PANCREATITIS UNA HISTORIA CLINICA Nombre: .

Sexo: masculino Edad: 38 Cuarto: 212 Sala: MI 1 Ocupacin: comerciante Motivo de consulta: dolor en epigastrio Antecedentes personales patolgicos Cardiovasculares: negados Pulmonares: negados Digestivos: negados Diabetes: diabetes mellitus tipo 2, no controlada Renales: negados Quirrgicos: ninguno Alrgicos: alrgico a la penicilina Transfusiones: ninguno Medicamentos: Ranitidina, 1 tableta por semana; butilhioscina Antecedentes personales no patolgicos Alcohol: positivo (toma socialmente hasta llegar a la embriaguez) Tabaquismo: negado Drogas: negadas Inmunizaciones: Cartilla Nacional de Vacunacin completa

Antecedentes familiares: Padre: finado, sin conocimiento de causa Madre: viva, de 65 aos, con DM 2 controlada con hipoglucemiantes orales desde hace 8 aos Enfermedad Actual Paciente masculino de 38 aos, inici su padecimiento dos das antes de su ingreso al Hospital; presentaba dolor en el hipocondrio izquierdo, sin agravantes ni atenuantes, sin irradiaciones, de leve intensidad. Un da previo a su ingreso presentaba dolor en hipocondrio derecho de gran intensidad, irradiado hacia epigastrio, sin agravantes, atenuado con butilhioscina, pero sin desaparecer por completo; por tal motivo acude al servicio de Urgencias del Hospital. Posteriormente es ingresado a sala de Medicina Interna para valorar su evolucin. DNR Fiebre, cefalea, nusea, vmito, melena, ictericia I.P.A.S. Neurolgico: negados Cardiovascular: negados Respiratorio: negados Genitourinario: negados Gastrointestinal: dolor transflictivo en epigastrio, uso de ranitidina una tableta por semana. Musculoesqueltico: negado Habitus exterior: Paciente con edad aparente igual a la cronolgica de aspecto pcnico, cooperador, tranquilo, orientado en las tres esferas, consciente de su estado de salud sin aparentes signos de depresin, ansiedad o alguna alteracin del estado de la conciencia.

Exploracin fsica Signos Vitales T.A: 130/70 F.C: 91xmin FR: 24 por minuto Temperatura: 36.2 C Peso: 84 kg Talla: 1.60 mts IMC: 32.81 Piel y anexos: piel a nivel del tronco, cara y miembros superiores de aspecto y coloracin normal. Cabeza y cuello: sin datos patolgicos. Ojos, odos y cavidad oral: fondo de ojo sin aparentes datos de neovascularizacin, ni dao macular, odos y cavidad oral sin alteraciones. Trax: trax de aspecto normal, con respiracin rtmica sin tiros intercostales con amplexin y amplexacin normales, ruidos cardiacos rtmicos sin soplos, ruidos pulmonares sin matidez ni hiperrresonancia a la percusin, a la auscultacin no presenta sibilancias ni estertores. Abdomen: globoso, con dolor a la palpacin; se auscultan ruidos peristlticos y se encuentra canalizando gases. Extremidades: sin datos patolgicos Neurolgico y estado mental: alerta, consciente, con pares craneales ntegros. Sin datos aparentes de depresin o ansiedad, cooperador y atento. Exmenes de Laboratorio: QS Glucosa 298mg/dl Creatinina: 0.67 mg/dl BUN: 19.5 mg/dl BH GR: 4.8 millones/microlitro GB: 7.44 microlitro HTC: 35.8% Hemoglobina: 12.2 gramos por decilitro Plaquetas: 210,000 por micro litro 4.5-5.2millones/micro litro 3.8-10.6 x micro litro 38-48 % 12.9-16.9 g/dl 156-369 x 10 9/L

60-100 mg/dl .5-1.4 mg/dl

VCM de los eritrocitos 92.7 ELECTROLITOS SRICOS Na: 147.4 K: 3.87 Cl: 112

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