ASISTENCIA AL PARTO PRETRMINO

VERNICA MORENO MOLINERO HGU GREGORIO MARAN

INTRODUCCIN-CONCEPTOS
Parto Prematuro (PP): antes de las 37 semanas Amenaza de Parto Prematuro(APP): presencia de DU regular antes de las 37 semanas, acompaada de modificaciones cervicales. Frecuencia de complicaciones derivadas de prematuridad peso RN Expectativas de SV EG y madurez

EPIDEMIOLOGA
Tasa de RNPT: 5-8% Cuanto < EG al nacer > RR de morbimortalidad perinatal. La morbimortalidad materna tambin est (metritis postparto, aumento del n de cesreas)

FACTORES DE RIESGO
I. II. III. IV. V. COMPLICACIONES MDICAS Y OBSTTRICAS (1/3): Trastornos hipertensivos Hemorragias placentarias Otras causas maternas o fetales que aconsejan finalizar la gestacin FACTORES DEMOGRFICOS: Edad materna extrema Raza (> afroamericanas) Nivel socioeconmico bajo Estado civil soltera Primiparidad Estrs psicolgico de la madre FACTORES DE RIESGO CONDUCTUALES: Tabaquismo CIR Abuso de drogas: cocana, alcohol Nutricin deficiente Actividad fsica excesiva RIESGO DEL EMBARAZO ACTUAL: Gestacin mltiple Polihidramnios Hemorragia vaginal tras la semana 12 Qx abdominal Infeccin vaginal, cervical o de LA INFECCIN DE LA SUBCLNICA.CORIOAMNIONITIS.

CAUSAS I
I. CAUSAS IATROGNICAS II. CAUSAS MATERNAS: -Enfermedad sistmica grave -Patologa abdominal no obsttrica grave -Abuso de drogas -Eclampsia/ preeclampsia -Traumatismos

III. CAUSAS UTERINAS: -Malformaciones -Sobredistensin aguda -Miomas -Deciduitis -Actividad uterina idioptica (40%)
IV. CAUSAS PLACENTARIAS: -DPPNI -Placenta previa -Corioangioma -Sangrado marginal de la placenta

CAUSAS II
V. CAUSAS DEL LA: -Polihidramnios -Oligoamnios -RPM -Infeccin intraamnitica subclnica -Corioamnionitis clnica

VI. CAUSAS FETALES: -Malformacin fetal -Gestacin mltiple -Hidrops fetalis -CIR -SF agudo -Muerte fetal

VII. CAUSAS CERVICALES: -Incompetencia cervical -Cervicitis / Vaginitis aguda

CRITERIOS DIAGNSTICOS
CONTRACCIONES UTERINAS + MODIFICACIONES CERVICALES: a) Contracciones uterinas regulares entre las 22-37 sem: 4/20-30 min 8/60 min Dolorosas, palpables y de > 30 seg de duracin

b) Modificaciones cervicales: Eco TV:

o o o Longitud cervical < 25 mm ( VPP) Presencia de imagen en embudo (Funnel) Insinuacin de las membranas en el canal

Tacto vaginal (test de Bishop): Borrado >75%, dilatacin > 2cm

GUA DE ACTUACIN
1. 2. H clnica: identificar FFRR, datar correctamente la gestacin. Exploracin fsica: T axilar, valorar crvix, tono uterino y presencia de amniorrea y/o metrorragia SIEMPRE HAY QUE DESCARTAR LA EXISTENCIA DE: Infeccin urinaria o vaginal: cultivo endocervical,sedimento de orina y urocultivo Corioamnionitis RPM DPPNI 3. Eco obsttrica: biometras, PFE, situacin y presentacin fetales. Longitud cx TV. 4. MFNE: Bienestar fetal y presencia de contracciones. 5. Conducta

MADURACIN PULMONAR

TRATAMIENTO
REPOSO

TOCOLTICOS

CORTICOIDES

TOCOLTICOS

ANTIOXITCICOS:

TRACTOCILE

INHIBIDORES DE LOS CANALES DE Ca:

NIFEDIPINO
INHIBIDORES DE LAS PG: INDOMETACINA (<32 SEMANA)

BETAMIMTICOS: RITODRINA

CORTICOIDES
Betametasona: 12 mg por va intramuscular cada 24 horas, dos dosis. Dexametasona: 6 mg por va intramuscular cada 12 horas, cuatro dosis.

