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Influncia do Sexo na Evoluo Imediata e a Mdio Prazo aps a Interveno Coronariana Percutnea Primria e Anlise dos Fatores Independentes de Risco para bito ou Eventos
Gender Influence on the Immediate and Medium-Term Progression after Primary Percutaneous Coronary Intervention and Analysis of Independent Risk Factors for Death or Events
Rodrigo Trajano Sandoval Peixoto, Edison Carvalho Sandoval Peixoto, Marcello Augustus Sena, Angelo Leone Tedeschi, Ivana Picone Borges, Maurcio Bastos Freitas Rachid
Hospital Procordis e Universidade Federal Fluminense - Niteri, RJ

OBJETIVO
Determinar os fatores de risco para bito e eventos e a inuncia do sexo na evoluo intra-hospitalar e aos seis meses, de pacientes internados nas 12 horas iniciais do infarto agudo do miocrdio (IAM) com supradesnivelamento de ST, tratados com interveno coronariana percutnea primria.

OBJECTIVE
Determine gender-related differences and risk factors for death and events, both in-hospital and at six-month evolution, of patients admitted within the rst twelve hours of ST-segment elevation acute myocardial infarction and who underwent primary percutaneous coronary intervention.

MTODOS
Foram considerados 199 pacientes consecutivos, entre 07/1998 e 12/2000, com IAM e sem choque cardiognico, sendo avaliada a evoluo intra-hospitalar e em seis meses.

METHODS
Between July 1998 and December 2000, 199 consecutive patients were enrolled in the study, with elevation myocardial infarction and without cardiogenic shock, outcome, in-hospital and six-month progression were studied.

RESULTADOS
As caractersticas clnicas eram semelhantes entre os grupos, exceto que as mulheres, que eram mais idosas que os homens (67,04 11,53 x 59,70 10,88, p < 0,0001). A mortalidade intra-hospitalar foi maior no sexo feminino (9,1% x 1,5%, p = 0,0171), assim como a incidncia de eventos maiores (12,1% x 3,0%, p = 0,0026). A diferena de mortalidade persistia em seis meses (12,1% x 1,5%, p = 0,0026). Na anlise multivariada predisseram bito: sexo feminino e octogenrios e eventos e/ou angina estvel: doena multiarterial e disfuno ventricular grave.

RESULTS
Clinical characteristics were similar in both groups, except that women were older than men (67.04 11.53 x 59.70 10.88, p < 0.0001). In-hospital mortality was higher among women (9.1% x 1.5%, p = 0.0171), as was the incidence of major events (12.1% x 3.0%, p = 0.0026). The difference in mortality rates remained the same at six months (12.1% x 1.5%, p = 0.0026). The multivariate analysis predicted death: female gender and an age over eighty years, and major events and/or stable angina multivessel: disease and severe ventricular dysfunction.

CONCLUSO
Sexo feminino e octogenrios foram fatores independentes relacionados mortalidade seis meses aps a interveno coronariana percutnea primria.

CONCLUSION
Female gender and an age over eighty years were independent predictors of mortality, six months of patients who had undergone primary percutaneous intervention.

PALAVRAS-CHAVE
Angioplastia coronria primria, infarto agudo do miocrdio, sexo, fatores de risco.

KEY

WORDS

Primary coronary angioplasty, acute myocardial infarction, gender, risk factors.

Correspondncia: Edison Carvalho Sandoval Peixoto Av. Epitcio Pessoa, 4989/301 22471-003 Rio de Janeiro, RJ E-mail: e.sandoval.p@openlink.com.br Recebido em 03/01/05 Aceito em 04/05/05

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INFLUNCIA DO SEXO NA EVOLUO IMEDIATA E A MDIO PRAZO APS A INTERVENO CORONRIA PERCUTNEA PRIMRIA E ANLISE DOS FATORES INDEPENDENTES DE RISCO PARA BITO OU EVENTOS

