AIEPI LibroClinico201120octubre

Atencin integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia
Curso Clnico
Libro Clnico
Colombia, julio de 2010
DIEGO PALACIO BETANCOURT Ministro de la Proteccin Social CARLOS JOS RODRGUEZ RESTREPO Viceministro Tcnico CARLOS IGNACIO CUERVO VALENCIA Viceministro de Salud y Bienestar RICARDO ANDRS ECHEVERRY LPEZ Viceministro de Relaciones Laborales CLARA ALEXANDRA MNDEZ CUBILLOS Secretaria General LENIS ENRIQUE URQUIJO VELSQUEZ Director General de Salud Pblica
ANA CRISTINA NOGUEIRA Representante de la OPS/OMS para Colombia ANDREA VICARI Consultor Internacional de Salud Familiar y Comunitaria ROBERTO MONTOYA ARAUJO Consultor del rea de Transmisibles y AIEPI LUCY ARCINIEGAS MILLN Coordinadora Tcnica Convenio 637/09 JOVANA OCAMPO CAAS Referente Atencin Integral a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia -AIEPI- Convenio 637/09 MARTHA BELTRN GONZLEZ Consultor Mdico pediatra
AIEPI - Libro Clnico
Referentes tcnicos Ministerio de la Proteccin Social MARTHA VELANDIA GONZLEZ Profesional especializado DGPS ERNESTO MORENO NARANJO Responsable Programa Nacional e Tuberculosis IVN CRDENAS CAN Profesional especializado DGPS RICARDO LUQUE Coordinador Promocin y Prevencin Agradecimientos A todas las instituciones, organizaciones, asociaciones, universidades, fundaciones, a los funcionarios del Ministerio de la Proteccin Social y a todos los profesionales quienes con sus aportes y conocimiento hicieron posible la realizacin de esta nueva edicin del Curso Clnico de la Estrategia de Atencin integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia.
JAIRO ANDRS ALTAHONA A. MDICO GENERAL RUBY PATRICIA ARIAS TACHE MDICA GENERAL - SALUBRISTA BEATRIZ EUGENIA AMAYA CATAEDA MDICO PEDIATRA ELVIS ARIAS GUEVARA MDICO GENERAL LEONEL J. AVELA PREZ MDICO PEDIATRA GUSTAVO ARISTIZBAL PEDIATRA-NEUMLOGO SHOKERRY AWADANA PEDIATRA ENDOCRINO OLGA BAQUERO MDICA PEDIATRA MIGUEL BARRIO A. MDICO PEDIATRA VERA VERNICA BARROS O. MDICA PEDIATRA REYNALDO A. BAYONA PLATA MDICO PEDIATRA RODRIGO BERNARDO ENFERMERO MARTHA BELTRN MDICO PEDIATRA SANDRA BELTRN INFECTOLOGA-PEDIATRA MIREYA BENAVIDES VSQUEZ MDICA CARLOS ALBERTO BERNAL PARRA MDICO PEDIATRA SARA BERNAL R. MDICO PEDIATRA CARLOS BOLAOS NEUROPEDIATRA MELBA FRANKY DE BORRERO MDICA PEDIATRA SALUBRISTA LUZ ESTELLA CAICEDO NEUROPEDIATRA HSIRLEY CALDERN BEJARANO ASESORA AEIPI MARCELA CALLE PEDIATRA - NEUMLOGA GERMN CAMACHO MORENO MDICO PEDIATRA LEONARDO ENRIQUE CAMPO G. MDICO CRISTINA CRDENAS MDICA OLGA LUCIA CASASBUENAS NEUROPEDIATRA WILLIAM CORNEJO NUEROPEDIATRA JAIME CARRIZOSA NUEROPEDIATRA LUZ NORELA CORREA NEUROPEDIATRA EDWARD GIOVANNI CUBILLOS M. MDICO PEDIATRA ILIANA FRANCINETH CURIEL ARISMENDY MDICO VCTOR MANUEL CHVEZ P. MDICO PEDIATRA MYRIAM DAZA OCHOA MDICA GENERAL HTAL E FABIN DAZ MDICO DEMPSY DAZ CASTAEDA MDICO GENERAL CAMILO DOMNGUEZ MDICO GENERAL GUILLERMO ELJADUE MDICO PEDIATRA
EUGENIA ESPINOSA NEUROPEDIATRA EDUARDO ESTRADA MDICO PEDIATRA IVN DARO FLREZ G. PEDIATRA EPIDEMILOGO FREDY ALBERTO FORERO NEUROPEDIATRA DIEGO A. GARCA MDICO PEDIATRA ANDRS GNGORA ANTROPLOGO PATRICIA GRANADA ACOSTA MDICO PEDIATRA FRANCISCO HERNNDEZ ODONTOPEDIATRA HCTOR RAFAEL HERNNDEZ C. PEDIATRA - EPIDEMILOGO AUDRY PATRICIA HURTADO D. MDICO PEDIATRA ALVARO IZQUIERDO PEDIATRA NEUMOLOGO JUAN CAMILO JARAMILLO B. PEDIATRA INTENSIVISTA GERMN JIMNEZ PAYARES MDICO PEDIATRA GABRIEL LAGO MDICO PEDIATRA LORENEY LAGOS MDICO PEDIATRA SAMUEL J. LARIOS DAZ MDICO PEDIATRA EMMA C. LESMES MDICO REINALDO LPEZ ESCUDERO MDICO GENERAL ADRIANA LUGA MDICO PEDIATRA ADRIANA LUQUE TRUJILLO MDICO PEDIATRA DANITZA MADERO PEDIATRA NEUMLOGA JORGE EDUARDO MANRIQUE G. MDICO PEDIATRA
ALEJANDRO MARN AGUDELO PEDIATRA INTENSIVISTA CARLOS MEDINA MALO NEUROPEDIATRA MARA BEATRIZ MESA RESTREPO MDICO PEDIATRA MARA LUCA MESA MDICO PEDIATRA JESS MIRANDA LVAREZ MDICO LUZ ELENA MONSALVE ROS MDICO PEDIATRA PABLO MONTOYA ASESOR AIEPI LEIDY LISBETH MORENO MEZA ENFERMERA FELICIANO MORENO RODRGUEZ MDICO HCTOR MORILLO ROSERO MDICO PEDIATRA GUSTAVO MOSQUERA SNCHEZ MDICO ROBERTO MONTOYA MDICO EPIDEMILOGO RAFAL NASSER ALKAYSSI MDICO PEDIATRA JHON JAIRO OCAMPO RINCN MDICO EPIDEMILOGO JOVANA OCAMPO CAAS MDICO PEDIATRA LUIS CARLOS OCHOA MDICO PEDIATRA LUZ ANGELA OCHOA PROFESIONAL MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL PATRICIA OSORIO APONTE MDICA PEDIATRA MAURICIO PALAU INYECTLOGA-PEDIATRA LEONOR PEARANDA MDICA PEDIATRA JUAN DE JESS QUENZA VILLA MDICO PEDIATRA
SADY RAISH ABURAD MDICO SPENCER MARTN RIVADENEIRA D. MDICO PEDIATRA MIRYAM RODRGUEZ MONCADA MDICO PEDIATRA FABIO RODRGUEZ MORALES MDICO PEDIATRA CLARA ROJAS MONTENEGRO NUTRICIONISTA INFANTIL ANA ISABEL ROSSELLI MDICO PEDIATRA CARMEN ROSSY RAMREZ HERNNDEZ MDICA PEDIATRA OMAIRA ROLDN S. ENFERMERA SALUBRISTA PATRICIA HELENA SALCEDO MDICA GENERAL LUIS SNCHEZ DEL VILLAR MDICO PEDIATRA VICTORIA EUGENIA SOLANO V. MDICA PEDIATRA LUZ ADRIANA SOTO ENFERMERA OLGA TORRADO MDICO PEDIATRA CARLOS TORRES INFECTLOGO-PEDIATRA SANDRA TOVAR CONSULTORA MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL ELENA MARA TRUJILLO MDICA FAMILIAR MARTHA VELANDIA MDICA EPIDEMILOGA CSAR VERBEL MONTES MDICO PEDIATRA ANA YEPES BARRETO MDICO PEDIATRA CARMEN GRACIELA ZAMORA MDICO PEDIATRA
Catalogacin en la fuente Centro de Conocimiento Colombia Ministerio de la Proteccin Social Organizacin Panamericana de la Salud Libro Clnico Bogot D.C., Colombia: OPS, 2010. (Serie 2) 572 pginas Segunda Edicin Corregida y Aumentada ISBN: 978-958-8472-13-3 1. ATENCIN INTEGRADA A LAS ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA INFANCIA 2. BIENESTAR DEL NIO 3. SALUD INFANTIL 4. LIBRO CLNICO 5. PROCEDIMIENTOS 6. COLOMBIA Organizacin Panamericana de la Salud, 2010
Carrera 7 No.74-21, piso 9 Bogot, D.C., Colombia Tel.: +57-1 3144141 Fax: +57-1 2547070 www.paho.org/col
Este material es el resultado del desarrollo de la Estrategia AIEPI en el marco del convenio No 637/09, entre el Ministerio de la Proteccin Social y la Organizacin Panamericana de la Salud. Queda prohibida la reproduccin parcial o total de este documento, por cualquier medio escrito o visual, sin previa autorizacin del Ministerio de la Proteccin Social. Ejecutor de proyecto Elizabeth Yarce Coordinacin general Nelly Valbuena Bedoya Sandra Escandn Moncaleano Correccin de estilo Sonia Crdenas Salazar Diseo y concepto grfico Claudia M. Acosta V. Mara del Roco Gutirrez Araujo Ilustraciones Germn Acosta Lara Fotografas OPS/OMS Impresin Procesos Grficos Ltda.
Tabla de Contenido
Captulo 1. Introduccin Captulo 2. Evaluar y clasificar al nio de dos meses a cinco aos 1. 2. Verificar si hay signos generales de peligro Ejercicio Evaluar y clasificar al nio con tos o dificultad para respirar 2.1 Cmo evaluar a un nio con tos o dificultad para respirar? 2.2 Clasificar la tos o la dificultad para respirar Ejercicio Evaluar y clasificar al nio con diarrea 3.1 Cmo evaluar a un nio con diarrea? 3.2 Cmo clasificar al nio con diarrea? 3.2.1 Clasificar el estado de hidratacin en todo nio que consulta por diarrea 3.2.2 Clasificar al nio con diarrea persistente 3.2.3 Clasificar al nio con diarrea y sangre en las heces Ejercicio Evaluar y clasificar al nio con fiebre 4.1 Cmo evaluar a un nio con fiebre? 4.2 Cmo clasificar la fiebre? 4.2.1 Clasifique el riesgo de la enfermedad febril en todos los nios 4.2.2 Clasificar la malaria 4.2.3 Clasificar el riesgo de dengue Ejercicio Evaluar al nio con problemas del odo 5.1 Cmo evaluar a un nio con problemas de odos? 5.2 Clasificar al nio con problemas de odo Ejercicio Evaluar y clasificar al nio con problemas de garganta 6.1 Cmo evaluar al nio con problemas de garganta? 6.2 Clasificar al nio con problemas de garganta Ejercicio 17 29 33 36 37 40 44 49 50 55 61 61 63 65 66 68 77 82 82 84 85 88 89 91 92 95 96 97 98 100
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Verificar la salud bucal del nio 7.1 Cmo evaluar la salud bucal del nio? 7.2 Clasificar la salud bucal del nio Ejercicio Evaluar el crecimiento del nio 8.1 Definicin de la desnutricin 8.2 Marasmo 8.3 Kwashiorkor o desnutricin edematosa 8.4 Desnutricin grave mixta (kwashiorkor marasmtico) 8.5 Obesidad 8.6 Nuevos patrones de crecimiento infantil, OMS 2006 8.7 Medicin del peso 8.8 Mida la longitud o la talla 8.9 Determine el ndice de masa corporal (IMC) 8.10 Utilice los grficos para registrar datos de peso, talla e IMC y luego interprete los indicadores del crecimiento Ejercicio Ejercicio Ejercicio Ejercicio 8.11 Interprete los registros marcados para indicadores de crecimiento 8.12 Interprete tendencias en las curvas de crecimiento 8.13 Tendencias del IMC para la edad Ejercicio 8.14 Clasificar el estado nutricional Ejercicio Ejercicio Verificar si el nio tiene anemia 9.1 Cmo evaluar a un nio para detectar anemia? Ejercicio 9.2 Clasificar la anemia
101 104 110 113 114 115 117 118 120 120 122 124 125 127 131 132 136 139 143 146 147 151 152 153 158 164 165 166 167 172 173 175 176 177 178 179 181 181 181 182 182 184 188 194
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10. Verificar la posibilidad de maltrato en el nio 10.1 Definicin y clasificacin del maltrato infantil 10.1.1 Maltrato fsico 10.1.2 Abuso sexual 10.1.3 Maltrato emocional 10.1.4 Maltrato por negligencia o abandono 10.2 Factores de riesgo para el maltrato infantil 10.2.1 Factores de riesgo para el maltrato infantil inherentes al nio 10.2.2 Factores de riesgo para el maltrato infantil inherentes a la familia 10.2.3 Factores de riesgo para el maltrato infantil inherentes a la comunidad y sociedad 10.2.4 Lineamientos bsicos para el abordaje e intervencin del maltrato infantil desde el sector de la salud 10.3 Evaluar al nio buscando maltrato 10.4 Clasificar al nio buscando maltrato Ejercicio
11. Evaluar el desarrollo del nio 11.1 Cmo evaluar el desarrollo del nio? 11.2 Clasificar el desarrollo del nio Ejercicio 12. Verificar los antecedentes de vacunacin del nio 12.1 Vacuna BCG 12.2 Vacuna contra la Poliomielitis 12.3 Vacuna contra Hepatitis B 12.4 Vacuna contra Haemophilus Influenzae Tipo B 12.5 Vacuna contra Tos Ferina, Difteria y Tetanos (DPT) 12.6 Vacuna contra Sarampin, Rubeola y Paperas 12.7 Vacuna contra Fiebre Amarilla 12.8 Vacuna contra Neumococo Ejercicio 13. Evaluar y clasificar otros problemas Captulo 3. Atencin del nio de cero a dos meses de edad 1. Evaluar y determinar riesgo preconcepcional 1.1 Cmo evaluar y determinar el riesgo preconcepcional? 1.1 Clasifique el riesgo preconcepcional Evaluar y determinar riesgo durante la gestacin 2.1 Cmo evaluar y determinar el riesgo durante la gestacin? 2.2 Cmo clasificar el riesgo de la gestante? 2.3 Cuadro de clasificacin para evaluar y determinar riesgo durante la gestacin 2.4 Cuadro de clasificacin para evaluar y determinar riesgo durante el parto Ejercicio Procedimiento de atencin inmediata de la o del recin nacido 3.1 La importancia de la reanimacin neonatal 3.2 Preparacin para la reanimacin neonatal 3.3 Cmo evaluar la necesidad de reanimacin? 3.4 Cmo clasificar la necesidad de reanimacin? Cmo evaluar el riesgo de la o del recin nacido? 4.1. Procedimientos para evaluar y clasificar al recin nacido 4.2. Cmo evaluar el riesgo al nacer? 4.3. Cuidados inmediatos al recin nacido Ejercicio Determinar la edad gestacional Ejercicio 5.1. Clasificacin por peso y edad gestacional 5.2. Cmo clasificar al recin nacido utilizando el grfico de crecimiento intrauterino? Ejercicio
195 195 215 218 220 223 223 224 225 225 226 227 227 229 230 231 235 235 240 241 241 249 250 251 252 253 254 254 266 267 270 270 272 274 276 275 281 283 284 286
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Evaluar y clasificar enfermedad grave o posible infeccin local en el nio menor de dos meses 6.1 Cmo evaluar al nio con enfermedad grave o posible infeccin local? 6.2 Cmo clasificar a un nio con enfermedad grave o posible infeccin bacteriana local? Ejercicio Diarrea 7.1 Cules son los tipos de diarrea en el menor de dos meses? 7.2 Cmo evaluar a un nio menor de dos meses con diarrea? 7.3 Cmo clasificar la diarrea? 7.3.1 Clasificar la deshidratacin 7.3.2 Clasificar la diarrea prolongada 7.3.3 Clasificar la diarrea con sangre Ejercicio Alimentacin y nutricin 8.1 Cmo evaluar a un nio para detectar bajo peso o problemas de alimentacin? Ejercicio 8.2 Cmo clasificar la alimentacin? Ejercicio Ejercicio Evaluar otros problemas
287 288 297 300 302 302 303 304 305 306 306 307 308 309 313 314 316 318 321 323 327 329 331 331 332 333 334 336 337 339 340 342 342 343 345 346 346 348 349
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Captulo 4. Determinar el tratamiento 1. 2. Determinar si es necesario referir urgentemente al hospital Ejercicio Determinar los tratamientos para los nios que no necesitan ser referidos con urgencia al hospital 2.1 Ensear a la madre cando volver al servicio de salud? 2.1.1 Consulta de control del nio mayor de dos meses 2.1.2 Consulta de control para lactantes de cero a dos meses de edad 2.1.3 Cundo volver de inmediato al servicio de salud? 2.1.4 Prxima consulta para la atencin del nio sano Ejercicio Referencia urgente 3.1 R: respiracin = oxgeno 3.2 E: estabilidad hemodinmica 3.3. F: fro = evitar hipotermia 3.4. I: informacin a padres y cuidadores 3.5. E: energa = glucosa 3.6. R: registro y monitoreo 3.7. A: administracin de lquidos y medicamentos Referir al nio Ejercicio
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Captulo 5. Tratar al nio de cero a cinco aos 1. Usar buenas tcnicas de comunicacin Ejercicio Ejercicio Tratar al nio con tos o dificultad para respirar 2.1 Tratar al nio clasificado como tos o resfriado 2.1.1 Medidas preventivas para problemas respiratorios: tos, resfriado, neumona, bronquiolitis y otras infecciones respiratorias 2.2 Neumona 2.3 Bronquiolitis 2.4 Tratar el primer episodio de sibilancia 2.5 Tratar al nio con sibilancia recurrente 2.6 Tratar al nio clasificado como crup 2.7 Bronquiolitis grave 2.8 Neumona grave Ejercicio Tratar al nio con diarrea 3.1 Tratar a los nios no deshidratados: plan A 3.1.1 Primera regla: dar al nio ms lquido de lo habitual para prevenir la deshidratacin 3.1.2 Segunda regla: seguir dando alimentos al nio para prevenir la desnutricin 3.1.3 Tercera regla: administrar zinc (10 a 20 mg) al nio todos los das durante 14 das 3.1.4 Cuarta regla: signos de alarma para consultar de inmediato 3.1.5 Quinta regla: ensear medidas preventivas especficas Ejercicio 3.2 Tratar a los nios clasificados como con alto riesgo de deshidratacin 3.3 Tratar a los nios con algn grado de deshidratacin: plan B 3.3.1 Cantidad de solucin de SRO necesaria 3.3.2 Cmo administrar la solucin de SRO? 3.3.3 Seguimiento del tratamiento de rehidratacin oral 3.3.4 Qu hacer si el tratamiento de rehidratacin oral debe interrumpirse? 3.3.5 Ineficiencia o fracaso de la rehidratacin oral 3.3.6 Administracin de zinc 3.3.7 Alimentacin 3.4 Tratar al nio clasificado como con deshidratacin grave: plan C 3.4.1 Directrices para la rehidratacin intravenosa 3.4.2 Seguimiento durante la rehidratacin intravenosa 3.4.3 Qu hacer si no se dispone de tratamiento intravenoso? 3.5 La hidratacin intravenosa en un nio que no se encuentra con deshidratacin grave 3.6 Desequilibrios electrolticos 3.6.1 Hipernatremia 3.6.2 Hiponatremia 3.6.3 Hipopotasemia Ejercicio
351 354 358 361 362 362 363 365 366 367 373 378 381 381 384 385 385 385 388 389 389 390 392 393 393 394 394 395 395 396 396 396 397 397 398 399 399 400 400 400 400 401
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3.8 3.9 4.
Tratar al nio clasificado como diarrea persistente 3.7.1 Prevenir y tratar la deshidratacin 3.7.2 Determinar la existencia de infecciones especficas y tratarlas 3.7.3 Dar una alimentacin nutritiva 3.7.4 Administrar preparados multivitamnicos y minerales complementarios 3.7.5 Vigilar la respuesta al tratamiento Tratar al nio clasificado como disentera Tratamiento de los nios con diarrea y desnutricin grave
402 403 403 404 404 405 405 407 408 408 408 409 410 411 412 415 418 419 421 423 424 424 426 427 428 429 430 430 430 432 433 434 434 435 435 435 435 436 436
Tratar al nio con fiebre 4.1 Tratar al nio clasificado como enfermedad febril de bajo riesgo 4.1.1 Tratar la fiebre 4.1.2 Mantener adecuada hidratacin 4.2 Tratar al nio clasificado como enfermedad febril de riesgo intermedio 4.3 Tratar al nio clasificado como enfermedad febril de alto riesgo 4.4 Tratar al nio clasificado como malaria 4.5 Tratar al nio clasificado como malaria complicada 4.6 Tratar al nio clasificado como no tiene dengue 4.7 Tratar al nio clasificado como probable dengue 4.8 Tratar al nio clasificado como dengue con signos de alarma y dengue grave Ejercicio Tratar al nio con problemas de odos 5.1 Tratar al nio clasificado como otitis media aguda 5.2 Tratar al nio clasificado como otitis media crnica 5.3 Tratar al nio clasificado como otitis media recurrente 5.4 Tratar al nio clasificado como mastoiditis Ejercicio Tratar al nio con problemas de garganta 6.1 Tratar al nio clasificado como faringoamigdalitis viral 6.2 Tratar al nio clasificado como faringoamigdalitis estreptoccica Ejercicio Tratar al nio con problemas en la salud bucal 7.1 Tratar al nio con bajo riesgo de enfermedad bucal 7.2 Tratar al nio con alto riesgo de enfermedad bucal 7.3 Tratar al nio con estomatitis y/o gingivitis 7.3.1 Gingivitis bacteriana 7.3.2 Estomatitis herptica 7.3.3 Estomatitis candidisica 7.4 Tratar al nio con traumatismo bucodental 7.5 Tratar al nio con enfermedad dental grave
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Tratar al nio con problemas del crecimiento 8.1 Tratar al nio clasificado como adecuado crecimiento 8.2 Tratar al nio clasificado como sobrepeso 8.3 Tratar al nio clasificado como riesgo de problema del crecimiento 8.4 Tratar al nio clasificado como obeso 8.5 Tratar al nio clasificado como problema del crecimiento 8.6 Tratar al nio con desnutricin grave Tratar al nio con anemia 9.1 Tratar al nio clasificado como no tiene anemia 9.2 Tratar al nio clasificado como anemia 9.3 Tratar al nio clasificado como anemia severa
438 438 441 442 444 445 446 456 456 457 458 459 459 459 460 461 461 461 461 461 462 462 462 462 462 463 463 463 463 464 464 470 471 472 472 475 475 476 476 478
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10. Tratar a la mujer antes de embarazarse 10.1 Suplementacin con cido flico 10.2 Micronutrientes y salud reproductiva de la mujer 10.3 Desparasitacin 11. Tratar a la gestante durante embarazo y parto para disminuir el riesgo fetal 11.1 Tamizacin y tratamiento de sfilis 11.2 Deteccin y tratamiento de la bacteriuria sintomtica y asintomtica 11.3 Prevencin y tratamiento de anemia con hierro durante la gestacin 11.4 Prevencin de preclapsia y eclampsia con calcio (en poblaciones con dietas bajas en calcio) 11.5 Prevencin de preclampsia y eclampsia con aspirina 11.6 Antiretrovirales y otras acciones para reducir el riesgo de trasmisin vertical del VIH 11.7 Desparasitacin en zonas de alta prevalencia con albendazol 11.8 Deteccin y tratamiento del estreptococo del grupo B 11.9 Nifedipina en trabajo de parto pretermino 11.10 Corticoides prenatales (betametasona, dexametasona) para inducir maduracin pulmonar 11.11 Eritromicina en ruptura prematura de membranas en embarazos <37 semanas 11.12 Antibiticos profilcticos en cesrea 11.13 Prevencin de toxoplasma en la embarazada 12. Tratar al recin nacido segn su clasificacin de riesgo 12.1 Tratar al recin nacido de bajo riesgo 12.2 Tratar al nio clasificado como recin nacido de mediano riesgo 12.3 Tratar al nio clasificado como recin nacido de alto riesgo 12.4 Tratar al nio clasificado como no tiene enfermedad grave o infeccin local 12.5 Tratar al nio clasificado como infeccin local 12.6 Tratar al nio clasificado como enfermedad grave 12.7 Tratar al nio clasificado como diarrea sin deshidratacin 12.8 Tratar al nio clasificado como diarrea con deshidratacin y diarrea prolongada 12.9 Tratar al nio clasificado como diarrea con sangre Ejercicio
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Captulo 6. Aconsejar a la madre o al acompaante 1. Recomendaciones sobre la alimentacin del nio 1.1 Recomendaciones antes de la gestacin 1.2 Recomendaciones durante la gestacin 1.3 Recomendaciones para los nios menores de seis meses de edad 1.3.1 Recomendaciones para el nacimiento 1.3.2 Ensear la posicin y el agarre correctos para el amamantamiento 1.3.3 Recomendaciones para el amamantamiento los primeros das de vida 1.3.4 Recomendaciones para el amamantamiento de prematuros y nios de bajo peso 1.3.5 Recomendaciones para el amamantamiento en el primer mes de vida 1.3.6 Recomendaciones para el amamantamiento de uno a seis meses 1.3.7 Aconsejar a la madre acerca de las posibles dificultades de la lactancia 1.3.8 Contraindicaciones mdicas para el amamantamiento 1.3.9 Almacenamiento de la leche materna 1.3.10 Alternativas seguras de alimentacin Ejercicio 1.4. La alimentacin complementaria y la alimentacin familiar 1.4.1 Etapas de introduccin de alimentacin complementaria de acuerdo a la maduracin del nio 1.4.1.1 Etapa 1: a los seis meses 1.4.1.2 Etapa 2: entre los siete y ocho meses 1.4.1.3 Etapa 3: entre los nueve y 12 meses 1.4.1.4 Etapa 4: de los 12 meses en adelante 1.5. Alimentacin del nio mayor de dos aos 1.5.1 Gua alimentaria paral nio preescolar 1.6. Resumen Ejercicio Evaluar la alimentacin del nio 2.1 Aconsejar a la madre acerca de los problemas de alimentacin 2.2 Aconsejar a la madre que aumente la cantidad de lquidos durante la enfermedad Consejos para el manejo del maltrato infantil y recomendaciones de buen trato Algunas recomendaciones para la promocin del desarrollo infantil saludable Tarjeta para la madre Aconsejar a la madre o al acompaante acerca de su propia salud
481 485 486 486 488 489 490 494 495 496 497 498 499 501 505 507 508 511 511 513 514 514 516 518 522 526 527 529 531 532 535 540 541 543 547 548
2.
3. 4. 5. 6.
Captulo 7. Atencin de seguimiento y control 1. 2. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de bronquiolitis Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de neumona
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3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de diarrea persistente Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de disentera Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de enfermedad febril de riesgo intermedio Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de malaria Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de probable dengue Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de otitis media aguda u otitis media recurrente Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de otitis media crnica
549 550 551 552 552 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564 565 566
10. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de problema del crecimiento 11. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de obesidad 12. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de problema del crecimiento 13. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de sobrepeso 14. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de anemia 15. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de riesgo de problema en el desarrollo 16. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de maltrato fsico o maltrato emocional y/o negligencia o abandono 17. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de sospecha de abuso sexual 18. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de infeccion local 19. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de diarrea 20. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de problema de alimentacion o peso bajo/edad
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Introduccin
INTRODUCCIN
Millones de nios mueren cada ao en el mundo, a pesar de que existen tratamientos y medidas prcticas que podran salvarlos. El 99 por ciento de las muertes ocurren en pases en desarrollo. En Colombia se ha venido presentado a nivel nacional una reduccin en las tasas de mortalidad en menores de 5 aos, pero al interior del pas persisten diferencias importantes de una regin a otra. En la encuesta nacional de demografa y salud (ENDS) de 2005, la tasa de mortalidad infantil disminuy a la mitad en los ltimos 20-24 aos, desde 41 por mil en el quinquenio 1980-1985 a 19 por mil en el quinquenio 2000-2005. La tasa de mortalidad neonatal pas de 23 por mil a 12 por mil. La mortalidad pos neonatal pas de 18 a 6 por mil. Sin embargo, encontramos fuertes diferencias entre la zona rural y la zona urbana. La mortalidad infantil sigue siendo ms alta en la zona rural, 24 por mil frente a 17 por mil de la zona urbana; esto posiblemente relacionado con diferencias en los niveles de pobreza, condiciones del entorno fsico, niveles de educacin de la madre y acceso a los servicios de salud, entre otros. En los ltimos 60 aos se han desarrollado e implementado poderosas herramientas que han permitido lograr avances en la reduccin de la mortalidad y morbilidad en la infancia, entre los cuales se encuentran la utilizacin masiva de vacunas que permitieron eliminar la viruela y reducir significativamente enfermedades como poliomielitis, sarampin y ttanos neonatal; el descubrimiento y utilizacin de las sales de rehidratacin oral, y el desarrollo y utilizacin de mtodos simples para abordar y manejar las enfermedades infecciosas. En el marco de los compromisos establecidos en los Objetivos de Desarrollo del Milenio, referidos a la salud de la infancia, que proponen una disminucin en dos tercios la mortalidad en menores de cinco aos, el desafo para los prximos aos ser abordar en forma simultnea e integrada la prevencin y el tratamiento de las enfermedades infecciosas y de las afecciones originadas en el perodo perinatal, que en conjunto, son la causa de ms de la mitad de la mortalidad en este grupo de edad. Este desafo para la Regin de las Amricas es muy grande, porque aunque no es la regin ms pobre del mundo, si es la regin que muestra la mayor desigualdad. AIEPI es una herramienta que puede contribuir para lograr una situacin ms equitativas en la salud infantil. Su aplicacin contribuye a reducir drsticamente la morbilidad y mortalidad y el enfoque de sus acciones hacia los grupos de poblacin ms vulnerables busca reducir la brecha que existe en las condiciones de salud de la infancia. La estrategia AIEPI se constituye actualmente en una herramienta fundamental para mejorar la salud de la niez. Centrando su atencin en el estado de salud de los menores de cinco aos y no en las enfermedades que pueden afectarlos, AIEPI reduce las oportunidades perdidas en la deteccin precoz y tratamiento de enfermedades; que, en ausencia de una estrategia integral, pueden pasar inadvertidas para madres, padres y personal de salud. Adems incorpora un fuerte contenido preventivo y de promocin de salud como parte de la atencin, con lo cual contribuye a mejorar el conocimiento y las prcticas de cuidado y atencin de los nios menores de cinco aos en el hogar, as como su crecimiento y desarrollo saludables.
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AIEPI a nivel de la atencin en los servicios de salud combina actividades que habitualmente se realizan de forma fragmentada. Los objetivos de la estrategia AIEPI son:
Reducir la mortalidad en los menores de 5 aos, especialmente la causada por neumona, diarrea, malaria, tuberculosis, dengue, meningitis, trastornos nutricionales y enfermedades prevenibles por vacunas, as como sus complicaciones. Reducir la incidencia y/o gravedad de los episodios de enfermedades infecciosas que afectan la infancia, especialmente neumona, diarrea, parasitosis intestinal, meningitis, tuberculosis, malaria, as como sus complicaciones. Garantizar una adecuada calidad de atencin de los nios menores de 5 aos tanto en los servicios de salud como en el hogar y la comunidad. Fortalecer aspectos de promocin y prevencin en la rutina de la atencin de los servicios de salud y en la comunidad.
Por otro lado, AIEPI reconoce que el trabajo que se ha venido desarrollando en los servicios de salud tiene un impacto limitado para reducir la mortalidad y morbilidad de la niez, si no se considera que la madre y la familia tienen un papel vital en la recuperacin, el mantenimiento y proteccin de la salud del nio en el hogar. Sin embargo, la informacin que se ofrece a los padres no es adecuada. Es por esto que, la comunicacin del personal de salud con la familia y la comunidad, juega un importante papel dentro de la estrategia. Por lo anterior es necesario garantizar la sostenibilidad de la estrategia, y para esto se requiere:
Realizar el desarrollo del diagnstico de salud de la poblacin infantil del territorio y de la capacidad de respuesta sectorial e intersectorial de sus actores. Formular el Plan de Salud Territorial y el Plan Operativo, para promocin de la salud, prevencin y control de los riesgos y problemas prevalentes de la infancia. Implementar en todas las EPS e IPS pblicas y privadas, la Estrategia de AIEPI Mejorar el acceso y calidad en la prestacin de los servicios de prevencin y control de los riesgos de la gestante durante el control prenatal y la atencin del parto. Fortalecer la formacin continua y especfica del recurso humano que se requiere para la atencin integral y manejo de los riesgos relacionados con la salud infantil, desde el pregrado hasta la especializacin. Concertar las metas y estrategias con todos los actores y sectores, as como con la comunidad, a favor de la salud y derechos de la niez para construir entornos saludables. Promover en cada IPS una cultura de uso de informacin en salud, que a corto plazo logre una transformacin en la calidad y manejo de informacin sobre morbilidad y mortalidad en la infancia. Aplicar y evaluar el cumplimiento de las normas tcnicas, administrativas y financieras que reglamentan las acciones individuales de salud pblica incluidas en el POS para la atencin integral en salud de la Infancia en el rgimen contributivo y el rgimen subsidiado Desarrollar un plan de seguimiento, asesora, y auditoria para las IPS de cada red, que garantice el cumplimiento de las metas de las acciones individuales de salud pblica para la niez incluidas en el Plan de Salud Territorial.
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A QU RESPONDE LA ESTRATEGIA AIEPI?

La Estrategia AIEPI le responde al pas con una disminucin de la mortalidad a corto plazo, si los padres aprenden a reconocer los signos de peligro y consultan a tiempo y si el personal de salud capacitado detecta en forma rpida los nios que requieren atencin hospitalaria y derivan en forma inmediata al nivel de atencin que corresponde. A largo plazo disminuye mortalidad a travs de la educacin del personal de salud, de madres y cuidadores sobre cmo prevenir las enfermedades prevalentes de la infancia. AIEPI promueve y refuerza factores protectores como lactancia, nutricin, inmunizacin y afecto. La estrategia AIEPI le responde a los servicios de salud, mejorando la calidad de atencin de los mismos, reduciendo costos innecesarios y ofreciendo las herramientas para abordar los principales problemas de salud de los nios respondiendo as a la demanda. Adems capacita al personal de salud para mejorar sus conocimientos y habilidades, permitindoles mejorar la calidad de atencin que se ofrece a los nios, as como una comunicacin eficaz con la madre y la comunidad. Desde el punto de vista tico, la Estrategia AIEPI concientiza al personal de salud en la necesidad de renovar compromisos y esfuerzos, para que no siga existiendo inequidad en la atencin de los nios y nos hace sentir responsables por todas aquellas muertes de los nios que eran evitables o prevenibles. La Estrategia AIEPI le responde a la infancia, porque da la posibilidad de una atencin integrada para una vida ms sana. Es un derecho de los nios. Siendo AIEPI una estrategia de atencin integral a la infancia, Qu papel juegan los pediatras dentro de la estrategia? AIEPI le ofrece al pediatra la oportunidad de salir de su consultorio e impactar en la mortalidad del pas convirtindolos en educadores de prcticas adecuadas de atencin de los nios. AIEPI ofrece a los pediatras la posibilidad de organizar, dirigir y liderar la consulta que queremos que se realice a los nios, as como de establecer pautas de manejo que les permitan a la niez una vida ms sana y un desarrollo adecuado. En este momento implementar la Estrategia AIEPI es una necesidad en Colombia. Se debe buscar que cuando un nio logre acceso a la consulta, esta sea de calidad y que se realice de forma integrada, de manera que no solo se trate el motivo de la consulta, sino que tambin se integren las recomendaciones sobre prevencin y promocin de la salud. A nivel comunitario, AIEPI pretende llegar a la poblacin a travs de los actores sociales como por ejemplo agentes comunitarios de salud, madres comunitarias y maestros, entre otros actores sociales. En conclusin, la Estrategia de Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia, AIEPI, es una estrategia que est basada en el derecho que todo nio tiene a ser atendido con calidad y calidez. La Estrategia adopta un enfoque de identificacin del riesgo, de integracin total, respondiendo a las causas principales de morbilidad y mortalidad de nios de nuestro pas. Nos ofrece la posibilidad de ser participes en la disminucin de las muertes evitables y de cambiar el
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enfoque de una consulta rutinariamente asistencial, a un enfoque preventivo y de promocin de la salud. AIEPI le responde a los nios de Colombia para que puedan llegar a ser adultos sanos; en una sociedad que cada da tiene que mirar ms hacia su infancia. La actualizacin que se ha hecho en los contenidos de AIEPI en Colombia, da respuesta a un perfil epidemiolgico de transicin con la introduccin de los nuevos componentes. Esta nueva versin del libro clnico es una revisin total de las versiones anteriores. Se revisaron todos los componentes clsicos y se actualizaron de acuerdo a evidencias, se hizo un mayor nfasis en promocin y prevencin y se incluyeron nuevos captulos, en los temas de: - epilepsia (con relacin a enfermedad muy grave) - asma, bronquiolitis, tuberculosis e influenza (en el captulo de tos) - VIH (en el captulo de fiebre) - salud bucal y trauma - Se incluyeron los nuevos estndares de crecimiento de la OMS y se completaron los aspectos de desarrollo infantil. Se dedic un mayor espacio a nutricin y ms nfasis en los aspectos de maltrato, abuso y abandono. - Un capitulo sobre atencin preconcepcional con nfasis en sfilis e hipotiroidismo La aplicacin masiva de este abordaje integral, donde se promueven conductas de alta relevancia clnica y epidemiolgica para cada uno de las principales causas de morbilidad y mortalidad en la infancia, son ante todo un aporte a la calidad en la atencin y debe definitivamente contribuir a cumplir las metas acordadas en el marco de los ODM, pero sobre todo, a reducir la brecha en el cumplimento de los derechos de la poblacin infantil de Colombia.
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1. El proceso de atencin integrada de casos

La atencin integrada es un modelo de atencin basado en la deteccin oportuna de casos con el uso de signos clnicos, clasificacin adecuada y tratamiento oportuno. Se utilizan signos clnicos basados en resultados de investigacin que logran un equilibrio cuidadoso entre sensibilidad y especificidad. Los tratamientos se llevan a cabo por clasificaciones orientadas a acciones en lugar de diagnsticos nosolgicos. Cubre las enfermedades prevalentes de cada regin y parte de medicina basada en evidencia El MODELO DE ATENCIN INTEGRADA est diseado para ser utilizado por profesionales de la salud que atienden nios desde el nacimiento hasta los cinco aos de edad. Se trata de un proceso de manejo de casos para ser utilizado en un consultorio, centro de salud, departamento ambulatorio de un hospital, consulta externa o de urgencias de todos los niveles de atencin. Describe cmo atender a un nio, que asiste a la unidad de salud cuando est enfermo o para vigilancia y promocin del crecimiento y desarrollo, inmunizacin, por enfermedad o para una visita de seguimiento programada. Las pautas ofrecen instrucciones para evaluar, clasificar, tratar al nio con una enfermedad prevalente, desnutricin y anemia e identificar otros problemas. Adems incorpora actividades bsicas para la promocin de la salud y prevencin de enfermedades. Este libro le ensear a utilizar la Estrategia AIEPI para: Evaluar: investigando y detectando en primer lugar signos de peligro, a travs de entrevistas, observacin, examen fsico completo, verificacin del estado nutricional y de vacunacin, evaluando el desarrollo e identificando signos de sospecha de maltrato. Incluye adems la bsqueda de otros problemas de salud. Clasificar: a travs de un sistema codificado por colores. Si el nio tiene ms de una condicin, entonces se clasifica dependiendo si requiere:
- Tratamiento y referencia urgente (color rojo) - Tratamiento ambulatorio y consejera (color amarillo) - Consejera sobre tratamiento y cuidados en el hogar (color verde)
Determinar el tratamiento: despus de clasificar la condicin del nio, si requiere referencia urgente, administrar el tratamiento esencial antes de referirla o referirlo. Si necesita tratamiento pero puede irse a la casa, elaborar un plan integrado de tratamiento y administrar la primera dosis de los medicamentos en la unidad de salud y vacunas segn esquema.
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Ensear a la madre o acompaante, cmo administrar el tratamiento, como medicamentos orales en casa, alimentar, dar lquidos durante la enfermedad y tratar infecciones locales en la casa. Citar para el seguimiento con fecha especfica y ensear cmo reconocer signos de peligro para su regreso inmediato a la unidad de salud. Evaluar la alimentacin, incluida la evaluacin de la lactancia materna. Garantizar consejera en las prcticas claves, tales como alimentacin, cuidados en el hogar por los padres y la familia, educacin temprana, estimulacin del desarrollo, promocin de buen trato y prevencin del maltrato infantil, entre otras. Proporcionar atencin de seguimiento segn cuadros de procedimientos para determinar cmo evoluciona el nio, si est igual, mejor o empeor y evaluar si existen problemas nuevos. AIEPI cubre la mayora de motivos de consulta, pero existen problemas crnicos o enfermedades menos comunes que pueden requerir atencin especial no descrita en este libro. El manejo de casos es ms efectivo si las familias acuden oportunamente con sus nios, para la atencin por personal de salud capacitado. Si la familia acude a la unidad de salud cuando observa que el nio est en condicin grave, o bien el personal de salud no tiene las competencias para su atencin, el nio tiene ms probabilidades de morir. El manejo integrado de casos se presenta en los cuadros de procedimientos: Atencin para el grupo menor de dos meses de edad (desde la gestacin). Atencin para el grupo de dos meses a cinco aos de edad.
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Resumen del proceso de manejo integrado de casos:
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2. Seleccionar los cuadros apropiados para el manejo de casos
El proceso de manejo de casos de AIEPI se presenta en el Cuadro de Procedimientos que muestran la secuencia de pasos y proporcionan informacin para realizarlos. Los Cuadros de Procedimientos contienen cuadros para: Clasificar y recomendar a la mujer sobre el riesgo preconcepcional Clasificar y tratar a la madre durante la gestacin y el parto Clasificar y tratar al recin nacido en el momento del parto Clasificar y tratar al lactante de cero a dos meses de edad Clasificar y tratar a los nios de dos meses a cinco aos de edad Cuando una madre trae a su hijo al establecimiento de salud, usted necesita averiguar su edad para seleccionar los cuadros apropiados de AIEPI y comenzar el proceso de evaluacin.
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Decida en qu grupo de edad se encuentra el nio: De cero a menos de dos meses de edad De dos meses a cinco aos de edad Hasta los cinco aos significa que el nio todava no ha cumplido cinco aos. Por ejemplo, este grupo incluye a un nio que tiene cuatro aos 11 meses, pero no a un nio que ya cumpli los cinco aos; un nio de dos meses de edad se encuentra en el grupo de dos meses a cinco aos y no en el grupo de cero a dos meses. El nio que todava no tiene los dos meses de edad, se considera un lactante menor. El manejo del lactante de cero a dos meses de edad es diferente del manejo de los nios mayores y se describe en Cuadros de Procedimientos diferentes, titulados: EVALUAR, CLASIFICAR Y DETERMINAR EL RIESGO PRECONCEPCIONAL EVALUAR, CLASIFICAR Y DETERMINAR EL RIESGO DURANTE LA GESTACIN EVALUAR, CLASIFICAR Y DETERMINAR EL RIESGO DURANTE EL PARTO EVALUAR CLASIFICAR Y DETERMINAR LA ATENCIN INMEDIATA DE LA Y EL RECIN NACIDO EVALUAR, CLASIFICAR Y DETERMINAR EL TRATAMIENTO DEL NIO DE CERO A DOS MESES DE EDAD TRATAR AL MENOR DE DOS MESES Y ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE PROPORCIONAR ATENCIN DE REEVALUACIN Y SEGUIMIENTO A LOS NIOS MENORES DE DOS MESES Para la atencin de la niez de dos meses a cinco aos de edad: EVALUAR, CLASIFICAR Y DETERMINAR EL TRATAMIENTO DE LOS NIOS DE DOS MESES A CINCO AOS DE EDAD TRATAR AL NIO DE DOS MESES A CINCO AOS DE EDAD ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE PROPORCIONAR ATENCIN DE REEVALUACIN Y SEGUIMIENTO DE LOS NIOS DE DOS MESES A CINCO AOS DE EDAD.
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3. La importancia de la comunicacin en salud

AIEPI reconoce que el trabajo que se ha venido desarrollando en los servicios de salud tiene un impacto limitado sino se considera que la madre y la familia tengan un papel vital en la recuperacin, el mantenimiento y proteccin de la salud del nio en el hogar para reducir la morbilidad y mortalidad de la niez. Hay evidencias crecientes de que los padres y la familia muchas veces no reconocen los signos de peligro, no saben cmo pedir ayuda y no entienden y/o no practican las indicaciones del tratamiento recomendado por el servicio de salud. El xito de la estrategia depende de la relacin que el personal de salud establezca con la madre para lograr que ambas partes interpreten el problema del nio, comprendan sus causas y apliquen las medidas adecuadas. Sin embargo, a pesar de la importancia que tiene la adecuada interrelacin entre el personal de salud y la madre o familiares de los nios, esto no se tiene en cuenta. La informacin que se ofrece no es adecuada y la forma en que sta se explica y comparte con las madres es inapropiada.
ELEMENTOS QUE INFLUYEN EN LA COMUNICACIN:

Tanto las madres como el personal de salud tienen valores, creencias, opiniones y actitudes basadas en las experiencias y conocimientos que adquieren a lo largo de sus vidas. Si desconocemos lo que piensan y hacen las madres respecto a la salud de los nios en el tratamiento de diarreas, lactancia materna, alimentacin y tratamiento de infecciones respiratorias, podemos encontrarnos con una barrera infranqueable para conseguir la recuperacin y salud de la infancia. Para lograr producir acciones efectivas de atencin y cuidado de los nios, es conveniente que los profesionales hagamos una reflexin crtica sobre cules son los elementos que influyen en la comunicacin durante la consulta.
En estos materiales, en algunos casos, no se utiliza el concepto de gnero para facilitar la lectura.
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Evaluar y clasificar al nio de dos meses a cinco aos
2 - Evaluar y clasificar al nio de dos meses a cinco aos de edad
Evaluar y clasificar al nio de dos meses a cinco aos

En el cuadro de procedimientos EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO DE DOS MESES A CINCO AOS DE EDAD, se describe la evaluacin y clasificacin de las posibles enfermedades, as como la verificacin de las principales medidas de proteccin que en cada nio se deben promover. Para esto se deben hacer preguntas a la madre sobre los problemas del nio y verificar si presenta signos generales de peligro. Luego se harn preguntas sobre los sntomas principales: tos o dificultad para respirar, diarrea, fiebre, problemas de odo y de garganta. En presencia de un sntoma principal, haga ms preguntas para clasificar la enfermedad. Verifique si tiene problemas de salud bucal, malnutricin y/o anemia. Tambin se debe preguntar si ha recibido vitamina A, hierro y antiparasitario, la situacin de vacunacin, y luego evale el desarrollo y las prcticas de buen trato. As mismo, otros problemas mencionados por la madre.
Objetivos del aprendizaje

Este mdulo describir y permitir practicar tcnicas para: Preguntar a la madre acerca del motivo de consulta o problemas del nio. Verificar si hay signos generales de peligro. Preguntar a la madre acerca de los sntomas principales: Tos o dificultad para respirar Diarrea Fiebre Problema de odo Problemas de garganta En presencia de un sntoma principal: Evaluar ms a fondo al nio para ver si hay signos relacionados con el sntoma principal. Clasificar la enfermedad de acuerdo con los signos presentes o ausentes. Verificar si hay problemas de salud bucal Evaluar el estado nutricional Verificar si presenta anemia Verificar si existen indicios de algn tipo de maltrato infantil Evaluar el desarrollo Verificar los antecedentes de vacunacin y decidir si necesita alguna vacuna ese mismo da. Evaluar cualquier otro problema que presente el nio.
Preguntar: qu problema tiene el nio?

Los pasos para realizar el proceso de atencin integral a la niez se describen de manera ordenada. Los datos obtenidos deben ser anotados en la historia clnica del nio. Cuando usted vea a la madre o al acompaante y al nio: Salude a la madre y pdale que tome asiento con el nio Debe preguntar la edad del nio para elegir el Cuadro de Procedimientos correspondiente. Si es un nio de cero a dos meses de edad, evalelo y clasifquelo de acuerdo con los pasos que figuran en el cuadro de procedimientos NIO DE CERO DAS A DOS MESES DE EDAD. Si es un nio de dos meses a cinco aos de edad, evalelo y clasifquelo de acuerdo con los pasos que aparecen en el cuadro de procedimientos EVALUAR Y CLASIFICAR.
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Fjese si ya se pes, midi y se tom temperatura, si es as registre estos datos. En caso contrario no lo desvista o perturbe ahora porque puede modificar los sntomas principales, especialmente los respiratorios; ms adelante en la evaluacin tendr la oportunidad de hacerlo. Pregunte a la madre: Qu problema tiene el nio? Escriba el motivo de consulta o problemas del nio que refiere la madre. Una razn importante para hacer esta pregunta es la necesidad de iniciar el dilogo con la madre. Una buena comunicacin ayudar a convencerla que su hijo recibir una atencin con calidad. Ms adelante tendr que ensear y aconsejar a la madre o familia, sobre la manera de cuidarlo en la casa, de modo que es importante establecer una buena comunicacin con la madre desde el primer momento. Ms adelante aprender recomendaciones sobre comunicacin, pero ahora es importante tener en cuenta que para emplear buenas tcnicas de comunicacin: Escuche atentamente lo que le dice la madre, as le demostrar que sus inquietudes se toman en serio. Use palabras que la madre entienda, si la madre no comprende las preguntas, no podr darle la informacin que necesita para evaluar y clasificar correctamente al nio. D tiempo a la madre para contestar las preguntas, por ejemplo, quiz necesite tiempo para decidir si el signo sobre el que se ha preguntado est presente o no. No induzca la respuesta ni responda por la madre. Haga preguntas adicionales si la madre no est segura de la respuesta, cuando le pregunte sobre un sntoma principal o signo asociado, puede que la madre no sepa con certeza si lo tiene o no; entonces, formule otras preguntas a fin de ayudarla a responder ms claramente. Determine si es una consulta inicial o de seguimiento por este problema Si esta es la primera consulta del nio por este problema, se trata de una consulta inicial. Si hace algunos das consult por el mismo motivo o problema de salud, es una consulta de seguimiento. En la consulta inicial usted debe profundizar e indagar muy bien todos los problemas que pudieran estar relacionados con el motivo de consulta, o aquellos otros que de alguna forma pueden empeorar el estado de salud del nio, como la falta de una buena nutricin, la ausencia de vacunas o un desarrollo inadecuado. El propsito de la consulta de seguimiento es diferente al de la consulta inicial. Durante la consulta de seguimiento, el personal de salud determina si el tratamiento que indic en la consulta inicial ha ayudado al nio. Si no experimenta mejora o empeora despus del tiempo establecido, segn la norma para cada problema, el nio deber ser referido al hospital o se deber cambiar el tratamiento. Pregunte a la madre si existe algn antecedente de importancia Es importante conocer los antecedentes relevantes, estos pueden cambiar las decisiones tomadas posteriormente al tratar al nio. Por ejemplo, no se toma la misma conducta si un nio convulsiona por primera vez, que si tiene una epilepsia ya tratada con crisis frecuentes.
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1. Verificar si hay signos generales de peligro

Los signos generales de peligro, son unos pocos signos que sin importar la patologa que los causa, implican que el problema es grave y el nio deber ser evaluado en un nivel de mayor complejidad y en su gran mayora requerir hospitalizacin. En TODOS los nios detecte si hay signos generales de peligro: No puede beber ni tomar el pecho Vomita todo Ha tenido convulsiones Est letrgico o inconsciente A continuacin se presenta el primer recuadro de la columna Evaluar, que le indica cmo verificar si hay signos generales de peligro?
PREGUNTAR: Puede el nio beber o tomar el pecho? Vomita todo lo que ingiere? Ha tenido el nio convulsiones?
OBSERVAR: Verificar si el nio est letrgico o inconsciente
CLASIFICAR
Un nio que presente un signo general de peligro tiene una ENFERMEDAD MUY GRAVE y debe ser referido URGENTEMENTE al hospital. En la mayora de los casos los signos generales de peligro son producidos por patologas infecciosas que usted clasificar ms adelante; en unos pocos casos esos signos pueden ser causados por otras patologas como intoxicaciones, traumatismos o enfermedades metablicas. Remita urgentemente ya que puede necesitar tratamiento para salvarle la vida como antibiticos intravenosos, oxgeno u otros tratamientos y cuidados que tal vez no estn disponibles en su unidad de salud. Complete el resto de la evaluacin inmediatamente. Ms adelante se describe cmo administrar tratamientos de urgencia y referir adecuadamente al nio?
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Para determinar si hay signos generales de peligro, PREGUNTE y Puede el nio beber o tomar el pecho? Si un nio est demasiado dbil para tomar el pecho o beber y no consigue succionar o tragar cuando se le ofrece, tiene un signo de peligro. Cuando le pregunte a la madre si puede beber, cercirese que comprenda la pregunta. Si ella dice que dej de beber o mamar, pida que describa qu ocurre cuando ella le ofrece algo para beber? Por ejemplo, puede el nio llevar lquido a la boca y tragarlo? Si usted no est seguro de la respuesta de la madre pdale que le ofrezca el pecho o un sorbo de agua y obsrvelo para ver si puede beber. La o el lactante puede tener dificultad para succionar si tiene la nariz congestionada. De ser as lmpiela. Si es capaz de tomar el pecho despus de haberle limpiado la nariz, no presenta el signo de peligro no puede beber o tomar el pecho. y Vomita el nio todo lo que ingiere? El nio que no retiene nada de lo que ingiere presenta el signo vomita todo. En este caso, no podr retener alimentos, lquidos o medicamentos de administracin oral. Un nio que vomita varias veces pero que puede retener algunos lquidos no presenta este signo general de peligro. Formule esta pregunta con palabras que la madre entienda. D tiempo para responder. Si la madre no est segura de que el nio vomita todo, aydela a responder claramente. Por ejemplo, pregunte con qu frecuencia vomita el nio? si cada vez que ofrece alimentos o lquidos los vomita. Si no est seguro de la respuesta de la madre, pdale que ofrezca algo de tomar al nio y fjese si lo vomita. y Ha tenido convulsiones? La convulsin en el nio se observa como movimientos anormales del cuerpo y/o extremidades, tal vez pierda el conocimiento o no pueda responder a las instrucciones que se pronuncien. Pregntele a la madre si present convulsiones, ataques o espasmos en las ltimas 72 horas. La presencia de convulsiones sean febriles o afebriles, no siempre indica una enfermedad severa; pero tomar la decisin entre una enfermedad potencialmente peligrosa y condiciones peligrosas deber realizarse en un nivel superior, incluyendo valoracin especializada y ayudas diagnsticas. El potencial dao severo es muy alto por lo que cualquier nio con una convulsin deber ser referido para una mejor evaluacin y tratamiento. Ms adelante en el anexo podr encontrar cmo evaluar y tratar a un nio con convulsiones recurrentes (epilepsia)? mientras se remite y se consigue la valoracin por especialista.
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1 OBSERVAR: Verifique si el nio est letrgico o inconsciente Un nio anormalmente somnoliento, no est despierto y alerta cuando debera estarlo. Se observa adormecido y no muestra inters por lo que ocurre a su alrededor. Puede tener la mirada vaca o fija, sin expresin y aparentemente, no darse cuenta de lo que pasa a su alrededor. Es muy difcil despertar a un nio inconsciente. Fjese si se despierta cuando la madre le habla o lo sacude o cuando usted aplaude. Nota: si el nio est durmiendo y tiene tos o dificultad para respirar cuente primero el nmero de respiraciones antes de tratar de despertarlo. Si presenta un signo general de peligro, complete el resto de la evaluacin inmediatamente y refiralo urgentemente al hospital. Determine si necesita algn tratamiento antes de la referencia. Un nio con cualquiera de los signos generales de peligro se CLASIFICA como: ENFERMEDAD MUY GRAVE.
Uno de los siguientes signos: No puede beber o tomar el pecho Vomita todo Convulsiones Letrgico o inconsciente Completar de inmediato la evaluacin y el examen fsico Administrar oxgeno Referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas de estabilizacin y transporte REFIERA
ENFERMEDAD MUY GRAVE
En la historia clnica, trace un crculo en torno a los signos generales de peligro que encuentre y en la columna clasificar encierre en un crculo la clasificacin de ENFERMEDAD MUY GRAVE si existe un signo presente. La existencia de uno solo de los signos es suficiente para clasificar como ENFERMEDAD MUY GRAVE. Su facilitadora o facilitador le mostrar la historia clnica de AIEPI y le explicar cmo usarla.
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EJERCICIO
CASO: SARA
Sara tiene ocho meses de edad, es hija de Olga Bernal, viven en Bogot, pesa 8 Kg, mide 68 cm, T: 36,5C, FC 132 x, FR 48 x. El profesional de salud pregunt: Qu problema tiene Sara? La madre respondi: Sara ha estado con fiebre durante todo el da de hoy, no ha querido recibir el seno, ni las compotas o sopas, est muy decada. Esta es la visita inicial por esta enfermedad. El mdico pregunt si haba sufrido de alguna enfermedad antes, la madre dijo que no. El mdico verific si Sara presentaba signos generales de peligro. La madre dijo que Sara no puede beber. El mdico le pregunt si recibi algn alimento o lquido hoy y la madre contest que estaba muy preocupada porque no haba recibido absolutamente nada ni el seno. No ha vomitado. No ha tenido convulsiones durante esta enfermedad. El mdico observ si Sara estaba somnolienta. Realmente no, Sara estaba con los ojos abiertos, muy decada y poco activa, pero despierta; solo quera estar recostada en los brazos de la madre y se quejaba al moverla y cambiarla de posicin. Utilice la informacin para llenar la historia clnica.
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2. Evaluar y clasificar al nio con tos o dificultad para respirar

Las enfermedades respiratorias agudas del nio constituyen un problema de gran relevancia epidemiolgica; son una causa muy importante de enfermedad y consulta a los servicios de salud y son una de las primeras causas de muerte de menores de cinco aos, y continuarn entre las principales causantes de mortalidad a menos que hagamos grandes esfuerzos para controlarlas. Rinofaringitis o resfriado comn El trmino rinofaringitis o resfriado comn, define un estado gripal de curso habitualmente benigno, de etiologa viral, que se caracteriza por compromiso catarral de las vas respiratorias superiores, auto-limitado (dos a cinco das), rinorrea, obstruccin nasal, estornudos, dolor de garganta y fiebre, acompaado o no de tos. Es la enfermedad infecciosa ms frecuente en la edad peditrica, especialmente comn en los tres primeros aos de vida y en la poblacin que acude a jardines infantiles (de tres a 10 episodios por ao). A pesar de ser un proceso benigno, de curso auto-limitado, con baja incidencia de complicaciones y sin tratamiento etiolgico disponible, genera un consumo elevado de recursos en salud, tanto en consultas como en mtodos diagnsticos y tratamientos farmacolgicos, generalmente de escasa utilidad y en ocasiones con importantes efectos adversos. AGENTE ETIOLGICO: se han descrito ms de 200 tipos diferentes de virus que pueden causar el resfriado comn. Los virus respiratorios que ms frecuentemente lo causan pertenecen a los grupos myxovirus, paramyxovirus, adenovirus, picornavirus, y coronavirus. El Rhinovirus es el causante de cerca del 35% de los resfriados. Se han identificado ms de 110 tipos diferentes de este virus que ocasionan una enfermedad benigna y es excepcional que produzca una enfermedad severa. Pero por otro lado los adenovirus, coxsackievirus, echovirus, orthomyxovirus (incluyendo virus de la influenza A y B, que causan influenza), paramyxovirus (incluyendo varios virus parainfluenza), virus sincitial respiratorio, y enterovirus, que causan una enfermedad leve en adultos, tienen la potencialidad de ocasionar una infeccin severa del tracto respiratorio inferior en lactantes. Neumona La neumona es un proceso inflamatorio del parnquima pulmonar generalmente de origen infeccioso, que a veces puede comprometer la pleura. Es causada principalmente por infecciones virales o bacterianas (cerca del 80% de los casos en la infancia), por irritacin qumica secundaria a aspiracin o por migracin de larvas. La neumona adquirida en la comunidad es comn y es una infeccin potencialmente fatal, compromete nios de todo el mundo. La mayora de los nios con neumona presenta un cuadro clnico caracterizado por tos, fiebre, taquipnea, tiraje y compromiso variable del estado general. La fiebre no es un criterio eficiente para diagnosticar neumona; muchas otras enfermedades peditricas se acompaan de fiebre. Por otro lado, algunos pacientes con neumona no presentan fiebre, especialmente los severamente enfermos y los desnutridos.
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El mtodo tradicional para el diagnstico clnico de la neumona se basa en el reconocimiento de signos clnicos a la auscultacin especialmente crpitos localizados, en un nio con tos; puede haber ruidos respiratorios disminuidos, matidez o submatidez en los procesos lobares, adems de los signos de consolidacin clsicos como frmito vocal aumentado y soplo tubrico. Sin embargo, estudios de las ltimas dcadas que comparan los signos a la auscultacin con los resultados de radiografas, llevan a concluir que la taquipnea constituye el mejor signo diagnstico de neumona, ya que muchas veces las alteraciones auscultatorias no estn presentes, especialmente en los lactantes. Son mltiples los agentes etiolgicos y difciles de aislar. Factores como edad, momento epidmico, vacunas previas, radiologa y severidad del cuadro clnico, pueden orientar en relacin con la etiologa. Etiologa segn la edad
EDAD Uno tres meses BACTERIAS Streptococcus Pneumoniae ++ Chlamydia trachomatis ++ H. Influenzae tipo B, tipo no B y SP. + Bordetella pertussis + VIRUS VSR ++ ADV y PI + CMV + Metapneumovirus + VSR ++++ (<2 a) PI +++ Influenza y ADV ++ Metapneumovirus + Influenza ++ PI + ADV +
Streptococcus pneumoniae +++ Cuatro meses cinco H. influenzae tipo B, tipo no B y SP + (<2 a) aos Mycoplasma pneumoniae + Staphylococcus aureus + Streptococcus pneumoniae ++++ Mycoplasma pneumoniae ++ Chlamydia pneumoniae + Staphylococcus aureus + Estreptococo grupo A + Mycoplasma pneumoniae ++++ Streptococcus pneumoniae ++++ Chlamydia pneumoniae + Staphylococcus aureus +
Cinco 10 aos
Mayor 10 aos
Influenza ++ PI +
La transmisin depende del agente causal; las producidas por virus son altamente contagiosas por contacto y por transmisin area. Las bacterias que causan la neumona atpica tambin son muy contagiosas. La neumona bacteriana clsica ocurre por micro-aspiracin de la va area, su contagio depende ms de factores del husped que de la cuanta del inoculo. La neumona tiene implicaciones muy importantes en nuestras estadsticas, porque es la primera causa de muerte en nios menores de cinco aos por fuera del periodo neonatal. Laringotraqueitis o crup El crup es la causa ms frecuente de obstruccin aguda de la va area superior en la infancia. Se caracteriza por la presencia de tos perruna o metlica en grado variable, disfona, estridor y dificultad respiratoria. La incidencia estimada es de 3-6% en nios menores de seis aos. El trastorno de base es un edema subgltico que provoca disfona y compromiso de la va area superior causando tos perruna, estridor y dificultad respiratoria. La laringotraqueitis es causada por virus como el parainfluenzae tipo I (75%), 2 y 3, VSR, virus influenza A y B y adenovirus. Poco frecuente es la etiologa bacteriana pero el Mycoplasma pneumoniae es responsable del 3%. La sintomatologa es ms severa en el crup causado por el virus influenza. El crup espasmdico se presenta con la misma sintomatologa, se desconoce su etiologa. Se relaciona con hiperreactividad bronquial e infeccin viral; tiene carcter recidivante e incidencia familiar.
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El crup se presenta principalmente en nios de tres meses a tres aos con un pico en el segundo ao y en poca de lluvias y fro, predomina en varones 2:1. La infeccin se trasmite por contacto persona a persona o por secreciones infectadas; la infeccin comienza en nasofaringe y se disemina a epitelio de laringe y trquea donde puede detenerse o continuar su descenso por el rbol respiratorio. Ocasiona inflamacin difusa, eritema y edema de las paredes de la trquea y afecta la motilidad de las cuerdas vocales. El estrechamiento de la laringe origina la dificultad respiratoria y el estridor. La inflamacin y paresia de las cuerdas vocales provoca la disfona. El edema de la mucosa y submucosa de la regin subgltica de la va area asociado a aumento en cantidad y viscosidad de las secreciones, provoca la disminucin de la luz traqueal, lo que lleva a insuficiencia respiratoria e hipoxemia. Cuando la inflamacin se extiende a los bronquios se denomina laringotraqueobronquitis aguda y si afecta alvolos laringotraqueobronconeumonitis aguda. Bronquiolitis La bronquiolitis es un problema de primera magnitud en todo el mundo, tanto por su elevada incidencia estacional, como por el importante consumo de recursos que genera. Constituye la primera causa de ingreso hospitalario por problemas respiratorios en los nios menores de un ao de edad y con una incidencia en aumento en la ltima dcada en todos los pases del mundo. Cada ao alrededor del 10% de los lactantes tienen bronquiolitis. El pico se produce entre los dos - seis meses de edad. El 2-5% de los casos en nios menores de 12 meses requiere hospitalizacin y entre el 50-70%, segn las series, de los nios con bronquiolitis, tendrn episodios de sibilancias recurrentes en los meses o aos posteriores. La morbimortalidad aumenta en nios con antecedente de prematuridad, muy pequeos o con factores de riesgo. La bronquiolitis es una enfermedad viral estacional, caracterizada por fiebre, secrecin nasal y tos sibilante. A la auscultacin se encuentran estertores crepitantes inspiratorios finos y/o sibilancias espiratorias. El Virus sincitial respiratorio (VSR) es responsable de cerca del 80% de los casos. Otros agentes causantes incluyen Metapneumovirus humano, Rinovirus, Adenovirus (comnmente seguido de secuelas serias como bronquiolitis obliterante), Virus de influenza y parainfluenza y enterovirus. El diagnstico del VSR es importante para prevenir infeccin cruzada en el hospital y para informacin epidemiolgica, pero el conocimiento del virus causal no modifica el manejo agudo. La evidencia ha demostrado que el diagnstico de bronquiolitis se basa en los datos obtenidos de la historia clnica y el examen fsico, es un diagnstico eminentemente clnico. El trmino bronquiolitis hace referencia al primer episodio bronco-obstructivo, en nios menores de dos aos, de una enfermedad caracterizada por signos de infeccin de las vas respiratorias superiores (resfriado) dos - tres das previos seguidos por la aparicin de sibilancias, respiracin sibilante o crepitantes finos inspiratorios de tono sibilante. Se caracteriza por inflamacin aguda, edema y necrosis de las clulas epiteliales de las vas areas inferiores, aumento de la produccin de moco y bronco-espasmo. Las sibilancias pueden estar presentes, pero no son prerrequisito para el diagnstico. Puede existir fiebre asociada, no todos los lactantes la presentan, sin embargo, es raro encontrar temperaturas por encima de 39C y quiz en estos lactantes es importante pensar en otra causa. Los casos severos se presentan con cianosis. La y los lactantes pequeos, particularmente los que tienen antecedente de prematuridad, presentan un episodio de apnea como primera manifestacin de la bronquiolitis. Rara vez se observa un lactante txico (somnoliento, letrgico, irritable, plido, moteado y taquicrdico), si hay esta presentacin debe buscarse otro diagnstico.
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Asma El asma es la enfermedad crnica ms comn en la infancia y la adolescencia. La importancia del asma radica en su elevada frecuencia, en el carcter de enfermedad crnica que afecta la calidad de vida, el ausentismo escolar y laboral y en los elevados costos sanitarios que genera. Un porcentaje elevado del costo que origina el asma es debido a su mal control. Existen diferentes definiciones de asma. AIEPI adopta la definicin de GINA, que define el asma como inflamacin crnica de las vas areas en la que desempean un papel destacado determinadas clulas y mediadores celulares. La inflamacin crnica causa un aumento asociado en la hiperreactividad de la va area que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos, particularmente durante la noche o la madrugada. Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstruccin al flujo areo a menudo reversible de forma espontnea o con tratamiento. El asma puede ser diagnosticada a partir de sntomas y signos caractersticos como falta de aire, sibilancias, tos y presin torcica; generalmente episdicos, con empeoramiento nocturno o de madrugada y que pueden ser producidos por desencadenantes como las infecciones virales, el ejercicio, animales, tabaco y ambiente hmedo entre otros. Sin embargo, ninguno de estos signos y sntomas son especficos del asma, por lo que debe analizarse en la anamnesis los factores relacionados con el desarrollo de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. El diagnstico del asma en nios es ms difcil que en adultos, porque las sibilancias episdicas y la tos son sntomas muy comunes, especialmente en nios menores tres aos, y bajo el diagnstico de asma se engloban enfermedades con clnica similar pero con etiopatogenia y tratamientos diferentes. La historia familiar de atopia es el factor de riesgo ms importante en nios. Existe una asociacin firme entre los antecedentes de asma y atopa familiar y desarrollo de asma en la infancia sobre todo cuando ambos padres son los afectados. La presencia de dermatitis atpica en el nio mayor de tres aos aumenta el riesgo de desarrollar asma a los siete a diez aos de edad.
2.1 Cmo evaluar a un nio con tos o dificultad para respirar?

Un nio con tos o dificultad para respirar se evala en relacin con: El tiempo que lleva con tos o dificultad para respirar Respiracin rpida Tiraje subcostal Estridor Sibilancias Apneas Saturacin de oxgeno Este es el recuadro de la columna evaluar en la que se presentan los pasos para evaluar a un nio por tos o dificultad para respirar: Pregunte en TODOS los nios sobre la tos o la dificultad para respirar.
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CLASIFICAR PREGUNTAR: Cunto tiempo hace? Si hay sibilancias: - Es el primer episodio? - Es recurrente? - Tiene cuadro gripal previo? - Ha presentado apneas? - Fue prematuro? OBSERVAR Y ESCUCHAR: Contar las respiraciones en un minuto Observar si hay tiraje subcostal Observar y determinar si presenta saturacin de O2<92% (<90% en altura >2.500 msnm) Observar y auscultar si hay estridor Observar y auscultar si hay sibilancias
El nio tiene que estar tranquilo
PREGUNTAR: y Tiene el nio tos o dificultad para respirar? La dificultad para respirar es cualquier patrn anormal de respiracin. Las madres la describen de distintas maneras, tal vez digan que la respiracin es rpida o ruidosa o entrecortada o cansada. Si la madre contesta que NO, observe para ver si usted cree que el nio tiene tos o dificultad para respirar. Si no tiene tos ni dificultad para respirar, pase a la siguiente pregunta sobre el prximo sntoma principal: diarrea. No siga evaluando al nio para ver si hay signos relacionados con la tos o dificultad para respirar. Si la madre contesta que el nio tiene tos o dificultad para respirar, hgale la pregunta siguiente: y Cunto tiempo hace? El nio que ha tenido tos o dificultad para respirar por ms de 21 das tiene tos crnica. Puede tratarse de un signo de Tuberculosis, asma, tos ferina u otro problema, debe investigar cuidadosamente y asegurar el abordaje adecuado. CONTAR las respiraciones en un minuto
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La frecuencia respiratoria es el nmero de veces que respira el nio en un minuto. El nio debe estar tranquilo para observar y escuchar la respiracin. Si el nio est asustado, lloroso o enojado, no se podr obtener un recuento preciso de las respiraciones. La frecuencia respiratoria normal es ms alta en nios menores de dos meses y de dos a 11 meses de edad que en nios de 12 meses a cinco aos de edad. El cuadro siguiente muestra los lmites de frecuencia respiratoria que definen cuando es rpida:
SI EL NIO TIENE EL NIO TIENE RESPIRACIN RPIDA SI USTED CUENTA Menos de dos meses 60 respiraciones o ms por minuto dos a 11 meses 50 respiraciones o ms por minuto 12 meses a 40 respiraciones o ms por minuto cinco aos:
La frecuencia respiratoria est influenciada por la temperatura y otras condiciones, pero lo ms importante para obtener un recuento confiable es que el nio est tranquilo. 1 OBSERVAR si hay tiraje subcostal Existen mltiples definiciones de retracciones o tiraje, incluyendo retraccin supra-esternal, retracciones intercostales, retraccin xifoidea y retraccin subcostal. La retraccin supraesternal y xifoidea se presenta en los nios muy severamente enfermos con obstruccin de la va area superior (laringotraqueitis) o compromiso respiratorio severo. Por el contrario, la retraccin intercostal es muy sutil y ocurre en muchos nios, an en aquellos con obstruccin nasal e infecciones leves del aparato respiratorio superior. La retraccin o el tiraje subcostal indican uso de msculos abdominales y el diafragma en un nio con dificultad respiratoria, es por esto que es el ms confiable para identificar la necesidad de manejo hospitalario. El tiraje subcostal se identifica en los nios que requieren hospitalizacin con un rango de sensibilidad y especificidad alrededor de 70%. El tiraje subcostal debe ser bien definido y estar presente todo el tiempo. El tiraje subcostal se observa cuando el nio INSPIRA. El nio tiene tiraje subcostal si la parte inferior de la pared torcica se contrae durante la inspiracin porque realiza un esfuerzo mucho mayor que lo normal para respirar.
Espira
Inspira
1 OBSERVAR Y DETERMINAR SI presenta saturacin de O2 < 92% (cuando es posible medirla)
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La oximetra de pulso se ha convertido en el quinto signo vital en pediatra. Su importancia radica en que da en forma rpida y confiable el estado de oxigenacin del paciente. Tiene algunas limitantes y es que requiere de un ritmo de perfusin para un buen funcionamiento, no registra adecuadamente cuando las extremidades del paciente estn fras, no es confiable ante la presencia de carboxi o metahemoglobina y no aporta datos si el nio presenta choque o hipoperfusin. Si disponemos de oxmetro de pulso deberamos determinar el valor de la saturacin de oxgeno para decidir si se encuentra normal o baja, es decir, inferior a 92%. Cuando el nio se encuentra en zonas con altura superior a los 2.500 msnm, se considera la oximetra baja, cuando se encuentra inferior a 90%. 2 OBSERVAR Y AUSCULTAR si hay estridor El estridor es un ruido spero que produce el nio al INSPIRAR. El estridor se produce por la obstruccin de la va area superior por inflamacin de la laringe, la trquea o la epiglotis o por la presencia de un cuerpo extrao. La inflamacin interfiere con el ingreso de aire a los pulmones y puede ser potencialmente mortal, cuando la inflamacin es tan severa que obstruye la va area superior del nio. Un nio que presenta estridor cuando est en reposo tiene una obstruccin grave. Los nios con estridor en reposo pueden tener o no respiracin rpida o tiraje subcostal. La causa ms comn de estridor en los pases en desarrollo es la laringotraqueitis o crup viral, y en lactantes menores estridor larngeo congnito. La epiglotitis es muy rara en pases en desarrollo. Un problema frecuente en este grupo de edad, que siempre debe existir como diagnstico diferencial en un nio con estridor son los cuerpos extraos en la va area que ponen en peligro la vida de los nios. A fin de observar, escuchar y auscultar si hay estridor, fjese cuando el nio INSPIRA. Luego escuche si hay estridor. Si la obstruccin de la va area superior no es muy grave, slo presentar estridor cuando llora o tose. Si la obstruccin de la va area superior es severa, el estridor se escucha en reposo y a distancia, sin necesidad de auscultar al nio. 2 OBSERVAR Y AUSCULTAR si hay sibilancias La sibilancia es un suave ruido musical que se escucha cuando el nio est ESPIRANDO. Escuche o ausculte el trax en busca de sibilancias y observe si la espiracin es dificultosa. La sibilancia es causada por un estrechamiento y obstruccin al paso del aire en los pulmones. Exhalar le toma ms tiempo del normal y requiere esfuerzo. En los lactantes y nios por debajo de los dos aos, el primer episodio de sibilancias puede ocurrir durante el periodo de lluvias y la bronquiolitis es usualmente la causa. En nios mayores y nios con episodios recurrentes de sibilancias, el asma es la causa ms importante. Otras causas de sibilancias son menos comunes pero quiz an causen morbilidad significativa. Por ejemplo, otras infecciones respiratorias como la neumona viral o el Micoplasma pueden asociarse a sibilancias. En el nio con sibilancias, PREGUNTAR: y Es el primer episodio? Es recurrente? Las posibles causas y el plan de manejo son diferentes dependiendo de lo recurrente del
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cuadro clnico, con mayor seguridad un nio con episodios recurrentes de sibilancias podr tener asma, cuyo manejo en la agudizacin es diferente al manejo que se realiza si es el primer episodio sibilante y especialmente si se considera que el diagnstico probable es una bronquiolitis. y Tiene cuadro gripal previo? La presencia de un cuadro gripal precediendo el episodio sibilante ayuda a sospechar bronquiolitis como posibilidad diagnstica, si el nio no tiene episodios sibilantes recurrentes y es menor de dos aos de edad. Investigue si ha presentado cuadro gripal en los tres das previos al inicio de las sibilancias. y Ha presentado apneas? Apnea se denomina a cualquier pausa respiratoria mayor de 20 segundos o una pausa ms corta asociada a cianosis, palidez, hipotona o bradicardia. y Fue prematuro el nio? La prematuridad es un factor de riesgo para padecer un proceso respiratorio ms severo. Por esta razn, si el nio es menor de seis meses de edad, tiene antecedente de prematuridad y actualmente tiene bronquiolitis, tiene riesgo de ser ms grave.
2.2 Clasificar la tos o la dificultad para respirar

Para clasificar al nio con tos o dificultad para respirar se utilizan los colores del semforo para determinar la severidad del cuadro clnico. Segn la combinacin de signos y sntomas del nio se clasificar en la fila de mayor gravedad. Siempre que se utilizan los cuadros de clasificacin, usted debe comenzar a buscar de arriba hacia abajo, es decir, se comienza a evaluar al nio descartando primero las clasificaciones de mayor severidad, que generalmente son rojas. Cuando usted encuentre una clasificacin en la cual encuadre al nio mire esa fila hacia la derecha, donde encontrar la clasificacin y el plan de tratamiento a seguir. Su facilitadora o facilitador explicar ms detenidamente cmo clasificar adecuadamente a los nios, utilizando los cuadros de clasificacin de AIEPI. Para realizar una clasificacin adecuada del nio con TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR, lo primero que se hace es evaluar si hay ruidos anormales al respirar, es decir, sibilancias o estridor, si presenta algn ruido anormal se realiza la clasificacin de la severidad de la obstruccin de la va area y se define la conducta a seguir. Si no presenta ni estridor ni sibilancias, se clasifica la TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR, para evaluar la posibilidad de una neumona y la gravedad de sta. Hay cinco posibles maneras para clasificar la obstruccin de la va area, es decir, para clasificar al nio con sibilancias o estridor. Si no presenta ni sibilancias ni estridor, pase por alto este cuadro y clasifique la TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR como se encuentra ms adelante. BRONQUIOLITIS GRAVE BRONQUIOLITIS SIBILANCIA SIBILANCIA RECURRENTE CRUP
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Primer episodio de sibilancias en un nio menor de dos aos, con cuadro gripal dos a tres das antes y uno de los siguientes: Tiraje subcostal Respiracin rpida BRONQUIOLITIS Saturacin de oxgeno <92% (o GRAVE <90% si vive en una altura superior a 2.500 msnm) Edad menor de tres meses Edad menor de seis meses y antecedente de prematuridad Apneas Primer episodio de sibilancias en un nio menor de dos aos con cuadro gripal dos a tres das antes y No tiene tiraje subcostal No tiene respiracin rpida Saturacin de O2 92% (o 90% si BRONQUIOLITIS vive en una altura superior a 2.500 msnm) Mayor de tres meses de edad Sin antecedente de prematuridad Sin apneas Sibilancias primer episodio y no cumple criterios para clasificarse como bronquiolitis
Administrar oxgeno Si tolera la va oral aumentar ingesta de lquidos y leche materna Referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas de estabilizacin y transporte REFIERA
Aseo nasal con suero fisiolgico cada tres a cuatro horas Aumentar ingesta de lquidos y leche materna Ensear a la madre a cuidar al nio en casa Ensear a la madre signos de alarma para regresar de inmediato Consulta de seguimiento dos das despus Tratar con un broncodilatador de accin rpida Volver a clasificar una hora despus de terminado el ciclo segn el cuadro de clasificacin para el nio con SIBILANCIA PRIMER EPISODIO Clasificar la severidad de la crisis de sibilancia recurrente o la crisis de Asma e iniciar el tratamiento segn esta clasificacin Clasificar la severidad del CRUP y tratar de acuerdo a la severidad de la obstruccin.
SIBILANCIA
Sibilancias Y Antecedente de episodio previo de sibilancias Estridor agudo
SIBILANCIA RECURRENTE CRUP
En el nio con TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR que no presenta estridor o sibilancias y no cumple con los criterios para clasificarse en el cuadro anterior, clasifique la TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR segn el cuadro siguiente. Hay tres posibles maneras para clasificar a un nio con tos o dificultad para respirar: NEUMONA GRAVE NEUMONA TOS O RESFRIADO
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Uno de los siguientes signos: Cualquier signo general de peligro Tiraje subcostal Saturacin de O2 < 92% (o <90% si vive en una altura superior a 2.500 msnm)
NEUMONA GRAVE
Administrar oxgeno Administrar la primera dosis de un antibitico apropiado Tratar la fiebre Referir URGENTEMENTE al hospital siguiendo las normas de estabilizacin y transporte REFIERA Dar un antibitico apropiado Tratar la fiebre Aliviar la tos con bebidas endulzadas Ensear a la madre a cuidar al nio en casa Ensear a la madre signos de alarma para volver de inmediato. Hacer consulta de seguimiento dos das despus Ensear medidas preventivas especficas Tratar la fiebre Aliviar los sntomas como la obstruccin nasal y la tos con aseo nasal y bebidas endulzadas Ensear a la madre a cuidar al nio en casa Ensear a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato Si no mejora, consulta de seguimiento cinco das despus Si hace ms de 21 das que el nio tiene tos, evalelo segn el cuadro de clasificacin de Tuberculosis
Respiracin rpida
NEUMONA
Tos y ninguno de los signos anteriores
TOS O RESFRIADO
A continuacin se describen cada una de las clasificaciones anteriores:

BRONQUIOLITIS GRAVE
Un nio menor de dos aos de edad, que presenta un primer episodio de sibilancias que sigue a un cuadro gripal en los dos a tres das previos y que presenta adems tiraje subcostal, respiracin rpida, saturacin de oxgeno menor a 92% (o 90% si vive en una altura superior a 2.500 msnm), ha presentado una apnea o tiene una edad menor de tres meses o tiene antecedente de prematuridad con edad menor de seis meses, se clasifica como BRONQUIOLITIS GRAVE. El nio con BRONQUIOLITIS GRAVE tiene un riesgo alto de complicaciones y requiere manejo hospitalario, por lo tanto coloque oxgeno y refiera URGENTEMENTE a un hospital de mayor complejidad. Muchos son los tratamientos que se han utilizado en el manejo de la bronquiolitis; actualmente todos los protocolos de medicina basados en evidencia demuestran que el tratamiento es muy diferente al del nio asmtico y que no se debe manejar como una crisis broncoobstructiva. De ah la importancia de la referencia urgente.
BRONQUIOLITIS
Un nio menor de dos aos de edad, que presenta un primer episodio de sibilancias posterior a un cuadro catarral dos a tres das previos y que no presenta ni tirajes, ni taquipnea, ni saturacin baja de oxigeno, ni apnea y su edad es mayor de tres meses y no tiene antecedente de prematuridad, se clasifica como BRONQUIOLITIS.
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Como se explic anteriormente el nio con BRONQUIOLITIS requiere un tratamiento diferente al nio con sibilancias de otra causa. Este nio requiere limpieza de nariz, aumentar ingesta de lquidos y lactancia materna y ensear a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato. Si no empeora, requiere una consulta de seguimiento dos das despus. Explique a la madre el curso de la enfermedad, la no necesidad de medicamentos y cmo cuidar al nio en el hogar.
SIBILANCIA
Un nio con un primer episodio de sibilancia, que no cumple los criterios para clasificarse como bronquiolitis, se clasifica como SIBILANCIA. Un primer episodio de sibilancias puede tener mltiples etiologas, pasando por componente alrgico, reactivo, infeccioso, etctera. Trate el primer episodio de sibilancias con un broncodilatador por una hora como se explica ms adelante en el mdulo tratar y vuelva a clasificar al paciente para evaluar cmo est su patrn respiratorio y si puede manejarse ambulatoriamente o requiere referencia a un hospital para continuar el tratamiento. Si el paciente presenta signos de dificultad respiratoria o fatiga y usted dispone de oxgeno adminstrelo durante el tratamiento. Recuerde que la presencia de sibilancias, disminuye en forma importante la posibilidad de etiologa bacteriana, salvo que se trate de un cuadro de tipo broncoobstructivo asociado a un proceso de infeccin bacteriana.
SIBILANCIA RECURRENTE
Un nio con sibilancias y antecedente de al menos otro episodio de sibilancia, se clasifica como SIBILANCIA RECURRENTE, este nio posiblemente sea asmtico o lactante sibilante recurrente. Clasifique al nio con sibilancias recurrentes segn el cuadro de clasificacin de la severidad de la crisis de bronco-espasmo o de asma que aparece en el mdulo TRATAR e inicie el tratamiento segn la severidad de la crisis y la respuesta clnica.
CRUP
El nio que presenta estridor agudo se clasifica como CRUP, est es una enfermedad cclica viral, cambiante en el trascurso de tiempo, que puede presentarse con signos y sntomas de obstruccin de la va area alta importantes y pueden mejorar notablemente con el tratamiento instaurado en el servicio de salud. Usualmente es un proceso viral autolimitado. Tenga presente siempre el cuerpo extrao como diagnstico diferencial. Recuerde que se excluyen todos los pacientes con estridor crnico, los cuales deben ser estudiados de forma diferente ya que debe descartarse una patologa a nivel de la va area alta como malacia, quistes, estrecheces, etctera. Utilice el cuadro de clasificacin de la severidad del CRUP y trate segn se explica ms adelante en el mdulo TRATAR.
NEUMONA GRAVE
Un nio con tos o dificultad para respirar y con alguno de los siguientes: cualquier signo general de peligro o tiraje subcostal o saturacin de oxgeno < 92% (cuando hay disponibilidad para medirla) o 90% si vive en una altura superior a 2.500 msnm se clasifica como NEUMONA GRAVE.
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Un nio con tiraje subcostal o saturacin baja de oxgeno tiene un riesgo mayor de morir que uno que tenga solo respiracin rpida. El esfuerzo que el nio tiene que hacer para expandir los pulmones rgidos es demasiado grande y cuando aparece adems saturacin baja de oxgeno, quiere decir que los mecanismos compensatorios para mantener la adecuada oxigenacin ya fallaron. Un porcentaje importante de los casos de neumona es causado por bacterias y requieren tratamiento con antibiticos. Los virus tambin causan neumona; pero dado que no se puede saber con certeza si el nio tiene una neumona bacteriana o vrica, cuando haya signos de neumona presente, debe administrarse un antibitico apropiado. Un nio clasificado como NEUMONA GRAVE est muy enfermo, necesita ser referido URGENTEMENTE a un hospital para recibir tratamiento como administracin de oxgeno, antibiticos, lquidos, etctera. Antes de que el nio deje el servicio de salud, administre la primera dosis de un antibitico apropiado, lo cual ayudar a evitar que la neumona empeore, mientras tiene acceso a un servicio de mayor complejidad. Inicie oxgeno y mantngalo durante el traslado. Recuerde que la hipoxemia es responsable de la mayora de las muertes de los nios con neumona. Si el nio adems tiene fiebre debe tratarla antes de referir como se explica ms adelante.
NEUMONA
Un nio con tos o dificultad para respirar que tiene respiracin rpida y ningn signo general de peligro, ni tiraje subcostal, ni saturacin baja de oxgeno, se clasifica como NEUMONA. Trate al nio con NEUMONA con un antibitico apropiado, ensee a la madre cmo cuidar al nio en casa, cmo dar el antibitico y los signos de alarma para regresar de inmediato. Indquele cundo volver a consulta de seguimiento y trate la fiebre si la tiene. Ensee medidas preventivas.
TOS O RESFRIADO
Un nio con tos o dificultad para respirar que no presente signos generales de peligro, tiraje subcostal, saturacin de oxgeno baja o respiracin rpida y que no presenta ningn signo de obstruccin de la va area (sibilancias o estridor) se clasifica como TOS O RESFRIADO. El nio con la clasificacin TOS O RESFRIADO no necesita antibiticos para su tratamiento; el antibitico no aliviar los sntomas ni servir para prevenir que el cuadro clnico empeore y aparezca una neumona. Pero la madre lleva a su hijo al servicio de salud porque est preocupada por la enfermedad del nio. Recomindele cuidados en el hogar; ensele a suavizar la garganta y aliviar la tos con bebidas endulzadas y aseo de la nariz. Ensee los signos de alarma para regresar de inmediato al servicio de salud y medidas preventivas especficas. Un nio resfriado usualmente mejora en una a dos semanas. Pero un nio que persiste con tos por ms de 21 das puede tener Tuberculosis, asma, tos ferina, sinusitis u otro problema. Evale al nio con ms de 21 das de tos segn el cuadro de evaluacin y clasificacin con posible Tuberculosis, que se encuentra en el anexo. Trate adems la fiebre y el malestar del nio con TOS O RESFRIADO, explique a la madre que aumente la ingesta de lquidos, que contine alimentndolo y que vuelva a consulta de seguimiento si no hay mejora en cinco das.
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EJERCICIO
En este ejercicio usted practicar cmo registrar los signos relacionados con la tos o la dificultad para respirar y clasificar la enfermedad. Lea los casos siguientes, escriba los signos en la historia clnica y clasifique la enfermedad. Para hacer este ejercicio, observe el recuadro de tos o dificultad para respirar de su cuadro de procedimientos.
CASO: MARTN
Martn es un nio de dos meses y tres semanas, hijo de ngela Gmez, vive en Bogot, consulta por primera vez por este problema, pesa 4 kg, mide 55 cm, T: 36.5C. El mdico pregunt a la madre: Qu le pasa a Martn?, la madre respondi que hace tres das estaba con mocos y desde anoche comenz a toser y le hierve el pecho. Ha sufrido de alguna enfermedad? S, Martn es prematuro y estuvo en incubadora por dos semanas. El mdico pregunt: Cunto pes al nacer? 2 kg respondi la madre. Requiri respirador? No, slo oxgeno en la incubadora. El mdico verific si Martn tena signos generales de peligro, encontr que estaba comiendo nicamente seno en forma adecuada, ha vomitado con la tos en dos oportunidades un poco de flema, no ha tenido convulsiones y est despierto y activo. El mdico le pidi a la madre que destapara el pecho de Martn y cont 38 respiraciones por minuto, no tena tiraje subcostal y a la auscultacin haba una respiracin silbante con crepitantes inspiratorios y sibilancias espiratorias. El mdico pregunt si le haba sonado as el pecho antes, la madre dijo que nunca se haba enfermado desde que sali del hospital. No se ha puesto morado ni ha dejado de respirar. En el servicio no hay disponibilidad de oxmetro de pulso. Utilice la historia clnica para llenar la informacin de Martn y clasificarlo.
CASO: CATALINA
Catalina es una nia de cuatro aos de edad, vive en Medelln y la madre la trae al servicio de salud porque ayer comenz con tos y fiebre, ha perdido apetito y la encuentra muy decada, pero recibe lquidos. Esta es la consulta inicial. Tiene un peso de 16 kg y talla 100 cm, T: 38.2C. No ha sufrido de ninguna enfermedad anteriormente, nunca la han hospitalizado y tiene completas sus vacunas. Al examinarla el mdico no encuentra signos generales de peligro, Catalina no est somnolienta, no ha tenido convulsiones, recibe lquidos y no vomita. El mdico encuentra FR: 56 x, no tiene tiraje, y a la auscultacin no hay sibilancias ni estridor. Encuentra algunos estertores finos inspiratorios en base derecha nicamente. En el servicio es posible tomar saturacin y Catalina tiene FC 132 x y Saturacin: 94% al aire ambiente. Utilice la informacin suministrada y llene la historia clnica de Catalina.
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3. Evaluar y clasificar al nio con diarrea

Se estima que ms de un milln y medio de nios menores de cinco aos mueren por diarrea cada ao. Ocho de cada diez de estas muertes ocurren en los primeros dos aos de vida. En promedio, los nios menores de tres aos en los pases en desarrollo presentan tres episodios de diarrea cada ao. La mayora de las muertes que ocurren por diarrea son producidas por deshidratacin. La deshidratacin producida por diarrea de cualquier etiologa, se puede tratar en forma segura y efectiva en ms de 90% de los casos, mediante la rehidratacin oral, utilizando una solucin de sales. La glucosa y una mezcla de varias sales conocidas como sales de rehidratacin oral (SRO), se disuelven en agua para formar la solucin de suero oral. Esta solucin se absorbe en el intestino delgado an en casos de diarrea abundante, reemplazando as el agua y los electrolitos que se pierden por las heces. Para prevenir la deshidratacin en el hogar se puede utilizar la solucin de SRO u otros lquidos adecuados. La diarrea con sangre (disentera) y la diarrea persistente con desnutricin son tambin causas importantes de muerte. Los episodios repetidos de diarrea contribuyen a la desnutricin, y las enfermedades diarreicas producen mayor mortalidad en los nios desnutridos. Si se contina la alimentacin durante la enfermedad, pueden disminuirse los efectos adversos de la diarrea en el estado nutricional de los nios. Despus de 20 aos de investigacin, se ha desarrollado una solucin de SRO mejorada. Esta solucin, llamada de baja osmolaridad, reduce en 33% la necesidad de lquidos intravenosos suplementarios despus de la rehidratacin inicial, comparada con la solucin de SRO utilizada durante los ltimos 30 aos. La nueva solucin de SRO tambin reduce la incidencia de vmito en 30% y del volumen fecal en 20%. Esta nueva solucin de SRO de baja osmolaridad, es ahora la nueva frmula recomendada oficialmente por la OMS y UNICEF. La mezcla de sales para disolver en un litro de agua es:
Gramos Cloruro de sodio Glucosa anhidra Cloruro de potasio Citrato de sodio dihidratado 2,6 13,5 1,5 2,9
La composicin de la solucin es la siguiente:

mmol/litro Sodio Cloro Glucosa anhidra Potasio Citrato Osmolaridad total 75 65 75 20 10 245 mOsm/l
El otro avance importante en el tratamiento de la enfermedad diarreica ha sido la demostracin de que la administracin de un suplemento de zinc durante los episodios de diarrea aguda disminuye su duracin y gravedad, y adems previene nuevos episodios de diarrea durante los dos a tres meses siguientes.
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La deficiencia de zinc es frecuente entre los nios de los pases en vas de desarrollo. Se ha demostrado que el zinc juega un papel crtico en las metaloenzimas, poli-ribosomas, membrana celular y funcin celular, de tal manera que resulta clave para el crecimiento celular y la funcin del sistema inmune. Los alimentos ms ricos en zinc son los de origen animal: la carne, el pescado, los mariscos, el huevo, el queso. Entre los vegetales las semillas tienen un contenido relativamente alto, sin embargo, los fitatos presentes en muchos vegetales inhiben su absorcin y lo hacen menos biodisponible. Aunque las frutas y las legumbres son indispensables, no son buena fuente de zinc. Con base en estos estudios la recomendacin actual es dar zinc, 10-20 mg de zinc elemental por da, por 10 a 14 das a todos los nios con diarrea. Las bases del tratamiento integral de los nios con diarrea incluyen: La evaluacin correcta del paciente La terapia de rehidratacin oral La hidratacin intravenosa en los casos de deshidratacin grave Continuar la alimentacin durante la enfermedad El empleo de antibiticos solo cuando estn indicados (disentera, clera o infecciones extraintestinales graves) La administracin de suplementos de zinc a todos los nios con diarrea Recomendaciones sobre el tratamiento correcto en el hogar Recomendaciones sobre las prcticas de alimentacin y de higiene para la prevencin de la diarrea Definicin de diarrea: Se define epidemiolgicamente a la diarrea como la eliminacin de tres o ms deposiciones inusualmente lquidas o blandas en un periodo de 24 horas. Lo ms importante es la consistencia de las heces, ms que el nmero de deposiciones. Las evacuaciones frecuentes de heces formadas no constituyen diarrea. Los bebs alimentados exclusivamente con leche materna tienen con ms frecuencia deposiciones lquidas o muy blandas, esto tampoco es diarrea. Las madres generalmente saben cuando sus hijos tienen diarrea. Es ms prctico definir diarrea como el cambio de consistencia de las deposiciones, comparado con lo que la madre considera normal, ms lquidas por ejemplo. Tipos clnicos de enfermedades diarreicas Diarrea aguda acuosa que dura de varias horas a varios das. El principal peligro es la deshidratacin. Tambin ocurre prdida de peso si no se contina la alimentacin en forma adecuada. Diarrea aguda con sangre tambin llamada disentera: el principal peligro es el dao de la mucosa intestinal, la sepsis y la desnutricin. Diarrea persistente que dura catorce das o ms. El principal peligro es la desnutricin y las infecciones extra-intestinales severas, tambin puede ocurrir la deshidratacin. Diarrea en nios con desnutricin severa (marasmo o kwashiorkor): los principales peligros son las infecciones sistmicas severas, deshidratacin, falla cardiaca y la deficiencia de vitaminas y minerales. El tratamiento de cada tipo de diarrea debe estar orientado a prevenir o tratar los principales peligros que cada uno presenta.
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Deshidratacin Durante la diarrea hay una prdida aumentada de agua y electrolitos: sodio, cloro, potasio y bicarbonato en las deposiciones lquidas. El agua y los electrolitos se pierden tambin a travs de vmito, que con frecuencia acompaa a la diarrea. La deshidratacin ocurre cuando estas prdidas no son reemplazadas adecuadamente y se desarrolla el dficit de agua y electrolitos. En los estadios iniciales de la deshidratacin, no hay signos o sntomas. Estos van apareciendo cuando la deshidratacin progresa. Estos incluyen sed, inquietud o irritabilidad, disminucin de la turgencia de la piel (signo del pliegue) y ojos hundidos. Si se presenta deshidratacin severa, estos efectos se vuelven ms pronunciados y el paciente puede desarrollar evidencia de choque hipovolmico, incluyendo: alteracin de la conciencia, oliguria, extremidades fras, pulso rpido y dbil (el pulso radial puede ser indetectable), presin baja o indetectable y cianosis perifrica. Si la rehidratacin no se inicia rpidamente, ocurre la muerte. Asociacin entre diarrea y desnutricin Durante la diarrea disminuye la ingesta de alimentos, disminuye la absorcin de nutrientes y aumentan los requerimientos nutricionales, lo que en forma combinada produce prdida de peso y estancamiento en el crecimiento: el estado nutricional del nio se deteriora y cualquier grado de desnutricin preexistente puede empeorar. A su vez la desnutricin contribuye a que la diarrea pueda ser ms severa y prolongada y tambin ms frecuente en los nios desnutridos. El crculo vicioso puede ser roto si: Se da una dieta nutritiva, apropiada para la edad, cuando el nio est bien. Se contina dando alimentos ricos en nutrientes durante y despus de la diarrea. Cuando se siguen estos pasos, se puede prevenir la desnutricin y el riesgo de muerte por un futuro episodio de diarrea se reduce en forma importante. Etiologa de las enfermedades diarreicas El estudio de la etiologa de las enfermedades diarreicas es importante para conocer la situacin epidemiolgica en un pas o en una regin, y en algunos casos seleccionados de difcil manejo. Sin embargo estos estudios son complejos y costosos, y no estn al alcance de la mayor parte de los laboratorios clnicos. An contando con las tcnicas de laboratorio ms complejas no es posible conocer la causa de la diarrea en 20 a 40% de los casos. En la prctica clnica la mayora de las veces, no es necesario conocer la etiologa para establecer un tratamiento adecuado, ya que las bases del tratamiento pueden aplicarse en todos los nios con diarrea, independientemente de la etiologa. Se ha mostrado que mientras ms bajos son los niveles de saneamiento e higiene personal de una poblacin, mayor es la importancia relativa de las bacterias en la etiologa de la diarrea en comparacin con los virus. An ms, los agentes bacterianos tienden a mostrar un notable aumento durante los meses clidos del ao en las zonas donde los cambios estacionales son marcados. En contraste, los rotavirus y otros virus generalmente manifiestan su incidencia mayor en la estacin ms fra del ao.
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El siguiente cuadro muestra los principales agentes causantes de diarrea aguda en lactantes y nios:
AGENTE VIRUS Es responsable de 15 a 25% de los episodios de diarrea en los nios de 6 a 24 meses de edad que consultan, y cerca del 50% de los nios hospitalizados por diarrea, pero nicamente del 5 a 10% de los casos en este grupo de edad en la comunidad. Distribucin mundial, se trasmite por va fecal-oral y posiblemente por gotas a travs del aire. Mayor incidencia en las temporadas fras y secas La E. Coli causa ms de la cuarta parte de todas las diarreas en los pases en desarrollo. La trasmisin usualmente ocurre por alimentos y agua contaminados Es la mayor causa de diarrea aguda acuosa en los nios y personas adultas en los pases en desarrollo, especialmente durante las estaciones calientes y hmedas Puede llegar a producir hasta el 30% de las diarreas agudas del lactante en algunas reas urbanas. Muchas son adquiridas en el hospital Est ampliamente diseminada y parece causar un pequeo nmero de diarreas en los lactantes Es poco frecuente en los pases en desarrollo; causa brotes en nios y personas adultas por contaminacin de alimentos y sus sntomas son similares a la shigelosis Se encuentra en Europa y Amrica donde los brotes son causados por comer carne mal cocida Los antibiticos contra la Shigella son probablemente efectivos, pero la eficacia no se ha comprobado en estudios controlados Se caracteriza por un comienzo agudo de clicos, fiebre baja o ausente y diarrea lquida que puede rpidamente volverse sanguinolenta. El serotipo ms comn asociado con el sndrome urmico hemoltico es 0157-H7 INCIDENCIA COMENTARIOS
Rotavirus
Causa diarrea lquida, vmito y fiebre baja. Puede variar entre asintomtico a diarrea con deshidratacin que puede llevar a la muerte. Hay cinco serotipos de rotavirus epidemiolgicamente importantes
BACTERIAS Escherichia Coli Se reconocen cinco grupos de E. coli: entero-toxignica, de adherencia localizada, de adherencia difusa, entero-invasiva y entero-hemorrgica Es la causa ms comn de la diarrea de los viajeros. La diarrea es autolimitada Usualmente autolimitada, pero puede ser grave o causar diarrea persistente, especialmente en los nios menores de seis meses alimentados con frmula lctea
E coli (ETCE) enterotoxignica
E coli (EC-AL) con adherencia localizada E coli (EC-AD) con adherencia difusa E coli (ECEI) enteroinvasiva
E coli (ECEH) Enterohemorrgica
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AGENTE Shigella
INCIDENCIA Es causa de 10 a 15% de las diarreas agudas en los nios menores de cinco aos y es la causa ms comn de diarrea con sangre en los nios de muchos pases. El contagio se produce por contacto persona-persona o trasmitida por agua o alimentos contaminados. El pico de incidencia es en las estaciones calientes
COMENTARIOS Se subdivide en cuatro serogrupos, el flexneri ms comn en pases en desarrollo; sonnei ms comn en pases desarrollados; dysenteriae tipo 1, causa epidemias de enfermedad grave con alta mortalidad; y boydii la menos comn. La infeccin puede causar fiebre y diarrea acuosa o disentera con fiebre, clicos y tenesmo, con deposiciones en poca cantidad y frecuentes, con gran cantidad de leucocitos. La resistencia a los antibiticos es frecuente. La shigelosis es particularmente grave en nios desnutridos que no han sido amamantados La diarrea puede ser acuosa pero en un tercio de los casos despus de uno a dos das aparecen heces disentricas. El vmito no es comn y la fiebre usualmente es baja
Campylobacter jejuni
Causa cinco a 15% de las diarreas en lactantes en el mundo, pero tambin se encuentra en quienes no tienen diarrea por lo que la verdadera incidencia es desconocida. La mayora de los nios en los pases en desarrollo adquieren inmunidad durante el primer ao de vida: se encuentra comnmente en las heces de nios mayores sanos; se disemina a travs de la ingesta de pollos y otros animales El clera es endmico en pases de frica, Asia y Amrica latina, donde las epidemias ocurren anualmente, en general en las estaciones calientes y hmedas. Afecta ms frecuentemente a nios de dos a nueve aos y muchos casos son graves. La transmisin ocurre tanto por agua como por alimentos contaminados y es menos comn persona-persona Causa de uno a cinco por ciento de los casos de gastroenteritis en los pases ms desarrollados. La infeccin usualmente resulta de la ingestin de productos contaminados de origen animal
Vibrio cholerae 01 y 0139
El 01 tiene dos biotipos (Tor y clsico) y dos serotipos (Ogawa e Inawa) que no tienen importancia para el tratamiento: han aparecido en muchos pases cepas de 01 resistentes a tetraciclinas
Salmonella (no tifoidea)
Hay ms de 2.000 serotipos, seia a diez de los cuales son los causantes de la mayora de las gastroenteritis por salmonella. Usualmente causa diarrea aguda acuosa, con nauseas, dolor abdominal y fiebre, pero tambin produce diarrea con sangre. Los antibiticos pueden prolongar el estado de portador. Actualmente hay cepas resistentes en todo el mundo a Ampicilina, Cloramfenicol y Trimetoprim sulfametoxazol. Se encuentra con frecuencia asociada a casos de diarrea persistente
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AGENTE PROTOZOARIOS Giardia duodenalis
INCIDENCIA Tiene distribucin mundial, la prevalencia de la infeccin entre los nios pequeos alcanza 100% en algunas reas. Los nios entre los uno a cinco aos son los ms infectados Distribucin mundial y prevalencia muy variable. La incidencia aumenta con la edad y es mayor en los hombres adultos
COMENTARIOS Puede producir diarrea aguda o persistente, algunas veces mal absorcin con esteatorrea, dolor abdominal y sensacin de saciedad. Sin embargo, la gran mayora de las infecciones son asintomticas Al menos 90% de las infecciones son asintomticas, causadas por cepas de E. hystoltica no patgenas que no deberan ser tratadas. Es causa poco frecuente de disentera en nios. El diagnstico de enfermedad invasiva requiere la identificacin de trofozoitos hematfagos en las heces o en las lceras del colon. Puede producir desde diarrea persistente moderada hasta disentera fulminante o absceso heptico Se caracteriza por diarrea aguda acuosa. En desnutridos o inmunocomprometidos ocurre diarrea persistente, especialmente en aquellos con SIDA. En personas inmunocompetentes la diarrea es autolimitada
Entamoeba hystoltica
Cryptosporidium
En los pases en desarrollo puede ser causante del cinco a 15 por ciento de las diarreas de los nios; se trasmiten por va fecal-oral
3.1 Cmo evaluar a un nio con diarrea?

Cuando se evala a un nio con diarrea se tiene en cuenta la clasificacin de la diarrea con respecto al tiempo de evolucin y la presencia o no de sangre, pero desde el punto de vista clnico la principal evaluacin del nio est encaminada a determinar su estado de hidratacin. La deshidratacin es la complicacin ms temida del nio con enfermedad diarreica y la cual explica la mayora de las muertes relacionadas con la gastroenteritis. La determinacin del estado de hidratacin debe ser la principal pauta de manejo en todo nio con enfermedad diarreica. A pesar de que se han descrito mltiples maneras de evaluar un nio con deshidratacin con base en varios signos clnicos, AIEPI ha desarrollado un esquema de evaluacin basado slo en cuatro signos de deshidratacin, de fcil aplicacin clnica, a partir de los cuales se clasifica al nio en tres estados.
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PREGUNTAR: Cunto tiempo hace? Hay sangre en las heces? Tiene vmito? Cuntos vmitos ha tenido en las ltimas cuatro horas? Cuntas deposiciones ha tenido en las ltimas 24 horas? Cuntas en la ltimas cuatro horas? Qu alimentos ha recibido el nio? Qu lquidos ha recibido? Ha recibido algn medicamento?
OBSERVAR Y EXPLORAR: Determinar el estado general del nio: Est alerta; intranquilo o irritable; letrgico o inconsciente? Los ojos estn normales o hundidos. Cuando se le ofrece agua o solucin de SRO para beber, la toma normalmente o la rechaza; la toma con avidez o es incapaz de beber debido al estado de letargia o de coma? La turgencia cutnea: Se recupera el pliegue cutneo de inmediato, lentamente o muy lentamente (ms de dos segundos)?
CLASIFICAR
Si la madre responde que S, o si ya haba explicado que la diarrea era el motivo de consulta, escriba su respuesta. Luego evale al nio para ver si hay signos de deshidratacin, diarrea persistente o disentera. y Desde hace cunto tiempo? La diarrea que dura 14 das o ms es diarrea persistente. D tiempo a la madre para que conteste la pregunta. Tal vez se demore un poco de tiempo en recordar el nmero exacto de das. y Hay sangre en las heces? Pregunte a la madre si ha visto sangre en las heces en algn momento durante este episodio de diarrea, averige si ha visto sangre en las ltimas 48 horas. y Tiene vmito? Cuntas veces ha vomitado en las ltimas cuatro horas? Es usual que los nios tengan diarrea acompaada de vmito, a veces el vmito es muy frecuente y hace difcil el proceso de hidratacin. Si el nio ha vomitado ms de cuatro veces en cuatro horas, se considera vmito persistente. y Cuntas deposiciones ha presentado en las ltimas veinticuatro horas? Cuntas en las ltimas cuatro horas? Tambin es importante conocer la magnitud de la diarrea. Si un nio ha tenido ms de diez deposiciones en veinticuatro horas o ms de cuatro en cuatro horas, se considera que tiene diarrea de alto gasto.
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y Est recibiendo la alimentacin? Se ha hecho un cambio de la alimentacin durante la enfermedad? Es importante conocer si el nio est recibiendo la alimentacin en forma adecuada o si tiene muy poco apetito, pero recibe alimentos o lquidos. Algunos nios estn tan enfermos que no reciben ningn alimento o presentan distensin abdominal que tambin dificulta la alimentacin. y Le ha dado suero oral o algn otro lquido? Debe interrogarse sobre los lquidos que el nio est recibiendo. Muchas veces la madre est haciendo ya un manejo correcto de la enfermedad y es importante reconocerlo. Otras veces puede estar administrando lquidos que no son adecuados, los cuales se deben desaconsejar. y Le ha dado algn medicamento? Tambin es importante conocer si el nio viene recibiendo algn medicamento. Luego verifique si hay signos de deshidratacin. Cuando un nio comienza a deshidratarse, est inquieto o irritable. Si la deshidratacin contina, se vuelve anormalmente somnoliento. A medida que el nio pierde lquido, los ojos pueden verse hundidos. Cuando se le pliega la piel del abdomen, la piel vuelve a su estado anterior lenta o muy lentamente. OBSERVAR Y EXPLORAR para investigar los signos siguientes: 1 El estado general del nio. Est anormalmente somnoliento? Est inquieto o irritable? Cuando verific los signos generales de peligro, observ si el nio estaba anormalmente somnoliento. Si el nio est letrgico o inconsciente, presenta un signo general de peligro. Utilcelo para clasificar el estado de hidratacin. Un nio presenta el signo de inquieto o irritable si est en este estado todo el tiempo o cada vez que lo tocan o mueven. Si est tranquilo cuando est tomando el pecho pero vuelve a estar inquieto o irritable cuando deja de mamar, presenta el signo intranquilo o irritable. Muchos nios se molestan por el slo hecho de estar en el servicio de salud. Por lo comn es posible consolar y calmar, en cuyo caso el signo no est presente. 1 Si los ojos estn hundidos Los ojos hundidos son un signo de deshidratacin. A veces no es fcil percibir si los ojos estn hundidos o no. Lo que es imperceptible para el trabajador de salud quiz sea claramente perceptible para la madre. Se pregunta a la madre si nota algo distinto en los ojos. En un nio gravemente desnutrido, visiblemente enflaquecido (es decir, con marasmo), los ojos siempre pueden parecer hundidos, incluso si el nio no est deshidratado. A pesar de ser este signo menos confiable en el marasmtico, utilcelo para la clasificacin.
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1 Cuando se ofrece agua o SRO, el nio lo toma normalmente, lo rechaza, lo toma vidamente o el nio no puede beber a causa de la letargia o inconsciencia? Se solicita a la madre que ofrezca al nio lquido en una taza o cuchara. Se observa cmo bebe. El nio no puede beber si no es capaz de llevar lquido a la boca y tragarlo. Un nio bebe mal si est demasiado dbil y necesita ayuda para hacerlo. Slo puede tragar cuando se le pone lquido en la boca. El nio posee el signo bebe vidamente con sed, si es evidente que desea beber. Se observa si el nio intenta alcanzar la taza y la cuchara cuando se le ofrece lquido. Cuando se le retira el agua, se observa que se enoja porque quiere beber ms. Si el nio toma un sorbo solo porque se le incita a hacerlo y no quiere ms, no presenta el signo bebe vidamente, con sed. 1 El signo del pliegue: La piel plegada vuelve de inmediato, lentamente o muy lentamente? Se solicita a la madre que coloque al nio en la camilla acostado boca arriba con los brazos a los costados del cuerpo (no sobre la cabeza) y las piernas extendidas. Se localiza la regin del abdomen entre el ombligo y el costado. Para hacer el pliegue cutneo, se utilizan los dedos pulgar e ndice: no se emplea la punta de los dedos porque causar dolor. Se coloca la mano de modo que, cuando se pliegue la piel, se forme un pliegue longitudinal en relacin con el cuerpo del nio y no transversal. Se levantan firmemente todas las capas de la piel y el tejido por debajo de ellas. Se pliega la piel durante un segundo, luego se suelta y se evala si la piel retorna: Normal: eso quiere decir inmediatamente, no se observa pliegue. Lentamente: El pliegue es visible por menos de dos segundos. Muy lentamente: El pliegue es visible por dos segundos o ms. En un nio con marasmo la piel puede volver a su lugar lentamente incluso cuando no est deshidratado. En un nio con sobrepeso o edema, la piel puede volver a su lugar inmediatamente an si est deshidratado. Si bien el pliegue cutneo es menos claro en estos nios, utilcelo para clasificar la deshidratacin.
Hay algunos errores comunes que se deben evitar: Plegar la piel muy cerca de la lnea media o muy lateral Plegar la piel en sentido horizontal No plegar una cantidad suficiente de piel Liberar la piel con los dedos cerrados 1 Observe si el llenado capilar es lento El llenado capilar lento (>dos segundos) es un signo temprano de choque hipovolmico, pero un signo tardo de deshidratacin. Utilice este signo cuando un nio desnutrido tenga el signo de pliegue que desaparece muy lentamente y usted tenga dudas sobre la presencia de deshidratacin grave.
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EJERCICIO
1. Observe las fotografas uno y dos explicacin correspondiente a cada una. lea la
Fotografa 1: los ojos de este nio estn hundidos.
Fotografa 2: cuando se pellizca la piel, sta vuelve a su lugar muy lentamente.
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2. Estudie las fotografas de la 3 a la 7 inclusive. Luego escriba las respuestas a estas preguntas: Fotografa 3: observe los ojos del nio. Estn hundidos? Fotografa 4: observe los ojos del nio. Estn hundidos?
Fotografa 5: observe los ojos del nio. Estn hundidos?
Fotografa 7: observe el pliegue. Vuelve la piel a su lugar lentamente o muy lentamente?
Cuando termine, avise a su facilitadora o facilitadora o facilitador.
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3.2 Cmo clasificar al nio con diarrea?

La diarrea se puede clasificar segn: El estado de hidratacin El tiempo de duracin de la diarrea La presencia de sangre en las heces
3.2.1 Clasificar el estado de hidratacin en todo nio que consulta por diarrea
Hay cuatro clasificaciones posibles para el estado de hidratacin en un nio con diarrea: DIARREA CON DESHIDRATACIN GRAVE DIARREA CON ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN DIARREA CON ALTO RIESGO DE DESHIDRATACIN DIARREA SIN DESHIDRATACIN
Dos de los siguientes signos: Letrgico o inconsciente Ojos hundidos No puede beber o bebe con dificultad El pliegue cutneo se recupera muy lentamente(>2 segundos)
DIARREA CON DESHIDRATACIN GRAVE
Si el nio no tiene otra clasificacin grave: Dar lquidos para la deshidratacin grave PLAN C Si tiene otra clasificacin grave: referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas de estabilizacin y transporte REFIERA Dar SRO para tratar la deshidratacin: PLAN B Continuar la lactancia materna Administrar zinc Si tiene otra clasificacin grave referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas de estabilizacin y transporte REFIERA, con la madre administrando sorbos de SRO en el camino Ensear a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato Consulta de control dos das despus si la diarrea contina
Dos de los siguientes signos: Intranquilo o irritable Ojos hundidos Bebe vidamente con sed El pliegue cutneo se recupera lentamente (<2 segundos)
DIARREA CON ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN
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Uno de los siguientes signos: Diarrea de alto gasto Vmito persistente Rechazo a la va oral
DIARREA CON ALTO RIESGO DE DESHIDRATACIN
Si tiene otra clasificacin grave referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas de referencia, con la madre administrando sorbos de SRO en el camino. Dar SRO y alimentos en la institucin, PLAN A SUPERVISADO Reevaluar mientras administra PLAN A , si persiste alto gasto o vmito o no recibe los lquidos remitir al hospital para tratamiento. El nio tiene alto riesgo de complicaciones Continuar la lactancia materna Administrar zinc Ensear a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato Consulta de control dos das despus si la diarrea contina Dar lquidos y alimentos para tratar la diarrea en casa PLAN A Administrar zinc Ensear a la madre los signos de alarma para volver de inmediato Consulta de control dos das despus si la diarrea contina Ensear medidas preventivas especficas
No hay suficientes signos DIARREA SIN para clasificarse en ninguna DESHIDRATACIN de las anteriores
DIARREA CON DESHIDRATACIN GRAVE
Clasifique la deshidratacin como DESHIDRATACIN GRAVE si el nio ha tenido dos de los signos siguientes: est letrgico o inconsciente, ojos hundidos, no puede beber o bebe mal y signo de pliegue cutneo muy lento. Recuerde que si el nio tiene desnutricin grave podra utilizar el llenado capilar lento para estar ms seguro del estado de hidratacin. El tratamiento que se prefiere para los nios con DESHIDRATACIN GRAVE es la rehidratacin rpida por va intravenosa, siguiendo el PLAN C. Cuando sea posible se ingresar al nio en un hospital. Este nio tiene un dficit hdrico mayor del 10% del peso corporal, es decir, ms de 100 ml/ kg en menores de dos aos. Ms adelante aprender todo sobre el PLAN C. Pero si el nio tiene otra clasificacin grave diferente a la de DIARREA CON DESHIDRATACIN GRAVE, refiralo urgentemente y no demore su referencia por hidratar completamente, siga todas las recomendaciones de referencia y transporte REFIERA.
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DIARREA CON ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN
Si el nio presenta dos de los signos siguientes: inquieto o irritable, bebe vidamente con sed, ojos hundidos y pliegue cutneo lento (<dos segundos) se clasifica como DIARREA CON ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN. Los nios con DIARREA CON ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN tienen un dficit de lquido entre el cinco al 10% del peso corporal, es decir de 50 a 100 ml/kg y deben recibir un tratamiento de rehidratacin oral en un establecimiento de salud siguiendo el PLAN B, segn se describe ms adelante. En estos casos tambin se debe administrar suplemento de zinc como se describir.
DIARREA CON ALTO RIESGO DE DESHIDRATACIN
Si el nio no tiene signos suficientes para clasificarlo como con algn grado de deshidratacin, pero tiene vmito persistente, diarrea de alto gasto, o segn refiere la madre el nio no quiere recibir lquidos o alimentos, se clasifica como DIARREA CON ALTO RIESGO DE DESHIDRATACIN. En este caso es preferible dejarlo unas horas en la institucin e iniciar el Plan A SUPERVISADO. Se observar la tolerancia a la va oral, el vmito y el gasto fecal. Si el nio se recupera, recibe lquidos y alimentos y el gasto fecal no es alto, se puede enviar a la casa con instrucciones. Si contina con vmito persistente o diarrea de alto gasto, es preferible remitirlo y hospitalizarlo.
DIARREA SIN DESHIDRATACIN
Los nios que no tuvieron criterios para clasificarse como DIARREA CON DESHIDRATACIN GRAVE O DIARREA CON ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN O DIARREA CON ALTO RIESGO DE DESHIDRATACIN, se clasifican como DIARREA SIN DESHIDRATACIN. El nio tiene un dficit de lquidos menor al 5%, es decir menos de 50 ml/kg en menores de dos aos y necesita seguir el PLAN A para ser tratado en el hogar. El PLAN A incluye cinco reglas: Primera regla: Dar ms lquido de lo habitual para prevenir la deshidratacin Segunda regla: Seguir dando alimentos al nio para prevenir la desnutricin Tercera regla: Administrar suplemento de zinc al nio todos los das por 10 a 14 das Cuarta regla: Ensear a la madre los signos de alarma para consultar de inmediato Quinta regla: Ensear medidas preventivas
3.2.2 Clasificar al nio con diarrea persistente

Es la diarrea con o sin sangre, de comienzo agudo y que dura 14 das o ms. Se acompaa generalmente de prdida de peso y a menudo de infecciones extra-intestinales graves. Muchos nios que tienen diarrea persistente estn desnutridos antes de que comience la diarrea. La diarrea persistente casi nunca ocurre en los lactantes amamantados exclusivamente. Se deben examinar cuidadosamente los antecedentes para confirmar que se trata de diarrea y no de heces blandas o pastosas repetidas varas veces al da, algo que es normal en los lactantes amamantados. Clasifique al nio con DIARREA PERSISTENTE as: DIARREA PERSISTENTE GRAVE DIARREA PERSISTENTE
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Uno de los siguientes signos: Tiene deshidratacin Edad menor de seis meses
DIARREA PERSISTENTE GRAVE
Tratar la deshidratacin antes de enviar al hospital a menos que tenga otra clasificacin grave Referir al hospital siguiendo las normas de estabilizacin y transporte REFIERA Ensear a la madre cmo alimentar al nio con DIARREA PERSISTENTE Dar dosis adicional de vitamina A Administrar vitaminas y minerales, incluyendo el zinc por 10 a 14 das Ensear a la madre signos de alarma para regresar de inmediato Consulta de seguimiento dos das despus Ensear medidas preventivas Evaluar segn el cuadro de clasificacin de VIH
Todos los siguientes signos: No tiene deshidratacin Edad mayor de seis meses
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA PERSISTENTE GRAVE
Un nio que presenta un cuadro de diarrea por 14 das o ms y adems se encuentra deshidratado o tiene una edad menor a seis meses se clasifica como DIARREA PERSISTENTE GRAVE. El objetivo del tratamiento del nio con DIARREA PERSISTENTE GRAVE es recuperar el estado nutricional y la funcin intestinal normal y consiste en dar lquidos apropiados para manejar la deshidratacin, alimentacin nutritiva que no empeore la diarrea, suplementos vitamnicos y minerales, incluyendo el zinc por 10 a 14 das. El manejo hospitalario se debe realizar hasta que la enfermedad se estabilice, disminuya la diarrea y se corrijan los signos de deshidratacin y se logre ingesta de alimentos y lquidos orales manteniendo la adecuada hidratacin.
DIARREA PERSISTENTE
Un nio con DIARREA PERSISTENTE tiene un cuadro de diarrea de 14 das o ms y se encuentra hidratado con una edad de seis meses o mayor. Estos nios pueden manejarse en casa haciendo un seguimiento cuidadoso para comprobar que estn mejorando. El tratamiento se basa en prevenir la deshidratacin, dar alimentacin nutritiva, administrar preparados multivitamnicos y minerales complementarios vigilando la respuesta al tratamiento.
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3.2.3 Clasificar al nio con diarrea con sangre en las heces

Hay una sola clasificacin para el nio con sangre en las heces:
Dar un antibitico apropiado Administrar zinc Tratar la deshidratacin segn el plan indicado Hacer consulta de seguimiento dos das despus Ensear a la madre signos de alarma para regresar de inmediato si empeora Ensear medidas preventivas especficas
Sangre en las heces
DISENTERA
DISENTERA
Clasifique al nio con diarrea y sangre macroscpica en las heces como DISENTERA. Considere positivo este signo si ha presentado sangre en las ltimas 48 horas. Todos los nios con DISENTERA requieren lquidos para manejar y prevenir la deshidratacin y se deben alimentar de forma adecuada para evitar la desnutricin. Adems deben recibir tratamiento antibitico adecuado para la Shigella sp. La disentera producida por Shigella sp usualmente se acompaa de fiebre alta, las deposiciones inicialmente son acuosas pero se vuelven mucosas, sanguinolentas y de aspecto purulento. Otras bacterias como la Salmonella no typhi, o Campylobacter jejuni pueden producir diarreas acuosas con pintas de sangre y otras como el E. coli entero-hemorrgico pueden producir diarreas con mucha sangre, casi como una enterorragia. La amebiasis como causa de diarrea con sangre es muy poco frecuente en los nios, produce menos de 3% de los episodios. Considerando que la disentera ocasionada por Shigella sp puede producir complicaciones y que su curso mejora con el uso de antimicrobianos, la OMS recomienda tratar todos los nios con diarrea con sangre, con un antibitico que sea adecuado para Shigella sp. La evaluacin del nio con disentera debe incluir una adecuada historia clnica y examen fsico con palpacin abdominal para descartar la posibilidad de una invaginacin intestinal. Adems del tratamiento antibitico debe recibir suplementacin con zinc y la madre debe comprender los signos de alarma para regresar de inmediato al servicio de salud. Se debe hacer control a los dos das para evaluar evolucin.
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EJERCICIO
CASO: CARLOS
Carlos tiene 10 meses de edad, vive en Beln. Boyac. Es trado a la consulta por su abuelita Mara, porque tiene diarrea hace 15 das. Inicialmente las deposiciones comenzaron a ser blandas y ms frecuentes de lo habitual, pero hoy empeor y las deposiciones son completamente lquidas, ha vomitado tres veces, se queja a ratos como si tuviera dolor; ella cambi la dieta del beb y comenz a darle slo caldos y jugo de guayaba, adems le suspendi la frmula que le daba, no recibe leche materna desde los cinco meses, porque la madre trabaja. Carlos no presenta signos generales de peligro, no tiene tos ni dificultad para respirar. El personal de salud evala la diarrea de Carlos. Pregunta si hay sangre en las heces, la abuela contesta que no, pero que las deposiciones son verdes y huelen muy mal, como si estuviera con infeccin. Voy a ver ahora si hay signos de deshidratacin, le dice el mdico. El nio no est anormalmente somnoliento, tampoco est inquieto, ni irritable, tiene los ojos hundidos y bebe con sed intensa cuando se le ofrece agua. Al plegar la piel del abdomen sta vuelve a su lugar inmediatamente. Adems a la palpacin est blando y distendido, sin dolor, no hay signos de irritacin peritoneal y no se encuentran masas. Escriba los signos de Carlos en la historia clnica y clasifquelo.
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CASO: LUIS
Claudia trajo a su hijo Luis de siete meses de edad porque est con diarrea y fiebre hace tres das, inicialmente slo cuatro a cinco deposiciones lquidas por da. Est comiendo muy bien y ha recibido remedios caseros que le recomend su madre. Esta es la consulta inicial por este problema, Claudia y su familia viven en Tumaco. Hoy consulta porque anoche Luis vomit dos veces y desde que se levant hace tres horas lleva siete episodios de vmito y cinco deposiciones que no son muy abundantes, pero tiene moco y pintas rojas como si fuera sangre. Adems lo observa completamente plido y decado. En la historia se anotaron los siguientes datos: Peso 7,5 kg, Talla 68 cm, T: 37.5C. El mdico pregunta a la madre si Luis ha sufrido de alguna enfermedad antes, la madre dice que s, que tiene cuadros de tos todos los meses, que han sido manejados con inhaladores, pero nunca han requerido hospitalizacin. Cuando el mdico observa a Luis, encuentra los siguientes signos:
Evale y clasifique a Luis en la historia clnica.
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4. Evaluar y clasificar al nio con fiebre

La fiebre es uno de los sntomas y signos ms frecuentes en nios que consultan a un servicio de urgencias y es el motivo principal de la consulta hasta en 20 a 30% de las atenciones ambulatorias. Durante los dos primeros aos de edad, 60% de los nios consultan alguna vez por este sntoma. Las enfermedades febriles son un gran desafo para los profesionales de la salud porque a menudo es difcil identificar la causa. En su gran mayora es causada por una infeccin viral y el nio se recupera rpidamente sin ninguna intervencin. Sin embargo, el problema es que la fiebre puede tambin ser la forma de presentacin de una enfermedad bacteriana grave como meningitis, septicemia, bacteriemia, infecciones del tracto urinario, neumonas, enfermedades tropicales, etctera. En algunos nios con fiebre habr sntomas y signos que indican una infeccin especfica, como un tmpano inflamado como causa de una otitis. En estos casos el nio puede ser tratado adecuadamente. El problema siempre ser la fiebre en los nios en los cuales no hay una causa obvia despus de un examen cuidadoso. Adems, la fiebre tiene implicaciones muy importantes para los padres, existe en ellos un miedo importante cuando el nio tiene fiebre. En trminos cientficos, la fiebre es una respuesta natural para la infeccin y no es perjudicial en s. La infeccin subyacente es la que tiene el potencial de causar el dao. Hay algunas bases tericas que sugieren que la fiebre es una respuesta benfica contra la infeccin, ya que el ascenso moderado de la temperatura facilita los mecanismos de defensa del organismo. Cuando se busca definir la fiebre, se debe tener en cuenta que la temperatura corporal vara segn el sitio de la medicin y el tipo de termmetro usado, por lo cual no es fcil tener una definicin estandarizada. La recomendacin actual considera que en la mayora de los casos los padres saben cuando su hijo tiene fiebre y aceptan como definicin ideal de fiebre cualquier elevacin de la temperatura sobre las variaciones corporales normales. Pero como desde el punto de vista prctico se debe tener un valor puntual, el aceptado por todos los trabajos cientficos para fiebre es cualquier temperatura corporal sobre 38C, y en los nios desde las cuatro semanas hasta los cinco aos de edad, debe ser medido por uno de los siguientes mtodos: Termmetro electrnico en axila Termmetro qumico en axila (de mercurio) Termmetro infrarrojo timpnico A continuacin se describen algunas de las enfermedades que frecuentemente causan fiebre y deben ser tenidas en cuenta cuando se examina un nio febril. Otras enfermedades que tambin causan fiebre, como los problemas infecciosos respiratorios, gastrointestinales, de odo y de garganta, no se tratan en este captulo porque son descritos en forma individual en otros captulos.
SEPSIS
SEPSIS: paciente con sospecha clnica de infeccin y alguna evidencia de respuesta sistmica a la infeccin (taquicardia, taquipnea, hipertermia o hipotermia, leucocitosis o leucopenia, neutrofilia y aumento de los reactantes de fase aguda en sangre). SEPSIS GRAVE: paciente con sepsis ms alguna evidencia de hipoperfusin orgnica, manifiesta por uno de los siguientes sntomas: alteracin de conciencia, oliguria, hipoxemia, aumento de cido lctico, hipotensin o mal llenado capilar.
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CHOQUE SPTICO: Paciente con sepsis grave y mal llenado capilar o hipotensin arterial que no responde al tratamiento con fluidos intravenosos y que requiere de drogas vasoactivas. MANIFESTACIONES CLNICAS DE SEPSIS: Fiebre (inicio sbito, a menudo con picos) Escalofros Apariencia txica (semblante de estar gravemente enfermo) Cambios en el estado mental: irritable, letrgico, ansioso, agitado, insensible o comatoso Choque: piel fra, pegajosa, palidez, cianosis, estado inconsciente Signos cutneos asociados con anomalas en la coagulacin: petequias, equimosis, sangrado por sitios de venopuncin Disminucin o ausencia de gasto urinario En la exploracin fsica: mal llenado capilar, pulsos dbiles, hipotensin y signos de otras enfermedades graves como meningitis, epiglotitis, neumona, celulitis u otras Un nio con fiebre y escalofros, en el cual se asocian signos de toxicidad o de choque, deber ser referido de urgencia a un hospital de mayor resolucin.
MENINGITIS
Es una enfermedad muy grave que produce inflamacin de las meninges y alteracin del lquido cefalorraqudeo, edema cerebral y necrosis local de fibras nerviosas y vasos cerebrales, que afecta principalmente a los nios menores de dos aos de edad. Esta es una infeccin causada por diferentes microorganismos, principalmente bacterias como S. pneumoniae, y grmenes Gram Negativos, ya que con la introduccin de la vacuna ha disminuido la incidencia de meningitis por Haemophilus influenzae. Los signos que se presentan son: fiebre, rigidez de nuca, vomita todo, convulsiones, no puede beber nada o deja de comer, est anormalmente somnoliento o irritable. En la exploracin fsica busque: Rigidez de nuca Erupcin cutnea con petequias o prpura Letargia Irritabilidad Abombamiento de la fontanela Signos de presin intracraneal aumentada: pupilas de tamao desigual, postura rgida, parlisis focal de cualquiera de los miembros o del tronco y/o respiracin irregular Los nios con meningitis bacteriana pueden morir rpidamente o sufrir secuelas graves como retardo mental, ceguera, sordera o parlisis cerebral si no se trata rpidamente. Es necesario referir urgentemente para iniciar tratamiento lo antes posible.
ETIOLOGA NIOS DE UNO A TRES MESES S Agalactie E. Coli Listeria Monocytogenes Haemophilus Influenzae Tipo B Neisseria Meningitides Streptococo Pneumoniae NIOS MAYORES DE TRES MESES Neisseria Meningitides Haemophilus Influenza Tipo B Streptococo Pneumoniae
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El principal examen complementario para realizar si es posible en el servicio de salud, es la puncin lumbar para muestra de LCR, el cual es turbio con pleocitosis, aunque al inicio los leucocitos pueden estar slo ligeramente elevados con predominio de linfocitos, los polimorfo-nucleares aumentan despus de 48 horas de iniciada la clnica. La glucosa generalmente est disminuida en relacin con la srica (tomada previa a la puncin) de 0,6 o menos en neonatos y 0,4 o menos en nios mayores de dos meses de edad, mientras que la concentracin de protena generalmente est elevada. Si hay posibilidad de hacer de inmediato el examen del lquido cefalorraqudeo, realcelo y si es turbio inicie manejo antibitico de inmediato, si hay sospecha clnica de meningitis y no es posible realizar estudio de LCR inicie manejo con los antibiticos recomendados y refiera.
DENGUE
El dengue es una enfermedad viral, de carcter endemo-epidmico, trasmitida por mosquitos del gnero Aedes, principalmente por el Aedes aegypti, constituyendo la arbovirosis ms importante a nivel mundial en trminos de morbilidad, mortalidad e impacto econmico. En Colombia el dengue es un problema prioritario en salud pblica debido a la reemergencia e intensa transmisin viral con tendencia creciente, el comportamiento de ciclos epidmicos cada vez ms cortos, el aumento en la frecuencia de brotes hemorrgicos y otras formas graves de enfermedad, la circulacin simultnea de los cuatro serotipos, la infestacin por Aedes aegypti de ms del 90% del territorio nacional situado por debajo de los 2.200 msnm, y la urbanizacin ponen en riesgo a aproximadamente 25 millones de personas. Se observa una tendencia al incremento en el nmero de casos, al pasar de 5,2 casos por 100.000 habitantes en la dcada de los 90 a 18,1 casos por 100.000 habitantes en los ltimos cinco aos. Los departamentos con mayor transmisin de dengue (60% de los casos reportados) en el pas son: Atlntico, Santander, Norte de Santander, Valle del Cauca, Antioquia, Tolima, Huila, Casanare y Cundinamarca. El agente etiolgico es el virus dengue, que es del gnero Flavivirus y posee cuatro serotipos (DENV1, DENV2, DENV3, DENV4), los cuales estn circulando simultneamente y no desencadenan inmunidad cruzada, lo que significa que una persona puede infectarse y enfermar hasta cuatro veces. Cada uno de los cuatro virus puede producir cualquier cuadro clnico, desde las formas leves, hasta los cuadros graves que pueden evolucionar a la muerte. Su periodo de incubacin gira alrededor de los siete das. Etapas clnicas de la enfermedad: El curso de la enfermedad tiene tres etapas clnicas: Etapa febril: Tiene duracin variable y se asocia a la presencia de virus en la sangre (viremia). La primera manifestacin clnica es la fiebre, que se asocia a cefalea, dolor retroocular artralgias y mialgias, cuadro conocido como dengue sin signos de alarma. En los nios la fiebre puede ser la nica manifestacin clnica, puede asociarse a sntomas digestivos inespecficos, irritabilidad y falta de apetito. La fiebre puede durar de dos a siete das y asociarse a trastornos del gusto. Etapa crtica: se presenta usualmente en el momento de la cada de la fiebre o en las primeras
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24 horas de la desaparicin de sta y dura aproximadamente 72 horas. Esta fase usualmente inicia entre el 3er y el 6to da de sntomas, los signos de alarma que anuncian la inminencia de choque son el dolor abdominal intenso y continuo, vmito frecuente, diarrea, somnolencia o irritabilidad y la cada brusca de la temperatura seguida de hipotermia, hepatomegalia > 2 cm por debajo del reborde costal. Coincide con la extravasacin de plasma y su manifestacin ms grave es el choque, que se evidencia con frialdad de la piel, pulso filiforme, taquicardia e hipotensin. Aunque puede haber grandes hemorragias, en nios es importante tener en cuenta la complicacin ms frecuente es el choque secundario a una intensa extravasacin de plasma, en estos casos el hematocrito se eleva al mismo tiempo que la radiografa de trax o la ecografa abdominal muestran desde lquido libre en cavidad hasta extensa ascitis o derrames pleurales uni o bilaterales. La mxima elevacin del hematocrito coincide con el choque. El recuento de plaquetas muestran un descenso progresivo hasta llegar a las cifras ms bajas durante el da del choque para despus ascender rpidamente y normalizarse en pocos das. Etapa de recuperacin: se evidencia la mejora del paciente, pero requiere vigilancia estricta porque durante este periodo el paciente debe eliminar fisiolgicamente el exceso de lquidos que se haban extravasado hasta normalizar todas sus funciones vitales, el nio sano tolera bien este aumento de diuresis, pero aquellos con alguna cardiopata o nefropata. Adems es el periodo de vigilar una posible coinfeccin bacteriana, casi siempre pulmonar, as como el exantema tardo (10 das o ms). Los pacientes usualmente mantienen un periodo de astenia y bradipsiquia.
En dengue el primer da afebril inicia la fase crtica de la enfermedad donde pueden presentarse las complicaciones
Complicaciones: el choque es la principal causa de muerte o se asocia con complicaciones como hemorragia masiva, coagulacin intravascular diseminada, edema pulmonar no cardiognico, fallo mltiple de rganos, que pueden llevar a la muerte. Prevenir el choque o tratarlo precoz y efectivamente significa prevenir las dems complicaciones del dengue y evitar la muerte.
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DEFINICIONES DE CASO: Es necesario clasificar adecuadamente al paciente para instaurar el manejo adecuado. Caso probable de dengue: todo paciente que presenta una enfermedad febril aguda de hasta siete das, sin causa aparente, acompaado de dos o ms de los siguientes sntomas: cefalea, dolor retroocular, mialgias, artralgias, postracin, exantema, acompaado o no de hemorragias y que tenga un hemograma sugestivo de enfermedad viral y antecedente de desplazamiento hasta 15 das antes del inicio de los sntomas o vive en un rea endmica de dengue Caso probable de dengue con signos de alarma: criterios anteriores y adems presenta cualquiera de los signos de alarma: Dolor abdominal intenso y continuo, vmitos persistentes, diarrea, somnolencia y/o irritabilidad, hipotensin postural, hepatomegalia dolorosa >2 cm, disminucin de la diuresis, cada de la temperatura, hemorragias en mucosas, leucopenia (<4.000), trombocitopenia (<100.000). (Adelante encontrar los valores normales para los nios de tensin arterial y frecuencia cardiaca) Caso probable desengue grave: fiebre y una de las siguientes manifestaciones: Extravasacin severa de plasma, hemorragias severas o dao grave de rganos Caso confirmado de dengue: caso probable, dengue grave o mortalidad por dengue confirmado por alguno de los criterios de laboratorio para el diagnstico: Prueba serolgica IgM dengue o pruebas virolgicas como aislamiento viral o RT-PCR Caso probable de muerte por dengue: es la muerte de un caso probable de dengue grave con diagnstico confirmado por laboratorio y por histopatologa Examen fsico del paciente con sospecha de dengue: La prueba de torniquete, permite evaluar la fragilidad capilar y orienta al diagnstico, pero no define su severidad. No es tan til en nios. La prueba de torniquete debe hacerse a todo paciente con sospecha de dengue, NO hace diagnstico de dengue grave y si es negativa no descarta la probabilidad de dengue. Tcnica: 1) Dibujar un cuadro de 2,5 cm X 2,5 cm en el antebrazo del paciente y verificar la presin arterial 2) Calcular presin arterial media 3) Insuflar nuevamente el manguito hasta el valor medio y mantener por tres minutos en nios (cinco minutos en adultos) o hasta que aparezcan petequias y equimosis 4) Contar el nmero de petequias en el cuadrado. La prueba ser positiva cuando se cuentan 10 petequias o ms en los nios (20 en los adultos) En cuanto a los laboratorios, el ELISA de captura para dengue est incluido en el POS y es obligacin de las aseguradoras garantizar el diagnstico 100% de las formas graves del dengue y un porcentaje de los casos del dengue sin signos de gravedad. Debe tomarse a partir del sexto da de inicio de los sntomas. La inmunoglobulina M es el primer marcador de respuesta inmunitaria, suele tener ttulos bajos en la primera semana de la enfermedad, pero haca el quinto da, un 80% de los casos ya presentan elevacin de la IgM y haca los das 6 a 10, un 93 99% de los casos tienen IgM especfica detectable. La IgM puede persistir hasta por tres meses despus del cuadro agudo. La IgG especfica aparece con ttulos bajos haca el final de la primera semana y se incrementa lentamente. En cambio, durante las infecciones secundarias (una nueva infeccin con otro serotipo del virus), los anticuerpos especficos de tipo IgG se incrementan rpidamente (desde la primera semana) y pueden dar reacciones serolgicas cruzadas con otros miembros virales de la familia Flaviviridae.
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VALORES DE FRECUENCIA CARDIACA EN NIOS EDAD Recin nacidos Uno tres meses Tres meses dos aos Dos a 10 aos 10 aos - adultos FRECUENCIA CARDIACA/MINUTO 80 180 80 180 80 160 65 130 55 90
VALORES DE TENSIN ARTERIAL EN NIOS EDAD 2 6 9 12 PERCENTIL (SISTLICA/DIASTLICA) 50% 96/60 98/64 106/68 114/74 95% 112/78 116/80 126/84 136/88
MALARIA
La malaria es un grave problema de salud pblica en el contexto mundial; la OMS estima que, por lo menos, 1,1 millones de personas mueren por causa de la enfermedad. En Colombia, es una enfermedad endmica en gran parte del pas, cuyos casos se localizan en zonas por debajo de los 1.600 msnm. Se estima que ms de 25 millones de personas habitan en estas zonas favorables para la generacin y trasmisin de la enfermedad. Durante el ao 2008, se notificaron al SIVIGILA 62.421 casos de malaria, de los cuales 72,5% fueron por Plasmodium vivax, 26,3% por Plasmodium falciparum y 1,1% por parasitosis mixta y 0,1% a Plasmodium malarie. La malaria tiene un comportamiento diferente por regiones y la incidencia vara de acuerdo a patrones culturales, demogrficos, econmicos y ambientales que hacen susceptible la trasmisin y el riesgo de la enfermedad. La malaria es una enfermedad causada por protozoarios del genero Plasmodium. Las especies de Plasmodium clsicamente reconocidas como causantes de malaria humana son P. falciparum, P. vivax, P. malariae y P. ovale. En Colombia el riesgo de transmisin es mayor en el mbito rural y/o selvtico, disminuyendo mucho por encima de los 1.500 msnm En Colombia predomina principalmente P. falciparum en los departamentos del litoral pacfico (Nario, Cauca, Valle, Choco) y en la Amazonia. El P. vivax prepondera en el Urab Antioqueo, el Bajo Cauca, Crdoba, Cesar, Norte de Santander, Magdalena medio, Boyac, Santander, Antioquia, Orinoquia y Amazonia. Los Plasmodium son trasmitidos al hombre por mosquitos hembra del gnero Anopheles que estando infectados, al picar, inoculan los esporozoitos, forma infectante del parsito. La trasmisin tambin puede ocurrir ocasionalmente por inoculacin directa de glbulos rojos infectados por va trasfusional, as como por causa congnita y en forma casual por pinchazos con jeringas contaminadas. Cuando el mosquito pica a una persona infectada, adquiere los parsitos, estos se multiplican sexualmente (esporogonia) en el tubo digestivo y se desarrollan en las glndulas salivares; cuando el mosquito inocula los parsitos en un nuevo husped, colonizan el hgado y tienen varios ciclos de multiplicacin asexuada, de donde salen para invadir los glbulos rojos. En los eritrocitos, los parsitos se reproducen en forma asexuada (esquizogonia), responsable de los sntomas. Algunos parsitos en los glbulos rojos se trasforman en gametocitos. Cuando el mosquito Anopheles ingiere la sangre infectada, extrae los gametocitos que se diferencian en el intestino y reinician el ciclo biolgico.
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Manifestaciones clnicas El periodo de incubacin depende de la especie de plasmodium: P. falciparum 10-12 das, P. vivax y P. ovale 14 das y P. malarie 28 das. Las caractersticas clnicas dependen de la especie del parsito, del nmero de parsitos y del estado inmunitario del husped. Clsicamente se caracteriza por escalofros que preceden los picos febriles, seguidos de sudoracin intensa, sntomas que se repiten cada 48 a 72 horas, segn la especie de plasmodium. Los episodios de escalofros se caracterizan por frio intenso y progresivo seguido de un temblor incontrolable, con una duracin de hasta media hora. Posteriormente asciende la temperatura hasta desaparecer el escalofro y aparece el periodo febril, que puede durar seis a ocho horas. El periodo febril se acompaa de cefalea intensa, mialgias, artralgias, nauseas, vmito y malestar general. Al ceder la fiebre se inicia una etapa de sudoracin profusa, la temperatura se normaliza y desaparecen los sntomas. Durante el periodo asintomtico la persona se siente bien y puede tener vida normal hasta que comienza el prximo episodio de escalofros. Hay algunos sntomas que son caractersticos de cada tipo de plasmodium. P. falciparum: Produce el cuadro ms grave y con mayor mortalidad, la malaria complicada: Alteracin de la conciencia o coma Convulsiones a repeticin >2 por da Dificultad respiratoria Hemorragias espontneas Hiperparasitemia: Ms de 50.000 parsitos por campo Anemia severa: Hb <7 gr/dl, Hto <21% Hipoglucemia: <60mg/dl Acidosis: pH <7,35 y bicarbonato < 15mEq/L Falla renal: oliguria y elevacin de la creatinina Ictericia e indicadores de falla heptica Choque y falla multiorgnica (hipotensin, hipoperfusin) Hemoglobinuria Sin embargo, otras especies parasitarias pueden manifestarse como enfermedad complicada; por esto el enfoque diagnstico y teraputico debe hacerse igual en todos los casos de malaria grave o complicada, independiente de la especie que se observe en la gota gruesa. P. vivax y P. ovale: cuadro febril, asociado con hiperesplenismo, trombocitopenia, ictericia y recadas peridicas. El P. ovale no se ha descrito su presencia en Colombia. P. malarie: Parasitemia asintomtica crnica P. knowlesi: similar a falciparum, puede producir insuficiencia hepatorenal grave. Tampoco se ha descrito en Colombia. Diagnstico Por la prevalencia de la enfermedad se puede decir que Todo nio con fiebre procedente de un rea tropical (endmica para malaria) tiene malaria hasta que se demuestre lo contrario.
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El diagnstico se basa en criterios clnicos y se confirma con la deteccin del parsito en sangre. El mtodo ms sensible de diagnstico es el hallazgo microscpico del parsito en una muestra de sangre, ya sea una gota gruesa o un extendido de sangre perifrica y recientemente pruebas de diagnstico rpido basado en tcnicas inmunocromatogrficas, pueden utilizarse como herramientas complementarias de diagnstico en situaciones especiales. El diagnstico de la malaria se hace en el laboratorio por la identificacin de la especie de plasmodium presente en la sangre, mediante examen microscpico de gota gruesa y extendido de sangre, con recuento parasitario. Los plasmodium pueden ser detectados en la gota gruesa con bajas densidades parasitarias, del orden de cinco a diez parsitos/ul de sangre. El recuento parasitario es necesario para la evaluacin clnica del paciente, de acuerdo con la intensidad de la parasitemia. La bsqueda del parsito circulante se puede realizar en cualquier momento de la enfermedad, aunque en las infecciones por P. falciparum pueden pasar algunas horas sin que se vean las formas jvenes en la circulacin perifrica. Las pruebas rpidas para diagnstico de la malaria tambin llamadas dipsticks (tiras reactivas) detectan antgenos especficos producidos por los parsitos causantes de la malaria. Algunas pruebas detectan uno o ms especies de plasmodium, algunos productos pueden alcanzar una sensibilidad similar a la del examen microscpico (100 parsitos/UL). La sensibilidad recomendada es de 95% para P. falciparum. Usos potenciales de estas pruebas rpidas: Zonas de alto riesgo: como medida de contingencia en brotes y epidemias cuando la capacidad de diagnstico sea desbordada por las urgencias Zonas de mediano y bajo riesgo: principalmente en los laboratorios de salud pblica, como complemento del diagnstico microscpico y ante la duda de una de las especies de plasmodium observada al microscopio, principalmente para el caso de P. falciparum. En general: en poblaciones dispersas donde no se cuenta con el diagnstico microscpico, pero se cuenta con las caractersticas necesarias para realizar las pruebas rpidas. Otros mtodos diagnsticos utilizados con fines de investigacin son: Reaccin de cadena de polimerasa (PCR), microscopia usando fluorocromos y deteccin de anticuerpos por serologa.
INFECCIN URINARIA
La infeccin del aparato urinario es una de las infecciones ms frecuentes en la infancia, predomina en nias en una relacin 2:1, excepto en los tres primeros meses de vida que es ms frecuente en nios. El problema grande de la infeccin urinaria en este grupo de edad es que se presenta con sntomas y signos inespecficos, usualmente se observa a un lactante con fiebre alta y sin foco. La siguiente tabla resume los sntomas y signos de infeccin del tracto urinario, teniendo en cuenta que si el nio tiene un antecedente previo de infeccin urinaria y presenta un cuadro febril, ste ser el primer foco a descartar.
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GRUPO DE EDAD Lactantes menores de tres meses Fiebre Vmito Letargia Irritabilidad
SIGNOS Y SNTOMAS Ms comn Menos comn Pobre alimentacin Falla en crecimiento Dolor abdominal Ictericia Hematuria Disuria Letargia Irritabilidad Hematuria Falla para crecer Disuria Fiebre Malestar Vmito Hematuria Orina turbia Disuria
Fiebre Preverbal Lactantes y nios mayores de tres meses de edad Verbal
Dolor abdominal Decaimiento marcado Vmito Pobre alimentacin
Polaquiuria Disuria
Evacuacin disfuncional Cambios en la continencia Dolor abdominal Marcado decaimiento
La sensibilidad del uroanlisis para el diagnstico de infeccin de vas urinarias es de 50% - 60%. El urocultivo es obligatorio dado que la infeccin urinaria es la infeccin bacteriana que ms a menudo se presenta como fiebre sin foco (5-6%), tanto en nios (en ellos la mxima incidencia es por debajo de los seis meses) como en nias (la incidencia a partir de los seis meses es ms alta). Debido al alto riesgo de contaminacin de las bolsas recolectoras de orina, es imprescindible obtener urocultivo mediante cateterismo vesical o puncin suprapbica en el nio menor de dos aos; la muestra se puede tomar de chorro medio por miccin espontnea en los mayores. El diagnstico se confirma con un cultivo positivo con cualquier nmero de colonias si la toma es por puncin suprapbica; ms de 10.000/Unidades formadoras de colonias en muestra por cateterismo vesical y ms de 100.000 si la toma es de chorro medio (miccin espontnea). Los nios con infeccin del aparato urinario, especialmente aquellos con pielonefritis, se deben hospitalizar para manejo antibitico, hasta el control de la fiebre y tolerancia adecuada a la va oral.
BACTERIEMIA
Cuadro febril en el cual existen microorganismos circulantes en la sangre del nio, sin foco infeccioso identificable en forma aparente y sin evidencia clnica de sepsis, pero que puede ser la manifestacin inicial de patologas bacterianas graves e invasivas, que ameritan diagnstico temprano y tratamiento oportuno con antibiticos, tales como meningitis, neumonas, osteomielitis, artritis sptica, infeccin urinaria. Aunque la mayora de los procesos febriles sin causa aparentes son virales, la bacteriemia oculta puede llegar a tener una prevalencia del 4%, incrementndose a un 10% si el nio presenta empeoramiento de su estado general. Desde el punto de vista del agente bacteriano, los grmenes encapsulados son los ms importantes, debido a la inmadurez del sistema inmune del nio en su respuesta de inmunidad inespecfica (complemento, opsonizacin, fagocitosis, lisis bacteriana) y humoral especfica (formacin de anticuerpos). Esta condicin es particularmente importante en el menor de dos aos, siendo ms frecuente en el menor de tres meses. El germen que con ms frecuencia se identifica es el Streptococus Pneumoniae, en el 60 80 % de los casos de Bacteriemia sin causa aparente. Con la aplicacin de la vacuna contra Hib, este germen empieza a ser menos frecuente. Otras bacterias importantes son Neiseria Meningitidis, Salmonella sp, otros Gram negativos y el estafilococo dorado.
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Entre los factores que se deben tener en cuenta para determinar la Sospecha de Bacteriemia Oculta en un nio febril sin causa aparente estn: edad menor de dos aos, temperatura mayor o igual a 39C, empeoramiento del estado general del nio, recuento de leucocitos mayor o igual a 15.000, recuento absoluto de neutrfilos mayor o igual a 10.000, granulaciones txicas o vacuolizacin de leucocitos en frotis de sangre perifrica. Con recuentos de leucocitos iguales o mayores a 15.000 la sensibilidad para predecir bacteriemia y la especificidad para aislamiento de bacterias, especialmente neumococos, es del 80% y 70% respectivamente, mejorndose estos indicadores si el recuento absoluto de neutrfilos es mayor o igual a 10.000. La PCR es un reactante de fase aguda, cuando es mayor de 4 mg/dl (40 gr/l), asociado a proceso febril sin foco, es un parmetro adicional para considerar riesgo de infeccin sistmica bacteriana. El tratamiento oportuno de la bacteriemia oculta, puede reducir el riesgo de meningitis neumocccica desde un 6% en pacientes no tratados o tardamente detectados, a un 0,4% en paciente con tratamiento temprano.
4.1 Cmo evaluar a un nio con fiebre?

