratorio para el diagnstico: Demostracin Plasmodium o sus anticuerpos antgenos en sangre y tejidos Farmacologa Antipaldicos / Antimalricos Tratamiento racional de Malaria: 1. Costo y disponibilidad local de las drogas

antimalricas. 2. Sitio de origen de la malaria (patrn de resistencia a drogas del P. falciparum). 3. Quimioprofilaxia anterior recibida por el paciente. 4. Alergias conocidas. 5. Otras enfermedades concomitantes aparte de malaria. 6. Edad y embarazo. 7. Confiabilidad de que el paciente cumpla el tratamiento. 8. Riesgo de nueva exposicin a malaria despus del tratamiento. Farmacologa Antipaldicos / Antimalricos Tratamiento racional de Malaria:

Criterios nacionales Programa Nacional de Prevencin y Control de Malaria (Normas de Atencin Clnica para la Prevencin y Control de la Malaria en Honduras)

Colaboracin internacional para control de malaria personas que viajen a zonas endmicas, tratamiento profilctico (ver) Farmacologa Antipaldicos / Antimalricos Estrategia Mundial Control del Paludismo Elementos bsicos

1. Diagnstico temprano y tratamiento 2. Planificacin y ejecucin de medidas preventivas selectivas y sostenibles, incluido el control de vectores 3. Deteccin temprana, contencin y prevencin de las epidemias 4. Fortalecimiento de capacidad local para investigacin bsica y aplicada, con promocin de la evaluacin regular de la situacin de la enfermedad en cada pas (determinantes ecolgicos, sociales y econmicos) Farmacologa Antipaldicos / Antimalricos Estrategia Mundial Control del Paludismo

Definicin de caso: A. En reas sin acceso a diagnstico de laboratorio: 1. Paludismo probable no complicado: persona con sntomas y/o signos de paludismo que recibe tratamiento. 2. Paludismo probable grave: paciente que requiere hospitalizacin por sntomas y signos de paludismo grave y recibe tratamiento antipaldico. 3. Muerte por paludismo probable: muerte de paciente con diagnstico de paludismo probable grave. Farmacologa Antipaldicos / Antimalricos Estrategia Mundial Control del Paludismo

Definicin de caso: B. En reas con acceso a diagnstico de laboratorio: 1. Paludismo asintomtico: persona sin historia reciente de sntomas y/o signos de paludismo que muestra parasitemia confirmada por laboratorio. 2. Paludismo confirmado no complicado: paciente con sntomas y/o signos de paludismo que recibe tratamiento, con diagnstico confirmado por laboratorio. Farmacologa Antipaldicos / Antimalricos Estrategia Mundial Control del Paludismo

Definicin de caso: B. En reas con acceso a diagnstico de laboratorio: 3. Paludismo confirmado grave: paciente que requiere hospitalizacin por sntomas y/o signos de paludismo grave y recibe tratamiento antipaldico, con diagnstico confirmado por laboratorio. 4. Muerte por paludismo confirmado: muerte de un paciente diagnosticado con paludismo grave, con diagnstico confirmado por laboratorio. Farmacologa Antipaldicos / Antimalricos Estrategia Mundial Control del Paludismo

Definicin de caso: B. En reas con acceso a diagnstico de laboratorio:

5. Fracaso del tratamiento del paludismo: paciente con paludismo no complicado, sin clnica clara de otra enfermedad concomitante, quien ha tomado la dosis correcta de antipaldicos y presenta deterioro clnico o recurrencia en los 14 das siguientes al comienzo del tratamiento, en combinacin con parasitemia (formas asexuadas). Farmacologa Antipaldicos / Antimalricos Clasificacin Frmacos antipaldicos (eficacia en etapas del ciclo de vida):

1. Esquizonticidas tisulares.

2. Esquizonticidas hemticos o eritrocitarios.

3. Gametocidas.

4. Esporonticidas. Farmacologa Antipaldicos / Antimalricos Clasificacin Frmacos antipaldicos (eficacia en etapas del ciclo de vida):

1. Esquizonticidas tisulares: Contra las formas hsticas primarias de plasmodios en hgado Evita la invasin de glbulos rojos y la transmisin persistente de la infeccin Tipo de Profilaxis causal Evitar recadas (actuando en formas hsticas latentes de P.

vivax y P. ovale, que persisten an despus de que cierto nmero de parsitos pasa a la circulacin). - Primaquina (prevencin de recadas) - Cloroguanida o Proguanil (profilaxia causal) Farmacologa Antipaldicos / Antimalricos Clasificacin Frmacos antipaldicos (eficacia en etapas del ciclo de vida):

2. Esquizonticidas hemticos o eritrocitarios: En etapas eritrociticas asexuadas del parsito Interrumpir la esquizogonia eritrocitica Fin cuadro clnico enfermedad (cura clnica) Pueden producir cura supresiva, con eliminacin completa del parsito del cuerpo a travs de terapia ininterrumpida.

- De accin rpida. - De accin lenta. Farmacologa Antipaldicos / Antimalricos Clasificacin Frmacos antipaldicos (eficacia en etapas del ciclo de vida):

2. Esquizonticidas hemticos o eritrocitarios: - De accin rpida: 1. Cloroquina, quinina y agentes relacionados como quinidina y mefloquina. 2. Atovaquona (en conjunto con proguanil) 3. Artemisina y derivados Farmacologa Antipaldicos / Antimalricos Clasificacin Frmacos antipaldicos

(eficacia en etapas del ciclo de vida):

2. Esquizonticidas hemticos o eritrocitarios: - De accin lenta: 1. Antifolatos a) Sulfonamidas y Sulfonas (sulfadiazina, sulfadoxina) b) Pirimetamina, cloroguanida c) Pirimetamina/Sulfadoxina: til en resistencia a Cloroquina. 2. Otros Antibiticos a) Tetraciclinas (Doxiciclina). Farmacologa Antipaldicos / Antimalricos Clasificacin Frmacos antipaldicos (eficacia en etapas del ciclo de vida):

3. Gametocidas: Contra formas eritrocticas sexuales de los plasmodiums Evitar la transmisin a los mosquitos Se usan poco para esta accin - Primaquina (contra todas las especies de Plasmodium). - Cloroquina, quinina, mefloquina (menor espectro, poca utilidad contra P. falciparum) Farmacologa Antipaldicos / Antimalricos Clasificacin Frmacos antipaldicos (eficacia en etapas del ciclo de vida):

4. Esporonticidas:

Eliminar la transmisin del paludismo al evitar/inhibir formacin de oocistos y esporozoitos paldicos en mosquitos infectados Tipo de Profilaxis absoluta. - Cloroquina Farmacologa Antipaldicos / Antimalricos Quimioprofilaxis Antimalrica: Uso de antimalricos das o semanas antes de ingresar a zona endmica Administracin de frmacos controlada (algunos de ellos slo disponibles a travs de las autoridades sanitarias)

Estimar riesgo real de infeccin (itinerario, riesgo de enfermedad severa, condicin clnica: embarazo, inmunosupresin, etc) Farmacologa Antipaldicos / Antimalricos Quimioprofilaxis Antimalrica:

Eleccin frmaco profilctico: Complicada por aparicin de cepas resistentes

Cloroquina en dosis semanales Si resistencia Mefloquina en dosis semanales (alternativa Doxiciclina en dosis diaria)

Si no pueden administrarse (Mefloquina y Doxiciclina) valorar Cloroquina + Proguanil Farmacologa Antipaldicos / Antimalricos

Estrategias de vacunacin: Evidencias: Presencia de anticuerpos en personas de zonas endmicas (sistema inmune respuesta humoral contra el parsito)

Inmunidad especfica para cada cepa y puede perderse si el individuo migra a una regin no endmica Infeccin natural no induce buena inmunidad, la larga exposicin al parsito induce cierto grado de proteccin Farmacologa Antipaldicos / Antimalricos Estrategias de vacunacin: Dificultades:

Eficacia de respuesta inmune limitada por: ser parsito intracelular alteracin de molculas superficiales por

mutaciones Si se logra vacunacin sera la primera efectiva contra una parasitosis Farmacologa Antipaldicos / Antimalricos Estrategias de vacunacin:

