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Obtencin de muestras en unidades peditricas

Mara Dolores Ruiz Gonzlez Mara Luisa Garca Moreno

Describir los procedimientos utilizados. Obtener muestras del paciente peditrico y asegurar su calidad. Comprobar la calidad del material que se va a utilizar para la obtencin de las diferentes muestras. Indicar la posicin correcta y la conveniente inmovilizacin para algunas tcnicas. Enumerar las medidas que deben tomarse en la extraccin de sangre a neonatos para evitar infecciones. Indicar cmo ayudar en la puncin lumbar. Justificar las razones para inmovilizar a un nio.

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INTRODUCCIN
Muchas de las muestras que se requieren para exmenes diagnsticos en los nios mayores y adolescentes se obtienen de manera semejante a las de los adultos, si bien en los nios pequeos los procedimientos y muestras requeridas difieren por las caractersticas biolgicas, fsicas y psicolgicas de los nios, por lo que la forma de realizar el procedimiento estar en funcin de las mismas. Por otra parte, los nios mayores y los adolescentes, al igual que los adultos, suelen colaborar si las explicaciones son claras y precisas, mientras que en los ms pequeos, dichos procedimientos requieren del esfuerzo de la enfermera y de la familia para poder llevarse a efecto convenientemente, adems de para no causarles problemas. Las diferentes tomas de muestras que se estudian a continuacin son realizadas por la enfermera de pediatra, excepto la puncin suprapbica y la puncin lumbar, en las que dicho profesional acta como colaborador del pediatra.

EXTRACCIN DE SANGRE
En las unidades de pediatra las enfermeras, por lo general, realizan las extracciones de rutina en los pacientes que estn bajo su cuidado, lo que las hace hbiles en el manejo de estas tcnicas tan complejas, a veces por las caractersticas del propio sujeto. La exactitud de cualquier prueba de laboratorio depende de la calidad de la muestra de sangre extrada para su anlisis, y la enfermera que hace la extraccin siempre debe tener presente que utiliza tcnicas invasivas, lo que la hace responsable de la tranquilidad y la seguridad del nio o adolescente. Por ello, sus objetivos con respecto a este procedimiento deben ir orientados a obtener muestras de sangre del paciente peditrico y a asegurar una muestra de calidad, en un entorno seguro para el nio. La extraccin de muestras de sangre puede ser utilizada para determinaciones de diversos laboratorios y especialidades mdicas, ya sea de hematologa, bioqumica, inmunologa, microbiologa o gastroenterologa, teniendo cada una de ellas caractersticas especiales para su extraccin o su recogida referidas stas a cantidades, tipo de recipiente, medio de conservacin, etc.

Material necesario
Lancetas manuales y agujas de diferentes tamaos. Tanto unas como otras van empaquetadas individualmente y son estriles. Las lancetas se usan para la puncin cutnea. Las agujas son utilizadas para la tcnica de puncin arterial segn la edad del nio, y

son las denominadas butterfly o mariposas, las empleads en recin nacidos. Lancetas automticas. Artefactos con mecanismo de gatillo, preparados para activar una lanceta estril en cada uso. Menos traumticas que las manuales. Tubos capilares. Llenado por accin capilar. Pueden ser de dos tamaos, con o sin heparina, segn se necesite sangre o suero. Los pequeos suelen usarse para microhematocrito. Los de mayor calibre suelen usarse en serie para pruebas de bioqumica y de banco de sangre. Tubos para la recogida de sangre capilar. Pueden contener o no aditivos (toda sustancia que se aade a la muestra para prepararla para el anlisis). La sangre extrada se introduce fcilmente a travs de una amplia boca. Deben evitarse las extracciones traumticas para prevenir la hemlisis de la muestra. Calentadores de taln. Usados en neonatos para aumentar el flujo de sangre antes de hacer la puncin cutnea en el taln. Estn comercializados. Tambin se puede mojar una toallita en agua a 39-44 C. Jeringas. Usadas para la puncin venosa. Las de pequeo calibre y/o de perfusin continua son las idneas para las extracciones peditricas, y permiten la recogida de tres formas diferentes: Con la propia jeringa. Hay que trasladar la sangre al tubo de recogida. Con adaptador acoplado a los tubos de extraccin de sangre (tipo Vacutainer). Heparinizadas para la puncin arterial.

Tubos para contener la muestra. Pueden contener aditivos. Tienen hecho el vaco, por lo que la cantidad de sangre est predeterminada. Los tapones de goma

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que los protegen tienen diferente color segn el contenido. Tubos peditricos. Contienen aditivos y anticoagulantes y tienen hecho el vaco. Slo permiten la obtencin de una muestra de 4 cm3 como mximo, lo que evita que las venas de los nios se colapsen. Adaptador. Consta de jeringa de punta doble y tubo de recogida. Suelen tener dos tamaos, que deben encajar perfectamente con los tubos de recogida. Compresor o torniquete. Generalmente se usan tubos de goma o bandas de goma suave y flexible con una longitud de unos 15 cm y 2,5 cm de ancho. Es necesario cuidar la limpieza de este material, as como su renovacin, por ser vehculo potencial de grmenes. Guantes desechables. Suelen ser de goma o de ltex. Su finalidad es la de proteger durante todo el procedimiento a la enfermera que realiza la tcnica y al propio paciente. Algodn o gasas. Impregnadas en alcohol de 70 para la desinfeccin de la zona de puncin. Rotulador. Para identificar las muestras. Contenedor de residuos. Para introducir en l todo el material utilizado: guantes, lancetas, jeringas, etc.

