Hemorragia cerebral

*Semiologa cefalea Nervio facial; nervio propio (salida por agujero estiloamstoideo; msculos de la inervacin de la cara, cutneo del cuello, msculo del estribo) + nervio intermediario (enva bras preganglionares parasimpticas a ganglio esfenopalatino; glndula lacrimal y a ganglios submaxilar y sublingual; glndulas salivales). El ncleo facial (origen del nervio facial, sobre todo de los axones del propio), recibe bras ipsilaterales (sensitivas) y contralaterales (motoras) del haz corticobulbar.
! ! ! ! ! ! ! ! ! Lesin facial central; parlisis de msculos contralaterales. Lesin facial perifrica (Bell); destruccin completa de ncleo facial o bras eferentes. Parlisis de todos los msculos faciales. Al intentar cerrar prpado, globo ocular gira hacia arriba. *Tomar en consideracin si lesin se encuentra dentro o fuera de agujero estilomastoideo, incluso si la lesin de encuentra en el acueducto facial (si es alta, paraliza tambin en estribo).

* Cuando se sospeche de hemorragia cerebral; sonrer, repetir palabras, caminar. * Predisposicin si; HTA, DM, arritmias *Sitio frecuente de lesin; ganglios basales y cpsula interna Ganglios basales Masas de sustancia gris dentro de los hemisferios cerebrales; ncleo caudado y ncleo lenticular (putamen + globo plido). Capas de bras mielinizadas, e incluso cpsula interna tienen una trayectoria entre los ncleos, dando una apariencia rayada (fascculos blancos de cpsula interna); cuerpo estriado. El ncleo caudado y el putamen se desarrollan juntos (clulas similares). El globo plido del ncleo lenticular, se encuentra lateral a la cpsula interna. Forman sistema motor extra piramidal (movimientos gruesos) y piramidal (movimientos nos); sistema motor relacionado, que incluye tambin ncleos en subtlamo y mesencfalo. ! * N. Caudado; se continua con putamen, tiene un cuerpo y cabeza, adyacente a borde inferior de asta anterior ventrculo lateral, cola (techo asta temporal, ventrculo lateral), termina a nivel de la amgdala. Sitio principal de aferencias para ganglios basales. ! ! *N. Lenticular; entre nsula y cpsula interna, dividida en putamen y globo plido por lmina medular externa.

Los ganglios basales se interconectan por medio de 2 sistemas de bras; ncleo caudado bras a putamen, que enva bras al globo plido. El ncleo lenticular recibe bras de sustancia negra. El ncleo caudado recibe bras de tlamo. Las bras eferentes abandonan cuerpo estriado a travs de globo plido. Pueden formar fascculo lenticular (al llegar al lado medial, por cpsula interna) o asa lenticular (por borde medial de cpsula interna). Cpsula interna Banda ancha de bras mielinizadas que separa al ncleo caudado del ncleo lenticular y del tlamo. Rama anterior (corta); separa ncleos; contiene bras talamocorticales y corticotalmicas (unen al ncleo talmico lateral con corteza lbulo frontal) Rodilla; bras corticobulbares y corticoreticulobulbares, terminan en ncleos de los nervios craneales del tallo cerebral. Rama posterior (larga); entre tlamo y ncleo lenticular, vas ascendentes y descendentes,fascculo corticoespinal, bras corticorubrales (acompaan al fascculo corticoespinal). *Lesin regin anterior de rama posterior; apoplejas. *Lesin en rama ms posterior; prdida visual contralateral (hemianopsia) y dcit de audicin (hemihipoaucsia) Dentro; tracto corticonuclear, tracto corticoespinal (va piramidal), bras corticotalmicas, bras talamocorticales. Tlamo, ncleo caudado, claustro, lbulo de la nsula, ncleo lentiforme, cpsula externa, cpsula extrema. Si parlisis perifrica; toda la cara se paraliza Si parlisis central; la mitad de la cara se paraliza Estructuras superiores al ojo; inervado ipsilateral (orbicular del ojo + frontal) Estructuras inferiores al ojo; inervado contralateral Haz corticobulbar; reas motoras, premotoras, suplementaria, motora del cngulo (origen). ! ! *Ncleos motores; III, IV, V, VI, VII, IX, X. Los interviene el haz corticobulbar/ nuclear/ geniculado.

Caso clnico: EVC Pax masculino, 65 aos, HTA, cefalea intensa pulsatil, 3 hrs de evolucin. 3 hrs despus el paciente presenta una crisis convulsiva tnico-clnica generalizada. * Atencin a; dolor de cabeza recurrente, pulsatil, de un solo lado.

* EVC; parlisis, Sx HIC (vmito en proyectil, papiledema, prdida del estado de despierto, glasgow de 7-8), crisis convulsiva ! ! trombtica: dislipidemia, arritmia hemorrgica: HTA, cefalea

TAC; hiperdensa circular, hemisferio izquierdo, desplazamiento de estructuras. Revisar fondo de ojo; papiledema Cambios faciales; parlisis contralateral (muscular)

Va Visual
Corteza asociacin; integrar informacin e interpretarla Cuerpo geniculado; reorganizacin informacin proveniente de los cables de la retina Estras pticas Cisura calcarina reas 17, 18, 19

Campo visual Temporal + Nasal IIIIIII Nasal + Temporal Nasal; se cruza hacia retina temporal (ipsilateral) Temporal; se cruza hacia retina nasal (contralateral) Se cruzan por cristalino para dirigirse a la cara medial del occipital. Surco parieto-occipital Por arriba de cisura calcarina; cua (recibe impulsos del cuadrante superior de lado ipsilateral de ambas retinas) Por abajo de cisura calcarina; giro lingual (recibe impulso cuadrante inferior de la retina) rea primaria visual; 17 (de Brodman) que se encuentra un poco ms cargada hacia la lngula, rodeada por reas de asociacin 18 y 19. 19, 18, 17, 18, 19 Va visual; axones clulas ganglionares convergen y forman cabeza del nervio ptico. Se combinan las bras de ambos nervios (izquierdo/ derecho) para formar el quiasma ptico. Quiasma; decusacin parcial de las bras, algunas se dirigen hacia ncleo supraquiasmtico hipotalmico. Algunas bras se dirigen a nervios motores (III, IV, VI); movimientos conjugados de la vista. Quiasma; cintillas pticas; ncleos geniculados laterales reciben estmulos aferentes (org. retino-tpica); corteza visual (surco parieto-occipital, en la parte medial del lbulo occipital, rea 17 de Brodman, rodeada de reas 18 y 19) Fibras contralaterales (retina nasal); capas 1, 4, 6 Fibras ipsilaterales (retina temporal); capas 2, 3, 5

Caso clnico Pax femenino, 40 aos, accidente automovilstico, 3a vez que choca, HTA, hiperglucemia, dislipidemia, tabaquismo crnico.

*Exploracin oftlmica; forma, estructura, motilidad, sensibilidad, reejo pupilar presente, reejo palpebral-corneal. *Campimetra; hemianopsia homnima derecha. Lesin; lbulo occipital o cintilla ptica Conos; color + luz, mcula ltea Bastones; penumbra, periferia de la retina Cuadrantanopsia; no visin en cierta parte del cuadrante. Cuadrantopsia; visin nicamente en cierta parte del cuadrante. Cuando radio horizontal o vertical; homnima, heternima, altitudinales. Delante quiasma; lesin unilateral de acuerdo lado afectado Hemianopsia heternimas afectan quiasma ! ! *Binasales; laterales al quiasma *Bitemporales; mediales al quiasma

Tumor Hiposiario
*Sistema porto-hiposiario; sistema donde se unen arterias y venas. Desde arterias hipotalmicas, van a pasar por todo el hipotlamo. Hormonas estimulantes se van hacia adenohipsis, no a neurohipsis. Cartida interna; a. hiposiarias superiores; ramicacin en la eminencia media; drenaje hacia venas del tallo hiposaria; penetra al lbulo hiposiario anterior; se mezclan con sinusoides dispuestos entre clulas productoras de hormonas; produccin y liberacin de hormonas hiposiarias; retroalimentacin negativa hacia hipotlamo.

Funcin hiposiaria Relacin anatmica del hipotlamo con hipsis Reseccin de tumores hiposiarios (abordaje nasal) Hipotlamo Principal integrador de los sistemas autnomo, endcrino y acciones involuntarias de los msculos Aferencias; sistema lmbico y del tallo cerebral; informacin de origen (sobre todo) visceral. Alcanzan al hipotlamo por medio del ramo anterior de la cpsula interna, frnix, estra terminal etc. Eferencias; respuestas a temperatura, presin osmtica, niveles hormonales. Se dirigen en sentido caudal hacia el tallo cerebral y la mdula espinal. 4 regiones de hipotlamo medial; preptica (caudal lmina terminal; conducta sexual, termorregulacin, vigilia, sueo, conducta parental), supraptica, mamilar y tuberosa Funcin a travs de vas eferentes hacia ncleos autnomos de tallo cerebral y mdula espinal. Funcin destacada en la produccin de respuestas a cambios emocionales, hambre/ sed; herramienta para mantener homeostasis. Relacin con hipsis a travs de neuronas neurosecretoras; producen hormonas de neurohipsis y producen factores de

liberacin para la adenohipsis. * Anatoma; rodea tercer ventrculo, ventral a surco hipotalmico. Cuerpos mamilares (supercie ventral). Tuber cinereum (regin limitada por cuerpos mamilares, quiasma ptico, e inicio de fascculos o cintillas pticas) ! Tallo hiposiario; surge de la eminencia media (lnea media del tuber cinreum), detrs quiasma ptico. Se expande para formar la neurohipsis junto con los componentes neurales del tallo infundibular y lbulo neural de la hipsis. Lmina terminal; limita la parte anterior del tercer ventrculo, incrustado en l se encuentra OVLT (relacionado con mecanismos de ebre y regulacin del metabolismo mediante sodio, por eso da sed) (rgano vasculoso lmina terminal). Infundbulo; parte ms ventral del hipotlamo. Columnas del frnix atraviesan hipotlamo para llegar a los cuerpos mamilares. Ayudan a determinar la zona medial y lateral de hipotlamo: ! ! ! ! ! ! ! Zona medial; regiones preptica, supraquiasmtica, mamilar y tuberosa. Ncleos (posterior, dorsomedial (ingesta alimentos, conducta sexual), ventromedial, tuberomamilar (conexiones colinrgicas con izocorteza, despertar), infundibular, supraptico, supraquiasmtico, anterior y paraventricular) Zona lateral; menos cuerpos neuronales pero mucho ms bras. Ncleos (lateral y tuberal lateral, cerca del tuber cinreum)

Hipotlamo anterior; disminucin FC y PS, vasodilatacin, aumento peristaltismo, contraccin vejiga y transpiracin. Hipotlamo posterior; aumento FC y PS, suspensin peristaltismo, dilatacin pupilas, hiperglucemia.

Relacin hipotlamo-hiposiaria Hormonas neurohiposiarias sintetizadas en hipotlamo, y el control de hormonas hiposiarias es regulado tambin por hipotlamo. Lbulo posterior A travs del sistema hipotalamoneurohiposiario Neurohipsis; eminencia media, tallo infundibular y lbulo posterior de la hipsis. Hormonas que libera actan sobre clulas del rin, glndula mamaria y tero; vasopresina (ADH), oxitocina; ncleos supraptico y paraventricular. Los axones amielnicos de las clulas de estos ncleos constituyen el fascculo hipotlamohiposiario. Las hormonas se almacenan en los cuerpos de Herring. Vasopresina; ncleo supraptico Oxitocina; ncleo paraventricular

Lbulo anterior Adenohipsis; el hipotlamo tiene el control de su secrecin; FSH (induce secrecin de estrgenos), LH (cuerpo lteo, induce secrecin progesterona), prolactina (desarrollo y lactancia de glndulas mamarias), TSH, ACTH (adenocorticotropa, secrecin de cortisol), STH (hormona de crecimiento). Origen embriolgico; Bolsa de Rathke * Secrecin excesiva de ADH; enfermedad irritativa en hipotlamo; meningitis, TCE. O como secuela del empleo de ciertos frmacos. ! Enfrente de hipsis; senos etmoidales

* Por seno cavernoso, parlisis ocular (hacia los lados de la hipsis) (hacia atrs; cisterna suprapontina) Venas supratrocleares, de la oftlmica, van hacia los senos cavernosos para drenar a la yugular.

Caso clnico Pax. femenina, 32 aos, crecimiento de manos y pies (puffy hands), ensanchamiento nasal, prognatismo, separacin interdentaria, cefalea holocraneana (todo el crneo), galactorrea, disminucin progresiva del campo visual izquierdo hasta visin tubular de ese ojo. Acromegalia Pruebas; supresin hormona crecimiento, con carga oral de glucosa (menor a 1ng, el resultado) Tumores que producen hormonas (en este caso produce GH) Tumores que no producen hormonas Hormona IGF1; similar a insulina, checar niveles (86-271 ng/ml), si mayores prueba que el tumor s produce. ! * Tumor 1, productor de GH

Campimetra; visin tubular por crecimiento anormal de adenohipsis. RM; regin selar (donde se encuentra hipsis para resonancia), corte coronal, se observa agrandamiento de hipsis; macroadenoma, heterogeneidad del parnquima. Extensin seno cavernoso derecho, con compresin al quiasma. Homogeneidad del parnquima; benignos. Heterogeneidad del parnquima; malignos. Dependiendo de zona del tumor, abordaje distinto; si hacia silla turca abordaje nasal, si por arriba por hipotlamo o senos cavernosos abordaje por el temporal.

* La paciente desarroll diabetes inspida e hipotiroidismo, postoperatorio. * IGF1 segua elevado; radioterapia o una nueva operarse. * Hipertermia de 41 grados centgrados, muere 2 das despus, afeccin en hipotlamo (ncleo paraventricular de hipotlamo); choque de calor. Se compensa por vasodilatacin, sudoracin, jadeo, inmovilidad. Paracetamol; antipirtico, acta a nivel de hipotlamo. Ncleos homeostsis; supraquiasmtico (ciclo circadiano), supraptico, paraventricular.

Sndrome de Kluuver-Bucy
*Corteza entorrinal *Fornix; cables que sirven para conectar *Giro del cngulo Irrigacin ncleo amigdalino Conexiones de la amgdala con lbulo temporal nsula, lbulo orbitario e hipotlamo Describir circuito de Papez

Sistema Lmbico Ncleos septales, amgdala, hipotlamo, tlamo, epitlamo, formacin reticular del tallo cerebral, reas no corticales en regin frontotemporal basal, corteza olfatoria, partes ventrales del estriado. Parte antigua del cerebro, interviene; conducta emocional, memoria, integracin respuestas homeostticas (alimento, lucha, huida), conducta sexual, motivacin. rea aferente (hipocmpica); bras colinrgicas, dopaminrgicas, noradrenrgicas, serotoninrgicas. rea eferente (hipocmpoca); entran en circuito Papez (frnix, subculo, cuerpo mamilar, ncleos talmicos anteriores)

Amgdala Varios grupos de neuronas situados entre el extremo anterior del asta temporal del ventrculo lateral y la supercie ventral del ncleo lentiforme. Entre el uncus y la circunvolucin parahipocampal. Parte del lbulo temporal. Uncus; circunvolucin parahipocmpica. 3 subunidades funcionales; basolateral, central, corticomedial Basolateral; recibe informacin sensitiva procesada por lbulos temporales; auditivo y recordar. Reconocimiento visual y auditivo.

 Central; se conecta con tallo e hipotlamo, se recibe informacin sensitiva de pared del cuerpo visceral, coordinan respuestas emocionales con las autonmicas. Corticomedial; divisin pequea pero muy importante, recibe informacin del bulbo olfatorio, se conecta con el hipotlamo para regular conductas sociales y regulacin endcrina. La amgdala regula emociones, y relaciona memoria con ellas, memoria asociativa, aprendizaje... *rgano vomeronasal; NC 0 reconocen feromonas. Recibe aferencias de neocorteza temporal y prefrontal, y de ncleos colinrgicos y catecolaminrgicos. Sensoriales visual, auditiva, visceral (olfatoria). Se conecta con hipotlamo, septum, corteza orbital e insular. Recibe bras del ncleo del rafe, sustancia nigra y locus ceruleus. Enva bras al ncleo estriado ventral o accumbens (modula actividad de corteza prefrontal y cingulada anterior), ncleo talmico dorsomedial y al hipotlamo y rea septal. <eferencias>. Va amigdalofuga; principal va eferente, hace relevo en hipotlamo, ncleo motor dorsal del vago, ncleos del raf, locus cerleus, sustancia gris periacueductal. Estimulacin de amgdala; miedo, irritabilidad generalizada, incremento actividad del SNS Divisin; dorsomedial (grupo corticomedial, aferencias directas de bulbo olfatorio) ! ventrolateral (grupos central y basolateral no aferencias directas, s relacin) Grupo basolateral; conexiones amplias, conexiones recprocas con corteza de lbulos frontal, temporal y giro del cngulo. Las bras aferentes provienen del tlamo y de ncleos catecolaminrgicos (relacin con estmulos dolorosos). Grupo corticomedial; cerca de corteza olfatoria e interconectado con esta, as como con el bulbo olfatorio. Conexiones tambin a partir de va amigdalofugal y estra terminal hacia el tallo cerebral e hipotlamo. Ncleos centrales; bras aferentes de ncleos olfatorios corticomediales y basolaterales. Estra terminal; haz eferente ms notable de la amgdala, sigue la curvatura de la cola del ncleo caudado contina por el surco entre el ncleo caudado y el tlamo; en el piso de la porcin ventral central del ventrculo lateral. Termina en rea septal y preptica y parte anterior de hipotlamo, algunas de sus bras se dirigen hacia porciones del tallo cerebral, y hacia el ncleo del tracto solitario (funciones viscerales). <eferente> Va amigdalofugal ventral; <eferente>, axones desde amgdala hasta rea septal (bras a estra medular talmica; ncleos habenulares; fascculo retroexo; ncleo interpeduncular; ncleos autnomos por formacin reticular) , ncleo accumbens y ncleo dorsomedial. Va directo a la porcin media de hipotlamo.

Funcin; conductuales y emocionales, relacin con ncleos central y basolateral. Estimulacin elctrica de cuerpo amigdaloide despierta sentimientos de miedo, irritabilidad general, clera. Regula procesamiento de informacin sensitiva en la corteza de asociacin. ! ! *Respuestas emocionales; escape, saciar sed, sudoracin, respuestas a pareja o rival.

Lesin a la amgdala generalmente va acompaada con dao a la formacin hipocmpica y en ocasiones tambin a la corteza de asociacin visual del lbulo temporal. *Las funciones de la amgdala se relacionan tambin con; aumento FC, supresin de la salivacin, incremento movimientos gastrointestinales y dilatacin pupilar. Lesin en la amgadala lateral; comer desenfrenado/ bulimia Lesin en la amgdala medial; anorexia junto con hipersexualidad *Memoria; el sustrato anatmico para memoria a largo plazo incluye lbulos temporales, ncleos dorsomediales del tlamo, cuerpos mamilares. Circuito de Papez Circuito cerrado de conexiones que se inician y terminan en el hipocampo. Las estructuras que conecta el circuito se especula que participan en las reacciones emocionales. Flujo de salida de impulsos del hipocampo a travs del frnix; cuerpos mamilares de hipotlamo, por la va del tracto mamilotalmico; ncleo talmico anterior; por va del sistema de bras talamocorticales hacia giro del cngulo; regresan los impulsos a hipocampo por medio del rea entorrinal. Circuito de Papez; lleva toda la informacin sensorial; el sistema lmbico es la interpretacin; el hipocampo es el sitio donde se hace que la memoria pase a la corteza (pase de ser corto plazo, a largo plazo). Neurotransmisor; dopamina

Fornix; columna del frnix, cuerpo del frnix, pilares del frnix (se unen por comisura). Arriba del frnix se encuentra el cuepro calloso. Cuerpos mamilares; emociones Corteza entorrinal; lbulos frontales, cara... Fibras de asociacin de emociones de ambos lados del cerebro. Kluvver-Bucy Sndrome clnico observado despus de lesiones bilaterales del lbulo temporal, que afectan la amgdala y formacin hipocmpica.

