MEDICINA INTERNA GESTION 2012 - DR. OSCAR PABLO TORO V.

CEFALEAS
Experiencia universal del ser humano. Es la causa ms frecuente de bsqueda de asistencia Neurolgica Las cefaleas primarias son ms frecuentes (90% de los casos). NO hay relacin entre la intensidad de la cefalea y la gravedad (excepciones). La cefalea se manifiesta como un dolor localizado desde la regin orbitaria a la suboccipital. Es uno de los sntomas ms frecuentes de asistencia mdica y supone un elevado gasto sanitario por consumo de frmacos y de recursos, siendo una causa importante de absentismo laboral. Es la primera causa neurolgica de consulta especializada. Cerca del 60% de la poblacin padece cefalea en forma ocasional y cerca del 30% las tienen a menudo. Este 30% consume frmacos generalmente automedicados.

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EPIDEMIOLOGIA Uno de los 10 motivos ms frecuentes de consulta en todas la especialidades y en consulta neurolgica, el sntoma ms prevalente. En Colombia los estudios de Pradilla y colaboradores encontraron una prevalencia de 11.6% para mujeres y de 3.4% para los hombres. Mayor prevalencia en el rea urbana 24.7% y del 13.2% en el rea rural. Del 33-39% son asociadas a patologa sistmica y del 1-16% son cefaleas secundarias a lesiones neurolgicas graves. El estudio de Breslau et al nos demuestra una incidencia de 17 por 1.000 personas y ao. En un estudio dans fue de 370 por 100.000 personas/ao. En general, se puede decir que la incidencia de migraa es de dos a tres veces mayor en las mujeres que en los varones; con un inicio de la migraa con aura de 5-9 aos de edad en los varones y 12-13 aos en las mujeres. En cuanto a la migraa sin aura, los datos fueron de 10-11 aos en varones y 14-17 aos en las mujeres. Mecanismos etiopatognicos Durante la cefalea se ponen en activacin los receptores nociceptivos craneales y extracraneales. Gran parte del tejido enceflico, venas piales, plexo carotdeo y epndimo ventricular son insensibles al dolor. As la cefalea puede ser la consecuencia de: 1. Distensin, traccin o dilatacin de las arterias intra o extracraneales. 2. Traccin o desplazamiento de las grandes venas intracraneales o de la duramadre. 3. Compresin, traccin o inflamacin de los pares craneales raqudeos. 4. Inflamacin, espasmo o traumatismo de los msculos craneales o cervicales. 5. Irritacin menngea y aumento de la presin intracraneal. 6. Activacin de las estructuras del tronco del encfalo.

DEFINICIONES Cefalea: Se aplica este trmino al dolor de cabeza, independientemente de su tipo u origen. Cefalea primaria: Dolor de cabeza ocasionado por diferentes sndromes en los que no hay una lesin estructural en su origen. Este trmino engloba a la migraa o jaqueca, cefalea tensional, cefalea en racimos y otras cefaleas paroxsticas. Cefalea secundaria: Es aquella que tiene su causa en una lesin estructural o en un trastorno funcional que provoca desestructuracin, traccin o inflamacin de los elementos anatmicos sensibles al dolor en la cabeza. Neuralgia: Dolor originado en un nervio y que caractersticamente sigue su trayectoria anatmica. En el dolor ceflico, el paradigma lo constituyen las neuralgias de los pares craneales (trigmino, glosofarngeo, etc.).

