Cirugía

Normas de Diagnstico y T ratamiento Mdico
Norma N 1 BOCIO
I. Definicin Presencia generalizada o localizada de crecimiento tiroideo II. Etiologa III. Carencial ldioptica
Clasificacin Desde el punto de vista histolgico: - Parenquimatoso - Coloide - Mixto Desde el punto de vista clnico: - Bocio difuso - Bocio nodular (este puede ser un o multinodular, un o bilateral) Cada uno de ellos puede ser a su vez: Eutiroideo Hipotiroideo Hipertiroideo, en el caso del bocio difuso s denomin enfermedad de Graves Basedow
IV.
Manifestaciones clnicas Aumento de volumen de la glndula en ocasiones con defectos estticos Sndrome de compresin traqueal, esofgica y vascular Congestin de venas cervicales Sntomas de hipo o hipertiroidismo El 3-6% de pacientes con bocio nodular crnico puede desarrollar carcinoma (especialmente ndulo fro)
1
Ciruga
V.
Diagnstico Clnico Laboratorial
VI.
Diagnstico diferencial Tiroiditis Cncer de tiroides Adenopatas inflamatorias, infecciosas, metastsicas Quiste de conducto tirogloso Todas las causas de tumores de cuello, lipomas, fibromas, etc.
VII.
Exmenes complementarios Laboratorio - Laboratorio preoperatorio mnimo - Calcemia - Dosificacin de hormonas tiroideas Gabinete - Ecografa cervical - Puncin-aspiracin con aguja fina - Gamagrafa de tiroides - Radiografa pstero-anterior de trax, (en caso de sospecha de invasin mediastinal) - Esfagograma contrastado - Otros de acuerdo a criterio mdico
VIII. Complicaciones Disfona Compresin de la va area superior Disfagia
Ciruga
IX.
Tratamiento Manejo Preoperatorio: - Referencia por endocrinologa - Valoracin anstesica - Valoracin cardiolgica de acuerdo a criterio mdico - NPO 6 horas antes de la ciruga - Consentimiento informado firmado por el paciente y los familiares - Otras Interconsultas de acuerdo a criterio mdico
X.
Criterios de referencia Todo paciente con diagnstico de bocio difuso o nodular, debe ser transferido a un establecimiento de segundo o tercer nivel
XI.
Criterios de hospitalizacin Todo paciente que tenga indicacin de ciruga debe ser internado en un establecimiento de segundo o tercer nivel.
XII.
Tratamiento auirrgico Tiroidectoma subtotal uni-bilateral Hemitiroidectoma Nodulectoma
XIII. Complicaciones postoperatorias Hematoma Tormenta tiroidea Lesin nervio recurrente Hipoparatiroidismo Infeccin de la herida operatoria
Ciruga
XIV. Tratamiento postoperatorio Reinicio de la va oral a criterio mdico Control de signos vitales estricto la primera hora hasta estabilizacin, luego por turno Control de drenaje aspirativo, herida operatoria y apsitos de acuerdo a criterio mdico Indicaciones de endocrinologa Soluciones de mantenimiento Control, seguimiento en consulta externa por cirujano tratante y endocrinlogo Alta mdica Paciente asintomtico Ausencia de complicacin postoperatoria Drenaje aspirativo sin dbito y retiro del mismo
XV.
Norma N 2 NEUMOTORAX
I. Definicin Es la presencia de aire en la cavidad pleural, espacio habitualmente virtual, como consecuencia de una efraccin del parnquima pulmonar que lleva a un colapso pulmonar de magnitud variable y la solucin de continuidad de la pared torcica. II. Etiologa Espontneo Traumtico Iatrognico: - Teraputico - Diagnstico
Ciruga
III.
Clasificacin Parcial, cuando el colapso es del 25% del parnquima Mediano, alcanza el 50% deI parnquima Total hipertensivo Manifestaciones clnicas El neumotrax espontneo se presenta generalmente en varones jvenes que gozan plena salud. El neumotrax parcial la sintomatologa es escasa, dolor leve o molestia en hemitrax afectado. En el neumotrax mediano o total hay disnea an en reposo, tos seca, opresin torcica, inquietud. El neumotrax hipertensivo es generalmente secundario a un traumatismo torcico grave, colapso pulmonar total, desplazamiento del hilio y grandes vasos, disnea, cianosis, taquicardia. Diagnstico Clnico Laboratorial
IV.
V.
VI.
Diagnstico diferencial Hemotrax
VII.
Exmenes complementarios Laboratorio: - Laboratorio mnimo preoperatorio Gabinete: - Radiografa de trax pstero anterior y lateral
Ciruga
VIII. Tratamiento mdico IX. Estabilizacin hemodinmica Va area permeable y oxigenacin Estabilizacin de fracturas Control de signos vitales
Criterios de referencia Todo paciente con sospecha o diagnstico de neumotrax, debe ser derivado para seguimiento y manejo en un centro quirrgico de segundo o tercer nivel.
X.
Criterios de hospitalizacin Todo paciente con neumotrax mediano o total debe ser internado en establecimientos de segundo o tercer nivel.
XI.
Tratamiento quirrgico Neumotrax hipertensivo, mediante un trocar o aguja nmero 18 transparietal en segundo espacio medio clavicular. Neumotrax abierto previo cierre de la brecha parietal
Cuando el neumotrax no es agudo o secundario a traumatismo torcico grave: El neumotrax espontneo parcial evoluciona bien logrando un reexpansin espontnea a corto plazo. El neumotrax mediano y total requiere una pleurostoma mnima en quinto espacio intercostal lnea medio axilar o segundo espacio medio clavicular con radiografa de control. Indicaciones de toracotoma: Ineficacia de puncin aspirativa Neumotrax hipertensivo Bridas pleurales que mantienen prdida de aire
6 Ciruga
XII.
Neumotrax residual o recidivante Neumotrax bilateral Neumotrax en pacientes tuberculosos
Tratamiento postoperatorio Control de sello de agua Reposicin hidroelectroltica Ejercicios respiratorios, hacer toser al paciente y que insufle globos 6 veces al da Fisioterapia Radiografa de trax diaria, hasta la expansin total del pulmn Retiro de pleurotoma previa comprobacin clnica y radiolgica por 24 hrs., despus de la expansin total del pulmn afectado. Control clnico y radiolgico por consulta externa de cirujano tratante Alta mdica Estabilidad respiratoria Estabilidad hemodinmica Control radiolgico y clnico que evidencia expansin completa del pulmn, con retiro de tubo de pleurostoma, mnimo 24 horas antes Paciente asintomtico y sin drenaje
XIII.
Norma N 3 HEMOTRAX TRAUMATICO

I. Definicin Es la coleccin de sangre en la cavidad pleural secundario a un traumatismo que produce fracturas costales y lesiones de vasos inter-costales, mamarios, del parnquima pulmonar, de la pleura, corazn y grandes vasos, etc.
Ciruga
II.
Etiologa Trauma torcico cerrado, (accidentes de trnsito, aplastamiento etc.) Trauma torcico penetrante, (arma blanca, arma de fuego, etc.) Clasificacin Radiolgica: Hemotrax leve, (cuando se borra el seno costo diafragmtico, 250 cc de contenido) Hemotrax mediano, (cuando llega a la mitad del trax, 250 a 2000 cc de contenido) Hemotrax masivo, (ocupa toda la cavidad, ms de 2000 cc de contenido)
III.
IV. V.
Manifestaciones clnicas Dolor torcico Anemia clnica Taquicardia, hipotensin Disnea, cianosis sobre todo si se asocia un hemoneumotrax Shock
Diagnstico Clnico Radiolgico Diagnstico diferencial Neumotrax Otras causas de anemia aguda en pacientes politraumatizados, hemoperitoneo, fracturas de pelvis, retroperitoneales, lesiones cardiopulmonares.
VI.
Ciruga
VII.
Exmenes complementarios Laboratorio - Laboratorio mnimo preoperatorio - Tipificacin de grupo sanguneo Gabinete - Radiografa de trax (con paciente sentado)
VIII. Tratamiento mdico IX. Estabilizacin hemodinmica Va area permeable Va central o perifrica de acuerdo a necesidad Transfusin inmediata de paquete globular o sangre entera Antibitico(cefazolina), de acuerdo a criterio mdico
Criterio de referencia Todo paciente con diagnstico de sospecha o confirmado de hemotrax, debe ser transferido a un establecimiento de segundo o tercer nivel.
X.
Criterios de hospitalizacin Todo paciente con diagnstico de hemotrax, debe ser internado de urgencia en un centro quirrgico de segundo o tercer nivel.
XI.
Tratamiento quirrgico Puncin-aspiracin, que puede repetirse varias veces (toracocentesis evacuatoria) Drenaje pleural Toracotoma exploradora En sangrado masivo ms de 1500 cc ms de 200 cc por hora, hasta 5 horas mximo, requiere transfusin de sangre.
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Ciruga
XII.
Tratamiento postoperatorio Control de sello de agua Hidratacin Continuacin de tratamiento con antibiticos Analgsicos Radiografa de trax Alta mdica Estabilidad respiratoria Estabilidad hemodinmica Control radiolgico y clnico que evidencian expansin completa del pulmn, con retiro del tubo de pleurostoma, mnimo 24 horas antes Paciente asintomtico Retiro de drenaje
XIII.
Norma N 4 LITIASIS VESICULAR COLELITIASIS

I. Definicin Es la presencia de uno o varios clculos en el interior de la vescula II. Etiologa Predisposicin familiar Sexo, (ms frecuente en mujeres) Embarazo Obesidad Raza Edad, (ms frecuente en mayores de 20 aos) Cirrosis Heptica
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Ciruga
III.
Hemlisis Enfermedad ileal Diabetes Nutricin parenteral total Vagotoma Hiperlipoproteinemia tipo IV Otros
Clasificacin De acuerdo a la composicin de los clculos: Clculos de colesterol Clculos pigmentarios (bilirrubina) Clculos mixtos
IV.
Manifestaciones clnicas El 80% de pacientes son asintomticos
V.
VI.
Diagnstico diferencial Colecistitis crnica
VII.
Exmenes complementarios Ecografa hepatobiliar y pancretica
VIII. Complicaciones
Ciruga
Colecistitis crnica litisica Colecistitis aguda litasica

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IX.
Criterios de referencia Todo paciente con litiasis vesicular que presenta sntomas, debe ser referido a un establecimiento de segundo o tercer nivel.
Norma N 5 COLECISTITIS CRNICA

I. Definicin Es la patologa inflamatoria de la pared vesicular generalmente de evolucin crnica, con episodios sintomticos intercurrentes. II. III. Etiologa Litiasis vesicular, en el 95% de los casos
Clasificacin Colecistitis crnica litisica Colecistitis crnica alitisica
IV.
Manifestaciones clnicas Dolor tipo clico en cuadrante superior derecho del abdomen con o sin irradiacin al dorso y al hombro derecho, puede acompaarse de nuseas, vmitos, alzas trmicas y escalofros. Antecedentes de cuadros dolorosos similares o dispepsias Puede presentarse como dispepsias abdominales inespecficas o intolerancia a los alimentos grasos. Dolor y defensa muscular en hipocondrio derecho a la palpacin
V.

