MINISTRIO DA SADE ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE

1. edio 2. reimpresso Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Braslia DF 2005

 2002 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: http://www.saude.gov.br/editora Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Tiragem: 1. edio 2. reimpresso 2005 5.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Sade Coordenao-Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio SEPN 511 Norte, Edifcio Bittar IV, bloco C, 4. andar CEP: 70750-543 Braslia DF Tel.: (61) 3448-8040 Fax: (61) 3448-8228 E-mail: cgpan@saude.gov.br Autores: Cristina Maria G. Monte (UFCR) Elza Regina Justo Giugliani Maria de Ftima Cruz Correia de Carvalho (CGPAN/MS) Snia Tucunduva Philippi (USP) Zuleica Portela de Albuquerque (OPAS/OMS) Colaboradores especiais: Cludia Choma B. Almeida (UFPR), Denise Cavalcante de Barros (ENSP/FIOCRUZ), Estelamaris Tronco Monego (UFG), Esther L. Zaborowski (ENSP/FIOCRUZ), Ida Helena C. F. Menezes (UFG), Ilma Kruze Grande de Arruda (IMIP/UFPE), Regina Mara Fisberg (USP), Sarah M. N. Blamires Komka (SES/DF), Yedda Paschoal de Oliveira (CGPAN/MS) Reviso Tcnica: Denise Costa Coitinho (CGPAN/MS), Jlio Marcos Brunacci Apoio Tcnico e Administrativo: Srgio Ricardo Ischiara Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Guia alimentar para crianas menores de 2 anos / Ministrio da Sade, Organizao Pan-Americana da Sade. Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2005. 152 p.: il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 85-334-0344-5 1. Nutrio infantil. 2. Mtodos de alimentao. I. Organizao Pan-Americana da Sade. II. Ttulo. III. Srie. NLM WS 125 DB8 Catalogao na fonte Editora MS OS 2005/0779
EDITORA MS Documentao e Informao SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040, Braslia DF Tels.: (61) 3233-1774/2020 Fax: (61) 3233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br

SUMRIO
Apresentao....................................................................................................... 7 Resumo ............................................................................................................... 9 1 Introduo.................................................................................................... 11 2 Metodologia ................................................................................................ 12 3 Bases Cientficas Atuais da Alimentao da Criana Menor de Dois Anos.........15 3.1 Prticas Adequadas de Alimentao Infantil...................................... 15 3.2 Aleitamento Materno .......................................................................... 16 3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.2.4 3.2.5 Definies................................................................................ 16 A Importncia do Aleitamento Materno ................................. 16 A Importncia do Aleitamento Materno Exclusivo ................ 19 Durao do Aleitamento Materno Exclusivo .......................... 21 Durao do Aleitamento Materno ........................................... 23

3.3 Alimentao Complementar ............................................................... 23 3.3.1 3.3.2 3.3.3 3.3.4 3.3.5 3.3.6 3.3.7 Quando Iniciar......................................................................... 24 Densidade Energtica .............................................................. 25 Protenas .................................................................................. 30 Ferro ........................................................................................ 31 Vitamina A .............................................................................. 33 Freqncia das Refeies com Alimentos Complementares......... 33 Fatores que Afetam a Ingesto dos Alimentos Complementares... 35 3.3.7.1 3.3.7.2 3.3.7.3 3.3.7.4 Apetite/Anorexia ....................................................... 35 Variedade/Monotonia................................................ 36 Sabor/Aroma ............................................................. 38 Viscosidade/Textura.................................................. 40

3.4 Evidncias Sobre as Prticas de Higiene com Relao aos Alimentos Complementares................................................................ 40 3.4.1 gua Contaminada .................................................................. 42 3.4.2 Higiene Pessoal ....................................................................... 43 3.4.3 Utenslios Utilizados para Administrar os Alimentos............. 43 3.4.4 Mtodos de Preparao dos Alimentos ................................... 44 3.4.5 Estocagem dos Alimentos j Preparados ................................ 44 3.4.6 Peculiaridades da Promoo das Prticas de Higiene dos Alimentos Complementares................................................................45 3

3.5 Alimentao da Criana Doente ......................................................... 46 4 Diagnstico Atual da Situao Nutricional e Alimentar da Criana Brasileira Menor de Dois Anos................................................................... 48 4.1 O Estado Nutricional .......................................................................... 48 4.1.1 Indicadores Antropomtricos .................................................. 48 4.1.2 Peso ao Nascer......................................................................... 50 4.2 Carncias Nutricionais Especficas..................................................... 53 4.2.1 Ferro ........................................................................................ 53 4.2.2 Vitamina A .............................................................................. 55 4.3 Prticas Alimentares ........................................................................... 57 4.3.1 Situao do Aleitamento Materno........................................... 57 4.3.2 Alimentao Complementar.................................................... 66 4.3.2.1 4.3.2.2 4.3.2.3 4.3.2.4 4.3.2.5 4.3.2.6 4.3.2.7 4.3.2.8 poca da Introduo................................................. 66 Alimentos Introduzidos............................................ 67 Densidade Energtica............................................... 69 Densidade Protica................................................... 71 Adequao de Ferro ................................................. 71 Adequao de Vitamina A ....................................... 73 Freqncia da Oferta de Alimentos.......................... 74 Prticas de Manipulao e Estocagem de Alimentos Complementares ...................................... 76 4.3.2.9 Uso de Mamadeira/Risco ......................................... 78 4.3.2.10 Variedade e Monotonia ............................................ 79 4.4 Percepes, Crenas e Tabus Referentes Alimentao Infantil....... 80 4.4.1 Alimentao da Criana Doente.............................................. 83 5 Sntese dos Problemas Nutricionais e Alimentares Identificados............... 85 5.1 Situao Nutricional ........................................................................... 85 5.2 Prticas Alimentares ........................................................................... 86

6 Recomendaes para uma Alimentao Saudvel...................................... 87 4

6.1 Dez Passos da Alimentao Saudvel para Crianas Brasileiras Menores de Dois Anos ................................................................................87 6.2 Pirmide Alimentar e Sugestes de Cardpios/Dietas ....................... 91 6.2.1 6.2.2 6.2.3 6.2.4 Metodologia............................................................................. 91 Pirmide Alimentar Infantil..................................................... 92 Cardpios/Dietas Sugeridos .................................................... 97 Clculos da Adequao Nutricional dos Cardpios/Dietas Sugeridos ...............................................................................................103

7 Resultados Esperados com a Implantao do Guia Alimentar ................. 105 8 Referncias Bibliogrficas ........................................................................ 106 9 Anexos....................................................................................................... 125 Anexo I Equivalentes Calricos para a Pirmide Alimentar Infantil (6 a 23 meses)............................................................................ 125 Anexo II Adequao Nutricional dos Cardpios/Dietas Sugeridos ........ 137 Anexo III Classificao dos Alimentos de Acordo com o Teor de Ferro, Clcio e Retinol ................................................................................141 Anexo IV Lista e Tabelas, Figuras e Quadros .......................................... 143 Anexo V Lista e Participantes na Elaborao do Guia Alimentar por Macrorregio ............................................................................ 145

Apresentao

A alimentao e nutrio adequadas so requisitos essenciais para o crescimento e desenvolvimento de todas as crianas brasileiras. Mais do que isso, so direitos humanos fundamentais, pois representam a base da prpria vida. Esta publicao mais uma contribuio do Ministrio da Sade para a materializao desse direito. Destina-se capacitao tcnica dos diversos profissionais que atuam no campo da alimentao infantil, principalmente os profissionais nutricionistas e as Equipes de Sade da Famlia. O contedo deste Guia bem abrangente. Parte de uma compilao das evidncias cientficas mais atualizadas sobre a alimentao das crianas pequenas e apresenta um diagnstico da situao alimentar e nutricional dos menores de dois anos. O texto inclui percepes, prticas e tabus alimentares das diferentes regies do Pas e proporciona orientaes e recomendaes para a melhoria do quadro apresentado. Estas so apropriadas para a riqueza e a diversidade da nossa cultura alimentar. Para o levantamento das informaes regionais e elaborao das recomendaes, contamos com a colaborao de pesquisadores, de grupos acadmicos e dos tcnicos das Secretarias Estaduais de Sade de todos os estados da federao e, ainda, com o apoio inestimvel da Organizao Pan-Americana da Sade. Agradeo a todos que participaram deste processo. Jos Serra Ministro da Sade

Resumo
Este Manual contm os dez passos recomendados pelo Ministrio da Sade e Organizao Pan-Americana da Sade/Organizao Mundial da Sade (OPAS/OMS) para melhorar a alimentao infantil das crianas menores de dois anos no Brasil. As recomendaes foram elaboradas com a participao de profissionais de sade de todo o Pas que lidam com nutrio de crianas, em servios de sade, em ensino e em pesquisa, a partir de um diagnstico baseado em dados secundrios compilados e complementado com resultado de pesquisa qualitativa especfica por macrorregio. Este Guia, portanto, apresenta um quadro da atual situao de nutrio e alimentao de crianas menores de dois anos no Pas, ao qual so aplicados conhecimentos cientficos atualizados sobre o tema, de forma a abranger os problemas identificados como sendo comuns a todas as regies. Os dados analisados indicam que, apesar da melhoria do estado nutricional das crianas atingida nos ltimos anos, a desnutrio infantil continua a ser um problema de sade pblica nesta faixa de idade, no qual a alimentao tem um papel relevante. A prevalncia do aleitamento materno baixa, sua durao curta e o aleitamento materno exclusivo at o sexto ms de vida raro. Alimentos complementares so precocemente introduzidos para uma grande maioria de crianas e so freqentemente deficientes em contedo energtico e de nutrientes. Em muitas famlias, esses alimentos so preparados em condies desfavorveis de higiene, s vezes estocados temperatura ambiente por tempo prolongado, e quase universalmente so oferecidos, principalmente no primeiro ano de vida por mamadeira. Alimentos regionais de alto valor nutritivo, disponveis e utilizados na alimentao da famlia, no so dados s crianas nos primeiros anos de vida em decorrncia de crenas e tabus (do tipo: alimentos reimosos, frios, quentes, fortes/fracos, permitidos/proibidos em uma dada etapa de desenvolvimento da criana). Algumas estratgias adotadas para fazer com que a criana coma mais so inadequadas, como as ameaas, as recompensas ou os castigos. Outras crianas so deixadas a se alimentarem sozinhas. A alimentao da criana doente tambm muitas vezes inadequada, quer seja por suspenso ou restrio de determinados alimentos por algum perodo, pela administrao de dietas de baixo valor calrico e nutritivo ou pela falta de estmulo criana doente que se encontra muitas vezes sem apetite. Observa-se tambm a pequena oferta de frutas, verduras, vegetais folhosos s crianas nesta faixa etria, muito embora haja grande variedade desses alimentos ricos em minerais e vitaminas. A proposta contida neste Guia Alimentar traz orientaes de como proceder para ultrapassar estes problemas. Com vistas preveno e reduo dos riscos e problemas detectados e promoo de uma dieta saudvel, foi elaborado 9

um conjunto de recomendaes apresentadas em Os Dez Passos para a Alimentao Saudvel, grfico ilustrativo em forma de Pirmide de Alimentos e Sugestes de Dietas para os grupos de idade de 6 a 11 meses e 12 a 23 meses. O Guia pode servir de material de consulta para um grande nmero de profissionais de diversas instituies como profissionais de sade e nutrio dos servios de sade e de educao, seus gestores, professores da rede de ensino e de universidades, planejadores de sade e agroindstria e demais pessoas interessadas. Os Dez Passos para uma Alimentao Saudvel so: PASSO 1 Dar somente leite materno at os seis meses, sem oferecer gua, chs ou qualquer outro alimento. PASSO 2 A partir dos seis meses, oferecer de forma lenta e gradual outros alimentos, mantendo o leite materno at os dois anos de idade ou mais. PASSO 3 A partir dos seis meses, dar alimentos complementares (cereais, tubrculos, carnes, frutas e legumes) trs vezes ao dia se a criana receber leite materno e cinco vezes ao dia se estiver desmamada. PASSO 4 A alimentao complementar deve ser oferecida sem rigidez de horrios, respeitando-se sempre a vontade da criana. PASSO 5 A alimentao complementar deve ser espessa desde o incio e oferecida de colher; comear com consistncia pastosa (papas/purs), e gradativamente aumentar a sua consistncia at chegar alimentao da famlia. PASSO 6 Oferecer criana diferentes alimentos ao dia. Uma alimentao variada uma alimentao colorida. PASSO 7 Estimular o consumo dirio de frutas, verduras e legumes nas refeies. PASSO 8 Evitar acar, caf, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos e outras guloseimas nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderao. PASSO 9 Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos; garantir o seu armazenamento e conservao adequados. PASSO 10 Estimular a criana doente e convalescente a se alimentar, oferecendo sua alimentao habitual e seus alimentos preferidos, respeitando a sua aceitao. Palavras-Chave: Prticas de alimentao infantil, nutrio infantil; guias alimentares, Alimentao Complementar, Guia Alimentar Infantil, Pirmide Alimentar Infantil. 10

1 Introduo
O Guia Alimentar para Crianas Menores de Dois Anos uma iniciativa do Ministrio da Sade (Coordenao-Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio e rea Tcnica de Sade da Criana e Aleitamento Materno) e do Programa de Promoo e Proteo Sade da Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS/Brasil). Muito embora os ltimos estudos nacionais apontem uma tendncia reduo na prevalncia da desnutrio energtico-proteica (DEP) no Pas, seus resultados indicam que a desnutrio vem se concentrando entre as crianas de 6 a 18 meses de idade, evidenciando a importncia da alimentao para sade e para o estado nutricional dessas crianas. Este Guia foi elaborado luz dos conhecimentos cientficos atualizados sobre alimentao da criana pequena (Organizao PanAmericana da Sade/OPAS, 1997) com base no conceito de que Guia Alimentar o instrumento educativo que adapta os conhecimentos cientficos sobre requerimentos nutricionais e composio de alimentos em mensagens prticas que facilitam a diferentes pessoas a seleo e o consumo de alimentos saudveis (Pea e Molina, 1998). Para que se pudesse elaborar recomendaes especficas para alimentao saudvel da criana menor de dois anos, sentiu-se a necessidade de realizao de um diagnstico sobre a situao nutricional e alimentar, das prticas alimentares, percepes, crenas e tabus relacionados alimentao da criana pequena. Com vistas a esse conhecimento, foi realizado um amplo levantamento de dados existentes no Pas e complementados com a realizao de estudos qualitativos, garantindo-se assim a identificao dos problemas existentes e, dentre eles, aqueles prioritrios para interveno. Como resultado do trabalho, foram elaboradas recomendaes para uma alimentao saudvel expressas em: Dez Passos para uma Alimentao Saudvel: Guia Alimentar Para Crianas Menores de Dois Anos, grfico ilustrativo em forma de Pirmide de Alimentos e sugestes de dietas para os grupos de idades de seis a onze meses e doze a vinte e trs meses. Espera-se que a aplicao das recomendaes contidas neste Manual contribua para a melhoria da alimentao infantil nos seguintes nveis:

nvel individual: obtendo uma dieta saudvel e culturalmente aceitvel, com as menores modificaes possveis da alimentao habitual; corrigindo os hbitos alimentares 11

indesejveis; resgatando e reforando prticas desejveis para a manuteno da sade; orientando o consumidor com relao escolha de uma dieta saudvel com os recursos econmicos disponveis e alimentos produzidos localmente, levando em conta tambm a variao sazonal dos mesmos; nvel institucional: subsidiando o planejamento de programas sociais e de alimentao e nutrio; subsidiando os profissionais de sade no repasse de mensagens adequadas sobre alimentao e nutrio; fornecendo informaes bsicas para incluso nos currculos de escolas de todos os nveis; servindo de base para a formao e capacitao em nutrio de profissionais de diversas reas em diferentes nveis; nvel de indstria agroalimentcia e alimentao de coletividade: subsidiando o aprimoramento da legislao especfica de rotulagem geral nutricional e das alegaes saudveis de alimentos; alertando sobre a importncia da correta rotulagem nutricional dos produtos da indstria alimentcia; incentivando a indstria na produo de alimentos nutricionalmente adequados s necessidades das crianas menores de dois anos; promovendo a produo e a preparao de alimentos saudveis em locais de alimentao coletiva (creches, pr-escolas, restaurantes e lanchonetes).

2 Metodologia
O processo de elaborao deste documento foi bastante participativo e envolveu todos os estados da federao e vrias instituies, sendo desenvolvido segundo os passos descritos a seguir: Inicialmente, realizou-se uma primeira reunio nacional em Pelotas Rio Grande do Sul, financiada pelo Programa de Nutrio Humana da OPAS (HPP/HPN) em Washington, na qual estiveram presentes o diretor e tcnicos do Departamento de Epidemiologia da Universidade Federal de Pelotas, Dr. Manuel Pea do Programa de Nutrio Humana do escritrio central da OPAS, consultor nacional de nutrio do escritrio da OPAS/Brasil, Ministrio da Sade, coordenadores de nutrio das macrorregies e outros convidados. Nessa reunio, foram apresentados o conceito de Guia Alimentar e o estgio de desenvolvimento desta proposta nos outros pases das Amricas e Caribe. Foram distribudos, lidos e discutidos materiais sobre o tema produzidos pela OPAS, INCAP Instituto 12

de Nutrio Centro Amrica e Panam e outras instituies. Tambm foram feitas apresentaes sobre alguns aspectos da alimentao da criana pequena. Houve consenso nessa reunio que o Guia Alimentar a ser elaborado teria como grupo alvo as crianas pequenas, menores de dois anos, que a coordenao tcnica nacional dos trabalhos seria responsabilidade dos Drs. Csar Victora e Fernando Barros, que os Centros Colaboradores em Alimetao e Nutrio de cada macrorregio coordenariam os trabalhos dos seus estados e que as reas tcnicas de nutrio e de sade materno-infantil das secretarias estaduais de sade de cada unidade federada buscaria articulao com as demais instituies dentro de seus estados (incluindo as universidades) para coletar o maior nmero possvel de informaes. Na Regio Nordeste, posteriormente, em virtude da Coordenao de um dos dois Centros Colaboradores em Alimentao e Nutrio dessa regio (centralizado em PE) estar envolvido com a pesquisa de Situao de Sade e Nutrio do Estado de Pernambuco, o Estado do Cear, sob a coordenao da Dra. Cristina Monte ficou responsvel pela coordenao dos trabalhos de levantamento dos dados, da realizao do seminrio da Regio Nordeste e da pesquisa qualitativa nessa regio, passando, portanto, a participar deste trabalho junto com as coordenaes de todas as macrorregies. O ento Instituto Nacional de Alimentao e Nutrio (INAN/MS) ficou responsvel pela coordenao e financiamento dos trabalhos com o apoio tcnico e financeiro da Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS/representao do Brasil). Foram elaboradas uma agenda para o desenvolvimento dos trabalhos e uma lista com os principais indicadores para nortear e uniformizar o levantamento da coleta de dados existentes (publicaes, teses, relatrios de instituies, etc.) para se fazer um diagnstico da situao alimentar e nutricional das crianas brasileiras menores de 2 anos. Enquanto era realizado o levantamento dos dados para o diagnstico, a OPAS/Brasil apoiou, para subsidiar o trabalho de elaborao do Guia, a presena de um consultor para realizar levantamento atualizado das bases tcnico-cientficas da alimentao da criana, tendo em vista os recentes avanos nesta rea discutidos em reunio realizada pela OMS em Montpellier, na Frana, em 1995. Este trabalho foi realizado pela Dra. Elsa Giugliani e publicado com o ttulo de Guias Alimentares da Criana Brasileira Menor de Dois Anos Bases Tcnico-Cientficas (Organizao Pan-Americana da Sade, 1997). Em cada macrorregio do Pas foram realizadas reunies para anlise, discusso, avaliao dos dados levantados e elaborao de um relatrio final, sintetizando os resultados. Para duas regies, Centro-Oeste e Nordeste, esses relatrios tornaram-se publicaes oficiais (Monego et al. 1998a e Monte e S, 1998). 13

Aps as reunies macrorregionais, percebeu-se a necessidade de se realizar estudos qualitativos para um melhor conhecimento das percepes, crenas e tabus por parte das mes sobre a alimentao da criana pequena, frente a escassez de dados sobre o tema. Para padronizar um estudo deste tipo, os Drs. Csar Victora (UFPel) e Ceres Victora (UFRGS) desenvolveram um protocolo de pesquisa para ser realizado em uma unidade sociocultural em cada macrorregio e deram tambm apoio tcnico e de capacitao de recursos humanos onde julgou-se necessrio. Esse estudo foi financiado pelo Ministrio da Sade. A consolidaco dos dados e redao final do estudo foi coordenado pela Dra. Ceres Victora. Este contedo foi incorporado ao item Diagnstico da Situao Alimentar e Nutricional, descrito neste documento, e est referido como Brasil. Ministrio da Sade. Estudo qualitativo nacional sobre prticas alimentares, 1998. Posteriormente, com a extino do INAN e a criao da rea Tcnica de Alimentao e Nutrio, da Secretria de Polticas de Sade, no Ministrio da Sade, esta assumiu a coordenao dos trabalhos com o apoio tcnico da OPAS/Brasil. Foi realizada, em Braslia, uma segunda reunio nacional com os objetivos de avaliar o andamento dos trabalhos incluindo a anlise preliminar do estudo qualitativo e de analisar, propor, com base no diagnstico levantado, as recomendaes para o Guia e propor os diversos captulos que deveriam compor o documento do Guia Alimentar. A OPAS/Brasil apoiou as contrataes da Dra. Elsa Giugliani (UFRGS) para elaborar a redao preliminar do Guia Alimentar e da Dra. Snia Tucunduva Philippi (NUPENS/FSP/USP) para elaborar e redigir a proposta da Pirmide Alimentar, sugestes de dietas e determinao de pores caseiras de alimentos com valores de ferro, clcio e vitamina A. Esta verso foi distribuda s Coordenaes de Nutrio de todas as macrorregies para conhecimento, sugestes e posterior incorporao ao presente documento. Finalmente, foi realizada a terceira reunio nacional para discusso da proposta do documento e apresentao de novas sugestes que foram, posteriormente, incorporadas a este documento. Destaca-se que durante o processo de elaborao do Guia Alimentar, os autores contaram com o apoio de colaboradores especiais que, alm do trabalho relativo coleta e levantamento dos dados em seus respectivos estados e/ou macrorregies, contribuiram para a elaborao deste documento, em todas as suas etapas.

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3 Bases Cientficas Atuais da Alimentao da Criana Menor de Dois Anos

As bases cientficas aqui descritas constituem um sumrio de uma ampla reviso da literatura internacional, baseada no documento publicado pela OPAS/Brasil, em 1997, fundamentado nos anais da reunio OMS/UNICEF sobre alimentao complementar realizada em Montpellier, na Frana, em dezembro de 1995, e publicado em 1998 (World Health Organization, 1998a). Avanos recentes no conhecimento sobre a dieta ideal para crianas menores de dois anos tornaram obsoletas muitas recomendaes que, ainda hoje, constam de nossa prtica peditrica, ou mesmo de livros de texto de pediatria. Pesquisas realizadas nos ltimos dez anos fundamentam a importncia do aleitamento materno exclusivo e em livre demanda nos primeiros seis meses de vida, a falta da necessidade de dar lquidos como gua, chs, ou sucos para crianas pequenas (e os riscos associados a essas prticas) e a importncia da alimentao complementar oportuna e adequada quanto freqncia, consistncia, densidade energtica e contedo de micronutrientes, como o Ferro e a Vitamina A.

3.1

Prticas Adequadas de Alimentao Infantil

Prticas Adequadas de Alimentao Infantil, segundo definio de especialistas reunidos em Montpelier, na Frana, (World Health Organization, 1998a) so aquelas que: 1. Fornecem uma quantidade de alimentos adequada para suprir os requerimentos nutricionais; 2. Protegem as vias areas da criana contra aspirao de substncias estranhas; 3. No excedem a capacidade funcional do trato gastrintestinal e dos rins da criana. Uma alimentao infantil adequada compreende a prtica do aleitamento materno e a introduo, em tempo oportunto, de alimentos apropriados que complementam o aleitamento materno.

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3.2

Aleitamento Materno
3.2.1 Definies

Este documento adota as mesmas categorias de aleitamento materno sugeridas pela OMS, assim definidas (Organizacin Pan-americana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud, 1991):

Aleitamento materno exclusivo quando a criana recebe somente

leite materno, diretamente da mama ou extrado, e nenhum outro lquido ou slido, com exceo de gotas ou xaropes de vitaminas, minerais e/ou medicamentos. Aleitamento materno predominante quando o lactente recebe, alm do leite materno, gua ou bebidas base de gua, como sucos de frutas e chs. Aleitamento materno quando a criana recebe leite materno, diretamente do seio ou extrado, independente de estar recebendo qualquer alimento ou lquido, incluindo leite no-humano. 3.2.2 A Importncia do Aleitamento Materno So inmeras as vantagens da amamentao, especialmente nos primeiros meses de vida. Em primeiro lugar, ela garante, em muitos casos, a sobrevivncia das crianas, e, particularmente, daquelas em condies desfavorveis e/ou que nascem com baixo peso. Quanto mais a criana mamar no peito, mais protegida estar (Goldberg et al., 1984. Habicht et al., 1986. Victora et al., 1987). Estudo realizado em Porto Alegre e Pelotas, no Rio Grande do Sul, mostrou que as crianas menores de um ano no amamentadas tiveram um risco quatorze vezes maior de morrer por diarria e quase quatro vezes maior de morrer por doena respiratria, quando comparadas com crianas da mesma idade alimentadas exclusivamente ao seio (Victora et al., 1987). Mesmo as crianas que recebiam, junto com o leite materno, outro tipo de leite, estavam mais protegidas quanto ao risco de morrer do que as no amamentadas. Essas crianas tiveram um risco quatro vezes maior de morrer por diarria e quase o dobro de morrer por doena respiratria, em relao s crianas exclusivamente amamentadas. A proteo do leite materno contra mortes por diarria foi mxima nos dois primeiros meses de vida (Victora et al., 1987). Uma meta anlise recente baseada em seis estudos (Brasil, Gmbia, Gana, Paquisto, Filipinas e Senegal) reviu o risco de morte por doenas 16

infecciosas entre as crianas menores de dois anos no amamentadas. O estudo mostrou que as crianas menores de dois meses de idade no amamentadas apresentaram um risco seis vezes maior de morrer por infeco. A proteo diminuiu rapidamente com a idade os riscos variando de 1,4 a 4,1 em crianas entre dois e doze meses, e de 1,6 a 2,1 no segundo ano de vida provavelmente devido reduo da ingesto de leite materno em crianas maiores, substitudo pelos alimentos complementares. A proteo contra mortes por diarria foi muito maior que a proteo contra mortes por doenas respiratrias nos primeiros seis meses de vida. Entretanto, a proteo contra essas duas doenas foi semelhante a partir dos seis meses e se manteve at o final do segundo ano de vida (World Health Organization, 2000a). O efeito protetor do leite materno tem incio logo aps o nascimento. A mortalidade por enterocolite necrotizante, por exemplo, onze vezes menor em recm-nascidos pr-termo recebendo leite materno exclusivo e 3,5 vezes menor naqueles com alimentao mista, quando comparados com recm-nascidos recebendo frmulas lcteas (Lucas e Cole, 1990). O leite humano, em virtude das suas propriedades antiinfecciosas, protege as crianas contra diferentes infeces desde os primeiros dias de vida. A incidncia de infeces neonatais, por exemplo, foi reduzida em maternidades de pases em desenvolvimento que passaram a promover o aleitamento materno (Clavano, 1982; Mata et al., 1983; Pichaipat et al., 1993; Saadeh et al., 1993). Com relao s infeces gastrointestinais, h vrios estudos que comprovam a proteo do leite materno, especialmente em populaes menos privilegiadas. Em 83% de 35 estudos realizados em quatorze pases houve proteo do aleitamento materno exclusivo contra diarria (Feachen e Koblinski, 1984). Em Lima, Peru, foi estimado que, numa populao de baixo nvel socioeconmico, o aleitamento materno exclusivo at os seis meses de vida reduziria a incidncia de diarria em um tero e a prevalncia em 50% nessa faixa etria (Brown et al., 1989). H evidncias de que o leite humano, alm de diminuir o nmero de episdios de diarria, encurta o perodo da doena quando ela ocorre (Brown et al., 1989) e reduz o risco de desidratao (Victora et al., 1992). O leite materno protege a criana contra infeces respiratrias (Cunningham, 1979; Chandra, 1979; Brown et al., 1989; Fonseca et al., 1996; Howie et al., 1990; Victora et al., 1994) e parece diminuir a gravidade dos episdios das mesmas (Watkins et al., 1979; Pullan et al., 1980; Frank et al., 1982; Forman et al., 1984; Chen et al., 1988, Wright et al., 1989). Em Pelotas/RS, a ocorrncia de internaes hospitalares por pneumonia no 17

primeiro ano de vida foi dezessete vezes maior para as crianas no amamentadas, quando comparadas com crianas que recebiam como nica alimentao o leite materno. Nos primeiros trs meses, esse risco chegou a ser 61 vezes maior para as crianas no amamentadas (Cesar et al., 1999). O aleitamento materno tambm protege contra otite mdia aguda (Cunningham, 1979; Chandra, 1979; Saarinen, 1982). Alm de um menor risco para contrair esta doena, as crianas amamentadas apresentam uma menor durao da otite mdia secretria (Teele et al., 1989). Outras infeces, alm das j citadas, tambm esto associadas com as prticas alimentares de crianas menores de um ano. As crianas no amamentadas mostraram um risco 2,5 vezes maior de morrer, no primeiro ano de vida, por infeco que no a diarria ou doena respiratria, quando comparadas com as amamentadas exclusivamente (Victora et al., 1987). Crianas menores de trs meses alimentadas com leite no humano mostraram um risco maior de hospitalizao por infeco bacteriana, quando comparadas com crianas amamentadas (Fallot et al., 1980; Leventhal et al., 1986). Alm da presena dos fatores de proteo contra infeces no leite materno, a amamentao evita os riscos de contaminao no preparo de alimentos lcteos e de diluies inadequadas leites muito diludos ou concentrados , que interferem no crescimento das crianas (refletido no ganho de peso insuficiente ou de sobrepeso, respectivamente). Outra importante vantagem do aleitamento materno o custo. A amamentao uma fonte de economia para a famlia, especialmente nos pases em desenvolvimento, onde grande parte da populao pertence aos nveis socioeconmicos mais baixos. Os custos para alimentar artificialmente uma criana durante os seis primeiros meses de vida foram calculados para o Brasil, no ano de 1997 (King, 1998), cujo valor do real em relao ao dlar na poca era de US$1,00 = R$1,09. O custo do aleitamento artificial nos seis primeiros meses, utilizando leite fresco, foi de R$91,80, com uma mdia de R$15,30 por ms. Esse valor passaria para R$108,00 (18,00/ms) e R$217,00 (36,20/ms) quando oferecidos criana leite em p integral e modificado, respectivamente. Ao considerar que o salrio mnimo no Brasil, em agosto de 1997, era de R$120,00 por ms (US$110,09), e tambm destacando que muitos trabalhadores percebem menos do que este valor (trabalhadores de zonas rurais, trabalhadores menores de 18 anos e empregadas domsticas), observa-se a dificuldade da realizao de tal prtica alimentar pela famlia de baixa renda. 18