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ENFOQUE DEL PACIENTE CON CEFALEA ORIENTACION DIAGNOSTICA Tiempo de evolucin. Historia clnica. Semiologa del dolor. Edad. Cambios en el patrn. Antecedentes Familiares. Sntomas asociados. Enfermedades concomitantes. HISTORIA MEDICO QUIRURGICA Y FAMILIAR Trauma craneoenceflico Frmacos: Asociados: nifedipina, trimetoprim sulfa, dinitrato de isosorbide, ranitidina Inician: cimetidina, anovulatorios orales, danazol Agravantes: vitamina A y derivados del cido retinoico y terapia hormonal Cefalea en la familia (primer grado de consanguinidad), migraa--- 55 y 85% PREGUNTAS BASICAS Cuando empezaron sus dolores de cabeza? Existen factores que la producen, Cada cuanto le duele? desencadenan o alivian el dolor? Qu caractersticas tiene el dolor? Tiene otros sntomas acompaantes? Cul es su duracin? Qu medicamentos toma? Cmo definira su dolor? EDAD DE COMIENZO La migraa se puede encontrar en todas Las cefaleas que aparecen en edades las edades de la vida, pero en la mayor avanzadas deben hacer pensar, de inicio, parte de los casos comienza en la infancia en una cefalea secundaria. o la adolescencia. Ms de 55 aos: arteritis de la temporal, La cefalea tensional o la cefalea en tumores, enf. Cerebrovascular, cefalea racimos comienzan ms frecuentemente hpnica, neuralgia del trigmino en la tercera o cuarta dcada de la vida. TIEMPO DE EVOLUCIN Y PATRN DE RECURRENCIA CEFALEA AGUDA NICA CEFALEA AGUDA RECURRENTE HSA HSA (ANGIOMA) MENINGITIS INSUFICIENCIAVASCULAR CEREBRAL INFECCIN SISTMICA HIDROCFALIA TROMBOSIS VENOSA FEOCROMOCITOMA TEC NEURALGIA DEL TRIGMINO SINUSITIS GLAUCOMA MIGRAA MIGRAA CLUSTER CLUSTER CEFALEA SUBAGUDA CEFALEA CRNICA Hematoma subdural Cefalea tipo tensin Tumor Tumor Absceso cerebral Medicamentos Pseudotumor cerebral Desbalance de la mordida Arteritis de la temporal Enf. Psiquitricas CARCTER O CUALIDAD DEL DOLOR El dolor puede ser punzante, opresivo, pulstil, etc. El ms caracterstico de la cefalea migraosa es el de cualidad pulstil, mientras que en la cefalea tensional es ms frecuente un dolor opresivo continuo. En la cefalea en racimos el dolor es referido por el paciente como opresivo-punzante. En las neuralgias de pares craneales el dolor es paroxstico tipo calambre elctrico.

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FENMENOS ASOCIADOS GASTROINTESTINALES: Nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal-Migraa. FOTOFOBIA: migraa, tipo-tensional. AURAS: Visuales, motoras, lenguaje-Migraa. Sndrome DE HORNER: Cluster. SIGNOS Menngeos: HSA; Meningitis.

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LOCALIZACIN

Factores de alivio Embarazo: migraa Oscuridad y silencio: migraa Compresin temporal la migraa y temporal: la cefalea en racimos Reposo: migraa Movimiento: cluster

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INTENSIDAD De 1 a 10 En relacin a la actividad: leve, moderada y severa MOMENTO DE INICIO Maana, tarde, noche DURACIN Y FRECUENCIA DE CADA EPISODIO DE CEFALEA

EXAMEN FISICO General: Precisar temperatura, presin arterial

EXPLORACION NEUROLOGICA DE UN PACIENTE CON CEFALEA

SIGNOS DE ALARMA EN EL EXAMEN

Signos vitales anormales (HTA, taquicardia, hipertermia). Cambio en las funciones intelectuales superiores o en cognicin. Alteracin en el nivel de conciencia. Signos de irritacin menngea Papiledema. Presencia de signos neurolgicos focales (hemiparesia, trastornos hemisensitivos, ataxia, afasia, signos de compromiso de tallo cerebral o reflejos patolgicos). EXAMENES DIAGNSTICOS

En la cefalea la mejor prueba complementaria es una segunda anamnesis Velocidad de sedimentacin globular y hemograma nicamente ante la sospecha de arteritis de la temporal u otras vasculitis. (Mayores de 60 aos) Neurorradiloga poco valor diagnostico excepto para descartar lesiones ocultas MIGRAA.

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La migraa es una entidad nosolgica caracterizada por crisis de dolor pulstil acompaado de nuseas y/o vmitos, fono, fotofobia y moderada a severa incapacidad.