Se evala a todos los nios con fiebre, ya sea porque es referida por los padres, o porque est presente en el momento de la consulta y se considera fiebre cualquier temperatura axilar igual o superior a 38C.
OBSERVAR Y EXPLORAR: PREGUNTAR: Observar el aspecto: es txico? o Tiene Cunto tiempo hace? apariencia de enfermo grave para el Si hace ms de cinco das: profesional? Ha tenido fiebre todos los das? Evaluar la actitud y respuesta frente al estmulo Procede o visit en los ltimos social 15 das un rea de transmisin Determinar si tiene rigidez de nuca de malaria o un rea de riesgo de dengue (cualquier regin con Evaluar las caractersticas de la piel Realizar prueba de torniquete y medir TA, altura inferior a 2.200 msnm) Determinar si hay manifestaciones de sangrado Presenta cefalea, dolor retroocular, mialgias, postracin, dolor Evaluar el estado de hidratacin abdominal continuo e intenso, Presencia de erupcin cutnea generalizada vmitos persistentes. Evaluar si hay otros signos de infeccin grave (celulitis, artritis, etctera) Realizar cuadro hemtico, PCR o gota gruesa si corresponde
CLASIFICAR
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PREGUNTAR: y El nio tiene fiebre? Verifique si el nio tiene fiebre en esta enfermedad, porque lo refieren sus padres o porque al tomar la temperatura axilar se encuentra igual o mayor a 38C. Si el nio no tiene fiebre, no siga evaluando la fiebre y siga al prximo sntoma principal: problema de odo. Si el nio tiene fiebre contine la evaluacin como sigue: y Qu edad tiene el nio? Usted ya conoce la edad del nio, utilcela para evaluar si existe riesgo por la edad, los nios menores de tres meses con temperatura igual o mayor a 38C y los nios de tres a seis meses de edad con temperatura igual o superior a 39C tienen riesgo de tener un cuadro bacteriano severo y deben ser referidos para estudio y manejo en un nivel de mayor complejidad. Adems los nios menores de dos aos con fiebre mayor de 39C requieren para-clnicos para poder definir adecuadamente una conducta. y Hace cunto tiempo? En la mayora de los casos la fiebre debida a enfermedades virales desaparece en pocos das, pero la fiebre que persiste por ms de cinco das puede indicar que el nio tiene una enfermedad grave, como malaria, Tuberculosis, fiebre tifoidea, por lo tanto, se debe remitir al servicio de salud para iniciar estudios de investigacin para la fiebre. y Si hace ms de cinco das: Ha tenido fiebre todos los das? El enfoque del nio con fiebre por ms de cinco das, es diferente en el nio que ha presentado fiebre a diario, que en aquel donde la fiebre se present en forma inicial, cedi por dos das y reapareci. Si no hay signos de gravedad el nio con picos febriles ocasionales puede observarse, mientras que aquel con fiebre permanente requiere estudios. y Procede o visit en los ltimos 15 das un rea de riesgo de malaria? Pregunte si el nio vive o visit en los ltimos 15 das un rea de trasmisin de malaria. Toda regin del pas ubicada a menos de 1.500 msnm. Si tiene fiebre precedida de escalofros y vive o visit en los ltimos das una area con una altura inferior de 1.500 msnm, se le debe descartar la posibilidad de malaria. y Procede o visit en los ltimos 15 das un rea con una altura inferior a los 2.200 m? Si el nio visit o vive en un rea del pas con una altura inferior a los 2.200 msnm y presenta fiebre de inicio sbito de 39 a 40C sin foco evidente al examen fsico debe descartarse la posibilidad de dengue. 1 OBSERVAR el aspecto: Es txico? o Tiene apariencia de enferma o enfermo grave para el profesional? La capacidad para diferenciar una enfermedad grave de una infeccin trivial, depende en gran parte del entrenamiento y la experiencia del mdico. Evaluar la apariencia del nio y determinar su aspecto txico, da la posibilidad de detectar una enfermedad grave y/o bacteriemia, cercana al 92%. Se describe un nio txico cuando estn presentes uno o varios de los siguientes: llanto dbil o con quejidos, color plido o ciantico o moteado o ceniciento; signos de deshidratacin dados por piel pastosa con mucosas secas, ojos hundidos y signo de pliegue presente; rostro apagado sin expresin o alteracin de conciencia. Cuando el profesional de salud considera que el nio tiene apariencia de enfermo grave, o que tiene el aspecto txico, deber referirlo para estudios y seguimiento.
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1 OBSERVAR Y EVALUAR la actitud y respuesta frente al estmulo social Aunque pareciera que muchas de las enfermedades de los nios pequeos no dan sntomas y es difcil evaluarlos por el hecho de no hablar y explicar lo que sienten, cuando se examina un nio y se observa su respuesta, se puede identificar el grado de compromiso general durante la enfermedad; de tal forma que podemos encontrar: Respuesta social normal: Nia o nio con actitud normal y que responde adecuadamente al estimulo social, es decir, sonre, se mantiene activo, despierto, alerta con llanto fuerte y adecuado. Respuesta inadecuada al estmulo social: un nio ms comprometido por la enfermedad, no sonre, tienen disminucin en su actividad, est somnoliento o decado y se despierta cuando se estimula. Sin respuesta al estmulo social: un nio severamente enfermo con mala apariencia general, no despierta fcilmente o al despertar presenta llanto dbil y quejido. 1 OBSERVAR Y EVALUAR las caractersticas de la piel El color y la apariencia de la piel tambin son signos tiles para orientar la severidad del cuadro febril, se puede encontrar un nio con un color normal de piel o encontrar otros muy enfermos a los cuales se les observa la piel plida, moteada, ceniciento o azul. 1 OBSERVAR si tiene alguna manifestacin de sangrado o prueba de torniquete positiva Un nio con antecedente de fiebre alta y manifestaciones de sangrado puede tener un dengue hemorrgico (recordando que el nio con dengue sangra en la fase crtica que es afebril) o un proceso sptico con compromiso de coagulacin (coagulacin intravascular diseminada). Observe la aparicin de petequias, equimosis o algn signo de sangrado evidente como epistaxis, gingivorragia, sangrado urogenital o sangrado del tubo digestivo como hematemesis o melenas. Ya se revis en la descripcin de dengue la forma de realizar la prueba de torniquete. 1 OBSERVAR presencia de erupcin cutnea generalizada La mayora de los nios febriles con erupcin cutnea generalizada tienen una enfermedad viral eruptiva, la gran mayora benignas y su forma de presentacin con signos asociados junto con la fiebre puede ayudar al diagnstico clnico diferencial. Es importante como signo de gravedad la erupcin cutnea que no palidece a la presin, estos nios tienen posiblemente una infeccin por meningococo u otra patologa severa que requiere manejo inmediato. El dengue frecuentemente produce en los nios un rash que tiene caractersticas maculopapular.
MANIFESTACIONES CUTNEAS DEL MENINGOCOCO
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Desde el punto de vista del tipo de brote se encuentran: Maculopapular: sarampin, rubeola, exantema sbito, eritema infeccioso, fiebre escarlatina, dengue, enterovirus, Kawasaki y sndrome mononuclesido (EBV, CMV, adenovirus, toxoplasma, herpes 6) Papulovesicular: varicela, herpes zster, infecciones por echovirus, coxackie, rickettsias
NIA CON SARAMPIN NIO CON VARICELA
En este momento mencionaremos algunas caractersticas que pueden ayudar a diferenciar al nio febril con erupcin cutnea, teniendo en cuenta que son un resumen y que este mdulo no pretende revisar todas estas enfermedades, porque la clasificacin de la fiebre incluida en ste, se hace en razn de la severidad. Caractersticas diferenciales de las enfermedades exantemticas: El periodo prodrmico ms largo es el del sarampin (cuatro a cinco das), seguido del exantema sbito (roseola) (tres das), escarlatina y rubeola (un da) y no existe en el eritema infeccioso. La fiebre es esencialmente muy alta en el exantema sbito y la escarlatina, alta en el sarampin, moderada en la rubeola y muy discreta o inexistente en el eritema infeccioso. La mayor duracin de la fiebre se observa en el sarampin y la escarlatina (casi una semana), mientras que dura solo tres das en el exantema sbito (roseola) y resuelve con la aparicin del exantema. La progresin del exantema es cfalo-caudal muy lento en el eritema infeccioso, lento en el sarampin, rpido en la rubeola y extremadamente rpido en la escarlatina. El exantema sbito es la nica eruptiva en la que el brote es centrfugo, o sea, que comienza por el tronco y se extiende a la cabeza y los miembros. El brote maculopapular es ms intenso y caracterstico en el sarampin, siguen la rubeola y la roseola, es extremadamente fino en la escarlatina (como papel de lija) y en el eritema infeccioso es simplemente un eritema en las mejillas y en la cara externa de brazos y muslos. Los signos especficos ms distintivos de las cinco enfermedades exantemticas son:- las manchas de koplik, la tos y la conjuntivitis en el sarampin;- las adenopatas retro-cervicales dolorosas en la rubeola,- la desaparicin de la fiebre al aparecer el brote en el exantema sbito;- la cara abofeteada y la larga duracin del eritema en la quinta enfermedad (eritema infeccioso o parvovirosis); -la palidez en la zona nasolabial, la lengua en fresa, la piel de gallina color escarlata con un compromiso muy marcado casi petequial sangrante en los pliegues antecubital y del codo caractersticos de la escarlatina.
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Algunas enfermedades que cursan con erupciones son extremadamente graves, la enfermedad de Kawasaki no se trata en este captulo porque todos los nios con fiebre mayor de cinco das sern referidos para estudio. Es importante que en un paciente txico con eritema o rash que no desaparece a la presin, debe considerarse infeccin por meningococo e iniciar lo ms tempranamente posible el tratamiento antibitico, hacer notificacin y dar profilaxis a los contactos. 1 OBSERVAR si hay rigidez de nuca Un nio con fiebre y rigidez de nuca puede tener meningitis, necesita tratamiento intrahospitalario, antibiticos parenterales y otros tratamientos. Mientras usted habla con la madre, observe si el nio dobla el cuello fcilmente cuando mira a su alrededor, si lo hace no tiene rigidez de nuca. Si no observa algn movimiento, o si no est seguro, trate que el nio se mire el ombligo o los dedos de los pies mientras est sentado. Por ejemplo usted puede iluminar con una linterna los dedos del pie o el ombligo o hacerle cosquillas en los dedos para incitarlo a mirar abajo. Observe si puede doblar el cuello cuando mira hacia abajo. Si an no ha podido verlo, acueste al nio boca arriba, sostenga con delicadeza la espalda y los hombros con una mano y con la otra mano sostngale la cabeza. Luego inclnesela con cuidado hacia adelante en direccin del pecho. Si el cuello se dobla fcilmente no tiene rigidez de nuca. Si el cuello se siente rgido, el nio tiene rigidez de nuca. Generalmente el nio con rigidez de nuca llorar cuando se intenta inclinar la cabeza hacia adelante.
1 OBSERVAR Y EVALUAR si existen otros signos clnicos de enfermedad Un nio febril con cualquier otra manifestacin de enfermedad grave debe ser referido, por ejemplo, los sntomas neurolgicos focales hacen sospechar una encefalitis por herpes u otro virus, las alteraciones en la marcha o el dolor articular hace pensar en artritis sptica, una celulitis como la palpebral o la que compromete cuello e involucra surcos nasolabiales de origen en cavidad bucal, etctera. Examine por completo al nio y si hay otros signos, clasifique la enfermedad y decida el plan de manejo a seguir.
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4.2 Cmo clasificar la fiebre?

El nio con fiebre tiene diferentes formas de clasificarse; primero debe clasificar la gravedad de la fiebre, pero adems de esta clasificacin por la incidencia existente de enfermedades tropicales que deben descartarse sistemticamente en algunas reas del pas. Si el nio vive o visit en los ltimos 15 das un rea de riesgo de malaria debe clasificar la gravedad de la malaria y adems si vive o visit un rea del pas con una altura inferior a los 2.200 msnm y presenta fiebre de inicio sbito de 39 a 40 sin foco evidente, debe clasificarse la severidad del dengue.
4.2.1 Clasifique el riesgo de la enfermedad febril en todos los nios

Las siguientes son las posibles clasificaciones para el nio con fiebre: ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO ENFERMEDAD FEBRIL DE BAJO RIESGO
Uno de los siguientes signos: Edad menor de tres meses y fiebre >38C Edad tres seis meses y fiebre >39C Cualquier signo general de peligro Rigidez de nuca Aspecto txico o apariencia de enfermo grave para el profesional Ninguna respuesta al estmulo social Piel plida, moteada, ceniza o azul Manifestaciones de sangrado Rash o eritema que no cede a la presin Manifestaciones focales de otras infecciones graves (celulitis extensa, artritis, etctera)
ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO
Administrar la primera dosis de un antibitico apropiado Tratar al nio para prevenir hipoglucemia Tratar la fiebre Tratar las convulsiones Garantizar adecuada hidratacin Administrar oxgeno Referir URGENTEMENTE al hospital siguiendo las normas de estabilizacin y transporte REFIERA
Uno de los siguientes: Fiebre por cinco das o ms Edad seis meses a dos aos con fiebre >39C sin foco aparente Respuesta inadecuada al estmulo social: no sonrisa, disminucin de actividad
ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO
Realizar CH, PCR y Parcial de Orina, si no es posible tomarlos referir a un nivel superior Si CH con ms de 15.000 leucocitos ms de 10.000 neutrfilos, PCR mayor de 4mg/dl, iniciar antibitico indicado para ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO y referir Si el CH muestra < 4.000 leucocitos o < 100.000 plaquetas tambin debe referirse Si parcial de orina compatible con infeccin urinaria refiera para manejo y estudio Tratar la fiebre Asegurar adecuada hidratacin por va oral Hacer consulta de seguimiento en dos das Si ha tenido fiebre por ms de siete das refiera para estudios Ensear a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato
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Fiebre y no tiene signos para quedar incluido en ninguna de las clasificaciones anteriores
ENFERMEDAD FEBRIL DE BAJO RIESGO
Tratar la fiebre Asegurar adecuada hidratacin por va oral Hacer consulta de seguimiento en dos das si persiste la fiebre Ensear a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato Ensear medidas preventivas especficas
Un nio con fiebre y un signo general de peligro (no puede beber, vomita todo, letrgico o inconsciente o con convulsiones); aspecto txico o se observa a criterio del profesional gravemente enferma o enfermo; sin respuesta a los estmulos sociales; piel plida, moteada, cenicienta o azul o con manifestaciones de sangrado o de otras enfermedades (signos neurolgicos focales o dolor articular, etctera); o con una edad menor a tres meses y fiebre >38C, edad de tres a seis meses y fiebre >39C, o eritema que no cede a la presin, se clasifica como ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO. El nio con una ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO, tiene una posibilidad muy alta de complicarse y morir; este paciente con seguridad necesita tratamiento en una unidad especializada y por lo tanto debe ser referido de inmediato, cumpliendo con todas las normas de una referencia adecuada. Debe iniciarse tratamiento antibitico, anticonvulsivante si es necesario y manejo de la fiebre, prevenir la hipoglucemia y tratar la deshidratacin o el estado de choque en que se encuentra.
Un nio con cuadro de fiebre que est decado, no sonre, tiene una actividad disminuida, quiere estar dormido pero se despierta al estmulo; que ha tenido fiebre por cinco das o ms, o con una edad entre seis meses y dos aos y una temperatura superior a 39C y sin foco aparente, debe ser clasificado como ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO. El nio con esta clasificacin debe ser estudiado, si en el servicio de salud estamos en capacidad de tomar laboratorios debe realizarse un cuadro hemtico y un parcial de orina como mnimo, si no es posible la realizacin de stos, debe referirse a otra institucin. Si se realizan los laboratorios y el cuadro hemtico evidencia ms de 15.000 leucocitos ms de 10.000 neutrfilos absolutos, debe clasificarse como una ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO y referir para manejo. Si el examen de orina es compatible con infeccin debe remitirlo para manejo ya que es una infeccin urinaria alta, porque tiene como sntoma de entrada fiebre. En las guas internacionales de fiebre, se recomienda tambin la realizacin de PCR en estos nios con enfermedad febril de riesgo intermedio; si la PCR es mayor de 4mg/dl, debe tambin iniciarse antibitico y referirse. Si encuentra leucocitos menores de 4.000 y plaquetas menores de 100.000 con PCR que usualmente es negativa debe referir, puede ser un dengue o cualquier otra enfermedad viral importante o una leucemia y debe referirse para estudio y tratamiento. Si los laboratorios son normales y el aspecto del nio es bueno, es posible el manejo ambulatorio, asegurando una adecuada hidratacin por va oral y manejo de la fiebre en casa. Si el nio tiene entre cinco y siete das de fiebre se deja en observacin con signos de alarma en la casa, controlndolo en el servicio de salud a los dos das. Si completa los siete das de fiebre debe ser referido para estudios; el nio no necesita todava antibiticos hasta no conocer la causa de la fiebre, por lo tanto refiralo, pero no con las recomendaciones de una enfermedad febril de alto riesgo.
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Los nios que se dejan en observacin en la casa y que inicialmente tuvieron una clasificacin de ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO, deben tener la posibilidad de acceder de nuevo al servicio de salud si la enfermedad empeora o aparece cualquier signo de alarma, si esto no es posible, porque el servicio no est disponible al da siguiente o por problemas de ubicacin geogrfica de la vivienda familiar, modifique la conducta y remtalo.
ENFERMEDAD FEBRIL DE BAJO RIESGO
Cuando el nio no tiene criterios para quedar clasificado en ningunas de las anteriores se clasifica como una ENFERMEDAD FEBRIL DE BAJO RIESGO, y deben ser manejados en casa, con tratamiento de la fiebre, asegurando la adecuada hidratacin oral, enseando a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato, haciendo consulta de control en dos das si persiste la fiebre. NOTA: Siempre se debe referir para estudiar y si es necesario hospitalizar a un nio que presenta fiebre por siete das o ms.
4.2.2 Clasificar la malaria

Las siguientes son las posibles clasificaciones para el nio con fiebre que vive o visit en los ltimos 15 das un rea del pas con riesgo de malaria: MALARIA COMPLICADA MALARIA
Tomar gota gruesa, si es positiva administrar primera dosis del tratamiento de primera lnea que es Artesunato sdico va IV (contraindicado en menores de seis meses), si no est disponible utilizar la segunda lnea que es diclorhidrato de quinina va IV. Si es negativa, administrar la primera dosis de un antibitico apropiado para ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO Manejo de complicaciones y cuidados de soporte. Tratar al nio para prevenir hipoglucemia Tratar la fiebre Tratar las convulsiones Garantizar adecuada hidratacin Administrar oxigeno Referir URGENTEMENTE al hospital siguiendo las normas de estabilizacin y transporte REFIERA Tomar gota gruesa: si es positiva iniciar tratamiento para la MALARIA, segn la especie parasitaria Si gota gruesa negativa tratar como ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO O BAJO RIESGO segn los signos presentes y realizar gota gruesa seriada cada 12 horas hasta por 48 horas Tratar la fiebre Asegurar adecuada hidratacin por va oral Hacer consulta de seguimiento en dos das Ensear a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato Ensear medidas preventivas especficas
Vive o procede o visit en los ltimos 15 das un rea de riesgo para malaria y tiene cualquier signo de ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO
MALARIA COMPLICADA
Vive o procede o visit en los ltimos 15 das un rea de riesgo para malaria y no tiene ningn signo de MALARIA COMPLICADA, y tiene uno de los siguientes Fiebre y procede de un rea rural Fiebre sin causa aparente y procede de un rea urbana
MALARIA
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MALARIA COMPLICADA
Un nio con fiebre y cualquiera de los signos que clasifican como una ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO, pero que vive o procede o visit en los ltimos 15 das una zona de riesgo de malaria, tiene una MALARIA COMPLICADA hasta que no se demuestre lo contrario. Realice gota gruesa; si es positiva debe iniciarse de inmediato tratamiento para la MALARIA COMPLICADA, si es negativa debe manejarse como ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO y debe referirse de inmediato, tiene las mismas implicaciones y el mismo riesgo de morir que el paciente clasificado anteriormente, recuerde seguir las normas de referencia.
MALARIA
Un nio con una enfermedad febril que vive o procede o visit en los ltimos 15 das un rea de riesgo de malaria y no tiene signos para ser clasificado como una MALARIA COMPLICADA, debe ser evaluado y clasificado teniendo en cuenta uno de los siguientes: Tiene fiebre y vive en zona rural de riesgo de malaria, o tiene fiebre sin foco aparente y procede de un rea urbana de riesgo de malaria, se clasifica como MALARIA. Realice gota gruesa y si es positiva inicie tratamiento para el plasmodium encontrado, si es negativa, trtelo segn la clasificacin del riesgo de la fiebre: ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO o ENFERMEDAD FEBRIL DE BAJO RIESGO y realice el tratamiento de acuerdo a la clasificacin obtenida, controlando nuevamente al paciente si continua con fiebre, debe realizar gota gruesa seriada cada 12 horas por 48 horas. Ensee a la madre signos de alarma para regresar de inmediato; trate la fiebre y asegure la hidratacin por va oral.
4.2.3 Clasificar el riesgo de dengue

Si el nio vive o visit en los ltimos 15 das un rea del pas con una altura inferior a los 2.200 m Si el nio vive o visit en los 15 das antes del inicio de los sntoma un rea del pas con una altura inferior a los 2.200 msnm y presenta fiebre de 39C 40C de inicio sbito sin foco aparente, debe adems clasificar la posibilidad de dengue. Las siguientes son las posibles clasificaciones para el nio con dengue: DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA Y DENGUE GRAVE PROBABLE DENGUE NO TIENE DENGUE
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Criterios para clasificarse como PROBABLE DENGUE, uno de los siguientes: Signos de alarma: Dolor abdominal continuo e intenso Vmitos persistentes Diarrea Somnolencia y/o irritabilidad Hipotensin postural/lipotimias Hepatomegalia dolorosa > 2 cm Disminucin de diuresis Disminucin repentina de temperatura/hipotermia Hemorragias en mucosas Leucopenia (<4.000) Aumento del hematocrito 20% Trombocitopenia (<100.000) Edad menor de cinco aos Signos de gravedad: Extravasacin severa de plasma (ascitis, derrame pleural, edemas) Hemorragias severas Fiebre sin causa y dos o ms de los siguientes: Cefalea Dolor retroocular Mialgias Artralgias Exantema Postracin Prueba de torniquete positiva Manifestaciones leves de sangrado Hemograma sugestivo de enfermedad viral
DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA Y DENGUE GRAVE
Iniciar hidratacin IV, segn el plan de hidratacin del paciente con dengue Administrar oxgeno Tratar la fiebre y el dolor con Acetaminofn Notificacin inmediata Referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas de estabilizacin y transporte REFIERA
PROBABLE DENGUE
Tratar la fiebre y el dolor con Acetaminofn Dar abundantes lquidos orales Reposo en cama Notificar segn indicacin de vigilancia en Salud Pblica Ensear a la madre signos de alarma para regresar de inmediato Consulta de seguimiento cada 24 horas hasta que se encuentre fuera del periodo crtico (dos das despus de ceder la fiebre) Ensear medidas preventivas especficas Si el paciente tiene un riesgo social trate hospitalizado
Fiebre en rea de dengue y no cumple criterios para clasificarse en ninguna de las anteriores
NO TIENE DENGUE
Tratar como ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO O BAJO RIESGO segn los signos presentes Tratar la fiebre Dar abundantes lquidos orales Ensear a la madre signos de alarma para volver de inmediato Hacer control dos das despus si persiste la fiebre, ensear medidas preventivas especficas
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Un nio que vive o visit 15 das antes del inicio de la sintomatologa un rea del pas con una altura inferior a los 2.200 msnm y cumple los criterios para clasificarse como probable dengue, pero adems tiene un signo de alarma se clasifica como DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA, si tiene un signo de gravedad se clasifica como DENGUE GRAVE. Estos nios deben ser referidos para manejo hospitalizados, cada uno requiere un manejo diferente de lquidos, que se encuentra especificado en el mdulo de tratar. Siga todas las recomendaciones para una adecuada referencia, manejo de la fiebre y del dolor con Acetaminofn y notificacin inmediata. Recuerde que est contraindicado el uso de AINES y aspirina.
PROBABLE DENGUE
El nio que vive o visit 15 das antes del inicio de la sintomatologa un rea del pas con una altura inferior a los 2.200 msnm y presenta fiebre de inicio sbito sin causa aparente asociada a dos de los siguientes signos: cefalea, dolor retroocular, mialgias, artralgias, exantema, postracin, prueba de torniquete positiva, manifestaciones leves de sangrado o un hemograma sugestivo se clasifica como PROBABLE DENGUE. El nio clasificado como PROBABLE DENGUE se maneja en casa con abundantes lquidos, reposo en cama y manejo de la fiebre y el dolor con Acetaminofn. Notificacin segn recomendacin de salud pblica, control diario hasta que pasen dos das afebril, recordando que el momento en que cede la fiebre, es el de mayor peligro de complicaciones. Debe ensearse estrictamente a la madre signos de alarma para regresar de inmediato.
NO HAY SOSPECHA DE DENGUE
El nio que vive o visit un rea del pas por debajo de los 2.200 msnm y presenta fiebre de inicio sbito y no presenta ninguno de los signos para clasificarse como PROBABLE DENGUE se clasifica como NO HAY SOSPECHA DE DENGUE. El nio tiene una enfermedad febril diferente al dengue, trtelo segn la clasificacin obtenida previamente al clasificar el riesgo de la fiebre (ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO O ENFERMEDAD FEBRIL DE BAJO RIESGO) y siga todas las recomendaciones para estas clasificaciones.
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EJERCICIO
CASO: VALENTINA
Valentina tiene siete meses de edad y vive en Bogot, la madre la trae porque hoy en la maana comenz a presentar temblores como escalofros y no se vea bien. Ingresa a urgencias, ella ya la haba llevado a un pediatra por este problema, la enfermera la pasa de inmediato al mdico porque Valentina estaba convulsionando; al valorarla el mdico observ una convulsin tnico clnica focalizada en brazo y pierna izquierdos, en forma rpida inici tratamiento con oxgeno y lquidos intravenosos. El mdico le pregunta a la madre mientras examina y observa a la nia: Qu le pas a Valentina? La madre responde que estaba sana hasta hace dos das cuando comenz con fiebre muy alta, que le subi hasta 40 grados, de difcil manejo, consult desde el inicio de la fiebre al pediatra quien formul Acetaminofn, tambin recomend aumentar lquidos orales y continuar alimentndola, la nia se vea muy bien cuando la fiebre bajaba y quera jugar, estaba recibiendo adecuadamente los lquidos. Como persista la fiebre la madre la llevo nuevamente ayer al pediatra, quien al valorarla encontr un examen fsico normal y le dijo a la madre que esperaran un da ms, porque probablemente se brotara, y como la fiebre era difcil de controlar, asoci al tratamiento Ibuprofeno. La nia continu toda la noche presentando fiebre cada tres a cuatro horas a pesar de los medicamentos y hoy despus del bao present el temblor por el cual decidi llevarla a urgencias, lleva 15 minutos con los movimientos. El mdico examina a Valentina, quien se encuentra somnolienta despus de la administracin de dos dosis de Midazolam para el manejo de la convulsin. Pes 7.9 kg, en el momento no se talla; FC 168 x FR 32 x y T 39,4C. El mdico le pregunta: estaba Valentina vomitando?, la madre dice que no, reciba lquidos? y la madre dice que s, hace dos horas recibi un tetero. Ha tenido tos? La madre dice que no. Ha presentado diarrea? La madre dice que no. Ha salido de Bogot?, La madre dice que no, nunca. No hay brotes en la piel, la perfusin es inmediata, no rigidez de nuca, no se encuentra otra alteracin. Utilice los datos para llenar la historia clnica y clasifique la enfermedad de Valentina.
CASO: JUANA
Juana es una nia de tres aos de edad que vive en Neiva, la madre la trae porque comenz hace tres das con fiebre muy alta y hoy se brot, es la primera vez que consulta. Juana pesa 14 kg, mide 93 cm y al ingreso tiene T: 38.2C FC 170x, FR: 50x, no ha convulsionado, hoy ha recibido agua y lquidos, pero desayun mal. No ha tenido tos, ni diarrea. Presenta fiebre y ninguna otra alteracin al examen fsico, el brote es un exantema pequeo que compromete todo el tronco y cara. No hay dificultad para respirar, se encuentra hidratada, solo decada. Utilice la historia clnica y clasifique a Juana.
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5. Evaluar al nio con problemas del odo

Los problemas de odo son muy frecuentes en este grupo de edad, pero han tenido a travs de la historia grandes inconvenientes, porque los especialistas entre los aos ochenta y noventa no lograron acuerdos en los criterios de diagnstico, lo cual produce trabajos completamente contradictorios en la literatura. El problema ms frecuente de odo es la infeccin del odo y el inconveniente ms grande que tiene es que su signo cardinal, la otalgia, no es evaluable en el lactante que no habla y la irritabilidad o la incomodidad son signos muy vagos e inespecficos. Partiendo de este hecho, se puede definir la otitis media como la presencia de exudado (seroso, mucoso, purulento o mixto) en la cavidad del odo medio. La duracin de este exudado, junto a la presencia o no de sntomas agudos, permite la clasificacin de cada una de las formas clnicas de otitis. Una complicacin importante de la otitis es la extensin hasta la apfisis mastoidea produciendo la mastoiditis.
MASTOIDITIS
La mastoiditis aguda se define como la infeccin de las celdillas mastoideas causada por la extensin de la inflamacin que sucede en una otitis media aguda (OMA). Es la complicacin intra-temporal secundaria a una OMA ms frecuente y afecta principalmente a nios pequeos (seis a 24 meses). Se trata de una enfermedad grave que siempre debe sospecharse ante la presencia de celulitis en la zona retro-auricular (rea mastoidea); generalmente se acompaa de fiebre, cefalea, dolor y signos y sntomas de OMA. Posterior a la inflamacin inicial de la mucosa de la apfisis mastoides, el cuadro puede progresar hacia la destruccin de las celdillas mastoideas, con el riesgo de desarrollar abscesos que se extiendan haca reas adyacentes, incluyendo el SNC. Usualmente causada por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus.
OTITIS MEDIA AGUDA

La otitis media aguda (OMA), es una enfermedad de inicio agudo con signos y sntomas de inflamacin y efusin en el odo medio. Signos de efusin que incluyen abombamiento de la membrana timpnica, movilidad limitada o ausente de la misma, nivel hidroareo en la cavidad del odo medio visible a travs de la membrana timpnica, otorrea y signos de inflamacin como eritema de la membrana. La otalgia puede manifestarse como una incomodidad evidente en el odo que interfiere con la actividad normal y el sueo. La frecuencia de la OMA ha aumentado en las ltimas dos dcadas. Se espera que la incidencia disminuya con el enfoque actual encaminado a mejorar el diagnstico y el uso de la vacuna neumocccica conjugada. La incidencia es mayor en nios menores de dos aos, con el pico entre los seis y 12 meses.
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En cuanto a la fisiopatologa: el factor ms importante es la disfuncin de la trompa de Eustaquio, la cual en los nios pequeos es ms corta y horizontal. Las infecciones virales del tracto respiratorio superior a menudo preceden o coinciden y pueden llevar a otitis media aguda por varios mecanismos: Induciendo inflamacin en la nasofaringe y trompa de Eustaquio; incrementando la colonizacin bacteriana nasofarngea; alterando el sistema inmune del husped e incrementando la susceptibilidad a infeccin bacteriana secundaria. La interaccin de virus y bacterias puede conducir a una mayor inflamacin y retardo en la eliminacin de bacterias del fluido del odo medio. Usualmente es causada por Streptococcus pneumoniae hasta 40%, Haemophilus influenzae hasta 25 30%, Moraxella catarrhalis hasta 10 20% y otros organismos como Streptococcus del grupo A, Staphylococcus aureus y organismos Gram negativos como Pseudomona. Los virus respiratorios a menudo actan como un factor favorecedor, pero como causa nica se encuentran en menos del 10% de los casos y es motivo de discusin el papel etiolgico de los virus, considerndose a la otitis media aguda como un proceso fundamentalmente bacteriano.
OTITIS MEDIA CRNICA

Es la persistencia del proceso inflamatorio asociado con perforacin de la membrana timpnica y exudado por ms de seis semanas. Sin embargo en la clasificacin de AIEPI, desde el punto de vista prctico se considera crnica toda supuracin persistente por ms de dos semanas, porque se incluyen los procesos sub-agudos dentro del trmino de Otitis crnica. Es difcil ver la perforacin en un odo que est permanentemente drenando, especialmente si el canal externo se encuentra inflamado.
OTITIS MEDIA RECURRENTE

Se define como tres o ms episodios de otitis media aguda en los ltimos seis meses, o cuatro o ms episodios en el ltimo ao. En estos casos la prevencin de nuevos episodios es el objetivo inmediato y esto depende de la modificacin de los factores de riesgo. Cuando esto es posible se logra ver los resultados. Entre los posibles factores de riesgo se encuentran: bajo nivel socioeconmico, meses fros, asistencia a guardera, sexo masculino, historia familiar de OMAR, ausencia de lactancia, alimentacin con bibern, tabaquismo domiciliario e inicio precoz del primer episodio.
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5.1 Cmo evaluar a un nio con problemas de odos?
CLASIFICAR PREGUNTAR: Tiene dolor de odo? Le est supurando el odo? En caso afirmativo: Hace cuanto tiempo? Ha tenido ms episodios de Otitis Media? Si la respuesta es afirmativa: Cuntos en los ltimos seis meses y en el ltimo ao? OBSERVAR Y EXPLORAR: Observar si hay supuracin de odo Observar si el tmpano est rojo y abombado Palpar para determinar si hay inflamacin dolorosa detrs de la oreja
y Tiene el nio un problema de odo? Si la madre responde que NO, escriba su respuesta y siga con el prximo sntoma principal, Problema de garganta. Slo evale el problema de odo si la madre responde afirmativamente o si el nio consulta por fiebre o irritabilidad. Dentro de las entidades que ms frecuentemente se presenta con fiebre en nuestro medio estn las infeccin de odo o de garganta, as el nio no refiera dolor de odo, si tiene fiebre se debe evaluar el mismo para confirmar o descartar Otitis media aguda. y Tiene dolor de odo? El dolor de odo puede indicar que el nio tiene una infeccin, la evidencia muestra que es el sntoma principal en el diagnstico de una otitis media aguda. El dolor de odo siempre es intenso y suele alterar la actividad normal y el sueo. Los lactantes pequeos que no hablan se tornan irritables, lloran todo el tiempo, disminuyen la ingesta, lo que sugiere que algo les molesta, en ocasiones muestran la incomodidad que sienten en la oreja. y Le est supurando el odo? En caso afirmativo: Hace cunto tiempo? La supuracin del odo es tambin un signo de infeccin. Si ha tenido supuracin de odo pregunte desde cundo. D tiempo a la madre para recordar cuando comenz a supurar por el odo. Usted clasificar y tratar el problema del odo segn el tiempo que haya estado supurando: Un odo que haya supurado por 14 das o ms se trata como una otitis media crnica Un odo que haya supurado por menos de 14 das se trata como una otitis media aguda
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y Ha tenido ms episodios de otitis media? Si la respuesta es afirmativa: Cuntos en los ltimos seis meses? y en el ltimo ao? La otitis media aguda recurrente requiere mayor investigacin y un tratamiento diferente al de la otitis media aguda. El nio deber ser valorado por un especialista. Se considera otitis media aguda recurrente cuando ha presentado tres episodios en los ltimos seis meses y/o cuatro o ms episodios en el ltimo ao. 1 OBSERVAR si hay supuracin de odo La supuracin que sale del odo es un signo de infeccin, incluso si el nio ya no siente dolor. Mire dentro del odo para ver si supura. 1 OBSERVAR si el tmpano est rojo y abombado En la otoscopia directa el nico signo de otitis media aguda es una membrana timpnica abombada (se observa prominente) y roja (como en llamas). Cuando la membrana no se observa as, debera realizarse una neumatoscopia en la cual se puede verificar la disminucin de la movilidad de la membrana. , PALPAR para determinar si hay inflamacin dolorosa detrs de la oreja Palpe detrs de ambas orejas y decida si hay tumefaccin dolorosa de la apfisis mastoidea. En los lactantes, la tumefaccin puede estar arriba de la oreja. Para clasificar como mastoiditis debe haber tumefaccin y dolor y no se debe confundir la inflamacin del hueso con los ganglios linfticos inflamados.
5.2 Clasificar al nio con problemas de odo

Hay cinco clasificaciones para los problemas del odo: MASTOIDITIS OTITIS MEDIA AGUDA OTITIS MEDIA CRNICA OTITIS MEDIA RECURRENTE NO TIENE OTITIS MEDIA
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Este es el cuadro de clasificacin para los problemas de odo:

Administrar la primera dosis de un antibitico apropiado Tratar la fiebre y el dolor Referir URGENTEMENTE al hospital siguiendo las normas de estabilizacin y transporte REFIERA Administrar un antibitico apropiado por siete a 10 das Secar el odo que supura con mecha Tratar la fiebre y el dolor Ensear a la madre signos de alarma para regresar de inmediato Hacer consulta de seguimiento dos das despus Ensear medidas preventivas Administrar un antibitico tpico apropiado Secar el odo que supura con mecha Tratar la fiebre y el dolor Referir a consulta especializada Ensear a la madre signos de alarma para volver de inmediato Ensear medidas preventivas Hacer control 14 das despus Evaluar siguiendo el cuadro de evaluacin de VIH Administrar un antibitico apropiado Secar el odo que supura con mecha Tratar la fiebre y el dolor Referir a consulta especializada Ensear a la madre signos de alarma para volver de inmediato Hacer consulta de seguimiento dos das despus Ensear medidas preventiva Ningn tratamiento adicional Ensear a la madre signos de alarma para regresar de inmediato
Tumefaccin dolorosa al tacto detrs de la oreja
MASTOIDITIS
Uno de los siguientes: Tmpano rojo y abombado por otoscopia OTITIS MEDIA Dolor de odo AGUDA Supuracin del odo menor de 14 das
Supuracin del odo por 14 das o ms
OTITIS MEDIA CRNICA
Tres o ms episodios de Otitis Media Aguda en los ltimos seis meses o cuatro en el ltimo ao
No tiene criterios para clasificarse en ninguna de las anteriores MASTOIDITIS
NO TIENE OTITIS MEDIA
Si un nio tiene tumefaccin dolorosa al tacto detrs de la oreja, clasifquelo como MASTOIDITIS. Refiera al nio urgentemente al hospital, necesita tratamiento con antibiticos parenterales, tambin puede necesitar ciruga. Antes de remitir administre la primera dosis de un antibitico parenteral indicado y administre Acetaminofn para manejo de la fiebre y el dolor.
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OTITIS MEDIA AGUDA
Cuando el nio presenta dolor en el odo o le ha estado supurando por un tiempo menor a 14 das o si a la otoscopia se encuentra el tmpano rojo y abombado clasifquelo como OTITIS MEDIA AGUDA. El nio con OTITIS MEDIA AGUDA debe manejarse ambulatoriamente con antibiticos orales; el tiempo de duracin del tratamiento depender de la edad del nio y su entorno y el uso previo de antibiticos, aprender de cul es la mejor eleccin en el captulo a tratar. Administre Acetaminofn para manejar la fiebre y el dolor, si hay supuracin debe mantenerse seco el odo con mecha y la madre debe salir del servicio de salud conociendo los signos de alarma para regresar de inmediato y debe volver a consulta de seguimiento en dos das. Si hay factores de riesgo deben modificarse.
OTITIS MEDIA CRNICA
Si el nio tiene supuracin del odo por 14 das o ms clasifquelo como OTITIS MEDIA CRNICA; con esta clasificacin deber recibir antibitico tpico y debe ser referido a consulta por especialista. No debe administrar series reiteradas de antibiticos por va oral para un odo que supura crnicamente. Adems debe procurarse mantener seco el odo con una mecha; ensee a la madre como secar el odo, administre posteriormente un antibitico tpico y refuerce a la madre o al acompaante los signos de alarma para regresar de inmediato al servicio de salud y trate de modificar los factores de riesgo. Cite a control en 14 das.
Si el nio ha presentado tres episodios de otitis media aguda en los ltimos seis meses o cuatro episodios en el ltimo ao clasifquelo como una OTITIS MEDIA RECURRENTE. El nio con esta clasificacin requiere manejo por especialista. Siga las recomendaciones de antibitico que encontrar en el captulo Tratar y ensee a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato; cite a consulta de seguimiento en dos das. Si hay supuracin del odo ensee a la madre como secar el odo con una mecha y calme la fiebre y el dolor con Acetaminofn. Trate de modificar los factores de riesgo.
NO TIENE OTITIS MEDIA
El nio clasificado como NO TIENE OTITIS, es un nio en el cual se evalu el odo porque tena fiebre y se encontr normal o porque la madre consider que tena algn problema en el odo y al examinarlo no se encontraron criterios para estar en las anteriores clasificaciones. No requiere, por lo tanto, ningn tratamiento adicional, deber ensearse a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato al servicio de salud.
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EJERCICIO
CASO: KAREN
Karen tiene tres aos de edad y es hija de Claudia, vive en Riohacha y la madre la trae a consulta por primera vez, porque ha estado caliente los ltimos dos das y anoche llor toda la noche por dolor del odo derecho. No ha querido comer bien los slidos. La madre dijo que la nia tena episodios de otitis desde los tres meses de edad, con una frecuencia de uno cada tres meses, en los ltimos seis meses ha tenido con ste cuatro episodios. Asiste al jardn desde hace un ao. Karen pesa 13 kg., mide 90 cm. Tiene 39C de temperatura, FC 155 x, FR 32 x. El mdico observa a Karen y ve que est alerta, irritable, con llanto fcil, no ha convulsionado y no est vomitando. Ha estado con catarro pero no ha tenido tos, ni dificultad para respirar. No tiene diarrea y presenta fiebre desde hace dos das, no ha salido de Riohacha, no tiene rigidez de nuca, el aspecto no es txico, pero se observa enferma y con dolor. La coloracin de la piel es normal y la respuesta al estmulo social es adecuada. No hay ninguna evidencia de sangrado en la piel, ni exantema. Al examinar los odos, no se observa supuracin, el tmpano izquierdo es normal, pero el derecho est abombado, es difcil examinarlo bien por el dolor y est{a rojo casi sangrante. Hay adenopatas submaxilares dolorosas y hay dolor al palpar detrs de la oreja derecha con leve eritema. Utilice la informacin y clasifique la enfermedad de Karen en historia clnica.
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6. Evaluar y clasificar al nio con problemas de garganta

Uno de los sntomas ms frecuentes del catarro comn es el dolor de garganta. La mayor parte de las infecciones de garganta son de origen viral y se mejoran en unos pocos das con una buena atencin casera. La faringoamigdalitis es un proceso agudo, febril, con inflamacin de las mucosas del rea faringoamigdalar, que puede presentarse con eritema, edema, exudado, lceras o vesculas. Muchos virus y bacterias son capaces de producir faringoamigdalitis y en la mayora de los casos en nios pequeos la causa es un virus con una evolucin benigna y auto-limitada. De las bacterias que causan faringoamigdalitis, el Streptococcus beta hemoltico del grupo A es la ms importante en nios y la nica en la que el tratamiento antibitico est claramente indicado. El examen clnico de la garganta no permite diferenciar entre faringoamigdalitis causada por Streptococcus beta hemoltico del grupo A (EbhGA) de la causada por otros organismos; sin embargo, la presencia de sntomas tpicos de infeccin vrica aguda como rinorrea, disfona, tos, conjuntivitis, diarrea o aftas, deben hacer pensar al mdico que no se trata de faringoamigdalitis estreptoccica. El problema del diagnstico clnico es que no hay unos signos y sntomas caractersticos de ninguno de los grmenes, pero debe hacerse un diagnstico clnico lo ms certero posible para evitar la inadecuada utilizacin de antibiticos. Las petequias en paladar blando no siempre son especficas de infeccin por EbhGA pues tambin las pueden presentar la rubeola, herpes simple, virus Ebstein-Barr y se pueden encontrar por fragilidad capilar o vmitos repetidos. Es ms tpica la presencia de pequeas ppulas eritematosas, con centro plido, en anillo (lesiones donuts) tanto en paladar blando como en paladar duro y que slo se han descrito en EbhGA. Un paciente mayor de cinco aos con fiebre mayor de 38C, inflamacin y exudado amigdalar, adenopata cervical anterior tiene una probabilidad de un 66% de que sea causada por EbhGA. Es muy rara en menores de tres aos y se debe ser cuidadoso para no formular antibitico innecesariamente. En los nios mayores de tres aos se puede decir que las manifestaciones clnicas caractersticas del EbhGA son: 1. Sntomas: Inicio brusco con fiebre Dolor de garganta de intensidad variable asociado o no a dificultad para tragar Sntomas generales como cefalea, mialgias, nauseas, vmito y dolor abdominal 2. Signos : Eritema difuso, inflamacin de faringe y vula e hipertrofia del tejido linfoide en faringe posterior Amgdalas eritematosas, inflamadas, con exudado confluente blanquecino-amarillento (50-90%) Petequias y/o lesiones anulares (donuts) en paladar blando, vula o faringe posterior Adenomegalia cervical anterior, dolorosa al tacto (30 60%) Aliento ftido 3. Otros hechos que sugieren infeccin por EbhGA Presencia de erupcin escarlatiforme Ausencia de tos, rinorrea, ronquera, conjuntivitis, aftas o ulceraciones en mucosa oral y diarrea
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6.1 Cmo evaluar al nio con problemas de garganta?
CLASIFICAR PREGUNTAR: Tiene dolor de garganta? Tiene fiebre? Qu edad tiene? OBSERVAR Y PALPAR: Observar si las amgdalas estn eritematosas con exudado confluente blanquecino-amarillento Palpar el cuello, determinar si hay adenomegalia cervical anterior dolorosa.
PREGUNTAR: y Tiene el nio un problema de garganta? Si la madre dice que NO, anote su respuesta y no evale el problema de garganta, excepto si el nio presenta fiebre por interrogatorio o temperatura de 38 C o ms, tomada en el centro de salud. Una de las condiciones que ms suele encontrarse en el nio que presenta fiebre junto con el problema de odo es la infeccin de garganta, por eso todos los nios que presentan fiebre, as no refiera dolor de garganta deben ser evaluados examinando la misma. Si el nio no presenta fiebre, ni molestia en la garganta pase al siguiente sntoma principal, problemas en la boca. Si la madre responde que S o si el motivo de consulta fue fiebre, contine con la prxima pregunta: y Tiene el nio dolor de garganta? El dolor de garganta la mayora de las veces se debe a infeccin viral, los nios pueden modificar la alimentacin por el dolor y elegir tomar lquidos que producen menos molestia. Algunas veces tienen la boca entreabierta por el dolor. y Tiene fiebre? Usted ya pregunt anteriormente si presenta fiebre, utilice esta informacin en la evaluacin del nio con problema de garganta; la faringoamigdalitis bacteriana suele presentarse comnmente como una enfermedad febril de inicio sbito, en la mayora de las veces la fiebre es alta, por encima de los 38.5C.
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y Qu edad tiene el nio? La edad del nio es importante en el diagnstico de la faringoamigdalitis, ya que el Streptococcus beta hemoltico del grupo A es excepcional por debajo de los tres aos de edad, es una enfermedad usualmente de la edad escolar. La gran mayora de los lactantes tendrn un cuadro viral. 1 OBSERVAR LAS AMGDALAS Estn eritematosas con exudado confluente blanquecinoamarillento? Como se mencion anteriormente este signo lo podemos encontrar hasta en el 90% de los casos de amigdalitis por EbhGA. Sin embargo, si no estn ambos, debera considerarse la posibilidad de etiologa diferente. , PALPAR EL CUELLO, determinar si hay adenomegalia cervical anterior dolorosa Los ganglios anteriores del cuello se aumentan de tamao y son dolorosos como parte del cuadro clnico de la amigdalitis por EbhGA.
6.2 Clasificar al nio con problemas de garganta

Hay tres posibles clasificaciones para el problema de garganta: FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCCICA FARINGOAMIGDALITIS VIRAL NO TIENE FARINGOAMIGDALITIS
Todos los siguientes: Edad de tres aos o mayor con fiebre Amgdalas eritematosas con exudado confluente blanquecinoamarillento Adenomegalia cervical anterior dolorosa Uno de los siguientes: Todos los criterios anteriores en el menor de tres aos o sin fiebre Algn criterio anterior en cualquier edad No tiene criterios para clasificarse en ninguna de las anteriores Aplicar una dosis de Penicilina Benzatnica Tratar la fiebre y el dolor Dar abundantes lquidos fros Ensear a la madre signos de alarma para regresar de inmediato Tratar la fiebre y el dolor Dar abundantes lquidos fros Ensear a la madre signos de alarma para regresar de inmediato Dar abundantes lquidos Ensear a la madre signos de alarma para regresar de inmediato
FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCCICA
FARINGOAMIGDALITIS VIRAL NO TIENE FARINGOAMIGDALITIS
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FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCCICA
Un nio mayor de tres aos de edad con un cuadro febril, en quien se encuentran las amgdalas eritematosas con exudado confluente blanquecino-amarillento y adems con adenomegalia cervical anterior dolorosa, debe clasificarse como FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCCICA. Trate con penicilina Benzatnica una sola dosis, trate la fiebre y el dolor y ensee a la madre qu lquidos administrar y cules son los signos de alarma para volver de inmediato al servicio de salud.
FARINGOAMIGDALITIS VIRAL
Un nio menor de tres aos o a cualquier edad sin cuadro febril, con garganta eritematosa, con exudados y con adenomegalia cervical anterior dolorosa; o mayor de tres aos slo con eritema, sin exudado en las amgdalas, y sin adenomegalia cervical anterior, se clasifica como FARINGOAMIGDALITIS VIRAL. El nio con esta clasificacin no requiere manejo antibitico, trate la fiebre y el dolor, ensee a la madre qu lquidos administrar y cundo volver al servicio de salud porque su hijo ha empeorado y presenta algn signo de alarma.
NO TIENE FARINGOAMIGDALITIS
El nio que no cumple los criterios para ser clasificado en ninguna de las anteriores, se clasifica como NO TIENE FARINGOAMIGDALITIS. Posiblemente tenga otro problema de la cavidad oral que usted evaluar ms adelante.
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EJERCICIO
CASO: JORGE
Jorge tiene 30 meses de edad y vive en Bogot, la madre lo trae porque ayer comenz en la tarde fiebre alta hasta 40C y en la noche refiri dolor de garganta, con tos ocasional. Esta es la consulta inicial. No ha sufrido de ninguna enfermedad previa. Pesa 11 kg, mide 85 cm, FC 144 x, FR 28 x y T 38.8C No ha convulsionado, no vomita, est alerta y recibe lquidos, aunque no quiere ningn alimento slido. Como tiene tos el mdico pregunt Cunto hace?, la madre contest que tose muy seco desde anoche, no tiene tiraje y no tiene estridor, ni sibilancias. No tiene diarrea, tiene fiebre de un da y estuvo fuera de Bogot hace 10 das en una finca en Villeta, su aspecto no es de enfermo, tampoco tiene aspecto txico, ni hay alteracin en la piel, responde adecuadamente al medio, no tiene manifestaciones de sangrado, ni rigidez de nuca. Al examinar la garganta se observa la faringe y las amgdalas eritematosas con exudados blanquecinoamarillentos confluentes en su superficie y ganglios pequeos anteriores en cuello. Utilice la historia clnica para clasificar la enfermedad de Jorge.
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7. Verificar la salud bucal del nio

El cuidado de la salud bucal, hace parte integral del cuidado de la infancia para permitirles crecer en las mejores condiciones posibles; la salud bucal es importante durante toda la vida, en aspectos funcionales, emocionales, sociales y estticos. A travs de la boca, se proveen las primeras sensaciones de seguridad, placer, satisfaccin y xito, que permiten las primeras percepciones de s mismo, desde el primer contacto que tienen con la madre para alimentarse. Durante su crecimiento, la boca es fundamental para el reconocimiento de las texturas y sabores, pero tambin para el adecuado desarrollo de la fonacin, la alimentacin, el gusto, el habla, la respiracin, y la afectividad, la identidad personal. Durante la infancia, los nios son ms susceptibles a la presencia de condiciones que afectan la salud bucal, por lo que en estas edades es de gran importancia el desarrollo de hbitos de cuidado bucal, que permiten el control de varias enfermedades y condiciones que se presentan de forma frecuente, para lo cual es primordial la participacin de los padres y cuidadores, mediante estrategias sencillas, que deben ser aplicadas de forma continua y con la orientacin de los profesionales de la salud.
Generalidades
La boca, tiene como puerta de entrada los labios y est recubierta en su interior por las mucosas que cubren y protegen los msculos y otros tejidos de los maxilares, para aislarlos de los cambios de temperaturas y protegerlos de los elementos externos que se introducen en ella, adems de mantenerla hmeda; en la boca tambin se encuentra la lengua que hace parte inicialmente del reflejo de succin y posteriormente del de deglucin contribuyendo a la adecuada alimentacin con la leche materna y posteriormente con la alimentacin complementaria; el techo de la boca est conformado por el paladar duro y por el paladar blando que separan la boca de la base de la nariz; la vula y las amgdalas se encuentran en la entrada al tracto digestivo; tambin se encuentran glndulas que permiten la produccin de saliva, contribuyendo al proceso de digestin de los alimentos. Los dientes por su parte, son de dos tipos a lo largo de la vida. A partir de ms o menos los seis meses de vida, se inicia la erupcin de los dientes primarios o temporales (tambin llamados de leche), que terminan su erupcin alrededor de los dos aos. En total son 20 dientes de leche (entre dientes y muelas), que deben ser cuidados pues estos estimulan el desarrollo de la cara de forma armnica con el resto del cuerpo, favorecen la fonacin, la masticacin, y la alimentacin, adems de ser elemento vital en las relaciones sociales porque constituyen la sonrisa, la comunicacin, expresin de afectos. Como funcin primordial, los dientes temporales son los protectores de los dientes permanentes que se van formando incluso desde antes del nacimiento, y que inician su erupcin entre los cinco y seis aos de vida aproximadamente hasta los 12 aos, en un total de 28 a 32 dientes.
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PLACA BACTERIANA
Las superficies de los dientes estn cubiertas de forma natural, por una pelcula orgnica que se origina en la saliva, para proteger a los dientes de la descalcificacin siempre y cuando se mantenga un ambiente con un pH neutro. A esta pelcula se adhieren progresivamente microorganismos (streptococos, mycoplasmas, hongos, protozoarios y virus), que de no ser removidos con una adecuada higiene, se multiplican formando un complejo entramado de varias capas de bacterias, que para sobrevivir fermentan los azcares y almidones de la dieta, produciendo cidos. Esto hace que se altere el pH de la boca, removiendo los minerales que se encuentran en el esmalte y por tanto la aparicin de la caries. Tambin, segn el tipo de bacterias que crecen en la placa, se favorecen la presencia de inflamacin de la mucosa gingival.
CARIES DENTAL
La caries dental se considera como una enfermedad infecciosa de origen bacteriano no especifica, que resulta de la desmineralizacin de los tejidos del diente por la produccin de cidos que hacen las bacterias que se acumulan en la placa bacteriana. La calidad y frecuencia en la practicas de higiene bucal, el tipo y frecuencia de dieta, las caractersticas anatmicas propias de los dientes y las caractersticas del flujo salivar, afectan el pH, que al desequilibrarse se hace ms cido desmineralizando los tejidos del diente. Cuando no se recupera el equilibrio del pH, con medidas como la higiene bucal o la aplicacin de flor entre otras, el progreso de la caries va desde manchas blancas hasta cavidades en el diente. Si el nio consume una dieta cariognica (dulces) pero se le realiza una estricta supervisin y prctica de higiene bucal se encontrara en menos riesgo de desarrollar caries dental.
CARIES DE LA INFANCIA TEMPRANA
Se presenta en los nios menores de 24 meses, afectando las superficies de los dientes temporales, causando alteraciones de tipo funcional, esttico, esqueltico, nutricional y de desarrollo. Afecta principalmente los dientes anteriores superiores y los molares temporales ya erupcionados. Resulta de la desmineralizacin del esmalte, cuando por prolongados periodos de tiempo los dientes estn en contacto con la placa bacteriana que se almacena despus de la alimentacin de los nios incluida la leche materna. La primera seal de caries es la aparicin de un color blanco sin brillo a la altura de la enca hasta evolucionar a reales cavidades en el diente.
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PULPITIS
La pulpitis es la inflamacin de la pulpa dental (tejido vasculonervioso), que se caracteriza por un dolor intenso, pulstil y espontneo que generalmente se presenta con mayor intensidad en la noche. No cede al retirar estmulos trmicos o de presin.
ABSCESO ALVEOLAR
Cuando la infeccin dental ha avanzado, se produce necrosis pulpar con la presencia de bacterias anaerobias productoras de exudados que se van localizando hacia el pice radicular de los dientes o en la furca de los en molares en la denticin temporal. El dolor se vuelve intenso con la oclusin o incluso con el roce de la lengua .Clnicamente se observa un edema vestibular, acompaado o no de una fstula, y movilidad del diente o molar afectado. Muchas veces avanza por el tejido celular subcutneo originando una celulitis o se propaga a travs del hueso maxilar provocando una osteomielitis, que en los casos ms graves origina una sepsis.
GINGIVITIS
Es una inflamacin localizada que se caracteriza por una enca enrojecida, edematosa y que sangra con el cepillado de los dientes. El acumulo de placa bacteriana supra y subgingival, por mala higiene, es el factor etiolgico ms importante.
ESTOMATITIS
La Estomatitis es muy frecuente que ocurra despus de una infeccin con el virus del herpes simple tipo 1 (HSV-1). Las infecciones de Estomatitis se clasifican desde leves y ligeramente incmodas hasta severas y dolorosas. Las lceras generalmente desaparecen en dos o tres semanas con o sin tratamiento. El tratamiento puede reducir el malestar y acelerar el proceso de cicatrizacin. La Estomatitis puede encubrir ulceras bucales ms graves. La estomatitis herptica primaria es la ms frecuente en el menor de cinco aos sin embargo puede ser por otras causas como estomatitis aftosas, cndida albicans (o muguet oral), estomatitis por agentes fsicos , queilitis angular y las ms graves como la estomatitis gangrenosa.
TRAUMA DENTOALVEOLAR
Ocurre despus de que el nio ha sufrido un golpe, cada, o accidente y el impacto se recibe en cara, en rea de labios y dientes. Se afecta el diente y las estructuras de soporte que lo rodean. Los sntomas y signos van desde dolor, inflamacin, movilidad dental, o desplazamiento dental, sangrado o hemorragias, deformacin del arco dental por fractura de tablas alveolares, y prdida de tejidos. Las estadsticas internacionales muestran que entre el cuatro y el 30% de todos los nios han sufrido algn traumatismo en los dientes anteriores, siendo las edades ms frecuentes entre los dos a tres aos y de los seis a ocho aos.
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7.1 Cmo evaluar la salud bucal del nio?
PREGUNTAR: Tiene manifestaciones de dolor o malestar al comer, masticar, o abrir la boca? Tiene dolor especficamente en algn diente? Ha tenido el nio algn golpe (trauma) en la cara o la boca? Tienen los padres o hermanos antecedentes o presencia de caries? Cundo le limpia la boca a su hijo? Cmo supervisa a su hijo durante la limpieza de los dientes? Con qu le limpia la boca a su hijo? Cundo fue la ltima consulta con el odontlogo? Usa bibern o chupo? Durante la noche el nio duerme sin que le hayan limpiado la boca?
OBSERVAR Y PALPAR Inflamacin dolorosa del labio que no involucra surcos Enrojecimiento e inflamacin dolorosa localizada con deformacin del contorno de la enca Presencia de exudado purulento Presencia de vesculas, ulceras o placas en labios, encas, lengua y/o paladar Enrojecimiento e inflamacin localizada de la enca Antecedente de trauma observar si hay presencia de: Cambio de color evidente del diente Fractura evidente del tejido dental Movilidad (no asociada a recambio dental), desplazamiento, extrusin o intrusin del diente Avulsin completa (prdida del diente) Lesin de la enca o mucosas bucales Presencia de manchas blancas o cafs en los dientes Caries cavitacionales Presencia de placa bacteriana
CLASIFICAR
PREGUNTAR: y Tiene manifestaciones de dolor o molestia al comer, masticar o abrir la boca? Pregunte si han identificado manifestaciones de dolor o molestia, para realizar funciones habituales como succionar, masticar o incluso abrir la boca. Pregunte si el dolor es localizado o difuso, si compromete encas, lengua, paladar u otro tejido de la boca y desde cuando presenta el dolor. El dolor de la cavidad bucal requiere una valoracin estricta ya que puede llevar a inapetencia y deshidratacin, y a que pueden ser la fase inicial de alguna infeccin (como la candidiasis) que puede llegar a comprometer la salud general del nio.
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y Tiene dolor especficamente en algn diente? En caso de identificar dolor de algn diente, pregunte si este es intenso, de inicio sbito permanente, o si lo desencadena un estmulo como el calor, el fro, el cido, o el dulce y si el dolor est localizado en una pieza dental o en varias. El dolor dental suele ser un signo de alerta que indica presencia de caries profunda o incluso de procesos inflamatorios agudos de la pulpa dental (pulpitis). y Ha tenido el nio algn golpe (trauma) en la cara o la boca? Los golpes o traumas durante el crecimiento y durante el desarrollo motriz de los nios, son relativamente comunes, pudiendo afectar segn su intensidad diversas estructuras de la boca y la cara, y es tambin un sitio frecuente de evidencia de maltrato infantil. Debe reconocerse el mecanismo del trauma (cmo y con qu se present el trauma), el tiempo de ocurrencia, y debe descartarse primordialmente un compromiso mayor a nivel de columna cervical, articulacin temporomandibular y facial.
Cambio de color posterior a trauma
Absceso posterior a trauma
y Tienen los padres o las hermanas y hermanos del nio, antecedentes o presencia de caries? Es importante indagar sobre la presencia de caries en la familia, pues la historia familiar positiva es un factor predictor de caries en el nio, que se incrementa cuando hay otros factores presentes como una dieta inadecuada (con altos contenidos de azcares o de alimentos que se transforman en azcares), una baja frecuencia y calidad en la limpieza bucal, y unas condiciones que desfavorezcan buenos cuidados bucales. Se parte del hecho de que mientras no existan hbitos adecuados en los padres, estas condiciones se reproducirn en el nio. y Cundo le limpia la boca al nio? Al preguntar cundo realiza la limpieza de la boca del nio, se obtiene informacin de los momentos en que le realizan la limpieza (al levantarse, despus del almuerzo, teniendo gran importancia el cepillado de la noche, etctera) y por tanto de forma indirecta de cuntas veces le hacen limpieza de la boca, para reconocer la importancia real que los padres dan a esta actividad para el cuidado de la salud del nio, de forma que pueda brindrseles las instrucciones y orientaciones adecuadas sobre el cuidado bucal. y Cmo supervisa al nio durante la limpieza de los dientes? El nio menor de siete aos apenas est desarrollando su motricidad por lo que an no est en capacidad de realizar por su propia cuenta una adecuada higiene de su boca, siendo responsabilidad entonces de los cuidadores realizar y supervisar la limpieza desde el momento de
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nacer. Conocer cmo se hace la supervisin? permite identificar aspectos que deben fortalecerse para mejorar el cuidado bucal del nio; supervisar no es ordenarle al nio que l mismo se haga la limpieza, sino realizarle el cepillado durante los primeros aos, y luego permitirle participar de ese proceso acompandolo y guindolo para lograr el desarrollo de sus habilidades, destrezas y del propio hbito. Es tambin darle ejemplo con la propia limpieza dental de los padres porque el nio aprende al imitar; es ensearles a usar cantidades mnimas de crema dental y estar atentos para que no se coman la crema ayudndolo a aprender a eliminar los residuos, lo cual favorece la no presencia de fluorosis dental. y Con qu le limpia la boca a su hijo? Es importante reconocer cules son los productos que los padres estn usando para la limpieza de la boca de los nios? en especial el uso de seda dental para reducir el riesgo de enfermedades por acmulo de placa bacteriana en la zona interproximal de los dientes, el tipo de cepillo empleado para que el tamao est acorde con la boca del nio, el tipo de crema dental para que tenga concentraciones adecuadas de flor (menores a 500 ppm de flor), para reducir el riesgo de caries pero tambin de fluorosis. Este reconocimiento permite orientarlos segn sus necesidades y su edad sobre los elementos a usar. y Cundo fue la ltima consulta con el odontlogo? Debe iniciarse la visita al odontlogo desde ms o menos los dos meses de vida, y cada seis meses como mnimo, para iniciar la orientacin a los padres en el cuidado y limpieza bucal y para hacer el seguimiento al crecimiento y desarrollo maxilofacial, con la revisin de las estructuras anatmicas y dentales, y el seguimiento al desarrollo funcional de la boca. Idealmente las citas odontolgicas deben coordinarse con las citas de crecimiento y desarrollo. y Usa bibern o chupo? El uso de bibern o entretenedores, modifican los patrones de reflejos naturales como la succin y la deglucin, adems de que si se usan de forma continua y prolongada generan alteraciones de las estructuras de los maxilares y de la cara. Adicionalmente sus contenidos, ya sea leche u otros lquidos, por contener generalmente azcares, favorecen la presencia de la caries de la primera infancia, especialmente cuando se dejan en contacto con los dientes durante periodos prolongados de tiempo, como cuando se usan en las noches para hacer dormir al nio. y Durante la noche el nio duerme sin que le hayan limpiado la boca? La no limpieza de la boca, especialmente durante los prolongados periodos de sueo de la noche, favorece que los restos acumulados de los alimentos se descompongan con el aumento del riesgo de caries dental y de enfermedades de las encas, especialmente desde el momento del inicio de la erupcin de los dientes de leche o temporales. OBSERVAR Y PALPAR: 1 Inflamacin dolorosa del labio que no involucra surco La presencia de infecciones en la cavidad bucal, pueden complicarse hasta extenderse al tejido celular subcutneo, con presencia incluso de asimetra facial. Cuando la infeccin se extiende an ms se presenta la celulitis que es la forma ms severa, la cual no se trata en este captulo, porque estos pacientes estn spticos y sern remitidos al evaluar al nio con fiebre. 1 Enrojecimiento e inflamacin dolorosa localizada o deformacin del contorno de la enca Se presenta por complicaciones de enfermedades como la caries no atendida, afectando los
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tejidos de soporte del diente, con presencia de dolor continuo, intenso e incluso espontneo, acompaado generalmente e fiebre, linfoadenitis localizadas en el cuello, dolor al masticar o ante la percusin, malestar general y dificultad para comer. Inicialmente se puede observar un edema gingival localizado en la zona del diente o molar comprometido, que puede generar hasta movilidad dental en diferentes grados. 1 Presencia de exudado purulento Se presenta generalmente cuando las infeccin dentales, afectan los tejidos periodontales y seos que dan soporte a los dientes, pasando a concentrar un material de consistencia lquido espeso y de color amarillo verdoso como resultado de la destruccin de clulas durante la inflamacin. En ocasiones la coleccin purulenta se transparenta a travs de la mucosa, siendo incluso detectable a simple vista o por su fluctuacin a la palpacin, o por evidencia de una fstula activa (canal).
1 Vesculas, lceras o placas en labios, encas lengua y/o paladar Durante la primera infancia, en tanto se fortalece el sistema inmune, suelen presentarse infecciones benignas que sin embargo son muy molestas por los sntomas que producen y por su duracin, como lo son las aftas o las estomatitis. Se observan en la mucosa bucal, lesiones vesiculares que posteriormente se ulceran en la gingivoestomatitis herptica; las infecciones micticas se manifiestan por placas de aspecto cremoso sobre la mucosa eritematosa que se desprenden fcilmente con una gasa. Generalmente estas infecciones se ubican no solamente en la enca, sino que tambin afectan la lengua, el paladar, las mejillas y el piso de la boca, y llegan incluso a afectar las condiciones generales del nio, al producir deshidratacin por las dificultades para comer, dolor y sensacin de ardor.
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1 Enrojecimiento e inflamacin localizada de la enca La gingivitis clnicamente se manifiesta por la presencia de edema y eritema usualmente en el borde la enca, en la zona que entra en contacto con el acmulo de placa bacteriana y puede presentar o no sangrado fcil. Es reversible, al aplicar adecuadas mediadas de limpieza bucal y remocin de la placa bacteriana.
1 Antecedente de trauma: Ante un antecedente de trauma debe descartarse el compromiso fuera de la cavidad bucal y una vez descartado deben inspeccionarse las partes blandas (labios, mejillas, mucosa alveolar, paladar y lengua) y revisar todos los dientes y el soporte periodontal y las estructuras seas, para identificar asimetras, deformidades, heridas abiertas y fracturas dentales o radiculares, y subluxaciones. La observacin y palpacin permite evaluar el grado de compromiso y la urgencia o emergencia del tratamiento, que va encaminado a atender las lesiones de los tejidos y a salvar y afectar lo menos posible los dientes permanentes, para permitir la recuperacin de las funciones de la boca y evitar complicaciones. Todo trauma que compromete la cavidad bucal debe ser valorado por odontologa, para identificar el compromiso de los tejidos bucales. Los traumas en los tejidos dentales, pueden manifestarse como: Cambios de color en la corona del diente (de rosado a gris) por ruptura del paquete vasculonervioso en la entrada del foramen apical. Prdidas de tejido duro del diente, que pueden comprometer parte o toda de la corona (con prdida de esmalte o de esmalte y dentina), la raz o las dos y puede ir acompaado o no de otros signos como movilidad, desplazamiento, extrusin (como en la grfica) o intrusin del diente en el alveolo. El manejo de estos casos debe hacerse por Odontlogo, para evitar lesionar los dientes permanentes. Tambin puede presentarse prdida completa del diente (avulsin), que en caso de presentarse en dientes temporales, el diente no debe ser reposicionado en el alveolo debido a que ello puede lesionar el diente permanente que se est formando en la matriz sea; la avulsin de un diente permanente, es una urgencia, que requiere que el diente sea transportado para ser reposicionado (ver recomendacin: de avulsin de diente permanente). El cmo, cundo y dnde se produjo el trauma y el tiempo trascurrido, da informacin sobre la necesidad de tratamiento urgente y el grado de contaminacin de las lesiones.
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1 Presencia de manchas blancas o cafs en los dientes Las manchas blancas o cafs que se observan en los dientes pueden ser producidas por la presencia de caries, hipoplasias o hipomaduracin del esmalte. En el caso de la caries, el primer signo de la desmineralizacin del esmalte, se aprecia como una mancha de color blanco tiza y opaca, ubicada en la zona donde generalmente se deposita la placa bacteriana, que es siguiendo el margen de enca sobre las superficies dentales o en la entrada de las fosas y fisuras de las superficies oclusales de los molares. Estas manchas pueden evolucionar a manchas cafs por pigmentaciones externas o como respuesta defensiva de los tejidos, que generan una dentina reparativa de proteccin. La importancia en la deteccin precoz de la mancha blanca est en poder prevenir el avance de la infeccin por caries y por tanto la rpida y permanente perdida de tejido dental, con la posterior destruccin coronaria del diente afectado. Debido a que hay otras alteraciones o patologas que se caracterizan por presentar manchas blancas, es necesario hacer necesario la remisin al odontlogo, quien puede precisar el diagnstico y por tanto definir la conducta a seguir.
1 Caries cavitacionales Las caries cavitacionales, son la progresin de la caries de mancha blanca, que al no ser tratadas generan prdida de tejido dental cada vez mayor hasta comprometer la pulpa dental, los tejidos de soporte y degenerar en abscesos dentales y/o celulitis. Se ha hecho frecuente la presencia de caries en los nios incluso desde el mismo momento en que los dientes de leche estn erupcionando (seis meses de vida), en gran medida debido a fallas en la limpieza y cuidado bucal, aunque tambin intervienen otras situaciones, por lo que requieren manejo odontolgico de forma obligada.
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1 Placa bacteriana Recien se ha realizado limpieza de los dientes, no es posible evidenciar a simple vista la Placa Bacteriana. Sin embargo despues de varias horas sin la realizacin de higiene, se observa como una pelcula de color blanco o amarillo, que se desprende sin difucultad de la superficie dentaria. Las zonas naturales de retencin estn al lado de la enca, entre los dientes o incluso en las obturaciones que puedan tenerse. Si se dispone de sustancias de tincin (eritrosina), es ms fcil su observacin para identificar su extencin.
7.2 Clasificar la salud bucal del nio

Existen cinco posibles clasificaciones para la evaluacin de la salud bucal del nio. La ms grave de ellas, que es la celulitis a nivel de cuello de origen dentario no se trata en este captulo porque se trata de un nio febril txico, ya evaluado en la seccin del nio con fiebre. ENFERMEDAD BUCAL GRAVE TRAUMATISMO BUCO-DENTAL ESTOMATITIS Y/O GINGIVITIS ALTO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL BAJO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL
Uno de los siguientes: Inflamacin dolorosa del labio que no involucra surcos Enrojecimiento e inflamacin dolorosa localizada con deformacin del contorno de la enca Presencia de exudado purulento Caries cavitacionales Dolor dental Antecedente de trauma y uno de los siguientes: Cambio de color evidente del diente Fractura evidente del tejido dental Movilidad (no asociada a recambio dental, desplazamiento, extrusin o intrusin del diente) Avulsin completa (prdida del diente) Lesin de la enca o mucosas bucales
ENFERMEDAD BUCAL GRAVE
Remitir URGENTEMENTE para tratamiento por odontologa en las siguientes 24 horas Iniciar antibitico oral si hay absceso segn recomendacin Tratar el dolor
TRAUMATISMO BUCO-DENTAL
Descartar compromiso mayor Remitir URGENTEMENTE para tratamiento por odontologa en las siguientes 24 horas Tratar el dolor con Acetaminofn Dieta lquida Manejo inmediato de avulsin de diente permanente segn recomendaciones y remisin inmediata a odontlogo
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Uno de los siguientes: Presencia de vesculas, lceras o placas en labios, encas, lengua y/o paladar Enrojecimiento e inflamacin localizada de la enca
ESTOMATITIS Y/O GINGIVITIS
Tratar la fiebre y el dolor con Acetaminofn Manejo tpico de las lesiones Dar abundantes lquidos fros Signos de alarma para regresar de inmediato Control en dos das si no mejora la estomatitis Control por odontologa Ensear medidas preventivas especficas
Uno de los siguientes: Presencia de manchas blancas o cafs Presencia de placa bacteriana Inadecuados hbitos de higiene bucal: - Los padres no cepillan los dientes del nio - No utilizan seda dental - No ha consultado a odontologa en los ltimos seis meses - Uso de bibern nocturno Historia personal o familiar de caries No cumple criterios para clasificarse en las anteriores Familia que realiza limpieza de la boca del nio y ensea hbitos de cuidado e higiene bucal Prctica adecuada de higiene bucal Ha ido al odontlogo en los ltimos seis meses ENFERMEDAD BUCAL GRAVE
ALTO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL
Enseanza, refuerzo y motivacin para prcticas de higiene bucal y adecuada alimentacin Remitir a consulta odontolgica para ser atendidos en los siguientes 15 das Control al mes para evaluar la correccin de hbitos. Asegurar consulta de crecimiento y desarrollo
BAJO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL
Felicitar al nio y a los padres como FAMILIA PROTECTORA DE LA SALUD BUCAL Reforzamientos de hbitos adecuados de higiene bucal y adecuada alimentacin Asegurar consulta de crecimiento y desarrollo Asegurar control por odontlogo cada seis meses Ensear medidas preventivas
El nio clasificado como ENFERMEDAD DENTAL GRAVE, tiene infeccin localizada o absceso dentoalveolar o caries cavitacionales con dolor agudo, que requiere remisin y atencin inmediata para odontopediatra u odontlogo general, que evite complicaciones que impliquen hospitalizacin. En el caso de infeccin o absceso, se requiere tratamiento con antibitico, analgsico y el control oportuno de la misma con la remocin de la causa de la infeccin.
TRAUMATISMO BUCO-DENTAL
El traumatismo accidental es uno de los eventos ms dramticos que le pueden suceder a una persona y de alta incidencia en los nios. Un diagnstico y tratamiento correcto y oportuno puede resolver definitivamente un caso o agravarlo; por eso todo caso de traumatismo bucodental debe ser referido para manejo urgente por la o el odontopediatra u odontloga u odontlogo, deben descartarse lesiones mayores, manejar adecuadamente la avulsin dentaria y dar tratamiento para dolor, mientras la consulta con odontologa, si sta demora algunas horas, mantenga al nio con dieta lquida.
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ESTOMATITIS Y/O GINGIVITIS
La inflamacin y eritema de encas y la aparicin de vesculas, lceras o placas en labios, encas, lengua o paladar se clasifica como ESTOMATITIS Y/O GINGIVITIS. Deben ser manejados y controlados a los dos das por pediatra y controlados por odontologa, ya que parte de estos problemas son secundarios a la presencia de placa bacteriana que requiere manejo odontolgico. Deben manejarse tpicamente las lesiones y el dolor. Recomiende medidas preventivas adecuadas y signos de alarma para regresar de inmediato.
Se habla de ALTO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL, porque la presencia de manchas blancas o cafs o de placa bacteriana, y de hbitos inadecuados de higiene y cuidado bucal como el no cepillado, el uso de bibern, e incluso la historia de caries personal y familiar, no solo son un riesgo para la presencia de caries sino de gingivitis y de complicaciones que se pueden derivar de stas y que en la infancia se desarrollan de forma rpida de no ser controladas oportuna y adecuadamente. Por lo tanto una vez identificado este riesgo, el nio requiere de valoracin por odontlogo u odontopediatra en los siguientes 15 das para el control de los riesgos, para enseanza y motivacin para la realizacin de higiene y de cuidados bucales, para orientar sobre la lactancia y el no uso de bibern; tambin requieren de consulta mdica en el siguiente mes para evaluar resultados y cambios en los hbitos inadecuados, medidas preventivas y asegurar consulta de crecimiento y desarrollo.
El nio que no cumple criterios para estar en cualquiera de las dems categora, se clasifica como BAJO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL. La salud bucal es muy importante para la salud en general y para la calidad de vida porque afecta el crecimiento y desarrollo del nio y juega un rol definitivo en la nutricin, desarrollo del lenguaje y de la respiracin, e incluso en la integracin social al afectarse la autoestima del nio. Los nios con buenas condiciones de salud bucal y con adecuados hbitos de higiene bucal acreditan a su familia como Familia Protectora de la Salud Bucal, porque estn siendo responsables del cuidado, la proteccin y la orientacin del nio. Por lo tanto felicite a los padres y al nio para que se sienta parte del proceso, y realice reforzamientos para que continen con la aplicacin de adecuados hbitos y para que acuda al control odontolgico cada seis meses.
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EJERCICIO
A continuacin encuentra la cavidad bucal de algunos nios que asistieron a consulta, describa sus hallazgos y clasifique su estado de la salud bucal.
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8. Evaluar el crecimiento del nio
PREGUNTAR: Cul fue la edad gestacional? Fue embarazo mltiple? Cunto pes y midi al nacer? Ms adelante en el captulo de ACONSEJAR, usted preguntar sobre la forma como se est alimentando el nio en este momento, el tiempo de lactancia materna y las caractersticas de la alimentacin complementaria. OBSERVAR Y PALPAR: Observar cmo es la apariencia del nio Determinar si hay emaciacin Verificar si hay edema en ambos pies En el nio mayor de dos aos: Determinar el peso para la edad Determinar la talla para la edad Determinar el peso para la talla Determinar IMC Determinar la tendencia del peso En el nio de dos a cinco aos: Determinar peso para talla Determinar talla para edad Determinar ndice de masa corporal Determinar la tendencia del peso
CLASIFICAR
La promocin de una alimentacin saludable y de una buena actividad fsica en los nios no solamente contribuye a mejorar su salud mental, social y fsica, sino adems a optimizar su bienestar y su potencial habilidad de aprendizaje y proporciona las bases para mejorar la salud a travs del curso de la vida. Al promocionar la salud, la alimentacin ayuda a prevenir estados de desnutricin y de deficiencias nutricionales de macro y micronutrientes as como a reducir el riesgo de enfermedades crnicas degenerativas relacionadas con la dieta, tales como enfermedad cardiovascular, diabetes tipo 2, cncer, obesidad y osteoporosis, aumentando as la expectativa de vida, en trminos tanto de tiempo de supervivencia como de calidad de vida. Por esta razn, son de vital importancia todos los esfuerzos y programas dirigidos hacia el logro de una alimentacin segura y de hbitos de comida saludable. Cada vez son ms frecuentes los problemas de malnutricin, entendiendo como malnutricin los problemas tanto por dficit como por exceso: la desnutricin y la obesidad.
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Este captulo describe la forma de evaluar el crecimiento en los nios, y permite por lo tanto detectar signos de desnutricin severa para referirle de inmediato a un hospital; de desnutricin aguda y crnica para establecer actividades de tratamiento y seguimiento; tambin permite detectar el sobrepeso en fases tempranas y tratar la obesidad e interpretar las medidas de peso, talla e ndice de masa corporal para detectar oportunamente una alteracin en el crecimiento y aconsejar adecuadamente a la madre segn la evaluacin del estado nutricional. Mantener un peso corporal adecuado desde edades tempranas indudablemente va a prevenir en gran medida la aparicin de muchas enfermedades.
8.1 Definicin de la desnutricin

La desnutricin es una enfermedad compleja que afecta sistemticamente las funciones orgnicas y psicosociales de las personas que la padecen; desde el punto de vista orgnico se caracteriza por un deterioro de la composicin corporal, producto de un balance energtico y/o proteico negativo, ya sea por una alimentacin inapropiada o por una utilizacin defectuosa de los nutrientes por parte del organismo; esta patologa se asocia a cambios fisiolgicos, bioqumicos e inmunitarios que disminuyen la capacidad de respuesta del individuo a diferentes enfermedades y le afectan de manera irreversible su inteligencia, su capacidad cognitiva. No se desnutren nicamente los msculos, huesos y piel; tambin se afecta de manera importante el cerebro del nio, especialmente en el nio menor de dos aos. Desnutricin no es solo bajo peso y baja talla. La desnutricin se manifiesta por prdida o falta de progreso en el peso y la talla, el peso puede llegar a ser inferior a lo normal hasta el extremo de autoconsumirse las reservas grasas y proteicas estructurales del organismo. La desnutricin afecta principalmente al nio menor de cinco aos, quien por su rpido crecimiento, tiene requerimientos nutricionales ms elevados, especficos y, en muchas ocasiones, difciles de satisfacer; agravado por el hecho de que los nios dependen de terceras personas para su alimentacin, quienes a veces no tienen los recursos ni los conocimientos necesarios para proporcionrsela de la manera ms adecuada. En sntesis, la desnutricin es una problemtica condicionada por diferentes factores orgnicos, psicosociales, econmicos y ambientales. Por lo tanto el tratamiento y el seguimiento debe ser de carcter integral, interdisciplinario, interinstitucional e intersectorial. Factores de riesgo asociados a la desnutricin infantil: En el cuadro No. 1 se describen los principales factores de riesgo que se han encontrado asociados a la desnutricin en Colombia, principalmente a la desnutricin infantil, los cuales se han clasificado en seis categoras: socioeconmicos, ambientales, biolgicos, nutricionales, psicosociales y comportamentales, y otros. Factores de riesgo asociados a la desnutricin en Colombia. Ministerio de Salud, 2000.
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Factores de riesgo
Caractersticas Consumo limitado por el bajo nivel de ingresos Limitacin en la disponibilidad de los alimentos Escasa escolaridad de los padres Aislamiento social Alto crecimiento demogrfico Estructura de edades de la poblacin Falta en el suministro de agua potable Servicios higinicos inadecuados Alcantarillado insuficiente Falta de eliminacin de desechos slidos y lquidos Prematuridad, bajo peso al nacer Defectos congnitos (labio leporino, paladar hendido) Defectos genticos (sndrome de Down, fenilcetonuria) Enfermedades crnicas Infecciones gastrointestinales: Diarreas frecuentes que se acompaan de reduccin del apetito, del consumo de alimentos y de la absorcin de nutrientes Ciruga gastrointestinal, traumatismo Dilisis renal Problemas dentarios Disminucin de la capacidad fsica para comprar alimentos o preparar una comida
Socioeconmicos
Ambientales
Biolgicos
Nutricionales
Abandono de la lactancia materna exclusiva antes de los seis meses de edad Inicio de la alimentacin complementaria antes del segundo mes o despus del noveno mes de vida Inclusin temprana e inadecuada de sucedneos de la leche materna y otros alimentos Hbitos alimentarios: creencias y costumbres alimentarias inadecuadas Trastornos de la alimentacin caracterizados por el rechazo a comer, anorexia o bulimia Alergias alimentarias reales o imaginarias Ignorancia sobre una buena nutricin o la preparacin adecuada de los alimentos Las perturbaciones emocionales, donde se observan casi todos los tipos de trastornos psicolgicos, incluidos la ansiedad, la culpa, la frustracin, la depresin y los sentimientos de rechazo y vulnerabilidad Trastornos mentales Alcoholismo, tabaquismo y consumo de sustancias psicoactivas Medicamentos que afectan la ingestin de alimentos, la absorcin, utilizacin o eliminacin de nutrientes (quimioterapia, esteroides, catablicos, estrgenos, etctera)
Psicosociales y comportamentales
Otros
Cmo es la apariencia del nio? Cuando se va a evaluar el crecimiento de un nio tenga en cuenta su observacin sobre su apariencia antes de las mediciones, usted podr observar a un nio: excesivamente flaco, delgado pero saludable, normal, con ms grasa y tejido muscular o con grasa excesiva. La observacin de la apariencia del nio es til, sin embargo son las mediciones graficadas en curvas de peso para la longitud/talla y el IMC para la edad las que indicarn objetivamente cmo se encuentra su crecimiento? pero analizndolas a travs del tiempo, no slo como mediciones aisladas.
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A continuacin se hace una descripcin de los tipos de malnutricin, comenzado por los que idealmente no deberamos ver, es decir, los extremos. FORMAS GRAVES DE DESNUTRICIN PROTEICO ENERGTICA (DPE)
MARASMO
KWASHIORKOR
8.2 Marasmo
La palabra Marasmo viene de una palabra griega que significa consumirse. El marasmo nutricional puede aparecer en cualquier edad, desde la primera infancia hasta edad avanzada; tiene su principal causa en una insuficiente ingesta de energa (caloras). Los casos infantiles ms graves aparecen en los nios menores de dos aos, los cuales presentan emaciacin muscular generalizada y la ausencia de grasa subcutnea dan la apariencia de ser solo piel y huesos. Los pacientes con marasmo tienen un peso para la talla menor de menos 3 DE (60% menos del peso esperado para su talla), y los nios muestran un marcado retraso en su crecimiento longitudinal y en su desarrollo. Su pelo es quebradizo y se desprende fcilmente. Los pacientes se muestran apticos pero usualmente estn conscientes y con una mirada de ansiedad. Algunos pacientes presentan anorexia, mientras que otros presentan un hambre voraz, pero raramente toleran cantidades grandes de alimentos y vomitan fcilmente. El estreimiento es frecuente, pero tambin pueden tener diarrea; adems las gastroenteritis agudas, deshidratacin, infecciones respiratorias y lesiones oculares por hipovitaminosis A, son complicaciones frecuentes. 1 OBSERVAR si hay emaciacin
Un nio con emaciacin (enflaquecimiento extremo de trax, brazos, muslos o cara mejillas hundidas) tiene marasmo. El nio presenta este signo si est muy delgado, no tiene grasa y parece como si slo tuviera piel y huesos. Algunos nios son delgados pero no tienen emaciacin. Este paso de la evaluacin le ayudar a reconocer a los nios con emaciacin que necesiten tratamiento y referencia urgente a un hospital.
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Para poder observar si existe emaciacin, desvista al nio. Observe si hay atrofia muscular en hombros, brazos, nalgas y piernas. Observe si se ve fcilmente el contorno de las costillas. Observe las caderas; tal vez se vean pequeas si se las compara con el trax y el abdomen. Obsrvelo de perfil a fin de determinar si no tiene grasa en las nalgas. Cuando la atrofia es extrema, la piel presenta numerosos pliegues en las nalgas y los muslos de modo tal que el nio da la impresin de estar usando pantalones demasiado anchos y cados. El rostro de un nio con emaciacin puede an parecer normal y el abdomen quiz est grande o distendido.
8.3 Kwashiorkor o desnutricin edematosa

La palabra Kwashiorkor viene de un dialecto africano Ga (original de Costa de Ghana), que significa la enfermedad de los nios destronados o destetados, cuando nace el siguiente beb. Es decir, ante condiciones de escasez de alimentos, la lactancia materna lograba mantener el estado nutricional pero al nacer el siguiente nio, que por supuesto ser lactado, el primero entraba a una situacin de dficit ya que su alimentacin se basaba en maz exclusivo. Esta forma grave de desnutricin, se explica por una alimentacin basada en carbohidratos principalmente y pobre en protenas de alto valor biolgico y micronutrientes. Se observa principalmente en los primeros dos aos de vida, en lactantes destetados, alimentados con muy poca leche y con base en coladas de harinas vegetales y en nios en edad preescolar con una alimentacin similar. El edema, caracterstica fundamental del Kwashiorkor, es la manifestacin clnica de la expansin del lquido extracelular no vascular, es decir, del lquido intersticial. Histricamente, se le ha atribuido a la hipoalbuminemia, pero actualmente se sabe que sta no era la nica causa y que el edema puede ser multifactorial. Segn la ley de Starling, el edema se desarrolla por disminucin en la presin onctica intravascular, por aumento de la presin hidrosttica, por aumento en la permeabilidad vascular o por una mezcla de ellas; en el Kwashiorkor encontramos las tres situaciones. Primero, es muy clara la relacin entre hipoalbuminemia (propia de los desnutridos) y edema, explicada por la disminucin de la presin onctica y por lo tanto salida de lquido al intersticio. Adems, el nio con Kwashiorkor tiene una disminucin en el gasto cardiaco que se traduce en disminucin en la tasa de filtracin glomerular lo cual lleva aumento en la produccin de renina y
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por lo tanto, en los niveles de angiotensina y aldosterona. El resultado es aumento en la reabsorcin de sodio y aumento en la excrecin de potasio. La retencin de sodio lleva a expansin del lquido extracelular y como consecuencia, a edema. La disminucin en el nmero y calidad de las bombas de sodio-potasio-ATPasa que sucede por el dficit proteico, lleva a permitir que gran parte del sodio se mantenga en el espacio intracelular y permite prdida del potasio al LEC, el cul luego se pierde va urinaria. Adicionalmente, en estos nios existe una alteracin metablica celular, en la cual se conjugan varios factores como aumento de las noxas (infecciones), aumento en la produccin de radicales libres (favorecido por altos niveles de hierro y ferritina), una disminucin en la dieta de factores protectores de radicales libres (antioxidantes: vitamina A, E y C, as como, cidos grasos esenciales poli-insaturados) y un dficit de glutatin. Entonces, se crea una prdida del balance entre radicales libres y antioxidantes, que lleva a que los primeros se acumulen en las clulas y produzcan dao de membranas celulares principalmente del endotelio vascular, aumentando la permeabilidad capilar lo que permite el paso de lquido del espacio vascular al espacio intersticial. En sntesis, en la fisiopatologa del edema del Kwashiorkor, se conjugan los tres elementos de la ley Starling, el aumento de la presin hidrosttica intravascular (retencin de sal y agua aumentada con prdida de potasio, por hiperreninemia), disminucin de la presin onctica intravascular (hipoalbuminemia) y aumento en la permeabilidad capilar (dao oxidativo por desbalance de radicales libres/antioxidantes). El edema es caractersticamente depresible e indoloro, usualmente en pies y piernas, pero que en casos graves se extiende a perineo, abdomen, extremidades superiores y cara. Con frecuencia los pacientes tienen lesiones en las reas edematizadas sujetas a presin continua (nalgas y espalda) o irritacin constante (perineo y muslos). La piel puede estar eritematosa y brillante en la regin edematizada, con zonas que presentan resequedad, hiperqueratosis e hiperpigmentacin. La epidermis se desprende en grandes escamas que dejan al descubierto tejidos con una superficie que se infecta fcilmente. La grasa subcutnea se observa en gran parte del cuerpo, puede haber cierta emaciacin muscular. El pelo es seco, quebradizo, sin brillo normal, y se desprende fcilmente. El pelo rizado se puede volver liso y su color usualmente se torna caf mate, rojizo o blanquecino amarillento. Cuando hay periodos de mala ingestin proteica, que alternan con periodos de ingestin relativamente buena, el pelo se puede manchar con franjas decoloradas alternando con franjas de pelo normal, lo que constituye el llamado signo de bandera. La prdida de peso, corregida por el peso del edema, usualmente no es tan grave como el marasmo. La talla puede ser normal o con cierto retraso en el crecimiento, dependiendo de la enfermedad actual o de la historia nutricional del paciente. Por esto, puede ser comn que el nio tenga un ndice de peso para la talla normal o incluso, aumentado dependiendo del grado de los edemas. Los pacientes pueden estar plidos, con las extremidades fras y cianticas. Usualmente son apticos, irritables, lloran fcilmente y muestran una expresin de sufrimiento o de tristeza. Es frecuente que tengan gran anorexia, que muchas veces obliga a alimentarlos a travs de una sonda nasogstrica, vmitos postprandiales y diarrea ms o menos profusa. Estas condiciones mejoran o desaparecen sin tratamiento especfico, a medida que la recuperacin nutricional progresa. Generalmente tienen hepatomegalia con bordes blandos y redondeados debido a la infiltracin severa de grasa en el hgado. El abdomen frecuentemente es protuberante debido a distensin gstrica y de las asas intestinales. El peristaltismo intestinal es regular.
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En el Kwashiorkor se pueden ver las mismas complicaciones que en el marasmo, pero la diarrea, infecciones respiratorias e infecciones cutneas ocurren con mayor frecuencia y suelen ser ms graves.
1 OBSERVAR Y PALPAR para determinar si hay edema en ambos pies El edema se produce cuando se acumula gran cantidad de lquido en los tejidos, los cuales se observan hinchados o tumefactos. Observe y palpe para determinar si el nio tiene edema. Utilice su dedo pulgar para presionar suavemente por unos pocos segundos en el lado superior de cada pie. El nio tiene edema si le queda una marca en el pie cuando usted levanta su pulgar.
8.4 Desnutricin grave mixta (kwashiorkor marasmtico)

Esta forma de desnutricin proteicoenergtica edematosa tiene una combinacin de caractersticas clnicas de Kwashiorkor y de marasmo. Las principales son el edema del Kwashiorkor, con o sin lesiones de la piel y, la emaciacin muscular y reduccin de grasa subcutnea, caractersticas del marasmo. Cuando el edema desaparece al inicio del tratamiento, el paciente toma un aspecto marasmtico.
8.5 Obesidad
El amplio reconocimiento de la epidemia creciente de alcance mundial del sobrepeso y la obesidad y de sus enormes implicaciones en su consecuente comorbilidad, exige el aumento constante de todas las estrategias posibles y esfuerzos para su prevencin y para identificar tempranamente la excesiva ganancia de peso en el nio. La obesidad en los nios y adolescentes representa un alto factor importante de riesgo de obesidad en la vida adulta con graves consecuencias, bien conocidas en morbilidad asociada. En la infancia y la juventud los riesgos somticos tambin son evidentes como podemos ver en la siguiente tabla. RIESGOS SOMTICOS DE LA OBESIDAD INFANTIL Enfermedad cardiovascular Hipertensin Hiperlipidemia Resistencia a la insulina Diabetes mellitus tipo 2
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Pseudo-tumor cerebral Apnea del sueo Esteatosis heptica Deslizamiento epifisiario Colelitiasis Osteoartritis Irregularidades menstruales Riesgo de depresin y baja de la autoestima Disminucin global en la calidad de vida
Por las consideraciones previas y ante los mltiples fracasos de la terapia en la obesidad ya instaurada, la prevencin en poblacin vulnerable y la deteccin temprana del aumento excesivo de peso, son claves y los programas de salud deben estar encaminados hacia este fin. Hbitos de vida saludable que incluyen cambios de hbitos alimentarios hacia una alimentacin saludable y aumento del nivel de actividad fsica en los periodos crticos de desarrollo de la obesidad, son puntos esenciales del xito en su prevencin.
Periodos crticos de aumento de riesgo de obesidad

Epidemiolgicamente se han sugerido tres perodos crticos relacionados con el aumento del riesgo de obesidad en la infancia y de obesidad y morbilidad asociada en la edad adulta cuyo anlisis puede ser usado para el entendimiento de los factores que causan la ganancia de peso y a su vez para la prevencin de la obesidad en poblaciones vulnerables. Estos periodos son: 1. Periodo fetal e infancia temprana 2. Rebote adiposo (de los cinco a los siete aos) 3. Adolescencia Perodo fetal e infancia temprana La evidencia de que los riesgos de sufrir enfermedades crnicas se originan en la vida fetal y persisten hasta la vejez es cada vez mayor. El mecanismo por el cual se producen estos efectos ha sido denominado programacin fetal y se establece como una agresin in tero, conduce a una programacin anormal del desarrollo de rganos y aparatos que se manifestar en etapas tardas de la vida. El sobrepeso y la obesidad materna se asocian tambin con sobrepeso en la edad infantil y con obesidad en la vida adulta. Otras exposiciones que ocurren durante la vida fetal pueden tener efectos sobre la aparicin posterior de obesidad. Es as como varios estudios han documentado la asociacin entre el tabaquismo durante el embarazo y el sobrepeso en la infancia. El peso de la y del recin nacido y la alimentacin en esta etapa tienen influencia en el exceso de peso durante la infancia y la adolescencia. La situacin metablica ms adversa relacionada con la incidencia posterior de obesidad, la presentan nios con retardo de crecimiento intrauterino que tienen un rpido y excesivo aumento de peso durante la infancia temprana. La evidencia disponible indica que el peso de la o del recin nacido y la alimentacin en la infancia temprana tienen influencia en el sobrepeso durante la infancia y la adolescencia.
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Otro factor que favorece la mayor ganancia ponderal es el aumento en la ingesta proteica en los lactantes alimentados con frmula y en aquellos en los que hay una introduccin precoz de la alimentacin complementaria. La introduccin temprana de alimentos complementarios antes de los seis meses de vida, favorece mayor ganancia ponderal en los lactantes y adems se correlaciona con una menor duracin de la lactancia materna. Rebote adiposo Normalmente, las cifras del IMC disminuyen a partir del primer ao de vida hasta los cinco o seis aos de edad en que aumentan de nuevo. A este aumento del IMC se le denomina rebote adiposo. Numerosos estudios han relacionado el adelanto de ste con el desarrollo de obesidad. Adolescencia Esta es otra de las etapas de riesgo; la probabilidad de que un nio obeso se convierta en adulto obeso aumenta del 20 % a los cuatro aos a un 80 % en la adolescencia. Un aspecto fundamental en la adolescencia que tiene incidencia en el desarrollo de obesidad es la adquisicin de hbitos inadecuados que tienden a persistir a lo largo de la vida con su consecuente comorbilidad.
Diagnstico temprano
La evaluacin rutinaria de los hbitos de alimentacin y de actividad fsica y la deteccin temprana de una excesiva ganancia de peso en relacin con su crecimiento linear, son esenciales a travs de la infancia. A cualquier edad, debe detectarse el aumento en la velocidad de ganancia de peso en relacin con el crecimiento lineal y subyacentemente se debe averiguar sobre los factores predisponentes. El seguimiento longitudinal del ndice de Masa Corporal en el nio es una herramienta til y permite detectar tempranamente cualquier cambio significativo en el patrn de crecimiento (por ejemplo, ubicacin en desviaciones estndar mayores de peso para la edad o IMC) y tomar las medidas necesarias en trminos de orientacin al nio y la familia hacia hbitos saludables de alimentacin y actividad fsica antes de que el nio est en sobrepeso severo. Aunque la evidencia actual es muy limitada, es probable que una gua o tratamiento de intervencin anticipado antes de que la obesidad llegue a ser severa, sea ms exitosa.
8.6 Patrones de crecimiento infantil, OMS 2006

Una grfica de crecimiento es uno de los instrumentos ms importantes de la consulta de los nios. Es igual de importante que utilizar el fonendoscopio y el otoscopio. El crecimiento debe evaluarse en cada consulta. El nio est en crecimiento constante, por lo tanto si est creciendo quiere decir que su estado de salud es bueno. La talla es un gran indicador del estado de salud, ms que el peso, sin embargo, la mayora de intervenciones nutricionales se dirigen a la ganancia de peso, en lugar de encaminarse a mejorar el estado nutricional del nio de forma integral. Siendo tan importantes los datos de peso y talla, se deben obtener datos confiables, una talla mal tomada puede tener hasta cinco centmetros de error. Los datos de peso y talla no significan nada si no se comparan con los valores de normalidad para la edad y para el propio nio (si se tienen datos previos). Los patrones de crecimiento que se utilizan para Colombia son los adoptados en la Resolucin del Ministerio de la Proteccin Social, nmero 2121 de 2010.
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La Resolucin 2121 de 2010 adopta para Colombia los Patrones de Crecimiento publicados por la Organizacin Mundial de la Salud en 2006 y 2007 para los nios de cero a 18 aos, basados en el estudio multicntrico sobre el patrn de crecimiento para la obtencin de nuevos estndares de crecimiento para nios a partir de una muestra internacional de nios provenientes de seis pases: Brasil, Ghana, India, Noruega, Omn y los Estados Unidos de Amrica. El objetivo de este estudio fue proveer datos que describieran cmo deben crecer todos los nios y nias cuando se siguen condiciones para un ptimo crecimiento como: Alimentacin ideal Lactancia materna exclusiva por seis meses Alimentacin complementaria adecuada, manteniendo la lactancia materna hasta los dos aos Medio ambiente ideal Agua potable Saneamiento Vivienda Madre no fumadora Cuidado de salud ideal Inmunizaciones, esquema de vacunacin completo Cuidado peditrico rutinario (asistir regularmente a un programa de crecimiento y desarrollo correctamente establecido) Control prenatal El nuevo patrn confirma que si todos los nios del mundo reciben una atencin adecuada desde el comienzo de sus vidas, tienen igual potencial de crecimiento infantil hasta los cinco aos. LAS DIFERENCIAS EN EL CRECIMIENTO INFANTIL HASTA LOS CINCO AOS DEPENDEN MS DE LA NUTRICIN, EL MEDIO AMBIENTE Y LA ATENCIN EN SALUD, QUE DE FACTORES GENTICOS O TNICOS. Al analizar los datos de la Encuesta Nacional de la Situacin Nutricional en Colombia, 2005 (ENSIN, 2005), comparndolos con los patrones de crecimiento de la OMS, se encuentra que en el grupo total de nios de cero a cuatro aos, la prevalencia de desnutricin crnica en Colombia se incrementa del 12% al 16%, la desnutricin aguda de 1,3% con respecto al 1,9%, la prevalencia de la desnutricin global presenta una reduccin de 7% a 5,5% y el sobrepeso es de 3,9% y no de 3,1%. ICBF: Encuesta de Situacin Nutricional Indicadores antropomtricos nios de cero a cuatro aos, 2005. La utilizacin de los nuevos patrones de crecimiento para Colombia es el resultado de un anlisis tcnico y cientfico para el proceso de adopcin e implementacin, recomendacin del Ministerio de la Proteccin Social, el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar y el Instituto Nacional de Salud, con la asesora de Asociaciones cientficas, Universidades, organismos internacionales como la OPS ONU FAO PMA y otras Instituciones relacionadas con el tema, dando como resultado una Resolucin por la cual se adoptan los patrones de crecimiento, para los nios de cero a 18 aos de edad. Una evaluacin sencilla del crecimiento y del estado nutricional implica la medicin del peso y el crecimiento lineal del nio y la comparacin de estas mediciones con estndares de crecimiento. El propsito es determinar si un nio est creciendo normalmente o si tiene un problema de crecimiento o si presenta una tendencia que puede llevarlo a un problema de crecimiento que debe ser intervenido. Estas mediciones antropomtricas (peso y talla), son bastante confiables para observar las variaciones en el estado nutricional. As, si el estado nutricional de un individuo se ve afectado por defecto (presencia de enfermedades infecciosas o carencias en la alimentacin), predeciblemente las medidas externas corporales se afectarn por defecto. En igual forma si el
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estado nutricional se ve afectado por exceso (por ejemplo en la alimentacin), las medidas externas corporales se vern afectadas por exceso. Estas medidas se utilizan con mayor frecuencia para realizar la vigilancia nutricional de los individuos y poblaciones, sin ser stas las nicas variables que identifican el estado nutricional, ya que existen otros indicadores directos (clnicos, bioqumicos) y otros antropomtricos (pliegues de grasa, circunferencias y permetros, entre otros) que contribuyen a la valoracin del estado nutricional. Los indicadores que se utilizarn en la evaluacin antropomtrica de los nios menores de dos aos son: Peso para la edad Talla para la edad Peso para la talla ndice de masa corporal (IMC) Permetro ceflico Los indicadores para el nio de dos a cuatro aos y 11 meses son: Talla para la edad Peso para la talla IMC Permetro ceflico Los indicadores recomendados para los nios de cinco a 19 aos son: Talla para la edad ndice de masa corporal (IMC)
8.7 Medicin del peso

Es importante pesar con exactitud; para ello es necesario respetar las condiciones siguientes: Los nios menores de 24 meses deben ser pesados (acostados o sentados) en bscula con platillo o en pesa electrnica Los nios mayores de dos aos se pesan de pi No pesar al nio en una pesa de bao, ya que puede registrar errores de hasta tres kilogramos Usar el peso indirecto (pesarlo con la madre) solo en casos extremos, ya que no es confiable Colocar la balanza en superficie plana y fija Verificar que la pesa siempre comience de cero 0 Verificar que el nio no apoye sus manos en la pared o piso Lea el peso slo cuando el nio est quieto y cuando la aguja se estabilice en el punto de equilibrio Pesar al nio con la vejiga vaca, sin ropa y sin paal, sin zapatos, sin objetos en la mano, nada debe tocar la balanza La madre debe estar al lado del nio y debe hablarle para tranquilizarlo pero no debe tocarlo. Repetir la toma del peso en dos ocasiones Establezca el peso primero en kilogramos y luego en gramos Al bajar al nio de la pesa, verificar que la pesa quede en cero 0
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8.8 Mida la longitud o la talla

En los nios menores de 24 meses se mide la longitud corporal en decbito supino. El instrumento que se utiliza para medir a estos nios se llama infantmetro y debe reunir las condiciones siguientes: Superficie horizontal plana, rgida donde el nio se recuesta Regla o cinta mtrica inextensible (preferiblemente metlica), graduada en centmetros y milmetros, fija a lo largo de la superficie horizontal Una pieza vertical fija en un extremo de la superficie horizontal, hasta donde se coloca la cabeza del nio y que coincide con el cero 0 de la cinta mtrica Una pieza vertical mvil que pueda desplazarse hasta los pies del nio, manteniendo el ngulo recto con la superficie horizontal y sin juego lateral Si no se dispone de un infantmetro comercial, se puede adaptar una mesa donde se recuesta al nio y se le realiza la medicin o se puede construir un infantmetro artesanal con materiales econmicos y disponibles en la zona (Ver instrucciones) Es importante realizar la medicin con exactitud, con el apoyo de un ayudante, para lo cual se siguen los siguientes pasos:
1. Se coloca al nio en decbito supino (acostado boca arriba) de forma que apoye la cabeza, hombros, espalda, glteos y talones sobre la superficie horizontal plana y fija. 2. El ayudante (la madre o un auxiliar) sostiene la cabeza del nio para que mire hacia arriba, ubicado en el cero 0 de la cinta mtrica. 3. La persona que est midiendo al nio, con una de las manos (usualmente la izquierda en los diestros), estira las piernas, y mantiene los pies en ngulo recto, mientras con la otra mano desliza la superficie vertical mvil hasta que est en contacto con los talones del nio (No ejercer presin con la pieza mvil, para no alterar la longitud de la columna cervical).
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4. Lea la longitud rpidamente sin mover al nio; repita el procedimiento dos veces y si estas dos medidas varan en ms de 0,5cm., tome una tercera medida y reporte el valor que ms se repita o, en su defecto, el promedio de las tres medidas. A partir de los 24 meses la talla o estatura se mide en posicin de pi. El instrumento que se utiliza para medir a estos nios se llama Tallmetro, el cual suele ser de madera con una plataforma para pararse sobre ella, una escuadra mvil pero fija al equipo y con metro metlico; sin embargo, se pueden usar estructuras similares para realizar esta medicin, que renan las condiciones siguientes: Una superficie vertical rgida en estricto ngulo recto con el plano horizontal (puede ser una pared que deber estar en escuadra con el piso y sin guardaescoba) Un piso (en ngulo recto con la superficie vertical) en el que el nio pueda pararse y estar en contacto con la superficie vertical Una pieza horizontal mvil que se desplace en sentido vertical manteniendo el ngulo recto con la superficie vertical Regla o cinta mtrica graduada en centmetros, inextensible (preferiblemente metlica), fija en la superficie vertical No se recomienda el Tallmetro que viene inserto en algunas balanzas, pues arroja mediciones imprecisas Es importante realizar la medicin de la Talla con exactitud, para lo cual se siguen estos pasos: 1. Se ubica al nio parado con talones juntos y las rodillas sin doblar, sin zapatos y la cabeza sin gorro o adornos; asegrese que los talones, pantorrillas, glteos, espalda y cabeza toquen la superficie central de la porcin vertical o pared. Puede ser necesario que un ayudante sostenga los talones en contacto con el piso. El nio debe mantener la cabeza levantada y mirando hacia el frente (borde inferior de la rbita en el mismo plano horizontal que el meato auditivo externo). 2. Se desliza la pieza mvil hasta tocar la cabeza del nio, se le pide que haga una inspiracin profunda, que relaje los hombros y se estire hacindose lo ms alto posible y, sin presionar, lea la cifra y registre el valor. Repita el procedimiento dos veces y si estas dos medidas varan en ms de 0,5cm, tome una tercera medida y reporte el valor que ms se repita o, en su defecto, el promedio de las tres medidas.
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En general, la talla de pie es alrededor de 0.7 cm menos que la longitud, que se obtienen en posicin acostado boca arriba. Esta diferencia fue tomada en cuenta al desarrollar los nuevos patrones de crecimiento de la OMS, por lo tanto es importante ajustar las mediciones si se tom la longitud en lugar de la talla y viceversa. Si un nio menor de dos aos de edad no permite ser acostado boca arriba para medirle la longitud, mdale la talla en posicin de pie y sume 0,7 cm para convertirla en longitud. Si un nio tiene dos aos de edad o ms y no es capaz de ponerse de pie, mida la longitud en posicin acostado boca arriba y reste 0,7 cm para convertirlo en talla.
8.9 Determine el ndice de Masa Corporal (IMC)