puncin arterial; ello estar en funcin de dos cuestiones fundamentales que la enfermera debe tener en cuenta: La edad del nio. Las caractersticas que debe tener la muestra segn la peticin que se ha solicitado. En nios menores de 1 ao, que an no caminan, se utiliza la puncin cutnea del taln. No se aconseja usar los dedos de la mano para la puncin en nios tan pequeos por el riesgo de lesionar el hueso con la lanceta, ni extraer sangre por puncin venosa, porque al riesgo se le aade la dificultad para su realizacin. En nios de estas edades, la extraccin de venas profundas podra ocasionar problemas graves, tales como trombosis venosa, hemorragia, etc. En nios con edades comprendidas entre el ao y medio y los dos aos, que normalmente ya caminan, se utiliza la puncin cutnea de los dedos de la mano sin ningn riesgo (Ver Imagen 1). No se recomienda la puncin venosa por el grado de dificultad que puede ofrecer el tejido adiposo en la zona antecubital para la localizacin de la vena. El motivo de la eleccin por puncin cutnea est fundamentado en que se pueden realizar microtcnicas, con lo cual se necesitan volmenes pequeos de sangre. Por una parte, esto evita problemas en cuanto al volumen de la muestra, sobre todo cuando el paciente necesitado de la analtica es un prematuro al que la extraccin de volmenes mayores

Procedimiento y tcnica
Antes de realizar la tcnica, la enfermera deber tener en cuenta los siguientes requisitos: Identificacin del paciente (Ver Captulo 42 Administracin de medicamentos). Peticiones de analtica Son impresos de la propia institucin, que pueden tener diferente color segn los diferentes servicios a los que se realice la peticin: hematologa, bioqumica, etc., pero todos ellos deben tener el nombre y los apellidos del paciente, el nmero de historia clnica, el lugar de procedencia de la muestra, la fecha en que se solicita, la hora de extraccin de la sangre, las pruebas solicitadas, el nombre legible y la firma del mdico que solicita la extraccin y de la persona que la realiza. En algunas ocasiones se requiere que la enfermera que realiza la extraccin anote en la misma peticin de analtica si la muestra ha sido obtenida por puncin cutnea cuando lo habitual es obtenerla de rutina por puncin venosa, por las variaciones que puedan existir, o viceversa. Requisitos de la muestra y orden en la recogida La extraccin de la muestra puede hacerse por puncin cutnea para sangre capilar, por puncin venosa o por

DAE

A)

B)

Imagen 1. Lugares de puncin para la extraccin de sangre capilar: A) taln, en menores de 1 ao; B) dedos de las manos, hasta los 2 aos

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puede producir una anemia, y por otra, las venas quedan en reserva para terapia parenteral o para usarlas ante la incapacidad de obtencin de una muestra correcta por puncin cutnea. Si las peticiones que firma el mdico son varias, es importante que las enfermeras conozcan el orden en el que la extraccin debe ser realizada para garantizar la calidad de la muestra. Toda muestra de sangre obtenida por puncin cutnea, a diferencia de la obtenida por puncin venosa, presenta un acopio de plaquetas; para evitarlo, en lo posible, la primera muestra de sangre ser la destinada al servicio de hematologa.

Tabla 1. Pasos para la obtencin de una muestra por puncin cutnea

1. Preparar todo lo necesario e identificar al paciente 2. Lavarse las manos, ponerse los guantes y elegir el sitio de puncin 3. Aplicar calor local en el taln, limpiar el lugar de puncin con alcohol y dejar secar. Pinchar con la lanceta en el taln, en la cara externa. Limpiar la primera gota 4. Presionar delicadamente el sitio de puncin para recoger la muestra, y utilizar los tubos segn el orden previsto. Recordar que los tubos con anticoagulante o aditivo deben invertirse con sumo cuidado. Etiquetar las muestras. Anotar en la peticin Muestra obtenida de puncin cutnea y firmar 5. Presionar la zona con gasa estril una vez recogida la muestra 6. Tirar al contenedor la lanceta y los guantes 7. Colocar convenientemente al nio en la incubadora o en la cuna 8. Registrar la extraccin. Si es un neonato, anotar en la historia de enfermera la cantidad extrada 9. Lavarse las manos

