1

ANEMIAS
No constituye diagnstico per se, pero es un signo objetivo de enfermedad. Es la disminucin en el nmero de Gr de la cantidad de hemoglobina. Los rangos varan con la edad, sexo as como la altitud.

mujer HB GR
12 4 mill

hombre
14 4,5 mill

Sin embargo estos valores son de referencia. Deben hacerse curvas con sujetos normales para obtener valores de poblaciones. Adems debe conocerse valores previos de un sujeto Adems deben considerarse - Nmero total de GR o masa de GR - cantidad total de sangre o volumen sanguneo - proporcin entre estos 2 valores o hematocrito As tenemos otras constantes VCM= Hto/Rcto GR HCM= Hb/Rcto GR 87u3 +-5 29ug +-2

CHCM= Hb/Hto x100 34% +-2 Condiciones que alteran diagnstico de anemias: Aumento volumen plasmtico: embarazo, insuficiencia cardaca, sobrehidratacin, enfermedades crnicas con hipoalbuminemia, esplenomegalia congestiva. - Disminucin volumen plasmtico: deshidratacin (diarreas, obstruccin pilrica, paracentesis, acidosis diabtica, diabetes inspida). - Prdidas de plasma y glbulos rojos: prdida aguda de sangre, cancer, mixedema, panhipopituitarismo. MANIFESTACIONES DE ANEMIA Dependen de: disminucin capacidad transporte de O2 - grado de variacin de volumen sanguneo - tasa de velocidad de instalacin - capacidad de compensacin cardiovascular y pulmonar - manifestaciones asociadas de enfermedades subyacentes. Signos y sntomas: 1. cardiovasculares: taquicardia, hasta R3 y galope. Cuando Hb es menor de 7 el gasto cardaco aumenta produciendo taquicardia, palpitaciones e insuficiencia cardaca. 2. piel: palidez debido a vasocontriccin que es mejor detectada en mucosas de boca, faringe, conjuntivas, labio, lecho ungueal. Palidez de palmas requiere Hb menor de 7. Prdida elasticidad y tono de piel 3. uas quebradizas, cncavas. 4. lceras en piernas 5. glositis, fisuras en ngulo de la boca. 6. neurolgicos: cefalea, vrtigo, tinitus, prdida de concentracin, fatiga, debilidad muscular, parestesiasy neuropata, hemorragias retinianas.

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7. gastrointestinales: por enfermedades subyacentes (lceras, carcinomas), glositis, atrofia papilas linguales, lesiones dolorosas y ulceradas en boca, disfagia. 8. genitourinarias: proteinuria leve, hematuria microscpica. 9. fiebre por aumento de metabolismo basal. CLASIFICACION DE ANEMIAS

CLASIFICACION MORFOLOGICA DE LAS ANEMIAS MACROCITICAS VCM >92 NORMOCITICAS VCM 82-92 MICROCITICAS VCM< 82

NO MEGALOBLASTICA

MEGALOBLASTICA

AN HEMOLITICA POST HEMORRAGIA ENF. HEPATICA POSTESPLENECTOMI A MIXEDEMA AN HIPOAPLASTICAS

ANEMIA PERNICIOSA AN DEFICIT FOLATOS SPRUE O MALABSORCION AGENTES QT DROGAS ACIDURIA OROTICA

HEMORRAGIA AGUDA EMBARAZO AN APLASTICA APLASIA PURA GR AN POR INF DE LA M. OSEA HIPOTIROIDISMO ENF HEPATICA ENF CRONICAS ENF RENAL

DEFICIENCIA DE HIERRO DEF. SINTESIS GLOBINAS TALASEMIAS HEMOGLOBIN DES PORFIRINAS O

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1.

ANEMIA FERROPRIVA

Constituye la anemia ms frecuente en pases en desarrollo y desarrollados. Es ms frecuente en lactantes menores de un ao, mujeres en edad frtil, y portadores de patologa GI .En adultos constituye 90% de anemias hipocromas. La deficiencia de hierro tiene mltiples causas siendo la ms importante las prdidas por hemorragias. Causas dficit de hierro 1. 2. 3. 4. 5. 6. Ingesta inadecuada: lactante de madre ferropnica prematuro de madre ferropnica adolescente y adulto con mayor requirimiento vegetarianos Absorcin defectuosa: gastritis crnica atrfica gastrectoma parcial anaclorhidria sndrome malabsorcin disentera crnica divertculos duodenales Requerimientos aumentados: crecimiento prematurez embarazo lactancia infecciones y tumores donantes de sangre Prdidas excesivas: sangramiento menstrual ++ gastrointestinal +++ traumtico y otros hemosiderosis pulmonar hemoglobinuria paroxstica nocturna Transporte deficiente de hierro: hipoproteinemia atransferrinemia congnita Miscelneas: endocrinopatas insuficiencia renal crnica hepatopatas crnicas Hemorragias extradigestivas: - Ginecolgicas: menometrorragias miomas, adenoca - Traumticas, ciruga - Epistaxis - Ts. coagulacin - Hemoptisis - Hemosiderosis pulmonar id. - Hematurias - Flebotomas: PV, donacin

Causas de hemorragias digestivas crnicas: - hemorroides - lcera gastroduodenal - hernia hiatal - cancer gstrico - cancer de colon - ingesta de OH, AINE - vrices esofgicas - angiodisplasia - Diverticulosis