El IMC permite la deteccin temprana de problemas nutricionales relacionados con exceso y el peso/ talla es ms til para problemas relacionados con defecto. Si uno de los problemas nutricionales de mayor prevalencia en el mundo es el aumento progresivo de la obesidad infantil, el uso del IMC es una herramienta til para la deteccin temprana del aumento de peso y por lo tanto de una intervencin temprana. El IMC es un nmero que relaciona el peso de la persona con su talla/longitud. Se calcula de la siguiente forma: Peso en kg / talla/longitud en metros cuadrados Otra forma de presentar la frmula es: kg/m, es decir, tome el peso del nio en kilos y divdalo dos veces por la talla en metros. Ejemplo: si el nio pesa 12 kg y mide 90cm. Entonces divida: 12/0,9 y el resultado nuevamente dividido 0.9 = 14,8 kg/mt ndice de masa corporal igual 14,8 kg/Mt que se debe ubicar en la grfica correspondiente al IMC/ EDAD y por sexo. Peso en kg / talla/longitud en centmetros. = X 10.000 Talla en centmetros Otra forma de presentar la frmula es: kg/cm/cm X10.000, es decir, tome el peso del nio en kilos y divdalo dos veces por la talla en centmetros y este resultado multiplquelo por 10.000 Ejemplo: si el nio pesa 12 kg y mide 90 cm. Entonces divida: 12/90 = 0,13 y el resultado nuevamente dividido 90 cm 0,13/90=0,00148 X10.000 =14,8 IMC A continuacin encuentra una tabla que le facilita la obtencin del IMC sin hacer operaciones matemticas. Se puede usar la misma tabla para todos los nios hasta los cinco aos de edad. Esta tabla y la curva fueron construidas usando longitud para nios menores de dos aos y talla para los nios de dos aos o mayores. Para usar una tabla de IMC: Encuentre la longitud o la talla del nio (en centmetros) en la columna izquierda de la tabla. Si no se muestra la medicin exacta, seleccione la ms cercana. Si la medicin del nio est justo en medio de los valores que se muestran, seleccione la prxima medicin mayor.
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Mire a lo largo de la fila para encontrar el peso del nio. Si no se muestra el peso exacto, seleccione el peso ms cercano. Si el peso del nio est justo en medio de los valores que se muestran, considrelo en la lnea. Desplace su dedo desde el peso hacia arriba para encontrar el IMC del nio en la primera fila de la tabla (o puede desplazarlo hacia abajo ya que el IMC tambin se muestra en la ltima fila). Si el peso est en la lnea, el IMC estar en medio de los valores que se muestran, por ejemplo 15,5 si est en medio de 15 y 16. Registre el IMC en la historia clnica EJEMPLO: A continuacin se presenta la tabla de IMC. Este ejemplo muestra la forma de usar la tabla de IMC para una nia llamada Alma, quien tiene dos aos y cuatro meses. La talla de Alma es 88,2 cm. La talla ms cercana en la ltima columna de la izquierda de la tabla es 88 cm (circulada abajo) El peso de Alma es 11,5 kg. El peso ms cercano en la fila para su talla es de 11,6 kg Trazando el dedo hacia arriba del peso de Alma, encuentra que su IMC (arriba en la ltima fila de la tabla) es 15.
ndice de masa corporal (IMC) 8 5,6 5,8 5,9 6,1 6,2 6,3 6,5 6,6 6,8 6,9 7,1 7,2 7,4 7,5 7,7 7,8 8,0 8,2 8,3 8,5 8,7 8,8 9,0 9,2 9,3 9,5 9,7 9,9 10,0 10,2 10,4 10,6 9 6,4 6,5 6,7 6,8 7,0 7,1 7,3 7,5 7,6 7,8 8,0 8,1 8,3 8,5 8,6 8,8 9,0 9,2 9,4 9,5 9,7 9,9 10,1 10,3 10,5 10,7 10,9 11,1 11,3 11,5 11,7 11,9 10 7,1 7,2 7,4 7,6 7,7 7,9 8,1 8,3 8,5 8,6 8,8 9,0 9,2 9,4 9,6 9,8 10,0 10,2 10,4 10,6 10,8 11,0 11,2 11,4 11,7 11,9 12,1 12,3 12,5 12,8 13,0 13,2 13,5 13,7 11 7,8 7,9 8,1 8,3 8,5 8,7 8,9 9,1 9,3 9,5 9,7 9,9 10,1 10,3 10,6 10,8 11,0 11,2 11,4 11,7 11,9 12,1 12,4 12,6 12,8 13,1 13,3 13,6 13,8 14,0 14,3 14,5 14,8 15,1 12 8,5 8,7 8,9 9,1 9,3 9,5 9,7 9,9 10,2 10,4 10,6 10,8 11,1 11,3 11,5 11,8 12,0 12,2 12,5 12,7 13,0 13,2 13,5 13,7 14,0 14,3 14,5 14,8 15,1 15,3 15,6 15,9 16,1 16,4 13 9,2 9,4 9,6 9,8 10,1 10,3 10,5 10,8 11,0 11,2 11,5 11,7 12,0 12,2 12,5 12,7 13,0 13,3 13,5 13,8 14,1 14,3 14,6 14,9 15,2 15,4 15,7 16,0 16,3 16,6 16,9 17,2 17,5 17,8 14 9,9 10,1 10,4 10,6 10,8 11,1 11,3 11,6 11,8 12,1 12,4 12,6 12,9 13,2 13,4 13,7 14,0 14,3 14,6 14,9 15,1 15,4 15,7 16,0 16,3 16,6 16,9 17,2 17,6 17,9 18,2 18,5 18,8 19,2 15 10,6 10,8 11,1 11,4 11,6 11,9 12,2 12,4 12,7 13,0 13,3 13,5 13,8 14,1 14,4 14,7 15,0 15,3 15,6 15,9 16,2 16,5 16,9 17,2 17,5 17,8 18,2 18,5 18,8 19,2 19,5 19,8 20,2 20,5 16 11,3 11,6 11,8 12,1 12,4 12,7 13,0 13,2 13,5 13,8 14,1 14,4 14,7 15,1 15,4 15,7 16,0 16,3 16,6 17,0 17,3 17,6 18,0 18,3 18,7 19,0 19,4 19,7 20,1 20,4 20,8 21,2 21,5 21,9 17 12,0 12,3 12,6 12,9 13,2 13,5 13,8 14,1 14,4 14,7 15,0 15,3 15,7 16,0 16,3 16,7 17,0 17,3 17,7 18,0 18,4 18,7 19,1 19,5 19,8 20,2 20,6 20,9 21,3 21,7 22,1 22,5 22,9 23,3 18 12,7 13,0 13,3 13,6 13,9 14,3 14,6 14,9 15,2 15,6 15,9 16,2 16,6 16,9 17,3 17,6 18,0 18,4 18,7 19,1 19,5 19,8 20,2 20,6 21,0 21,4 21,8 22,2 22,6 23,0 23,4 23,8 24,2 24,6 19 13,4 13,7 14,1 14,4 14,7 15,0 15,4 15,7 16,1 16,4 16,8 17,1 17,5 17,9 18,2 18,6 19,0 19,4 19,8 20,2 20,6 20,9 21,3 21,8 22,2 22,6 23,0 23,4 23,8 24,3 24,7 25,1 25,6 26,0 20 14,1 14,5 14,8 15,1 15,5 15,8 16,2 16,6 16,9 17,3 17,7 18,1 18,4 18,8 19,2 19,6 20,0 20,4 20,8 21,2 21,6 22,1 22,5 22,9 23,3 23,8 24,2 24,6 25,1 25,5 26,0 26,5 26,9 27,4 21 14,8 15,2 15,5 15,9 16,3 16,6 17,0 17,4 17,8 18,2 18,6 19,0 19,4 19,8 20,2 20,6 21,0 21,4 21,8 22,3 22,7 23,2 23,6 24,0 24,5 25,0 25,4 25,9 26,3 26,8 27,3 27,8 28,3 28,7 22 15,5 15,9 16,3 16,7 17,0 17,4 17,8 18,2 18,6 19,0 19,4 19,9 20,3 20,7 21,1 21,6 22,0 22,4 22,9 23,3 23,8 24,3 24,7 25,2 25,7 26,1 26,6 27,1 27,6 28,1 28,6 29,1 29,6 30,1 23 16,2 16,6 17,0 17,4 17,8 18,2 18,6 19,0 19,5 19,9 20,3 20,8 21,2 21,6 22,1 22,5 23,0 23,5 23,9 24,4 24,9 25,4 25,8 26,3 26,8 27,3 27,8 28,3 28,9 29,4 29,9 30,4 30,9 31,5 24 16,9 17,3 17,8 18,2 18,6 19,0 19,4 19,9 20,3 20,8 21,2 21,7 22,1 22,6 23,0 23,5 24,0 24,5 25,0 25,5 26,0 26,5 27,0 27,5 28,0 28,5 29,0 29,6 30,1 30,6 31,2 31,7 32,3 32,9 25 17,6 18,1 18,5 18,9 19,4 19,8 20,3 20,7 21,2 21,6 22,1 22,6 23,0 23,5 24,0 24,5 25,0 25,5 26,0 26,5 27,0 27,6 28,1 28,6 29,2 29,7 30,3 30,8 31,4 31,9 32,5 33,1 33,6 34,2 26 18,3 18,8 19,2 19,7 20,1 20,6 21,1 21,5 22,0 22,5 23,0 23,5 24,0 24,5 25,0 25,5 26,0 26,5 27,1 27,6 28,1 28,7 29,2 29,8 30,3 30,9 31,5 32,0 32,6 33,2 33,8 34,4 35,0 35,6
Talla (cm) 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114
Talla (cm) 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117
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116 10,8 12,1 117 11,0 12,3
115
CLCULO DEL NDICE DE MASA CORPORAL SIN CALCULADORA
Talla (cm) 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83
ndice de masa corporal (IMC) 8 1,4 1,5 1,5 1,6 1,7 1,8 1,8 1,9 2,0 2,1 2,2 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7 2,8 2,9 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 3,7 3,8 3,9 4,0 4,1 4,3 4,4 4,5 4,6 4,7 4,9 5,0 5,1 5,2 5,4 5,5 8 9 1,6 1,7 1,7 1,8 1,9 2,0 2,1 2,2 2,3 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7 2,8 2,9 3,0 3,1 3,2 3,3 3,5 3,6 3,7 3,8 3,9 4,0 4,2 4,3 4,4 4,5 4,7 4,8 4,9 5,1 5,2 5,3 5,5 5,6 5,8 5,9 6,1 6,2 9 10 1,8 1,8 1,9 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7 2,8 2,9 3,0 3,1 3,2 3,4 3,5 3,6 3,7 3,8 4,0 4,1 4,2 4,4 4,5 4,6 4,8 4,9 5,0 5,2 5,3 5,5 5,6 5,8 5,9 6,1 6,2 6,4 6,6 6,7 6,9 10 11 1,9 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,8 2,9 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,6 3,7 3,8 4,0 4,1 4,2 4,4 4,5 4,6 4,8 4,9 5,1 5,2 5,4 5,5 5,7 5,9 6,0 6,2 6,4 6,5 6,7 6,9 7,0 7,2 7,4 7,6 11 12 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,7 2,8 2,9 3,0 3,1 3,2 3,4 3,5 3,6 3,8 3,9 4,0 4,2 4,3 4,5 4,6 4,8 4,9 5,1 5,2 5,4 5,5 5,7 5,9 6,0 6,2 6,4 6,6 6,8 6,9 7,1 7,3 7,5 7,7 7,9 8,1 8,3 12 13 2,3 2,4 2,5 2,6 2,8 2,9 3,0 3,1 3,3 3,4 3,5 3,7 3,8 3,9 4,1 4,2 4,4 4,5 4,7 4,8 5,0 5,2 5,3 5,5 5,7 5,8 6,0 6,2 6,4 6,6 6,7 6,9 7,1 7,3 7,5 7,7 7,9 8,1 8,3 8,5 8,7 9,0 13 14 2,5 2,6 2,7 2,8 3,0 3,1 3,2 3,4 3,5 3,6 3,8 3,9 4,1 4,2 4,4 4,5 4,7 4,9 5,0 5,2 5,4 5,6 5,7 5,9 6,1 6,3 6,5 6,7 6,9 7,1 7,3 7,5 7,7 7,9 8,1 8,3 8,5 8,7 9,0 9,2 9,4 9,6 14 15 2,6 2,8 2,9 3,0 3,2 3,3 3,5 3,6 3,8 3,9 4,1 4,2 4,4 4,5 4,7 4,9 5,0 5,2 5,4 5,6 5,8 6,0 6,1 6,3 6,5 6,7 6,9 7,1 7,4 7,6 7,8 8,0 8,2 8,4 8,7 8,9 9,1 9,4 9,6 9,8 10,1 10,3 15 16 2,8 3,0 3,1 3,2 3,4 3,5 3,7 3,8 4,0 4,2 4,3 4,5 4,7 4,8 5,0 5,2 5,4 5,6 5,8 6,0 6,2 6,4 6,6 6,8 7,0 7,2 7,4 7,6 7,8 8,1 8,3 8,5 8,8 9,0 9,2 9,5 9,7 10,0 10,2 10,5 10,8 11,0 16 17 3,0 3,1 3,3 3,4 3,6 3,8 3,9 4,1 4,3 4,4 4,6 4,8 5,0 5,1 5,3 5,5 5,7 5,9 6,1 6,3 6,5 6,7 7,0 7,2 7,4 7,6 7,9 8,1 8,3 8,6 8,8 9,1 9,3 9,6 9,8 10,1 10,3 10,6 10,9 11,2 11,4 11,7 17 18 3,2 3,3 3,5 3,6 3,8 4,0 4,1 4,3 4,5 4,7 4,9 5,1 5,2 5,4 5,6 5,8 6,1 6,3 6,5 6,7 6,9 7,1 7,4 7,6 7,8 8,1 8,3 8,6 8,8 9,1 9,3 9,6 9,9 10,1 10,4 10,7 11,0 11,2 11,5 11,8 12,1 12,4 18 19 3,4 3,5 3,7 3,8 4,0 4,2 4,4 4,6 4,8 4,9 5,1 5,3 5,5 5,7 6,0 6,2 6,4 6,6 6,8 7,1 7,3 7,5 7,8 8,0 8,3 8,5 8,8 9,0 9,3 9,6 9,8 10,1 10,4 10,7 11,0 11,3 11,6 11,9 12,2 12,5 12,8 13,1 19 20 3,5 3,7 3,9 4,1 4,2 4,4 4,6 4,8 5,0 5,2 5,4 5,6 5,8 6,1 6,3 6,5 6,7 7,0 7,2 7,4 7,7 7,9 8,2 8,5 8,7 9,0 9,2 9,5 9,8 10,1 10,4 10,7 11,0 11,3 11,6 11,9 12,2 12,5 12,8 13,1 13,4 13,8 20 21 3,7 3,9 4,1 4,3 4,4 4,6 4,8 5,0 5,3 5,5 5,7 5,9 6,1 6,4 6,6 6,8 7,1 7,3 7,6 7,8 8,1 8,3 8,6 8,9 9,1 9,4 9,7 10,0 10,3 10,6 10,9 11,2 11,5 11,8 12,1 12,5 12,8 13,1 13,4 13,8 14,1 14,5 21 22 3,9 4,1 4,3 4,5 4,7 4,9 5,1 5,3 5,5 5,7 5,9 6,2 6,4 6,7 6,9 7,1 7,4 7,7 7,9 8,2 8,5 8,7 9,0 9,3 9,6 9,9 10,2 10,5 10,8 11,1 11,4 11,7 12,0 12,4 12,7 13,0 13,4 13,7 14,1 14,4 14,8 15,2 22 23 4,1 4,3 4,5 4,7 4,9 5,1 5,3 5,5 5,8 6,0 6,2 6,5 6,7 7,0 7,2 7,5 7,7 8,0 8,3 8,6 8,8 9,1 9,4 9,7 10,0 10,3 10,6 11,0 11,3 11,6 11,9 12,3 12,6 12,9 13,3 13,6 14,0 14,4 14,7 15,1 15,5 15,8 23 24 4,2 4,4 4,6 4,9 5,1 5,3 5,5 5,8 6,0 6,2 6,5 6,7 7,0 7,3 7,5 7,8 8,1 8,4 8,6 8,9 9,2 9,5 9,8 10,1 10,5 10,8 11,1 11,4 11,8 12,1 12,4 12,8 13,1 13,5 13,9 14,2 14,6 15,0 15,4 15,7 16,1 16,5 24 25 4,4 4,6 4,8 5,1 5,3 5,5 5,8 6,0 6,3 6,5 6,8 7,0 7,3 7,6 7,8 8,1 8,4 8,7 9,0 9,3 9,6 9,9 10,2 10,6 10,9 11,2 11,6 11,9 12,3 12,6 13,0 13,3 13,7 14,1 14,4 14,8 15,2 15,6 16,0 16,4 16,8 17,2 25 26 4,6 4,8 5,0 5,3 5,5 5,7 6,0 6,2 6,5 6,8 7,0 7,3 7,6 7,9 8,2 8,4 8,7 9,1 9,4 9,7 10,0 10,3 10,6 11,0 11,3 11,7 12,0 12,4 12,7 13,1 13,5 13,9 14,2 14,6 15,0 15,4 15,8 16,2 16,6 17,1 17,5 17,9 26
Talla (cm) 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83
Ubique en la columna Talla la estatura del nio o nia y siguiendo la misma fila ubique su peso. En ese punto desplace su dedo hacia arriba por la columna hasta llegar a la primera fila donde se encuentra el valor del IMC correspondiente. En el primer cuadro se encuentran los nios o nias con talla desde 42 cm hasta 83 cm y en el segundo cuadro los nios o nias con talla desde 84 cm hasta 125 cm.
129
Talla (cm) 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125
ndice de masa corporal (IMC) 8 5,6 5,8 5,9 6,1 6,2 6,3 6,5 6,6 6,8 6,9 7,1 7,2 7,4 7,5 7,7 7,8 8,0 8,2 8,3 8,5 8,7 8,8 9,0 9,2 9,3 9,5 9,7 9,9 10,0 10,2 10,4 10,6 10,8 11,0 11,1 11,3 11,5 11,7 11,9 12,1 12,3 12,5 8 9 6,4 6,5 6,7 6,8 7,0 7,1 7,3 7,5 7,6 7,8 8,0 8,1 8,3 8,5 8,6 8,8 9,0 9,2 9,4 9,5 9,7 9,9 10,1 10,3 10,5 10,7 10,9 11,1 11,3 11,5 11,7 11,9 12,1 12,3 12,5 12,7 13,0 13,2 13,4 13,6 13,8 14,1 9 10 7,1 7,2 7,4 7,6 7,7 7,9 8,1 8,3 8,5 8,6 8,8 9,0 9,2 9,4 9,6 9,8 10,0 10,2 10,4 10,6 10,8 11,0 11,2 11,4 11,7 11,9 12,1 12,3 12,5 12,8 13,0 13,2 13,5 13,7 13,9 14,2 14,4 14,6 14,9 15,1 15,4 15,6 10 11 7,8 7,9 8,1 8,3 8,5 8,7 8,9 9,1 9,3 9,5 9,7 9,9 10,1 10,3 10,6 10,8 11,0 11,2 11,4 11,7 11,9 12,1 12,4 12,6 12,8 13,1 13,3 13,6 13,8 14,0 14,3 14,5 14,8 15,1 15,3 15,6 15,8 16,1 16,4 16,6 16,9 17,2 11 12 8,5 8,7 8,9 9,1 9,3 9,5 9,7 9,9 10,2 10,4 10,6 10,8 11,1 11,3 11,5 11,8 12,0 12,2 12,5 12,7 13,0 13,2 13,5 13,7 14,0 14,3 14,5 14,8 15,1 15,3 15,6 15,9 16,1 16,4 16,7 17,0 17,3 17,6 17,9 18,2 18,5 18,8 12 13 9,2 9,4 9,6 9,8 10,1 10,3 10,5 10,8 11,0 11,2 11,5 11,7 12,0 12,2 12,5 12,7 13,0 13,3 13,5 13,8 14,1 14,3 14,6 14,9 15,2 15,4 15,7 16,0 16,3 16,6 16,9 17,2 17,5 17,8 18,1 18,4 18,7 19,0 19,3 19,7 20,0 20,3 13 14 9,9 10,1 10,4 10,6 10,8 11,1 11,3 11,6 11,8 12,1 12,4 12,6 12,9 13,2 13,4 13,7 14,0 14,3 14,6 14,9 15,1 15,4 15,7 16,0 16,3 16,6 16,9 17,2 17,6 17,9 18,2 18,5 18,8 19,2 19,5 19,8 20,2 20,5 20,8 21,2 21,5 21,9 14 15 10,6 10,8 11,1 11,4 11,6 11,9 12,2 12,4 12,7 13,0 13,3 13,5 13,8 14,1 14,4 14,7 15,0 15,3 15,6 15,9 16,2 16,5 16,9 17,2 17,5 17,8 18,2 18,5 18,8 19,2 19,5 19,8 20,2 20,5 20,9 21,2 21,6 22,0 22,3 22,7 23,1 23,4 15 16 11,3 11,6 11,8 12,1 12,4 12,7 13,0 13,2 13,5 13,8 14,1 14,4 14,7 15,1 15,4 15,7 16,0 16,3 16,6 17,0 17,3 17,6 18,0 18,3 18,7 19,0 19,4 19,7 20,1 20,4 20,8 21,2 21,5 21,9 22,3 22,7 23,0 23,4 23,8 24,2 24,6 25,0 16 17 12,0 12,3 12,6 12,9 13,2 13,5 13,8 14,1 14,4 14,7 15,0 15,3 15,7 16,0 16,3 16,7 17,0 17,3 17,7 18,0 18,4 18,7 19,1 19,5 19,8 20,2 20,6 20,9 21,3 21,7 22,1 22,5 22,9 23,3 23,7 24,1 24,5 24,9 25,3 25,7 26,1 26,6 17 18 12,7 13,0 13,3 13,6 13,9 14,3 14,6 14,9 15,2 15,6 15,9 16,2 16,6 16,9 17,3 17,6 18,0 18,4 18,7 19,1 19,5 19,8 20,2 20,6 21,0 21,4 21,8 22,2 22,6 23,0 23,4 23,8 24,2 24,6 25,1 25,5 25,9 26,4 26,8 27,2 27,7 28,1 18 19 13,4 13,7 14,1 14,4 14,7 15,0 15,4 15,7 16,1 16,4 16,8 17,1 17,5 17,9 18,2 18,6 19,0 19,4 19,8 20,2 20,6 20,9 21,3 21,8 22,2 22,6 23,0 23,4 23,8 24,3 24,7 25,1 25,6 26,0 26,5 26,9 27,4 27,8 28,3 28,7 29,2 29,7 19 20 14,1 14,5 14,8 15,1 15,5 15,8 16,2 16,6 16,9 17,3 17,7 18,1 18,4 18,8 19,2 19,6 20,0 20,4 20,8 21,2 21,6 22,1 22,5 22,9 23,3 23,8 24,2 24,6 25,1 25,5 26,0 26,5 26,9 27,4 27,8 28,3 28,8 29,3 29,8 30,3 30,8 31,3 20 21 14,8 15,2 15,5 15,9 16,3 16,6 17,0 17,4 17,8 18,2 18,6 19,0 19,4 19,8 20,2 20,6 21,0 21,4 21,8 22,3 22,7 23,2 23,6 24,0 24,5 25,0 25,4 25,9 26,3 26,8 27,3 27,8 28,3 28,7 29,2 29,7 30,2 30,7 31,3 31,8 32,3 32,8 21 22 15,5 15,9 16,3 16,7 17,0 17,4 17,8 18,2 18,6 19,0 19,4 19,9 20,3 20,7 21,1 21,6 22,0 22,4 22,9 23,3 23,8 24,3 24,7 25,2 25,7 26,1 26,6 27,1 27,6 28,1 28,6 29,1 29,6 30,1 30,6 31,2 31,7 32,2 32,7 33,3 33,8 34,4 22 23 16,2 16,6 17,0 17,4 17,8 18,2 18,6 19,0 19,5 19,9 20,3 20,8 21,2 21,6 22,1 22,5 23,0 23,5 23,9 24,4 24,9 25,4 25,8 26,3 26,8 27,3 27,8 28,3 28,9 29,4 29,9 30,4 30,9 31,5 32,0 32,6 33,1 33,7 34,2 34,8 35,4 35,9 23 24 16,9 17,3 17,8 18,2 18,6 19,0 19,4 19,9 20,3 20,8 21,2 21,7 22,1 22,6 23,0 23,5 24,0 24,5 25,0 25,5 26,0 26,5 27,0 27,5 28,0 28,5 29,0 29,6 30,1 30,6 31,2 31,7 32,3 32,9 33,4 34,0 34,6 35,1 35,7 36,3 36,9 37,5 24 25 17,6 18,1 18,5 18,9 19,4 19,8 20,3 20,7 21,2 21,6 22,1 22,6 23,0 23,5 24,0 24,5 25,0 25,5 26,0 26,5 27,0 27,6 28,1 28,6 29,2 29,7 30,3 30,8 31,4 31,9 32,5 33,1 33,6 34,2 34,8 35,4 36,0 36,6 37,2 37,8 38,4 39,1 25 26 18,3 18,8 19,2 19,7 20,1 20,6 21,1 21,5 22,0 22,5 23,0 23,5 24,0 24,5 25,0 25,5 26,0 26,5 27,1 27,6 28,1 28,7 29,2 29,8 30,3 30,9 31,5 32,0 32,6 33,2 33,8 34,4 35,0 35,6 36,2 36,8 37,4 38,1 38,7 39,3 40,0 40,6 26
Talla (cm) 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125
130
8.10 Utilice los grficos para registrar datos de peso, talla e IMC y luego interprete los indicadores del crecimiento
Usted encontrar al final del captulo todas las curvas del crecimiento utilizadas para el pas. Lo primero que debe hacer es seleccionar la curva adecuada para el sexo de la o el paciente y posteriormente seleccionar las curvas que utilizar de acuerdo a la edad del nio, es decir, los nios menores de dos aos o los de dos aos o mayores. Utilice la curva de longitud/talla para edad:
La longitud/talla para la edad refleja el crecimiento alcanzado en longitud o en talla para la edad de un nio en una consulta determinada. Este indicador permite identificar nios con retardo en el crecimiento debido a un prolongado aporte insuficiente de nutrientes o enfermedades recurrentes. Es un indicador de Baja Talla, tambin llamada Retraso en talla y mide el proceso de crecimiento lineal del individuo en relacin con la edad y su tendencia a travs del tiempo. El crecimiento lineal continuo es el mejor indicador de una dieta adecuada y de un buen estado nutricional a largo plazo. La Baja Talla puede ser el resultado de consecuencias acumuladas de retardo en el crecimiento y est asociada a pobres condiciones socioeconmicas de la familia, altos ndices de NBI (Necesidades Bsicas Insatisfechas) y a factores nutricionales. A travs de este indicador se compara la Talla del nio con la Talla de otros nios de la misma edad y del mismo sexo. Para este indicador se utilizan dos grficos diferentes, uno para el nio menor de dos aos y otro para el nio de dos aos o mayor. En cada una de estas curvas, el eje-x presenta la edad y el eje-y la longitud o talla en centmetros. La edad se marca en meses hasta los 12 meses y posteriormente en aos y meses cumplidos. Para marcar un registro de talla en la curva de longitud/talla para la edad: Marque meses o aos y meses sobre la lnea vertical o en la mitad entre las dos lneas verticales, aproximando los das de la siguiente forma: hasta 10 das se anota el mes cumplido; entre 11 y 20 das se aproxima a 15 das, es decir, la mitad entre uno y otro mes; y si tiene entre 21 y 29 das, se aproxima al mes siguiente. Ejemplos: un beb de dos meses y nueve das se coloca el punto en la lnea de dos meses; uno de dos meses y 11 das se coloca el punto en una lnea imaginaria en la mitad entre los dos y tres meses; un beb de dos meses y 21 das, se localiza el punto en la lnea de tres meses.
CRITERIO DE APROXIMACIN DE LA EDAD Edad al control Meses cumplidos + uno a 10 das Meses cumplidos + 11 a 20 das Meses cumplidos + 21 a 29 das Se aproxima a: Meses cumplidos Meses cumplidos + mes Meses cumplidos + un mes Ejemplo Cinco meses y cuatro das = cinco meses Cinco meses y 13 das = cinco meses y Cinco meses 26 das = seis meses
Marque la longitud o talla sobre las lneas horizontales de la manera ms exacta que le sea posible. Por ejemplo, si la medicin es 60,5 cm, ubique el punto en la mitad del espacio entre las lneas horizontales. Cuando hay puntos marcados de dos ms visitas, una los puntos adyacentes con una lnea recta para una mejor apreciacin de la tendencia.
131
EJERCICIO
Ejemplo: la siguiente grfica presenta la talla para la edad de Ana en tres visitas. Las lneas horizontales representan incrementos de un cm. En la primera visita, Ana tena dos aos y cuatro meses de edad y meda 92 cm de talla.
Talla para la edad NIAS

125 120 115 110 105 Talla (cm) 100 95 90 85 80 75 2 Meses 2 aos 4 6 8 10 3 aos 2 4 6 8 10 4 aos 2 4 6 8 10 5 aos
3 2 1 0 -1 -2 -3
125 120 115 110 105 100 95 90 85 80 75
Edad (Meses y aos cumplidos)
Ejercicio: 1. Una los puntos marcados en la curva de crecimiento para el caso de Ana. 2. En la segunda visita, Ana midi ___________ de talla, a la edad de __________________ 3. En su tercera visita, Ana midi ___________ de talla, a la edad de __________________
132
Nacimiento
1 ao Edad (en meses y aos cumplidos)
2 aos
Fuente: Ministerio de la Proteccin Social
Nacimiento
2 aos
Referencia OMS para la evaluacin antropomtrica
2006 - 2007
Nias de 0 a 2 aos
Talla para la edad Nias de 0 a 2 aos
2006 - 2007
Nios de 0 a 2 aos
Talla para la edad Nios de 0 a 2 aos
133
Talla para la edad Nios de 2 a 5 aos
2 aos
3 aos 4 aos Edad (en meses y aos cumplidos)
5 aos
Talla para la edad Nias de 2 a 5 aos
2006 - 2007
2 aos
5 aos
134
2006 - 2007
Nias de 2 a 5 aos
Nios de 2 a 5 aos
Utilice la curva de peso para la edad: El peso para la edad refleja el peso corporal en relacin a la edad del nio en una consulta determinada. Este indicador se utiliza para evaluar si un nio presenta bajo peso y peso bajo severo, pero no debe utilizarse para clasificar el sobrepeso u obesidad. Un nio podra con este indicador parecer desnutrido y realmente slo tener una talla baja o puede presentar edema en ambos pies; la retencin de lquido aumentar el peso enmascarando lo que en realidad podra ser muy bajo peso. Es un indicador de Desnutricin Global. Refleja la situacin nutricional global sin especificar la magnitud del problema. Es bastante sensible y til para clasificar el estado nutricional de los nios hasta los dos aos. Para marcar un registro de peso en la curva peso para la edad: Marque meses o aos y meses sobre la lnea vertical o en la mitad entre las dos lneas como se explic anteriormente Marque el peso en una lnea horizontal o en el espacio o en el espacio entre las lneas para mostrar la medicin del peso a 0,1 kg, por ejemplo, 7,8 kg Cuando hay registros marcados de dos ms visitas, una los puntos adyacentes con una lnea recta para una mejor apreciacin de la tendencia
135
EJERCICIO
La siguiente grfica muestra el peso para la edad de tres visitas de Roberto.
Peso para la edad NIOS

17 16 15 14 13 Talla (cm) 12 11 10 9 8 7 6 Meses 6 7 8 9 10 11 1 ao 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 2 aos
3 2 1 0 -1 -2 -3
17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6
1. 2. 3. 4.
Cunto pes Roberto a la edad de nueve meses? ____________________ Qu edad tena Roberto en la visita que pes un poco menos de nueve kg? ________________ Qu edad tena Roberto y cunto pes en la ltima visita que se muestra? _____________ Registre la ltima visita de Roberto, tiene un ao y 11 meses y pes 11,2 kg ______________
136
Nacimiento
2 aos
Nacimiento
2 aos
2006 - 2007
Nias de 0 a 2 aos
Peso para la edad Nias de 0 a 2 aos
2006 - 2007
Nios de 0 a 2 aos
Peso para la edad Nios de 0 a 2 aos
137
Utilice la curva de peso para la longitud/talla: El peso para la longitud /talla refleja el peso corporal en proporcin al crecimiento alcanzado en longitud o talla. Este indicador es especialmente til en situaciones en las que la edad de los nios es desconocida. La curva peso para la longitud o talla ayuda a identificar a los nios con bajo peso para la talla que pueden estar emaciados. Usualmente la emaciacin es causada por una enfermedad reciente o falta de alimentos que resulta en una prdida aguda y severa de peso, si bien la desnutricin y enfermedades crnicas pueden tambin causar emaciacin. Estas curvas sirven tambin para identificar a los nios con peso para la longitud/talla elevado que pueden estar en riesgo de presentar sobrepeso u obesidad. Es un Indicador de Desnutricin Aguda o enflaquecimiento. La prdida de peso indica el dficit de masa muscular y grasa comparada con la cantidad esperada en un nio de la misma talla o longitud. Es un buen indicador del estado nutricional actual y no requiere del conocimiento preciso de la edad. Su uso como nico parmetro de evaluacin puede no diagnosticar como desnutridos a algunos nios que efectivamente lo sean, por ejemplo los que presentan edema caracterstico de la desnutricin tipo Kwashiorkor. Para marcar registros en la curva de peso para la longitud/talla: Marque longitud o talla en la lnea vertical (por ejemplo 75 cm, 78 cm). Ser necesario aproximar la medicin hasta el centmetro completo ms cercano (esto es, redondee hacia abajo 0,1 a 0,4 y hacia arriba 0,5 a 0,9 y siga la lnea hacia arriba del eje-x hasta encontrar la interseccin con la medicin del peso) Marque el peso tan exacto como sea posible dado el espacio entre las lneas de la curva Cuando hay registros marcados de dos o ms visitas, una los puntos con una lnea recta para una mejor apreciacin de la tendencia.
138
EJERCICIO
La curva presenta el peso y talla de Enrique en dos visitas.
Peso para la talla NIOS

30 28 26 24 22 Peso (kg) 20 18 16 14 12 10 8 6 65 70 75 80 85 90 95 100 105 110 115 120 Talla (cm)
3 2 1 0 -1 -2 -3
30 28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6
1. Qu tan alto es Enrique en la segunda visita? ________ Cunto pesa?________ 2. En la siguiente visita Enrique mide 112 cm y pesa 19 kg, marque en la grfica.
139
140
2006 - 2007
Nias de 0 a 2 aos
Peso para la talla Nias de 0 a 2 aos
2006 - 2007
Nios de 0 a 2 aos
Peso para la talla Nios de 0 a 2 aos
Peso para la talla Nios de 2 a 5 aos
Peso para la talla Nias de 2 a 5 aos
2006 - 2007
2006 - 2007
Nias de 2 a 5 aos
Nios de 2 a 5 aos
141
Utilice la curva de IMC para edad: El ndice de masa corporal para la edad es un indicador especialmente til cuando se examina al nio por sobrepeso u obesidad. La curva de IMC para la edad y la curva de peso para la longitud/ talla tienden a mostrar resultados similares. Para marcar registros en la curva de IMC para la edad: Marque la edad en meses o aos y meses sobre una lnea vertical o en la mitad entre las dos lneas verticales aproximando como se explic anteriormente Marque el IMC sobre una lnea horizontal (por ejemplo, 14, 14,2) o en el espacio entre las lneas (por ejemplo, 14,5) Cuando hay registros marcados de dos o ms visitas, una los puntos adyacentes con una lnea recta para una mejor apreciacin de la tendencia
142
EJERCICIO
La siguiente curva muestra el IMC para la edad de dos visitas de Rosita. La primera visita, tena siete meses cumplidos y tiene un IMC de 17
IMC para la edad NIAS

22 21 20 19 IMC (kg/m2) 18 17 16 15 14 13 12 Meses 6 7 8 9 10 11 1 ao Edad (Meses y aos cumplidos) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 2 aos 22 21
3 2 1 0 -1 -2 -3
20 19 18 17 16 15 14 13 12
1. Qu edad tiene Rosita en la segunda visita? ______________________ 2. Cul es su IMC en la segunda visita? ____________________________ 3. Registre la tercera visita: A la edad de un ao y 10 meses, con un IMC de 17,5. Una los puntos.
143
Nacimiento
2 aos
Nacimiento
2 aos
144
2006 - 2007
Nias de 0 a 2 aos
ndice de masa corporal Nias de 0 a 2 aos
2006 - 2007
Nios de 0 a 2 aos
ndice de masa corporal Nios de 0 a 2 aos
ndice de masa corporal Nios de 2 a 5 aos
2 aos
5 aos
ndice de masa corporal Nias de 2 a 5 aos
2006 - 2007
2 aos
5 aos
2006 - 2007
Nias de 2 a 5 aos
Nios de 2 a 5 aos
145
8.11 Interprete los puntos marcados para indicadores de crecimiento

Las lneas que se encuentran en las curvas le ayudarn a interpretar los registros marcados que representan el estado de crecimiento del nio. La lnea marcada como cero en cada curva representa la mediana; lo cual es generalmente el promedio. Las otras lneas trazadas son lneas de puntuacin z, las cuales indican la distancia de la mediana. La ventaja de utilizar puntuacin z con el uso de la expresin de los indicadores en desviaciones estndar, permite medir la distancia hacia arriba o hacia abajo en relacin con la mediana; diferente a los percentiles utilizados previamente que miden el porcentaje de los nios en ese canal de crecimiento. Por esta razn se decidi utilizar desviaciones estndar en la adopcin de las nuevas curvas en Colombia. La mediana y las puntuaciones z de cada curva de crecimiento proceden de mediciones de nios del Estudio Multicntrico de Referencias de Crecimiento de la OMS, quienes fueron alimentados y crecieron en un entorno que favoreci su ptimo crecimiento. Las lneas de la puntuacin z de las curvas de crecimiento estn enumeradas positivamente (1, 2) o negativamente (-1, -2, -3). En general un punto marcado que est lejos de la mediana puede representar un problema, sin embargo deben considerarse otros factores, como la tendencia de crecimiento, las condiciones de salud del nio y la talla de los padres. La observacin de todas las curvas de crecimiento conjuntamente permitir determinar la naturaleza de los problemas de crecimiento. Ser siempre importante considerar las tendencias observadas a lo largo del tiempo. Cuando interprete las curvas de crecimiento, recuerde tener en cuenta sus observaciones sobre la apariencia del nio. Compare los puntos que ha marcado en la grfica de crecimiento con las lneas de puntuacin z para determinar si indican un problema de crecimiento. A continuacin se enumeran en cuadros las clasificaciones adoptadas por el Ministerio de la Proteccin Social para cada una de las curvas utilizadas. Los puntos de corte y las denominaciones propuestas para Colombia para el INDICADOR PESO/ EDAD (P/E) desde el nacimiento hasta los dos aos en puntuacin z son:
Punto de corte Desviaciones Estndar (D.E.) <-3 <-2 -2 a <-1 -1 y 1 Denominacin Peso muy bajo para la edad o Desnutricin global severa Peso bajo para la edad o Desnutricin Global Riesgo peso bajo para la edad Peso adecuado para la edad
146
Los puntos de corte y las denominaciones propuestas para Colombia para el INDICADOR TALLA/ EDAD T/E desde el nacimiento hasta los cinco aos en puntuacin z son:
Punto de corte Desviaciones Estndar (D.E) <-2 -2 a <-1 -1 Denominacin Talla baja para la edad o retraso en talla Riesgo de talla baja Talla adecuada para la edad
Los puntos de corte y las denominaciones propuestas para Colombia para el INDICADOR PESO/ TALLA (P/T) desde el nacimiento hasta los cinco aos en puntuacin z son:
Punto de corte Desviaciones Estndar (D.E) <-3 <-2 -2 a <-1 -1 y 1 >1 y 2 >2 Denominacin Peso muy bajo para la talla o Desnutricin aguda severa Peso bajo para la talla o Desnutricin Aguda Riesgo peso bajo para la talla Peso adecuado para la talla Sobrepeso Obesidad
Los puntos de corte y las denominaciones propuestas para Colombia para el INDICADOR IMC/ EDAD desde el nacimiento hasta los cinco aos en puntuacin z son:
Punto de corte Desviaciones Estndar (D.E) >1 y 2 >2 Denominacin Sobrepeso Obesidad
8.12 Interprete tendencias en las curvas de crecimiento

Para identificar tendencias en el crecimiento de un nio, mire los puntos marcados en diferentes consultas. Las tendencias pueden indicar que est creciendo adecuadamente; o pueden mostrar que tiene un problema de crecimiento, o que el nio est en riesgo de un problema y debe ser reevaluado pronto. Normalmente los nios en periodo de crecimiento siguen una tendencia, en general paralela a la mediana y a las lneas de puntuacin z. La mayora crecern en un canal que puede estar abajo o arriba de la mediana. Cuando interprete las curvas de crecimiento debe estar pendiente de las siguientes situaciones, que pueden indicar un problema o sugerir un riesgo: La lnea de crecimiento del nio atraviesa una lnea de puntuacin z Hay un incremento o descenso marcado en la lnea de crecimiento del nio La lnea de crecimiento se mantiene plana (estancada); por ejemplo no hay ganancia de peso o longitud/talla
147
Debe interpretarse estos cambios segn la posicin en que comenz el cambio y hacia dnde se dirige. Por ejemplo, si un nio ha estado enfermo y perdi peso, el presentar una rpida ganancia de peso puede ser bueno e indicar recuperacin del crecimiento. Lo mismo puede suceder con un nio con sobrepeso, una curva con leve tendencia a bajar y dirigida hacia la mediana puede indicar una recuperacin de crecimiento deseable. Por esta razn cuando se interpretan tendencias es muy importante considerar la situacin completa del nio. La lnea de crecimiento del nio atraviesa una lnea de puntuacin z: Las lneas de crecimiento que atraviesan lneas de puntuacin z indican posible riesgo, a pesar que muchas veces las lneas pueden encontrarse todava entre puntuaciones normales. La interpretacin del riesgo se basa en la posicin en la que comenz el cambio de tendencia, la direccin de la tendencia y la historia de salud del nio. Si la lnea permanece cerca de la mediana cruzando hacia arriba y hacia abajo de ella, el nio est bien. Si el cambio es hacia la mediana probablemente este es un buen cambio. Si el cambio va en direccin contraria a la mediana, probablemente es un signo de un problema o riesgo de un problema. Si estos riesgos se detectan a tiempo, puede ser posible intervenir tempranamente y prevenir el problema. Interprete lo que sucede a estos dos casos:
Peso para la edad NIOS Peso para la edad NIOS seis a dos aos (puntuacin z) 6 meses a 2 aos (puntuacin z)
17 16 15 14 13 Peso (kg) 12 11 10 9 8 7 6 Meses 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
3 2 1 0 -1 -2 -3
17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6
1 ao
2 aos
148
Incrementos o descensos drsticos en la lnea de crecimiento: Cualquier cambio drstico en la lnea de crecimiento de un nio requiere especial atencin. Si un nio ha estado enfermo, con un aporte muy deficiente de nutrientes, se espera un incremento importante, durante el tiempo de mejoramiento en la alimentacin, a medida que el nio experimenta una recuperacin del crecimiento. En otros casos, un incremento pronunciado no es bueno, ya que puede ser seal de un cambio en prcticas de alimentacin que resultar en sobrepeso. Si un nio gana rpidamente peso, observe la talla. Si gan slo peso, esto es un problema; si el nio creci proporcionalmente en peso y talla, se debe probablemente a recuperacin del crecimiento. Un descenso pronunciado en la lnea del crecimiento de un nio con estado nutricional normal o desnutrido indica un problema de crecimiento que debe ser investigado y resuelto. Aunque el nio tenga sobrepeso, no debe tener un descenso pronunciado en la lnea de crecimiento, dado que no se pretende una prdida muy rpida de peso.
Peso para la edad NIOS

11 10 9 8 Peso (kg) 7 6 5 4 3 2 Semanas 0 Meses 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 3 4 5 6
3 2 1 0 -1 -2 -3
11 10 9 8 7 6 5 4 3 2
Edad (Semanas o meses cumplidos)
149
Lnea de crecimiento plana (estancamiento) Una lnea de crecimiento plana usualmente indica un problema. Si el peso del nio permanece igual por un tiempo, mientras que la talla aumenta, es muy probable que tenga algn problema. Si la talla permanece igual a lo largo del tiempo, no est creciendo. Se da una excepcin, cuando un nio en sobrepeso u obeso es capaz de mantener su peso a lo largo del tiempo, permitiendo que el nio tenga un peso para la talla o IMC para la edad ms saludable. Si el nio con sobrepeso est perdiendo peso a lo largo del tiempo, y la prdida de peso es razonable, el nio debe continuar creciendo en talla. Sin embargo, si no experimenta crecimiento en talla a lo largo del tiempo, hay un problema.
Peso para la edad NIAS

17 16 15 14 13 12 Talla (cm) 11 10 9 8 7 6 5 Meses 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
3 2 1 0 -1 -2 -3
17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5
1 ao
2 aos
150
8.13 Tendencias del IMC para la edad

Normalmente el IMC no aumenta con la edad como se observa con el peso y la talla. Si observa la curva el IMC de un bebe aumenta pronunciadamente, ya que ellos tienen una ganancia muy rpida de peso en comparacin con su longitud en los primeros seis meses de vida. El IMC baja posteriormente en la infancia y se mantiene relativamente estable desde la edad de dos a cinco aos. Cuando interprete el riesgo de sobrepeso, es til considerar el peso de los padres del nio. Si uno de los padres tiene sobrepeso, esto aumenta el riesgo del nio de padecer sobrepeso. Un nio con uno de sus padres obeso, tiene 40% probabilidad de tener sobrepeso; si ambos padres son obesos, la probabilidad aumenta al 70%.
IMC para la edad NIOS

3
20 19
2
IMC (kg/m2)
18 17 16
1 0 -1 -2 -3
15 14 13 12
Meses 12
2 aos
10
3 aos
10
4 aos
10
5 aos
151
EJERCICIO
A continuacin encontrar de acuerdo a la edad y el sexo: El peso y talla de varios nios, utilice los grficos y en el espacio correspondiente describa cmo se denomina segn la desviacin estndar en que se encuentra:
NIO
Juan, tres aos dos meses, 19 kg, 103 cm Luca, cuatro aos seis meses, 20 kg, 100 cm Roco, 10 meses, 7,2 kg, 66 cm
DENOMINACIN
Ral, tres meses, 4,8 kg, 57 cm
Sofa, cinco meses, 10 kg, 86 cm Camilo, dos aos nueve meses, 11 kg, 80 cm Cuando termine avise a su facilitadora o facilitador.
152
8.14 Clasificar el estado nutricional

Antes de clasificar el estado nutricional es importante tener en cuenta que un solo indicador antropomtrico NO permite generar un diagnstico definitivo del estado nutricional. El mejor control de la nioa o del nio, es l mismo, a lo largo del tiempo Lejarraga H. (1986) Recuerde que en esta seccin del captulo usted est haciendo una valoracin del crecimiento del nio, ms adelante en el captulo de aconsejar, aprender cmo evaluar la alimentacin del nio y cmo aconsejar sobre prcticas de alimentacin saludables. Hay seis posibles clasificaciones del estado nutricional: DESNUTRICIN GRAVE: Incluye Marasmo, Kwashiorkor y Desnutricin Aguda Severa o Peso Muy Bajo/Talla PROBLEMA DEL CRECIMIENTO: Incluye Peso Bajo/Talla Desnutricin Aguda, Peso Muy Bajo/Edad Desnutricin Global Severa, Peso Bajo/Edad Desnutricin Global, Talla baja/ edad Retraso en Talla OBESO RIESGO PROBLEMA DEL CRECIMIENTO: Incluye Riesgo Peso Bajo/Talla, Riesgo Peso Bajo/ Edad, Riesgo Baja Talla/Edad Riesgo Nutricional SOBREPESO ADECUADO CRECIMIENTO: Incluye Peso Adecuado/Talla, Talla Adecuada/Edad, Crecimiento ascendente y si es menor de dos aos Peso Adecuado/Edad Cuando se clasifica el estado nutricional de un nio, usted encontrar en la columna del centro una clasificacin que engloba varios problemas que se pueden encontrar al evaluar el estado nutricional, por ejemplo, un nio con una clasificacin de DESNUTRICIN GRAVE puede tener un Marasmo o un Kwashiorkor o un Peso Muy Bajo/Talla, es ideal que usted coloque la clasificacin que le orienta al plan de manejo, pero al lado escriba el diagnstico del problema que llev a esta clasificacin, as: DESNUTRICIN GRAVE: MARASMO Ms adelante practicar cmo hacer estas clasificaciones y diagnstico, ahora observe el grfico para clasificar el crecimiento del nio.
Uno de los siguientes: Emaciacin (MARASMO) Edema en ambos pies (KWASHIORKOR) Peso/Talla: <-3 DE (PESO MUY BAJO/TALLA O DESNUTRICIN AGUDA SEVERA) Administrar vitamina A Dar primera dosis de un antibitico apropiado Referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas de estabilizacin y transporte REFIERA
DESNUTRICIN GRAVE
153
Uno de los siguientes: Peso/Talla: <-2 DE (PESO BAJO/ TALLA O DESNUTRICIN AGUDA) Peso/Edad < -3 DE (PESO MUY BAJO PARA LA EDAD O DESNUTRICIN GLOBAL SEVERA EN EL MENOR DE DOS AOS) Peso/Edad: <-2 DE (PESO BAJO/EDAD O DESNUTRICIN GLOBAL EN MENOR DE DOS AOS) Talla/Edad: <-2 DE (TALLA BAJA/EDAD O RETRASO EN TALLA)
PROBLEMA DEL CRECIMIENTO
Si hay una clasificacin amarilla para tos, diarrea o fiebre referir para manejo en un hospital Dar vitamina A si no ha recibido en los ltimos seis meses Administrar Zinc por tres meses y micronutrientes Dar Albendazol si es mayor de un ao Referir a un programa de recuperacin nutricional Referir a consulta de pediatra y nutricin Ensear a la madre los signos de alarma para volver de inmediato Hacer consulta de control cada siete das Si hay una clasificacin amarilla para tos, diarrea o fiebre referir para manejo en un hospital Referir a consulta especializada de pediatra y nutricin Dar Albendazol si es mayor de un ao Iniciar educacin alimentaria / alimentacin saludable Reforzar la actividad fsica Evitar hbitos sedentarios Ensear a la madre signos de alarma para consultar de inmediato Consulta de control cada 14 das Dar vitamina A si no ha recibido en los ltimos seis meses Dar Albendazol si es mayor de un ao Administrar Zinc por tres meses Evaluar la alimentacin y aconsejar a la madre sobre la alimentacin como se indica en el mdulo ACONSEJAR Ensear a la madre signos de alarma para regresar de inmediato Consulta de seguimiento cada 14 das Dar Albendazol si es mayor de un ao Educacin alimentaria / alimentacin saludable Reforzar la actividad fsica Evitar los hbitos sedentarios Ensear a la madre signos de alarma para volver de inmediato Consulta de seguimiento cada tres semanas por 12 semanas
ndice de masa corporal > 2 DE Peso/Talla: >2 DE (OBESIDAD)
OBESO
Uno de los siguientes: Peso/Talla -2 y -1DE (RIESGO PESO BAJO/TALLA) Peso/Edad -2 y -1DE (RIESGO PESO BAJO/EDAD en menor de dos aos) Talla/Edad -2 y -1DE (RIESGO TALLA BAJA/EDAD) Tendencia del peso descendente u horizontal (RIESGO NUTRICIONAL)
RIESGO DE PROBLEMA DEL CRECIMIENTO
ndice de masa corporal 1 DE y <2 DE Peso/Talla >1 y <2 DE (SOBREPESO)
SOBREPESO
154
Todos los siguientes: Peso/Talla -1 y 1DE (PESO ADECUADO/TALLA) Peso/Edad -1 y 1DE (PESO ADECUADO/EDAD en menor de dos aos) Talla/Edad -1DE (TALLA ADECUADA/EDAD) Tendencia adecuada de peso y talla
ADECUADO CRECIMIENTO
Dar vitamina A si hay riesgo social o vive en la Costa Atlntica y no ha recibido en los ltimos seis meses Dar Albendazol si es mayor de un ao Si el nio es < dos aos evaluar la alimentacin y aconsejar a la madre como se indica en el mdulo ACONSEJAR Reforzar actividad fsica y evitar hbitos sedentarios Asegurar consulta de crecimiento y desarrollo Ensear a la madre cuando volver de inmediato Felicite a la madre por los cuidados con su hijo
DESNUTRICIN GRAVE
Un nio que presenta emaciacin severa, es decir, tiene Marasmo o edema en ambos pies, es decir, tiene Kwashiorkor o al clasificarlo se encuentra en la curva de peso/talla menor de menos 3 DE, es decir, tiene un Peso Muy bajo/Talla (Desnutricin Aguda Severa) se clasifica como DESNUTRICIN GRAVE. El nio con una DESNUTRICIN GRAVE tiene un riesgo alto de morir por la desnutricin y las complicaciones de la misma, por lo tanto, debe referir de inmediato a un hospital siguiendo las normas de estabilizacin y transporte REFIERA; antes de referirlo debe administrar una dosis de vitamina A e iniciar la primera dosis de un antibitico apropiado, es la infeccin lo que termina matando al nio con desnutricin severa.
Un nio que al evaluar su crecimiento en las grficas se encuentra en uno de los siguientes: Peso/ Talla menor de menos 2 DE, es decir, tiene un Peso Bajo/Talla Desnutricin Aguda; si es menor de dos aos un Peso/Edad menor de menos 3DE, es decir, Peso Muy Bajo/Edad o Desnutricin Global Severa; Peso/Edad menor de menos 2 DE, es decir Peso Bajo/Edad o Desnutricin Global; Talla/ Edad menor de menos 2 DE, es decir, Talla Baja/Edad o retraso en Talla, se clasifica como PROBLEMA DEL CRECIMIENTO. El nio con PROBLEMA DEL CRECIMIENTO puede manejarse ambulatorio. Sin embargo, si en la evaluacin presenta una clasificacin amarilla para tos, diarrea o fiebre deber referirse para manejo hospitalizado, ya que existe un riesgo elevado de complicacin de la enfermedad por el problema nutricional de base del nio. Si se puede manejar ambulatoriamente, deber administrar una dosis de vitamina A si no la ha recibido en los ltimos seis meses, zinc y micronutrientes por tres meses y una dosis de Albendazol si es mayor de un ao. Deber adems referirse a un programa de recuperacin nutricional y a consulta externa por pediatra. Ensear a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato, las medidas preventivas y hacer control cada cinco das hasta que asegure que se encuentra en seguimiento y tratamiento estricto por un programa establecido.
155
OBESO
Un nio con un ndice de Masa Corporal mayor o igual a 2 DE se clasifica como OBESO. El nio OBESO puede manejarse ambulatorio, sin embargo, si en la evaluacin presenta una clasificacin amarilla para tos, diarrea o fiebre deber referirse para manejo hospitalizado, ya que existe un riesgo elevado de complicacin de la enfermedad, por el problema nutricional de base. Si es posible el manejo ambulatorio deber referir a una consulta especializada de nutricin y a consulta por pediatra y dar Albendazol si es mayor de un ao. Adems deber iniciar educacin alimentaria para lograr una alimentacin saludable, reforzar la actividad fsica, evitar hbitos sedentarios, ensear a la madre signos de alarma para regresar de inmediato y medidas preventivas y controlar cada 14 das para evaluar evolucin del peso y los problemas que se presentan con los cambios en la alimentacin
Un nio que durante la evaluacin nutricional se encuentra en los grficos en alguna de las siguientes curvas: Peso/Talla entre >-2DE y -1 DE, es decir, con Riesgo Peso Bajo/Talla; Peso/Edad entre >-2DE y > -1DE, es decir, Riesgo Peso bajo/Edad si es menor de dos aos; Talla/Edad entre > -2DE y -1DE, es decir, Riesgo Talla Baja/Edad; tiene una tendencia de peso descendente u horizontal, es decir, tiene riesgo nutricional se clasifica como RIESGO DE PROBLEMA DEL CRECIMIENTO. El nio con RIESGO DE PROBLEMA DEL CRECIMIENTO se trata ambulatoriamente, administre vitamina A si no ha recibido una dosis en los ltimos seis meses, Albendazol si es mayor de un ao y zinc por los siguientes tres meses. Adems evale la alimentacin y aconseje a la madre sobre la alimentacin como se explica ms adelante en el mdulo Aconsejar, ensee signos de alarma y medidas preventivas y realice controles cada 14 das hasta asegurar una adecuada evolucin de las curvas y que la alimentacin que recibe el nio es la recomendada para su edad.
SOBREPESO
Si al evaluar el crecimiento encuentra que el nio tiene un ndice de Masa Corporal entre > 1DE y < 2DE se clasifica como SOBREPESO. El nio con SOBREPESO termina teniendo un alto riesgo de obesidad, por lo que se deben iniciar intervenciones adecuadas educando a la madre sobre la alimentacin para lograr una alimentacin saludable, reforzando la actividad fsica y evitando hbitos sedentarios y Albendazol si es mayor de un ao, ensear a la madre signos de alarma y controlar cada 30 das hasta asegurar una adecuada tendencia de la curva de ndice de masa corporal.
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El nio que al evaluar su crecimiento cumple todos los siguientes requisitos: tiene un Peso/Talla entre > -1DE y 1DE, es decir, tiene un Peso Adecuado/Talla; si es menor de dos aos tiene un Peso/Edad entre > -1DE y 1DE, es decir, tiene un Peso Adecuado/Edad; y tiene una Talla/Edad > -1DE, es decir, tiene una Talla Adecuada/edad y su tendencia de peso es ascendente, se clasifica como ADECUADO CRECIMIENTO. El nio clasificado como ADECUADO CRECIMIENTO, es un nio con unos ndices adecuados para su edad, debe felicitar a la madre, porque este nio se est alimentando en forma adecuada, administre vitamina A si no ha recibido una dosis en los ltimos seis meses y Albendazol, si es mayor de dos aos y no ha recibido una dosis en los ltimos seis meses. Si es menor de dos aos evale la alimentacin y aconseje a la madre sobre la alimentacin del nio y los cambios necesarios segn la edad, como se explica ms adelante en el mdulo Aconsejar. Recomiende siempre reforzar actividad fsica y evitar hbitos sedentarios, asegure que asista a sus controles de crecimiento y desarrollo y ensee los signos de alarma para consultar de inmediato al servicio de salud.
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EJERCICIO
En este ejercicio usted mirar fotografas del cuadernillo de fotografas y practicar cmo reconocer los signos de emaciacin y de edema en nios con malnutricin. Fotografa 47: Este es un ejemplo de emaciacin visible. El nio tiene caderas pequeas y piernas delgadas en relacin con el abdomen. Note que an hay grasa en las mejillas de la cara del nio.
Fotografa 48: Este es el mismo nio de la fotografa 47 que muestra prdida de grasa de las nalgas.
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Fotografa 49: Este es el mismo nio de la fotografa 47 que muestra pliegues de la piel (pantalones anchos) a raz de la prdida de grasa de las nalgas. No todos los nios con emaciacin grave visible presentan este signo ya que se trata de un signo extremo.
Fotografa 50: Este nio tiene edema
Ahora mire las fotografas numeradas del 51 al 58, inclusive. Indique si el nio tiene emaciacin visible. Tambin mire la fotografa 59 e indique si tiene edema o no. Fotografa 51:
159
Fotografa 52:
Fotografa 53:
Fotografa 54:
160
Fotografa55:
Fotografa 59: Tiene edema el nio?
Cmo clasifica estos nios por el aspecto y las grficas?
Mauri 28 meses: 4,4kg, 68 cm
Ins 24 meses: 4,75 kg, 67,4cm
161
Felipe 3 meses: 63 cm y 10 kg Ahora utilice la historia clnica para clasificar a Nadia:
162
CASO: NADIA
Nadia vive en Barranquilla, es hija de Gloria y tiene 18 meses de edad, esta es la consulta inicial por este problema; pesa siete kg, y tiene una talla de 72 centmetros. Tiene una temperatura de 37,5C. La madre la llev hoy al servicio de salud porque la nia tena diarrea. El mdico pregunt de qu enfermedades ha sufrido Nadia y la madre dijo que le daban diarreas cada dos a tres meses, que duraban mucho tiempo, adems haba estado hospitalizada por stas en tres oportunidades y fue prematura, estuvo en recin nacidos por tres meses, fue sietemesina, peso 800 gr al nacer y con tubos por todos lados cuando estaba hospitalizada. El mdico vio que Nadia pareca pura piel y huesos. Nadia puede beber, no ha vomitado, no ha tenido convulsiones y no est letrgica ni inconsciente. La nia no tiene tos ni dificultad para respirar. Nadia tiene diarrea hace dos das y la madre hoy observ que la diarrea tena moco amarillo y sangre, hoy ha presentado siete deposiciones y tiene mucha sed, quiere tomar agua todo el tiempo. No est irritable, pero los ojos se observan hundidos, por lo que el mdico pregunta a la madre si ella nota algo en los ojos y la madre dice que s, hoy est muy ojerosa. Al plegar la piel del abdomen sta vuelve a su lugar en un segundo. Gloria dijo que la nia estaba caliente. Nadia tiene fiebre desde hace dos das. No tiene erupcin, no tiene rigidez en la nuca ni su aspecto es txico. Gloria no ha notado problemas en los odos, ni en la garganta de Nadia. Al examinar los odos son normales y la garganta se observa normal. El mdico se fij a continuacin cmo est el crecimiento. Nadia no tiene edema en ambos pies. El mdico determin si exista desnutricin con los datos de peso y talla. Anote los signos de Nadia y clasifquelos en la historia clnica.
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EJERCICIO
Utilice los registros a continuacin y clasifique segn corresponda, si es necesario obtenga el ndice de masa corporal.
EDAD Y SEXO Nia cuatro aos Nio 30 meses Nio 10 meses Nia tres meses Nio 4a. 11 m Nia 15 meses Nio seis meses Nia 24 meses Nia 42 meses Nio cinco meses PESO 15 kg 16 kg 7 kg 5.5 kg 26 kg 12 kg 6 kg 14 kg 20 kg 4.5 kg TALLA 94 cm 90 cm 68 cm 60 cm 115 cm 76 cm 66 cm 90 cm 95 cm 57 cm IMC CLASIFICACIN P/T P/E T/E
Cuando termine avise a su facilitador o facilitadora.
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9. Verificar si el nio tiene anemia
PREGUNTAR: Ha recibido hierro en los ltimos seis meses? OBSERVA: Palidez palmar: Es intensa, es leve Palidez conjuntival: Es intensa, es leve
CLASIFICAR
La anemia al igual que la fiebre, es un sntoma de enfermedad que requiere una investigacin. La anemia se define como un descenso en la concentracin de la hemoglobina, el hematocrito o el nmero de clulas rojas por milmetro cbico. El lmite inferior normal es diferente segn la edad, sexo y altura sobre el nivel del mar. En general los niveles de hemoglobina son ms altos en los recin nacidos, disminuyen en las primeras seis a ocho semanas de vida, suben lentamente hasta la adolescencia donde ya alcanzan los niveles de los adultos. Las mujeres tienen un nivel de hemoglobina ms bajo que los hombres, y a mayor altura sobre el nivel del mar, los niveles de hemoglobina y hematocrito son ms altos. Bsicamente existen tres causas de anemia, cuando el compromiso es solo de la lnea roja: baja produccin (falta de sustratos, problemas en la madurez y proliferacin en enfermedades crnicas), destruccin acelerada (anemias hemolticas) o por prdida (agudas o crnicas). Cada una de estas causas incluye una serie de etiologas que requiere un tratamiento especfico y adecuado. Ciertas razas y grupos tnicos tienen mayor tendencia a desarrollar algunas formas de anemia, como son las hemoglobinopatas, talasemia y G-6-PD. Por otro lado la anemia por deficiencia de hierro es ms prevalente en poblaciones con situacin socioeconmica desfavorable y donde la atencin sanitaria es inadecuada. Una dieta sin alimentos con alto contenido en hierro puede llevar a la carencia de hierro y anemia. En los nios causas frecuentes de anemia son: Infecciones Parsitos como uncinarias o tricocfalos, los cuales pueden causar prdida de sangre La malaria que destruye rpidamente los glbulos rojos Enfermedades oncolgicas, principalmente la leucemia
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En los nios, sobre todo en los lactantes, la causa ms comn de la anemia es la deficiencia de hierro, porque ellos tienen un aumento en las necesidades de hierro debido a que estn en fase de desarrollo y formacin y la lactancia materna, que es el mejor alimento que puede tener un nio en su primer ao de vida, es deficiente en hierro. En Colombia la prevalencia de anemia por dficit de hierro llega a cifras de 53,2% en menores de dos aos, y es mayor en zona rural que urbana. La Organizacin Mundial de la Salud utiliza como criterio para diagnosticar anemia en nios de seis meses a seis aos niveles de hemoglobina inferior a 11 g/dl.
9.1 Cmo evaluar a un nio para detectar anemia?

y PREGUNTAR Ha recibido hierro en los ltimos seis meses? El pas tiene una poltica de suplementacin con hierro debido a la prevalencia de anemia dentro de nuestra poblacin; por esta razn debe investigar en todos los nios si han recibido un mes de hierro en los ltimos seis meses, ya que todo nio mayor de seis meses de edad debe recibir un mes de hierro cada seis meses. 1 OBSERVAR si hay palidez palmar o palidez conjuntival
La palidez extrema de la piel constituye un signo de anemia. Para verificar si el nio padece palidez palmar, mire la piel de la palma de su mano. Mantenga abierta tomndola suavemente desde el costado. No extienda los dedos hacia atrs dado que esto podra ocasionar palidez al bloquear el suministro de sangre. Compare el color de la palma del nio con su propia palma y las palmas de otros nios. Si la piel de la palma est plida, tiene algn tipo de palidez palmar. Si la piel de la palma es muy plida o tan plida que parece blanca, padece palidez palmar intensa.
166
La decisin de usar la palidez palmar en la evaluacin de la anemia se basa en la dificultad para medir niveles de hematocrito y hemoglobina en el primer nivel de atencin. Los signos clnicos para deteccin de anemia severa que requiere referencia urgente al hospital deben ser tan sensibles y especficos como sea posible si se tiene en cuenta la alta mortalidad que produce la anemia severa. La sensibilidad y la especificidad de la palidez palmar para el diagnstico de anemia moderada no son tan altas. No obstante, es aceptable para la deteccin clnica de anemia moderada tener menor especificidad que para la anemia severa, porque el sobre tratamiento con hierro no es costoso y usualmente no es peligroso, adems existe deficiencia subclnica de hierro en muchas poblaciones. La consejera nutricional y la administracin de hierro preventivo mejorarn a los nios con anemia leve no detectados por el signo de palidez palmar. Es tambin posible utilizar la palidez conjuntival para detectar anemia; sin embargo en lugares donde la conjuntivitis es comn, el signo de palidez es reemplazado por hiperemia conjuntival. Adems, el examen de las palmas no es traumtico para el nio, mientras que el examen de la conjuntiva casi siempre resulta en llanto. Estudios en Gambia, Bangladesh, Kenya y Uganda comparan el uso de palidez palmar severa con palidez conjuntival severa. Los resultados de estos estudios muestran que la sensibilidad de la palidez palmar severa es similar o mejor que la palidez conjuntival, y en todos los estudios, la especificidad es casi la misma que para la palidez conjuntival.
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EJERCICIO
En este ejercicio usted mirar las fotografas del cuadernillo de fotografas y practicar la forma de reconocer a los nios con palidez palmar. Primera parte: Estudie las fotografas numeradas del 38 al 40b, inclusive. Lea la explicacin al pie de cada fotografa. Fotografa 38: La piel de este nio es normal. No hay palidez palmar.
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Fotografa 39a: Las manos que se ven en esta fotografa pertenecen a dos nios distintos. El nio que aparece a la izquierda tiene palidez palmar leve. Fotografa 39b: El nio que aparece a la derecha no tiene palidez palmar.
39a
39b
Fotografa 40a: Las manos que se ven en esta fotografa pertenecen a dos nios distintos. El nio que aparece a la izquierda no tiene palidez palmar. Fotografa 40b: El nio que aparece a la derecha tiene palidez palmar grave. Fotografa 40 a y b
40a 40b Segunda parte: Ahora mire las fotografas numeradas del 41 al 46 inclusive. Escriba al lado de cada fotografa si el nio tiene palidez palmar grave, leve o no tiene palidez.
169
Fotografa 41:
Fotografa 42:
Fotografa 43 a y b:
43a Fotografa 44:
43b
170
Fotografa 45:
Fotografa 46:
171
9.2 Clasificar la anemia

Hay tres posibles clasificaciones para el nio con anemia: ANEMIA SEVERA ANEMIA NO TIENE ANEMIA
Palidez palmar o conjuntival intensa Palidez palmar o conjuntival leve ANEMIA SEVERA Referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas de referencia y transporte REFIERA Dar hierro tratamiento por tres meses Aconsejar a la madre sobre alimentacin adecuada Ensear signos de alarma para regresar de inmediato Ensear medidas preventivas especficas Control cada 14 das en el servicio
ANEMIA
No tiene palidez palmar ni conjuntival
NO TIENE ANEMIA
Dar hierro preventivo durante un mes si no ha recibido en los ltimos seis meses Ensear a la madre cundo volver de inmediato Asegurar consulta de crecimiento y desarrollo Felicitar a la madre
ANEMIA SEVERA
El nio que al ser evaluado presenta palidez palmar o conjuntival intensa, es decir palmas y conjuntivas blancas, se clasifica como ANEMIA SEVERA. El nio debe ser referido de inmediato a un hospital, ya que su nivel de hemoglobina es inferior a 7 gr/dl y debe ser estudiado y tratado en forma adecuada.
ANEMIA
El nio que presenta palmas plidas y/o conjuntivas plidas pero no blancas se clasifica como ANEMIA. El nio puede ser tratado en forma ambulatoria, requiere hierro a dosis de tratamiento durante tres meses y asegurar una adecuada alimentacin. Adems de controles cada 14 das hasta terminar el tratamiento con hierro, para evaluar cmo evoluciona clnicamente? Ensear medidas preventivas a la madre y signo de alarma para regresar de inmediato al servicio.
NO TIENE ANEMIA
El nio que tiene un saludable color rosado en palmas y conjuntivas se clasifica como NO TIENE ANEMIA y se debe felicitar a la madre, asegurar una buena alimentacin rica en hierro y la ingesta de hierro profilctico durante un mes cada seis meses y continuar consultas de crecimiento y desarrollo.
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10. Verificar la posibilidad de maltrato en el nio
Si existen criterios de maltrato fsico grave Si existen criterios de abuso sexual Si existe maltrato fsico Si hay sospecha de abuso sexual Si hay maltrato emocional Si hay maltrato por negligencia y/o abandono
CLASIFICAR
La violencia contra los nios y adolescentes es una violacin de sus derechos humanos, una realidad preocupante de nuestras sociedades. Jams se puede justificar, sea por razones disciplinarias o por tradiciones culturales. No hay niveles razonables de violencia que sean aceptables. La violencia legalizada contra los nios en un mbito determinado corre el riesgo de generar tolerancia respecto de la violencia contra los nios y adolescentes en general Louise Arbour, Alta Comisionada de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos.
El maltrato infantil es una violacin de los derechos de los nios que requiere su restitucin inmediata y la garanta del buen trato al cual tienen derecho
La violencia es un problema de salud pblica en el mundo y tiene mltiples expresiones. En la agenda pblica del pas la violencia que ms se reconoce es la vinculada con conflicto poltico militar, sin embargo, de los 14.751 homicidios reportados por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (INMLCF) en 2007, solo en 14,6% de ellos se estableci que fueron producidos por la violencia sociopoltica. Con frecuencia los homicidios se dan entre personas que se conocen y se asocian, pero que presentan dificultades en su relacin. Al interior de las familias colombianas tambin se reconocen, gestan, validan y mantienen prcticas de relaciones violentas. Existen profundas creencias y prcticas culturales que invisibilizan y normalizan el castigo psicolgico y fsico como pautas de socializacin. Estas formas de castigo estn tan arraigadas culturalmente y son tan frecuentes, que muchas veces es difcil reconocerlas e identificarlas como problema. Es importante que los prestadores de servicios de salud para la niez conozcan y reconozcan y promuevan la intolerancia total sobre estas prcticas para que se puedan corregir a travs de intervenciones sociales, comunitarias, familiares y clnicas.
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La violencia es una forma de relacin entre las personas que se sustenta en relaciones de poder, en las que se busca el control o el sometimiento de la otra persona. Por tanto, quienes son las victimas predominantes de la violencia son aquellas personas o comunidades ms vulnerables en trminos de su edad, su gnero, pertenencia tnica, condiciones de discapacidad; en tal sentido son los nios y las mujeres. Los adultos mayores, las personas con discapacidad, la poblacin indgena, o la poblacin vctima de conflicto, quienes con ms frecuencia sufren los diferentes tipos de violencias interpersonales. El riesgo de sufrir algn tipo de violencia aumenta si se suman condiciones de vulnerabilidad. El entorno emocional de la violencia siempre es daino y produce dolor y sufrimiento en todos los actores involucrados. El dao y dolor que produce la violencia contra los nios es mayor por las susceptibilidades inherentes a sus condiciones de vulnerabilidad, y porque los actos violentos provienen usualmente de quienes deben cuidarlos, protegerlos y quererlos y con quienes tienen vnculos afectivos. Existen subgrupos de nios con mayores riesgos de ser violentados tales como: los prematuros, lactantes y preescolares, los nios considerados difciles o con problemas de comportamiento como la hiperactividad, aquellos con discapacidad, hurfanos, pertenecientes a minoras indgenas, tnicas u otros grupos excluidos, los nios habitantes de la calle, o en situacin de desplazamiento o refugio o quienes viven institucionalizados entre otros conocidos grupos conocidos como grupos vulnerables. La violencia o agresin contra la niez en cualquiera de sus acepciones, Fsica, Psicolgica, Social, Negligencia o Abuso sexual se conceptualiza como Maltrato Infantil y se pude presentar en distintos espacios. La que se presenta dentro del espacio privado por excelencia: la familia; la que se presenta en organizaciones como la escuela, o instituciones de detencin y proteccin, y la que se da en distintos espacios pblicos. Dentro de la gama de expresin de la violencia contra la niez en espacios pblicos se encuentran, entre otros: el nio trabajador, vinculado al conflicto armado, vctima de la explotacin sexual, el nio desplazado por el conflicto armado, el nio en situacin de calle. La violencia contra los nios que se da en los espacios privados, especficamente dentro de la familia, es a su vez, una de las tres categoras de expresin de la violencia intrafamiliar (VIF), que incluye adicionalmente a la violencia contra la pareja y a la violencia contra otros integrantes de la familia, especialmente las personas ancianas. El INMLCF en el Forensis de 2009 muestra que en el ao 2009 llegaron para valoracin medico legal al INML 14.094 casos de maltrato infantil (fsico y negligencia), de estos el 53% de las vctimas fueron nias. Y la violencia hacia los menores fue causada por sus propios familiares o personas responsables de ellas. Frente a los diferentes tipos de violencia sexual el INML reporta que el 85,67% de los casos de presunta violencia sexual ocurri con nios y adolescentes. En el caso de las mujeres la mayor tasa de Violencia Sexual se concentran en el rango de edad de los cero -17 ao, en el caso de los hombres Las mayores tasas de presunto delito sexual estn entre los cero 14 aos, con un marcado incremento para la poblacin entre los cinco y los nueve aos. De todos los casos de peritaje sexual el 75% correspondieron a abusos sexuales y los restantes se asociaron a asaltos sexuales. Los agresores vinculados a este tipo de violencia fueron los familiares en el 36% de los casos, otros conocidos 37%, los desconocidos 16% y finalmente en el 11% se carece de informacin sobre el victimario. Y los lugares ms frecuentes de ocurrencia de los hechos fueron en su
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mayora la vivienda de la vctima y el sitio donde son cuidados. Esto implica que los eventos de maltrato fsico, emocional y sexual, se presentan en los espacios y relaciones familiares y de cuidado, que deberan ser protectores para los nios, y que para estos eventos se convierten en los espacios de mayor vulneracin de sus derechos. Tener esta informacin clara le permitir a los prestadores de servicios de salud, tener una mirada ms real sobre el fenmeno del maltrato infantil, y las necesidades y temticas a ser abordadas con las familias en los momentos de interaccin, intervencin y seguimiento. Se identifican cuatro perspectivas con carcter institucional para el abordaje inicial e integral del maltrato infantil: el Comunitario (representado por la familia) Sistema de Proteccin Integral a la Niez, el sector de la Salud y el sector de la Justicia, aunque, por supuesto, la intervencin integral del maltrato los trasciende y debe, idealmente, contar con otros sectores o instancias como el de la educacin u otros agentes comunitarios. Esta gua est orientada a facilitar la sensibilizacin, cualificacin y accin del sector de la salud que trabaja con nios frente al maltrato infantil.
El maltrato infantil es un problema de derechos y adems de salud pblica y para su abordaje integral requiere de la participacin de la familia en primera instancia, apoyada por los sectores de la salud, proteccin, justicia y educacin
10.1 Definicin y clasificacin del maltrato infantil

La definicin del maltrato infantil, como cualquier otro concepto complejo es difcil de definir y cualquier acepcin que se haga implicar un recorte de la complejidad social que la violencia contra los nios conlleva. La Convencin sobre los Derechos del Nio, en su artculo 19 conmina a los Estados miembros a adoptar medidas para proteger contra toda violencia, perjuicio o abuso fsico o mental, descuido o trato negligente, malos tratos o explotacin, mientras el nio se encuentre bajo la custodia de sus padres, o de un tutor o de cualquier otra persona que lo tenga a su cargo. La OMS defini que el abuso o maltrato de nios abarca toda forma de maltrato fsico y/o emocional, abuso sexual, abandono o trato negligente, explotacin comercial o de otro tipo, de la que resulte un dao real o potencial para la salud, la supervivencia, el desarrollo o la dignidad del nio en el contexto de una relacin de responsabilidad, confianza o poder. Es decir, el maltrato infantil se define a travs de los actos y las carencias que afectan gravemente el desarrollo fsico, afectivo, cognitivo, social, moral y espiritual del nio, ejecutado por los padres, cuidadores o personas adultas a su alrededor. Para efectos de esta gua, cuyo objetivo central es facilitar la respuesta del sector de la salud al maltrato infantil, el nfasis est centrado en el uso de la violencia contra los nios dentro del mbito familiar. La literatura ha descrito mltiples expresiones del maltrato infantil, sin embargo, puede afirmarse que hay cuatro grupos principales: el maltrato fsico, el maltrato emocional, la negligencia o abandono y el abuso sexual. Como puede suponerse, cada una de estas expresiones violentas es sustancialmente diferente de las otras, aunque puedan tener caractersticas y determinantes comunes. Es importante resaltar que todas ellas se constituyen en violaciones a los derechos fundamentales de los nios.
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La comprensin y el tratamiento individualizado de cada una de estas expresiones de la violencia contra los nios dentro de las familias son fundamentales para poder generar respuestas cualificadas ante estas situaciones. En general, a los casos de maltrato fsico y de abuso sexual se les ha dado mayor prioridad desde el sector de la salud. Sin embargo, el maltrato por negligencia es el ms frecuente y el emocional tambin est asociado con secuelas importantes. Por tanto, es responsabilidad del sector sanitario abordar todas las categoras del maltrato infantil. En general, existe consenso en que la edad de inicio del maltrato, as como el nivel de desarrollo del nio son esenciales para determinar el impacto y las consecuencias del maltrato infantil. A menor edad y desarrollo, mayores sern las consecuencias. La intensidad, gravedad y frecuencia del maltrato tambin tiene implicaciones sobre el pronstico. La definicin operativa de cada categora de maltrato plantea dificultades.
10.1.1 Maltrato fsico

Se define como: toda agresin corporal que puede o no tener como resultado de una lesin fsica, producto de un castigo nico o repetido con magnitudes y caractersticas variables. De los diferentes tipos de maltrato infantil, el fsico es el que ms correlacin tiene con los homicidios y con secuelas fsicas importantes. De las variantes del maltrato infantil aquella que ms conduce a la muerte es el trauma craneano no accidental. En los Estados Unidos aproximadamente un tercio de los nios a quienes se les hizo el diagnstico de trauma craneano abusivo, haban sido vistos en promedio tres veces con anterioridad, y alrededor de los siete das previos, por signos y sntomas de maltrato, sin haberse realizado el diagnstico. Por tanto, ante la sospecha o presencia de maltrato fsico, se debe evaluar el riesgo de muerte y determinar la necesidad de una medida de proteccin que garantice la seguridad del nio. De otra parte algunas acciones con intencionalidad disciplinaria como palmadas o nalgadas deben desaconsejarse. Si se convierten en actos reiterativos deben considerarse como una forma de maltrato fsico. El maltrato fsico tpicamente se hace evidente en la interrelacin cuidador-nio, cuando el adulto responde ante una accin del nio que l entiende como mal comportamiento. Ese mal comportamiento, es causa desencadenante de maltrato fsico generalmente si est asociado con: a) Llanto inconsolable; b) El entrenamiento de esfnteres y en hbitos primarios en los caminadores; c) Con la percepcin de desobediencia del nio a las expectativas u rdenes de los cuidadores; d) Rechazo hacia los comportamientos reactivos de los nios, como expresiones y acciones agresivas. Las emociones de los cuidadores relacionadas con el maltrato fsico usualmente son la rabia y la desaprobacin, asociadas algunas veces con el rechazo del nio por parte de cuidadores y se acompaan de una sensacin de miedo, impotencia, frustracin, ansiedad y depresin por parte del nio. Los traumas asociados con el maltrato fsico se clasifican en dos categoras: a) traumas fsicos no accidentales que producen lesiones importantes dentro de los que se incluyen hematomas intracraneanos, quemaduras, fracturas, envenenamientos, inmersiones y otros daos que pueden llegar a causar la muerte. El Sndrome del Beb Zarandeado es una forma de trauma craneano no accidental, sin la presencia de trauma craneano externo, asociado a hemorragias retinianas
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generalmente bilaterales, en un 85% de los casos y b) traumas fsicos provocados por palmadas, pellizcos o prcticas similares que, en principio, no constituyen un riesgo inmediato para la vida del nio, pero que pueden implicarlo en un futuro. Desde la perspectiva de los derechos, la gravedad pierde importancia, se trata de trasformar la relacin de cuidadores con el nio. El graduar la agresin genera una permisividad que se presta para no reconocer un acto como violento simplemente por no estar en la categora de grave, es decir, nadie tiene porque agredir a otro sin importar la intensidad de la agresin.
Maltrato fsico
Es todo golpe contra un nio/a producido de forma no accidental (Hay padres o madres que no quieren hacer dao, pero no se pueden controlar y terminan realizando un maltrato) por parte de una persona adulta o cuidador sea con la intencin de disciplinar o de producir dao.
10.1.2 Abuso sexual

Es cualquier prctica sexual con un nio o adolescente, por parte de un familiar o cuidador que tenga una posicin de autoridad o poder sobre ella o l. Puede abarcar desde la exhibicin de genitales hasta la violacin. Se ha definido tambin como toda forma de actividad sexual entre una persona adulta y nio o adolescente. Se incluye en esta categora la explotacin sexual. Y tambin hay que tener en cuenta el abuso sexual causado por un extrao, como aquel cuando los nios salen del colegio. Se puede categorizar en tres tipos de aproximacin teraputica y de implicaciones sociales sobre el desarrollo de la sexualidad del nio. El abuso sexual per se generalmente lo perpetra un conocido o figura de autoridad para el nio, el ataque o asalto es por un desconocido y la explotacin sexual se relaciona con redes de delincuencia. De all que un embarazo en cada una de estas condiciones, una venrea o una concepcin de la sexualidad por parte de la vctima se modifican radicalmente, dependiendo del tipo de abuso al que fue sometido. El abuso sexual implica la utilizacin de un nio como un objeto sexual por parte de otra persona para su placer, lesionando con ello su dignidad y desarrollo. La objetivizacin sexual del nio se da en razn del poder que el abusador tiene sobre el menor de edad. Ese poder puede ser simblico (ej. familiares), cognoscitivo (diferencia de habilidades cognitivas como en casos nios con discapacidades en esta rea), por edad (cuando el nio es mayor al menos tres aos), econmico (como en casos de explotacin sexual comercial: turismo sexual, prostitucin, pornografa, etctera), fuerza fsica (en casos de asalto sexual) u otra forma de poder. El ejercicio del poder en los casos de abuso sexual usualmente se implementa mediante el engao, la manipulacin, la amenaza o la fuerza fsica. En aproximadamente en 20% de los casos de abuso sexual contra los nios, el abusador es otro menor de edad. Los acercamientos o exploraciones sexuales y/o coitales entre nios y nias de su misma edad y desarrollo, de forma espontanea y sin presiones o manipulaciones no constituyen actos abusivos. stos pueden sospecharse cuando la diferencia de edad entre ellos y ellas se encuentran entre tres a cinco aos. Cuando la diferencia de edades es de ms de cinco aos, es suficiente para catalogar el acto como abuso sexual. Tambin debe tenerse en cuenta el nivel de comprensin de los acercamientos sexuales por parte de los nios participantes. La mayora de casos de abuso sexual contra los nios que se da al interior de los hogares, el victimario es un familiar o conocido de la familia. Con frecuencia la dinmica del abuso inicia mediante estrategias de seduccin, sobornos o amenazas por parte del adulto, sin usar la fuerza fsica. El abusador establece un secreto con el nio que lo protege de la denuncia.
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Las expresiones concretas del abuso sexual incluyen entre otras: el incesto, la violacin, la vejacin sexual (tocamiento/manoseo a un nio con o sin ropa, alentar, forzar o permitir a un nio que toque de manera inapropiada a una persona adulta) y el abuso sexual sin contacto fsico como la seduccin verbal, solicitud indecente, exposicin de rganos sexuales a un nio para obtener gratificacin sexual, realizacin del acto sexual en presencia de un menor, masturbacin en presencia de un nio, pornografa. En la mayora de los dictmenes por violencia sexual que se hacen en el INMLCF sus vctimas son los nios, especialmente entre los cinco a 14 aos. Todo contacto sexual con una nia o nio menor de 14 aos con o sin su consentimiento se considera abuso sexual. Se estima que slo uno de cada 20 delitos sexuales es denunciado. A su vez, el abuso sexual contra los nios es generalmente crnico y usualmente no deja huellas al examen fsico. Por tanto, se requiere de alta sospecha, sensibilidad y entrenamiento del personal de salud para su deteccin. No existe un prototipo del abusador sexual, cualquier persona, de cualquier clase, etnia, raza o estrato social puede serlo. Sin embargo, en ms el 90% de los casos se trata de varones y en el 70% de los casos superan los 35 aos de edad. Es importante acabar con el imaginario que los abusadores son personas de mal aspecto, pobres o con caractersticas externas que los delatan. De hecho, pueden ser profesionales cualificados y con nivel social medio o medio-alto. Algunas veces buscan trabajos o actividades que les permitan estar cerca de los nios. En el 75% de los casos no tienen antecedentes penales y normalmente tienen una familia a su cargo con hijos pequeos.
Abuso sexual
Es la utilizacin del nio como un objeto sexual por parte de otra persona para su placer, lesionando con ello de forma severa su dignidad y desarrollo. La objetivizacin sexual del nio se da en razn del poder que el abusador tiene sobre ella o l. Las violencias sexuales son un delito. Es importante que se establezcan los procedimientos especficos para garantizar la activacin de las rutas de proteccin y acceso a justicia en cada uno de los casos sospechosos de abuso sexual.
10.1.3 Maltrato emocional

Es un patrn de relacin daino entre una persona adulta y un nio que se caracteriza por producir en la vctima la sensacin que ella o l es una persona de poco valor, defectuosa, poco digna de ser amada o querida, o peligrosa, y que slo es valiosa en la medida que satisface las necesidades de los dems. El patrn del maltrato emocional puede ser crnico y persistente (lo ms frecuente); o puede ocurrir nicamente cuando es facilitado por algunos desencadenantes como el consumo de alcohol u otro detonante; y ocasionalmente un evento doloroso, como un divorcio, puede iniciar el maltrato emocional. La prevalencia real del maltrato emocional es difcil de determinar por ser muy frecuente y aceptado culturalmente. El maltrato emocional hacia los nios se sustenta con frecuencia en una carencia emocional y de vala del victimario que se trata de suplir mediante la gnesis de dependencia, subordinacin y admiracin de su vctima. El vnculo emocional entre el victimario y el nio es muy alto en este
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tipo de maltrato infantil, ya que el abusador es generalmente el cuidador principal, y por lo mismo, sus consecuencias psquicas son muy significativas. El maltrato emocional lesiona el desarrollo de la autoestima, el autoconcepto, la autonoma, la salud mental y la seguridad de los nios. A su vez, el maltrato psquico est asociado con la aparicin de: problemas con las relaciones interpersonales, bajo rendimiento acadmico, trastornos psicosomticos, consumo, abuso y dependencia de sustancias psicoactivas, ansiedad, depresin, trastornos del comportamiento alimentario, agresividad, delincuencia, falla en el crecimiento, pobre salud fsica y alta mortalidad en la adolescencia y la adultez, entre otros. Los grupos de acciones especficas mediante las cuales se ejecuta el maltrato emocional comprenden: El menosprecio a la persona: que incluye, entre otros, minimizar, avergonzar, ridiculizar, escoge al nio para castigarlo, criticarlo o, humillarlo en pblico; Aterrorizar al nio, que incluye, entre otras cosas: hacer que se sienta inseguro, exigencia de expectativas poco realistas bajo la amenaza de perdidas o daos si las tareas no son cumplidas, amenaza directa de golpe al nio, violentar los objetos queridos por ell o l; La explotacin laboral o corrupcin del nio: modelar, permitir o promocionar comportamientos antisociales o inapropiados, impedir la autonoma del nio segn su nivel de desarrollo, restringir o interferir con el desarrollo cognoscitivo del nio; Negar la respuesta emocional: ignorar al nio, ausencia de expresiones afectivas, cuidado y/o amor para el nio; Rechazar: evitar o enviar lejos al nio; Aislamiento: encerrar, poner limitaciones inadmisibles para el movimiento o la vida social de los nios; Patrones de crianza inadecuados o inconsistentes: normas y pautas de crianza contradictorias o ambivalentes; Los nios son testigos de violencia domestica. La participacin de los nios como testigos de la VIF es otra de las formas frecuentes de maltrato emocional en la niez y se ha asociado con la transmisin intergeneracional de la violencia. Como puede leerse, el espectro del maltrato emocional es muy amplio y puede variar desde expresiones muy sutiles a otras muy vergonzantes. Por tanto, su deteccin, cuantificacin, o incluso, su definicin pueden ser muy difciles. Sin embargo, es evidente que el maltrato emocional lesiona al nio y su sensacin de seguridad personal. La prevencin del maltrato emocional es uno de los ms importantes retos de los trabajadores de la salud que atienden nios y sus familias. Maltrato emocional Es un patrn de relacionamiento daino entre el cuidador y el nio producido desde el lenguaje y la afectividad que lesiona su autoestima de forma preponderante. Se produce por carencias psicoemocionales del cuidador y genera gran dependencia y trastorno del desarrollo en el nio.
10.1.4 Maltrato por negligencia o abandono

Se refiere a la falta de proteccin y cuidado mnimo por parte de quienes tienen el deber de hacerlo. Existe negligencia cuando los responsables del cuidado y educacin de los nios no atienden ni satisfacen sus necesidades bsicas, sean fsicas, sociales, emocionales e intelectuales. Implica que la familia o los cuidadores posean recursos para brindar las necesidades bsicas a los nios. En otras palabras negligencia es diferente de pobreza.
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Otra definicin establece: el abandono y el trato negligente se producen cuando no se proporciona lo necesario para el desarrollo del nio en todas las esferas: salud, educacin, desarrollo emocional, nutricin, proteccin y condiciones de vida seguras, en el contexto de los recursos razonablemente disponibles de la familia o los cuidadores. Como consecuencia de lo anterior, se corre un alto riesgo de perjudicar la salud del nio o su desarrollo fsico, mental, espiritual, moral o social. Cabe incluir aqu el hecho de no vigilar a los nios y no protegerlos de daos en la medida de lo posible. El abandono es el grado extremo de negligencia por parte de los adultos. El rasgo ms distintivo en la dinmica relacional del maltrato por negligencia o abandono es la disminucin o la falta de vnculo afectivo entre en el nio y su tutor. Una forma comn y evidente de maltrato por negligencia y/o abandono en nuestro medio es la inasistencia alimentaria. En la crcel Distrital de Varones de Bogot, el 20% de los internos estn condenados por inasistencia alimentaria. Otra forma comn de expresin del maltrato por negligencia y/o abandono son los traumas accidentales repetitivos de los nios. Sin embargo, se debe explicitar que no existen parmetros estandarizados para determinar lo que es una adecuada o inadecuada supervisin por parte de los cuidadores. La evaluacin de estos parmetros debe hacerse teniendo en cuenta los contextos culturales, y por supuesto, el aseguramiento de la proteccin del nio. La Academia Americana de Pediatra opina que el cuidado es negligente cuando el adulto expone al nio a una situacin que conlleva un riesgo significativo de producir lesin fsica o emocional. Lo anterior puede incluir, por ejemplo, dejar a un nio pequeo solo en la casa; dejarla o dejarlo sin vigilancia en el bao o en el carro, permitirle acceso libre a una piscina, etctera. Otra forma frecuente de maltrato por negligencia que se presenta en los centros de atencin a nios menores de cinco aos (guarderas, jardines, instituciones educativas o de salud) son las falencias en sus cuidados bsicos. As, por ejemplo, nios que son llevados desaseados, con la ropa o los dientes sucios, a las instituciones de educacin temprana. Incluso ese pobre cuidado puede coexistir con un adecuado aseo y vestido de la persona cuidadora. Indica una atencin inadecuada por parte del cuidador, si un nio llega a una institucin con la ropa rota. La calidad de la higiene y la alimentacin del nio son tambin indicadores del cuidado y la proteccin. Incluso en condiciones econmicas difciles (no las ms precarias), los cuidadores protectores de sus hijas e hijos los pueden prevenir de las formas ms severas de desnutricin facilitando los nutrientes de ms alto valor biolgico para ellos y ellas. Sin embrago, lo anterior con frecuencia no se hace, o por desconocimiento o por condicionamientos socioculturales. De cualquier modo, ante una desnutricin u obesidad significativas, los prestadores de salud tendrn que estar atentos a la posibilidad de maltrato por negligencia o abandono. La ausencia de vacunacin o la vacunacin incompleta tambin pueden indicar negligencia. Otras formas de expresin del maltrato por negligencia o abandono son ms sutiles y difciles de detectar. Pueden incluir, entre otras: la delegacin del cuidado y supervisin de los nios a otros menores de edad, o a personas ancianas sin las capacidades fsicas para cuidarlos o dar responsabilidades a los nios que escapan a sus niveles de desarrollo. Tambin es expresin de maltrato por negligencia y/o abandono la falta de especificidad, tutora y monitoreo de las actividades que hacen los nios. As, es diferente que ellos y ellas jueguen con actividades propias para su edad, a que tengan acceso libre al internet, la pornografa o actividades vandlicas. Otra expresin de la negligencia es no garantizar los cuidados especiales que los nios con discapacidades especficas requieren.
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Maltrato por negligencia Es la falta de proteccin y cuidado mnimo del nio por parte de quienes tienen el deber de hacerlo. El principal rasgo distintivo del maltrato por negligencia es el pobre vnculo afectivo entre el nio y su cuidador.
10.2 Factores de riesgo para el maltrato infantil

10.2.1 Factores de riesgo para el maltrato infantil inherentes al nio
Nia y nios no deseados, prematuros, bajos de peso, sexo no deseado, con enfermedades crnicas, hiperactivos, con discapacidades; nios pertenecientes a determinadas comunidades tnicas o raciales, en situacin de calle, institucionalizados, etctera.
10.2.2 Factores de riesgo para el maltrato infantil inherentes a la familia

Padres jvenes, familia monoparental, embarazo no deseado, exposicin precoz a la violencia o haber sufrido maltrato infantil, abuso de substancias psicoactivas y alcohol, atencin prenatal inapropiada, enfermedad fsica o mental, malas relaciones interpersonales, pobre control de impulsos, tamao y densidad de la familia, aislamiento social, situacin de estrs, tasas altas de divorcios y cambios frecuentes de compaeros, pobreza, desempleo, expectativas no realistas sobre el desarrollo o capacidades de sus hijas e hijos, bajo nivel educativo, intervenciones previas por parte del servicio de proteccin de los nios. Las distintas expresiones de la VIF (Violencia intrafamiliar), adicional al maltrato infantil, y especialmente la violencia de pareja, tienen alta prevalencia en los hogares colombianos. La participacin de los nios como testigos de la VIF es otra de las formas frecuentes de maltrato emocional en la niez y se ha asociado con la transmisin intergeneracional de la violencia. En general se considera que el maltrato infantil se puede presentar sin que existan criterios de psicopatologas en las personas victimarias. Pero unos subtipos de maltrato emocional estn generados y condicionados principalmente por carencias psicoemocionales del cuidador. Especficamente una baja autoestima, altos niveles de egosmo, egocentrismo, inseguridad, necesidad de reconocimiento y dependencia son frecuentes dentro de perfil afectivo de las y los abusadores. Tambin existe asociacin entre el maltrato psquico y la presencia de depresin y/o ansiedad en el cuidador. En todos estos casos se recomienda que el cuidador, adems de participar en las escuelas de padres, reciba apoyo y acompaamiento psicoemocional, idealmente por un profesional de la salud mental, o es su defecto por una persona sensible, entrenada y con experiencia en esta rea.
10.2.3 Factores de riesgo para el maltrato infantil inherentes a la comunidad y sociedad

Leyes de proteccin al nio inexistentes o incumplidas, ausencia de redes sociales de apoyo a las familias, disminucin del valor de las hijas y los hijos (discapacidad, sexo), desigualdades sociales, violencia organizada, desplazamiento, alta aceptabilidad social de la violencia, normas culturales, tolerancia cultural al castigo corporal, etctera.
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10.2.4 Lineamientos bsicos para el abordaje e intervencin del maltrato infantil desde el sector de la salud
El personal de la salud tiene un papel central en el abordaje integral del maltrato infantil. Afortunadamente la mayor parte de los nios sanos no sufren de maltrato y la primera responsabilidad del agente de salud es la promocin del buen trato. Seguidamente debe prevenir que el mismo se presente, y para ello, debe ser especialmente acucioso en abordar los factores de riesgo para el maltrato inherentes al nio, al victimario, a la familia, o a las condiciones sociales en donde vive el nio. El personal de la salud tiene la obligacin legal de reportar todos los casos sospechosos de maltrato infantil, aunque el establecimiento del mismo corresponde al Sistema de Proteccin Integral. Tambin es responsabilidad de los actores de salud, segn su competencia y especificidad, ayudar a establecer la presencia del maltrato. Es obligatoria su participacin en las terapias curativas o de rehabilitacin. Los agentes de salud no siempre reportan todos los casos en los cules sospechan la violencia contra los nios. Existe la creencia que se debe reportar slo aquellas situaciones donde el maltrato es incuestionable. Tampoco se notifica por miedo a comprometerse en procesos judiciales o por experiencias negativas previas que han lesionado o amenazado a los agentes de salud. Igualmente la situacin de conflicto armado que se vive en muchas regiones del pas, puede hacer prcticamente imposible, por razones de seguridad, la denuncia de los casos. Como se haba expuesto previamente, el maltrato infantil requiere la intervencin de varios sectores centrales: el comunitario representado por la familia, los sectores de la proteccin, salud, justicia y educacin. Las dificultades para el trabajo en red y para la comunicacin entre estos sectores han condicionado respuestas parciales en la intervencin integral de la violencia contra los nios. Esta dinmica tambin se ha esgrimido como un proceso que limita la denuncia de los casos de maltrato infantil. El nuevo cdigo de la infancia y la adolescencia establece la obligatoriedad de generar respuestas integradas a la problemtica del maltrato infantil. Estos lineamientos se actualizan, desde el punto normativo, en el tema del abuso sexual, por medio de la ley 1146 de 2007 para la prevencin del abuso sexual y la atencin integrada de la violencia sexual contra nios y adolescentes. Por medio de esta ley se crea, adscrito al Ministerio de la Proteccin Social, el Comit Interinstitucional para el abordaje de esta problemtica, tanto en los aspectos preventivos como de intervencin integral. A nivel territorial, tanto en los departamentos como en los municipios, se debern crear Comits Consultivos para los mismos fines. Estas instancias son las responsables de la creacin, formulacin e implementacin de las polticas pblicas, planes y programas para la prevencin y el tratamiento integral del abuso sexual. Adicionalmente estas instancias tienen la responsabilidad de hacer seguimiento y evaluacin a los programas de educacin sexual, evaluacin peridica de la calidad de atencin en los servicios para vctimas y sobrevivientes de la violencia sexual, as como la vigilancia epidemiolgica del abuso sexual. Dentro de esta ltima deber hacerse seguimiento a las denuncias por violencia sexual contra los nios y adolescentes que cursan dentro de la Fiscala. Estos lineamientos tienen implcito la creacin de equipos multisectoriales e interdisciplinarios en todas las instancias de salud, tanto del primer nivel de atencin como de la atencin especializada,
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que brinden respuestas articuladas e integradas a los nios vctimas de la violencia sexual. Estos grupos debern recibir procesos de educacin mdica continuada para garantizar la calidad de la respuesta y la cualificacin de los equipos. Igualmente estos equipos debern estar legalmente constituidos y reconocidos en las instancias administrativas locales para que sus opiniones sean tenidas en cuenta de forma obligatoria, por el carcter de experticia que deben poseer. Las intervenciones teraputicas o de rehabilitacin para las distintas formas del maltrato infantil son costosas emocional, social y econmicamente. Por tanto, la prevencin del mismo y la promocin del buen trato en y con la infancia, son la mejor inversin que se pueda realizar sobre el maltrato infantil. Las dinmicas de relacionamiento violento al interior de las familias sustentadas en las construcciones socioculturales de gnero son quiz, el factor aislado de mayor peso para la gnesis del maltrato infantil. El maltrato contra la pareja ha sido identificado como el mayor factor de riesgo para los casos de muerte infantil por maltrato. Por todo lo anterior, las intervenciones con enfoque de gnero que se realicen en distintos niveles (individual, familiar, comunitario y social) son esenciales para la transformacin de las realidades y el panorama del maltrato infantil. La otra lnea central de trabajo dentro de los procesos preventivos del maltrato infantil es la difusin, el posicionamiento, la defensa, la garanta y la restitucin de los derechos de los nios. Acciones tan sencillas de realizar, como garantizar el registro civil de los nios, la participacin del padre en el cuidado de los nios y el empoderamiento por parte de la comunidad de las prcticas claves familiares, han mostrado tener efectos protectores contra el maltrato infantil. Dentro de los lineamientos generales de intervencin del maltrato infantil, el funcionario de salud debe enfocarse en el bienestar del nio y los integrantes protectores de su familia. Hay que evitar una actitud punitiva en el acercamiento a esta problemtica. Los profesionales o trabajadores de salud necesitan tener en mente la importancia de gestar y garantizar un plan de seguridad para el nio y para los otros integrantes de la familia que lo requieran. Igualmente deben referir los casos al sector de la justicia cuando sea pertinente. Es esencial facilitar la creacin y consolidacin de los vnculos afectivos del nio con sus cuidadores protectores, recordando que es el afecto la mejor herramienta teraputica contra el maltrato y el desamor. Es importante tener en cuenta que estar alerta y sospechar el maltrato infantil puede ser la UNICA oportunidad que tiene un nio de interrumpir su dolor y sufrimiento, y en ocasiones de prevenir su muerte. La deteccin temprana y oportuna tambin es clave para iniciar procesos teraputicos y de rehabilitacin que limiten los daos y secuelas, as como perpetuacin y transmisin intergeneracional de la violencia contra los nios.
10.3 Evaluar al nio buscando maltrato

OBSERVAR, PREGUNTAR Y DETERMINAR y Observar y determinar si hay lesiones sugestivas de maltrato fsico grave: Las lesiones sugestivas de maltrato fsico grave, son generalmente lesiones contundentes, nicas, mltiples o repetitivas, en distintos estadios evolutivos, estar localizadas en zonas poco probable de traumas (espalda, glteos, genitales), evidenciar la forma o la huella del objeto con el cual el nio fue agredido y graves, pueden pueden pueden
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denotar intencionalidad. El relato no es congruente con el patrn de stas lesiones ni con las capacidades del desarrollo psicomotor del nio, por lo que se pone en duda la causa accidental. Pueden encontrarse otras lesiones menores atribuidas muchas veces a mtodos de castigo fsico y otras lesiones inespecficas no relacionadas con maltrato fsico grave como pellizcos, pequeas equimosis y raspaduras en reas de exposicin. Uno de los retos ms grandes que tiene el maltrato fsico es su diferenciacin con los traumas accidentales de la niez y siempre hay que tener en cuenta la posibilidad de maltrato fsico. Entre las lesiones para sospechar maltrato fsico grave se encuentran: Trauma craneoenceflico Hematomas de cuero cabelludo Fractura de crneo mltiples, complejas con diastsis u occipitales. Hematomas subdurales y subaracnoideos (especialmente en la lnea media) Presencia de hemorragias retinianas extensas Mltiples hematomas subdurales en diferentes estadios Presencia de quemadura, observar si hay quemaduras sobre reas del cuerpo cubiertas por ropa Quemaduras con un patrn simtrico y lmites bien demarcados. Ausencia de un patrn irregular compatible con agua derramada. Quemadura cuya lesin no es compatible con el nivel de desarrollo del nio o con la descripcin del accidente o tiene una consulta tarda Quemaduras que denotan claramente el objeto de la agresin, especialmente en reas del cuerpo donde es improbable el contacto accidental (espalda, dorso de la mano, nalgas). Presencia de equimosis, hematomas, laceraciones de piel, mordiscos o cicatrices. Dar especial significado si esas lesiones se encuentran en zonas posteriores, dorso de las manos, espalda, glteos, tejidos blandos de la cara, orejas, pecho, abdomen y reas protegidas, como el cuello, rea genital, o parte interna de los muslos, es decir, lejos de las superficies de prominencia sea. O si existe un patrn especfico de las lesiones o impresiones cutneas (ej. marca de correa, de la mano, etctera). Observe si hay lesiones de piel con distinto tiempo de evolucin. Cualquier lesin cutnea grave, lesiones, esquelticas o traumas viscerales asociados o no a trauma craneoenceflico. Fracturas de costillas especialmente las de localizacin posterior o lateral o aquellas mltiples. Fractura de huesos largos, metafisiarias, fracturas espirales u oblicuas. Fractura de esternn o escpula Cualquier tipo de fractura, aunque muchas son accidentales, siempre debe pensarse en maltrato en el menor de cinco aos. Equimosis en nios que no deambulan, menores de nueve meses, especialmente si estn en la cabeza o cualquier equimosis sugestiva a cualquier edad. Presencia de cualquier lesin fsica grave sugestiva de maltrato y Preguntar y determinar: Tome por separado la historia en el paciente y en los padres o cuidadores Si el nio relata el maltrato fsico u otro tipo de agresin o maltrato Si el cuidador o testigo plantea la posibilidad de maltrato fsico Si el relato es vago o incongruencia para explicar un trauma significante Es una explicacin inconsistente con el patrn de la lesin, la edad y el desarrollo del nio Si diferentes testigos de los hechos notifican diferentes versiones del accidente Si el mismo informante cambia la versin del mecanismo del trauma en das diferentes
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Si hay demasiada descripcin de detalles y dramatizacin en la explicacin de los hechos que hace que el relato resulte sospechoso Si la consulta es tarda Si hay criterios para determinar la existencia de maltrato emocional o negligencia, lo cual incrementa el riesgo de maltrato fsico Si existe algn factor de riesgo, especialmente en el nio(discapacidad, hiperactividad, etctera). Si hay un trastorno hematolgico, una enfermedad del colgeno u otra entidad mdica se deben descartar como causa de las lesiones. y Preguntar y determinar si hay fallas en la crianza que sugieran maltrato: Pregunte por pautas de crianza (correccin). Se sugiere iniciar con la pregunta con que frecuencia se ve obligada a pegarle a su hijo para corregirlo? Otro tipo de preguntas que facilitan la deteccin de la dinmica del maltrato fsico incluyen las siguientes (o parecidas): Qu tan desobediente es su hijo que usted se ve obligado a corregirlo fuerte? cuando lo corrige fuerte cmo lo corrige? (busque que se especifique si es con objetos, palmadas, cachetadas, etctera) Tome por separado la historia en el paciente y en los padres o cuidadores Si el nio relata el maltrato fsico u otro tipo de agresin o maltrato. Las explicaciones dadas a lesiones encontradas son consistentes con accidentes o sugieren maltrato fsico de acuerdo con la edad y el desarrollo del nio. Si diferentes testigos de las relaciones y dinmicas familiares relatan diferentes versiones del motivo de consulta . Hay comportamientos y actitudes de los cuidadores o familiares que denotan desespero, impaciencia, intolerancia o agresividad hacia los nios en la consulta? Un caso tpico pero extremo, es el cuidador que en consulta le pega al nio por un comportamiento que ste considera como inadecuado. 1 Observar y determinar si existen lesiones sugestivas de abuso sexual. A nivel genitoanal se pueden encontrar sangrados, secreciones genitales purulentas vaginales o uretrales o distintas lesiones graves en sta rea, en distintos estadios evolutivos. En las lesiones por abuso sexual, el relato no es congruente con el patrn de stas lesiones ni con la capacidades del desarrollo psicomotor del nio, por lo que se pone en duda la causa accidental. Pueden encontrarse lesiones menores inespecficas no relacionadas con abuso sexual, tales como irritacin y molestias del rea genitoanal por dermatitis, vulvitis inespecfica o parsitos. Entre las lesiones sugestivas de abuso sexual se encuentran: Sangrado vaginal o anal traumtico por violencia sexual. (Es indispensable, por tanto, hacer un diagnstico diferencial con otros traumas) Signos de trauma genital con sospecha de manipulacin o penetracin, que puede incluir: laceracin aguda del himen, equimosis del himen, laceraciones perianales que se extienden desde el esfnter anal, ausencia de himen, himen cicatrizado, cicatriz de la fosa navicular o laceracin, marcada e inmediata dilatacin del ano (ms de 2 cm) al poner al nio en posicin rodilla pecho (ese hallazgo es compatible con violencia sexual si no existe una historia significativa de constipacin, la ampolla rectal est vaca de heces o no existe dficit neurolgico que lo explique). Hallazgo de semen en cualquier parte del cuerpo con o sin historia de violencia sexual. Signos de infecciones de transmisin sexual: flujo genital (existe un flujo no relacionado con maltrato en las nias pequeas, pero si es purulento debe pensarse en enfermedad de trasmisin sexual) o uretral
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1 Observar algunas lesiones genitales que pudieran ser por abuso: Si alguna cosa en la historia o las lesiones hace dudar sobre la presencia de abuso, debe ser valorado el nio por un equipo interdisciplinario en las siguientes 24 horas. Examen de la regin genital y perianal normal Cuerpos extraos en vagina u ano Lesiones vesiculosas o verrugosas en rea genital Lesiones irritativas recurrentes en el rea genitoanal y Preguntar y determinar: Tome por separado la historia en el paciente y en los padres o cuidadores Si el nio relata la violencia sexual (abuso sexual) Si el cuidador o testigo plantea la posibilidad de abuso sexual Si el nio demuestra evidentes actitudes de actividad sexual inapropiadas para su edad: Juegos con contenidos sexuales en nios menores de cinco aos, como: intenta tener coito, pone la boca en los genitales, hace sonidos sexuales, pide a otros hacer actos sexuales, coloca objetos en vagina/recto, pretende que los juguetes tengan sexo. Infecciones de transmisin sexual: VIH, (en VIH, gonorrea y sfilis hay que descartar que la madre viva con el VIH y exista una transmisin vertical) Neisseria Gonorrea, Treponema Pallidum (Sfilis). Explore y registre las descripciones del nio del sitio donde ocurri el asalto o abuso sexual y Preguntar y determinar: Tome por separado la historia en el paciente (especialmente en mayores de tres aos) y en los padres o cuidadores Si la o el cuidador o testigo plantea la posibilidad de abuso sexual Si el nio est sometido a situaciones de estimulo sexual inapropiadas a su edad y nivel de desarrollo Dolor o molestias en el rea genital, descartando, por supuesto, situaciones de tipo infeccioso, irritativo o patolgico que las expliquen Temor a las personas adultas, rechazo al padre u otros familiares o a las personas cuidadoras con los cuales existe un vnculo cercano. (Este punto debe tener en cuenta el contexto. Es relevante cuando se trate de un cambio de conducta inesperada. Por ejemplo, cuando tenan una relacin armnica con alguien y de pronto lo rechazan o no quieren volver a visitar a esa persona, sin explicacin lgica aparente) Nia o nio en situacin de calle Conductas sexuales problemticas o sexualizadas en nios de dos a cinco aos que incluyan lo siguiente: masturbacin con juguetes u objetos, tocamientos a otros nios en partes sexuales, tocamiento a partes sexuales de adultos, tocamientos a partes sexuales de animales, habla acerca de actos sexuales, habla coquetamente, desviste a otros nios. Determinar: Infeccin por Chlamydia trachomatis (especialmente en mayores de tres aos) y trichomona vaginalis (en mayores de un ao) Diagnstico de condilomatosis genital-anal y Preguntar y determinar: Si existe relato por el nio o testigos de maltrato emocional o negligencia Si existe alteracin del comportamiento del cuidador: castigadores, agresin verbal, comportamiento defensivo, padecimientos emocionales o psiquitricos, uso de sustancias psicoactivas
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Si hay expresin de problemas emocionales en el nio: temeroso, agresivo, retrado, evitacin del contacto visual, hiperactivo, rigidez, conformismo, ansiedad, depresin, conductas adultas o muy infantiles para su edad. Trastornos del sueo, trastornos alimentarios, problemas Psicosomticos, conductas regresivas, estancamiento del desarrollo psicomotor Patrones de crianza patriarcales, autoritarios o negligentes: Cuidadores represivos, castigos inadecuados, maltrato verbal, inconsistencia en las normas y lmites, pobreza en las relaciones vinculares y emocionales con el nio, poca actividad ldica y deficientes acciones de cuidados y proteccin hacia el nio Exposicin del nio a la violencia intrafamiliar: Conflictos y agresiones frecuentes entre los integrantes de la familia, familia catica, cuidadores con adiccin a drogas psicoactivas 1 Observar: Si el nio est descuidado en su higiene o presentacin personal: calidad del vestuario y adecuacin del mismo para las condiciones climticas; estado de suciedad, desaseo y maloliente; uas y cabellos descuidados, pediculosis, mala higiene oral, caries, otras. Determinar: Si el nio est descuidado en su salud: Consultas tardas para causas importantes Vacunacin incompleta o inexistente, sin justificacin Ausencia o incumplimiento a los controles de Crecimiento y Desarrollo Tratamiento o rehabilitacin ausente o incompleta para enfermedades crnicas o que lo ameriten: Estrabismo, hipoacusia, asma no controlada, retrasos del Crecimiento y desarrollo psicomotor, otras discapacidades, otras enfermedades crnicas Desnutricin moderada o severa primarias Obesidad primaria significativa Determinar: Acciones de proteccin y educacin deficientes o ausentes: Demanda por inasistencia alimentaria Pobre calidad de alimentacin, de acuerdo a la disponibilidad de recursos Inasistencia o ausencias frecuentes sin justificacin a las instituciones de educacin primaria Poca vigilancia y cuidados del nio: Queda al cuidado de otros menores, accidentes recurrentes, intoxicacin exgena. La calidad de los cuidados tambin tiene relacin con las pautas culturales de la comunidad donde vive el nio Pobre informacin y/o educacin del los cuidadores sobre salud y cuidados de los nios Nia o nio en situacin de calle
10.4 Clasificar al nio buscando maltrato

Existen seis posibles clasificaciones que orientan a la toma de decisiones para el maltrato infantil. Se recuerda que estas son clasificaciones de riesgo y operativas, NO son diagnsticas. MALTRATO FSICO MUY GRAVE ABUSO SEXUAL MALTRATO FSICO SOSPECHA DE ABUDO SEXUAL MALTRATO EMOCIONAL Y/O NEGLIGENCIA, ABANDONO NO HAY SOSPECHA DE MALTRATO
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Uno de los siguientes: Presencia de lesiones fsicas graves sugestivas Fracturas de crneo, huesos largos o de reja costal, nicas mltiples, sugestivas Hemorragias retinianas Hematomas subdurales o subaracnoideos, nicos o mltiples Quemaduras intencionales Equimosis en nios que no deambulan o equimosis sugestivas a cualquier edad. Marcas de mordedura humana por adultos u otras impresiones cutneas sugestivas de agresin Incoherencia del relato con las lesiones, la edad y el nivel de desarrollo del nio. Relato por el nio o testigos de las lesiones. Uno de los siguientes: Sangrado vaginal o anal traumtico por violencia Signos de trauma genital con sospecha de manipulacin o penetracin Hallazgo de semen en cualquier parte del cuerpo con historia de violencia sexual. Diagnstico de sfilis, gonorrea, HIV (descartando transmisin vertical) Evidentes expresiones de actividad sexual inapropiadas para la edad Relato por el nio o testigos de la violencia sexual Uno de los siguientes: Relato de maltrato fsico asociado o no con maltrato emocional y/o negligencia Hallazgos menores al examen fsico (huellas de pellizcos, equimosis)
MALTRATO FSICO MUY GRAVE
Reanimacin y estabilizacin del paciente segn la lesin Remisin URGENTE segn normas de estabilizacin y transporte REFIERA Diagramas corporales y fotos de las lesiones Garanta de seguridad por el sistema de proteccin Aviso a Justicia
ABUSO SEXUAL
Remisin URGENTE segn normas de estabilizacin y transporte REFIERA Tratar las lesiones traumticas Profilaxis de infeccin Toma de evidencias forenses (si el caso tiene menos de 72 horas) Aviso inmediato a Justicia Garanta de seguridad por el Sistema de Proteccin Apoyo Psicolgico, legal y manejo por grupo interdisciplinario. CAIVAS Corregir las prcticas de crianza inadecuadas Promover el Buen Trato y el respeto por los derechos de la niez Escuela de padres Visita domiciliaria Informar al Sistema de Proteccin para acompaamiento y apoyo Ensear cuando volver de inmediato Hacer control en 14 das. Evaluacin por Pediatra para tratar lesiones Evaluacin por Psicologa y grupo interdisciplinario dentro de las 24 horas siguientes. Si se confirma el abuso, iniciar tratamiento integral de la violencia sexual segn la clasificacin ABUSO SEXUAL Si no se puede confirmar o descartar el abuso sexual, continuar seguimiento mediante visitas domiciliarias Aseguramiento del nio en situacin de calle Informar al Sistema de Proteccin Ensear cundo volver de inmediato Hacer control en 14 das
MALTRATO FSICO
Uno de los siguientes: Diagnostico de clamidia o tricomoniasis Diagnstico de condilomatosis genitalanal Cuerpos extraos en vagina o ano Si el cuidador, el nio o testigo plantean la posibilidad de abuso sexual Dolor o molestias en el rea genital no explicados por causas comunes Temor a las personas adultas, rechazo al padre u otros familiares o a las personas cuidadoras Expresin de comportamientos sexualizados Nia o nio en situacin de calle
SOSPECHA DE ABUSO SEXUAL
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Dos o ms de los siguientes: Relato de maltrato emocional o negligencia Comportamiento inadecuado del cuidador Expresin de problemas emocionales en el nio Patrones de crianza autoritaria o MALTRATO negligente EMOCIONAL Exposicin del nio a violencia Y/O intrafamiliar NEGLIGENCIA ABANDONO Acciones de proteccin, de asistencia alimentaria y de educacin hacia el nio deficientes o ausentes Nia o nio descuidado en su higiene o en su presentacin personal Nia o nio descuidado en su salud Nia o nio en situacin de calle No cumple criterios para alguna de las categoras anteriores NO HAY SOSPECHA MALTRATO
Promover los Derechos de los nios Promover la Crianza Humanizada Escuela de Padres Abordaje de la violencia intrafamiliar Remisin del nio y de los cuidadores a Psicologa y a grupo interdisciplinario Educar en salud y en el cuidado de nios Visitas domiciliarias Aseguramiento del nio en situacin de calle Informar al sistema de Proteccin Ensear cundo volver de inmediato Hacer control en 14 das
Felicitar a la madre y dar pautas de Crianza Humanizada Asegurar la consulta de Crecimiento y Desarrollo
MALTRATO FSICO GRAVE
Todo nio con cualquier lesin fsica grave sugestiva de maltrato, fracturas de crneo, de extremidades, rejas costales; hemorragias retinianas, quemaduras, mordedura humana, impresiones cutneas graves, con inconsistencias o incongruencias en la explicacin de las lesiones, las cuales no se ajustan al nivel del desarrollo cognitivo ni psicomotor del nio, deben clasificarse como MALTRATO FSICO GRAVE. Es suficiente para clasificar, un solo signo de los que aparecen en el Cuadro de Procedimiento. En todos los casos se inicia la atencin con el tratamiento de las lesiones, reanimacin y estabilizacin del paciente. Debe remitirse Urgentemente a un hospital segn las normas de estabilizacin y transporte REFIERA. Se debe hacer diagramas corporales y toma de fotografas con cmara digital de las lesiones encontradas. Segn el caso es necesario el estudio de imgenes diagnsticas (RX., TAC, RMN de crneo) para determinar fracturas y lesiones intracraneanas. Puede requerirse la evaluacin oftalmolgica para la bsqueda de hemorragias retinianas. Es obligatorio informar de forma inmediata al Sistema de Proteccin y a la Justicia. La urgencia de esta referencia se sustenta en razn de que los nios maltratados que no son atendidos oportunamente y son devueltos a sus hogares, sin las mnimas garantas, en un 50% son vueltos a maltratar y de un cinco a siete por ciento tienen riesgo de morir en manos de sus agresores. Es necesario tener presente: Nunca se debe trabajar solo, es fundamental el trabajo en equipo No se debe confrontar ni enfrentar a los padres o posibles agresores Recordar que los hermanos del nio tambin pueden estar siendo maltratados Si No trabaja en un equipo de maltrato, no hable de esta clasificacin con los cuidadores, seguramente encontrar razones para referir al nio.
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ABUSO SEXUAL
Todo nio con evidencia de lesiones sugestivas de violencia sexual, presencia de fluidos seminales, diagnstico de Sfilis, gonorrea o VIH (descartando transmisin vertical), con evidentes expresiones de actividad sexual y con relato por parte del nio o testigos de violencia sexual, debe clasificarse como ABUSO SEXUAL. Es suficiente para clasificar un solo signo de los que aparecen el Cuadro de Procedimientos. Todo abuso sexual es una urgencia mdica. Debe iniciarse la atencin con el tratamiento de las lesiones existentes y debe referirse al nio urgentemente al hospital segn las normas de estabilizacin y transporte REFIERA. La evaluacin de los posibles casos de abuso sexual en nios en los servicios de salud implica la obligatoriedad del examen del rea genitourinaria y la toma de muestras forenses, si el trauma o abuso tiene menos de 72 horas de evolucin. Es necesario que en todos los servicios de urgencias donde se atiendan nios se cuente con personas capacitadas para el abordaje inicial de las vctimas de violencia sexual. Estos profesionales deben recolectar las muestras para diagnosticar infecciones de transmisin sexual, o la bsqueda de otras evidencias forenses que permitan la identificacin de l, o los posibles abusadores. El examen de los genitales externos de las nias se puede y debe realizarse la mayora de las veces ubicando a la nia en la posicin de rana y en compaa de una persona adulta que le genere proteccin (puede ser un familiar, si no es sospechoso de participar en la violencia, o una enfermera). La exploracin de los genitales internos, cuando est indicada (por ejemplo, cuando hay sangrado secundario a trauma vaginal que requiera reparacin quirrgica) se debe hacer bajo sedacin anestsica. Las instituciones de salud que presten servicios de urgencias para la niez, deben contar con los elementos necesarios que garanticen la cadena de custodia de las pruebas recolectadas. Acciones tan sencillas, como la rotulacin inadecuada de una muestra tomada, es suficiente para que sta pierda su carcter probatorio en un proceso judicial. Una inadecuada desecacin de la muestra o la demora en su refrigeracin tambin pueden alterar las evidencias. Aunque el examen fsico es importante e insustituible dentro de los procesos de evaluacin forenses en los casos agudos, la mayora de las evidencias tiles, dentro de los procesos probatorios penales, provienen del relato del nio y de las prendas de vestir o las sbanas. stas siempre deben ser recogidas, sean del paciente o del escenario del abuso. En todos los casos en los cuales se diagnostica el abuso sexual se debe dar el apoyo emocional al
Quejas de dolor Evidencia o quejas de sangrado y/o dao Un supuesto asalto ocurrido dentro de las 72 horas anteriores y en donde haya habido transferencia de material biolgico Necesidad de intervencin mdica de emergencia para asegurar la salud del nio
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nio y su familia, e iniciar el tratamiento profilctico de las infecciones de trasmisin sexual (cuando est indicado). El caso debe ser reportado de forma inmediata a la justicia y canalizado al Sistema de Proteccin Integral. Debe informarse o referirse en forma inmediata a los Centros de Atencin Integral de la Violencia Intrafamiliar y del Abuso sexual, CAIVAS. Es necesario tener presente: Nuca se debe trabajar solo, es fundamental el trabajo en equipo No se debe confrontar ni enfrentar a los padres o posibles agresores Recordar que los hermanos y hermanas del nio tambin pueden estar siendo abusados.
MALTRATO FSICO
El relato por parte del nio o testigos de maltrato fsico o la presencia de lesiones compatibles con maltrato fsico, diferentes a las lesiones sugestivas de MALTRATO FSICO GRAVE, debe clasificarse como MALTRATO FSICO. Las intervenciones de este tipo de maltrato pueden darse desde los sectores de la salud o de la proteccin. Los procesos de escuelas de padre de tipo participativo pueden ayudar a mejorar o superar las dinmicas de relacionamiento violento. Quiz la intervencin ms efectiva, descrita hasta el momento, sea la visita domiciliaria, por profesionales de trabajo social, salud mental o agentes comunitarios entrenados. Se requiere que el acompaante de la familia tenga una agenda y una gua especfica de trabajo que le permita entender los sentidos y las dinmicas familiares, para a
Tratar los traumas Prevenir las infecciones Hacer apoyo y reparacin emocional
partir de ellas, pueda ayudar a transformar la violencia en relaciones respetuosas y amorosas. El seguimiento debe ser a largo plazo. La intervencin debe evitar la generacin de sealamientos punitivos o culpabilizadores hacia la persona victimaria. Se debe informar al sistema de proteccin para acompaamiento y apoyo del nio y de la familia y se debe trabajar en la promocin del buen trato y en el respeto de los derechos de la niez. Se explican signos para volver de inmediato y se cita a control en 14 das.
SOSPECHA DE ABUSO SEXUAL
Todo nio con diagnstico de infeccin por clamidia, tricomonas o condilomatosis genitoanal, presencia de cuerpo extrao en vagina o ano, molestia en rea genital no explicados por causas comunes, desarrollo de temor a adultos o cuidadores que antes no tena, manifestaciones de comportamientos sexualizados, insinuacin de abuso sexual o nio en situacin de calle, establecen la clasificacin de SOSPECHA DE ABUSO SEXUAL, con uno solo de estos criterios como se muestra en el Cuadro de Procedimientos.
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El equipo interdisciplinario responsable del tema en las instituciones deber evaluar la sospecha dentro de las primeras 24 horas. Su responsabilidad incluye buscar otras causas, adems de la violencia sexual, para esos signos, sntomas o diagnsticos. Se insiste en que la descripcin de los nios mayores de tres aos es la principal herramienta para establecer el abuso sexual. Si se confirmase ese diagnstico, deber manejarse segn la clasificacin ABUSO SEXUAL. En casos establecidos, los nios son vinculados al sistema de proteccin en alguna de sus modalidades que garanticen su seguridad y la interrupcin del abuso. El abuso sexual, es en s mismo, un factor de riesgo de dao severo o muerte en casos de violencia intrafamiliar. Adicionalmente se inician las medidas judiciales para castigar a los culpables, el abuso sexual es siempre un delito. No siempre es fcil ante la sospecha de abuso sexual poderlo confirmar. En esos casos, es obligatorio el seguimiento entre la salud y el sistema de proteccin, garantizando la seguridad del nio hasta que la sospecha pueda ser descartada. Ese control se hace mediante visitas domiciliarias y con citas regulares con el grupo interdisciplinario. Se debe trabajar en la promocin del buen trato y en el respeto de los derechos de la niez. Se explican signos para volver de inmediato y se cita a control en 14 das para verificar las condiciones del nio y el cumplimiento de las visitas domiciliarias.
MALTRATO EMOCIONAL Y/O NEGLIGENCIA, ABANDONO
Se establece la clasificacin MALTRATO EMOCIONAL Y/O NEGLIGENCIA, ABANDONO con dos o ms de los criterios que aparecen en el Cuadro de Procedimientos, relacionados con: Relato de Maltrato Emocional o Negligencia, Problema del comportamiento de los cuidadores, manifestaciones de problemas emocionales en el nio, patrones de crianza autoritaria o negligente, exposicin del nio a violencia intrafamiliar; acciones deficientes o ausentes de proteccin, asistencia alimentaria o de educacin hacia el nio; nio descuidado en su higiene y presentacin personal y en su salud; nio en situacin de calle. Los procesos de intervencin de este tipo de maltrato se han realizado desde estrategias educativas individuales tratando de modificar, a travs de procesos de concienciacin, los patrones de relacin maltratantes. Sin embargo, este tipo de aproximaciones basadas en procesos de racionalizacin son usualmente insuficientes para transformar esa violencia. Las apuestas cognoscitivas deben incorporar adicionalmente procesos que involucren la emocionalidad y la reconstruccin de historias de vida.
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El elemento aislado que seguramente tiene el mayor peso en la transformacin del significado de la niez para la humanidad ha sido el posicionamiento de los Derechos del Nio. Los cambios de la situacin de la niez, y especficamente en lo relacionado con el reconocimiento y el rechazo contra todas las formas del maltrato infantil, ha sido posible por el nuevo discurso social promovido desde la Convencin de los Derechos del Nio hecha en 1989. De este modo, la transformacin cultural que se requiere para modificar el maltrato emocional y la negligencia contra la niez necesite de la creacin de espacios de conversacin colectivos donde se cuestionen las pautas de crianza patriarcales y se promueva el buen trato. Las Escuelas de Padres pueden ser estrategias tiles para posicionar el discurso y promover la prctica de la crianza humanizada. La activacin de las redes de recursos subjetivos y comunitarios de las familias consiste en la bsqueda y consolidacin de vnculos personales o institucionales que ayuden al grupo familiar a mejorar sus condiciones de vida. Medidas tan sencillas como la reactivacin de la comunicacin con un familiar o un amigo pueden generar recursos o apoyos significativos. El profesional del trabajo social puede participar en mejorar las condiciones de acceso a los servicios sociales que se prestan desde distintos sectores, sean pblicos o privados. El maltrato por negligencia y/o abandono puede tener un pronstico muy desfavorable por las condiciones de vulnerabilidad social en las cules suele presentarse, y representa por tanto, un reto muy significativo para los distintos sectores vinculados en su abordaje, incluido el de la salud. Se explican signos para volver de inmediato y se cita a control en 14 das.
NO HAY SOSPECHA DE MALTRATO
Durante la evaluacin no se encuentran criterios para clasificar en alguna de las categoras de maltrato. En este caso se debe felicitar a la madre y reforzar las pautas de Crianza Humanizada, motivndolos a que continen la promocin del Buen Trato, la conservacin de la salud y el desarrollo emocional y social del nio. Se ensea cundo volver de inmediato, medidas preventivas y se asegura la consulta de Crecimiento y Desarrollo.
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EJERCICIO
DISCUSIN GRUPAL: 1. Usted considera que en su localidad el maltrato es frecuente? 2. Describa qu problemas tiene cuando hace el diagnstico de maltrato 3. Cmo hacer para que el personal de salud asuma el papel que le corresponde frente al maltrato infantil? 4. Existe red contra el maltrato en su localidad? 5. Tiene dificultades para la referencia del nio maltratado? 6. Conoce usted la Legislacin colombiana sobre la proteccin de la infancia?
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11. Evaluar el desarrollo del nio

