CAPITULO II

ASPECTOS CLAVES DEL DOLOR El dolor es individual y subjetivo. Ha sido definido por la Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) como "una sensacin desagradable y una experiencia emocional asociadas con un dao tisular real o potencial, o descrita en trminos de tal dao". El dolor que experimenta cada individuo, que lo padece, es el resultado de una interaccin de variables biolgicas, psicolgicas, sociales y culturales. Para entender la existencia de varios tipos de dolor clnico es necesario precisar cuatro trminos que estn relacionados estrechamente: nocicepcin, dolor, sufrimiento y conductas de dolor. Nocicepcin se refiere a los fenmenos biolgicos desencadenados por la accin de los estmulos nocivos sobre el organismo, antes de que esa informacin sea consciente. Aqu se incluyen aspectos como la actividad de los nociceptores, la transmisin de potenciales de accin, el funcionamiento de las diferentes sinapsis a lo largo de las vas ascendentes, etc. Debe tenerse presente que no siempre la nocicepcin da lugar a la percepcin de dolor. Dolor, como ya se mencion, es la percepcin que el sujeto experimenta, con todos sus componentes sensoriales, emocionales y discriminativos. El dolor habitualmente es el resultado de una actividad nociceptiva, pero puede haber casos de dolor sin nocicepcin, es decir, sin la presencia de una lesin o de un estmulo nocivo. Sufrimiento es una reaccin afectiva negativa inducida por varios estados psicolgicos como dolor, miedo, ansiedad y estrs. No todo sufrimiento es causado por dolor, pero en medicina frecuentemente describimos el sufrimiento como dolor. Las conductas de dolor surgen como consecuencia del dolor y del sufrimiento, y son aquellas formas de expresin que el paciente hace o deja de hacer cuando hay una lesin tisular, por ejemplo, gritar, llorar, solicitar incapacidad, etc. Estas conductas de dolor, junto con la historia clnica y el examen fsico, permiten precisar la existencia de nocicepcin, dolor y sufrimiento. Con lo anterior nos damos cuenta de la importancia de un abordaje no solo farmacolgico sino tambin psicoafectivo para su control adecuado. Dolor Inflamatorio: se refiere a aquel que se experimenta por una gran manipulacin de tejidos dada no solo por un procedimiento quirrgico, sino tambin por la respuesta inflamatoria a la injuria; es comn verlo posterior a cualquier ciruga en mayor o menor grado pero muy importante por ejemplo en ciruga ortopdica. Dolor Visceral: se refiere a la respuesta nociceptiva generada por manipulacin y reparacin de tejidos, circunscritos a la cavidad abdominal y torcica, lo cual limita las funciones viscerales vitales, tales como el peristaltismo, la miccin, la respiracin etc. Dolor Neuroptico: se refiere a un tipo de dolor relacionado con injuria directa de estructuras pertenecientes al sistema nervioso. Desde el punto de vista teraputico, es de los ms difciles de controlar. Dolor Crnico: se refiere a aquella experiencia que lleva mnimo tres meses de instalacin y que no ha tenido un control adecuado a pesar de un ptimo manejo farmacolgico. Dolor Radicular: es aquel dolor con una distribucin a travs de una raz nerviosa correspondiendo por lo general con un dermatoma de los miembros superiores o inferiores. MORFOLOGA Y NEUROLOGA DEL SISTEMA DEL DOLOR

Charles Sherrington, el neurofisilogo ingls ganador del Premio Nobel, dio en 1906 el nombre de nociceptores aquellos receptores de sensibilidad que, al captar estmulos nocivos para el organismo, iniciaban la activacin de las vas sensoriales del dolor, pero tan slo en la dcada de los 60, se logr demostrar su existencia. Los nociceptores responden de manera especfica a estmulos nocivos de tres clases: mecnicos intensos, trmicos superiores a 45C o inferiores a 5C , y una gran diversidad de estmulos qumicos. Estructuralmente, los nociceptores son terminaciones nerviosas libres, de las neuronas sensoriales de los ganglios de las races dorsales (GRD) o de sus equivalentes, en los pares craneales sensoriales, que funcionan como transductores biolgicos. Estas neuronas se conocen como neuronas de primer orden o aferentes primarios nociceptivos. Estos son de dos clases: 1. A d , fibras mielinizadas, de conduccin rpida, con un dimetro de 2 a 5 m y ;una velocidad de conduccin de 12 a 30 m/s, y 2. C , fibras amielnicas con un dimetro de 0,4 a 1,2 m y una velocidad de conduccin de 0,5 a 2 m/s. Los estudios recientes de biologa molecular han identificado dos tipos de nociceptores C: El primer tipo comprende aproximadamente el 40 a 50% de las neuronas DRG, coexpresan Sustancia P y pptido relacionado con el gen de calcitonina (CGRP), tienen tirosinkinasa A (TrKA), dependen para su desarrollo del Factor de Crecimiento Neural (NGF), y sus axones hacen sinapsis en la lmina I de Rexed y en la parte externa de la lmina II. El segundo tipo de nociceptores C corresponde aproximadamente al 30% de las neuronas de GRD, expresan la enzima fosfatasa acida resistente a fluoruro (FRAP), se unen a la lectina IB4, no tienen TrKA, dependen para su desarrollo del Factor Neurotrfico derivado de la lnea; de clulas gliales (GDNF), y sus axones hacen sinapsis en la parte interna de la lmina II de Rexed. La mayora de las fibras C son nociceptores de tipo polimodal, que responden a estmulos qumicos, trmicos y mecnicos, pero con diferentes grados de sensibilidad. A su vez, los nociceptores A d se han dividido, de acuerdo con sus propiedades funcionales, en nociceptores A d tipo I y tipo II. Los tipo I tienen una mayor latencia de respuesta y se activan solamente con estmulos trmicos mayores de 50C . Los tipo II tienen una latencia menor de respuesta a los estmulos trmicos y se activan con una temperatura de 43C . Los avances en las tcnicas de investigacin de gentica molecular y de fisiologa celular han permitido identificar algunos canales inicos y receptores de membrana sensibles a ligandos, en las membranas celulares de los nociceptores, que permiten explicar el mecanismo de transduccin qumica. Entre los que se han relacionado con la nocicepcin estn los siguientes: 1. TRPV1 (conocido anteriormente como receptor de Vanilloides), que es activado por ligandos que incluyen compuestos vaniloides como la capsaicina (el principio activadel aj) y la anandamida (un canabinoide endgeno), y tambin por temperaturas moderadas que exceden los 42C ; 2. TRPV2, activado por calor nocivo, con un umbral de 52C ; 3. TRPM8, activado por sustancias como el mentol, que provoca sensacin de fro, y por temperaturas inferiores a 26C ; 4. canales inicos sensibles a cidos (DRASIC); 5. canales inicos sensibles a ATP (P2X3), y 6. receptores de membrana sensibles a ligandos liberados en el sitio de la lesin, como: BK 2 receptores de bradiquinina y 5-HT 3 de serotonina. Cuando se produce una lesin superficial en la piel, se perciben dos clases de dolores: uno inicial, rpido, de corta duracin, bien localizado, debido a la actividad de las fibras A d , llamado dolor primario, y otro da aparicin ms tarda, lento, persistente y difuso, debido a la actividad de las fibras C, llamado dolor secundario. El dolor visceral, por su parte, en general, no tiene el primer tipo de dolor y es pobremente localizado. La activacin de los nociceptores da lugar a la generacin de potenciales de accin que inducen, a su vez, la liberacin de neurotransmisores en el asta dorsal de la mdula espinal. De stos, los principales son: glutamato, que da lugar a potenciales sinpticos rpidos en las neuronas del asta dorsal; pptido, relacionado con el gen de calcitonina (CGRP) y Sustancia P, liberada en la mayor parte de las terminaciones

tipo C. Adems, las fibras aferentes de las neuronas de los GRD pueden liberar antidrmicamente sustancias qumicas proinflamatorias, dando lugar a la llamada inflamacin neurognica de los tejidos lesionados La mayora de los nociceptores descritos tiene la propiedad de disminuir su umbral, o de aumentar su respuesta, cuando son sometidos a estimulacin repetitiva. Este fenmeno se llama sensibilizacin perifrica y puede ser de dos clases: autosensibilizacin, cuando es debida a acomodacin de la membrana del nociceptor, o heterosensibilizacin, cuando se debe a la accin de sustancias qumicas presentes en la zona de lesin. Cuando se produce una lesin tisular, se desencadena una cascada de liberacin de sustancias inflamatorias sensibilizantes o excitadoras de los nociceptores. Entre ellas se mencionan iones K+ y H+, serotonina, bradiquinina, histamina, prostaglandinas, leucotrienos y Sustancia P. El conjunto de estas sustancias se denomina sopa inflamatoria. Algunos tejidos, especialmente viscerales, poseen nociceptores que inicialmente no son activados por los estmulos nocivos, pero que, luego de estmulos repetidos e intensos, responden en forma notoria. Estos receptores se conocen como nociceptores silenciosos.

Asta dorsal de la mdula espinal La primera sinapsis de la va de la nocicepcin se halla en el Asta Dorsal (AD) de la mdula espinal o en los ncleos sensoriales de los pares craneanos correspondientes. El asta dorsal comprende seis capas histolgicas, denominadas por Rexed lminas I (la ms superficial) a VI (la ms profunda). Los potenciales de accin correspondientes a los estmulos nocivos ingresan al AD por la raz posterior y a travs de la Zona de Entrada de la Raz Dorsal (DREZ, por sus siglas en ingls) que se encuentra formada por el Tracto de Lissauer y las capas I y II de Rexed. Desde el punto de vista funcional, el asta dorsal se ha dividido en superficial y profunda. La porcin superficial comprende las capas I a V de Rexed, y la profunda, de la VI a la X. En la porcin superficial se encuentran neuronas nociceptivas especficas, neuronas nociceptivas no especficas que responden al fro, y es una zona de probable relev trmico. All se dan conexiones simpticas (rea toracolumbar) y se integran reflejos somato-simpticos. En la porcin profunda existen neuronas nociceptivas no especficas que responden a estmulos mecnicos inocuos, a estmulos trmicos y qumicos nocivos, y participan en la convergencia viscerosomtica. Entre las neuronas de las diferentes capas hay sinapsis, no slo en el mismo segmento adonde se supone llega el estmulo nocivo, sino que, adems, este "asciende" y/ o "desciende" de dos a tres niveles del sitio inicial. sta es la razn por la cual algunos procedimientos quirrgicos ablativos, como la lesin de la DREZ , se deben hacer en forma amplia y no slo reducido a una pequea porcin segmentaria. Las Neuronas Nociceptivas de Segundo Orden (NNSO) se localizan en las lminas I y II. Hacen sinapsis con fibras A d y C y se dividen en dos clases: las neuronas nociceptivas especficas, que responden solamente a estmulos nocivos, y las neuronas de rango dinmico amplio (WDR), que pueden responder tanto a estmulos mecnicos nocivos como no nocivos. Las lminas III y IV contienen neuronas que responden a estmulos no nocivos, provenientes de fibras A b . Las neuronas de la lmina V son, bsicamente, neuronas WDR que reciben informacin de fibras A b p , A d y C. Finalmente, las neuronas de la lmina VI reciben impulsos mecnicos no nocivos provenientes de msculos y articulaciones.