 Agnosia visual o ceguera psquica (parte posterior lbulo temporal, prdida de la corteza de asociacin visual) Hiperoralidad (parte posterior lbulo temporal, prdida de la corteza de asociacin visual) Hipersexualidad Docilidad Falta de respuesta emocional, afecto amortiguado y apata (no miedo o clera) Aumento del apetito (de la mano con la hiperoralidad) / bulimia Dcit de la memoria Prdida de la capacidad para aprender Defecto en la relacin de la informacin sensorial con la experiencia pasada o la valoracin de estmulos sensoriales.

Caso clnico Pax. Masculino, 45 aos, diestro, fumador. Padecimiento actual; cuadro febril 38 grados centgrados, cefalea, nusea, vmito, cuadro confusional, alteraciones de conducta, incontinencia urinaria y fecal. Exploracin fsica; confuso, tendencia al sueo, 38 grados centgrados, sin datos de focalizacin o menngeos, se interna y se inicia tratamiento con ceftriaxona IV 2gr cada 24 horas. Se pide RM por sntomas neurolgicos; se encontr imagen hiperintensa en estructural supratentoriales (tienda del cerebelo, superior a ella). Exmenes de gabinete; se pide RM por sntomas neurolgicos; se encontr imagen hiperintensa en estructural supratentoriales (tienda del cerebelo, superior a ella)., exmenes de laboratorio; leucocitosis, y velocidad de sedimentacin alta que indica inamacin. Paciente contina con estado confusional, agravandose el estado de despierto, continua el estado febril. Glucosa disminuye en infeccin bacteriana, cuando protenas aumentan se piensa en infeccin viral (polimorfonucleares aumentan) A los 5 das LCR turbio, sin cogulos, Pandy +++; protenas muy aumentadas, glucosa baj pero en rango aceptables, eritrocitos. Diagnstico; meningoencefalitis viral (EEG; actividad irritativa bitemporal) Tratamiento; se da acyclovir y dexametasona

***Semanas ms tarde familiares llevan a revisar porque presenta condutas sociales inadecuadas que son referidas por la familia; hiperoralidad, indiscriminacin diettica, hipermetamorfosis, hipersexualidad, falta respuesta emocional. Nueva RM; alteraciones bitemporales (lbulos), hiperintensidad. Diagnstico; Kluvver-Bucy (destruccin bilateral de complejo amigdalino) Causas probables de Kluvver-Bucy; lesiones quirrgicas, meningoencefalitis, ! enfefalopata anxico-isqumica, TCE, meningitis tuebrculosa, encefalitis por !herpes simple. Tratamiento; carbamazepina Si se afecta en cara lateral problemas lenguaje, si cara medial problemas en conducta y relacionar lo que se sabe con lo que se est viviendo. Alteraciones complejo amigdalino Esquizofrenia (disminucin bilateral amigdalina) Autismo, Sx de Asperger (disminucin en funcin de complejo amigdalino izquierdo) Depresin Demencia o Alzheimer (atroa complejo amigdalino completo) 3 tipos de cerebro Primitive brain Intermediate brain Rational brain

Tabes Dorsal
*Principales vas ascendentes (grcil y cuneiforme) (espinotalmica y espinorreticular) y descendentes (corticoespinal) *Cordn lateral; ventral y dorsal, su lmite lnea imaginaria de ligamento dentado a conducto ependimario. Cordn posterior de la mdula espinal y sus funciones Reejos miotticos de las extremidades Signo de Romberg Sistemas corporales del equilibrio

Mdula Espinal Inervacin de la mayor parte del cuerpo, junto con ganglios de la raz dorsal.

Fibras aferentes; a travs races dorsales de nervios raqudeos (31 pares). Cada raz dorsal se divide en una serie de raicillas(6-8). Cada raz tiene ramo primario dorsal y ventral. ***Nervios primarios dorsales de diferentes plexos (cevical, braquial, lumbosacro) se unen para formar nervios mixtos (motor-sensitivo) para porcin lateral y ventral de tronco y extremidades.

Fibras eferentes; races ventrales de los nervios raqudeos. Las races nerviosas tienen un color blanquecino. Seales al interior mdula espinal, tallo y cerebelo; desempeo motor. <eferentes> <aferentes> hacia tlamo y corteza cerebral; respuestas conductuales (inmediatas o tardas).

Estructura cilndrica, un poco aplanada, dentro del conducto raqudeo de la columna vertebral, protegida por las vrtebras, sus ligamentos, meninges y LCR. Piamadre Aracnoides; espacio subaracnoideo, LCR Duramadre; forma el tubo por donde pasa la mdula desde S2 hasta agujero magno. Se contina con duramadre del encfalo. Ligamento dentado; suspende la mdula en vaina dural (tubo), a cada lado, de tejido piaaracnoideo. Se encuentra entre races dorsales y ventrales. Espacio epidural; plexo venoso, entre duramadre y pared del conducto raqudeo. Races dorsales y ventrales atraviesan el espacio subaracnoideo y perforan la aracnoides y la duramadre. Se unen para formar los nervios raqudeos. La longitud y oblicuidad se incrementan de manera progresiva en direccin rostrocaudal. Cauda equina; races lumbosacras Cono medular; parte terminal de la mdula, se adelgaza formando un ligamento estrecho; hilo terminal (a la mitad de la cauda equina, azuloso). 2 tipos de ensanchamientos; cervical (C4-T1, mayor parte del plexo braquial, extremidades superiores) y lumbosacro (L2-S3, plexo lumbosacro, extremidades inferiores).

Estructura interna Surcos; medio dorsal, intermedio dorsal, surco dorsolateral Fisura ventral media; tejido conjuntivo de piamadre + ramas de arteria raqudea anterior

Sustancia gris; letra H, el canal central est revestido por epndimo, 3 tipos de neuronas, que se disponen en columnas (intermediomedial/ intermediolateral). Aumento de sustancia gris en engrosamientos (cervical y lumbosacro). Clulas motoras del asta ventral (motoneuronas alfa y gamma, lmina IX). Clulas de fascculo, asta dorsal (forman los fascculos ascendentes de sustancia blanca)(dolor, temperatura, tacto alcanzan a clulas del fascculo provenientes de asta dorsal) (la mayor parte se encuentran en el ncleo propio). Interneuronas (participan en circuitos locales, sustancia gelatinosa, modican percepcin dolor) (lmina II). 10 capas de neuronas; lminas de Rexed.

-Asta dorsal; divisin lateral (axones amielnicos y mielnicos delgados), los axones entran al fascculo dorsolateral, se dividen en ascendentes y descendentes, ramitas colaterales entran a asta dorsal. ! ! ! ! divisin medial (axones mielnicos grandes), conduccin rpida, ramas ascendentes (grcil y cuneiforme) y descendentes (funculo dorsal), entran a sustancia blanca medial al asta dorsal, -Asta ventral; motoneuronas alfa (las ms grandes, inervan bras ordinarias de msculos esquelticos estriados) motoneuronas gamma (las ms chicas, inervan bras intrafusales de los husos neuromusculares). Las supercies de ambas estn cubiertas con terminaciones sinpticas que liberan sustancias transmisoras excitatorias o inhibitorias.

Sustancia blanca; 3 funculos, la cantidad de sustancia blanca se incrementa en direccin caudal a rostral (++ bras fascculo ascendente).

! ! ! ! !

Funculo dorsal (limitado por asta dorsal y la lnea media) - fascculo grcil; presente a lo largo de toda la mdula espinal (ms medial) (extremidad inferior) - fascculo cuneiforme; presente por arriba del nivel medio torcico (ms lateral) (extremidad superior) - terminan en sus respectivos ncleos; ncleo grcil/ cuneiforme

Componente ms importantes; axones ascendentes (ipsilaterales) derivados de neuronas localizadas en los ganglios de la raz dorsal. Otras, neuronas del asta dorsal. Reconocer cambios en las posiciones de estmulos tctiles a piel, conciencia del movimiento y posicin.

Funculo lateral -fascculo dorsolateral;

corticoespinal lateral; axones de neuronas de corteza de lbulos frontal y parietal, (contralateral), terminan en sustancia gris intermedia y asta ventral (frontal) o asta dorsal (parietal). Niveles ms bajos colocados lateral. rafespinal; parte ms dorsal de funculo lateral, serotonina, modicacin de transmisin de impulsos iniciados por estmulos nocivos que producen dolor, descendente. espinocerebeloso dorsal; bras ascendentes (ipsilaterales), presente solo por arriba de L3, surgen de clulas del ncleo torcico y terminan en corteza ipsilateral del cerebelo por medio del pednculo cerebeloso inferior.

-fascculo ventrolateral;

espinotalmico y espinorreticular; axones ascendentes, origen de ncleo propio de asta dorsal, impulsos relacionados con sensaciones tctil, trmica y dolorosa. Fibras de extremidad inferior localizacin ms supercial, extremidad superior ms cerca de sustancia gris. espinocerebeloso ventral; origen de base de asta dorsal, segmentos lumbosacros, ascendente hacia mesencfalo y gira hacia pednculo cerebeloso superior. Informacin propioceptiva, sensitiva de extremidad inferior (lumbosacro) del mismo lado (ascendente). espinomesenceflico y espinoolivar

! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !

Funculo ventral (todos descendentes; contralaterales) -fascculo corticoespinal ventral; decusan en niveles segmentarios, movimientos voluntarios hbiles. -fascculo vestibuloespinal; no es cruzado, origen en ncleo vestibular lateral de mdula oblongada. Localizacin ms lateral en mdula espinal torcica. !Interviene el los ! reejos del equilibrio (desencadenado por odo interno, y ! efectuado por msculos axiales). -fascculo reticuloespinales; origen en varios ncleos del mesencfalo, puente y mdula oblongada. Regulan actividades ordinarias que no requieren un esfuerzo consciente constante. -fascculo longitudinal medial; origen en el ncleo vestibular medial de la mdula oblongada, participa en movimientos de cabeza necesarios para mantener el equilibrio, probable que no descienda de niveles cervicales. -fascculo tectoespinal

Fascculo propio; bras mielnicas como amielinicas presente en todos los funculos adyacentes a sustancia gris. Contiene bras espinoespinales. Decusacin de axones; comisura blanca central Cada funculo contiene fascculos de bras ascendentes y descendentes *Conforme asciende la mdula espinal, los axones se agregan a la cara lateral de cada funculo dorsal; laminacin somatotpica.

Tabes Dorsal Presentacin de la slis terciaria; daos a las races y cordn dorsales, dao a la va aferente. Deterioro en la propiocepcin y de la sensibilidad a la vibracin, prdida de reejos tendinosos profundos. Ataxia sensitiva, signo de Romberg (incapacidad conservar postura con pies juntos, luego de que se cierran los ojos debido a prdida de la aferencia propioceptiva. Signo + si pierde el equilibrio al cerrar los ojos), articulaciones de Charcot (destruccin supercies articulares). Alteraciones en control de esfnteres, impotencia sexual, pupilas de Argyl Robertson (iluminas una pupila y la otra no se contrae, por destruccin clulas regin pretectal, no hay continuacin del NC III accesorio), atroa ptica y cuando ya se encuentra avanzad se presenta demencia. *Crisis; intensos dolores espasmdicos en estmago, largine u otras visceras. *Ganglio ciliar; ncleo edinger-westpal; regin pretectal. Tractos Tracto espinotalmico lateral; dolor y temperatura (funculo lateral, fascculo ventrolateral) Tracto espinotalmico anterior; dolor y temperatura (funculo lateral, fascculo ventrolateral) Fascculo grcil y cuneiforme; tacto, presin, posicin articular (funculo dorsal) Tracto espinocerebeloso dorsal; propiocepcin (funculo lateral, fascculo dorsolateral) Tracto espinocerebeloso ventral; propiocepcin (funculo lateral, fascculo ventrolateral) Tracto corticoespinal lateral; movimientos voluntarios nos del tronco y miembros (funculo lateral, dorsolateral) Tracto corticoespinal ventral; parte distal de los miembros (funculo ventral) Tracto tectoespinal; reejos posturales en respuesta a estmulos (funculo ventral)

Caso clnico Pax masculino 4 meses de evolucin; desorientacin, cambios conductuales, incoherencias, mirada ja, dicultad para caminar en la noche y durante el da tiene que ver sus pies para no caerse. Alteracin en propiocepcin, que viaja por funculo dorsal por grcil y cuneiforme. 14 aos atrs slis primaria, penicilina inyectable Examen fsico; mucosa bien, aparato respiratorio normal, cardiovascular HTA, pero de alta evolucin. Cuando orinaba su orina estaba turbia. Desorientado, marcha atxica,

arreexia (L4; rotuliana, S1 y S2; aquleo), no sensibilidad profunda, Romberg+++, pupilas isocricas reactivas a la luz, fondo de ojo normal. Exmenes laboratorio; Inamacin (aumento de nivel de sedimentacin), minicultivo positivo a Eschericha coli, VDLR +++. Diagnstico; neuroslis; slis terciaria (treponema pallidum) (lesiones msculo esquelticas, SNC, lesiones vasculares). Diagnosticada por VDLR +++ Enfermedad por transmisin sexual. Slis primaria; lesiones genitales Slis secundaria; lesiones cutneas (puntiformes en plantas y palmas) Slis latente; asintomtica * Espiroqueta (en slis) se va a cordn posterior y lo destruye; no saben causa Lesin funculo posterior de mdula espinal, tractos grcil y cueniforme conducen a VTPP, ipsilateral hasta mdula oblongada. Arreexia por interrupcin del arco reejo miottico ya que ste pasa por los cordones posteriores de la ME Romberg Visual, auditivo, propiosepcin; equilibrio, se deben de mantener por lo menos 2. En Romberg se altera la propiosepcin.

Inamacin Medular
* Sndrome de Brown-Sequard * Denir nivel medular; a travs de vrtebras o raicillas de races nerviosas. * Nervios que tengan ganglios; sensitivos, lo sensitivo sube * Lminas de Rexed, algunos ncleos forman parte de las lminas; a nivel S, ncleo autonmico, lmina VII. Ncleo Onuff metido en lmina IX de la regin sacra controla la miccin. *Hay ms tractos ascendentes (principales; espinotalmico, espinorreticular, grcil y cuneiforme) que descendentes (principal; piramidal/ corticoespinal lateral y corticoespinal lateral anterior). *Tracto propio; comunicacin intramedular, no llega a encfalo *Tracto dorsolateral de Lisauer; lleva informacin dolorosa a niveles medulares, se queda ah. Va; VTPP (tacto, presin, posicin articular) 1. Viaja ipsilateral por ME, a travs de grcil y cuneiforme hasta llegar a porcin cerrada de mdula oblongada 2. Llega a tubrculo del grcil o cuneiforme, hace relevo en ncleo grcil o cuneiforme 3. Se forman bras arqueadas internas (direccin contralateral); leunisco medial, que va a hacer relevo en el tlamo (ncleo ventral posterolateral del tlamo) 4. Llega a cpsula interna; corteza somestsica Va; Piramidal (movimientos nos; corticoespinal lateral y anterior) 1. Salen bras de la corteza del rea 4 y 6 de Brodman, en el giro precentral de la corteza frontal en la capa 3 y 5 (de un total de 6); corona radiada 2. Se juntan y se dirigen hacia la cpsula interna 3. De ah se va por la porcin anterior de los pednculos cerebrales (medial) del mesencfalo y la porcin anterior del puente, y se mete en la mdula oblongada (porcin anterior tambin). 4. En la decusacin de las pirmides el 90% de las bras se vuelven contralaterales y el 10% se mantienen ipsilaterales. Va; Extrapiramidal (movimientos gruesos); rubroespinal Para movimientos nos se desencadenan una serie de movimientos ms gruesos, coordinacin. Para que va piramidal no se encargue de movimientos nos y gruesos se va a desencadenar la va rubroespinal a partir de ncleo rojo. Va; DT (dolor y temperatura)

1. Impulso nervioso llega a sustancia gris (lmina II, sustancia gelatinosa de Rolando) y sigue hasta asta ventral donde se genera respuesta motora (arco reejo) 2. Manda bras a lmina X y sale a cordn anterior y despus a corteza cerebral 3. En tlamo hacen relevo en ncleo ventral posterior, el tracto espinotalmico que manda bras talamo corticales, se meten en cpsula interna y se van a corteza somestsica (rea que localiza las sensaciones) localizada en el rea 3, 1 y 2 de Brodman en el giro postcentral del lbulo parietal. 4. El tracto espinoreticular; la formacin reticular manda bras a la corteza y utilizando la histamina como NT estimula la corteza; por medio de SARA (sistema activador reticular ascendente). Va; cortico-ponto-dento-rubro-tlamo-cortical Circuito cerrado; corteza, ncleos pontinos, ncleos dentados, ncleo rojo, tlamo y corteza. La va piramidal sale del crtico. El rea 6 le dice al cerebelo lo que quiere hacer, el cerebelo le manda la informacin al rea de asociacin, y entonces sale la va piramidal. 1. Corteza; corona radiada 2. Pednculo cerebral ipsilateral 3. Ncleos pontinos 4. Ncleo dentado en cerebelo 5. Ncleo rojo en mesencfalo; bras rubro espinales, parte de tracto rubroespinal 6. Ncleo rojo en mesencfalo; tlamo; corteza, bras rubro talmicas

Reejo de estiramiento Reejo monosinptico, el estiramiento ligero de un msculo estimula las terminaciones sensitivas en los husos neuromusculares y la excitacin resultante alcanza la mdula espinal mediante axones grandes. Ramas de estos en funculo dorsal excitan motoneuronas alfa; contraccin. Golpe sbito causa descarga sincrnica de los husos en el msculo; rpida contraccin: La disminucin o ausencia de sacudida tendinosa indican alteraciones que afectan la neurona aferente o eferente del reejo de estiramiento. Las sacudidas exageradas sealan prdida de inhibicin de las motoneuronas por actividad en los fascculos descendentes del encfalo. Cuando tensin alcanza cierto nivel ocurre un incremento en la descarga de estos receptores (rganos tendinosos de Golgi), inhibiendo las neuronas alfa y presentndose relajacin muscular.

 Estiramiento pasivo puede indicar relajacin por estimulacin de los rganos tendinosos de Golgi.

Reejo exor Retirar una extremidad en respuesta a estmulo doloroso. Reejo polisinptico (por lo menos 3 neuronas participan), receptores cutneos son las terminaciones nerviosas libres. Sinapsis entre ramas proximales de bras aferentes en el asta dorsal con interneuronas. Terminan en clulas motoras alfa (accin muscular).

*Lesiones en mdula espinal; trauma, degenerativo, desmielinizante, tumores, infecciones, alteracin aporte sanguneo. *Atroa de motoneuronas inferiores (asta ventral); parlisis cida de los msculos afectados, disminucin o ausencia de los reejos tendinosos y atroa progresiva de msculos privados de bras motoras. Causas probables; trauma, toxinas, infeccin, trastornos vasculares, procesos degenerativos, neoplasias, malformaciones congnitas. *Atroa de motoneuronas superiores (englogba lesin en corteza, hemisferio, tallo o mdula espinal; todas las vas descendentes que controlan neuronas que inervan msculos); diferentes grados de parlisis voluntaria siendo ms grave en extremidad superior, Babinski + (dorsiexin dedo grueso, separacin del resto de los dedos al frotar la planta), reejos tendinosos exagerados. Puede generarse por dao en corteza gracias a infecciones, neoplasias, etc. Se encuentra una interrupcin de los fascculos corticoespinal, rubroespinal y reticuloespinal; hiperreexia. Signo de Hoffman; dao piramidal. Al percutir el dedo medio de la mano del lado afectado, provoca la exin del pulgar de dicha mano; se toma la falange distal del tercer dedo y se chasquea. Este signo suele estar presente en algunas condiciones y no ser patolgico, cobra validez cuando es unilateral y se acompaa de otros hallazgos de lesin de la MNS (Babinski, hiperreexia y espasticidad)
SEMIOLOGA Reflejos Osteotendinosos Fuerza Tono muscular Reflejos Patolgicos (Signo de Babinski) Masa Muscular MNS (+neuro) MNI (infec, degen...)