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La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) la sita en el puesto 19 entre las enfermedades ms discapacitantes del mundo entero.

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Neurolgico: Precisar conciencia, pares craneanos, motor, sensitivo, signos menngeos

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EPIDEMIOLOGIA Forma hemipljica familiar, autosmica Prevalencia entre 12 a 18% de la dominante cromosomas 1, 19. poblacin. Comienzo en infancia adolescencia. 3 a 1 relacin mujer-hombre en mayores 52 % tienen una y 4 al mes. de 12 aos. 50 % ms de 4 Igual distribucin en nios 80-90% de historia familiar positiva 13 % menos de una crisis. Migraa. Discapacidad y migraa.

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Manifestaciones clnicas- El diagnstico se realiza basndose en criterios establecidos por la International Headache Society. Se distinguen 4 fases: prdromos, aura, dolor y fase de resolucin. Los prdromos ms frecuentes son de tipo afectivo. El aura tpica se define por sntomas neurolgicos reversibles que acompaan al dolor y que se caracterizan por su instauracin lenta y progresiva. La ms frecuente es la visual, es tpico el escotoma centelleante. El dolor es unilateral de carcter pulstil y aumenta con la actividad fsica. Se acompaa de nuseas y fotosonofobia. Consiste en ataques de dolor de cabeza muy variables en frecuencia, intensidad y duracin. Suele ser unilateral asociado a fotofobia, sonofobia, nuseas y/o vmitos y con frecuentes exacerbaciones ante movimientos ceflicos y esfuerzos. Lo ms habitual es que se inicie en la segunda o tercera dcada de la vida y la frecuencia de los episodios suele disminuir con los aos. El principal factor desencadenante de las crisis de migraa es el estrs. Segn la clasificacin de la ISH 2004, las formas clnicas ms frecuentes son la migraa con aura, sin aura y crnica. Etiopatogenia La etiologa es polignica y multifactorial. Los conocimientos actuales sugieren que existira una disfuncin neuronal primaria que llevara a una secuencia de cambios intra y extracraneales que acontecen en la migraa.

8% Funcionan Normal 53% Severa Discapacidad o Reposo en cama 39% Alguna dificultad

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MIGRAA HEMIPLEJICA FAMILIAR Hemiparesia de predominio en cara y extremidad superior (puede ser mayor a 60 minutos). Puede durar de minutos a semanas; no hay En 20% de las familias ocurre ataxia secuelas. cerebelosa progresiva. Trastorno de la vigilia. Herencia autosmica dominante (19p) Infancia adolescencia. Otras enfermedades hereditarias asociadas con migraa: Epilepsia Temblor esencial Cluster: Cefalea en racimos. Sx Tourette Desrdenes psiquitricos MIGRAA BASILAR Trastornos visuales en ambos hemisferios Diplopia Disartria Ataxia Vrtigo Parestesias bilaterales Acfenos. Paresia bilateral Hipoacusia. Disminucin del nivel de conciencia Disparadores habituales Hormonas Stress (post) Cambios de sueo Alcohol Alimentos Ejercicio Coito INFARTO MIGRAOSO - Condiciones: Durante o post- episodio de migraa con Radiolgicamente comprobable la presencia aura de un infarto cerebral Dficit que persiste ms de 72 hs Descartar rotundamente otras causas

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Tipos ms frecuentes de aura. SENSORIAL: hemiparestesia, brazo y/o VISUAL: ms frecuente, escotoma cara, leve alteracin motora centelleante, dinmico en tiempo, con AFASIA: frecuente durante el aura figuras geomtricas, hemianopsias, TRONCO: vrtigo, somnolencia, disartria. metamorfopsias. MIGRAA CON AURA PROLONGADA: Es aquella en que el aura dura ms de 60 min, pero menos de 7 das. FACTORES PRECIPITANTES Los factores precipitantes de la migraa son mltiples y no necesariamente compartidos por todos los pacientes. Incluyen situaciones tanto de tipo fsico como biolgico o psicolgico. Corresponden a situaciones tan diferentes como: cambios hormonales (menstruacin o embarazo), elementos dietticos (comidas o bebidas que contienen glutamato, tiramina, nitritos, aspartato, etc.), ejercicio, estrs, cansancio, rompimiento de ritmos, situaciones de cambio, falta de sueo, traumatismo craneal, factores atmosfricos, ayuno prolongado, etc.