Brindar al nio oportunidades para un desarrollo adecuado es el legado ms importante que se puede ofrecer a la humanidad. Un desarrollo infantil pleno, principalmente durante los primeros aos de vida, sentar las bases para la formacin de un sujeto con todo su potencial y con posibilidades de volverse un ciudadano con mayor poder de resolucin. l mismo ser capaz de enfrentar las adversidades que la vida le presente, contribuyendo a reducir las disparidades sociales y econmicas dentro de la sociedad. Uno de los problemas asistenciales ms relevantes de los trastornos del desarrollo es que gran parte de ellos son reconocidos tardamente en el periodo escolar, con el consiguiente sufrimiento del nio y la familia. La temprana identificacin de estos problemas se asocia a una mejor respuesta teraputica. Por lo tanto se han diseado pruebas de evaluacin para reconocer oportunamente los problemas inaparentes del desarrollo. En todos los nios que no tengan una CLASIFICACIN GRAVE que requiera referirlos a un hospital, EVALUAR EL DESARROLLO INFANTIL. Se debe evaluar el desarrollo como parte de la atencin integral. La evaluacin del desarrollo, no deber verse como una accin aislada ni requiere una consulta especfica para su realizacin (salvo que existan clasificaciones graves y necesidad de referir al nio al hospital).
11.1 Cmo evaluar el desarrollo del nio?
PREGUNTAR: Cmo fue el embarazo? Cunto tiempo dur? Cmo fue el parto? Cunto pes la nia el nio al nacer? Present algn problema despus del nacimiento? Ha presentado el nio algn problema serio de salud hasta hoy? Usted y el padre del nio son parientes? Existe alguna persona en la familia con un problema mental o fsico? Cmo y con quin juega? Dnde est la mayor parte del tiempo? Cmo ve el desarrollo de su hijo? VERIFIQUE LA CONDICIN DEL DESARROLLO DEL NIO Utilice el cuadro del desarrollo, observe la edad del nio y realice las condiciones de su grupo de edad
CLASIFICAR
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En la primera consulta de evaluacin del desarrollo de un nio menor es importante preguntar a la madre sobre hechos asociados al desarrollo y observarlo en la realizacin de comportamientos esperados para su grupo de edad. Aproveche para observar a la madre en su interaccin con su hijo (vnculo madre-hijo), por ser ste la importante factor de proteccin para el desarrollo humano. Observe la forma como la madre lo sostiene, si existe contacto visual y verbal de forma afectuosa entre ambos. Vea tambin los movimientos espontneos del nio, si presenta inters por objetos prximos a l, por el ambiente en que se encuentra. Es importante tambin verificar los cuidados que la madre o el acompaante le brindan, observando su higiene y la atencin de los padres a lo que el nio est haciendo o deseando. Como las preguntas que se realizan son las mismas para el nio mayor de dos meses que para el nio mayor de dos meses, en este captulo aprender a evaluar el desarrollo del nio desde el nacimiento hasta los cinco aos de edad, para no repetir la misma informacin ms adelante en el captulo del nio de cero a dos meses de edad. PREGUNTAR: y Cmo fue el embarazo de su hijo? Cunto tiempo dur? Verifique cuantos meses dur el embarazo, si durante el mismo se hicieron las consultas prenatales (cuntas consultas y desde cundo), si present algn problema de salud (ej. Infecciones), si utiliz algn medicamento, si present problemas como hemorragias o eclampsia, si el embarazo fue deseado o no, si tuvo variaciones exacerbadas en su estado de nimo (depresin o irritabilidad), y otras informaciones que se juzguen importantes. Si hubiera sospecha de infecciones tipo rubeola, toxoplasmosis, sfilis, VIH sida o citomegalovirus pregunte si la madre se hizo algn examen para confirmar alguna de estas patologas. Si es posible solicite los exmenes. y Cmo fue el parto de su hijo? Indague si el parto fue en la casa o en el hospital, si demor muchas horas en el trabajo de parto, si fue normal, inducido, si fue por cesrea (programada o de urgencia) o instrumentado. y Cunto pes el nio al nacer? Present algn problema despus del nacimiento? Verifique si la madre tiene alguna informacin escrita del hospital sobre el nacimiento y el parto. Escriba peso del nio y permetro ceflico al nacer. Pregunte si llor al nacer, si present algn problema que requiri el uso de oxgeno, medicamentos, fototerapia, transfusin de sangre o cualquier otra intervencin; si necesit permanecer hospitalizado en neonatologa, si requiri cuidados intensivos; en caso afirmativo, por cuntos das y por qu problema. Es importante saber si ella realizaba algn cuidado al nio (alimentacin, higiene, etctera), si haba contacto fsico, verbal y/o visual entre madre e hijo y si el padre particip en estos momentos. y Ha presentado el nio algn problema de salud ms serio hasta el da de hoy? Algunas enfermedades comunes de la infancia pueden alterar el desarrollo del nio, tales como convulsiones, meningitis, encefalitis, ictericia neonatal, traumatismos de crneo, infecciones respiratorias y otitis a repeticin, etctera.
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y Usted y el padre son parientes? Existe alguna persona en la familia que tenga un problema mental o fsico? Algunos problemas familiares pueden interferir con el desarrollo del nio. Esto incluye los padres consanguneos, que tienen mayor probabilidad de tener hijos con alteraciones genticas. y Cmo y con quin juega? Con quin pasa la mayor parte del da? Pregunte si el nio asiste a una guardera (en que horario) o si permanece en casa. Pregunte a la madre si pasa mucho tiempo en un corralito, si convive con otros nios o slo con adultos y si estos le dan atencin o juegan con l. Investigue qu tipo de juguete se le ofrece. Investigue sobre escolaridad materna, convivencia familiar, hacinamiento, violencia domstica, existencia de usuarios de drogas o alcohol en convivencia con el nio, etctera. y Cmo ve el desarrollo de su hijo? En general, la madre es la persona que convive ms con el nio, por lo tanto es la persona que ms lo observa. La mayora de las veces, comparndolo con otros nios, la madre es la primera que percibe que su hijo no se desarrolla bien. Valore la opinin de la madre, y si ella dice que su hijo no se est desarrollando bien, observe con mayor atencin para detectar si existen problemas del desarrollo. Realizadas las preguntas para investigar los factores de riesgo y la opinin de la madre sobre el desarrollo de su hijo, observe y examine al nio. No deje de medir el permetro ceflico y verificar la forma de la cabeza y si existen alteraciones fenotpicas. Si por algn motivo le qued alguna duda en un tem, cite nuevamente lo ms pronto posible y proceda a una evaluacin para mayor seguridad. 1 OBSERVE Y EXAMINE el desarrollo Verifique la edad del nio y encuadre como sigue: Si el nio es menor de un mes observe si realiza los comportamientos para el nio mayor de un mes. En adelante busque el grupo en el que se encuentra la edad del nio y evale s cumple con los tems adecuados para su edad Si fue prematuro, utilice la edad corregida hasta los 12 meses de edad cronolgica. Si el nio no cumple una o ms de las condiciones de su grupo de edad, entonces evale con el grupo anterior. De este modo usted podr clasificar el desarrollo del nio.
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Menor de un mes Reflejo de Moro Posicin del nio: acostado en decbito dorsal (boca arriba). Existen varias maneras de verificar su respuesta; una de ellas consiste en colocar al nio en decbito dorsal sobre una manta, la que debe ser bruscamente traccionada sin retirarla. Otra manera es aplaudiendo sobre la cabeza del nio. Respuesta esperada: extensin, abduccin y elevacin de ambos miembros superiores seguida de retorno a la habitual actitud flexora en aduccin. Esta respuesta debe ser simtrica y completa. Reflejo Ccleo-palpebral Posicin del nio: acostado en decbito dorsal (boca arriba) Aplauda a 30 centmetros de la oreja DERECHA del nio y verifique la respuesta. Repita de la misma manera en la oreja IZQUIERDA y verifique la respuesta. Debe ser obtenido en un mximo de 2 o tres intentos, en vista de la posibilidad de la habituacin del estmulo. Respuesta esperada: Pestaeo de los ojos. Reflejo de succin Posicin del nio: pida a la madre que coloque al nio al pecho y observe. Si lact hace poco, estimule sus labios con el dedo y observe. Respuesta esperada: El nio deber succionar el pecho o realizar movimientos de succin con los labios y lengua al ser estimulado con el dedo. Brazos y piernas flexionadas Posicin del nio: acostado en decbito dorsal (boca arriba). Postura esperada: Debido al predominio del tono flexor en esta edad, los brazos y las piernas del nio debern estar flexionados. Manos cerradas Posicin del nio: en cualquier posicin observe sus manos. Postura esperada: sus manos, en este grupo de edad, debern estar cerradas. Un mes a menos de dos meses de edad Vocaliza Posicin del nio: durante el examen, en cualquier posicin, observe si el nio emite algn sonido, como sonidos guturales o sonidos cortos de las vocales. No debe ser llanto. En caso que no sea observado, pregunte a quien lo acompae si el nio hace estos sonidos en la casa. Respuesta esperada: si el nio produce algn sonido o el acompaante dice que lo hace, entonces l ha alcanzado esta condicin. Movimiento de piernas alternado Posicin del nio: acostado en decbito dorsal, sobre la camilla o colchoneta, observe los movimientos de sus piernas. Respuesta esperada: movimientos de flexin y extensin de los miembros inferiores, generalmente en forma de pedaleo o entrecruzamiento, algunas veces con descargas en extensin.
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Sonrisa social Posicin del nio: acostado en decbito dorsal, sobre la camilla o colchoneta, sonra y converse con l. No le haga cosquillas ni toque su cara. Respuesta esperada: sonre en respuesta. El objetivo es obtener ms una respuesta social que fsica. Sigue los objetos en la lnea media Posicin del nio: decbito dorsal (boca arriba). Colquese detrs del nio, coloque un pom-pom rojo encima del rostro a 20 30 centmetros. Balancee suavemente el pom-pom para atraer su atencin. Cuando el nio est mirando el pom-pom muvalo lentamente para el lado derecho. En caso de que el nio pierda de vista el pom-pom, reinicie el movimiento (3 oportunidades).
Dos a menos de cuatro meses Responde al examinador Posicin del nio: acostado en decbito dorsal (boca arriba) en una camilla o colchoneta. Coloque su rostro frente al nio de manera que l pueda ver su rostro. Converse con l: Oh, qu lindo beb o algo semejante. Observe la reaccin del nio (sonrisa, vocalizacin o llanto). En caso que el nio no responda pida a la madre que se posicione frente a l y le hable. Observe la respuesta del nio. Respuesta adecuada: El nio mira el rostro del examinador o de la madre, sonre o emite sonidos intentando conversar.
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Agarra objetos Posicin del nio: con el nio acostado o en el regazo de la madre. Toque el dorso o la punta de sus dedos con un objeto que puede ser un juguete. Respuesta adecuada: Si el nio agarra el objeto por algunos segundos. Emite sonidos Posicin del nio: acostado en decbito dorsal (boca arriba) en una camilla o colchoneta. Colquese frente del nio de manera que l pueda ver su rostro. Converse con l: ! Oh, qu beb tan lindo!, o cosas semejantes. Observe si el nio responde a su conversacin con vocalizaciones. Respuesta adecuada: si el nio emite sonidos (gugu, aaaa, eeee, etctera). En caso de que usted no lo observe, pregunte a la madre si el nio lo hace en casa. Si lo hace, escriba que la madre refiere que lo realiza pero no registre como realizada la actividad. Sostiene la cabeza Posicin del nio: coloque al nio sentado manteniendo sus manos como apoyo en los costados de l, o pdale a la madre que lo haga. Respuesta adecuada: si el nio mantiene la cabeza firme, sin movimientos oscilatorios, durante algunos segundos, considere que cumple con esta condicin. Cuatro a antes de seis meses
Intenta alcanzar un juguete Posicin del nio: sentado en la falda de la madre, de frente al examinador. Agarre un cubo rojo y colquelo al alcance del nio (sobre la mesa o en la palma de la mano de la madre). Llame la atencin del nio hacia el cubo, tocando al lado del mismo. No debe darle el cubo en la mano. Respuesta adecuada: Si el nio intenta agarrar el cubo extendiendo su brazo o adelantando su cuerpo, no precisa agarrar el cubo. Lleva objetos a la boca Posicin del nio: sentado en la falda de la madre, de frente al examinador. Agarre un cubo rojo y colquelo al alcance del nio (sobre la mesa o sobre la palma de la mano de su madre). Llame la atencin del nio hacia el cubo, tocando al lado del mismo. En caso de que no lo agarre usted debe colocarlo en su mano. Respuesta adecuada: Si el nio lleva el cubo a la boca.
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Localiza un sonido Posicin del nio: sentado en la falda de la madre, de frente al examinador. Ofrezca un juguete al nio para que se distraiga, colquese detrs del nio, fuera de la lnea de su visin y balancee un sonajero suavemente cerca de su oreja derecha. Observe la respuesta del nio y regstrela. Repita el estmulo en la oreja izquierda. Respuesta adecuada: Si el nio responde girando la cabeza hacia el sonido en ambos lados. Gira Posicin del nio: decbito dorsal (boca arriba). Coloque al lado del nio un juguete llamando su atencin. Observe si el nio consigue girar solo para agarrar el juguete (pasando de posicin decbito dorsal a decbito ventral) (de boca arriba a boca abajo). Respuesta adecuada: si el nio consigue cambiar de posicin, girando totalmente. Seis a antes de nueve meses
Juega a taparse y descubrirse Posicin del nio: sentado en una colchoneta o en la falda de la madre. Colquese al frente del nio y juegue a desaparecer y aparecer atrs de un pao o atrs de la madre. Respuesta adecuada: si el nio intenta mover el pao de su cara o mirar atrs de la madre. Trasfiere objetos entre una mano y otra Posicin del nio: con el nio sentado. Dele un cubo para agarrar. Observe si el nio lo trasfiere de una mano a la otra. En caso contrario, ofrezca otro cubo extendiendo su mano en direccin de la lnea media del nio y observe. Respuesta adecuada: si el nio trasfiere el primer cubo para la otra mano. Duplica slabas Posicin del nio: sentado en una colchoneta o en la falda de la madre. Observe si el nio dice papa, dada, mama, durante la consulta. Si no lo hiciera, intente hablar con ella o l o dgale a la madre que hable con l. En caso de que no lo haga, pregunte a la madre si lo hace en casa. Las palabras no deben necesariamente tener algn significado. Respuesta adecuada: si el nio duplica slabas o si la madre menciona que lo hace.
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Se sienta sin apoyo Posicin del nio: sentado en una colchoneta o camilla. Entrguele un sonajero o una taza en las manos y verifique si consigue quedarse sentada o sentado sin apoyarse en las manos. Respuesta adecuada: si el nio consigue mantenerse sentado manteniendo un objeto con las manos, sin otro apoyo. Nueve a antes de 12 meses
Imita gestos Posicin del nio: sentado en una colchoneta o en la falda de la madre. Pregunte a la madre qu tipo de gestos hace a su hijo? Ejemplo: aplaudir, tirar besos o decir chao. Frente al nio haga algunos de esos movimientos y verifique si le imita. En el caso de que el nio no quiera hacerlo, pdale a la madre que lo estimule. Si incluso el nio no lo hace, pregunte a la madre si lo hace en casa. Respuesta adecuada: si el nio imita el gesto. Si no lo realiza pero la madre dice que lo hace en casa, escriba que la madre refiere que lo realiza pero no registre como realizada la actividad. Pinzas superior Posicin del nio: sentado o en una colchoneta o en la falda de la madre. Coloque encima de una superficie lisa o la palma del examinador un objeto pequeo, del tamao de una semilla, y estimule al nio a agarrarlo. Observe y verifique cmo el nio agarra el objeto. Respuesta adecuada: si el nio agarra la semilla haciendo un movimiento de pinza, empleando su pulgar e ndice. Produce jerga Posicin del nio: sentado en una colchoneta, en la falda de la madre o acostado en la camilla. Observe si el nio produce una conversacin ininteligible consigo mismo, utilizando pausas e inflexiones (esto es jerga, en la cual el patrn de voz vara y pocas o ninguna palabra es distinguible). Si no fuera posible observar esto, pregunte a la madre si el nio emite este tipo de sonidos en la casa y registre. Respuesta adecuada: si el nio emite estos sonidos, o si la madre informa que lo hace en la casa.
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Camina con apoyo Posicin del nio: pare al nio apoyado en un mueble o en una pierna de la madre. Estando el nio de pie, pdale a la madre que le ofrezca un apoyo (como una mano, una silla, etctera) y lo estimule a caminar. Respuesta adecuada: si el nio da algunos pasos con este apoyo. 12 a antes de 15 meses
Ejecuta gestos a pedido Posicin del nio: sentado o en una colchoneta o en la falda de la madre. Pregunte a la madre qu tipo de gestos ella hace a su nio. Ejemplo: aplaudir, tirar besos o decir chao. Solicite verbalmente que el nio los ejecute y verifique si lo hace. En el caso de que el nio no quiera hacerlo, pdale a la madre que lo estimule verbalmente a hacerlos. Si incluso as el nio no lo hace, pregunte a la madre si lo hace en la casa. Atencin: usted o la madre no deben demostrar el gesto al nio. Solo hay que pedirle verbalmente que lo haga. Respuesta adecuada: si el nio hace el gesto. Si la madre dice que lo hace en casa, escriba que la madre refiere que lo realiza pero no registre como realizada la actividad. Coloca cubos en un recipiente Posicin del nio: sentado en una colchoneta o en la falda de la madre. Coloque tres cubos y una taza frente al nio sobre la mesa o colchoneta. Certifique que el nio est atento a lo que est haciendo. Agarre los cubos y colquelos dentro de la taza, demostrndole cmo hacerlo y explicndoselo. Retire los cubos y pida que haga lo mismo, indicando con el dedo ndice el interior de la taza. La demostracin puede repetirse tres veces. Respuesta adecuada: si el nio coloca por lo menos 1 cubo dentro del recipiente y lo suelta. Dice una palabra Posicin del nio: sentado en una colchoneta o en la falda de la madre. Observe si durante la consulta el nio dice alguna palabra. Registre. En caso de que el nio no lo haga pregntele a la madre cuantas palabras dice el nio y cules son. Respuesta adecuada: Si el nio dice por lo menos una palabra que no sea pap, mam, o el nombre de algn miembro de la familia o de animales que convivan con l.
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Camina sin apoyo Posicin del nio: de pie. Estando el nio de pie, pdale a la madre que lo estimule a caminar. Observe caminar al nio. Qudese cerca para ofrecer apoyo en caso de que el nio lo necesite. Respuesta adecuada: Si camina bien, con buen equilibrio, sin apoyarse. 15 a antes de 18 meses
Identifica dos objetos Posicin del nio: sentado en una colchoneta o en la falda de la madre. Coloque tres objetos sobre la colchoneta o mesa: un lpiz, una pelota y una taza, una al lado del otro y cerca del nio. Solicite al nio: mustrame la pelota. Registre la respuesta de nio: si el nio apunta o agarra otro objeto, tome el objeto -sin que parezca reprobacin- y pngalo nuevamente en el lugar inicial. (Repita con los otros objetos). Respuesta adecuada: Si el nio alcanza o seala dos o tres objetos. Si la madre dice que lo hace en casa, escriba que la madre refiere que lo realiza pero no registre como realizada la actividad. Garabatea espontneamente Posicin del nio: sentado en una colchoneta o en la falda de la madre. Coloque una hoja de papel (sin rayas) y un lpiz sobre la mesa, enfrente del nio. Puede colocar el lpiz en la mano del nio, y estimularlo a garabatear, pero no pude demostrarle cmo hacerlo. Respuesta adecuada: si el nio hace garabatos en el papel de manera espontnea. No considere gabatos aquellos accidentales, causados por golpear el papel con el lpiz. Dice tres palabras Posicin del nio: sentado en una colchoneta o en la falda de la madre. Observe si durante la consulta el nio produce palabras en forma espontnea. Registre. En caso de que el nio no lo haga, pregntele a la madre cuantas palabras dice el nio y cules son. Respuesta adecuada: si el nio dice tres palabras que no sean pap, mam, ni el nombre de algn miembro de la familia o de animales que convivan con l, o si la madre informa que lo hace en casa.
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Camina para atrs Posicin del nio: de pie. Observe si durante la consulta el nio camina para atrs o, en caso de que esto no ocurra, pdale al nio que abra la puerta de la sala de examen y verifique si el nio camina para atrs. Respuesta adecuada: Si el nio da dos pasos para atrs sin caerse, o si la madre refiere que lo hace en su casa. 18 a antes de 24 meses
Posicin del nio: cualquier posicin Durante el examen solicite que se quite cualquier pieza de ropa excepto las medias o sandalias que son fciles de quitar. El objetivo de esta condicin es verificar la independencia del nio. Si no quisiera quitarse una de las prendas con las que est vestido, pregntele a la madre si lo hace en la casa. Respuesta adecuada: si el nio fue capaz de quitarse cualquiera de sus prendas, tales como zapatos, pantaln, camisa, camiseta, vestido, etctera, o si la madre indica que lo hace en casa. Construye una torre de tres cubos Posicin del nio: en la falda de la madre o en el piso. Coloque tres cubos sobre la mesa o el piso enfrente de l. Agarre otros tres cubos para usted y haga una torre con ellos. Dgale al nio haz una torre como la ma. Son permitidas tres tentativas. Respuesta adecuada: si el nio coloca por lo menos tres cubos, uno sobre el otro, y estos no se caen cuando l retira la mano. Seala dos figuras Posicin del nio: sentado en una colchoneta o en la falda de la madre. Muestre al nio una hoja de papel con cinco figuras de elementos con los que convive, tales como una mueca, un perro, un gato o una flor. Pdale: Dnde est la nia? o Mustrame a la nia. Repita el mismo procedimiento para todas las figuras. Registre la respuesta del nio. Respuesta adecuada: si el nio seala correctamente por lo menos dos de las cinco figuras.
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Patea una pelota Posicin del nio: de pie. Ponga una pelota ms o menos a 15 cm del nio o empjela hacia el nio. Verifique si el nio patea la pelota. Puede demostrarle cmo hacerlo. Respuesta adecuada: si el nio patea la pelota sin apoyarse en otros objetos, entonces cumple con esta condicin. Dos aos a menos de dos aos y seis meses Se viste con supervisin Posicin del nio: cualquier posicin. Durante el examen solicite al mismo que se ponga cualquier prenda de vestir exceptuando un sombrero o chinelas que son fciles de colocar. El objetivo es verificar que el nio es capaz de vestir una prenda de ropa tales como calzoncillos, medias, zapatos, chaquetas, etctera. Demostrando independencia. Los zapatos no necesariamente deben estar atados o en los pies correctos. Un gorro colocado casualmente sobre la cabeza no debe ser considerado. Si no lo hace pregunte a la madre si lo hace en casa. Respuesta adecuada: Si el nio viste una prenda o su madre refiere que lo hace. Construye torre de seis cubos Posicin del nio: sentado frente al evaluador o evaluadora, con los codos y manos sobre la mesa. Coloque los cubos frente al nio y alintelo a apilarlos. Haga una demostracin previa. Son permitidas hasta tres tentativas. Respuesta adecuada: Si el nio apila seis cubos y estos no se caen al retirar su mano. Forma frases con dos palabras Posicin del nio: cualquier posicin. Preste atencin al lenguaje del nio durante la consulta, si no es posible, pregunte a los padres cmo hace para comunicarse. Si la descripcin de los padres no fuera suficiente pregntele si une dos palabras formando una frase con significado que indique una accin. Respuesta adecuada: si el nio arma frases de dos palabras compuestas por un sustantivo y un verbo. Ejemplo: nen come. Salta con ambos pies Posicin del nio: de pie. Pida al nio que salte con ambos pies. Hgale una demostracin. Respuesta adecuada: si salta con ambos pies, elevndose al mismo tiempo pero no necesariamente en el mismo lugar. No puede correr antes de saltar o agarrarse de algn objeto. Dos aos y seis meses a menos de tres aos Dice el nombre de un amigo Posicin: cualquier posicin. Pregntele el nombre de alguno de sus amigos o compaeros que no vivan con l. Respuesta adecuada: si el nio dice el nombre de un amigo. Los nombres de hermanos o primos son aceptados mientras no vivan con l. No se aceptan nombres de mascotas ni amigos imaginarios.
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Imita una lnea vertical Posicin del nio: Sentado frente a la mesa en una posicin cmoda para escribir. Coloque el lpiz y una hoja lisa frente al nio y realice unas lneas verticales. Indquele que dibuje unas lneas como las que usted hizo. No gue la mano del nio. Pueden ser hechas tres demostraciones. Respuesta adecuada: si hace una lnea o ms sobre el papel de por lo menos cinco cm de largo. Las lneas NO debern tener inclinacin mayor de 30 grados. La lneas pueden ser onduladas.
Correctas Incorrectas Reconoce dos acciones Posicin del nio cualquiera. Muestre la hoja de figuras. Pdale que muestre quin hace cada accin. Quin dice miau?, Quin ladra o hace guau?, Quin trota o galopa?, Quin habla? Respuesta adecuada: si seala dos o tres figuras correctamente. Tira la pelota Posicin del nio: parado. Dele la pelota al nio y colquese a 90 cm. Solicite que arroje la pelota a sus brazos. Demuestre cmo debe ser hecho. Permita tres tentativas. Realizacin adecuada: si el nio tira la pelota encima de los brazos al alcance del examinador (entre la rodilla y la cabeza) directamente sin que se forme un arco. No puede ser lanzada de lado o por abajo. Tres aos a menos de tres aos y seis meses Se pone un saco Posicin del nio: cualquier posicin. Pregunte a los cuidadores si el nio es capaz de colocarse su camiseta o su saco sin ayuda. Respuesta adecuada: si es capaz de colocarse la camiseta o el saco por la cabeza y colocar los brazos en las mangas. El saco puede estar invertido o al revs. Mueve el pulgar con mano cerrada Posicin correcta: cualquier posicin. Demuestre al nio con una o ambas manos la seal de OK. Con el pulgar hacia arriba. Inste al nio para que lo haga de la misma forma. No lo ayude poniendo la mano en la misma posicin. Respuesta adecuada: si el nio mueve el pulgar hacia arriba con una o ambas manos sin mover cualquiera de los otros dedos.
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Comprende dos adjetivos Posicin del nio: en cualquier posicin. Realice las siguientes preguntas, una por vez: Qu haces cuando ests con fro?, Qu haces cuando ests cansado?, Qu haces cuando ests con hambre? Respuesta adecuada: si el nio responde correctamente dos o tres adjetivos. Ejemplos de respuestas correctas: Fro: me coloco un saco, me voy adentro, me tapo. Cansado: duermo, voy a la cama, me acuesto. Hambre: como, almuerzo, agarro algo para comer. Se para en cada pie por un segundo Posicin del nio: de pie. Muestre al nio cmo pararse en un solo pie sin apoyarse en ningn objeto. Demuestre hasta tres tentativas. Pida luego que repita el mismo procedimiento con uno y otro pie (tres tentativas). Respuesta adecuada: si el nio permanece sobre un pie por lo menos un segundo. Tres aos y seis meses a menos de cuatro aos Aparea colores Posicin del nio: frente a una mesa y a los cubos. Ofrezca al nio todos los cubos y solicite que junte los que se parecen, sin inducir un criterio de clasificacin rojo con rojo. Ej.: Puedes colocar los cubos que se parecen uno al lado del otro?. Realizacin adecuada: si el nio aparea los cubos por colores, uno o ms pares. Copia un crculo Posicin del nio: sentado en una mesa. En un nivel confortable para escribir. D una hoja de papel (sin renglones) y un lpiz al nio. Muestre el dibujo de un crculo. No nombre la figura ni dibuje la misma para demostrarle. Solicite al nio que copie o dibuje la figura. Respuesta adecuada: cualquier forma de aproximacin con un crculo, que est cerrada o casi cerrada. Considerar fallo si hay espirales.
Adecuada
No adecuada
Habla inteligible Posicin del nio: en cualquier posicin. Durante el examen, observe o escuche la inteligibilidad del habla del nio (articulacin y verbalizacin de ideas en secuencias). Respuesta adecuada: si tiene habla inteligible. Salta en un solo pie Posicin del nio: de pie. En un rea donde haya suficiente espacio pida al nio que salte en un solo pie. Demuestre cmo debe hacerlo. Respuesta adecuada: si el nio salta una o ms veces en una fila, en el mismo lugar o en saltos, sin apoyarse en nada.
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Cuatro aos a menos de cuatro aos y seis meses Se viste sin ayuda Posicin del nio: Pregunte a la persona adulta que acompaa al nio si ste se viste y desviste solo. Debe ser capaz de vestirse completa y correctamente, sin ayuda. El debe ser capaz de, habitualmente, retirar sus propias ropas (por lo menos aquellas que usa da a da para jugar). Respuesta adecuada: si el nio es capaz de vestirse y desvestirse solo. Copia una cruz Posicin del nio: sentado en la mesa, a un nivel que pueda escribir. Entregue al nio un lpiz y una hoja de papel (sin reglones). Mustrele una ficha con el dibujo de una cruz, sin nombrarla ni mover el dedo o lpiz para demostrar el dibujo. Diga al nio: haz un dibujo como ste. Pueden ser realizadas tres tentativas. Realizacin adecuada: si el nio dibuja dos lneas que se cruzan prximo a su punto medio. Las lneas pueden ser onduladas pero el cruzamiento de las lneas debe ser hecho usando dos trazos continuos.
Correcta
Incorrecta
Comprende cuatro preposiciones Posicin del nio: con el nio de pie, dele un cubo y diga: coloca el cubo encima de la mesa. coloca el cubo debajo de la mesa, coloca el cubo al frente mo, coloca un cubo atrs mo. Respuesta correcta: reconoce adecuadamente cuatro preposiciones. Se para en cada pie por tres segundos Posicin del nio: de pie. Muestre al nio cmo pararse en un solo pie sin apoyarse en ningn objeto. Demuestre hasta tres tentativas. Pida luego que repita el mismo procedimiento con uno y otro pie (tres tentativas). Respuesta adecuada: si el nio permanece sobre un pie por lo menos tres segundos. Cuatro aos y seis meses a menos de cinco aos Se cepilla los dientes sin ayuda Posicin del nio: cualquier posicin. Pregunte a los cuidadores si el nio es capaz de cepillarse los dientes sin ayuda o supervisin (durante algn tiempo); inclusive en la colocacin de la pasta dental, el cepillado de los dientes posteriores y el uso de hilo dental. Realizacin adecuada: si los cuidadores relatan que el nio es capaz de cepillar los dientes, sin ayuda o supervisin (por lo menos durante un tiempo). Los cuidadores deben ayudar al nio, reforzando el entrenamiento para garantizar un buen cepillado.
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Seala la lnea ms larga Realizacin adecuada: muestre al nio una ficha conteniendo un dibujo de dos lneas paralelas (certifique que el dibujo presentado tiene las lneas en posicin vertical). Pregunte al nio: cul es la lnea ms larga?. (No diga mayor). Despus que el nio responde, gire la ficha de arriba hacia abajo y repita la pregunta. Gire la ficha nuevamente y repita el procedimiento por tercera vez. Si el nio no responde correctamente a las tres preguntas, repita el procedimiento una vez ms, no olvidando girar la ficha. Realizacin adecuada: si el nio seala la lnea ms larga en tres tentativas o en cinco de seis tentativas. Define cinco palabras Realizacin adecuada: observe si el nio est atento a usted, entones diga: yo voy a decir algunas palabras y quiero que me digas qu es esa palabra. Diga una palabra por vez. Se puede repetir hasta tres veces cada palabra, si es necesario, diciendo dime alguna cosa sobre, o qu sabes sobre. No pida al nio que diga lo que l hace con el objeto o para qu sirve el objeto. Pregunte una palabra por vez: Qu es una pelota? Qu es un ro? Qu es una mesa? Qu es una casa? Qu es un banano? Qu es una cortina? Qu es un muro? Qu es un techo? Realizacin adecuada: si el nio define correctamente cinco a siete palabras, de acuerdo con el criterio para la edad. La definicin es acertada cuando incluye: 1- uso; 2- forma; 3material con que est hecho; 4- categora general. Ejemplo: Bola: jugar, crculo, goma o plstico, juguete. Rio: pescar, agua, tiene peces. Mesa: se come, se ponen libros, se escribe, es de madera, de plstico. Casa: se vive en ella, est hecha de ladrillos, de madera. Banano: se come, tiene cscara, es fruta. Cortina: cubre la ventana, no se ve por dentro. Muro: cerca la finca, sirve para subir. Techo: encima del cuarto, para proteger de la lluvia. Se para en un pie por cinco segundos Procedimiento semejante a se para en un pie por un segundo con un tiempo de cinco segundos o ms. Cinco aos a menos de cinco aos y seis meses Juega a hacer de cuenta con otros nios Posicin del nio: cualquier posicin. Pregunte a los cuidadores si el nio participa de juegos de hacer cuenta (ejemplo: a la casita); tanto en el contexto familiar como en la escuela. Realizacin adecuada: si los cuidadores relatan que el nio participa de este tipo de juego con sus pares.
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Dibuja una persona con seis partes Posicin del nio: el nio debe ser colocado sentado a la mesa, en un nivel confortable para escribir. Entregue una hoja de papel sin renglones, pdale que dibuje una persona (nio, nia, pap, mam, etctera). Certifique que termin el dibujo antes de contar los tems del test. Las partes del cuerpo presentes en pares deben ser consideradas como una parte (orejas, ojos, brazos, manos, piernas y pies). Considere como un punto correcto si ambas partes del par fueron dibujadas. Realizacin adecuada: si el nio dibuj seis partes del cuerpo mnimo. Hace analogas Posicin del nio: cualquier posicin. Pregunte al nio, lenta y claramente, una pregunta cada vez: El caballo es grande, el ratn es El fuego es caliente, el hielo es El sol brilla durante el da, la luna brilla durante Realizacin adecuada: si el nio completa correctamente dos frases usando, por ejemplo: Grande pequeo. Caliente helado, fro, congelado (mojado o agua son considerados errores). Da noche, oscuro, negro Marcha punta taln Posicin del nio: de pie. Demuestre al nio cmo andar en lnea recta, tocando la punta del pie con el taln del otro. Marche aproximadamente 8 pasos de esta forma, entonces pida al nio que lo imite. Si es necesario, demuestre varias veces (puede facilitarse la comprensin comparando este andar como andar por la cuerda floja). Hasta tres intentos son permitidos. Realizacin adecuada: si el nio consigue dar cuatro pasos o ms pasos en lnea recta, con el taln, a no ms de 2,5 cm de la punta del pie, sin apoyo. Cinco aos y seis meses a seis aos Acepta y sigue las reglas de un juego de mesa Posicin del nio: cualquier posicin. Pregunte a los cuidadores si el nio es capaz de aceptar y seguir las reglas de los juegos de mesa. Realizacin adecuada: si los cuidadores relatan que el nio consigue aceptar y seguir las reglas de los juegos de mesa. Copia un cuadrado Posicin del nio: el nio debe ser colocado sentado frente a la mesa, en un nivel confortable para escribir. Entregue al nio una hoja de papel y un lpiz (sin renglones). Muestre la ficha que tiene el dibujo del . No debe nominar la figura ni mover su dedo o lpiz para demostrar cmo se dibuja. Pida al nio: haz un dibujo como ste. Pueden ser realizadas tres tentativas. Si el nio fue incapaz de copiar el cuadrado de la ficha, mustrele a l cmo se hace, dibujando dos lados opuestos (paralelos) y despus los otros dos opuestos (en vez de dibujar un cuadrado con movimiento continuo). Tres demostraciones o tentativas pueden ser realizadas. Realizacin adecuada: si el nio realiza una figura con cuatro lneas rectas y cuatro ngulos.
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Los ngulos pueden ser formados por el cruzamiento de las lneas, pero los ngulos deben ser aproximadamente correctos (no curvos ni con puntas acentuadas. El ancho debe ser menor a dos veces al largo.
Correcta
Incorrecta
Define siete palabras Procedimiento igual al tem define cinco palabras con siete palabras. Realizacin adecuada: observe si el nio est atento a usted, entonces diga: yo voy a decir algunas palabras y quiero que me digas qu es esa palabra. Diga una palabra por vez. Si es necesario, diciendo dime alguna cosa sobre. No pida al nio que diga lo que l hace con el objeto o para qu sirve el objeto. Pregunte una palabra por vez: qu es una pelota qu es un ro qu es una mesa qu es una casa qu es un banano qu es una cortina qu es una pared qu es un techo Realizacin adecuada: si el nio define correctamente siete palabras, de acuerdo con el criterio para su edad. La definicin es acertada cuando incluye 1) Uso; 2) Forma; 3) Material con el que est hecho; 4) Categora general. Ejemplo: Bola: jugar, crculo, goma o plstico, juguete. Ro: pescar, agua, tiene peces. Mesa: se come, se ponen libros, se escribe, es de madera, de plstico. Casa: se vive en ella, est hecha de ladrillos, de madera. Banano: se come, tiene cscara, es fruta. Cortina: cubre la ventana, no se ve por dentro. Muro: cerca la finca o casa, sirve para subir. Techo: encima del cuarto, para proteger de la lluvia. Se equilibra en cada pie por siete segundos Procedimiento igual a se equilibra en un pie por un segundo, con el tiempo de siete segundos o ms. Luego en todos los nios menores de cinco aos 4 DETERMINE el Permetro Ceflico: Se obtiene colocando una cinta mtrica inextensible -precisin 1 mm- alrededor de la cabeza, de manera que cruce la frente por arriba de los arcos superciliares (no sobre ellos) y, en la parte posterior, sobre la parte ms prominente del occipucio. Posteriormente compare la medida tomada con los parmetros de normalidad que se encuentran en las curvas para la edad del paciente y si es posible compare con cifras previas del paciente para evaluar la tendencia del crecimiento ceflico.
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Nacimiento
1 ao
4 aos
5 aos
Nacimiento
1 ao
4 aos
5 aos
2006 - 2007
Nias de 0 a 5 aos
Permetro ceflico Nias de 0 a 5 aos
2006 - 2007
Nios de 0 a 5 aos
Permetro ceflico Nios de 0 a 5 aos
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Resumen de los tems a examinar: OBSERVE Y EXAMINE: Menor de un mes Reflejo de Moro Reflejo ccleo-palpebral Brazos y piernas flexionadas Observa el rostro Eleva cabeza Un mes a menos de dos meses Vocaliza Movimiento de piernas alternado Sonrisa social Sigue objetos en la lnea media Dos a menos de cuatro meses Responde al examinador Agarra objetos Emite sonidos Sostiene la cabeza Cuatro a menos de seis meses Intenta alcanzar un juguete Lleva objetos a la boca Localiza un sonido Gira Seis a menos de nueve meses Juega a taparse y descubrirse Trasfiere objetos entre una mano y otra Duplica slabas Se sienta sin apoyo Nueve a menos de 12 meses Imita gestos Pinzas superior Jerga jerigonza Camina con apoyo 12 a menos de 15 meses Ejecuta gestos a pedido Coloca cubos en un recipiente Dice una palabra Camina sin apoyo 15 a menos de 18 meses Identifica dos objetos Garabatea espontneamente Dice tres palabras Camina para atrs 18 a menos de 24 meses Se quita la ropa Construye una torre de tres cubos Seala 2 figuras Patea una pelota Dos aos a menos de dos aos y seis meses Se viste con supervisin Construye torre de seis cubos Forma frases con dos palabras Salta con ambos pies Dos aos y seis meses a menos de tres aos Dice el nombre de un amigo Imita una lnea vertical Reconoce dos acciones Tira la pelota Tres aos a antes de tres aos y seis meses Se pone un saco Mueve el pulgar con mano cerrada Comprende dos adjetivos Se para en cada pie por un segundo Tres aos y seis meses a antes de cuatro aos Aparea colores Copia crculo Habla inteligible Salta en un solo pie Cuatro aos a antes de cuatro aos y seis meses Se viste sin ayuda Copia cruz Comprende cuatro preposiciones Se para en cada pie por tres segundos Cuatro aos y seis meses a antes de cinco aos Se cepilla los dientes sin ayuda Seala la lnea ms larga Define cinco palabras Se para en un pie por cinco segundos Cinco aos a antes de cinco aos y seis meses Juega a hacer de cuenta con otros nios Dibuja una persona con seis partes Hace analogas Marcha punta taln Cinco aos y seis meses a seis aos Acepta y sigue las reglas de juegos de mesa Copia un cuadrado Define siete palabras Se equilibra en cada pie por siete segundos
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11.2 Clasificar el desarrollo del nio

Existen tres posibles clasificaciones para el desarrollo del nio: SOSPECHA DE RETRASO DEL DESARROLLO RIESGO DE PROBLEMA EN EL DESARROLLO O DESARROLLO NORMAL CON FACTORES DE RIESGO DESARROLLO NORMAL
Uno de los siguientes: Ausencia de una o ms condiciones para el grupo de edad anterior a la edad del nio Ausencia de uno o ms reflejos / posturas / habilidades para el grupo de edad anterior en el lactante de 1 a dos meses En el menor de un mes, ausencia de uno o ms reflejos / habilidades / posturas de su grupo de edad Permetro ceflico < de -2 DE > de +2 DE para la edad Presencia de tres o ms alteraciones fenotpicas Ausencia de una o ms de las condiciones para el grupo de edad al que pertenece el nio, si el nio es mayor de un mes El nio cumple todas las condiciones para el grupo de edad al que pertenece pero hay uno o ms factores de riesgo Cumple todas las condiciones para el grupo de edad al que pertenece el nio y no hay factores de riesgo
SOSPECHA DE RETRASO DEL DESARROLLO
Refiera a una evaluacin del neurodesarrollo por especialista (pediatra) Consulta de seguimiento en la siguiente semana para evaluar que sucedi en la consulta de referencia Ensee signos de alarma para regresar de inmediato Recomendacin de cuidados en casa y medidas preventivas especficas
RIESGO DE PROBLEMA EN EL DESARROLLO DESARROLLO NORMAL CON FACTORES DE RIESGO
Aconseje a la madre sobre estimulacin de su hijo de acuerdo a la edad Realice consulta de seguimiento a los 30 das Ensee a la madre signos de alarma para regresar de inmediato Medidas preventivas especficas Felicite a la madre Aconseje a la madre para que contine estimulando a su hijo de acuerdo a su edad Ensee a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato
DESARROLLO NORMAL
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SOSPECHA DE RETRASO DEL DESARROLLO
Si el nio presenta ausencia de una o ms condiciones para el grupo de edad anterior, o ausencia de uno o ms reflejos, posturas o habilidades para el grupo de edad si se trata de un lactante menor de dos meses de edad; o presenta al examen fsico tres o ms alteraciones fenotpicas o permetro ceflico con alteracin de 2 o ms desviaciones estndar por arriba o por debajo de la media normal para la edad, clasifique como SOSPECHA DE RETRASO DEL DESARROLLO. Refiera al nio para una evaluacin neuropsicomotora y para que la madre sea aconsejada por un profesional (pediatra) con mayor experiencia en el desarrollo infantil. Si el nio presenta alteraciones fenotpicas puede ser referido tambin a un servicio de gentica mdica para estudio y consejera familiar. Explique a la madre que el nio est siendo referido para una mejor evaluacin y que no quiere decir que necesariamente tenga un retraso en su desarrollo. Esto ser determinado por un equipo especializado que, luego de un examen cuidadoso, determinar la situacin. Si el nio presenta un retraso estar recibiendo los cuidados y orientacin necesarios.
RIESGO DE PROBLEMA EN EL DESARROLLO O DESARROLLO NORMAL CON FACTOR DE RIESGO
Si el nio no cumple con alguna de las condiciones para su grupo de edad tiene RIESGO DE PROBLEMA EN EL DESARROLLO. Si todas las condiciones para el grupo de edad estn presentes, pero existen factores de riesgo, clasifique como DESARROLLO NORMAL CON FACTOR DE RIESGO. Aconseje a la madre sobre la estimulacin del nio y realice una consulta de seguimiento a los 30 das. Ensee a la madre los signos de alarma para consultar de inmediato, entre estos tendramos si presenta convulsiones o si deja de realizar una de las pautas ya alcanzadas (prdida de pautas).
DESARROLLO NORMAL
Si el nio cumple todas las condiciones del grupo de edad al que pertenece y adems no est presente ningn factor de riesgo, se clasifica como DESARROLLO NORMAL. Felicite y aconseje a la madre para que contine estimulando a su hijo. Oriente para volver a control de desarrollo de acuerdo a la rutina del servicio de salud. Sera ideal cada dos meses entre los dos y seis meses y posteriormente cada tres meses hasta los 18 meses y luego cada seis meses hasta los cinco aos. FIGURAS A UTILIZAR EN LOS EJERCICIOS:
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EJERCICIO
CASO: LINA
Lina tiene nueve meses de edad y la madre consult porque estaba con tos. El mdico evalu y no ha tenido episodios previos de tos, tiene peso 8 kg y talla 70 cm. PC 43 cm. FC 120 x, FR: 32 x, T 37C No ha presentado convulsiones, est alerta, recibe normalmente alimentos y no est vomitando. No se observaron tirajes y no tena ni estridor ni sibilancias a la auscultacin. No ha presentado diarrea, ni fiebre, ni problemas de odo o garganta. No se observa plida. El mdico posteriormente le pregunt a la madre cmo encontraba el desarrollo de su hija y la madre respondi que era un poco floja y que no era capaz de sentarse sola. Si toma objetos y los trasfiere de una mano a otra, dice papa y dada y juega a taparse y esconderse, pero cuando es colocada boca arriba, no consigue dar vuelta y quedar boca abajo. Investigando en cuanto al embarazo, el parto y el nacimiento, la madre cont que no fue prematura y que pes 3.100 gr. al nacer, pero que demor en llorar luego del parto y tuvieron que darle oxgeno. No obstante su permetro ceflico fue 36 cm, presenta implantacin baja de pabelln auricular, ojos con hendidura oblicua hacia arriba y clinodactilia. Utilice la historia clnica para clasificar a Lina.
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12. Verificar los antecedentes de vacunacin del nio

Uno de los mayores avances en la historia de la medicina, adems del control de agua potable, ha sido la prevencin de las enfermedades infecciosas por medio de la inmunizacin activa con las vacunas, debido a su demostrada eficacia y por su positiva relacin costo beneficio. En el ltimo siglo se ha presentado una explosin de conocimientos para el desarrollo de nuevas vacunas que han permitido el control y una notable disminucin de los casos y costos sociales en enfermedades que antes eran el azote de poblaciones enteras como la poliomielitis, el sarampin, la fiebre amarilla, la difteria y el ttanos. Sin embargo, todava est presente la amenaza de epidemias, tal como lo ocurrido con el clera y el resurgimiento de la fiebre amarilla. Pero tambin hay que mencionar los logros alcanzados como la erradicacin de la viruela, la certificacin del continente Americano como un territorio libre de poliovirus salvaje y que se tengan entre nuestras metas la eliminacin del sarampin, la rubola y el sndrome de rubola congnita. Hoy en da existe un gran nmero de vacunas nuevas, as como vacunas en forma combinada, que constituyen un reto para el pas en cuanto a asegurar una introduccin sostenible de estas vacunas en los programas de inmunizacin. Por otro lado, esta situacin genera, a su vez, la necesidad de renovar y expandir la cadena de fro existente. Los procesos de descentralizacin y de reforma del sector de la salud exigen la reformulacin de las estrategias de vacunacin y el fortalecimiento de la vigilancia de las enfermedades inmunoprevenibles, a fin de mantener y aumentar las coberturas de vacunacin. En este milenio, las vacunas constituyen todava la estrategia ms costo-efectiva para prevenir enfermedades y evitar tratamientos de costo elevado. Es indispensable que en cada contacto que tengan los nios con los servicios de salud se indague sobre su estado vacunal, con el fin de garantizar que se completen sus esquemas de vacunacin. En TODOS los nios debern revisarse los antecedentes de vacunacin a partir del carn de vacunacin, de igual manera se debe indagar con la madre si Ha recibido todas las vacunas recomendadas para su edad? Necesita alguna vacuna ahora? Cuando se revise el estado de vacunacin, utilice el ESQUEMA DE VACUNACIN DEL PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIN DEL MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL. Mire el cuadro Evaluar y Clasificar y ubique el esquema de vacunacin recomendado Al igual que en la evaluacin del desarrollo, el tema de valoracin de vacunacin se tratar nicamente en este captulo, para no repetir lo mismo en el captulo del nio de cero a dos meses de edad.
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EDAD
VACUNA Antituberculosa BCG Hepatitis B Difteria, Tosferina, Ttanos (DPT) Haemophilus influenzae tipo B Hepatitis B Pentavalente Vacuna oral de polio VOP Vacuna oral de rotavirus Difteria, Tosferina, Ttanos (DPT) Haemophilus influenzae tipo B Hepatitis B Pentavalente Vacuna oral de polio VOP Vacuna oral de rotavirus Difteria, Tosferina, Ttanos (DPT) Haemophilus influenzae tipo B Hepatitis B Vacuna oral de polio - VOP
DOSIS nica De recin nacido
ENFERMEDAD QUE PREVIENE Meningitis tuberculosa y TB miliar Hepatitis B Difteria, Tosferina, Ttanos Meningitis y otras enfermedades Hepatitis B Poliomielitis Rotavirus Difteria, Tosferina, Ttanos Meningitis y otras enfermedades Hepatitis B Poliomielitis Rotavirus Difteria, Tosferina, Ttanos Meningitis y otras enfermedades Hepatitis B Poliomielitis Enfermedades respiratorias causadas por el virus de la influenza Sarampin, Rubeola, Paperas Fiebre amarilla Difteria, Tosferina, Ttanos Poliomielitis Difteria, Tosferina, Ttanos Poliomielitis Sarampin, Rubeola, Paperas
RECIN NACIDO
A PARTIR DE LOS DOS MESES
Primera
Primera Primera Segunda Segunda Segunda Tercera 2 a las cuatro semanas de 1 Primera Segunda a las cuatro semanas de la primera nica nica Primer refuerzo Primer refuerzo Segundo refuerzo Segundo refuerzo Refuerzo
A PARTIR DE LOS CUATRO MESES
A PARTIR DE LOS SEIS MESES
Pentavalente
DE SEIS MESES A 23 MESES A LOS 12 MESES AL AO DE LAS TERCERAS DOSIS A LOS CINCO AOS DE EDAD
Vacuna de influenza Sarampin, Rubola, Paperas (SRP) Fiebre amarilla (FA) Difteria, Tosferina, Ttanos (DPT) Vacuna oral de polio (VOP) Difteria, Tosferina, Ttanos (DPT) Vacuna oral de polio (VOP) Sarampin, Rubola, Paperas
DOS A 11 MESES Streptococo Neumoniae**** 12 A 23 MESES 24 A 35 MESES
dos meses 1 dosis cuatro meses 2 dosis Al ao de edad Neumonas y Meningitis 3 dosis por Neumococo Dos dosis con intervalo de ocho semanas nica
****El PAI nacional garantiza esta vacuna para nios con patologas especiales, bajo peso al nacer (menor o igual a 2.500 g.) y universalmente en 11 departamentos.
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Algunas consideraciones a tener en cuenta con las vacunas: Administre la vacuna recomendada cuando el nio tenga la edad apropiada para esa dosis y as obtendr una adecuada estimulacin del sistema inmune y proteccin para cada una de la enfermedades inmunoprevenibles. Debern recibir todas las vacunas indicadas. Si al nio no le han aplicado las vacunas a la edad recomendada, administre las que le hacen falta. Administre las dosis restantes en intervalos de cuatro semanas por lo menos. Nunca se deben reiniciar esquemas y se debe tratar de recuperar la historia vacunal del nio. Esquema de vacunacin para nios entre 12 a 23 meses sin antecedente vacunal o con esquema incompleto Sin antecedente de vacunacin: Tres dosis de VOP con intervalo de cuatro semanas Una dosis de pentavalente (DPT-1, HB-1, Hib-1) Dos dosis de DPT monovalente con intervalo de cuatro semanas despus de la pentavalente inicial Dos dosis de HB (hepatitis B) monovalente con intervalo de cuatro semanas despus de la pentavalente inicial Una dosis de triple viral Una dosis de fiebre amarilla Dos dosis de neumococo con un intervalo de dos meses (Segn lineamiento del Ministerio de la proteccin Social) Con esquema incompleto: Completar el esquema segn las dosis recibidas En nios de 12 a 23 meses slo se requiere una dosis de Hib (Haemophilus influenzae tipo B); si ya la tiene, se completa con DPT y HB monovalente, con un intervalo de cuatro semanas. Deben recibir su primer refuerzo de VOP y DPT un ao despus de la aplicacin de las terceras dosis y, su segundo refuerzo, a los cinco aos. Completar las dos dosis de neumococo. (Segn lineamiento del Ministerio de la proteccin Social) Esquema para nios de dos a cinco aos sin antecedente vacunal o con esquema incompleto Sin antecedente de vacunacin: Tres dosis de VOP con intervalo de cuatro semanas y luego los dos refuerzos respectivos con intervalo mnimo de un ao entre refuerzos. Tres dosis de DPT monovalente con intervalo de cuatro semanas luego los dos refuerzos respectivos. Tres dosis de HB (hepatitis B) monovalente con intervalo de cuatro semanas Una dosis de SRP (Sarampin, rubeola y paperas) y el refuerzo a los cinco aos de edad. Una dosis de fiebre amarilla Una dosis de neumococo (Segn lineamiento del Ministerio de la proteccin Social) Con esquema incompleto: Completar el esquema segn las dosis recibidas
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A partir de los dos aos no se requiere dosis de Hib (Haemophilus Influenzae tipo b) Estos nios recibirn su primer refuerzo VOP y DPT al ao de la aplicacin de la tercera dosis de VOP y DPT y el segundo refuerzo antes de los 6 aos y el refuerzo de SRP a los cinco aos de edad. Una dosis de neumococo (Segn el lineamiento del Ministerio de la Proteccin Social, la edad mxima para la aplicacin es de 35 meses y 29 das) ALGUNAS OBSERVACIONES SOBRE LAS VACUNAS:
12.1 Vacuna BCG

Edad de administracin Dosis nica al recin nacido preferiblemente, aunque se puede aplicar hasta el ao de edad Va de administracin y dosis Dosis: De acuerdo con lo indicado por la casa comercial puede ser 0.05 o 0.1 ml Intradrmica, en el cuadrante supero-externo de la zona escapular izquierda Recomendaciones Una vez reconstituida, se debe aplicar en las siguientes seis horas Refrigrese entre +2C y +8C luego de ser preparada y mantngase protegida de los rayos solares.
Es considerada una de las vacunas ms seguras, un efecto leve que generalmente se presenta es una pequea ulceracin local, segn la cepa, la edad, la dosis y la tcnica de aplicacin. En las hijas y los hijos de madres infectadas por VIH o SIDA debe retrasarse la aplicacin de la dosis hasta que se descarte totalmente la infeccin en el nio. Tomar CD4 y esperar resultado, si es mayor de 1.500 vacunar. De igual forma, debe retrasarse en neonatos de bajo peso hasta que alcancen los 2.000 gr. Tampoco debe aplicarse en aquellos individuos cuyas respuestas inmunolgicas se encuentran suprimidas por esteroides, agentes alquilantes, antimetabolitos o radiacin. No se recomienda su uso en pacientes con tuberculina positiva, ni en mujeres embarazadas.
12.2 Vacuna contra la Poliomielitis

Edad de administracin Primera dosis a partir del segundo mes de vida Segunda dosis a los dos meses de la primera Tercera dosis a los dos meses de la segunda dosis Edad de refuerzo Va de administracin y dosis Recomendaciones
Primer refuerzo a los 12 meses de la tercera dosis Segundo refuerzo a los cinco aos de edad
Va oral Dos a tres gotas, segn la recomendacin del fabricante
Intervalo mnimo de ocho semanas entre las tres primeras dosis Repetir la dosis si el nio presenta vmito franco en los siguientes diez minutos despus de la administracin
En personas inmunocomprometidas sin vacunar, est contraindicada la vacuna oral del polio; as mismo, se contraindica en personas sanas que conviven con pacientes inmunocomprometidos. En
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estos casos se indica el uso exclusivo de la vacuna de virus inactivado. (VIP o Polio inyectable). Existen dos posibles escenarios en los que se podra presentar un caso de parlisis flcida aguda relacionada con la vacuna oral: 1) Caso de poliomielitis postvacunal: son casos idiosincrticos (raros). Se presenta una por cada 2.400.000 de vacunas aplicadas; 2) Caso de poliomielitis por virus neurovirulento derivado de VOP: estos casos se presentan por bajas coberturas de manera sistemtica en nios inmunocomprometidos. La vacuna inactivada de polio virus (VIP) est indicada en: Nios menores de un ao con compromiso inmunolgico grave, sin relacin con el VIH o convivientes con: Patologas congnitas, como hipogammaglobulinemia o agammaglobulinemia Neoplasias como enfermedad de Hodgkin, leucemia o cncer Tratamiento con agentes alquilantes, antimetabolitos, radiacin o grandes dosis de corticoesteroides Nios menores de un ao con infeccin por VIH o convivientes de personas positivas para VIH o con SIDA Nios menores de un ao con condiciones que causan dficit inmune, como esplenectoma, asplenia o falla renal Nios positivos para VIH, sintomticos o asintomtico
12.3 Vacuna contra Hepatitis B

Edad de administracin Dosis de la y del recin nacido: dentro de las primeras 12 horas y en caso extremos hasta los 28 das Primera dosis a partir del segundo mes de edad Segunda dosis a los cuatro meses de edad Tercera dosis a los seis meses de edad Va de administracin y dosis Intramuscular En neonatos y lactantes la aplicacin de la vacuna es en el tercio medio de la cara anterolateral del muslo Nios caminadores: msculo deltoides Dosis: 0,5 ml Intervalo Recomendaciones
Ocho semanas Mnimo de cuatro semanas
Refrigrese entre 2 y 8C. No debe congelarse
La vacuna debe aplicarse tan pronto como sea posible despus del nacimiento, preferiblemente, en las primeras 12 horas de vida. La o el recin nacido prematuro con peso inferior a los 2.000 gr, se debe esperar hasta alcanzar este peso para recibir la primera dosis, en caso de que la madre sea negativa para HBSAG. Si la madre es positiva para HBSAG debe aplicarse la primera dosis de vacuna antes de las primeras 12 horas de vida independiente del peso al nacer y sta no se cuenta como parte del esquema; se debe administrar la dosis adicional de recin nacido al primer mes de vida, siempre y cuando el nio ya tenga un peso superior a 2.000 gr, de lo contrario se deber esperar hasta el segundo mes de vida para iniciar con el esquema indicado. De forma concomitante con la aplicacin de la vacuna, se indica la aplicacin de inmunoglobulina G antihepatitis B (HBIgG), 0.5 ml intramuscular, antes de las 12 horas de vida del neonato, independiente de su peso. En caso de la o el recin nacido producto de parto en los que se desconozca el estado infeccioso de la madre, se debe realizar la vacunacin antes de las 12 horas de vida y se procede a la toma de ttulos de HBsAg en la madre. En caso de ser positivos, se debe aplicar la HBIgG antes de los siete das de vida.
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12.4 Vacuna contra Haemophilus Influenzae Tipo B

Edad de administracin Primera dosis a los dos meses de edad Segunda dosis a los dos meses de la primera Tercera dosis a los dos meses de la segunda Va de administracin y dosis Intramuscular, zona anterolateral del muslo. Dosis: 0.5 ml Intervalo 8 semanas Mnimo cuatro semanas Recomendaciones Refrigrese entre 2 y 8C. No debe congelarse
No se recomienda su aplicacin antes de seis semanas de vida. Solo se requieren tres dosis y en el nio mayor de un ao solo una dosis. Estudios recientes de efectividad de la vacuna han demostrado que la proteccin del nio es adecuada con tres dosis en el primer ao de vida y no se requiere refuerzo. Si el nio no se vacun en el primer ao, una sola dosis a partir de los 12 meses es suficiente.
12.5 Vacuna contra Tos Ferina, Difteria y Tetanos (DPT)

Edad de administracin Primera dosis a los dos meses de edad Segunda dosis a los dos meses de la primera Tercera dosis a los dos meses de la segunda Edad de refuerzo Va de administracin y dosis Intervalo Recomendaciones
Primer refuerzo al ao de la tercera dosis Segundo refuerzo a los cinco aos de edad; mnimo 12 meses despus del primer refuerzo
Intramuscular, cara nterolateral del tercio medio del muslo 0.5 a 1 ml
Mnimo cuatro semanas
Refrigrese entre 2 y 8C. No debe congelarse
El componente celular de Bordetella pertussis puede producir efectos adversos, los cuales ocurren en los primeros siete das despus de la vacunacin y comprenden: Fiebre persistente 38.5C o ms Convulsiones dentro de las 48 horas siguientes a la dosis previa (convulsiones febriles simples y complejas) Llanto inusual sin causa aparente Estado de choque o colapso Trombocitopenia Es estos casos se recomienda continuar el esquema con TD peditrico o la vacunacin con DPTa (no est incluida en el PAI). En nios mayores de siete aos se debe utilizar Td, es decir, toxoide tetnico diftrico de tipo adulto. Es muy raro que se presente la reaccin anafilctica y la encefalopata posterior a la vacunacin (0 a 10,5 casos por milln de aplicaciones); estas condiciones contraindican la vacunacin con DPT. Ninguna de las dos vacunas debe aplicarse si existe contraindicaciones absolutas para la vacunacin. En Colombia se realiza la vacunacin con vacuna pentavalente que incluye DPT, Hepatitis B y Haemophilus Influenzae tipo B.
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12.6 Vacuna contra Influenza Estacional

Edad de administracin Edad de refuerzo Va de administracin y dosis De seis a 12 meses, 0,25 ml (dos dosis), intramuscular. De seis meses a 23 meses Refuerzo anual De 12 a 24 meses, 0,5 ml (uno dosis), siempre y cuando la primera vez se hayan colocado las dos dosis 0,5 ml (un dosis) Intervalo Mnimo cuatro semanas Anual Recomendaciones Revacunacin anual (para todas las edades) En condiciones de vulnerabilidad (institucionalizados estratos cero, uno y dos)
Est contraindicada en menores que han presentado una reaccin anafilctica grave a los embriones de pollo o a la protena del huevo y en los nios menores de seis meses de edad. Colombia tiene dos picos de influenza, uno inicial en los meses de marzo a junio y un segundo pico de agosto hasta la primera semana de diciembre, por esta razn Colombia debe vacunar en los meses de abril a junio. En los nios menores de nueve aos se debe se deben iniciar la primovacunacin con dos dosis administradas con un intervalo de cuatro semanas, posteriormente se contina con una dosis anual. Actualmente se incluye dentro del PAI para aplicar a nios entre seis y 23 meses y mayores de 60 aos; adems de enfermos crnicos
12.6 Vacuna contra Sarampin, Rubeola y Parotiditis

Edad de administracin A partir de los 12 meses de edad Edad de refuerzo A los cinco aos de edad Va de administracin y dosis Subcutnea en regin deltoidea Dosis 0,5 ml. Recomendaciones Refrigrese entre +2 y +8C no congelar. Proteger de la luz.
Se considera que un 5% de los vacunados no desarrollan anticuerpos contra sarampin, de all que se prefiera la aplicacin de una segunda dosis a los cinco aos. No se debe aplicar en casos de reacciones de hipersensibilidad al huevo, a la Neomicina y en casos de inmunosupresin o inmunodeficiencia activa: sin embargo se recomienda aplicarla a portadores asintomticos del VIH, porque el riesgo y los efectos de una enfermedad natural son mayores. Pueden presentarse efectos leves como fiebre, exantema, artralgias, parotiditis y adenopatas. Entre los efectos graves, se puede presentar la encefalitis aguda, un caso por cada 300.000 a 1.000.000 de dosis aplicadas, sin poderse demostrar que estas alteraciones neurolgicas sean imputables a la vacuna.
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12.7 Vacuna contra Fiebre Amarilla

Edad de administracin A partir del ao de edad Edad de refuerzo Cada 20 aos Va de administracin y dosis Recomendaciones Subcutnea, regin deltoidea Refrigrese entre 2 y 8C Dosis 0.5 ml.
Nunca se debe aplicar antes de los nueve meses de edad, por el riesgo elevado de desarrollar encefalitis. Est contraindicada en pacientes con las siguientes condiciones: Inmunodeficiencias congnitas o adquiridas, por ejemplo, antecedentes de timectoma, leucemias, linfomas, procesos neoplsicos o una terapia de larga evolucin con corticoides, antineoplsicos o radioterapia, as como personas infectadas por VIH Anafilaxia a la protena del huevo Reaccin anafilctica previa a la vacuna Menores de nueve meses Personas timectomizadas Haber recibido vacuna contra el clera o fiebre tifoidea en las tres semanas previas
12.8 Vacuna contra Neumococo

El Programa Ampliado de Inmunizaciones de Colombia ha introducido esta vacuna de manera progresiva y en la actualidad se encuentra disponible para: Nios que hayan nacido con peso igual inferior a 2.500g Nios con factores de riesgo hasta de dos aos, 11 meses y 29 das Enfermedad de clulas falciformes, otras falciformias y asplenia Infeccin por VIH Inmunocomprometidos por: Inmunodeficiencias congnitas o primarias Insuficiencia Renal Crnica o sndrome nefrtico Inmunocomprometidos por cncer o quimio o radio terapia Inmunosupresora Menor trasplantado o a trasplantar Menor sometido a cirugas del Sistema Nervioso Central Enfermedades crnicas: Cardiopata congnita, Enfermedad pulmonar crnica (de ms de un mes de evolucin), Fstula de lquido cefalorraqudeo, Diabetes y Enfermedad heptica crnica. Departamentos priorizados por el MPS con altas tasas de mortalidad infantil Nios nacidos a partir de primero de enero de 2009 en los departamentos Vaups, Vichada, Guaina, Guaviare, Caquet, Putumayo, Amazonas, Choco, Cauca, Nario y San Andrs. Todos los nios nacidos a partir del primero de enero de 2010 en los departamentos de Nario, Magdalena, Bolvar, Atlntico, Crdoba, Sucre, Norte de Santander y Boyac y en los distritos de Santa Marta y Barranquilla El esquema del PAI incluye tres dosis: La primera a partir de los dos meses de edad, la segunda a los cuatro meses de edad y una tercera dosis a los 12 y 15 meses. (Este esquema es igual de efectivo que vacunar tres dosis iniciales con un refuerzo despus del ao).
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Entre los 12 y los 23 meses se deben aplicar dos dosis con un intervalo de dos meses y los nios entre los 24 y los 59 meses de edad, una sola dosis. La vacuna no se recomienda despus de los 59 meses de edad.
Vacunas no PAI: Vacuna de polisacridos no conjugada (Neumococo 23)

No se recomienda en nios menores de dos aos debido a su baja inmunogenicidad y al rpido descenso de los anticuerpos. Est indicada en personas mayores de dos aos pertenecientes a grupos de riesgo para infecciones graves por neumococo.
Vacuna contra varicela
Est indicada una sola dosis en nios mayores de 12 meses de edad y dependiendo del laboratorio productor se debe administrar un refuerzo. Est contraindicada en pacientes con: Inmunodeficiencias primarias Discrasias sanguneas Altas dosis de corticoterapia Inmunocomprometidos por leucemia linfoblstica aguda que no estn en remisin y no tengan posibilidad de suspender la quimioterapia Positivos para VIH y pacientes con leucemia pueden vacunarse solamente bajo protocolo Recuento linfocitario de 700 o evidencia de dficit en inmunidad celular Tratamiento crnico con salicilatos Embarazadas
Vacuna contra hepatitis A
Est indicada en personas por encima de los 12 meses de edad y se indica principalmente en nios que viven en comunidades con alto riesgo de infeccin, pacientes con enfermedades crnicas de hgado o con riesgo ocupacional. Se recomiendan dos dosis con un intervalo de seis meses a 12 meses, y se sugiere no intercambiar dosis de diferentes laboratorios.
En resumen, para alcanzar los objetivos del PAI, es necesario efectuar una adecuada movilizacin social, coordinacin intra e intersectorial social, adems de contar con un adecuado talento humano y de recursos materiales. Grandes han sido los avances para lograr coberturas tiles. Debemos recordar siempre que la vacunacin es la forma ms efectiva de evitar una enfermedad.
La siguiente siempre ser una buena regla:
No est contraindicado vacunar a un nio enfermo que est suficientemente bien como para irse a su casa
Si se va a referir un nio al hospital, no lo vacune previamente. El personal del hospital deber tomar una decisin sobre la inmunizacin del nio al hospitalizarlo.
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EJERCICIO
Escriba a continuacin las principales contraindicaciones observadas en su servicio para vacunar a los nios: su facilitadora o facilitador orientar una discusin grupal sobre las vacunas, los inconvenientes que se presentan, porque no se vacunan algunos nios en los servicios, porque muchos mdicos no promueven la vacunacin, la importancia de la misma y el papel que todas y todos tenemos en la prevencin de enfermedades.
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13. Evaluar y clasificar otros problemas

El cuadro EVALUAR y CLASIFICAR le recuerda que debe evaluar otros problemas que el nio presenta, es decir, completar el examen fsico. Debido a que el cuadro no cubre todos los problemas de un nio enfermo, usted evaluar ahora otros problemas que la madre le haya comunicado. En seguida preguntar si tiene otro problema. Complete el examen fsico: Ausculte corazn Palpe abdomen Revise sistema msculo esqueltico
ASEGURAR QUE EL NIO CON CUALQUIER SIGNO GENERAL DE PELIGRO SEA REFERIDO despus de recibir la primera dosis de un antibitico apropiado y cualquier otro tratamiento de urgencia, siguiendo las normas de estabilizacin y transporte: REFIERA EXCEPCION: Los signos generales de peligro podran resolverse con la rehidratacin indicada en el PLAN C con el manejo de las sibilancias, en cuyo caso no ser necesario referir al nio con DESHIDRATACION GRAVE. DIAGNOSTIQUE SEGN SU CRITERIO En los anexos de este mdulo se encuentran otros problemas que usted puede clasificar siguiendo el esquema de AIEPI; si el nio presenta alguno de estos problemas siga el esquema completo de evaluacin y clasificacin por colores y el tratamiento apropiado. Algunos de estos problemas se incluyen porque es difcil el acceso de los nios a una consulta especializada y se debe iniciar el tratamiento mientras se logra este acceso, que no quiere decir que se reemplace la consulta especializada, sino que se inicia el manejo y el estudio en el primer nivel, logrando as que cuando el nio llegue a la consulta del especialista tenga ya disponibles algunos para-clnicos, para que pueda ser ms utilizada esta consulta y no se pierda en la sola solicitud de exmenes. ANEXO I: GRFICAS Y TABLAS CRECIMIENTO DE LOS NIOS ANEXO II: REANIMACIN CARDIOPULMONAR ANEXO III: VIH/SIDA ANEXO III: ASMA Y ENFERMEDADES BRONCOOBSTRUCTIVAS ANEXO IV: INFLUENZA Y GRIPE PANDMICA AH1N1, 2009. ANEXO V: TUBERCULOSIS ANEXO VI: DETECCIN DE LA EPILEPSIA EN LA NIEZ Y AL INFANCIA ANEXO VII: TRAUMATISMO ANEXO VIII: DETECCIN Y CONTROL DE LA DIABETES EN LA NIEZ
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Atencin del nio de cero a dos meses de edad
3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edad
Atencin del nio de cero a dos meses de edad

En los pases de la Regin de las Amricas la mayora de los indicadores de salud infantil y de la niez han presentado cambios sustanciales y favorables. Sin embargo, la salud neonatal ha sido la menos trabajada, lo cual ha tenido como efecto un gran nfasis en la reduccin de la mortalidad postneonatal y muy poco en la reduccin de la mortalidad neonatal. Como consecuencia, actualmente ms del 70% de la mortalidad infantil es producto de la mortalidad neonatal. Se discute mucho ahora sobre la importancia de la calidad del cuidado neonatal y sus resultados a corto, mediano y largo plazo, lo cual implica no solo proveer a todo recin nacido de un cuidado ptimo, sino cambiar las actitudes y prcticas del personal de salud utilizando una medicina ms moderna y basada en evidencia que influye directamente en el resultado neonatal. La mortalidad neonatal es el indicador bsico para expresar el nivel de desarrollo y la calidad de la atencin de la o del recin nacido en una determinada rea geogrfica o en un servicio. La mortalidad infantil y neonatal vara en los distintos pases segn el nivel econmico, sanitario y de calidad de atencin mdica. A diferencia de la mortalidad post-neonatal, la mortalidad neonatal es menos dependiente de los factores ambientales y sanitarios. Est ms condicionada por la buena organizacin y calidad de la atencin prenatal, perinatal y neonatal, as como del tratamiento mdico que en pocos casos requiere de alta tecnologa. Los principales factores que han contribuido a la disminucin de la mortalidad neonatal en los pases con bajas tasas de mortalidad neonatal han sido, adems de la mejora socioeconmica y educacin de los padres, el buen control del embarazo y la atencin calificada del parto; la regionalizacin de la atencin perinatal; el inicio oportuno del cuidado intensivo neonatal, y la buena atencin de la o del recin nacido en el momento del nacimiento, que incluye, en caso necesario, una adecuada e inmediata reanimacin. No se puede crear un captulo de atencin de la o del recin nacido si no se habla del riesgo que tiene el nio desde el embarazo y actualmente es ms lgico hablar de algunas intervenciones que son tiles desde la preconcepcin. La mujer debe conocer el riesgo que tienen su beb y ella si se embaraza y cuando es el momento ideal de embarazarse; el embarazo debe ser planificado y los mdicos tenemos que aprovechar los contactos con la mujer y la pareja para dar orientacin preconcepcional.
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En este captulo se describe la secuencia para evaluar a un nio menor de dos meses de edad, tomando en cuenta los antecedentes maternos. La anamnesis y la exploracin fsica deben ir dirigidas a detectar los sntomas y signos relacionados con el motivo de consulta por el que la madre lo lleva al servicio de salud, como la consulta de crecimiento y desarrollo o un problema de salud. El cuadro de procedimientos EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO MENOR DE DOS MESES DE EDAD, inicia con la evaluacin y determinacin del riesgo preconcepcional, posteriormente el riesgo durante la gestacin. Tambin describe la evaluacin y clasificaciones de las posibles enfermedades, as como la verificacin de las principales medidas preventivas o tratamiento que debe recibir. OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE Detectar el riesgo preconcepcional y educar a la mujer y la pareja para que planifiquen el momento ideal para embarazarse. Detectar oportunamente el riesgo durante la gestacin, para clasificar y determinar tratamiento urgente. Reconocer la condicin grave y signos de riesgo en el recin nacido para su clasificacin y tratamiento oportuno. Conocer los cuidados que se deben asegurar al recin nacido segn la condicin y atencin durante y posterior al nacimiento. Determinar la edad gestacional al nacer. Evaluar, clasificar y tratar la enfermedad muy grave en los nios menores de dos meses y los posibles problemas como infeccin bacteriana, diarrea y deshidratacin, anemia, nutricin y alimentacin. Clasificar y tratar los problemas del desarrollo, maltrato infantil y estado de vacunacin del menor.
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1. Evaluar y determinar el riesgo preconcepcional

El cuidado preconcepcional es reconocido como un componente crtico en la atencin de las mujeres en edad reproductiva. Se define como un conjunto de intervenciones que tienen como propsito identificar y modificar factores de riesgo cuando sea posible. Los que corresponden a variables demogrficas y mdicas que directa o indirectamente, estn relacionadas con factores causales de las malformaciones o con el mal resultado perinatal. El asesoramiento preconcepcional optimiza el resultado perinatal mediante la identificacin de aquellas patologas, medicaciones, hbitos o conductas que pudieran ser riesgosas para la futura madre o el feto. La importancia del asesoramiento preconcepcional se debe a que: La mayora de los factores de riesgo estn presentes antes de la concepcin. Existe en el pas una alta tasa de embarazos en adolescentes y no deseados. Existen intervenciones que tienen mayor impacto cuando son realizadas antes del embarazo. Existen intervenciones que no pueden ser aplicadas durante el embarazo Por otro lado, es importante inculcar en las parejas estilos de vida saludables a travs de la promocin de salud que consiste en promocionar los medios necesarios para mejorar la salud y ejercer un mayor control sobre la misma. La OMS en 1990 la define como la suma de las acciones de la poblacin, los servicios de salud, las autoridades sanitarias y otros sectores sociales y productivos, encaminados al desarrollo de mejores condiciones de salud individual y colectiva.
1.1 Cmo evaluar y determinar el riesgo preconcepcional?
PREGUNTAR: Qu edad tiene? Tiene relaciones sexuales? Tiene pareja estable? Usted y su pareja utilizan algn mtodo de planificacin familiar? Ha tenido flujo vaginal? Toma alcohol, fuma, consume drogas? Ha tenido contacto con insecticidas y qumicos? Si ha tenido embarazos previos, investigue: Antecedente de muerte perinatal, peso bajo al nacer, nacidos prematuros, abortos previos o malformaciones congnitas del tubo neural Sufre alguna enfermedad crnica? Investigue sobre el entorno familiar, es importante detectar violencia, maltrato o depresin.
DETERMINAR: Peso Talla IMC Hb VDRL VIH con consentimiento Examen de flujo vaginal Palidez palmar intensa Cavidad oral (dolor, sangrado, inflamacin, halitosis, caries) Esquema de vacunacin
CLASIFICAR
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Formule las preguntas y determine los signos clnicos descritos en el recuadro. Para verificar si hay riesgos, signos y sntomas de peligro, primero PREGUNTE: y Qu edad tiene? El embarazo entre los adolescentes representa un reto importante de salud pblica tanto en los pases desarrollados como en los pases en desarrollo. Numerosas estrategias de prevencin como educacin sanitaria, desarrollo de otras habilidades y mejoramiento del acceso a anticonceptivos han sido empleados por pases a travs del mundo, con la finalidad de abordar este problema. Resultados adversos se han identificado en la madre (tasas altas de cesrea, infecciones puerperales, complicaciones intraparto) y en el feto (nacimiento de pretrmino, peso bajo al nacer y recin nacidos pequeos para su edad gestacional). Se debe trabajar a travs de educacin para evitar el embarazo en mujeres menores de 20 aos, la mujer que se embaraza debe ser madura e independiente para poder afrontar el compromiso y la responsabilidad de tener una hija o un hijo. y Tiene pareja estable?, Tiene relaciones sexuales?, Usted y su pareja utilizan algn mtodo de planificacin familiar Un reto importante de todas las campaas de educacin es enfoque preventivo de embarazos, enseando la importancia de una pareja estable y en conjunto decidir el momento perfecto para tener una hija o un hijo. Se debe ensear a planificar la familia, las hijas y los hijos no deberan ser una sorpresa y menos un accidente. La juventud debe manejar adecuadamente el tema de las relaciones sexuales y la planificacin familiar. y Toma alcohol, fuma, consume drogas? El consumo del alcohol a muy temprana edad es un factor predisponente de comportamientos sexuales de riesgo y es predictivo de maternidad temprana y asociado a tabaquismo habitual y alcoholismo. y Ha tenido contacto con insecticidas y qumicos? La mujer que trabaja en contacto con qumicos y txicos debera tener estudios del efecto de estos, sobre los diferentes rganos que pueden afectar antes de embarazarse, para tomar decisin de cuando es el momento perfecto para un embarazo y si estos qumicos o txicos no son riesgosos para el feto.
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y Si ha tenido embarazos previos, investigue: Antecedente de muertes perinatales, peso bajo al nacer, nacidos prematuros, abortos previos malformaciones congnitas del tubo neural Es fundamental conocer los antecedentes de embarazos anteriores, que obligan a intentar prevenir nuevas malformaciones, como las del tubo neural a travs de la administracin de cido flico a dosis ms altas. Por otro lado, algunas patologas genticas haran recomendar no embarazos nuevos. El antecedente de pretrminos o bajos pesos al nacer previos o mortinatos, aumenta el riesgo del futuro embarazo y requiere una mejor planificacin y cuidados del mismo. y Sufre alguna enfermedad crnica? La prevalencia de exceso de peso en mujeres de 15 a 49 aos en algunos pases de Amrica Latina y el Caribe es en promedio de 25,1% y de obesidad de 8,5%. La obesidad es un factor de riesgo de varias enfermedades crnicas no transmisibles como la diabetes, hipertensin arterial, cncer, hipotiroidismo, lupus que no solo tienen un impacto negativo en la salud de la mujer en edad reproductiva, sino en muerte fetal cuando estn embarazadas. Adems deben detectarse alteraciones mentales, trastornos emocionales, mal rendimiento y desercin escolar, tratamientos prolongados y enfermedades cardiovasculares. y Investigue sobre el entorno familiar, es importante detectar violencia, maltrato o depresin La violencia contra la mujer por parte de su pareja o ex-pareja est generalizada en el mundo dndose en todos los grupos sociales independientemente de su nivel econmico, cultural o cualquier otra consideracin. Aunque sigue siendo de difcil cuantificacin, dado que no todos los casos trascienden ms all del mbito de la pareja, se supone que un elevado nmero de mujeres sufren o han sufrido este tipo de violencia. Estudios realizados en Colombia (2005) muestran que una tercera parte de las mujeres casadas o unidas manifestaron haber sido agredidas fsicamente por parte del esposo o compaero, el 6% de las mujeres de 13 a 49 aos reportan haber sido violadas en algn momento de su vida y el 47% de ellas fueron violadas antes de los 15 aos. De todas las mujeres encuestadas el 12% reportaron haber sido violadas por su esposo o compaero. Lesiones repetidas, baja autoestima, depresin, alteraciones de la personalidad, bajo rendimiento escolar, higiene personal descuidada, hacen pensar en alteraciones en el entorno familiar. La violencia disminuye la motivacin y moral, causa lesiones fsicas y psicolgicas, depresin y estrs postraumtico. La depresin es la cuarta enfermedad ms importante en la estimacin de la carga de morbilidad en jvenes y es un problema comn con tasas de prevalencia tan altas como 8%. Existe una fuerte asociacin entre depresin, suicidio y tabaquismo en adolescentes.
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LUEGO DETERMINE: Peso, Talla e IMC: En los ltimos aos se han empleado distintos indicadores antropomtricos que reflejan el estado nutricional. Recientemente se ha considerado el ndice de masa corporal como un buen estimador para el diagnstico, control y seguimiento del estado nutricional de la embarazada. Este indicador relaciona el peso corporal con la talla (tamao), IMC = Peso (kg)/Talla (M). Interpretacin: Enflaquecida IMC <18,5 Normal: IMC de 18,5 a 24,9 Sobrepeso: IMC 25,0 a 29,9 Obesa: IMC >30,0 Las evidencias actuales demuestran que el ndice de masa corporal < 18,5 se asocia con desnutricin, y sta antes del embarazo es un predictor de peso bajo al nacer y Retardo en el Crecimiento Intrauterino, RCIU, cuando la mujer se embaraza. Hemoglobina o palidez palmar La prevalencia de anemia en preescolares y mujeres adolescentes permanece elevada en los pases en desarrollo. La OMS ha estimado que en la regin de Amrica Latina y el Caribe la prevalencia de anemia en mujeres no embarazadas de 23,5%. La anemia por deficiencia de hierro en la mujer adolescente se asocia a un riesgo mayor de anemia durante el embarazo. Tambin se ha asociado con alteraciones en la funcin cognoscitiva y la memoria, disminucin del desempeo escolar y depresin de la funcin inmune con incremento en las tasas de infeccin. Debe tratarse la anemia antes de que la mujer se embarace. Si tiene una hemoglobina <7 g/ dl administrar 120 mg de hierro elemental/da, por va oral. Si la hemoglobina se encuentra entre 7 y 12 g /dl administre 60 mg de hierro elemental/da. Recuerde investigar la causa de la anemia y corregirla. Presencia de enfermedades de trasmisin sexual y flujo vaginal: La mayora de las ITS afectan tanto a hombres como a mujeres, pero en muchos casos los problemas de salud que provocan pueden ser ms graves en las mujeres. Si una mujer embarazada padece de ITS, esto puede causarle graves problemas de salud a ella y a su beb.
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Debe diagnosticarse Clamidia (Chalamydia tracomatis), gonorrea (Neisseria gonorrhoeae), virus del herpes, VIH/sida, virus de papiloma humano (VPH), sfilis. En las mujeres la clamidia y gonorrea pueden provocar enfermedad inflamatoria plvica la cual puede conducir a infertilidad o problemas con el embarazo. En los varones la gonorrea puede producir epididimitis, y puede causar infertilidad. El VIH mata o daa las clulas del sistema inmunolgico del organismo conduciendo a infecciones graves y la muerte y se transmite durante el embarazo, el trabajo de parto y la lactancia materna. La prevencin por vacunacin del VPH puede disminuir el cncer en el cuello uterino, vulva, vagina y ano. En los hombres, el VPH pueden provocar cncer del ano y del pene. El flujo vaginal debe ser estudiado y tratado antes de iniciar el embarazo, para evitar enfermedades que pueden favorecer abortos, entre otros. Evale la cavidad oral La enfermedad periodontal se asocia con condiciones adversas de salud como la fiebre reumtica, endocarditis bacteriana o enfermedades sistmicas y puede afectar la alimentacin y la escogencia de los alimentos. El dolor oral y facial de la dentadura, los trastornos articulares temporomandibulares y las infecciones orales afectan la interaccin social y los comportamientos diarios. Los resultados de los trastornos orales pueden alterar no solo fsica y socialmente sino tambin econmicamente a los jvenes de nuestra sociedad. Se recomienda control odontolgico dos veces al ao, debe reforzarse la importancia del lavado de dientes con pasta que contenga flor en concentracin de 1.000 ppm o mayor. La caries se asocia con corioamnionitis. Esquema de vacunacin La prevencin de enfermedades transmisibles a travs de la inmunizacin, es una de las intervenciones que han tenido ms impacto para disminuir morbilidad y mortalidad. Las mujeres en edad reproductiva deben llegar a su prximo embarazo con el esquema completo de vacunacin para disminuir el riesgo de infecciones intrauterinas, la mayora de las veces fatales.
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1.2 Clasifique el riesgo preconcepcional

Hay tres posibles clasificaciones para determinar el riesgo antes del embarazo: NO SE RECOMIENDA EL EMBARAZO EN CONDICIONES DE EMBARAZARSE CON FACTORES DE RIESGO EN CONDICIONES DE EMBARAZARSE
Tratar si es posible o trasladar si es necesario Controlar enfermedad previa Tratamiento / consejera nutricional Buscar causa y tratar anemia Dar hierro Con antecedente malformacin tubo neural: acido flico 4 mg VO/da Dar Albendazol Planificacin familiar Manejo y consejera: drogadiccin, alcoholismo y tabaquismo VDRL reactivo P Benzatnica 2.400.000 U IM VIH reactivo o positivo consejera y referencia a programa de VIH Higiene personal e higiene oral
Uno de los siguientes: 20 aos IMC < 20 > 30 Hb < 7 g/dl palidez palmar intensa VDRL reactivo VIH reactivo Enfermedad previa sin control Consume alcohol, tabaco o drogas Alto riesgo para malformaciones del tubo neural
NO SE RECOMIENDA EL EMBARAZO
Uno de los siguientes: 35 aos o ms IMC >26 Hb entre 7 y 12 g/dl, palidez palmar leve Enfermedad previa controlada Problemas de salud bucal Expuesta a qumicos e insecticidas Muertes perinatales, peso bajo al nacer, nacidos prematuros, abortos previos Anomalas congnitas anteriores Parejas sexuales mltiples Comportamiento sexual de riesgo en la mujer o su pareja No planificacin del embarazo Todos los siguientes criterios: Edad entre 20 y 35 aos Hb > 12 g/dl y no tiene palidez VDRL no reactivo VIH no reactivo Consulta preconcepcional Ningn criterio para clasificarse en las anteriores
EN CONDICIONES DE EMBARAZARSE CON FACTORES DE RIESGO
Consejera nutricional y dieta adecuada Dar hierro cido flico 0,4 mg VO/da x tres meses antes de embarazo Dar Albendazol Planificacin familiar Higiene personal Profilaxis y tratamiento bucal Consejera en prevencin cncer de seno y cuello uterino
EN CONDICIONES DE EMBARAZARSE
cido flico 0,4 mg/da VO, x tres meses antes de embarazo Planificacin familiar Higiene personal / higiene bucal Consejera en prevencin cncer de seno y cuello uterino Consejera estilos de vida sanos, nutricin, ejercicio y prevencin exposicin txicos, drogas e infecciones.
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2. Evaluar y determinar riesgo durante la gestacin

Los riesgos para la embarazada y el recin nacido pueden estar presentes desde antes del embarazo, o aparecer en cualquier momento del embarazo o durante el trabajo de parto. Por esto es importante detectarlos oportunamente y clasificarlos para tomar decisiones efectivas y eficaces que garanticen mejor calidad de vida de la madre y de la o del recin nacido. Los riesgos para el recin nacido pueden aparecer en el trascurso de la gestacin o durante el trabajo de parto. Por ello es importante reconocer y clasificar estos riesgos para tomar decisiones oportunas y mejorar la calidad de la atencin.
2.1. Cmo evaluar y determinar el riesgo durante la gestacin?
PREGUNTAR: Qu edad tiene? Cundo fue su ltima menstruacin? Cuntas atenciones prenatales? Cundo fue su ltimo parto? Los partos han sido vaginales o por cesrea? Cuntos embarazos ha tenido? Ha tenido hijas o hijos prematuros o de bajo peso? Ha tenido hijas ohijos con malformacin congnita? Se ha muerto algn hijo antes de nacer o durante la primera semana de vida? Tiene actualmente dolores de parto? Percibe movimientos fetales? Ha tenido fiebre? Padece de alguna enfermedad? Cul? Le han dado algn medicamento? Cul? Ha tenido hemorragia vaginal? Le ha salido lquido por la vagina? Ha tenido flujo vaginal? Ha tenido dolor de cabeza severo? Ha tenido visin borrosa? Ha tenido convulsiones o ataques? Ha perdido la conciencia o el conocimiento? Fuma, bebe o consume drogas? Consume caf, gaseosa o cacao?
DETERMINAR: Fecha probable de parto Peso actual Talla IMC Presin arterial Temperatura Frecuencia cardiaca fetal Presentacin Presencia de contracciones Embarazo mltiple Cesrea anterior Palidez extrema Hinchazn en cara manos y/o piernas Si tiene hemorragia vaginal Signos de enfermedad sistmica Edad gestacional Algn signo de violencia REALICE LABORATORIOS: Hto, Hb,VDRL, toxoplasma, hepatitis b Grupo sanguneo, coombs Glicemia Parcial de orina Si existe consentimiento escrito realice VIH Ecografa obsttrica
CLASIFICAR
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Formule las preguntas y determine los signos clnicos descritos en el recuadro. Para verificar si hay riesgos, signos y sntomas de peligro, primero PREGUNTE: y Qu edad tiene? Las adolescentes (menores de 20 aos) y las embarazadas de 35 aos o ms, tienen mayor riesgo de morbilidad y mortalidad, tambin se ha demostrado en estos grupos de edad, mayor morbilidad y mortalidad perinatal. y Cundo fue la fecha de su ltima menstruacin? La medicin del tiempo trascurrido desde la fecha de la ltima menstruacin (FUM) es el mtodo de eleccin para calcular la edad gestacional en las mujeres con ciclos menstruales regulares y que no hayan estado ltimamente usando anticonceptivos. Las semanas de gestacin se pueden estimar sumando los das desde el primer da de la FUM hasta la fecha de consulta y dividirlos por siete. y Ha recibido atencin prenatal? El control prenatal representa una oportunidad para incrementar el acceso a un parto en condiciones seguras, en un ambiente de atencin obsttrica y neonatal institucional calificada. Se reportan menos complicaciones durante embarazo y parto, cuando hay un adecuado control prenatal, se reduce la pre-eclampsia, infeccin del tracto urinario, anemia post-parto y mortalidad materna, as como peso bajo al nacer. Se considera ptima si cumple con los siguientes requisitos: precoz, continua, peridica, completa, con calidad, de amplia cobertura y con equidad. Deben garantizarse las actividades contempladas para cada atencin realizada por el mdico o el profesional de enfermera en el control prenatal a la gestante sin factores de riesgo, que permite el seguimiento al normal desarrollo de la gestacin. Se debe garantizar la prestacin de este servicio por un equipo calificado de profesionales. La duracin de estas consultas deber ser mnimo de 20 minutos y asegurar que la gestante reciba la periodicidad de las consultas de seguimiento y control que deben ser mensuales hasta la semana 36 y luego cada 15 das. Los controles prenatales durante el ltimo mes de gestacin, semanas 36, 38 y 40, deben ser realizados por un mdico. As mismo, el profesional de enfermera deber remitir a valoracin mdica inmediata, a la gestante en la cual identifique factores de riesgo biopsicosocial, enfermedades asociadas y propias de la gestacin, durante la anamnesis, el examen fsico o la revisin de los paraclnicos, para su adecuado y oportuno manejo. Se deben garantizar al menos cuatro atenciones por el mdico si es de bajo riesgo en las siguientes semanas: la primera antes de las 12 semanas; la segunda, semana 26 de gestacin; la tercera a las 32 semanas y la cuarta entre la semana 36 y 38 cumpliendo lo establecido en el protocolo de atencin prenatal. y Cundo fue su ltimo parto? Periodo intergensico menor de dos aos, se relacionan con una mayor morbilidad y mortalidad materna y fetal. y Los partos han sido naturales (vaginales) o con cesrea? Es importante investigar el antecedente e indicacin de cesrea anterior.
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y Cuntos embarazos ha tenido? La madre con su primera gestacin y la gran multpara (4 o ms gestaciones) son consideradas de alto riesgo y con mayor probabilidad de morbilidad y mortalidad materna y perinatal. y Ha tenido abortos? Cuntos? El aborto previo es un factor de riesgo en la gestacin actual para prdida fetal o parto prematuro. Si el aborto previo fue provocado puede ser un factor de riesgo de rechazo a la gestacin actual. y Ha tenido hijas o hijos prematuros (<37 semanas) o de bajo peso al nacer (<2.500 gr.)? Tanto la prematuridad como el peso bajo al nacer se asocian a altas tasas de morbilidad y mortalidad perinatal. Las madres que han tenido hijos prematuros o de bajo peso, son susceptibles, si no se han modificado los factores que contribuyeron a ello. y Ha tenido hijas o hijos con malformacin congnita? Una madre que ha tenido una hija o un hijo con malformacin congnita, tiene mayor riesgo o probabilidad de tener otro hijo con malformacin. Los defectos del cierre del tubo neural (espina bfida, meningocele o mielomeningocele) pueden prevenirse si se indica o se suplementa a la mujer al menos dos meses antes del embarazo y durante los 3 primeros meses de embarazo con cido flico (0,4 mg diarios por va oral o 4 mg/diarios si hay antecedente de malformacin). y Se ha muerto algn hijo o hija antes de nacer o durante la primera semana de vida? Las muertes fetales durante el transcurso de la gestacin o de las primeras horas de vida pueden estar relacionadas con factores de riesgo o patologa materna y/o neonatal. Es importante conocer los antecedentes para tomar medidas preventivas y correctivas asociadas con estas patologas. y Ha tenido dolores de parto o contracciones? Las contracciones del periodo de dilatacin y expulsin se acompaan habitualmente de dolor. El dolor comienza despus de iniciada la contraccin y se extingue antes que el tero se haya relajado completamente. No existe dolor en los intervalos entre las contracciones uterinas. y Percibe movimientos fetales? La percepcin de los movimientos fetales se produce entre las 16 y 20 semanas de gestacin (SG). La presencia de movimientos fetales indica vitalidad del nio. (A las 30 SG, 18 o ms movimientos fetales por hora; a las 31 SG, 14 movimientos por hora; a las 32 SG, 8 movimientos por hora; a las 33 SG, seis movimientos por hora y a las 34 SG o ms cuatro o ms movimientos por hora). La disminucin de los movimientos fetales o el cese de los mismos suele preceder a la muerte intrauterina.
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y Ha tenido fiebre? La fiebre durante la gestacin puede ser producida por virosis, infecciones bacterianas, principalmente del tracto genitourinario, paludismo o por enfermedades de transmisin sexual. La susceptibilidad de la mujer gestante a las enfermedades producidas por virus es la misma que frente a las dems infecciones. Los virus pueden atravesar la barrera corinica e infectar el feto. Como consecuencia de la virosis materna puede ocurrir aborto, parto prematuro o de trmino con feto muerto o la o el recin nacido puede nacer con una infeccin viral. Por otro lado, ciertas caractersticas anatmicas de la mujer y las modificaciones fisiolgicas que produce la gestacin sobre el aparato urinario, son los factores principales que predisponen a la infeccin urinaria. y Padece de alguna enfermedad o tiene algn problema de salud? Las patologas como cardiopatas, isoinmunizacin Rh, diabetes, etctera, pueden complicar el curso de la gestacin si no se atienden adecuadamente y algunas son causa de abortos tempranos o se asocian a morbimortalidad materna, perinatal o neonatal. y Ha recibido algn tratamiento? Muchos medicamentos tomados al inicio del embarazo pueden resultar teratognicos, es decir que, pueden producir anomalas congnitas en el feto. Otros padecimientos y otras drogas pueden interferir con el desarrollo normal del embarazo. y Ha tenido hemorragia vaginal? La hemorragia vaginal se clasifica segn el momento de ocurrencia como: De la primera mitad de la gestacin y son secundarias a aborto, embarazo ectpico o mola y, de la segunda mitad de la gestacin secundarias a placenta previa, desprendimiento prematuro de la placenta normalmente inserta o ruptura uterina. y Le ha salido lquido por la vagina? La salida de lquido vaginal, cuando el desarrollo del parto es normal se produce cuando las membranas se rompen, generalmente al final del periodo de dilatacin. La ruptura prematura de membranas ovulares, tiene lugar antes del comienzo del parto y si este no se inicia pronto, puede sobrevenir una infeccin ascendente de la cavidad ovular y el recin nacido tiene alto riesgo de una septicemia temprana. y Ha tenido flujo vaginal? El flujo vaginal es sumamente frecuente durante la gestacin. Suele ser inespecfico, pero habitualmente obedece a procesos spticos no invasivos, entre los cuales los ms comunes son la tricomoniasis y la moniliasis o candidiasis vaginal.
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y Ha tenido dolor de cabeza? El dolor de cabeza durante la gestacin puede ser secundario a la elevacin de la presin arterial. Todo ascenso de la presin sistlica por encima de 140 mm Hg y/o de diastlica igual o superior a 90 mm Hg o un aumento mayor de 20 mm Hg con respecto a una medicin previa, debe ser investigado y corregido (toxemia o alguna enfermedad asociada al embarazo como infeccin urinaria). y Ha tenido visin borrosa? Ha tenido convulsiones? Ha estado muy dormida o ha perdido la conciencia? La visin borrosa, las convulsiones y la prdida de conciencia durante la gestacin son generalmente secundarias a enfermedad hipertensiva o toxemia. Se clasifica como toxemia a un sndrome de aparicin exclusiva durante la gestacin, generalmente despus de la semana 20, caracterizado por hipertensin edema y proteinuria (Pre-eclampsia). Si se asocia con convulsiones y/o coma se denomina eclampsia. y Fuma, bebe o consume drogas? La ingesta diaria de alcohol (dos bebidas preparadas, dos latas de cerveza o dos copas de vino), puede ser teratognico y producir el sndrome de alcohol fetal. Este sndrome se compone de alteraciones de la funcin cerebral, retardo en el crecimiento, alteraciones faciales externas. Es desconocida la dosis mnima necesaria que provoca el dao fetal, por lo que la ingesta de alcohol debe ser proscrita durante la gestacin. El tabaquismo materno, as como la exposicin al humo del tabaco se asocia fuertemente con bajo peso al nacer, retardo del crecimiento intrauterino y sndrome de muerte sbita. Tambin ha quedado demostrado que el tabaquismo materno origina un aumento de abortos espontneos, nacimientos prematuros, bajo peso al nacer y mayor nmero de complicaciones durante el embarazo y el parto. No hay un consenso sobre la cantidad mnima de tabaco, la recomendacin es evitar su consumo. La cafena en exceso (caf, t o cola) se pueden asociar con peso bajo al nacer. La herona y otros opiceos, incluyendo la metadona, pueden provocar un sndrome de abstinencia grave en el beb, algunos pueden durar de cuatro a seis meses. Pueden presentarse convulsiones en las hijas y los hijos de madres consumidoras de metadona. El uso de anfetaminas se asocia con peso bajo al nacer y nacimiento prematuro, y est asociado con hemorragia intracraneal. El uso de cocana est relacionado con un mayor riesgo de sndrome de muerte sbita del lactante. El consumo de marihuana est vinculado con retardo del crecimiento intrauterino. A largo plazo los nios expuestos a drogas prenatales tienen un riesgo incrementado de dficit cognoscitivo y menor cociente intelectual.
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Luego DETERMINE Fecha probable de parto La fecha probable de parto (FPP) y la amenorrea se pueden calcular fcilmente con el gestograma del CLAP, para lo cual se debe ubicar la flecha roja en el primer da de la ltima menstruacin, la semana 40 cumplida marcar la FPP y la fecha correspondiente al da que se desee, indicar la amenorrea. Si no cuenta con el gestograma del CLAP o un calendario obsttrico, la fecha probable de parto se determina mediante la siguiente regla: Al primer da de la ltima menstruacin se le agregan siete das y se retrocede tres meses (Regla de Naegele). Edad Gestacional (Ver ms adelante) Peso La mujer experimenta un aumento de peso durante la gestacin normal. Al trmino de sta (38 a 40 semanas) el aumento normal es de unos 11 kg, con una amplitud que se extiende desde 6 kg a 15,6 kg. Presin arterial La presin sistlica y diastlica desciende en la primera mitad de la gestacin en 5 a 10 mm Hg Hacia el trmino alcanza los valores pre-gravdicos. Todo ascenso de la presin sistlica por encima de 140 mm Hg y/o de la diastlica por arriba de 90 mm Hg debe ser investigado y corregido. Todo ascenso de 20 mm Hg o ms en los controles debe tambin investigarse. Cuando los valores de la presin sistlica y diastlica estn por debajo de 95 y 55 mm Hg respectivamente, tambin pueden presentarse complicaciones fetales. Temperatura Desde el comienzo de la gestacin se registra un ligero ascenso trmico de 0,3 a 0,6 C sobre la temperatura basal preovulatoria. Esta elevacin trmica se prolonga durante los tres primeros meses de la gestacin; se inicia luego un descenso oscilante durante 40 das, y en la segunda mitad de la gravidez la temperatura permanece dentro de los valores preovulatorios. Temperaturas por arriba de 37.5C hacen sospechar una infeccin en la madre que debe ser investigada. Altura uterina A partir de las semanas 12-13 ya es posible comprobar el aumento del tamao del tero por encima del pubis si se deprime suavemente el abdomen por arriba de la snfisis. A la semana 18 el tero alcanza la mitad del trayecto entre el pubis y el ombligo; a la semana 22 llega al ombligo; a la semana 30 asciende hasta la mitad de la lnea xifoumbilical, y a la semana 37 el fondo uterino alcanza el apndice xifoides del esternn. Cuando la medida del fondo uterino es ms grande de lo esperado, puede tratarse de embarazo gemelar, polihidramnios, mola hidatiforme, malformacin fetal o feto gigante. Cuando el fondo uterino es ms bajo de lo esperado puede deberse a retardo del crecimiento fetal o muerte intrauterina.
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Frecuencia cardaca fetal Los latidos fetales constituyen a la vez un signo de certeza y tambin de vitalidad del feto. Deben estudiarse su frecuencia, intensidad, ritmo y localizacin. En condiciones normales la frecuencia oscila entre 120 y 160 latidos por minuto. Si la Frecuencia Cardaca Fetal (FCF) es menor de 120 latidos por minuto se considera como bradicardia y es consecuencia de la depresin cardaca producida por la hipoxia. Si la FCF es mayor de 160 latidos por minuto se considera como taquicardia y es considerado como uno de los primeros signos de sufrimiento fetal. Presentacin La presentacin es la parte del feto que toma contacto con el estrecho superior, ocupndolo en gran parte y que puede evolucionar por si misma dando lugar a un mecanismo de parto. La nica presentacin normal es la presentacin ceflica, cuando la cabeza del feto aparece primero en la pelvis. Cualquier otra presentacin (pies, rodillas, nalgas, brazo, hombro, espalda) es una presentacin anmala. Toda presentacin anmala conlleva mucho riesgo para la vida de la madre y del beb durante el trabajo de parto. Presencia de contracciones Durante las 30 primeras semanas de gestacin el tono uterino oscila entre 3 y 8 mm Hg. Existen dos tipos de contracciones: las de tipo a, son contracciones de poca intensidad (2 a 4 mm Hg), confinadas a pequeas reas del tero. Su frecuencia es aproximadamente de una contraccin por minuto, estas pequeas contracciones no son percibidas por la mujer grvida ni por la palpacin abdominal. Las de tipo b, son las contracciones de Braxton Hicks que tienen una intensidad mayor (10-15 mm Hg) y se propagan a un rea ms grande del tero. Son percibidas por la palpacin abdominal y la mujer grvida puede sentirlas como un endurecimiento indoloro del tero. Tienen una frecuencia muy baja, la que va aumentando a medida que la gestacin progresa, llegando a una contraccin por hora alrededor de la semana 30 de gestacin. Se acepta que el parto comienza cuando las contracciones uterinas tienen una intensidad promedio de 28 mm Hg y una frecuencia media de 3 contracciones cada 10 minutos. Embarazo mltiple Se llama embarazo mltiple al desarrollo simultneo de varios fetos. Toda gestacin mltiple debe ser considerada como de alto riesgo, ya que la mortalidad perinatal es cuatro veces mayor que en las gestaciones nicas. La incidencia de retraso en el desarrollo fsico y mental y de parlisis cerebral tambin est aumentada. Cesrea anterior Actualmente se acepta que cuando la mujer ha tenido una cesrea anterior, puede ofrecrsele la posibilidad de un parto vaginal bajo una estricta supervisin y monitoreo. Sin embargo, cuando existen indicaciones absolutas, como son la desproporcin feto-plvica, la placenta previa oclusiva o una inminencia de ruptura uterina, la nica forma de terminacin del parto es a travs de operacin cesrea.
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Palidez palmar intensa Se define como anemia cuando la concentracin de hemoglobina en la gestante es menor de 11 g/dl. Se considera de alto riesgo cuando las concentraciones de hemoglobina son inferiores a 9 g/dl y el hematocrito se encuentra por debajo de 30%, con mayor incidencia de hipoxia fetal, retardo del crecimiento y partos prematuros. Las concentraciones de hemoglobina inferiores a 6 g/dl aumentan al doble las cifras de mortalidad perinatal. Hay aumento de la incidencia de toxemia e infecciones urinarias, y el riesgo de infeccin puerperal es tres veces mayor. Edema en cara, manos y/o piernas La primera manifestacin sugestiva de toxemia del embarazo es un exagerado aumento de peso, mayor de 2 kg por mes. Durante el ltimo trimestre, debido a esta retencin anormal de agua, aparecen edema de los miembros inferiores y/o prpados. En las primigrvidas, la velocidad excesiva de aumento de peso constituye un rasgo caracterstico de pre-eclampsia gravdica. Tiene o ha tenido hemorragia vaginal? Es importante conocer la poca de la gestacin en que se produce. Son precoces (de la primera mitad) en el aborto, el embarazo ectpico y la mola. Son tardas (de la segunda mitad) en la placenta previa, el desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada y la ruptura del tero. Toda hemorragia vaginal, en cualquier poca del embarazo debe ser considerada como una emergencia. Signos de enfermedad sistmica o enfermedad de transmisin sexual Cualquier enfermedad sistmica que afecte a la gestante puede tener repercusiones en el feto. La hipertensin arterial se asocia significativamente con retardo del crecimiento intrauterino y recin nacidos con bajo peso para la edad gestacional. La evolucin de la embarazada diabtica se hace inestable; los requerimientos de insulina aumentan y pueden ocurrir episodios de cetoacidosis que pueden llevar a la muerte del feto. La infeccin urinaria sin tratamiento se asocia con mayor incidencia de partos prematuros y toxemia gravdica. Las infecciones de transmisin sexual (ITS) son las que tienen como punto de partida la relacin homo o heterosexual, producidas por mltiples agentes, ocasionando lesiones locales: en el aparato genital (uretritis, Vulvovaginitis, etctera), en la regin inguinal (granuloma, chancro, condilomas) o en la cavidad pelviana (enfermedad plvica inflamatoria) o en todo el organismo como sfilis, hepatitis B y VIH/SIDA. Presencia de oligo o poli-hidramnios en ecografa previa La alteracin en la cantidad de lquido amnitico se asocia con malformaciones tanto digestivas como renales y son un riesgo para el feto.
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Deteccin y tratamiento de enfermedad periodontal Deben realizarse dos controles con odontologa durante el embarazo y realizar el manejo y la higiene bucal recomendada por el odontlogo, conociendo que su importancia radica en que esto reduce la prematuridad. SOLICITUD DE EXMENES PARACLNICOS En el primer contacto que tenga con una mujer embarazada deber solicitar los siguientes exmenes: Hemograma completo, Si Hb < 11 g/dl, iniciar hierro elemental todo el embarazo Hemoclasificacin y prueba de Coombs indirecto si es Rh negativa. Serologa (VDRL), antes de la semana 12 y debe repetirse en el ltimo trimestre o al momento del parto si no tiene resultado del segundo VDRL Hepatitis B antgeno Toxoplasma IgG Uroanlisis y urocultivo o deteccin y tratamiento de bacteriuria asintomtica con tiras reactivas al primer contacto en menores de 12 semanas, a las 28 y 32 semanas Glicemia en ayunas Ecografa obsttrica (la primera entre la semana 12 a 18) Consejera para lograr consentimiento para prueba de VIH
2.2 Cmo clasificar el riesgo de la gestante?

Se podr clasificar el riesgo de la gestante en 2 cuadros de clasificacin diferentes dependiendo del momento en que se encuentre, un primer cuadro para clasificar el riesgo durante la gestacin o un segundo cuadro que se utilizar si se encuentra en trabajo de parto. Riesgo durante la gestacin: GESTACIN CON RIESGO INMINENTE GESTACIN DE ALTO RIESGO GESTACIN DE BAJO RIESGO Si se encuentra en trabajo de parto: PARTO CON RIESGO INMINENTE PARTO DE ALTO RIESGO PARTO DE BAJO RIESGO A continuacin encuentra las dos tablas de clasificacin, utilice la que corresponde al momento en que se encuentra la gestante.
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2.3 Cuadro de clasificacin para evaluar y determinar riesgo durante la gestacin

Uno de los siguientes signos: Embarazo mayor de 41 semanas Disminucin o ausencia de movimientos fetales Enfermedad sistmica severa Infeccin urinaria con fiebre Diabetes no controlada Hipertensin no controlada y/o presencia de convulsiones, visin borrosa, prdida de conciencia o cefalea intensa Anemia severa Hb < 7 g/dl y/o palidez palmar severa Edema en cara, manos y/o piernas Uno de los siguientes signos: Menor de 20 aos mayor de 35 aos Primigesta gran multpara Periodo intergensico menor de dos aos Sin control prenatal Altura uterina no correlaciona con la edad gestacional Antecedente de hijos prematuros, bajo peso o malformados al nacer Antecedente de aborto habitual, muerte fetal o neonatal temprana Enfermedad sistmica controlada Diabetes controlada Hipertensin controlada Palidez palmar y/o Hb 8 a 10 g/dl Flujo vaginal refractario Infeccin urinaria sin fiebre Alcoholismo, tabaquismo o drogadiccin Enfermedad mental Ingesta de drogas teratognicas Ganancia inadecuada de peso Presentacin anormal Gestacin mltiple Cesrea anterior Madre Rh negativa VDRL o VIH o hepatitis b positivos Oligo o polihidramnios Malformacin congnita en ecografa Problemas odontolgicos o de salud bucal IMC <20 > 30
GESTACIN CON RIESGO INMINENTE
Referir URGENTEMENTE al hospital Tratar hipertensin
GESTACIN DE ALTO RIESGO
Referir para consulta por especialista Si embarazo mltiple: Referir antes de las 30 SG Si VDRL positivo iniciar tratamiento con penicilina Benzatnica Si es VIH (+) consultar protocolo y referir a especialista Recomendar a la madre que contine tratamiento instituido Dar hierro, cido flico y multivitaminas Administrar vacuna Td En zonas de alta prevalencia administrar Albendazol en 2 o 3 trimestre Brindar asesora para VIH, SIDA, ITS Determinar fecha para prxima consulta segn norma Dar consejera en nutricin y cuidados del embarazo y lactancia materna Ensear signos de alarma para consultar de inmediato Planificar con la familia la referencia antes del parto Consejera sobre estmulos y cuidados del beb Consejera sobre salud bucal y referir a odontologa
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Gestacin sin riesgo inminente ni alto riesgo
GESTACIN DE BAJO RIESGO
Ensear signos de alarma para consultar de inmediato Planificar con la familia la referencia antes del parto Seguimiento hasta concluir la gestacin segn normas Administrar hierro, cido flico y multivitaminas Dar consejera en nutricin, cuidados del embarazo, lactancia, puerperio y recin nacido Administrar toxoide tetnico Brindar asesora para VIH-SIDA En zonas de alta prevalencia Albendazol en 2 o 3 trimestre de gestacin Consejera sobre salud bucal y referir a odontologa
2.4 Cuadro de clasificacin para evaluar y determinar riesgo durante el parto

Uno de los siguientes signos: Trabajo de parto menor de 37 semanas Hemorragia vaginal Ruptura prematura de membranas >12 horas Hipertensin no controlada y/o presencia de convulsiones, visin borrosa, prdida de conciencia o cefalea intensa Cambios en la Frecuencia Cardaca Fetal <120 > 160 por minuto Presentacin anormal Embarazo mltiple Oligo o polihidramnios Edema en cara, manos y piernas Uno de los siguientes signos: Menor de 20 aos mayor de 35 aos Primigesta gran multpara Periodo intergensico menor de dos aos Referir URGENTEMENTE al centro de mayor complejidad acostada del lado izquierdo Prevenir hipotensin Tratar hipertensin Si hay trabajo de parto prematuro uteroinhibir con Nifedipina y administrar corticoide (Betametasona) RPM administrar la primera dosis de un antibitico RPM y embarazo <37 SG administrar Eritromicina oral Si existe posibilidad administrar oxgeno
PARTO CON RIESGO INMINENTE
PARTO DE ALTO RIESGO
Referir para atencin del parto Si VDRL positivo iniciar tratamiento con Penicilina Benzatnica Brindar asesora para VIH-SIDA-ITS Dar consejera en cuidados del puerperio y lactancia materna Si IMC <20 o > 30 dar calcio y aspirina Indique libre deambulacin durante el trabajo de parto e hidratacin oral Atienda parto normal, con alumbramiento activo y pinzamiento tardo del cordn Asesora sobre cuidados del puerperio y lactancia materna Asesora sobre signos de alarma del puerperio Asesora sobre VIH-SIDA
Embarazo sin riesgo inminente o alto riesgo
PARTO DE BAJO RIESGO
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EJERCICIO
CASO: LAURA
Laura tiene 17 aos de edad, pesa 50 kg y mide 1,49 mt. Vive en Quibd, cursa 10 grado, soltera, lleg al servicio de salud porque estaba embarazada de su segundo hijo y nunca haba sido controlada. El parto anterior fue en su casa hace dos aos, se lo atendi una partera, la nia peso 2,4 Kg llor espontneamente y la cuida su madre, porque Laura estudia. Al examen, Laura tiene una temperatura de 38,5C, una presin arterial de 125/80 y un embarazo de 12 semanas calculado por ltima menstruacin. El personal de salud le pregunta: Es su primera consulta?, Raquel dice que s. Padece de alguna enfermedad? Raquel dice que est con malestar, y fiebre hace una semana, la fiebre es solo nocturna. No ha padecido de enfermedades serias, sin embargo, se siente muy cansada y no tiene ganas de comer. El personal de salud evala a Laura y determina que no tiene hinchazn en manos o pies, pero la palma de su mano est muy blanca y al compararla con la del personal de salud se observa palidez extrema. Laura est muy preocupada, sus padres no saben que est embarazada, ella fuma con su novio y tambin toman cerveza. Utilice la informacin para llenar la historia clnica y describa los riesgos preconcepcionales.
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3. Procedimiento de atencin inmediata de la o del recin nacido
PREGUNTAR: Es la gestacin a trmino? El lquido amnitico es claro?
OBSERVAR: Respira o llora El tono muscular DETERMINAR: Evaluar respiraciones Frecuencia cardiaca Presencia de lquido amnitico con meconio El tiempo transcurrido en segundos
CLASIFICAR
PREPARE ANTES Mesa de reanimacin Fuente de calor o cuna de calor radiante Oxgeno y bolsa de anestesia 2 toallas o campos secos y tibios Perilla de goma y sonda nasogstrica Estetoscopio y reloj con segundero Mascarillas de resucitacin, laringoscopio, hojas y tubos endotraqueales neonatales Aspirador mecnico Medicamentos Guantes Identifique otra persona capacitada para el proceso de reanimacin
Recuerde siempre: - Lvese las manos con agua y jabn, antes y despus de reanimar a la o el recin nacido. - Evite la hipotermia e hipertermia.
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3.1 La importancia de la reanimacin neonatal

Aproximadamente 10% de las y los recin nacidos requieren algn tipo de asistencia para iniciar la respiracin al nacer; cerca del 1% necesitan una reanimacin ms compleja para sobrevivir. En contraste, un 90% de los recin nacidos tiene una transicin de la vida intrauterina sin ninguna dificultad y requieren muy poca o ninguna asistencia para iniciar una respiracin espontnea y regular. ABC DE LA REANIMACIN AIRE (POSICIN Y SUCCIN) BREATHING RESPIRACIN (ESTIMULACIN) CIRCULACIN (FRECUENCIA CARDACA Y COLOR)
El ABC de la reanimacin es el mismo para recin nacidos que para adultos. Asegrese que la va area est abierta y despejada. Cerciorarse si la respiracin es espontanea o necesita ser asistida. Comprobar que existe una adecuada circulacin de sangre oxigenada. Al momento de nacer un nio est hmedo y su prdida de calor es grande, por lo que es importante secarlos y mantener la temperatura del cuerpo durante la reanimacin.
De aproximadamente cinco millones de muertes neonatales cada ao en todo el mundo, el 19% son por ASFIXIA PERINATAL. En Amrica Latina, aproximadamente 12% de todos los recin nacidos presentan algn grado de asfixia al nacer, siendo una de las principales causas de mortalidad perinatal y neonatal y la que deja mayor nmero de secuelas neurolgicas irreversibles.
3.2 Preparacin para la reanimacin neonatal

CMO PREPARSE PARA UNA REANIMACIN? Personal de salud con las competencias: En cada nacimiento de un embarazo de bajo riesgo, debe estar presente recibiendo al recin nacido una persona capacitada en reanimacin neonatal. Usted debe estar preparado para reanimar al recin nacido, ya que la necesidad de reanimacin puede ser sorpresiva. Adems el personal de salud debe identificar, de manera oportuna, las condiciones asociadas con riesgo de asfixia para el recin nacido, factores ante-parto e intra-parto, como los que se describen a continuacin:
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QU FACTORES ESTN ASOCIADOS CON LA NECESIDAD DE REANIMACIN NEONATAL? Factores antes del parto Diabetes materna Hipertensin inducida por el embarazo Hipertensin crnica Anemia o isoinmunizacin Muerte fetal o neonatal anterior Hemorragia en el segundo o tercer trimestre Infeccin materna Enfermedad materna cardaca, renal, pulmonar, tiroidea o neurolgica Polihidramnios Oligohidramnios Gestacin postrmino Gestacin mltiple Discrepancia en fecha - tamao Terapia con drogas Ej.: carbonato de litio, magnesio Drogas bloqueadoras adrenrgicas Abuso materno de sustancias Malformaciones fetales Actividad fetal disminuida Sin atencin prenatal Edad < 18 o > 35 aos Ruptura prematura de membrana Factores durante el parto Cesrea de emergencia Parto asistido con forceps Presentacin podlica u otras presentaciones anormales Parto prematuro Corioamnionitis Ruptura prolongada de membranas (>12 horas antes del parto) Trabajo de parto prolongado (> 24 horas) Expulsivo prolongado (> 1h) Bradicardia Actividad cardaca fetal alterada Uso de anestesia general Tetania uterina Administracin de narcticos a la madre dentro de las cuatro horas antes del parto Lquido amnitico teido de meconio Prolapso del cordn Abruptio placentae Placenta previa
As mismo realizar una estricta vigilancia del trabajo de parto y prever la necesidad de reanimacin para contar con el personal y el equipo necesario para una reanimacin efectiva. Por esta razn en cada nacimiento debe estar presente al menos una persona entrenada en reanimacin neonatal cuya nica responsabilidad sea el manejo de la o del recin nacido. Si se anticipa la necesidad de una reanimacin avanzada se necesitar personal adicional. Mediante una consideracin cuidadosa de los factores de riesgo, ms de la mitad de todos los recin nacidos que requieren reanimacin se pueden identificar antes del nacimiento. Si anticipa la posible necesidad de reanimacin neonatal, usted deber: Reclutar personal adicional capacitado para que est presente Preparar el equipo necesario
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A. CMO LIMPIAR LAS VAS AREAS SI NO EXISTE MECONIO?
Las secreciones deben ser removidas de la va area, secando la boca y luego la nariz con un pao limpio o aspirarlas con una pera de goma; no succionarlas ni aspirarlas con sonda. Si la o el recin nacido tiene secreciones saliendo de la boca, grele la cabeza hacia un lado. Esto permitir que las secreciones se acumulen en la mejilla para ser removidas ms fcilmente.
PRIMERO LA BOCA DESPUS LA NARIZ
La boca se limpia antes que la nariz, para evitar que el recin nacido aspire en caso de jadeo mientras se limpia la nariz. Usted debe recordarlo boca antes que nariz, as como en el alfabeto B de boca est antes que N de nariz. Si el material de la boca y nariz no son removidos antes de que el recin nacido respire, el material puede ser aspirado dentro de la trquea y pulmones, con complicaciones respiratorias.
PRECAUCIN tenga cuidado de no succionar vigorosamente y muy profundo. La estimulacin de la faringe posterior durante los primeros minutos despus del nacimiento puede producir una respuesta vagal, provocando bradicardia severa o apnea. La succin gentil con una perilla es igualmente adecuada para remover las secreciones. Si se produce bradicardia durante la succin (frecuencia cardaca <100 latidos por minuto), pare de succionar y evale nuevamente la frecuencia cardaca y el color.
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B. DESPUS QUE LA VA AREA EST LIMPIA, QU DEBE HACER PARA ESTIMULAR LA RESPIRACIN Y PREVENIR LA PRDIDA DE CALOR?
La proteccin trmica puede proporcionarse poniendo al beb directamente en el pecho de la madre, secando la cabeza y el cuerpo y cubrindolo con una manta seca (previene la prdida de calor por evaporacin). El calor se mantiene por contacto piel a piel con la madre. Proporcionar calor, colocar la cabeza en adecuada posicin, despejar la va area si es necesario, secar, estimular y recolocar. En la preparacin de la reanimacin, usted debe tener varias toallas o sbanas absorbentes tibias para utilizar y continuar el secado y la estimulacin.
SECAR
Tambin proporcionar calor si el recin nacido requiere reanimacin, colquelo en una cuna radiante. No se debe cubrir al recin nacido con paos ni toallas. Deje al recin nacido descubierto para visualizacin completa y permitir que le llegue el calor radiante, esto le ayudar a reducir la prdida de calor
C. QU OTRAS FORMAS DE ESTIMULACIN PUEDEN AYUDAR AL BEB A RESPIRAR?

Tanto el secado como la succin estimulan a la o el recin nacido. Para algunas o algunos recin nacidos estos pasos no son suficientes para inducir la respiracin. Si el beb no respira adecuadamente, la estimulacin tctil adicional puede proveer otra forma para estimular la respiracin.
PALMADAS
Es importante que conozca todos los mtodos correctos para estimulacin. Aunque no utilice estos pasos en este punto de reanimacin, los puede utilizar posteriormente cuando tenga que iniciar la respiracin utilizando una bolsa y mscara de oxgeno, para estimular al recin nacido a continuar respirando. Los mtodos seguros y apropiados para proporcionar estimulacin tctil incluyen:
Palmaditas suaves en las plantas de los pies
GOLPECITOS EN LAS PLANTAS
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Frotar gentilmente la espalda, tronco o extremidades de la o del recin nacido
FROTAR GENTILMENTE
Si la o el recin nacido permanece en apnea a pesar de las maniobras de estimulacin debe iniciar inmediatamente ventilacin con presin positiva
D. QU FORMAS DE ESTIMULACIN PUEDEN SER PELIGROSAS?

Algunas maniobras que han sido utilizadas para dar estimulacin tctil al recin nacido en apnea pueden lesionarlo y no deben utilizarse.
Maniobras peligrosas Palmadas en la espalda o nalgadas Comprimir la caja torcica Forzar los muslos contra el abdomen Dilatar el esfnter anal Compresas o baos de agua fra o caliente Sacudir a la o el recin nacido Equimosis Fracturas, neumotrax, dificultad respiratoria y muerte Ruptura de bazo o hgado Desgarre del esfnter anal Hipotermia, hipertermia o quemaduras Dao cerebral Posibles consecuencias
Las y los recin nacidos prematuros tienen una porcin muy frgil en su cerebro llamada matriz germinal. Esta estructura es un grupo de capilares muy susceptibles de romperse si el neonato es cargado muy vigorosamente o si su cabeza es colocada agresivamente en una mala posicin. La ruptura de la matriz germinal resulta en una hemorragia intracraneal asociada a problemas neurolgicos futuros.
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Recuerde colocar siempre al beb en una posicin adecuada
E. QU HACER SI LA O EL RECIN NACIDO EST RESPIRANDO PERO TIENE CIANOSIS CENTRAL?

La mayora de las y los recin nacidos empiezan a respirar despus de succionar la va area, secar y estimular. Sin embargo, algunos de estos bebs presentan cianosis central, por lo que es necesario proporcionarles oxgeno libre al 100%. La falta de oxgeno a los rganos vitales es una de las razones principales de consecuencias clnicas asociadas a compromiso perinatal.
Es importante proporcionar el oxgeno a travs de una mascarilla o tubo lo ms cerca de la nariz de la o del recin nacido, para que reciba la mayor concentracin de oxgeno.
Sonda Nasal
La concentracin ms elevada de oxgeno libre es proporcionada adecuadamente con una mascarilla de oxgeno, que se adapte bien a la nariz y boca del beb o a travs de una bolsa inflable de reanimacin con mascarilla.
Mascarilla
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F. CUNDO PARAR DE ADMINISTRAR OXGENO?

Cuando mejora la coloracin, el oxgeno debe ser retirado gradualmente, hasta que el beb est respirando aire ambiente. Las y los recin nacidos que nuevamente presentan cianosis cuando se disminuye la concentracin de oxgeno, deben continuar con ste hasta mejorar y pueden efectuarse oximetra determinaciones de gases sanguneos, que servirn para ajustar la concentracin adecuada que debe recibir. Si persiste la cianosis a pesar de administrar oxgeno al 100%, est indicado proporcionar ventilacin con presin positiva. Se debe considerar tambin el diagnstico de una enfermedad cardaca congnita o una hernia diafragmtica.
G. POSTERIOR A CALENTAR, LIMPIAR LAS VAS AREAS, ESTIMULAR, PROPORCIONAR OXGENO CUANDO ES NECESARIO Y COLOCAR EN POSICIN ADECUADA, QU CONTINA DESPUS?
Se debe evaluar a la o el recin nacido para determinar si estn indicadas algunas acciones de reanimacin. Los signos vitales que debe evaluar son los siguientes: RESPIRACIONES: ser evidente al observar el trax del nio. Un llanto vigoroso tambin indica una respiracin adecuada. Sin embargo no puede confundirse con el jadeo. El jadeo es una serie de inspiraciones profundas que se producen en presencia de hipoxia y/o isquemia, es indicativo de depresin neurolgica respiratoria severa, estas son respiraciones poco efectivas y requieren la misma intervencin que la apnea.
FRECUENCIA CARDACA: Debe ser mayor de 100 latidos por minuto. El mtodo ms rpido y fcil es sentir el pulso en la base del cordn umbilical
A veces los vasos del cordn umbilical se han contrado y el pulso no puede ser palpable, entonces debe escuchar la frecuencia cardaca sobre el lado izquierdo del trax utilizando un estetoscopio.
Contando el nmero de pulsaciones en seis segundos y multiplicndolo por 10 tendr un estimado rpido de las pulsaciones por minuto.
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COLOR: La o el recin nacido debe tener los labios y el tronco rosados. Con frecuencia cardaca y ventilacin adecuada, si existe cianosis central, indica hipoxemia.
H. QU HACER SI ALGUNO DE ESOS SIGNOS VITALES (RESPIRACIONES, FRECUENCIA CARDACA O COLOR) NO ESTN NORMALES?
La accin ms importante y efectiva para reanimar a un recin nacido comprometido es la ventilacin asistida.
No importa cul de los signos vitales est anormal? la mayora de las y los recin nacidos comprometidos pueden responder al proporcionrseles ventilacin.
Despus de las medidas para la termorregulacin, limpiar las vas areas y estimular al recin nacido, si no hay mejora se debe proporcionar ventilacin asistida de las vas areas, con una bolsa y mascarilla.
BOLSA Y MASCARILLA
Recuerde, el proceso completo en este punto no debe tomar ms de 30 segundos (A veces es ms prolongado si se succiona la trquea por presencia de meconio).
Administrar oxgeno libre o continuar proporcionando estimulacin tctil a una o un recin nacido que no respira o que tiene una frecuencia cardaca menor de 100 latidos por minuto, tiene muy poco o ningn valor y slo retrasa el tratamiento.
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I. QU EVALUAR ANTES DE PROPORCIONAR VENTILACIN ASISTIDA CON UNA BOLSA DE REANIMACIN?

Seleccionar el tamao adecuado de la mascarilla: La mascarilla debe cubrir la boca, nariz pero no los ojos, y que la punta de la barbilla, descanse dentro del borde de la mscara.
CORRECTO
COLOCACIN MUY BAJA
MUY PEQUEA
MUY GRANDE
Asegurarse, que la va area est limpia Succionar la boca y nariz una vez ms para estar seguro de que no existe obstruccin para la respiracin asistida. Colocar la cabeza en una buena posicin: El cuello debe estar ligeramente extendido, posicin de olfateo, esta facilitar la entrada de aire al alinear la faringe posterior, laringe y la lengua. Puede ayudarse colocando un pao enrollado por debajo de los hombros del beb.
POSICIN ADECUADA
Colocarse en buena posicin: Debe colocarse al lado de la cabeza del beb para utilizar la bolsa de reanimacin adecuadamente. Esta posicin le permite sostener la mascarilla en la cara del beb confortablemente.
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Si usted es diestro, probablemente la posicin ms confortable es controlar la bolsa con la mano derecha y la mascarilla con la mano izquierda. Es tambin importante que la bolsa est en una posicin que no obstaculice la vista del trax de la o del recin nacido para que pueda observar la elevacin y retraccin del mismo durante cada ventilacin.
J. CMO COLOCAR LA BOLSA Y MASCARILLA EN LA CARA DEL BEB?

Debe ser colocada en la cara de tal manera que cubra la nariz, la boca y la punta de la barbilla, no tapar los ojos. La mejor manera es colocando la mascarilla primero en la barbilla y luego desplazarla hacia la boca y la nariz. La mascarilla generalmente se sostiene en la cara con los dedos pulgar, ndice o medio, haciendo un crculo en la orilla de la mascarilla, lo cual la mantiene ms fija y no permite el escape de aire con cada insuflacin. Si no se puede obtener una expansin torcica adecuada despus de estar utilizando la ventilacin con bolsa y mascarilla, revise que no exista escape, si la tcnica es adecuada se requiere intubacin endotraqueal.
K. QU HACER SI LA VENTILACIN CON BOLSA Y MASCARILLA DEBE CONTINUAR POR MS DE ALGUNOS MINUTOS?
Las y los recin nacidos que requieren ventilaciones con bolsa y mascarilla prolongadas deben tener una sonda orogstrica colocada y abierta. Durante la ventilacin con bolsa y mascarilla el gas es forzado dentro de la orofaringe y es libre de entrar tanto en la trquea como al esfago. La posicin adecuada del neonato permite transmitir la mayora del aire dentro de la trquea y los pulmones; sin embargo, alguna cantidad de gas puede entrar al esfago y ser empujado dentro del estmago. El gas dentro del estmago interfiere con la ventilacin de la siguiente manera: El estmago distendido con gas ejerce presin sobre el diafragma, evitando la expansin total de los pulmones. El gas dentro del estmago puede causar regurgitacin del contenido, el cual puede ser aspirado durante la ventilacin con bolsa y mascarilla. El problema relacionado con la distensin abdominal y aspiracin del contenido gstrico se reduce si se coloca una sonda orogstrica, succionando el contenido. La sonda debe quedar abierta para eliminar el gas durante la reanimacin.
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L. CULES SON LAS INDICACIONES PARA INICIAR COMPRESIN TORCICA?
La compresin torcica debe ser iniciada si la frecuencia cardaca se mantiene por debajo de 60 por minuto, despus de 30 segundos de ventilacin efectiva con presin positiva.
Las y los recin nacidos que tienen una frecuencia cardaca por debajo de 60 latidos por minuto, despus de estimulacin y 30 segundos de ventilacin con presin positiva, probablemente tienen niveles muy bajos de oxgeno en sangre. Como resultado de esto, el miocardio se deprime y no es capaz de enviar con suficiente fuerza la sangre hacia los pulmones para su oxigenacin. Por lo tanto se necesita de una bomba mecnica sobre el corazn mientras usted contina la ventilacin de los pulmones con oxgeno al 100% y el miocardio tiene suficiente oxigenacin para recuperar su funcin espontnea. Este proceso tambin ayuda a enviar oxgeno hacia el cerebro. Qu es el masaje cardaco? Conocido como masaje cardaco externo, consiste en compresiones rtmicas del esternn que: Comprime el corazn contra la columna vertebral Aumenta la presin intra-torcica Circula sangre hacia los rganos vitales del cuerpo El corazn est en el trax entre el tercio inferior del esternn y la columna vertebral. Al comprimir el esternn se comprime el corazn e incrementa la presin en el trax, lo que permite bombear la sangre hacia las arterias. Recuerde, la compresin torcica tiene muy poco valor si los pulmones no estn siendo ventilados con oxgeno. Se necesitan dos personas, una para comprimir el trax y la otra para continuar dando ventilacin.
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Cunta presin debe aplicar para comprimir el trax? Con los dedos y manos colocadas correctamente, debe aplicar suficiente presin para deprimir el esternn a una profundidad aproximada de un tercio del dimetro antero-posterior del trax, luego liberar la presin para que el corazn se llene nuevamente de sangre. Durante la reanimacin cardiopulmonar, la compresin torcica debe ir siempre acompaada de ventilacin con presin positiva, pero no es posible dar compresin y ventilacin simultneamente, porque esto hace que una disminuya la efectividad de la otra. Por lo tanto, las dos actividades deben estar coordinadas, dando una ventilacin despus de cada tres compresiones, para un total de 30 respiraciones y 90 compresiones por minuto.
M. CUNDO SE REQUIERE INTUBACIN ENDOTRAQUEAL?

Si a pesar de estar proporcionando ventilacin con presin positiva y compresin torcica por 30 segundos el neonato contina con una frecuencia cardaca menor de 60 por minuto y con cianosis central, se debe pasar rpidamente a la intubacin endotraqueal. Evaluacin del puntaje APGAR El puntaje APGAR cuantifica y resume la respuesta de la o del recin nacido al ambiente extrauterino y a la reanimacin. Cada uno de los cinco signos es calificado con un valor de 0, 1 2. Los cinco valores se suman y el total se convierte en el puntaje APGAR. El puntaje APGAR debe ser asignado al minuto y a los cinco minutos despus del nacimiento. Cuando el puntaje de cinco minutos es menor de 7, deben asignarse puntajes adicionales cada cinco minutos hasta por 20 minutos. Estos puntajes NO se deben emplear para dictaminar las acciones apropiadas de reanimacin, como tampoco se deben retrasar las intervenciones para recin nacidos deprimidos hasta la valoracin de un minuto. SIGNO Respiracin Frecuencia cardaca Tono muscular Irritabilidad refleja Color PUNTAJE 1 Dbil (lenta, irregular) < 100 (lenta) Leve flexin Quejido Cianosis slo en extremidades
0 Ausente Ausente Flcido Sin respuesta Ciantico o plido
2 Fuerte (Buena, llora) >100 Movimiento activo Tos, estornudo, llanto Rosado
Por qu la valoracin de APGAR no se utiliza durante la reanimacin? El puntaje de APGAR describe la condicin de la o del recin nacido al nacer y cuando se aplica apropiadamente provee un mecanismo estandarizado para registrar la transicin fetal a la neonatal. Las intervenciones de la reanimacin modifican los componentes del puntaje APGAR, por tanto las medidas administradas de reanimacin en el momento que el puntaje es asignado, deben ser registradas.
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Por qu las y los recin nacidos prematuros son de mayor riesgo? Los prematuros tienen caractersticas anatmicas y fisiolgicas que los hacen diferentes de los recin nacidos de trmino: Los pulmones deficientes en surfactante, por tanto ms difciles de ventilar. Desarrollo inmaduro del cerebro que puede provocar una disminucin en el patrn respiratorio. Msculos dbiles que provocan una respiracin espontanea ms difcil. Piel fina y permeable, gran superficie corporal y falta de tejido graso, contribuyen a que pierda calor ms rpido. Probabilidad aumentada de nacer con una infeccin. Su cerebro tiene mucha fragilidad capilar y puede sangrar muy fcilmente durante los periodos de estrs. Tejido inmaduro que se daa ms fcil por oxgeno excesivo. Escaso o poco volumen de sangre siendo ms susceptible a la hipovolemia por prdidas de sangre, entre otras.
3.3 Cmo evaluar la necesidad de reanimacin?

Previo al nacimiento del beb, PREGUNTE y Es un recin nacido a trmino? A pesar que el 90%, de los recin nacidos no requerirn de ninguna asistencia, una gran mayora de estos bebs nacern a trmino. Si el recin nacido es prematuro existe un posible riesgo de necesitar cierto grado de reanimacin. Por sus caractersticas descritas los prematuros debern ser evaluados y se les proporcionar los pasos iniciales de reanimacin separados de la madre y en una cuna de calor radiante. Si se trata de un beb nacido casi a trmino (35 a 37 semanas) y sus signos vitales son estables podr regresar al pecho de la madre inmediatamente despus de completar la transicin intrauterina a extrauterina. PREGUNTE Y DETERMINE: y Tuvo lquido con meconio? El lquido amnitico debe ser claro. Los neonatos que estn bajo estrs en tero suelen pasar meconio y teir el lquido amnitico. Si hay meconio y el beb no est vigoroso, ser necesario intubar la trquea para limpiarla antes de que respire. Si el beb est vigoroso a pesar del lquido teido con meconio NO ser necesario aspirar la trquea. Luego OBSERVE: 1 Est respirando y/o llorando? La respiracin ser evidente al observar el trax del nio. Un llanto vigoroso indica una respiracin adecuada, sin embargo no se puede confundir con jadeo. El jadeo es una serie de inspiraciones profundas que ocurren en presencia de hipoxia o isquemia y es indicativo de depresin neurolgica y respiratoria severa. Generalmente indica un problema significativo y requiere la misma intervencin que la ausencia de esfuerzo respiratorio (apnea).
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1 Tiene buen tono muscular? La o el recin nacido a trmino, debe estar activo y sus extremidades deben estar flexionadas. Luego DETERMINE: Presencia de lquido con meconio El meconio est formado por una acumulacin de desechos (clulas epiteliales cutneas y gastrointestinales, lanugo, vrmix, lquido amnitico), deglutido durante la vida fetal. Su cantidad vara entre 60 y 200 gr. Su color negro-verduzco oscuro lo obtiene de las sales biliares y es libre de bacterias. Una gran cantidad de meconio es capaz de producir una obstruccin completa de la trquea y muerte rpida por asfixia. Determine presencia de meconio en piel, uas o secreciones. Frecuencia cardaca En un recin nacido sano y vigoroso debe ser mayor de 100 latidos por minuto. Si es menor de 100 o ausente significa que existe algn factor de riesgo y necesitar reanimacin urgente.
No necesita un estetoscopio para medir la frecuencia cardaca; puede contar las pulsaciones del cordn umbilical. Al contar la frecuencia en 6 segundos y multiplicar por 10 tendr un estimado rpido de las pulsaciones por minuto
El tiempo transcurrido en segundos El tiempo transcurrido en un procedimiento de reanimacin neonatal es de vital importancia para asegurar no solo la supervivencia sino la integridad neurolgica y una vida de calidad. Cuanto ms tiempo se utilice para lograr una reanimacin efectiva, el deterioro neurolgico ser mayor.
A continuacin se presenta el Cuadro de Procedimientos para Evaluar, clasificar y determinar la atencin inmediata de la o del recin nacido.
3.4 Cmo clasificar la necesidad de reanimacin?

Hay tres posibles clasificaciones para la necesidad de reanimacin: REANIMACIN EN PRESENCIA DE MECONIO REANIMACIN NO REQUIERE REANIMACIN
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Liquido amnitico con meconio y uno de los siguientes signos: Flacidez Pretrmino No respira o no llora Uno de los siguiente signos No respira o no llora Flacidez Pretrmino Recin nacido a trmino Lquido amnitico claro Respira o llora Buen tono muscular
REANIMACIN EN PRESENCIA DE MECONIO
Antes de iniciar reanimacin: Cortar cordn umbilical, NO ESTIMULAR En mesa de reanimacin: Posicin de olfateo, aspirar faringe, intubar y succionar trquea Continuar reanimacin neonatal Reevaluar a los 30 segundos Iniciar REANIMACIN Proporcionar calor Posicin de olfateo, limpiar va area si es necesario Secar con ropa tibia, estimular Reevaluar a los 30 segundos Squelo y colquelo en el abdomen de la madre Cuidados de rutina Pinzar el cordn umbilical cuando ya no pulse Inicie lactancia en la primera hora de nacido Clasifique el riesgo al nacer
REANIMACIN
NO REQUIERE REANIMACIN
SI EL NEONATO NO RESPONDE DESPUS DE 10 MINUTOS DE REANIMACIN EFECTIVA, SUSPENDERLA

A continuacin encontrar un esquema que resume la REANIMACIN CARDIOPULMONAR NEONATAL y el plan de manejo a seguir.
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REANIMACIN CARDIOPULMONAR NEONATAL

Tiempo
30 SEGUNDOS
NO
Respirando FC >100 y rosado
Respirando FC >100 pero Ciantico
30 SEGUNDOS
Apnea o FC < 100 Cianosis persistente
FC < 60
FC < 60
Ventilacin efectiva, FC >100 Y rosado
30 SEGUNDOS
ACTE
FC < 60
EVALE MEJORA
*Considerar intubacin endotraqueal
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4. Cmo evaluar el riesgo del recin nacido?

4.1 Procedimientos para evaluar y clasificar al recin nacido
CMO EVALUAR EL RIESGO AL NACER?
PREGUNTAR: Si la madre tuvo: Gestacin a trmino? Lquido amnitico claro? Ruptura prematura de membranas? Si es si: Hace cuanto tiempo? Ha tenido o tiene fiebre? Si es si: Hace cuanto tiempo? Patologas durante la gestacin Es VIH positiva? Tiene positivo para TORSH? Si es recin nacido: Necesit reanimacin?
OBSERVAR: El color La respiracin El llanto La vitalidad Anomalas congnitas mayores Lesiones severas debidas al parto Signos de infeccin intrauterina DETERMINAR: Peso y edad gestacional Talla Temperatura axilar Hemoclasificacin
CLASIFICAR
Si NO existe ninguna condicin grave que amerite reanimacin urgente o traslado de inmediato, EVALE RIESGO: PRIMERO, PREGUNTAR: y Gestacin es a trmino? Es importante investigar oportunamente para clasificar al recin nacido y anticipar la necesidad de reanimacin neonatal. y Tuvo la madre ruptura prematura de membranas? La va ascendente es el principal factor de contaminacin del feto antes y durante el trabajo de parto, por lo que la ruptura prematura de membranas ovulares (RPMO) se relaciona directamente con la infeccin neonatal. La importancia del factor tiempo transcurrido entre la ruptura de la bolsa amnitica y el nacimiento del feto, establece una relacin directamente proporcional entre mayor la duracin de la RPMO, mayor la posibilidad de infeccin neonatal. Pregunte adems: y Hace cunto tiempo? Por lo anterior es importante investigar cunto tiempo hace de la RPMO. Una gestante con RPM debe ser referida urgentemente al Hospital, independientemente de la duracin, es importante investigar para determinar el tratamiento en el hospital. y Ha tenido la madre fiebre? La fiebre materna se relacionan en un alto porcentaje con sepsis neonatal y morbimortalidad elevada, principalmente en recin nacidos prematuros y/o peso bajo al nacer.
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y Tuvo lquido con meconio? En algunos casos en que el parto no fue observado, la madre puede referir si el lquido amnitico tena una coloracin verduzca y cul fue la condicin al nacer. y Por patologas durante la gestacin Existen otras patologas que no han sido investigadas, debido a que no encuadran en la categora de GRAVES, pero pueden tener repercusin negativa en la condicin del nio, como las que aparecen citadas en el Cuadro de Procedimientos; pregunte por las que considere tengan relacin con el caso. y Si es VIH positiva o con prueba indeterminada, o presenta criterios clnicos Ms del 95% de todas las personas con VIH/SIDA vive en pases en desarrollo. La transmisin del virus de mujeres embarazadas infectadas a sus bebs es la principal fuente de infeccin peditrica con el VIH. La identificacin del VIH en la madre tiene como propsito reducir la transmisin de la madre al hijo, brindndole atencin y apoyo a las mujeres infectadas con VIH, sus bebs y sus familias, y que el beb sobreviva el primer mes de vida y crezca para llegar a ser un nio y una persona adulta libre de VIH. Luego, OBSERVAR: 1 El color Las y los recin nacidos sanos deben tener una coloracin rosada en todo su cuerpo. La cianosis peribucal y perifrica puede ser transitoria a un proceso de adaptacin. La cianosis central o cianosis en todo el cuerpo persistente es una condicin grave que amerita traslado de inmediato. 1 La respiracin No mida la frecuencia respiratoria ya que en este momento no es importante, slo observe el tipo de respiracin, si no respira espontneamente o si presenta signos de dificultad para respirar. Si el nio no respira espontneamente debe iniciar reanimacin urgente y si su respiracin es irregular o dificultosa clasificarlo como condicin grave y requiere traslado urgente. 1 El llanto El llanto de la o del recin nacido debe ser fuerte, si est ausente o es dbil debe considerarse como signo de condicin grave y evaluarse junto con la respiracin. 1 El tono muscular o vitalidad Las y los recin nacidos a trmino (>37 semanas de gestacin), presentan un buen tono muscular, manteniendo las piernas y brazos en flexin. La prdida de tono muscular o flaccidez se observa en los recin nacidos prematuros y se asocia siempre con una condicin grave al nacer. 1 Si tiene anomalas congnitas Algunas anomalas congnitas son incompatibles con la vida o pueden producir alteraciones en el color y la respiracin del nio, que necesitan atencin de urgencia como puede ser una hernia diafragmtica o una cardiopata congnita.
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1 Por signos de infeccin intrauterina Los signos de infeccin intrauterina relacionados principalmente a rubola, citomegalovirus, toxoplasma, sfilis y VIH, entre otras, se manifiestan con microcefalia, petequias, equimosis, lesiones de piel, cataratas, etctera. Si el nio tiene alguna de estas caractersticas y usted no puede garantizar su atencin integral o el tratamiento en su Unidad de Salud, refiera a una Unidad de mayor resolucin. 1 Si hubo trauma al nacimiento Fetos muy grandes para su edad gestacional o macrosmicos o en posiciones anmalas pueden sufrir trauma al nacimiento, como parlisis, cefalohematomas, Capput succedaneum, hematomas y equimosis, lesiones de cara y cabeza, luxacin o fractura de clavcula, fmur, tibia, de hombros, abrasiones, etctera. Frceps mal colocados pueden provocar heridas, laceraciones o fracturas en los puntos de presin. Por ltimo, DETERMINE: El peso y la edad gestacional Tanto el peso como la edad gestacional al nacimiento tienen una relacin inversa con la morbilidad y mortalidad neonatal, es decir que, a menor peso y/o menor edad gestacional, mayor morbilidad y mortalidad. Temperatura axilar La temperatura por debajo de 36C o mayor de 37,5C puede asociarse con incremento de gasto calrico, apneas y consumo del surfactante. Es un signo de infeccin cuando no est asociado a cambios del ambiente trmico. El enfriamiento o hipotermia se observa ms en los pretrminos. La hipertermia en los nios a trmino. Ambas manifestaciones deben considerarse como signos de alto riesgo. Hemoclasificacin La incompatibilidad de grupo cuando la madre es O y el neonato es A B y la incompatibilidad Rh cuando la madre es negativa y el neonato es positivo, aumenta el riesgo de ictericia complicada. Cuando se conoce este riesgo debe valorarse la presencia de ictericia precoz antes de decidir el alta y la madre debe tener muy claro el signo de alarma de ictericia para consultar de inmediato.
4.2 Cmo evaluar el riesgo al nacer?

