La vigilancia epidemiolgica: significado e implicaciones en la prctica y en la docencia *

Arturo Romero ** y Mara del C. Troncoso ***

1. INTRODUCCIN Esta artculo est motivado por la creciente preocupacin latinoamericana sobre el abandono de la prctica epidemiolgica especializada. Dicha prctica ha sido sustituida por el surgimiento de los sistemas de vigilancia en un sentido conceptual. Por causas diversas, al nuevo concepto le ha faltado arraigo en la realidad latinoamericana, lo que significa que no se ha traducido en una nueva prctica epidemiolgica. Lo que se pretende alcanzar en este trabajo est relacionado con el esclarecimiento de los factores determinantes de aquellos cambios. Por ello se intenta realizar un anlisis crtico del proceso histrico del concepto de vigilancia epidemiolgica e interpretar la manera en que se inscribe en la realidad latinoamericana. Al mismo tiempo discutir las insuficiencias y limitaciones del mtodo epidemiolgico clsico en la interpretacin de los procesos de salud-enfermedad tal como se dan en la realidad latinoamericana e intentar una propuesta de trabajo en la bsqueda de las soluciones a los problemas planteados. 2. ANLISIS CRTICO DE LA EVOLUCIN DEL CONCEPTO DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA A comienzos del siglo XIX surgieron dos teoras para explicar la causa y la naturaleza de las enfermedades. La primera fue conocida como teora del contagio. Sus promotores, como su nombre lo indica, sealaban que algunas de las enfermedades eran transmitidas por contagio y se diseminaban a travs del comercio o por la migracin. La lgica consecuencia fue la implantacin de la cuarentena forzada, que tena como finalidad mantener los puertos y las ciudades con activo comercio, libres o no infectadas por las
* ** *** Recibido para su publicacin el 15/04/1981. Mdico epidemilogo. Especialista en Salud Pblica. Ex-asesor de OPS/OMS.

enfermedades. Como contrapartida, la segunda teora, conocida como anticontagio, pregonaba que la enfermedad resultaba de fuentes locales y proceda o emanaba de las miasmas. En la prctica esta teora rechazaba la cuarentena de los puertos y dejaba libre el comercio. La explicacin intentada por Ackerknecht1 aclara mejor el problema: La teora del contagio no fue solamente un problema terico o mdico. La teora del contagio haba encontrado su expresin natural en la cuarentena y su burocracia y la discusin total nunca fue una discusin sobre el contagio solo, sino siempre sobre el contagio y la cuarentena. La cuarentena quera decir, para las clases que rpidamente crecan de comerciantes e industriales, una fuente de prdidas, una limitacin a la expansin, un arma de control burocrtico que ellos no estaban dispuestos a tolerar y estas clases eran bastante fuertes, con su prensa y sus diputados, sus recursos materiales, morales y polticos, detrs de aquellos que mostraban la ausencia de bases cientficas de la cuarentena y quienes de todas maneras eran generalmente hijos de estas clases. La teora del contagio, a travs de la asociacin con los viejos poderes burocrticos, causaba sospecha a los liberales, tratando de reducir la interferencia del Estado al mnimo. Los lideres del anticontagio no fueron simplemente cientficos, haba reformadores, luchadores por la libertad del individuo y del comercio contra las cadenas del despotismo y la reaccin. La influencia de la teora del anticontagio fue muy importante hasta 1848, ao en que fue derrotada la revolucin. De all en adelante, como consecuencia de la revolucin industrial y del nacimiento de la teora de los grmenes en 1870, resurgi victoriosa y con nuevos planteamientos la teora del contagio.

2 Como la medicina llamada del Estado y urbana tuvieron sus orgenes en el anticontagio, es importante intentar explicar algunas de sus caractersticas. Sus dos alas, los liberales y los radicales, planteaban campos distintos de accin. Los liberales, que por principios se oponan a la cuarentena y a las medidas burocrticas del Estado que limitaran la libre empresa, proponan reformas ambientales para erradicar las enfermedades. Esta posicin, seala Berliner2 atribua las enfermedades a condicin primariamente biolgica: el miasma. Los radicales en cambio vean la enfermedad (y el miasma) como producidas por condiciones sociales cada vez ms amplias: la pobreza, suciedad, desnutricin y la opresin creadas por el naciente capitalismo. Los inicios del trmino vigilancia epidemiolgica se encuentran en los conceptos de aislamiento y cuarentena en los siglos XVII y XVIII cuando finaliza la edad media y comienza a desarrollarse el comercio y donde la existencia de pequeos ncleos humanos separados facilitaba el control mediante la cuarentena. Los trminos: aislamiento y cuarentena se refieren a la separacin del individuo de sus contactos habituales y mientras dure el perodo de incubacin mayor de la enfermedad. Adems, inicialmente, tambin se refera al aislamiento de los casos que impona la reclusin obligatoria durante el tiempo y las condiciones que determinaran las autoridades sanitarias. Ambas medidas estaban dirigidas bsicamente a los individuos, eran compulsivas y del tipo de polica mdica: defender a los sanos separando a los enfermos actuales o potenciales. Ligado a este concepto aparecen los centros especiales de aislamiento: hospitales de aislamiento para viruela, tuberculosis, lepra. Esta epidemiologa estaba todava ntimamente ligada a la medicina clnica. El cordn sanitario es una extensin de los conceptos anteriores, dirigido no al individuo sino a barrios, ciudades o reas especiales. Tena por objeto, siempre, separar la zona afectada para defender a las zonas limpias. Este conjunto de medidas de tipo restrictivo, de polica y con carcter punitivo, creaba serias dificultades al intercambio comercial entre los pases y las metrpolis. El desarrollo del comercio, especialmente a travs de los puertos, estableci una rigidez mayor en estas medidas de vigilancia por la posibilidad de la introduccin de las epidemias desde afuera. De all naci la necesidad de encontrar otro tipo de soluciones; la oposicin de los pases, la resistencia a la aplicacin de las medidas y el crecimiento del intercambio comercial, fueron elementos que estimularon el desarrollo de las investigaciones en el campo de las enfermedades prevalentes y de importancia para el momento. El resultado fue la aparicin de nuevas y ms eficaces medidas de lucha (vacunas, eliminacin de vectores, saneamiento del medio). En el siglo XVIII, ya consolidados los estados europeos, surge una prctica epidemiolgica diferente segn las

