Universidad de San Carlos de Guatemala Facultad de Ciencias Mdicas Fase II, Tercer ao Unidad Didctica de Patologa Dra.

Motta

Grupo: A$

Laboratorio # 12 Cervicitis y cncer de cuello uterino.

KARLA ALEJANDRA ROSALIO HERRERA

20083089 CLAVE: 12

JUAN CARLOS CUX LPEZ 200910226 CLAVE 19 DANILO BENJAMIN GARCA CULAJAY 200910436 CLAVE:21 CARLOS EDUARDO MIRANDA MORALES 200910533 CLAVE 23 SEBASTIN JOSU VELSQUEZ GONZLEZ 200942784 CLAVE: 26

Guatemala, 17 de septiembre del 2012

INTRODUCCION La cervicitis casi siempre es causada por una infeccin, que por lo general se adquiere durante la actividad sexual. Las infecciones de transmisin sexual (ITS) que pueden causar cervicitis abarcan: Clamidia, Gonorrea, VH, VPH, Tricomoniasis, adems de alergias, dispositivos insertados en el rea plvica o exposicin a qumicos El Cncer del Cuello Uterino es una enfermedad muy comn en las mujeres; es conocida tambin como cncer cervical o carcinoma del cuello uterino. Es una neoplasia maligna epitelial que se origina en esta parte del rgano a expensas del epitelio escamoso y glandular. Las mujeres ms afectadas fluctan entre los 30 a 54 aos sin embargo tambin se presentan casos en menor rango en las mujeres de 20 a 24 aos. Sus factores ms frecuentes son: el inicio de las relaciones sexuales a temprana edad, tener antecedentes familiares. Es un cncer propio de la mujeres joven, a diferencia de otros tumores el cncer del cuello uterino se puede prevenir, eso quiere decir que pueden detectarse lesiones pre invasoras que de no ser tratadas se convierten en un cncer invasor. Afortunadamente el cuello uterino es la parte del tero que se encuentra en el fondo de la vagina, es decir que es fcilmente visible por el mdico en el consultorio. Esta enfermedad tiene una evaluacin larga y silenciosa. Desde que se inicia hasta que se presentan las primeras molestias pasan 5 a 8 aos. Este tiempo es valioso, porque en l se pueden realizar fcilmente diagnsticos precoces, con la ayuda del examen de Papanicolaou, que garantiza curaciones en la totalidad de los casos, la cual consiste en tomar clulas de la superficie del cuello uterino; se va a utilizar un trozo de algodn, un cepillo o una paleta de madera para raspar suavemente las clulas del cuello uterino y estas clulas van a ser examinadas a travs del microscopio para determinar si son anormales. Si se detecta una vez que se transform en un cncer invasor, deben realizarse tratamientos muy agresivos (ciruga, radioterapia, quimioterapia); y a pesar de los mismos la mitad de las pacientes que realizan tratamiento, mueren a causa de este cncer. La identificacin de la infeccin por VPH como factor etiolgico de muchos canceres genitales y la eficacia de los sistemas de deteccin de VPH y de las vacunas frente al VPH ha permitido incluir el cncer de cuello uterino entre las enfermedades candidatas para su erradicacin. Actualmente la OMS, y sus pases asociados estn incluyendo la vacuna en su protocolo de vacunacin ya que tiene mayor eficacia en las nias menores que en las personas que ya hayan tenido relaciones sexuales

INDICE
Pregunta 1.. ..4 Pregunta 25 Pregunta 35 Pregunta 4..6 Pregunta 5...7 Pregunta 68 Pregunta 7....10 Pregunta 8....10 Pregunta 9.11 Pregunta 10....13 Pregunta 11....16 Pregunta 12....18 Pregunta 13...20 Pregunta 14.22 Pregunta 15.23 Pregunta 16....24 Pregunta 17.27 Pregunta 18.27 Pregunta 19...28 Pregunta 20.29 Pregunta 21.29 Pregunta 22.30

CERVICITIS Y CANCER DEL CUELLO UTERINO 1. Pegar una fotografa microscpica de la unin escamo columnar del cuello uterino, comentando porqu es importante estudiar esta regin en estas patologas.

Se observa epitelio escamoso glucogenizado (plido) maduro, clulas metaplsicas escamosas inmaduras (rosa oscuro) y epitelio glandular endocervical cilndrico. Es importante revisar esta regin ya que el VPH, que es el principal causante del cncer cervical, infecta las clulas basales inmaduras del epitelio escamoso en las reas con roturas epiteliales o las clulas metaplsicas inmaduras presentes en la unin escamocilndrica.(1)

