EVOLUCION Y USOS DE LOS POSTES EN RELACION A LA RESISTENCIA A LA FRACTURA DENTARIA

INVESTIGACION BIBLIOGRAFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA PROFESIONAL PARA OBTENER EL TITULO DE CIRUJANO DENTISTA

LORENA ISABEL ZEGARRA TAFUR

Lima Per 2008

JURADO EXAMINADOR

PRESIDENTE

Dr. Carlos Matta.

SECRETARIO

Dr. Antonio Balarezo.

ASESOR

Dr. Martn Quintana.

FECHA DE SUSTENTACIN

04 DE MARZO DEL 2008

CALIFICATIVO

APROBADO

A mis padres, Renee y Amalia.

AGRADECIMIENTO

Al Dr. Martn Quintana, por su paciencia y dedicacin.

RESUMEN

Anteriormente, se deca que el uso de postes serva para fortalecer a la raz despulpada, debido a su deshidratacin y perdida de sustancia dentinaria. Con el paso del tiempo, la tecnologa, los avances cientficos y los estudios de investigacin, han hecho que esta definicin cambie, debido a los persistentes fracasos en tratamientos con postes ya que de igual manera. Anteriormente, solo podamos hacer uso de los postes colados hechos de metales nobles y no nobles que aparte de no ser estticos, su alto modulo de elasticidad y rigidez daba como resultado la fractura de la pieza. La incursin de los postes prefabricados de fibras de vidrio, carbono, cuarzo y sus distintas variaciones ha mejorado sus propiedades mecnicas, fsicas y estticas de manera sustancial. Las propiedades fsicas y mecnicas de los postes de fibra han reportado que presentan una mejor resistencia a la fractura a comparacin que los postes metlicos. Por este motivo debemos evaluar todos los factores necesarios para la eleccin de un poste adecuado dependiendo del caso. Para esto hay que tomar en cuenta la funcin y desempeo del poste en la boca, del paciente ya que este debe equilibrar y controlar las distintas fuerzas que recaen sobre el, para evitar que la pieza se fracture. Palabras clave: Postes, modulo de elasticidad, fuerzas, resistencia, fracturas

LISTA DE ABREVIATURAS

VL = Vestbulo lingual MD= Mesiodistal N = Newton Mm= Milmetros IRM=Ionomero modificado con resina

INDICE DE TABLAS Pgina

Tabla 1 Tabla 2 Ventajas y desventajas de postes Retencin de postes con distintos cementos 13 41

INDICE DE GRFICOS Pgina

Grafico 1 A Comportamiento adhesivo de mun de resina en postes Grafico 1 B de fibra prefabricados. 34 34

Comportamiento adhesivo de mun de resina en postes de fibra prefabricados.

Grafico 2

Resistencia a la fractura en diferentes tipos de postes.

35

Grafico 3

Resistencia a la fractura y mdulos de elasticidad en diferentes postes.

36

Grafico 4

Resistencia a la compresin tangencial en races de dientes bovinos con postes Intraradiculares sometidos a carga cclica

38

Grafico 5

Influencia de la altura de remanente radicular y los diferentes tipos de retenciones intraradiculares en la resistencia a la fractura en races bovinas, restauradas con coronas de resina compuesta

39

Grafico 6 A y B

Evalu la resistencia a la fractura de piezas debilitadas, rehabilitadas con resina compuesta y postes de fibra de vidrio

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INDICE DE FIGURAS Pgina

Figura 1 Figura 2 Figura 3A Figura 3B Figura 3C Figura 4 Figura 5 Figura 6A Figura 6B Figura 7 Figura 8 Figura 9 Figura 10 Figura 1117

Postes prefabricados activos Postes prefabricados pasivos Postes prefabricados segn forma: cilndrico Postes prefabricados segn forma: combinados Postes prefabricados segn forma: cnicos Postes prefabricados segn material: metlicos Postes prefabricados segn material: polimricos Postes prefabricados segn material: fibra de vidrio Postes prefabricados segn material: cuarzo Postes prefabricados segn material: Zirconio Longitud de la raz

6 6 7 7 7 8 8 9 10 11 14

Efecto zuncho o abrazadera Diente despulpado con oscurecimiento Colocacin de poste de fibra de carbono Colocacin de poste de fibra de vidrio

16 19 23-25 26-29

Figura 18 25

INDICE DE CONTENIDOS
Pginas I. II. INTRODUCCION MARCO TERICO II.1 EVOLUCIN DE LOS POSTES II.2 INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LOS POSTES II.2.1 INDICACIONES PARA POSTES COLADOS II.3 TIPOS DE POSTES II.3.1 POSTES COLADOS II.3.2 POSTES PREFABRICADOS II.3.3 VENTAJAS Y DESVENTAJAS II.4 FACTORES DETERMINANTES PARA LA SELECCIN DEL POSTE II.4.1 LONGITUD DE LA RAZ II.4.2 ANATOMIA DENTAL II.4.3 ANCHO DEL POSTE II.4.4 ESTRUCTURA CORONAL II.4.5 MATERIAL DEL POSTE II.4.6 COMPATIBILIDAD DEL MATERIAL II.4.7 RETENCIN DEL MUN II.4.8 ESTTICA II.5 MATERIALES PARA CEMENTACIN II.6 TCNICAS Y PROCEDIMIENTOS II.7 FACTORES DETERMINANTES PARA FRACTURA RADICULAR II.7.1 STRESS II.7.2 FUERZA DE TORSIN II.7.3 ROL DE LA PRESIN HIDROSTTICA II.7.4 PREPARACIN BIOMECNICA II.7.5 RETRATAMIENTO II.8 ESTUDIOS COMPARATIVOS III. CONCLUSIONES IV. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 29 30 30 31 31 32 45
46

1 2 2 4 4 5 5 6 11 14 14 15 15 16 17 17 18 18 20 22 29

II.2.2 CONTRAINDICACIONES PARA POSTES PREFABRICADOS 4

I. INTRODUCCIN
Cuando hablamos de dientes que han pasado por un tratamiento endodontico previo, con amplia destruccin dentaria, tenemos que tomar en cuenta casi de sobremanera de que haremos uso de un poste, este puede variar dependiendo de varios factores. En esta monografa veremos como este tipo de restauracin, ha ido evolucionando en el tiempo buscando siempre el xito clnico, evitando complicaciones tan importantes como son las fracturas. Este trabajo muestra como este tratamiento ha ido variando en el tiempo, desde su objetivo de colocacin, hasta los materiales de los que esta hecho, pasando por varios estudios cientficos, intentando encontrar el poste idneo para los diferentes casos que se nos presenten en el consultorio. Podremos ver como la mayora de autores ya no ve a los poste como un ncleo que refuerza a piezas debilitadas por la endodoncia, sino mas que nada como un ncleo de soporte y retencin para la corona q ser sobrepuesta al finalizar la colocacin del poste y mun. Sin embargo, hay puntos muy importantes que no podemos subestimar para este tipo de restauraciones, como son las distintas fuerzas a las que se vern expuestas desde su colocacin hasta cuando cumplen su funcin en boca, debido a que estos son los principales determinantes a evitar o controlar para lograr una restauracin satisfactoria tanto para nosotros como para el paciente. Como veremos posteriormente, a medida que se desarrolla la monografa veremos que el punto mas importante es evitar las fracturas radiculares, tomando en cuenta distintos puntos que giran alrededor del poste como son el tipo de poste, forma, material, anatoma dental, materiales de cementacin, procedimientos, etc.