Mulheres apresentam a primeira manifestao da doena coronariana em mdia dez anos aps os homens, e so mais propensas a apresent-la como angina estvel do que como infarto agudo ou morte sbita, que so manifestaes iniciais mais freqentes nos homens1-3. Entre 45 e 64 anos, h maior mortalidade anual (2,5 a 4,5 vezes) entre o sexo feminino4, cuja causa ainda no est determinada. No infarto agudo do miocrdio as mulheres apresentam maior mortalidade intra-hospitalar5, procuram assistncia mdica com maior retardo e so tratadas mais conservadoramente2. O benefcio na sobrevida igual para homens e mulheres com uso de agentes brinolticos, porm a diferena na mortalidade hospitalar persiste, mas com interveno coronariana percutnea primria o prognstico parece ser semelhante2. A longo prazo a mortalidade semelhante, mas as mulheres tendem a evoluir com mais angina e insucincia cardaca congestiva6. A interveno coronariana percutnea primria reduz a mortalidade se comparada aos brinolticos7. Aps os stents8,9 h melhora dos resultados, das complicaes e da sobrevida livre de eventos. O uso dos inibidores IIb/IIIa apresentou resultados no-concordantes10,11. O tempo de retardo at a recanalizao atravs da interveno coronariana percutnea primria tem grande relao com a evoluo, com a mortalidade em trinta dias12 e a frao de ejeo do ventrculo esquerdo13. O objetivo deste trabalho foi, em um grupo de 199 pacientes, determinar os fatores de risco para bito e eventos maiores e eventos maiores e/ou angina estvel e a inuncia do sexo na evoluo intra-hospitalar e em seis meses, dos pacientes admitidos nas 12 horas iniciais do infarto agudo do miocrdio com supradesnivelamento de ST e tratados com interveno coronariana percutnea primria.

foram: choque cardiognico, leso aguda localizada no tronco da coronria esquerda, administrao prvia de brinoltico e complicao mecnica, que necessitassem de tratamento cirrgico imediato. Todos os pacientes receberam cido acetilsaliclico, associado a ticlopidina ou clopidogrel. Durante a interveno coronariana a heparinizao era feita conforme TCA. A administrao de inibidores da glicoprotena IIb/IIIa, no incio do procedimento, cava a critrio do operador. Na presena de uxo lento ou no-reuxo (slow-ow/no-reow phenomenon)14,15 foi administrada adenosina. Utilizou-se preferencialmente a tcnica de Judkins16. Foi feito implante do stent sempre que as condies tcnicas permitiam, com tamanho orientado pela angiograa quantitativa. Foram providenciados eletrocardiograma e dosagem de CPK e CKMB na internao, seis e 12 horas aps o procedimento, e na manh seguinte. Foram definidos como eventos maiores intrahospitalares: ocluso subaguda, reinfarto, cirurgia de urgncia, acidente vascular cerebral e bito cardaco e global. O seguimento clnico a mdio prazo foi feito atravs de consulta mdica ou contato telefnico aos trs e seis meses. Foram avaliados a sintomatologia coronariana, os eventos maiores evolutivos (reinfarto, nova revascularizao e a mortalidade cardaca e global), assim como a sobrevida livre de qualquer evento, incluindo tambm doena coronariana estvel (eventos maiores evolutivos e/ou angina estvel). Os pacientes que apresentaram angina instvel ou evidncia de isquemia grave em estudo noinvasivo realizaram nova coronariograa. Foram denidos como sucesso: leso residual menor do que 20% com implante de stent ou menor do que 50% no uso apenas de balo, com uxo TIMI 3 distal; reestenose angiogrca: reduo maior que 50% do dimetro de referncia no local da leso17 e reestenose clnica: recorrncia de sintomas anginosos, seus equivalentes ou outros eventos isqumicos. Os dados de angiograa quantitativa foram obtidos on line pelo sistema Emitron DGM IV e foram estudados estenose pr-procedimento, dimetro de referncia do vaso abordado e estenose residual, estabelecida com a relao entre o dimetro luminal mnimo no local da estenose dilatada e o dimetro de referncia. Dados demogrficos, tcnica e resultado do procedimento, sintomatologia e eventos intra-hospitalares, na evoluo, e os totais dos dois perodos, quando variveis contnuas, foram estudados pelo teste t de Student e, quando variveis categricas, pelos testes do qui-quadrado, qui-quadrado com correo de Yates ou exato de Fisher. Na regresso logstica, regresso logstica mltipla, anlise univariada e multivariada de Cox e/ou nas curvas de Kaplan-Meier foram analisadas as variveis categricas: diabetes, extenso da doena (uniarterial e multiarterial), extenso da doena (uniarterial, biarterial

MTODOS
Entre 1/07/1998 e 31/12/2000, 199 pacientes consecutivos com diagnstico de infarto agudo do miocrdio com supradesnivelamento de segmento ST nas 12 horas iniciais dos sintomas foram submetidos a angioplastia primria, sendo seguidos prospectivamente. Como na angioplastia com balo ou com stent convencional a reestenose ocorre em trs meses e no ultrapassa seis meses, realizou-se seguimento clnico a mdio prazo, de seis meses aps a alta hospitalar, que foi de 90,8% dos pacientes do sexo masculino e de 95,0% do sexo feminino. O nal do seguimento clnico ocorreu em 31.6.2001, com realizao de consulta mdica ou contato telefnico aos trs e seis meses. Os critrios de incluso foram: infarto agudo do miocrdio com supradesnivelamento de ST de, no mnimo, 1 mm, em pelo menos duas derivaes contguas, que no regredissem com a administrao de cido acetilsaliclico ou nitroglicerina sublingual, em vinte minutos e admisso nas 12 horas iniciais dos sintomas. Os critrios de excluso

