TRAX Y PULMONES PARTE 2

Estetoscopio biauricular o convencional. Los estetoscopios estn conformados por las siguientes partes que, en conjunto, transfieren la informacin acstica desde la superficie corporal hasta los odos del examinador: Pieza corporal o cabeza. Su funcin es captar y amplificar los ruidos corporales de diferentes frecuencias (de 125 Hz a 3000 Hz). Existen dos tipos de cpsulas. Cpsula de Campana. De forma cnica circular y con un arillo de plstico semirrgido en el borde exterior. Cpsula con Diafragma. La cpsula es de metal (acero inoxidable, bronce cromado o titanio), de forma circular y sus dimensiones estn relacionadas con las del diafragma; el cual debe de ser de plstico semirrgido, nylon o fibra de vidrio, de forma circular sin grietas, burbujas, rayaduras o agujeros. Es de gran importancia que la cpsula cuente con la posibilidad de intercambiar diafragmas, esto para su limpieza y mantenimiento. Los estetoscopios se dividen principalmente en dos tipos, dependiendo del tipo de cpsulas: Sencillo. Solamente cuenta con una cpsula de diafragma y debe detener un vstago fijo para su unin con el tubo flexible. Mltiple. Pueden ser de dos o ms cpsulas. Deben de tener una vlvula selectora fija, que permita seleccionar y operar slo una de las cpsulas. Este tipo de vlvula debe de tener una marca visible que con la cual se identifica la cpsula en uso. El estetoscopio de triple cabeza incorpora un diafragma corrugado que amplia la superficie de contacto y es especfico para Cardiologa. Tubo flexible. Este tubo usualmente es de PVC (cloruro de polivinilo), plstico o de hule flexible, pudiendo ser sencillo (de una sola pieza) en su porcin de la pieza pectoral hasta la divisin donde se dirige a cada uno de los tubos metlicos auriculares (en forma de Y), donde reduce su calibre esto obviamente en detrimento de la calidad acstica del sonido que se percibe. Debe de tener un dimetro interior mnimo de 4.0 mm y una longitud mnima de 50 cm a partir de la parte final de la Y. En los estetoscopios para cardiologa, este tubo plstico es doble desde la pieza pectoral hasta los tubos metlicos garantizando la transmisin acstica completa a ambos odos y por tanto facilitando la percepcin adecuada de los ruidos cardicos. Muelle y tubos auditivos. De acero inoxidable, bronce cromado o titanio. Los tubos auditivos deben de tener roscas, estras o algn diseo adecuado para asegurar el correcto ensamble con las olivas, el tubo flexible y el muelle.

Olivas. Estas pueden ser de material suave o rgido, siendo ms cmodas las de material suave, pero ofreciendo un sello ms hermtico y por tanto una mejor transmisin acstica las de material rgido. Es recomendable que stas puedan tenerse disponibles en diversos tamaos para adaptarse al canal auditivo del usuario.

Consiste en la exploracin auditiva de los ruidos, normales o no, que se producen en el aparato respiratorio. Se efecta directamente con la oreja o por medio del fonendoscopio aplicado sobre la piel del trax. Requiere de ciertos requisitos: 1. Debe practicarse en una habitacin con temperatura confortable, luz tenue y aislada de ruidos. 2. El trax debe de estar desnudo. 3. En caso de roces pleurticos, no se debe desechar en absoluto la auscultacin inmediata o directa, sobre todo en la espalda y bases. 4. No existe ningn motivo que justifique la respiracin bucal o nasal para la auscultacin. 5. La auscultacin del pulmn debe ser ordena y completa. A partir del vrtice y en sentido descendente, comprende los planos anterior, posterior y lateral. 6. No debe terminarse jams la auscultacin torcica sin haber hecho toser al paciente.

RUIDOS APRECIADOS POR AUSCULTACIN A. LARINGOTRAQUEAL (respiracin bronquial de Laennec, soplo glotico). Es un ruido soplante, de tonalidad elevada, que se percibe tanto en la inspiracin como en la espiracin. Se debe a los grandes remolinos de aire que se producen en la hendidura gltica. B. MURMULLO VESICULAR. Se percibe en todas las partes del pulmn. Es como un soplo muy suave, y que podra reproducirse inspirando primero y espirando despus suavemente aire por la boca, habiendo dispuesto los labios como para pronunciar una v. C. RESPIRACIN BRONCOVESICULAR. Resulta de la superposicin en determinadas zonas del pulmn, del ruido laringotraqueal y del murmullo vesicular. Su intensidad es intermedia y su fase espiratoria es mas larga, intensa y aguda. Se oye en la regin infraclavicular derecha. AUSCULTACIN EN PATOLOGA RESPIRATORIA En la auscultacin del trax, en circunstancias patolgicas, podemos darnos cuenta de variaciones del murmullo vesicular, de la existencias de ruidos adventicios o accidentales (soplos, estertores) y de la anormal transmisin de la voz hablada. Alteraciones patolgicas del murmullo vesicular: 1. Alteraciones de su intensidad: Aumento del murmullo. En ambos pulmones, en las diseas centrogenas. Disminucin o abolicin del murmullo. Se seala en todos aquellos casos en que se encuentra alterada se normal produccin o transmisin, tal como sucede en: insuficiencia respiratoria nasal, angostamiento o destruccin del alveolo, menor velocidad del aire alveolar (enfisema) 2. Alteraciones de su timbre: Respiracin ruda: si el ruido pierde su carcter suave y toma un timbre seco, spero y granuloso. Depende de una congestin ligera del alveolo o de una irregularidad en la mucosa de los bronquolos. 3. Alteraciones de su tono: Respiracin grave o baja. Se encuentra al final de las bronquitis o principios de la tuberculosis, su causa reside en la tumefaccin de la mucosa bronquial o del endotelio alveolar, la entrada de aire se hace a menor velocidad. Respiracin aguda o alta. Se manifiesta , al principio, sobre la fase espiratoria que se prolonga y aumenta de tono, adquiriendo un carcter soplante. 4. Alteraciones de su ritmo. Pueden sealarse en la duracin relativa de cada uno de los 2 tiempos de la respiracin o en su continuidad: Inspiracin acortada. Se observa en aquellos casos en que la expansin normal del pulmn se encuentra dificultada; procesos dolorosos, diseas.

Espiracin alargada. Consiste en que a la auscultacin se torna perceptible una parte mayor o menor, de la espiracin. Se encuentra en: enfisema, tuberculosis y asma bronquial. Respiracin continua. Se observa cuando la espiracin se alarga tanto que llega a juntarse con la siguiente inspiracin y se oye siempre un ruido respiratorio. Respiracin a sacudidas. Consiste en que la inspiracin en lugar de verificarse en un solo tiempo con una perfecta continuidad se realiza en varios tiempos (25) separados por cortas interrupciones. Respiracin en rueda dentada. Es aquella en que las interrupciones se suceden de manera regular. Soplos pulmonares. Resultan de la transmisin del ruido laringotraqueal a travs de un tejido pulmonar alterado, tanto en condiciones fsicas como en conductividad sonora. Para que este soplo se produzca se requiere de 2 factores: Condensacin pulmonar, capaz de producir un soplo tubarico, que al ser modificado ha de producir el pleural Cantidad suficiente de liquido en la pleura 1. Primarios o autctonos (Obstculo patolgico a nivel de la traquea o bronquios) -Crneos (cornage) -Silbantes

-Tubrico: percepcin a 2. Secundarios o Transmisin Soplos pulmonares pueden ser (originado en la tubera traqueobronquial, propagados a distancia y transmitidos al odo) nivel de trax del ruido laringotraqueal. -Cavitario:soplo tubrico modificado en su timbre e intensidad por la presenci a de tejido pulmonar condensado de una cavidad - Anfrico: poco intenso y presenta resonancia me talica. -Pleurtico y Tubopleural