Recomendaciones para una extraccin de calidad en una puncin cutnea

Revisar las lancetas antes de su utilizacin, as como el gatillo si la lanceta es automtica. Utilizar siempre lancetas de 2,4 mm para la tcnica, ya que la complicacin ms seria de la puncin del taln en un lactante es la osteocondritis necrotizante por la penetracin de la lanceta en el calcneo. No usar nunca agujas ni hojas de bistur y no pinchar ms de dos veces el mismo taln del beb para la obtencin de la muestra. Esperar a que el alcohol utilizado para la limpieza de la zona se haya secado, ya que de lo contrario se puede mezclar con la muestra y obligar a una nueva extraccin, o limpiar con una gasa seca la primera gota de sangre: esto evitar la contaminacin de la muestra. No apretar continuamente la zona de puncin, ya que puede provocar rotura de hemates y producir hemlisis. Seguir un orden correcto en la recogida de sangre cuando se deba hacer ms de una toma: 1 toma, para la determinacin en el servicio de hematologa. 2 toma, para el servicio de bioqumica. 3 toma, para el servicio de banco de sangre. Agitar varias veces y suavemente los tubos si stos tienen heparina o algn aditivo con el fin de evitar que se coagule la muestra. Rotular los tubos convenientemente, ya que las equivocaciones en las muestras pueden tener graves repercusiones en el paciente. Anotar en la hoja de enfermera la hora de la extraccin y el sitio de puncin, firmarlo y hacer constar con claridad en la peticin que la extraccin est hecha por puncin cutnea, ya que pueden darse algunas diferencias clnicamente significativas en los resultados relativos al potasio, el calcio, las prote-

nas totales y la glucosa extrados por puncin venosa o arterial.

Recomendaciones para una extraccin de calidad en una puncin venosa

Revisar todo el material antes de usarlo, la fecha de caducidad, el perfecto estado de conservacin de las mariposas o palomitas, las agujas y las jeringas (que no estn obstruidos ni deteriorados los biseles). Determinar con anterioridad si se va a pinchar con palomita o con aguja. Identificar correctamente al paciente y preparalo para realizar la tcnica en la sala de curas: de este modo se evitar que el nio se sienta molesto por tener que manifestar su dolor delante de otros nios. Segn su nivel de conocimientos se le puede dar la oportunidad de elegir el lugar de la puncin cuando se le ofrecen varias alternativas, ya que puede ser diestro o zurdo. La extraccin debe realizarse a la hora exacta que ordene la peticin. La enfermera debe tener en cuenta que muchas pruebas de laboratorio son altamente sensibles a la comida, a la bebida, a la medicacin e incluso al sueo, y que el volumen de sangre debe ser

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el preciso para la analtica que ha sido solicitada, ya que de otra forma obligara al paciente a otra extraccin por muestra insuficiente. No utilizar un tubo de recogida (llevan hecho el vaco) demasiado grande con una jeringa pequea. La rpida y forzada aspiracin de la sangre puede producir hemlisis. Recoger la muestra convenientemente en el recipiente adecuado y rotular con correccin los datos del paciente, ya que una equivocacin en la eleccin del recipiente puede convertir la muestra en inservible. Si, por ejemplo, la muestra solicitada para un paciente ingresado por vmitos es para un control de sus electrolitos, el tubo requerido no necesita anticoagulante puesto que la determinacin de los mismos se hace en suero.

Agitar varias veces y suavemente los tubos con heparina o aditivo, a fin de evitar que se coagule o bien para asegurar una mezcla adecuada de la muestra.

Recomendaciones para una extraccin de calidad por puncin arterial

Es una tcnica de enfermera ms especializada, mediante la cual se pretende obtener una muestra de sangre arterial en los nios. La sangre arterial es la idnea para tener unos datos fiables sobre el pH y los gases sanguneos para la determinacin de los cuales no se necesitan cantidades grandes de sangre, pero al mismo tiempo las arterias suelen ser los vasos de eleccin cuando es necesaria una extraccin de gran cantidad de sangre para la analtica. Los vasos elegidos son la arteria temporal, la humeral, la radial y la femoral (evtese en lo posible esta arteria ya que se puede producir un espasmo). Procedimiento y tcnica En caso de nios mayores, la enfermera debe explicar al nio y a los padres lo que se le va a hacer y pedir su colaboracin. Si la muestra es para gases tiene que evitarse la entrada de aire a las jeringas, puesto que alterara los resultados de los mismos. Esto se consigue conectando bien las agujas con la jeringas mientras se realiza la extraccin. Si el nio es un lactante, inmovilizar correctamente la extremidad e incluso la cabeza si se va a abordar la arteria temporal. Ser necesario para la puncin limpiar la zona con solucin antisptica y la utilizacin de una mariposa o butterfly conectada a la jeringa. Si el nio es mayor, desinfectar la zona y realizar la puncin con la aguja conectada a la jeringa, pinchar en un ngulo de 90 y, sin tirar del mbolo, esperar a que se llene lenta y espontneamente la jeringa, previamente heparinizada. Una vez retirada la aguja, hacer presin durante al menos 5 min para evitar la hemorragia. En cualquiera de los casos, la enfermera debe localizar la arteria con los dedos ndice y medio de modo que note el latido cardiaco y aprecie su tamao y trayectoria. Rotular correctamente la jeringuilla y enviarla lo antes posible al laboratorio para su anlisis inmediato en caso de ser para gases.