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e triarterial), a ltima apenas para as curvas de KaplanMeier, funo de ventrculo esquerdo (normal, disfuno discreta e disfuno moderada versus disfuno grave), infarto do miocrdio prvio, sexo, tabagismo e uso de stent, e foram categorizadas as variveis contnuas: tempo de incio dos sintomas a reperfuso ( 6 horas e > 6 e 12 horas), dimetro de referncia do vaso da leso causal (< 3 mm e 3 mm). A idade foi categorizada de duas formas: no primeiro modelo de regresso logstica mltipla e de regresso de Cox como no-octogenrio e octogenrio; e no segundo modelo de regresso logstica mltipla e de regresso de Cox como no-idoso e idoso (< 65 anos e 65 anos). Assim, os modelos citados foram corrigidos pela idade. J as curvas de Kaplan-Meier para idade foram realizadas de trs formas: 1- no-idoso (< 65 anos) e idoso ( 65 anos); 2- no-octogenrio e octogenrio; e 3-no idoso, idoso no-octogenrio ( 65 anos e < 80 anos) e octogenrio. Foram tambm realizadas curvas de Kaplan-Meier (Log Rank) como anteriormente publicado18 das variveis signicativas na anlise multivariada. Na regresso logstica mltipla, para bito intrahospitalar, entraram as variveis: diabetes, extenso da doena, funo ventricular esquerda, uso de stent, dimetro do vaso abordado, tabagismo, sexo, tempo decorrido entre o incio dos sintomas e a reperfuso e idade. Para a anlise multivariada de Cox (forward conditional stepwise selection) selecionaram-se as variveis que, na anlise univariada, apresentaram signicncia 0,10 em uma ou mais das situaes (bito, eventos maiores e eventos maiores e/ou angina estvel), e entraram para

bito: extenso da doena, funo ventricular esquerda, sexo, tempo decorrido entre o incio dos sintomas e a reperfuso e idade; e para eventos maiores e eventos maiores e/ou angina estvel: extenso da doena, funo ventricular esquerda, sexo e idade. Foram utilizados os programas EPI-INFO (verso 6, Centers for Disease Control and Prevention, Atanta) e SPSS for Windows (verso 10.0, SPSS Inc. Chicago, Illinois) para a anlise estatstica e o primeiro tambm como banco de dados.

RESULTADOS
Idade mdia, retardo entre incio dos sintomas e recanalizao do vaso-alvo, presena de infarto do miocrdio prvio, localizao do infarto agudo, revascularizao prvia, fatores de risco para doena aterosclertica coronariana e caractersticas tcnicas do procedimento esto apresentados na tabela 1. Respectivamente, no grupo masculino e feminino: 73 (54,9%) e 42 (63,3%) pacientes apresentavam extenso multiarterial da doena coronariana (p = 0,2393); 28 (21,1%) e 18 (27,3%) pacientes apresentavam disfuno ventricular esquerda grave (p = 0,3271) e 54 (40,6%) e 27 (40,9%) pacientes apresentavam infarto agudo de parede anterior (p = 0,9668). A artria relacionada ao infarto estava ocluda em 101 (75,9%) homens e 46 (69,7%) mulheres (p = 0,3453), e o uxo sangneo inicial era TIMI 2 ou 3 em 32 (24,1%) homens e em vinte (30,3%) mulheres (p = 0,3453). O vaso abordado foi, nos homens e mulheres,

Tabela 1 Variveis clnicas, fatores de risco e tcnica do procedimento

Varivel Idade (anos) Incio-reperfuso (horas) IAM prvio (n,%) Revascularizao prvia (n,%) Hipertenso arterial sistmica (n,%) Diabete melito (n,%) Tabagismo (n,%) Dislipidemia (n,%) Histria familiar (n,%) Infarto agudo anterior (n,%) Uso de stent (n,%) Stent direto (n,%) Pr-dilatao (atmosferas) Liberao do stent (atmosferas) Ps-dilatao do stent (n,%) Ps-dilatao (atmosferas) Sucesso (n,%) Homens N = 133 59,7 11,5 3,6 2,0 18 (13,5) 8 (6,0) 78 (58,6) 32 (24,1) 51 (38,4) 71 (53,4) 72 (54,1) 54 (40,6) 104 (78,2) 10 (7,5) 7,87 2,35 12,15 2,05 39 (29,3) 13,20 2,02 122 (91,7%) Mulheres N = 66 67,0 10,9 3,4 2,2 7 (10,6) 2 (3,0) 46 (69,7) 18 (27,3) 17 (25,8) 37 (56,1) 32 (48,5) 27 (40,9) 44 (66,7) 6 (9,1) 8,30 3,42 11,15 1,85 23 (34,8) 13,34 1,58 58 (87,9%) P < 0,0001 0,9216 0,5574 0,1225 0,1299 0,6227 0,0779 0,7200 0,4524 0,9668 0,0794 0,7009 0,9143 0,0072 0,3426 0,8036 0,3842