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EL FIERRO El contenido de Fe en hombre es 50mg/k y 35 mg/k en la mujer, esta disparidad explica la alta incidencia de deficiencia en la mujer. Del total del Fe solo 0,1% se encuentra en el plasma unido a transferrina. TIPO DE HIERRO Fe funcional (hierro hem) Hemoglobina Mioglobina Enzimas hem Enzimas no hem Fe no hem Transferrina Ferritina Hemosiderina TOTAL CONCENTRACIN mgFe/k mujeres 28 4 1 1 <1 4 2 40

hombres 31 5 1 1 <1 8 4 50

Absorcin . Ver imagen En condiciones normales la cantidad de hierro tiende a permanecer constante. La excrecin urinaria es mnima (0.05mg/da), las prdidas en hombres son cerca de 1 mg y en mujeres menstruando 0,025mg/k/da, en embarazadas la tasa sube 3,5 veces.. La ingesta de Fe es cerca de 6 mg/1000cal 10-30 mg/d. Solo 5-10% de la ingesta es absorbida, la cual puede 3-5 veces en carencias y en sobrecargas. El fe es absorbido como Fe hem (10%) y no hem (90%) en yeyuno y en segmentos distales. Una alta proporcin forma sales insolubles como fitatos, tanatos y fosfatos presentes en alimentos y se pierde por heces. El fierro no hem debe ser convertido a ferroso para ser absorbido absorcin: - ascorbatos - carne vacuno, cerdo, pollo, pescado - cidos orgnicos absorcin: - huevos - leche vacuno - granos - fitatos y fibras - polifenoles de legumbres - taninos en t Transporte En las clulas mucosas del intestino el Fe ferroso es convertido en frrico para unirse a la trasferrina plasmtica y ser transportada a todo el organismo. La transferrina se sintetiza en hgado y es responsable del transporte de todo el hierro (absorvido y reciclaje). El Pm del complejo es alto para ser excretado por rin. Almacenamiento El hierro es almacenado como ferritina y hemosiderina, siendo la primera la ms importante . La ferritina est compuesta por apoferritina +Fe, se encuentra en todos los tejidos y es soluble permitiendo fcil disponibilidad. Se encuentra en cantidades abundantes en macrfagos de MO y en hepatocitos .

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La hemosiderina se considera una forma degradada de ferritina en la cual se pierde parte de cubierta proteica, en condiciones de sobrecarga aumenta contenido en hgado. Esta forma de almacenamiento no est disponible en situaciones de emergencia.

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Diagnostico de ferropenia Antes de llegar a la anemia existen etapas de - Deplecin prelatente de los depsitos de hierro en donde el nico hallazgo es la disminucin de los depsitos de hierro medular o de los tejidos, esto es ferritina, pero sin disminucin del hierro plasmtico. - Deplecin latente de hierro en donde se agrega reduccin en la saturacin de transferrina, aumento en la TIBC, sin cambios en ferremia ,la VCM ni en la Hb. - Deficiencia de hierro precoz: donde existe cada del hierro plasmtico, la Hb con VCM normal - Deficiencia tarda de hierro: ltima etapa con todos los parmetros alterados. normal prelatente latente N 0 N 12 Nferremia N N 50-150 ug/dl >300 ug/dl NCTFH N 16 < 15% N% sat N < 12 ug/l N NFerritina N Protoporfirina > 100 ug/dl N N N libre absorc. Fe eritrocitaria Def. precoz 0 12 40 16 8-14 No Def. tarda 0 12 20 16 8 Cambios epit

hemodiderina ferritina ferremia Sat transferrina CTFH Hb VCM otros

Manifestaciones Clnicas 63% presentan algn sntoma, 16% consulta por ellos y un 21% es descubierto slo por examen. - deterioro en crecimiento en nios - fatiga, irritabilidad, palpitaciones, disnea, cefalea estn presentes cuando nivel de Hb cae entre 7 8 g/dl. - Neurolgicos: deterioro funcin muscular, incapacidad de mantener temperatura corporal, neuralgias. - Cambios epiteliales: uas quebradizas, estras longitudinales, coiloniquia o uas en cuchara. - Atrofia de papilas linguales, enrojecimiento o sensacin de quemaduras con alimentos o bebidas. Estos cambios revierten entre la 1 2 semana de tratamiento. - Estomatitis angular caracterizado por ulceraciones en comisuras, tambien est[a presente en dficit de riboflavina y piridoxina. - Disfagia de Plummer- Vinson Paterson-Kelly descrita en 1922, caracterizada por dificultad para tragar slidos y no lquidos. Anatmicamente presenta repliegues mucosos entre hipofarinx y esfago. - Gastritis es descrita hasta en 75%, puede ser atrfica , con disminucin en secrecin gstrica. Anticuerpos contra clulas parietales se encuentran hasta en un 30%. - Asociacin con dficit de hierro e infecciones es incierta. Defecto en inmunidad celular mediada por L-T, disminucin en interleukinas1 y 2, deficiencia en mieloperoxidasas de los neutrfilos, defectos en fagocitosis. - Pica: perversin del apetito, entre las ms frecuentes estn comer tierra, hielo (fagofagia). Laboratorio: 1.Hemograma: (ver foto) glbulos blancos normales o levemente disminuidos, plaquetas aumentadas en sangramiento agudo. Hb
VCM HCM CHCM Morfologa

disminuda
< 80 < 28 < 30 Microcitosis, hipocroma

2. Ferremia, capacidad fijacin de hierro, saturacin transferrina, ferritina srica.

3. Mielograma: no siempre es necesario, slo en casos de dudas, permite efectuar tincin de azul de Prusia con ausencia de hierro en macrfagos, hemosiderina libre disminuda o ausente y menos de 16% de sideroblastos 4. Estudios etiolgicos: genitourinarios, digestivos, test de hemostasia, electroforesis de hemoglobina, siderofagos en expectoracin, electroforesis de protenas, hemosiderinuria. Diagnostico diferencial:

ANEMIA MICROCITICA HIPOCROMICA

FE

FE normal

FE

hemosid

ferritina

Electrof. Hb

sideroblastos

An ferropriva

Talasemias Hemoglobinopatas

An sideroblsticas Congnitas Adquiridas

An enf. crnicas

Tratamiento: Etiolgico Ferroterapia: Existen sales ferrosas, fumaratos, gluconatos los cuales tienen distintas concentraciones de hierro. En hospitales existe sulfato ferroso cuya tableta contiene 200 mg de los cuales 40 mg son fierro elemental. Dosis 3 a 4 tabletas al da hasta alcanzar niveles normales, luego completar depsitos, 3 meses en anemias leves y 6 meses en severas.