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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS No son necesarias exploraciones complementarias. Aunque se trate de una persona con antecedentes de migraa y que presenta una cefalea migraosa, debemos descartar siempre una cefalea secundaria ante la presencia de cualquier sntoma o signo de alarma. En trminos generales, estara indicada una TAC en todo paciente que consulta por una cefalea y que refiere sntomas o presenta signos considerados de "alarma". Tratamiento

Ketorolaco (Droal , Toradol ) Dexketoprofeno (Enantyum): Paracetamol (Termalgn , Dolostop , Efferalgn ) Metamizol magnsico (Nolotil , Lasan) Antiemticos: Metoclopramida (Primpern ) Domperidona (Motilium , Gamir ) Agonistas serotoninrgicos 5-HT 1B/ 1D: Sumatriptn: (Imigrn ) Naratriptn: (Naramig ) Zolmitriptn(Zomig , Flezol ) Rizatriptn: (Maxalt ) Almotriptn (Almogrn )

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Frmacos habituales para el tto. Sintomtico: Analgsicos/AINEs: Generalmente cada 8 horas Aspirina (Aspirina , Adiro , Tromalyt ): Naproxeno, (Naprosyn , Antalgin ) Ibuprofeno (Neobrufn , Espidifn ) Diclofenaco sdico (Voltarn, Dolotrn):

dosis 500-1.000 mg vo. 500-1.000 mg. vo. 600-1.200 mg vo. 50-100 mg vo/v.rectal.

30-60 mg parenteral o 10 mg. vo. 25-50 mg vo. 1.000 mg vo. Cpsulas 0,575 gr, o amp. 2gr. dosis 10 mg. vo./parenteral cada 8 horas 10-30 mg. Vo cada 8 horas. dosis 50-100 mg. vo., 20 mg. Intranasal, 6 mg. Parenteral. 2,5-5 mg. vo. 2,5 mg-5 mg. vo 10 mg. vo. 12.5 mg. V

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El tratamiento sintomtico se basa en analgsicos simples, AINEs, antiemticos y agonistas serotoninrgicos 5-HT 1B/ 1D. Estos ltimos, en el caso de migraa con aura, se administrarn cuando haya pasado el aura, y estn contraindicados en la migraa basilar, hemipljica, retiniana y en la migraa con aura prolongada o complicada.

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Puntos clave. La respuesta clnica a triptanos y ergotamina NO debe ser tomada como diagnstica para migraa. Los triptanos son la opcin ms poderosa y efectiva para detener un ataque agudo. Debe tomarse el medicamento tan pronto como el componente de cefalea aparece (no aura).

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Gabapentina 75 mg capsula, administrar de 300 a 800 mg al dia. STATUS MIGRAOSO O ESTADO DE MAL MIGRAOSO Se denomina estatus a un episodio de migraa con cefalea de duracin superior a 72 horas a pesar del tratamiento. Pueden existir intervalos sin cefalea inferiores a 4 horas (sin incluir el periodo de sueo). Suele asociarse con el abuso prolongado de frmacos (analgsicos, ergticos y triptanes). Las nuseas y vmitos suelen ser severos. Dentro de las cefaleas primarias es la que realmente requiere tratamiento ms intenso y en muchos casos incluso ingreso hospitalario si no responde al mismo.

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Preventivo - En general, se suele recomendar en pacientes con ms de 2 crisis mensuales de migraa, los expertos sugieren que la eleccin del tratamiento se realice en base a las evidencias sobre la eficacia de cada frmaco, las preferencias del paciente, el perfil de la cefalea, los efectos secundarios de los frmacos, y la existencia de comorbilidad o embarazo, siendo los frmacos ms usados los anticonvulsivantes (topiramato y cido valproico), amitriptilina y betabloqueantes.

