Pubertad - Pubertad precoz Pubertad retrasada

1. INTRODUCCIN. PUBERTAD NORMAL A lo largo de la historia, la pubertad ha sido un periodo de celebracin en muchas sociedades. Los cambios a la pubertad anuncian la llegada de la fertilidad. La pubertad es el perodo de transicin entre la infancia y la edad adulta. El proceso de maduracin sexual secundaria dura unos 4 aos. Durante este periodo se producen cambios que afectan a todos los rganos y estructuras corporales. Los cambios ms evidentes incluyen: 1. Adquisicin de la talla adulta. 2. Desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. 3. Maduracin completa de las gnadas y las glndulas suprarenales. 4. Desarrollo completo de todos los rganos corporales.

A - Periodo de la lactancia y la niez: El hipotlamo, la adenohipfisis y las gnadas del feto, la recin nacida, la lactante y la nia prepuber poseen la capacidad de secretar hormonas en concentraciones propias de la edad adulta. Incluso durante la vida fetal, las concentraciones plasmticas de hormona FSH y de LH alcanzan valores tpicos de la edad adulta a mitad de la gestacin. Disminuyen luego conforme

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la elevada concentracin de hormonas esteroideas del embarazo ejercen una retoalimentacin inhibitoria. La ausencia de las fuentes maternas y placentarias de estrgenos y progesterona libera a la FSH y LH de la recin nacida de dicha retroalimentacin negativa. Sigue entonces un rpido incremento de la secrecin de gonadotropinasque, en las recin nacidas, puede ocasionalmente alcanzar valores superiores a los del ciclo menstrual en la edad adulta. Esto induce una secrecin transitoria de estradiol durante 2-4 meses, equivalente a la fase folicular media del ciclo menstrual. Se alcanza con rapidez una retroalimentacin negativa total; los esteroides gonadales y las gonadotropinas disminuyen hacia el ao de edad y, a partir de los dos aos, se mantienen en concentraciones muy bajas hasta los 6-8 aos. Durante dicho periodo, el sistema hipotlamo-hipofisario que controla las gonadotropinas (el Gonadostato) es sumamente sensible a a la retroalimentacin negativa ejercida por los estrgenos.

B - Periodo prepuberal: Conforme se aproxima la pubertad, hacen su aparicin tres cambios fundamentales en la exigua funcin homeosttica endocrina de la infancia: 1 Adrenarquia 2 Disminucin de la inhibicin del gonadostato 3 Ampliacin gradual de las interacciones GnRH-gonadotropinas-esteroides ovricos, que conducen a la gonadarquia.

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1 - Adrenarquia: La aparicin de vello pbico y axilar se debe a un aumento de la produccin de andrgenos suprarrenales durante la pubertad. Al final de la infancia, desde los 6-7 aos hasta la adolescencia (13-15 aos) tiene lugar de forma progresiva un incremento de la funcin de la corteza suprarrena, que se expresa mediante un aumento de la dehidroepiandrosterona (DHA), del sulfato de dehidroepiandrosterona (DHAS) y de la androstendiona circulante. Generalmente el inicio de la adrenarquia antecede en 2 aos a la aceleracin lineal del crecimiento, al aumento de los estrgenos y las gonadotropinas de la pubertad temprana y a la menarquia hacia la mitad de la pubertad. Hay una importante cantidad de datos en apoyo de una disociacin de los mecanismos de control que inician la adrenarquia de aquellos que controlan la maduracin GnRH-hipofisariaovrica. Parece que los factores que controlan la adrenarquia siguen estando poco claros, pero puede que se trate simplemente de un grado de maduracin, de un proceso que requiere del periodo completo de la infancia. 2 Disminucin de la inhibicin del gonadostato Todas esas modificaciones aparecen por la activacin del eje hipotlamo hipofisario. Por un lado disminuye la actividad inhibidora del sistema nervioso central,(S.N.C) sobre el GnRH, y por otro disminuye la sensibilidad del gonadostato a los estrgenos circulantes, con lo que se inicia una actividad pulstil del GnRH que induce un aumento de amplitud y frecuencia de los pulsos de LH, inicialmente durante el sueo, extendindose posteriormente al da. 3 Ampliacin gradual de las interacciones GnRH-gonadotropinas-esteroides ovricos El aumento de la amplitud y de la frecuencia de los pulsos de GnRH provoca respuestas progresivamente superiores de secrecin de FSH y LH. La GnRH actua acomo autosensibilizante de las clulas gonadotropas de la adenohipfisis al inducir receptores de superficie celular especficos de la GnRH y necesarios para su accin (regulacin al alza). Su secrecin es pulsatil, primero durante el sueo, e invirtindose la diferencia da-noche al final de la pubertad. En general la FSH aumenta inicialmente y se estabiliza hacia la mitad de la pubertad, mientras que la LH tiende a aumentar con ms lentitud y alcanza concentraciones adultas al final de la pubertad. Este aumento de actividad se traduce en una estimulacin gonadal con secrecin de estradiol (E2) que provoca la aparicin de los caracteres sexuales secundarios. Esta secrecin de E2 va aumentando progresivamente hasta conseguir la proliferacin endometrial y la aparicin de la primera menstruacin. Los ciclos posteriores a la menarquia son anovulatorios en un alto porcentaje. Las menstruaciones ovulatorias son caractersticas de la pubertad tarda, de forma que a los 5 aos de la menarquia todava el 20 % de los ciclos son anovulatorios.