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caractersticas de cada uno. El Estado alemn produce un sistema llamado por Foucault Medicina del Estado de medicina socializada, donde se establece la polica mdica, que consiste en un sistema de recoleccin, anlisis e interpretacin de la informacin para verificar cmo se realizan los tratamientos, cmo se hacen las indagaciones mdicas, cules son las reacciones en caso de epidemia y por ltimo expedir rdenes en funcin de estas informaciones (en trminos actuales: informacin analizada para la accin). Los propsitos bsicos de aquella polica mdica era el fortalecimiento del Estado alemn en una agrupacin de estados an no consolidados como nacin y que iba a costar muchos esfuerzos cristalizar. Su organizador y creador, por orden expresa del Estado Alemn, fue Johann Peter Frank. En 1766, Frank estudi la influencia del ambiente social sobre la salud del individuo. Su discurso sobre polica mdica lleg a abarcar gran parte de la vida diaria de la poblacin alemana: la escuela, los lugares de trabajo, el hogar, con control especial sobre la madre gestante y su producto, y finalmente el ambiente (disposicin de las excretas y suministro de agua). En su poca, la influencia de la polica mdica se extendi a los pases vecinos como Hungra, Italia, Dinamarca y Rusia3. El mismo Frank defini as las lneas de trabajo ms importantes de la polica mdica: Por esto la polica mdica, como la ciencia y la polica en general, es un arte defensivo, es una doctrina por medio de la cual los seres humanos y sus animales de trabajo pueden ser protegidos contra las consecuencias desventajosas del rpido hacinamiento sobre la tierra y, especialmente, es un arte para la promocin del bienestar de su cuerpo de tal manera que, sin los sufrimientos causados por el exceso de los males fsicos, se puede diferir lo ms tardamente posible el fin fatal, en que todos puedan sucumbir4. De acuerdo con Holland5, la idea de la polica mdica fue ms aceptada en Alemania, donde la autoridad vena del gobernante y las acciones eran llevadas a cabo sumisamente por el pueblo. No fue similar la actitud de los ingleses que pasaban por una coyuntura histrica diferente y donde los que trataron de implantarla tuvieron que apelar primeramente a la poblacin y luego llegaron indirectamente al Estado. En Francia, en cambio, su aceptacin no fue tan amplia y el concepto tuvo modificaciones importantes con respecto a las ideas originales propuestas por Frank. En Francia y en Inglaterra, bajo condiciones histrico sociales diferentes, se da una prctica epidemiolgica cuyos propsitos fundamentales estaban dirigidos a conocer y controlar la fuerza laboral, aunque mantiene particularidades en cada regin. Francia centra la accin en la higiene urbana, lo que Foucault llama Medicina urbana. El origen de esta modalidad se encuentra en el desarrollo urbano y especialmente del proletariado, al iniciarse el proceso de industrializacin, lo que trae un nmero creciente de poblacin en condiciones de vida muy precaria

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que facilita el estallido de brotes epidmicos. La prctica epidemiolgica se origina en el miedo a las epidemias urbanas y como resultado surge la cuarentena que no es otra cosa que un sistema de vigilancia generalizada que divida y controlaba el recinto urbano6. La cuarentena en este sentido estaba dirigida al control del espacio y no de los individuos de donde surge el concepto de higiene pblica y ms tarde (1871) el de salubridad. En Inglaterra, lo primero que se establece es un sistema de alarma para detectar tempranamente pestes y pestilencias que den aviso oportuno a las clases ricas para que abandonen las ciudades. Posteriormente, con el comienzo de la revolucin industrial, la prctica epidemiolgica se hace ms elaborada. Sin embargo3, y a pesar de ello, persisten conceptos como el cordn sanitario destinado a separar los ricos (sanos) de los pobres (enfermos). Concretamente, la medicina inglesa del siglo XIX realiza un control estricto de la salud y del cuerpo de las clases ms necesitadas para que fueran ms aptos al trabajo y menos peligrosos para las clases adineradas. Es decir, toda la prctica epidemiolgica alimenta este propsito. Las llamadas reformas sanitarias aparentemente tan exitosas, propuestas en Inglaterra por investigadores tan importantes como Guy, Louis, Chadwick, Farr y Simon, responden en su gnesis a intereses concretos de carcter econmico, producto de la Revolucin industrial, y constituyen el primer intento de crear un cuerpo cientfico epidemiolgico, dentro del racionalismo cartesiano. La Salud Pblica como concepto y disciplina aparece y se desarrolla en Estados Unidos durante el siglo XIX. La prctica epidemiolgica estuvo ligada inicialmente a las acciones normales de salud pblica Y dependiente de los condados. Era una prctica social. A medida que transcurre el tiempo debido a la evolucin poltico-econmica del pas, enmarcado en la revolucin industrial, esta prctica se encuentra ms limitada por la naturaleza de los problemas de control de las enfermedades, algunos de los cuales llevan a dificultades serias y sin precedentes, incluyendo el gran poder poltico de las industrias, cuyos beneficios son adversamente afectados por las acciones exitosas de salud pblica8. Este mismo proceso llev a una transformacin acadmica de la epidemiologa, privativa de una lite. Esta nueva epidemiologa, en Inglaterra, fue esencialmente un movimiento universitario, liderado por individuos que frecuentemente vienen de, o mantienen relacin cercana con la medicina clnica. Los epidemilogos lderes trabajan en escuelas de medicina, en la escuela de Higiene en Londres, o en el Consejo de Investigaciones Mdicas, todas unidades situadas en hospitales docentes. Actualmente en Inglaterra la epidemiologa constituye la parte ms importante de la especialidad de Salud Pblica llamada Medicina Comunitaria y se imparte por medio del adiestramiento en servicio y lecturas que abarcan un perodo de 2 aos antes de someter al candidato a un

