CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA DEFINICIONES Ciruga plstica: Derivada del griego "plastikos= moldear o dar forma, se encarga de la reconstruccin

del tejido facial y corporal que requiere una remodelacin o remoldeado. La ciruga se conduce con el fin de aproximarse a una apariencia normal o de reparar la capacidad de funcionar. E incluye: Piel (para cncer de piel, cicatrices, quemaduras, marcas de nacimiento, eliminacin de tatuajes), maxilofacial y anomalas congnitas (cara, manos y genitales). Ciruga reconstructiva: ciruga plstica que se realiza en estructuras anormales del cuerpo, con el fin de restaurar o mejorar la funcin. Se realiza en estructuras anormales del cuerpo por trauma, infecciones, quemaduras, anomalas del desarrollo, anomalas congnitas, enfermedades y tumores. TIPOS DE CIRUGA Ritidectoma/ lifting facial. Extirpa el excedente de piel de la regin cervicofacial y tensa las estructuras de apoyo como el msculo y aponeurosis superficial. Uso: Envejecimiento, pierdida de tono. Blefaroplastia. Reseccin del excedente de piel alrededor de los ojos. Es una ciruga con fines estticos y funcionales, ya que el exceso de piel interfiere con la visin. Uso: Envejecimiento, la piel pierde tono y se afloja.

Dermoabrasin. Es el pulido fsico de la piel con un disco abrasivo rotatorio. Uso: Aplanar la piel en los sitios donde presenta cicatrices u hoyuelos como consecuencia del acn, varicela o traumatismos. Tambin se utiliza para eliminar tatuajes.

Peeling. Pulido qumico a base de solucin de fenol (cido carblico) que quema y erosiona las reas en las que se aplica. Cuando se llego a la profundidad deseada, se neutraliza con alcohol. Correccin de las orejas en asa. Es un defecto congnito caracterizado por la separacin de los pabellones auriculares de la cabeza, en forma evidente. Rinoplastia. Se refiere a reconstruir la nariz con fines estticos. Mamoplastia reductora. Extirpacin del excedente de tejido mamario y piel, que causa problemas sociales, psicolgicos y de salud (dolor espalda crnico).

MATERIALES DE CIRUGA Instrumentos: Debido a las zonas que con frecuencia trata la ciruga plstica y reconstructiva, estos deben ser muy finos (suelen afilarse a mano).

Las tijeras, ganchos de piel y pinzas finos, pueden daarse fcilmente, por lo cual no deben colocarse junto a otros instrumentos. Sutura: Aproxima y mantiene juntos los tejidos, mediante puntos, mientras se lleva a cabo el proceso de curacin. En ciruga plstica se utilizan suturas que tienen un elevado costo, como: NOMBRE GENRICO Nylon NOMBRE ESTRUCTURA COMERCIAL Ethilon, dermalon, Sutura no absorbible monosof, nurolon y sinttica. surgilon - Hebras de monofilamento. - Hebras de multifilamento trenzado (NyS). Prolene y surgipro Sutura sinttica no absorbible. - Monofilamento COLOR Y NOTAS USOS Cierre de piel Ligaduras Ciruga cardiovascular Ciruga oftlmica Neurociruga Cierre de piel Ciruga cardiovascular Microciruga

Polipropileno

Seda 5-0, 6-0 y 7-0

Negro, azul, verde y transparente. Difcil de anudar. Fuerza de tensin disminuye por hidrlisis, a partir del ao. Azul y transparente. Conserva su fuerza por mucho Suave, gran fuerza de tiempo (hasta por tensin. 2 aos). Inertes en tejido. Sofsilk y perma-hand Material trenzado Blanco o negro. silk suture Recubierta de silicona Fcil de anudar. o de cera Pierde su tensin al estar hmeda. Suave, flexible, docile y fuerte.