Estertores pulmonares Son ruidos anmalos que acompaan a los ruidos respiratorios propiamente dichos. Unos se originan en los bronquios o en el pulmn(estertores pulmonares); otros en la cavidad pleural(frotes pleurales). 1. Estertor traqueal. Producido por las secreciones acumuladas en los bronquios, traquea y laringe. 2. Roncos y silibantes. Son estertores bronquiales de tonalidad grave y se originan en los bronquios grandes o en al traquea. Los estertores sibilantes son de tonalidad aguda, se originan en los bronquios de pequeo tamao 3. Estertor crepitante. Se manifiesta al odo como una serie de crepitaciones breves, finas e iguales, que parecen proyectarse en racimo sobre la oreja al final de la inspiracin. 4. Estertor subcrepitante. Se trata de un estertor hmedo. El cual se percibe durante toda la fase respiratoria. 5. Crujidos. Aparecen en reas circunscritas y se caracterizan por su estabilidad y por aparecer durante la inspiracin y despus de los esfuerzos de tos. Se atribuyen a la presencia de una ulceracin o caverna con secrecin muy viscosa, rodeada de parnquima pulmonar condensado. Pueden ser secos y hmedos. 6. Estertores cavernosos. Se producen en un bronquio de cierto tamao o en una cavidad, dan la impresin de burbujas, cuando asientan en una cavidad de paredes induradas son consonantes y a veces adquieren un timbre metlico. 7. Frotes pleurales. Se originan por el roce de las dos hojas pleurales, son superficiales mas notorios al final de la inspiracin Ruidos adventicios. Son aquellos difciles de incluir en las categoras precedentes. De aparicin poco frecuente. 1. Estertor secuela. Son ruidos inspiratorios agudos, como chirridos, se produce a nivel de los bloques de tejido escleroso, residuos cicatrizales de antiguas lesiones inflamatorias. Ruido de Bandera. Resulta producido por la agitacin ejercida por la corriente de aire respiratorio sobre membranas mviles existentes en la traquea o bronquios. Ruido de vlvula. Es debido a la abertura y cierre sucesivos de una cavidad, cuya comunicacin con los bronquios esta encerrada por una especie de tapn movible formando vlvula. Ruido en tic-tac. Recuerda el ruido de un reloj en marcha, es sincrnico con los latidos cardiacos Tintineo metlico. Ha sido comparado al ruido que hace un perdign al caer en una copa de cristal, aparece en amabas fases respiratorias.

2. 3.

4. 5.

6. Ruido de molino. Se oye en las cavernas de gran tamao y que contienen aire y liquido 7. Ruido de fstula pulmonar. Aparece en pacientes con hidroneumotorax que tienen una fstula pulmonar que se abre por debajo del nivel del lquido. La respiracin puede obligar a salir burbujas en el lquido. Resonancia vocal (auscultacin de la voz) Se explora auscultando el trax de un sujeto que habla repitiendo con igual intensidad y lentamente una palabra rica en consonantes. 1. Broncofonia. La voz llega al odo ms intensa y resonante que en circunstancias normales, pero sin poder reconocer con claridad las palabras. Parece como si nos hablasen o gritaran de lejos. Se encuentra en las zonas de condensacin pulmonar. 2. Pectoriloquia. Se encuentra en las zonas de condensacin pulmonar, se reconocen con claridad las palabras. Al que ausculta le parece que es el trax del enfermo quien le habla directamente al odo. 3. Pectoriloquia fona. Consiste en que la voz cuchicheada llega a nuestro odo limpiamente en contrast con lo que ocurre en los sujetos sanos, en quienes se percibe como un dbil ruido confuso, in caracterizado que no permite distinguir palabras ni silabas. Dirase que el enfermo habla en voz baja en nuestro odo. Suele observarse en la mayora de las condensaciones pulmonares, incluso antes de que se altere la transmisin de la voz normal, y el la pleuritis seca. En las paredes de gran tamao y paredes lisas, toma un timbre cavitario, y en el neumotrax a gran tensin, anfrico. Las anomalas de la voz cuchicheada son mas valiosas para el diagnostico de los pequeos derrames pleurales que la presencia de una matidez, y ambas que el examen radiolgico. Permite diferenciar con facilidad la matidez de un derrame de la debida paquipleuritis, que produce disminucin de la sonoridad percutoria, pero sin alteracin de la voz cuchicheada. 4. Egofona. Consiste en una modificacin particular de la voz transmitida. Adquiere un timbre especial, agrio y estridente, una tonalidad aguda, y presente un carcter tembloroso. Como por sacudidas. Puede imitarse contando uno, dos tres y mientras sigue contando cerrar sbitamente la nariz apretndola entre los dedos. Este cambio a una calidad nasal acentuada, se asemeja a la alteracin de la resonancia vocal cuando el fonendoscopio pasa a una zona donde se percibe egofona. Se presenta casi exclusivamente en las pleuritis de magnitud moderada, usualmente cerca del Angulo inferior de la escpula. A medida que el lquido aumenta, la egofona se advierte mas hacia el vrtice, siempre correspondiendo al nivel superior del derrame. En los derrames muy copiosos, puede desaparecer, para volverse a or al reabsorberse (egofona de retorno). En las corticopleuritis, la egofona se da con menos pureza y asociada a la broncofona, constituyendo la llamada egobroncofona.

AUSCULTACIN A DISTANCIA (EXTRAUSCULTACIN) Permite darnos cuenta de algunos fenmenos relacionados con la respiracin sin necesidad del empleo del fonendoscopio. Es suficiente hallarse situado al lado del enfermo. En estado de salud, los ruidos respiratorios son suaves, casi inaudibles, pudiendo acompaarse de ronquidos durantes el sueo. Si hay obstruccin nasal, la respiracin recuerda el agua que hierve, o parece que el enfermo esta olfateando. En el espasmo, parlisis o edema de la glotis, se produce un ruido inspiratorio como el soplido del viento o estridor (respiracin estriludosa). Cuando el obstculo radica en la traquea, la respiracin semeja un gruido, si esta llena de mucosidades a cauda de la debilidad e insensibilidad del paciente, aquella es muy ruidosa, conocindose como respiracin estertosa, (cuyo ejemplo mas tpico es el estertor agnico). La obstruccin bronquiolar propia del asma bronquial con sibilancias, sobre todo espiratorias (respiracin sibilante). Especial mencin merece la respiracin quejumbrosa caracterizada por los quejidos que se oyen en la inspiracin, propia de los procesos agudos y dolorosos del trax y de las pirexias; la suspirosa o disfrnica, ya descrita, como la hiposa, y aquella entrecortada por frecuentes bostezos, a veces muy ruidosos. PROCEDIMIENTO COMBINADA DE EXPLORACIN

Resultan de la combinacin de auscultacin con percusin. 1. Prueba del diapasn. Se coloca un diapasn vibrante sobre la parte alta del mango del esternon. El ruido se difunde sobre ambos lados del trax y es captado por el estetoscopio. El trax y es captado por el estetoscopio. El trax acta como caja de resonancia. Es til para diferenciar los procesos condensantes, por ejemplo neumona (ruido acrecido), de la pleuritis (ruido disminuido) y amabas del neumotrax espontneo a presin *ruido anfrico). Es un buen mtodo en los enfermos inconscientes.

Puede ser usado para estudiar la resonancia vocal, en mudos, afnicos, afsicos o con voz dbil, como en la atrofia muscular progresiva. Las vibraciones del diapasn no son bastante intensas parea dar la sensacin tctil de fremito pectoral. 2. Auscultacin plesimtrica del vrtice del pulmn (Signo de Geuneau de Mussy). Sirve para darnos cuenta de las condiciones fsicas del vrtice del pulmn. Se busca auscultando sobre diferentes puntos del plano posterior, principalmente la fosa supraespinosa y el espacio interescapular, el efecto producido por a travs del trax por los choques determinados por la percusin directa de la clavcula del lado correspondiente y de la parte superior del esternon. La cspide del pulmn obra como caja de resonancia. El sonido que se percibe por transonancia en un pulmn sano es claro, un poco vibrante y de tonalidad media. La regin esternal es un poco ms oscura. En condiciones anmalas, da como la percusin y en las mismas condiciones que est, o aumentos del tono, o disminucin, con submatidez o matidez. Pero tiene sobre la percusin ordinaria la ventaja de que permite distinguir pequeos y delicados matices del sonido pulmonar y es de una sensibilidad exquisita. Percutiendo sobre l parte interna de la clavcula y, principalmente sobre el esternon, se puede apreciar oscurecimientos debido, casi con seguridad, a infartos de los ganglios mediastinito, que no llegan a modificar la percusin ordinaria.

SINDROMES PLEUROPULMONARES

Las lesiones circunscritas o difusas del parnquima pulmonar o de las pleuras, pueden modificar parcial o totalmente la arquitectura de estos rganos. Se manifiestan estas alteraciones a travs de un conjunto de signos clnicos y radiolgicos, que se agrupan para formar sndromes pulmonares y sndromes pleurales. Sin embargo, habr ocasiones en que podr haber al mismo tiempo la combinacin de un sndrome pulmonar y un sndrome pleural.

