EXAMEN ANUAL DE MEDICINA PREVENTIVA

DEL ADULTO MAYOR

Nombre.................................................................Edad...........RUT....................Fecha..........................................
I.- Mediciones Antropomtricas
Presin Arterial Sentado...................
Presin Arterial de Pie ....................
II.- Diagnostico Funcional

Pulso..............
CC.................

Peso..........
Talla...............
IMC...........
Realiza Actividad Fsica Si........ No........

EFAM
Parte A
1.-

Puntaje

2.3.4. 5.6.7.-

Parte B
1.-

Puntaje

MMSE
1.-

2.3.4.5.6.-

8.9.TOTAL
Autovalente sin riesgo

2.3.4.5.6.-

Autovalente con riesgo

Otras observaciones al aplicar EFAM

Usted observa
SI

Puntaje

NO

En riesgo de Dependencia

Usted observa

Mareos
Temblor de reposo
Alteracin del equilibrio
Dolor de cadera
Dolor de rodilla

SI

NO

Dolor de hombro
Dolor de espalda
Alteracin visual
Alteracin auditiva
Otro

Identificacin de Redes
En caso de tener problemas, por ejemplo de salud, de soledad etc. tiene quien lo apoye?
Si
No
En caso que la respuesta sea si, la ayuda proviene de:
Familia

Amigos

Vecinos

Grupos Organizados

Riesgo de Cadas
Estacin Unipodal
Derecha
TIMED UP AND GO

.............segundos
Izquierda
..segundos

...............segundos

Indice de Katz
Actividades Bsicas de la Vida
Diaria
Baarse
Vestirse
Usar el Bao
Trasladarse dentro de la casa
Continencia
Alimentarse
Yesavage...............

Dependencia
Leve

Dependencia
Moderada

Dependencia
Severa

Cuestionario de Actividades Funcionales Pfeffer ...............

III.- Sospecha de Maltrato

Si..............
No................
IV.- Exmenes Anuales
Glicemia......................... Colesterol Total....................... Baciloscopia................... VDRL................
V .- Adicciones:
Beber Problema: AUDIT.............. ..........
VI.- Patologas
Patologas

Tabaquismo: Estrategia 5As....................................

Patologas

Patologas

HTA

EPOC

Artrosis

DM

Depresin

Artritis Reumatoidea

Dislipidemia

Demencia

Ceguera, Baja Visin

Obesidad

AVC

Incontinencia Urinaria

Desnutricin

Parkinson

Inmovilismo

Hipotiroidismo

Cadas Frecuentes

Secuela AVC

Neumona

Hipoacusia

VII- Terapia Farmacolgica:

Slo marque con una x el frmaco respectivo cuando corresponda o agregue:
Glibenclamida
Metformina
Tolbutamida
Nifedipino
Atenolol
Insulina
Propanolol
Furosemida
Tramadol
Celecoxib
Omeprazol
VIII.- PLAN DE ATENCIN:

Losartan
Enalapril
Hidroclorotiazida
Diazepan
Fluoxetina
Sertralina
Salbutamol
Inflamide
Aspirina
Paracetamol
Diclofenaco

Levadopa

Marque con una x las acciones que llevar a cabo segn riesgos detectados
EMP Anual
Autovalente sin
riesgo

Autovalente con
riesgo

En riesgo de
Dependencia

Orientar a grupos
de la comunidad
HTA, DM

Cardiovascular
Educacin

Sospecha de
Ansiedad

Derivar mdico
Educacin

Sospecha de
Depresin

Derivar mdico
Educacin

MMSE < a 13

Derivar mdico
Educacin

Limitacin
Funcional y Dolor
osteoarticular

Derivar a mdico

Dependiente
Leve

Derivar a Centro
de Rehabilitacin

Dependiente Moderado y
Severo

Atencin
Domiciliaria

Otras Indicaciones

.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
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.................................................................................................................................................

Profesional...........................................................

Prximo Control.......................................