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Factores determinantes del inicio del desarrollo puberal: - Gentico - Alimentario - Socioeconmico - Estado de salud individual - Actividad corporal Los cambios puberales fueron descritos por Tanner en 5 estados de desarrollo mamario y de vello pubiano.

En general, el primer signo de pubertad es la aceleracin del crecimiento seguido de la aparicin de botn mamario entre los 9 y 11 aos de edad cronolgica. La aparicin de vello pubiano suele ser posterior a la telarquia, pero en aproximadamente un 20 % de las nias la adrenarquia puede preceder a la telarquia. El estirn puberal en la nia se produce entre los estadios II y III de Tanner, alcanzando el pico mximo de crecimiento 6 12 meses antes de la menarquia. Este aumento de crecimiento

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se produce por sinergismo entre estrgenos y GH (Grow Hormone). La ganancia total de talla es aproximadamente de 25 cms. La menarquia es un suceso tardo dentro del desarrollo puberal y se mantiene el momento de su aparicin desde hace varias dcadas a los 12,5 12,8 aos de edad cronolgica. La aparicin de la menarquia no significa la maduracin del eje hipotlamo-hipofisario, sino que sta se va produciendo lentamente hasta conseguir ciclos ovulatorios.

2. PUBERTAD PRECOZ Definicin Aparicin de caracteres sexuales secundarios, con tendencia a la progresin, antes de los 8 aos en las nias. Sern objeto de estudio todas las nias que presenten algn signo de desarrollo puberal antes de los 8 aos. (Referido a los Estados de Tanner toda nia que a los 8 aos presente un estado 2 de Tanner). El efecto ms importante de la precocidad es la baja talla en la edad adulta Tradicionalmente se ha dividido la pubertad precoz en 2 categoras: A Pubertad pecoz dependiente de GnRH. Tambien conocida como verdadera, producida por la activacin temprana del eje hipotlamo-hipofisario-gonadal B Pubertad precoz independiente de GnRH. Pseudopubertad pecoz o perifrica:La maduracin sexual, en estos casos puede ser debida a la secrecin hipofisaria de cantidades excesivas de gonadotropina corinica humana, HCG, o de la secrecin de esteroides sexuales independiente de la estimulacin del eje hipotlamo-hipofisario. La precocidad es 5 veces ms frecuente en las nias que en los varones y en un 75% de las nias, la precocidad es idioptica.

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Diagnstico Hay que establecer unas prioridades diagnsticas: 1 Descartar una enfermedad potencialmente fatal: esto incluye neoplasias del SNC, ovario y glndula suprarrenal 2 Definir la velocidad del proceso. Es progresivo? Se ha estabilizado? Se deben descartar causas aisladas, no endocrinas, de hemorragia vaginal (traumatismo, cuerpo extrao, vaginitis, neoplasia genital) Anamnesis familiar - Antecedentes familiares - Endocrinopatas - Talla de progenitores Anamnesis de la paciente - Enfermedades - Valoracin del crecimiento (Curva) - Tratamientos - Fecha de aparicin de los caracteres sexuales Exploracin fsica - Talla. Peso. - Valoracin del estado puberal: mama, genitales externos. - Exploracin general: Fibromas en piel, manchas caf con leche, aumento de tamao tiroideo. Hirsutismo Estudio analtico - TSH, FSH, LH, E2, Test de LHRH. Si presenta hirsutismo: Testosterona (T), androstendiona (A), dehidroepiandrosterona-sulfato (DHEA-S), 17-0H progesterona, Cortisol. Tcnicas de imagen - Radiografa de edad sea de mano izquierda. - Ecografa: valoracin de ovarios y relacin cuerpo- cuello de tero - R.M.N. - Fondo de ojo y valoracin de campo visual si fuera necesario.
Radiografa de la mano y de la mueca izquierda: edad sea de 11 aos (sesamoideo del pulgar)