1. SINDROMES PULMONARES La lesin localizada o difusa del parnquima pulmonar se manifestar clnicamente por un conjunto de signos clnicos y signos radiolgicos, que se han agrupado en varios sndromes pulmonares. Cada uno de ellos variar la signologa obtenida con el interrogatorio y sern diferentes los datos encontrados con la aplicacin de los procedimientos de exploracin fsica, en relacin con los otros sndromes pulmonares. Para su estudio clnico los sndromes pulmonares, se han agrupado en la siguiente forma:

sndrome de condensacin pulmonar, sndrome de rarefaccin, sndrome cavitario pulmonar, sndrome de atelectasia pulmonar, sndrome de substitucin pulmonar.

Sndrome de condensacin pulmonar. El sndrome de condensacin pulmonar es originado por la acumulacin de lquido en el interior de los alveolos pulmonares y en los pequeos bronquios. Puede haber una o varias zonas de condensacin localizadas o difusamente distribuidas en el parnquima pulmonar, pero siempre la permeabilidad con el bronquio. se conserva y la cantidad de aire intraalveolar estar disminuida. Este sndrome puede ser secundario a lesiones agudas (congestin pulmonar abscesos del pulmn o infartos pulmonares),. y lesiones crnicas (esclerosis pulmonar, algunas formas de tuberculosis, tumores, neumoconiosis, etc.). Tambin se puede encontrar este sndrome asociado a lesiones pleurales como se observa en la corticopleuritis, derrame pleural y neumotrax. Adems del interrogatorio para llegar a establecer el diagnstico de condensacin pulmonar, se tomarn los datos encontrados en la exploracin fsica y corroborados por la radiologa. Con todos ellos se podr determinar o negar la existencia de este sndrome pulmonar . Inspeccin. Hipomovilidad y disminucin de volumen de la zona afectada. Palpacin. Hipomovilidad torcica del lado afectado, las vibraciones vocales aumentadas y en los padecimientos pleuropulmonares agudos se puede encontrar discreta hipertona muscular circunscrita a la zona daada.. Percusin. Se encontrarn zonas de submatidez o matidez. Auscultacin. El ruido respiratorio se percibe fuerte, de timbre rudo, y puede estar substituido el ruido respiratorio por un soplo tubario. Adems se encontrar broncofona , pectoriloquia fona y sonora.

Sndrome de rarefaccin pulmonar Se caracteriza este sndrome pulmonar por dilatacin parcial o total de los alvolos pulmonares en forma permanente, siempre de existir atrofia de sus paredes y prdida de su elasticidad. Nunca se confundir este sndrome clnico con la hipertrofia compensadora de este rgano, ya que una vez que desaparece la causa que motiv esta hipertrofia el parnquima vuelve a adquirir su tamao normal y recobrar su elasticidad. Esta dilatacin permanente de los alvolos es debida a la acumulacin de aire intraalveolar, que por ende aumentar el aire residual y disminuir el aire circulante. Se encuentra representado este sndrome por el enfisema pulmonar generalmente asociado con esclerosis bronquial. El sndrome de rarefaccin pulmonar puede dividirse en dos grupos: enfisema broncgeno o enfisema obstructivo y enfisema toracgeno o enfisema no obstructivo.

Son mItiples las causas que pueden dar origen a la aparicin de un enfisema broncgeno, pero dentro de las ms frecuentes tenemos las bronquitis crnicas, asma bronquial, tuberculosis, neumoconiosis y factores secundarios como el alcoholismo y tabaquismo. Mientras que el enfisema toracgeno es propio de pacientes viejos, donde la osificacin de los cartlagos costales favorece su aparicin, ocasionando deformaciones de la columna dorsolumbar (xifosis, escoliosis y lordosis), y las lesiones degenerativas de la columna vertebral. El pulmn es un rgano elstico que permite acompaar al trax en las diferentes fases del acto respiratorio. En la inspiracin los pulmones al distenderse permiten la entrada de aire y acumulndose este en los alvolos; mientras que en la espiracin, por la propiedad de la elasticidad con que goza este rgano se retrae expulsando el aire al exterior. En todo este mecanismo acta en forma importante la presin intrapleural, que durante la inspiracin es ms negativa favoreciendo la distensin del pulmn y en la espiracin es menos negativa permitiendo la retraccin de este rgano. Tambin desempea esta presin funciones importantes sobre la circulacin general, circulacin extrapulmonar, funcionamiento cardaco y funcin respiratoria. En el enfisema pulmonar la presin intrapleural se hace menos negativa, pierde el pulmn su elasticidad y, por ende su poder retrctil disminuye. Esta dificultad del pulmn de no poderse distender ni retraerse adecuadamente ocasiona trastornos en la hemodinmica cardiovascular y perturbaciones en la hematosis. La circulacin de retorno est dificultada por la oposicin que representa la falta de movilidad del parnquima pulmonar, ocasionando aumento de la presin venosa de las cavas, ingurgitacin yugular, congestin visceral, ascitis y edemas. La circulacin intrapulmonar est perturbada por la dificultad que existe en la entrada como salida de la sangre de los vasos pulmonares, y se traducen clnicamente estas alteraciones por defectos en la hematosis. La inspiracin es breve, la espiracin prolongada, disminuye la capacidad vital, se reduce el aire corriente efectivo y aumenta el aire residual. Al disminuir la espiracin el volumen sanguneo que llega a las cavidades ventriculares es menor, dando lo que se conoce como adiastolia y la sangre expulsada es menor. Estas alteraciones se hacen ms aparentes cada da antes de que el sujeto caiga en cor pulmonale agudo o crnico. Al disminuir la presin negativa pleural se origina deformacin de la caja torcica, originando aumento de volumen, hipomovilidad y descenso de la cpula diafragmtica. Clnicamente, el sujeto cursa con disnea cianosis distal; tos, expectoracin en caso de existir una infeccin sobreaadida y ronquera. La signologa del enfisema toracgeno es ms benigno, presentndose en pacientes viejos, y los signos son poco pronunciados. Sin embargo los datos recogidos por la exploracin fsica son los ms valiosos y los que pueden ayudarnos a integrar el diagnstico de este sndrome clnico:

Inspeccin. Se observa trax en tonel, hipomovilidad y da la impresin de que el trax se encuentra en inspiracin permanente Tambin se pueden. observar ingurgitacin de los troncos venosos del cuello, respiracin superficial y breve. Palpacin. Hipomovilidad torcica, las vibraciones vocales estn disminuidas. Percusin. Se puede escuchar un ruido de hipersononidad, llegan pose a semejar un ruido timpnico. Auscultacin. Se encuentra una inspiracin dbil y breve, y una espiracin dbil pero prolongada. En el enfisema broncgeno se pueden escuchar estertores bronquiales del tipo de los roncantes o silbantes, si existe infeccin sobreaadida.

Sndrome Pulmonar cavitario. Existe discusin entre los neumlogos para poder clasificar el sndrome pulmonar cavitario. Un grupo indica que comprender nicamente aquellas lesiones cavitadas originadas por una tuberculosis pulmonar; y en cambio otros indican que cualquier padecimiento pulmonar no tuberculoso como los tumores broncognicos, gangrena pulmonar y absceso pulmonar abierto, entraran dentro de este grupo si alguna vez forman cavernas. Para que se pueda llegar a percibir la caverna sta deber seguir por una de las leyes de transmisin de los sonidos. Las cavernas deben ser superficiales, de ms de 5 cm de dimetro y que siempre exista permeabilidad con el bronquio correspondiente. En orden de frecuencia las cavernas pueden estar localizadas en la regin infraclavicular, regin interescapular, regin infrascapular y regin interescapular vertebral. El nmero de las cavernas puede ser variable de una a varias pero la unin de dos o ms radiolgicamente pueden dar una imagen de migaja de pan o de panal de abejas. Es difcil poder determinar a travs del interrogatorio si el sujeto presenta una caverna pulmonar. ya que las manifestaciones clnicas de disfuncin de este rgano no dependen de la caverna, sino de la destruccin de este rgano y sern ms manifiestas cuando se destruya ms del 4O%. Sin embargo los datos recogidos a la exploracin fsica sern los que nos darn la pauta de que realmente el sujeto cursa o no con una lesin cavitada pulmonar: Inspeccin. Hipomovilidad del lado afectado. Se ha sealado por algunos autores que puede haber una depresin de la pared torcica en el sitio de la caverna. Palpacin. Hipomovilidad del lado afectado, las vibraciones vocales pueden estar aumentadas debido a la reaccin de hiperdensidad pericavitaria. Percusin. Los datos dependern del tamao, nmero y situacin de la caverna. Pueden predominar los datos de la condensacin pulmonar y dar una zona de submatidez o

matidez, pero si la caverna es muy voluminosa se puede encontrar un sonido timpnico, signo de olla rajada y el signo de Wintrich. Auscultacin. Para poder integrar el diagnstico de sndrome cavitario pulmonar es indispensable encontrar un soplo cavitario, soplo anfrico, gargoteo estertores cavernosos. El diagnstico se har a travs del interrogatorio, examenes de exploracin fsica y del estudio radiolgico. Este ultimo nos podr demostrar reas de condensacin pulmonar recubiertas por un halo de mayor densidad que delimitad la caverna(s) y el nmero como el tamao variarn en cada individuo. EL pronstico como el tratamiento variar en cada caso en particular, dependiendo del factor que est motivando su aparicin.