Ciruga
12
VI.
Diagnstico diferencial Pancreatitis aguda Colecistitis aguda Apendicitis aguda Enfermedad lcera pptica Patologa anexial
VII.
Exmenes complementarios Laboratorio - Laboratorio mnimo preoperatorio Gabinete - Ecografa Hepatobiliar y Pancretica
VIII. Complicaciones IX. Colecistitis aguda Coledocolitiasis Escleroatrofia Pancreatitis aguda Fistulo bilio-digestiva Cncer de vescula
Criterios de referencia Todo paciente con diagnstico de colecistitis crnica litisica, debe ser referido a un establecimiento de segundo o tercer nivel
X.
Criterios de hospitalizacin Todo paciente con colecistitis crnica litisica, requiere una colecistctomia electiva
Ciruga
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XI.
Tratamiento Manejo preoperatorio Nada por va oral, 6 horas antes de la ciruga Sonda naso-gstrica en caso de vmitos Control de signos vitales de acuerdo a criterio mdico Espasmo analgsicos por requerimiento Aseo abdominal, enema evacuante jabonoso 1000 cc la noche antes de la ciruga (opcional) Valoracin anestsica pre-operatoria Valoracin cardiolgica segn criterio mdico Consentimiento informado firmado por el paciente y los familiares
XII.
Tratamiento quirrgico Colecistectoma laparoscpica (de eleccin) Colecistctomia abierta o convencional, incisiones de Kocher, paramediana, supraumbilical derecha o mediana supraumbilical de acuerdo a preferencia. Minilaparatomia subcostal derecha Colangiografa intraoperatoria: de rutina o selectiva cuando hay microlitiasis, ictericia actual, ictericia reciente, elevacin de la fosfatasa alcalina, hiperbilirrubinemia, dilatacin de la va biliar principal, etc.
XIII. Tratamiento postoperatorio Inicio de la va oral si no hay nuseas y/o vmitos, distensin abdominal, dolor abdominal o signos de complicacin postoperatoria. Control de signos vitales Control de drenaje Reposicin de lquidos y electrolitos: 35ml kg/peso/da Analgsicos (metamizol, diclofenaco, etc.) cada 6 a 8 horas, las primeras 24 horas, luego por requerimiento
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Ciruga
Antibiticos, segn criterio mdico, profilaxis con cefazolina, tratamiento de acuerdo a hallazgos operatorios. Controles, curaciones y retiro de puntos por cirujano tratante en consultorio externo de ciruga general.
XIV. Complicaciones postoperatorias XV. Hemorragia Bilioperitoneo Lesin de va biliar Infeccin herida operatoria Fstulas
Alta mdica Cuando hay buena tolerancia oral Trnsito intestinal adecuado Paciente asintomtico Ausencia de complicaciones postoperatorias (fiebre, oligoanuria, dolor, distensin, etc.)
Norma N 6 COLECISTITIS AGUDA

I. Definicin Es la inflamacin aguda de la pared vesicular II. Etiologa Es la presencia de uno o varios clculos en el interior de la vescula III. Clasificacin Litisica - Obstruccin del cstico por clculo impactado en bacinete y/ o cstico en 90-95 %
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Ciruga
Alitisica - Tumoral - Vascular - Traumtica - Sptica
IV.
Manifestaciones clnicas Dolor abdominal intenso y continuo en hipocondrio derecho y/o epigastrio con o sin irradiacin al dorso y hombro derecho. Nuseas, vmitos Alzas trmicas, escalofros, diaforesis Contractura en hipocondrio derecho, se puede palpar fondo vesicular, Murphy (+) En general sin antecedentes de clicos biliares previos Compromiso del estado general Ictericia
V.
Diagnstico Clnico Laboratorial Gabinete
VI.
Diagnstico diferencial Enfermedad ulcero pptica Pancreatitis aguda Apendicitis aguda Clico intestinal Clico renoureteral Neumona basal derecha Infarto agudo de miocardio Aneurisma de aorta abdominal Infarto mesentrico
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Ciruga
VII.
Exmenes complementarios Laboratorio - Laboratorio mnimo preoperatorio - Amilasemia - Bilirrubina - Fosfatasa alcalina Gabinete - Ecografa hepatobiliar y pancretica
VIII. Tratamiento Manejo preoperatorio Nada por va oral Control de signos vitales Sonda Nasogstrica en caso de vmitos Hidratacin a 35 ml/kg/peso, al inicio Espasmo analgsicos en horario, se puede asociar diclofenaco Antibiticos: amoxicilina, cefotaxima, ciprofloxacina, etc. Valoracin anestsica preoperatoria Valoracin cardiolgica y otras de acuerdo a criterio mdico Enema evacuante jabonoso 1.000 la noche antes de la ciruga Consentimiento informado firmado por el paciente y los familiares IX. Complicaciones Perforacin Plastrn y absceso perivesicular Perforacin bilioperitoneal Absceso heptico Fstula biliobiliar Fstula biliodigestiva
Ciruga
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X.
Criterios de referencia Todo paciente con colecistitis aguda debe ser referido a un establecimiento de segundo o tercer nivel.
XI.
Criterios de hospitalizacin Todo paciente con diagnstico de collitiasis aguda debe recibir tratamiento sintomtico e internarse en un establecimiento de segundo o tercer nivel.
XII.
Tratamiento quirrgico Colecistectoma laparoscpica Colecistectoma abierta o convencional Mini laparotoma
XIII. Tratamiento postoperatorio Iniciar va oral si no hay nuseas, vmitos o distensin abdominal Control de signos vitales Hidratacin 35ml/kg/peso /da Analgsicos IV. cada 6-8 horas, las primeras 24 horas luego por requerimiento Si se inici antibiticos completar esquema de 7 das, en caso de profilaxis 1 dosis antes y 2 posterior a la ciruga, no ms de 24 horas (cefazolina) Control, curacin y retiro de puntos en consulta externa por mdico tratante
XIV. Complicaciones postoperatorias

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Hemorragia Absceso Fstula Lesin de la va biliar

Ciruga
XV.
Alta mdica Paciente asintomtico Buena tolerancia oral, trnsito intestinal adecuado Ausencia de complicaciones
Norma N 7 SNDROME DE MIRIZZI

I. Definicin Es la compresin y/o comunicacin de la vescula con la va biliar principal por un clculo impactado en el bacinete o cstico. II. Etiologa Obstruccin parcial o total de la va biliar principal por un clculo impactado en bacinete y/o cstico. III. Clasificacin Tipo I: compresin externa sin solucin de continuidad Tipo II: fstula colecistobiliar con erosin de la va biliar principal menos a dos tercios de su circunferencia. Tipo III: fstula con compromiso de dos tercios de su circunferencia Tipo IV: fstula con destruccin completa de la pared de la va biliar principal
IV.
Manifestaciones clnicas Dolor abdominal Nuseas, vmitos Distensin abdominal Ictericia Alzas trmicas escalofros
Ciruga
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Malestar general, hiporexia, astenia A la palpacin dolor y defensa en hipocondrio derecho, Murphy variable
V.
VI.
Diagnstico diferencial Colecistitis crnica Colecistitis aguda Pancreatitis aguda Sndrome ictrico obstructivo Exmenes complementarios Laboratorio - Laboratorio mnimo preoperatorio Gabinete - Ecografa hepatobiliar y pancretica
VII.
VIII. Tratamiento Manejo preoperatorio Nada por va oral, 6 horas antes de la ciruga Control de signos vitales Hidratacin a 35 ml/kg/peso o estado de hidratacin del paciente, analgsicos parenterales segn necesidad y antiemticos, etc. Analgsicos parenterales segn requerimiento Profilaxis antibitica con cefazolina 1 gr, en el preoperatorio inmediato y 2 dosis en el postoperatorio.
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Ciruga
IX.
En caso de ictericia y fiebre se puede iniciar esquema gentamicina, amoxicilina, cefotaxime, metronidazol, ciprofloxacina, etc. Aseo abdominal Enema evacuante jabonoso 1000cc la noche antes de la ciruga, segn criterio mdico Valoracin anestsica preoperatoria Valoracin cardiolgica y otras de acuerdo a criterio mdico Consentimiento informado firmado por el paciente y familiares
Criterios de referencia Todo paciente con Sndrome de Mirizzi, debe ser referido a un establecimiento de segundo o tercer nivel.
X.
Criterios de hospitalizacin Todo paciente con diagnstico o sospecha de Sndrome de Mirizzi, debe ser internado en un establecimiento de segundo o tercer nivel.
XI.
Tratamiento quirrgico Tipo I: colecistectoma ms coledocostoma Tipo II: colecistectoma total o parcial, coledocorrafia o coledocoplastia, coledocostoma. Tipo III: colecistectoma parcial, coledocoplastia, coledocostoma Tipo IV: derivacin biliodigestiva
XII.
Complicaciones postoperatorias Fstula biliodigestiva Estenosis biliar Litiasis residual Abscesos
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XIII. Tratamiento postoperatorio Inicio de la va oral de acuerdo a ciruga realizada, progresivo en ausencia de complicacin Control de signos vitales Control de drenajes y/o sonda en T de Kehr Hidratacin: inicialmente 35 ml kg/peso/da Analgsicos: durante las primeras 24 horas del postoperatorio c/68 horas, EV. Antibiticos: continuar esquema si se inici por 7 das Control, curacin y retiro de puntos por cirujano tratante
XIV. Alta mdica Paciente asintomtico Buena tolerancia oral, trnsito intestinal adecuado Ausencia de complicaciones Retiro de drenaje en sala sin complicacin
Norma N 8 SNDROME ICTERICO OBSTRUCTIVO

I. Definicin Es la dificultad de paso de bilis al duodeno por obstruccin de la va biliar intra o extraheptica, caracterizada por manifestaciones clnicas comunes: II. Ictericia Coluria Acolia
Etiologa La obstruccin de la va biliar extraheptica es multicausal, siendo la ms frecuente la litiasis.
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Ciruga
III.
Clasificacin Litiasis biliar Estenosis biliar (sndrome de Mirizzi, postoperatoria, atresia, etc.) Parasitosis (scaris, fasciola, etc.) Tumores benignos (adenomas, coristomas) Tumor de cabeza de pncreas Cncer de vas biliares Ampulomas Tumor rganos vecinos Adenomegalias hepatobilio-pancreticas Cncer avanzado de vescula Hepatocarcinoma
IV.
Manifestaciones clnicas Ictericia en piel y mucosas Dolor abdominal Fiebre, escalofros (colangitis), trada de Charcot (dolor, ictericia, fiebre) Nuseas y vmitos Malestar general, hiporexia Coluria, hipo o acolia Existen formas clnicas oligo o asintomticas sobre todo en ancianos
V.
VI.
Diagnstico diferencial Hepatitis Cirrosis heptica

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Ciruga
VII.
Sndrome de Gilbert Colestasis por estrgenos Otras (txica, gentica)
Exmenes complementarios Laboratorio - Laboratorio mnimo preoperatorio - Bilirrubina - Fosfatasa alcalina - Transaminasas - Amilasa Gabinete - Ecografa hepatobiliar y pancretica - Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica - Colangiografa transparietoheptica - Tomografa axial computarizada abdominal
VIII. Complicaciones IX. Colangitis aguda supurativa Sepsis Peritonitis qumica Pancreatitis
Tratamiento Manejo preoperatorio: Nada por va oral 6 horas antes de la ciruga o de colangiopancreatografa retrgrada endoscpica Control de signos vitales Hidratacin: goteo a 35 mI/kg/peso/da Espasmoanalgsicos va parenteral cada 6 u 8 horas
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Ciruga
X.
Antibiticos: ampicilina, amoxicilina, gentamicina, ciprofloxacina, cefotaxima, metronidazol si presenta fiebre, sino realizar profilaxis con cefazolina. Aseo abdominal Enema evacuante jabonoso l000cc a criterio Vitamina K, 10mg va intramuscular Valoracin anestsica preoperatoria y otras valoraciones de acuerdo a criterio mdico Consentimiento informado firmado por el paciente y familiares
Criterios de referencia Todo paciente con Sndrome de Mirizzi, debe ser referido a un establecimiento de segundo o tercer nivel.
XI.
Criterios de hospitalizacin Todo paciente con sospecha de sndrome ictrico obstructivo debe ser internado en un establecimiento de segundo o tercer nivel.
XII.
Tratamiento quirrgico En caso de litiasis Colecistectoma ms exploracin de vas biliares, coledocostoma o derivacin biliodigestiva, esfinteroplasta, etc. Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica ms papilotoma y colecistectoma Iaparoscpica o convencional.
XIII. Tratamiento postoperatorio Reinicio va oral de acuerdo a tipo de ciruga realizada Control de signos vitales Control de drenajes La hidratacin se mantiene hasta que tenga buena tolerancia oral, o como va para administrar antibiticos
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Ciruga
Analgsicos las primeras 24 horas, luego por requerimiento Control, curaciones y seguimiento por cirujano tratante en consulta externa
XIV. Complicaciones postoperatorias XV. Fstula biliar Sepsis Coledocolitiasis residual Fstula enteral Abscesos intraabdominales Estenosis de va biliar
Alta mdica Paciente asintomtico Buena tolerancia oral, trnsito intestinal adecuado Ausencia de complicacin postoperatoria Retiro de drenaje Sonda de Kehr pinzada en caso de coledocostoma y tolerada por el paciente Control radiolgico por sonda Kehr antes del retiro A partir de 20 das retiro de sonda por cirujano tratante, de acuerdo a criterio mdico
Norma N 9 PANCREATITIS AGUDA