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Uso de fierro parenteral. Indicaciones: - intolerancia digestiva - sndrome malabsorcin - hemorragias severas y persistentes - enf gastrointestinal que se agrave con hierro (colitis, enteritis, diverticulitis). Dosis de Fe iv = 1,5 Hb paciente (g/dl) x kg peso Ej Sujeto con Hb de 7,3 y 78 kg de peso requerir 931 mg de hierro. Ampollas de 100mg en 2 ml, infusin lenta. Tambin se puede usar im profundo. Pueden haber reacciones anafilcticas, en el 4% puede haber hasta 48 hrs fiebre, hipotensin, lipotimia, cefalea, nauseas, vmitos, artralgias, mialgias, dolor abdominal, uricaria, tromboflebitis, linfoadenopatas, derrame pleural. Criterios de respuesta: - aumento porcentual de reticulocitos 5-10% a los 7-10 das. La Hb sube 2 g/dl en tres semanas. - Normalizacin de Hb entre 6 sem y 2 meses de tto. - Normalizacin de saturacin de transferrina y ferritina. 2-3 sem con tto oral y 24 horas con parenteral.

10 2. ANEMIAS DE LAS ENFERMEDADES CRNICAS

Es la anemia ms frecuente en pacientes hospitalizados y la segunda causa general. Se define como aquella anemia asociada a enfermedades infecciosas e inflamatorias crnicas, neoplsicas, o grandes traumatismos. Su severidad es proporcional a enfermedad de base. Causas ms frecuentes:
Tuberculosis Endocarditis bacteriana subaguda Osteomielitis Infecciones urinarias Infecciones pulmonares (abscesos) Infecciones micticas SIDA Artritis reumatoidea Lupus eritematoso diseminado Colitis ulcerosa Infarto Agudo del miocardio Sarcoidosis Traumatismos extensos Quemaduras extensas HEMATOLOGICAS: Leucemias Linfomas Mieloma mltiple NO HEMATOLOGICA: Hipernefroma Cancer diseminado

Enf. Infecciosas crnicas

Enf. Inflamatorias crnicas

Enfermedades neoplsicas

Mecanismo de produccin: 1. Disminucin de vida media del glbulo rojo, se debera a factores extracorpusculares, ya que al transfundirlos a sujetos normales tienen vida media normal. Estara aumentada la capacidad del sistema fagoctico-mononuclear. 2. Respuesta eritropoytica inadecuada. Respuesta medular es menor para el grado de anemia. Se debe a eritropoyesis ineficaz que se produce por bloqueo de reutilizacin del hierro. El hierro retenido no llega a precursores eritroides, por esto la transferrina est baja por disminucin de su produccin y tambin por secuestro de los macrfagos. Otro hecho es dao de clula troncal eritroide que sera menos sensibles a eritropoyetina, aqu actuaran TNF, IL-1, IF gama y beta. 3. Produccin de eritropoyetina disminuda. Los niveles de eritropoyetina estn bajos, pero clulas responden bien a eritropoyetina exgena. 4. Accin de interleukina 1. Este pptido es secretado por macrfagos, clulas alveolares, de Kupffer, peritoneales y monocitos. Su funcin es mediar procesos de fase aguda con inflamacin y destruccin celular. Estimula pool medular liberando neutrfilos y liberando grnulos por exocitosis. En esta enfermedad es caracterstico la hipoferremia con hierro aumentado en los depsitos. En esta alteracin acta la lactoferrina , protena fijadora de hierro que se encuentra en secreciones exgenas y en neutrfilos. Se diferencia de la transferrina en que tiene mayor afinidad a pH cido, no transfiere hierro a precursores eritroides, es atrapada rpidamente por macrfagos. En la inflamacin compite con transferrina y lo devuelve a macrfagos impidiendo utilizacin por los GR. Adems la hipoferremia sera mecanismo de defensa contra infecciones ya que bacterias requieren altas concentraciones de hierro para su crecimiento. In vitrolactoferrina y transferrina inhiben crecimiento bacteriano.

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Clnica: - Clnica de enfermedad de base - Anemia moderada, Hto 30-37%, Hb 7-11 g/dl normal N N Presente 30-60% 50-200 ng/ml An crnica Baja N o baja aumentado Disminuido N o aumentada An ferropriva Baja Alta Disminuido Disminuido disminudo

Ferremia CTFH Fe macrofago Sideroblastos ferritina Dg diferencial

Con otras enfermedades: heptica, renal, endocrinopatas, ferropenias. Tratamiento: Tratamiento de la enfermedad de base Nunca dar hierro Eritropoyetina si se comprueba insuf renal.

2.1 ANEMIA DE LA INSUFICIENCIA RENAL Anemia que acompaa a insuficiencia renal. Est en relacin con la severidad de la falla renal. Aparece cuando clearence de creatinina es menor de 40 ml/min En la fisiopatologa intervienen 3 factores: - Disminucin en la secrecin de eritropoyetina. En rin poliqustico se mantiene secrecin a pesar de falla renal. Supresin medular por sustancias txicas - Acortamiento de la vida del GR. - Sangramientos crnicos por trombopata urmica Tratamiento: Uso de Epo recombinante 2000 U tres veces a la semana por va sc. (50-150 U/k). 2.2 ANEMIA DE LA INSUFICIENCIA HEPATICA 75% de los pacientes con falla heptica presentan anemia. Tiene origen multifactorial: - Acortamiento vida media del GR - Cambios morfolgicos por lpdos de la membrana - Supresin medular por alcohol - Deficiencia de folatos - Hemorragias - Dficit de hierro por sangramientos crnicos La anemia puede ser normo , macro o microctica. Tratamiento: Suplementar deficiencias, uso de hemoderivados, manejo de enfermedad de base.