2. Indiquen la etiologa y las diferencias histopatolgicas entre una cervicitis aguda y cervicitis crnica; y los mtodos de diagnstico Las inflamaciones del cuello uterino (cervicitis) son muy frecuentes. Pueden ser producidas por agentes infecciosos (N.gonorrhoeae, C. trachomatis, T. vaginalis, C. albicans, Gardnerellas, Herpes simple tipo II, etc.), pero ocasionalmente se originan por traumatismos, agentes qumicos o alteraciones del estado hormonal. Las pacientes suelen presentar secrecin vaginal purulenta (leucorrea) y el cuello se visualiza eritematoso y friable. Sin embargo, pueden haber lesiones histopatolgicas en mujeres asintomticas.
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Los hallazgos histopatolgicos consisten principalmente en espongiosis (edema inercelular) epitelial, edema submucoso e infiltrado inflamatorio. En la cervicitis aguda hay erosiones, cambios reactivos epiteliales y el infiltrado est constituido predominantemente por leucocitos polimorfonucleares. La cervicitis crnica se caracteriza por clulas inflamatorias habitualmente mononucleares (linfocitos, clulas plasmticas y macrfagos). Se puede observar cierto grado de inflamacin cervical en casi todas las mujeres adultas multparas y en muchas nulparas, siendo escasas las consecuencias clnicas. El problema radica en la presencia de determinados microorganismos como gonococos, clamidias, micoplasmas y herpes virus; por su importancia en la enfermedad inflamatoria del tracto genital superior, las complicaciones del embarazo y la transmisin sexual. (2) Para afirmar que existe una CMP, el exudado del crvix obtenido con una torunda de algodn blanco, tras una primera limpieza de la mucosidad, debe manchar la torunda de color amarillento o verdoso (fig. 2) extendido sobre el portaobjetos, visto al microscopio (x 1.000) debe contener al menos 10 polimorfonucleares por campo, en 5 campos no adyacentes observados de forma consecutiva. C. trachomatis es el microorganismo aislado con mayor frecuencia en la CMP, seguido de N. gonorrhoeae, herpes simple y T. vaginalis, estos dos ltimos producen una exocervicitis, Chlamydia y gonococo infectan el endocrvix. El diagnstico etiolgico se establece mediante cultivos del exudado endocervical, que debe obtenerse tras la limpieza previa del orificio externo del crvix. (3)

3. Pegar fotografas de los diferentes tipos de paletas de Ayre y cepillos cervicales para la toma de la muestra del cuello uterino.

PALETAS AYRE

CEPILLO CITOBRUSH (CERVICAL)

CEPILLOS CERVICALES

4. Cules son las tcnicas para la obtencin del frote crvico-vaginal, e indiquen cual es la ms recomendada y por qu? La citologa crvico vaginal: Se ocupa del estudio de las clulas del tejido epitelial escamoso, este puede obtenerse por exfoliacin forzada, es decir mediante frotamiento o raspado con los diversos instrumentos en los epitelios, luego se realiza un extendido sobre un portaobjetos y se procede a aplicarles los colorantes. La coloracin que se utiliza en este tipo particular de citologa es Papanicolaou. El estudio microscpico de las clulas exfoliadas del canal cervical constituye el mtodo de eleccin para identificar oportunamente el cncer cervical. El Papanicolaou es barato, indoloro y preciso para el diagnstico de infecciones, lesiones pre malignas y malignas del crvix, por lo que ha formado parte de la rutina en la exploracin anual de las mujeres. La muestra del cuello uterino con la esptula de Ayre se realiza tomando una muestra suciente del endocrvix y otra del exocrvix. Para la toma
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exocervical se desliza la espatula de Ayre por el extremo bifurcado y se coloca en el oricio cervical. Girar a la derecha 360 haciendo una ligera presin para obtener muestra de todo el epitelio exocervical. Es importante prestar atencin especial en recorrer el permetro del oricio cervical cuando presenta forma irregular. Se retira la esptula y se vuelve a introducir por el extremo semicnico para la toma del endocervix. Para la toma endo cervical se introduce la esptula por la parte en forma cnica en el oricio del canal cervical, se hace una ligera presin deslizndola y girando a la izquierda 360. Luego se extiende en la laminilla la muestra y en menos de 5 segundos se ja en alcohol de 96%, manteniendo cerrado el recipiente. Esta tcnica en particular puede sufrir modicaciones de acuerdo a las variaciones que adopta el cuello uterino, que est siendo examinado y de la localizacin de la zona de transformacin. La toma con cepillo endocervical o con hisopo de algodn no absorvente, est indicada para tomar muestras en mujeres en perodo de climaterio, pre menopausia o postmenopusica, adolescentes sin eversin glandular o pacientes en seguimiento post ratamiento. Se introduce el cepillo o hisopo con suavidad en el oricio cervical realizando un giro a la derecha y se retira para el extendido. (5)

5. Cul es la tcnica para colocar la muestra crvico vaginal en el portaobjetos previo a la fijacin. El extendido de la muestra obtenida de forma correcta es fundamental para alcanzar la mxima ecacia de la citologa cervical. Se toma la muestra endocervical y se extiende en la laminilla porta objetos de manera longitudinal de forma continua, delgada y uniforme, despus de tomar la muestra de exocervix invertir la esptula y tomar de endocervix e inmediatamente extender respectivamente las 2 muestras. El extendido con el cepillo endocervical o con el hisopo, habitualmente se realiza en forma lineal, apoyando estos instrumentos sobre la laminilla en la porcin cercana al rotulado y con un movimiento de rodamiento deslizarlo sobre la supercie de forma amplia y uniforme hasta aproximarse al extremo de la laminilla. (5) La laminilla debe dividirse en tres secciones: 1. La primera ms pequea, corresponde al extremo del rotulo. 2. La segunda o central es utilizada para el extendido de la zonaexocervical. 3. La tercera seccin, extremo opuesto a la zona esmerilada se utilizapara el extendido endocervical (6)

6. Cules son las tcnicas de fijacin del frote crvico vaginal, previo a la coloracin de Papanicolaou? Tcnica: 1. Debe interrogarse a la paciente sobre: a) Si ha utilizado ducha vaginal en las 72 horas anteriores a la prueba, lo que constituye un invalidante para tomar la muestra; al igual que haber utilizado medicamentos por va vaginal durante la semana anterior. b) Si ha mantenido relaciones sexuales 24 horas antes tampoco debe recogerse la muestra. c) Si ha sido sometida a exploracin bimanual o manipulaciones sobre el cuello uterino (legrados, colocacin o retirada de DIU, etctera), en las 48 horas anteriores, la muestra carece de valor. 2. Recoleccin de la muestra. a) Tener preparado previamente el material necesario para la toma y la fijacin inmediata del material, las lminas deben estar previa mente identificadas. Todo material que se va a usar debe estar limpio, seco y estril. b) Colocar a la paciente en posicin ginecolgica y exponer correcta mente el cuello con el empleo de un espculo. Retirar el exceso de secrecin o de mucus, si fuera necesario, sin tocar la superficie del cuello. Cuando se coloque el espculo no se deben utilizar lubricantes. c)Tomar 2 muestras, una del exocrvix y otra del endocrvix. Utilizar esptula de Ayre; introducir bien el extremo saliente en el orificio cervical y hacer girar la esptula en el sentido de las manecillas del reloj con cierta presin.