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Causas de Pubertad Precoz Central A Idioptica 75 80 % en mujeres (40% en varones) Ms frecuente entre 6 8 aos B Problema del SNC 7% de las mujeres con pubertad precoz. (26% de varones) Tumores intracraneales: - Hamartomas - Disgerminomas - Craneofaringiomas - Astrocitomas - Pinealomas Causas infecciosas/inflamatorias - Meningitis y encefalitis Lesiones del SNC - Irradiacin - Causas traumticas - Malformaciones del S.N.C.: Hidrocefalia, macrocefalia Hipotiroidismo de larga evolucin Causas de Pubertad perifrica. Pseudopubertad Tumores ovricos productores de estrgenos: Representan el 11 % - De la granulosa - De la teca - Disgerminomas - Teratomas Quistes funcionales Alteraciones suprarenales - Tumor suprarenal productor de estrgenos - Hipertrofia suprarenal congnita: signos virilizantes Sndrome de Mc Cune- Albright o displasia fibrosa poliosttica: es una alteracin gentica localizada en el brazo largo del cromosoma 20 (20q13.2), en el gen llamado GNAS1, implicado en la codificacin de las llamadas protenas G, involucradas en el desarrollo de las estructuras msculo-esquelticas y hormonales. La mutacin es en mosaicismo, y se encuentra al azar en todas o slo en algunas clulas.representa el 5% de los casos de precocidad femenina y consiste en mltiples lesiones seas qusticas diseminadas que se fracturan con facilidad, puntos cutneos color caf con lecha, de diferentes tamaos y formas y precocidad sexual. Debido a dicha mutacin el ovario fabrica estrgenos sin necesidad de FSH

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Sndrome de Mc Cune- Albright o displasia fibrosa poliosttica

Aporte exgeno de estrgenos - Alimentos - Frmacos - Cremas Hipotiroidismo primario: la pubertad precoz se observa en una cantidad reducida de nios con hipotiroidismo de larga evolucin. Existen evidencias de que niveles elevados de TSH pueden estimular los receptores de FSH. Adems de la talla baja puede haber galactorrea; la evaluacin de laboratorio de la funcin tiroidea est indicada en todos los casos de precocidad sexual.

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Algoritmo diagnstico de pubertad precoz

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Tratam iento Objetivos: - Tratamiento de la enfermedad base - Detener la maduracin sea - Frenar los caracteres sexuales aparecidos - Maximizar la talla - Reducir los problemas psicolgicos y sociales que representa esta alteracin en el momento de la aparicin y posteriormente. Evitar el abuso sexual y el embarazo.

Tratamiento quirrgico En todos los tumores de ovario, suprarenales y cerebrales que lo requieran. En los quistes benignos de ovario: si no involucionan y persisten o se acelaran los signos puberales. Tratamiento mdico Anlogos de GnRH: - Involucin de los caracteres sexuales secundarios - Involucin de la maduracin tero-ovrica - Disminucin de la secrecin de gonadotrofinas y esteroides - Disminucin de la velocidad de crecimiento - Disminucin de la maduracin sea - Mejora el pronstico de talla final Preparados: - Intranasal: Nafarelina. - Subcutneo o intramuscular: Leuprolide. Efectos secundarios - Dependientes de la va de administracin - Desmineralizacin? Suspensin del tratamiento Se desconoce el momento ptimo. Criterios ms seguidos: - Cuando la edad sea y cronolgica de la nia se corresponde - Pronstico de talla en el momento de la suspensin - Impacto personal en la reinstauracin de la pubertad Control del tratamiento - Evaluacin peridica de gonadotrofinas y esteroides. Primera determinacin al final del 2-3 ciclo de tratamiento si se utilizan frmacos depot. El objetivo es mantener los niveles de Estradiol por debajo de los 10 pg/ml, en un rango prepuber.