Tejidos Ligaduras Ciruga cardiovascular Neurociruga

Agujas: Curvatura: Se utiliza aguja recta (Keith) o curva de 3/8, ambas sirven para cerrar piel. Punta de aguja: Se utiliza aguja triangular, ya que genera una cicatriz ms pequea en piel. Las que tiene aplicacin especfica en ciruga plstica o reconstructiva son: o Aguja triangular cortante de precisin o Aguja PC PRIME o Aguja espatulada o lanceolada, cuyos bordes cortantes pero planos evita cortes innecesarios en los tejidos.

 Otros materiales: Colorantes, para marcar la piel del paciente como marcadores estriles indelebles o un lpiz aplicador de azul de metileno o verde de malaquita. Gasas de 10x10cm. En procedimientos delicados se utilizan gasas de 5 o 7.5cm. Electrocauterio, se usa en trabajo delicado. Implantes de Silastic y tefln, que son inertes y se debe tener el cuidado necesario para evitar el rechazo por parte del paciente. Algunas indicaciones son: lavar el implante con jabn suave (Ivory), esterilizar el implante, mantenerlos cubiertos con un campo estril de papel y manipularlos lo menos posible con guantes. Yeso, que inmoviliza y protege el sitio quirrgico durante el posoperatorio. TCNICAS DE SUTURA EN CIRUGA PLASTICA El cierre con sutura continua siendo la tcnica ms frecuente y duradera para el cierre preciso de la piel. La importancia del cierre de heridas en la ciruga plstica radica en minimizar la tensin de la piel para mantener la herida cerrada y prevenir la formacin de una cicatriz excesiva. Otra forma de aminorar el efecto de la tensin consiste en alinear las incisiones con suturas de tensin mnima, conocidas como lneas de tensin cutnea relajada. Las suturas se colocaran a travs de la epidermis y en la dermis profunda, a unos 2 mm del borde de la herida y con un espacio de 7-10 mm entre cada punto. Se debe asegurar de que la aguja penetre en la piel lo ms perpendicular posible. Las suturas utilizadas en ciruga plstica son: Colchonero vertical, colchonero horizontal, puntos simples, intradrmicas, y puntos continuos.

Las grapas tal vez sea necesario combinarlas con suturas ms profundas para aumentar la fuerza del cierre. Las sustancias adhesivas tisulares, en especial las que tiene base de cianocrilato pueden utilizarse si se emplean una vez que ya se logr un cierre libre de tensin con suturas ms profundas.

Las tiras estriles Steri-Strips: para aposicin simple de la piel superficial, sin tension en la herida por la regin anatmica o por la aplicacin de una sutura ms profunda. Son hipoalergnicos. Cuando se requieren reconstrucciones de defectos mucho ms complejos que no podran ser tratados mediante suturas, grapas o adhesivos tisulares, se opta por la transferencia de tejido local o distante al sitio de la lesin.

INJERTOS Recordatorio anatmico La piel est constituida por 5% epidermis y 95% dermis, esta contiene glndulas sebceas en tanto que las glndulas sudorparas y los folculos pilosos se ubican en el tejido subcutneo. La vasculatura cutnea es superficial al sistema aponeurtico superficial y es paralelo con la superficie cutnea. Los vasos cutneos dan ramificaciones en angulo recto para penetrar el tejido subcutneo y dividirse en la dermis formando ovillos capilares entre las papilas de la dermis. Definicin. Injerto cutneo se refiere a la separacin completa de una porcin de tejido de un sitio donante, privndolo completamente de su aporte sanguneo, que es transferido a un lecho receptor, del cual adquiere los nutrientes necesarios para la viabilidad de las clulas transplantadas. Clasificacin: Los injertos cutneos pueden provenir del mismo individuo o ser externos a l, por ello se ha creado una clasificacin segn el origen del injerto, as: Injerto Autgeno o Autoinjerto, cuando la zona donante proviene del mismo individuo. Isoinjerto, el que se hace entre individuos genticamente idnticos (gemelos univitelinos) Aloinjerto u Homoinjerto, entre individuos de la misma especie no relacionados genticamente. Xenoinjerto o Heteroinjerto, cuando el tejido proviene de un individuo de otra especie. Banco de piel Injerto porcino (piel de cerdo congelada)

* El injerto se debe adherir a una superficie sana y con vascularizacin adecuada.