Las NNSO pueden sufrir cambios funcionales duraderos. As, luego de estimulacin repetida y persistente, las neuronas pueden aumentar progresivamente su respuesta. Este fenmeno, llamado wind-up, depende de la actividad de receptores de glutamato NMDA. En general, la hiperexcitabilidad de las NNSO, debida a causas como la anterior, se denomina sensibilizacin central. El AD es un rea de gran importancia en la va del dolor porque: 1. Es un sitio, por excelencia, de informacin nociceptiva, donde se producen los procesos de sensibilizacin central en los casos de dolor crnico. 2. Es un centro modulador de informacin. Muchos procedimientos teraputicos Van encaminados a actuar en este sitio, para buscar alivio del dolor. 3. Es un lugar donde se establece un balance entre excitacin e inhibicin. 4. Es el sitio crucial para'el'mecanismode Compuerta del Dolor, propuesto por Melzack y Wall. 5. Es la zona donde se produce el mecanismo de control inhibitorio de noxaS difusas. Cordn lateral de la mdula espinal A partir de la primera sinapsis, las fibras que llevan informacin nociceptiva cruzan hacia el lado opuesto, a travs de la comisura medular, dirigindose hacia la porcin ms anterior del cordn lateral. Se debe tener en cuenta que aproximadamente el 15% de estas fibras no cruzan la lnea media, sino que se dirigen hacia el cordn ipsilateral. Si este cordn lateral se divide en cuadrantes en el anterolateral se encuentran el tracto espinotalmico lateral, el tracto espino mesenceflico, el haz Morfologa y neurobiologa del sistema del dolor espino reticular, el haz espino lmbico y la va espino ponto amigdalina. En el posterior se localiza el haz espino crvico talmico. Tracto espino talmico lateral Por este haz ascienden estmulos ocasionados por dolor, calor, fro y tacto, con impulsos provenientes de las lminas I a IV y VI de Rexed, Las fibras provenientes de la porcin superficial del asta dorsal se localizan en la posicin lateral, y en la medial, las de la porcin profunda. A su vez, las fibras que ascienden desde la regin caudal se sitan ms lateralmente, y las proximales se localizan en la porcin antero medial. Este grupo de fibras asciende por toda la mdula espinal y, algunas de ellas, hacen sinapsis en el tallo cerebral, principalmente en el bulbo raqudeo, en clulas que contienen encefalinas, en ncleos como el suprambiguo, el supraespinal, el reticular lateral, el gigantocelular, y en algunos ncleos pnticos. Su destino final es el tlamo en los ncleos ventrocaudal y posterolateral ventral. Tracto espino mesenceflico Tiene una distribucin similar al espino talmico en el cordn lateral de la mdula espinal. Sus fibras provienen de neuronas de las lminas I, IV, V, VI y X de Rexed, as como del cuerno ventral. Asciende hacia diferentes ncleos del mesencfalo como la sustancia Gris Periacueductal (PAG), cuneiforme, intercolicular, capa profunda del colculo superior, rojo, pretectales, Darkschewitsch, intersticial de Cajal y Edinger Westsphal. Estos ncleos se activan ante estmulos tanto nocivos como inocuos.

Se conoce la respuesta de algunos de ellos frente a diversas situaciones. Por ejemplo, la PAG se activa ante conductas aversivas, y activa el sistema d control descendente del dolor. El ncleo cuneiforme es un centro locomotor y hace parte de la sustancia reticular activadora. El ncleo pretectal anterior produce analgesia cuando se estimula, por lo que tiene un papel importante en el control de la nocicepcin. Tracto espino reticular La mayora de sus impulsos provienen de la lmina I de Rexed, se dirigen hacia la protuberancia y terminan en los ncleos parabraquiales, ventral subcerleo, de Medicina del dolor Kolliker-Fuse y dorsal parabraquial. Este proceso suele estar mediado por cate-colaminas, tambin intervienen pptidos como la Sustancia P , el polipptido intestinal vasoactivo, la bombesina, las dinorfinas y las encefalinas. Ante estmulos dolorosos, esta zona se activa favoreciendo la aparicin de cambios homeostticos, a partir de los centros autnomos del tallo cerebral, activacin del sistema de control endgeno del dolor y un sinnmero de respuestas afectivas y emocionales. Tracto espino lmbico Tambin conocido como haz espino hipotalmico. Trae fibras neurales provenientes de las neuronas del AD profunda (principalmente capas VI y X de Rexed), para luego dirigirse, por medio de vas mutisinpticas, hacia los ncleos mediales del tlamo; posteriormente, se dirige hacia los ncleos Acumbens y Septales. El estmulo que se dirige por esta va tiene que ver con diferentes estados motivacionales relacionados con dolor. Va ponto espino amigdalina Lleva fibras provenientes de la porcin profunda del asta dorsal, que se dirigen hacia la sustancia gris periacueductal, para culminar en el ncleo central de la amgdala. Tienen relacin con respuestas afectivas. Haz espino crvico talmico Este asciende por el cuadrante dorsal del cordn lateral, con fibras que provienen de la lmina IV de Rexed en la zona de los ncleos cervicales laterales de Cl y C2. Esta va decusa por el lemnisco medio, y se; dirige directamente a los ncleos laterales del tlamo. Se activa con estmulos tctiles. Todava se tiene poca informacin sobre su papel con respecto al dolor. Comentario aparte merece el papel de la va del dolor por los cordones posteriores. Hoy se conoce que por este haz de fibras ascienden estmulos de dolor visceral provenientes de las lminas III y X de Rexed; se activan mediadas por serotonina y ante estmulos provenientes del sacro, perin, paredes vaginales y rganos plvicos. Ascienden al ncleo gracilis (que se activa cuando hay dolor de tipo visceral), para luego culminar en el lemnisco medio Morfologa y neurobiologa del sistema del dolor y en los ncleos ventrolateral posterior y en los del complejo posterior y medial del tlamo. Tlamo Es una estructura funcionalmente compleja. Es la zona de relevo de todas las vas sensitivas, con unas particularidades definidas con respecto al dolor. Los ncleos laterales, mediales y posteriores reciben fibras de proyeccin provenientes de la lmina I de Rexed, con diferentes intensidades de estmulos nocivos. Los ncleos mediales dorsales y parafasciculares se activan mediante procesos afectivos y emocionales relacionados con estmulos dolorosos. Los ncleos ventromediales s activan ante sensaciones trmicas inocuas y nocivas, para luego proyectar hacia el sistema lmbico, principalmente hacia la porcin anterior de la corteza del lbulo de la nsula.

El tlamo no es slo patrimonio de la va del dolor. De l se transmiten todo tipo de estmulos sensoriales hacia la corteza cerebral por numerosas vas que an no se encuentran completamente entendidas, muchas de ellas para reaccin de defensa. El concepto de vas del dolor definidas y unidireccionales se encuentra completamente obsoleto, y an queda mucho por aprender de todo este proceso. Corteza cerebral Durante mucho tiempo se tuvo la idea simplista de la participacin de la corteza cerebral sensitiva del lbulo parietal como la ms importante de todo el proceso de percepcin del dolor. Con el desarrollo de estudios funcionales como el PET, el SPECT y la Resonancia Magntica Funcional (RNMf) se comenz a estudiar y conocer la verdadera dimensin del flujo sanguneo regional y, as, en 1991, Talbot logr la primera evidencia de activacin cerebral, secundaria a estmulos dolorosos, en la corteza somatosensorial parietal primaria (S1), la corteza somatosensorial parietal secundaria (S2), la corteza del oprculo parietal y la corteza del cngulo. Jones, en ese mismo ao, logr captar este mismo incremento del flujo sanguneo en el tlamo, y en 1994, Coghill, en el lbulo de la nsula.

Corteza somatosensorial primaria (SI) En 1991 se determin, con clara evidencia de imgenes, que S1 se activaba mediante estmulos provenientes de los ncleos ventral inferior y posterior, y del centrolateral de los ncleos intralaminares. En 1992 se obtuvo respuesta similar con estmulos de ncleos ventromedial y ventrolateral posterior talmicos. A S1 llega prcticamente toda la actividad nociceptiva, que se proyecta, luego, hacia S2. En estudios de magnetoencefalografa, con estmulos de fibras A d y C, se determin que S1 se activa en el 50% de las ocasiones, y en el 100% cuando se produce algn tipo de respuesta motora frente a estmulos dolorosos. En sntesis, S1 se relaciona con la interpretacin de cualidad, intensidad y dinmica espacio-temporal de la experiencia dolorosa. Corteza somatosensorial secundaria (S2) Se encuentra localizada en el oprculo parietal. En 1993, mediante estudios de PET, se determin su clara activacin ante estmulos nociceptivos, provenientes de ncleos talmicos ventrales posteriores (inferiores y laterales), pero con una menor respuesta. Ante estmulos de fibras del dolor (A d y C), esta porcin cortical se activa en el 95% de las ocasiones. Tercio anterior del lbulo de la nsula Es un rea cortical bastante heterognea y pobremente entendida. Tiene aferencias provenientes del ncleo ventro caudal del tlamo, del ncleo solitario, de la amgdala y del ncleo parabraquial del tallo cerebral. Sus eferencias se dirigen hacia S2, hacia la porcin posterior de la nsula y hacia el tercio anterior de la corteza del cngulo. En 1988 se comprob su importancia en la respuesta emocional ante estmulos que potencialmente son dolorosos. En 1992 se defini su participacin en la percepcin, y en 1996, sus funciones autnomas, probablemente relacionadas con ella. Mediante estudios de PET se ha comprobado que sta porcin de la corteza cerebral se activa ante estmulos nociceptivos y trmicos. No slo responde ante estmulos