examen en la Facultad de Medicina Comunitaria. En pases como Estados Unidos la educacin en epidemiologa se hace en las llamadas escuelas de Salud Pblica. Sin embargo Holland5 se queja amargamente de que en ninguna parte (del mundo libre) la enseanza de la epidemiologa es hecha de tal manera que pueda hacerse como parte integral de la atencin mdica normal. En trminos generales puede decirse que en los pases centrales el inicio y desarrollo de la epidemiologa corre paralelo al desarrollo del proceso de industrializacin con la existencia de una gran masa trabajadora a la que hay que mantener y reproducir para proporcionar a la industria mano de obra sana y en ptimas condiciones de productividad. En Amrica Latina, el desarrollo de la medicina de la salud pblica y de la epidemiologa se produce con diferentes caractersticas pero con algunas similitudes entre los distintos pases, mostrando este mosaico el peso relativo de las influencias europeas y de los Estados Unidos por la dominacin diferente de esos imperios en tiempo y lugar. As vemos cmo en Mxico, Centroamrica y pases del Caribe Espaol, la influencia norteamericana es ms temprana y evidente. Mientras que en Sudamrica, sobre todo en el cono sur, la influencia de la escuela francesa es ms profunda y duradera llegando la de Estados Unidos ms tardamente, despus de la segunda guerra mundial. Este fenmeno tiene relacin, por un lado, con la divisin del mundo en zonas de influencia y por la hegemona en el comercio mundial y, por otro lado, con el amplio mercado de materias primas que significa Amrica Latina y la radicacin de empresas extranjeras en estos pases. En relacin con esto ltimo, cabe distinguir dos grandes etapas. La primera, cuando la Amrica Latina es un gran puerto exportador de materias primas, en la que interesaba evitar la introduccin de pestes y epidemias. Por ello, la epidemiologa y la salud pblica centran las actividades en la cuarentena, el aislamiento, la implantacin del reglamento sanitario internacional y la vigilancia punitiva para su funcionamiento. La segunda etapa comienza cuando los capitales se radican en el interior de los pases para el cultivo de caa de azcar, algodn y banano. Surgen las empresas y la necesidad de aumentar la productividad. Es entonces cuando aparecen las grandes luchas por la erradicacin de enfermedades endmicas, malaria, fiebre amarilla, etc. El concepto de erradicacin aparece en 1881 en Amrica con las teoras de Finlay sobre el mosquito vector de la fiebre amarilla. Para el control de los puertos y para la seguridad en las inversiones extranjeras y domsticas en la agricultura, no bastan las medidas sanitarias tradicionales. En 1902, coincidiendo con la separacin de Panam, se crea la OPS cuyo propsito inicial fue cooperar para tener un mejor control de los puertos y as facilitar el comercio y evitar la introduccin de enfermedades que requieren cuarentena, tales como la peste, la viruela, la fie-

4 bre amarilla, la malaria y el clera. La II Conferencia Internacional de los Estados Americanos que en enero 28 de 1902 se reuni en la ciudad de Mxico, concret el inters por la cuarentena y recomend la creacin de la OPS en Washington con el propsito principal de organizar la notificacin internacional de enfermedades. En 1923 la Rockefeller Foundation empieza a colaborar en la erradicacin de la fiebre amarilla en Brasil, coincidiendo en el inters por el incremento de los cultivos y explotacin del caucho y el azcar. El concepto de erradicacin en malaria y otras enfermedades tiene como objetivo la interrupcin de la transmisin. Con esta meta se organizan campaas contra la malaria en reas potencialmente ricas para el cultivo de la caa, el algodn y el banano para que las inversiones de capital nacional y extranjero produzcan beneficios. Cuidadosamente se estandarizan tcnicas y procedimientos operativos. En 1943, Soper y Wilson de la Rockefeller Foundation logran erradicar del Brasil el Anopheles Gambia, especie anofelina importada del Africa. Sin embargo, los resultados de la erradicacin con otras especies anofelinas ms importantes y el Aedes Aegypti no fueron tan halagadores. Asociados a la erradicacin, se incorporan procedimientos y trminos militares: la palabra campaa, que luego se transforma en el concepto de contencin o containment refleja el paralelismo entre los grupos militares y ciertos programas de salud importantes desde el punto de vista estratgico (no por casualidad por ejemplo, los famosos epidemilogos de comienzos del siglo, Gorgas, Guateras, Carter y Reed eran militares de alta graduacin en el ejrcito de Estados Unidos). Para alcanzar la erradicacin del paludismo se disean fases precisas de ataque y consolidacin. Dentro de esta estrategia de guerra se incorpora tambin el trmino vigilancia que, de acuerdo con Bruce-Chwatt10, lleva a reevaluar los resultados de los estudios malariomtricos tradicionales, y consiste en las operaciones destinadas a descubrir los signos de cualquier persistencia de la transmisin, determinar su naturalaza y sus causas, eliminar los focos residuales, prevenir y evitar los casos humanos de infeccin paldica residual o importada. La vigilancia se usa tambin en el programa mundial de erradicacin de la viruela. Aqu se define el programa de erradicacin nuevamente como Campaa11 diciendo que es un programa emprendido por un servicio especialmente establecido al efecto para combatir o erradicar en una colectividad una enfermedad transmisible determinada. La vigilancia no slo incluye el acopio de datos, sino tambin el control de epidemias, la modificacin de los procedimientos operativos de la campaa, etc. y cuyo objetivo es llevar el nmero de casos autctonos a cero. Relacionado con el concepto de containment surge el trmino control que utiliza mtodos y procedimientos para disminuir o amortiguar el efecto de