Sndrome de atelectasia pulmonar El segmento pulmonar lesionado no tiene una libre comunicacin con el exterior por la obstruccin parcial o completa del bronquio principal, esto ocasiona disminucin del volumen del parnquima pulmonar y provoca por va refleja dilatacin perifrica perialveolar. Los vasos sanguneos se encuentran dilatados y por ende existir hiperemia. La funcin respiratoria en la porcin afectada es nula, trayendo consigo disminucin de la movilidad pulmonar y ocasionando reduccin de la capacidad vital. Este sndrome clnico se presenta como complicacin de padecimientos pulmonares y bronquiales. Son diversas las entidades nosolgicas en las que se puede llegar a presentar este sndrome clnico, sin embargo se ha reportado su mxima frecuencia en abcesos pulmonares, tumores broncopulmonares, hemopatas agudas, bronquiectasias y cuerpos extraos en los bronquios, etc. Si se ocasiona una lesin de ms del 50% del parnquima pulmonar rpidamente el sujeto presenta manifestaciones de insuficiencia respiratoria aguda y stas lo pueden llevar a la muerte. Al igual que en los sndromes pulmonares anteriores, los datos que se obtienen mediante el interrogatorio son vagos, confusos y ocasionalmente se podra llegar a integrar un sndrome de atelectasia pulmonar. Por lo que los datos de la exploracin fsica son los que mayores resultados ofrecen al clnico, los cuales se tendrn que investigar en cada uno de los enfermos. Inspeccin. Retraccin del hemitrax daado e hipomovilidad del lado afectado. Palpacin. Los movimientos torcicos se encuentran disminuidos y las vibraciones vocales abolidas del lado afectado. Percusin. Se obtendrn zonas de submatidez, matidez u obscuridad. Auscultacin. Los ruidos respiratorios pueden estar disminuidos o estar abolidos.

Sndrome de sustitucin pulmonar Se presenta este sndrome de sustitucin pulmonar cuando el tejido pulmonar est totalmente reemplazado por un cuerpo extrao slido o lquido. Este sndrome aparecer cuando el parnquima pulmonar est totalmente reemplazado por un elemento patolgico ( tumores, abscesos, quistes pulmonares totalmente llenos ) y esto provoca desalojamiento del tejido pulmonar. Los aneurismas de la aorta torcica, la hernia diafragmtica o tumores del mediastino pueden llegar a simular este sndrome pulmonar. El cuadro clnico va a variar en relacin con el tejido pulmonar afectado, sin embargo en muchas ocasiones la signologa puede estar enmascarada por un sndrome de condensacin o de rarefaccin o atelectasia pulmonar. Por estos motivos algunos autores no aceptan este sndrome de sustitucin por destruccin pulmonar, pero se acepta cuando se encuentra algn otro elemento extrao en el sitio que normalmente ocupaba el parnquima pulmonar. Este sndrome de sustitucin pulmonar puro se presenta en los tumores de pared, tumores de la pleura, parlisis frnicas, eventracin diafragmtica, y abscesos subdiafragmticos. Para que no exista ninguna confusin, es preferible que el mdico tenga presente en la mente este sndrome, para as poder realizar el diagnstico diferencial con los otros sndromes pulmonares. Inspeccin. Aumento de volumen e hipomovilidad del hemitrax afectado. Palpacin. Hipomovilidad torcica y vibraciones vocales abolidas.. Percusin. Se encuentran zonas de submatidez o matidez y ocasionalmente timpanismo. Auscultacin. Se encuentra normalmente ausencia del los ruidos respiratorios. Estos pueden ser substituidos por ruidos intestinales en los casos de las hernias diafragmticas o ruidos cardacos en casos de aneurismas articos. EL diagnstico como el pronstco depender de la causa que est motivando la aparicin de este sndrome clnico. La teraputica empleada variar en cada caso en particular

2. SINDROMES PLEURALES La lesin localizada o difusa de la serosa pleural por cualquier proceso morboso, se manifiesta clnicamente por un conjunto de signos clnicos y signos radiolgicos, los cuales se han agrupado en varios sndromes pleurales. Los datos clnicos y los signos recogidos por la aplicacin de los procedimientos fsi-cos servirn para poder hacer el diagnstico diferencial. Estos sndromes pleurales se han agrupado para su estudio clnico en la siguiente forma : sndrome de pleuresa seca, sndrome pleural con derrame lquido y sndrome pleural con derrame gaseoso.

Atelectasia Causas La atelectasia es causada por una obstruccin de las vas areas (bronquios o bronquiolos) o por presin en la parte externa del pulmn. Es comn despus de ciruga o en pacientes que estuvieron hospitalizados. Los factores de riesgo que predisponen a padecer atelectasia abarcan: Anestesia Objeto extrao en la va respiratoria (ms comn en los nios) Enfermedades pulmonares Moco que tapona la va respiratoria Presin pulmonar causada por la acumulacin de lquido entre las costillas y los pulmones (llamada derrame pleural) Reposo prolongado en cama con pocos cambios de posicin Respiracin superficial (puede ser causada por respiracin dolorosa) Tumores que obstruyen la va respiratoria Sntomas Dificultad para respirar Dolor torcico Tos Febrcula, generalmente despus de ciruga Pruebas y exmenes Broncoscopia Tomografa computarizada del trax Radiografa de trax Tratamiento El objetivo del tratamiento es volver a expandir el tejido pulmonar afectado. Si hay lquido ejerciendo presin sobre el pulmn, la extraccin de dicho lquido puede permitir que el pulmn se expanda. Los siguientes son tratamientos para la atelectasia: Realizar palmoteo (percusin) del trax para aflojar los tapones de moco en la va respiratoria. Realizar ejercicios de respiracin profunda (con la ayuda de dispositivos de espirometra incentiva). Retirar o aliviar cualquier obstruccin en las vas respiratorias por broncoscopia u otro procedimiento. Inclinar la persona de manera que la cabeza quede ms baja que el trax (llamado drenaje postural), lo cual permite que el moco drene ms fcilmente. Tratar un tumor o afeccin subyacente, si existe. Voltear a la persona de manera que se acueste sobre el lado sano, permitiendo que el rea del pulmn colapsada se expanda nuevamente.