dolorosos, sino tambin con cambios trmicos, sensaciones viscerales, al sentido del gust y al control autnomo. Tercio anterior de la corteza del cngulo Es la nica porcin de la corteza cerebral que siempre se activa ante todo tipo de estmulos dolorosos, y tiene una funcin muy definida en la anticipacin o evitacin, y en la respuesta afectiva ante el dolor. Tambin se activa ante estmulos de calor. Se activa durante las sesiones de hipnosis, tcnica que pretende modular la sensacin no placentera, pero sin llegar a producir cambios en la percepcin de intensidad de dolor. La corteza del cngulo tambin se asocia con estados de despertar, atencin, control, seleccin de respuestas y actividad autonmica. Recibe aferencias provenientes, principalmente, de los ncleos medio basal (tlamo medial) y parafascicular (intralaminar). Otras reas corticales pueden activarse ante la presencia del dolor, como las reas promotora y motora suplementaria, las cortezas prefrontal, rbito frontal y parietal posterolateral, y el hipotlamo (sin evidencia de ncleos especficos hasta el momento). Estos mismos sitios responden con emociones como tristeza, ira, alegra y miedo. Y la corteza rbito frontal aumenta su flujo sanguneo con emociones como el miedo que se produce ante la noticia de un cncer (temor al dolor). En resumen: 1. Las sensaciones no placenteras relacionadas con dolor activan la corteza del cngulo, el tlamo y la nsula. 2. El dolor visceral activa la nsula y el cngulo. 3. El dolor neuroptico perifrico disminuye la actividad en ambos tlamos, pero la incrementa en la nsula y en el cngulo. 4. El dolor neuroptico central aumenta la actividad del tlamo y de la corteza cerebral. 5. La alodinia tctil y el dolor de tipo quemante activan la corteza del cngulo. 6. La distraccin del dolor disminuye el flujo sanguneo regional hacia SI y S2. 7. La zona de corteza con mayor concentracin de receptores relacionados con dolor es la del tercio anterior del cngulo. Modulacin del dolor En 1965, Ronaid Melzack y Patrick Wall, apoyados en resultados obtenidos en animales, y en humanos, postularon la Teora de Compuerta de Control (Control Gate)del Dolor. La teora se basa en lo siguiente (figura 2): 1. La transmisin de los impulsos nerviosos de las fibras aferentes hacia las neuronas de segundo orden, en la mdula espinal, es modulada por un mecanismo de compuerta en las astas dorsales. 2. El mecanismo de control est influenciado por la actividad de las fibras aferentes. La actividad en las fibras A b , de tacto discriminativo, tiende a inhibir la transmisin (cierran la compuerta), mientras que la actividad en las fibras nociceptivas A d y C tiende a facilitar la transmisin (abren la compuerta). 3. El mecanismo de compuerta espinal est influenciado por estmulos que descienden de niveles superiores del sistema nervioso central, entre los que se incluyen, adems, procesos de origen cognoscitivo. 4. Cuando la actividad de las neuronas transmisoras, de segundo orden, de la mdula espinal sobrepasa un nivel crtico, se activa el sistema nociceptivo supraespinal.

Adems del anterior mecanismo espinal modulador de la nocicepcin, existe un completo sistema analgsico intrnseco; Este sistema comenz a ser estudiado a partir de las investigaciones sobre los efectos analgsicos de la morfina y sus derivados. As, se logro demostrar la existencia de sustancias endgenas localizadas en el sistema nervioso central, y en otras reas corporales como la hipfisis y el intestino, que se unen a receptores de membrana que tambin aceptan la morfina y sus derivados. Estas Sustancias, denominadas globalmente como endorfinas u opioides endgenos, son pptidos de bajo peso molecular, con estructura bioqumica diferente de la de la morfina. Se han identificado tres tipos de receptores de opioides (, d y k ), que, estructuralmente, son miembros de la clase de receptores mediados por protenas G. Los opioides endgenos que se ligan a estos receptores son las encefalinas, la b -endorfina y las dinorfinas. La leucina y las metioninencefalinas son pentapptidos. La b -endorfina se expresa bsicamente en la hipfisis, a partir del polipptido proopiomelano cortina (POMC), que tambin es precursor de la corticotropina (ACTH) y de la hormona b -melanoestimulante. En 1969, Reynolds descubri que la estimulacin elctrica de la Sustancia Gris Periacueductal (PAG), en ratas, produca un efecto analgsico que permita practicarles ciruga abdominal sin otra clase de anestesia. Por otra parte, las ratas no tenan alteraciones motrices y tenan respuestas normales a los estmulos inocuos. Este fenmeno, denominado analgesia producida por estimulacin, fue confirmado posteriormente en humanos cuando los neurocirujanos colocaban los electrodos en sitios homlogos del mesencfalo. La estimulacin elctrica, en humanos, de la regin anterior del hipotlamo, de las reas septales anteriores y de varias zonas de la PAG produce control efectivo del dolor. Esta analgesia es mediada por opioides endgenos, pues puede ser bloqueada por naloxona, un antagonista opioide. De la PAG descienden tres vas que cumplen un papel central en la inhibicin del dolor: 1. La que se dirige a la regin rostromedial vecina al ncleo locus coeruleus, 2. Una proyeccin al ncleo paragigantocellularis y 3. La ms importante, la eferencia a los ncleos del rafe, especialmente al ncleo magnus; La estimulacin directa del ncleo magnus del rafe produce analgesia y se considera que esta accin es mediada por la accin de neuronas serotoninrgicas, cuyos axones descienden por la parte dorsal del cordn lateral hacia el asta dorsal de la mdula, donde hacen sinapsis con interneuronas inhibitorias en las lminas I, II y V de Rexed. La percepcin del dolor El dolor que se percibe es el resultado final de la interaccin entre la actividad del sistema aferente nociceptivo, la del sistema de modulacin descendente, el procesamiento de esa informacin en la corteza cerebral, los aspectos psicolgicos y la historia del sujeto. El dolor es una percepcin, con un importante componente emocional, y tiene varias dimensiones: duracin, intensidad, localizacin, cualidad y afecto. Duracin es el tiempo durante el cual se percibe el dolor. Este puede ser continuo o intermitente. Se ha convenido en denominar al dolor, de acuerdo con su duracin, como agudo y crnico. Dolor agudo es aquel dolor, generalmente, desencadenado por la activacin de nociceptores en el rea de una lesin tisular y cuya duracin es menor de tres meses. Da lugar a cambios vegetativos, ocasiona manifestaciones, de ansiedad y habitualmente responde bien a los analgsicos: Dolor crnico es el dolor que ha tenido una duracin mayor de tres meses, en; forma continua o intermitente. Generalmente es un dolor con caractersticas patolgicas, que puede persistir aun despus de la curacin de la lesin. Los pacientes no muestran cambios vegetativos y presentan signos y sntomas depresivos que empeoran el cuadro clnico. Es de manejo difcil y habitualmente requiere tratamiento por parte de grupos multidisciplinarios

denominados Clnicas o Grupos de Dolor. El interrogatorio y el examen clnico de los pacientes aportan pocos elementos tiles para el diagnstico y el tratamiento, y un alto porcentaje de ellos queda sin curacin, a pesar del tratamiento. Intensidades la magnitud del dolor percibido. La intensidad no depende solamente de la nocicepcin. En ella influyen, como se mencion atrs, otros factores de orden psicolgico, social y cultural. Si bien la intensidad del dolor es un fenmeno subjetivo, es conveniente utilizar mtodos que permiten objetivarla, como las escalas numricas o la anloga visual (VAS). En esta ltima, la intensidad del dolor es determinada por el mismo paciente sobre una lnea recta cuyos dos extremos estn marcados 0 y 10. El nmero 0 indica ausencia del dolor, y 10 se refiere al dolor ms intenso que el sujeto pueda imaginar. Localizacin se refiere al lugar del cuerpo donde es percibido el dolor. Debido a la Ley de la Proyeccin , el dolor originado por estmulos nocivos en estructuras profundas (musculares o viscerales), en muchos casos, es interpretado como originndose en reas superficiales, sanas, correspondientes a dermatomas relacionados con la viscera afectada o en dermatomas vecinos. Cualidad es aquella caracterstica que permite describir el tipo de dolor que se percibe, por ejemplo, si es quemante, punzante, como un corrientazo, como calambre, etc. Algunos dolores poseen una cualidad tpica. Tal es el caso de los corrientazos de las neuralgias o de la sensacin de quemadura en algunos dolores neuropticos. Afecto es la caracterstica de agrado o desagrado que acompaa a una percepcin. En el primer caso, se dice que el afecto es positivo, mientras que en el segundo caso hablamos de un afecto negativo. El dolor se acompaa generalmente de un afecto negativo. Se considera que los aspectos afectivos del dolor estn determinados de manera especial por la participacin del sistema lmbico.

Capitulo III
VALORACIN Y EVALUACIN DEL DOLOR
El control del dolor es una vieja aspiracin de la humanidad, pero a pesar de los grandes avances en la comprensin de los mecanismos que cronifican el dolor, esta aspiracin sigue sin haberse solucionado de una manera satisfactoria. La evaluacin adecuada del dolor es necesaria para su correcto tratamiento. El dolor es una experiencia muy personal y subjetiva que no puede verse, ni tocarse, ni medirse por otras personas que no sea el individuo que lo est experimentando; esto ha representado un problema insalvable para el estudio de este fenmeno en los pacientes debido a los conceptos errneos sobre cmo valorar el dolor. Mdicos y enfermeras se enfrentan diariamente a pacientes en los que deben evaluar la intensidad del dolor. Reconocer la existencia de un dolor es importante, pero evaluarlo es una fase esencial e indispensable. El dolor es un fenmeno subjetivo, complejo, multifactorial, imposible de cuantificar realmente por medio de una medicin objetiva. Cada paciente ser, por tanto, su propio control y sern las evaluaciones comparativas las que sern de utilidad. La evaluacin de la intensidad del dolor slo puede concebirse dentro de un proceso ms amplio, que evale el conjunto de la sintomatologa dolorosa. Esta evaluacin debe basarse en un examen exhaustivo: - Interrogatorio del paciente (y la familia) - Examen clnico y neurolgico - Apreciacin de la conducta y de la autonoma La IASP considera que el dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a dao tisular real o potencial, o descrito en trminos de dicho dao. Este concepto a determinado que al dolor se lo clasifique, para fines prcticos y de referencia para una adecuada valoracin y es as que se considera que el dolor puede ser: Agudo , como el que se produce como respuesta inmediata a estmulos mecnicos, trmicos y qumicos, biolgicamente til para la conservacin de los seres, de localizacin mas precisa como en el caso del dolor postoperatorio o de naturaleza difusa y mal localizada como el caso del dolor visceral en ciertas patologas

clnicas, pero sin embargo todos ellos de corta duracin, inferior a los seis meses y que remiten a medida que desaparece la causa. Crnico , aquel dolor que se relaciona con aspectos cognitivos-conductuales, que no tiene un fin biolgico til, que perdura mas all de seis meses a pesar de la remisin de la causa que lo origino. Puede subdividirse en agudos recurrentes, cuadros de dolor autolimitados, predecibles, pero tiende a recidivar como es caso de las cefaleas migraosas, son aquellos dolores que sin amenazar la vida persisten constantemente y no responde a tratamientos habituales como es el caso de la artritis reumatoidea, miembro fantasma, neuropatas centrales o perifricas; y el dolor crnico maligno que es aquel que se experimenta en la fase terminal de ciertas enfermedades como el cncer, sndrome de inmunodeficiencia adquirida y otras cuyo desenlace final es la muerte. Psicgeno , son aquellos dolores de naturaleza psicosomtica, generalmente en sujetos de carcter ansioso o que viven en situaciones de stress. El dolor es vago, mal definido, migratorio o localizado en puntos variables. La intensidad del dolor es directamente proporcional al estado emotivo y generalmente los sntomas desaparecen con el sueo. En el proceso de valoracin del dolor se rene datos subjetivos y objetivos, informacin del paciente tanto fsica como psicolgica y social que nos permite comprender su experiencia y los efectos sobre su vida. La valoracin del dolor es a travs de mtodos unidimensionales, multidimensionales, conductuales, fisiolgicos y psicolgicos para evaluar los atributos del mismo.