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situaciones epidemiolgicas ya producidas. Las acciones de control, sin embargo, tienen un contenido enteramente diferente de un pas a otro, dependiendo en esencia del desarrollo de los sistemas de salud. La discusin interminable es si las medidas y acciones especficas de control deben incluirse dentro de la vigilancia o si sta por el contrario debe concretarse exclusivamente a una actitud expectante, de bombero, atenta solamente al seguimiento sistemtico individual de la enfermedad. Este enfoque de bombero, concentrado a contener los brotes epidmicos agudos, sigue histricamente la metodologa propuesta por Snow en su estudio tradicional sobre clera en Londres. Para muchos, el sentido de la vigilancia epidemiolgica, sin estar contenido dentro del contexto global, es ms bien ejecutar medidas de bloqueo de brotes epidmicos que el sistema de notificacin detecta en parte de la poblacin. En 1955, el Centro de Control de Enfermedades de USA (CDC) propone un sistema de vigilancia12 que comprende la recoleccin sistemtica de datos relacionados con la presencia de una enfermedad especfica, el anlisis e interpretacin de la misma y la distribucin de la informacin procesada y resumida a las personas que tienen como funcin actuar. Su impulsor ms ilustre, A. Langmuir, explica que el trmino vigilancia no es nuevo en salud pblica, pero su connotacin usual se aplica ms a los individuos que a las enfermedades; vigilancia aplicada a una persona significa la observacin de cerca para descubrir los signos precoces en la infeccin, sin limitar la libertad de los movimientos del individuo. Implica mantener un alerta responsable, haciendo observaciones sistemticas y tomando acciones apropiadas cuando estn indicadas. No implica las restricciones de aislamiento y cuarentena. Es, de todas maneras un regreso al control sistemtico del individuo por parte del Estado, olvidndose provisionalmente del control del espacio. El CDC supone la vigilancia epidemiolgica como el servicio de inteligencia y el control como el brazo armado13 a cargo de las autoridades estatales y locales. Una vez ms aparecen los trminos militares en la epidemiologa. En 1964 la OMS aprueba la extensin de la vigilancia a las enfermedades transmisibles de importancia internacional y en 1965 se estableci un servicio de vigilancia epidemiolgica en la Divisin de Enfermedades Transmisibles de la OMS en Ginebra14. K. Raska, su director, propone definirla como el estudio de una enfermedad, como proceso dinmico, en la cual intervienen la ecologa del agente infeccioso, el husped, los reservorios y vectores a la vez que los complejos mecanismos que influyen en la propagacin de la infeccin y determinan el grado de dicha propagacin15. En el Reglamento Sanitario Internacional, adoptado por la XXII Asamblea Mundial de la Salud el 25 de julio de 1969, se Estimula la aplicacin de los modernos principios epidemiolgicos basados en la

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vigilancia epidemiolgica. Se reemplazan las acciones defensivas dependientes principalmente de la cuarentena con acciones de ataque basadas en la eliminacin de los focos y en el desarrollo de los servicios de salud, capaces de descubrir oportunamente las infecciones venidas de fuera del pas y evitar que stas se establezcan. Cuatro son las enfermedades que son objeto de este reglamento: peste, clera, fiebre amarilla y viruela. Desde entonces existen tantas definiciones como grupos se han reunido para aclarar el problema. Finalmente se introduce en epidemiologa el diseo terico de sistemas de vigilancia basado en los conceptos de anlisis de sistemas, teniendo en cuenta bsicamente los elementos elaborados por los economistas para la produccin industrial: insumos, proceso organizacional, producto y retroalimentacin. Estos ejercicios acadmicos chocan de inmediato en su aplicacin con la realidad social y poltica de los pases. En Latinoamrica se comienza a hablar insistentemente del sistema de vigilancia epidemiolgica a principios de la actual dcada, 15 aos despus que el CDC lo propusiera para USA. Esta preocupacin queda reflejada en el Plan Decenal de Salud de las Amricas16 donde, bajo el acpite de servicios complementarios (?), se recomienda crear y mantener estos sistemas de acuerdo con la organizacin nacional y la estructura del pas a fin de tener conocimiento permanente de las caractersticas epidemiolgicas de los problemas de salud y los factores que los condicionan, para poder actuar oportunamente. En la dcada del 70 el diseo terico de los sistemas de vigilancia epidemiolgica en Latinoamrica acompaa al desarrollo de los programas de extensin de cobertura y atencin primaria. Se tienen que ampliar los sistemas informativos independientemente de la calidad del dato17. La separacin de la inteligencia (epidemiologa), de la prctica (acciones de salud), lleva a diseos tericos cada vez ms apartados de la situacin real que supuestamente se pretende modificar. Este aparente sinsentido es el que explica la crisis actual de la prctica epidemiolgica clsica y sus sustituciones por modelos de vigilancia que se postulan como ejercicios objetivos y cientficos, separando categricamente cualquier contenido social, en aras de una posicin de profesionalismo acadmico. Por otra parte, el proceso histrico que se acaba de disear y que muestra la ntima relacin entre la evolucin de los conceptos y prcticas epidemiolgicas con la historia econmico-social, es el indicador de las lneas conceptuales y metodolgicas en desarrollo de las que surgir una nueva prctica epidemiolgico social. 3. ARTICULACIN DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA CON LA SALUD PBLICA EN LATINOAMRICA Por lo menos en teora la vigilancia epidemiolgica ha venido articulndose con la salud pblica, siguiendo las ideas propuestas por Morris: Diagnosticar la