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EPIDEMIOLOGIA Relacin hombre mujer 3-1 Perodos estacionales, individuales Cambios estacionales o de husos Frecuentes fumadores y bebedores Edad productiva

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Se caracterizan por crisis de dolor muy intenso estrictamente unilateral. La localizacin habitual es retroocular, pero tambin puede ser supraorbital temporal o de supraorbital, cualquier combinacin de las reas mencionadas (la zona inervada corresponde a la primera rama del trigmino). Posteriormente puede irradiarse al resto del crneo e incluso a la nuca y al hombro. El dolor que suele iniciarse como un disconfort alcanza en menos de 10 minutos una intensidad descrita como insoportable, y es la cefalea primaria reconocida como la ms dolorosa. El dolor es opresivo, constante y quemante. Menos del 30% es de tipo pulstil. El dolor se intensifica a lo largo de los das hasta llegar a una meseta. Tpicamente el dolor es siempre en el mismo lado. Entre el 10 y el 14% puede presentar algn episodio contralateral y hasta en el 18% de los casos puede cambiar de un lado a otro. Predomina en el sexo masculino a la edad de 30 aos y no suele existir una historia familiar. Tampoco existen claros factores desencadenantes, pero podemos mencionar: estrs, tabaco, alcohol, vasodilatadores, cambios en la intensidad de la luz. Pueden presentarse signos premonitorios no dolorosos como sensacin extraa, somnolencia e irritabilidad minutos o semanas antes.

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CEFALEA EN RACIMOS SINNIMOS: Cluster headache Cefalea en salvas Cefalea acuminada Cefalea de Horton

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Particularidades clnicas. Periodicidad parece estar en relacin con el nmero de horas de luz de da. Puede haber transformacin de forma episdica a crnica. Ataques aparecen principalmente de noche. Signo distintivo con neuralgia trigeminal y migraa. Factores precipitantes: Alcohol, frmacos vasodilatadores, histamina. Caractersticas del ataque agudo: Duracin promedio de 45 a 90 min. Estrictamente unilaterales. Se presenta sin avisos. Reporte de 6 casos con aura (Silberstein, et al 2000) Sntomas gastrointestinales son raros. Intensidad mxima en 5 a 15 minutos. Distribucin: Periocular. Signo distintivo: Sntomas y signos autonmicos. Desaparecen al cesar el ataque, excepto Horner (puede persisitir). Lagrimeo, inyeccin conjuntival (80% de los casos).

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CUADRO CLINICO

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CLASIFICACION Existen dos formas clnicas de presentacin: 1. CR episdica: Un episodio al ao que dura unas pocas semanas (como mnimo un episodio cada dos das o mximo 8 episodios al da) o meses (de uno a tres meses). Ms frecuente, 20 a 90 das, intervalos libres de meses a aos 2. CR crnica: Se presenta durante ms de un ao seguido o los periodos de remisin son inferiores a un mes. Infrecuente, sin intervalos libres de meses en episodios de dolor diario, de difcil manejo Gentica. Se sugiere predisposicin gentica en alteraciones vasculares. Parece tener patrn autosmico dominante. El nico padecimiento asociado con esta entidad es la migraa migraa. Cefalea primaria ms dolorosa. Edad de inicio 27 a 31 aos. Historia familiar positiva en 7% de los pacientes. Forma clnica ms comn: episdica.

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Son pacientes inquietos en el consultorio Ocurre lo contrario en migraosos. Pueden tornarse violentos.