El raspado debe hacerse en la lnea escamocolumnar (donde se encuentran los 2 epitelios) con el extremo redondeado de la esptula, como la mayora de los cnceres se originan en esta unin escamocolumnar o epitelio de transicin, ningn extendido puede considerarse apropiado, a menos que esta rea haya sido muestreada. Cuando exista una ectopia del tejido endocervical es preciso recordar que la unin escamocolumnar se encuentra en la periferia de la misma, y es en este sitio donde debemos tomar la muestra. Si se considera necesario, pudiera tomarse una muestra adicional en el fondo del saco posterior de la vagina con la esptula de madera por el extremo redondeado para recoger el material depositado en el mismo. Cuando se toma esta muestra, sta debe ser la primera. d)Muestras adicionales si fueran necesarias. En caso de prolapso uterino se debe humedecer la esptula con suero fisiolgico antes de tomar la muestra.
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Tambin puede aadirse una tercera lmina tomada con un aplicador humedecido en suero fisiolgico (introducido en el orificio del cuello). En caso de un orificio cervical muy estrecho en el que no penetra la esptula, debe tomarse una muestra del canal endocervical con un aplicador sin montar, (esto es sin el algodn en la parte de madera). Vagina seca, tambin se humedece la esptula con suelo fisiolgico. Puede haber un plipo que sale por el orificio del cuello del tero, en este caso, adems de raspar alrededor del orificio tomamos una muestra del raspado del plipo. En caso de sangramiento, tomamos 1 2 lminas adicionales de la forma siguiente: una vez raspa do el cuello o la lesin exoftica de ste, no la extendemos en un solo sentido, sino que con la esptula damos golpecitos en toda la extensin de la lmina, as se desprenden las clulas y el resto del material que quede adherido a la lmina, o sea, el material slido. Si la paciente es virgen, se toma con la pipeta de Papanicolaou. Si est histerectomizada por enfermedad maligna, la muestra se toma de los pliegues de la cpula con la esptula con el extremo que tiene los salientes, y otra del centro con el extremo redondeado. Cuando en el cuello hay mucus cervical, ste se extrae y despus se toma la muestra. Cuando la paciente tiene mucha leucorrea, sta se limpia introduciendo un hisopo de algodn hacia el fondo del saco posterior, sin rozar el cuello y despus se toma la muestra. e)Extensin del material. El material debe ser extendido de manera rpida en un solo sentido para evitar que se sequen y daen las clulas, sobre las 2 superficies de la esptula, y corresponder cada una a la mitad de la lmina o porta objeto. El extendido no debe quedar ni muy grueso ni muy fino. La extensin no se hace zig-zag, ni en espiral, ni en remolino. f) Fijacin de la lmina. Es muy importante que el tiempo transcurrido entre la recogida de la muestra y su fijacin sea el menor posible, a fin de evitar que se seque el material objeto de estudio. Nunca debe esperarse por la siguiente para hacer fijacin. g) Despus de obtenido el frotis, la lmina debe colocarse inmediata mente en un frasco de boca ancha que contiene el lquido fijador. Este puede ser una mezcla de alcohol ter a partes iguales o alcohol de 95 grados slo, si no se dispone de ter. La fijacin tambin puede hacerse utilizando citospray. h) La sustancia fijadora debe cubrir toda la preparacin.

i) Si se utiliza citospray debe colocarse el frasco a 15 cm de distancia de la lmina y aplicar la nebulizacin 2 veces moviendo la mano en ambos sentidos. j) Para evitar que las lminas se peguen, si se utiliza el citospray, deben esperarse unos 10 minutos antes de juntarlas, si se utiliza el frasco con alcohol ter debe colocarse a una de las lminas una presilla movible de alambre de las que se utilizan en las oficinas para unir varios papeles. k) El tiempo que media entre la fijacin de las lminas y su coloracin en el laboratorio no debe ser superior a los 10 das, por lo que el envo de stas desde los sitios donde son tomadas debe tener una periodicidad semanal. (6) Organizacin Panamericana de la Salud. Manual de Normas y Procedimientos para el Control del Cncer de Cuello Uterino. Washington: Organizacin Panamericana de la Salud, 1990: 12-5. (Serie Paltex). (6)

7. Cules son los factores de riesgo y los tipos de HPV de alto riesgo relacionados al carcinoma y lesiones preneoplsicas del cuello uterino, segn las diferentes fuentes consultadas. Factores de Riesgo: Mltiples parejas sexuales. Miembro varn de la pareja con multiples parejas sexuales previas o actuales. Primera relacin sexual a edad joven. Infeccin persistente por VPH con riesgo oncognico. Inmunosupresin. Ciertos subtipos de HLA. Uso de anticonceptivos orales. Consumo de nicotina.