Aumentados: Disminuidos o ausentes Hiperactividad o clonus (hiporreflexia o arreflexia) (clonus indica lesin medular) Disminuida Muy disminuida Aumentado: Espasticidad Disminuida: flacidez Presente Atrofia Ausente Mucha ms atrofia

Signo de Babinski; Se toma el borde lateral del pie, empezando en el taln, subir hasta la quinta articulacin metatarsofalngica, se desva hacia la primera articulacin

metatarsofalngica. Normalmente cuando a uno le estimulan la planta del pie uno tiene el reejo plantar (que es cutneo supercial) y lo que se hace es hacer una exin de los dedos. El signo de Babinski es lo contrario, lo ms notable es una hiperextensin del dedo mayor y puede haber un abanicamiento de los dedos restantes.

Sndromes medulares; vienen la mayora a partir de lesiones cervicales traumticas. Completos; prdida inmediata de todas las sensaciones y movimientos voluntarios por debajo de nivel de lesin, prdida de control intestinal y vesical, puede detenerse la respiracin (nervio frnico, C1-C3), choque medular; parlisis facial, ausencia de ROTS y estimulacin plantar sin respuesta. Anterior; sndrome de la arteria espinal anterior, se asocia a hiperexin, disco hacia atrs, lesin en la parte anterior, genera infarto, lesin hemorrgica de la arteria espinal anterior, dolor radicular punzante. Se preserva sensibilidad general, DT, fallan algunas porciones de la va piramidal. Tambin depende de la extensin de la lesin. 1a fase; sx motoneurona inferior, 2a fase; sx motoneurona superior. Posterior; tabes dorsal o neuroslis, afectados grcil y cuneiforme. Hemiseccin; Brown-Sequard. Central; trauma, siringomelia, tumores, isquemia (medular anterior), afectada lmina X de Rexed, dcit sensitivo disociado, no sensibilidad DT, pero s tacto supercial. Pueden ser por trauma, y dependen las manifestaciones del sitio donde se encuentren. Se debe de inmovilizar el cuello, buscar otras lesiones, ortopedia y neurociruga.

Caso clnico Pax masculino, 32 aos, accidente automovilstico Exploracin fsica; dicultad para mover extremidad superior e inferior izquierdas, Babinski, Hoffman, hipotona e hiporreexia del hemicuerpo izquierdo. Prdida de la propiocepcin (informacin propiocepcin es ipsilateral), vibracin, peso y tacto no del lado izquierdo. Prdida de la sensibilidad dolorosa y a la temperatura del lado derecho (informacin viene contralateral). Desde C7 hasta abajo. * Lado izquierdo afectado; se lesion la mdula espinal a nivel cervical, la lesin fue unilateral izquierda entre C4-C5, lo senta a partir de C7 porque se decusa 2 niveles arriba. * Cuando no se tiene funcionando la mitad; sndrome hemiseccin medular o sndrome de Brown-Sequard

Prdida de movimientos voluntarios + Hoffman + Babinski -Sndrome lesin de va piramidal izquierda. Motoneurona inferior va desde sustancia gris hasta nervio perifrico o placa neuromuscular. No se encuentra presente el cable. Pacientes se ven relajados. Motoneurona superior va desde corteza cerebral hasta antes de sustancia gris. Sndrome de motoneurona superior; al principio hiporrectico pero conforme pasa el tiempo se va a volver hiperrectico, msuclos rgidos pero no atroados. Reejo atbico; reejos ligados a la niez, Babinski (del lado afectado) y sucedneos como el Hoffman. Pacientes se ven rgidos. * Cuando anestesia al dolor y temperatura contralateral lesin a tracto espinotalmico y espinorreticular.

Tumoracin parotdea
*VYI; retromandibular, facial, lingual *VYA; drena a la VYE; tronco braquioceflico

*Arteria facial; nasal lateral, angulares, labial superior, labial inferior *Inervacin glndulas mayores; trigmino y glosofarngeo *Inervacin glndulas menores; facial y lingual *Bolsas grasas; Relacin de tumor maligno de partida y debilidad facial ipsilateral Exploracin clnica del nervio facial Glndula Partida La mayor de las 3 glndulas salivales mayores (partida, submandibular y sublingual). Se encuentra localizada en el lecho parotdeo (anteroinferior a conducto auditivo externo), revestida de vaina parotdea (proviene de la fascia cervical profunda). Rodea la rama de la mandbula como gancho. Se divide en partida supercial y profunda (por plexo parotdeo y vena retromandibular). Vrtice; detrs ngulo de la mandbula Base; relacin con arco cigomtico Anterior; rama mandibular, msculo masetero, pterigoideo medial Posterior; conducto auditivo externo, apsis mastoides, esternocleidomastoideo, digstrico Medial; msculos de apsis estiloides, VYI Lateral; piel por delante del odo Superior; arco cigomtico Estructuras que contiene; nervio facial y sus ramos, vena retromandibular, arteria cartida externa.

 Ganglios linfticos parotdeos se encuentran superciales a la vaina parotdea y en la glndula; linfa de la frente, porciones laterales de prpados, regin temporal, cara lateral de odo externo y pared anterior de conducto auditivo externo y medio. La linfa de los ganglios parotdeos; ganglios linfticos cervicales sup. y prof. Estructuras asociadas; nervio auriculotemporal (ramo de la 2nda divisin del nervio trigmino, bras sensitivas) por encima de ella junto con vasos temporales superciales, nervio auricular mayor (ramo del plexo cervical; C1-C4, bras sensitivas, inerva vaina parotdea), nervio glosofarngeo (componente parasimptico) enva bras secretoras (cuando se estimulan, saliva na y acuosa).

Conducto parotdeo (conducto de Stenon); conducto excretor, supercial al masetero rodeando su borde, perfora el msculo buccinador, llega a cavidad bucal a travs de oricio frente al 2ndo molar superior (papila parotdea). Fibras secretoras alcanzan partida travs del trayecto anastomosis de Jacobson.

Tumefaccin parotdea Infesccin viral parotdea; paperas (adems de infeccin viene inamacin y tumefaccin); dolor intenso porque vaina parotdea limita edema; inamacin del conducto tambin (enrojecimiento de papila parotdea); dolor en pabelln auricular, conducto auditivo externo, regin temporal y artticulacin TM. Afecta a nios en edad escolar, tiempo de incubacin 18-21 das con sntomas iniciales de resfriado, para continuar con tumefaccin pronunciada inicialmente unilateral. Se puede propagar a las otras 2 glndulas salivales y a las glndulas serosas (pncreas, glndula lacrimal). Pueden ser bacterianas (saprotas) en cavidad bucal afectan los conductos excretores de partida, desencadenando inamaciones agudas.

Nervio Facial * Raz motora (nico nervio motor de la expresin facial); msculos expresin facial (incluido platisma), msculos auriculares, msculos del cuello y cuero cabelludo. * Raz sensitiva; sensibilidad a papilas gustativas de los dos tercios anteriores de la lengua. Transmite sensibilidad general a regin en torno al conducto auditivo externo, enva bras secretomotoras a glndulas salivales submandibular y sublingual. No bras a cara. Sale del crneo por el oricio estilomastoideo (entre apsis mastoides y estiloides), y emite el nervio auricular posterior (msculo auricular posterior), el nervio facial va hacia

adelante y es envuelto por la partida; plexo parotdeo (temporal, cigomtico, bucal, mandibular marginal, cervical). Lesin nervio facial; parlisis de msculos faciales, con o sin prdida del gusto, alteraciones en la secrecin lacrimal y salivar. Lesiones cerca del origen del nervio o proximales al nervio petroso mayor (ganglio geniculado). * Si lesin cercana al oricio estilomastoideo, solo dao a funcin motora (parlisis). * Causas de lesiones; traumas, heridas por arma blanca, de fuego, cortes, fractura hueso temporal. Parlisis ramo cigomtico; parlisis prpado inferior, tono muscular orbicular de los ojos, lgrimas no se extienden sobre crnea, y la crnea seca se ulcera. Parlisis ramo bucal; alimento atrapado en vestbulo y no logra mantenerse entre los dientes. Parlisis ramo mandibular; cada del ngulo de la boca (p. ej. durante ciruga). Parlisis idioptica; causa desconocida, transitoria, ms comn entre 30-50 aos.

Tumoracin parotidea y parlisis o debilidad facial ipsilateral * Sitio de alteracin; nervio facial en agujero estilomastoideo * Signos clnicos; parlisis facial perifrica ipsilateral; lagrimeo, salivacin y gusto intactos * Signos asociados; traumatismo craneal, masa parotidea * Causas comunes; traumatismo craneal, tumor parotdeo. 2 bras (nervio mixto); lado derecho de la cara y el contralateral por la izquierda. Entre en puente y la mdula oblongada. Origen real motor; neuronas motoras del ncleo facial situado ventralmente en la porcin inferior del puente. Axones se dirigen en direccin posterior y medial hacia el ncleo del nervio motor ocular externo y lo rodean, para emerger al nivel del ngulo cerebeloso. Origen real sensitivo; ncleo del tracto solitario, sale por agujero estilomastoideo, da una rama combinada al digstrico y estiloideo y se dirige hacia el centro de la glndula partida dividindola en supercial y profunda.

Tracto corticobulbar 1. Las bras se originan en corteza; descienden a rodilla de cpsula interna 2. Se dirigen hacia pednculo cerebral y base del puente de Valorio 3. Llegan a las pirmides de la mdula oblongada, pero sin llegar a la mdula espinal. 4. A diferentes niveles del neuroeje se proyectan hacia ncleos de nervios craneales

5. Algunas bras se proyectan de manera directa a los ncleos de los nervios craneales (trigmino, facial, hipogloso). Sin embargo la mayora lo hace a ncleos reticulares antes de llegar a ncleos de los nervios craneales (fascculo corticorreticulobulbar). La interrupcin bilateral del sistema de bras corticobulbar causa paresia; debilidad de los msculos inervados por los ncleos del nervio craneal correspondiente.

Caso clnico Pax femenino, 65 aos, molestias farngeas, tumoracin debajo arco cigomtico Exploracin fsica; tumoracin profunda y dura unida a glndula parotdea derecha, tono muscular disminuido, desplazamiento a la lnea media a nivel amigdalino. Exploracin fsica nervio facial; separar labios manteniendo sus dientes apretados, apriete prpados, se le coloca en dos tercios anteriores de la lengua de cada lado sustancias como azcar, sal, vinagre, quinina, agrio (probar sentido del gusto). Probar reejo corneo-palpebral. Estudios; se obtiene TC de cabeza donde se aprecia tumoracin hipodensa de 6cm de dimetro, detrs de fosa pterigomaxilar. Adenoma pleomrco benigno, tumor parotdeo ms frecuente. Tumor mixto de glndulas salivales 90% tumores benignos Crecimiento lento y encapsulado No doloroso, no ms de 6cm 10% de recurrencia En la extirpacin de glndula partida, se debe de preservar el nervio facial completamente (cervical, mandibular, bucal, cigomtica, temporal); abordaje cervicocarotdeo. Si tumor es maligno (crece muy rpido) quitas nervio facial, mandbula, partida, incluso partes de lengua, puede generar parlisis perifrica. Si es benigno (crece muy lento) se preserva el nervio facial. **Cuando tumor empieza a general parlisis facial perifrica, ya se empieza a ver afectado. Puede empezar a desplazar estructuras que se insertan en procesos pterigoideos, proceso estiloideo causando una alteracin en los msculos para deglutir. Incluso puede causar tamponamiento en tuba faringotimpnica causando otitis media en repeticion (sale 2cm ms atrs que coanas). **El nervio facial es profundo en la partida.

Tiroidectoma parcial
* Plexo cervical; C1-C4 (motor), anterolateral al msculo elevador de la escpula y escaleno medio, en la profundidad del esternocleidomastoideo. Inervacin cuello, parte superior de los hombros y torax, parte de la piel y msculos de la cabeza. * Plexo braquial; C5-T1, base del cuello y hueco axilar responsable inervacin muscular miembro torcico. Inconstantes C4 y T1 * Tringulos del cuello; se dividen por esternocleidomastoideo en tringulo anterior (submandibular, digstrico, muscular y carotdeo, por digstrico) y tringulo posterior (occipital y subclavicular, por omohioideos)

Tiroides Glndula impar, localizada adelante y a los lados de la laringe, tercio inferior del cuello. Se encuentra rodeada de una cpsula tiroidea. 2 lbulos, cada lbulo tiene un vrtice, y 3 caras; anterolateral, posteromedial, posterior. 1 istmo; borde superior responde al cartlago cricoides. 1 lbulo piramidal (se desprende del borde superior, relacin con espacio perilarngeo que aloja nodos prelarngeos). Descansa sobre cartlago cricoides Relaciones; cubierta por piel, tejido subcutneo y platisma. El istmo est relacionado con los anillos traqueales (2, 3), plexo venoso profundo en cara posterior (tiroideas inferiores), en el borde inferior la arteria tiroidea media (tambin perfora glndula) Posterior; cartida comn, VYI, nervio vago. Responde a; glndulas paratiroideas, arteria tiroidea inferior, nervios larngeos recurrentes (son extracapsulares, en contacto con vaina peritiroidea). 2 polos; superior (hasta la mitad del cartlago tiroideo, cerca de la bifuracin de la cartida, bajo tringulo venoso), e inferior (detrs ngulo venoso, 5 o 6 cartlago traqueal).

Nervio larngeo recurrente Principal nervio motor de la laringe, el izquierdo nace del vago a la altura del cayado artico, asciende por mediastino. El derecho nace en la base del cuello, delante de arteria subclavia. Nervio vago; larngeo superior (cierra o separa cuerdas vocales)/ inferior (recurrente, abre o une cuerdas vocales, se mete un poco a cartlago tiroides). Si se lesiona el recurrente se va a ver cerrado el pliegue vocal. Pliegues vocales; se unen a cartlago aritenoides (posterior) y cartlago tiroides, los bordes externos se unen a msculos de laringe, bordes internos libres. Pliegue vocal se forma gracias al ligamento tiroaritenoideo inferior (proveniente de cara ventral de cartlago aritenoides hasta cara dorsal de cartlago tiroides) Irrigacin; tiroidea superior (rama de cartida externa) e inferior (rama de la subclavia, antes, del tronco tirocervical). Ramas cartida externa Tiroidea superior Lingual Facial Farngea ascendente Occipital Auricular posterior Temporal supercial Maxilar, su rama ms importante es la menngea media Drenaje venoso; tiroidea superior, media (drenan hacia lingual y facial para formar tringulo tirolinguofacial, para drenar nalmente a VYI) e inferior (drena a tronco braquioceflico directo). Drenaje linftico; vena linftica derecha, conducto torcico. Ganglios paratraqueales, pretraqueales, prelarngeos, cervicales profundos superior e inferior. ** Tiroides ja a laringe por arriba de cartlago cricoides por vasculatura y ligamentos

Caso clnico Pax femenino, 46 aos, crecimiento anterior del cuello por debajo del nivel del cartlago tiroides, desde hace 4 aos antes de su ingreso. Acude a consulta y despus de hacer una revisin en el cuello se detecta tumoracin mvil en regin anterior del cuello compatible con crecimiento tiroideo.

* Si se capta yodo es que es funcional el lbulo de tiroides por la produccin de hormonas tiroideas. * Gamma-grama tiroideo; reporta ndulo caliente (rojos o blancos) en lbulo derecho de tiroides Diagnstico; tumor en hemitiroides derecha y se propone ciruga para extirpar el tumor.

Disfagia

Esfago Tubo muscular en continuidad con la laringofaringe. 2 capas musculares; circular (interna) y longitudinal (externa). Msculo estriado (voluntario) en tercio superior, msculo liso (involuntario) en tercio medio y en el tercio inferior mezcla de ambos tipos de msculos; pertenecen a capa muscular externa. Porcin inicial; esfago cervical, en tercio superior, a la altura de borde inferior cartlago cricoides, vrtebra C6. En parte externa; unin faringoesofgica como estrechamiento producido por la porcin cricofarngea del msculo constrictor inferior (esfnter esofgico superior). Entre trquea y columna cervical. Se inclina hacia la izquierda a medida que desciende y entra en mediastino superior; esfago torcico, de T1-T4, y es empujado de vuelta por el arco de la aorta, por debajo del arco se inclina otra vez hacia la izquierda mientras se aproxima y pasa por hiato esofgico del diafragma (T10). Al esfago lo comprimen 3 estructuras; Por el arco de la aorta Por el bronquio principal izquierdo Por el diafragma 4 estrechamientos, 3 porciones; Cervical; inicia en unin faringoesofgica, por el msculo cricofarngeo. (2) Torcico; al ser cruzado por arco artico y bronquio principal izquierdo. Abdominal/ diafragmtico; al pasar a travs de hiato diafragmtico, en el pilar derecho del diafragma. Se ja en el hiato por ligamento frenoesofgico, que es una prolongacin de la fascia diafragmtica inferior. Bolo alimenticio expande luz y genera reejos peristlticos en los dos tercios inferiores. Se encuentra en contacto con pleura cervical. Derecha; lbulo de tiroides y vaina carotdea. Izquierda; lbulo de tiroides, vaina carotdea, conducto torcico (entre esfago y pleura).

Nervio larngeo recurrente (ramas del vago) se sita en surco traqueoesofgico a cada lado del esfago. Inervacin somtica motora y sensitiva mitad superior y parasimptica, simptica y sensitiva visceral en mitad inferior. Troncos simpticos cervicales. Plexo nervioso esofgico proveniente de los troncos vagales y troncos simpticos torcicos a travs de nervio esplcnico mayor. Plexo periarteriales alrededor de arteria gstrica izquierda y frnica inferior. Arterias tiroideas inferiores (ramas de subclavia a travs de tronco tirocervical) irrigan esfago cervical por medio de ramas; arterias esofgicas superiores. Arterias esofgicas medias (ramas directas de la aorta) irrigan esfago torcico . Arterias esofgicas inferiores (ramas de la gstrica izquierda, que vienen del tronco celaco, y la frnica inferior izquierda) irrigan esfago abdominal. Ramas cortas de arteria esplnica. Venas tributarias de venas tiroideas inferiores (drenan directo en tronco braquioceflico) en esfago cervical. En esfago abdominal venas submucosas que drenan a sistema venoso portal por vena gstrica izquierda, y al sistema venoso sistmico por venas esofgicas inferiores que desembocan en vena cigos. Vasos linfticos; ganglios paratraqueales y ganglios cervicales profundos inferiores en porcin cervical, en porcin abdominal ganglios gstricos izquierdos que drenan en los ganglios celacos; cisterna del quilo, conducto torcico. En porcin torcica linfonodos prearticos y paraarticos. Todos conuyen en los linfonodos del cuello, y a su vez en los linfonodos cervicales profundos inferiores. Sigue la curva de la columna cervical. Pasa de estar en mediastino superior, a mediastino posterior. Pasa posterior al pericardio y a aurcula izquierda. Finaliza en el oricio del cardias del estmago a nivel del 7 cartlago costal, apndice xifoides y vrtebra T11 (unin esofagogstrica; lnea Z). Parte distal; plexo nervioso esofgico, y su cara anterior recubierta por peritoneo del omento mayor (posterior a hgado), su cara posterior peritoneo del omento menor. Esfnter esofgico inferior; musculatura diafragmtica. Estructura cilndrica; de C6, laringofaringe (esnter esofgico superior, es un esfnter anatmico, formado por msculo cricofarngeo) hasta esfnter inferior, siolgico, cardias, T11-T12. A nivel de T4, se desva el esfago hacia la derecha porque le da paso a la aorta. Hacia adelante se relaciona a nivel de T4-T5 con el atrio del lado izquierdo. ** Ndulo Delano; linfonodo submentionano, cuando se inama es mala seal, relevo en cncer de faringe o laringe. ** Si linfonodo no duele, crece lento, mvil; sospechar de algo maligno ** Tumoracin que duela (inamacin), desarrollo rpido (crecimiento bacteriano), dura y ja; benigna Nervio vago deja de funcionar en exura clica izquierda. Cuando se lesiona vago anterior, no hay funcin motora (reujo gstrico). Cuando se lesiona vago posterior no hay funcin secretora.

