Semiologa - Definicin

Disciplina mdica que recoge e interpreta sntomas y signos de enfermedades.

Grandes semilogos de la Historia

Hipcrates Galeno Avicena Laennec Osler

Fuentes del conocimiento en Semiologa

Libros de texto Estudios clnicos Experiencias personales Experiencias ajenas Otras fuentes

HISTORIA CLINICA ANAMNESIS

PRESENTACIN
GUIA DE ESTUDIO

HISTORIA CLNICA

GENERAL CONSTANTES, PIEL Y MUCOSAS

EXPLORACIN FSICA BSICA SISTEMATIZADA

EXPLORACIN DE LA ESTTICA, COLUMNA Y ARTICULACIONES

INTERROGATORIO HABILIDADES EN ENTREVISTA CLNICA

REGISTRO DE LOS ANTECEDENTES

EXPLORACIN DE CABEZA Y CUELLO

EXPLORACIN NEUROLGICA

ENFERMEDAD ACTUAL Y ANAMNESIS DEL SNTOMA

EXPLORACIN DE LOS GANGLIOS LINFTICOS

EXPLORACIN DEL ABDOMEN Y GENITALES

DIAGNSTICO SINDRMICO

EXPLORACIN RESPIRATORIA Y DEL TRAX

EXPLORACIN CARDIOVASCULAR

HISTORIA CLINICA
DEFINICION: Documento escrito donde el mdico consigna en forma ordenada y detallada los datos subjetivos u objetivos, anteriores o actuales, familiares o personales, relativos a un enfermo. Ello permite un juicio adecuado para la identificacin de la enfermedad, establecer su pronstico y el tratamiento ms indicado. Una buena historia clnica evita procedimientos innecesarios, reduce costos y tiempo de estancia hospitalaria.

HISTORIA CLINICA
PARTES:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. ANAMNESIS EXAMEN FISICO RESUMEN PROBLEMAS DE SALUD PLAN DIAGNOSTICO PLAN TERAPEUTICO/ EDUCACIONAL NOTAS DE EVOLUCION NOTAS DE ENFERMERIA EPICRISIS

HISTORIA CLINICA: ANAMNESIS

OBJETIVOS:
1. Reconocer la importancia de la historia clnica e identificar sus partes. 2. Definir anamnesis y conocer las condiciones ms importantes para un adecuado interrogatorio. 3. Conocer las partes de la anamnesis.

ANAMNESIS
DEFINICION:
Acto basado en el interrogatorio del paciente por parte del mdico, para registrar cronolgicamente el desarrollo de los sntomas desde el inicio de su enfermedad; incluye enfermedades previas, lesiones, operaciones, estilos de vida, etc.

ANAMNESIS
FACTORES IMPORTANTES QUE CONSIDERAR: Relacin de confianza, respeto mutuo y sinceridad. Mostrar inters por el paciente. No juzgar al paciente. Cuidar nuestra apariencia, trato amable, ser modesto. Saber escuchar, preguntar, observar y luego integrar. Ser perseverante y paciente. Una buena anamnesis requiere experiencia. Utilizar lenguaje sencillo Recoger la anamnesis requiere de un ambiente cmodo, silencioso y libre de interrupciones. Pregunte una cosa a la vez, procediendo de lo general a lo especfico

ANAMNESIS

TIPOS:
1. DIRECTA: 2. INDIRECTA: Se interroga al paciente. Se interroga a los familiares o personas cercanas. Ejm: ancianos con demencia senil, coma, nios pequeos.

ANAMNESIS
PARTES:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Anotar fecha de historia, hora. Tipo de anamnesis

FILIACION PERFIL DE PACIENTE SINTOMA PRINCIPAL ENFERMEDAD ACTUAL ANTECEDENTES PATOLOGICOS ANTECEDENTES FAMILIARES REVISION ANAMNESICA DE REGIONES Y SISTEMAS

Una buena anamnesis representa la mitad del diagnstico

Korner

 El esquema general de la anamnesis comprende:

Datos personales Anamnesis prxima (enfermedad actual) Anamnesis remota familiar personal.