Tipos de HPV relacionados con carcinoma: VPH 16 VPH 18 VPH 31 VPH 41 Lesiones pre neoplsicas del cuello uterino: Roturas epiteliales. Epitelio metaplasico. Epitelio escamoso y inmaduro. Atipia coilocitica. (1)

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8. Describan los parmetros citolgicos que evala el Sistema Bethesda 2,001 1.- VALORACIN DE LA IDONEIDAD DE LA MUESTRA PARA SU ESTUDIO DIAGNOSTICO Informacin importante que no se haba tomado en consideracin. Frotis adecuado para diagnstico con presencia de: clulas endocervicales conservadas; clulas de metaplasia escamosa. Frotis limitado por: datos incompletos; material celular escaso; fijacin deficiente; hemorragia; presencia de exudadoinflamatorio; ausencia de clulas endocervicales. Frotis inadecuado para diagnstico por: presencia dehemorragia intensa; mala fijacin. 2.- INFECCIONES. Su presencia puede sugerirse a partir del examen citolgico: Flora normal, Flora mixta, GardnerellaLeptotrix, Clamidia, Tricomonas, Candida, Otros 3.- ANOMALAS DE LAS CLULAS EPITELIALES Las nuevas directrices en estos criterios, se resumen a continuacin: CATEGORIZACIN BETHESDA: Clulas del epitelio escamoso sin cambios inflamatorios, ni sugestivos demalignidad, con alteraciones por inflamacin leve, con alteraciones por inflamacin moderada, con alteraciones por inflamacin severa. ATIPIAS Este trmino se emplea exclusivamente cuando los hallazgos citolgicos son de importancia indeterminada. ASCUS(Atipias epiteliales de significado indeterminado), ASGUS(Atipias glandulares de significado indeterminado) Cambioscitolgicos relacionados con exposicin a Radio Quimioterapia. LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS. Se designaron dos trminos diagnsticos dentro de esta categora: LESIN ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO (LIE): Incluye los casos con cambios celulares asociados con Infeccin del Virus del Papiloma Humano VPH y los asociados con displasia leve: NIC I. LESIN ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO (LIE): Incluye los casoscon cambios celulares que sugieran displasia moderada ograve, as como el carcinoma in situ. 4.- EVALUACIN HORMONAL Define si el patrn hormonal eso no compatible con la edad e historia de la paciente. ClulasBasales/ intermedias/superficiales. 5.- RECOMENDACIONES: Repetir examen, Referir a hospital, Control no antes de 3 meses, Control no antes de 6 meses, Control no antes de 1ao, Colposcopia, Biopsia.

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9. Comparen las guas de deteccin del cncer cervical de la American CancerSociety y del American College of Obstetricians and Gynecologists. ACS.

Las pruebas de deteccin del cncer de cuello uterino deben comenzar a los 21 aos de edad. Las mujeres menores de 21 aos no debern someterse a las pruebas. Las mujeres entre los 21 y los 29 aos de edad debern hacerse una prueba de Papanicolaou cada tres aos. Ahora tambin hay una prueba llamada prueba del VPH (o HPV en ingls). La prueba del VPH no debe emplearse para este grupo de edad, salvo que sean requerida tras un resultado anormal en la prueba del Papanicolaou. Las mujeres entre los 30 y 65 aos de edad debern hacerse una prueba de Papanicolaou junto con una prueba de VPH (referido como prueba conjunta) cada 5 aos. Este es el mtodo preferible, pero tambin est bien someterse solamente a la prueba de Papanicolaou cada 3 aos. Las mujeres mayores a los 65 aos de edad que hayan obtenido resultados normales en sus pruebas de deteccin para el cncer de cuello uterino no debern seguir sometindose a las pruebas. Una vez que las pruebas hayan dejado de hacerse, stas no debern de retomarse de nuevo. Las

ACOG Si se diagnostica un cncer de cuello uterino, el mdico evaluar el tamao del cncer y la medida (de ser el caso) en que se haya diseminado. Este proceso podr incluir las siguientes pruebas y exmenes:

Examen plvico (que puede incluir un examen rectal) Examen en que el mdico palpa el tero, los ovarios y otros rganos cercanos al cuello uterino CistoscopiaExamen en el que se estudia el interior de la uretra y vejiga con un instrumento iluminado ColonoscopiaExamen de la totalidad del colon con la ayuda de un instrumento delgado e iluminado denominado colonoscopio

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mujeres con un historial de alguna condicin precancerosa grave de cuello uterino debern continuar sometindose a las pruebas por al menos 20 aos tras haber recibido dicho diagnstico, incluso si dichas pruebas se realizan tras haber pasado la edad de los 65 aos. Una mujer cuyo tero le haya sido extrado (junto con su cuello uterino) por motivos no relacionados al cncer de cuello uterino y que no tenga un historial familiar de cncer de cuello uterino ni alguna condicin grave de precncerno deber seguir sometindose a las pruebas. Una mujer que haya sido vacunada contra el VPH deber continuar siguiendo las recomendaciones sobre los exmenes de deteccin para su grupo de edad.

Es posible que algunas mujeres necesiten un programa diferente de pruebas de deteccin del cncer del cuello uterino debido al historial que presenten.

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10. Peguen fotografas citolgicas de Papanicolaou, de ASCUS, ASC-H, Condiloma, SIL-L, SIL-H, carcinoma epidermoidemicroinvasio, carcinoma epidermoide invasivo y adenocarcinoma. Sealen cules son las diferencias entre cada una de estas patologas citolgicas.
ASCUS: Atipia de clulas que aun no tienen significado.

ASC-H

Celdaindividualpequea concromatinanuclearanor maly altarelacin N:Crodeado de clulasescamosasmadura s.