PROCESO DE EVALUACIN
Cul es el tipo de dolor? Se trata de un dolor agudo, sintomtico, verdadero signo de alarma til que ayuda a establecer el diagnstico: dolor postraumtico, postoperatorio o signo de una enfermedad? Entonces es un dolor que debe desaparecer tras la supresin de su causa y que habitualmente responde bien a un tratamiento analgsico clsico. Debe ser evaluado y observado hasta que pierda su carcter diagnstico. Se trata por el contrario, de un dolor crnico, verdadero dolor enfermedad, que traduce la existencia de una secuela (lesin nerviosa perifrica o central) o de un fracaso (enfermedad evolutiva incurable, como un cncer invasivo)? Este dolor crnico rebelde es, por el contrario, intil y destructivo para el paciente; se trata de una enfermedad en si mismo, plurifactorial y autoagravante por las modificaciones conductuales y depresivas que entraa. Cul es el mecanismo generador del dolor? Resulta importante diferenciar por medio del interrogatorio y la exploracin clnica, los 3 mecanismos de origen del dolor crnico rebelde, puesto que tales tipos de dolor responden a enfoques teraputicos diferentes: Origen nociceptivo Origen neuroptico Origen psicognico, sin organicidad, en el que no existen lesiones tisulares ni nerviosas detectables.

Cul es la intensidad del dolor? Responder a esta pregunta permite evaluar la gravedad del dolor y apreciar la eficacia de los tratamientos prescritos. Para ello, se utilizan las herramientas llamadas escalas que permiten una medicin global (escala de auto-evaluacin), o bien una medicin multidimensional que diferencia distintos niveles de evaluacin. Estas escalas de evaluacin del dolor, deben ser suficientemente sencillas, no limitantes y fcilmente reproducibles, para permitir un uso diario para todos, en particular, para los profesionales de enfermera a cargo de estos pacientes, y para evaluar las situaciones especiales (dolor en el nio, dolor postoperatorio). En la prctica diaria, el hecho de disponer de un mtodo de evaluacin del dolor y de su alivio presenta numerosas ventajas:

Identificacin sistemtica de los pacientes que sufren dolor; Mejorar la calidad de la relacin mdico-paciente, enfermera-paciente-familia al demostrarle que se cree en sus molestias y que no se sospecha de que magnifique o invente su dolor. Facilitar la toma de decisiones en los tratamientos analgsicos sintomticos adaptados a la intensidad del dolor (valoracin de las dosis eficaces de morfina oral en el transcurso de dolor por cncer, por ejemplo); El equipo de salud experto en dolor har uso de criterios comunes, facilitando as la adopcin de decisiones homogneas en el seno de un equipo; Adecuada transmisin de informacin entre el enfermo y los diferentes miembros del equipo de salud experto en dolor; Informacin que puede figurar en la historia del paciente: la respuesta a las terapias anteriores ya no depende solamente de la memoria del paciente o de la enfermera

ESCALAS DE AUTOEVALUACIN
Pueden ser unidimensionales, multidimensionales y comportamentales. LAS ESCALAS UNIDIMENSIONALES Estas escalas se consideran unidimensionales, porque evalan una nica dimensin del dolor: su intensidad, a partir de una auto-evaluacin realizada por el paciente. Hacen una estimacin global del dolor. Se han propuesto diferentes escalas para determinar de forma global la intensidad del dolor o de su alivio: escala verbal simple (EVS), escala numrica (EN), escala visual analgica (EVA) (tablas I,II y III). La EVS , en su presentacin ms habitual, est formada por 4 5 categoras ordenadas de descriptores, a cada una se le adjudica un resultado (de 0 a 4).

La EN permite al paciente otorgar una puntuacin de 0 a 10 (o 100). La puntuacin 0 se define como ausencia de dolor y la nota mxima como dolor mximo imaginable. El alivio se puede expresar en porcentaje con respecto a un dolor de referencia. La EVA se presenta habitualmente bajo la forma de una lnea horizontal de 10 centmetros , orientada de izquierda a derecha. Los dos extremos de la lnea estn definidos por ausencia de dolor y dolor mximo imaginable. El paciente responde trazando una cruz sobre la lnea horizontal de la EVA. La distancia entre la posicin del trazo y el extremo ausencia del dolor constituye el ndice numrico para el tratamiento de los datos. ESCALA VERBAL SIMPLE (EVS) EN 5 PUNTOS,
PARA ESTIMAR LA INTENSIDAD DEL DOLOR Cul es el nivel de su dolor en este momento? 0 sin dolor 1 leve 2 moderado 3 intenso 4 insoportable

PRESENTACIN ESCRITA DE LA ESCALA NUMRICA (EN)

Puede asignar una nota de 0 a 10 para situar el nivel de su dolor? La nota 0 corresponde a ausencia de dolor La nota 10 corresponde a dolor mximo imaginable Dar una sola nota de 0 a 10 Para el dolor en el momento actual.

PRESENTACIN ECRITA DE LA ESCALA VISUAL ANALGICA (EVA) La lnea inferior representa un termmetro del dolor. El extremo izquierdo corresponde a ausencia de dolor. El extremo derecho, a dolor mximo imaginable. Trace sobre la lnea una cruz correspondiente al nivel de su dolor en el momento presente. Ausencia de dolor mximo Imaginable

Las escalas globales (EVS, EN, EVA) tienen la ventaja de ser sencillas y rpidas de aplicar, lo que permite hacer mediciones repetidas y comparables, que resultan interesantes para estudiar la respuesta a un tratamiento analgsico. Para la prctica diaria, la escala numrica (EN) tiene la ventaja de no requerir un soporte particular (papel o regleta), lo cual representa una ventaja evidente para la generalizacin de la evaluacin sistemtica del dolor, integrada en el interrogatorio. La escala numrica ayuda a precisar los niveles de dolor en diversas actividades de la vida cotidiana (reposo, marcha, posicin sentada) y en el examen clnico (en maniobras de provocacin del dolor). Los pacientes comprenden fcilmente la EVS. Para la EVA, la comprensin es menos inmediata y la supervisin por parte de una persona experimentada puede resultar de utilidad. Esta escala requiere una capacidad de abstraccin que no poseen todos los pacientes, en particular los ancianos. Son necesarias indicaciones estandarizadas y cuidadosas para reducir el nmero de pacientes que no pueden responder y para evitar respuestas inadecuadas, tales como erratas y tachaduras que limitan la precisin de la medicin. Miden todo lo que hay que medir? Una crtica importante dirigida a las escalas unidimensionales es que pueden llevar a considerar el dolor como un fenmeno simple, en lugar de como una integracin de factores variados. No tienen en cuenta su aspecto multidimensional.

LAS ESCALAS MULTIDIMENSIONALES Cuestionario de calificativos La descripcin espontnea de los pacientes aporta numerosos tipos de informacin. Ciertos nombres o adjetivos calificativos poseen un valor de orientacin diagnstica. En un paciente afecto de dolores de cabeza, el trmino pulstil evoca una migraa, sordo una cefalea por contraccin muscular. La descripcin de un dolor en forma de quemazn o de descargas elctricas evoca un dolor neuroptico. El vocabulario utilizado implica igualmente un cierto nivel de intensidad del dolor. Existe consenso para admitir que descargas elctricas implica un dolor ms intenso que sordo o pesadez. La descripcin no se limita nicamente a los aspectos sensoriales, sino que expresa tambin la repercusin afectiva del dolor que puede ser molesto, insoportable, angustioso, deprimente o para suicidarse. A partir de estas observaciones, se ha podido emitir la hiptesis de que el vocabulario del dolor encierra indicios potenciales para evaluar tanto la globalidad de la experiencia dolorosa, como sus dimensiones sensorial y afectiva respectivamente. El cuestionario de dolor de McGill (MPQ) Es el mtodo mas frecuentemente utilizado, donde se describen tres dimensiones del dolor: sensorial (p.e. dolor penetrante, lancinante o punzante), afectiva (p.e. dolor sofocante, atemorizante, agotador o cegador) y cognitiva (intensidad del dolor). Es una ayuda en el diagnstico diferencial de sndromes dolorosos, como la dificultad del uso del lenguaje y el tiempo que demanda su evaluacin. (ver Mdulo 1). MTODOS CONDUCTUALES Son especialmente tiles para evaluar el dolor crnico y en particular la respuesta al tratamiento empleado. Los ndices ms utilizados para la evaluacin tienen relacin con la actividad diaria del paciente, como por ejemplo actividad laboral, patrn de sueo, actividad sexual y alimentacin. Estos mtodos se lo pueden utilizar en los casos en donde no se establece una comunicacin directa con el paciente, se considera de utilidad la escala de Andersen para valorar el dolor. Escala de Andersen para el dolor postoperatorio

CRITERIOS No dolor Sin dolor en reposo y dolor ligero con Movimiento o tos Dolor ligero en reposo y moderado con el movimiento o tos Dolor moderado en reposo y severo con el movimiento o tos Dolor severo en reposo y extremo con el movimiento o tos Dolor torturante en reposo MTODOS FISIOLGICOS