A alimentao artifical consome grande parte da renda familiar, sendo que tais recursos poderiam ser utilizados para comprar outros alimentos e suprir as demais necessidades da famlia. Alimentar uma criana, nos seis primeiros meses de vida, com leite artificial consome cerca de 13% do salrio-mnimo e quase 1/3, se o leite for do tipo modificado (King, 1998). Existem muitas outras vantagens da amamentao, tanto para a me quanto para a criana, entre as quais uma possvel proteo contra a sndrome da morte sbita, o diabete mlito insulinodependente, a doena de Crohn, a colite ulcerativa, o linfoma, as doenas alrgicas, o cncer de mama e o de ovrio na mulher que amamenta, alm de otimizar o desenvolvimento neurolgico da criana e promover o vnculo afetivo entre me e filho (American Academy of Pediatrics, 1997). So muitas e importantes as vantagens conhecidas do aleitamento materno que, somadas s provveis vantagens ainda desconhecidas, no deixam dvidas quanto superioridade do leite materno sobre outros tipos de leite para crianas pequenas. 3.2.3 A Importncia do Aleitamento Materno Exclusivo O leite materno fundamental para a sade das crianas nos seis primeiros meses de vida, por ser um alimento completo, fornecendo inclusive gua, com fatores de proteo contra infeces comuns da infncia, isento de contaminao e perfeitamente adaptado ao metabolismo da criana. Alm do mais, o ato de amamentar importante para as relaes afetivas entre me e filho. J foi demonstrado que a complementao do leite materno com gua ou chs nos primeiros seis meses de vida desnecessria, inclusive em dias secos e quentes (Goldberg e Adams, 1983; Brown et al., 1986; Almroth e Bidinger, 1990; Sachdev et al., 1991; Ashraf et al., 1993). Recm-nascidos normais nascem suficientemente hidratados para no necessitar de lquidos, alm do leite materno, apesar da pouca ingesto de colostro nos dois ou trs primeiros dias de vida (World Health Organization/UNICEF, 1989). A amamentao exclusiva tem sido recomendada por oferecer maior proteo contra infeces (Cunningham, 1979; Victora et al., 1987; Brown et al., 1989; Lucas e Coli, 1990). O efeito protetor do leite materno contra diarrias, como foi citado anteriormente, pode diminuir consideravelmente quando a criana recebe, alm do leite da me, qualquer outro alimento, incluindo gua ou ch (Brown et al., 1989; Victora et al., 19

1989, Popkin et al., 1990). Portanto, o aleitamento materno exclusivo sem complementao com gua ou chs deve ser enfatizado nos primeiros meses de vida, considerando, entre outros fatores, que uma parcela significativa da populao brasileira vive em condies precrias e a diarria ainda importante causa de mortalidade infantil. Estudo recente levantou a possibilidade de o aleitamento materno exclusivo proteger as crianas amamentadas contra a transmisso vertical do HIV (Coutsoudis et al., 1999). Nesse estudo, as crianas filhas de mes HIV positivas que foram exclusivamente amamentadas tiveram uma chance menor de se infectarem com o vrus aos trs meses (14,6%), quando comparadas com as crianas parcialmente amamentadas (24,1%). Os autores sugerem que a alimentao artificial pode lesionar a mucosa do trato gastrintestinal, por infeco ou reao alrgica, o que facilitaria a penetrao do vrus. Se esses achados forem confirmados, o valor do aleitamento materno exclusivo ser ainda maior, especialmente nos pases em desenvolvimento com altas taxas de infeco pelo HIV. Os filhos de mes HIV positivas podero usufruir dos benefcios da amamentao exclusiva sem aumentar os riscos de adquirir a infeco pelo HIV. Sob o ponto de vista nutricional, a complementao precoce desvantajosa para a nutrio da criana, alm de reduzir a durao do aleitamento materno (Popkin et al., 1983; Loughlin et al., 1985; Kurinij et al., 1988; Winikoff et al., 1989, Zeitlin et al., 1995) e prejudicar a absoro de nutrientes importantes existentes no leite materno, como o ferro e o zinco (Saarinen e Siimes, 1979; Oski e Landaw, 1980; Bell et al., 1987). A complementao com outros alimentos e lquidos no nutritivos diminui o volume total do leite materno ingerido, independente do nmero de mamadas (Sachdev et al., 1991; Drewett et al., 1993). Como os alimentos oferecidos s crianas pequenas, nos primeiros anos de vida, no so nutricionalmente to adequados quanto o leite materno, outro fator que deve ser considerado na amamentao no exclusiva o uso de mamadeiras para ofertar lquidos criana. Essa prtica pode ser prejudicial, uma vez que a mamadeira uma importante fonte de contaminao, alm de reduzir o tempo de suco das mamas, interferindo na amamentao sob livre demanda, alterar a dinmica oral e retardar o estabelecimento da lactao (Hollen, 1976; Monte et al., 1997; World Health Organization 1998b). A tcnica de suco da mama e da mamadeira/chupeta so distintas (Neifert et al., 1995). Os movimentos da boca e da lngua necessrios para a suco da mama so diferentes daqueles utilizados para sugar a mamadeira, confundindo o beb. De fato, recm-nascidos, expostos mamadeira, podem apresentar dificuldade em sugar o peito (Newman, 1990; 1993). Alguns bebs amamentados, aps exposio mamadeira, choram, ficam 20

inquietos, pegam e largam o peito por dificuldades na suco, o que pode diminuir a autoconfiana de suas mes, por acreditarem que os bebs no gostam de seu leite, que rejeitam o peito, entre outros. Vrios estudos relatam associao entre o uso da mamadeira e desmame precoce (World Health Organization, 1998b). Outro risco conhecido da alimentao artificial a diluio inadequada do leite, muitas vezes por falta de recursos das mes, na tentativa de fazer com que o leite dure mais. Fmulas/leites fluidos muito diludos ou muito concentrados so prejudiciais para a criana por influir no ganho de peso para menos ou para mais, respectivamente. A amamentao exclusiva importante tambm na diminuio da fertilidade aps o parto. Sabe-se que a ausncia de menstruao devido lactao depende da freqncia e da durao das mamadas (McNeilly et al., 1985). Em comunidades onde as mulheres amamentam por menos tempo e comeam a complementar a dieta da criana mais cedo, o perodo em que a mulher fica sem menstruar depois do parto menor (Howie e McNeilly, 1982; Vitzthum, 1989; Gray et al., 1990). Existe consenso de que a mulher que amamenta exclusivamente, em livre demanda, at os seis meses aps o parto e cuja menstruao ainda no tenha retornado, apresenta proteo contra nova gravidez (Family Health International, 1988). O espaamento entre os nascimentos conferido pelo aleitamento materno importante para a sade da criana, especialmente nas populaes menos privilegiadas (Palloni e Millman, 1986; Tu, 1989). A mortalidade em crianas que nasceram at dois anos aps o nascimento de um irmo ou cujas mes engravidaram antes que completassem dois anos, em 39 pases em desenvolvimento, consideravelmente maior do que a encontrada entre as crianas que tm uma diferena de dois ou mais anos com o irmo mais prximo (Huttly et al., 1992). No h dvidas quanto s vantagens da amamentao exclusiva nos primeiros meses de vida da criana e quanto s desvantagens da introduo precoce de outros alimentos e mesmo lquidos, como gua ou chs, e do uso de mamadeiras/chupetas. 3.2.4 Durao do Aleitamento Materno Exclusivo A OMS recomendava o aleitamento materno exclusivo nos primeiros quatro a seis meses de vida (World Health Organization, 1995a). No entanto, essa no uma questo fechada e h quem defenda amamentao exclusiva 21

alm desse perodo (Borresen, 1995). No Brasil, o Ministrio da Sade recomenda o aleitamento materno exclusivo nos primeiros seis meses de vida. No h evidncias de que exista alguma vantagem na introduo precoce (antes dos quatro meses) de outros alimentos que no o leite humano na dieta da criana. Por outro lado, os relatos de que essa prtica possa ser prejudicial so abundantes. O sistema digestivo e o rim da criana pequena so imaturos, o que limita a sua habilidade em manejar alguns componentes de alimentos diferentes do leite humano. Devido alta permeabilidade do tubo digestivo, a criana pequena corre o risco de apresentar reaes de hipersensibilidade a protenas estranhas espcie humana (Hendricks e Badruddin, 1992). O rim imaturo, por sua vez, no tem a necessria capacidade de concentrar a urina para eliminar altas concentraes de solutos provenientes de alguns alimentos. Aos quatro/seis meses, a criana encontra-se num estgio de maturidade fisiolgica que a torna capaz de lidar com alimentos diferentes do leite materno. Como j foi discutido anteriormente, a proteo do leite materno contra doenas mais evidente nos primeiros seis meses de vida (Frank et al., 1982; Forman et al., 1984; Victora et al., 1987; Brown et al., 1989; Wright et al., 1989), embora ela possa perdurar alm desse perodo (Fergusson et al., 1981; Lepage et al., 1981; Chen et al., 1988; Howie et al., 1990). A introduo de qualquer outro alimento nesse perodo pode reduzir essa proteo, principalmente em pases pobres, onde a contaminao da gua e dos alimentos comum (Feachem e Koblinsky, 1984; Habicht et al., 1986; Victora et al., 1987; De Zoysa et al., 1991). Durante o processo de impresso deste Guia Alimentar, ocorreu a 54. Assemblia Mundial da Sade em maio de 2001, quando a OMS divulga a sua resoluo WHA 54.2, que em seu pargrafo 2 (4) exorta todos os seus Estados Membros: a que fortaleam as atividades e elaborem novos critrios para proteger, promover e apoiar o aleitamento materno exclusivo durante seis meses, como recomendao de sade pblica mundial, tendo em conta as concluses da reunio consultiva de especialistas da OMS sobre a durao tima do Aleitamento Materno exclusivo e, a que proporcionem alimentos complementares inquos e apropriados, junto com a continuao da amamentao at os dois anos de idade ou mais, fanzendo nfases nos canais de divulgao social desses conceitos a fim de induzir s comunidades a desenvolver essas prticas (WHO 2001). Portanto a recomendao anterior da OMS sobre a durao do aleitamento materno exclusivo de quatro a seis meses, fica substituda pela recomendao acima, ou seja de durao do aleitamento materno exclusivo nos primeiros seis meses de vida. 22

A durao do aleitamento materno exclusivo recomendada pela OMS e Ministrio da Sade como medida de sade pblica de seis meses. 3.2.5 Durao do Aleitamento Materno O perodo natural de amamentao (sem a influncia da cultura), segundo diversas teorias, seria de 2,5 a sete anos. Estudos etnogrficos sugerem que, antes do uso disseminado de leites no humanos para crianas, elas tradicionalmente eram amamentadas por trs a quatro anos, poca em que as crianas usualmente deixam de amamentar quando lhes permitido alimentar-se de acordo com a sua vontade (Dettwyler, 1995). A OMS recomenda que a amamentao seja praticada at os dois anos ou mais (World Health Organization, 1995a). O leite materno pode ser uma importante fonte de nutrientes aps o primeiro ano de vida da criana. Em algumas populaes, ele contribui com um tero a dois teros da energia ingerida no final do primeiro ano (Prentice, 1991; Heinig et al., 1993) e continua sendo uma importante fonte de gordura, vitamina A, clcio e riboflavina no segundo ano de vida (Prentice e Paul, 1990). Se uma criana amamentada no estiver crescendo adequadamente no segundo ano de vida, os esforos devem concentrar-se na melhoria da qualidade nutricional e quantidade dos alimentos complementares e no na interrupo da amamentao (Bentley et al., 1997). Essa sugesto reforada com o estudo feito em Bangladesh onde as crianas desnutridas no amamentadas alm do primeiro ano tiveram um risco seis vezes maior de morrer, quando comparadas com as amamentadas (Briend e Bari, 1989). Portanto, at que surjam argumentos contrrios recomendao da OMS quanto durao do aleitamento materno, continua prevalecendo a recomendao de que as crianas sejam amamentadas preferencialmente por dois anos ou mais. O Ministrio da Sade endossa essa recomendao.

3.3

Alimentao Complementar

Alimentos complementares so quaisquer alimentos que no o leite humano oferecidos criana amamentada. Alimentos de transio, antigamente chamados de alimentos de desmame, se referem aos alimentos complementares especialmente preparados para crianas pequenas, at que 23

elas passem a receber os alimentos consumidos pela famlia. O termo alimentos de desmame deve ser evitado, pois pode dar a falsa impresso de que eles so usados para provocar o desmame e no para complementar o leite materno. 3.3.1 Quando Iniciar A OMS recomenda que os alimentos complementares sejam oferecidos a partir dos seis meses de idade. Entretanto, a tendncia atual, endossada pelo Ministrio da Sade, a de recomendar a introduo de alimentos complementares aos seis meses de vida da criana (Brasil, 1997a). Algumas vezes, porm, os trabalhadores de sade vem-se confrontados com o chamado dilema do desmame. Se por um lado, a introduo de alimentos complementares pode parecer interessante para a criana exclusivamente amamentada ao seio e que apresente uma desacelerao do ganho de peso, por outro lado, essa introduo, com freqncia, representa um maior risco de infeces e, em situaes de pobreza extrema, at mesmo um maior risco de morrer (Rowland et al., 1978). Consenso existe, entretanto, de que a introduo de alimentos complementares no deve ser recomendada antes dos quatro meses de idade, uma vez que os malefcios da introduo ultrapassam, em muito, qualquer benefcio em potencial. Ao se avaliar o crescimento de crianas amamentadas exclusivamente ao seio, dois aspectos devem ser considerados. O primeiro se refere utilizao da curva de crescimento do NCHS (National Center for Health Statistics), recomendada pela OMS e adotada pelo Ministrio da Sade, como padro de referncia. Essa curva foi considerada inadequada para crianas amamentadas exclusivamente ao seio por ter sido construda com crianas cuja alimentao no era leite materno exclusivo (World Health Organization, 1995b). Em resposta a essa constatao, a OMS est coordenando a elaborao de novos padres de referncia de crescimento, construdos a partir de crianas alimentadas com leite materno exclusivo at, pelo menos, os quatro meses, e complementado at, pelo menos, o final do primeiro ano. As crianas amamentadas exclusivamente ao seio, mesmo nos pases desenvolvidos, mostram uma diminuio do ndice peso/idade a partir do terceiro ms, que se mantm at o final do primeiro ano de vida, quando comparadas com a populao de referncia. O mesmo ocorre com o ndice comprimento/idade, porm, com uma diminuio menos acentuada e uma tendncia a se estabilizar ou mesmo aumentar aps o oitavo ms. 24

Em geral, o ganho de peso nos primeiros seis meses de vida de crianas amamentadas exclusivamente semelhante nos pases desenvolvidos e em desenvolvimento (Hijazi et al., 1989; Jackson et al., 1990; Dewey et al., 1992). Pelo menos dois estudos demonstraram que a introduo de alimentos complementares na dieta da criana antes dos seis meses no aumentou a ingesto de energia nem o ganho de peso (Garza e Butte, 1990; Cohen et al., 1994). Foi observado que, em relao ao comprimento, as crianas amamentadas exclusivamente ao seio, nos pases em desenvolvimento, apresentam um ritmo de crescimento mais lento desde o nascimento, quando comparadas com crianas de pases industrializados (World Health Organization, 1994). Entretanto, esse crescimento mais lento no revertido com a introduo de alimentos complementares adequados aos quatro meses e pode ter relao com a altura da me (Cohen et al., 1994; Cohen et al., 1995). Outro aspecto a ser considerado a tcnica da amamentao. A criana que no abocanha adequadamente a mama cerca de dois centmetros do tecido mamrio, alm do mamilo (Ardran et al., 1958; Webwe et al., 1986; Smith et al., 1988) pode apresentar dficit de ganho de peso, apesar de permanecer por tempo prolongado ao peito. Muitas vezes, o beb com pega incorreta capaz de obter o chamado leite anterior, mas tem dificuldade em obter o leite posterior, mais nutritivo e rico em gorduras, o que pode repercutir no seu ganho de peso. Nesses casos, a correo da pega e no a introduo de alimentos complementares garante criana o crescimento adequado. Concluindo, com os conhecimentos disponveis, recomenda-se iniciar a alimentao complementar aos seis meses, em crianas que mamam exclusivamente no peito. Casos especiais podero requerer a introduo de alimentos complementares antes do sexto ms devendo cada caso ser analisado avaliado individualmente pelo profissional de sade. Nesta avaliao e orientao devem ser esgotadas todas as possibilidades de reconduo ao aleitamento materno exclusivo, antes de se sugerir a introduo de alimentos complementares. 3.3.2 Densidade Energtica Por densidade energtica, entende-se o nmero de calorias por unidade de volume ou peso do alimento. de extrema importncia o conhecimento da densidade energtica dos alimentos e das dietas para as recomendaes da ingesto de energia dos indivduos, de acordo com as suas necessidades. 25

As recomendaes energticas para as crianas menores de dois anos de idade tm sido sucessivamente revistas por grupos de especialistas ao longo dos anos, e diferentes parmetros tm sido usados como base para as estimativas, devido s dificuldades metodolgicas para determinao de requerimentos de energia nessa faixa etria (TABELA I). Alguns autores consideram mais adequado estimar as necessidades energticas levando-se em considerao o gasto total de energia e a energia necessria para o crescimento (Butte, 1996; Torum et al, 1996). Nesse caso, as estimativas so sempre menores. As atuais recomendaes de ingesto de energia, para crianas nos primeiros dois anos de vida, baseiam-se na ingesto de energia de crianas sadias, vivendo em sociedades desenvolvidas, adicionadas de 5%, para corrigir uma eventual subestimativa da ingesto do leite materno (FAO/WHO/ONU, 1995). Existe consenso de que estas recomendaes energticas, para tais crianas, esto superestimadas. A tabela 1 apresenta as recomendaes para ingesto de energia de crianas nos dois primeiros anos de vida, baseadas em metodologias diferentes. TABELA 1
Ingesto de energia recomendada para os dois primeiros anos de vida

Recomendao de Energia Grupo de idade (em meses) Butte 1996 b FAO/WHO/UNU 1985a kcal/kg/d kcal/d kcal/kg/d kcal/d 116 99 95 101 106 520 662 784 949 1170 88 82 83 89 ---404 550 682 830 ---Torun et al., 1996c kcal/kg/d kcal/d ------------86 ------------1092

0-2 3-5 6-8 9-11 12-23

Nmeros calculados a partir das estimativas das necessidades de protena e energia da OMS, 1985. b Baseado nas calorias necessrias para o gasto de energia total mais o crescimento de crianas amamentadas. c Baseado nas calorias necessrias para o gasto de energia total mais o crescimento. Fonte: World Health Organization, 1998a

26

As estimativas da energia necessria proveniente dos alimentos complementares, segundo diversos estudos, so diferentes para os pases desenvolvidos e em desenvolvimento. Ela depende do volume e da densidade energtica do leite materno que a criana consome. Sabe-se que o contedo energtico do leite humano varia entre as mulheres e entre populaes. Em pases em desenvolvimento, ela varia de 0,53 a 0,70kcal/g, enquanto que nos pases industrializados essa variao de 0,60 a 0,83kcal/g (World Health Organization, 1998a). Estima-se que, em mdia, as crianas de seis a oito meses amamentadas recebam, por meio do leite materno, 473kcal/dia. J as crianas maiores, de nove a onze meses e de doze a 23 meses, ingerem 379 e 346kcal/dia provenientes do leite materno, respectivamente. Os alimentos complementares fornecem o restante da energia necessria para suprir as necessidades energticas das crianas nessas faixas etrias (World Health Organization, 1998a). As tabelas 2 e 3 apresentam as estimativas de energia necessria proveniente de alimentos complementares para crianas menores de dois anos, em pases desenvolvidos e em desenvolvimento (World Health Organization, 1998a). Elas se baseiam nos resultados de diversos estudos e levam em conta a ingesto mdia de leite materno e a sua densidade de calorias. Em se tratando de mdias, fica evidente que algumas crianas vo necessitar de mais ou menos energia provenientes dos alimentos complementares. Os dados das tabelas 2 e 3 evidenciam que, em todo o mundo, aps o sexto ms de vida, a energia proveniente apenas do leite materno no supre mais as necessidades energticas das crianas, sendo, portanto, essencial complementar o aporte de energia por meio de alimentos complementares apropriados, com uma densidade mnima de 70kcal/100ml para evitar o dficit de energia. Preparaes que no atinjam esta concentrao energtica mnima, tais como sopas e mingaus e leites muito diludos, devem ser desaconselhadas. A criana auto-regula a ingesto diria de energia, diminuindo a quantidade de alimentos quando eles contm muitas calorias. Por exemplo, crianas muito pequenas so capazes de ajustar o volume de alimentos ingeridos em resposta sua densidade energtica, consumindo volumes maiores de alimentos menos concentrados (Birch e Marlin, 1982). Apesar dessa auto-regulao, a ingesto diria de energia aumenta com a densidade energtica dos alimentos (Brown et al., 1995).

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TABELA 2
Energia (kcal) necessria dos alimentos complementares em crianas de pases em desenvolvimento Energia Proveniente do Leite Materno a,b Ingesto de leite materno Faixa etria (meses) 0-2 3-5 6-8 9-11 12-23 Baixa 279 314 217 157 90 Mdia 437 474 413 379 346 Alta 595 634 609 601 602 Energia Necessria dos Alimentos Complementares c,d Ingesto de leite materno Baixa 125 236 465 673 1002 Mdia 0 76 269 451 746 Alta 0 0 73 229 490

Para grupos com idade entre 0-2 e 3-5 meses, energia proveniente do leite materno em crianas amamentadas exclusivamente no peito; para crianas acima de 6 meses de idade, esses nmeros refletem a ingesto de energia atravs do leite materno, independente da forma de alimentao. b As categorias baixa, mdia e alta correspondem ingesto de energia proveniente do leite materno, sendo: baixa (mdia - 2DP), mdia (mdia + 2DP) e alta (mdia + 2DP). c Energia necessria dos alimentos complementares calculada por diferena, isto , necessidade energtica (Tabela 1, Butte, 1996 e Torun et al., 1996) menos energia proveniente da amamentao. d As categorias baixa, mdia e alta correspondem ingesto de energia proveniente do leite materno, conforme descrito no item b. Fonte: World Health Organization, 1998a

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TABELA 3
Energia (kcal) necessria dos alimentos complementares em crianas de pases desenvolvidos Energia Proveniente do Leite Materno a,b Ingesto de leite materno Faixa etria (meses) 0-2 3-5 6-8 9-11 12-23 Baixa 294 362 274 41 0 Mdia 490 548 486 375 313 Alta 686 734 698 709 669 Energia Necessria dos Alimentos Complementares c,d Ingesto de leite materno Baixa 110 188 08 789 1092 Mdia 0 2 196 455 779 Alta 0 0 0 121 423

Para grupos com idade entre 0-2 e 3-5 meses, energia consumida por leite materno em crianas amamentadas exclusivamente no peito; para crianas acima de 6 meses de idade, esses nmeros refletem a ingesto de energia por meio de leite materno, independente da forma de alimentao. b As categorias baixa, mdia e alta correspondem ingesto de energia proveniente do leite materno, sendo: baixa (mdia - 2DP), mdia (mdia + 2DP) e alta (mdia + 2DP). c Energia necessria dos alimentos complementares calculada por diferena, isto , necessidade energtica (Tabela 1, Butte, 1996 e Torun et al, 1996) menos energia proveniente da amamentao. d As categorias Baixa, Mdia e Alta correspondem ingesto de energia proveniente do leite materno, conforme descrito no item b. Fonte: World Health Organization, 1998a

Ainda no existe um consenso com relao porcentagem de energia que deve originar-se de gorduras, na dieta de crianas abaixo de dois anos. Assumindo como 30% a porcentagem desejada e considerando que a quantidade de gordura existente no leite materno em torno de 3,8g/100g em mes com reserva de gordura adequada, estima-se que a alimentao complementar deva conter de 0% a 9% de energia proveniente de gorduras para crianas de seis a onze meses e 19% para crianas de doze a 23 meses. A porcentagem de energia proveniente das gorduras deve ser maior nas dietas de filhos de mulheres com baixa concentrao de gordura no seu leite. Tomando como exemplo, a concentrao mdia de gordura no leite de mulheres em Bangladesh (2,8g/100g), calcula-se que os alimentos complementares devam conter de 14% a 21% de energia proveniente das gorduras para crianas de seis a onze meses e 26% para crianas de doze a 23 meses (World Health Organization, 1998a). Portanto, a alimentao das crianas pertencentes a grupos populacionais, onde a concentrao de 29

gordura no leite materno baixa populaes pobres dos pases em desenvolvimento, por exemplo, deve conter mais gordura. Resumindo, a energia que a criana deve receber dos alimentos complementares vai depender da idade da mesma e do quanto ela ingere de energia total proveniente do leite materno. Para que as crianas supram as suas necessidades energticas, os alimentos complementares devem ter uma densidade energtica mnima de 0,7 kcal/g. Por isso, sucos de frutas ou vegetais e sopas so desaconselhados, por possurem baixa densidade energtica. 3.3.3 Protenas Acredita-se que, se o contedo energtico da dieta for adequado, provavelmente a quantidade de protenas tambm o ser. A deficincia isolada de protenas no parece ser um fator importante no dficit de estatura de crianas de baixo nvel socioeconmico de pases em desenvolvimento. Essa afirmativa se baseia no fato de que a ingesto de protenas de crianas com retardo no crescimento foi adequada em vrios estudos (Beaton et al., 1992). Alm disso, a suplementao com alimentos ricos em protenas no melhorou o dficit de crescimento (Beaton e Ghassemi, 1982) ou foi menos importante que a suplementao de calorias (Allen, 1994). Entretanto, em populaes que consomem predominantemente alimentos pobres em protenas, a deficincia desse nutriente pode contribuir para o dficit de crescimento (WHO, 1998a). A densidade protica (gramas de protenas por 100kcal de alimento) de alimentos complementares recomendada de 0,7g/100kcal dos seis aos vinte e quatro meses (Dewey et al., 1996). A densidade protica de alimentos consumidos por crianas pequenas em diferentes locais (Peru, Mxico e Estados Unidos) se mostrou bem superior recomendada (World Health Organization, 1998a). Alm da quantidade das protenas da dieta, so importantes a sua qualidade e digestibilidade. As protenas de alto valor biolgico e de melhor digestibilidade so encontradas em primeiro lugar no leite humano e depois nos produtos de origem animal (carne, leites, ovos). A dieta base de vegetais tambm pode fornecer protenas de alta qualidade, desde que contenha quantidade suficiente e combinao apropriada de vegetais. A mistura de arroz com feijo, por exemplo, fornece protenas de excelente qualidade, comparvel com as da carne (Cameron e Hofvander, 1983). 30

3.3.4 Ferro O ferro um micronutriente muito importante na dieta da criana pequena. A sua deficincia est associada com anemia ferropriva, retardo no desenvolvimento neuropsicomotor e, diminuio das defesas do organismo e da capacidade intelectual e motora (Filer, 1989). Alguns efeitos da anemia por deficincia de ferro podem ser irreversveis (Lozzof et al., 1987). O papel do ferro na deficincia do crescimento ainda no est bem estabelecido. Estudos tm demonstrado o efeito positivo da suplementao de ferro no ganho de peso e de comprimento (Latham, 1990; Angeles et al., 1993; Allen, 1994). O leite materno quando oferecido exclusivamente, apesar de ter um contedo baixo de ferro, supre as necessidades desse micronutriente no lactente nascido a termo nos primeiros seis meses de vida. Aps esse perodo, vrios estudos confirmam um balano negativo de ferro em crianas que continuaram sendo amamentadas exclusivamente (Woodruff et al., 1977; Saarinem, 1978; Garry et al., 1981; Calvo et al., 1992) havendo a necessidade de complementao de ferro por meio de alimentos complementares ricos nesse micronutriente. Alm da quantidade de ferro, deve-se levar em considerao a sua biodisponibilidade, ou seja, o quanto do ferro ingerido absorvido e disponvel para ser usado no metabolismo. O ferro existente no leite materno o melhor aproveitado na espcie humana, atingindo um rendimento de utilizao de at 70% do ingerido (Almeida, 1998). O ferro de origem vegetal relativamente pouco absorvido (1 a 6%) quando comparado com o ferro contido nos alimentos de origem animal (at 22%). A absoro de ferro tambm influenciada pela presena de outros alimentos. Assim, o ferro de origem vegetal melhor absorvido na presena de carnes, peixes, frutose e cido ascrbico, enquanto que menos absorvido quando ingerido com gema de ovo, leite, ch, mate ou caf. Portanto, para melhorar o aproveitamento do ferro do alimento complementar, vlido recomendar a adio de carne bovina, peixe ou ave nas dietas, mesmo que seja em pequena quantidade e a oferta, logo aps as refeies, de frutas ctricas ou sucos com alto teor de cido ascrbico (Derman et al., 1980; Gilloly et al., 1983; Hallmberg et al., 1987; Dallman, 1990). Uma dieta com baixa disponibilidade de ferro (at 10% de ferro no heme) em geral montona, consistindo principalmente de cereais que inibem a absoro de ferro (como milho e trigo integral), legumes, razes e/ou tubrculos, com pouca quantidade de carne e peixe (menos de 30g) ou cido ascrbico (menos de 25mg). Uma dieta intermediria (11% a 18% de absoro) consiste de cereais que inibem pouco a absoro de ferro e de razes e ou tubrculos, com pouca quantidade de produtos animais (30 31

90g) ou cido ascrbico (25-75mg). A dieta com alta biodisponibilidade (mais de 19% de absoro) diversificada e contm quantidades generosas de carne, peixe e aves (mais de 90g) e alimentos ricos em cido ascrbico (25 a 75mg) (World Health Organization, 1989b e 1998b). Produtos de origem animal, como fgado e carne bovina, contm uma maior densidade de ferro (quantidade de ferro por 100kcal). J o leite de vaca e seus derivados possuem quantidades menores de ferro, alm da baixa biodisponibilidade (em torno de 10%). Por outro lado, alguns produtos de origem vegetal contm quantidades razoveis de ferro como feijo, lentilha, soja e vegetais verde-escuros (mostarda, acelga, couve, brcolis, almeiro). A densidade de ferro nos alimentos complementares recomendada de 4mg/100kcal dos seis aos oito meses, de 2,4mg/100kcal dos nove aos onze meses e de 0,8mg/100kcal dos doze aos 24 meses. Dados coletados no Peru (World Health Organization, 1998b) e no Mxico (Allen et al., 1992) indicam que dietas com biodisponibilidade de ferro intermediria, no suprem as necessidades de ferro das crianas abaixo de dois anos de idade, devido baixa densidade desse nutriente nos alimentos complementares, caracterstica da alimentao nos pases em desenvolvimento. Nos Estados Unidos, as crianas de seis a onze meses consomem dietas com densidade em ferro nove vezes maior do que as consumidas pelas crianas no Peru e no Mxico. Essa diferena reduz-se para cinco vezes em crianas de nove a onze meses e se deve basicamente ao uso, nos Estados Unidos, de alimentos infantis fortificados com ferro (Heinig et al., 1993). Portanto, os conhecimentos atuais indicam que a quantidade adequada de ferro na alimentao complementar s pode ser atingida com a ingesto de produtos animais em quantidades substanciais ou de alimentos enriquecidos com ferro. A dificuldade que, principalmente nos pases em desenvolvimento, alimentos ricos em ferro (fgado, carnes e peixe) no so consumidos em quantidades suficientes por crianas abaixo de dois anos. Desta forma, como estratgias para aumentar o aporte de ferro recomenda-se a ingesto de alimentos fortificados com ferro ou a suplementao com ferro medicamentoso. Os alimentos ricos em ferro so consumidos em quantidades insuficientes por crianas abaixo de dois anos. Por isso, faz-se necessrio a adoo de estratgias para aumentar a ingesto de ferro como a fortificao de alimentos infantis e suplementao com ferro medicamentoso. 32

3.3.5 Vitamina A A concentrao de vitamina A no leite materno varia de acordo com a dieta da me. Em regies com alta prevalncia de deficincia de Vitamina A, a suplementao da nutriz com esse nutriente tem sido chamada de janela de oportunidade para melhorar a oferta dessa vitamina em crianas amamentadas (Underwood, 1994). Em muitos pases em desenvolvimento, as crianas pequenas ingerem quantidades adequadas de vitamina A. Entretanto, em reas onde a deficincia endmica, o alimento complementar de vital importncia como fonte dessa vitamina. A absoro de vitamina A afetada pelo contedo de gordura da dieta. Em muitos pases em desenvolvimento, a dieta de crianas pequenas pobre em gorduras, especialmente onde a ingesto de produtos animais limitada. O consumo do alimento complementar junto com o leite materno (pouco antes ou depois) presumivelmente aumenta a absoro de caroteno e retinol da dieta (World Health Organization, 1998b). As crianas cujas mes tm concentraes adequadas de vitamina A no leite materno alcanam, com relativa facilidade, as necessidades dirias da vitamina atravs de alimentos complementares adequados (150g/dia). Em reas endmicas, onde a concentrao de vitamina A no leite materno pode estar diminuda, recomenda-se a suplementao da me com vitamina A e/ou ingesto aumentada de alimentos ricos dessa vitamina por parte das crianas (World Health Organization, 1998b). 3.3.6 Freqncia das Refeies com Alimentos Complementares A freqncia com que os alimentos complementares devem ser oferecidos s crianas varia de acordo com a densidade energtica dos alimentos da dieta. Em algumas populaes, a baixa densidade energtica das dietas um problema, enquanto que em outras a freqncia das refeies pode ser o fator limitante para se atingir a ingesto de energia recomendada. Em crianas que no recebem leite materno, as necessidades energticas podem ser preenchidas com trs a quatro refeies por dia, com densidade energtica de no mnimo 0,7kcal/g (World Health Organization, 1998a). A OMS e o Ministrio da Sade recomendam trs refeies ao dia para os amamentados e cinco refeies ao dia para aqueles que no recebem leite materno (WHO, 2000; Brasil, 1999a). Parece que as crianas ajustam a ingesto de alimentos de acordo com a sua densidade energtica (Birch e Marlin, 1982; Brown et al., 33