Antecedentes: Aos 70: induccin de inmunidad importante por inoculacin de esporozoitos irradiados, que deban

inocularse por mosquitos infectados irradiados (poco prctica y muy costosa)

1987 (Manuel Patarroyo): primera vacuna antimalrica con cierta eficacia (SPf66) por purificacin de algunas protenas parasitarias Buena tolerancia, aceptable eficacia (40 - 60 %), inmunogenicidad relativamente baja, respuesta inmune (mediada por IgG) duracin promedio 6 meses Farmacologa Antipaldicos / Antimalricos Estrategias de vacunacin:

Actualidad: CSP NYVAC - Pf7 [NANP]19 - 5.1 RTS,S Pfs230

Vacuna antimalrica ideal: 1. Actividad: en mltiples fases del ciclo vital del plasmodium. 2. Multivalencia: no deben basarse en un antgeno nico 3. Capacidad: induccin de inmunidad celular y humoral. Vacunas - ADN Farmacologa Antipaldicos / Antimalricos Quinolonas y derivados Derivados de quinina Prototipo: Cloroquina (2da guerra)

Cloroquina (base dbil) se acumula en los compartimientos lisosmicos del parsito e inhibe las proteasas que intervienen en degradacin de hemoglobina. La digestin de hemoglobina es esencial para la viabilidad del parsito. Farmacologa Antipaldicos / Antimalricos Quinolonas y derivados Cloroquina

Mecanismo de Accin: Intercalan en ADN e interfieren en replicacin Unin ferriprotoporfirina IX ( producto de digestin de la hemoglobina por parte del parsito). La ferriprotoporfirina IX Libre es txica para las clulas (lisis de eritrocitos y de parsitos intracelulares) El parsito forma complejos entre ferriprotoporfirina IX del hemo y sitios de unin endgenos para prevenir la lisis. Unin con ferriprotoporfirina IX impidiendo su secuestro pero conservando la actividad litca Farmacologa Antipaldicos / Antimalricos Quinolonas y derivados Cloroquina

Resistencia: Mltiples focos mundiales Se mantiene a lo largo del ciclo y se transfiere a

progenie Resistencia cruzada entre quinolinas, pero no con antifolatos Farmacologa Antipaldicos / Antimalricos Quinolonas y derivados Cloroquina

Farmacocintica: Absorcin: Buena y rpida VO e IM Distribucin: Vd muy amplio (100 - 1000 l/kg de peso) secuestro extenso en tejidos (hgado, bazo, riones, pulmones, tejidos con melanina, menor proporcin cerebro, medula espinal Upp: 50% Farmacologa Antipaldicos / Antimalricos Quinolonas y derivados Cloroquina

Farmacocintica: Metabolismo: amplio Metabolito ms importante Monodecetilcloroquina con actividad (concentraciones plasmticas 20 35 % de las del compuesto original. Farmacologa Antipaldicos / Antimalricos Quinolonas y derivados Cloroquina

Farmacocintica: Excrecin: vida media aumenta de das a semanas conforme disminuyen concentraciones plasmticas (transicin de fase de distribucin lenta a excrecin ms lenta por reservas tisulares externas) vida media terminal: 30 60 das renal aproximadamente 50%, aumentan al acidificar orina Farmacologa Antipaldicos / Antimalricos Quinolonas y derivados Cloroquina

Reacciones Adversas Medicamentosas (RAMs): Pocas a dosis teraputicas y duracin corta

Aumenta dosis altas por va parenteral Trastornos cardiovasculares: vasodilatacin e hipotensin, supresin de la funcin miocrdica, anormalidades electrocardiografcas, paro cardaco Farmacologa Antipaldicos / Antimalricos Quinolonas y derivados Cloroquina

Reacciones Adversas Medicamentosas (RAMs): Dosis agudas: Trastornos gastrointestinales (nuseas,

diarreas) Cefalea transitoria leve, alteraciones visuales, urticaria, prurito (personas de piel oscura). Farmacologa Antipaldicos / Antimalricos Quinolonas y derivados Cloroquina

Reacciones Adversas Medicamentosas (RAMs): Dosis supresoras: Cefalea, visin borrosa, diplopa, erupciones cutneas liquenoides, disminucin del color del cabello, alargamiento intervalo QRS y anormalidades onda T Manchar en lecho y mucosas. Hemlisis en deficiencia de Glucosa - 6 - fosfato deshidrogenasa (idiosincrasia) Farmacologa Antipaldicos / Antimalricos Quinolonas y derivados Cloroquina

Precauciones y Contraindicaciones:

Dosis altas por largo tiempo: evaluacin oftalmolgica y neurolgica cada 3 a 6 meses.

Usar con cuidado o no usar: Hepatopatas, trastornos gastrointestinales, neurolgicos, hematolgicos graves. Farmacologa Antipaldicos / Antimalricos

Antifolatos Pirimetamina

Mecanismo de Accin: Inhibicin altamente selectiva (efecto poco presente en mamferos) enzima dihidrofolato reductasa, impidiendo la sntesis de tetrahidrofolato.

Combinaciones: Pirimetamina + Sulfadoxina (Fansidar ) anloga a trimetoprim + sulfametoxazol Farmacologa Antipaldicos / Antimalricos Antifolatos Pirimetamina

Farmacocintica: Absorcin: buena y lenta, oral

Distribucin: Amplia Acumula rin, hgado, pulmn, bazo concentraciones plasmticas teraputicas hasta 2 semanas despus de ltima dosis

Metabolismo: parcialmente en hgado.

Excrecin: renal, leche materna Farmacologa Antipaldicos / Antimalricos

Antifolatos Pirimetamina

Reacciones Adversas Medicamentosas (RAMs): Pocas, raras Erupciones cutneas, depresin hematopoytica (reversible con cese frmaco y/o administracin cido flico) Farmacologa Antipaldicos / Antimalricos Cloroguanida (Proguanil) Derivado de biguanida

Mecanismo de Accin: Metabolito activo triazina inhibe selectivamente timidilato sintetasa de plasmodios sensibles Bloqueando sntesis de ADN (agota cofactores) Farmacologa Antipaldicos / Antimalricos Cloroguanida (Proguanil) Derivado de biguanida

Farmacocintica: Absorcin: lenta en tubo digestivo

Metabolismo: Oxidacin Dos metabolitos principales: triazina (activa) y 4 - clorfenilbiguanida

Excrecin: vida media 20 horas

Renal 40 60% inalterada o como metabolito Farmacologa Antipaldicos / Antimalricos Cloroguanida (Proguanil) Derivado de biguanida

Reacciones Adversas Medicamentosas (RAMs): Nuseas, diarreas ocasionales Dosis altas ( 1g/da): vmito, dolor abdominal, diarrea, hematuria, aparicin transitoria de clulas epiteliales y cilndricas en orina Relativamente segura en embarazadas Farmacologa Antipaldicos / Antimalricos Artemisininas Artemisinina (tratamiento tradicional en China para fiebre y malaria)

Lactona derivada de Artemisa annua

Bajo costo, gran eficacia, gran seguridad Farmacologa Antipaldicos / Antimalricos Artemisininas Artemisinina

Mecanismo de accin: 1. Rotura molecular mediada por hierro del grupo hemo Alta produccin de radicales libres Alteracin de diversos componentes del parsito (protenas de membrana)

2. Inhibicin endocitosis parasitaria Farmacologa Antipaldicos / Antimalricos Farmacologa Antipaldicos / Antimalricos Quinina: Algunos casos es usada junto con Doxiciclina o Clindamicina o con antifolato (pirimetamina, proguanil, sulfadoxina, dapsone).