Datos personales:
Nombre completo Edad o fecha de nacimiento Lugar de nacimiento (til para establecer prevalencia de enfermedades en el lugar) Sexo (til en caso de que el paciente presente lesiones que impidan reconocer fcilmente su sexo) Domicilio (para ubicarlo si es necesario, por ejemplo en casos de tuberculosis) Escolaridad Profesin u oficio (por posibilidad de presentar enfermedad profesional) Previsin

Anamnesis prxima:
Fecha de comienzo de los sntomas y signos Enumeracin cronolgica de los sntomas y signos que presenta el paciente Condiciones o hechos desencadenantes de la enfermedad (a que atribuye el paciente su enfermedad) Tratamiento efectuado/medicacin Evolucin en el tiempo (curso de la enfermedad)

Anamnesis remota familiar:

Buscar antecedentes familiares de enfermedades relevantes como:
Diabetes Tuberculosis Epilepsia Cncer Dislipidemias Enfermedades cardiovasculares (hipertensin arterial, IAM, ACV, etc.)

Anamnesis remota personal:

Antecedentes gineco-obsttricos (cuando proceda)

Antecedentes mrbidos personales:

Enfermedades anteriores Operaciones Accidentes Alergias Diabetes Tuberculosis Epilepsia Hipertensin arterial Cncer Enfermedades de transmisin sexual o venreas

 Hbitos:
Consumo de tabaco, alcohol o drogas Medicamentos de uso frecuente Alimentacin: tipo de alimentacin e intolerancias alimentarias Problemas psquicos: depresin, neurosis, tratamientos psiquitricos, uso habitual de tranquilizantes.

Antecedentes socioeconmicos:
Antecedentes laborales Ingreso mensual Composicin del grupo familiar Tipo de vivienda (urbana, rural, slida, madera, propia, arrendada, etc.) Condiciones sanitarias (agua potable, alcantarillado, etc.)

Anamnesis por sistemas:

Realizado ya el esquema general de la anamnesis, es til preguntar por sistemas. Esta versin es til para verificar que no se han omitido signos o sntomas de importancia y adems para explorar otras patologas que presente el paciente. Siempre debe preguntarse por apetito, estado de nimo, energa, sueo, variaciones de peso, cambios de carcter, hbitos intestinal y miccional.

PROCESO DIAGNOSTICO
Anamnesis
DIAGNOSTICO DESCARTADO

Ex. Fisico PROBLEMAS DE SALUD HIPOTESIS DIAGNOSTICA DIAGNOSTICO CONFIRMADO

Ex laboratorio Imgenes

Anlisis Experiencia Conocimiento

PLAN DIAGNOSTICO

EXMEN FSICO

Examen fsico general

 Los puntos principales del examen fsico general son:

Posicin y decbito Marcha Facies Estado de conciencia Constitucin y estado nutritivo Piel, fanreos y linfticos Pulso arterial Presin arterial Respiracin Temperatura

Posicin y decbito
La actitud o postura de pie debe ser firme, recta, sin oscilaciones. Posicin antilgica: El dolor puede provocar posiciones viciosas o contracturas. Lo mismo ocurre con las alteraciones neurolgicas, que pueden causar posturas caractersticas.

 Decbito es la actitud del paciente acostado en la cama. Este puede ser:

Activo: el paciente cambia de posicin a voluntad. Pasivo: el paciente no puede cambiar de posicin a voluntad. Indiferente: al paciente le da lo mismo la posicin en que est. Obligado: es la forma en que el paciente est mejor.

 Existen una serie de decbitos obligados que son relevantes

Ortopnea: el paciente debe estar sentado o semisentado. Si se acuesta se ahoga. Es una manifestacin de insuficiencia ventricular izquierda Supino: acostado boca arriba. Habitualmente asociado a cuadros abdominales agudos, con las rodillas flectadas frecuentemente Lateral forzado izquierdo o derecho: se relaciona a derrames pleurales Genupectoral (plegaria mahometana): el paciente abraza sus rodillas. Se da en derrames pericrdicos

Opisttonos: el paciente se apoya solo en la regin occipital y en los talones, y el resto del cuerpo describe un semicrculo. Se da en tetania
Gatillo de escopeta: tpico de meningitis meningoccica. Cabeza estirada hacia atrs y rodillas flectadas.