I. Definicin Inflamacin aguda de la glndula pancretica, con repercusin local y/ o sistmica II. Etiologa
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Litiasis biliar (90% en nuestro medio) Alcohol

Ciruga
III.
Colangiografa-retrgrada endoscpica Postoperados de va biliar ldioptica Traumatismo abdominal Infeccin HiperIipemia, hipercaIcemia Drogas (azatioprina, etc.) Parasitosis Vasculitis, otras
Clasificacin Leve o edematosa Moderada Grave o necrohemorrgica
IV.
Manifestaciones clnicas Dolor abdominal tipo clico intenso en epigastrio irradiado a ambos hipocondrios y dorso, puede generalizarse a todo el abdomen, no cede con los analgsicos. Nuseas Vmitos Distensin abdominal, leo Fiebre Taquicardia, hipotensin Taquipnea, derrame pleural generalmente izquierdo Oligoanuria Shock, cuando se trata de una pancreatitis grave Ictericia
V.
Ciruga
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VI.
Diagnstico diferencial Colecistitis aguda lcera pptica perforada Obstruccin intestinal Isquemia intestinal aguda Infarto de miocardio Neumona basal Embolia pulmonar Apendicitis aguda Aneurisma de aorta abdominal Clico renoureteral Vasculitis Todas las causa de abdomen agudo mdico, quirrgico y ginecolgico
VII.
Exmenes complementarios Laboratorio - Laboratorio mnimo preoperatorio - Amilasemia - Amilasuria - Calcemia - BiIirrubinas - Electrolitos - Gases en sangre Gabinete - Ecografa - Colangiopancreatografa retrgada endoscpica - Tomografa axial computarizada abdominal - Radiografa PA de trax
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Ciruga
VIII. Complicaciones Tempranas: Shock Insuficiencia respiratoria Insuficiencia renal aguda Hemorragia digestiva Complicaciones hepatobiliares Complicaciones cardiacas Desequilibrio hidroelectroltico Tardas: Necrosis pancretica Pseudoquiste Abscesos Ascitis Oclusin intestinal Sepsis IX. Criterios de referencia Todo paciente con sospecha de pancreatitis aguda debe ser transferido a un establecimiento de segundo o tercer nivel. X. Criterios de hospitalizacin Todo paciente con sospecha de pancreatitis aguda o colecistopancreatitis aguda debe ser internado en un establecimiento de segundo o tercer nivel. XI. Tratamiento mdico Manejo multidisciplinario. La pancreatitis aguda leve pueden ser manejadas en sala comn, moderadas y graves en terapia intensiva.
Ciruga
Nada por va oral Sonda nasogstrica a cada libre

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Control estricto de signos vitales, lquidos ingeridos y eliminados Hidratacin de acuerdo a balance hdrico: cristaloides 4 a 6 litros segn edad, grado de deshidratacin. Control de presin venosa central Sonda vesical Analgsicos: diclofenaco, metamizol, otros de acuerdo a criterio mdico Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica ms papilotoma precoz si se confirma etiologa biliar en pacientes con coledocolitiasis. La pancreatitis aguda grave requiere tratamiento en UTI En infeccin pancretica: ciprofloxacino, EV c/12 horas sola o asociada con metronidazol EV c/8 hrs., ceftriaxona IV o lM c/12 horas, cefotaxima, otros de acuerdo a criterio mdico. Consentimiento informado, firmado por el paciente y los familiares Pronstico Criterios de Ranson: En caso de tener 3 signos positivos, la morbimortalidad es mayor al 30% - Leve menos de 3 criterios, el pronstico es favorable - Moderado 3 a 5 criterios, mortalidad del 50% - Grave 6 o ms criterios, mortalidad del 90%
XII.
Tratamiento quirrgico Segn la patologa desencadenante, estabilizado el paciente realizar: Colecistectoma con o sin exploracin de vas biliares Papilotoma endoscpica y colecistectoma (laparoscpica convencional) De las complicaciones: Infeccin pancretica: secuestrotomias, necrosectomas, lavados y relaparatomas programadas, lavado continuo durante las 24 horas.
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Ciruga
Pseudoquiste pancretico: se manifiesta despus del episodio agudo, son de indicacin quirrgica los que tienen un dimetro mayor a 6 cm o con signos de infeccin, dolor abdominal, compresin externa, etc. La ciruga debe realizarse a partir de las 6 semanas de diagnosticado el pseudoquiste: - Cistogastro-anastomosis - Cistoyeyuno-anostomosis en Y de Roux
XIII. Tratamiento postoperatorio Inicio de la va oral de acuerdo a ciruga realizada Mantener alimentacin enteral Control de signos vitales y drenajes, ingeridos y eliminados de acuerdo a criterio mdico El manejo es igual al postoperatorio de una colecistectoma simple o con exploracin de vas biliares Los pacientes con una pancreatitis aguda grave complicado con infeccin pancretica operados requieren nutricin parenteral total y manejo UTI Los pacientes con cistogastro o cistoyeyunoanastomosis requieren de restauracin del trnsito gastro intestinal de acuerdo a criterio mdico
XIV. Complicaciones postoperatorias XIV Hemorragia Fstulas Abscesos Sepsis Alta mdica Paciente con buena evolucin clnica, sin complicaciones
Ciruga
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Norma N 10 CANCER DE VESCULA

I. Definicin Tumor maligno de la vescula biliar II. Etiologa III. Litiasis vesicular Raza Carcingenos como el cido litoclico, 3-metilcolantreno
Clasificacin Histolgicamente los adenocarcinomas son los ms frecuentes, existen diferentes clasificaciones de acuerdo al estadio del tumor, por ejemplo: Estadio no invasor: es el carcinoma in situ, afecta la mucosa hasta la muscular, se lo diagnstica en general de forma accidental, luego de una colecistectoma de rutina. Estadio invasor temprano: invade hasta la serosa, asintomtico Estadio de invasin tarda: el tumor invade estructuras vecinas como el hgado, pedculo biliar, duodeno, etc. con metstasis ganglionares, paciente asintomtico.
IV.
Manifestaciones clnicas El cncer precoz o temprano es asintomtico El cncer avanzado puede presentarse como un cuadro biliar de etiologa benigna Casos ms avanzados existen masa palpable, sndrome de impregnacin, ictericia intensa de larga evolucin, ascitis, etc.
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Ciruga
V.
Diagnstico Clnico Laboratorial Histopatolgico
VI.
Diagnstico diferencial Para el cncer de vescula avanzado: Tumores de hgado Tumores de los conductos biliares Tumor de la ampolla de Vater Cncer de pncreas Tumor de Klatskin
VII.
Exmenes complementarios Laboratorio - Laboratorio mnimo preoperotorio - Fosfatasa alcalina Gabinete - Ecografa hepatobiliar y pancretica - Tomografa axial computarizada - Radiografa pstero anterior de trax - Endoscopia - Trnsito gastroduodenal - Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica - Colangiografa transparietal Estudio Histopatolgico
VIII. Criterios de referencia Toda paciente con cncer de vescula biliar debe ser trasferido o un establecimiento de segundo o tercer nivel.
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IX. Criterios de hospitalizacin Toda paciente con cncer de vescula biliar debe ser trasferido o un establecimiento de segundo o tercer nivel. X. Tratamiento Manejo preoperatorio Para el cncer de vescula precoz la gran mayara consiste en un hallazgo durante una colecistectoma de rutina, por tanto la preparacin preoperatoria es similar. Para el cncer avanzado de vescula sin sospecha preoperatoria de la neoplasia, la preparacin es la misma que para una colecistectoma simple o can exploracin de vas biliares.
En caso de diagnstico preoperatorio confirmado se intentar una ciruga radical: - Nada por va oral 6 horas antes de la ciruga - Control de signos vitales - Hidratacin a 35 ml/kg/peso/da, en caso de que no haya tolerancia oral o requiera analgsicos parenterales. - Sonda nasogstrica y sonda vesical en preoperotorio inmediato en quirfano - Aseo abdominal - Consentimiento informado firmado por paciente y familiares XI. Tratamiento quirrgico Para el cncer precoz (Nevin I y II): Colecistectoma ampliada Para el cncer avanzado corresponde a la gran mayora de los pacientes de acuerdo a hallazgos. Nevin III: colecistectoma ampliada ms reseccin en cua o segmentectoma heptica Nevin IV: ciruga radical (pacientes jvenes, buen estado): colecistectoma ampliada, hepatectoma derecha, duodenopancreatectoma, hemicolectoma derecha, otras. Ciruga paliativa, descompresin de va biliar, gastroentero-anastomosis, etc.
Ciruga
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XII.
Complicaciones preoperatorias Colecistitis aguda neoplsica Fstulas Ictericia Desnutricin
XIII. Tratamiento postoperatorio Inicio de va oral con lquidos progresivo Control de signos vitales Se mantiene hidratacin hasta que haya buena tolerancia oral o para mantener analgesia parenteral por 2 a 4 das. Control, curaciones y retiro de puntos por cirujano tratante en consulta externa de ciruga general. Terapia del dolor
XIV. Complicaciones postoperatorias XV. Hemoperitoneo Bilioperitoneo Fstulas leo Infecciones de la herida quirrgica
Criterios de alta mdica Tolerancia de va oral Ausencia de complicacin Terapia del dolor
Ciruga
35
Norma N 11 ABSCESOS HEPTICOS

I. Definicin Son colecciones supuradas, nicas o mltiples, que se localizan en el parnquima heptico. II. Etiologa III. Pigenos, anaerobios, mixtos Amebianos Neoformaciones infectadas Criptogenticas
Clasificacin Los ms frecuentes son los Abscesos Pigenos, de acuerdo al origen de contaminacin: rbol Biliar Sistmicos (pacientes inmunodeprimidos) Sistema venoso portal Contigidad (piocolecisto perforado, empiema de base derecha) Postraumticos Criptogenticos
IV.
Manifestaciones clnicas Fiebre elevada Escalofros, sudoracin Dolor en cuadrante superior derecho de abdomen Hepatomegalia (60%) Ictericia (20-30%) de acuerdo a origen biliar Signos pleuropulmonares de acuerdo a localizacin Hiporexia, prdida de peso, malestar general
36
Ciruga
V. VI.
Diagnstico diferencial Pleuroneumona basal derecha Todas las causas de sndrome febril en estudio Hepatitis En general todas las patologas de su origen, colangitis, empiema vesicular, etc. Lesiones qusticas de hgado Exmenes complementarios Laboratorio - Laboratorio preoperatorio mnimo - Albmina - Fosfatasa alcalina - Puncin con aguja fina guiada por ecografa o tomografa axial computarizada - Hemocultivos Gabinete - Radiografa simple de trax y abdomen - Ecografa - Tomografa axial computarizada abdominal - Colangeo-pancreatografa retrograda endoscpica Complicaciones Sepsis Insuficiencia heptica Peritonitis
37
VII.
VIII.
Ciruga
IX.
Criterios de referencia Toda paciente con abscesos hepticos debe ser transferido a un establecimiento de segundo a tercer nivel.
X.
Criterios de hospitalizacin Toda paciente con sospecha diagnstica debe ser internado en establecimiento de segundo y tercer nivel.
XI.
Tratamiento Manejo preoperatorio: Antibiticos de acuerdo a cultivo, con mayor frecuencia son polimicrobianos a predominio Gram. (-) y anaerobios, se sugiere usar esquemas de Cefotaxime/ Metronidazol, Ciprofloxacina/ Metronidazol triasociado, Amoxicilina/ Gentamicina/Metronidazol, etc. Puede ser tratamiento nico en caso de micro abscesos mltiples o de sostn para un drenaje quirrgico o resolucin de patologa (Ej. colangitis). Hidratacin de acuerdo a requerimiento del paciente Control de signos vitales y curva trmica Analgsicos, antitrmicos parenterales, Ej. metamizol, acetaminofeno, etc. Caso necesario transfusin de sangre, paquete globular, albmina, etc. Preparacin para ciruga: (caso de macro abscesos) - N. P. O, 6 horas antes - Enema evacuante jabonoso 1.000 cc la noche antes, a criterio del mdico - Valoracin anestsica preoperatoria - Valoracin cardiolgica y otras, en caso necesario - Consentimiento informado firmado por el paciente y los familiares
38
Ciruga
XII.
Tratamiento quirrgico Drenaje percutneo guiado por ecografa o tomografa axial computarizada, en pacientes con mal estado general, abscesos nicos, accesibles, o como primer paso antes de ciruga definitiva. Drenaje quirrgico por laparotoma Abordaje amplio subcostal bilateral y variantes Resecciones hepticas en casos extremo o recidiva crnicas
XIII. Complicaciones postoperatorio Sepsis Shock Hemorragia Abscesos residuales intraabdominales Fstulas
XIV. Tratamiento postoperatorio XV.