Caso clnico Pax masculino, 50 aos, quejndose de dicultad para deglutir alimentos. Reere que empez hace 3 meses, y progresivamente haba empeorado (progresiva), dicultad para deglutir semislidos (budines) Interrogatorio; reere presentar una obstruccin en la base del cuello arriba del borde del manubrio esternal. Exploracin fsica; a nivel del cuello medio palpo una tumoracin dura y jada profundamente al borde anterior del msculo esternocleidomastoideo. Diagnstico; metstasis carcinomatosa secundaria que afect un ndulo linftico cervical profundo. Inamacin en estmago; odinofagia, dolor al tragar. Disfagia; dicultad al tragar. El esfago no tiene capas serosas (solo en cervicales si). El paciente tena un carcinoma en la posicin cervical del esfago. Examen radiolgico durante deglucin de bario mostr estenosis provocada por neoplasia. El tumor haba afectado a los ndulos linfticos cervicales profundos. la

Peligroso; reujo gastrobiliar, generando un cncer esofgico ms rpido en esfago abdominal. Mtodos de diagnstico esofgicos; para reujo (pHmetra, manometra esofgica) y para morfologa (esofagograma; estudio de contraste, endoscopa) Escala de clasicacin TNM Tumor Ndulos linfticos Metstasis

Herida por arma de fuego en cuello

Divisin del cuello para trauma Relacin de la pleura cervical con la regin supraclavicular Ligamento vertebro-pleural

Cuello Herida penetrante; traspasa plano muscular de platisma (origen en deltoides y pectoral mayor, insercin en mandbula). Signos importantes; disfagia, hematoma, hemorragia externa, ensema subcutneo, disfona, disnea, compromiso hemodinmico, palidez. 4 caras; anterior, posterior y dos laterales 2 tringulos; anterior (digstrico, submandibular, muscular, cartdeo) y posterior (occipital y supraclavicular o subclavio)

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Tringulo anterior; lnea media del cuello, borde anterior del ECM, borde inferior de mandbula. Inervado por auricular mayor y cervical transverso (ramas de plexo cervical C2-C3). Digstrico; suelo por milohioideos, lateral por vientres (D/I) de digstricos. Ganglios submentonianos y pequeas venas que forman la VYA. Submandibular; entre borde inferior de mandbula y vrtices anterior y posterior del digstrico. Glndula submandibular, ganglios submandibulares, NC XII, parte de arteria y vena facial. Carotdeo; vientre superior de omohioideo, vientre posterior de digstrico y borde anterior del ECM. Vaina carotdea, VYI y sus tributarias, NC X, XI, XII, cartida externa y parte de sus ramas, tiroides, laringe, faringe, ganglios cervicales profundos. Muscular; vientre superior de omohioideo, borde anterior del ECM y plano medio del cuello (m. infrahioideos, vsceras de cuello, tiroides). !

Tringulo posterior; borde posterior ECM, trapecio, borde superior de clavcula Occipital; oblicuo superior, oblicuo inferior, recto posterior mayor. Parte VYE, ramos posteriores plexo cervical, NC XI, troncos del plexo braquial, arteria cervical transversa, ganglios cervicales. Subclavio; por delante ECM, en profundidad escalenos. Arteria subclavia (3a porcin), parte de vena subclavia, arteria supraescapular, ganglios linfticos supraclaviculares.

Fascias; supercial y profunda (pretraqueal visceral/ muscular, prevertebral, supercial) Msculos suprahioideos; digstrico, milohioideo, genihioideo, estilohioideo. Msculos infrahioideos; esternohioideo, esternotiroideo, tirohioideo, omohioideo. Inervacin; plexo cervical, plexo braquial, nervios IX, X, XI, XII, nervio del seno carotdeo, larngeo superior y recurrente (ramas del nervio vago X), plexo farngeo (IX,X,XI), nervio frnico (rama de plexo cervical C4). Vsceras; trquea, tiroides, laringe, faringe, esfago, glndulas salivales. Zonas del cuello; quirrgicamente Zona I; relacin inmediata con trax (lesiones ms torcicas que cervicales). Va desde clavculas hasta borde inferior de cartlago cricoides. Contiene arterias vertebrales (primera porcin de la subclavia), cartida comn, cpula del pulmn, trquea, esfago, conducto torcico y troncos nerviosos simpticos. Zona II; regin media del cuello, (zona ms extensa y vulnerable). Va desde borde inferior de cartlago cricoides hasta ngulo de la mandbula. Cotniene; VYI, arterias cartidas comunes y su divisin en internas y externas, arterias vertebrales, trquea, esfago y laringe. Zona III; Va desde ngulo de la mandbula hasta base del crneo; proceso mastoideo. Contiene faringe, glndulas salivares, VYI, arterias vertebrales y sector distal de arteria cartida interna. El cuello se encuentra protegido por cervicales, mandbula, esternn, msculos del cuello y del hombro. ** Cartida comn se origina de aorta izquierda y del tronco arterial braquioceflico a derecha. La cartida interna no tiene ramas extracraneales. Estructuras que la cruzan; nervio hipogloso (XII), vena facial, vena lingual, vena tiroidea superior.

** Arteria vertebral se origina de la cara superior de arteria subclavia, cerca del origen de este tronco, y se extiende hasta cavidad craneal, su irrigacin est destinada a mdula espinal y rombencfalo. ** Arteria subclavia se origina de la aorta a la izquierda y del tronco braquioceflico a la derecha. Se eleva por la oblicuidad de la primera costilla, despus detrs de clavcula y hacia axila. Escaleno anterior; separacin entre vena y arteria subclavia. Pleura parietal; costal, mediastnica, diafragmtica, cervical Pleura visceral; no inervacin Pleura costal; ramas de nervios intercotales Pleura diafragmtica; nervio frnico (plexo braquial) (el frnico tambin inerva a la pleura mediastnica y a la cpula pleural) Pleura cervical (relaciones); arteria cervical descendente, arteria y vena subclavia, ECM, 1ros vasos intercostales. **Cuando lesin en pleura cervical se produce un neumotorax. **Por cara externa insercin de Ligamentos Suspensorios de Sebileau; transversopleural (apsis o proceso transverso C7), vertebro-pleural (nace de cuerpo T1 o T2), costo-pleural (en el arco posterior de la 1a costilla). Presin pleuras; -2, inspiracin -8 con respecto a presin atmosfrica. ** Ligamento pleural; se localiza a nivel del borde inferior del hilio pulmonar, constituido por prolongaciones tanto de pleura parietal como la visceral que descienden hacia diafragma donde nalizan y se jan al esfago (anterior). ** Niveles cervicales proyeccionales de pleura parietal; T10 con respecto de la lnea axilar media, T12 lnea axilar anterior, T8 lnea axilar posterior. Pleura Membranas serosas continuas; visceral y parietal. Cavidad pleural; espacio potencial entre las dos capas de pleura, lquido pleural seroso, permite a las pleuras deslizarse una sobre otra durante respiracin. Hilio del pulmn; entran y salen las estructuras que forman la raz del pulmn (bronquios, vasos pulmonares, vasos bronquiales, ganglios bronco-pulmonares) Parietal; se adhiere a pared torcica, mediastino y diafragma. Es ms fuerte que la pleura visceral. Se divide en 4 porciones.

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Costal; cubre supercie interna de pared torcica (esternn, costillas, cartlagos costales, msculos y membranas intercostales, caras de las vrtebras torcicas) y queda separada de ella por la fascia endotorcica. Mediastnica; cubre cara lateral del mediastino, la porcin entre las cavidades pulmonares. Se continua superior con pleura cervical, por delante y detrs con pleura costal y por debajo con pleura diafragmtica. En el hilio se reeja lateralmente y se contina con la pleura visceral. Diafragmtica; cubre supercie superior del diafragma, excepto en sus ! u n i o n e s costales y donde el diafragma se fusiona con el pericardio. La fascia frenicopleural conecta la pleura diafragmtica con las bras musculares del diafragma. Cervical; se extiende a travs de la apertura torcica superior a la raz del cuello formando la cpula pleural. Es la continuacin superior de las porciones costales y mediastnicas de la pleura parietal. Por encima del tercio medio de la clavcula, al nivel de la primera costilla. Se refuerza por extensin brosa de la fascia endotorcica; membrana suprapleural, que se une al borde interno de la 1a costilla y apsis transversa de C7.

Recesos; espacios pleurales potenciales, costodiafragmticos (canales alineados con la pleura que rodean la porcin superior del diafragma dentro de pared torcica), costomediastnicos (detrs del esternn, donde pleura costal est en contacto con pleura mediastnica, son ms pequeos y el izquierdo es ms grande que el derecho por escotadura cardaca del pulmn) (frnico-esofgico).

Caso clnico Pax femenino, 27 aos de edad, consulta urgencias por haber sentido una hora antes de su ingreso sensacin de puncin y ardor en regin II del cuello del lado derecho, acude a valoracin donde se encuentra un oricio de aproximadamente 22mm de dimetro, enrojecido e indurado en la periferia. Exploracin local; trayecto profundo, por lo que se decide pedir radiografa simple de cuello. No lesiones vasculares ni nerviosas, se extrae proyectil de arma de fuego calibre 22mm se realiza control de daos y se cierra herida primaria, se da por concluido el acto quirrgico. 2 aos despus, consulta exterior al hospital, al se interrogada por el mdico reere que cada vez que estornuda o sopla la piel que est arriba de la clavcula derecha protruye hacia arriba; lesin de ligamento vrtebro-pleural (T1) o fascia de sibson jala el pulmn a partir de pleura cervical hacia arriba.

Presin en seno carotdeo

Seno carotdeo; dilatacin ubicada en la zona distal de la cartida comn, en el tracto de salida de la arteria cartida interna; barorreceptor (TA). A nivel de cartlago tiroides (C4), terminaciones nerviosas del NC IX, es sensible a variacin en presin sangunea que determinan la distensin o no del vaso. ** Informa a los centros nerviosos superiores y determina el aumento o disminucin de TA, acompaada de cambios en ritmo cardaco. ** Las bras nerviosas de sus barorreceptores se unen a bras procedentes del corpsculo carotdeo; nervio del seno carotdeo y cayado de la aorta. ** Barorreceptor; terminaciones nerviosas sensibles a los cambios bruscos de la TA, receptores de presin. Cuando la TA se eleva estos se activan y envan seales a travs del nervio de Hering que se une al NC IX, el NC X hacia mdula oblongada (ncleo del tracto solitario); se estimulan neuronas parasimpticas preganglionares que disminuyen FC e inhiben centro vasomotor de mdula oblongada generando una excitacin del centro vagal; ! ! Vasodilatacin, descenso FC, disminucin fuerza de contraccin cardaca

Masaje seno carotdeo; interrumpir ujo de sangre que va hacia encfalo, cuando cartidas se bloquean se produce una prdida de conciencia o sncope. Se comprimen los msculos que rodean a las cartidas bloqueando el ujo de sangre. Las paredes del seno carotdeo son muy delgadas, as con poca presin se puede bloquear el vaso. Gracias a sus receptores de presin (barorreceptores), detectan que la TA ha aumentado, envan seales a travs de SNP para que el corazn lata ms lentamente. Utilidad; vericar si alteracin del seno carotdeo (hipersensibilidad), producir bradicardia temporal a un corazn. 1. 2. 3. 4. Paciente en decbito supino dorsal con cuello extendido Cabeza girada hacia lado opuesto al que se va a realizar el masaje carotdeo Localizar seno en ngulo mandibular Comenzar masaje en un solo lado, presin ligera, si paciente no es hiperreactor a esta maniobra se aplica presin rme con masaje intenso durante no ms de 5 segundos.

Cartida del lado derecho sale del troncobraquioceflico. Cartida del lado izquierdo proviene del arco de la aorta. Envuelta de fascia muscular; de la fascia cervical media. Cartida interna; entra por sifn carotdeo a la cabeza, pasa frente a caja timpnica (pared anterior de caja lleva su nombre); da la rama oftlmica y el polgono cerebral arterial. Seno; ensanchamiento. Regulacin del seno carotdeo importante por su conexin con sistema nervioso. Censa distencin que tiene el vaso, va a mandar del cuerpo y del seno carotdeo aferencias por el glosofarngeo. NC 9,10,11; ncleo ambiguo NC7,9,10; ncleo del tracto solitario Aferencia a mdula oblongada; tallo cerebral, y regresa mediante eferencia parasimptica. NT; acetilcolina (respuesta parasimptica; dilatacin de vasos) (se utilizan neuronas preganglionares) (neuronas postganglionares utilizan norepinefrina).

Caso clnico Pax masculino 72 aos, sncope de repeticin. Estudiado 8 aos antes mediante Holter y Electrocardiograma reportados como normales HAS, DM. Padecimiento actual; prdidas de conocimiento tanto en esfuerzos como en reposo, acompaado de movimientos anormales de la boca. EF; normal EKG; normal ** Se interroga a los familiares sobre la situacin; han notado que se present el padecimiento al estarse afeitando, y en una ocasin al intentar ponerse una camisa ajustada en el cuello. Se procede a tomar un EKG pero ahora estimulando el cuello a nivel de bifurcacin de la cartida. Se espera encontrar; asistolia (paciente con hipersensibilidad en seno carotdeo) de 5 segundos que posteriormente reinicia a ritmo sinusal normal. Cada de TA. Diagnstico; (si no ateroma, insuciencia o arritmias) hipersensibilidad del seno carotdeo. Frecuente en ancianos con antecedentes de HTA y DM. El tratamiento cuando la respuesta es cardionhibitoria o mixta es la atropina o la colocacin de un marcapasos con respuesta rpida. Recomendaciones (no tratamiento); clase I (evitar manipulacin cuello, disminuir vasodilatadores, marcapasos), clase II (aumenta consumo lquidos o sal cuando

respuesta vasodepresora; si aumentan sodio, jala ms agua a torrente; aumenta la bolemia), clase III (uso de betabloqueadores). Sx seno carotdeo; resultado de hiperexcitabilidad del reejo del seno carotdeo. 2 teoras; lesin del ncleo del tracto solitario (porcin inferior centro cardiovascular, superior del gusto), o lesin en seno carotdeo directo. 3 tipos de respuesta; cardioinivitoria (pausas de ms de 3seg mediada por el vago), vasopresora (caida TA sistlica de ms de 50mmHg sin modicacin en la frecuencia cardaca), cerebral acompaada de convulsiones y crisis. Si conuyen dos causas se llama respuesta mixta. Seno carotdeo; tnica adventicia gruesa (numerosas terminaciones nerviosas del NC IX) y tnica media delgada Lugar en mdula oblongada; en la formacin reticular, en los ncleos parvocelulares estn el centro regulador cardiovascular. Recibe bras aferentes de los ncleos espinal y pontino del trigmino y de corteza cerebral. Da eferencias hacia los ncleos motores de los nervios IX,X,VII,V. Se relaciona con reejos relacionados con la alimentacin, espiracin, funcin cardaca y aumento de tensin arterial.

** Etiologa del sncope; diversas causas, se le hace un Holter (sncopes de origen cardiovascular; placas de ateroma,arritmias). ** Taquicardia supraventricular; masaje del seno carotdeo. Si arritmia grande; almiodarona. En el ncleo del tracto solitario se unen NC IX y X Cuando TA alta, disminuye ritmo cardaco y genera vasodilatacin perifrica (NC X). Vasoconstriccin y FC alta cuando cambia TA al pararse de estar alta a estar ms baja. Mareos = igualar la presin.

Lesin del nervio radial

Surco intertubercular; tendn de la cabeza larga del biceps, sitio de insercin de msculo redondo mayor. Huesos del carpo; escafoides, semilunar, piramidal, pisiforme, trapecio, trapezoide, grande, ganchoso Msculos que se van a insertar en tubrculo mayor; supraespinoso, infraespinoso, redondo menor Msculo que se va a insertar en tubrculo menor; subescapular Ligamento anular; ligamento que mantiene unido al radio con la ulna. Espacio cuadrangular; cabeza larga del trceps + redondo mayor + redondo menor + regin posterior axilar; pasa nervio axilar y arteria humeral circuneja posterior. Espacio triangular; redondo mayor + cabeza larga trceps braquial + regin posterior axilar; pasa nervio radial, arteria braquial. Nervio axilar; deltoides, redondo menor y axila. Si lesin; entumecimiento en parte de la porcin externa del hombro y debilidad en el hombro, especialmente al levantar el brazo lejos del cuerpo Cabezas del bceps; larga (tubrculo supraglenoideo) y corta (proceso coracoides) Msculos exores del brazo; braquial, bceps braquial, coracobraquial. (nervio musclocutneo en brazo). Tabaquera anatmica; tendones de abductor largo del pulgar y extensor largo del pulgar en la parte anterior, posterior el tendn del extensor corto del pulgar. Arteria radial por el suelo de tabaquera. Escafoides y trapecio, base del 1er metacarpiano y proceso estiloides del radio.

Plexo braquial Comienza en el cuello, dirigindose hacia el interior a la axila (que es donde se forman sus ramas despus de que el plexo haya cruzado la 1a costilla); C5-T1, atravesando los escalenos anterior y medio. Sus bras simpticas; ganglios cervicales medio e inferior. Cada raz (C5-T1) tiene un ramo anterior y uno posterior; en la parte inferior del cuello se forman 3 troncos; superior (C5+C6), medio (C7) e inferior (C8+T1). Cada tronco se divide en anterior (inervan a exores) y posterior (inervan a extensores) en el canal cervicoaxilar; las divisiones de los troncos forman fascculos; lateral (divisin

anterior de troncos superior y medio), medial (divisin anterior de tronco inferior) y posterior (divisin posterior de los tres troncos). Nombre de los fascculos en relacin con arteria axilar. Nervio radial Origen; ramo terminal mayor del fascculo posterior (mayor rama del plexo), recibe bras de C5-T1. Recorrido; sale de fosa axilar (posterior a arteria axilar), pasa posterior al hmero por surco radial junto con arteria braquial profunda entre las cabezas medial y lateral del triceps, entra en fosa del codo, se divide en nervio radial supercial (cutneo) y profundo (motor). Inervacin; todos los msculos de compartimiento posterior de brazo y antebrazo, piel de antebrazo posterior e inferolateral y dorso de la mano lateral. Msculos que inerva el nervio radial Brazo; Trceps (3 cabezas: lateral, medial, larga. C6, C7, C8. Ramos para la cabeza larga y medial, ramos para cabeza lateral desde canal o surco radial y ancneo (epicndilo lateral del hmero. C7, C8). Lesin nervio en brazo; por encima del origen de sus ramos para el trceps, parlisis del trceps, braquiorradial, supinador y msculos extensores de la mueca y dedos. Prdida de sensibilidad en piel. Cuando lesin en surco radial trceps no paralizado por completo, sino debilitado, se afecta solamente su cabeza medial, parlisis msculos del antebrazo. Signo clnico; mano cada (imposibilidad extender mueca y dedos). Antebrazo; braquiorradial, extensor radial del carpo largo y corto (ramo profundo del radial), extensor de los dedos, extensor del meique, extensor cubital del carpo (nervio interseo, que es continuacin del radial) (supercial). Supinador (ramo profundo del radial), extensor del ndice (nervio interseo) (profundo). Abductor largo del pulgar, extensor largo del pulgar, extensor corto del pulgar (nervio interseo) (sobresalen de la capa profunda). Nervio radial; funciones motoras (extensores superciales y profundos) y sensitivas (da ramos articulares, dorso de la mano), en mano solo sensitivas; supercial, profundo que se convierte en radial interseo posterior. Espacio triangular. Surco espiral. Canal espiral. Contina su trayecto en direccin inferior entre los msculos braquial y msculo braquiorradial. Lesin nervio en antebrazo; cuando fractura del cuerpo del hmero primera manifestacin mano cada. Lesin del ramo profundo incapacidad para extender el pulgar y las articulaciones metacarpofalngicas del resto de los dedos, no hay prdida de sensibilidad (porque es ramo motor). Cuando secciona ramo supercial, prdida de sensibilidad mnima, pero rea anestesia

bases 1 y 2 metacarpianos (moneda distal). Lesin nervio mano; aunque no inerva msculos de la mano; mano cada por parlisis de los extensores. Del nervio radial supercial; nervios digitales dorsales. Entra a fosa del codo entre braquiorradial y braquial, por delante de epicndilo lateral se divide en ramos supercial y profundo.