Marcha
Si no hay contraindicaciones, se debe hacer caminar al paciente, observando estabilidad, braceo, simetra corporal, largo de los pasos,etc. Las siguientes marchas son patolgicas:
Hemipleja orgnica: el brazo pegado al cuerpo, con la pierna paralizada arrastrndola hacia fuera (marcha del segador) Atxica o festinante: prdida del centro de gravedad. Similar a la persona ebria Paraplejia espstica: pasos pequeos, levantando apenas la punta de los pies y contornendose para avanzar Polineurtica: pierde la capacidad de doblar el pie, levantando el pie ms de la cuenta. Tambin se le llama steppage o paso de parada (militar).

Facies
Es la expresin de la fisonoma. Normalmente es simtrica, compuesta, con movimientos y pliegues faciales normales. Las siguientes son facies patolgicas:
Febril: rubicundez, sudor y mirada brillante. Renal: Edema en los prpados. Hipertiroidea: ojos saltones. Cushingoide: cara en medialuna o luna llena. Se da en uso de corticoesteroides. Mitral: con eritema malar y en cianosis. Peritoneal o hipocrtica: prdida de la grasa de la cara. Nariz afilada. Ojos hundidos rodeados de halo rojo azulado.

FACIES

HIPOCRATICA

LUPUS
ACROMEGALIA

FACIES

MIXEDEMA

ENF. GRAVES

FACIES

HIPOTIROIDEO

Conciencia y estado psquico del paciente

Definiremos conciencia como la capacidad de darse cuenta de uno mismo y de lo que a uno le rodea. Es un fenmeno psquico complejo, que incluye estado de vigilia, orientacin, atencin e inteligencia. El estado de normalidad corresponde a un paciente lcido, conciente y bien orientado en tiempo y espacio.

Constitucin y estado nutritivo

Se define constitucin o hbito como el aspecto morfolgico o complexin del individuo segn predominio de diferentes segmentos corporales y dimetros transversales o longitudinales. Existen diversas clasificaciones o biotipos
Ectomrfico-leptosplcnico-microesplcnicos Mesomrfico-atltico-normoesplcnico endomrfico-pcnico-macroesplcnico

 En la evaluacin del estado nutritivo se debe incluir:

Registro de peso, talla e ndice de masa corporal Descripcin del panculo adiposo y masa muscular

Alteraciones ms frecuentes: sobrepeso, obesidad, enflaquecimiento y caquexia

ESTADO NUTRICIONAL

Piel, fanreos y linfticos

Lesiones elementales primarias:

Mcula: mancha plana, hipo o hiperpigmentaria localizada, mide entre 3 a 5 mm.
Pecas o esflides

Placa: lesin pigmetaria aplanada Petequia es un capilar roto que caus una microhemorragia en la piel

 Ppula: es un solevantamiento que mide 5 mm aproximadamente Ndulo: es un solevantamiento mayor que compromete capas ms profundas de la piel

 Tumor: solevantamiento que tiene un crecimiento y persistencia en el tiempo

Vescula: solevantamiento circunscrito que en el interior tiene lquido, que puede ser cristalino, purulento (pstula) o hemtico

 Bula o ampolla: se diferencia de la vescula porque es ms grande

Roncha: solevantamiento edematoso de color rosado o plido, de extensin variable, pero de bordes netos. Casi siempre es pruriginoso, como es frecuente de observar en la urticaria.