Si el recin nacido NO ha necesitado maniobras de reanimacin clasifquelo segn el riesgo al nacer. Existen tres formas de evaluar el riesgo al nacer: RECIN NACIDO DE ALTO RIESGO RECIN NACIDO DE MEDIANO RIESGO RECIN NACIDO DE BAJO RIESGO A continuacin encuentra la tabla para clasificar el riesgo al nacer:
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Uno de los siguientes: Peso al nacer < 2.000gr o > 4.000 gr Edad gestacional menor a 35 semanas Pequeo para la edad gestacional Temperatura axilar < 36.0 o >37.5C Dificultad respiratoria Taquicardia Fiebre materna o Corioamnioitis RPM mayor de 12 horas Palidez o pltora o ictericia Anomalas congnitas mayores Lesiones severas debidas al parto Reanimacin con presin positiva o masaje cardaco APGAR <7 a los 5 minutos
RECIN NACIDO DE ALTO RIESGO
Colocar oxgeno Evitar la hipoglucemia Si RPM es mayor de 12 horas dar la primera dosis de antibiticos recomendados Si es RN prematuro administrar primera dosis de antibiticos Colocar en contacto piel a piel, evitar hipotermia Verificar cumplimiento de cuidados inmediatos Si no existe contraindicacin: Iniciar lactancia materna en la primera hora post parto (calostro) Referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas estabilizacin y trasporte REFIERA REFERIR a consulta con pediatra en los siguientes tres das Colocarlo en contacto piel a piel con su madre Iniciar lactancia materna en la primera hora (calostro). Si la madre es VIH +, no se recomienda lactancia materna Aconsejar a la madre que debe mantener al recin nacido abrigado para evitar la hipotermia Verificar cumplimiento de cuidados inmediatos, hemoclasificacin y TSH Iniciar esquema de vacunacin segn norma Ensear a la madre signos de alarma para regresar de inmediato Consulta de seguimiento en los siguientes tres das Incluir en programa de crecimiento y desarrollo Si es pretrmino o BPN dar hierro al cumplir los 28 das e iniciar multivitamnicos y vitamina E desde el nacimiento Ensear medidas preventivas especficas Verificar cumplimiento cuidados de rutina, hemoclasificacin y TSH Colocar en contacto piel a piel con su madre Aconsejar a la madre que debe mantener al recin nacido abrigado para evitar hipotermia Iniciar lactancia materna en la primera hora posparto Iniciar esquema de vacunacin segn norma Ensear a la madre sobre los cuidados de la o del recin nacido en casa Ensear a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato Indicar a la madre que el recin nacido debe volver a consulta de seguimiento en tres das Incluir en programa de crecimiento y desarrollo Ensear medidas preventivas especficas
Uno de los siguientes: Peso al nacer entre 2.000 y 2.500 gr Edad gestacional entre 35 y 37 semanas (casi a trmino) Edad gestacional de 42 SG o ms Reanimacin sin presin positiva y sin masaje Madre VIH positiva o prueba indeterminada o criterios clnicos Anomalas congnitas menores Incompatibilidad Rh de grupo
RECIN NACIDO DE MEDIANO RIESGO
Todos los siguientes: Vigoroso Rosado Llanto fuerte Respiracin normal Activo Peso >2.500 gr o < 4.000 gr Edad gestacional >37 semanas y <42 semanas Ningn criterio para estar clasificado en las anteriores
RECIN NACIDO DE BAJO RIESGO
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Clasifique la condicin de la o del recin nacido como RECIN NACIDO DE ALTO RIESGO, si tiene peso menor de 2.000 gramos o mayor de 4.000, edad gestacional menor de 35 semanas, dificultad respiratoria, pequeo para la edad gestacional, distermia, fiebre materna o corioamnionitis, anomalas congnitas mayores, RPMO mayor de 12 horas, palidez o rubicundez, lesiones severas debidas al parto, reanimacin con presin positiva o masaje cardaco o present un APGAR menor de 7 a los 5 minutos. Estos recin nacidos clasificados como RECIN NACIDOS DE ALTO RIESGO son aquellos que aunque no hayan nacido deprimidos o con una condicin grave, tienen algunos factores de riesgo que necesitan atencin y referencia URGENTE a una unidad de recin nacidos.
Clasifique la condicin de la o del recin nacido como RECIN NACIDO DE MEDIANO RIESGO si tiene un peso al nacer entre 2.000 y 2.500 gramos, edad gestacional entre 35 y 37 semanas, o recibi algn procedimiento de reanimacin sin presin positiva y sin masaje cardaco, 42 o ms semanas de gestacin, madre VIH positiva, prueba indeterminada o criterios clnicos. Estos recin nacidos pueden complicarse con alguna patologa grave si no se les da seguimiento adecuado, por lo que deben referirse a consulta por pediatra en los siguientes tres das. Nota: las y los recin nacidos clasificados como recin nacidos de alto y mediano riesgo, una vez que son dados de alta con sus respectivas citas de seguimiento debe brindrsele a la madre educacin temprana sobre estimulacin del desarrollo infantil y garantizarle atencin integral por personal capacitado segn se requiera.
Clasifique la condicin de la o del recin nacido como RECIN NACIDO DE BAJO RIESGO si ste se encuentra: rosado, con llanto fuerte, respiracin regular, activo, con una frecuencia cardaca mayor de 100 por minuto, peso mayor de 2.500 g y menor de 4.000 g., y edad gestacional mayor de 37 y menor de 42 semanas y que no haya sido clasificado en las filas roja o amarilla. Estos recin nacidos solamente necesitan los cuidados rutinarios, contacto inmediato con su madre, lactancia materna en la primera hora, etctera.
4.3 Cuidados inmediatos al recin nacido

Los CUIDADOS INMEDIATOS, son aquellos procedimientos que debe realizarse a TODA Y TODO recin nacido, sin excepcin, en el momento de nacer.
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Limpiar las vas areas cuando sea necesario
Secarlo con una toalla o pao limpio y tibio. Despus cambiar la toalla o pao por otro seco
Cuando el cordn deje de pulsar (si es un recin nacido normal) cortar y ligar el cordn umbilical con un instrumento estril y realizar tamizaje TSH y hemoclasificacin de sangre del cordn
Contacto inmediato piel a piel con la madre y lactancia materna en la primera hora
Luego:
Puede colocar al bebe bajo una fuente de calor para continuar con los cuidados
Colocar la pulsera con datos de identificacin
Aplicar profilaxis oftlmica con tetraciclina yodo-povidona o Eritromicina o gentamicina colirio o ungento oftlmico
Aplicar 0,5 a 1 mg de vitamina K, IM para prevenir sangrados
Pesarlo, medir talla y permetro ceflico Tomar temperatura Axilar y aplicar esquema de vacunacin BCG y hepatitis b Determinar su edad gestacional
El ambiente trmico adecuado para el recin nacido es de 24 a 26C sin corriente de aire en la sala de partos y de 36C en la mesa donde se le atender. Nota: Si es posible, realizar tamizaje para detectar problemas o enfermedades metablicas, serologa para sfilis cuando exista duda y SIDA.
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EJERCICIO
En este ejercicio, usted analizar varios casos clnicos de recin nacidos con diferentes condiciones al nacer y tendr que decidir acerca de sus signos de peligro y su estado al nacer, su clasificacin de riesgo, as como la conducta inmediata. CASO 1: Pedro naci producto de cesrea, de un embarazo de 38 semanas. Al nacer su llanto era dbil, tena una coloracin azul en todo el cuerpo; la frecuencia cardaca estaba por debajo de 80 por minuto, con una respiracin irregular y casi no tena actividad. Su peso fue de 2.200 gr. al nacer. CASO 2: Luis naci de un parto prolongado, producto de un embarazo de 35 semanas. Su cara estaba azul, pero el resto del cuerpo rosado; lloraba fuerte pero tena perodos de apnea prolongados. Su frecuencia cardaca estaba en 110 por minuto y su actividad era normal. Pes 1.800 gr. CASO 3: Jorge pes 2.500 gr. al nacer, producto de un embarazo de 39 semanas calculado por ltima menstruacin. El parto fue normal, pero el lquido amnitico estaba teido de meconio. Al nacer no respiraba, estaba azul de todo el cuerpo, no responda a estmulos y su frecuencia cardaca oscilaba entre 60 y 70 por minuto. CASO 4: Mara naci a las 31 semanas de embarazo porque la madre sufri una cada. El parto fue por cesrea y respir y llor espontneamente; se miraba rosada y activa; su frecuencia cardaca estaba en 120 por minuto. Pes 3.250 gr. CASO 5: Adriana naci producto de un parto eutcico y un embarazo de 43 semanas. Se miraba plida al nacer pero su respiracin era regular y su frecuencia cardaca de 160 por minuto; lloraba muy poco y estaba poco activa. Pes 2.800 gr. Ahora, llene el cuadro siguiente:
CASO 1 2 3 4 5 SIGNOS DE PELIGRO CLASIFICACIN CONDUCTA INMEDIATA
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5. Determinar la edad gestacional
CLASIFICAR
Forma de la OREJA (pabelln)
Aplanada, sin curv acin Borde superior parcialmente incurvado Todo el borde sup incurvado Pabelln totalmente incurvado
CLCULO Se suman los puntajes totales de las 5 caractersticas. Al resultado se le suman 204 (constante). El resultado se divide entre siete das.
Tamao de la GLNDULA MAMARIA
No palable
Palpable menos de 5 mm
Palpable entre 5 y 10 mm
Palpable mayor de 10 mm
Formacin del PEZN
Apenas visible sin areola
Dimetro menor de 7.5 mm. Areola lisa y chata
TEXTURA de la PIEL
PLIEGUES PLANTARES
sin pliegues
Existen diferentes mtodos para determinar la edad gestacional en los recin nacidos, utilizando signos fsicos y neurolgicos. Este mtodo se basa en la clasificacin completa publicada por Ballard, pero ha sido simplificada por Capurro, utilizando nicamente 5 caractersticas fsicas que identifican con buena precisin la edad gestacional.
El mtodo ms exacto para determinar la edad gestacional es la fecha de ltima menstruacin (FUM); sin embargo, muchas veces no se cuenta con esa informacin o es dudosa.
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A. MTODO DE CAPURRO PARA DETERMINAR LA EDAD GESTACIONAL

Este mtodo utiliza cinco caractersticas fsicas de la o del recin nacido. Cada una de las caractersticas tiene varias opciones y cada opcin un puntaje que ha sido determinado a travs de diferentes estudios; ser al final, la suma de esos puntajes los que determinen la edad gestacional. Forma de la oreja. Se trata de observar (no tocar) la incurvacin que hace hacia fuera el pabelln de la oreja. Debe observarse situndose frente al nio y observando en particular si el borde superior del pabelln forma un techo hacia los lados. Luego se evala el grado de incurvacin para lo cual se observa cada pabelln volteando la cara del nio hacia uno y otro lado. Si por la posicin, al nacimiento el recin nacido mantiene aplanada una oreja no valore sta. Si no estuvo ninguna aplanada, valore ambas. Asigne los valores de 0, 8, 16 24 dependiendo de la incurvacin. Tamao de la glndula mamaria. Antes de palpar la zona correspondiente al ndulo mamario pellizque suavemente el tejido celular subcutneo adyacente que permita valorar si lo que se mide es o no tejido mamario. Utilice una cinta mtrica y con la otra mano palpe el tejido que se encuentra por debajo y alrededor del pezn tratando de especificar si se palpa o no tejido y si el dimetro es <5, de 5 a 10 >10 mm.
Formacin del pezn. Evale ambos pezones y con una cinta mtrica mida si el dimetro es apenas visible, <7,5 mm, >7,5 mm pero con el borde no levantado o >7,5 mm pero con areola punteada y bordes levantados.
Textura de la piel. Palpe y examine la piel de los antebrazos, manos, piernas y pies, observe si en el dorso de las manos y pies hay lneas de descamacin o grietas. Dependiendo de la profundidad de las grietas o la presencia de descamacin, valore en 0, 5, 10, 15 20.
Pliegues plantares.Observe la planta de ambos pies y luego hiperextienda ambas de manera que se mantenga tensa la piel de la planta. La diferencia entre los pliegues y los surcos plantares estriba en que los primeros tienden a desaparecer al extender la piel, mientras que los segundos se continan marcando con claridad. Dependiendo de la cantidad de surcos se valora en 0, 5, 10, 15 20.
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Clculo: Se suman los puntajes totales de las cinco caractersticas. Al resultado se le suman 204 (que es una constante) y el resultado se divide entre 7 (que es el nmero de das). Ejemplo, un recin nacido tiene las siguientes caractersticas:
CARACTERSTICAS FORMA DE LA OREJA TAMAO GLNDULA MAMARIA FORMACIN DEL PEZN TEXTURA DE LA PIEL PLIEGUES PLANTARES EL RECIN NACIDO TIENE: Pabelln parcialmente incurvado en borde superior Palpable entre 5 y 10 mm Dimetro mayor de 7.5 mm. Areola punteada. Borde no levantado Ms gruesa, descamacin superficial discreta Marcas mal definidas en la mitad anterior TOTAL DE PUNTOS PUNTAJE 8 10 10 10 5 43
Se utiliza la frmula: TOTAL DE PUNTOS + 204 ----------------------------------- = SEMANAS DE GESTACIN 7 (das) 43 + 204 247 ------------- = ---------- = 35 SEMANAS 7 7 (El mtodo tiene un error de +/- una semana) Para un clculo ms rpido sin tener que hacer operaciones matemticas, utilice la grfica siguiente. La suma de los cinco parmetros se busca en la columna horizontal y luego siga la lnea hasta encontrar en la columna vertical las semanas de gestacin.
42 41 40 39 38 37 36 35 34 33 32 31 30 6 12 19 26 33 40 47 54 61 68 75 82 90 94
Cerezo R. Grfico para calcular la edad gestacional en semanas, segn el mtodo de Capurro, 1976.
Semanas
Puntaje de los 5 parmetros
279
Existe un mtodo rpido para establecer la Edad Gestacional que consiste en: Talla 10 = Edad Gestacional Mtodo descrito por el Dr. Santiago Currea y col. Que requiere la adecuada toma de la talla al nacer el Recin Nacido. Est recomendado para la estimacin al nacimiento de la edad gestacional mediante un procedimiento rpido, susceptible de ser aplicado dentro de la rutina de examen neonatal (profesional o no profesional), particularmente til en la definicin del perfil de riesgo neonatal y en la definicin de intervenciones anticipatorias tendientes a minimizar los factores de riesgo neonatales. Cuando la madre tiene ciclos regulares, conoce la fecha de ultima regla y comenz control obsttrico temprano, con ecografa temprana, se tiene una edad gestacional perfecta, si no se cumplen estos criterios los otros mtodos utilizando el examen fsico del neonato son necesarios para tener un aproximado de edad gestacional.
280
EJERCICIO
Con este ejercicio, usted practicar cmo determinar la EDAD GESTACIONAL segn las caractersticas fsicas ms comunes, utilizando algunas fotografas de casos del lbum de fotografas neonatales. Observe cuidadosamente la fotografa, describa la caracterstica y anote el puntaje correspondiente:
FOTOS No.
CARACTERSTICAS
PUNTAJE
281
282
5.1 Clasificacin por peso y edad gestacional

TODOS los recin nacidos deben ser clasificados inmediatamente al nacimiento segn su PESO Y EDAD GESTACIONAL
Gramos 4.500 4.000 3.500 3.000 2.500 2.000 1.500 1.000 500 0
PRETRMINO
TRMINO GEG
POSTRMINO GEG AEG AEG

90o 10o
GEG AEG
AEG
PEG PEG
PEG PEG
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
SEMANAS
PEG = Pequea Edad Gestacional; AEG = Adecuada Edad Gestacional; GEG = Grande Edad Gestacional
La clasificacin de la o del recin nacido por peso y edad gestacional es muy importante ya que indica el grado de riesgo al nacimiento. La morbilidad y la mortalidad neonatal son inversamente proporcionales al peso y edad gestacional, a menor peso o menor edad gestacional, mayor ser la morbilidad y la mortalidad. CMO DETERMINAR EL PESO PARA EDAD GESTACIONAL? En el peso para la edad gestacional se compara el peso de la o del recin nacido con el de otros recin nacidos de la misma edad. Identificar a los recin nacidos cuyo peso para la edad gestacional est adecuado, grande o pequeo. Las y los recin nacidos que se encuentren por encima de la curva superior (90Percentilo) se consideran como grandes para su edad gestacional; aquellos que se encuentren entre las dos lneas se consideran como un crecimiento adecuado y los que se encuentren por debajo de la lnea inferior (10 Percentil) se consideran como un crecimiento pequeo para la edad gestacional. Mire el grfico de peso para edad gestacional en el Cuadro de Procedimientos. Para determinar el peso para la edad gestacional: 1. Calcule la edad gestacional en semanas (por FUM o por examen fsico). 2. Pese al recin nacido. 3. Utilice el grfico de peso para la edad gestacional para clasificar al recin nacido: Mirar el eje del costado izquierdo para ubicar la lnea que muestra el peso de la o del recin nacido en gramos. Mirar el eje inferior del grfico para ubicar la lnea que muestra la edad gestacional de la o del recin nacido en semanas. Buscar el punto en el grfico donde la lnea para el peso de la o del recin nacido se encuentra con la lnea de edad gestacional. (Ver ejemplo).
283
EJEMPLO. Cmo clasificar al recin nacido por peso y edad gestacional Recin nacido de 2.500 gr. y edad gestacional de 3cuatro semanas.
Gramos 4.500 4.000 3.500 3.000 2.500 2.000 1.500 1.000 500 0 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Esta lnea muestra el peso del recin nacido de 2.500 gramos Esta lnea muestra la edad gestacional de 34 semanas Este es el punto donde las lneas de peso y edad gestacional se juntan
PRETRMINO GEG
TRMINO GEG AEG
POSTRMINO GEG AEG

90o 10o
AEG PEG PEG PEG
SEMANAS
PEG = Pequea Edad Gestacional; AEG = Adecuada Edad Gestacional; GEG = Grande Edad Gestacional
5.2 Cmo clasificar al recin nacido utilizando el grfico de crecimiento intrauterino?

Clasificaciones para los recin nacidos, utilizando el peso y su edad gestacional: 1. Dependiendo de la edad gestacional, se clasifica de la siguiente manera: Pretrmino: cuando el recin nacido se ubica en la curva entre la semana 24 hasta la semana 36 de gestacin, o sea menos de 37 semanas independiente del peso al nacer. A trmino: cuando el recin nacido se ubica entre la semana 37 y 41 de gestacin, independiente del peso al nacer. Postrmino: cuando el recin nacido se ubica despus de la semana 41 de gestacin, independiente del peso al nacer. 2. Dependiendo de su ubicacin en la curva, se clasifica de la siguiente manera: Pequeo para su Edad Gestacional (PEG): cuando se ubica por debajo de la curva inferior (10 Percentil). Adecuado para su Edad Gestacional (AEG): cuando se ubica entre las dos curvas (10 a 90 Percentil). Grande para su Edad Gestacional (GEG): cuando se ubica por encima de la lnea superior (90 Percentil). En el ejemplo, el recin nacido se clasificar como pretrmino (por estar ubicado entre las semana 24 y 37 de gestacin) y adecuado para su edad gestacional (por estar ubicado entre los Percentiles 10 y 90).
284
3. Dependiendo de su peso al nacer, se clasifica de la siguiente manera: Peso bajo al nacer (PBN): cuando se ubica en la curva entre el peso 1.500gr y el peso 2.499 gr., independiente de su edad o sea, menos de 2.500 gr. Muy bajo peso al nacer (MBPN): cuando se ubica en la curva entre el peso 1.000 y el peso 1.499gr., independiente de su edad gestacional, o sea, menos de 1.500 gr. Extremado bajo peso al nacer (EBPN): cuando se ubica en la curva con un peso de999gr o menos, independiente de su edad gestacional, o sea, menos de 1.000gr. En el ejemplo, el recin nacido se clasificar como: Pretrmino: por estar ubicado entre la semana 24 y 37 de gestacin Adecuado para su edad gestacional: por estar ubicado entre los percentiles 10 y 90 Bajo peso al nacer: por estar ubicado el peso de 2.499gr o menor. De esta manera, un recin nacido puede tener ms de una clasificacin: PRETRMINO O A TRMINO O POSTRMINO
PEG AEG GEG BPN MBPN EBPN
285
EJERCICIO
Con este ejercicio, usted practicar la forma de clasificar a los recin nacidos segn su PESO y EDAD GESTACIONAL. Deber utilizar la curva de crecimiento intrauterino incluida en el anexo II del Cuadro de Procedimientos. En cada caso tendr que decidir si el recin nacido es pre-trmino, a trmino o pos-trmino (clasificacin A); si es PEG, AEG GEG (clasificacin B) y si es de BPN, MBPN EBPN (clasificacin C) y al final decidir cul sera la conducta inmediata.
PESO ( gramos ) 1.250 4.500 1.500 2.000 2.500 2.480 3.200 2.000 1.380 3.600
EDAD GESTACIONAL ( semanas ) 28 44 34 38 27 29 39 34 43 34
EDAD GESTACIONAL Clasificacin A
PESO PARA EDAD GESTAC. Clasificacin B
PESO AL NACER Clasificacin C
CONDUCTA INMEDIATA
286
6. Evaluar y clasificar enfermedad grave o posible infeccin local en el nio menor de dos meses
CLASIFICAR PREGUNTAR: Puede tomar el pecho o beber? Ha tenido vmito? Tiene dificultad para respirar? Ha tenido fiebre o hipotermia? Ha tenido convulsiones o temblores? Ha presentado cambios de coloracin de la piel? OBSERVAR: Letargia, inconsciencia, flacidez o no luce bien o se ve mal, irritabilidad Tiraje subcostal grave Apnea Aleteo nasal Quejido, estridor, sibilancias Cianosis, palidez o ictericia Petequias, pstulas o vesculas en la piel Secrecin purulenta de ombligo, ojos u odos Distensin abdominal Convulsiones Fontanela abombada
NOTA: Las y los recin nacidos PEG, GEG con RCIU, Prematuros y los que nacen deprimidos tienen mayor riesgo de hipoglucemia, DETERMINAR: Peso, talla, permetro ceflico por lo que debe prevenirse y si Frecuencia respiratoria y cardiaca es posible medir glucemia. Temperatura axilar Si tiene placas blanquecinas en la boca LVESE LAS MANOS Llenado capilar ANTES Y DESPUS DE EXAMINAR AL NEONATO
Las infecciones en los nios menores de dos meses de edad, siempre deben ser consideradas como de alta prioridad y debe darse la antibioticoterapia recomendada. Si no se cuenta con los recursos necesarios, se debe dar la primera dosis de antibiticos recomendados antes de referir y, debe trasladarse a un nivel de mayor resolucin, siguiendo las normas de estabilizacin y transporte REFIERA. Usted necesita reconocer a los nios que tienen una enfermedad muy grave o una posible infeccin bacteriana grave, observando los signos clnicos que puedan variar desde muy sutiles como se ve mal, o no quiere tomar el pecho, hasta signos neurolgicos como convulsiones o dificultad respiratoria grave.
287
Si conoce que un nio menor de dos meses de edad puede tener una enfermedad neonatal muy grave o una posible infeccin bacteriana grave, no pierda el tiempo haciendo exmenes u otros procedimientos, inicie inmediatamente tratamiento y trasldelo a un nivel de mayor resolucin. SEPSIS
Es un sndrome que se manifiesta por signos clnicos de infeccin sistmica (se ve mal, no puede tomar el pecho, letrgico, dificultad respiratoria, hipotermia) y que se recuperan bacterias en el cultivo de sangre (generalmente: Streptococos del grupo B, Stafilococo ureos, Stafilococo epidermidis, Escherichia coli, enterococos) y si no se trata rpidamente puede conducir a una infeccin como meningitis o a la muerte en muy pocas horas. Se debe dar la primera dosis de dos antibiticos y referir URGENTEMENTE al nio para su atencin lo ms pronto posible en el Hospital o en una Unidad de mayor resolucin. Se puede sospechar septicemia cuando el nio se clasifica como ENFERMEDAD GRAVE.
MENINGITIS
Es una enfermedad muy grave: inflamacin de las meninges, con alteracin del lquido cefalorraqudeo, causada usualmente por las mismas bacterias que producen sepsis en este grupo de edad. Los signos principales son: fiebre, vmitos, convulsiones, no puede tomar o beber y est letrgico o inconsciente.
6.1 Cmo evaluar al nio con enfermedad grave o posible infeccin local?
En TODOS los casos PREGUNTE: y Puede tomar el pecho o beber? Uno de los principales signos de inicio de una posible infeccin bacteriana grave en los nios menores de dos meses de edad es que no quieren o no pueden tomar el pecho o beber ningn lquido que se les ofrece, porque estn muy dbiles. Si la respuesta es negativa, solicite a la madre que ofrezca pecho materno y observar si se alimenta bien (succiona y toma bien leche materna). Un nio no puede beber si no es capaz de agarrar el pecho o no es capaz de tragar la leche materna. y Ha tenido vmito? Los vmitos pueden ser signo de infeccin intestinal, sepsis o meningitis, o estar relacionados con intolerancia a la leche, as como un problema obstructivo que requiere ciruga de urgencia (Ej.: obstruccin intestinal, atresia duodenal, etctera). Es importante verificar si vomita todo lo que ingiere. Pdale a la madre que le de pecho materno y observar si hay vmito despus de tomar el pecho.
288
y Tiene dificultad para respirar? La dificultad respiratoria comprende toda forma anormal de respirar. Las madres describen esta instancia de diferentes maneras; tal vez digan que la respiracin es rpida, ruidosa, entrecortada o que tiene cansancio. CUENTE las respiraciones en un minuto Debe contar cuntas veces respira el nio en un minuto para decidir si tiene respiracin rpida. El nio debe estar tranquilo para observar y escuchar la respiracin. Si est asustado, llorando, molesto, o irritable, no se podr obtener un recuento preciso de las respiraciones. El punto crtico de respiracin rpida depende de la edad del nio. Los menores de dos meses de edad tienen frecuencias respiratorias normales ms elevadas que los nios mayores. Se considera que este tiene respiracin rpida si su frecuencia respiratoria es de 60 o ms por minuto. y Ha tenido fiebre o hipotermia? Verifique si el nio, tiene antecedentes de fiebre o hipotermia, el cuerpo caliente muy fro o una temperatura axilar mayor o igual a 38C menor de 36C. El signo de fiebre o hipotermia, cuando est presente en el menor de dos meses de edad, significa un problema grave, comunmente de infeccin generalizada (septicemia) y se acompaa de otros signos como succin dbil y letargia. Tome la temperatura axilar y si sta se encuentra por arriba de 36C no tiene hipotermia, si se encuentra por debajo de 38C no tiene fiebre. y Ha tenido convulsiones? Pregunte a la madre por temblores o movimientos rpidos, ataque o espasmo, que haya presentado el nio durante la enfermedad actual. Cercirese de que la madre entiende claramente qu es una convulsin. Explquele que en una convulsin, los brazos y piernas se ponen rgidos por contraccin de los msculos, prdida del conocimiento o no responde a estmulos. Los recin nacidos muchas veces no presentan las convulsiones tpicas como los nios mayores, pueden ser simplemente temblores de brazo o pierna, muy finos y pueden pasar desapercibidos, si no se busca y se observa este signo. Luego, OBSERVE: 1 Est letrgico, inconsciente o flcido o no luce bien o irritable Los nios con enfermedad grave y que no han recibido lquido pueden estar muy decados, letrgicos o inconscientes. Este es un signo de gravedad que requiere tratamiento de urgencia ya que puede haber desarrollado una septicemia o estar iniciando una meningitis. Uno de los primeros signos que la madre refiere es que su hijo no luce bien o se ve mal, sin tener una explicacin del por qu. La irritabilidad es un signo importante de enfermedad en los lactantes menores ya que usualmente en este grupo de edad son nios tranquilos y son fciles de calmar al resolver sus problemas, como hambre o sueo; el lactante menor irritable es un nio que tiene una enfermedad de base seria que hay que investigar.
289
1 Tiene tiraje subcostal grave Si no le levant la camisa o la ropa al nio para contar las respiraciones, solicite a la madre que la levante en ese momento. Observe si hay tiraje subcostal grave cuando el nio INHALA o INSPIRA. Observe la parte inferior de la reja costal. Tiene tiraje subcostal si la parte inferior de la parrilla costal se hunde durante la inhalacin. El nio debe realizar un esfuerzo mayor que lo normal para respirar. En caso de tiraje subcostal grave, el mismo debe ser claramente visible y estar presente en todo momento. Si solo se observa con llanto o durante la alimentacin, el nio no tiene tiraje subcostal grave.
|
Espira Inspira
1 Tiene apnea La apnea es una condicin que se presenta principalmente en los nios menores de 15 das de vida y prematuros. Cuando deja de respirar por un perodo de tiempo mayor de 20 segundos o menor con disminucin de la frecuencia cardaca a menos de 100 latidos por minuto y/o cianosis tiene una apnea. La apnea puede ser de origen central u obstructivo o una combinacin de ambas. La prematuridad es la causa ms comn de apneas por inmadurez del sistema nervioso central. La apnea por otro lado, es frecuentemente la primera manifestacin de un proceso viral, como la bronquiolitis. 1 Tiene aleteo nasal El aleteo nasal consiste en un movimiento de apertura y cierre de las fosas nasales con cada respiracin, para compensar la falta de oxigenacin.
Espira Respiracin
Inspira
290
2 ESCUCHE si hay quejido, estridor o sibilancias El quejido es un sonido grueso que se produce cuando el nio ESPIRA. El quejido es secundario a un esfuerzo que realiza el nio para compensar algn problema respiratorio o una enfermedad grave. Un nio tiene quejido, si tiene alguna enfermedad grave o una infeccin en cualquier parte del aparato respiratorio. Si el sonido que escucha es spero cuando el nio INSPIRA se trata de estridor y si es suave y agudo con la espiracin se trata de sibilancias, producidas por el paso del aire por las vas areas estrechadas. 1 La fontanela est abombada Sostenga al lactante menor de dos meses de edad en posicin erecta. El lactante no debe estar llorando. Observe y palpe la fontanela. Si la fontanela est abombada en lugar de plana, es probable que tenga meningitis. Una fontanela abombada tambin puede ser signo de sndrome de nio zarandeado; recuerde observar fondo de ojo en busca de petequias.
Fontanela normal
Fontanela abombada
1 Tiene la piel ciantica o plida Pida a la madre que le quite la ropal nio para poder evaluar el color de la piel. Si la cianosis se presenta nicamente en boca o extremidades (acrocianosis), se considera en la mayora de casos normal. Deje un tiempo en observacin al nio y si al cabo de unos minutos est rosado trtelo como si no hubiera tenido problemas. Si la cianosis es generalizada (cianosis central) se considera enfermedad grave y el nio necesitar tratamiento urgente. Si la piel est plida, evale la palma de la mano para detectar anemia o si es posible, la palidez se considera como un signo de enfermedad neonatal grave y el nio necesitar tratamiento urgente. 1 Si presenta ictericia Un concepto comn es que la ictericia de la o del recin nacido sano es principalmente benigna y es raro que ocurra hiperbilirrubinemia grave con potencial desarrollo de dao neurolgico. Estos conceptos de los profesionales, unido al alta precoz antes de las 72 horas y el porcentaje de nios amamantados a pecho, con produccin escasa en la fase inicial, se vincula segn diversos trabajos con el resurgimiento del kernicterus en recin nacidos sanos sin hemlisis. La ictericia se ha trasformado en una patologa ambulatoria, usualmente en los nios de trmino, con un pico mximo entre el 3 y 5 da y en nios de 35 a 38 semanas.
291
El inadecuado aporte calrico cuando la lactancia materna se desarrolla en forma inadecuada contribuye significativamente al desarrollo de hiperbilirrubinemia. El aumento en el nmero de mamadas disminuye la posibilidad de hiperbilirrubinemia significativa en nios alimentados al pecho al disminuir el aporte de bilirrubina a travs de la circulacin enteroheptica. Se ha demostrado que la incidencia de ictericia en nios alimentados al pecho es mayor que en los nios con alimentacin artificial, pero no es una ictericia por leche materna, sino una ictericia por alimentacin materna inadecuada. Los lactantes de 35 a 36 semanas de gestacin tienen aproximadamente 13 veces ms probabilidades de ser hospitalizados por ictericia grave. Alrededor del 60 a 70% de los recin nacidos a trmino presentan ictericia en los primeros das de vida y es la primera causa de reingreso hospitalario. Para la mayora de los recin nacidos se trata de una situacin benigna. La enfermedad hemoltica por isoinmunizacin Rh, que en dcadas pasadas fue una causa importante de mortalidad y morbilidad, disminuy drsticamente debido al avance en el tratamiento obsttrico y a la utilizacin de inmunoglobulina anti Rho. Tradicionalmente se ha utilizado la evaluacin clnica del color de la piel y la extensin de la ictericia para definir gravedad y tomar la decisin de hospitalizar o no, la siguiente figura es la ms utilizada: 1
Zona 1: 4 a 7 mg/dl Zona 2: 5 a 8,5 mg/dl Zona 3: 6 a 11,5 mg/dl Zona 4: 9 a 17 mg/dl Zona 5: > de 15 mg/dl. Hay gran variabilidad en la apreciacin subjetiva de la ictericia
5
3
Adaptado de Kramer. AJDC 1069; 118:454 y Finn: Acta Obstet Gynecol Scand 1975: 54:329
4
Progresin cfalo caudal de la Ictericia correlacin con cifras de laboratorio
Sin embargo, la clnica no es tan confiable, especialmente en los primeros das de vida, por lo que si existe duda sobre la presencia de ictericia y usted puede solicitar bilirrubinas, utilice las siguientes tablas, para definir riesgo y necesidad de fototerapia. Esto es an ms importante en aquellos con ingesta inadecuada de leche materna.
292
Normograma de Buthani: Este normograma tiene en cuenta la cuantificacin de las concentraciones de bilirrubina segn la edad de la o del recin nacido en horas, y define una zona de alto riesgo (mayor del percentil 95), bajo riesgo (menor del percentil 40) y riesgo intermedio (entre el percentil 40 y 95
25 Bilirrubina srica total (mg/dl) 20 15 10 5 0 Nacimiento
Nios con bajo riesgo (>38 sem. y en buen estado general) Nios con riesgo intermedio (>38 sem. + factores de riesgo o 35-37 6/7 sem. y en buen estado general) Nios con riesgo elevado (35-37 6/7 sem. + factores de riesgo)
428 342 257 171 85 0 7 das mol/l

mol/l 171 85 0 0 12 24 36 48 60 75 84 96 5 108 120 132 144 Edad posnatal (horas)
24 h
24 h
24 h Edad
24 h
5 das
6 das
Para definir la necesidad de fototerapia se utiliza la siguiente tabla:

25 428
Bilirrubina srica total (mg/dl)
20
Zona de alto riesgo

alto dio rme bajo inte dio sgo rme e rie nte ad go i Zon ries a de Zon
342 Percentileno 95 257
15
10
Zona de bajo riesgo
Y sta define la necesidad de exsanguinotransfusin:

30 Bilirrubina srica total (mg/dl) 25 20 15 10 257 mol/l 342
Nios con bajo riesgo (>38 sem. y en buen estado general) Nios con riesgo intermedio (>38 sem. + factores de riesgo o 35-37 6/7 sem. y en buen estado general) Nios con riesgo elevado (35-37 6/7 sem. + factores de riesgo)
513
428
Nacimiento
24 h
48 h
72 h Edad
96 h
5 das
6 das
7 das
171
293
Un factor fundamental adems de la historia y el examen fsico buscando factores de riesgo para la hiperbilirrubinemia es el momento de aparicin. Toda ictericia de aparicin precoz, antes de las 24 horas debe considerarse patolgica hasta probarse lo contrario. Mientras ms precoz, es ms urgente de evaluar y considerar intervencin. Cuando aparece en las seis primeras horas debe pensarse en enfermedad por incompatibilidad Rh o de subgrupos en primer lugar. Los ascensos rpidos de la bilirrubina de ms de 5 a 8 mg en 24 horas deben considerar la posibilidad de una causa patolgica. Cuando este ascenso es de 0,5 mg/hora, debe descartarse inmediatamente alguna causa de hemlisis. Ictericia prolongada e ictericia de aparicin tarda: Es importante descartar una ictericia colestsica, que siempre es patolgica y se diagnostica por un ascenso de la bilirrubina directa por encima de 1,5mg/dl. Alrededor de un 20 a 30% de los nios alimentados al pecho presentan ictericia al dcimo da de vida. La aparicin de la ictericia despus de la primera semana de vida debe llevar a pensar en una causa distinta a la que produce ictericia en los primeros das. Es importante evaluar estado general, descartar presencia de infeccin, coluria y acolia. Descartadas las causas patolgicas, se puede considerar por leche materna y no es necesario suspender la lactancia, esta ictericia se comporta diferente a aquella de los primeros das por lactancia insuficiente. Evale en el control de los tres das de la o del recin nacido la coloracin y la posibilidad de ictericia y ante cualquier duda tome paraclnicos si es posible en su servicio; si no es posible remita para su realizacin. Recuerde que toda madre dada de alta del servicio de obstetricia debe conocer como signo de alarma la ictericia y debe consultar de inmediato. 1 Si tiene pstulas o vesculas en la piel Las pstulas o vesculas en la piel son generalmente secundarias a contaminacin y el germen ms comnmente involucrado es el Stafilococo aureus. Cuando las pstulas de la piel o vesculas son muchas o extensas por todo el cuerpo, se considera como posible infeccin bacteriana grave y requiere tratamiento inmediato.
Si las pstulas son pocas y localizadas el nio puede ser tratado en su casa con un antibitico recomendado y la aplicacin de un tratamiento local.
294
1 Tiene equimosis, petequias, hemorragia o sangre en heces Las manifestaciones de sangrado en el lactante menor corresponden a una enfermedad hemorrgica de la o del recin nacido por falta de vitamina K, sepsis o enterocolitis. Busque las manifestaciones de sangrado en todos, ya que estos problemas pueden comprometer la vida. Las petequias pueden ser secundarias a infeccin intrauterina, sepsis o un problema de coagulacin.
1 Tiene secrecin purulenta de ombligo, ojos u odos Examine el ombligo con mucho cuidado ya que la onfalitis puede iniciarse con enrojecimiento de la piel alrededor del mismo. Si el ombligo es eritematoso o tiene secresin purulenta es que la infeccin tiene varios das y el riesgo de una septicemia es muy elevado. La onfalitis, se produce generalmente como consecuencia de malas tcnicas de asepsia, cuidado del cordn o el uso de instrumentos contaminados para cortar el cordn umbilical. Su presencia es un signo general de peligro ya que puede ser la puerta de entrada para una infeccin generalizada (sepsis). Los grmenes ms comnmente involucrados son los Estafilococos.
La conjuntivitis, es la infeccin de uno o ambos ojos, generalmente con secrecin purulenta debida a una infeccin por Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y Staphylococcus aureus. El perodo de incubacin de la conjuntivitis por N. gonorrhoeae es de dos a cinco das y el de C. trachomatis de cinco a 14 das. Cuando la conjuntivitis aparece ms all de las 48 horas de vida debe pensarse siempre en causa infecciosa. Cuando se acompaa de edema y eritema palpebral es grave.
295
La otitis media aguda en el recin nacido presenta un problema de diagnstico, pues los signos y sntomas de enfermedad son inespecficos y la exploracin de la membrana timpnica es difcil. La o el recin nacido puede estar irritable, letrgico, sin querer mamar o con signos respiratorios leves y elevaciones leves de temperatura, as como asintomtico. Los agentes etiolgicos ms frecuentes son E. coli, K. pneumoniae y P. aeruginosa, pero en la mayora de casos no se asla ningn organismo. 1 Presenta distensin abdominal En los nios menores de siete das, la distensin abdominal puede ser secundaria a una enterocolitis necrotizante, enfermedad muy grave que requiere atencin de urgencia y traslado a un hospital. En los nios mayores puede ser secundaria a obstruccin intestinal, intolerancia a la leche o el inicio de una sepsis. La distensin abdominal puede observarse si el nio se coloca acostado boca arriba, con los brazos a los costados del cuerpo y las piernas extendidas.
Por ltimo, DETERMINE: El peso, los recin nacidos con peso al nacer menor de 2.000 gramos se consideran de alto riesgo. Deben clasificarse como enfermedad muy grave y deben ser manejados en un hospital por personal especializado.
296
La frecuencia cardaca, frecuencias cardacas mayores de 180 por minuto o menores de 100 por minuto son signo de mal pronstico, pueden implicar sepsis o cualquier otra patologa que requiere manejo en unidad de neonatos. La frecuencia respiratoria, de 60 o ms por minuto o por debajo de 30 por minuto, es signo de mal pronstico en el recin nacido, deben considerarse como enfermedad neonatal grave. La temperatura axilar, la mayora de recin nacidos con enfermedad grave o infeccin bacteriana grave presentan hipotermia (temperatura menor 36 C). Tiene placas blanquecinas en la boca, las placas blanquecinas en la boca se deben generalmente a infeccin por Cndida Albicans, conocida como candidiasis oral. Examine cuidadosamente la boca del nio para determinar la presencia de placas blanquecinas diseminadas. Cuando existe moniliasis se clasifica siempre como una infeccin local y requiere tratamiento en casa. Tiene mal llenado capilar, localice las manos o los pies del nio y ejerza con su dedo presin firme, luego suelte la presin y observe el tiempo que la piel tarda en recuperar el color rosado. Si la piel presionada tarda ms de dos segundos en recuperar su color significa que hay un mal llenado capilar o llenado capilar lento. Otros problemas. Debe completar el examen fsico y determinar si el recin nacido tiene otros problemas o signos que no aparecen en esta clasificacin, por ejemplo: anomalas congnitas, problemas quirrgicos, etctera. Muchos de estos problemas pueden ser considerados graves y se tendr que referir urgentemente al hospital.
6.2. Cmo clasificar a un nio con enfermedad grave o posible infeccin bacteriana grave?
Hay tres posibles clasificaciones para la enfermedad muy grave o posible infeccin: ENFERMEDAD GRAVE INFECCIN LOCAL NO TIENE ENFERMEDAD GRAVE O INFECCIN LOCAL
297
Uno de los siguientes signos: Se ve mal o irritable No puede tomar el pecho Letrgico, inconsciente o flcido o se mueve menos de lo normal Vomita todo lo que ingiere Convulsiones o temblores Palidez, cianosis central, ictericia precoz o importante por clnica o bilirrubinas FR de 60 o ms o < 30 por min. FC >180 o < 100 por minuto Temperatura axilar < 36.C o > 38C Apneas ENFERMEDAD Aleteo nasal GRAVE Quejido, estridor o sibilancia Tiraje subcostal grave Secrecin purulenta conjuntival ms edema palpebral Supuracin de odo Pstulas o vesculas en la piel (muchas o extensas) Secrecin purulenta del ombligo con eritema que se extiende a la piel Equimosis, petequias o hemorragias Mal llenado capilar (>2 segundos) Distensin abdominal Anomalas congnitas mayores
Dar la primera dosis de los antibiticos recomendados excepto en anomalas congnitas que no tienen exposicin de vsceras. Administrar oxgeno si hay cianosis, tiraje o quejido Prevenir la hipoglucemia Dar Acetaminofn para la fiebre Administrar vitamina K si hay evidencia de sangrado Evitar la hipotermia Recomendar a la madre que siga dndole lactancia si es posible durante el traslado Referir URGENTEMENTE al hospital, segn las normas de estabilizacin y transporte REFIERA
Secrecin purulenta conjuntival Ombligo con secrecin purulenta sin eritema que se extiende a la piel Pstulas en la piel, pocas y localizadas Placas blanquecinas en la boca
INFECCIN LOCAL
Administrar un antibitico recomendado o nistatina segn corresponda Continuar lactancia materna exclusiva Ensear a la madre a tratar las infecciones locales Ensear a la madre las medidas preventivas Ensear a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato Incluir en el programa de crecimiento y desarrollo Hacer el seguimiento dos das despus Consejera para lograr lactancia materna exclusiva Orientar a la madre sobre cuidados del nio y los signos de alarma para regresar de inmediato Ensear a la madre medidas preventivas Verificar inmunizaciones Incluir en programa de crecimiento y desarrollo
Ninguno de los signos anteriores
NO TIENE ENFERMEDAD GRAVE O INFECCIN LOCAL
Lvese las manos con agua y jabn antes y despus de examinar al nio
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ENFERMEDAD GRAVE
Un nio con algn signo de la columna roja de la izquierda se clasifica ENFERMEDAD GRAVE. En el menor de dos meses, es muy difcil distinguir entre una enfermedad muy grave o una infeccin grave como septicemia o meningitis, ya que los signos clnicos son generalmente los mismos. Si el nio tiene una infeccin bacteriana local pero es muy extensa, tambin debe clasificarse como ENFERMEDAD GRAVE por la posibilidad de convertirse en una septicemia. Un nio con esta clasificacin requiere referencia urgente al hospital para la administracin de otros tratamientos, oxgeno o antibiticos inyectados. Antes de referir, administre la primera dosis de dos antibiticos apropiados. El traslado debe hacerse de acuerdo a las normas de estabilizacin y transporte.
INFECCIN LOCAL
Los nios que no presentan ningn signo general de peligro clasificado en la columna roja, pero que presenta secrecin purulenta en ojos u ombligo, pstulas o vesculas en piel pero pocas y localizada o placas blanquecinas en la boca, se clasifica como INFECCIN LOCAL. Inicie tratamiento adecuado segn la localizacin de la infeccin, controle en dos das para evaluar la evolucin de la infeccin y ensee signos de alarma para regresar de inmediato y la forma de cuidar al nio en el hogar.
NO TIENE ENFERMEDAD GRAVE O INFECCIN LOCAL
Los nios que no han sido clasificados en la columna roja o en la columna amarilla, por no presentar ningn signo de peligro, se clasifican en la columna verde como NO TIENE: ENFERMEDAD GRAVE O INFECCIN LOCAL. Se debe dar la Consejera descrita en el cuadro de procedimientos enfatizando en Lactancia materna exclusiva, practicas claves y signos de peligro para la bsqueda oportuna de servicios de salud.
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EJERCICIO
A. EJERCICIOS CON VIDEOS
En este ejercicio, usted ver ejemplos de signos generales de peligro y practicar la forma de reconocerlos. 1. Conteste la pregunta siguiente sobre cada uno de los nios que muestra el vdeo y decida su clasificacin.
B. EJERCICIOS DE FOTOGRAFAS
Describa en sus propias palabras los signos clnicos que observa en cada una de las fotografas siguientes:
FOTOGRAFA DESCRIPCIN
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7. Diarrea
PREGUNTAR: Desde cundo? Hay sangre en las heces?
OBSERVAR Y PALPAR: Est letrgico o inconsciente? Intranquilo o irritable? Determinar si tiene los ojos hundidos Signo de pliegue cutneo: - La piel vuelve lentamente - Vuelve de inmediato
CLASIFICAR
Diarrea es un aumento en la frecuencia o una disminucin en la consistencia de las heces. En la diarrea la cantidad de agua en heces es ms elevada que lo normal. Se conoce tambin como deposiciones sueltas o acuosas. Deposiciones normales frecuentes no constituyen diarrea y generalmente, la cantidad de deposiciones diarias depende de la dieta y la edad del nio. Las madres generalmente saben cundo sus hijos tienen diarrea. Tal vez digan que las heces son sueltas o acuosas y utilicen un trmino local para referirla. En los bebs que se alimentan exclusivamente con leche materna tienen heces blandas o acuosas, pero no se considera diarrea. La madre puede reconocer la diarrea por la consistencia o frecuencia que es diferente a la normal.
7.1 Cules son los tipos de diarrea en el nio menor de dos meses?
En la mayora de los casos, las diarreas que causan deshidratacin son sueltas o acuosas. En el menor de dos meses si un episodio de diarrea dura menos de siete das, se trata de diarrea aguda. La diarrea acuosa aguda provoca deshidratacin y puede conducir a la muerte de un nio. Si la diarrea persiste durante siete das o ms, se denomina diarrea prolongada. Este tipo de diarrea suele ocasionar problemas nutricionales que contribuyen a la mortalidad de los nios con diarrea. La diarrea con sangre en las heces, con o sin moco, se denomina diarrea con sangre. La causa ms comn de la diarrea con sangre es la Enfermedad Hemorrgica del Recin Nacido, secundaria a la deficiencia de Vitamina K, la enterocolitis necrotizante u otros problemas de coagulacin como en la coagulacin intravascular diseminada. En nios mayores de 15 das la sangre en las heces puede ser secundaria a fisuras anales o por la alimentacin con leche de vaca. La disentera no es comn a esta edad, pero si se sospecha debe pensarse en Shigella y dar un tratamiento adecuado. La disentera amebiana es inusual en nios pequeos.
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En los menores de dos meses que presentan diarrea, slo en un pequeo porcentaje es posible reconocer algn agente infeccioso. La forma de infeccin en el momento del nacimiento por organismos que estn presentes en las heces de la madre o despus del nacimiento por una gran variedad de organismos procedentes de otros nios infectados o de las manos de la madre. Los agentes infecciosos involucrados en los episodios de diarrea en nios menores de dos meses son generalmente E. coli, Salmonella, ECHO virus, rotavirus. El comienzo de la enfermedad puede ser repentino acompaado de disminucin de ingesta y/o vmitos. Las heces inicialmente pueden ser amarillas y blandas y posteriormente de aspecto verdoso con abundante lquido y aumento del nmero de deposiciones. El aspecto ms serio de la enfermedad se debe a la prdida aguda de lquidos por las deposiciones, dando lugar a deshidratacin y alteraciones electrolticas. El lavado de manos, la lactancia materna exclusiva y el tratamiento rpido y adecuado evitarn la deshidratacin y posiblemente la muerte.
7.2 Cmo evaluar a un nio menor de dos meses con diarrea?

En TODOS los menores de dos meses, PREGUNTE: y Tiene el nio diarrea? Refirase a la diarrea con palabras que la madre entienda. Si la madre responde que el nio NO tiene diarrea, no necesita seguir evaluando signos relacionados con la diarrea, pregntele sobre el prximo sntoma principal, fiebre. Si la madre responde que el nio tiene diarrea, o ste es el motivo por el cual consult, evalelo para ver si hay signos de deshidratacin, diarrea prolongada y/o diarrea con sangre. y Desde hace cunto tiempo? La diarrea con una duracin de siete das o ms es diarrea prolongada. D tiempo a la madre para que responda a la pregunta dado que tal vez necesite recordar el nmero exacto de das. y Hay sangre en las heces? Pregunte a la madre si ha visto sangre en las heces en algn momento durante este episodio de diarrea. A continuacin, VERIFIQUE si hay signos de deshidratacin. Cuando un nio est deshidratado, se muestra inquieto o irritable al principio. Si la deshidratacin persiste, se torna letrgico o inconsciente. A medida que el cuerpo pierde lquidos, los ojos parecen hundidos. Si se pliega la piel del abdomen la piel vuelve a su posicin inicial, lenta o muy lentamente. 1 OBSERVE el estado general del nio Cuando verifique la presencia de signos generales de peligro, observe si est letrgico o inconsciente y presenta un signo general de peligro. Recuerde utilizar este signo general de peligro para clasificar el estado de hidratacin. Un nio presenta el signo inquieto e irritable si se manifiesta de esta manera todo el tiempo o cuando lo tocan o mueven. Si un nio est tranquilo mientras se amamanta pero se torna nuevamente inquieto o irritable al dejar de tomar el pecho, presenta el signo inquieto o irritable.
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1 OBSERVE si los ojos estn hundidos Los ojos de un nio deshidratado tal vez parezcan hundidos. Decida si usted cree que los ojos estn hundidos. Luego pregunte a la madre si piensa que los ojos del nio se ven diferentes. Su opinin le ayuda a confirmar que los ojos estn hundidos. 1 Pliegue la piel del abdomen, para investigar signo del pliegue Solicite a la madre que coloque al nio en la camilla acostado boca arriba con los brazos a los costados del cuerpo y las piernas extendidas, o pida a la madre que lo coloque sobre el regazo, acostado boca arriba. Localice la regin del abdomen del nio entre el ombligo y el costado. Para hacer el pliegue cutneo, utilice los dedos pulgar e ndice; no use la punta de los dedos porque causar dolor. Coloque la mano de modo que cuando pellizque la piel, se forme un pliegue longitudinal en relacin con el cuerpo del nio y no transversal.
Levante firmemente todas las capas de la piel y el tejido por debajo de ellas. Hgalo durante un segundo, luego sultela y fjese si la piel vuelve a su lugar: lentamente (la piel permanece levantada aunque sea brevemente) inmediatamente Si la piel permanece levantada aunque sea brevemente despus de soltarla, significa que la piel vuelve lentamente a su estado anterior.
7.3 Cmo clasificar la diarrea?

Algunos sntomas principales en el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR incluyen ms de un cuadro de clasificacin. La diarrea se clasifica segn: El estado de hidratacin. La duracin de la diarrea. La presencia de sangre en las heces
7.3.1 Clasificar la deshidratacin

La deshidratacin en un nio menor de dos meses con diarrea puede clasificarse de dos maneras posibles: DIARREA CON DESHIDRATACIN DIARREA SIN DESHIDRATACIN
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Dos de los siguientes signos: Letrgico o inconsciente Intranquilo o irritable Ojos hundidos Signo de pliegue cutneo: La piel vuelve lentamente al estado anterior
DIARREA CON DESHIDRATACIN
Dar lquidos para la deshidratacin, iniciar PLAN B o C segn corresponda Aconsejar a la madre que contine dando el pecho si es posible Referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas de estabilizacin y transporte REFIERA Dar lactancia materna exclusiva Dar recomendaciones para tratar la diarrea en casa (PLAN A), sin iniciar alimentos complementarios Suplementacin teraputica con zinc por 14 das Ensear a la madre signos de alarma para regresar de inmediato Ensear a la madre las medidas preventivas Hacer seguimiento dos das despus
No tiene signos de deshidratacin
DIARREA CON DESHIDRATACIN
Clasifique como DESHIDRATACIN si el nio mayor de dos meses presenta dos o ms de los siguientes signos: estado letrgico o inconsciente, intranquilo o irritable, tiene los ojos hundidos, el pliegue cutneo vuelve a su lugar lentamente. Todo nio con deshidratacin necesita lquidos adicionales, por lo tanto inicie el tratamiento con lquidos Plan B o C y refiralos siguiendo las normas de referencia.
Un nio que no presenta signos suficientes para clasificarlo como deshidratacin se clasifica como DIARREA SIN DESHIDRATACIN. A este nio debe drsele lactancia exclusiva y suero oral Plan A, a fin de prevenir la deshidratacin. Las cinco reglas del tratamiento en el hogar incluyen: 1) Administrar suero oral, 2) Dar suplemento teraputico de zinc, 3) Continuar la alimentacin nicamente con lactancia materna, 4) Regresar inmediatamente si el nio presenta signos de alarma y 5) Ensear medidas preventivas especficas.
7.3.2 Clasificar la diarrea prolongada

Despus de clasificar la deshidratacin, clasifique al nio con diarrea prolongada si la duracin ha sido siete das o ms. La diarrea que persiste por ms de siete das se clasifica como DIARREA PROLONGADA. En el menor de dos meses siempre se considera como un signo grave y el nio debe ser referido al hospital.
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Tiene diarrea hace siete das o ms
DIARREA PROLONGADA
Recomendar a la madre que contine dndole lactancia materna Referir URGENTEMENTE al hospital, segn las normas de estabilizacin y transporte REFIERA
Clasifique la enfermedad del nio como DIARREA PROLONGADA si ste ha padecido diarrea durante siete das o ms. Deben referirse a un hospital.
Inicie la rehidratacin del nio mientras lo refiere al hospital. La administracin de tratamiento para la deshidratacin en nios MENORES DE DOS MESES con otra enfermedad grave puede ser difcil, por lo cual deben recibir tratamiento en un hospital.
7.3.3 Clasificar la diarrea con sangre

Hay solo una clasificacin para la diarrea con sangre: DIARREA CON SANGRE
Administrar dosis de vitamina K Administrar primera dosis de los antibiticos recomendados Recomendar a la madre que contine dndole lactancia materna Referir URGENTEMENTE a un hospital, segn las normas de estabilizacin y transporte REFIERA
Tiene sangre en las heces
DIARREA CON SANGRE
Clasifique a un nio menor de dos meses con diarrea y sangre en las heces como DIARREA CON SANGRE. En el menor de dos meses y principalmente en el menor de 15 das de vida, la sangre en las heces puede ser secundaria a otras patologas graves como enfermedad hemorrgica de la o del recin nacido o enterocolitis necrotizante. Por esta razn debe administrar la primera dosis de vitamina K y la primera dosis de los antibiticos recomendados.
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EJERCICIO
CASO: GLORIA
Gloria tiene un mes de edad. Pesa 3,2 Kg. Tiene una temperatura de 37.5 C. El profesional de salud pregunt: Qu problemas tiene la nia? La madre respondi: Gloria tiene diarrea. Esta es la visita inicial por esta enfermedad. El trabajador de salud pregunt: Tiene la nia diarrea? La madre respondi: Si, hace ya tres das. No haba rastros de sangre en las heces. Le pregunt sobre el parto y la madre contesta que fue normal, pero naci pequea de 2.5 kg, recibi seno slo una semana, porque nunca le sali buena leche y le dijeron que la leche de tarro la hara crecer y engordar mejor. Cuando el profesional de salud evala a Gloria la encuentra as:
Utilice la imagen para clasificar a Gloria, como dato adicional el abdomen era blando, no doloroso, no distendido y el signo de pliegue era lento. Llene la historia clnica y revsela con su facilitadora o facilitador.
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8. Alimentacin y nutricin
PREGUNTAR: Tiene alguna dificultad para alimentarse? Ha dejado de comer? Desde cundo? Se alimenta con leche materna? Le ofrece leche materna en forma exclusiva? Utiliza chupo? Recibe el nio otros alimentos? Cules y con qu frecuencia? Toma otra leche? Cul y cmo la prepara?
OBSERVAR Y DETERMINAR: Peso para la edad Peso para la talla Agarre y posicin en el amamantamiento Succin eficaz EL NIO LOGRA BUEN AGARRE SI: Toca el seno con el mentn Tiene la boca bien abierta Tiene el labio inferior volteado hacia afuera La areola es ms visible por encima de la boca que por debajo EL NIO SUCCIONA BIEN SI: Succiona en forma lenta y profunda con pausas ocasionales
CLASIFICAR
El lactante menor es muy vulnerable y est expuesto a una serie de riesgos. Desde el punto de vista nutricional depende de la ingesta diaria, en un periodo de adaptacin madre hija o hijo que no siempre es fcil. Por esta razn detectar tempranamente cualquier alteracin en la ganancia de peso puede ser la clave para evitar problemas serios y an la muerte del lactante. Algunos de los problemas de alimentacin pueden tratarse en la casa, mientras que los casos graves deben referirse a un hospital para recibir atencin especial o un tratamiento especfico para alguna enfermedad asociada. CAUSA DE PRDIDA DE PESO Un nio normalmente puede perder hasta un 7% de su peso en los primeros tres das con recuperacin a los siete das de vida, debido a eliminacin de lquidos y disminucin de edemas. Influye mucho en la prdida de peso la edad gestacional, el peso al nacer, el tipo y el modo de alimentacin que recibe el nio y otros factores asociados a la morbilidad en los primeros das de vida. Una prdida del 10% o mayor despus de esa edad, debe considerarse como un problema severo de alimentacin con riesgo de deshidratacin hipernatrmica y el nio debe ser referido para evaluacin. Una prdida entre el 8 y 10% implica un problema de alimentacin que debe ser evaluado. La prdida de peso en los primeros meses de vida se debe a diversas causas, principalmente problemas en la alimentacin. Un nio que ha tenido enfermedades con frecuencia tambin puede disminuir su peso. El apetito del nio disminuye y los alimentos consumidos no se utilizan eficientemente.
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Un nio que no recibi lactancia materna desde el nacimiento y no recibe las cantidades de leche adecuadas para su edad o est siendo alimentado con otros lquidos, puede padecer desnutricin severa o problemas de nutricin. Un nio menor de dos meses cuya alimentacin no se basa en lactancia materna exclusiva, puede padecer desnutricin posteriormente. El nio tal vez no ingiera las cantidades recomendadas de vitaminas especficas (como Vitamina A) o minerales (como hierro). Una alimentacin sin lactancia materna exclusiva o con frmula puede ocasionar carencia de hierro y anemia en el menor de dos meses. La biodisponibilidad del hierro contenido en la leche materna mantiene los niveles adecuados de hierro en el recin nacido de trmino durante los primeros seis meses de vida. Los nios pueden padecer anemia como resultado de: Anemia de la madre durante la gestacin Prematuridad o pequeo para su edad gestacional Hemorragias por deficiencia de vitamina K al nacer Sangrado del cordn umbilical Infecciones
8.1 Cmo evaluar a un nio para detectar bajo peso o problemas de alimentacin?
PREGUNTAR: y Tiene alguna dificultad para alimentarlo? Cualquier dificultad mencionada por la madre es importante. La madre quiz necesite asesoramiento o ayuda concreta para resolver una dificultad. Si una madre dice que el lactante no puede alimentarse, evale el amamantamiento u observe a la madre cuando trata de darle la leche con una taza, para observar qu es lo que ella quiere decir con eso. Un lactante que no puede alimentarse y que no succiona nada puede tener una infeccin grave u otro problema que pone en peligro su vida, y deber ser referido de urgencia a un hospital. y Ha dejado de comer? Desde cundo? La disminucin en la ingesta o el cambio en el hbito alimentario deben ser evaluados minuciosamente, puede ser el primer signo de enfermedad. y Toma el pecho el lactante? En caso afirmativo, cuntas veces en 24 horas? La recomendacin es que el lactante menor de seis meses de edad se amamante exclusivamente tan a menudo y por tanto tiempo como quiera, da y noche. La frecuencia inicial ser mnimo ocho veces o ms en 24 horas. y Recibe habitualmente el lactante otra leche u otros alimentos o bebidas? En caso afirmativo, Cun a menudo? La o el lactante menor de seis meses de edad deber ser amamantado de manera exclusiva. Averigue si est recibiendo algn otro alimento o bebida, como otra leche, jugos, t, papillas livianas, cereales diluidos, o incluso agua. Pregunte con qu frecuencia recibe ese alimento o bebida, y la cantidad. Usted necesita saber si el lactante se alimenta sobre todo del pecho o si su alimento principal es otro. Si recibe una frmula es importante conocer cul y cmo la prepara.
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y Qu utiliza para alimentar al lactante? Si el lactante toma otros alimentos o bebidas, averige si la madre usa bibern o una taza. Tenga en cuenta que el bibern y los chupos de entretencin desestimulan la lactancia materna y pueden ser una fuente de contaminacin por manipulacin inadecuada; la recomendacin es ofrecer la leche materna en taza, cuchara o vaso pitillo, teniendo en cuenta las medidas higinicas para su manipulacin. Luego DETERMINE: 1 El peso para la edad La prdida de peso del nio durante su primera semana de vida no debe ser mayor del 7% de su peso al nacimiento. Si ha tenido una prdida del 10% o mayor se considera como problema severo de nutricin y debe ser referido para una evaluacin por pediatra. El nio debe recuperar el peso del nacimiento al final de la primera semana de vida. En los nios que no han tenido una prdida de peso mayor del 10% del peso al nacimiento durante la primera semana de vida, su peso para la edad se compara en las curvas de crecimiento con el peso de otros nios de la misma edad. Identificar a los nios cuyo peso para la edad est por debajo de la curva inferior de un grfico de peso para la edad. Los que estn por debajo de la curva inferior tienen peso muy bajo y necesitan que se preste especial atencin a su alimentacin. Para determinar el peso para la edad: 1. Establecer la edad del nio 2. Pesar al nio si an no se pes en esta visita. Para ello use una balanza precisa. Al pesarlo el nio debe estar en lo posible desnudo. Pida a la madre que le ayude a quitarle la ropa. 3. Utilizar la grfica de Peso/Edad (P/E), para determinar el peso para la edad del nio hasta los dos aos de edad. Mire el eje de la izquierda (vertical) de la grfica para ubicar la lnea que muestra el peso del nio (cada lnea horizontal equivale a 200 gramos). Mire el eje inferior (horizontal) de la grfica para ubicar la lnea que muestra la edad del nio en meses. Busque el punto donde se encuentran la lnea del peso (vertical) con la lnea para la edad del nio (horizontal) y mrquelo con un lpiz de punta fina. 4. Los puntos de corte y las denominaciones propuestas para Colombia para el Indicador Peso/Edad (P/E) desde el nacimiento hasta los dos aos en Puntuacin Z son:
Punto de corte Menor de -3 DE -3 a < -2 DE -2 a < -1 DE -1 y 1 Denominacin Peso muy bajo para la edad o Desnutricin global severa Peso bajo para la edad o Desnutricin Global Riesgo peso bajo para la edad Peso adecuado para la edad
1 El Peso para la talla: El peso para la longitud /talla refleja el peso corporal en proporcin al crecimiento alcanzado en longitud o talla. Es un indicador adecuado para detectar el bajo peso y los problemas de alimentacin. Para marcar registros en la curva de peso para la longitud/talla: Marque longitud o talla en la lnea vertical (por ejemplo 65 cm, 68 cm). Ser necesario
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aproximar la medicin hasta el centmetro completo ms cercano (esto es, redondee haca abajo 0,1 a 0,4 y haca arriba 0,5 a 0,9 y siga la lnea haca arriba del eje-x hasta encontrar la interseccin con la medicin del peso). Marque el peso tan exacto como sea posible dado el espacio entre las lneas de la curva. Cuando hay registros marcados de dos o ms visitas, una los puntos con una lnea recta para una mejor apreciacin de la tendencia. Los puntos de corte y las denominaciones propuestas para Colombia para el INDICADOR PESO/TALLA (P/T) desde el nacimiento hasta los cinco aos en Puntuacin Z son:
Punto de corte Desviaciones Estndar (D.E) <-3 <-2 -2 a <-1 -1 y 1 >1 y 2 >2 Denominacin Peso muy bajo para la talla o Desnutricin aguda severa Peso bajo para la talla o Desnutricin Aguda Riesgo peso bajo para la talla Peso Adecuado para la Talla. Sobrepeso Obesidad
EVALUAR EL AMAMANTAMIENTO: y Ha tomado pecho el lactante la hora anterior? En caso afirmativo, pida a la madre que espere y le avise a usted cuando el lactante quiera mamar otra vez. Mientras tanto, complete la evaluacin del estado de inmunizacin del lactante. Usted tambin puede decidir dar inicio al tratamiento que necesita el lactante, como administrarle un antibitico para la INFECCIN LOCAL. Si el lactante no se haba alimentado en la hora anterior probablemente desee tomar el pecho. Pida a la madre que ponga el lactante al pecho. En lo posible, obsrvelo todo el tiempo que est mamando, o por lo menos durante cuatro minutos. Sintese silenciosamente y observe mamar al lactante
El buen agarre y posicin en el amamantamiento Para verificar el buen agarre OBSERVAR: Tiene la boca bien abierta El mentn toca el seno
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Tiene el labio inferior volteado hacia afuera Se ve ms areola por arriba que por abajo Para verificar la posicin OBSERVAR: Si la cabeza y el cuerpo del nio estn derechos En direccin al pecho de la madre, con la nariz del nio de frente al pezn Con el cuerpo del nio frente al cuerpo de la madre (barriga con barriga) La madre sosteniendo todo el cuerpo del nio, y no solamente el cuello y los hombros Primero decida si va a evaluar el amamantamiento del lactante: Si el lactante se amamanta de manera exclusiva y sin dificultad y no tiene peso bajo para su edad, no hay necesidad de evaluar el amamantamiento. Si el lactante no se amamanta en absoluto, no evale el amamantamiento. Si el lactante tiene un serio problema por el cual hay que referirlo urgentemente a un hospital, no evale el amamantamiento. En estas situaciones, clasifique la alimentacin de acuerdo con la informacin que usted ya posee. Si las respuestas de la madre o el peso del lactante indican una dificultad, observe el amamantamiento como se describe a continuacin. El bajo peso para la edad suele deberse al bajo peso al nacer. Los lactantes con bajo peso al nacer estn particularmente propensos a tener un problema con el amamantamiento. La evaluacin del amamantamiento requiere una minuciosa observacin Si el lactante no est bien agarrado, la madre puede tener como resultado, dolor y dao en los pezones. O el lactante no puede extraer leche eficazmente, lo que puede causar congestin de los senos. El lactante puede quedar insatisfecho despus de mamar y quiere alimentarse muy frecuentemente o por muy largo rato. El lactante probablemente obtenga muy poca leche y no aumente de peso, o la madre puede quedarse sin leche. Todos estos problemas pueden mejorar si se logra mejorar el agarre.
Lactante bien agarrado al pecho de la madre
Lactante mal agarrado al pecho de la madre
1 Est el lactante succionando eficazmente? (o sea, con succiones lentas y profundas y pausas ocasionales) El lactante est succionando eficazmente si lo hace con succiones lentas y profundas y pausas ocasionales. Usted puede verlo u orlo tragar. Si puede ver cmo termina la lactancia, observe si hay signos de que el lactante est satisfecho. Cuando est satisfecho, suelta el pecho espontneamente (es decir, la madre no es la causante, de ninguna manera, que el lactante deje de mamar). El lactante parece relajado, somnoliento y pierde inters por el pecho. El lactante no est succionando eficazmente si est tomando solo succiones superficiales rpidas. Usted tambin puede ver retraccin de las mejillas. No lo ve ni lo oye tragar. El lactante no est satisfecho despus de mamar y puede estar intranquilo. Probablemente llore o trate de mamar otra vez, o contine amamantndose por largo rato. Un lactante que no est succionando en absoluto no puede succionar leche dentro de la boca y tragar, tiene un problema grave. Si la nariz tapada parece interferir con la succin, limpie la nariz del lactante. Luego verifique si puede succionar ms eficazmente.
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EJERCICIO
Utilice el video para evaluar la posicin y el agarre correctos para el amamantamiento.
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8.2 Cmo clasificar la alimentacin?

Hay tres clasificaciones para alimentacin: PROBLEMA SEVERO DE ALIMENTACIN O PESO MUY BAJO/EDAD PROBLEMAS EN LA ALIMENTACIN O PESO BAJO/EDAD NO TIENE PROBLEMA DE ALIMENTACIN.
Uno o ms de los siguientes: No hay agarre No succiona nada Prdida de peso del 10% o mayor en la primera semana Peso menor a 2.000 gr Tendencia del peso descendente despus de los siete das de edad Peso/Edad < -3DE (peso muy bajo/edad o DNT global severa) Peso/Talla <-3 DE (peso muy bajo para la talla o desnutricin aguda severa)
PROBLEMA SEVERO DE ALIMENTACIN O PESO MUY BAJO/EDAD
Dar primera dosis de un antibitico adecuado Prevenir la hipoglucemia Prevenir la hipotermia Referir URGENTEMENTE al hospital siguiendo las normas de estabilizacin y transporte REFIERA
Si el nio recibe pecho: Aconsejar a la madre que le d el pecho las veces y el Uno de los siguientes: tiempo que el nio quiera de da y de noche, mnimo Peso /edad -3 y < -2DE ocho veces al da (peso bajo/edad o DNT Si el nio tiene agarre deficiente o no mama bien, global) ensear a la madre la posicin y el agarre correctos Peso/Talla: -3 y < -2DE Si recibe otros alimentos o lquidos: aconsejar a la (peso bajo para la talla o madre que le d el pecho ms veces, reduciendo los desnutricin aguda) otros alimentos o lquidos hasta eliminarlos y que no Tendencia de peso use bibern. horizontal Si la madre presenta molestias en las mamas, tratarlo PROBLEMA DE Prdida de peso del 7 al Si el nio no se alimenta del pecho: ALIMENTACIN 10% en la primera semana Referir para asesoramiento sobre lactancia materna O PESO BAJO/ Agarre deficiente Iniciar un suplemento vitamnico recomendado EDAD No succiona bien En caso necesario ensear a preparar una frmula y a Se alimenta al pecho usar una taza menos de ocho veces en En todos los nios: 24 horas Hacer el seguimiento para problema de alimentacin Recibe otros alimentos o dos das despus bebidas Hacer el seguimiento de peso siete das despus Recibe frmula Ensear a la madre signos de alarma para regresar de inmediato Remitir a consulta de pediatra Incluir en consulta de crecimiento y desarrollo Ensear medidas preventivas especficas. Todos los siguientes: Peso/edad >-2 DE No hay ningn problema de alimentacin Tendencia de crecimiento en ascenso NO TIENE PROBLEMA DE ALIMENTACIN Ensear a la madre los cuidados del nio en el hogar Elogiar a la madre porque lo alimenta bien Indicar a la madre cundo volver de inmediato Control de peso en 30 das
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PROBLEMA DE ALIMENTACIN O PESO MUY BAJO/EDAD
Si el nio ha perdido el 10% o ms de su peso al nacer en la primera semana de vida, tiene un problema severo de nutricin y debe ser referido urgentemente al hospital, estos nios presentan un cuadro que simula sepsis con deshidratacin y trastorno acido-base y electroltico. Adems todo nio con un peso inferior a 2.000gr debe ser referido para valoracin, al igual que los nios cuyo peso se encuentra en descenso despus de la primera semana de vida. El nio que no succiona nada y no se alimenta, tiene un problema severo de alimentacin y debe referirse siguiendo todas las normas de estabilizacin y transporte: REFIERA.
PROBLEMA DE ALIMENTACIN O PESO BAJO/EDAD
Si el nio tiene un peso para la edad entre menos 2 y menos 3 desviaciones estndar o tiene una tendencia horizontal, o tiene una prdida de peso en la primera semana del 7 al 10% o si la madre informa que el nio tiene algn problema para la alimentacin (ej.: no quiere agarrar el pecho o su agarre es deficiente, no mama bien o se alimenta al pecho menos de 8 veces al da, recibe otros alimentos o bebidas o recibe otra leche), clasifique al nio como PROBLEMAS EN LA ALIMENTACIN O PESO BAJO/EDAD. Evale la alimentacin del nio y asesore a la madre sobre la alimentacin de su hijo de acuerdo con las instrucciones y las recomendaciones de los cuadros de procedimientos.
NO TIENE PROBLEMAS DE ALIMENTACIN
Si el peso para la edad del nio es normal y la tendencia del crecimiento est en ascenso y no hay ningn problema de alimentacin, clasifquelo como NINGN PROBLEMA DE ALIMENTACIN.
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EJERCICIO
CASO: DANIEL
Daniel tiene cuatro das de edad, naci a trmino (40 semanas) pero con peso bajo de 2.400 gr, lo tuvieron seis horas en observacin y como se aliment adecuadamente sali del hospital a las 18 horas de vida. Le dieron a la madre todas las recomendaciones de cmo cuidar a Daniel en casa y cundo regresar por urgencias. Cuando el mdico le pregunta a la mam de Daniel que le pasa, ella refiere que sali y Daniel cada vez recibe menos seno, ella se lo coloca, pero le parece que Daniel no lo agarra bien y entonces comenz a darle poquitos de frmula que compr, pero desde hoy no recibe casi nada, est muy dormido y en las ltimas 12 horas no ha mojado sino un poquito dospaales, hace seis horas que no le cambia el paal y sigue seco, por eso est muy asustada y consulta. Cuando el mdico examina a Daniel lo encuentra con un peso de 2.100 gr FC 170 por minuto, FR 60 por minuto. No encuentra otros signos clnicos. Daniel se observa as:
Utilice los datos de la historia y la observacin de Daniel para clasificarlo segn la historia clnica. Cuando termine avise al facilitadora o facilitador.
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CASO: MANUEL
Manuel tiene un mes y 28 das. La madre lo trae hoy a consulta por primera vez. El mdico pregunt: qu problemas tiene el nio? La madre respondi: Manuel no se est alimentando bien al pecho y tuve que darle otros alimentos. Esta es la primera visita por este problema. El mdico pregunt: Puede Manuel tomar el pecho o beber?, la madre respondi que s agarra el pecho y mama. Ha tenido vmitos? La madre respondi que vomita algunas veces despus de la alimentacin como agrieras. Tiene dificultad para respirar? La madre respondi que no; Ha tenido temperatura o lo ha sentido muy fro?, la madre dijo que no. Ha tenido movimientos anormales?, la madre respondi que no. El mdico observ a Manuel y no lo encontr letrgico o inconsciente, no tena tiraje subcostal ni aleteo nasal. No escuch quejido, estridor o sibilancia. Al observar la piel de Manuel no vio cianosis, palidez o ictericia; tampoco observ ningn signo de infeccin local. El mdico determin el peso de Manuel: 3 kilos, su talla de 55 cm, su permetro ceflico de 36 cm: adems evalu su frecuencia respiratoria: 45 por minuto, la frecuencia cardaca 128 por minuto y su temperatura axilar: 37C. Al examinar a Manuel encontr placas blanquecinas en la boca, no haba signos de infeccin ni en odos ni en ombligo ni en piel, tena buen llenado capilar y no observ ninguna anomala congnita. El mdico pregunt: Tiene el nio diarrea?, la madre respondi que no; ha tenido sangre en las heces?, la madre respondi que no. Luego pregunt: Usted dijo que Manuel tiene dificultad para alimentarse, cierto? Si, respondi la madre desde hace 15 das no quiere mamar mucho, no tengo suficiente leche por lo que Manuel no queda satisfecho. Luego pregunt: Recibe otros alimentos? La madre respondi que le est dando, adems del pecho, tres biberones con frmula. El mdico le pregunt: cul?, cmo la prepara? Le estoy dado Nestgeno I que me la recomend la vecina, le preparo para tres onzas de agua, tres medidas de leche, hiervo bien el agua y tambin los teteros.
Utilice la historia clnica, la foto de Manuel, evale y clasifique a Manuel.
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EJERCICIO
Fotografas Estudie las fotografas a continuacin y evale si estn presentes los signos de buen agarre, descrbalos al lado:
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Cuando termine, avise a su facilitadora o facilitador.
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9. Evaluar otros problemas

No se menciona en este captulo la evaluacin del desarrollo del nio, maltrato e inmunizaciones porque se tratan simultneamente con la evaluacin del nio mayor de dos meses de edad. Realice el examen fsico completo con la nia y el nio desnudo. Recuerde que en la historia clnica debe clasificar el desarrollo del menor de dos meses, verificar si existe maltrato y preguntar sobre el esquema de vacunacin. Posteriormente pregunte por cualquier otro problema que pueda tener al nio y los padres lo mencionen, y segn sus conocimiento decida el manejo a seguir o la necesidad de remisin como en los casos de problemas seos congnitos (pie equino varo, etctera) y otras enfermedades.
321
Determinar el tratamiento
4 - Determinar el tratamiento
Determinar el tratamiento
En los captulos anteriores usted aprendi a evaluar al nio menor de cinco aos de edad y clasificar las enfermedades que pueda presentar. El prximo paso consiste en determinar los tratamientos necesarios. En algunos casos necesitar referir al hospital donde podr recibir tratamiento adicional. De ser as, usted comenzar a administrar tratamientos de urgencia antes de referir.
OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE

Este captulo describir y permitir practicar las tcnicas siguientes: Determinar si es necesario referir urgentemente al hospital Determinar los tratamiento que se necesitan Si se trata de nios enfermos que requieren ser referidos con urgencia: Determinar los tratamientos urgentes que se deben dar antes de referir al nio al hospital Explicar a la madre la necesidad de referir al hospital Llenar el formato de referencia Este captulo est dedicado a determinar los tratamientos que necesita un nio; el captulo siguiente TRATAMIENTO, le ensear cmo administrarlos? El siguiente grfico muestra los pasos involucrados en la determinacin de tratamiento. Cada paso corresponde a una seccin del mdulo. En su mayora los nios no necesitarn ser referidos de urgencia al hospital, el paso dos versa sobre ellos. Pero para los que s necesitan ser referidos de urgencia, usted pasar directamente al paso tres. En este captulo se usar la columna Tratamiento del cuadro Evaluar y Clasificar para ver los
NO
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tratamientos enumerados. Si un nio tiene una sola clasificacin ser fcil determinar qu se puede hacer por l. Sin embargo, muchos nios tienen ms de una clasificacin y usted deber revisar la lista, en algunos casos los tratamientos sern los mismos, por ejemplo, la NEUMONA y la OTITIS MEDIA AGUDA se pueden tratar con el mismo antibitico, pero en algunos ser necesario realizar varios tratamientos diferentes para enfermedades diferentes. Para algunos nios, el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR dice Referir URGENTEMENTE al hospital. Por hospital queremos decir una institucin de salud con mayor nivel de resolucin, suministros y especialistas para tratar nios graves. Si usted trabaja en un servicio de salud con posibilidad de hospitalizacin, referir significa hospitalizarlo en su propio servicio. Si el nio es trasladado de un Centro de Salud a un hospital, primero debe decidir qu tratamientos urgentes le tiene que administrar antes de referirlo al hospital? Algunos tratamientos, como el uso de mecha para secar odo, no son urgentes y no se deben administrar antes de referir al nio al hospital. Este captulo le ayudar a decidir cules son los tratamientos urgentes? En algunos casos cuando es casi imposible la referencia al hospital, es preferible darle el mejor tratamiento disponible en su unidad, mientras es referido. En otras oportunidades es mejor retrasar una referencia hasta lograr estabilizar a una una o un nio en el servicio, que enviarlo en malas condiciones a un viaje donde probablemente morir en el camino.
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1. Determinar si es necesario referir urgentemente al hospital

Todas las clasificaciones graves se encuentran de color rojo en los cuadros de procedimientos e incluyen: Para los lactantes menores de dos meses de edad: GESTACIN DE ALTO RIESGO RECIN NACIDO DE ALTO RIESGO ENFERMEDAD GRAVE DIARREA CON DESHIDRATACIN DIARREA PROLONGADA DIARREA CON SANGRE PROBLEMA SEVERO DE ALIMENTACIN PROBABLE ALTERACIN DEL DESARROLLO PSICOMOTOR Para los nios de dos meses a cinco aos de edad: ENFERMEDAD MUY GRAVE NEUMONA GRAVE BRONQUIOLITIS GRAVE DIARREA CON DESHIDRATACIN GRAVE DIARREA PERSISTENTE GRAVE ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO MALARIA COMPLICADA DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA Y DENGUE GRAVE MASTOIDITIS ENFERMEDAD DENTAL GRAVE TRAUMATISMO BUCODENTAL MALTRATO DESNUTRICIN GRAVE ANEMIA GRAVE PROBABLE ATRASO DEL DESARROLLO Observe la indicacin Referir URGENTEMENTE al hospital, significa que debe referirse inmediatamente despus de administrarle cualquier tratamiento urgente antes, excepcin: Para DIARREA PERSISTENTE GRAVE, se indica simplemente referir al hospital, esto quiere decir que se necesita referirlo, pero no con tanta urgencia. Hay tiempo para administrar todos los tratamientos necesarios antes de referir. El nio clasificado como PROBABLE ATRASO DEL DESARROLLO, se indica referir para una evaluacin especializada, por personal ms capacitado, o para atencin por un equipo en una unidad de mayor resolucin. En la clasificacin COMPATIBLE CON MALTRATO FSICO o VIOLENCIA SEXUAL al nio, segn su condicin clnica debe ser referido a una unidad de mayor resolucin. Adems se debe notificar y reportar el caso. Hay una posible excepcin ms: usted podr tratar a un nio cuya nica clasificacin grave es DESHIDRATACIN GRAVE, si su servicio de salud tiene la capacidad para tratarlo. El nio clasificado como TRAUMA DENTOALVEOLAR SEVERO, ABSCESO DENTAL Y ENFERMEDAD DENTAL DE ALTO RIESGO deben referirse prioritariamente a consulta de odontologa, no a un servicio de hospitalizacin, pero s requieren una valoracin urgente por este especialista.
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En casos excepcionales los nios presentan un signo general de peligro sin una clasificacin grave. Debern referirse al hospital con urgencia. En la parte inferior del cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR hay un recuadro para recordarle:
CERCIORARSE QUE EL NIO QUE PRESENTE CUALQUIER SIGNO DE PELIGRO SEA REFERIDO, despus de recibir cualquier otro tratamiento de urgencia. Excepcin: los signos de peligro podran resolverse con la rehidratacin indicada en el plan C, en cuyo caso no ser necesario referir.
REFERIR POR OTROS PROBLEMAS GRAVES: En el cuadro evaluar y clasificar no figuran todos los problemas que los nios pueden tener, usted deber preguntarse: Tiene algn otro problema grave que no pueda tratarse en este servicio de salud? Por ejemplo, puede tener un problema grave que no aparece en el cuadro como un abdomen agudo. Si usted no puede tratar un problema grave, tendr que referir al hospital. Recuerde que: la mayora de los nios no tendrn ninguno de los signos generales de peligro, clasificaciones graves ni otros problemas graves. Si el nio no presenta ninguno de estos, no necesita referirlo urgentemente al hospital. Usted determinar los tratamientos necesarios segn se describe en la seccin 2. EJEMPLO 1 Magnolia es una nia de siete meses. Presenta un signo general de peligro: est somnolienta. Tiene diarrea con DESHDRATACIN GRAVE, pero ninguna otra clasificacin grave, de modo que el personal de salud recurrir al plan C. Como en el servicio se puede administrar terapia intravenosa, tratar a Magnolia con lquidos en el servicio. Si Magnolia se rehidrata adecuadamente y deja de estar somnolienta, no necesitar ser referida.
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EJERCICIO
En este ejercicio usted decidir si se necesita referir con urgencia al hospital. Indique con una marca la respuesta correcta. 1. Sara tiene 11 meses de edad. O presenta signos generales de peligro. Tiene: BRONQUIOLITIS OTITIS MEDIA AGUDA OBESO Necesita Sara referirse de urgencia al hospital? S ____ NO ____ 2. Nora es una nia de seis meses de edad. No presenta signos generales de peligro, su clasificacin es: TOS O RESFRIADO DIARREA SIN DESHIDRATACIN DIARREA PERSISTENTE RIESGO DE PROBLEMA DEL CRECIMIENTO Necesita Nora referirse urgentemente al hospital? S ____ NO ____ 3. David tiene siete meses de edad, no presenta signos generales de peligro, tiene: MASTOIDITIS MALARIA SOBREPESO Necesita David referirse urgentemente al hospital? S ____ NO ____
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4. Marcela tiene dos aos de edad, tuvo una convulsin esta maana y no est comiendo bien. Su clasificacin es: NO TIENE PROBLEMA DEL CRECIMIENTO Ninguna otra clasificacin del cuadro Necesita Marcela referirse urgentemente al hospital? S ____ NO ____ 5. Nstor tiene nueve meses, est anormalmente somnoliento, tiene: DIARREA CON DESHIDRATACIN GRAVE MALARIA RIESGO DE PROBLEMA DEL CRECIMIENTO Ninguna otra clasificacin. Su servicio de salud puede administrar terapia intravenosa. Necesita Nstor referirse urgentemente al hospital? S ____ NO ____ 6. Emilio es un nio de 15 meses, dej de beber hoy y tiene: DIARREA CON DESHIDRATACIN GRAVE NO TIENE PROBLEMA DEL CRECIMIENTO Ninguna otra clasificacin. El servicio de salud no puede realizar hidratacin intravenosa ni por sonda. Necesita Emilio referirse urgentemente al hospital? S ____ NO ____ 7. Judith tiene dos aos, no tiene signos generales de peligro, tiene: NEUMONA GRAVE DIARREA CON DESHIDRATACIN GRAVE OTITIS MEDIA AGUDA SOBREPESO Ninguna otra clasificacin grave, su servicio puede realizar hidratacin intravenosa. Necesita Judith referirse urgentemente al hospital? S ____ NO ____
Cuando haya terminado el ejercicio revise sus respuestas con el facilitadora o facilitador.
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2. Determinar los tratamientos para los nios que no necesitan ser referidos con urgencia al hospital
Para cada clasificacin de la historia clnica, usted deber escribir los tratamientos correspondientes, los cuales se encuentran en la columna TRATAMIENTO del cuadro de procedimientos EVALUAR Y CLASIFICAR, usted deber anotar todos los tratamientos que aplican al nio. Asegrese de incluir la consulta de seguimiento para que la madre regrese. Esta consulta es muy importante para asegurar que el tratamiento est funcionando y para proveer otros tratamientos que se requieran. Algunas enfermedades tendrn seguimiento en un nmero de das determinado y otras tendrn consulta de seguimiento slo SI el sntoma persiste, por ejemplo si la tos no cede o la fiebre contina, etctera. El nio con ANEMIA deber comenzar tratamiento con hierro para la anemia y Albendazol si tiene ms de dos aos y no ha sido desparasitado en los ltimos seis meses. Sin embargo si el nio necesita otros tratamientos como antibitico para la NEUMONA, trate primero con antibitico y posteriormente en la consulta de seguimiento cuando termine el tratamiento antibitico inicie el manejo de la anemia. Es decir, se deben priorizar los tratamientos, porque si se administran mltiples tratamientos simultneos, puede que el nio vomite y no los reciba y se quede sin tratar un problema importante. Si el nio necesita vitamina A o zinc o algn suplemento para ms de un problema deber registrarlo una sola vez. Pero si necesita antibitico para ms de un problema, deber anotarlo todas las veces. Si el mismo antibitico es apropiado para 2 problemas diferentes, deber administrarse solo ese antibitico; pero dos problemas pueden requerir antibiticos diferentes. Usted aprender ms adelante a elegir los antibiticos. Nunca olvide ensear los signos de alarma para volver de inmediato al servicio de salud.
2.1 Ensear a la madre cundo volver al servicio de salud?

TODA madre que lleve a su hijo a la casa debe conocer cundo debe volver a ver al personal de salud? Tal vez tenga que volver: Para una consulta de control en un determinado nmero de das (por ejemplo, cuando se necesita determinar la mejora alcanzada con un antibitico) INMEDIATAMENTE, si aparecen signos empeoramiento de la enfermedad o Para la prxima inmunizacin del nio (la prxima CONSULTA PARA ATENCIN DEL NIO SANO) Es particularmente importante ensearle a la madre a reconocer los signos que indican la necesidad de regresar de inmediato.
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2.1.1 Consulta de control del nio mayor de dos meses

Ciertos problemas necesitan atencin de seguimiento en determinado nmero de das, por ejemplo, la neumona, la disentera y otitis media aguda exigen consulta de control para asegurarse que el antibitico surta efecto. La sibilancia requiere control para asegurarse que el Salbutamol est produciendo la broncodilatacin esperada. La diarrea persistente necesita consulta de control para asegurarse que los cambios de alimentacin surtan efecto. Algunos otros problemas, como la fiebre, necesitan consulta de control slo si el problema persiste. Al final de un control de un nio enfermo, dgale a la madre cundo debe regresar. A veces el nio puede necesitar consulta de control para ms de un problema. En esos casos, dgale a la madre el plazo definitivo mnimo o ms prximo en que debe regresar. Tambin infrmele de cualquier consulta de control que se pueda necesitar antes si persiste un problema como la fiebre. La siguiente tabla tiene un resumen de las fechas de consultas de control para diferentes problemas.
SI EL NIO TIENE VOLVER A CONSULTA DE CONTROL EN:
BRONQUIOLITIS SIBILANCIA SIBILANCIA RECURRENTE CRUP si persisten los sntomas NEUMONA DIARREA CON ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN si persiste la diarrea DIARREA CON ALTO RIESGO DE DESHIDRATACIN si persiste la diarrea DIARREA SIN DESHIDRATACIN si persiste la diarrea DIARREA PERSISTENTE DISENTERA ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO ENFERMEDAD FEBRIL DE BAJO RIESGO si persiste la fiebre MALARIA DENGUE SIN COMPLICACIONES NO HAY SOSPECHA DE DENGUE si persiste la fiebre OTITIS MEDIA AGUDA OTITIS MEDIA RECURRENTE GINGIVITIS Y/O ESTOMATITIS si persisten los sntomas TOS O RESFRIADO si persiste la tos PROBLEMAS DEL CRECIMIENTO PROBLEMAS DE ALIMENTACIN OTITIS MEDIA CRNICA OBESO RIESGO DE PROBLEMA DEL CRECIMIENTO ANEMIA SOBREPESO ALTO RIESGO DE CARIES RIESGO DE PROBLEMA EN EL DESARROLLO DESARROLLO NORMAL CON FACTOR DE RIESGO
Dos das
Cinco das Siete das
14 das 21 das 30 das
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Observe que hay diferentes perodos de consultas de control relacionados con la nutricin. Si un nio tiene un PROBLEMA DEL CRECIMIENTO y usted ha recomendado modificaciones en la alimentacin, haga un control en siete das para ver si la madre ha hecho los cambios indicados. Usted le dar ms consejos, si es necesario. Si un nio presenta ANEMIA, hgalo volver en 14 das para darle ms hierro. Si el nio tiene SOBREPESO, se necesita una consulta de control en 30 das. En esa visita se pesar al nio, se reevaluarn las prcticas de alimentacin y se darn otros consejos necesarios de la tabla de ACONSEJAR. Si su servicio de salud tiene una consulta especial para recomendaciones sobre alimentacin, programe las consultas de control a esas horas. Si no se ofrecen stas, programe una consulta individual para recomendaciones sobre alimentacin en un momento en que el profesional de salud pueda discutir la alimentacin con la madre. El profesional que lo haga necesitar conocer los problemas de alimentacin del nio, los cambios recomendados y el peso del nio. Esa informacin se puede registrar en la ficha del paciente o en una nota especial preparada para la consulta de control.
2.1.2 Consulta de control para lactantes de cero a dos meses de edad

Se recomiendan las visitas de seguimiento para los lactantes menores de dos meses de edad con clasificacin de INFECCIN LOCAL, DIARREA, CANDIDIASIS ORAL, BAJO PESO PARA LA EDAD, PROBLEMAS DE ALIMENTACIN Y ANEMIA. Las instrucciones para llevar a cabo las visitas de seguimiento del lactante enfermo cero a dos meses de edad figuran en los cuadros MTODOS DE SEGUIMIENTO Y REEVALUACIN DEL MENOR DE DOS MESES. En la visita de seguimiento el lactante enfermo de cero a dos meses de edad se evala de manera diferente que en la visita inicial. Una vez enterado de que el lactante ha venido al servicio de salud para el seguimiento, pregunte si ha tenido problemas nuevos. Un lactante que tenga un problema nuevo debe recibir una evaluacin completa como si se tratara de la visita inicial. Si el lactante no tiene un problema nuevo, ubique la seccin del cuadro LACTANTE MENOR DE DOS MESES DE EDAD titulado SEGUIMIENTO Y REEVALUACIN DEL MENOR DE DOS MESES. Utilice el recuadro que coincide con la clasificacin previa del lactante.
SI EL NIO TIENE VOLVER PARA CONSULTA DE SEGUIMIENTO EN Dos das En los siguientes tres das Siete das 30 das
INFECCIN LOCAL DIARREA SIN DESHIDRATACIN PROBLEMA DE ALIMENTACIN RECIN NACIDO DE MEDIANO RIESGO RECIN NACIDO DE BAJO RIESGO PROBLEMAS DE ALIMENTACIN, seguimiento del peso NO TIENE PROBLEMAS DE ALIMENTACIN
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2.1.3 Cundo volver de inmediato al servicio de salud?

Observe que el formulario de registro de casos incluye ENSEAR A LA MADRE LOS SIGNOS DE ALARMA PARA REGRESAR DE INMEDIATO. Deber ensear a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato al servicio de salud para que el nio reciba atencin adicional. Recuerde que todas las enfermedades tienen la posibilidad de empeorar en casa a pesar del tratamiento iniciado, si la madre conoce los signos de alarma y consulta de nuevo a tiempo, el nio recibir la atencin que necesita para su nueva clasificacin. Utilice un vocabulario que la madre entienda y recuerde que se trata de ensear un nmero reducido de signos que la madre pueda recordar fcilmente y no todos los signos que puede tener una enfermedad. Use la tarjeta para la madre a fin de ensear los signos que indican que hay que volver inmediatamente. Use trminos locales que la madre pueda entender. La tarjeta para la madre presenta los signos en palabras y dibujos. Marque con un crculo los signos que la madre debe recordar. Asegrese que la madre entienda. Recurdele a la madre que el hecho de haber examinado a su hijo, no significa que la sola consulta lo mejore. Algunos pacientes pueden empeorar y la madre debe conocer los signos que indican que su hijo ha empeorado, ya que si consulta a tiempo puede salvarle la vida.
CUALQUIER NIO ENFERMO QUE: NO PUEDE BEBER NI TOMAR EL PECHO VOMITA TODO EMPEORA O NO SE VE BIEN APARECE FIEBRE SI EL NIO TIENE NEUMONA O TOS O RESFRIADO REGRESAR SI PRESENTA: RESPIRACIN RPIDA DIFICULTAD PARA RESPIRAR NO PUEDE BEBER NI TOMAR EL PECHO VOMITA TODO EMPEORA O NO SE VE BIEN APARECE FIEBRE SI EL NIO TIENE DIARREA REGRESAR SI PRESENTA: SANGRE EN HECES HECES LQUIDAS Y ABUNDANTES NO PUEDE BEBER NI TOMAR EL PECHO VOMITA TODO EMPEORA O NO SE VE BIEN APARECE FIEBRE CUALQUIER LACTANTE MENOR DE DOS MESES QUE: NO PUEDE BEBER O TOMAR EL PECHO EMPEORA O NO SE VE BIEN CIANOSIS O ICTERICIA DIFICULTAD PARA RESPIRAR SANGRE EN LAS HECES FIEBRE O HIPOTERMIA VMITO PERSISTENTE
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Esta es una seccin muy importante CUNDO VOLVER?; explique a todas las madres que deben regresar de inmediato, no importa la hora, si el nio: NO PUEDE BEBER NI TOMAR EL PECHO VOMITA TODO EMPEORA O NO SE VE BIEN APARECE FIEBRE Excepcin: si el nio ya tena fiebre, usted no necesita decirle a la madre que regrese inmediatamente si el nio tiene fiebre. Explique a las madres de los nios clasificados como NEUMONA, TOS O RESFRIADO, BRONQUIOLITIS, SIBILANCIAS O CRUP que deben estar atentas a los siguientes signos, pues estos pueden indicar que el nio ha empeorado: RESPIRACIN RPIDA DIFICULTAD PARA RESPIRAR NO PUEDE BEBER NI TOMAR EL PECHO VOMITA TODO EMPEORA O NO SE VE BIEN APARECE FIEBRE Excepcin: si el nio ya tiene respiracin rpida, no necesita ensearle a la madre este signo. Explique detalladamente todos los otros signos. Si las madres no entienden la importancia de estos signos, probablemente no regresen cuando el nio empeore el cuadro respiratorio, y por tanto, corran riesgo de morir. Ensee a las madres de los nios con DIARREA que regresen de inmediato al servicio de salud si el nio presenta: SANGRE EN HECES HECES LQUIDAS Y ABUNDANTES MS DE 10 EN 24 HORAS NO PUEDE BEBER NI TOMAR DEL PECHO VOMITA TODO EMPEORA O NO SE VE BIEN APARECE FIEBRE Excepcin: si el nio ya tiene sangre en heces, no necesita decirle a la madre este signo. Ensee todos los dems signos de alarma. Ensee a las madres de todos los lactantes menores de dos meses de edad que regresen de inmediato al servicio de salud si presenta cualquiera de los siguientes signos de alarma: NO PUEDE BEBER O TOMAR DEL PECHO EMPEORA O NO SE VE BIEN CIANOSIS O ICTERICIA DIFICULTAD PARA RESPIRAR SANGRE EN LAS HECES FIEBRE O HIPOTERMIA VMITO PERSISTENTE Excepcin: si el lactante ya est ictrico explique a la madre que regrese slo si la ictericia empeora.
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2.1.4 Prxima consulta para la atencin del nio sano

Recuerde a la madre cundo es la prxima consulta en que su hijo necesita inmunizacin, a menos que tenga mucho que recordar y vaya a volver pronto de todos modos. Por ejemplo, si una madre debe recordar un horario para dar un antibitico, instrucciones para cuidado en la casa por otro problema y una consulta de control en dos das, no le diga nada de la consulta que se necesitar para el nio sano en un plazo de un mes. Sin embargo, registre la fecha de la prxima inmunizacin en la tarjeta para la madre.
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EJERCICIO
En este ejercicio usted describir los signos de alarma que ensear a cada madre sobre cundo deben volver al servicio de salud de inmediato? 1. El nio: No presenta signos generales de peligro Tiene OTITIS MEDIA AGUDA NO TIENE PROBLEMA DEL CRECIMIENTO Cules son los signos de alarma para regresar de inmediato? Cundo debe regresar a consulta de control? 2. El nio: No presenta signos generales de peligro Tiene diarrea SIN DESHIDRATACIN Tiene DIARREA PERSISTENTE NO TIENE PROBLEMA DEL CRECIMIENTO No tiene ninguna otra clasificacin Cules son los signos de alarma para regresar de inmediato? Cundo debe regresar a consulta de control? 3. El nio: No presenta signos generales de peligro Se clasifica como BRONQUIOLITIS TIENE RIESGO DE PROBLEMA DEL CRECIMIENTO No tiene ninguna otra clasificacin Cules son los signos de alarma para regresar de inmediato? Cundo debe regresar a consulta de control?
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4. El nio: No presenta signos generales de peligro Tiene diarrea SIN DESHIDRATACIN Tiene DISENTERA SOBREPESO No tiene ninguna otra clasificacin Cules son los signos de alarma para regresar de inmediato? Cundo debe regresar a consulta de control? 5. El nio: No presenta signos generales de peligro Tiene NEUMONA ENFERMEDAD FEBRIL TIENE RIESGO DE PROBLEMA DEL CRECIMIENTO No tiene ninguna otra clasificacin Cules son los signos de alarma para regresar de inmediato? Cundo debe regresar a consulta de control? 6. El lactante de un mes se clasifica como: NO TIENE ENFERMEDAD MUY GRAVE Tiene INFECCIN LOCAL NO TIENE PROBLEMAS EN LA ALIMENTACIN No tiene ninguna otra clasificacin Cules son los signos de alarma para regresar de inmediato? Cundo debe regresar a consulta de control? Cuando haya terminado revise sus respuestas con su facilitadora o facilitador.
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3. Referencia urgente
Los tratamientos de urgencia previos a la referencia se enumeran en negrita en la columna Determinar el tratamiento de los Cuadros de Procedimientos. Deber administrar rpidamente los tratamientos necesarios previos a la referencia y luego referir al lactante o al nio segn se describe en este captulo. El cuadro TRATAR resume los pasos previos a la referencia urgente que deben administrarse en el centro de salud, incluyendo las drogas de administracin parenteral, instrucciones para impedir la hipoglucemia y la frecuencia y la dosificacin de los medicamentos que necesite el nio en caso de que no pudiera ser derivado al hospital.
Normas de referencia: estabilizacin y transporte REFIERA

Una vez se ha tomado la decisin de referir un nio, la referencia debe asegurar que el nio llegue al hospital en las mejores condiciones posibles. Es mejor retardar una referencia para estabilizar un nio, canalizar o an intubarlo, que enviar a un nio a un viaje en el cual tiene una alta posibilidad de morir. Es mucho ms fcil estabilizar al nio en un servicio, que en el camino, en una ambulancia, sin recursos tcnicos y muchas veces con personal acompaante con menor experiencia. Recuerde que todo lo que usted ha hecho evaluando en forma adecuada a un nio y haciendo un buen diagnstico se pierde si el nio muere en el camino al hospital. Por esta razn cuando se toma la decisin de referir se debe cumplir con las NORMAS DE REFERENCIA: ESTABILIZACIN Y TRANSPORTE. La palabra REFIERA se utiliza como nemotecnia para que usted no olvide ninguno de los pasos que se deben cumplir cuando se refiere un nio de cualquier edad. Este trmino se adapt a la estrategia AIEPI y a las posibilidades existentes en el pas para la referencia.
R: E: F: I: E: R: A:
Respiracin = Oxgeno Estabilidad hemodinmica Fro = Evitar hipotermia Informacin a padres y cuidadores Energa = Glucosa Registro y monitorizacin Administracin de lquidos y medicamentos
A continuacin se desarrollarn cada uno de estos siete pasos que aseguran un adecuado traslado del paciente.
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3.1 R: Respiracin = Oxgeno

Todo nio con clasificaciones graves, con signos de peligro, con problemas respiratorios o cuadros de choque o enfermedades clasificadas como ENFERMEDAD MUY GRAVE y todos los que requirieron alguna maniobra de reanimacin deben ser referidos con oxgeno suplementario. No existe un mtodo ideal para suministrar oxgeno, ni existe un mtodo que sea mejor que otro. La forma de administrar el oxgeno depende de la disponibilidad de equipo, la adaptacin del nio con el mtodo y la concentracin requerida de oxgeno. Fuentes: Se debe disponer de oxgeno continuamente. Las dos fuentes principales son los cilindros y los concentradores de oxgeno. Es importante que se verifique la compatibilidad de todos los equipos. El tiempo de duracin de una bala de oxgeno es: Cilindros (bala) pequea = 0,28 x lb / flujo por minuto = tiempo de duracin en minutos Cilindros (bala) grande = 3,14 x lb / flujo x minuto = tiempo de duracin en minutos Administracin de oxgeno: Los mtodos recomendados inicialmente para la administracin de oxgeno a esta edad son la cnula nasal y la cmara ceflica. En la mayora de los casos se prefiere la cnula nasal. La cnula nasal es el mejor mtodo para administrar oxgeno a los lactantes menores y a los nios con crup y tos ferina. Cnula Nasal: son tubos cortos que se colocan en los orificios nasales. Introduzca apenas en los orificios nasales y fije con un trozo de cinta adhesiva a las mejillas, cerca de la nariz. Debe cuidarse de mantener los orificios nasales libres de secrecin porque podra bloquearse el flujo de oxgeno. Administre una velocidad de flujo mximo de 2 L/min, en lactante usualmente de 0.5 a 1 L/min. Con la cnula nasal no se requiere humidificacin.
Catter Nasal: es un catter N 6 u 8 F que se pasa por la parte posterior de la cavidad nasal.
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Coloque el catter a una distancia igual a la que hay desde el costado del orificio nasal hasta el margen interno de la ceja. La punta del catter NO debe ser visible por debajo de la vula. Fije una velocidad de flujo de 1-2 L/min. Cuando se usa un catter nasal no se requiere humidificacin.
Catter Nasofarngeo: este es un catter N 6 u 8 F que se pasa haca la faringe inmediatamente por debajo del nivel de la vula. Coloque el catter a una distancia equivalente a la que hay desde el costado del orificio nasal hasta la parte delantera del odo. La punta del catter debe verse justo por debajo de la vula. Si se coloca mucho ms abajo puede haber nuseas y vmitos y en contadas ocasiones, distensin gstrica. Fije una velocidad de flujo de 1-2 L/min. No exceda este flujo por riesgo de distensin. Requiere humidificacin.
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Mtodo
Concentracin de O2 (% de O2 L/min en un nio de 5 Kg.)
Humidificacin
Cambios en la concentracin con la respiracin por boca
Obstruccin de Posibilidad que Riesgo de las vas areas se desconecte, distensin cambiando la por moco / gstrica con concentracin mala posicin incrementar de O2 la hipoxemia o flujo elevado
Cnula Nasal Catter Nasal Catter Nasofarngeo Cmara Ceflica Mascarilla
30 50 35 40 45 60 Variable Variable
No requerida No requerida Requerida No requerida No requerida
+++ ++ + Ninguno Ninguno
+ ++ +++ No No
++ + ++ +++ +++
No + +++ No No
En el captulo de reanimacin se encuentra la forma de tratar la obstruccin de las vas areas por cuerpo extrao, la forma de utilizar concentraciones ms elevadas de oxgeno. Un mtodo que puede salvar la vida de un recin nacido cuando no existe la posibilidad de ventilacin mecnica es utilizar una cnula nasal a 2 L/min sellada (CPAP Nasal). Ms adelante en REANIMACIN podr conocer ms sobre el CPAP nasal. En el captulo Tratar encontrar los manejos de inhalo terapia previo a la remisin de nios con bronco-espasmo u obstruccin de va area superior.
3.2 E: Estabilidad hemodinmica

Un nio con signos de Deshidratacin severa por diarrea o con hipovolemia de otra etiologa o shock, debe ser estabilizado antes de la referencia. La ausencia de tensimetro peditrico no es disculpa para no realizar una buena evaluacin del estado de la volemia. Algunos signos clnicos son buenos predictores hipovolemia y baja perfusin y de la necesidad de mejorar volemia. Estos son los signos que evalan hipoperfusin: Llenado capilar mayor de 2 segundos Palidez o moteado de la piel FC: taquicardia mayor de 180 por minuto El tratamiento en estos casos es inicialmente, cargas rpidas de lquidos, usualmente Lactato Ringer o Solucin Salina Normal al 0.9% a un volumen de 10 a 20 ml/Kg en 30 minutos o menos si es necesario. En el anexo de reanimacin encontrar ms sobre la expansin de volumen.
3.3 F: Fro = Evitar hipotermia

Este factor es fundamental, principalmente cuando se refieren lactantes menores y recin nacidos. La o el recin nacido no tiene un adecuado control de temperatura y sta puede descender rpidamente si no se abriga y no se mantiene en un ambiente trmico clido. La hipotermia puede producir dao cerebral e incluso la muerte. Sera ideal haber remitido a la madre gestante antes del parto y no a la o el recin nacido.
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La temperatura ideal del lactante menor es de 37C para referir, esto se consigue con incubadora humana (piel a piel) o incubadora de transporte.
Debe referirse al nio en contacto piel a piel, con su madre si es posible, utilizando el sistema canguro. La ropa de la o del recin nacido debe estar tibia, con cobertores si es posible. Tambin puede mantenerse el ambiente trmico utilizando lmparas de calor radiante o incubadoras. Debe tenerse precaucin cuando se decide utilizar mtodos caseros no seguros para calentar un recin nacido. Algunos pueden tener accidentes y sufrir quemaduras por la utilizacin de mtodos inseguros.
3.4 I: Informacin a padres y cuidadores

Es fundamental informar a los padres. Recuerde que se encuentran preocupados pues su hijo tiene un problema grave. Escuche todos los temores que tengan y trate de resolver sus dudas. Tenga siempre en cuenta los siguientes pasos: Explique a la madre la necesidad de referir al nio al hospital y obtenga su consentimiento. Si usted sospecha que ella no quiere llevarla o llevarlo, identifique sus razones. Ayude a calmar sus temores y resuelva otras dificultades que pueda tener.
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Por otro lado, tenga en cuenta el riesgo social del nio. Algunos nios que en los grficos quedan clasificados en amarillo y podra manejarse ambulatoriamente, podrn requerir hospitalizacin por las condiciones sociales y familiares, es decir, si el nio con NEUMONIA, no puede volver a control si empeora, debera ser hospitalizado. El profesional debe decidir si las condiciones son adecuadas para tratar al nio en casa o es mejor hospitalizarlo para asegurar su manejo, por ser un nio con un factor de riesgo social.
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3.5 E: Energa = Glucosa

El tratamiento urgente previo a la referencia contempla la prevencin de la hipoglucemia. El azcar en la sangre disminuye ante la presencia de infecciones graves como meningitis y septicemia. Tambin puede ocurrir en nios que no han recibido alimentacin durante muchas horas. La hipoglucemia puede producir dao cerebral irreversible. En el desnutrido severo, lactante menor y especialmente en el recin nacido es vital prevenir la hipoglucemia (glucemia menor a 46 mg%), las secuelas que este trastorno deja sobre el cerebro son severas y muchas veces ms importantes que la misma enfermedad de base. La muerte de la o del recin nacido puede ocurrir por esta causa. Administre a los recin nacidos la glucosa en forma de Dextrosa de la siguiente forma: Dextrosa al 10% sin electrolitos 80 ml/kg/da, los cuales pueden administrarse por catter umbilical (ver reanimacin) o por vena perifrica si est disponible. Como los volmenes en el recin nacido son muy pequeos, el ideal es administrarla a travs de bomba de infusin o con equipo de microgoteo. Si no hay disponible ninguno de los dos, utilice un Buretrol y baje una cantidad pequea de lquido al mismo EJEMPLO: Recin nacido con un peso de 2.5 kg Se referir con Dextrosa al 10% sin electrolitos a 80 ml/kg/da 80 ml x 2.5 kg = 200 ml en 24 horas 200 ml / 24 h = 8,3 ml/h Los lquidos sern: DAD 10% sin electrolitos pasar 8 ml/hora. El lactante mayor de dos meses referido con lquidos intravenosos, deber recibir si no existe Deshidratacin o choque, Dextrosa al 5% con electrolitos. Los datos referentes a cmo calcular los lquidos en el mayor de dos meses se tratarn en la seccin 3.7 A: Administracin de lquidos y medicamentos. Es importante tener en cuenta que algunos nios sern referidos por problemas que no requieren un acceso venoso, pero en quienes se debe asegurar tambin el aporte adecuado de energa. Para prevenir en ellos una posible hipoglucemia, recomiende a la madre que amamante al nio durante el trayecto, cuando el lactante pueda beber y est alimentado al pecho. Tambin se puede utilizar otro tipo de leche o agua potable con azcar cuando no se tienen otros elementos para prevenir la hipoglucemia. Todo lactante que tolere bien la va oral y no tenga ninguna contraindicacin para la misma, deber continuar con el pecho o la va oral. En el caso en que el nio no reciba la va oral o no pueda tragar y sea imposible un acceso venoso, coloque una sonda nasogstrica, administre 50 ml de leche (leche materna u otro tipo de frmula) o de agua azucarada. Para preparar el agua azucarada disolver cuatro cucharaditas al ras de azcar (20 gr) en una taza con 200 ml de agua potable.
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3.6 R: Registro y monitoreo

Todos los nios con clasificaciones graves deben tener monitorizacin, sta asegura la deteccin de nuevos problemas o mejora y estabilizacin de los signos encontrados. La monitorizacin no implica tener costosos aparatos que usualmente no estn disponibles en muchas de nuestras Instituciones. La mejor monitorizacin es la humana. Los nios con clasificaciones graves deben tener un control de signos como FC, FR, llenado capilar, signos de dificultad respiratoria o signos de deshidratacin, presencia y cantidad de diuresis, cada 15 minutos o segn corresponda de acuerdo al estado clnico, hasta que el nio llegue a su hospital de destino. Esto quiere decir que en el camino al hospital, en la ambulancia, debe ir personal de salud acompaando al nio para que monitorice sus signos. Muchas veces el nio viaja en ambulancia atrs con la madre y el personal de salud acompaante viaja en la parte delantera de la ambulancia.
3.7 A: Administracin de lquidos y medicamentos

Para el lactante menor de dos meses (esto incluye el recin nacido) en la seccin de E: Energa, ya se explic la necesidad de administrar una solucin que aporte un adecuado flujo metablico de glucosa en esta edad. En cuanto al requerimiento de lquidos, se recomienda la utilizacin de Dextrosa al 10% sin electrolitos para el recin nacido a 80 ml/kg/da, los cuales pueden administrarse por catter umbilical (ver reanimacin) o por vena perifrica si es posible. A partir del segundo da de vida se les debe adicionar a los lquidos cloruro de sodio (10 mililitros por cada 500 ml de solucin), y a partir del tercer da, cloruro de potasio (5 mililitros por cada 500 mililitros de solucin). El lactante mayor de dos meses referido con lquidos intravenosos deber recibir, si no existe deshidratacin o choque, una solucin de Dextrosa al 5% con electrolitos. El volumen se calcula del siguiente modo (mtodo de Holliday y Segar, fundamentado en el requerimiento hdrico y calrico): Menor de 10 kg: 10 - 20 kg: Mayor de 20 kg: 100 ml/kg/da 1.000 ml + (50 ml/kg por cada kilo mayor de 10 kilos) 1.500 ml + (20 ml/kg por cada kilo mayor de 20 kilos)
Ejemplo del clculo de lquidos: Nio de 25 kg: 1.500 ml + (20 X 5 kg) 5 kg son los kg por encima de 20 para un nio de 25 kg 1.500 ml + 100 = 1.600 ml en 24 horas 1.600 ml / 24 horas = 66.6 ml/hora Entonces, la solucin de DAD 5% con electrolitos se pasar de forma intravenosa a 66 ml/hora A esta solucin siempre debe aadirse electrolitos para aportar los requerimientos. Idealmente, se debe aportar entre 3 y 5 mEq/kg/da, de sodio y 2 a 3 mEq/kg/da, de potasio.
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Una forma prctica de ordenar los lquidos venosos es de la siguiente manera, segn la edad del nio: Al recin nacido no se le administran electrolitos (el primer da de nacido) DAD 10% sin electrolitos Al segundo da de vida DAD 10% 500 ml + cloruro de sodio 10 ml Al tercer da de vida, y hasta los dos meses de vida (menor de dos meses) DAD 10% 500 ml + cloruro de sodio 10 ml + Cloruro de potasio 5 ml Al mayor de dos meses se le puede preparar la siguiente mezcla: DAD 5% 500 ml + Cloruro de Sodio 15 ml + Cloruro de Potasio 5 ml No se debe olvidar, que las preparaciones anteriores se realizan en un volumen de 500 mililitros para todos los casos, con el fin facilitar el proceso, teniendo en cuenta la disponibilidad de soluciones dextrosadas previamente preparadas y comercializadas en dicho volumen. El volumen a infundir siempre va a depender del peso del nio y del clculo del requerimiento hdrico, tal como se mostr en el ejemplo anterior. Ya se explic el aporte requerido de lquidos intravenosos en los nios para prevenir hipoglucemia y estabilizar volemia. Recuerde que es ideal referir con acceso venoso, sin embargo en algunos casos se puede continuar la va oral dependiendo de la patologa de base. Tal vez ser necesario administrar uno o ms de los siguientes tratamientos en el consultorio antes de que el lactante o el nio comiencen la remisin hacia el hospital. Antibitico parenteral Quinina para la malaria grave Cortico-esteroide Vitamina A Acetaminofn Broncodilatador
La revisin de los medicamentos indicados segn problema y las dosis se encuentra ms adelante en el captulo de tratar. Recuerde siempre este importante paso antes de referir. No es justo diagnosticar adecuadamente por ejemplo una meningitis en un nio y demorar el inicio de su tratamiento durante horas hasta que se consigue la atencin y hospitalizacin en el lugar de referencia. Siempre que se diagnostique una enfermedad, se deber iniciar su tratamiento tan pronto sea posible. An se producen perforaciones de crnea por dficit severo de vitamina A mientras el paciente consigue traslado a otra institucin.
Siempre se debe recordar que el paciente se trata en equipo, un equipo que inicia el manejo en el primer nivel o en la consulta externa y contina en el nivel de referencia con el nio hospitalizado. El manejo se inicia ambulatorio y se contina hospitalizado.
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4. Referir al nio
Escriba una nota de referencia para que la madre la presente en el hospital. Dgale que la entregue al personal de salud en el hospital. Escriba: El nombre y la edad del nio La fecha y la hora de la referencia La descripcin de los problemas del nio La razn para haberlo referido al hospital (sntomas y signos de clasificacin grave) El tratamiento que usted le ha administrado, hora y dosis del medicamento Cualquier otra informacin que el hospital necesite para la atencin del nio, como tratamiento inicial de la enfermedad o vacunas que se necesitan Su nombre y el de su servicio Recomiende a la madre que vuelva al servicio de salud durante la semana siguiente a la salida de su hijo del hospital. Si usted logra que la madre vuelva a control la semana siguiente a la salida del hospital, le servir para: Contrarreferencia Ayudar a completar el tratamiento ordenado a la salida del hospital Recomendar a la madre medidas preventivas y otros tratamientos que no se realizaron por la remisin
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EJERCICIO
Lina es una nia de nueve meses. No presenta signos de peligro. Tiene NEUMONA GRAVE y ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO. Tiene fiebre desde hace dos das. En la clasificacin se indic que NO TIENE ANEMIA NI ALTERACIONES EN EL CRECIMIENTO y no tiene ninguna otra clasificacin. Lina necesita ser referida de urgencia al hospital. A continuacin se presenta una lista de tratamientos para todas las clasificaciones de Lina. Indique con una marca el o los tratamientos urgentes que deber recibir antes de referirla al hospital. Para NEUMONA GRAVE: Administrar oxgeno ___ Administrar la primera dosis de un antibitico apropiado ___ Tratar la fiebre mayor de 38.5C ___ Referir URGENTEMENTE al hospital siguiendo las normas de referencia ___ Para ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO: Administrar la primera dosis de un antibitico apropiado ___ Tratar al nio para prevenir hipoglucemia ___ Tratar la fiebre ___ Tratar las convulsiones si presenta ___ Garantizar adecuada hidratacin ___ Oxgeno si hay disponible ___ Referir URGENTEMENTE al hospital siguiendo las normas de referencia ___ 1. Qu tratamientos realizar a Lina antes de la referencia al hospital? 2. Utilice la norma de referencias: estabilizacin y trasporte REFIERA y describa cmo enviar en la ambulancia a Lina? 3. Utilice el espacio a continuacin y escriba la nota de referencia para Lina Cuando termine revise sus respuestas con el facilitadora o facilitador.
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Tratar al nio de cero a cinco aos
5 - Tratar al nio de cero a cinco aos
Tratar al nio de cero a cinco aos

En el captulo anterior aprendi a determinar los tratamientos que necesitan los nios enfermos. A menudo el tratamiento empieza en el servicio de salud y es necesario que contine en la casa. En este captulo aprender cmo administrar cada tratamiento? y cmo ensear a la madre a dar al nio el tratamiento en casa?
OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE

Este captulo describe las siguientes aptitudes y sirve para practicar: Determinar cules son los medicamentos de administracin oral apropiados segn clasificacin y su dosis? Administrar medicamentos por va oral (como antibiticos, antimalricos, Acetaminofn, vitamina A, hierro, zinc y Albendazol) y ensear a la madre cmo y cundo debe dar medicamentos por va oral en la casa? Tratar las infecciones localizadas (como supuracin del odo y tos) y ensear a la madre cmo y cundo dar los medicamentos en la casa? Verificar si la madre ha entendido. Dar medicamentos que se administran nicamente en la unidad de salud. Tratar algunas enfermedades en el servicio de salud y volver a clasificar para definir el plan de manejo a continuar, ambulatorio vs remisin. Tratar la deshidratacin correspondiente a las distintas clasificaciones e instruir a la madre sobre los lquidos adicionales que se dan en la casa. Manejo de lquidos para el tratamiento del nio con dengue y para el desnutrido severo deshidratado. Dar indicaciones de acuerdo con los resultados de la evaluacin del desarrollo y la bsqueda de maltrato infantil. Vacunar a los nios segn esquema nacional de vacunacin.
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1. Usar buenas tcnicas de comunicacin

Es importante tener buena comunicacin con la madre o la persona a cargo del nio desde el comienzo de la consulta. La buena comunicacin ayuda a asegurar que el nio recibir buena atencin no solo en los servicios de salud, sino al regresar a casa. La madre necesita saber cmo administrar el tratamiento, as como comprender la importancia del mismo. Para iniciar el manejo, el primer paso es explicar a la madre en trminos sencillos la enfermedad de su hijo, el curso de la misma y las complicaciones que sta puede tener, as como los signos de alarma. Cuando la madre entiende la enfermedad de su hijo, es ms fcil que comprenda el por qu? y el cmo debe ser el tratamiento y los cuidados del nio? Los pasos para una buena tcnica de comunicacin son los siguientes:
PASOS PARA UNA BUENA TCNICA DE COMUNICACIN - Preguntar y escuchar para determinar cules son los problemas? y qu es lo que la madre ya est haciendo por el nio? - Elogiar a la madre por lo que haya hecho bien - Aconsejar a la madre sobre cmo cuidar a su hijo en la casa? - Cerciorarse de que la madre ha entendido
PREGUNTAR y ESCUCHAR para determinar cules son los problemas? y qu es lo que la madre ya est haciendo por el nio? Escuche atentamente para determinar cules son los problemas del nio? y qu est haciendo la madre por ella o l? As sabr usted lo que hace bien y qu prcticas necesitan modificarse? ELOGIAR a la madre por lo que ha hecho bien Seguramente la madre hace algo provechoso por el nio, por ejemplo, amamantarlo. Elgiela, asegrese de que el elogio sea verdadero y se haga nicamente por las medidas que de verdad ayuden al nio. ACONSEJAR a la madre sobre cmo cuidar a su hijo en la casa Limite sus consejos a lo que es pertinente para la madre en ese momento. Use un lenguaje que la madre entienda. Si es posible, emplee fotografas u objetos reales para ayudar a explicar. Por ejemplo, muestre la cantidad de lquido en una taza o un recipiente. Recomiende a la madre que abandone las prcticas perjudiciales a las que pueda haber recurrido. Al corregir una prctica perjudicial, sea claro, pero tambin tenga cuidado de no hacer sentir culpable ni incompetente a la madre. Explique por qu es perjudicial esa prctica?
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Algunas recomendaciones sern sencillas. Por ejemplo, puede ser que solamente tenga que decirle a la madre que regrese con el nio a una visita de seguimiento en dos das. En otros casos sera necesario ensear a la madre cmo hacer una tarea? Para ensearle cmo llevar a cabo una tarea? debe emplear tres pasos didcticos bsicos: 1. Proporcionar informacin 2. Demostrar con un ejemplo 3. Permitir que practique 1. Proporcionar informacin: Explique a la madre cmo realizar la tarea? Por ejemplo, explquele cmo: Preparar la SRO Aliviar el dolor de garganta Utilizar un inhalador Para informar adecuadamente a las madres puede ser de utilidad: Dividir la informacin tcnica que es difcil y complicada en informacin breve y sencilla Usar la informacin anterior que tienen las madres para exponer los conceptos nuevos Relacionar la informacin nueva con la anterior y con la que sigue Concentrarse en transmitir una sola informacin importante Repetir, usar palabras diferentes, reiterar, enfatizar e insistir en las acciones importantes 2. Demostrar con un ejemplo: Demuestre cmo realizar la tarea? Por ejemplo: Cmo mantener quieto a un nio para aplicarle la pomada oftlmica? Un sobre de SRO y cmo mezclar la SRO con el volumen correcto de agua? Un remedio inocuo para suavizar la garganta, que ella pueda preparar en la casa El inhalador y la cmara para su utilizacin 3. Permitir que practique: Pdale a la madre que practique la tarea mientras usted la observa. Por ejemplo, deje que la madre: Aplique la pomada oftlmica al nio en los ojos Mezcle la SRO Realice una inhalacin con la inhalo-cmara Describa cmo preparar un remedio inocuo para suavizar la garganta? Puede ser suficiente pedirle a la madre que describa cmo realizar la tarea en la casa Permitir que la madre practique es la parte ms importante de ensear una tarea. Si la madre realiza la tarea mientras usted la observa, usted sabr cunto entendi? qu le resulta difcil? y puede ayudarla a hacerlo mejor. La madre recordar ms fcilmente si practica, que si escucha solamente.
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Cuando le ensee a la madre: Use palabras que ella comprenda Use materiales auxiliares con los que ella est familiarizada, tales como recipiente para mezclar la SRO Cuando est practicando, haga comentarios acerca de los que est haciendo; elogie lo que hace bien o corrjala Permtale seguir practicando si lo necesita Aliente a la madre a hacer preguntas; conteste todas sus preguntas CERCIORARSE DE QUE LA MADRE HA ENTENDIDO Haga preguntas para determinar qu entiende la madre y qu necesita explicarse ms. No formule preguntas inductivas (es decir, aquellas que sugieren la respuesta correcta) ni que puedan responderse con s o con no. Los siguientes son ejemplos de buenas preguntas de verificacin: qu alimentos le dar a su nio? con qu frecuencia se los dar? Si recibe una respuesta ambiga, haga otra pregunta de verificacin. Elogie a la madre por entender correctamente o aclare sus dudas, segn sea necesario. Despus de ensearle a la madre cmo tratar a su hijo, usted necesita estar seguro de que ella entiende cmo administrar el tratamiento correctamente. Las preguntas de verificacin permiten averiguar lo que ha aprendido la madre. Una aptitud de comunicacin importante es saber cmo formular buenas preguntas de verificacin. Una pregunta de verificacin se debe formular de tal modo que la madre tenga que responder ms que s o no. Las buenas preguntas de verificacin requieren que la persona que responda describa por qu, cmo o cundo dar el tratamiento. Por la respuesta de la madre sabr si le entendi y si aprendi lo que le ense acerca del tratamiento. Si ella no puede responder correctamente, d ms informacin o aclare sus instrucciones. Por ejemplo, usted le ense a la madre cmo administrar un antibitico; si usted luego le pregunta: Sabe cmo darle a su hijo el medicamento? La madre probablemente le conteste s, haya comprendido o no. Puede ser que se sienta avergonzada de decir que no entendi. Sin embargo, si le hace buenas preguntas de verificacin, est pidiendo a la madre que le repita las instrucciones que le ha dado. Las buenas preguntas de verificacin ayudan a comprobar lo que la madre aprendi y que recordar cmo tratar a su hijo. Son buenas preguntas de verificacin: Cundo le va a dar a su hijo el medicamento? Cuntos mililitros le va a dar cada vez? Durante cuntos das le va a dar los comprimidos? Las anteriores preguntas verifican la comprensin de la madre. Las buenas preguntas de verificacin requieren que la madre describa cmo tratar a su hijo. Empiezan con una palabra interrogativa, por ejemplo, por qu, qu, cmo, cundo, cuntos y cunto. Las malas preguntas, que se responden con un s o un no no demuestran cunto sabe la madre.
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Despus de hacer una pregunta, haga una pausa. D a la madre tiempo para pensar y, despus, responder. No conteste la pregunta por ella. No haga otra pregunta de inmediato. Se necesita paciencia para hacer preguntas de verificacin. Tal vez la madre sepa la respuesta pero puede ser que hable lentamente. Quiz ella se sorprenda de que usted realmente espere que le conteste. Puede tener miedo de dar una respuesta incorrecta. Tal vez sea tmida para hablar con una figura de autoridad. Espere su respuesta. Anmela. BUENAS PREGUNTAS DE VERIFICACIN Cmo preparar la SRO? Cada cunto debe amamantar a su nio? En qu lugar del ojo va a aplicar la pomada? Cunto lquido ms le va a dar cada vez que el nio tenga deposiciones diarreicas? Por qu es importante que se lave las manos? PREGUNTAS MALAS Recuerda cmo mezclar la SRO? Debe amamantar a su nio? Le ha puesto la pomada a su nio antes? Sabe cmo dar ms lquidos? Se acordar de lavarse las manos?
Si la madre responde incorrectamente o dice que no se acuerda, tenga cuidado de no hacerla sentir incmoda. Ensele nuevamente a administrar el tratamiento. Suministre ms informacin, ejemplos y oportunidad de practicar para estar seguro de que entiende. Luego hgale ms preguntas de verificacin. Habr casos en que la madre entienda pero le diga que no puede hacer lo que se le indica. Puede tener problemas u objeciones. Los problemas ms comunes son la falta de tiempo o de recursos para dar el tratamiento. Una madre puede tener objeciones para darle a su hijo enfermo un medicamento por va oral, en lugar de una inyeccin, o de darle un remedio casero, en lugar de un medicamento. Ayude a la madre a pensar en posibles soluciones a su problema y responda a sus objeciones. Por ejemplo: Si le pregunta: Qu recipiente va a usar para medir un litro de agua para mezclar la SRO? Es posible que la madre le responda que no tiene en casa recipientes de un litro. Pregntele qu recipientes tiene en casa? Ensele cmo medir un litro de agua en el recipiente que ella tiene? Mustrele cmo poner una marca en el recipiente para medir un litro, con un instrumento apropiado? o cmo medir un litro usando varios envases ms pequeos?
PARA CERCIORARSE QUE LA MADRE HA ENTENDIDO - Haga preguntas que obliguen a la madre a explicar qu, cmo, cunto, cundo o por qu. No haga preguntas que se pueden contestar simplemente con un s o un no. - D a la madre tiempo para pensar y, luego, responder. - Elogie a la madre cuando responda correctamente. - Si ella necesita ayuda, d ms informacin, ejemplos y oportunidad de practicar.
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EJERCICIO
Es importante analizar la comunicacin escrita en el proceso de atencin del nio. En el espacio que encuentra a continuacin escriba la frmula de un nio llamado Andrs Guerra que requiere la administracin de Acetaminofn y Amoxicilina, pesa 10 kg. Su facilitadora o facilitador realizar una revisin, al terminar el ejercicio.
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Ensear a la madre a administrar los medicamentos por va oral en la casa

Los medicamentos de administracin oral citados en los cuadros TRATAR se incluyen por distintas razones, en dosis diferentes y de acuerdo con los distintos planes de tratamiento. Hay algunos pasos que debe seguir siempre que formule un medicamento por va oral: Determinar cules medicamentos son apropiados y la dosis para la edad o el peso del nio Explicar a la madre las razones para dar el medicamento al nio Demostrar cmo medir la dosis: si es comprimido cmo triturarlo antes de administrarlo, diga a la madre que agregue unas cuantas gotas de agua y espere un minuto, as se ablandar y ser ms fcil triturarlo. Si es jarabe debe ensear cmo medir la dosis exacta en mililitros utilizando una jeringa Observe a la madre mientras practica ella misma cmo medir una dosis Pida que le administre la primera dosis y explquele que si vomita en los 30 minutos posteriores a la administracin del medicamento y si observa ste en el vmito debe repetir la dosis. Explicar en detalle la frmula: Explique a la madre cunto medicamento debe dar a su hijo, cuntas veces al da debe repetir la dosis, cada cunto y por cuntos das. Si formula ms de un medicamento la madre debe conocer para qu sirve cada uno de ellos, qu est tratando con cada uno y la dosis, la frecuencia y el nmero de das de cada uno de los medicamentos. Cercirese que la madre ha comprendido las explicaciones antes de que se retire del servicio de salud: hgale preguntas de verificacin como: Cunto le va a dar cada vez? Cundo se lo va a dar? Por cuntos das? Cmo va a preparar el comprimido? Qu medicamento le va a dar tres veces al da? Al terminar el tratamiento antibitico, explique a la madre que debe desechar el sobrante, que nunca debe reutilizar un frasco ya destapado. Explique a la madre que cada frmula est indicada en un momento dado, que no debe volver a iniciar la misma frmula en otro momento y otra enfermedad Pero no slo es importante que la madre conozca adecuadamente cmo administrar los medicamentos?; es fundamental que usted tome conciencia de la formulacin, especialmente de antibiticos, recuerde antes de formular un antibitico que en muchos establecimientos de salud hay varios tipos de antibiticos disponibles. Debe aprender a seleccionar el antibitico ms apropiado para la enfermedad del nio. Si es capaz de beber administre un antibitico por va oral. Administre el antibitico oral de eleccin. Se ha seleccionado porque es eficaz, fcil de administrar y de bajo costo. Algunos nios padecen ms de una enfermedad que debe tratarse con antibiticos. Siempre que fuera posible, seleccione un antibitico con el que pueda tratar todas las enfermedades. Por ejemplo, se puede tratar con un antibitico nico a un nio con NEUMONA Y OTITIS MEDIA AGUDA. Para determinar la dosis correcta de antibitico utilice la dosis que se encuentra en los cuadros,
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la cual est especificada en miligramos/kilogramo/dosis o en miligramos/kilogramo/da segn corresponda y nmero de dosis requeridas en 24 horas. En pediatra y especialmente en los nios menores de cinco aos la dosis debe calcularse por kilogramo de peso; sin embargo, si usted tiene alguna dificultad en los cuadros encontrar una dosis aproximada por grupo de peso y edad. Cuando formule un antibitico por va oral tenga en cuenta que: 1. Los antibiticos estn indicados para una clasificacin especfica, con unos signos y sntomas claros. Si no cumple todos los criterios para la clasificacin, seguramente su patologa no es bacteriana y no se beneficiar del tratamiento antibitico. Muchos pacientes tienen antibiticos formulados sin necesidad, exponindose a efectos secundarios innecesarios. 2. Las tasas de resistencia a los antibiticos estn fuertemente relacionadas con el uso de antibiticos en atencin primaria. Esto es un potencial problema de salud pblica muy importante tanto para nosotros mismos como para futuras generaciones; tenemos que mantener la eficacia de los antibiticos a travs de una formulacin ms juiciosa. A continuacin encontrar los tratamientos recomendados en los captulos anteriores de AIEPI. Se encuentran distribuidos por captulos en el mismo orden que se revisaron, comenzando por los tratamientos del nio mayor de dos meses y posteriormente los del menor. Algunos temas como el tratamiento del nio con clasificacin de ENFERMEDAD MUY GRAVE, no se encuentra ya que fue revisado completamente en el captulo anterior de DETERMINAR EL TRATAMIENTO, cuando se detallaron las normas de estabilizacin y transporte REFIERA.
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EJERCICIO
En este video usted observar los resultados de una adecuada tcnica de comunicacin, al ensear cmo usar los medicamentos en casa?
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2. Tratar al nio con tos o dificultad para respirar