Ciruga
Iniciar va oral en forma progresiva en ausencia de nuseas o vmitos Control de signos vitales y curva trmica Control de drenajes aspirativos Hidratacin a 35 ml kg/peso/da hasta tolerancia oral y/o tratamiento antibitico Analgsicos IV c/6-8 horas. las primeras 24 horas. luego en caso necesario Control de herida operatoria Se completa esquema de antibiticos por 10 a 15 das de acuerdo a cultivo y evolucin del paciente Control, seguimiento por mdico tratante en consulta externa Criterios de alta mdica Paciente asintomtico, afebril Buena tolerancia oral, trnsito intestinal adecuado
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Ausencia de dbito par drenajes y/o retiro de los mismos en sala. Ausencia de complicacin post operatoria
Norma N 12 HIDATIDOSIS HEPATICA

I. Definicin Infestacin del parnquima heptico por el platelminto. Echinococcus Granulosus II. Etiologa El hombre se convierte en un husped intermediario accidental del parsito en su ciclo evolutivo que se introduce en el organismo a travs del tubo digestivo y por el sistema porta al hgado, en ocasiones pasa este filtro y llega al pulmn. III. Clasificacin nico o mltiple Simple o complicado (infectado, fstula biliar, ruptura, compresin, etc.) Central o perifrico Topografa: - Derecho - Izquierdo - Bilateral
IV.
Manifestaciones clnicas Dispepsias inespecficas Dolor en cuadrante superior derecho o dorso de acuerdo a topografa del quiste Ictericia
40
Ciruga
V.
Hepatomegalia Masa palpable, segn tamao y localizacin del quiste Adinamia, malestar general Sndrome alrgico
VI.
Diagnstico diferencial Tumor heptico Hidrops vesicular Tuberculoma Quistes no parasitarios Malformaciones diafragmticas
VII.
Exmenes complementarios Laboratorio - Laboratorio preoperatorio mnimo - Serologa: Inmunoelectroforesis-Arco 5, Aglutinacin del ltex, ELISA - PCR (protena de reaccin de cadena corta) Gabinete - Radiografa de abdomen y de trax - Ecografa - Tomografa axial
VIII. Complicaciones
Ciruga
Infeccin Fstula
41
IX.
Ruptura Compresin Shock anafilctico
Criterios de referencia Todo paciente con hidatidosis heptica debe ser trasferido a un servicio de ciruga general a un establecimiento de segundo o tercer nivel.
X.
Criterios de hospitalizacin Todo paciente portador de hidatidosis heptica requiere tratamiento quirrgico en establecimiento de segundo y tercer nivel.
XI.
Tratamiento Manejo preoperatorio: Albendazol 10 mg/kg/da 2 semanas antes de ciruga Nada va oral 6 horas antes de la ciruga Control de signos vitales Enema evacuante 1000 cc 12 horas a criterio Aseo abdominal Valoracin anestsica preoperatoria Valoracin cardiolgica y otras en caso necesario Transfusin de un paquete globular de acuerdo a criterio mdico Consentimiento informado, firmado por el paciente y los familiares
XII.
Tratamiento quirrgico Incisin amplia para una buena exposicin, puede ser subcostal derecha con ampliacin xifoidea y/o subcostal bilateral. Quisto-periquistectoma total Quisto reseccin
42
Ciruga
XIII.
Hepatectomia, segmentectomia tpicas o atpicas de acuerdo a volumen del Quiste Escolicidas trans-operatorio: soluciones hipertnicas, yodo povidona, etc. Reseccin laparoscpica Tratamiento postoperatorio Reinicio de va oral progresiva, primero con lquidos si no hay nuseas vmitos y distensin. Control estricto de signos vitales las primeras horas del postoperatorio luego por turno Control de drenajes Hidratacin 35 ml/kg/da Analgsicos por va endovenosa las primeras 24 horas, luego por requerimiento Profilaxis con Cefazolina Albendazol 10 mg/kg/da mantener por 3 meses Curacin, control y retiro de puntos por mdico tratante en consulta externa de ciruga general En el caso de reseccin heptica se requiere internacin en UTI
XIV. Complicaciones postoperatorias XV. Hemorragia Shock anafilctico Fstula biliar Recidiva Abscesos Quiste residual
Criterios de alta mdica Buena tolerancia de la va oral Ausencia de complicacin postoperatoria Paciente sin drenajes
43
Ciruga
NORMA N 13 ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO

I. Definicin El reflujo gastroesofgico patolgico es el flujo retrgrado del contenido gstrico hacia el esfago, que ocasiona alteraciones funcionales o morfolgicas del mismo. II. Etiologa Incompetencia del esfnter esofgico inferior Factores anatmicos: ligamento freno-esofgico, angula de His, vlvula de Gubaroff, membrana de Bertelli, pilar derecho del diafragma, longitud del segmento esofgico abdominal, hernia hiatal. Alteracin de la motilidad Alteracin en el vaciamiento gstrico
III.
Clasificacin De acuerdo al grado de compromiso de la mucosa esofgica, se usa la clasificacin Savary-Miller: Grado 1: erosin simple o mltiple en un solo pliegue Grado 2: erosiones en mltiples pliegues Grado 3: erosiones mltiples circunferenciales Grado 4: lceras, estenosis, acortamiento del esfago Grado 5: epitelio de barra ( columnar en continuidad con la lineo Z)
IV.
Manifestaciones clnicas Pirosis Regurgitacin, eructos, sialorrea Disfagia, odinofagia Sntomas respiratorios, ronquera, tos nocturna
Ciruga
44
V.
Faringitis, laringitis Dolor abdominal Plenitud postprandial, distensin Nuseas, vmitos Deterioro estado general Disminucin en la calidad de vida
VI.
Diagnstico diferencial Enfermedad lcero pptica Gastritis Dispepsia funcional Cncer esofgico
VII.
Exmenes complementarios Laboratorio - Laboratorio mnimo preoperatorio Gabinete - Endoscopia digestiva alta - Radiografa contrastada esfago gstrica, prueba antirreflujo - Manometra esofgica - Phmetra esofgica - Gamagrafa Esofgica (opcional) - Radiografa pastero anterior del trax en caso de sospecha de patologa pulmonar
Ciruga
45
VIII. Complicaciones IX. Estenosis Esfago corto Hemorragia digestiva alta Cncer de esfago
Criterios de referencia Todo paciente con diagnstico de enfermedad por reflujo gastroesofgico, debe ser transferido a un establecimiento de segundo o tercer nivel, el tratamiento es multidisciplinario con gastroenterologa, ciruga y otras.
X.
Criterios de hospitalizacin Internacin para ciruga en establecimiento de segundo o tercer nivel
XI.
Tratamiento Manejo preoperatorio: el tratamiento de inicio es mdico Medidas higinico-dietticas, evitar alimentos y sustancias que relajan el esfnter esofgico inferior, elevar la cabecera de la cama, etc. Procinticos como la metoclopramida Antisecretores como el omeprazol: dosis de 20-40 mg/da, VO. Tratamiento antibitico caso de biopsia positiva para H. Pilory
Para la ciruga: NPO, 6 horas antes e la ciruga Enema evacuante jabonoso 1000 cc a criterio mdico Consentimiento informado firmado por el paciente y los familiares
46
Ciruga
XII.
Tratamiento quirrgico Va laparoscpica Va convencional Operacin de Nissen y Rosetti (fundoplicatura) Ciruga de Toupet (fundoplicatura) Ciruga de Lind Operacin de Hill-Larran (gastropexia posterior)
XIII. Tratamiento postoperatorio Inicio de la va oral progresivo si no hay nuseas o vmitos Control de signos vitales Ambulacin precoz Hidratacin a 35 ml/kg/da, se mantiene hasta que tenga buena tolerancia oral Analgsicos (metamizol) IV c/6-8 horas, las primeras 24 horas del postoperatorio, luego por requerimiento Profilaxis antibitico con cefazolina Control por cirujano tratante
XIV. Complicaciones postoperatorias XV. Estenosis esofgica Disfagia Perforacin esofgica Perforacin gstrica Mediastinitis
Criterios de alta mdica Paciente con buena tolerancia oral Ausencia de complicacin postoperatoria
Ciruga
47
Norma N 14 HERNIA EPIGASTRICA

I. Definicin Salida de contenido infrabdominal por un defecto aponeurtico (orificio) de la lnea media abdominal a nivel supraumbilical. II. Etiologa Defectos congnitos de la aponeurosis y desgarros de la misma secundarios a esfuerzos. Ampliacin de defectos por los sitios de penetracin de vasos sanguneos
III.
Clasificacin nicas Mltiples
IV.
Manifestaciones clnicas Dolor Tumor que protruye al esfuerzo
V.
Diagnstico Clnico Laboratorio Gabinete
VI.
Diagnstico diferencial Lipoma Quiste Fibroma

Ciruga
48
VII.
Exmenes complementarios Laboratorio - Laboratorio preoperatorio mnimo Gabinete - Ecografa de acuerdo a criterio mdico
VIII. Complicaciones IX. Encarceracin Estrangulacin Prdida de domicilio Criterios de referencia Todo paciente con diagnstico de hernia epigstrica debe ser transferido a un establecimiento de segundo o tercer nivel. X. Criterios de hospitalizacin Internacin para ciruga en establecimiento de segundo o tercer nivel XI. Tratamiento Quirrgico Manejo preoperatorio: - NPO 6 horas antes de la ciruga - Aseo y tricotoma a criterio mdico - Valoracin pre-anestsica - Consentimiento informado firmado por el paciente y los familiares
Ciruga
49
XII.
Tratamiento quirrgico Reparacin de pared
XIII. Tratamiento postoperatorio Inicio de la va oral progresivo Control de signos vitales Ambulacin precoz Analgsicos PRN Hidratacin 35ml/kg/peso
XIV. Complicaciones postoperatorias XV. Seroma Infeccin
Alta mdica Ausencia de complicacin
Norma N 15 HERNIA UMBILICAL

I. Definicin Protrusin visceral por defecto congnito real que ocurre a travs del anillo umbilical. II. Etiologa Congnitas Adquiridas - Factores desencadenantes: incremento de la presin intraabdominal (embarazo, obesidad, etc.)
50
Ciruga
III.
Clasificacin Directa Indirecta
IV.
Manifestaciones clnicas Dolor Tumor Diagnstico Clnico
V.
VI.
Diagnstico diferencial Onfalitis Exmenes complementarios Laboratorio - Laboratorio mnimo preoperatorio Gabinete - Radiografa simple de abdomen en caso de obstruccin
VII.
VIII. Complicaciones IX. Incarceracin Estrangulacin Prdida de domicilio
Criterios de referencia Todo paciente con diagnstico de hernia umbilical debe ser transferido a un establecimiento de segundo o tercer nivel.
Ciruga
51
X.
Criterios de hospitalizacin Internacin para ciruga en establecimiento de segundo o tercer nivel
XI.
Tratamiento Manejo preoperatorio: - NPO 6 horas antes de la ciruga - Aseo y tricotoma a criterio mdico - Valoracin pre-anestsica - Consentimiento informado firmado por el paciente y los familiares
XII.
Tratamiento quirrgico Herniorrafia: - Tcnica de Mayo - Tcnica de Senon - Reconstruccin anatmica
XIII. Tratamiento postoperatorio Inicio de la va oral progresivo Control de signos vitales Ambulacin precoz Analgsicos PRN.
XIV. Complicaciones postoperatorias Hematoma Infeccin Seroma Recidiva
52
Ciruga
XV.
Alta mdica Ausencia de complicacin
Norma N 16 HERNIA INGUINAL

I. Definicin Protrusin de contenido abdominal a travs de un orifico preformado, en la regin inguinal. II. Etiologa III. Congnita persistencia del conducto peritoneo vaginal Adquirida: Factores predisponentes Factores desencadenantes Clasificacin Directa - Lipomatosa - Sacular - Visceral Indirecta - Punta de hernia - lntra funicular - lnguino escrotal Mixta Manifestaciones clnicas
Ciruga
IV.
Tumor Dolor Alteracin del trnsito intestinal ocasional