II. MARCO TEORICO

II.1 EVOLUCIN DE LOS POSTES Los dientes endodonciados no solo pierden la vitalidad pulpar tras la eliminacin del proceso carioso, fracturas sufridas o restauraciones anteriores, el tejido remanente queda socavado y debilitado, es por eso que se empez hacer uso de los postes y muones como tratamiento restaurador. (1,3)

Las referencias ms antiguas de restauraciones protsicas sobre dientes severamente destruidos, datan del periodo de Tokugawa (1603/1867) en Japn. Ellos idearon una corona con poste de madera boj, que era de color negro (esttico para la poca). Pierre Fauchard, utilizaba postes de madera al interior de las coronas de dientes naturales que creaba para sus pacientes sin haber hecho un tratamiento endodntico completo, pero estos fracasaron debido a la falta de resistencia y a la absorcin de humedad del medio bucal , aumentando el volumen del poste fracturando la raz posteriormente. (1, 2,3) Claude Mounton, en 1746, dise una corona de oro slidamente unida a un poste para ser insertado en el conducto radicular. Durante el siglo XIX, aparecen numerosos diseos de coronas con sistemas de anclaje radicular, pero la aportacin ms importante de ese siglo y en la que se basa el procedimiento actual fue la corona Richmond. Casius M. Richmond, en 1880, ide la corona-poste constituida por tres elementos: el poste intrarradicular, el respaldo metlico y la faceta cermica (1). A partir de 1905, Taggart gracias a la tcnica de la cera perdida, le fue posible colar metales con exactitud pudiendo as emplearlos en los postes que iran al interior de los conductos radiculares, crendose as los postes colados que daban mayor resistencia y no sufra cambios a la humedad. Los postes colados se empezaron a utilizar a partir de los aos 50, posibilitando de esta manera colocar el poste como una restauracin independiente de la corona , permitiendo de esta manera utilizar coronas cermicas fundidas en metal en piezas con amplia destruccin coronaria.(2)

Al principio se utilizaba materiales nobles como la plata, pero por su elevado costo se empezaron a usar aleaciones de niquel cromo o cromoaluminio, estos materiales presentaban alta resistencia a la traccin, compresin y deformacin, de los cuales el ultimo no era tan beneficioso a largo plazo debido a su alto mdulo de elasticidad lo que provocaba la fractura radicular de la pieza dentaria. (1,2) Poco tiempo despus de la aparicin de estos, se crearon criterios bsicos para la colocacin de los postes ya sean colados o prefabricados, de colocaran posteriormente. (2,4) El uso de postes colados se ha ido perdiendo debido a su costo comparado con el de los prefabricados, demanda de tiempo ,desgaste de estructura dentinaria ,debido a que puede sufrir corrosin ,a pesar de que tiene una intima relacin con la estructura dentinaria y la conformacin que se le da al conducto para su uso.(2,3,4,5) En cambio los postes prefabricados, aparte que son de colocacin mas sencilla, demanda menos tiempo y menos costo, ha ido evolucionando en el tiempo, al principio solo los tenamos de titanio y acero inoxidable ahora con la aparicin de las distintas fibras, su estructura y propiedades ha llegado a alcanzar a las de la estructura dentaria natural, ofreciendo de esta manera el xito de las restauraciones. (2, 3, 4, 5,7) En 1987, en Francia, apareci el primer poste de fibra de carbono, para posteriormente en 1990, ser comercializado al mercado americano, este material innovador nos ofreca un modulo de elasticidad mas bajo que el de los metales o aleaciones convencionales haciendo que este tenga una caracterstica importante muy parecida a la de la dentina lo que evitara la resistencia a la fractura. Para comprobar esto, posteriormente, investigaciones que probaban la resistencia a la fractura demostraron que los postes de fibra de carbono eran ms resistentes que los postes prefabricados metlicos y los postes colados. (211) Posteriormente Buscando la perfeccin esttica se utiliz las fibras de vidrio, buscando la radiopacidad del material, estos se utilizan con un procedimiento muy similar a los postes tal manera que la restauracin no perjudique la estructura remanente dentinaria, el mun y corona que se

de fibra de carbono con la nica diferencia que los fabricantes de los postes de fibra de vidrio, recomiendan la silanizacin de este antes de su colocacin. (1)

II.2 INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LOS POSTES II.2.1 Indicaciones Para postes Colados: Amplia destruccin coronaria (mas del 50%) , sea en el sector anterior o posterior. Para postes Prefabricados Conductos anormalmente ensanchados, ya que la cementacin con resina compensara el stress que generan las fuerzas, puesto que tiene un modulo de elasticidad parecido a la dentina. Conductos radiculares de acceso dificultoso. Conductos radiculares cortos y curvos. II.2.2 Contraindicaciones As como el uso de postes puede presentar ciertas ventajas, en algunos casos, resulta perjudicial debido a distintas complejidades que terminan por llevarnos al fracaso.(1,2,4) Para postes colados y prefabricados Cuando no se ha perdido mucha estructura dentaria. Cuando el acceso para el tratamiento pulpar y la instrumentacin es pequea. Depresiones horizontales en la parte coronal del diente, no puede traer buenos resultados porque siempre esta expuesto a fuertes cargas. Si una restauracin como resina o amalgama en buen estado esta siendo usado.

En el caso de que una restauracin onlay o una corona provea fuerzas mecnicas en ptimas condiciones al diente. Cundo se presentan complicaciones para la colocacin de la corona artificial. En dientes con mala posicin o marcada inclinacin. En bruxomanos , por las fuerzas a las que son sometidas las piezas dentarias .(Condicionado al no uso de frulas oclusales)

II.3 TIPOS DE POSTES II.3.1POSTES COLADOS Son estructuras interradiculares que sirven como soporte del mun, que puede ser de material noble y o no noble. En la actualidad ,este tipo de poste ha disminuido su uso ya que necesita de ms citas de trabajo, pasar por el laboratorio, es mas costoso, y mediante estudios se ha demostrado que tienen una longevidad mas corta que la de los actuales postes prefabricados .(2,3,4,) Ha sido uno de los postes mas difundidos en el medio, ya que fue la primera presentacin de los postes metlicos (4) En pases escandinavos los dentistas tienen dificultades para definir el papel real de un medio de retencin radicular donde se usa postes fundidos en oro como refuerzo de la estructura radicular remanente. (5) Tambin Academy of Prosthodontics, American Prosthodontic Dentistry, American Academy of Esthetic Dentistry, American College of Prosthodontic y Association of Prosthodontic of Canada definen al poste colado como un abastecedor de resistencia y retencin a la restauracin. (5,9)

II.3.2 POSTES PREFABRICADOS La ventaja de los postes prefabricados es que son de fcil uso, tienen la posibilidad de ser colocados en una sola cita a comparacin de los colados, no sufren corrosin, se retiran fcilmente (6,7). Estos postes prefabricados se pueden clasificar segn: Segn activacin: a. Los postes activos.- Son aquellos que son dentados e intentan enroscar en las paredes de la dentina. Los postes activos presentan ms retencin que los pasivos, pero introducen ms stress a la raz que los postes pasivos (3, 4, 6, 7,8).Ver Fig. 1

Fig.1

Extrado de La carta odontolgica. Julio 2000; Vol 5; Nro. 15 ; Pg. 21-26.

b. Los postes pasivos.- Su retencin depende completamente de agentes cementantes y de la adaptacin a las paredes del canal interradicular (3, 4, 7,8). Ver Fig. 2

Fig.2 Extrado de La carta odontolgica. Julio 2000; Vol. 5; Nro. 15; Pg. 21-26.

a.

Segn su forma: Cilndricos.- El poste cilndrico muestra un incremento en la retencin y una

distribucin uniforme de las fuerzas a los largo del poste. Se ha reportado que la mayora de las fuerzas se concentran en el pice, al final de la raz. Este stress es el motivo por el cual se tiene que remover estructura dentaria al final de la raz y los ngulos punteagudos del poste (3,4,6,7,8).Ver Fig.3 A b. Cnicos.- El poste cnico con la conformacin natural de la raz y del canal

permite la preservacin de la estructura dental (8), sin embargo causan el efecto cua y concentran toda la fuerza en la porcin coronal de la raz y muy poca fuerza retentiva (3,23). Los postes cnicos por otro lado requieren menos remocin de estructura dentaria, ya que la mayora de races son cnicas .Estos van a ser usados en dientes con races delgadas o de morfologa delicada (7,8).Ver Fig.3 C c. Combinados.- En el caso del poste combinado, se encuentra paralelo al conducto apical donde esta la forma cnica. Este diseo permite la

excepto en la porcin

conservacin de dentina a la altura del pice y al mismo tiempo llega a alcanzar la suficiente retencin por el paralelismo de este (7,8).Ver Fig. 3 B.

Fig. .3 Extrado Anais 15 conclave Odontolgico internacional de campias. Mar/Abr. 2003. ISSN 16781899; Nro. 104.

a.

Segn el material: Metlicos: acero inoxidable y titanio. Presentan un modulo de elasticidad alto a

comparacin con el de la dentina, lo que hace que est mas predispuesto a fracturas (7).Pueden ser lisos o con ranuras pero la corrosin de este tipo de postes puede provocar alergias o compromiso esttico (5). Ver Fig. 4

Fig.4 Extrado JOE.April 2006; Vol. 32; Nro. 4 ;Pg. 328-330

b.