Tabla 2. Pasos para la obtencin de una muestra por puncin venosa

1. Preparar todo lo necesario. Identificar al paciente. Explicar la tcnica segn su edad. Llevarle a la sala de curas 2. Lavarse las manos y colocarse los guantes. Eligir el sitio de puncin y el material adecuado a la vena del nio o adolescente 3. Pedir ayuda a los padres para inmovilizarlo si fuera preciso 4. Aplicar el compresor e inmovilizar la zona de puncin. Eligir la vena visualizndola y palpndola y marcar su recorrido con el ndice as como el material para la extraccin. Limpiar con alcohol la zona de puncin 5. Inmovilizar la vena. Introducir con cuidado la mariposa o aguja con el bisel hacia arriba. Cerrar las alitas del dispositivo de perfusin continua para mantener la aguja en la posicin correcta. Retirar el compresor, abrir con cuidado las alitas del dispositivo de perfusin venosa y retirar la mariposa o palomita 6. Extraer la sangre con la jeringa. Si ofrece alguna dificultad, mover con sumo cuidado la posicin de la aguja 7. Presionar la zona con gasa estril una vez recogida la muestra. Observar el sitio de puncin 8. Repartir y mover con suavidad la sangre en los tubos varias veces. Etiquetarlos 9. Tirar al contenedor todo el material utilizado y los guantes 10. Retornar al paciente a su habitacin. Agradecerle a l y a sus padres su colaboracin 11. Ordenar la sala de curas. Lavarse las manos

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Tabla 3. Determinaciones analticas en sangre

Anlisis
cido rico Amonio

Muestra
Suero Sangre

Extraccin
Venosa, capilar Venosa

Conservacin
Tubo con silicona Heparina de litio Homogeneizar Mantener en hielo Tubo con silicona Tubo con silicona Heparina de litio Homogeneizar Tubo con silicona Tubo con silicona Tubo con silicona Tubo con silicona Tubo con silicona Tubo con silicona Procesar rpido Tubo con silicona Tubo con silicona Heparina

Valores normales
2-3,5 mg/100 ml RN: 90-150 mcg/100 ml Nios: 0-60 mcg/100 ml RN: 1-12 mg/100 ml Nios: <1,2 mg/100 ml 8-11 mg/100 ml No alteraciones cromosmicas 97-102 mEq/l RN: 50-170 mg/100 ml Nios: 130-200 mg/100 ml RN: 0,2-1 mg/100 ml Nios: 0,5-0,75 mg/100 ml 1-4,7 UB/100 ml RN: 5-6,5 mg/100 ml Nios: 3,5-6,5 mg/100 ml RN: 60-150 mg/100 ml Nios: 70-110 mg/100 ml 10-40 UK/ml 10-40 UK/ml RN: 7,26-7,37 Lactante: aprox. 7,40 Nio: aprox. 7,39 RN: 70 mm/Hg Nio: 80-96 mm/Hg RN: 33-55 mm/Hg Nio: 34-37 mm/Hg RN: aprox. 20 mEq/l Nio: 22-26 mEq/l Negativo

Bilirrubina total Calcio Cariotipo Cloro Colesterol Creatinina Fosfatasa alcalina Fsforo Glucosa GOT GPT Gasometra arterial pH Po2 Pco2 Co3H Hemocultivo

Suero Suero Sangre Suero Suero Suero, plasma Suero Suero Suero, plasma Suero Suero Sangre arterial

Venosa, capilar Venosa, capilar Venosa Venosa, capilar Venosa Venosa, capilar Venosa, capilar Venosa, capilar Venosa, capilar Venosa Venosa Arterial

Sangre

Venosa estril

Medio de cultivo: Aerobios Anaerobios Hongos Tubo con silicona No hemolizar Tubo con silicona No hemolizar Tubo con silicona Tubo con silicona EDTA Homogeneizar Tubo con silicona Citrato de sodio Homogeneizar Tubo con silicona Tubo con silicona

Magnesio Potasio Protena C reactiva (PCR) Protenas totales Reticulocitos Sodio Tiempo de protombina Triglicridos Urea

Suero Suero, plasma Suero Suero Sangre Suero, plasma Plasma Suero Suero

Venosa, capilar Venosa, capilar Venosa Venosa, capilar Venosa Venosa, capilar Venosa Venosa Venosa, capilar

1,8-3 mg/100 ml 1,3-2,1 mEq/l 18-20 mg/100 ml 3,8-5 mEq/l Negativo 6,2-8,2 g/100 ml 0,5-1,5% de hemates 135-150 mEq/l 10-20 segundos 85-110% 10-150 mg/100 ml 15-40 mm/h Nios: H-0-10 mm/h M-0-20 mm/h RN: 0-2 mm/h Nios: hasta 10 mm/h

VSG

Sangre

Venosa

Citrato de sodio

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OBTENCIN DE MUESTRAS DE ORINA

Para la recogida de orina pueden utilizarse diferentes procedimientos, dependiendo del objetivo del examen y de la edad del paciente. Es importante explicar al nio y a sus padres la tcnica de limpieza y recogida de la muestra para contar con su colaboracin. Antes de iniciar el procedimiento, y con el fin de aumentar el volumen siempre que sea posible, resulta til que el nio tome abundante lquido antes de intentar obtener la muestra de orina.