12 3. ANEMIA APLSTICA O APLASIA MEDULAR

Consiste en la disminucin de clulas troncales que lleva a disminucin de todos los elementos sanguneos, condicin llamada pancitopenia. El defecto principal est en la clula troncal, puede presentarse como enfermedad congnita o adquirida. Este defecto es intrnseco como se demuestra en la no necesidad de condicionamiento en los trasplantes de mdula sea y su asociacin con Hemoglobinuria Paroxstica nocturna. Habra reaccin autoinmune contra los precursores, demostrado por la necesidad de inmunosupresin en los trasplantes . Deficiencia en el microambiente medular. Tambin existe predisposicin gentica, con mayor asociacin de HLA DR2 y DP W3. Causas Adquiridas: - Drogas: cloramfenicol, sulfas, antimitticos, anticonvulsivantes, AINE, insecticidas, - Bencenos y similares - virus Epstein Barr, hepatitis noA noB, parvovirus, TBC - Radiacin - Idioptica antitiroideos, sales de oro .

El CAF es la droga que con mayor frecuencia produce aplasia. Hay dao directo a la CFU-E. Existe un dao reversible que es proporcional a los das de tratamiento y un dao irreversible que es independiente de la dosis. Causas hereditarias: - Anemia deFanconi: enfermedad autosmica recesiva con pancitopenia progresiva, malformaciones congnitas (bajo peso,retardo crecimiento, an esquelticas, hidronefrosis, microftalmia, microcefalia, malf.cardacas y genitales, agenesia renal, retardo mental) y predisposicin a desarrollar enfermedades malignas. - Insuficiencia pancretica en nios: cuadro asociado con hipoplasia, difiere de la fibrosis qustica en que el test del sudor no est alterado. - Defecto familiar en la captacin de folatos. Diagnstico Criterios de Camitta Sangre perifrica: al menos 2 presentes - anemia con ndice reticulocitario menor de 1% - neutrfilos menor de 500 x mm3 - plaquetas menor de 20000 x mm3 Mdula sea: - severa hipocelularidad menor de 25% - moderada hipocelularidad, 25-50% pero de ellas 30% corresponde a clulas hematopoyticas. Clnica insidiosa, no menos de 3 meses, sndrome anmico, infecciones por neutropenia, y sangramientos por trombopenias. Diagnsticodiferencial: -

Infiltracin de la mdulasea:leucemias,mieloma, carcinoma metastsico, mielofibrosis, Desrdenes que involucran el bazo : esplenomegalia congestiva, sd linfoproliferativos, enf. Infiltrativas ( Gaucher,Niemann-Picks, Letterer Siwe), enf. Infecciosas (TBC, sfilis, ) An megaloblsticas Hemoglobinuria paroxstica nocturna Otras

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Pronstico: - Mortalidad cercana al 80% en 1 ao. - Recuperacin espontnea en 20% - Uso de corticoides y andrgenos no mejora pronstico a largo plazo. Tratamiento:

TMO alogeneico (TAMO)

Tto inmunosupresor (TIS)

Edad < 20 aos Hermano HLA idntico Anemia de Fanconi Neutrfilos menor de 200 Sin tranfusin previa Sin infeccin o enfermedad no controlada Alto costo.

Edad mayor de 40 aos Neutrfilos mayor de 200 Menor costo

Morbilidad y mortalidad mayor Enf injerto vs husped 10-40% Mejor calidad de hematopoyesis. 80% sobrevida a largo plazo (4070% en transfundidos)

Recuperacin hematolgica incompleta en 75%. Aparicin tarda de recada leucemia aguda,HPN, MDS en 557%.

Medidas generales: - Neutropenia < 500= aislamiento protector - Descartar causas asociadas: drogas, hepatitis A, B, C, CMV, EBV, Koch. C3, C4, anticuerpos antinucleares, FR, crioglobulinas. - Solicitar test de Ham, sacarosa, resistencia osmtica, electroforesis Hb, cuantificacin Hb A2. - Cariograma de sangre perifrica y /o mdula sea. ANDROGENOS Decanoato de nandrolona: 100/150 mg/sem im u oximetolona 50 mg/da oral - Uso Acido flico 3 mg/da oral - Tranfusiones : el mnimo posible. Usar hemoderivados filtrados e irradiados. Decisin de TAMO TIS - Si tiene hermano gemelo hacer TAMO sin condicionamiento. - Si tiene menos de 20 aos y menos de 200 neutrfilos intentar TAMO. - Si tiene menos de 20 aos y ms de 200 neutrfilos 20-40 aos con hermano HLA compatible puede intentar TAMO TIS.

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Esquemas de TIS. 1. suero antitimocito + ciclosporina + metilprednisolona SAT= 40mg/k/d en ic por 8 hrs por 4 d, previo test cutneo Metilprednisolona= 5mg/k iv previo a SAT por 8 d, luego 1 mg/k d9-14 y reducir hasta da 29. Ciclosporina= 12 mg/k/d oral en 2 dosis (lograr niveles sricos 500-800ng/mlhasta da 28 y luego 200-500ng/ml). 2. SAT + metilprednisolona. Si no hay respuesta al tercer mes agregar ciclosporina Criterios de respuesta: - Hb mayor de 12 g/dl - neutrfilos mayor de 1500 x mm3. - Plaquetas mayor 100000 xmm3 Respuesta parcial: - ausencia de infecciones - ausencia de tranfusiones - Hb mayor de 10, neutrfilos mayor de 500, plaquetas mayor de 30000.

