Universidad de Chile Facultad de Ciencias Sociales Carrera de Psicologa

ESTUDIO DE LOS DESRDENES ALIMENTARIOS PSICOGNICOS E INDICACIONES PARA UNA PSICOTERAPIA CONSTRUCTIVISTA COGNITIVA DE LA ANOREXIA NERVIOSA

Memoria para optar al Ttulo de Psiclogo.

Autora:
Lic. Valeria Mandakovic Seyler.

Acadmico Patrocinante y Asesor Metodolgico:

Juan Yez Montecinos, Ph. D.

Santiago, 2005. 1

NDICE.

Pgin I. II. INTRODUCCIN. OBJETIVOS. 1. Objetivos Generales. 2. Objetivos Especf i cos . CONSTRUCTIVISMO COGNITIVO. 1. Nocin de Realidad. 2. Nocin de Sujeto. 3. Niveles de Procesamiento de la Experiencia. 4. Subjetividad y S Mismo. TEORA CLNICA CONSTRUCTIVISTA COGNITIVA. 1. Teora Procesal Sistmica. 2. Psicoterapia. 3. Encuadre Clnico. 3.1. Encuadre explcito. 3.2. Encuadre implcito. 4. Tcnicas Psicoteraputicas. 4.1. Tcnicas operativas. 4.2. Tcnicas procedurales. 4.2.1. Exploracin experiencial. 4.2.2. Metacomunicacin. 5. Procedimientos de Intervencin. 6. Herramientas Psicoteraputicas. 7. Terapeuta. 8. Paciente. 9. Relacin Teraputica. 10. Cambio Psicoteraputico. 11. Psicopatologa. 11.1. Dimensiones operativas. DESRDENES ALIMENTARIOS PSICOGNICOS. 1. Aspectos Socio-Culturales. 2. Patrones de Vinculacin Temprana. a 1 5 5 5 7 8 10 11 12 14 17 19 22 23 26 28 29 32 34 38 42 47 48 56 57 60 62 65 72 76 83

III.

IV.

V.

3. 4. 5. 6. 7.

Polaridades Oponentes. Desarrollo de la Identidad. Tonalidad Emotiva Bsica. Decepcin y Resolucin Adolescente. Amenazas a la Coherencia Sistmica. 7.1. Amenaza primaria: el vaco ontolgico. 7.2. Amenaza secundaria: la decepcin. 8. Sendas de Desarrollo Evolutivo. 8.1. Senda activa. 8.2. Senda pasiva. 8.3. Senda activo-pasiva. 9. mbito Interpersonal. 10. mbito Sexual. 11. Descompensacin Dpica. 11.1. Crisis anorxica. VI. ASPECTOS CLNICOS DE LA ANOREXIA NERVIOSA. 1. Caractersticas Diagnsticas. 2. Diagnstico Diferencial. 2.1. Enfermedades somticas u orgnicas. 2.2. Cuadros psicopatolgicos. 3. Patologas Co-Mrbidas. 4. Subtipos de Anorexia Nerviosa. 4.1. Subtipo restrictivo. 4.2. Subtipo compulsivo-purgativo. 5. Sintomatologa Alimentaria. 6. Sintomatologa Psquica y Emocional. 7. Sintomatologa Fisiolgica y Complicaciones Mdicas. 8. Caractersticas Familiares. 9. mbito Acadmico y Laboral. 10. mbito Interpersonal. 11. mbito Sexual. 12. Factores de Riesgo. 12.1. Factores individuales. 12.2. Factores familiares. 12.3. Factores psicosociales. 12.4. Factores biolgicos. 13. Factores Desencadenantes. 14. Factores de Mantencin.

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VII.

TRATAMIENTOS PSICOTERAPUTICOS PARA LA ANOREXIA NERVIOSA. 1. Manejo Psicoteraputico Individual. 1.1. Psicoterapia cognitivo-conductual. 1.2. Psicoterapia psicodinmica. 1.3. Psicoterapia cognitivo-analtica. 1.4. Psicoterapia interpersonal. 1.5. Psicoterapia de apoyo. 1.6. Otros modelos psicoteraputicos. 2. Manejo Psicoteraputico Familiar. 3. Manejo Psicoteraputico Grupal. 4. Manejo Psicoteraputico Intrahospitalario.

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VIII .

INDICACIONES CONSTRUCTIVISTA

PARA

UNA DE

PSICOTERAPIA LA ANOREXIA

187

COGNITIVA

NERVIOSA 1. Consideraciones Psicoteraputicas Preliminares. 2. Equipo Teraputico. 3. Terapeuta. 4. Encuadre Clnico. 4.1. Encuadre explcito. 4.2. Encuadre implcito. 5. Tcnicas Psicoteraputicas. 5.1. Tcnicas operativas. 5.2. Tcnicas procedurales. 5.2.1. Exploracin experiencial. 5.2.2. Metacomunicacin. 6. Procedimientos de Intervencin. 7. Herramientas Psicoteraputicas. 8. Relacin Teraputica. 9. Cambio Psicoteraputico. IX. XI. DISCUSIN Y CONCLUSIONES. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS.

188 192 197 201 202 207 208 209 213 214 217 219 228 230 241 247 257

RESUMEN.

El presente proyecto de investigacin aborda los Desrdenes Alimentarios Psicognicos desde una perspectiva clnica constructivista cognitiva, con la intencin de lograr una visin y comprensin ms acabada de los pacientes que padecen estos trastornos. Se pretende hacer un desarrollo conceptual acerca de los trastornos alimentarios, principalmente desde el abordaje y profundizacin de la Organizacin de Signif i cado Pers onal de l os D r de nes A m n ari os P cog n cos ( O P D i ca) de l a es li e t si i S p Teora Procesal Sistmica de Vittorio Guidano. Por ltimo, se intenta desarrollar en un nivel aplicado indicaciones psicoteraputicas especf i cas para el trat a men o de l a i t Anorexia Nerviosa.

I.

INTRODUCCIN.

La autoinanicin y la purgacin son conductas profundamente impactantes, que no dejan indiferentes a quienes las contemplan. Estos comportamientos estn cargados de signif i cados si m li cos y l as pers onas que ha n opt ado por est a f or m de act uaci b a han recibido denominaciones tales como ascetas, huelguistas de hambre, santas, histricas, brujas, anorxicas y bulmicas, entre otras. n

La opcin por no comer, por efectuar conductas purgativas, o bien, por ingerir cantidades excesivas de alimento, pone de manif i est o una seri e de d e m cu ural es y il as lt sociales. El contexto cultural provee de pautas para enfermar, suscitando diversas expresiones de los cuadros psicopatolgicos predominantes, como es el caso de los Trastornos Alimentarios, as como distintas reacciones e interpretaciones en torno a estos.

Tanto en Chile como en el mundo, la prevalencia de los Desrdenes Alimentarios ha aumentado dramticamente. A f i nes de l a dcada de l os 60 y principalmente, a partir de los aos 70, se comienza a dar un importante incremento de la incidencia de estos trastornos. Desde esa fecha hasta la actualidad estos cuadros han aumentado an ms y, por considerarse psicopatologas crnicas, con frecuentes recadas y con estancias hospitalarias de larga duracin, los costos sanitarios son elevados.

Inicialmente se pensaba que los Trastornos de la Conducta Alimentaria afectaban slo a mujeres, sin embargo, investigaciones en las ltimas dcadas han revelado la presencia de estos tambin en la poblacin masculina. De todas maneras, siguen siendo

10 veces ms prevalentes en mujeres que en hombres (Polivy & Herman, 2002). Diversos autores coinciden que en mujeres jvenes se da un mayor porcentaje de Bulimia Nerviosa (2% a 3%) que de Anorexia Nerviosa (0,5% a 1%) (Bonsignore et al., 1996).

Los estudios muestran altos ndices de comorbilidad y mortalidad para este grupo de pacientes lo que, unido al hecho de que estos cuadros se encuentran entre las patologas psiquitricas de mayor severidad y ms complejo tratamiento, ha determinado un creciente inters por su estudio y ha vuelto urgente la necesidad de crear tratamientos ef i caces.

En Chile no existen estudios estadsticos acabados que otorguen una idea clara acerca de la realidad de estos trastornos, sin embargo, destacan las investigaciones de la Dra. Rosa Behar en la Regin de Valparaso, que han abordado principalmente aspectos clnicos y epidemiolgicos, identif i ca ndo l a pob aci n de ri es go l as caract ersti ca l , clnicas de estos cuadros y algunos factores preponderantes.

La experiencia clnica pareciera indicar un rpido y marcado aumento de los casos que concurren a consultar. Si se considera adems la cifra negra referente a los casos que no son consultados, se vuelve perentoria la necesidad de teorizar acerca de la gnesis y desarrollo de estos cuadros, as como de llevar a cabo estudios que abarquen la efectividad de diferentes tratamientos a largo plazo.

El tratamiento de los Desrdenes Alimentarios requiere de mltiples intervenciones y profesionales de diversas reas de la salud. En el mbito nacional no existen instituciones especializadas para efectuar tratamientos para estos cuadros, los que se realizan en hospitales y clnicas comunes, incluso, en establecimientos 7

psiquitricos1. Adems, en Chile son escasos los grupos de apoyo dirigidos a este tipo de pacientes.

Una realidad muy distinta vive el pas vecino de Argentina, que tiene centros especializados para el tratamiento de los Trastornos Alimentarios. Quizs se deba a la numerosa cantidad de pacientes que padecen cuadros de Anorexia y Bulimia Nerviosa, que es tres veces mayor que en Estados Unidos2. No obstante, tal vez la misma experiencia que han tenido en el tratamiento de estos trastornos pueda servir de modelo y ser utilizada en el mbito local.

Debido a los escasos abordajes psicoteraputicos especf i cos

para est os

desrdenes en nuestro pas, as como por presentarse como enfermedades de difcil tratamiento, ha despertado el inters por estudiar estos trastornos, tanto de la investigadora, como del Grupo Constructivista Cognitivo de la Clnica de Atencin Psicolgica de la Universidad de Chile, a la cual se adscribe. Ha surgido la necesidad de desarrollar un abordaje conceptual de los Desrdenes Alimentarios Psicognicos, que siente sus bases en la Teora Procesal Sistmica de Vittorio Guidano y en las discusiones tericas clnicas que se generan en dicho grupo, desde el marco de referencia de la Epistemologa y la Teora Clnica Constructivista Cognitiva.

En un nivel ms aplicado, a la luz de la Teora Clnica Constructivista Cognitiva, en este trabajo se desarrollan indicaciones psicoteraputicas especf i cas para trat ar e complejo trastorno denominado Anorexia Nerviosa, por cuanto se presenta como un cuadro que, para muchos clnicos, es percibido como una de las formas ms frustrantes y recalcitrantes de psicopatologa. Se hace inminente, adems, desarrollar una
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Datos obtenidos de http://www.anycities.com/user1/esye/Estadisticas/Chile.html Datos obtenidos de http://www.anycities.com/user1/esye/Estadisticas/Hispanas.html

psicoterapia que analice y comprenda la estructura tanto superf i ci al co m pr of unda d o estas pacientes, en la lnea de crear las condiciones para que se propicie un cambio psicoteraputico en ambos niveles.

Se contemplan los siguientes aspectos para la elaboracin de indicaciones para una Psicoterapia Constructivista Cognitiva de la Anorexia Nerviosa: equipo teraputico, encuadre clnico, tcnicas psicoteraputicas, procedimientos de intervencin,

herramientas psicoteraputicas, relacin teraputica y cambio psicoteraputico.

De acuerdo a lo mencionado con anterioridad, este estudio constituye una investigacin de orientacin terica, que se centra principalmente en la revisin bibliogrf i ca, que i ncl uye un a nlisis, una sist e m zaci n y una el aboraci n de l o ati contenidos.

II.

OBJETIVOS.

1. Objetivos Generales.

Plantear el Modelo Clnico Constructivista Cognitivo como un marco conceptual para el estudio de los Desrdenes Alimentarios Psicognicos.

Elaborar indicaciones para una Psicoterapia Constructivista Cognitiva de la Anorexia Nerviosa.

2. Objetivos Especf i cos

Revisar los antecedentes tericos clnicos acerca de los Desrdenes Alimentarios Psicognicos.

Relacionar la conceptualizacin constructivista cognitiva acerca de los Desrdenes Alimentarios Psicognicos con la Teora Procesal Sistmica de Vittorio Guidano.

Revisar los antecedentes tericos clnicos de la Anorexia Nerviosa.

Revisar las propuestas psicoteraputicas para el tratamiento de la Anorexia Nerviosa.

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Proponer indicaciones psicoteraputicas especf i cas para el trat a me n o de l a i t Anorexia Nerviosa, integrando algunos aportes del Modelo Clnico

Constructivista Cognitivo.

Aportar al desarrollo conceptual y aplicado de la Teora Clnica Constructivista Cognitiva.

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III.

CONSTRUCTIVISMO COGNITIVO.

Reconocer la complejidad, hallar los instrumentos para describirla y efectuar una relectura dentro de este nuevo contexto de las relaciones cambiantes del hombre con la naturaleza, son los problemas cruciales de nuestra poca (Prigogine, 1983, citado en Bonsignore et al., 1996, pp. 18-19).

La Psicologa es una ciencia social y, como tal, se ampara en la f il os of a de l a ciencia o epistemologa para proveerse de un marco terico general desde el cual comprender y hacer ciencia. La epistemologa como disciplina f il os f i ca, es t

constituida por diferentes metateoras, entendiendo por metateora una propuesta de orden epistemolgico que da cuenta del conocimiento desde una perspectiva, que es posible entenderlo como un contenido factible de ser vehiculado a travs de una estructura simblica tal como el lenguaje, las matemticas o cualquier otro sistema de codif i caci n que per m a hacer con n ual l as cat egor as con l as que nos ref eri m a l a it se s os realidad (Yez, 2005, p. 6).

El presente estudio psicolgico se basa en la Metateora Constructivista

Cognitiva. Lo constructivista hace referencia a una propuesta terica que enfatiza la

naturaleza activa y proactiva del conocimiento del ser humano (Yez, 2003). Este aspecto proactivo recin mencionado, alude a que el ser humano se genera a s mismo en una dinmica que se da entre la realidad y su propia organizacin y estructura. De esta suerte, el sujeto se relaciona con la realidad mediante estructuras cognitivas a priori.

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Lo cognitivo , por su parte, enfatiza los procesos de conocimiento que son el resultado de la relacin entre la informacin que llega (experiencia) y los esquemas contextuales. De esta relacin resultan f i nal m n e sist e m de conoci me n os e t, as i t organizados a partir del lenguaje (Yez et al., 2001), que permite que el sujeto organice su realidad en un sistema lingstico, hacindola consensual y, al mismo tiempo, apropindose de ella.

Desde esta perspectiva, se entiende al ser humano como una parte integrante de un entorno en permanente intercambio, que lo afecta y sobre el cual l tambin inf l uye A m m, corres ponde a un sist e m que i n egra s ubsist e m de sist e m m . si is o a t as as s extensos, cuyos lmites se relacionan y generan distintos grados de modif i caci n e n tr s. Estos sistemas implican un conjunto de elementos, la relacin entre ellos y la calidad de dicha relacin (Bonsignore et al., 1996).

La metateora def i ne el ob et o de est ud o y re f l exi on e tor n a ciert j i a n o nociones, tales como la de realidad, sujeto, conocimiento y metodologa cientf i c, entre a otras. A continuacin se abordarn algunas de estas nociones.

1. Nocin de Realidad.

A nivel epistemolgico una metateora propone una nocin de realidad, as como una relacin del sujeto con esta realidad como fuente legtima de conocimiento (Yez, 2005). Desde esta perspectiva, la Metateora Constructivista Cognitiva postula que la

realidad es una creacin del lenguaje y que surge como fenmenos interaccionales. De
esta manera, la realidad sera particular para cada sujeto y estara en constante f l u o l o j , cual implica que el sujeto es constructivista, en el sentido de que es nico y, al mismo

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tiempo, es activo en su propia construccin de mundo. Por tanto, la realidad depende de su observacin y experiencia.

De esto se desprende que la realidad es construida en la interaccin entre el medio que rodea al sujeto (incluyendo el medio intraorgansmico) y la discriminacin de su organismo entre sus operaciones (clausura operacional del sistema nervioso). El entorno entonces, acta como un agente gatillador que perturba el dominio de accin del sistema nervioso, el cual responde segn sus caractersticas organizacionales y estructurales (Maturana, 1988).

Adscribirse a una Metateora Constructivista Cognitiva signif i ca as u m que el ir ser humano vive en una pluralidad de mundos y mltiples realidades personales posibles, que se construyen segn las distinciones percibidas por cada sujeto (Guidano, 1994). Esto da cuenta del acto autorreferencial de observar un fenmeno, que evidencia ms bien los procesos perceptivos del observador, que las propiedades y caractersticas de la entidad. De este modo, la realidad es encarnada en el sujeto, en el sentido de que slo es posible tener acceso a lo real a travs de la experiencia de ste con el mundo (Yez, 2005, p. 8).

Ahora bien, lo universal correspondera a la expresin de la interaccin de los mundos particulares de los sujetos en una red de consensualidades simblicas, principalmente referidas en el lenguaje (Ibidem, 2005, p. 8). Heisenberg agrega que el mundo es un tejido de acontecimientos en conexiones que determinan la textura del conjunto (citado en Bonsignore et al., 1996, p. 30).

Por consiguiente, la nocin de conocimiento desde la Epistemologa Constructivista supone, necesariamente, un observador participante. El conocimiento se logra a partir de los fenmenos que se observan, y se concibe como correlaciones entre 14

varios procesos de observacin y medicin, en los cuales siempre se halla un observador humano. Respecto a esto, Capra ref i ere que ... el obser vador no s o es necesari o par a l observar las propiedades de los fenmenos [atmicos], sino tambin para provocar la aparicin de estas propiedades (citado en Bonsignore et al., 1996, p. 30).

2. Nocin de Sujeto.

Desde el Constructivismo Cognitivo el sujeto es un sistema complejo adaptativo inestable, es decir, es un sistema vivo con una estructura y organizacin compleja para reaccionar de manera adaptativa a los estmulos del medio (Yez, 2005). Interacciona as con el entorno, generando regularidades que le permiten construir internamente una estructura y organizacin esquemtica de conocimiento que propicia esta relacin (Ibidem, 2005).

Son las disciplinas de la fsica y la biologa las que proveen de esta nocin de sistema complejo adaptativo en equilibrio inestable, como un intento de comprender la organizacin de los seres vivos. Al trasladar esta def i n ci n al n vel de l a experi e nci a i i humana, se puede entender al sujeto como un sistema de conocimiento proactivo, ordenado a partir de procesos centrales, en trminos de su organizacin y estructuras esquemticas asociadas al mantenimiento y permanencia del sistema (mismidad), y perturbado a travs de procesos descentralizados (ipseidad), que permanecen en los mrgenes de desequilibrio de la coherencia del sistema, presionando por una reorganizacin y cambio, de manera de poder ser incorporados al sistema (Ibidem, 2005, p. 13). Esto implica que la dinmica del sujeto se despliega para otorgar signif i cado cohere n e al S t M m a partir de l as experi e nci as de i n eracci n con el is o t

medio. Este signif i cado si e n a s u bas e e n estr uct uras cogn vas abstract as o d t iti

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conocimiento previas. En este sentido, se destaca el rol activo y operativo de las estructuras cognitivas del sujeto, que inf l uye n s obre s u percepci n y cogn ci n (I b de m i i , 2005).

3. Niveles de Procesamiento de la Experiencia.

El individuo ordena el mundo mientras lo va experimentando. Sin embargo, este orden perceptivo con el cual construye la realidad no es un orden azaroso, sino que resulta de la experiencia y explicacin de lo que sucede. Luego, existiran dos niveles de procesamiento de la experiencia humana: el nivel de la experiencia inmediata o nivel tcito, y el nivel explcito.

El nivel tcito alude a un ordenamiento holstico de la experiencia a modo de percepciones espacio temporales inmediatas. Este nivel corresponde a una primera manera f il oge nti ca y on oge nti ca de conocer, puest o que e n l do mna n l a s t i emociones (Yez et al., 2001). El sistema afectivo emocional se encuentra a la base del experienciar humano y adems, para el sujeto tiene siempre el carcter de real, pues se experimenta tal como es a travs de las emociones (Guidano, 1994). En este sentido, el nivel tcito o inconciente expresara la forma de ser en el mundo (Neimeyer, 1998).

El nivel de ordenamiento explcito de la experiencia, por su parte, intenta explicar semntica, secuencial y analticamente el nivel tcito del experienciar, por lo cual se constituye a travs de ordenamientos lingsticos, principalmente concientes. Se puede decir que el sujeto opera en el mundo en un nivel explcito, en tanto es inevitable que construya hiptesis o teoras explicativas sobre s mismo y sobre su ambiente en la interaccin con el mundo. Estas explicaciones que genera son autorreferenciales e

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intentan incluir la mayor cantidad de experiencias. La viabilidad de las propias teoras depender del mantenimiento de la autoorganizacin del sentido de S Mismo (Guidano, 1994).

4. Subjetividad y S Mismo.

Desde el Constructivismo Cognitivo, el S Mismo se entiende como un sistema de conocimiento personal que provee al sujeto de un sentido de identidad coherente y permanente, a travs de la dinmica de los procesos de continuidad y de cambio, en relacin con el mundo (Yez, 2005, p. 19). Tiene como funcin la construccin y deconstruccin3 de la estructura y organizacin de los procesos de conocimiento, en base a las demandas desbordantes del medio externo para mantener la dinmica interna.

De esta dinmica nace la tensin esencial entre la experiencia en curso a un nivel tcito (Yo) y la explicacin de sta a un nivel explcito (Mi) (Yez, 2003).

El concepto de deconstruccin se desprende de la propuesta de Derrida (1989, citado en Yez, 2005),

vale decir, del estructuralismo francs contemporneo, aplicado a la crtica de la f il os of a cl si ca, sobretodo en cuanto al lenguaje, logocentrismo y gramatologa. La deconstruccin implica la recomposicin, desplazamiento y disociacin de signif i ca n es. Ahora b e n a t oda decon ucci nl e si gue, t i , str necesariamente, una construccin que debe ser deconstruida y perpetuar el ciclo (Ferrater Mora, 1999, citado en Yez, 2005). La deconstruccin, en el caso de los sistemas de conocimiento humano, opera en los mrgenes de la mismidad y en la proximidad con la dinmica de la ipseidad, o sea, respecto de aquellos contenidos no revelados, o inconcientes, que pugnan por formar parte del sistema, pero que, producto de la precariedad de ste, le resultan amenazante incorporarlos, sin que antes se haya producido una deconstruccin de ste, que implique una funcionalidad diferente que permita la inclusin de nuevos elementos y sin que se amenace o desorganice la coherencia del sistema (Yez, 2005, p. 82).

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Segn Guidano (1994), hay dos niveles de conocimiento del S Mismo. En primer lugar, existe un Yo que experimenta constantemente el sentido de s mismo en la dinmica corporal, a un nivel emocional inmediato y principalmente inconciente, proporcionando continuidad a la experiencia inmediata (Yez et al., 2001). Este conocimiento tcito tiene relacin con la delimitacin de las posibilidades de la experiencia, o dicho de otro modo, tiene relacin con los lmites del S Mismo. Tambin estara relacionado con la memoria episdica que es el proceso cognitivo responsable de agrupar y acumular esta clase de contenidos (Yez, 2005).

En segundo lugar, existe un Mi que explica la experiencia desde un punto de vista objetivo y a un nivel semntico, con el propsito de sustentar una narrativa consistente con la nocin de S Mismo (Yez et al., 2001). En def i n va, el Yo act a y iti experimenta, mientras que el Mi observa y evala (Guidano, 1995).

El S Mismo se estructura en la disposicin particular de los componentes del sistema, la cual est dada por las relaciones e interacciones entre estos. Esta estructura est compuesta por esquemas de conocimiento que posibilitan que el sujeto otorgue signif i cados a l a experi e nci a, l os cual es se expresa n e n cree nci as y regl as s obre l a realidad, sobre la relacin del sujeto con la realidad y sobre s mismo.

Luego, la subjetividad se entiende como un S Mismo que opera mediante un sistema de conocimiento y autoconocimiento, que le permite hacer consistente la experiencia de la praxis del vivir en la explicacin. La subjetividad se va conformando en la dinmica que se da entre la necesidad de conocer el mundo y, al mismo tiempo, de procesarlo de una manera coherente con los propios esquemas. De esta forma, se imprime un sello personal en cada sujeto.

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IV.

TEORA CLNICA CONSTRUCTIVISTA COGNITIVA.

Las teoras se inscriben dentro de metateoras, que permiten la constitucin de un marco unif i cado de conoci me n o Lasteoras que se incluyen dentro de una misma i t . metateora se relacionan y enlazan dinmicamente para poder dar cuenta de la complejidad del objeto que estudian, razn por la cual se modulan, ampliando o restringiendo sus campos de accin y prediccin (Yez, 2005).

Luego, una metateora que integre teoras psicolgicas clnicas debe delimitar los niveles posibles de interpretacin de los fenmenos y acontecimientos propios de la Psicologa Clnica. En este sentido, la metateora debe proveer de un marco conceptual general, creando las condiciones y posibilidades para que se establezca un dilogo con otros modelos tericos clnicos.

Por su parte, una teora clnica tiene la misin de sugerir un desarrollo conceptual que ordene, regule y origine consensualidades posibles, acerca de la experiencia en curso (Ibidem, 2005).

Ahora bien, considerando que este estudio se enmarca no slo en el Constructivismo Cognitivo, sino que adems incluye una propuesta de indicaciones psicoteraputicas que se inserta en el mbito clnico, se requiere examinar y profundizar la Teora Clnica Constructivista Cognitiva.

En primer lugar, se entender por Teora Clnica al conjunto de aspectos del conocimiento de la disciplina psicolgica que se encuentran a nivel de paradigma y que se desprenden de una metateora. Este conjunto de propuestas conceptuales permiten

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hacer la distincin y delimitacin de un campo restringido del conocimiento, el cual se investiga y estudia a travs de una metodologa particular que circunscribe el conocimiento vlido segn la teora a la base (Yez et al., 2001).

El conocimiento clnico, por tanto, se va construyendo a medida que interactan mutuamente el mtodo y el objeto de estudio de la teora clnica, lo cual implica una presin constante de las matrices conceptuales (Yez, 2005).

Una Teora Clnica debe contemplar tres reas aplicadas que, a su vez, son subespecialidades dentro de la psicologa. La primera concierne a la evaluacin y

diagnstico de los procesos psquicos normales del ser humano, como la afectividad,
memoria, personalidad, etc. Ambos (evaluacin y diagnstico) se llevan a cabo mediante pruebas psicolgicas, entrevistas clnicas y dinmicas de grupo.

Una segunda rea corresponde al diagnstico psicolgico clnico, que implica la evaluacin del estado del individuo que presenta alguna sintomatologa, as como sus procesos psquicos patolgicos. Dentro de esta rea se contemplan las clasif i caci ones propias de la psicologa anormal y la psicopatologa psiquitrica (como el CIE-104 y el DSM-IV5).

Por ltimo, la tercera rea concierne a la psicoterapia, constituida por un conjunto de procedimientos tcnicos basados en teoras cientf i cas rel eva n es acerca del t funcionamiento del ser humano para tratar los desrdenes psicolgicos (Ibidem, 2005).

Ahora bien, cuando se habla de Teora Clnica Constructivista Cognitiva se hace referencia al conjunto de propuestas tericas que se desprenden de la Metateora
4 5

CIE-10: Dcima Revisin de la Clasif i caci n I n er naci onal de l as En er m t f edades DSM-IV: Manual Diagnstico y Estadstico de los Desrdenes Mentales.

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Constructivista Cognitiva, que establece los mrgenes de un campo especf i co d actividad psicoteraputica, lo cual a su vez, permite abordar aspectos tericos y prcticos de evaluacin, diagnstico y procedimiento psicoteraputico (Corts & Kusanovic, 2002). La Teora Clnica Constructivista Cognitiva ha ido evolucionando en funcin del dinamismo existente entre sus aspectos tericos y aplicados, lo cual ha trado consigo cambios de orden paradigmtico y metaterico.

Los cambios por los cuales se ha desarrollado y ha evolucionado el Modelo Constructivista Cognitivo han posibilitado la ampliacin del quehacer psicoteraputico, as como la inclusin de diversos elementos (Zagmutt, Lecannelier & Silva, 1999). Del mismo modo, el Grupo Constructivista Cognitivo de la Universidad de Chile, que trabaja bsicamente en el Clnica de Atencin Psicolgica, de la misma universidad (CAPs), ha desarrollado un Modelo de Psicoterapia Constructivista Cognitiva que integra aportes de diversos autores que se adscriben a esta orientacin, adems de las propuestas conceptuales que ha formulado.

Dentro de las contribuciones tericas de este Grupo, se contempla la nocin de psicoterapia y sus componentes (terapeuta, relacin teraputica y paciente), una propuesta acerca de los mecanismos de cambio psicoteraputico (Yez et al., 2001) y la construccin de una nosologa particular, que incluye la nocin de psicopatologa y la agrupacin de determinadas sintomatologas. Adems, este Grupo se ha pronunciado en torno a la delimitacin del contexto psicoteraputico y a las reglas relacionales que regulan la relacin teraputica, es decir, el setting y el encuadre, respectivamente.

Dentro de este estudio cobran relevancia todos estos aspectos, incluyendo tambin otros elementos que han sido profundizados por Yez (2005) en su Tesis para optar al Grado de Doctor en Psicologa.

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1. Teora Procesal Sistmica.

El signif i cado pers onal se experi m n a co m el pr oces o que dura t oda l a v da, e t o , i para establecer la coherencia del propio ser en el mundo (Guidano, citado en Mahoney, 1988).

Dentro de las teoras clnicas constructivistas cognitivas se encuentra la Teora Procesal Sistmica de Vittorio Guidano, en la cual va a depositar especial atencin este estudio, puesto que no slo se adscribe a la Metateora Constructivista Cognitiva, sino que tambin provee de una serie de conceptos y modos de aproximacin a la complejidad del ser humano que han demostrado ser tiles para la comprensin del paciente en psicoterapia.

El proceso de conocimiento y su bidimensionalidad (niveles tcito y explcito de la experiencia6) son aspectos comunes a todos los seres humanos, sin embargo, no todos los individuos se estructuran de igual forma ni tienen la misma dinmica (Corts & Kusanovic, 2002). Algunas variables como los patrones de vinculacin signif i cati vos para el sujeto y su historia personal enriquecen la experiencia vital, y dan lugar a un patrn especf i co para experi m n ar y orga n zar l a reali dad ( C e nde n 2001 Gu da no, e t i ritt , ; i 1994).

Estas variables junto a otras, inf l uye n e n l o que V ori o Gu da no de no m na itt i i Organizacin de Signif i cado Pers onal ( O P que s e e n e nde co m m S ), ti o odali dade autorreferenciales por medio de las cuales la conciencia humana llega a ordenar la multiplicidad y variabilidad de las perturbaciones ambientales de un modo coherente
6

Vase Apartado III.3. Niveles de Procesamiento de la Experiencia.

22

con su experiencia vital (Guidano, 1994, p. 55). Luego, una OSP organiza los procesos de conocimiento (experienciar y explicar) que se desarrollan progresivamente en el curso vital (Ibidem, 1994).

De esta forma, el trmino Organizacin de Signif i cado Pers onal al ude a l a particular manera en que el sujeto organiza, siente, explica y autorref i ere s u experiencia, otorgndole un sentido de coherencia y continuidad (Snchez, 2000).

Es posible identif i car d ere n es O n zaci ones de Si gn f i cad P s on if t rga i i o er al,

llevan a cabo un procesamiento ordenado y unitario de conocimiento, que busca la continuidad y coherencia interna de las propiedades formales y estructurales del S Mismo (f l ex b dad ge nerati v dad i ili , i , inclusin). n vel de abstracci n exposi ci n acti v dad e i , , i

A partir de la experiencia psicoteraputica, Vittorio Guidano propuso cuatro Organizaciones de Signif i cado Pers onal m frecue n es y t p cas. A gunas caract ersti cas s t i l de los patrones de vinculacin temprana originaran un camino de desarrollo especf i co el cual estr uct urar a e n el tra n , scurs o del desarr o o del s u et o cat egor as ll j bsicas y recurrentes de signif i cado pers onal, que per m a n al s u et o orga n zar y itir j i estructurar la realidad con sentido de continuidad y con una percepcin activa de s mismo y el mundo (Guidano, 1994).

Las cuatro OSP que Guidano distingue y que se constituyen a partir de patrones de apego especf i cos, s on l as si gu e n es: O P D i t S epresi va, O P Fb ca, O P O esi va y S i S bs OSP de los Desrdenes Alimenticios Psicognicos o Dpica. Este autor no descart la posibilidad de que existieran otras OSP, pero destac que en total no podan ser ms de nueve o diez, debido a que las tonalidades emotivas bsicas son escasas y su

23

combinacin da como resultado tambin un nmero limitado de Organizaciones de Signif i cado Pers onal ( Gu da no 1991). i ,

Finalmente, tanto la Teora Procesal Sistmica como la Teora del S Mismo de Guidano7 sientan su base en la epistemologa constructivista, incluyendo tambin algunos elementos de la epistemologa evolutiva al situar el conocimiento dentro de las ciencias biolgicas, as como del mentalismo al intentar comprender la construccin de las representaciones que el ser humano hace de su realidad (Gaete & Vergara, 1999).

2. Psicoterapia.

Para que un modelo de psicoterapia sea ef i ci e n e debe i ncl u l a rel aci n e n l a t ir tre capacidad de secuencializar la inmediatez y de regular la emocionalidad. Al articular mejor el nivel de secuencializacin, es posible que sta sea menos rgida y que la activacin emocional sea ms tolerable y regular (Gaete & Vergara, 1999).

La psicoterapia se puede def i n co m un pr oces o i n er pers onal de e ncue n ir o t tr humano complejo, genrico y con mltiples caractersticas; por lo tanto resulta difcil de aprender a travs de categorizaciones que intenten obtener sus elementos esenciales (Yez, 2005, p. 69). Pese a que se revelan ciertos nfasis tericos en las def i n ci ones de i psicoterapia y respecto a las nociones de cambio psicoteraputico que se desprenden de ellas, es posible distinguir algunos principios, elementos y metas comunes (Ibidem, 2005).

Segn Yez, los principios comunes a la Psicoterapia son (extrado de Yez, 2005, p. 72):
7

Vase Apartado III.3. Niveles de Procesamiento de la Experiencia y III.4. S Mismo y Subjetividad.

24

El

terapeuta

presta

un

servicio

profesional

que

crea

condiciones

interpersonales para el desenvolvimiento reorganizador del paciente.

La intervencin es respecto de un bloqueo o interferencia del modo habitual de vivir del paciente.

El paciente es el responsable de los cambios concretos que experimenta en la lnea de la reorganizacin y el afrontamiento.

El paciente es quien debe asumir el lugar que le concierne en el mundo y ante los dems, y del efecto que puede producir su quehacer.

Segn el mismo autor, los elementos comunes a la Psicoterapia son (extrado de Yez, 2005, p. 72):

Es una relacin interpersonal, de prestacin de servicios, basada en un encuadre tcnico,

que concurre entre un terapeuta, experto profesional en teoras del funcionamiento humano normal y anormal, y en la aplicacin de procedimientos para el cambio humano;

y una persona, que padece dif i cu ades que at a e n a s u f unci ona me n o lt i t psquico; y que aspira al alivio de su sintomatologa y/o al reordenamiento de s mismo.

25

Consiste en un procedimiento o una metodologa especializados en crear condiciones para la revisin y el cambio personal durante un proceso de tiempo estimado.

Dicho de otro modo, existiran tres elementos comunes a cualquier tipo de psicoterapia. En primer lugar, se encuentra el terapeuta, quien es un experto en alguna teora clnica y en los procedimientos necesarios para que se genere un cambio psicoteraputico. En segundo lugar, est el paciente , que es un sujeto aquejado de un padecimiento psicolgico que lo perturba a s mismo y/o a los dems, interf i eri e ndo e n su desarrollo. Por ltimo, se encuentra la relacin teraputica , que alude al contexto interpersonal de encuentro entre terapeuta y paciente, dando lugar a las condiciones particulares para que se produzca un cambio psicoteraputico en la lnea del cese sintomtico y de cambios ms profundos asociados. Esta relacin se da

predominantemente en el plano del lenguaje simblico y sustentando una alianza teraputica (Ibidem, 2005).

Por ltimo, las metas comunes a la psicoterapia son (extrado de Yez, 2005, p. 72):

Superar la desmoralizacin y ganar esperanza. Fomentar la competencia y la autoef i caci a Superar la evitacin. Ser conciente de las ideas errneas acerca de uno mismo. Aceptar las realidades de la vida. Lograr insight (tomar conciencia). .

En def i n va, l a noci n de psi cot erap a da cue n a de un pr oced me n o que s iti i t i i t basa en un determinado modelo psicolgico. De este modelo, tambin se desprende una 26

metodologa que permite comprender y tratar los desrdenes psicolgicos, incluyendo su sintomatologa y los procesos subyacentes que le dan origen (Yez, 2005).

De esta manera, la psicoterapia permite el acceso a informacin sobre

disposiciones a la accin, que Safran y Segal (1994) def i ne n co m l a posi b dad par a o ili
que el paciente descubra aspectos propios de su experiencia interna que no tena concientes, lo cual implica el reconocimiento, diferenciacin e incorporacin emocional (citados en Gaete & Vergara, 1999).

3. Encuadre Clnico.

El encuadre psicoteraputico es un factor de la Psicologa Clnica que atraviesa las variables especf i cas (diagnstico, tcnicas y tratamiento) e inespecf i cas (alianza teraputica, comunicacin verbal y no verbal, empata, clima emocional, etc.) de la psicoterapia. Es un elemento tcnico que se asocia al progreso de la psicoterapia y posibilita la delimitacin de la relacin teraputica dentro y fuera de la sesin (Yez, 1999).

Incluso Beck (1979) ya aluda al concepto de encuadre al mencionar la importancia de ponerle lmites a la situacin teraputica; ser una persona real (cordial y con cualidades humanas) y ser discreto (citado en Beck et al., 1983, pp. 55-56). Seala que se debiera evaluar la dinmica que se produce entre la autonoma del paciente y la necesidad de estructuracin por parte del terapeuta (Ibidem, 1983).

Se entiende por encuadre constructivista cognitivo a las reglas interpersonales que regulan la relacin teraputica y cuya funcin es la de proveer un contexto

27

relacional estable, seguro y proyectado en un tiempo suf i ci e n e que per m a al ca nzar l a t it metas psicoteraputicas. Es decir, la operacin de estas reglas facilita las condiciones para que paciente y terapeuta creen una base de relacin que incorpore componentes tcnicos y personales (factores especf i cos e i nes pec f i cos), d e m o qu se desar ro l od e l

la alianza teraputica (Yez, 2005, pp. 87-88). Se distinguen dos tipos de encuadre que son interdependientes y, en conjunto, regulan la relacin teraputica (Ibidem, 2005): el encuadre explcito y el encuadre implcito.

3.1. Encuadre Explcito.

El encuadre explcito tiene cierta similitud con lo que se entiende por contrato

teraputico, en el sentido que supone el establecimiento de metas y objetivos

teraputicos, as como los medios necesarios para alcanzarlos. Dentro de esta nocin tambin est involucrado el estilo teraputico caracterstico de cada terapeuta (Yez, 1999).

Particularmente, este tipo de encuadre se ref i ere a las reglas de funcionamiento acordadas para el proceso psicoteraputico, y que son explicitadas preferentemente por el terapeuta, para def i n o deli m ar l os m nes e n l os cual es s e va a desarr o ar l a ir it rge ll relacin teraputica, orientada a conseguir la alianza (Yez, 2005, p. 88). Dentro de sus aspectos ms concretos, lo cuales debieran abordarse en la primera sesin (en los ltimos 15 minutos de sta), se cuenta con el acuerdo de los honorarios, el tiempo de la sesin, la frecuencia de las sesiones, la justif i caci n de l as a us e nci as, l os atras os, el m od de comunicacin intersesiones, el lugar, la hora, etc. Se debe otorgar el espacio para que el paciente haga preguntas y le queden claros los aspectos ms administrativos y operativos del proceso que emprender (Ibidem, 2005). Por ltimo, el terapeuta debiera informar la existencia de algunas sesiones de evaluacin iniciales que culminaran con 28 o

un encuadre de evaluacin y una devolucin psicoteraputica para el paciente, con el objeto de evaluar la pertinencia de la Psicoterapia Constructivista Cognitiva y acordar metas teraputicas para dar comienzo al trabajo psicoteraputico propiamente tal.

Por tanto, dentro del encuadre explcito tambin se contempla el Encuadre de

Evaluacin, que se realiza al trmino de las sesiones de entrevista. Este encuadre regula
las sesiones iniciales o de evaluacin, las cuales son aproximadamente tres, permitindole al paciente comprender el sentido que tienen y el proceso general de psicoterapia. Como ya se mencion, tambin tiene por funcin evaluar la pertinencia de la Psicoterapia Constructivista Cognitiva para el determinado paciente que consulta. Las variables que inciden para decidir esto son (Ibidem, 2005):

El terapeuta debe considerar el motivo de consulta desde lo terico y desde sus habilidades teraputicas, para evaluar la pertinencia de este enfoque en cuanto al posible diagnstico, tratamiento y pronstico del paciente.

El terapeuta debe considerar tambin la posibilidad de establecer una alianza con el paciente, que sirva de sostn relacional para trabajar en conjunto y permitir el despliegue y cambio psicoteraputico.

El terapeuta debe evaluar desde lo personal la pertinencia de trabajar con el paciente.

El paciente debe decidir la pertinencia de trabajar con el terapeuta y de hacerse una psicoterapia, considerando su estilo personal y la experiencia que ha tenido con el terapeuta.

29

Un componente central del encuadre de evaluacin es la Devolucin

Psicoteraputica, que comprende el juicio clnico y personal que el terapeuta ha

construido respecto al paciente y sus sntomas. Incluye la evaluacin y pronstico de las problemticas que el sujeto expresa, as como las relaciones posibles de establecer entre su historia de vida, su modo de signif i car l os acon eci me n os y l os s n o m que t i t t as presenta. La devolucin psicoteraputica es una declaracin acerca de los aspectos mencionados que se realiza dentro del Encuadre de Evaluacin, es decir, dentro de los ltimos 15 minutos de la tercera sesin. Es necesaria la utilizacin de un lenguaje cotidiano y comprensible para el paciente, procurando que le haga sentido, tanto desde su af li cci n co m des de s u pr op a h ori a de v da (I b de m 2005). o i ist i i ,

Despus de esta devolucin, ambas partes, terapeuta y paciente, deciden si van a trabajar en conjunto para llevar a cabo una Psicoterapia Constructivista Cognitiva, o bien, optan por una derivacin a otro psicoterapeuta u otro tipo de profesional. Si es que decidieran iniciar el proceso psicoteraputico, se establece un compromiso en la lnea del reordenamiento, de la remisin sintomtica y del mejoramiento de la calidad de vida del paciente (Ibidem, 2005).

3.2. Encuadre Implcito.

La nocin de encuadre implcito da cuenta de las reglas relacionales en la situacin psicoteraputica, que estn determinadas por dos fuentes. En primer lugar, se encuentra el comportamiento no verbal del terapeuta, el cual debiera ajustarse, circunscribiendo las posibles interacciones expresivo-motoras durante el proceso psicoteraputico. La idea es que el terapeuta evite al mximo su comportamiento no verbal, puesto que ste es involuntario y puede ser ledo o interpretado por el paciente

30

segn el sentido que l le otorgue, sobretodo en la lnea de la conf ir m n de s u aci esquemas cognitivos interpersonales.

La segunda fuente est constituida por las costumbres y usos sociales de las culturas y subculturas a las que pertenezcan paciente y terapeuta, las cuales def i ne n l as condiciones y caractersticas-tipo acerca de la manera de relacionarse. De esta suerte, el comportamiento interpersonal de un paciente tiende a instalarse naturalmente de acuerdo a la cultura a la que pertenezca. Sin embargo, esta manera de interactuar puede resultar problemtica cuando se traslada al mbito psicoteraputico. Por esta razn, es el terapeuta el que debe servir de modelo para atenuar el impacto que pueden tener los usos sociales en la psicoterapia, teniendo como base una intencin de neutralidad y abstinencia (Yez, 1999).

El ajuste y la adscripcin al encuadre psicoteraputico faculta el establecimiento y desarrollo de factores especf i cos e i nes pec f i co s dl e proceso ter ape i co t qu e

permiten el cambio reorganizacional del paciente. Luego, el encuadre asegura el resguardo del paciente en tanto provee de condiciones relacionales que posibilitan el cambio psicoteraputico. De la misma manera, el encuadre protege al terapeuta al abastecerlo de un marco regulador de su conducta, su rol y su participacin en la sesin (Yez, 2005).

En este sentido, el terapeuta debe tener como norte la consecusin de tres estados intencionales en su quehacer profesional, lo cual es humanamente imposible, no osbtante, constituye una competencia psicoteraputica la pretensin de lograrlos. Desde la perspectiva constructivista cognitiva, se han def i n do l as si gu e n es i n e nci one i i t t (Ibidem, 2005):

31

Intencin de Neutralidad: El terapeuta debe tener la intencin de no desplegar

respuestas emocionales, puesto que pueden suscitar contenidos e

interpretaciones disfuncionales en el paciente. En otras palabras, el terapeuta debe tener la pretensin clnica y tcnica de evitar reaccionar en trminos emocionales si est nicamente movilizado por su estilo y caractersticas personales, independiente de la cualidad del contenido expresado por el paciente. En algunas ocasiones s puede manifestar respuestas afectivas si tiene una intencin teraputica a la base. De todos modos, esta alternativa implica riesgos teraputicos que van en la lnea de conf ir m es que m cogn vos e ar as iti interpersonales disfuncionales y de hacer peligrar la alianza teraputica. Por estas razones, la utilizacin de este recurso es recomendable para terapeutas con algn tiempo de experiencia clnica, cuando la alianza teraputica ya est y cuando el terapeuta ya maneja ciertas hiptesis del

consolidada

funcionamiento del paciente.

Intencin de Abstinencia: El terapeuta debe tener la disposicin de evitar

desplegar contenidos personales en la psicoterapia, debido a que pueden servir como un marco de referencia para que el paciente constraste su propia experiencia. Otra razn que justif i ca est a i n e nci n es que m has veces ex e t uc ist una idealizacin del terapeuta, que podra resultar adversa si se suma el despliegue de sus elementos personales, en trminos de dif i cu ar l lt diferenciacin y obstaculizar el desarrollo de los recursos del paciente.

Intencin de Receptividad: Se ref i ere a que el t erapeu a debe per m ne n e m n e t a t e t

disponerse en trminos sensoriales, cognitivos y emocionales ante el paciente, con el f i n de l ograr una conex n con l de n o del con ext o t erapu co a e i tr t ti . st una competencia teraputica signif i cati va e n t a n o sir ve de base para deci d qu t ir intervencin o tcnica utilizar. 32

4. Tcnicas Psicoteraputicas.

Las tcnicas psicoteraputicas son procedimientos que se desprenden de una teora acerca del funcionamiento humano normal y anormal, y que especif i ca n condiciones de la terapia, el terapeuta y la relacin teraputica, para movilizar cambios en el paciente (Yez, 2005, p. 94). Estn inscritas dentro de los factores especf i cos de la psicoterapia y tienen por objeto otorgar las condiciones necesarias para que ocurra el cambio psicoteraputico en el paciente. Existen distintas modalidades tcnicas, algunas bastante estructuradas en cuanto a su secuencia y utilizacin, otras ms simblicas y abstractas (Ibidem, 2005).

Se han descrito diversas tcnicas dentro de los diferentes enfoques psicolgicos, las cuales son posibles de utilizar si se pueden justif i car des de el m o t eri co al qu odel el terapeuta se adscribe (Ibidem, 2005). En este sentido, se debe tener siempre como marco de referencia para la seleccin y aplicacin de una tcnica, el modelo terico subyacente, que debe hacer de gua implcita para la consecusin del cambio teraputico. Asimismo, es necesario tomar en consideracin la manera en que el terapeuta aplica las tcnicas, puesto que esto inf l uye d irect a m n e e n l a rel aci n e t teraputica (Beck et al., 1983).

Desde la Teora Clnica Constructivista Cognitiva, es posible dar cuenta de varias tcnicas, las cuales corresponden a distintos momentos del desarrollo del modelo, desde sus orgenes conductuales, pasando por el momento cognitivo clsico y el interpersonal, hasta los avances constructivistas actuales (Yez, 2005). Todas estas tcnicas son utilizables desde el Constructivismo Cognitivo, considerando su pertinencia y

33

aplicndolas en funcin del benef i ci o del paci e n e Safra n & Segal s e al a n al res pect o t. : la ef i caci a de cual qu er t c n ca de cuesti ona me n o e n l a t erap a cogn va pued i i i t i iti atribuirse a la medida en que la aplicacin de esa tcnica propicia que el individuo tome conciencia de su forma de construir la realidad (Safran & Segal, 1994, p. 158).

4.1. Tcnicas Operativas.

Las tcnicas operativas son necesarias y tiles en el proceso psicoteraputico, puesto que abordan especf i ca m n e l os as pect os concret os que apr ob e m n al paci e n e. e t l a t Ms an, son muchos los pacientes que llegan a psicoterapia con la demanda de que se les aplique tcnicas ms concretas que les ayuden a enfrentar problemas cotidianos, lo cual es posible de satisfacer mediante este tipo de tcnicas. Pese a esto, es necesario que el terapeuta tome esta decisin con un criterio tcnico, considerando los objetivos y los efectos de su aplicacin, as como contextualizando su operacin dentro del marco de referencia teraputico y del funcionamiento profundo del paciente (Yez, 2005).

Estas tcnicas corresponden a procedimientos psicoteraputicos validados experimental y clnicamente, teniendo como funcin el abordaje de un objetivo teraputicco especf i co as oci ado a m nudo con l a si n o m o og a del paci e n e La , e t at l t. aplicacin de estas tcnicas, por lo general, est secuenciada paso a paso e incluyen distintas fases. Para aplicarlas, es necesario que el terapeuta tenga un conocimiento acabado de ellas, requiriendo un buen entrenamiento acerca de su utilizacin (Ibidem, 2005).

Las tcnicas operativas ms utilizadas en la Psicoterapia Constructivista Cognitiva son las que se inscriben en el Momento Conductual y en el Momento Cognitivo Clsico del modelo, que se asientan en una epistemologa positivista. Muchas 34

veces, las tcnicas cognitivas y conductuales se aplican en conjunto para propiciar en el paciente la creacin y puesta a prueba de nuevas estrategias para que se enfrente a ciertas situaciones (Gaete & Vergara, 1999). A modo de sntesis, es posible indicar algunas de estas tcnicas, las cuales estn descritas con mayor exhaustividad en las referencias bibliogrf i cas s e al adas ( extra do de Y ez, 2005 pp 97- 98) : , .

Desensibilizacin Sistemtica: vase Wolpe (1979); Marks (1986); Rimm & Masters (1987). Entrenamiento Asertivo: vase Caballo (2000); Anexo 1 de Yez (2005); Rimm & Masters (1987). Relajacin General Progresiva Reformulacin de Borkovec: vase Rimm & Masters (1987). Ensayo Conductual: vase Kanfer & Phillips (1977). Tcnicas de Autocontrol: vase Kanfer & Phillips (1977). Modelling: vase Kanfer & Phillips (1977). Reestructuracin Cognitiva: vase Beck, Rush, Shaw & Emery (1983). Reestructuracin de las Creencias Irracionales: vase Beck, Rush, Shaw & Emery (1983). Entrenamiento Autoinstruccional de Meichembaum: vase Ca (1994). Tcnicas de Afrontamiento Instrumental y Paliativo: vase Ca (1994). Entrenamiento en Autoef i caci a de Ba ndura: vas e Ba ndura ( 1987) Exposicin y Prevencin de Respuestas Ritualizadas en TOC: vase Ca (1995). Detencin del Pensamiento: vase Beck, J. (2000) Enfoque Multimodal de Lazarus: vase Lazarus (2000). Programacin de Actividades: vase Beck, J. (2000); Beck, Rush, Shaw & Emery (1983). Prctica Cognitiva: vase Beck, J. (2000); Beck, Rush, Shaw & Emery (1983). .

35

Deteccin de Pensamiento Automtico: vase Beck, J. (2000); Beck, Rush, Shaw & Emery (1983). Identif i caci n y M i f i caci d Cre en od n e cias Inte rm edias: vase Beck J. ( 2000; , ) Beck, Rush, Shaw & Emery (1983). Tcnicas de Imaginera: vase Beck, J. (2000); Beck, Rush, Shaw & Emery (1983). Resolucin de Problemas: vase Beck, J. (2000); Beck, Rush, Shaw & Emery (1983). Toma de Decisiones: vase Beck, J. (2000); Beck, Rush, Shaw & Emery (1983). Experimentos Conductuales: vase Beck, J. (2000); Beck, Rush, Shaw & Emery (1983). Distraccin y Refocalizacin: vase Beck, J. (2000); Beck, Rush, Shaw & Emery (1983). Exposiciones Graduales: vase Beck, J. (2000); Beck, Rush, Shaw & Emery (1983).