Recogida de orina en bolsa

En los lactantes es difcil obtener muestras adecuadas de orina por la posibilidad de contaminacin. El nico mtodo prctico de obtencin de orina para cultivo es la bolsa de plstico. Se trata de un mtodo inexacto y los cultivos con frecuencia estn contaminados, por lo que para mejorar la recogida se hacen precisas una limpieza cuidadosa y una retirada de la bolsa inmediatamente despus de la emisin; ello puede contribuir a aumentar la exactitud. Para estos nios se utiliza una bolsa colectora de orina (bolsa en U). Es un dispositivo de plstico que se adhiere a la zona perineal y que recoge la orina segn se produce. En los nios, introducir el pene dentro de la bolsa y presionar hasta su total adhesin. Procedimiento y tcnica Lavado de genitales con solucin antisptica en forma de chorro. En las nias, limpiar el rea perineal, separar los labios y limpiar primero un lado, de delante hacia atrs, y repetir la operacin con el otro lado. Con los labios separados, limpiar el orificio uretral. Enjuagar la zona con suero salino y secar con gasas estriles. En ltimo trmino, se limpia la zona que rodea el ano de la misma forma y con abundante cantidad de agua. Secar la zona. Evitar contaminar la zona ya lavada en el momento de colocar la bolsa. Aplicar sta centrando su abertura sobre los labios y presionar con firmeza para que quede bien adherida. En los nios, retraer el prepucio y empezar a limpiar por la punta del pene y la uretra hacia el abdomen. Enjuagar con suero salino con la misma tcnica y secar la zona con gasas estriles. En nios mayores con control de esfnteres por lo general no hay ninguna dificultad en la limpieza de la

zona. Si hay fimosis, se practica la limpieza como en los nios ms pequeos. En cuanto a la obtencin de la muestra, y una vez explicado el procedimiento, la recogida de orina se realiza recogiendo una muestra de orina a la mitad de la miccin. En los lactantes, si no hay emisin de orina en 30 min, proceder de nuevo al lavado genital y reemplazar la bolsa colectora por otra estril. Inmediatamente despus de haber orinado, despegar la bolsa, ponerla en el recipiente estril adecuado e identificarla correctamente. La orina debe ser remitida inmediatamente al laboratorio, sobre todo si se ha recogido para su cultivo, ya que la inmediatez en la entrega de la muestra para la evaluacin diagnstica elimina los errores debidos a la multiplicacin o muerte de los grmenes entre la emisin de la orina y su cultivo.

Puncin suprapbica
Cuando por el mtodo anteriormente expuesto no es posible la obtencin de la orina por las condiciones fsicas o fisiolgicas del nio, o porque la calidad de la muestra lo requiere, el mdico puede proceder a la realizacin de una puncin suprapbica. Es muy valiosa para corregir los falsos positivos y los resultados dudosos que con frecuencia se presentan en los lactantes con la tcnica anterior. Es una tcnica que lleva a cabo el pediatra y que consiste en insertar una aguja en la vejiga del nio y aspirar en un campo totalmente estril, con lo que se conseguir una muestra de orina estril. Pese a no ser una tcnica realizada por las enfermeras, hay que resaltar la importante labor que stas desempean tanto en la explicacin del procedimiento a los padres y al nio, como en su colaboracin durante y despus de la realizacin de la misma. Procedimiento y tcnica Explicar a los padres y al nio el procedimiento y solicitar su colaboracin. No engaar nunca al nio si ste entiende el procedimiento. Colocar al nio en decbito supino e inmovilizarlo en posicin de rana (abduccin) sujetando piernas y antebrazos. Se palpa y se percute la vejiga para asegurarse de que est llena (si est llena, en los nios est en posicin superficial, excepto en nios muy obesos). A continuacin se procede a la limpieza de la zona con solucin antisptica. Se utiliza anestsico tpico para disminuir la sensacin dolorosa.

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La tcnica consiste en introducir una aguja intravenosa (de 3 a 5 cm de longitud y de calibre 16) en la lnea media, justo por encima de la snfisis pbica, con la punta de la aguja orientada en direccin ligeramente caudal, y aspirar la orina. Hay que tener previsto que el acto mismo de la puncin vesical puede inducir al nio a la emisin de orina, con lo que se

tendr previsto un recipiente para su recogida o se colocar previamente al procedimiento una bolsa colectora. Introducir la orina en el envase adecuado y rotular correctamente. Comprimir sobre el punto de puncin hasta que cese el sangrado y vigilar la posible presencia de sangre en micciones posteriores.

Tabla 4. Determinaciones analticas en orina

Analisis
Aspecto Acetona cido rico Cloro Creatina Cultivo Densidad Glucosa Osmoralidad pH Pigmentos biliares Potasio Protenas Sales biliares Sedimento Leucocitos Hemates Clulas epiteliales Sodio Recuento de ADDIS Hemates Leucocitos Cilindros Hialinos Urea Wellcogen (prueba rpida para el diagnstico de estreptococo B) Nota: todas las determinaciones que se pueden realizar tanto en una miccin como en orina de 24 h tienen un valor ms fiable en la determinacin de 24 h. 1 miccin / 24 h Orina estril Recipiente con conservantes Recipiente estril 2-4 mg/l/24 h Negativo

Muestra
1 miccin 1 miccin 1 miccin / 24 h 1 miccin / 24 h 1 miccin / 24 h 1 miccin Orina estril 1 miccin 1 miccin 24 h 1 miccin 1 miccin 1 miccin / 24 h 1 miccin / 24 h 1 miccin 1 miccin

Conservacin

Valores normales
Amarillo Negativo

Recipiente con conservantes Recipiente con conservantes Recipiente con conservantes Recipiente estril