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Tratamiento. Tratamiento sintomtico de los ataques. Sumatriptn (Imigrn ) 6 mg subcutneos para cada ataque, que se pueden repetir hasta 12 mg/24 h. Oxgeno con mascarilla al 100% a 8-10 litros /min. Durante 15 minutos. Tratamiento preventivo: Variante episdica: Prednisona (Dacortn ) 40-80 mg. vo en dosis matutina. Mantener hasta dos semanas libre de dolor y posteriormente supresin gradual en 2-3 semanas. Se recomienda su administracin sola o asociada a Verapamilo. Verapamilo: 240-360 mg./ da vo. repartidos en 3-4 tomas. Mantener hasta dos semanas libres de dolor y despus reducir 80 mg. cada 3 das. Carbonato de Litio: 200-400 mg. /12 horas vo. Hasta mantener un nivel plasmtico de litio de 0,15 -1,0 mEq/ l. Se utiliza si ha fracasado lo anterior. Mantener hasta dos semanas libre de dolor, y reducir, 150 mg. cada 3 das. Si fracasa lo anterior valorar Valproato, asociaciones Verapamilo + Litio. Variante crnica: Carbonato de Litio: 200-400 mg./ 12 horas Es el frmaco de eleccin, slo o asociado a Verapamilo. Control de la litemia, funcin renal y tiroidea. Contraindicado en insuficiencia renal crnica e hipotiroidismo. Si la cefalea desaparece mantener el tratamiento 1 mes y suspender. Si no tolera el litio o persiste la cefalea asociar Verapamilo. Verapamilo: 240-360 mg./ da vo. Repartidos en 3-4 tomas. Si no hay mejora asociar Tartrato de ergotamina. Tartrato de ergotamina: 1-2 mg. / da vo/ va rectal. Tener en cuenta las contraindicaciones, efectos adversos y riesgo de ergotismo. Si fracasa lo anterior valorar Capsaicna, Valproato, Clorpromacina y ciruga en casos excepcionales.

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Causa frecuente de consulta neurolgica. Gran impacto social y socioeconmico. Tener en cuenta para su tratamiento: Frecuencia Intensidad Diagnsticos diferenciales. Sobreposicin con otros tipos de cefalea. TRATAMIENTO. Se efecta con AINE, segn la pauta aconsejada de migraa. Tratamiento sintomtico ms de 8 das al mes; se recomienda utilizar tratamiento preventivo. Antidepresivos tricclicos (3 meses) til asociarlo a benzodiacepina (ansiedad y contractura muscular). Amitriptilina por la noche. Tratamiento sintomtico: Analgsicos-AINEs a dosis similar que en migraa. Se debe tener mucho cuidado con los frmacos que producen dependencia y/ o cefalea crnica por abuso (sobre todo los que llevan en su composicin cafena y/ o codena, y ergticos). Frmaco dosis Aspirina (Aspirina , Adiro , Tromalyt ) 500-1.000 mg vo Naproxeno, (Naprosyn , Antalgin ) 500-1.000 mg. vo Ibuprofeno (Neobrufn , Espidifn ) 600-1.200 mg vo Diclofenaco sdico (Voltarn, Dolotrn) 50-100 mg vo/v.rectal Ketorolaco (Droal , Toradol ) 30-60 mg parenteral o 10 mg. vo Dexketoprofeno (Enantyum) 25-50 mg vo Paracetamol (Termalgn , Dolostop , Efferalgn ) 1.000 mg vo Metamizol magnsico (Nolotil , Lasan) Cpsulas 0,575 gr, o amp. 2gr

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CEFALEA TENSIONAL Se caracteriza por ataque de dolor bilateral de intensidad leve-moderada, opresivo, no moderado, pulstil y sin otras caractersticas asociadas. La descripcin del dolor segn los pacientes es de sensacin de opresin, presin dentro de la cabeza, banda en la cabeza y peso en la cabeza y en los hombros hombros. El factor precipitante ms habitual es el estrs psquico, al igual que ocurre con la migraa. Clasificacin y criterios diagnsticos de la International Headache Society (IHS) 2004 : 1. Episdica infrecuente: episodios de cefalea tensional (CT) durante menos de un da al mes o menos de 12 al ao. 2. Episdica frecuente: episodios de CT desde 1 a 15 das al mes durante 3 meses. 3. CT crnica: episodios de CT durante ms de 15 das al mes por espacio de ms de tres meses.

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Falla a tratamiento: Fluoxetina: mejor opcin. Dosis 20 mg al dia administrados por la maana.