salud de la comunidad y las condiciones de la gente, para estimar la magnitud y distribucin de la saludenfermedad segn su incidencia, prevalencia y morbilidad; para definir problemas de salud con fines de accin comunitaria acordes a su importancia relativa y prioridades; para identificar grupos vulnerables que necesitan proteccin especial18. Morris plante estos conceptos despus de haber observado el xito inicial y la contribucin que la epidemiologa tuvo en su propio pas y en Estados Unidos, en el desarrollo de los servicios de salud y en el mejoramiento de la salud de la poblacin. Con el tiempo, aun en esos pases, poco a poco el poder poltico fue limitando y bloqueando las decisiones producidas como resultado de las investigaciones epidemiolgicas. Uno de los ejemplos ms dramticos por sus claras interrelaciones econmicas y por su actualidad, es el problema del hbito de fumar y el cncer. La introduccin del tabaco en Europa durante el siglo XVI ya haba producido fuerte resistencia porque la poblacin consideraba su uso como un peligro para el cerebro y los pulmones (Holland)5. En 1900 se haban llevado a cabo estudios que proporcionaban alguna asociacin entre hbito de fumar y cncer del pulmn, enfermedades cardiovasculares y bronquitis. Los gobiernos de entonces, presionados por las Compaas productoras de tabaco estuvieron mudos a cualquier accin, incluso al simple reconocimiento del problema. Aun despus de los famosos estudios retrospectivos y prospectivos iniciados en 1950 (Doll R, Hill AB. Smoking and carcinoma of Lung. Br. Med. J. 2: 739-748, 1950)19 en que se comprob aparentemente sin ninguna duda, la relacin entre cncer y cigarrillo, slo los gobiernos de los pases industrializados, grandes productores, consumidores y exportadores de cigarrillos bajo la presin de la opinin pblica, comenzaron a tomar tmidas medidas restrictivas en sus propios pases, tales como prohibicin de avisos comerciales, designacin de reas para fumar, reduccin de los niveles de nicotina, avisos en los paquetes sobre los peligros de fumar, etc. Los resultados de tales medidas, evaluadas por la OMS, han sido muy precarios en los pases industrializados y casi nulos en los pases pobres. De un elemento de observacin, anlisis y experimentacin per se, la epidemiologa ha pasado a ser un servicio de apoyo al diseo de los planes de salud o simplemente una unidad administrativa directa, generalmente de programas de enfermedades transmisibles (Programas Vacunacin, TBC, Lepra, Venreas, Malaria, etc.). En el primer caso, han sido los sistemas de notificacin de enfermedades, ahora llamados de vigilancia epidemiolgica, los designados para cumplir las siguientes tareas llamadas de apoyo: Diagnstico de la situacin de salud, cuyo propsito, por lo menos en teora, consiste en describir la situacin de salud del pas o de un rea y sus factores condicionantes con base a indicadores epidemiolgicos seleccionados y utili-

6 zando los registros recolectados por los servicios. Parte del supuesto que, mediante estos registros, es posible medir los cambios de salud, el nivel y la estructura de salud de toda la comunidad. Servir como un elemento ms en el sistema de planificacin de la salud tratando de colaborar, mediante indicadores de frecuencia especficos previamente seleccionados, generalmente de mortalidad y demanda, en la medicin de la magnitud y vulnerabilidad del dao causado por las enfermedades sobre los seres humanos y, dentro de estos criterios, definir las prioridades y propsitos de las llamadas reas programticas (CENDES/OPS)20. Aplicar el mtodo epidemiolgico para probar la eficacia y medir la eficiencia de los programas mediante el anlisis peridico de la informacin. Todos estos objetivos estn basados en la hiptesis de que existe una poltica de salud coherente con un volumen de recursos organizados destinados a salud que tienen alguna eficiencia, medida a travs de la relacin costo/efecto (cunta salud se produce por unidad monetaria o, a la inversa, cunto cuesta producir una unidad de salud). En sntesis, se ha tratado de articular la vigilancia epidemiolgica con la salud pblica dentro de dos grandes propsitos. 1. Obtener elementos de juicio para el anlisis, supervisin y evaluacin de las actividades realizadas por los servicios para orientar a los programadores, ejecutores y administradores, y 2. Detectar la situacin epidemiolgica mediante el conocimiento de los registros de morbi-mortalidad, el anlisis sistemtico de sus indicadores y las tendencias de las enfermedades. Las unidades administrativas directas, tradicionalmente han organizado programas de control de enfermedades prevalentes con o sin colaboracin de los organismos llamados ejecutores. As, algunas unidades elaboran manuales de tcnicas y procedimientos, en base generalmente a tecnologa importada, y ocasionalmente visitan el campo para supervisar, evaluar y asesorar el desarrollo y ejecucin de sus programas. El concepto de costo/efecto utiliza algunos trminos epidemiolgicos para conseguir el mximo efecto en salud con el mnimo de costo posible. Como unidades de medida emplea la muerte evitada y el caso reparado (CENDES/OPS)20. Ms recientemente los estudios de costo/beneficio estn dirigidos a analizar las distintas medidas de control de una enfermedad, su costo y su efectividad para seleccionar las ms beneficiosas y menos onerosas en los pases en desarrollo. Los intentos de crear modelos epidemiomtricos tienen como propsito expresar, en trminos matemticos, las leyes naturales que regulan el proceso salud-enfermedad y pronosticar su evolucin a corto, mediano y largo plazo.