250-750 mg/24 h 110-250 mEq/24 h 12-14 mg/24 h Ausencia de grmenes patgenos 1.010-1.030 Negativo

Recipiente con conservantes

100-1.200 mOsm/l 4,6-8 Negativo

Recipiente con conservantes Recipiente con conservantes

25-110 mEq/24 h 0,5 mg/l/24 h Negativo <6 por campo 1-2 por campo Presentes, s valor clnico

1 miccin / 24h Orina /12h

Recipiente con conservantes Recipiente con conservantes

70-200 mEq/24 h

2 x 105/24 h 4 x 105/24 h 0-4.000/24 h

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OBTENCIN DE MUESTRAS DE HECES

La recogida de heces en pediatra viene determinada por diferentes motivos: para identificar parsitos u oxiuros, para detectar sangre oculta, azcares (cuerpos reductores) o mala absorcin, y para una determinacin cuantitativa de la grasa fecal, entre otros. Una de las reglas de oro en la obtencin de la muestra de heces es la de hacerlo sin que se contamine con la orina, ya que los resultados de las pruebas especficas que se requieren pueden alterarse. La habilidad tanto de la enfermera como de los padres (en el caso de ser ellos los que deban recoger la muestra ambulatoriamente), sobre todo en los lactantes, consiste en colocar una bolsa de recogida de orina con el fin de evitar la contaminacin. Las muestras deben ser frescas y a ser posible en una cantidad suficiente para que en el laboratorio pueda realizarse la prueba sin ninguna dificultad. La actuacin enfermera con relacin a la recogida estar en funcin del tipo de muestra requerida y as, en el caso de tratarse de problemas relacionados con sospecha de infecciones por parsitos intestinales, su colaboracin ir dirigida a la identificacin del parsito, al tratamiento de la infeccin y a la prevencin de la infeccin inicial o de la reinfeccin con la educacin de los nios y de las familias en todo lo concerniente a la higiene cuidadosa y a la obtencin de hbitos saludables.

gidas en diferentes semanas para su determinacin (enterotest). Existe en tamaos para nios en el mercado. Las muestras deben enviarse inmediatamente al laboratorio. Enterobiasis, oxiuriasis (infestacin por helmintos) El oxiuro es el parsito intestinal ms comn que infecta a los nios en los climas templados. La prevalencia puede llegar hasta un 90% de la poblacin infantil. El hombre es el nico husped y es muy contagioso mientras haya gusanos viables. Habita en el recto o en el colon y baja de noche a los pliegues cutneos de la regin perianal donde las hembras ponen los huevos, lo cual produce el prurito anal nocturno como nica sintomatologa, acompaada en algunos casos de escoriaciones en la zona por rascado persistente y sueo intranquilo. Las nias pueden quejarse de prurito o dolor genital. La infeccin da comienzo cuando los huevos son ingeridos o inhalados ya que flotan en el aire; con el prurito los nios se rascan y los huevos quedan depositados en los dedos y entre las uas, por lo que no es extrao que ante la tendencia general por parte de stos a meter los dedos, los objetos, etc., en la boca, ellos mismos se reinfecten, de la misma forma que se contagian al tocar los objetos de su entorno, la ropa de cama o la comida, si previamente no se toman las medidas higinicas que proceden, como es el lavado riguroso de las manos antes y despus de la defecacin y de la ingesta de alimentos. El diagnstico se efecta por la identificacin microscpica de los huevecillos recogidos por el mtodo de la cinta de celofn, aplicado a la regin perianal y colocado sobre un portaobjetos. La instruccin de los padres sobre la recogida de la muestra debe ir dirigida a la obtencin de la misma con todas las garantas de eficacia posibles. Se les pide que, por la noche, coloquen en el depresor lingual que se les ha facilitado previamente un bucle de papel celo con el lado adhesivo (el que tiene el pegamento) hacia afuera, para luego separar los glteos y colocarlo en el ano con una ligera presin. Dejarlo toda la noche, retirarlo a la maana siguiente (preferentemente antes de que el nio se levante o al menos antes de que el nio tenga que usar el retrete), depositar la muestra obtenida por su parte adhesiva sobre un portaobjetos que, al igual que el depresor lin-

Recogida de heces para determinacin de parsitos

Las parasitosis intestinales, causadas por protozoos y helmintos, constituyen las infecciones ms frecuentes. Entre la poblacin infantil destacan dos de las ms prevalentes: Giardia lamblia (protozoo) Constituye la nica causa parasitaria intestinal patgena frecuente de la gastroenteritis aguda en los nios (Ver Captulo 18 Diarrea), y una de las parasitosis ms frecuentes en las guarderas. La recogida de heces para su deteccin se realiza por un sistema de recogida escalonada, ya que los parsitos activos de Giardia son excretados con un patrn muy variable; a veces se requieren de 6 a 8 muestras reco-

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gual, se les ha facilitado en la consulta, y entregarlo junto a la peticin de solicitud que tambin se les ha dado para que la acompaen con la muestra y lo entreguen en el laboratorio. Una vez confirmado el diagnstico, el tratamiento de eleccin es el mebendazol (Lomper), que resulta seguro y eficaz y tiene pocos efectos secundarios. Adems, sera conveniente tratar a todos los miembros de la familia a excepcin de mujeres embarazadas y nios de menos de dos aos (Boynton, 2003).