PUNTOS 0 1 2 3 4 5

La respuesta psicofisiolgica al dolor puede medirse mediante la determinacin de pptidos opioides endgenos en el LCR, que parece ser que disminuyen durante el dolor, determinacin de catecolamina, cortisol, hormona antidiurtica, potenciales evocados, patrones electromiogrficos y neurografa percutnea, patrones respiratorios. Sin embargo, los resultados no han sido satisfactorios y su uso est restringido a investigacin o a pacientes con incapacidad de expresarse (nios), tal es el caso de la valoracin en nios por la escala Hannallah ESCALA DE DISCONFORT DE HANNALLAH: OBSERVACIN PRESIN ARTERIAL CRITERIOS + - 10% DEL PREOPERATORIO > 20% DEL PREOPERATORIO > 30% DEL PREOPERATORIO NO LLANTO LLANTO LLANTO SUAVE (cede al hablarle) PUNTOS 0 1 2 0 1

INCOERCIBLE NINGUNO MOVIMIENTO INQUIETO AGITADO DORMIDO AGITACIN TRANQUILO PERO ATENTO DESCONTROLADO NINGUNA POSTURA FLEXIONADO AGARRADO A LA ZONA QUIRRGICA NO REFIERE DOLOR QUEJA VERBAL SI, PERO NO LOCALIZA LOCALIZA EL DOLOR PUNTAJE IGUAL O MAYOR DE 4 INDICA RESCATE ANALGSICO MTODOS PSICOLGICOS

2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2

La conducta y reactividad ante el dolor, as como la intensidad de su percepcin, estn determinadas por la dimensin psicolgicointerpretativa, condicionada por la historia individual de cada persona en su propio contexto. As pues, es esencial explorar las posibilidades de la conducta aprendida de dolor, para lo cual existe un sinnmero de test entre ellos tenemos a: GEMAT Representa un instrumento para la identificacin de los pacientes que necesitan atencin psicolgica especializada. Persigue dos objetivos fundamentales:

Identificar los factores psicolgicos que intervienen de forma negativa en el dolor crnico de un paciente en un momento determinado, as como sus reas conservadas y potencialidades de afrontamiento. Ofrecer criterios de decisin sobre cuales de los pacientes, estn necesitados de atencin psicolgica especializada.

Se considera que necesitan atencin psicolgica especializada aquellos sujetos en cuyo perfil las puntuaciones de la mayora de los criterios sobrepasan la mediana. Cuando ms desve el perfil respecto de la mediana, mayor es la urgencia con que deber ser estudiado. GEMAT. Criterios y escala de calificacin. Perfil del cuestionario GEMAT Criterio 0 Justificacin lesional Cronicidad Frecuencia Localizacin Limitacin Vivencia Estados emocionales Ansiedad Depresin Astenia Estilos de afrontamiento Unidireccionalidad Predominio de estilos nocivos en potencia Anticipacin Calificacin 1 2 3

Expectativas negativas Incontrolabilidad Vinculacin de reas problemticas y dolor Ganancias-reforzadores COMENTARIO La evaluacin del dolor del paciente y de la eficacia del plan de tratamiento debe ser continua, y los reportes de dolor deben ser bien documentados. Un registro simple de la respuesta del paciente a la pregunta Cmo est su dolor? invita al mal entendimiento y dificulta la cuantificacin del dolor.

El dolor debe ser evaluado y documentado. A intervalos regulares despus de iniciar el plan de tratamiento. Con cada nuevo informe de dolor. A intervalos apropiados despus de cada intervencin farmacolgica o no farmacolgica, ejemplo 15 a 30 minutos luego de terapia parenteral y una hora despus de la administracin oral. Se debe practicar un examen fsico y neurolgico relacionado con la queja. Se deben realizar las pruebas diagnsticas apropiadas para determinar la causa del dolor y la magnitud de la enfermedad y a los pacientes se les debe proporcionar analgesia para facilitar las evaluaciones (por ejemplo, para permitir la movilizacin durante el TAC o la RNM ).

Historia clnica y exploracin fsica del paciente con dolor

HISTORIA Y EXPLORACIN FSICA DEL PACIENTE CON DOLOR HISTORIA DEL PACIENTE CON DOLOR El paciente aquejado de dolor persistente despus de haber sido visto por muchos mdicos y en distintas clnicas sin mejorar, constituye una prueba del fracaso del sistema de atencin sanitaria. El tratamiento satisfactorio de este tipo de pacientes requiere un planteamiento nuevo del problema. Toda forma nueva de abordaje debe basarse en un mayor contacto personal del mdico con el paciente y en un planteamiento diagnstico que examine sistemticamente todos los posibles factores que contribuyen al mantenimiento del problema, incluso los no considerados en la actualidad parte de la prctica mdica y quirrgica. Al hacer la historia del paciente se debe considerar su estado antes de aparecer el problema doloroso. Si era normal, cabe esperar un retorno a la normalidad. Sin embargo, si el paciente ha precisado de atenciones sanitarias frecuentes especialmente durante las fases de estrs, es utpico esperar que mejore ms all de su mejor estado previo. Asimismo, la existencia de antecedentes adictivos ya sea a medicamentos, tabaco, alcohol o a drogas, es un mal pronstico. Todo esto no indica que no deba intentarse el tratamiento, sino que los objetivos y el resultado final de dicho tratamiento deben ser realistas en relacin al paciente concreto tratado. Es tpico, sin embargo, que ciertos pacientes con un sndrome doloroso crnico esperen estar fsicamente mucho mejor que nunca y que pretendan no una mejora, sino la desaparicin absoluta de todos los problemas dolorosos. La historia del dolor que aqueja al paciente debe ser recogida de modo que el explorador obtenga una idea clara del curso cronolgico del dolor y de su progresin anatmica desde que comenz. La demostracin de inters por el problema del paciente cuando se est tomando la historia, ayuda a restablecer la confianza del enfermo en el mdico y sirve para establecer una nueva relacin mdico-enfermo. Durante el tiempo que se necesita para recoger la informacin, el mdico explorador tiene la oportunidad de observar la mecnica corporal del paciente y sus cambios de humor cuando est distrado recordando detalles antiguos de su problema. Deben investigarse las relaciones del paciente con sus compaeros, sus empleados y los mdicos que lo han visto, a fin de detectar posibles conductas sociopticas u otros trastornos de esta ndole. Una buena manera de comenzar es preguntndole cundo comenz a experimentar el dolor actual. Debe anotarse:

El tipo de comienzo, gradual o brusco. Si guarda relacin con el movimiento, debe pedrsele que se muestre en qu posicin se hallaba cuando comenz el dolor por primera vez y qu estaba realizando. Pudo seguir con sus actividades normales ese da o qued inmediatamente discapacitado? Si la lesin apareci durante el trabajo, cmo interpreta el paciente las relaciones interpersonales que haba en el ambiente laboral en ese momento? Las lesiones pueden anticipar un despido laboral o pueden ser una representacin de las relaciones interpersonales.

El tratamiento inmediato de la lesin y sus efectos.

Ha de investigarse cualquier tratamiento posterior, con detalles sobre su indicacin, sus efectos sobre el problema doloroso y la situacin socioeconmica. Siempre debe determinarse con sumo cuidado si el dolor posterior a la ciruga o a otro tratamiento es el mismo que antes de aplicarse estas tcnicas. Muchas veces se introducen problemas yatrognicos cuando se realizan procedimientos inadecuados o innecesarios. Es importante considerar la intensidad del dolor en sus diversos estadios. Las variaciones diarias pueden ser pistas de procesos artrticos, caracterizados por rigidez matutina, y de procesos inflamatorios traumticos, que empeoran con la actividad y mejoran con el reposo. Los cambios en el dolor entre los das laborables y los fines de semana pueden indicar la existencia de estrs subyacente en el ambiente familiar o laboral. La presencia del cnyuge u otra persona significativa para el paciente durante la entrevista es tan til que puede ser hasta esencial. Con ello se obtienen a menudo versiones diferentes de diversos acontecimientos, especialmente los relativos al consumo de medicamentos y alcohol, y al mismo tiempo representa una oportunidad ideal para valorar la calidad de las relaciones en la pareja. A menudo, basta una descripcin cuidadosa y exacta de las caractersticas del dolor y de su localizacin para identificar los mecanismos fisiopatolgicos implicados. La descripcin debe hacerse en el mismo momento en que se explora el rea afectada. Se pide al paciente que indique el rea de dolor y que describa su tamao y profundidad aparentes. Los dolores localizados y moderados generalmente son de naturaleza somtica, en contraposicin con los problemas viscerales, autnomos o vasculares. Los factores que afectan al dolor se deben documentar sistemticamente segn tres categoras: los que incrementan el dolor

los que no lo afectan y los que lo atenan

Adems de los datos aportados voluntariamente por el paciente, se deben aclarar aspectos especficos sobre factores que el mdico examinador considere que puedan estar relacionados o que confirmen una patologa sospechada. Es conveniente disponer ordenadamente estos hallazgos en un cuadro que permita ver con claridad los patrones caractersticos de ciertas enfermedades. Adems de los puntos ya indicados, debe realizarse una exploracin ortopdica y una neurolgica completas. EXPLORACIN FSICA El aspecto general del paciente puede aportar importante informacin. Deben buscarse manifestaciones de enfermedad aguda o crnica, prestando especial inters a la existencia de fiebre, dolor o compromiso general, a una posible prdida de peso, caquexia, a la aparicin de debilidad fsica o muscular, al comportamiento motor general y a cualquier irregularidad o anomala en el mismo.

Comportamientos amanerados, actividades estereotipadas, inquietud y exceso o defecto de actividad motora. A la posicin relativa de tronco, cabeza y extremidades, as como a la postura y a la actitud al estar de pie, al caminar, al sentarse o al acostarse. Debe vigilarse el grado de cooperacin, la aparicin de apata, la letargia y la astenia, el estado de vigilia o de tensin nerviosa y la rapidez o tardanza en las respuestas. Debe tomarse nota de cualquier anomala externa del desarrollo o de la estructura corporal, como gigantismo, enanismo, deformidades manifiestas, amputaciones, contracturas, conformaciones atpicas o desproporcin entre las distintas partes del cuerpo.

En cualquier caso deben registrarse los signos vitales (temperatura, pulso, frecuencia respiratoria y presin arterial). Es preciso explorar la cabeza mediante inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin (anotando la presencia de soplos), y el cuello y la columna vertebral mediante inspeccin (en reposo y durante la movilizacin), palpacin y percusin. Para completar la exploracin fsica del paciente son necesarios varios exmenes de laboratorio y diversos procedimientos diagnsticos al respecto.