1995). No entanto, apesar deste ajuste as crianas que consomem dietas de maior densidade calrica acabam por ingerir mais energia. O volume reduzido do estmago da criana pequena (30-40ml/kg de peso corporal) um fator limitante na sua capacidade de aumentar a ingesto de alimentos de baixa densidade energtica para suprir suas necessidades calricas. Alm disso, deve-se evitar alimentao muito freqente em crianas amamentadas, uma vez que quanto mais alimentos ela consome, menos leite materno ser ingerido. Em estudo realizado com amostra representativa das crianas menores de 24 meses (n=515), do municpio de So Paulo, refere que o aumento do nmero de refeies parece exercer impacto maior que a densidade energtica sobre o consumo total de energia por essas crianas (Egashira et al., 1998). No existem estudos suficientes para se chegar a uma concluso quanto ao melhor momento de se oferecer os alimentos complementares s crianas amamentadas se antes, durante ou aps as mamadas. Um estudo ingls demonstrou que o tempo total de suco no peito e a ingesto energtica diria independe da ordem com que o alimento complementar oferecido (Dreweet et al., 1987). Muitos recomendam que a me amamente a criana antes de oferecer a alimentao complementar, na tentativa de prevenir possvel impacto negativo da ingesto desses alimentos no volume de leite materno consumido e produzido. Por outro lado, outros acreditam que os alimentos complementares devem ser oferecidos antes da mamada porque a criana est aprendendo a conhecer novos sabores e texturas de diferentes alimentos. Embora a demanda por energia e nutrientes e os gastos de energia sejam contnuos, a ingesto de alimentos peridica. A ingesto de alimentos e, portanto, a qualidade da dieta funo da quantidade de alimento consumido em cada refeio, do intervalo entre as refeies e do nmero de refeies ao dia. A variao em um destes parmetros produz alteraes importantes na ingesto de alimentos e na qualidade da dieta. A criana pequena em aleitamento materno exclusivo em livre demanda, j muito cedo, comea a desenvolver a capacidade de autocontrole sobre a ingesto de alimentos, aprendendo a distinguir as sensaes de fome, aps o jejum e, de saciedade, aps uma alimentao. Esta capacidade permite criana, nos primeiros anos de vida, assumir um autocontrole sobre o volume de alimento que consome em cada refeio e os intervalos entre as refeies, segundo suas necessidades (Birch e Fisher, 1995). Posteriormente, esse autocontrole sofrer influncia de outros fatores. O mais importante deles o fator cultural relacionado alimentao. A socializao da criana, dentro do padro cultural do tempo estabelecido para as refeies, torna mais limitado o seu controle sobre a freqncia das refeies (Birch e Fisher, 1995). Na nossa cultura alimentar, no entanto, 34

permitida certa flexibilidade: as crianas tm intervalo fixo, entre as refeies; porm, introduzindo-se os lanches (refeies leves) entre elas. Essa relao entre o tamanho das refeies e o intervalo entre elas no foi observada em crianas alimentadas por frmulas lcteas. As crianas diferem, portanto, em suas respostas aos fatores internos de fome e saciedade, regulando o tamanho das refeies e a ingesto total de energia e, em extenso, aprendem a usar outros fatores (contexto social e ambiental, presena da comida, hora do dia) para este controle. Acredita-se que este aprendizado no incio da vida seja fundamental na formao das diferenas nos estilos de controle da ingesto de alimentos nos primeiros anos de vida (Birch e Fisher, 1995). Para uma densidade energtica de, no mnimo, 0,7kcal/g, a OMS recomenda trs refeies dirias de alimentos complementares para crianas amamentadas ao peito e cinco refeies para as no amentadas. 3.3.7 Fatores que Afetam a Ingesto dos Alimentos Complementares 3.3.7.1 Apetite/Anorexia Com freqncia, os adultos encarregados de alimentar as crianas relatam que elas apresentam pouco apetite (anorexia). Estudo realizado no Peru mostrou que a ingesto energtica nos dias em que a criana estava anorxica, segundo a me ou substituta, era menor. Um dado interessante foi a observao de que a ingesto de energia de alimentos que no o leite materno estava mais diminuda nos dias de anorexia do que a energia proveniente do leite materno (World Health Organization, 1998a). O relato de anorexia em crianas no primeiro ano de vida aumenta com a idade da criana, de 2% no primeiro ms, para 32% no 12. ms (World Health Organization, 1998a). Essa diminuio do apetite esteve relacionada, alm da idade da criana, com a presena de febre, diarria e infeces respiratrias, com um menor consumo de leite materno e com crescimento deficiente (World Health Organization, 1998a; Brown et al., 1991). Portanto, parece razovel supor que a falta de apetite ocupa um lugar importante entre os fatores que levam a uma ingesto reduzida de energia e, conseqentemente, a dficits de crescimento em algumas 35

comunidades. Vrias causas, alm das doenas infecciosas, tm sido apontadas para a anorexia, dietas montonas, deficincia de micronutrientes sobretudo o ferro e o zinco e verminoses. O manejo da criana anorxica deve fazer parte de qualquer programa de educao nutricional que vise a promover uma alimentao adequada para crianas pequenas. Elas precisam ser alimentadas sob superviso e muitas precisam ser encorajadas a comer, principalmente as que esto anorxicas. O manejo da criana anorxica ser discutido na seo sobre Alimentao da Criana Doente. 3.3.7.2 Variedade/Monotonia A espcie humana necessita de uma dieta variada para garantir uma nutrio adequada. O consumo de uma variedade de alimentos em quantidades adequadas essencial para a manuteno da sade e do crescimento da criana. Para ingerir uma dieta variada, alm da disponibilidade dos alimentos, fundamental a formao dos hbitos alimentares. A preferncia por determinados alimentos e o controle de sua ingesto se d por meio de um processo de aprendizagem que comea muito cedo. Acredita-se que a base dos hbitos alimentares seja formada j durante o primeiro ano de vida (Birch, 1997). A criana pequena come quando sente fome. Mais tarde, na idade escolar, o ato de se alimentar fica mais complexo, estando envolvidos fatores fisiolgicos, psicolgicos, sociais e culturais, ou seja, fatores externos, alm da fome, passam a regular a ingesto de alimentos. possvel que, pelo menos nas sociedades modernas ocidentais, as prticas alimentares adotadas para crianas pequenas as desestimulem a regular a ingesto de alimentos pelos sinais internos de fome e saciedade. Isso pode levar a um excesso de ingesto de alimentos e obesidade em locais onde existe abundncia de alimentos (Birch, 1997). Em geral, as crianas tendem a rejeitar alimentos que no lhe so familiares (Birch, 1997). Esse tipo de comportamento j se manifesta to cedo quanto em crianas de seis meses. Porm, com exposies freqentes, os alimentos novos passam a ser aceitos, podendo ser incorporados dieta da criana (Kalat e Rozin, 1973; Rozin, 1977; Birch e Marlin, 1982; Birch et al., 1987). Em mdia, so necessrias de oito a dez exposies a um novo alimento para que ele seja aceito pela criana. Muitos pais, talvez por falta de informao, no entendem esse comportamento como sendo normal de uma criana e interpretam a rejeio inicial pelo alimento como uma averso permanente ao mesmo, desistindo de oferec-lo criana. 36

Existe alguma evidncia de que as crianas amamentadas aceitam alimentos novos com mais facilidade que as no amamentadas (Sullivan e Birch, 1994), possivelmente porque as crianas amamentadas so expostas a uma variedade de sabores por meio do leite materno. Embora possa parecer que a ingesto de alimentos em cada refeio seja errada em crianas pequenas, h indcios de que elas, por si s, controlam a quantidade total e a energia ingeridas em cada dia, que mais ou menos constante (Birch et al., 1991). A atitude da pessoa que alimenta a criana tambm parece influenciar os futuros hbitos alimentares desta criana. As crianas tendem a no gostar de alimentos quando, para inger-los, so submetidas chantagem, coao ou premiao (Birch et al., 1984). Por outro lado, alimentos oferecidos como recompensa so os prediletos (Birch et al., 1980). Infelizmente, muitos desses alimentos no so os mais recomendados pelo excesso de acar, gordura ou sal. H quem afirme que as diferenas individuais em estilos de controle da ingesto de alimentos se deva basicamente aos diferentes graus de controles externos impostos pelos adultos na alimentao da criana (Birch, 1997). Assim como as crianas pequenas aprendem a gostar de alimentos que lhe so oferecidos com freqncia, elas passam a gostar dos alimentos da maneira como lhe foram apresentados inicialmente. desejvel que a criana ingira alimentos com baixos teores de acar e sal, de modo a que este hbito mantenha-se na sua fase adulta. Os novos alimentos oferecidos criana no devem ser muito doces ou salgados. Uma vez acostumados com um certo nvel de acar ou sal, a tendncia da criana de rejeitar outras formas de preparao do alimento (Sullivan e Birch, 1990). Um fator que pode limitar a ingesto de uma dieta variada o consumo de dietas altamente calricas, saciando rapidamente a criana, o que impede a ingesto de outros alimentos. Estudos demonstram que as crianas aprendem a preferir o sabor de alimentos com alta densidade energtica (Birch et al., 1990). Alm de a dieta montona favorecer a deficincia de nutrientes especficos, ela pode contribuir para a anorexia crnica e causar uma baixa ingesto de energia (Underwood, 1985). Estudo realizado no Peru indica que as crianas expostas dieta variada ingerem aproximadamente 10% mais energia do que as crianas com dietas montonas (World Health Organization, 1998a). Muito embora o processo de aprendizagem possa ser semelhante nas diversas culturas, acredita-se que as preferncias e os estilos de controle de ingesto dos alimentos difiram enormemente devido s diferenas das prticas alimentares para crianas pequenas, que so influenciadas pela 37

disponibilidade dos alimentos, crenas e tabus relacionados aos alimentos, e contexto social do ato de alimentar-se (Birch, 1997).

A alimentao da criana deve ser variada. Para facilitar a aceitao de uma alimentao variada, a criana deve ser exposta, na poca oportuna, aos diferentes alimentos ainda no primeiro ano de vida. Para que a criana aceite bem os novos alimentos, esses devem ser oferecidos com freqncia. 3.3.7.3 Sabor/Aroma Com exceo de comportamentos inatos aceitao de doces e rejeio a sabores amargos ou azedos as preferncias por sabores so desenvolvidas mediante um processo de aprendizagem, j discutido anteriormente (Mennella e Beauchamp, 1996). Ainda no se sabe se experincias intra-uterinas podem afetar futuras preferncias de sabores. Estudos em ratos sugerem que filhotes de ratas expostas deficincia de sdio na gestao tm sensibilidade aumentada a esse mineral (Hill e Prezekop, 1988; Hill e Mistretta, 1990). Por outro lado, a prole de ratas com a ingesto exagerada de sdio na gestao mostrou um apetite aumentado para o sal quando adultos jovens (Nicholaides et al., 1990). Os recm-nascidos humanos aparentemente so indiferentes ao sal ou podem esboar uma leve rejeio ao mesmo. Esse comportamento se inverte j aos trs-seis meses (Beauchamp et al., 1994; Harris e Booth, 1987; Beauchamp et al., 1986), independente da exposio da criana ao sal (Beauchamp e Cowart, 1990). medida que a lactao progride, a composio do leite humano se modifica, como que preparando a criana para aceitar novos sabores. Com o tempo, as concentraes de lactose do leite humano diminuem, com conseqente aumento dos cloretos, tornando-o levemente salgado. Essa mudana pode ser interpretada como uma adequao natural da criana a novos alimentos, compatibilizando a sua percepo sensorial introduo de alimentos complementares no tempo oportuno (Almeida, 1998; Almeida et al., 1998). Experincias com mamferos sugerem que as crias desenvolvem preferncia pelos sabores existentes em alimentos ingeridos pela me durante a lactao (Capretta e Rawls, 1974; Campbell, 1976; Hunt et al., 1993; Bilk et al., 1994) e so mais propensos a aceitar alimentos estranhos se elas experimentarem uma variedade de sabores durante a lactao (Capretta et al., 1975). 38

Os compostos qumicos que do sabor e aroma aos alimentos consumidos pela me so ingeridos pela criana via leite materno, acostumando a criana ao padro sensorial decorrente do hbito alimentar de sua famlia (Almeida et al., 1998). As crianas permanecem por mais tempo ao seio, sugam mais e, possivelmente, ingerem quantidades maiores de leite materno quando a me ingere alho (Mennella e Beauchamp, 1991) ou baunilha (Mennella e Beauchamp, 1994). O contrrio ocorre com o consumo materno de lcool, que leva a uma menor ingesto de leite materno pela criana durante trs a quatro horas aps o consumo (Mennella e Beauchamp, 1993; 1996). Com relao ao olfato, no se sabe se o feto humano responde ao estmulo olfatrio, apesar de o sistema estar bem desenvolvido antes do nascimento (Bossey, 1980; Nakashima et al., 1985). Experimentos com animais sugerem que preferncias olfatrias podem se desenvolver antes do nascimento. Filhotes de ratas tm preferncia pelo odor do lquido amnitico de suas mes (Hepper, 1987) e tm uma maior preferncia por alho quando as suas mes ingerem esse alimento durante a gestao (Hepper, 1988). Na espcie humana, h evidncias de que o lquido amnitico aromtico e que o seu odor seja influenciado pelos alimentos ingeridos pela gestante (Hauser et al., 1985). J foi demonstrado que a ingesto de alho altera significativamente o cheiro do lquido amnitico (Mennella et al., 1995). Talvez a semelhana de aromas entre o lquido amnitico e o leite materno faa com que o recm-nascido tenha preferncia pelo cheiro do leite materno (Stafford et al., 1976; Schaal, 1988) e pelas mamas da me no lavadas (Varendi et al., 1994). Poucas horas aps o parto, recm-nascidos que so amamentados reconhecem as suas mes pelo cheiro (Schaal, 1988), o mesmo no ocorrendo com as crianas no amamentadas (Cernoch e Porter, 1985). Embora pouco se saiba ainda sobre os mecanismos envolvidos nas preferncias alimentares, parece bastante razovel a afirmao "...experincias sensoriais precoces podem ser particularmente importantes no desenvolvimento humano, e o advento de alimentao por frmulas pode no somente privar as crianas de importantes benefcios imunolgicos e talvez psicolgicos, como tambm limitar sua exposio a uma importante fonte de informao e educao sobre o mundo dos sabores de suas mes, famlias e culturas" (Mennella e Beauchamp, 1996). Pelo exposto acima, o sabor e o aroma dos alimentos complementares no podem ser desconsiderados, uma vez que as preferncias ocorrem cedo na vida de uma criana. A formao de hbitos 39

alimentares saudveis facilitada se a criana for "ensinada" a gostar de alimentos de alto valor nutritivo. As evidncias sugerem que a introduo de alimentos complementares mais fcil nas crianas amamentadas, pela exposio precoce a diferentes sabores e aromas existentes no leite humano.

3.3.7.4 Viscosidade/Textura Atualmente, tem se dado ateno viscosidade dos alimentos de transio, que est relacionada com a sua densidade energtica. As sopas, comuns em nosso meio e muitas vezes oferecidas por mamadeira, devem ser desencorajadas, pois provavelmente apresentam pouca densidade energtica. A pequena capacidade gstrica das crianas pequenas as impedem de atingir as necessidades energticas por meio dos alimentos complementares diludos. J as papas base de amidos com densidade energtica adequada ficam muito viscosas, dificultando a sua ingesto. Uma estratgia para aumentar a densidade energtica de uma mistura sem aumentar a viscosidade seria a adio de acar e/ou gordura. No entanto, essas calorias extras so ditas "vazias", pois no se acompanham de protenas ou micronutrientes. Portanto, antes de se recomendar a adio desses nutrientes, necessrio que as dietas sejam analisadas quanto qualidade final de todos os nutrientes.

3.4

Evidncias Sobre as Prticas de Higiene com Relao aos Alimentos Complementares

As evidncias cientficas referentes s prticas de higiene dos alimentos complementares, em nvel domiciliar, compreendendo a sua preparao, estocagem aps sua preparao e a sua administrao s crianas, so apresentadas a seguir. A promoo da alimentao complementar de menores de dois anos em pases em desenvolvimento tem mais freqentemente focalizado os aspectos de adequao nutricional. Menos tem sido feito em termos de promoo das prticas de higiene dos alimentos complementares (Word Health Organization, 1998a) embora evidncias de literatura existam, h mais de duas dcadas, indicando que a promoo dessas prticas importante para que se possa atingir o 40

objetivo maior de promoo da nutrio das crianas menores de dois anos (Monte, 1993). A segurana dos alimentos complementares inclui uma srie de prticas, entre as quais as de higiene, que protegem contra a contaminao desses alimentos com microorganismos patognicos, contaminantes qumicos exgenos, substncias txicas de ocorrncia natural ou compostos txicos, desde a produo e estocagem at o seu processamento, preparao e administrao (Motarjemi et al., 1993). A segurana dos alimentos complementares definida com a certeza de que esses alimentos no causaro danos s crianas pequenas quando preparados e administrados como recomendado (Word Health Organization, 1998a). Evidncias sobre a possvel contaminao dos alimentos complementares fora do domiclio e/ou por outros contaminantes que no microorganismos patognicos causadores de diarria podem ser encontradas no documento publicado pela OMS (Word Health Organization, 1998a). Uma vez que nos pases em desenvolvimento a maioria dos alimentos das crianas menores preparada em casa, provvel que a contaminao de alimentos complementares possa estar ligada a prticas especficas de higiene destes alimentos. Ento, plausvel esperar que programas cuidadosamente desenhados, com mensagens educacionais que sejam claras e viveis para as mes, possam resultar em mudanas nas prticas de higiene dos alimentos no domiclio (Esrey & Feachem, 1989; Monte et al., 1997). Prticas adequadas de higiene dos alimentos complementares so um importante componente para a preveno e reduo da incidncia e morbidade das doenas diarricas (Feachem, 1984; World Health Organization/CDD, 1985); e suas conseqentes repercusses negativas para o estado nutricional das crianas (Gove, 1997). Em pases em desenvolvimento, as doenas diarricas so prevalentes e constituem uma importante causa de morbidade e mortalidade entre as crianas pequenas (World Health Organization, 1989). Estima-se que dos 1,5 bilhes de episdios de diarria que ocorrem em crianas menores de cinco anos (World Health Organization, 1996) mais da metade pode ser transmitida atravs de alimentos (Esrey & Feachem, 1989). O papel dos alimentos complementares como uma das principais vias para a transmisso de doenas diarricas em crianas pequenas foi comprovado por um extenso estudo realizado no Peru, onde a contaminao desses alimentos foi bacteriologicamente demonstrada (Black et al., 1989). Apesar de se aceitar a importncia do papel dos alimentos complementares contaminados na prevalncia das doenas diarricas, tem sido difcil quantificar, nos pases em desenvolvimento, a relao entre a 41

ingesto de alimentos contaminados e as taxas de diarria (Surjono et al., 1980; Black et al., 1982a; Lloyd-Evans et al., 1984; Henry et al., 1990a). Entretanto, um estudo realizado em Bangladesh, fornece evidncias para apoiar tal associao (Black et al., 1982a). Nesse estudo, as crianas que consumiam alimentos com uma freqncia mais alta de contaminao, tiveram uma incidncia anual de diarria mais alta devido E. coli enterotoxignica, quando comparadas com aquelas que consumiram menos alimentos contaminados. Nos pases em desenvolvimento, tem sido verificado que a incidncia de diarria tende a ser mais alta quando as crianas comeam a receber lquidos ou alimentos para complementar ou substituir o leite materno (Snyder e Merson, 1982). Estudos mostram que, enquanto o aleitamento materno exclusivo protege as criana contra a exposio a patgenos, a introduo de outros alimentos as expem ao risco de infeces (Feachem & Koblinsky, 1984). O perigo de contaminao de alimentos complementares e o risco de sua introduo para o estado nutricional das crianas tem sido motivo de dilema para os profissionais de sade que orientam a alimentao complementar para promover o adequado crescimento das crianas em vrios pases do mundo (FAO/WHO, 1973; Rowland et al., 1978; Underwood & Hofvander, 1982). Contaminao fecal, em altos nveis, por E.coli enterotoxignica, Salmonella sp, Aeromonas hydrophila e Vibrio cholera (em grupos no 01) foi demonstrada em alimentos complementares tradicionalmente consumidos por lactentes, inclusive leite e frmulas infantis no Gmbia (Rowland et al., 1978), Jamaica (Hibbert e Golden, 1981), em Bangladesh (Black et al., 1982b), na ndia (Mathur e Reddy, 1983), no Peru (Black et al., 1989). Os fatores especficos que contribuem para esta perigosa contaminao diferiram de um lugar para outro, mas os problemas comuns identificados incluam a contaminao da gua, pobre higiene pessoal e de utenslios, e a prolongada estocagem temperatura ambiente. 3.4.1 gua Contaminada gua contaminada com fezes pode desempenhar um papel significante na contaminao dos alimentos complementares dados a lactentes (Soundy e Rivera, 1972; Capparelli e Mata, 1975; Rowland et al., 1978; Black et al., 1982a; Mathur e Reddy, 1983; Van Steenberg et al., 1983). Estima-se que a proviso de gua de boa qualidade possa resultar em menos contaminao dos alimentos complementares (Esrey e Feachem, 1989) e, conseqentemente, na reduo da incidncia de diarria (Esrey et al., 1985). Verificou-se, por exemplo, que a contaminao foi menor 42

quando o leite foi reconstitudo com gua fervida em comparao com gua no fervida, da mesma fonte (Rowland et al., 1978; Mathur e Reddy, 1983). 3.4.2 Higiene Pessoal No que diz respeito higiene pessoal, detectou-se, na ndia, que a contaminao das mos das mes pode ocorrer a despeito do seu nvel socioeconmico (Mathur e Reddy, 1983). Nas Filipinas, uma alta proporo de mos de mes de crianas estava contaminada com S. aureus e Enterobacteriacea (Hobbs e Gilbert, 1978). Em Fortaleza, no Brasil, observou-se que apenas cerce de 5% das mes lavavam as mos antes de preparar a alimentao dos seus bebs (Monte et al., 1997). Estima-se que a promoo da prtica de lavar as mos pode reduzir de 14 a 48% a incidncia de diarria (Feachem, 1984). O sucesso na promoo da prtica de lavar as mos antes da preparao dos alimentos, no entanto, varia entre as populaes e na dependncia da metodologia usada para a definio de mensagens educacionais. Em Bangladesh, por exemplo, a despeito da promoo, a prevalncia da prtica de lavar as mos diminuiu. (Stanton e Clemens, 1987). Em Fortaleza, no Brasil, em um estudo de teste de viabilidade de promoo desta prtica 73.3% das mes a adotaram todas as vezes que prepararam alimentos para os bebs (Monte et al., 1997). 3.4.3 Utenslios Usados para Administrar os Alimentos Mamadeiras e seus bicos tm sido freqentemente encontrados contaminados com E.coli, constituindo assim mais uma fonte de contaminao de leites e chs servidos s crianas (Phillips et al., 1969; Surjono et al., 1980; Elegbe et al., 1982; Mathur e Reddy, 1983; Black et al., 1989). J no Peru, copos e terrinas para alimentar tambm foram encontrados contaminados, embora em uma menor extenso que mamadeiras (Black et al., 1989). Em Uganda, a esterilizao de copos, colheres, mamadeiras e bicos por fervura, lavando ou deixando de molho, ajudou a reduzir a contaminao independente da inconsistncia e inadequao dos mtodos usados. No entanto, alimentar com copo foi mais significante para a reduo da contagem bacteriana que a prpria "esterilizao", uma vez que as mamadeiras e bicos "esterilizados" eram mais contaminados que copos e colheres no esterilizadas (Phillips et al., 1969).

43

3.4.4 Mtodos de Preparao dos Alimentos Alimentos complementares recm-preparados podem estar contaminados porque no foram bem cozidos (Capparelli e Mata, 1975). Alguns mtodos de cozinhar, apenas aquecer mingaus por exemplo, no eliminam a contaminao bacteriana (Rowland et al., 1978). Mesmo quando os alimentos complementares so cozidos de forma apropriada, contaminao secundria ocorre freqentemente a partir de utenslios ou mos contaminadas (Esrey e Feachem, 1989). 3.4.5 Estocagem dos Alimentos j Preparados A contaminao durante a estocagem uma funo do tempo e da temperatura, que pode propiciar a sobrevivncia e/ou proliferao de microorganismos se as condies de estocagem no forem timas. A estocagem temperatura ambiente favorece a proliferao de patgenos bacterianos (Rowland et al., 1978; Black et al., 1982b; Black et al., 1989; Henry et al., 1990b). Em pases em desenvolvimento (World Health Organization, 1998a), inclusive no Brasil (Monte, 1993), os alimentos complementares podem ser freqentemente estocados temperatura ambiente devido carga de trabalho da me, carncia de combustvel e falta ou no funcionamento de refrigeradores. Em populaes menos favorecidas, os alimentos estocados so geralmente consumidos aps reaquecimento insuficiente ou ausente, com conseqente ingesto de um grande nmero de patgenos (Esrey & Feachem, 1989). A prtica mais segura, quando os recursos financeiros e outros o permitirem, preparar o alimento em quantidade suficiente para apenas uma refeio, o qual deve ser consumido to rapidamente quanto possvel logo aps cozido ou se isto no for possvel, estocar pelo menor perodo de tempo possvel a uma temperatura fria (<10o C) ou quente (>60o C) e reaquecer bem o alimento para assegurar que todas as partes do alimento atinjam uma temperatura de no mnimo 70oC. Falha para melhorar as prticas de estocagem pode impedir, parcial ou totalmente, qualquer benefcio que se consiga na melhoria das prticas de manuseio e preparao (Esrey e Feachem, 1989; Monte, 1993).

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3.4.6 Peculiaridades da Promoo das Prticas de Higiene dos Alimentos Complementares Promover e atingir resultados positivos na promoo de prticas de higiene dos alimentos complementares pode ser particularmente difcil. A promoo exige a continuidade de seguimento de uma mesma orientao, e o benefcio pode no ser visvel, de imediato, para as mes (Weiss, 1986; World Health Organization, 1987), como pode ser, por exemplo, a criana ganhar peso. Alm disso, em pases em desenvolvimento, as possibilidades de mudana de prtica da me podem ser limitadas por condies socioeconmicas e culturais. A gua e/ou sabo, por exemplo, podem ser escassos, e podem haver muitas demandas sobre o tempo da me. Esses fatores devem ser levados em considerao quando se planeja a promoo destas prticas (Piwoz e Viteri, 1985; Stapleton, 1989; Berman et al., 1989; Schroeder et al., 1989). A exemplo da promoo do componente nutricional dos alimentos complementares, aconselhvel para o sucesso da promoo destas prticas de higiene, realizar teste domiciliar de viabilidade e de adequao cultural das mensagens definidas, antes de dissemin-las em larga escala. Esta abordagem deve ser preferencial em relao a estudos de fatores de risco (World Health Organization/Unicef, 1989). Estudos sobre contaminao de alimentos complementares e sua associao com diarria so caros, de longa durao, a logstica complexa e os resultados nem sempre so conclusivos (Esrey e Feachem, 1989). Mesmo que se consiga ultrapassar os aspectos metodolgicos e de anlise, um longo tempo ainda decorre antes que os resultados estejam acessveis e possam ser aplicados pelos gerentes de programa (Schroeder et al., 1989). Pouca informao epidemiolgica existe para embasar a seleo de mensagens educacionais (Esrey e Feachem, 1989) mas o corpo de evidncias j disponveis sobre a ocorrncia de contaminao dos alimentos complementares suficiente para que se possa decidir quais prticas devem ser promovidas (Schroeder et al.,1989) e para definir mensagens educacionais efetivas (Monte et al., 1997). A promoo de misturas de alimentos complementares prpreparados ou o uso de fermentao dos alimentos tm sido propostas como alternativas para ultrapassar os problemas de contaminao dos alimentos complementares (World Health Organization, 1998a). Questes de custo e de adequao cultural no entanto, devem ser cuidadosamente analisadas antes que se decida pela adoo dessas alternativas.

45

As evidncias indicam que prticas desfavorveis de manuseio e administrao dos alimentos complementares contribuem para a sua contaminao. Portanto, razovel supor que a promoo da prtica de lavar as mos e de limpar os utenslios, bem como prticas adequadas de estocagem de alimentos j preparados, resultaro na reduo da contaminao, durante o manuseio e preparao dos alimentos complementares.

3.5

Alimentao da Criana Doente

bem conhecido o crculo vicioso entre desnutrio e infeco (Martorell et al., 1975; Mata, 1978; Martorell et al., 1990; Tomkins e Watson, 1989). A criana doente, por apresentar falta de apetite, ingere menos alimentos e gasta mais energia devido febre e ao aumento da produo de alguns hormnios e anticorpos. Alm disso, h um aumento no catabolismo de protenas com perdas significativas de nitrognio pela via urinria e, nos casos de diarria, de perdas gastrintestinais, no s de nitrognio como de energia e micronutrientes como zinco e vitamina A. Essa ltima vitamina tambm perdida por via urinria durante a diarria. Episdios freqentes de infeco podem levar a um atraso no desenvolvimento e a certas deficincias nutricionais (Vitamina A, zinco, ferro), o que aumenta a vulnerabilidade da criana a novos episdios de infeco, formando o ciclo vicioso. A anorexia na criana doente um fenmeno universal e pode persistir alm do episdio da doena. Vrios estudos tm demonstrado que, durante um episdio de diarria, as crianas reduzem de 10 a 30% a ingesto de alimentos (Mata, 1978; Martorell et al., 1980; Black et al., 1983; Rowland et al., 1988) e menos quando a criana est sendo amamentada (Brown et al., 1990). Alm disso, existem crenas e tabus que restringem ou impedem o consumo de alimentos nutritivos na vigncia de doenas. Para um adequado aconselhamento sobre a alimentao da criana doente, faz-se necessrio conhecer as prticas alimentares locais em crianas pequenas, na vigncia de doenas. O objetivo de se incluir recomendaes quanto alimentao da criana doente nas normas alimentares para crianas pequenas o de impedir a formao do ciclo vicioso entre infeco e desnutrio descrito anteriormente. Para isso, algumas estratgias so recomendadas e devem ser 46

amplamente divulgadas. O aleitamento materno a melhor e mais eficiente recomendao diettica para a sade das crianas pequenas, tanto nas saudveis quanto nas doentes. Alm de prevenir infeces, o leite materno limita os efeitos negativos dessas doenas, quando contradas, fornecendo fatores imunolgicos e micronutrientes bem absorvidos e aproveitados. Alm disso, a criana doente reduz menos o seu aporte calrico na vigncia de uma infeco se estiver sendo amamentada (Brown et al., 1990). A criana doente deve ser incentivada a se alimentar. No existe indicao de restringir a ingesto de alimentos pelo fato da criana encontrarse doente. claro que a anorexia um fator limitante, cujos efeitos podem ser minimizados oferecendo, com freqncia, os alimentos prediletos da criana, ricos em calorias e numa consistncia que facilite a sua deglutio e que no irrite as mucosas (alimentos muito cidos) se a criana apresentar dor deglutio e/ou mastigao. Alimentos ricos em vitamina A devem ser oferecidos na vigncia de infeces que espoliem essa vitamina como sarampo, diarria, infeces respiratrias agudas e outras infeces graves. Uma atitude mais flexvel com relao aos horrios e s regras alimentares habituais pode ajudar no manejo da criana anorxica. A criana normal, aps um episdio infeccioso, costuma apresentar um apetite acima do habitual, justamente para recuperar o seu estado nutricional, o que ocorre num tempo igual ao dobro do perodo da doena em crianas bem nutridas. Nesse perodo, recomendvel uma dieta com mais calorias e protenas. A protena adicional preferencialmente deve ser de alto valor biolgico (carne, produtos lcteos e ovos), o que favorecer, tambm, o aporte nutricional de ferro, zinco e algumas vitaminas (Caballero, 1997).