Recogida de heces para la determinacin de la grasa fecal

El objetivo del estudio es determinar cuantitativamente la excrecin fecal de grasa para contribuir al diagnstico o al tratamiento de los sndromes de mala absorcin intestinal. La esteatorrea es comn en la mayora de los trastornos que causan mala absorcin. Dentro de las patologas que afectan a los nios y que tienen relacin con el sndrome est la fibrosis qustica del pncreas, relacionada con la digestin inadecuada de grasa por falta de enzimas pancreticas, donde la esteatorrea es un hecho casi constante y no llega a normalizarse ni con la adicin de fermentos pancreticos, ya que stos se inactivan parcialmente por un defecto en la excrecin de bicarbonatos. El mtodo que se utiliza para medir el porcentaje de grasa absorbida es la determinacin de lpidos en las heces. El nio debe seguir una dieta normal que contenga por lo menos un adecuado contenido en grasa segn la edad (un 35-40%) y una buena ingesta calrica durante dos das antes de iniciar la recogida de las muestras. No se debe suspender ninguna comida ni administrarse ningn medicamento durante este periodo. Recoger todas las heces emitidas en 72 h, llevarlas al laboratorio previamente etiquetadas y poner bien claro heces de 72 horas. Es preciso no demorar su traslado, ya que si se retrasa el envo debern congelarse. Se considera normal, como excrecin total de cidos grasos (AG) en heces en nios mayores de 2 aos, menos de 5 g de grasa/24 h.

Recogida de heces para determinacin de sangre oculta

La hemorragia oculta no es visible y se manifiesta slo en forma de anemia ferropnica, pero puede detectarse mediante pruebas de laboratorio de sangre oculta. Las causas pueden ser diversas, ya que la deficiencia de hierro tiene muchas causas. Entre los nios menores de un ao la mala absorcin producida por el sndrome celiaco o por la prdida oculta de sangre gastrointestinal es la causa ms importante de la deficiencia de hierro. Por otra parte, la prueba para sangre oculta fecal es til para llamar la atencin sobre la hemorragia del divertculo de Meckel, los plipos intestinales o la lcera pptica. La recogida de heces para dicha determinacin no necesita de ninguna preparacin, puede hacerse a cualquier hora del da y las heces se llevan al laboratorio en un recipiente limpio y con tapa.

Recogida de heces para la determinacin de azcares (cuerpos reductores)

La prueba se utiliza para detectar casos de mala absorcin de carbohidratos y determinar la existencia de sustancias reductoras en las heces. Para la determinacin se requiere una cantidad pequea de heces. La cantidad de cuerpos reductores suele ser menor del 0,25%. Los valores de ms del 0,5% son anmalos y sugieren una mala absorcin de carbohidratos. El pH de las heces tambin se modifica si los cuerpos reductores son anmalos, con un rango de referencia entre 7-7,5, y en caso de mala absorcin puede reducirse a 6,0.

PUNCIN LUMBAR
Tcnica realizada por el pediatra que consiste en la introduccin de un trocar espinal (aguja para la puncin lumbar adecuada al tamao del nio) en el espacio subaracnoideo, y cuyo objetivo es la obtencin de lquido cefalorraqudeo (LCR) para diagnstico y tratamiento (como en el caso de una meningitis), la extraccin de LCR para aliviar la presin intracraneal y medir dicha presin, la realizacin de anestesia epidural o la introduccin de medicacin intratecal (p. ej.: quimioterapia). El lquido cefalorraqudeo normal es transparente como el agua de roca, y su alteracin puede presentar dife-

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obtencin de muestras en unidades peditricas

rencias en el color: p. ej.: amarillo (xantocroma) como consecuencia de las hemorragias menngeas por biligenia local, evidente en un LCR transparente; tambin puede haber eritocitos como resultado de una puncin traumtica por lo que su color es ligeramente rosado; y por ltimo el lquido puede aparecer turbio o incluso purulento en el caso de una meningitis purulenta. La puncin lumbar y el examen del LCR es probablemente el procedimiento ms importante en la evaluacin de trastornos neurolgicos. En la puncin lumbar conviene destacar la importancia de mantener una postura adecuada, as como la inmovilizacin del nio para la correcta realizacin de la tcnica con un mnimo riesgo. La enfermera desempea un papel fundamental tanto en la inmovilizacin como en los distintos pasos de la tcnica que deben seguirse, donde adems debe asumir la observacin atenta y cuidadosa del paciente durante todo el tiempo que dure el procedimiento.

le sentado con la cabeza entre las rodillas y las piernas cruzadas. Vigilar la respiracin. Palpar el espacio intervertebral y limpiar con solucin antisptica (Ver Imagen 3). Introducir el trocar (Ver Imagen 4) y una vez en el espacio subaracnoideo sacar el fiador y dejar fluir el LCR de forma espontnea, nunca aspirar (Ver Imagen 5). Si hay que poner medicacin, sta debe ir diluida en cantidad similar a