 Otras caractersticas a observar en la piel son:

Color Humedad Turgor Temperatura Fanreos y linfticos

Color:
Palidez: se debe evaluar en piel, mucosas (palpebral, oral) y lechos ungeales Rubicundez Ictericia Cianosis

Melanodermia: es un tinte negruzco de la piel por acumulacin de melanina en una zona. Es normal en la areola, pezn, perin y zona genital.
Cloasma del embarazo

Hemocromatosis: se produce por acumulacin de hemosiderina en la piel. Otorga a la piel un tinte sepia con cierto brillo. Depigmentacin: puede ser localizada a pequeas reas (leucodermia o leucoplaquia) o invadir reas ms extensas (vitiligo)
En caso de albinismo afecta a la piel, el cabello y los ojos.

Alteraciones vasculares de la piel

Araas vasculares o nevos aracniformes (telangiectasias) Prpura: Acmulos de petequias o hemorragias epidrmicas. Circulacin colateral: desarrollo anormal de la circulacin venosa superficial que aparece en relacin con la dificultad de retorno venoso

Temperatura y humedad de la piel

El anlisis de ambas caractersticas en conjunto permite sacar mejores conclusiones semiolgicas Hidratacin Alteraciones locales v/s generalizadas

Cicatrices
Pueden poner en evidencia antecedentes omitidos en la anamnesis, ya que constituyen testimonios de patologas antiguas (operaciones, fstulas, heridas, etc.).

Faneras y anexos
Pelo:
El hombre tiene una cabellera que tiende a despejarse en la regin frontoparietal con las patillas unindose a la barba y bigote. Vello pubiano con distribucin romboidal en el hombre, y triangular en la mujer. Alopecia difusa y areata El vello axilar o pubiano puede ser escaso o nulo en hipertiroidismo (mixedema), cirrosis, senilidad y caquexia. Hirsutismo: aumento del vello en la mujer

Uas:
Coiloniquia: ua en forma de cuchara, es caracterstica de la falta de fierro (anemia ferropriva crnica). La ua en vidrio de reloj, con presencia de acropaquia, es caracterstica de la hipoxia crnica Hemorragias subungueales en astilla producto de EBSA Onicolsis: destruccin de la ua (hongos, psoriasis) Onicogrifosis: ua en forma de garfio Onicocriptosis: ua encarnada.

Ganglios linfticos
El compromiso de los ganglios puede manifestarse a travs de los siguientes indicadores: ganglios palpables (adenopatas), estras rojas en la piel (linfangitis superficial) y edema regional por obstruccin linftica (linfedema). La descripcin de una adenopata debe incluir:
Localizacin: de acuerdo a la distribucin ya mencionada. En nios es frecuente palpar los ganglios cervicales y retroauriculares, siendo esto normal. Morfologa: ganglios fusiformes, redondeados, de superficie regular o irregular. Tamao Consistencia: blando, gomoso, ptreo Sensibilidad: doloroso a la palpacin, pruriginoso, doloroso Manifestaciones inflamatorias Movilidad o adherencia a planos vecinos: a mayor adherencia, mayor probabilidad de malignidad. Libre o forma conglomerados de ganglios vecinos

Los grupos ganglionares ms relevantes de inspeccin en el examen fsico y las patologas que los comprometen principalmente son los siguientes:
Preauricular Retroauriculares: rubola, mononucleosis infecciosa, problemas oticos, problemas del cuero cabelludo Suboccipitales: rubola, pediculosis Yugulares: La adenopata cervical de evolucin crnica sugiere TBC o linfoma. Submaxilares Submentonianos Supraclaviculares: metstasis de tumores torcicos o abdominales. Si es izquierdo siempre es patolgico y corresponde a tumor pulmonar, gstrico o metstasis de mama. Axilares: metstasis de cncer de mama Inguinales: sfilis primaria, en el chancro blando y en el linfogranuloma venreo

Pulso arterial
Se palpa en las arterias
Radial Cartida Braquial Femoral Popltea Tibial posterior Pedia

 Al examinar el pulso se deben determinar:

Frecuencia: normal (60-90 por minuto), taquicardia (ms de 90 por minuto) y bradicardia (menos de 60 por minuto). Ritmo: regular o irregular. Amplitud: un pulso amplio se relaciona a un mayor volumen expulsivo del ventrculo izquierdo. Un pulso pequeo o parvus se relaciona a reduccin del volumen de eyeccin dado por shock, estenosis valvular severa e infarto del miocardio. Tensin o dureza de la onda del pulso. Puede aumentar en casos de hipertensin arterial o arterioesclerosis. Forma de la onda del pulso.