15 4. ANEMIAS HEMOLITICAS
El Gr tiene una vida media de 120 das, al cabo de los cuales son removidos por el sistema mononuclear fagoctico. Esto ocurre en la microcirculacin, ppalmente en hgado y bazo donde quedan retenidos por prdida de deformacin o por aumento de viscosidad por prdida de enzimas. La hemlisis es el acortamiento de la sobrevida de los Gr en la circulacin lo que lleva a estimulacin medular con reticulocitosis y aumento del catabolismo de la hemoglobina que determina un aumento de la bilirrubina indirecta, dado por la incapacidad del hgado para conjugar el exceso de la misma como compensacin. La signologa se denomina sndrome hemoltico. Abarcan un amplio grupo de enfermedades, no todas ellas pertenecientes al grupo de las anemias normocticas (como ya fue expuesto, las talasemias se presentan como microcticas). En otros casos en que la reticulocitosis es intensa encontramos macrocitosis. De acuerdo al lugar donde ocurre puede clasificarse en: EXTRAVASCULAR: la ms comn, ocurre en el sistema mononuclear fagoctico. En general son hemlisis crnicas acompaadas de esplenomegalia. INTRAVASCULAR: ocurren en el sistema vascular. En general son hemlisis agudas acompaadas de hemoglobinuria. De acuerdo al mecanismo de la hemlisis se distinguen: CORPUSCULARES: se producen por un defecto eritrocitario, ya sea metablico o estructural. Son congnitas, y la hemlisis en general es crnica. EXTRACORPUSCULARES: se producen por alteraciones plasmticas que inciden sobre la membrana del glbulo rojo (en general anticuerpos) o alteraciones vasculares que producen fragmentacin mecnica de los hemates. Pueden estar determinadas por otros mecanismos, como accin directa de grmenes o agentes fsicos sobre los eritrocitos. Son adquiridas, y la hemlisis aguda es caracterstica de estos procesos. Clasificacin:

CLASIFICACION DE AN. HEMOLITICAS

CONGENITAS 1. CONGENITAS

ADQUIRIDAS

Dficit enzimas gliclisis piruvatoquinas fofoglucosa isomerasa fosfofructosa aldolasa triofosfato isomerasa otras

Dficit enzimas va de pentosas G6PD Glutamilcistein sintetasa

Glutation sintetasa Glutation reductasa

Defecto -

en membrana Esferocitosis hereditaria Eliptocitosis hereditaria Acantocitosis Estomacitosis hereditaria deficit lecitin colesterol acyltranferasa otras

Defecto -

en sntesis y estructura globinas Talasemias Hemoglobina inestable Anemia celulas falciformes Enfermedad hemoglobina H Otras hemoglobinopatas

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Dficit metabolismo de nucletidos del GR

2. ADQUIRIDAS

Tranfusin sangre incompatible Enfermedad hemoltica del RN

Anemia hemoltica autoinmune

AH por anticuerpos calientes

Idioptica Virus, micoplasma Linfomas, Llcrnica Otras neoplasias Inmunodeficiencias Lupus eritematoso sistmico drogas Idioptica Infecciones virales o bacterianas Linfomas Mesenquimopatas Hemoglobinuria paroxstica afrigori

AH por anticuerpos en fro

Microangioptica

Prtesis valvulares Sndrome hemoltico urmico Prpura tromcitopnico trombtico CID Asociado con fenmenos inmunes

Infecciones

Protozoos: malaria, toxoplasmosis, tripanosomas, etc Bacterias: bartonelosis, clostridium, v. Colera, salmonela, otras

Qumicos

Agentes oxidantes Agentes no oxidantes Hemodilisis y uremia Veneno araas y serpientes Injuria trmica

Hemoglobinuria paroxstica nocturna

Dficit vit E en RN

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18 PRESENTACION SINDROME HEMOLITICO

SIGNOS HIPERDESTRUCCION Palidez e ictericia Espleno y hepatomegalia Anemia Heces hipercoloreadas Hiperbilirrubinemia indirecta Hemoglobinemia Ferremia elevada Haptoglobina disminuda Elevacin de LDH urobilingeno fecal elevado Urobilinuria elevada Hemoglobinuria y hemosiderinuria ALA y porfirinas elevadas GR de vida acortada (radioisotpico)

SIGNOS DE HIPERREGENERACION

Fiebre Alteraciones seas Metabolismo basal elevado Expansin del espacio medular seo Reticulocitosis y aumento ndice Hiperplasia eritroblstica medular Deficiencia de folatos.

Para valorar si el porcentaje de reticulocitos corresponde a una mdula regenerativa debemos conocer:

valor absoluto de reticulocitos (VN 20000-150000 xmm3). Se efecta tincin con azul brillante y se cuentan clulas. Se expresa en %. Recuento de reticulocitos corregido: recuento reticulocitos del paciente en % multiplicado por la relacin entre Hto pac y el normal (0,45). Rcto pac x Hto pac/Hto normal ndice de produccin reticulocitaria: indica respuesta medular IPR: rcto retic corregido / tpo maduracin.

HTO 45 35 25 15

Tpo maduracin 1 1,5 2 2,5

Para hablar de aumento real de respuesta medular debe ser mayor de 2

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Para entender como se producen los sntomas necesitamos conocer como se degrada la hemoglobina

Cuando se destruye el glbulo rojo es atrapado por el SRE . Las cadenas de globina van al pool de aas, el fierro el pool y los anillos pirrlicos que conforman el grupo hem se metabolizan para dar bilirrubina libre Cuando la destruccin del GR es en el torrente circulatorio, la Hb es captada por una protena, la haptoglobina que la saca de circulacin llevndola al hgado. Si se satura la protena transportadora quedar Hb libre la cual puede disociarse en dmeroa alfa y beta que van al rin y filtran por los tbulos renales. Si se sobrepasa esta capacidad se produce excrecin de estos dmeros por la orina , lo que da color a orina, hemoglobinuria. Si la hemlisis es crnica las clulas tubulares quedan cargadas con dmeros y se produce descamacn lo que al teir se denomina hemosiderinuria. Esto es caracterstico de hemlisis crnica intravascular. El resto de la Hb se oxida y forma metahemoglobina que se une a la albmina formando complejo se une a la hemopexina formando un complejo metaHb hemopexina. Estos 2 complejos son coloreados y le dan color caracterstico al plasma, color achocolatado. Ambos complejos son retirados de circulacin por el hgado en forma tarda.