4.2. Tcnicas Procedurales.

Se entiende por tcnicas procedurales a los procedimientos psicoteraputicos que se circunscriben en el Modelo Metaterico y Clnico Constructivista Cognitivo. Estas tcnicas son procesos metdicos de deconstruccin y reorganizacin de la experiencia del paciente, as como de las explicaciones que le otorga a sta, basado en el sentido de S Mismo (identidad) (Yez, 2005).

La aplicacin de las tcnicas procedurales deben encajar dentro de los lmites que provee el encuadre psicoteraputico para que se despliegue adecuadamente la Psicoterapia Constructivista Cognitiva, especf i ca m n e l a que i m e y practi ca e e t, part Grupo Constructivista Cognitivo de la Universidad de Chile (Ibidem, 2005). 36

Estas tcnicas se utilizan a lo largo del proceso teraputico (de ah la nomenclatura de procedural) y su importancia est dada por crear las condiciones para que se d una dinmica intersubjetiva entre terapeuta y paciente que posibilite el cambio psicoteraputico, as como por tener como objeto la integracin de diferentes aspectos del paciente, tales como los procesos biolgicos, las variables constitucionales, el apego, el aprendizaje, la intersubjetividad, la emocionalidad, la dinmica de la mismidad, la autoconciencia, el inconciente, la identidad, etc. De este modo, el terapeuta al aplicar este tipo de tcnicas, tambin es capaz de distinguir estos distintos aspectos, para intentar desarticularlos y rearticularlos, generando as una comprensin ms acabada, tanto para l como para el paciente (Ibidem, 2005).

Safran y Segal (1994) proponen algunas tcnicas procedurales capaces de permitir que el paciente pueda experimentarse a s mismo y a los dems de nuevas maneras. Estas tcnicas son: el descentramiento, el desmentido experiencial y el acceso a informacin

sobre disposiciones a la accin (Gaete & Vergara, 1999). As como ellos, otros autores
han hecho aportes interesantes en este sentido, tales como Leslie Greenberg (Greenberg & Paivio, 2000; Greenberg, Rice & Elliott, 1996; citados en Yez, 2005) sobre el

despliegue evocador sistemtico y Vittorio Guidano (Guidano, 1991, 1994; citados en

Yez, 2005) respecto al mtodo de autoobservacin o tcnica de la moviola.

El Modelo Constructivista Cognitivo ha integrado y reformulado los aportes tericos de los autores recin mencionados, proponiendo dos tcnicas procedurales diferentes y complementarias. En primer lugar, se encuentra la tcnica de Exploracin

Experiencial, que comprende el material desplegado por el paciente en el eje

37

diacrnico8. En segundo lugar, se sita la tcnica de Metacomunicacin, que utiliza elementos sincrnicos de la sesin9 (Yez, 2005).

Ambas tcnicas permiten que el paciente reordene de manera gradual la experiencia desde sus patrones afectivos, logrando un autoconocimiento mayor y la aceptacin, ampliacin y f l ex b zaci n de s u f or m de s e n exp car y act uar. D est a i ili a tir, li e manera, el sujeto es capaz de autoobservar su tonalidad emotiva y reordenar sus experiencias, otorgndoles una coherencia que concuerde con un sentido de S Mismo nico y continuo en el tiempo (Gaete & Vergara, 1999).

4.2.1. Exploracin Experiencial.

La

tcnica

de

Exploracin

Experiencial

implica

la

operacin

del

descentramiento, que es la posibilidad del paciente para distanciarse de su experiencia inmediata y pueda observar-se y reconocer-se en una realidad que l construye (Gaete & Vergara, 1999).

Esta tcnica utiliza el material experiencial que es parte del relato histrico del paciente (eje diacrnico), es decir, que forma parte de su historia (ms reciente o ms lejana) y que es trado a la sesin. Estos contenidos son los ms frecuentemente trabajados por terapeutas de distintas orientaciones psicolgicas (Yez, 2005).
8

El eje diacrnico corresponde a la evaluacin y explicacin posterior de la experiencia, en el sentido de

ordenarla, analizarla y comprenderla ontolgicamente, en trminos de su signif i ca nci a e nl a orga n zaci i y viabilidad en la historia vital del sujeto (Yez, 2005).
9

El eje sincrnico corresponde a la organizacin inmediata y especf i ca de l a experi e nci a, val e decir

corresponde al aqu y ahora (Yez, 2005).

38

La exploracin experiencial o desmentido experiencial es una tcnica que, a un nivel simblico, posibilita la objecin de ciertas creencias disfuncionales del paciente acerca de s mismo y acerca de los dems (Gaete & Vergara, 1999). A la base de esta tcnica se encuentra el mecanismo emocional y cognitivo que permite la activacin y evocacin de la experiencia cargada de contenidos relevantes para el S Mismo, que se despliega en el relato espontneo o inducido del paciente (Yez, 2005).

El relato del paciente puede analizarse en cuatro niveles. En primer lugar, es posible hacer un anlisis de lo anecdtico, es decir, acerca de los hechos propiamente tales, considerando personajes, situaciones y contextos, entre otros. En segundo lugar, se pueden analizar las interpretaciones que el paciente hace de las situaciones, las que forman parte de su ideologa idiosincrtica, en otras palabras, las interpretaciones que se gestan en el modo que tiene de procesar la informacin en base a sus parmetros internos. En tercer lugar, se puede efectuar un anlisis de la manera en que cuenta y revela ciertos aspectos en su relato, de los cuales se sospecha no tiene clara conciencia, puesto que no pueden ser simbolizables en la palabra. En cuarto lugar, tambin es posible realizar un anlisis del impacto cognitivo y emocional que el despliegue de estos contenidos produce en el terapeuta. En def i n va, t odos est os n vel es de a nlisi s iti i debieran integrarse para lograr el principal objetivo de esta tcnica, que alude a la

reorganizacin de la dinmica de la mismidad del paciente (Ibidem, 2005).

Existen ciertas caractersticas a partir de las cuales, con frecuencia, se inicia una exploracin experiencial. Al menos, stas son algunas, las que pueden darse solas o combinadas (Ibidem, 2005):

39

Es un relato con mucha conmocin emocional, que se expresa simblica (a travs del lenguaje) o explcitamente en el nivel de la conducta, y principalmente a travs del lenguaje no verbal.

El relato del paciente acerca de los acontecimientos resulta poco comprensible, confuso, insuf i ci e n e o a mi guo t b .

El relato puede resultar incomprensible para quien lo escucha, an cuando al paciente no le produzca perturbacin.

El terapeuta es perturbado emocional y/o cognitivamente a partir del relato del paciente.

La Exploracin Experiencial es un procedimiento que se aplica en tres etapas10:

Relato panormico de los acontecimientos. Descripcin detallada de los acontecimientos. Reorganizacin sistmica.

Para esto, el terapeuta debe realizar las siguientes operaciones (extrado de Yez, 2005, p. 118):

Detectar aquellos contenidos reveladores, o sea el material que se mueve en la

interfaz mismidad/ipseidad, y que son responsables del desequilibrio y, por ende, de la sintomatologa del paciente.

Instigar una exploracin abierta de aquellos contenidos.

10

Para obtener una mayor descripcin y profundizacin de estas etapas vase Yez (2005).

40

Contener ef i ci e n e m n e l os n vel es de a nsi edad que m ili za l a exp oraci n de t e t i ov l

contenidos perturbadores.

Explorar tcnicamente y en detalle aquellas escenas cargadas de contenidos

perturbadores.

Cuestionar aquellas interpretaciones que no sean consistentes con la experiencia

en curso del paciente.

Perturbar con proposiciones alternativas a las interpretaciones del paciente.

Propiciar la movilizacin a nivel superf i ci al de l as d m nsi ones operati vas par a i e

facilitar la reformulacin esquemtica.

Facilitar la creacin de las condiciones interpersonales para la integracin de la

simbolizacin emergente de la experiencia trabajada en la exploracin experiencial.

Para llevar a cabo estas operaciones, el terapeuta, adems, debe poseer ciertas

competencias especf i cas, t al es co m ( extra do de Y ez, 2005 pp 116- 117) o , .

La capacidad de engancharse y desengancharse en la transferencia de contenidos que el paciente despliega.

La habilidad de realizar intervenciones contingentes, para abrir contenidos o encauzar la direccin de la exploracin.

41

La habilidad de manejarse empticamente, de modo de constituirse en una base segura para la exploracin de su paciente, dado que dicha exploracin debe llevarse a cabo en los lmites de la coherencia sistmica del S Mismo.

La capacidad para disponerse como aparato psquico auxiliar del paciente, de modo tal que pueda, en una especie de acople emocional, experimentar simblicamente aquellas emociones perturbadoras, frente a las cuales el paciente an no tiene un nivel de explicacin cognitiva que le permita integrarlas a la dinmica de su propia mismidad.

La habilidad para que, durante el relato del paciente, vaya realizando la distincin entre la experiencia y su interpretacin.

El terapeuta debe ser capaz de llevar a cabo con pericia todo el proceso de exploracin experiencial desde el inicio de la panormica, hasta la reorganizacin de la experiencia del paciente.

La exploracin experiencial puede producir una reorganizacin a nivel de la estructura profunda del paciente, sobretodo cuando moviliza sus estructuras esquemticas prototpicas. Sin embargo, lo ms frecuente es que se produzcan cambios a nivel superif i ci al, ge nera ndo una reorga n zaci n de l as d m n ones operati vas (I b de m i i e si i 2005).

4.2.2. Metacomunicacin.

La metacomunicacin es una tcnica procedural que se basa en la fuente de informacin correspondiente al material emergente en la sesin acerca de la dinmica 42

de la relacin teraputica, en el aqu y el ahora (eje sincrnico). Esta interaccin incluye intercambios entre paciente y terapeuta en tres niveles de respuesta: comportamental, cognitivo y emocional (Yez, 2005).

El procedimiento de esta tcnica se caracteriza por la consideracin y profundizacin de las interacciones interpersonales que ocurren en el eje sincrnico de la psicoterapia, con el objeto que el paciente tome conciencia acerca de su participacin y los efectos que genera su comportamiento en los dems. En sntesis, es posible desglosar, por lo menos, tres funciones de la metacomunicacin (Ibidem, 2005):

Permite al paciente desmentir en la experiencia su esquema interpersonal disfuncional.

Posibilita la toma de conciencia del paciente acerca de su participacin en las interacciones interpersonales en las que est involucrado.

Activa el proceso natural en el paciente, que permite la distincin entre la realidad y la interpretacin que hace de sta.

Las interacciones entre el terapeuta y el paciente se manif i est a n a travs de los marcadores interpersonales 11, que justamente marcan el momento adecuado para realizar una exploracin experiencial, as como una exploracin profunda del ciclo

cognitivo interpersonal12 (Ibidem, 2005).

11

Los marcadores interpersonales corresponden a las acciones del paciente que parecen estar asociadas o

vinculadas con los sentimientos y tendencias a la accin suscitados en el terapeuta. Estas acciones van desde conductas manif i est as hast a s u es co m i caci ones y post uras cor poral es parali ng cas y no til un sti verbales (Safran, 1994, citado en Yez, 2005, p. 237).
12

El ciclo cognitivo interpersonal hace referencia a la manera en que un sujeto tiende a relacionarse con

otros, la manera de ser en el mundo, y la reiteracin de este estilo personal. Lo cclico, se entiende desde

43

Para llevar a cabo la tcnica de metacomunicacin, sin confundirla con la intervencin que lleva el mismo nombre13, es necesario asegurar las siguientes

condiciones (Ibidem, 2005):

Primero, el terapeuta debe tener competencias, habilidades o destrezas de orden superior. Tcnicamente, el terapeuta debe respetar algunas operaciones, tales como (extrado de Yez, 2005, p. 121):

Reconocer las evidencias de la circulacin, entre terapeuta y paciente, de un

marcador interpersonal que revele los procesos internos del paciente.

Abstenerse de entrar en la interaccin disfuncional demandada por el

paciente, que lo lleve a conf ir m el ci cl o i n er pers onal d unci onal de l ar t isf mismo.

Contener, a travs de la neutralidad, la recepcin de contenidos que f l uye n

del paciente, en trminos de ideologas provocadoras o emociones negativas.

Enganchar para reconocer la magnitud del impacto emocional y cognitivo, y

la tendencia a la accin concordante con ste.

un proceso de interaccin que se autorrefuerza y se autoperpetua en el tiempo, de manera tal que el individuo se ve entrampado en un estilo resistente al cambio y que conlleva al otro a establecer conductas y emociones complementarias a las desplegadas por dicho sujeto. Este patrn relacional estara inf l u do i bsicamente por las cogniciones de este sujeto respecto de su modo de interactuar con otros (Cayazzo & Vidal, 2002, pp. 63-64).
13

Vase Apartado IV.5. Procedimientos de Intervencin.

44

Desenganchar, que implica la abstencin de la respuesta natural, haciendo

una opcin por una propuesta teraputica.

Intervenir especialmente a nivel de las intervenciones de disociacin e

interpretacin para facilitar la integracin de contenidos reelaborados en la metacomunicacin.

Segundo, debe existir previamente una alianza psicoteraputica fortalecida, que posibilite el despliegue de interacciones perturbadoras o amenazantes para la estabilidad del vnculo.

Tercero, el terapeuta debe tener un nivel de conocimiento conceptual y emptico de su paciente, para poder preveer los efectos que pudiera tener la aplicacin de esta tcnica, sobre la alianza y sobre la organizacin y coherencia del S Mismo del paciente.

Cuarto, la metacomunicacin debe iniciarse a partir de un marcador interpersonal.

Quinto, el terapeuta debe estar al tanto del impacto vivencial que le provoca el marcador interpersonal del paciente, lo cual se revela mediante una confusin cognitiva, una perturbacin afectiva, o bien, una tendencia a llevar a cabo cierta accin impulsiva.

Sexto, el lenguaje que el terapeuta debe utilizar para llevar a cabo una metacomunicacin debe ser proposicional y con una clara intencin exploratoria.

45

Otras condiciones importantes para tomar en consideracin son (extrado de Yez, 2005, p. 124):

Ser siempre una intervencin de carcter tcnico, eso implica adscrito a los procedimientos y con una intencin teraputica,

ser realizada con la contingencia emocional y contextual que provee la relacin teraputica (es ms recomendable realizar una metacomunicacin contingente a los acontecimientos, que luego de transcurridos estos), y f i nal m n e, e t

debe ser hecha con la intencin de que el paciente logre integrar la experiencia y los contenidos a la dinmica caracterstica de su mismidad, en otras palabras, el contenido debe pasar a formar parte de los procesos de mantenimiento de esta dinmica y, de ese modo, incorporarlos a la propia coherencia sistmica.

Ahora bien, el procedimiento mismo de la metacomunicacin ha sido dividido didcticamente en seis fases14:

Fase 1: Impacto vivencial. Fase 2: Despliegue. Fase 3: Exploracin. Fase 4: Sealamiento. Fase 5: Interpretacin. Fase 6: Integracin.

14

Para obtener una mayor descripcin y profundizacin de estas fases vase Yez (2005).

46

5. Procedimientos de Intervencin.

Las intervenciones teraputicas son procedimientos que se despliegan dentro del discurso del terapeuta, que se expresan como actos de habla y pueden distinguirse jerrquicamente, teniendo en consideracin el grado o nivel de involucramiento personal del terapeuta (Yez, 2005, p. 132). Estos procedimientos psicoteraputicos deben ser contingentes al relato y al despliegue del paciente, puesto que tienen por objeto la articulacin y rearticulacin de su discurso, dndole sentido a sus contenidos (Ibidem, 2005).

Para realizar intervenciones, el terapeuta debe tener ciertas competencias

terapeticas que se desarrollan a partir de su proceso de formacin especializada,

dependiendo del modelo terico al cual se adscribe y de la calidad y excelencia del centro en el cual se form. Al mismo tiempo, estas competencias tambin se ven inf l u das por l a experi e nci a cl n ca que haya t e n do Pes e a est as vari ab es, l as i i i . l competencias psicoteraputicas inevitablemente se intersectan con habilidades personales, es decir, el conjunto de caractersticas del terapeuta que son producto de sus experiencias y su devenir ontolgico, las cuales pueden agruparse en ciertas denominaciones, tales como personalidad y Organizacin de Signif i cado Pers onal (OSP) (Ibidem, 2005).

A continuacin se describen brevemente algunas intervenciones, organizadas en una secuencia que se inicia con la intervencin que involucra la ms mnima participacin del terapeuta, f i nali za ndo con l a i n er ve nci n que i nvo ucra l a m t l ayo participacin del terapeuta (Ibidem, 2005) 15:

15

Para obtener una mayor profundizacin de estas intervenciones vase Yez (2005).

47

Escucha teraputica: Es una intervencin que implica poner atencin al discurso

verbal y el comportamiento no verbal del paciente, monitoreando sus respuestas a nivel conductual, emocional y cognitivo. El terapeuta pasa a ser un oyentehablante ideal, en la medida que se centra en la fase de escucha y, al mismo tiempo, es un hablante interno constante que dialoga consigo mismo en torno a los siguientes componentes:

o o

Los contenidos del discurso del paciente. El impacto emocional y cognitivo, as como las tendencias a la accin que le genera.

Los principios tericos que se conf i gura n co m el m o arco de ref ere nci a des d el cual tambin escucha a su paciente.

Exploracin: Esta intervencin sienta su base en la escucha teraputica, desde la

cual es capaz de ordenar y encauzar el discurso del paciente hacia reas de funcionamiento (familiar, social-interpersonal, sexual, educacional-acadmica, etc.) no relatadas de manera espontnea por ste, con el f i n de extrae informacin relevante para organizar los referentes que se tienen del sujeto. Por esta razn, la intencin del terapeuta est puesta en abrir material que pueda arrojar datos relevantes del paciente a travs de preguntas generales.

Aclaracin: Corresponde al acto de intentar establecer una consensualidad entre

lo enunciado por el paciente y lo escuchado por el terapeuta. El terapeuta, con la pretensin de ordenar-se y aclarar-se, debe precisar el uso de ciertas categoras conceptuales y/o esclarecer algunas descripciones de situaciones o

acontecimientos.

48

Ref l ej o l ocuti vo o parfrasis: Es el acto del terapeuta de ref l ej ar a un n vel i

locutivo, es decir, como contenidos morfosintcticos o proposicionales, lo que el paciente expresa. Esta intervencin tiene la intencin de establecer entre terapeuta y paciente una consensualidad y una comprensin clara en torno a una categora conceptual, as como la pretensin de incentivar el cuestionamiento de la categora por parte del paciente en cuanto a la concordancia con su experiencia.

Ref l ej o il ocuti vo Esta intervencin corresponde al acto de ref l ej ar a un n vel : i

ilocutivo lo que despliega el paciente, vale decir, ref l ej ar l a i n e nci n de l o d c h t i por el sujeto, enfatizando los verbos y la accin del verbo, ms que la categora conceptual empleada.

Sealamiento: Se ref i ere al des p egue del t erapeu a de l a constr ucci n de un li t

frase breve en torno a una temtica insuf i ci e n e m n e trat ada por el paci e n e, t e t t reprimida por ste o no incorporada al discurso, teniendo indicios de su existencia en el subtexto. Por lo general, esta intervencin responde a interrogantes de cmo y con quin.

Metacomunicacin:

Es

una

intervencin

distinta

la

tcnica

de

metacomunicacin, sin embargo, se asemejan en cuanto a la importancia que se le otorga al efecto en el terapeuta de lo que despliega el paciente. Corresponde al acto del terapeuta de revelar un estado personal generado por el relato del paciente, con la intencin de explorar, aclarar y profundizar contenidos del paciente. En este sentido, permite el incremento de la produccin de material por parte del paciente.

49

Adlaterizacin: Se ref i ere al act o del t erapeut a deexagerar, amplif i car e, i ncl us o
caricaturizar lo que el paciente expresa. De esta manera, la f i nali dad est puest en revelar y desarticular las defensas del contenido en el discurso del sujeto.

Rotulacin: Corresponde a la eleccin y utilizacin por parte del terapeuta de

una categora conceptual para referirse al paciente u otra persona signif i cati v a en su discurso.

Confrontacin: Es el acto teraputico de expresar una hiptesis alternativa a la

que tiene el paciente respecto a su experiencia. De este modo, la hiptesis del terapeuta compite con la explicacin que el paciente construye en torno a algn acontecimiento.

Bisociacin: Es una intervencin que requiere de la existencia de un buen

vnculo teraputico y del mayor conocimiento posible acerca de los contenidos y procesos del paciente. Consiste en que el terapeuta asocia la descripcin que hace el paciente de un evento o la explicacin de ste, con otro contenido mencionado con anterioridad en la psicoterapia por el sujeto. De esta suerte, se asocian contenidos o explicaciones signif i cati vas que e n un co me nzo n , i , estaban conectados por el paciente.

Interpretacin: Se ref i ere al act o del t erapeu a de p a n ear una rel aci n e n e t l t tr
una hiptesis general de funcionamiento del paciente y un contenido contingente, o bien, su interpretacin. Tambin puede darse el caso de que esta intervencin se realice sobre el estado transferencial de la relacin teraputica.

50

6. Herramientas Psicoteraputicas.

En muchas ocasiones, es necesario complementar el proceso psicoteraputico con apoyos profesionales adicionales que sean capaces de controlar algunas variables que pueden entorpecer la psicoterapia.

La posibilidad de derivacin debe ser siempre considerada por el terapeuta, quien debe conocer el quehacer de otros profesionales para realizar las derivaciones adecuadas y otorgar la tranquilidad y las indicaciones necesarias al paciente. Es importante que el terapeuta se contacte, dentro de lo posible, con este otro profesional para sealarle el motivo de la derivacin y para que puedan compartir cierta informacin de relevancia en cuanto a la integridad del paciente.

Las herramientas psicoteraputicas son los procedimientos ajenos a la psicoterapia pero que pueden incluirse o integrarse para que coayuden, facilitando las condiciones para el cambio (Yez, 2005, p. 153). Se mencionan a continuacin algunas de estas herramientas (Ibidem, 2005):

Farmacoterapia. Psicofarmacoterapia. Entrenamiento en relajacin. Biblioterapia. Actividades distractoras culturales. Actividades distractoras fsicas.

51

Participacin en grupos de terapia focalizados.

7. Terapeuta.

La identidad del terapeuta est sustentada en sus procesos psquicos personales, cobrando especial relevancia algunos elementos, tales como la estima personal, el autorreconocimiento, la autoimagen y la autoconciencia, en tanto son inf l u dos por l i consideracin de los otros respecto a su quehacer profesional. De esta suerte, es posible decir que los dems se constituyen en entidades que validan el procedimiento teraputico (Yez, 2005).

Como resultado del trabajo psicoteraputico que ejerce el terapeuta se encuentra el reconocimiento material (honorarios) y el reconomiento social e interpersonal. Estas consecuencias profesionales afectan tambin la identidad del terapeuta (Ibidem, 2005).

Ahora bien, en cuanto al lugar y a las responsabilidades del terapeuta, cabe destacar la importancia de la dinmica que establezca con el paciente, en el sentido de crear las condiciones para que dentro de la relacin teraputica se puedan dar cambios en los sistemas de conocimiento y ordenacin del paciente. De esta manera, el terapeuta debe ser un perturbador estratgicamente orientado, es decir, debe crear las condiciones de cambio mediante acciones y procedimientos basados en interacciones simblicas, utilizando el lenguaje y los contenidos desplegados por el paciente (Ibidem, 2005).

El terapeuta como perturbador aparece como una f i gura que ot orga l a condiciones y el contexto para que el paciente reorganice sus contenidos y estrategias

52

psicopatolgicas. Lo estratgicamente orientado da cuenta de la capacidad tcnica para centrarse y descentrarse de su paciente, en otras palabras, engancharse y desengancharse emocionalmente de sus propias perturbaciones que se dan en el contexto interpersonal (alianza teraputica) entre l y su paciente (Ibidem, 2005).

Un terapeuta constructivista cognitivo debe poseer ciertas competencias

tcnicas e interpersonales16, por lo cual la formacin clnica exige ser altamente

especializada, contemplando conocimientos en Psicologa y Psiquiatra, as como experiencia teraputica y supervisin.

La formacin de terapeutas, desde el Enfoque Psicolgico Constructivista Cognitivo de la Universidad de Chile, contempla el desarrollo de cuatro variables que son parte del concepto de competencia (extrado de Yez, 2005, pp. 156-161)17:

Conocimiento: La variable de conocimiento implica la internalizacin de un

conjunto de contenidos conceptuales que se expresan en dispositivos cognitivos, acerca de un determinado campo del conocimiento. Implica manejo y dominio terico sobre un tema. Dichos dispositivos cognitivos, en el caso de un terapeuta constructivista cognitivo, estn conformados principalmente por tres ncleos tericos: el primero corresponde a la formacin previa general

como psiclogo, y que se expresa en una serie de conocimientos

interrelacionados que, producto de la formacin universitaria de pregrado, van dando lugar a una conf l ue nci a e n tre l as t e m cas y l os i n eres es de ti t
16

El concepto de competencia interpersonal se def i ne co m un o conjunto de talentos y destrezas tericas

y/o aplicadas, sobresalientes en un rea especf i ca del f unci ona me n o hu m no I nvo ucra n al s u et o co m i t a . l j una totalidad, es decir, en los niveles de actividad conductual, emocional y cognitivo, y son el resultado de cuatro componentes: conocimiento, habilidad, actitud y autoconcepto (Yez, 2005, p. 156).
17

Se opt por seleccionar partes de los prrafos en esta extraccin textual.

53

profesional. El terapeuta se mueve en una red de conocimientos, tanto tericos como aplicados, as como de conocimientos personales adquiridos durante su historia.

Otro ncleo de conocimiento, ya ms especializado, corresponde al manejo

conceptual de la Metateora Constructivista Cognitiva, cuyo corpus aborda la

temtica del conocimiento, entendida como una episteme18, que es fruto de la relacin inextricable entre sujeto y realidad, por tanto, ah estn involucradas aquellas teoras que abordan temticas, tales como nocin de realidad, sujeto, conocimiento, legitimidad del conocimiento, subjetividad, objeto, mtodo del conocimiento, organizacin de la subjetividad en torno al conocimiento, papel de la intersubjetividad, consensualidad y lenguaje, as como estructura de conocimiento.

El ltimo ncleo terico corresponde al dominio conceptual, por parte del terapeuta, del conocimiento especializado que implica una teora clnica. ste est compuesto por tres grandes categoras: la primera corresponde a la

evaluacin de variables psquicas del sujeto, tales como personalidad,

temperamento, emocionalidad, habilidades sociales, etc., y que son evaluadas a travs de entrevistas clnicas y una extensa gama de pruebas psicolgicas; la segunda categora corresponde al conocimiento en torno a los conceptos de

normalidad y anormalidad, y su clasif i caci n e n n vel es psi copat o gi cos o i l

desrdenes de personalidad, que conforman una serie de teoras

psicopatolgicas y cdigos para clasif i carl os.

Y f in lm , a ente

un tercer a

categora corresponde a una amplia gama de propuestas psicoteraputicas, que se desprenden tanto de la investigacin experimental en psicologa clnica

18

Episteme: Epistemologa.

54

como de las distintas teoras acerca de lo normal, anormal y los procesos de cambio.

Los tres ncleos mencionados son los responsables de los dispositivos cognitivos con que cuenta el terapeuta para operar sobre la fenomenologa de su paciente, que le permiten manejarse con una diversidad y amplitud de criterios, para trabajar sobre el nivel de la explicacin, en la dinmica de su propia mismidad y la de su paciente.

Habilidades: Las habilidades son el componente de las competencias que suele

identif i crs el es m pr op a m n e t al con l a formacin y la experticia, sin s i e t

embargo, no se puede dejar de considerar la dinmica particular y equilibrada entre los cuatro aspectos de las competencias. Las habilidades tcnicas requieren en parte importante de la dedicacin de un proceso formativo, dado que stas son repertorios de accin que se intersectan con aquellos repertorios de accin que el sujeto trae como resultado de su historia de vida, y que pueden potenciar la formacin (talentos previos), o bien interferirlos

(contraindicaciones personales). De tal modo que, la formacin de esta categora es el resultado complejo de este interjuego.

Una condicin central de las habilidades, es que prcticamente todas, pueden aprenderse si es que se dan las condiciones contextuales formativas y se aplican los procedimientos que corresponden a las teoras del aprendizaje. Las habilidades, conceptualmente corresponden a repertorios de accin que

resuelven ef i ci e n e m n e l as de m ndas operati vas o t c n cas de un rea del t e t a i funcionamiento humano, y estn compuestas por tres factores:

55

Personales: Estos factores son producto de la particular ontogenia de un

sujeto, e implican la constitucin de un estilo personal que lo hace ser nico en cuanto a sus emociones, su modo de pensar y el comportamiento que despliega ante los dems. Los aspectos personales son importantes por cuanto pueden facilitar y agilizar el proceso de formacin o, por el contrario, pueden interferirlo y disminuir su ef i caci a. Si n e m bargo nuestr , posicin consiste en que un sujeto, salvo contraindicaciones

psicopatolgicas importantes, puede a travs de un proceso riguroso de formacin, hacer uso de sus fortalezas y reencauzar, diluir o compensar las debilidades o contraindicaciones menores que pudiera tener dentro de su estilo personal. Si se fuerza una propuesta sobre algunas exigencias personales para ser terapeuta, al menos se podran mencionar tres: que sea un sujeto sano desde el punto de vista principalmente psquico, con alto nivel de motivacin, as como tener facilitado los procesos de generatividad19 y de complejidad del S Mismo.

Interpersonales: Estos factores se ref i ere n a l a f or m e n que el s u et o h a j

resuelto la intersubjetividad en el eje evolutivo, tanto respecto de las relaciones interpersonales signif i cati vas, co m o de l as rel aci one

interpersonales ms secundarias. La manera de ser, en lo interpersonal, est ntimamente ligada con el ser propio del sujeto. Merece una especial mencin el hecho de que, este factor interpersonal, es un constituyente central de la alianza teraputica, que a su vez es un factor inespecf i co primordial asociado a la teora del cambio psicoteraputico, y adems, que
19

El concepto de generatividad se def i ne co m el fecto interpersonal de un acto asertivo, en el sentido o e

de una progresin ortogentica de la relacin: se ref i ere a l a rel aci ni n er pers onal e n un act o as erti vo e n t , el sentido de aumentar el nivel de complejidad de la relacin, en sus componentes intensidad, permanencia, proyeccin, intimidad y progresin (Yez, 2005, p. 235).

56

las habilidades en esta rea, potencian la operacin de las tcnicas e intervenciones teraputicas.

Profesionales: El ltimo factor constituyente de las habilidades teraputicas

corresponde a aquellas habilidades profesionales que son instaladas a travs del proceso de formacin clnica y que son componentes ineludibles de las competencias profesionales clnicas. Un proceso de formacin invierte buena parte de su tiempo y energa en lograr la instalacin de dichas habilidades. Estas habilidades se originan en: a) los procedimientos especf i cos que descri be n l as t c n cas y l as i n er ve nci ones, b) l a rel aci i t entre los factores tericos y los repertorios que involucran, c) la prctica simblica y concreta, d) el aprendizaje observacional de otros terapeutas, e) anlisis, discusin y presentacin de casos clnicos, f) la atencin directa de pacientes, y g) la supervisin de casos. stas debieran ser las actividades mnimas que un terapeuta constructivista cognitivo debiera cumplir en su formacin.

Actitud: Para el desempeo como terapeuta es central el valor que ste le

atribuye al ejercicio de la profesin, a sus resultados y al reconocimiento social, cuestin que est ligada directamente con las expectativas y el nivel de motivacin para desempear la profesin. Por tanto, en el concepto de competencias, la categora actitud, o sea, la evaluacin emocional que hace el

sujeto del conocimiento y sus habilidades en esa particular rea de actividad, lo que implica el nivel de motivacin con que se expresa su conducta, cumple un
valor importantsimo a nivel intrapsquico del sujeto.

Autoconcepto : Es el resultado del desempeo del terapeuta en las otras

categoras de las competencias, y tiene que ver con el nivel de reconocimiento 57

e identif i caci n que l e pr oduce s u f or m n s us conoci me n os, s u aci , i t habilidades y la actitud ante la profesin. Por tanto, es un componente muy importante de la identidad como terapeuta, y corresponde a la imagen que el

sujeto ostenta en torno de s mismo y ante los dems, como representante de una determinada rea de accin. Lo que est en juego es la autoestima del sujeto.

Recapitulando lo sealado con anterioridad, el psicoterapeuta es un experto en su disciplina (psicologa o psiquiatra), que se especializa en una teora psicolgica clnica y en los procedimientos psicoteraputicos que se desprenden de ella para crear las condiciones propicias para un cambio psicolgico en el paciente. La competencia psicoteraputica implica la aplicacin de intervenciones teraputicas20, tcnicas (operativas y procedurales)21, herramientas teraputicas22 y el manejo adecuado de la relacin teraputica23 mediante el proceso psicoteraputico y la instalacin de un encuadre profesional24 (Yez, 2005).

La presente revisin terica acerca del terapeuta no puede darse por f i nali zada sin mecionar algunas caractersticas generales que debiera tener un terapeuta constructivista cognitivo.

En primer lugar, el terapeuta debe manifestar una actitud emptica hacia el paciente y sus contenidos y experiencias emocionales, es decir, debe dilucidar el mejor modo para entrar al mundo del paciente, en el sentido de ver y experimentar la vida como l lo hace (Beck et al., 1983). Esto permite la comprensin de la manera en que el
20 21 22 23 24

Vase Apartado IV.5. Procedimientos de Intervencin. Vase Apartado IV.4. Tcnicas Psicoteraputicas. Vase Apartado IV.6. Herramientas Psicoteraputicas. Vase Apartado IV.9. Relacin Teraputica. Vase Apartado IV.3. Encuadre Clnico.

58

paciente organiza los eventos, el modo en que responde a ellos, e incluso, la posibilidad de compartir algunos afectos con el paciente, como la angustia.

La empata se considera la materia prima para que ocurra el cambio psicoteraputico, en la lnea del reconocimiento, diferenciacin e incorporacin de nuevas emociones por parte del paciente. Al respecto, Safran y Segal (1994) mencionan que la receptividad del terapeuta facilitar el procesamiento de informacin internamente generada, lo que conducir entonces a un cambio en el sentido de S Mismo del paciente (citados en Gaete & Vergara, 1999, p. 108).

La empata constituye ms bien una pretensin o intencin, puesto que es humanamente imposible ponerse en el lugar del otro, debido a las innumerables diferencias que existen entre los sujetos involucrados. Por esta razn, en este trabajo se acotar el concepto de empata, entendindolo como la competencia clnica que tiene relacin con ponerse al lado del otro, vale decir, acompaar y apoyar al otro (paciente), utilizando principalmente la escucha teraputica y la disposicin a ser su aparato psquico auxiliar.

Como precedente de la empata se encuentra la habilidad del terapeuta para discriminar sus emociones y las del paciente, en otras palabras, es la habilidad de estar conciente constantemente de los cambios emocionales que se den tanto en el paciente como en l (Beck et al., 1983). As, todos los sentimientos tienen cabida en la terapia y se pueden discutir de manera adecuada durante la sesin. De esta manera, tambin se espera una actitud de aceptacin del paciente y sus contenidos.

La aceptacin es, por tanto, la preocupacin sincera por el paciente, que denota un inters real por ste. Lo determinante aqu es la percepcin de aceptacin que el paciente pueda leer de la actitud del terapeuta ms que el grado real de aceptacin que 59

muestre este ltimo (Ibidem, 1983). Por esta razn, cobra relevancia la manera particular que tiene el paciente de interpretar el nivel de aceptacin del otro. De todos modos, es necesario sealar que esta actitud debiera manifestarse a travs del lenguaje no verbal que acompaa los actos de habla, los elementos suprasegmentales25, as como el modo de construir las frases por parte del terapeuta. Asimismo, tambin debe haber una aceptacin de los sentimientos, pensamientos y deseos del paciente, en el sentido de validarlos (Ibidem, 1983).

8. Paciente.

Se def i ne al paciente en psicoterapia como aquel que se padece a s mismo, producto de la dif i cu ad para reconcili ar s u or de n i n er no o res ponder a l as de m ndas lt t a ambientales (Yez, 2005, p. 164). Esto implica que, en primer lugar, manif i est a dif i cu ades e n s u f unci ona me n o s uper f icial, e decir, e su f un on i dad operat i va lt i t s n ci al de la vida cotidiana. En segundo lugar, supone tambin que a nivel ms estructural o profundo (S Mismo) sus esquemas cognitivos interpersonales26 requieren de perturbaciones intensas para que se d un cambio psicoteraputico integral (Ibidem, 2005).

De todos modos, lo medular es que, ya sea a un nivel superf i ci al o pr of undo el , paciente presenta una inestabilidad o desorganizacin de sus sistemas de conocimiento
25

Por elementos suprasegmentales se entienden aquellas condiciones adjuntas a la expresin verbal y

que, por s mismas, son capaces de aumentar la fuerza elocutiva. A saber: tono, timbre, pausas, entonaciones, silencios (Yez, 2005, nota al pie, p. 251).
26

El concepto de esquema cognitivo interpersonal alude a las estructuras cognitivo-afectivas que se

conciben como representaciones prototpicas de muchas interacciones relativas al mantenimiento de las relaciones interpersonales (Yez, 2005, p. 234).

60

como respuesta a las demandas desbordantes. Esto resulta en estrategias de equilibrio alternativas del sistema, que pueden repercutir en la restriccin de la ef i caci a operacional del sujeto, dando lugar a estrategias disfuncionales y a la exacerbacin de mecanismos defensivos (Ibidem, 2005).

Existe, por tanto, un sutil equilibrio del S Mismo, que puede ser alterado por perturbaciones que provoquen un cambio en los sistemas de signif i caci n e interpretacin del sujeto. Luego, los desrdenes psicolgicos son desrdenes de la subjetividad, en tanto indican una desorganizacin de la manera viable de vivir-se, lo cual redunda en la bsqueda de estrategias alternativas y transitorias (sntomas agudos), o bien de estrategias ms permanentes (sntomas crnicos o rasgos) que implican un alto gasto de energa psquica (Ibidem, 2005).

9. Relacin Teraputica.

La Psicoterapia Constructivista Cognitiva tiene la intencin de invitar al paciente a indagar y descifrar su experiencia interna; invitacin para emprender una aventura que le permita explorar-se y sentir-se libremente sin ser juzgado. Sin embargo, esta aventura no es solitaria, muy por el contrario, es en la relacin interpersonal entre terapeuta y paciente que se sucitarn cambios psicolgicos en este ltimo.

De ah que la relacin teraputica no slo sea un denominador comn en los distintos tipos de psicoterapia, sino que tambin constituye una base de apego segura que se conforma a partir de las caractersticas tcnicas y personales de los individuos involucrados. La relacin de apego que se conf i gura ti e ne l a cond ci n de s er aguda y i de emergencia, con una duracin determinada en el tiempo (Kleinke, 1995, citado en

61

Yez, 2005). Yez (2005, p. 168) def i ne est a rel aci n co m un e ncue n o e n dos o o tr tre ms personas, entre dos o ms subjetividades, que acuerdan mantenerse en interaccin por un perodo determinado, para provocar cambios en la organizacin de uno o ms de los sujetos participantes en esta interaccin.

Esta

relacin

tcnico-profesional

est

circunscrita

por

un

encuadre

psicoteraputico que provee de reglas reguladoras de la relacin, otorgando un carcter manif i est a m n e d m e n co m e t is il paraci n con l as i n eracci ones coti d a nas. E e n est e t i s contexto interpersonal donde se generan las condiciones indispensables para que se propicie un cambio psicoteraputico, ya sea en la lnea de la remisin de sntomas, ya sea en la lnea de favorecer cambios ms profundos y estructurales (Ibidem, 2005).

Al comienzo, el terapeuta debe intentar comprometer al paciente en una alianza de colaboracin teraputica (Beck et al., 1983); alianza que, desde el Cosntructivismo Cognitivo, debe implicar las siguientes exigencias reguladoras de la interaccin entre terapeuta y paciente (extrado de Yez, 2005, pp. 170-171):

La aceptacin del vnculo y su mantenimiento, con las restricciones que seale el encuadre, como el contexto propicio para el trabajo teraputico.

El acuerdo de metas psicoteraputicas generales que le otorgan un marco de referencia y orientan el proceso de la terapia, al estilo del empiricismo colaborador propuesto por Beck.

La condicin de que el resultado de sta es una responsabilidad compartida entre terapeuta y paciente y que, para cada uno, supone la aceptacin de tareas y responsabilidades que van desde, los aspectos formales como asistencia regular a la

62

psicoterapia, hasta la disposicin del paciente para poner en juego contenidos extremadamente ntimos o perturbadores.

El enfoque crdulo mutuo de Kelly, (1955) que, por una parte el terapeuta confa en la espontaneidad y honestidad de su paciente, y por otra, el paciente confa en la idoneidad, buen criterio y disposicin permanente del terapeuta hacia l.

La actitud de explicacin permanente, que por parte del terapeuta implica la asociacin de los acontecimientos del proceso teraputico con los referentes tericos y metatericos del sistema de conocimiento, para formular hiptesis acerca del funcionamiento del paciente, y por parte del paciente, implica encontrar explicaciones e interpretaciones ajustadas a sus propios procesos de funcionamiento, que le permitan disminuir su nivel de sintomatologa.

La actitud de exploracin por parte del terapeuta acerca de los contenidos relatados y en curso del paciente, para no perder de vista el referente de los datos concretos en desmedro de las hiptesis tericas. Las explicaciones tericas y las interpretaciones que el terapeuta haga de su paciente, deben estar siempre sometidas al contraste con la experiencia y los hechos. Por parte del paciente, la actitud de exploracin es la constante apertura y disposicin para husmear o revisar su propia existencia.

10.Cambio Psicoteraputico.

La psicoterapia tiene como f i nali dad el cambio psicoteraputico , si se entiende como un contexto en el cual se ejerce presin y se crean las condiciones para favorecer

63

la reorganizacin del sujeto. Este cambio tiene relacin con la teora psicolgica clnica a la cual se adscriba el terapeuta, en el sentido del valor que se le otorgue al cambio, cmo def i n rl o y cul es s on l as cond ci ones necesari as para que s e d N obst a n e l o i i . o t, fundamental es la def i n ci n que el paci e n e haga acerca del ca mi o psi cot erapu c i t b ti dentro de las condiciones que le ofrece la psicoterapia (Yez, 2005).

La importancia del cambio psicoteraputico est dada por la intencin de lograr un mayor grado de inclusin de perturbaciones ambientales manteniendo un sentido de S Mismo nico, coherente y continuo en el tiempo (Gaete & Vergara, 1999). Esto es posible mediante la reestructuracin de los modelos de S Mismo y la realidad, en otras palabras, mediante la incorporacin de algunas discrepancias sobre s mismo y la realidad, manteniendo una autoimagen positiva (Ibidem, 1999).

Desde el Constructivismo Cognitivo y segn lo que se ha sealado en los apartados anteriores, se podra dar cuenta de dos niveles de cambio psicoteraputico (Yez, 2005):

Cambio superf i ci al Para generar este tipo de cambio es necesario contemplar

los aspectos operativos de la vida cotidiana que estn perturbados y que dan lugar a los sntomas. Algunos indicadores de los cambios superf i ci al es s o (extrado de Yez, 2005, p. 80):

o o o o o

Obtencin de una actitud diferente hacia el propio trastorno. Actitud de enfrentamiento y resolucin del problema. Modulacin de las descompensaciones emotivas. Remisin concreta y sensible de la sintomatologa. Evaluacin de las modalidades de resolucin de los problemas.

64

Creacin de las condiciones para evaluar la posibilidad de un cambio profundo.

Entrega de ndices de la resistencia de una organizacin al cambio profundo.

Cambio profundo: Para que se d un cambio profundo, los niveles de

autoconciencia del paciente deben aumentar, manteniendo estable la coherencia del S Mismo. El proceso de psicoterapia, en este sentido, debe proveer el espacio lingstico para que se despliegue la dinmica entre cambio psicoteraputico y signif i caci n de l a experi e nci a, m i a n e l a ap caci n de t c n cas ed t li i y

procedimientos que conduzcan a la disponibilidad de contenidos experienciales para su signif i caci n Cual qu er ca mi o a est e n vel i mli ca una m i f i caci . i b i p od de la estructura u organizacin de la identidad del sujeto, lo cual repercute irremediablemente en un alto costo personal, movilizando ansiedad. En sntesis, un cambio profundo implica lo siguiente (extrado de Yez, 2005, p. 83):

o o o o o o o

Reestructuracin de los sistemas de conocimiento. Reestructuracin de la identidad personal del paciente. Elaboracin de una nueva actitud hacia s mismo y el mundo. Fluctuaciones emotivas intensas. Ampliacin del campo de experiencia subjetiva. Resignif i caci n del pasado Nuevo orden de coherencia interno.

11.Psicopatologa.

65

Desde la perspectiva constructivista cognitiva existen ciertos contenidos que no pueden ser integrados a los esquemas de conocimiento del sujeto. Estos contenidos no pueden ser simbolizados, y de ser as, conforman explicaciones parciales y discrepantes. Sea como sea, dan origen al sntoma que imposibilita al sistema la elaboracin de elementos nuevos para lograr su integracin. Existe entonces, un sistema recursivo entre la experiencia y la explicacin, que se restituye cuando el individuo es capaz de simbolizar el contenido discrepante para integrarlo a sus esquemas de conocimiento, en una dinmica que, segn Guidano y Liotti (citados en Yez, 2003) recibe el nombre de

proceso de cambio o ipseidad. De este modo, el proceso de cambio requiere que el

sujeto le conceda un sentido a las experiencias desbordantes que urgen ser explicadas, con el f i n de asi m arl as a l os pr oces os ce n il trali zados de conoci me n o del S i t (Ibidem, 2003). M m is

El ser humano tendra distintos niveles de procesamiento de la experiencia como ya se ha estipulado27, dentro de los cuales se incluye la capacidad de secuencializar (ordenar) la inmediatez y la de regular las emociones a travs del primer proceso. Ahora bien, cuando esta secuencialidad se rigidiza y no se articula adecuadamente, la activacin emocional se intensif i ca y se experi m n a co m al go aj e no o al go que se e t o padece. ste es el denominador comn de lo que se entiende como sntoma28, en el sentido de no poder referirlo al S Mismo y, no obstante, experimentarlo (Gaete & Vergara, 1999). El rasgo psicopatolgico , por su parte, aunque tambin constituye una rigidizacin de la capacidad de secuencializar la inmediatez y una intensif i caci emocional, se diferencia del sntoma en que es referido como parte de s mismo, se vive egosintnicamente y tiene un carcter crnico.
27 28

Vase Apartado III.3. Niveles de Procesamiento de la Experiencia. El sntoma se ref i ere a cual qu er alt eraci n e n l a orga n zaci n de una O P y con u f or m i i S, stit ir a

particulares de explicacin parcial y esencialmente discrepante de la experiencia actual con [la historia de vida del sujeto], provocando alteraciones que le impiden al sujeto tener un sentido de s mismo nico, coherente y continuo (Gaete & Vergara, 1999, p. 104).

66

Para mantener una identidad estable se deben integrar las experiencias y la informacin discrepante a los esquemas de conocimiento del sujeto, para f i nal m n e t producir un mundo coherente con la propia Organizacin de Signif i cado Pers onal. Los procesos que mantienen la identidad estable se denominan procesos de mantenimiento o mismidad, los que conforman un sistema de conocimiento centralizado que otorga un sentido coherente al S Mismo en la medida que el sujeto experimente continuidad y unicidad personal (Yez, 2003).

De esta suerte, la Psicopatologa Clnica Constructivista Cognitiva se relaciona ms bien con la viabilidad del funcionamiento psicolgico del sujeto que con clasif i caci ones trad ci onal es de pat o og a. Los concept os de nor m dad y a nor m da d i l ali ali pierden relevancia, especialmente si aluden a criterios estadsticos, descriptivos y externos a la dinmica propia de la subjetividad, puesto que se inscriben en una epistemologa positivista en la cual el individuo observa de manera externa a los otros y a la realidad (Gaete & Vergara, 1999).

Sin embargo, la psicopatologa que se basa en la epistemologa positivista puede resultar de gran utilidad para el diagnstico y clasif i caci n de l as pat o og as m n al es, l o l e t cual interesa a la psiquiatra adscrita al modelo mdico-farmacolgico, a los sistemas de salud, a las investigaciones acerca de epidemiologa en salud mental, as como a los profesionales que trabajan en salud mental, en el sentido de compartir una nosografa consensual (Yez, 2005).

Luego, desde el Constructivismo Cognitivo, la normalidad o anormalidad de la estrategia personal de un sujeto estar determinada por su aporte a la mantencin de la coherencia. Vittorio Guidano, como representante de esta corriente, def i nenormalidad como el despliegue de un proceso dinmico, es decir en la f l exi b dad p asti ci dad y ili , l 67

generatividad con las que una OSP especf i ca desarr o a s u cohere nci a sist mca a l o ll i largo del ciclo vital (citado en Gaete & Vergara, 1999, p. 103). De esta manera, una OSP ser ms o menos viable si la f l uct uaci n de l a orga n zaci n es m abstract a, f l exible i s inclusiva, proactiva, expuesta y generativa, por cuanto el sujeto tendr la posibilidad de incorporar ms elementos y de forma ms compleja en su proceso de construccin de la realidad y respecto de s mismo.

El diagnstico desde este modelo permite la clasif i caci n de un con un o de j t sntomas que dan cuenta de ciertas dif i cu ades e n el pr oces o or de nador de una lt Organizacin de Signif i cado Pers onal ( O P l as que se traduce n e n que el s u et o ti e n S ), j problemas para dar continuidad, coherencia y sentido de unicidad a su S Mismo. De esta manera, el diagnstico se utiliza como un modelo prototpico para comprender la psicopatologa. Esto no signif i ca que un estil o de O P sea m or o peor que otr o si n S ej , que la normalidad o anormalidad de cada uno es considerada a partir de ciertas caractersticas dinmicas29 (Vergara & Gaete, 1999).

La Psicopatologa Constructivista Cognitiva, de esta forma, supone la evolucin progresiva de los sistemas de conocimiento que estn constituidos por una estructura que consta de contenidos y esquemas de procesamiento, as como por una organizacin que manif i est a l a d n mca yl a co ml eji dad de s u con ucci n ( Y ez, 2005). i i p str

11.1. Dimensiones Operativas.

Yez (2003) ha conceptualizado ciertas dimensiones operativas desde las cuales se puede comprender cmo es el nivel de funcionamiento superf i ci al y coti d a no del S i Mismo. Lo operativo tiene relacin con la mantencin de la estabilidad del sistema;
29

Vase Apartado IV.11.1. Dimensiones Operativas.

68

estabilidad que se puede intentar mantener, incluso, con la utilizacin de mecanismos de defensa o sistemas de control descentralizado, como estrategias desesperadas para signif i car, aunque s ea parci al m n e al gunos con e n dos de l a experi e nci a. Si est os e t, t i contenidos no pueden ser integrados ni explicados por el S Mismo ni por los sistemas de control descentralizados (conf i gura ndo as una exp caci n parci al), puede aparece li el sntoma (Ibidem, 2005).

Las dimensiones operativas se def i ne n co m po ari dades a n ti cas que o l tit expresan el funcionamiento operativo del proceso de mismidad de un sujeto, como respuesta a las presiones del medio. Consisten en opciones preferentes de desplazamientos entre dos extremos polares de modos de funcionamiento proactivo, que permiten resolver las demandas de cambio o mantenimiento de la coherencia del sistema (Yez, 2003). La dinmica de estas polaridades antitticas se comprende en una dialctica determinada en funcin de las condiciones contextuales, interpersonales e intrapersonales del sujeto, que permiten el desplazamiento operativo del sujeto hacia una u otra polaridad (Ibidem, 2003). Estas dimensiones son (extrado de Yez, 2005, pp. 181-185):

Concrecin Abstraccin: Se ref i ere a l os n vel es de si m li zaci n e n cat egor as i bo

conceptuales explicativas de los contenidos de la experiencia real. Es a travs del lenguaje y la abstraccin cmo la vivencia en curso es simbolizada. Lo psicopatolgico, en esta categora, correspondera a la interferencia del proceso de simbolizacin, producto de las demandas que exceden las posibilidades de explicacin dentro de los mrgenes de la coherencia del sistema. De modo tal, que el sujeto padecera emocionalmente, la sujecin a determinados contenidos de la experiencia vital. Es en estas circunstancias, que se crean las condiciones para la emergencia de resoluciones transitorias, que derivan en mecanismos de control descentralizados y, eventualmente, sntomas psicopatolgicos. Esta dimensin 69

operativa est permanentemente demandada durante el proceso teraputico, dado que la simbolizacin de contenidos es la base del cambio signif i cati vo y permanente, ya sea de nivel operativo o estructural.

Los procesos abstractos pueden ser parte o no de la conciencia. Cuando lo son, se pueden reconocer en ellos las caractersticas propias del pensamiento formal o lgico, por ejemplo procesamiento deductivo, inductivo, analtico o global. En psicoterapia, el trabajo con ellos es ms propio del momento cognitivo clsico, en que se haca una opcin por racionalizar el pensamiento, an cuando como seala Mahoney, estos forman parte de las estructuras superf i ci al es y no necesariamente representan a la totalidad de la conciencia humana. Del mismo modo, una parte importante de estos procesos abstractos, se encuentran relacionados con los procesos inconcientes, en lo que sera el sistema de conocimiento tcito, de modo que no todos los contenidos abstractos son parte de la conciencia.