Polimricos: Son los de Fibra de vidrio, carbn y cuarzo. Los postes de fibra de

carbono proponen propiedades mecnicas muy parecidas a las del diente debido a la conformacin de sus fibras paralelas que absorben y disipan el stress (2-7).Ver fig. .5

Fig. 5 Extrado JOE.April 2006; Vol. 32; Nro. 4 ;Pg. 328-330 Los postes de fibra de carbono y de fibra de vidrio se encuentran embebidas en una matriz de resina epxica, las cuales cuentan con un alto mdulo elstico, que le da un comportamiento similar a la dentina en cuanto a la transmisin de esfuerzos y adicional a

esto son altamente estticos, ya que al permitir el paso de luz a travs de ellos, hacen que la restauracin se vea mas natural.(5,7,8,10,11,12) Los postes de fibras de vidrio y carbono tienen diferentes dimensiones y formas, las cuales contribuyen a la mayor retencin del material reconstructor.Tienen un tiempo de vida til aproximado entre 4 y 6 aos (Tiempo simulado)(6,8,11).Ver fig.6A

Fig.6 ,A Extrado de Estudio. Revista de ADM Vol. LXI, No. 3 Mayo-Junio 2004 pp. 102-108

Estos tipos de postes tambin van a traer consigo materiales nuevos que lo acompaan como cementos, materiales para la reconstruccin del diente, a la vez una de sus propiedades mas importantes es que las cargas funcionales, a travs de la prtesis son absorbidas de forma similar a los dientes naturales. Los ltimos postes que se han introducido, son los hbridos ,con caractersticas estticas compuestas por un ncleo de fibra de vidrio recubierta por fibras blancas de quarzo, ests presentan un aspecto translucido que permite la transmisin de luz y tambin presenta un modulo de elasticidad muy parecido al de la dentina. A parte de ellos tenemos los postes de fibra de carbono recubiertos en cuarzo y que solucionan el problema de la radiopacidad, estos presentan un 62% de fibras minerales. . (6, 5,11). Ver Fig. 6 B

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Fig.6B Extrado de http://www.bisco.com/catalog/ple_bisco_catItemf.asp

C. Cermicos: Son los de Zirconio. El zirconio cermico, presenta altos mdulos de elasticidad y al mismo tiempo asume las fuerzas y las transmite directamente del poste a la interface del diente, sin shock de absorcin. Pero a su vez, esta ms predispuesto a la fractura que los postes de fibra de carbono (3).Este tipo de postes resuelve los problemas estticos y de corrosin a comparacin de los metlicos pero la rigidez de su estructura sigue siendo perjudicial para las restauraciones (6, 5,12).Ver Fig. 7 Estn compuestos 94,9% de oxido de zirconio con un 5,15% de oxido de itrio que da como resultado una cermica parcialmente estabilizada, lo que proporciona un material con alta resistencia a la fractura. Presenta ventajas como que es esttico, radiopaco, no sufre corrosin, alta adhesividad, puede ser empleado de forma directa como indirecta. Entre sus desventajas tenemos su alto modulo de elasticidad, como el de los postes metlicos, muy duros para ser cortados o preparados, hay mucha dificultad para ser removidos del canal radicular en el caso de que sea necesario, alto costo. (6,23)
Fig .7 Extraido de J Appl Oral Sci. 2006; 14(4):297-303

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II.3.3 VENTAJAS Y DESVENTAJAS A medida que los postes han ido evolucionando en el tiempo, cambiando de formas, materiales y propiedades, asu vez han sido motivo de hiptesis que han puesto en duda el beneficio de su uso. Ver tabla 1 Ventajas (1-11) Sirve de retencin para restauraciones de piezas que no tienen suficiente estructura coronaria o simplemente no la tienen. En el caso de lo postes de fibra de carbono son mas resistentes a la fractura que los metlicos o postes colados. Los postes de fibra de vidrio son mas estticos que los de carbono ya que transmiten la luz por lo mismo son ms radiopacos. Los postes de quarzo tiene mejor modulo de elasticidad que los anteriores, son mas estticos, ya que son translucidos dndole una apariencia mas natural a la restauracin. Los postes Paralelos, tienen una preparacin del conducto extensa sobre todo en la zona apical, buena retencin. Los postes Hbridos son la Combinacin de la forma paralela en las 2/3 partes coronales de la longitud del poste y cnico en el 1/3 apical. Buena retencin sin la extensa preparacin apical.

Desventajas:(2, 3, 4, 10, 11,23)

Los postes anchos que requieren excesiva ampliacin del canal radicular pueden romper la raz y llevar a la fractura radicular, perforacin o incluso ambas Si un diente es desgastado excesivamente durante la preparacin de una prtesis, puede causar excesivas fuerzas laterales sobre la raz, y esto puede llevar a la

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fractura de la raz, prdida de hueso, movilidad, prdida del diente, o alguna combinacin de estos eventos Ocasionalmente una corona es construida con un collar que se extiende subgingivalmente, el collar puede inducir inflamacin crnica, lo que puede llevar a la prdida del soporte alveolar y eventualmente a la prdida del diente. El desgaste dentario para la colocacin del poste, debilita en gran medida la estructura radicular hacindolo mas susceptible a las fracturas. Los postes cnicos necesitan de una preparacin del conducto muy conservadora por la forma natural del canal, poca retencin. Los postes Activos, se atornillan a la dentina (mxima retencin) pero con peligro de fractura radicular vertical (no deben de forzarse). Usar de preferencia con aperturas laterales para minimizar el efecto de cua. Los postes pasivos tienen una retencin bsicamente por el cemento o la adhesin del poste a la dentina. Los postes Lisos son poco retentivos.

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Tabla 1 Extrado Documentacin Cientfica de FRC Postec Plus

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II.4 FACTORES DETERMINANTES PARA LA SELECCIN DE POSTES De acuerdo a la revisin cientfica actual, los factores determinantes para la seleccin de un poste son: II.4.1 Longitud de la raz Es necesario tomar en cuenta la longitud y la forma del conducto radicular para la eleccin de un poste adecuado. De esta manera este a la vez tendr mejor retencin y distribuir mejor las fuerzas .Uno de los conductos ms difciles de tratar son los conductos curvos y cortos es por eso que se sugiere dejar un sello apical de gutapercha de 3 a 5 mm al final de conducto, y colocar el poste paralelo o tambin podemos utilizar agentes qumicos de composite para compensar y reducir la longitud (6, 8, 23,25). Ver Fig. 8

Fig. 8 Extrado. Mclean A, Predictably restoring endodontically treated teeth .Dic 1998. Vol. 64; Nro. 11; Pg. 782-787.

Estudios reportaron que mientras ms reducido sea el poste en cuanto a longitud, las fuerzas de cizallamiento aumentan de manera sustancial .Sin embargo en otros estudios se encontr que la prdida sea es ms importante que la longitud del poste cuando se trata de la funcin biomecnica (1,5,13).

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II.4.2Anatomia dental Cada pieza dental tiene caractersticas especficas que determinaran la forma en que trabajaremos el conducto y el poste que utilizaremos. Un punto importante es el tamao y longitud del conducto para hacer una adecuada preparacin del conducto y evitar las perforaciones .Para este fin, la evaluacin clnica y las radiografas nos van a ser de gran ayuda, evaluando la longitud, el ancho, variaciones anatmicas, la estructura del canal, y tejidos duros que estn alrededor (3,8).

Solo si disponemos de un trayecto radicular recto y grueso podremos hacer una restauracin con un poste. Las races curvas, con canales o concavidades en su superficie externa pueden dificultar el tratamiento restaurador por no conseguir una longitud adecuada con el poste. En estos casos, se podra utilizar un poste cilndrico roscado para mejorar la retencin. Pero siempre teniendo en cuenta el riesgo / beneficio que presentan las roscas (1,6)

Segn Gutmann, los incisivos centrales y laterales superiores junto con las premolares inferiores presentan gran cantidad de tejido dentario suficiente como para trabajar con un sistema de postes (8).

Si en la restauracin final de estos dientes necesitamos corregir y variar su direccin axial, al igual que en el sector anterior, es aconsejable colocar un poste mun colado independientemente del grado de destruccin coronaria. En piezas posteriores con races cortas, delgadas o coronas clnicas largas, ser necesario colocar postes adicionales para conseguir una adecuada retencin (1, 12,15)

II.4.3 Ancho del poste Segn Fernandes y col. la preservacin de estructura dentaria reduce la posibilidad de perforaciones y permite que la raz sea mas resistente a las fracturas .Segn Lloyd y Palik

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hay 3 categoras partidarias para la eleccin del grosor de postes: conservadores, preservadores y proporcionalistas. Los proporcionistas dicen que el ancho de los postes no puede ser mayor que el tercio de la raz , Los preservadores dicen que los postes deben estar rodeados por lo menos con un mnimo de 1 mm de dentina y los conservadores que dicen que se debe mantener la mayor cantidad de dentina residual posible Un incremento en el ancho del poste no tiene ningn efecto sobre la retencin, pero aquellos postes de largo dimetro presentan menos resistencia a la fractura cuando va disminuyendo la dentina restante (8,11,12).