4.1 ANEMIAS HEMOLITICAS CONGENITAS La ms frecuente de este grupo es la esferocitosis hereditaria. Es una anemia hemoltica crnica de herencia autosmica dominante con morfologa eritroctica caracterstica (esferocito), en la cual la hemlisis es extravascular. En cuanto a la patogenia, existe un defecto primario que afecta una de las protenas de membrana, la espectrina con la consiguiente eritrofagocitosis esplnica. El cuadro clnico se caracteriza por la trada de anemia, ictericia y esplenomegalia; pueden observarse anomalas esquelticas debidas a hiperplasia medular, y crisis aplsicas por eritroblastopenia. Tambin es frecuente la presencia de clculos vesiculares por pigmentos de la bilirrubina. Menos frecuente son las ulceraciones en extremidades inferiores, bilaterales, que curan post esplenectoma. El hemograma muestra una anemia de intensidad variable, normoctica, normocrmica o moderadamente macroctica, con aumento de los reticulocitos. En la lmina perifrica se observa la caracterstica esferocitosis, confirmndose el diagnstico por presentar en la prueba osmtica una disminucin en la resistencia globular.

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21
Dentro del grupo de las hemoglobinapatas se encuentra la anemia falciforme o drepanoctica causada por la presencia de hemoglobina S, denominada de esta forma por la caracterstica forma en hoz que adoptan los eritrocitos cuando disminuye su oxigenacin. Es una afeccin de la raza negra, y desde el punto de vista patognico, la hemoglobina S surge por la sustitucin de un cido glutamico por valina en una de las cadenas de globina de la hemoglobina. La hipoxia, el fro, la acidosis, las infecciones, determinan una desoxigenacin que lleva a un aumento de la falciformacin. Esto determina crisis vasooclusivas, con microinfartos seos, renales, hepticos, etc.; por otra parte este fenmeno conduce a una mayor hemlisis (crisis hemolticas) y crisis aplsicas. Existen dos formas clnicas: la homocigota, que presenta anemia hemoltica y fenmenos vasooclusivos, y la heterocigota (o rasgo drepanoctico), ms frecuente, asintomtica. En estos ltimos slo se pone de manifiesto la enfermedad en situaciones en que disminuye la presim parcial de oxgeno. En el hemograma encontramos una anemia normoctica, normocrmica o ligeramente macroctica con reticulocitosis aumentada, y en la lmina perifrica, abundantes drepanocitos. El diagnstico se confirma mediante la electroforesis de hemoglobina, la cual muestra un componente mayoritario que migra algo por detrs de la hemoglobina F con ausencia total de hemoglobina A normal. El test de falciformacin apoya an ms el diagnstico ante una imagen electrofortica compatible.

4.2 ANEMIAS HEMOLITICAS ADQUIRIDAS Nos ocuparemos aqu de las anemias hemolticas de mecanismo autoinmune. El hecho fisiopatolgico bsico de este grupo de anemias es la presencia de autoanticuerpos sobre la membrana eritrocitaria, siendo responsables de su destruccin prematura. La hemlisis extravascular en general se produce por anticuerpos IgG y se realiza a travs de la fijacin y fagocitosis de los hemates por parte de macrfagos. En este mecanismo no se activa el complemento. La hemlisis intravascular se produce como cunsecuencia de la lesin de la membrana del hemate al activarse la cascada del complemento. El anticuerpo involucrado es en general de tipo IgM. Estas anemias se clasifican segn varios criterios: De acuerdo al curso clnico, en agudas y crnicas. Segn su asociacin con otros procesos, en idiopticas y secundarias. Segn las caractersticas del anticuerpo: calientes y fros. Anemias hemolticas por anticuerpos calientes.- Los anticuerpos involucrados son de tipo IgG, y producen hemlisis extravascular con o sin participacin del complemento. Representan el 70-80% de las anemias hemolticas autoinmunes. Un 20-40% de este grupo son idiopticas, asoncindose el resto a otras enfermedades inmunolgicas (por ejemplo lupus eritematoso sistmico), procesos infecciosos, etc. En el hemograma encontramos una anemia normoctica normocrmica, pudiendo ser macroctica segn el grado de reticulocitosis. La bilirrubina indirecta est aumentada y existe disminucin de haptoglobina. Deben solicitarse pruebas de Coombs directa e indirecta, siendo positivas en este tipo de anemias. La prueba directa demuestra la inmunoglobulina unida a la superficie del glbulo rojo, y la indirecta la presencia de inmunoglobulina en el plasma. Anemias hemolticas por anticuerpos fros.- Constituyen el 10-20% de las anemias autoinmunes, presentndose como idiopticas o asociadas a enfermedades neoplsicas o procesos infecciosos. Estn causadas por anticuerpos de tipo IgM. El mecanismo de la hemlisis es intravascular. La caracterstica ms importante del anticuerpo, y lo que determina la gravedad del cuadro hemoltico es la amplitud trmica del mismo, el cual a bajas temperaturas produce aglutinacin de los hemates y fijacin del complemento con la

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consiguiente obstruccin de pequeos vasos, y destruccin eritrocitaria por la fijacin del complemento y lesin de su membrana. Tratamiento: 1. Etiolgico: si es por causas adquiridas tratar la causa como infecciones, suspender drogas o txicos, etc 2.Corticoides: Su funcin es inhibir receptores Fc y C3b de los macrfagos impidiendo su unin al GR. Dosis 1- 1,5 mg/k da por 3 a 4 semanas y luego reduccin gradual. 3.Acido folico: 3-6-mg da. 4. Uso de inmunosupresores cuando falla prednisona: clorambucil, endosan, ciclosporina y otros. 5. Esplenectomia: sobretodo en an hereditarias. 6. Hemoderivados: uso muy restringido, slo en casos de hipoxia severa, administrar una unidad por da.