CONDILOMA:

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SIL-I, SIL-H

SIL-I: atipia coilocitica. SIL-H: atipia difusa perdida de la maduracin y expansin de las clulas basales inmaduras hasta la superficie epitelial

Carcinoma epidermoidemicroinvasivo: En el epitelio hiperplsico se observa una prdida total de la polaridad celular, donde los queratinocitospleomrficos ocupan la totalidad del espesor del epitelio, asociado a pleomorfismo celular, llegando a la sustitucin en un 95% de las clulas normales del epitelio por clulas atpicas.

Carcinoma epidermoideinvasivo: Carcinoma escamoso de clulas grandes, queratinizante, infiltrante hasta muy cerca de los cuerpos cavernosos, con presencia de ndulos centinelas.

Adenocarcinoma:

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Clulas tumorales vacuoladas en grupos y estructuras glanduliformes.

11. Peguen fotografas histolgicas o microscpicas de NIC I, NIC II, NIC III, carcinoma epidermoidemicroinvasivo y adenocarcinoma coloreadas con H & E.

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL GRADO I (DISPLASIA LEVE) DEL EPITELIO ESCAMOSO. Corte histolgico de mucosa de la porcin vaginal del cuello uterino. Se reconoce epitelio plano estratificado: el tercio inferior est formado por 3 4 capas desordenadas de clulas con poco citoplasma, y ncleos alargados en sentido perpendicular a la membrana basal, hipercromticos (clulas indiferenciadas). Siguen varias capas tambin desordenadas de clulas poligonales, con ncleos de formas, tamaos y bordes irregulares, algunas binucleadas. La porcin superior formada por pocas capas de clulas alargadas, con ncleos hipercromticos e irregulares, algunos elongados en el sentido de la superficie del epitelio. En las capas superiores, algunas clulas tumefactas, con citoplasma de aspecto vaco y ncleos hipercromticos, algunos excntricos (signos de infeccin por virus papiloma).

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NEOPLASIA INTRAEPITELIAL GRADO II DEL EPITELIO ESCAMOSO. Es considerado una lesin escamosa intraepitelial de alto grado4 y representan una displasia moderada, confinada a los 2/3 basales del epitelio cervical.

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL GRADO III (DISPLASIA INTENSA) DEL EPITELIO ESCAMOSO. Corte histolgico de la mucosa de la porcin vaginal del cuello uterino. Se observa un epitelio de varias capas: en los dos tercios inferiores no se reconocen signos de diferenciacin: las clulas son elongadas en sentido perpendicular a la superficie y no forman capas ordenadas; se reconocen mitosis. Las clulas del tercio superior son ms poligonales y se aplanan algo hacia la superficie.

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ADENOCARCINOMADEL CUELLO UTERINO. Corte histolgico a bajo aumento de un adenocarcinoma tubular bien diferenciado.

Las NIC son lesiones puramente intraepiteliales, es decir, se encuentran por encima de la membrana basal que separa el epitelio escamoso del estroma. Se localizan en la zona de transformacin, esto es, en la mucosa endocervical (pliegues glandulares), pero con metaplasiapavimentosa del epitelio de revestimiento. En este epitelio metaplstico se producen las lesiones. El carcinoma microinvasor es un carcinoma que, a pesar de invadir el estroma de la mucosa, tiene una probabilidad casi nula de originar metstasis. Esto rige cuando: a) la invasin es de menos de 3 mm de profundidad, b) la extensin en superficie es menor de 7 mm y c) no hay permeaciones vasculares tumorales.

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12. Peguen fotografas de los patrones morfolgicos macroscpicos y microscpicos del carcinoma epidermoide invasivo y adenoracinoma del cuello uterino. Sealen cules son las diferencias entre cada una de estas patologas.

CARCINOMA INVASOR DEL CUELLO UTERINO. Cortes frontales que abarcan la porcin inferior del cuerpo uerino, el cuello, y los fondos de saco laterales de la vagina. El cuello uterino est difusamente infiltrado por un tumor maligno ("en barrilete"), blanquecino y granuloso.

CARCINOMA INVASOR DEL CUELLO UTERINO. Corte histolgico a muy bajo aumento de cuello uterino. El borde vertical izquierdo corresponde a la mucosa del canal cervical. La porcin horizontal inferior a la mucosa exocervical. En el lmite del endocrvix con el exocrvix, masa tumoral infiltrante, de superficie ligeramente solevantada, mamelonada.

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Adenocarcinoma Endometroide

Adenocarcinoma 13 Cuales son los signos o hallazgos colposcpicos del cuello uterino despus de la aplicacin de cido actico al 3 5 %. En el cuello uterino normal de una mujer joven, despus que la solucin de cido actico ha actuado (1 2 minutos), generalmente se revelan ciertos cambios en las caractersticas observadas tras la aplicacin de solucin salina. El color del epitelio escamoso tiende a ser algo mate en contraposicin con el matiz rosado corriente, y la translucidez disminuye, de manera que aparece un tanto plido (figura).

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En las mujeres posmenopusicas el color es generalmente ms plido que en las premenopusicas. Tambin en este caso hay que observar cuidadosamente los puntos de referencia y la extensin total de la zona de transformacin. La unin escamosocilndrica puede verse muy claramente como una lnea blanca neta, como si fueran unos escalones vistos de perfil, debido a la presencia de una metaplasia escamosa inmadura que presenta divisin activa alrededor del borde, en sentido medial (proximal) a la unin (figura sig).

El epitelio escamoso posmenopusico atrfico se ve ms plido, quebradizo, sin brillo, a veces con petequias subepiteliales, debido al traumatismo infligido a los capilares subepiteliales por la introduccin del espculo vaginal bivalvo (figura sig).

