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1. OBJETIVO Establecer los criterios de manejo para pacientes con miomatosis uterina de acuerdo a su sintomatologa, inters obsttrico y condiciones asociadas. 2. RESPONSABLE Doctor Juan Pablo Alvarado Forero Departamento de Ginecologa y Obstetricia Hospital Universitario San Jos de Popayn, residentes de Ginecologa y Obstetricia Universidad del Cauca

3. EVIDENCIA CLNICA QUE SOPORTA LA GUA (final) 3.1. Bibliografa (final)

4. DEFINICIONES Los leiomiomas uterinos, tambin llamados fibromas o miomas, son tumores benignos de clulas de msculo liso del miometrio uterino humano.

CLASIFICACION Submucoso: es aquel que distorsiona la cavidad uterina Tipo 0: Pediculado sin extensin intramural. Tipo I: Ssil con extensin intramural <50% Tipo II: Ssil con extensin intramural >50%. Intramural: no distorsiona la cavidad uterina y menos del 50% sobresale en la superficie serosa del tero.

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Subseroso: ms del 50% sobresale de la superficie serosa del tero. Ssil o pedunculado

5. EPIDEMIOLOGIA Tumor benigno ginecolgico ms comn 30% 40% de las mujeres mayores de 40 aos. 77% hallazgos histolgicos de histerectomas. Aproximadamente entre un 10 a 15% de las pacientes entre 25 y 64 aos pueden llegar a requerir una histerectoma por miomatosis

6. FACTORES DE RIESGO FACTORES HORMONALES ENDOGENOS: Menarca temprana (<10 aos) incrementa el riesgo. Menarca tarda (>16 aos) disminuye el riesgo. HISTORIA FAMILIAR: Familiares de primer grado aumenta el riesgo de desarrollar miomas 2.5 veces. RAZA: Afroamericanas 2.9 veces mayor riesgo de desarrollar miomas que las

caucsicas. Tienden a ser de mayor nmero, mayor tamao y ms sintomticos. PESO: Incrementa 21% con cada 10 kg de ganancia de peso EJERCICIO: 40% Menor prevalencia en mujeres atlticas

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CIGARRILLO: Disminuye la incidencia de miomatosis ACOS: Su uso prolongado disminuye el riesgo 7. ETIOPATOGENIA Y FISIOPATOLOGIA Etiologa desconocida Dos etapas: transformacin de clulas normales a anormales Crecimiento y proliferacin de las clulas anormales Pueden ser mltiples o solitarios Se desconoce el factor que determina la transformacin de la clula miometrial normal a miocito anormal En mujeres con miomatosis mltiple cada mioma se desarrolla de una nica clula independientemente del tamao (concepto del desarrollo monoclonal del mioma): actividad idntica en cada clula de cada mioma en particular de la isoenzima (a o b) de la glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, con patrn electrofortico nico Genes candidatos para los sndromes miomatosis uterinos raros como: leiomiomatosis hereditaria y cncer de clulas renales o sndrome cutneo mltiple y miomatosis uterina tambin conocido como sndrome de Reed: son los genes que codifican la enzima mitocondrial para el ciclo de Krebs fumarato hidratasa. miomatosis uterina no sindrmica: genes desconocidos. estudios de miomas uterinos han demostrado que el 50% tienen alteraciones cromosmicas citogenticas: translocaciones, duplicaciones y deleciones. la ms comn es la delecion en el cromosoma 7 (7q21-22) (gen de citocromo p450, colgeno tipo 1 alfa 2 y proto-oncogen met), y translocaciones entre los cromosomas 7, 12 y 14 (q13-15,q24). Hay una sugerencia que las anormalidades citogenticas en los miomas

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estn asociadas a perdida de la dependencia de estrogenicos lo cual afecta el crecimiento del tumor. la etiologa de los miomas uterinos esta aun en la oscuridad, no solo se debe a desordenes genticos Los miomas uterinos son dependientes de estrgenos y progesterona por un mecanismo celular y molecular an desconocido. El crecimiento se incrementa durante la edad reproductiva Disminuyen en estados hipoestrogenicos como la menopausia o tratamiento con anlogos de la gnrh No hay evidencia de niveles anormales circulantes de estrgenos y progesterona en mujeres con miomatosis La actividad mittica de los miomas uterinos vara en respuesta al ciclo menstrual, al inicio de la fase ltea y durante el embarazo hay incremento en la mitosis. coincide con estados fisiolgicos de dominancia de la progesterona

