Caso clnico Diagnstico endoscpico de una fstula colecistogstrica

Ramn Baos-Madrid, Hortensia Salama-Benarroch, Enrique Olmos-Brieba, Fernando Carballo-lvarez. _____________________________________________________________________________________

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Resumen

La fstula colecistogstrica es el resultado de una comunicacin anmala entre el rbol biliar y el tracto gastrointestinal. Se presenta el caso de un varn de 57 aos, sin historial mdico relevante, que consulta en urgencias por dolor abdominal y fiebre. El estudio endoscpico demostr una fstula gastrobiliar. Se realiz una laparotoma y se confirm una fstula colecistogstrica. Se efecto colecistectoma y reparacin de la fstula y el paciente evolucion bien. Descriptores: Fstula colecistogstrica, diagnstico endoscpico Key words: Cholecystogastric fistula, endoscopic diagnosis Recibido: 4 de enero de 2007 Aceptado: 20 de febrero de 2007

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Las fstulas biliodigestivas son una complicacin excepcional que puede aparecer en pacientes con patologa biliar, principalmente colelitiasis, en la cual se produce una comunicacin anormal entre el rbol biliar y el tubo digestivo.1

Caso clnico
Se presenta el caso de un varn de 57 aos con antecedentes de un episodio de dolor abdominal 3 aos antes del ingreso actual, se diagnostic clico biliar no complicado y no precis ingreso, tratamientos ni intervenciones quirrgicas. Consult en Urgencias por dolor en epigstrico e hipocondrio derecho de 3 das de evolucin y fiebre de hasta 39C. En la exploracin el paciente presentaba fiebre de 38,5C, taquicardia (110 latidos por minuto), auscultacin cardiopulmonar normal y dolor en abdomen a la palpacin, en epigastrio e hipocondrio derecho, sin signos de irritacin peritoneal y con ruidos intestinales normales. Los exmenes de laboratorio evidenciaron leucocitosis de 15.700/ mm3, un hematocrito del 38%, pruebas de funcin heptica y amilasemia normales. La radiografa de trax no presentaba hallazgos significativos y en la de abdomen destacaba la presencia de aerobilia.
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. El Palmar. Murcia. Espaa. Correspondencia: Dr. Ramn Baos Madrid. Alameda de San Antn, n 38, 1 B. 30205. Cartagena. Murcia. Espaa. e-mail: rbmadrid71@yahoo.es
ISSN 0001-6002/2007/49/3/161-162 Acta Mdica Costarricense, 2007 Colegio de Mdicos y Cirujanos

La ecografa abdominal evidenci un hgado normal, sin lesiones focales con neumobilia, sin dilatacin de la va biliar intraheptica ni extraheptica; no fue posible valorar la vescula biliar. La tomografa abdominal con contraste oral e intravenoso permiti visualizar una vescula biliar pequea con aire en su interior y neumobilia. Con la sospecha de fstula biliointestinal se realiza endoscopia digestiva alta y se aprecia en el antro gstrico (curvatura mayor de antro hacia cara anterior) un orificio de unos 3 mm con supuracin de bilis y pus (Figura 1). Con el diagnstico de fstula gastrobiliar y con la sospecha clnica de colecistitis aguda supurada se efecta ciruga, y se encuentra una colecistitis escleroatrfica y una fstula colecistogstrica que involucraba el fondo vesicular y la cara anterior del antro gstrico. Se le realiz colecistectoma y cierre de la pared gstrica. El paciente present una buena evolucin durante el postoperatorio, con resolucin del cuadro clnico.

