DIABETES Y EMBARAZO Autor: Dr.

Ricardo Muoz Soto Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva Direccin General Adjunta de Salud Materno y Perinatal Direccin de Salud Materna 1. Epidemiologa La diabetes mellitus (DM) afecta a ms de 194 millones de personas a nivel mundial y se espera que afecte a 330 millones en el ao 2025. Actualmente en Mxico existen ms de 5 millones de personas mayores de 20 aos con esta enfermedad, lo que arroja una prevalencia de 8%. El porcentaje de la poblacin que padece DM aumenta con la edad, y despus de los 50 aos la prevalencia es de 20%. Los ltimos informes indican que la DM es la enfermedad crnica ms frecuente que ocurre en Mxico, y es la principal causa de muerte en mujeres y hombres. La DM cada vez se diagnostica en edades ms tempranas, siendo la DM tipo 2 la ms frecuente, y slo la dcima parte es DM tipo 1. El sobrepeso y la obesidad son dos de los principales factores de riesgo para DM que enfrenta la poblacin mexicana. Su prevalencia en adultos se increment de 34.5% en 1988 a 69.3% en 2006.

La Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) representa cerca del 95% de todos los embarazos complicados con diabetes. En los EUA la DMG complica del 6 al 8% de todos los embarazos, lo que representa 135 000 a 200 000 casos al ao.

En Mxico la frecuencia vara de acuerdo al tipo de Institucin, el Instituto Nacional de Perinatologa, la Dra. Torres Martnez reporta una incidencia del 19.6%.

2. Definicin La Diabetes Mellitus es un grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por hiperglucemia, a consecuencia de defectos en la secrecin de insulina, en la accin de la insulina o ambos.

3. Clasificacin I. Diabetes Mellitus tipo 1 II. Diabetes Mellitus tipo 2 III. Otros tipos espcificos

IV. Diabetes Mellitus Gestacional

3.1 Tipos de diabetes 3.1.1 Diabetes Mellitus tipo 1 Conocida antes como diabetes mellitus insulino dependiente, se presenta a cualquier edad. Se caracteriza por una deficiencia de insulina, debida a la destruccin de origen auto inmune de las clulas beta. 3.1.2 Diabetes Mellitus tipo 2 Es la antes llamada diabetes del adulto o la diabetes mellitus no insulino dependiente. Este tipo de diabetes origina el 90 a 95% de todas las formas de presentacin de la diabetes mellitus, y se caracteriza por resistencia a la insulina y la relativa deficiencia en su secrecin.

3.1.3 Otros tipos especficos

En este rubro encontramos diabetes por: Defectos genticos, endocrinopatias, infecciones, inducidos por drogas medicamentos, etc. y no sern tratados en este artculo.

3.1.4 Diabetes Mellitus Gestacional

Es la intolerancia a los hidratos de carbono, de severidad variable que se reconoce por primera vez durante el embarazo, independientemente de la administracin y dosis de insulina para su control y que desaparece en algunos casos al finalizar del puerperio. 4. Clasificacin de diabetes y embarazo CLASE A B C D Duracin y complicaciones Tratamiento con dieta nicamente Inicio a los 20 aos o ms, duracin de menos de 10 aos Inicio a los 10-19 aos y duracin de 10 a 19 aos. Inicio a los 10 aos o menos, duracin mayor a 20 aos. Antecedente de retinopata o hipertensin crnica

R F RF H T

Retinopata proliferativa o hemorragia in vitreo Nefropata con proteinuria diaria de 500 mg Criterio empleado en ambas clases R y F Evidencias clnicas de enfermedad cardiovascular arteriosclertica Transplante renal previo

Por debajo de la Clase A, todas requieren insulina, en las clases R, F, RF, H y T, no existe criterio para su inicio o duracin, generalmente ocurre en diabetes de larga duracin.

Fuente: Hare J.K, and White P., Gestational Diabetes and the White classification. Diabetes Care 1977; 3-394.

4.1 Subclasificacin de la diabetes mellitus gestacional

Se recomienda subclasificar a las pacientes con DMG con la finalidad de valorar la probable evolucin de una probable diabetes tipo 2 y el riesgo posterior al embarazo de las pacientes con DMG.

De acuerdo con el valor que presente en ayunas se clasificaran

Clase A1 ayuno 105 mg/dl Clase A2 ayuno 105 - 130mg/ dl Clase B1 ayuno 130 mg/dl

La DMG puede repetir en embarazos subsecuentes en 40-70%, estas pacientes deben llevar siempre un control del peso peridico despus de su embarazo

5. Factores de riesgo preconcepcionales Antecedentes familiares de diabetes de primer grado. Etnias: hispana, asitica, indioamericana, entre otras. Antecedente de DMG. Edad de 25 aos. ndice de masa corporal (IMC, kg./E2) 25 antes del embarazo*. Hijos con peso al nacer 4 kg., o mayor por edad de gestacin. Antecedentes obsttricos desfavorables: aborto, prematurez, hijos con malformaciones congnitas, polihidramnios y mortalidad neonatal. Hipertensin arterial crnica.