8. MANIFESTACIONES CLNICAS Aproximadamente el 50% son asintomticos Sangrado vaginal anormal: menorragia: incremento en la cantidad de sangre perdida mensual, sangrado prolongado incidencia 30% Dolor plvico o presin: no es la forma de presentacin tpica Sensacin de masa plvica: tero mayor o igual a 12 semanas. 12.9% de la poblacin general. Es ms comn que dolor plvico, presin de rganos adyacentes Disfuncin reproductiva: poco frecuente Subfertilidad: infertilidad 2 3% de los casos Aborto espontaneo: revisin de 1941 casos de miomectomia, se redujo el aborto espontaneo de 41 a 19% Complicaciones tardas del embarazo: degeneracin roja 5%

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Malignidad: extremadamente raro. en dos estudios se reportaron tasas de 0.13 y 0.29% Asociaciones raras Parsitos del omento de donde toman su aporte sanguneo obstruccin de estos vasos: transudacin y ascitis, policitemia secundaria por incremento de eritropoyetina Sndrome de Reed: leiomiomatosis cutnea y uterina mltiple: autosmica dominante Leiomiomatosis hereditaria y cncer de clulas renales por mutacin en el gen fumarato hidratasa Miomas metastatizantes benignos: pulmonar Leiomiomatosis endovenosa

9. CONFIRMACIN DIAGNOSTICA Y APOYO DIAGNOSTICO REQUERIDO La historia clnica y un examen fsico detallado son cardinales en el diagnstico. Al examen fsico la palpacin bimanual uterina permite la identificacin de un aumento en su tamao, irregularidad en su contorno y presencia de mltiples masas; en pacientes con un IMC < 30. La ecografa transvaginal es el Gold estndar en imagenologa de la pelvis femenina. La RMN tiene una sensibilidad del 100% y una especificidad del 91%, permite una fcil identificacin del subtipo con una precisin diagnostica del 70 %. Su problema es el costo. La histerosonografa: muy til en el diagnstico de los miomas submucosos, incluso si son grandes, no ayuda a determinar su ubicacin, tamao del mioma y tamao del pedculo.

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10. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Cirugas abdominales previas Endometriosis Enfermedad plvica inflamatoria Lesiones malignas del tracto reproductivo

LESIONES MALIGNAS PELVICAS Leiomiosarcoma: doppler flujo central, mioma flujo en la periferia. frecuencia 0.13%. en la rmn tiene un borde delimitado entre el tumor y el endometrio. usualmente se presenta como una masa solitaria. edad aprox 10 aos mayor que en leiomioma Adenocarcinoma endometrial: sangrado vaginal abundante, la

histerosonografia puede distinguir entre lesin maligna e hiperplasia. Aun as se requiere biopsia miometrial. el ultrasonido, histeroscopia, la histerosonografia, la resonancia magntica nuclear son tiles para distinguir patologa endometrial. Pueden indicar necesidad de legrado biopsia, grosor endometrial de 15 mm puede ser considerado normal en pacientes pre menopusicas, menopusicas 5 mm y < 8 pacientes con terapia de reemplazo hormonal carcinoma ovrico: las masas anexiales pueden confundirse con leiomiomas subserosos pedunculados. dx difcil cuando la masa esta adyacente al ovario

ANORMALIDADES NO CANCEROSAS Tumores de ovario: tumor de brenner Adenomiosis: mayores sntomas de hemorragia, dolor y presin plvica. reas con aumento de ecogenicidad en la eco tv, agrandamiento difuso del tero en el sitio de desarrollo 11. TRATAMIENTO Las opciones teraputicas a contemplar son:

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Manejo mdico Manejo quirrgico (radical y conservador) Manejo radiolgico Modalidades genticas

Las pacientes asintomticas pueden tener manejo expectante.

11.1. MEDIDAS GENERALES INDICACIONES PARA TTO MEDICO

1. Como tratamiento independiente para el alivio temporal de los sntomas por perodos cortos. 2. En mujeres con miomas sintomticos no aptas para la ciruga debido a razones mdicas. Complemento pre-operatorio para reducir el tamao de los miomas, y facilitar el acto quirrgico 11.2. TRATAMIENTO FARMACOLGICO ANLOGOS GNRH: Soladex (goserelina): implante subcutneo x 3.6 mg mensual Leoprostin, Liprolon, Lupron (acetato de leuprolide): 3.5 a 7.5 mg IM mensual Dispositivo intrauterino de levonorgestrel: reduce la prdida sangunea menstrual. Puede ser considerado como alternativa al tratamiento quirrgico, en pacientes que tengan contraindicacin del procedimiento o cercana a la menopausia. Liberacin de levonorgestrel a una tasa de 20 microgramos/da.