Durante a doena, a criana aumenta suas necessidades de energia e nutrientes, alm de reduzir sua ingesto devido anorexia e de aumentar suas perdas pela diarria, necessitando, assim, de maiores cuidados quanto sua alimentao.

4 Diagnstico Atual da Situao Nutricional e Alimentar da Criana Brasileira Menor de Dois Anos
47

4.1

O Estado Nutricional
4.1.1 Indicadores Antropomtricos

O estado nutricional de uma populao, e em especial das crianas, um excelente indicador de sua sade e qualidade de vida, espelhando o modelo de desenvolvimento de uma determinada sociedade. Em todo o Brasil, tem se observado o declnio da prevalncia da desnutrio infantil, como indicam o Estudo Nacional de Despesa Familiar ENDEF-74/75 (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica, 1983), a Pesquisa Nacional sobre Sade e Nutrio PNSN-1989 (Brasil. Instituto Nacional de Alimentao e Nutrio, 1989) e a Pesquisa Nacional sobre Demografia e Sade PNDS-1996 (Sociedade Civil Bem-Estar Familiar no Brasil, 1997). A reduo da prevalncia de desnutrio tem sido mais acentuada na Regio Nordeste, onde houve um decrscimo na prevalncia de baixa estatura para a idade de 34,4% entre 1989 e 1996 (Brasil, 1997b). No entanto, as taxas de desnutrio continuam elevadas nessa regio e na rea rural do Pas. Esses estudos nacionais consideram como deficientes os valores abaixo de 2 desvios padro para os diversos indicadores antropomtricos, como recomendado pela OMS. Apesar de os evidentes avanos na mudana do estado nutricional da criana brasileira, o problema da desnutrio persiste, especialmente em determinados subgrupos populacionais (Norte, Nordeste, reas rurais), como mostra a ltima avaliao do estado nutricional das crianas em nvel nacional (Tabela 4). O crescimento linear medido pelo indicador antropomtrico altura/idade o que se apresenta mais comprometido nas crianas brasileiras. Tradicionalmente conhecido como indicador de desnutrio passada ou pregressa, reflete o passado de vida e de condies de sade da criana submetida, por longo perodo, situao de pobreza, principalmente no que diz respeito a seu padro de doenas e sua alimentao deficiente. J o indicador peso/idade pode estar relacionado tanto com o passado nutricional da criana como com problemas atuais que resultem em perda de peso ou ganho insuficiente de peso, sendo portanto um indicador que pode refletir deficincia conjunta de peso e de altura. Por sua vez, o indicador peso/altura indica o estado nutricional atual. Portanto, a desnutrio das crianas brasileiras, hoje, predominantemente a do tipo insidioso, de carter mais crnico que agudo, ou seja, as crianas tm baixa estatura para a idade (retardo no crescimento linear) e, na maioria das vezes, peso adequado para a estatura. Esse tipo de desnutrio, j citado como desnutrio invisvel, pode facilmente passar despercebido, especialmente em populaes "acostumadas baixa estatura, 48

sendo a mesma atribuda a fatores genticos (Giugliani et al., 1990). A populao muitas vezes desconhece a associao de pobreza, fome crnica, alimentao inadequada e m qualidade de vida com a baixa estatura. TABELA 4
Prevalncia dos diferentes tipos de desnutrio em crianas brasileiras menores de dois anos segundo faixa etria, local de residncia e regio* Caractersticas Faixa Etria <6 meses 6-11 meses 12-23 meses Residncia Urbana Rural Regio/rea Rio So Paulo Sul Centro-Leste Nordeste Norte Centro-Oeste Brasil Peso/Idade 0,4 6,2 6,3 4,6 9,2 3,8 4,7 2,0 5,5 8,3 7,7 3,0 5,7 Altura/Idade 3,4 10,2 15,1 7,8 19,0 2,9 6,3 5,1 5,3 17,9 16,2 8,2 10,5 Peso/Altura 3,0 3,9 2,9 2,3 2,6 4,8 1,4 0,9 2,5 2,8 1,2 2,9 2,3

*Desnutrio = ndice abaixo de -2 desvios padro da mdia esperada segundo o padro de referncia NCHS Fonte: PNDS-1996

Vrios estudos realizados em distintos estados e municpios brasileiros, com diversas metodologias e utilizando principalmente o indicador peso/idade, tm mostrado prevalncias equivalentes ou mais altas de desnutrio que as mdias apontadas nos estudos nacionais. Muitos desses estudos podem no ser comparveis entre si ou com os estudos nacionais, dependendo principalmente do tamanho e da representatividade da amostra e do ponto de corte (percentil 10, percentil 3, -2 desvios padro, prevalncia abaixo do percentil 50). Diversos estudos, inclusive em outros pases, tm mostrado que as crianas mais comprometidas pela desnutrio so as da faixa etria de seis a 24 meses (Keller e Fillmore, 1983; Victora, 1988; Monteiro, 1988; Sociedade Civil Bem-Estar Familiar no Brasil, 1997), exatamente o perodo que abrange o desmame, a introduo dos alimentos complementares e a consolidao de uma alimentao variada. 49

Norte e Nordeste so as regies mais comprometidas com as maiores propores de crianas desnutridas. No entanto, no Sul e no Sudeste, o quadro pode ser igualmente sombrio nos bolses de misria. Estudo realizado em Porto Alegre, em 1987, em crianas abaixo de cinco anos, ilustra esse quadro: na cidade como um todo, as prevalncias foram de 0,4% para o indicador P/I, 1% para o indicador P/A e 7% para o indicador A/I. No entanto, em alguns bolses de misria, 69% das crianas tinham baixa altura para a idade e 25% tinham baixo peso para a altura, ficando evidente a associao entre pobreza e desnutrio (Aerts, 1992). A PNDS-1996 mostrou associao entre escolaridade materna e desnutrio. Mes sem escolaridade ou com 1 a 3 anos de estudo apresentaram uma chance onze vezes maior de terem filhos desnutridos quando comparadas com mes com doze ou mais anos de escolaridade. O aumento progressivo das doenas crnicas no-transmissveis na Amrica Latina e a sua relao com a dieta da criana em idade precoce faz com que a ateno tambm se volte para os excessos na alimentao infantil nos primeiros anos de vida. So escassas as publicaes que abordem sobrepeso das crianas pequenas no Brasil. Em Porto Alegre, em 1987, 7,8% das crianas menores de cinco anos possuam peso aumentado para a idade e 8,4% tinham um peso excessivo para a altura (acima do percentil 97) (Aerts, 1996). Em Pelotas, RS, em onze anos houve um decrscimo nos ndices de desnutrio, e um acrscimo de 40% na prevalncia de obesidade (dois desvios padro acima da mediana do peso para o comprimento) nas crianas de um ano de idade, passando de 4% para 6,7% (Post et al., 1996). Portanto, em alguns locais, a desnutrio est sendo substituda pela obesidade, o que no pode ser negligenciado em programas que visem a uma melhor nutrio infantil. 4.1.2 Peso ao Nascer O peso ao nascer tambm um excelente indicador do estado de sade de uma populao, sendo considerado pela Organizao Mundial da Sade (OMS) o mais importante determinante isolado das chances de sobrevivncia da criana, alm de ser um indicador do estado nutricional nos primeiros anos de vida. Em Pelotas, RS, crianas com peso ao nascer inferior a 2.500g estavam expostas a um risco onze vezes maior de morrer no primeiro ano de vida (Menezes et al., 1996) e cinco vezes maior de apresentarem, no segundo ano de vida, dficit ponderal (Brasil, 1997b).

50

A prevalncia de baixo peso ao nascer (menos de 2.500g), no Brasil, vem diminuindo, mas continua bastante elevada quando comparada aos ndices de pases desenvolvidos como Espanha, Finlndia, Irlanda e Noruega (4%) (Fundo das Naes Unidas para a Infncia, 1998). A Tabela 5 apresenta a evoluo do baixo peso ao nascer no Brasil, no perodo de 1989 a 1996. TABELA 5
Prevalncia de baixo peso ao nascer (<2.500g), segundo regio e situao urbana e rural. Brasil, 1989-1996 PNSN-1989* Brasil Brasil urbano Brasil rural Nordeste Norte 10,1 9,6 12,3 12,0 12,2 PNDS-1996** 8,1 8,1 8,2 7,4 7,4

*Refere-se a crianas menores de cinco anos sobreviventes. **Refere-se a todas as crianas nascidas nos cinco anos anteriores pesquisa.

Os valores apresentados provavelmente esto subestimados: os de 1989, por s registrarem o peso de nascimento das crianas sobreviventes e, os de 1996, pelo alto ndice de desconhecimento do peso de nascimento em algumas regies (21% no Nordeste, 15% no Norte e 26% na rea rural). As famlias que desconhecem o peso de seus recm-nascidos so provavelmente as mais carentes, em que o risco de baixo peso ao nascer maior. Assim como a desnutrio, o baixo peso ao nascer est associado com o grau de escolaridade da me e a renda familiar (Tabela 6). Quando a me tem mais de oito anos de escolaridade ou a renda familiar superior a dez salrios mnimos, a prevalncia de baixo peso semelhante a de muitos pases desenvolvidos.

51

TABELA 6
Prevalncia de baixo peso ao nascer (<2.500g), segundo o grau de escolaridade da me e renda familiar Escolaridade da Me* Nenhuma 1 a 3 anos 4 anos 5 a 8 anos 9 a 11 anos 12 anos ou mais
*Fonte: PNDS-1996

% de Baixo Peso 8,7 9,2 9,4 8,6 4,9 6,2

Renda Familiar (salrios mnimos)** <1 1,1 3 3,1 6 6,1 10 >10

**Fonte: Horta et al., 1996

% de Baixo Peso 11,1 10,5 9,6 7,7 4,7

possvel que a manuteno das altas taxas de baixo peso de nascimento, mesmo nas regies mais desenvolvidas do Pas, no mais tenha como determinante principal a desnutrio materna. Outros fatores de risco como tabagismo, gravidez na adolescncia e encurtamento do tempo de gestao associado s altas taxas de cesarianas podem estar contribuindo para este quadro (Monteiro, 1997). Em resumo, a situao nutricional da criana brasileira vem melhorando, mas a desnutrio ainda preocupa, especialmente o retardo no crescimento linear, que o reflexo da fome crnica. O problema mais grave em algumas regies e em grupos menos privilegiados. Em contrapartida, h indcios de que a obesidade em crianas pequenas esteja aumentando, o que no pode ser desconsiderado, pela relao existente entre obesidade na infncia e na fase adulta, acarretando aumento das doenas crnicas no-transmissveis. O baixo peso ao nascer, embora em declnio no Pas, ainda permanece em patamar elevado.

52

O Brasil convive com os dois extremos da m nutrio em crianas pequenas: a desnutrio energtico-protica que, embora em declnio, ainda um problema de sade pblica, e a obesidade, que est aumentando.

4.2

Carncias Nutricionais Especficas

4.2.1 Ferro

A deficincia de ferro considerada a carncia nutricional especfica mais prevalente tanto nos pases em desenvolvimento quanto nos pases desenvolvidos. A OMS estima que metade da populao de crianas menores de quatro anos residentes nos pases em desenvolvimento sofre de anemia ferropriva (Fundo das Naes Unidas para a Infncia, 1998). TABELA 7
Prevalncia de anemia em crianas menores de dois anos em diferentes estudos Local do Estudo/Ano Recife, PE % de Crianas Menores de Dois Anos com Anemia 58,5 (6-11 meses) 66,0 (12-23 meses) 55,5 (6-8 meses) 62,8 (9-11 meses) 62,8 (12-17 meses) 55,8 (18-23 meses) 14,5 (0-6 meses) 22,6 (6-12 meses) 33,7 (0-5 meses) 71,8 (6-11meses) 65,3 (12-23 meses) 50,0 (6-11 meses) 65,2 (12-23 meses) 16,9 (0-5 meses) 53,9 (6-12 meses)

Tipo de Populao Demanda espontnea de 2 unidades de sade (n=1306) Demanda espontnea de 160 unidades de sade (n=2992) Demanda espontnea de 4 postos de sade de localizao central (n=317) Representativa da cidade de So Paulo (n=543) Freqentadores de creches municipais (n=209) Demanda espontnea de 1 posto de sade (n=500)

Fonte Salsano et al., 1985 Torres et al., 1994 Souza et al., 1997 Monteiro et al., 1998 Silva, 2000 Salvado, 1999

So Paulo, (63 municpios)

So Paulo, SP 1994 So Paulo, SP 1995-1996 Porto Alegre, RS 1997 Porto Alegre, RS 1998

53

No dispomos, at o momento, de estudo com representatividade nacional que avalie a magnitude do problema da carncia de ferro no Brasil. No entanto, vrios estudos, realizados em diferentes locais e populaes, com metodologias diversas e nem sempre representativos, indicam uma alta prevalncia de anemia por deficincia de ferro, em crianas menores de dois anos, com grande homogeneidade em todo o Pas. Os dados apresentados na Tabela 7 suportam o consenso entre os grupos acadmicos e profissionais clnicos de que a anemia atualmente o problema nutricional de maior magnitude do ponto de vista de sade pblica. Apesar de a anemia ser altamente prevalente em todos os nveis socioeconmicos, existe uma relao direta entre renda familiar e anemia (Tabela 8). TABELA 8
Prevalncia de anemia na cidade de So Paulo em crianas menores de cinco anos, por nvel socioeconmico (n=1256) Renda Familiar Primeiro quartil (mais baixo) Segundo quartil Terceiro quartil Quarto quartil (mais alto)
*Hb < 11 g/dL **Hb < 9,5 g/dL Fonte: Monteiro et al., 1998

% de Anemia* 54,7 47,4 48,6 37,2

% de Anemia Grave** 21,4 16,6 17,7 10,7

O estudo de Silva, 2000, sobre os determinantes de anemia numa populao de crianas menores de 36 meses, matriculadas em creches municipais de Porto Alegre, vem confirmar a associao entre anemia e nvel socioeconmico. Segundo esse estudo, as chances de anemia so significativamente maiores para as crianas na faixa etria de doze a 24 meses, com dois ou mais irmos menores de cinco anos e cujas famlias tm renda per capita igual ou inferior a um salrio mnimo. Apenas o Municpio de So Paulo possui dados coletados com metodologias comparveis (73/74; 1984/1985 e 1996/1997) que permitem uma anlise temporal da prevalncia de anemia em crianas. Esses dados revelam uma elevao significativa das taxas de anemia no perodo de duas dcadas (23,1% em 1973/4; 36,6% em 1984/5 e 46,9% em 1996/7). A Figura 1 mostra que, no Municpio de So Paulo, apesar do declnio das taxas de retardo no crescimento linear, a prevalncia da anemia vem aumentando nas ltimas trs dcadas. 54

FIGURA 1 Tendncia secular do retardo do crescimento e da anemia na infncia Municpio de So Paulo 1974, 1985, 1996

1974

1985

1996 A/I <-2DP Hb <11 g/dL

Fonte: NUPENS/USP, 1998

A anemia ferropriva altamente prevalente em crianas brasileiras menores de dois anos, iniciando-se muito precocemente na infncia. 4.2.2 Vitamina A So escassos os estudos publicados sobre o status da vitamina A em crianas menores de dois anos no Brasil, razo pela qual no sabemos a real magnitude do problema da hipovitaminose A e a sua prevalncia nas diversas regies. Por falta de informaes, no podemos assegurar que a hipovitaminose A seja um problema apenas regional. Estudos locais realizados nas ltimas duas dcadas mostram que crianas pr-escolares vivendo no Norte e no Nordeste e em algumas reas geogrficas mais pobres do Sudeste como Vale do Jequitinhonha/Minas Gerais e Vale do Ribeira/So Paulo sofrem de deficincia subclnica de vitamina A (Brasil. Instituto Nacional de Alimentao e Nutrio/Organizao Pan-Americana da Sade, 1993). A Tabela 9 mostra a prevalncia de valores sricos de vitamina A considerados baixos em crianas nordestinas. As prevalncias de hipovitaminose A em Pernambuco nos anos de 1982 e 1997 (23,1% e 19,3%, respectivamente) mostram que, nos ltimos quinze anos, no houve importantes progressos quanto reduo da deficincia de vitamina A, pelo menos naquele estado. 55

TABELA 9
Prevalncia de crianas com nveis sricos baixos de retinol (<20g/dL) em diferentes estudos % de Crianas com Nveis Sricos Baixos de Retinol 34,6 14,7 23,1 25,4 17,7 16,1 39,9 31,1 54,7 19,3 No de Crianas 179 190 389 67 203 236 271 244 563 669

Local do Estudo/Ano Rio de Janeiro/1996e Sertnia, Umbuzeiro/1982a Pernambuco, 4 locais/1982a Sum, PB/1983a Joo Pessoa, PBa,b Regio semi-rida, PBa,b Fortaleza, CEa,b Boa Viagem, CEa,b Bahia, 7 localidades/1989b,c Pernambuco/1997d
a b c d e

Faixa Etria 2-5 anos <6 anos <6 anos 1-4 anos 14-72 meses 12-59 meses 6-59 meses 6-59 meses 0-6 anos <5 anos

Fonte: Relatrio da Reunio Sobre Carncia de Micronutrientes Brasil. INAN/OPAS, 1993. Estudo colaborativo, 1987 a 1990. Fonte: Santos et al., 1996. Fonte: Pesquisa Estadual de Sade e Nutrio do Estado de Pernambuco (Brasil. INAN/IMIP, 1998b). Fonte: Ramalho et al.,1996.

Estudos representativos de nvel estadual realizados em Pernambuco (1997) e Paraba (1992) encontraram baixos nveis de retinol srico (<20ud/dl), respectivamente 19,3% e 16,0% em crianas pr-escolares. Estudos recentes realizados em lactentes e pr-escolares atendidos em unidades de sade na Cidade do Rio de Janeiro (1998) e em alguns municpios de So Paulo (1996) mostraram baixos nveis de retinol srico (Ramalho, 1998; Queiroz et al., 1996; Brasil. Instituto Nacional de Alimentao e Nutrio/Organizao Pan-Americana da Sade, 1993). Considera-se que existe um problema urgente de sade pblica quando 10% ou mais das crianas entre trs e seis anos de idade apresentam nveis de retinol srico inferiores a 20 (g/dl) (Gueri e Pea, 1997). Os dados apresentados na Tabela 9 mostram prevalncias de baixos nveis de retinol, acima de 10%, em todos os locais estudados. Tradicionalmente, afirma-se que existem reas no Brasil onde a carncia de vitamina A em crianas endmica (Norte, Nordeste, Vale do Jequitinhonha/MG e Vale do Ribeira/SP). No entanto, alguns estudos recentes realizados em populaes pobres de outras reas do Sudeste (municpios de So Paulo e Cidade do Rio de Janeiro) indicam que, pelo menos para as populaes mais pobres, o problema pode estar presente tambm em outras regies. (Brasil. Instituto Nacional de Alimentao e Nutrio/Organizao Pan-Americana da Sade, 1993; Queirz et al., 1996; Ramalho, 1998). 56

4.3

Prticas Alimentares
4.3.1 Situao do Aleitamento Materno

Os dados de trs estudos nacionais realizados nas dcadas de 70, 80 e 90 mostram um aumento da prtica da amamentao no Brasil (ENDEF1973/4, PNSN-1989, PNDS-1996). Enquanto 33% das crianas eram amamentadas aos seis meses na dcada de 70 e 49% na dcada de 80, na dcada de 90 a proporo de crianas amamentadas subiu para mais de 60%. No entanto, mesmo com tendncia ascendente, a prevalncia (proporo de crianas amamentadas num determinado momento) e a durao do aleitamento materno no Brasil ainda esto bem aqum do recomendado pela OMS. Apesar de a maioria das mulheres (96%) iniciar a amamentao de seus bebs, a queda das taxas de aleitamento materno progressiva a partir dos primeiros meses de vida. Apenas 13% das mulheres amamentam exclusivamente no perodo de quatro a seis meses; 37% mantm a lactao at o final do primeiro ano de vida e 18% at os dois anos (Tabela 10). Por outro lado, uma porcentagem no desprezvel de crianas (7%) est iniciando tardiamente a alimentao complementar (alm dos seis meses). TABELA 10
Distribuio percentual das crianas vivas por condio da amamentao e porcentagem de crianas amamentadas que receberam complementao alimentar, segundo a idade Idade em meses 0-1 2-3 4-5 6-7 8-9 10-11 12-13 14-15 16-17 18-19 20-21 22-23 No estavam Estavam sendo Recebiam, alm do leite materno sendo amamentadas Somente Alimentos Nmero de amamentadas Exclusivamente gua pura complementares crianas vivas 3,6 57,8 3,6 25,0 119 23,3 26,4 2,9 47,4 150 39,9 11,2 6,3 42,6 167 39,7 13,9 3,6 42,8 138 58,4 3,7 0,7 37,1 159 59,2 5,4 2,2 33,1 172 63,0 1,9 1,4 33,7 188 71,4 1,2 1,3 26,1 141 69,8 2,9 0,7 26,6 146 78,3 0,3 0,7 20,8 159 79,8 1,5 0,0 18,7 147 86,3 0,4 0,0 13,3 152

Fonte: PNDS, 1996

57

 possvel que as taxas de amamentao exclusiva estejam superestimadas na PNDS-1996, em virtude da forma como foi estruturado o questionrio. Se a me declarava que dava s o peito, o entrevistador no indagava diretamente se a criana consumia gua, chs ou outros alimentos. Sabe-se que muitas mes no consideram gua, chs ou outros lquidos como complemento do leite materno, fazendo com que elas respondam que do s o peito quando na realidade as crianas recebem tambm outros lquidos (Monteiro et al., 1997). Os dados mais recentes sobre a prevalncia de aleitamento materno em crianas menores de 1 ano so de 1999 e se referem pesquisa sobre Prevalncia do Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e no DF realizada pelo MS em parceria com as Secretarias Estaduais de Sade e apoio da OPAS e do UNICEF (Brasil, 2000). A amostra analisada para a prevalncia do Aleitamento Materno foi de 32597 questionrios, correspondendo 62,2% das crianas amostradas e os dados apresentados abaixo so oriundos do relatrio preliminar da pesquisa (Brasil, 2000). TABELA 11
Prevalncia (%) mxima e mnima do aleitamento materno e intervalos de confiana conforme idade da criana e regio 1999.
Idade em dias
Regio

Aleitamento Materno
0-30
Mxima Mnima

151-180
Mxima Mnima

271-364
Mxima Mnima

Prevalncia (IC 195%)

98,3

94,3 (91,8-96,2) 88,8 (86,1-91,0) 93,0 (90,8-94,7) 90,0 (86,7-92,6) 88,2 (85,0-90,8) 88,2

94,4 (92,4-95,9) 90,9 (89,2-92,4) 87,5 (86,1-88,9) 84,0 (81,9-85,8) 73,0 (70,3-75,6) 94,4

83,3 (80,5-85,8) 72,7 (70,3-75,0) 79,4 (77,1-81,6) 75,2 (72,2-78,1) 70,5 (66,4-74,3) 70,5

82,6 (77,0-87,0) 65,9 (57,7-73,3) 64,4 * 64,7 (59,8-69,2) 49,1 (44,2-54,0) 82,6

56,8 (51,5-61,9) 47,0 (42,2-51,8) 52,4 (47,8-57,1) 50,2 (44,2-56,2) 42,0 (34,7-49,8) 42,0

Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul Mximos/mnimos

(96,7-99,1) 98,7 (98,0-99,1) 96,4 (95,3-97,2) 93,7 (91,0-95,3) 90,3 (87,6-92,5) 98,7

*Distrito Federal e Cuiab apresentaram prevalncias iguais na faixa etria, seus intervalos de confiana foram (60,8-67,9) e (59,4-69,2), respectivamente. 1 Intervalo de confiana de 95% Fonte: Brasil, 2000

58

A Tabela 11 mostra que a maioria das crianas so amamentadas no primeiro ms de vida (freqncias mxima e mnima de 98,3% e 88,2%, respectivamente), e que a reduo da freqncia desta prtica ocorre moderadamente ao longo dos meses, de modo que na faixa de 151-180 dias os valores mximos so de 94,4% (Regio Norte Belm) e 70,5 (Regio Sul Porto Alegre). A comparao desses dados com a anlise feita utilizando dados do Brasil nas dcadas de 70 e 80 (Venncio e Monteiro, 1998) indica que houve aumento da prevalncia do aleitamento materno para todas as idades estudadas. A durao mediana da amamentao no Brasil (perodo de tempo em que metade das crianas ainda est sendo amamentada), tambm vem aumentando, passando de 2,4 meses em 1975 para 5,5 meses em 1989 (Venncio, 1996). Em 1996, a mediana de aleitamento materno no Brasil foi de sete meses. Existe, no entanto, uma grande diferena regional, sendo que o Centro-Leste apresenta a menor mediana (4,4 meses) e o Norte, a maior (10,3 meses) (Tabela 12). TABELA 12
Durao mediana de amamentao e de amamentao exclusiva no Brasil, por regio Regio/rea
Norte Nordeste Centro-Oeste Centro-Leste Rio So Paulo Sul
Fonte: PNDS-1996

Amamentao (meses)
10,3 7,0 9,8 4,4 9,6 6,0 7,1

Amamentao Exclusiva (meses)

1,4 0,7 0,7 0,7 0,7 1,9 1,7

A pesquisa sobre sade infantil no nordeste brasileiro, que envolveu pelo menos 1.000 crianas de zero a 59 meses em cada um dos nove estados no perodo de 1987 a 1992, encontrou uma mediana de durao da amamentao menor do que a encontrada pela PNDS-1996 (4,5 meses versus 7 meses). Segundo essa pesquisa, o Maranho foi o estado que apresentou a maior durao mediana para a amamentao (260 dias) e Pernambuco a menor (89 dias) (Fundo das Naes Unidas para a Infncia, 1995). Com relao durao mediana da amamentao exclusiva, ela extremamente baixa em todas as regies, sendo de 1,1 ms para todo o Pas 59

(Tabela 11). A pesquisa realizada na Regio Sul durante a II Campanha Nacional de Vacinao de 1997, envolvendo 720 crianas em Porto Alegre, Florianpolis e Curitiba, acusou uma durao mediana de aleitamento materno exclusivo de 60 dias (Almeida et al., 1998). Em estudo realizado, durante a segunda etapa da Campanha de Multivacinao, no Estado de Gois, em 1996, com amostra de 9.606 crianas, encontrou uma mediana para o aleitamento materno exclusivo de 11 dias, sendo que aos seis meses, 58,4% das crianas continuavam sendo amamentadas, porm, apenas 6,61% o faziam exclusivamente (Monego et al., 1998b). TABELA 13
Estudos de prevalncia e durao do aleitamento materno exclusivo em diferentes locais do Brasil, com amostra representativa % de AM Exclusivo aos Local/Ano Tipo de Estudo N.o de Crianas
3 Meses 4 Meses

Mediana

6 Meses

Distrito Federal, 1994a Botucatu, SP/1995b Feira de Santana, BA / 1996c Rio de Janeiro, RJ/1998e Montes Claros, MG/1996d

Transversal, inqurito nos postos de vacinao no dia da Campanha Nacional de Vacinao Transversal, inqurito nos postos de vacinao no dia da Campanha Nacional de Vacinao Transversal, inqurito nos postos de vacinao no dia da Campanha Nacional de Vacinao Transversal, inqurito nos postos de vacinao no dia da Campanha Nacional de Vacinao Transversal, inqurito domiciliar

3104 (<6 meses)

------2,2 23,8 ------17,0 2,0

---

39 dias

1509 (<1 ano)

4,6 17 dias

3898 (<2 anos)

18,3

3750 (<1 ano) 602 (<2 anos)

21,4

8,0

27 dias

Fonte: 1aSena, 1997 bCarvalhaes et al., 1998 cVieira et al., 1998 dCaldeira, 1998 eRugani et al., 1999.

60

Os dados revelados pela PNDS-1996 mostram diferenas regionais quanto prtica do aleitamento materno. No entanto, sabe-se que a freqncia de aleitamento materno varia numa mesma regio e num mesmo estado, dependendo no s da cultura local como das polticas de incentivo ao aleitamento materno. As Tabelas 13, 14 e 15 renem os resultados de estudos de prevalncia e de durao do aleitamento materno com amostras representativas, ficando evidente as diferenas entre os diversos municpios. TABELA 14
Estudos de prevalncia da soma de aleitamento exclusivo e predominante em diferentes locais do Brasil, com amostra representativa* % de AM Exclusivo + Predominante aos 3 4 Meses Meses 6 Meses 48,0 1,0 1509 (<1 ano) --32,6 23,3 38,4 --67,0 50,0 18,0 33,3 ---

Local/Ano

Tipo de Estudo

N.o de Crianas

Pelotas, RS/1993a Botucatu, SP/1995b Feira de Santana, BA/1996c

Coorte de crianas nascidas em 1993 Transversal, inqurito nos postos de vacinao no dia da Campanha Nacional de Vacinao Transversal, inqurito nos postos de vacinao no dia da Campanha Nacional de Vacinao

1460

3898 (<2 anos) 602 (<2 anos)

Montes Claros, Transversal, inqurito MG/1996d domiciliar

* AM predominante = leite materno complementado com gua, chs e/ou sucos. Fonte: aHorta et al, 1996 bCarvalhaes et al., 1998 cVieira et al., 1998 dCaldeira, 1998.

A anlise conjunta das Tabelas 13 e 14 mostra que nas cidades de Botucatu/SP, Feira de Santana/BA e Montes Claros/MG, a prevalncia de aleitamento materno exclusivo, aos quatro meses, baixa, enquanto que a prevalncia conjunta (aleitamento materno exclusivo somado ao predominante) muito mais elevada, indicando que o uso de chs e guas prtica comum nesses locais. 61

TABELA 15
Estudos de prevalncia de aleitamento materno em diferentes locais do Brasil, com amostra representativa % de AM aos (em meses) 3 4 6 12 24

Local/Ano

Tipo de Estudo

N. de Crianas

Mediana (em meses)

Pelotas, RS/1993a Distrito Federal, 1994b Botucatu, SP/1995c Feira de Santana, BA/1996d Montes Claros, MG/1996e

Coorte de crianas nascidas em 1993 Transversal, inqurito nos postos de vacinao no dia da Campanha Nacional de Vacinao Transversal, inqurito nos postos de vacinao no dia da Campanha Nacional de Vacinao Transversal, inqurito nos postos de vacinao no dia da Campanha Nacional de Vacinao Transversal, inqurito domiciliar

1460

62 - 38 23 -

4,0

3104 (<6 meses)

- 60 -

1509 (<1 ano)

- 61 48 27 -

5,6

3898 (<2 anos)

78 - -

9,0

602 (<2 anos)

84 76 65 41 10

8,7

Fonte: aHorta et al., 1996 bSena, 1997 cCarvalhaes et al., 1998 dVieira et al., 1998 eCaldeira, 1998.

A Tabela 16 mostra a frequncia do Aleitamento Materno Exclusivo, segundo as diferentes faixas de idade e a regio, de acordo com os dados da pesquisa mais recente (Brasil, 2000).