23 5. ANEMIAS MACROCITICAS
Grupo de anemias caracterizadas por presentar VCM mayor de 100 fl. De acuerdo a criterio morfolgico se dividen en megaloblsticas y no megaloblsticas. Los megaloblastos se caracterizan por su gran tamao y alteraciones de la cromatina nuclear. Los mecanismos por los cuales se produce macrocitosis son: - retardo en la sntesis de DNA impiden divisin celular, mientras que sntesis de RNA permanece inalterada, lo que permite sntesis excesiva de Hb produciendo crecimiento de la clula. - Aumento de la eritropoyesis que produce reticulocitosis (20% mayor tamao que GR maduro). - Prematura liberacin de reticulocitos desde mdula sea, los cuales son ms grandes que reticulocitos de sangre perifrica. - Sobreestimulacin de mdula sea aumenta sntesis de Hb produciendo precursores de mayor tamao.

Clasificacion Anemias NO MEGALOBLSTICAS: 1. Eritropoyesis acelerada - anemia post hemorragia - anemia hemoltica 2. Aumento de la superficie de membrana - enfermedad heptica - ictericia obstructiva - post esplenectoma 3.Anemias mielodisplsticas 4. Alcoholismo 5.Hipotiroidismo 6.Mieloptisis

Anemias MEGALOBLASTICAS

1. dficit de cobalamina B12 a. Ingesta inadecuada i. Vegetarianos estrictos y sus lactantes ii. Dieta muy escasa b. Mala absorcin i. Anemia perniciosa ii. Gastritis crnica atrfica iii. Cncer gstrico iv. Gastrectoma parcial o total v. Sndrome Zollinger-Ellison vi. Reseccin de ileon y enfermedad de Crohn

24 vii. viii. ix. x. xi.

Enfermedad celaca TBC, linfoma intestinal, Sndrome asa ciega Difilobotriasis Insuficiencia pancretica

c. Requerimientos aumentados i. Embarazo ii. Hipertiroidismo iii. Sndromes mieloproliferativos iv. Mieloma mltiple 2. dficit de cido flico a. Disminucin de ingesta i. Nutricin pobre ii. Edad avanzada, alcoholismo, trastornos psiquitricos iii. Coccin prolongada iv. Nutricin parenteral v. Hemodilisis vi. Kwashiorkor vii. Prematuros viii. Dieta con leche de cabra b. Malabsorcin i. Enteropata por gluten ii. Sprue tropical iii. Enteritis regional iv. Reseccin intestinal extensa v. Infiltrativas vi. Esclerodermia vii. Amiloidosis viii. Diabetes mellitus c. requerimientos aumentados i. embarazo y lactancia ii. prematuros iii. eritropoyesis aumentada iv. hemodilisis v. dermatitis exfoliativa d. Aumento de prdidas i. Hepatopata ii. Dilisis crnica iii. Insuficiencia cardaca congestiva 3. Drogas a. Arsnico b. Inhib dihidrofolatoreductasa: mtx, piritamina, trimetoprim, sulfazalazina, triamterene c. Antimetabolitos: anlogos purinas, 6MP, 6 tioguanina, azatioprina, aciclovir, anlogos pirimidinas,
5fluouracilo, zidovudine (azt), citosinarabinsido.

25 d. Anticonvulsivantes: fenobarbital, difenihidantona, primidona e. Anticonceptivos orales f. Inhiben absorcin cobalamina: colchicina, neomicina, metformina, cido paraaminosalsilico. 4. Congnitas a. Aciduria ortica b. Sd Lesh- Nyhan c. Dficit enzimas metabolismo folatos d. Dficit transcobalamina II

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5.1 ANEMIAS MEGALOBLASTICAS

Grupo de anemias macrocticas cuyo alteracin morfolgica comn en mdula y sangre perifrica es la megaloblastosis. Se debe a una falla en la sntesis de cido desoxirribonucleico que impide la divisin y maduracin celular. Hay una conversin inadecuada de desoxiuridilato en timidilato que conduce a un retraso en la sntesis del ADN, pero permanece normal el RNA lo que lleva a sntesis proteica normal produciendo disociacin citonuclear caracterstica del megaloblasto. En el 95% se debe a dficit de B12 (cobalaminas) y cido flico Ver causas.

5.2 ANEMIA POR DFICIT DE B12 Es un compuesto rojo sintetizado por microorganismos, los animales reciben sus requerimientos de la sntesis microbiana. Los alimentos ms ricos en B12 son:carnes, hgado, pescado, huevos y leche. El hombre consume 10-30 ug/d, de los cuales se absorven 2- 5 ug. Las reservas son grandes (2-5 mg). Existe circulacin enteroheptica va bilis se reabsorbe 1ug/d, por lo tanto para desarrollar carencias por la dieta se requieren aos. Las prdidas son de 1- 2 ug. En el estmago la B12 se libera de los alimentos y es captada por el factor intrnseco, glicoprotena secretada por clulas parietales del fondo gstrico y forma un complejo estable que liga 2 molculas de B12. Este complejo se une a receptores en ileon y luego trasladada a su protena transportadora la transcobalamina II, sintetizada ppalmente en hgado que la lleva a mdula sea y otros rganos. En el plasma la B12 se une a transcobalamina I procedente de leucocitos. La principal funcin que cumple la vitamina B12 es la conversin de homocistena en metionina y de metilmalonil CoA en succinilCoA. Lo hace a trav[es de sus coenzimas metilcobalamina y adenosilcobalamina.