II.4.4 Estructura coronal Se recomienda que el volumen del diente que esta por encima de la restauracin deba ser entre 1.5 y 2 mm para alcanzar una buena resistencia .Para poder restaurar estas piezas debemos tener un mnimo de 1 a 2 milmetros de estructura coronal remanente; esta parte del tejido dentario la denominamos ferrule o efecto zuncho o abrazedera con ello, lograremos que la estructura dentaria remanente sea capaz de recibir las cargas funcionales sin sufrir traumas. Si no tenemos suficiente estructura coronal deberemos someter al diente a tratamiento ortodncico o periodontal (alargamiento coronario) si fuera posible, y si no, deberamos optar por la exodoncia (1, 6,8).Ver Fig. 9

Fig.9 Extrado. Mclean A, Predictably restoring endodontically treated teeth .Dic 1998. Vol. 64; Nro. 11 ; Pg. 782-787.

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Resultados in vitro indicaron que tanto los postes libres de metal, como los de fibra de carbono pueden ser usados en coronas con amplio tejido dental remanente, por otro lado los postes colados pueden ser usados cuando hay de moderada a severa perdida dental .Summit y Robbins dicen, que cuando se observa una perdida estructural de mas del 50% se opta por la colocacin de postes y restauracin directa (7,23).

II.4.5 Material del poste Para lograr ptimos resultados en este tipo de restauraciones el material del que esta diseado el poste debe ser muy parecida al de la dentina, debe estar adherido a la superficie dentaria y debe ser biocompatible con el medio oral. Tradicionalmente, los postes se hacan con distorsionarse (8). Actualmente los postes de fibra proveen mas ventajas que los postes convencionales debido a que son de fcil manejo, de colocacin mas rpida a comparacin de los convencionales, los retratamientos son mas factibles en cambio los otros son difciles de recolocar y puede causar daos irreparables causando la perdida de la pieza (16). aleaciones metlicas, recientemente se ha introducido los no sin metlicos con diferentes grados de rigidez y son resistentes a grandes fuerzas

II.4.6 Compatibilidad del material Idealmente el poste colado debe estar hecho de la misma aleacin, distintas aleaciones puede causar acciones galvnicas. La corrosin del poste se puede dar por el filtro de electrolitos a travs de la superficie del poste, a travs del cemento y dentina, alrededor de los microtubulos, de la restauracin coronal, canales accesorios. Esta corrosin es una de las causantes de las fracturas radiculares .De toda la variedad de aleaciones las ms resistentes a la corrosin son las de titanio. Aquellas aleaciones que presentan algn metal tienen menos fuerza y menos resistencia a la corrosin. En cambio las aleaciones de metales nobles son resistentes a la corrosin pero son muy caros (7).

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II.4.7 Retencin del mun La razn principal por la que usamos el poste es porque va sostener al mun, que es la base en la que va encajar la corona, es por eso que debe darnos retencin y resistencia al desplazamiento.(8) En el caso de los postes colados, el muon esta adherido a el directamente en el diente o indirectamente en el colado, en cambio los postes prefabricados, se usan en combinacin con un material restaurador que se construir despus de la cementacin del poste, estos pueden ser de amalgama, composite o ionomero de vidrio (3) . Se ha reportado que los postes prefabricados metlicos con muones hechos de ionomero de vidrio, composite, amalgama son los menos fiables a comparacin de los postes colados porque hay una interface entre el poste y el mun (7). Segn estudios cientficos, en el caso de la efectividad de la adhesin entre la resina de reconstruccin de mun y el poste de fibra de carbono y de vidrio, fue de un 95%, ya que slo unas de las 20 muestras tuvo falla adhesiva que comprometa la interfase resina poste, por lo anterior se puede deducir que la interfase poste mun es fuerte y puede ser clnicamente confiable. (8) Los materiales como ionomero de vidrio incluyendo resina modificada con ionomero de vidrio , debido a la falta de resistencia como material para construir el muon , no debe ser usado en dientes con una perdida de estructura dental muy extensa.(3) Hay varios diseos de muones los lisos, esfricos y aserrado. Las tcnicas de adhesin en estos casos estn dirigidas al refuerzo de retencin de los muones (8). II.4.8 Esttica El poste debe ser estticamente compatible con la corona y el tejido circundante, para esto es necesario tener un color desde el principio de la restauracin que se asemeje al color de la dentina (8). Antes de realizar cualquier tratamiento restaurador, hemos de valorar las posibles complicaciones estticas y elegir bien el tipo de material que utilizaremos. El tratamiento endodntico y la restauracin de los dientes de la zona esttica, exigen un cuidadoso

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control de los procedimientos y materiales para conservar un aspecto translcido y natural. Ya que de no cumplirse estos requisitos a menudo nos encontramos con cambios de coloracin (oscurecimiento) del diente despulpado. Para conseguir una buena esttica en dientes anteriores no vitales a los que se piensa colocar una corona totalmente cermica, puede recurrirse a la utilizacin de postes cermicos o de fibra (1) .Ver fig. 10

Fig. .10 Extrado de Suarez J, Ribolles M, Pradies G. Restauracin del diente endodonciado.Diagnostico y opciones teraputicas. Pg. 1-15

Sin embargo, en el caso de piezas dentarias que han sufrido una amplia destruccin se ven comprometidas estticamente con el uso de postes colados, dndoles una tonalidad griscea, sobre todo si la pared de la raz es muy delgada .En cambio con los postes metlicos prefabricados, el material del mun puede ser de composite que ayuda a enmascarar el color metlico del poste, dependiendo del grosor del mun de composite, Al mismo tiempo el tipo de material usado en la corona tambin va afectar la eleccin del poste , por ejemplo la corona metalceramica permite usar cualquier tipo de material para el poste (8).

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II.5 MATERIALE S PARA CEMENTACION El cemento debe ser fluido y no espeso, para no generar presiones internas. La unin poste cemento-estructura dentaria, mejora su pronstico porque incrementa la retencin de este y refuerza la estructura dentaria (1, 6,7). La eleccin del cemento adhesivo, es muy importante en el tratamiento restaurador puesto que un error de eleccin puede traer consecuencias. Cabe resaltar que el cemento no compensa errores provocados durante la preparacin del conducto o la eleccin del mismo poste. La eleccin del cemento depende del caso clnico, del tiempo de trabajo, de las propiedades fsicas y mecnicas del agente cementante y de la necesidad de retencin. Una funcin del agente cementante es propiciar la retencin por aumento de rea que haya entre el diente y el poste empleado, debe ser insoluble, debe ser compatible biolgicamente y como adhesivo, presentar un bajo costo y resistencia a la traccin y compresin, presentar facilidades de uso y experiencia clnica comprobada. Ahora se esta usando la tendencia por usar cementos para postes metlicos y otros cementos para postes no metlicos. Se recomienda hacer una limpieza previa al canal con gluconato de clorhexidina al 2 % para una desinfeccin, y despus se seca el conducto con conos de papel. (12,23) Vamos a encontrar cuatro tipos de agentes cementantes para la cementacin de postes, bsicamente el fosfato de Zinc, Ionomero convencional, Ionomero modificado con resina y cementos resinosos (3, 12, 18,23,). a. Fosfato de Zinc.- Fue uno de los mas usado para la cementacin de postes

metlicos como los colados.En varios estudios se ha comprobado que una de las principales desventajas son la alta solubilidad clnica y su escaza adhesin ala estructura dentaria. Se debe tener un especial cuidado al manipular el fosfato de zinc, se debe utilizar una placa de vidrio , haciendo un buen espatulado tratando de utilizar la mayor cantidad de material posible para proporcionar buenas propiedades mecnicas y fluidez en diferentes tiempos.(8,13,23) b. Cementos resinosos.- Este cemento une el poste a la estructura dentaria mediante mecanismos de adhesin. Adems mejora su adhesin por el grabado acido previo y la