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4. ANLISIS CRTICO DEL MTODO EPIDEMIOLGICO En realidad la epidemiologa ha venido proporcionando diferentes tipos de investigacin de carcter tradicional: estudios sobre etiologa de las enfermedades, los muy frecuentes estudios descriptivos sobre la situacin de salud en grupos de poblacin definidos, los estudios controlados en muestras de poblacin sobre problemas de organizacin de los servicios de salud, etc. Con un enfoque tpicamente funcionalista y teniendo como instrumento bsico la epidemiologa, ltimamente se han venido impulsando los estudios socioepidemiolgicos, incorporando conceptos ms o menos dosificados de ciencias sociales: sociologa, administracin social y sicologa social. La controversia sobre las limitaciones atribuibles al mtodo epidemiolgico abarca a los grupos tradicionalistas y los llamados progresistas. Dentro de los primeros Holland ha sintetizado su opinin de la

Toda esta experiencia se vuelca en Latinoamrica a partir de la Conferencia de Punta del Este (1961) donde se plantea la concepcin terica de la cobertura universal de la poblacin por los servicios de salud. Sin embargo, hasta el comienzo de la dcada actual, slo uno o dos pases de Amrica disponan de servicios de salud accesibles a un grupo mayoritario de la poblacin. Accesibilidad con sentido integral, es decir basada en una elevacin de las condiciones socio-econmicas generales y de las de los servicios de salud: Organizacin y participacin consciente y activa de la poblacin ligadas a la expresin cuanticualitativa de los servicios. Educacin integral de la poblacin para facilitar su participacin, la que incluye la educacin para la salud. Desarrollo econmico y social integral de las reas, articuladas a su vez al desarrollo global del pas y como parte de ello, el desarrollo de planes y programas de salud. El establecimiento de polticas y estrategias nacionales de salud que derivan en polticas de investigacin de los procesos de salud-enfermedad generadores de conocimiento aplicable a los cambios sociales. Dentro de este contexto de accesibilidad integral y universal, los sistemas de informacin adquieren otro sentido, cuyo punto bsico es la relacin dinmica entre la accesibilidad integral y la calidad de la informacin que se genera, que no solamente sirve a los propsitos del equipo de salud de los servicios sino tambin a las hiptesis de investigacin y a la propia participacin activa de la comunidad. Vista as, la relacin entre la epidemiologa y la salud pblica, se plantean las limitaciones de los enfoques biologistas en el estudio de los problemas de salud-enfermedad en la poblacin. Se hace necesario su anlisis crtico a la luz de normas tericas ms globalizadas.

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manera siguiente: destacando ms que todo la escasa o nula utilizacin por parte del Estado de los hallazgos epidemiolgicos. A pesar del xito aparente de la epidemiologa como elemento para la llamada toma de decisiones por parte de los polticos, administradores e incluso usuarios, el nuevo conocimiento generado por estas investigaciones cada vez es menos utilizado y a veces es rechazado airadamente. Recientemente, los resultados de un estudio en un pas centroamericano, donde se demostraba la ineficacia de la atencin primaria y que fue llevado a cabo por los servicios oficiales de salud, fue conscientemente olvidado debido a sus implicaciones sobre la poltica de salud. El autor seala tambin las dificultades cada vez mayores de integrar localmente la epidemiologa con la atencin mdica. Ante esta contingencia Sheps5 seala cmo los ingleses han intentado tal integracin a travs de la medicina comunitaria: El desarrollo de la epidemiologa y de la medicina comunitaria no solamente solicita de nosotros ver nuestra poblacin de usuarios, sino tambin ver aliados entre los administradores, los polticos y el pblico en general. El pblico en general paga por los servicios, as que es apropiado que ellos estn envueltos en el desarrollo de los servicios, para identificar las necesidades de la poblacin y encontrar los criterios requeridos de efectividad y eficiencia. Hasta que no tengamos el apoyo de ambos, el pblico en general y los administradores y polticos, quienes en el momento no pueden ver ms que el desarrollo de glamorosos servicios de medicina curativa, estaremos en incapacidad para contribuir en el proceso de toma de decisiones. La toma de decisiones debe ser alimentada por la epidemiologa. Felizmente algunas etapas ya han sido tomadas. Como se ve la propuesta no tiene nada de original y ha sido intentada con muy pobres resultados en varios pases latinoamericanos. Los estudios epidemiolgicos ms comunes y numerosos corresponden a lo que los autores clasifican como epidemiologa descriptiva. El uso que la mayora hace de aquel mtodo lo limita a un anlisis, ms o menos complejo, de variables preestablecidas sin hiptesis explicita. Las explicaciones ms plausibles que justifican su difusin a nuestro entender, seran entre otras: completar el cuadro diagnstico de una situacin de salud particular; la necesidad, de los profesionales especializados (dada su formacin), de utilizar toda la tecnologa ms avanzada producida dentro de su campo cientfico; su sencillez aparente que facilita la produccin, en perodos breves, de un nmero importante de artculos o papers; son expresin del sentido de las subvenciones que las promueven y su contraparte, la inclinacin de los investigadores a realizar investigaciones que sean subvencionables. Sin embargo, los estudios descriptivos pueden alcanzar un valor cientfico ms profundo si plantean relaciones con el contexto global de salud y sociedad, como etapa de observacin cientfica y fuente de formulacin de hiptesis. En este sentido, por ejemplo, los estudios descriptivos sobre sarampin muestran que la morbimor-