Utilizar tratamientos respiratorios con aerosoles (medicamentos inhalados) para abrir la va respiratoria. Utilizar otros dispositivos que ayudan a incrementar la presin positiva en las vas respiratorias y a eliminar lquidos (dispositivos de presin espiratoria positiva, PEP). Expectativas (pronstico) En un adulto, la atelectasia en una rea pequea del pulmn por lo general no es potencialmente mortal. El resto del pulmn puede suplir o compensar el rea colapsada, trayendo oxgeno suficiente para que el cuerpo funcione. Las reas de atelectasias grandes pueden ser potencialmente mortales, sobre todo en un beb o un nio pequeo, o alguien que tenga otra enfermedad o padecimiento pulmonar. El pulmn colapsado por lo general se vuelve a expandir lentamente si se ha eliminado la obstruccin de la va respiratoria. Sin embargo, puede quedar algo de cicatrizacin o dao. En general, el pronstico depende de la enfermedad subyacente. Por ejemplo, las personas con cncer extenso tienen un pronstico desalentador, mientras que los pacientes con atelectasia simple despus de la ciruga electiva tienen buen pronstico. Posibles complicaciones La neumona se puede presentar rpidamente despus de atelectasia en la parte afectada del pulmn. Cundo contactar a un profesional mdico Consulte con el mdico si desarrolla sntomas de atelectasia. Prevencin Estimule el movimiento y las respiraciones profundas en alguien postrado en cama por perodos prolongados. Mantenga los objetos pequeos fuera del alcance de los nios pequeos. Mantenga la respiracin profunda despus de una anestesia. Nombres alternativos Colapso parcial del pulmonar

Bronquitis La bronquitis es una inflamacin del recubrimiento de los bronquios, que conectan la trquea a los pulmones. Cuando los bronquios estn inflamados o infectados, entra menos aire a los pulmones y tambin sale menos. Como consecuencia de esto, se tose mucho expulsando esputo o flema. Se dice que la bronquitis es crnica cuando este tipo de tos es persistente y cuando no hay otra enfermedad subyacente que pueda explicar su origen. CAUSAS La bronquitis crnica no aparece de manera repentina. El primer sntoma puede ser la tos persistente con flema despus de un resfriado mal curado. Si esto no se vigila, con el paso

del tiempo los resfriados cada vez causan ms dao y la tos posterior dura cada vez ms tiempo hasta convertirse, incluso, en algo habitual. Se manifiesta con mayor frecuencia durante el invierno. Puede ser causada por virus, bacterias y, especialmente, por grmenes similares a las bacterias, como Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia. SNTOMAS DE BRONQUITIS Los sntomas de la bronquitis crnica empeoran cuando aumentan las concentraciones de dixido sulfrico y de otros contaminantes en el aire, y lo hacen an ms cuando los afectados fuman. A menudo las personas no prestan atencin a la bronquitis crnica hasta que la enfermedad est en una etapa avanzada, porque creen errneamente que la bronquitis no supone un riesgo importante. Cuando el paciente finalmente va al mdico, muchas veces sus pulmones ya estn gravemente lesionados y el riesgo de padecer problemas respiratorios graves o de sufrir un fallo cardiaco es elevado. DIAGNSTICOS Un cultivo de esputo puede indicar la necesidad de otro tipo de antibiticos cuando los sntomas son persistentes o recurrentes o cuando la bronquitis es muy grave. TRATAMIENTOS El objetivo principal del tratamiento de la bronquitis crnica es reducir la irritacin de los tubos bronquiales. Para ello pueden ser tiles los antibiticos y los frmacos broncodilatadores, que contribuyen a relajar y abrir las vas areas en los pulmones.

Sndrome de pleuresa seca El sndrome de pleuresa seca o pleuritis no exudativa, se encuentra caracterizado por inflamacin de las hojas pleurales con tendencia al proceso adhesivo, sin que en su interior tenga lquido o aire. Son mltiples las causas que pueden ocasionar pleuritis seca, pero dentro de las causas que con ms frecuencia pueden producir este sndrome tenemos las siguientes:

tuberculosis, reumatismo, neumona, congestin traumatismos torcicos y heridas penetrantes del trax.

pulmonar,

bronconeumona,

Las hojas pleurales parietal y vsceras se despulen, tomando un color amarillento y si persiste el proceso morboso con el tiempo se forma una reaccin inflamatoria que conllevar al engrosamiento final de la pleura. Las lesiones pleurales pueden estar localizadas o difusamente distribuidas a todo un hemitrax. La reaccin pleural puede aparecer como resultado de una inflamacin de vecindad de un foco pulmonar, como acontece en la neumona, bronconeumona o congestin pulmonar. El nico signo propio de esta pleuritis asociada es el dolor, ya que predominar sobre la sintomatologa pulmonar, y en el momento en que desaparece el problema pulmonar desaparecen las lesiones pleurales. Es frecuente durante el curso de una pleuresa seca la aparicin de un dolor localizado en cualquier regin del trax, de tipo disneizante, de mediana intensidad, sin horario ni periodicidad y que se asocia con tos seca. Si la tos es hmeda o con expectoracin, se debe pensar en la existencia de lesin pulmonar asociada, del tipo corticopleural. Los datos de ms valor que se pueden encontrar en este sndrome pleural son los que van la reportar los procedimientos de exploracin fsica. Inspeccin. Hipomovilidad del lado afectado y discreto aumento de volumen. Palpacin. Dolor provocado o exacerbado en el sitio de lesin pleural, las Vibraciones Vocales disminuidas y en ms del 60% se palpa un frote pleural. Percusin. Se encuentra un sonido de subrnatidez o matidez. Auscultacin. Respiracin dbil, escuchndose un frote pleural bien localizado y que rpidamente desaparece al disminuir la inflamacin.

Sndrome pleural con derrame lquido El sndrome pleural con derrame liquido o sndrome de condensacin pleural , como su nombre lo indica es un sndrome que se caracteriza por tener lquido en el espacio pleural. La localizacin del derrame pleural se har por la exploracin fsica y se precisar por la radiologa. Las caractersticas del derrame nicamente se podrn establecer por medio de la puncin pleural, ya que con este procedimiento se podr determinar si se trata de un lquido fibroso, hemorrgico, purulento quiloso. Se determinar su etiologa haciendo estudios bacteriolgicos, citolgicos y qumicos del lquido pleural. El cuadro clnico es semejante en todas las pleuresas predominando el dolor de costado, la tos seca, la disnea y si el derrame es de origen inflamatorio se acompaa de sntomas generales ( fiebre, anorexia, astenia, adinamia y prdida de peso ). Sin embargo, no se

podr establecer el diagnstico nicamente con los datos del interrogatorio, sino que brindan mayor material signolgico los procedimientos de exploracin fsica. Inspeccin. Aumento de volumen del hemitrax lesionado o abombamientos parciales e hipomovilidad torcica. Palpacin. Escasa o nula movilidad del hemitrax afectado, hipertona muscular localizada, las Vibraciones Vocales. estn abolidas. Percusin. Se encontrar una zona de submatidez, matidez u ubscuridad. El lmite en los pequeos y abundantes derrames es horizontal; mientras que en los derrames medianos el lmite da una imagen de una curva de convexidad superior que asciende de la lnea media esternal a la lnea axilar media, conocido este signo como lnea parablica de Damoiseau. Por encima del derrame se encuentra hipersonoridad, originada por aumento del aire intraalveolar del parnquima pulmonar colapsado y se conoce este signo como skodismo . Auscultacin. El ruido respiratorio puede estar dbil o abolido. Se puede percibir por encima del derrame egofona o voz de polichinela y en ocasiones un soplo pleural. radiolgicamente entre un derrame libre o enquistado, consiste en que cuando es libre presenta modificaciones con los cambios de posicin y el enquistado permanece igual. Una vez que se realiza la puncin pleural el lquido obtenido se mandar analizar, y en relacin con los resultados obtenidos se programar el tratamiento.

Sndrome pleural con derrame gaseoso El sndrome pleural con derrame gaseoso o sndrome de rarefaccin pleural , se encuentra caracterizado por la presencia de aire dentro del espacio pleural. Tambin se conoce a este sndrome clnico como neumotrax. Para su produccin se han mencionado una multitud de factores, pero los ms importantes se pueden agrupar en tres: a) por comunicacin broncopleural, se forma el neumotrax por el paso de aire de los bronquios a la pleura y se presenta en los traumatismos bronquiales, esfuerzo fsico intenso sin causa aparente; b) neumotrax por fermentacin ptrida se ha encontrado presente en las pleuresas purulentas las cuales pueden ocasionar la produccin de aire y la consiguiente formacin de este sndrome; y c) por penetracin de aire del exterior a la cavidad torcica, cualquier mecanismo que favorezca la entrada de aire del exterior al espacio pleural provocar la aparicin de este sndrome ( heridas torcicas, neumotrax teraputico, etc.). El derrame gaseoso puede ser puro o complicarse con derrame lquido, por lo que se hablar de sndrome pleural mixto cuando exista aire y lquido en la cavidad pleural. La sintomatologa depender de la alteracin como extensin del dao del parnquima pulmonar. Si se reduce bruscamente la capacidad vital en ms del 40% el sujeto

presentar bruscamente insuficiencia respiratoria aguda ( disnea, tos, cianosis, taquicardia, palpitaciones, hipotensin arterial, etc. ) y esto puede ocasionar la muerte. Sin embargo, nunca se podr pensar en su diagnstico, has-ta que no se hubiera recabado un conjunto de datos clnicos a travs de los procedimientos de exploracin fsica. Inspeccin. Aumento de volumen del lado afectado e hipomovilidad torcica. Palpacin. Hipomovilidad del hemitrax lesionado, las Vibraciones Vocales estn disminuidas o abolidas. Percusin. Hipersonoridad que puede llegar a tener una timbre timpnico y ocasionalmente si est a presin el aire se escuchar un ruido metlico. Auscultacin. Disminucin o abolicin del ruido respiratorio, soplo anfrico y abolicin de la transmisin de la voz.