IAM prvio = infarto do miocrdio prvio; Incio-reperfuso = tempo entre o incio dos sintomas e a reperfuso da artria relacionada ao infarto; Revascularizao = revascularizao percutnea ou cirrgica prvia; Uso de stent = procedimentos com stents; Sucesso = reperfuso com uxo TIMI 3

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Tabela 2 Eventos maiores intra-hospitalares e globais e sintomatologia e eventos na evoluo de seis meses excludos os eventos intra-hospitalares
Varivel Ocluso subaguda intra-hospitalar (n,%) Reinfarto intra-hospitalar (n,%) Eventos maiores intra-hospitalares (n,%) bitos intra-hospitalares (n,%) Angina estvel na evoluo (n,%) Angina instvel na evoluo (n,%) Reestenose angiogrca na evoluo (n,%) Nova ICP ou resvacularizao na evoluo (n,%) Infarto agudo do miocrdio na evoluo (n,%) bitos cardacos na evoluo (n,%) bitos no-cardacos na evoluo (n,%) Total de eventos maiores ocorridos (n,%) Total de eventos maiores e/ou angina estvel (n,%) Total dos bitos ocorridos (n,%) Total de bitos cardacos ocorridos (n,%) Homens N = 133 2 (1,5) 0 (0,0) 4 (3,0) 2 (1,5)** 5 (4,2) 12 (10,1) 12 (10,1) 12 (10,1) 1 (0,8) 0 (0,0) 0 (0,0) 23 (17,3) 27 (20,3) 2 (1,5) 0 (0,0) Mulheres N = 66 1 (1,5)* 2 (3,0) 8 (12,1) 6 (9,1) 2 (3,5) 5 (8,8)*** 4 (7,0) 5 (8,8) 0 (0,0) 1 (1,7) 1 (1,7)**** 19 (28,8) 20 (30,3) 8 (12,1) 7 (10,6) p 0,9951 0,1088 0,0152 0,0171 0,5928 0,7827 0,5078 0,7827 0,6761 0,3266 0,3266 0,0613 0,1178 0,0026 0,0003

* apresentou elevao enzimtica e est tambm colocada na linha abaixo como reinfarto intra-hospitalar; ** ambos no-cardacos; *** 4 por reestenose e 1 por progresso da doena; **** neoplasia gstrica. ICP = interveno coronria percutnea; resvascularizao = resvascularizao cirrgica na evoluo

respectivamente, vaso nativo em 128 (96,2%) e 65 (98,5%), e ponte de safena em cinco (3,8%) e uma (1,5%), (p = 0,3845) procedimentos. Conseguiu-se a recanalizao do vaso-alvo em 133 (100%) pacientes masculinos e em 64 (96,9%) femininos (p = 0,1088), e sucesso em 122 (91,7%) homens e em 58 (87,9%) mulheres (p = 0,3841), pois em onze (8,3%) homens havia um uxo sangneo distal a leso TIMI 2 ao nal do procedimento, assim como em seis (9,1%) mulheres (p = 0,8454), sendo a leso residual, respectivamente, 2,7 8,5 e 6,7 19,0 % (p = 0,1402). O dimetro de referncia do vaso abordado foi 3,41 0,52 (2,17 a 5,23) mm no grupo masculino e 3,11 0,49 (2,29 a 4,89) mm no feminino, (p < 0,0001), e o dimetro dos stents utilizados, respectivamente, 3,45 0,50 e 3,15 0,50 mm (p < 0,0001). Os inibidores da glicoprotena IIb/IIIa foram utilizados em 82 (61,7%) pacientes masculinos e em 43 (65,2%) femininos (p = 0,6307), sendo respectivamente: tiroban em 55 (41,4%) e 35 (53,0%) pacientes (p = 0,1191) e abciximab em 27 (20,3%) e oito (12,2%) pacientes (p = 0,1536). Ocorreu ocluso subaguda aps o procedimento em dois (1,5%) homens e em uma (1,5%) mulher, todos tratados com nova interveno coronariana, e apenas a paciente do grupo feminino evoluiu com nova elevao enzimtica, sendo, portanto, a ltima includa como reinfarto entre as duas (3,0%) mulheres que evoluram com reinfarto na evoluo intra-hospitalar e contabilizada apenas uma vez em eventos maiores intra-hospitalares.