Fig. 1 prueba de elevacin de la pierna estirada

Fig. 2 en esta posicin, la dorsiflexion del pie produce dolor de distribucin a nivel del nervio citico EL SISTEMA SENSORIAL Las alteraciones sensoriales pueden caracterizarse por un aumento, un deterioro o una prdida de la sensibilidad. El aumento de la sensibilidad se manifiesta generalmente por dolor, cuya intensidad depende de los tejidos afectados, la duracin, la extensin y la calidad del estmulo, la personalidad del sujeto y de su capacidad de discriminacin. Las distorsiones de la sensibilidad adoptan la forma de parestesias, disestesia y sensaciones fantasma. El deterioro y la prdida de sensibilidad derivan de: Una disminucin de la agudeza de los rganos de los sentidos Una reduccin de la conductividad de las fibras y los haces nerviosos o

 De una disfuncin de los centros superiores con la consiguiente disminucin de la capacidad de reconocimiento de la percepcin. Con la exploracin sensorial se pretende descubrir: cualquier prdida, disminucin o incremento en uno o todos los tipos de sensibilidad la existencia de disociacin sensitiva con prdida de un tipo de sensibilidad conservndose otros la prdida de capacidad para reconocer diferencias de grado en la sensibilidad las malinterpretaciones o distorsiones de la sensibilidad y las reas de dolorimiento localizado o hiperestesia. Pueden darse ms de uno de estos trastornos de un modo simultneo. Para determinar si el paciente ha experimentado cambios en la sensibilidad o sensaciones espontneas anormales, el mdico explorador debe interrogarle sobre la presencia de cualquier tipo de dolor, parestesias o prdida de sensibilidad, y si ha observado entumecimiento, quemazn, opresin, distensin, hormigueos, prurito, sensacin de peso o constriccin, as como posible percepcin de ausencia de ciertas partes del cuerpo o manifestaciones de miembro fantasma. a) Examen de la sensibilidad dolorosa superficial Se han descrito muchos mtodos diferentes para explorar la sensibilidad dolorosa superficial. Quiz el mtodo ms simple, y tan seguro como cualquier otro, es la utilizacin de un simple alfiler. El alfiler debe ser agudo, de modo que con una mnima presin se pueda despertar una sensacin de pinchazo y dolor b) Exploracin de la sensibilidad trmica La sensibilidad trmica se comprueba utilizando tubos de cristal o metlicos que contengan hielo picado o agua caliente. Para examinar la sensibilidad al calor tambin sirve un foco de luz que no penetre en la piel y estimule un rea restringida. Para lograr una valoracin cuantitativa se puede utilizar un termforo, que se mantiene a una temperatura fija por medio de un reostato, o un termmetro elctrico o pila termoelctrica. Se pide al paciente que responda diciendo caliente o fro. c) Exploracin de la sensibilidad tctil Se dispone de varios medios para evaluar las sensaciones tctiles. La sensibilidad tctil general se explora utilizando estmulos ligeros, como una brocha de pelo de camello, algodn, una pluma, un trozo de papel suave o incluso el toque muy suave con la yemas de los dedos. Cuando el mdico explorador estimula alternativamente al paciente con la punta y la cabeza de un alfiler, est comprobando la sensibilidad tctil junto con la dolorosa. Fig. 3 dermatomas anteriores y posteriores del cuerpo humano

LOS PARES CRANEALES Los pares craneales deben ser examinados de forma individual y siguiendo un orden consecutivo. a) Nervio olfatorio El nervio olfatorio es un nervio sensitivo con una sola funcin, la olfacin; se explora utilizando sustancias no irritantes y aromticas. b) Nervios ptico y oculares Las funciones principales del nervio ptico se exploran examinando las diversas manifestaciones del sentido visual: cantidad (agudeza) de visin, amplitud (campos) de visin y componentes especiales de la visin, como el color y la ceguera diurna o nocturna. Finalmente, el nervio ptico y la retina se examinan mediante un oftalmoscopio. c) Nervio trigmino El nervio trigmino (o quinto par craneal) es un nervio mixto (es decir, consta de fibras motoras y sensitivas). Es el ms grueso de los pares craneales y uno de los ms complejos, debido a que establece conexiones con los pares craneales tercero, cuarto, sexto, sptimo, noveno y dcimo, as como el sistema nervioso simptico. d) Nervio facial El nervio facial es predominantemente motor e inerva los msculos de la expresin facial. Asimismo, lleva fibras secretoras parasimpaticomimticas a las glndulas salivares y lacrimales y a las mucosas de las cavidades oral y nasal. Tambin conduce varios tipos de sensibilidad, incluyendo la sensibilidad exteroceptiva de la regin del tmpano, la sensibilidad gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua, la sensibilidad visceral general de las glndulas salivares y de la mucosa de la nariz y de la faringe, y la sensibilidad propioceptiva de los msculos a los que inerva. SISTEMA MOTOR La exploracin de las funciones motoras incluye no slo la determinacin de la fuerza muscular, sino tambin la valoracin del tono y de la masa de los msculos, el estudio de la coordinacin y de la marcha, la observacin de posibles anomalas del movimiento. Durante la exploracin de las funciones motoras el paciente ha de estar relajado y cmodo. a) Fuerza y capacidad motora

En la exploracin de la fuerza y la capacidad motora es especialmente importante la movilidad activa. Generalmente sta se explora de dos formas: pidiendo al paciente que realice movimientos contra la resistencia del explorador, e indicndole que resista sus intentos de mover sus partes fijas. Sin embargo, en ocasiones se pueden explorar los movimientos que se realizan sin resistencia o incluso con asistencia. Por ejemplo, puede ser necesario observar la fuerza muscular cuando los miembros se hallan dentro del agua. Los movimientos pasivos tambin pueden explorarse para comprobar la amplitud y las posibles limitaciones del movimiento. Es esencial conocer adecuadamente la funcin de los msculos individuales. Adems de la accin de los msculos aislados o de grupos musculares en la realizacin de acciones simples o complejas, se debe conocer el nervio perifrico y la inervacin segmentaria de cada msculo importante para diferenciar entre las lesiones de los nervios perifricos o de los plexos. El explorador debe determinar si est conservada la fuerza o si existe una parlisis completa. Es importante palpar los msculos, as como observar su contraccin, especialmente cuando existe disminucin de fuerza. La funcin muscular puede graduarse de varias formas. Se acepta la siguiente clasificacin: 1. 2. 3. 4. 5. 6. No hay contraccin muscular. Existe un vestigio de contraccin, sin movimiento real, es decir, se puede palpar la contraccin sin que aparezca movimiento alguno. Las articulaciones se mueven mnimamente o nada (del 0 al 10% del movimiento normal.) El msculo mueve la extremidad describiendo un arco parcial cuando previamente se ha eliminado la gravedad (del 11 al 25% del movimiento normal). El msculo completa el arco de movimiento entero contra la accin de la gravedad (del 26 al 50% del movimiento normal). El msculo completa el arco entero de movimiento contra la accin de la gravedad y contra grados variables de resistencia (del 51 al 75% del movimiento normal). El msculo completa el arco completo de movimiento contra la accin de la gravedad y contra resistencia mxima, aun repitindolo varias veces y sin muestras de cansancio; sta es la fuerza muscular normal (del 76 al 100% del movimiento normal). 1. Se produce espasmo muscular. 2. Se produce contraccin de la musculatura.

b) Tono muscular La valoracin del tono muscular depende absolutamente del buen criterio del explorador, criterio que slo puede adquirirse con la experiencia. El factor ms importante en la exploracin del tono es la resistencia muscular a la movilizacin pasiva cuando esos msculos estn relajados y desaparece el control voluntario. En la evaluacin del tono se exploran normalmente los movimientos pasivos, no activos, y se tiene en cuenta el grado de tensin a la distensin muscular pasiva, as como la extensibilidad y el grado de movimiento. Los cambios en el tono muscular son ms fciles de detectar en la musculatura de las extremidades que en el tronco. Cuando se explora una extremidad concreta, se pide al paciente que se la d al explorador y que se relaje por completo, evitando todo tipo de tensin. Se mueve pasivamente el miembro, primero lentamente a lo largo de un rango completo de movimiento, y ms tarde a una velocidad variable. c) Volumen y contorno musculares El volumen y el contorno musculares se exploran mediante inspeccin, palpacin y medicin, comprobando la posible existencia de atrofia o hipertrofia. Se valora el desarrollo muscular general y el tamao de los msculos individualmente y por grupos. Se han de comparar porciones simtricas de ambos lados del cuerpo, buscando cuidadosamente los lmites musculares. Debe investigarse la presencia de cualquier aplanamiento, hoquedad o abultamiento de las masas musculares. Hay que observar especialmente los msculos de la cara, las cinturas escapular y plvica, y las partes distales de las extremidades. d) Coordinacin equilibradora La coordinacin equilibradora, o coordinacin corporal global, se valora al explorar la postura, la bipedestacin y la marcha. LOS REFLEJOS Los reflejos son significativos por muchas razones. Los cambios en su intensidad o su carcter pueden representar una de las indicaciones ms precoces y finas de la existencia de un trastorno en el funcionamiento del SNC. a) Reflejos miotticos

Los reflejos miotticos son los que se desencadenan como respuesta a un estmulo aplicado sobre los tendones o el periostio, y ocasionalmente sobre los huesos, las articulaciones, las fascias o las estructuras aponeurticas. A veces se les conoce por reflejos tendinosos profundos. El explorador debe observar el grado de actividad de los reflejos, que se valora por la velocidad y la fuerza de la respuesta, por el grado de movimiento y por la duracin de la contraccin. Los reflejos pueden ser clasificados como normales, perezosos, reducidos, ausentes, exagerados y notablemente hiperativos.

(Fig.4 el reflejo tricipital)

(Fig. 5 posicin para provocar el reflejo rotuliano en posicin supina)

SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO La exploracin del sistema nervioso autnomo proporciona una informacin importante en las enfermedades neurolgicas. Algunos de los procedimientos utilizados son rutinarios y deben ser realizados en cualquier valoracin neurolgica, pero otros representan pruebas especiales que se aplican slo en ciertas circunstancias.