Empiema Es una acumulacin de pus en el espacio que se encuentra entre el pulmn y la superficie interna de la pared torcica (espacio pleural). Causas El empiema generalmente es causado por una infeccin que se disemina desde el pulmn y que lleva a una acumulacin de pus en el espacio pleural. Puede haber 470 cc o ms de lquido infectado, el cual ejerce presin sobre los pulmones. Los factores de riesgo son, entre otros: Neumona bacteriana Ciruga torcica Absceso pulmonar Traumatismo o lesin del trax En casos poco frecuentes, el empiema se puede presentar despus de introducir una aguja a travs de la pared torcica con el fin de extraer lquido del espacio pleural para un diagnstico o tratamiento mdico (toracocentesis). Sntomas El cuadro clnico variar segn la edad, el microorganismo productor, y la enfermedad de base pero a manera de resumen podemos enumerar los siguientes componentes del cuadro clnico: 1-Hipertermia 2-Taquipnea con respiracin entrecortada y superficial.Quejido espiratorio con disminucin de la movilidad del hemitrax afectado. El choque de punta podr estar desplazado y las vibraciones vocales disminudas.El hemitrax afectado presentar matidez percutoria al igual que la columna, con abolicin del murmullo vesicular y signo del desnivel. 3-Dolor torcico referido a la pared costal, y sus propagaciones al hombro o al abdomen.

4-Disminucin de peso. 5-Compromiso del estado general. Pruebas y exmenes El mdico puede notar disminucin de los sonidos respiratorios o un ruido anormal (roce), al escuchar el trax con un estetoscopio (auscultacin). Entre los exmenes se puede mencionar: Radiografa de trax Tomografa computarizada del trax Cultivo y tincin de Gram del lquido pleural Toracocentesis Tratamiento El objetivo del tratamiento es curar la infeccin y eliminar la acumulacin de pus del espacio entre el pulmn y la superficie interna de la pared torcica. Se prescriben antibiticos para controlar la infeccin. El mdico colocar una sonda pleural para drenar completamente el pus. Puede ser necesario que un cirujano lleve a cabo un procedimiento para despegar el revestimiento del pulmn (decorticacin) si ste no se expande adecuadamente. Pronstico Cuando el empiema complica la neumona, el riesgo de dao pulmonar permanente y de muerte sube. Los pacientes necesitarn el tratamiento prolongado con antibiticos y drenaje. Sin embargo, la mayora de las personas se recuperan totalmente del empiema. Posibles complicaciones Engrosamiento de la pleura Reduccin de la funcin pulmonar Cundo contactar a un profesional mdico Consulte con el mdico si presenta sntomas de empiema. Absceso pulmonar El absceso pulmonar es una cavidad pulmonar localizada que contiene pus, resultado de la necrosis del tejido pulmonar, con neumonitis de las regiones adyacentes. El trmino "gangrena pulmonar" seala un proceso similar, pero ms difuso y extenso y con predominio de los fenmenos necrticos. Un absceso pulmonar puede ser ptrido (causado por bacterias anaerobias), o no ptrido (causado por aerobios o anaerobios). Etiologa y anatoma patolgica Los abscesos pulmonares suelen deberse a la aspiracin de material infectado a partir de las vas respiratorias superiores, en pacientes inconscientes, alcohlicos (a causa del estado de obnubilacin mental), con enfermedades del sistema nervioso central (SNC) o en personas sometidas a la accin de la anestesia general o sedacin excesiva. Habitualmente estn causados por grmenes anaerobios y a menudo se asocian a enfermedades periodontales; en

ocasiones, intervienen mltiples grmenes actuando de modo sinrgico. Entre los microorganismos aislados por cultivo de los enfermos con abscesos pulmonares destacan las bacterias pigenas y de la flora rinofarngea (sobre todo anaerobios) y, con menor frecuencia, bacterias aerobias u hongos. En personas > 55 aos el carcinoma puede ser causa de absceso pulmonar. Las neumonas causadas por Klebsiella pneumoniae (bacilo de Freidlnder), Staphylococcus aureus, Actinomyces israeli, estreptococo b-hemoltico, Streptococcus milleri (y otros estreptococos aerobios o microaerfilos), Legionella sp y Haemophilus influenzae se complican a menudo con formacin de abscesos. En los inmunodeprimidos, los abscesos pulmonares suelen estar causados por Nocardia, Cryptococcus, Aspergillus, Phycomyces, micobacterias atpicas (fundamentalmente Micobacterium aviumintracellulare o Micobacterium kansasii), o por otros bacilos gramnegativos. La blastomicosis, la histoplasmosis y la coccidioidomicosis pueden provocar tambin abscesos pulmonares agudos o crnicos, y deberan sospecharse en abscesos no ptridos en reas endmicas. Causas menos frecuentes de absceso pulmonar son la embolia pulmonar sptica, la infeccin secundaria de los infartos pulmonares y la propagacin directa de abscesos bacterianos o amebianos desde el hgado y a travs del diafragma hasta el lbulo pulmonar inferior. La tuberculosis cavitaria, en cambio, no se considera clnicamente como un absceso pulmonar. El absceso se rompe habitualmente en un bronquio y su contenido es expectorado, quedando una cavidad llena de lquido y aire. En ocasiones, un absceso se abre dentro de la cavidad pleural provocando un empiema, a veces con fstula broncopleural asociada. De forma similar, la rotura de un gran absceso en un bronquio o los esfuerzos vigorosos para drenar este absceso pueden provocar una amplia diseminacin bronquial del pus con neumona difusa y un cuadro parecido al del sndrome del distrs respiratorio del adulto. Sntomas y signos El comienzo de la sintomatologa puede ser agudo o insidioso. Los sntomas ms precoces suelen ser los de una neumona, es decir, malestar general, anorexia, tos productiva, sudacin y fiebre. Excepto que el absceso est completamente encapsulado, el esputo es purulento y, con frecuencia, hemoptoico. La presencia de olor ptrido (olor ftido y penetrante a menudo percibido incluso a cierta distancia del enfermo) es tpica de las infecciones por bacterias anaerobias y, por lo tanto, simplifica la eleccin del antibitico. En el 30-50% de los pacientes, el esputo es ptrido, pero alrededor del 40% de los enfermos con abscesos pulmonares por anaerobios no presentan expectoracin con olor ptrido, por lo que su ausencia no excluye el diagnstico. Puede haber un estado de gran postracin y fiebre de hasta 39,4C o incluso superior. Cuando existe dolor torcico suele sealar la presencia de afectacin pleural. Entre los signos de la exploracin fsica destacan la demostracin de una pequea zona de matidez a la percusin, que seala el proceso de consolidacin neumnica localizada, y, en general, abolicin del murmullo vesicular, ms que broncofona, a la auscultacin. A veces se auscultan estertores hmedos finos o medios. En las cavidades de gran tamao (raras con antibioterapia) pueden auscultarse timpanismo y un soplo anfrico.