No houve cirurgia de emergncia, sangramento maior ou acidente vascular enceflico neste estudo. Os bitos e eventos maiores intra-hospitalares so apresentados na tabela 2. Na regresso logstica, encontrou-se, para o sexo feminino, aumento de risco para bito de 6,550 (p = 0,024; OR = 6,550; IC 95% = 1,284-33,403). Na regresso logstica mltipla, no primeiro modelo (idade categorizada como octogenrios e no-octogenrios), encontrou-se, para o sexo feminino, aumento de risco para bito de 6,605 (p = 0,042; OR = 6,605; IC 95% = 1,071-40,745); e apresentaram tendncia ao signicado para aumento de risco para bito: disfuno ventricular esquerda grave (p = 0,062) e octogenrios (p = 0,079). J no segundo modelo (idade categorizada como idosos e no-idosos), encontrou-se apenas tendncia ao signicado para aumento de risco para bito para: disfuno ventricular esquerda grave (p = 0,050) e sexo feminino (p = 0,052). Foram seguidos em mdio prazo 119 (90,8%) homens e 57 (95,0%) mulheres. Os achados de doena coronariana estvel, instvel e infarto agudo do miocrdio e a ocorrncia de bito na evoluo de seis meses so apresentados na tabela 2. Os doze (10,1%) pacientes do grupo masculino e os cinco (8,8%) do feminino, que evoluram com angina instvel durante o seguimento, realizaram nova coronariograa. Todos os doze (10,1%) homens e as quatro (7,0%) mulheres apresentavam reestenose angiogrca (p = 0,5078). A outra paciente (1,8%) do sexo feminino apresentava progresso da doena coronariana em outro local. Todos os pacientes

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que evoluram com angina instvel necessitaram de nova revascularizao. Dos doze pacientes do grupo masculino, nove foram submetidos a nova interveno coronria percutnea e trs a cirurgia de revascularizao miocrdica. No grupo feminino, das cinco pacientes, quatro realizaram uma nova interveno coronariana percutnea e uma foi submetida a cirurgia de revascularizao miocrdica. A mortalidade intra-hospitalar, os bitos cardacos e no-cardacos na evoluo e a mortalidade global e a cardaca, bem como o total de eventos maiores e eventos maiores e/ou angina estvel, ao nal dos seis meses de seguimento clnico, so apresentados na tabela 2. As curvas de sobrevida de Kaplan-Meier em relao idade (no-idosos, idosos no-octogenrios e octogenrios) (p = 0,0003) e sexo (p = 0,0014) so mostradas nas guras 1 e 2. No nal do seguimento clnico, na anlise univariada, foram fatores relacionados a bito: sexo feminino (p = 0,008; HR = 8,207; IC 95% = 1,743-38,658), idade (octogenrios), (p = 0,001; HR = 8,496; IC 95% = 2,396-30,120) e a idade (idosos) apresentava uma forte tendncia signicncia estatstica (p = 0,053; HR = 3,801; IC 95% = 0,983-14,706). Foram fatores relacionados a eventos maiores: a extenso da doena coronria multiarterial (p = 0,005; HR = 3,290; IC 95% = 1,433-7,558) e a disfuno ventricular esquerda grave (p = 0,028; HR = 2,351; IC 95% = 1,097-5,038). A idade (octogenrios) apresentava uma tendncia signicncia (p = 0,069), e tambm foram fatores relacionados a eventos maiores e/ou angina estvel aos seis meses, a extenso da doena coronria multiarterial (p = 0,002; HR = 3,323; IC 95% = 1,527-7,231) e a disfuno ventricular esquerda grave (p = 0,024; HR = 2,292; IC 95% = 1,116-4,71). As variveis categricas que na anlise univariada preencheram o critrio adotado para entrarem na anlise multivariada (p0,10), em uma ou mais das situaes (bito, eventos maiores e eventos maiores e/ou angina estvel), foram: extenso da doena coronria, funo ventricular esquerda e sexo (que entraram nos dois modelos de anlise multivariada realizados) e idade (nooctogenrio e octogenrio), que entrou apenas no primeiro modelo de anlise multivariada e idade (no-idoso e idoso), que entrou apenas no segundo modelo de anlise multivariada e, ainda, o tempo decorrido entre o incio dos sintomas e a reperfuso que apresentou p = 0,101. Na anlise multivariada, foram fatores de risco independentes, ao m dos seis meses, para bito: sexo feminino e octogenrios (tab. 3), no primeiro modelo, e apenas sexo feminino (tab. 4) no segundo modelo (quando idade entrou como no-idosos e idosos). Foram fatores de risco independentes para eventos maiores e para eventos maiores e/ou angina estvel: extenso multiarterial da doena coronria e disfuno ventricular esquerda grave (tab. 3 e 4), independentemente da forma como foi categorizada a idade.