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eliminacin del barro dentinario. Se ha reportado que tambin es uno de los cementos que filtra menos a comparacin de los dems. En los ltimos estudios se reporto que los cementos resinosos mostraron una buena adhesin a los postes de fibra de carbono y de vidrio, a la vez mejoro la retencin de la fibra de carbono y no requiere tratamiento de ninguna superficie en comparacin con el poste de zirconio .Se recomienda la preparacin del canal con el acondicionamiento de la dentina radicular con acido fosfrico al 37% luego lavar y secar luego se procede a la cementacin de acuerdo a las recomendaciones del fabricante. El empleo de cementos fotopolimerizables se considera lo ideal, una vez que ste seca, se considera que ha llegado a un grado de conversin de propiedades mecnicas adecuadas. La colocacin del adhesivo, debe ser lo mas rpido posible antes de que se de una polimerizacin anticipada, impidiendo la introduccin del poste en el canal. (8, 12, 13,23) c. Ionomeros convencional.- En un estudio hecho por Bonfante y colaboradores, se llego a la conclusin de que los cementos ionomericos deberan ser usados en casos con dificultades para aplicar tcnicas adhesivas, ya que las resinas presentan ms resistencia a la traccin. Cuando usemos ionomeros de vidrio, se recomienda hacer una preparacin dentinaria con acido poliacrilico por 20 segundos, se prosigue a lavar y secar la cavidad y despus, se procede la manipulacin del cemento de acuerdo al fabricante o al poste a cementar. (14,23) d. Ionomero modificado con resina.-Este tipo de cemento es indicado, cuando la retencin del poste se ve daada. Sin embargo este cemento requiere de una tcnica altamente sensible, ya que no puede ser afectada por la humedad y requiere mas tiempo de trabajo, adems la alta viscosidad, y la posibilidad de acumulacin del adhesivo en el canal excluye a las piezas con canales radiculares muy estrechos (14,15). La insercin del cemento al interior del canal es imprescindible, para evitar la formacin de bolas de aire en la zona apical del conducto y permitir que el cemento rellene todo el conducto. Tambin debemos pincelar el poste para mejorar y facilitar la introduccin de este al interior del canal. (23)

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II.6 TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS La configuracin del canal radicular nos ayudara a elegir entre un poste colado y un prefabricado, lo que se busca en estos casos es optar por una opcin en la que se conserve la mayor cantidad de dentina y as evitamos las fracturas y aumentamos la retencin del poste (3, 7,8). La preparacin inicial de un conducto, se debe realizar con un aislamiento absoluto del campo operatorio, pasadas como mnimo 24 horas de culminada la endodoncia. Utilizaremos al principio instrumentos calientes y posteriormente los instrumentos rotatorios, esto se hace para evitar la perforacin del tercio apical. Se debe evitar usar los instrumentos rotatorios para alargar el canal radicular, y solo utilizarlo para la eliminacin de la gutapercha que se encuentra en las paredes. Siempre se deber respetar los 3 a 5 mm de gutapercha al final del conducto. Preparado el canal se recomienda probar el poste al interior del conducto, paralelamente con una radiografa (7, 8,23).

Segn Zuckerman estos son los pasos que se deben seguir para un poste colado (15): 1. Remover la gutapercha hasta el tercio apical del conducto con fresas Gates Glidden. 2. Ampliar ligeramente el canal con fresa Pesso hasta exponer una dentina limpia a lo largo de todo el canal hasta darle una forma cnica al canal. 3. Se debe dejar de 2 a 3 mm por oclusal del canal dndole una forma elptica que reforzara el espacio del poste evitando que este rote dentro de el. 4. Se toma la impresin y se obtiene un modelo en donde se realizara el poste colado en el laboratorio.

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PASOS A SEGUIR PARA LA COLOCACION DE POSTES PREFABRICADOS POSTE DE FIBRA DE CARBONO (16) 1. Incisivo lateral del maxilar superior con fractura coronal ser reconstruido con un

poste de fibra de carbono para posteriormente colocarle una corona. Se coloca el poste para determinar la altura de este con respecto al remanente radicular Ver Fig. 11

Fig.11 Extrado de Rehabilitation of an endodontically compromised tooth with a carbon fiber .Aut. Krasimira Krostera. Nordin Literature.

.Se procede a grabar el poste con Oxido de aluminio Ver. Fig. 12

Fig. 12 Extrado de Rehabilitation of an endodontically compromised tooth with a carbon fiber .Aut.

Krasimira Krostera. Nordin Literature.

3.

Este se coloca sobre la superficie del poste para despus ser lavado con un chorro

de agua y posteriormente es colocado en un limpiador ultrasnico por 2 minutos en una solucin de detergente para sacar los ltimos detritos. Ver Fig.13

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Fig.13 Extrado de Rehabilitation of an endodontically compromised tooth with a carbon fiber .Aut. Krasimira Krostera. Nordin Literature.

4.

Antes de colocar el poste con el cemento se debe secar

minuciosamente el

conducto con conos de papel para que absorba la humedad, despus se procede a colocar el cemento al interior del conducto radicular(es un material que ahorra varios pasos en uno). Ver Fig.14

Fig. 14 Extrado de Rehabilitation of an endodontically compromised tooth with a carbon fiber .Aut. Krasimira Krostera. Nordin Literature.

5.

Despus de haber embadurnado las paredes del conducto se coloca un poco del

cemento resinoso sobre el poste con cuidado y se procede a colocarlo al interior del canal, se fotocura por 20 segundos. Adicionalmente se fotocura por otros 20 segundos la parte coronal de la estructura dentaria y del poste .Ver Fig. 15

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Fig.15 Extrado de Rehabilitation of an endodontically compromised tooth with a carbon fiber .Aut. Krasimira Krostera. Nordin Literature.

6.

Se procede ha construir el muon de composite y finalmente tenemos nuestro

poste y mun listo para la colocacin de la corona. Ver. Fig. 16

Fig.16 Extrado de Rehabilitation of an endodontically compromised tooth with a carbon fiber .Aut. Krasimira Krostera. Nordin Literature.

7. Fig. 17

Finalmente se tiene la restauracin con una corona cermica libre de metal. Ver

Fig.17 Extrado de Rehabilitation of an endodontically compromised tooth with a carbon fiber .Aut. Krasimira Krostera. Nordin Literature.

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POSTES DE FIBRA DE VIDRIO (23) 1. Incisivo lateral superior en el que haba una restauracin poco esttica se decide

colocar un poste intraradicular.Ver Fig. 18

Fig. 18 Extrado Costa R, Vasconcelos W, Moreira A. Pinos Pre fabricados intra radiculares: Sistemas e tcnicas. Anais 15 conclave Odontolgico international de campias. Mar/Abr. 2003. ISSN 1678-1899; Nro. 104.

2.

Se hace la desobturacion del conducto con un instrumente caliente para evitar la perforacin del conducto. Ver Fig. 19

Fig. .19 Extrado Costa R, Vasconcelos W, Moreira A. Pinos Pre fabricados intra radiculares :Sistemas e tcnicas. Anais 15 conclave Odontolgico international de campias. Mar/Abr. 2003 . ISSN 1678-1899; Nro. 104.

3.

Despus se procede a preparar el conducto radicular con fresas. Ver Fig.20

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Fig. 20 Extrado Costa R ,Vasconcelos W, Moreira A. Pinos Pre fabricados intra radiculares :Sistemas e tcnicas. Anais 15 conclave Odontolgico internacional de campias. Mar/Abr. 2003 . ISSN 1678-1899; Nro. 104.

4. Fig. 21

Cuando el conducto esta preparado se prueba el poste al interior del conducto .Ver

Fig. 21 Extrado Costa R, Vasconcelos W, Moreira A. Pinos Pre fabricados intra radiculares: Sistemas e tcnicas. Anais 15 conclave Odontolgico international de campias. Mar/Abr. 2003. ISSN 1678-1899; Nro. 104.

5.

Se graba el conducto con acido fosfrico al 37% durante 30 segundos y se lava

profusamente sin que quede restos. Ver Fig. 22

Fig. 22 Extrado Costa R, Vasconcelos W, Moreira A. Pinos Pre fabricados intra radiculares: Sistemas e tcnicas. Anais 15 conclave Odontolgico international de campias. Mar/Abr. 2003. ISSN 1678-1899; Nro. 104.

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6.

Se seca con conos de papel de tal manera que el conducto quede totalmente seco y

se hace una previa silanizacion al poste antes de ser colocado . Ver Fig. 23

Fig. 23 Extrado Costa R, Vasconcelos W, Moreira A. Pinos Pre fabricados intra radiculares :Sistemas e tcnicas. Anais 15 conclave Odontolgico international de campias. Mar/Abr. 2003 . ISSN 1678-1899; Nro. 104.