Gluconato de Quinidina (IV): utilizado en infecciones severas o en pacientes que no toleran la quinina por VO Protozoos Protozoos Leishmaniasis Farmacologa Antileismaniasicos millones de personas infectadas millones con riesgo de contraer la infeccin muertes anuales

Enfermedad Chagas Farmacologa Antichagasicos Tripanozomiasis / Enfermedad de Chagas (Carlos Chagas)

16 millones de personas infectadas 90 millones con riesgo de contraer la infeccin

50.000 muertes anuales

Propia de Amrica (migraciones la expandieron mundo, EEUU y Europa) Enfermedad Chagas Farmacologa Antichagasicos Enfermedad de Chagas

Trypanosoma cruzi: Tripomastigote metacclico (forma infectante principal en humano) Epimastigote Promastigote Amastigote (en clulas y tejidos) Enfermedad Chagas Farmacologa Antichagasicos Enfermedad de Chagas

Ciclo de vida: Vector: artrpodos gnero Triatoma (succin sangre de animal reservorio u humano infectado) Ingestin de parsitos Trasformacin en tubo digestivo en epimastigotes Multiplicacin y formacin tripomastigotes metacclicos Enfermedad Chagas Farmacologa Antichagasicos

Enfermedad de Chagas

Manifestaciones clnicas: Fase inicial aguda: Sndrome febril con adenopatas, riesgo relativamente bajo de desarrollo de miocarditis Muchas veces desapercibida Signo de Romaa (edema palpebral importante, firme e indoloro), puerta de entrada Letalidad baja: < 10% Enfermedad Chagas Farmacologa Antichagasicos Enfermedad de Chagas

Manifestaciones clnicas: Fase crnica: Asintomtica, lesiones cardacas (pueden producirse dcadas despus de la entrada del parsito al organismo) Perodo de latencia hasta 30 aos 60 - 70% de los casos Enfermedad Chagas Farmacologa Antichagasicos Enfermedad de Chagas

Manifestaciones clnicas: Fase enfermedad: Estadio I (fase indeterminada, asintomtica, indiferenciada): Ia: alteraciones sutiles de la motilidad parietal del ventrculo

izquierdo. Ib: no alteraciones Formas clnicas: Miocardiopata irreversible (forma ms frecuente en Colombia, Venezuela, Per, Chile) Sndrome megaintestinal (ms frecuente en Brasil, Argentina y Paraguay) Enfermedad Chagas Farmacologa Antichagasicos Enfermedad de Chagas

Manifestaciones clnicas: Fase enfermedad: Estadio II: sintomatologa leve a moderada, con lesin cardaca (alteraciones electrocardiogrficas y ecocardiogrficas) Arritmias ventriculares, bloqueos de rama, depresin funcin sistlica izquierda

Estadio III (enfermedad avanzada): insuficiencia cardaca manifiesta, con anormalidades paraclnicas importantes Farmacologa Antichagasicos Teraputicas:

1. Antiparasitaria propiamente dicha (potencialmente curativa)

2. Paliativa Farmacologa Antichagasicos Teraputicas:

1. Antiparasitaria propiamente dicha (potencialmente curativa) Eficacia puede variar segn regin geogrfica (diferencias en susceptibilidad de cepas del parsito)

Benznidazol (nitroimidazol) Nifurtimox (nitofurano)

Alopurinol, ketoconozaol, fluconazol, itraconazol Metronidazol, primaquina, ticlopidina, cetoconazol, alopurinol, tetraciclinas, inhibidores de enzima topoisomerasa Farmacologa Antichagasicos Teraputicas:

1. Antiparasitaria propiamente dicha (potencialmente curativa)

Nifurtimox Mecanismo de accin: Induce formacin de especies txicas de oxgeno (perxido de hidrgeno y radical hidroxilo)

Reacciones Adversas Medicamentosas (RAMs): Trastornos hematolgicos, hepticos, neurolgicos, cutneos, gastrointestinal Posible desarrollo de linfomas

Farmacologa Antichagasicos Teraputicas:

2. Paliativa Basado en alteraciones cardacas (o intestinales) correspondientes al estadio

Estadio Ia o Ib: Control mdico (anual o semestral)

Estadio II: frmacos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) combinados o no con bloqueantes de los receptores beta adrenrgicos Farmacologa Antichagasicos Teraputicas:

2. Paliativa Basado en alteraciones cardacas (o intestinales) correspondientes al estadio

Estadio III: inhibidores de enzima convertidora de angiotensina(IECA) y antagonistas de receptores de angiotensina II (ARA II), digitlicos, diurticos, bloqueantes de los receptores beta adrenrgicos y terapia antiarrtmica segn se requiera Algunos casos ciruga (trasplante o cardiomioplastia)

Formas intestinales son ms raras y su manejo es generalmente quirrgico Farmacologa Antichagasicos Teraputicas:

Prevencin: Manera ms efectiva de reducir incidencia y prevalencia

1. Control de vectores (Rhodnius prolixus, Triatoma maculata) Campaas de eliminacin por rociamiento de viviendas de zonas endmicas con insecticida Actualizacin de indicadores entomolgicos y parasitolgicos Actualizacin seroprevalencia. Farmacologa Antichagasicos Teraputicas:

Prevencin: Manera ms efectiva de reducir incidencia y prevalencia

2. Mejoras de construccin de viviendas rurales

3. Vigilancia epidemiolgica adecuada

4. Prevencin de formas alternativas de adquisicin de infeccin (transfusional)

Farmacologa Antichagasicos Teraputicas:

Iniciativa Centroamricana para la Interrupcin de la Enfermedad de Chagas (IPCA)

Programa Nacional de Chagas Plan Estratgico Nacional de Chagas (PENChagas) (Manual de Normas y Procedimientos para la Prevencin y Control de la Enfermedad de Chagas) Protozoos Amebiasis Farmacologa Antiamebianos Distribucin mundial

Una de causas ms frecuentes diarrea no viral

Entamoeba histolytica: hasta 100,000 muertes anuales (cuarta entre las parasitosis despus de malaria, enfermedad de Chagas, leishmaniasis)

Antes una sola especie (histolytica y dispar)

Formas evolutivas: trofozoito (vegetativa) y quste (de resistencia) Amebiasis Farmacologa Antiamebianos Ciclo vital Quistes ingeridos husped

Conversin en trofozoitos (coln) Si medio es hostil trofozoitos se transforman en quistes y se eliminan (forma infectante)

Trofozoitos actan en luz del colon (formas luminales) y en mucosa y otros tejidos (formas tisulares) Hgado (hasta 10% de casos sintomticos) CC: vara segn localizacin del parsito Farmacologa Antiamebianos Farmacologa Antiamebianos Farmacologa Antiamebianos Nitroimidazoles Prototipo: Metronidazol Benznidazol Carnidazol Nimorazol Ornidazol Secnidazol Tinidazol Farmacologa Antiamebianos Nitroimidazoles Mecanismo de accin: 1. Alteracin de macromolculas del parsito (material gentico) Desestructuracin del ADN (la forma reducida de los frmacos produce prdida de estructura helicoidal de cadena nucleotdica) Rotura de la cadena

Inhibicin de sntesis ulterior de cidos nucleicos Muerte celular Farmacologa Antiamebianos Nitroimidazoles Mecanismo de accin: Entran a la clula microbiana por mecanismos de difusin pasiva y su reduccin (esencial para su accin) depende de la presencia de protenas del metabolismo anaerobio (protenas de transporte electrnico con bajo potencial redox)

Exclusivas de algunos parsitos y algunas bacterias anaerobias (Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium spp.) y algunas microaerfilas (Gardnerella vaginalis y Helicobacter pylori) Otros protozoos: Giardia lamblia, Balantidium coli Farmacologa Antiamebianos Nitroimidazoles Mecanismo de accin: Accin slo sobre formas vegetativas (trofozoitos)

Aunque son agentes de accin mixta (Antiamebianos luminales y Antiamibianos tisulares) La rapidez de su absorcin determina mayor efectividad en formas tisulares Farmacologa Antiamebianos Nitroimidazoles

Farmacocintica: Absorcin: muy rpida Biodisponibilidad alta

Distribucin: muy amplia, concentraciones importantes en todos los tejidos, atraviesa placenta

Excrecin: renal, leche materna Farmacologa Antiamebianos Nitroimidazoles

Reacciones Adversas Medicamentosas (RAMs): Trastornos gastrointestinales: irritacin (consumir con alimentos), nuseas, vmitos, sequedad de boca, sabor metlico Oscurece orina Sndrome tipo disulfiram (no consumo alcohol) Mutagnesis y/o carcinognesis (no embarazo) Discrasias sanguneas Disfuncin heptica Farmacologa Antiamebianos Nitroimidazoles

Interacciones farmacolgicas: Inhibicin enzimtica microsomal: fenitona, anticoagulantes orales, carbamazepina

Farmacologa Antiamebianos Emetina / Dihidroemetina

Mecanismo de accin: 1. Bloqueo de la sntesis de protenas 2. Inhibicin de la sntesis de ADN