Tipos de injertos 1) Injerto de espesor parcial: incluye epidermis y una pquea porcin de dermis o Con profundidad de 0.3- 1mm o El sitio donante cicatriza sin complicaciones(se obtiene de abdomen y muslo) o Utilizado para cubrir grandes areas denudadas (espalda, tronco y piernas) o Se puede emplear el sitio donante despus de 2-3 semanas de su curacion Se dividen en tres tipos de acuerdo con su espesor:

o o o

Finos: (Thiersch-Ollier) 0.006-0.0012 Intermedios: (Blair-Brown) 0.012-0.018 Gruesos: (Padgett) 0.018-1.024 Injerto de Thiersch de grosor parcial Se utiliza bistur o dermatomo Se utiliza para cubrir defectos superficiales Utiliza suturas o grapas para el injerto

Injerto reticular de grosor parcial Injerto reticulado o en malla Mayor area de recubrimiento Instrumento: dematomo de malla- corta hendiduras en el injerto Cubre una superficie 3 veces mayor que el injerto original Cicatrizacin por segunda intencin (contractura de la cicatriz)

2) Injerto de espesor total: incluye epidermis, dermis y a veces tejido celular subcutaneo o Con profundidad mayor a 1mm o Inhiben retraccin de la herida o se obtiene de la cara interna del brazo o de la ingle o Utilizados en cara, cuello, manos, codos, axilas, rodillas y pies o El sitio donante se cierra por primera intencin o No se puede emplear de nuevo el sito donante Injerto de Wolfe de grosor completo o total Bistur, sutura o grapas Injerto al tamao y forma exacta del sitio receptor Se utiliza en cara, cuello y manos, articulaciones 3) Injerto compuesto: epidermis, dermis, tejido celular subcutneo, hueso- cartlago-nervio o tendn. Para reconstrucciones nasales en casos selectos, el injerto compuesto del lbulo de la oreja, etc. COLGAJOS Bloque vascularizado de tejido que se moviliza a partir de un sitio donador y se transfiere de otra ubicacin adyacente o distante, con fines de reconstruccin. La diferencia entre un injerto y un colgajo es que el primero no cuenta con un pediculado vascularizado y obtiene su flujo sanguneo de la revascularizacin en el sitio receptor. Los colgajos se clasifican segn los tejidos que los componen y su vascularizacin. Los ms frecuentes son los cutneos, musculares, musculocutneos, fasciocutneos y los compuestos. 1. Colgajos cutneos Un colgajo cutneo consistir en el trasplante de piel y tejido celular subcutneo. El pedculo puede poseer una vascularizacin basada en una arteria principal (colgajos cutneos axiales) o bien poseer un patrn vascular aleatorio (colgajos cutneos randomizados o al azar).Los colgajos cutneos de patrn axial se nutrende vasos directos cutneos que son ramas del sistema vascular fasciocutneo. Se utilizan en cara. Colgajos locales o de vecindad a los obtenidos de regiones prximas al rea receptora. Colgajos a distancia aquellos en los que su origen est alejado de la misma.

TABLA VI. TIPOS DE COLGAJOS CUTNEOS VASCULARIZACIN MOVILIZACIN Rotacin Axiales COLGAJOS CUTNEOS Aleatorios Trasposicin Avance Interpolacin

ORIGEN

COMPOSICIN Simple de Condrio-cutneo Pericondrio-cutneo Msculo-cutneo Fascio-cutneo

Locales o vecindad A distancia

o Colgajos cutneos locales Se puede utilizar la piel de alrededor para cubrir o donar piel sana a una zona alterada. Se utilizan para reparar pequeos-moderados defectos con resultados estticos aceptables, pueden ser de rotacin, avance, trasposicin o interpolacin.

- Colgajo de rotacin: Son colgajos semicirculares que rotan lateralmente. Se utilizan para cubrir los defectos triangulares. A veces es necesario realizar una pequea incisin o reseccin de un tringulo cutneo prximo al pedculo (tringulo de Brow) para aliviar la tensin provocada por el cierre de la herida.

