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Infeccin urinaria en el recin nacido

M Purificacin Ventura Faci*, M Pilar Samper Villagrasa** *Unidad de Neonatologa. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa . Zaragoza **Departamento de Pediatra Radiologa Medicina Fsica. Facultad de Medicina . Universidad de Zaragoza.
DEFINICIN La infeccin de orina es la presencia de bacterias u hongos en las vas urinarias con sntomas de infeccin o sin ellos. El diagnstico definitivo se basa en el cultivo de cualquier microorganismo en una muestra de orina que haya sido recogida correctamente. Hay que diferenciar dos grupos dentro de las infecciones de orina en los recin nacidos (RN), las adquiridas en la comunidad y las nosocomiales. Se considera que la infeccin es adquirida en la comunidad cuando el RN ingresa en el hospital con el diagnostico de infeccin urinaria. Se entiende por infeccin de orina nosocomial aquella que ha sido adquirida mientras el RN esta hospitalizado, ms frecuente en los RN prematuros. cas y una mayor susceptibilidad a las infecciones1,2

IMPORTANCIA En los recin nacidos previamente sanos, sin anomalas urolgicas subyacentes, el diagnstico de una infeccin de orina puede verse dificultado por la falta de sintomatologa especfica. La inmadurez del sistema inmunolgico de los recin nacidos, implica una mayor susceptibilidad a la propagacin de la infeccin ms all de las vas urinarias. La infeccin urinaria suele presentarse con frecuencia en el curso de una septicemia neonatal1,2. Por esta razn, los recin nacidos con infeccin de orina deben tratarse como si tuvieran una septicemia y esto se refleja en los antibiticos recomendados. Los recin nacidos con infeccin de orina tienen una alta incidencia de anomalas anatmicas del tracto urinario. La combinacin de infeccin urinaria y reflujo vesicoureteral trae consigo mayor riesgo de pielonefritis, hipertensin y enfermedad renal crnica. Por estas razones, la evaluacin anatmica de las vas urinarias se recomienda en todos los pacientes peditricos con infeccin de orina. El diagnstico precoz de anomalas asociadas es importante para preservar la normalidad de la funcin renal posterior.

INCIDENCIA La incidencia de la infeccin urinaria en los recin nacidos es de 0,5-1% en trminos y 35% en prematuros1. La verdadera incidencia es difcil de establecer porque los mtodos de recogida de orina empleados sobreestima el nmero de casos debido a la contaminacin. En nuestro medio oscila entre el 4 y 25% en los RN preterminos2. En este periodo de la vida, hay un predominio en varones sobre mujeres que oscila entre 2/1 a 6/1. La ms alta prevalencia en varones se basa en la presencia de fimosis, el mayor nmero de alteraciones nefrourolgi-

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ETIOLOGA Los microorganismos predominantes son bacilos gram-negativos y el ms frecuente es el Escherichia Coli (70-90%), pero tambin otros bacilos gram-negativos (Klebsiella, Enterobacter) y cocos gram-positivos (Enterococos, Estafilococos). Las infecciones por hongos (cndidas) son, con mayor frecuencia, infecciones nosocomiales; actualmente en aumento por el incremento de nios prematuros en las unidades de cuidados intensivos neonatales1,3-5. En la Tabla I se muestran los microorganismos mas frecuentes en nuestro medio2.

En este grupo de edad se encuentran anomalas asociadas del tracto urinario en alrededor del 35-50% de los casos, siendo las mas representativas la hidronefrosis y el reflujo vesicoureteral.

CLNICA Los sntomas son inespecficos, similares a los encontrados en neonatos con spsis: dificultad respiratoria, apnea, bradicardia, hipoglucemia, mala tolerancia alimenticia, vmitos, ictericia prolongada no explicada, curva de peso estacionada. Ante estas manifestaciones clnicas debera investigarse, adems de sepsis y meningitis, la infeccin del tracto urinario.