La deteccin oportuna de la DMG, logra reducir la morbilidad y mortalidad perinatal.

6. Recomendaciones para atender a pacientes con DM tipo 1 y 2 que desean embarazarse:

Si es obesa evitar el embarazo hasta lograr el peso ideal o IMC normal Las pacientes diabticas con complicaciones (neuropata, retinopata o nefropata) deben evitar el embarazo. cido flico 4 mg al da desde 3 meses antes del embarazo y durante los primeros tres del mismo. Mantener glucemia en ayuno no mayor a 95 mg/dl, y dos horas posprandiales no mayores a 120 mg/dl 3 meses antes del embarazo Solicitar perfil tiroideo en pacientes con DM tipo 1 con antecedentes familiares de tiroidopatas. Continuar con dieta para diabtico. Tomar hemoglobina glucosilada menor a 7% (de contar con el recurso). Si la paciente ya est embarazada no deber suspender tratamiento y Referirla a 2 o 3er nivel para suspensin de hipoglucemiantes orales e inicio de insulina, o bien ajuste de insulina

7. Diagnstico de la DM antes del embarazo

7.1 Clnico Polidipsia Polifagia Poliuria Alteraciones en el peso corporal Lesiones a rgano blanco de la DM 7.2 Pruebas de laboratorio Dos glucemias en ayuno iguales mayores a 126 mg/dL Dos muestras al azar, a cualquier hora del da mayores a 200 mg/dL Glucemia en ayunas poscarga de 75 gr en 2 horas 200 mg/dl. 8. Fisiopatologa Disminucin en la sensibilidad a la insulina y/o la inadecuada secrecin de esta hormona.

9. Diabetes Mellitus Gestacional

Tamiz para detectar DMG (ayuno y poscarga 50g a la hora) al primer contacto con la paciente con factores de riesgo (ver cuadro Durante el embarazo). Positivo cuando la glucemia en ayuno es 95mg por /dl cuando la glucemia a la hora 130 mg por /dl. De ser positivo el tamiz realizar inmediatamente:

Curva de tolerancia a la glucosa de 3 horas con carga de 100g. Ayuno mayor de 8 horas. Alimentacin sin restriccin de hidratos de carbono 3 das previos. Actividad fsica normal 3 das previos.

No fumar durante la prueba. El diagnstico definitivo requiere de la presencia de dos valores iguales o mayores a los siguientes en plasma:

Ayunas 95 mg/dl1 hora180 mg/dl2 horas155 mg/dl3 horas140 mg/dl

10. Tratamiento y seguimiento Con el diagnstico de DG, DM tipo 1 y tipo 2 referir a la paciente a 2 o 3er nivel, indicando las siguientes medidas: Dieta (ver 10.3) Insulina (por razn necesaria) Ejercicio (ver 10.4) Vigilancia: - Materna (glucemia) - Fetal (va nacimiento de acuerdo con condiciones obsttricas)

10.1. Ingreso de la paciente al hospital

Clculo de la dieta. Identificacin de posibles complicaciones originadas por la diabetes, (valoracin oftalmolgica y renal). Valoracin estomatolgica y psicolgica. Iniciar insulina cuando la paciente embarazada alcance los siguientes valores: Glucosa plasmtica ayunas 105mg/dl Glucosa plasmtica 1h posprandial 155 mg/dl Glucosa plasmtica 2h posprandial 130 mg/dl

A toda paciente diabtica embarazada que amerite insulina se le debe ensear: como mezclar diferentes tipos de insulinas, rotacin y sitios de aplicacin. Asistencia al curso de instruccin para diabticas incluyendo familiares. 10.2. Deteccin de los niveles de glucosa

Los niveles que usualmente se buscan en las pacientes diabticas embarazadas son: 95 mg/dl en ayuno. 140 mg/dl posprandial 1 hora. 120 mg/dl posprandial 2 horas. 100 120 mg/dl preprandial, sin cetonurias todo el da. Las pacientes deben ser atendidas en la consulta externa del hospital, cada 3 o 4 semanas hasta la semana 30 del embarazo, y posteriormente cada 1 a 2 semanas hasta el trmino de la gestacin. 10. 3 Aplicacin de una dieta adecuada

Los requerimientos calricos durante el embarazo son de 300 kcal, se calcularn a razn de 30 kcal/kg de peso ideal para la edad gestacional y distribuidas en: 45 a 65% de carbohidratos 15 a 20% de protenas 25 a 35% de grasas insaturadas Las caloras deben distribuirse de: 10 a 20% en el desayuno 20 a 30% en la comida 30 a 40% en la cena 30% en la colacin especialmente nocturna 10.4 Plan de ejercicio fsico

Los ejercicios que no ocasionan actividad uterina, son aquellos en los que se emplean los msculos de la parte superior del cuerpo, ejercicios ergomtricos de brazos o caminar.