7. Fig.24

Despus se coloca el sistema adhesivo a canal y el cemento resino al poste. Ver

Fig. .24 Extrado Costa R, Vasconcelos W, Moreira A. Pinos Pre fabricados intra radiculares: Sistemas e tcnicas. Anais 15 conclave Odontolgico international de campias. Mar/Abr. 2003. ISSN 1678-1899; Nro. 104.

8.

Una vez concluid la cementacin se precede hacer la restauracin final con resina

compuesta para este caso en particular. Ver Fig. .25

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Fig. .25 Extrado Costa R, Vasconcelos W, Moreira A. Pinos Pre fabricados intra radiculares: Sistemas e tcnicas. Anais 15 conclave Odontolgico international de campias. Mar/Abr. 2003. ISSN 1678-1899; Nro. 104.

II.7.FACTORES DETERMINANTES PARA LA FRACTURA RADICULAR II.7.1 Stress Los dientes que han sido tratados endodonticamente y restaurados con poste mun siempre van a estar expuestos a diferentes tipos de fuerza como: compresin, tensin y cizallamiento. De estos el ms perjudicial es el de cizallamiento. Holmes, ha demostrado que la variacin de dimensin de postes influencia en la fuerza de cizallamiento. El aumento en la longitud del poste y tratando de mantener el dimetro al mnimo ayuda a reducir la fuerza de cizallamiento y preserva la estructura dental (8,16). Las exigencias respecto a las restauraciones en la regin del grupo anterior y posterior son muy diferentes debido a las particularidades anatmicas y a las fuerzas masticatorias. En los dientes posteriores las fuerzas se dirigen en sentido ms axial que en los dientes anteriores donde las fuerzas son ms oblicuas. Se ha encontrado que las cargas verticales estn mejor toleradas que las cargas oblicuas ya que se distribuye de forma uniforme atraves del diente (1, 13, 17,19). Segn Zuckermann, en un estudio que hizo con el mtodo de elemento finito , para ver la distribucin de las fuerzas a lo largo de toda la raz ,llego a la conclusin de que las fuerzas de compresin recaen mas sobre la superficie lingual de la raz del diente (al aplicar 100 N con una angulacion de 45 grados) la fuerza de tensin se inclina mas hacia el lado vestibular de la superficie de la raz del diente y la fuerza mas influyente, que fue

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la de cizallamiento, ocurri en la parte adyacente al poste aproximadamente en la mitad de la raz(15)., En estudios se reporto, que la distribucin del stress por lo general se da de adentro hacia fuera del canal en la mayora de los casos, y esta distribucin del stress varia de acuerdo a la forma del canal y la forma de la raz y el grosor de la dentina(16).

II.7.2 Fuerza de Torsin La fuerza de torsin en el poste mun y corona puede llegar a aflojar y desplazar las cargas del poste al canal causando el fracaso de la restauracin. Es por eso que es importante elegir un diseo de poste que resista las fuerzas de torsin para estabilizar y retener todo el sistema poste mun y corona. Segn Burgess si el diseo del poste es antirotacional este ser ms resistente a las fuerzas de torsin, investigaciones han demostrado que los postes activos resisten ms a la torsin que los postes pasivos (8,17).

II.7.3 Rol de la presin hidrosttica Se ha comprobado que durante la cementacin del poste se incrementa la presin hidrosttica al interior del canal. Esta presin aumenta sustancialmente el riesgo de fractura de la raz. Afortunadamente hay estudios que han comprobado que esta presin se reduce si colocamos el poste cuidadosamente, usando un diseo de poste apropiado y dejando un espacio para que pueda escapar el cemento y disminuye la presin hidrosttica. (8,11) Los postes cnicos dejan un espacio por donde puede fluir el cemento a lo largo de toda la superficie. La presin tambin depende de la viscosidad del cemento mientras mas viscosa sea mejor se desarrollara la presin hidrosttica. (3, 8,11)

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II.7.4 Preparacin Biomecnica Mientras menor sea el grosor de la dentina, ya sea por la instrumentacin en la endodoncia o por la preparacin para el poste, mayor ser la posibilidad de que se fracture. Obviamente en superficies donde hay inicios de depresiones o fracturas, la distribucin de fuerzas sobre la superficie de la raz ser mas critica finalizando con una posible fractura (16). La dentina debe tener como mnimo de 2 a 3mm de grosor por la pared dentinaria bucal para poder soportar las fuerzas horizontales, otra cosa que se debe tomar en cuenta que es la angulacion buco lingual que presente cada pieza (17). Las fracturas verticales estn comnmente atribuidas a fuerzas generadas durante la obturacin del canal o la colocacin del poste al interior del canal radicular (16,26). II.7.5 Retratamiento Desafortunadamente la recolocacin del poste metlico, especialmente del poste colado y mun es muy dificultosa porque requiere de la eliminacin de tejido dentario debilitando la raz, en cambio los de fibra de carbono tienen la ventaja de que son fciles y rpidos de remover en comparacin con los metlicos, cermicos y de zirconio (8,17). Segn Isidor, cuando un poste y mun metlico fundido se fracturan cabe la posibilidad de que se tenga que hacer una exodoncia de la pieza, en cambio si un poste de fibra de carbono con un mun de relleno se fractura, tienen la posibilidad de un retratamiento (17,26).

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II.8 ESTUDIOS COMPARATIVOS Lo que se intenta evitar en todo tipo de restauracin con postes son las fracturas, estas se pueden presentar por diversos motivos que ya explicaremos posteriormente ,donde predominan las distintas fuerzas que vienen a tallar dependiendo las variantes, para los cuales se han investigado varios estudios probando la intensidad de las cargas , diferentes tipos de cargas etc.

Segn la literatura, la mayor incidencia de fracaso en tratamientos de conductos defectuosos son, el Desalojo: Poste muy corto, muy ancho, contaminacin del cemento, corrosin, etc.; Fractura radicular: Postes forzados, postes paralelos, atornillados, presin hidrulica del cemento, efecto de cua, etc.; Fractura del poste: Poste muy delgado, estrs a la corona, interferencias oclusales, etc.; Perforaciones: Mala instrumentacin del conducto, uso incorrecto de instrumentos rotatorios. No hay diferencia entre restauraciones individuales y puentes fijos, ni entre zonas de la boca (18, 19,26). Estudios demostraron, que las fuerzas en dientes endodonticamente tratados fueron

relacionados con la estructura interna del remanente dentario, y tambin en el momento de la colocacin del poste que aumenta la probabilidad de ocasionar una fractura en el momento en que ingresa el poste o en funcin (18)

En cuanto a los postes de zirconio, en una investigacin donde comparan 3 tipos de postes muones de zirconio a los que se les aplico una carga perpendicular a su eje donde se demostr que aquellos que se presentaban como una sola unidad es decir postemun juntos tenan mas resistencia a la fractura que los otros dos postes que estaban unidos a los muones por medio de adhesivos (19).

Se ha sugerido en la literatura que cuando se aumenta el nmero de interfaces en los procedimientos restauradores, existe mayor posibilidad de falla, Cuando se usan postes colados existen dos interfaces (poste-cemento-diente y poste-cemento-corona), en los

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postes prefabricados que se reconstruyen con distintos materiales (amalgama, ionmero de vidrio, o resina) se aumenta la posibilidad de falla por el mayor numero de conexiones. (9,20)

Schmitter, hizo un estudio de resistencia a la fractura en incisivos superiores e inferiores tratados con postes de fibra de vidrio donde los que tuvieron mas resistencia a la fractura fueron los incisivos inferiores y en aquellos dientes que fueron preparados con sistema rotatorio iba disminuyendo (21)

Un estudio por Lertchirakarm, demostr la curvatura de las races es mas importante que la morfologa externa en cuanto a concentracin de las fuerzas y que el grosor dentinario incrementa la magnitud pero no la direccin de las fuerzas (16,22)

Segn Tabeert y Cooney, Considerando las caractersticas anatmicas de los dientes, a mayor tamao y longitud menor ser el riesgo de perforacin y se mejorara la distribucin de tensiones, se sugiere colocar los postes por palatino en molares superiores y por distal de molares inferiores .Los premolares biradiculares y los incisivos inferiores debido a que presentan races muy finas presentan un alto riesgo de fractura y perforacin (23). Estudio comparativo hecho por naranjo y col. comparo el comportamiento adhesivo de un material reconstructor de mun (resina) con dos tipos de postes prefabricados elaborados en materiales estticos de fibra de vidrio y de fibra de carbono bajo una carga cclica. Donde se noto que los postes de fibra de vidrio resistieron en promedio193.813 ciclos ms y a la vez presentaron una menor desviacin estndar que los postes de fibra de carbono. En los postes de fibra de vidrio la falla se present en un 70% de los casos en la Parte cervical ubicada en la base de la reconstruccin de mun; de otro lado los postes de fibra de carbono presentaron la falla principalmente en la parte media del poste en un 80% de los casos, sitio que por el diseo del poste presenta una conicidad aumentada. La falla coronal se present en igual porcentaje 20% para ambos tipos de postes. (9,24) Ver grficos 1 A y B

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Graf.1 A Extraido de Naranjo M , Ortiz P, Osorio A, Sepulveda J .Comportamiento de dos sistemas de postes prefabricados reconstruidos con resina sometidas a cargas ciclicas. Estudio piloto .Rev.CES Odont. 2004 ; Vol. 17 Nro 1 Pag 37-38.