62

TABELA 16
Prevalncia (%) mxima e mnima do aleitamento materno exclusivo e intervalos de confiana conforme idade da criana e regio, 1999. Aleitamento Materno Exclusivo Regio Idade em dias 0-30 Mnima
42,2 (31,5-53,7) 42,1 (36,0-48,5) 35,9 (29,0-43,4) 38,8 (32,5-45,6) 68,4 (61,7-74,5 38,8

91-120 Mxima
43,7 (39,1-48,4) 44,0 (40,7-47,2) 36,3 (33,6-39,2) 28,3 (25,1-31,7) 41,5 (37,5-45,7) 44,0

151-180 Mxima Mnima

8,0 (5,1-12,3) 9,3 (6,2-13,6) 4,9 (3,1-7,6) 8,5 (5,9-12,1) 11,6 (7,3-17,8) 4,9

Prevalncia Mxima (IC 95%) Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul Valores mximos e mnimos
Fonte: Brasil, 2000

Mnima

71,8 (66,7-76,4) 80,9 (77,0-84,4) 75,7 71,8-79,2) 59,4 (52,9-65,5) 75,1 (68,6-80,6) 80,9

19,5 26,9 (15,8-23,8) (20,8-34,0) 20,9 23,9 (17,4-25,0) (17,6-31,5) 11,7 (9,3-14,7) 16,6 15,6 (12,9-18,7) 14,2

(13,8-19,9) (11,0-18,1) 29,2 21,3 (23,8-35,1) (16,7-26,9) 11,7 26,9

Na faixa etria de 151 180 dias, as prevalncias variaram entre as regies, obtendo-se valores mximos entre 14,2% (Sudeste) a 26,9% (Norte) e mnimos de 4,9% (Centro-oeste) a 11,6% (Sul). J para a faixa de 91 a 120 dias, os valores mximo e mnimo, respectivamente, encontrados nas regies foram de 44% e 11,7%. Considerando-se os dados por localidade estudada, as capitais que apresentaram melhor situao para o aleitamento materno exclusivo nessa faixa etria foram Fortaleza (44,0%), Belm (43,7%), Natal (42,6%) e Florianpolis (41,5%) (Brasil, 2000). Desta forma, os dados preliminares do inqurito mais recente sobre aleitamento materno nas capitais brasileiras e no Distrito Federal revelam que, embora a prevalncia da amamentao nas diversas faixas etrias seja elevada, o perodo em que as crianas so aleitadas exclusivamente ainda curto. Vale destacar, no entanto, que tais resultados confirmam a tendncia de crescimento j verificada no final da dcada de 80 (Brasil, 2000). Existe uma relao direta entre durao da amamentao exclusiva e escolaridade materna. As mes com mais anos de escolaridade tendem a 63

amamentar os seus filhos por mais tempo do que as mes com menos anos de escolaridade (Sociedade Civil Bem-Estar Familiar no Brasil, 1997, Monego et al., 1998b). O mesmo no ocorre com a durao da amamentao, muito embora as mulheres com baixa escolaridade (at trs anos) apresentem uma durao mediana um pouco menor (Tabela 17). TABELA 17
Durao mediana de amamentao e amamentao exclusiva no Brasil, por anos de educao materna Anos de Educao Nenhum 1-3 anos 4 anos 5-8 anos 9-11 anos 12 ou mais Amamentao (meses) 5,8 5,8 9,4 6,5 7,7 7,4 Amamentao Exclusiva (meses) 0,6 0,6 0,8 1,4 1,3 2,1

Fonte: Sociedade Civil Bem-Estar Familiar no Brasil -1997.

O Estudo Qualitativo Nacional de Prticas Alimentares (Brasil, 1998) revelou que a prtica da amamentao, assim como todas as prticas alimentares, esto inseridas dentro de um conjunto mais amplo de concepes sobre o funcionamento do organismo humano e as relaes deste com o ambiente social prximo. Assim, mesmo que as mes entrevistadas relatem concordncia com a mensagem sobre as vantagens da amamentao exclusiva at os seis meses de idade, elas informam que essa prtica nem sempre possvel. Nos dados da Regio Nordeste, por exemplo, os relatos das mes indicam que o leite materno deve ser dado como nico alimento para as crianas at seis meses porque sustenta e protege a criana contra doenas e aumenta o amor da criana pela me. Nas regies Sul, Sudeste e Centro-Oeste, as mes tambm no deixam dvida sobre este entendimento. Mas, ao mesmo tempo, os dados sobre introduo de novos alimentos indicam que desde muito cedo j so oferecidos sucos, leites engrossados com farinhas e, gradualmente, sopas e caldo de feijo. Isso ocorre principalmente em funo de uma percepo por parte das mes e familiares de que, embora o leite materno seja o alimento ideal para o beb, nem sempre a me o possui em quantidade suficiente (pouco leite, leite que secou), ou qualidade adequada (leite fraco, leite ralo). 64

Assim, nos dados da Regio Sul e Sudeste, o desmame encontra-se relacionado a uma percepo de fome do beb, idia de que o leite materno sozinho no suficiente para sustentar o beb em crescimento, e aos problemas enfrentados pelas mes no perodo (dor de cabea, nervosismo) que explicam o secar o leite do peito. Alm dos motivos inerentes mulher (leite fraco, leite que secou) os dados das Regies Centro-Oeste e Nordeste indicam que, segundo as mes, o aleitamento pode ser interrompido por rejeio da criana (no querer mamar, enjoar do peito, no gostar de mamar). A volta ao trabalho/retorno s aulas foi tambm identificado como um motivo de interrupo em 14% das mulheres entrevistadas na Regio Centro-Oeste. Na Regio Nordeste, foi observado ainda que o leite materno s vezes suspenso para no adoecer a criana porque a me acredita que est reimoso por algum alimento ingerido por ela ou que, se dado quando a me est com o corpo quente, causar diarria na criana. O leite tambm suspenso se a me engravida novamente porque, segundo elas, se torna salgado. Estudo prospectivo conduzido na zona leste do Municpio de So Paulo (Borges, 2000) com mulheres (n = 41) atendidas em uma unidade de sade da famlia sobre sua percepo com respeito a quantidade de leite produzido, mostrou que a maioria (82,9%) considerava estar produzindo quantidade suficiente de leite. Entre aquelas que afirmaram que sua produo de leite no era suficiente, forma apontadas como justificativa para esta percepo: a) o volume diminudo das mamas, b) a pouca drenagem espontnea de leite e c) a presena do choro da criana aps a mamada. importante ainda observar que muitas mes entendem que as crianas tm sede e que essa sede no saciada pelo leite materno. As mes consideram importante oferecer gua para a criana porque elas tm sede e porque o leite salgado. No Nordeste, para as mes, a gua um dos fatores que garante a sobrevivncia da criana. Os chs so utilizados como remdios em casos de clicas, dificuldade para dormir, gases, para acalmar as crianas, etc. Embora as mes respondessem que o aleitamento materno exclusivo alimentar o beb somente no peito, elas informavam que davam chs e gua porque no consideravam esses como alimentos. Os dados referentes situao do aleitamento materno no Brasil indicam que, apesar do aumento das taxas de amamentao nas duas ltimas dcadas, a prevalncia e a durao dessa prtica esto bem aqum do recomendado atualmente pelo Ministrio da Sade. A amamentao exclusiva ainda pouco praticada pela maioria das mulheres e a durao do aleitamento materno , em mdia, inferior a um ano (Sociedade Civil BemEstar Familiar no Brasil, 1997; Monteiro, 1997). 65

A prevalncia da amamentao vem aumentando no Pas. Apesar disto, ainda est muito inferior ao recomendado pela OMS, especialmente a amamentao exclusiva, porque as mes introduzem chs e gua muito precocemente, por no consideram esses como alimentos. 4.3.2 Alimentao Complementar 4.3.2.1 poca da Introduo Segundo a Sociedade Civil Bem-Estar Familiar no Brasil (1997), mais da metade das crianas menores de quatro meses amamentadas j estavam em alimentao complementar (incluindo-se chs e gua) por ocasio da pesquisa (Sociedade Civil Bem-Estar Familiar no Brasil, 1997). Essa cifra varia de acordo com a populao (assim como varia a durao da amamentao exclusiva), porm, o incio precoce dos alimentos complementares um hbito generalizado no Pas. So poucos os dados referentes poca de introduo de alimentos complementares para crianas no Pas. A Tabela 18 apresenta alguns desses estudos, confirmando a introduo precoce de alimentos, especialmente de gua e chs. TABELA 18
Idade mediana de introduo de gua e alimentos dieta da criana Alimento gua Chs Farinhas (espessantes) Frutas Vegetais Carnes Ovos Sula 2 5 5 6 6 8 Idade (em meses) Ouro Pretob 3 1 Montes Clarosc 2 1 6 5 5 -

Fonte: aAlmeida et al., 1998 bPassos, 1997 cCaldeira, 1998.

O Estudo Qualitativo Nacional de Prticas Alimentares (Brasil, 1998a) indicou que no h um consenso, entre as mes entrevistadas, quanto poca de 66

introduo de alimentos complementares. Entretanto, possvel observar algumas tendncias. Em primeiro lugar, observa-se a predominncia da oferta de gua, chs e sucos desde muito cedo na dieta infantil, mesmo quando as mes dizem estar amamentando exclusivamente. Alm disso, em quatro das cinco macrorregies estudadas (Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste e Sul), percebe-se que desde os primeiros meses (dois a quatro meses) de vida, a amamentao complementada com outros tipos de leite ou leites com espessantes base de milho, arroz e aveia, sucos de frutas e sopas. Na Regio Nordeste, os mingaus e/ou leite de vaca so administrados a cerca de 80% dos bebs no primeiro trimestre de vida (Brasil, 1998). Um estudo realizado no Municpio de So Paulo, mostrou que as bebidas industrializadas, fazem parte da alimentao da criana menor de dois anos de idade. Dentre elas, destacam-se os refrigerantes consumidos por 17,3% das crianas dessa faixa etria. Embora a freqncia do consumo aumente com a idade sendo maior em crianas maiores de 24 meses de idade, entre bebs de 0 a 5 meses e de 6 a 11 meses de idade esse consumo foi de 0,8% e 5,2% respectivamente (Egashira et al., 1998). 4.3.2.2 Alimentos Introduzidos TABELA 19
Porcentagem de crianas amamentadas menores de 24 meses recebendo alimentos complementares, por faixa etria
Idade (Meses) Outros Leites Outros Lquidos Carne/ Peixe/ Ovo Gro/ Aveia/ Cereal Tubrculo/ Raiz Nmero de Crianas

Mingau

Outros

0-1 2-3 4-5 6-7 8-9 10-11 12-13 14-15 16-17 18-23

11,2 29,8 29,4 25,1 27,1 24,5 21,5 45,1 24,3 26,3

11,9 16,1 27,6 24,7 26,4 28,4 28,2 39,4 24,1 38,5

25,7 42,4 47,6 44,6 67,6 59,2 74,1 69,6 68,9 74,0

0,0 0,8 9,8 19,0 34,1 48,5 69,7 69,5 69,4 77,3

6,2 7,4 13,0 18,2 38,8 25,8 23,1 18,9 22,4 14,1

0,7 1,8 16,7 25,0 35,5 33,0 22,6 19,7 38,3 23,0

3,1 13,3 20,4 25,8 37,3 34,1 52,5 37,8 47,7 47,0

115 115 100 83 66 70 70 41 44 85

Fonte: Sociedade Civil Bem-Estar Familiar no Brasil (1997).

67

A PNDS-1996 pesquisou a alimentao de crianas menores de 36 meses nas 24 horas anteriores entrevista. A Tabela 19 apresenta os resultados encontrados em crianas amamentadas menores de 24 meses. Chama a ateno o baixo consumo de carnes/peixes/ovos, especialmente no primeiro ano de vida. Como o item Outros no especifica os alimentos que o compem, fica prejudicada a anlise do consumo de frutas e verduras nesse estudo (Tabela 17 - pgina 64). TABELA 20
Participao relativa (%) dos diferentes grupos de alimentos no consumo energtico total da dieta das crianas entre seis e doze meses Grupos de Alimento Leite e derivados Acares e doces Cereais e derivados Espessantes Frutas Razes, tubrculos e derivados Carnes e ovos Leguminosas Verduras e legumes Outros alimentos* Salvador 50,1 10,4 5,4 12,8 8,6 4,4 2,7 0,6 1,6 3,2 Ouro Preto 39,1 15,2 21,3 3,7 4,1 3,9 3,7 4,2 3,2 1,5 So Paulo 43,2 12,8 11,0 8,1 6,4 4,6 6,1 1,1 3,9 2,7 Curitiba 33,3 9,2 21,3 4,5 5,2 3,5 9,3 1,6 0,9 11,1

* Inclui sopas Fonte: Estudo Multicntrico de Consumo Alimentar 1996/97 (Brasil, 1999b).

TABELA 21
Participao relativa (%) dos diferentes grupos de alimentos no consumo energtico total da dieta das crianas entre doze e 24 meses Grupos de Alimento Leite e derivados Acares e doces Cereais e derivados Espessantes Frutas Razes, tubrculos e derivados Carnes e ovos Leguminosas Verduras e legumes Outros alimentos* Salvador 38,2 13,7 13,5 11,1 8,9 4,4 4,0 1,9 1,1 3,9 Ouro Preto 28,7 16,2 21,6 5,0 4,5 3,9 10,8 3,6 2,2 2,9 So Paulo 32,2 14,7 19,7 5,2 5,1 4,6 11,6 2,4 1,6 3,2 Curitiba 30,5 9,7 22,6 44,4 4,9 3,5 11,4 1,8 1,0 10,0

* Inclui sopas Fonte: Estudo Multicntrico de Consumo Alimentar 1996/97 (Brasil, 1999b).

68

A anlise dos dados do Estudo Multicntrico de Consumo Alimentar referente a crianas menores de 2 anos (Brasil, 1999b) encontrou uma pequena participao das leguminosas (feijo), verduras, legumes e carnes e uma grande participao de leite e derivados, acares, espessantes e cereais na dieta das crianas de seis a 24 meses (Tabelas 20 e 21). Os dados apresentados se referem a crianas amamentadas ou no. Em estudo das dietas das crianas do Municpio de So Paulo (n =718) (Aquino, 1999) mostrou que o alimento industrializado mais consumido foi o leite (87,25), principalmente o fluido, (54,3%) seguido do acar (66,3%), observando-se, neste ltimo caso, uma introduo precoce (entre 0 e 5 meses) em quantidade alta. Os espessantes foram tambm muito freqentes (44,7%) principalmente entre 6 e 11 meses, sendo o amido de milho o mais consumido. 4.3.2.3 Densidade Energtica Em geral, a quantidade de energia contida na dieta das crianas brasileiras menores de dois anos adequada. No entanto, ressalta-se o fato dos dados no serem analisados por faixa de renda. Essa adequao foi maior que 100% em Salvador, So Paulo e Curitiba, e um pouco inferior em Goinia e Ouro Preto (Tabela 22). TABELA 22
Percentuais de adequao de energia das dietas das crianas menores de dois anos Faixa Etria Local Salvador Goinia* Ouro Preto So Paulo Curitiba 6-12 Meses 114,3 95,0 95,7 128,3 100,8 13-24 Meses 111,8 92,3 96,0 116,3 103,8

Fonte: Estudo Multicntrico de Consumo Alimentar 1996/97 (Brasil, 1999b). *Amostra no representativa da populao.

A contribuio do leite materno como fonte de caloria mnima a partir dos seis meses, como conseqncia da baixa ingesto de leite humano nesse perodo na populao estudada (Tabela 23).

69

TABELA 23
Participao do leite materno na dieta de crianas de seis a 24 meses Consumo Mdio Per Capita (em gramas) 6-12 meses 12-24 meses 121,2 103,4 100,0 86,4 45,5 43,0 58,2 23,8 % da Energia Diria 6-12 meses 12-24 meses 8,7 8,7 6,4 6,9 2,6 3,2 -

Local Salvador Ouro preto So Paulo Curitiba

Fonte: Estudo Multicntrico de Consumo Alimentar 1996/97 (Brasil, 1999b).

Apesar de a quantidade de calorias estar adequada na dieta das crianas menores de dois anos, a densidade energtica mostrou-se baixa, uma vez que as calorias provenientes das gorduras foi inferior a 30% do consumo energtico total (com exceo de Salvador), valor mnimo recomendado para crianas menores de dois anos. A baixa densidade energtica pode estar relacionada no apenas ao tipo de alimento ingerido pelas crianas, mas tambm consistncia do mesmo. No Estudo Qualitativo Nacional de Prticas Alimentares de crianas menores de dois anos (Brasil, 1998a) observou-se que so oferecidos s crianas pequenas alimentos de consistncia mole. Em todas as regies, o leite engrossado com farinhas, as sopas e o caldo de feijo aparecem como preferenciais. Na Regio Sul, aparece ainda a polenta de consistncia pastosa/mole. A preparao da alimentao das crianas vai gradualmente se modificando, medida em que elas crescem. Verifica-se uma marcada diferena no preparo de alimentos para crianas e adultos. Na Regio Sudeste, por exemplo, para as crianas menores de um ano, os alimentos so mais lquidos, com mais caldo, menos temperados (pouco sal, sem pimenta) e com menos (ou nenhuma) gordura. A partir de um ano, elas passam a consumir os alimentos da famlia. Em estudo com crianas menores de 2 anos de idade realizada no Municpio de So Paulo, a proporo mdia elevada de acar e/ou espessante adicionada ao leite no materno aumentaram significativamente a densidade energtica da dieta. Quando ambos so adicionados (14,9 10,25%) provoca o aumento na densidade em 1,5 vezes. Ainda segundo esse estudo, nos primeiros 5 meses de vida a gordura correspondeu a 37% do valor calrico total da dieta, diminuindo para 28-30% dos 6 aos 24 meses (Egashira et al., 1999).

70

4.3.2.4 Densidade Protica Em geral, a quantidade de protenas contidas na dieta das crianas brasileiras menores de dois anos bem superior recomendada, como evidenciado no Estudo Multicntrico de Consumo Alimentar, sendo superior a 200% em todos os municpios pesquisados, indicando que nos primeiros dois anos de vida a alimentao basicamente lctea (boa fonte protica Tabela 24 Brasil, 1999b). De acordo com o Estudo Qualitativo Nacional de Prticas Alimentares de crianas menores de dois anos, medida que as crianas crescem, elas passam a participar de forma mais direta das refeies da famlia, consumindo alimentos de maior contedo energtico e protico. Deixam de receber alimentao de consistncia mole/pastosa, com pouca carne e sem gros de feijo que podem engasgar a criana oferecida antes do horrio da refeio dos adultos, e passam a fazer as refeies junto com a famlia, experimentando e incorporando os novos alimentos que so colocados mesa (Brasil, 1998a). TABELA 24
Percentuais de adequao de protenas das dietas das crianas menores de dois anos Faixa Etria 6-12 Meses Salvador Goinia Ouro Preto So Paulo Curitiba 248,6 243,2 204,5 297,0 266,1 13-24 Meses 318,3 325,0 284,8 364,3 391,6

Local

Fonte: Estudo Multicntrico de Consumo Alimentar 1996/97 (Brasil, 1999b).

4.3.2.5 Adequao de Ferro Os resultados do Estudo Multicntrico de Consumo Alimentar (Brasil, 1999b) justificam a alta prevalncia de anemia em crianas brasileiras menores de dois anos. Nos cinco municpios estudados, o consumo de ferro est muito abaixo das necessidades das crianas na faixa etria de seis a 24 meses, entre 40% e 60% da ingesto recomendada para crianas de seis a doze meses e entre 56% e 81% para crianas de doze a 24 meses (Tabela 25).

71

TABELA 25
Percentuais de adequao de ferro das dietas das crianas menores de dois anos Faixa Etria 6-12 Meses Salvador Goinia Ouro Preto So Paulo Curitiba 52,2 44,9 39,9 56,3 60,1 13-24 Meses 67,8 56,1 55,8 72,1 81,3

Local

Fonte: Estudo Multicntrico de Consumo Alimentar 1996/97 (Brasil, 1999b).

O maior percentual de adequao de ferro na dieta das crianas no segundo ano de vida no necessariamente implica num maior consumo do micronutriente nessa faixa etria, uma vez que a densidade de ferro no variou substancialmente com a idade (Tabela 26). TABELA 26
Mdia da densidade de ferro (mg/100kcal) de alimentos consumidos por crianas menores de dois anos, por faixa etria Faixa Etria Local 6-12 Meses Salvador Goinia Ouro Preto So Paulo Curitiba 0,51 0,58 0,49 0,50 0,69 13-24 Meses 0,53 0,61 0,53 0,54 0,69

Fonte: Estudo Multicntrico de Consumo Alimentar 1996/97 (Brasil, 1999b).

Os dados do Estudo Multicntrico (Brasil, 1999b) referentes densidade de ferro na dieta de crianas menores de dois anos vm dar mais subsdios afirmao de que a densidade desse micronutriente nos alimentos complementares, em pases em desenvolvimento, no garante as necessidades de ferro das crianas abaixo de dois anos de idade (World Health Organization, 1989b). Trabalho desenvolvido por Colucci et al. (1999), para avaliar os nveis de ferro total e biodisponvel na Pirmide Alimentar mostrou que a substituio, em algumas refeies, de alimentos contendo fatores 72

estimulantes (carne e suco de laranja) levou a um acrscimo de 50,32% do ferro biodisponvel na dieta. A Pesquisa Qualitativa Nacional sobre Prticas Alimentares dos menores de dois anos (Brasil, 1998a) indicou que existem algumas percepes das mes que podem estar influenciando o consumo de alimentos fontes de ferro. Para as mes, o organismo da criana seus rgos internos est em fase de formao e crescimento. Ento, na opinio delas, a introduo dos alimentos deve respeitar essa caracterstica, iniciando-se por alimentos leves, delicados e macios e, progressivamente, ir mudando at que o organismo da criana tenha condies de aceitar os alimentos normais, consumidos pelos adultos. Na Regio Sul, por exemplo, a carne e o gro de feijo, alimentos ricos em ferro, so considerados duros e, portanto, inadequados para o consumo de crianas pequenas. Na Regio Sudeste, o consumo de peixe, por exemplo, fica condicionado disponibilidade dos tipos considerados apropriados para o consumo infantil (car, parati). Na Regio Centro-Oeste, a carne gorda, o feijo, o ovo e o peixe foram citados como alimentos que podem causar problemas ao sistema digestivo diarria, problema no estmago, clica por serem do tipo pesados ou reimosos. No Nordeste, as mes consideram que o organismo do beb delicado e que os gros de feijo, por serem grosseiros e indigestos no devem ser oferecidos como tal para a criana pequena. 4.3.2.6 Adequao de Vitamina A Acredita-se que, no Brasil, em geral, as crianas pequenas ingerem quantidades adequadas de vitamina A, com exceo na Regio Nordeste e em algumas comunidades fora dessa regio, onde o alimento complementar passa a ter vital importncia como fonte dessa vitamina. O Estudo Multicntrico de Consumo Alimentar (Brasil, 1999b) revelou que a mdia de ingesto de vitamina A foi adequada em crianas menores de dois anos nos municpios pesquisados, com exceo de Ouro Preto, onde 50% das crianas no atingem as recomendaes de ingesto do micronutriente (Tabela 27).

73

TABELA 27
Percentuais de adequao de vitamina A das dietas das crianas menores de dois anos
Local Salvador Goinia Ouro Preto So Paulo Curitiba Faixa Etria 6-12 Meses 191,0 201,1 92,4 170,6 147,0 13-24 Meses 146,8 135,1 66,0 109,6 105,5

Fonte: Estudo Multicntrico de Consumo Alimentar 1996/97 (Brasil, 1999b).

Todavia, quando os dados de consumo alimentar das famlias foram categorizados por classe de renda (So Paulo, Goinia, Ouro Preto) observou-se que as famlias com renda de dois ou menos salrios mnimos apresentaram dietas deficientes em vitamina A (Galeazzi et al., 1997). O Estudo Qualitativo Nacional de Prticas Alimentares (Brasil, 1998a) observou, nas entrevistas, que existe por parte das mes a identificao de alimentos bons para a sade, como legumes, verduras e frutas. No Nordeste, embora as mes tenham essa mesma opinio, elas no reconhecem esses alimentos como fontes de vitamina A. Os dados de todas as regies sugerem que esses alimentos no so prioridades de compra e nem de consumo. As mes referem que os alimentos da famlia so adquiridos periodicamente (semanal, quinzenal ou mensal, conforme o ingresso de recursos familiares), sendo feita inicialmente uma compra, em supermercados, sendo dada prioridade aos alimentos considerados bsicos: arroz, feijo, acar, macarro, leite e leo. As frutas, verduras e legumes so adquiridos semanalmente em supermercados, feiras ou mercados menores, dependendo da disponibilidade de recursos. Dentre os legumes (ricos em vitamina A) citados como parte da sopa das crianas, a cenoura apareceu com mais freqncia nas quatro regies onde foram realizados estudos qualitativos. A beterraba tambm compe o cardpio das crianas das regies Sul, Sudeste e Centro-Oeste, bem como a abbora (moranga). 4.3.2.7 Freqncia da Oferta de Alimentos So limitadas as informaes sobre o nmero de refeies dirias em crianas pequenas no Brasil. O Estudo Multicntrico de Consumo Alimentar (Brasil, 1999b) abordou essa questo e revelou que grande o nmero de crianas que faz de cinco a seis refeies por dia a partir dos seis meses (Tabelas 28 e 29). 74

TABELA 28
Distribuio (%) de crianas de seis a doze meses de idade segundo o nmero de refeies dirias N.o de Refeies/dia <Quatro Quatro Cinco Seis Salvador 9,6 15,5 34,3 40,6 Ouro Preto 0,0 19,6 25,5 54,9 So Paulo 5,9 15,5 31,6 47,0 Curitiba 0,0 5,5 28,8 65,7

Fonte: Estudo Multicntrico de Consumo Alimentar 1996/97 (Brasil, 1999b).

TABELA 29
Distribuio (%) de crianas de doze a 24 meses de idade segundo o nmero de refeies dirias N.o de Refeies/Dia <Quatro Quatro Cinco Seis Salvador 4,6 13,2 38,2 44,1 Ouro Preto 7,8 10,4 37,7 44,1 So Paulo 3,1 12,0 43,6 41,3 Curitiba 1,4 7,9 33,6 57,1

Fonte: Estudo Multicntrico de Consumo Alimentar 1996/97 (Brasil, 1999b)

O estudo sobre prticas alimentares de crianas menores de dois anos da regio Sul indica uma mdia de cinco refeies por dia entre crianas de seis a 23 meses (Almeida et al., 1998). O Estudo Qualitativo Nacional de Prticas Alimentares (Brasil, 1998a) demonstrou que bastante difcil precisar a freqncia de refeies das crianas, mesmo porque a definio do que vem a ser uma refeio pode ter variaes. A informao dada pelas mes sobre a freqncia de refeies das crianas influenciada pela sua capacidade de lembrar quantas vezes alimentou a sua criana e pela sua prpria concepo sobre o que uma refeio para a criana pequena. Isso tem implicaes diretas na preciso com que este dado pode ser coletado por meio de mtodos apenas quantitativos. Muitas vezes, a freqncia com que a criana alimentada depende da disponibilidade do alimento e do tempo da me para preparar e oferecer o alimento para a criana. Outro elemento fundamental para a deciso das mes sobre a freqncia de alimentao a fome da criana. As mes reconhecem a fome por diferentes sinais, que variam conforme a faixa etria: entre zero e cinco meses, o principal sinal o choro; dos seis aos onze meses, alm do choro j h algumas formas de manifestao da 75

criana (esperneia, pede) ou sinais percebidos pela prpria me, como barriga murcha; entre doze e 24 meses, a maioria das mes refere que as prprias crianas solicitam o alimento e vrias explicam o horrio da fome em funo do horrio das refeies. O beb que mama no peito, segundo as mes, come toda hora e vai espaando mais o intervalo entre suas refeies proporo que cresce. J as crianas maiores comem de trs a quatro vezes por dia, mas podem comer alguma coisinha como fruta ou biscoito, nos intervalos, se a criana sentir fome. O horrio parece no ser importante na faixa etria dos zero aos cinco meses, visto que o alimento oferecido segundo a manifestao de fome da criana. O horrio comea a funcionar como marcador, para um maior nmero de mes, para as crianas entre seis e 24 meses, seguindo o horrio das refeies principais da famlia (caf, almoo e jantar), com os quais so intercalados lanches, mamadeiras ou peito, perfazendo uma mdia de cinco a seis ofertas de alimento (refeies/lanches) por dia. No estudo da Regio Sul, ficou claro que as mes buscam intercalar as refeies, entendidas como caf, almoo e jantar, com alimentos mais leves frutas, papinhas, iogurtes, mingaus e mamadeiras ou peito. Os dados atualmente disponveis no permitem concluses seguras sobre a freqncia de refeies das crianas menores de dois anos no Pas, at porque a diferena no conceito de refeio, lanche e/ou merenda, entre as mes, no uniforme. Estudos adicionais que incluem um maior nmero de locais representativos das diversas regies do Pas so desejveis, se possvel com subamostras para observao direta da freqncia de alimentao. Este Guia Alimentar adota a recomendao da OMS de oferecer trs refeies por dia para as crianas amamentadas e cinco refeies para as que no recebem leite materno. 4.3.2.8 Prticas de Manipulao e Estocagem de Alimentos Complementares provvel que deficincias nas prticas de higiene dos alimentos complementares desempenhem um papel importante no risco de morbidade e mortalidade infantil por doenas diarricas, no Brasil (Barros e Victora, 1990). Existem poucos estudos epidemiolgicos populacionais sobre as prticas de higiene dos alimentos complementares ou estudos bacteriolgicos que mostrem o nvel de contaminao destes alimentos dentro do domiclio. No entanto, encontrou-se um risco cinco vezes maior de diarria, coincidindo 76

com a introduo dos alimentos complementares em bebs residentes em rea de favela em Fortaleza. (Guerrant et al.,1983). Tambm em populao menos favorecida em Fortaleza, Monte encontrou, pela observao direta das prticas de preparo dos alimentos infantis, no domiclio de 300 mes de bebs menores de um ano, que o padro de prticas de higiene dos alimentos complementares era muito desfavorvel. Cerca de 95% das mes no lavavam as mos antes de preparar o alimento; 83% adicionavam, aps a fervura de leites e mingaus, gua previamente estocada e que no havia sido fervida; 83% no usavam sabo para lavar utenslios e mos, quando do preparo dos alimentos; e mais de 99% das mes no ferviam os utenslios usados para alimentar os bebs que, em 90% dos casos, era mamadeira. A estocagem de alimentos preparados h mais de uma hora foi referida por apenas 10% das mes mas, na observao, identificou-se essa prtica em cerca de 22% dos domiclios estudados. Em nenhum dos domiclios o alimento foi reaquecido antes de ser dado ao beb. (Monte, 1993). Nesse mesmo estudo, com a mesma populao, foi observado que cerca de 36% dos bebs tinham tido diarria nas ltimas duas semanas e 11% estavam com diarria no dia da entrevista. Destes, 26% tinham menos de seis meses. (Monte,1993). Mais recentemente, (Mesquita, 2000) encontrou, em rea periurbana pobre de Fortaleza, que, dentre 129 crianas menores de dois anos estudadas, todas em alimentao complementar, 27% estavam com diarria no dia da entrevista. Estocagem de alimentos complementares j preparados foi praticada por 24% das mes. Dessas, 47% estocavam leite e mingaus e 33% estocavam macarro e arroz, depois de preparados. Os principais problemas identificados nas prticas de higiene dos alimentos complementares, em nvel domiciliar, so: a lavagem das mos, antes do preparo dos alimentos, no freqente e, quando ocorre, nem sempre feita com o uso de sabo; os utenslios utilizados para preparar e oferecer alimentos (na maioria das vezes, a mamadeira) no so adequadamente higienizados; a gua utilizada no preparo dos alimentos nem sempre de boa qualidade ou no submetida fervura adequada; comum a prtica de oferecer alimentos pr-preparados e estocados por mais de uma hora, em condies inadequadas. Alm disso, so oferecidos a crianas sem o devido reaquecimento. 77

No Brasil, as informaes existentes sobre as prticas de higiene na manipulao dos alimentos complementares so escassas. As mes no esto usando os procedimentos de processamento domiciliar simples que previnem a contaminao bacteriana dos alimentos complementares. Portanto, esses estudos indicam que as tais prticas so desfavorveis. 4.3.2.9 Uso da Mamadeira/Risco As mes, com muita freqncia, usam mamadeira para oferecer chs, sucos e gua desde os primeiros dias de vida dos bebs. A PNDS-1996 mostrou que, mesmo entre as crianas amamentadas, alta a porcentagem de crianas que usam mamadeiras (Tabela 30). Cerca de 1/3 das crianas usa mamadeira j no primeiro ms de vida. Para as crianas de dois a sete meses, esse percentual chega a atingir quase 60%. No segundo ano de vida, o uso de mamadeira persiste em 30% das crianas, apesar das mesmas j estarem consumindo alimentos da famlia. TABELA 30
Porcentagem de crianas amamentadas menores de dois anos que fazem uso de mamadeira Idade 0-1 2-3 4-5 6-7 8-9 10-11 12-13 14-15 16-17 18-23 N.o de Crianas 115 115 100 83 66 70 70 41 44 85 % de Crianas Usando Mamadeira 33,6 57,1 58,3 59,2 54,5 52,6 35,1 30,3 52,0 28,6

Fonte: Sociedade Civil Bem-Estar Familiar no Brasil 1997.

