EMBOLIA PULMONAR

Ivan Solarte, MD Unidad de Neumologa - Hospital San Ignacio Fundacin Santa Fe de Bogot.

Tomado y revisado de: Manual de Urgencias en Medicina Interna. Asociacin Colombiana de Medicina Interna. Ediciones Acta Mdica Colombiana. DEFINICION La embola pulmonar es causa importante de morbimortalidad que, desafortunadamente, con frecuencia pasa desapercibida. La dificultad en el diagnstico se debe a que no existe un cuadro clnico y paraclnico tpico que identifique con seguridad al paciente con tromboembolismo pulmonar. La clave diagnstica la da la sospecha, por la presencia de factores de riesgo, conjuntamente con una serie de signos y sntomas inespecficos, pero que adecuadamente interpretados, permiten aproximarse con certeza al problema y dar un adecuado tratamiento a una entidad con alta mortalidad, especialmente en pacientes de edad o con enfermedad cardio-pulmonar previa. La embola pulmonar se debe contemplar como una consecuencia Trombosis venosa profunda. Todas las medidas encaminadas a prevenirla, previenen a su vez la embola pulmonar. El diagnstico adecuado permite su tratamiento oportuno. FISIOPATOLOGIA La trada predisponente para el desarrollo de trombosis venosa profunda est constituda por: Estasis venosa: es importante en pacientes que deben guardar reposo por enfermedad neurolgica, falla cardiaca, trauma de miembros inferiores o postoperatorios de cirugas extensas, especialmente abdominales. Hipercoagulabilidad: es causada por trastornos primarios como la deficiencia de antitrombina III, factor S, factor C o la presencia de anticoagulante lpico y trastornos secundarios como los observados durante el embarazo, el sndrome nefrtico o el cncer.

Dao vascular: la ruptura de la ntima precipita la agregacin plaquetaria, activa la cascada de la coagulacin y favorece la formacin de trombos. La relacin entre trombosis venosa profunda y embola pulmonar es muy clara y el trmino enfermedad tromboemblica posiblemente sea el que ms acertadamente describe estas alteraciones. La gran mayora de pacientes (90%) con embola pulmonar presenta trombosis venosa profunda, y a pesar de ser asintomticos pulmonares, presentan defectos de perfusin en la gamagrafa pulmonar, indicativos de embolas pulmonares silenciosas. La consecuencia ms importante de esta relacin, es la posibilidad de realizar prevencin de la trombosis venosa profunda en pacientes de riesgo. DIAGNOSTICO En el servicio de urgencias es fundamental hacer el diagnstico de esta enfermedad lo antes posible, especialmente si el paciente ingresa con corazn pulmonar agudo y compromiso hemodinmico. HISTORIA CLINICA La clnica es parte fundamental en la sospecha diagnstica de embola pulmonar. El cuadro caracterstico de disnea de aparicin sbita, dolor pleurtico y tos con expectoracin hemoptoica se presenta en raras ocasiones. Sin embargo, la presencia de alguno de estos sntomas en un paciente con trombosis venosa profunda o con factores de riesgo para desarrollarla debe incrementar la sospecha. Al examen fsico los hallazgos caractersticos son taquipnea y signos de dificultad respiratoria, taquicardia, cianosis y reforzamiento del componente pulmonar del segundo ruido. La auscultacin pulmonar puede ser normal, revelar signos de derrame pleural o disminucin de los ruidos respiratorios. Si el paciente presenta una embola pulmonar masiva se encuentran signos de hipoperfusin perifrica: palidez, hipotensin y alteracin del sensorio. Los hallazgos de trombosis venosa profunda son edema, calor y rubor de la extremidad afectada unidos a la presencia de dolor a la dorsiflexin del pie; la posibilidad de equivocarse al diagnosticar trombosis venosa profunda es muy alta, por lo cual ante la sospecha, es necesario practicar exmenes complementarios. LABORATORIO