Graf. 1B Naranjo M , Ortiz P, Osorio A, Seplveda J .Comportamiento de dos sistemas de postes prefabricados reconstruidos con resina sometidas a cargas cclicas. Estudio piloto .Rev.CES Odont. 2004 ; Vol. 17 Nro. 1 Pg. 37-38.

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Estudios hechos segn Isidor y colaboradores demostraron mediante un estudio que las fibras de carbono eran ms resistentes a las fracturas ante cargas cclicas que los postes de titanio y colados. En estudios hechos con cargas estticas transversales en postes de fibra de carbono, postes colados y postes de titanio se demostr que los postes colados presentan mejor resistencia a la fractura que los otros dos tipos de postes. Al igual que Sorensen y Engelman evaluaron la resistencia a la fractura radicular entre postes muones colados y postes de titanio comprobando que los colados presentaban mejor resistencia por su mxima adaptacin al conducto radicular (17). Los postes de composite reforzadas con fibra de vidrio muestran una resistencia a la fractura similar a la de los postes de acero, titanio y xido de circonio. Los valores dados para el acero y titano, representan sus puntos de lmite de elasticidad, es decir, la tensin a la que comienza la deformacin plstica (22,24).Ver grfico 2

Graf. 2 Extrado de Documentacin Cientfica de FRC Postec Plus.

En un estudio in vitro se evalo la incidencia de fracturas verticales

en dientes

endodonticamente tratados con diferentes sistemas de postes muones , donde se encontr que las fibras de polietileno y composite de resina, sin un poste prefabricado mostraba

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menos fracturas verticales que los poste muon, el uso de postes prefabricados con un dimetro menor combinado con fibras de polietileno resultaron con menos fracturas q los postes colados, los postes prefabricados con fibras de polietileno con un muon de composite son altamente resistentes a la fractura.(20)

En este estudio hecho por una casa de materiales dentales, se pone a prueba la resistencia a la fractura y el modulo de elasticidad de diferentes postes, que reciben fuerzas de traccin a un ngulo de 45 grados, simulando las fuerzas que se ejercen durante la msticacion.Donde muestran, que los postes de fibra de vidrio y los de cuarzo muestran un modulo de elasticidad bajo a comparacin con los postes de cermica y metlicos asemejndose al modulo de elasticidad de la dentina. Pero sin embargo los postes metlicos presentan una mayor resistencia a las fuerzas de fractura al cizallamiento a comparacin, seguido de los postes de fibra de cuarzo y finalmente los postes de fibra de vidrio (21,24) Ver graf. 3

Grafico 3 Extrado de Documentacin Cientfica de FRC Postec Plus

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En estudios, se evalu la opcin de colocar el poste paralelo a la configuracin del canal y llenar los espacios con cemento, o algn adhesivo para postes, que se adapte a la pared del canal, hacer la preparacin en forma de embudo o utilizar postes prefabricados grandes colocndolos paralelamente y removiendo un poco de estructura dentinaria logrando as un intimo contacto entre el canal y el poste. (3, 8, 20,25) Sin embargo, otras investigaciones concluyeron que era innecesario el desgaste de la estructura dentaria remanente en dientes endodonticamente tratados, porque lo nico que hacan era debilitar mas las paredes y provocar una fractura (13, 21, 25,26). Tomando en cuenta que algunos fracasos de postes intrarradiculares estn asociados con la mala adaptacin del mismo, es importante una ntima relacin entre el poste y el diente, es imperativo ser conservadores en cuanto a la preparacin mecnica del conducto y buscar que el poste corresponda a esa preparacin (19, 21,26) En un estudio hecho por Kogan, donde el principal objetivo del estudio es el de analizar la relacin que existe entre los postes prefabricados y el conducto radicular, se utilizaron 3 tipos de postes, de Fibra de vidrio, de carbono y de cuarzo. Dio como resultado que, el poste que estaba en mejor relacin con el conducto radicular era el poste de fibra de cuarzo .Entonces, mientras mas conservadores seamos en el tratamiento de conducto habr menos desgaste haciendo que disminuya el riesgo de fractura de la raz o poste y adems, que la preparacin del espacio para el poste sea a su vez lo ms conservadora posible y que la adaptacin del poste y las tcnicas adhesivas de cementacin nos permitan obtener una restauracin final con un pronstico (26). En un estudio hecho por Muoz, se evalu la distribucin de las fuerzas a travs de la dentina de dientes restaurados con postes prefabricados en tres materiales diferentes (Fibra de vidrio, fibra de carbono y titanio), utilizando el mtodo de los elementos finitos con el fin de identificar aquel que presentara un mejor comportamiento desde el punto de vista de esfuerzos y deformaciones. Se encontr que el poste de fibra de vidrio genera menor concentracin de esfuerzos cuando se compara con la fibra de carbono y el de titanio (27)

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En un estudio hecho por Hiroyuki, se evalu la resistencia a la compresin tangencial en races de dientes bovinos con postes intraradiculares (postes metlicos fundidos, postes prefabricados metlicos, postes de fibra de carbono con mun de resina compuesta, poste de resina compuesta fotopolimerizable) sometidas, a la aplicacin de carga cclica de 80 N a una anulacin de 135 grados. Donde dio como resultado, que los postes metlicos fundidos presentaban ms resistencia a la fractura que los dems postes y no hubo una diferencia estadsticamente significativa entre los postes prefabricados y los postes de resina compuesta no se evaluaron porque se fracturaron en el ensayo. Este resultado se puede deber a la intima relacin que hay entre el poste fundido y el conducto radicular (28). Ver graf.4

Grafico 4 .Extrado de Ogata Mitsui F. Avaliacao da resistencia a fratura de raizes bovinas com sistemas de retencao intra radiculares submetidas a ciclagem mecnica (tesis para maestra).Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas 2003.

En un estudio, se evalu la influencia de la altura de remanente radicular y los diferentes tipos de retenciones intraradiculares en la resistencia a la fractura en races bovinas, restauradas con coronas de resina compuesta. Se trabajo con cinco tipos de retencin, es decir postes, de fibra de vidrio, postes prefabricados metlicos, postes de fibra de carbono, postes colados y resina compuesta .Cada uno de ellos estuvieron subdivididos en

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tres grupos los que no presentaban remanente coronario, los que presentaban 1 mm y 2 mm de remanente coronario. En el grupo de races sin remanente coronario, el que obtuvo la mayor resistencia a la fractura fue el de resina compuesta, los que tenan 1mm de remanente, los que obtuvieron los valores mas altos a la resistencia a la fractura fue el poste prefabricado metlico y en el de 2 mm, no hubo una diferencia estadsticamente significativa entre los resultados. La mayora de fracturas se dio en los tercios cervicales y medios independientemente del tipo de retencin utilizada (29). Ver grafico 5.

Grafico 5 . Extrado de Do Amparo Rescende C. Influencia da altura do remanescente coronario e do tipo de retencao intra radicular na resistencia e modo de fratura de raizes bovina restauradas com coroas totais (tesis para maestra). Piracicaba, Universidad Estadual de Campinas 2005.