Um estudo realizado com 441 bebs, menores de doze meses de idade, em rea de favela em Fortaleza, detectou o uso de mamadeira em mais de 90% das crianas estudadas. Observao direta da preparao e administrao dos alimentos mostrou que as mamadeiras so uma importante fonte de contaminao dos alimentos dos bebs e que so consideradas, pelas mes, impossveis de serem limpas (Monte et al., 1997). 78

Outros riscos do uso de mamadeiras como o preparo de dietas muito diludas ou concentradas, o desmame precoce por confuso gerada pela exposio a diferentes tcnicas de suco e o aumento nos riscos de mortalidade j foram descritos no item Importncia do Aleitamento Materno Exclusivo, deste Guia. 4.3.2.10 Variedade/Monotonia O Estudo Multicntrico de Consumo Alimentar mostrou que 70% das calorias ingeridas por crianas de seis a doze meses nas cidades de Ouro Preto, So Paulo e Curitiba so provenientes de oito produtos (em ordem decrescente: em Ouro Preto acar, leite fluido, leite em p integral, leite materno, fub e derivados, biscoitos, arroz e feijo; em So Paulo leite em p integral, leite fluido, acar, espessantes, leite materno, batata, carne bovina e macarro; em Curitiba leite fluido, sopa, leite em p integral, acar, leite materno, arroz, biscoitos e leite em p modificado). A alimentao das crianas nessa faixa de idade basicamente lctea (leite materno e/ou de vaca), acrescido de acar e espessantes. A contribuio da dieta lctea (leite, acar e espessante) do total do consumo energtico das dietas nessa faixa etria varia de 45% em Curitiba a 68% em Salvador. O consumo de outros alimentos varia de acordo com o local, mas quase sempre inclui biscoito, arroz, feijo, macarro e batata. A laranja aparece nesse grupo apenas na Cidade de Curitiba. Em Salvador, a dieta das crianas parece ser menos diversificada, uma vez que cinco produtos so responsveis por 70% das calorias ingeridas (em ordem decrescente: leite em p integral, espessantes, acar, leite materno e laranja). O consumo de frutas, verduras e folhosos verdes variados no constitui um hbito entre as crianas no primeiro ano de vida. A dieta das crianas no segundo ano de vida mais diversificada: onze produtos fornecem em torno de 70% do consumo energtico total da dieta em Ouro Preto, So Paulo e Curitiba, e oito em Salvador. A contribuio da dieta lctea como fonte de energia nessa faixa etria continua elevada, variando de 34% em Curitiba a 58% em Salvador. Entre as dez principais fontes de energia, oito so comuns em So Paulo, Ouro Preto e Curitiba (leite in natura, leite em p integral, acar, espessante, arroz, carne bovina, biscoitos e macarro). Nesse grupo, j observamos o uso da carne bovina, de frango, de cereais e derivados e de frutas. Nessa faixa etria permanece o baixo consumo de frutas, verduras e legumes.

79

4.4

Percepes, Crenas e Tabus Referentes Alimentao Infantil

No Brasil, existem muitas crenas e tabus relacionados ao consumo de alimentos e, em especial, alimentao da criana pequena. Esse um aspecto importante a ser considerado na discusso com a me sobre a alimentao de seu filho. Entende-se por crena a opinio adotada com f e convico, e por tabu proibio convencional imposta por tradio ou costume a certos atos, modo de se alimentar, de se vestir, etc. As crenas e tabus, muitas vezes, trazem prejuzo s crianas por limitar o uso de alimentos importantes para o seu crescimento e desenvolvimento, apesar de, esses alimentos, muitas vezes, estarem localmente disponveis e serem consumidos por outros membros da famlia. Essa questo deve ser trabalhada com a me, procurando-se contornar (e no combater) a situao, tendo-se em mente que crenas e tabus no se desfazem facilmente, por estarem arraigados cultura. grande a lista de alimentos que, segundo as mes, devem ser evitados na alimentao das crianas pequenas pela possibilidade de causarem efeitos indesejveis no funcionamento do corpo e na sade da criana: reimosos (que provocam inflamao) Norte: camaro, caranguejo, carne de porco, jacar, ovo, pato, peixe de couro, pirarucu; Nordeste: ata/pinha, carne de porco, peixe de gua doce, peixe de couro, peru; Centro-Oeste: carne de porco; Sudeste: lingia. pesados/fortes Nordeste: feijo; Centro-Oeste: carne gorda, feijo, fritura, ovo, peixe; Sudeste: carne de porco, carnes salgadas, comida gordurosa; Sul: carne de porco, goiaba, comida gordurosa, leguminosas, mamo, manga, mingau de milho, pepino, ovo. carregados Sudeste: sardinha, robalo. indigestos Norte: jaca, jambo; Sul: banana, carne de porco, frango, iogurte, maionese, morango, pepino, pimento. comida de animais Norte: folhas verdes em geral; Nordeste: batata doce, folhas verdes em geral, jerimum/abbora. proibidos pela religio Norte: camaro, carne de porco.

H tambm os alimentos que so evitados pela crena de que podem causar doenas. No Norte, acredita-se que o pirarucu cause dermatoses e, os leos vegetais, diarria; no Nordeste, o leo tido como 80

causador de diarria, e a semente de tomate faz mal vescula; no Sudeste, muito doce causa verminose, a batata causa constipao, a gema de ovo causa colesterol e o feijo e outras comidas fortes do diarria e desidratao; e no Sul, vrios alimentos esto associados a alergia (alimentos cidos, azeitona, carne de porco, chocolate, farinha lctea, fgado de boi, peixe, pimento, queijo, repolho, salsicha, suco artificial, tomate), a diarria (beterraba, iogurte, leite de vaca, lentilha, tangerina/mimosa/bergamota/ mexerica); a clicas (alimentos cidos, fub, ma, tomate), a constipao (banana, batata, chocolate, feijo, amido de milho) e assaduras (cebola, chocolate, tangerina/mimosa/bergamota/mexerica). No menor a lista de mistura de alimentos considerados prejudiciais criana. Existem algumas variaes regionais, mas alguns tabus so comuns em praticamente todo o Brasil, como, por exemplo, a mistura de leite com algumas frutas como manga, considerada fatal. A seguir, so apresentadas algumas misturas que, segundo a percepo das mes, fazem mal: Norte leite com manga, caju, goiaba, aa; aa com outras frutas; peixe com carne. Nordeste leite com manga. Centro-Oeste leite com manga, beterraba, ovo; ovo com manga, abacaxi, peixe; ma com banana. Sul leite com uva, melancia, mamo, laranja, amido de milho, pepino; laranja com cenoura; melancia com uva; frutas misturadas; salada com comida quente.

Alm dos alimentos e das misturas alimentares evitadas em crianas menores de dois anos, existem crenas e tabus relacionados s circunstncias em que os alimentos so ingeridos. Por exemplo, na Regio Norte acredita-se que fruta ou feijo quando ingeridos noite causa m digesto, e que alimentos gemelares (ex.: gema, banana) no podem ser comidos por mulheres, pois causam gestao gemelar. No Nordeste, banana, se ingerida tarde, pesada. No Sudeste, frutas tarde e feijo noite fazem mal. Na Regio Sul, a banana consumida aps o almoo tida por alguns como indigesta. Evidentemente, as crenas e os tabus no so compartilhados por toda a populao. O Estudo Qualitativo Nacional de Prticas Alimentares (Brasil, 1998a) mostrou que, na Regio Sudeste, 1/3 das entrevistadas (principalmente as que tem filhos entre seis e doze meses) no sabiam quais 81

alimentos que fazem mal e outras responderam que no existe comida que faz mal, ou apontaram alguma situao em que a comida pode fazer mal, como comida pesada noite. No entanto, importante o conhecimento das crenas e tabus de cada regio para se ter uma viso mais compreensiva das prticas alimentares das crianas brasileiras menores de dois anos e para melhor atuar no sentido de melhorar essas prticas. Esse mesmo estudo demonstrou que a percepo das mes quanto aos alimentos que devem ser evitados na alimentao das crianas correta no que se refere s suas condies sanitrias. Na Regio Sul, a percepo da me sobre alimento ruim est associado ao estado de conservao dos alimentos (estragados, podres), ao tempo de preparo (requentados), quantidade ingerida (em excesso) e temperatura (muito gelado). Nas Regies Nordeste e Centro-Oeste, as mes consideram alimentos ruins aqueles com as seguintes caractersticas: estragados (azedos, fermentados, apodrecidos, imprprios para consumo), dormido (preparado em um dia e dado no outro), mal preparado, mal cozido, sem higiene, que no d sustana e queempanzina (provoca gazes, demora a digerir). importante tambm no aconselhamento da escolha dos alimentos ter conhecimento dos alimentos reconhecidos pelas mes como aconselhveis para a alimentao das crianas pequenas. As razes apontadas por elas para a escolha dos alimentos podem ser usadas como contedo motivacional das mensagens repassadas nos aconselhamentos (Monte e S, 1998). As preferncias e as razes indicadas pelas mes para a escolha dos alimentos, bem como para o preparo dos mesmos, variam entre as diversas populaes e devem ser conhecidas pelos profissionais de sade envolvidos na promoo de uma alimentao infantil saudvel. Na Regio Sudeste, foram considerados bons para a sade as carnes, principalmente de alguns tipos de peixe (parati, car), frango (carne branca, fgado), legumes, verduras, arroz e feijo. Esses alimentos so considerados fortes no sentido de que tm ferro. H tambm referncia a alimentos frescos como alimentos bons. Na Regio Sul, observa-se que os alimentos considerados bons so aqueles que sustentam, as comidas de sal. Considera-se tambm a temperatura ideal dos alimentos infantis que no devem ser nem muito quentes, nem muito gelados, mas mornos. Na Regio Centro-Oeste, so considerados bons os seguintes alimentos: hortalias (destacando-se a cenoura e a beterraba), frutas, carne, leite e derivados. No Nordeste (Piau) as preferncias de alimentos para crianas pequenas e as razes indicadas pelas mes foram: acerola, rica em vitamina C, combate a gripe; beterraba e feijo fonte de ferro; arroz, macarro fcil 82

preparo e digesto; iogurte alimento que tem status; leite de vaca bom para a sade, criana cresce forte, fcil de ser oferecido (por mamadeira, diversas preparaes); e vegetais alimentos suaves (Monte e S, 1998). Na Regio Norte, os alimentos considerados pelas mes como Bons para a Sade das Crianas, so os seguintes: frutas, com destaque laranja e banana, sopas e mingaus principalmente o mingau de massa de carim, (subproduto da mandioca) que faz parte da cultura tradicional da regio. O Estudo Qualitativo Nacional de Prticas Alimentares (Brasil, 1998a) permite inferir que, embora a alimentao humana possa referir-se a uma necessidade bsica para a sobrevivncia, ela no se limita a um fenmeno natural, na medida em que as prticas alimentares encontram-se vinculadas tanto disponibilidade de alimentos quanto escolha dos mesmos dentro de uma gama de possibilidades. Nesse sentido, tanto a desnutrio quanto a supernutrio devem ser entendidas como efeitos de um conjunto de prticas inseridas em um sistema sociocultural mais abrangente. As escolhas de alguns alimentos em detrimento de outros, nos diferentes grupos, refletem sistemas de classificao de alimentos que esto baseados em valores socioeconmicos e culturais que indicam o que deve ou no ser consumido nos diferentes contextos. O padro de alimentao complementar das crianas brasileiras desfavorvel: a alimentao introduzida precocemente; a alimentao montona; o uso da mamadeira muito freqente, mesmo entre as crianas amamentadas; os alimentos complementares no suprem as necessidades de ferro e, para as famlias de baixa renda (inferior a dois salrios mnimos), no suprem tambm as necessidades de vitamina A. Os dados disponveis no permitem afirmar, com segurana, sobre a adequao da dieta da criana com relao densidade e ao contedo energticos e freqncia de refeies. Existem muitas crenas e tabus relacionados alimentao da criana pequena, que contribuem para o uso pouco freqente de alimentos que so importantes fontes de vitaminas e minerais, e que, muitas vezes, esto disponveis e so consumidos na famlia. 4.4.1 Alimentao da Criana Doente A famlia deve receber orientao quanto alimentao das crianas 83

nos perodos de doena e de convalescena. Por isso, para um adequado aconselhamento nessas circunstncias, imprescindvel conhecer as prticas alimentares locais das crianas pequenas, na vigncia de doenas. No Nordeste, a criana doente recebe uma dieta insatisfatria do ponto de vista qualitativo e quantitativo. Apesar de a necessidade de lquidos e nutrientes ser maior nesta fase, a ingesto reduzida pela anorexia e/ou no administrao, devido falta de informao das mes, s orientaes dadas por profissionais de sade para suspender a alimentao e/ou aos tabus alimentares. Nas Regies Sudeste e Nordeste, durante os perodos de doena, as mes oferecem preferencialmente os alimentos que as crianas gostam, como mamadeira, leite do peito, frutas e biscoitos. Os alimentos so oferecidos em forma mais lquida ou mais rala para as crianas, de forma a facilitar sua deglutio. As mes tendem a no valorizar a falta de apetite durante as doenas, concentrando-se no tratamento da causa da anorexia, o que pode dificultar a orientao alimentar da criana doente. Na Regio Sul, evidenciou-se que nos episdios de doena as mes percebem que h uma diminuio do apetite da criana, mas isso no considerado grave, principalmente se a criana aceita algum tipo de alimento, mesmo que muito pouco, como sopas leves ou leite do peito. Ou seja, considerado normal pelas mes que uma criana com gripe, dor de garganta, ou mesmo com quebrante, embruxamento ou vermes (bicha) no sinta tanta vontade de comer. A busca de recurso mdico s acionada em funo da doena. Importa ainda ressaltar a diferena estabelecida por muitas das mes entrevistadas entre a diminuio do apetite que ocorre em caso de doena, e a perda do apetite. Essa ltima implica na no aceitao de qualquer tipo de alimento, uma condio considerada extremamente rara e desconhecida para muitas. Na Regio Centro-Oeste, verificou-se que o alimento mais aceito durante a doena o leite (materno ou no humano) e a gua de coco. comum a suspenso da alimentao nas diarrias e o no-consumo de certos alimentos (carne de porco, feijo, mamo, ovo, gordura, doces, suco de limo, banana e caju) nas gripes e tosse. Na Regio Norte, verificou-se que durante episdios de doenas, as crianas apresentam reduo do apetite, e nestas ocasio, segundo as mes, o alimento de melhor aceitao o leite materno. O Estudo Qualitativo das Regies Sul, Sudeste e Centro-Oeste indicaram que as avs e as vizinhas so procuradas em busca de conselhos quando as crianas no querem comer, constituindo-se em uma importante fonte de informaes. O mdico procurado mais para tratar das doenas que podem estar causando a diminuio do apetite. 84

Na Regio Nordeste, alimentos especiais so dados criana doente, tais como chs, gua de coco e sopas ralas. Alimentos que prendem o intestino tais como gua de arroz e banana, so dados se a criana est com diarria. As preferncias alimentares da criana so habitualmente respeitadas pelas mes. Na Regio Norte, h relato de suspenso da alimentao e uso de chs, gua de arroz e banana nos casos de diarria e de algumas frutas (coco, melancia, pupunha) e verduras em episdios de gripe/tosse. Manga e peixe de pele so evitados na vigncia de febre, caldo de cana na malria, camaro e caranguejo nas alergias e aa nas doenas em geral. Os estudos mostram que a atual alimentao da criana doente inadequada. As crianas no so estimuladas a comer adequadamente e no h reconhecimento das mes quanto necessidade de uma maior oferta de alimentos, durante o perodo de convalescena. Esses so importantes aspectos a serem considerados na promoo da nutrio das crianas menores de dois anos de idade. De um modo geral, as mes no valorizam muito a falta de apetite da criana durante a doena. A pouca ingesto de alimentos pelas crianas durante as doenas se deve a: (1) falta de apetite; (2) crena de que, nesse perodo, as crianas devem comer alimentos mais leves; (3) restrio de alimentos considerados prejudiciais; e (4) orientao mdica inadequada.

5 Sntese dos Problemas Nutricionais e Alimentares Identificados

Os dados apresentados neste documento sobre a situao nutricional e as prticas alimentares de crianas brasileiras menores de dois anos permitem as seguintes concluses:

5.1

Situao Nutricional
1 A desnutrio energtico-protica em crianas continua sendo um problema de sade pblica, especialmente nas regies Norte e Nordeste, nas reas rurais e em grupos menos privilegiados. 85

2 O principal tipo de desnutrio o retardo no crescimento linear, reflexo de perodos prolongados de alimentao deficiente e episdios freqentes de infeces. 3 A proporo de crianas com baixo peso ao nascer alta. 4 Os ndices de obesidade esto aumentando. 5 A anemia altamente prevalente em todas as regies, especialmente em populaes de baixa renda. 6 A deficincia de vitamina A um problema de sade pblica no Nordeste e em algumas comunidades de outras regies

5.2

Prticas Alimentares
1 Apesar do aumento das taxas de aleitamento materno, a prevalncia e a durao dessa prtica esto abaixo do recomendado atualmente. 2 A amamentao exclusiva ainda pouco praticada em todas as regies. 3 comum a introduo precoce dos alimentos complementares. 4 As dietas so, em geral, adequadas quanto ao contedo protico e de vitamina A. No caso dessa vitamina, pode haver deficincia na dieta de famlias com menos de dois salrios mnimos de renda mensal, nas diferentes reas geogrficas. Vale a pena salientar que os dados atualizados e disponveis no Pas sobre o consumo de alimentos no foram ainda analisados por faixa de renda familiar, salvo para o consumo de vitamina. 5 As dietas so, em geral, consideradas adequadas quanto ao contedo energtico. No entanto, dados que correlacionem a adequao energtica de dietas com as faixas de renda familiar no so disponveis. 6 As dietas com freqncia, possuem baixa densidade energtica, o que pode estar relacionada com a sua pouca consistncia. 7 As dietas so deficientes em ferro. 8 As dietas tendem a ser montonas, especialmente para o grupo de seis a onze meses. 9 A oferta diria de alimentos criana compatvel com as recomendaes, muito embora no se possa afirmar que a qualidade e a consistncia da dieta oferecida sejam adequados. 10 A mamadeira amplamente utilizada, mesmo em crianas pequenas amamentadas. 11 Existem muitas crenas e tabus relacionados alimentao da 86

criana, alguns deles prejudiciais. 12 Algumas prticas alimentares adotadas com as crianas doentes ou convalescentes so prejudiciais.

6 Recomendaes Para Uma Alimentao Saudvel

As evidncias cientficas, associadas aos resultados do Estudo Qualitativo Nacional de Prticas Alimentares e do Estudo Multicntrico de Consumo Alimentar permitiram sistematizar as recomendaes para a obteno de uma alimentao saudvel para crianas menores de dois anos, sintetizadas, a seguir, em:

6.1

Dez Passos da Alimentao Saudvel para Crianas Brasileiras Menores de Dois Anos

Estes Dez Passos devero nortear os contedos das mensagens a serem repassadas para a populao alvo. So eles: PASSO 1 Dar somente leite materno at os seis meses, sem oferecer gua, chs ou qualquer outro alimento. O leite materno contm tudo o que a criana necessita at o 6. ms de idade, inclusive gua, alm de proteger contra infeces. A criana que recebe outros alimentos alm do leite materno antes dos seis meses, principalmente atravs de mamadeira, incluindo gua e chs, adoece mais e pode ficar desnutrida. PASSO 2 A partir dos seis meses, oferecer de forma lenta e gradual outros alimentos, mantendo o leite materno at os dois anos de idade ou mais. A partir dos seis meses, o organismo da criana j est preparado para receber alimentos diferentes do leite materno, que so chamados de alimentos complementares. Mesmo recebendo outros alimentos, a criana deve continuar a mamar no peito at os dois anos ou mais, pois o leite materno continua alimentando a criana e protegendo-a contra doenas. Com a introduo da alimentao complementar, importante que a criana beba gua nos intervalos das refeies. 87

PASSO 3 A partir dos seis meses, dar alimentos complementares (cereais, tubrculos, carnes, leguminosas, frutas e legumes) trs vezes ao dia se a criana receber leite materno e cinco vezes ao dia se estiver desmamada. Se a criana est mamando no peito, trs refeies por dia com alimentos adequados so suficientes para garantir uma boa nutrio e crescimento, no primeiro ano de vida. No segundo ano de vida, devem ser acrescentados mais dois lanches, alm das trs refeies. Se a criana no est mamando no peito, deve receber cinco refeies ao dia, com alimentos complementares j a partir do sexto ms. Algumas crianas precisam ser estimuladas a comer (nunca foradas). PASSO 4 A alimentao complementar deve ser oferecida sem rigidez de horrios, respeitando-se sempre a vontade da criana. Crianas amamentadas no peito em livre demanda desenvolvem muito cedo a capacidade de autocontrole sobre a ingesto de alimentos, aprendendo a distinguir as sensaes de saciedade aps as refeies e de fome aps o jejum (perodo sem oferta de alimentos). Esquemas rgidos de alimentao interferem nesse processo de autocontrole pela criana. Este aprendizado precoce fundamental na formao das diferenas nos estilos de controle de ingesto de alimentos nos primeiros anos de vida. O tamanho da refeio est relacionado positivamente com os intervalos entre as refeies. Grandes refeies esto associadas a longos intervalos e vice-versa. importante que as mes desenvolvam a sensibilidade para distinguir o desconforto do beb por fome de outros tipos de desconforto (sono, frio, calor, fraldas molhadas ou sujas, dor, necessidade de carinho) para que elas no insistam em oferecer alimentos criana quando esta no tem fome. Sugere-se que para as crianas em aleitamento materno sejam oferecidas, sem esquema rgido de horrio, trs refeies complementares: uma no perodo da manh, uma no horrio do almoo e outra no final da tarde ou no incio da noite. 88

 Para as crianas j desmamadas, devem ser oferecidas trs refeies e dois lanches, assim distribudos: no perodo da manh (desjejum), meio da manh (lanche), almoo, meio da tarde (segundo lanche), final da tarde ou incio da noite (jantar). PASSO 5 A alimentao complementar deve ser espessa desde o incio e oferecida de colher; comear com consistncia pastosa (papas/purs) e, gradativamente, aumentar a sua consistncia at chegar alimentao da famlia. No incio da alimentao complementar, os alimentos oferecidos criana devem ser preparados especialmente para ela, sob a forma de papas/purs de legumes/cereais/frutas. So os chamados alimentos de transio. A partir dos oito meses, podem ser oferecidos os mesmos alimentos preparados para a famlia, desde que amassados, desfiados, picados ou cortados em pedaos pequenos. Sopas e comidas ralas/moles no fornecem energia suficiente para a criana. Deve-se evitar o uso da mamadeira, pois a mesma pode atrapalhar a amamentao e importante fonte de contaminao e transmisso de doenas. Recomenda-se o uso de copos (copinhos) para oferecer gua ou outros lquidos e dar os alimentos semi-slidos e slidos com prato e com a colher. PASSO 6 Oferecer criana diferentes alimentos ao dia. Uma alimentao variada uma alimentao colorida. Desde cedo a criana deve acostumar-se a comer alimentos variados. S uma alimentao variada evita a monotonia da dieta e garante a quantidade de ferro e vitaminas que a criana necessita, mantendo uma boa sade e crescimento adequados. O ferro dos alimentos melhor absorvido quando a criana recebe, na mesma refeio, carne e frutas ricas em vitamina C. A formao dos hbitos alimentares muito importante e comea muito cedo. comum a criana aceitar novos alimentos apenas aps algumas tentativas e no nas primeiras. O que pode parecer rejeio aos novos alimentos resultado do 89

processo natural da criana em conhecer novos sabores e texturas e da prpria evoluo da maturao dos reflexos da criana. Os alimentos devem ser oferecidos separadamente, para que a criana aprenda a identificar as suas cores e sabores. Colocar as pores de cada alimento no prato, sem mistur-los. PASSO 7 Estimular o consumo dirio de frutas, verduras e legumes nas refeies. As crianas devem acostumar-se a comer frutas, verduras e legumes desde cedo, pois esses alimentos so importantes fontes de vitaminas, clcio, ferro e fibras. Para temperar os alimentos, recomenda-se o uso de cebola, alho, leo, pouco sal e ervas (salsinha, cebolinha, coentro). PASSO 8 Evitar acar, caf, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos e outras guloseimas, nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderao. Acar, sal e frituras devem ser consumidos com moderao, pois o seu excesso pode trazer problemas de sade no futuro. O acar somente deve ser usado na alimentao da criana aps um ano de idade. Esses alimentos no so bons para a nutrio da criana e competem com alimentos mais nutritivos. Deve-se evitar dar criana alimentos muito condimentados (pimenta, mostarda, catchup, temperos industrializados). PASSO 9 Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos; garantir o seu armazenamento e conservao adequados. Para uma alimentao saudvel, deve-se usar alimentos frescos, maduros e em bom estado de conservao. Os alimentos oferecidos s crianas devem ser preparados pouco antes do consumo; nunca oferecer restos de uma refeio. Para evitar a contaminao dos alimentos e a transmisso de doenas, a pessoa responsvel pelo preparo das refeies deve lavar bem as mos e os alimentos que vo ser consumidos, assim como os utenslios onde sero preparados e servidos. 90

 Os alimentos devem ser guardados em local fresco e protegidos de insetos e outros animais. Restos de refeies que a criana recusou no devem ser oferecidos novamente. PASSO 10 Estimular a criana doente e convalescente a se alimentar, oferecendo sua alimentao habitual e seus alimentos preferidos, respeitando a sua aceitao. As crianas doentes, em geral, tm menos apetite. Por isso, devem ser estimuladas a se alimentar, sem, no entanto, serem foradas a comer. Para garantir uma melhor nutrio e hidratao da criana doente, aconselha-se oferecer os alimentos de sua preferncia, sob a forma que a criana melhor aceite, e aumentar a oferta de lquidos. Para a criana com pouco apetite oferecer um volume menor de alimentos por refeio e aumentar a freqncia de oferta de refeies ao dia. Para que a criana doente alimente-se melhor, importante sentar-se ao lado dela na hora da refeio e ser mais flexvel com horrios e regras. No perodo de convalescena, o apetite da criana encontra-se aumentado. Por isso, recomenda-se aumentar a oferta de alimentos nesse perodo, acrescentando pelo menos mais uma refeio nas 24 horas. Enquanto a criana come com sua prpria colher, a pessoa responsvel pela sua alimentao deve ir oferecendo-lhe alimentos com o uso de outra.

6.2

Pirmide Alimentar e Sugestes de Cardpios/Dietas

6.2.1 Metodologia

O desenvolvimento de pesquisas sobre o perfil de consumo alimentar e nutricional da populao infantil deve ser parte integrante das estratgias de polticas governamentais, trazendo informao e suporte para orientao nutricional aos diferentes grupos populacionais. Para o desenvolvimento do Guia Alimentar para Crianas Brasileiras Menores de Dois Anos, alm das bibliografias consultadas, foram consideradas as 91

necessidades e recomendaes nutricionais vigentes, assim como hbitos e comportamentos alimentares das crianas. O Estudo Multicntrico de Consumo Alimentar (Galeazzi et al., 1997), realizado em cinco cidades brasileiras, contribuiu com informaes sobre os padres de alimentao nos dois primeiros anos de vida da criana. Desta forma, a Pirmide Alimentar e as sugestes de cardpios ou dietas aqui propostas so baseados na prtica dos diferentes profissionais de sade que atuam na rea de alimentao e nutrio, e nos resultados das pesquisas mais recentes na rea de Nutrio e Alimentao. Suas possibilidades de adaptao so numerosas, cabendo ao diferentes nveis de ateno sade a tarefa de avali-los e adapt-los, adequando-os s diferentes populaes. A apresentao destes resultados constitui, portanto, um guia prtico para orientao nutricional, principalmente por trazer os alimentos referidos em pores equivalentes (gramas e medidas caseiras). Vale destacar que, em relao s dietas aqui apresentadas, essas objetivam, basicamente, a ilustrar o uso da Pirmide Alimentar Infantil, havendo inmeras possibilidades de cardpios a serem planejados por profissionais capacitados e adequados s diferentes realidades sociais, culturais e econmicas das famlias das crianas. importante ressaltar que, ao se planejar um cardpio, existem dificuldades em se atingir conjuntamente todos os aspectos tcnicos tais como: a distribuio percentual em relao ao Valor Calrico Total (VCT), as recomendaes para energia e para os principais micronutrientes (clcio, ferro e retinol), a densidade energtica da refeio, a capacidade gstrica da criana, os alimentos habitualmente consumidos pela famlia e pela criana, alm de respeitar a individualidade, a disponibilidade dos alimentos e as limitaes de escolaridade e renda dos pais. No entanto, essas dificuldades no invalidam as propostas apresentadas neste Guia. Os aspectos metodolgicos referentes construo da Pirmide Alimentar Infantil para a criana menor de dois anos de idade, bem como para a elaborao das dietas sugeridas, so discutidos a seguir. 6.2.2 Pirmide Alimentar Infantil A Pirmide Alimentar a representao grfica do Guia Alimentar e constitui uma ferramenta prtica que permite aos indivduos a seleo de uma alimentao adequada e saudvel. Entende-se por alimentao saudvel aquela planejada com alimentos de todos os tipos, de procedncia conhecida, preferencialmente naturais, preparados de forma a preservar o valor nutritivo e os aspectos sensoriais. Os alimentos selecionados devem 92

ser do hbito alimentar da famlia, adequados em quantidade e qualidade para suprir as necessidades nutricionais e calricas. As refeies devem ser realizadas em ambiente calmo. , portanto, instrumento til na educao alimentar de populaes e indivduos, sendo possvel a sua adaptao s diferentes culturas alimentares existentes nas diversas sociedades (Philippi e Fisberg, 1998). Um Guia Alimentar pode incluir dois elementos: mensagens e grficos. O propsito do grfico facilitar a transmisso e a memorizao de mensagens contidas nos Guias. Para o presente Guia Alimentar adotou-se o grfico na forma de Pirmide. A Pirmide Alimentar ilustra os trs principais conceitos dos Guias Alimentares que so: a variedade, a moderao e a proporcionalidade (Martins e Abreu, sd). A variedade visa ao consumo de diferentes e variados tipos de alimentos dentro e entre os nveis da pirmide; a moderao visa ao consumo dos alimentos nas pores com os tamanhos recomendados, bem como ao consumo espordico de gorduras, leos e doces; e a proporcionalidade objetiva ao consumo maior de grupos alimentares como cereais, situados na base da pirmide e a gradativa reduo da proporo medida que se avana em direo ao topo da pirmide (leos e acares). A PIRMIDE ALIMENTAR INFANTIL proposta neste Guia est composta por oito grupos de alimentos, distribudos em quatro nveis, apresentados da base ao topo da pirmide, considerando a sua participao na dieta em quantidades respectivamente maiores ou menores de pores. Os grupos estabelecidos para o Guia Alimentar Infantil na Pirmide foram os seguintes, da base para o topo: Nvel 1 Grupo 1 - cereais, pes e tubrculos (de trs a cinco pores); Nvel 2 Grupo 2 - verduras e legumes (trs pores); Grupo 3 - frutas (de trs a quatro pores); Nvel 3 Grupo 4 - leites, queijos e iogurtes (trs pores); Grupo 5 - carnes e ovos (duas pores); Grupo 6 - feijes (uma poro); Nvel 4 Grupo 7 - leos e gorduras (duas pores); Grupo 8 - acares e doces (uma poro).

93

PIRMIDE ALIMENTAR INFANTIL CRIANAS DE 6 A 23 MESES

O leite materno o melhor alimento para o beb!