Flexibilidad Rigidez: Esta dimensin se ref i ere a l a operaci n de l as estr uct uras de
procesamiento y conocimiento proactivo30, ante las demandas de la experiencia en curso. En otras palabras, la f l ex b dad o l a ri gi dez de l a operaci n l e per m e a i ili , it sistema contar con una mayor o menor gama de posibles explicaciones de los acontecimientos de la experiencia y, en esa medida tambin, tener ms opciones para seleccionar aqulla que resulta armnica a la coherencia sistmica. Desde una perspectiva epistemolgica evolutiva, la mente parece ser un sistema constructivo activo, capaz no slo de producir lo que emite, sino que tambin, en gran medida, lo
30

Conocimiento Proactivo: proceso de conocimiento en que el sujeto cognoscente controla tanto las

cualidades sensoriales como motoras del procesamiento a travs de estructuras centrales. Basado en la primaca de lo abstracto de Hayeck (1978) y teora motora de la mente de Pribram (1982) (Yez, 2005, nota al pie, p. 182).

70

que recibe incluyendo las sensaciones bsicas que subyacen la construccin de s misma. Por eso, en estos ltimos aos, ha existido una creciente necesidad de cambiar la conceptualizacin de la mente hacia las teoras de la mente (Weimer, 1977, citado en Guidano, 1991, p. 22). Es as como se construye la delimitacin propia del S Mismo, que permite la distincin de los otros, en medio de los otros. Lo patolgico en esta categora, se expresara en dif i c u ades para registrar e i n egrar lt t material de la experiencia vital, para la progresin ortogentica, la generatividad y la complejidad del sistema. En el otro sentido, el aumento en la complejidad, le permite acrecentar sus niveles de f l ex b dad E habers e dado cue n a y el est ar e n i ili . l t contacto con ms pticas con las cuales encuadrar la complejidad, hace probable que las nuevas modalidades sean ms f l ex b es, y por l o t a n o m adapt ati vas, res pect o i l t , s de las anteriores (Reda, 1986, p. 46).

Inclusin Exclusin: Esta dimensin operativa tiene que ver con la capacidad del
sistema de conocimiento para integrar nuevos contenidos, a partir de las presiones que ejerce la experiencia en curso (el Yo, que experimenta y acta), y para simbolizar el material perturbador (el Mi, que observa y evala). En el marco de los procesos ontolgicos de conocimiento, corresponde a la operacin de

autorreconocimiento, a la integracin de un sentido unitario de S Mismo a partir de la diferenciacin de los lmites de la mismidad y la ipseidad, como los procesos de mantenimiento o de cambio respectivamente. Esta dimensin es el resultado de al menos dos fenmenos propios de la mismidad, en los que se ve requerida la necesidad de inclusin:

La praxis vital como fenmeno existencial, produce naturalmente, ms contenidos experienciales que los que son posibles de procesar por el S Mismo. El resultado de esto, es una sobreabundancia experiencial-sensorial, cuyo material le permitira perfectamente la operacin de diversas 71

interpretaciones al unsono de la realidad, pero que el particular S Mismo en curso, sesga y opta por contenidos especf i cos, posi b es de i ncl u e n s u l ir coherencia sistmica. Reda (1986, p. 54), seala que durante el largo perodo del desarrollo, al conferir orden al desorden de la complejidad, se tiende a excluir gran parte de la totalidad de las informaciones que alcanzan al sistema nervioso central a travs de los rganos sensoriales. Este fenmeno lo podemos llamar exclusin natural.

El S Mismo, que opera en este acto de inclusin experiencial, en algunas ocasiones se ve amenazado por determinados contenidos de la experiencia que le son especialmente perturbadores para la mantencin y continuidad de su coherencia sistmica, por lo tanto, tiene que defenderse excluyendo selectiva y activamente estos contenidos amenazantes que pudieran desorganizarlo. Las emociones especf i ca m n e t ur badoras ( por ej e ml o l a e t p , ira o el desamparo en los nios evitativos), se activan en cortocircuito mediante la exclusin selectiva de la entrada sensorial que proviene de los campos crticos de experiencia. La capacidad de exclusin depende, obviamente, del grado de aptitudes cognitivas disponibles (Guidano, 1994, p. 48). Este fenmeno donde el sujeto participa activamente a un nivel tcito lo llamaremos exclusin defensiva y corresponde a los Mecanismos de Control Descentralizados.

Al referirnos a la categora inclusin-exclusin, se est aludiendo a un fenmeno donde los niveles de patologa estaran asociados a la magnitud y la frecuencia con que se excluyen de la conciencia los contenidos experienciales. Por lo tanto, el resultado es que se interf i ere l a pr ogresi n e n co ml eji dad del p sistema de conocimiento, estrechando las posibilidades vivenciales y de operacin. Esta dimensin, es particularmente sensible a la operacin de las 72

categoras anteriores mencionadas; incluso se podra af ir m que ell a es u n ar resultado de la operacin de aqullas.

La categora de inclusin permite al sistema humano ampliar las dimensiones del conocimiento, para as disponer de mejores y ms complejas oportunidades de adaptacin, entendida sta como ...la aptitud para transformar la perturbacin que nace de la interaccin con el mundo en informacin signif i cati va para el pr op o or de n experi e nci al ( Gu da no 1994 p 23). E a i i , , . st habilidad tiene como resultado, cambios en la organizacin del sistema de conocimiento, transformando las pautas de coherencia interna, mediante progresivos niveles de inclusin y de complejidad.

Proactividad Reactividad: Esta dimensin depende de las caractersticas innatas e

ideogrf i cas del s u et o que i nci de n e n un estil o de e n n a me n o a n e l as j fre t i t t demandas que ejerce la relacin con el mundo. Se ref i ere al grado de persist e nci a y permanencia de los niveles de respuesta motor, emotivo y cognitivo, ante los desafos o amenazas. Lo psicopatolgico de esta categora, concierne a la inactividad, que se puede entender como falta de propositividad, producto de no desplegar las competencias del sistema de signif i cados para res o ver l as de m ndas des bor da n es. l a t El mecanismo de control descentralizado preferente es la negacin del conf li ct con la realidad o desentendimiento. Desde la perspectiva de las Organizaciones de Signif i cado Pers onal, l os estil os parti cu ares res u a n es de una i ncli naci n m l lt t a frecuente hacia lo activo o lo pasivo dan origen a las Sendas Personales. o

Exposicin Evitacin: Esta dimensin se ref i ere a l a actit ud del s u et o fre n e a l a j t

perturbaciones que generan las demandas desbordantes con dif i cu ades de lt procesamiento. Por ser una amenaza para el sistema, presionan por una actividad de enfrentamiento o de escape, lo que ampla o limita las posibilidades de crecimiento 73

del sistema. Con el estilo de resolucin decidido, el sujeto tambin hace una opcin de desarrollo propio.

Luego, si el funcionamiento operativo del sistema constituye un aporte a la mantencin de la autocoherencia sistmica, es posible que transite hacia una mayor generatividad y complejidad (Montt & Villarroel, 2003). Estos ltimos conceptos, es decir, generatividad y complejidad, van a entenderse a la luz del artculo no publicado de Yez (2003). En primer lugar, se debe def i n l a co ml e dad para concept uali zar, ir p ji seguidamente, la generatividad.

La complejidad

es una propiedad de los sistemas de conocimiento

autorreferenciales, que posibilita la emisin de mltiples respuestas y de diverso nivel (siendo consecuente con su propia organizacin). Estas respuestas tienen lugar debido a las constantes y cambiantes presiones que el medio ejerce sobre el sistema de conocimiento. La complejidad slo puede darse en la medida que exista una construccin progresiva de estructuras de procesamiento ms abstractas, inclusivas y f l ex b es y al i l , m m ti e m , una orga n zaci n het err qu ca. En est e s e n do l is o po i i ti ,

dinmica de las dimensiones operativas est necesariamente implicada en esta propiedad, puesto que los esquemas de procesamiento (en sus procesos estructurales y organizacionales), cuando es muy demandado y llega al lmite de sus posibilidades, es capaz de desplegar todas sus posibilidades operativas, incrementando as las posibilidades de respuesta (Yez, 2003).

La generatividad, por su parte, es el proceso de progresin ortogentica o aumento del nivel de complejidad de un sistema de conocimiento ontolgico, en cuanto a la coherencia e integridad sistmica del S Mismo. De este modo, tanto la coherencia como la integridad, en un proceso generativo, se mantienen y proyectan en una

74

dinmica de la mismidad que reorganiza los niveles operativos de Flexibilidad y Exposicin, Abstraccin y Actividad, Inclusin y Proactividad (Ibidem, 2003).

75

V.

DESRDENES ALIMENTARIOS PSICOGNICOS.

En la actualidad, los trastornos alimentarios31 tienen una prevalencia desde el 1% hasta el 4% en la poblacin femenina de adolescentes y adultos jvenes (Bonsignore et al., 1996). Otros estudios han reportado que los desrdenes alimentarios constituyen la tercera enfermedad crnica ms comn en adolescentes mujeres entre los 15 y los 19 aos de edad (Fisher et al., 1995; Lucas, Beard, O Fallon & Kurland, 1991; Rosen, 2003; Soundy, Lucas, Suman & Melton, 1995; citados en Rei j one n et al., 2003).

Aunque existen investigaciones que otorgan aproximaciones sobre la incidencia y prevalencia de estos trastornos, no es posible dar cuenta de cifras reales. Sin embargo, se pueden desprender los siguientes aspectos de los estudios epidemiolgicos efectuados (Steiner & Lock, 1998):

Durante los ltimos 50 aos, la prevalencia de los desrdenes alimentarios en la adolescencia ha aumentado.

La prevalencia de desrdenes alimentarios en mujeres jvenes de clase mediaalta de pases occidentales industrializados de etnia blanca es mayor. No obstante, se ha observado un incremento signif i cati vo de l a d versi dad t n ca y i i de los grupos socioeconmicos a los cuales pertenecen las mujeres que padecen estos trastornos.

31

En el presente estudio se utilizar la nocin de trastorno alimentario en vez de trastorno alimenticio,

por cuanto el segundo trmino da cuenta ms bien de una alteracin meramente nutricional. Mientras que lo alimentario incluye, adems de la sintomatologa nutricional, las perturbaciones que se dan a nivel psquico, conductual, emocional, interpersonal, familiar, acadmico y laboral, entre otros.

76

Relacionado con el ltimo punto, las estadsticas recientes indican que en los pases orientales se ha incrementado la incidencia de los desrdenes alimentarios. Por ejemplo, en Japn, constituyen uno de los trastornos psicolgicos ms comunes. En China tambin ha aumentado este tipo de patologa, lo cual es explicado, por muchos expertos, por la masif i caci n de d et as. Pes e a est o no t odos l os s u et os que hace n d et i , j i tienen o van a tener, necesariamente, un desorden alimentario, pero esto, sumado a una baja autoestima y estrs (entre otros factores) pueden aumentar las probabilidades que se desarrolle un cuadro con estas caractersticas32.

Un estudio publicado en Roma, af ir m que de 100 paci e n es d agnosti cados co n a t i Anorexia o Bulimia Nerviosa, 98 son mujeres y, ms especf i ca m n e una de cada tre e t, de ellas es modelo o bailarina33. Diversos autores coinciden en que la Bulimia Nerviosa se observa con mayor frecuencia en mujeres jvenes (2% al 3%) que la Anorexia Nerviosa (0,5% al 1%) (Bonsignore et al., 1996).

Tampoco existen estadsticas que den cuenta con claridad de la epidemiologa de estos trastornos en la realidad local, sin embargo, s existen ciertos datos que pueden conf i gurars e co m una apr ox m n E Centro Neurosiquitrico de Santiago (CNPS) o i aci . l af ir m que alrededor de 500 000 c h e nas de e n 14 y 30 a os s u n de Anorex a o . il tre fre i Bulimia Nerviosa, y que un 20% de estos casos llegan a la muerte. Asimismo, seal que el peak de ambos trastornos ocurre entre los 14 y 18 aos de edad34.

Siguiendo esta misma lnea, los profesionales de la salud mental de la Clnica Las Condes manifestaron que en Chile la Bulimia Nerviosa es ms frecuente que la Anorexia Nerviosa, dndose en un 15% de la poblacin chilena (Larach & Erazo, 1994).
32 33 34

Datos obtenidos de http://www.anycities.com/user1/esye/Estadisticas/Internacionales.html Datos obtenidos de http://www.anycities.com/user1/esye/Estadisticas/Internacionales.html Datos obtenidos de http://www.vi-e.cl/internas/aprende/lo_mejor/mejor_anorexia_bulimia.htm

77

Avi por su parte, estima que cerca de un 10% de la poblacin femenina chilena est afectada por la anorexia. Ms an, revela cierta preocupacin acerca del descenso que ha tenido el ltimo tiempo la edad promedio en la cual los sujetos se encuentran ms propensos para padecer este trastorno, puesto que en la actualidad, est bordeando los 10 aos de edad35.

Una investigacin acerca de los hbitos del comer desarrollada en Chile (entre 1994 y 1996), arroj que el 18% de las jvenes escolares, el 15% de un grupo de estudiantes universitarias y el 41% de las adolescentes con sobrepeso, se encuentran en riesgo de sufrir una Anorexia o una Bulimia Nerviosa, si se suman algunas contingencias propicias para desarrollar estos cuadros (Behar, 2000).

Despus de realizar esta revisin estadstica sobre los desrdenes alimentarios en la realidad nacional e internacional, se presentarn algunas consideraciones preliminares para promover una comprensin integrada de este tipo de trastornos.

Desde una visin general de la salud mental es posible decir que los cambios conceptuales y epistemolgicos han incidido en la comprensin de lo normal y anormal, de la enfermedad y de los sujetos que padecen trastornos. De acuerdo al paradigma Constructivista Cognitivo, los desrdenes mentales no pueden seguir entendindose desde entidades delimitadas, puesto que eso representa una tendencia reduccionista y excluye del anlisis la especif i ci dad del ori ge n y de l os ef ect os del trast or no para cada individuo. Desde esta perspectiva, el Constructivismo Cognitivo plantea la necesidad de un modelo clnico que incluya el punto de vista del paciente, por cuanto requiere que el terapeuta adquiera tambin informacin acerca del mbito social y del vnculo que establezca con el sujeto enfermo (Bonsignore et al., 1996).
35

Datos obtenidos de http://www.mujereschile.cl/conocedoras/articulos.php?articulo=60&area=salud

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As como en otros trastornos psquicos, se ha tendido bastante a la psiquiatrizacin y medicalizacin de los desrdenes alimentarios, lo cual ha repercutido en la desconsideracin de la integridad y particularidad del sujeto (Recalcati, 2004). El presente estudio se despliega, justamente, desde un punto de vista que intenta comprender al sujeto que sufre de un trastorno alimentario, evitando otorgar un uso universal, annimo y clasif i cat ori o de l as cat egor as cl n co- d agnsti cas de Anorex i i i Nerviosa, Bulimia Nerviosa y Obesidad Mrbida, entre otras. Esta opcin epistemolgica y clnica implica tambin un anlisis de la dimensin contextual del paciente ms all de las clasif i caci ones nos o gi cas, l o cual trae co m con ecue nci a u l o s compromiso ontolgico permanente que dilata el campo de responsabilidad tica y profesional. a

Si bien se entiende al sujeto como una totalidad abierta e interdependiente de otros individuos, tambin hay que rescatar cierto grado de segmentacin que posee su funcionamiento (Bonsignore et al., 1996). Por ejemplo, una modif i caci n e nl os hb os it alimentarios no alterar necesariamente el rendimiento intelectual del sujeto, lo cual puede observarse en muchas pacientes anorcticas.

En cuanto a las investigaciones realizadas se conocen pocos estudios que evalen la perspectiva personal de los pacientes con desrdenes alimentarios acerca de las causas de su trastorno y de los factores que contribuyen a su recuperacin. Tos et al. (2003) exploraron las explicaciones subjetivas de 70 pacientes anorxicas sobre las causas de su anorexia y de los factores que favorecieron su recuperacin (citados en Kaplan, 2002). Las causas que resultaron mencionadas con mayor frecuencia fueron las familias disfuncionales, la prdida de peso y dietas, las experiencias estresantes, as como la presin percibida (Ibidem, 2002).

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1. Aspectos Socio-Culturales.

La alimentacin es uno de los elementos socio-culturales fundamentales en la historia del ser humano. La recoleccin de alimentos, as como su obtencin y reparto, han sido actos sociales impregnados de signif i cado cu ural, no s o acti v dades lt l i biolgicas, en el sentido de la conservacin de la especie. Ms an, a travs del tiempo, el ser humano ha hecho con y desde la comida una serie de ritos, mitos y cosmovisiones acerca de su ser y del mundo, patentando sus conf li ct os i n er pers onal es, s us v ncu os y t l la relacin con su cuerpo, entre otras cosas.

De esta misma suerte, los desrdenes alimentarios no pueden simplemente entenderse como desrdenes metablicos, o bien, como meramente alimenticios, muy por el contrario, deben comprenderse (junto con la integracin de otros aspectos) desde un contexto histrico, social y cultural, como expresiones corporales de relaciones sociales conf li cti vas y p e nas de si gn f i cado qu se exter io z an e e cuer p y l os l i s e ri n l o alimentos (Bonsignore et al., 1996).

Siguiendo esta lnea, el alimento deja de ser tal al tratarlo, vale decir, al cocinarlo, al manipularlo, condimentarlo, etc., puesto que existe un trabajo humano depositado en la comida, el cual contiene una determinada signif i caci n o simbolizacin para el sujeto que invita a su mesa. De esta manera, se crea un discurso alimentario, desviando la comida de su origen natural y otorgndole un valor a la manipulacin gastronmica-culinaria. As, el hambre deja de ser el nico motivo para comer, agregndose el goce. Siempre se come en la mesa de otro, es decir, el acto de comer se carga de complejidad y se realiza yendo ms all de la necesidad natural y

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biolgica, adquiriendo relevancia las reglas de convivencia, la tradicin familiar, la cultura, etc. (Recalcati, 2004).

Por todo esto, los trastornos alimentarios no escapan a la dinmica sociohistrica, que def i ne l o sa no y l o i n no des de ci ert os d sa iscurs os y pr oced me n os. En i i t este sentido, las patologas no requieren de descubrirse, sino ms bien formularse e intentar comprenderse dentro del sistema social que tiene implcitas determinadas creencias, ideologas y concepciones. La cultura conforma sistemas de pautas implcitas y explcitas para vivir, ofreciendo mapas de signif i cado que gu a n y m a n e odel comportamiento de las personas en torno a la salud y a la enfermedad (Raguram, 2001; citado en Gismero, 2003). La sociedad posibilita la creacin de condiciones para que se generen en mayor o menor medida ciertos trastornos, modelando tambin su manera de manifestarse y la reaccin ante ellos. De esta suerte, el concepto de enfermedad no tiene una def i n ci n est ti ca n abs o u a, si no rel ati va y con a n e m n e ca mi a n e e i i l t st t e t b t funcin del mbito sociocultural al que pertenezca el sujeto, del estado de conocimiento y de la tecnologa mdica (Ibidem, 2003).

Ahora bien, llama la atencin que, por lo general, las teoras e investigaciones acerca de trastornos alimentarios enfaticen la patologa individual y, con frecuencia, se desentiendan del mbito socio-cultural. Esta especial focalizacin sobre el individuo sin integrar a la sociedad, incluso cuando se investigan las inf l ue nci as cu ural es pareci er a lt ref l e ar el l egado de l a d cot o ma e n i nd v duo y s oci edad ( K z m n& Lee, 1997; j i tre i i at a citado en Ibidem, 2003).

Vandereycken y Van Deth (citados en Recalcati, 2004) constituyen una excepcin, puesto que af ir m n que l a Anorexi a N v osa es un s ndr o m cu ural, l o a er i e lt que sostienen desde un reciente estudio mdico-antropolgico en el cual intentan demostrar las distintas signif i caci ones cu ural es que s e ha n atri bu do al d lt i iscurs o s oci a 81

del fenmeno anorctico a travs de los aos. Sealan que es sustancial realizar un anlisis del contexto histrico-discursivo particular para comprender de manera plena el sentido de la experiencia anorctica del rechazo del alimento (Ibidem, 2004).

Por su parte, Gordon (1994) utiliza el concepto de trastorno tnico36 de Devereux para intentar entender el fenmeno anorxico (citado en Gismero, 2003). Los criterios que Devereux propone para considerar un cuadro psicopatolgico como un trastorno tnico son (extrado de Gismero, 2003):

El trastorno se presenta con frecuencia en la cultura en cuestin.

El trastorno se expresa en grados de intensidad y en un espectro de formas dudosas, subclnicas.

El trastorno expresa los conf li ct os ese nci al es y l as t e n ones psi co gi cas qu si l estn generalizadas en la cultura.

El trastorno es un sendero comn def i n vo para l a expresi n de una a mli iti p variedad de problemas personales y de angustia psicolgica.

Los sntomas del trastorno son extensiones y exageraciones directas de conductas y actitudes normales dentro de la cultura, que a menudo incluyen conductas que por lo general son muy valoradas.

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El trastorno tnico corresponde a un patrn que, debido a su propia dinmica, ha llegado a expresar las

contradicciones cruciales y las ansiedades esenciales de una sociedad (Gordon, p. 29; citado en Gismero, 2003).

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El trastorno es un patrn altamente diseado y ampliamente imitado para la expresin de la angustia; es una pauta de desviacin.

Puesto que el trastorno recurre a conductas valoradas, pero por otra parte es una expresin de desviacin, provoca respuestas sumamente ambivalentes por parte de los otros (temor, respeto, reacciones punitivas, reacciones dominantes, etc.). El trastorno adquiere notoriedad en la cultura, genera su propia poltica.

Bell en su libro Holy Anorexia37 (1985) plantea, segn evidencias hagiogrf i ca38, que algunas mujeres, en la historia de la humanidad, mostraron patrones de conducta anorxicos como respuesta a las estructuras y organizaciones sociales patriarcales, caractersticas de su sistema social (citado en Gismero, 2003). Se ref i ere a la Anorexia Santa como la necesidad de establecer un sentido de s mismo, lo cual implica una lucha de voluntades y una bsqueda de autonoma. Bell relaciona as, la Anorexia Santa con el cuadro psicopatolgico de Anorexia Nerviosa, tan en boga en la actualidad (citado en Ibidem, 2003).

Por el contrario, la tesis de Vandereycken y Van Deth hace referencia a que la anorexia y bulimia pertenecen exclusivamente a la modernidad, enfatizando el carcter histrico y particular que tienen estas patologas en comparacin con otras formas parecidas propias de otras pocas (como la anorexia santa). Desde este punto de vista, lo particularmente histrico de la modernidad en relacin a los desrdenes alimentarios, est dado por los conf li ct os que s urge n de l a e m nci paci n f e m n na, de l a f uerza d a ei voluntad, del autocontrol, de la ef i ci e nci a y de l a au ono ma, t odo l o cual redund t inevitablemente en el culto al cuerpo delgado (Recalcati, 2004).

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El ttulo de este texto se traduce al espaol como Anorexia Santa.

Hagiografa es el estudio de la historia de la vida de los santos (Gismero, 2003).

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Algunos autores tambin han postulado a la histeria, asimilndola a la anorexia y bulimia de la actualidad, como expresin de profundos conf li ct os acerca de l os imperativos de la feminidad que demandan a las mujeres (Bleichmar, 2000).

Ahora bien, la Anorexia Nerviosa propiamente tal se diagnostica a f i nal es de siglo XIX, desarrollada como un cuadro psicopatolgico por hi j as j ve nes de f a m as ili burguesas de Europa y Estados Unidos de Norteamrica; condicin socio-econmica que impera por algn tiempo para este trastorno. A partir de los aos 60 los desrdenes alimentarios comienzan a abarcar otros pases occidentales y a todas las clases socioeconmicas, lo cual coincide con la masif i caci n de l os m i os de co m i caci ed un que propician un ideal esttico de delgadez (Gismero, 2003). En los aos 80, el cuadro de Anorexia Nerviosa se aprecia con un incremento signif i cati vo abarca ndo m pas e , s con una importante inf l ue nci a occi de n al , es peci al m n e J apn ( D I nco a, 1990 Le t e t i l ; et al., 1993; citados en Gismero, 2003).

La obsesin por el cuerpo delgado se encuentra en culturas en las que la comida es abundante, mientras que en las que se presenta la escasez, la f i gura cor poral i deal e ms bien robusta, lo cual sugiere la dif i cu ad e i ncl us o i m b dad para al ca nzar l o lt , , posi ili , ideales sociales (Polivy & Herman, 2002).

Llama la atencin en la actualidad, la propuesta de un ideal corporal para la mujer que se inscribe en los lmites de la delgadez, lo cual, paradjicamente, ocurre en sociedades cada vez ms carnvoras, bulmicas y voraces. Considerando la masif i caci n de productos alimenticios sof isti cados e n cua n o a sabor y t ext ura, res u a, por l o m no t lt e contradictorio, que surjan una serie de artculos fsicos y dietticos para conservar la f i gura y el pes o D est e m , s e puede n l eer i nnu m l es con i cci ones e n l os . e odo erab trad mensajes socio-culturales, que afectan, en mayor o menor medida, a la mujer de hoy,

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que adems se ve enfrentada a un cambio de rol o, mejor dicho, a la yuxtaposicin de roles, incluyendo ser duea de casa, madre y profesional exitosa (Behar, 2000).

Se pueden rescatar algunas signif i caci ones que m has mj eres l e ot orga n a l o uc u imperativos que la sociedad le plantea, tales como ser delgada para ser ms aceptada, popular y querida, ser delgada para ser ms sexy, ser delgada para ser menos sexual o inaccesible, ser delgada como medio para conseguir una posicin profesional, etc. (Bleichmar, 2000). Hoy en da, la imagen corporal femenina se constituye como una necesidad, como un modelo y como un tirano, que demanda cada vez ms, rayando en el disconformismo y ubicando a la mujer como un objeto para mirar. Esto se ref l ej a claramente en la mujer-espectculo, que est en los medios y exhibe su cuerpo desnudo o semi-desnudo, convirtindose en una f i gura de seducci n A l a mj er f eti c h zada . s, u i termina siendo una construccin ideal y cultural, que exige mucha energa y sacrif i ci cuando opera la identif i caci n .

Muchos autores ref i ere n l o i n no que con uye l a sil uet a del gada y j ove n que sa stit proponen los medios de comunicacin, adems de ser imposible de adquirir por la mayora de las mujeres (Garner et al., 1980; Rodlin et al., 1980; citados en Gismero, 2003). Esto repercute en la sostenida y progresiva insatisfaccin con el propio cuerpo, e incide en un aumento signif i cati vo de l a preocupaci n por el pes o y del desarr o o d ll trastornos alimentarios (Anderson & Di Domenico, 1992; Garner, 1997; Weisman et al., 1992; citados Ibidem, 2003).

A la obsesin por el cuerpo, que tiene un origen masivo desde los aos 60, se le suma otra paradoja que se encuentra ms o menos latente y tiene relacin con el ideal de hipersexualidad, es decir, el incremento de una marcada conf i a nza pers onal para l a mujer, lo cual implica tener otros deberes y/o necesidades, como vivir la propia sexualidad con libertad y capacidad de goce, incluyendo una actitud de independencia 85

frente a la posibilidad de reproduccin (emergencia de la pldora anticonceptiva) (Behar, 2000). La supuesta emancipacin de la opresin en las relaciones sexuales, as como el derecho de sentir y ser sexual, demanda a las adolescentes, e incluso a las nias prepberes, un imperativo a ser sexualmente activas. Ya no basta slo con acceder a la sexualidad, sino a toda forma de sexualidad.

Desde la emancipacin femenina hasta ahora, la identidad de la mujer ha vivido profundas modif i caci ones y qu ebres ge neraci onal es, razn por l a cual i m ha uc

adolescentes y mujeres jvenes contemporneas se ven enfrentadas a la labor de construir su propio modelo de femeneidad (Bleichmar, 2000). Esto desemboca en un nivel alarmante de insatisfaccin corporal, como lo exhibe una encuesta de imagen corporal de la revista Psychology Today, que arroja que un 15% de las mujeres expresa que sera capaz de sacrif i car ci nco a os de s u v da con t al de obt e ner el pes o desead i (Garner, 1997; citado en Gismero, 2003).

2. Patrones de Vinculacin Temprana.

(...) El hecho de quererlos mucho y demostrrselos con hechos abnegados, generosos y respetuosos no slo es un deber para m como hi j a, si no una al egr a, pues no tengo nada mejor que ofrecerles. Todas mis decisiones estuvieron inf l ue nci adas por ell os y fueron en cierta medida eco de sus propios deseos (Behar, 1987, p. 110).

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Despus haber revisado algunos aspectos socio-culturales que pueden inf l u en e ir desarrollo de los desrdenes alimentarios, cabe ahora profundizar en los aspectos ontolgicos y familiares que pueden estar a la base de la gnesis de estas patologas.

El ser humano al nacer se encuentra en un estado natural de desamparo, por lo cual depende de un otro para sobrevivir. Este otro, por su parte, tiene un lenguaje y est inserto en un sistema social y cultural, por tanto la relacin que tendr con el nio estar impregnada de estos y otros elementos, forzndolo a que se exprese en estas condiciones (Hekier & Miller, 1996).

De esta manera, el beb incluso antes de nacer, est sumergido en el lenguaje, es decir, est signif i cado E naci men o b o g co en est e sen do no ti ene rel aci n con el . l i t i l i , ti ,

nacimiento psicolgico del sujeto, puesto que este ltimo se encuentra anticipado por un
otro. Concretamente, se anticipa un nombre, un espacio que se prepara para recibir a este sujeto y se crean expectativas. Se anticipan tambin prendas de vestir, el sistema de aseo, de alimentacin, de educacin, etc. Incluso, el hecho de que no ocurran estas anticipaciones tambin implica cierta signif i caci n que pesar del m m m is o odo a l

persona que llegar al mundo. As, es posible pensar que es natural el proceso de signif i ca r al otro, es ms, es necesario que se d.

El otro se instala como un medio simblico auxiliar para el nio, lo cual trae consigo una prdida de ser y de goce, en el sentido que el sujeto debe adaptarse a las reglas, lmites y estructuras que el otro le impone. De esta suerte, tambin es un proceso obligado que, por lo menos, durante el primer tiempo de vida, el cuerpo del nio tambin sea signif i cado por est e otr o ( cu dador)(Recalcati, 2004). i

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Luego, la subjetividad humana se constituye necesariamente desde una reciprocidad entre un Yo y un otro, por lo cual se debe subentender que la satisfaccin de las necesidades bsicas no es suf i ci e n e para gara n zar el naci me n o psi co gi co de t ti i t l ser humano. Si bien estas necesidades se ponderan como elementos esenciales, el sujeto humano es, adems, deseo de ser deseado, deseo de ser deseo de otro, en def i n va iti deseo que pueda faltarle al otro, de ser una falta-en-ser (Ibidem, 2004).

La naturalidad de desear ser deseado se instala en un conjunto de relaciones o tramas vinculares signif i cati vas que s e pos ee n busca n desarr o a n con o da n y , , ll , s li def i e nde n para poder s ubsisti r e n el otr o para est ab ecer unapego con este otro , l (Bonsignore et al., 1996). Los seres humanos tienen comportamientos especf i cos co m especie que incluyen la primordial habilidad para aprender asociaciones, sentimientos y modos de relacionarse (Bowlby, 1969, 1982; Papousek & Papousek, 1979; citados en Crittenden, 2001). En este sentido, el individuo trae desde el nacimiento un Sistema Nervioso preparado para recibir y otorgar signif i cado a ci ert o ti po de i n or m n s obr e f aci sus f i guras de apego (I b de m 2001). i ,

El apego es un conjunto de pautas de conducta caractersticas, en parte preprogramadas, que se desarrollan en el entorno corriente durante los primeros meses de vida y que tienen el efecto de mantener al nio en una proximidad ms o menos estrecha con su f i gura m er na ( Bo w by 1969 cit ado e n S nc hez, 2000 p 83). La at l , ; , . conducta de apego es aqulla que tiene por objeto la conservacin de la proximidad del otro (Ibidem, 2000).

La calidad del apego depende de la comprensin que el sujeto adquiera acerca de la naturaleza de las relaciones que establezca (Crittenden, 2001). La actitud de las f i guras de apego ti e ne v al rel eva nci a e n l a m nera e n que el n o s e reconoce y it a i desarrolla su individuacin como un sujeto diferente a los otros (Snchez, 2000). 88

De este modo, la expresin de alguna emocin o intencin del nio slo se convierte en una demanda para el otro si la signif i ca co m t al. Luego el apre nd zaj o , i emocional y de las sensaciones internas est subordinado a la demanda que se dirige a la f i gura de apego E act o i n er pret ati vo del otr o si gn f i cat i v c onf i gu l a expres in d . l t i o ra e nio en demanda, convirtindose en un marco de referencia para el infante en la dialctica de la intersubjetividad (Recalcati, 2004). e

Desde esta perspectiva, Guidano (1991) plantea que la estructuracin del S Mismo se relaciona con los primeros procesos de apego. A travs de la interaccin con las f i guras si gn f i cat i vas, e sujeto d i ne poco a poco su S M s m qu dete rm nar l i l el a i o e i forma de relacionarse con los dems a lo largo de su vida.

Respecto a esto y desde la Teora Procesal Sistmica de Guidano, los padres de un sujeto dpico responden ante las demandas de amor (apego) desde el registro del

tener, es decir, ofreciendo cosas, alimentos, cebo. Es un ofrecimiento de amor

desde la formalidad, el deber y la imagen de buenos padres que persiguen. En este sentido, el dpico carece de un contacto que se lo denominar por ahora como contacto real, que apunta al establecimiento de una relacin ms honesta y validante, lo cual es fundamental para que el nio construya su identidad y pueda habitar con libertad y soberana el vaco ontolgico39 con el que nace. As, estos padres dan su amor con la misma lgica que dan la comida, lo dan como eso que se tiene, que se debe dar, no reconociendo la falta en el sujeto, el deseo de ser deseado del sujeto, en def i n va, si iti aceptar al sujeto como tal. En otras palabras, son padres que desconocen el carcter antropognico del deseo, es decir, desconocen que el deseo del nio son ellos mismos, de ser deseados por ellos, lo cual no tiene relacin con los aspectos formales que proveen (papilla).
39

Vase Apartado V.7.1. Amenaza Primaria: El Vaco Ontolgico.

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Si bien los trastornos alimentarios son producto de una descompensacin de la manera de organizar el S Mismo y los signif i cados acerca de l os otr os, puede n dar l uces para la comprensin, por ahora, de algunas particularidades de los patrones vinculares de la OSP Dpica. Minuchin describe cinco caractersticas bsicas de las familias de jvenes anorxicas, las cuales se presentan de forma antittica para el desarrollo de la autonoma (citado en Bleichmar, 2000). stas son: la indiferenciacin, la

sobreproteccin, la rigidez, la evitacin de conf li ct os ( y cua ndo es i nev ab e e l it l conf li ct o l a res o uci n es m pobre) y l a i nvo ucraci n de l a j ove n e nl os confl icto e l uy l s d la pareja.

Otro factor familiar en la anorexia, mencionado por Rausch & Bay (citados en Gonzlez et al., 2002) es el aglutinamiento, que se ref i ere a una f or m de pr ox mda a i i tan intensa, que hace que cualquier alteracin repercuta en toda la estructura familiar. Esto est marcado por la interdependencia de las relaciones y las permanentes intrusiones en los pensamientos y afectos del sujeto, que repercute en la dilucin del sentido de identidad personal y su reemplazo por la contigidad entre las percepciones personales y familiares. As, los lmites individuales se tornan difusos entre los miembros, a tal nivel que el espacio privado del sujeto es usualmente transgredido. La familia anorctica se muestra muy unida en funcin de la imagen social, en desmedro del proceso de autorrealizacin e individuacin de sus integrantes (Behar, 1987).

De esta manera, la familia propicia la adquisicin de una serie de ideas, conceptos, sentimientos, valores y conductas por parte del nio, que permanecen disponibles en el futuro como un marco de referencia que otorga las premisas para actuar (Bonsignore et al., 1996). Estos padres imponen una ideologa familiar particular que determinar las posibilidades de ser del individuo; ideologa que necesariamente va a estar marcada por la imagen social. Esto permite la conf i guraci n de un a mi e n b t 90

familiar caracterizado por el enmaraamiento que, segn Minuchin (citado en Guidano, 1991) es una forma extrema de proximidad e intensidad de las relaciones familiares. El sujeto se pierde en este sistema familiar, el cual debilita los lmites de la autonoma personal y empobrece la diferenciacin interpersonal. Luego, el lugar del nio en el discurso familiar es el de quien debe responder y satisfacer las expectativas del otro, dinmica que se patenta en el siguiente lema familiar: es a travs de compartir las

mismas opiniones y emociones que nos damos cuenta que nos amamos (Guidano, 1991,
p. 161).

Existiran ciertas estrategias de control parental tpicas de las familias dpicas para redef i n con a n e m n e l as e m ones y op n ones, as co m l a posi b dad de ir st t e t oci i i o ili expresarlas directamente. La redef i n ci n con a n e de l os s e n me n os y e m ones i st t ti i t oci de los nios, hace que estos aprendan a experimentarlos de acuerdo a un patrn familiar general (Guidano, 1991, p. 161). Como estrategia de control, los padres tenderan a rechazar y esconder sus dif i cu ades pers onal es, pr oyect a ndo as una i m n de padres lt age dedicados enteramente a la educacin y cuidado de sus hi j os. En el cas o parti cu ar d l los nios, el control se puede ejercer a travs de la amenaza de quitar el afecto. De esta manera, al impedir la libre expresin de opiniones y emociones propias, la familia construye una especie de identidad colectiva (Guidano, 1999).

En def i n va, l as e m ones s on m i ati zadas y con o adas a partir de l o iti oci ed tr l cognitivo y, en tales condiciones, los nios desarrollan un sentimiento profundo y permanente de desconf i a nza con rel aci n a s u capaci dad para reconocer y decod f i ca i r apropiadamente los propios estados internos, por esto, slo dentro de una relacin continua con una f i gura de v ncu o puede ni n erir l o que es per m b e pe n y se n r l f isi l sar ti (Guidano, 1991, p. 162). La relacin enmaraada se da preferentemente con relacin a uno de los padres, que el nio escoge como referente o imagen-criterio para su desarrollo. 91

Se genera as, entre la f i gura si gn f i cat i v y e i a l

ni , o

un di n m ca a i

de

indiferenciacin somatopsquica, facilitada por la interpretacin de las iniciativas y sensaciones internas del infante, prevalentemente desde la ideologa familiar. Si el cuidador, por ejemplo, alimenta cuando tiene que, en realidad, hacer calmar o dormir, el nio puede desarrollar una falta de certeza sobre su capacidad para discriminar estados internos (Bleichmar, 2000).

El sujeto aprende a reconocerse gracias al otro que lo ayuda a llevar a cabo este gesto de reconocimiento, hacindole ver que l es se que est all. Por tanto, la palabra simblica del otro posibilita la identif i caci n del i nd v duo haci ndo a posi b e D est e i i , l l . e modo, el sujeto se hace slo (psquicamente) si se ve en el otro (Recalcati, 2004). Esto es justamente lo que se ve alterado en las familias dpicas, en el sentido que las interacciones que se dan son inadecuadas y la af ir m n y confi rm par ental d aci aci n los estados emocionales del nio se encuentran perturbadas. Luego, el aprendizaje emocional del nio es def i ci e n e as co m l a capaci dad para reconocer, ver bali zar y t, o denominar estados emocionales y necesidades personales (Buhl, 2002).

Se desprende, entonces, que falla la correspondencia y complementariedad entre el nio y el cuidador. As, por ejemplo, resulta insuf i ci e n e l a corres ponde nci a que s e t da entre la expresin facial de la f i gura si gn f i cat i v y e est ad af ect i v dl inf ante p i a l o o e , lo cual ste tendr que adecuar sus propios estados a esta expresin. De esta manera, capta los estados afectivos de sus seres signif i cati vos co m pr op os, l o cual res u a o i lt entorpecedor para lograr un reconocimiento emocional personal (Bonsignore et al., 1996).

Esto redunda en un df i cit e n l aconciencia intraceptiva del sujeto, que es el grado de conf i a nza para reconocer e i de n f i car c o precis i las pr o ti n n pias emci on s y o e 92

las sensaciones internas, tales como el hambre y la saciedad (Bleichmar, 200). La autopercepcin de hambre no es completamente innata, el infante debe experimentar repetida y constantemente una secuencia de sucesos: la emisin de seales, su reconocimiento por parte del adulto, la respuesta apropiada y la sensacin de alivio f i nal (I b de m 2000). En onces, cobra n rel eva nci a para el desarr o o adecuado de l a i , t ll autopercepcin y autoefectividad, las respuestas de las f i guras de apego que puede n ser , conf ir m adoras, ref orzadoras e i nh b doras de l os co m i i pone n es i nnat os. t

Segn lo anterior, los padres dpicos proveen de respuestas ms bien ambiguas y desconf ir m adoras haci a el n o cua ndo st e revel a actit udes d i iscor da n es con e t discurso familiar. Se podra decir que la primera mirada paternal es crtica y no plenamente aceptadora. En otras palabras, es una mirada que no acompaa el reconocimiento del nio en cuanto a su propia imagen (Recalcati, 2004). En muchos casos, incluso pareciera ser que estos padres tuvieran una cuenta pendiente con su propia imagen, por cuanto se abocan a la imagen social como imagen-criterio para autodef i n rs e co m i nd v duos y co m f a m a; s on l os de m l os que eval a n y ve i o i i o ili s desde los ojos de los padres. Las expectativas tambin juegan un rol en la dialctica del reconocimiento, en el sentido que aparecen muchas veces antes que nazca el nio y pueden dar luces de la posterior mirada que se le ofrezca. Si bien es frecuente y natural que los padres fantaseen expectativas acerca del hi j o que traer n al m undo e ,

fundamental analizar qu criterios estn a la base de stas: son personales? sociales? intentan proyectar lo que socialmente se espera de un buen hi j o? i n e n a t t proveerse a s mismos la imagen socialmente aceptada de buenos padres? Desde el primer momento, los padres no hacen ms que ofrecerse desde el registro del tener. Desde esta perspectiva, al nio dpico le es asignada, a menudo, la tarea de completar la imagen defectuosa de sus padres.

93

En vez de ofrecer una mirada aceptadora, deseosa, los padres ofrecen al infante una mueca crtica que lleva implcita la consigna no te deseo como eres, consigna que termina siendo una demanda, una condena (Ibidem, 2004). De ah que la demanda de amor que hace el nio dpico apunte al deseo de ser querido tal como es, de ser aceptado. Por esta razn, es comn que los pacientes dpicos reconozcan ciertas escenas prototpicas que dicen justamente relacin con el rechazo crtico del otro, interpretado como tal a partir de la evidencia de ciertas frases y/o gestos signif i cati vos. La rel aci con esta imagen implica que el sujeto ve ref l ej ado e n el otr o y a travs del otr o s u S , Mismo, reconocindose inter-personalmente. De ah que desarrolle un mecanismo de hiperalerta referente a la gestualidad y comportamiento no verbal de los dems, que le proveer de informacin para comportarse adecuadamente.

El nio dpico logra mantener un acceso emocional de sus padres de forma estable y segura, en la medida que en cada momento corresponde a las expectativas de ellos. De esta forma, se establece la construccin de la identidad del S Mismo sobre criterios externos, donde el tener una imagen y un sentido aceptable de s mismo como nio, se logra en la medida en que a cada momento corresponde a las expectativas de los padres, y el corresponder en cada momento le permite tener un sentido de ser competente, querible y aceptable (Guidano, 1999, p. 43).

Dentro de los autores que se ref i ere n al apego dest aca C e nde n qu e n des de el ritt i , Constructivismo Cognitivo y la Teora Procesal Sistmica relaciona este concepto con las diferentes OSP. Crittenden (2001) seala que el tipo de apego A4 (una subclasif i caci n del apego ev a n e) es pr op o de l a O n zaci n de Si gn f i ca it t i rga i i Personal Dpica; en otras palabras, es lo que Guidano denomina apego evitante

compulsivo complaciente (Guidano, 1999). Este tipo de apego se caracteriza por que el
nio no expresa lo que siente verdaderamente, estando de acuerdo siempre con sus padres. Est constantemente monitoreando la conducta de ellos para tener un sentido de 94

s mismo estable y aceptable, correspondiendo a sus expectativas. El principio que rige en estos nios es Yo correspondo, s quin soy; y si no correspondo, no s quin soy (Guidano, 1999).

Para que el nio se organice en base a un Apego Evitante, los padres pueden ser (Ibidem, 1999):

Rechazantes, sobretodo cuando el nio pide ayuda o expresa dif i cu ades, y s o n lt aceptantes cuando el nio no da problemas. Indiferentes a las necesidades del nio.

Cabe destacar que el patrn de apego dice relacin ms bien con la percepcin

del nio acerca sus f i guras si gn f i cat i vas, i

m qu c o las caracterst i cas per s on s d s e n ale

sus padres. En este sentido, al hablar de un Patrn de Apego A4 (Evitante Compulsivo Complaciente), se debe entender que los padres son percibidos por el nio como rechazantes, en tanto ste no encaja en el modelo de perfeccin que construyen.

Para sostener la correspondencia del nio a las expectativas de los padres, el ambiente familiar tpico se desenvuelve con una comunicacin disfrazada, ambigua y contradictoria, que posibilita la proyeccin de una imagen de matrimonio y familia feliz, evitando opiniones y emociones que indiquen dif i cu ades o i n lt satisf acci n Por l . mismo, se tiende a ocultar cualquier contradiccin o dif i cu ad del pasado y el prese n e lt t (Guidano, 1991).

En sntesis, el nio llega a conocerse a travs de las respuestas de sus f i gura signif i cati vas y a s us de m ndas de cerca n a e n l os pr oces os de apego E o tra e a . st consecuencias para el yo (experiencia inmediata, tcita, centrada en lo emocional) y

95

para la dimensin explicativa de la experiencia o mi (conocimiento explcito sobre s mismo desde la cual se pueden realizar atribuciones causales) (Snchez, 2000).

En trminos generales y segn lo sealado con anterioridad, los dpicos son incapaces de des-relacionarse del sujeto vincular debido a su proclividad en percibirse como social y personalmente def i ci e n es, i nvali da ndo s us pr op os recurs os. t i M an s ,

tienden a encadenarse de manera excesiva a sus f i guras si gn f i cat i vas c o e o i n l bjeto d mantener el sentimiento de seguridad y autovaloracin (Behar, 1990).

Por ltimo, cabe destacar que uno de los aspectos que se construyen en cuanto al reconocimiento personal es el esquema corporal. El sujeto se percibe, en estos trminos, en una frontera entre su propia imagen y la imagen que tiene del mundo. En este sentido, el esquema corporal es un lugar de interfase, de encuentro entre la percepcin que construye la representacin del mundo, y la sensacin que construye la autorrepresentacin (Chiozza, 1998).

Al nacer, el nio padece las sensaciones corporales como ataques del exterior y de manera displacentera. A esto, se agrega que no tiene los recursos simblicos para ponerlas en palabras cargadas de afecto. Por esta razn, el nio establece necesariamente una relacin simbitica durante los primeros meses de vida con el otro signif i cati vo e nl a cual no sabe dnde t er mna l y dnde e mi eza el otr o Artal, 1996). , i p ( Esta dinmica es necesaria y riesgosa a la vez, en la medida que puede redundar en la imposibilidad del sujeto para reconocer los lmites corporales propios y ajenos, dando lugar a la indiscriminacin somato-psquica.

En conclusin, el nio dpico desarrolla su identidad de manera difusa, expandida en el medio familiar y dentro de un estilo de vinculacin ambiguo e indef i n do que s e gra f i ca e la dial ct i ca de personal y ser familiar. i , n ser 96

3. Polaridades Oponentes.

Desde la Teora Procesal Sistmica que se inscribe dentro de la Epistemologa Constructivista Cognitiva40 se pueden comprender y estudiar los Desrdenes Alimentarios Psicognicos, principalmente, tomando en consideracin la OSP Dpica (Organizacin de Signif i cado Pers onal D i ca). Con est ono se est af ir m ndo que u p a sujeto con OSP Dpica tenga o vaya a tener necesariamente un trastorno alimentario, ni que los individuos que padecen un trastorno alimentario tengan a la base una OSP Dpica. Tan slo se est aludiendo a la regularidad con que los sujetos que sufren de este tipo de trastorno, organicen y signif i que n l a reali dad des de una O P D i ca. M an S p s lo que se intenta es proponer a la OSP Dpica como una manera de comprender este tipo de trastorno o, mejor dicho, al sujeto que padece esta psicopatologa. De ah la importancia de dar cuenta de ciertos aspectos nucleares de esta OSP. n

Los sujetos con una Organizacin de Signif i cado Pers onal D i ca ti e ne n un p percepcin difusa del sentido de s mismo, y se organizan alrededor de lmites que oscilan entre la necesidad absoluta de ser aprobados por otros signif i cati vos y el med i de ser invadidos o desconf ir m ados por ell o s(Guidano, 1991, p. 160). A modo de sntesis, el planteamiento de Guidano apunta a la existencia de dos polaridades oponentes en las que f l uct uar a el s u et o con O P D i ca: j S p

El miedo a ser invadido o desconf ir m por l os otr os si gn f i cat i vo y , ado i s la necesidad absoluta de aprobacin de otros signif i cati vos.

40

Vase Apartado III. Constructivismo Cognitivo.

97

El individuo, en tanto necesita ser aprobado por los dems, tiende a mantener una relacin emocional continua con una f i gura v ncu ar, l a cual f unci ona co m m o i l o arc de referencia para que el sujeto inf i era l a per m b dad de s us s e n me n os y isi ili ti i t pensamientos (Ibidem, 1991).

Un desequilibrio percibido entre estas polaridades puede dar origen a la psicopatologa que, en general, dice relacin con la alteracin de la imagen corporal a travs de patrones de ingestin disfuncionales como la Anorexia, la Bulimia y la Obesidad.

4. Desarrollo de la Identidad.

Segn lo descrito con anterioridad, la identidad se desarrolla a partir de un S Mismo difuso debido a la ambigedad e indef i n ci n del v ncu o e n el s u et o y s i l tre j f i gura si gn f i cat i v i a. Villarroel, 2003): Lo l mte s i s d es te S e M s m osci l an ent re estar i o ( M tt on &

Dirigido externamente para tener un sentido de s mismo donde un reducido

sentido de individualidad se experimenta como un sentimiento de inef i caci a

personal.

Guiado internamente para def i n el s e n do de s ir ti

m m, donde el is o

m ayor

sentido de individualidad se iguala a un sentimiento de vaco ontolgico y de ser

poco conf i ab .e l

98

El S Mismo del nio slo se mueve en la oscilacin recin sealada una vez que experimenta la decepcin 41, puesto que antes de sta los sentimientos de inef i caci personal, vaco ontolgico y de desconf i a nza pers onal s oni nex e n es o por l o m nos ist t , e se encuentran a un nivel latente.

La experiencia de decepcin desemboca en el temor genuino a la desintegracin, a la prdida de la identidad subjetiva, es decir, el temor a encarar el vaco ontolgico que se hace patente.

Cuando acaece la decepcin como experiencia vital y dramtica, los lmites del S Mismo Dpico se desorganizan. El problema que surge es cmo estabilizar el sentido de s mismo, puesto que el sujeto ya no va a poder corresponder ms a las expectativas de los padres o de la f i gura v nc u ar. Para al ca nzar un equ bri o d n mco e n a m i l ili i i tre bas polaridades, el nio o adolescente se ve compelido a utilizar estrategias para evitar los sentimientos y afectos que puedan amenazar la estabilidad de su S Mismo, lo que tiene relacin con la senda de desarrollo evolutivo a la que pertenezca42.

5. Tonalidad Emotiva Bsica.

El trmino tonalidad emotiva bsica alude a los afectos ms preponderantes y elementales del sujeto, que son la base para conf i gurar s u S M m y l a m nera de s er is o a en el mundo, en el sentido de ser disposiciones a la accin con las cuales el individuo interpreta el entorno.

41 42

Vase Apartado V.6. Decepcin y Resolucin Adolescente. Vase Apartado V.8. Sendas de Desarrollo Evolutivo.

99

El Grupo Constructivista Cognitivo de la Universidad de Chile ha planteado que para la OSP Dpica, las tonalidades emotivas bsicas son el miedo y la vergenza, afectos relevantes y favorecidos por la vulnerabilidad y permeabilidad a la crtica y enjuiciamiento de los dems. Esto conlleva el temor a mostrarse y lleva al sujeto a entregar al otro la facultad de ser su referente (Vergara, 2002. Comunicacin Personal, citada en Montt & Villarroel, 2003). En este sentido y considerando la difusin personal y emocional caracterstica del dpico, podran integrarse ambos afectos, miedo y vergenza, en el sentimiento ambiguo, generalizado y circunscrito a un rea de funcionamiento: la angustia expectante ante lo interpersonal.