Caso clnico Durante carrera de motos, uno de los participantes se cay, fractura hmero izquierdo, simple, transversal, no cabalgada, no conminuta. Se alinea fractura, y se va. El paciente empieza a ver que su antebrazo est en posicin de pronacin, y articulacin de la mueca estaba exionada, imposibilidad de tomar objetos por la posicin de la mano. Habitualmente las lesiones de nervio radial son altas. Cuando fracturas humerales, se lesiona el nervio radial cuando en surco nervio radial (brazo exionado y mano cada), y cuando lesin en cuello quirrgico hay lesin de nervio axilar (no abduccin del brazo). Consult a su mdico quien decidi realizar otra operacin. El nervio radial se encuentra comprimido por el callo seo de la fractura, entonces nervio fue perdiendo funcionalidad. Fracturas de disis del hmero; radial. Msculos paralizados; desde trceps hasta extensores. Espacio cuadrangular o cuadrado humerotricipital; arteria circuneja humeral posterior + nervio axilar para vascularizar articulacin glenohumeral y msculos cercanos.

Tringulo de los redondos

-lmites: redondo menor por arriba, redondo mayor por abajo y hmero por fuera. -divisin: la porcin larga del msculo trceps braquial divide a este tringulo en 2 formaciones, el tringulo omo tricipital y el cuadriltero hmero tricipital o de Velpau.

-Tringulo omo tricipital: Lmite superior: Redondo menor. Lmite inferior: Redondo mayor. Lmite lateral: Porcin larga del trceps braquial. Contenido: Arteria escapular inferior y venas satlites. -Cuadriltero hmero tricipital o de Velpau: Lmite superior: Redondo menor. Lmite inferior: Redondo mayor. Lmite lateral: Hmero. Lmite medial: Porcin larga del trceps braquial. Contenido: Nervio circunejo, sus divisiones (ejemplo: nervio del redondo menor), arteria circuneja posterior y venas satlites.

Tringulo humerotricipital o de Avelino Gutierrez:

-lmites: redondo mayor por arriba, porcin larga del msculo triceps braquial por adentro y hmero por fuera. -contenido: Nervio radial; arteria humeral profunda o colateral externa de la arteria humeral y sus venas satlites.

Esporotricosis de miembro superior

Sistema linftico; supercial y profundo Irrigacin; Arteria subclavia; axilar; braquial; arteria radial y cubital. Cubital; recurrente cubital anterior, recurrente cubital posterior, intersea comn. Intersea comn; intersea anterior y posterior. Intersea posterior; intersea recurrente. Arco carpiano palmar y arco carpiano dorsal provienen de la arteria ulnar. Radial; recurrente radial, rama carpiana palmar, carpiana dorsal. Axilar; primera porcin (1a costilla-borde medial pectoral menor, rama torcica superior), segunda porcin (bajo pectoral menor, rama toracoacromial y torcica lateral), tercera porcin (borde inferior redondo mayor, rama subescapular y ramas circunejas anterior y posterior). Braquial; inicia borde inferior redondo mayor, naliza en la fosa del codo, enfrente del cuello del radio se divide en arterias radial y cubital. Queda anterior al trceps y al braquial. Acompaa nervio mediano. Da arterias musculares y la arteria nutricia humeral, arteria braquial profunda y arterias colaterales cubitales superior e inferior. Arterias de la mano; ! Cubital: entre pisiforme y gancho del ganchoso a travs del canal de Guyon, se divide en arco palmar supercial (da lugar a 3 arterias digitales palmares comunes, y se anastomosan con las metacarpianas palmares desde arco palmar profundo, cada palmar digital comn se divide en arterias digitales palmares propias) y arco palmar profundo. De las arterias digitales palmares propias; arterias digitales dorsales. ! Radial; alrededor del escafoides y trapecio, cruza tabaquera anatmica, entra en la palma, pasa entre cabeza del aductor largo del pulgar. Finaliza anastomosndose con rama profunda de arteria cubital para formar el arco palmar profundo. Pasa a travs de los metacarpianos. Da 3 arterias; metacarpianas palmares, principal del pulgar, radial del ndice. ! Venas superciales Ceflica (cabeza) y baslica (base); se originan en tejido subcutneo del dorso de la mano a partir de la red venosa dorsal. Ceflica; parte lateral de red venosa dorsal, lateral de la mueca, antebrazo y brazo. Se comunica con vena mediana del codo por delante de este. Cruza entre pectoral mayor y deltoides por surco deltopectoral, entra a tringulo clavipectoral; vena axilar.

Baslica; lmite medial de red venosa, a lo largo de lado medial de antebrazo, paralela a arteria braquial y nervio cutneo, se une con venas acompaantes de arteria axilar; vena axilar. Mediana del antebrazo; base del dorso del pulgar, curva alrededor de mueca, cara anterior de antebrazo, entre ceflica y baslica. En ocasiones se divide en vena mediana baslica y vena mediana ceflica. Se anastomosa con venas profundas del antebrazo. Perforantes; comunicaciones entre las venas superciales y profundas. Venas del brazo; superciales (subcutneas) y profundas (acompaan arterias) se anastomosan libremente.

Venas profundas Braquial; constituida por pares de venas profundas, acompaa a la arteria braquial y la rodean con una red anastomtica, van dentro de una vaina vascular comn. Empieza en el codo mediante la unin de las venas acompaantes de las arterias radial y cubital. Termina unindose con la vena baslica para formar la vena axilar. Venas del antebrazo; superciales y profundas (como son pares se anastomosan libremente, y en la fosa del codo se anastomosan con vena mediana del antebrazo que es supercial) Venas profundas Venas acompaantes originarias del arco o red venosa palmar profunda; venas radiales (arteria radial) y venas cubitales (anastomosis con venas acompaantes de arteria braquial), que reciben tributarias de los msculos con las que estn relacionados. Interseas; se unen con las venas acompaantes de las arterias radial y cubital. Venas de la mano Arcos venosos palmares profundo y supercial, asociados con arcos palmares (ateriales) supercial y profundo drenan en venas profundas del antebrazo. Las venas digitales dorsales drenan en las venas metacarpianas dorsales; red venosa dorsal, que se prolonga proximal al lado lateral como vena ceflica. La baslica sale del lado medial de la red venosa dorsal. Venas intercapitulares. Esporotricosis La esporotricosis es una enfermedad ocupacional cosmoplita, frecuente en trabajadores de granjeros,viveros, horticultores y amas de casa que trabajan sus jardines, en particular

rosales. Adems de estas lesiones por espinas o astillas, el hongo puede ser inhalado produciendo infecciones del pulmn, como la neumona. El hongo entra por la piel despus de un trauma, sea pinchazo, raspn, etc., donde se inocula en en el tejido cutneo o subcutneo ocasionando una lesin nodular. En el sitio de la infeccin aparece con el tiempo una ppula y luego una pstula que tiende a ulcerarse. El organismo gana acceso a la circulacin linftica causando en su trayecto ndulos alejados del sitio de la lesin inicial y adenopatas locales. El hongo sigue los canales linfticos en el cuerpo, apareciendo pequeas lceras en las sobre la piel a medida que la infeccin sube por un brazo o una pierna. Estas lesiones no sanan, a menos que reciban tratamiento, y pueden permanecer por aos. La muestra de pus o de escamas de una esporotricosis muestra la forma parasitaria del hongo: el cuerpo asteroide. Caso clnico Paciente masculino, 28 aos, inamacin a nivel de base de segunda falange. Lesin poco dolorosa, no involucion con los medicamentos habituales anti infecciosos. (Si lesin caliente; proceso infeccioso) Esta lesin ha persistido durante 3 semanas, lesiones similares en el dorso de la mano, luego en forma lineal de la parte anterior del antebrazo, siguiendo el trayecto de los vasos linfticos. (trayecto linftico, generalmente hacia lo posterior, y trayecto venoso hacia lo lateral) Diseminacin linftica, y por datos clnicos, solicit un cultivo de la lesin y realiz una intradermorreaccin llegando al diagnstico de esporotricosis, micosis profunda producida por el sporotrix schenckii adquirida por va cutnea mediante el contacto con el material infectante. ** Frecuente en jardineros, empacadores, laboratoristas. Tratamiento; Yoduro de potasio en gotas 1gr/ml/kg, de 3 a 4 semanas.

Herida cortante en la mitad de la mueca

Nervio cubital Origen del fascculo medial del tronco inferior del plexo braquial (C8+T1), desde axila anterior a insercin del redondo mayor (surco intertubercular) y cabeza larga del trceps, medial a arteria braquial. Desciende entre tabique intermuscular medial y cabeza medial de trceps. Desciende posteromedial al hmero por el surco olecraneano. Entra en compartimiento anterior (de los exores) a travs de las cabezas (humeral y cubital) del exor cubital del carpo, despus de pasar por epicndilo medial. Desciende por antebrazo entre FCC (exor cubital del carpo) y FPD (exor profundo de los dedos), se hace supercial en antebrazo distal. Pasa supercial a retinculo exor para entrar en la mano. Ramas; palmares, dorsales, motoras Entra a palma de la mano, superciales al retinculo exor de la mano por el canal ulnar. Da ramas nales en la palma; supercial y profunda del nervio ulnar. Antebrazo; exor cubital del carpo y exor profundo de los dedos. Mano; profunda: eminencia hipotenar (abductor del meique, exor del meique, oponente del meique, lumbricales 3 y 4), eminencia tenar (aductor del pulgar, cabeza profunda del msculo exor corto del pulgar) ! supercial: lumbrical 3 y 4, interseos dorsales y palmares.

Sndrome canal de Guyon Compresin del nervio cubital, en la mueca conforme pasa por pisiforme y gancho del ganchoso. La depresin entre estos huesos; canal de Guyon, por medio de ligamento pisiganchoso. Hipoestesia en lado medial del dedo y debilidad de msculos intrnsecos de la mano. Puede engarramiento, pero habilidad de exin no se ve afectada. Contiene nervio y arteria cubital. Techo; ligamento anular anterior y posterior o ligamento pisiganchoso. Piso; pisiforme

Lesin nervio cubital Ms frecuente; sitio por donde pasa el nervio detrs del epicndilo medial del hmero. Insensibilidad y parestesias en parte medial de la palma y dedo y medio mediales. Si lesin en parte distal del antebrazo; denerva msculos intrnseco de la mano. Fuerza de aduccin de la mueca limitada, mano llevada hacia el lado lateral por FRC sin compensacin de FCC. Dicultad para cerrar el puo; extiende las art. interfalngicas. Mano en garra. Sndrome del tnel cubital; comprimido en el tnel cubital (arco tendinoso que une cabezas humeral y cubital de FCC). Signos y sntomas iguales a los presentados cuando lesin en el epicndilo medial del hmero.

Nervio mediano 2 races; fascculo lateral de plexo braquial y fascculo medial de plexo braquial. Lateral a arteria braquial hasta mitad del brazo, donde cruza al lado medial y contacta con el braquial. Desciende a fosa del codo, no da ramos axilares ni en el brazo, pero s en codo. Entra en fosa del codo medial a arteria braquial, sale entre cabezas de pronador cuadrado, desciende entre los exores. Se hace supercial proximal a mueca, profundo al retinculo exor conforme pasa a travs de tnel carpiano a la mano. Lesin nervio mediano Regin del codo; se pierde exin de art. interfalngicas proximales en 1,2,3 dedos y se debilita en 4 y 5 (inervacin nervio cubital). Habilidad para exionar art. metacarpofalngicas 2 y 3 afectada. Cuando intenta cerrar puo 2 y 3 permanecen parcialmente extendidos. Atrapamiento del nervio; cerca del codo, entre cabezas de pronador redondo. Dolor y sensibilidad parte anterior del antebrazo, proximal. Caso clnico Nio, 9 aos de edad, se cae clavndose pedazo de vidrio en articulacin de la mueca del lado derecho sangrando profusamente. Exploracin fsica; antesesia palma de la mano, dedo meique y anular, parlisis de los msculos de la regin hipotenar. Tratamiento; si Wottemberg + todava puedes salvar la hipertroa muscular.

Articulaciones
Acromioclavicular; mvil, sinovial, plana, diartrosis (ligamento acromioclavicular, corcacoacromial, coracoclavicular <conoide y trapezoide>) (arterias supraescapular y toracoacromial) (nervio supraclavicular y axilar). Glenohumeral; mvil, sinovial, esfrica, diartrosis (ligamento glenohumeral, coracohumeral, transverso del hmero) (arterias circunejas humerales anterior y posterior y ramas de la supraescapular) (nervios supraescapular, axilar y pectoral lateral). Se articula con cavidad glenoidea de escpula. Del Codo (humerorradial y humerocubital); mvil, sinovial, en pivote, diartrosis (ligamento colateral radia, colateral cubital <bandas anterior, posterior y oblicua>, ligamento anular del radio) (nervios musculocutneo, radial y cubital). Se articula trclea con escotadura troclear del cbito y la cabeza del radio. ! ! El ligamento anular; cabeza del radio con escotadura radial del cbito; articulacin radiocubital proximal.

Radiocubital proximal; mvil, sinovial, en pivote, diartrosis (ligamento anular del radio por delante y detrs de escotadura radial) (anastomosis periarticular de arteria colateral radial y media con radial e intersea recurrente) (nervios musculocutneo, mediano y radial). Radiocubital distal; mvil, sinovial, en pivote, diatrosis (ligamento anterior y posterior) (arterias y nervios interseos anteriores y posteriores). Cabeza del cbito se articula con escotadura cubital en el extremo distal del radio. De la mueca (radiocarpiana); mvil, sinovial, condlea, diartrosis. (ligamentos radiocarpianos palmares, radiocarpianos dorsales, colateral radial) (arcos carpianos palmar y dorsal) (nervio interseo anterior del mediano, interseo posterior del radio, ramos dorsal y profundo del nervio cubital). Complejo de 8 huesos se articulan proximalmente con antebrazo por articulacin de la mueca y distalmente con metacarpianos. Cbito no participa. Extremo distal de radio con la proximal de huesos menos el pisiforme. Intercarpianas; mvil, sinovial, plana, diartrosis. (ligamentos anteriores, posteriores e interseos) (arterias derivadas de los arcos carpianos palmar y dorsal) (nervio interseo anterior del nervio mediano y ramos dorsal y profundo del nervio cubital) Articulaciones entre huesos de la proximal, de al distal y mediocarpiana (entre las proximal y distal) Carpometacarpianas e intermetacarpianas; mvil, sinovial, plana, diartrosis. Excepto pulgar que es silla de montar. (ligamentos intermetacarpianso y carpometacarpianos palmares y dorsales) (anastomosis periarticulares de mueca y mano; arcos carpianos palmar y dorsal, arco palmar profundo y arterias metacarpianas) (ramo interseo anterior de nervio mediano, interseo posterior del nervio radial, ramos dorsal y profundo del nervio cubital). Fila distal de carpianos se articula con base de metacarpianos.

 Metacarpofalngicas e interfalngicas; mvil, sinovial, condleo, diartrosis. Las interfalngicas; mvil, sinovial, en bisagra, diartrosis. (ligamentos colaterales y ligamentos metacarpianos transversos profundos) (arterias digitales profundas de arcos palmares superciales) (nervios digitales de nervios cubital y mediano). Cabezas de metacarpianos se articulan con base de falanges proximales (MF) y cabezas de falanges con bases de falanges (IF).

3 nombres + especicacin; ** Sinoviales, diartrosis, mviles ** Fibrosas, sinartrosis, inmviles ** Cartilaginosas, anartrosis, semimviles

Sndrome del tnel del carpo

** Disestesia; trastorno de la sensibilidad supercial tctil, se experimenta una sensacin desagradable o dolorosa ante un estmulo que normalmente no la causara. Puede causar insensibilidad a un estmulo. ** Parestesia; sensacin anormal de los sentidos o sensibilidad general, hormigueo, adormecimiento. Msculos de la mano Tenar; abductor corto del pulgar, aductor del pulgar, exor corto del pulgar, oponente del pulgar. Hipotenar; abductor del meique, exor del meique, oponente del meique Cortos; lumbricales 1,2, lumbricales 3,4, interseas palmares (1-3), interseos dorsales (1-4). Tendones del exor supercial y profundo de los dedos y el exor largo del pulgar pasan por debajo del retinculo de los exores; tnel carpiano.

Nervio mediano entra en retinculo de los exores por tnel del carpo, pero antes da rama palmar cutnea (inervacin sensitiva), y ms adentro da las ramas motoras, profundo al retinculo. Nervio ulnar, satlite a arteria va por fuera del retinculo, supercial al retinculo. Para evitar el roce de los tendones, se encuentran envuletos en vaina sinovial, lubrican tendones con lquido sinovial.

Tnel carpiano
Parte proximal; pisiforme, piramidal, semilunar, escafoides. Parte distal; trapecio, trapezoide, grande, ganchoso. Techo; retinculo exor (ligamento) A travs del tnel; 4 tendondes del msculo exor supercial de los dedos, 4 tendones del exor profundo de los dedos, tendn del exor largo del pulgar. Nervio mediano Sndrome del tnel carpiano; lesin que reduzca el tamao del tnel o que incremente el tamao de alguna de las (9) estructuras; inamacin, infeccin, retencin de uidos, ejercicio excesivo causan tumefaccin de los tendones y sus vainas sinoviales. Parestesia, hipoestesia, anestesia. Hinchazn y dedos torpes sobre todo en la noche, necesidad de agitar la mano. Incapaces de oponer el pulgar. Seccin del retinculo exor; liberacin del tnel carpiano. El nervio mediano da 2 ramos terminales sensitivos y 1 ramo terminal motor. El ramo palmar cutneo del mediano sale proximal, no pasa por tnel carpiano, sensibilidad en la regin central de la mano.

Caso clnico Pax femenina, 22 aos, secretaria, artritis reumatoide, un da despert con dolor intenso, hormigueo en supercie palmar en dedos pulgar, ndice y medio. En regin tenar no alteraciones sensibilidad pero s motriz. Tratamiento mdico anti-inamatorio, pero dolor intenso, no ceda a medicamentos. Se indica incisin para liberar la compresin del nervio mediano. Se aplasta dentro de retinculo de los exores; ciruga.