Amebicidas tisulares (accin antitrofozotica) Farmacologa Antiamebianos Emetina / Dihidroemetina

Farmacocintica: Absorcin: oral muy errtica Va parenteral (generalmente personas hospitalizadas)

Distribucin: Buenas concentraciones hgado, bazo, riones, pulmones Farmacologa Antiamebianos Emetina / Dihidroemetina

Reacciones Adversas Medicamentosas (RAMs): Importantes, duracin de tratamiento (no mayor 10 das)

Dolor y debilidad muscular, parestesias, abscesos estriles Nuseas, vmitos

Cardiotxico (arritmias, dolor precordial, insuficiencia cardaca congestiva) Farmacologa Antiamebianos Emetina / Dihidroemetina

Contraindicacin: Dao renal, dao cardaco No en nios No embarazadas Farmacologa Antiamebianos Dicloroacetaminas

Mecanismo de accin: No dilucidado completamente Evidencias indican que podra relacionarse con interferencia en metabolismo de los fosfolpidos en la pared qustica

Amebicidas luminales con notable accin antiqustica Prototipo: Furoato de diloxanida Teclozn Clefamida Etofamida Quinfamida. Farmacologa Antiamebianos

Dicloroacetaminas

Farmacocintica: Metabolismo: Furoato de diloxanida efecto primer paso intestinal que hidroliza a diloxanida (se absorbe 90%) y furoato, la fraccin no absorbida es la que ejerce el efecto

Excrecin: renal. Farmacologa Antiamebianos Dicloroacetaminas

Reacciones Adversas Medicamentosas (RAMs): Bastante seguros, pocas RAMs Trastornos gastrointestinales (flatulencia, dolor abdominal leve moderado) Hipersensibilidad (rash)

No en nios, no embarazadas Farmacologa Antiamebianos Hidroxiquinolonas halogenadas

Mecanismo de accin: Se desconoce

Amebicidas luminales, con accin

antitrofozotica. Prototipo: Iodoquinol Clioquinol Farmacologa Antiamebianos Hidroxiquinolonas halogenadas

Farmacocintica: Absorcin: Clioquinol mejor absorbido que iodoquinol (slo 10%) Ingerir con alimentos

Excrecin: vida media (iodoquinol): 11 14 horas renal (glucurnidos) Farmacologa Antiamebianos Hidroxiquinolonas halogenadas

Reacciones Adversas Medicamentosas (RAMs): Trastornos gastrointestinales Alopecia Agranulocitosis Neurotxico (Neuropata Mieloptica Subaguda): mdula y va visual Alergias y Trastornos tiroideos (por contenido de iodo) No en nios Farmacologa Antiamebianos Cloroquina

Amebicida tisular de accin antitrofozotica.

Farmacocintica: Absorcin: buena por todas las vas (oral, intramuscular, subcutnea)

Distribucin: compleja, lenta y extensa Secuestro en hgado, bazo, pulmones, tejidos con melanina, sistema Nervioso Central (favorece la accin tisular) Farmacologa Antiamebianos Cloroquina

Reacciones Adversas Medicamentosas (RAMs): Segura a dosis teraputicas Dosis mayores se asocia a cardiotoxicidad, gastrotoxicidad, totoxicidad, retinotoxicidad. Farmacologa Antiamebianos Antibiticos: Como adyuvantes (tetraciclinas, eritromicina)

Paramomicina actividad amebicida luminal Mecanismo de accin: Unin a subunidad 30S de ribosomas parasitarios, generando alteracin de lectura de alta fidelidad del material gentico y la interferencia con la sntesis proteica Casi nula absorcin por lo que no presenta RAMs (ototoxicidad, nefrotoxicidad) solo

trastornos gastrointestinales Farmacologa Antiamebianos Teraputica racional en amebiasis: Determinar localizacin de la infeccin Determinar forma evolutiva Favorecer eleccin de amebicidas luminares y/o tisulares.

Ej: Casos asintomticos Vs. Casos sintomticos Farmacologa Antiamebianos Teraputica racional en amebiasis: Ej: Casos asintomticos: Densidad de trofozoitos mnima Predominio de quistes en colon Uso amebicidas de accin luminal (furoato de diloxanida, teclozn) Farmacologa Antiamebianos Teraputica racional en amebiasis: Ej: Casos sintomticos (intestinales o extraintestinales): Densidad de trofozoitos elevada Uso de metronidazol (sobre todo para casos extraintestinales (absceso heptico, amebomas, etc.) Debe asumirse la posible presencia de quistes

con adicin de un antiqustico Combinaciones: metronidazol + furoato de diloxanida (se ha reportado 100% de xito teraputico) Farmacologa Antiamebianos Teraputica racional en amebiasis:

Quimioterapia profilctica: No se reconoce como til

Esfuerzos orientados al estudio de la inmunologa de ameba para vacuna eficaz

Medidas teraputicas no farmacolgicas 1. Control adecuado excretas 2. Higiene personal y de alimentos Farmacologa antimicrobiana Antiprotozoarios Helmintos OMS: 2,000 millones de personas infectadas por uno o ms helmintos Bases manejo Parasitosis Manejo racional de teraputica farmacolgica Correcto diagnstico del agente causal (Farmacoterapia especfica) Erradicacin o reduccin del nmero de parsitos

Estrategias por Alta incidencia: Esquemas de tratamiento masivo (campaas de desparasitacin) de la poblacin general Esquemas de tratamiento dirigido a poblaciones de riesgo Meta OMS: Cobertura de Quimioprevencin con frmacos antiparasitarios: >75% en nios con edad escolar en riesgo de sufrir parasitosis intestinal.

Teraputico no farmacolgica: 1. Estudio de la epidemiologa de la parasitosis (Determinacin y atenuacin de las circunstancias ambientales que la favorecen) 2. Educacin al paciente y poblacin en general (Correctas medidas de higiene que debe siempre tomar en cuenta para evitar la reinfeccin) Helmintos (gusano) Platelmintos (planos) FAMILIA CLASE Cestodos Trematodos Nematelmintos (hilo, redondo, cilndricos) GNERO Nematodos

(geohelmintos) Clasificacin Enfermedades segn grupo de agentes biolgicos Enfermedades parasitarias (Helmintos) Platelmintos Cestodos: Taeniasis Taenia solium (pork tapeworm) , saginata (beef tapeworm) Cisticercosis Taenia solium (Cysticercus racemus) Hidatidosis Echinococcus granulosus (dog tapeworm) Taeniasis Diphyllobothrium latum (fish tapeworm) Trematodos: Esquisostomiasis Schistosoma mansoni, intercalatum, haematobium, japonicum, mekongi Fascioliasis Fasciola heptica Ciclo de vida Taenias (Platelminto Cestodo) Clasificacin Enfermedades segn grupo de agentes biolgicos Huevos de Helmintos. Clasificacin Enfermedades segn grupo de agentes biolgicos Huevos de Helmintos. Clasificacin Enfermedades segn grupo de agentes biolgicos Huevos de Helmintos y larva Strongyloides stercoralis Clasificacin Enfermedades segn grupo de agentes biolgicos Helminto adulto

Schistosoma mansoni, S. haematobium, S. japonicum Clasificacin Enfermedades segn grupo de agentes biolgicos Enfermedades parasitarias (Helmintos) Nematelmintos (Nematodos)

Nematodos: Ms 1,000 millones de personas infestadas

Nematodos tisulares (Filariasis, Larva migrans): 500 millones de personas infestadas Clasificacin Enfermedades segn grupo de agentes biolgicos Enfermedades parasitarias (Helmintos) Nematelmintos Ascaridiasis Ascaris lumbricoides (lombriz intestinal) Enterobiasis Enterobius vermicularis (oxiuro) Estrongiloidiasis Estrongyloides stercolaris Tricuriasis Trichuris Trichiura (tricocfalo) Uncinariasis Ancilostomiasis: Ancylostoma duodenale Necatoriasis: Necator americanus Filariasis ** Triquinosis Trichinella spiralis, nativa, pseudospiralis, britovi, nelsoni Larva migrans **

Nematodos: Clasificacin Enfermedades segn grupo de agentes biolgicos Enfermedades parasitarias (Helmintos) Nematelmintos