Este planteamiento sienta su base en que estas tonalidades emotivas aunque son experimentadas por el sujeto, tienen siempre relacin con los otros. Por una parte, el

miedo est contextualizado en el mbito interpersonal, conf i gur ndos e co m un t e m o or

hacia las reacciones adversas del otro, especialmente hacia aquellas actitudes que pudieran connotar o anticipar la decepcin de la f i gura si gn f i cat i v i a, lo qu e

repercutira en la desaprobacin e invalidacin del sujeto, incluso, la eventual emergencia del vaco ontolgico.

Por otra parte, si bien la vergenza abarca la totalidad de la conciencia de s mismo, incluyendo los aspectos cognitivos, emocionales, fsicos y estticos, entre otros, muestra tambin la unif i caci n de un ser para s del s u et o con un ser para otr os, j puesto que el individuo slo se puede avergonzar ante la existencia de un otro.

6. Decepcin y Resolucin Adolescente.

Por el efecto de la palabra, el sujeto se realiza cada vez ms en el Otro,

100

pero con ello slo persigue una mitad de s mismo (Lacan, citado en Hekier & Miller, 1996, p. 55).

Resulta de suma relevancia que los otros reconozcan al sujeto, puesto que repercute tanto en la conf i guraci n de s u S M m co m de s u au oesti m que s e is o o t a,

entiende como un juicio o autoevaluacin que hace el individuo para verif i car e n qu medida es idneo de ser legitimado y aceptado por los dems (Ruiz, 2002).

Desde esta perspectiva, las perturbaciones emocionales ms intensas en la historia personal del sujeto son las que se activan y se generan en el curso de la formacin, mantencin y ruptura de las relaciones afectivas signif i cati vas. E o st

constituye una amenaza a la coherencia interna del individuo, dando lugar a un descenso del nivel de autoestima, es decir, disminuye el nivel de sentir la capacidad de ser reconocido y legitimado por los otros (Ibidem, 2002).

El tiempo de la adolescencia es, esencialmente, un tiempo caracterizado por la separacin. Incluso, Francoise Dolto (citado en Recalcati, 2004) habla de la padresctoma, aludiendo al problema adolescente referente a la separacin del sujeto. La serie de transformaciones propias de esta etapa vital, tales como los cambios puberales del cuerpo y la emergencia de lo real del deseo sexual, conf i gura n agit aci one intensas en el individuo, signando un camino particular que lo enfrenta a conf li ct os personales que varan en cada caso (Ibidem, 2004).

Ahora bien, la separacin acontece una vez que el sujeto se decepciona de su f i gura v ncu ar. En est e s e n do decepci n y s eparaci n s on pr oces os caract ersti cos de i l ti , la adolescencia; no obstante, son procesos que pueden darse incluso en la niez, lo cual

101

tiene repercusiones a nivel de las estrategias que el individuo utilice para hacerles frente43. Si bien son acontecimientos vitales y naturales en la historia del ser humano, para el sujeto dpico cobran una relevancia particular. La decepcin posiciona al dpico en una situacin de desamparo que se puede comprender como la sustraccin de su marco de referencia. En otras palabras, el nio o adolescente44 se enfrenta, por primera vez, a la sensacin de vaco ontolgico, la sensacin de sentirse solo y consigo mismo en el mundo, sin poder comprenderla, denominarla, simbolizarla. La tragedia de la decepcin est dada por la sensacin de traicin y abandono que acompaa este proceso, en cuanto al desamparo en el que queda el sujeto. Es un desamparo del amor del otro, del apego y, en ltimo trmino, el desamparo de carecer, por primera vez, de un marco de referencia desde el cual pensar, sentir y actuar, haciendo su debut el ciclo recursivo de amor-vaco.

La autonoma evolutiva de esta etapa del ciclo vital (pensando en la adolescencia), sumada a la emergencia del pensamiento abstracto, permite la ampliacin del mundo social y del esquema corporal (Guidano, 1991). La reevaluacin de la familia y los valores invariantes para el nio dpico se realiza inevitablemente. Este proceso de reevaluacin, que conlleva un mayor sentimiento de autonoma e individualidad, para el sujeto dpico constituye un tormento,

pues en el momento en que la imagen de referencia cambia, su sentido de s mismo tambin cambia. Al cambiar la imagen absoluta del padre a una como la de cualquier persona comn, tambin el sentido de competencia que dependa de la f i gura de ref ere nci
43 44

Vase Apartado V.8. Sendas de Desarrollo Evolutivo. Se hablar de nio o adolescente considerando que la decepcin puede ocurrir en la niez o en la

adolescencia en la OSP Dpica, lo cual se explica con mayor profundidad en el Apartado V.8. Sendas de Desarrollo Evolutivo.

102

cambia. sta es la razn por la cual se puede observar que toda la adolescencia de los dpicos est caracterizada por una decepcin de sus padres. Algunas veces se puede ver que la decepcin es muy intensa, pero no hay ningn evento especf i co que l a pueda exp car li ni ellos saben cmo ocurri, o puede tratarse de un evento trivial. El evento puede ser el mnimo, pero para el sujeto implica la constatacin de la ambigedad familiar. (...) lo que ocurre es el cambio de imagen de la f i gura de ref ere nci a [ que es] v v d i i naturalmente como una decepcin, porque se acompaa de un cambio de la propia imagen. (Guidano, 1999, p. 87)

La dif i cu ad que e n n a el i nd v duo es que una vez que acaece l a decepci lt fre t i i se queda consigo mismo, enfrentndose por primera vez a su propio deseo, a sus necesidades, a sus sensaciones internas. Queda solo con su deseo, sin saber qu hacer con ste, lo cual estuvo resuelto en el pasado por la f i gura que hac a de m arco d referencia o imagen-criterio. Antes estuvo supeditado al discurso e ideologa del otro, lo que implic obedecer y tambin obviar placeres que no fueron acordes con esta ideologa. Sin embargo, una vez que sobreviene la decepcin, aparece el deseo con mucho ms mpetu, puesto que no est reglado por un marco de referencia. As, surge la dialctica y el intento desesperado por controlarlo o reglarlo, ya sea restringindolo y/o entregndose a l.

Todo esto obliga al sujeto a abrirse al mundo social en busca de relaciones signif i cati vas que l e per m a n al ca nzar l a est ab dad necesari a para l ograr un s e n do d it ili ti s mismo estable, lo que coincide con la apertura hacia el mundo social si la decepcin se produce en la infancia o, adems, con el establecimiento de relaciones amorosas si se produce en la adolescencia.

103

Existiran algunas variables del desarrollo del sujeto que inf l uye n s obre l evaluacin que realice acerca de la decepcin ocurrida, las cuales se agrupan de la siguiente manera (Guidano, 1991):

La intensidad del evento discrepante es un factor, pues, por ejemplo, si la situacin desaf i a n e abr u m al t a n o e n cua n o a s us capaci dades i t d

enfrentamiento, puede ser experimentada por ste de manera pasiva como una preocupacin ineludible.

La edad del sujeto es un factor importante de considerar, aunque la intensidad del evento sea la misma. Si la decepcin ocurre a temprana edad, signif i ca que e sujeto no tiene los dispositivos cognitivos suf i ci e n es para asi m ar el eve n o por t il t , lo cual adopta una actitud pasiva ante la realidad, enmascarando el sentimiento de vaco ontolgico. La atribucin causal, por tanto, es interna, y emerge el sentimiento de ser poco querible, el cual se localizar en el cuerpo. Por el contrario, si la decepcin ocurre despus, cuando se tienen los dispositivos cognitivos suf i ci e n es para l a asi m aci n del eve n o el s u et o reali zar t il t , j una atribucin causal externa, adoptando una actitud activa frente a la decepcin, lo cual posibilitar la bsqueda de una nueva intimidad sustentadora, intentando minimizar las posibles desconf i r m ones y decepci ones post eri ores aci que daran cuenta de un sentimiento de inef i caci a pers onal l

La presencia o ausencia de f i guras alt er nati vasde identif i caci n e nl a red s oci a del sujeto puede permitir el reemplazo del modelo de referencia por otro, lo cual permitir la separacin cognitiva-emocional de la f i gura v ncu ar a n eri or i l t

104

El carcter de la atribucin causal que el sujeto haga va a determinar la posible senda de desarrollo dentro de la OSP Dpica45: activa, pasiva y activo-pasiva.

El sentido de s mismo de actor activo proveniente de la recentralizacin de uno mismo en la adolescencia, puede variar de acuerdo con la atribucin de causalidad en que se sostiene la percepcin percibida. Como la atribucin de causalidad viene de un sentido profundo y vacilante de s mismo, permanece dentro de amplios mrgenes de indef i n ci n y oscil aci n no obst a n e es i , t, posible, dentro de estos mrgenes, elegir una atribucin [causal] externa o interna, como orientacin prevalente. (Guidano, 1991, p. 167)

7. Amenazas a la Coherencia Sistmica.

Dentro del Grupo Constructivista Cognitivo de la Universidad de Chile, principalmente la psicloga Paula Vergara y secundariamente el psiclogo Juan Yez, han desarrollado planteamientos tericos respecto a las Organizaciones de Signif i cado Personal. A continuacin se explicitan algunos de estos postulados referentes a la OSP Dpica.

7.1. Amenaza Primaria: El Vaco Ontolgico.

No s qu es esto. Es algo que no se ha dicho nunca...

45

Vase Apartado V.8. Sendas de Desarrollo Evolutivo.

105

Algo sin nombre que an no est en el lenguaje ni en el smbolo (Whitman, citado en Hekier & Miller, 1996, p. 133).

Cada OSP presenta una amenaza primaria , que alude a una experiencia bsica del sujeto que surge en su desarrollo a un nivel tcito. Esta experiencia primordial se origina a partir de los conf li ct os que s urge n e n l a rel aci n de apego e n el s u et o y s u tre j f i gura v ncu ar; confl icto i l s qu se preci s an resol ve para e r m ene la c oher en ant r ci

sistmica. Esta experiencia siempre se acompaa de emociones primarias que se conf i gura n e n unatonalidad emotiva bsica en el transcurso del desarrollo evolutivo del individuo (Montt & Villarroel, 2003).

La amenaza primaria de la OSP Dpica es el vaco, que tiene un contenido difuso y difcil de decodif i car. N se trat a de un o vaco f isi o gi co que s e puede ll e nar con al go, l con alguna sustancia. En este sentido, no se est aludiendo a un vaco emprico, dado que no se puede medir ni calcular. Muy por el contrario, es un vaco fundamental que est presente desde el origen; resulta ser el lugar ms ntimo del individuo, as como la extraeza ms radical. Este vaco abre en el sujeto una falta primordial, que Lacan consigna como falta-en-ser (Recalcati, 2004).

Por tanto, se est apelando a un vaco del ser, de lo ontolgico, de la propia identidad. Muchos pacientes dpicos reportan la sensacin de no tener identidad, de ser nada, de sentirse cero, de sentirse vaco, lo que representa la percepcin de la ausencia del deseo del otro sobre el sujeto.

En este trabajo se utilizar el trmino vaco ontolgico para dar cuenta de esta sensacin, que arremete por primera vez con fuerza e intensidad cuando ocurre la

decepcin46.
46

Vase Apartado V.6. Decepcin y Resolucin Adolescente.

106

En def i n va, el vac o on o gi co a m naza a l a cohere nci a sist mca del S iti t l e i Mismo, dando lugar al miedo genuino de perder-se y quedar-se consigo mismo. Si bien este vaco es transversal a cualquier OSP por constituirse como un elemento originario y esencial en el sujeto, en el dpico arremete trgicamente una vez acaecida la decepcin, en el sentido que aparece como aquello que se intent obviar, pero que irremediablemente subsisti y emergi con ms mpetu. La irrupcin del vaco ontolgico tambin trae consigo el intenso contraste que percibe el individuo entre estar personalmente vaco e interpersonalmente lleno.

El conf li ct o dp co con e bsi ca m n e e n que el s u et o no pudo hab ar s u i sist e t j it propio vaco ontolgico, puesto que se entreg a una f i gura v ncu ar para que h ci era d i l i referente en la decodif i caci n de s us est ados i n er nos. A por ej e ml o s egn una t s, p , ideologa familiar que no acepta la rabia y la expresin conductual de sta como manifestacin vlida ya que no es acorde a la imagen social que persigue, es posible que la f i gura v ncu ar del n o i n e n e no decod f i car esta emci y e c am , otorgar l i l i t t i o n , n bio otro concepto, como el de pena. En este caso, ambas emociones (pena y rabia) producen perturbaciones internas distintas, aunque el nio termine por decodif i carl a de la misma forma. Esto es la base del sentido difuso de S Mismo, al mismo tiempo que explica la necesidad de requerir a otro signif i cati vo para decod f i car lo est ad i s internos (Vergara, 2003. Comunicacin Personal, citada en Montt & Villarroel, 2003).

De esta suerte, el vaco ontolgico es una amenaza y, a la vez, un elemento esencial para que individuo desarrolle y edif i que s u i de n dad razn por l a cual ret or na ti , a l inexorablemente. Este sistema recursivo podra leerse como una verdadera pasin

por el vaco, dado que siempre se termina conservando, aunque se utilicen diferentes
estrategias para eliminarlo o anestesiarlo, dependiendo de la senda evolutiva del sujeto (Recalcati, 2004). En este sentido, no se puede revocar el vaco, puesto que se trae desde 107

el nacimiento y es el lugar donde se construye la ontogenia, la vida ntima, lo que se es. Al abolir este vaco, se abolira la identidad, el estilo personal, en def i n va, s e abo iti lir al sujeto mismo.

De este modo, el vaco ontolgico es la condicin necesaria para que exista y se def i na el pr op o deseo al darl e un no m a est e vac o al escri b l a v da s obre st e a i , bre , ir i , reconocerlo, manipularlo, hacerlo propio, hacerlo ntimo, intentando llenarlo. Ser capaz de reconocer y af i r m l a pr op a experi e nci a es de v al i m a nci a e n el desarr o o de ar i it port ll la identidad y de la estabilidad del S Mismo cuando emerge la incomodidad y el estrs emocional (Buhl, 2002). Como los dpicos tienen la dif i cu adper se para reconocer y lt validar su experiencia interna, a menudo se observa en ellos trastornos psicosomticos, en especial cuando se percibe una intensa activacin emocional compleja de distinguir por su self ambiguo y vago (Crittenden, 2001).

Luego, una pasin por el vaco, en el contexto psicoteraputico que se pondera como el lugar propicio y de resguardo para que el dpico tome conciencia y se haga cargo de su vaco ontolgico, puede tambin leerse como un mecanismo adaptativo.

7.2. Amenaza Secundaria: La Decepcin.

El vaco ontolgico, como recin se seal, constituye la amenaza primaria del dpico, y como tal, es una sensacin que se tiende a evitar. Para esto, es necesario que el sujeto pueda anticipar la emergencia de este vaco, agudizando la percepcin en torno a loos dems.

Considerando que, evolutivamente, el vaco ontolgico slo hace su aparicin (o ms bien hace su re-aparicin) cuando el individuo se queda sin una imagen-criterio 108

segn la cual actuar, sentir, pensar y decodif i car s us est ados i n er nos, se pued t consignar la decepcin como un evento predictor de esta amenaza primaria. Por consiguiente, la decepcin se conf i gura co m una s egunda a m naza a l a cohere nci a y o e continuidad del S Mismo, o dicho de otro modo, corresponde a la amenaza secundaria del sujeto dpico. Luego, la decepcin se dispone como una alerta al S Mismo, por cuanto le advierte una probable irrupcin del vaco ontolgico.

La amenaza de vaco se har patente tras la experiencia de decepcin de la f i gura que con uye s u ref ere n e e n s u desarr o o evo u vo Para el cas o del s u et o stit t ll l ti . j dpico, esta decepcin resulta dramtica por todo lo sealado anteriormente. De all que la decepcin se constituya en una amenaza secundaria, frente a la cual se desarrollan una serie de estrategias dirigidas a mantener la coherencia sistmica y que se relacionarn con la atribucin causal de la decepcin (Vergara, 2003. Comunicacin Personal, citada en Montt & Villarroel, 2003, p. 40).

8. Sendas de Desarrollo Evolutivo.

Dentro de las estrategias posibles para controlar la emergencia de las amenazas a la coherencia sistmica, ya sea el vaco ontolgico o la decepcin, el sujeto dpico puede sustituir su f i gura si gn f i cat i v para qu ot ro hag d m co d refer en i a e a e ar e cia; as im s m i o puede centrarse en una propia ideologa haciendo uso de su mundo simblico-abstracto; o bien, puede entregarse pasivamente a estas amenazas. Cada estrategia est incluida dentro de una de las Sendas Evolutivas, que hacen referencia a la forma particular en la que el nio resuelve la amenaza primaria (Vergara, 2003, Comunicacin Personal, citada en Montt & Villarroel, p. 40).

109

La adscripcin a una determinada senda evolutiva tiene relacin, entre otras cosas, con el deseo , puesto que una vez que el individuo experimenta la decepcin, queda solo con su deseo y, as como con la amenaza primaria, debe construir y aplicar estrategias que le permitan hacerle frente. Este deseo, el cual, como ya se indic, aparece con ms mpetu e intensidad posterior a la decepcin, puede ser canalizado por el sujeto de las siguientes maneras:

El sujeto puede entregarse a este deseo deliberadamente, sin lmites ni control (senda pasiva);

puede intentar deshacerse de l ejerciendo un fuerte control ideolgico y estableciendo lmites interpersonales rgidos (senda activa);

o bien, puede intentar deshacerse de ste mediante el control racional, sin poder lograrlo, cayendo a ratos en la tentacin y el descontrol (senda activo-pasiva).

Por ltimo, se har mencin nuevamente de los factores que inf l uye n s obre l a posibilidad que el sujeto dpico se encamine por una determinada senda de desarrollo evolutivo47:

Intensidad del evento decepcionante. Edad del sujeto cuando experimenta la decepcin. Presencia o ausencia de f i guras alt er nati va cuando ocurre la decepcin.

47

Estos factores tambin aparecen mencionados en el Apartado V.6. Decepcin y Resolucin

Adolescente.

110

8.1. Senda Activa.

Si el problema consiste en extraer un sentido de s mismo a partir del juicio de los otros, el perfeccionismo se vuelve lgicamente la forma de proveer solucin a este problema (Guidano, 1991, p. 169).

El individuo de la senda de desarrollo evolutivo activa est enfocado bsicamente en el rendimiento , el cual est amparado en una ideologizacin del propio criterio. Se caracteriza por ser perfeccionista, independiente, formal y desinteresado en lo interpersonal (Montt & Villarroel, 2003).

El sentimiento que prima y desde el cual el sentido de s mismo se relaciona es el de inef i caci a pers onal el cual se intenta evitar mediante actividades distractoras, tales , como el sobrecontrol de impulsos y la actividad motora (Ibidem, 2003).

La decepcin para esta senda evolutiva acaece en etapas ms tardas del desarrollo (adolescencia), cuando ya est instalado el pensamiento abstracto, lo cual implica que el enfrentamiento de la situacin amenazante se realiza con recursos ms elaborados. De esta manera, el sujeto tiene la disponibilidad de utilizar mecanismos descentralizados frente a la experiencia de decepcin, desde los cuales puede evaluarla de forma menos generalizada y catica. Dicho de otro modo, la emergencia del pensamiento simblico-abstracto provee al individuo de una mayor controlabilidad frente a eventos discrepantes para su S Mismo, por cuanto propicia la utilizacin de estrategias personales.

111

La atribucin causal es la manera que tiene el sujeto de explicar muchos acontecimientos de su vida, sobretodo aqullos que pueden alertar al S Mismo frente a una amenaza (primaria o secundaria). Para el dpico activo, la atribucin causal es

externa, lo cual implica la exclusin de las opiniones de los dems acerca de la

autoimagen, as como la conf i a nza e n l a pr op a apreci aci n e i deo og a exi ge n e de l i l t realidad. En este sentido, la imagen personal es positiva en la medida que el sujeto reemplace la sensacin de inef i caci a pers onal por l as s e n ones de poder y con o saci tr l, que pueden ser conf ir m adas con a n e m n e por l a capaci dad de au o- do mnars e. st t e t t i Luego, los otros sern vistos como falsos y amenazantes (Ibidem, 2003).

Otra lectura que se le puede dar a las estrategias personales empleadas por el dpico activo es que conf i gura n v as de escape para no ser f agocit ado por el otr o , introduciendo as un principio de separacin con este otro. Estas estrategias tienen relacin con aferrarse al criterio personal de modo tal que, muchas veces, se corre el riesgo de promover una rigidizacin e inf l ex b dad cogn va y af ecti va, l o cual tra e i ili iti consigo dif i c u ades i n er pers onal es y des r de nes psi copat o gi cos. lt t l

Esto puede quedar ilustrado en la siguiente recriminacin que hace una mujer dpica activa hacia su pareja: ... ah t no me traes f l ores! y si l as trae ... qu n m i puede decir que me las compraste porque lo sentas o porque yo te lo di j e por que t n o , eres espontneo. Siempre pide ms exposicin de l (Crittenden, 2001, p. 33).

8.2. Senda Pasiva.

El sujeto que pertenece a esta senda de desarrollo evolutivo, sufre la decepcin a temprana edad, en la niez. En esta etapa del desarrollo la experiencia de decepcin es vivida intensamente y de manera pasiva. Ms an, su vivencia incluye la sensacin de 112

incontrolabilidad e irremediabilidad, por cuanto el nio no ha alcanzado todava un desarrollo cognitivo que le otorgue la posibilidad de abstraerse de la situacin decepcionante (Montt & Villarroel, 2003).

Por otra parte, en la senda pasiva tampoco existe para el nio la disponibilidad de una f i gura alt er nati va de i de n f i caci , c on ti n dici qu d l ugar al des encaden am ent o n e a i de una serie de estrategias conformadas desde el constante fracaso de la imagen corporal. Luego, el logro de un aceptable sentido de s mismo slo es posible cuando el sujeto establece una relacin ntima y recproca con una f i gura si gn f i cat i va. i

A diferencia de la senda activa, en la cual el sujeto se enfoca en el rendimiento, en la senda pasiva, el individuo se abandona a s mismo por no poder lograr sus objetivos. En otras palabras, el nio se abandona a la situacin que no es capaz de resolver cognitivamente, asumindola de manera pasiva. De ah que el sentimiento que predomina y desde el cual el S Mismo se relaciona es el de incapacidad personal (Guidano, 1991).

En cuanto a la ingestin y al aspecto motor, el individuo tambin comporta una actitud pasiva que puede repercutir, incluso, en el desarrollo de un cuerpo que puede llegar a adquirir un aspecto amorfo y obeso (si es que el sujeto se descompensa). Esto tiene relacin con la atribucin causal interna que realiza el dpico pasivo, implicando la resignacin a la incontrolabilidad de los aspectos negativos, inaceptables y permanentes de s mismo; "(...) se acepta la propia negatividad, pero restringindola y concretizndola en la apariencia externa" (Montt & Villarroel, 2003, p. 42).

Ya en la adultez, esta concretizacin de los aspectos negativos puede verse ref l e ada e n una v ve nci a de gor dura cua ndo experi m n a al guna decepci n o j i e t rechazo. A este respecto, Crittenden (2001) otorga un ejemplo que puede ilustrar la 113

dinmica sealada, en el cual una dpica pasiva revela la peticin inconciente de mayor exposicin de su pareja y la comprobacin de su amor al engordar 40 kilos en los primeros tres meses de matrimonio, requiriendo de l comprensin y paciencia.

La utilizacin de mecanismos de autoengao, junto con la proteccin interpersonal que ejerce la apariencia fsica (experimentada como inaceptable) en pos de futuras decepciones, sirven, f i nal m n e para l a m n e nci n de l a cohere nci a sist mc a e t, a t i del S Mismo (Ibidem, 2003).

Por ltimo, el sujeto pasivo se siente incapaz y desesperanzado ante la sensacin de vaco ontolgico, asumiendo los hechos, sus sentimientos y experiencias de manera pasiva y con descontrol de impulsos (Montt & Villarroel, 2003).

8.3. Senda Activo-Pasiva.

Esta senda de desarrollo evolutivo se caracteriza por contemplar tanto elementos activos como pasivos, de ah su nombre. El sujeto activo-pasivo oscila entre el deber (rendimiento) y el abandono de s mismo al vaco ontolgico debido a la "tentacin". El sentimiento que prima en l y con el cual el S Mismo se relaciona es el de

desconf i a nza pers ona, dada la inef i caci a y el vac o perci b d (Guidano, 1991). l i

Si bien el individuo no se posiciona en el polo activo, en tanto a ratos se abandona ante situaciones que considera amenazantes para su S Mismo, s utiliza estrategias ms bien activas para luchar contra su apariencia fsica, la que percibe como inaceptable (al igual que el sujeto pasivo). La problemtica a la cual se ve enfrentado es que, por un lado, est centrado en el rendimiento a todo nivel (social, acadmico, laboral, amoroso, etc.) y, por otro lado, tambin se puede abandonar a las sensaciones 114

amenazantes para la coherencia de su S Mismo, entregndose a stas sin ejercer ningn control. Esta dualidad oscilante da pie para que se consagre la autopercepcin de no ser conf i ab e puest o que el re nd me n o e n cual qu er m m n o puede s er e n or peci do e l , i i t i o e t t , incluso, reemplazado por el abadono a la sensacin de vaco ontolgico.

Ahora bien, una de las estrategias caractersticas de la senda activo-pasiva es que cuando el sujeto se abandona ante los conf li ct os, trasl ad ndose as al po o pasi vo l , experimenta el vaco ontolgico que puede llenar con la sustitucin de la f i gur a signif i cati va, e n bs queda de un nuevo ref ere n e E a estrat egi a ti e ne s u ori ge n e n l a t . st primera decepcin ocurrida ya sea en la niez o en la adolescencia, la que se resuelve reemplazando la f i gura v ncu ar por otra.En este sentido, el individuo pide prestado el i l pensamiento abstracto y simblico del otro que, por esta razn, se lo adjetiva de signif i cati vo.

As como sta, otra estrategia que el activo-pasivo utiliza cuando se decepciona de un otro signif i cati vo es trasl adars e al po o acti vo e n el cual experi m n a l a s e n n l , e t saci de autosuf i ci e nci a ( Gu da no 1991 M tt & V arr oel, 2003). i , ; on ill

De la oscilacin entre las dualidades experienciales de deber-rendimiento y placer-culpa se revela un insuf i ci e n e con o de i m ls os. En l o i n er pers onal, est t tr l pu t sujeto aparece a veces como necesitado de otros, mientras que en otras oportunidades se muestra autosuf i ci e n e N obst a n e si e m t. o t, pre predo mna e n l una i m n-crit eri oi age social que se centra en el reconocimiento externo (Vergara, 2002. Comunicacin Personal, citada en Montt & Villarroel, 2003).

La mantencin de un sentido de s mismo aceptable depende de la correspondencia, momento a momento, de la expectativa de la f i gura si gn f i cat i va . i Esto conf i gura l a et er na parado a que d ce rel aci n con que un m i m reconoci me n o j i x o i t 115

de la propia imagen es posible cuando el sujeto no existe ms por s mismo; dicho de otro modo, el sujeto existe completamente cuando obtiene una conf ir m n de s aci mismo que lo identif i que (Crittenden, 2001). Debido a esto, surge la dicotoma de necesitar y corresponder a un otro y, al mismo tiempo, necesitar una referencia ms personal que traiga consigo el sentimiento de estar diferenciado de este otro (Ibidem, 2001).

Finalmente, el individuo activo-pasivo puede llegar a tener actitudes de autosuf i ci e nci a baj o el a m o de una f i gura s i gni f icat iva q acte par ue criterio, valorando y conf ir m ndo con nua m n e est a au os uf ici en a ti e t t ci coo i m g enm a

9. mbito Interpersonal.

Como ya se ha referido, el otro se conf i gura co m un el e m n o v al para l a o e t it supervivencia fsica y psicolgica del sujeto humano. A nivel psicolgico el otro adquiere suma relevancia, sobretodo los primeros aos de vida, en la medida que el conocimiento que el sujeto obtiene acerca de s mismo se da siempre en relacin al conocimiento que tiene de los dems, lo cual, a su vez, constituye un conocimiento acerca de s mismo. De esta intersubjetividad se desprenden dos capacidades emergentes de los seres humanos: la capacidad de atribuir intenciones, emociones y estados internos a los otros, as como la capacidad de f i ngir ( Ru z, 2002) i .

La relacin con las f i guras si gn f i cat i vas d la inf an i e cia d l ugar a u pat r a n comportamental, afectivo y cognitivo con el cual el individuo percibir y se vincular con el otro. En el dpico este patrn lleva implcita la premisa que, a pesar de los esfuerzos que haga, de todo lo que pueda entregar, el otro no lo ve, no quiere ver y,

116

peor an, no quiere verlo. De ah la importancia de conf i gurar al otr o co m un m o o arc de referencia, quedando a merced de l.

Las relaciones interpersonales del dpico se caracterizan por una permanente bsqueda de conf ir m n pers onal, t e n e ndo co m estrat egi a pri nci pal l a puest a a aci i o prueba del otro, en trminos de verif i car con a n e m n e si es d gno de conf i gurar st t e t i como una imagen-criterio vlida y efectiva. Este mecanismo tiene la intencin de evitar el tormento de quedar privado nuevamente de un referente que otorgue estabilidad a su sentido de s mismo. s

De esta suerte, el sujeto est continuamente buscando una intimidad sustentadora de su S Mismo, pese a esto, tambin se observa en l una acentuada susceptibilidad hacia la posibilidad de sentirse invadido por el otro. Por esta razn, muchas veces evita el compromiso y resuelve los conf li ct os con l a retirada, mostrndose evasivo, indeciso e inespecf i co .

El individuo revela un miedo interpersonal a la exposicin, dado que no sabe con certeza qu imagen tiene la otra persona de l, lo cual trata de controlar mediante la estrategia de poner a prueba al otro que permite conocer cul es esa imagen. Despus de esto, surge una segunda problemtica que dice relacin con el miedo referente a que el otro se decepcione de l, vale decir, que el otro modif i que l a i m n que s e h zo de l, age i motivo por el cual desarrolla cierta experticia en cumplir las expectativas de los dems.

10.mbito Sexual.

117

La sexualidad es el punto de conexin entre la cultura, la corporalidad y la construccin del sentido de s mismo (Palma, Comunicacin Personal, 2001, citada en Cruz, 2003).

La sexualidad no es slo un aspecto del ser humano, sino que, en conjunto con otros elementos, forma parte de la estructura del S Mismo, jugando un papel esencial en su organizacin. En este sentido, existe una relacin dialctica entre el S Mismo y la sexualidad, puesto que esta ltima se construye en la medida que se construye el S Mismo, y viceversa (Cruz, 2003, p. 140).

Considerando, por tanto, que el S Mismo es un sistema de conocimiento, la sexualidad se conf i gura co m part e del pr oces o de conoci me n o del s u et o l o cual o i t j , tiene, por lo menos, dos implicancias. En primer lugar, es un aspecto que se experimenta de manera directa e inmediata (nivel tcito), a travs de lo corporal y sensual (entendido como lo sensorial). En segundo lugar, mediante los modelos concientes acerca de s mismo y del mundo, a los cuales se suman los discursos sociales en torno a la sexualidad, el individuo hace explcita la experiencia tcita en una trama que se articula en el lenguaje (Ibidem, 2003).

El elemento que siempre est a la base de las interacciones sexuales es el deseo, que Cayazzo & Vidal (2002) def i ne n co m un est ado m n al t cit o i nev ab e y o e t , it l permanente, que opera como una disposicin a la accin en la medida que es experimentado como la carencia de otro (Cayazzo & Vidal, 2002, p. 116). En palabras de Yez (2000), consiste en la aspiracin de la conciencia de s mismo en la experiencia interpersonal, que pretende la posesin del otro en esa parte que posee de nosotros (citado en Cayazzo & Vidal, 2002, p. 113). Ambas def i n ci ones se as e mj a n e i e un punto, a saber que el deseo dirige al sujeto hacia un otro, que puede ser concreto, generalizado o simblico y, en el mbito sexual, lo orienta a satisfacer su deseo sexual. 118

Se hace esta contextualizacin del deseo en el mbito sexual, debido a que la sexualidad constituye tan slo una forma a travs de la cual el deseo busca la satisfaccin con y desde un otro especf i co ( C uz, 2003) r .

Cada sujeto tendra un estilo sexual que sera la manera particular de experimentar, operar y atribuir signif i cados e n el mit o s exual ( C uz, 2003). Si b e nl as b r i personas poseen un estilo sexual especf i co es posi b e con dera ndo l a Teor a P ocesal , l , si r Sistmica, hacer un intento por distinguir algunas peculiaridades en las distintas OSP.

Ahora bien, antes de profundizar en la manera que el sujeto dpico experimenta la sexualidad, es necesario detenerse en algunos elementos que estn a la base. Ya se mencion que a este sujeto se le ha entregado amor desde el registro del tener, es decir, se le ha provisto de una serie de cosas que anuncian amor, no obstante, el individuo no percibe (ya sea conciente o inconcientemente) una verdadera preocupacin por l y por sus afectos, lo cual repercute en el sentimiento de no ser aceptado tal como es48. Esto mismo puede leerse como que el otro no lo ha deseado realmente, en el sentido de no haber respondido ante sus demandas desde la carencia, desde la falta de l, desde el deseo. Muy por el contrario, ha respondido con comidas, cuidados, salud, educacin, etc., sin incitar en el sujeto el sentimiento de ser valorado por s mismo. En def i n va, l os padres l e ha n res pond do al dp co des de l a i m n de iti i i age buenos padres que tienen, lo cual devela tcitamente la exigencia de que va a ser amado en la medida que se comporte como un buen hi j o. E o puede il ustrars e e n e st siguiente testimonio de los padres de una paciente anorctica: lo nico que necesita es comer (...) pero cmo? si no le hicimos faltar en nada (Hekier & Miller, 1996, p. 114).

Esto dirige la ref l ex n i nev ab e m n e al t e m deldeseo que es experimentado i , it l e t , a a un nivel implcito y emocional, como experiencia en curso, distinto a la intencin,
48

Vase Apartado V.2. Patrones de Vinculacin Temprana.

119

que se encuentra en un nivel ms explcito, involucrando la signif i caci n y exp caci li (Cayazzo & Vidal, 2002). En este sentido, el deseo es ms difuso, ms carnal, ms primario si se quiere decir; corresponde a una demanda de algo que se ambiciona y, por consiguiente, que no se tiene. Constituye una demanda que nunca se satisface completamente, pues cada satisfaccin deja un resto que no se puede satisfacer, un resto primario por cuanto se asocia al origen del deseo. Como dice Recalcati (2004, p. 53), el deseo no es deseo de una cosa, sino que es deseo de OTRA cosa.

Finalmente el deseo se vivencia en el cuerpo, se experimenta una y otra vez, conf i gur ndos e co m una s e n n i n er na, as co m l as e m ones, l a m dad e o saci t o oci otili , hambre, etc. Por esta razn, el sujeto tiene serias dif i cu ades e n reconocerl o ( as co m lt o las dems sensaciones internas), lo cual no signif i ca que no l o experi m n e E e t . st implica que no sabe cmo decodif i carl o requ e ndo de un otr o que pr ovea de al guna , iri traduccin adecuada (estrategia pasiva y activo-pasiva) o de alguna ideologa personal (estrategia activa).

Sea cual sea la estrategia utilizada, el deseo siempre se ubica en la dialctica intersubjetiva, implicando a un otro (sobretodo en el terreno sexual). El dpico desea ms que nada ser deseado por otro, desea ser aquello que al otro le falta, aquello que l busca tanto en los dems. Sin embargo, aunque el otro sea distinto a sus padres, el sujeto se relaciona con l desde el registro del tener, que es el registro con el cual siempre se han relacionado con l. Luego, partiendo del fundamento que no lo aceptan (o desean) tal cual es, es difcil que l mismo vea completamente al otro; dicho de otro modo, tan slo ve lo que necesita ver del otro: los elementos que den cuenta de su expectativa, su deseo, su intencin. Esto se traduce en un goce que dista de ser complementario, al contrario, es un goce ms bien autoertico en el cual el individuo se encuentra solo, en el polo de la independencia y, en algunas ocasiones, termina encarando, por lo mismo, su propio vaco ontolgico. El goce dpico, en este sentido, est cerrado en s mismo, 120

puesto que se vive como una plenitud (nunca completamente suf i ci e n e), que rec haza t la alteridad del otro. En def i n va, s e dar a un ci cl o recursi vo de i nvasi niti independencia (deseo de ser deseado - goce autoertico) como una repeticin compulsiva del patrn relacional.

Este circuito cerrado de autoerotismo, que implica la emergencia del deseo en el contexto intersubjetivo, ser sorteado con diferentes estrategias que dependern de la senda evolutiva a la que pertenezca el sujeto.

Por ejemplo, la mujer dpica activa en el plano ertico-sexual, rinde desde el control de la imagen corporal, intentando ser deseable para el otro, por cuanto se aboca al logro de la belleza que los estndares sociales y convencionales plantean. Si muestra inf l ex b dad concreci n excl usi n reacti v dad y ev aci n es pr obab e que no dej e i ili , , , i it , l espacio para tener con el otro un encuentro ntimo y, por lo mismo, se muestre reacia y hasta asctica en sus relaciones heterosexuales. Si, al contrario, es ms f l exi b e, l abstracta, inclusiva, proactiva y expuesta, es posible que utilice incluso estrategias seductoras con el objetivo de conseguir una intersubjetividad sostenedora y la aprobacin de su autoimagen (Cruz, 2003).

El hombre dpico activo, por su parte, intenta rendir manteniendo la imagen de semental, de proveedor de placer, de viril y de ser competente en las artes amatorias. Por esta razn, el sujeto est constantemente preocupado de la opinin que la pareja tenga de su desempeo sexual, estando alerta a la crtica. Si en este mbito se mueve en la lnea de la inf l ex b dad concreci n excl usi n reacti v dad y ev aci n es posi b i ili , , , i it , l encontrar trastornos sexuales relacionados, justamente, con la percepcin y valoracin de la competencia sexual (Cruz, 2003). e

121

En el caso de los dpicos pasivos, en tanto depositan en el cuerpo su propia negatividad, el rendimiento se centra ms en los otros aspectos de su personalidad, como laboral, familiar, etc. Ms an, cuando sus dimensiones operativas en este terreno se ven alteradas, es posible que se mantengan vrgenes con el f i n de ev ar l a exposi ci it que subyace el debut sexual y por temor a la evaluacin que su pareja realice si es que no rinde de acuerdo a los cnones sexuales, tanto en hombres como en mujeres. Se puede escudar en la ideologa moral de la familia que sanciona la prostitucin y as hacer una opcin voluntaria por la virginidad (Yez, Comunicacin Personal, 2003, citado en Cruz, 2003).

El activo-pasivo, por su parte, est dado al goce (autoertico) cuando se tienta (o sea, cuando se moviliza al polo pasivo) incorporando al otro como objeto deseado, pero excluyndolo cuando deviene el goce. Es posible que este sujeto presente conductas sexuales promiscuas, a travs de las cuales obtiene aprobacin. En las mujeres, puede encontrarse una promiscuidad sexual anorgsmica, que se utiliza como estrategia para seducir al otro y establecer una relacin sin exponerse, lo cual redunda en la conf ir m n del S M m. aci is o

Es interesante destacar la ref l exi n t eri ca que C uz ( 2003) reali za acerca de r papel de la sexualidad en la construccin del S Mismo en la OSP Dpica, que da luces sobre el estilo sexual que poseen estos sujetos. Af ir m que l a pri nci pal d f i cu t ad e a i l esta Organizacin de Signif i cado Pers onal e n el mit o de l as rel aci ones a m osas, b or radica en la exposicin y en el rendimiento, lo cual llega a ser crtico en el plano sexual.

La exposicin de S Mismo, en el mbito interpersonal y con mayor intensidad en el plano sexual y de pareja, trae consigo la posibilidad de desconf i r m n e aci invasin, motivo por el cual el sujeto intenta evitar a toda costa las situaciones que sealen el riesgo de exposicin personal (Cruz, 2003). Mientras que el rendimiento en 122

la relacin de pareja resulta ser el mecanismo del dpico para mantener el vnculo afectivo.

Por otra parte, el debut sexual es un evento crtico en los dpicos, en la medida que contempla la exposicin de s mismo en trminos simblicos y concretos. Asimismo, es un contexto que invita a la intimidad y requiere de la focalizacin en el cuerpo, lo que se conf i gura co m una a m naza para el S o e despliegue del rendimiento (Ibidem, 2003). M m, da ndo l ugar a is o

Desde una perspectiva constructivista cognitiva, Yez (2003) plantea que la pareja interacta desde diferentes etapas o estados interpersonales que se desarrollan de manera particular en cada caso (citado en Cruz, 2003). No obstante, en trminos generales, distingue cuatro fases: cotidianeidad, intimidad, erotismo y placer ertico.

Segn Cruz (2003), la intimidad49 sera la fase del proceso sexual que se ve mayormente afectada en la OSP Dpica, ya que implica el despliegue de s mismo, lo cual compele al sujeto a una mayor exposicin de s en la relacin. Esta exteriorizacin de lo propio constituye una seria dif i cu ad para el dp co puest o que es j ust a m n e l o lt i , e t que no puede decodif i car y por e nde l e cuest a expresar. Ade m l a i n mdad i nv , , s, ti i it tambin a la transgresin de la proxmica50, que puede ser interpretada como una

invasin.

49

La intimidad corresponde al estado interpersonal de la pareja orientado a la construccin de un espacio

contextual y relacional, que posibilita el despliegue progresivo de la intencin ertica recproca (Cruz, 2003, p. 135).
50

La nocin de proxmica alude a la forma en que las personas utilizan el espacio interpersonal para

comunicarse. Este espacio comprende el aspecto fsico del lugar y la distancia conversacional, que vara de acuerdo con aspectos personales y situacionales.

123

En la bsqueda de un otro signif i cati vo que s e conf i gure c om pareja, e dpi c o o l puede desplegarse seductoramente en el sentido de constituirse en objeto de la

intencin ertica del otro (Ibidem, 2003). Pese a esto, la seduccin juega el rol de
ofrecer la posibilidad de intimidad (y de ese modo sentirse deseado por el otro) que, paradjicamente, no se quiere proveer. Esto podra relacionarse con la famosa promesa histrica de la cual hace referencia el psicoanlisis que es, en def i n va, l a pr o m de iti esa ofrecer lo que no se tiene.

Por lo general, el dpico slo exhibe su intencin ertica despus que el otro haya mostrado la suya, situndose as, en primer lugar, como objeto ertico y, en segundo lugar, como sujeto ertico, lo cual denota que su funcionamiento erticosexual tiene directa relacin con las expectativas del otro (Ibidem, 2003).

Por consiguiente, la relacin sexual es un momento crtico para el dpico, ya que en la fase de la intimidad, su conexin emocional implica la conexin con su propia difusin que, en ltimo trmino, seala una secuencia que culmina con el placer ertico (ltima fase), que signif i ca l a e n trega t ot al de s m m. is o

11. Descompensacin Dpica.

... busca otra soledad y no la encuentra, porque es la soledad el amor mismo disfrazado de carne y caricia, alzando clamor en el desierto (Gala, citado en Hekier & Miller, 1996, p. 65).

124

Guidano ref i ere que l a f ue n e m i m a n e para l a i de n f i caci d u t s port t ti n e psicopatologa es la calidad del amor o apego (citado en Ruiz, 2002). Ejemplif i ca est o aludiendo a que un mismo gran amor, puede ser referido al otro como persona en el sentido de activarlo y permitir que se desarrolle como sujeto o, en cambio, puede referirse al otro como objeto, aplastndolo e impidindole cualquier tipo de desarrollo, ya sea en etapas de crecimiento o en la vida afectiva adulta (Ibidem, 2002).

El mismo autor sostiene que los desbalances o descompensaciones clnicas tienen su origen en una perturbacin afectiva, que puede haber ocurrido de manera directa o indirecta. La descompensacin es siempre una descompensacin afectiva, vale decir, constituye una perturbacin emocional que alude a la experiencia de s mismo y el modo cmo el sujeto siente que es legitimado y reconocido como persona (Ibidem, 2002).

Trasladando estos planteamientos para comprender la descompensacin dpica, se podra postular que los sentimientos de angustia ante la percepcin de inefectividad personal (senda activa), de la propia desconf i a nza (s e nda acti vo- pasi va) y del vac o ontolgico (senda pasiva), pueden dar lugar a un desequilibrio en el sujeto que puede originar el desarrollo de un cuadro clnico alimentario. En def i n va, l a d f i cu t ad e l a iti i l n integracin y asimilacin de estos sentimientos se compensan con alteraciones del esquema corporal, modif i ca ndo l a acti v dad m ora y l a conduct a de i ngest a ( M tt & i ot on Villarroel, 2003).

Ya se ha mencionado la experiencia de difusin del dpico ante sus propias sensaciones, emociones y estados internos, "esto lleva a que, desde tempranas etapas del desarrollo, se produzca una desvinculacin entre la experiencia inmediata y los patrones emocionales recurrentes que se pueden reconocer, quedando en la experiencia inmediata una gran vaguedad y confusin" (Guidano, 1999, p. 88). Esto cobra atencin 125

una vez que ocurre la primera decepcin, que deja al sujeto en un estado de desequilibrio interno y enfrentado a la amenaza primaria (vaco ontolgico) que intenta aplacar mediante alteraciones en las sensaciones ms primitivas que posee: la actividad motora y la conducta de ingesta. As, "el trastorno alimentario se constituir en su manera de ser en el mundo" (Montt & Villarroel, 2003, p. 44).

La condicin que precipita la descompensacin dpica, si bien puede tener relacin con prdidas amorosas o conf li ct os pers onal es, est i n scrit a, m b e n e n l a s i , falla de la sensacin de autonoma e independencia, dada por la prdida de la imagencriterio o f i gura v ncu ar ref ere nci al. E o ge nera una d unci n sist mca queda lugar i l st isf i a desrdenes clnicos, dentro de los cuales la anorexia, bulimia, ansiedad, fobia social, trastorno dismrf i co cor poral, eritr of ob a, trast or nos s exual es e n ge neral y ad cci ones , i i aparecen como los ms comunes.

Podra establecerse un continuo entre lo anorxico y lo obsico51, as como entre la senda evolutiva activa y la pasiva, puesto que en la realidad no se dan patrones muy puros y, por lo general, el sujeto deambula entre lo activo y pasivo para funcionar en los distintos mbitos de su vida. Por esta razn, es extrao encontrar casos puros de Anorexia Nerviosa restrictiva que no se alternen con perodos bulmicos, incluso de obesidad (Bonsignore et al., 1996).

Desde esta perspectiva, anorexia y obesidad no son simples alternativas en antagonismo, sino dos ndices de una sola oscilacin, donde la anorexia indica una mayor abstraccin, dominio y control, mientras que la obesidad implica la entrega pasiva al descontrol e impulsividad. La bulimia, por su parte, se asocia a la inmersin en la tentacin por no tener el suf i ci e n e con o n poder para af errars e f uert e m n e a t tr l i e t modo de procesar simblico como un intento de preservar la imagen anorxica del
51

Lo obsico en este trabajo aludir a la descompensacin de la senda evolutiva dpica pasiva.

126

cuerpo delgado, que f i nali za e n el

descarril a me n o de est e i t

m m pr oyect o is o ,

acercndose al patrn obeso. La diferencia ms elocuente est dada en la prctica de privacin como intento anorxico de apropiarse de s mismo, el mismo intento bulmico que falla con la renuncia a la tentacin en una compulsin a la repeticin desenfrenada, y la imposibilidad obsica de intentar controlar-se, manifestando una entrega resignada y un abandono de s mismo.

En def i n va, i ndepe nd e n e de l a s e nda evo u va a l a bas e y de l iti i t l ti particularidad del trastorno, lo realmente relevante en un desorden alimentario es que el cuerpo se ofrece como una masa sufriente que sintomatiza la carencia de simbolizacin de un conf li ct o a n vel abstract o p as m ndo e nl o s o m co una pregun i , l a ti t por el ser.

En este sentido, existe una tergiversacin del vaco ontolgico al intentar anatomizarlo en el estmago y la boca. El sujeto que padece un trastorno alimentario no regula la ingesta a partir de indicios internos de hambre o saciedad, sino a partir de claves externas52. El problema es, justamente, que este vaco no es topolgico ni se puede medir fsicamente, muy por el contrario, representa un vaco estructural que, en el dpico, depende de su sumisin a la Ley Simblica o marco de referencia. De esta suerte, tanto la anorxica, como la bulmica y la obesa son nada sin comida y, al mismo ir bo e tiempo, nada llenas de comida; nada que se pueda def i n o si m li zar por l o m nos. S bien la actitud frente a la comida constituye una estrategia que vara en cada senda evolutiva, el vaco ontolgico est destinado a reaparecer constantemente, aunque se lo intente llenar o restringir de alimentos. La bulmica, en estos trminos, representa la parodia fallida de la alternancia simblica de la presencia y ausencia del otro (Recalcati, 2004, p. 83).
52

Datos

obtenidos

de

http://www.psicologia-

online.com/formacion/clinica/talimentacion/talimentacion.htm

127

La sintomatologa alimentaria en la anorexia-bulimia53 es, f i nal m n e un e t, intento de rechazar lo que el otro representa, vale decir, rechazar el marco de referencia del otro aunque sea tentador, con el objeto de evitar una nueva decepcin y, de esta manera, se apunta a la preservacin del S Mismo, de la propia identidad. Ya sea a un nivel ms conciente o insconciente, la anorxica-bulmica54 presenta una especial sensibilidad para observar y anticipar las conductas y actitudes de sus padres, as como la capacidad para acomodar su propio comportamiento en consecuencia (Bleichmar, 2000). Desde esta perspectiva, la sintomatologa alimentaria puede leerse como la negacin a la mesa del otro, en cuanto contempla, entre otros sntomas, el rehusamiento a comer, el rechazo a las reglas bsicas de convivencia en la mesa del otro, comer en soledad, devorar cantidades desproporcionadas de comida, comer fuera de horario, etc. (Recalcati, 2004).

Cualquier tipo de descompensacin dpica implica una manifestacin fsica que reviste la f i gura de e n er m f edad. Luego con dera ndo el l ugar des vali do y , si

vulnerable del enfermo, la descompensacin se conf i gura co m l a oport un dad par a o i que el sujeto pida ayuda, auxilio, cobi j o D est e m , l a desco m n n aparec . e odo pe saci inconcientemente como una forma de rescatarse a s mismo y a las f i gura signif i cati vas, e n l a m i da que pr ovee l a oport un dad para que l e de n a m al s u et ed i or j y se preocupen realmente por l (desde el registro del deseo).

Al mismo tiempo, el desorden alimentario puede interpretarse como un ataque al propio cuerpo, ms an, un ataque al cuerpo del otro signif i cati vo dado que a n ecede , t
53

Se utiliza el trmino compuesto anorexia-bulimia debido a la correspondencia que hay entre estos

cuadros alimentarios y la frecuente oscilacin que existe entre ambos diagnsticos.

54

Se optar en este trabajo por tender a adjudicarles el gnero femenino a los pacientes con trastornos

alimentarios, puesto que la gran mayora de estos son, efectivamente, mujeres.

128

un marco de referencia en comn con este otro, el cual no permite la discriminacin emocional ni, a veces, de s mismo.

Pese a estas lecturas del trastorno, por lo general, los padres de la paciente insisten en ver el desorden alimentario sin reconocer el malestar subjetivo que el sntoma representa para su hi j a. M an i n e n e n per pet uar el ofreci me n o del s , sist i t

registro del tener al ver el sntoma tan slo como alimenticio, lo que les imposibilita ver el contenido del mensaje que vehicula (Recalcati, 2004).

11.1. Crisis Anorxica.

El dolor fsico hace que el sujeto olvide sus otros inf i er nos (Kipling, citado en Hekier & Miller, 1996, p. 19).

Dado que este estudio tiene como f i nali dad pr oponer al gunas i nd caci one i psicoteraputicas para el tratamiento de la Anorexia Nerviosa, dentro de este apartado se profundizar tan slo en la denominada Crisis Anorxica.

La anorexia es un tipo de descompensacin dpica en la lnea de la senda activa que, por lo general, se da en la adolescencia. Este desorden alimentario implica la utilizacin del cuerpo como instrumento de poder personal y autocontrol, sometindolo 129

a la restriccin alimenticia. Por ejemplo, la grasa (cuando existe una distorsin de la imagen corporal) puede representar el conjunto de aspectos inaceptables de s mismo, de ah su aborrecimiento (Bleichmar, 2000).

Asimismo, la anorexia incluye una rigidizacin de la ideologa personal, denotando la utilizacin de estrategias obsesivas y la escasa o nula capacidad para disfrutar. A este respecto, una paciente anorxica ref i ere Q i er o v v r de otra f or m : u i i a, quiero, de una vez por todas, aprender a vivir, porque siento que no s cmo hacerlo, cmo poder disfrutar de las cosas de cada da, de poder resolver mis problemas sin tener que llegar a ciertos extremos... si me siento gorda nadie me cree (Hekier & Miller, 1996, pp. 136-137).