PATOGENIA En el RN, a diferencia de otras edades peditricas, las infecciones urinarias suelen adquirirse por diseminacin hematgena. La infeccin urinaria es ms frecuente en las sepsis neonatales tardas, en las que se debe buscar sistemticamente. DIAGNSTICO Clnica sugestiva de sepsis Criterios diagnsticos analticos

Orina reciente. Las pruebas de diagnstico rpido de infeccin urinaria, como la estera-

Tabla I. Microorganismos ms frecuentes en la infeccin urinaria del Recin Nacido2 Microorganismos Escherichia coli Enterobacter spp. Klebsiella neumoniae K. oxytoca Enterococcus spp Citrobacter freundi Serratia marcescens Pseudomona spp Candida albicans Candida spp. C. parapsilosis Infeccin Adquirida 83.2% 4.4% 4% 4% 1,6% 1,6% 1,6% 0,8% 0,4% Infeccin Nosocomial 49 % 9.8% 15,7% 1,6% 3,9% 3,9% 2% 5,9% 3,9% 3,9% 2%

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sa leucocitaria o la presencia de nitritos, pueden y deben hacerse en orina recogida por bolsa. La presencia de nitritos ofrece baja sensibilidad con alta especificidad; sin embargo, la prueba de la esterasa leucocitaria presenta mejor sensibilidad, a expensas de una prdida de especificidad. Por ello, la utilizacin conjunta de ambas pruebas mejora el rendimiento individual de cada una de ellas. La ausencia de nitritos, bacteriuria o leucocituria, en el RN, no permite descartar la existencia de una verdadera infeccin urinaria, siendo necesario la realizacin de un examen bacteriolgico de orina2,6,7. Urocultivo. En el recin nacido se recomienda la puncin suprapbica o sondaje vesical con tcnica estril. La recogida por bolsa es inadecuada para lograr resultados fiables, apenas tiene valor ya que se contamina con facilidad por flora cutnea y fecal. Se considera el urocultivo, recogido por puncin vesical suprapubica o sondaje vesical, positivo con recuento >1000 o >10.000 ufc por ml respectivamente1,2,4,5,7,8. En algunas guas de prctica clnica se reconoce el papel de la puncin suprapbica como patrn de referencia, aunque se restringe su uso como prueba de confirmacin o en situaciones en las que se requiere un diagnstico vlido inmediato. Se establecen, asimismo, algunas restricciones al empleo del sondaje vesical, aunque para algunos esta tcnica ser ms usada por su menor dificultad tcnica, limitando el uso de la puncin suprapbica al medio hospitalario7.

Hemograma completo. Valoracin del nmero de leucocitos, neutrofilos y relacin entre maduros e inmaduros. Protena C reactiva (PCR). Procalcitonina. La utilidad de la PCR (>2 mg/dL), y la procalcitonina (>1,0 ng/mL), aunque de indudable valor diagnstico, han sido cuestionados recientemente basndose en su baja especificad6.
Pruebas de imagen Hay que descartar anomalas de las vas urinarias como la hidronefrosis y/o reflujo vesicoureteral, siendo la hidronefrosis la alteracin ms frecuente, que puedan predisponer al paciente a la aparicin de nuevas infecciones o a complicaciones de las mismas.

Ecografa. Muestra la ecoestructura, tamao renal y de las vas excretoras. Asimismo, puede detectarse dilatacin de las cavidades pielocaliciales y de los urteres, e incluso reflujo vesicoureteral (RVU), aunque no sirve para excluirlo. En ocasiones nos muestra la afectacin del parnquima. En las infecciones por cndidas pueden observarse imgenes caractersticas de acmulo de esporas. Cistouretrografa miccional seriada convencional (CUMS) o isotpica: Especifica para confirmar la existencia de RVU. La CUMS convencional implica alta exposicin radiolgica. Una prueba alternativa es la cistografa isotpica, con la que se reduce la exposicin radiolgica, aunque su definicin es pobre y no sirve en varones, presenta mayor grado de errores por lo que es menos recomendada. Otra tcnica, cada vez ms usada es la ECO-CUMS. Requieren la cateterizacin uretral, lo que facilita la entrada de microorganismo en la va urinaria9.

Hemocultivo. Debe extraerse la muestra antes de iniciar el tratamiento antibitico. Es la prueba que confirma si hay septicemia.

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Gammagrafa. Es til para evaluar la corteza, funcin renal y obstruccin (DMSA con Tecnecio 99), es la prueba de referencia para el diagnstico de defectos parenquimatosos adquiridos; en la mayora de las guas se recomienda hacerla a los 5-6 meses de la infeccin urinaria, no se realizar en la fase aguda9. Urografa endovenosa . Recomendable en problemas complejos y para valorar el tipo de reparacin quirrgica.