ASISTENCIA
PP es la causa principal de morbimortalidad neonatal. Grandes prematuros: < 32 sem Prematuros extremos: < 28 sem

FETO VIABLE: 24 SEM PFE > 500g

Influencia de la via de parto en los resultados perinatales: Presentacin de vrtice Presentacin podlica Partos mltiples

CONDUCTA DURANTE EL PERIODO DE DILATACIN

Evolucin de parto rpida. Fase inicial del periodo de dilatacin puede evolucionar con mayor lentitud por el efecto residual de los tocolticos. Dilatacin completa en el PP < 10 cm

CONTROL DEL BIENESTAR FETAL INTRAPARTO I

El RNBP tiene una vulnerabilidad inherente para los deficits neurolgicos a largo plazo dependiente de la edad gestacional

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR LEUCOMALACIA PERIVENTRICULAR

FLUCTUACIONES AGUDAS EN EL FLUJO SANGUINEO DEL FETO PREMATURO EN EL QUE LA AUTORREGULACIN EST DAADA.

CONTROL DEL BIENESTAR FETAL INTRAPARTO II

Flujo cerebral: hemorragia intraventricular Flujo cerebral lesiones isqumicas e infartos: leucomalacia periventricular

Prevalencia de asfixia fetal en el PP es 3 veces > que en el a trmino. Feto prematuro es ms susceptible a los efectos adversos de la hipoxia que el feto a trmino PERO el feto pretrmino sobrevive a periodos ms prolongados de asfixia q el feto a trmino PERO PARADJICAMENTE esta supervivencia conlleva > exposicion a periodos prolongados de hipotension e hipoperfusion > RR DE LESIN CEREBRAL.

CONTROL DEL BIENESTAR FETAL INTRAPARTO III

Las indicaciones de realizar la determinacin del pH fetal en el PP son = que en a trmino pero:
o Presentan con > rapidez acidosis o > secuelas de la acidosis: hemorragia IV y muerte neonatal.

Dx de asfixia fetal = que en a trmino: FCF basal, variabilidad, desaceleraciones. La TQ es la manifestacin ms comn del deterioro fetal y NO LAS DECELERACIONES. Tb la bradicardia sostenida. Incidencia de SF intraparto es > en los fetos prematuros.

PRESENTACIN CEFLICA
La va de parto ptima para los RNMBP es todava controvertida. La va de parto en prematuros en presentacin ceflica depende de muchos factores:
Preeclampsia: CESREA ELECTIVA La mayoria de las gestantes con trabajo de parto o RPM: VIA VAGINAL

Algunos autores: cesrea electiva disminuye la mortalidad fetal y neonatal; mientras que otros consideran que ello conlleva un aumento del RR de morbilidad materna grave sin beneficio para el RN. NO HAY SUFICIENTE EVIDENCIA CIENTIFICA PARA RECOMENDAR UNA CESREA DE RUTINA EN AUSENCIA DE OTRAS INDICACIONES. Asistencia al periodo expulsivo similares al a trmino: se recomienda episiotoma amplia. Frceps: no sistemtico, sino de recurso. No se recomienda ventosa. Alumbramiento: expectante. Mayor demora. Extraccin manual si >30min

PRESENTACIN PODLICA
Va de parto: controvertida. Term Breech Trial(2.083 gestantes): La mortalidad perinatal y neonatal as como la morbilidad grave neonatal fueron significativamente < en el grupo de cesrea. ANTE LA PREOCUPACIN DE LOS RR DERIVADOS DEL PARTO DE NALGAS, SOBRETODO EN LOS FETOS DE MBP, MUCHOS CENTROS ESCOGEN LA CESREA A PESAR DE LA FALTA DE EVIDENCIA CIENTFICA.