1,1

Idade 80 anos
Sobrevida Cumulativa
1,0

,9

Idade 65 e < 80 anos

,8

p=0,0003
,7 -100 0

Idade <65 anos

100 200

Seguimento (dias)
Fig. 1 - Cur va de sobrevida (Kaplan-Meier). Grupo com idade < 65 anos com menor mortalidade, grupo com idade entre 65 anos e < 80 anos com mortalidade intermediria e grupo com maior mortalidade com idade 80 anos (Log Rank, p = 0,0003)

1,02 1,00

Sexo masculino

Sobrevida Cumulativa

,98 ,96 ,94 ,92 ,90 ,88 ,86 -100 0 100 200

p=0,0014

Sexo feminino

Seguimento (dias)
Fig. 2 - Cur va de sobr evida (Kaplan-Meier). Grupo de sexo masculino com menor mortalidade e grupo feminino com maior mortalidade (Log Rank, p = 0,0014)

DISCUSSO
A maioria dos estudos publicados antes da introduo da interveno coronariana percutnea primria mostra maior mortalidade precoce e tardia nas mulheres que nos homens19,20. Neles, as mulheres so mais idosas, possuem mais fatores de risco e tm maiores comorbidades; porm, quando essas diferenas so analisadas em conjunto, o fator sexo tem uma inuncia menor no prognstico20. Neste estudo os pacientes do sexo feminino apresentaram maior mortalidade intra-hospitalar, levando a maior mortalidade cardaca e global ao nal do seguimento, apesar das correes feitas.

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INFLUNCIA DO SEXO NA EVOLUO IMEDIATA E A MDIO PRAZO APS A INTERVENO CORONRIA PERCUTNEA PRIMRIA E ANLISE DOS FATORES INDEPENDENTES DE RISCO PARA BITO OU EVENTOS

Tabela 3 Fatores independentes de risco para bito, eventos maiores e eventos maiores e/ou angina estvel na anlise multivariada. Primeiro modelo com idade categorizada como no-octogenrio e octogenrio
Varivel Sexo feminino Octogenrio Multiarterial Disfuno de VE grave Multiarterial Disfuno de VE grave Evento bito* bito* Eventos** Eventos** Eventos e/ou AE** Eventos e/ou AE** Signicado (p) 0,010 0,002 0,007 0,045 0,003 0,038 HR exp (B) 7,680 7,246 3,175 2,179 3,226 2,174 Intervalo de conana (95%) Inferior Superior 1,624 2,032 1,379 1,016 1,479 1,044 36,313 25,641 7,299 4,673 7,042 4,405

Entraram no modelo multivariado as seguintes variveis: * extenso da doena, funo ventricular esquerda, idade, sexo e tempo decorrido entre o incio dos sintomas e a reperfuso; ** extenso da doena, funo ventricular esquerda, idade e sexo. AE = angina estvel; Eventos = eventos maiores; Multiarterial = obstruo 50% em 2 ou 3 sistemas; Octogenrio = idade 80 anos; VE = ventrculo esquerdo

Tabela 4 Fatores independentes de risco para bito, eventos maiores e eventos maiores e/ou angina estvel na anlise multivariada. Segundo modelo com idade categorizada como no-idoso e idoso
Varivel Sexo feminino Multiarterial Disfuno de VE grave Multiarterial Disfuno de VE grave Evento bito* Eventos** Eventos** Eventos e/ou AE** Eventos e/ou AE** Signicado (p) 0,008 0,007 0,045 0,003 0,038 HR exp (B) 8,208 3,175 2,179 3,226 2,174 Intervalo de conana (95%) Inferior Superior 1,743 1,379 1,016 1,479 1,044 38,657 7,299 4,673 7,042 4,405

Entraram no modelo multivariado as seguintes variveis: * extenso da doena, funo ventricular esquerda, idade, sexo e tempo decorrido entre o incio dos sintomas e a reperfuso; ** extenso da doena, funo ventricular esquerda, idade e sexo. AE = angina estvel; Eventos = eventos maiores intra-hospitalares e eventos maiores durante a evoluo; Idoso = idade 65 anos; Multiarterial = obstruo 50% em 2 ou 3 sistemas; VE = ventrculo esquerdo