Dosis y pauta de administracin. Las dosis y pauta de administracin, dependen de la edad del recin nacido y se detallan en las Tabla II 12. Duracin tratamiento La duracin del tratamiento oscila entre 7 y 14 das, aunque no existe informacin que permita diferenciar la eficacia de pautas de 7-10 das con las de mayor duracin. Algunos autores prolongan el tratamiento en las formas clnicas complicadas por obstruccin importante de las vas urinarias4.

TRATAMIENTO Debemos considerar la infeccin de orina en el periodo de recin nacido como de alto riesgo, por lo que el tratamiento se administrara por va intravenosa10. EVOLUCIN, SEGUIMIENTO No se recomienda la repeticin del urocultivo en el curso del tratamiento para valorar la respuesta o duracin del mismo, salvo en los casos en que la evolucin sea desfavorable8,10. Al finalizar el tratamiento de la infeccin de orina, las guas aconsejan la utilizacin de profilaxis hasta completar los estudios de imagen (CUMS) con Amoxicilina 1020mg/Kg una vez al da, va oral8,13,14. En la Tabla III se muestra la pauta para la realizacin de las pruebas diagnsticas de imagen recomendadas en la infeccin urinaria8.

Eleccin del frmaco La antibioterapia inicial se realizar con la asociacin de Ampicilina y Gentamicina. Se consideran tratamientos alternativos las cefalosporinas, Cefotaxima o Ceftriaxona, asociados a Ampicilina en menores de 1 mes (en nuestro medio el E. coli mantiene alta sensibilidad frente a cefalosporinas de segunda y tercera generacin), hasta que se conozca el antibiograma del urocultivo11.
Los pacientes con infeccin por hongos recibirn tratamiento con Anfotericina B liposomal o complejo lipdico, a veces asociada a otros antifngicos1,2,5.

El diagnstico y manejo de la infeccin urinaria en el RN sigue siendo controvertido actualmente1,2.

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Tabla II. Frmacos utilizados en el tratamiento de la infeccin urinaria en Recin Nacidos 12 ANTIBITICOS Edad postconcepcional (semanas) 29 30-36 Ampicilina E.V. 37-44 Das de vida 0-28 >28 1-14 >14 0-7 >7 45 29 Cefotaxima E.V. 30-36 Todos 0-28 >28 1-14 >14 37-44 0-7 >7 45 Ceftriaxona E.V./I.M. Todos 29 Todos Todos 0-7 8-28 29 Gentamicina E.V. 30-34 0-7 8 35 ANTIFNGICOS Anfotericina B liposomal E.V. perfusin durante 3-6 horas Anfotericina B complejo lipdico E.V. perfusin durante 3-6 horas Flucitosina V. O. 1-5 mg/Kg/ dosis/24 horas. 1-5 mg/Kg/dosis /24 horas. 12,5-37,5 mg/Kg/dosis/6 horas Todos Dosis (mg/Kg) 25-100 25-100 25-100 25-100 25-100 25-100 25-100 50 50 50 50 50 50 50 50 5 4 4 4,5 4 4 Intervalo (horas) 12 8 12 8 12 8 6 12 8 12 8 12 8 6 24 48 36 24 36 24 24

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Tabla III. Pruebas de imagen en nios con infeccin de orina en menores de 6 meses 8 Prueba Infeccin de orina Buena respuesta No
*

Infeccin de orina Grave Si No No Si Si

Infeccin de orina Atpica o recurrente Si No No Si Si

Ecografa precoz Ecografa diferida

Si No Opcional Selectiva****

DMSA fase aguda** DMSA diferida CUMS ***

*

Realizar la ecografa dentro de las 6 semanas siguientes a la infeccin de orina El panel de expertos asumi la escasa viabilidad y rendimiento de la DMSA en fase aguda. No obstante, para alguno de los miembros, si se dispone de DMSA en fase aguda, su resultado permitira orientar el seguimiento y la realizacin o no de otras pruebas. *** Cuando se haga CUMS, administrar profilaxis antibitica 3 das y realiza la prueba el segundo da. **** Slo cuando la ecografa o la DMSA muestre alteraciones
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