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No se ve la union escamoso-cilindrica

A menudo, la nueva unin escamoso-cilndrica no es visible en las mujeres posmenopusicas porque se ha retrado por completo al interior del conducto endocervical. 14. Expliquen porque se denomina epitelio actico blanco el epitelio del cuello uterino despus de la apliccin de cido actico al 3 5 %. El epitelio aceto-blanco no se aprecia en el crvix sin preparacin hacindose ostensible nicamente tras la aplicacin de cido actico al 3-5% en forma de rea opaca y blanquecina. Segn la intensidad de la reaccin podemos distinguir cambios menores (epitelio blanco delgado, dbil, evanescente, con superficie regular y bordes bien definidos) y cambios mayores (epitelio blanco grueso, nacarado, persistente, con superficie irregular y bordes mal definidos). Desde el punto de vista histolgico, los cambios menores pueden corresponder a una metaplasia madura o inmadura o a una lesin escamosa intraepitelial de bajo grado. Cuando existe un epitelio aceto-blanco cambios mayores, la histologa subyacente suele corresponder a una lesin de alto grado

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15. Cul es el algoritmo para el estudio, tratamiento y seguimiento de una citologa anormal propuesto en el texto de Ginecologa de Novak.

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16. Describan los estadios del cncer del cuello uterino Sistema TNM y de la FIGO.

segn el

TNM Tumor primario (T) TX: El tumor primario no puede ser evaluado T0: No hay evidencia de tumor primario Tis: Carcinoma in situ T1/I: El carcinoma cervical est estrictamente limitado al tero (no debe tenerse en cuenta la extensin al cuerpo) T1a/IA: Carcinoma invasivo diagnosticado slo mediante microscopia. Todas las lesiones visibles macroscpicamente--an con invasin superficial--son T1b/1B. Invasin estromal con profundidad mxima de 5 mm medida desde la base del epitelio y expansin horizontal de 7 mm o menos. Una invasin del espacio vascular, ya sea venosa o linftica, no afecta la clasificacin. T1a1/Ia1: Invasin estromal de 3 mm o menos de profundidad y 7 mm o menos de extensin horizontal T1a2/IA2: Invasin estromal de ms de 3 mm y no ms de 5 mm con expansin horizontal de 7 mm o menos T1b/IB: Lesin clnicamente visible confinada al cervix o lesin microscpica mayor de T1a2/IA2 T1b1/IB1: Lesin clnicamente visible de 4 cm o menos en su mayor dimensin T1b2/IB2: Lesin clnicamente visible con ms de 4 cm en su mayor dimensin T2/II: El carcinoma se ha extendido ms all del tero pero no a la pared plvica ni al tercio inferior de la vagina T2a/IIa: Tumor que se ha extendido al parametrio T2b/IIb: Tumor que no se ha extendido al parametrio T3/III: Extensin a la pared plvica y/o se extiende al tercio inferior de la vagina y/o causa hidronefrosis o disfuncin renal T3a/IIIA: El tumor se ha extendido al tercio inferior de la vagina pero no a la pared plvica

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T3b/IIIB: Diseminacin del tumor a la pared plvica y/o causa hidronefrosis o disfuncin renal T4/IVA: El tumor invade la mucosa de la vejiga o el recto y/o se extiende ms all de la pelvis misma (un edema de bullar no es suficiente para clasificar un tumor como T4)

Ganglios linfticos regionales (N) NX: Los ganglios regionales no pueden ser evaluados N0: No hay metstasis de ganglios regionales N1: Evidencia de metstasis de ganglios regionales

Metstasis distante (M) MX: La metstasis distante no puede ser evaluada M0: No hay metstasis distante M1: Existe metstasis distante

Clasificacin FIGO Etapa I La etapa I es el carcinoma estrictamente limitado al crvix; no se debe tener en cuenta la extensin al cuerpo uterino. Etapa IA: carcinomas invasivos slo diagnosticados por microscopio. Todas las lesiones de gran magnitud an con invasin superficial se considerancomo cncer en etapa Ib. La invasin se limita a la invasin del estroma con una profundidad mxima de 5 mm* y no ms de 7 mm de ancho. Etapa IA1: invasin medida del estroma de no ms de 3 mm de profundidad y no ms de 7 mm de dimetro. Etapa IA2:
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invasin medida del estroma de ms de 3 mm pero no de ms de 5 mm de profundidad y no ms de 7 mm de dimetro. Etapa IB: lesiones clnicas limitadas al cuello uterino o lesiones preclnicas de mayor extensin que la etapa IA. Etapa IB1: lesiones clnicas de no ms de 4 cm de tamao. Etapa IB2: lesiones clnicas de ms de 4 cm de tamao. Etapa II En la etapa II el carcinoma se extiende ms all del crvix uterino, pero no se ha extendido a la pared plvica. El carcinoma afecta la vagina, pero no llega al tercio inferior. Etapa IIA: no hay complicacin obvia del parametrio, dos tercios de la parte superior de la vagina se encuentran afectados. Etapa IIB: complicacin obvia del parametrio, pero sin llegar a la pared plvica lateral. Etapa III La etapa III implica que el carcinoma se ha extendido a la pared plvica. Acorde al examen rectal, no hay espacio libre de cncer entre el tumor y la pared plvica. El tumor afecta el tercio inferior de la vagina. Se deben incluir todos los casos con hidronefrosis o con insuficiencia renal, a menos que se sepa que se deben a otras causas. Etapa IIIA: sin extensin a la pared plvica, pero s al tercio inferior de la vagina. Etapa IIIB: extensin a la pared plvica, hidronefrosis o insuficiencia renal. Etapa IV La etapa IV implica que el carcinoma se ha extendido ms all de la pelvis misma o ha afectado clnicamente la mucosa vesical o rectal. Etapa IVA: propagacin del tumor a rganos adyacentes a la pelvis. Etapa IVB: propagacin a rganos distantes.