Nematodos Tisulares: Filariasis: Linftica (Wuchereria bancrofi, Brugia malayi) Cutnea (Loa loa, Onchocerca volvulus, Mansonella streptocerca). Visceral (Mansonella ozzardi, Mansonella perstans, Dirofilaria immitis) Larva migrans (visceral, cutnea): Strongiloide stercoralis Ancylostoma duodenal, braziliense, caninum Uncinaria stenocephalo Necator americano Bunostomum fhlebotomum Gnathostoma spinigerum Clasificacin Enfermedades segn grupo de agentes biolgicos Enfermedades parasitarias (Helmintos) Nematelmintos

Nematodos: Apendicitis aguda

TOA: Trichuris Oxiuro Ascaris Ascaris lumbricoides Nematelminto (Nematodo) Enterobius Vermicularis (Oxiuros) Nematelminto (Nematodo) Trichuris Trichiura (tricocfalo) Nematelminto (Nematodo) Ancylostoma Nematelminto (Nematodo) Wuchereria bancrofti Farmacologa antimicrobiana Antihelmnticos Dianas Farmacolgicas: 1. Funciones propias del parsito, que no se presentan en el husped. 2. Funciones comunes al parsito y al husped, pero que son indispensables slo para la supervivencia del parsito. 3. Funciones comunes al parsito y al husped, necesarias a ambos, pero diferenciables. Farmacologa antimicrobiana Antihelmnticos Farmacologa antimicrobiana Antihelmnticos Platelmintos Farmacologa antimicrobiana Antihelmnticos Clasificacin segn mecanismos de accin:

1. Facilitacin accin GABA (Ivermectina)

2. Incremento permeabilidad calcio en musculo (Prazicuantel)

3. Activacn receptores nicotnicos (Pamoato de prantel)

4. Disrupcin funcin microtbulos (Albendazol. Mebendazol, Tiabendazol, Piperazina) Farmacologa antimicrobiana Antihelmnticos Toxicidad directa frmacos antihelmnticos Toxicidad de reacciones a los parsitos muertos y moribundos (grave) Helmintos Helmintos Helmintos Resumen Cestodos Helmintos Helmintos Helmintos Resumen Trematodos Helmintos Helmintos Helmintos Helmintos Helmintos Helmintos Helmintos

Helmintos Helmintos Resumen Nematodos Farmacologa Benzimidazoles

Mecanismos de accin: 1. Inhibicin de la polimerizacin microtubular del parsito (llevan a disrupcin del citoesqueleto por unin a la - tubulina) 2. Disminucin de la captacin de glucosa (larvas/adultos) 3. Inhibicin de la fumarato reductasa Albendazol Mebendazol Tiabendazol 4. Desacoplamiento de la fosforilacin oxidativa Farmacologa Benzimidazoles

Farmacocintica: Absorcin: Va oral rpida pero grado variable Biodisponibilidad limitada por el efecto de primer paso en hgado

Metabolismo: Metabolitos inactivos (excepto sulfxido albendazol)

Excrecin: renal Farmacologa Benzimidazoles

Reacciones Adversas Medicamentosas (RAMs): Pocos efectos en el humano Trastornos gastrointestinales Fiebre, rash, eritema Posible hepatotoxicidad Teratognesis en animales (No en embarazadas y lactantes)

Espectro antimicrobiano (antihelmntico): Amplio Ascaris, Ancylostoma, Necator, Trichuris, Strongyloides. Neurocisticercosis. Farmacologa Piperazina Amina cclica secundaria

Mecanismo de accin: 1. Bloqueo de la respuesta muscular parasitaria ante la acetilcolina (antagonista nicotnico). Hiperpolarizacin de clula muscular Aumenta umbral de respuesta Parlisis flcida del parsito (perdida de medios de sujecin y eliminacin) 2. Accin GABAmimtica (agonista parcial)

3. Disminucin de la captacin de glucosa (larvas/adultos) Farmacologa Piperazina Amina cclica secundaria

Farmacocintica: Absorcin: Preparados orales (jarabes, tabletas) Rpida

Metabolismo: Metabolitos con cierto potencial carcinognico (nitrosaminas)

Excrecin: renal Farmacologa Piperazina Amina cclica secundaria

Reacciones Adversas Medicamentosas (RAMs): Trastornos gastrointestinales Neurotxico (dosis elevada): somnolencia, mareo, corea, ataxia, convulsiones, etc

Contraindicacin: Epilepsia, Uso de fenotiazinas, No embarazadas

Espectro antimicrobiano (antihelmntico):

Ascaris Farmacologa Piperazina Amina cclica secundaria

****interaccin de antagonismo entre piperazina y pamoatos por contraposicin de mecanismos de accin Farmacologa Pamoato dePirantel y Pamoato de Oxantel

Mecanismo de accin: 1. Bloqueo despolarizantes de respuesta muscular del parsito (una accin agonista en receptores nicotnicos) Despolarizacin persistente (parlisis espstica del parsito) Eliminacin del parasito

****interaccin de antagonismo entre pamoatos y piperazina por contraposicin de mecanismos de accin Farmacologa Pamoato dePirantel y Pamoato de Oxantel

Farmacocintica:

Absorcin: Preparados orales (jarabes, tabletas) Errtica

Excrecin: renal Farmacologa Pamoato de Pirantel y Pamoato de Oxantel

Reacciones Adversas Medicamentosas (RAMs): Trastornos gastrointestinales Cefalea, fiebre, mareos No se ha determinado su seguridad en embarazada y lactante

Espectro antimicrobiano (antihelmntico): Ascaris, Trichuris Uncinarias (Ancylostoma, Necator) Pirantel es ineficaz contra Trichuris trichiura (oxantel si es eficaz) Farmacologa Praziquantel (Pirazinoisoquinolina)

Mecanismo de accin: 1. Aumento permeabilidad de membrana celular al in calcio Contraccin muscular muy marcada (Parlisis muscular espstica)

2. Vacuolizacin y desintegracin del tegumento (envoltura parasitaria) Farmacologa Praziquantel (Pirazinoisoquinolina)

Farmacocintica: Absorcin: Preparados orales Rpida Efecto de primer paso en hgado

Distribucin: Upp: elevada

Excrecin: renal, 15 - 35% va biliar Farmacologa Praziquantel (Pirazinoisoquinolina)

Reacciones Adversas Medicamentosas (RAMs): Trastornos gastrointestinales Cefalea, fiebre, lasitud, rash, prurito, mareos No evidencias de seguridad en embarazo y lactante

Espectro antimicrobiano (antihelmntico): Platelmintos (taenias, esquistosomas) Farmacologa

Ivermectina Derivado semi - sinttico de avermectina (sustancia lactnica macrocclica derivado de Streptomyces avermitilis)

Anlogos: moxidectina, doramectina, selamectina, abamectina, eprinomectina Farmacologa Ivermectina Mecanismo de accin: 1. Unin a canales de cloruro ligados a

glutamato (GluCl) (Generacin de potente y persistente parlisis de msculos farngeos y corporales de nematodos) Farmacocintica: Absorcin: Preparados orales Errtica en tracto gastrointestinal

Distribucin: No atraviesa barr. hematoenceflica. Farmacologa Ivermectina

Reacciones Adversas Medicamentosas (RAMs): Fiebre, prurito, rash, hipersensibilidad, artralgias, cefalea, linfadenopatas, vrtigo

Espectro antimicrobiano (antihelmntico): Oncocercosis Ascaridiasis, trichiurasis, oxiuriasis y otras Farmacologa Levamisol

Mecanismo de accin: 1. Agonista nicotnico (parlisis espstica del parsito) 2. Inhibicin enzima fumarato reductasa

Farmacocintica: Absorcin: Preparados orales Muy errtica en tracto gastrointestinal. Farmacologa Levamisol

Reacciones Adversas Medicamentosas (RAMs): Trastornos gastrointestinales (nuseas, vmitos, dolor abdominal) Fatiga, cefalea, confusin, agranulocitosis, rash, fiebre.