53
V.
Diagnstico Clnico
VI.
Diagnstico diferencial Hernia crural Adenitis inguinal Lipoma Aneurismas Hidrocele Varicocele Tumor testicular Orquiepididimitis
VII.
Exmenes complementarios Laboratorio preoperatorio mnimo Rayos X: en caso de oclusin
VIII. Complicaciones IX. lncarceracin Estrangulacin Obstruccin intestinal Peritonitis Deslizamiento Prdida de domicilio
Criterios de referencia Todo paciente con diagnstico de hernia inguinal debe ser transferido a un establecimiento de segundo o tercer nivel.
54
Ciruga
X.
Criterios de hospitalizacin Todo paciente con diagnstico de hernia inguinal o hernia inguinal complicado debe ser internado en un establecimiento de segundo o tercer nivel.
XI.
Tratamiento Manejo preoperatorio: Nada por boca 6 horas previa a ciruga Valoracin pre-anestsica Valoracin por otras especialidades de acuerdo a criterio mdico Aseo, tricotoma de acuerdo a criterio mdico Antibiticoterapia - profilaxis Consentimiento informado firmado por paciente y familiares
XII.
Tratamiento quirrgico Hernioplasta Inguinal: Con tensin tcnica de Shouldice Sin tensin hernioplasta laparoscpica. Lichtenstein, Rousdof Hernia recidivada se sugiere prtesis: Tcnica de Lichtenstein
XIII. Tratamiento postoperatorio Inicio de va oral Movilizacin precoz Hidratacin 35ml/kg/peso Analgsicos Control de cordn y testculo

Ciruga
Hemorragia Edema de cordn y testculo Hematoma de pared

55
XIV.
Hematoma testicular Necrosis testicular Neuritis Deslizamiento Fstulas Criterios de alta mdica Ausencia de complicaciones Seguimiento en consultorio externo por cirujano tratante
Norma N 17 HERNIA CRURAL

I. Definicin Protrusin de contenido abdominal a travs del conducto crural II. Etiologa III. IV.
56
Adquirida Congnita Clasificacin Interna Externa Pre-vascular Retro-vascular Multisacular Manifestaciones clnicas Dolor Tumor, crecimiento progresivo Alteracin del transito intestinal
Ciruga
V. VI.
Diagnstico Clnico
Diagnstico diferencial Hernia inguinal Adenitis inguinal Lipoma Aneurismas Hidrocele Varicocele Tumor testicular Orquiepididimitis Exmenes complementarios Laboratorio - Laboratorio preoperatorio mnimo Gabinete - Rayos X: casos complicados Complicaciones lncarceracin Estrangulacin Obstruccin intestinal Peritonitis
VII.
VIII.
IX.
Criterios de referencia Todo paciente con diagnstico de hernia crural debe ser transferido o un establecimiento de segundo o tercer nivel.
Ciruga
57
X.
Criterios de hospitalizacin Todo paciente con diagnstico de hernia crural debe ser internado en un establecimiento de segundo o tercer nivel.
XI.
Tratamiento Quirrgico Manejo preoperatorio: - NPO 6 horas antes de la ciruga - Aseo y tricotoma a criterio mdico - Valoracin pre-anestsica - Consentimiento informado firmado - Antibitico profilaxis de acuerdo a criterio mdico
XII.
Tratamiento quirrgico Hernioplasta crural: - Va inguinal: Tcnica de Mac Vay Tcnica pre peritoneal Cono de polipropileno - Tcnica laparoscpica Hernia recidivada: Tcnica pre-peritoneal Tcnica de Mac Vay Prtesis (polipropileno y otras)
XIII. Complicaciones postoperatorias Hemorragia Seroma Infeccin Lesin vascular
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Ciruga
XIV. Tratamiento postoperatorio XV. Inicio de va oral en forma progresiva Movilizacin precoz Hidratacin 35ml/kg/ peso Analgsicos PRN. Curacin y control por cirujano tratante
Criterios de alta mdica Ausencia de complicaciones postoperatorias
Norma N 18 EVENTRACION (Hernia incisional)

I. Definicin Salida del contenido abdominal por una zona debilitada: quirrgica, patolgica o traumtica. II. Etiologa Antecedentes de ciruga previa Factores extrnsecos: - Desnutricin - Obesidad - Diabetes - Alcoholismo - Cncer - Nutricin Factores Intrnsecos - Dehiscencia de sutura - infeccin
Ciruga
59
III. IV.
Clasificacin Inmediatas o agudas Alejadas o crnicas por debilitamiento paulatino de la cicatriz Manifestaciones clnicas Evisceracin - Dolor - Presencia de lquido sero-sanguinolento por la herida Eventracin - Masa tumoral espontnea o al esfuerzo sobre una cicatriz quirrgica - Dolor
V.
Diagnstico Clnico Diagnstico diferencial Hematoma Absceso de pared Tumores de pared abdominal Seroma
VI.
VII.
Exmenes complementarios Laboratorio - Laboratorio mnimo prequirrgico Gabinete - Rayos X simple de abdomen
60
Ciruga
VIII. Complicaciones IX. Incarceracin Estrangulacin Prdida de domicilio (eventracin gigante)
Criterios de referencia Paciente con diagnstico de eventracin debe ser transferido a un hospital de segundo o tercer nivel.
X.
Criterios de hospitalizacin Paciente con diagnstico de eventracin debe ser operado de forma electiva en un hospital de segundo o tercer nivel.
XI.
Tratamiento Quirrgico Manejo preoperatorio: - Se debe evaluar las condiciones nutricionales del paciente y valorar enfermedades desencadenantes - Nada por va oral 6 horas antes de la ciruga - Valoracin pre-anestsica - Valoracin de otras especialidades de acuerdo a criterio mdico - Aseo, tricotoma o criterio mdico - Profilaxis antibitica de acuerdo a criterio mdico - Consentimiento informado firmado por paciente y familiar
XII.
Tratamiento quirrgico Reparacin de pared: - Evisceracin: reparacin inmediata - Eventracin: reparacin de pared - Empleo de prtesis de acuerdo a criterio mdico
61
Ciruga
XIII. Complicaciones postoperatorias XIV. XV. Seroma Hematoma Rechazo de prtesis Infeccin de la prtesis Fstulas Tratamiento postoperatorio Inicio de va oral progresivo Reposicin hidroelectroltica Analgsicos PRN. Control de funcin respiratoria Antibiticoterapia de acuerdo a criterio mdico Criterios de alta mdica Buena tolerancia oral Funcin respiratoria adecuada Ausencia de complicaciones postoperatorias Seguimiento por consultorio externo por cirujano tratante
Norma N 19 ENFERMEDAD HEMORROIDAL (Hemorroides, Vrices Anales, Almorranas)

I. Definicin Es la dilatacin patolgica de los plexos venosos hemorroidales submucoso y subcutneo.
62
Ciruga
II.
Etiologa Factores predisponentes: - Herencia - Constitucin fsica Factores desencadenantes: - Constipacin - Ocupacin - Obesidad - Embarazo - Anticonceptivos orales - Hbitos alimentarios - Trastornos metablicos
III.
Clasificacin Hemorroides externas (dilatacin del plexo hemorroidal subcutneo) Hemorroides internas (dilatacin del plexo hemorroidal submucoso) Hemorroides mixtas (dilatacin de ambos plexos) Cada grupo se clasifica en: - Complicada - No complicada Las hemorroides internas no complicadas se clasifican segn los hallazgos fsicos: Grado 1: protrusin leve en el anoscopio Grado 2: protrusin notable en el anoscopio Grado 3: protrusin durante la defecacin que se reduce espontneamente o por manipulacin Grado 4: Fluxin hemorroidal, protrusin no reductible, con trastornos isqumicos
IV.
Manifestaciones clnicas a) No complicadas (plicomas anales): prurito, humedad anal; complicadas (trombosis): dolor, prurito, humedad, cuerpo extrao, sangrado en regin anal
Ciruga
63
b) No complicadas: prurito, sangrado anal mnimo y espordico. Complicadas: prurito, sangrado, dolor, humedad, cuerpo extrao en regin anal. c) Sintomatologa de a y b V. Diagnstico VI. Clnico
Diagnstico diferencial Hemorroides externas: - Condiloma acuminado - Tubeculosis - Abscesos perianales - Tumores - Enfermedad de Crohn Hemorroides internas: - Prolapso rectal - Plipos rectales - Papila hipertrfica prolapsada - Cncer de recto - Vrices rectales por hipertensin portal
VII.
Exmenes complementarios Laboratorio - Laboratorio mnimo preoperatorio
VIII. Criterios de referencia Todo paciente con diagnstico de enfermedad hemorroidal debe ser referido a un establecimiento de segundo o tercer nivel.
64
Ciruga
IX.
Criterios de hospitalizacin Todo paciente con enfermedad hemorroidal complicada debe ser internado en un establecimiento de segundo o tercer nivel.
X.
Tratamiento Manejo preoperatorio de las hemorroides no complicadas: Dieta con abundante fibra, restriccin de irritantes y alcohol, aumento de ingestin hdrica Mejorar los hbitos de vida, evitar sedentarismo, disminuir tiempo defecatorio, aseo post-defecatorio suave Baos de asiento con manzanilla Antihemorroidal pomada aplicar 2-3 veces al da Antihemorroidal supositorio aplicar cada 12 horas Vaselina lquida 1 cucharada coda 8 hrs. En caso de ciruga ayuno 12 horas antes Enema evacuante 1000 cc 12 horas antes Valoracin anestsica pre-operatoria Consentimiento informado firmado por el paciente y los familiares
XI.
Tratamiento quirrgico Hemorroidectomia cerrada Indicacin para ciruga de urgencia: - Hemorroides externas trombosadas - Hemorroides internas grado 4 - Hemorroides mixtas complicadas
Ciruga electiva: Hemorroides refractarias a tratamiento mdico Ms de 4 episodios sintomticos por ao Sangrado importante de hemorroides internas que lleve a una anemia Asociacin de otras patologas anales quirrgicas (Ej.: fisura anal) Hemorroides Internas grado 1 y 2 pueden ser tratadas en forma ambulatoria con ligadura con banda elstica o foto coagulacin con Lser.
Ciruga 65
XII.
Tratamiento postoperatorio Inicio de va oral progresiva Movilizacin precoz Hidratacin para mantener va y analgsicos, hasta tolerancia oral Analgsicos en horario IV las primeras 24 horas del postoperatorio, caso de dolor intenso se puede administrar Meperidina. Laxante suave tipo vaselina lquida para favorecer la deposicin de consistencia blanda. Control y seguimiento por consulta externa, puede ser al 7mo. y 21 das del postoperatorio si no hay complicacin previa.
XIII. Criterios de alta mdica Ausencia de complicacin Buena tolerancia de la va oral Dolor en regin operatoria tolerable o que puede ser manejado en forma ambulatoria con analgsicos orales.
Norma N 20 ENFERMEDAD FISURARIA DEL ANO (FISURA ANAL)

I. Definicin Es una lcera traumtica en piel y mucosa del canal anal que condiciona una hipertona del esfnter anal. II. Etiologa Constipacin Hbitos alimentarios Embarazo
66
Ciruga
III.
Clasificacin Aguda Crnica
IV.
Manifestaciones clnicas Dolor, prurito, sangrado anal Constipacin lcera en radio 6 y 12 Hipertona esfinteriana Fisuras crnicas: plicoma anal centinela, papila hipertrfica
V.
Diagnstico Clnico
VI.
Diagnstico diferencial Enfermedad de Crohn lceras tuberculosas o sifilticas lceras anales en pacientes con HIV (+) Lesin traumtica por abuso sexual Cncer anal
VII.
Exmenes complementarios Laboratorio - Laboratorio preoperatorio mnimo
VIII. Criterios de referencia Todo paciente de diagnstico de enfermedad hemorroidal, debe ser referido a un establecimiento de segundo y tercer nivel.
Ciruga
67
IX.
Criterios de hospitalizacin Todo paciente con diagnstico de enfermedad hemorroidal refractaria al tratamiento mdico, debe ser internado en un establecimiento de segundo y tercer nivel.
X.
Tratamiento Manejo Preoperatorio: Dieta con abundante fibra Antihemorroidal pomada y/o supositorio aplicar coda 12 horas Vaselina lquida 1 cucharada cada 8 horas En caso de ciruga ayuno 12 horas antes Enema evacuante jabonoso 1000 cc la noche antes Valoracin pre-anestsica Consentimiento informado firmado por el paciente y los familiares
XI.
Tratamiento quirrgico Esfinterotomia latera interna (fisuras agudas) Fisurectoma (crnicas)
Indicaciones para ciruga: Fisura anal refractaria a tratamiento mdico Fisura anal asociada a patologa anal o general subyacente XII. Tratamiento postoperatorio Reinicio de va oral precoz y progresivo si no hay vmitos Control de signos vitales, ambulacin precoz Sueros de mantenimiento hasta buena tolerancia oral o analgsicos parenterales Analgsicos IV cada 6 horas las primeras 24 horas del postoperatorio Vaselina lquida 1 cucharada va oral cada 6-8 horas Control, seguimiento por consulta externa, puede ser el 7mo y 21 da del postoperatorio si no hay complicacin previa.
Ciruga
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XIII. Criterios de alta mdica Paciente asintomtico Ausencia de complicacin postoperatoria Buena tolerancia oral Dolor en regin operatoria tolerable o que se puede manejar en forma ambulatoria
Norma N 21 ABSCESO ANAL - FSTULA ANAL