La falta de repertorio vital trae consigo el sentimiento de ser inef i caz e

incompetente, lo cual tambin se aplica al mbito social. Por esta razn, al principio, el
sntoma anorxico puede resultar til a la hora de evaluar el desempeo interpersonal, en tanto puede contribuir a aliviar ciertas dudas respecto a la tasacin de la apariencia fsica (Garner et al., 1982). La anorxica se siente inadecuada e incompetente en sus relaciones, sin embargo, puede llegar a sentirse soberana de s misma si no come, sin tomar en consideracin (cuando el grado de emaciacin es alarmante) lo que los dems ven y pref i ere n(Gismero, 2003). Pese a esto, aunque intente ejercer control sobre su

vaco ontolgico a travs de la restriccin alimenticia, f i nal m n e no es capaz de e t

hacerse cargo de l, puesto que lo llena con su ideologa personal, evitando as escuchar sus sensaciones internas.

La sintomatologa anorxica es siempre impactante, dado que constituye una exhibicin dramtica de un cuerpo emaciado, lo cual puede leerse como una suerte de abandono a la muerte o, por lo menos, se percibe un riesgo vital. En la actualidad, la restriccin alimenticia se ha interpretado esencialmente como la bsqueda de la 130

delgadez, que se atribuye principalmente al miedo a engordar. No obstante, este temor que se dispone como uno de los sntomas nucleares en la anorexia, se encuentra ausente en muchas pacientes asiticas y en algunas pacientes occidentales que, a menudo, se clasif i ca n co m at p cas ( al gunos ej e ml os de i nvesti gaci ones donde aparece n o i p trastornos de la conducta alimentaria entre mujeres asiticas sin que siempre se acompaen del esperado rechazo al aumento de peso son: en Hong Kong, Lee, Ho & Hsu [1993]; en Malasia, Goh, Ong & Subramanian [1993]; citados en Gismero, 2003).

Ahora bien, esta interpretacin social del miedo a engordar aparece, despus de la revisin terica que se ha realizado, un tanto simplista y reduccionista. Retomando algunos aspectos del patrn vincular de la OSP Dpica, la anorxica fue una nia que siempre vivi para los dems, juzgndose a s misma a partir del criterio ajeno y dejando que otros def i na n s u i de n dad En est e se n do f ue educada para l a perf ecci n y un ti . ti , , vez que se decepciona y arremete en ella el vaco ontolgico, busca refugio en la ideologa personal y, en lo concreto, establece para ella el reto cotidiano y fsicamente torturante de ejercer control sobre su ingesta (Ibidem, 2003). Este control se instala en el momento que las experiencias internas se vivencian de manera desbordante y no pueden ser signif i cadas ( Bon gnore et al., 1996). D pus de t odo l a ese nci a de est si es , comportamiento est en la necesidad psquica subyacente de conseguir un sentido de s misma estable y aceptable.

En un comienzo y, a veces, en una etapa avanzada de la patologa, la familia y los amigos de la anorxica, muchas veces elogian su delgadez y envidian el autocontrol y disciplina necesarios para alcanzarla, lo cual constituye un reforzamiento positivo (Polivy & Herman, 2002). De alguna manera, la joven logra ser admirada, deseada y aceptada por los dems, no obstante, esto se opone con la ambicin de ser autnoma e independiente del resto (Bleichmar, 2000). En este sentido, cabe preguntarse lo siguiente: qu es lo que atemoriza a la anorxica en el mbito interpersonal? qu la 131

aterroriza verdaderamente? Frente a estas interrogantes y retomando lo anterior, la contraposicin de ambos deseos (ser aceptada por los dems y ser autnoma) que se patenta en un registro de ansiedades difusas, es resuelta con la agudizacin del sntoma y la obstaculizacin del desarrollo de relaciones interpersonales ms profundas e ntimas. De esta suerte, la anorxica teme que algo pueda abrirle una falta, que algo pueda valer como objeto-causa de su deseo, vale decir, teme desear al otro, puesto que este deseo trae consigo la amenaza de la decepcin y, por consiguiente, el riesgo de que la invada el vaco ontolgico.

La lucha contra la comida representa el rechazo hacia el mundo concreto, hacia los objetos, las cosas que le dan, en def i n va, a t odo aquell o que l e es dado des de el iti registro del tener y desde la formalidad (Recalcati, 2004). Por esta razn, pref i er e instalarse en el mundo abstracto, desde el cual reclama su derecho a ser, a ser autnoma, def i n da y d n a a l os de m E a opci n por l a i deo og a pers onal es, e n el i isti t s. st l fondo, un reclamo de amor, de que la acepten tal como es. El sntoma anorxico termina siendo, por ende, un mensaje escrito en el cuerpo, que le dice al otro que ella est hecha de deseo y no de meras necesidades (Hekier & Miller, 1996).

De este modo, el carcter sufriente de la patologa sostiene el intento de proteger un sentido de s misma y cierto grado de autodeterminacin en un contexto que no ofrece la posibilidad de autonoma. El control de la ingesta es, f i nal m n e una m ner a e t, a de aliviar el dolor psicolgico de no ser aceptada, sacrif i ca ndo as el cuer po y padeciendo este dolor voluntario (Bleichmar, 2000). El logro de un cuerpo perfecto como un proyecto existencial otorga, por tanto, un sentido y una coherencia a la vida de la anorxica. Por esta razn, son recurrentes algunos pensamientos en estas pacientes, como el siguiente: si bajara un poco de peso, me sentira ms feliz, lo que ref l ej a qu la sensacin de felicidad est depositada en la delgadez y, consecuentemente, los defectos, dif i cu ades y confl icto est n depo t ado e la grasa y lo k lo Garner et al., lt s si s n s i s 132

1982). En estos trminos, la anorxica puede llegar a ser tan concreta como la obesa en el sentido de depositar sus aspectos negativos en el cuerpo grasoso; sin embargo, la anorxica, por poseer estrategias ms activas, intenta eliminar la grasa controlando la ingesta, haciendo ejercicios extenuantes, consumiendo frmacos adelgazantes, etc., mientras que la obesa se deja estar con la sensacin de incontrolabilidad de la ingesta y, por ende, incontrolabilidad de la acumulacin de grasa.

La anorxica exhibe la dicotoma ontolgica entre el ser y el tener. Demandando nada, exigiendo nada, hace patente que ningn objeto, ninguna cosa, podr jams satisfacer su deseo (Recalcati, 2004). Por eso se refugia en el mundo simblico-intelectual, desde el cual impone barreras interpersonales que se relacionan con la ausencia de demandas hacia el otro. De esta manera, excluye al otro, logrando no slo salvaguardar su propio deseo, sino tambin intentando crear en el otro angustia y deseo de ella (Hekier & Miller, 1996).

Por otra parte, la Anorexia Nerviosa puede interpretarse como la nica salida adaptativa y psicopatolgica que la familia le deja a la nia o adolescente para que pueda pseudo-controlar su propia vida y sentirse autosuf i ci e n e e n al guna m i da. D de est t ed es perspectiva, la anorxica hace lo mejor que puede, hace el sntoma alimentario como la mejor forma de enfrentarse a la realidad que percibe, que est teida por la imposicin de un marco de referencia externo y familiar, lo que va en desmedro de su propia identidad.

Para la anorctica, ser la preferida del o los padres tan slo por los triunfos escolares o acadmicos no es suf i ci e n e puest o que ell a qu ere ser a m por l o que es, t, i ada no slo por lo que hace (Selvini-Palazzoli et al., 1990). Incluso, puede llegar a increpar a sus padres por no reconocer que ella es compulsivamente complaciente con ellos, pues tpicamente es una adolescente educada, con buen rendimiento acadmico, con buenos 133

modales, etc. Respecto a esto, Crittenden aporta un ejemplo que puede ilustrar esta querella: ah... t nunca reconoces esto... otros padres que tienen hi j as... y t que ti e nes la mejor hi j a, l a m or e n l a escuel a, l a m or e n el barri o y t nunca l o d ces, t ej ej , i siempre dices que soy como todas las otras (Crittenden, 2001, p. 17).

Por ltimo, cabe destacar que el inadecuado desarrollo de las funciones de s misma en la lnea de la identif i caci n y reconoci me n o de est ados i n er nos se expres i t t en una alteracin de las dimensiones operativas, que resulta en una mayor rigidizacin, menor inclusividad y la utilizacin de estrategias obsesivas. Esto necesariamente repercute en una regulacin patolgica que oscila entre la independencia y la dependencia (Buhl, 2002).

134

VI.

ASPECTOS CLNICOS DE LA ANOREXIA NERVIOSA.

El primer autor en reconocer el fenmeno clnico de la anorexia como un cuadro psicopatolgico independiente fue Ernest Charles Lasgue en un artculo publicado en 1873 que se titul Lanorexia hystrique55. El autor ingls Sir William Gull lleg a conslusiones similares en la misma poca. Ambos planteamientos se diferencian en que, Lasgue incluye a la anorexia dentro del mbito de la histeria, def i n ndo a co m una i l o perversin intelectual, aislando, de este modo, el carcter netamente psquico de este sndrome. Mientras que Gull plantea un fundamento constitucional para la anorexia, adjudicndole la categora de nerviosa, razn por la cual se la denomina Anorexia Nerviosa, concepto que utiliza especialmente la escuela inglesa. En def i n va,Lasgue iti tiende a concebir a la anorexia como un cuadro psicopatolgico con estructura neurtica, mientras que Gull tiende a emparentarla con las psicosis (Recalcati, 2004).

Despus de esta breve resea histrica acerca del reconocimiento de este fenmeno psicopatolgico, se abocar a describirlo y sealar ciertas caractersticas al respecto.

La Anorexia Nerviosa es una enfermedad psiquitrica perteneciente al grupo de los trastornos alimentarios, por lo cual principalmente se asocia a una psicopatologa de la mujer, dada la mayor frecuencia de estos trastornos en el sexo femenino. Se caracteriza por la prdida de peso auto-impuesta, basada en el rechazo a mantener el peso corporal en los valores mnimos normales para su talla y edad, por la presencia constante de un miedo a engordar. Existe una alteracin de la percepcin de la forma y el peso corporales, estando convencida la paciente de que su cuerpo es excesivamente grande, aun en perodos en que su delgadez es evidente (Behar, 2000b; American
55

Lanorexia hystrique se traduce al espaol como La Anorexia Histrica.

135

Psychiatric Association, 1994). Adems, para conseguir esta disminucin ponderal, la anorxica puede tambin realizar ejercicio fsico excesivo, usar o abusar de laxantes, diurticos o anorexgenos, e incluso provocarse el vmito (Moreno, 2001).

Su edad de inicio corresponde habitualmente a la adolescencia. En cuanto a su patrn de emergencia y desarrollo, el trastorno comienza tpicamente con dietas que primero restringen las comidas hipercalricas ante una preocupacin por mantener la silueta corporal en referencia a ciertos estndares culturales, o ante un sobrepeso real de la paciente que recibe constante crtica parte de su familia, pares, etc. Usualmente, en esta etapa la adolescente no tiene conciencia de la naturaleza anormal y excesiva de su conducta, perdiendo el control de sus dietas (Ibidem, 1994; 2000b).

La preocupacin por el peso y la silueta corporal de la anorctica es excesiva, percibindose una constante sobrevaloracin de la importancia del tema, una autoevaluacin muy crtica y una preocupacin alarmante acerca del juicio que los dems haran de ella.

Es importante mencionar algunos datos estadsticos respecto a este cuadro para contextualizar la informacin que se presentar ms adelante. La Anorexia Nerviosa es un cuadro psicopatolgico que ha tenido un incremento dramtico las ltimas dcadas, por ejemplo, entre 1960 y 1970 aument en un 150% (Halpern, 2002). En la dcada de los 90 algunos estudios efectuados por la Asociacin Mundial de Psiquiatra, arrojaron que la prevalencia del trastorno para la poblacin femenina adolescente y adulta joven, se encontraba entre 0.5% y 1% (Behar, 2000b).

En EE.UU aproximadamente el 1% de la poblacin cumple los criterios del DSMIV para el trastorno de Anorexia Nerviosa y entre el 5% y el 10% de las mujeres entre 16 y 25 aos de edad presentan anorexia subclnica (Moreno, 2001). 136

Si bien la Anorexia Nerviosa se puede presentar en la niez, el perodo de mayor incidencia va desde la pubertad hasta los 18 aos (Claro et al., 1998). Algunos estudios sugieren que en la adolescencia, el trastorno es entre 10 y 20 veces ms frecuente en mujeres que en hombres, mientras que en la niez, algunas investigaciones han reportado que entre el 19% y el 30% de los casos son varones (Claro et al., 1998).

Esta patologa afectara entre un 90% y un 95% a mujeres, correspondiendo el resto de los casos a hombres, cuyas manifestaciones clnicas son similares a las de las pacientes femeninas, sin embargo, la sintomatologa se aprecia con mayor gravedad y peor pronstico. Se ha establecido la proporcin de pacientes masculinos versus los femeninos en la ecuacin 1:10. No obstante, estos datos podran estar subestimados, ya que los hombres presentan una mayor latencia en acudir a consultar con un profesional (Behar, 2000b). Algunos estudios muestran que los varones que padecen de Anorexia o Bulimia Nerviosa, en su mayora son homosexuales o presentan problemas en torno a la identidad masculina (Bleichmar, 2000).

Aunque habitualmente se ha visto que el trastorno afecta a los estratos socioeconmicos medio y alto, cada vez ms est afectando a los estratos ms bajos. Adems, esta patologa se observa, por lo general, en sociedades industrializadas, donde la comida es abundante y la delgadez muy valorada (Behar, 2000b). Tambin se ha considerado ms frecuente en la raza caucsica, sin embargo, en la actualidad, la incidencia de la enfermedad no slo ha ido en aumento, sino que ya afecta a todas las razas (Moreno, 2001). Por otro lado, se estima que en los ltimos aos ha habido un incremento de este desorden alimentario en nias premenrquicas y en hombres (Behar, 2000a, 2000b).

137

En cuanto a la realidad chilena actual, la Anorexia Nerviosa se observa en casi todos los colegios, as como su probable desarrollo en muchas nias. Segn una entrevista realizada por Claudia Aldana56 se observa la presencia del cuadro tanto clnica como subclnicamente en una de cada 21 22 adolescentes de 15 aos, mientras que las que tienen riesgo de enfermar llegan casi al 20% (una de cada 5 adolescentes).

Una investigacin llevada a cabo con estudiantes femeninas de tercero y cuarto aos de enseanza media de establecimientos educacionales de la V Regin de Chile, seal que el 18% de las jvenes podan ser incluidas dentro de la categora de potencialidad patolgica para el desarrollo de Anorexia Nerviosa (citado en Gonzlez et al., 2002). Un siguiente estudio realizado con una muestra de jvenes universitarias estim que la posibilidad de evolucin hacia una patologa alimentaria era de un 15% y un 41% para las chicas portadoras de sobrepeso (Behar et al., 1994).

En cuanto a la evolucin y pronstico del trastorno se puede apreciar que el 60% de las pacientes recuperan su peso normal. En promedio el 55% de las pacientes normaliza su menstruacin y en aproximadamente el 44% de las pacientes, el comportamiento alimenticio vuelve a la normalidad. En casos de un curso desfavorable, las complicaciones ms usuales son el establecimiento de una Anorexia Nerviosa crnica en el 75% de los casos; la instalacin de un sndrome bulmico en el 50% de los casos, una obesidad refractaria al tratamiento en un 5% de los casos y una mortalidad que ira entre el 5% y el 20% de los pacientes adolescentes y adultos con Anorexia Nerviosa, siendo las causas ms corrientes el suicidio y las complicaciones metablicas por inanicin (Behar, 2000b; Moreno, 2001). En la poblacin infantil, la mortalidad estara entre un 0% y 5%, observndose el suicidio como la causa ms importante en esta incidencia (Claro et al., 1998). No obstante, la tasa de mortalidad ha decrecido en el tiempo (Kaplan, 2002).
56

Extrada de http://www.ugm.cl/ugmnews/actividad/PDF/bulimia/Revista_Ya.pdf

138

1. Caractersticas Diagnsticas.

El Manual Diagnstico y Estadstico de los Desrdenes Mentales (DSM-IV) presenta criterios que se deben tomar en consideracin para realizar el diagnstico de Anorexia Nerviosa. En primer lugar, la persona con este trastorno mantiene un peso corporal por debajo del nivel normal mnimo para su edad y talla (Criterio A). Si la Anorexia Nerviosa se inicia en la niez o en las primeras etapas de la adolescencia, en lugar de prdida puede haber falta de aumento de peso (por ejemplo, mientras que el sujeto crece en altura) (American Psychiatric Association, 1994, p. 553). El valor umbral para que una paciente sea considerada con un peso disminuido, radica en que ste sea inferior al 85% del peso considerado normal para su edad y talla (de acuerdo con alguna de las diversas versiones de las tablas de la Metropolitan Life Insurance o de las tablas de crecimiento usadas en Pediatra).

Las personas con este trastorno tienen un miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obesas (Criterio B). Este miedo generalmente no desaparece, aunque el individuo pierda peso y, de hecho, va aumentando aunque el peso vaya disminuyendo (Ibidem, 1994, p. 554).

Existe una alteracin de la percepcin del peso y de la silueta corporal (Criterio C). Algunas personas se encuentran obesas, mientras que otras se dan cuenta de que estn delgadas, pero continan estando preocupadas porque algunas partes de su cuerpo (especialmente el abdomen, las nalgas y los muslos) les parecen demasiado gordas (Ibidem, 1994, p. 554).

139

En nias que hayan presentado la primera regla, la amenorrea (debida a niveles anormalmente bajos de estrgenos por disminucin de la secrecin hipof isari a de l a hormonas foliculoestimulantes y luteinizante) es indicadora de una disfuncin f isi o gi ca ( C eri o D La a m norrea es con l rit ). e secue nci a ge neral m n e de l a pr d da de e t i peso, pero en una minora de casos la precede. En las nias prepuberales la Anorexia Nerviosa puede retrasar la aparicin de la menarqua (Ibidem, 1994, p. 554).

La Dcima Revisin de la Clasif i caci n I n er naci onal de l as En er m t f edades o CIE-10 (1992) proporciona criterios bastante similares a los que proporciona el DSM-IV respecto a este trastorno, excepto que la prdida signif i cati va de pes o es de f ini d a a partir del ndice de Masa Corporal57 o de Quetelet (que debiera ser inferior a 17,5 para conf i gurar un cuadr o a norx co), puest o que con uye un i nd cador m conf i able d i stit i s e la severidad de la merma ponderal (Behar, 2000a).

2. Diagnstico Diferencial 58.

El diagnstico diferencial de la Anorexia Nerviosa se realiza con aquellas causas de prdida de peso signif i cati va, enfermedades psiquitricas. ya s ea deb da a pat o og a org n ca u otra i l i

2.1. Enfermedades de Origen Orgnico.

Dentro de las enfermedades de origen orgnico es importante destacar las siguientes, por cuanto pueden connotar una disminucin de peso.
57 58

IMC = peso(kg)/altura(mts.)2 Datos obtenidos de Bonsignore et al., 1996; Behar, 2000a; Moreno, 2001; Milln, Comunicacin

Personal, 2005.

140

Gastrointestinales: Entre las enfermedades gastrointestinales es importante

descartar la acalasia, la lcera gastroduodenal, el sndrome pilrico, algunas parasitosis gastrointestinales, sndromes de mala absorcin, los cuadros inf l a m ori os i n esti nal es ( co m l a e n er m at t o f edad de Chr on y l a co litis u cer osa), l a l enfermedad intestinal neoplsica y la pancreatitis crnica, que pueden debutar en forma similar a la Anorexia Nerviosa.

Endocrinolgicas: Dentro de los cuadros endocrinolgicos que se deben

considerar est el hipertiroidismo, hipotiroidismo (por lo menos en la infancia, ya que no siempre se acompaa de aumento de peso), panhipopituitarismo, diabetes mellitus, diabetes inspida, disfuncin gonadal, enfermedad de Addison y embarazos complicados que se asocian a vmitos incoercibles, prdida de peso y, por supuesto, amenorrea. Hay que evaluar si el cuadro de amenorrea justif i c a estudiarse a f i n de descart ar otra pat o og a del ej e h pot l a m h pofi so- ovri l i o- i o alteracin de otra glndula.

Neurolgicas: La presencia de cefalea, trastornos visuales, insomnio, vmitos

fciles u otros signos neurolgicos obliga investigar la presencia de tumores o lesiones del Sistema Nervioso Central, tales como el craneofaringioma y otros tumores de clulas germinales vecinos a la zona del hipotlamo o hipf isis. Otros trastornos neurolgicos que pueden implicar prdida de peso son los trastornos convulsivos, patologas que cursan con hipertensin endocraneana, el sndrome de Kluver-Bucy y el sndrome de Kleine-Levine.

Infecciosas: Algunas infecciones sistmicas de curso crnico pueden tener, al

menos en su fase inicial, una presentacin similar a cuadros anorxicos; entre ellas cabe nombrar la tuberculosis, la infecin por VIH y el SIDA. 141

Neoplsicas: Diversas patologas neoplsicas pueden presentarse con una baja de

peso involuntaria meses antes de dar sntomas que orienten a su ubicacin primaria, tales como el cncer de pancreas, linfomas, cncer gstrico, cncer de colon, y otros tumores.

Colagenopatas y enfermedades autoinmunes: Existen varias enfermedades del

colgeno y autoinmunitarias que pueden debutar slo con compromiso del estado general y baja de peso antes de focalizar otra sintomatologa, tales como el Lupus, la artritis reumatoidea y la enfermedad mixta del tejido conectivo, por nombrar las ms frecuentes.

2.2. Cuadros Psicopatolgicos.

La desnutricin y prdida de peso signif i cati va puede aco m ar a otr os cuadr os pa psiquitricos cuyo abordaje es diferente al de la Anorexia Nerviosa. Lo relevante es que en estos sndromes psicopatolgicos la negativa a comer no se asocia con el deseo de tener o mantener un cuerpo delgado, sino ms bien con la indiferencia hacia la comida, con sensaciones que dif i c u a n l a i ngest a y o con i deas al uci nat ori as o delira n e lt / t respecto a la comida (como fantasas de destruccin y envenenamiento). No obstante, hay que tener cuidado con el diagnstico de Anorexia Nerviosa, que se puede presentar en pacientes con cuadros mixtos. Los trastornos psicopatolgicos para realizar el diagnstico diferencial con la Anorexia Nerviosa son: s

Depresin mayor. Histeria de conversin. Trastorno obsesivo-compulsivo. 142

Esquizofrenia. Otras psicosis.

Por ltimo, cabe destacar que el diagnstico diferencial tambin debe ser efectuado con el abuso y la dependencia a psicoestimulantes, tales como anfetaminas y cocana.

3. Patologas Co-Mrbidas.

Las principales patologas psiquitricas co-mrbidas de la Anorexia Nerviosa son los desrdenes afectivos, encontrndose el trastorno depresivo mayor y/o la distimia entre un 50% y un 75% de los casos (Behar, 2000b).

Existen ciertas discrepancias respecto al procentaje de comorbilidad con el trastorno obsesivo-compulsivo. Algunos autores ref i ere n que est e trast or no puede se pesquisado entre el 10% y el 13% de los pacientes (Ibidem, 2000a), mientras que Rastam (1992) sostiene que esta comorbilidad se da en un 35% de las pacientes anorxicas (citado en Steiner & Lock, 1998).

Smith et al. (1993), por su parte, han demostrado que existe un alto nivel de desrdenes ansiosos en la Anorexia Nerviosa sobre seis aos seguidos despus de diagnosticado el trastorno (citados en Steiner & Lock, 1998).

La psiquiatra chilena Muriel Halpern (2002) ref i ere que al gunas a norx cas i desarrollan despus una bulimia nerviosa, y que en algunas ocasiones, la Anorexia

143

Nerviosa est acompaada, adems, de un trastorno de personalidad de tipo obsesivo, evitativo o limtrofe.

Por ltimo, en cuanto a los rasgos de personalidad, estas pacientes se caracterizan por su irritabilidad, introversin, intensa preocupacin por s mismas y labilidad emocional. Son altamente perfeccionistas, meticulosas y autocrticas. Presentan comnmente elevados ndices de ansiedad y dif i cu ad e nl a t o m de decisi ones ( Be har, lt a 1990, 1996, 2000b).

4. Subtipos de Anorexia Nerviosa59.

La Anorexia Nerviosa se divide en dos subtipos que indican la presencia o ausencia de atracones o purgas durante los episodios anorcticos:

4.1. Subtipo Restrictivo.

Durante los episodios de anorexia, estos individuos no recurren a atracones, purgas ni uso de laxantes, diurticos o enemas, sino que consiguen la prdida de peso haciendo dieta, ayunando o realizando ejercicio intenso.

59

Datos obtenidos de American Psychiatric Association, 1994; Moreno, 2001.

144

4.2. Subtipo Compulsivo-Purgativo.

Este subtipo se diagnostica cuando el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (o ambos). Se incluyen sujetos que recurren a purgas incluso despus de haber ingerido pequeas cantidades de comida. En comparacin con los individuos con Anorexia Nerviosa de tipo restrictivo, los del tipo compulsivo/purgativo tienen ms probabilidades de presentar dif i cu ades e n el con o de i m ls os, abus o de al coho y lt tr l pu l drogas, labilidad emocional y sexualidad activa. El pronstico para este subtipo es menos favorable.

5. Sintomatologa Alimentaria 60.

Los sntomas de la Anorexia Nerviosa son variados, motivo por el cual en este trabajo se opt por clasif i carl os. En pri m l ugar, se agr upar on t odos aquell os s n o m er t as comportamientos y actitudes psicopatolgicas que se distinguen en la anorctica respecto a la prdida de peso. Estos son:

Ayuno estricto. Restriccin de comidas hipercalricas ricas en carbohidratos y azcares. Posterior extensin de la dieta en cuanto a la restriccin de la ingesta de casi todo tipo de alimentos. Uso y abuso de laxantes, diurticos y enemas. Ejercicios fsicos intensos. Vmitos autoprovocados. Aunque menos tradicionales, uso de anfetaminas y psicoactivantes.
60

Datos obtenidos de Behar, 2000b; Montt & Villarroel, 2003.

145

Mal uso de la insulina en pacientes diabticas. Ingestin de pequeas cantidades de alimento. Ingestin de grandes cantidades de agua, caf, leche y bebidas light. Evitacin de comidas sociales.

6. Sintomatologa Psquica y Emocional61

A continuacin se exhibe una clasif i caci n de l os s n o m ps qu cos y t as i emocionales que manif i est a l a a norcti ca:

Terror a subir de peso y/o deseo compulsivo de bajar de peso. Hiperconcentracin tanto ideativa como del discurso en temas vinculados al peso ganado o perdido. Presenta as, una excesiva preocupacin por las caloras que contienen los alimentos, en el tipo de comida ingerida y en la variacin del estado de nimo en relacin a la ingesta (facilidad para sentirse irritada o disfrica). Respecto a esto, un estudio demostr que el 74% de las pacientes con trastornos alimentarios gastan ms de 3 horas al da en pensamientos obsesivos; 42% gastan ms de 8 horas al da. El 62% tena menos de 3 horas diarias completamente libres de dichos pensamientos obsesivos, y el 37% no tena horas libres en lo absoluto. La mayora de las pacientes (72%) trataban de suprimir estos pensamientos obsesivos, pero el 50% no tenan xito y sentan que tenan escaso o ningn control sobre sus preocupaciones. Cerca del 20% de las pacientes, especialmente anorxicas restrictivas, encontraban confortables sus pensamientos obsesivos y no deseaban deshacerse de ellos; y ms de la mitad de las pacientes consideraban que las obsesiones eran egosintnicas.
61

Datos obtenidos de Behar, 1990; Claro, et al., 1998; Bleichmar, 2000; Espina et al., 2001; Polivy &

Herman, 2002.

146

Trastorno severo del esquema corporal62. Escasa o nula conciencia de enfermedad. Sensacin de insatisfaccin permanente en la consumacin de las propias aspiraciones. Fi j aci n de m as por e nci m de l a capaci dad act ual. et a Ideaciones recurrentes acerca de la perfeccin ntegra. Afn excesivamente perfeccionista, lo que implica un rgido control sobre s misma. Baja autoestima personal y fsica. Vago sentido de identidad. Inhabilidad para tomar decisiones. Presencia de un pensamiento obsesivo, categorizado y empobrecido, as como polarmente simplif i cado ( pe n me n o t odo o nada), si n concepci n de est ado sa i t intermedios. Esto puede llevar a la anorxica a considerarse fracasada producto de la ms mnima transgresin. Concepciones morales rgidas e impermeables. Temor a la invasin del otro. Presencia de intensos e intolerables sentimientos de culpa, ansiedad, rabia y separacin. Generalmente, presencia de ideas en torno a la ayuda social. Percepcin def i ci e n e e n cua n o al mit o s oci al y pers onal t t b Tendencia a subestimar y descalif i car l os pr op os recurs os. i Sentimientos e ideaciones depresivas con un fuerte componente autocrtico. Funcionamiento cognitivo intelectual disminuido, con dif i cu ades lt d

concentracin y aprendizaje en estados avanzados del trastorno. Persistente sensacin de vaco, inutilidad y alejamiento.
62

El concepto de esquema corporal alude a las reglas abstractas tcitas acerca de la propia corporalidad

(Yez, 2003. Comunicacin Personal; citado en Montt & Villarroel, 2003).

147

Intensa sensacin de desconf i a nza a n e l os otr os t Confusin de sensaciones, emociones y estados de nimo. Presencia de alexitimia63. Intensa lucha interna entre aspectos buenos y malos de s misma. En estados avanzados del trastorno aparece una gran desesperanza en cuanto a la obtencin de gratif i caci n e m onal s uf ici ente para la satisf acci d l as oci n e necesidades afectivas. Generalmente teme a la penetracin, al examen ginecolgico y presenta fantasas de destruccin sobre el parto.

7. Sintomatologa Fisiolgica y Complicaciones Mdicas 64.

La mayora de las complicaciones fsicas relacionadas con los trastornos de la conducta alimentaria, tienen que ver con la inanicin y con los distintos mecanismos utilizados para perder peso. Dentro de los sntomas fsiolgicos y las complicaciones mdicas presentes en la Anorexia Nerviosa, se distinguen:

63

La alexitimia se puede def i n co m l a if i cu ad para i de n f i car y expresar ir o d lt ti

emci on s, lo cu t i e o e al

relacin con la presencia de un estilo cognitivo externamente orientado (Bleichmar, 2000; Espina et al., 2001). Etimolgicamente este concepto alude a la incapacidad para describir los sentimientos que, en un principio, fue observada en pacientes psicosomticos (Espina et al., 2001).
64

Datos

obtenidos

de

http://www.psicologia-

online.com/formacion/clinica/talimentacion/talimentacion.htm; Hekier & Miller, 1996; Behar, 2000a, 2000b; Moreno, 2001; Halpern, 2002.

148

Alteracin del sistema hipotalmico y endocrino, que tiene como consecuencia la aparicin de amenorrea en mujeres post-puberales y retardo o ausencia de menarqua en nias pre-puberales. En nias prepuberales la anorexia puede provocar problemas irreparables y prolongados, como la interferencia del crecimiento en estatura y en el desarrollo de las mamas. Desaparicin de las curvas tpicas femeninas. Alteraciones endocrino-metablicas, tales como alteracin de la

termorregulacin, disfuncin tiroidea, hipercolesterinemia, hipercartinemia, osteoporosis y osteopenia. Emaciacin65. Malares prominentes66. Ojos hundidos. Omplatos, costillas y clavculas visibles. Prdida de grasa subcutnea e intolerancia al fro. Pies y manos helados y de color azul. Pancitopenia. Prurito. En anorcticas que se inducen el vmito se pueden ver erosiones y prdidas de piezas dentales, as como la prdida del esmalte y la dentina. Tambin pueden desarrollar quelosis, irritacin farngea, gastritis, esofagitis, sndrome de Mallory Weiss, lceras e incluso rotura esofgica. En algunos casos, se observan cicatrices o callos en el dorso de la mano, provocados por esta induccin. Las pacientes que utilizan laxantes pueden presentar diarrea aguda con deshidratacin y trastorno electroltico.

65 66

La emaciacin es la prdida de grasa corporal. Los huesos de las mejillas son muy notorios.

149

De igual forma, el uso crnico de diurticos origina deshidratacin y alteraciones electrolticas. Alteracin de la funcin renal (f iltrado gl o m u ar d mnu do n ge no urei c er l is i i , itr elevado, litiasis y edema). Alteraciones cardiovasculares (arritmias, acrocianosis, bradicardia, hipotensin, insuf i ci e nci a car d aca, i ncl us o m e s b a) uert it Alteraciones hematolgicas, tales como anemia, leucopenia, trombocitopenia y degeneracin gelatinosa de la mdula. Alteraciones hormonales (disminucin de la produccin de hormonas sexuales como los estrgenos y de hormonas tiroideas). Letargia y vitalidad excesiva. Sequedad de la piel. Lanugo67. Alteraciones gastrointestinales, tales como hipertrof i a par ot dea, vaci ad

gstrico lentif i cado estre me n o el evaci n de e nci m pa ncreti cas, el evaci , i i t , as de encimas hepticas, dolor abdominal y lceras gastrointestinales. Color de la piel amarillento.

68 8. Caractersticas Familiares .

Es importante en la Anorexia Nerviosa concebir algunas caractersticas familiares que pueden considerarse patolgicas, por ser un sndrome que se presenta, por lo general a temprana edad. Dentro de stas se encuentran:
67 68

El lanugo es vello f i no e n el tr onco cor poral Datos obtenidos de http://www.psicologia-

online.com/formacion/clinica/talimentacion/talimentacion.htm; Behar, 1990; Hekier & Miller, 1996; Claro et al., 1998.

150

La anorctica presenta conductas fuertemente oposicionistas hacia la familia en la adolescencia. A pesar que la anorctica es descrita por sus padres como nia modelo, muy responsable y adecuada en lo interpersonal, tambin es vista por ellos como fuertemente emancipada cuando joven. Familia rgida y gobernada por reglas secretas que la unen patolgicamente, siendo desaf i ada por l a ado esce nci a de l a hi ja l Permanentes discusiones familiares. Presencia de relaciones familiares gravemente alteradas. Mentiras recurrentes, sobre todo en torno a la conducta alimentaria de la paciente. Evitacin y negacin de conf li ct os Exceso de involucramiento en la vida de los integrantes de la familia. Proteccin del sntoma de la paciente.

69 9. mbito Acadmico y Laboral .

En el mbito acadmico y laboral tambin existen ciertas actitudes y comportamientos caractersticos de la anorctica, tales como:

Inicialmente un aumento aparente de las horas de actividades tiles y de estudio. Disminucin de las horas de sueo y descanso. Generalmente altos rendimientos acadmicos y laborales.

69

Datos obtenidos de Behar, 1987; Montt & Villarroel, 2003.

151

Cuando el cuadro ha evolucionado lo suf i ci e n e co m para que l a paci e n t o t presente sntomas fsicos de inanicin, el rendimiento escolar o laboral disminuye, dejando de asistir a clases o al trabajo.

10.mbito Interpersonal.

El mbito interpersonal resulta relevante, por cuanto, junto con el mbito familiar, proveen de los estresores vitales ms comunes antes que la anorctica desarrolle el trastorno alimentario (Birchall, 1999).

En el rea interpersonal y social la paciente manif i est a l as si gu e n e i t caractersticas70:

Miente recurrentemente. Tiende a complacer a los dems, buscando la aprobacin interpersonal y la evitacin de conf li ct os . Se preocupa por cuidar a los dems, pero debajo de esta actitud, se siente insegura e inadecuada. Presenta una fuerte incapacidad para empatizar con otros. Presenta conductas de evitacin y aislamiento social. Genera en el otro una intensa sensacin de frustracin e impotencia, por no querer que inf l uya s obre ell a. Pese a lo anterior presenta hipersensibilidad a la crtica y constante necesidad de admiracin.
70

Datos obtenidos de Behar, 1988, 1990; Bleichmar, 2000; Broberg et al., 2001; Halpern, 2002.

152

Necesita del reconocimiento interpersonal en cuanto a la belleza y delgadez de su cuerpo. Realiza un enjuiciamiento crtico del otro, siendo ste sometido

permanentemente a rigurosas pruebas de lealtad. Genera vnculos estables y slidos una vez que ha seleccionado favorablemente a una persona. Tiende a establecer amistades duales con personas frecuentemente mayores. Evita relaciones triangulares por una incapacidad de soportar y controlar las variaciones que ello conlleva. Generalmente pref i ere t e ner pare as v al es, poco co mli cadas, de reacci one j it p f l ex b es, ab ert as y nat ural es, aunque st as t e nga n una con uci n gr uesa i l i . stit Presenta una marcada ambivalencia en sus relaciones, sometindose

sumisamente para aferrarse al otro y mostrndose, al mismo tiempo, muy independiente y difcil de inf l ue nci ar. Se protege de la sensacin de decepcin evitando las relaciones interpersonales muy cercanas y reteniendo la sensacin de independencia e invulnerabilidad. Somete al otro a un sistema de estrictas normas privativas preestablecidas en bsqueda de seguridad, apoyo y autovaloracin. Se plantea frente al ser amado en un nivel absolutista, mostrando una acentuada idealizacin y dependencia. Busca ser protegida y cuidada de manera infantil. Establece vnculos altamente ansiosos, con una tendencia a reaccionar desmedidamente ante las separaciones. Con frecuencia, es fuertemente dependiente de los hombres y comienza a ser activa sexualmente a una edad mayor que el promedio. Si establece relaciones sexuales ntimas, ocupa, por lo general, un rol pasivo. Es comn que desee casarse, pero le resulta muy complicado el establecimiento de un modelo adulto de unin marital. 153

Presenta dif i cu ades para t o m decisi ones lt ar No puede establecer relaciones interpersonales espontneas y naturales, por cuanto lucha constantemente por alcanzar la perfeccin ntegra, asegurando as su autoestima. Aparece con una sociabilidad falsa e inautntica, siendo congraciativa y presentando preocupacin por los dems.

Por ltimo, cabe destacar que el perf il i n er pers onal negati vo de l a a norcti c t puede indicar un considrable riesgo para desarrollar una reaccin adversa ante la psicoterapia (Bjrck et al., 2003).

11.mbito Sexual.

Uno de los primeros autores en referirse al aspecto sexual de las anorcticas fue Freud, quien en 1885 se ref i ere a est e s ndr o m, s e al a ndo l o si gu e n e La f a m a e i t: os Anorexia Nerviosa de las jvenes me parece ser una melancola donde la sexualidad no est desarrollada (citado en Behar, 2000a, p. 124). Esta af ir m n si e n a s u bas e e n qu aci t el comer, como todas las apetencias humanas, constituye una expresin de la libido o impulso sexual, por tanto, el no comer implica una ausencia o escasa presencia de impulsos sexuales bsicos.

Ahora bien, desde una perspectiva ms descriptiva, se puede mencionar que, frecuentemente, la preocupacin sexual en estas pacientes se ve disminuida o ausente.

154

En aqullas que tienen una vida sexual ms o menos activa, se observan disfunciones en esta rea, tales como anorgasmia y vaginismo.

No obstante, se aprecian dos tendencias centrales respecto a la sexualidad: la primera es aqulla que implica la restriccin de la dieta (Subtipo Restrictivo), que implica, al mismo tiempo, la supresin del impulso sexual hasta el punto de negarlo; la segunda es aqulla que incluye rasgos bulmicos en la progresin del padecimiento (Subtipo Purgativo), que seala una actitud ms impulsiva en torno a la sexualidad, llegando incluso a la promiscuidad (Behar, 1990). En este sentido, se evidencia la analoga entre el temor a abandonarse a la comida (tentarse), y el temor a abandonarse a la sexualidad (Behar, 2000a).

Existe cierta propensin a describir la sexualidad anorxica desde la primera tendencia sealada (Subtipo Restrictivo). Desde este punto de vista, muchos autores coinciden en que las pacientes anorxicas pierden todo inters en el sexo y, en caso que haya actividad sexual, no disfrutan de ella71. Muchas veces evitan incluso el contacto con sujetos del sexo opuesto, rehuyendo del requerimiento sexual y la posibilidad de relacionarse ntimamente (Behar, 1990).

Este poco inters sexual tambin se ha relacionado con la desinformacin en torno a esta rea. Behar (1990) seala que algunas anorcticas desconocen incluso mecanismos anticonceptivos y, ms an, la anatoma femenina, revelando intenso temor a la penetracin, a la masturbacin, al examen ginecolgico y al parto.

Por ltimo, es importante mencionar que se ha relacionado a menudo el abuso sexual con los desrdenes alimentarios (Bleichmar, 2000), predominantemente con los
71

Datos

obtenidos

de

http://www.psicologia-

online.com/formacion/clinica/talimentacion/talimentacion.htm

155

cuadros bulmicos. Por tanto, en muchas ocasiones, es un acontecimiento que puede encontrarse en la historia clnica de algunos cuadros de Bulimia Nerviosa y Anorexia Nerviosa de tipo purgativo.

Algunos estudios muestran una alta presencia de este evento vital en pacientes con Anorexia Nerviosa, con cifras que van desde un 34,5% (Bulik et al., 1998; citados en Claro et al., 1998) a un 83% (Sloane et al., 1986; citados en Ibidem, 1998). De hecho, algunos autores presumen que la Anorexia Nerviosa es un medio para evitar contactos sexuales y sentimientos como un mecanismo para disgustar y repeler al perpetrador (Behar, 2000a).

12.Factores de Riesgo.

Muchos autores coinciden en que la Anorexia Nerviosa es un cuadro psicopatolgico que tiene su origen en una multiplicidad de factores etiolgicos. Por ejemplo, Chinchilla (1995) ref i ere e n tre ell os l os si gu e n es: depe nde nci a pare n al i t t identidad personal incompleta, disminucin de la actividad sexual, dif i cu ad para s er lt independiente, df i cit e n el pe n me n o concept ual y e n el razona me n o abstract o as sa i t i t , como perodos de negativismo (citado en Gonzlez et al., 2002). Toro y Vilardell (1987), por su parte, mencionan otros factores, tales como introversin, tener familiares con trastornos afectivos, adicciones o trastorno de la ingesta alimentaria, as como la obesidad materna (Ibidem, 2002).

156

Hasta ahora son muchos los factores que han sido promulgados como causantes del trastorno. Es evidente, por tanto, la inexistencia de un criterio unif i cado qu permita dar cuenta ntegramente de los que inciden en el desarrollo del fenmeno anorctico. Por esta razn, las teoras actuales enfatizan el origen multifactorial de los factores de riesgo para la Anorexia Nerviosa, los que se pueden clasif i car e n d n as isti t reas de funcionamiento del sujeto: individuales, familiares, psicosociales y biolgicos.

12.1. Factores Individuales72.

Dentro de los factores de riesgo individuales para la Anorexia Nerviosa se constatan los siguientes:

Ser mujer (la relacin mujer:hombre es de 10:1). Ser adolescente. Tener un cuerpo periforme y propensin alta a engordar. Haber tenido sobrepeso u obesidad en la pubertad y adolescencia. Tener un alto rendimiento intelectual, acadmico, deportivo y laboral. Aspirar a un modo de vida asctica, espiritualmente elevada como ideal de vida. Rasgos dependientes en la personalidad pre-mrbida. Rigidez, hiperresponsabilidad y aparente autonoma, lo que da cuenta de rasgos obsesivos e hiperadaptabilidad a las normas sociales. Inseguridad y perfeccionismo. Baja autoestima. Alexitimia. Insatisfaccin corporal.
72

Datos obtenidos de Behar, 1996, 2000b; Claro et al., 1998; Steiner & Lock, 1998; Gonzlez et al., 2002;

Montt & Villarroel, 2003.

157

Prctica de alguna actividad que exi j a est ar del gada, co m l a gi m a, e o nasi modelaje, el ballet, el atletismo, etc. Vivir en una familia muy preocupada por la apariencia y la esttica. Haber tenido malas experiencias con los padres, tales como abuso fsico, crueldad emocional, separaciones y muertes. Historia de alguna enfermedad crnica en la infancia. Historia de depresin o trastorno obsesivo infantil.

12.2. Factores Familiares.

Se ha observado que la familia de la paciente con Anorexia Nerviosa es muy cohesionada, unida en pro de la mantencin o mejora de un status socioeconmico y cultural sumamente ambicioso, en cuyo contexto a la paciente se le ha encomendado la meritoria misin de sobresalir en todas las posibles metas que se proponga, estando fuertemente presionada por obtener altos rendimientos en sus estudios y en su trabajo.

Se ha observado que la madre no obtiene placer en la crianza de la hi j a, aunque se dedica enteramente al bienestar de la nia si de educacin se trata. Esto repercute en un sobreinvolucramiento en la vida personal de la chica, lo que imposibilita su autorrealizacin e individualizacin.

Se trata de familias en que sus miembros estn muy involucrados entre s o son muy controlados, impidiendo que la paciente est en armona con sus necesidades ntimas y limitando la autoexpresin de sus emociones (Behar, 1987, 1996; Claro et al., 1998). Adems, la comunicacin e interaccin familiares estn distorsionadas, estableciendo relaciones marcadas por las contradicciones y por el ocultamiento de secretos. 158

Por otra parte, existen evidencias de que los antepasados de estas familias han debido experimentar el estrs de emigraciones, morbilidad social, inseguridad econmica y prdida o incapacidad durante la infancia. Como consecuencia de lo anterior se postula que han construido un set de valores familiares compartidos que apuntan a resaltar el trabajo sacrif i cado el au ocon o y l a orga n zaci n m d ca y , t tr l i et i rgida de las actividades (Behar, 1987). A este respecto, un estudio revela que el 75% de una muestra de 28 familias de anorcticas se desempean en ocupaciones relacionadas con educacin, mantencin de la ley y el orden, o en profesiones que implican el servicio hacia los dems. En el porcentaje restante, los padres, o al menos uno de los abuelos, tenan a cargo la responsabilidad de su propio negocio. En def i n va l os padres de a norcti cas iti , aparecen como personas que han tenido que encarar circunstancias vitales difciles, debiendo esforzarse para salir adelante, lo cual intentan incentivar en sus hi j os en cua n o t al alcance del xito acadmico y econmico (Ibidem, 1987).

Algunos reportes de caso acerca de interaccin familiar muestran que las familias de pacientes con trastornos alimentarios son enmaraadas, intrusivas, hostiles y negadoras de las necesidades emocionales de la nia, as como excesivamente preocupadas por la paternidad (Polivy & Herman, 2002). No posibilitan instancias en las cuales pueda producirse una negociacin explcita de las diferencias interpersonales, quedando los problemas familiares sin resolver, que terminan constituyendo una amenaza constante para el sistema familiar, activando de manera continua los circuitos de evitacin. Esta dinmica implica que la familia se comporta como si no existieran problemticas en su interior, ref l ej a ndo una i m n de sist e m perf ect o haci a l os de m age a s (Gonzlez et al., 2002).

En muchas ocasiones, uno de los hi j os es desi gnado co m m i ador de l os o ed conf li ct os f a m ares, u zado co m un age n e que per m e des v ar l a at e nci n de l o ili tili o t it i 159

problemas conyugales, de modo tal que se mantiene el equilibrio de este subsistema (Rausch & Bay, 1997, citados en Gonzlez et al., 2002).

Por ltimo, dentro de los factores familiares de riesgo tambin se destaca la preocupacin materna por las dietas, la silueta y el peso (Steiner & Lock, 1998).

12.3. Factores Psicosociales.

Se piensa que la inf l ue nci a cu ural e n cua n o a l a val oraci n por l a del gade z lt t asociada a un elevado status sociocultural, xito, inteligencia, belleza y atractivo sexual, as como la presin por el logro en las sociedades occidentales y la importancia del atractivo fsico y la dieta, son factores de riesgo para que un considerable nmero de mujeres desarrolle trastornos de la conducta alimentaria. En ellas se observa una bsqueda activa por alcanzar un ideal social de belleza corporal (Behar, 2000b).

Por otro lado, la masif i caci n de ali m n os cada vez m s ofist i cado e s abo es e t s s n r contradictorio con el surgimiento de diversos sistemas para conservar la silueta, tanto fsicos como dietticos. Estos mensajes socioculturales contrapuestos inf l uye n e n l a mujer actual, que adems se ve enfrentada a cambios de sus roles tradicionales, puesto que adems de ser duea de casa y madre, se suma el de ser una profesional exitosa, entre otros. De esta manera, las anorxicas se ven desaf i adas a l a tra n sacci n e n tr algunos aspectos de roles genricos femeninos y masculinos (Ibidem, 2000b).

12.4. Factores Biolgicos.

160

Se han postulado diferentes factores biolgicos que podran contribuir a desarrollar el cuadro de Anorexia Nerviosa. Sin embargo, aun no existe suf i ci e n t claridad ni resultados concluyentes al respecto.

Actualmente parece haber suf i ci e n e ev de nci a acerca de l a i m a nci a del t i port factor gentico. En un estudio realizado con 45 parejas de gemelos, se observ concordancia de Anorexia Nerviosa en 5% de las parejas dicigticas y 56% de las parejas monocigticas (Claro et al., 1998).

Otro posible contribuyente al desarrollo de este trastorno es la disfuncin endocrina. Se ha postulado una anomala del eje hipotlamo-hipf isis- gnada, que an no est bien especif i cado Por otra part e una alt eraci n y desregu aci n de l a i ngest a d . , l comida a nivel de la interaccin de polipptidos hormonales y de neurotransmisores tanto centrales como perifricos, involucrados en esta regulacin, podran favorecer el desarrollo del sndrome anorctico (Behar, 2000b).

Pese a la evidencia de la sintomatologa fsica de este cuadro psicopatolgico, as como los resultados que arrojan algunas de estas investigaciones, la opinin mdica que prevalece es que el fenmeno anorctico no es consecuencia de ninguna alteracin f isi o gi ca prev a ( Be har, 1988). l i

73 13. Factores Desencadenantes .

Entre los acontecimientos y elementos vitales ms corrientemente vinculados al inicio del desarrollo de un cuadro de Anorexia Nerviosa f i gura nl os si gu e n es i t

73

Datos obtenidos de Behar, 2000b; Moreno, 2001; Gonzlez et al., 2002; Polivy & Herman, 2002.

161

Prdida de seres queridos. Separaciones. Ruptura conyugal. Fracasos en experiencias emocionales y/o sexuales. Comentarios externos peyorativos, desagradables o crticos acerca del cuerpo. Ayuno y dietas estrictas para adelgazar (generalmente autoindicadas). Enfermedades fsicas o patologa traumtica corporal tras un accidente. Enfermedad fsica que conlleve baja de peso. Cambios corporales difciles de asumir. Incremento rpido de peso. Sobrepeso. Ejercicio fsico riguroso y excesivo. Primer acercamiento sexual. Abuso sexual. Alejamiento del hogar. Temor intenso a perder el control. Crisis de identidad. Baja autoestima. nimo depresivo. Anhedonia. Ansiedad generalizada e irritabilidad. Menarqua temprana. Uso de laxantes y otras sustancias para perder peso. Cambio de ciclo escolar o colegio. Alteraciones neuroendocrinas.

162

14.Factores de Mantencin.

Se han considerado algunos factores que contribuyen a la mantencin del trastorno de Anorexia Nerviosa. Se ha observado, en este sentido, que la emaciacin e inanicin que producen las alteraciones f isi o gi cas i n esti nal es se conv ert e n e n u n l t i crculo vicioso que favorece el mantenimiento a travs del tiempo del sndrome anorctico (Behar, 2000b). La respuesta f isi o gi ca al ayuno cond ci ona ca mi o l i b neurovegetativos y hormonales que complican el cuadro. Contribuyen a esto factores psicolgicos, tales como la sensacin omnipotente de que nada puede pasar, la vivencia orgullosa del ayuno, el temor fbico a engordar, la necesidad imperiosa de limpiar culpas al no ingerir alimentos y la distorsin de la imagen corporal (Villarroel & Montt, 2003).

Contribuyen adems a perpetuar y mantener el trastorno factores del entorno, tales como la incapacidad familiar para organizarse ante la enfermedad y hacer frente al trastorno y a las interacciones familiares patognicas, el aislamiento de relaciones sociales, la estructura de personalidad de la anorctica y las presiones socioculturales (Ibidem, 2003).

Segn Morand (1999), otros factores son: ayuno o dieta adelgazante, desnutricin, vmito como purgacin, uso masivo de laxantes, ejercicio fsico compulsivo, prdida sostenida de peso, digestiones lentas, desaparicin del hambre, ausencia o negacin de fatiga, estudios o trabajo compulsivo, distorsin de la imagen corporal, negacin de la enfermedad, aislamiento social, consumo de drogas y refuerzo social positivo por bajar de peso (citado en Gonzlez et al., 2002).

163

Chinchilla (1995), por su parte, agrega otros factores de mantencin: alteraciones hormonales, dif i cu ad para expresar con pal abras l os af ect os y l as e m ones lt oci (alexitimia), reduccin de carbohidratos y grasas, hiperactividad, pesamientos recurrentes hacia la comida y constantes cambios de humor (Ibidem, 2002).