Neumonia Es una infeccin del pulmn caracterizada por la multiplicacin de microorganismos en el interior de los alvolos, lo que provoca una inflamacin con dao pulmonar. La reaccin inflamatoria produce una ocupacin de los alvolos que puede visualizarse en una radiografa de trax. CAUSAS Las neumonas ocurren cuando un germen infeccioso invade el tejido pulmonar. Estos grmenes pueden llegar al pulmn por tres vas distintas: por aspiracin desde la nariz o la faringe, por inhalacin o por va sangunea. Las vas respiratorias tienen mecanismos de defensa que evitan que lleguen bacterias al pulmn, como son la tos, la presencia de clulas con cilios, y clulas y sustancias especialmente diseadas para la inmunidad, los linfocitos, neutrfilos, macrfagos y anticuerpos. Estas defensas pueden debilitarse por determinadas circunstancias y facilitar as que los grmenes alcancen el pulmn y produzcan infecciones. Algunos procesos que producen estas alteraciones de los mecanismos de defensa son el consumo de tabaco, las enfermedades pulmonares crnicas, el alcoholismo, la desnutricin, la diabetes, los problemas crnicos renales o hepticos, las alteraciones de nivel de consciencia y otras deficiencias de inmunidad. Finalmente, algunos grmenes pueden provenir de otra regin del organismo y alcanzar el pulmn a travs de la circulacin sangunea. SNTOMAS DE NEUMONA Los sntomas de las neumonas son variables, sin que ello tenga siempre relacin con el tipo de germen causante de la neumona. Algunos casos debutan como neumona tpica, que consiste en la aparicin en varias horas o entre 2 y 3 das de tos con expectoracin purulenta o herrumbrosa, en ocasiones con sangre, con dolor torcico y fiebre con escalofros. Otras neumonas, llamadas atpicas, producen sntomas ms graduales con dcimas de fiebre, malestar general, dolores musculares y articulares, cansancio y dolor de cabeza. La tos es seca, sin expectoracin, y el dolor torcico es menos intenso. La mayora de las nemonas tienen caractersticas de ambos grupos. Si la neumona es extensa o hay enfermedad pulmonar o cardaca previa puede aparecer dificultad respiratoria. Adems, si los grmenes pasan a la circulacin sangunea producen una bacteriemia que puede conducir a un shock sptico, con riesgo para la vida. PREVENCIN Hay pocas medidas para evitar la aparicin de una neumona. En raras ocasiones se adquiere por un contagio de otra persona y las ms frecuentes se originan por grmenes que

habitan en nuestras vas respiratorias. Puesto que muchas de las neumonas comienzan tras un proceso viral o gripal, la vacunacin anual antigripal es recomendable las personas que pertenecen a grupos de riesgo. Asimismo la vacuna antineumoccica evita la aparicin de neumonas con bacteriemia causadas por neumococo. Las personas que padecen asma, bronquitis crnica o bronquioectasias, deben iniciar tratamiento antibitico precoz cuando aparecen sntomas de infeccin respiratoria. Sin embargo, esto no justifica la utilizacin de antibiticos de manera indiscriminada porque la mayora de las infecciones respiratorias de vas altas son causadas por virus que no precisan ni mejoran con tratamiento antibitico. TIPOS DE NEUMONA Neumona neumoccica Es la causa identificable ms frecuente de neumona bacteriana y causa dos terceras partes de las neumonas bacterimicas extrahospitalarias. Suele ser espordica, se produce sobre todo en invierno y afecta con ms frecuencia a pacientes de edades extremas. Sntomas Suele venir precedida por una infeccin de las vas respiratorias altas. Su comienzo suele ser abrupto, con un nico escalofro; la presencia de escalofros persistenetes debe sugerir otro diagnstico. Los hallazgos de la exploracin fsica varan en funcin del carcter del proceso y del estadio en el que se evala al paciente. Entre las complicaciones graves y potencialmente mortales destaca la neumona progresiva, en ocasiones asociada con un sndrome de distrs respiratorio del adulto y/o shock sptico. Diagnstico Se debe sospechar una neumona neumoccica en cualquier paciente con una enfermedad febril asociada con dolor torcico, disnea y tos. El diagnstico de presuncin se basa en la historia, la radiografa de trax, el cultivo y el Gram de las muestras apropiadas o la reaccin de impregnacin. Tratamiento Un 25 por ciento de las cepas S. pneumoniae son resistentes a la penicilina. Los frmacos alternativos con eficacia demostrada incluyen las cefalosporinas, la eritromicina y la clindamicina. En los pacientes con empiema, el tratamiento debe incluir el drenaje adecuado y la antibioterapia. Las medidas de sostn incluyen el reposo en cama, los lquidos y los analgsicos para el dolor pleurtico. La radiologa de control se suele aconsejar en pacientes mayores de 35 aos, pero la resolucin del infiltrado radiolgico puede tardar varias semanas, sobre todo cuando la enfermedad es grave, existe bacteriemia o una neumopata crnica previa. Neumona estafiloccica El Staphylococcus aureus es una bacteria que se encuentra en la piel y en las fosas nasales de las personas sanas. Causa gran variedad de infecciones menores de la piel (fornculos, ampollas, vesculas, abscesos) o procesos ms graves, como neumona, meningitis, endocarditis, sndrome del shock txico (SST) y sepsis.

Sntomas Suelen ser parecidos a los de la neumona neumoccica. Los rasgos diferenciales son escalofros recidivantes, necrosis tisular con formacin de abscesos, neumatoceles y un curso fulminante con postracin marcada. El empidema se produce con relativa frecuencia. Diagnstico El diagnstico se sospecha en los pacientes analizando el esputo y se establece mediante recuperacin de S. aureus en los hemocultivos, el lquido de empiema o los aspirados transtraqueales o transtorcicos. Son poco frecuentes los cultivos falsos negativos para estafilococos. El patrn radiolgico ms frecuente es una bronconeumona, con formacin de abscesos o derrame pleural o sin , siendo poco frecuente la consolidacin lobar. Tratamiento La mayora de las cepas de S. aureus producen penicilinasa y cada vez aumenta ms la resistencia a meticilina. El tratamiento recomendado es una penicilina resistente a penicilinasa. La alternativa principal es una cefalosporina, a ser posible cefalotina o cefamandol. La clindamicina es activa contra el 90 por ciento de las cepas. Neumona causada por bacilos gramnegativos Son poco frecuentes en los huspedes sanos y se suelen producir en lactantes, ancianos, alcohlicos y pacientes inmunosuprimidos o debilitados, sobre todo los que tienen neutropenia. El mecanismo fisiopatolgico habitual es la colonizacin de la orofaringe, seguida de la microaspiracin de las secreciones de la va area alta. Los bacilos gramnegativos colonizan las vas respiratorias altas en los pacientes con enfermedades graves y con frecuencia existe una correlacin directa con la gravedad de la misma. Sntomas La mayora de los pacientes muestran una bronconeumona similar a otras infecciones bacterianas, salvo por su mayor mortalidad. Diagnstico Se debe sospechar la infeccin por bacilos gramnegativos cuando exista neutropenia o la infeccin sea hospitalaria. La tincin de Gram en esputo suele mostrar numerosos bacilos gramnegativos; sin embargo, resulta imposible distinguir las distintas especies y gneros en funcin de sus caractersticas morfolgicas. Los cultivos de esputo suelen demostrar el patgeno; el principal problema lo representan los falsos positivos en cultivo debido al crecimiento de los grmenes que colonizan las vas areas altas. Tratamiento La mayor parte de las infecciones producidas por P. aeruginosa se tratran con un aminoglucsido combinado con una penicilina antiseudomona, ceftazidima o cefoperazona, elegidas en funcin de las pruebas de sensibilidad in vitro. Estas pautas de tratamiento exigen modificaciones cuando se sospechan mltiples grmenes. Los regmenes ptimos de tratamiento tambin exigen estudios de sinergia in vitro. Neumona causada por Haemophilus influenzae Es una causa relativamente frecuente de neumona bacteriana. Las cepas que contiene la cpsula de polisacridos tipo b son las ms virulentas y las que con ms probabilidad