Los siguientes aspectos de la exploracin fsica merecen una mencin especial. a) Estado endocrino La existencia de un desequilibrio endocrino, como sucede en el enanismo, el gigantismo, la acromegalia, el cretinismo y otros signos de disfuncin de la hipfisis, la glndula pineal, el tiroides, las suprarrenales y las glndulas sexuales, puede relacionarse con afectacin del sistema nervioso autnomo. Tambin es importante el grado de desarrollo fsico, incluyendo la maduracin sexual y la evidencia de senilidad. - Regulacin de los procesos vitales Debe observarse la temperatura corporal, as como la temperatura de las extremidades y de diversas partes aisladas del cuerpo. Se debe registrar la presin arterial en ambos brazos con el paciente acostado, sentado y de pie; es preciso anotar la frecuencia y regularidad del pulso, as como la frecuencia y el ritmo respiratorios. Puede ser significativo el hallazgo de vrtigo o mareo coincidiendo con los cambios posturales. - Piel y mucosas Observando la piel y las mucosas se pueden encontrar pruebas importantes de disfuncin autnoma. Pueden existir cambios de color, como palidez, eritema, rubefaccin o cianosis. Los cambios de color relacionados con los cambios posturales pueden tener un valor diagnstico. - Transpiracin Las enfermedades del sistema nervioso autnomo se pueden caracterizar por cualquiera de los signos siguientes: transpiracin excesiva o disminuida, anhidrosis y cambios localizados en la sudoracin. - Metabolismo graso En la disfuncin autnoma se observan alteraciones como la obesidad, la emaciacin, la lipodistrofia y la adiposis dolorosa. Se debe observar la localizacin del adelgazamiento y la distribucin corporal del tejido adiposo. - Huesos y articulaciones Como resultado de ciertas enfermedades del sistema nervioso autnomo se pueden producir cambios en la estructura sea y diversos tipos de artropatas. - Evidencia de afectacin localizada La existencia de cambios especficos y focales, como el sndrome de Horner, es prueba de alteraciones focales del sistema nervioso autnomo. SOSPECHA DE HISTERIA Y DE SIMULACIN En la valoracin de cualquier paciente que tiene sntomas de disfuncin del sistema nervioso es esencial diferenciar entre las manifestaciones que son de origen orgnico y las que son de origen psicgeno. Si existen cambios no orgnicos, es esencial distinguir entre las que son inducidas conscientemente o fingidas (simulacin) y las motivadas inconscientemente (histeria). Las manifestaciones psicognicas pueden parecerse estrechamente a las orgnicas, y la diferenciacin entre ambas puede presentar dificultades diagnsticas. Ms an, pueden existir a la vez la enfermedad orgnica y la inorgnica. Si se visita al paciente slo durante las fases se simulacin o en las crisis histricas, puede parecer que el origen de la enfermedad es completamente psicgeno, menospreciando posibles factores orgnicos. No existe una rutina especial para la exploracin neurolgica cuando se pretende detectar histeria y simulacin. En todo caso se debe efectuar una valoracin neurolgica rutinaria completa. Al realizar la historia, el explorador debe intentar diferenciar entre factores orgnicos e inorgnicos; esto es aplicable no slo a los sntomas directamente referibles al sistema nervioso, sino tambin a todos los sntomas somticos en general. Es de gran importancia la historia de ajuste previo al ambiente, la situacin familiar y la laboral y las tensiones emocionales. Tal informacin debe obtenerse no slo del paciente, sino tambin de familiares y amigos. La historia del episodio actual debe incluir detalles sobre las experiencias que pudieron precipitarlo (traumatismo, tensin emocional, shock mental), as como de la evolucin de los sntomas tras su primera aparicin. Si existi un accidente, se deben recoger detalles al respecto. Es importante conocer cmo se produjo el dao, si existieron testigos presenciales y si se declar el accidente. El explorador ha de intentar determinar si se produjo prdida de conciencia, si el paciente fue capaz de moverse o de caminar despus de la lesin y si recibi tratamiento mdico inmediatamente. A menudo es deseable pedir al paciente que reconstruya el accidente, y comparar la fuerza muscular actual con la que tena antes.

En la exploracin neurolgica se debe tener en cuenta que las manifestaciones que no siguen un patrn orgnico pueden ser de origen psquico. Por ejemplo, en la exploracin sensitiva los cambios histricos y de simulacin nunca corresponden fielmente a la distribucin de un nervio perifrico, de una raz o de un segmento espinal. DOLOR POSTOPERATORIO El control satisfactorio del dolor postoperatorio es uno de los retos ms importantes que permanecen sin resolver en el mbito quirrgico, lo que motiva a un fuerte impacto en los pacientes y en los Sistemas de Salud. FISIOPATOLOGA DEL DOLOR El dolor es apenas una respuesta al trauma de la ciruga, sin embargo, adems del stress del trauma quirrgico y del dolor, las sustancias liberadas por los tejidos evocan una respuesta hormonal en el paciente; sin importar qu exitosa o habilidosamente sean realizadas, las cirugas producen dao tisular y la liberacin de potentes mediadores inflamatorios. El dolor postoperatorio es nosiceptivo y se origina a partir de una lesin mstica clara y conocida, se acompaa de muecas faciales y contractura de la musculatura corporal, de signos de actividad autnoma aumentada (taquicardia, hipertensin, sudoracin) y de respuestas emocionales relacionadas con la ansiedad y disminucin del sueo. A medida que la herida cura, estos sntomas disminuyen progresivamente y el paciente refiere menos dolor con el paso del tiempo. Localmente, la lesin libera mediadores algsicos, probablemente a travs de las neuronas antidrmicas a los axones que transmiten los impulsos. Algunos de estos mediadores son las cininas, prostaglandinas, 5-Hidroxitriptamina, histamina y la sustancia P. Las fibras simpticas reducen tambin el flujo sanguneo mediante la vasoconstriccin, y el medio cido puede liberar una mayor cantidad de sustancias o sensibilizar a los receptores frente a sustancias algsicas. El arco reflejo medular inicia la actividad motora somtica y autnoma simptica. La primera provoca contractura muscular, y la segunda, vasoconstriccin, la acidosis debida a la reduccin del flujo sanguneo y la reduccin de la actividad del intestino, la acidosis, la isquemia y estimulacin simptica, sensibilizan los receptores aferentes. La respuesta al traumatismo quirrgico puede resumirse de la siguiente manera: Los impulsos nosiceptivos suscitados por el acto quirrgico tienen su origen en la piel, las estructuras somticas y el contenido de las vsceras. La lesin de la piel produce una sensacin dolorosa aguda y local. La lesin somtica puede manifestarse tanto en una zona local como en una zona ms difusa, que el paciente percibe como un dolor generalizado; aunque puede detectarse en una zona local, la lesin visceral puede manifestarse mediante una sensacin dolorosa, difusa y sorda, referida con frecuencia desde la zona afectada a otras reas distantes. La lesin de los tejidos suscita las respuestas en la mdula espinal al nivel correspondiente al lugar de la lesin. Estas respuestas son del tipo de la contractura de la musculatura esqueltica, el vasoespasmo, la inhibicin o contraccin de la musculatura lisa visceral, con una nosicepcin secundaria a partir del espasmo muscular, la isquemia y la liberacin de sustancias algsicas. FACTORES QUE INCIDEN EN EL DOLOR POSTOPERATORIO Son muchos los factores que influyen en la presentacin, prevencin y tratamiento del dolor postoperatorio. 1. La infraestructura hospitalaria, en la que intervienen el centro asistencial en su parte fsica y administrativa. La comodidad y funcionalidad de las habitaciones, de la sala de habitaciones, la sala de cuidados postanestsicos, as como su climatizacin y sonorizacin, deben ser del agrado de cada paciente. En la parte administrativa, la atencin que se brinda desde el ingreso hasta su salida debe ser amable, para que el paciente y su familia adquieran la confianza necesaria ante el temor que todo acto quirrgico proporciona. 2. No todos los pacientes y sus familias reaccionan de la misma manera ante una agresin quirrgica, tanto fsica como emocionalmente, por lo tanto, la actitud y explicaciones que se den deben ser individualizadas a cada paciente. 3. El equipo quirrgico que involucra tanto a mdicos como enfermeras. Todos sabemos que hay estudios en los cuales un mismo equipo quirrgico, la misma intervencin quirrgica, las mismas incisiones, tienen diferentes respuestas de parte del paciente, por lo tanto, es importante que el anestesilogo realice maniobras depuradas en la intubacin endotraqueal, colocacin de sondas y catteres y en las diferentes posiciones en que debe colocarse al paciente. En cuanto al cirujano y sus ayudantes, saber cmo manejar su instrumental quirrgico, haciendo maniobras delicadas con separadoras y pinzas y en la manipulacin de rganos. Y por ltimo, la enfermera y el equipo de tratamiento del dolor, deben cumplir su rol para que el paciente tenga la menor molestia y as evitar las mltiples complicaciones que se presentan cuando el dolor postoperatorio no es bien tratado. 4. La localizacin de la herida quirrgica: no cabe duda de que una ciruga de trax o de grandes articulaciones es ms dolorosa que una de hemiabdomen superior, y esta, ms an que una de hemiabdomen inferior.

CONSECUENCIAS DEL DOLOR POSTOPERATORIO MAL TRATADO

Cardiovasculares: Aumento de la frecuencia cardiaca, de la tensin arterial, del gasto cardiaco, facilitacin de aparicin de arritmias o patologa isqumica en pacientes predispuestos. Respiratorias: Disminucin de la capacidad vital, del volumen espiratorio forzado, de la capacidad funcional residual, hipoventilacin alveolar, desarrollo de microatelectasias, mayor incidencia de infecciones respiratorias. Gastrointestinales: Disminucin global del tono muscular, vasoconstriccin esplcnica, leo. Genitourinarias: Disminucin global del tono muscular, retencin urinaria. Hemostticas: La inmovilidad puede predisponer a procesos tromboemblicos de mayor o menor repercusin sistmica. Endcrino metablicas: Se presencia la cascada de respuestas suprasegmentarias. Osteoarticulares: La inmovilidad dificulta la rehabilitacin y facilita el desarrollo de atrofia muscular. Psicolgicas: Retarda la reinsercin social, laboral y familiar del paciente. EVALUACIN DEL DOLOR El dolor es un complejo de respuestas subjetivas con caractersticas cuantificables, como intensidad, duracin en el tiempo, calidad, impacto y significado personal. El informe del dolor es individual y personalizado entre el terapeuta y el paciente. Muchos estudios han demostrado que cuando se les ensea previamente cmo han de enfrentarse fisiolgicamente, como aprender a toser, respirar profundo, cambios posicionales, deambulacin, tienen menos dolor y reciben generalmente menos medicacin. La historia previa durante la visita preanestsica realizada por el anestesilogo o un miembro del equipo es importante para planear y discutir las estrategias a seguir para el control del dolor. La historia debe incluir:

Historia de los episodios o de procesos actuales dolorosos y de sus efectos en el paciente. Mtodos previos usados en el control del dolor que el paciente encuentre tiles o no. La actitud del paciente sobre el uso de opioides, ansiolticos, otras medicaciones, incluyendo historia de abuso de drogas. Respuestas tpicas al stress y al dolor incluyendo una amplia informacin sobre la presencia o ausencia de desrdenes psiquitricos, como depresin, ansiedad o psicosis. Las expectativas familiares, las creencias alrededor del dolor, stress y evolucin postoperatoria que siempre son proporcionadas por el cirujano, las cuales el anestesilogo debe saber. Las maneras de demostrar o describir el dolor. El conocimiento del paciente, sus expectativas, la preferencia por mtodos para el manejo del dolor y para recibir informacin sobre l. Algunos pacientes temen la sobredosificacin y otros ya han tenido experiencias previas y conocen ciertos efectos secundarios de muchas drogas, por lo que presentan temores de que se presenten los mismos efectos.