talidad de esta enfermedad en los pases tropicales es mayor en nios menores de un ao y an en el primer semestre de la vida Qu explicacin se ha dado a este hecho? Qu relacin tiene con la desnutricin del nio y de la madre? Con la alimentacin materna y el rgimen alimentario? Esta distribucin etrea es igualmente caracterstica en las diferentes clases sociales de un mismo pas o regin? En qu medida la mortalidad por sarampin pese en la mortalidad infantil la diferencial por clases y grupos sociales? En qu medida esta morbi-mortalidad peculiar del sarampin en los pases tropicales, se relaciona con las diferentes caractersticas del aparato productivo? Las preguntas de tipo biologista sobre el mismo problema se plantean en la forma siguiente (PAHO WHO Measles Research Draft Protocol - 6 March 1978)21: 1. Qu porcentaje de nios han tenido formas sub-clnicas de sarampin entre los seis meses y la edad de administrar la vacuna? 2. Qu porcentaje de nios en edades diferentes an tienen anticuerpos maternos neutralizantes presentes, cuando los anticuerpos HI maternos no son ya medibles? 3. Cul es la vida media del anticuerpo materno? 4. La tasa de seroconversin difiere si es medida por anticuerpos neutralizantes comparada con HI? 5. El nio cuya seroconversin ha fallado o que desarrolla bajos niveles de anticuerpo HI, responde a una regulada dosis de vacuna? La descripcin ecolgica que intenta dar una explicacin causal, es desarrollada parcialmente por Leavell y Clark en su paradigma de la Historia Natural de la Enfermedad. Los autores toman la triada epidemiolgica como fundamento, a la cual le incorporan la variable tiempo, definiendo niveles de prevencin. Su explicacin patognica de la enfermedad como producto de las relaciones ecolgicas entre el hombre y su ambiente presenta a estas relaciones como exclusivamente naturales omitiendo el hecho que los ecosistemas raramente son naturales22, que son en realidad el resultado de las acciones transformadoras del hombre sobre la naturaleza. A este enfoque ecolgico esttico se opone, en la actualidad, una explicacin ecolgica dinmica que incorpora la lgica dialctica. De esta manera lo social, es decir, el hombre en sus relaciones sociales y con el ambiente constituyen una unidad como contrarios que se modifican mutuamente. Este enfoque ecolgico intenta superar las limitaciones de la ecologa tradicional. La Historia Natural de la enfermedad y su evolucin a travs del tiempo, en Leavell y Clark, no es histrica en el sentido social, sino en el sentido funda-

8 mentalmente clnico biolgico. Por ello se evidencia insuficiente, al intentar aplicarle los niveles de prevencin, que expresan un punto de vista no individual sino colectivo. Los aportes del mtodo epidemiolgico a la investigacin de las causas de la enfermedad fueron importantes a partir del desarrollo de los estudios analticos y experimentales. Esto ha permitido sealar dos avances en la identificacin de factores causales, especialmente en enfermedades crnicas y en la comprobacin de la eficacia de medidas teraputicas y de prevencin. Todo esto demuestra la legitimidad de los planteos biolgicos de la enfermedad en la produccin de determinado tipo de conocimiento: ha permitido el progreso en la evaluacin del tratamiento de ciertas enfermedades y de medios de prevencin para algunas de las transmisibles, aun cuando estos xitos sean una minora dentro de una gran masa de estudios epidemiolgicos no significativos. El problema terico, como lo expresa Cristina Laurell, surge en la interpretacin del alcance y de la aplicacin continua del conocimiento as generado23. Los conceptos fundamentales del mtodo que condicionan sus alcances, son los conceptos de variables y de asociacin entre variables como explicacin causal. Las variables son definidas como una cantidad, la cual puede variar en valor, por ejemplo: edad, mientras que atributo es una cualidad o caracterstica de una persona, por ejemplo: sexo23. Son luego, relacionadas mediante los conceptos de variable dependiente-independiente; ejemplo: el peso al nacer se dice que es una variable dependiente del peso de la madre, cuando una variable es dependiente de otra, la asociacin puede ser descripta por el coeficiente de regresin, el cual, como el coeficiente de correlacin, asume una relacin lineal entre las dos variables24. Aqu se evidencia la limitante del mtodo, en cuanto a que muestra slo relaciones lineales entre variables y atributos. Para superar esta limitante, se han desarrollado tcnicas de anlisis multivariado que, sin embargo, continan igualmente mostrando relaciones lineales, aunque ahora, entre ms de dos variables. Tambin estas definiciones expresan otra restriccin, son observaciones de fenmenos individuales que se analizan por medio de la adicin, suponiendo as explicar las causas de los problemas de salud de la poblacin. Por otra parte el mtodo epidemiolgico, al no establecer un sistema de prioridades de variables, estima las variables sociales en segundo trmino o cuando ms en igualdad de condiciones25 sin ninguna jerarquizacin. El desarrollo del campo de las ciencias sociales aplicadas al estudio de los problemas mdicos, ha planteado proposiciones que permitiran superar aquellas limitantes. Cristina Laurell, en uno de sus trabajos24 presenta la siguiente propuesta:

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5. PROPUESTA DE TRABAJO La relacin dialctica sealada ms arriba, conlleva el carcter de la negacin dialctica entendida como supresin, conservacin y superacin. Como lo expresa Gramsci26 ... la ciencia jams se presenta como pura nocin objetiva, a pesar de todo el esfuerzo de los investigadores; aparece siempre revestida de una ideologa y en concreto la ciencia es la unin del hecho objetivo y de una hiptesis o de un sistema de hiptesis que sobrepasa el puro hecho objetivo [...]. Pero todo concepto, toda institucin que sobrepasa el puro hecho emprico, es inseparable de la historia, de las creaciones intelectuales del hombre de todo el proceso de desarrollo de la cultura. Por lo tanto est totalmente justificado hablar de la historia de las teoras cientficas. As entendida, la evolucin de las teoras y mtodos cientficos est dada de manera no arbitraria, sino histricamente determinada y por lo tanto transitoria. En consecuencia, el planteamiento de las hiptesis surge del anlisis cientfico de la realidad que incluye el proceso histrico del fenmeno y el abstraer de esa realidad la idea cientfica que explica los hechos observados. Por ejemplo, las caractersticas de la tuberculosis en grupos de poblacin que sufren cambios en su insercin en la produccin. Poblaciones con economa agrcola de subsistencia, que modifican bruscamente su actividad y su medio por su incorporacin a una produccin minera, como sucede en una localidad de Guatemala. Cules hiptesis plantea esta

La proposicin que subyace al plantearse el estudio de la salud y la enfermedad, la prctica mdica y el saber mdico con metodologa y tcnicas sociolgicas, es que ellos son parte dinmica de determinadas formaciones socioeconmicas y que encuentran explicacin dentro de ellas [...]. La proposicin de estudiar la salud, la prctica y el saber mdico como una parte de una formacin socioeconmica, entonces, implica y requiere una ruptura tanto con el pensamiento mdico dominante, como con la corriente hasta ahora prevaleciente en la llamada sociologa mdica. Esta ruptura se presenta como una necesidad dado que los conceptos que en ella se manejan constituyen obstculos para el avance en la produccin de conocimiento. Sin embargo, contrariamente a lo que la autora plantea, el hecho de llegar a una nueva fase en el desarrollo del mtodo no ha significado la ruptura total con las etapas anteriores. La superacin dialctica, representada por cada nueva etapa, contiene en su interior las anteriores, que de esa manera quedan incorporadas intrnsecamente a la nueva propuesta. Esta nueva metodologa no es el resultado por lo tanto de la suma de los mtodos de ambas ciencias (biolgica y social) ni de la ruptura, sino que expresa una distinta manera de abordar el estudio de la saludenfermedad, como resultado de mutuas interacciones.