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- Valoracin clnica: talla y edad sea cada 6 meses. Pronstico Depende de la etiologa del proceso - Las alteraciones del S.N.C.: Depender de la evolucin del proceso de base. - Tumores benignos. Tras la ciruga buen pronstico. - Tumores malignos. Depende de las caractersticas y evolucin del tumor. - En hipotiroidismo primario: Normalidad tras el tratamiento. - En P.P.Central generalmente bueno si se aproxima a pronstico de talla y no hay problemas psicolgicos. 3. PUBERTAD RETRASADA Definicin Se considera pubertad retrasada cuando no se ha iniciado el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios a los 13-14 aos de edad. (Equivalente a una edad cronolgica superior a 2 desviaciones estndar por encima de la media poblacional), no hay indicio de menarquia a los 15-16 aos cuando han pasado 4-5 aos desde el inicio del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios sin la aparicin de la menarquia. El retraso de la pubertad es una entidad rara en las nias, y debe sospecharse un problema gentico o un trastorno hipotlamo-hipofisario. Adems denben tenerse en cuenta anomalas anatmicas, si bien, son excepcionales. Se debe prestar atencin a comportamientos relevantes como el ejercicio intenso o los hbitos alimentarios anormales. En el anlisis de las pruebas diagnsticas, las diversas posiblidades etiolgicas se clasifican mejor por el nivel de gonadotropinas hallado. Tipos A - Retraso puberal constitucional. B - Retraso puberal por hipogonadismo hipogonadotropo. C - Retraso puberal por hipogonadismo hipergonadotropo. D Eugonadismo. Causas anatmicas Diagnstico Anamnesis familiar - Menarquia materna - Infertilidad - Enfermedad gentica en parientes prximos Anamnesis personal - Antecedentes de enfermedades - Desarrollo pondo-estatural - Capacidad olfatoria

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- Rgimen alimenticio - Intensidad de actividades deportivas Exploracin fsica - Peso. - Talla - Estado puberal - Exploracin genital: Descartar causas anatmicas / Grado de estrogenizacin - Presencia o no de signos neurolgicos o signos de enfermedad orgnica Analtica - Hemograma - Pruebas hepticas y renales - LH-FSH y test de GnRH - Prolactina - IGF1 (marcador de GH) - Cariotipo en caso de gonadotropinas elevadas - Rx de edad sea Ecografa ginecolgica. R.M.N. o TAC craneal B - Hipogonadism o Hipergonadotropo La causa ms frecuente de retraso de la pubertad con elevacin de la FSH (dentro del rango postmenopusico) es la disgenesia gonadal, o sndrome de Turner (45 X0) Los pacientes tienen unas gnadas acintadas, con ausencia de folculos ovricos; como consecuencia, no se producen esteroides sexuales en la pubertad. Normalmente estas pacientes presentan amenorrea primaria, baja estatura, cuello alado (pterygium coli), torax en escudo con los pezones muy separados, paladar ojival y antebrazo hacia fuera (cubito valgo)

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Son necesarios estrgenos para estimular el desarrollo de las mamas, la maduracin del aparato genital y el inicio de la menstruacin. Para iniciar la maduracin sexual secundaria se utilizan bajas dosis de estrgenos, que se aumentan en cuanto aparecen los brotes de las mamas y la menaquia. Si inicialmente se administra una cantidad excesiva de estrgenos, podra iniciarse el cierre de los cartlagos de crecimiento, con lo cual el crecimiento de los huesos largos quedara truncado y la estatura afectada. Un retraso en la administracin de estrgenos puede llevar a la aparicin posterior de osteoporosis. No hay que administrar gestgenos hasta que la paciente haya alcanzado el estadio IV de Turner, porque el tartamiento prematuro con gestgenos puede impedir el desarrollo completo de las las mamas, lo que se traduce en un contorno anmalo (mama tubular)

Mamas tubulares.

Sindrome de Turner

C - Hipogonadism o Hipogonadotropo La disminucin de la secrecin de LH (menos de 6UI/L), asociada con reduccin de FSH, se observa en los casos de amenorrea hipotalmica, amenorrea y anosmia (Sndrome de Kallmann), trastornos hipofisarios (tumor), hiperprolactinemia y retraso no patolgico del desarrollo fisiolgico de la pubertad. El retraso fisiolgico se presenta con talla baja y retraso adecuado de la maduracin sea. El retraso fisiolgico slo representa el 10-20% de los los casos de retraso de la pubertad, lo que subraya la necesidad de buscar otro diagnstico. En el Sndrome de Maestre de San Juan-Kallmann, las cintillas olfativas presentan hipoplasia y el nucleo arqueado no segrega GnRh. Las mujeres con sndrome de Kallmann tienen poco o ningn sentido del olfato. Una vez que la afeccin se ha identificado y tratado, el pronstico de la maduracin sexual es y reproduccin satisfactoria es excelente. Otras causas de amenorrea hipotalmica comprenden la prdida de peso, el ejercicio agotador, la anorexia nerviosa o la bulimia.