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de la vescula y del tubo digestivo y que se aade al proceso anterior.2, 3 Esta entidad es ms frecuente en mujeres mayores, con historia de enfermedad biliar previa (colelitiasis) y otras enfermedades crnicas como (diabetes, hipertensin, obesidad). Para el diagnstico de la fstula gastrobiliar el principal instrumento es la endoscopia digestiva alta, aunque tambin es til el trnsito gastroduodenal que permite ver el paso de contraste del estmago al rbol biliar. La ecografa abdominal es el mejor mtodo para el estudio de la vescula, dado que permite valorar la existencia de litiasis, neumobilia o colecistitis.2,4 El tratamiento de la fstula gastrobiliar es la ciruga con colecistectoma y cierre de la pared gstrica.5

Abstract
Figura 1. Orificio de fstula gastrobiliar en el nivel de cara anterior de antro (curvatura mayor).

Discusin
La fstula biliodigestiva es una comunicacin anormal que se produce entre la va biliar y una parte del tubo digestivo (intestino delgado, grueso o estmago). Las fstulas biliodigestivas ms comunes son las colecistoduodenales (65-77%), seguidas por las colecistoclicas (10-25%) y las colecistogstricas (5%); las coldocoduodenales son mucho menos frecuentes. Solo entre el 1% y el 15% de las fstulas biliodigestivas producen un cuadro denominado leo biliar, en el que se da el paso de un clculo desde la vescula al intestino o estmago y se produce una obstruccin intestinal.2 La patognia de la fstula biliodigestiva podra ser la de un proceso inflamatorio, que produce un menor flujo arterial vesicular y del drenaje venoso y linftico, lo que ocasiona un incremento de la presin intraluminal vesicular que favorece la necrosis, tras la perforacin y fistulizacin a estructuras vecinas; en la mayora de las ocasiones el proceso es precipitado por un clculo vesicular que erosiona las paredes

Cholecystogastric fistula is an anomalous communication between the biliary tree and the gastrointestinal tract. We report the case of a 57 year old male, without relevant past medical history, who arrived at the emergency room with abdominal pain and fever. An endoscopic study showed a biliogastric fistula. He underwent a laparotomy and a cholecystogastric fistula was confirmed. An cholecystectomy and fistula repair were performed. The patient did very well after the procedure.

Referencias
1. 2. Williams GD, Hara M. Spontaneous choledochogastric fstula. Report of the first successful surgical repair. Am J Surg. 1966; 112:102-5. Bonet M, Guillen P, Pellicer F, Herrerias JM. Choledochogastric fistula associated with a large calculus situated in the stomach. Rev Esp Enferm Apar Dig. 1985; 68: 349-51. Hoff WS, Ginsberg GG, Grossman MD, Reilly PM, Kauder DR, Schwab CW. Traumatic choledochogastric fistula: endoscopic evaluation and treatment with a biliary stent. J Trauma. 1998;45: 1094-6. Beck A, Bocker D, Sontheimer J. Choledochogastric fistula. A rare complication of a cholangiocarcinoma. Radiologe 1989; 29: 391-3. Nuzzo G, Giuliante F, Tebala GD, Vellone M. Laparoscopic management of cholecystogastric fistula. Endoscopy. 1997; 29:226.

3.

4. 5.

Asociacin Costarricense de Mdicos Generales

Actividad: Taller Diagnstico en Dermatologa Fecha y hora: 28 de junio de 2007, 7:30 p.m. Crditos de emc: 1 Local: La Casa de Miguel, Grecia. Informes de la actividad Tel: 238-1400

Asociacin Costarricense para la Prevencin y el Tratamiento de la Aterosclerosis

Actividad: Simposio de Factores de Riesgo Cardiovascular Fecha: 24 y 25 de agosto de 2007 Crditos de emc: 7 Local: Hotel San Jos Palacio Informes de la actividad 253-2342/820-6650 asocar@racsa.co.cr
AMC, vol 49 (3), julio-setiembre 2007

Asociacin Costarricense de Pediatra

Actividad: XLV Semana Peditrica Dr. Rodrigo Lora Corts Fecha: 24 al 26 de septiembre de 2007 Crditos de emc: 15 Local: Pueblo Antiguo, Parque Nacional de Diversiones Informes de la actividad 256-7130 / 222-0122 ext 3513

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