USO PREOPERATORIO DE TERAPIA CON GNRHA: Reduce el volumen y tamao del tero

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Disminucin del tamao del mioma Disminucin de los sntomas plvicos Disminuye el tiempo operatorio Incrementa los procedimientos vaginales vs abdominales Disminuye estancia hospitalaria Disminucin del sangrado intraoperatorio 11.3. Procedimientos Teraputicos TRATAMIENTOS QUIRURGICOS

Indicaciones de ciruga: 1. sangrado uterino anormal que no responde a los tratamientos conservadores 2. alto grado de sospecha de malignidad plvica 3. crecimiento de los miomas despus de la menopausia 4. la distorsin de la cavidad endometrial o la obstruccin de trompas en las mujeres infrtiles y en aquellos con prdidas recurrentes del embarazo 5. dolor o presin plvica 6. sntomas que interfieren con la calidad de vida 7. anemia secundaria a la prdida crnica de sangre uterina.

PROCEDIMIENTOS: histerectoma: abdominal, vaginal, laparoscopia reseccin histeroscopica oclusin de la arteria uterina por laparoscopia

12. SEGUIMIENTO Y RECOMENDACIONES CLAVES Control ecogrfico cada 6 meses a un ao en las pacientes asintomticas

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Indicaciones de reconsultar en caso de sntomas como incremento en la cantidad de sangrado menstrual, incremento en los das de sangrado, incremento en el nmero de ciclos por ao, dolor plvico intenso, sensacin de masa abdominoplvica, retencin urinaria, alteracin marcada y continua de las deposiciones

13. CONSIDERACIONES GENERALES El manejo de la miomatosis uterina debe ser integral, teniendo en cuenta las caractersticas individuales de cada paciente, sus sntomas y sus complicaciones. 14. COMPLICACIONES Y MANEJO 1. Trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar: comnmente asociada a embarazo, procedimientos quirrgicos, uso de anticonceptivos orales, sndrome antifosfolpido, trombofilias hereditarias o adquiridas, reposo por tiempo prolongado, viaje areo largo y deshidratacin. Tratamiento: dos metas: primero manejo del tromboembolismo y segundo, retirar la causa subyacente, el mioma. 2. Retencin urinaria y falla renal 3. Hemorragia intraperitoneal. 4. Gangrena intestinal y trombosis venosa mesentrica 5. Torsin aguda de leiomiomas subserosos 15. PRONOSTICO El 95% de los miomas uterinos son de caractersticas benignas, sin riesgo de malignizarse, con el tratamiento adecuado el pronstico es excelente, con recuperacin de los sntomas principales con el manejo empleado

16. GUIA CORTA DE MANEJO 1. Historia clnica y examen fsico completo

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2. Ayuda imagenolgica: ecografa ginecolgica transvaginal 3. Estudio complementario si es requerido dependiendo de hallazgos en ecografa transvaginal (histerosonografa, histeroscopia, resonancia magntica nuclear) 4. Hemorragia abundante, anemia aguda y/o sintomtica: reposicin de hemoderivados 5. Definicin de inters obsttrico de la paciente, condiciones asociadas, tamao y localizacin de los miomas, edad, riesgo de malignidad, proximidad con la menopausia, deseo de preservacin uterina 6. Eleccin de tratamiento individualizado para cada paciente

17. FLUJOGRAMA DE MANEJO

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3. EVIDENCIA CLNICA QUE SOPORTA LA GUA (final) 3.1. Bibliografa (final) 1. Incidence, aetiology and epidemiology of uterine fibroidsBest Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 22, No. 4, pp. 571588, 2008 2. Clinical presentation of fibroids. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. Vol. 22, No. 4, pp. 615626, 2008 3. Diagnosis, imaging and anatomical classification of uterine fibroidsBest Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 22, No. 4, pp. 627642, 2008 4. Medical management of fibroids. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 22, No. 4, pp. 655676, 2008. 5. Uterine myomas: management. Fertility and Sterility Vol. 88, No. 2, August 2007 6. Medical management of fibroids. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 22, No. 4, pp. 655676, 2008. Uterine myomas: management. Fertility and Sterility Vol. 88, No. 2, August 2007 7. Management of symptomatic fibroids: conservative surgical treatment modalities other than abdominal or laparoscopic myomectomy. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 22, No. 4, pp. 735747, 2008 8. Modern management of fibroids. Obstetrics, Gynaecology and Reproductive Medicine 20:3. 2010 9. The burden of uterine fibroids in five European countries. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 152 (2010) 96102 10. Acute complications of fibroids. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 23 (2009) 609617 11. Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidence. Fertility and Sterility Vol. 91, No. 4, April 2009 12. GnRH analogue treatment before hysteroscopic, resection of submucous myomas: a prospective,randomized, multicenter study. Fertility and Sterility Vol. 94, No. 4, September 2010

Elabor Cargo Firma Fecha

Luz Marina Verdugo Muoz Edwin Guzmn Residentes Ginecologa

Revis Cargo Firma Fecha

Doctor Alvarado

Juan

Pablo

Aprob Cargo Firma Fecha

Gineco-Obstetra