A predominncia de homens, e com menor idade, reproduzida em vrios estudos sobre o tema, assim como o maior dimetro de referncia das suas artrias21,22. O diabetes est relacionado a pior evoluo e sua incidncia , em geral, maior nas mulheres,22,23,24. No nosso estudo a incidncia do diabetes semelhante nos dois grupos, mas a incidncia no grupo masculino, de 24,1%, bem acima da que outros autores relatam20,22,23,24. O retardo na procura de assistncia maior nas mulheres1, fazendo que as estratgias de reperfuso sejam proteladas23,24. O sexo fator independente de retardo aps a admisso hospitalar para a interveno coronria percutnea primria25. Antoniucci e cols.22 relatam um retardo sem diferena signicativa entre os grupos, com valores semelhantes aos nossos, que foram de 3,4 2,2 horas nas mulheres e de 3,62,0 nos homens (p = 0,9216), com cerca de 50% dos pacientes tratados nas duas primeiras horas de evoluo, o que poderia ter um impacto satisfatrio na evoluo dos pacientes. Nosso sucesso no procedimento foi semelhante nos dois grupos, sendo 91,7% no masculino e de 87,8% no feminino (p = 0,3841), um ndice de sucesso aparentemente inferior aos apresentados por Vacek e cols.26 (91% e 95%; p = 0,08) e por Antoniucci e cols.22 (97% e 98%; p = 0,93), porm esses autores consideravam como sucesso um uxo distal a leso tratada TIMI 2 ou 3 e, em nosso trabalho, apenas o uxo TIMI 3 foi considerado como satisfatrio. Considerando como sucesso uxo TIMI 2 ou 3 nosso sucesso seria de 100% e de 96,9%.

Os porcentuais de stents e de inibidores da glicoprotena IIb/IIIa utilizados nos homens e mulheres esto prximos aos trabalhos com perodo de incluso de pacientes semelhante ao nosso. Azar e cosl.21 relatam maior incidncia de complicaes hemorrgicas com necessidade de reposio sangnea durante o uso de IIb/IIIa nas mulheres (24% x 1,7%; p < 0,001), o que no ocorreu em nosso estudo. Essa diferena pode estar relacionada ao fato de, em nosso protocolo, no haver a infuso concomitante de heparina associada ao inibidor da glicoprotena IIb/IIIa e da retirada precoce dos introdutores, ainda na sala de exame aps a neutralizao da heparina com sulfato de protamina. A grande utilizao dos inibidores IIb/IIIa se deve ao fato de que o perodo de incluso de pacientes coincidiu com os trabalhos, mostrando o benefcio desses agentes na interveno coronria percutnea primaria10,27. J o estudo CADILLAC 11 mostrou que o grande diferencial na interveno coronria percutnea primria a utilizao do stent no tratamento da leso e, assim mesmo, com relao necessidade de revascularizao da leso-alvo, j que a mortalidade hospitalar e em seis meses era semelhante em todos os quatro grupos, independentemente da utilizao dos stents e dos inibidores da glicoprotena IIb/IIIa. Trabalhos recentes, que avaliam o fator sexo na evoluo do infarto agudo do miocrdio tratado com interveno coronria percutnea primria, incluem os pacientes com choque cardiognico21,22, e um nmero

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significativamente maior de mulheres foi admitido em choque cardiognico, quando da incluso nesses estudos21,22,24. O choque cardiognico foi critrio de excluso no nosso estudo, pois a evoluo clnica dos pacientes com classicao de Killip IV tem prognstico muito pior que aqueles em classes I, II ou III28, e por acharmos que, proporcionalmente, haveria maior incluso de mulheres com essa grave apresentao. Em nosso estudo, mesmo aps anlise multivariada, o sexo feminino permanece como fator de risco independente para mortalidade. Alguns estudos no mostram diferena de mortalidade entre os grupos aps interveno coronariana percutnea primria, sugerindo que esse tratamento igualaria a evoluo entre os sexos9,23. Em outros, a mortalidade das mulheres era signicativamente maior; porm, aps a correo das caractersticas clnicas dos grupos, principalmente com relao idade, o sexo deixava de ser fator de risco independente de mortalidade21,22,26. Mas h diferenas entre esses estudos e o nosso, sendo as principais o tempo do incio dos sintomas reperfuso mais longo e a incluso de pacientes em choque cardiognico21,22. Vaccarino e cols.29, em um registro com qrande nmero de pacientes, mostram, independentemente da forma de tratamento, maior mortalidade intra-hospitalar entre as mulheres, sobretudo nas mais jovens, sendo o dobro abaixo dos cinqenta anos e desaparecimento da diferena na mortalidade entre os sexos para maiores de 74 anos. De modo contrrio a praticamente todos os relatos da literatura, Mehilli e cols.30 encontraram mortalidade igual em ambos os sexos; e quando ajustado para a idade, encontraram menor mortalidade entre as mulheres. Mas esse estudo difere do nosso em vrios aspectos. Sendo um perodo longo de seis anos, a partir de 1995, inclui, nos anos iniciais, o perodo em que os stents eram pouco usados e no se utilizavam bloqueadores IIb/IIIa; apenas 65% dos pacientes apresentavam infarto com supradesnivelamento de ST; foram submetidos a angioplastia primria apenas 86% da populao; inclua pacientes com choque cardiognico e pacientes tratados com trombolticos, e mesmos pacientes no submetidos a nenhuma terapia de reperfuso; e o tempo entre o incio dos sintomas e a internao no hospital o dobro do tempo de incio do sintomas reperfuso da artria relacionada ao infarto do nosso estudo. Em nosso estudo, em ambos os modelos de anlise multivariada utilizados para correo pela idade a mortalidade no sexo feminino continua signicativamente maior ao nal do acompanhamento de seis meses. A maior mortalidade feminina ocorre durante o perodo intra-hospitalar, passando a ser semelhante masculina aps a alta, achados semelhantes a outros trabalhos em que a mortalidade global das mulheres era maior durante a evoluo intra-hospitalar e no seguimento clnico; porm, aps o perodo intra-hospitalar a mortalidade era semelhante nos dois grupos21,22; e com a correo feita pela anlise multivariada o sexo no permanecia, no seguimento clnico, como fator independente de mortalidade21,22,26. Na anlise multivariada, no nosso estudo, a idade apresentou signicado com relao mortalidade nos pacientes com idade igual ou superior a oitenta anos, o