Trauma de trax

Pared torcica; caja torcica, msculos, piel, tejido subcutneo, fascia. Lecho del pecho; pectoral mayor, serrato anterior. Estructuras dentro del trax; corazn, grandes vasos, pulmones, trquea Esqueleto de pared torcica; 12 pares de costillas, cartlagos costales, 12 vrtebras torcicas, discos intervertebrales, esternn. Costillas Aportan exibilidad, curvas y planas, interior esponjoso (mdula sea que produce clulas sanguneas). Verdaderas (1-7, se jan en esternn directo), falsas (8-10, jacin comn a esternn por cartlago costal comn), otantes (11-12, no se jan al esternn, nalizan en la musculatura abdominal). Estructura; cabeza (2 carillas articulares separadas por cresta, se articulan con vrtebras), cuello (une cabeza + cuerpo), tubrculo (donde se une cabeza + cuello, se articula con proceso transverso de vrtebra, se une al ligamento costotransverso). Atpicas; 1a (ms gruesa, chica y curveada, solo una carilla articular, T1, 2 surcos transversos por donde corren vasos subclavios) 2a (rea rugosa en supercie superior, tuberosidad del serrato anterior, su origen), 10-12 (solo una carilla), 11-12 (cortas, no cuello ni tubrculo). Cartlago costal; extremo anterior, para 8-10 cartlago costal comn, borde cartilaginoso. Espacio intercostal; separa costillas y sus cartlagos costales, se nombran de acuerdo con costilla en borde superior, 11 espacios intercostales, 11 nervios intercostales, (T1-T11) ocupados por msculos, membranas intercostales y 2 grupos de vasos sanguneos y nervios. Espacio subcostal, abajo de 12ava costilla, nervio subcostal ramo anterior del nervio espinal T12. Arterias intercostales; anteriores (aorta, torcica interna que es rama de la subclavia y musculofrnicas) y posteriores (las primeras dos de la intercostal superior y las dems de la aorta y arteria torcica interna). Vrtebras Cuerpo, arco vertebral, 7 procesos para uniones musculares y articulares. Carillas costales bilaterales (hemicarillas) en pares (superior e inferior), se articulan cabezas de costillas con vrtebra, anquean disco IV, una carilla inferior de vrtebra superior y carilla superior de vrtebra inferior.

Carillas costales en sus procesos transversos para articularse con tubrculos de las costillas (excepto 2-3 vrtebras torcicas inferiores). Las vrtebras atpicas tienen carillas costales completas (no hemicarillas); carillas costales superiores en T1 no son hemi porque C7 no tiene carilla. T10 solo un par de carillas, T11-T12 solo un par de carillas costales enteras en pedculos. Procesos transversos; largas, alcanzan vrtebra inferior, cubren intervalos entre las lminas de las vrtebras adyacentes. Esternn Manubrio; trapezoidal y rugoso, parte gruesa y ancha, escotadura yugular, escotaduras claviculares (articulacin esternoclavicular), articulacin manubrioesternal (ngulo de Louis). Cuerpo; ms delgado y estrecho, escotaduras costales, entre ellas estenbras (4), crestas transversales variables (lneas de fusin de las estenbras). Proceso xifoides; delgado, alargado, cartilaginosa en gente joven, articulacin xifoesternal, ngulo infraesternal (oricio torcico inferior), lmite superior del hgado, tendn central del diafragma y borde inferior del corazn. Oricio torcico superior; detrs de T1, 1er par de costillas y cartlagos costales, borde superior de manubrio. Estructuras que pasan a travs; trquea, esfago, nervios y vasos de cabeza, cuello y miembros superiores. Oricio torcico inferior; detrs T12, 11-12vo par de costillas, borde subcostal, articulacin xifoesternal. Diafragma, aorta. Articulaciones Intervertebrales; entre vrtebras, cartilaginosa, semimvil, anartrosis, snsis Costovertebrales; entre costillas y vrtebras, sinovial, mvil, diartrosis, plana Costocondral; entre costillas y cartlago costal, cartilaginosa, anartrosis, semimvil Intercondral; entre cartlagos costales, sinovial, mvil, diartrosis, plana Esternocostal; entre esternn y cartlagos costales, cartilaginosa, semimvil, anartrosis, sincondrosis Esternoclavicular; entre esternn y clavcula, sinovial, mvil,diartrosis, en silla de montar Manubrioesternal; entre esternn y partes de l, cartilaginosa, semimvil, anartrosis, snsis Xifoesternal; entre estern y partes de l, cartilaginosa, semimvil, anartrosis, sincondrosis Caso clnico

Automvil, 2 personas, 58 aos y 10 aos, ambos hombres, chocan con otro automvil, a hospital y placa de rayos x (placa columna cervical anteroposterior y lateral, placa de trax y placa de pelvis) 58 aos; 3 costillas fracturadas, 10 aos; ninguna Osicacin diferente; nios fractura en tallo verde. Los huesos de los adultos ya estn completamente osicados (desde 15-16 aos). Pared torcica en nios es muy elstica (porque se desarrollan por un punto de osicacin primitivo, hacia tubrculos y cara articular de cabeza). Las caras articulares de las costillas no estn completamente osicadas. Descripcin de radiografas; de la periferia hacia el centro; describir tejidos blandos (radio opacos); tejidos seos; mediastino; silueta cardaca; pulmones. Si fractura 1a costilla revisar aorta (puede que se lesionen grandes vasos), es muy difcil y signica que el trauma fue muy fuerte. Hemotrax; lesin por trauma laceracin tejido pulmonar o en paquete vasculonervioso. Costilla puede lacerar el tejido del pulmn o arteria; acumulacin de sangre en espacio pleural. Hemotrax es causa de shock. Fibrotorax que impide desplazamiento pulmonar. Sntomas; dolor torcico, dicultad para respirar (clnico), insuciencia respiratoria (gasometra + clnica), taquicardia, ansiedad, inquietud. Exmenes; radiografa de trax, toracocentesis, anlisis lquido pleural. Tratamiento; estabilizar condicin de paciente, detener el sangrado, extraer sangre y aire del espacio pleural mediante insercin de tubo torcico. Neumotrax; presencia de aire en cavidad pleural, entra aire del parnquima pulmonar, rbol traqueobronquial, esfago, rganos intraabdominales, del exterior a travs de pared torcica, combinaciones de estas. Los cambios siopatolgicos dependen de cantidad de aire en cavidad pleural y de su funcin cardiopulmonar. El aire acumulado comprime al pulmn. Evaluar; si desplaza estructuras del mediastino hacia lado sano, timpanismo en lado afectado, trquea desviada, disnea severa, ausencia de murmullo vesicular; neumotrax a tensin. Clasicacin; espontneos primarios (joven, no patologa pulmonar de base y generalmente resulta de la ruptura de una bula subpleural), espontneos secundarios (EPOC, abscesos pulmonares, tumores con formacin de bulas), traumticos. Abiertos (colapso pulmonar pero no aire en cavidad pulmonar), a tensin, estables (10% aire en cavidad, pero paciente en buenas condiciones). Trax inestable; fractura de 3 o 4 costillas en ms de dos segmentos, efecto paradjico al respirar (colapso en inspiracin , expandindolo en espiracin).

Ensema Pulmonar
Ganglios pulmn

Msculos pared torcica Intercosal interno, Intercostal externo, Intercostal ntimo, Pectoral mayor; cabeza esternocostal (6 cartlagos costales), cabeza clavicular (mitad medial de clavicula) hacia surco intertubercular del hmero (labio lateral), nervios pectorales laterales y mediales (plexo braquial). Aduce y rota medialmente hmero, escpula anterior y hacia abajo. Pectoral menor, 3-5 costillas cerca de sus cartlagos costales hacia proceso coracoides (borde medial, supercie superior), nervio pectoral medial. Estabiliza escpula, anterior y hacia abajo. Serrato anterior, supercies externas de partes laterales costillas 1-8, hacia borde medial de escpula. Nervio torcico largo. Sujeta escpula contra pared torcica, la rota tambin. Subclavio, unin 1a costilla con cartlago costal hacia supercie inferior del tercio medio de clavcula. Nervio subclavio. Ancla y desciende clavcula. Supraespinoso, fosa supraespinosa de la escpula hacia tubrculo mayor, nervio supraescapular. Abduce brazo y acta con manguito de los rotadores. Hilio; arteria pulmonar, venas pulmonares superiores e inferiores, vasos linfticos, vasos bronquiales, nervios bronquiales, bronquios pulmonares en cara mediastnica. Forma la raz del pulmn. Pulmn derecho; vena pulmonar, arteria pulmonar, bronquio derecho (de anterior a posterior). Pulmn izquierdo; vena pulmonar, bronquio izquierdo, arteria pulmonar. Impresiones; pulmn derecho (surco vena cava superior, surco vena braquioceflica, impresin cardaca, surco vena cava inferior, impresin esofgica, surco arco vena cigos), pulmn izquierdo (rea para trquea y esfago, surco arco artico, surco aorta descendente, impresin cardaca, surco arteria subclavia)

Lbulos y segmentos Cisuras; dividen cada uno de los pulmones en lbulos que se disponen en caras interlobares (2 pulmn izquierdo, 3 pulmn derecho). Estas caras estn tapizadas de pleura visceral. ! pulmn derecho; oblicua (a la altura de la 5a costilla, alcanza cara diafragmtica, llega a la parte anterior e inferior del hilio) y horizontal (a la altura de la 6a costilla, llega a borde anterior de pulmn atraviesa cara mediastnica y llega al hilio). ! pulmn izquierdo; oblicua (separa al lbulo inferior del superior, su plano sural es irregular, tiene forma helicoidal, se presenta completa ms frecuente que la sura oblicua derecha) (cuando estn completas atraviesan pulmn de una cara a otra). Lbulo; pequeos sacos membranosos pegados entre s, unidos por tejido conectivo. Segmento; zonas pulmonares o zonas de ventilacin. Penetra bronquio segmentario junto con su respectiva arteria. Forma cnica, piramidales, etc. Pulmn derecho; superior (apical, posterior, anterior), medio (lateral, medial), inferior (superior, anterior basal, medial basal, lateral basal, posterior basal). Pulmn izquierdo; superior (apical, posterior, anterior, superior lingular, inferior lingular), inferior (superior, anterior basal, medial basal, lateral basal, posterior basal) Trquea y bronquios 18-20 anillos cartilaginosos, va area empieza en cartlago cricoides. Empieza en la laringe la va area, cartlago hialino. Va area sublarngea; rbol traqueobronquial. Trquea en mediastino superior, tronco del rbol, se bifurca a nivel de ngulo de Louis en los bronquios principales (o primarios), que entran a pulmones por hilio pulmonar. Bronquio primario I; ms ancho, corto, horizontal y entra directo a hilio. Bronquio primario D; pasa por debajo de la aorta y cruza adelante del esfago para llegar al hilio pulmonar. Bronquios secundarios; 2 en izquierda y 3 en pulmn derecho, cada uno sirve a los lbulos que conforman el respectivo pulmn. Bronquios terciarios (segmentarios); segmentos broncopulmonares (subdivisiones ms grandes de un lbulo, estn separados por tejido conectivo, reciben bronquio segmentario + ramo terciario de arteria pulmonar, los drenan las venas pulmonares). Bronquios segmentarios; bronquiolos terminales; bronquiolos respiratorios; conductos alveolares; sacos alveolares cubiertos por alvolos (unidad bsica para intercambio de gases en pulmn). Alvolos pulmonares Divertculos terminales del rbol bronquial; intercambio gaseoso entre aire inhalado y sangre (O2 y CO2). Sacos cubiertos en su pared interna lquido blanco y pegajoso + agente tensoactivo. Sus paredes; septos alveolares, aumento de la supercie de intercambio, contienen esfnter de msculo liso.

Alvolos separados unos de otros por septos intralveolares delgados (abundante red de capilares sanguneos). Revestimiento epitelial alveolar; neumocitos tipo I (llevan a cabo intercambio gaseoso, ocupan 95% de la supercie alveolar), neumocitos tipo II (pequeas, 5%, no intercambio gaseoso sino intervienen en la distensin y recuperacin del tamao de los alvolos por medio de sustancia surfactante, que es un agente tensoactivo). Comunicacin intra alveolar; poros de Khon.

Vascularizacin Arterias pulmonares izquierda y derecha salen del tronco pulmonar a nivel del ngulo de Louis, y llevan sangre poco oxigenada. Cada arteria da su primera rama al lbulo superior del pulmn correspondiente antes de entrar al hilio. Dentro del pulmn se divide en arterias lobares y segmentarias. Venas pulmonares, sangre oxigenada, desde pulmones hasta aurcula izquierda empezando desde los capilares pulmonares unindose en venas cada vez ms grandes y recibiendo sangre de segmentos adyacentes mientras ellos van hacia el hilio. ! ! venas de pleura visceral; drenan en venas pulmonares venas de pleura parietal; drenan en venas de sistmicas de pared torcica

Arterias bronquiales, sangre para la nutricin de las estructuras que forman la raz de los pulmones y la pleura visceral. Dos arterias bronquiales izquierdas (vienen de la aorta torcica), una arteria bronquial derecha (proveniente directo de la aorta, de la 3a arteria intercostal posterior derecha, o de tronco formado por arteria bronquial superior izquierda). Ramas; irrigacin de bronquios principales y bronquiolos respiratorios. Las ramas distales se anastomosan con arterias pulmonares en las paredes de los bronquiolos y pleura visceral. La pleura parietal est irrigada por por arterias que irrigan la pared torcica (intercostal anterior, posterior, torcica interna, subcostal). Venas bronquiales; drenan solo parte de la sangre aportadas por las arterias bronquiales. Se distribuyen lo ms cerca posible de la porcin proximal de las races de los pulmones. El remanente es drenado por venas pulmonares, sobre todo el retorno desde la pleura visceral, regiones ms perifricas a pulmn y componentes distales de la raz. ! ! ! vena bronquial derecha; vena cigos vena bronquial izquierda; vena hemicigos accesoria o vena intercostal superior izquierda

Las venas bronquiales tambin reciben sangre de las venas esofgicas. Nervios Nervios pulmonares y la pleura visceral; plexo pulmonar anterior y posterior a raz de los pulmones. Fibras simpticas (troncos simpticos) y parasimpticas (NC X). Las bras parasimpticas de los vagos son motoras para musculatura lisa de rbol bronquial (broncoconstriccin), inhibidoras de los vasos pulmonares (vasodilatacin) y secretoras de la glndulas del rbol bronquial (secretomotoras).

Las bras aferentes de NC X; mucosa bronquial (reejo de tos), msculos bronquiales (percepcin de estiramiento), tejido conectivo intralveolar (reejo de Hering-Breuer; mecanismo que tiende a limitar la expansin respiratoria), arterias pulmonares (receptores presin sangunea), venas pulmonares (quimiorreceptores). Trquea acompaada de bras parasimpticas del vago. Las bras aferentes viscerales; median impulsos nociceptivos (impulsos generados en respuesta a estmulo doloroso o irritativo) desde pleura visceral y bronquios que acompaan a bras simpticas. Inhibidoras en msculos bronquiales (broncodilatadoras), motoras para vasos pulmonares (vasoconstrictoras) e inhibidoras para glndulas alveolares de rbol bronquial, clulas epiteliales secretoras tipo II de los alvolos. Pleura parietal; nervios que derivan de los nervios intercostales y frnico. La pleura costal y parte de la diafragmtica estn inervadas por los nervios intercostales (sensibilidad del tacto y el dolor), la parte central de la pleura diafragmtica y mediastnica estn inervadas por el nervio frnico. ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! nervios intercostales; ramas anteriores de T1-T11, se sitan en espacios intercostales en borde inferior de costillas, cada nervio pasa despes de su salida a travs del agujero intervertebral al espacio paravertebral donde est separado de la pleura por fascia endotorcica. Se divide en 4 ramas; comunicante gris (ganglio simptico), rama cutnea posterior (piel y msculos de regin paravertebral), divisin cutnea lateral (anterior a lnea media axilar), distribucin anterior de trax y abdomen nervio frnico; izquierdo y derecho, surgen de la mdula espinal, C4 (reciben bras de C3 y C5), atraviesan cuello, y trax entre la pleura mediastnica y pericardio hasta alcanzar el diafragma. El recorrido del nervio frncio izquierdo es ms largo que el derecho (se curva por un lado de corazn). Funcin motora, sensitiva y autnoma.

Ensema Agrandamiento permanente de los espacios areos distales a los bronquiolos terminales, destruccin de pared alveolar con o sin brosis. Los alveolos son capaces de llenarse con aire fresco pero no pueden expulsarlo fcilmente, afectando suministre de O2 en el cuerpo. Prdida de elasticidad pulmonar y destruccin de capilares que aportan sangre a alveolo. Crnica, parte de las EPOC. Personas <40 aos, historia prolongada de disnea al esfuerzo y tos seca, presentan prdida de peso por uso de msculos accesorios para respirar (escaleno, ECM), ansiedad, edema, fatiga. Taquipnea seguida de fase espiratoria prolongada. Sopladores rosados. Causa; hereditario o por fumar (humo de tabaco y su produccin de radicales libres). Clasicacin; centrolobulillar (rea afectada lobulillo proximal, destruccin de bronquiolos respiratorios y dilatacin de los lbulos superiores sin afectar a los alvelos distales, 95%), panacinar (involucra al extremo ciego de los alvelos de forma homognea ms que a bronquiolos), paraseptal (parte perifrica del lobulillo, vecina a la pleura, crea espacios areos en regin interlobulillar), irregular (ensema cicatrizante).

Caso clnico Pax femenino, 50 aos, presenta disnea progresiva, plapitaciones de 2 aos de evolucin, sin tos ni expectoracin habituales. Antecedentes; rinitis vasomotora, fumadora ocasional (4 paquetes por ao), 2 hermanos con ensema e insuciencia respiratoria. Exploracin fsica; mujer normosmica con auscultacin pulmonar con disminucin del murmullo vesicular. Posibles diagnsticos; EPOC, neumona, cncer pulmonar, espasmo bronquial (asma), hiperreactividad bronquial, insuciencia cardaca, ERGE (reujo). Insuciencia (s disnea progresiva) EPOC (s disnea progresiva) ERGE (no progresivo) Neumona (no progresivo, ms sntomas) Cncer pulmonar (s disnea progresiva, pueden dar palpitaciones, murmullo vesicular, pero baja de peso muy marcadamente) Espasmo bronquial (no progresivo) Hiperreactividad bronquial (no estuvo en contacto con algn agente) Se da el diagnstico de bronquitis crnica, tratamiento con teolina y terbutalina inhalada a demanda con mejora parcial. El padecimiento dura otros 2 aos, se cambiaron los medicamentos paulatinamente y se variaron los broncodilatadores con respuestas parciales. Se inicia protocolo de estudio para ensema pulmonar por falta de la respuesta en el tratamiento. Radiografa; las costillas se van horizontalizando, se va ensanchando el dimetro anterioposterior (trax en tonel, porque queda igual que el dimetro anterolateral) por la siopatologa del ensema (aire queda atrapado). Se pide determinacin de alfa 1 antirtripsina; 19mg/dl (nl>103); ensema pulmonar con deciencia de alfa 1 antitripsina, se inicia tratamiento sustitutivo, bromuro de ipatropio salmeterol y uticasona. Evolucin; durante siguientes 5 aos sufre deterioro clnico, disnea progresiva a pequeos esfuerzos.