CEFALEA DIARIA PERSISTENTE DE INICIO RECIENTE

Tratamiento: Autolimitada: No requiere. Crnica: Pobre respuesta, similar a cefalea tensional.

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Diagnstico diferencial: Cefalea tensional. Cefalea por abuso de analgsicos. Aumento de PIC Puede coexistir con migraa.

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Criterios diagnsticos. A. Cefalea que dentro de los 3 das de inicio cumple criterio B D. B. Cefalea diaria, no remite por ms de 3 meses. C. Al menos 2 de: Localizacin bilateral. Opresivo/apretado Leve a moderada No agravado por actividad fsica D. Ambas de los siguientes: No ms de uno, fotofobia, sonofobia o nusea. Ni nusea moderada o vmito. E. No atribuible a otras enfermedades.

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Otros. cido valproico: 200 mg durante 1 semana, 400 mg durante 1 semana; y 500 mg posteriormente. Gabapentina: ( Neurontin )experiencia corta con este frmaco en este tipo de patologa. Se administra en dosis de 900-2.400 mg. / da vo. Con escalada progresiva, empezando por 300 mg./ 8 horas. Pregabalina: 75 m,g VO cada 12 horas. Topiramato: Topamx ) a dosis de 25 mg al da con incrementos semanales de 25 mg hasta llegar a dosis de 100-200 mg da en dos tomas. Relajantes musculares (tizanidina, metocarbamol toxina botulnica).

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Tratamiento preventivo: Se instaurar en los casos de cefalea recurrente y en funcin de la frecuencia, duracin e intensidad del dolor, as como de la respuesta al tratamiento sintomtico. 1 Opcin: Antidepresivos tricclicos ( Tryptizol , Nobritol )Amitriptilina, 25-50 mg noche vo),se puede asociar a diazepn 5-10 mg/12 h. 2 Opcin: Inhibidores selectivos de recaptacin serotonina: Sertralina: dosis 50 mg./ da (Aremis, Besitrn ) Citalopram (Seropram, Prisdal ) 20 mg./ da

CEFALEA EN EMBARAZO Y LACTANCIA Magnesio y verapamilo: Inducen parto. Betabloqueadores: Bajo peso al nacer ASA: Cierre prematuro de CA. Ergotamina: Hipoxia fetal. Sumatriptn: No ha demostrado incremento de riesgo fetal.

NEURALGIA DEL TRIGEMINO Tambin llamada tic doloroso es probablemente el dolor agudo ms intenso conocido. Afecta a las regiones de la cara inervadas por el trigmino (V par craneal) siguiendo, de forma caracterstica, la distribucin que las ramas de este nervio realizan en su recorrido. INCIDENCIA 3 4 por cada 100,000 hab Se presenta en personas mayores de 50 aos (70%) > Incidencia a los 70 aos El lado derecho es el ms afectado (60%) Es bilateral solo en el 6 % Pacientes con Esclerosis Multiple lo presentan en el 2 4 % Las divisiones ms involucradas son la 2 y 3 ramas juntas del trigmino (42%) Neuralgia Secundaria Esta neuralgia se debe a lesiones demostrables, generalmente macroscpicas, que comprometen al nervio, como tumores, malformaciones vasculares, inflamaciones, traumatismos y varias otras causas; sin embargo, hay tambin pacientes con una tpica neuralgia del trigmino en quienes se ha extirpado un tumor o una malformacin vascular que comprime el nervio. Siempre se asocia a parestesias en el territorio afectado, en el cual se registra adems hipostesia o anestesia y abolicin del reflejo corneano. Las causas ms comunes de neuralgia secundaria son los tumores del ganglio de Gasser o del ngulo pontocerebeloso.

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Recomendaciones FDA. Analgsicos simples: Acetaminofn y cafena AINE: Ibuprofeno, indometacina, naproxeno. No se recomienda ketorolaco Neurolpticos: Clorpromazina, promzina. Antiepilpticos: No recomendados. Triptanos: Sumatriptn. Betabloqueadores: Recomendados; profilaxis = propranolol Antiemticos: No se recomienda uso de metoclopramida piridoxina si es aconsejable. Otros: Sulfato de magnesio 1 gr IV.