94

Os alimentos representativos de cada nvel da pirmide foram selecionados pelos macro e micronutrientes os carboidratos (grupo 1), as vitaminas e os minerais (grupos 2 e 3), as protenas (grupos 4, 5, 6) e os lipdios e acares (grupo 7 e 8) e quantificados em funo do valor calrico total dirio. Os alimentos de um mesmo grupo podem ser substitudos entre si (ex.: arroz por po); porm, alimentos de diferentes grupos no devem ser substitudos pelos de outros. Por exemplo, arroz por fruta. Isto porque todos os oito grupos so importantes e todos so necessrios (Philippi et al, 1999a). O nome dos grupos (cereais/pes/tubrculos, feijes, etc.) deve ser considerado de forma genrica pois, por exemplo, no grupo dos cereais, foram colocados alimentos como batata, aipim, macarro, arroz, po, biscoito e, no grupo-dos-feijes, includas as demais leguminosas como: ervilha seca, gro-de-bico e soja. O chamado grupo das carnes deve incluir carnes de todas as naturezas e todos os tipos de cortes: carne bovina (ex.: fil, acm, coxo mole, etc.), frango, peixes, frutos do mar, fgado e outras. O critrio nem sempre foi agrupar somente os alimentos da mesma famlia botnica, mas os alimentos com afinidade na forma de consumo. Para cada um dos oito grupos foram calculados os equivalentes em energia (caloria) e os alimentos substitutos dos componentes de uma dieta equilibrada, baseada na Pirmide Alimentar Adaptada (Philippi et al., 1999b). Para compor a Lista dos Equivalentes Calricos para a Pirmide Alimentar Infantil (ANEXO I), com 163 diferentes alimentos divididos nos oito grupos e com os seus substitutos e equivalentes, foi utilizado o banco de dados do software Virtual Nutri (PHILIPPI et al., 1996). Os alimentos ou o ingrediente principal das preparaes foram classificados em um dos oito grupos citados pelas suas principais caractersticas, considerando tambm a forma de consumo. Exemplo: arroz grupo dos cereais; couve grupo das verduras e legumes; iogurte grupo dos leites). Por preparao entende-se os alimentos elaborados com modificao na sua estrutura como, carne cozida, frango assado, etc, ou alimentos reunidos como em uma salada por exemplo; de batata com alface e tomate. Os alimentos de cada refeio foram quantificados em pores em funo do valor energtico. Exemplo: duas colheres de sopa de arroz, que pertence ao grupo dos cereais, corresponde a uma poro. Entende-se por poro a quantidade de alimento em sua forma usual de consumo, expressa em medidas caseiras (xcaras, fatias, etc.), unidades ou na forma de consumo (quatro gomos de laranja, uma fatia de mamo, quatro unidades de biscoito). Essas quantidades foram estabelecidas em funo dos grupos de alimentos e dos alimentos substitutos, componentes de uma alimentao 95

harmnica, adequada, quantitativa e qualitativamente equilibrada, baseada na Pirmide Alimentar Adaptada (Philippi et al., 1999b). Exemplo: cinco pores, no mnimo, de cereais significa que se pode adicionar a alimentao da criana, distribudos nas diversas refeies do dia, duas colheres de sopa de macarro ou arroz, 1/2 po francs, um biscoito recheado, 1 colher de sopa de farinha de mandioca durante o dia, compondo as refeies. No Quadro 1, a seguir, so apresentados outros exemplos da equivalncia calrica dos alimentos. QUADRO 1
Equivalentes Calricos por Grupo de Alimentos na Pirmide Infantil Pes, Cereais e Tubrculos 2 colheres de sopa ou de arroz cozido 1 colher de sopa de ou mandioca cozida 1colher de sopa de amido ou de milho (maisena) 4 biscoitos tipo maisena

po francs

ou

Frutas banana nanica ou ma ou 1 laranja ou

1

/3 mamo papaia

ou fatia de abacaxi

Verduras e Legumes 4 fatias de cenoura cozida 1 colher de sopa de couve 1 colher de sopa de abobrinha cozida Feijes 1 colher de sopa de feijo cozido 1 colher de sopa de lentilha cozida colher de sopa de gro de bico cozido Carnes e ovos 2 colheres de sopa de carne moda ou
1 /3 de fil de frango grelhado

ou

ou

ou

2 colheres de 1 colher de sopa sopa ou de brcolis de chuchu cozido

ou

ou

ou

colher de sopa de feijo branco cozido

ou

1 colher de sopa de soja cozida

ou

1 ovo

ou

1 /3 de fil de peixe cozido

ou

de bife de fgado bovino

96

Leites, Queijos e Iogurtes 1 xcara de leite tipo C 2 colheres de sopa de leite em p integral 1 colher de sopa de requeijo 1 pote de iogurte natural 1 fatia de queijo minas

ou

ou

ou

ou

leos e Gorduras colher de sopa de leo de soja colher de sopa de leo de ou girassol colher de sopa de margarina colher de sopa de manteiga colher de sopa de azeite de oliva

ou

ou

ou

Acares e doces colher de sopa de acar refinado 1 colher de sopa ou de acar mascavo grosso 1 colher de sobremesa de gelia de fatia de goiabada 1 colher de sopa de doce de leite

ou

ou

ou

Clculos obtidos no software Virtual Nutri (Philippi e col.,1996).

A leitura da Pirmide Alimentar Infantil, que traduz as orientaes do Guia Alimentar para as crianas de seis a 23 meses, deve ser acompanhada de orientaes com relao aos grupos de alimentos, o tamanho das pores e as tabelas com os equivalentes de alimentos, para melhor compreenso e utilizao do Guia (vide anexos). Como orientao geral e sempre que possvel, na alimentao diria das crianas, devem ser includos os alimentos da regio onde vivem, respeitando-se os hbitos alimentares e estimulando-se o uso de todos os alimentos-fonte de nutrientes que so importantes para o crescimento e o desenvolvimento infantis e para a preveno das carncias especficas. 6.2.3 Cardpios/Dietas Sugeridos Utilizando a mesma metodologia de Philippi et al. (1999b) para o Guia Alimentar dos Adultos, foram estabelecidos trs cardpios que podem ser chamados tambm de dietas: dois cardpios com aproximadamente 850kcal o primeiro para crianas de seis a onze meses que consomem leite materno e alimentos complementares; e o segundo, para crianas de seis a onze meses de idade que no recebem leite materno e um cardpio com aproximadamente 1.300 kcal para crianas de doze a 23 meses. As refeies/dia da criana de seis a onze meses (Cardpio 1) foram divididas em trs momentos: almoo, lanche da tarde e jantar, sendo 97

o leite materno oferecido nos diferentes horrios do dia. Ainda, para as crianas de seis a onze meses, foi calculada uma dieta com leite de vaca considerando a impossibilidade da criana receber leite materno (Cardpio 2). Para as crianas de doze a 23 meses de idade (Cardpio 3) foram consideradas cinco refeies/dia (caf da manh, almoo, lanche da tarde, jantar e lanche da noite). Neste Guia, para o clculo da dieta das crianas amamentadas de seis a onze meses, considerou-se o leite materno em livre demanda, sendo estimada uma quantidade mdia de 452ml/dia. No existem trabalhos brasileiros com as reais quantidades de leite materno consumidas, por idade e sexo, devido, principalmente, s dificuldades metodolgicas para obteno de tais dados. Desta forma, foram utilizadas as mesmas estimativas para o Estudo Multicntrico, baseadas em trabalho da Organizao Mundial da Sade (Organizacin Mundial de la Salud, 1985), considerando variveis como a idade da criana em dias, o consumo mdio de leite materno e o nmero mdio de mamadas (Tabela 31). TABELA 31
Nmero mdio de mamadas e volume mdio de leite materno ingerido nas 24 horas, por faixa etria Faixa etria (dias) 0-15 15-45 45-75 75-105 105-135 135-165 165-195 195-225 225-255 >255 Nmero de mamadas (mdia) 12,04 11,89 12,63 12,32 11,98 9,78 7,78 7,28 6,78 6,28 Quantidade/dia (gramas) 590 642 745 776 791 675 560 524 488 452

Fonte: Organizacin Mundial de la Salud, 1985.

Os cardpios sugeridos e calculados para o Guia como exemplos encontram-se a seguir: 98

Dieta com leite materno para crianas de seis a onze meses (850kcal) com refeies, alimentos, pesos (gramas), medidas caseiras, pores e grupos de alimentos. Peso N.o de Pores/Grupo Alimentos/Refeies Medidas Caseiras de Alimentos (g) Leite Materno = 452ml/dia Livre Demanda Almoo Macarro cozido Molho de tomate Carne moda refogada Cenoura e chuchu refogados: Cenoura Chuchu leo de soja Laranja pra Lanche da Tarde Banana nanica amassada Aveia em flocos Jantar Arroz branco cozido Feijo cozido (50% gro/ 50% caldo) Frango desfiado Brcolis picado cozido leo de soja Mamo formosa 62 26 25 26 4 80 2 colheres de sopa 1 colher de sopa 2 colheres de sopa 2 colheres de sopa 1 colher de sobremesa fatia 1 1 1 1 1 1 Cereais Feijes Carnes Verduras e legumes leos e gorduras Frutas 43 12 unidade 1 colher de sopa 1 1 Frutas Cereais 20 35 4 75 4 fatias 1 colher de sopa 1 colher de sobremesa 1 unidade 1 1 1 Verduras e legumes Verduras e legumes leos e gorduras Frutas 60 20 20 2 colheres de sopa 1 colher de sopa 1 colher de sopa 1 1 Cereais Verduras e legumes Carnes

Calculado pelo software Virtual Nutri (Philippi et al., 1996).

OBSERVAO: o grupo dos Acares e Doces no est incluido uma vez que no se recomenda a sua introduo antes dos 12 meses de idade.

99

Dieta com leite de vaca para crianas no amamentadas de seis a onze meses (850kcal) com refeies, alimentos, pesos (gramas), medidas caseiras, pores e grupos de alimentos. Peso (g) Medidas Caseiras N.o de Pores/Grupo de Alimentos

Alimentos/Refeies Caf da Manh Leite tipo C Amido de milho (maisena) Almoo Macarro cozido Molho de tomate Carne moda refogada Cenoura e chuchu refogados: Cenoura Chuchu leo de soja Laranja pra Lanche da Tarde Banana nanica amassada Leite tipo C" Jantar Arroz branco cozido Feijo cozido (50% gro/ 50% caldo) Frango desfiado Brcolis picado cozido leo de soja Mamo formosa Lanche da Noite Leite tipo C

200 16

1 xcara de ch 1 colher de sobremesa

1 1

Leite Cereais

60 20 20 20 35 4 75

2 colheres de sopa 1 colher de sopa 1 colher de sopa 4 fatias 1 colher de sopa 1 colher de sobremesa 1 unidade

1 1 1 1 1

Cereais Verduras e legumes Carnes Verduras e legumes Verduras e legumes leos e gorduras Frutas

43 200

unidade 1 xcara de ch

1 1

Frutas Leite

62 26 25 26 4 80

2 colheres de sopa 1 colher de sopa 2 colheres de sopa 2 colheres de sopa 1 colher de sobremesa fatia

1 1 1 1 1 1

Cereais Feijes Carnes Verduras e legumes leos e gorduras Frutas

100

xcara de ch

Leite

Calculado pelo software Virtual Nutri (Philippi et al., 1996).

OBSERVAO: o grupo dos acares e doces no est includo, uma vez que no se recomenda a sua introduo antes dos 12 meses de idade.

100

Dieta para crianas de 12 a 23 meses (1.300kcal) com refeies, alimentos, pesos (gramas), medidas caseiras, pores e grupos de alimentos. Peso (g) 200 25 23 70 60 40 26 4 43 33 69 50 120 62 26 34 90 22 4 85 200 18 N.o de Pores/Grupo de Alimentos 1 1 1 1 1 1 1 1 3 Leite Cereais Acares Cereais Verduras e Legumes Carnes Verduras e Legumes leos e gorduras Frutas

Alimentos/Refeies Caf Da Manh Leite tipo C Po francs Gelia Almoo Macarro cozido Molho de tomate Carne moda refogada Brcolis picado cozido leo de soja Salada de frutas: Banana nanica Ma Laranja Mamo Lanche da Tarde Iogurte natural Jantar Arroz branco Feijo (50% gro/50% caldo) Espetinho de fgado com: Batata cozida Cenoura cozida leo de soja Suco de laranja Lanche da Noite Leite tipo C Aveia em flocos

Medidas Caseiras

1 xcara de ch unidade 1 colher de sobremesa 1 escumadeira 3 colheres de sopa 2 colheres de sopa 2 colheres de sopa 1 colher de sobremesa unidade unidade unidade 1/3 fatia 1 pote 2 colheres de sopa 1 colher de sopa unidade unidade 2 colheres de sopa 1 colher de sobremesa copo 1 xcara de ch 1 colher de sopa

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Leite Cereais Feijes Carnes Cereais Verduras e Legumes leos e gorduras Frutas Leite Cereais

Calculado pelo software Virtual Nutri (Philippi et al., 1996).

Os clculos da adequao nutricional das trs dietas sugeridas, encontram-se no Anexo 2. Para a estimativa dos valores energticos (kcal) foi feita uma mdia das recomendaes (National Research Council, 1989). As dietas 101

foram divididas em refeies, com os alimentos/preparaes, os pesos dos alimentos em gramas, as medidas caseiras, os grupos de alimentos e o nmero de pores. Em funo dos equivalentes em energia (kcal), foram definidos os nmeros de pores para cada nvel da Pirmide Alimentar, sendo os valores mnimos os da dieta de 850kcal e os valores mximos para a dieta de 1.300kcal, conforme mostrado no prximo quadro (Quadro 2): QUADRO 2
Nmero de pores/dia equivalentes s dietas de crianas de seis a onze meses (850kcal) e de doze a 23 meses (1300kcal), segundo grupos da Pirmide Alimentar. Grupos na Pirmide Pes e Cereais Verduras e Legumes Frutas Leites, Queijos e Iogurtes Carnes e Ovos Feijes leos e Gorduras Acares e Doces Dieta de 850kcal/ no de pores 3 3 3 3 2 1 2 0 Dieta de 1.300kcal/ n.o de pores 5 3 4 3 2 1 2 1

O Quadro 2 deve ser utilizado em associao Pirmide Alimentar proposta. Por exemplo, no primeiro nvel da Pirmide, est o Grupo dos Pes, Cereais e Tubrculos, compondo com trs a cinco pores/dia a dieta de crianas de seis a 23 meses. Para a dieta de crianas de seis a onze meses, totalizando 850kcal/dia, seriam necessrias trs pores desse mesmo grupo; j para as crianas de doze a 23 meses, cujo valor calrico corresponde a 1.300kcal/dia, o consumo dirio necessrio seria de cinco pores desse grupo alimentar. No segundo nvel da pirmide est o grupo das Verduras e Legumes que recomenda trs pores para ambas as idades. A mesma anlise deve ser feita para os demais grupos de alimentos da Pirmide. Com relao aos leos e gorduras, houve a preocupao de incluir, em todos os cardpios sugeridos, a quantidade de, no mnimo, oito gramas de leo, correspondendo a aproximadamente uma colher de sopa (duas pores), cerca de 74kcal para o dia. Deve-se ressaltar que o grupo dos Doces e Acares no foi includo na dieta de 850kcal, pois, conforme definido nas orientaes para uma alimentao saudvel, no se recomenda a sua incluso na alimentao infantil antes de um ano de idade. J na dieta das crianas de doze a 23 meses, incluiu102

se esse grupo alimentar na quantidade de uma poro (por exemplo, colher de sopa de acar = 14 gramas ou equivalente), o que corresponde a 55kcal. Os alimentos e preparaes foram classificados de acordo com os grupos da pirmide alimentar em funo dos nutrientes bsicos dos alimentos. Os alimentos includos nos trs cardpios esto apresentados na forma in natura, preparados ou industrializados (sem identificao de marca comercial), e so aqueles mais consumidos pelas crianas. Para essa incluso, considerou-se o valor nutritivo, a forma de preparo e o hbito alimentar da famlia. Para cada alimento ou preparao, foram informadas as medidas caseiras com os respectivos pesos mdios em gramas. A incluso dessas informaes se deve a grande variabilidade das medidas caseiras, utilizadas pelas mes, com relao ao tamanho, tipo e material (exemplos: colheres, pratos, copos). Para os alimentos citados na forma de unidades, foram considerados sempre os valores mdios em gramas (por exemplo, unidade de cenoura igual a 41 gramas, significando que foi adotado o peso de uma cenoura mdia). As informaes relativas s medidas caseiras utilizadas (como pequena, grande, cheia, rasa) foram evitadas, pois, na maioria das vezes, fica dificultado o entendimento do tamanho real da poro. Na deciso pela adoo do valor mdio foi levado em considerao a disponibilidade destes dados, no Virtual Nutri (Philippi et al.,1996), software utilizado nas anlises e, tambm, a facilidade de entendimento das informaes pelos usurios do Guia Infantil. As pores dos alimentos e preparaes foram definidas (medidas caseiras e pesos em gramas) de acordo com os grupos de alimentos da Pirmide Infantil, para facilitar a compreenso e as possveis substituies entre os diversos alimentos de cada grupo. 6.2.4 Clculos da Adequao Nutricional dos Cardpios/Dietas Sugeridos Para o clculo da distribuio percentual dos macronutrientes, em funo do valor calrico total, adotou-se Philippi et al. 1999b: 10 a 15% para protena 20 a 30% para lipdio 50 a 60% para carboidrato 103

Nas dietas, estes valores propostos foram alcanados mostrando um bom equilbrio na distribuio percentual de protenas, lipdios e carboidratos, conforme se pode verificar nos clculos de adequao nutricional presentados no Anexo 2. Foram ainda calculadas as densidades energticas, por refeio, das dietas apresentadas. Para a dieta das crianas de 6 a 11 meses, sem o leite materno, obteve-se 1,00kcal/g no almoo e 1,40kcal/g no jantar. J para a dieta das crianas dos 12 aos 23 meses, a densidade energtica do almoo foi de 0,94kcal/g e a do jantar, 1,35kcal/g. Com relao adequao dos teores de ferro, clcio e retinol, considerou-se a Recomendao Diettica Individual DRI (National Academy of Sciences/Institute of Medicine, 1998). No Anexo 4, encontram-se tabelas contendo uma lista de alimentos (em pores), de acordo com os teores de ferro, clcio e vitamina A. Ferro Para o ferro total (DRI=10mg/dia) os alimentos-fonte (n=17) foram divididos em Feijes (n=3), Carnes e Ovos (n=10) e Frutas (n=1), observando-se tambm as variaes entre os valores de ferro total presentes nos alimentos. Destaca-se que de bife de fgado bovino (34 gramas), contm 2.125mg de ferro, atingindo 21,5% da DRI. As questes referentes biodisponibilidade do ferro so conhecidas, assim como os problemas do consumo de alimentos fonte de clcio, limitando a absoro do mineral. Recomenda-se, portanto, distanciamento entre as refeies lcteas e refeies com ferro-heme. Por outro lado, recomenda-se o consumo, em uma mesma refeio, de alimentos-fonte de ferro e de vitamina C (fator estimulante), para otimizao na absoro do mineral. Clcio Foi elaborada uma lista com 11 alimentos-fonte de Clcio (pores), considerando a DRI de 500mg/dia e classificando estes alimentos de acordo com o percentual da DRI atingida. Por exemplo: 1 (uma e meia) fatia de queijo tipo minas (50,0 gramas), tem 342,50mg de clcio que representa 68,56% das recomendaes. Duas unidades de queijinho pasteurizado fundido (35,0 gramas) atingem 7% da DRI.

104

Retinol (Vitamina A)

Com relao ao Retinol (DRI = 400g/dia) os alimentos-fonte (n=16) divididos em verduras (n=4), legumes (n=2), frutas (n=5) e leite e queijos (n=5) mostram que os valores do retinol em pores permitem atingir valores de adequao que variam de 5,29% (1 xcara de leite tipo C) at 140,18% (1 colher de sobremesa de abbora moranga cozida).

7 Resultados Esperados com a implantao do Guia Alimentar

Espera-se que este Guia Alimentar contribua para: aumentar a prevalncia e a durao do aleitamento materno exclusivo; 2. aumentar a prevalncia e a durao do aleitamento materno; 3. promover a formao de hbitos alimentares saudveis; 4. promover a alimentao saudvel, variada, higienicamente preparada, de consistncia, contedo e freqncia adequados; 5. reduzir as crenas e tabus prejudiciais nutrio da criana; 6. promover a adequada alimentao da criana doente; 7. eliminar o uso da mamadeira; 8. reduzir a prevalncia da desnutrio energtico-protica, em especial do retardo no crescimento; 9. prevenir o aumento da prevalncia da obesidade; 10. reduzir a prevalncia de anemia ferropriva; e 11. reduzir a prevalncia de hipovitaminose A em reas endmicas. 1.

105

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124

9 Anexos
ANEXO I Equivalentes Calricos para a Pirmide Alimentar Infantil (6 a 23 meses)
Grupo dos Pes/Cereais/Razes e Tubrculos (30 alimentos) 1 Poro = 75kcal
Os alimentos esto expressos em gramas e medidas usuais de consumo (medidas caseiras) e o valor aproximado em kilocalorias

Alimentos aipim cozido/macaxeira/mandioca amido de milho maisena arroz branco cozido arroz integral cozido aveia (em flocos) batata cozida batata doce cozida biscoito de leite biscoito recheado chocolate biscoito tipo cream craker biscoito tipo maisena biscoito tipo maria

Peso (g) 48,0 20,0 62,0 70,0 18,0 88,0 75,0 16,0 17,0 16,0 20,0 20,0

Medida Caseira 2 colheres de sopa 1 colher de sopa 2 colheres de sopa 2 colheres de sopa 2 colheres de sopa 1 unidade 1 colher de servir 3 unidades 1 unidade 3 unidades 4 unidades 4 unidades

125

Continuao

Alimentos biscoito tipo waffer bolo de chocolate car amassado/inhame cereal matinal creme de arroz farinha de mandioca torrada farinha Lctea fub macarro cozido mandioquinha cozida/batata baroa/salsa po de forma tradicional po de queijo po francs po tipo bisnaguinha pipoca com sal polenta sem molho/angu pur de batata torrada de po francs

Peso (g) 15,0 15,0 63,0 21,0 23,0 24,0 19,0 22,0 53,0 70,0 21,0 20,0 25,0 40,0 11,0 100,0 67,0 16,0

Medida Caseira 1 unidade meia fatia 2 colheres de sopa meia xcara de ch 2 colheres de sopa 2 colheres de sopa 2 colheres de sopa 1 colher de sopa 2 colheres de sopa 1 colher de servir 1 fatia meio meia unidade 2 unidades 1 xcara de ch 1 fatia 1 colher de servir 3 fatias

126

Grupo das Verduras e Legumes-Hortalias (30 alimentos) 1 Poro = 8kcal

Os alimentos esto expressos em gramas e medidas usuais de consumo (medidas caseiras) e o valor aproximado em kilocalorias

Alimentos abbora cozida/jerimum abobrinha cozida acelga cozida alface almeiro berinjela cozida beterraba cozida beterraba crua ralada brcolis cozido cenoura cozida (fatias) cenoura crua (picada) chuchu cozido couve flor cozida couve manteiga cozida ervilha fresca ervilha torta/vagem

Peso (g) 26,0 40,0 51,0 64,0 36,0 30,0 15,0 21,0 27,0 21,0 20,0 28,0 34,0 21,0 10,0 5,0

Medida Caseira 1 colher de sobremesa 2 colheres de sopa 2 colheres de sopa 8 folhas 3 folhas 1 colher de sopa 2 fatias 1 colher de sopa 2 colheres de sopa 4 fatias 1 colher de sopa 1 colher de sopa 2 ramos 1 colher de sopa 1 colher de sopa 1 unidade

127

Continuao

Alimentos escarola espinafre cozido jil cozido mostarda pepino japons pepino picado pimento cru fatiado (vermelho, verde) quiabo cozido rabanete repolho branco cru (picado)/roxo repolho cozido tomate caqui tomate comum vagem cozida

Peso (g) 45,0 30,0 20,0 30,0 65,0 58,0 35,0 26,0 51,0 36,0 38,0 38,0 40,0 22,0

Medida Caseira 8 folhas 1 colher de sopa 1 colher de sopa 3 folhas meia unidade 2 colheres de sopa 4 fatias 1 colher de sopa 2 unidades 3 colheres de sopa 2 colheres de sopa 2 fatias 2 fatias 1 colher de sopa

128

Grupo das Frutas (36 alimentos) 1 Poro = 35kcal

Os alimentos esto expressos em gramas e medidas usuais de consumo (medidas caseiras) e o valor aproximado em kilocalorias

Alimentos abacate abacaxi acerola ameixa preta ameixa vermelha banana nanica caju caqui carambola fruta do conde/ata/pinha goiaba jabuticaba jaca kiwi laranja bahia/seleta laranja pra/lima espremida para chupar

Peso (g) 24,0 65,0 128,0 15,0 70,0 43,0 40,0 50,0 110,0 35,0 50,0 68,0 66,0 60,0 80,0 75,0

Medida Caseira 1 colher de sopa meia fatia 1 xcara de ch 2 unidades 2 unidades meia unidade 1 unidade meia unidade 1 unidade meia unidade meia unidade 17 unidades 2 bagos 1 unidade 4 gomos 1 unidade

129

Continuao

Alimentos limo ma mamo formosa mamo papaia manga melancia melo morango nectarina pra pssego suco de abacaxi suco de laranja suco de melo suco de tangerina tamarindo tangerina/mexerica/mimosa/bergamota

Peso (g) 126,0 60,0 110,0 93,0 55,0 115,0 108,0 115,0 69,0 66,0 85,0 80,0 85,0 85,0 82,0 12,0 84,0

Medida Caseira 2 unidades meia unidade 1 fatia meia unidade meia unidade 1 fatia 1 fatia 9 unidades 1 unidade meia unidade 1 unidade meio copo de requeijo meio copo de requeijo meio copo de requeijo meio copo de requeijo 6 unidades 6 gomos

130

Continuao

Alimentos uva comum uva itlia uva rubi

Peso (g) 50,0 50,0 50,0

Medida Caseira 11 bagos 4 bagos 4 bagos

Grupo dos Feijes-Leguminosas (7 alimentos) 1 Poro = 20kcal

Os alimentos esto expressos em gramas e medidas usuais de consumo (medidas caseiras) e o valor aproximado em kilocalorias

Alimentos ervilha seca cozida feijo branco cozido feijo cozido (50% gro/50% caldo) feijo cozido (s gros) gro de bico cozido lentilha cozida soja cozida

Peso (g) 24,0 16,0 26,0 16,0 12,0 18,0 18,0

Medida Caseira 1 colher de sopa meia colher de sopa 1 colher de sopa meia colher de sopa 1 colher de sopa meia colher de sopa meia colher de sopa

131

Grupo do Leite, dos Queijos e dos Iogurtes (20 alimentos) 1 Poro = 120kcal
Os alimentos esto expressos em gramas e medidas usuais de consumo (medidas caseiras) e o valor aproximado em kilocalorias

Alimentos
bebida lctea iogurte de frutas iogurte polpa de frutas iogurte polpa de frutas com gelia leite em p integral leite esterilizado (longa vida) leite fermentado leite tipo B (3,5% gordura) leite tipo C (3,0% gordura) queijinho pasteurizado fundido queijo petit suisse queijo minas queijo mussarela queijo parmeso queijo pasteurizado queijo prato

Peso (g) 150,0 140,0 120,0 130,0 30,0 182,0 160,0 182,0 182,0 35,0 90,0 50,0 45,0 30,0 40,0 40,0

Medida Caseira 1 pote 1 pote 1 pote 1 pote 2 colheres de sopa 1 xcara de ch 2 potes 1 xcara de ch 1 xcara de ch 2 unidades 2 potes 2 fatias 3 fatias 3 colheres de sopa 2 fatias 2 fatias

132

Continuao

Alimentos queijo provolone requeijo cremoso sobremesa lctea tipo pudim de leite vitamina de leite com frutas

Peso (g) 35,0 45,0 90,0 171,0

Medida Caseira 1 fatia 2 colheres de sopa 1 pote 1 copo de requeijo

Grupo das Carnes: Bovina, Frango, Peixes e dos Ovos (23 alimentos) 1 Poro = 65kcal
Os alimentos esto expressos em gramas e medidas usuais de consumo (medidas caseiras) e o valor aproximado em kilocalorias

Alimentos bife enrolado bife bovino grelhado bife de fgado bovino carne bovina assada/cozida carne bovina moda refogada corao de frango espetinho de carne fgado de frango fil de frango milanesa

Peso (g) 36,0 21,0 34,0 26,0 30,0 40,0 31,0 45,0 26,0

Medida Caseira meia unidade meia unidade meia unidade meia fatia 2 colheres de sopa 2 unidades 1 unidade 3 unidades meia unidade

133

Continuao

Alimentos fil de frango grelhado frango assado inteiro hambrguer lombo de porco assado manjuba frita merluza/pescada cozida moela nugget de frango omelete simples ovo cozido ovo frito presunto sardinha frita sobrecoxa de frango cozida com molho

Peso (g) 33,0 33,0 45,0 26,0 35,0 66,0 27,0 24,0 25,0 50,0 25,0 40,0 51,0 37,0

Medida Caseira meia unidade meio peito ou meia coxa ou meia sobrecoxa meia unidade meia fatia 3 unidades 1 fil 1 unidade 1 unidade meia unidade 1 unidade meia unidade 2 fatias meia unidade meia unidade

134

Grupo dos leos e Gorduras (8 alimentos) 1 Poro = 37kcal

Os alimentos esto expressos em gramas e medidas usuais de consumo (medidas caseiras) e o valor aproximado em kilocalorias

Alimentos azeite de oliva creme vegetal manteiga margarina lquida margarina vegetal leo de soja e oliva leo (girassol, milho, soja)

Peso (g) 4,0 7,0 5,0 4,5 5,0 4,0 4,0

Medida Caseira 1 colher de sobremesa 1 colher de sobremesa 1 colher de sobremesa 1 colher de sobremesa 1 colher de sobremesa 1 colher de sobremesa 1 colher de sobremesa

Grupo dos Acares (7 alimentos) 1 Poro = 55kcal

Os alimentos esto expressos em gramas e medidas usuais de consumo (medidas caseiras) e o valor aproximado em kilocalorias

Alimentos acar cristal acar mascavo grosso acar refinado doce de leite cremoso gelia

Peso (g) 15,0 18,0 14,0 20,0 23,0

Medida Caseira 3 colheres de ch 1 colher de sopa meia colher de sopa 1 colher de sopa 2 colheres de sobremesa

135

Continuao

Alimentos glucose de milho goiabada

Peso (g) 20,0 23,0

Medida Caseira 1 colher de sopa meia fatia

Ateno: os alimentos esto expressos em gramas, em medidas usuais de consumo (medidas caseiras), por ex. a colher de servir aquela usada para servir arroz da travessa ou da panela e maior que a colher de sopa. Os valores so sempre pesos mdios, portanto no so citados os alimentos como unidades pequenas ou grandes e sim mdias. Ex.: banana tamanho mdio, laranja mdia, etc. A mesma metodologia foi adotada com as colheres citando-se como colheres mdias e no usando a denominao de cheia ou nivelada ou rasa. Visando facilitar o entendimento das quantidades os valores para medidas caseiras foram aproximados, assim como os valores para quilocalorias (kcal). Este encarte faz parte do Carto Dirio de Controle Alimentar para alimentao complementar de crianas de 6 a 23 meses.