164

VII. TRATAMIENTOS PSICOTERAPUTICOS PARA LA ANOREXIA NERVIOSA.

Despus de haber realizado una descripcin clnica de la Anorexia Nerviosa con el f i n de pr o m over una co m n n del trast or no cabe a hora pregun ars e c m es pre si , t o posible tratarla, considerando los numerosos sntomas que presenta, la diversidad de los factores que inf l uye n e n s u g nesis y l a seri e de mit os que at a e (i nd v dual, f a m ar, b i i ili psicosocial, f isi o gi co et c.). l ,

En trminos generales, la Anorexia Nerviosa se presenta entre un mes y 2 aos antes que la paciente sea vista en la consulta. Durante este perodo de tiempo la anorctica reconoce una prdida ponderal que oscila entre los 3 y los 5 kg. (Moreno, 2001).

El tratamiento apropiado para este desorden alimentario es an materia de gran debate para los profesionales que se han especializado en esta rea clnica. Impresiona la falta de intervenciones psicolgicas y farmacolgicas efectivas para la Anorexia Nerviosa, lo que contrasta con los tratamientos efectivos recientemente desarrollados para la Bulimia Nerviosa (Kaplan, 2002).

Ya en la dcada de los 50, autores como Sol-Sagarra y Leonhard (1953) concluan: El tratamiento... propiamente dicho es poco satisfactorio. Los tratamientos hipof isi ari os puede n t e ner acci n e f i caz, pero slo pasaj er am . Fracas an t am n ente bi generalmente todas las medidas psicoterpicas y pedaggicas (citados en Martnez, 1981, p. 99).

165

La informacin que se ha podido recopilar respecto de los tratamientos psicoteraputicos para este cuadro psicopatolgico est basada en el consenso y prctica clnica, ms que en la evidencia emprica. Estos datos se han extrado principalmente de reportes de caso y de los pocos estudios que se han efectuado, evidencia que dista de ser def i n va. Ade m s or pre nde que s e haya n reali zado pocos experi m n os al eat ori os iti s, e t controlados que evalen la efectividad de los tratamientos psicolgicos para la Anorexia Nerviosa en los casi 125 aos desde la primera descripcin clnica del trastorno.

Impresiona tambin la escasa investigacin acerca de un manejo apropiado de este cuadro que verdaderamente impacte con resultados a largo plazo, sobretodo considerando que es una patologa que, a menudo, tiene un curso crnico y un pronstico variable. La mayora de los estudios constituyen experimentos que duran entre 6 y 12 semanas, diseados para evaluar la ef i caci a a cort o p azo de l os l tratamientos (Kaplan, 2002).

Se evidencian algunas dif i cu ades para i n er pret ar al gunos res u ados de lt t lt estudios sobre psicoterapia individual para la Anorexia Nerviosa, tales como la tasa excesivamente alta de abandono en los grupos de tratamiento no activo y las principales medidas para evaluar los resultados (aumento de peso, retorno de la menstruacin, etc.) en algunos de estos experimentos (Ibidem, 2002).

Por otra parte, el consenso clnico sugiere que la sola prctica psicoteraputica, por lo general, es insuf i ci e n e para el trat a me n o de paci e n es a norx cas s evera m n e t i t t i e t desnutridas (Ibidem, 2002). Por esta razn, se propone que durante la realimentacin en la fase aguda y mientras se incremente el peso, el manejo teraputico individual se realice en la lnea de proporcionar una comprensin emptica y algunas explicaciones, proveer instruccin, apoyo y motivacin, as como reforzar positivamente algunas conductas. Los intentos de llevar a cabo una psicoterapia ms formal pueden verse 166

interferidos y anulados por las actitudes negativistas y obsesivas de la anorctica, quien, adems, puede presentar cierto deterioro cognitivo producto de la inanicin (Ibidem, 2002).

Por tanto, la prctica psicoteraputica se ve dif i cu ada e n paci e n es de peo lt t pronstico. Algunas condiciones y caractersticas que contribuyen a generar un peor pronstico para esta patologa son (Moreno, 2001):

Ser hombre. Pertenecer a la clase social baja. Edad tarda de inicio del cuadro. Presencia de vmitos. Abuso de laxantes. Alternancia con episodios bulmicos. Obesidad premrbida. Presencia de dismorfofobia. Hospitalizaciones previas. Comorbilidad con algn trastorno de personalidad.

Por ltimo, cabe destacar que independiente de la eleccin del tratamiento para los pacientes que padecen Anorexia Nerviosa, la restauracin del peso es el principal objetivo en un primer momento, puesto que es manif i est o el ri es go v al e n l os cas o it ms crticos y agudos.

1. Manejo Psicoteraputico Individual.

167

Existe un considerable acuerdo respecto a que el manejo psicoteraputico individual se pondera como una herramienta de gran ayuda para las pacientes anorxicas una vez que se ha revertido la desnutricin y ha comenzado el incremento de peso (Kaplan, 2002). En la actualidad no hay una medida que indique cul es el peso absoluto o porcentaje del peso corporal necesario para que una paciente est lista para iniciar un proceso psicoteraputico. Sin embargo, la experiencia clnica muestra que las anorcticas, a menudo, exhiben un nimo mejorado y un mejor funcionamiento cognitivo incluso antes de que haya un incremento sustancial del peso (Ibidem, 2002).

En trminos generales, se considera que la psicoterapia individual ayuda a la paciente anorctica a comprender los siguientes elementos (Ibidem, 2002):

La situacin por la que ha pasado. Los antecedentes evolutivos, familiares y culturales de su enfermedad. Cmo su enfermedad puede haber sido un intento desadaptativo de afrontamiento y autorregulacin emocional. Cmo evitar y minimizar los riesgos de recadas. Cmo lidiar mejor con asuntos relacionados con el desarrollo y otros temas en el futuro.

Ahora bien, se ha observado que la respuesta inicial de estas pacientes ante psicoterapias de distintas orientaciones psicolgicas es positiva en un 70%, porcentaje que disminuye drsticamente a mediano y largo plazo, contemplndose que slo entre el 40% y el 50% presenta buena evolucin (Behar, 2000a).

Si bien existen diversos artculos, estudios, investigaciones y libros acerca de la Anorexia Nerviosa, se aprecian pocas descripciones detalladas y actuales sobre un 168

tratamiento psicoteraputico individual. Usualmente, los terapeutas de cualquier orientacin psicolgica se enfrentan a estas pacientes desde una aproximacin convencional que, por lo mismo, no enfatiza las especiales dif i cu ades que s e pres e n a n lt t en la psicoterapia, como la escasa o ausente voluntad para realizar el tratamiento y la necesidad de enfrentar el tema del peso y la comida (Garner et al., 1982). La excepcin a esta regla la constituyen algunos autores clnicos, tales como Crisp (1970), Bruch (1973), Mastyerson (1977), Minuchin et al. (1978) y Selvini-Palazzoli (1978), quienes han desarrollado ciertas indicaciones psicoteraputicas para tratar esta patologa (Ibidem, 1982).

A continuacin, se muestra una revisin de los tratamientos psicoteraputicos inividuales que algunos enfoques psicolgicos han aplicado en pacientes con Anorexia Nerviosa.

1.1. Psicoterapia Cognitivo-Conductual.

La psicoterapia cognitivo-conductual, que se instala dentro de la epistemologa positivista, ha sido frecuentemente utilizada en pacientes anorxicas y, por lo mismo, ha sido uno de los tipos de tratamiento individual ms investigados para este cuadro psicopatolgico.

Desde la Teora Cognitiva Clsica, las anorcticas tendran errores cognitivos, tales como la presencia de ideas que se ubican en categoras de todo o nada (pensamiento dicotmico), el rechazo de pensamientos positivos, la utilizacin constante de la autorreferencia (personalizacin), la magnif i caci n l a abstracci n , selectiva, la sobregeneralizacin y el pensamiento supersticioso (Bonsignore et al., 1996). Esta manera de procesar cognitivamente la informacin proveniente de la 169

realidad tambin se realiza en torno a la evaluacin de su propia imagen corporal, activando un circuito de pensamientos irracionales y automticos. De este modo, se espera que analizando y corrigiendo estos errores cognitivos, la adolescente adquiera control sobre ellos y, al mismo tiempo, le sea posible tomar conciencia de los sentimientos y sensaciones que le provocan, para poder refutarlos (Ibidem, 1996).

La psicoterapia cognitivo-conductual ofrece una serie de estrategias y tcnicas para modif i car l as d orsi ones cogn vas acerca de l a co mda, el cuer po el ist iti i , perfeccionismo, la autonoma y la asertividad, puesto que se enfoca en las creencias, valoraciones, signif i cados y atri buci ones e n l as que s e apoya n (Williamson et al., 1999; Behar, 2000a).

Se han descrito algunos mtodos utilizados en el tratamiento cognitivoconductual dirigido a pacientes anorcticas, dentro de los que se incluye ensearles a estudiar la validez de sus ideas y cogniciones. Cualquier intervencin realizada en esta lnea es antecedida por el anlisis de los patrones de pensamiento distorsionado. Algunas de las tcnicas de intervencin son, entre otras:

Articulacin de creencias. Descentramiento. Decatastrof i zaci n . Desaf i ar l as creenci as m i a n e tareas conduct ual es ed t Evaluacin de hiptesis prospectivas. Tcnicas de reatribucin.

Tambin se ha aplicado la Desensibilizacin Sistemtica (DS) en este tipo de pacientes, tcnica que se utiliza fundamentalmente en el tratamiento de fobias. Sin embargo, se ha constatado una suerte de fobia hacia la comida en pacientes con este 170

sndrome, la que se puede tratar con DS contracondicionando tanto los miedos como las ideas infundadas que estn a la base (Martnez, 1981).

Desde una perspectiva ms conductual, tambin se han implementado mediciones en condicionamiento operante que se aplican preferentemente en el setting hospitalario, cuando la paciente se encuentra ms crtica y urge la restauracin del peso. Estas tcnicas estn dirigidas a la modif i caci n del co m porta men o a n e l a co mda as co m al au m t o i t t i , o en de peso. Es necesario atender cules son las contingencias de reforzamiento positivo y negativo que se estn dando, por cuanto el hospital puede constituirse en un reforzador negativo si la paciente lo experimenta como un entorno aversivo que se puede abandonar solamente si aumenta de peso. As como ste, existen otros elementos que pueden disponerse como resforzadores negativos, tales como descansar en la cama, la reclusin y la alimentacin artif i ci al.

La mayora de los programas conductuales implementados en los hospitales que atienden a pacientes anorcticas se fundamentan principalmente en el reforzamiento positivo, instaurando el acceso a actividades recreativas, la posibilidad de recibir visitas, as como de recorrer libremente el recinto hospitalario y lugares fuera de ste. No obstante, algunos autores ref i eren que est os ta mi n s on ref orzadores negati vos en ta n o s o n b t oportunidades y posibilidades que estn negadas previamente.

Por otra parte, en las investigaciones sobre tratamientos para pacientes anorxicas ambulatorias que han intentado comparar la psicoterapia cognitivoconductual, con alguna otra forma de intervencin psicosocial (ya sea psicoeducacin o consejera nutricional), se han encontrado dif i cu ades para de m lt ostrar l a es peci f ici d de la ef i caci a de l a psi cot erap a u zada. E o e n part e se puede rel aci onar con l i tili s , , pequea muestra considerada en estos estudios, lo cual limita el poder para distinguir las diferencias entre dichos tratamientos (Kaplan, 2002). 171

Una investigacin realizada por Bruch en 1974 impresiona por ser la nica en la cual, utilizando la psicoterapia cognitivo-conductual como tratamiento, las anorcticas estudiadas recaen, ponderando este tipo de terapia, segn las propias palabras de la autora, como un mtodo peligroso (citado en Martnez, 1981). Bruch (1977) ref i ere l o siguiente: Los pacientes que yo he visto han experimentado el programa como una coercin brutal y se han tornado deprimidos, y hasta suicidas. Sus interacciones familiares y sociales, y sus patrones de comida tambin se han deteriorado (citado en Martnez, 1981, p. 102).

Por tanto, es poco lo que se puede decir acerca de la superioridad de la psicoterapia cognitivo-conductual, considerando tambin que los reportes y las opiniones existentes son retrospectivos. Pese a esto, autores como Williamson, Sebastian y Varnado (1995) sealan que esta terapia ha demostrado ser altamente ef i caz para l o desrdenes alimentarios segn la investigacin clnica llevada a cabo durante los ltimos 15 aos (citados en Williamson et al., 1999). Martnez (1981) agrega que este enfoque tiene el benef i ci o de s er f cil m n e m nej ado y ap cado e t a li .

Por ltimo, cabe destacar que si bien este tratamiento ha tenido, por lo general, buenos resultados y crticas, muchos casos requieren varios aos de psicoterapia para que se d una verdadera recuperacin (Williamson et al., 1999).

1.2. Psicoterapia Psicodinmica.

Si bien el psicoanlisis fue prcticamente el nico tratamiento psicolgico utilizado para la Anorexia Nerviosa antes de la dcada del 70, no se reportan experimentos controlados que evalen su efectividad para esta patologa. Los estudios 172

psicodinmicos ms recientes, por su parte, se han centrado ms bien en las alteraciones psicolgicas presentes en las pacientes anorcticas (como el ascetismo y el sentido de s mismo patolgico) que en los resultados del tratamiento (Kaplan, 2002).

Pese a esto, tanto el enfoque psicodinmico clsico como el lacaniano han propuesto una serie de formulaciones para comprender el fenmeno anorctico, conceptualizaciones que son aplicadas por muchos terapeutas. Algunos modelos recientes que derivan de la Teora de las Relaciones Objetales han hecho un especial nfasis en los df i cits ego-estr uct ural es que i n er f ier e e la s eparaci , i n t n n n divi duaci n y funcionamiento autnomo de la anorctica.

Por ltimo, se ha estipulado que la psicoterapia psicodinmica como tratamiento para la Anorexia Nerviosa puede verse dif i cu ada por l a i ncapaci dad de est as paci e n es lt t para expresar sentimientos y estados internos, as como su escasa capacidad de introspeccin (Behar, 2000a).

1.3. Psicoterapia Cognitiva Analtica.

El autor Anthony Ryle fue quien en 1982 desarroll la psicoterapia cognitiva

analtica, que es un tratamiento integrativo breve sustentado en la identif i caci n d

ciertos problemas-objetivo y sus implcitos procedimientos-objetivo. Supone que el auto-monitoreo del paciente, las reformulaciones del terapeuta y la descripcin clara de los procedimientos-objetivo, posibilitan el aprendizaje del autorreconocimiento, as como la revisin de los problemas-objetivo especf i cos del s u et o ( Bell, 1999). j

Este tipo de terapia ha demostrado ser efectiva en muchos pacientes psiquitricos, no obstante, existen insuf i ci e n es est ud os que de n cue n a de s u t i t 173

efectividad en pacientes con trastornos alimentarios. Un estudio realizado por Treasure et al. (1995), en el cual se compara la efectividad de la psicoterapia cognitiva analtica con la terapia conductual educativa (luego descrita como psicoeducacin) para pacientes anorcticas, revel que en ambas terapias se registr un aumento de peso en los sujetos (citado en Bell, 1999). Sin embargo, las anorcticas que fueron tratadas desde la psicoterapia cognitiva analtica informaron un mayor mejoramiento subjetivo de sus funciones globales en comparacin con el grupo tratado con terapia conductual educativa, observndose una diferencia estadstica signif i cati va (I b de m 1999). i ,

1.4. Psicoterapia Interpersonal.

La psicoterapia interpersonal fue desarrollada por Gerald Klerman et al. en EE.UU como un tratamiento breve (16 sesiones aproximadamente) y focalizado en las dif i cu ades e n l as rel aci ones i n er pers onal es e n paci e n es con depresi n m lt t t ayor. E u n s tipo de tratamiento que puede ser enseado fcilmente a terapeutas competentes. Se divide en tres partes. En las primeras sesiones se realiza el diagnstico y se educa al paciente acerca de su condicin, sin estigmatizarlo como enfermo, para que pueda hacer algo por estar mejor. Se debe tambin hacer una historia detallada sobre el mundo interpersonal del paciente, con el objeto que al f i nal de est a et apa a m bos terapeuta y paciente, escojan una de las cuatro reas problema (angustia, transicin de roles, disputas de roles interpersonales y df i cits i n er pers onal es) para trabaj arl a t durante las siguientes sesiones (Birchall, 1999).

La psicoterapia interpersonal ha demostrado ser efectiva para muchos pacientes con diferentes condiciones y edades, conf i gur ndos e co m una herra me n a para el o i t til terapeuta. Ha sido implementada en pacientes con trastorno por atracn y, actualmente, existen tentativas sugerencias para ser aplicada en algunos casos de Anorexia Nerviosa. 174

Sin embargo, se ha reportado escasa evidencia acerca de su efectividad en este tipo de pacientes (Ibidem, 1999).

Ahora bien, existen otros tipos de terapia interpersonal que, justamente, estn abocadas a las dif i cu ades que pres e n a n l os paci e n es e n el rea i n er pers onal y s oci al. lt t t t Si bien no necesariamente incluyen todas las condiciones referidas para la psicoterapia interpersonal de Klerman et al. (como dividirla en etapas, realizar psicoeducacin, def i n l as m m reas- pr ob e m et c.), e n s u con un o se ha i n or m s u ef ecti v da d ir is as l a, j t , f ado i en hasta el 90% para la reduccin sintomtica anorxica (Narduzzi & Jackson, 2000, citados en Gonzlez et al., 2002). Ms an, se ha informado que la psicoterapia interpersonal puede incluso llegar a ser til en el logro de la maduracin psicolgica de la paciente anorctica, con resultados similares a los que arroja la psicoterapia cognitivoconductual (Behar, 2000a).

1.5. Psicoterapia de Apoyo.

No existen muchas investigaciones que den cuenta de la efectividad de la psicoterapia de apoyo como tratamiento para la Anorexia Nerviosa. Sin embargo, un estudio randomizado efectuado por McIntosh et al. (2005) arroj resultados sorprendentes hasta para los mismos investigadores. Se hizo una comparacin acerca de la efectividad de la psicoterapia cognitivo-conductual, la psicoterapia interpersonal y la psicoterapia de apoyo sin orientacin psicolgica especf i ca e n paci e n es adu as t lt diagnosticadas con Anorexia Nerviosa. En contraposicin a la hiptesis que tenan estos autores, las pacientes que fueron tratadas con psicoterapia de apoyo tuvieron mayores ndices de mejora comparado con los grupos que recibieron psicoterapias ms especializadas, sobretodo comparado con el que fue tratado con psicoterapia interpersonal. 175

De esta manera, se hace necesario investigar ms sobre la efectividad de la psicoterapia de apoyo en el tratamiento de los trastornos alimentarios, por cuanto podra dar luces de ciertas indicaciones psicoteraputicas que puedan resultar tiles en la terapia con pacientes anorcticas.

1.6. Otros Modelos Psicoteraputicos.

Aunque existe cierto consenso clnico sobre una mayor efectividad de algunos tipos de psicoterapia sobre otros en cuanto al tratamiento de la Anorexia Nerviosa, algunos terapeutas, en bsqueda de la manera ms apropiada de tratar este trastorno y en base a las dif i cu ades que ha n obser vado ha n i ml e m n ado herra me n as, t c n ca lt , p e t i t i y procedimientos psicoteraputicos provenientes de diversos enfoques y orientaciones psicolgicas. Por ejemplo, para las anorxicas que tienen dif i cu ades para hab ar acerc lt l de sus problemas, algunos terapeutas han probado gran variedad de mtodos psicoteraputicos no verbales, tales como programas de artes creativas y terapias de

movimiento, que han reportado utilidad. Se ha visto tambin que en distintas etapas de
la recuperacin, los programas de terapia ocupacional pueden ayudar a mejorar el autoconcepto y la sensacin de autoef i caci a ( K l a n 2002). ap ,

La terapia corporal que se fundamenta en tcnicas propioceptivas (autona) es otra modalidad de tratamiento que ha sido adaptada a las necesidades de la paciente anorctica, estableciendo dos ejes teraputicos centrales (Bonsignore et al., 1996):

Realizar una lectura corporal que tome en consideracin la organizacin y distribucin de las tensiones patolgicas como un intento de recobrar el equilibrio del tono global. 176

Posibilitar la toma de conciencia del propio cuerpo para profundizar la reconstruccin de la imagen corporal.

Desde esta perspectiva y desde un abordaje de la sintomatologa anorxica, las tensiones emocionales producidas por la exigencia sobre el propio cuerpo, as como la idealizacin de un cuerpo que no responde al deseo en cuanto a formas, proporciones y volumen, terminan ubicndose en la musculatura corporal a modo de contracturas dolorosas. Se estructuran, as, como bloqueos musculares que obstruyen el f l u o j energtico, debilitando las sensaciones y rigidizando el cuerpo (Ibidem, 1996).

El enfoque corporal describe a las pacientes anorxicas como acorazadas, lo cual tiene directa relacin con la evitacin de sentimientos y sensaciones, produciendo un bloqueo energtico a nivel de la garganta, disociando la cabeza del resto del organismo. El cuerpo anorxico a travs de la hipertona, retiene el control omnipotente que ejerce consigo mismo y con lo que le rodea. Las mandbulas se observan permanentemente tensas, conteniendo la ira, mientras que el cuello se encuentra rgido y adolorido. La cabeza y el mentn elevado, por su parte, proyectan una mirada desaf i a n e con expresi n vac a. Los ho m os y l a es pal da se ve n cargados con el e nor m t br e peso que constituye la bsqueda incesante de la levedad, mientras que las manos y las muecas se repliegan empuadas. La respiracin es poco profunda y la crtica zona del abdomen, el estmago y los rganos del sistema digestivo tambin se anudan. En la pelvis se retrae el perin (esfnteres, urogenitales, ano) como expresin de anular el deseo. Por ltimo, la anorctica ejerce la represin de una serie de emociones que puede terminar produciendo un bloqueo torcico-diafragmtico con la f i nali dad j ust a m n e, , e t de suprimirlas (Ibidem, 1996).

177

Dado que la paciente anorctica tiene un predominio visual en el registro y evaluacin de s misma (me veo gorda), la terapia corporal puede resultar de gran utilidad en tanto le permite contactarse con la experiencia concreta de su vivencia, acercndola a su propia percepcin corporal, de la cual se apart. En esta terapia la anorctica suele manifestar llanto como descarga, lo cual permite que el diafragma comience a soltarse, dejando emerger suspiros profundos que buscan un cambio en el tono muscular y un f l u e nergti co E o s e aco m a, por l o ge neral, de m i me n os ir . st pa ov i t espontneos de desperezos y estiramiento de todo el cuerpo como un intento de recobrar el bienestar y el alivio (Ibidem, 1996).

De esta manera, la terapia corporal tiene el objeto de sensibilizar a la paciente para que pueda reorganizar perceptiva y simblicamente su propio cuerpo. Este intento de ligar el tiempo del pensamiento y el de las sensaciones, se lleva a cabo a travs de la apertura perceptiva y tctil, as como de la estimulacin de la superf i ci e dr mca par i que la paciente pueda reorganizar perceptiva y simblicamente su propio cuerpo (Ibidem, 1996).

Aunque este tipo de terapia puede ponderarse como efectiva para el tratamiento de la Anorexia Nerviosa, en un comienzo provoca resistencia en la paciente, sobretodo porque se basa en un trabajo corporal. Por esta razn, puede ser aliviador para ella saber que se encontrar en un espacio teraputico donde no se hablar del cuerpo, sino ms bien, se experimentar a travs de l. De todas maneras, la idea es acompaar a la paciente dentro de su propio tiempo, sin quebrantar las actitudes resistentes que presente (Ibidem, 1996).

2. Manejo Psicoteraputico Familiar.

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Como ya se ha sealado, la familia puede ser un factor que inf l uye acti va m n e t en el desarrollo y en la mantencin de un cuadro anorctico. Por esta razn, las psicoterapias familiares han adquirido bastante reconocimiento para tratar esta psicopatologa. stas se han utilizado principalmente en pacientes adolescentes con Anorexia Nerviosa aguda, debido a que algunos estudios publicados revelan que los tratamientos familiares son ms propicios para anorcticas adolescentes que adultas (Kaplan, 2002). Adems, existe cierto consenso clnico acerca de la utilidad de la psicoterapia familiar como tratamiento para pacientes adolescentes con familias intactas (sin separaciones, muertes importantes, etc.).

Algunos clnicos consideran el manejo psicoteraputico familiar como un enfoque primario, mientras que otros no lo incluyen, o bien, lo incluyen como una parte ms del programa de tratamiento de la paciente. Los modelos de psicoterapia familiar ms ampliamente utilizados son el estructural de Minuchin y el sistmico de la escuela de Selvini-Palazzoli (Behar, 2000a).

Sea cual sea el modelo terico empleado, el abordaje depende de la etapa de la enfermedad en la que se halla la adolescente (etapa aguda, de meseta o crnica) y al tipo de estructura familiar a la que pertenece. Las etapas que se han considerado para esta patologa son (Bonsignore et al., 1996):

Etapa Aguda: En esta etapa, sobretodo si hay riesgo vital, se prioriza la terapia
nutricional, mientras que el terapeuta puede trabajar en la lnea de la contencin familiar y en la organizacin de una red de apoyo. Si es posible se intenta el tratamiento ambulatorio, de lo contrario, ya sea por el riesgo vital implicado o por la falta de contencin familiar, se debe decidir la internacin. Es indispensable que el terapeuta trabaje prximo a la familia y establezca una 179

coalicin con la joven, con la f i nali dad de confi rm su real i dad y dest acar s ar reas competentes y sanas. Tambin es importante identif i car reas que l causen dolor, dif i cu ades y estrs, para que l as pueda acept ar. M n e n e ndo est lt a t i proximidad, el terapeuta es capaz de cuestionar las pautas que mantienen la conducta de la paciente y, al mismo tiempo, consigue aliados de su propio sistema. El objetivo f i nal es pr o m over un ca mi o estr uct ural e n t r mnos de b i corregir la alta proximidad que tie las interacciones familiares e impide la autonoma de la adolescente y, de este modo, evitar su utilizacin como desviadora de la relacin parental disfuncional.

Etapa de Meseta: Recin en esta etapa se indica la psicoterapia familiar, que

tiene tres objetivos. En primer lugar, cambiar el lugar que ocupa la paciente como desviadora del conf li ct o pare n al; e n s egundo l ugar, m i f i car la rel aci n t od de la pareja parental; y en tercer lugar, favorecer la aparicin de proyectos propios en la adolescente, que no tengan relacin con la patologa.

Etapa Crnica: Los objetivos son los mismos que en la etapa de meseta, no
obstante, se prioriza el tratamiento individual y la continuidad del mismo. Si es necesario, tambin se trata a los padres por separado. Adems, es conveniente cuidar a todos los integrantes de la familia del desgaste personal. De todas maneras, es primordial def i n si l a f a m a de l a j ove n puede o no con bu al ir ili tri ir proceso de mejora, puesto que es frecuente que en esta etapa la familia intente mantener el sntoma que quiere eliminar. En otras ocasiones, cualquier propuesta de cambio de los principios y valores propios de la ideologa familiar puede ser percibido como cuestionador.

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En def i n va, l a psi cot erap a f a m ar ti e ne el ob et o de m i f i car las c ondu iti i ili j od cta que perpetan la situacin problemtica, promoviendo tanto un cambio individual de la paciente como un cambio en el sistema de relaciones que la rodean.

3. Manejo Psicoteraputico Grupal.

Algunos autores manif i est a n que l a psi cot erap a gr upal ofrece un m i o i ed inmejorable para trabajar problemticas y asuntos de complejo abordaje en un tratamiento individual, si se considera la baja autoestima, el miedo y la vergenza frente al rechazo social, propios de las pacientes con desrdenes alimentarios (Behar, 1990). La psicoterapia grupal otorga un contexto social, en el cual las pacientes diagnosticadas con trastorno alimentario pueden desarrollar una identidad ms def i n da e n l a i interrelaciones de grupo, lo que les ayuda a compartir experiencias sociales y a desarrollar estrategias interpersonales ef i ci e n es y adecuadas ( M tt t on 2003). & V arr oel, ill

Pese a esto, algunas pacientes no son benef i ci adas e n est as psi cot erap a i grupales. Para que esto no ocurra, se debe asegurar el cuidado de ciertas variables, como la homogeneidad de las condiciones demogrf i cas y cl n cas (I b de m 2003). i i , O a tr

contraindicacin para la realizacin de psicoterapia grupal tanto en anorcticas como en bulmicas es la prdida severa de peso y/o complicaciones somticas, las manifestaciones altamente esquizoides y la presencia de sntomas psicticos; alteraciones que requieren de un tratamiento mdico previo (Ibidem, 2003).

Muchos terapeutas no respaldan la psicoterapia grupal para pacientes anorxicas, motivo por el cual no se implementa mucho. Algunos clnicos con experiencia en el

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trabajo con anorcticas sugieren que la psicoterapia grupal puede resultar problemtica, en tanto se conformara un grupo que intentara comunicarse con rabia, silencio e intransigencia. Estos terapeutas siguen la lgica que si ya es difcil relacionarse con una anorxica de manera individual, la tarea de hacerlo con un grupo de ellas parece imposible. A este respecto, Polivy (1981) seala que el narcisismo, manipulacin y preocupacin obsesiva, caractersticos de estas pacientes, hacen que sean incapaces de participar en grupos (citado en Yellowlees, 1988).

Pese a estos testimonios, algunos reportes indican que la psicoterapia grupal en anorcticas puede ser una modalidad de tratamiento efectiva (Ibidem, 1988). Por ejemplo, Yellowlees (1988), quien particip como coterapeuta en una psicoterapia grupal para anorxicas, menciona que si bien haba pensado que un grupo as podra ser potencialmente daino en cuanto podra promover un foro para discutir tcnicas para bajar de peso, la experiencia que tuvo fue muy enriquecedora. Ref i ere que e n un comienzo ambos terapeutas se asombraron ante la aparicin del tema de la sexualidad como un mbito signif i cati vo des pus de pocos m es de trabaj o Res pect o a est o e es . , autor seala que un elemento de utilidad fue que los terapeutas fueran de sexo opuesto, por cuanto se posibilit la exploracin de la transferencia grupal y la contratransferencia en sesiones de supervisin.

Otro argumento a favor de la implementacin de la psicoterapia grupal como tratamiento para la Anorexia Nerviosa es que las pacientes puede que se reconozcan a s mismas y se sientan comprendidas en tanto formen parte de un grupo en el cual todas las integrantes tengan un problema similar. Adems, como las pacientes tienden al aislamiento social, los grupos pueden funcionar como una modalidad benef i ci osa par superar el retraimiento y las dif i cu ades i n er pers onal es. lt t

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Por otro lado, la psicoterapia grupal sirve para que las chicas desarrollen independencia y autonoma, y se espera que sea una tcnica til y poderosa para ubicar la explicacin fundamental del miedo a subir de peso. Ms an, existe evidencia que indica que estas pacientes pueden llegar a formar grupos cohesivos y de soporte para tratar temas como la imagen corporal (Yellowlees, 1988).

Ahora bien, dentro de los riesgos que contempla la psicoterapia grupal para las anorxicas es que stas pueden protegerse unas a otras, as como su sintomatologa. Pueden tambin terminar rivalizando y compitiendo, como en quin es la ms delgada o quin es la mejor. Asimismo, puede que se cree una fuerte dependencia entre ellas, convirtindose estos contactos grupales en un sustituto de las relaciones sociales que, por lo general, se evitan (sobretodo las heterosexuales). Pese a estas contraindicaciones, es posible que terapeutas experimentados pueden salvar estos peligros.

En un estudio suizo (2005), se compar la efectividad de la psicoterapia grupal y la psicoterapia individual para pacientes con trastorno de la conducta alimentaria no especif i cado des de el D M V A m trat a me n os i ncl u a n s ecue nci al m n e u n S -I . bos i t , e t,

enfoque cognitivo conductual y luego un enfoque interpersonal. La psicoterapia grupal result ser ms efectiva para la remisin sintomtica en estas pacientes despus de un ao efectuada. Sin embargo, no se pudo constatar una diferencia estadstica signif i cati va en la ef i caci a de l a psi cot erap a gr upal o i nd v dual para l a re m n de l os atracones y i i i isi purgas en estas pacientes. Pese a esto, la psicoterapia grupal mostr ser ms efectiva utilizando como medida de referencia el ndice Global de Severidad74 del SCL-90 (Symptom Check List), que es un cuestionario de autorreporte que incluye preguntas de psicopatologa general con 90 tems distribuidos en 9 subescalas, y que tiene validez mundialmente reconocida (Nevonen & Broberg, 2005).

74

GSI = Global Severity Index

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De todos modos, es importante destacar que se ha corroborado que la combinacin de este tipo de psicoterapia con una psicoterapia individual de cualquier orientacin psicolgica, aumenta los benef i ci os, pues a m s e f o m n a n e n pr o del bas e t benef i ci o de l a paci e n e ( Fai nbur n 1988). Por est a razn s e s ugi ere que l os est ud os t , , i que investiguen la efectividad de la psicoterapia grupal en la Anorexia Nerviosa contemplen el requisito que las pacientes asistan tambin a una psicoterapia individual. Por lo mismo, es relevante que tanto terapeutas individuales como grupales mantengan contacto (Yellowlees, 1988).

En la Clnica de Atencin Psicolgica de la Universidad de Chile se han efectuado dos estudios acerca de la efectividad de la psicoterapia grupal en pacientes con trastornos alimentarios desde el enfoque Constructivista Cognitivo. El primero fue realizado el 2003 por Denisse Montt y Ana Mara Villarroel, quienes propusieron un modelo de Psicoterapia Grupal Constructivista Cognitivo para trastornos alimentarios, el cual fue aplicado a un grupo de pacientes diagnosticadas con Bulimia Nerviosa. Este trabajo grupal estuvo orientado al reconocimiento y expresin corporal y emocional, considerando la premisa que a travs del contacto con experiencias corporales, se estimula el reconocimiento de los propios ritmos f isi o gi cos y l as e m ones. A parti l oci de las entrevistas diagnsticas y de evaluacin, as como en la fase plenaria de la terapia grupal, se obtuvieron datos clnicos relevantes acerca de los patrones familiares e interpersonales de estas pacientes, y de sus rasgos de personalidad:

En las familias es caracterstico el enmaraamiento. La f i gura del padre aparece ge neral m n e a us e n e y s e m n e ne con l un e t t, a ti relacin ms bien formal. El padre suele ser excluido de las dif i cu ades e m onal es de l os hi jo las qu e lt oci s, son asumidas por la madre, quien es percibida, con frecuencia, como invasora del propio espacio. 184

Las relaciones interpersonales se perciben como insatisfactorias. Las relaciones de pareja se suelen caracterizar por vaivenes entre la ilusindesilusin y la constante puesta a prueba. La pareja se constituye, muchas veces, en un referente del cual se depende y frente al cual se rinde. Los rasgos de personalidad caractersticos son el histrionismo, infantilismo, dependencia, egocentrismo, inmadurez, inestabilidad emocional, inseguridad, tendencia al acting-out y a las somatizaciones. Predominio de sentimientos autodespreciatorios, as como la sensacin de falta de control e impulsividad.

Adems de la constatacin de estos datos con los postulados tericos clnicos, esta investigacin, a partir del trabajo concreto con el cuerpo, implic el desarrollo de un proceso de mayor contacto con las sensaciones intero y exteroceptivas, as como con las emociones, posibilitando un mayor reconocimiento de los estados internos. Se favoreci tambin un descentramiento del criterio externo, hacia un mayor contacto con el criterio propio, lo cual se ref l ej e n una d mnuci n de l a al ex ma. Por m is i iti i lti o se foment una mayor integracin de la identidad corporal a travs del contacto de la vivencia del cuerpo y de los signif i cados e n t or no a st e l o que repercu e n un , ti disminucin de la insatisfaccin corporal y en una mayor integracin del esquema corporal.

Un segundo estudio efectuado tambin en la Clnica de Atencin Psicolgica de la Universidad de Chile en el presente ao (2005) por Catalina Jara y Daniel Reyes, consisti en proponer una Psicoterapia Grupal para el desarrollo de competencias interpersonales en pacientes diagnosticadas con Anorexia y Bulimia Nerviosa. En esta investigacin se concluye que un taller de competencias interpersonales no debe ser indicado para cualquier paciente que sufra un Trastorno de la Conducta Alimentaria, 185

puesto que este tipo de trastorno puede conf i gurars e t a n o e n una estr uct ura neur ti c a t como en una limtrofe, o incluso, psictica. Se debe tener en consideracin que es poco recomendable realizar un trabajo grupal que rena pacientes con distintos niveles de gravedad, dado que entorpece la profundidad y el avance de pacientes menos graves.

Pese a lo anterior, Jara y Reyes (2005) demostraron que esta psicoterapia grupal tuvo efectos positivos tambin en las pacientes ms graves, quienes presentaron una mejora en todas las variables, adems de reportar cambios positivos en su calidad de vida. No obstante, ref i ere n que paci e n es con una estr uct ura m baj a s e ver a n m t s s benef i ci adas con t all eres que cu ml a n otr os ob eti vos m a mli os y que f avorezca n l a p j s p construccin de un sentido de s mismo autnomo y sano.

Por otra parte, en cuanto al gnero de los terapeutas, se sugiere que sean de diferente sexo, y que por lo menos uno de ellos tenga una considerable experiencia en el tratamiento de pacientes anorxicas, mientras que el otro por lo menos tenga un especial inters en los procesos de grupo. Es ideal que ambos tengan supervisiones regulares y puedan grabar en video las sesiones (Yellowlees, 1988).

Por ltimo, algunos estudios sugieren que no es necesario hacer una seleccin de las pacientes que participen en el grupo. Los nicos criterios de exclusin debieran ser que la paciente est asistiendo a otra psicoterapia grupal o que tenga riesgo suicida activo (Ibidem, 1988).

Es relevante que las pacientes sean monitoreadas y se haga un seguimiento de ellas, que incluya elementos como el aumento o diminucin del peso y la medicin de su percepcin corporal con instrumentos, tales como el Eating Disorders Inventory

186

(EDI)75 y el Eating Attitudes Test (EAT)76. El seguimiento grupal podra instaurarse como una reunin cada 3 6 meses sin f i nes t erapu cos, t a n s o con l a i n e nci n de ti l t mantener la cohesin del grupo (Ibidem, 1988).

4. Manejo Psicoteraputico Intrahospitalario.

Por ltimo, dentro de este apartado acerca de los Tratamientos Psicoteraputicos para la Anorexia Nerviosa, se quizo incluir, a grandes rasgos, en qu consiste el manejo psicoteraputico que se realiza oara las pacientes anorxicas hospitalizadas, aunque de alguna manera ya se haya esbozado con anterioridad77.

Como ya se ha mencionado, la hospitalizacin es necesaria para muchas pacientes que padecen de Anorexia Nerviosa. Muchos clnicos manif i est a nl a necesi da d que estas pacientes sigan con un tratamiento post-hospitalario, sugiriendo la psicoterapia individual como piedra angular para el manejo a largo plazo de este trastorno (Garner et al., 1982).

Existen estudios que han evaluado la efectividad de los programas intrahospitalarios de restitucin de peso que utilizan tcnicas conductuales o de condicionamiento operante. La dif i cu ad para i n er pret ar l os res u ados de est a lt t lt intervenciones est en que la metodologa comnmente utilizada consiste en determinar si una intervencin psicolgica particular est enfocada en inducir un aumento de peso, considerando este solo indicador como una seal de mejora (Kaplan, 2002). Por otra parte, por lo general, estos programas son multifacticos, incorporando
75 76 77

Inventario de Desrdenes Alimentarios. Prueba de Actitudes hacia la Comida. Vase Apartado VII.1.1. Psicoterapia Cognitivo-Conductual.

187

alimentacin supervizada, medicacin, consejera nutricional y otras psicoterapias, por cuanto es difcil sealar qu tipo de tratamiento inf l uye m e n l a recuperaci n de l a s paciente.

La hospitalizacin tiene una duracin que oscila entre los 2 y los 6 meses. Algunas de las indicaciones para tomar la decisin de hospitalizar a una paciente anorctica son (Behar, 2000a):

Conducta suicida. Depresin grave. Psicosis. Arritmias cardacas graves. Trastornos hidroelectrolticos severos. Prdida de peso por debajo del 70% del peso ideal. Deshidratacin grave. Hipotermia. Abuso persistente de laxantes. Situacin familiar crtica. Prdida de control en los episodios bulmicos. Sintomatologa incapacitante en el funcionamiento cotidiano. Fracaso del tratamiento ambulatorio.

Finalmente, en cuanto al pronstico que tienen las pacientes anorcticas que son hospitalizadas, un estudio de Theander devela que el 50% se recupera, un cuarto presenta anorexia crnica, un cuarto presenta otros trastornos psiquitricos y el 6% fallece por intento de suicidio o por desnutricin (citado en Halpern, 2002).

188

VIII. INDICACIONES PARA UNA PSICOTERAPIA CONSTRUCTIVISTA COGNITIVA DE LA ANOREXIA NERVIOSA.

Hay de quien no se siente vivir si no es a mxima tensin de sus capacidades. La existencia no tiene para l sentido si no es ascensin de lo menos a lo ms perfecto (Ortega, citado en Behar, 1987, p. 108).

En los apartados anteriores se integr y profundiz informacin referente al Modelo Constructivista Cognitivo, a la Teora Clnica Constructivista Cognitiva, a los Desrdenes Alimentarios Psicognicos, a los aspectos clnicos de la Anorexia Nerviosa y a los tratamientos psicoteraputicos para el mismo trastorno. El abordaje de estas temticas tiene la f i nali dad de con or m un desarr o o concept ual con l a i n e nci n de f ar ll t plantear el Modelo Clnico Constructivista Cognitivo como un marco conceptual vlido y til para estudiar y tratar los Desrdenes Alimentarios Psicognicos.

Por esta razn, este estudio contempla el objetivo de aportar al desarrollo tanto conceptual como aplicado de la Teora Clnica Constructivista Cognitiva.

Especf i ca m n e y s egn t odo l o que s e ha descrit o y a nali zado con a n eri ori dad s e e t t , proponen, desde esta perspectiva, indicaciones para una Psicoterapia de la Anorexia Nerviosa.

Como

se

ha

podido

vislumbrar,

no

existen

muchos

tratamientos

psicoteraputicos que tengan consideraciones especf i cas para l a Anorex a N v osa. A i er i l contrario, es comn tratar este trastorno desde una aproximacin convencional (independiente del enfoque psicolgico a la base), sin hacer un especial nfasis en las 189

dif i cu ades parti cu ares que l as paci e n es a norcti cas pres e n a n e n el pr oces lt l t t psicoteraputico, como por ejemplo, la escasa o nula conciencia de enfermedad y el poco inters de asistir a una psicoterapia.

Ahora bien, en cuanto a los autores que s toman en consideracin estos aspectos y las caractersticas generales de la paciente anorctica, ninguno de ellos se inscribe dentro del Constructivismo Cognitivo y, por ende, tampoco aplican el Modelo Clnico Constructivista Cognitivo. Por este motivo resulta interesante y novedosa la propuesta de este trabajo.

Esta tarea est lejos de ser sencilla, puesto que existen muchos mitos en torno al cuadro anorctico y su tratamiento. Incluso, desde la clnica, se han adjetivado a estas pacientes de salvajes, perversas, manipuladoras y engaadoras, lo que ha repercutido en que muchos terapeutas eviten y se opongan a la psicoterapia para ellas (Bleichmar, 2000).

1. Consideraciones Psicoteraputicas Preliminares.

Antes de profundizar en las indicaciones psicoteraputicas para el tratamiento de la Anorexia Nerviosa, es necesario rescatar algunos antecedentes y sealar algunas consideraciones preliminares que pueden contextualizar la labor que sigue y dar luces de las medidas teraputicas particulares que requiere una paciente anorctica.

En cuanto a los aspectos generales del tratamiento, es prioridad, dentro de lo posible, que la paciente sea atendida de manera ambulatoria. Esto debido a que la hospitalizacin, adems de ser costosa en trminos econmicos, puede ser considerada

190

traumtica por la joven o, por lo menos, puede constituir un cambio contextual perturbador para ella. La pregunta por la internacin hospitalaria debe hacerse cuando la paciente presente una disminucin de peso por debajo del 70% del peso habitual, complicaciones mdicas graves, trastorno psiquitrico grave, dinmica familiar disfuncional y/o fracaso del tratamiento ambulatorio (Moreno, 2001).

De todas maneras, sea cual sea la modalidad de tratamiento (ambulatorio u hospitalizacin), la paciente requiere, por la variedad de sntomas y los distintos mbitos que estos ataen, ser evaluada y tratada desde un modelo que integre distintos profesionales de la salud. Este abordaje teraputico debe incluir, a lo menos, tratamiento para las posibles complicaciones orgnicas, rehabilitacin nutricional y recuperacin de las pautas normales de alimentacin (Ibidem, 2001). Es indispensable que esta patologa sea tratada por un equipo multidisciplinario, sobretodo cuando la condicin de la paciente es de gravedad y se advierte riesgo vital (Fendrik, 1998).

As como en el tratamiento de otros desrdenes psiquitricos es importante considerar tambin para la Anorexia Nerviosa ciertos prerrequisitos para llevar a cabo una psicoterapia individual. Uno de ellos es que la paciente tenga sus habilidades cognitivas conservadas, que pueden verse perturbadas si es que se encuentra emaciada.

Cuando el estado de emaciacin es el principal factor que impide a la anorctica tener un funcionamiento cognitivo normal, es necesario que primero se realice un tratamiento nutricional, puesto que hay suf i ci e n e ev de nci a cl n ca que m t i i uestra que l mejora en el peso de la paciente contribuye a la mejora de su estado mental. De ah la importancia de comenzar una psicoterapia cuando la paciente recupere sus habilidades cognitivas, lo cual no es posible en un estado de desnutricin severa (Garner et al., 1982).

191

Ahora bien, si la paciente que est en psicoterapia comienza a perder mucho peso, se recomienda suspender temporalmente este tratamiento y realizar una labor que incluya intervenciones ms de apoyo hasta que se estabilice su estado fsico (McIntosh et al., 1998), puesto que es ingenuo, e incluso peligroso pensar que la exposicin a conf li ct os psi co gi cos l m pr of undos t e ndr un ef ect o positi vo e n l a conduct a s

alimentaria y referida al peso (Garner et al., 1982).

Por otra parte, el mero diagnstico de Anorexia Nerviosa no signif i ca gra n cos por s mismo, puesto que no hace referencia a la estructura mental de la paciente, la cual puede ser psictica, limtrofe o neurtica (Bleichmar, 2000; Recalcati, 2004). Por esta razn, es esencial considerar este aspecto que, en trminos teraputicos y pronsticos, tiene una incidencia signif i cati va.

Otro factor que ha inf l u do e n l a m i irada t erapu ca que s e l e ha dado a est e ti cuadro clnico es que a ste, as como a otros trastornos psicolgicos, se le ha aplicado el mito de la uniformidad, es decir, que en todos los casos se comporta de la misma manera, para cualquier paciente. La dramtica prdida de peso as como los efectos de la inanicin, parecen bastante parecidos entre estas pacientes en los momentos ms crticos del trastorno. Sin embargo, a medida que el peso aumenta y progresa la psicoterapia, la diferencia entre pacientes emerge, as como la necesidad de diferentes aproximaciones psicoteraputicas para cada una (Garner et al., 1982). Por esto, cualquier intervencin o tcnica utilizada debe ajustarse a las caractersticas de cada caso en particular y en funcin del subtipo de Anorexia Nerviosa presente.

Sin embargo, como este estudio no corresponde a un anlisis de caso y, ms bien, tiene el objetivo de proponer indicaciones teraputicas especf i cas para el trat a me n o i t de este sndrome, es necesario realizar un abordaje de las generalidades del cuadro, as

192

como de las caractersticas y sntomas ms relevantes, en base a la informacin obtenida de la bibliografa, la experiencia clnica y la ref l ex n pers onal. i

Como ya se ha venido examinando, el fenmeno anorctico se conf i gura co m o enfermedad mediante la identif i caci n del m est ar que hace l a f a m a, puest o que por al ili , lo general, la chica anorxica no tiene conciencia de la patologa. La anorexia es el nombre que necesita la joven para def i n e co m t al, por t a n o es una de no mnaci n irs o t , i cmoda de la cual no se quiere separar, en la medida que cumple una funcin identif i cat ori a. Por est a razn l os que frecue n e m n e de m nda n trat a me n o s on l os , t e t a i t padres; demanda que tiene relacin con el sntoma de la hi j a, por ej e ml o nor m zar p , ali su apetito. En cambio, la chica no demanda nada, ms an, no quiere curarse de su enfermedad (Recalcati, 2004).

Si el terapeuta valida esta perspectiva paternal de querer sanar a la joven mejorando su apetito, estara emprendiendo un tratamiento psicoteraputico que conf ir m a nueva m n e el ci cl o cogn vo i n er pers onal, el patr n de v ncu aci n y l a ar e t iti t i l subsistencia del sntoma de la paciente. Esto no quiere decir que un tratamiento centrado en lo exclusivamente nutricional traera consecuencias dainas para la anorctica, sino que este aspecto no debiera ser el nico foco psicoteraputico, debido a que lo relevante no est solamente puesto en el peso y la comida. Ms an, las temticas del peso, la silueta y la comida debieran importar en un estado de emaciacin y riesgo vital, as como en las primeras sesiones de psicoterapia; despus la referencia a estos tpicos debiera aludir al aspecto sintomtico, con y desde el cual, realizar intervenciones asociadas a otros contenidos ms profundos de la paciente.

En este sentido, se est apelando no slo a la remisin sintomtica, sino tambin a la conexin del sntoma con la estructura profunda de la paciente, con el f i n d propiciar cambios en ambas estructuras psquicas (estructura profunda y estructura 193

superf i ci al). E os ca mi os t e ndr a n repercusi ones e n t odos l os mit os de l a v da de l st b b i chica, constituyendo as una recuperacin en la lnea de la def i n ci n desalud que i plantea la Organizacin Mundial de la Salud (OMS): corresponde a un adecuado funcionamiento biopsicosocial, dejando de lado la antigua nocin que aluda a la ausencia de enfermedad (Bonsignore et al., 1996).

2. Equipo Teraputico.

En la mayora de los casos la anorctica no llega a consultar por iniciativa propia, son ms bien sus familiares, amigos o pareja quienes la llevan a algn profesional de la salud. Los motivos de consulta referidos con mayor frecuencia por estas pacientes o sus acompaantes estn relacionados con la amenorrea primaria o secundaria y/o la prdida de peso. Otros sntomas mencionados son: dolor abdominal, constipacin, lipotimia, cada del cabello, intolerancia al fro y cambios conductuales, asociados al aislamiento social, depresin y/o negativa a ingerir alimentos (Bonsignore et al., 1996).

La variedad sintomtica de la paciente, que incluye sntomas alimentarios, psquicos, emocionales y f isi o gi cos, as co m l as pat o og as co- m b das que puede l o l r i presentar, la pueden llevar a recurrir a diferentes profesionales de la salud, tales como gastroenterlogos, gineclogos, nutricionistas, psiquiatras y psiclogos, entre otros. Por esta razn, es indispensable que todos ellos sean capaces de detectar la sintomatologa anorctica, ya sea para tratarla desde su especialidad, ya sea para derivarla a un equipo multidisciplinario que la atienda.

Una vez que la paciente llega a la consulta psicolgica, aunque sea a regaadientes y mostrando una actitud desaf i a n e es i m a n e y de u dad que el t, port t tili

194

terapeuta averige si se est tratando con otro profesional de la salud para contactarlo e indagar informacin que pudiera ser conveniente para llevar a cabo una psicoterapia, como en qu fase del tratamiento se encuentra con aquel especialista, las complicaciones mdicas que ha presentado78, la existencia de patologas co-mrbidas79 y si se han descartado otras enfermedades que puedan cursar con disminucin de peso80.

Lo ideal es que la paciente sea tratada por un equipo multidisciplinario en el que los profesionales puedan reunirse a discutir el caso y efectuar el mejor tratamiento integral para esa joven. Lamentablemente, en nuestro pas son pocos los equipos de profesionales que se dediquen a tratar Desrdenes Alimentarios. Por esta razn es crucial que el terapeuta mantenga contacto con los dems profesionales que tratan a la paciente, puesto que la informacin que ellos manejan puede resultar de suma utilidad para llevar a cabo un proceso psicoteraputico, por ejemplo, puede dar luces acerca de las capacidades cognitivas de la paciente y del riesgo vital que puede presentar, que son aspectos indispensables de considerar para iniciar una psicoterapia81.

Ahora bien, es importante sealar que cuando la chica anorctica es tratada por un equipo multidisciplinario no quiere decir que se le apliquen tratamientos parcializados por estos diversos profesionales. Esta mera divisin de funciones pone de manif i est o l a a n gua d cot o ma m n e-cuer po que des de l a pers pecti va con ucti v a ti i e t , str ist cognitiva es inconciliable si se entiende al ser humano como un sistema. Desde esta metateora, no es posible fragmentar al sujeto y simplemente abordarlo desde distintas especialidades82 (Fendrik, 1998).

78 79 80 81 82

Vase Apartado VI.7. Sintomatologa Fisiolgica y Complicaciones Mdicas. Vase Apartado VI.3. Patologas Co-Mrbidas. Vase Apartado VI.2. Diagnstico Diferencial. Vase Apartado VIII.1. Consideraciones Psicoteraputicas Preliminares. Esto ser retomado en el siguiente Apartado VIII.2. Equipo Teraputico.