. Colgajo de rotacin en la mejilla para la correccin de un defecto triangular. - Colgajo de transposicin: Son colgajos de forma rectangular o triangular que despus de la rotacin dejan un rea cruenta en la zona donante la cual podr cerrarse por aproximacin de los bordes o mediante la colocacin de un injerto. Pertenece a este tipo de colgajos la Z-plastia que es un ingenioso colgajo de doble transposicin, colgajo romboideo (de Limberg)

Z Plastia

Mtodo de realizacin de los colgajos de avance en V-Y (A y B) y

en Y-V (C y D). Colgajo de avance: Pueden ser rectangular o triangular y se movilizan en direccin al borde libre. A este tipo pertenece el colgajo en V-Y, en el que la incisin cutnea se realiza en forma de V, el colgajo se moviliza hacia el pedculo y se avanzan los bordes cruentos externos en direccin medial para su sutura en forma de Y.

Colgajo de interpolacin: Consiste en un colgajo que se moviliza hasta el rea cruenta dejando un puente cutneo entre esta y el pedculo.

2. Colgajos musculares y musculo cutneos Los colgajos musculares corresponden a colgajos simples, ya que aportan un solo tipo de tejido (msculo). Cuando son empleados para cubrir a una herida, deben asociarse a un injerto de piel. Los colgajos musculo cutneos corresponden a colgajos compuestos, ya que aportan ms de un tipo de tejido. o Colgajos dominantes (arteria y vena principales que mantienen la viabilidad del colgajo) o Secundarios (vasos ms pequeos pero que pueden sostener el colgajo) o Menores (vasos pequeos que no sostienen el colgajo) Clasificacin de Mathes & Nahai de los colgajos musculares(1981) TIPO I: Un solo pedculo dominante Ej.: tensor de la fascia lata, gastrocnemio, recto femoral TIPO II: Un pedculo dominante, dos pedculos menores, Ej: Gracilis, bceps femoral, semitendinoso. TIPO III: Dos pedculos dominantes Ej: Recto abdominal (arterias epigstricas profundas superiores e inferiores). Glteo mayor (ramas de la arteria gltea superior e inferior) TIPO IV: Varios pedculos menores Ej: extensor largo de los dedos, sartorio, tibial anterior. TIPO V: Un pedculo dominante, varios pedculos accesorios Ej: Latissimus Dorsi, pectoral.

QUEMADURAS Las quemaduras son lesiones causadas por agentes fsicos, qumicos o eventualmente biolgicos, que provocan alteraciones que varan desde el eritema, hasta la destruccin total de las estructuras afectadas. La principal caracterstica de las lesiones por quemadura es la prdida de la cubierta cutnea, ya sea en forma parcial o total. Se considera a las quemaduras masivas aqullas que involucran ms del 50% de la superficie corporal total y que son profundas y por lo tanto requieren en su tratamiento la desbridacin y el remplazo de la piel. Clasificacin de las quemaduras: Trmicas Mecnicas Qumicas

Profundidad: Primer orden: (superficiales) Signos: eritema, dolor al tacto, ligero edema Segundo orden: (espesor parcial) o Superficiales o Profundas Son muy dolorosas, forman ampollas y presentan exudado Tercer orden: (espesor total) Son duras, indoloras y no palidecen a la presin. Cuarto orden: (tejidos blandos subyacentes) Hay daos de msculos y huesos.

Zonas de la quemadura:

Zona de coagulacin: porcin con quemadura ms grave, se encuentra en el centro de la herida, el tejido est coagulado y en ocasiones francamente necrtico. Zona de estasis: presenta respuesta local de vasoconstriccin con isquemia resultante Zona de hiperemia: en la cual la cicatrizacin es mnima o no se presenta.

Extensin de la quemadura: Regla de los 9

Diagramas de Lund y Browder

Tratamiento: Reanimacin con lquidos o orales o Cristaloides o Coloides Frmula ms aceptada: administracin de 3-4 ml/kg por porcentaje de superficie quemada de solucin ringer lactato, de la cual se administra la mitad en las primeras 8h y la mitad restante dentro de las siquientes 16 horas. En pediatra se aade glucosa complementaria.