A continuacin encontrar los tratamientos descritos para cada una de las posibles clasificaciones del nio con tos o dificultad para respirar. Se describen en orden, iniciando por las que presentarn la mayora de los nios, que se podrn manejar en el hogar y terminando por las clasificaciones graves. Las recomendaciones de estabilizacin y trasporte REFIERA para utilizar en el nio que debe ser remitido a otro servicio de salud, no se describen en este captulo, se analizaron en el captulo cuatro, DETERMINAR EL TRATAMIENTO, al igual que las recomendaciones sobre cundo volver de inmediato y a control?
2.1. Tratar al nio clasificado como tos o resfriado

Tratar la fiebre Aliviar los sntomas como la obstruccin nasal y la tos con aseo nasal y bebidas endulzadas Ensear a la madre a cuidar al nio en casa Ensear a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato Si no mejora, consulta de seguimiento cinco das despus Si hace ms de 21 das que el nio tiene tos, clasifquelo segn el cuadro de evaluacin y clasificacin del nio con Tuberculosis
Tos y ninguno de los signos anteriores
TOS O RESFRIADO
El tratamiento del resfriado se basa en unas medidas generales que, si se realizan con frecuencia, el nio se sentir mejor: Aseo nasal con suero fisiolgico y limpieza de las secreciones de la nariz Ofrecer alimentos en pequeas cantidades y con mayor frecuencia Ingesta permanente de lquidos Evitar exceso de abrigo Medicamentos: En cuanto al uso de medicamentos, debe administrarse Acetaminofn 12 a 15 mg/kg/dosis cada seis horas si el nio tiene fiebre o si se encuentra muy incmodo con dolor. NO USAR ANTIBITICOS Medicamentos para el resfriado: Existen mltiples combinaciones que generalmente son una mezcla de descongestionantes, antihistamnicos y antitusgenos, de eficacia no comprobada. En los sntomas nasales del resfro comn no interviene la histamina sino las quininas, por lo cual no hay razn para emplear antihistamnico. Los descongestionantes estn contraindicados en los nios menores de seis meses y no ha sido demostrada su efectividad en los nios menores de cinco aos y no han probado acortar la duracin de la enfermedad. Los antitusgenos frenan el reflejo de la tos que es un mecanismo reflejo de defensa, mediante el cual se limpian las vas areas, por lo cual resulta contraproducente su empleo.
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La principal razn para no recomendar su uso, son los efectos secundarios, los cuales son ms perjudiciales que el verdadero alivio que pueda brindar su administracin. Los antihistamnicos por su efecto anticolinrgico hacen que las secreciones se sequen, lo cual dificulta su eliminacin. Los descongestionantes tienen efecto de rebote, sobre todo en los lactantes, empeorando la congestin nasal una vez que pasa el efecto inicial. Adems causan hipertensin arterial. Un efecto secundario, adicional al efecto atropnico de los antihistamnicos, es la irritabilidad o somnolencia que no siempre se relacionan con la dosis. No estn indicadas las aplicaciones de ungentos mentolados, aceites o mantecas en la nariz y/o la boca, ni las inhalaciones de hierbas y sustancias.
2.1.1 Medidas preventivas para problemas respiratorios: tos, resfriado, neumona, bronquiolitis y otras infecciones respiratorias
Evitar contacto con fumadores; no debe existir cigarrillo dentro del hogar donde vive un nio, es decir, si alguno de los padres o familiares fuma, se debe indicar que fumen fuera del hogar al aire libre y ojal que no tengan contacto con el nio hasta dos horas despus de haber fumado. Evitar contacto con personas con gripa. Si es necesario que est con personas enfermas, debe instruirse para que se laven las manos antes de tocar al nio y utilicen tapabocas. Tapar boca y nariz del nio cuando va a cambiar de temperatura, principalmente en las maanas y en las noches. Lavado de manos: los virus pueden sobrevivir en las manos varios minutos, en las superficies duras no porosas (plstico o acero inoxidable) ms de un da y telas, papeles y pauelos varias horas. Por esto es necesario intensificar las medidas higinicas habituales en los lugares en los que conviven varias personas. Se deben lavar las manos de los nios siempre: Despus de toser Despus de estornudar Despus de sonarse o tocarse la nariz o la boca Antes y despus de cada comida Despus de entrar al bao o cambiar los paales del beb Despus de jugar o tocar objetos comunes Cuando estn visiblemente sucias Es importante que los nios y los padres aprendan a lavarse las manos; explique que debe: 1. Mojar las manos con agua 2. Aplicar el jabn y frotar las manos limpiando entre los dedos y bajo las uas 3. Enjuagar con abundante agua corriente 4. Secar las manos con toalla de papel desechable (si estn en jardines o guarderas) 5. Cerrar el grifo con la propia toalla de papel desechable 6. Botar el papel desechable en una caneca con bolsa de plstico que se puede desechar posteriormente
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Mjese las manos con agua y deposite en las palmas jabn lquido o...
...deposite en la palma de las manos secas una dosis de solucin
Frtese las palmas de las manos entre s y entrelazando los dedos
Frtese cada palma contra el dorso de la otra mano y entrelazando los dedos Frtese las puntas de los dedos Alrededor de los pulgares Y las muecas
Enjuguese las manos con agua y squeselas con una toalla de un solo uso o...
...deje que la solucin se seque sola
Higiene respiratoria: Los virus respiratorios se trasmiten de persona a persona por medio de gotitas que emitimos al hablar, toser o estornudar. Las microgotas pueden quedar en las manos, por eso hay que evitar tocarse los ojos, la nariz y la boca. Hay que ensear a los nios y sus padres que, al toser y estornudar lo hagan de la siguiente manera: Colocar un pauelo de papel desechable o papel higinico sobre boca y nariz al toser o estornudar y posteriormente botarlo a la basura y lavarse las manos. Cuando no sea posible acceder a papel desechable, se debe hacer sobre la flexura del codo.
Cubra su boca y nariz al toser o estornudar con pauelos de papel y trelos a la basura
Si no tiene pauelo de papel, tosa y estornude sobre la maga de su camisa para no contaminar las manos
Cuidados del nio enfermo en la casa: el nio debe ser cuidado en la casa, no debe salir ni estar en contacto con otros nios. Es importante que no asistan a su jardn de ser posible hasta 24 horas despus de mejorar los sntomas. Ventilar adecuadamente a diario la casa y la habitacin del nio enfermo y en lo posible aislarle del resto de los miembros de su familia mnimo un metro.
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2.2 Neumona
Dar un antibitico apropiado Tratar la fiebre Aliviar la tos con bebidas endulzadas Ensear a la madre a cuidar al nio en casa Ensear a la madre signos de alarma para volver de inmediato Hacer consulta de seguimiento dos das despus Ensear a la madre medidas preventivas especficas
Respiracin rpida
NEUMONA
Dar un antibitico oral apropiado La neumona es la causa principal de mortalidad en los nios menores de cinco aos de edad. El tratamiento requiere usar un antibitico efectivo, en dosis adecuadas durante un tiempo apropiado. La duracin recomendada del tratamiento oscila entre siete y 14 das, pero esta recomendacin no est basada en suficientes pruebas cientficas. Las revisiones sistemticas de OMS y Cochrane indican que un ciclo corto (tres das) del tratamiento con Amoxicilina es tan efectivo como un tratamiento ms largo (cinco das) para la neumona no grave en los nios menores de cinco aos de edad. Sin embargo, estos trabajos son realizados en otros pases y la opinin de un grupo de expertos infectlogos pediatras del pas recomienda el tratamiento del nio con neumona por un tiempo ideal de cinco das. Para los nios con NEUMONA, AIEPI recomienda Amoxicilina oral 90 mg/kg/da en tres dosis diarias. Sin embargo la dosis frecuente tiene problemas en el cumplimiento, por lo que se iniciaron estudios para evaluar la farmacocintica y los niveles cuando se administra cada ocho horas comparada con dosis cada 12 horas; los estudios han mostrado que la administracin de la Amoxicilina en dosis cada 12 horas es una alternativa factible en lugar de cada ocho horas. Actualmente la dosis cada 12 horas es recomendada por la Academia Americana de Pediatra basados en estudios diferentes que soportan la misma recomendacin. Ya no se recomiendan dosis bajas de 50 mg/kg/da de Amoxicilina, porque en Colombia tenemos una resistencia baja a media del 53% y una resistencia real del 32% lo que obliga a la administracin siempre de dosis altas. En resumen, el tratamiento ideal del nio con NEUMONA es AMOXICILINA 90 mg/kg/da en dos dosis diarias durante cinco das y ojal con la presentacin de mayor concentracin que se encuentre disponible en el mercado.
PESO 4 6 kg 7 9 kg 10 12 k 13 15 k 16 18 kg 19 21 kg 5 ml 7 ml 10 ml
AMOXICILINA 90 mg/kg/da Suspensin 250mg/5ml 500mg/5ml 2,5 ml 3,5 ml 5 ml 6,5 ml 7,5 ml 9 ml 700 750mg/5ml 1,5 ml 2,5 ml 3,5 ml 4,5 ml 5 ml 6 ml
FRECUENCIA Y DURACIN
CADA 12 HORAS DURANTE CINCO DAS
12,5 ml 14,5 ml 18 ml
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Aliviar la tos con bebidas dulces Los mejores remedios para suavizar la garganta y aliviar la tos son aquellos que contienen dulce como las mezclas con miel o jalea o panela, con leche, jugo de limn o de naranja; la razn para esto es que el dulce al pasar por la garganta la suaviza, calmando as el reflejo de la tos y disminuyendo la sensacin de carraspeo y resequedad. La miel mal procesada puede causar botulismo. Su uso se recomienda en mayores de un ao de edad. Los nios alimentados slo con leche materna, no deben recibir otros alimentos; ofrezca la leche materna ms frecuentemente. As mismo aumente la ingesta de lquidos, es posible que el nio tosa mucho ms si tiene la garganta seca.
2.3. Bronquiolitis
Primer episodio de sibilancias en un nio menor de dos aos con cuadro gripal dos a tres das antes Y No tiene tiraje subcostal No tiene respiracin rpida Saturacin de O2 92% (o 90 si vive a una altura superior a 2.500 msnm) Mayor de tres meses de edad Sin antecedente de prematuridad Sin apneas Aseo nasal con suero fisiolgico cada tres a cuatro horas Aumentar ingesta de lquidos y leche materna Ensear a la madre a cuidar al nio en casa Ensear a la madre signos de alarma para regresar de inmediato Consulta de seguimiento dos das despus
BRONQUIOLITIS
Las guas de manejo recomiendan en consenso la irrigacin de las fosas nasales con suero salino para tratar los cuadros virales respiratorios que producen obstruccin nasal. La irrigacin salina nasal es segura y sin eventos adversos importantes. Se desconoce el mecanismo exacto de accin de la irrigacin nasal con solucin salina; quiz mejore la funcin de la mucosa nasal a travs de algunos efectos fisiolgicos como la limpieza directa de las secreciones, el retiro de mediadores de inflamacin y la mejora de la funcin mucociliar. Es fundamental mantener limpia la va area del nio con bronquiolitis, lo que le permitir sentirse mejor y respirar y comer mejor. Puede realizarse la higiene con solucin salina aplicada con un atomizador en cada fosa nasal o realizando lavado con aplicacin a presin con jeringa; ambos mtodos son tiles dependiendo de la obstruccin del paciente. Debe repetirse la higiene nasal cada tres a cuatro horas segn sea necesario. Debe mantenerse adecuada hidratacin del nio con bronquiolitis por lo que se aumenta el aporte de lquidos por va oral; si es alimentado nicamente con leche materna diga a la madre que ofrezca el seno con mayor frecuencia y por ms tiempo; si ya es mayor de seis meses y recibe otros lquidos, aumente su ingesta. Los padres deben entender que la bronquiolitis no tiene un medicamento adecuado para su manejo y lo ms importante en el hogar es que los padres deben estar pendientes de los signos de alarma para consultar de inmediato, ya que es una enfermedad que evoluciona en el trascurso de los das, requiriendo en un porcentaje alto hospitalizacin.
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2.4. Tratar el primer episodio de sibilancia

Sibilancias primer episodio y no cumple criterios para clasificarse como bronquiolitis SIBILANCIA Tratar con un broncodilatador de accin rpida Volver a clasificar una hora despus de terminado el ciclo segn el cuadro de clasificacin para el nio con SIBILANCIA PRIMER EPISODIO
Use un broncodilatador de accin rpida en forma inhalada para tratar al nio con sibilancia, el broncodilatador recomendado es el Salbutamol. Es ideal la administracin inhalada, pero si en su servicio no dispone de inhaladores y cmaras espaciadoras puede utilizarlo en nebulizacin. Independiente del mtodo utilizado (inhalado vs. nebulizado) deben administrarse dos ciclos de tres dosis de broncodilatador y evaluar al final de cada ciclo para decidir si ha empeorado y debe referirse, ha mejorado y se enva al hogar o todava requiere continuar el tratamiento.
Antes de iniciar las inhalaciones o las nebulizaciones debe conocer el mtodo: Si va a utilizar inhalador: Lo primero que debe observar es si el inhalador tiene medicamento, para esto coloque el tubo metlico del inhalador en un recipiente con agua y observe si flota o toca el fondo, compare con el siguiente diagrama y decida cunto medicamento tiene.
Vaco 1/2
1/4
3/4
Lleno
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En este grupo de edad los inhaladores siempre deben utilizarse con una cmara espaciadora o inhalo-cmara. Las cmaras facilitan la administracin de los inhaladores, mejoran su eficacia y eliminan o disminuyen los efectos secundarios a la impactacin de las partculas ms grandes liberadas en la faringe posterior y sus posibles complicaciones como la irritacin local.
Las inhalo-cmaras cumplen la funcin de separar el inhalador de la boca unos 20 cm, evitar el choque directo de las partculas contra la pared posterior de la orofaringe, retener las partculas grandes y mantener en suspensin las ms pequeas, permitiendo que slo las partculas que van a ser llevadas mediante la inspiracin a la trquea y bronquios alcancen la boca. Las partculas, en su trayecto desde la salida del inhalador hasta llegar a depositarse en la trquea y los bronquios disminuyen de tamao por evaporacin, y esta accin se ve facilitada por las inhalo-cmaras al aumentar el tiempo de trnsito de las partculas, as que una parte de las grandes podr llegar a las vas areas perifricas habiendo disminuido de tamao. Son muchas las inhalo-cmaras que se consiguen comercialmente. Si usted no dispone de stas puede crear una casera utilizando una botella de un mnimo de 500 ml de volumen. Cmo hacer la inhalacin con cmara espaciadora con mscara para nios de cero a tres aos: 1. 2. 3. 4. 5. Agitar el inhalador y encajarlo en la cmara. Cargar al nio en brazos en posicin de dar bibern; si no copera sujetar los brazos. Acoplar la mascarilla en la cara del nio cubriendo nariz y boca. Pulsar una sola dosis de frmaco. Dejar que respire normalmente al menos cinco veces (30 segundos en el lactante). El nmero mnimo de inhalaciones se puede obtener por frmula, pero de forma estndar debe respirar entre cinco y 10 veces: N de inhalaciones = vol. Cmara (cc) / peso kg. X 10 cc. EJ.: N de inhalaciones = vol. Cmara (500 cc) / peso (10 kg). X 10 cc. cinco inhalaciones = 500 cc / 100 6. Si hay que repetir la dosis espera uno a dos minutos. 7. Al terminar retirar el inhalador y taparlo. 8. Enjuagar la boca con agua y la zona de contacto de la mascarilla.
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Cuatro aos o menos

INHALADORES + CMARAS DE INHALACIN
1 - Destapar
1 - Agitar
3 - Introducirlo en la cmara
4 - Ajustarlo a la boca-nariz
5 - Pulsar estando tranquilos
6 - Respirar cuatro o cinco veces
6 - Si es necesario otra dosis, esperar un minuto
Modo de empleo de la cmara espaciadora con boquilla para nios mayores de seis aos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. El nio debe estar sentado o semisentado para permitir la mxima expansin torcica. Agitar el inhalador enrgicamente y acoplarlo en el orificio de la cmara. Espirar el aire de los pulmones normalmente o de forma lenta y profunda, segn la edad. Colocar la boquilla en la boca apretando bien los labios a su alrededor. Pulsar una dosis del frmaco. Inspiracin lenta y profunda cinco segundos Mantener el aire en los pulmones cinco a diez segundos. Expulsarlo por la nariz. Repetir el procedimiento para cada dosis con intervalos de 30 segundos a un minuto. Retirar el inhalador y taparlo. Enjuagar la boca con agua.
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De cuatro a siete aos

INHALADORES + CMARAS DE INHALACIN
1 - Destapar
1 - Agitar
3 - Echar el aire
4 - Pulsar
5 - Inspirar lentamente
6 - Seguir hasta llenar los pulmones
7 - Aguantar la respiracin
8 - Expulsar el aire despacio
9 - Enjuagarse la boca con agua
Modo de empleo de la cmara espaciadora con boquilla para los nios mayores de seis aos: El nio debe estar incorporado o semiincorporado para permitir la mxima expansin torcica. 2. Agitar el inhalador enrgicamente y acoplarlo en el orificio de la cmara. 3. Espirar el aire de los pulmones normalmente o de forma lenta y profunda, segn la edad. 4. Colocar la boquilla en la boca apretando bien los labios a su alrededor. 5. Pulsar una dosis del frmaco. 6. Inspiracin lenta y profunda cinco segundos 7. Mantener el aire en los pulmones cinco a diez segundos. Expulsarlo por la nariz. 8. Repetir el procedimiento para cada dosis con intervalos de 30 segundos a un minuto. 9. Retirar el inhalador y taparlo. 10. Enjuagar la boca con agua. 1.
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Es importante lavar una vez por semana las inhalo-cmaras o botellas con agua con detergente y enjuagar con agua tibia para evitar la permanencia prolongada del medicamento en las paredes de la cmara que puede producir mal olor y sabor. Adems para evitar la esttica debe lavar la cmara con el detergente previo al uso o prepararla con 10 a 12 puff o disparos del inhalador. Salbutamol nebulizado: 0.5ml (10 gotas) ms 4 ml de solucin salina normal para el nio mayor de 10 kg y 1ml (20 gotas) ms 4 ml de solucin salina normal para el nio de 10 kg o mayor, colocar el nebulizador con un flujo de aire u oxgeno de 6-8 L/min, dejar nebulizando durante 10 minutos, moviendo el nebulizador con frecuencia. Recuerde que al colocar el nebulizador debe utilizarse una mscara que sea del tamao adecuado del nio, cubriendo nariz y boca. Durante el tiempo de la nebulizacin debe estar la mscara acoplada a la cara del nio, ya que se nebuliza el nio y no el medio ambiente y debe verificar siempre que el equipo est funcionando. Recuerde que si refiere al nio por otras razones (muestra signos de peligro en general o tiene otra enfermedad para referir urgentemente) administre una sola dosis de un broncodilatador de accin rpida inhalado antes de referir. Un nio con tiraje puede tener una neumona grave, pero si tiene sibilancia el tiraje puede deberse a sta; por lo tanto, trate la sibilancia y si no mejora posterior a dos ciclos y persisten signos de dificultad respiratoria, como tiraje o respiracin rpida, refiera al nio.
TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO SIBILANCIA

El nio clasificado como SIBILANCIA, es un nio que no tiene criterios para clasificarse como bronquiolitis o por edad o por el inicio del cuadro clnico, tampoco tiene episodios previos de sibilancias, no es un cuadro recurrente, por lo cual el tratamiento en el momento se limita al uso de broncodilatador. El nio puede tener sibilancias asociadas a un proceso viral, podra ser tambin el primer episodio de asma; sin embargo, hasta que los episodios no sean recurrentes no se puede hablar de asma, por esta razn no hay indicacin clara de corticoesteroides. El manejo ideal del nio con sibilancias es el Salbutamol y es mejor utilizarlo inhalado. Inicie el manejo como sigue: Primer ciclo: Administre el broncodilatador de accin rpida (Salbutamol) por inhalacin 3-5 puff cada 20 minutos, evaluar luego de cada dosis. Al evaluar al nio con sibilancia, confirme si respira mejor, la frecuencia respiratoria ha bajado, se siente o se observa mejor. Si luego de la evaluacin el nio est mejor, indique tratamiento para el hogar con Salbutamol inhalado cada dos a tres horas hasta que el nio se encuentre mejor, aumentar el intervalo segn la respuesta hasta suspenderlo, alrededor de siete a 10 das despus. Cite a control en dos das. Si no dispone en su servicio de inhaladores administre un ciclo de tres nebulizaciones de Salbutamol, nebulice durante 10 minutos, deje descansar 10 minutos e inicie la siguiente de forma que complete tres nebulizaciones en un intervalo de una hora.
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Segundo ciclo: Si el nio no ha mejorado, repita el ciclo por segunda vez, tres inhalaciones o nebulizaciones con un broncodilatador de accin rpida, cada 20 minutos; evaluar despus de cada dosis. Al evaluar al nio con un segundo ciclo, si mejora, contine con las indicaciones del nio que mejora explicada en el primer ciclo, si no mejora, refiralo para tratamiento en un hospital.
1 CICLO DE SALBUTAMOL
2 CICLO DE SALBUTAMOL
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2.5. Tratar al nio con sibilancia recurrente

Sibilancias Y Antecedente de episodio previo de sibilancias SIBILANCIA RECURRENTE Clasificar la severidad de la crisis de bronco-espasmo recurrente o la crisis de Asma e iniciar el tratamiento segn esta clasificacin
El nio con sibilancias recurrentes debe ser clasificado y tratado de una forma diferente al nio con un primer episodio de sibilancias. El nio puede ser asmtico. Algunos datos son importantes para dejar consignados en la historia del nio con crisis de asma o crisis de SIBILANCIA RECURRENTE: Factor desencadenante del episodio actual Si hay diagnstico previo de asma Tiempo de evolucin Manejo recibido ambulatoriamente Cada cuanto presenta crisis Si responde adecuadamente a los tratamientos ordenados Si hay antecedente de hospitalizaciones previas y si alguna ha requerido ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos. Si recibe manejo a largo plazo Se debe considerar asma si se encuentra alguno de los siguientes signos o sntomas: Frecuentes episodios de sibilancias o silbidos, ms de una vez al mes. Sibilancias o tos inducidas por la actividad Tos, principalmente en las noches o en periodos en que el paciente no tenga una infeccin viral Ausencia de variaciones estacionarias en las sibilancias Sintomatologa frecuente despus de los tres aos Cuando los sntomas ocurren o empeoran en la presencia de: alergenos, ejercicio, plenes, infecciones respiratorias (principalmente virales), emociones fuertes, contacto con fumador Si el niocada vez que se resfra se le va al pecho el resfro o los sntomas no mejoran en los 10 das siguientes Cuando se utiliza terapia antiasmtica, la sintomatologa mejora Para poder clasificar la severidad de la crisis de sibilancia se tendrn en cuenta: 1. Los antecedentes del nio, que implican factores de riesgo para la crisis actual 2. El ndice pulmonar, que cuantifica clnicamente el grado de obstruccin de la va area 3. La saturacin de oxgeno si est disponible 4. Presencia de signos de peligro al examen fsico Antecedentes patolgicos: Los antecedentes previos del nio son importantes para tener en cuenta. Todo nio asmtico con alguno de los siguientes antecedentes presentes debe ser hospitalizado para su manejo, ya que el riesgo de complicaciones y la posibilidad de no responder en forma adecuada es muy alto. Presencia de enfermedad pulmonar crnica: Displasia broncopulmonar, fibrosis qustica. Peso menor de 2.000 gr al nacer en el menor de seis meses de edad Enfermedad general: desnutricin, cardiopata congnita, inmunodeficiencia Antecedente de hospitalizacin previa por asma en Unidad de Cuidado Intensivo
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ndice pulmonar: Es importante poder graduar la severidad de la crisis asmtica; la medicin de la severidad de la crisis aguda es una importante gua para el tratamiento y para evaluar la respuesta al tratamiento. Existen muchos sistemas de graduacin de la severidad del asma, que estiman el grado de obstruccin de la va area en nios, especialmente en los nios menores de cinco aos, en quienes no se puede realizar mediciones de PEF (Flujo Espiratorio Pico). Smith and Struck desarrollaron un puntaje pulmonar para ser usado en nios menores de seis aos y para los nios con importante dificultad respiratoria; el cual est recomendado en las nuevas guas de la Sociedad de Neumologa Peditrica Colombiana.
NDICE PULMONAR PUNTAJE 0 1 FRECUENCIA RESPIRATORIA <6 AOS <30 31 45 6 AOS <20 21 35 SIBILANCIAS No Sibilancias de fin de espiracin forzada audibles con estetoscopio Audibles con estetoscopio en toda la espiracin Sibilancias inspiratorias y espiratorias USO DE MSCULOS ACCESORIOS No aparecen Uso de msculos intercostales bajos Actividad incrementada Uso de msculos intercostales y subcostales Actividad mxima Presencia de tirajes intercostales bajos, subcostales, supraclaviculares y aleteo nasal
46 60
36 50
>60
> 50
Saturacin de oxgeno: Cuando usted dispone de saturacin de oxgeno puede usarse tambin para predecir la necesidad de admisin al hospital. Geelhoed y colaboradores encontraron que nios que se encontraban con saturacin menor de 91% al nivel del mar (o 90% a alturas mayores) necesitan de hospitalizacin, con una sensibilidad de 100% y especificidad del 84%. Pero por otro lado, fue necesaria una saturacin mayor de 96% al nivel del mar, para predecir una exitosa salida del servicio de urgencias. Lo que significa que cuando el nio con crisis de asma tiene una saturacin normal, no reingresa; pero aquellos con saturaciones entre 92 y 95% al nivel del mar, tienen posibilidad de reingresar a urgencias. Signos de peligro: Al comienzo de la evaluacin usted investig la presencia de signos de peligro (no puede beber, vomita todo, letrgico o inconsciente o convulsiones). Si presenta alguno de los signos de peligro, implica como en cualquier otra enfermedad, gravedad. Teniendo en cuenta los antecedentes del paciente, el puntaje de severidad, la saturacin de oxgeno cuando est disponible y cualquier otro signo de peligro, se debe clasificar la severidad de la crisis de sibilancia. Hay tres posibles clasificaciones iniciales:
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CRISIS SEVERA DE SIBILANCIA CRISIS MODERADA DE SIBILANCIA CRISIS LEVE DE SIBILANCIA

Uno de los siguientes: Presencia de algn signo de peligro ndice pulmonar >6 Saturacin de O2 <92% (o <90% si vive a una altura mayor a 2.500 msnm) Presencia de factores de riesgo Uno de los siguientes: ndice pulmonar entre 3 y 6 Saturacin de O2 entre 92 94% (o entre 90-92% si vive a una altura mayor a 2.500 msnm)
CRISIS DE SIBILANCIA SEVERA
Administrar oxgeno Administrar un beta 2 agonista inhalado o nebulizado Dar la primera dosis de un Corticoesteroide Referir urgentemente al hospital siguiendo las normas de estabilizacin y transporte REFIERA
CRISIS DE SIBILANCIA MODERADA
Administrar oxgeno mientras se maneja la crisis si es posible Administrar en beta 2 agonista inhalado cada 20 minutos por tres veces Dar primera dosis de un Corticoesteroide oral Volver a evaluar despus de una hora de tratamiento Tratamiento en la casa Administrar un beta 2 agonista inhalado 3-5 puff cada 20 minutos y continuar cada dos-tres horas hasta mejora de la tos, cinco-10 das Administrar un ciclo corto de Corticoesteroide oral tres a cinco das Ensear a la madre cmo tratar la crisis de asma? Ensear a la madre medidas preventivas especficas Ensear a la madre signos de alarma para regresar de inmediato Consulta de control en dos das
Uno de los siguientes: Saturacin de O2 94% (o 92% si vive a una altura mayor a 2.500 msnm) ndice pulmonar <2
CRISIS DE SIBILANCIA LEVE
El nio clasificado como CRISIS DE SIBILANCIA MODERADA requiere una nueva valoracin a la hora de tratamiento, para evaluar la respuesta al mismo, realizar nuevamente ndice pulmonar, medir saturacin de oxgeno (si hay disponible) y volver a clasificar. Si empeor trate como CRISIS DE SIBILANCIA SEVERA y refiera al hospital. Si an tiene signos para estar clasificado como CRISIS DE SIBILANCIA MODERADA, repita el tratamiento por una hora ms. Si mejor y puede clasificarse como CRISIS DE SIBILANCIA LEVE, envelo a la casa con las recomendaciones y el tratamiento descrito. Si estaba clasificado como CRISIS DE SIBILANCIA MODERADA y requiri una hora ms de manejo, vuelva a clasificar, tiene solo dos opciones de manejo: Mejor y se clasifica como CRISIS DE SIBILANCIA LEVE: trtelo en casa No mejora, persiste el ndice pulmonar 3 o saturacin de oxigeno <92% ( <90% si vive a una altura mayor a 2.500 msnm) o aparecen signos de peligro, refiera para tratamiento en el Hospital, siga las normas de estabilizacin y transporte REFIERA. El grfico de la pgina siguiente esquematiza el manejo
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CORTICOESTEROIDES: Los corticoesteroides estn recomendados precozmente (durante la primera hora) en el manejo de la crisis de asma puesto que reduce el riesgo de hospitalizacin. La nica excepcin podra ser el paciente que tiene una crisis leve y no ha utilizado en forma adecuada broncodilatadores. Se prefiere la administracin oral a la intravenosa, pues la eficacia es similar, la nica excepcin son aquellos pacientes que por su gravedad tienen contraindicada la va oral (emesis, dificultad respiratoria, etctera). Prednisona 1 2 mg/kg/da (una sola dosis matutina preferiblemente) por tres a cinco das. En los nios pequeos (donde no se dispone de presentacin en jarabe) las pastillas deben triturarse y mezclarse con algn alimento agradable tipo arequipe, por su mal sabor. Cuando se requiere la utilizacin parenteral la Metilprednisolona 1-2 mg/kg/dosis cada seis-ocho horas y pasar a va oral tan pronto como sea posible.
CORTICOESTEROIDE PARA LA CRISISDE ASMA PREDNISOLONA PESO 4 - 6 kg 7 - 9 kg 10 - 12 kg 13 - 15 kg 16 - 18 kg 19 - 21 kg 1 mg/kg/dosis nica por tres a cinco das tableta de 5 mg 1 tableta 1 1/2 tableta 2 tabletas 3 tabletas 3 1/2 tabletas 4 tabletas METILPREDNISOLONA 1 mg/kg/dosis IV cada seis horas hasta tolerancia oral ampolla de 40 mg y 500 mg 5 mg 8 mg 11 mg 15 mg 17 mg 20 mg
NOTA: Una vez resuelta la crisis de asma y con plan de manejo para continuar en casa, utilice el mdulo de ASMA para definir el manejo a largo plazo necesario para tratar el asma y evitar nuevas agudizaciones.
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Reevaluar en una hora
Reevaluar en una hora

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2.6
Estridor agudo
Tratar al nio clasificado como crup

CRUP Clasificar la severidad del CRUP y tratar de acuerdo a la severidad de la obstruccin.
Antes de iniciar el tratamiento de un nio con estridor, recuerde que debe descartar la posibilidad de cuerpo extrao. La historia clnica es la mejor gua para esto; si existe un cuadro de obstruccin sbita de la va area superior con historia de atragantamiento o atoro, no moleste al nio con ms valoraciones, mantngalo en la posicin que para l es ms cmoda y le permite respirar mejor; no intente observar la garganta y no lo cambie de posicin, remita cuanto antes. Si considera que se trata de una laringotraquetis, clasifique la severidad de la obstruccin de la va area superior y trate segn el cuadro. La razn de utilizar una escala de clasificacin de severidad es tener una puntuacin que evidencie objetivamente la mejora clnica. El sistema de puntuacin utilizado fue el propuesto por Westley, para graduar la severidad del crup, dicho sistema consiste en:
SNTOMAS No Estridor Cuando est agitado En reposo No Retraccin (Tiraje) Leve Moderada Severa Normal Entrada de aire Disminuida Marcadamente disminuida No Cianosis respirando aire ambiente Con agitacin En reposo Nivel de conciencia Normal Desorientado SCORE 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 0 4 5 0 5 17 12 7 5 2 PUNTUACIN ACUMULADA TOTAL
Manejo del paciente segn la escala y la respuesta al tratamiento, al reclasificar si puntaje: Leve: puntuacin menor o igual a 4 Moderado: puntuacin 5 8 Grave: puntuacin 9 o ms Signos de hipoxemia: Cambio en el estado mental, como gran fatiga o intranquilidad notoria Palidez intensa y/o cianosis Disminucin de las retracciones supra e intercostales, no asociada a mejora clnica Disminucin del estridor y murmullo vesicular a la auscultacin
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Sntomas y signos de falla respiratoria inminente: Incapacidad de llorar o hablar Compromiso de conciencia profundo: letargo, coma Ausencia de entrada de aire Movimiento paradjico del trax Cianosis central, palidez, signos de hipoperfusin El grfico ms adelante resume la gua de manejo del nio con estridor agudo CRUP. DEXAMETASONA: es la terapia estndar en el tratamiento del crup viral. Lo anterior se sustenta en ms de 20 trabajos y 2 meta-anlisis. Los corticoides disminuyen el nmero y duracin de intubaciones, necesidad de reintubacin, incidencia de hospitalizacin y reingresos al servicio de urgencias. El corticoide ms recomendado es la Dexametasona en dosis nica de 0,6 mg/kg (mximo 10 mg), pero hay estudios que han demostrado similar utilidad con dosis ms bajas (0,15 0,3 mg/ kg); sin embargo la dosis baja solo debera utilizarse en los crup leves. La Dexametasona mantiene niveles durante 36 72 horas, pero en pacientes graves pueden ser necesarias dosis repetidas cada 12 horas.
DEXAMETASONA
PESO 4 - 6 kg 7 - 9 kg 10 - 12 kg 13 - 15 kg 16 - 18 kg 19 - 21 kg 0.6 mg/kg/dosis nica 3 mg 5 mg 7 mg 8 mg 10 mg 12 mg
ADRENALINA: ha demostrado su utilidad en disminuir el estridor y dificultad respiratoria en laringotraqueitis viral a los 10 minutos de nebulizado y su efecto desaparece luego de dos horas. La adrenalina comn ha demostrado ser tan efectiva como la forma racmica si se utilizan dosis equivalentes. A su vez la frecuencia de efectos adversos no es distinta. No se puede utilizar por horario sino que debe utilizarse segn respuesta clnica. Se deben monitorizar los posibles efectos adversos cuando se utiliza a repeticin. Debe nebulizarse por un mximo de 10 minutos con 5 litros/ minuto de flujo de aire u oxgeno, para favorecer el depsito de las partculas en la laringe. No existe evidencia de dosis mxima. Adrenalina racmica 2,25% = 22,5 mg de L + D adrenalina/ml = 11,25 mg L-adrenalina/ml. Adrenalina comn (1/1.000) = 1 mg L-adrenalina/ml. La dosis recomendada de epinefrina racmica para menores de cuatro aos en crup es de 0,03 a 0,05 ml/kg/dosis hasta un mximo de 0,5 ml/dosis diluida en 3 ml de SSN. Para mayores de cuatro aos nebulizar 0,5 ml. Adrenalina comn 0,5 ml/kg de solucin 1:1000 diluido en 3 ml de SSN, mxima dosis 2,5 ml/dosis.
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380
2.7 Bronquiolitis grave

Primer episodio de sibilancias en un nio menor de dos aos, con cuadro gripal dos a tres das antes y uno de los siguientes: Tiraje subcostal Respiracin rpida BRONQUIOLITIS Saturacin de oxgeno <92% (o <90% si vive en una GRAVE altura superior a 2.500 msnm) Edad menor de tres meses Edad menor de seis meses y antecedente de prematuridad Apneas Administrar oxgeno Si tolera la va oral aumentar ingesta de lquidos y leche materna. Referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas de estabilizacin y transporte REFIERA
El nio clasificado como BRONQUIOLITIS GRAVE debe ser referido a un servicio de salud con posibilidad de hospitalizacin; son de especial cuidado los lactantes menores, ya que tienen un riesgo mayor de apneas y complicacin. Como se describe en la introduccin de gran parte de las revisiones actuales, es una enfermedad muy comn con muy pocas opciones teraputicas. La evidencia actual muestra que la administracin de oxgeno para aquellos nios con saturaciones inferiores a 92% ( 90% si vive a una altura superior a 2.500 msnm) es el nico tratamiento efectivo. No hay evidencias claras sobre el uso de corticoides orales o parenterales, ni an en combinacin con medicacin inhalada; ninguno de los medicamentos inhalados tiene una evidencia adecuada para justificar su uso rutinario, ni beta 2 adrenrgicos, ni ipratropium, ni agentes adrenrgicos. Tampoco hay evidencia clara que justifique uso de antibiticos, antivirales, esteroides o antileucotrienos. La adecuada hidratacin es importante y la higiene nasal. Las micronebulizaciones con solucin salina hipertnica al 3% sola, ha demostrado que reduce la estancia hospitalaria y mejora el score de severidad de los nios con bronquiolitis. La solucin salina al 3% se prepara as: parte de cloruro de sodio y partes de agua destilada, es decir, 1 centmetro de cloruro de sodio (2 mEq/ml solucin al 11,7%) y 3 centmetros de agua destilada.
2.8 Neumona grave

Uno de los siguientes signos: Cualquier signo general de peligro Tiraje subcostal Saturacin de O2 <92% (o 90% si vive en una altura superior a 2.500 msnm) Administrar oxgeno Administrar la primera dosis de un antibitico apropiado Tratar la fiebre Referir URGENTEMENTE al hospital siguiendo las normas de estabilizacin y transporte REFIERA
NEUMONA GRAVE
El nio con NEUMONA GRAVE debe ser referido a un hospital, siguiendo las normas de estabilizacin y transporte REFIERA. Adems de la administracin adecuada de oxigeno debe iniciarse la primera dosis de un antibitico adecuado para tratar la neumona en un hospital, los antibiticos recomendados para administrar parenteralmente son AMPICILINA o PENICILINA CRISTALINA; sin embargo, si el nio ser hospitalizado por necesidad de oxgeno, tolera adecuadamente la va oral y no tendr un acceso vascular, la mejor opcin antibitica es AMOXICILINA, la dosis ya se revis en el tratamiento del nio con NEUMONA.
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La mejor eleccin de antibitico para tratar al nio con NEUMONA GRAVE que requiere antibitico parenteral es la PENICILINA CRISTALINA a dosis de 250.000 u/kg/da repartido en 6 dosis. Si el nio no tiene dos dosis aplicadas de vacuna contra Haemophilus Influenza, es mejor iniciar esquema antibitico con AMPICILINA 200 mg/kg/da repartido en 4 dosis. A continuacin se encuentra el cuadro de dosificacin.
PENICILINA CRISTALINA PESO 4 6 kg 7 9 kg 10 12 k 13 15 k 16 18 kg 19 21 kg 250.000 U/kg/da Dividido en 6 dosis 200.000 U cada cuatro horas 350.000 U cada cuatro horas 450.000 U cada cuatro horas 600.000 U cada cuatro horas 700.000 U cada cuatro horas 850.000 U cada cuatro horas
AMPICILINA* 200mg/kg/da dividido en 4 dosis 250 mg cada seis horas 400 mg cada seis horas 550 mg cada seis horas 700 mg cada seis horas 850 mg cada seis horas 1.000 mg cada seis horas
Ms adelante se revisar el tratamiento de la fiebre. Algunas veces, usted trabaja en el centro donde se hospitalizar al nio, y tiene posibilidad de tomar radiografa de trax, por lo que esquematizamos a continuacin los posibles hallazgos en las mismas y algunas imgenes que llevaran a modificar el esquema antibitico descrito anteriormente.
RADIOGRAFA NORMAL
CONSOLIDACIN BASAL DERECHA NEUMONA LOBAR
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NEUMONA POR STAPHYLOCOCO: Tpicas manifestaciones con neumatoceles (pulmn izquierdo) y abscesos con nivel lquido-areo (pulmn derecho) Este nio se puede beneficiar iniciando manejo antibitico con Oxacilina en lugar de Penicilina.
NEUMOTRAX: El pulmn derecho se colapsa alrededor del hilio, dejando una margen transparente rodendolo. Contrasta con el pulmn izquierdo, normal, en el que se observan marcas de bronquios y vasos hasta la periferia.
HIPERINSUFLACIN PULMONAR (Ej. Asma): incremento del dimetro trasverso, horizontalizacin de costillas, corazn pequeo y diafragmas aplanados
TUBERCULOSIS MILIAR: Mltiples infiltrados nodulares en ambos campos pulmonares, dando la apariencia de tormenta de nieve.
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EJERCICIO
A continuacin encontrar una tabla con clasificaciones, escriba el manejo adecuado y la dosis del medicamento que utilizar.
CLASIFICACIN Andrs, 22 meses, 10 kg TOS O RESFRIADO TRATAMIENTO ADECUADO
Mara, cuatro aos, 17 kg NEUMONA
Joaqun, 5 meses, 6,5 kg BRONQUIOLITIS
Cristina, dos aos, 15 kg CRUP
Lucas, tres meses, 5 kg BRONQUILITIS GRAVE
Mariana, tres aos, 15 kg NEUMONA GRAVE
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3. Tratar al nio con diarrea

Los objetivos del tratamiento son: Prevenir la deshidratacin, si no hay ningn signo de deshidratacin; Tratar la deshidratacin, cuando est presente; Prevenir el dao nutricional, mediante la alimentacin del nio durante y despus de la diarrea; y Reducir la duracin y gravedad de la diarrea y la aparicin de episodios futuros, mediante la administracin de suplementos de zinc. Estos objetivos pueden alcanzarse siguiendo el plan de tratamiento seleccionado, tal como se describe ms adelante.
3.1 Tratar a los nios no deshidratados: plan A

No hay suficientes signos para clasificarse como con deshidratacin grave, algn grado de deshidratacin o alto riesgo de deshidratacin Dar lquidos y alimentos para tratar la diarrea en casa PLAN A Administrar zinc Ensear a la madre los signos de alarma para volver de inmediato Consulta de control dos das despus si la diarrea contina Ensear medidas preventivas especficas
Los nios con diarrea aunque no presenten signos de deshidratacin necesitan una cantidad de lquidos y sales superior a la normal para reemplazar la prdida de agua y electrolitos. Si no se reponen en forma adecuada, pueden aparecer signos de deshidratacin. Se debe ensear a las madres cmo prevenir la deshidratacin en el hogar dando al nio ms lquido de lo habitual, cmo prevenir la desnutricin continuando con la alimentacin, y cmo disminuir el tiempo de duracin de la diarrea y sus complicaciones, dando suplementos de zinc. Las madres tambin deben conocer qu signos indican que debe llevar al nio a la consulta de un trabajador de la salud y cmo prevenir la aparicin de nuevos episodios. Estos pasos se resumen en las cinco reglas del Plan A para el tratamiento de la diarrea:
3.1.1 Primera regla: dar al nio ms lquido de lo habitual para prevenir la deshidratacin
Las y los pacientes con diarrea necesitan tomar mayor cantidad de lquidos de la que reciben normalmente para reemplazar las prdidas por las heces diarreicas y por los vmitos. La mayora de las veces, la deshidratacin puede prevenirse si al inicio de la diarrea se administran lquidos adecuados en volumen suficiente. Aunque la composicin de los lquidos caseros no es adecuada para tratar la deshidratacin, aquellos preparados con alimentos fuentes de almidn cocido, pueden ser ms prcticos y casi tan eficaces como la solucin de SRO para prevenir la deshidratacin.
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Los lquidos caseros deben satisfacer ciertos requisitos. Es importante recordar que estos deben ser: Seguros: Deben evitarse las bebidas con alto contenido de azcar, como los refrescos muy endulzados, las bebidas gaseosas, las bebidas hidratantes para deportistas y los jugos de frutas preparados industrialmente. stas son hiperosmolares por su alto contenido de azcar (mayor de 300 mOsm/l). Pueden causar diarrea osmtica agravando la deshidratacin y produciendo hipernatremia. Tambin deben evitarse los purgantes y estimulantes como el caf y las infusiones de hierbas, como la manzanilla. Fciles de preparar: La receta debe ser conocida y su preparacin no debe exigir mucho tiempo o trabajo. Los ingredientes y utensilios para medir y cocinar deben ser accesibles, baratos y fcilmente disponibles. Aceptables: Los lquidos deben ser aquellos que las madres estn dispuestas a administrar en mayor cantidad a un nio con diarrea y que los nios acepten bien. Eficaces: En general los lquidos que son ms eficaces son los que contienen carbohidratos, protenas y algo de sal. Sin embargo pueden obtenerse casi los mismos beneficios, usando lquidos sin sal, pero al mismo tiempo que se administran estos lquidos, debern darse alimentos que contengan sal. Qu lquidos dar: Solucin de SRO. Aunque generalmente no se considera un lquido casero, la solucin de SRO puede usarse en el hogar para prevenir la deshidratacin. Los sobres de SRO pueden entregarse en el establecimiento de salud, tanto para tratar en el hogar a los pacientes que an no estn deshidratados, como para continuar el tratamiento de los que fueron rehidratados con Plan B o C. Agua. Aunque el agua no proporciona sal ni una fuente de glucosa, est al alcance de todos y generalmente se acepta la idea de darla en suficiente cantidad a un nio con diarrea. Cuando se administra combinada con una dieta que incluye alimentos fuente de almidn, de preferencia con sal, es un tratamiento adecuado para la mayora de los pacientes con diarrea que no estn deshidratados. Siempre debe incluirse el agua dentro de los lquidos recomendados. Lquidos que contienen un alimento. Los ejemplos de los lquidos preparados con base de un alimento, incluyen cocimientos de uno o varios cereales (arroz, maz, cebada) en grano o molidos, y cocinados en agua, o los que se preparan con papa o pltano, que adems de contener almidn son muy buena fuente de potasio. Los lquidos basados en alimentos incluyen tambin las sopas caseras, agua de arroz o aguas en las que se hayan cocinado otros cereales. Un nio con diarrea abundante probablemente no se tome grandes volmenes de sopa, pero si puede recibir agua y algo de sopa. Los jugos de frutas son una fuente importante de potasio, pero deben prepararse diluidos y con poca azcar. Otra posibilidad es dar agua y galletas saladas pasabocas como rosquitas que contienen almidn y sal. Nios con diarreas relativamente leves, con muy poco apetito, reciben ms fcilmente pequeas cantidades de agua y dos o tres rosquitas o galletas de soda, que SRO. Deben preferirse mecatos sencillos, que no tengan muchos aditivos y colorantes.
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Solucin de azcar y sal. Esta preparacin requiere medir tres ingredientes correctamente: azcar, sal y agua, y a las madres generalmente se les dificulta recordar la receta o prepararla correctamente, esto puede llevar a preparar soluciones hiperosmolares y peligrosas. No se debe recomendar. A continuacin se presentan tres recetas de lquidos caseros adecuados para prevenir la deshidratacin en el hogar: Lquido basado en papa Ingredientes: dos papas de tamao mediano, media cucharadita tintera de sal, un litro de agua. Preparacin: se pelan y se pican las papas, se ponen en una olla con un litro de agua y media cucharadita tintera de sal, se pone a cocinar durante media hora, se lica, se deja enfriar y se le da al nio. Debe insistirse en que debe ser muy cuidadoso en la medida de la sal. Lquido basado en pltano Ingredientes: medio pltano verde, un litro de agua, media cucharadita tintera de sal Preparacin: se pela y se pica medio pltano verde, se pone en una olla con un litro de agua y media cucharadita tintera de sal, se cocina durante media hora, se lica, se deja enfriar y se le da al nio. Lquido basado en arroz tostado Ingredientes: ocho cucharadas de arroz, media cucharadita de sal, un litro de agua Preparacin: Se tuesta el arroz en un sartn, sin agregar grasa, cuando est tostado, se muele. Se ponen en una olla ocho cucharadas soperas rasas del polvo de arroz tostado, un litro de agua y media cucharadita tintera de sal. Se cocina durante quince minutos, se deja enfriar y se le da al nio. Estos lquidos no reemplazan los alimentos, son tiles como lquidos caseros para evitar la deshidratacin porque tienen baja osmolaridad y contienen sodio y potasio. Los menores de seis meses no deben recibir lquidos caseros basados en alimentos fuentes de almidn porque tienen limitaciones para su digestin. En ellos debe aumentarse la cantidad de leche materna y si es necesario dar solucin de SRO. Cunto lquido dar: La regla general es dar al nio o a la persona adulta tanto lquido como desee hasta cuando la diarrea desaparezca. Como una gua, despus de cada deposicin, dar: A los menores de dos aos: 50-100 ml (un cuarto a media taza) de lquido; A los nios de dos a diez aos: 100-200 ml (de media a una taza); A los nios mayores o adultos: tanto como deseen. Es importante que la madre tenga claro que el objeto de dar los lquidos es reponer la prdida de agua y sales que se presenta durante la diarrea y evitar la deshidratacin.
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3.1.2 Segunda regla: seguir dando alimentos al nio para prevenir la desnutricin
No debe interrumpirse la alimentacin habitual del lactante durante la diarrea y, una vez finalizada sta, debe aumentarse. Nunca deber retirarse la alimentacin y no deben diluirse los alimentos que el nio toma normalmente. Siempre se debe continuar la lactancia materna. El objetivo es dar tantos alimentos ricos en nutrientes como el nio acepte. La mayora de los nios con diarrea acuosa recuperan el apetito una vez corregida la deshidratacin, mientras que los que presentan diarrea sanguinolenta a menudo comen mal hasta que desaparece la enfermedad. Se debe alentar a estos nios a que reanuden la alimentacin normal cuanto antes. Cuando se siguen dando alimentos, generalmente se absorben los nutrientes suficientes para mantener el crecimiento y el aumento de peso. La alimentacin constante tambin acelera la recuperacin de la funcin intestinal normal, incluida la capacidad de digerir y absorber diversos nutrientes. Por el contrario, los nios a los que se les restringe o diluye la alimentacin pierden peso, padecen diarrea durante ms tiempo y tardan ms en recuperar la funcin intestinal. Qu alimentos hay que dar? Depende de la edad, de sus preferencias y del tipo de alimentacin antes de la enfermedad; los hbitos culturales son tambin importantes. En general, los alimentos apropiados para un nio con diarrea son los mismos que los que habra que dar a un nio sano. A continuacin se exponen una serie de recomendaciones especficas. Leche Las y los lactantes de cualquier edad que se amamantan deben poder mamar tanto y tan a menudo como deseen. Debe favorecerse la tendencia natural a mamar ms de lo habitual. Los lactantes que no son amamantados deben recibir su toma lctea usual al menos cada tres horas, si fuera posible en taza. Las frmulas comerciales especiales anunciadas para usar en caso de diarrea son caras e innecesarias; no deben darse sistemticamente. La intolerancia lctea considerada tcnicamente importante rara vez representa un problema. Las y los lactantes menores de seis meses que toman leche materna y otros alimentos deben amamantarse con ms frecuencia. A medida que el nio se recupera y aumenta el suministro de leche materna, deben reducirse los otros alimentos. (Si se dan otros lquidos adems de la leche materna, se debe usar una taza en lugar de bibern). La recuperacin dura generalmente una semana. Cuando sea posible, el lactante deber amamantarse exclusivamente. No sirve de nada examinar sistemticamente el pH o las sustancias reductoras en las heces del lactante. Dichas pruebas son muy sensibles y a menudo indican una alteracin en la absorcin de la lactosa que no es clnicamente importante. Es ms importante vigilar la respuesta clnica del nio (por ejemplo, aumento de peso, mejora general). La intolerancia lctea solo se considera clnicamente importante cuando la alimentacin lctea causa un aumento inmediato del volumen de las heces y un retroceso o empeoramiento de los signos de deshidratacin, a menudo con prdida del peso. Otros alimentos
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Si el nio tiene al menos seis meses o ya est tomando alimentos blandos, se le deben dar cereales, verduras, hortalizas y otros alimentos, adems de la leche. Si el nio tiene ms de seis meses y todava no recibe estos alimentos, se empezarn durante los episodios de diarrea o poco despus de su desaparicin. Los alimentos recomendados deben ser culturalmente aceptables, fciles de conseguir, tener un alto contenido energtico y proporcionar la cantidad suficiente de micronutrientes esenciales. Deben estar bien cocidos, triturados y molidos para que sean ms fciles de digerir; los alimentos fermentados son tambin fciles de digerir. La leche debe mezclarse con el cereal. Siempre que sea posible, se agregan cinco a 10 ml de aceite vegetal a cada racin de cereales. Si se tiene carne, pescado o huevos, tambin deben darse. Los alimentos ricos en potasio, como los pltanos, la papa, agua de coco y jugos de fruta diluidos y con poca azcar. No se recomiendan las llamadas dietas astringentes. El nio debe seguir recibiendo la alimentacin adecuada para la edad. Qu cantidad de alimentos y con qu frecuencia? Ofrezca comida al nio cada tres o cuatro horas (seis veces al da). Las tomas pequeas y frecuentes se toleran mejor que la toma grande y ms espaciada. Una vez detenida la diarrea, siga dando los mismos alimentos ricos en energa y sirva una comida ms de lo acostumbrado cada da durante al menos dos semanas. Si el nio est desnutrido, las comidas extras deben darse hasta que haya recuperado el peso normal en relacin con la talla.
3.1.3 Tercera regla: administrar Zinc al nio todos los das durante 14 das
La administracin de zinc al comienzo de la diarrea reduce la duracin y gravedad del episodio as como el riesgo de deshidratacin. Si se continan administrando los suplementos de zinc durante 14 das, se recupera el zinc perdido durante la diarrea y el riesgo de que el nio sufra nuevos episodios en los dos o tres meses siguientes disminuye. Los nios menores de seis meses deben recibir 10 mg de zinc elemental y los mayores de seis meses, 20 mg. Cuando administre zinc, recuerde que la mezcla no debe tener hierro ni calcio, porque estos interfieren con la absorcin del zinc.
3.1.4 Cuarta regla: signos de alarma para consultar de inmediato

La madre debe llevar a su hijo al trabajador de salud si: Deposiciones lquidas muy frecuentes, ms de 10 en 24 horas Vomita repetidamente Tiene mucha sed No come ni bebe normalmente Tiene fiebre Hay sangre en las heces El nio no experimenta mejora al tercer da
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3.1.5 Quinta regla: ensear medidas preventivas especficas

El tratamiento adecuado de las diarreas permite evitar las muertes, pero no tiene ninguna repercusin sobre la incidencia de la diarrea. Debe utilizarse el momento de la enfermedad que la madre est ms receptiva, para ensear a ella y la familia y motivar para que adopten medidas preventivas Lactancia materna: los nios menores de seis meses deben ser exclusivamente alimentados con leche materna. La probabilidad de que los nios amamantados exclusivamente padezcan diarrea o que mueran a causa de ella es mucho menor que la de los que no lo son o lo son solo parcialmente. Mejores prcticas de alimentacin: la alimentacin complementaria se inicia despus de los seis meses. Las buenas prcticas de alimentacin implican la seleccin de alimentos nutritivos y el uso de prcticas higinicas cuando se los prepara. Abastecimiento de agua: el riesgo de diarrea puede reducirse usando agua lo ms limpia posible y protegindola de la contaminacin. Las familias deben: Recoger el agua de la fuente ms limpia que tengan. No permitir baarse, lavar ni defecar cerca de la fuente. Las letrinas deben estar ubicadas a ms de 10 M. y siempre debajo de la fuente de agua. Impedir que los animales se acerquen a las fuentes de aguas protegidas. Recoger y almacenar el agua en recipientes limpios, vaciarlos y enjuagarlos todos los das; mantener el recipiente de almacenamiento cubierto y no permitir que los nios o los animales beban de ellos; sacar el agua con un cucharon con mango largo que solo se usara para esta finalidad, de forma que el agua no se toque con las manos. Si hay algn tipo de combustible, hervir el agua usada para preparar la bebida y comida de los nios pequeos. El agua tiene que someterse slo a un fuerte hervor (una ebullicin ms enrgica o prolongada es innecesaria y desperdicia combustible). La cantidad de agua que las familias pueden adquirir tiene tanta repercusin sobre la incidencia de las enfermedades diarreicas como su calidad; esto es as porque cuanto mayor sea la cantidad de agua, mejor ser la higiene. Si hay dos fuentes de agua, se almacenar aparte aquella que tenga mejor calidad y se usar para beber y preparar los alimentos. Lavado de manos: todos los microorganismos patgenos que causan diarrea pueden propagarse por las manos contaminadas con materia fecal. El riesgo de diarrea se reduce considerablemente cuando los integrantes de la familia se lavan las manos regularmente. Toda la familia debe lavarse las manos muy bien despus de defecar, despus de limpiar a un nio que ha defecado, despus de eliminar las heces del nio, antes de manipular los alimentos y antes de comer. El lavado de manos requiere el uso de jabn y suficiente cantidad de agua para enjuagarlas bien.
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Inocuidad de los alimentos: los alimentos pueden contaminarse con los agentes patgenos que causan diarrea en todas las etapas de la produccin y manipulacin, incluso durante el cultivo (mediante el uso de abonos humanos), en los lugares pblicos como los mercados, durante la preparacin en casa o en los restaurantes y cuando no se conservan refrigerados despus de su preparacin. Se deben siempre ensear los siguientes mensajes claves en cuanto a la preparacin y consumo de los alimentos: No comer los alimentos crudos excepto frutas, verduras y hortalizas enteras que se hayan pelado y comido inmediatamente Lavado de manos despus de defecar y antes de manipular o comer alimentos Cocer los alimentos hasta que el calor llegue al interior Comer los alimentos cuando an estn calientes o recalentarlos bien antes de comer Lavar y secar completamente todos los utensilios de cocinar y servir despus de usados Mantener los alimentos cocinados y los utensilios limpios separados de los alimentos no cocinados y los utensilios potencialmente contaminados Proteger los alimentos de las moscas utilizando mosquiteros Uso de letrinas y eliminacin higinica de las heces: in ambiente insalubre contribuye a la propagacin de los microorganismos patgenos diarreicos. Dado que los microorganismos que causan diarrea se excretan por las heces de la persona o animal infectados, la eliminacin higinica de las heces puede ayudar a interrumpir la propagacin de la infeccin. Cada familia debe tener acceso a una letrina limpia y que funcione. Si no es el caso, la familia debe defecar en un lugar determinado y enterrar las heces de inmediato. Las heces de los nios pequeos tienen mayor probabilidad de contener microorganismos patgenos diarreicos; deben recogerse despus de la defecacin y echarlas en una letrina o enterrarlas. Vacunacin contra el rotavirus: la vacuna contra el rotavirus disminuye sustancialmente la incidencia y gravedad de las enfermedades diarreicas. Todos los nios deben vacunarse contra rotavirus a la edad recomendada.
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EJERCICIO
Describa en el espacio a continuacin, cinco prcticas errneas de la comunidad para el manejo en casa del nio con diarrea: 1. ____________________________________________________________________________ 2. ____________________________________________________________________________ 3. ____________________________________________________________________________ 4. ____________________________________________________________________________ 5. ____________________________________________________________________________ Conoce algunas prcticas errneas que se recomiendan en algunos servicios de salud, Cules?
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3.2 Tratar a los nios clasificados como con alto riesgo de deshidratacin
Si tiene otra clasificacin grave referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas de referencia, con la madre administrando sorbos de SRO en el camino. Dar SRO y alimentos en la institucin, PLAN A SUPERVISADO Reevaluar mientras administra PLAN A, si persiste alto gasto o emesis o no recibe los lquidos remita al hospital para tratamiento, el nio tiene alto riesgo de complicaciones Continuar la lactancia materna Administrar zinc Ensear a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato Consulta de control dos das despus si la diarrea contina
Uno de los siguientes: DIARREA CON Diarrea de alto gasto ALTO RIESGO DE Vmito persistente DESHIDRATACIN Rechazo a la va oral
Algunos nios no cumplen con los criterios para ser clasificados como deshidratados, pero tienen una condicin de riesgo, como vmito o diarrea muy abundantes, o rechazo a la va oral cuando las prdidas son significativas. En esos casos es preferible dejar a los nios en la institucin y establecer un Plan A SUPERVISADO, es decir reponer prdidas y continuar la alimentacin y observar la respuesta. De acuerdo con la evolucin el nio podr ser dado de alta o puede ser necesario establecer un plan de tratamiento, bien sea por va oral o intravenosa.
3.3 Tratar a los nios con algn grado de deshidratacin: plan B

Dos de los signos siguientes: Intranquilo o irritable Ojos hundidos Bebe vidamente con sed El pliegue cutneo se recupera lentamente (<2 segundos) Dar SRO para tratar la deshidratacin: PLAN B Continuar la lactancia materna Administrar zinc Si tiene otra clasificacin grave referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas de estabilizacin y transporte REFIERA, con la madre administrando sorbos de SRO en el camino Ensear a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato
DIARREA CON ALGUN GRADO DE DESHIDRATACIN
Los nios con algn grado de deshidratacin deben recibir un tratamiento de rehidratacin oral con solucin SRO en un establecimiento de salud siguiendo el plan B, segn se describe ms adelante. En estos casos tambin se les debe administrar los suplementos de zinc como se ha descrito anteriormente.
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3.3.1 Cantidad de solucin de SRO necesaria

Utilice el cuadro para calcular la cantidad de solucin SRO que se necesita para rehidratacin. Si se conoce el peso del nio, se usar para determinar la cantidad aproximada de solucin necesaria. La cantidad tambin puede calcularse multiplicando el peso del nio en kilogramos por 75 mililitros. Si no se conoce el peso del nio, se tomar la cantidad aproximada que corresponda a la edad del nio. La cantidad exacta de solucin requerida depender del grado de deshidratacin del nio. Los nios con signos de deshidratacin ms marcados o que continan con deposiciones lquidas frecuentes, necesitarn ms solucin que aquellos con signos menos marcados o con deposiciones menos frecuentes. Si un nio desea ms solucin de SRO que la cantidad calculada y no hay ningn signo de sobre hidratacin, se le dar ms. Los prpados edematosos (hinchados) son un signo de sobre hidratacin. Si esto ocurre, suspenda la administracin de la solucin de SRO, pero contine dando leche materna o agua y los alimentos. No administre diurticos. Una vez que desaparece el edema, se reanuda la administracin de la solucin de SRO o los lquidos caseros segn se indica en el plan A de tratamiento de diarrea.
CANTIDAD APROXIMADA DE SOLUCIN DE SRO EN LAS PRIMERAS 4 HORAS

EDAD PESO MILILITROS Menos de cuatro meses Menos de 5 kg 200-400 4-11 meses 5 7,9 kg 400-600 12-23 meses 8 10,9 kg 600-800 2-4 Aos 11 15,9 kg 800-1200 5-14 aos 16 29,9 kg 1.200-2.200
15 aos o ms 30 kg o ms 2.200-4.000
3.3.2 Cmo administrar la solucin de SRO?

Se debe ensear a un integrante de la familia cmo preparar y administrar la solucin de SRO? A los lactantes y los nios pequeos se les dar con una cuchara limpia o con una taza. Los biberones no deben usarse. Para las y los recin nacidos se usar un gotero o una jeringa (sin aguja) para poner pequeas cantidades de solucin directamente a la boca. A los nios menores de dos aos se les debe dar una cucharadita cada uno o dos minutos; los nios mayores tomarn sorbos frecuentes directamente de una taza.
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Los vmitos son frecuentes durante la primera o las dos primeras horas de tratamiento, sobre todo si el nio bebe la solucin demasiado rpido, pero esto rara vez impide una buena rehidratacin ya que la mayor parte del lquido se absorbe. Pasadas las primeras dos horas los vmitos generalmente desaparecen. Si el nio vomita, esperar unos cinco o 10 minutos y volver a darle la solucin de SRO otra vez, pero ms lentamente (por ejemplo, una cucharada cada dos o tres minutos).
3.3.3 Seguimiento del tratamiento de rehidratacin oral

Examinar al nio cada hora durante el proceso de rehidratacin para comprobar que toma bien la solucin de SRO y que los signos de deshidratacin no empeoran. Si aparecen signos de deshidratacin grave en el nio, cmbiese al plan C de tratamiento de la diarrea. A las cuatro horas se debe hacer una evaluacin completa del nio y se vuelve a clasificar. Luego se decide qu tratamiento se le dar a continuacin: Si han aparecido signos de deshidratacin grave, deber comenzarse el tratamiento intravenoso (IV) siguiendo el plan C. No obstante es muy raro que esto suceda, slo se producir en nios que beban mal la solucin de SRO y evacen grandes cantidades de heces lquidas frecuentemente durante el periodo de rehidratacin. Si el nio sigue teniendo signos de algn grado de deshidratacin, continuar con el tratamiento de rehidratacin oral, aplicando de nuevo plan B. Al mismo tiempo comenzar a ofrecerle alimentos, leche y otros lquidos, segn se describe en el plan A, y seguir examinando al nio con frecuencia. Si no hay ningn signo de deshidratacin, se considerar que el nio est totalmente rehidratado. Cuando la rehidratacin se ha completado: el signo del pliegue cutneo ha desaparecido la sed cede orina normalmente el nio se tranquiliza, no est ya irritable y a menudo se queda dormido Una vez conseguida la rehidratacin, lo ms adecuado es iniciar la alimentacin en el servicio de salud, para comprobar la tolerancia y que no aumente significativamente el gasto fecal. Antes de dar de alta del servicio de salud se debe ensear a la madre cmo tratar a su hijo en casa con la solucin de SRO y alimentos siguiendo el plan A, darle suficientes sobres de SRO para dos das. Tambin se le debe explicar cmo le va a dar los suplementos de zinc durante 10 a 14 das y ensearle qu signos indican que debe regresar con su hijo a la consulta y las medidas preventivas adecuadas para la familia.
3.3.4 Qu hacer si el tratamiento de rehidratacin oral debe interrumpirse?

A veces una madre se tiene que ir del servicio de salud mientras su hijo est todava en el Plan B, o sea, antes de que est completamente hidratado. Los nios deben enviarse a casa hidratados, es un riesgo enviar un nio deshidratado a casa porque puede empeorar y morir. Si no es posible terminar la hidratacin y la madre debe irse, es preferible hospitalizar al nio; si esto no es posible, se deben dar a la madre instrucciones muy claras para continuar la rehidratacin en la casa: Ensear a la madre cunta solucin de SRO debe administrar al nio para terminar el tratamiento de cuatro horas en casa:
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Proporcionarle suficientes sobres de SRO para finalizar el tratamiento de cuatro horas y para seguir la rehidratacin oral durante dos das ms, segn se indica en el plan A. Mostrarle cmo preparar la solucin de SRO. Explicarle las cinco reglas del plan A para tratar a su hijo en casa.
3.3.5 Ineficiencia o fracaso de la rehidratacin oral

Con la frmula anterior de SRO los signos de deshidratacin persistan o reaparecan durante el tratamiento de rehidratacin oral en aproximadamente el 5% de los nios. Con la nueva frmula de SRO de osmolaridad reducida, se calcula que los fracasos en el tratamiento se reducirn a un 3% o incluso menos. Las causas ms corrientes de estos fracasos son: Las prdidas rpidas y continuas en las heces (ms de 15 a 20 ml/kg por hora), como ocurre en algunos nios con diarrea por rotavirus. La ingestin insuficiente de solucin de SRO debido a la fatiga o la letargia. Los vmitos frecuentes e intensos. Estos nios deben recibir la solucin de SRO por sonda nasogstrica o hidratacin intravenosa, como se explicar ms adelante. Se podr reanudar el tratamiento de rehidratacin oral una vez confirmada la mejora con los signos de deshidratacin. Son raras las veces en las que no est indicado el tratamiento de rehidratacin oral. Pero puede ocurrir en nios con: Distensin abdominal con leo paraltico, que puede ser causado por medicamentos opiceos (por ejemplo, difenoxilato o loperamida) e hipopotasemia. Malabsorcin de glucosa, que se reconoce por un aumento marcado del volumen y la frecuencia de las deposiciones al administrar la solucin de SRO y ninguna mejora del estado de deshidratacin; adems aparece una gran cantidad de glucosa en las heces cuando se administra la solucin de SRO. En estas situaciones, debe administrarse la rehidratacin por va intravenosa hasta que ceda la diarrea; el tratamiento por va nasogstrica no debe usarse.
3.3.6 Administracin de zinc

Se administrarn los suplementos de zinc, como en el plan A, tan pronto como el nio pueda comer despus del perodo inicial de rehidratacin de cuatro horas.
3.3.7 Alimentacin
Los alimentos no deben darse durante el perodo de rehidratacin inicial de cuatro horas, excepto la leche materna. Sin embargo, los nios que siguen el plan B durante ms de cuatro horas deben recibir alguna alimentacin cada tres o cuatro horas segn se describe en el plan A. Todas los nios mayores de seis meses deben recibir algn alimento antes de enviarlos de nuevo a casa. Esto ayuda a recalcarles a las madres la importancia de la alimentacin constante durante la diarrea.
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3.4 Tratar al nio clasificado como con deshidratacin grave: plan C

Dos de los signos siguientes: Letrgico o inconsciente Ojos hundidos No puede beber o bebe con dificultad El pliegue cutneo se recupera muy lentamente(2 segundos) DIARREA CON DESHIDRATACIN GRAVE Si el nio no tiene otra clasificacin grave: Dar lquidos para la deshidratacin grave PLAN C Si tiene otra clasificacin grave: referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas de estabilizacin y transporte REFIERA
3.4.1 Directrices para la rehidratacin intravenosa

El tratamiento que se prefiere para los nios con deshidratacin grave es la rehidratacin rpida por va intravenosa, siguiendo el plan C. Cuando sea posible estos nios deben ser hospitalizados. A los nios que pueden beber, aunque sea con dificultad, se les debe administrar la solucin de SRO por va oral hasta que se instale la venoclisis. Por otro lado, todos los nios deben empezar a tomar la solucin de SRO (aproximadamente 5ml/kg/h) desde el momento en que puedan beber, que ser despus de tres o cuatro horas para los lactantes y de una o dos horas para los pacientes mayores. Esto proporciona ms bases y potasio, que podran no ser suplidos en cantidad suficiente por el lquido intravenoso.
3.4.2 Seguimiento durante la rehidratacin intravenosa
EDAD Lactantes (menos de 12 meses) Nios de ms de 12 meses
PRIMERO ADMINISTRAR LUEGO ADMINISTRAR 30 ml/kg en: 70 ml/kg en: 1 hora 30 minutos 5 horas 2 horas
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Se debe reevaluar a los pacientes cada 15 o 30 minutos hasta encontrar un pulso radial fuerte. Posteriormente, se deben reevaluar por lo menos cada hora para confirmar que est mejorando la hidratacin. En caso contrario, se administrarn los lquidos ms rpidamente. Cuando se ha infundido la cantidad programada de lquido intravenoso (despus de tres horas para los pacientes mayores y de seis para los lactantes), se har una evaluacin completa del estado de hidratacin del nio. Observar y explorar en busca de signos de deshidratacin Si los signos de deshidratacin grave persisten, repetir la venoclisis como se describe en el Plan C. No obstante, es muy raro que esto suceda, slo se producir en nios que evacen grandes cantidades de heces lquidas con frecuencia durante el perodo de rehidratacin. Si el nio est mejorando (es capaz de beber) pero todava muestra signos de algn grado de deshidratacin, se puede suspender la venoclisis y dar solucin de SRO durante cuatro horas, como se indica en el plan B. Si no hay ningn signo de deshidratacin, seguir el plan A de tratamiento. En lo posible los nios que llegan con deshidratacin grave deben hospitalizarse, si esto no es posible, se debe observar al nio durante al menos seis horas antes de darlo de alta mientras la madre le da la solucin de SRO para confirmar que es capaz de mantener al nio hidratado. Recordar que el nio necesitar continuar el tratamiento con la solucin de SRO hasta que la diarrea desaparezca. Si el nio no puede permanecer en el centro de tratamiento, ensear a la madre cmo administrar el tratamiento en casa siguiendo el plan A. Darle suficientes sobres de SRO para dos das y ensearle a reconocer los signos que indican que debe regresar con su hijo al centro.
3.4.3 Qu hacer si no se dispone de tratamiento intravenoso?

Si el establecimiento no dispone de los medios para el tratamiento por va intravenosa pero puede encontrarse otro cerca (es decir a 30 minutos), enviar al nio de inmediato para administrarle el tratamiento intravenoso. Si el nio puede beber, darle a la madre la solucin de SRO y ensearle cmo administrarla durante el viaje. Si tampoco se encuentra en un centro para el tratamiento intravenoso cerca, puede administrar la solucin de SRO con una sonda nasogstrica, a razn de 20 ml/kg de peso corporal por hora durante seis horas (total 120 ml/kg de peso corporal). Si el abdomen se distiende, dar la solucin de SRO ms lentamente hasta que la distensin disminuya. Si el tratamiento con sonda nasogstrica no es posible pero el nio puede beber, dar la solucin de SRO por va oral a razn de 20 ml/kg de peso corporal por hora durante seis horas (total 120 ml/kg de peso corporal). Si se administra demasiado rpido, el nio puede vomitar reiteradamente. En ese caso, dar la solucin de SRO ms lentamente hasta que los vmitos cedan. Los nios que reciben tratamiento con sonda nasogstrica o por va oral deben reevaluarse al menos cada hora. Si los signos de la deshidratacin no mejoran despus de tres horas, el nio se llevar de inmediato al establecimiento de salud ms cercano con medios para el tratamiento intravenoso. Por
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el contrario, si la rehidratacin est progresando satisfactoriamente, el nio se reevaluar al cabo de seis horas y se tomar una decisin sobre el tratamiento de continuacin de acuerdo con lo descrito anteriormente para los que reciben el tratamiento intravenoso. Si no es posible administrar el tratamiento por va oral ni por va nasogstrica, llevar al nio de inmediato al establecimiento ms cercano en el que se le pueda administrar el tratamiento por va intravenosa o por sonda nasogstrica.
3.5 La hidratacin intravenosa en un nio que no se encuentra con deshidratacin grave

En algunas situaciones es necesario aplicar hidratacin intravenosa a un nio que no se encuentra con deshidratacin grave, por ejemplo en los casos de distensin abdominal o trastornos de conciencia, cuando est contraindicada, o cuando la hidratacin oral no es posible por vmitos persistentes, diarrea de alto gasto, rechazo a la va oral, o falta de colaboracin de la madre. En esos casos puede utilizarse hidratacin intravenosa rpida. Existen varios esquemas. Puede emplearse la solucin de lactato de Ringer, 75 ml/kg en tres horas. Como esta mezcla contiene poco potasio, tan pronto sea posible deben ofrecerse en forma simultnea tomas de SRO, lo que constituye una rehidratacin mixta. Otra alternativa es la solucin poli-electroltica (solucin 90 solucin Pizarro). Esta es una mezcla de composicin similar a la solucin de SRO de 90 mEq/l de sodio. En lugar de tener citrato tiene acetato. Su composicin en milimoles por litro es: sodio 90, cloro 80, potasio 20 y acetato 30, tiene dextrosa al 2%. Es adecuada para el tratamiento de la deshidratacin cuando no puede utilizarse la hidratacin oral y el paciente no est en choque hipovolmico. Tiene la ventaja de que viene lista, no es necesario hacer mezclas y proporciona suficiente cantidad de potasio y base. Se utiliza a una velocidad de 25 ml/kg/hora, hasta corregir el dficit. Un nio con deshidratacin leve recibir 50 ml/kg en dos horas, un nio con deshidratacin moderada 100 ml/kg en cuatro horas. Cuando no est disponible la solucin 90 puede utilizarse en estos casos una mezcla de partes iguales de solucin salina y dextrosa al 5% con un agregado de 20 mEq/l de potasio. Esta mezcla contiene 77 mEq/l de sodio, 97 mEq/l de cloro, 20 mEq/l de potasio y dextrosa al 2,5%. Debe tenerse en cuenta que la hidratacin parenteral rpida no debe hacerse con mezclas que contienen dextrosa al 5%, ya que el flujo metablico de glucosa quedara muy alto y los nios pueden presentar hiperglucemia.
3.6 Desequilibrios electrolticos

El hecho de conocer la concentracin de los electrlitos sricos rara vez cambia el tratamiento de los nios con diarrea. Es ms, a menudo se malinterpretan estos valores y se da un tratamiento inapropiado. Por lo tanto, generalmente es intil determinar la concentracin de los electrlitos sricos. Los desequilibrios descritos a continuacin se pueden tratar todos adecuadamente con la solucin de SRO.
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3.6.1 Hipernatremia
La deshidratacin hipernatrmica se produce en algunos nios con diarrea. Esto ocurre especialmente cuando se les dan bebidas hipertnicas, debido al excesivo contenido de azcar (por ejemplo, bebidas gaseosas, jugos de frutas comerciales, leches de frmula demasiado concentradas) o de sal. Las bebidas hiperosmolares extraen agua de los tejidos y de la sangre hacia el intestino del nio, con lo que se produce un aumento de la concentracin de sodio en el lquido extracelular. Si el soluto de la bebida no se absorbe plenamente, se atrae agua hacia el intestino y se produce diarrea osmtica. Los nios con deshidratacin hipernatrmica (Na + srico >150 mmol/l) tienen una sed desproporcionada en comparacin con la manifestacin de los otros signos de la deshidratacin. El problema ms grave que puede ocurrir son las convulsiones, que se producen generalmente cuando la concentracin de sodio srico excede los 165 mmol/l, y especialmente cuando se administra el tratamiento intravenoso. Las crisis convulsivas son mucho menos probables cuando se trata la hipernatremia con solucin de SRO, que generalmente conduce a la normalizacin de la concentracin de sodio srico en un plazo de 24 horas. La hidratacin debe hacerse ms lentamente, en ocho o doce horas.
3.6.2 Hiponatremia
La Hiponatremia (Na+ srico <130 mmol/l) se puede producir en nios con diarrea que beben principalmente agua o bebidas acuosas que contienen poca sal. La hiponatremia es especialmente frecuente en los nios con shigelosis y los que estn gravemente desnutridos con edema. La hiponatremia grave puede acompaarse de letargia y, ms raramente, de crisis convulsivas. La solucin de SRO constituye un tratamiento seguro y eficaz para casi todos los nios con hiponatremia. Una excepcin son los nios con edema, debido a que la solucin de SRO les proporciona demasiado sodio.
3.6.3 Hipopotasemia
La reposicin insuficiente de las prdidas de potasio durante la diarrea puede conducir a la prdida de potasio e hipopotasemia (K+ srico <3 mmol/l), sobre todo en los nios con desnutricin. Esto puede causar debilidad muscular, leo paraltico, deterioro de la funcin renal y arritmia cardaca. La hipopotasemia empeora cuando se le dan bases (bicarbonato o lactato) para tratar la acidosis sin proporcionar simultneamente potasio. La hipopotasemia puede prevenirse, y el dficit de potasio corregirse, mediante la administracin de la solucin de SRO para el tratamiento de la rehidratacin y el suministro de alimentos ricos en potasio durante y despus del episodio diarreico.
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EJERCICIO
En el captulo 2, al evaluar y clasificar al nio con DIARREA, usted clasific a Juana. Utilice esa historia y ahora describa el plan de manejo a seguir.
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3.7. Tratar al nio clasificado como diarrea persistente

Uno de los siguientes: Hay deshidratacin Edad menor de seis meses DIARREA PERSISTENTE GRAVE Tratar la deshidratacin antes de enviar al hospital a menos que tenga otra clasificacin grave Referir al hospital siguiendo las normas de estabilizacin y transporte REFIERA Ensear a la madre cmo alimentar al nio con DIARREA PERSISTENTE Dar dosis adicional de vitamina A Administrar vitaminas y minerales incluyendo el zinc por 14 das Ensear a la madre signos de alarma para regresar de inmediato Consulta de seguimiento dos das despus Ensear medidas preventivas Clasificar segn el cuadro de VIH
Todos los siguientes: No hay deshidratacin Edad seis meses o mayor
DIARREA PERSISTENTE
La diarrea persistente es la diarrea, con o sin sangre, de comienzo agudo que dura al menos 14 das. Se acompaa generalmente de prdida de peso y, a menudo, de infecciones extraintestinales graves. Muchos nios que tienen diarrea persistente son desnutridos antes de que comience la diarrea. La diarrea persistente casi nunca se produce en los lactantes amamantados exclusivamente. Se deben examinar cuidadosamente los antecedentes del nio para confirmar que se trata de diarrea y no de heces blandas o pastosas repetidas varias veces al da, algo que es normal en los lactantes amamantados. La diarrea persistente se asocia con una mortalidad elevada. De cada 100 nios que consultan por diarrea aproximadamente 10 tienen diarrea persistente, pero de cada 100 nios que mueren por diarrea aproximadamente 50 tenan diarrea persistente. La diarrea persistente se considera una enfermedad nutricional; se relaciona con una mucosa desnutrida, de mala calidad, que est afectada morfolgica y funcionalmente, por lo tanto no es capaz de absorber adecuadamente los nutrientes y es una mala barrera que favorece la entrada de grmenes intestinales para producir infecciones sistmicas o localizada en otros rganos. El objetivo del tratamiento es mejorar el estado nutricional y recuperar la funcin intestinal normal, y consiste en dar: Lquidos apropiados para prevenir o tratar la deshidratacin Una alimentacin nutritiva que no empeore la diarrea Suplementos vitamnicos y minerales, sin olvidarse del zinc durante 14 das Antimicrobianos para tratar las infecciones diagnosticadas La mayora de los nios con diarrea persistente se pueden tratar en casa haciendo un seguimiento cuidadoso para comprobar que estn mejorando. No obstante, algunos necesitan tratamiento hospitalario, al menos hasta que la enfermedad se estabilice, disminuya la diarrea y estn aumentando de peso.
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Si el nio con diarrea persistente est deshidratado, es menor de seis meses o est desnutrido tiene una diarrea persistente grave y debe hospitalizarse. En el hospital debe haber un protocolo para el tratamiento, que incluya los puntos bsicos del tratamiento. Dado que el riesgo de deterioro del estado nutricional y de muerte en estos nios es muy alto, habr que hacer todo lo posible para convencer a los padres de que el tratamiento en el hospital es necesario.
3.7.1 Prevenir y tratar la deshidratacin

Examinar al nio en busca de signos de deshidratacin y darle lquidos siguiendo el plan A, B o C, segn se requiera. La solucin de SRO es eficaz para la mayora de los nios con diarrea persistente. Sin embargo, cuando el compromiso de la mucosa intestinal es importante puede ser que la absorcin de glucosa est alterada y la solucin de SRO no sea tan eficaz como de ordinario. Cuando se administra la SRO a estos nios, el volumen de las deposiciones aumenta notablemente, la sed es mayor, aparecen signos de deshidratacin o se agravan y las heces contienen una gran cantidad de glucosa no absorbida. Estos nios necesitan rehidratacin intravenosa hasta cuando puedan tomar la solucin de SRO sin que la diarrea empeore.
3.7.2 Determinar la existencia de infecciones especficas y tratarlas

El tratamiento sistemtico de la diarrea persistente con antimicrobianos no es eficaz y, por consiguiente no debe administrarse. Algunos nios, sin embargo, tienen infecciones extra-intestinales (o intestinales) que requieren un tratamiento con antibiticos especficos. La diarrea persistente de dichos nios no mejorar hasta que no se hayan diagnosticado y tratado correctamente estas infecciones.
A. Infecciones extra-intestinales
Todas los nios que presentan diarrea persistente deben examinarse en busca de infecciones extraintestinales como neumona, septicemia, infeccin de las vas urinarias y otitis media. El tratamiento de estas infecciones con antibiticos debe seguir las pautas establecidas. El nio con diarrea persistente puede tener VIH y requiere que se evale segn este cuadro de clasificacin.
B. Infecciones intestinales
La diarrea persistente con sangre en las heces debe tratarse con un antibitico oral eficaz frente a Shigella spp y Salmonella spp. El tratamiento de la amibiasis debe administrarse slo si se cumplen los criterios diagnsticos. El tratamiento de la giardiasis debe administrarse slo si se ven quistes o trofozoitos de Giardia duodenalis en las heces.
C. Infecciones nosocomiales
Las infecciones graves a menudo se contraen en los hospitales; pueden ser, entre otras, la neumona y la diarrea por rotavirus. Se sospechar una infeccin intrahospitalaria cuando el nio est letrgico y coma o beba con dificultad (pero no est deshidratado) o cuando presente fiebre, tos, empeoramiento de la diarrea u otros signos de enfermedad grave al menos dos das despus del ingreso al hospital. El tratamiento debe seguir las pautas establecidas.
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3.7.3 Dar una alimentacin nutritiva

Este es el tratamiento esencial para todos los nios que tengan diarrea persistente. Dado que la alimentacin habitual de estos nios es a menudo desequilibrada, este tratamiento brinda una oportunidad magnfica para ensear a las madres cmo deben alimentarlos correctamente. Los pacientes ambulatorios deben recibir un rgimen alimentario adecuado para su edad, pero con un contenido limitado de lactosa. Los nios tratados en el hospital precisarn dietas especiales hasta que disminuya la diarrea y empiecen a aumentar de peso. En cualquiera de los dos casos, el objetivo es un consumo diario de al menos 110 caloras/kg. Alimentacin de los pacientes ambulatorios Deben darse las siguientes recomendaciones sobre la alimentacin: Seguir amamantado Ser preferible el yogurt casero, si se tiene disponible, a cualquier leche de animales que generalmente tome el nio; el yogurt casero contiene menos lactosa y se tolera mejor. De lo contrario, limite la leche de vaca (o de otros animales) a 50 ml/kg al da; mayores cantidades pueden agravar la diarrea. Mezcle la leche con los cereales del nio; no diluya la leche. El inconveniente de diluir la leche es que no es posible aportar las caloras suficientes, pero si las caloras que se pierden al diluir la leche se reemplazan con almidones y grasa, se puede obtener una mezcla con suficientes caloras y protenas y bajo contenido de lactosa; un ejemplo es la siguiente dieta: Pan tajado: una tajada Leche pasteurizada: 100 ml (tres onzas) Agua: 100 ml (tres onzas) Azcar: cinco gr (una cucharadita dulcera rasa) Aceite vegetal: cinco ml (una cucharadita dulcera rasa) La mezcla se lica Dar otros alimentos que sean apropiados para la edad del nio, dar estos alimentos en cantidad suficiente para lograr un aporte energtico suficiente. Los lactantes mayores de seis meses cuya nica alimentacin ha sido la leche de animales debern empezar a tomar alimentos slidos. Dar comidas ligeras pero frecuentes, al menos seis veces al da.
3.7.4 Administrar preparados multivitamnicos y minerales complementarios

Todos los nios con diarrea persistente deben recibir preparados multivitamnicos y minerales complementarios diariamente durante dos semanas. Los preparados comerciales que haya en la zona suelen ser apropiados; los comprimidos que pueden triturarse y darse con los alimentos son los menos costosos. Estos deben proporcionar la mayor variedad de vitaminas y minerales posible, con inclusin al menos de dos dosis diarias recomendadas de folato, vitamina A, zinc, magnesio y cobre. A continuacin se presenta una lista de los micronutrientes que deben proporcionarse a los nios con diarrea persistente, aquellos sealados con un asterisco son los ms importantes de suministrar. Algunos comprimidos disponibles en el comercio contienen cantidades aproximadas a dos dosis diarias recomendadas.
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INGREDIENTES Vitamina A* ( ug RE) Vitamina D (ug) Vitamina E (ug) Vitamina K(ug) Vitamina C (mg) Tiamina (mg) B1 Riboflavina (mg)B2 Niacina (mg) Vitamina B6 (mg) cido Flico* (ug) Vitamina B12 (ug) Biotina (ug) Calcio (mg) Fsforo (mg) Magnesio* (mg) Hierro (mg) Zinc* (mg) Cobre* (mg) Yodo (ug) Selenio (ug) Manganeso (mg) Flor (mg) Cobalto (ug) Molibdeno (ug)
1DDR 400 10 5 15 40 7 8 9 1 50 0,7 20 800 800 80 10 10 1 70 20 1,75 1 50 37,5
2DDR 800 20 10 30 80 1,4 1,6 18 2 100 1,4 40 1600 1600 160 20 20 2 140 40 2,5 2 100 75
3.7.5 Vigilar la respuesta al tratamiento

Los nios deben reevaluarse a los dos das, o antes si se agrava la diarrea o aparecen otros problemas. Los nios que aumentan de peso y cuyo nmero de deposiciones sueltas es inferior a tres por da, pueden reanudar la alimentacin normal para su edad. Los que no han aumentado de peso o cuyas deposiciones diarreicas no han disminuido deben enviarse al hospital.
3.8 Tratar al nio clasificado como disentera

Dar un antibitico apropiado Administrar zinc Tratar la deshidratacin segn el plan indicado Hacer consulta de seguimiento dos das despus Ensear a la madre signos de alarma para regresar de inmediato si empeora
Sangre en las heces
DISENTERA
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En casos de diarrea con sangre se recomienda utilizar un antibitico durante cinco das. En Colombia hasta ahora las Shigella son sensibles al cido nalidxico y por eso ste sigue siendo el tratamiento de eleccin. En algunos pases, en especial donde existe Shigella disenterie, hay resistencia creciente y por esa razn se recomienda utilizar ciprofloxacina. Este ltimo medicamento debe dejarse por ahora de reserva y no se debe utilizar indiscriminadamente, para no aumentar la resistencia. En casos de clera, se puede utilizar todava Trimetroprin sulfametoxazol. Los nios con disentera y desnutricin grave deben enviarse de inmediato al hospital. Los antibiticos no debern usarse rutinariamente en nios con diarrea. Esta recomendacin obedece a que no es posible distinguir clnicamente entre episodios producidos por diferentes agentes, y la inmensa mayora de ellos son autolimitados. El uso de antibiticos aumenta los costos del tratamiento, los riesgos de reacciones adversas y facilita el desarrollo de resistencia. Los antibiticos son realmente tiles solo para los nios con diarrea con sangre (probable shigelosis), sospecha de clera con deshidratacin severa e infecciones extraintestinales serias como neumona o infeccin urinaria. Los medicamentos antiprotozoarios estn raramente indicados. Las drogas antidiarreicas y antiemticas no tienen beneficios prcticos para nios con diarrea aguda o persistente. No previenen la deshidratacin, ni mejoran el estado nutricional, los que seran los objetivos principales del tratamiento. Algunos tienen efectos colaterales peligrosos y algunas veces fatales. Estas drogas no deberan ser utilizadas nunca en nios menores de cinco aos. Los probiticos si bien han demostrado alguna utilidad en especial en los casos de diarrea persistente, no son recomendados para utilizar en forma rutinaria en los nios con diarrea ya que el costo-efectividad no parece ser suficiente.
Metronidazol Estreptomicina Tetraciclinas Cloranfenicol Sulfonamidas
Amoxicilina Nitrofuranos (nitrofurantona, furazolidona) Aminoglucsidos (gentamicina, amikacina) Cefalosporinas de primera y segunda generacin (cefalexina)
CUNDO SE DEBE CONSIDERAR AMEBIASIS La amebiasis raramente cursa con la disentera en los nios; generalmente produce menos del 3% de los episodios diarreicos. Por esta razn, no se debe administrar sistemticamente un tratamiento para la amebiasis a los nios pequeos con disentera. Slo se debe plantear dicho tratamiento cuando en el examen microscpico de las heces frescas realizado en un laboratorio fiable se observen trofozotos de E. histolytica que contiene eritrocitos fagocitados.
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CAUSA DISENTERA POR SHIGELLA
ANTIBITICOS QUE SE PREFIEREN ACIDO NALIDXICO Nios: 55 mg/kg/da en cuatro dosis diarias por cinco das Metronidazol Nios: 10mg/kg tres veces al da durante cinco das (10 das para la enfermedad grave) Metronidazol Nios: 5 mg/kg tres veces al da durante cinco das.
OTROS ANTIBITICOS Ceftriaxona Nios: 100 mg/kg una vez al da IV durante cinco das SOLO PARA USO HOSPITALARIO
AMEBIASIS
GIARDIASIS
CIDO NALIDIXICO Jarabe 250 mg/5 ml PESO 4 7 kg 8 - 11 kg 12 - 15 kg 16 19 kg DOSIS CADA SEIS HORAS POR CINCO DAS 2,0 ml 3,0 ml 4,0 ml 5,0 ml
Nota: no debe usarse para el tratamiento de la diarrea bacteriana ni ampicilina, ni Amoxicilina, ni trimetropin sulfametoxazol, ni quinolonas. Si el paciente tiene imposibilidad para recibir el antibitico por va oral, la nica eleccin por va intravenosa es la ceftriaxona. Si el paciente se hospitaliza, pero puede recibir va oral, prefiera la administracin de cido Nalidxico, es mejor administrarlos con las comidas, pero separado dos horas de la administracin del zinc. En los casos en que es imposible la administracin ideal del cido Nalidxico cada seis horas, podra darse con un intervalo mnimo de cada 8 horas. Recuerde cultivar las heces del nio que se hospitaliza por diarrea bacteriana.
3.9 Tratamiento de los nios con diarrea y desnutricin grave

Los nios con desnutricin grave: emaciacin visible (peso para la talla por debajo de 3 DE) o edemas, deben remitirse e iniciar su tratamiento en el hospital. El tratamiento de los nios con desnutricin aguda grave est establecido en detalle en el protocolo recomendado por la OMS (ver seccin correspondiente ms adelante).
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4. Tratar al nio con fiebre

A continuacin encontrar los tratamientos para el nio con alguna clasificacin de fiebre, inicialmente para las clasificaciones del riesgo de la enfermedad febril, posteriormente para el que encuadra en clasificaciones de MALARIA y por ltimo para el nio con clasificaciones de DENGUE.
4.1 Tratar al nio clasificado como enfermedad febril de bajo riesgo

Fiebre y no tiene signos para quedar clasificado en ninguna de las clasificaciones anteriores ENFERMEDAD FEBRIL DE BAJO RIESGO Tratar la fiebre Asegurar adecuada hidratacin por va oral Hacer consulta de seguimiento en dos das si persiste la fiebre Ensear a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato Ensear medidas preventivas especficas
4.1.1 Tratar la fiebre

La fiebre es un incremento en la temperatura que ocurre como resultado de la liberacin de sustancias conocidas como pirgenos en el hipotlamo, la parte del cerebro que controla la temperatura corporal. La fiebre es una respuesta fisiolgica normal a la infeccin y a otras condiciones. A pesar de ser una respuesta normal, muchas personas incluyendo los mdicos, creen que se debe tratar la fiebre para bajar la temperatura. Esto generalmente es debido a las preocupaciones por un potencial efecto perjudicial de la fiebre o porque es un sntoma que produce angustia. Si se piensa que es necesario reducir la fiebre, los tratamientos farmacolgicos difieren de los tratamientos fsicos bsicamente en que los primeros bajan el punto hipotalmico mientras que los fsicos slo enfran el cuerpo. Las recomendaciones actuales sobre las intervenciones fsicas para reducir la temperatura concluyen: No se recomienda el bao ni con agua tibia ni con agua fra ni pasar por el cuerpo una esponja hmeda Los nios con fiebre no deben estar muy cubiertos ni abrigados Debe aumentarse la ingesta de lquidos Las recomendaciones sobre los medicamentos para reducir la temperatura concluyen: El uso de agentes antipirticos debe ser considerado en nios con fiebre que se observan afligidos, incmodos o no se observan bien. Los agentes antipirticos no deberan usarse rutinariamente para reducir la temperatura corporal en nios con fiebre que se encuentran bien. La visin y el deseo de los padres y cuidadores debe tenerse en cuenta cuando se va a tomar la decisin de utilizar o no tratamiento farmacolgico. El Acetaminofn puede ser usado para reducir la temperatura en nios con fiebre. No se deben utilizar al mismo tiempo Acetaminofn e Ibuprofeno en nios con fiebre. Tampoco se deben dar intercalados rutinariamente. Los medicamentos antipirticos no previenen las convulsiones febriles y no deben utilizarse especficamente con este propsito.
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El Acetaminofn carece de efecto antiinflamatorio; se absorbe muy bien, alcanza niveles mximos al cabo de una dos horas de su administracin, y mantiene el efecto de cuatro seis horas. A mayor dosis, ms prolongado es el efecto antitrmico, por lo que se recomienda dar 15 mg/kg/dosis cada cuatro seis horas, sin sobrepasar los 60 mg/kg/da. En AIEPI es la droga de eleccin.
ACETAMINOFEN 12 15 MG/KG/DOSIS PESO 2 kg 3 kg 4 kg 5 kg 6 8 kg 9 11 kg 12 14 kg 15 17 kg 18 20 kg GOTAS 100mg/ml 8 gotas 12 gotas 16 gotas 20 gotas 28 gotas 40 gotas 50 gotas 65 gotas 75 gotas JARABE 150mg/5ml 0.8 ml 1.2 ml 1.5 ml 2 ml 3 ml 4.5 ml 6 ml 7.5 ml 9 ml CADA 6 HORAS CADA 8 HORAS FRECUENCIA
Los antipirticos ms ampliamente utilizados en la actualidad son Acetaminofn e Ibuprofeno. Otras sustancias como Dipirona no son recomendadas por su toxicidad. El Ibuprofeno y el Acetaminofn actan centralmente inhibiendo la accin del pirgeno endgeno en los centros termorreguladores hipotalmicos, suprime la sntesis de prostaglandina y la subsiguiente vasoconstriccin perifrica y conservacin de calor. El efecto antipirtico de ambos es sensiblemente igual; la diferencia radica en la no accin antinflamatoria del Acetaminofn. Pero es importante recordar la contraindicacin del Ibuprofeno en pacientes con dengue. En vista del costo aumentado y la potencial toxicidad del Ibuprofeno (no debera utilizarse en pacientes con gastritis o lcera, hipersensibilidad a la aspirina, insuficiencia heptica/renal, enfermedad cardiaca, deshidratacin, brotes y anemia) comparado con el Acetaminofn, el Acetaminofn sigue siendo la droga de eleccin para el manejo de la fiebre en nios. Slo cuando se requiere adems del manejo antipirtico y analgsico un efecto antiinflamatorio, es preferible utilizar Ibuprofeno, siempre y cuando estn bien hidratados, con funcin heptica y renal normales a dosis de 5-10 mg/kg/dosis cada seis-ocho horas.
4.1.2 Mantener adecuada hidratacin

El nio con una enfermedad febril, requiere estar perfectamente hidratado, explique a la madre que ofrezca lquidos permanentemente, lo que el nio reciba, independiente de la temperatura de los mismos. No hay contraindicacin para la ingesta de leche, los lactantes usualmente prefieren slo leche. Si el nio es lactado, explique a la madre que debe ofrecer el seno con mayor frecuencia y por ms tiempo cada vez. Ms adelante se tratarn las medidas preventivas especficas para las enfermedades febriles. Todo nio con fiebre, debe volverse a valorar a los dos das si persiste la fiebre.
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4.2 Tratar al nio clasificado como enfermedad febril de riesgo intermedio

Uno de los siguientes: Fiebre por cinco das o ms Edad seis meses a dos aos con fiebre 39C sin foco aparente Respuesta inadecuada al estmulo social: no sonrisa, disminucin de actividad, se despierta cuando se estimula Realizar CH, PCR y Parcial de Orina, si no es posible tomarlos referir a un nivel superior Si CH con ms de 15.000 leucocitos ms de 10.000 neutrfilos, PCR mayor de 4mg/dl, iniciar antibitico como ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO y referir Si parcial de orina compatible con infeccin urinaria refiera para manejo y estudio Tratar la fiebre Asegurar adecuada hidratacin por va oral Hacer consulta de seguimiento en dos das Si ha tenido fiebre por ms de siete das refiera para estudios Ensear a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato
El nio clasificado como ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO, requiere la toma de paraclnicos para poder definir la conducta a seguir. Puede tratarse de un proceso bacteriano que amerite hospitalizacin y manejo con antibiticos, pero tambin puede ser un cuadro viral que puede continuar observndose. Recuerde que los antibiticos no son antipirticos. Realice cuadro hemtico, si ste evidencia ms de 15.000 leucocitos o ms de 10.000 neutrfilos absolutos, o muestra clulas de toxicidad como cayados ms de 1.500; o si hay posibilidad de hacer PCR (protena C reactiva) y sta se encuentra mayor de 4mg/dl, los paraclnicos son compatibles con infeccin bacteriana sistmica, debe iniciarse los antibiticos segn la edad y tratar como ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO. Tambin debe referirse por posibilidad de cuadro viral importante como dengue al nio con leucocitos menores a 4.000 o trombocitopenia con menos de 100.000 plaquetas. Si hay posibilidad de realizar parcial de orina y es compatible con infeccin urinaria (como se explic en el captulo de Evaluar al nio mayor de dos aos), se debe remitir, porque se trata de un proceso febril importante con alta probabilidad de ser una PIELONEFRITIS; iniciar manejo antibitico apropiado, referirlo con primera dosis de ceftriaxona, igual dosis que la recomendada para el nio con ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO. Si los laboratorios no cumplen criterios para referir al nio, explique a la madre que se continuar observando el nio en casa, controlando cada dos das si persiste la fiebre o antes si empeora. Todo nio que completa siete das seguidos con fiebre debe referirse para estudiar y aclarar diagnstico. El nio que se enva a casa para manejo, debe seguir todas las recomendaciones explicadas anteriormente en el nio con ENFERMEDAD FEBRIL DE BAJO RIESGO.
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4.3 Tratar al nio clasificado como enfermedad febril de alto riesgo

Uno de los siguientes signos: Edad menor de tres meses y fiebre 38C Edad tres seis meses y fiebre 39C Cualquier signo general de peligro Rigidez de nuca Aspecto txico o apariencia de enfermo grave para el profesional Ninguna respuesta al estmulo social Piel plida, moteada, cenicienta o azul Manifestaciones de sangrado Rash o eritema que no cede a la presin Manifestaciones focales de otras enfermedades Administrar la primera dosis de un antibitico apropiado Tratar al nio para prevenir hipoglucemia Tratar la fiebre Tratar las convulsiones Garantizar adecuada hidratacin Oxgeno si hay disponible Referir URGENTEMENTE al hospital siguiendo las normas de estabilizacin y transporte REFIERA
Un nio clasificado como ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO debe ser referido urgentemente, ya que puede tener meningitis, bacteriemia, sepsis o cualquier otro problema que pone en riesgo su vida. Siga todas las recomendaciones descritas en el captulo anterior en la seccin de normas de estabilizacin y transporte REFIERA, as podr mantener hidratacin, evitar hipoglucemia, etctera. Los signos clnicos que clasifican ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO, sugieren una enfermedad bacteriana grave y sistmica, por esta razn no se debe perder tiempo y se debe iniciar de inmediato un manejo antibitico. El antibitico de eleccin es la CEFTRIAXONA a dosis de 100 mg/kg/da en una sola dosis diaria. Pero como este nio puede tener una meningitis, si es menor de tres meses (no recin nacido, el manejo del neonato se encuentra ms adelante) debera remitirse posterior a iniciar la primera dosis de CEFTRIAXONA MAS AMPICILINA. Los nios con ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO generalmente tienen microorganismos bacterianos invasivos y la enfermedad pone en peligro la vida. Esto justifica el uso de antibiticos parenterales. El uso parenteral asegura que la droga sea entregada en la sangre y/o las meninges, cosa que no ocurre con un antibitico oral. Adems, en nios con choque o aquellos con vmito incoercible o inconsciente, la administracin de un antibitico oral puede ser imposible o resultar en niveles sanguneos bajos por una pobre absorcin. En esos casos, el antibitico parenteral es esencial. La ceftriaxona a pesar de tener una resistencia en aumento, atraviesa muy bien barrera hematoenceflica y es medicamento de eleccin en meningitis. Se recomienda el uso de Dexametasona 0,6 0,8 mg/kg/da, fracciones cada seis horas en nios con sospecha de meningitis bacteriana (cualquier signo general de peligro y rigidez de nuca). Debe colocarse la dosis de Dexametasona previo al inicio del antibitico.
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CEFTRIAXONA 100mg/kg/dosis nica diaria IV IM PESO 4 6 kg 7 9 kg 10 12 kg 13 15 kg 16 18 kg 19 21 kg DOSIS 500 mg 800 mg 1 gr 1.4 gr 1.7 gr 2 gr UNA DOSIS DIARIA FRECUENCIA
AMPICILINA* 200 mg/kg/da en 4 dosis IV DOSIS 250 mg 400 mg 500 mg 700 mg 850 mg 1 gr CADA 6 HORAS FRECUENCIA
4.4 Tratar al nio clasificado como malaria

Vive o procede, en los ltimos 15 das, de un rea de riesgo de malaria y no tiene NINGN signo de MALARIA COMPLICADA Y tiene Fiebre y procede de un rea rural Fiebre sin causa aparente y procede de un rea urbana Tomar gota gruesa: si es positiva iniciar tratamiento para la MALARIA, segn la especie parasitaria. Si gota gruesa negativa tratar como ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO O BAJO RIESGO segn los signos presentes y realizar gota gruesa seriada cada 12 horas hasta por 48 horas. Tratar la fiebre Asegurar adecuada hidratacin por va oral Hacer consulta de seguimiento en dos das y repetir gota gruesa Ensear a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato Ensear medidas preventivas especficas
MALARIA
Al nio clasificado como MALARIA, se le realiza gota gruesa y si sta es positiva se inicia el manejo como sigue:
Gota Gruesa: POSITIVA PARA FALCIPARUM
La malaria no complicada se define como la malaria sintomtica sin signos de alarma o evidencia de disfuncin de un rgano vital. Los nios y los adultos con malaria por P falciparum no inmunes pueden deteriorarse rpidamente y pasar a una forma complicada de la enfermedad. Cualquier duda de sospecha de malaria complicada, es mejor clasificar como complicada y tratar de acuerdo al esquema que se describe ms adelante.
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Esquema de tratamiento de primera lnea para la malaria no complicada por P. falciparum: Para el tratamiento de la malaria por P. falciparum, Colombia utiliza una de las combinaciones teraputicas con derivados de la Artemisinina (ACT) recomendadas por la OMS para regiones con resistencia a los antimalricos; la combinacin de Artemeter + lumefantrine. Esta combinacin est disponible en tabletas coformuladas, conteniendo 20 mg de Artemeter y 120 mg de lumefantrine. Se recomiendan seis dosis en total, dos veces al da, durante tres das. La dosis corresponde a 1.7 mg/ kg de artemeter y 12 mg/kg de lumefantrine por dosis (con un rango de 1.4 4 mg/kg de arremeter y 10 -16 mg/kg de lumefantrine). La absorcin del lumefantrine se mejora con la co-administracin con grasas, por esta razn se recomienda la toma del medicamento con algn alimento con leche, especialmente en el segundo y tercer da. Los derivados de la artemisinina son seguros y bien tolerados y el nico efecto adverso serio es la reaccin de hipersensibilidad tipo 1. Debido a la importante y rpida reduccin en los gametocitos que se observa durante el tratamiento con derivados de artemisinina, la primaquina no hace parte regular de este esquema de primera lnea. Solo en el control de focos especficos donde se quiere reducir a niveles mnimos la trasmisin por P. falciparum puede completarse el esquema con una dosis de 0,75 mg/kg de primaquina en dosis nica al tercer da de tratamiento. ESQUEMA DE PRIMERA LNEA PARA TRATAMIENTO DE LA MALARIA NO COMPLICADA POR P. FALCIPARUM EN COLOMBIA
Artemether + Lumefantrine 6 dosis en total, distribuidas en 2 tomas al da por tres das (tabletas de 20 mg de artemether y 120 mg de Lumefantrine) Peso (kg)/ Edad 5-14 kg (< 3aos) 15-24 kg (3-8 aos) 25 34 kg (914 aos) > 34 kg (> 14 aos) Nmero de tabletas y frecuencia de administracin* 0 horas 1 2 3 4 8 horas 1 2 3 4 12 horas 1 2 3 4 24 horas 1 2 3 4 36 horas 1 2 3 4 48 horas 1 2 3 4 60 horas 1 2 3 4
*Para facilitar la administracin, la segunda dosis del primer da debe ser dada en cualquier momento entre las 8 y 12 horas despus de la primera dosis. Las dosis de los das 2 y 3 son dos veces al da (maana y tarde)
Esquema de tratamiento para la malaria no complicada por P. vivax: El objetivo del tratamiento es eliminar los parsitos en sangre y las formas hipnozoticas que permanecen en el hgado, evitndolas as las recadas. El tratamiento incluye un esquizonticida sanguneo (cloroquina) y un esquizonticida tisular. La cloroquina debe ser administrada en una dosis de 10 mg / kg de peso el primer da, seguidos de 7,5 mg / kg el segundo y el tercer da. El P. vivax es altamente sensible a la cloroquina y sta sigue siendo la droga de eleccin, sin embargo ya se registra una prdida de susceptibilidad en la regin amaznica (Per y Brasil). Para obtener la cura radical, las recadas deben ser prevenidas usando primaquina una dosis total de 3,5 mg/ kg. El esquema clsico, que es el recomendado en Colombia, consiste en la administracin de 0,25 mg/kg por da durante 14 das. La primaquina causa molestias abdominales si se suministra con estmago vaco por lo cual se recomienda tomarla con comida. Est contraindicado en personas con deficiencia severa de G6PD.
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TRATAMIENTO DE LA MALARIA NO COMPLICADA POR P. VIVAX

Cloroquina bifosfato (tableta 250 mg contenido base 150 mg) Dosis total 25 mg/kg: 10 mg/kg inicial y 7,5 mg/kg a las 24 y 48 horas Primaquina* (tabletas de 15 mg y 5 mg) Dosis 0,25 mg/kg por da durante 14 das. *No usar en menores de dos aos. Nmero de tabletas por medicamento por da Edad / Peso CQ 611 meses 59 kg 13 aos 1014 kg 48 aos 1524 kg 911 aos 2534 kg 1214 aos 3549 kg > 15 aos > 50 kg 1/2 1 1 2 3 4 1 da PQ * 1* Tab 5 mg 1 Tab 5 mg Tab 15 mg 1 Tab 15 mg 1 Tab 15 mg CQ 1/4 1/2 1 2 2 3 2 da PQ * * Tab 5 mg 1 Tab 5 mg Tab 15 mg 1 Tab 15 mg 1 Tab 15 mg CQ 1/2 1 2 2 3 3 da PQ * * Tab 5 mg 1 Tab 5 mg Tab 15 mg 1 Tab 15 mg 1 Tab 15 mg 4-14 da PQ * * Tab 5 mg 1 Tab 5 mg Tab 15 mg Tab 15 mg 1 Tab 15 mg
Esquema de tratamiento para la malaria mixta no complicada: Las infecciones mixtas (coinfeccin de P. falciparum con P. vivax) son ms frecuentes que lo que se registra. En Colombia se registran anualmente 1% del total de los casos, pero con la diseminacin de las dos especies en todas las reas endmicas y los movimientos de poblacin entre regiones, la frecuencia de este tipo de infecciones debe ser considerablemente mayor. El esquema de tratamiento recomendado, es el mismo esquema de malaria por P. falciparum no complicada con la adicin de primaquina por 14 das., en la misma dosificacin que lo indicado en la monoinfeccin por P. vivax. El tratamiento es Artemether + lumefantrine 6 dosis en total, distribuidas en dos tomas al da por tres das MS Primaquina 0,25 mg/kg diarios por 14 das. Ver la dosis por edad y peso en las tablas anteriores. Esquema de tratamiento para la malaria no complicada por P. malariae y P. ovale: Estas infecciones no son frecuentes en Colombia. Casos autctonos por P. malariae se notifican en nmeros bajos y se considera que no hay trasmisin por P. ovale en el pas. Se considera que la infeccin por estos parsitos es sensible a la cloroquina. La dosificacin de la cloroquina en estas dos situaciones es la misma que la usada en el tratamiento de la malaria por P. vivax, ya descrita. El P. ovale puede presentar recadas, al igual que el P. vivax, por eso en caso de diagnstico de infeccin por P. ovale (raro en nuestro medio) la cloroquina debe ir acompaada de primaquina a 0,25 mg/kg/da por 14 das. Para el tratamiento de la malaria por P. malariae no se requiere administrar primaquina. Seguimiento de los casos de malaria no complicada: En los casos de malaria no complicada la remisin de los sntomas comienza a ocurrir rpidamente despus del inicio del tratamiento parasitolgico. Se debe ensear signos de alarma para regresar de inmediato porque pueden existir complicaciones. Se cita a todos los nios a control en dos das y se repite en este momento la gota gruesa, se espera disminucin en la parasitemia y una reduccin
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total de la parasitemia para el da cuatro de tratamiento. Si persiste la fiebre despus del da tres debe sospecharse posible falla al tratamiento que debe ser confirmada con nueva gota gruesa. A partir del da siete postratamiento, la presencia de parsitos en la gota gruesa (as no haya fiebre) se considera falla teraputica y debe remitirse al paciente para manejo de segunda lnea. Tambin se consideran fracaso teraputico en el tratamiento de la malaria no complicada por P. falciparum y deben llevar a cambio de conducta por tratamiento de segunda lnea: Persistencia de parsitos el da dos en un nivel superior a la parasitemia del da 0 (considerando da 0 el da del inicio del tratamiento) Parasitemia el da 3 igual o mayor al 25% de la parasitemia inicial (del da 0). La persistencia de la fiebre el da tres con parasitemia. Se citan a control a todos los pacientes el da dos (o tres segn la zona) y el da siete de tratamiento para repetir gota gruesa. No olvide mantener bien hidratado al nio, tratar la fiebre y ensear a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato, junto con las medidas preventivas que encontrar ms adelante. Tratamiento de la malaria en menores de dos aos: En Colombia, en el 2008, aproximadamente el 2% de los casos de malaria ocurrieron en menores de dos aos de edad (unos 1.600 casos). En los nios con malaria por P. falciparum los derivados de la artemisinina han demostrado ser seguros y bien tolerados por nios. La combinacin ATM + LUM puede ser usada en nios con peso igual o superior a 5 kg. En los menores de 5 kg la recomendacin es usar el esquema de quinina + clindamicina, durante siete das en las mismas dosis que se indica ms adelante. La clindamicina no se recomienda para menores de un mes de vida, en tales situaciones se recomienda utilizar solamente quinina en la misma dosis (10 mg/kg cada 8 horas) durante los mismos siete das. Los nios menores de dos aos no pueden recibir primaquina por el riesgo de hemlisis, por lo tanto el tratamiento en los casos de malaria por P. vivax se realiza solo con la cloroquina, segn las dosis ya recomendadas.
4.5 Tratar al nio clasificado como malaria complicada

Tomar gota gruesa, si es positiva administrar primera dosis del tratamiento de primera lnea que es el Artesunato sdico va IV (contraindicado en menores de seis meses) y si no est disponible se puede utilizar el de segunda lnea que es el diclorhidrato de quinina va IV. Si es negativa, administrar la primera dosis de un antibitico apropiado Manejo de las complicaciones y cuidados de soporte Tratar al nio para prevenir hipoglucemia Tratar la fiebre Tratar las convulsiones si presenta Garantizar adecuada hidratacin Administrar oxgeno Referir URGENTEMENTE al hospital siguiendo las normas de estabilizacin y transporte REFIERA
Procede o visit en los ltimos 15 das un rea de riesgo de malaria y tiene cualquier signo de ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO
MALARIA COMPLICADA
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El nio clasificado como MALARIA COMPLICADA, deber seguirse todas las pautas de manejo referidas en el captulo anterior sobre las normas de estabilizacin y transporte REFIERA, para mantener adecuada hidratacin, evitar hipoglucemia, administrar oxigeno, etctera. La diferencia con el manejo del nio clasificado como ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO, radica en la zona de procedencia de este paciente, al cual se le debe realizar gota gruesa y el resultado de la misma la necesidad de iniciar tratamiento antimalrico vs antibitico. El principal objetivo en el tratamiento de la malaria complicada es prevenir la muerte. La mortalidad de la malaria complicada no tratada es cercana al 100%. Con el tratamiento antimalrico la mortalidad cae en general a 1520%. La muerte generalmente ocurre en las primeras horas del ingreso al hospital, por esto es esencial que las concentraciones teraputicas de los antimalricos se inicien tan pronto como sea posible. Si la gota gruesa es positiva inicie tratamiento para MALARIA COMPLICADA, confirme parasitolgicamente la especie de plasmodium, las formas parasitarias y el nmero de parsitos por mm3 de sangre. Actualmente se recomiendan dos tipos de medicamentos para el tratamiento de esta forma de malaria: los alcaloides de la cinchona (quinina y quinidina) y los derivados de la artemisinina (artesunato, artemeter y artemotil). En Colombia el tratamiento recomendado y que es suministrado por el Ministerio de la proteccin Social como primera lnea es el artesunato sdico va IV y como segunda lnea el diclorhidrato de quinina por va intravenosa. El artesunato debe ser administrado intravenoso en una dosis de 2,4 mg/kg/a las cero, 12 y 24 horas y posteriormente una vez al da. Para la mezcla se debe: El polvo para la inyeccin debe ser reconstituido con 1 ml de bicarbonato sdico al 5% y debe ser agitado vigorosamente hasta que la solucin quede clara. El segundo paso es diluir esta solucin aadiendo 5 ml de dextrosa al 5% y agitar nuevamente. La cantidad requerida del medicamento debe ser administrada va IV, lentamente durante dos tres minutos. Una alternativa es diluir la solucin en 50 ml de solucin glucosada 5% para administracin IV durante una hora. El polvo es difcil de disolver y debe asegurarse que est completamente disuelto antes de la administracin parenteral. La solucin se debe preparar para cada administracin y no debe ser almacenada. Debe usarse inmediatamente despus de la reconstruccin. Si la solucin est turbia o si tiene precipitados debe descartarse y preparar una nueva. Para uso IM (cuando no es posible un acceso IV) la dilucin en el segundo paso se hace con 2 ml de dextrosa al 5% o solucin salina normal y la inyeccin se coloca en la cara anterior del muslo. Cuando el paciente tolere la via oral debe continuarse con un esquema completo del ACT de primera lnea (artemether+ lumefantrina). La primaquina no forma parte del esquema de malaria complicada y por el contrario est contraindicada ante la presencia de algunas de las complicaciones de esta forma de malaria.
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TRATAMIENTO DE PRIMERA LNEA PARA LA MALARIA COMPLICADA* MEDICACIN Artesunato IV Artemether + lumefantrine Tabletas de 20 mg de artemeteer y 120 mg de Lumefantrine DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN 2,4 mg / kg IV al ingreso (tiempo 0), y luego a las 12 y 24 horas. Continuar una vez al da hasta tolerar VO o hasta completar siete das Contraindicado en menores de seis meses Al tolerar la via oral: administrar seis dosis en total, distribuidas en dos tomas al da por tres das. Contraindicado en menores de seis meses
*En mujeres embarazadas y nios menores de seis meses, la primera opcin es Quinina IV + clindamicina (ver tabla a continuacin.
La segunda lnea para el tratamiento de malaria complicada en Colombia es el diclorhidrato de quinina y es tambin la primera opcin en embarazadas y lactantes. La quinina se utiliza IV en infusin, nunca en inyeccin ya que produce hipotensin y falla cardiaca. La infusin de quinina no debe exceder los 5 mg de sal / kg por hora (dosis de carga inicial de 20 mg/kg en cuatro horas y dosis de mantenimiento de 10 mg/kg). La dosis debe ser disuelta en dextrosa al 5% (10 ml/kg, hasta mximo 500 ml). Si la va IV no es posible, una alternativa es la va IM. El pico plasmtico es similar en las dos rutas, sin embargo por va IM puede haber absorcin errtica de la quinina especialmente en pacientes con choque. La inyeccin IM es dolorosa y puede haber necrosis local y formacin de absceso. La aplicacin IM debe hacerse en la regin anterior del muslo y no en la nalga, por el riesgo de dao del nervio citico. La primera dosis se divide en 10 mg/kg en cada muslo. El diclorhidrato de quinina no diluido, a una concentracin de 300 mg/ml tiene un pH cido y la inyeccin es dolorosa, por lo tanto es mejor diluir a 60 100 mg/ml. La quinina causa regularmente un complejo de sntomas conocido como cinchonismo (tinitus, prdida de audicin de tonos altos, dolor de cabeza, nauseas, mareo, disfona y alteraciones de la visin) el cual no requiere suprimir el tratamiento en caso de no ser severo. El efecto adverso ms importante es la hiperinsulinemia e hipoglucemia, especialmente en embarazadas. La quinina causa en un 10% prolongacin del intervalo QT, lo cual obliga a tener precaucin. La sobredosis de quinina es potencialmente fatal por su efecto cardiotxico.
SEGUNDA LNEA DE TRATAMIENTO PARA LA MALARIA COMPLICADA* MEDICACIN DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN Dosis inicial: bolo de 20 mg/kg, disuelto en 300-500ml de dextrosa al 5%, o al 10%, en proporcin de 5 a 10 ml por kg (mximo 500 ml) para pasar en cuatro horas. Dosis de mantenimiento: 10 mg/kg/dosis cada 8 horas; disolver y pasar en cuatro horas, igual que para la dosis inicial. Pasar a quinina va oral una vez el paciente se recupere de su complicacin hasta completar siete das de tratamiento con quinina. Dosis: 1520 mg/ kg /da repartidos en tres cuatro dosis durante cinco das.
Quinina diclorhidrato Ampollas de 600 mg/ 2ml solucin inyectable
Clindamicina tabletas de 300 mg
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Manejo de urgencia con artemisininas va rectal antes de la remisin: El riesgo de muerte por malaria es mayor en las primeras 24 horas. El traslado y la remisin en muchas de las reas del pas no son fciles y puede retardar el inicio del tratamiento lo que puede propiciar el deterioro del paciente o la muerte. A menos que el tiempo de traslado sea realmente corto, se recomienda que los pacientes sean tratados antes de la referencia, con la primera dosis de los esquemas recomendados va parenteral o por va rectal. Ante la imposibilidad de administracin IV de artesunato o quinina, se recomienda la administracin de artesunato rectal, artesunato IM o como ltima alternativa quinina IM. Los supositorios de artesunato estn indicados solo cuando la va IV e IM son imposibles, mientras se logra un nivel de atencin superior. La dosis recomendada es de 10 mg/kg (al da). En los nios pequeos deben mantenerse juntas las nalgas por 10 minutos para que el supositorio no sea expulsado.
4.6 Tratar al nio clasificado como no tiene dengue

Fiebre en rea de dengue y no cumple criterios para clasificarse en ninguna de las anteriores Tratar como ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO O BAJO RIESGO segn los signos presentes Tratar la fiebre Dar abundantes lquidos orales Ensear a la madre signos de alarma para volver de inmediato Hacer control dos das despus si persiste la fiebre Ensear medidas preventivas especficas
NO TIENE DENGUE
El nio con esta clasificacin no requiere manejos adicionales al de ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO O BAJO RIESGO revisados. Recuerde que en las reas de transmisin de dengue o malaria, la familia debe conocer las medidas preventivas para evitar estas enfermedades:
MEDIDAS PREVENTIVAS
Medidas para evitar la proliferaron de los mosquitos transmisores Muchos de los criaderos de mosquitos del dengue son recipientes o tanques que almacenan agua limpia o acumulan agua de lluvia en las casas (baldes, bebederos de animales, botes de plantas, botellas, cubiertas, floreros, frascos, juguetes, latas, pilas, tambores, tanques, tinas y llantas viejas). Los mosquitos ponen sus huevos, que en el agua se transforman en las larvas y en 8 das estas se convierten en el mosquito. La medida ms importante para prevenir el dengue es evitar que los recipientes se transformen en criaderos del mosquito
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Limpiar las paredes internas de los recipientes como pilas de lavar ropa y tanques, con cepillo, una vez por semana (desocupar, cepillar las paredes, enjuagar) Tapar los tanques y sustituir con tierra o arena el agua de los floreros, cambiar el agua o hacer orificios en el fondo de floreros y otros posibles criaderos Evitar la acumulacin de botellas e inservibles que puedan acumular agua En las reas pblicas toda la comunidad debe cooperar con las autoridades para evitar que los sumideros de aguas lluvias, llantas, inservibles, basuras y otros lugares se vuelvan criaderos de zancudos. En malaria los criaderos del mosquito estn por fuera del domicilio y son propios de ambientes ms rurales o de las periferias de las ciudades: lugares con vegetacin donde el agua corre lento en ros y caos, canales de riego, reas inundadas, lagunas, charcos, estanques para criaderos de peces. El drenaje, relleno y la limpieza de vegetacin son medidas de gran utilidad dependiendo del criadero. Medidas para disminuir el riesgo de picaduras por mosquitos de dengue y malaria Colocar mallas metlicas en puertas y ventanas Utilizacin de toldillos en las camas. En malaria es la medida ms importante, e idealmente los toldillos deben ser impregnados con insecticidas Si hay casos de dengue, rociar las reas habitables y de descanso con un insecticida
4.7 Tratar al nio clasificado como probable dengue

Fiebre sin causa y dos o ms de los siguientes: Cefalea Dolor retroocular Mialgias Artralgias Exantema Postracin Prueba de torniquete positiva Manifestaciones leves de sangrado Hemograma sugestivo de enfermedad viral PROBABLE DENGUE Tratar la fiebre y el dolor con Acetaminofn Dar abundantes lquidos orales Reposo en cama Notificar segn indicacin de vigilancia en Salud Pblica Ensear a la madre signos de alarma para regresar de inmediato Consulta de seguimiento cada 24 horas hasta que se encuentre fuera del periodo crtico (dos das despus de ceder la fiebre) Ensear medidas preventivas especficas Si el paciente tiene un riesgo social trate hospitalizado
Antes de iniciar el tratamiento recuerde que el dengue es una enfermedad dinmica y el paciente podra cambiar de un estado a otro rpidamente. El tratamiento adecuado depende del reconocimiento precoz de los signos de alarma, la monitorizacin continua y el inicio oportuno de la reposicin hdrica. Recuerde que los signos de alarma y el empeoramiento del cuadro clnico ocurren en la fase de remisin de la fiebre o fase de defervescencia.
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El nio con PROBABLE DENGUE se puede manejar en casa, siempre y cuando, no exista un riesgo social. Se recomienda reposo en cama, ingesta abundante de lquidos, puede ser leche, sopas o jugos de frutas no ctricos. El agua sola no es suficiente para reponer las prdidas de electrolitos asociadas a la sudoracin, vmitos u otras prdidas. Inicialmente debe darse 50 ml/kg durante cuatro a seis horas y luego 80 100 ml/kg para 24 horas. Para manejar la fiebre y aliviar los sntomas generales (mialgias, artralgias, cefalea, etctera) se debe administrar Acetaminofn a dosis de 15 mg/kg/dosis cada cuatro a seis horas, mximo 60 mg/kg/da. Estn contraindicados los salicilatos (aspirina) y otros antiinflamatorios (AINES). No se debe utilizar ningn medicamento por va intramuscular. Continuar una vigilancia estrecha durante dos a tres das despus de la remisin, porque las complicaciones que pueden amenazar la vida ocurren a menudo durante estos das. Recuerde advertir a los padres sobre los signos generales de peligro para regresar de inmediato y agregar los signos de alarma importantes en dengue: Vmito frecuente Dolor abdominal continuo e intenso Hemorragias Descenso brusco de la temperatura Somnolencia o irritabilidad Decaimiento excesivo Palidez exagerada Se realiza control cada 24 horas a los menores de cinco aos, porque son pacientes con mayor riesgo. El mayor de cinco aos y el adulto se deben controlar cada 48 horas, recordando controlar obligatoriamente el da que cede la fiebre. Debe hospitalizarse ante la aparicin de cualquier signo de alarma, pero si no presenta ninguna evidencia de complicaciones, ha estado afebril por ms de dos a tres das y se observa en buen estado, no necesita ms observacin. Debe utilizarse toldillo durante la enfermedad y ensear a los padres y la familia todas las medidas preventivas especficas.
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4.8 Tratar al nio clasificado como dengue con signos de alarma y dengue grave
Criterios para clasificarse como PROBABLE DENGUE y uno de los siguientes: Signos de alarma: Dolor abdominal continuo e intenso Vmitos persistentes Diarrea Somnolencia y/o irritabilidad Hipotensin postural/lipotimias Hepatomegalia dolorosa > 2 cm Disminucin de diuresis Disminucin repentina de temperatura/ hipotermia Hemorragias en mucosas Leucopenia (<4.000) Aumento del hematocrito 20% Trombocitopenia (<100.000) Menor de cinco aos de edad Signos de gravedad: Extravasacin severa de plasma (ascitis, derrame pleural, edemas) Hemorragias severas
Iniciar hidratacin IV, segn el plan de hidratacin del paciente con dengue Administrar oxgeno Tratar la fiebre y el dolor con Acetaminofn Notificacin inmediata Referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas de estabilizacin y transporte REFIERA
El nio clasificado como DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA Y DENGUE GRAVE, se remite de inmediato al hospital siguiendo las normas de estabilizacin y transporte REFIERA, estudiadas en el captulo anterior. Sin embargo, hay algunas consideraciones en el manejo de lquidos de los pacientes con dengue que se explican en este captulo, ya que en muchas oportunidades la referencia se puede demorar y se deber realizar al paciente con manejo adecuado en su servicio. Al nio clasificado como DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA: Iniciar reposicin de lquidos por va intravenosa utilizando soluciones cristaloides, como solucin salina isotnica al 0,9% o Hartman, comenzando por 10 ml/kg/hora y posteriormente mantener la dosis o disminuirla de acuerdo a la respuesta clnica del paciente. Tomar muestra para hematocrito antes de iniciar la reposicin de lquidos y luego repetir peridicamente el hematocrito. Administrar la cantidad necesaria de lquidos para mantener una adecuada perfusin y una diuresis mnima de 0,5 ml/kg/hora. Habitualmente se requiere continuar la administracin de lquidos IV durante 48 horas. Si hay empeoramiento clnico o elevacin del hematocrito, aumentar las dosis de cristaloides a 10 ml/kg/ hora hasta la estabilizacin del paciente o su traslado a Cuidado intensivo. Debe monitorizarse la temperatura, el balance de ingresos y prdidas de lquidos, la diuresis y los signos vitales (tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria), elevacin progresiva del hematocrito asociada a la disminucin progresiva del recuento plaquetario en tiempo relativamente corto. El nio requiere monitorizacin continua cada una a cuatro horas y hematocrito cada 12 horas.
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Debe realizarse cuadro hemtico completo con el fin de evaluar leucopenia, trombocitopenia, hemoglobina y hematocrito; transaminasas, tiempos de coagulacin (PT, PTT) e IgM dengue. El nio clasificado como DENGUE GRAVE: Requiere tratamiento de emergencia y cuidados intensivos. El tratamiento est enfocado al manejo del choque mediante resucitacin con aporte IV de cristaloides, preferiblemente Lactato Ringer en bolo de 20 ml/kg, el cual debe repetirse dependiendo la situacin clnica hasta 2 bolos ms o aplicar coloides, si el paciente evidencia una mejora clnica se hace una reduccin progresiva de los lquidos as: De 5 a 7 ml/kg/h por dos horas y reevaluar, 3 a 5 ml/kg/h en las siguientes cuatro horas y reevaluar y 2 cc/kg/h por dos horas, logrando una estabilizacin completa en ocho horas. Si el hematocrito desciende y el paciente mantiene estado de choque, hay que pensar en que se ha producido una hemorragia, casi siempre digestiva, por lo que se indica trasfusin de glbulos rojos. Si con el manejo anterior el paciente no est estable se sugiere iniciar soporte inotrpico por posible disfuncin miocrdica y/o miocarditis por dengue. Si el paciente evoluciona satisfactoriamente continuar con lquidos de mantenimiento. Estos pacientes requieren seguimiento estricto y monitorizacin de los signos de alarma hasta que pase la fase crtica, con estricto balance de lquidos. Controlar cada hora los signos vitales (TA, FC, FR y TAM), perfusin perifrica, gasto urinario cada cuatro horas, hematocrito cada 12 horas y funcin de rganos a necesidad. Se debe realizar IgM dengue o aislamiento viral obligatorio a todos los pacientes con DENGUE GRAVE. Realizar hematocrito, hemoglobina, plaquetas, leucograma y otros de acuerdo a necesidad gases arteriales, electrolitos, transaminasas, albumina, Rx trax, eco abdominal, EKG, ecocardiograma, pruebas de funcin renal, en pacientes con sospecha de encefalitis, convulsiones o signos de focalizacin se debe tomar TAC de crneo simple.
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EJERCICIO
Utilice las tablas de dosis de medicamentos y el plan de manejo descrito en el cuadro de procedimientos para describir el manejo para cada uno de los siguientes nios: 1. Juan tiene cuatro aos, pesa 20 kg, tiene clasificacin de ENFERMEDAD FEBRIL, MALARIA. La gota gruesa fue positiva para falciparum. 2. Ricardo tiene un ao, pesa 9 kg y tiene clasificacin de ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO Y PROBABLE FIEBRE DENGUE 3. Luisa tiene tres aos, pesa 16 kg y tiene clasificacin de ENFERMEDAD FEBRIL DE BAJO RIESGO 4. Nidia tiene seis meses, pesa 7 kg y se clasifica como ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO, MALARIA COMPLICADA.
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5. Tratar al nio con problemas de odos

5.1 Tratar al nio clasificado como otitis media aguda
Uno de los siguientes: Tmpano rojo y abombado por otoscopia Dolor de odo Supuracin del odo desde hace menos de 14 das OTITIS MEDIA AGUDA Administrar un antibitico apropiado por 10 das Secar el odo que supura con mecha Tratar la fiebre y el dolor Ensear a la madre signos de alarma para regresar de inmediato Hacer consulta de seguimiento dos das despus Ensear medidas preventivas
Administrar un antibitico apropiado La otitis media aguda presenta una curacin espontnea entre el 80% a 90%, lo cual debe considerarse en la decisin del tratamiento. No obstante, esta curacin espontnea no es igual para los diferentes patgenos causales, siendo superior en M. catarrhalis y H influenzae y mucho menor en S. pneumoniae. Tambin es inferior en los nios menores de dos aos, en OMA graves (nios febriles) y en nios con historia familiar de secuelas ticas. Todas las anteriores situaciones son las que se benefician del tratamiento antibitico. Por otro lado el uso de antibitico juega un papel importante en reducir el riesgo de mastoiditis en poblaciones donde sta es ms comn. La terapia antibitica est recomendada para los nios menores de 24 meses. Los estudios sugieren que el uso rutinario de antibitico, especialmente en nios mayores de dos aos, no est indicado por la alta tasa de resolucin espontnea. La recomendacin actual sera observar a estos nios por 48 horas antes de iniciar el antibitico, ver si los sntomas son manejables con terapia analgsica y vigilar la evolucin de la otoscopia y la otitis. Aunque existen diversos antibiticos que pueden ser utilizados en la OMA, la resistencia actual de neumococo a betalactmicos y macrlidos limita el uso a Amoxicilina a dosis elevadas de 80 a 90 mg/kg/da. Una reciente reunin con expertos en la OMS recomend el uso de Amoxicilina oral como la mejor opcin de manejo para el tratamiento de la OMA por las siguientes razones: Adecuado cubrimiento de los organismos causantes de OMA Ofrece la mejor actividad de todos los agentes orales -lactmicos contra S. pneumoniae con resistencia intermedia a la penicilina Excelentes concentraciones en odo medio Relativamente pocos efectos adversos Menor potencial de inducir resistencia No hay otro agente antibitico que provea una respuesta superior en los estudios clnicos controlados Hay controversias con respecto a la duracin ptima del tratamiento. Al comparar cinco das con siete 10 das, la pauta larga result discretamente ms eficaz al final del tratamiento, pero a los 20 a 30 das ambos eran similares. La consulta (2010) con un grupo de infectlogos pediatras del pas concluy que para Colombia el tiempo ideal de manejo del nio con otitis media aguda es de 10 das.
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Por todo lo anterior se puede concluir: Se tratar con antibitico a todos los nios con clasificacin de OTITIS MEDIA AGUDA, el antibitico de eleccin es Amoxicilina 90 mg/kg/da, en dos dosis diarias (la farmacocintica y el metabolismo heptico de la Amoxicilina llevaba a recomendarla en tres dosis diarias, actualmente se conoce que puede ser formulada cada 12 horas manteniendo una adecuada accin) durante 10 das. Usted puede observar a algunos nios mayores de dos aos, que tengan otitis media aguda unilateral y controlarlos a las 48 horas para definir la necesidad de antibiticos. Secar el odo que supura con una mecha
PESO 4 a 6 kg 7 a 9 kg 10 a 12 kg 13 a 15 kg 16 a 18 kg 19 a 21 kg 5 ml 7 ml 10 ml 12,5 ml 14,5 ml 18 ml
AMOXICILINA 90mg/kg/da Suspensin 250mg/5ml 500mg/5ml 2,5 ml 3,5 ml 5 ml 6,5 ml 7,5 ml 9 ml 700 o 750mg/5ml 1,5 ml 2,5 ml 3,5 ml 4,5 ml 5 ml 6 ml
FRECUENCIA IDEAL DE ADMINISTRACIN
CADA 12 HORAS DURANTE 10 DAS
Para ensearle a una madre a secar el odo con una mecha primero dgale que es importante mantener seco el odo infectado para que sane. Luego mustrele cmo secar el odo con la mecha. Mientras seca el odo con la mecha, dgale a la madre: Que use un pao absorbente limpio o papel absorbente fuerte o gasa, para formar la mecha. No use un aplicador con algodn en la punta, un palillo ni papel delgado que se deshaga dentro del odo. Coloque la mecha en el odo del nio hasta que la mecha se humedezca. Cambie la mecha hmeda por una limpia. Repita estos pasos hasta que la mecha salga seca. Entonces est seco el odo.
Observe a la madre mientras practica. Haga comentarios sobre cmo lo est haciendo? Cuando termine, d la informacin siguiente: Limpie el odo con la mecha tres veces al da. Use este tratamiento por los das que sea necesario hasta que la mecha ya no se humedezca al meterla en el odo y el odo no supure. No meta nada en el odo (aceite, lquido ni otras sustancias) en el perodo entre los tratamientos con la mecha. No deje nadar al nio. No le debe entrar agua al odo. Haga preguntas de verificacin, tales como: Qu materiales va a usar para hacer la mecha en la casa?
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Cuntas veces al da va a secar el odo con la mecha? Qu ms le va a meter a su hijo en el odo? Si la madre piensa que puede llegar a tener problemas para secar el odo con la mecha, aydela a resolverlos. Trate la fiebre y el dolor con Acetaminofn como se explic en el manejo del nio con fiebre. Las recomendaciones sobre signos de alarma, consulta de control, se estudiaron en el captulo anterior.
Medidas preventivas para el problema de odos:
No dar alimentos en bibern al beb y nunca alimentarlo acostado. Si tiene otitis supurativa, evitar que entre agua al odo, no baar en ros o piscinas y para el bao tapar los odos con un algodn cubierto de vaselina, que se retira al salir del bao. Medidas preventivas de tos o dificultad para respirar.
5.2 Tratar al nio clasificado como otitis media crnica