El ejercicio se ha establecido preferentemente en pacientes embarazadas con DMG o DM 2, en cambio en las pacientes con diabetes tipo 1, se debe tener ms cuidado debido a que pueden presentar cuadros de hipoglicemia, lo cual ameritar ajustes en la dieta (colaciones) e insulina; los ejercicios se deben realizar de preferencia despus de los alimentos.

Las ventajas del ejercicio incluyen la supresin de la insulina o la reduccin en las dosis, un programa de control seguro y menos costoso, y a largo plazo un cambio en la forma de vida y beneficios de salud permanentes.

10.5 Seguimiento del tratamiento

Es importante monitorear los niveles de glucosa durante las 24 horas de forma inicial. El monitoreo observa el control adecuado de la diabetes, involucra a la paciente en su tratamiento permitiendo detectar los momentos de descontrol (hipoglicemia) e implementa las modificaciones para corregirlas oportunamente.

11. Complicaciones El mdico general puede orientar sobre las complicaciones fetales o maternas que se mencionan a continuacin: Fetales Aborto Malformaciones congnitas (en los sistemas cardiovascular, nervioso central, esqueltico, urogenital y gastrointestinal). Macrosoma Polihidramnios Prematurez Distocia de hombros/trauma obsttrico

Hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, hipomagnesemia, hipocalcemia, policitemia) Complicaciones tardas (obesidad, alteraciones en el desarrollo neurolgico) Nacimiento pretrmino. Infeccin perinatal. Mortalidad perinatal. Maternas Preeclampsia/eclampsia Cetoacidosis Nefropatia Retinopata Hemorragia obsttrica Infecciones Elevada tasa de cesreas Mortalidad materna Condiciones preexistentes que empeoran con el embarazo

Retinopata Nefropata Hipertensin Enfermedad coronaria sintomtica Neuropata Deteccin prenatal Semana 7- 9 Indicacin Ultrasonido para corroborar vitalidad y establecer edad gestacional precisa

11- 14

Ultrasonido para bsqueda de marcadores del 1er trimestre (Sonolucencia nucal ) Cudruple marcador srico, valorar amniocentesis

16-19

18-24

Ultrasonido en nivel II para descartar anomalas estructurales Iniciar pruebas de vigilancia fetal. Prueba Sin Stress (PSS) Perfil biofsico

30-32

34-35 37-38 38-40

Vigilar curva de crecimiento US descartar macrosomia Amniocentesis, pruebas de madurez pulmonar Planear nacimiento.

Referencias

1.- Langer O. Management of Diabetes Gestational: Pharmacologic Treatment Options and Glycemic Control. Endocrinol Metab Clin N Am 35, 53-78.2006. 2 .-Instituto Nacional de Perinatologa. Normas y Procedimientos de Ginecologa y Obstetricia. Mxico, D.F. 2003. 65-77. 3.- American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 34, Supp 1. Jan 2011. 4 .- American Diabetes Association. Diabetes Mellitus Gestational. Diabetes Care. 34, Supp 2. Jul 2011. 5.- Hare J.K, and White P., Gestational Diabetes and the White classification. Diabetes Care 1980; 3:394.

6.- Freinkel, N., Josimovich J. Conference planning committee. American Diabetes Association Workshop, Conference on Gestational diabetes summary and recommendations. Diabetes Care 1980, 3: 499-501. 7.- Bottalico N. Joseph , Recurrent gestacional diabtes: risk factors, diagnosis, management and implications, Seminars in Perinatology, Volume 31, Issue 3,June 2007, pags, 176-184. 8 .- National, heart, lung and blood Institute: Guidelines on the identification, Evaluation and treatment of overweight in adults. Bethesda MD. National Institutes of Health. 1998. 9.- American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin. Pregestational Diabetes Mellitus. No 60, march 2005. Obstet & Ginecol 105, 3 2005; 675-685. 10.- Haiju H CH. Diabetes Management in pregnancy. Reviews in Gynaecological Practice. 6. 106114. 2006. 11.- Galernau F. Diabetes Mellitus in Pregnancy. Obst Gyncol Clin N Am. 31, 907- 933. 2004.

Publicado 1st March 2011 por josemah