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El Craneofaringioma es el tumor ms frecuente asociado al retraso puberal. Es un tumor del saco de Rathke, un tumor congnito que se origina en restos embrionarios que conectan el cerebro con la faringe (restos de la bolsa de Rathke) y suele aparecer en el tallo hipofisario con extensin supraselar. La carcterstica radiolgica fundamental de este tumor es la aparicin de un quiste calcificado en la silla turca o por encima de ella. Aproximadamente en el 70% de los craneofaringiomas hay calcificaciones presentes.

Tratam iento Objetivos del tratamiento: - Eliminacin de la causa que origina el retraso - Correccin de las alteraciones hormonales - Conseguir el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios - Inducir la maduracin de los rganos genitales internos - Proteger la masa sea - Prevenir las alteraciones cardiovasculares Tipos Quirrgico - En tumores - Correccin de anomalas genitales Mdico - De la enfermedad de base - Retraso constitucional: - Preferible la conducta expectante. - Si provoca problemas sicosociales: Estradiol: 0,5-10 mg./da Estrgenos equinos conjugados: 0,3 mgs/da Inicio del tratamiento mdico - A los 11 12 aos de edad sea 13 14 aos de edad cronolgica Duracin del tratamiento - Hasta tener una edad sea de 13 aos o estadio III de Tanner

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Hipogonadismos - Estrogenoterapia: Oral o transdrmica - Inicio: generalmente a los 12 13 aos de edad sea. Incremento de la dosis lenta y progresiva cada 6 12 meses. - Seguimiento cada 6 meses: valoracin de la talla, edad sea y estado puberal. - Estrgenos orales - Estrgenos equinos conjugados, Estradiol, 17 beta E2 - Estrgenos transdrmicos La estrogenoterapia se administrar sla durante un ao. Si se producen sangrados en este perodo se puede aadir un progestgeno por ejemplo: acetato de medroxiprogesterona. La progesterona se incorporar de forma cclica (15 al 24 del ciclo) al alcanzar la dosis adulta estrognica. Una vez inducido el desarrollo puberal ha de establecerse un tratamiento a largo plazo. D Eugonadismo. Causas anatmicas Durante la vida fetal los conductos paramesonfricos se desarrollan y se fusionan en el feto femenino para formar el aparato genital superior (esto es, las trompas, el tero y la porcin superior de la vagina). La porcin inferior y media se desarrolla a partir de la canalizacin de la placa genital. La agenesia de Mller, o sndrome de Rokitansky-Kster_Hauser, es la causa ms frecuente de amenorrea primaria en las mujeres con desarrollo normal de las mamas. ausencia En este Sndrome de hay vagina una y congnita

normalmente, una ausencia del tero y las trompas uterinas. La funcin ovrica es normal, porque los ovarios no tienen su origen en las estructuras paramesonfricas; por lo tanto , todas las caractersticas sexuales secundarias de la pubertad aparecen en el momento apropiado, salvo la menarquia. En el 40-50% se dan anomalas renales. El tratamiento es mecnico-quirrgico y es posible que esta mujer tenga un hijo gentico utiizando sus ovocitos.
http://www.youtube.com/watch?feature=player_embedded&v=Xlz412mxpi8

La anomala ms simple del aparato genital es la imperforacin del himen. En esta afeccin, la canalizacin de la placa genital es incompleta y, por lo tanto, el himen est cerrado. El sntoma inicial es el dolor en la zona del tero en el momento de la menarquia, observndose un orificio vaginal, abultado y azulado. El tratamiento es la himenectoma.

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Caractersticas clnicas y analticas. PUBERTAD RETRASADA Talla LH-FSH Esteroides Cariotipo Edad sea Retraso Constitucional Baja Estirn tardo Prepuberal Prepuberal Normal Retrasada

Secundario a Enfermedades crnicas Hipogonadismos Hipogonadotropos

Generalmente baja

Bajas

Bajos

Normal

Retrasada

No estirn puberal. Baja

Bajas

Bajos

Normal

Retrasada

Hipogonadismos Hipergonadotropos

No

estirn

Altas

Bajos

XX / XY mosaicismos

Variable

puberal

Bibliografa:
1 - Obstetricia y Ginecologa 6 edicin American College of Obstetricians and Ginecologists C.R.B. Beckmann y Cols. Wolters Kluwer/Lippincott ed 2 - Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility 8 edicin Marc A. Fritz, Leon Speroff, Wolters Kluwer/Lippincott ed 3 - Protocolos Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia

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