producen enfermedades graves, incluidas la meningitis, la epiglotitis y la neumona bacteriana. Sntomas La mayor parte de los casos estn precedidos por una coriza y se observan derrames pleurales precoces hasta en un 50 por ciento. No se producen con frecuencia bacteriemia ni empiema. La mayor parte de los adultos desarrollan infecciones por cepas no encapsuladas, en forma de una bronconeumona parecida a otras infecciones bacterianas. Diagnstico La tincin de Gram del esputo muestra numerosos cocobacilos pequeos y negativos con la tincin; este germen resulta relativamente exigente y coloniza con frecuencia las vas areas altas, por lo que son frecuentes los falsos positivos y los falsos negativos en cultivo. Tratamiento La profilaxis con la vacuna conjugada de H. influenzae tipo b se aconseja en todos los nios y se administra en tres dosis a los 2, 4 y 6 meses de edad.El tratamiento preferido es trimetoprima-sulfametoxazol. Los alternativos son amoxicilina, fluoroquinolonas y la azitromicina. Legionelosis La neumona por legionella se puede producir en cualquier etapa de la vida, aunque la mayor parte de los pacientes son varones de mediana edad. Entre los factores de riesgo destacan el tabaco, el abuso de alcohol y la inmunosupresin, sobre todo por esteroides. Sntomas La mayor parte de los pacientes tienen una fase prodrmica parecida a una gripe, con malestar, fiebre, cefalea y mialgias; desarrollan una tos no productiva en fases iniciales, que posteriormente produce un esputo mucoide. Una caracterstica tpica es la fiebre alta, en ocasiones con una bradicardia relativa y diarrea. En menos casos se producen alteraciones del estado mental con confusin, letargo o delirio. Diagnstico Existen cuatro mtodos diagnsticos para detectar las especies de Legionella: el cultivo del organismo, la tincin directa con anticuerpos fluorescentes en el exudado, la serologa con estudio de anticuerpos con fluorescencia indirecta y los estudios de antgenos urinarios. Todos son bastante especficos, pero ninguno resulta especialmente sensible. Tratamiento La eritromicina es el frmaco habitual. Algunos especialistas prefieren el ciprofloxacino o la azitromicina. Los pacientes muy graves deben recibir eritromicina con rifampicina. Se debe mantener el tratamiento al menos durante tres semanas para evitar recadas. Neumona por Mycoplasma Mycoplasma pneumoniae se propaga de forma lenta, y por el contacto ntimo en escuelas, en cuarteles y en las familias. Sintomas Los iniciales recuerdan a una gripe, con malestar, dolor de garganta y tos seca, cuya gravedad aumenta cuando progresa la enfermedad. Los sntomas agudos suelen persistir

entre una o dos semanas y despus se produce una recuperacin gradual. Sin embargo, algunos pacientes presentan una neumona grave que en ocasiones determina un sndrome de distrs respiratorio del adulto. Las complicaciones extrapulmonares son frecuentes e influyen la anemia hemoltica, las complicaciones tromboemblicas, la poliartritis o los sndromes neurolgicos, como meningoencefalitis, mielitis transversa, neuropatas perifricas o ataxia cerebelosa. Diagnsticos La tincin de Gram del esputo demuestra presencia de escasas bacterias, una mezcla de polinucleares neutrfilos y clulas mononucleares y acmulos de celulas epiteliales respiratorias descamadas. Los cambios radiolgicos varan, pero el ms frecuente es una bronconeumona parcheada en los lbulos inferiores. El mtodo ms prctico para confirmar el diagnstico son las pruebas serolgicas. Tratamiento Casi todos los pacientes se recuperan con tratamiento o sin l. Los frmacos de eleccin son la tetraciclina, la eritromicina, la claritromicina y la azitromicina. La antibioterapia reduce la duracin de la fiebre y los infiltrados pulmonares aceleran la recuperacin de los sntomas. Sin embargo, los antibiticos no producen la curacin bacteriana, de forma que los pacientes siguen portando la bacteria varias semanas. Neumona por Chlamydia Se ha encontrado Chlamydia pneumoniae en cerca del 10 por ciento de los adultos mayores con neumona extrahospitalaria y suele producir una enfermedad lo bastante grave como para requerir hospitalizacin. Este organismo tambin est implicado en entre el 5 y el 10 por ciento de los casos de neumona nosocomial, pero se sabe relativamente poco acerca de su epidemiologa. Sntomas Los sntomas de la neumona por Chlamydia se parecen a los causados por Mycoplasma, incluida la faringitis, la bronquitis y la neumonitis, principalmente en nios mayores y adultos jvenes. La mayor parte de los pacientes presentan tos, fiebre y produccin de esputo. No es posible distinguir clnicamente la neumona por Chlamydia de las debidas a otros microorganismos en pacientes ancianos, salvo porque casi todos presentan sntomas de va respiratoria alta, como laringitis o faringitis. Diagnsticos Se puede detectar mediante cultivos en huevos embrionarios utilizando tinciones directas con inmunofluorescencia o una reaccin en cadena de la polimerasa o realizar pruebas serolgicas seriadas para detectar la seroconversin. Sin embargo, estas pruebas no suelen realizarse en la mayor parte de los laboratorios clnicos. Tratamiento Los frmacos de eleccin son la tetraciclina o la eritromicina, administrada de 10 a 21 das. Psitacosis

Suele asociarse a la inhalacin de polvo de las plumas o excrementos de los pjaros infectados o al ser mordido. La transmisin de hombre a hombre se puede asociar con cepas altamente virulentas. Sntomas Tras un periodo de incubacin de 1 a 3 semanas, el inicio puede ser insidioso o abrupto, con fiebre, escalofros, malestar general y anorexia. La temperatura va en aumentando de forma gradual y aparece tos, seca en principio, pero a veces mucopurulenta. Durante la segunda semana se puede producir una neumona con consolidacin franca y una infeccin pulmonar purulenta secundaria. El curso puede ser leve o grave, en funcin de la edad del paciente y de la extensin de la neumona. Un aumento progresivo e importante en el pulso y en la frecuencia respiratoria se puede considerar ominoso. La mortalidad alcanza el 30 por ciento en los casos graves no tratados y tasas incluso superiores cuando las cepas son virulentas. Diagnstico Inicialmente se puede confundir con la gripe, la fiebre tifoidea, la neumona por Mycoplasma o la legionelosis. Se debe sospechar psitacosis si existen antecedentes de contacto con pjaros y se confirma mediante la identificacin del agente o por pruebas serolgicas de fijacin del complemento. Tratamiento Son eficaces la tetracilina o la doxiciclina. La fiebre y otros sntomas se suelen controlar en 48 a 72 horas, pero es preciso mantener el tratamiento antibitico al menos durante 10 das. Neumona vrica Los virus invaden el epitelio bronquiolar, produciendo una bronquitis; la infeccin se puede extender hacia el intersticio pulmonar y los alvolos, originando una neumona. Sntomas Las infecciones vricas de las vas areas inferiores producen bronquitis, bronquiolitis y neumona. La mayora de los pacientes refieren cefalea, fiebre, mialgias y tos, que suelen asociarse con la produccin de esputo mucopurulento. Diagnstico Los hallazgos ms frecuentes en la radiografa de trax son una neumona intersticial o engrosamiento peribronquial. El diagnstico es apoyado por la identificacin de escasas bacterias con predominio de los monocitos en el esputo y por la imposibilidad de recuperar un patgeno bacteriano responsable. Las neumonas que complican las infecciones vricas exantemticas pueden ser diagnsticadas mediante los hallazgos clnicos acompaantes, incluidos los exantemas. Tratamiento Se recomienda administrar aciclovir para las infecciones pulmonares por virus herpes simple, herpes zster o varicela. La neumona por citomegalovirus (CMV) se puede tratar con ganciclovir en receptores de trasplantes de rganos, aunque no se ha demostrado la eficacia de este tratamiento en los pacientes con sida. Algunos pacientes desarrollan infecciones bacterianas que obligan al tratamiento antibitico.

Neumona causada por Pneumocystis carinii P. carinii, es considerado un hongo en vez de un protozoo, produce enfermedad slo cuando las defensas del paciente estn alteradas, sobre todo cuando se altera la inmunidad mediada por clulas, como en los tumores hematolgicos, los procesos linfoproliferativos, la quimioterapia por cncer y el sida. Sntomas La mayor parte de los pacientes tienen fiebre, disnea y una tos seca y no productiva que puede evolucionar de forma subaguda en semanas o agudamente en das. Diagnsticos La radiografa de trax muestra de forma caracterstica infiltrados difusos bilaterales, aunque en el 20 por ciento de los casos es normal. La gasometra muestra hipoxemia, con un aumento del gradiente alvolo-arterial de oxgeno y las pruebas de funcin pulmonar muestran alteraciones en la capacidad de difusin.El diagnstico exige la demostracin histiolgica del organismo con tincin metenamina argntica, Giemsa, Wright-Giemsa, Grocott modificada, Weigert-Gram o anticuerpos monoclonales. Tratamiento El frmaco de eleccin es trimetoprima-sulfametoxazol. No hay que retrasar el comienzo del tratamiento por miedo a dificultar el diagnstico, ya que los quistes persisten durante semanas. Los principales efectos secundarios son exantemas cutneos, neutropenia y fiebre. Los regmenes alternativos incluyen pentamidina, atovacuona o clindamicina. Todos los tratamientos deben durar al menos 21 das.

BIBLIOGRAFIA

A. C. Tratado de Fisiologa Mdica, 10 Ed. Mc Graw Hill. Mxico, 2001.