Pereira, en un estudio evalo la influencia del remanente dentario coronal en dientes endodonticamente tratados , restaurados con postes prefabricados y reconstruidos con dos tipos de resinas , dual y fotopolimerizable .Estos fueron subdivididos en 2 grupos mas , uno con remanente coronario y otro con 3 mm de remanente coronario. Las piezas dentarias fueron sometidas a fuerzas de compresin con una angulacin de 45 grados .No hubo diferencias significativas en la altura del remanente coronal dentario, en cambio en los materiales de reconstruccin de las coronas las resinas fotopolimerizables obtuvieron mayor resistencia a la fractura que la resina dual. (30)

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En un estudio hecho por Villaca, se evalu la resistencia a la fractura de piezas debilitadas, rehabilitadas con resina compuesta y postes de fibra de vidrio, las que fueron sometidas a cargas mecnicas cclicas y compresin. Estas fueron divididas en tres grupos, las que no estaban debilitadas, parcialmente debilitadas y ampliamente debilitadas. Resultando el grupo uno, como el mas resistente a la fractura ya que no estaba debilitado en cambio, el tercer grupo que estaba ampliamente debilitado obtuvo los mas bajos resultados con respecto a la resistencia a la fractura (31).Ver grficos 6 A y B

6A

6B

Grafico 6 A yB.Extrado de Villaca Zhogeib L. Resistencia a fratura mecnica de raizes fragilizadas restauradas com resina composta e pinos de fibra de vidrio submetidas a ciclagem mecanicas.(titulo de maestra) Bauru.Universidad de Sao Paulo .2005

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En un estudio hecho por Shiozawa y colaboradores, se evalu la retencin de ncleos metlicos fundidos, postes prefabricados de titanio y de acero, con diferentes cementos fosfato de zinc y cemento resinoso adhesivo. Estos fueron divididos en grupos, de tal manera que todos los retenedores sean cementados por los dos agentes adhesivos. Se concluyo que el cemento fosfato de Zinc presentaba mejor comportamiento adhesivo que e cemento resinoso y no hubo diferencia en cuanto a la retencin entre los ncleos fundidos y los postes de titanio y acero. Esto se debe tambin segn los autores, a que los postes metlicos, debido a sus ranuras dan un apoyo mecnico en el momento de la retencin del poste, haciendo de esta manera que halla un mejor anclaje en el conducto y en el caso del ncleo fundido o poste colado, debido a que es una copia del conducto radicular (32).Ver tabla 2

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Tabla 2 Extrado de Shiozawa L, Capp C, Mondetta S , De cara A , Tamaki R. Reteno de pinos prfaricados e ncleos metlicos fundidos cimentados com cimento resinoso e fosfato de zinco. RPG rev Ps Grad 2005;12(2):248-54

En un estudio, se evalu el efecto de la aplicacin de cargas cclicas para establecer la resistencia a la fractura, modo de fractura y la relacin VL y MD en dientes reconstruidos con postes metlicos prefabricados convencionales y postes estticos restaurados con coronas de porcelana pura sometidos a fatiga trmica y mecnica a travs de pruebas de compresin con carga esttica. Se demostr que, los postes de zirconio con muones de

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porcelana presentaban mejor resistencia a la fractura que los otros grupos evaluados, sin tomar en cuenta las cargas cclicas. Las cargas cclicas disminuyo la resistencia a la fractura en todos los grupos. No hubo diferencias significativas entre los postes de resina con fibra de vidrio y los postes de titanio independientemente a la carga cclica. No hubo correlacin entre el tipo de poste y el modo de fractura. Mientras mayor sea la dimensin MD de los especmenes mayores tendrn que ser las fuerzas para una fractura (33).

Seyfioglu, mediante un estudio comparo las fuerzas retentivas de tres tipos de postes de resina composite con fibras reforzadas y un poste de zirconio .Estos fueron cementados con 2 agentes diferentes resina dual y polimerizable. Grupo 1: Poste de cuarzo cementado con Panavia F, Grupo 2: Poste de fibra de vidrio con Relay X ARC, Grupo 3: Poste de fibra de vidrio y Zirconio cementado con Panavia F, Grupo 4: Postes de Zirconio cementado con Relay X ARC. El grupo 3 recibi los valores mas altos recibiendo una carga de 3.610 N, En cambio el grupo 4 resistieron la carga mas baja de 0.96 N.(34). En un estudio hecho por Comier y col., se evalu 6 sistemas de postes, donde se simulo 4 casos clnicos distintos para la restauracin de dientes y as poder determinar cuantitativamente la resistencia a la fractura para cada caso aplicando cargas estticas, determinar el modo de fracaso para cada poste en cada simulacin clnica y las remociones fallidas para los postes. Se utilizaron postes de Fibra de cuarzo, fibra de vidrio, fibra de carbono, zirconio, aleacin de paladio-oro y titanio. Y los casos fueron: Caso 1: Poste solo con cargas en 3 puntos de la pieza para determinar las fuerzas transversales y modo de fallo para cada sistema de postes, Caso 2: Poste solo cementado al interior del conducto, Caso 3: Poste cementado al interior del conducto con mun, Caso 4 :poste y mun con una restauracin con corona de veneer. Se llego a la conclusin de que los postes de fibra proveen una gran ventaja frente a los postes convencionales que muestran un alto nmero de postes irreparables y fracturas radiculares imposibles de reparar. Los postes de fibras pudieron pasar por un retratamiento inmediatamente despus de de la prueba (35).

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Sadeghi, propuso un estudio donde se comparo la resistencia a la fractura y el modo de fracaso de dientes endodonticamente tratados con 3 diferentes sistemas de postes. Se utilizaron postes colados cementados con fosfato de zinc, y los postes de zirconio y de fibra de cuarzo fueron cementados con resina dual y los muones fueron de composite. Se aplico una carga compresiva con una angulacin de 135 grados al eje axial del diente. El estudio demostr que los postes colados presentan mejor resistencia a la fractura que los postes de fibra y zirconio, sin embargo a modo de fallos los dientes restaurados con postes de fibra fueron ms favorables. (36). Pereira de Melo, en un estudio evalu la influencia del remanente coronal dentario en piezas endodonticamente tratadas, restauradas con postes prefabricados, con muones de materiales distintos, resina dual y resina fotopolimerizable. Mostro que no haba diferencia significativa para los dientes con o sin remanente coronal, en cambio en cuanto a los materiales para los muones si hubieron diferencias significativas, la resina fotopolimerizable presenta mayor resistencia a la fractura que la resina dual.(37). Bonfante y col., Evaluaron la resistencia a la fractura sometidas a fuerzas compresivas y pruebas de falla en premolares tratados endodonticamente y blanqueados internamente por 21 das con perxido de carbamida al 37 % aplicndoseles diferentes tratamientos restauradores. Los tratamientos fueron 6: Caso 1: Dientes sin blanqueamiento y con cmara palpar rellenada con IRM, caso 2: Dientes con blanqueamiento con cmara pulpar rellenada con IRM. Caso 3: Dientes blanqueados con cmara pulpar rellenada con resina fotopolimerizable. Caso 4: Dientes blanqueados, conductos preparados con 10 mm, con conducto y cmara pulpar rellenada con IRM, Caso 5: Dientes blanqueados, conducto radicular preparado 10mm, con cementacin de poste prefabricado metlico con fosfato de zinc. y cmara pulpar llena de resina compuesta., Caso 6 : Dientes blanqueados, conducto radicular preparado 10mm , con cementacin de fibra de vidrio con cemento resinoso. y cmara pulpar llena de resina compuesta . Los resultados sugirieron que el blanqueamiento interno con perxido de carbamida no debilita los tejidos dentales. El mayor numero de fracturas desfavorables fue encontrado en los grupos 2 (50%), 4(40%) y

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5(30%), En cuanto al patrn de fracturas mas desfavorables, ocurri en dientes tratados con resina compuesta y postes de fibra de vidrio (38). Abott, mediante un estudio determino la incidencia de fracturas radicular en la remocin de postes, los mtodos usados y la taza de xito con varios mecanismos y tcnicas para la remocin de postes. Se utilizaron casi 1600 casos de pacientes que haban asistido a la consulta para la remocin de postes no hubieron signos, ni sntomas que indiquen una fractura radicular. Solo 1 diente se fractura en el momento de la remocin, y todos los dems fueron removidos exitosamente en 3 min. Los postes colados fueron removidos con un sistema especial. Algunos postes cilndricos, tuvieron que ser sacados con ultrasonido y los dentados fueron desenroscados. (39)

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III. CONCLUSIONES

1. La longitud del poste debe ser 23 del conducto y encontrarse lo ms cercano a las paredes del conducto radicular. 2. La pieza tratada endodonticamente y con amplia destruccin coronaria debe tener de 1.5 a 2 mm hacia coronal para lograr el efecto zuncho o abrazadera.

3. El material del poste debe ser biocompatible y debe tener un modulo de elasticidad lo mas cercano a la estructura dentaria, esto evita la fractura de las piezas tratadas.

4. El mun debe ser de un material compatible con el poste.

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