Radiografa postero-anterior de trax

Radiografa Informacin; parnquima pulmonar, silueta cardaca, mediastino y caja torcica. Se evala; proyeccin, penetracin, rotacin, tejidos blandos, marco seo, diafragma, hilios, trama vascular, silueta cardaca, mediastino, pulmones, espacio pleural. Proyeccin PA; escpulas fuera de campos pulmonares, clavculas elevadas, espacios intervertebrales romos. Proyeccin AP; escpulas se superponen con el campo pleuropulmonar, clavculas horizontales, espacios intervertebrales rectangulares. Penetracin adecuada; ver 4 primeras vrtebras torcicas, trquea hasta antes de su bifurcacin (no se ve la bifuracin). Rotacin; imagen centrada, para determinar rotaciones se toma en cuenta el ngulo que forman las clavculas con los procesos espinosos de las vrtebras torcicas. Marco seo; clavculas, arcos costales, esternn, cartlagos costales, escpulas, columna vertebral. Diafragma; convexo hacia arriba, hemidiafragma derecho ms arriba que el izquierdo, hemidiafragma izquierdo por arriba de cmara gstrica. Hilios; hilio izquierdo ms alto que el hilio derecho (3% al mismo nivel). Silueta cardaca; evaluar posible cardiomegalia (ms all del tercio medio de la clavcula o mtodo A+B/C). Pulmones; atelectasias, condensaciones, brosis. En radiografa; si es tele radiografa (proyeccin posteroanterior, abraza la placa, o los pone hacia los lados causando desplazamiento escapular, distancia de 1.8-2m de la mquina de rayos) o porttil de trax (lateral o anteroposterior). Se deben de ver las clavculas elevadas al mismo nivel, las escpulas desplazadas. Buena tcnica en tele radiografa; no muy penetrada (no haya mucha intensidad en el radio, que solo se vean 4 cuerpos vertebrales, si ms est muy penetrada y si menos poco penetrada), que no est rotada (clavculas a la misma altura), se deben de ver 8 espacios intercostales (el paciente debe de ser tomada en inspiracin). Acostado; escpulas no elevadas, clavculas rectas, cmara gstrica llena de aire, hemidiafragmas pueden estar a la misma altura, corazn agrandado.

Fractura; imagen radio lcida en tal lugar, que es compatible con una fractura... Mediastino agrandado; si coartacin de la aorta, por ensanchamiento ms all del borde esternal. Para describir; lenguaje apropiado; densidad agua y grasa (centro), hueso (periferia); radio-opaco (no pasa el rayo), radio-lcido (s pasa el rayo) e isolcido (agua y grasa) 1. Qu estudio es? 2. De dnde es? 3. Tcnica 4. Tejidos blandos 5. Parte sea y jaula torcica 6. Mediastino (ensanchado o no, curvaturas de silueta cardaca, cardiomegalia o no y decir si hemidiafragmas estn correctos o no) 7. Hilio pulmonar 8. Campos pulmonares

En TAC; hiper, hipo o normo denso En RM; hiper, hipo o normo intenso En USG; hiper, hipo, normo o an ecico Caso clnico Durante examen mdico general, paciente 24 aos, radiografa postero-anterior de trax, se observ que hemidiafragma izquierdo se encontraba ms elevado que el derecho y llegaba hasta el borde superior de la cuarta costilla. Cpula diafragmtica izquierda est colocada a un nivel inferior respecto a la del lado derecho y regularmente queda por debajo de la quinta costilla. En este paciente el pulmn izquierdo estaba colapsado. Otra explicacin; lquido o gas coleccionado por debajo de la cpula diafragmtica izquierda (cmara gstrica area), se eleva apareciendo esas imgenes radiogrcas. Bulas subpleurales; tienen pared interna convexa hacia el hilio, mientras la lnea pleural del neumotrax es recta o convexa lateralmente. La ruptura de bulas puede generar un neumotrax, por necrosis avascular de tabiques alveolares secundario a isquemia durante el rpido crecimiento puberal, quedando as zonas de destruccin alveolar que origiaran estas bulas subpleurales.

Ciruga abdominal
Tipos de incisiones en pared abdominal y estructuran que seccionan al realizarlas Indicaciones de las incisiones de pared abdominal Abdomen agudo

Dermatomas; T4, T10, T12 ! ! T10; a nivel del ombligo. empiezan patologas parte inferior del abdomen T12; patologas regin celaca

Nervios toracoacromiales Nervios lumbares; iliohipogstrico, ilioinguinal Drenaje venoso y linftico Corte; nivel de T10 plano transumbilical, hacia arriba va a ser un tipo de drenaje, y hacia abajo va a ser otro tipo de drenaje. venas epigstricas superciales hacia vena femoral (hacia arriba) venas toracoepigstricas hacia vena axilar (hacia abajo) plexo supercial, hacia linfonodos superciales (hacia abajo) drenaje hacia linfonodos axilares (hacia abajo) 13 capas; piel, tejido subcutneo, fascia grasa (decamper), fascia brosa (descalpa), fascia inominada o de Gadaludet, aponeurosis oblicuo externo, oblicuo externo, aponeurosis oblicuo interno, oblicuo interno, aponeurosis transverso abdominal, transverso abdominal, grasa preperitoneal, peritoneo parietal. Pared anterior, lateral (2) y posterior ! ! Anterior + lateral; anterolateral; centro a los msculos rectos del abdomen (vaina, aponeurosis de msculos)

Punto ms dbil; conducto inguinal Puntos de debilidad; lnea alba (debajo de plano transumbilical), debajo de ombligo lneas arqueadas de Douglas, lneas semilunares o de Spieguel, interseccin de lnea semilunar + lnea alba se forman las hernias de Spieguel (punto dbil). Tambin el ombligo. Debajo del abdomen 2 puntos de debilidad; tringulo de Petit y espacio cuadrangular de Grynfeltt.

A cada lado de esternn 2 agujeros; esternocostales, entre esternn, costillas y diafragma. Estos espacios; Morgiagni. La pared debe de ser exible (msculos) pero rgida (aponeurosis). Techo; diafragma Piso; mal denido, pero no delimitacin muy importante Irrigacin; anterolateral y posterior Anterolateral superior; subclavia; torcicas internas (2); pasan por los agujeros esternocostales y se bifurcan; en direccin a rectos del abdomen (profundo); a. epigstricas superiores y los que se van hacia lo lateral se llamarn los vasos musculofrnicos. Anterolateral inferior; arterias iliacas externas; vasos epigstricos inferiores; arteria femoral es la continuacin de la arteria inguinal externa, pero se llama as cuando cruza el anillo femoral; vasos epigstricos superciales. Posterior; aorta abdominal; arterias lumbares; ramas profundas (msculos) y superciales (msculos de sistema erector espinal). Caso clnico Pax 60 aos, tumoracin entre la regin umbilical y el hipogastrio, a 5cm de lnea media. Reere que inici con dolor y distencin abdominal, 5 das previos no canalizaba gases, dolor de tipo clico. Antecedentes; mltiples cirugas abdominales previas, cncer de colon y radioterapia (todo esto junto con cigarro debilitan pared abdominal). Hernia que causa una oclusin intestinal; laparotoma exploradora 1. Se le pide una radiografa de abdomen (de periferia hacia el centro); ! ! ! ! ! ! Periferia; grasa preperitoneal que se puede dar borramiento Descripcin columna; si curveada o no, posicin antilgica de columna o no Anlisis de vsceras; hgado, bazo, cmara gstrica, riones Asas intestinales; grano de caf, pila de monedas, edema interasa, aire en mpula rectal (si no hay aire hay obstruccin intestinal) Psoas; borramiento, sobre todo gracias a apendicitis

2. Sonda nasogrstrica para liberar presin 3. Si es persona joven sin datos de enfermedad diverticular se le hace un enema. 1a causa de obstruccin intestinal; adherencia (cicatriz de banda brosa entre pared abdominal y asa intestinal)

Se dividen en 2 las obstrucciones intestinales; metablicas (dcit de electrolito sobre todo Na y K) y las mecnicas (adherencias, hernias, torciones, cncer, divertculos)

Tumor inguinal ante esfuerzo

Cara interna de la pared anterolateral del abdomen Fascia transversal + grasa extraperitoneal + peritoneo parietal Pliegues peritoneales (hacia ombligo); umbilical medio (desde vrtice de vejiga hasta ombligo), umbilical medial (2,laterales al medio), umbilical lateral (2, laterales al medial, recubren vasos epigstricos inferiores). Fosas peritoneales (depresiones laterales a los pliegues, zonas potenciales de herniacin); supravesicales (entre pliegue medio y medial, sobre vejiga, sube o baja dependiendo del si vejiga llena o no), inguinales mediales (entre pliegue umbilical medial y lateral, tringulo inguinal/Hasselbach, menos frecuentes hernias directas), inguinales laterales (lateral al pliegue lateral, incluye anillo inguinal profundo, hernia indirecta). Parte supraumbilical; ligamento falciforme (entre pared abdominal anterosuperior y el hgado), venas paraumbilicales, ligamento redondo del hgado (resto broso de la vena umbilical).

Regin inguinal Entre EIAS y tubrculo del pubis. Retinculos; mantienen estructuras en posicin durante movimientos articulares, el ligamento inguinal + tracto iliopbico forman el retinculo bilaminar anterior (exor) de la articulacin de la cadera. Va desde EIAS hasta tubrculo del pubis. El retinculo cierra el espacio subinguinal (exores de cadera, estructuras neurovasculares de miembro inferior). Engrosamiento de partes inferiores y laterales de capas externa e interna de pared abdominal anterolateral.

Ligamento inguinal; formada por parte inferior de aponeurosis de oblicuo externo, la mayora de sus bras se insertan en tubrculo del pubis pero algunas tambin en rama superior del pubis formando el ligamento de lacunar/ Gimbernat (bras profundas), a lo largo del pecten del pubis como ligamento pectno/ Cooper (bras laterales), se mezclan con bras de aponeurosis del oblicuo externo contralateral (bras superiores). Tracto iliopbico; pared posterior y suelo de conducto inguinal, sujeta estructuras que atraviesan espacio subinguinal. Ligamento inguinal y tracto iliopbico a lo largo de pared anterior del abdomen = oricio miopectneo (dbil, zona de aparicin de hernias inguinales directas, indirectas y hernias femorales) Conducto inguinal Conducto oblicuo, direccin inferomedial, a travs de parte inferior de pared abdominal anterolateral. Paralelo y superior a mitad medial de ligamento inguinal. Contenido principal; cordn espermtico y ligamento redondo del tero, junto con vasos sanguneos, linfticos y nervio ilioinguinal (bras de L1, atraviesa pared abdominal lateral hacia conducto inguinal). ! Anillo inguinal profundo; entrada a conducto (conducto deferente extraperitoneal, vasos testiculares, ligamento redondo del tero), arriba de la mitad del ligamento inguinal, lateral a arteria epigstrica inferior, es una evaginacin de fascia transversalis. ! Anillo inguinal supercial; salida de cordn espermtico y ligamento redondo del tero, hendidura en las bras de la aponeurosis del oblicuo externo en la zona superior y lateral del tubrculo del pubis. Pilares crurales lateral (se ja en tubrculo del pubis) y medial (jacin en cresta del pubis). Fibras intercrurales previenen separacin de pilares. Entre anillos; pared posterior (fascia transversalis, fascia transversalis, ligamento inguinal), pared anterior (oblicuo interno+pilar lateral+aponeurosis oblicuo externo, aponeurosis oblicuo externo y bras intercrurales, bras+fascia espermtica externa), techo (fascia transversalis, arcos musculoaponeurticos de oblicuo interno, pilar medial), suelo (tracto iliopbico, ligamento inguinal, ligamento lacunar). Hoz inguinal (tendn conjunto); bras tendinosas ms inferiores y mediales del oblicuo interno + bras aponeurticas del msculo transverso del abdomen. Hace el techo en su parte media. Los anillos profundo y supercial no se superponen por forma oblicua del conducto, aumenta la presin y la pared posterior se empuja sobre la anterior, y as disminuye la posibilidad de herniacin, que ocurre cuando la presin sobrepasa esta resistencia. La contraccin de oblicuo externo aproxima las paredes e incrementa la tensin en los pilares. * Oricio miopectneo; msculo pectneo y ligamento pectneo.

* Regin subinguinal; laguna muscular (lateral, msculo iliaco/ iliopsoas, nervio femoral), laguna vascular (medial, rodeada por vaina femoral que cubre estructuras vasculares y canal femoral, regin subinguinal, ligamento de Cooper, ligamento lacunar, canal femoral, vena femoral, arteria femoral esto de medial a lateral). Hernias inguinales La salida a travs de un oricio de peritoneo parietal y/o vsceras (intestino delgado), la porcin peritoneal del saco herniario de una hernia inguinal indirecta est formada por persistencia del proceso vaginal (etiologa embrionaria). Exploracin; el anillo inguinal supercial es palpable superolateral al tubrculo del pubis invaginando la piel superior del escroto con el dedo ndice, que sigue el cordn espermtico en direccin superior y lateral al anillo inguinal supercial. Cuando hernia y el paciente tose; impulso sbito contra punta del dedo. Piel del escroto. ! Hernia indirecta; supercie palmar de dedo contra pared abdominal anterior se nota anillo inguinal profundo, se detecta impulso en el anillo supercial y una masa en el anillo profundo. Congnita. Intestino herniado cursa en plano LATERAL a vasos epigstricos, ingresa en anillo inguinal profundo. Asa de intestino delgado en interior de cordn espermtico, saco herniario en el interior del cordn espermtico. ! Hernia directa; supercie palmar del ndice sobre tringulo inguinal (Hasselbach), persona tose o contrae abdomen, se sentir impulso enrgico contra el dedo. Adquirida. Intestino herniado cursa en plano MEDIAL a vasos epigstricos, ejerce fuerza a travs de peritoneo y fascia transversalis del tringulo inguinal. Saco herniario paralelo a cordn espermtico. Hernias femorales

Vaina femoral; compartimiento lateral (arteria femoral), compartimiento medio (vena femoral), compartimiento medial (ms pequeo, canal femoral). Canal femoral (por debajo de ligamento inguinal); lmite anterosuperior (fascia cribiforme, ligamento inguinal), lmite posterior (fascia pectnea, msculo pectneo, ligamento pectneo), lmite lateral (septo femoral, vena femoral) lmite medial (ligamento lacunar). Drenaje linfticos, linfonodos de Cloquet (el linfonodo ms supercial de los linfonodos profundos inguinales) y gran vena zafena, forma cnica.

Signicancia clnica; anillo femoral; lmite anterior (ligamento inguinal), lmite posterior (ligamento pectneo o de Cooper), lmite medial (fascia transversal, ligamento lacunar), lmite lateral (septo femoral, vena femoral). El anillo femoral es la base del canal femoral. Hernia femoral; protuberancia en la parte superior del muslo, junto a la ingle. Generalmente no causan sntomas, un poco de molestia inguinal que empeora cuando est de pie, levanta objetos pesados o hace esfuerzo. Cuando intestino obstruido; dolor abdominal, nuseas, vmitos. Parecidas a las inguinales en su localizacin pero se encuentran por debajo y por dentro del anillo femoral. Son ms pequeas y producen sntomas mnimos hasta que se atrapa u ocluye algn rgano (intestino) o peritoneo mismo. Masa palpable en la cara interna del muslo, a veces difcil de palpar, ultrasonido. *Las hernias son ms frecuentes en varn gracias al paso del cordn espermtico a travs de conducto inguinal. *Hernias inguinales; por arriba de tracto iliopbico (frecuente en varones). *Hernias femorales; por abajo de tracto iliopbico (frecuente en mujeres). *Tringulo femoral (Scarpa); situado en tercio superior de la cara anteromedial del muslo. Lmite superior (ligamento inguinal), lmite medial (msculo aductor largo del muslo), lmite lateral (msculo sartorio), lmite inferior (unin de los borde de los msculos sartorio y aproximador mediano), suelo (medial por msculo pectneo, lateral msculo psoas-ilaco), techo (fascia cribosa). Contiene vena, arteria y nervio femoral. Caso clnico Pax femenina, 56 aos, consulta al mdico ya que una semana antes al levantar un objeto pesado present un dolor en la regin inguinal del lado derecho y al palparse esa zona not la presencia de una tumoracin. Dos opciones; hernias inguinales (directas, indirectas), hernias femorales. Dolorosa, rubor, calor, tumoracin. Hernias de la pared abdominal simples; tumor o aumento de volumen pero se pueden reducir (volver a meter) no rubor ni calor esto cuando no estn encarceradas. Cuando estn encarceradas no se va a poder regresar a su sitio, pero no va a tener dolor, calor ni rubor. Hernias de la pared abdominal complicadas; no se puede reducir, rubor/negro/morado, dolor, calor, leucositosis, ebre. Diagnstico; hernia femoral (crural), del lado derecho, esta se encuentra por fuera y por debajo de tubrculo pbico.

Sndrome de Zollinger-Ellison

Pncreas Glndula accesoria, retroperitoneal, cruza en direccin transversal pared posterior de abdomen detrs del estmago, entre duodeno y bazo. Excrino (jugo pancretico desde clulas acinares) y endcrino (glucagon e insulina desde islotes de Lagerhans). Cabeza; parte ms ancha, curva en duodeno, jada a cara medial de porciones descendente y horizontal de duodeno. Proceso unciforme; parte inferior cabeza, detrs de AMS. Se apoya (posterior) sobre VCI, arteria y venas renales derechas y vena renal izquierda. Coldoco situado en un surco en su cara posterosuperior. Cuello; delante de vasos mesentricos superiores que forman surco en cara posterior, cara anterior cubierta de peritoneo. VMS + vena esplnica = vena porta. Cuerpo; izquierda de vasos mesentricos superiores, pasa sobre aorta, vrtebra L2, supercie anterior peritoneo, supercie posterior no peritoneo pero en contacto con suprarrenal, rin y vasos renales izquierdos. Cola; delante de rin izquierdo, entre capas del ligamento esplenorenal junto con vasos esplnicos. Conducto pancretico principal; inicio en cola, recorre todo pncreas hasta llegar a cabeza donde gira en direccin inferior y se relaciona ntimamente con coldoco; se unen; mpula de Vater, que desemboca en porcin descendente de duodeno (papila duodenal mayor). Conducto pancretico accesorio; desemboca en papila duodenal menor, el 60% se comunica con conducto pancretico principal. Esfnter del conducto pancretico, esfnter del coldoco, esfnter de Odi (hepatopancretico); esfnteres de msculo liso control ujo bilis y jugo pancretico a duodeno. Arterias; arterias pancreticas vienen de la arteria esplnica (que viene del tronco celaco, que es la 1a rama directa de la aorta abdominal) (cuerpo y cola), algunas vienen tambin de la arteria gastroduodenal (que se origina de la arteria heptica comn, que viene del tronco celaco de la aorta abdominal) y AMS (2nda rama directa de la aorta abdominal, 2cm abajo del tronco celaco). Arterias pancreatoduodenales anterosuperior y posterosuperior vienen de arterias gastroduodenales. Arterias pancreatoduodenales anteroinferior y posterioinferior (cabeza) vienen de AMS.

 Venas; venas pancreticas tributarias de venas esplnica y VMS. Vasos linfticos; nalizan en ganglios linfticos pancreaticoesplnicos que siguen recorrido de arteria esplnica. Otros nalizan en ganglios pilricos, que drenan en ganglios mesentricos superiores o en ganglios celacos a travs de ganglios linfticos hepticos. Nervios; NC X, nervios esplcnicos abdominoplvicos. Las bras parasimpticas son secretomotoras.