195

De esta forma, un equipo multidisciplinario est lejos de ser una agrupacin de profesionales que atienden por separado a la paciente sin saber el tratamiento que brinda otro especialista. Muy por el contrario, el equipo debe estar dispuesto a unif i car observaciones, experiencias y decisiones, propiciando una comunicacin f l u da y i evitando las contradicciones entre los profesionales. Una de las primeras tareas a las que el equipo se ve enfrentado es brindar informacin tanto a la paciente como a su familia acerca del diagnstico, las caractersticas del cuadro, los tratamientos que se ofrecen y sus etapas.

Para que el trabajo en equipo se desarrolle de manera armoniosa, Bonsignore et al. (1996) proponen algunos principios bsicos:

Los integrantes del equipo, que est conformado por los especialistas que intervienen a la paciente y su familia, deben trabajar de forma cooperativa, con coherencia y orden.

El equipo debe realizar un diagnstico de la situacin de la paciente con el f i n de adoptar estrategias adecuadas para implementarlas, evaluar su resultado y modif i carl as si es que es necesari o t o m ndo e n con deraci n l a evo uci n de l a , a si l joven.

Es labor del equipo teraputico aclarar las reas y los tiempos teraputicos, as como dnde y cundo cada uno de los especialistas va a intervenir.

Constituye un proceso de aprendizaje la relacin entre los profesionales del equipo que provienen de distintas reas, el cual no est eximido de conf li ct os. Todos ellos, en conjunto, tienen la misin de buscar criterios y un lenguaje consensual, que no implique la desvinculacin con el manejo conceptual e identidad de la propia disciplina. 196

En este sentido, ms que un equipo multi-disciplinario se requiere de un equipo inter-

disciplinario que, como instrumento de trabajo, se rena peridicamente.

Las reuniones del equipo son absolutamente necesarias, por cuanto posibilitan la centralizacin de datos e informacin acerca de la paciente y su familia, que suelen mostrar discursos distintos y, a veces, contradictorios, al enfrentar a los diversos profesionales. Del mismo modo, las reuniones favorecen una comunicacin f l u da del i especialista hacia la paciente y su familia, que es acorde y coherente con la que los dems profesionales proveern. Adems se propicia la unif i caci n de crit eri os y l a elaboracin en conjunto de metas y objetivos teraputicos para cada caso, as como estrategias que incluyan intervenciones de todos los especialistas, considerando las caractersticas y la oportunidad de las mismas. Una de las dif i cu ades que t a mi n lt b puede ser resuelta con las reuniones del equipo inter-disciplinario es la generacin de discrepancias por parte de la paciente, quien suele quejarse de alguien del equipo con otro profesional (Bonsignore et al., 1996).

Existe cierto consenso clnico que af ir m que un trata men o ex os o para l a i t it Anorexia Nerviosa debe considerar una relacin teraputica segura y de apoyo con el equipo teraputico. En el caso de los equipos que trabajan en la modalidad intrahospitalaria, cobra una especial relevancia la labor que ejecutan las enfermeras, quienes acompaan gran parte del da y la noche a la paciente, sobretodo en aquellos momentos en los que presentan mayor dif i cu ad val e decir, dura n e l as co mdas. lt , t i

Existen algunas modalidades de interaccin del equipo con la anorctica y su familia que pueden establecer un circuito autoperpetuador de conf li ct os, i m a n es port t de tomar en consideracin cuando se trabaja dentro de un equipo teraputico (extrado de Bonsignore et al., 1996, pp. 100-101):

197

Escalada: El equipo y el paciente interactan competitivamente. Esto es

frecuente frente al incumplimiento de las indicaciones teraputicas. Produce violencia, frustracin y es una causa frecuente de abandono del tratamiento.

Sobreinvolucracin: En familias con mucha indiscriminacin un miembro del

equipo puede ser inducido a ocupar un lugar ausente. Por ejemplo, escuchar las quejas continuas de una mam sobre su esposo que no participa demasiado o responder a llamados telefnicos reiterados sobre temas que no revisten gravedad. Esto puede desplazar al equipo del lugar de curadores al de cuidadores y all quedar neutralizado.

Intervenciones fuera de contexto: Evaluar cuidadosamente si lo que se indica

es factible de realizar y si contempla el buen funcionamiento del resto de la familia. Por ejemplo, si son pacientes de provincia, hacer coincidir las consultas con distintos profesionales en un da. Otro ejemplo, es considerar el trabajo de los padres y las actividades de los hermanos. Se suele juzgar con severidad, casi como causa de la enfermedad, la ausencia del padre porque trabaja demasiado.

Sobrecarga: Puede sucederle a cualquier miembro del equipo y/o familia.

Muchas veces se observa que no se sabe con claridad, dentro de la familia, quin hace qu, cundo, cmo, a pesar de que tom la responsabilidad. Es, por lo tanto, delegada esta responsabilidad o simplemente abandonada. Esto se agrava por la negacin de la importancia de la enfermedad. En estos casos hay que ampliar el contexto rpidamente, reclutando otras personas que puedan colaborar en tareas especf i cas, que se det er mnar n con l a f a m a, si n i ili menoscabo de sus capacidades. Si un miembro del equipo o todo l se sobrecarga, es importante reunirse y repartir las responsabilidades.

198

3. Terapeuta.

Desde la Teora Clnica Constructivista Cognitiva el terapeuta es una f i gura qu se dispone como un aparato psquico auxiliar estratgicamente orientado. Lo

estratgicamente orientado hace referencia a que, en base al encuadre clnico, el

terapeuta debe crear las condiciones para que se propicie el cambio psicoteraputico en el paciente, mediante la aplicacin de intervenciones y tcnicas. Con aparato psquico

auxiliar se est aludiendo a la manera particular en que el terapeuta se debe disponer en

el proceso teraputico, que tiene relacin con la capacidad de engancharse y desengancharse en trminos emocionales de sus propias perturbaciones, que se dan en el contexto interpersonal entre l y su paciente. De este modo, la intencin de disponerse como un aparato psquico auxiliar implica la competencia clnica de empata que tiene relacin con el ponerse al lado del otro83, es decir, acompaar y apoyar al paciente, utilizando principalmente la escucha teraputica.

Para llevar a cabo esto, como ya se indic en el apartado que corresponde a la Teora Clnica Constructivista Cognitiva84, el terapeuta debe poseer algunas

competencias, dentro de las cuales se puede mencionar la f l exi b da ,d que cobra ili
relevancia para los trastornos psicolgicos en general, pero especialmente, para el abordaje de la Anorexia Nerviosa.

Las pacientes anorcticas, as como los pacientes con otros cuadros psicopatolgicos, dif i ere n e n m aduraci n i n eli ge nci a, recursos personales, rasgos de , t personalidad, nivel de funcionamiento premrbido y contexto social, entre otros factores (Garner et al., 1982). Es necesario que el terapeuta contemple estas diferencias,
83 84

Vase Apartado IV.7. Terapeuta. Vase Apartado IV.7. Terapeuta.

199

por cuanto las estrategias, intervenciones y tcnicas que utilice en psicoterapia tengan incidencia en la paciente particular a la que estn enfrentados. Adems, si es que se observa riesgo vital es urgente que estos procedimientos estn dirigidos en esa lnea, es decir, a la recuperacin del peso, o bien, a la prevencin de intentos de suicidio.

De acuerdo a esto, se requiere de una f l ex b dad t erapu ca, no e n t r mnos del i ili ti i encuadre clnico, puesto que la mantencin de ste es fundamental para crear las condiciones de cambio en la paciente, sino en trminos de los procedimientos, tcnicas e intervenciones utilizadas.

Otra competencia necesaria, especialmente en la psicoterapia con pacientes anorcticas, es la tolerancia, sobretodo ante su rigidizacin, estrategias obsesivas, inestabilidad emocional, as como su funcionamiento concreto y conductual (Buhl, 2002). El terapeuta puede frustrarse fcilmente ante algunas actitudes y conductas de la paciente, tales como las recadas, las demandas que exhibe, la indiferencia, la poca capacidad emptica y la escasa motivacin de asistir a las sesiones, entre otras. Por esta razn, tambin se requiere de tolerancia a la frustracin, especialmente con las personas que padecen este cuadro psicopatolgico. Esto puede incidir en la actitud y el

autoconcepto del terapeuta85, en el sentido de que realice una evaluacin emocional

negativa respecto a los conocimientos y habilidades que tenga en la psicoterapia con pacientes anorcticas, lo que puede repercutir en la autoestima del sujeto y en un disminuido nivel de motivacin que, incluso, puede ser expresado en el proceso psicoteraputico.

85

Vanse las variables implicadas en el concepto de competencia que se encuentran en el Apartado IV.7.

Terapeuta.

200

Como ya se seal86, el concepto de competencia implica cuatro variables, una de ellas es el conocimiento, el cual cobra relevancia para el terapeuta que se enfrenta a pacientes con Desrdenes Alimentarios, como la Anorexia Nerviosa, por cuanto es un trastorno que atae diversas reas del funcionamiento del ser humano. En este sentido, el terapeuta no slo requiere del dominio terico que entrega la formacin general de psiclogo, as como el manejo conceptual de la Metateora Constructivista Cognitiva y de la Teora Clnica Constructivista Cognitiva, dentro de la cual se contempla la Teora Procesal Sistmica de Guidano.

Un terapeuta que decida atender a una paciente anorctica desde el enfoque constructivista cognitivo, adems necesita dominar las caractersticas y la descripcin

clnica de la Anorexia Nerviosa. Por esta razn, dentro de los conocimientos que posea
al respecto, son importantes los conocimientos mdicos y fsicos acerca de las posibles dif i cu ades fis iol cas qu pu lt gi e diera sufrir la paci ente para pode c om ende cu e s , r pr r l el riesgo vital que corre y para que no entre en pnico ante los signos de deterioro fsico y mental que pudiera evidenciar (Garner et al., 1982). Se recomienda, por tanto, que el terapeuta estudie las complicaciones mdicas87 que comporta el cuadro, pudiendo acudir a una serie de referencias bibliogrf i cas acerca del t e m E o no si gn f i ca qu de b a a. st i e tener un dominio mdico muy profundo, en el sentido de comprender cabalmente la sintomatologa f isi o gi ca que pud era pres e n ar l a paci e n e si no que debe ser l i t t, suf i ci e n e co m para det ect ar est as co mli caci ones, saber l as con ecue nci as de st as y t o p s realizar las adecuadas derivaciones.

Dentro de las habilidades terapeticas

88

se contempla la de estar conciente

constantemente de los cambios emocionales propios y del paciente. Esto es

86 87 88

Vase Apartado IV.7. Terapeuta. Vase Apartado VI.7. Sintomatologa Fisiolgica y Complicaciones Mdicas. La habilidad es una variable incluida en el concepto de competencia. Vase Apartado IV.7. Terapeuta.

201

fundamental en la psicoterapia para anorxicas, debido a que ellas muestran altos ndices de alexitimia89, dicho de otro modo, presentan una gran dif i cu ad e n l a lt discriminacin de sus emociones y estados internos, por lo cual el terapeuta debiera guiar a la paciente para que pueda adquirir esta habilidad.

El sexo del terapeuta es materia de debate para el tratamiento de estas pacientes. Selvini-Palazzoli (1978) y Boskind-Lodahl (1976) pref i ere n l as t erapeu as mj eres; l a t u primera seala que una terapeuta mujer puede servir de modelo completo en cuanto al rol femenino, con el cual la paciente se puede identif i car ( cit ados e n G ner et al., ar 1982). Rampling (1978) y Szyrynski (1973), por su parte, recomiendan el sexo masculino para los terapeutas. Rampling plantea que la realizacin de la anorctica tiene relacin con la capacidad de atraer a un hombre y obtener placer de sus atenciones, lo cual constituye una fuerza mayor para brindar un cambio psicoteraputico. A este respecto, Szyrynski seala que un terapeuta hombre puede reemplazar la inadecuada f i gura m li na de l a paci e n e ( cit ados e n I b de m 1982). ascu t i ,

Esta polmica est lejos de esclarecerse por cuanto no existe evidencia para poder generalizar la preferencia del sexo del terapeuta. Sin embargo, en algunos casos es un factor que puede considerarse cuando se planea una derivacin, obviamente, segn la historia personal de la joven.

Por ltimo, cabe destacar que el trabajo con este tipo de pacientes puede resultar sumamente estresante, puesto que representa una alta demanda en trminos de tiempo y experticia, motivo por el cual se sugiere de antemano que el terapeuta asista a

89

El concepto de alexitimia tambin se encuentra explicado en un pie de pgina del Apartado VI.6.

Sintomatologa Psquica y Emocional.

202

supervisiones regulares con colegas como una forma de autocuidado profesional y para discutir los casos en trminos operativos90 y procedurales91.

4. Encuadre Clnico.

El encuadre psicoteraputico es un elemento tcnico que, al proponer reglas interpersonales que regulan la relacin teraputica, provee de un contexto interpersonal estable, favorece el cambio psicoteraputico y posibilita la delimitacin de la relacin teraputica dentro y fuera de la sesin92. De esta manera, el encuadre clnico es def i n d o i y organizado para proporcionar seguridad al paciente. La base vincular del apego seguro se concentra en las normas, por esta razn el cumplimiento tanto del encuadre explcito como implcito es crucial para el establecimiento de una alianza teraputica que propicie el cambio psicoteraputico.

En una Psicoterapia Constructivista Cognitiva para la Anorexia Nerviosa el encuadre clnico es un elemento necesario de enfatizar, por cuanto las pacientes que padecen de este cuadro, por lo general, intentan quebrantar las normas y reglas que se le imponen. Se profundizar ms en esto en los siguientes apartados que aluden a los dos tipos de encuadre.

90

La supervisin operativa se entiende como aqulla en que se supervisan aspectos ms operativos de la

psicoterapia, tales como la adecuacin del encuadre clnico, las intervenciones realizadas y las tcnicas implementadas.
91

La supervisin procedural corresponde a la supervisin de aspectos que tengan relacin con la

interaccin entre terapeuta y paciente, por cuanto incluye las emociones y tendencias a la accin que el terapeuta siente en esta relacin dentro del proceso psicoteraputico.
92

Vase Apartado IV.3. Encuadre Clnico.

203

4.1. Encuadre Explcito.

El encuadre explcito corresponde a las reglas de funcionamiento que se acuerdan entre terapeuta y paciente para llevar a cabo el proceso psicoteraputico, las cuales son explicitadas preferentemente por el terapeuta, con la f i nali dad de de f ini r los mrgenes en los cuales se va a desarrollar la relacin teraputica, orientada a conseguir la alianza93.

En las primeras sesiones de entrevista (tres aproximadamente) el terapeuta debe evaluar la situacin de riesgo tanto biolgica como psicolgica de la paciente para hacer las correspondientes derivaciones a otros profesionales (ojal dentro de un mismo equipo teraputico) que la puedan tratar cuanto antes desde su especialidad. El cuadro clnico es ms grave cuanto mayor es la desnutricin, y se complica si, adems, se asocian conductas purgativas, que tienen como consecuencia un desequilibrio hidroelectroltico. Por esta razn, son frecuentes las derivaciones a nutricionistas y gastroenterlogos en las primeras fases del trastorno, as como a psiquiatras como herramienta teraputica si es que se evidencia sintomatologa depresiva o ansiosa que pueda dif i cu ar el pr oces o psi cot erapu co lt ti .

Asimismo, las primeras sesiones de evaluacin debieran contemplar los factores desencadenantes del cuadro clnico y estar dirigidas a pesquisar la sintomatologa presente con el f i n de descart ar d agnsti cos d ere nci al es. Se reco me nda hacer una i if i breve historia clnica que ayude a evaluar la situacin de riesgo actual, la nocin de riesgo y la capacidad de contencin , las personas signif i cati vas ( Bon gnore et al. de si 1996). De ah que, por lo menos, debiera abordarse el rea familiar y de salud para obtener esta informacin. Despus de profundizar en la sintomatologa de la paciente, es
93

Vase Apartado IV.3.1. Encuadre Explcito.

204

importante que el terapeuta intente profundizar en otros mbitos de su vida, yendo ms all de la expresin sintomtica, la cual constituye probablemente el aspecto ms relevante para su familia y personas cercanas.

Durante los ltimos 15 minutos de la primera sesin se debe encuadrar a la paciente, acordando los honorarios, el tiempo de la sesin, la frecuencia de stas, la justif i caci n de l as aus e nci as, l os atras os, el m odo de co m i caci n i n ers esi ones, as un t como el lugar y la hora. Algunas pacientes anorcticas que estn conectadas con la sensacin de inef i caci a ti e nde n a reacci onar des m urada m n e a n e l as s eparaci one es e t t (Behar, 2000a), por lo cual es necesario conservar un encuadre que promueva la

continuidad del tratamiento. Por eso se otorga el espacio para que ella haga preguntas y
le queden claros los aspectos ms administrativos y operativos del proceso psicoteraputico.

Dentro del encuadre es importante mencionar la conf i de nci ali dadde lo que ocurra en sesin, vale decir, informar a la paciente que los contenidos que despliegue no sern compartidos con su familia o seres cercanos, tan slo podr discutirse la evolucin de la psicoterapia con otros profesionales si es que el terapeuta pertenece a un equipo teraputico.

Por ltimo, el terapeuta debe informar la existencia de sesiones de evaluacin que culminan con el encuadre de evaluacin y una devolucin psicoteraputica. Si la paciente es joven y est acompaada de sus padres, o bien si es ms adulta y est acompaada de su pareja o alguna persona cercana, resulta a criterio del terapeuta y con el consentimiento de la paciente, hacer pasar a la persona signif i cati va que l a aco m a pa para explicarle la gravedad de sus sntomas y trazar lineamientos generales de cmo se va a proceder con ella (Garner et al., 1982).

205

Despus de las sesiones de entrevista se realiza el encuadre de evaluacin, que permite a la paciente comprender el sentido de las primeras sesiones y el proceso general de psicoterapia. Dentro de este encuadre se contempla la devolucin

psicoteraputica, que consiste en la explicitacin del juicio clnico y personal que el

terapeuta ha construido acerca de la paciente y sus sntomas. Aqu se incluyen la evaluacin y pronstico de las problemticas que ella trae, as como las relaciones posibles de establecer con su historia de vida y su modo de signif i car l os eve n os. t

El terapeuta debe estar al tanto de los tratamientos anteriores si es que los hubiera, as como la respuesta a los mismos. Segn estos antecedentes ms la informacin obtenida en las sesiones de evaluacin, el terapeuta puede def i n agrosso ir, modo, la etapa de la enfermedad en la cual se encuentra la paciente, lo que lo ayudar a establecer los lineamientos psicoteraputicos generales y el posible pronstico; temticas que contempla la devolucin. Bonsignore et al. (1996) ref i ere n l as si gu e n es i t etapas para el cuadro de Anorexia Nerviosa:

Aguda: La paciente presenta riesgo de vida o bien el cuadro clnico muestra

paulatino deterioro.

Meseta: El riesgo clnico est estabilizado.

Crnica: Se caracteriza por un tiempo de evolucin mayor de dos aos sin

signos de progreso hacia la mejora.

Tanto en el encuadre de evaluacin como en la devolucin psicoteraputica el terapeuta debe utilizar un lenguaje cotidiano accequible a la paciente. En ambos debe tambin considerar su propio motivo de consulta; se enfatiza esto por cuanto es probable que sea muy distinto al motivo de consulta de la familia (que por lo general 206

atae slo a la sintomatologa), o bien, incluso puede que la paciente no tenga uno. En este ltimo caso, el terapeuta debe intentar que la paciente construya un motivo de consulta en las primeras sesiones de entrevista y, si esto no fuera posible, es un contenido que debe estar presente en la devolucin psicoteraputica.

Despus de la devolucin la paciente debe decidir la pertinencia de trabajar con el terapeuta y de hacerse una psicoterapia, considerando su estilo personal y la experiencia que ha tenido con l. Si es que accede, se debe acordar en conjunto las metas teraputicas y la modalidad de tratamiento que, para la Anorexia Nerviosa, puede ser ambulatoria o instrahospitalaria94, dependiendo de la gravedad sintomtica.

La duracin de la terapia es un aspecto debatido por los clnicos que trabajan con pacientes anorcticas. Aunque algunos terapeutas han reportado la efectividad de terapias breves (Minuchin et al, 1978), es importante considerar que se han aplicado a pacientes ms jvenes y menos crticas (citado en Garner et al., 1982). Es recomendable que el terapeuta en el encuadre de evaluacin asegure a la paciente que el proceso psicoteraputico durar el tiempo que se requiera. Esta explicitacin puede tambin servir ante requerimientos no explicitados de la anorctica en la lnea de f i nali zar l a terapia cuando recupere peso (Ibidem, 1982).

Se sugiere tambin realizar una devolucin familiar con el consentimiento de la paciente y estando ella presente, que incluya a los familiares ms cercanos o personas signif i cati vas que l a aco m e n y est n preocupadas por ell a. a debe ser m ge neral pa st s y que apunte a la sintomatologa, al riesgo vital y al acuerdo de tratamientos, derivaciones e interconsultas profesionales si es que fuera necesario. Podra realizarse
94

Tambin existen los Hospitales de Da, que son recintos a los cuales asiste, por lo menos al comienzo,

diariamente la paciente anorctica, es tratada por un equipo teraputico y se retira a cierta hora para irse a su domicilio. Sin embargo, an no existen estos centros en Chile, de ah que no se mencionara ms arriba.

207

los ltimos 10 minutos de la tercera sesin, posterior a la devolucin psicoteraputica individual que, por este motivo, debiera efectuarse 10 15 minutos antes de la devolucin familiar.

Durante el proceso psicoteraputico, es frecuente que la anorctica, en su batalla por la autonoma y la anulacin de la sensacin de inef i caci a, m uestre d f i cu t ade e i l s torno al encuadre explcito, como intento de poner a prueba al terapeuta y ejercer ms control por su parte. En este sentido, puede que tenga atrasos y faltas a las sesiones, incluso desercin del proceso psicoteraputico, sobretodo cuando se ve enfrentada al vaco ontolgico y, como estrategia de resolucin, rigidiza su propio criterio. Una lectura que ofrece Massimo Recalcati (2004) para comprender el fenmeno de quebrantar el encuadre de estas pacientes es que constituye un intento de no establecer alianza con el otro, destruyendo sus reglas, ofendiendo su mesa.

Muchas pacientes anorcticas puede que no entiendan porqu el terapeuta sigue hacindole psicoterapia an cuando hayan reestablecido su peso. Es probable, por tanto, que se aferren al sntoma como una manera de justif i car y l egiti m el trat a me n o y ar i t , ms an, conservar la especial importancia que le dan (Garner et al., 1982). Por esta razn, es conveniente realizar un reencuadre de mejora, en el cual se discuta con la paciente la posibilidad de que se den das malos tras una mejora sintomtica (como restituir el peso), y que el proceso psicoteraputico est orientado tambin a la consecucin de cambios ms profundos, que tienen relacin con el malestar subjetivo que siente.

4.2. Encuadre Implcito.

208

El encuadre implcito consiste en las reglas relacionales en la situacin teraputica, determinadas por el comportamiento no verbal del terapeuta y el modelo que ofrece ste para atenuar el impacto de las costumbres y usos sociales, considerando la intencin de neutralidad, abstinencia y receptividad95.

Considerando que los dpicos en general son hbiles para leer el lenguaje no verbal de los otros y as ajustar su comportamiento, es esperable que las pacientes anorcticas tambin tengan esta habilidad, razn por la cual se enfatiza la necesidad que el terapeuta tenga especial cuidado con su lenguaje no verbal para no hacer acting-out96, como el rechazo. De esta suerte, ser ms fcil discriminar que las interpretaciones que la paciente haga acerca del terapeuta tienen relacin ms bien, con su manera particular de relacionarse y signif i car a l os de m que con caract ersti cas o ras gos de st e s,

Uno de los aspectos que debiera preocupar desde un comienzo al terapeuta es establecer un vnculo de conf i a nza conl a j ove n Para est o cobra rel eva nci a l aintencin . ,

de receptividad, por cuanto le permite disponerse en trminos sensoriales, cognitivos y

emocionales hacia la paciente, intentando lograr as, una conexin con ella mediante una actitud aceptadora y atenta. Esto es fundamental, puesto que son muchas las pacientes anorcticas que no tienen motivacin de asistir a una psicoterapia y revelan una actitud de rechazo y desconf i a nza

Por ltimo, el terapeuta debe tener cuidado con la intolerancia a la frustracin en el proceso psicoteraputico con la paciente anorctica, por cuanto no se trata de que ella deje de sentir o actuar de determinada manera para sentir o actuar como el
95 96

Vase Apartado IV.3.2. Encuadre Implcito. Los acting-out son actuaciones verbales y no verbales del terapeuta que no tienen a la base una

intencin teraputica. En este sentido, son actos espontneos que tienen relacin con las caractersticas personales del terapeuta.

209

terapeuta desea. Como ya se mencion, el terapeuta debe situarse como un aparato psquico auxiliar, desde una escucha teraputica permanente.

5. Tcnicas Psicoteraputicas.

Aunque el terapeuta sea en ciertos momentos el director del proceso, le corresponde al cliente llevar a cabo los descubrimientos (Yez, 2005, p. 104).

Las tcnicas psicoteraputicas son factores especf i cos de l a psi cot erap a y i consisten en procedimientos que se desprenden de una teora acerca del funcionamiento humano normal y anormal, especif i ca ndo cond ci ones de l a t erap a, el i i terapeuta y la relacin teraputica, con el f i n de m ili zar el ca mi o psi cot erapu c o ov b ti en el paciente97.

Tanto las tcnicas operativas como las procedurales se pueden y deben utilizar en la Psicoterapia Constructivista Cognitiva para la Anorexia Nerviosa. Sin embargo, algunas cobran ms relevancia considerando las caractersticas del cuadro. De todas maneras, siempre es necesario evaluar qu tcnica utilizar para cada caso.

5.1. Tcnicas Operativas.

Las tcnicas operativas son tiles en psicoterapia, puesto que abordan los aspectos concretos que aprobleman al paciente. El terapeuta debe tomar la decisin, desde un criterio tcnico y considerando los objetivos y los efectos de su aplicacin, la
97

Vase Apartado IV.4. Tcnicas Psicoteraputicas.

210

pertinencia de utilizar este tipo de tcnicas. Si es que aplica tcnicas operativas debe contextualizarlas dentro del marco de referencia constructivista cognitivo, estimando tambin las consecuencias que puede tener en el funcionamiento profundo del paciente (Yez, 2005)98.

Las tcnicas operativas son procedimientos que abordan, por lo general, la sintomatologa de la paciente. Hekier & Miller (1996) ref i ere n que ha si do de u da d tili teraputica indicarle a las anorcticas que escriban lo que les sucede entre sesin y sesin, debido a que estn muy centradas en el rendimiento intelectual y se manejan preferentemente desde un lenguaje abstracto. De este modo, las tareas que tengan relacin con la escritura, por ejemplo, pueden ser bastante tiles y motivadoras. Adems, escribir les posibilita poner en palabras su padecimiento psquico, lo cual puede resultar como una primera forma de decir lo que les ocurre, de decir lo que no dicen.

En este sentido, es necesario utilizar este tipo de tcnicas de acuerdo a las habilidades de cada paciente. Yez (2005) seala una serie de tcnicas operativas diseadas por distintos autores y en diferentes momentos del Modelo Cognitivo. Dentro de ellas, de acuerdo a la sintomatologa caracterstica de la Anorexia Nerviosa, pueden resultar ms tiles las siguientes, lo cual no signif i ca que no s e pueda n ap car otras: li

Desensibilizacin Sistemtica (DS): Esta tcnica operativa fue desarrollada por

Joseph Wolpe (1958, 1969, citado en Rimm & Masters, 1987). Constituye un procedimiento orientado al alivio de la ansiedad de desadaptacin, en el cual se asocia una tcnica de relajacin con escenas imaginadas que representan situaciones que le ocasionan ansiedad a la paciente. Se trabaja con la suposicin que, si la paciente aprende a experimentar la relajacin en vez de la ansiedad
98

Vase Apartado IV.4.1. Tcnicas Operativas.

211

mientras imagina tales situaciones, es probable que en su vida esa misma escena le cause menor incomodidad. La desensibilizacin sistemtica99 requiere por parte del terapeuta del dominio de sus fases y del manejo de la tcnica de relajacin muscular progresiva.

La DS puede ser perfectamente utilizada en pacientes anorcticas, por cuanto es comn que algunas relaciones interpersonales les provoquen un alto monto de ansiedad, as como algunas situaciones en las cuales deban rendir, tales como exmenes, pruebas y exposiciones orales con pblico. Es recomendable que, si se decide utilizar esta tcnica, que sea aplicada por otro terapeuta, debido a que implica un cambio de setting100 que es una de las variables que debieran conservarse intactas dentro de lo posible, as como el encuadre clnico.

Relajacin Muscular Progresiva: Si bien la relajacin muscular progresiva es

un elemento fundamental de la desensibilizacin sistemtica, tambin puede ser utilizada por s sola como una tcnica operativa. Se supone que la tensin muscular se relaciona con la ansiedad, por esta razn es una tcnica que se emplea para ansiedad general, insomnio, dolores de cabeza, cuello y espalda, entre otros padecimientos101.

En las pacientes anorcticas son frecuentes las contracturas musculares, lo cual puede deberse a las exigencias que ellas mismas producen sobre su propio cuerpo, en cuanto a formas, proporciones y volumen. De acuerdo a esto, la
99

Para obtener mayor informacin respecto a las fases que incluye esta tcnica vase Rimm & Masters

(1987).
100

El setting corresponde al lugar y a la disposicin espacial de los elementos fsicos donde se realiza la

psicoterapia.
101

Para obtener mayor informacin respecto a las fases que incluye esta tcnica vase Rimm & Masters

(1987).

212

tcnica de relajacin muscular progresiva puede servir no slo para aliviar estos dolores, sino tambin para que la paciente tome conciencia de la distribucin de sus tensiones patolgicas y de su cuerpo como totalidad, lo que puede ser til en psicoterapia para la reconstruccin de la imagen corporal.

Entrenamiento Asertivo: Corresponde a un procedimiento teraputico que

favorece el incremento de la capacidad del paciente para adoptar conductas socialmente aceptadas. Se incluye tanto la expresin de sentimientos negativos (como la rabia y el resentimiento), como la expresin de sentimientos positivos (como dar y recibir afectos y elogios) (Rimm & Masters, 1987). En def i n va, iti es una tcnica orientada a generar un mayor nivel de bienestar en el paciente, as como el logro de recompensas sociales signif i cati vas, l o que t a mi b repercute en una mayor satisfaccin personal102.

El entrenamiento asertivo puede ser de utilidad en la psicoterapia con pacientes anorcticas, puesto que frecuentemente presentan dif i cu ades lt e n l as

relaciones interpersonales, en el sentido de complacer a los dems, buscando la aprobacin interpersonal y evitando los conf li ct os. Ade m l a s e n n s, saci

a de inef i caci las conecta con ansiedad, inseguridad e inadecuacin frente a la

interaccin con otros. Esto, sumado a que se protegen de la decepcin, puede repercutir en conductas de evitacin y aislamiento social, como intento de conservar la independencia y la sensacin de invulnerabilidad.

Programacin de Actividades: Esta tcnica fue diseada para pacientes

depresivos que les resultaba difcil realizar tareas que anteriomente les costaba un esfuerzo relativamente pequeo (Beck et al., 1983). La programacin de

102

Para obtener mayor informacin respecto a esta tcnica vase Rimm & Masters (1987).

213

actividades es de utilidad para contrarrestar la escasa motivacin, la inactividad y la preocupacin en torno a ideas depresivas del paciente103.

La Anorexia Nerviosa muchas veces se acompaa de un cuadro depresivo como patologa co-mrbida, por tanto esta tcnica junto a otras ms104, que han demostrado ser convenientes en pacientes depresivos, tambin pueden ser aplicadas para esta patologa. Muchas pacientes anorcticas pueden tener sntomas depresivos sin conf i gurar un cuadr o de depresi n pr op a m n e t al. E n i e t estos casos, tambin pueden utilizarse este tipo de tcnicas, evaluando la pertinencia de stas y la integridad psicolgica y fsica de la paciente.

5.2. Tcnicas Procedurales.

Autoconciencia es siempre conciencia de los otros y existe por medio del lenguaje y dentro de un contexto histrico (Guidano, 1994, p. 27).

Las tcnicas procedurales son aquellos procedimientos psicoteraputicos que se inscriben en el Modelo Constructivista Cognitivo y que se utilizan a lo largo del proceso terapetico (de ah la nomenclatura procedural). El Equipo Constructivista Cognitivo de la Universidad de Chile ha determinado dos tipos de tcnicas procedurales: la exploracin experiencial y la metacomunicacin. Ambas tcnicas estn al servicio del
103 104

Para obtener mayor informacin respecto a esta tcnica vase Beck et al. (1983). Otras tcnicas operativas dirigidas a pacientes depresivos son: la tcnica de dominio y agrado, la

asignacin de tareas graduales, la prctica cognitiva y el role-playing. Para mayor referencia de stas vase Beck et al., 1983.

214

paciente, para posibilitar la reordenacin gradual de la experiencia desde sus patrones afectivos, logrando un autoconocimiento mayor y la aceptacin, ampliacin y f l ex b zaci n de s uf or m de s e n exp car y act uar. i ili a tir, li

Una Psicoterapia Constructivista Cognitiva de la Anorexia Nerviosa debe tener a la base la aplicacin de estas tcnicas procedurales, no slo debido al modelo al cual se adscribe, sino tambin por las caractersticas del cuadro. En este sentido, se puede leer la presentacin clnica de esta psicopatologa como una accin def i n da, que es no co m i er, y conductas de purgacin en algunos casos. Estos actos pueden vincularse a la exclusin de la dimensin discursiva, a lo que no dice la paciente. Ah donde impera el acto, en tanto pasaje, el sujeto queda entre parntesis (Hekier & Miller, 1996).

La importancia de las tcnicas procedurales est dada justamente en favorecer el centramiento y descentramiento de la paciente, permitindole decir y darse cuenta de lo que no dice.

5.2.1. Exploracin Experiencial.

Segn Guidano el sujeto siempre siente ms de lo que ref i ere o de l o que pued referir. Constantemente se intenta explicar lo que se siente, lo que constituye un modo de darse cuenta lo menos posible de las sensaciones (Ruiz, 2000). La experiencia que transcurre a nivel tcito resulta ser mayor que las explicaciones posibles de sta a un nivel explcito. De esta suerte, siempre quedan experiencias sin explicar, sin digerir, sin delimitar e, incluso, sin reconocer.

La tcnica de Exploracin Experiencial opera, justamente, en este tipo de experiencias, implicando el proceso de descentramiento, como posibilidad para que el 215

paciente se distancie de su experiencia inmediata y pueda observar-se y reconocer-se en una realidad que l construye. Favorece, as, la activacin y evocacin de la experiencia cargada de contenidos cognitivos y emocionales relevantes para el S Mismo.

Es necesario que el terapeuta constructivista cognitivo aplique esta tcnica procedural en psicoterapia, por cuanto posibilita el cambio psicoteraputico a un nivel profundo y permite al paciente la toma de conciencia de aspectos signif i cati vos que no tena presentes. En el trabajo con anorcticas, la exploracin experiencial cobra an ms relevancia, en tanto permite la discriminacin emocional; dif i cu ad que s e si n eti za e n lt t el concepto de alexitimia105.

En resumidas cuentas, es posible decir que estas pacientes tienen dif i cu a d lt para etiquetar sus estados emocionales. La operacin de nombrar se encuentra alterada, por tanto la anorctica despliega estrategias activas buscando una alternativa para restringir el vaco ontolgico que se desprende de esta dif i cu ad pasa ndo al act o y lt , haciendo sntomas. De esta suerte, la Anorexia Nerviosa ofrece a la chica un nombre, un reconocimiento simblico, que le otorga un sentido de ser.

Dolto seala que las palabras, para cobrar sentido, ante todo deben tomar cuerpo, ser al menos metabolizadas... (citado en Hekier & Miller, 1996, p. 34). De este modo, puede leerse el sntoma anorctico como la evitacin de metabolizar no slo los alimentos, sino tambin las palabras.

La paciente al confundir el registro del deseo con el de la necesidad (registro del tener), termina bloqueando la dialctica del deseo (Ibidem, 1996). La tcnica de exploracin experiencial le permite darse cuenta que su problema tiene que ver con el

105

Vase nota al pie en Apartado VI.6. Sintomatologa Psquica y Emocional.

216

deseo y no con la necesidad, de modo tal se posibilitar la comprensin de su propio funcionamiento.

Es probable que al comienzo de la psicoterapia, el discurso de la paciente haga referencia casi exclusiva a los temas que le interesan, es decir, el cuerpo, la comida, el peso, las dietas, etc. Este discurso, que se lo denominar discurso nutricional, tambin puede ser examinado mediante la tcnica de exploracin experiencial, puesto que aunque parezca superf i ci al, ll eva i ml cit o una seri e de experi e nci as y s e n one p saci internas que no han sido signif i cadas o d geri das. i

Como ya se ha venido diciendo, las pacientes anorxicas experimentan un serio df i cit e n el reconoci me n o y expresi n e m onal; de a h que uno de l os ob eti vos i t oci j principales en la psicoterapia con estas pacientes es que puedan identif i car l as sensaciones y experiencias internas. No obstante, para elicitar sus autnticos estados emocionales o internos, el terapeuta no debe decirle a la paciente lo que cree que est sintiendo o pensando. La interpretacin simblica y la adjudicacin de un signif i cado a l a experi e nci a, es al go que l a paci e n e a norcti ca es pera, por cua n o l e t t acomoda y conf ir m s u ci cl o i n er pers onal. S e m ha existi do al gu e n que de f i n su a t i pre i a s sensaciones internas, y por lo mismo, el terapeuta no puede actuar como otro marco de referencia ms en su vida. Al contrario, debe generar las condiciones para que ella misma pueda hacerse cargo de sus sensaciones, para luego def i n as y no m irl brarl as.

Cuando se le pregunta a la paciente por sus estados emocionales ante ciertas situaciones, es probable que en su fuero interno, la pregunta sea traducida a qu es lo que debera haber sentido? (Garner et al., 1982). Concretamente, puede hacer explcita esta pregunta en palabras, o bien, se pueden observar ciertas contradicciones, ya sea en su discurso, o bien, en la discrepancia del lenguaje verbal y no verbal, que den cuenta de la interrogante. De este modo, adems de propiciar el reconocimiento y expresin 217

emocional, es necesario posibilitar la legitimizacin de los estados emocionales de la joven.

Es probable que en la primera etapa del proceso psicoteraputico, la chica sea refractaria a cualquier tipo de cuestionamiento en torno a sus estados de nimo, dado que no puede reconocerlos y mucho menos expresarlos. Por esta razn, es esperable que mantenga silencio y sus emociones al resguardo (Bonsignore et al., 1996). Desde esta perspectiva, la exploracin experiencial como procedimiento, en tanto opera paso a paso desde la contextualizacin del evento hasta la mayor implicancia emocional en el mismo, es una tcnica que puede permitir el despliegue emocional con un menor nivel de resistencias por parte de la paciente.

Por ltimo, es necesario hacer algunos alcances para que el terapeuta tome ciertas precauciones al aplicar la tcnica de exploracin experiencial, sobretodo con este tipo de pacientes. En primer lugar, la interpretacin de las sensaciones internas y afectivas de la paciente, as como remodelar sus palabras y lenguaje no verbal en metforas o expresiones simblicas, puede resultar inoportuno en psicoterapia, debido a que puede traer consigo malos entendidos entre terapeuta y paciente y, peor an, la conformacin de una pseudo-alianza teraputica (Buhl, 2002).

En segundo lugar, el terapeuta debe tener cuidado con inducir a la paciente a expresar sentimientos que no estn realmente presentes o que no es el momento de hacerles frente (Beck et al., 1983). Si bien la paciente puede ser una fuente de emociones internas que presiona por ser liberada, el terapeuta debe contemplar el funcionamiento interno de la paciente, escucharla y ver la pertinencia de algunas intervenciones cuando realice una exploracin experiencial.

218

5.2.2. Metacomunicacin.

La metacomunicacin es una tcnica procedural que sienta su base en el material que se despliega en la sesin sobre la dinmica de la relacin teraputica, en el eje sincrnico, considerando los tres niveles de respuesta (comportamental, cognitivo y emocional)106. En trminos generales, la metacomunicacin est orientada a:

Permitir al paciente desmentir en la experiencia su esquema interpersonal disfuncional.

Posibilitar la toma de conciencia del paciente acerca de su participacin en las interacciones interpersonales en las que est involucrado.

Activar el proceso natural en el paciente, que permite la distincin entre la realidad y la interpretacin que hace de sta.

En la psicoterapia la interaccin con una anorxica puede llegar a ser un verdadero reto contratransferencial, por cuanto puede intentar daar al terapeuta mediante la impersonalidad y la devaluacin implcita de la importancia que le otorga. Esto puede inducir sentimientos de desinters o no compromiso en el terapeuta, o bien, le puede provocar la tendencia a la accin de querer batallar con ella, lo cual puede ser sentido como un intento de control sobre ella (Bleichmar, 2000).

De esta suerte, las pacientes anorcticas tienen dif i cu ades para reci b lt i metacomunicaciones, ya que son sentidas como una forma del terapeuta de tener el control sobre ella. Por esta razn, es necesario que el terapeuta tenga mucho cuidado en utilizar un lenguaje cotidiano, comprensible, propositivo y sugerente al aplicar esta
106

Vase Apartado IV.4.2.2. Exploracin Experiencial.

219

tcnica. De esta manera, se puede conducir el proceso hacia la autoexploracin y autodef i n ci n de l a paci e n e. i t

6. Procedimientos de Intervencin.

Las

intervenciones

teraputicas

corresponden

procedimientos

psicoteraputicos que el terapeuta despliega en su discurso, expresados como actos de habla. Se pueden jerarquizar desde un menor grado de involucramiento del terapeuta hasta un mayor grado. Las intervenciones tienen la f i nali dad de arti cu ar y reatircu ar el l l discurso del paciente, dndole sentido a los contenidos desplegados, por tanto deben ser contingentes a su relato107.

En una Psicoterapia Constructivista Cognitiva de la Anorexia Nerviosa, en trminos generales, los procedimientos de intervencin deben estar dirigidos a encarar las dif i cu ades que s e deri va n de l as estrat egi as u zadas por l a paci e n e par a lt tili t solucionar problemas. Indirectamente, tambin deben intentar corregir el

comportamiento alimentario anormal.

Por otra parte, el terapeuta adems debe enigmatizar el motivo de consulta frecuente de la paciente, o bien de sus familiares, interrogando esta misma queja. Esto se lleva a cabo mediante el despliegue de intervenciones que vayan en la lnea de preguntar-se si la paciente sufre de un mero trastorno alimentario. Si el terapeuta tiene en la mente esta interrogante mientras est en sesin, es probable que le sea ms fcil realizar intervenciones adecuadas, que le hagan sentido a la paciente y en el momento oportuno.

107

Vase Apartado IV.5. Procedimientos de Intervencin.

220

En el fondo, el eje teraputico central que se debe considerar constantemente en el transcurso de la psicoterapia es el sentido que tiene el sntoma en aquella particular paciente (Hekier & Miller, 1996). El estado corporal en el cual se encuentra no es un sntoma aislado, sino que irrumpe y clama algo, algo que no es simbolizable, pero que se expresa en el cuerpo y en las conductas ante la comida.

De este modo, las intervenciones y tcnicas utilizadas deben estar dirigidas a la toma de conciencia de la paciente acerca de su inevitable necesidad de ser amada (o aceptada tal como es, desde el registro del deseo) y de su categrica intolerancia a la

decepcin.

El terapeuta debe tambin orientar la psicoterapia al desarrollo gradual de expectativas realistas, as como a la evitacin de tender a polarizar las experiencias en cualquiera de los mbitos de la vida de la paciente, dadas las estrategias obsesivas que utiliza (Garner et al., 1982). Es necesario que el terapeuta ponga en evidencia las estrategias que la paciente utiliza, mediante procedimientos de intervencin, sin embargo, debe tener cuidado en el momento de efectuar esta accin, puesto que las estrategias estn destinadas a resolver aspectos que son difciles de signif i car e i n egra t por el S Mismo. De alguna manera, las estrategias de resolucin protegen a la paciente de sentir algunas emociones que pueden atentar contra la coherencia sistmica del S Mismo. De ah que, primero se requiere que la anorctica desarrolle y comience a desplegar estrategias ms adaptativas en la medida que comprenda su sntoma y le otorgue un sentido al mismo. Slo posterior a esto, se podrn poner de manif i est o l a estrategias que la llevaron a hacer el sntoma y perpetuarlo.

Es frecuente que las pacientes anorcticas lleguen con muchas resistencias a psicoterapia, dada la poca motivacin que tienen de asistir, o bien, debido a la rigidizacin de sus estrategias y como un modo de no establecer relaciones profundas 221

por miedo a la decepcin. Una paciente anorctica ilustra estas resistencias con las siguientes palabras: Todos me dicen lo que debera hacer yo, y precisamente yo no quiero hacer nada (Hekier & Miller, 1996, p. 145). Por esta razn, el terapeuta debe tener la precaucin de evitar hacer intervenciones que pudieran indicar lo que la paciente tiene que hacer, la idea ms bien es que provea las condiciones para que ella misma decida su manera de proceder. Hekier y Miller (1996) sealan que una manera de intervenir ante una af i r m n co m l a m nci onada reci e n e m n e es: hacer nada aci o e t e t es una manera de hacer.

Tambin existen resistencias que pueden provenir del odo sordo del terapeuta, as como de intervenciones apresuradas. La escucha teraputica se pondera, por tanto, como una intervencin sumamente importante durante todo el proceso

psicoteraputico, por cuanto est a la base de cualquier otro procedimiento de intervencin. El terapeuta debe constantemente poner atencin tanto al discurso verbal como no verbal de la anorctica, observando sus respuestas a nivel conductual, emocional y cognitivo, teniendo como marco de referencia los principios tericos del Modelo Clnico Constructivista Cognitivo. Al mismo tiempo, tiene que escuchar el impacto emocional y cognitivo, as como las tendencias a la accin que le genera la paciente. En este sentido, la escucha teraputica tambin impide que el terapeuta atribuya sus propias limitaciones en el proceso psicoteraputico a los defectos de la paciente.

La relacin teraputica o, mejor dicho, la alianza teraputica, es un elemento central para que la anorctica decida comenzar y continuar el proceso psicoteraputico. La escucha teraputica es, a su vez, un procedimiento de intervencin medular para establecer un vnculo seguro y de conf i a nza con l a paci e n e reser v ndo e un l ugar y t, l reconocindola como sujeto, para que ella se instale como protagonista de su propio proceso de psicoterapia. En def i n va, l a c h ca debe ser escuc hada por el t erapeu a y no iti i t 222

ser hablada por ste, pues de este modo se rompe el ciclo cognitivo interpersonal al cual se ha aferrado por tanto tiempo.

Otra intervencin importante de utilizar es la exploracin, que tiene la intencin de ordenar y encauzar el discurso de la paciente hacia algunas reas de funcionamiento no relatadas de manera espontnea por sta. La exploracin es relevante durante todo el proceso psicoteraputico, sobretodo en las primeras sesiones de evaluacin, por cuanto, como ya se mencion108, es necesario que el terapeuta explore algunas reas del funcionamiento de la anorctica, que cobran inters teraputico en la medida que pueden informar acerca del riesgo vital que corre. Son varias las reas de las cuales se puede extraer esta informacin, sin embargo, cobran relevancia el rea familiar y de salud, puesto que es frecuente encontrar en ellas este tipo de datos.

De la misma manera, la intervencin de aclaracin contribuye a ordenar y aclarar el contenido del discurso desplegado por la paciente, en la medida que precisa el uso de ciertas categoras conceptuales y el esclarecimiento de descripciones de algunos acontecimientos importantes. Al igual que la exploracin, constituye un procedimiento de intervencin que se aplica durante todo el proceso psicoteraputico, sobretodo durante las primeras entrevistas.

El ref l ej o l ocuti vo o parfrasis es otra intervencin que consiste en ref l ej ar contenidos morfosintcticos o proposicionales que despliega la paciente, en un nivel locutivo. Est orientada a establecer una consensualidad y una comprensin clara sobre una categora conceptual y, al mismo tiempo, favorece el cuestionamiento de esta categora por parte de la paciente.

108

Vase Apartado VIII.2. Equipo Teraputico y Apartado VIII.4.1. Encuadre Explcito.

223

Esta intervencin puede ser de gran utilidad en el trabajo psicoteraputico con la paciente, por cuanto la expresin y devolucin de las palabras ambiguas que tien el discurso anorctico contribuyen a la toma de conciencia de las sensaciones y afectos difusos que estn a la base. Adems, la referencia de esta difusin emocional tambin posibilita que la joven se haga cargo de la misma y, gradualmente, le sea ms digerible (Buhl, 2002).

El ref l ej o il ocuti v ,o por su parte, es otra intervencin que corresponde a la accin teraputica de ref l e ar, est a vez a un n vel il ocu vo l o que des p ega l a paci e n e, j i ti , li t es decir, la intencin de lo que dice. Este procedimiento de intervencin puede resultar amenazante para la paciente anorctica, puesto que puede atribuirlo a un cuestionamiento radical acerca de su manera de actuar y ser, en otras palabras, puede interpretarlo como un modo ms de no ser aceptada tal como es. De ah que el terapeuta debe tener especial cuidado con realizar un ref l ej o il ocu vo el cual deb era con e ml ar ti , i t p una alianza teraputica basada en la conf i a nza.

Otra intervencin es el sealamiento que consiste en el acto teraputico de construir una frase breve que d cuenta de una temtica insuf i ci e n e m n e trat ada po r t e t la paciente. As como con la intervencin mencionada anteriormente, el sealamiento debe realizarse cuando exista una relacin teraputica fortalecida, dado que implica un mayor nivel de involucramiento del terapeuta y puede ser malinterpretada por la paciente, en funcin de la conf ir m n de s u ci cl o cogn vo i n er pers onal aci iti t disfuncional.

La intervencin de metacomunicacin corresponde a la accin del terapeuta de revelarle a la paciente un estado personal que le ha generado su discurso, con la f i nali dad deexplorar, aclarar y profundizar algunos contenidos. En la psicoterapia con pacientes anorcticas este procedimiento de intervencin puede ser de utilidad en la 224

medida que exista un sostn teraputico dado por la alianza, as como la necesidad de indagar en algunos aspectos que, a travs de otras intervenciones que implican un menor nivel de revelamiento del terapeuta, no ha sido posible. En un estado avanzado del proceso psicoteraputico, el terapeuta puede permitirse la expresin ms libre de la metacomunicacin afectiva con la intencin de abordar el modo particular de la anorctica de relacionarse con los dems, y cmo signif i ca l as rel aci ones interpersonales signif i cati vas e n bas e al medo a l a decepci n y a l a e m i erge nci a del vaco ontolgico.

Por otra parte, se encuentra la adlaterizacin , que consiste en el acto teraputico de exagerar, amplif i car y hast a cari cat uri zar al gunas expresi ones de l a paci e n e Si b e n t. i esta intervencin est dirigida a revelar y desarticular las defensas, puede constituir una amenaza para la anorctica y, peor an, para la alianza teraputica. La mirada crtica de la paciente no soslayar este tipo de intervenciones que, probablemente sean interpretadas como una forma de no aceptacin por parte del terapeuta, o bien, como una manera de ejercer control sobre ella. Por esta razn, se recomienda la utilizacin cuidadosa y escasa de la adlaterizacin.

Del mismo modo, la intervencin de rotulacin puede ser inadecuada en una Psicoterapia de la Anorexia Nerviosa, por cuanto la utilizacin de una categora conceptual elegida por el terapeuta para referirse a la paciente o alguna persona signif i cati va para ell a, puede con bu a per pet uar el ci cl o i n er pers onal f a m ar. E tri ir t ili otras palabras, la rotulacin puede ser atribuida ms conciente o inconcientemente por la joven, como el acto del terapeuta de intentar ser un marco de referencia para ella (as como lo ha sido probablemente alguno de sus padres), frente a lo cual puede enojarse, poner en juego la alianza y desplegar estrategias activas en la lnea de la descompensacin anorctica. Si es que a rotulacin tiene relacin con contenidos que la

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misma paciente manif i est a, puede res u ar una i n er ve nci n que pr o m lt t ueva l a t o m de a conciencia de la paciente.

Otra de las intervenciones descritas por Yez (2005) es la confrontacin , que corresponde al acto de enunciar una hiptesis alternativa a la que tiene el paciente respecto de su experiencia. Es tentador utilizar este procedimiento de intervencin, debido a que el discurso anorctico est invadido de contradicciones. No obstante, la confrontacin constituye una contraindicacin para una Psicoterapia de la Anorexia Nerviosa, puesto que la contradiccin tiene un sentido de ser en estas pacientes. La contradiccin es la premisa de la anorexia, y su confrontacin implica palpar uno de los aspectos ms ntimos de la joven, vale decir, tocar su identidad, su S Mismo, si es o no es, si puede querer o no. Existen tanto razones tcnicas como ticas para evitar la confrontacin, por cuanto intentar explcitamente que la paciente se def i na por al gun posicin puede resultar amenazante y angustiante para ella (Marchant, 2000). En este sentido, es posible que el llamado a la def i n ci n t e nga m rel aci n con el t erapeu i s t que la paciente, si es que ste constantemente est intentndolo. La anorctica, por su parte, forma parte de una gran contradiccin, ella misma es una contradiccin, dado que es difcil que su restriccin alimenticia y la evitacin de relaciones profundas (que constituyen algunos de sus sntomas clnicos), traigan como repercusin que la acepten y amen tal como es.