Espectro antimicrobiano (antihelmntico): Ascaridiasis, Anquilostomiasis. Farmacologa Nitazoxanida

Mecanismo de accin: 1. Inhibicin de polimerizacin de tubulina citoplasmtica Bloqueo en la absorcin de glucosa Alteracin degenerativa en retculo endoplsmico y mitocondrias 2. Bloqueo de varias enzimas de la cadena respiratoria afectando as la produccin de energa celular (varios protozoos: Trichomonas vaginalis, Cryptosporidium parvum, Giardia lamblia) Farmacologa Nitazoxanida

Farmacocintica: Absorcin: Preparados orales (tabletas y suspensin) Efecto de primer paso (Profrmaco que se hidroliza rpidamente a metabolito activo: tizoxanida) Concentracin pico entre 1 - 4 horas de la administracin. Distribucin: Upp: 99%

Excrecin: Renal, bilis, heces fecales Farmacologa Nitazoxanida

Reacciones Adversas Medicamentosas (RAMs):

Trastornos gastrointestinales (dolor abdominal, vmitos, diarrea, xerostoma) Cefalea

Interacciones farmacolgicas: Warfarina Farmacologa Nitazoxanida

Espectro antimicrobiano (antihelmntico): Enterobius vermicularis, Ascaris lumbricoides, Strongyloides stercoralis, Ancylostoma spp., Trichuris trichiura, Taenia spp, Hymenolepis nana.

Varios protozoos: Trichomonas vaginalis, Cryptosporidium parvum, Giardia lamblia Estudio de caso Larva Migrans Larva Migrans Algunos estados larvarios de varios parsitos (ej. nematodos intestinales) Familia Genero Especie Strongiloidae Strongiloide Stercolaris Ancylostomidae Ancylostoma Duodenale Braziliense Caninum Uncinaria Stenocephalo Necator Americano

Bunostomum Fhlebotomum Gnathostomidae Gnathostoma Spinigerum Formas de llegada a piel y desplazamiento por la piel

Erupcin serpiginosa: por penetracin cutnea accidental y migracin distribucin mundial (mayor incidencia climas clidos) Larva Migrans Superficial: Larva se introduce por la piel y migra por su epidermis (capa espinosa), el parsito carece de colagenasa, que es necesaria para romper la membrana basal, por lo cual no penetra a la dermis. prurito intenso. Larva Migrans Superficial: Larvas filariformes: Anquilostoma duodenale, Necator americano y Uncinarias: Huevos expulsados del intestino de los animales portadores (perros, gatos) Desarrollo larvas infectantes Evolucionan en el suelo (tierras arenosas de agua dulce (playas de ros))

Lesiones papulosas foliculares y extrafoliculares, se convierten en lneas eritematosas reptantes que configuran diversas imgenes el extremo anterior de las lneas avanza en forma continua y el extremo posterior se adelgaza, pierde color y va dejando huellas pigmentarias que tardan en desaparecer Cordones rectantes Larva Migrans

Superficial: Anquilostoma (Anquilostomiasis) Larva Migrans Superficial: Larvas: bunostomun fhlebotomun

Evolucionan en el suelo (pastizales o establos, con heces de animales) Huevos expulsados de intestinos de animales portadores (vacas, borregos) Lesiones papulosas eritematosas y diminutos con pequeos cordones de distribucin caprichosa que evidencian el desplazamiento de las larvas por la epidermis. cordones eritematosos cordones eritematosos y excoriacin Larva Migrans Superficial: Larva migrans currens (larva que corre) Infestacin larvaria, causada por larva filariforme del Strongyloides stercoralis Parsito intestinal humano Huevos eclosionan en las mrgenes del ano de los infectados Larvas migran avanza desde ese sitio hacia la piel circundante Larva Migrans Profunda: Larva infectante llega a piel por va sangunea desde el tubo digestivo, se desplaza por tejido subcutneo, algunas veces por dermis. Gnathostomiasis profunda

Gnathostomiais superficial: cordn urticariforme con ampolla y placa eritematosa Larva Migrans Tratamiento Ivermectina (VO) 200 mcg/kg/da por 2 das consecutivos.

Imidazoles (tiabendazol, mebendazol, ornidazol) Artrpodos Clasificacin Enfermedades segn grupo de agentes biolgicos Enfermedades por artrpodos 1. Agentes transmisores de agentes infecciosos (biolgica: vector activo mecnica: vector pasivo).

2. Agentes etiolgicos directos.

3. Agentes etiolgicos a travs de mordedura, picadura o contacto (sustancias venenosas, toxicas). a Ixodes ricinus b Sarcoptes scabiei c piojo del cuerpo d ladilla e mosquito (Phlebotomus papatasi) f pulga del perro (Ctenocephalides canis) Sarcoptes scabiei variante Hominis Enfermedades vectoriales MSc. Dr. Lino Carmenate Milin Clasificacin Enfermedades

segn grupo de agentes biolgicos Enfermedades transmitidas por artrpodos Enfermedad por rickettsia (vectores activos) Clasificacin Enfermedades segn grupo de agentes biolgicos Enfermedades transmitidas por artrpodos Enfermedad por bacterias (vectores activos) Clasificacin Enfermedades segn grupo de agentes biolgicos Enfermedades transmitidas por artrpodos Enfermedad por bacterias (vectores pasivos) Clasificacin Enfermedades segn grupo de agentes biolgicos Enfermedades transmitidas por artrpodos Enfermedad por parsitos (protozoos) (vectores activos) Clasificacin Enfermedades segn grupo de agentes biolgicos Enfermedades transmitidas por artrpodos Enfermedad por parsitos (protozoos) (vectores pasivos) Clasificacin Enfermedades segn grupo de agentes biolgicos Enfermedades transmitidas por artrpodos Enfermedad por virus (vectores activos)

Dengue Clsico Hemorrgico Programa Nacional de Control y Prevencin del Dengue Lineamiento Estandarizado de Vigilancia y Manejo de Pacientes con Dengue

Vigilancia Epidemiolgica Lineamientos para la notificacin, recoleccin y manejo de muestras clnicas Lineamientos de manejo estandarizado de pacientes con dengue Grupo A, B, C, D Dengue Clsico Hemorrgico Programa Nacional de Control y Prevencin del Dengue Lineamiento Estandarizado de Vigilancia y Manejo de Pacientes con Dengue

Grupo A, B, C, D Identificacin Nivel de atencin Manejo Clasificacin Enfermedades segn grupo de agentes biolgicos Enfermedades transmitidas por artrpodos Enfermedad por artrpodos Clasificacin Enfermedades

segn grupo de agentes biolgicos Enfermedades transmitidas por artrpodos Artrpodos (Ectoparsitos) Escabiosis (Sarna) Muy frecuente causa consulta (general, dermatologa, pediatra) Formas clnicas: clsica y variantes

Historia Reportes desde hace 2500 aos Sarcoptes scabiei (caro): referido en textos clnicos desde hace 12 siglos (primer agente biolgico identificado como agente causal de enfermedad) Chosidow O. Scabies and pediculosis. Lancet 2000; 355: 81926. Orion E, Marcos B, Davidovici B, Wolf R. Itch and scratch: scabies and pediculosis. Clinics in Dermatology. 2006; 24: 168 175.

Giovan Cosimo Bonomo y Diacinto Cestoni, 1687 relacin causal y lesiones tpicas de infestacin Heukelbach J, Feldmeier H. Scabies. Lancet 2006; 367: 1767 74. Escabiosis (Sarna) Epidemiologa

variaciones entre pases) Todas las edades, sexos, grupos socioeconmicos y comunidades

Muchas infestaciones son en: familia (nios en edad escolar y adolescentes) parejas sexuales instituciones para cuidados (nios, ancianos) instituciones escolares (nios) Escabiosis (Sarna) Epidemiologa:

Vas de Transmisin En personas con sarna noruega se han encontrado > 4,700 caros por gramo de piel

Sugiriere varias vas de transmisin: Directa (contacto piel a piel) Indirecta (camas, ropa u otros fmites infectados) Escabiosis (Sarna) Etiologa

Infeccin parasitaria Sarcoptes scabiei variedad hominis, artrpodo del orden acarina (caro)

Parasito obligado en humano Escabiosis (Sarna) caro blanco, oval con corrugaciones transversas Ocho patas cortas Muy pequeo para ser visto por el ojo humano