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5.3 ANEMIA PERNICIOSA O ANEMIA DE ADDISON BIERMER. Constituye el 75% de anemias megaloblsticas. Se debe a un defecto en el factor intrnseco en las clulas gstricas de manera que no es posible la absorcin de B12. Frecuente en escandinavos, ingleses e irlandeses. Predominio femenino 1,4/1. Leve predominio masculino en USA. Frecuente despus de los 60 aos. Patogenia: Se requiere presencia de factores genticos y ambientales , entre estos ltimos estara la presencia de gastritis fndica con o sin atrofia. Los familiares de pacientes tienen mayor riesgo de presentar la enfermedad que la poblacin general. Mecanismo inmunolgico : Se ha encontrado anticuerpos anti FI, anti celulas parietales y antitiroideos. Los ms frecuentes son anti celulas parietales 84%, existiendo 2 tipos, anti citoplasmticos y antimembranas. Adems hay asociacin con otras enfermedades autoinmunes como hiper e hipotiroidismo, vitiligo, insuf. Suprarrenal, diabetes.

Clnica:

fenotipo nrdico: tez clara, ojos azules, pelo canoso. Sntomas de anemia en 58%: palidez, taquicardia, cefalea. Ictericia leve Fiebre que cede con tto. Sntomas GI: 50% alteraciones linguales, Glositis de Hunter (eritema, dolor, depapilada). Anorexia en 65%. Diarreas hasta en 50%. Dolor abdominal incluso en crisis. Hepatomegalia congestiva. Esplenomegalia discreta en 10%. Sntomas neurolgicos: afectacin en 95% y 30% son severos. No se correlaciona con severidad de anemia. Hay compromiso de la sustancia blanca y de los cordones dorsal y lateral de la mdula sntomas parestesias tipo alfiler y aguja Debilidad, marcha atxica, Espasticidad, debilidad mayor hallazgos alteracin leve tctil trmica Alt sens vibratoria, romberg Hiperreflexia, clonus, babinski localizacin Nervios perifricos Cordones posteriores cordones laterales posteriores y

leve moderado severo

Menos frecuentes alteraciones psiquitricas como alucinaciones, paranoia, mana, esquizofrenia. Irritabilidad, bradipsiquia. Laboratorio:

1. hemograma:
anemia macroctica, morfologa macrovalocitos, poiquilocitosis, anisocitosis. Reticulocitos bajos. Serie blanca: leucopenia en fase tarda. Hipersegmentacin de los neutrfilos , ms de 7 ncleos. Plaquetas: disminudas. Trada macroovalocitos, hipersegmentaci{on de neutrfilos, cuerpos de Howell-Jolly (restos de ADN).

2. Mielograma: hiperplasia eritroblstica con cambios megaloblsticos, gran citoplasma y cromatina fina. Presencia de
baciliformes gigantes.

3. bilirrubina indirecta elevada por eritropoyesis ineficaz

28 4. LDH elevada por destruccin intramedular, eritropoyesis ineficaz. 5. B12 menor 150 pg/ml 6. Endoscopa para determinar secrecin gstrica. Determinar FI en secrecin o mucosas gstricas, biopsias yeyuno para
enf celaca. Sondeo gstrico para medicin de pH.

7. Test de Schilling: permite diferenciar entre mala absorcin y anemia perniciosa.

Se da una dosis oral marcada de B12 y se inyecta B12 para saturar transportadores. Se mide la cantidad de B12 marcada excretada por la orina. Si es menor de 6% indica no absorcin y se hace la segunda parte. Se vuelve a dar B12 oral marcada ms FI, se inyecta b12 y se mide nuevamente la B12marcada excretada por orina. Si mejora (mayor de 6%) es AP, si persiste menor de 6% es malaabsorcin

Tratamiento 1. B12 ampollas de 1000 gamas. Dosis: 1000mcg da im por 14 d, luego 1 amp. Semanal por 4 sem Mantencin: 1 amp mensual im. Existen amp de cianocobalamina (neurobionta, tol 12, etc) y de hidroxicobalamina ( benutrex, dolotol), difieren en que la segunda tiene efcto ms prolongado. En casos raros de hipersensibilidd a ampollas, usar B12 oral 100ug da.

2. uso de acido flico en dficit mixtos. Retrasar la administracin ya que agrava neuropat{ia. 3. Uso Hemoderivados slo en casos de hipoxia severa. Puede agravar la ICC.

5.4 DFICIT CIDO FLICO Se encuentra en vegetales de hoja verde, de alli deriva su nombre (folia). Tambin en levaduras e hgado. Requerimientos 50 100 ug, ingesta 400 ug, depsitos 5 20 mg, por lo tanto las reservas se agotan en 4 meses. Se absorve en duodeno y yeyuno. En el plasma los folatos circulan como metiltetrahidrofolato, esta es la forma ppal hallada en plasma, LCR, bilis, leche.Se depositan en forma de glutamatos en hgado. Los folatos actan como coenzima en mltiples reacciones.. el tetrahidrofolato recibe una unidad monocarbonada de la serina y la da a deoxiuidilato para formar timidilato y finalmente ADN. Las principales causas son Aporte deficiente Aumento de requerimientos Alteracin absorcin yeyuno ileon. Alteracin en utilizacin Clnica similar a deficiencia B12, pero sin neuropata. Laboratorio Similar a AP . Medir AF es menor 5 ng/ml.

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Tratamiento Dosis cido flico 5 mg da por 4-5 meses.