136

ANEXO II Adequao nutricional dos cardpios/dietas sugeridos II.1 Dieta com leite materno para crianas de seis a onze meses (850kcal) com refeies, alimentos, pesos (gramas), medidas caseiras, pores e grupos de alimentos
Alimentos/Refeies Leite Materno = 452ml/Dia Almoo Macarro cozido Molho de tomate Carne moda refogada Cenoura e chuchu refogados: Cenoura Chuchu leo de soja Laranja pra Lanche da Tarde Banana nanica amassada Aveia em flocos Jantar Arroz branco cozido Feijo cozido (50% gro/50% caldo) Frango desfiado Brcolis picado cozido leo de soja Mamo formosa Peso (g) Medidas Caseiras Livre Demanda 60 20 20 20 35 4 75 43 12 62 26 25 26 4 80 2 colheres de sopa 1 colher de sopa 1 colher de sopa 4 fatias 1 colher de sopa 1 colher de sobremesa 1 unidade unidade 1 colher de sopa 2 colheres de sopa 1 colher de sopa 2 colheres de sopa 2 colheres de sopa 1 colher de sobremesa fatia 1 Cereais Verduras e legumes 1 Carnes 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Verduras e legumes Verduras e legumes leos e gorduras Frutas Frutas Cereais Cereais Feijes Carnes Verduras e legumes leos e gorduras Frutas N. de Pores/Grupo de Alimentos

Energia total: 869,36 Kcal *A quantidade de leo foi estimada em 8 gramas de leo/dia. (2 pores) Dados obtidos do software Virtual Nutri (PHILIPPI et al., 1996)

II.1.1 Distribuio percentual dos macronutrientes em relao ao Valor Calrico Total (VCT)
Protena Carboidrato Lipdio 13,03% 52,58% 34,38%

II.1.2 Adequao dos micronutrientes em relao ao recomendado

Retinol Clcio Ferro Protena 914,82mcg 248,21mg 5,36mg 29,23g 228,71% 49,64% 53,60% 182,69%

137

II.1.3 Densidade energtica das refeies

Almoo Jantar Dia (sem o leite materno) Leite materno 1,00kcal/g 1,40kcal/g 0,96kcal/g 0,69kcal/g

II.2

Dieta com leite de vaca para crianas no amamentadas de seis a onze meses (850kcal) com refeies, alimentos, pesos (gramas), medidas caseiras, pores e grupos de alimentos
Peso(g) Medidas Caseiras N. de Pores/Grupo de Alimentos Leite Cereais

Alimentos/Refeies Caf da Manh Leite tipo C Amido de milho (maisena) Almoo Macarro cozido Molho de tomate Carne moda refogada Cenoura e chuchu refogados: Cenoura Chuchu leo de soja Laranja pra Lanche da Tarde Banana nanica amassada Leite tipo C" Jantar Arroz branco cozido Feijo cozido (50% gro/50% caldo) Frango desfiado Brcolis picado cozido leo de soja Mamo formosa Lanche da Noite Leite tipo C

200 1 xcara de ch 1 16 1 colher de sobremesa 1 60 20 20 20 35 4 75 2 colheres de sopa 1 colher de sopa 1 colher de sopa 4 fatias 1 colher de sopa 1 colher de sobremesa 1 unidade

1 Cereais Verduras e legumes 1 Carnes 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Verduras e legumes Verduras e legumes leos e gorduras Frutas Frutas Leite Cereais Feijes Carnes Verduras e legumes leos e gorduras Frutas Leite

43 unidade 200 1 xcara de ch 62 26 25 26 4 80 2 colheres de sopa 1 colher de sopa 2 colheres de sopa 2 colheres de sopa 1 colher de sobremesa fatia

100 xcara de ch

Energia total: 869,50 Kcal *A quantidade de leo foi estimada em 8 gramas de leo/dia. (2 pores) Dados obtidos do software Virtual Nutri (PHILIPPI et al., 1996)

II.2.1 Distribuio percentual dos macronutrientes em relao ao Valor Calrico Total (VCT)
Protena Carboidrato Lipdios 17,97% 53,00% 29,03%

138

II.2.2 Adequao dos micronutrientes em relao ao recomendado

Retinol Clcio Ferro Protena 681,38mcg 694,51mg 5,76mg 39,93g 170,35% 138,90% 57,60% 249,56%

II.2.3 Densidade energtica das refeies

Almoo Jantar Total/Dia 1,00kcal/g 1,40kcal/g 0,90kcal/g

II.3

Dieta para crianas de 12 a 23 meses (1.300kcal) com refeies, alimentos, pesos (gramas), medidas caseiras, pores e grupos de alimentos
Peso (g) Medidas Caseiras N. de Pores/Grupo de Alimentos

Alimentos/Refeies Caf da Manh Leite tipo C Po francs Gelia Almoo Macarro cozido Molho de tomate Carne moda refogada Brcolis picado cozido leo de soja Salada de frutas: Banana nanica Ma Laranja Mamo Lanche da Tarde Iogurte natural Jantar Arroz branco Feijo (50% gro/50% caldo) Espetinho de fgado com: Batata cozida Cenoura cozida leo de soja Suco de laranja Lanche da Noite Leite tipo C Aveia em flocos

200 25 23 70 60 40 26 4 43 33 69 50 120 62 26 34 90 22 4 85 200 18

1 xcara de ch 1 Leite unidade 1 Cereais 1 colher de sobremesa 1 Acares 1 escumadeira 3 colheres de sopa 2 colheres de sopa 2 colheres de sopa 1 colher de sobremesa unidade unidade unidade 1/3 fatia 1 pote 2 colheres de sopa 1 colher de sopa unidade unidade 2 colheres de sopa 1 colher de sobremesa copo 1 xcara de ch 1 colher de sopa 1 Leite 1 1 1 1 1 1 1 Cereais Feijes Carnes Cereais Verduras e Legumes leos e gorduras Frutas 1 1 1 1 1 3 Cereais Verduras e Legumes Carnes Verduras e Legumes leos e gorduras Frutas

1 Leite 1 Cereais

Energia total: 1252,72 Kcal A quantidade de leo utilizada j est includa nas preparaes, estimada em 8 gramas de leo/dia Dados obtidos do Software Virtual Nutri (PHILIPPI et al., 1996)

139

II.3.1 Distribuio percentual dos macronutrientes em relao ao Valor Calrico Total (VCT)
Protena Carboidrato Lipdios 17,03% 57,41% 25,55%

II.3.2 Adequao dos micronutrientes em relao ao recomendado

Retinol Clcio Ferro Protena 4199,13mcg 804,16mg 9,81mg 54,93g 1049,78% 160,83% 98,1% 343,34%

II.3.3 Densidade Energtica das refeies sem o leite materno

Almoo Jantar Total/Dia 0,94kcal/g 1,35kcal/g 1,01kcal/g

140

ANEXO III Classificao dos alimentos de acordo com o teor de Ferro, Clcio e Retinol Classificao dos alimentos (em pores) de acordo com o teor de ferro total DRI = 10mg/dia (*)
Alimentos/Grupos Feijes lentilha cozida ervilha seca cozida feijo cozido (50% gro e 50% caldo) Carnes e ovos bife de fgado bovino cozido hambrguer (carne bovina) ovo cozido bife bovino grelhado carne moda bovina refogada carne bovina assada/cozida bife enrolado sobrecoxa de frango assada peixe cozido peito de frango grelhado Frutas banana nanica Verduras e legumes almeiro brcolis cozido couve manteiga cozida Peso (g) 18,00 24,00 26,00 34,00 45,00 50,00 21,00 30,00 26,00 36,00 33,00 33,00 33,00 43,00 36,00 27,00 21,00 Medidas Caseiras 1 poro 1 colher de sopa 1 colher de sopa 1 colher de sopa unidade unidade 1 unidade 1 /3 unidade 2 colheres de sopa 1 /3 fatia 1 /3 unidade 1 /3 unidade 1 /3 unidade 1 /3 unidade unidade 3 folhas 2 colheres de sopa 1 colher de sopa Ferro (mg) 0,380 0,329 0,270 2,125 1,161 1,015 0,951 0,948 0,858 0,802 0,446 0,429 0,343 0,645 0,324 0,301 0,189 % do RDI 3,80 3,29 2,70 21,50 11,61 10,15 9,51 9,48 8,58 8,02 4,46 4,29 3,43 6,45 3,24 3,01 1,89

III.1

Fonte: Software Virtual Nutri (Philippi 1996). (*) DRI Dietary Reference Intakes (National Academy of Sciences 1998).

141

III.2 Classificao dos alimentos (em pores) de acordo com o teor de clcio DRI = 500mg/dia (*)
Alimentos/Grupos Leite e queijo queijo minas queijo prato leite em p integral queijo provolone leite tipo B (3,5% gordura) queijo mussarela leite tipo C (3,0% gordura) queijo petit suisse iogurte de frutas requeijo cremoso queijinho pasteurizado fundido Peso (g) Medidas Caseiras 1 poro 1 fatia 2 fatias 2 colheres de sopa 1 fatia 1 xcara de ch 3 fatias 1 xcara de ch 2 potes 1 pote 1 colher de sopa 2 unidades Clcio (mg) 342,50 336,00 273,60 267,40 261,80 236,25 216,51 199,80 163,84 67,95 35,00 % do RDI 68,56 67,20 54,72 53,48 52,36 47,25 43,30 39,96 32,77 13,59 7,00

50,00 40,00 30,00 35,00 220,00 45,00 182,00 90,00 140,00 45,00 35,00

Fonte: Software Virtual Nutri (Philippi 1996). (*) DRI Dietary Reference Intakes (National Academy of Sciences 1998).

III.3 Classificao dos alimentos (em pores) de acordo com o teor de retinol DRI = 400mg/dia (*)
Alimentos/Grupos Verduras espinafre cozido almeiro couve manteiga cozida acelga cozida Legumes abbora moranga cozida cenoura crua (picada) Frutas mamo melo caqui manga goiaba Leite e queijo queijo minas queijo mussarela queijo prato leite tipo B (3,5% gordura) leite tipo C (3,0% gordura) Peso (g) Medidas Caseiras 1 poro 1 colher de sopa 3 folhas 1 colher de sopa 2 colheres de sopa 1 colher de sobremesa 1 colher de sopa 1 fatia 1 fatia unidade unidade unidade 1 fatia 3 fatias 2 fatias 1 xcara de ch 1 xcara de ch Retinol (g) % do RDI 64,40 51,30 38,85 37,67 140,18 40,00 34,10 31,32 31,25 19,25 7,75 33,75 27,32 24,00 10,56 5,29

30,00 36,00 21,00 48,00 26,00 20,00 110,00 108,00 50,00 55,00 50,00 50,00 45,00 40,00 220,00 182,00

245,70 205,20 155,40 150,67 560,72 160,00 136,40 125,28 125,00 77,00 31,00 135,00 109,28 96,00 42,24 21,16

Fonte: Software Virtual Nutri (Philippi 1996). (*) DRI Dietary Reference Intakes (National Academy of Sciences 1998).

142

Observao: Deve-se considerar que o valor de Retinol encontrado em 1 bife de fgado (100g) equivale a 25 vezes a recomendao deste nutriente. Assim, apenas 3,7g de bife de fgado seriam suficientes para atender a RDI de 400mcg. Informaes:
1 equivalente de Retinol (ER) = 1 g de Retinol = 6 g de betacaroteno

1 ER = 0,10 x UI vegetais 1 ER = 0,24 x UI animais (aves, ovos, leite e derivados) 1 ER = 0,28 x UI animais (carnes e vsceras, peixes, moluscos e crustceos, leos animais incluindo leos de peixe e leos vegetais). ANEXO IV Lista de Tabelas, Figuras e Quadros IV.1 Lista de Tabelas

Tabela 1 Ingesto de energia recomendada para os dois primeiros anos de vida Tabela 2 Energia (kcal) necessria dos alimentos complementares em crianas de pases em desenvolvimento Tabela 3 Energia (kcal) necessria dos alimentos complementares em crianas de pases desenvolvidos Tabela 4 Prevalncia dos diferentes tipos de desnutrio em crianas brasileiras menores de dois anos segundo faixa etria, local de residncia e regio Tabela 5 Prevalncia de baixo peso ao nascer (<2.500g), segundo a regio e situao urbana e rural. Brasil, 1989-1996 Tabela 6 Prevalncia de baixo peso ao nascer (<2.500g), segundo o grau de escolaridade da me e renda familiar Tabela 7 Prevalncia de anemia em crianas menores de dois anos em diferentes estudos Tabela 8 Prevalncia de anemia na Cidade de So Paulo em crianas menores de cinco anos, por nvel socioeconmico (n=1256) Tabela 9 Prevalncia de crianas com nveis sricos baixos de retinol (<20g/dL) em diferentes estudos Tabela 10 Distribuio percentual das crianas vivas por condio da amamentao e porcentagem de crianas amamentadas que receberam complementao alimentar, segundo a idade 143

Tabela 11 Prevalncia mxima e mnima do aleitamento materno e intervalos de confiana conforme idade da criana e regio, 1999 Tabela 12 Durao mediana de amamentao e de amamentao exclusiva no Brasil, por regio Tabela 13 Estudos de prevalncia e durao do aleitamento materno exclusivo em diferentes locais do Brasil, com amostra representativa Tabela 14 Estudos de prevalncia da soma de aleitamento exclusivo e predominante em diferentes locais do Brasil, com amostra representativa Tabela 15 Estudos de prevalncia de aleitamento materno em diferentes locais do Brasil, com amostra representativa Tabela 16 Prevalncia mxima e mnima do aleitamento materno exclusivo e intervalos de confiana conforme idade da criana e regio, 1999 Tabela 17 Durao mediana de amamentao e amamentao exclusiva no Brasil, por anos de educao materna Tabela 18 Idade mediana de introduo de gua e alimentos dieta da criana Tabela 19 Porcentagem de crianas amamentadas menores de 24 meses recebendo alimentos complementares, por faixa etria Tabela 20 Participao relativa (%) dos diferentes grupos de alimentos no consumo energtico total da dieta das crianas entre seis e doze meses Tabela 21 Participao relativa (%) dos diferentes grupos de alimentos no consumo energtico total da dieta das crianas entre doze e 24 meses Tabela 22 Percentuais de adequao de energia das dietas das crianas menores de dois anos Tabela 23 Participao do leite materno na dieta de crianas de seis a 24 meses Tabela 24 Percentuais de adequao de protenas das dietas das crianas menores de dois anos Tabela 25 Percentuais de adequao de ferro das dietas das crianas menores de dois anos Tabela 26 Mdia da densidade de ferro (mg/100kcal) de alimentos consumidos por crianas menores de dois anos, por faixa etria Tabela 27 Percentuais de adequao de vitamina A das dietas das crianas menores de dois anos 144

Tabela 28 Distribuio (%) de crianas de seis a doze meses de idade segundo o nmero de refeies dirias Tabela 29 Distribuio (%) de crianas de doze a 24 meses de idade segundo o nmero de refeies dirias Tabela 30 Porcentagem de crianas amamentadas menores de dois anos que fazem uso de mamadeira Tabela 31 Nmero mdio de mamadas e volume mdio de leite materno ingerido nas 24 horas, por faixa etria IV.2 Lista de Figuras

Figura 1 Tendncia Secular do Retardo do Crescimento e da Anemia na Infncia Municpio de So Paulo 1974, 1985,1996 IV.3 Lista de Quadros

Quadro 1 Equivalentes Calricos por Grupo de Alimentos na Pirmide Infantil Quadro 2 Nmero de pores/dia equivalentes s dietas de crianas de seis a onze meses (850kcal) e de doze a 23 meses (1.300kcal), segundo grupos da Pirmide Alimentar

ANEXO V Lista de Participantes na Elaborao do Guia Alimentar por Macrorregio V.1 Anlise, e Consolidao dos Dados Levantados do Diagnstico Alimentar e Nutricional para Discusso, Seleo e Aprovao para Constar no Documento

Elsa Giugliani
Sarah Komka Nutricionista/FHDF/DF

V.2

Elaborao da Pirmide Alimentar, Cardpios/Dietas e Seus Valores Nutritivos, Pores Caseiras de Alimentos e Seus Teores de Ferro, Retinol e Clcio

Snia Tucunduva Philippi Docente do Depto de Nutrio da Faculdade de Sade Pblica da USP/Pesquisadora do NUPENS.

145

Colaboradores: Regina Mara Fisberg Docente do Depto de Nutrio da FSP/USP. Mestranda Ana Teresa Rodrigues Cruz (Pronut USP).

V.3

Participantes por Macrorregio e Unidade Federativa

V.3.1 Regio Norte

Coordenao da Regio Norte: Irland Barroncas Gonzaga Levantamento de dados quantitativos e qualitativos: Irland Barroncas Gonzaga Louis Carlos Forline Discusso do Documento Nacional (Recomendaes):
Equipe do Centro Colaborador em Alimentao e Nutrio

Rosa Maria Dias Ana Lcia Rezende Maria de Nazar Rodrigues Pereira
Ana Cludia Arajo

Rahilda C. F. B. Tuma

V.3.2 Regio Nordeste

Alagoas
Maria Alice Arajo Oliveira Professora Departamento de Nutrio/UFAL

Maria de Cssia de Oliveira Melo Nutricionista SES/AL Silvnia Santos Dias SES/AL Bahia Maria Cludia Montal Nutricionista SES/BA Cear Ana Augusta M. Cavalcante Nutricionista DiretorTcnico/Iprede Ana Cristina F. Oliveira Centro de Nutrio de Guaiuba Andra A. de Freitas Nutricionista Iprede ngela Raquel R. de Nores Nutricionista Programa Viva Criana/SES/CE Armnia U. de Mesquita Nutricionista SES/CE Cibele M. N. Pinto Nutricionista UECE Cludia C. Monteiro Nutricionista Centro de Nutrio de Capistrano Cristiane Neves Feitosa Enfermeira Centro de Nutrio Viva Criana de Tau Cristina Maria G. Monte Pediatra UPC/UFCE Eliana de Castro e Silva Nutricionista Prefeitura Municipal de Fortaleza Eliane M. T. Colares Assistente Social Programa Viva Criana/SES/CE Francisca Maria P. Lino Nutricionista SMS/Fortaleza Francisca Maria Oliveira Coordenadora Coordenao Materno-Infantil/SES/CE Joclia Abreu Juaaba Nutricionista SMS/Fortaleza Ktia M. S. Ferreira Enfermeira Centro de Nutrio de Guaraciaba do Norte

146

Maria Julieta B. L. Dantas Nutricionista SES/CE Maria Lcia Barreto S Professora UECE Maria Marlene DAvila Professora Departamento de Nutrio/UECE Nolia L. Lima Pediatra UFCE Paola Borba Pediatra Escola de Sade Pblica do Cear Patrcia D. Vieira Nutricionista Programa Viva Criana de Ic Paula Adrianne B. de Sousa Nutricionista SMS/Fortaleza Regina Lcia Portela Diniz Coordenadora Programa Viva Criana/SES/CE Rejane B. Santana Pediatra Programa Viva Criana/SES/CE e HGCC/SES/CE Rita de Cssia O. Fernandes Nutricionista Programa Viva Criana/SES/CE Rosngela M. A. Correia Nutricionista Prefeitura de Itapina Socorro Maria Penteado Nutricionista SES/CE Ticiana Ellery de Moraes Nutricionista SER Valria P. Moita Enfermeira Centro de Nutrio de Tiangu Virgnia Costa Nutricionista COTAN/SES/CE Zgia Maria E. C. Alves Enfermeira Programa Viva Criana/SES/CE Maranho Ftima Maria Caldas Marques Enfermeira Coordenadora do Sisvan/SES/MA Feliciana S. Pinheiro Professora UFMA Simone Costa Carvalho Enfermeira Diviso Tcnica de Assistncia Sade da Criana Paraba Ana Maria Alves Neves Nutricionista SES/PB Eliane de S. G. Almeida Engenheira de Alimentos SES/PB Pernambuco Ida Cristina Leite Veras Nutricionista Pesquisadora do IMIP/SES/PE Ilma Kruze Grande de Arruda Professora Pesquisadora do IMIP Departamento de Nutrio da UFPE Lindacir Sampaio de Oliveira Pediatra IMIP Luisiana Lins Lamour Nutricionista SES/PE Maria Clezilde Brasileiro Coord. Pediatria UFPE Maria Madalena M. R. de Oliveira Mdica SES/PE Maria Mrcia Nogueira Beltro Professora UFPE Mnica Maria Osrio Professora Departamento de Nutrio/UFPE Piau Itelmria C. C. Escrcio Nutricionista SES/PI Maria Edna R. de Lima Nutricionista FMS / Teresina Maria de Ftima S. Moreira Enfermeira FMS/Teresina Maria Roslia R. Brandim Professora Assistente de Nutrio/UFPI Norma Sueli M. da Costa Nutricionista SMS/Altos Rio Grande do Norte Albanita L. S. Macedo Professora Adjunta UFRN Lilian B. F. de Melo Mdica UFRN Maria Ins M. Pino Professora UFRN Maria do Socorro F. T. Mota Enfermeira SES/RN

147

Sergipe Roberto Jos Rabelo Ramalho Pediatra UFSE Snia Maria Souza Enfermeira SES/SE

V 3.3 Regio Centro-Oeste

Gois Levantamento de dados de diagnstico alimentar e nutricional na Regio Centro-Oeste: Ida Helena Carvalho Francescantonio Menezes Nutricionista Faculdade de Nutrio/UFG/GO Centro Colaborador em Alimentao e Nutrio da Regio Centro-Oeste Estelamaris Tronco Monego Nutricionista Faculdade de Nutrio/UFG/GO Centro Colaborador em Alimentao e Nutrio da Regio Centro-Oeste Ana Lcia Igncio Oliveira Nutricionista Faculdade de Nutrio/UFG/GO Superintendncia de Aes Bsica de Sade/Secretaria de Estado da Sade/GO Beatriz Helena Azevedo Barbosa da Silva Nutricionista Diviso de Sade da Mulher, Criana e Adolescente/Secretaria Municipal de Sade Goinia/GO Edith Tereza Pizarro Zacariotti Mdica Pediatra Departamento de Pediatria Faculdade de Medicina/UFG/GO lida Jardim Jcomo Nutricionista Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional/Superintendncia de Aes Bsica de Sade/Secretaria de Estado da Sade/GO Karine Anusca Martins Estudante/Bolsista Faculdade de Nutrio/UFG/GO Maria de Ftima Gil Nutricionista Faculdade de Nutrio/UFG/GO Centro Colaborador em Alimentao e Nutrio da Regio Centro-Oeste Maria do Rosrio R. Peixoto Nutricionista Faculdade de Nutrio/UFG/GO Centro Colaborador em Alimentao e Nutrio da Regio Centro-Oeste Rosa Rassi Mdica, Pediatra Superintendncia de Aes Bsica de Sade/Secretaria de Estado da Sade/GO Sebastio Leite Pinto Mdico, Pediatra Sociedade Goiana de Pediatria Valdir Geraldo Albernaz Mdico Superintendncia de Aes Bsica de Sade/Secretaria de Estado da Sade/GO Participantes do Estudo Qualitativo: Ida Helena C. F. Menezes Nutricionista Faculdade de Nutrio/UFG/GO Centro Colaborador em Alimentao e Nutrio da Regio Centro-Oeste Estelamaris Tronco Monego Nutricionista Faculdade de Nutrio/UFG/GO Coordenadora do Centro Colaborador em Alimentao e Nutrio da Regio Centro-Oeste Ana Lcia Igncio Oliveira Nutricionista Faculdade de Nutrio/UFG/GO Superintendncia de Aes Bsica de Sade/Secretaria de Estado da Sade/GO Marilda Scwartz Pasquali Biloga Instituto de Cincias Biolgicas/UFG/GO Maria Hermnia Marques Dominguez Pedagoga Faculdade de Educao/UFG/GO Maria de Ftima Gil - Nutricionista Faculdade de Nutrio/UFG/GO Centro Colaborador em Alimentao e Nutrio da Regio Centro-Oeste Maria do Rosrio Gondim Peixoto Nutricionista Faculdade de Nutrio/UFG/GO Centro Colaborador em Alimentao e Nutrio da Regio Centro-Oeste

148

Tocantins Terezinha de Jesus P. Franco Nutricionista Coordenao Estadual de Alimentao e Nutrio/Sesau/TO Ivaneide Maria do S. C. Rodrigues Nutricionista Coordenao Estadual de Alimentao e Nutrio/ Sesau /TO Lcia Alves de Souza Nutricionista Coordenao Estadual de Alimentao e Nutrio/ Sesau /TO Maria Luiza Salazar Freire Enfermeira Coordenao Estadual de Alimentao e Nutrio/ Sesau /TO Maria Nadir Santos Assistente Social PAISC/ Sesau /TO Marilda Scwartz Pasquali Biloga, Mestre em Educao Instituto de Cincias Biolgicas/UFG/GO Osmailde Souza L. Pedreira Enfermeira/ Sesau /TO Participantes do Estudo Qualitativo: Terezinha de Jesus P. Franco Nutricionista Coordenao Estadual de Alimentao e Nutrio/ Sesau /TO Osmailde Souza L. Pedreira Enfermeira Sesau /TO Marilda Scwartz Pasquali Biloga, Mestre em Educao Instituto de Cincias Biolgicas/UFG/GO Maria Nadir Santos Assistente Social PAISC/ Sesau Vilma Maciel Assuno Tcnica de Enfermagem Sesau /TO Lusa Martins de Cavalho Tcnica de Enfermagem Sesau /TO Maria Jos Morais Jornalista Sesau /TO Mato Grosso Elaine Bastos Q. Ribeiro Nutricionista SES/Sisvan/MT Antnio Jos Amorim Mdico FCM/UFMT Cladia Regina M. Vasconcelos Nutricionista SES/ Sisvan /MT Dalme Jurema P. da Silva Enfermeira SES/MT Mrcia Maria Dutra Leo Nutricionista UFMT/SMS Cuiab Nilma Ferreira da Silva Nutricionista FEN/UFMT Roseli Aparecida Berrar Nutricionista SES/ Sisvan /MT Rosemeire Maria Souza Santos Nutricionista SMS/Vrzea Grande/MT Stella Maris Malpici Luna Nutricionista SES/PSF/MT Tnia Regina Knasz Nutricionista FEN HUJM/UFMT Participantes do Estudo Qualitativo: Elaine Bastos Q. Ribeiro Nutricionista SES/ Sisvan /MT Mrcia Maria Dutra Leo Nutricionista UFMT/SMS Cuiab Roseli Aparecida Berrar Nutricionista SES/ Sisvan /MT Dalme Jurema P. da Silva Enfermeira SES/MT Soraia Pinto T. R. Maciel Assistente Social SMS/Cuiab Stella Maris Malpici Luna Nutricionista SES/PSF/MT Divalmo Pereira Mendona Nutricionista Sisvan /Cuiab Distrito Federal Sarah Maria Nery Blamires Komka Nutricionista CSB 07/FHDF/DF Anelena Soccal Seyffarth Nutricionista CSNB O2/FHDF/DF Denise Costa Coitinho Nutricionista CGPAN/SPS/MS

149

Elisabetta G. Recine Nutricionista Departamento de Nutrio/UnB/DF Erika Blamires Santos Estudante de Nutrio Departamento de Nutrio UnB/DF Iara Ramires Nutricionista SSA/DSP/SES/DF Lvia Ramero Santana Pediatra SSA/DSP/SES/DF Maria Jos Tancredi Nutricionista SSA/DSP/SES/DF Marilda Teles Rodrigues Pediatra Sociedade de Pediatria do Distrito Federal Participantes do Estudo Qualitativo: Sarah Maria Nery Blamires Komka Nutricionista CSB 07/FHDF/DF Erika Blamires Santos Estudante de Nutrio Departamento de Nutrio UnB/DF Lvia Ramero Santana Pediatra SSA/DSP/SES/DF

V.3.4 Regio Sudeste V.3.4.1 Levantamento de Dados de Diagnstico Alimentar e Nutricional na Regio Sudeste e Participao na Oficina de Trabalho Sobre Guia Alimentar da Regio Sul e Sudeste
Denise Cavalcante Barros Coordenadora da pesquisa na Regio Sudeste Centro de Sade Escola Germano Sinval de Faria/ENSP/Fiocruz Mdica pediatra sanitarista: Esther L. Zaborowski (Coordenadora) Atane, Centro Colaborador Sudeste/ENSP/Fiocruz Mdico pediatra sanitarista e Mestre em Sade da Criana: Aurora Pinheiro dos Santos Centro de Sade Escola Germano Sinval de Faria Atane, Regio Sudeste Elyne Engstrom Centro de Sade Escola Germano Sinval de Faria Escola Nacional de Sade Pblica Atane, Regio Sudeste Ktia Ayres Monteiro Centro de Sade Escola Germano Sinval de Faria Escola Nacional de Sade Pblica Atane, Regio Sudeste Marcelo Rasga Moreira Departamento de Cincia Socias/Escola Nacional de Sade Pblica Otvio Cruz Neto Departamento de Cincia Sociais/Escola Nacional de Sade Pblica Snia Bittencourt Escola Nacional de Sade Pblica Departamento de Epidemologia Ensp Silvia Gugelmin Universidade Estadual do Rio de Janeiro Departamento de Nutrio Sheila Rotemberg Universidade Federal Fluminense Departamento de Nutrio Francisco Menezes Instituto Brasileiro de Anlises Sociais e Econmicas Maria Auxiliadora Mendes Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro Cristina Zollner Salvador Secretaria Estadual de Sade do Esprito Santo Coordenadora Estadual do Sisvan Lenise Mondini Universidade de So Paulo Maria Beatriz M. Lisboa Secretaria Estadual de Sade de Minas Gerais Marilene Pinheiro Universidade Federal de Viosa/MG Departamento de Nutrio Maria Tereza Souza Campos Universidade Federal de Viosa/MG Departamento de Nutrio Regina Mara Fisberg Universidade de So Paulo Departamento de Nutrio Rui Paiva Secretaria Estadual de Sade de So Paulo

150

Snia Tucunduva Philippi Universidade de So Paulo Departamento de Nutrio Silvia Nascimento Universidade Federal de Ouro Preto/MG Departamento de Nutrio

V.3.4.2 Participantes da Pesquisa Nacional de Prticas Alimentares em Crianas Menores de Dois anos
Denise Cavalcante Barros Coordenadora da pesquisa na Regio Sudeste Centro de Sade Escola Germano Sinval de Faria/ENSP/Fiocruz Atane, Regio Sudeste Esther L. Zaborowski (Coordenadora) Atane, Regio Sudeste/ENSP/Fiocruz Elyne Engstrom Centro de Sade Escola Germano Sinval de Faria/ENSP/Fiocruz Atane, Regio Sudeste Aurora Pinheiro dos Santos Atane, Regio Sudeste/ENSP/ Fiocruz Ktia Ayres Monteiro Atane, Regio Sudeste/ENSP/ Fiocruz Juliana Paulo e Silva Atane, Regio Sudeste/ENSP/ Fiocruz Isaura Maria Moraes de Moura Atane, Regio Sudeste/ENSP/ Fiocruz

V.3.5 Regio Sul

Coordenao da pesquisa na Regio Sul: Claudia Choma Bettega Almeida Centro Colaborador de Alimentao e Nutrio Regio Sul Universidade Federal do Paran Paran Levantamento de dados quantitativos e qualitativos: Claudia Choma Nutricionista Centro Colaborador de Alimentao e Nutrio Regio Sul Universidade Federal do Paran Lana Magaly Pires Nutricionista Coordenadora do Atane Regio Sul Rubia Carla Formighieri Giordani Nutricionista Silvia do Amaral Rigon Nutricionista Terezinha Maria Mafioletti Secretaria Estadual do Paran Andrea Bonilha - Secretaria Estadual do Paran Instituies de Ensino Cursos de Nutrio: Universidade Federal do Paran Departamento de Nutrio Faculdade de Cincias Biolgicas e da Sade "Dr. Bezerra de Menezes" Participantes da pesquisa qualitativa: Claudia Choma Nutricionista Atane, Regio Sul UFPR Denise Choma Nutricionista Atane, Regio Sul UFPR Lana Magaly Pires Nutricionista Atane, Regio Sul UFPR Patrcia Queiroz Nutricionista Rubia Carla Formighieri Giordani Nutricionista Atane, Regio Sul UFPR Vernica Baidek Nutricionista SMS/Fazenda Rio Grande/PR Santa Catarina Secretaria Estadual de Santa Catarina: Mara Beatriz Martins Conceio Claudia Maria Augusto da Rosa Cleusa Regina Fritzen

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Halley Cruz Vnia Lins Secretarias Municipais de Sade: Ana Cristina Haggemann Caador Andrea Karina Leitis Schasaschek Joinville Marlene Bomow Oliveira Joinville Alice Verechuki Garcia Garopaba Paula Guimares Cricima Marici Geremias Lages Wilton Carlos Cordeiro Florianpolis Instituies de Ensino Cursos de Nutrio: Universidade Federal de Santa Catarina UFSC Curso de Nutrio Arlete Catarina Tittoni Corso Lucia Andreia Zanette Ramos Zeni Ileana Arminda Mouro Kazapi Snia Regina Laus Nunes Sandra Regina Paulon Avancini Rio Grande do Sul Secretaria Estadual do Rio Grande do Sul: Katia Rospide Maria Luiza Braun Instituies de Ensino Cursos de Nutrio Imec/POA Valdeni Zani Maria Luiza Braun Maria Lcia Rodrigues Lopes Universidade Federal do Rio Grande do Sul: Ceres Victora Daniella Knauth Universidade Federal de Pelotas: Cesar Victora Fernando Celso Barros Discusso do documento final: Claudia Choma Maria Teresa Gomes Oliveira Ribas Lana Magaly Pires

EDITORA MS Coordenao-Geral de Documentao e Informao/SAA/SE Ministrio da Sade (Normalizao, reviso, editorao, impresso e acabamento) SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP 71200-040, Braslia DF Telefone: (61) 3233-2020 Fax: (61) 3233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home-Page: www.saude.gov.br/editora Braslia-DF, dezembro de 2005 OS 0779/2005

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