No puede volar ni saltar Se desplaza en la piel con un rango de 2.5 cm por minuto Forma tneles o galeras en epidermis (no profundizan ms del estrato granuloso) En tneles se encuentran caros en todos los estadios de desarrollo En tneles depositan las heces En tneles las hembras depositan los huevos Larvas desarrollan en 1417 das caro puede sobrevivir 24-36 horas a temperatura ambiente Escabiosis (Sarna) Fisiopatologa: Componente inmunolgico: Sensibilidad alrgica al caro o a algunos de sus productos parece jugar papel importante en:

Desarrollo de las lesiones Tneles Prurito Evidencias sugieren que estn involucradas hipersensibilidad inmediata (pruebas cutneas positivas inmediatas) y retardada (formacin de ppulas y ndulos inflamatorios) Niveles elevados de IgG e IgM y bajos de IgA Depsitos de IgG y C3 en unin dermoepidrmica en tneles y complejos inmunes circulantes en plasma. Escabiosis (Sarna) Formas clnicas de presentacin:

1. Escabiosis clsica. 2. Escabiosis nodular. 3. Escabiosis noruega. 4. Escabiosis bulosa. 5. Escabiosis incgnita.

Escabiosis en grupos especiales: lactantes y nios de poca edad. adulto mayor. personas con HIV/SIDA. Escabiosis (Sarna) Cuadro clnico:

1. Escabiosis clsica: Periodo de incubacin: 3 semanas (adultos) Reinfestacin provoca sntomas inmediatos (13 das)

Prurito intenso (patrn nocturno) Distribucin caracterstica simtrica de ppulas, pstulas y excoriaciones. Ms prevalente en personas: con atopia con sensibilidad previa al caro y luego de infestaciones repetidas.

Sntomas pueden estar ausentes o alterados en variantes no clsicas. Escabiosis (Sarna) Cuadro clnico:

1. Escabiosis clsica: Prurito asocia con lesiones en: espacios interdigitales, caras laterales de dedos manos, superficies flexoras muecas, codos y pliegues axilares anteriores. Pliegues interdigitales Superficies flexoras mueca Escabiosis (Sarna) Cuadro clnico:

1. Escabiosis clsica:

Otros sitios frecuentes de lesiones: pene y escroto, areola mama, pliegue interglteo, rea sacra y periumbilical.

Lesin patognomnica: tnel o galera no siempre es visible lnea corta, ondulante y oscura

Lesiones eccematosas y a menudo excoriaciones e impetiginizacin (pueden enmascar las caractersticas clsicas). Escabiosis (Sarna) Cuadro clnico:

2. Escabiosis nodular:

Ppulas y ndulos firmes, pruriginosos y violceos, en partes cubiertas del cuerpo: genitales masculinos, regin

inguinal y axilas.

Puede representar reaccin de hipersensibilidad a caros o antgenos. Pueden persistir semanas a meses despus del tratamiento. Escabiosis (Sarna) Cuadro clnico:

3. Escabiosis noruega (Escabiosis costrosa): Primeros casos en personas con lepra (Noruega, 1848)

Variante rara causada por abundante infestacin de caros Altamente contagiosa

Frecuentemente diagnosticada como otras dermatosis Rash eritematoso, polimrfico e hiperqueratsico, puede ser maculopapulovesicular, eccematoso o pustular. No tneles de Escabiosis clsica. Lesiones hiperqueratsicas no pruriginosas son ms Frecuentes. Pueden variar desde costras acompaadas o no de prurito hasta una dermatosis papulosa pruriginosa. Puede semejar enfermedad de Darier o Psoriasis. Escabiosis (Sarna) Cuadro clnico:

3. Escabiosis noruega (Escabiosis costrosa):

Compromiso ungular dedos manos o pies puede simular Psoriasis u Onicomicosis En escamas y uas pueden existir miles o millones de caros.

Afecta personas adultos mayores, debilitados fsicos, inmunosupresos, alteraciones cognitivas.

Piel fisurada y excoriada Infecciones bacterianas secundarias (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes) Sepsis y complicaciones que ponen en riesgo la vida Escabiosis Noruega. Lesiones costrosas en plantas. Escabiosis (Sarna) Escabiosis (Sarna) Cuadro clnico:

4. Escabiosis bulosa:

Variante rara Personas ancianas, mayores de 65 aos

Erupcin indistinguible desde el punto de vista clnico, anatomopatolgico e inmunopatolgico del Penfigoide Ampollar

Diagnstico definitivo: lesiones bulosas de ms de cinco milmetros

observacin de caros o sus productos en microscopia directa o en histologia. Escabiosis (Sarna) Cuadro clnico:

5. Escabiosis incgnita:

Pacientes que reciben glucocorticoides, otros frmacos inmunosupresores.

Presentaciones inusuales de Escabiosis.

Siempre que se presente dermatosis extensa, escamosa y pruriginosa en un paciente inmunosupreso, debe plantearse la posibilidad de Escabiosis. Escabiosis (Sarna) Cuadro clnico:

Escabiosis en lactantes y nios de poca edad. Ppulas, vesculas, pstulas y ndulos en reas clsicamente no involucradas en adultos (manos, pies, pliegues del cuerpo, cara, cuero cabelludo, palmas y plantas y detrs de pabellon auricular).

Eccematizacin e impetiginizacin secundaria frecuentes Difcil detectar tneles.

Prevalencia ms alta en lactantes menores de 2 aos

Habitual observar la enfermedad en ni@ ms peque@ porque adultos afectados l@ cargan o abrazan Escabiosis (Sarna) Cuadro clnico:

Escabiosis en lactantes y nios de poca edad.

Nios < 9 das de edad, evidencia de Escabiosis resultado de infestacin despus del parto.

lesiones vesiculopustulares en palmas y plantas muy caractersticas

En algunos infantes la enfermedad es primariamente nodular y puede ser confundida con Urticaria Pigmentosa, Histiocitosis de clulas de Langerhans, reacciones a picaduras de insectos y linfoma. Escabiosis (Sarna) Escabiosis en lactantes y nios. lesiones en palmas y plantas. Escabiosis (Sarna) Cuadro clnico:

Escabiosis en adulto mayor.

Puede pasar inadvertida porque los cambios cutneos suelen ser mnimos o atpicos. Pueden presentar prurito no especifico y las lesiones

atribuirse a prurito senil, ansiedad, xerosis o frmacos.

Uso de esteroides tpicos por largo tiempo puede provocar sarna noruega.

Epidemias de Escabiosis en instituciones de atencin de geriatricos Escabiosis (Sarna) Cuadro clnico:

Escabiosis en personas con HIV SIDA.

En al menos 2 4% de pacientes con SIDA. Formas inusuales pueden dividirse en: Escabiosis noruega Escabiosis papular atpica

Aspecto atpico produce demoras en el diagnostico y aumenta el riesgo de transmisin a otras personas

Mal diagnsticos como dermatitis seborreica o eccema Escabiosis (Sarna) Diagnstico diferencial

Puede confundirse con cualquier dermatosis pruriginosa: Dermatitis atpica Urticaria pigmentosa Piodermas Prurigo simple

Picaduras de insectos Dermatitis herpetiforme Dermatitis seborreica Psoriasis Psoriasis palmoplantar, Dermatitis exfoliativa Erupciones por drogas Enfermedad de Darier Ictiosis Liquen plano Linfoma Penfigoide buloso de clulas de Langerhans Escabiosis (Sarna) Diagnstico

Distribucin caracterstica de lesiones: Adultos generalmente respetan la cara, cuero cabelludo, palmas y plantas y en los varones hay afectacin del pene Nios se afectan estas reas.

Diagnstico positivo: Identificacin microscpica de caros, huevos o heces en muestras de piel del rea infectada.

