Gua resumen de Asma en el adulto

Esta gua resumen est hecha con informacin obtenida de la GINA, MINSAL y clases de la UA. Se aceptan reediciones.

Es la segunda causa de muerte por IR, la primera es la neumona. Es una de las causas de mayor morbimortalidad en el mundo entero. Es la enfermedad crnica ms comn, afectando a 300 millones de personas en el mundo. Nunca dejar de usar terapia antiinflamatoria, ya que en esta patologa estn actuando los eosinofilos. Es muy importante el carcter crnico de la enfermedad, segn el MINSAL se considera asma si lleva ms de 6 meses con los sntomas. El asma es un desorden inflamatorio crnico con episodios recurrentes de sibilancias, tos y disnea, que tiene, generalmente, una base gentica. Si no se trata como corresponde har una LCFA y no habr vuelta atrs. Son vas hiperrreactivas que generan obstruccin bronquial. JAMAS OLVIDARSE DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA, LA CUAL DEBE TRATARSE. Respuesta tipo I mediada por IgE. Las exacerbaciones son episdicas, pero la inflamacin es crnica. Su diagnostico diferencial son todos los cuadros que sibilan, ya que no todo lo que sibila es asma. Tos crnica: RGE, sinusitis, tumores de la va area, fibrosis cicatricial de la traqueostomia, rinitis crnica, IECA. Obstruccin de la va area: neoplasias, estenosis cicatriciales. Cuerpos extraos bronquiales EPOC Bronquiectasias Asma cardiaca TEP Enfermedad pulmonar intersticial Drogas: betablock, colinrgicos, AAS Psiquitrico

Factores que desencadenan una crisis: cigarro, humo, caros del polvo, irritantes, emociones, ejercicio, infecciones virales, pelos de animales, y medicamentos (aspirina y beta-block). En caso de asma de instalacin reciente en paciente aoso, pensar en un asma cardiaca por falla ventricular izquierda. Sospecha de asma: Historia de asma en la infancia. Historia de sibilancias recurrentes. Historia de disnea o sensacin de pecho apretado recurrentes. Historia de tos o disnea inducidas por risa, ejercicios, fro, irritantes. Alivio inmediato ( 15 minutos) con el uso de BD. Alivio espontneo de sntomas en corto tiempo (horas).

Preguntas claves para el paciente tuvo asma en la infancia? historia de alergias? ha tenido ataques de sibilancias? tos o sibilancias de noche? ha tenido tos o sibilancia en el ejercicio o frente a contaminantes/alrgenos? bronquitis?

ataques de disnea diurnos? se le aprieta el pecho? sus sntomas se exacerban de noche? frente a algn objeto o situacin en particular? segn estaciones?

Para el diagnostico definitivo es necesaria la espirometria: Paciente obstruido que mejora 12% su VEF1 con 4 puff de salbutamol (200ug) Paciente con espirometria normal, pero que en el test de provocacin bronquial empeora 20% VEF1 Tiffeneau <70% que se normaliza con con 4 puff de salbutamol Si en el momento no revierte el 12%, puede darse una prueba teraputica concorticoides y broncodilatadores por 1-2 semanas y probar, si aun as no funciona es LCFA.

O la flujometria: Variacin diurna del PEF >20% PEF <70% que se normaliza con 4 puff de salbutamol PEF <70% que no se normaliza con broncodilatadores, pero si lo hace luego de una semana de prednisona 0.5mg/kg/d

La Rx de torax no es de rutina, solo en caso de sospechar otra enfermedad u complicacin como el neumotrax. El prick test, la medicin de IgE plasmtica y los test de provocacin bronquial tampoco son de rutina, solo usar cuando se sospeche alergia y/o el diagnostico sea dudoso.

Clasificacin segn grado de control

Caractersticas en control de 4 semanas Sntomas diurnos Limitacin de actividades Sntomas nocturnos/despertares Necesidad de alivio/inhalador de rescate Funcin pulmonar (VEF1) sin uso de broncodilatador Exacerbaciones Controlado (debe tener todas las de abajo) 2 o menos a la semana No No Parcialmente controlado No controlado (basta una de las de abajo) Ms de 2 a la semana Si Si 3 o ms caractersticas del asma parcialmente controlada Ms de 2 a la semana <80% terico esperado 1 o ms al ao 1 a la semana

2 o menos a la semana normal sin

Los 4 componentes del cuidado del asma 1. Buena relacin mdico-paciente: educar adecuadamente a los pacientes a reconocer sus factores de riesgo, usar los medicamentos adecuadamente, entender la diferencia entre medicamento controlador y aliviador, reconocer los signos de gravedad y saber cundo buscar ayuda mdica. Siempre dejar indicaciones por escrito.