I. Definicin Son supuraciones de la regin perianal. El absceso anal es la enfermedad inicial que tiene como evolucin natural a la fstula anal. Absceso es la coleccin purulenta en uno de los espacios perianales o perirectales, fstula es la comunicacin patolgica entre el recto o el conducto anal y la piel perianal. II. Etiologa 95% de los abscesos es por infeccin de una cripta anal (cripfitis) Traumatismos, tuberculosis, fisura, cncer, cuerpos extraos, micosis, radiacin, enfermedad de Crohn, etc. 98% de las fstulas son secundarias a abscesos anales drenados espontneamente o quirrgicamente, el resto etiologa similar a los abscesos.
III.
Clasificacin Los abscesos segn el diafragma pelviano: Abscesos infradiafragmticos: perianales, submucosos, isquiorectales Abscesos supradiafrgmticos: plvicos
Ciruga
69
Las fstulas segn su relacin con el esfnter anal: lntraesfinterianas Transesfinterianas Extraesfinterianas Supraesfinterianas IV. Manifestaciones clnicas Para el absceso anal: - Dolor espontneo - Dolor al tacto rectal - Tumoracin, signos de flogosis local - Supuracin - Fiebre, escalofros - Visualizacin de cripta infectada Para la fstula anal: - Dolor episdico o peridico - Supuracin y/o sangrado - Orificio fistuloso que dren pus o sangre a presin digital - Palpacin de trayecto fistuloso - Visualizacin de cripta
V.
Diagnstico Clnico
VI.
Diagnstico diferencial Abscesos: - Tumores perianales - Enfermedad hemorroidal complicada - Abscesos de origen genital o glteo
70
Ciruga
Fstulas: - Fstulas tuberculosas - Fstulas por enfermedad de Crohn - Fstulas por cncer
VII.
Exmenes complementarios Laboratorio - Laboratorio preoperatorio mnimo
VIII. Criterios de referencia Todos los pacientes con abscesos o fstulas anales deben ser referidos a un establecimiento de segundo o tercer nivel. IX. Criterios de hospitalizacin Todos los pacientes con abscesos o fstulas anales deben ser internados en un Establecimiento de segundo o tercer nivel. X. Tratamiento Manejo preoperatorio: Internacin Va venosa permeable Analgsicos va EV, PRN y cada 6 horas Antibiticos: Gentamicina, Ciprofloxacina, Cefotaxime, Mmetronidazol, cloranfenicol Valoracin pre-anestsica Consentimiento informado firmado por paciente y familiares XI. Tratamiento quirrgico En abscesos: ciruga de urgencia - Drenaje con incisiones radiales a orificio anal, respetando estructuras esfinteriana de ser posible tratamiento de cripta de origen.
71
Ciruga
Fstulas: ciruga electiva, fistulotoma (fistulectomia ms criptectoma)
XII.
Tratamiento postoperatorio Reinicio de la va oral progresivo Control de signos vitales Ambulacin precoz Va permeable hasta buena tolerancia oral o para administrar analgsicos o antibiticos Antibiticos de acuerdo a criterio mdico Analgsicos con horario las primeras 24 horas del postoperatorio (metamizol, diclofenaco, etc.) Control, curaciones y seguimiento por consulta externa
XIII. Criterios de alta mdica Ausencia de complicacin postoperatoria Herida operatoria que puede ser manejada en forma ambulatoria
Norma N 22 ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO

I. Definicin Es un sndrome de origen mltiple, caracterizado por dolor abdominal intenso y compromiso del estado general del paciente, requiere tratamiento de urgencia. II. Etiologa
72
Apendicitis aguda no complicada Peritonitis Obstruccin intestinal Trauma abdominal abierto y cerrado Hemoperitoneo
Ciruga
III.
Colecistitis aguda Isquemia intestinal aguda Embarazo ectpico Torsin de quiste ovrico, piosalpinx, etc.
Clasificacin Inflamatorio (perforacin vscera hueca) Infeccioso (peritonitis bacteriana) Hemorrgico: traumtico, hgado, bazo; Ginecolgico: embarazo ectpico roto; R etroperitoneal: ruptura de aneurisma aorta abdominal. Obstructivo (oclusiones altas y bajas) Vascular, trombosis de mesentrica superior Mixto Manifestaciones clnicas De acuerdo a etiologa: Dolor abdominal intenso, de aparicin brusca Fiebre Nuseas, vmitos Distensin abdominal Falta de eliminacin de gases y heces Defensa muscular, contractura y descompresin dolorosa (G.Mussy), Blumberg positivo, timpanismo, hipotensin, palidez, ictericia, shock.
IV.
V.
Ciruga
73
VI.
Diagnstico diferencial Abdomen agudo mdico Clico renoureteral Gastroenteritis Clico intestinal Infeccin urinaria Pancreatitis aguda Sndrome ulceroso Hepatitis Adenitis mesentrica (nios) Colon irritable Cetoacidosis diabtica Meningitis Herpes zoster Diverticulitis colnica Neumona basal Infarto agudo de miocardio Sndrome conversivo, otros Complicaciones De acuerdo a la patologa
VII.
VIII.
Exmenes complementarios Laboratorio - Laboratorio pre-operatorio mnimo Gabinete - Rx. simpIe de abdomen de pie - Ecografa abdominal - Lavado peritoneal diagnstico - Loparoscopa diagnstica - Tomografa axial computarizada abdominal, de acuerdo a criterio mdico
Ciruga
74
IX.
Criterios de referencia Todo paciente con abdomen agudo se transfiere a un centro mdico quirrgico de segundo o tercer nivel.
X.
Criterios de hospitalizacin Todo paciente con sospecha o diagnstico de abdomen agudo quirrgico debe internarse de inmediato en un centro de segundo o tercer nivel.
XI.
Tratamiento Manejo preoperatorio: Nada por va oral Control de signos vitales Sonda nasogstrica Sonda vesical Sonda rectal Va perifrica o central Reposicin hidroelectroltica Transfusin sangunea Antibiticos de acuerdo a criterio mdico Valoracin anestsica, otras especialidades de acuerdo a estado del paciente Consentimiento informado firmado por el paciente y los familiares
XII.
Tratamiento quirrgico De acuerdo a etiologa Complicaciones postoperatorias Hemorragia Evisceracin
XIII.
Ciruga
75
XIV. XV.
leo prolongado Infeccin Absceso Descompensacin hidroelectroltica Sepsis Fstula Tratamiento postoperatorio De acuerdo a ciruga realizada Reinicio de la va oral progresiva Antibiticos de acuerdo a criterio mdico Controles diferidos, curaciones y seguimiento por cirujano tratante
Criterios de alta mdica Bueno tolerancia oral Paciente asintomtico Ausencia de complicacin postoperatoria
Norma N 23 APENDICITIS AGUDA

I. Definicin Es la inflamacin aguda del apndice por obstruccin de su luz II. Etiologa Coprolito Parsitos Hiperplasia de la mucosa Tumores del ciego o base apendicular
76
Ciruga
III.
Clasificacin Desde el punto de vista clnico: - Simple - Complicada Absceso Plastrn Peritonitis localizada Peritonitis generalizada Sepsis Desde el punto de vista anatomopatolgico: - Congestiva o eritematosa - Flemonosa o catarral - Empiematosa - Gangrenosa
IV.
Manifestaciones clnicas Dolor de inicio en epigastrio o periumbilical Dolor en fosa iliaca derecha, luego de pocas horas del inicio Nuseas y/o vmitos. (si se cumple esta cronologa se denomina de Murphy) La fiebre en de inicio no es elevada, puede haber disociacin axilorectal Anorexia Constipacin o diarrea nios y ancianos o cuando hay compromiso peritoneal Taquicardia Escalofros cuando hay bacteriemia Defensa, contractura en fosa ilaca derecha Signo de Blumberg, descompresin brusca dolorosa en foso iliaca derecha Signo de Gueneau de Mussy, descompresin dolorosa en cualquier zona abdominal.
Ciruga
77
V.
Signo de Robsing dolor en fosa iliaca derecha a la comprensin en fosa iliaca izquierda. Distensin abdominal
VI.
Diagnstico diferencial Embarazo ectpico Anexitis, piosalpinx Rotura de folculo ovrico Torsin de quiste ovrico Colecistitis aguda Clico renoureteral Infeccin urinaria Diverticulitis de Meckel agudo Epididimitis y orquiepididimitis Adenitis mesentrica Enteritis infecciosa Clico intestinal lcera pptica perforada
VII.
Exmenes complementarios Laboratorio - Laboratorio mnimo preoperatorio Gabinete - Radiografa de abdomen - Ecografa
78
Ciruga
VIII. Complicaciones IX. Absceso Plastrn Peritonitis localizada o generalizada Sepsis
Criterios de referencia Todo paciente con apendicitis aguda deber ser transferido a un centro quirrgico de segundo o tercer nivel en forma inmediata.
X.
Criterios de hospitalizacin Todo paciente con sospecha o diagnstico confirmado de apendicitis, se interna de urgencia en un centro quirrgico de segundo o tercer nivel.
XI.
Tratamiento Manejo preoperatorio: Nada por va oral Control de signos vitales Valoracin anestsica pre-operotoria Se puede hacer profilaxis antibitica con cefazolina Consentimiento informado firmado por el paciente y los familiares
XII.
Tratamiento quirrgico Apendicectoma - Tpica - Atpica Va laparoscpica
Ciruga
79
XIII. Tratamiento postoperatorio Reinicio de va oral progresivo Control de signos vitales Ambulacin precoz Hidratacin 35 ml/kg/peso/da Analgsicos Se completa profilaxis antibitica Control, curacin retiro de puntos por cirujano tratante
XIV. Complicaciones postoperatorias XV. Hemorragia Absceso Eventracin Evisceracin leo prologando Infeccin Fstula Granuloma de mun apendicular Sepsis residual
Criterios de alta mdica Buena tolerancia oral Paciente afebril, asintomtico Trnsito intestinal adecuado Ausencia de complicacin postoperatoria
Norma N 24 PERITONITIS AGUDA

I. Definicin Es la inflamacin aguda generalizada de las superficies peritoneales, parietal y/o visceral, de la cavidad abdominal.
80 Ciruga
II.
Etiologa Perforacin visceral de apendicitis, lcera pptica, colecistitis aguda gangrenosa, etc. Isquemia intestinal, (infarto mesentrico, vlvulo de sigmoides complicado, hernia estrangulada, etc.) Traumatismos abdominales cerrados y abiertos Pancreatitis aguda necrotizante o severa Patologa gineco-obsttrica (perforacin uterina, infecciones, etc.)
III.
Clasificacin De acuerdo a etiologa: Primaria Secundaria Terciaria
IV.
Manifestaciones clnicas Dolor abdominal difuso Posicin antilgica Facies txica Fiebre, sudoracin, escalofros Hipotermia (mal pronstico) Taquicardia. (puede haber hipotensin) Vmitos Alteracin del trnsito intestinal Oligoanuria Ictericia (mal pronstico) Sepsis (disfuncin orgnica mltiple) Shock Contractura abdominal difusa-predominio en foco patolgico Descompresin generalizada, dolorosa, Gueneau de Mussy (+)
Ciruga
81
V.
VI.
Diagnstico diferencial Abdomen agudo mdico
VII.
Exmenes complementarios Laboratorio - Laboratorio preoperatorio mnimo - Electrolitos - Gases en sangre Gabinete - Radiografa simple de abdmen de pie - Ecografa abdominal para detectar patologa ginecolgica, lquido libre, etc.
VIII. Criterios de referencia Todo paciente con peritonitis aguda, localizada o generalizada, debe ser referido de inmediato a un centro de segundo o tercer nivel. IX. Criterios de hospitalizacin Todo paciente con sospecha o diagnstico de peritonitis aguda, se interna de urgencia en un establecimiento de segundo o tercer nivel. X. Tratamiento
82
Manejo preoperatorio Nada por va oral