Intestino Lugar principal de absorcin de nutrientes ingeridos, va desde el ploro hasta unin iliocecal (ileon se une a ciego, primera porcin de intestino grueso). Duodeno; primera parte, ms ancha, corta y ja por peritoneo a estructuras abdominales, se considera parcialmente retroperitoneal. Trayecto en forma de C (cabeza del pncreas), naliza en unin duodenoyeyunal, exura duodenoyeyunal. porcin superior; corta, anterolateral a L1, los primeros 2cm son mviles por mesenterio, los ltimos 3 no porque no tienen mesenterio son retroperitoneales. porcin descendente; larga, lateral a L1-L3 porcin horizontal; cruza L3 porcin ascendente; parte izquierda vrtebra L3 y sube hasta borde superior de L2 ** Cuadro pgina 262, Moore Msculo suspensorio del duodeno (ligamento de Treitz); ja unin duodenoyeyunal, posterior al pncreas y a la vena esplnica, anterior a vena renal izquierda. Arterias; proceden del tronco celaco (a. gastroduodenal y su rama la a. pancreatoduodenal superior) irriga duodeno proximal, y de AMS (a. pancreatoduondenal inferior, duodeno distal). Se sitan en la curva entre duodeno y cabeza de pncreas. Venas; VMS y esplnica que drenan en la porta de forma directa o indirecta. Vasos linfticos; vasos linfticos anteriores (drenan en ganglios pancreatoduodenales y en ganglios pilricos) y vasos linfticos posteriores (drenan en ganglios mesentricos superiores). Los ganglios linfticos duodenales (drenan en ganglios celacos). Nervios; NC X, nervios esplcnicos mayor y menor

 Yeyuno e leon; intraperitoneales (yeyuno 2/5, leon 3/5), yeyuno cuadrante superior izquierdo, color rojo intenso, ms vascularizacin pero menos arcadas, poca grasa, pocos ndulos linfticos. leon cuadrante inferior derecho, rosa plido, menos vascularizacin, ms arcadas, ms grasa, mltiples ndulos linfticos. Mesenterio; pliegue de peritoneo con forma de abanico que ja a yeyuno e leon a pared abdominal posterior. El origen se extiende desde unin duodenoyeyunal (L2)hasta unin ileoclica. La raz cruza porciones ascendente y horizontal de duodeno, aorta abdominal, VCI, urter derecho, psoas mayor derecho etc. Tiene 2 capas, y entre ellas; vasos mesentricos superiores, ganglios, grasa y nervios autnomos. Arterias; AMS originada en aorta abdominal (L1), entre las dos capas de mesenterio, emite ramas, que se unen formando arcos arcadas arteriales, que originan vasos rectos. Venas; VMS que naliza detrs del cuello del pncreas fusionndose con la vena esplnica para formar la vena porta. Vasos linfticos; se llaman vasos quilferos, que drenan a paredes de yeyuno e leon pero tambin a vasos linfticos ubicados entre las capas de mesenterio, que a su vez drenan en ganglios linfticos yuxtaintestinales (cerca de pared intestinales), ganglios mesentricos (entre arcadas arteriales), ganglios centrales superiores (proximales a AMS), para despus drenar en ganglios mesentricos superiores. Los vasos linfticos del leon; ganglios ileoclicos. Nervios; plexo nervioso perivascular que gua a los nervios hasta al intestino. Fibras simpticas en nervios del yeyuno e leon se originan de T8-T10, alcanzan plexo nervioso mesentrico superior a travs de troncos torcicos y nervios esplcnicos torcicos abdominoplvicos.

Estmago Dilatacin del conducto alimentario entre esfago e intestino delgado, preparacin qumica y mecnica de los alimentos para la digestin y su paso a duodeno. Jugo gstrico; convierte comida en quimo (semilquido) que pasa a duodeno. Partes de estmago; Cardias; rodea oricio del cardias. Fondo; se relaciona con cpula diafragmtica izquierda, su parte superior 5 espacio intercostal, incisura del cardias entre esfago y fondo. Cuerpo; mayor parte del estmago, entre fondo y antro pilrico, cido clordrico. Porcin pilrica; regin de vaciado gstrico, antro pilrico, conducto pilrico, ploro (esfnter distal engrosado por capa circular de msculo liso que controla vaciado), oricio pilrico.

Vaciado gstrico cuando presin intragstrica sobrepasa la resistencia del ploro. Morfologa interna; mucosa gstrica lisa, marrn rojizo y en la porcin pilrica rosada. Protege supercie del cido que secretan las glndulas gstricas. Durante contraccin la muscosa se tensa y se forman pliegues gstricos. Durante deglucin se forma conducto gstrico entre los pliegues de la curvatura menor, por donde pasa alimento hacia conducto pilrico. Relaciones; recubierto por peritoneo excepto donde vasos sanguneos recorren sus curvaturas y en zona posterior al oricio del cardias. 2 capas de omento recubren estmago. Anterior; diafragma, lbulo izquierdo de hgado, pared abdominal anterior. Posterior; bolsa omental, pncreas. Lecho del estmago; cpula diafragmtica izquierda, bazo, rin izquierdo, suprarrenal izquierda, arteria esplnica, pncreas, colon transverso y mesocolon (estructuras que conforman la pared posterior de bolsa omental). Arterias; tronco celaco y sus ramas que forman anastomosis a lo largo de curvatura menor (arterias gstricas derecha e izquierda) y curvatura mayor (arterias gastroomentales derecha e izquierda). El fondo es irrigado por arterias gstricas cortas y posteriores. ! ! ! ! Tronco celaco; a. esplnica, a. heptica comn, a. gstrica izquierda Heptica comn; a. gstrica derecha, a. gastroduodenal Esplnica; a. gstrica posterior, a. gastroomental izquierda, a. gstricas cortas Gastroduodenal; a. gastroomental derecha

Arco de Barlaw; anastomosis entre arterias gastroomentales. Venas; paralelas a las arterias, venas gstricas derecha e izquierda drenan en vena porta, las venas gstricas cortas y vena gastroomental izquierda en vena esplnica. Vena gastroomental derecha drena en VMS, vena prepilrica drena en vena gstrica derecha. Venas esofgicas inferiores; vena gstrica izquierda (curvatura menor)o coronaria estomquica; vena porta. Venas cortas y venas gastroomentales; vena esplnica + VMI + VMS; vena porta Vasos linfticos; cara anterior y posterior hacia curvaturas donde estn ganglios gstricos y gastroomentales, que drenan en ganglios celacos. Linfa de 2/3 superiores del estmago drena a ganglios gstricos. El fondo y parte superior del cuerpo a ganglios pancreatoduodenales. Linfa tercio inferior derecho estmago a ganglios pilricos, linfa tercio inferior izquierdo estmago a ganglios pancreatoduodenales.

Nervios; tronco vagal anterior originado de nervio vago izquierdo. Inervacin simptica del estmago T6-T9 de donde pasan al plexo celaco mediante nervio esplcnico mayor. Nervio vago izquierdo; anterior, inervacin motora; rama heptica y nervio anterior de Latarjet. Nervio vago derecho; posterior, inervacin rama celaca y nervio posterior de Latarjet. Nervios de Latarjet Sndrome de Zollinger-Ellison Aumento en la produccin de gastrina (hormona) (aumento de los niveles de gastrina en sangre), que es causado por un pequeo tumor (gastrinoma nico o mltiples chicos) en la cabeza del pncreas o parte superior de intestino delgado. Altos niveles de gastrina = demasiada produccin de cido estomacal Signos; lceras estomacales y en intestino delgado. Sntomas; dolor abdominal, diarrea, vmitos con sangre. Tratamiento; medicamentos que reduzcan produccin cido estomacal; inhibidores de la bomba de protones; omeprazol. *Pacientes con gastrinomas; NEM I (neoplasia endcrina mltiple tipo I; tumores en hipsis y paratiroides). Triada; lcera, hipersecrecin de gastrina, tumoracin. Tringulo del gastrinoma; conducto cstico y coldoco por arriba, cuerpo y cuello del pncreas, cuerpo del pncreas. Caso clnico Pax femenina, 50 aos de edad, acude por presentar cuadros clnicos de repeticin caracterizado por melena (heces negras, viscosas y malolientes debido a presencia de sangre degradada proveniente de tubo digestivo superior) y hemoptisis (esputo con sangre fresca). Se realiza nueva endoscopa con las mismas caractersticas de gastritis erosiva y lceras sangrantes. Diagnstico diferencial; hemorragia del tubo digestivo (dos tipos; altas y bajas) Lmite para saber si altas o bajas; ngulo de Treitz o ngulo duodenoyeyunal. Si alta; melena y hemoptisis, esfago, estmago o duodeno causado por lceras, cncer o vrices. Si baja; hematoquecia (deposicin con sangrado rojo intenso). Mdico piensa en probable diagnstico y le pide niveles sricos de gastrina los cuales son reportados; 1000ng/lt (normal en ayunas 100-150ng/lt) motora y en su mayor parte secretora;

Cncer prosttico

Aorta abdominal (L4); 2 ilacas comunes y una sacra media (chica y en medio). Ilacas comunes; ilaca interna (anterior o intraplvica y posterior o extraplvica) y externa Recesos entre vsceras plvicas u abdominales bajas. Vsceras intraplvicas; vejiga, ureteros, prstata, glndulas prostticas, tero, trompas, ovarios. Trgono vesical; espacio triangular en el interior de la vejiga urinaria comprendido entre la abertura de los urteres y el oricio de la uretra. Vrtice inferior es la desembocadura para ya formar la uretra, el cuello vesical. Los otros 2 puntos del trgono los forman los meatos ureterales. Ureter; va urinaria retroperitoneal que transporta orina de rin hasta vejiga urinaria, dos capas la muscular y la adventicia. Espacio retropbico o retzius; lleno de tejido graso entre parte anterior de prstata y pubis, laterales a este se encuentra un espacio llamado Bogros. Utrculo prosttico o Veru montanum; desemboca los conductos espermticos, glndulas seminales, etc. Pequea hendidura localizada en la uretra prosttica, en el vrtice de la cresta uretral. Se encuentra anqueado por los conductos eyaculadores. Glndula accesoria ms grande del sistema reproductor masculino, textura rme, forma de nuez. Por detrs del pubis, por delante del recto. Inicia despus del esfnter vesical interno. Separada del recto por fascia de Denonvilliers y vaina periprosttica. Cuenta con una parte glandular (2/3) y una parte bromuscular (1/3).

Rodea a la uretra prosttica ! Uretra; conducto por el que pasa la orina en su fase nal del proceso urinario desde vejiga urinaria hasta el exterior del cuerpo durante miccin, en el hombre cumple tambin una funcin reproductiva ya que permite el paso del semen desde vesculas seminales que abocan a la prstata. En hombre se abre al exterior en el meatus uretral del glande. ! Uretra prosttica; discurre a travs de la glndula prosttica, donde los conductos eyaculadores vierten su contenido; uretra membranosa; uretra esponjosa, pero primero est la uretra vesical. La cpsula brosa de la prstata es densa y neurovascular; plexo prosttico de venas y nervios. ! Plexo prosttico nervioso; plexo nervioso dependiente del plexo hipogstrico inferior o plvico, que proviene del plexo hipogstrico superior (nervios hipogstricos provenientes del nervio presacro del plexo celaco, ramas de ganglios simpticos lumbares, nervios erectores ramas del sistema parasimptico sacro) Invervacin simptica a vsceras de cavidad plvica. En el hombre el hipogstrico inferior se sita a ambos lados del recto. ! Plexo prosttico venoso; drena en las venas ilacas internas, este plexo se contina con el plexo venoso vesical y con el plexo venoso vertebral interno. Todo esto rodeado por capa visceral de la fascia plvica formando una vaina prosttica brosa, que es delgada en su parte anterior y contina en direccin anterolateral con los ligamentos puboprostticos (jan prstata a arco de la pelvis). Se torna densa por detrs cuando se mezcla con tabique rectovesical. Base; relacionada con cuello de vejiga. Vrtice; en contacto con la fascia sobre la cara superior del esfnter uretral y msculos perineales profundos (msculo elevador del ano y msculo iliococcgeo; diafragma plvico principal o rectal) Supercie anterior muscular; bras musculares orientadas en direccin transversal, y forman un hemiesfnter en forma hendida y vertical, que forma parte de esfnter uretral. Supercie posterior; relacionada con la ampolla del recto. Supercies inferolaterales; relacionadas con el elevador del ano. Lbulos; Istmo de la prstata; anterior a la uretra, bromuscular, una continuacin por la parte superior del msculo esfnter uretral con poco o ningn tejido glandular. Lbulo inferoposterior; posterior a la uretra, inferior a los conductos eyaculatorios. Lbulos derecho e izquierdo (laterales); mayor parte de la prstata. Lbulo medio; entre uretra y conductos eyaculadores, relacionado con el cuello de la vejiga.

Zonas; perifrica y central, central como lbulo medio. Dentro de cada lbulo hay cuatro lbulos que se denen en funcin de su agrupacin de conductos y tejido conectivo. Conductos prostticos; se abren dentro de senos prostticos, a cada lado del colculo seminal en la pared posterior de la uretra prosttica. Fluido prosttico; 20% del volumen del semen. Irrigacin; arterias prostticas, ramas de la arteria ilaca interna (o hipogstrica, se origina de la arteria ilaca primitiva, que se origina de la bifuracin de la aorta abdominal)y de las arterias vesicales inferiores (ramas de la arteria ilaca interna, ramas intraplvica visceral). Tambin de las arterias rectal media y pudenda interna (rama de la arteria ilaca interna, rama extraplvica). Drenaje venoso; plexo alrededor de los lados y la base de la prstata; plexo prosttico venoso, entre la cpsula brosa de la prstata y la vaina prosttica. Drena en venas ilacas internas. Se contina por la parte superior con plexo venoso vesical. Las venas ilacas internas se unen con las externas para formar la vena ilaca comn, las dos venas ilacas comunes se fusionan para formar la VCI (L5). Drenaje linftico; ganglios linfticos ilacos internos, pero algunos pueden pasar a los ganglios sacros. Despus a ilacos comunes, y nalmente a lumbares. Tacto rectal Introduccin de un dedo a travs de esfnter anal. Posiciones de paciente; decbito supino, lateral, posicin genu-pectoral. Mdico con guantes de ltex, se coloca lubricante hidrosoluble o glicerina en el dedo ndice. Se tracciona suavemente ambos lados del oricio anal para visualizar la porcin distal del canal anal. Visualizar en inspeccin suras, ulceraciones, oricios de fstulas, abscesos, hemorroides externas, tumoraciones, etc. Palpacin; reas perineal y sacrococcgea, se le pide al paciente que se relaje y que inspire profundo cuando se vaya a introducir el dedo ndice, se busca existencia de masas, induraciones y uctuaciones. Se introduce dedo suavemente a canal anal hasta ampolla rectal. Caso clnico Paciente masculino, 61 aos, ya que antes de su ingreso haba presentado indolora durante 10 aos, perdido poco a poco 12kg y ocasionalmente tenia disuria (expulsin difcil de la orina). Pacientes mayores de 40 aos prueba de antgeno prosttico especco (por arriba de 10) + tacto rectal, si anormales ultrasonido endorrectal.

Se le realiz un tacto rectal y se palp una prstata slida y grande (se debe de sentir como la punta de la narz, cuando est aumentada se siente como punta de la barbilla). Mediante estudios radiogrcos; carcinoma de prstata. Tambin dolor de columna, dolor del citico sin antes haberlo padecido; principal sitio de metstasis del cncer de prstata y de pncreas es en la columna en pacientes ya mayores. Un da paciente no pudo orinar, 6 horas despus los mdicos lo encontraron acostado en su cama quejndose de un intenso dolor abdominal; globo vesical, retenciones agudas de orina; sondearlos o puncin suprapbica. ! Se elige la Sonda Foley ms grande y gruesa para vencer la resistencia, si usas la chica puedes crear una falsa gua, o se va a tapar. Si hay sangrado, puncin suprapbica; punzo caf. Se palp a nivel de hipogastrio, una tumoracin ovoide, que alcanzaba del pubis al hipogastrio, a la percusin era muy doloroso. Quiste de ovario no es doloroso, una retencin aguda de orina es muy dolorosa Cuando retencin aguda de orina es fundamental no drenar toda la orina para que vejiga no sangre, si ya sangr cuando la drenaste debes de regresarla toda (100ml cada 1 o 2 minutos). El carcinoma de prstata al ir creciendo poco a poco, fue disminuyendo el calibre de la uretra (disminucin de calibre de orina, goteo o micciones interrumpidas), hasta que un da provoc su obstruccin total. Cuando est llena su pared superior rebasa la pelvis y alcanza la cavidad abdominal. 200-400cc de orina empieza el reejo de miccin, cuando volumen de orina en vejiga es entre 200-400ml se excitan terminaciones nerviosas especiales en pared vesical; impulsos por bras aferentes viscerales a las proporciones S2-S4 de mdula espinal; ncleo de Onuff, lmina VII de Rexed (centro de miccin volitiva en lmina cuadrangular). Eferencias por nervios pudendos. Cuadro clnico para cncer prosttico; sndrome obstructivo urinario bajo, sndrome irritativo urinario bajo, hematuria, dolor de columna

Absceso anorrectal
Msculo elevador del ano y su inervacin Pelvis sea Ilio, isquion y pubis Pelvis verdadera y pelvis falsa Arco tendinoso Msculo obturador interno Msculo piriforme Diafragma plvico Oricios en diafragma plvico Fosas isquiorrectales; llenas de tejido graso, cuando se infectan van a dar los abscesos anorrectales. Esfnter anal Canal anal Msculo elevador del ano Forma parte de los msculos perineales Supercial; msculo esfnter externo del ano, msculo transverso supercial del perin, msculo isquiocavernoso, msculo bulboesponjoso. Medio; msculo transverso profundo del perin, msculo esfnter externo de la uretra. Profundo; msculo elevador del ano (puborectal, pubococcgeo, isquiococcgeo), msculo isquiococcgeo.

Causas de incontinencia fecal; ms comn en mujeres y en personas mayores, msculo esfnter anal se contrae para impedir que las heces salgan del recto. Dao muscular involucrado. En mujeres es comn durante el parto, sobre todo durante parto difcil. Tambin durante ciruga rectal (hemorroides), o en personas con enfermedad inamatoria intestinal o absceso perirrectal. Dao nervioso a msculo anal , que tambin pueden ser producidos durante el parto, por hacer fuerza en forma prolongada e intensa para evacuar o por DM, tumores en mdula espinal, esclerosis mltiple.

Caso clnico

Paciente masculino, 33 aos, dolor intenso de 10 das de evolucin a uno y otro lado del recto, el dolor aumenta de intensidad durante la defecacin. Dos aos antes tuvo fstula anal (conducto desde luz del recto a la piel perianal). Absceso anorrectal, decidi drenarlo, hizo incisin sobre la piel y das despus tuvo incontinencia; dao en el msculo elevador del ano (msculo puborrectal, ms cercano al recto). Msculo puborrectal; las bras del msculo elevador del ano de un lado se continan con las del lado opuesto, despus de rodear al esfnter anal. Los abscesos y fstulas anorrectales son patologas frecuentes, y la mayora de las fstulas se originan de una absceso preexistente.

Abscesos anorrectales; ms frecuentes en hombres que en mujeres, y ms del 50% ocurren entre los 20 y 40 aos. Sntoma cardinal; dolor + calor y rubor. Tratamiento; drenarlos de manera quirrgica + antibitico, si no se drena puede extenderse hasta espacios adyacentes y producir una infeccin seria.

Fstula; cuando el absceso se abre forma un fstula, la comunicacin anormal entre dos supercies epiteliales alineadas. Ocasiona el drenaje de material purulento a lo largo del trayecto de menor resistencia (generalmente interesnteriano o transesnteriano). Observar si fstula recta o curva. Tratamiento; quirrgico, pero manometra primero para obtener un valor de referencia para compararlo despus de la ciruga. Tcnicas quirrgicas; stulotoma, stulectoma, sedal, sellador de brina, descenso de un colgajo rectal. Dependiendo de localizacin de la fstula ser la tcnica quirrgica a elegir.

Los abscesos y fstulas son originados por infeccin no especca de las glndulas anales. Teora criptoglandular, otras causas pueden ser enfermedades inamatorias intestinales, cncer anorrectal, etc.