CESREA EN EL PREMATURO
DIFICULTADES ADICIONALES: El segmento inferior es mucho ms grueso y ms corto. Asegurar que la incisin es lo suficientemente amplia para la extraccin fetal. Complicaciones aumentadas: lesin vesical, desgarro del ligamento ancho, desgarro de la arteria uterina, etc. > RR de cesrea en el siguiente parto.

GESTACIN MLTIPLE
Representan slo el 2-3% de todos los nacimientos 17% de los nacimientos < 37 sem y el 23% de los < 32 sem. Va de parto en gemelos prematuros: controvertida. Algunos autores optan por la cesrea electiva en todas las gestaciones gemelares de bajo peso. Se suele reservar el parto vaginal para nalgas del 2 feto si su PFE>1500g. 2 gemelo: > mortalidad perinatal, sobretodo cuando existe una discordancia entre la va de parto. Px de los gemelos de bajo peso puede depender de las incidencias que ocurran en el parto, pero no se ha demostrado que la cesrea aumente la supervivencia. Uno de los factores fundamentales en la decisin de la va de parto en gemelos con PFE<1500g: equipo experto en parto de nalgas para el 2 gemelo.

DNDE DEBE ATENDERSE EL PP?

IMPRESCINDIBLE!!!: NEONATLOGO ASISTA AL RN PRETRMINO EN LA SALA DE PARTOS
centro nivel III (traslado intratero)

PREMATURIDAD: CONSECUENCIAS NEONATALES PRECOCES

Sufrimiento Fetal Patologa asociada a la inmadurez pulmonar:
o EMH: CAUSA DE MUERTE MS FRECUENTE DURANTE EL PERIODO NEONATAL.

Hemorragia perintraventricular y leucomalacia periventricular: A nivel de la matriz germinal. Infeccin de comienzo precoz: UNA DE LAS PPALES CAUSAS DE MORBIMORTALIDAD NEONATAL.

PREMATURIDAD: CONSECUENCIAS NEONATALES TARDAS

PCA: muy frecuente en RNPT< 1500g. Hiperaflujo de sangre al pulmn sobrecarga diastlica del VI (IC) aumento de presin teledistolica ventricular, AI y capilar pulmonar edema pulmonar. Enterocolitis necrotizante: URGENCIA DIGESTIVA MS FRECUENTE EN LAS UCIS NEONATALES. Displasia broncopulmonar: complicacin evolutiva crnica de la EMH tras VM por IR: NEUMOPATA CRNICA MS FRECUENTE EN RN<1500G. Retinopata de la prematuridad: enfermedad vasoproliferativa que afecta a la vascularizacin de la retina. Infeccin nosocomial: SEPTICEMIA (30-50%)

CONCLUSIONES I
1. El parto de un feto prematuro presenta caractersticas propias q dificultan su asistencia ya sea por va vaginal o abdominal. 2. Los datos existentes en la literatura acerca del tipo de parto: grandes limitaciones Estudios observacionales y retrospectivos 3. Monitorizacin estricta por mayor vulnerabilidad a las lesiones neurolgicas. TQ y BQ mantenida

CONCLUSIONES II
4. Ms frecuente las presentaciones anmalas. Consenso en la literatura: cesrea electiva si PFE<1500g en presentacin podlica y corioamnionitis: efecto protector. 5. La cesrea en PP conlleva mayor RR de morbilidad materna. 6. Asistencia en centro nivel III: asegura asistencia inmediata. 7. Decisin final: consensuada con los padres

MUCHAS GRACIAS