OTITIS MEDIA CRNICA Administrar un antibitico tpico apropiado Secar el odo que supura con mecha Tratar la fiebre y el dolor Referir a consulta especializada Ensear a la madre signos de alarma para volver de inmediato Ensear medidas preventiva Hacer control 14 das despus
Supuracin del odo por 14 das o ms
La recomendacin actual para el tratamiento de la otitis crnica supurativa es el tratamiento tpico con gotas de una quinolona por al menos dos semanas previo secado del odo con mecha. Una evaluacin sistemtica de trabajos con asignacin aleatoria controlados publicada en la Biblioteca Cochrane y una revisin adicional hecha por el grupo de evaluacin de Enfermedades de Oxford han concluido sobre la otitis media supurativa crnica que el tratamiento con antibitico ms la limpieza del odo es ms efectivo que la limpieza sola del odo. El antibitico tpico mostr ser mejor que la higiene del odo y si se realizan ambas medidas a la vez se observa resolucin de la otorrea del 57% comparado con el 27% cuando slo se seca el odo con mecha. Adicionalmente los antibiticos tpicos son mejores que los antibiticos sistmicos. La revisin de Cochrane mostr que los antibiticos tpicos fueron ms efectivos que los antibiticos sistmicos en resolver la otorrea y erradicar la bacteria del odo medio. Aunque en los trabajos se utilizaron varios antibiticos tpicos se encontr que las quinolonas tpicas son mejores que los dems antibiticos tpicos. Estas revisiones mostraron que la ofloxacina o ciprofloxacina fue ms efectivo que la gentamicina intramuscular y que la gentamicina, tobramicina o neomicina-polimixina tpicas para resolver la otorrea y erradicar la bacteria. Para terminar, los estudios demostraron que combinar antibitico tpico y sistmico no es mejor que utilizar el antibitico tpico solo. La seguridad de las quinolonas tpicas en nios est bien documentada sin evidencia de riesgo de ototoxicidad. La concentracin de la droga es muy alta en la otorrea y muy baja en suero. La instilacin diaria de un antibitico tpico despus de una meticulosa secada del odo por al menos dos semanas es el tratamiento ms costo-efectivo para la reduccin en un tiempo corto de la otorrea. Los antibiticos intravenosos, particularmente los antipseudomona son altamente efectivos
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pero tambin son un tratamiento de alto costo. En los prrafos anteriores se explic cmo secar el odo con mecha, en el nio con otorrea crnica es fundamental un adecuado secado del odo para la curacin del mismo. Trate la fiebre y el dolor si los presenta, con Acetaminofn como ya se explic. Ensee medidas preventivas, signos de alarma y recomendaciones de cuidados en casa y cite a consulta de control en 14 das. Remita este paciente a consulta especializada de otorrinolaringlogo, recuerde que el
Explique a la madre que:

Utilice un papel absorbente o gasa para hacer una mecha Coloque la mecha en el odo del nio hasta que la mecha se humedezca Cambie la mecha hmeda por una limpia Repita estos pasos hasta que la mecha salga seca, entonces el odo estar seco Realice la limpieza del odo tres veces al da por los das que sea necesario hasta que no haya secrecin Aplique antibitico tpico dos veces al da por 14 das CIPROFLOXACINA GOTAS TICAS Cuatro gotas en el odo afectado dos veces al da por 14 das*
* Si el odo deja de supurar puede suspender el tratamiento tpico despus de siete das.
NOTA: recuerde que este nio debe ser referido para valoracin por especialista
nio tiene un problema crnico de odo con riesgo de prdida de audicin.
5.3 Tratar al nio clasificado como otitis media recurrente

3 o ms episodios de OMA en los ltimos seis meses o cuatro en el ltimo ao Administrar un antibitico apropiado Secar el odo que supura con mecha Tratar la fiebre y el dolor Referir a consulta especializada Ensear a la madre signos de alarma para volver de inmediato Hacer consulta de seguimiento dos das despus Ensear medidas preventiva
El manejo del nio con otitis media recurrente es exactamente igual al manejo del nio con OTITIS MEDIA AGUDA, la diferencia la hace el tiempo en que el nio recibi antibiticos la ltima vez, es decir, depende del tiempo transcurrido entre cada episodio: Si la recurrencia se presenta con seis semanas de intervalo, trate con antibitico de primera lnea, Amoxicilina 90 mg/kg/da por 10 das. (Utilice el cuadro de Tratamiento para OTITIS MEDIA AGUDA). Si la recurrencia se presenta con un intervalo menor a seis semanas, trate con un antibitico de segunda lnea, el ideal AmoxicilinaClavulanato 90 mg/kg/da en dos dosis diarias por 10 das o Cefuroxima axetil 30 mg/kg/da en dos dosis diarias por 10 das.
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Algunas aclaraciones importantes, si recibi Amoxicilina no es adecuado iniciar otro antibitico como Cefalosporina de primera generacin. Ampicilina-Sulbactam es un buen antibitico de segunda lnea para utilizar en neumona, pero no en otitis. Al igual que se mencion con la Amoxicilina sera ideal
PESO
AMOXICILINA 90mg/kg/da Durante 10 das 250mg/5ml 500mg/5ml
AMOXICILINA CLAVULANATO 14:1 90 mg/kg/da
700 o 600/42.9 mg en 5 ml 750mg/5ml 1,5 ml 2,5 ml 3,5 ml 4,5 ml 5 ml 6 ml 2 ml 3 ml 4 ml 5,5 ml 6,5 ml 7,5 ml
FRECUENCIA IDEAL DE ADMINISTRACIN
4 a 6 kg 7 a 9 kg 10 a 12 kg 13 a 15 kg 16 a 18 kg 19 a 21 kg
5 ml 7 ml 10 ml 12,5 ml 14,5 ml 18 ml
2,5 ml 3,5 ml 5 ml 6,5 ml 7,5 ml 9 ml
un intervalo de cada 8 horas, si esto es imposible de cumplir, adminstrelo cada 12 horas, recordando que la dosis diaria es 90 mg/kg/da. Adems recuerde que es ideal administrar la Amoxicilina Clavulanato al inicio de la comida. Todas las dems recomendaciones de tratamiento son las mismas ya explicadas en el manejo de la OTITIS MEDIA AGUDA; sin embargo este paciente debe ser referido a consulta especializada.
5.4 Tratar al nio clasificado como mastoiditis

Tumefaccin dolorosa al tacto detrs de la oreja MASTOIDITIS Administrar la primera dosis de un antibitico apropiado Tratar la fiebre y el dolor Referir URGENTEMENTE al hospital siguiendo las normas de estabilizacin y transporte REFIERA
El nio con clasificacin de MASTOIDITIS se refiere urgentemente, siguiendo las normas de estabilizacin y transporte REFIERA descritas en el captulo anterior. Antes de referir administre la primera dosis de Ceftriaxona que es el antibitico de eleccin. La dosis es 100 mg/kg/dosis nica diaria, la tabla que resume la dosificacin ya se revis en el manejo del nio con ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO, utilice esa tabla, ya que el tratamiento es igual.
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EJERCICIO
En este ejercicio repasar las aptitudes para comunicarse bien. Escriba su respuesta en el espacio en blanco. La Doctora Noem tiene que ensearle a una madre a secar el odo con una mecha a su hijo Carlos de tres aos y 16 kg. Primero, explica a la madre que ser bueno para su hijo que le seque el odo y luego le muestra cmo hacerlo. Luego, muestra a la madre cmo hacer la mecha y secar el odo. Despus la Doctora le pide a la madre que practique cmo secar el odo a su hijo, mientras la observa y le hace comentarios. Antes de que la madre se vaya del servicio de salud con su hijo, la Doctora le hace varias preguntas. Quiere estar segura de que entiende por qu, cmo y cundo debe dar el tratamiento en la casa. a) Qu informacin le dio la Doctora a la madre acerca del tratamiento?
b) En el prrafo que figura ms arriba, subraye la oracin que describe cmo dio los ejemplos la Doctora.
c) Qu haca la Doctora mientras la madre practicaba?
d) Qu le formul la Doctora? El nio tiene una clasificacin de OTITIS MEDIA AGUDA.
e) Cundo debe volver a control?
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6. Tratar al nio con problemas de garganta

6.1. Tratar al nio clasificado como faringoamigdalitis viral
Uno de los siguientes: Todos los criterios anteriores en el menor de tres aos o sin fiebre Algn criterio anterior en cualquier edad Amgdalas eritematosas sin exudado Garganta eritematosas con o sin exudado Tratar la fiebre y el dolor Dar abundantes lquidos fros Ensear a la madre signos de alarma para regresar de inmediato
FARINGOAMIGDALITIS VIRAL
El nio clasificado como FARINGOAMIGDALITIS VIRAL, se maneja en casa con recomendaciones a la madre tales como: administrar abundantes lquidos, ojal lquidos fros; estos ayudan a calmar el dolor, signos de alarma y tratamiento de la fiebre y el dolor con Acetaminofn. Recuerde que aunque se trate de una faringoamigdalitis viral, no quiere decir que no sea dolorosa, usualmente la clnica de ambos procesos, viral o bacteriana, es igual.
6.2 Tratar al nio clasificado como faringoamigdalitis estreptoccica

Todos los siguientes: Edad de tres aos o mayor con fiebre Amgdalas eritematosas con exudado confluente blanquecino-amarillento Adenomegalia cervical anterior dolorosa FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCCICA Aplicar una dosis de penicilina Benzatnica Tratar la fiebre y el dolor Dar abundantes lquidos fros Ensear a la madre signos de alarma para regresar de inmediato
Aplicar una dosis de PENICILINA BENZATNICA Esta es una sal de penicilina que es absorbida lentamente cuando se inyecta por va intramuscular, produciendo niveles en suero prolongados pero bajos. Por tener niveles en suero bajos, la penicilina Benzatnica no se debe usar para el tratamiento de la neumona o de otitis media aguda ya que estos niveles son ineficaces contra el Haemophilus influenzae y el neumococo. La penicilina Benzatnica en cambio, es el tratamiento ideal para la faringoamigdalitis estreptoccica, porque una sola dosis es muy efectiva contra el estreptococo B hemoltico.
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La penicilina Benzatnica se administra nicamente por va intramuscular, nunca por va intravenosa. En los nios de tres a cinco aos o menores de 27 kg, se administra una sola dosis de 600.000 unidades (25.000 a 50.000 U/kg). La penicilina debe siempre aplicarse en un servicio de salud (no en droguera) donde exista capacidad de manejar una anafilaxia. El paciente debe observarse por 20 minutos despus de la aplicacin. La prueba de sensibilidad que se realiza en el pas no es segura y puede producir la misma reaccin alrgica que la dosis de Penicilina Benzatnica, por esta razn no se realiza prueba.
PENICILINA BENZATNICA Dosis nica intramuscular EDAD Tres a cinco aos DOSIS 600.000 U
Trate la fiebre y el dolor como se explic anteriormente con Acetaminofn, ensee a la madre a cuidar al nio en casa y los signos de alarma como se explic en el captulo anterior.
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EJERCICIO
A pesar de todo lo que se publica sobre la administracin de antibiticos en el tratamiento de la FARINGOAMIGDALITIS VIRAL, esta sigue siendo una de las primeras causas de formulacin de antibiticos. A continuacin encuentra algunos factores que influyen en la decisin de emplear antibiticos, marque las que considera una realidad: ___La ansiedad del mdico, especialmente el temor a equivocarse, por lo cual opta por formular antibiticos, cuando no puede diferenciar entre viral y bacteriano. ___La respuesta del mdico a la presin social, que ocurre principalmente cuando el mdico es inseguro y cede a la ansiedad de la familia. ___La ansiedad familiar que hace consultar frecuentemente por los mismos sntomas de un mismo episodio o de cuadros similares. Si el mdico no recuerda que los episodios de resfriados y faringoamigdalitis viral son frecuentes y la mayora virales, ceder a la presin con una rpida indicacin de antibiticos, a fin de controlar la infeccin. ___El temor del mdico a posibles complicaciones de supuestas infecciones estreptoccicas, sobre todo cuando en el cuadro clnico hay molestias farngeas, olvidando que la mayora de las infecciones de etiologa viral pueden causarlas.
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7. Tratar al nio con problemas en la salud bucal

7.1 Tratar al nio con bajo riesgo de caries
No cumple criterios para clasificarse en las anteriores Familia que realiza limpieza de la boca del nio y ensea hbitos de cuidado e higiene bucal Practica adecuada de higiene bucal Ha ido al odontlogo en los ltimos seis meses Felicitar al nio y a los padres como FAMILIA PROTECTORA DE LA SALUD BUCAL Reforzamientos de hbitos adecuados de higiene bucal y adecuada alimentacin Asegurar consulta de crecimiento y desarrollo Asegurar control por odontlogo cada seis meses Ensear medidas preventivas
El nio clasificado como BAJO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL, tiene una familia que realiza en forma adecuada la higiene bucal, por lo cual es importante felicitar a los padres y al nio. Siempre se deben dar recomendaciones sobre la forma ideal de realizar el cepillado, la dieta adecuada y los controles odontolgicos requeridos; esto asegurar al nio crecer sin caries y con una boca sana. LIMPIEZA Y MASAJES DE LA ENCA DEL NIO En los das previos al inicio de la erupcin de los dientes temporales (hacia los cinco a seis meses), realice limpieza y masaje de las encas, al menos una vez al da siendo preferible en la noche antes de acostarlo a dormir y previo lavado de las manos con jabn y suficiente agua. Se realiza con una tela o pao esterilizado (hervido) y humedecido en agua hervida o en agua bicarbonatada (medio vaso de agua hervida + la cantidad que se tome con la punta de un cuchillo de bicarbonato de sodio). sta ltima es una solucin ligeramente alcalina, que neutraliza la acidez de la fermentacin de los alimentos y contribuye a prevenir la colonizacin de hongos y de otros microorganismos, contribuyendo a reducir el riesgo de estomatitis, queilitis angular, glositis, y otros). Se debe hacer una limpieza de toda la enca, removiendo los restos de leche que quedan en la boca. sta puede ir acompaada de pequeos y muy suaves masajes en toda la enca del nio. As se mantiene una correcta higiene oral del lactante y se le prepara y acostumbra a la rutina para toda la vida. Visita inmediata al odontlogo si el nio nace con algn diente. En este caso el odontlogo revisar el caso especfico y comenzar con la consejera en higiene oral. CUIDADO BUCAL DESDE LOS SEIS MESES EN ADELANTE Cuidados y cepillado desde la erupcin del primer diente. Para aliviar las molestias de la erupcin de los dientes temporales, brindndole un rasca encas de caucho fro, o idealmente brndele frutas en trozos grandes y fros. En la zona que an no tiene dientes, mantenga el masaje de las encas con el pao esterilizado. En la zona de los dientes en erupcin, use cepillos de cerdas suaves y de tamao acorde a la boca del nio (cepillos de dedo por ejemplo) para realizar la limpieza bucal despus de las comidas y sin falta en la noche despus de la ltima comida. Tenga en cuenta las siguientes recomendaciones para el uso de la crema dental: En los nios entre de dos y seis aos, haga el cepillado despus de las comidas usando cremas dentales con concentraciones menores o iguales a 500 ppm y usando una cantidad similar al del tamao de una lenteja.
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En los mayores de 6aos: debe realizarse el cepillado despus de las comidas principales y cuando se tengan altos consumos de azcar entre comidas, usando remas dentales de 1.450 ppm de flor. Evite el uso de cremas dentales con sabores muy atractivos (chicle, frutas, etctera) y al aplicar la crema en el cepillo, presinela dentro de las cerdas del cepillo Los padres deben supervisar siempre el cepillado, vigilando que el nio no se coma la crema y que la escupa toda, que limpie todas las superficies de los dientes y todos los dientes y que haga masaje de forma suave sobre las encas. El control por los padres del cepillado es indispensable hasta los siete aos de edad. Uso de la seda dental: A medida que erupcionan los dientes temporales (de leche), es importante hacer uso de la seda dental, para eliminar la placa que se acumula entre los dientes. La manipulacin de la seda deben hacerla los padres cortando una cantidad suficiente que permita su manipulacin (20 a 30 cm), o haciendo uso de aditamentos desechables que traen ya la seda, para facilitar su uso. La seda se introduce entre los espacios de los dientes, y se empuja deslizndola suavemente por la superficie de los dientes hasta llegar a la enca. Es ideal que se haga antes del cepillado dental. DIETA Los padres deben ser conscientes de los efectos de la dieta en la salud bucal y general del nio La familia debe conocer la asociacin que existe entre ingesta de carbohidratos y caries y desde la alimentacin complementaria retrasarse lo ms posible, el inicio del consumo de azcares refinados, para reducir el riesgo de eventos que afectan la salud bucal El nio siempre debe dormir con la boca limpia CONSULTA ODONTOLGICA La primera consulta puede realizarse desde los dos meses de edad del nio, de forma que los odontlogos puedan iniciar de forma oportuna el seguimiento al desarrollo maxilofacial, con la revisin de las estructuras dentales y anatmicas del beb y puedan brindarle la asistencia a los padres para realizar los cuidados de la salud bucal incluyendo la enseanza de hbitos de higiene bucal, la consejera en alimentacin, el manejo de hbitos, entre otros. El seguimiento debe hacerse cada seis meses.
7.2 Tratar al nio con alto riesgo de enfermedad bucal

Uno de los siguientes: Presencia de manchas blancas o cafs Presencia de placa bacteriana Inadecuados hbitos de higiene bucal: Los padres no cepillan los dientes del nio No utilizan seda dental No ha consultado a odontologa en los ltimos seis meses Uso de bibern nocturno Historia personal o familiar de caries Enseanza, refuerzo y motivacin para prcticas de higiene bucal y adecuada alimentacin Remitir a consulta odontolgica para ser atendidos en los siguientes 15 das Control al mes para evaluar la correccin de hbitos. Asegurar consulta de crecimiento y desarrollo
El tratamiento del nio clasificado como ALTO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL requiere que una vez identificado se le ensee, refuerce y motive a los padres sobre la importancia que tienen la realizacin de buenas prcticas de cuidado bucal y de la alimentacin, para el crecimiento y desarrollo de la
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infancia. Debe adems garantizarse, la consulta por odontologa en los siguientes 15 das, para la valoracin y atenciones que suplan las necesidades de los nios.
7.3. Tratar al nio con estomatitis y/o gingivitis

Uno de los siguientes: Presencia de vesculas, lceras o placas en labios, encas, lengua y/o paladar Enrojecimiento e inflamacin localizada de la enca. ESTOMATITIS Y/O GINGIVITIS Tratar la fiebre y el dolor con Acetaminofn Manejo tpico de las lesiones Dar abundantes lquidos fros Signos de alarma para regresar de inmediato Control en dos das si no mejora la estomatitis Control por odontologa Ensear medidas preventivas especficas
En los casos de estomatitis los esfuerzos van encaminados al control de los sntomas de mayor molestia como son el dolor y fiebre, con Acetaminofn, a las dosis recomendadas para el tratamiento del nio con fiebre y al manejo paliativo de las molestias instruyendo a los padres sobre el suministro de alimentos blandos y abundantes lquidos, ojala fros, no cidos o salados para no exacerbar el dolor. Debe hacerse control a los dos das, para hacer seguimiento de la evolucin. Tanto para la estomatitis como para la gingivitis, debe adems fortalecerse los hbitos de limpieza bucal. TRATAMIENTO ESPECFICO:
7.3.1 Gingivitis bacteriana

El tratamiento lo realiza el odontlogo a travs de la eliminacin de la placa bacteriana y en casa la adecuada tcnica de higiene bucal.
7.3.2 Estomatitis herptica

El tratamiento es sintomtico. Es efectivo modificar el pH de la cavidad, por esta razn se utilizan diferentes compuestos, entre los que se encuentra el bicarbonato y mezclas que contienen Hidrxido de Aluminio y Magnesio, para aplicacin tpica.
7.3.3 Estomatitis candidisica

El tratamiento especfico es la Nistatina tpica, la cual debe aplicarse cuatro veces al da durante un mximo de 14 das, el ideal es tratar las lesiones y suspender la nistatina 48 horas despus de la curacin de las lesiones. La dosis vara con la edad: Recin nacidos: 100.000 u en cada aplicacin Menores de un ao: 200.000 u en cada aplicacin. Mayores de un ao: 300.000 a 500.000 u en cada aplicacin Recuerde si el nio es lactado, revisar los pezones de la madre y tratar a la madre.
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7.4 Tratar al nio con traumatismo bucodental

Antecedente de trauma en cara y uno de los siguientes: Cambio de color evidente del diente Fractura evidente del tejido dental TRAUMATISMO Movilidad (no asociada a recambio BUCODENTAL dental, desplazamiento, extrusin o intrusin del diente Avulsin completa (perdida del diente) Lesin de la enca o mucosas bucales Descartar compromiso mayor. Remitir URGENTEMENTE para tratamiento por odontologa en las siguientes 24 horas Tratar el dolor con Acetaminofn Dieta lquida Manejo inmediato de avulsin de diente permanente segn recomendaciones y remisin inmediata a odontlogo.
Todo nio clasificado como TRAUMATISMO BUCODENTAL debe ser referido para valoracin y manejo por odontologa. Antes de referir en el servicio debe: Tratar dolor con Acetaminofn Suministrar dieta lquida mientras se logra la valoracin odontolgica. Limpieza de heridas y enjuague de boca, si es posible con Clorhexidina al 0,12% durante un minuto. Los dientes temporales avulsionados no hay que reimplantarlos, pero es importante la valoracin por odontlogo para evaluar la cicatrizacin del alvolo y el espacio. Adems se debe recordar que los traumatismos de la denticin temporal pueden afectar al diente permanente en formacin. EN CASO DE AVULSIN DE UN DIENTE PERMANENTE: Busque el diente en la boca o en el sitio geogrfico donde el nio sufri el trauma. Sujete el diente por la corona, no toque la raz del diente. Enjuguelo solamente con agua fra para remover cualquier suciedad, pero no raspe o cepille el diente para limpiarlo. El mantener el diente en un medio hmedo, se incrementa la probabilidad de xito de un reimplante. (Suero fisiolgico, agua limpia, leche o colocarlo debajo de la lengua en piso de boca del nio, dependiendo de la edad del nio). No envolver el diente en servilletas, papel higinico o gasa. A menor cantidad de tiempo del evento y ms pronta atencin mejor pronstico. Acudir en el menor tiempo posible a la atencin con Odontlogo, quien se encargara en delante de la atencin.
7.5. Tratar al nio con enfermedad bucal grave

Uno de los siguientes: Inflamacin dolorosa del labio que no involucra surcos Enrojecimiento e inflamacin dolorosa localizada con deformacin del contorno de la enca Presencia de exudado purulento Caries cavitacionales Dolor dental Remitir URGENTEMENTE para tratamiento por odontologa en las siguientes 24 horas Iniciar antibitico oral si hay absceso segn recomendacin Tratar el dolor
ENFERMEDAD BUCAL GRAVE
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Las infecciones que se presentan en boca, incluyendo la complicacin de absceso dentoalveolar requiere tratamiento odontolgico de forma urgente (en las siguientes 24 horas) por valoracin odontolgica. El dolor dental y la presencia de caries cavitacionales tambin son una urgencia odontolgica y requieren la remisin en las siguientes horas. Debe tratarse el dolor como se explic en el manejo del nio con fiebre con Acetaminofn y con la eliminacin del factor que lo causa. Cuando se encuentra un absceso con enrojecimiento e inflamacin localizada y deformidad del contorno de la enca se inicia tratamiento antibitico con AMOXICILINA 90 mg/kg/da por cinco a siete das, tiempo que ser definido por odontologa o suspender antibitico si el drenaje por s solo es tratamiento suficiente. Si la infeccin se extiende encontrndose celulitis localizada a nivel de labios, sin compromiso de surcos, el tratamiento antibitico de eleccin en AMOXICILINA/CLAVULANATO 90 mg/kg/da en dos dosis diarias por 10 das. El grado ms severo de la celulitis es aquella que involucra surcos y se extiende, la cual puede comprometer cuello o regin retrofarngea. El nio se encuentra febril y txico y ser referido por el compromiso en la evaluacin del nio con fiebre para hospitalizacin. El tratamiento ideal antibitico para este paciente es CLINDAMICINA 40 mg/kg/da en 4 dosis ms PENICILINA CRISTALINA 200.000 u/kg/da en seis dosis, la cual podr suspenderse cuando se descarte compromiso seo.
8. Tratar al nio con problemas del crecimiento
PESO
AMOXICILINA 90mg/kg/da Durante 10 das 250 mg / 5ml 500 mg / 5ml 2,5 ml 3,5 ml 5 ml 6,5 ml 7,5 ml 9 ml 700 o 750 mg / 5ml 1,5 ml 2,5 ml 3,5 ml 4,5 ml 5 ml 6 ml
AMOXICILINA CLAVULANATO 14:1 90 mg/kg/da 600 / 42.9 mg en 5 ml 2 ml 3 ml 4 ml 5,5 ml 6,5 ml 7,5 ml
FRECUENCIA Y DURACIN
4 a 6 kg 7 a 9 kg 10 a 12 kg 13 a 15 kg 16 a 18 kg 19 a 21 kg
5 ml 7 ml 10 ml 12,5 ml 14,5 ml 18 ml
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8.1 Tratar al nio clasificado como adecuado crecimiento

Todos los siguientes: Peso/Talla >-1 y 1DE (PESO ADECUADO/TALLA) Peso/Edad >-1 y 1DE (PESO ADECUADO/EDAD en menor de dos aos) Talla/Edad >-1DE (TALLA ADECUADA/EDAD) Tendencia adecuada de peso y talla Dar vitamina A si no ha recibido en los ltimos seis meses Dar Albendazol si es mayor de dos aos y no ha recibido en los ltimos seis meses Si el nio es < dos aos evaluar la alimentacin y aconsejar a la madre como se indica en el mdulo ACONSEJAR Reforzar actividad fsica y evitar hbitos sedentarios Asegurar consulta de crecimiento y desarrollo Ensear a la madre cundo volver de inmediato Felicite a la madre por los cuidados con su hijo
El nio clasificado como CRECIMIENTO ADECUADO, tiene manejo preventivo con vitamina A que se administra a todo nio independiente de su estado nutricional y Albendazol para desparasitar. Son polticas de salud pblica. En los nios con crecimiento adecuado con riesgo social se administra vitamina A en forma preventiva, sin embargo a los nios desnutridos severos se les dar por el riesgo que tienen de complicaciones por su deficiencia. VITAMINA A La deficiencia subclnica de vitamina A, contribuye significativamente a tasas altas de morbilidad y mortalidad por infecciones comunes de la niez. En la Regin de las Amricas, la deficiencia de vitamina A prevalece como una enfermedad subclnica generalizada, estimndose que promedio ms de un cuarto de los nios menores de cinco aos estn afectados por deficiencia de vitamina A. Pero, a diferencia de otros pases latinoamericanos, en la encuesta nacional de la situacin nutricional en Colombia (ENSIN) del 2005, en la que se evaluaron los niveles sricos de los tres micronutrientes, mostr que hierro y el zinc son francamente deficientes en la poblacin de menores de cinco aos (47,8% y 26,9%), mientras que la deficiencia de vitamina A es de 5,9%. De todas formas existen en el pas algunas zonas con mayor prevalencia de deficiencia, como la regin de la Costa Atlntica la cul aporta gran parte de los nios deficientes en este micronutriente en el pas y la prevalencia es de 14% de la poblacin de nios menores de cinco aos. Adicionalmente en todo el pas, la prevalencia de vitamina A es mayor en reas rurales que en reas urbanas. La deficiencia clnica de vitamina A causa ceguera nocturna, manchas de Bitot, xerosis de la crnea, lcera corneana, queratomalacia y cicatriz corneal, que a pesar de no ser una patologa frecuente, todava llegan nios a los hospitales con estas manifestaciones, lo que obliga a tratar al desnutrido severo antes de remitirlo.
La administracin de suplementos de vitamina A es una de las tres intervenciones para combatir este problema a nivel de salud pblica, conjuntamente con la fortificacin de alimentos y la diversificacin alimentaria. Es un recurso de bajo costo y eficaz para mejorar rpidamente el estado nutricional y
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la salud de los nios. Los suplementos peridicos de alta dosis de vitamina A tienen una notable repercusin en la salud de los nios pequeos de zonas con alta prevalencia de deficiencia. Teniendo en cuenta que la prevalencia en Colombia es baja en gran parte de las zonas (exceptuando la costa atlntica), se recomienda administrar vitamina A para aquellos nios con RIESGO DE PROBLEMA DEL CRECIMIENTO, PROBLEMA DEL CRECIMIENTO O CON DESNUTRICIN GRAVE, los cuales son los que con mayor frecuencia se relacionan con esta deficiencia. No se administra rutinariamente a los nios SIN PROBLEMA DEL CRECIMIENTO, con SOBREPESO o con OBESIDAD. Nios con riesgo social (desplazados, indgenas, reas rurales lejanas, condiciones econmicas y de saneamiento precarias y nios en la costa atlntica), deben ser considerados como candidatos para recibir la suplementacin recomendada independiente de la clasificacin que arroje su estado nutricional. La suplementacin en estos nios desnutridos o con problema de crecimiento reduce el riesgo de mortalidad por todas las causas en cerca del 23%, mortalidad por sarampin en un 50% y mortalidad por enfermedades diarreicas en cerca del 33%. La OMS recomienda proporcionar 100.000 UI de vitamina A a los nios de seis a 11 meses de edad, 200.000 UI a los nios mayores de un ao cada cuatro a seis meses y a las madres una dosis nica de 200.000 UI hasta seis semanas despus del parto. La vitamina A es requerida para la visin, para la integridad de la superficie epitelial, y para el desarrollo y diferenciacin de tejidos. Es tambin necesaria en espermatognesis, respuesta inmune normal, gusto, audicin y crecimiento. Algunos betacarotenos que pueden convertirse en vitamina A, parecen actuar como antioxidantes en tejidos, conjuntamente con vitamina C y vitamina E protegen contra el dao celular y refuerzan una respuesta inmune efectiva. DAR ALBENDAZOL Los beneficios que se consiguen con el suministro peridico de antiparasitarios son la reduccin de la intensidad y prevalencia de las infecciones por geohelmintos. Estas reducciones tienen efectos
PESO Menor seis meses Seis 11 meses Uno a cinco aos Madre lactante en postparto
PERLA DE VITAMINA A 50.000 U 50.000 u 100.000 u 200.000 u 200.000 u
FRECUENCIA
CADA SEIS MESES
positivos sobre el crecimiento, desarrollo y aprendizaje de los nios en edad pre-escolar y escolar, tambin disminuye la anemia y el ausentismo escolar. El parasitismo intestinal en los nios tiene un efecto que perdura por toda la vida ocasionado en los adultos disminucin de la productividad laboral y en consecuencia de la capacidad de generar ingresos adecuados para su sustento y el de sus familias. En las mujeres embarazadas son causa de anemia y desnutricin intrauterina, trayendo como consecuencia bajo peso al nacer.
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La desparasitacin peridica de los nios en edad pre-escolar y escolar que se encuentran a riesgo de infecciones por geohelmintos es necesaria porque, si no se intervienen los determinantes sociales y ambientales, y en particular si no se mejoran el suministro de agua potable y de servicios adecuados de disposicin de excretas, se promueve la educacin en salud sobre prcticas higinicas bsicas y de manipulacin de alimentos para prevenirlas, si no se promueve uso de calzado, persisten los factores de riesgo y en consecuencia las reinfecciones ocurren de manera tal, que unos meses despus de la intervencin los niveles de prevalencia vuelven a ser cercanos a los anteriores a la desparasitacin. En las mujeres gestantes, la gua de OMS recomienda dar antiparasitarios por el beneficio que tiene en reducir la anemia y mejorar el peso al nacer y la supervivencia. Los programas de salud pblica diseados para disminuir la prevalencia de helmintos intestinales se han concentrado en dos reas: 1) la disminucin de la transmisin a travs de mejora en las condiciones sanitarias y en el manejo de desechos humanos; y 2) reduciendo las infecciones humanas a travs de tratamientos con frmacos. La ventaja potencial del tratamiento con frmacos es una reduccin rpida en la infeccin. El problema con este enfoque, es que estos efectos pueden ser temporales a medida que la poblacin se re-infesta rpidamente (OMS 1996). El Albendazol tiene efecto sobre Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Ancylostoma duodenale y Necator americanus que son responsables de una alta carga de enfermedades en las poblaciones que tienen menor acceso a agua segura y saneamiento bsico. Las ms recientes recomendaciones de OMS para la desparasitacin de los nios incluye tanto los que estn en edad escolar cinco 14 aos, como los nios en edad pre-escolar uno - cuatro aos. Est contraindicado el uso de Albendazol en el primer ao de vida. RECOMENDACIONES
EDAD 12 a 23 meses* Dos a cinco aos* Mayores aos* de
Albendazol suspensin 400mg en 20 ml 200 mg o 10 ml 400 mg o 20 ml cinco 400 mg o 20 ml 400 mg o 20 ml
Albendazol tableta x 200 mg 1 tableta 2 tabletas 2 tabletas 2 tabletas
Mujeres gestantes**
Todo nio menor de dos aos requiere recomendaciones sobre cmo alimentarlo en forma adecuada; stas se encuentran ms adelante en el captulo de ACONSEJAR A LA MADRE. Se debe reforzar la actividad fsica, evitar crear hbitos de vida sedentaria, recomendar los controles de crecimiento y desarrollo adecuados para la edad, como se explic anteriormente y los signos para volver de inmediato. Recuerde siempre que este nio est creciendo en forma adecuada, FELICITE a la madre y hgala sentir orgullosa, su hijo est bien nutrido.
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8.2 Tratar al nio clasificado como sobrepeso

ndice de masa corporal >1 DE y <2 DE Peso/Talla >1 y <2 DE (SOBREPESO) Dar Albendazol si es mayor de un ao Educacin alimentaria / alimentacin saludable Reforzar la actividad fsica Evitar los hbitos sedentarios Ensear a la madre signos de alarma para volver de inmediato Consulta de seguimiento cada 3 semanas por 12 semanas.
SOBREPESO
Administre Albendazol como se explic anteriormente. Las recomendaciones sobre alimentacin saludable y educacin alimentaria se encuentran en el siguiente captulo, pero es importante recordar que es el momento de lograr un adecuado crecimiento; si el nio persiste ganando peso, corregir posteriormente los errores en la alimentacin es muy difcil y lograr que se pierda peso tiene una posibilidad de falla muy alta. En el nio clasificado como SOBREPESO son fundamentales las medidas preventivas, pero se deben hacer algunas modificaciones: Educacin alimentaria La restriccin alimentaria que es el instrumento ms eficaz para controlar el peso, debe manejarse con prudencia en este grupo de edad, porque son nios que se encuentran en crecimiento y desarrollo; por esta razn, la meta inicial es que dejen de ganar peso, ya que si el nio crece normalmente, la relacin peso para la talla se acercar gradualmente a la normalidad. Los nios ms pequeos necesitan dietas normocalricas para su edad, pero en los adolescentes s se pueden recomendar dietas restrictivas. La labor ms importante es educativa, si se ensea a las familias hbitos alimentarios sanos y adecuados, se lograr una prevencin de la obesidad que en realidad es la forma ms eficiente de combatirla. Algunas pautas que se deben recomendar a todos los pacientes, segn su edad: No comer nunca hasta quedar completamente llenos, eso quiere decir, que se comi en exceso. No suspender ninguna de las comidas. No comer nada entre las 5 comidas, excepto agua si hay sed. No tener en casa alimentos hipercalricos de fcil acceso. La alimentacin debe ser parecida para toda la familia. Siempre comer formalmente en la mesa, sin discusiones durante la comida. No comer mientras se realizan otras actividades como leer, estudiar, ver televisin. Servir la comida en platos pequeos. La vista influye notablemente, no solo en lo apetitoso sino tambin en la valoracin subjetiva de la cantidad. Masticar despacio. Si algn da es indispensable algo de comer entre comidas, elegir frutas o verduras. Utilizar siempre preparaciones culinarias sencillas, evitando frituras y salsas. Evitar alimentos ricos en grasas y azcares. Evitar siempre la repeticin de platos.
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Actividad fsica Es fundamental que se combine una alimentacin saludable con el ejercicio. Algunas pautas para conseguir xito en la actividad fsica son: Aumentar gradualmente la actividad fsica, comenzando por ejercicio muy suave. Lograr evitar que el nio se sienta ridculo haciendo ejercicio. El ejercicio debe ser diario, nunca espordico. Buscar el ms idneo. No se debe depender de nadie para hacer ejercicio, porque si ese alguien falla se pierde toda la rutina de ejercicio. Buscar pares con fines parecidos. Buscar un aspecto ldico en el ejercicio o juego. Evitar el carro para las salidas cercanas. Evitar en los apartamentos el uso de ascensor y volver a las escaleras. Si el nio utiliza bus para desplazarse al colegio, lograr si es posible que el bus lo deje unas 5 cuadras antes de llegar, si las condiciones de seguridad lo permiten. Limitar las actividades sedentarias. Se recomienda limitar televisin, computador y videojuegos, etctera, a mximo dos horas diarias. Aspectos familiares y psicolgicos importantes Existen algunas pautas para tener en cuenta en este aspecto. La sobreproteccin o rigidez de los padres influye en la manera de ser y comer. Algunos padres sobrealimentan por factores culturales y educacionales. El primer cambio es la automonitorizacin. El nio debe evaluar su ingesta y gasto calrico y todo lo que lo afecte sin tener un conocimiento profundo del tema. Debe conocerse qu come, cmo y el ejercicio que hace. Los padres llevan todo el peso del tratamiento en el menor de cinco aos. Entre los cinco y los nueve se da responsabilidad a los nios, pero la familia vigila y es responsable. Al mayor de nueve aos se da ms responsabilidad y en el adolescente disminuye notablemente la participacin de la familia. Deben prevenirse situaciones que hacen que fallen los esfuerzos: Falta de inters: especialmente cuando uno de los padres es obeso. Resistencia al cambio: desean seguir patrones alimentarios diferentes a los recomendados Un familiar sabotea los esfuerzos: usualmente un abuelo. Ensee signos de alarma para regresar de inmediato y recuerde que debe controlar cada 3 semanas por 12 semanas, hasta lograr los cambios esperados en la familia.
8.3 Tratar al nio clasificado como riesgo de problema del crecimiento

Uno de los siguientes: Peso/Talla > -2 y -1DE (RIESGO PESO BAJO/TALLA) Peso/Edad > -2 y -1DE (RIESGO PESO BAJO/EDAD en menor de dos aos) Talla/Edad > -2 y -1DE (RIESGO TALLA BAJA/EDAD) Tendencia del peso descendente u horizontal (RIESGO NUTRICIONAL) Dar vitamina A si no ha recibido en los ltimos seis meses Dar Albendazol si es mayor de un ao Administrar Zinc por tres meses Evaluar la alimentacin y aconsejar a la madre sobre la alimentacin como se indica en el mdulo ACONSEJAR Ensear a la madre signos de alarma para regresar de inmediato Realizar seguimiento nutricional cada 14 das
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Este grupo de nios que estn entre -1 y -2 desviaciones estndar para cualquiera de los tres indicadores, son aquellos con riesgo de problema de crecimiento. El hecho de tener riesgo, no quiere decir que necesariamente tengan un problema. Estos nios puede que sean normales, ya que la normalidad est por encima de -2 DE, pero tambin pueden ser nios que s tengan un compromiso nutricional inicial o leve. Por esta razn deben evaluarse cuidadosamente y siempre se deben tener en cuenta los tres indicadores. Hay que recordar que el indicador peso para la edad por s solo, tiene valor en los nios menores de dos aos y que si se tiene un nio con peso bajo para la edad, es indispensable ver si el peso es bajo, porque la talla tambin es baja o porque el nio est delgado. Por eso hay que relacionarlo con peso para la talla y talla para edad. Los nios que estn entre menos una y menos dos desviaciones estndar de peso para la talla, puede que sean delgados, pero tambin puede ser que estn iniciando un proceso de desnutricin aguda, por ejemplo si esto se asocia con diarrea o alguna infeccin. De igual forma en el caso de talla para la edad por debajo de -1 DE, tambin hay que saber cmo est el peso para esa talla. Si tiene peso para la talla normal, se trata de un nio relativamente pequeo, pero que est dentro de lo normal. En los casos en que se encuentren curvas planas o descendentes, debe hacerse un anlisis cuidadoso de las posibles causas, si el nio ha estado enfermo o si ha est sometido a un riesgo social, como desplazamiento o prdida de trabajo de los padres. En todos estos casos de nios con riesgo de problema del crecimiento lo ms importante es el seguimiento. Se recomienda evaluar la alimentacin y aconsejar a la madre, teniendo cuidado de no trasmitir la idea de que el nio est desnutrido o le falta peso, porque como se dijo podran ser normales. En estos nios debe darse suplemento de vitamina A (como se explic anteriormente), Zinc y administrar Albendazol. ADMINISTRAR ZINC En los nios con desnutricin proteico-energtica el zinc adquiere un papel muy importante. Las concentraciones plasmticas en los nios desnutridos suelen ser alrededor de la mitad de las correspondientes a los nios eutrficos. Esta relacin puede estar explicada por su esencialidad en el crecimiento, su funcin en la sntesis de cido nucleicos y protenas, en la replicacin celular y en el control del apetito. La deficiencia de zinc limita la velocidad de ganancia de peso y altera la composicin corporal, lo que genera un incremento del tejido adiposo con respecto al muscular, en nios que se recuperan de la desnutricin (en el momento no est disponible en presentacin peditrica en el POS). La relacin zinc-malnutricin est basada adems en la funcin del micronutriente en dos fenmenos caractersticos de la evolucin del desnutrido: la deficiencia inmunolgica y la presencia de episodios diarreicos a repeticin en las etapas de compensacin y descompensacin. El zinc es fundamental para que los nios desnutridos se recuperen de la enfermedad diarreica, ya que su administracin reduce el nmero y el volumen de las deposiciones y la duracin de los episodios. Los mecanismos que pueden explicar los beneficios de zinc en nios con enfermedades
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diarreicas son: Mejora de la absorcin de agua y electrolitos en el intestino, regeneracin del epitelio intestinal y restauracin de sus funciones, incremento de los niveles de enzimas del borde en cepillo de los enterocitos y optimizacin de los mecanismos inmunolgicos locales contra la infeccin, que incluyen inmunidad celular y elevacin de los niveles de anticuerpos secretores, a la vez que mejora el apetito y por tanto el ingreso de nutrientes. La dosis recomendada de zinc para administrar en el caso de estos nios con RIESGO DE PROBLEMA DEL CRECIMIENTO es la mitad de la dosis de zinc recomendada para tratamiento de la diarrea, es decir, 5 mg en el menor de seis meses y 10 mg en el mayor de seis meses.
SUPLEMENTACIN CON ZINC EDAD

Menor de seis meses Seis meses a 10 aos
TRATAMIENTO DE DIARREA
10 mg / da 20 mg / da
RIESGO O PROBLEMA DEL CRECIMIENTO

5 mg / da 10 mg / da
Evale la alimentacin del nio y aconseje adecuadas prcticas de alimentacin como se recomienda en el captulo ACONSEJAR A LA MADRE. Recuerde citar a control cada 14 das para evaluar los cambios en prcticas de alimentacin recomendados y hacer un seguimiento del peso y del nio, adems de acompaar a la madre en la recuperacin nutricional de su hijo.
8.4 Tratar al nio clasificado como obeso

Si hay una clasificacin amarilla para tos, diarrea o fiebre referir para manejo en un hospital. Referir a consulta especializada de pediatra y nutricin Dar Albendazol si es mayor de un ao Iniciar educacin alimentaria / alimentacin saludable Reforzar la actividad fsica Evitar hbitos sedentarios Ensear a la madre signos de alarma para consultar de inmediato Consulta de control cada 14 das
ndice de masa corporal >2 DE Peso/Talla: >2 DE (OBESIDAD)
OBESO
La obesidad es un factor de riesgo para que otras enfermedades se compliquen; por esta razn, si el nio tiene una clasificacin amarilla en tos, diarrea o fiebre, debe remitirse para valoracin y manejo en un servicio de mayor nivel. Debe administrarse Albendazol como se recomend anteriormente, tener en cuenta todas las recomendaciones ya explicadas en el nio con SOBREPESO, pero el nio obeso requiere tratamiento especializado, remita a consulta de nutricin y pediatra y cite a control en 14 das en el servicio para acompaar el manejo y asegurar que se est asistiendo a las consultas referidas.
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Recuerde a la madre y la familia que la obesidad no es salud y que el nio obeso sufre y puede sufrir de: Trastornos psicoemocionales: menor autoestima, discriminacin por sus compaeros, aislamiento. Trastornos osteoarticulares: pie plano, escoliosis, deslizamiento epifisiario de la cabeza del fmur. Enfermedad cardiovascular: hipertensin, dislipidemia (que favorecen infartos y accidentes cerebro- vasculares prematuros). Trastornos metablicos: diabetes tipo II, sndrome de ovario poliqustico, gota. Trastornos gastrointestinales: clculos vesiculares, Esteatosis heptica. Trastornos pulmonares: apnea durante el sueo, asma. Trastornos neurolgicos: seudotumor cerebral.
8.5 Tratar al nio clasificado como problema del crecimiento

Uno de los siguientes: Peso/Talla: <-2DE (PESO BAJO/ TALLA O DESNUTRICIN AGUDA) Peso/Edad < -3 DE (PESO MUY BAJO PARA LA EDAD O DESNUTRICIN GLOBAL SEVERA EN EL MENOR DE DOS AOS) Peso/Edad: <-2 DE (PESO BAJO/ EDAD O DESNUTRICIN GLOBAL EN MENOR DE DOS AOS) Talla/Edad: <-2 DE (TALLA BAJA/ EDAD O RETRASO EN TALLA) Si hay una clasificacin amarilla para tos, diarrea o fiebre referir para manejo en un hospital. Dar vitamina A si no ha recibido en los ltimos seis meses Administrar Zinc por tres meses y micronutrientes Dar Albendazol si es mayor de un ao Referir a un programa de recuperacin nutricional Referir a consulta de pediatra y nutricin Ensear a la madre los signos de alarma para volver de inmediato Hacer consulta de control cada siete das
El nio con problema del crecimiento, al igual que el nio obeso, tiene mayor riesgo de complicaciones por las enfermedades concomitantes, por lo tanto, si tiene una clasificacin amarilla para tos, diarrea o fiebre debe referirse. Debe manejarse en un programa de recuperacin nutricional, y ser remitido para consulta de nutricin y pediatra, para estudio y seguimiento. Pero en el servicio debe controlarse cada siete das hasta lograr que inicie el manejo adecuado y as se acompaa y apoya a la madre durante la recuperacin nutricional. Usted debe evaluar la alimentacin del nio como se recomienda en el mdulo de aconsejar y hacer las recomendaciones necesarias, mientras el nio se encuentra en un seguimiento adecuado por nutricin. Administre vitamina A, Albendazol y zinc como se explic anteriormente; sin embargo el nio necesita adems la suplementacin con micronutrientes. En el tratamiento del nio con DIARREA PERSISTENTE - se encuentra una tabla que resume la recomendacin de micronutrientes; algunos suplementos tienen estas cantidades recomendadas, administre una dosis diaria de un suplemento con micronutrientes, durante tres meses. Busque un compuesto en su zona que cumpla con estos requerimientos. Si el compuesto que va a utilizar incluye una cantidad adecuada de zinc, no es necesario administrarlo por separado.
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8.6 Tratar al nio con desnutricin grave

Uno de los siguientes: Emaciacin (MARASMO) Edema en ambos pies (KWASHIORKOR) Peso/Talla: <-3 DE (PESO MUY BAJO/ TALLA O DESNUTRICIN AGUDA SEVERA) DESNUTRICIN GRAVE Administrar vitamina A Dar primera dosis de un antibitico apropiado Referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas de estabilizacin y transporte REFIERA
Los nios con desnutricin aguda grave deben remitirse al hospital para iniciar su tratamiento. Si bien es cierto que el tratamiento debe hacerse en el hospital, es muy importante priorizar la atencin e iniciar el tratamiento de inmediato. La OMS ha diseado un protocolo basado en 10 pasos, que son los siguientes: 1. Tratar/prevenir la hipoglucemia 2. Tratar/prevenir la hipotermia 3. Tratar/prevenir la deshidratacin 4. Corregir los desequilibrios electrolticos 5. Tratar/prevenir las infecciones 6. Corregir las carencias de micronutrientes 7. Empezar a alimentar prudentemente 8. Lograr la recuperacin del crecimiento 9. Proporcionar estimulacin sensorial y apoyo emocional 10. Preparar el seguimiento tras la recuperacin Estos pasos se llevan a cabo en dos fases: la fase de estabilizacin inicial en la que se tratan las afecciones agudas, y la fase de rehabilitacin, ms prolongada. Ntese que los procedimientos teraputicos son similares para el marasmo y el Kwashiorkor. En el recuadro siguiente se proporciona una escala temporal aproximada.
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Paso 1. Tratar/prevenir la hipoglucemia Los signos de hipoglucemia incluyen: disminucin de la temperatura corporal (<35.5o C), letargo, flacidez y prdida de conciencia; en estos nios no suele haber sudoracin ni palidez. Durante los dos primeros das de tratamiento se realizar glicemia por micromtodo cada 24 horas o antes si se presentan signos de hipoglucemia. La prevencin de la hipoglucemia est basada en el inicio de la alimentacin inmediata y el tratamiento de las infecciones. Si el nio presenta hipoglucemia, est consciente y es capaz de beber, se debe administrar por va oral 50 ml de dextrosa al 10% o 50 ml de la frmula lctea F-75 (ver ms adelante). Si hay alteracin de la conciencia o convulsiones, se debe administrar 5 ml/kg de Dextrosa al 10% por va intravenosa, seguido de 50 ml de Dextrosa al 10% por sonda nasogstrica. Si no se cuenta con acceso venoso, hay que dar la primera dosis por sonda nasogstrica (50 ml de dextrosa al 10% o 50 ml de la frmula lctea F-75) y hacer glicemia de control en 30 minutos. Nota: si no puede medir la glucemia, parta del principio de que todos los nios con malnutricin grave tienen hipoglucemia y administre el tratamiento correspondiente. Paso 2. Tratar/prevenir la hipotermia Tratamiento: Si la temperatura rectal es < 35,5 C: Empiece a alimentar inmediatamente (o rehidrate si es necesario). Caliente al nio: puede vestirlo completamente (tambin la cabeza), cubrirlo con una manta caliente y colocar cerca una lmpara incandescente o un calentador (no utilice botellas de agua caliente), o colocar al nio directamente sobre el pecho de la madre (piel contra piel) y cubrirlos a ambos. Administre antibiticos. Controles: Alimente al nio. Temperatura corporal: durante la fase de calentamiento mida la temperatura rectal cada dos horas hasta que sea >36,5 C (mdala cada media hora si utiliza un calentador). Asegrese de que el nio permanece cubierto, especialmente durante la noche. Tquelo para comprobar si est caliente. Glucemia: siempre que un nio presente hipotermia, compruebe si tambin hay hipoglucemia. Prevencin: Cada dos horas desde el principio. Alimente siempre al nio da y noche. Mantngalo cubierto y protegido de corrientes de aire. Mantngalo seco, cmbiele la ropa, la ropa de cama y los paales mojados. No debe descubrirlo (evite los baos y las exploraciones mdicas prolongadas). El nio puede dormir con su madre o cuidador para mantenerlo caliente durante la noche.
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Paso 3. Tratar/prevenir la deshidratacin Tratamiento: La hidratacin debe hacerse preferiblemente por va oral; se puede colocar una sonda nasogstrica en los nios que beben mal. La infusin intravenosa fcilmente causa sobre hidratacin y falla cardiaca; sta debera usarse nicamente para el tratamiento del choque. Con base nicamente en los signos clnicos, resulta difcil evaluar el grado de deshidratacin de un nio con desnutricin grave. Por consiguiente, parta del principio de que todos los nios con desnutricin grave y diarrea acuosa pueden estar deshidratados. La rehidratacin oral debe hacerse lentamente, dando 70 a 100 ml/kg en ocho horas, es decir en el doble del tiempo que lo habitual. Se contina a esta velocidad o ms lentamente, basndose en la sed y en la magnitud de las prdidas fecales concomitantes. El aumento del edema es evidencia de sobrehidratacin. Los lquidos dados para mantener la hidratacin despus de que la deshidratacin ha sido corregida deberan estar basados en la cantidad de prdidas concomitantes como se explica en el Plan A. Debido a que los nios con desnutricin grave, en especial los que presentan Kwashiorkor, tienen un exceso corporal de sodio y un dficit muy importante de potasio, se debe agregar 20 mEq/litro de potasio (15 centmetros de jarabe de gluconato de potasio al 10% ion k) a las SRO. De esta forma la mezcla queda con 40 mEq/L de potasio y 75 mEq/L de sodio. En caso de que se est utilizando todava SRO con 90 mEq/L de sodio, se puede disolver el sobre en 1200 ml de agua y agregar la misma cantidad de potasio, de esta forma se disminuye el contenido de sodio a 75 mEq/L. Control del progreso de la rehidratacin Observe estos signos cada media hora durante dos horas, y cada hora durante las seis-12 horas posteriores: Frecuencia del pulso Frecuencia respiratoria Frecuencia de la miccin Frecuencia de la defecacin/vmito Otros signos de que se est produciendo la rehidratacin son la reaparicin de las lgrimas y la humedad de la boca, el menor hundimiento de los ojos y de las fontanelas, y la mayor turgencia de la piel. No obstante, hay que tener en cuenta que estos cambios no se observan en muchos nios con malnutricin grave, aunque ya estn bien rehidratados. La persistencia de una frecuencia respiratoria elevada y un pulso rpido durante la rehidratacin puede ser signo de infeccin o de hidratacin excesiva. El aumento de la frecuencia respiratoria y del pulso, la agravacin del edema y los prpados hinchados son signos de un exceso de lquido (sobrehidratacin). Ante su aparicin se debe suspender inmediatamente la administracin de lquidos y volver a examinar al paciente una hora despus. Paso 4. Corregir los desequilibrios electrolticos Todos los nios con malnutricin grave tienen un exceso de sodio corporal, aunque el sodio plasmtico puede ser bajo (la administracin de grandes cargas de sodio sera mortal). Tambin hay dficit de potasio y magnesio, que pueden tardar dos semanas o ms en corregirse. El edema se debe en parte a estos desequilibrios. NO TRATE el edema con diurticos.
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Administre: Suplementos de potasio, 3-4 mmol/kg/da. (se puede administrar mezclado a la alimentacin) Suplementos de magnesio, 0,4-0,6 mmol/kg/da. Para la rehidratacin use una solucin con bajo contenido de sodio. Prepare los alimentos sin sal. Los suplementos de potasio y magnesio pueden prepararse en forma lquida y aadirse directamente al alimento. Paso 5. Tratar/prevenir las infecciones En la malnutricin grave no suelen manifestarse los signos habituales de infeccin, como la fiebre, y son frecuentes los casos de infeccin oculta. Por tanto, en el momento del ingreso administre sistemticamente antibiticos de amplio espectro. Eleccin de los antibiticos de amplio espectro: Ampicilina 50 mg/kg por va intramuscular (IM) o IV cada seis horas durante dos das, y despus Amoxicilina 90 mg/kg/da durante cinco das, por va oral. Y Gentamicina 5 mg/kg por va IM o IV, una vez al da durante siete das. Si el nio no presenta mejora clnica a las 48 horas, AADA: Ceftriaxona 50 mg/kg por va IV o IM, cada 12 horas durante cinco das. Si se identifican infecciones especficas, AADA: Antibiticos especficos, si corresponde. Tratamiento antipaldico en caso de que el nio presente parsitos del paludismo en el frotis de sangre. Si la anorexia persiste tras cinco das de tratamiento con antibiticos, contine con el tratamiento hasta 10 das. Si an as la anorexia persiste, vuelva a realizar una evaluacin completa del nio para comprobar si hay focos infecciosos o microorganismos posiblemente resistentes, y asegrese de que los suplementos de vitaminas y minerales se han administrado correctamente. Paso 6. Corregir las carencias de micronutrientes Todos los nios con malnutricin grave presentan carencias de vitaminas y minerales. Muchos padecen anemia, pero NO SE DEBE administrar hierro desde el principio, sino esperar a que el nio tenga buen apetito y empiece a aumentar de peso (generalmente a la segunda semana), porque el hierro puede agravar las infecciones. Administre: Vitamina A por va oral el primer da (200.000 UI a nios mayores de 12 meses; 100.000 UI a nios de seis-12 meses, y 50.000 UI a nios de cero-cinco meses), excepto si tiene constancia de que ya se le haya administrado una dosis el mes anterior.
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Durante dos semanas o ms, administre todos los das: Suplementos multivitamnicos (sin hierro). Debe tenerse en cuenta que los multivitamnicos que se empiezan a administrar desde el principio no deben contener hierro, para esto pueden utilizarse 20 gotas diarias (1 ml) de preparado que contenga aproximadamente por 1 ml: Vitamina A 3.000 UI Vitamina D 900 UI Vitamina E 15 gr Vitamina C 80 mg Tiamina 2 mg Riboflavina 1,5 mg Vitamina B6 2 mg De esta forma se estarn administrando aproximadamente dos dosis diarias recomendadas de la mayora de las vitaminas. 1 mg/da de cido flico (5 mg el primer da). 2 mg/kg/da de zinc elemental 0,3 mg/kg/da de cobre Otros oligoelementos 3 mg/kg/da de hierro, slo cuando empiece a aumentar de peso. La OMS recomienda utilizar una solucin de electrolitos y minerales que se utiliza para la alimentacin de forma que se estarn administrando los suplementos de potasio y magnesio muy importantes en los nios con desnutricin grave, adems de zinc y otros oligoelementos. Esta mezcla se ha utilizado en algunos centros del pas preparada como solucin magistral, pero por ahora no est disponible comercialmente. Una alternativa es agregar a la alimentacin, el suplemento de potasio, en forma de gluconato y una tableta triturada de un preparado comercial de oligoelementos que contiene: Magnesio 162,5 mg Zinc 15 mg Yodo 58 gr Selenio 35 gr Manganeso 2,5 mg Molibdeno 125 gr Cromo 60 gr Selenio 35 gr Paso 7. Empezar a alimentar prudentemente El frgil estado fisiolgico y la reducida capacidad homeosttica del nio necesitan precauciones durante la fase de estabilizacin. Es importante empezar a alimentar al nio ingresado tan pronto como sea posible, con un rgimen que proporcione las caloras y las protenas necesarias para mantener los procesos fisiolgicos bsicos.
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Las principales caractersticas de la alimentacin durante la fase de estabilizacin son: Tomas pequeas pero frecuentes de un alimento de baja osmolaridad y bajo en lactosa. Alimentacin por va oral o NG (no utilizar nunca preparados parenterales). 80 -100 Kcal/kg/da. 1-1,5 g de protenas/kg/da. 130 ml/kg/da de lquido (100 ml/kg/da si el nio tiene edema grave). Alentar a seguir dando el pecho a los nios amamantados y administrar adems las cantidades indicadas del rgimen inicial para garantizar que se cubren las necesidades fisiolgicas. El rgimen y el plan iniciales de alimentacin propuestos estn diseados para cumplir estos requisitos. Los regmenes a base de leche, como la frmula F-75, que contiene 75 Kcal y 0,9 g de protenas por 100 ml, son apropiados para la mayora de los nios. Alimente al nio con una taza, y si est muy dbil, utilice una cuchara, un gotero o una jeringa. La siguiente receta puede utilizarse para preparar la F-75: Leche de vaca entera y pasteurizada 300 ml Azcar 65 g Pan blanco 30 gr (1 y media tajada) Aceite vegetal 17 ml Jarabe de gluconato de potasio al 10% 18 ml Agua, hasta completar 1.000 ml A esta mezcla se le agregar una tableta triturada del preparado de oligoelementos descrito antes. Si estuviera disponible la solucin de minerales y oligoelementos recomendada por la OMS, se agregaran 10 ml por cada litro y no sera necesario adicionar el gluconato de potasio, porque la mezcla ya est dando el suplemento de este mineral. Se recomienda un plan como el siguiente, en el que se aumente gradualmente el volumen de alimento y se reduzca gradualmente la frecuencia:
Das 1-2 3-5 6-7+ Frecuencia Cada dos horas Cada tres horas Cada cuatro horas Vol/kg/toma 11 ml 16 ml 22 ml Vol/kg/da 130 ml 130 ml 130 ml
Si el nio tiene apetito y no tiene edema, este plan se puede realizar en dos-tres das (por ejemplo, 24 horas en cada etapa). El volumen debe determinarse con referencia al peso del primer da, aunque el nio disminuya o aumente de peso durante esta fase. Si an con una alimentacin frecuente, persuasin e insistencia no consigue que el nio ingiera 80 Kcal/kg/da (105 ml del rgimen inicial/kg), teniendo en cuenta lo que pueda vomitar, complete la alimentacin con sonda nasogstrica. No administre ms de 100 Kcal/kg/da durante esta fase. Ntese que la F-75 es una mezcla en la cual la leche est muy diluida y por lo tanto es baja en lactosa. La mayor parte de los nios con desnutricin aguda grave, tambin tienen diarrea. Esta alimentacin baja en lactosa y que adems aporta micronutrientes incluyendo zinc, es muy efectiva para mejorar la diarrea en estos nios.
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Controle y registre: Las cantidades servidas y las no ingeridas. El vmito. La frecuencia de heces acuosas. El peso corporal diario. Durante la fase de estabilizacin, la diarrea debe disminuir gradualmente y los nios con edema deben perder peso.
Paso 8. Lograr la recuperacin del crecimiento Durante la fase de rehabilitacin se necesitan medidas alimentarias enrgicas para conseguir ingestas muy importantes y un rpido aumento de peso, >10 g/kg/da. La frmula F-100 recomendada, a base de leche, contiene 100 Kcal y 2,9 g de protenas por 100 ml. Se pueden administrar papillas o alimentos caseros modificados si tienen concentraciones comparables de caloras y protenas. La receta que puede utilizarse para preparar la F-100 es: Para menores de seis meses: Frmula para primer semestre en polvo 170 gramos Azcar 3,5 gramos Jarabe de cloruro de potasio al 10% 18 ml Agua 1.000 ml Para mayores de seis meses: Leche de vaca entera y pasteurizada Azcar Aceite vegetal Jarabe de cloruro de potasio al 10% Pan blanco Agua, hasta completar 850 ml 40 g 20 ml 18 ml 30 g (1 y media tajada) 1.000 ml
Se considera que el nio est preparado para entrar en la fase de rehabilitacin cuando ha recuperado el apetito, habitualmente una semana despus del ingreso. Se recomienda hacer una transicin gradual para evitar el riesgo de insuficiencia cardiaca asociado a una ingesta repentina de grandes cantidades. Durante esta fase generalmente se ha iniciado el suministro de hierro y por esta razn puede ser prctico para no tener que dar por aparte las vitaminas y los oligoelementos utilizar una tableta de multivitaminas y minerales, como se recomend para la diarrea persistente y en los casos de
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desnutricin no grave. Para cambiar del rgimen inicial al rgimen de recuperacin Sustituya el rgimen inicial F-75 por la misma cantidad del rgimen de recuperacin F-100 durante 48 horas, y despus, aumente cada una de las tomas siguientes en 10 ml hasta que el nio deje algo de la comida. Esto suele ocurrir cuando la ingesta alcanza los 30 ml/kg/toma (200 ml/kg/da). Observe los signos de insuficiencia cardiaca durante la transicin Frecuencia respiratoria Frecuencia del pulso En caso de que la frecuencia respiratoria aumente en cinco o ms respiraciones por minuto o de que la frecuencia del pulso aumente en 25 o ms pulsaciones por minuto entre dos controles sucesivos con cuatro horas de intervalo, reduzca la cantidad de cada toma (16 ml/kg/toma de F-100 cada cuatro horas durante 24 horas, 19 ml/kg/toma durante las 24 horas siguientes, 22 ml/kg/toma durante las 48 horas siguientes, y despus aumente cada toma en 10 ml como se ha indicado). Despus de la transicin administre Tomas frecuentes (al menos cada cuatro horas) de cantidades ilimitadas del rgimen de recuperacin 150-220 Kcal/kg/da 4-6 g de protenas/kg/da Aliente a seguir dando el pecho a los nios amamantados Nota: la leche materna no contiene cantidades suficientes de caloras y protenas para proporcionar una recuperacin rpida del crecimiento. Evale la mejora despus de la transicin, midiendo el aumento de peso Debe pesar al nio todas las maanas antes de darle de comer. Registre los valores en una grfica Calcule y registre semanalmente el aumento de peso (g/kg/da) Si el aumento de peso es: Escaso (< 5 g/kg/da), haga una examen completo del nio Moderado (5-10 g/kg/da), compruebe si las cantidades de comida son suficientes y asegrese de que no ha pasado por alto una infeccin Bueno (> 10 g/kg/da), felicite al personal y a las madres Paso 9. Proporcionar estimulacin sensorial y apoyo emocional En la malnutricin grave hay retraso del desarrollo mental y conductual. Proporcione: Atencin afectuosa y solcita Un entorno alegre y estimulante Ludoterapia estructurada durante 15-30 min/da Actividad fsica tan pronto como lo permita el estado del nio Participacin de la madre cuando sea posible (por ejemplo, que consuele, alimente, bae y juegue con el nio)
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Paso 10. Preparar el seguimiento tras la recuperacin Se considera que un nio se ha recuperado si su peso es del 90% del que le correspondera segn su talla (equivalente a 1 DE); no obstante, puede seguir teniendo bajo peso para su edad, debido al retraso del crecimiento. La alimentacin adecuada y la estimulacin sensorial debern continuar en casa. Ensee a los padres o cuidadores: A alimentar frecuentemente al nio con comidas ricas en caloras y nutrientes. A realizar una ludoterapia estructurada. Informe a los padres o cuidadores que: Deben llevar peridicamente al nio a la consulta para un examen de seguimiento. El nio debe recibir vacunaciones de refuerzo. Deben darle vitamina A cada seis meses. TRATAMIENTO DE EMERGENCIA DEL CHOQUE Y DE LA ANEMIA GRAVE Los nios con malnutricin grave pueden padecer a la vez choque por deshidratacin y choque sptico, y es difcil distinguir ambos cuadros con base nicamente en los signos clnicos. Los nios deshidratados respondern al tratamiento con lquidos IV, pero no los nios con choque sptico sin deshidratacin. La cantidad de lquido que se debe administrar depende de la respuesta. Es importante evitar la sobrehidratacin. Para empezar el tratamiento Administre oxgeno. Administre glucosa estril al 10% (5 ml/kg) por va IV. Administre 15 ml/kg de lactato de Ringer IV durante una hora. Mida y registre la frecuencia del pulso y la frecuencia respiratoria cada 10 minutos. Administre antibiticos. Si hay signos de mejora (disminucin de la frecuencia del pulso y de la frecuencia respiratoria) Repita la administracin IV de 15 ml/kg durante una hora. Despus, empiece a rehidratar con 10 ml/kg/hora de sales de rehidratacin oral por va oral o sonda NG durante 10 horas como mximo. (No retire la va IV; podra necesitarla nuevamente). Administre la solucin sales de rehidratacin oral alternndola por horas con el rgimen F-75. Despus siga alimentando con el rgimen F-75. Si el nio no mejora tras la primera hora de tratamiento (15 ml/kg), considere que tiene choque sptico. En tal caso: Administre lquidos de mantenimiento por va IV (4 ml/kg/hora) en espera de sangre. Al recibir la sangre, haga una transfusin lenta (durante tres horas) de 10 ml/kg de sangre fresca entera. Despus empiece a alimentar con el rgimen F-75. Si el estado del nio se agrava durante el tratamiento (aumento de la frecuencia respiratoria en 5 o ms respiraciones por minuto, y de la frecuencia del pulso en 25 o ms pulsaciones por minuto): Suspenda la perfusin para evitar que el estado del nio se agrave.
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Anemia grave en nios malnutridos Es necesaria una transfusin de sangre si: La hemoglobina es < 4 g/dl, o El nio presenta dificultad respiratoria y la hemoglobina est entre 4 y 6 g/dl. Administrar Sangre total (10 ml/kg de peso corporal) lentamente durante 3 horas. Furosemida (1 mg/kg) por va IV al empezar la transfusin. Es particularmente importante no administrar un volumen > 10 ml/kg a un nio con malnutricin grave. Si un nio con anemia grave presenta signos de insuficiencia cardiaca, transfunda glbulos rojos empaquetados (5-7 ml/kg) en vez de sangre total. Observe la reaccin a la transfusin y suspndala si aparece cualquiera de los siguientes signos: Fiebre Erupcin pruriginosa Orina de color rojo oscuro Confusin Choque Mida la frecuencia respiratoria y la frecuencia del pulso cada 15 minutos. Si cualquiera de ellas aumenta, reduzca la velocidad de la transfusin. Si despus de la transfusin la hemoglobina sigue siendo < 4 g/dl, o entre 4 y 6 g/dl en un nio que sigue presentando dificultad respiratoria, NO REPITA la transfusin antes de cuatro das. En los casos de anemia ligera o moderada se debe administrar hierro por va oral durante dos meses para restablecer las reservas, PERO nunca antes de que el nio empiece a aumentar de peso. VARIANTES DEL PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO DE LOS NIOS CON DESNUTRICIN AGUDA SEVERA El protocolo anterior implica la hospitalizacin de todos los nios con desnutricin aguda severa. En algunos pases se han hecho variantes importantes. Si los nios tienen complicaciones asociadas (la mayora tienen diarrea, infeccin respiratoria, infecciones de piel, infeccin urinaria, sepsis) deben hospitalizarse y tratarse a cuerdo con el protocolo. Sin embargo cuando se hace bsqueda activa de casos, pueden encontrarse nios con criterios que permitan clasificarlos como con desnutricin aguda grave, pero que no tengan las complicaciones y que pudieran manejarse en forma ambulatoria. En estos casos se utilizan Alimentos Preparados Listos para Usar (APLU). Se trata de una preparacin slida que contiene una composicin similar a la F-100 y que adems suministra las vitaminas y micronutrientes. Estos alimentos deben poderse conservar sin refrigeracin. Han sido utilizados con xito, siempre y cuando se manejen con un programa de atencin ambulatoria muy cuidadoso, que incluya revisiones frecuentes, visitas domiciliarias y atencin oportuna de las complicaciones.
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9. Tratar al nio con anemia

9.1 Tratar al nio clasificado como no tiene anemia
No tiene palidez palmar ni conjuntival NO TIENE ANEMIA Dar hierro preventivo durante un mes si no ha recibido en los ltimos seis meses Ensear a la madre cundo volver de inmediato Asegurar consulta de crecimiento y desarrollo Felicitar a la madre
DAR HIERRO El hierro es importante en la produccin de hemoglobina y mioglobina y como co-factor en el metabolismo de algunos neurotransmisores incluyendo dopamina. Adems, es necesario para la produccin de mielina en el cerebro en desarrollo. La deficiencia de hierro puede asociarse con alteraciones en la actividad motora. La prevalencia de anemia por deficiencia de hierro en lactantes vara en las diferentes poblaciones, con un rango cercano al 10% en zonas desarrolladas hasta cerca del 50% en las sociedades menos desarrolladas. Los nios con deficiencia de hierro se describen como irritables, apticos y de pobre apetito. Pueden tener pruebas para desarrollo psicomotor con puntajes bajos. Los posibles mecanismos por los cuales la deficiencia de hierro puede afectar el desarrollo psicomotor incluyen: La deficiencia de hierro interfiere con el metabolismo de los neurotransmisores lo cual afecta la funcin psicomotora. El hierro es importante en la sntesis de hemoglobina y mioglobina y su deficiencia afecta el transporte y las reservas de oxgeno, lo cual puede afectar el sistema nervioso central o la funcin motora. Una deficiencia severa de hierro puede afectar el desarrollo del sistema nervioso central interfiriendo con la mielinizacin. La suplementacin diaria de hierro es necesaria durante los primeros 15 aos de vida para incrementar el hierro corporal total de 0.5 gr. (recin nacido) a 5.0 gr. (adulto), para lograrlo se requiere 0.8 - 1.5mg de hierro elemental diarios, pero como slo el 10% del hierro elemental es absorbido de la dieta en el yeyuno, los requerimientos diarios deben ser 8 -15mg. Si la ingesta de alimentos con suplemento de hierro no es suficiente, como en los lactantes que reciben leche de vaca, debe suplementarse hierro. Puede observarse una mejora subjetiva en el nimo y el apetito a las 24 horas de iniciado el hierro. La dosis de hierro elemental vara segn la indicacin, si se va a administrar en forma profilctica, debe darse a 2 mg/kg/da por un mes, cada seis meses a partir de los seis meses de edad. Diga a la madre que administre el hierro al nio, una vez al da durante el tiempo indicado, que debe volver a control cada 14 das, para darle ms hierro, continuar controles cada 14 das hasta completar el tiempo recomendado. Tambin explquele que el hierro puede volver las heces oscuras y que debe limpiar muy bien los dientes del nio. Puede producir estreimiento. Ensee signos de alarma para regresar de inmediato y asegure que asista a la consulta de nio sano.
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9.2 Tratar al nio clasificado como anemia

Palidez palmar o conjuntival leve ANEMIA Dar hierro tratamiento por tres meses Aconsejar a la madre sobre alimentacin adecuada Ensear signos de alarma para regresar de inmediato Ensear medidas preventivas especficas Control cada 14 das en el servicio
El nio menor de cinco aos se encuentra anmico si tiene una hemoglobina < 9.3 g/dl (aproximadamente equivale a un hematocrito < 27%). Si existe anemia presente, por clnica o por laboratorios inicie tratamiento, con excepcin del nio severamente desnutrido, en quienes se inicia el hierro tardamente dentro del esquema de manejo, como se explic anteriormente. Administre hierro a dosis de tratamiento de 3 mg/kg/da por tres meses; d la dosis para 14 das y controle cada 14 das. El hierro para tratamiento de la anemia se administra durante tres meses, se requieren dos a cuatro semanas para corregir la anemia y uno a tres meses despus de lograr una hemoglobina normal para llenar las reservas de hierro. Si el nio es mayor de dos aos y no ha recibido Albendazol en los seis meses anteriores, d una dosis de Albendazol de 400 mg como se recomend anteriormente. Recuerde corregir prcticas de alimentacin como se recomienda en el prximo captulo ACONSEJAR A LA MADRE.
PESO
HIERRO PARA TRATAMIENTO 3 mg/kg/da Sulfato Ferroso 250 mg/5 ml=5 8 mg Fe elemental/ml Duracin del tratamiento
HIERRO PREVENTIVO 2 mg/kg/da Sulfato Ferroso 250 mg/5 ml=5 8 mg Fe elemental/ml 0.7 ml 1 ml 1.3 ml 1.5 ml 2 ml Duracin del tratamiento
6 8 kg 9 11 kg 12 14 kg 15 17 kg 18 20 kg
1 ml 1.5 ml 2 ml 2.5 ml 3 ml DURANTE TRES MESES
DURANTE UN MES CADA SEISMESES
Diga a la madre que guarde el hierro fuera del alcance del nio. Una sobredosis de hierro puede ser mortal o enfermar gravemente al nio. Si el nio recibe sulfadoxina-pirimetamina para tratamiento de malaria, no administre hierro que contenga folato hasta la visita de seguimiento en dos semanas. El folato puede interferir con la accin de los antimalricos. Recuerde al evaluar al nio al mes de tratamiento determinar la evolucin de la anemia, si no hay mejora clnica, debe solicitar cuadro hemtico, frotis de sangre perifrica y reticulocitos.
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9.3 tratar al nio clasificado como anemia severa

Palidez palmar o conjuntival intensa ANEMIA SEVERA Referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas de referencia y transporte REFIERA
El nio con ANEMIA SEVERA deber ser referido para manejo en un servicio especializado. Pero si no es posible la remisin, mientras sta se logra recuerde algunas cosas importantes: Se trasfunde al nio con hematocrito 12% o hemoglobina 4 gr/dl y los nios con anemias menos severas, con hematocritos entre 13 y 18% y hemoglobinas entre 4 y 6 gr/dl con una de las siguientes manifestaciones: Deshidratacin clnicamente detectable Shock Alteracin de conciencia Falla cardiaca Respiracin profunda y dificultosa Malaria con una parasitemia muy alta (>10% de glbulos rojos con parsitos) Si hay disponibilidad de glbulos rojos empaquetados, administre 10 ml/kg durante tres a cuatro horas. Si no hay disponibilidad de glbulos rojos empaquetados, administre sangre fresca total 20 ml/kg en tres a cuatro horas. Mientras se trasfunde controle frecuencia respiratoria cada 15 minutos, si se evidencia un aumento, trasfunda ms lentamente. Si evidencia sobrecarga de lquidos, puede administrar una dosis de furosemida de 1 mg/kg hasta un mximo de 20 mg.
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10. Tratar a la mujer antes de embarazarse

En esta seccin describiremos nicamente algunos manejos puntuales que su evidencia ha demostrado que si se realizan, los resultados del feto y el recin nacido sern mucho mejores. No se trata de un material para manejo de adultos.
10.1 Suplementacin con cido flico

El cido flico es una de las vitaminas del complejo B de ms importancia antes y durante el embarazo ya que se ha comprobado que su ingesta adecuada disminuye el riesgo de que el beb por nacer padezca defectos del tubo neural (DTN). El tubo neural es la estructura que dar origen al cerebro y la mdula espinal en los primeros tres meses de la gestacin, si este tubo neural no madura y no se cierra correctamente pueden aparecer ciertos defectos como la espina bfida, encefalocele y anencefalia. La anencefalia no es compatible con la vida y la espina bfida puede dar sntomas de parlisis infantil, falta de control de los esfnteres y problemas en el aprendizaje. Debe administrarse dos meses antes del embarazo hasta tres meses despus de iniciado el embarazo. Generalmente se lo administra en combinacin con el sulfato ferroso. Dosis: 400 g/da (0,4 mg/da), va oral. En mujeres de alto riesgo (desnutricin, obesidad, antecedentes de nios afectados previamente con malformaciones) debe aumentarse la dosis a 4 mg al da, va oral. La evidencia demuestra que reduce los defectos del tubo neural en un 72% (42 87%).
10.2 Micronutrientes y salud reproductiva de la mujer

El estado de nutricin adecuado de las mujeres antes de, durante y despus del embarazo es un elemento importante de salud reproductiva. Mantiene la salud y reduce el riesgo de resultados adversos durante el embarazo, disminuye la prevalencia de defectos congnitos y de enfermedad crnica en los nios en la vida posnatal. El embarazo crea una demanda metablica especial de los nutrientes de alta calidad. Con una adecuada seleccin de alimentos, es posible obtener la mayora de los niveles recomendados de los nutrientes, sin embargo, aparte de la ingesta alimentaria, la buena nutricin depende adems del ambiente econmico, del estado social y cultural y hbitos personales de la mujer. Debe lograse un consumo adecuado y balanceado de alimentos y uso de suplementos multivitamnicos. El desequilibrio nutricional podra causar efectos perjudiciales a la embarazada (hipertensin, anemia, complicaciones durante el parto) y al feto (malformaciones congnitas, parto prematuro, retardo del crecimiento intrauterino). Adems puede deteriorar la composicin de la leche de la madre.
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10.3 Desparasitacin
En reas endmicas de helmintiasis intestinal, la desparasitacin rutinaria reduce considerablemente la prevalencia de anemia en las mujeres y sus posibles complicaciones. Debe administrarse Albendazol 400 mg va oral, dosis nica, tambin podra administrarse Mebendazol 100 mg dos veces al da por tres das o 500 mg va oral en dosis nica. La desparasitacin de la mujer en edad reproductiva reduce la anemia y sus complicaciones y se asocia a menor riesgo de anemia durante el embarazo.
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11. Tratar a la gestante durante embarazo y parto para disminuir el riesgo fetal
Esta seccin no permite describir el manejo de la mujer gestante, solo permite analizar algunas intervenciones basadas en evidencia que son bsicas para el futuro del neonato.
11.1 Tamizaje y tratamiento de sfilis

La estrategia principal para la eliminacin de la sfilis congnita es la deteccin y tratamiento obligatorio de casos durante el embarazo, deben realizarse mnimo dos serologas: una en la primera consulta y la segunda antes del parto. La penicilina sigue siendo efectiva en el tratamiento de sfilis en el embarazo y la prevencin de sfilis congnita. Penicilina Benzatnica 2.4 millones de unidades IM, una sola dosis.
11.2 Deteccin y tratamiento de la bacteriuria sintomtica y asintomtica

La bacteriuria durante el embarazo est fuertemente asociada a prematuridad, peso bajo al nacer, sepsis y choque. La madre puede desarrollar pielonefritis, hipertensin, preclampsia y se puede presentar muerte materna y/o fetal. La ingesta de 100 mg de cido ascrbico diarios puede reducir la incidencia de bacteriuria. La deteccin de la bacteriuria se hace a travs de tiras o cultivo. El tratamiento de primera eleccin es Cefalexina 500 mg cada 8 horas, Amoxicilina 500 mg cada 8 horas Cefadroxilo o Nitrofurantona por siete a 10 das.
11.3 Prevencin y tratamiento de anemia con hierro durante la gestacin

La anemia por deficiencia de hierro en la gestante es una causa de mortalidad materna y perinatal. Tambin est altamente asociada a prematuridad y bajo peso al nacer. Los estudios sealan que la suplementacin con hierro a las mujeres durante la gestacin tiene efectos beneficiosos sobre los resultados perinatales. Deben administrarse 120 mg de hierro elemental/da, por va oral desde la semana 12 de gestacin, durante todo el embarazo y tres meses postparto.
11.4 Prevencin de preeclapsia y eclampsia con calcio (en poblaciones con dietas bajas en calcio)
Existe una fuerte evidencia que la suplementacin con calcio representa un beneficio tanto para las mujeres que estn expuestas a un riesgo alto de hipertensin gestacional, como para aquellas pertenecientes a comunidades con ingestas bajas en calcio. Hay menos nios con peso <2.500 gr en las mujeres tratadas con calcio. Debe administrarse calcio 1 a 2 gramos/da, va oral.
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11.5 Prevencin de preeclampsia y eclampsia con aspirina

La aspirina reduce la preclampsia en grupos de alto riesgo en un 17%. Si ingesta se asocia con una reduccin de 8% en parto pretrmino, un 14% en la reduccin de muerte perinatal y un 10% en la reduccin de retardo de crecimiento intrauterino. Deben administrarse 81 a 100 mg/da, va oral de aspirina, durante el tercer trimestre del embarazo.
11.6 Antiretrovirales y otras acciones para reducir el riesgo de trasmisin vertical del VIH
El uso de antirretrovirales reduce significativamente la trasmisin vertical de la infeccin por el VIH de la madre a su hijo, junto a otras intervenciones como cesrea electiva y uso de frmula en todos los expuestos. Zidovudine durante el embarazo 100 mg va oral, cinco veces al da, iniciando en la semana 14 34 y continuar durante todo el embarazo. Durante la cesrea electiva 2 mg/kg intravenoso seguido de infusin continua de 1 mg/kg/hora hasta el parto. Despus de la cesrea electiva administrar al recin nacido 2 mg/kg cada seis horas de jarabe durante seis semanas, iniciando ocho -12 horas despus del parto.
11.7 Desparasitacin en zonas de alta prevalencia con albendazol

La desparasitacin durante el embarazo reduce la anemia materna y sus complicaciones, as como el bajo peso al nacer. El uso del Albendazol no ha mostrado tener efectos teratognicos en el feto. Albendazol 400 mg va oral, dosis nica, en el 2 y 3 trimestre.
11.8 Deteccin y tratamiento del estreptococo del grupo B

El estreptococo del grupo B es una bacteria que vive en reas vaginales y rectales en 10 a 35% de las mujeres adultas. La terapia profilctica iniciada como mnimo cuatro horas antes del parto reduce la incidencia de infeccin y mortalidad neonatal por estreptococo del grupo B. El tratamiento es antibitico profilctico intraparto: Penicilina G 5 millones de unidades IV, dosis inicial y 2.5 millones de unidades IV cada cuatro horas hasta el parto o Ampicilina 2 gr IV, dosis inicial y luego 1 gr IV cada cuatro horas hasta el parto.
11.9 Nifedipina en trabajo de parto pretrmino

La Nifedipina ha resultado ser ms efectiva y segura que otros tocolticos para la amenaza de parto pretrmino y resulta muy ventajosa su administracin por va oral. Previene sndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular e ictericia. Debe administrarse Nifedipina 20 mg VO o sublingual, cada 20 minutos por tres dosis en total, si hay evidencia de parto antes de las 37 semanas de gestacin.
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11.10 Corticoides prenatales (betametasona, dexametasona) para inducir maduracin pulmonar

La administracin de Betametasona o Dexametasona antenatal disminuye significativamente el SDR entre un 36 50% y la mortalidad neonatal entre un 37 y 40% sin efectos secundarios en los que sobreviven. Los neonatos de 32 semanas de edad gestacional cuyas madres completaron su curso de esteroides antenatales se asocian a una reduccin del 82% en la mortalidad. Adems disminuye el riesgo de hemorragia intraventricular entre un 40 a 70%, la persistencia del conducto arterioso y las evidencias sugieren que pueden proteger contra secuelas neurolgicas. Una sola dosis comparada con mltiples dosis resulta ms beneficiosa. Las dosis mltiples cada 14 das no mejoran los resultados de nacimiento pretrmino y se asocia con disminucin del peso, talla y circunferencia ceflica al nacer. Betametasona 12 mg IM cada 24 horas por dos dosis Dexametasona 6 mg IM cada 12 horas por cuatro dosis.
11.11 Eritromicina en ruptura prematura de membranas en embarazos <37 semanas

Reduccin estadsticamente significativa de la corioamnionitis, de la morbilidad neonatal incluyendo infeccin (neumona), del uso de surfactante, del uso de oxgeno y anormalidad en el ultrasonido cerebral previo al alta. Administrar en RPM antes del parto y en sospecha evidente de corioamnionitis Eritromicina 250 mg VO, cada seis horas por 10 das.
11.12 Antibiticos profilcticos en cesrea

El uso de antibiticos profilcticos en cesrea electiva o no electiva, disminuye exitosamente la endometritis y las secuelas graves, como abscesos, choque sptico y tromboflebitis sptica. Cefalotina en dosis nica, 2 gr IV, durante la cesrea.
11.13 Prevencin de toxoplasma en la embarazada

No manipular carne o hacerlo con guantes Lavar muy bien los vegetales con agua limpia y hervirlos Cocinar bien la carne Evitar el contacto con gatos No manipular tierra
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12. Tratar al recin nacido segn su clasificacin de riesgo

12.1 Tratar al recin nacido de bajo riesgo
Todos los siguientes: Vigoroso Rosado Llanto fuerte Respiracin normal Activo Peso >2.500 gr o < 4.000 gr Edad gestacional >37 semanas y <42 semanas Ningn criterio para estar clasificado en las anteriores Verificar cumplimiento cuidados de rutina, hemoclasificacin y TSH Colocarlo en contacto piel a piel con su madre Aconsejar a la madre que debe mantener al recin nacido abrigado para evitar hipotermia Iniciar Lactancia Materna en la primera hora posparto Iniciar esquema de vacunacin segn norma Ensear a la madre sobre los cuidados de la o del recin nacido en casa Ensear a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato Indicar a la madre que el recin nacido debe volver a consulta de seguimiento en tres das Incluir en programa de crecimiento y desarrollo Ensear medidas preventivas especficas
VERIFICAR EL CUMPLIMIENTO DE CUIDADOS DE RUTINA, HEMOCLASIFICACIN Y TSH Los cuidados rutinarios e inmediatos a los recin nacidos sanos evitan hipotermia, hipoglucemia, anemia, enfermedad hemorrgica de la o del recin nacido, infeccin ocular, cambio o prdida de un recin nacido y retraso de la lactancia materna exclusiva. Algunos cuidados de rutina requieren mencin especial, como el pinzamiento tardo del cordn umbilical, la evidencia muestra que si se realiza entre los 2 y 3 minutos, es fisiolgico e incrementa el hematocrito neonatal hasta en un 50%, cuando se le compara con el pinzamiento precoz. Aumenta las reservas de hierro de la o del recin nacido disminuyendo la prevalencia de anemia en los primeros 4 a seis meses de vida. Adems mejora la oxigenacin cerebral en recin nacidos prematuros en las primeras 24 horas de vida. Recordar que al nacer se debe: Mantener temperatura ambiental en sala de partos entre 28 y 30C Secar y abrigar al recin nacido No aspirar boca ni nariz Al dejar de latir el cordn umbilical se liga con cinta o clamp a 2 3 cm de la base y se corta con tijera estril Aplicar 1 mg de vitamina K intramuscular Realizar profilaxis de infeccin ocular con tetraciclina, Eritromicina o yodopovidona o nitrato de plata al 1% Colocar brazalete de identificacin Mantener al recin nacido en contacto piel a piel con su madre desde el nacimiento y amamantarlo dentro de la primera media hora que sigue al nacimiento
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Cuidados de la piel al nacimiento: La superficie de la piel, el vrmix y el lquido amnitico protegen al recin nacido contra la invasin bacteriana al nacimiento y se debe: Evitar el bao inmediato de recin nacidos prematuros o de bajo peso Evitar quitar el vermix de la piel Las y los recin nacidos de trmino y estables pueden baarse con esponja, no inmersin; cuidando de no mojar el cordn umbilical El cuero cabelludo se limpia cuidadosamente, as como el exceso de sangre Puede limpiarse al beb en caso de estar cubierto de sangre o lquido amnitico con un algodn impregnado con agua y un jabn neutro no antisptico, o mejor con aceite mineral. En caso de fetidez o sospecha de amnionitis realizar una higiene con jabn Higiene cuidadosa de odos, narinas y lugares de acumulacin de sangre HIPOTIROIDISMO CONGNITO Cuando se describen las medidas rutinarias que se realizan al recin nacido se encuentra la realizacin del tamizacin de hipotiroidismo, pero la realizacin de esto no tiene ningn valor si no se reclama su resultado y ms importante, si no se inicia tratamiento temprano del nio con hipotiroidismo. La accin fundamental de las hormonas tiroideas es la sntesis proteica, una funcin muy amplia pero su principal papel radica en el desarrollo cerebral. El hipotiroidismo congnito es una entidad clnica caracterizada por la incapacidad de producir adecuadas cantidades de hormona tiroidea biolgicamente activa; clsicamente se define como la ausencia de la funcin tiroidea en el recin nacido y popularmente se conoce como cretinismo. El hipotiroidismo congnito puede ser el resultado de la alteracin embrionaria del desarrollo de la glndula tiroidea (atireosis, ectopia o hipoplasia) o a la alteracin en la hormognesis debida a defecto enzimtico, que puede ser en general familiar y cursar con bocio. Ambas formas conllevan una hipofuncin tiroidea definitiva y la terapia sustitutiva con Levotiroxina sdica debe ser de por vida. Existen otras formas de hipotiroidismo transitorias, generalmente se relacionan con la administracin de drogas antitiroideas a la madre con enfermedad de Graves o con presencia de anticuerpos bloqueadores anti-receptor de TDH. Siendo el hipotiroidismo la causa principal del retardo mental prevenible, se han establecido a nivel mundial los programas de tamizacin neonatal del hipotiroidismo congnito; Colombia no ha sido ajena a estas prcticas y desde el ao 2000 incluye con la Resolucin 0412 la prueba de TSH en sangre de cordn a todo recin nacido, para descartar el hipotiroidismo congnito y as iniciar en forma temprana el tratamiento, para prevenir las secuelas neurolgicas severas e irreversibles de esta patologa cuando no se detecta temprano y no reciben los nios el tratamiento oportuno. Los resultados en Colombia han indicado una incidencia entre 1:536 a 1:3.600, recin nacidos.
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A pesar del esfuerzo econmico y humano que implica el programa la tamizacin neonatal, la discapacidad por hipotiroidismo congnito se sigue presentando como consecuencia de los siguientes factores: Nios no detectados porque no se les hizo tamizacin Nios a los que no se les confirma el diagnstico, aunque la tamizacin del TSH lo sugiera. Nios que aunque son diagnosticados y confirmados, no tienen adherencia al tratamiento, ya sea por desinformacin materna o falta de apoyo de la institucin prestadora de los servicios. Uso de tcnicas de laboratorio que no estn validadas para tamizacin neonatal. Falta de acciones de promocin y prevencin Problemas en la administracin del medicamento Conductas inadecuadas frente a los resultados del laboratorio Clnica del hipotiroidismo congnito en el recin nacido La mayora de los nios con hipotiroidismo congnito no se diferencian de un recin nacido normal durante el primer mes de vida; solamente presentan signos y sntomas que sugieren este diagnstico en 5% de los casos, y es por esto que los programas de deteccin precoz son necesarios. Los signos ms frecuentes son: Problemas de la alimentacin; el beb hipotiroideo no se interesa por el pecho materno y con dificultad permanece despierto mientras es amamantado o recibe otro tipo de alimento; Estreimiento asociado a distensin abdominal; Hernia umbilical; Marcada hipotona muscular y letargia; Ictericia prolongada; La hipotermia aparece por disminucin en la tasa metablica que causa como reflejo vasoconstriccin perifrica; En la piel, el estado mixedematoso resulta de la acumulacin de mucopilisacridos, y debido a que estas molculas tienen capacidad de absorber agua, se observa un edema generalizado que no deja fvea. El mixedema es responsable del caracterstico edema periorbitario, el engrosamiento de los labios, el edema acral y el agrandamiento de la lengua. La macroglosia puede acompaarse de una apariencia lisa y eritematosa. Un tinte amarillento de piel y mucosas puede deberse a ictericia fisiolgica, acumulacin de carotenos y mixedema. El pelo se ve seco, con prdida de brillo y spero, en las uas existen cambios asociados con fragilidad, perdida de brillo y crecimiento lento; Fontanela posterior mayor de 5 mm; Facies tpicas de hipotiroidismo (cara abotagada, labios gruesos y plidos). En Colombia existe la norma para realizar tamizacin neonatal masiva por medio de la medicin de hormona tiroestimulante TSH en sangre de cordn umbilical. El procedimiento est estandarizado para la Red Nacional de Laboratorios y es el punto de partida para la vigilancia y el seguimiento. Despus del periodo neonatal, ante la sospecha clnica se requiere confirmacin por laboratorio del hipotiroidismo congnito, con estudio en suero de TSH y L-T4 (T4 libre); el hallazgo bioqumico tpico del hipotiroidismo congnito se caracteriza por la elevacin de TSH y el bajo nivel de L-T4. Tratamiento
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El manejo debe estar en manos del endocrinlogo pediatra preferiblemente, o de otro especialista que pueda dar el tratamiento. Sin embargo, se debe iniciar la medicacin con urgencia, aunque la valoracin y seguimiento se puedan programar para una oportunidad inmediata posterior. Los pacientes diagnosticados y tratados precozmente tienen mayores posibilidades de alcanzar coeficiente intelectual (CI) normal. La edad de inicio del tratamiento debe ser la misma del diagnstico. Se recomienda que cuando exista un valor de TSH superior al punto de corte, y por alguna razn no se pueda hacer la confirmacin con la medicin de T4, se debe proceder a tomar una muestra de sangre para almacenar el suero y hacer posteriormente el anlisis, pero mientras tanto se inicia el tratamiento; sin embargo, esto es solo en situaciones excepcionales. El frmaco de eleccin es la -tiroxina (Levotiroxina) sinttica debido a su segura absorcin y a su potencia uniforme. Las dosis varan en funcin de la gravedad del proceso y de la edad. La recomendacin inicial es 12,5 g/Kg de peso, administrada en la maana, disueltas en un poco de agua. Seguimiento Debe asegurarse la consulta con un endocrinlogo pediatra. Debe haber un plan de evaluaciones de funcin tiroidea, crecimiento y desarrollo para garantizar la dosificacin ptima de L-T4, la adherencia al rgimen teraputico y la nutricin adecuada y las mediciones oportunas de L-T4 y TSH, as: Dos y cuatro semanas despus de iniciada la terapia con L-T4; Cada mes durante los primeros seis meses de vida; Cada dos meses hasta el primer ao; Cada tres meses hasta los tres aos; Cada seis meses despus del tercer ao y hasta los 10 aos, y Despus de los 10 aos segn criterio mdico DEFINICIN DE CASO CASO PROBABLE 1 Recin nacido con prueba de tamizacin para TSH neonatal en cordn umbilical mayor al punto de corte establecido de 15 mUI/L. Recin nacido con prueba de tamizacin para TSH neonatal en taln mayor al punto de corte establecido de 10 mUI/L. Se debe hacer confirmacin por laboratorio con TSH Y T4 libre. En caso de no disponer de la tcnica para T4L, se debe hacer T4 total. 2 Todo menor de tres aos que al examen fsico se le detecte retardo en el desarrollo psicomotor asociado o no a alguno de los siguientes signos: trastornos en la alimentacin, hipotona, macroglosia, fontanela posterior amplia (> 5 mm) y baja talla. Se debe hacer confirmacin por laboratorio con TSH Y T4 libre. En caso de no disponer de la tcnica para T4L, se debe hacer T4 total. CASO CONFIRMADO Pruebas bioqumicas en suero con niveles altos de TSH para la edad (en general mayor de 5 o el valor de referencia del laboratorio) y valor bajo para T4L. Se debe considerar tambin valor T4l en el lmite inferior. Notificacin inmediata. Control con pediatra. CASO DESCARTADO Se confirma el Resultado de TSH y T4L dentro de los valores normales de referencia.
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PROCEDIMIENTO PARA EL CASO CAPTADO EN EL TAMIZAJE NEONATAL A partir del caso probable se realizar la confirmacin por medio de la medicin de T4L en suero. La responsabilidad del laboratorio que detecta la TSH elevada es confirmar con la medicin en suero de TSH y de T4l, siendo sta la parte final de la tamizacin. La muestra de suero del paciente para la confirmacin debe proveerla la aseguradora (EPS y ARS) con la oportunidad necesaria para evitar secuelas. Una vez confirmado el caso, se informa a la aseguradora para la inmediata remisin del paciente a la consulta de endocrinlogo pediatra para valoracin, inicio de tratamiento y seguimiento. En ausencia de ste, se facilitar el inicio de tratamiento inmediato por parte del pediatra o mdico general mientras transcurre el tiempo para la consulta con el endocrinlogo pediatra. No puede haber retardo en el inicio del tratamiento en espera del especialista, si las circunstancias lo requieren, puede incluso iniciarlo la enfermera jefe siguiendo las indicaciones que consulte en cada situacin con la aseguradora, con el Laboratorio Departamental de Salud o con el INS. COLOCARLO EN CONTACTO PIEL A PIEL CON SU MADRE Esta intervencin favorece el inicio y mantenimiento de la lactancia materna exclusiva, el apego temprano madre-recin nacido; la estabilidad cardiorrespiratoria y del llanto de la o del recin nacido, no tiene ningn efecto reportado negativo. Es importante que el recin nacido sea colocado en contacto piel a piel con su madre dentro de la primera media hora despus del parto. ACONSEJAR MANTENER AL BEB ABRIGADO PARA EVITAR LA HIPORTEMIA Y ENSEAR LOS CUIDADOS DEL RECIN NACIDO EN CASA La primera recomendacin es la lactancia materna, que se expondr ampliamente en el prximo captulo. Algunas recomendaciones diferentes a lo ya expuesto: El ombligo: el ombligo se cae entre la segunda y la tercera semana de vida. Se debe limpiar el rea alrededor del ombligo con alcohol solucin yodada tres - cuatro veces al da. En el momento en que se cae, puede manchar un poco el paal con gotitas de sangre, lo cual es normal. No debe ser un sangrado abundante, no debe tener mal olor ni se debe observarse roja la piel alrededor del ombligo. Sol: todos los recin nacidos adquieren una coloracin amarillenta de la piel en el transcurso de la primera semana de vida, sta es llamada ictericia y es secundaria a la elevacin de las bilirrubinas. Para evitar que presenten un aumento anormal de las bilirrubinas, usted debe poner a su beb a la luz del sol, sin ropa, todos los das, unos 20 -30 min, por delante y por detrs. Si nota un aumento importante de este color amarillo en la piel y parte blanca de los ojos, se debe consultar a su pediatra o al servicio de urgencias. Bao: inicialmente un bao muy corto de esponja y utilizar jabn muy suave de glicerina, inicialmente solo se enjabona dos a tres veces por semana y no requiere shampoo. La o el recin nacido debe dormir en el cuarto con los padres inicialmente. Vigile la temperatura del beb, cudelo del fro, algunos necesitan gorro para mantener temperatura. Vacunacin: explique las vacunas aplicadas en sala de partos y siguiente dosis a los dos meses. Control con mdico: el control mdico se debe llevar a cabo en el transcurso a los tres das de vida. Recuerde que los ms importante para el recin nacido es tener una familia que lo ame y viva tranquila y feliz. La o el beb no debe estar en contacto con ninguna persona con gripa
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ENSEAR MEDIDAS PREVENTIVAS ESPECFICAS Prevencin de muerte sbita El beb debe dormir siempre boca arriba. No utilice almohadones, edredones ni colchn blando. No coloque muecos ni peluches en la cuna del beb Los pies del beb deben tocar el borde inferior de la cuna. No lo abrigue demasiado. No contamine el ambiente del beb con cigarrillo. La lactancia materna beneficia y protege al beb.
Posicin correcta Posicin incorrecta
Demasiado Fro
Ideal
Demasiado calor
La importancia de la lactancia se explica detalladamente en el prximo captulo, el esquema de vacunacin, los signos de alarma, ya fueron revisados en captulos anteriores. Debe recordarse la importancia de incluir en consulta de crecimiento y desarrollo y dar salida con una cita para control en tres das, que es fundamental, especialmente cuando la permanencia en los servicios postparto es de pocas horas, para valorar, educar, observar color, etctera.
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12.2 Tratar al nio clasificado como recin nacido de mediano riesgo

Uno de los siguientes: Peso al nacer entre 2.000 y 2.500 gr Edad gestacional entre 35 y 37 semanas Reanimacin sin presin positiva y sin masaje Edad gestacional de 42 SG o ms Madre VIH positiva o prueba indeterminada o criterios clnicos Anomalas congnitas menores REFERIR a consulta mdica especializada Colocarlo en contacto piel a piel con su madre Iniciar Lactancia Materna en la primera hora (Calostro). Si la madre es VIH +, no se recomienda lactancia materna Aconsejar a la madre que debe mantener al recin nacido abrigado para evitar la hipotermia Verificar cumplimiento de cuidados inmediatos, hemoclasificacin y TSH Iniciar esquema de vacunacin segn norma Ensear a la madre signos de alarma para regresar de inmediato Consulta de seguimiento en los siguientes tres das Incluir en programa de Crecimiento y desarrollo Si es pretrmino o BPN dar hierro al cumplir los 28 das e iniciar multivitamnicos y vitamina E desde el nacimiento Ensear medidas preventivas especficas
El manejo de la o del recin nacido de MEDIANO RIESGO, incluye todos los tratamientos y recomendaciones expuestos anteriormente en el de BAJO RIESGO. Sin embargo, como el riesgo del neonato es mayor, es indispensable una valoracin por el pediatra en la siguiente semana, debe vigilarse estrechamente ya que es prematuro o bajo peso o requiri reanimacin o tiene una malformacin no severa o la madre es VIH positivo. ADMINISTRAR HIERRO, MULTIVITAMNICOS Y VITAMINA E Todo recin nacido prematuro o con bajo peso al nacer debe recibir suplementacin con hierro, multivitamnicos y vitamina E. La recomendacin de vitamina E para el neonato es 25 a 50 IU cada 24 horas. Hierro para tratamiento para prematuros 2 a 4 mg de hierro elemental /kg/da, mximo 15 mg de hierro/24 horas. Hierro profilctico: Prematuros: 2 mg hierro elemental/kg/24 horas. Mximo 15 mg hierro elemental/24 h. A trmino: 1-2 mg hierro elemental/kg/24 horas. Mximo 15 mg hierro elemental/24 h.
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12.3 Tratar al nio clasificado como recin nacido de alto riesgo

Uno de los siguientes: Peso al nacer < 2.000gr o > 4.000 gr Edad gestacional menor a 35 semanas Pequeo para la edad gestacional Temperatura axilar <36.0 o >37.5C Dificultad respiratoria Taquicardia Fiebre materna o Corioamnionitis RPM mayor de 12 horas Palidez o pltora o ictericia Anomalas congnitas mayores Lesiones severas debidas al parto Reanimacin con presin positiva o masaje cardaco APGAR <7 a los 5 minutos Colocar oxgeno si hay disponible Evitar la hipoglucemia Si RPM es mayor de 12 horas dar la primera dosis de antibiticos recomendados Si es RN prematuro administrar primera dosis de antibiticos Colocarlo en contacto piel a piel, evitar hipotermia Verificar cumplimiento de cuidados inmediatos Si no existe contraindicacin: Iniciar lactancia materna en la primera hora post parto (calostro) Referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas estabilizacin y trasporte REFIERA
El neonato tiene alguna condicin que obliga a remitirlo a una unidad neonatal para su tratamiento. Ya fueron revisadas todas las recomendaciones de cmo trasladar al neonato en forma adecuada, en el captulo anterior, en la seccin de normas de estabilizacin y transporte REFIERA. Si la madre present ruptura de membranas mayor a 12 horas o el recin nacido es pretrmino, debe iniciarse la primera dosis de los antibiticos recomendados antes de referir. ADMINISTRAR ANTIBITICOS AL RECIN NACIDO ANTES DE REFERIR Los lactantes menores de dos meses reciben dos antibiticos, gentamicina (o un aminoglucsido) y ampicilina, porque se infectan con una gama mucho ms amplia de grmenes. Esta combinacin de antibiticos es eficaz contra la mayora de las bacterias que infectan estos lactantes. Las y los recin nacidos cuyas madres presentaron RPM estn potencialmente infectados al igual que los pretrminos, teniendo en cuenta que es la infeccin una de las principales causas del parte pretrmino y es la infeccin la causante de un porcentaje muy importante de muertes.
PESO 2 kg 3 kg 4 kg 5 kg 6 kg
GENTAMICINA 4 mg/kg/da IV lento o IM 8 mg 12 mg 16 mg 20 mg 24 mg FRECUENCIA <34 sem c/36h >34 sem c/24h
AMPICILINA*para el <siete das 50 mg/kg/dosis IM o IV Frecuencia 200 mg 300 mg 400 mg 500 mg 600 mg Cada 12 horas Cada ocho horas Cada ocho horas Cada ocho horas Cada ocho horas
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La Gentamicina se usa ampliamente en el tratamiento de septicemia neonatal presunta o comprobada. Los estudios en animales y revisiones sistemticas de estudios en nios mayores y adultos sugieren que una dosis diaria es superior a dosis mltiples, alcanzando niveles adecuados en sangre y sin efectos nefrotxicos o auditivos. Basado en la evaluacin de la farmacocintica, el rgimen de una dosis al da es superior que dosis mltiples para tratar la septicemia en recin nacidos con ms de 32 semanas de gestacin. Se recomienda gentamicina 4 mg/kg, en una sola dosis al da IV IM por siete a 10 das.
12.4 Tratar al nio clasificado como no tiene enfermedad grave o infeccin local
Ninguno de los signos anteriores NO TIENE ENFERMEDAD GRAVE O INFECCIN LOCAL Consejera para lograr lactancia materna exclusiva Orientar a la madre sobre cuidados del nio y los signos de alarma para regresar de inmediato Ensear a la madre medidas preventivas Verificar inmunizaciones Incluir en programa de crecimiento y desarrollo
Son las mismas recomendaciones del nio clasificado como RECIN NACIDO DE BAJO RIESGO.
12.5 Tratar al nio clasificado como infeccin local

Secrecin purulenta conjuntival Ombligo con secrecin purulenta sin eritema que se extiende a la piel Pstulas en la piel, pocas y localizadas Placas blanquecinas en la boca Administrar un antibitico recomendado o nistatina segn corresponda Continuar lactancia materna exclusiva Ensear a la madre a tratar las infecciones locales Ensear a la madre las medidas preventivas Ensear a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato Incluir en el programa de Crecimiento y desarrollo Hacer el seguimiento dos das despus
INFECCIN LOCAL
Hay cuatro tipos de infecciones locales en el lactante menor que la madre o la persona a cargo del nio puede tratar en la casa: Un ombligo con secrecin donde la infeccin no se extiende a la piel o que supura y no se acompaa de otros signos de peligro, pstulas de la piel cuando son escasas y localizadas, conjuntivitis y candidiasis oral. TRATAMIENTO PARA EL OMBLIGO QUE SUPURA SIN EXTENDERSE A LA PIEL O PARA LAS PSTULAS ESCASAS Y LOCALIZADAS EN LA PIEL Antibitico oral para el lactante menor de dos meses con infeccin local El lactante menor de dos meses clasificado como INFECCIN LOCAL dada por pstulas escasas y localizadas en la piel u ombligo con secrecin purulenta sin eritema que se extiende a la piel del abdomen, requiere manejo antibitico ambulatorio por va oral. El antibitico de eleccin es la CEFALEXINA, la dosis recomendada para el tratamiento de las lesiones superficiales no complicadas de la piel es de 50mg/kg/da en dos dosis diarias.
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PESO 2 kg 3 kg 4 kg 5 kg
CEFALEXINA 25mg/kg/dosis Suspensin 250mg/5 ml 1 ml 1,5 ml 2 ml 2,5 ml
FRECUENCIA Y DURACIN CADA 12 HORAS DURANTE 7 DAS
Limpieza del rea infectada Explique a la madre que: Debe lavarse las manos Debe lavar suavemente con agua y jabn para sacar la secrecin purulenta y las costras Utilizar un antisptico local (alcohol) en el mun umbilical Secar la zona Lavarse nuevamente las manos
La madre debe administrar el antibitico indicado por va oral y hacer limpieza de la zona as: Debe lavarse las manos Debe lavar suavemente con agua y jabn para sacar la secrecin purulenta y las costras Utilizar un antisptico local (alcohol) en el mun umbilical Secar la zona
TRATAMIENTO PARA LA CANDIDIASIS ORAL Las lceras o placas blancas que aparecen en la boca de un lactante menor, sin ningn otro signo de peligro pueden tratarse en la casa. El tratamiento requiere la limpieza de la boca de lactante y la administracin de nistatina oral. Explique a la madre que: Debe lavarse las manos Lavar la boca del nio con un pao suave enrollado en el dedo y humedecido con agua y sal Aplicar en la boca de la o del nio la nistatina Lavarse las manos Se deben evaluar los pezones de la madre para descartar infeccin por hongos.
Explique a la madre: Debe lavarse las manos Lavar la boca del nio con un pao suave enrollado en el dedo y humedecido con agua y sal Aplicar en la boca del nio la nistatina Lavarse las manos
NISTATINA ORAL 100.000 U/ML PESO 2 3 kg 4 6 kg DOSIS 1 ml 2 ml FRECUENCIA CADA SEIS HORAS DURANTE SIETE DAS
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TRATAMIENTO PARA LA CONJUNTIVITIS Las infecciones de los ojos de los lactantes menores usualmente son secundarias a infeccin bacteriana, el tratamiento consta de la limpieza de la secrecin y la aplicacin de antibitico local en gotas o en ungento oftlmico. Explique a la madre que debe: Lavarse las manos Limpiar los ojos del nio con un pao limpio tres veces al da Abrir hacia abajo el prpado inferior del nio Aplicar antibitico tpico en ungento tres veces al da o seis veces si son gotas Repetir en el otro ojo el mismo procedimiento Seguir aplicando el tratamiento hasta que desaparezca la secrecin purulenta Lavarse las manos
Explique a la madre que debe: Lavarse las manos Limpiar los ojos del nio con un pao limpio tres veces al da Abrir hacia abajo el prpado inferior del nio Aplicar antibitico tpico en ungento tres veces al da o seis veces si son gotas Repetir en el otro ojo el mismo procedimiento Seguir aplicando el tratamiento hasta que desaparezca la secrecin purulenta Lavarse las manos
SULFACETAMIDA OFTLMICA o GENTAMICINA UNGENTO tres veces al da GOTAS Seis veces al da
Debe recordarse si persiste la secrecin a pesar del tratamiento adecuado sospechar una dacrioestenosis.
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12.6 Tratar al nio clasificado como enfermedad grave

Uno de los siguientes signos: Se ve mal o irritable No puede tomar el pecho Letrgico, inconsciente o flcido o se mueve menos de lo normal Vomita todo lo que ingiere Convulsiones o temblores Palidez, cianosis central, ictericia precoz o importante por clnica o bilirrubinas FR de 60 o ms o < 30 por min. FC >180 o < 100 por minuto Temperatura axilar < 36.0 o > 38 0C Apneas Aleteo nasal Quejido, estridor o sibilancia Tiraje subcostal grave Secrecin purulenta conjuntival ms edema o de odo Pstulas o vesculas en la piel (muchas o extensas) Secrecin purulenta del ombligo con eritema que se extiende a la piel Equimosis, petequias o hemorragias Mal llenado capilar (>2 segundos) Distensin abdominal Anomalas congnitas mayores Dar la primera dosis de los antibiticos recomendados excepto en anomalas congnitas que no tienen exposicin de vsceras Administrar oxgeno si hay cianosis, tiraje o quejido Prevenir la hipoglucemia Dar Acetaminofn para la fiebre Administrar vitamina K si hay evidencia de sangrado Evitar hipotermia Recomendar a la madre que siga dndole lactancia materna si es posible durante el traslado Referir URGENTEMENTE al hospital, segn las normas de estabilizacin y transporte REFIERA
ENFERMEDAD GRAVE
El tratamiento antibitico del nio clasificado como ENFERMEDAD GRAVE es igual al tratamiento antibitico ya descrito en la remisin de la o del recin nacido del ALTO RIESGO. Dentro de la ENFERMEDAD GRAVE se encuentran la neumona, septicemia, meningitis y enterocolitis. Todas cursan de una manera muy similar y es necesario iniciar el tratamiento de inmediato, an antes de que se conozca el diagnstico especfico. Esta combinacin de antibiticos es eficaz contra la mayora de las bacterias que infectan estos lactantes. El resto de recomendaciones estn ya tratadas en las normas de estabilizacin y transporte REFIERA.
12.7 Tratar al nio clasificado como diarrea sin deshidratacin

Dar lactancia materna exclusiva Dar recomendaciones para tratar la diarrea en casa (PLAN A), sin iniciar alimentos complementarios Administrar zinc por 14 das Ensear a la madre signos de alarma para regresar de inmediato Ensear a la madre las medidas preventivas Hacer seguimiento dos das despus
No tiene signos de deshidratacin
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Todas los nios menores de dos meses que tienen diarrea necesitan ms lquidos, continuar la lactancia ms frecuentemente y por ms tiempo para prevenir la deshidratacin y nutrirse. La mejor manera de dar a un nio menor de dos meses ms lquidos y continuar la alimentacin es amamantar ms a menudo y durante un perodo de tiempo ms prolongado cada vez. La solucin de SRO y el agua potable son lquidos adicionales que pueden darse nicamente en el lactante menor con evacuaciones abundantes despus de cada deposicin; es importante NO introducir un lquido preparado con alimentos. Si a un nio menor de dos meses se le suministrar la solucin de SRO en la casa, mustrele a la madre la cantidad de SRO que le administrar despus de cada deposicin diarreica. Primero debe ofrecerle tomar el pecho, luego administrar la solucin de SRO. Recuerde a la madre que debe interrumpir la administracin de solucin de SRO despus de que haya acabado la diarrea.
12.8 Tratar al nio clasificado como diarrea con deshidratacin y diarrea prolongada
Dos de los siguientes signos: Letrgico o inconsciente Intranquilo o irritable Ojos hundidos Signo de pliegue cutneo: La piel vuelve lentamente al estado anterior DIARREA CON DESHIDRATACIN Dar lquidos para la deshidratacin, iniciar PLAN B o C segn corresponda Aconsejar a la madre que contine dando el pecho si es posible Referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas de estabilizacin y transporte REFIERA Recomendar a la madre que contine dndole lactancia materna Referir URGENTEMENTE al hospital, segn las normas de estabilizacin y transporte REFIERA
Tiene diarrea hace siete das o ms
DIARREA PROLONGADA
La hidratacin del menor de dos meses con diarrea no es fcil y un volumen muy alto en el lactante menor puede ser peligroso. Por esta razn, se recomienda iniciar la hidratacin intravenosa y referir al hospital, donde se debe terminar la hidratacin, por personal especializado. Debe rehidratarse al nio segn los planes B o C como se explic en el tratamiento del nio mayor de dos meses con Diarrea; sin embargo, quiz la excepcin para esta hidratacin es el recin nacido menor de una semana, pero por otro lado, tambin es inusual que este nio sufra de diarrea. Debe hidratarse al recin nacido ms lentamente. Debe seguirse todas las recomendaciones de estabilizacin y transporte REFIERA descritas en el captulo anterior.
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12.9 Tratar el nio clasificado como diarrea con sangre

DIARREA CON SANGRE Administrar dosis de vitamina K Administrar primera dosis de los antibiticos recomendados Recomendar a la madre que contine dndole lactancia materna Referir URGENTEMENTE a un hospital, segn las normas de estabilizacin y transporte REFIERA
Tiene sangre en las heces
El nio clasificado como DIARREA CON SANGRE debe ser referido siguiendo todas las normas ya descritas y el plan de hidratacin adecuado. El nico cambio en este grupo de edad, es que ante la posibilidad de tratarse de una enfermedad hemorrgica de la o del recin nacido debe administrarse 1 mg de vitamina K IM antes de referir. Adems de la vitamina K, requiere manejo antibitico como est descrito en el nio que se refiere por ALTO RIESGO o ENFERMEDAD GRAVE.
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EJERCICIO
A continuacin se muestran algunas fotografas de lactantes menores, describa el plan de tratamiento a realizar:
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Cuando termine avise a su facilitadora o facilitador.
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Aconsejar a la madre o al acompaante
6 - Aconsejar a la madre o al acompaante
Aconsejar a la madre o al acompaante

Usted ha aprendido a evaluar y tratar a los nios y quiz esto es similar a la forma en que ha realizado una consulta hasta ahora, sin embargo, la consulta ideal es aquella en la cual adems de tratar al nio, se informa a la madre los riesgos de la enfermedad, cundo debe consultar, cmo y por qu administrar el tratamiento y cmo prevenir los nuevos episodios de dicha enfermedad. Los conocimientos sobre cmo alimentar, estimular, cuidar al nio y prevenir enfermedades se dan con tiempo y en consultas individuales a las madres de altos recursos, pero la poblacin ms vulnerable, la que debe conocer y manejar mucho ms las recomendaciones de promocin y prevencin, es la que menos acceso tiene a estos conocimientos y en algunas de nuestras instituciones de salud, se dan en conferencias a un grupo de madres, sobre temas tan importantes como la alimentacin de los nios, sin verificar si el contenido de las mismas es claro o no para ellas. Es por esto que, quiz, este sea el captulo ms importante de esta Estrategia. OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE: Este captulo describe y le permite practicar las siguientes tareas: Evaluar la alimentacin del nio Recomendaciones sobre la alimentacin del nio Determinar los problemas de alimentacin y alteraciones del crecimiento Aconsejar a la madre para mejorar los problemas de alimentacin Consejos para el manejo del maltrato infantil y recomendaciones de buen trato Recomendaciones para que el nio se desarrolle mejor Utilizacin de la tarjeta para la madre Aconsejar a la madre acerca de su propia salud Antes de iniciar el desarrollo de este captulo, es importante tener en cuenta la forma en que nos comunicamos con las madres. Los datos que intercambian las madres y los mdicos se vuelven comunicacin cuando estos logran mejorar la actitud de los dos. El intercambio de informacin que produce cambios en la actitud genera procesos de comunicacin efectivos, que permiten obtener un adecuado tratamiento de los nios.
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Para informar adecuadamente a las madres podemos: Dividir la informacin tcnica que es difcil y complicada en informacin sencilla y breve. Usar la informacin anterior que tiene la madre para exponer los conceptos nuevos. Relacionar la informacin nueva, con la anterior y con la que sigue. Concentrarse en trasmitir la informacin ms importante. Repetir, usar palabras diferentes, reiterar, enfatizar e insistir en las acciones importantes. Usar ejemplos Demostrar Dibujar Utilizar cualquier cosa que est a su alcance para hacer que la madre entienda las acciones que debe realizar para el cuidado de su hijo. Como uno de los objetivos de la comunicacin es lograr acuerdos efectivos con la madre sobre los cuidados del nio en el hogar, tenemos que ir ms all de los consejos y las recomendaciones necesarias. La comunicacin es efectiva cuando entre la madre y el mdico se ha podido llegar a obtener un acuerdo sobre el tratamiento y cuidado de los nios. Algunos problemas de comunicacin durante las consultas que se deben corregir, son: Se desconocen los conceptos que promueven o desaprueban una prctica No hay tiempo para comunicar No se utiliza adecuadamente el tiempo El lenguaje que se utiliza no es claro y comprensible para la madre No se considera importante utilizar tcnicas de comunicacin No se aprende a comunicarse con las madres El servicio de salud provee una atmsfera hostil, que es una barrera para comunicarse
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1. Recomendaciones sobre la alimentacin del nio

Estas recomendaciones son una serie de directrices prcticas organizadas por grupos de edad, que tienen como finalidad favorecer en todos los nios desde antes de su nacimiento, un ambiente adecuado para que su alimentacin sea la ideal. Es clara la importancia de la nutricin como una de las claves determinantes de la salud humana. Por esto es que debemos tener unas pautas que sean tiles para lograr la ptima alimentacin de los lactantes y nios. Estas recomendaciones abarcan el contenido de la Estrategia Global para la alimentacin del Lactante y el nio Pequeo, adoptada en forma unnime por todos los estados miembros de la OMS en las 55 Asamblea Mundial de Salud y tiene en cuenta la Convencin de los derechos del Nio, que reconoce, en el artculo 24, el importante papel que desempea el amamantamiento en la consecucin del derecho del nio a lograr el mejor estado de salud. Igualmente son las recomendaciones de las guas alimentarias para Colombia herramienta desarrollada por el ICBF y que viene implementndose en las secretarias de salud departamental y municipal. El amamantamiento es la forma natural de alimentacin de los lactantes y nios pequeos; la lactancia exclusiva durante los primeros seis meses de vida asegura un ptimo crecimiento, desarrollo y salud de los nios. Posteriormente, la leche materna hasta los dos aos y la adecuada alimentacin complementaria sigue contribuyendo con el crecimiento y desarrollo del lactante. Un abandono temprano del amamantamiento produce considerables efectos adversos, sociales y econmicos para las familias, la comunidad y el medio ambiente, que lleva a un aumento de gastos nacionales en salud que pueden incrementar las desigualdades en salud. A pesar de todos estos conocimientos los ndices de lactancia exclusiva hasta los seis meses son bajos y el abandono temprano es importante. Los obstculos ms frecuentes para el inicio y el mantenimiento de la lactancia materna incluyen: Insuficiente calidad y cobertura de la educacin prenatal acerca de la alimentacin del lactante y nio pequeo Polticas y prcticas inadecuadas en las salas de maternidad Falta de seguimiento oportuno y apoyo competente competente por parte del personal de salud Mala informacin y falta de orientacin y estmulos por parte de los profesionales de salud Falta o bajo cumplimiento del Cdigo Internacional de Comercializacin de Sucedneos de la Leche Humana Regreso precoz al trabajo en ausencia de instalaciones y apoyo para el amamantamiento en el lugar de trabajo Escaso apoyo familiar y social La alimentacin complementaria apropiada y la transicin hacia una dieta equilibrada de alimentos familiares nutritivos tambin son fundamentales para el crecimiento, desarrollo y salud del nio pequeo. Es vital que los nios crezcan con orientaciones claras de costumbres alimentarias saludables. Una alimentacin adecuada y nutritiva, con un perfecto control del crecimiento, evita posteriormente estados severos de desnutricin, los cuales no se desarrollan en pocos das, pero que se ven pasar en las consultas de crecimiento y desarrollo y en muchas oportunidades con prescripcin de polifarmacia, vitaminas, suplementos nutricionales y reconstituyentes buscando una equivocada solucin, para lograr el adecuado crecimiento del nio. De otro lado, promocionar conductas alimentarias saludables en los nios pequeos, junto con el fomento de la actividad fsica, constituye una de las principales intervenciones para el control de la actual epidemia de obesidad. El ideal es lograr una alimentacin que cumpla con los siguientes requisitos:
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Completa: contiene todos los nutrientes en las cantidades adecuadas. Equilibrada: hace referencia a que los nutrientes entre s guarden una relacin de proporcin para poder ser utilizados ptimamente, por ejemplo, por cada 100 caloras ingeridas, el 45 a 65% son hidratos de carbono, 25 a 35% grasas y 10 a 15% protenas. Adecuada a las condiciones fisiolgicas y fisiopatolgicas del nio: que cubra los requerimientos necesarios para promover el crecimiento y desarrollo y que responda al aumento de caloras y nutrientes que pueden causar las patologas propias de la infancia. Debe tenerse en cuenta su forma de preparacin, presentacin, textura, higiene, manipulacin y almacenamiento de los alimentos. Suficiente: en el aporte de nutrientes, caloras y agua necesaria para promover un adecuado crecimiento y desarrollo. Este captulo tiene como objetivo brindar a los profesionales de salud las recomendaciones bsicas, para proteger, promover y apoyar la mejor alimentacin para lactantes y nios. Se enfoca en lo que todos debemos hacer; el cmo hacerlo, depender del tipo de consulta y lugar de trabajo de cada uno. Debemos recordar siempre, que cualquier consulta, por control, enfermedad, vacunacin, etctera, es una buena oportunidad para aconsejar a la madre acerca de la alimentacin de su hijo y, por otro lado, los consejos sobre alimentacin sern ms efectivos si se hacen a las madres en forma individualizada. El uso de folletos informativos entregados a las madres, no ha demostrado ser eficaz.
1.1 Recomendaciones antes de la gestacin

Es trascendental el conocimiento de los futuros padres sobre la necesidad del amamantamiento, su importancia y las formas de lograrlo exitosamente. Debe informarse a los futuros padres y al pblico en general que hay muy pocas situaciones en las que la lactancia est contraindicada. La madre debe sentirse apoyada por su familia y entorno, ya que se pueden presentar dificultades o dudas acerca del amamantamiento, que deben ser atendidas por los profesionales de la salud para que tenga una lactancia exitosa. Informar a los futuros padres que el uso de ciertas sustancia (tabaco, alcohol, herona, cocana, anfetaminas) conlleva riesgos para el feto y la y el recin nacido porque pasan a travs de la placenta y estn presentes en la leche. Deber orientarse a los futuros padres sobre estas situaciones y recomendar el no embarazarse, mientras exista la ingesta de estas sustancias. Debe promoverse el uso de los medios de comunicacin para mostrar el amamantamiento como la forma normal, natural y ptima de alimentar los lactantes y nios pequeos.
1.2 Recomendaciones durante la gestacin

Todas las consultas prenatales deben fomentar la lactancia materna. Todos deben conocer que, el amamantamiento es la manera natural y especfica de nuestra especie para alimentar las hijas y los hijos y, por lo tanto, no se requiere de ningn alimento adicional, hasta los seis meses de vida, continundola con alimentacin complementaria hasta los dos aos. Los futuros padres que tomen la decisin de amamantar debern recibir refuerzo positivo y aprobacin de su decisin y los que muestren la intencin de alimentar con frmula deberan recibir informacin de los riesgos e inconvenientes de la decisin de no amamantar (ver ms adelante), para asegurarse que toman una decisin informada.
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En conjunto con los grupos de preparacin prenatal, todos los futuros padres debern recibir educacin individualizada sobre la alimentacin de sus hijas e hijos que incluya los siguientes pasos: La duracin ptima de la lactancia, la importancia de su exclusividad durante los primeros seis meses y de su continuacin hasta los dos aos junto con una adecuada alimentacin balanceada. La fisiologa del amamantamiento, incluyendo informacin sobre la postura y el agarre correctos, los signos precoces de hambre, los signos de amamantamiento eficaz y de la variabilidad de la frecuencia y duracin de las tetadas que puede esperarse cuando se alimenta a demanda. Las prcticas rutinarias que se sabe que favorecen el inicio y el establecimiento de la lactancia es favorecer la lactancia desde la primea hora de vida. La prevencin y solucin de los problemas durante la lactancia. Cmo extraer, recoger y almacenar la leche humana. Los riesgos de decidir no amamantar. En los programas de educacin sobre alimentacin infantil se debera incluir a padres, abuelas, abuelos y cuidadoras y cuidadores, para crear un ambiente social que apoye la alimentacin del lactante y nio pequeo. Las mujeres con necesidades especiales (Ej.: primparas, inmigrantes, desplazadas, madres adolescentes, madres solas, madres que han tenido dificultades previas y/o fracasos en lactancias anteriores, mujeres con embarazos mltiples) debern recibir cuidados y apoyo adaptados a sus necesidades concretas. Debe desaconsejarse el uso de tabaco (cigarrillo, pipa, tabaco) y se debe buscar ayuda para que estas mujeres abandonen esta prctica. Debe recomendarse a las mujeres embarazadas y lactantes que eviten el alcohol, explicando los riesgos para el desarrollo del feto durante el embarazo y los efectos adversos para el amamantamiento y para el lactante. Si ocasionalmente se consume alguna bebida alcohlica debe evitarse el amamantamiento en las dos horas posteriores. Debe aconsejarse una dieta nutricionalmente equilibrada, orientada a lograr una ganancia adecuada de peso durante el embarazo y prevenir excesos o deficiencias. Asegurar los suplementos de hierro y cido flico de acuerdo con la norma. El estado nutricional de las madres no afecta su capacidad para amamantar salvo en casos de desnutricin severa. Se debe asegurar a las mujeres embarazadas que casi todas las formas y tamao de los pechos y pezones son compatibles con el amamantamiento eficaz, una vez que el agarre y la postura son correctos. Las mujeres con ciruga mamaria previa, enfermedades del pecho o que hayan tenido dificultades anteriores debern recibir asesora individual, por un profesional competente, para lograr un agarre correcto. Ningn tipo de preparacin de los pezones mejora la prctica del amamantamiento, y si puede, disminuir la confianza de la madre en s misma y daar el delicado tejido del pecho. Antes del nacimiento del futuro beb, los padres deben conocer los riesgos de la decisin de no amamantar y los inconvenientes de la alimentacin con frmula.
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RIESGOS DE NO AMAMANTAR E INCONVENIENTES DE LA FRMULA Riesgos para el nio Aumento del riesgo de varias enfermedades infecciosas, principalmente gastrointestinales y respiratorias, pero tambin otitis e infecciones urinarias. Aumento del riesgo de enfermedades crnicas, especialmente metablicas e inmunitarias (diabetes, alergias), adems de muerte sbita infantil, hipertensin y algunos cnceres (linfomas y leucemias). Aumento del riesgo de malnutricin, tanto de desnutricin severa como sobrepeso y obesidad. Aumento del riesgo de mortalidad en lactantes y nios pequeos en los pases en desarrollo y de mortalidad postneonatal en los pases desarrollados. Aumento del riesgo de maloclusin dental. Aumento del riesgo de hospitalizacin. Peores resultados en el desarrollo cerebral y en el rendimiento en los test de desarrollo cognitivo. Riesgos para la madre Aumento del riesgo de sangrado posparto y ms lenta involucin uterina. Reduccin de los intervalos entre nacimiento y aumento de las prdidas sanguneas menstruales. Retraso de la vuelta al peso preembarazo Aumento del riesgo de cncer de seno y ovario. Aumento del riesgo de osteoporosis y de fractura de cadera despus de la menopausia. Otros inconvenientes para la familia y la comunidad Aumento de los gastos por la compra de frmulas infantiles y biberones, combustible, agua, productos para la esterilizacin y equipamiento. Tiempo necesario para la preparacin y la alimentacin, menor tiempo para atender a los hermanos y para otros asuntos familiares. Aumento de los gastos mdicos para la familia. Aumento del ausentismo laboral de los padres. Aumento de la cantidad de residuos y de consumo de energa con las consecuencias ambientales resultantes.
1.3 Recomendaciones para los nios menores de seis meses de edad

La leche materna es nica, especfica e insustituible y es la forma ptima e ideal de alimentar a los lactantes. Ofrece grandes beneficios en cuanto a crecimiento, salud, desarrollo y otros beneficios a corto y largo plazo. La leche materna suministra todos los nutrientes que el recin nacido saludable necesita hasta la mitad del primer ao de vida y se debe continuar con alimentacin complementaria hasta los dos aos. La concentracin de algunos nutrientes puede variar en una mujer dependiendo de las horas del da, entre el comienzo y el final de la mamada, en los diferentes estadios de la lactancia y de una mujer a otra y por supuesto entre madre de prematuros y de nios nacidos a trmino. La leche humana madura muestra, en general, niveles constantes de dos macronutrientes, protena (0,7 1 gr/ 100 ml) y carbohidratos (6,8 gr/100 ml). Sin embargo la composicin de grasa, tercer macronutriente y esencial para el crecimiento de la o del recin nacido, desarrollo del cerebro y la funcin de la retina, vara de acuerdo al consumo de la madre, la hora del da, el periodo de gestacin y el periodo de lactancia. El contenido de minerales y vitaminas de la leche materna tambin vara de acuerdo con el consumo materno. Los nutrientes en la leche humana en general, aunque presentes en menor cantidad que en formulas, tienen una mayor actividad y disponibilidad biolgica, siendo ms accesibles a los rganos a los que se destinan, y de esta forma ms eficientes al suplir las necesidades de la o del recin nacido a trmino o prematuro. Otros componentes de la leche materna son enzimas, hormonas, factores de crecimiento, factores de resistencia al husped, inductores y moduladores del sistema inmunitario, y agentes antiinflamatorios. La leche materna en muchos casos complementa la inhabilidad de la o del recin nacido para producir ciertas enzimas digestivas como la lipasa, inmunoglobulinas, taurina, nucletidos y cidos poliinsaturados.
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La leche humana tambin contiene diferentes clases de compuestos que trabajan como antioxidantes. Los antioxidantes incluyen cistena, componentes enzimticos como la catalasa y sper oxido dismutasa y no enzimticos, como ascorbato (derivado del cido ascrbico) alpha-tocoferol, betacaroteno y elementos como el selenio y el zinc. Por esta razn se considera efectiva para prevenir enfermedades causadas por radicales libres en recin nacidos y especialmente en prematuros de bajo peso. La composicin variable de la leche humana proporciona nutrientes especficamente adaptados a las necesidades cambiantes del lactante y tambin proporciona una seleccin de sabores y gustos que estimula la integracin sensorial del nio. Es importante entender que la leche humana es especfica, nica e insustituible para la especie. Muchos de los componentes en la leche humana tienen doble funcin; un simple componente, puede favorecer la nutricin y la defensa del husped o la nutricin y el neurodesarrollo. La leche que se produce en los primeros das es el calostro, que es una leche relativamente densa, caracterizada por una alta concentracin de protenas y anticuerpos. La transicin a la leche madura comienza alrededor de los tres a cinco das logrndose la leche madura hacia los 10 das del parto. La norma de la OMS/WHO contina siendo que los lactantes sean alimentados al pecho exclusivamente durante los primeros seis meses de vida. La posicin de la Academia Americana de Pediatra es la misma y la reafirm nuevamente en febrero del 2005, y dice que las mujeres deben lactar a sus hijos exclusivamente al pecho los primeros seis meses de vida y continuar lactndolos hasta los dos aos. En este mdulo no incluiremos todos los beneficios probados de la leche materna ni su composicin, porque esta parte es de fcil adquisicin en todos los libros y queremos enfocar este captulo a las directrices prcticas que se deben llevar a cabo para lograr una lactancia exitosa. Para esto dividiremos el periodo del menor de seis meses en tres momentos a saber; el parto, el primer mes de vida y del mes a los seis meses, cada uno con unos problemas diferentes que se deben trabajar y con unas recomendaciones diferentes.
1.3.1 Recomendaciones para el nacimiento