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realidad? Se espera un incremento de la incidencia de la enfermedad en la poblacin de mineros y sus familias; la relacin de tal aumento con la nueva forma de produccin y el deterioro en las condiciones de vida de este grupo comparado con aqul que permaneci como agricultor. Hasta ac la hiptesis no incluye el proceso histrico del fenmeno. Para alcanzarlo ser necesario articularla al contexto histrico-social del pas y a los cambios ligados a las diferentes caractersticas del aparato productivo. Para el establecimiento de leyes generales sobre distribucin de la enfermedad, es imprescindible entonces, este anlisis histrico-social. Sin embargo, las variaciones individuales y las caractersticas de la enfermedad en un momento, son abordadas por las tecnologas del campo de las ciencias naturales y sociales (psicologa, antropologa). En el ejemplo anterior, son los ndices biolgicos como incidencia de infeccin tuberculnica, prevalencia de casos basilferos, muerte por tuberculosis, cobertura con BCG, respuesta al tratamiento y causa de abandono, etc. Pero, cada uno de estos a su vez, tiene una explicacin social que deber ser integrada con la biologa operacional, desde el planteamiento de la hiptesis, pasando por el diseo de las tcnicas de comprobacin adecuadas, hasta el mtodo de anlisis e interpretacin de los resultados. Vemos cmo la ciencia se esfuerza por objetivizar, como se suele decir, la realidad, es decir, en eliminar la subjetividad individual, en universalizar el conocimiento de los fenmenos (...) por lo tanto la ciencia es una superestructura, una ideologa, pero no cualquier ideologa; es portadora de universalidad o de objetividad porque va unida a un tipo original de praxis, la praxis cientfica, la actividad prctico-experimental. Dice Gramsci: la ciencia experimental ha constituido hasta el momento la base sobre la que una unidad cultural semejante ha alcanzado la ms grande extensin: ha sido el elemento de conocimiento que ha contribuido ms a unificar el espritu, a hacerlo ms universal, es la subjetividad ms concretamente objetivada y universalizada26. Si la adquisicin del conocimiento por el investigador pasa por todas estas fases, la transmisin de dicho conocimiento para su apropiacin por la poblacin (profesionales, tcnicos, estudiantes, auxiliares, etc.) debera necesariamente hacerse bajo los mismos principios. Piaget, citado por Juan Csar Garca27, seala: ... el conocimiento no es una copia de la realidad. Conocer un objeto, conocer un acontecimiento, no es solamente mirarlo y hacer de l una copia mental, una imagen. Conocer un objeto es actuar sobre l. Conocer es modificar, transformar el objeto y entender el proceso de su transformacin, y como una consecuencia, entender la forma en que el objeto es construido. Una operacin es, as, la esencia del conocimiento, una accin internalizada, la que modifica el objeto del conocimiento.

Quedan claramente explicitadas las limitaciones de la enseanza por modelos o ejercicios de laboratorio basados, en su gran mayora, en estudios realizados en condiciones irreproducibles y referidos a problemas en otros contextos socioepidemiolgicos. Estos transmiten datos que, en el mejor de los casos, muestran los procedimientos y dificultades encontradas por el investigador. No dejan de ser narraciones interesantes, sin ninguna o con una muy lejana relacin con las prcticas de las profesiones de la salud. Uno de los principios educacionales bsicos planteados por McKeachie28 es el de la creatividad o aprendizaje activo. Gramsci29 aplica este principio a la escuela creativa que ... no significa una escuela de inventores, descubridores, significa un estado y un mtodo de investigacin y conocimiento; no un programa determinado con la obligacin de originalidad e innovacin a toda costa. Significa que el aprendizaje ocurre fundamentalmente a travs de un esfuerzo espontneo e independiente del alumno, en el cual el profesor slo acta como un gua amistoso, como sucede o debera suceder en las universidades. El descubrimiento de una verdad por uno mismo, sin sugerencias o ayuda externa, es creacin, aun cuando la verdad sea ya conocida hace mucho tiempo. Sobre estas bases es que proponemos a la investigacin socio-epidemiolgica de la propia realidad, como mtodo de aprendizaje de la epidemiologa para el personal de salud; como punto de partida de un proceso continuo de integracin de la investigacin-docencia-servicio y de los tcnicos con la poblacin; como medio de alcanzar, a travs de su divulgacin, la transmisin a toda la comunidad del conocimiento logrado. Quedan como rasgos bsicos de la propuesta los siguientes: El estudio de los problemas de salud locales y nacionales y sus relaciones. Dado que los problemas son complejos y que para su conocimiento y solucin concurren diversas disciplinas, los grupos de enseanzaaprendizaje, en interaccin continua, debern ser multidisciplinarios. El estudio de la realidad deber estar enmarcado en un proceso de integracin de la teora con la prctica. La incorporacin del proceso educativo al trabajo productivo, es decir, la articulacin del trabajo con el estudio, ser el eje de los programas. La incorporacin del programa a la comunidad, ser el camino para lograr su participacin en forma realmente activa. BIBLIOGRAFA
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