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*La profundidad de la invasin no debe ser mayor de 5 mm desde la base del epitelio, ya se origine en la superficie o en las glndulas. La invasin del espacio vascular, ya sea venoso o linftico, no debe alterar la clasificacin. (7)

17. En que estadios del carcinoma del cuello uterino se realiza conizacin o histerectoma. Tratamiento: histerectoma con diseccin de los ganglios linfticos y radioterapia en lesiones avanzadas. Esta indicado en los tumores infiltrarte y su pronstico depende del estadio.(9) ESTADIO Ia Ib II III IV SUPERVIVENCIA MAYOR DE 5 AOS con Tx 95 % 80 a 90% 75% 50% La mayora fallece por diseminacin local

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18. Cul es la diferencia tcnica entre una citologa convencional y la citologa de base lquida del cuello uterino. (8)

CITOLOGIA CONVENCIONAL . La citologa convencional presenta limitaciones dadas por factores como extendido hemtico, clulas inflamatorias y detritus celulares; esta situacin se ve reducida en base lquida en la que se utiliza lquido fijador o preservante celular

Ambas tcnicas ofrecen similar disponibilidad para detectar lesiones cervicales en base lquida 1o. la muestra a analizar esta mas limpia, 2o. se conservan en el frasco una buena No hay diferencias estadsticas en cantidad de clulas de manera que si se sensibilidad y especificidad para observan clulas extraas que sugieran neoplasias que hay displasia o cancer ya no es cervicales grado 2 entre la tcnica necesario hacer una nueva toma de convencional y la papanicolau (con todos los inconvenientes base lquida. que esto tiene).

CITOLOGIA DE BASE LIQUIDA toma con un tipo de cepillo de goma, al cual se le extrae la punta y se deposita por completo dentro de un pequeo frasco (que contiene un liquido que preserva las clulas llamado vial)el cual es enviado al laboratorio donde se procesa la muestra quitndole el exceso de clulas inflamatorias que en ocasiones dificultan el diagnostico y colocando las clulas que van a analizarse en forma de monocapa en el portaobjetos evitando las clulas amontonadas,

si en la muestra salieran clulas displsicas es posible realizar con las clulas que estn en el vial una prueba de captura de hbridos y saber de una buena vez por todas si el virus que hay es de bajo o alto riesgo de producir cancer, el precio es el, es por lo menos 3 veces mas caro hacerse un papanicolau que una citologa convencional, no esta exento de errores, despus usarse unos aos con la expectativa bajar la cantidad de falsos negativos resultado igualmente efectiva que prueba de papanicolau convencional de de ha la

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19. Enumere los mtodos actuales para la deteccin del HPV en el cuello uterino.(9) Triple toma cervico vaginal: son preparaciones citolgicas de clulas exfoliadas desde la zona de transformacin cervical teias con el mtodo de Papanicolaou. Con esptula o cepillo se raspa la zona de transformacin del crvix en toda su circunferencia y las clulas se extienden o centrifugan en una placa. Deteccin selectiva citolgica que resulta muy eficaz ya que la mayora de canceres esta precedido de una lesin pre cancerosa de larga evolucin , la lesin puede persistir en fase no invasiva durante aos y desprender clulas anormales y el control de las anomalas. Los resultados falsos negativos oscilan entre 10 y 20% la mayora se deben a errores en la toma de la muestra. Determinacion del ADN del VPH: prueba de deteccin selectiva en mujeres de 30 aos o mas, las mujeres con resultados normales en la citologa de la triple toma y de ADnN deben ser re evaluadas a los 3 aos. Si el resultado es normal en la citologa pero postivo para el ADN la prueba se repite en 6 a 12 meses. No se recomienda en mujeres menores de 30 aos.

Colposcopia del crvix: cuando la triple toma cervical es positiva se realiza esta prueba en crvix y vagina para definir la extensin de la lesin y elegir las areas de la biopsia. La aplicacin del acido actico al crvix resalta las areas anormales.

Biopsia tisular: para confirmacin del diagnostico

20. Cul es la funcin que desarrollan los oncogenes vricos E6 y E7 en ciclo celular de las clulas epiteliales del cuello uterino. Las oncoproteinas E6 y E7 se han identificado como oncogenes debido a su capacidad de unirse e inactivar protenas supresoras de crecimiento celular p53 y el producto p105 del gen RB, E6 se une a p53 y lo marca para su degradacin y E7 se une e inactiva RB. En ausencia de estas barreras al crecimiento celular, las clulas serian vulnerables a la mutacion, o a la accin de un cofactor y por tanto no dara lugar a una neoplasia. (1)

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21. Qu importancia tiene y que expresan las tinciones por inmunohistoqumicas para Ki-67 y p16INK4 en los frotes citolgicos o cortes histolgicos de las lesiones preneoplsicas del cuello uterino. El Ki-67 es un marcador de proliferacin celular, y en la mucosa escamosa normal esta limitado a la capa basal del epitelio. Por el contrario, en los SIL, la positividad para Ki-67 e observa en todo el espesor del epitelio, lo que significa una expansin anormal de la zona proliferativa epitelial. La p16, un inhibidor de la ciclinacinasa, es una protena reguladora del ciclo celular que inhibe ese ciclo al prevenir la fosforilacin de RB. Se ha demostrado que en las clulas infectadas por VPH oncognicos, existe expresin exagerada de p16, sin embargo las clulas infectadas por VPH continan proliferando debido a que RB, la diana de la actividad inhibidora de p16, es inactivada por la oncoproteina E7 de VPH. La tincin de ki-67 y la de p16 estn altamente correlacionadas con la infeccin por VPH y son tiles para la confirmacin del diagnostico en los casos equvocos de SIL. El p16 result una herramienta til para establecer el diagnstico real, ya que es una tcnica confiable y reproducible. Este marcador es accesible para la mayor parte de los laboratorios de histopatologa y el gineclogo; la certeza diagnstica evita el sobre y subdiagnstico, y ayuda para establecer el tratamiento en los casos con lesin real.(10) 22. Peguen fotografas microscpicas con inmunotincin para Ki 67 y p16INK4, sealando las diferencias.