Ciruga
XI.
Control de signos vitales Sonda naso-gstrica Sonda vesical Transfusin de sangre Valoracin anstesica pre-operatoria En caso necesario valoracin cardiolgica y de otras especialidades Consentimiento Informado, firmado por paciente y familiares
Complicaciones Sepsis Shock Disfuncin orgnica mltiple
XII.
Tratamiento quirrgico Manej de acuerdo a etiologa
XIII. Complicaciones postoperatorias Sepsis Abcesos residuales Infeccin de herida operatoria Fstula lleo prolongado Evisceracin Desequilibrio hidro-electroltico
XIV. Tratamiento postoperatorio Reinicio de la va oral progresivo si no hay distensin, nuseas, vmitos Control de signos vitales, balance ingresos-egresos Movilizacin activa precoz Hidratacin a 35 ml/kg/peso da hasta tener buena tolerancia oral y/o para uso de antibiticos parenterales
83
Ciruga
XV.
Analgsicos IV c/6-8 horas las primeras 24 horas, luego por requerimiento Antibiticos se mantiene esquema por 7-10 das Control diario de herida operatoria para detectar precozmente infeccin Control y seguimiento por cirujano tratante
Criterios de alta mdica Buena tolerancia oral Paciente afebril, asintomtico Ausencia de complicaciones Control en consulta externa por cirujano tratante
Norma N 25 OCLUSION INTESTINAL EN GENERAL (Obstruccin, IIeo)

I. Definicin Es la detencin funcional u orgnica del trnsito del contenido intestinal II. Etiologa IIeo funcional: IIeo mecnico: - Simple - Complicado
III.
Clasificacin Topogrfica: Oclusin alta duodeno, yeyuno, ileon Oclusin baja: ciego, colon, recto
84
Ciruga
Clnica: leo funcional, reversible, tratamiento mdico leo mecnico, irreversible, tratamiento quirrgico IV. Manifestaciones clnicas Dolor abdominal tipo retortijn Nuseas Vmitos Falta de eliminacin de gases y heces Auscultacin de ruidos hidroareos puede haber silencio (leo mecnico), de lucha (leo paraltico). - Tacto rectal para detectar obstruccin baja, contenido mucosanguinolento vlvulo, infarto mesentrico). Distensin abdominal, timpanismo a la percusin
V.
VI.
Diferencial Hipokalemia Intoxicacin plmbica Otras causas de abdomen agudo Uso crnico de opiceos
VII.
Exmenes complementarios Laboratorio - Laboratorio preoperatorio mnimo - Electrolitos - Gases en sangre Gabinete
85
Ciruga
- Radiografa simple de abdomen de pie - Radiologa contrastada - Resto sigmoidoscopa VIII. Criterios de referencia Todo paciente con oclusin intestinal debe ser referido de urgencia a un establecimiento de segundo o tercer nivel. IX. Criterios de hospitalizacin Todo paciente con oclusin intestinal debe internarse de urgencia en un segundo o tercer nivel. X. Tratamiento Manejo preoperatorio: Nada va oral Control de signos vitales Ingresos y egresos Sonda nasogstrica a cada libre Sonda vesical Va central o perifrica Reposicin hidro-electroltica Profilaxis antibitica Sonda rectal Proctoclisis en caso de impactacin Consentimiento informado firmado por el paciente y los familiares XI. Tratamiento quirrgico De acuerdo a etiologa
86
Ciruga
XII.
Complicaciones postoperatorias Infeccin de herida operatoria Sepsis Fstula residual Hemoperitoneo Desequilibrio hidroelectroltico Insuficiencia renal aguda
XIII. Tratamiento postoperatorio Inicio de la va oral progresiva, caso de reseccin intestinal a partir de 3er a 5to da si no hay nuseas, vmitos o distensin. Control de signos vitales Control de lquidos ingeridos y eliminados Ambulacin precoz Antibitico profilaxis o tratamiento Control por cirujano tratante en consulta externa
XIV. Criterios de alta mdica Buena tolerancia oral Estabilidad hemodinmica Paciente asintomtico, afebril Trnsito intestinal adecuado Ausencia de complicacin post-operatoria
Ciruga
87
Norma N 26 OCLUSION MECANICA DEL INTESTINO DELGADO

I. Definicin Detencin de trnsito del intestino delgado II. Etiologa III. Bridas y adherencias Fibroadenoma Bezoar Infarto intestinal
Clasificacin Oclusin simple Estrangulacin
IV.
Manifestaciones clnicas Dolor abdominal tipo retortijn Falta de eliminacin de gases y heces Vmitos precoces Distensin abdominal Falta de eliminacin de gases y heces Ruidos hidroareos hiperactivos
V.
88
Ciruga
VI.
Diagnstico diferencial Ieo funcional Oclusin intestinal Hipermesis gravdica
VII.
Exmenes complementarios Laboratorio: - Laboratorio mnimo preoperatorio - Electrolitos - Gases en sangre Gabinete - Radiologa simple de abdomen de pie - Trnsito intestinal opcional
VIII. Complicaciones IX. Desequilibrio hidro-electroltico Anuria Insuficiencia renal Necrosis Perforacin Peritonitis
Criterios de referencia Todo paciente diagnosticado debe ser trasferido con urgencia a un establecimiento de segundo o tercer nivel.
X.
Criterios de hospitalizacin Todo paciente con oclusin intestinal alta se interna de urgencia en un establecimiento de segundo o tercer nivel.
Ciruga
89
XI.
Tratamiento Manejo preoperatorio: Nada por va oral Control de signos vitales Balance hidro-electroltico Sonda nasogstrica Sonda vesical Va perifrica o central Reposicin hidroelectroltica Espasmo-analgsicos EV. PRN. Valoracin pre-anestsica pre-operatoria y otras de acuerdo a criterio mdico Consentimiento informado firmado por el paciente y los familiares
XII.
Tratamiento quirrgico De acuerdo a etiologa
XIII. Tratamiento postoperatorio Reinicio de la va oral progresiva Control de signos vitales Balance hidro-electroltico Movilizacin activa precoz Analgsicos IV c/6-8 horas las primeras 24 horas, luego por requerimiento Control y seguimiento por cirujano tratante en consulta externa

90
Infeccin de herida operatoria Sepsis Fstula residual Hemoperitoneo Desequilibrio hidro-electroltico Insuficiencia renal aguda
Ciruga
XV.
Criterios de alta mdica Buena tolerancia oral Ausencia de complicacin postoperatoria
Norma N 27 VOLVULO DE SIGMOIDES (Oclusin Intestinal baja)

I. Definicin Es la torsin del colon sigmoide sobre su eje mesentrico que lleva en principio a una obstruccin del trnsito intestinal y posteriormente compromete la vitalidad del asa. II. Etiologa III. Estreimiento crnico Aumento del dimetro y longitud del asa Dolico-megacolon, andino o de altura Dieta rica en tubrculos y cereales Disminucin de la presin atmosfrica a mayor altura, mayor expansin de gases. Raza predominio en pobladores indgenas del campo y ciudad Edad, ms frecuente en pacientes de edad avanzada Enfermedad de Chagas Clasificacin Etiolgica: - Dolicomegacolon de altura o andino - Dolicomegacolon-andino Chagsico - Idioptico
Ciruga
91
IV.
Manifestaciones clnicas Dolor abdominal de inicio tipo clico Distensin abdominal asimtrica (signo de Von Wahl) Constipacin temprana Ruidos hidroareos presentes o silencio abdominal Vmitos tardos Compromiso del estado general Tacto rectal: ampolla vaca, estras muco-sanguinolentas (sugieren sufrimiento de Asa).
V.
VI.
Diagnstico diferencial leos funcionales Oclusin intestinal alta Fecaloma Cncer de colon Colecistopancreatitis aguda Todas las causas de abdomen agudo quirrgico
VII.
Exmenes complementarios Laboratorio - Laboratorio mnimo preoperatorio - Electrolitos - Serologa para Chagas Gabinete - Rx simple de abdomen de pie - Recto-sigmoidoscopa diagnstico-teraputica - Si se resuelve el cuadro agudo, colon por enema
Ciruga
92
VIII. Complicaciones IX. Necrosis Peritonitis Sepsis
Criterios de referencia Todo paciente con vlvulo de sigmoides se trasfiere de urgencia a un de segundo o tercer nivel.
X.
Criterios de hospitalizacin Todo paciente con sospecha o diagnstico de vlvulo de sigmoides se interna en un establecimiento de segundo o tercer nivel.
XI.
Tratamiento Manejo preoperatorio: - Nada por va oral - Control de signos vitales - Balance hidro-electroltico - Sonda vesical - Sonda naso-gstrica - Va perifrica central - Reposicin hidro-electroltica - Espasmos analgsicos - Antibitico-profilaxis - Valoracin anestsica preoperatoria y otras de necesidad - Consentimiento informado firmado por el paciente y los familiares
XII.
Tratamiento quirrgico Devolvulacin Sigmoidecfoma y anastomosis primaria Operacin de Hartman

93
Ciruga
XIII. Complicaciones postoperatorias Fstulas Abscesos Evisceracin Eventracin Desequilibrio electroltico
XIV. Complicaciones de la colostoma XV. Dermatitis Necrosis Hemorragia Infeccin Invaginacin Eventracin Estenosis Prosidencia
Tratamiento postoperatorio Sonda nasogstrica Inicio de la va oral progresivo Trnsito intestinal adecuado Retiro de sonda rectal despus de las 24 horas Control de signos vitales Balance ingresos-egresos Movilizacin activa precoz Reposicin hidro - electroltica Analgsicos a horario las primeras 24 horas Se completa profilaxis o tratamiento con antibiticos Curaciones, seguimiento, educacin del paciente para el manejo de la colostoma por consulta externa. Se programa reconstitucin del trnsito a partir del segundo mes de acuerdo a estado general y nutricional del paciente
94
Ciruga
XVI. Criterios de alta mdica Buena tolerancia oral Colostoma permeable sin signos de complicacin Ausencia de complicacin postoperatoria
Norma N 28 TRAUMA ABDOMINAL

I. Definicin Conjunto de lesiones de la pared o el contenido abdominal provocadas por agentes externos de manera generalmente violenta. II. Etiologa III. Heridas de bala Heridas por arma blanca Heridas por explosiones Contusiones, golpe de puo, patadas, etc. Accidentes automovilsticos, laborales, etc. Descompresin brusca
Clasificacin Cerrado Abierto
IV.
Manifestaciones clnicas Sndrome hemorrgico Sndrome de irritacin peritoneal por perforacin de vscera hueca Sndrome mixto Oligoanuria Shock
Ciruga
95
V.
VI.
Diagnstico diferencial Trauma torcico Fractura de pelvis Hematoma retroperitoneal Fractura de cadera Politraumatizado
VII.
Exmenes complementarios Laboratorio - Laboratorio mnimo preoperatorio Gabinete - Radiografa de abdomen, trax y otras de acuerdo a rgano afectado - Ecografa abdominal - Puncin abdominal, para confirmar diagnstico - Lavado peritoneal en cuadros no muy agudos cuando hay duda diagnstica - Tomografa axial computarizada abdominal, se complementa con una tomografa axial computarizada cerebral. - Laparoscopia diagnstica, puede ser teraputica
VIII. Criterios de referencia Todo paciente con trauma abdominal debe ser trasferido a un establecimiento de segundo o tercer nivel.
96
Ciruga
IX.
Criterios de hospitalizacin Todo paciente con trauma abdominal debe ser internado en un establecimiento de segundo y tercer nivel, previa estabilizacin hemodinmica.
X.
Tratamiento Manejo preoperatorio - Va area permeable - Intubacin, oxigenacin - Evaluacin hemodinmica precoz - Va central o perifrica - Evaluacin clnica general y neurolgica (escala de Glasgow) - Evaluar otros traumas, neurolgicos, trax, miembros, etc. - Reanimacin cardio-respiratoria en caso necesario - Sonda vesical en ausencia de trauma plvico - Sonda nasogstrica en ausencia de trauma esofgico - Consentimiento firmado por el paciente y familiares
XI.
Complicaciones Anemia Shock Sepsis Trauma asociado
XII.
Tratamiento quirrgico Traumatismo abierto tratamiento quirrgico Traumatismo cerrado de acuerdo a evolucin del cuadro
XIII. Complicaciones postquirrgicas