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CEFALEA DURANTE EL EMBARAZO Y LACTANCIA Parte de patologa de base o de novo. Migraa: Tiende a disminuir durante el embarazo. Tratamiento: Acetaminofn, fenotiazinas, esteroides en agudo. NO se recomienda uso de AINE en 1er trimestre; valorar riesgo beneficio. NO utilizar ergotamina = hipoxia fetal y contracciones uterinas.

ETIOLOGA: Pueden diferenciarse causas perifricas y centrales. Se ha relacionado con una irritacin de la parte perifrica del nervio trigmino por un vaso. Lesiones perifricas: Traumatismos Patologa infecciosa por proximidad Trombosis del seno cavernoso 2. Lesiones en el ganglio de Gasser 3. Lesiones a nivel de la raz sensitiva Vasculares y tumorales 4. Lesiones a nivel de los ncleos centrales Esclerosis mltiple CLNICA: En las NT que afectan a la regin oral-auricular los estmulos habitualmente son motores como masticar, hablar, sonrer y con menos frecuencia los ataques se originan por estimulacin sensitiva cutnea o sobre dientes y mucosa labial (ej. lquidos fros o calientes).

Tratamiento sintomtico 1. Carbamacepina ( Tegretol ) dosis 600-1.200 mg vo, comienzo 200 mg/ da, aumentando 100 mg /da hasta dosis de 600 mg. Precisa controles hemticos peridicos. 2. Baclofn: ( Lioresal) empezar con 5 mg./ 8 h hasta llegar si es preciso a dosis de 75 mg/ da dividido en tres tomas vo. 3. Clonazepn ( Rivotril ) se suele dar asociado a carbamacepina a dosis mximas de 20 mg./ da vo y con escalada progresiva. 4. Fenitona: ( Epanutin ) 200-400 mg./ da vo distribuidas cada 8 horas. 5. Gabapentina: ( Neurontin )experiencia corta con este frmaco en este tipo de patologa. Se administra en dosis de 900-2.400 mg. / da vo. Con escalada progresiva, empezando por 300 mg./ 8 horas. 6. Lamotrigina: (Lamictal , Labileno ) se empieza con dosis de 25 mg/ da vo. Aumentando progresivamente 25 mg. cada 15 das hasta llegar a una dosis teraputica de 100-250 mg/ da. 7. Amitriptilina: (Tryptizol , Nobritol ) se empieza con dosis de 25 mg/ da vo. Y se aumenta segn respuesta hasta 25 mg c/ 6 h. 8. Topiramato: (Topamx ) a dosis de 25 mg al da con incrementos semanales de 25 mg hasta llegar a dosis de 100-200 mg da en dos tomas. 9. Excepcionalmente tratamiento quirrgico si no hay respuesta al tratamiento mdico.

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DIAGNSTICO: El diagnstico se basa fundamentalmente en la anamnesis (localizacin del dolor, momento del comienzo, desencadenantes, intervalos libres de dolor, medicacin) y en la exploracin fsica (evaluacin sensitiva facial, reflejo corneal, evaluacin de msculos masticadores).

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OTRAS CONSIDERACIONES CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO Estatus migraoso. Infarto migraoso. Migraa con aura prolongada (ms de 60 minutos de duracin). Cefalea crnica diaria por abuso de frmacos, que no han respondido a los protocolos de tratamiento ambulatorio. Sospecha de cefalea secundaria o sintomtica. CRITERIOS DE DERIVACIN A CONSULTA ESPECIALIZADA Incertidumbre diagnstica. Cefaleas primarias sin respuesta al tratamiento. Cefalea crnica diaria sin o con abuso de medicacin. Tratamiento complejo por la interferencia de la medicacin con otros problemas mdicos del paciente. Cefalea en racimos. Neuralgia del trigmino. Hemicrnea paroxstica crnica crnica. Cambios en las caractersticas habituales de una cefalea.

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