Proliferacin extendida a capas superficiales

Inmunotincin parda intensa que expresa p16

Capa basal

(10)

A. Inmunotincin difusa para el marcador de proliferacin ki-67, que ilustra la expansin anormal de las clulas en proliferacin desde la localizacin basal normal hasta las capas superficiales.

B. Regulacin ascendente de p16INK4 que caracteriza las infecciones por VPH de riesgo oncognico alto.

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23. Cul es protocolo que se recomienda para la inmunizacin contra los tipos de HPV, y comentar si la vacunacin logra erradicar el carcinoma del cuello uterino.

(11)

La vacuna tetravalente fue aprobada para uso en hombres y mujeres de 9 a 26 aos de edad, para la prevencin de: 1. Lesiones genitales precancerosas (cervicales, vulvares y vaginales) y cncer cervical, relacionados causalmente con ciertos tipos oncognicos del VPH. 2. Verrugas genitales (condiloma acuminata), relacionadas causalmente con tipos especficos del VPH. El esquema completo de vacunacin contra el VPH, comprende la aplicacin de tres dosis en un esquema 0, 2 y 6 meses. Primera dosis: Fecha elegida Segunda dosis: 2 meses despus de la primera dosis Tercera dosis: 6 meses despus de la primera dosis

Es necesario, que se cumpla con los intervalos sugeridos entre dosis, es decir, que se complete el esquema (tercera dosis) seis meses despus de la primera dosis. En Colombia el acto de lanzamiento de la introduccin de la vacuna contra el VPH, se realizo en cada municipio el 3 de agosto de 2012; para este da, se programo la vacunacin en el mayor nmero de instituciones educativas.(2)
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En el calendario nacional de vacunacin para el presente ao (2012) de la ciudad de Buenos aires, Argentina, la vacuna contra el VPH se aplica a los 11 aos de edad, 3 dosis, Slo nias, aplicar 1 dosis, 2 dosis al mes de la primera y la 3 dosis a los 6 meses de la primera En Guatemala La Liga Nacional contra el Cncer de Guatemala inici una campaa de vacunacin para prevenir el cncer de cuello uterino, que cada ao en promedio afecta a unas 2.800 mujeres, inform esa institucin, dirigida para las mujeres de 9 a 45 aos de edad, principalmente para aquellas que mantienen una vida sexual activa. La identificacin de la infeccin por VPH como factor etiolgico de muchos canceres genitales y la eficacia de los sistemas de deteccin de VPH y de las vacunas frente al VPH permiti incluir el cncer de cuello uterino entre las enfermedades candidatas para su erradicacin. La eficacia de la vacuna es del 90% para infecciones por VPHS -16-18, requisito previo para el desarrollo de lesin, adems de CIN 2+. Adems la eficacia de las vacunas es prcticamente del 100% frente al pre cncer de alto grado causado por los tipos de VPH incluidos en las vacuna en la poblacin diana primaria no expuesta previamente al VPH (por ejemplo, adolescentes y preadolescentes de sexo femenino). La eficacia de la vacuna es menor en la mayora de mujeres de la poblacin general (como por ejemplo, las mujeres que ya son sexualmente activas). Por lo que esta proteccin es solo aplicable a mujeres menores de 26 aos de edad en las que no hay evidencia de infeccin por tipo oncognicos de VHP en la valoracin basal, lo cual implica a mujeres que todava no hayan mantenido relaciones sexuales.

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CONCLUSIONES:

Es de importancia realizar los exmenes de rutina en todas las mujeres con vida sexual activa, debido a que el VPH es el principal causante del cncer cervical el cual infecta las clulas basales inmaduras del epitelio escamoso en las reas con roturas epiteliales. Es de vital importancia poner atencin al extendido de la muestra obtenida de forma correcta para alcanzar la mxima ecacia de la citologa cervical. El cncer de cuello uterino es una neoplasia con bajo ndice en pases desarrollados por tcnicas preventivas como la triple toma cervico vaginal periodica. El cncer de cuello uterino es una neoplasia que tarda aos en desarrollarse como tal, mediadas como la triple toma cervical son altamente eficaces para prevenir un cncer. La vacuna contra el VPH no remplaza de ninguna manera a la triple toma cervical, hay que recordar que la vacuna solo confiere proteccin contra los tipos 6,11, 16 y 18 del VPH. Las NIC son lesiones puramente intraepiteliales, es decir, se encuentran por encima de la membrana basal que separa el epitelio escamoso del estroma. Se localizan en la zona de transformacin, esto es, en la mucosa endocervical (pliegues glandulares), pero con metaplasiapavimentosa del epitelio de revestimiento. El epitelio aceto-blanco no se aprecia en el crvix sin preparacin hacindoseostensible nicamente tras la aplicacin de cido actico al 3-5% en forma de rea opaca y blanquecina. Segn la intensidad de la reaccin podemos distinguir cambios menores(epitelio blanco delgado, dbil, evanescente, con superficie regular y bordes bien definidos) y cambios mayores (epitelio blanco grueso, nacarado, persistente, con superficie irregular y bordes mal definidos.

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