Presin arterial:
El registro de la presin arterial debe registrarse bajo las siguientes condiciones:
Paciente sentado o acostado El manguito debe ser apropiado para el brazo del paciente, ubicado dos a tres cm sobre el pliegue del codo. Colocar el estetoscopio con el mnimo de presin posible

Es recomendable tomarla en ambos brazos.

 Los valores normales en el adulto normal son 120 a 129 mmHg para la presin sistlica y 80 a 85 mmHg para la diastlica. Se acepta como normal 130/85. Entre ambos brazos la diferencia puede ser de hasta 10 mmHg, siendo mayor en el brazo derecho.

Respiracin
Tipo de respiracin:
En el varn la respiracin es costoabdominal, con predominio del diafragma y de los abdominales. En la mujer hay predominio de los msculos torcicos, por lo que se describe una respiracin costal superior.

 Frecuencia respiratoria: la normal asciende a 14 a 18 por minuto

Taquipnea: aumento de la fr Bradipnea: disminucin de la fr

Amplitud: en general es funcin inversa de la frecuencia.

Hiperpnea: aumento de la amplitud respiratoria, se observa en casos de acidosis (respiracin de Kussmaul, con respiracin profunda y acompasada como una sucesin ininterrumpida de suspiros, sin malestar subjetivo). Respiracin superficial: disminucin de la amplitud respiratoria, se da en cuadros neurolgicos graves, meningitis y coma.

 Ritmo respiratorio:
Respiracin irregular Respiracin periodica (de Cheyne-Stokes): se da en insuficiencia cardaca de predominio izquierdo en hombres mayores de 50 aos. De preferencia es nocturna y el mdico no la logra apreciar, y debe ser informada en la anamnesis. Se caracteriza por periodos de apnea de 20 a 30 segundos que alternan con periodos de hiperapnea de alrededor de 40 segundos. Respiracin de Biot: alternan periodos de apnea con otros ligeramente hiperpneicos y acompasados. Implica compromiso del SNC. Respiracin atxica o catica: es irregular en frecuencia y amplitud, interrumpida por periodos de apnea de aparicin caprichosa. Tambin conlleva compromiso del SNC.

Temperatura
El termmetro debe ser colocado en el lugar adecuado y por el tiempo suficiente (3 a 4 minutos). Sitios de registro
Axilar: Hasta 37C Inguinal: Hasta 37C Bucal: Hasta 37,3C Rectal: Hasta 37,5C

La diferencia entre temperatura axilar y rectal es de aproximadamente 0,5C, siendo mayor la rectal.
Cuando la diferencia sobrepasa a 1C es sugerente de cuadros abdominales agudos, como peritonitis.

ASPECTO GENERAL, CONSTANTES Y MCOSAS

Iniciar la presentacin

La evaluacin del estado general es una de las primeras valoraciones que hacemos al ver un paciente por vez primera tanto sea en la consulta ambulatoria o en el hospital. Esta evaluacin que, a medida que crece nuestra experiencia, la hacemos casi de forma inconsciente, tiene unos focos de atencin que detallamos en la presentacin. Generalmente, en la historia clnica, el estado general se describe segn los siguientes tems: buen estado general, estado general aceptable, deterioro del estado general o mal estado general. Dentro de la valoracin del estado general se incluyen la valoracin de la conciencia, orientacin, hidratacin y coloracin de la piel y faneras, presencia de edema y la medida de las constantes (temperatura, pulso, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria y presin arterial).