Asimismo, la fenomenologa anorctica implica una clara toma de posicin, ms an, una inf l ex b dad para sali r del l ugar e n el que se posi ci on l a c h ca: no co m i ili i er Por este motivo, es posible que una confrontacin no slo la lleve a tomar partido por alguna perspectiva, sino que incluso, se adhiera a ella rgidamente. Adems, posibilita la repeticin y conf ir m n del ci cl o i n er pers onal d unci onal de l a paci e n e por aci t isf t, cuanto en la def i n ci n por una u otra alt er nati va, l o que est e n j uego es el deseo de i

226

terapeuta y no el de la paciente. Dicho de otro modo, lo que se juega es la imposibilidad que la paciente se sienta deseada tal cual es por el terapeuta.

Por ltimo, tampoco se trata de omitir las contradicciones que impregnan el relato anorctico, pero se recomienda que se expliciten mediante la intervencin de

sealamiento, con la f i nali dad que gradual m n e l a paci e n e se aut o- obser ve y s e haga e t t
cargo de los aspectos difusos de s misma.

Por otro lado, se encuentra la bisociacin que corresponde a la asociacin teraputica de una descripcin o explicacin acerca de un evento relatado por el paciente, con otro contenido sealado anteriormente en psicoterapia. Como se puede apreciar, esta intervencin requiere del establecimiento de un vnculo teraputico seguro, as como de un conocimiento ms o menos acabado sobre contenidos y procesos del paciente.

Esta intervencin es factible de ser utilizada en una Psicoterapia para la Anorexia Nerviosa, sobretodo en la lnea de ayudar a la paciente a comprender el vnculo que existe entre la alteracin de su conducta alimentaria y la vivencia de decepcin junto con la sensacin de vaco ontolgico.

El ltimo procedimiento de intervencin que seala Yez (2005) es la

interpretacin, que consiste en relacionar una hiptesis general del funcionamiento del
paciente con un contenido contingente. Tambin puede ser la interpretacin del mismo.

Ahora bien, en el proceso psicoteraputico con una anorctica, la interpretacin, en primer lugar, debe ser hecha cuando no slo exista una alianza segura, sino tambin cuando hayan cesado varios sntomas y la paciente haya hecho un trabajo personal de 227

identif i car y co m nder as pect os de s pre

m m con a n el aci n E ri es go que tra e is a t . l

consigo que el terapeuta realice esta intervencin es de presentif i car al otr o que no l desea con su falta de def i n ci n pers onal, es deci r, hacer de i m n-crit eri o ( Recal cati i age 2004). En este sentido, es recomendable priorizar otro tipo de intervenciones que inviten a la joven a que ella misma pueda asociar contenidos y los pueda interpretar desde su propia experiencia.

Por ltimo, se sugiere la implementacin de la metfora como una intervencin vlida, que corresponde al acto teraputico de expresar una frase que, ya sea en trminos concretos o abstractos, se relaciona con algn contenido de la paciente, sin embargo, sin apelar al mismo. Es importante que sea hecha con categoras y conceptos que maneje la anorctica y que sea planteada propositivamente. Tanto la metfora como la utilizacin de palabras que la misma anorctica emplea y que tengan un signif i cado parti cu ar par a l ella, pueden ser intervenciones atractivas verbalmente y capaces de promover sentido a sus experiencias (Ronen, 2003).

Para concluir este apartado, se apelar a una frase que una paciente con un trastorno alimentario di j o cua ndo s e l e pregun acerca de l o que m l e hab a ayudado t s en el proceso psicoteraputico para su recuperacin, por cuanto puede dar luces sobre la intencin que debe tener el terapeuta al realizar cualquier intervencin: T nunca me di jist e que es l o que deb a hacer, an cua ndo yo quer a que l o h ci eras. i decidir por m misma (Baird & Sights, 1986, p. 450). M f orzast e a e

228

7. Herramientas Psicoteraputicas.
Como se seal con anterioridad109, en una psicoterapia para la Anorexia Nerviosa se debiera siempre contemplar la posibilidad de derivar a la paciente a otros profesionales que la apoyen y la traten desde sus respectivas especialidades. Lo ideal es que las derivaciones se realicen dentro de un mismo equipo teraputico que pueda reunirse para discutir cada caso en particular.

Probablemente, la mayora de las anorxicas requieran de tratamientos distintos y, muchas veces, simultneos, debido a la descompensacin que se observa en distintos mbitos de su vida y a diferentes niveles. Si la joven se encuentra en estado de emaciacin, el proceso psicoteraputico debe esperar o suspenderse si es que ya ha comenzado. Una vez que la paciente asiste a psicoterapia, es importante intentar controlar algunas variables que pudieran entorpecer el proceso, por cuanto es recomendable hacer derivaciones o interconsultas a otros especialistas de la salud.

Es importante, por ende, que el terapeuta conozca y comprenda el quehacer de los otros profesionales con el f i n de reali zar l as deri vaci ones adecuadas, as co m o explicar y tranquilizar a la paciente a qu especialista la est derivando. En caso de que as sea, es fundamental que el terapeuta se contacte cuanto antes con este otro profesional para explicarle el motivo de la derivacin y para compartir informacin de relevancia respecto a la joven.

En trminos generales, el tratamiento de la Anorexia Nerviosa requiere de la farmacoterapia y la psicofarmacoterapia. Adems, se sugiere que la paciente asista a terapias de grupo focalizadas (si es que asiste regularmente a psicoterapia individual), como las que estn enfocadas en el logro de habilidades interpersonales, mejora del
109

Vase Apartado VIII.2. Equipo Teraputico.

229

autoestima, reconocimiento corporal, expresin corporal, aumento de la capacidad emptica, reconocmiento emocional y expresin emocional, entre otros.

Concretamente, y de acuerdo a la experiencia benef i ci osa obt e n da e n l os do i estudios realizados en la Clnica de Atencin Psicolgica de la Universidad de Chile, se recomienda, tanto para las pacientes anorcticas como bulmicas, la asistencia a una psicoterapia grupal que favorezca el reconocimiento y expresin corporal y emocional, o bien, a una psicoterapia grupal para el desarrollo de competencias interpersonales110.

Se hizo hincapi en el apartado correspondiente a las tcnicas operativas de este captulo111, en la utilidad que pueden tener algunas tcnicas ms cognitivas clsicas y conductuales en el tratamiento de la Anorexia Nerviosa. Algunas de ellas, por implicar un cambio de setting, se recomienda que sean aplicadas por otros terapeutas, tales como el entrenamiento en relajacin y la desensibilizacin sistemtica, las cuales tambin constituyen herramientas teraputicas.

Las actividades distractoras culturales pueden servir a la paciente anorctica para compartir con otras personas y para distraerse de los pensamientos obsesivos en torno a la comida, dietas, cuerpo, etc. El terapeuta debe tener cuidado con sugerir actividades fsicas, puesto que pueden ser un medio para rendir y perder ms peso. Por otra parte, los grupos de estudio y las clases particulares pueden ayudar a las pacientes que tengan dif i cu ades de conce n lt traci n pr obab e m n e co m un s n o m depresi vo , l e t, o t a .

Por ltimo, como ya se mencion112, algunos programas teraputicos pueden ser de gran utilidad para apoyar a las pacientes y promover la recuperacin en algunos
110 111 112

Vase Apartado VII.3. Manejo Psicoteraputico Grupal. Vase Apartado VIII.5.1. Tcnicas Operativas. Vase Apartado VII.1.6. Otros Modelos Psicoteraputicos.

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mbitos. Dentro de estos programas se cuenta, por ejemplo, con los de artes creativas, terapias de movimiento, terapia ocupacional y terapia corporal.

8. Relacin Teraputica.

La enfermedad es todo lo que transcurre entre el mdico y el paciente (Valabrega).

La relacin teraputica corresponde a un encuentro entre dos o ms personas, que se ponen de acuerdo para mantener la relacin por un perodo de tiempo, con la f i nali dad de pr o m over ca mi os psi cot erapu cos e n uno o b ti m de l os s u et os s j

participantes. Esta relacin debe tener la intencin de constituirse en una base de apego segura.

En una Psicoterapia para la Anorexia Nerviosa, la relacin teraputica se ve dif i cu ada por una seri e de f act ores y vari ab es que ti e ne n que ver con l as lt l caractersticas clnicas del trastorno y con la manera particular de signif i car el m undo y las experiencias, que est a la base. A continuacin se dar cuenta de algunas de estas dif i cu ades. lt

En algunas oportunidades, la paciente anorctica no tiene motivacin para iniciar una psicoterapia, incluso puede que sea trada a sesin contra su voluntad. En estos casos el terapeuta debe centrarse en la construccin de una relacin teraputica que, mediante la escucha atenta y clida, propicie la motivacin para asistir a las sesiones, as como la conf i guraci n de un m vo de con u a pr op o por part e de l a oti s lt i paciente. En este sentido, para que un proceso psicoteraputico comience, es necesaria 231

la existencia de un paciente, dicho de otro modo, se requiere de una persona que padezca algo.

Por otra parte, las anorcticas llegan con muchas resistencias a psicoterapia, muchas de ellas dividen a las personas entre ansiosos rescatadores y enemigos resentidos (Bleichmar, 2000). Suelen quejarse de que tanto los mdicos tratantes, como los terapeutas, quieren tan slo hacerlas subir de peso, engordar, hacerlas parecer una vaca. Es frecuente, por tanto, que pongan a prueba al terapeuta para saber en qu lugar posicionarlo, pues cmo pueden saber de entrada que ste no es un representante de quienes quieren que coman? (Fendrik, 1998, p. 2).

Ya desde el comienzo, es sumamente engorroso establecer un vnculo teraputico con la anorctica, lo cual puede tener relacin con la coraza que instalan para no estar disponibles para relaciones que impliquen mayor profundidad. En resumen, algunos de los factores perturbadores para tomar en consideracin con estas pacientes son:

Las pacientes frecuentemente no acceden a un tratamiento voluntariamente. Las pacientes no suelen ser muy abiertas o sinceras, al menos al principio de la psicoterapia. Las pacientes opinan que su terapeuta es parte del sistema y no un aliado.

De este modo, uno de los retos teraputicos que se presenta es cmo generar una relacin teraputica en que la paciente mantenga algn grado de control sobre la relacin y, al mismo tiempo, generar condiciones que le permitan el reconocimiento de la profunda necesidad de contacto afectivo y de autocomprensin que padece (Bleichmar, 2000, p. 21). Este sutil equilibrio entre perturbarla psquicamente y permitir que an sienta algn dominio de s misma es una tarea compleja para el terapeuta, pues 232

adems inf l uye nl as caract ersti cas pers onal es de l a paci e n e Por est a razn l terapeuta t. , e debe, desde la primera sesin, mostrar inters por el bienestar de la paciente en general, no slo por la ganancia de peso.

Una de las sensaciones que la paciente puede generar al terapeuta es la rabia, molestia o agresividad , la cual puede ser vehiculada con la tendencia a la accin de desacreditar el sufrimiento anorctico, con caer en la tentacin de creer que ella casi voluntariamente produce su sintomatologa. De ah que el terapeuta debe escuchar su queja, que aunque se ref i era a l os as pect os m s uper f iciale c om a la si l u y a l s s, o eta comida, cosntituyen SU problema, SU padecer, por lo tanto debe validarlo, profundizar en l y, como en toda psicoterapia, buscar en conjunto el sentido del mismo. Este sufrimiento debe ser reconocido no slo por parte del terapeuta, sino tambin por parte del equipo teraputico.

Si el terapeuta no escucha a la anorctica, es posible que lo invada la rabia y desesperacin, pudiendo entramparse en una lucha de voluntades con ella, para ver quin tiene ms control, ms fuerza, olvidando as su palabra (Behar, 1988). Segn Marchant (2000), la agresividad tambin puede verse ref l e ada e n el t erapeu a o m i c o j t d tratante cuando diagnostica personalidad con mecanismos bajos, mecanismos de defensa infantiles, disputas pueriles, bajo control de impulsos, etc., es decir, lo que se denomina con facilidad border baja, el diagnstico de los pobres (Marchant, 2000, p. 6). En otras palabras, muchos de los diagnsticos que se le adjudican a la paciente anorxica, pueden indicar subrepticiamente algn nivel de descalif i caci n Para que el . terapeuta tome conciencia antes de estas sensaciones y tendencias a la accin, se sugiere que se haga a s mismo la pregunta por el sentido que tiene para la paciente provocar ese tipo de reacciones en los dems o, dicho de otro modo, interrogarse acerca de lo que la chica est tratando de decir con su despliegue (y la repercusin de ste) en sesin, que no ha podido escuchar. 233

Si bien las anorcticas se presentan muchas veces retradas, fras y afectivamente lejanas, a medida que transcurre el proceso psicoteraputico, el terapeuta comprende que esta pantalla o coraza constituye una serie de estrategias para protegerse de sentimientos dolorosos e intolerables, tales como la ansiedad, la culpa, la rabia y, peor an, el vaco ontolgico.

Otras reacciones que puede producir el discurso anorctico, que desafa y rechaza tanto las intervenciones cautivadoras como las comidas deliciosas, son la

frustracin, impotencia y desesperacin. (Fendrik, 1998). El terapeuta se puede llegar a

sentir sin recursos para enfrentar a la paciente, quien demanda control. En este sentido, t, la anorctica no produce deseo en el otro, se presenta de un modo tan desaf i a n e que el otro cae en la desesperacin de no poder encontrar una forma de acceder a ella, de tranquilizarla y bajarle las resistencias.

Otro aspecto a considerar es que es frecuente que las pacientes lleguen a psicoterapia con la expectativa de encontrar un experto en patologas alimentarias, ubicando al terapeuta en una posicin de saber (Recalcati, 2004). Esto tiene relacin con que para ellas el otro signif i cati vo si e m l as ha acogi do y de f ini d des d su s abe. pre o e r Esta demanda descargada en el terapeuta corresponde tambin a la idea de modelo mdico que tienen. De esta manera esperan que el otro trabaje por ella, que la libere de su padecer, que la saque de su condicin de enferma (Hekier & Miller, 1996). El terapeuta puede caer preso de esta dialctica en la cual es posicionado por la anorctica, por tanto debe tener cuidado con desplegar tcnicas e intervenciones teraputicas que tiendan a minimizar su sufrimiento, asumiendo el rol de curandero y protagonista en el proceso psicoteraputico.

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Esta dinmica, a su vez, trae consigo la paradoja de que la paciente, al mismo tiempo, no se hace cargo de su padecer, en tanto no quiere abandonar el sntoma que le otorga la sensacin de autocontrol y dominio de s misma (Gismero, 2003). Comprender que padece signif i ca t a mi n aba ndonars e y e n b tregars e al cu dado de otr o que l a puede i decepcionar.

Del mismo modo, las intervenciones inoportunas o precipitadas, realizadas desde la ansiedad del terapeuta de avanzar ms rpido en psicoterapia, pueden resultar en una escasa colaboracin, ausencia a sesiones o interrupcin prematura del proceso, por parte de la paciente.

Tambin puede suceder que la anorctica en psicoterapia interpele directamente al terapeuta, repitiendo constantemente la importancia que tienen para ella sus sesiones, demandando as que se hagan cargo de ella. Estas chicas se comportan como buenas pacientes, asisten regularmente a sesin, llegan puntualmente y elogian la labor teraputica. Es muy probable que estos sean indicadores de la existencia de una pseudoalianza teraputica, en el sentido de que est basada en la complacencia del terapeuta. Cuando la anorctica llena de palabras la sesin y se muestra congraciativa con el terapeuta, cabe preguntarse, por un lado, qu es lo que est expresando realmente y, por otro lado, qu es lo que no est diciendo.

El terapeuta debe ir ms all de las demandas y expresiones de agrado de la paciente, debe leer en ello cmo se relaciona con los dems y qu efectos produce en el otro, para intentar comprender la persistencia del sntoma. El fenmeno anorctico exhibe la inconsistencia de que todo encuentro termina siendo un des-encuentro, puesto que la manera congraciativa y superf i ci al de rel aci onars e con el otr o, imposibilitan la exposicin personal y la intimidad (Marchant, 2000). Cada encuentro

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interpersonal deja en ella el surco de la falta, de la diferencia entre lo esperado y lo efectivamente obtenido.

La demanda de amor de la paciente no debe ser malentendida por el terapeuta, en el sentido de interrogarse por lo que ella espera de l, muy por el contrario, es una demanda que no debe cuestionarse en trminos personales, ni tampoco ser recibida ni rechazada. El terapeuta debe estar disponible para que la anorctica despliegue su demanda de aceptacin y validacin, escuchndola y experimentndola, favoreciendo as que ella misma descubra el sentido que tiene, lo que realmente est ofreciendo.

En def i n va, l a paci e n e a norx ca con uye una resist e nci a i nf l exible a iti t i str iniciar un proceso psicoteraputico, que puede tomar la forma de una oposicin activa y directa hacia el terapeuta, o bien estar disfrazada de una condescendencia superf i ci a l (Behar, 2000a). De este modo, el vnculo que la anorctica genera es intenso y exclusivo, es amoroso y a la vez desptico, puesto que el otro se conf i gura co m un ob et o o j deseado, temido, idealizado y devaluado (Hekier & Miller, 1996). La actitud de pseudoindependencia, en el fondo, constituye un despliegue defensivo contra la necesidad de ser amada y aceptada tal como es (Behar, 2000a).

Segn Bleichmar (2000) las terapeutas mujeres deben poner especial atencin a la rivalidad y competitividad que pueden manifestar las anorcticas en psicoterapia, que expresan an ms con personas de su mismo sexo. La competencia, concretamente, por la delgadez puede generalizarse, y desde este parmetro, la terapeuta ser evaluada por la paciente. Por esta razn, la terapeuta debe tener cuidado con las reacciones y tendencias a la accin que la actitud anorctica le pueda generar, sobretodo si ella misma est preocupada por su peso y silueta.

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Otro aspecto que el terapeuta o especialista que forma parte del equipo teraputico debe considerar, es la necesidad de comprender y observar el padecimiento anorctico como un smbolo clavado en el cuerpo. La relacin entre los distintos profesionales que tratan a la paciente debe apuntar justamente a esta lectura, puesto que la sintomatologa anorctica, aunque pueda expresarse como distintos problemas de orden orgnico, clama por ser vista y escuchada como un padecimiento del ser. El equipo teraputico debe evitar ver el cuerpo anorctico como un objeto de estudio, sin escuchar el sentido que inviste (Bleichmar, 2000).

Como se seal con anterioridad113, cuando la paciente llega a consultar, el terapeuta debe comenzar desde el motivo de consulta o quejas que ella traiga. Si bien, tambin se mencion114 que es necesario indagar informacin respecto a la posibilidad de riesgo vital, es necesario que el terapeuta se centre en los problemas de la joven y, desde all, abordar su preocupacin en cuanto a la inanicin (Treasure & Ward, 1997).

Desde el primer momento, el terapeuta debe intentar generar un clima teraputico afectivamente estable, no culpabilizante, f l exi b e y t o era n ,epues slo as l l t podr establecerse un vnculo seguro con la paciente. sta es una de las variables que se deben mantener estables en el proceso psicoteraputico, aunque sea difcil de conservar ante la frialdad, desdn, indiferencia o sobresolicitud de la anorctica, que, en def i n va, debe nl eers e co m uni n ab e apetit o e m onal ( Be har, 1988) iti o saci l oci

Un proceso psicoteraputico exitoso requiere de la construccin de conf i a nza y

respeto mutuo, as como autenticidad de la alianza entre paciente y terapeuta (Behar,

2000b). La idea es que la joven se sienta tranquila, contenida y apoyada emocionalmente por el terapeuta, quien debe proporcionar lmites consistentes e invariables (encuadre
113 114

Vase Apartado VIII.4.1. Encuadre Explcito. Vase Apartado VIII.4.1. Encuadre Explcito.

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clnico) para que ella sienta seguridad y libertad de desplegar sus sensaciones, sentimientos e impulsos. De este modo, es de suma relevancia que el terapeuta muestre y sienta genuino respeto por la paciente, escuchndola atenta e interesadamente, teniendo a la base la intencin de abstencin en cuanto a persuadirla, lo que puede resultar tentador, sobretodo en jvenes dpicas y con Desrdenes Alimentarios (Buhl, 2002).

As como es necesario el respeto para establecer una alianza teraputica, el terapeuta tambin debe ser honesto con la paciente sobre la gravedad y consecuencias adversas de sus sntomas. An realizando todos estos esfuerzos para promover una alianza, sta ser puesta a prueba una y otra vez por la anorctica, quien espera constantemente que ocurra la decepcin. Si es que no se da naturalmente, ella la intentar provocar mediante actitudes y conductas que generen emociones intensas y negativas en el terapeuta. De esta suerte, slo el establecimiento de una alianza teraputica fuerte permitir dar mayor f l ex b dad i ili , generatividad a la organizacin sistmica de la paciente. abstracci n i ncl usi n y ,

Ya se han delineado los factores que favorecen una alianza teraputica slida con una paciente anorctica, los que no dif i ere n m ho de l os requeri dos para l os de m uc s pacientes. No obstante, algunos deben ser enfatizados en la psicoterapia para estas pacientes tan reticentes (Garner et al., 1982):

Calidez y Autenticidad: Una actitud clida y una autntica preocupacin por la

paciente son condiciones necesarias. La anorctica debe entender que el terapeuta no est coludido con su familia y amigos que pueden slo querer que suba de peso. La preocupacin que el terapeuta debe expresar hacia la paciente debe ir ms all de la comida y el peso. Es decir, no se debe tratar el trastorno como meramente alimentario, sino ir ms all de esta forma de exteriorizacin. 238

Sin embargo, no hay que dejar de profundizar ni se deben descuidar las sensaciones, afectos y sentimientos que tiene la joven frente a la comida y de su esquema corporal. De esta manera, la idea es que ella perciba que el inters real del terapeuta no est puesto tan slo en la severidad de sus sntomas, sino tambin en su propia experiencia.

El terapeuta debe comunicarse claramente con la paciente, as como debe evitar interpretaciones simplistas de sus sntomas. La excesiva formalidad y rigidez en el discurso del terapeuta pueden elicitar miedo y rabia en ella, por tanto, hay que evitarlas.

Por otra parte, es importante que el terapeuta se cuide de no expresar mucha calidez a la paciente, ya que sta puede sentir que no merece tanta preocupacin por parte de l, ya que ella intrnsecamente se siente indeseable. Al mismo tiempo, y por esta misma razn, la anorctica puede incluso sentir que esta excesiva calidez es falsa y que tiene slo el objeto de intentar establecer una alianza con ella para poder manipularla. Tambin puede ser entendida por ella como seduccin o profundo afecto del terapeuta hacia ella, lo cual puede aterrorizarla, sobretodo considerando el intenso temor que tiene frente a las relaciones signif i cati vas e n m ti as.

Comprensin y Aceptacin: La anorctica frecuentemente llega a terapia

teniendo la conviccin que sus experiencias son idiosincrticas a ella, y que nadie (sobretodo alguien que no sufra del mismo trastorno) puede apreciar la vida desde su punto de vista. Por esta razn, el terapeuta no slo debe estar al tanto de la fenomenologa del trastorno, sino tambin hacer un intento por comprender la propia experiencia de la paciente. Una relacin teraputica basada en la aceptacin puede conducir al desarrollo de la autonoma. En base a este 239

tipo de relacin teraputica, la paciente puede ser capaz de desarrollar conf i a nz en sus habilidades y autopercepciones. Sin embargo, no es fcil aceptar a una paciente reservada y poco colaboradora. De acuerdo a esto, es importante que se entienda esta desaprobacin y hostilidad inicial de la paciente como una envoltura que enmascara sentimientos de inef i caci a pers onal y t e m a or abandono.

Es central para la efectividad de la psicoterapia que la paciente pueda conf i ar e n el terapeuta y en el tratamiento. Por esto, el terapeuta debe mostrarse seguro en cuanto a los detalles de la psicoterapia propuesta, lo cual no implica que pueda ir probando en conjunto con la paciente aproximaciones psicoteraputicas ms adecuadas para ella. La anorctica es extremadamente sensible y alerta a las ms mnimas seales de deshonestidad, por lo cual el terapeuta debe evitar situarse como el sujeto que quiere quitarle la voluntad y que tiene motivaciones ocultas en la terapia (querer que engorde).

Al mismo tiempo, hay que tener presente que la anorctica tiene justamente dif i c u ades para est ab ecer rel aci ones i n er pers onal es. La sit uaci n t erapu c a lt l t ti no slo se hace difcil por este antecedente, sino tambin debido a la tradicional forma de entender esta relacin como una interaccin mdico-paciente, que puede actualizar conf li ct os t e m nos que haya n eli cit ado s e n me n os de pra ti i t incompetencia, inef i caci a y s ubyugaci n D est a s uert e no s o l a paci e n . e , l t sentir la relacin teraputica desde el primer momento como amenazante, sino que incluso puede incurrir en actos y actitudes que provoquen rabia, incomodidad y rechazo en el terapeuta, como un intento de evitar su cercana e intromisin.

240

Estas conductas saboteadoras pueden tomar la forma de una repentina baja de peso, vmitos y autof l agel aci n e n , tre otras, s obret odo e n l as paci e n es co n t anorexia purgativa, que tienden a tener ms dif i cu ades e n el con o de lt tr l impulsos. La lgica en ellas pareciera ser la siguiente: es menos doloroso para m que me rechaces ahora por mis conductas inapropiadas, que cuando te des cuenta que soy intrnsecamente inadecuada. El terapeuta debe ser tolerante en las primeras etapas del tratamiento, lo cual no implica dejar de ponerle lmites a la paciente.

Por otra parte, segn Cohler (1977, citado en Garnet et al., 1982) la psicoterapia con anorcticas provoca intensas reacciones emocionales en el terapeuta, quizs las ms intensas dentro de una relacin teraputica. Por esto propone que el terapeuta advierta y haga frente constantemente a los sentimientos de impotencia, desesperanza e inef i caci a e n el pr oces o psi cot erapu co A co m ti . s en la terapia con pacientes limtrofes, el terapeuta debe estar atento ante los sentimientos potencialmente destructivos hacia la paciente, motivo por el cual se debe considerar la supervisin e, incluso, la derivacin, como alternativas para no incurrir en negligencias profesionales.

En def i n va, el pr oces o psi cot erapu co debe est ar ori e n ado a que l a paci e n iti ti t t reconozca que, si bien puede haber tenido experiencias dolorosas con seres signif i cati vos, no ti e ne s e n do per pet uar el s n o m y m n e ner l a i dea que es el otr o el ti t a a t que la hace sufrir, sino que es ella la que contribuye a alimentar este sufrimiento. Trabajar en esta direccin, implica tambin transformar su demanda aproblemtica del comienzo (sufro de Anorexia Nerviosa) y reconstruirla como un nuevo motivo de consulta (Recalcati, 2004).

241

Por ltimo, en la psicoterapia la joven deber aceptar que dejar de ser la chica perfecta y complaciente, a cambio de la adquisicin de la capacidad de sentirse y expresarse libremente (Behar, 1988). Aunque para llegar a esto es probable que haya muchas cosas por hacer desde el mbito mdico, desde una Psicoterapia Constructivista Cognitiva de la Anorexia Nerviosa se sostiene que hay muchas cosas por decir.

9. Cambio Psicoteraputico.
Cuando uno no aprendi a decir no quiero es posible que tambin desconozca lo que s quiere (Cohen, citada en Bonsignore et al., 1996, p. 68).

El fenmeno anorctico constituye una desesperada y solitaria lucha por la delgadez. La desconf i a nza, reti ce nci a y t ozudez s onl as pre m y ba nderas de l uc ha de isas la anorctica, quien se def i e nde de est ab ecer rel aci ones pr of undas con l os otr os par a l imponer sus propias reglas en la bsqueda de la ansiada identidad.

Como ya se mencion115, la joven despliega una serie de resistencias en la relacin teraputica que actan como una coraza defensiva para salvaguardar, aunque parezca paradjico, su autoimagen negativa y la angustia interna, que le permiten encontrar un sentido a su vida y al mundo (Bjrck et al., 2003). De ah que no quiera abandonar su sntoma, se aferra a l por cuanto ayuda a mantener su baja autoestima. Incluso, hay anorcticas que niegan su trastorno alimentario, aunque exhiban un cuerpo desnutrido y esqueltico.

115

Vase Apartado VIII.8. Relacin Teraputica.

242

La falta de conciencia para vislumbrar el riesgo vital y las consecuencias trgicas de su propia conducta, produce altos montos de ansiedad en las personas que la rodean, tambin en el terapeuta, quien tiene que cuidarse de confrontar a la paciente para que entre en razn (Treasure & Ward, 1997). Es probable que la paciente no demuestre la resistencia en psicoterapia discutiendo con el terapeuta en sesin, al contrario, puede que no muestre irritabilidad, rabia o rebelda, en absoluto. Aparentemente escuchar al terapeuta y est de acuerdo con l, sin embargo, seguir perdiendo peso, como una estrategia pasivo-agresiva para relacionarse con l, estrategia de la cual se debe cuidar el terapeuta para no hacer acting.

Adems de todas las variables que se han descrito, tales como el encuadre clnico, las tcnicas psicoteraputicas, los procedimientos de intervencin, las herramientas psicoteraputicas y la relacin teraputica, es necesario abordar algunas consideraciones para que ocurra, f i nal m n e el ca mi o t a n o a n vel s uper f icial ( r em i s int om i c e t, b t i is n t como profundo (reorganizacin del S Mismo).

Como se pudo apreciar en un apartado de la Teora Clnica Constructivista Cognitiva116, la psicoterapia tiene como f i nali dad elcambio psicoteraputico, que ocurre en un contexto en el cual se ejerce presin y se crean las condiciones para favorecer la reorganizacin del sujeto. La idea es que mediante este cambio, el sujeto logre un mayor grado de inclusin de las perturbaciones ambientales, conservando un sentido de S Mismo nico, coherente y continuo.

Uno de los problemas de la cura de la Anorexia Nerviosa en el proceso psicoteraputico, tiene relacin con que la paciente presenta dif i cu ades par lt incorporar el goce en la dialctica del deseo. En este sentido, incluso aunque la paciente desee la cura, incorpora al otro (en este caso al terapeuta) dentro del circuito
116

Vase Apartado IV.10. Cambio Psicoteraputico.

243

autoertico del cual es presa. Dicho de otro modo, en la relacin teraputica se ubica en un plano solitario, sin poder establecer una interaccin complementaria, lo cual implica la emergencia inexorable del vaco ontolgico. Slo en la medida que la paciente pueda gozar con otro en una relacin, podr incorporarlo de manera real (Recalcati, 2004). De esta suerte, podr def i n o y de f inirse a s m sm irl i a.

Se trata entonces, que logre gozar con otro, y no desear su aceptacin incondicional, para luego gozar autoerticamente, es decir, gozar de la imagen personal de ser deseada por ese otro. Por consiguiente, la psicoterapia debe estar orientada a que la paciente logre establecer una relacin teraputica complementaria, en la cual se sienta cmoda, en conf i a nza y acept ada por el t erapeu a. t

En cuanto a las dimensiones operativas117 ms afectadas y sobre las cuales hay que trabajar en el proceso psicoteraputico, se encuentran: la dimensin de concrecinabstraccin, f l exi b dad-ri gi dez e i ncl usi n-excl usi n ili .

La dimensin operativa de concrecin-abstraccin est permanentemente demandada durante el proceso teraputico. Si bien la anorctica presenta, por lo general, un pensamiento abstracto, es incapaz de simbolizar algunas emociones y sensaciones internas, lo que repercute en la imposibilidad de tener un cambio signif i cati vo ya s ea a n vel operati vo o estr uct ural. Por est a razn una de l as m a , i , et teraputicas debiera ir en la lnea de favorecer la simbolizacin de estas experiencias internas.

Por su parte, la dimensin de f l exi b dad-ri gi de tambin se ve alterada en estas ili pacientes, por cuanto cuentan con una escasa gama de posibles explicaciones de su experiencia, dada la rigidez caracterstica de su ideologa personal. En este sentido, son
117

Vase Apartado IV.11.1. Dimensiones Operativas.

244

pocas las opciones explicativas que tienen para hacer una eleccin, en funcin de su coherencia sistmica.

La dimensin operativa de inclusin-exclusin tiene relacin con la capacidad del sistema de conocimiento para integrar nuevos contenidos, a partir de las presiones que ejerce la experiencia en curso y para simbolizar el material perturbador. Lo psicopatolgico de esta categora en las pacientes anorcticas est dado por la dif i cu a d lt que tienen para registrar e integrar el material emocional de su experiencia.

La perturbacin de estas dimensiones operativas en la Anorexia Nerviosa tienen repercusiones en la complejidad del sistema, por cuanto no se puede dar una construccin progresiva de las estructuras de procesamiento si es que la paciente opera a nivel ms bien concreto, exclusivo y rgido.

Asimismo, la generatividad se ve interferida en estas pacientes, puesto que no son capaces de aumentar su nivel de complejidad y, por ende, lograr una coherencia e integridad sistmica de su S Mismo que les permita hacerse cargo de su vaco ontolgico y buscar su propia autodeterminacin, sin que se vuelva patolgica.

En def i n va, cua ndo l a a norcti ca d ce no qu er o nada de nad e, des de el po iti i i i l de la independencia y actividad, se debe entender como que s desea algo de alguien, pero simplemente no lo puede formular de otra manera (Recalcati, 2004). El trabajo teraputico debe estar dirigido, entonces, a que la paciente reconozca el circuito de repeticin inf i n a de l a expresi n de s u des eo y goce a u oer ti co. it t

La lesin anorxica no se localiza en el rgano, como en otros sndromes, sino que es una lesin difusa que compromete el ser de la paciente. De ah que el objetivo primordial en una psicoterapia para la Anorexia Nerviosa sea crear las condiciones para 245

que se d el cambio psicoteraputico en el sentido que la anorctica encuentre un sentido para s misma, as como una autonoma que le permita darse cuenta de sus sensaciones internas. Para lograr un sentido de identidad diferenciada, dentro de los focos teraputicos que se deben abordar, se cuenta el autorreconocimiento corporal, emocional y cognitivo, para que la paciente forme un criterio propio y conf i gure s us lmites personales.

Al mismo tiempo, la anorctica debe ser capaz de aceptar sus propios procesos, que dicen relacin con la necesidad de los otros y del reconocimiento y el temor a la dependencia o invasin (entendida como la prdida de lmites). Adems, debe intentar f l ex b zar s u au oeval uaci n e n t r mnos de l a i ne f i cacia percibi d dand l ugar a l i ili t i a, o reconocimiento de la ef i caci a e n l os ob eti vos pr opuest os. Por otr o l ado es i m a n e j , port t el trabajo dirigido a la estimulacin de habilidades expresivas y receptivas, conjuntamente con un aumento de la empata.

Para que la paciente logre reconocer autocrticamente su organizacin cognitiva y emocional global, el terapeuta debe posibilitar tambin la expresin de las emociones inaceptables hacia l, para que tome conciencia que este tipo de manifestacin no implica, necesariamente, un rechazo. De este modo, el terapeuta sirve de modelo para la expresin apropiada de los afectos.

Todas las condiciones que se han mencionado en este trabajo para llevar a cabo una Psicoterapia Constructivista Cognitiva de la Anorexia Nerviosa tienen, en def i n va, l a i n e nci n de per m que l a paci e n e f l exib i ce su esti lo atr i bu i v y s u iti t itir t il t o puntos de vista dicotmicos. De esta manera, podr conf i ar pr ogresi va m n e e n s u e t propio estilo emocional.

246

Por ltimo, cabe sealar que en las ltimas fases de la psicoterapia, es probable que la paciente experimente nuevos fracasos o frustraciones debido a eventos ambientales perturbadores. Esto puede repercutir en una exacerbacin sintomtica que la puede llevar a pensar que el proceso psicoteraputicos es inef i caz, que ell a e incurable, o bien, se puede decepcionar del terapeuta. Por esta razn, el terapeuta debe tener cuidado con aceptar la atribucin que hace la anorctica acerca de sus recadas y, por lo mismo, debe trabajar en sesin la ocurrencia de esta posibilidad.

247

IX.

DISCUSIN Y CONCLUSIONES.

Cuando yo era anorxica, me estaba muriendo de hambre, y despus pas a morirme de amor... (Hekier & Miller, p. 121).

El presente estudio sienta su base en la Metateora Constructivista Cognitiva, que concibe al ser humano con un carcter proactivo, en el sentido de generar-se a s mismo en la dinmica que establece desde su propia organizacin y estructura con la realidad. El sujeto se apropia de la realidad mediante sistemas de conocimiento, y la organiza en un sistema lingstico, hacindola, de esta manera, tambin consensual.

Desde esta metateora se desprende la Teora Clnica Constructivista Cognitiva, que consiste en un conjunto de propuestas tericas que propone lmites dentro de los cuales se desarrolla el trabajo psicoteraputico. Dicha teora comprende diversas conceptualizaciones tericas, dentro de las cuales se incluye el Modelo de Psicoterapia Constructivista Cognitiva, que integra aportes de varios autores, as como propuestas conceptuales que el Grupo Constructivista Cognitivo de la Universidad de Chile ha formulado.

Dentro de este modelo destacan las conceptualizaciones tericas propuestas por el grupo mencionado recientemente junto con las de Vittorio Guidano, por cuanto abordan, entre otros elementos, aspectos que tienen relacin con los Desrdenes Alimentarios Psicognicos. Sin embargo, la integracin de estas conceptualizaciones tambin fue complementada con ref l ex ones pers onal es, as co m con aport es t eri cos i o

248

de autores de diferentes enfoques psicolgicos, que fueron incluidos mediante una relectura de ellos, desde el marco de referencia de la Teora Clnica Constructivista Cognitiva.

En general, se privilegi la revisin bibliogrf i ca de t ext os m b e n reci e n es y s i t actualizados acerca de los Desrdenes Alimentarios Psicognicos. Sin embargo, se encontraron algunos artculos de mayor data que sirvieron para complementar la informacin disponible. Se encontr bastante similitud en cuanto al contenido y discusin entre las conceptualizaciones tericas actuales sobre los Trastornos Alimentarios y las ms antiguas. Esto sugiere que las ref l ex ones cl n cas e n t or no a i i estas psicopatologas no ha variado mucho en, aproximadamente, 25 aos.

Del mismo modo, llama la atencin que autores provenientes de distintos enfoques psicolgicos hayan desarrollado explicaciones tericas parecidas para comprender los Desrdenes Alimentarios. Esta similitud est dada por la descripcin de la sintomatologa propia de estos trastornos, as como por el abordaje de interpretaciones clnicas, que si bien no utilizan los mismos conceptos, dan cuenta de aproximaciones tericas parecidas para pensar estos fenmenos psicopatolgicos. Por esta razn, en este estudio se incluyeron aportes clnicos de autores lacanianos, psicodinmicos, sistmicos y humanistas, los cuales fueron integrados en el Apartado Desrdenes Alimentarios Psicognicos, desde la Teora Clnica Constructivista Cognitiva.

De las referencias bibliogrf i cas u zadas s e obt uvo i n or m n de vari o tili f aci aspectos que inf l uye n e n el desarr o o de est e ti po de cuadr os. N obst a n e n nguna d ll o t, i las teoras examinadas fue exhaustiva en cuanto a la inclusin de variables intervinientes. Ms bien profundizaban aspectos parcializados de los Trastornos Alimentarios, tales como los factores intrapsquicos, socio-culturales, familiares y 249

f isi o gi cos, e n l tre otr os. Por e nde se obser var on escasas rel aci ones e n al gunos d , tre ellos.

Por otra parte, muchas de las conceptualizaciones tericas revisadas son demasiado abstractas y simblicas. Esto indica una insuf i ci e n e operaci onali zaci n de t conceptos que no slo den cuenta de la fenomenologa y las interpretaciones sintomticas, sino tambin que sirvan como base para realizar un trabajo psicoteraputico con estas pacientes.

Por estos motivos, se decidi integrar diversos aportes tericos junto con ref l exi ones pers onal es, para conf i gurar un c oncept u i zaci t e ca m abarcadora a al n ri s slida acerca de los Desrdenes Alimentarios. Desde la Teora Clnica Constructivista Cognitiva se intent articular un cuerpo terico que admitiera diversas dimensiones que se ven afectadas en estos cuadros psicopatolgicos, haciendo un anlisis contextual de estas pacientes que fuera ms all de las clasif i caci ones nos o gi cas conoci das. E a l st opcin epistemolgica y clnica implica un compromiso con la ontologa de la paciente, y trae como consecuencia la ampliacin del campo de responsabilidad tica y profesional con la misma.

De acuerdo al paradigma Constructivista Cognitivo, los Desrdenes Alimentarios no pueden seguir entendindose como entidades delimitadas, dado que esta tendencia reduccionista excluye del anlisis la especif i ci dad del ori ge n y de l os ef ect os del trastorno para cada sujeto. Desde esta perspectiva, se plantea la necesidad de un modelo clnico que entrae las signif i caci ones de l a paci e n e l o cual i mli ca l a t area t erapu c t, p ti de profundizar en varias reas de su vida y establecer un vnculo seguro con ella.

250

El apartado sobre los Desrdenes Alimentarios Psicognicos118 hace referencia a las conceptualizaciones tericas que estn a la base de la propuesta de indicaciones psicoteraputicas para el tratamiento de la Anorexia Nerviosa. La labor de ordenar e integrar la informacin proveniente de diversas fuentes bibliogrf i cas f ue d f i cu tos i l dado que los autores revisados se adscriben a diferentes corrientes psicolgicas y, por tanto, a distintos modelos clnicos. Cada uno de los subttulos de este apartado fue, adems, complementado con la ref l ex n pers onal e n t or no a l as t e m cas trat adas. i ti Bsicamente, se utiliz como referencia al autor Vittorio Guidano, no slo por situarse desde un marco paradigmtico constructivista cognitivo, sino tambin por contribuir con una teora (Teora Procesal Sistmica) que explica y permite la comprensin de los Trastornos Alimentarios, entre otras psicopatologas.

Otras fuentes que sirvieron de aporte bibliogrf i co s obret odo e n cua n o a l o , t aspectos socio-culturales119, los patrones de vinculacin temprana120 y el mbito interpersonal121, proceden primordialmente de los enfoques psicodinmico y lacaniano. Dentro de estas orientaciones se cont con autores como Hekier & Miller (1996), Bleichmar (2000), Gismero (2003) y Recalcati (2004).

Si bien se intent integrar y aportar con ref l ex ones pers onal es e n est e apart ad i ms bien terico, fue ms bien en algunos sub-apartados que se desarrollaron conceptualizaciones ms novedosas desde el marco de referencia de la Teora Clnica Constructivista Cognitiva. Concretamente, en la seccin que profundiza la tonalidad emotiva bsica122, se incorpor la angustia expectante ante lo interpersonal como

118 119 120 121 122

Vase Apartado V. Desrdenes Alimentarios Psicognicos. Vase Apartado V.1. Aspectos Socio-Culturales. Vase Apartado V.2. Patrones de Vinculacin Temprana. Vase Apartado V.9. mbito Interpersonal. Vase Apartado V.5. Tonalidad Emotiva Bsica

251

concepto que abarca las emociones bsicas del sujeto dpico, as como la circunscripcin a un rea de funcionamiento.

Por otra parte, se reemplaz el concepto de soledad epistemolgica planteado por Guidano para referirse a la amenaza primaria dpica, por el de vaco ontolgico, el cual se def i n y e n el cual s e pr of und z 123. De la misma manera, tanto en el apartado i i correspondiente al mbito sexual124 como en el que comprende la descompensacin dpica125 (incluyendo la crisis anorxica126), se incluyeron ref l ex ones t eri cas i personales con el f i n de co ml e m n ar l a i n or m n que ya s e t e n a d pon b e. p e t f aci is i l

Sin embargo, fue complejo operacionalizar algunos conceptos, pues tanto el estilo de funcionamiento como la sintomatologa dpica son elementos difusos, caracterstica que entorpece la tarea de comunicar con claridad.

Por otro lado, tanto en el apartado correspondiente a los Desrdenes Alimentarios Psicognicos, como el que abarca los aspectos clnicos de la Anorexia Nerviosa127, se observaron algunas contradicciones en torno a la epidemiologa de estos cuadros en el mbito local. Por ejemplo, llaman la atencin las cifras alarmantes de la incidencia de estos cuadros en la realidad chilena, proporcionada por el Centro Neuropsiquitrico de Santiago, que af ir m que 500 000 mj eres c h e nas e n 14 y 3 0 a . u il tre aos de edad padecen de Anorexia o Bulimia Nerviosa, y un 20% de ellas fallece128. Pese a estas estadsticas, no existen en Chile investigaciones conf i ab es que de n cue n a de l l t incidencia real de estos fenmenos psicopatolgicos. Tan slo se encontraron los
123 124 125 126 127 128

Vase Apartado V.7.1. Amenaza Primaria: El Vaco Ontolgico. Vase Apartado V.10. mbito Sexual. Vase Apartado V.11. Descompensacin Dpica. Vase Apartado V.11.1. Crisis Anorxica. Vase Apartado VI. Aspectos Clnicos de la Anorexia Nerviosa. Vase Apartado V. Desrdenes Alimentarios Psicognicos.

252

estudios de la Dra. Rosa Behar, que comprenden algunos aspectos epidemiolgicos y factores de riesgo en mujeres jvenes de la V Regin del pas. No obstante, los resultados de estas investigaciones no pueden generalizarse para toda la poblacin.

A nivel mundial existen estadsticas e informacin respecto a los Trastornos Alimentarios que tambin alarman. En primer lugar, impresiona el aumento de la incidencia de los Desrdenes Alimentarios, tanto en sus formas clnicas como subclnicas. Segundo, sorprende que estos cuadros psicopatolgicos se hayan masif i cado abarca ndo d n as cu uras, razas, reli gi ones y cl as es s oci al es. Por m , isti t lt lti o, destaca que el desarrollo de estos trastornos se est dando a tan temprana edad.

Existe una sobrepreocupacin acerca de los Desrdenes Alimentarios, que ha dado lugar a una excesiva difusin de estas patologas, la cual ha sido bastante inadecuada, por cuanto se ha enfocado en algunos aspectos ms que en otros. Esto ha contribuido a la gestacin de una ideologa social que percibe este tipo de sintomatologa como un mero capricho.

El desarrollo conceptual planteado en este trabajo tiene la intencin de plantear al Modelo Clnico Constructivista Cognitivo como un marco vlido y til no slo para estudiar, sino tambin para tratar los Desrdenes Alimentarios Psicognicos. Por esta razn, este estudio contempla la proposicin de indicaciones para una Psicoterapia Constructivista Cognitiva de la Anorexia Nerviosa.

De acuerdo a las referencias bibliogrf i cas rev isadas,

no ex e n m hos ist uc

tratamientos psicoteraputicos que tengan consideraciones especf i cas para l a Anorex i Nerviosa. Al contrario, es comn tratar este trastorno desde una aproximacin convencional (independiente del enfoque psicolgico a la base) que no enfatiza las dif i cu ades parti cu ares que l as a norcti cas devel a n e n el pr oces o psi cot erapu co lt l ti 253

como por ejemplo, la escasa o nula conciencia de enfermedad y el poco inters de asistir a psicoterapia.

En la disciplina psicolgica en general, y particularmente en la psicologa clnica, es engorroso disear y realizar investigaciones, puesto que son muchas las variables intervinientes en los procesos psicolgicos. Del mismo modo, el estudio de la efectividad de ciertos tratamientos psicoteraputicos para la Anorexia Nerviosa por sobre otros es problemtico, dado que inf l uye n m vari ab es ade m de l as s l s

comnmente consideradas, como por ejemplo la relacin teraputica, la persona del terapeuta, la experiencia clnica, la formacin de pregrado, etc. De ah que sea, por lo menos complicado, interpretar los resultados de los estudios acerca de ef i caci a de l os tratamientos para este cuadro.

Algunas de las dif i cu ades que s e ev de nci a n para sacar concl usi ones de est as lt i investigaciones es la tasa excesivamente alta de abandono en los grupos de tratamiento no activo y las principales medidas para evaluar los resultados, tales como el aumento de peso y el retorno de la menstruacin. Como se pudo apreciar en este trabajo, los Desrdenes Alimentarios y, en particular, la Anorexia Nerviosa, no constituyen patologas netamente alimentarias, sino que contribuyen a su gestacin, desarrollo y perpetuacin mltiples factores aparte de los f isi o gi cos l m nci onados ( pes o y e

menstruacin). De esta manera, estas variables, desde el marco de referencia que se propone en este estudio, aparecen como insuf i ci e n es para eval uar l a ef ecti v dad de l os t i tratamientos psicoteraputicos contemplados.

Impresiona la escasa investigacin acerca de un trabajo psicoteraputico apropiado para la Anorexia Nerviosa con diseos que consideren un seguimiento a largo plazo, sobretodo si se describe como un cuadro psicopatolgico que puede tener un

254

curso crnico y un pronstico variable. Por lo general, la mayora de los experimentos duran entre 6 y 12 semanas, evaluando as la ef i caci a a cort o p azo de est os trat a me n os. l i t

Aunque se constataron diversos artculos, estudios, investigaciones y libros acerca de la Anorexia Nerviosa, se apreciaron pocas descripciones detalladas y actuales sobre un tratamiento psicoteraputico individual para este trastorno. Se observ que algunas de stas se adscriben al enfoque psicoanaltico, otras al enfoque sistmico, y las que restan al enfoque cognitivo-conductual. De esta suerte, no se encontraron referencias que aludieran a estas indicaciones psicoteraputicas desde la orientacin psicolgica Constructivista Cognitiva.

Dentro de los aspectos que se discutieron en el apartado concerniente a las indicaciones para una Psicoterapia Constructivista Cognitiva de la Anorexia Nerviosa129, se destacan, en trminos generales, algunas consideraciones psicoteraputicas que tienen relacin con la sintomatologa anorctica rescatada de la bibliografa y de la experiencia clnica.

Es fundamental que el terapeuta enigmatice el motivo de consulta de la paciente, interrogando la misma queja, vale decir, preguntar-se si ella paciente sufre de un mero trastorno alimentario. Tener en mente esta interrogante en sesin, puede favorecer la realizacin de intervenciones adecuadas y oportunas. Por ende, uno de los ejes teraputicos que se debe considerar en el transcurso de la psicoterapia es el sentido que tiene el sntoma en la particular paciente.

Por otro lado, se pudo advertir la dif i cu osa t area de trabaj ar con est e ti po de lt pacientes por las resistencias que presentan. Es frecuente que la anorctica llegue con
129

Vase Apartado VIII. Indicaciones para una Psicoterapia Constructivista Cognitiva de la Anorexia

Nerviosa.

255

muchas resistencias a psicoterapia, dada la poca motivacin de asistir a sesin, la rigidizacin de sus estrategias y los conf li ct os a n e el est ab eci me n o de rel aci ones t l i t profundas por miedo a la decepcin. De ah que uno de los retos psicoteraputicos fundamentales es cmo generar una relacin teraputica en que la paciente mantenga algn grado de control sobre la relacin y, al mismo tiempo, generar condiciones que le permitan el reconocimiento de la profunda necesidad de contacto afectivo.

Debido a las resistencias de la paciente, as como por las dif i cu ades pers onal es y lt profesionales que puede generar la psicoterapia con ella, se sugiere y, ms an, se estima necesario que el terapeuta supervise el caso. Adems, como ya se ha sealado, es de suma importancia que el terapeuta forme parte de un equipo interdisciplinario, en el cual los profesionales de diferentes reas tengan, en conjunto, la misin de buscar criterios y un lenguaje consensual para tratar a la anorctica. Una relacin segura y apoyadora con el equipo teraputico es imprescindible para el xito del tratamiento de la paciente.

Por ltimo, se observ la necesidad de realizar ms investigaciones en torno a los Desrdenes Alimentarios, con el f i n de pr op ci ar una i mj or co m n n y u e pre si

adecuado tratamiento para estas pacientes. Se sugiere estudiar la relacin que puede haber entre la cultura y la manifestacin de estos trastornos. Del mismo modo, se requiere investigar cul es la medida indicada para que una anorctica est lista para iniciar un proceso psicoteraputico, puesto que no existen criterios suf i ci e n es par a t decidir esto.

En la realidad nacional tambin faltan estudios que den cuenta de aspectos no slo epidemiolgicos o sintomticos, sino tambin acerca de las variables, los elementos y los aspectos generales que inf l uye n e n el desarr o o t a n o de l a Anorexi a N v os a ll , t er i como de los Desrdenes Alimentarios en general. En cuanto al tratamiento, urge la 256

formacin de equipos teraputicos para abordar estos trastornos, as como el establecimiento de centros que se especialicen en estos cuadros.

En def i n va, l os T or nos A m n ari os con uye n pat o og as m co m iti rast li e t stit l uy unes que pueden cursar con gravedad y cronicidad, por cuanto tambin se torna indispensable el despistaje de nuevos casos y el tratamiento precoz. En esto juega un papel muy importante la familia, los medios de comunicacin, los establecimientos escolares y los profesionales de la salud.

257

X.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS.

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