Varios mtodos diagnsticos Escabiosis (Sarna) Diagnstico

Mtodos diagnsticos:

a) Examen directo: aplicar 1 o 2 gotas de aceite mineral, en la lesin, la cual se raspa o afeita con bistur para extraer la parte superior de los tneles o las ppulas. Material de raspado impregnado de aceite mineral, solucin salina o hidrxido de potasio (KOH) y cubierto con un cubreobjetos se examina al microscopio. El aceite mineral es preferido al KOH, ya que este puede disolver las heces del parasito. Escabiosis (Sarna) Diagnstico

Mtodos diagnsticos: b) Dermoscopia: microscopia con epiluminicencia o dermoscopia es un mtodo eficaz in vivo para el diagnstico de Escabiosis. Imagen con aumento (10X) muestra estructuras pequeas oscuras y triangulares que corresponden a la seccin anterior pigmentada del caro y un segmento lineal sutil detrs del tringulo que contiene burbujas de aire pequeas. El conjunto se asemejan a un avin con su estela y se considera que corresponden a los tneles acompaadas por los huevos y las heces del parasito. Escabiosis (Sarna) Diagnstico

Mtodos diagnsticos: c) Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR): Escamas epidrmicas han sido PCR positivas para ADN de

S. scabiei antes del tratamiento y negativas dos semanas despus del mismo.

Los test inmunolgicos (Prick test), no han sido desarrollados ya que los caros tienen diversos inmunognos con el husped. No existe un test inmunolgico diagnstico, aunque algunos autores describen la PCR como un mtodo para detectar el ADN del S. scabiei. Escabiosis (Sarna) Teraputica:

Tres pilares: 1) Tratamiento de pacientes 2) Prendas de vestir y ropa de cama 3) Tratamiento de contacto cercano

Tratamiento antiescabitico ideal: Simple Altamente eficaz

Cosmtico Seguro (no toxico) Dos vas: Local (tpico) General (sistmico) Escabiosis (Sarna) Teraputica:

Tratamiento tpico (local): Especificar cantidad de medicamento y nmero de horas que debe permanecer el medicamento en la piel (sobremedicacin puede llevar al desarrollo de una dermatitis de contacto que puede ser interpretada como persistencia de la enfermedad)

Aplicacin minuciosa en zonas afectadas Medicamento debe enjuagarse con agua luego de transcurrido el lapso recomendado.

Maana siguiente del tratamiento es necesario lavar y secar la ropa interior, la ropa de cama y las toallas con agua caliente (hervir). Escabiosis (Sarna) Teraputica:

Tratamiento tpico (local): Advertir que el prurito y la eccematizacin pueden persistir hasta por un mes, luego del tratamiento adecuado de la infestacin Indicar manejo con agentes humectantes, emolientes y antihistamnicos sistmicos

Identificar contactos (familiares, de escuela, de trabajo) sintomticos y los asintomticos con factor de riesgo de haber adquirido la enfermedad e indicar manejo Mismo esquema del paciente con escabiosis no complicada.

Escabiosis (Sarna) Teraputica:

Tratamiento tpico (local): 1. Benzoato de bencilo. Toxico parsito y activo contra los huevos. Dilucin al 25%: muy efectiva in vitro, mata parsitos en 3 horas Locin 10 25% o en combinacin con sulfiram

Rgimenes de aplicaciones: 1 o 2 aplicaciones el mismo da, con 10 minutos de separacin 2 aplicaciones con 24 horas de separacin 1 aplicacin a la semana Escabiosis (Sarna) Teraputica:

Tratamiento tpico (local): 1. Benzoato de bencilo. Toxicidad consiste en irritacin de la piel con xerosis y sensacin de quemadura y en ocasiones eccema por contacto.

No se asocia con RAMs en embarazo por lo que es seguro en el segundo y tercer trimestre del embarazo Escabiosis (Sarna) Teraputica:

Tratamiento tpico (local): 2. Piretrinas sintticas. Permetrina 5% crema Permetrina Aerosol Aplicado 1 vez en toda la piel y removido 12 horas despus. Puede reaplicarse una semana despus. RAMs: irritacin de la piel y broncoespasmo Contraindicacin: historia de asma, lactantes y nios con una historia de bronquitis. Escabiosis (Sarna) Teraputica:

Tratamiento tpico (local): 3. Lndano. Ismero de gamma-hexacloridrato de benceno 1% solucin 1 aplicacin por 6 12 horas en la piel seca. 1 reaplicacin 7 das despus

Eficacia es equivalente a Benzoato de bencilo Toxicidad del Lindano es 40 400 veces mayor que la de la permetrina al 5%. RAMs: neurotoxicidad (convulsiones), anormalidades hematolgicas (anemia), hepatotoxicidad, anormalidades de las clulas de Leydig en ratones. Escabiosis (Sarna) Teraputica:

Tratamiento tpico (local):

4. Crotamiton. Crotonamida que tiene accin antiparasitaria (mecanismo desconocido) antipruritica y antibacteriana.

Crema 10% Aplica en toda la piel por 2 das consecutivos. Menos eficaz de los tratamientos tpicos Puede ser utilizado en recin nacidos y lactantes. Escabiosis (Sarna) Teraputica:

Tratamiento tpico (local): 5. Azufre. Azufre precipitado 6% en vaselina Aplicacin en noche durante 3 das consecutivos y lavarse con agua horas despus de la ultima aplicacin Presenta olor desagradable, produce manchas y es grasoso Eficaz, Seguro, apto para utilizar en lactantes menores de 2 meses y durante el embarazo o la lactancia Escabiosis (Sarna) Teraputica:

Tratamiento sistmico: 1. Ivermectina. Aprobado por FDA para el tratamiento de oncocercosis y estrongiloidiasis en humanos. Dosis: 200 g/Kg de peso corporal con tasas de curacin entre 70 95%.

Segunda dosis (2 semanas despues de la inicial) en Escabiosis noruega y profusa para asegurar la cura.

Nios ivermectina es mejor que benzoato de bencilo Escabiosis (Sarna) Teraputica:

Tratamiento de formas especiales: 1. Escabiosis costrosa. Mismo escabicidas que en Escabiosis clsica Requieren dosis repetidas, la resolucin es ms lenta, en ocasiones es necesario el uso secuencial de dos o ms agentes distintos.

Tratarse la totalidad de la piel incluidos el cuero cabelludo, cara, debajo de uas Ivermectina 200250 g/kg de peso (sola o combinacin con permetrina), seguida de la aplicacin de crema de lindano o azufre en caso de ser necesario. Escabiosis (Sarna) Teraputica:

Tratamiento de formas especiales: 2. Escabiosis en personas con VIH SIDA. Similar a Escabiosis costrosa

Cuanto ms intensa es inmunosupresin ms atpica puede ser la morfologa y menos predecible la respuesta al

tratamiento.

Ivermectina administrada en varias dosis (2 o 3) con intervalos de 2 3 semanas, o la combinacin con tratamiento local. Escabiosis (Sarna) Puntos clave: Enfermedad contagiosa cosmopolita causada por Sarcoptes scabiei, variedad hominis. Transmisin por va directa (contacto piel a piel) e indirecta (camas infectadas, ropa u otros fomites). Manifestaciones clnicas tpicas: prurito intenso nocturno y distribucin simtrica de excoriaciones, ppulas y pstulas. Diagnstico debe considerar que existen diferentes variantes clnicas. Tratamiento definitivo: tratar al paciente, tratar personas de contacto, tratar las prendas de vestir y ropa de cama. Prurito y eccematizacin pueden persistir hasta por un mes, luego del tratamiento adecuado de la infestacin. Escabiosis (Sarna) Referencias bibliogrficas:

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MSc. Dr. Lino Carmenate Milin Leptospirosis Espiroqueta, gnero Leptospira

(L. interrogans 202 serovariantes, 25 serogupos) Reservorios: Ratas (L. ictehemotthagiae) Ganado porcino (L. pomona) Ganado bovino (L. hardjo) Perros (L. canicola) Leptospirosis Espiroqueta, genero Leptospira Unidad General de Vigilancia de la Salud (Manual para el diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la Leptospirosis) Leptospirosis Farmacologa Ver antibacterianos Rabia Virus de la Rabia, Familia Rhabdoviridae Gnero Lyssavirus Perros, Gatos, Ganado bovino, Ganado equino, Ganado porcino Coyotes, Lobos Murcilagos Rabia Unidad General de Vigilancia de la Salud Programa Nacional de Control de la Rabia (Manual para la Prevencin y Control de la

Rabia) Conducta Persona afectada Animal agresor Rabia Farmacologa 1. Vacunas antirrbicas En tejido nervioso: CRL (Fuenzalida-Palacios) En cultivo celular:

2. Inmunoglobulinas antirrbicas (sueros) Antirrbica homologa: HRIG Antirrbica equina o heterloga: ERIG

50% infiltracin lugar de herida 50% IM profunda lejos herida