que tambm difere de outros estudos apresentados sobre o tema e que avaliaram essa caracterstica21,23. No houve diferena para sobrevida livre de eventos maiores ou doena estvel ao m dos seis meses. Para eventos em separado no houve diferena para: presena de angina instvel, infarto agudo do miocrdio, revascularizao da leso-alvo e mortalidade no-cardaca. As excees ocorreram com relao mortalidade global e a mortalidade cardaca, que eram maiores no grupo feminino. Azar e cols.21 mostraram tambm uma maior mortalidade ao nal de seis meses de acompanhamento no grupo feminino (15%) contra 4,4% no grupo masculino (p < 0,05), bem como para eventos maiores (40% x 15%; p < 0,01) em razo de maior mortalidade e maior revascularizao da leso-alvo. No estudo de Antoniucci e cols.22, encontramos eventos maiores (morte, reinfarto e revascularizao da leso-alvo) no acompanhamento de seis meses sem diferena entre os grupos, aps as correes terem sido feitas, com nvel semelhante de reestenose angiogrca e de necessidade de revascularizao da leso-alvo. Em nosso trabalho, aps a anlise multivariada, os fatores relacionados a uma maior incidncia de eventos maiores ao nal dos seis meses foram disfuno ventricular esquerda grave e extenso multiarterial da doena coronria, o mesmo podendo ser dito com relao sobrevida livre de qualquer evento maior e/ou angina estvel. Tanto em nosso estudo quanto no de Antoniucci e cols.22 e no de Vacek e cols.26 no se encontrou diferena em relao incidncia de complicaes entre os grupos aps o procedimento, mesmo sabendo que a rea de superfcie corporal est inversamente relacionada ao desenvolvimento dessas complicaes, sendo por isso mais comuns entre as mulheres31,32. Nos 3 estudos no houve diferena no seguimento clnico com relao a reestenose clnica26 ou angiogrca22 e a revascularizao da leso-alvo21,26, apesar de os estudos sobre reestenose mostrarem uma relao inversa entre o dimetro de referncia da artria e a incidncia de reestenose32,33. Em nosso estudo e no de Antoniucci e cols.22, apesar do dimetro de referncia da artria relacionada ao infarto agudo do miocrdio, no sexo feminino, ser signicativamente menor, em ambos ele era na mdia maior do que 3,0 mm, sendo, no estudo de Antoniucci e cols.22, 3,11 0,49 e 3,02 0,41 mm, respectivamente, e, talvez por isso, os nveis de reestenose clnica foram semelhantes nos dois grupos. Em concluso, no infarto agudo do miocrdio com supradesnivelamento de ST, nas 12 horas iniciais dos sintomas, tratados por interveno coronariana percutnea primria, foram fatores de risco independentes para bito: sexo feminino e idade igual ou maior que oitenta anos; e para eventos maiores e eventos maiores e/ou angina estvel: extenso da doena multiarterial e disfuno ventricular esquerda grave. A mortalidade cardaca e global foi maior, no perodo intra-hospitalar, no grupo feminino, com diferena mantida no acompanhamento clnico em seis meses, sendo, aps a alta, semelhante. Eventos maiores intra-hospitalares (ocluso aguda, infarto agudo do miocrdio, cirurgia de revascularizao miocrdica de urgncia e mortalidade) foram signicativamente maiores

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nas mulheres, em razo da maior mortalidade cardaca, com incidncia semelhante dos outros eventos analisados. Aps a alta hospitalar a incidncia de eventos maiores foi uniforme em ambos os grupos, fazendo que a diferena signicativa observada nos eventos maiores intra-hospitalares no

estivesse mais presente aos seis meses de acompanhamento para o total de eventos maiores, apesar da tendncia de estarem mais presentes nas mulheres. A sobrevida livre de eventos maiores e/ou angina estvel foi semelhante nos dois grupos durante o perodo de acompanhamento.

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