Irrigacin Analgsico: narctico inicial Ansioltico: benzodiacepina Transfusin Lavado con agua y jabn Tratamiento tpico o Sulfadiazina de plata o Acetato de mafenida o Nitrato de plata o Bacitracina, neomicina, polimicina B o Mupirocina o Gasa vaselinada o Membranas biolgicas Ciruga o Escarotomias o Fasciotomias o Ablacin y aplicacin de injerto Rehabilitacin o Movimientos pasivos y activos al menos 2 veces al da o tan pronto sea posible. o Elevacin de extremidad para reducir el edema o psicolgica

Complicaciones: Infeccin Sndrome compartimental

QUEMADURA QUMICA Clasificacin: Los productos qumicos peligrosos para piel, conjuntiva y mucosas, se clasifican en cidos y lcalis. Las soluciones o slidos cidos corrosivos peligrosos son aquellos con un pH igual o menor de 3.5 y los lcalis lquidos o slidos custicos son aquellos con un pH comprendido entre 11.5 y 14. cidos Hacen lesiones por coagulacin de tejidos blandos pueden ocasionar lesin de nervios, vasos sanguneos, tendones y hueso y producen escara dura que tiende a limitar la profundidad de la lesin. Tratamiento: quitar toda la ropa contaminada con los productos qumicos para evitar la prolongacin del contacto y evitar la produccin de un dao tisular mayor. Irrigacin copiosa de la piel por al menos 30 min con solucin salina o con agua. Esto diluye la solucin cida y ayuda a restablecer el pH normal de la piel.

Debe drenarse y desbridarse las flictenas con el objeto de remover todos los restos de material corrosivo que quede al interior de las ampollas y entre los detritus de tejidos. La escarectoma debe realizarse entre el 4 y 6 da de evolucin, intentando eliminar en una sesin quirrgica todo el tejido necrtico; en este momento de la evolucin, la mayora de los agentes qumicos corrosivos se han neutralizado a partir del dao tisular y de las medidas neutralizantes externas. El momento escogido para efectuar el cierre de las reas cruentas algunos recomiendan poner injertos dermoepidrmicos en la misma operacin de escarectoma. Otros proponen injertar al paciente en forma diferida, alrededor del sexto da post escarectoma, con el objeto de asegurar la vitalidad del rea receptora y evitar el dao sobre los injertos, ocasionado por un efecto residual del agente corrosivo. o Autoinjertos de muslo, nalgas, espalda, cuero cabelludo. o Aloinjerto cadavrico humano o Integra: es un producto de doble capa con una capa interna de colagenoy condroitina 6 sulfato que se una a una hoja externa de silastic. La barrera de silastic evita infeccin y perdida de lquidos y la interna se vasculariza creando una neodermis facial. En dos semanas se retira la capa de silastic y se coloca el autoinjerto sobre la neodermis artificial. o Alloderm: es dermis humana acelular criopreservada o Autoinjertos epiteliales cultivados Fasciotoma si la perfusin es inadecuada pese a las escarectomias realizadas. Desde el momento en que se estima neutralizado el agente corrosivo hasta la realizacin de la escarectoma y los injertos, es conveniente cubrir la superficie con un agente antimicrobiano (sulfadiazina de plata, nitrofurazona lquida) con el objeto de retardar la colonizacin bacteriana local bajo la escara.

lcalis Despus de penetrar la piel causan purificacin de las grasas lo que facilita la penetracin a los tejidos e incrementa el dao histico. Adems las lesiones por licuefaccin producidas por las quemaduras pro compuestos alcalinos dan origen a un periodo de lesin ms prolongado y mas sostenido. Tratamiento: Irrigacin inmediata del rea afectada con flujo continuo de agua debe mantenerse por lo menos 2 h o hasta que se produzca el alivio sintomtico.

Tcnicas para cubrir las heridas: Los injertos de espesor parcial son prcticos para cubrir las heridas, proporcionan cubiertas ms duraderas y con mejor aspecto esttico, en quemaduras grandes los autoinjertos cutneos en malla proporcionan un rea mas grande para cubrir la herida, tambin permiten el drenaje de sangre y liquido seroso para evitar la acumulacin por debajo del injerto lo que ocasionara su perdida.