El paciente debe ser informado sobre la frecuencia con que va a ser valorado. El indicador ms confiable de la existencia de dolor agudo o molestia es el informe del paciente, se debe evaluar cada episodio de dolor intenso inesperado, particularmente si es sbito asociado a oliguria o con alteracin de signos vitales, como taquicardia, hipotensin, fiebre, y considerar nuevos diagnsticos, como dehiscencia de suturas, infeccin o trombosis venosa profunda. Nosotros preferimos la escala verbal numrica donde 0 es igual a no dolor y 10 es lo mximo en dolor. Es fundamental, que en el lugar donde usted trabaja todo su hospital maneje la misma escala de valoracin ESQUEMA PRCTICO DEL MANEJO DEL DOLOR POSTOPERATORIO Una manera prctica y sencilla para manejar el dolor postoperatorio es prever la intensidad y duracin del dolor en funcin al tipo de ciruga. La Agencia Francesa de Acreditacin y Evaluacin de la Salud , organiz una conferencia de consenso el 12 de diciembre de 1997 y elabor el siguiente cuadro:

DURACIN < 48 HORAS

Dolor Intenso

Colecistectoma abierta Prostactectoma (va alta) Histerectoma (va abdominal) Cesrea Apendicectoma Hernia inguinal Ciruga trax Histerectoma vaginal Ciruga ginecolgica menor Laparoscopia ginecolgica Mastectoma Hernia discal Tiroidectoma Neurociruga Colecistectoma laparoscpica RTU de prstata Ciruga urolgica menor Circuncisin Legrado uterino Ciruga oftalmolgica

Dolor Moderado

Dolor Leve

DURACIN > 48 HORAS

Dolor Intenso

Ciruga abdominal supra e infra meso clica Esofagectoma Hemorroidectoma Toracotoma Ciruga vascular Ciruga renal

Ciruga articular (salvo cadera) Columna (fijacin) Amigdalectoma Ciruga cardiaca Cadera Ciruga ORL (laringe, faringe)
El tratamiento analgsico se prescribe en forma sistemtica durante las primeras 48 a 72 horas, tiempo en el cual el dolor es ms intenso, luego de este perodo crtico la dosis puede disminuir segn las necesidades. La potencia de los analgsicos y la tcnica, ya sea intravenosa o loco regional dependern de la intensidad prevista del dolor. Siguiendo el principio de la analgesia multimodal, se podran hacer las siguientes combinaciones: Dolor Intenso: Analgesia loco regional + AINES + Paracetamol Morfina o Tramadol o Buprenorfina + AINES (cuando hay inflamacin) + Paracetamol

Dolor Moderado

Dolor Moderado: Tramadol + Paracetamol / AINES (cuando hay inflamacin)

Dolor Leve: AINES / Paracetamol + Tramadol TRATAMIENTO El concepto universal actual, es que el manejo integral del dolor postoperatorio, debe ser en primer lugar multimodal, comunicativo y sumamente activo. A continuacin encontraremos un resumen en 26 pasos de los puntos a considerar cuando uno pretende manejar con seriedad el dolor postoperatorio. 1. 2. 3. 4. 5. El paciente tiene derecho a saber como se le va a tratar el dolor. Debe existir un solo mtodo de evaluacin o valoracin en su hospital. El objetivo final es tener un paciente en escala 0 a 3 en su postoperatorio. El monitoreo humano es la clave del xito. El conocimiento farmacodinmico y farmacocintica de las drogas involucradas en el tratamiento del dolor res sumamente importante. 6. Elegir un mtodo de administracin, llmese este intravenoso, epidural o mixto. 7. Cuando se interroga al paciente la pregunta clave es Siente usted alguna molestia? Y no predisponer al dolor. 8. La primera hora es la clave para obtener una buena induccin analgsica. 9. Se sugiere utilizar antihemticos tipo metoclopramida y onda zentrn si utiliza analgesia intravenosa, para prevenir efectos colaterales como nusea y vmito, que no deben ser obstculo para un correcto nivel analgsico. 10. La dosis de rescate existe y debe ser utilizada en forma planificada, poniendo el prescriptor los lmites necesarios, la droga a utilizarse debe ser la misma del esquema principal. 11. Agregue inductores de sueo, siempre que su paciente haya estado estable durante las 6 primeras horas y no tenga ms de 60 aos.

12. Si tiene la oportunidad de utilizar la va epidural ya sea esta torcica o lumbar no lo dude. 13. El mejoramiento de las tcnicas quirrgicas tiende a minimizar el dolor, por ejemplo la laparoscopia no duele. 14. Considere el tiempo quirrgico y la posicin del paciente, esto hace que consideremos a la fisioterapia en algunas circunstancias. 15. El hielo local debe estar siempre presente ya que estimulan las endorfinas y produce desinflamacin. 16. El dolor debe ser manejado en forma activa, mucho ms cuando hay un plan de movilizacin precoz de alguna extremidad. 17. Si durante las 6 primeras horas de su manejo, usted no consigui poner a su paciente en escala de 0 a 3, reevale su esquema. 18. El dolor postoperatorio debe ser monitorizado en forma activa por un equipo que de servicio las 24 horas. 19. El equipo quirrgico debe ver con buenos ojos al tratamiento del dolor. 20. Si bien es cierto la analgesia preventiva est en discusin, si puede utilcela. 21. Utilice los anestsicos locales en tubos grandes de drenaje, las veces que sean necesarias respetando su dosis. 22. No olvide utilizar la escala de sedacin si fuese necesario. Escala de Ramsey.

1 2 3 4 5 6

Despierto

Dormido

Paciente ansioso y agitado o que no descansa o ambos. Paciente cooperativo, orientado, tranquilo. Paciente responde solo a comandos. Respuesta activa a un golpe ligero en la frente o a estmulos auditivos bajos. Respuesta activa a un golpe ligero en la frente o a estmulos auditivos bajos. No responde a un golpe ligero en la frente o a estmulos auditivos bajos.

1. 2. 3. 4.

El dolor es secundario al estado hemodinmica El pilar farmacolgico fundamental son los opioides. Los AINES deben ser usados como coadyuvantes. El dolor es parmetro de egreso en los pacientes en cirugas ambulatorias.

Estos parmetros generales son importantes considerarlos para que su propsito se realice. Entre los frmacos involucrados en el Tratamiento del dolor estn los opioides (agonistas puros y agonistas parciales), los aines (COX1 y COX2) y los anestsicos locales. Presentamos algunos esquemas con los que se maneja del dolor postoperatorio en el Hospital Alcvar - Ecuador: Manejamos analgesia preventiva Si o No? La analgesia preventiva proporciona alivio del dolor antes de la intervencin quirrgica y durante todo el perioperatorio, aunque actualmente est en discusin. Cmo lo puedo hacer? 1. Con AINES, ketorolaco 30 mg, 15 minutos antes de la ciruga y 30 mg en goteo permanente en el transcurso de la ciruga. Si la circunstancia lo permite etoricoxib 120 mg una hora antes. Idnea-Smith y Brooke, encontraron reduccin del consumo analgsico postoperatorio, debido a la inhibicin de la produccin de prostanoides a partir del cido aracquidnico, lo que reduce la facilitacin perifrica y la activacin de los nociceptores. Con opioides fentanylo 50-100 microgramos, cinco minutos antes de la ciruga, producen sensibilizacin de los receptores opioides que se encuentran en los diversos tejidos (McQuay, Richmond y Katz). Con anestsicos locales, utilizar xilocana con epinefrina, volumen de acuerdo a la incisin (Tverskoy, Rademaker) indican que se produce una disminucin en la demanda analgsica, previa infiltracin de anestsicos locales.

2. 3.

Con qu opioides contamos? Bsicamente tenemos morfina ampollas de 10 y 20 mg, tramadol de 50 y 100 mg, buprenorfina ampollas de 0.3 mg, fentanylo ampollas de 500 microgramos, dextropropoxifeno ampollas de 50 mg unido a metapirona 1.5 gr. En el Per contamos, asimismo con una diversidad de analgsicos para el manejo del dolor postoperatorio: AINES: Ketorolaco IV/IM 30 mg y 60 mg, Ketoprofeno IV/IM 100 mg, Diclofenaco IM 75 mg. Analgsicos/Antipirticos: Metamizol IV 1 gr. Opioides: Morfina IV/IM/SC 0.01 gr y 0.02 gr, Codena IV/IM 60 mg, Fentanylo IV 50 microgramos.

 Otras alternativas: Tramadol IV/IM 50 y 100 mg. Tres conceptos que no deben olvidarse:

Una vez conseguida la dosis inductora efectiva, es preferible hacer el mantenimiento con bombas de infusin, tener en cuenta la dosis de rescate si es necesaria y el monitoreo adecuado para obtener buenos resultados, si usted no tiene equipos (ACP) de analgesia controlado por el paciente, que no es ms que un sistema de suministro de analgsico mediante una bomba de infusin que forma interfase con un cronmetro. El dispositivo ACP permite que el paciente titule la dosis de analgsico necesaria para el control ptimo del dolor. La administracin epidural o intratecal de opioides suministra analgesia, por lo menos en parte porque los receptores de opioides se fijan en el asta dorsal de la mdula espinal. Parte de la analgesia se debe a la absorcin sistemtica y flujo rostral del frmaco que acta a nivel del encfalo. La eliminacin de opioides del asta dorsal ocurre sobre todo a travs del flujo sanguneo en la mdula espinal, incluyendo su paso a venas epidurales cercanas a las granulaciones aracnoideas Los anestsicos locales inyectados por va epidural pasa a travs de las granulaciones aracnoideas del saco dural para entrar al lquido cfalo raqudeo y a las races nerviosas. Los anestsicos locales bloquean los canales del sodio de los axones nerviosos y por tanto bloquean la conduccin de los nervios. Las fibras nerviosas de dimetro pequeo son ms susceptibles que las mayores. Por tanto el bloqueo simptico ocurre a bajas concentraciones y es seguido por bloqueo sensorial y despus motor.

Los esquemas analgsicos, pudieron ser efectivos en el 70% de los pacientes, sin embargo la monitorizacin permanente, el seguimiento y la persistencia aumentando y disminuyendo la dosis, sumando otros frmacos adyuvantes, hacen del tratamiento del dolor postoperatorio un tratamiento pura y netamente activo. Este esfuerzo es recompensado en la corta estancia y bienestar que el equipo quirrgico brinda a los pacientes.