Procedimiento y tcnica
Preparacin del material. Contar con la colaboracin del nio explicndole el procedimiento si es mayor y preguntndole la forma en que quiere colocarse para el procedimiento. Toda explicacin hecha convenientemente a los nios mayores va seguida de una colaboracin ejemplar. Utilizar anestsico tpico y local para aliviar el dolor y preparar el campo quirrgico con paos estriles (Ver Imagen 2). Hiperextender la columna de modo que se permita la mxima separacin vertebral entre la tercera y cuarta lumbar, lugar donde se realizar la puncin. En nios mayores: decbito lateral con las piernas apoyadas en el abdomen y la barbilla pegada al pecho. Se le intentar ayudar ponindole un brazo en la parte posterior del cuello y otro en el hueco poplteo (detrs de las rodillas). Otra postura puede ser: sentado en el borde de la cama, flexin del tronco para hiperextender la columna con la ayuda de la enfermera que colocar un brazo sobre el abdomen del nio y con el otro sujetar la cabeza. Debe sujetarse firmemente al nio flexionado e inmvil antes de comenzar la tcnica, ya que, en caso contrario, sus movimientos de defensa pueden abortar la puncin. En los nios ms pequeos, la posicin es muy parecida: en decbito lateral se le sujeta por debajo de las axilas y a nivel de las rodillas, de modo que se consigue as la hiperextensin de la columna. Igualmente, puede inmovilizrse-

Imagen 2. Colocacin de parche con anestsico local, previo a la puncin lumbar

Imagen 3. Palpacin del espacio intervertebral para la localizacin del lugar de introduccin del trocar

Cedida por las autoras

Cedida por las autoras

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enfermera del nio y el adolescente

Cedida por las autoras

Imagen 5. Recogida de lquido cefalorraqudeo

Imagen 4. Introduccin del trocar en el espacio intervertebral

Reintroducir el fiador, retirar el trocar, hacer presin en la zona para evitar la salida de LCR y ayudar al cierre del orificio. Desinfectar la zona y poner apsito estril en el lugar de la puncin. Rotular las muestras y enviarlas al laboratorio correspondiente. Durante y tras la puncin, observar si existe cefalea, palidez, alteracin de signos vitales, hormigueo y dolor que se irradia a las piernas. El nio debe trasladarse a su habitacin en la cama y permanecer acostado durante 10 12 h, y se procurar que durante este tiempo los movimientos sean mnimos. Las determinaciones analticas en LCR, as como las caractersticas de la muestra y su conservacin y los valores normales se contemplan en la Tabla 5.

la que se ha sacado de LCR, lo que se ha dado en llamar como medicacin intratecal.

Tabla 5. Determinaciones analticas en LCR

Anlisis
Aspecto Glucosa Calcio Clulas Cultivo Magnesio Potasio Protenas

Muestra
LCR Aprox. 20 gotas Aprox. 20 gotas Aprox. 20 gotas LCR estril Aprox. 20 gotas Aprox. 20 gotas Aprox. 20 gotas

Conservacin
Mantener a 37 C Mantener a 37 C. Enviar rpido a laboratorio Mantener a 37 C. Enviar rpido a laboratorio Mantener a 37 C. Enviar rpido a laboratorio Mantener a 37 C. Enviar rpido a laboratorio Mantener a 37 C. Enviar rpido a laboratorio Mantener a 37 C. Enviar rpido a laboratorio Mantener a 37 C. Enviar rpido a laboratorio

Cedida por las autoras

Valores normales
Transparente, incoloro 50-80 mg/ml 45-55 mg/l 0,5 mm3 (normalmente linfocitos) Negativo 0,9-1,4 mg/100ml 3,5-5 mEq/l 15-45 mg/100 ml

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obtencin de muestras en unidades peditricas

RESUMEN
Los procedimientos y tcnicas que se han visto en el presente captulo, en primer lugar, requieren de la
enfermera unos conocimientos y habilidades tales que los resultados de los mismos sean de la mxima calidad. Para la recogida de las diferentes muestras, antes de su realizacin, la enfermera debe preparar al paciente con explicaciones honradas y adecuadas para su edad, de forma que se lleve a cabo el procedimiento con la menor tensin emocional tanto en el nio como en su familia, y no perciban el mismo como un castigo. Debe permitirse que los padres y nios mayores participen en la tcnica siempre que ellos lo acepten y se les den las oportunas explicaciones con respecto a lo que se quiere obtener de su ayuda. ratorios son pasos importantes que la enfermera debe seguir y cuyo objetivo primordial consiste en obtener muestras de calidad en el paciente peditrico, con el mnimo sufrimiento fsico y psicolgico del enfermo y de su familia.

La obtencin cuidadosa, el etiquetado correcto y el envo de las muestras sin demora a los diferentes labo-

BIBLIOGRAFA
Boynton RW, Dunn ES, Stephens GR, Pulcini J. Manual of ambulatory pediatrics. Philadelphia: Lippincott; 2003. Hockenberry MJ, Wilson D, Jackson C. Wongs nursing care of infants and children. St. Louis: Mosby; 2006. Pagana KD, Pagana TJ. Gua de pruebas diagnsticas y de laboratorio. Madrid: Harcourt-Mosby; 2001. Salas M, Armas FA, Macas M, Pealoza JL. Gua para el diagnstico y teraputica en pediatra. 4 ed. Barcelona: Doyma; 2004.

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