Quemaduras por electricidad

La energa elctrica es de amplio uso, tanto domstico como industrial, y est presenta en casi toda la actividad humana. Generalmente, a mayor voltaje y amperaje, mayor es el dao para todo tipo de corriente. Alto voltaje (> 600 a 1000 V) tiende a causar quemaduras profundas, y bajo-voltaje puede provocar congelacin de la mano al circuito. Efectos estimados con corriente de 60 Hz Escasamente perceptible Mxima corriente en promedio puede a un hombre soltar el contacto. Parlisis de msculos respiratorios Umbral de fibrilacin ventricular Para cardaco y el dao de rganos internos Fusible comn o rupturas abre circuito

1mA 16mA 20mA 100mA 2 amperios 15/20 amperios

Si la resistencia superficial es baja, ocurren extensas quemaduras, y el paro cardaco puede ocurrir si la corriente alcanza el corazn.

Si la resistencia superficial es alta, mucha energa puede ser disipada en la superficie cuando la corriente pasa a travs de la piel, y grandes quemaduras de la superficie pueden resultar en los puntos de entrada y de salida, con carbonizacin de tejidos entre estos puntos. (Calor= amperaje2 x resistencia). Tejidos internos se queman dependiendo de su resistencia; nervios, vasos sanguneos y msculos conducen electricidad ms rpidamente que los tejidos ms densos (grasa, tendn, hueso) y son daados preferentemente. El trayecto de la corriente a travs del cuerpo determina la naturaleza de la lesin. El punto de entrada ms comn para la electricidad es la mano, seguida por la cabeza. El punto de la salida ms comn es el pie. Causas: Las lesiones elctricas pueden ocurrir de varias maneras: contacto directo con la energa elctrica, lesiones que ocurren con los arcos elctricos, afectan a una vctima usndola como tierra potencial, generando quemaduras por llamas de calor generado por un arco elctrico, y quemaduras de fuego por ignicin de ropas y otro combustible, materiales no elctricos. arco elctrico: relmpago corriente alterna (CA) de alto y bajo voltaje corriente directa (DC)

Las funciones fisiolgicas pueden alterarse y pueden producirse severas contracciones musculares involuntarias, convulsiones, fibrilacin ventricular, o para respiratorio, lesin del SNC o parlisis muscular. Dao trmico, electroqumico, y otros (hemlisis, coagulacin de protenas, trombosis vascular, deshidratacin, avulsin de tendones y msculos) pueden ocurrir. A menudo una combinacin de estos efectos ocurre. Pueden demarcarse grandes quemaduras en la piel y pueden extenderse a tejidos ms profundos. Tratamiento Una va venosa debe obtenerse en todas las personas que tienen dao elctrico. Fasciotoma en lesiones de alto voltaje en extremidades con quemaduras extensas puede requerirse. La consulta con cirujanos con experiencia en quemaduras elctricas debe realizarse precozmente. Una vez que la victima puede tocarse seguramente, debe examinarse rpidamente para evaluar las funciones vitales (pulso radial, femoral, o carotdeo; la funcin respiratoria; nivel de conciencia). La estabilizacin de la va area es la primera prioridad. Si no se observa respiracin espontnea o ha ocurrido paro cardiaco, la reanimacin cardio-pulmonar inmediatamente debe iniciarse. La evaluacin bsica para todas las lesiones elctricas incluye un ECG, enzimas cardiacas, un hemograma, perfil bioqumico y orina completa, sobre todo mioglobinuria. Monitorizacin cardiaca por 12 horas es recomendable si existe presencia de dao cardiaco, arritmias, o dolor del pecho. Cualquier deterioro en el nivel de conciencia un debera realizarse una TAC o RM para descartar hemorragia intracraneal. Cuidado en servicio de Urgencia Hidratacin es la llave para reducir la morbilidad de la lesin elctrica. Si el dao muscular es significativo, tambin se indica el uso de un diurtico osmtico.