Los cuidados ptimos para el inicio y establecimiento eficaces del amamantamiento exclusivo son los mismos, independientes del lugar de nacimiento del beb, hogar, centro de salud u hospital; e independiente del tipo de parto. El contacto entre la madre y su beb, es importante porque promueve el vnculo y facilita la colonizacin del nio por los grmenes maternos. Los pasos a seguir inmediatamente despus del parto son: Las manos del personal se deben lavar correctamente con jabn y agua antes de tocar al beb. El beb debe ser secado completamente (a excepcin de las manos) con un pao suave de algodn. Entonces el beb debe ser mostrado a la madre y mantenido cerca de ella sostenindolo brevemente en contacto mejilla a mejilla. Esto permite a la madre besar al beb y tambin facilita la costumbre de decir un mensaje en el odo del beb. El beb es colocado boca abajo entre los senos de la madre. Tanto el beb como el seno de la madre deben estar desnudos, de modo que el beb tenga contacto completo piel-a-piel con su madre. El beb y la madre deben ser cubiertos juntos con un pao, para que se mantengan calientes mientras continen con en contacto piel-a-piel.
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Se debe tener cuidado especial para prevenir que la o el beb se caiga. El beb est muy alerta y responsivo pronto despus del nacimiento y por lo tanto est en su mejor nivel instintivo. El beb se mantiene caliente estando en contacto piel-a-piel con la madre. El tacto es tambin un estmulo fuerte para el neurodesarrollo. El riesgo de infeccin para el beb se reduce porque los grmenes seguros (bacterias) de la madre comienzan a colonizar su piel e intestinos, y evitan el crecimiento de grmenes dainos. Esta posicin asegura el estmulo instintivo temprano y da calor, amor, seguridad y el alimento. Tambin inicia el proceso del vnculo entre el beb y la madre. Siempre que sea posible, levante la cabeza de la madre en una almohada para facilitar el contacto visual entre madre-beb. Los movimientos y pataditas del beb darn golpes firmes y suaves al tero de la madre, estimulando su contraccin. Esto ayudar a expulsar la placenta y a reducir el sangrado. Una vez que el beb siente que el alimento est cerca, comienza a salivar. El olor del pecho es un estmulo fuerte que conduce al beb hacia el pezn. El sentido del olfato del beb est bien desarrollado. El olor de una sustancia secretada por el pezn es similar al olor de una sustancia en el lquido amnitico que rodea al beb en el tero. El Masaje que da la o el beb al pezn lo hace protruir. Esto ayuda a que el beb se prenda. El masaje del pezn tambin libera oxitocina. Esto ayuda a contraer el tero, a reducir el sangrado y a prevenir anemia materna. La o el beb comienza a realizar movimientos con su boca. Las manos del beb deben tener lquido amnitico en ellas, ya que esto dirige al beb hacia el pezn. Los msculos de los hombros, cadera y cuello del beb estn suficientemente desarrollados para ayudarlo a moverse. Incluso con su visin limitada, el beb puede ver la areola. Si el beb levanta su cabeza, tambin puede ver la cara de su madre. El beb entonces alcanza el pezn, levanta su cabeza y consigue prenderse en forma agradable al pezn con su boca bien abierta para tomar una gran porcin del pecho. Este primer contacto piel-a-piel debe continuar hasta que el beb termina de amamantarse por primera vez. Durante las primeras tomas, se debe vigilar que el agarre y la postura sean eficaces, sin intervenir si el amamantamiento va bien. Si se observa algn inconveniente, se debe animar a las madres a mejorar la postura y el agarre y mostrarle cmo comprobar si est correcto.
1.3.2 Ensear la posicin y el agarre correctos para el amamantamiento

Si observa algn problema en el agarre o la succin mientras el beb toma el pecho, usted necesita ensear a la madre acerca de la posicin y el agarre correctos. Causas de mal agarre y succin ineficaz: Hay varias razones por las cuales un lactante puede estar mal agarrado al pecho de la madre o no mamar eficazmente: Cuando se ha ofrecido bibern, especialmente los primeros das despus del parto, ya que la succin del chupo requiere menos esfuerzo por parte del nio para obtener el alimento, lo cual puede llevar a que el agarre y la succin del pezn sea ms difcil. La madre quiz no tenga experiencia; puede haber tenido alguna dificultad y nadie que la ayudara o aconsejara; por ejemplo, tal vez el beb era pequeo y dbil, los pezones de la madre estaban aplanados o se retras el inicio del amamantamiento.
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Un nio que pide mucho y nunca est satisfecho al punto de agotar a la madre posiblemente tiene mal agarre y por mucho que mame no es suficiente.
BUEN AGARRE
POBRE AGARRE
Mejorar la posicin y el agarre: La posicin es importante puesto que si es deficiente, a menudo el agarre tambin lo es, especialmente en los lactantes menores de dos meses de edad. Si el lactante est colocado en una buena posicin, el agarre probablemente tambin sea bueno.
El cuerpo del beb est junto a la madre, de cara al pecho materno
El cuerpo del beb est alejado de la madre, con el cuello torcido
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El siguiente cuadro muestra los signos de adecuada postura y agarre y amamantamiento eficaz/ ineficaz:
Signos de amamantamiento adecuado Madre relajada y cmoda Beb en estrecho contacto con la madre Cabeza y cuerpo del beb alineados frente al pecho La barbilla del beb toca el pecho Cuerpo del beb bien sujeto El beb se acerca al pecho con la nariz frente al pezn Contacto visual entre la madre y el beb Signos de posible dificultad Hombros tensos, inclinados haca el beb Beb lejos del cuerpo de la madre Cabeza y cuello del beb girados La barbilla de la o del beb no toca el pecho Slo se sujetan la cabeza y el cuello del beb El beb se acerca al pecho con el labio inferior/ barbilla frente al pezn No hay contacto visual madre beb
Postura de la madre y del beb
Lactante
Boca bien abierta Labio superior e inferior evertidos La lengua rodea el pezn y la areola* Mejillas llenas y redondeadas al mamar Ms areola visible por encima del labio superior Movimientos de succin lentos y profundos con pausas Puede verse u orse tragar a la o al beb Humedad alrededor de la boca del beb El beb relaja progresivamente brazos y piernas El pecho se ablanda progresivamente Sale leche del otro pecho La madre nota signos del reflejo de eyeccin** El beb suelta espontneamente el pecho al finalizar la toma
Boca poco abierta Labios apretados o invertidos No se ve la lengua* Mejillas hundidas al mamar Ms areola por debajo del labio inferior Movimientos de succin superficiales y rpidos Se oyen ruidos de chupeteo o chasquidos
Signos de transferencia eficaz de la leche
Beb intranquilo o exigente, agarra y suelta el pecho intermitentemente La madre siente dolor o molestias en el pecho o en el pezn El pecho est rojo, hinchado y/o adolorido La madre no refiere signos del reflejo de eyeccin** La madre retira al beb del pecho
*Este signo puede no observarse durante la succin y solo verse durante la bsqueda y el agarre **La madre siente sed, relajacin o somnolencia, contracciones uterinas y aumento de los loquios durante el amamantamiento.
Si en su evaluacin de la lactancia materna usted encontr alguna dificultad con el agarre y el amamantamiento, ayude a la madre a mejorar la posicin y el agarre del lactante. Cercirese de que la madre est cmoda y relajada, sentada, por ejemplo, en un asiento bajo con la espalda derecha. Luego siga los pasos del recuadro a continuacin:
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Ensear la posicin y el agarre correctos para el amamantamiento Mostrar a la madre cmo sostener bien al nio Con la cabeza y el cuerpo del nio erguidos En direccin a su pecho, con la nariz del nio de frente al pezn Con el cuerpo del nio cerca del cuerpo de ella Sosteniendo todo el cuerpo del nio, y no solamente el cuello y los hombros Mostrar a la madre cmo facilitar el agarre. La madre debe: Tocar los labios del nio con el pezn Esperar hasta que el nio abra bien la boca Mover al nio rpidamente hacia el pecho y cerciorarse de que el labio inferior del nio quede bien debajo del pezn, verificando que los labios cobijen la areola y no solo el pezn. Verificar los signos del buen agarre y la succin. Si no son buenos, intentarlo nuevamente.
Siempre observe a la madre mientras amamanta antes de ayudarla, a fin de entender claramente la situacin. No se apresure a indicarle que haga algo diferente. Si usted ve que la madre necesita ayuda, diga primero algo alentador, como: A ella realmente le gusta su leche, no? Luego explquele en qu podra ayudarla y pregntele si le gustara que usted le mostrara. Por ejemplo, diga algo como: Cuando amamanta sera ms cmodo para usted si su beb tomara una mamada ms grande del pecho. Quiere que le muestre? Si ella est de acuerdo, puede empezar a ayudarla. Cuando le muestre a la madre cmo colocar y agarrar al lactante, tenga cuidado de no hacerlo por ella. Explquele y mustrele qu es lo que quiere que haga. Luego deje que la madre ponga al beb en posicin adecuada y lo acople a s misma. Luego observe otra vez si hay signos de buen agarre y amamantamiento eficaz. Si el agarre o el amamantamiento no son buenos, pida a la madre que retire al lactante del pecho y que pruebe de nuevo.
Un beb bien agarrado a la mama de su madre
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1.3.3 Recomendaciones para el amamantamiento los primeros das de vida

Estos primeros das deben aprovecharse para ensear a la madre conocimientos sobre el amamantamiento que lo van a favorecer y facilitar; debe explicarse: Cmo reconocer las seales precoces de hambre de su hijo: aumento de la alerta o actividad, movimientos rpidos de los ojos, movimientos de hociqueo o bsqueda, llevarse la mano a la boca, chupeteo, chasquidos de lengua y quejidos; el llanto es un indicador tardo de hambre. Cada cunto amamantar: indicar la importancia del amamantamiento a demanda del nio, no por horario estricto. En los primeros das se debe amamantar sin restricciones y es normal que la o el recin nacido mame 12 o ms veces en 24 horas; esta frecuencia ayuda a establecer y mantener un adecuado suministro de leche. El mnimo que requiere un lactante en sus primeros das es ocho veces en 24 horas. La o el recin nacido puede quedar satisfecho con un solo pecho, mientras que otros necesitan los dos. Debe dejarse mamar del primer pecho hasta que lo suelte espontneamente antes de ofrecer el segundo pecho. Ensear la postura y el agarre correcto y los signos para confirmarlo. Cmo saber si la cantidad de leche es adecuada?: una diuresis de seis o ms paales en 24 horas, hacen suponer una ingesta adecuada de leche. Es normal cierta prdida de peso neonatal debida a la eliminacin del exceso de fluidos, si la lactancia es adecuada, la prdida de peso se minimiza y la recuperacin comienza al 4 da, observndose una ganancia adecuada del peso. Alrededor del tres por ciento de las y los recin nacidos a trmino pierden ms del 10% del peso y requieren una observacin cuidadosa en el servicio y apoyo para mejorar la frecuencia y la eficacia del amamantamiento. Deben tener valoracin por pediatra. Un pequeo porcentaje de estos nios necesitarn suplementacin con frmula para evitar la prdida excesiva de peso y la deshidratacin hipernatrmica. Si en el hospital se observa que ms del 5% de los recin nacidos, pierden ms del 10% de peso, debern reevaluarse las polticas y las prcticas y directrices de atencin del parto y el amamantamiento. Para fomentar la lactancia, las madres deben estar en la misma habitacin con su hijo las 24 horas del da y solo deberan separarse si existe una indicacin mdica estricta. Si los padres deciden compartir la misma cama con su hijo: deben tener una cama ancha, con colchn duro y acostar al beb sobre la espalda y alejado de almohadas. Los padres debern evitar el uso de almohadas blandas, colchonetas y edredones, no dejar desprotegido el hueco entre el borde de la cama y las estructuras circundantes, no usar cobijas pesadas, no dormir en sofs, no fumar, no beber alcohol, ni consumir drogas narcticas o frmacos que alteren el estado de alerta. Cuanta ms leche extrae el beb del seno, ms leche se produce; la duracin de las tomas y el nmero de tomas es regulado por el nio y depende de la eficacia de la succin, de las necesidades de lquidos y energa del nio y del intervalo entre las tomas. Prevencin de las grietas del pezn y congestin del seno mediante la correcta posicin y agarre.
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Extraccin manual: Si no fue posible el inicio de la lactancia en las primeras 12 horas, la madre debe conocer la tcnica de extraccin manual de leche y cmo administrarla al beb con vaso o con cuchara. Si en las primeras 24 horas no se logr un amamantamiento eficaz, deber reevaluarse la tcnica y proporcionar apoyo en cada toma hasta que el problema se haya solucionado. NO DEBE SALIR DE LA INSTITUCIN UNA MADRE QUE NO HA LOGRADO AMAMANTAR EFICAZMENTE A SU HIJO. Si a pesar del acompaamiento adecuado persisten las dificultades deber pedirse valoracin por pediatra. Las y los recin nacidos sanos NO debern recibir suplementos de frmulas infantiles, soluciones glucosadas, agua, t o manzanilla. Est indicada mdicamente la suplementacin en el nio con peso muy bajo al nacimiento (< 1.500 gr), baja edad gestacional (< 32 semanas), pequeo para la edad gestacional con hipoglucemia potencialmente grave, enfermedades maternas e infantiles graves, prdida de peso mayor del 8 10% acompaada de retraso en la lactognesis (ms de cinco das). Las y los recin nacidos no deben utilizar chupos, no hay ninguna evidencia de que aporten beneficios en el primer mes de vida. Es normal que el neonato tome el pecho para confortarse o haga succin no nutritiva del pecho de vez en cuando. Las madres no debern recibir canastillas de productos comerciales al alta del servicio, menos si estos tienen propaganda o muestras de productos relacionados con frmulas. .
1.3.4 Recomendaciones para el amamantamiento de prematuros y nios de bajo peso

Algunos nios nacidos a trmino o casi a trmino y que son pequeos para su edad gestacional pueden no necesitar apoyo adicional al que se ofrece a todos los neonatos, sin embargo, deben tener vigilancia extra. Los padres deben recibir informacin acerca de la alimentacin y nutricin ptimas y la importancia del amamantamiento y la leche de la propia madre. Es fundamental, que tan pronto como sea posible los padres visiten a su hijo en la unidad y lo toquen o abracen. Debe animarse a la madre a extraerse leche o calostro en las primeras seis horas post-parto. El calostro debera ser administrado por la propia madre o ella estar presente cuando se administre a menos que la alimentacin enteral est contraindicada. Esto facilitar la produccin de leche a largo plazo. Si no es posible la alimentacin enteral, debe ayudarse a la madre para iniciar y establecer un patrn de extraccin de leche eficaz, frecuente y regular y ensear la forma de almacenamiento seguro de leche, para la posterior administracin. Debe establecerse antes del 3 da, una rutina de extraccin y bombeo cada tres horas, al menos, ocho veces en 24 horas. Si es posible, debe hacerse al lado de la incubadora. Intentar disminuir el estrs de la madre. El estrs entorpece el flujo de la leche pero no su produccin, por lo tanto, puede causar retencin e ingurgitacin. Ensee a la madre a hacer masaje de sus senos, para facilitar la bajada y el flujo de la leche.
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Los cuidados madre canguro o contacto piel con piel debern iniciarse tan pronto como sea posible despus del nacimiento. Iniciar con periodos cortos que se van ampliando hasta lograrlos de tiempo completo. La extraccin de 600 ml de leche diarios al final de la segunda semana, es un buen predictor de la produccin de leche en las siguientes semanas. Entre la semana 27 y 29 de edad gestacional, si el beb no necesita respirador y permite la manipulacin, se puede colocar su nariz y labios en contacto con los pezones de la madre. En este momento l est maduro para lamer y tragar pequeas cantidades de leche del pecho. El amamantamiento puede realizarse completo a partir de las 33 a 3cuatro semanas de edad gestacional. Debe recordarse siempre que el amamantamiento es menos fatigoso y no ms peligroso que la alimentacin con bibern a cualquier edad gestacional. Los estudios muestran que se desatura menos el nio amamantado durante la succin, que el alimentado con bibern. La principal gua debe ser que el amamantamiento tenga lugar con tanta frecuencia como sea posible o tan a menudo como el nio necesite y desee alimentarse, dependiendo de su estado mdico. Debe evaluarse continuamente postura y agarre, para asegurar un amamantamiento eficaz y cmodo. La alimentacin por sonda se puede continuar y ojal se administre la leche de la madre. Si la ganancia de peso es insuficiente puede requerirse suplementar con leche de frmula. En general los nios prematuros no tienen la maduracin neurolgica necesaria para una alimentacin a libre demanda; por eso las madres debern reconocer las seales de que el beb est dispuesto a mamar; despus de ms o menos la semana 35 de edad gestacional se puede iniciar ya la alimentacin a demanda. Sin embargo, la madre debe conocer tcnicas para despertar a la o el beb adormilado. Cuando la madre conozca la tcnica de amamantamiento, extraccin de leche, manual o con extractor que le sea conocido y til, la adecuada posicin y agarre y las formas de almacenamiento seguro de leche y transporte, puede darse de alta, siempre en contacto piel a piel o madre canguro.
1.3.5 Recomendaciones para el amamantamiento el primer mes de vida

Todos los recin nacidos y sus madres deben tener una valoracin a los tres das del alta, para comprobar que la lactancia exclusiva progresa adecuadamente. La mayora de los problemas detectados en esta etapa pueden ser resueltos fcilmente. Cuanto ms se retrasa la primera consulta, ms difcil es resolver los problemas que hayan surgido. En esta consulta y en las siguientes que sean necesarias en este mes, el profesional debe observar el amamantamiento para asegurar que la postura y el agarre sean correctos, la transferencia de leche sea adecuada y para fortalecer al mximo la confianza de la madre. Deben reforzarse los conocimientos de la madre y la prctica del amamantamiento. Deben corregirse en esta consulta los problemas como: Pezones doloridos e ingurgitacin mamaria (posibles precursores de mastitis), son consecuencia de problemas en la tcnica y pueden prevenirse y corregirse asegurando una postura y agarre correctos y con amamantamiento a libre demanda. Ninguno de estos problemas justifica la supresin de la lactancia y muy raramente ser necesaria una interrupcin pasajera.
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Las madres que creen que el llanto y las tomas frecuentes de su beb son debidos a leche insuficiente, necesitan refuerzo, apoyo y aclaraciones. Los episodios de aumento de la frecuencia de las tomas son normales, y constituyen un mecanismo regulador del vaciamiento y sntesis de leche para satisfacer las necesidades cambiantes del nio. Estos episodios coinciden a menudo con aceleraciones normales del crecimiento y generalmente, todo lo que se necesita es reforzar la confianza y ofrecer apoyo adicional. Si existe una ganancia de peso semanal inferior a 200 gr se debe evaluar la eficacia de la lactancia y corregir la tcnica si fuese necesario. Si la ganancia de peso persiste inadecuada se deben investigar otros problemas mdicos y actuar. Se debe recomendar una dieta equilibrada en las madres sin requerir evitar alimentos especficos. Las madres vegetarianas que no comen carne, pescado, aves, huevos ni lcteos, tienen riesgo significativo de deficiencia de calcio, hierro y vitamina B 12 y ello puede ocasionar problemas de salud a sus hijas e hijos. Estos bebs deben ser controlados regularmente por un pediatra y recibir suplemento de vitamina B12, hierro y calcio, si lo necesitan. La lactancia no se afecta por la cantidad de lquidos que toma la madre, ella debe beber lo suficiente para satisfacer su sed. El agua y los jugos de frutas no azucarados son las fuentes preferibles de lquidos.
1.3.6 Recomendaciones para el amamantamiento de uno a seis meses

En este periodo, si la lactancia exclusiva est bien establecida no es necesario suplementarla con otros alimentos o lquidos; debe controlarse el crecimiento del nio mensualmente y continuar el amamantamiento a demanda. Si la deficiencia de micronutrientes afecta a los nios menores de seis meses, es ms eficaz mejorar el aporte materno durante el embarazo y la lactancia y tiene menos riesgo para prevenir deficiencias, que introducir tempranamente la alimentacin complementaria. Se requiere un apoyo de la lactancia en el lugar de trabajo, en la familia y en la sociedad para lograr la lactancia hasta los seis meses en forma exclusiva. Tambin se requiere apoyo del servicio de salud y grupos de expertos e informacin acerca de la extraccin, manejo y almacenamiento de la leche. Los empresarios, sindicatos, polticos y la sociedad, tienen la responsabilidad de establecer protecciones legales para las mujeres lactantes en sus lugares de trabajo.
La ley colombiana concede a las mujeres asalariadas, una licencia de maternidad de 84 das y durante los seis primeros meses de edad del nio, la mujer tiene derecho a una hora diaria de su horario de trabajo para el cuidado del nio.
La lactancia para el control de la natalidad, puede tener un alto ndice de proteccin, si es exclusiva, los 6 primeros meses de vida. Pero debe evaluarse el mtodo correcto en el control postparto. Si se escogen anticonceptivos orales, los que solo contienen progesterona son altamente eficaces y no tienen efecto inhibitorio sobre la lactancia; los combinados (estrgenos/progesterona) parecen asociarse a disminucin de la produccin lctea.
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1.3.7 Aconsejar a la madre acerca de las posibles dificultades de la lactancia

Es funcin de todos los profesionales alentar a las madres para que amamanten y ayudarlas a superar las dificultades que se les presenten. Factores psicolgicos como por ejemplo la preocupacin, el estrs, el dolor y las dudas pueden impedir que acte temporalmente el reflejo que controla el flujo de la leche. Es necesario transmitir confianza a las madres en su capacidad para amamantar. 1. No tengo suficiente leche Casi todas las madres pueden producir leche suficiente para amamantar a uno o dos bebs. Generalmente, a pesar de que una madre crea que no tiene bastante leche, su beb mama suficiente. Sin embargo, a veces el beb no obtiene la cantidad de leche materna necesaria;, los signos son: 1. Escaso aumento de peso (<750gr por mes, o <200gr por semana o menos que el peso al nacer despus de transcurridos 10 das). 2. Eliminacin de una escasa cantidad de orina concentrada (menos de seis veces al da, amarilla y de olor fuerte). Las razones habituales para que el beb no obtenga suficiente leche son: Prcticas de lactancia incorrectas: agarre deficiente, comienzo tardo de la lactancia, mamadas a horas fijas, no amamantar de noche, mamadas cortas, uso de biberones y chupos y de otros alimentos y lquidos. Factores sicolgicos de la madre: falta de confianza en s misma, preocupaciones, estrs, aversin a dar el pecho, rechazo del beb, cansancio. Estado fsico de la madre: pastillas anticonceptivas, diurticos, embarazo, malnutricin grave, alcoholismo, tabaquismo, etctera. Estado del beb: enfermedad o malformacin congnita que interfieren con el amamantamiento. Ayude a la madre con el amamantamiento con las siguientes medidas: Manteniendo el beb cerca de ella y no entregndolo a otros cuidadores. Manteniendo en todo momento el contacto piel con piel. Ofreciendo el pecho al beb cada vez que se muestra dispuesto a succionar. Ayudando al beb a que agarre el pecho extrayndose leche en la boca del beb y sostenindole de modo tal que le resulte fcil agarrarse al pecho. Evitando el uso de biberones y chupos. Si es necesario dar al beb frmulas infantiles hasta que se establezca una produccin de leche adecuada, se lo alimentar con una taza. 2. Cmo aumentar la produccin de leche? La mejor manera de aumentar o reiniciar la produccin de leche materna es que el beb succione con frecuencia para estimular la mama. Si en la zona existe la creencia de que determinadas hierbas, bebidas o alimentos son lactgenos, aliente a la madre para que recurra a ellos, con el propsito de reforzar su confianza.
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Deje que el beb succione al menos 10 veces en 24 horas, o ms si se muestra con ganas. La madre debe ofrecerle el pecho cada vez que parezca dispuesto y permitirle que succione durante todo el tiempo que el beb quiera. Debe amamantar al bebe en contacto piel con piel da y noche. A la espera que vuelva la leche materna d otras frmulas, recomendadas por un profesional de la salud, utilizando taza. Vaya reduciendo la otra frmula en 30-60 ml por da a medida que comienza a aumentar la leche materna. Vigile el aumento de peso del beb. Si el beb se rehusa a succionar el pecho vaco, encuentre la manera de darle leche mientras est succionando, por ejemplo, mediante un gotero o una sonda adherida al pecho de la madre y con un recipiente de leche en el otro extremo.
El tiempo para que aumente la produccin de leche vara notablemente entre las mujeres, de das a semanas. Si la produccin de leche no aumenta en dos semanas, puede ser conveniente prescribir a la madre metoclopramida 10 mg cada 8 horas durante una semana para estimular la produccin. Sin embargo, esta medicacin no tendr ningn efecto si no se cumplen todos los dems pasos y el beb succiona con frecuencia. 3. Negativa o renuencia a mamar Las razones principales por las cuales el beb podra negarse a mamar son: El beb est enfermo con dolor o sedado. Hay dificultades con la tcnica de lactancia. Un cambio ha incomodado al beb. A los dos das vuelva a ver al lactante de esta edad con problemas de alimentacin. Esto es especialmente importante si usted ha recomendado cambios en la manera de alimentarlo.
1.3.8 Contraindicaciones mdicas para el amamantamiento

Hay muy pocas condiciones en las que el amamantamiento est contraindicado por razones mdicas: Nios con galactosemia, un raro error innato del metabolismo. Los nios con fenilcetonuria pueden ser parcialmente amamantados. Nios nacidos de madres infectadas por HTLV I y II (virus linfotrficos de la clula T humana, la infeccin con HTLV-I est asociada con la Leucemia de clulas T del adulto y mielopata/ paraparesia tropical espstica)
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Los hijos de madres con VIH (SIDA) en los que la adecuada sustitucin por la alimentacin con frmula sea aceptable, viable, asequible, segura y sostenible no deben ser amamantados. Sin embargo, si la sustitucin apropiada no es aceptable, factible, asequible, segura y sostenible, y si no se dispone de una fuente segura de leche humana donada, la alternativa ms segura es la lactancia materna exclusiva durante los primeros meses de vida, hasta que el nio est suficientemente maduro para conseguir todos los nutrientes que necesita mediante alimentos transicionales y familiares. No se recomienda la lactancia mixta porque aumenta el riesgo de infeccin por VIH al aumentar la permeabilidad de la barrera intestinal por las protenas de la frmula. Algunas situaciones en las que el amamantamiento est temporalmente contraindicado: Algunas infecciones virales pueden ser transmitidas al nio y ocasionar enfermedades graves, especialmente si el nio es prematuro o inmunodeficiente. Si la madre tiene una lesin activa de herpes simple en el pezn o la areola, no debe amamantar al beb por ese seno y se tratar por el otro, teniendo estricto cuidado del contacto con el seno afectado. Las mismas recomendaciones son aplicables para las madres con lesiones activas de herpes zoster. La varicela que aparece en la madre entre cinco das antes y dos das despus del parto puede ser trasmitida al nio y ocasionar una enfermedad grave. La madre debe ser aislada durante la fase contagiosa, hasta que las lesiones estn en fase de costra. El beb debe recibir, tan pronto como sea posible, inmunoglobulina varicela-zoster o inmunoglobulina estndar. La leche materna debera extraerse y administrarse al beb. Los hijos de madres con Tuberculosis activa no tratada, deberan ser separados de la madre hasta que el tratamiento est completamente establecido y la madre sea medicamente considerada no bacilfera. La leche materna debera extraerse y administrarse al beb. Estos nios tambin deben recibir inmunizacin y quimioprofilaxis adecuadas. Cuando las madres lactantes reciban istopos radioactivos diagnsticos o teraputicos, el amamantamiento debera interrumpirse por un tiempo igual a cinco veces la vida media del istopo utilizado. Casi todos los problemas comunes pueden ser tratados farmacolgicamente con medicamentos que son compatibles con la lactancia. Las madres lactantes que reciben antimetabolitos y quimioterapia (ciclofosfamida, ciclosporina, doxorubicina, metotrexato) y algunos otros medicamentos (ej: amiodarona, bromocriptina, carbegolina, ciprofloxacino, ergotamina, indometacina, litio, sulfamidas, tetraciclinas, cloramfenicol, antidepresivos de primera generacin como los inhibidores de la amino-oxidasa) no deberan amamantar hasta que las medicaciones sean suprimidas y su leche est limpia de ellas. Si tiene alguna duda con algn medicamento puede consultar www.e-lactancia.org Tambin existen algunas situaciones en las que el amamantamiento puede errneamente considerarse contraindicado, que debemos modificar, por ejemplo: La lactancia no est contraindicada en nios nacidos de madres con antgeno de superficie del virus de hepatitis B positivo, madres infectadas con el virus de hepatitis C, madres con recin nacidos a trmino portadoras seropositivas para citomegalovirus y madres febriles. La gran mayora de los lactantes y nios pequeos que sufren de alergias o reflujo gastroesofgico, deberan continuar con amamantamiento exclusivo; no requieren formulas especiales (Ej.: frmulas hipoalergnicas y/o frmulas antirreflujo). La mastitis no es una contraindicacin para la lactancia, por el contrario, el vaciado eficaz de la leche es parte del tratamiento recomendado. Adems, no hay pruebas de que los nios que maman el pecho afectado lleguen a infectarse.
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1.3.9 Extraccin y almacenamiento de la leche materna

La experiencia con el almacenamiento de leche humana en bancos se extiende a ms de medio siglo. En la actualidad ya no se aceptan por razones de saneamiento y seguridad para los infantes. Hoy en da las donantes no-biolgicas deben ser negativas serolgicamente para sfilis, hepatitis B, HIV, Tuberculosis, y citomegalovirus (CMV). Adems se les debe evaluar relacin con el consumo de medicamentos, el cual tambin debe ser negativo, ausencia de enfermedad y otros factores que pudieran interferir con la pureza y calidad de la leche (extraccin estril de la leche). La Academia Americana de Pediatra (AAP) recomienda nicamente donantes biolgicos para los recin nacidos hospitalizados, es decir, se almacena en bancos de leche de hospitales de tercer nivel, la leche de la propia madre, que ser administrada el neonato hospitalizado cuando est recomendado. Se deben observar tcnicas higinicas apropiadas para la recoleccin y almacenamiento de la leche para evitar contaminacin de bacterias, mientras que se preservan los beneficios inmunolgicos antioxidantes y nutricionales. Tratamientos muy severos de calor (como pasteurizacin Holder) inactivan los patgenos, pero tambin alteran los factores de defensa en la leche. El congelamiento (siempre y cuando no se lleve a temperaturas por debajo de los -23?C) es un mtodo alterno para inactivar contaminantes en la leche y hasta hace poco (2004) se crea que no tenia desventajas sobre la calidad de leche. Los descubrimientos de la Universidad New Jersey en el 2004 respecto a la disminucin del poder antioxidante de la leche humana por periodos de refrigeracin o congelacin de ms de 48 horas, crean nuevas pautas para la apropiada conservacin de estos compuestos. El congelado o refrigeracin de leche extrada por periodos de ms de 48 horas, baja substancialmente su contenido. Mientras ms largo el periodo de refrigeracin y ms baja la temperatura, ms se disminuye su capacidad antioxidante. Para preservar la capacidad antioxidante, la leche materna debe ser almacenada nicamente por periodos cortos de refrigeracin y no debe ser congelada en lo posible. Sin embargo, leche materna an en esas condiciones, es mejor que la frmula para un prematuro. Los estudios del Dr. Hegyi, tambin demostraron que aun despus de estos mtodos de conservacin, el poder antioxidante de la leche materna aunque disminuido, continuaba siendo ms alto que, el de 5 formulas estudiadas. No se debe olvidar que no todos los factores beneficiosos identificados en la leche materna son clasificados como antioxidantes. Recomendaciones para una adecuada extraccin, conservacin y suministro de la Leche Materna, basado en: Manual para la Extraccin, Conservacin, Transporte y Suministro de la Leche Materna. Para mujeres gestantes y madres en periodo de lactancia, agente de salud y comunitario. Desarrollado por el Ministerio de la Proteccin Social 2009. La extraccin manual es la manera ms segura, eficiente y econmica de obtener la leche materna, dado que no requiere de aparatos y bombas que puedan contaminarse fcilmente y producir infecciones en los bebs o causar dolor en la madre. Las mujeres gestantes y las madres en lactancia deben conocer y ser capaces de extraer la leche materna. Los profesionales de la salud, a travs de la consejera en alimentacin infantil, deben orientar y permitir que la madre se extraiga la leche ella misma, as se evita el dolor o cualquier otra molestia, puesto que la madre puede controlar la presin que ejercen las manos sobre sus senos. Es importante tener en cuenta, que si necesita tocar a la madre debe hacerse con respeto y consideracin.
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Para facilitar la enseanza de esta tcnica, los profesionales de la salud, pueden utilizar material de apoyo como muecas y senos de tela, o de cualquier otro material, para realizar la demostracin. La madre puede extraer la leche materna en el hogar, en el trabajo, en el Jardn Infantil, en un grupo de apoyo o en cualquier otro sitio, lo ms importante es que el lugar sea higinico, tranquilo, cmodo y preferiblemente con privacidad. Los baos no son lugares seguros para la extraccin de la leche materna. Las madres que aprenden cmo extraer su leche, puedan hacerlo cuando lo necesiten, adems esta prctica les permite: 1. Almacenar la leche materna en el hogar para disponer de ella en el caso de separacin temporal madre - beb. 2. Dejar y almacenar la leche materna en el Jardn Infantil para que la maestra la suministre con taza. 3. Extraer y conservar la leche materna en el lugar de trabajo para luego ofrecerla a la o el beb. 4. Prevenir la congestin mamaria y la mastitis. 5. Alimentar con leche materna extrada a un beb que no puede succionar o est enfermo. 6. Evitar el dolor y el llanto de la o del beb por no poder succionar de un seno lleno y duro. Cmo estimular la bajada de la leche materna? Antes de iniciar la extraccin manual de la leche materna ya sea en el hogar, Jardn Infantil, trabajo, o en un grupo de apoyo, es importante que la madre est tranquila y relajada, en un lugar cmodo, en donde estn disponibles los frascos y materiales necesarios para el almacenamiento y conservacin de la leche materna extrada. Si la extraccin se hace en el hogar o en el Jardn Infantil, es importante contar con el apoyo del padre del beb, de un familiar o de otra madre, para practicar un masaje suave en la espalda, iniciando en el cuello y descendiendo lentamente por la espalda, haciendo presin en forma circular con las yemas de los dedos pulgar, a lado y lado de la columna, esto ayuda a relajar a la madre y por consiguiente garantiza la produccin y la salida de la leche materna. Tambin ayuda mucho colocar sobre los senos una toalla mojada con agua caliente, teniendo especial precaucin de no producir quemaduras. Estos cuidados pueden ser brindados a la madre con consideracin y amor por parte del padre del beb y la familia. Cuando el reflejo de oxitocina est activo, algunas madres pueden presentar una sensacin de hormigueo en sus pechos o empiezan a salir gotas de leche materna. Cmo realizar la extraccin manual de la leche materna? Cuando la madre va a regresar al trabajo, debe empezar por lo menos dos semanas antes a extraer la leche para que adquiera prctica. Al principio algunas madres logran extraer solo una pequea cantidad de leche, pero con la prctica aumenta. Cuando la madre trabaja fuera del hogar, el beb mama ms por la noche, por ello la madre debe extraerse la leche durante el da, esto ayuda a mantener la produccin de la leche materna en sus pechos.
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Para la extraccin manual de la leche materna, se pueden seguir las siguientes recomendaciones: Colocar la mano en forma de C, de tal manera que el pulgar est por encima de la areola (parte oscura que incluye el pezn), y el dedo ndice por debajo de la areola, de tal manera que se pueda levantar el seno. Luego empujar el dedo pulgar e ndice contra el trax, presionando los conductos lactferos que se encuentran por debajo de la areola y se pueden palpar como ndulos. El movimiento de presionar con los dedos es parecido al que se hace con el dedo al imprimir una huella. Al principio no sale leche, pero despus de empujar y presionar varias veces alrededor de la areola, las primeras gotas o inclusive un chorro empieza a salir. Evitar deslizar los dedos sobre la piel de los senos, porque puede causar enrojecimiento y dolor. No exprimir el pezn pues no va a salir leche, es lo mismo que si el beb succionara solamente del pezn. La extraccin se puede hacer con cualquier mano o puede alternar las manos cuando lo requiera. Los primeros chorros de leche materna que salen, se deben desechar, esto contribuye a la reduccin del 90% de las bacterias que estn presentes regularmente. Luego se Deposita en un frasco de vidrio con tapa rosca de plstico, los cuales se han lavado previamente con agua limpia y jabn, y hervido por 10 minutos. Una vez finalizada la extraccin es necesario colocar algunas gotas de leche materna alrededor de la areola y el pezn, porque la leche del final de la extraccin contiene sustancias que contribuyen a mantener la elasticidad de la piel y grasas que actan como bactericidas, que evitan las infecciones, previenen grietas y ayudan a la cicatrizacin. La extraccin manual debe realizarse con la misma frecuencia con la que se alimenta al beb, por lo tanto la madre debe disponer de tiempo para hacerlo, como mnimo de 30 minutos. El volumen de leche materna en cada extraccin puede variar y no representa un problema o signo de alarma. En dnde se deposita la leche materna extrada? Para garantizar la calidad de la leche materna extrada, es importante tener en cuenta que el recipiente se pueda lavar fcilmente, resista la ebullicin y que no represente problemas para la salud del beb, como lo son los frascos de plstico, que cuando se exponen a altas temperaturas pueden evaporar sustancias qumicas que penetran en la leche materna ocasionando problemas en la salud de los bebs. La taza o pocillo de porcelana o vidrio, disponibles en el hogar, son una buena alternativa para recoger la leche materna que se va a suministrar al beb en pocas horas y por lo tanto no requiere un mtodo de conservacin.
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Pero si la leche materna extrada se va a conservar en nevera o congelador, el recipiente recomendado es el frasco de vidrio con tapa rosca de plstico, previamente hervido por 10 minutos, el cual se consigue fcilmente en el mercado y es de bajo costo. Se pueden emplear frascos de 30, 50 o 100 centmetros cbicos, lo que facilita almacenar la cantidad de leche materna que el beb necesita en cada toma, y as evitar el desperdicio. Todos los utensilios como frascos, tapas o tazas que entren en contacto directo con la leche materna deben lavarse con agua limpia, jabn y cepillo, hervirse por 10 minutos, al igual que las manos deben lavarse cuidadosamente. Durante el almacenamiento y conservacin, la grasa contenida en la leche materna se separa y sube al tope del frasco, por esto se ve ms blanca y ms gruesa. Por lo tanto, antes de suministrar la leche materna al beb, se requiere agitar suavemente el frasco para que la grasa se mezcle con el resto de la leche. Es posible almacenar en un mismo recipiente la leche que se extrae en distintos momentos del mismo da, hasta reunir el volumen deseado. Para ello, se debe tener en cuenta que la leche materna debe permanecer refrigerada o congelada y, antes de adicionar la cantidad de leche recin extrada, es necesario dejarla enfriar hasta que alcance la temperatura ambiente y luego si aadirla a la leche que est en la nevera o en el congelador. Cada da, se deben utilizar frascos distintos y no se deben llenar los frascos hasta el tope, pues al congelarse, la leche materna se expande y se puede romper el frasco. Una vez terminada la extraccin manual, se tapa el frasco, se marca y luego se puede utilizar un mtodo de conservacin, que puede ser en refrigeracin o congelacin. Para marcar los frascos se utiliza un marcador, esparadrapo o cinta adhesiva donde se escribe la fecha y la hora de la extraccin. Marcar los frascos con la fecha y hora de extraccin, permite identificar los frascos que tienen mayor tiempo de almacenamiento y poderlos utilizar primero. Si la leche materna se ofrece al beb en las siguientes horas de la extraccin no es necesario marcar el recipiente. Cmo se conserva la leche materna extrada? La leche materna extrada se puede ofrecer al beb en un plazo no mayor a cuatro horas, o conservar en nevera o congelador, lo que evita que la leche materna se descomponga debido a las bacterias que estn presentes en el medio. Los mtodos de conservacin ms utilizados son: A temperatura ambiente Si se deja a temperatura ambiente la leche materna se conserva de 4 a 8 horas; este tiempo garantiza que el contenido de defensas o anticuerpos, que empiezan a disminuir luego de las 8 horas al tener que eliminar las bacterias presentes en la leche materna y en el medio. En nevera o refrigerador La leche materna extrada se conserva en nevera o refrigerador por 12 horas, es recomendable no colocarla en la puerta de la nevera para evitar los cambios de temperatura que se producen cada vez que se abre y cierra la puerta.
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En el congelador La leche materna se puede conservar congelada por 15 das, para ello se recomienda no abrir y cerrar frecuentemente el congelador, de esta manera se evitan los cambios de temperatura que pueden hacer que la leche materna se descongele y se reproduzcan las bacterias que producen la contaminacin y descomposicin. Si no dispone de nevera, una alternativa ms econmica, disponible en el mercado es una nevera de icopor o de fibra de vidrio, las cuales se pueden utilizar para almacenar la leche materna extrada a temperatura de refrigeracin. Para ello es necesario introducir al interior unas pilas refrigerantes previamente congeladas. Es preciso tener en cuenta que las pilas y el hielo se descongelan, por lo tanto este mtodo es transitorio y la leche materna se debe utilizar pronto, ya sea ofrecindola al beb con taza o llevarla a la nevera o congelador. Cmo se acondiciona la temperatura en la leche materna refrigerada? Cuando se vaya a utilizar la leche materna, que est congelada o refrigerada, no es necesario hervirla, es suficiente pasar directamente el frasco por el agua caliente hasta dejarla a temperatura ambiente. Para ello puede calentar agua en una olla, retirarla del fuego y luego sumergir el frasco con la leche materna, teniendo cuidado que el agua no cubra la boca del frasco, de esta manera se evita que el agua penetre al envase que contiene la leche materna y se altere o contamine. No recomienda en ningn caso el uso del bibern para suministrar la leche materna, por los altos niveles de contaminacin bacteriana que ponen en riesgo la salud de lactantes. El uso del bibern se relaciona con infecciones de las vas respiratorias, otitis media, caries, mala oclusin, mordida abierta y mala posicin de los dientes en formacin. Se recomienda entonces la taza o pocillo pequeo de superficie lisa, que evitan el peligro de derrames, adems son utensilios de bajo costo y estn presentes prcticamente en todos los hogares. La alimentacin con taza o vaso se ha asociado a un menor riesgo de diarrea, porque estos recipientes son de fcil limpieza y pueden lavarse adecuadamente con agua y jabn, en cambio los vasos con boquilla o pico no son recomendados dado lo complicado que resulta su desinfeccin.
1.3.10 Alternativas seguras de alimentacin

Estas recomendaciones deberan ser aplicables nicamente para un pequeo grupo de mujeres para quienes el amamantamiento no es posible o est contraindicado, hay un rechazo absoluto a la lactancia por la madre y para aquellas que por tener que incorporarse al trabajo fuera de la casa antes de que sus hijos tengan seis meses de edad, no pueden continuar con el amamantamiento exclusivo al pecho debera extraerse la leche y almacenarla para continuar la alimentacin con leche materna. Existen dificultades para el mantenimiento de la Lactancia en la mujer trabajadora ya que el nico apoyo laboral con el que cuenta, es la hora de Lactancia, que por las grandes distancias de los sitios de trabajo no le permite realmente utilizar dicha hora para dar a su hijo leche materna. La OIT consciente de esto recomienda la creacin de guarderas y salas de lactancia en las empresas que
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permitan una extraccin adecuada de la leche, pero lo ms importante es mantener la motivacin y evitar el uso del bibern y facilitar que los cuidadores del nio realmente utilicen la cuchara o el vasito. Todas estas madres deben ser informadas por completo de: Las frmulas en polvo no son un producto estril. Las frmulas lquidas listas para tomar, comercializadas en botellas de un solo uso, son productos estriles. Sin embargo, se pueden contaminar con bacterias ambientales despus de su apertura. Para la reconstruccin y preparacin de frmulas en polvo deben seguirse estrictamente las instrucciones contenidas en la lata, con el fin de asegurar que la preparacin no quede ni muy concentrada, ni demasiado diluida; ambos extremos son peligrosos. La leche de vaca (o de otros mamferos), la leche condensada, la leche descremada o semidescremada o las adaptaciones caseras de stas no deben ser utilizadas para los nios menores de seis meses. Se recomiendan las siguientes prcticas para reconstituir, almacenar y alimentar a los nios con frmula en polvo, y para el manejo seguro, en casa, de la frmula lquida lista para usar: Evitar la contaminacin: lavado de manos, asegurar la limpieza de la cocina y los utensilios. Preparar la frmula infantil en polvo fresca para cada toma. Usar envases libres de grmenes: lavado minucioso y esterilizacin mediante ebullicin durante 10 minutos, inmersin en lquidos esterilizadores o usando esterilizadores de microondas. Reconstituir la frmula con agua caliente (>70C) o agua que haya sido hervida y enfriada desde 70 para evitar la recontaminacin. Enfriar la frmula reconstituida rpidamente (antes de 30 minutos) y usarla inmediatamente; tomar precauciones con la temperatura para evitar el riesgo de quemaduras en la boca del nio. Desechar cualquier resto de la frmula despus de cada toma.
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EJERCICIO
1. La lactancia materna es quiz una de las conductas que ms vidas salve, en su institucin se inicia en sala de partos?, por qu?
2. Cunto tiempo se dedica para la enseanza de la lactancia en el post-parto?
3. En su servicio se vigila que la posicin y el agarre sean perfectos, antes de dar salida a la madre con su hijo? Cuntas horas dura una madre normalmente antes de darse de alta?
4. Quin educa a la madre sobre las tcnicas de lactancia?
5. Cuntas madres salen con recomendacin de frmula? Cuntas salen con recomendacin de frmula si no le funciona la lactancia?
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1.4 La alimentacin complementaria y la alimentacin familiar

Una nutricin adecuada durante la infancia y la niez temprana es fundamental para que el nio desarrolle plenamente su potencial humano. El periodo comprendido entre el nacimiento y los dos aos de edad, es crtico para la promocin del ptimo crecimiento, salud y desarrollo. La lactancia exclusiva no es suficiente para satisfacer todos los requerimientos nutricionales de los lactantes y nios pequeos ms all de los seis meses. Despus de esta edad son necesarios alimentos complementarios, adems de la leche materna. Durante este periodo de transicin, de la lactancia exclusiva a la alimentacin familiar, el nio se va acostumbrando, lenta y progresivamente, a consumir una variedad de alimentos, de diferentes texturas, consistencias y sabores, hasta que recibe los alimentos slidos de la familia hacia el ao de edad. Despus de los seis meses podemos dividir la alimentacin en dos grandes grupos: Alimentacin complementaria: consiste en la administracin de alimentos transicionales (purs, triturados y semislidos), los cuales son especficamente seleccionados de entre los grupos principales de alimentos y adaptados para satisfacer las particulares necesidades fisiolgicas y nutricionales del nio. Alimentacin familiar: administracin de alimentos familiares, constituidos bsicamente por la dieta variada y equilibrada de la familia con algunas adaptaciones menores. Edad de introduccin de la dieta complementaria: La Organizacin Mundial de la Salud, la Academia Americana de Pediatra y las normas recomendadas por la Unin Europea y las guas alimentarias para Colombia recomiendan la alimentacin exclusiva con leche materna los seis primeros meses de vida. La OMS declar como recomendacin global de Salud Pblica, la promocin de la lactancia exclusiva por seis meses; esto confiere muchos beneficios tanto al nio como a la madre, considerndose el principal de ellos, su efecto protector contra las infecciones gastrointestinales y se han mencionado tambin entre otros beneficios, cierta evidencia sobre el mejor desarrollo motor en lactantes exclusivamente lactados durante los primeros seis meses. El inicio de la alimentacin complementaria demasiado pronto no es conveniente porque: La leche materna puede ser desplazada por otros alimentos o lquidos de inferior calidad que pueden no ser lo bastante nutritivos, ni tener la suficiente energa para satisfacer las necesidades del nio, y puede conducir a la reduccin del suministro de la leche materna. Los nios pueden ser incapaces de digerir ciertos alimentos. La exposicin precoz de los nios a patgenos microbianos potencialmente contaminantes de estos alimentos, da lugar a un aumento de riesgo de enfermedad diarreica y malnutricin consiguiente. La exposicin temprana de los nios a ciertos alimentos puede desencadenar alergias. Las madres recuperan ms pronto la fertilidad, porque al disminuir la succin se reduce el periodo de supresin de la ovulacin. Retrasar la introduccin de la alimentacin complementaria tampoco es aconsejable porque: La lactancia materna exclusiva despus de los seis meses, puede no proporcionar suficiente energa y nutrientes y puede conducir a falla de crecimiento y desnutricin. La lactancia exclusiva despus de los seis meses puede no satisfacer los requerimientos de algunos micronutrientes, en especial hierro y zinc.
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El ptimo desarrollo de las habilidades motoras orales, tales como la masticacin y la disposicin a aceptar nuevos sabores y texturas, pueden afectarse desfavorablemente. Teniendo en cuenta todo lo anterior, los nios deben iniciar la alimentacin complementaria a los seis meses de edad. Entre los seis ocho meses estos alimentos deben ofrecerse dos a tres veces por da, llegando a tres a cuatro veces al da a los nueve meses, para posteriormente adicionar dos refrigerios nutritivos a los 12 meses, completando as cinco comidas por da, las tres principales y dos refrigerios nutritivos. La leche materna debe seguir siendo la principal fuente nutritiva durante todo el primer ao. Durante el segundo ao de vida, los alimentos familiares deberan convertirse gradualmente en la principal fuente nutritiva. Es una decisin de la madre, cunto tiempo va a continuar con el amamantamiento, si as lo desea, hasta los dos aos de vida. Hacia los seis meses de vida la mayora de los nios se sientan con apoyo y pueden barrer la cuchara con su labio superior. Ha perdido gradualmente el reflejo de protrusin, que es aquel reflejo por el cual el nio expulsa con la lengua los objetos y alimentos que se aproximan a sus labios, reflejo que est presente durante las primeras 12 semanas de vida y comienza a desaparecer despus del cuarto mes. Desde los cinco meses lleva objetos a la boca y desarrolla el reflejo de masticacin, el cual le permite el consumo de alimentos semislidos, independiente de si han o no salido los dientes. Entre los siete y los nueve meses de edad, se producen movimientos rtmicos de masticacin, la cual es una habilidad esencial necesaria para pasar del destete a la ingesta de alimentos slidos. Debe recordarse siempre que existe un periodo crtico del desarrollo del nio durante el cual debe aprender a masticar, que se inicia a los cinco meses y dura hasta el primer ao de vida. De los nueve a 12 meses la mayora de los nios han adquirido la habilidad manual para alimentarse por s mismos, beber de un vaso usando las dos manos y comer los alimentos preparados para el resto de la familia, con solo pequeas adaptaciones (cortados en trozos pequeos y comidos con la cuchara o con los dedos). La siguiente tabla muestra algunos ejemplos de alimentos y las fases del desarrollo, segn la edad.
EDAD meses 06 REFLEJOS/HABILIDADES Mamar/chupar y tragar Aparicin de la masticacin precoz; aumento de la fuerza de mamar; mecanismo del reflejo de nausea desde la mitad al tercio posterior de la lengua. Barrido de la cuchara con los labios; mordida y masticacin; movimientos laterales de la lengua y de la comida hacia los dientes; desarrollo de habilidades motoras finas que facilitan la autoalimentacin. TIPO DE ALIMENTOS QUE PUEDEN SER CONSUMIDOS Lquidos Purs a partir de los seis meses (antes nicamente si es necesario por condiciones especiales del nio) Aumento de la variedad de purs o comida en trocitos y de dedos combinando alimentos nuevos y familiares. Ofrecer tres comidas diarias con dos refrigerios entre horas. Alimentos familiares EJEMPLOS DE ALIMENTOS Solo leche materna Leche materna y desde los seis meses purs de vegetales o fruta o de cereales sin gluten y de carne cocida.
4-7
7 12
Leche materna ms carne picada cocida; pur de vegetales cocidos y fruta; trocitos de frutas y vegetales crudos, cereales y pan. Leche materna ms lo que coma de la familia, siempre que la dieta familiar sea sana y equilibrada
Movimientos rotatorios de 1224 masticacin; estabilidad mandibular.
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La introduccin de la alimentacin complementaria debe cumplir varios objetivos: Suplementar nutrientes que sean insuficientes en la alimentacin lctea Favorecer desarrollo neuromuscular Crear hbitos alimentarios adecuados Estimular el desarrollo psicoemocional del nio Integrar de manera progresiva a la dieta familiar Los principales factores de los que depende que las necesidades de energa sean satisfechos son la consistencia (espesa) y la densidad energtica (energa por unidad de volumen) de los alimentos semislidos, ms que la cantidad y la frecuencia de la alimentacin. Para asegurarse de que satisfacen las necesidades de energa y nutrientes de los nios, se les debe ofrecer una amplia variedad de alimentos de alto valor nutricional. Adems, ofreciendo a los nios una dieta variada se estimula su apetito. Aunque los patrones de consumo de alimentos varen de unas comidas a otras, el ingreso diario total de energa en los nios es habitualmente relativamente constante. Cuando se ofrece una gama de alimentos nutritivos, la mayora de los nios tienden a hacer una seleccin variada, y de este modo, instintivamente eligen una dieta nutricionalmente completa. Caractersticas como el sabor, aroma, apariencia y textura afectan el consumo de alimentos semislidos por los nios. Las papilas gustativas detectan cuatro sabores primarios: dulce, amargo, salado y cido. La sensibilidad gustativa protege de la ingestin de sustancias nocivas y, adems, puede ayudar a regular la alimentacin del nio. Las preferencias de los nios por la mayora de los alimentos estn fuertemente influenciadas por el aprendizaje y la experiencia; ellos desarrollan las preferencias en relacin con la frecuencia a la exposicin a determinados sabores. La nica preferencia innata es por el sabor dulce, incluso los recin nacidos consumen vidamente sustancias dulces si se les ofrecen. Aumentar la variedad de los alimentos mejora la aceptacin de diferentes sabores por parte de los nios. Por consiguiente, es importante no introducir azcar en alta concentracin (postres, helados) hasta que el nio no haya experimentado y desarrollado el gusto por otros sabores, especialmente vegetales y frutas. Los nios comen ms cuando se les ofrece una dieta variada que cuando sta es montona. Como los nios desconocen los alimentos complementarios, al comienzo es importante que prueben los nuevos alimentos repetidamente durante el periodo inicial de la alimentacin complementaria, con el fin de desarrollar patrones sanos de preferencia alimentaria. El nio puede requerir la administracin del mismo alimento hasta 8 a 10 veces para que aparezca una clara aceptacin. Debe tranquilizarse y advertirse a los padres que es normal el rechazo de los nuevos alimentos. Estos deben ofrecerse repetidamente aunque al principio hayan sido rechazados; a menudo son aceptados posteriormente. Si los padres consideran que este rechazo es definitivo, probablemente no vuelven a ofrecer el alimento al nio y se perder la posibilidad de aumentar progresivamente la variedad de exposicin y aceptacin de nuevos alimentos y sabores. Los nios amamantados pueden aceptar los slidos ms pronto que los alimentados con frmula, y esto se debe a que estn acostumbrados a una variedad de aromas y olores de la dieta materna que pasan a travs de la leche materna. El uso de alimentos complementarios comerciales puede retrasar la aceptacin de la dieta familiar por parte del nio y suponer una carga innecesaria para la economa familiar. No es aconsejable la adicin de sal al preparar los alimentos complementarios ni para los lactantes o nios, ni tampoco para los adultos, esto beneficia a toda la familia; se deben evitar alimentos muy salados como los vegetales en conserva, carnes curadas, pastillas de caldo y sopas de paquete. Si la familia usa en la preparacin de sus alimentos, sal, especies y salsas, debera separarse en la preparacin la porcin de la o del beb. Tampoco debera aadirse azcar en los alimentos que se preparan para los pequeos.
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1.4.1 Etapas de introduccin de alimentacin complementaria de acuerdo con la maduracin del nio
La progresin de la dieta del nio de la leche materna a los alimentos slidos es continua y la transicin de un alimento a otro es relativamente rpida y fcil. Es importante reconocer que de un nio a otro vara el tiempo y la rapidez para aceptar los alimentos complementarios y por lo tanto deben individualizarse los patrones en relacin con la velocidad de introduccin de los diferentes alimentos complementarios. Las siguientes guas ayudaran a asegurar que los nios reciban una adecuada suplencia de nutrientes maximizando la biodisponibilidad y densidad de nutrientes y el desarrollo y estimulacin de apropiadas destrezas del comportamiento. La forma en que los cuidadores facilitan y estimulan la alimentacin, juega un papel primordial en el consumo de los alimentos por el lactante y nio pequeo. Hay cuatro puntos importantes para la alimentacin adecuada: Adaptacin del mtodo de alimentacin a las habilidades psicomotoras del nio (habilidad para sostener la cuchara, habilidad para masticar). La habilidad del nio para sujetar la cuchara, sostener un vaso o agarrar un trozo de alimento slido mejora con la edad; los cuidadores deben darle a los nios la oportunidad de desarrollar sus habilidades motoras para alimentarse. Sensibilidad del cuidador, incluyendo el estmulo para comer, ofreciendo diversos alimentos adicionales. Un ambiente cmodo y relajado durante las comidas facilita unos buenos hbitos alimentarios y proporciona oportunidades para la interaccin social y el desarrollo cognitivo. Un cuidador sensible, que se adapte a los posibles rechazos de alimentos por parte del nio, animndolo suavemente y sin enfrentamientos, puede conseguir que estos episodios sean pasajeros y as mantener una ingesta adecuada de alimentos. Interaccin con el cuidador, incluyendo la transmisin de cario. La coherencia en el horario y lugar de las comidas, con suficiente tiempo, tranquilidad y alimentos asequibles para el nio, tambin son importantes para conseguir que las comidas sean agradables y el consumo adecuado. La situacin alimentaria, incluyendo la organizacin, frecuencia, duracin y regularidad de alimentacin, y supervisin y proteccin del nio mientras come y por quin. Por razones de seguridad los lactantes y nios pequeos siempre deben estar supervisados durante las comidas. Deben evitarse los alimentos que puedan causar atragantamientos (frutos secos, uvas, pequeos trozos de zanahoria cruda). El minucioso lavado de las manos del cuidador y del nio antes de la preparacin de la comida hace higinicamente seguro el manejo, la preparacin y el almacenamiento de los alimentos. La limpieza eficaz de los utensilios y superficies usadas para preparar y servir los alimentos es muy importante para evitar la contaminacin con posibles patgenos.
1.4.1.1 Etapa 1: a los seis meses

El objetivo de esta etapa inicial, es acostumbrar al nio a comer de la cuchara. Inicialmente se ofrece una a dos cucharaditas. Puede tomar un poco de tiempo para que el nio aprenda cmo usar los labios para tomar el alimento de la cuchara y cmo mover el alimento haca atrs y deglutirlo. Puede dejar escurrir un poco de alimento por el mentn o escupirlo, lo cual es normal y no debe interpretarse como rechazo del alimento ofrecido. Con llegar a dar diariamente una pequea cantidad de una o dos onzas al da, es suficiente para ayudar al bebe a aprender las destrezas necesarias para comer y disfrutar de nuevos sabores.
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Los primeros alimentos que se ofrecen, deben ser a base de cereales, frutas y vegetales en preparaciones simples, en compota o en pur de consistencia suave, preferiblemente sin adicionar azcar, sal o condimentos. Debe continuar la leche materna a libre demanda con la misma frecuencia e intensidad que en perodo de lactancia exclusiva, y debe permanecer siendo la principal fuente de lquidos, caloras y nutrientes. No es necesario ofrecer otro tipo de lquidos en este periodo. Los alimentos fuentes de almidn como arroz, papa, pltano y los cereales tienen el objetivo de incrementar el valor energtico con carbohidratos sin aumentar significativamente el volumen, adems suministran hierro y vitaminas del complejo B. Deben introducirse despus de los seis meses cuando ya existe capacidad para producir amilasas. Inicialmente se administran en forma de papilla, con cucharita, adicionando dos cucharadas de cereal para tres onzas de agua o leche, dependiendo del cereal. Se sugiere iniciar el cereal en la tarde. No introduzca trigo hasta despus de los nueve meses. Se recomiendan compotas de frutas carnosas que aportan esencialmente vitaminas A y B, carbohidratos y celulosa til para regular la funcin digestiva. Se utilizan para estas compotas frutas como mango, banano, papaya, manzana, pera, durazno, meln, etctera. Las compotas se preparan en casa fcilmente, simplemente triturando las frutas con tenedor de plstico o de madera (los metlicos ennegrecen la mayora de las frutas), no usando electrodomsticos que las muelen en forma perfecta, porque para el desarrollo del beb los grumos son indispensables. Las frutas no deben someterse a coccin porque sta destruye el contenido de vitaminas hidrosolubles. El contenido de vitaminas disminuye a partir de su elaboracin, por lo tanto deben prepararse inmediatamente antes de la administracin. Las compotas comerciales cada vez tienen menos aditivos qumicos y azcares, pero son costosas y no reemplazan las frutas frescas. En nios con antecedente familiar alrgico o con riesgo de sensibilizacin, las frutas ctricas se inician despus del ao de edad. De algunas frutas se administra solo el jugo, el cual debe ser producido por la compresin de la fruta, teniendo claro que es slo por la caracterstica de la fruta que se ofrece de esta forma. Los jugos contienen glucosa, fructosa, sacarosa y otros azcares naturales que, por su acidez, pueden causar caries y erosin dental. Adems los jugos son el azcar de la fruta y agua, no la fruta y es importante que los padres comprendan esto. Preocupa tambin el aumento del consumo de supuestos jugos que contienen edulcorantes artificiales y otros carbohidratos simples distintos de glucosa, fructosa o sacarosa. Los que contienen alcoholes derivados de azcares, tales como sorbitol y manitol, han sido involucrados como causantes de diarrea en algunos nios. El consumo excesivo de jugos de frutas (sean reales o supuestos) disminuye el apetito de los nios por otros alimentos y puede ocasionar heces sueltas. Tambin se ha relacionado el consumo excesivo de jugos con falla en el crecimiento y obesidad. En cuanto a las verduras, aportan vitaminas del complejo B, vitamina A, iones bsicos y minerales para equilibrar los cidos que proporcionan los alimentos de origen animal y celulosa para dar volumen y movimiento al contenido intestinal. Se ofrecen vegetales como zanahoria, ahuyama, acelga, habichuela, espinaca, lechuga y tallos. Preferiblemente se debe dar un vegetal verde y uno amarillo diariamente y siempre se deben administrar cocidos evitando la adicin de bicarbonato. Para que preserven su contenido deben cocinarse en una olla tapada con poca agua hirviendo, solo el mnimo tiempo necesario para que ablanden y hacer una crema o pur con ellas. Se recomienda iniciar por cucharaditas hasta ofrecer una taza completa. Se sugiere administrarla al medio da, se convertir en el almuerzo.
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1.4.1.2 Etapa 2: entre los siete y ocho meses

Una vez que el nio ha aceptado la cuchara, pueden ofrecerse nuevos sabores y texturas para aumentar la variedad de la dieta y ayudar al desarrollo de las destrezas motoras. Se pueden introducir carnes y vsceras bien cocidas y luego leguminosas en pur o licuadas. Para asegurar que el nio acepte nuevos alimentos, es buena idea introducir un nuevo sabor, como la carne, con un alimento que ya le es familiar como el pur de vegetales. Similarmente, cuando se introducen alimentos picados, debe mezclarse un alimento ya conocido y aceptado con uno nuevo. Los alimentos deben ser agradables, bien preparados (sabrosos). A las pocas semanas de iniciar la alimentacin complementaria el nio debera recibir entre dos y tres pequeas comidas al da. Debe continuar la lactancia, y la leche materna debe seguir siendo la principal fuente de caloras y nutrientes, aunque el nio ya no mantenga la misma frecuencia e intensidad, como cuando sta era exclusiva. Las carnes o vsceras como el hgado, aportan protenas de alto valor biolgico, hierro, vitaminas del complejo B, vitamina A y zinc. El objetivo es sustituir progresivamente la protena de la leche por una protena masticable ms acorde con el desarrollo neurolgico, adems de suministrar minerales y especialmente el hierro. Se debe introducir alrededor del 7 mes, que es cuando por la administracin de fruta, papilla de cereal y crema o pur de verduras, el beb comienza a disminuir la ingesta de leche; adems es la edad donde las necesidades de hierro son importantes. Se recomienda carne de ternera, res o cordero magras (sin gordo), las vsceras como hgado, bazo (pajarilla), el pollo sin el cuero y el pescado. Los nutrientes estn ms concentrados en los tejidos magros que en los grasos. El hgado es bajo en grasa y tiene la ventaja adicional de ser fcilmente cocinado y machacado y no tener componentes fibrosos, que lo hace cmodo de comer para los lactantes y nios pequeos. La carne magra contiene cantidades considerables de protenas y es una fuente importante de alta biodisponibilidad de minerales tales como hierro y zinc. Los nios pequeos pueden tener dificultades para comer carne por su naturaleza fibrosa, por tanto se debe ofrecer picada, bien cortada o machacada, al menos durante los primeros meses de alimentacin complementaria. Cuando se adiciona el hueso a la sopa, mejora el sabor, pero no aporta ninguna protena, solo grasa indeseable; cuando se da a chupar al nio, solo se consigue la ingesta de agua con sabor a carne y no la protena que quera administrarse. Algunas carnes son costosas pero otras no, como el hgado; la porcin que el nio requiere es muy pequea y le aporta beneficios nutricionales muy importantes. El pescado es tambin una fuente importante de protenas de alta calidad. Por otra parte todos los pescados (de agua dulce y salada) y los mariscos son una fuente rica en aminocidos esenciales. La grasa de otros pescados como salmn, atn, sardinas tienen una alta proporcin de cidos grasos poliinsaturados de cadena larga n-3 que son importantes para el neurodesarrollo. El pescado contiene tambin cantidades considerables de hierro y zinc, aunque ligeramente menores que la carne, con la excepcin del marisco. Aparte de la leche materna, el pescado de agua salada es la fuente principal de yodo para los nios. El yodo es esencial para el ptimo desarrollo y crecimiento del nio. Los huevos constituyen una verstil fuente alimentaria. Las protenas del huevo contienen aminocidos esenciales para el crecimiento y desarrollo y sus grasas son ricas en fosfolpidos con predominio de cidos grasos poliinsaturados sobre los saturados. Su contenido en hierro es bastante alto, pero est ligado a la fosfoprotena y a la albumina y es menos biodisponible. El huevo es barato
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y un valioso medio de incrementar la ingesta de protenas animales. Crudos o poco cocidos son una fuente potencial de infeccin por salmonella y por tanto precisan coccin completa (siete a 10 minutos). Se recomienda a partir de los seis meses. Siempre introducir primero la yema y ms tarde el huevo completo. Su introduccin se debe retrasar hasta los 12 meses en los nios con antecedentes familiares de alergia al huevo. Las leguminosas como frjol, arveja seca, lenteja, garbanzo, etctera, que se introducen al 8 mes, contienen protenas de origen vegetal, carbohidratos y fibra, vitaminas del complejo B y hierro. Se dan licuadas o en pur.
1.4.1.3 Etapa 3: entre los nueve y 12 meses

Deben introducirse alimentos de mayor consistencia, picados y en trozos para ayudarle a aprender a masticar y el manejo de pequeas trozos. Con el desarrollo de la motricidad fina y la aparicin de los dientes, el nio es capaz de picar con la mano pequeos trozos de alimentos, transferirlos a la boca y masticarlos. Existe una ventana crtica de tiempo para introducir alimentos slidos grumosos; si estos no se introducen antes de los 10 meses de edad, es posible que aumente el riesgo de dificultades para alimentar al nio en el futuro. Las comidas deben ser variadas y contener frutas, vegetales, leguminosas, pequeas cantidades de carne, hgado, huevo o queso. Deben ofrecerse alimentos con la mano como pan, galleta, trozos de vegetales o fruta. Los vegetales necesitan ser cocidos hasta que estn suaves y las carnes deben ser desmenuzadas. Es importante establecer un horario de comidas con dos o tres comidas principales y en los intermedios ofrecer refrigerios como yogurt, galletas o pan, fruta picada o en compota. Los nios que no son lactados o alimentados con leche necesitarn por lo menos cinco comidas diarias. Idealmente debe continuarse la lactancia materna, o en su defecto con leche a libre demanda, para asegurar un constante consumo de caloras de la leche; sin embargo como el nio crece, las caloras y nutrientes de los alimentos complementarios llegan a ser esenciales para asegurar que la alimentacin sea suficiente para las necesidades del nio en crecimiento. Los tubrculos (papa, yuca, arracacha, ame) y pltanos aportan bsicamente carbohidratos como almidones y por lo tanto caloras. Se dan en forma de pur o triturados. Es conveniente ir aumentando progresivamente la consistencia de los alimentos, administrndolos inicialmente en forma semilquida, luego en compota, licuados, en pur, molidos y finalmente en pequeos trozos o picados. Estos cambios de consistencia permiten fomentar el desarrollo de la coordinacin motriz mano - boca.
1.4.1.4 Etapa 4: de los 12 meses en adelante

Durante los meses posteriores al inicio de la alimentacin complementaria el nio debe empezar a comer solo. Sin embargo, mientras el nio aprende y practica las destrezas para comer solo, no alcanza por si mismo a consumir la cantidad suficiente para sus necesidades y debe ayudrsele activamente. En la medida que el nio madure debe aumentarse la consistencia de los alimentos, puede comer con la mano alimentos como trozos de frutas, vegetales, tostadas, queso y carnes blandas, los cuales deberan incluirse en cada comida para animar al nio a comer por s mismo.
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Los nios deben recibir tres comidas principales con dos refrigerios intermedios cada da. Al ao de edad el nio puede compartir la dieta normal de la familia y no requiere alimentos especialmente preparados. El nio come lentamente, as que una consideracin especial debe hacerse para permitir el tiempo extra y la atencin necesaria. Los nios necesitan alentarse cuando aprendan a comer y los adultos, quienes los alimentan, necesitan paciencia. Ayudando y animando a los pequeos a comer, as como dejando que ellos se sirvan de los platos familiares, puede aumentar significativamente la cantidad de alimentos que el nio consume. El nio siempre debe ser supervisado durante la alimentacin. Los nios tienen una capacidad gstrica pequea (1 onza por kg de peso). As que si los alimentos ofrecidos son de baja densidad calrica, el nio es incapaz de consumir la cantidad necesaria para satisfacer sus requerimientos de energa y nutrientes. Los alimentos complementarios deben ser de alta densidad calrica y ricos en micronutrientes y deben ofrecerse en comidas frecuentes, pequeas y variadas. La leche debe ser una parte integral de la dieta una vez introducida la alimentacin complementaria. Se recomienda la continuacin del amamantamiento hasta los dos aos. Si el volumen de leche humana es an alto, no hay razones para introducir otras leches. En los nios no amamantados un consumo excesivo de frmula antes del ao o de leche de vaca despus, puede limitar el consumo y la diversificacin de los alimentos complementarios de la dieta, importante para descubrir nuevos sabores y texturas que promuevan sus habilidades alimentarias. Un nio pequeo que consuma un litro de leche de vaca o un equivalente de frmula, satisface hasta 2/3 de sus necesidades energticas de esta forma, quedando muy poco apetito para otros alimentos variados y saludables. Por eso para los nios no amamantados se recomienda a partir de los seis meses, 280 500 ml/da de frmula fortificada con hierro, si su dieta incluye otros alimentos de origen animal y 400 550 ml/da, si no es as. Para nios no amamantados por encima del ao, puede utilizarse leche entera no diluida de vaca, 200 400 ml/da si hay otras fuentes de alimentos de origen animal y 300 500 ml/da si no las hay. Recuerde que los lquidos se administran en vaso o taza con cuchara y nunca se deben administrar con bibern. Para asegurar que la leche animal es bacteriolgicamente segura es preciso pasteurizarla y hervirla antes de su consumo. Las leches de vaca baja en grasa, descremada (<0.5% de grasas) o semidescremada (1.5 a 2% de grasas) contiene mucha menos energa y vitaminas liposolubles que la leche de vaca entera y por lo tanto no se recomiendan para los nios menores de dos aos. As mismo, tampoco se recomienda el consumo de leche en polvo descremada por su menor contenido energtico. Adems, igual que las frmulas, las leches en polvo pueden contaminarse intrnsecamente durante el proceso de fabricacin o extrnsecamente durante su manejo y reconstitucin. Por ello es esencial la esterilizacin de todo el material en condiciones higinicas, reconstituyendo solo la cantidad requerida. La leche fresca se conserva durante poco tiempo. La fermentacin prolonga su conservacin y permite que la leche y sus derivados puedan almacenarse y trasportarse. Las leches fermentadas son nutricionalmente equivalentes a las no fermentadas, salvo en que parte de su lactosa est trasformada en cido lctico. Son una excelente fuente de calcio, protenas, fsforo y rivoflavina. Los dos productos de leche fermentada ms comunes son el yogur y el queso. Pueden introducirse en la alimentacin complementaria en pequeas cantidades a partir de los seis a nueve meses de edad. La leche humana est constituida aproximadamente un 87% por agua; los lactantes y nios pequeos sanos amamantados a libre demanda reciben por lo general, lquidos suficientes. Sin embargo, los
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no amamantados necesitan recibir lquidos de otras fuentes cuando estn recibiendo alimentacin complementaria adems de frmula infantil. En climas templados los lactantes y nios pequeos no amamantados necesitan, al menos, 400 600 ml/da de lquidos extra (adems de los 200 700 ml/ da de agua que se calcula que ingresan con la leche y otros alimentos) y 800 1200 ml/da en climas calurosos. Debe ofrecerse agua limpia del grifo (hervida en el menor de un ao de edad, o ms tiempo, dependiendo de la calidad del agua), varias veces al da a los nios no amamantados para asegurar que su sed quede satisfecha. El uso de sustancias naturales y medicinas alternativas es una moda creciente en el pas y esto ha llevado a un aumento del uso de preparaciones de hierbas y t para los nios. Es desaconsejable el t para lactantes y nios pequeos pues contiene taninos y otros compuestos que ligan el hierro y otros minerales, disminuyendo su biodisponibilidad. Adems, los nios pequeos son ms vulnerables que los adultos a los efectos farmacolgicos de algunas de las sustancias qumicas contenidas en los ts de hierbas e infusiones como la manzanilla y el t verde. Adicionalmente no hay pruebas cientficas acerca de la seguridad para los nios de muchas hierbas y ts de hierbas. Por otra parte, habitualmente se aade azcar o miel a estas bebidas, lo que incrementa el riesgo de caries y puede disminuir el apetito e inhibir el consumo de otros alimentos ms nutritivos. Las bebidas azucaradas deben evitarse por las mismas razones. La miel puede contener esporas de Clostridium botulinum, el agente causal de botulismo. Como el tracto gastrointestinal del nio tiene poco cido para destruir estas esporas, no debe darse miel a los nios menores de un ao de edad.
1.5 Alimentacin del nio mayor de dos aos

La promocin de una dieta saludable y de una buena actividad fsica en los nios preescolares y escolares no solamente contribuye a mejorar su salud mental, social y fsica, sino adems a optimizar el bienestar del nio y su potencial habilidad de aprendizaje, y proporciona las bases para mejorar la salud a travs del curso de la vida. Al promocionar la salud, la alimentacin ayuda a prevenir estados de desnutricin y de deficiencias nutricionales de macro y micronutrientes, as como a reducir el riesgo de enfermedades crnicas degenerativas relacionadas con la dieta, tales como enfermedad cardiovascular, diabetes tipo 2, cncer, obesidad y osteoporosis, aumentando la expectativa de vida, en trminos tanto de tiempo de supervivencia como de calidad de vida. Por estas razones, son de vital importancia todos los esfuerzos y programas dirigidos hacia el logro de una alimentacin segura y de hbitos de comida saludable. Es muy difcil modificar la alimentacin de un nio mayor, cuando ya ha adquirido ciertos hbitos. Por esto, los nios entre los dos y 11 aos deberan lograr un ptimo desarrollo fsico y cognitivo, alcanzar un peso saludable, disfrutar la alimentacin y disminuir el riesgo de enfermedad crnica a travs de la adquisicin de hbitos de alimentacin y de actividad fsica adecuados. En este periodo de vida el desarrollo oral y neuromuscular mejora la habilidad para comer y el nio desarrolla su conducta alimentaria. El refinamiento de los movimientos de la mano y dedos, la coordinacin de movimientos de brazo mueca mano y la aparicin de la mayora de dientes primarios, llevan al nio a querer comer solo y rechazar cualquier ofrecimiento de ayuda. En esta etapa tiene lugar un proceso decisivo de maduracin del gusto alimentario, que depende fundamentalmente del aprendizaje y por lo tanto es de vital importancia, ofrecer al nio alimentos
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variados y saludables. En esta edad hay una disminucin de las necesidades de energa por kg de peso, en relacin a los periodos anteriores y se produce una maduracin del autocontrol de la ingesta alimentaria, lo que lleva a actitudes que se interpretan como disminucin del apetito y puede conducir a problemas de relacin madre/padre-hijo. Para el preescolar la alimentacin no es interesante, est muy motivado por explorar el medio que lo rodea, movilizarse y ser libre; adems usualmente juega con los alimentos y los tira; por eso es un periodo donde se requiere mayor compromiso por parte de los padres, para no forzar, sobornar o castigar al nio para corregir su comportamiento. Etapa de inapetencia fisiolgica. La masticacin y deglucin son conductas motoras que en buena parte se deben aprender, al igual que los buenos modales para comer que se adquieren y son consecuencia lgica del desarrollo psicomotor. Si los padres insisten en que el nio mastique correcta y suficientemente y que deguste en el momento que ellos lo indiquen y si tratan que utilice adecuadamente el cuchillo, el tenedor y la cuchara antes de tiempo, y exigen un comportamiento ideal en la mesa, el nio responder con conductas indeseables como anorexia, nuseas, dolor abdominal, etctera. Siendo la alimentacin el tema que genera ms angustia y ansiedad en los padres, el nio manipula frecuentemente con ella, y si la hora de la comida se convierte en la hora del regao, del castigo y del conflicto, la comida se convierte en smbolo de lo indeseable, y por lo tanto el nio evita y rechaza este momento. Adicionalmente, a esta edad ocurren cambios en el consumo de alimentos, no slo en el tipo y cantidad, sino que los gustos del nio varan constantemente. El nio prefiere alimentos en preparaciones sencillas, rechaza los sabores fuertes y los alimentos muy condimentados, al igual que alimentos mezclados. Con unas preferencias cambiantes, alimentos que hoy acepta, maana rechaza; por esto es importante que los padres entiendan que el poco apetito o el apetito selectivo son parte de esta etapa del desarrollo. Recomendaciones para la alimentacin del preescolar: Los nios estn ansiosos por aprender, especialmente de otras personas, y a menudo imitaran las conductas alimentarias de los adultos. Los nios deben supervisarse a la hora de la comida, todava estn aprendiendo a masticar y tragar. Prepare las comidas y los refrigerios regularmente y limite los alimentos fuera de horario. No permita el mal comportamiento a la hora de comer, debe lograr que el nio se concentre en comer, no en jugar en la mesa o con la comida. Proporcionar siempre toda una variedad de alimentos, pensando que as, el nio aprender a comer la mayora de los alimentos. Los padres deben intentar que la hora de la comida sea tan agradable como sea posible. No obligar a los nios a comer, ni forzarlos a que limpien el plato. Esto puede conducir a comer en exceso, lo que puede llevar a obesidad posterior. Los nios estarn hambrientos a la hora de la comida, si se limitan los refrigerios adicionales durante el da. Los padres deben convertirse en un ejemplo de hbitos alimentarios saludables para las hijas y los hijos. Los nios en edad preescolar frecuentemente imitan a los padres; si los hbitos de los padres no son saludables, el hijo no aprender a comer sano. Los alimentos no deben ser calentados en microondas, porque no se calientan uniformemente y hay riesgo de quemaduras.
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1.5.1 Gua alimentaria para el nio preescolar

Todos los esquemas para representar la alimentacin de los nios por encima de los dos aos estn representados de diferentes formas, el tren de la alimentacin que es utilizado en el pas el cual observaremos ms adelante con la tabla de recambios por da, al igual que la pirmide alimentaria, que se encuentra en todas las guas internacionales. Estas guas ayudan a la madre a conocer cuantas porciones de cada grupo de alimentos debe administrar por da, sin ser una dieta estricta, permitindole dentro de los grupos escoger y variar los alimentos, ayudndole a que el nio tenga una dieta sana.
Las Guas Alimentarias para la Poblacin Colombiana clasifican los alimentos en siete grupos, con los siguientes propsitos: Promover hbitos alimentarios saludables desde la infancia. Prevenir los problemas de nutricin y salud relacionados con el exceso o dficit en el consumo de alimentos. Apoyar la labor educativa a travs de los mensajes contenidos en las Guas Alimentarias. Presentar en forma clara y prctica los conceptos de variedad, proporcionalidad y balance en el consumo de alimentos. Traducir a cantidades de alimentos las recomendaciones de caloras y nutrientes para cada grupo etreo. Aportar una herramienta didctica para inducir a nivel familiar y comunitario modificaciones favorables en los hbitos y costumbres alimentarias. Los grupos de alimentos son:
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Cereales, races, tubrculos y pltanos: se ubic en el primer lugar porque constituye la base de la alimentacin de los colombianos, porque le aportan al organismo cerca del 50% de la recomendacin diaria de kilocaloras y por la necesidad de promover por separado el de consumo de cereales integrales en lugar de los refinados.
Hortalizas y verduras: se ubic en el segundo lugar por cuanto su hbito alimentario debe ser promovido de acuerdo con los resultados de los estudios, los cuales sealan el bajo consumo de estos alimentos en todo el pas; las leguminosas verdes se incluyen en este grupo por su bajo aporte de protenas en relacin con las secas y porque se utilizan como hortalizas y verduras en las preparaciones.
Frutas: se ubic en el tercer lugar con el fin de promover su consumo al natural en lugar de los jugos, con agregado de azcar y con disminucin de la fibra y oxidacin de las vitaminas por procedimiento inadecuado de conservacin y preparacin.
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Carnes, huevos, leguminosas secas y mezclas vegetales: se ubic en el cuarto lugar por su contenido de hierro, cuya deficiencia es marcada en el pas y porque le aportan al organismo gran parte de la protena de alto valor biolgico. Son de origen animal (carne, pollo, pescado vsceras y huevos) y de origen vegetal (leguminosas secas: frjol, lenteja, garbanzo, haba, arveja, y mezclas vegetales: bienestarina, carve, colombiharina).
Lcteos: se ubic en el quinto lugar por su aporte en calcio y por la necesidad de incrementar su consumo para el crecimiento y desarrollo de los nios y para prevenir la osteoporosis. Se requiere orientar con mayor precisin la cantidad necesaria de alimentos fuentes de calcio para cada grupo de poblacin.
Grasas: se ubic en el sexto lugar, porque su consumo si bien en trminos generales ha aumentado sin exceder lmites normales (promedio 23%), se requiere desestimular el consumo de las de origen animal (con excepcin del pescado que es importante fuente de cidos grasos esenciales), as como la manteca y margarina por cuanto su consumo se asocia a enfermedades cardio-cerebro-vasculares, dislipidemias y cncer de colon, seno, estmago y prstata entre otros.
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Azcares y dulces: se coloc en el sptimo lugar; segn los perfiles nutricionales de la FAO y los estilos de vida caracterizados, el consumo de carbohidratos simples ha aumentado en asocio con el sedentarismo y la obesidad especialmente en las mujeres; en consecuencia se requiere controlar el exceso en su consumo.
Colombia utiliza el tren para graficar los grupos de alimentos, los textos extranjeros grafican los grupos de alimentos y las recomendaciones en una pirmide, la cual tambin se coloca en este mdulo. Ambos esquemas representan lo mismo.
E J E R C I C I O
Dulces, Aceite, Mantequilla y Grasas (pequea cantidad)
Calcio, Vitamina D Vitamina B-12
Leche, Yogurt y Queso (2 a 3 porciones)
Carne, Pollo; Huevos, Frutos Secos (2 a 3 porciones)
Verduras (3 a 5 porciones)
Fruta (3 a 4 porciones)
Pan y Cereales (2 a 3 porciones)
Arroz y Pasta
Agua
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La pirmide alimenticia est dividida en siete secciones que representan los grupos de alimentos ms La pirmide alimenticia est dividida en siete secciones que representan los grupos de alimentos ms una gran base que es el agua indispensable en la dieta saludable y una columna inicial, ejercicio, que no debe nunca ser olvidado. Consejos nutricionales y relacionados con la actividad Trate de controlar cundo y cmo sus hijas e hijos ingieren los alimentos, para ello proponga horarios de alimentacin diarios regulares con interaccin familiar y enseanza de conductas alimentarias saludables. Involucre a los nios en la seleccin y preparacin de los alimentos y enseles a tomar decisiones saludables al brindarles oportunidades de seleccionar alimentos basados en su valor nutricional. Un porcentaje de nios debe reducir la cantidad de caloras que consumen. Cuando se trata de control de peso, las caloras importan. El control de los tamaos de las porciones y el consumo de alimentos no procesados ayuda a limitar la ingesta de caloras y aumentar los nutrientes. Se sugiere a los padres que ofrezcan tamaos de raciones recomendadas para los nios. Adems se los estimula a limitar el tiempo que los nios miran televisin, vdeos o utilizan la computadora menos de dos horas diarias y reemplazar las actividades sedentarias con otras que requieran ms movimiento. Los nios y los adolescentes necesitan al menos 60 minutos de actividad fsica de moderada a intensa la mayora de los das para el mantenimiento de una buena salud y estado fsico y para obtener un peso saludable durante el crecimiento. Para evitar la deshidratacin, aliente a los nios a beber lquidos regularmente durante la actividad fsica y a beber varios vasos de agua despus de haber finalizado.
1.6 Resumen
Una vez se tienen claros los conocimientos sobre cmo administrar los alimentos a los nios de acuerdo a las diferentes edades, el porqu de las diferencias en cada grupo de edad, el momento ideal para la administracin de cada alimento, la preparacin adecuada, el ambiente y la actitud que deben adquirir los padres para poder alimentar adecuadamente a sus hijos, usted est en capacidad de ayudar a todos los padres de aqu en adelante. Si los padres entienden los porqus y conocen los problemas seguramente se gozarn la alimentacin de sus hijos, en lugar de convertirse en su hora de tortura y frustracin. Ensear a los padres cmo deben alimentar a sus hijas e hijos es mucho ms que dar una lista de los alimentos adecuados en cada grupo de edad. Es importante que el personal de salud se tome todo el tiempo necesario para enfocar una parte de la consulta en la nutricin del nio, desde el momento en que la mujer piensa en embarazarse. Si queremos una poblacin infantil saludable, quiz uno de los pilares fundamentales para lograrlo es que nuestros nios crezcan en forma adecuada, que todos los nios se encuentren adecuadamente nutridos; en nutricin es tan malo el defecto como el exceso. Uno de los errores que se cometen en los servicios de salud es pensar que el nico culpable de la mala nutricin de los nios es la falta de recursos econmicos, desconociendo que la ignorancia (y no por falta de escolaridad), es tambin responsable de los errores en la nutricin de los nios. Es responsabilidad de los profesionales de la salud, educar a todo padre sobre cmo lograr que nuestros hijos crezcan bien nutridos con hbitos saludables de alimentacin.
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A continuacin encontrar en recuadros, de acuerdo a la edad del nio, las recomendaciones alimentarias a seguir. RECOMENDACIONES QUE DEBEN CONOCER TODOS LOS PADRES DURANTE LA GESTACIN La duracin ptima de la lactancia, la importancia de su exclusividad durante seis meses y de su continuacin posterior junto con una adecuada alimentacin complementaria. La fisiologa del amamantamiento, incluyendo informacin sobre la postura y el agarre correctos, los signos precoces de hambre, los signos de amamantamiento eficaz y de la variabilidad de la frecuencia y duracin de las tetadas que pueden esperarse cuando se alimenta a demanda. Las prcticas rutinarias que se sabe que favorecen el inicio y el establecimiento de la lactancia desde el nacimiento. La prevencin y solucin de los problemas de lactancia. Cmo extraer, recoger y almacenar la leche humana. Los riesgos de decidir no amamantar. HASTA LOS SEIS MESES DE EDAD Dar la leche materna todas las veces que el nio quiera, de da y de noche. Inicialmente quiz mame 12 o ms veces en 24 horas, luego en los primeros meses puede bajar a ocho veces y ms grande quiz requiera solo seis veces en 24 horas. Ofrecer el seno al beb cuando muestre seales tempranas de hambre: el beb se despierta y est ms activo, con movimientos de bsqueda, se lleva la mano a la boca y hay chupeteo. El llanto es un indicador tardo de hambre. El beb puede quedar satisfecho con un solo pecho, debe dejarlo mamar hasta que suelte el seno y luego ofrecer el otro, sin importar el tiempo que se demore. El beb debe estar en una adecuada postura y bien agarrado al seno Una diuresis de seis o ms paales en 24 horas hace suponer que la ingesta de leche es adecuada. Cuanta ms leche extrae el beb del seno, ms leche se produce; la duracin de las tomas y el nmero de tomas debe ser regulado por el nio y depende de la eficacia de la succin, de las necesidades de lquidos y energa del nio y del intervalo entre las tomas. NO se debe ofrecer ninguna frmula artificial, agua, infusiones ni otros lquidos o alimentos al nio en los primeros seis meses de vida.
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SEIS MESES DE EDAD Continuar la lactancia materna a libre demanda de da y de noche. El objetivo de esta etapa es ensear al nio a comer con cuchara. Iniciar con cereal preparado en forma de papilla, al que se le adiciona agua o leche segn el cereal. Administrarlo con cuchara. Preparar compota de frutas carnosas, triturando la fruta con un tenedor, utilizar frutas como banano, mango, durazno, pera, manzana, papaya, meln. Darlas recin preparadas, con cuchara. Ofrecer verduras como zanahoria, ahuyama, acelga, habichuela, espinaca, lechuga y tallos. Preferiblemente un vegetal verde y uno amarillo diariamente. Cocinarlos en una olla tapada con poca agua hirviendo hasta que ablanden (tres minutos hirviendo) para preparar una crema o pur y ofrecerla con cuchara, no adicionar sal ni condimentos. El nio debe recibir dos a tres porciones por da de estos nuevos alimentos. SIETE Y OCHO MESES Continuar la leche materna, aunque la reciba con menor frecuencia Iniciar carne como hgado o pajarilla, carne de res, ternera o cordero magras (sin gordo) o pollo sin cuero; ofrecerlas cocinadas, picadas muy pequeas y trituradas. Ofrecer pescado de agua dulce o salada, cocinado y triturado. Comenzar a introducir el huevo, iniciando por la yema, cocinarlo adecuadamente de siete a 10 minutos. Al 8 mes introducir frijol, arveja seca, lenteja y garbanzo. Dar cocinados, licuados o en pur. Ofrecer tres porciones por da y leche materna. NUEVE A 11 MESES Deben introducirse alimentos de mayor consistencia, picados y en trozos para ayudarle a aprender a masticar y el manejo de los pequeos trozos. Las comidas deben ser variadas y contener frutas, vegetales, leguminosas, pequeas cantidades de carne, hgado, huevo y queso. Ofrecer alimentos con la mano como pan, galleta, zanahoria o fruta. Los vegetales deben ser cocidos hasta que estn suaves y las carnes deben ser desmenuzadas, el huevo bien cocinado para evitar el riesgo de infeccin.
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Establecer un horario de comidas con dos o tres comidas principales y dos refrigerios en los intermedios, como yogurt, galletas, pan, fruta picada o en compota triturada. Idealmente debe continuarse la lactancia materna o en su defecto leche a libre demanda. Los tubrculos como papa, yuca, arracacha, ame y el pltano, se dan en forma de pur o se adicionan en la sopa. Es importante mejorar cada vez ms la consistencia para fomentar el desarrollo y la coordinacin motriz mano-boca. MAYOR A UN AO El nio debe empezar a comer solo, pero todava no es capaz de consumir la cantidad suficiente para sus necesidades y debe ayudrsele activamente. Se contina la leche de vaca y otros productos lcteos. Debe recibir tres comidas principales con dos refrigerios intermedios cada da. Puede compartir la dieta normal de la familia y no requiere alimentos especialmente preparados. No se debe adicionar sal, conducta que beneficia a toda la familia. El nio come lentamente, debe disponer de tiempo para alimentarlo adecuadamente Anime y ayude al nio durante las comidas, debe comer solo, pero siempre supervisado. La leche es fundamental, se recomienda continuar el amamantamiento hasta los dos aos. Si el volumen de leche materna es alto, no se requiere la introduccin de otras leches. Si no est amamantado, dar 3 porciones de leche por da. DE LOS DOS A LOS SEIS AOS Controle cundo y cmo come el nio, establezca horarios donde se coma en familia, demostrando conductas alimentarias saludables. El tamao de las raciones debe ser el recomendado para un nio. Deben reemplazarse las actividades sedentarias por aquellas que requieren movimiento. Ensee al nio a tomar agua durante el ejercicio y cuando termine la actividad fsica. El nio debe recibir 6 porciones por da de cereales, esto incluye, panes, maz, avena, trigo, arroz ojala sean integrales; en este grupo estn tambin tubrculos (papa, yuca, ame), granos y pltano. Los vegetales se deben dar tres a cinco porciones por da, intercalar los anaranjados con los verdes. dos a cuatro porciones de fruta diarias, ojal enteras y frescas. Leche y derivados lcteos. Dos a tres porciones por da. Protenas como carnes preferiblemente magras, pollo, pescado, las cuales deben variarse, dos a tres porciones por da. Se debe consumir el mnimo de grasas, las cuales deben ser vegetales o de pescado, poca azcar y sal.
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EJERCICIO
1. Quin ensea a la madre cmo alimentar a su hijo segn la edad? 2. Cunto tiempo se dedica para ensear a la madre a alimentar a su hijo? 3. La educacin de las madres, es individual o colectiva?
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2. Evaluar la alimentacin del nio

Usted deber evaluar la alimentacin de TODOS los nios, recuerde que es ms fcil llevar un nio adecuadamente nutrido, que resolver problemas como malnutricin u obesidad. Es indispensable evaluar la alimentacin de todos los menores de dos aos y de aquellos nios clasificados como: 1. PROBLEMA DEL CRECIMIENTO 2. OBESO 3. RIESGO DE PROBLEMA DEL CRECIMIENTO 4. SOBREPESO Usted har preguntas para conocer cmo alimenta la madre al nio, escchela atentamente, para que pueda ofrecerle un asesoramiento pertinente; elogiar a la madre por las prcticas adecuadas y le informar las prcticas que deben modificarse y cmo estas modificaciones beneficiarn al nio. Deber utilizar un idioma sencillo logrando as que la madre comprenda perfectamente todo lo que le explica y al terminar deber realizar preguntas de verificacin para asegurarse que la madre conoce cmo cuidar a su hijo en casa. Para evaluar la alimentacin del nio deber hacer las siguientes preguntas, las cuales estn enfocadas en conocer qu come el nio habitualmente y qu ha comido durante la enfermedad:
Cul fue la edad gestacional? Fue mltiple el embarazo? Cunto pes y midi al nacer? Recibe leche materna? Cuntas veces por da? Tambin durante la noche? En el nio mayor de seis meses: Recibe alguna frmula diferente a la leche materna? Cul? Cmo la prepara? Cada cunto y en qu cantidad? Recibe algn otro alimento o toma otro lquido diferente a la leche materna? Qu alimento o lquido? Cuntas veces por da? Qu utiliza para alimentarlo? Si el nio es mayor de seis meses: Qu recibe en la maana al desayuno? Qu recibe a la mitad de la maana? Qu recibe al almuerzo? Qu recibe a la mitad de la tarde? Qu recibe en la noche a la comida? Qu le ofrece de tomar cuando hace ejercicio o tiene sed? Quin alimenta al nio, cmo y con qu? Dnde come el nio? De qu tamao son las porciones que come el nio? Ha ganado o perdido peso rpidamente en los ltimos meses? Le preocupa el peso o la talla de su hijo? Si es obeso: Son los padres y los hermanos obesos? El nio hace ejercicio? Si est enfermo: Hubo algn cambio en la alimentacin del nio durante la enfermedad?, Cul?
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Observe que algunas preguntas deber hacerlas slo si es pertinente, si el nio es pequeo, no es necesario preguntar sobre el ejercicio, pero si tiene problemas de crecimiento, es obeso o con sobrepeso, es fundamental conocer todas las caractersticas. Escuche atentamente para saber qu prcticas de alimentacin se hacen correctamente y cules necesitan cambiarse. Usted puede examinar las recomendaciones para la alimentacin del nio del cuadro ACONSEJAR, mientras escucha a la madre. Si la respuesta de la madre no es clara, haga otra pregunta, por ejemplo, si la madre de un nio con PROBLEMAS DEL CRECIMIENTO dice que las porciones son suficientemente grandes, usted podra preguntar: Quiere ms el nio cuando termina de comer?. Es importante realizar toda la evaluacin de la alimentacin y determinar todos los problemas antes de dar consejos. Segn las respuestas de la madre a las preguntas sobre alimentacin, determine las diferencias entre la alimentacin que el nio recibe y las recomendaciones en el cuadro ACONSEJAR. Estas diferencias constituyen problemas. A continuacin se citan algunos ejemplos de problemas de alimentacin.
ALIMENTACIN QUE EL NIO REALMENTE RECIBE Un nio de tres meses recibe leche materna y agua azucarada para la sed Un nio de dos aos recibe slo tres comidas al da, sin porcin de protena, solo cereales y granos Un nio de ocho meses de edad es alimentado exclusivamente con leche materna ALIMENTACIN RECOMENDADA Un nio de tres meses debe recibir slo leche materna, sin ningn otro alimento o lquido Un nio de dos aos debe recibir tres comidas principales y dos refrigerios entre ellas, adems debe comer dos porciones de protenas como carnes, pollo o pescado todos los das Un nio de ocho meses de edad amamantado debe recibir ya tres porciones de alimentos que incluyan cereales, frutas, verduras, y carnes
Adems de indicar las diferencias en cuanto a las recomendaciones acerca de la alimentacin, las respuestas de las madres pueden sealar algunos otros problemas, por ejemplo: Uso de bibern: no se deben usar biberones porque a menudo estn sucios y favorecen la aparicin de grmenes. Suelen contener residuos de lquidos, que se alteran rpidamente y se vuelven agrios. El lactante puede tomar el lquido descompuesto y enfermarse. Adems, el chupar de un bibern puede acabar con el deseo de mamar. Falta de alimentacin activa: los nios pequeos necesitan estmulo, acompaamiento y ayuda para comer. Si se deja que un nio pequeo se alimente solo o tenga que competir con sus hermanos por la comida, tal vez no coma lo suficiente. Al preguntar Quin alimenta al nio y cmo? usted podr averiguar si es necesario animar al nio a comer activamente. Falta de apetito durante la enfermedad: el nio puede comer menos alimentos durante la enfermedad ya que suelen perder el apetito cuando estn enfermos. Sin embargo, se les debe animar a comer las clases de alimentos recomendados para su edad, con la frecuencia recomendada aunque no coman mucho. Conviene darles alimentos nutritivos, en lo posible, sus favoritos, para animarlos a comer. Si la ingesta es muy pequea debe ofrecer pequeas porciones con mayor frecuencia. Cuando evale la alimentacin del nio, tome nota de las respuestas de la madre y escriba todo problema de alimentacin encontrado en la seccin EVALUAR LA ALIMENTACIN DEL NIO, de la historia clnica.
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2.1 Aconsejar a la madre acerca de los problemas de alimentacin

Como usted ha identificado problemas de alimentacin, podr limitar sus consejos a lo que es ms pertinente para la madre. Cuando se aconseja a una madre acerca de los problemas de alimentacin, es importante usar buenas aptitudes de comunicaciones. Recuerde: Preguntar y escuchar para determinar cules son los problemas del nio y qu es lo que la madre ya est haciendo por el nio. Elogiar a la madre por lo que haya hecho bien. Aconsejar a la madre sobre cmo cuidar a su hijo en la casa. Limite sus consejos a lo que es relevante para la madre en este momento. Cerciorarse de que la madre ha entendido. Si se siguen las recomendaciones acerca de la alimentacin y no hay problemas, elogie a la madre por sus buenas prcticas de alimentacin. Anmela a seguir alimentando de la misma forma al nio cuando est sano y cuando se encuentra enfermo. Si el nio est prximo a pasar a otro grupo de edad con diferentes recomendaciones para la alimentacin, explqueselas a la madre. Por ejemplo, si el nio tiene casi seis meses, explquele qu alimentos complementarios son buenos y cundo comenzar a drselos. Si no se siguen las recomendaciones acerca de la alimentacin para la edad del nio, explqueselas a la madre. Adems, si ha descubierto cualquiera de los problemas enumerados en el cuadro ACONSEJAR en la seccin Aconsejar a la madre sobre los problemas de alimentacin, d a la madre los consejos recomendados: Si la madre dice que tiene dificultades para dar el pecho: evale la lactancia. Si es necesario, muestre posicin y agarre correctos para la lactancia. Si el nio tiene menos de seis meses y est tomando otro tipo de leche o de alimento: la meta es volver poco a poco al amamantamiento en forma exclusiva. Sugiera a la madre que amamante con ms frecuencia y por ms tiempo, de da y de noche. A medida que el nio mame ms, la madre debe reducir poco a poco la cantidad de otras clases de leche u otros alimentos. Como este es un cambio importante en la alimentacin del nio, pdale a la madre que vuelva al servicio en siete das. En algunos casos, quiz sea imposible que el nio mame ms o en forma exclusiva (por ejemplo, si la madre nunca amamant, si debe alejarse de su hijo por perodos prolongados o si no lo amamanta por razones personales). En esos casos, ella debe asegurarse de preparar correctamente la frmula y darla al nio al cabo de una hora para evitar que se descompongan. Es importante usar la cantidad correcta de agua hervida limpia para la dilucin. La leche de vaca no es adecuada para lactantes pequeos, pero en algunos casos puede ser lo nico disponible; para preparar leche de vaca para lactantes menores de tres meses de edad, mezcle taza de leche entera hervida con 1/4 taza de agua hervida y dos cucharaditas rasas de azcar y cuatro centmetros de aceite vegetal. Cada cucharadita rasa de azcar debe equivaler a 5 g. Una taza contiene 200 ml. Adapte la receta si usted tiene tazas o cucharas de diferente tamao.
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Si la madre est alimentando al nio con bibern: una taza es mejor que un bibern, es ms fcil de mantener limpia y no es un obstculo para el amamantamiento. Para alimentar a un lactante con taza: Sostngalo sentado, erguido o casi erguido en su regazo. Acerque una tacita a los labios del lactante. Inclnela para que el lquido apenas le toque los labios. El lactante se despierta y abre la boca y los ojos. Un lactante con bajo peso al nacer toma la leche en la boca con la lengua. Un lactante nacido a trmino o de ms edad chupa la leche y derrama una parte. No vierta la leche en la boca del lactante. Acrquele la taza a los labios y deje que la tome. Una vez que ha tomado lo suficiente, el lactante cierra la boca y no toma ms.
Si la madre no incentiva al nio para que coma: aconsejar a la madre que se siente con el nio y lo anime para que coma y le sirva una porcin adecuada en un plato apropiado. Si el nio no est alimentndose bien durante la enfermedad: aunque los nios suelen perder el apetito durante la enfermedad, se les debe animar a comer la clase de alimentos recomendados para su edad, con la frecuencia recomendada. D alimentos nutritivos que sean sus favoritos para animarlos a comer. Ofrzcales pequeas comidas con frecuencia. Despus de una enfermedad, la buena alimentacin permite recuperar las prdidas de peso y prevenir la desnutricin.
Si la madre no incentiva al nio para que coma, aconsejar que: Se siente con el nio y lo anime para que coma. Sirva al nio una porcin adecuada en un plato o recipiente separado.
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Esta madre alimenta activamente a su hijo
Este nio debe competir con sus hermanos y tal vez no coma lo suficiente
2.2 Aconsejar a la madre que aumente la cantidad de lquidos durante la enfermedad

Durante un episodio de enfermedad, el lactante o nio pequeo pierde lquido por fiebre, respiracin acelerada o diarrea. El nio se sentir mejor y se mantendr ms fuerte si bebe ms lquido para prevenir la deshidratacin. La lactancia materna frecuente nutrir al lactante y lo ayudar a prevenir la deshidratacin. Deben aumentarse los lquidos, sin embargo el SRO slo debe utilizarse en los nios con prdidas por diarrea o vmito, no en otras enfermedades, por el riesgo de hipernatremia.
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3. Consejos para prevenir el maltrato infantil y recomendaciones para el buen trato

La atencin del maltrato infantil es muy compleja y muchas veces tiene un costo psicolgico muy elevado para los profesionales de la salud. Se debe estar consciente que ningn ser humano est preparado para aceptar y ver lo que los adultos y padres son capaces de hacer a los nios. Por esta razn existen algunas actitudes que los profesionales de salud deben tener en cuenta cuando se sospecha un caso de maltrato infantil: Garantice un trato digno y respetuoso a la vctima y a su familia durante todo el proceso de atencin con nfasis en la proteccin del nio. Sea accesible y receptivo, escuche cuidadosamente y con seriedad la historia y registre de manera cuidadosa todo lo que le confan. Es importante que mantenga la calma y garantice ayuda en la medida de sus posibilidades. No debe tener las siguientes actitudes: ir directamente a conclusiones, especular o acusar a cualquiera. Es un error por parte del personal de salud intentar identificar o definir de manera rpida al maltratador o definir la intencionalidad de las acciones. No debe dejarse invadir por la rabia ni juzgar. El maltrato infantil es un problema que requiere manejo por un equipo multidisciplinario especializado en el tema, por esta razn no debe ser manejado por usted solo en el primer nivel de atencin. Sentir empata por los padres maltratadores es muy difcil. Sin embargo muchos de ellos sienten culpa y viven agobiados por su dolor psquico. Casi todos han sido nios maltratados que ni la sociedad ni el Sistema de Salud detect ni trat a tiempo. Lo importante es que la intervencin sea el comienzo del cambio y la ruptura de la cadena de violencia intergeneracional. Aunque usted no maneje el maltrato infantil, es mucho lo que puede hacer educando a los padres, cuidadores y a la comunidad para prevenirlo. La comunicacin se constituye el eje necesario para promover maneras de relacin entre padres e hijos basadas en la comunicacin y la tolerancia lo que permitira el reconocimiento de elementos comunes entre uno y otro individuo y la negociacin frente a las diferencias, no sin antes reconocer que la dinmica de cada familia y su tipologa son particulares y especficas y representan manifestaciones distintas de la realidad del pas, de ah que todos estamos involucrados como multiplicadores y actores. En este sentido ayuda conocer claramente cules son los procesos de desarrollo del nio, el comportamiento esperable para su nivel de desarrollo y pautas concretas para el manejo de la disciplina sin castigo, y el manejo de factores de riesgo y promocin de factores protectores en cada caso. La base de una buena relacin entre padres e hijos est en el reconocimiento de los nios como personas, quienes tienen los mismos derechos de los adultos. Se debe enfatizar y recordar que los nios no son propiedad de los padres. Los padres tienen la responsabilidad de garantizar que respeten sus derechos fundamentales. La convencin sobre los Derechos del Nio de 1989, reconoce que la infancia tiene derecho a cuidados, asistencia y proteccin especiales. El artculo 19 de la Convencin se refiere especficamente al maltrato y recomienda un esquema amplio para identificacin, notificacin, investigacin, tratamiento, seguimiento y prevencin de todas las formas de violencia fsica o mental, injurias o abuso, y negligencia o tratamiento negligente, maltrato o explotacin, incluyndose abuso sexual. Al Estado cabe proteger los nios, interviniendo cuando la familia o los responsables maltratan los nios a los cuales deberan cuidar.
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Estos derechos universales de los nios los recordamos con frecuencia, pero olvidamos uno fundamental: Los nios y jvenes tienen derecho a una proteccin que garantice su desarrollo integral como personas en el seno de una familia, preferentemente con sus padres, en su defecto con su familia extensa y en ltimo caso con familia adoptiva. a. Los nios y jvenes tienen derecho a que se ofrezca apoyo a sus padres. b. Todo nio tiene derecho a que se garantice una estabilidad familiar. El primer paso es ayudar a que los padres o cuidadores reconozcan que el uso del castigo fsico y el maltrato psicolgico causan mucho dao. Es importante que sepan que tienen el derecho y la obligacin de corregir a las hijas y los hijos, pero el castigo fsico, la humillacin y las amenazas deben evitarse. La madre y el padre deben tener claro que: 1) Deben estimular a sus hijos por sus logros con expresiones o gestos de aprobacin y amor, con lo cual obtendrn respeto y confianza. 2) Los nios aprenden observando a sus padres y de sus comportamientos aprenden los principios y valores. 3) Deben aprovechar el mayor tiempo posible para conversar con sus hijas e hijos, desarrollar actividades juntos y conocer sus sentimientos, ideas y aspiraciones. MEDIDAS DE BUEN TRATO Recomendaciones para los padres y cuidadores sobre disciplina para las hijas y los hijos: Establezca reglas claras. Es mucho mejor si son pocas y bsicas. Todos los adultos de la casa deben conocerlas y hacerlas cumplir. Aplique siempre las mismas reglas. Cuando al nio se le permite un da una cosa y otro da no, se confunde. Cuando tenga que hacer una excepcin de la regla, explquele al nio por qu lo hace. Las reglas no pueden estar cambiando ni aplicarse de acuerdo a conveniencia de los padres. Cuando una hija o un hijo comete una falta, explquele porqu lo que hizo estuvo mal. No importa si el nio an no habla, ellos desde muy temprana edad entienden las razones e interpretan las expresiones de los padres. Escuche los motivos del nio antes de reprenderlo. Antes de imponer un castigo cuente hasta 10 y piense un momento cual ser la forma ms adecuada de corregirlo. No lo castigue con rabia, porque puede maltratarlo. No castigue al nio dos veces por la misma falta. Si un padre ya impuso un castigo, el otro no necesita imponer otro. As mismo si fue castigado en la escuela, no debe volverse a castigar en la casa; sera ideal reflexionar con l sobre la falta y los acontecimientos que la rodearon. Jams diga a una hija o un hijo que es tonto o bruto. Sus hijas e hijos pueden equivocarse y si cometen faltas debe corregirlas, pero no de manera violenta. Todas las personas cometen errores y no por eso, son tontas o brutas. El castigo fsico, los gritos, las amenazas y los insultos no generan respeto, slo miedo y no son la forma correcta de educar.
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Los padres deben trabajar para desarrollar en el nio habilidades para detectar y rechazar de manera firme, cualquier intento de abuso sexual. Finalmente, si la madre es consciente del problema del maltrato, por parte de algn adulto, explique que una forma directa de defenderlo, es acudiendo a la autoridad competente en su barrio, localidad o regin, para solicitar informacin o ayuda. Refuerce la importancia del compromiso y defensa de los nios. Es importante que todas las familias conozcan que existe una legislacin que protege a los nios en caso de maltrato y las instituciones para su atencin, que en determinado momento pueden ayudarles. Es fundamental hacerles saber de la importancia como ciudadanos de denunciar los casos de maltrato.
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4. Algunas recomendaciones para la promocin del desarrollo infantil saludable

Para que el nio tenga un buen desarrollo es necesario, ante todo, que l sea amado y deseado por su familia; que en la medida de lo posible sta intente comprender sus sentimientos y sepa satisfacer sus necesidades. Un concepto importante que todo profesional de la salud debe conocer es el de resiliencia, que es la capacidad de enfrentar y superar las adversidades y situaciones de riesgo de manera positiva y constructiva, y trabajando las races de la violencia. La resiliencia no es una capacidad con la que se nace, sino que es construida a lo largo de la formacin, a travs de la construccin de la personalidad y su interaccin con las personas y el ambiente o entorno. Eso significa que el nio precisa tener en su entorno condiciones que lo estimulen a que desarrolle toda su potencialidad. Estas condiciones pueden ser humanas personas que promuevan en forma positiva esa interaccin y la proteccin, estmulo y sensacin de conquista y realizaciones. Adems de las caractersticas externas estn tambin las internas, que son los aspectos relacionados con las caractersticas personales. Dentro de ellas se destacan principalmente la autoestima, la creatividad, el humor y la autonoma. Todas ellas estn, por cierto, ntimamente relacionadas. A continuacin se presentan algunas caractersticas y maneras de promover el desarrollo de los nios y sus familias, teniendo como objetivo una mejora en su condicin y calidad de vida. Tambin se indican aspectos que deben ser evitados para que estos se tornen resilientes. De acuerdo con el grupo de edad del nio, usted podr ahora orientar: Nios hasta dos meses de edad Orientar a la madre para que tanto ella como otros integrantes de la familia o convivientes mantengan un dilogo con el nio buscando un contacto visual (ojo con ojo). Ensear a los padres que deben hablarle mientras lo alimenta con voz suave y apacible. El beb pasa mucho tiempo del da alimentndose, y este tiempo es una oportunidad para mostrarle que su voz tiene un tono feliz que va de acuerdo a su sonrisa. Qu te pasa?... Ests con hambre?...Mam te quiere mucho. Estimular visualmente al nio con objetos coloridos, a una distancia mnima de 30 centmetros, realizando pequeos movimientos oscilatorios a partir de la lnea media. Colocar al nio en posicin decbito ventral (boca abajo) para estmulo cervical, y llamar su atencin ponindose al frente y estimulndolo visual y auditivamente.
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Nios de dos a cuatro meses de edad Interactuar con el nio estableciendo contacto visual y auditivo (conversar con el beb). Mientras lo baan, lo visten o le cambian el paal, se debe hablar con el beb sobre todo lo que se le est haciendo, repitiendo las mismas palabras una y otra vez. Qu lindo estar en el agua!...Vamos a secar tus orejitas...Vamos a poner la batita, primero este brazo, ahora ste... Deben festejarse las vocalizaciones espontneas del beb con sonrisas e imitaciones. Si dice ba ba ba, repitiendo ba ba ba; imitar todos los sonidos que l haga (tos, llanto estornudos) lo animar a usar su voz ms a menudo. Darle oportunidad de quedar en una posicin sentada con apoyo, para que pueda ejercitar el control de la cabeza. Tocar las manos del nio con pequeos objetos, estimulando que ella o l lo tome. Nios de cuatro a seis meses de edad Colocar juguetes a pequea distancia del nio, dando la oportunidad para que intente alcanzarlos. Darle al nio objetos en la mano, estimulndolo para que se los lleve a la boca. Proporcionarle estmulos sonoros, fuera de su alcance visual, para que localice el sonido. Empezar a introducir al beb en los sonidos del ambiente hogareo. Cuando golpean la puerta o entra alguien a la habitacin o suena el telfono: Quin ser? Se debe hacer a pesar de que al principio el nio no lo escuche en absoluto, pero luego comenzar a prestar atencin a los sonidos referidos por los padres. Estimular al nio batiendo palmas o jugando para que pase solo de la posicin supina (boca arriba) a la pronacin (boca abajo). Al beb le gusta que lo balanceen. Sostenerlos y bailar al comps de alguna meloda. Nios de seis a nueve meses de edad Jugar con el nio a taparse y descubrirse, utilizando paos para cubrir el rostro del adulto. Dar al nio juegos fciles de ser manejados para que pueda pasarlos de una mano a otra. Mantener un dilogo constante con el nio, introduciendo palabras de fcil sonorizacin (da da, pa pa). Cuando se empieza con la alimentacin con slidos, mientras se lo alimenta, mantener una conversacin. Tienes hambre Juan?... Ac est tu plato... Qu rico! Alentarlo a agarrar la cuchara. A esta edad le gusta mirarse en el espejo. Sonre y hace seas. Tratar de interactuar mira ah ests vos, dnde estoy yo . Ensee a los padres que a esta edad probablemente comienza a llamarle la atencin la nariz. Jueguen sealando su propia nariz y despus la de l. Siempre hablando. Lo mismo hacer con los ojos, boca, pelo, etctera. Dejar al nio jugar sentado en el suelo (en una colchoneta o estera) o dejarlo en decbito ventral (boca abajo), estimulando que se arrastre y posteriormente gatee. Nios de nueve a 12 meses de edad Jugar con el nio con msica, haciendo gestos (batir palmas, decirle chao con la mano) y solicitando que responda. Promover el contacto del nio con objetos pequeos (semillas de maz, frijol, cuentas) para que pueda tomarlos con los dedos utilizndolos como una pinza (observar que no se lleve los objetos a la boca).
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Conversar con el nio estimulando a que domine el nombre de las personas y objetos que lo rodean. Dejar al nio en un sitio en que pueda cambiar de posicin: de estar sentado a estar de pie con apoyo; por ejemplo al lado de una mesa, un sof o una cama; y donde pueda desplazarse tomndose de estos objetos. Hablar con el beb con naturalidad, empleando frases cortas como ac est tu taza...vamos a limpiar... qu galletita tan rica! A esta edad les fascina tirar todo al suelo, solicitar al nio que colabore para ordenar, trae a mam la pelota la ponemos ac....yo te ayudo. Nios de 12 a 15 meses de edad Estimular al nio para que salude con la mano (diga chao), tire besos, aplauda, atienda el telfono, etctera. Dar al nio recipientes y objetos de diferentes tamaos para que desarrolle la funcin de encajar un objeto en un molde y de colocar un objeto en un recipiente. Ensearle al nio palabras simples a travs de rimas, msicas y sonidos comnmente hablados. Algunas veces toda la familia podr golpear las manos o tocar el tambor al tiempo que bailan y cantan con su nio mientras escuchan msica. A esta edad hay que estimular al nio a que mire revistas o cuentos. Puede tambin, cortarse figuras en las que aparezcan comidas favoritas o juguetes o muebles y hacer con esto una especie de libro. l aprender a pasar las hojas, probablemente al principio sean varias hojas o al revs. A esta edad le gusta caminar de una persona a otra. Estimular a travs del juego: Donde est papi?... busca a papi Dnde est Susana?...ven conmigo. El pequeo podr ir hacia cada persona y debe recibir un abrazo o recompensa. Posibilitar que el nio pueda desplazarse a pequeas distancias tomndose de objetos para promover que camine sin apoyo. Nios de 15 a 18 meses de edad Solicitar al nio objetos diversos, pidindoselos por el nombre y ayudando de este modo a aumentar su repertorio de palabras y conocimiento, as como las funciones de dar, traer, soltar, y siempre que sea posible demostrarle cmo hacerlo. Aprovechar los momentos de descanso para traer un libro y mostrarlo. Hablar sobre los dibujos que va viendo y contarle historias sobre ellos. Esto es un auto...Un auto como el de pap....ac hay un nene.... Si la o l beb seala algunos de sus dibujos es que est tratando de decir algo sobre l. Aun cuando no se entienda lo que dice debe escucharse su intento, cuando termina su turno para hablar nuevamente. Escuchar con el beb msica rpida y luego msica lenta. Estimularlo a que se mueva y siga el comps. Probablemente si el pap le pregunta Quin es ella?, responda mam; festejar este logro para que el nio pueda saber a travs de su expresin que lo han escuchado. Si el nio pide algo a travs de sonidos o seas, es importante que escuche a sus padres repetir correctamente lo que l trataba de decirle. Quieres agua?... Aqu tienes agua. Darle al nio papel y crayones para fomentar su auto expresin (garabateo espontneo). Jugar con el nio pidindole que camine para adelante y para atrs, inicialmente con ayuda.
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Nios de 18 a 24 meses de edad Estimular al nio a ponerse y sacarse sus vestimentas en los momentos indicados, inicialmente con ayuda. Jugar con los otros integrantes de la familia a aprender las partes del cuerpo. El primer tiempo observar y luego participar. Tcate la nariz Dnde estn los ojos?. El pequeo continuar utilizando gestos frente a las palabras nuevas que no sabe decir. Intente prestar atencin a lo que seala y ensee la palabra de lo que l quera decir. Puede que a esta edad, cada palabra signifique una frase. Ej.: beb: Ms Madre: Ms leche, por favor. Tu quieres ms leche. Estimular a hablar con el telfono. Jugar con el nio con objetos que puedan ser apilados, demostrando cmo hacerlo. Solicitar al nio que seale figuras de revistas y juegos que ya conoce. Jugar con el nio a patear la pelota (hacer gol). Dos aos a dos aos y seis meses Estimular a la autonoma e independencia del nio para actividades de auto cuidado diario, como por ejemplo, en la alimentacin, el bao (solicitando que el nio identifique las partes del cuerpo) y en el vestido (incentivar para que el nio vista alguna prenda sin ayuda), con supervisin de la madre. Estimular al nio a jugar con sus pares a fin de promover la ampliacin del contexto (interaccin social y cognitivo). Orientar a la madre en cuanto al autocontrol corporal, control esfinteriano, que deber ocurrir en un clima ldico, relajado y acogedor y no en un clima cargado de presin emocional, incorporando gradualmente el uso de sanitario por parte del nio. Dos aos y seis meses a tres aos Orientar a la madre a mantener un dilogo solicitando al nio que comente sus juegos, nombre de amigos, estimulando el lenguaje y la inteligencia. Dar al nio oportunidad de interactuar con elementos de lectura (libros de cuento) y de escritura (papel, lpices). Presentar al nio figuras, como por ejemplo, animales, piezas de vestuario, objetos domsticos y estimular al nio a nombrarlas, decir para qu sirven. Implementar juegos utilizando una pelota, pedir que el nio tire la pelota en su direccin iniciando as una actividad ldica interactiva. Tres aos y seis meses a cuatro aos Incentivar al nio a realizar las actividades de la vida diaria sin ayuda (Ej.: alimentarse, baarse, cepillarse los dientes). Dialogar con el nio estimulando a hablar de su rutina diaria, juegos que realiza, sobre a qu le gusta jugar. Pregunte sobre cmo se siente (ej.: ests cansado?; tienes sueo? Realizar con el nio juegos con canciones infantiles que enseen gestos o imitaciones de animales o personajes de historias infantiles. Juegos adems que impliquen movimientos amplios y equilibrio como andar en triciclo, saltar adentro- afuera (no en crculo).
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Cuatro aos a cuatro aos y seis meses Orientar a la madre a realizar juegos con bloques o juguetes coloridos solicitando al nio que empareje o agrupe colores semejantes. Sealar en el ambiente, objetos o cosas que sean coloridas y contextualice los colores (ej.:la heladera es blanca, el oso de peluche es azul). Instar al nio con juegos que comprometan las siguientes actividades: dibujar (espontneamente o copiando), colorear, recortar figuras de revistas, nombrar siempre las figuras y solicitar que el nio cuente qu dibuj. Contar historias infantiles y tratar que el nio recuerde datos de la misma (ej.: cul es el nombre de la historia que lemos?, Cmo era la historia? Jugar a saltar en un pie. Cuatro aos y seis meses a cinco aos Alentar al nio a ejecutar las actividades de la vida diaria (ej. Vestirse sin ayuda). Dejar que el nio tenga iniciativa para realizar estas actividades y no hacerlas por l. Estimular al nio por medio de tareas simples, como por ejemplo pedir que coloque los zapatos dentro del armario, ponga el pan arriba de la mesa, ponga los juguetes dentro de la caja, etctera. Organizar juegos que comprendan grandes movimientos, como por ejemplo estatua juego de la mancha. Cinco aos a cinco aos y seis meses Orientar a la madre para que no interfiera o que le permita al nio que tenga iniciativa para el cumplimiento de las actividades de la vida diaria (cepillar los dientes) sin su supervisin. Mencionar al nio las diferentes caractersticas estructurales de los objetos, por analoga, conservacin numrica y de cualidades. Cinco aos y seis meses a seis aos Realizar actividades con juegos de mesa (ej.: juego de cartas, memoria) con el objeto de implementar la utilizacin y seguimiento de reglas y de autocontrol. Leer historias infantiles y solicitar que el nio realice un dibujo de la historia leda. Solicitar al nio el cumplimiento de actividades que sean su responsabilidad, como por ejemplo la organizacin de los cuidados de sus juguetes, su material escolar, actividades de acuerdo a su franja de edad. Estimular actividades de dibujo (ej.: vamos a dibujar una persona!) y pintura. Jugar con actividades que estimulen el equilibrio (ej. Saltar la cuerda o a la rayuela).
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5. Tarjeta para la madre

Se puede dar a cada madre una tarjeta para ayudarla a recordar la cantidad de alimentos y lquidos que debe dar al nio y cundo debe volver al servicio de salud. Esa tarjeta tiene palabras y dibujos que ilustran los puntos principales de las recomendaciones. Tome un momento para estudiar la tarjeta para la madre que se le entreg en este curso. La tarjeta contiene recomendaciones acerca de alimentos, lquidos y signos que indican la necesidad de volver a ver de inmediato al profesional de salud. Tambin hay un lugar para marcar los lquidos que conviene dar durante la diarrea y registrar la fecha de regreso para la prxima inmunizacin. La tarjeta para la madre puede ser til por muchas razones: Servir para recordarle a usted o a su personal los puntos importantes que se deben tratar al dar recomendaciones a las madres, acerca de la cantidad de alimentos y lquidos, y la fecha de regreso. Servir para recordar a la madre qu debe hacer al llegar a la casa. La madre puede mostrar la tarjeta a otros familiares o vecinos para que ms gente se entere de los mensajes que contiene. La madre agradecer que se le haya dado algo durante la visita. Las tarjetas para visitas mltiples se pueden usar como registro de los tratamientos e inmunizaciones dados.
Al examinar la tarjeta con la madre: 1. Sostenga la tarjeta, para que la madre pueda ver los dibujos con facilidad o deje que ella la sostenga. 2. Explique cada dibujo. Selelos a medida que hable. Eso ayudar a la madre a recordar lo que representan.
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3. Marque con un crculo o registre la informacin pertinente para la madre. Por ejemplo, haga un crculo alrededor de los consejos acerca de la alimentacin apropiada para la edad del nio. Haga un crculo alrededor de los signos que indican que debe volver a ver al profesional de salud de inmediato. Si el nio tiene diarrea, marque los lquidos apropiados que deben drsele. Registre la fecha de la prxima inmunizacin necesaria. 4. Observe para ver si la madre parece preocupada o confusa. De ser as, anmela a que haga preguntas. 5. Pida a la madre que le diga en sus propias palabras qu debe hacer en la casa. Anmela a usar la tarjeta para que le ayude a recordar. 6. Dele la tarjeta para llevar a la casa. Recomindele que se la muestre a sus familiares. Si no puede conseguir suficientes tarjetas para todas las madres, mantenga varias en el servicio de salud para mostrrselas.
6. Aconsejar a la madre o al acompaante acerca de su propia salud

Durante una visita para atencin del nio enfermo, escuche cualquier problema que pueda tener la madre. Tal vez ella necesite tratamiento u hospitalizacin para resolver sus propios problemas de salud. Recuerde recomendar consulta de planificacin familiar y otras que sean necesarias; al comenzar la evaluacin del menor de dos meses, estudi un cuadro de clasificacin del RIESGO PRECONCEPCIONAL. Si en su servicio no existe una consulta apropiada, aproveche la consulta del nio para clasificar a la madre y explicarle cundo sera adecuado volverse a embarazar, para evitar riesgos para ella y el futuro beb. Aconsejar a la madre o al acompaante sobre su propia salud: Si la madre est enferma administrarle tratamiento o referirla. Si tiene algn problema de las mamas (como ingurgitacin, pezones dolorosos, infeccin de las mamas), administrarle tratamiento o referirla a un servicio especializado. Recomendarle que coma bien para mantenerse sana y fuerte. Determinar los antecedentes de vacunacin de la madre y, si es necesario, aplicarle toxoide tetnico y diftrico (TD). Asegurarse de que tenga acceso a: Asesoramiento sobre planificacin familiar; programa de salud sexual y reproductiva. Asesoramiento sobre prevencin de ETS y del SIDA. Asesoramiento sobre prevencin de cncer de crvix y seno. Controles de odontologa.
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Atencin de seguimiento y control
7 - Atencin de seguimiento y control
Atencin de seguimiento y control

Algunos nios tienen que regresar a consulta de seguimiento por el profesional de salud. En la valoracin inicial la madre debe salir con conocimiento sobre cuando regresar a consulta de control, en esta visita el profesional puede ver si el nio est mejorando con el tratamiento que se ha indicado. Algunos nios tal vez no respondan al antibitico o antimalrico que se les prescribi y pueden necesitar un segundo medicamento. Los nios con diarrea persistente requieren nueva valoracin para estar seguros que la diarrea mejor. Los nios con fiebre que persiste, requieren nueva valoracin. Es especialmente importante la consulta de seguimiento en el nio con problemas de alimentacin, para asegurar que se estn alimentando en forma adecuada y se corrigen los problemas encontrados. Como la observacin continuada es importante, usted deber hacer los arreglos necesarios para que las visitas de seguimiento sean convenientes para las madres. En lo posible no deberan tener que esperar en fila para recibir atencin. Debe asegurar el acceso a la historia clnica y el tiempo necesario para esta consulta. En una consulta de seguimiento y control los pasos a seguir son diferentes de los de la consulta inicial. Los tratamientos administrados pueden ser diferentes de los recomendados para la consulta inicial.
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Mejorar los conocimientos para negociar o consensuar con la madre una consulta de seguimiento Cmo evaluar a un nio que acude a una consulta de seguimiento por un problema especfico en tratamiento. Determinar el tratamiento a seguir basndose en los resultados de la evaluacin de seguimiento Determinar cundo referir al hospital al nio que est empeorando y al nio que requiera un medicamento de segunda lnea no disponible o al nio que le preocupa su evolucin o que usted no puede tratar.
CMO ATENDER A UN NIO EN UNA CONSULTA DE SEGUIMIENTO?

Como siempre, pregunte a la madre sobre el problema del nio. Usted tiene que saber si se trata de una visita de seguimiento una visita inicial por esta enfermedad. La forma de averiguarlo depende de la manera en que el servicio de salud registra a los nios y el motivo de la visita. Por ejemplo, posiblemente la madre comunique que le dieron una cita para seguir observando al nio por un problema determinado. Si el servicio entrega a las madres fichas para las visitas de seguimiento sobre cundo deben regresar, pida a la madre que se la muestre. Si el servicio de salud mantiene una tarjeta para el nio, usted podr ver que acudi al servicio de salud unos pocos das antes por la misma enfermedad.
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Una vez enterado de que ha llegado para el seguimiento de la enfermedad, pregunte a la madre si se le ha presentado algn problema nuevo. Por ejemplo, si se trata de una visita de seguimiento por neumona, pero ahora tiene diarrea, el nio tiene un problema nuevo por lo que requiere una evaluacin completa. Observe si hay signos generales de peligro y evale los sntomas principales y el estado de nutricin. Clasifique y trate por diarrea (el nuevo problema), como lo hara en una visita inicial. Reevale y trate la neumona de acuerdo con el recuadro de atencin de seguimiento. Si no tiene un problema nuevo, ubique el recuadro de atencin de seguimiento que corresponde a la clasificacin previa. Luego siga las instrucciones que figuran en ese recuadro. Evale al nio de acuerdo con las instrucciones del recuadro de atencin de seguimiento. Las instrucciones tal vez le indiquen evaluar un sntoma importante como se muestra en el cuadro EVALUAR y CLASIFICAR. Tambin pueden indicarle que evale signos adicionales. Nota: no recurra al cuadro de clasificaciones para clasificar un sntoma principal. Sltese las columnas Clasificar y Tratamiento de EVALUAR y CLASIFICAR. As evitar administrar al nio tratamientos repetidos que no tienen sentido. Hay una excepcin: si el nio tiene algn tipo de diarrea, clasifique y trate la deshidratacin como lo hara en una evaluacin inicial. Utilice la informacin sobre los signos del nio para elegir el tratamiento apropiado. Administre el tratamiento. Algunos nios regresarn repetidamente con problemas crnicos que no responden al tratamiento que usted puede administrarle. Por ejemplo, algunos nios, con SIDA pueden tener diarrea persistente o episodios reiterados de neumona. Estos nios quiz respondan mal al tratamiento para la neumona y pueden tener infecciones oportunistas, debern derivarse al hospital si no mejoran. Los nios con infecciones por el VIH que no han desarrollado SIDA no pueden distinguirse clnicamente de los que no tienen infeccin por el VIH. Importante: Si un nio, regresa para seguimiento y tiene varios problemas o est empeorando, REFIERA A EL NIO AL HOSPITAL. Tambin dervelo al hospital si no hay un medicamento de segunda lnea disponible, o si usted est preocupado por el nio, o no sabe qu hacer por l. Si no ha mejorado con el tratamiento, tal vez tenga una enfermedad distinta de la sugerida por el cuadro. Quiz necesite otro tratamiento.
Recuerde: Si el nio tiene un problema nuevo, usted deber evaluarlo como en una visita inicial
Este captulo muestra un algoritmo para cada clasificacin amarilla que requiere control, siga el esquema propuesto y decida el manejo a seguir.
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1. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de bronquiolitis
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2. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de neumona
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3. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de diarrea persistente
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4. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de disentera
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5. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de enfermedad febril de riesgo intermedio
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6. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de malaria
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7. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de probable dengue
553
8. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de otitis media aguda u otitis media recurrente
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9. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de otitis media crnica
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10. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de problema del crecimiento
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11. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de obeso
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12. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de riesgo de problema del crecimiento
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13. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de sobrepeso
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14. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de anemia
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15. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de riesgo de problema en el desarrollo
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16. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de maltrato fsico o maltrato emocional y/o negligencia o abandono
562
17. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de sospecha de abuso sexual
563
18. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de infeccion local
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19. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de diarrea
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20. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de problema de alimentacion o peso bajo/edad
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Este manual fue realizado para todos los profesionales que quieran salvar a los nios, para aquellos que an lloran cuando un nio muere en su institucin, para los que quieren ver crecer a los nios saludables y para los que an suean con ayudar a la poblacin colombiana, con modificar las estadsticas de morbimortalidad y los que quieren mejorar la comunidad en la que estn trabajando y dejar huella. Estamos convencidos que una consulta integral en cada contacto del nio con los servicios de salud y los profesionales dedicados a ensear prevencin y a promocionar prcticas saludables modificar el futuro de los nios. Esperamos que usted se comprometa con los nios y le damos las gracias de parte de todos aquellos nios a los que usted les est dando la posibilidad de una vida ms sana.
Siempre se ha hecho nfasis en el factor tiempo La prisa es el peor enemigo de la medicina No se debe correr durante toda la consulta Se debe delegar lo delegable Simplificar lo simplificable Y dedicarse con suficiente calma A lo que es imprescindible
Ernesto Plata Rueda
Las grandes obras las suean los santos locos, Las construyen los luchadores natos, Las aprovechan los cuerdos Y las critican los intiles crnicos
El Loco Quinche
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Atencin integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia

Atencin integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia

Colombia, julio de 2010

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A QU RESPONDE LA ESTRATEGIA AIEPI?

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1. El proceso de atencin integrada de casos

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Resumen del proceso de manejo integrado de casos:

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2. Seleccionar los cuadros apropiados para el manejo de casos

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3. La importancia de la comunicacin en salud

ELEMENTOS QUE INFLUYEN EN LA COMUNICACIN:

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Evaluar y clasificar al nio de dos meses a cinco aos

2 - Evaluar y clasificar al nio de dos meses a cinco aos de edad

Evaluar y clasificar al nio de dos meses a cinco aos

Objetivos del aprendizaje

Preguntar: qu problema tiene el nio?

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2 - Evaluar y clasificar al nio de dos meses a cinco aos de edad

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2 - Evaluar y clasificar al nio de dos meses a cinco aos de edad

1. Verificar si hay signos generales de peligro

OBSERVAR: Verificar si el nio est letrgico o inconsciente

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2 - Evaluar y clasificar al nio de dos meses a cinco aos de edad

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2 - Evaluar y clasificar al nio de dos meses a cinco aos de edad

ENFERMEDAD MUY GRAVE

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2. Evaluar y clasificar al nio con tos o dificultad para respirar

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2.1 Cmo evaluar a un nio con tos o dificultad para respirar?

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2 - Evaluar y clasificar al nio de dos meses a cinco aos de edad

El nio tiene que estar tranquilo