Solicitud de Seguros Colectivo de Accidentes Personales

Seguros Contitucin C.A. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N 96 R.I.F. N J 09028623-3

Servicios Funerarios y Vida

En base a la informacin suministrada en esta solicitud la Empresa de Seguros tomar la decisin de aceptar o no el riesgo, es por ello que la misma debe ser llenada en su totalidad, sin enmiendas y debidamente firmada por el Tomador y el Asegurado. Tipo de Movimiento: Inclusin Exclusin Modificacin I. DATOS DEL TOMADOR (CONTRATANTE) Apellidos y Nombres / Razn Social: Dependencia o Filial: II. DATOS DEL PROPUESTO ASEGURADO TITULAR Apellidos y Nombres: N de Cdula: V E Sexo: F M Pas: Edad: Peso: Estado Civil: Soltero Estado: Estatura: Casado Divorciado Ciudad: Oficio u Ocupacin: Viudo Otro: Nacionalidad: Fecha Efectiva: N de Pliza N de Certificado

N de Pasaporte Lugar de Nacimiento: Fecha de Nacimiento:

Direccin de Habitacin: Avenida: Edificio/Torre/Quinta Parroqua: Sector: Piso/Nivel: Zona Postal: Apto N Cod. rea: Calle: Estado: Ciudad: Urbanizacin: Municipio: Telfono Celular: Ingreso Anual: Bs. VIDA Coberturas Muerte Incapacidad Total Gastos por fallecimiento de un familiar Doble indemnizacin y desmembram. Suma Asegurada Bs

Telfono de Domicilio, Ofic u Otra: Ingreso Mensual: Bs.

Fecha de Ingreso a la Empresa:

Tipo de Empleado:

III. COBERTURAS SOLICITADAS ACCIDENTES PERSONALES Coberturas Muerte Accidental Incapacidad Total y Permanente Incapacidad Temporal Gastos Mdicos. Gastos Funerarios IV. SERVICIOS FUNERARIOS Cobertura Gastos Funerarios Suma Asegurada Bs. Aplicable a Titular solo Grupo Familiar Suma Asegurada Bs

V. DEPENDIENTES A INCLUIR (Aplicable solo para el Ramo de Servicios Funerarios) N 1 2 3 4 5 6

Oficina Principal: Av. Tamanaco Torre Nord Pisos 3 y 6 Urbanizacin el Rosal Caracas Venezuela Telfonos: (0212) 957.98.00 (Master) Fax: 957.96.89
FORM: 20-0701-07

Apellidos y Nombres

Cdula de Identidad

Parentesco

Fecha de Nacimiento

Sexo Peso M F

Estatura

Ocupacin

VI. BENEFICIARIOS EN CASO DE MUERTE DEL ASEGURADO TITULAR N 1 2 3 4 VII. INFORMACION ADICIONAL DEL ASEGURADO TITULAR Y SUS DEPENDIENTES Si No 1) Se encuentra en buen estado de Salud? De detalles: 2) Ests o has estado asegurado?. En caso afirmativo indique el nombre de la Empresa de Seguros: 3) Practica o piensa practicar algn deporte o actividad peligrosa? De detalles: 4) Es Zurdo? 5) Viaja en aeronave privada o comercial? Pasajero Piloto Avioneta Helicoptero Horas de Vuelo: Apellidos y Nombres Cdula de Identidad Parentesco Fecha de Nacimiento Sexo M F % de Participacin

VIII. DECLARACIONES Yo, el PROPUESTO ASEGURADO TITULAR declaro que he ledo cuidadosamente y totalmente, una a una, todas las preguntas y respuestas consignadas en esta solicitud y certifico la exactitud y veracidad de las mismas y que no he omitido, ocultado o disimulado, ningn hecho ni circunstancias que puedan modificar la opinin de la Empresa de Seguros sobre el riesgo a correr por el seguro solicitado. Autorizo a Seguros Constitucin C.A. solicitar cualquier informacin relacionada con mi estado de salud, a todos los Mdicos, Clnicas, Hospitales o Instituciones que me hayan asistido o me asistan en el futuro y relevo a todos ellos de la obligacin de guardar secreto profesional y de toda responsabilidad que pueda derivarse de tales informaciones. DECLARACION DE FE Yo, ____________________________________, titular de la cdula de identidad y/o pasaporte N ______________ en mi carcter de TOMADOR, declaro que el dinero utilizado para el pago de la prima del presente seguro, proviene de una fuente lcita por lo tanto no tiene relacin alguna con capitales, bienes, haberes o beneficios derivados de las actividades ilcitas o de los delitos de Legitimacin de Capitales previstos en la Ley Orgnica Contra la Delincuencia Organizada. Firmado en ____________ el da _____ del mes de ___________ del ao_____

_________________________ Firma del Tomador

___________________________________ Firma del Propuesto Asegurado Titular

____________________________________ Firma del Intermediario ____________________________________ Apellidos y Nombres del Intermediario Cdigo N ____________

C.I. N ___________________ C.I. N ________________________