Conciencia
MEJOR RESPUESTA VERBAL Orientada Confusa Palabras incorrectas Ninguna 5 4 3 1 ABERTURA OCULAR Espontnea En respuesta a la voz En respuesta al dolor Ninguna 4 3 2 1 Escala de Glasglow: adicin de las 3 subescalas. Va de 3 a 15

Sonidos incomprensibles 2

MEJOR RESPUESTA MOTORA

Obedece a rdenes Localiza el dolor Retirada (dolor) Flexin (dolor) Extensin (dolor) Ninguna Volver 6 5 4 3 2 1

Orientacin

Preguntas generales

Ej. Cmo se llama?

Ej. Qu edad tiene? Preguntas relacionadas con el espacio

Ej. Dnde se encuentra ahora?

Ej. En qu ciudad se encuentra? Preguntas relativas con el tiempo

Ej. En qu estacin del ao nos encontramos?

Ej. En qu da nos encontramos? Volver

Hidratacin: Signo del pliegue

El examinador pellizca la piel del paciente con sus dedos ndice y pulgar. En condiciones normales, el pliegue se borra inmediatamente despus de soltar la piel. Si se mantiene es porqu hay deshidratacin. Volver

Coloracin

Hay que observar la coloracin del paciente y observar si hay palidez mucocutnea, ictericia o cianosis.

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Observacin de piel y faneras

Hay que observar toda la superficie corporal del paciente, incluyendo uas y cuero cabelludo y observar si hay lesiones drmicas.

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Medida de la temperatura

Colocar el termmetro en la axila del paciente durante cuatro minutos. Asegurarse que el termmetro marca una temperatura baja antes de ponerlo. Otros lugares habituales donde se mide temperatura: recto, boca. Volver

Medida de la frecuencia cardaca

Habitualmente se palpa el pulso radial con los dedos ndice y medio colocados en una misma lnea en sentido transversal al trayecto de la arteria, que pasa por la corredera radial. En caso de pulso rtmico se cuenta el pulso durante 15 segundos y se multiplica por 4. En caso de arritmia hay que contar durante un minuto entero. Es normal la frecuencia cardaca entre 60 y 100 latidos por minuto. Volver

Medida de la frecuencia respiratoria

Se cuentan los ciclos completos de inspiracin y espiracin durante 30 segundos y se multiplica por 2, en caso que no hayan alteraciones en el patrn respiratorio. Es normal una frecuencia entre 12 y 20 respiraciones por minuto.

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Medida de la presin arterial

RECORDAR Que el manmetro est bien calibrado, est derecho y bien apoyado.

Que no haya ruidos ambientales y la temperatura sea la correcta.

Por parte del examinador, que no haya prisa, hay que palpar la arteria braquial, buscar la presin sistlica por palpacin y evitar la preferencia digital a la hora de dar la medida. Es necesario que el paciente est sentado o estirado 5 minutos como mnimo. Tiene que estar tranquilo, que no haya comido ni bebido ni fumado en la ltima media hora y se prefiere que haya orinado. Que apoye el brazo a la altura del corazn. Con el brazo desnudo o sin ropa que apriete. Que el manguito est bien adaptado (comenzar a enrollar en la parte donde hay la bolsa y que los tubos salgan por arriba), que tenga el tamao adecuado y comprobar que no hayan fugas. Conviene situar el margen inferior del manguito 1,5 cm por encima de la flexin del codo para permitir poner el fonendoscopio libremente y no debajo del manguito. Sigue

Medida de la presin arterial

Hinchar rpidamente el manguito hasta que el pulso se haga impalpable. Deshinchar lentamente el manguito hasta que se empiecen a or los ruidos de Korotkoff (presin sistlica). Ir deshinchando lentamente el manguito hasta que los ruidos desaparezcan (presin diastlica). Volver

Signo de la fvea

El examinador tiene que presionar con su dedo ndice la piel que est sobre un plano seo durante 10 segundos. Se refiere al signo de la fvea cuando la depresin tarda ms de 30 segundos en irse cuando se deja de presionar la piel. En la foto adjunta el signo es negativo.

Cuando este signo es positivo se confirma la existencia de edema.

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