2. Identificar y reducir la exposicin a factores desencadenantes: evitar alrgenos y gases irritantes. No dejar el ejercicio aunque este sea un factor desencadenante, ya que un puff antes del ejercicio puede prevenir los sntomas. Pacientes deben vacunarse contra la influenza. 3. Tratar y monitorizar el asma: segn el nivel de control se usaran los distintos niveles del tratamiento. Los controles peridicos deben ser cada 3 meses, pero luego de una exacerbacin citar al paciente en 2 semanas ms. Luego de un cambio teraputico, se cita en un mes. 4. Manejar las exacerbaciones: nunca subestimes la severidad de un ataque, hay pacientes que tienen factores de riesgo para hacer ataques potencialmente mortales: a. Que haya requerido en un ataque previo ventilacin mecnica b. Que haya sido hospitalizado por asma dentro del ao c. Los que estn usando corticoides orales, o los hayan dejado hace poco d. los que no usan corticoides inhalados e. Los que usan mucho (ms de un canister al mes) f. Los que usan sedantes Niveles de tratamiento (la primera opcin en cada nivel es la mejor segn la evidencia) 1. Agonista B2 de rpida accin segn necesidad (en todos los pasos se mantiene) 2. Corticoides inhalados en bajas dosis o modificador de leukotrienos (selecciona uno) 3. Corticoides inhalados en bajas dosis ms betagonista de accin larga (o las siguientes opciones) a. O alta dosis de corticoides inhalados b. O bajas dosis de corticoides inhalados con modificador de leucotrienos c. O baja dosis de CI con teofilina 4. CI altas dosis ms betagonista de larga accin o leukotrienis ms teofilinas (selecciona uno o ms) 5. Al tratamiento anterior agrega corticoides orales y/o tratamiento anti-IgE Cuando un paciente este mal controlado, sube de nivel. Cuando un paciente est totalmente controlado, intenta bajar un nivel. Recordar que el asma es una enfermedad variable y que no todos los pacientes respondern igual a tus esfuerzos teraputicos, por lo tanto debe estar en constante monitoreo y reajuste de teraputica. Tratamiento del cuadro crnico segn gua MINSAL 2010 Salbutamol 2-4 puff (200-400ug) a demanda segn sintomas. Su efecto se inicia a los 10-15 min. Con pocos efectos colaterales. Su uso excesivo (ms de 12 puff al da o ms de un inhalador al mes) nos indica un mal control del cuadro. Control ambiental para disminuir la exposicin a alrgenos Al usarse corticoides inhalados, una vez alcanzado el control optimo, debe disminuirse la dosis cada 2 a 3 meses en un 25 a 50% de la dosis original. Se recomienda iniciar el tratamiento con beclometasona CFC 800 ug/d (dosis media) Agregar salmeterol (25ug) o formoterol (4,5ug) a los corticoides en dosis media, resulta mejor que aumentar las dosis de corticoides solos.

Signos para preocuparse en las exacerbaciones: un paciente con estas caractersticas requerir hospitalizacin Disnea en reposo sentado y encorvado con las manos apoyadas

FR >30 rpm Puede hablar solo en palabras (me.(inspira) Siento. (inspira) Mal.) Sibilancias se oyen sin fonendo o hay silencio inspiratorio Taquicardia >120 Paciente agitado y exhausto El ataque no responde a broncodilatador o a corticoides orales El paciente no deja de empeorar

Tratamiento de la exacerbacin: 1. Tratamiento boncodilatador segn severidad a. Grave: 2-4 puff de betagonista rpido cada 20 minutos por la primera hora luego evaluar: b. Moderada: 6-10 puff cada 1-2 horas. c. Leve: requerir 2-4 puff cada 3-4 horas 2. Prednisolona 1mg/kg/da reduce el tiempo de recuperacin 3. Oxigenoterapia con mascarilla para alcanzar saturacin sobre 95% (2-4Lt) 4. Reevaluar a la hora segn clnica, saturacin y esperometria, si no hay mejora derivar! Si mejor, observar por 2 hrs ms. Lo siguiente no es para medico general!!! 5. 2 gramos de sulfato de magnesio EV en bolo si el ataque no responde a las medidas anteriores 6. Tomar GSA si se sospecha hipoventilacion, cansancio respiratorio o distress severo, PEF <50%.

Parmetros de severidad: Se entiende por exacerbacin o crisis, el aumento considerable de sntomas asmticos, pese a la utilizacin de terapia indicada en dosis adecuadas Parmetros Disnea Habla Nivel de alerta Frecuencia respiratoria Uso de musculos accesorios Sibilancias Pulso Pulso paradjico PEF luego del primer puff GSA Saturacin leve Caminando, puede acostarse oraciones Puede estar agitado Aumentada no Moderadas, solo espiratorias <100 ausente >80% normales >95% moderado Hablando, prefiere sentarse frases Agitado Aumentada usualmente fuertes 100-120 Puede estar presente 60-80% PaO2 > 60mmHg 91-95% severo En reposo, se enjoroba Palabras agitado >30/min usualmente fuertes >120 presente <60% PaO2 <60mHg y PaCO2 >45mmHg <90% Falla respiratoria inminente

confusion

Respirarion paradijica Ausencia Bradicardia Ausente por fatiga muscular

Alta con indicaciones de: - Corticoide inhalado en dosis media. - Salbutamol 2 inhalaciones 4 veces al da. - 2 agonistas de larga accin (Salmeterol, Formoterol). - Control Mdico en 48 horas; con especialista si la crisis fue severa o de riesgo vital.

Cules son los criterios para derivar al especialista? 1. Si no es posible confirmar el diagnstico de asma en APS en un paciente con sospecha clnica fundada. 2. Si el paciente no responde a pesar del tratamiento adecuado con 2 agonista y corticoesteroides inhalatorios en dosis estndar. 3. Si el paciente presenta 2 ms crisis obstructivas en el ltimo trimestre, pese a estar con tratamiento adecuado con 2 agonista y corticoesteroides inhalatorios. 4. Pacientes con perfil de riesgo: antecedentes de crisis que requirieron ventilacin mecnica, antecedente de paro cardio respiratorio, que requirieron hospitalizacin fueron de difcil manejo en APS. 5. Asma en embarazo, asma ocupacional y asma e intolerancia por el AAS y AINES.