Ciruga
Hemorragias Fstulas
97
XIV.
Sepsis Abscesos Tratamiento postoperatorio Reinicio de la va oral progresivo, si no hay nuseas, vmitos, distensin abdominal, previo retir de sonda nasogstrica o nada por va oral en caso de ciruga reprogramada (Ej. packing peri heptico). Control estricto de signos vitales Control estricto de drenajes Hidratacin de acuerdo a volemia Transfusin sangunea en caso necesario Analgsicos IV (metamizol, diclofenaco, etc), en horario las primeras 24 horas. Antibioticoterapia de acuerdo a hallazgos quirrgicos y complejidad de la ciruga
XV.
Criterios de alta mdica Referido a la patologa abdominal especficamente Estabilidad hemodinmica Buena tolerancia oral Paciente asintomtico, afebril Trnsito intestinal adecuado Ausencia de complicacin postoperatoria Retiro de drenajes sin dbito patolgico
Norma N 29 PACIENTE QUEMADO

I. Definicin Quemadura es una agresin sobre los tegumentos por agentes fsicos, qumicos o biolgicos, que condicionan modificaciones estructurales que van desde la vasodilatacin hasta la destruccin tisular completa.
98 Ciruga
II.
Etiologa Agente fsicos - Noxa trmica (calor, fro) - Noxa elctrica - Noxa radiante Agentes qumicos - cidos - lcalis Agentes Biolgicos
III.
Clasificacin De acuerdo a la evolucin clnica: Fase aguda, dura las primeras 72 horas Fase sub-aguda, entre 3 a 21 das (hasta la eliminacin de escaras) Fase crnica, despus de los 21 das Fase de rehabilitacin, posterior alta hospitalaria De acuerdo a la magnitud del dao: - Segn la profundidad: De espesor parcial: Primer grado (A) Segundo grado superficial (AB-A) De espesor total: Segundo grado profundo (AB-A) Tercer grado (B) - Segn la extensin: Para determinarlo es muy difundida la regla de Polanski o regla de los nueve; en la prctica se considera que la palma de la mano corresponde al 1% de la superficie corporal del paciente. Para una determinacin exacta usar la regla de Lund- Browder.
Ciruga
99
Clasificacin de Benaim: Segn la profundidad: - Tipo A o Superficiales - Tipo B o Profundas - Tipo AB o Intermedias Segn la extensin - Pequeos quemados o menor (menos del 15% de la superficie, no hay alteracin del estado general ni del medio interno) - Moderados (del 15 al 25%) - Grandes quemados o mayor (ms del 25% con alteracin del estado general y del medio interno).
IV.
Manifestaciones clnicas Dolor intenso, hiperestesia o hipoestesia sensitiva Eritema, ampollas, flictenas, escaras, de acuerdo a profundidad de lo lesin En el gran quemado se producen adems manifestaciones generales y del medio interno: - Sistema nervioso, vasodilatocin y edema cerebral - Hgado, degeneracin grasa - Peritoneo, peritonitis hemorrgica y fibrinosa - Aparato digestivo, congestin, ulceraciones sobre todo en estmago, lcera de Curling. - Corazn, miocarditis, endocarditis - Rin, necrosis tubular aguda, oligoanuria - Vasos, trombosis, aumento de la permeabilidad, tromboflebitis - Acidosis metablica, desequilibrio hidroelectroltico - Neumona Infeccin local, sepsis - Shock
V.

Ciruga
100
VI.
Diagnstico diferencial Es importante determinarlo profundidad y extensin de la lesin de acuerdo a la regla de los 9 : Cabeza: 9%, cuello 1% Tronco anterior:18%, tronco posterior 18% Cada miembro superior 9% Cada miembro inferior 18%
VII.
Exmenes complementarios Laboratorio mnimo preoperatorio lonograma Gasometra Proteinogroma Recuento de plaquetas ELISA Anti HIV Biopsia de escara, cultivo y antibiograma Radiografa de trax Electro cardiograma
VIII. Criterios de referencia Ver Tratamiento quirrgico y criterios de hospitalizacin, en caso de quemados moderados se deriva de urgencia al centro quirrgico ms cercano o si amerita a un centro especializado previa realizacin de los primeros auxilios o curacin primaria, estabilizacin hemodinmica, etc. Los grandes quemados requieren el manejo de especialidad en un centro de tercer nivel.
Ciruga
101
IX.
Criterios de hospitalizacin Se valora de acuerdo a la regla de la E (ver tambin tratamiento quirrgico) EDAD: neonatos, lactantes, ancianos ETIOLOGIA EXPOSICIN: (tiempo en que el agente etiolgico actu sobre los tegumentos) ESTADO NUTRICIONAL ENFERMEDADES: (previas al accidente, durante el mismo o asociadas) ESPECIAL LOCALIZACION: (cara, manos, pies, genitales, zonas de flexin y extensin)
X.
Tratamiento mdico Medidas generales (tratamiento inicial para grandes quemados de preferencia dos mdicos, uno realiza la historia clnica el otro monitorea al paciente). Valoracin de las lesiones, estabilizacin hemodinmica, reanimacin Control de signos vitales, hoja de ingresos-egreso Control de peso de ingreso Proporcionar confianza, tranquilidad y comodidad al paciente Desnudar completamente al paciente, retirar elementos constrictivos anillos, pulseras, etc.) Va area permeable, O2 hmedo, intubacin, etc. (de acuerdo a criterio mdico) Va venosa central Sedacin y analgesia (de acuerdo criterio mdico, meperidina, morfina, etc,) Sonda vesical Reposicin hidroelectroltica, adultos frmula de Brooke, nios frmula de Parkland, manejo interdisciplinario con unidad de terapia intensiva y pediatra, etc. Sonda nasogstrica
Ciruga
102
Toxoide antitetnico Protector gstrico, ranitidina, omeprazol, etc. Antibiticos no se utiliza de inicio, si lleg antes de las 24 hrs. del accidente, se espera de acuerdo a cultivos y antibiograma. Todo persona que entre en contacto con el paciente debe cumplir rigurosos normas de asepsia y antisepsia. Consentimiento informado firmado por los familiares y el paciente si est en condiciones
XI.
Tratamiento quirrgico Para el paciente quemado menor: manejo ambulatorio, caso de nios o ancianos valorar internacin para observacin por 24-48 horas. Para el quemado moderado: curaciones en un servicio de ciruga general, se debe valorar transferencia a un centro especializado de tercer nivel. Para el quemado mayor: manejo por un centro especializado Tratamiento local: primera curacin por el servicio de emergencia, evitar hipotermia (en lo posible calor radiante), curacin oclusiva o expuesta (cara y genitales siempre es expuesta). Escarotoma de rutina en quemadura de espesor total en miembros superiores, inferiores y trax. Fasciotoma cuando el caso amerite. De acuerdo a valoracin de especialidad se puede realizar escisin tangencial e injerto primario. Rutina de curacin cada 48-72 horas, uso tpico de antispticos locales (nitrofurazona, bacitracina). Posiciones funcionales adecuadas en las zonas afectadas (reas de flexin). Medidas complementarias: fisioterapia temprana, apoyo nutricional, psicolgico, servicio social, enfermera, etc.
XII.
Tratamiento postoperatorio Ver tambin tratamiento quirrgico Se mantiene sueros para administracin de analgsicos, antibiticos, etc. hasta que exista buena tolerancia oral.
103
Ciruga
Control de signos vitales, curva trmica, hoja de ingresos-egresos Protocolo operatorio en cada curacin del paciente Informes multidisciplinarios semanales Mantener restringido el ingreso al rea asptica
XIII. Criterios de alta mdica Paciente asintomtico, afebril, estable hemodinmicamente Cuando se encuentra re-epitelizando totalmente sin complicacin local ni sistmica. Controles peridicos por consulta externa para prevenir secuelas estticas o funcionales. Recomendaciones higinico-dietticas
104
Ciruga

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Normas de Diagnstico y T ratamiento Mdico

Normas de Diagnstico y T ratamiento Mdico

Diagnstico Clnico Laboratorial

VIII. Complicaciones Disfona Compresin de la va area superior Disfagia

Normas de Diagnstico y T ratamiento Mdico

Tratamiento auirrgico Tiroidectoma subtotal uni-bilateral Hemitiroidectoma Nodulectoma

Normas de Diagnstico y T ratamiento Mdico

Normas de Diagnstico y T ratamiento Mdico

Diagnstico diferencial Hemotrax

Normas de Diagnstico y T ratamiento Mdico

Normas de Diagnstico y T ratamiento Mdico

Neumotrax residual o recidivante Neumotrax bilateral Neumotrax en pacientes tuberculosos

Norma N 3 HEMOTRAX TRAUMATICO

Normas de Diagnstico y T ratamiento Mdico

Normas de Diagnstico y T ratamiento Mdico

Normas de Diagnstico y T ratamiento Mdico

Norma N 4 LITIASIS VESICULAR COLELITIASIS

Normas de Diagnstico y T ratamiento Mdico

Manifestaciones clnicas El 80% de pacientes son asintomticos

Diagnstico Clnico Laboratorial

Diagnstico diferencial Colecistitis crnica

Exmenes complementarios Ecografa hepatobiliar y pancretica

Colecistitis crnica litisica Colecistitis aguda litasica

Normas de Diagnstico y T ratamiento Mdico

Norma N 5 COLECISTITIS CRNICA

Clasificacin Colecistitis crnica litisica Colecistitis crnica alitisica

Diagnstico Clnico Laboratorial

Normas de Diagnstico y T ratamiento Mdico

Normas de Diagnstico y T ratamiento Mdico

Normas de Diagnstico y T ratamiento Mdico

Norma N 6 COLECISTITIS AGUDA

Normas de Diagnstico y T ratamiento Mdico

Alitisica - Tumoral - Vascular - Traumtica - Sptica

Diagnstico Clnico Laboratorial Gabinete

Normas de Diagnstico y T ratamiento Mdico

Normas de Diagnstico y T ratamiento Mdico

Tratamiento quirrgico Colecistectoma laparoscpica Colecistectoma abierta o convencional Mini laparotoma

XIV. Complicaciones postoperatorias

Hemorragia Absceso Fstula Lesin de la va biliar

Normas de Diagnstico y T ratamiento Mdico

Norma N 7 SNDROME DE MIRIZZI

Normas de Diagnstico y T ratamiento Mdico

Diagnstico Clnico Laboratorial Gabinete

Normas de Diagnstico y T ratamiento Mdico

Complicaciones postoperatorias Fstula biliodigestiva Estenosis biliar Litiasis residual Abscesos

Normas de Diagnstico y T ratamiento Mdico

Norma N 8 SNDROME ICTERICO OBSTRUCTIVO

Etiologa La obstruccin de la va biliar extraheptica es multicausal, siendo la ms frecuente la litiasis.

Normas de Diagnstico y T ratamiento Mdico

Diagnstico Clnico Laboratorial Gabinete

Diagnstico diferencial Hepatitis Cirrosis heptica

Normas de Diagnstico y T ratamiento Mdico

Sndrome de Gilbert Colestasis por estrgenos Otras (txica, gentica)

Normas de Diagnstico y T ratamiento Mdico

Normas de Diagnstico y T ratamiento Mdico

Norma N 9 PANCREATITIS AGUDA

Litiasis biliar (90% en nuestro medio) Alcohol

Normas de Diagnstico y T ratamiento Mdico

Clasificacin Leve o edematosa Moderada Grave o necrohemorrgica

Diagnstico Clnico Laboratorial

Normas de Diagnstico y T ratamiento Mdico

Normas de Diagnstico y T ratamiento Mdico

Nada por va oral Sonda nasogstrica a cada libre

Normas de Diagnstico y T ratamiento Mdico