Los exmenes bsicos son la radiografa del trax, la gasimetra arterial y el electrocardiograma. Las alteraciones en el cuadro hemtico, las enzimas, la eritrosedimentacin y en otras pruebas sanguneas son completamente inespecficas, pero pueden ayudar a descartar otras posibilidades diagnsticas. Radiografa del trax: lo ms frecuente es que sea normal o muestre las alteraciones primarias del paciente como son los signos de falla cardiaca o la presencia de tumor primario o metastsico. El patrn caracterstico del infarto pulmonar es una opacidad triangular con base hacia la pleura, imagen que se puede acompaar de derrame pleural; tambin se han descrito otras alteraciones como la prdida de vascularizacin en alguna parte del pulmn o la amputacin brusca de la arteria interlobar inferior derecha. Desafortunadamente, dichos signos no son lo suficientemente constantes ni especficos como para confirmar la sospecha clnica. Gasimetra arterial: puede sealar hipoxemia con aumento de la diferencia alvolo arterial de oxgeno y alcalosis respiratoria. Una gasimetra arterial normal no excluye el diagnstico. Electrocardiograma: el hallazgo ms frecuente en el electrocardiograma es la taquicardia sinusal. Se puede encontrar el patrn de S1Q3T3 caracterstico de la sobrecarga de cavidades derechas as como la inversin asimtrica de las ondas T en la pared anterior o la aparicin de bloqueo de rama derecha. La presencia de arritmia supraventricular no es infrecuente. Gamagrafa pulmonar: es el examen de eleccin para el diagnstico de embola pulmonar, especficamente la gamagrafa pulmonar de ventilacin/perfusin. Este examen aunque relativamente complejo, tiene buena sensibilidad y especificidad para aclarar el diagnstico. Gamagrafia normal: permite excluir el diagnstico de una embola pulmonar clnicamente presente. En ausencia de trombosis venosa profunda facilita tomar la decisin de no anticoagular. Cuando la sospecha clnica es muy elevada y el paciente presenta inestabilidad hemodinmica se deben realizar exmenes complementarios como la angiografa pulmonar. La gamagrafa es diagnstica cuando muestra defectos de perfusin grandes o segmentarios en reas de ventilacin normal. Este paciente se debe tratar y no requiere exmenes complementarios a menos que est clnicamente inestable, caso en el cual se debe realizar angiografa pulmonar. Como la pletismografa de impedancia, el duplex de venas femorales y la gamagrafa venosa con fibringeno marcado que excluyan con certeza la

trombosis venosa profunda que requiera tratamiento. Cuando alguno de estos exmenes es positivo en un paciente con sospecha de embola pulmonar y con gamagrafa no diagnstica, se requiere tratamiento como si hubiera embola pulmonar. Arteriografa pulmonar: est indicada en pacientes con inestabilidad clnica, hemoptisis persistente o compromiso hemodinmico cuya gamagrafa no sea diagnstica. Tambin es til en aquellos con contraindicacin para anticoagulacin o que requieran otra terapia como un filtro en vena cava. TRATAMIENTO El tratamiento en el trombolismo pulmonar est dirigido a prevenir el crecimiento del trombo que origin o que tiene posibilidad de originar la embola. Anticoagulacin: la heparina continua siendo el tratamiento de eleccin para la trombosis venosa profunda as como para el tromboembolismo pulmonar. Dosis y va de administracin: Dosis inicial de 15.000 U endovenosas, para continuar posteriormente en infusin continua por va endovenosa en dosis de 700 - 1000 U/hora. La dosis debe ser la suficiente para prolongar el PTTK en 1.5 veces el valor basal. En pacientes con diagnstico real de trombosis o de embola, se debe procurar no disminuir la dosis de 1000/U hora independientemente del valor del PTTK. Esto quiere decir que esta prueba se debe utilizar para ajustar la dosis y lograr una mejor anticoagulacin, pero no para disminuirla. La posibilidad de un nuevo episodio o la recurrencia de embola pulmonar en un paciente insuficientemente anticoagulado, es la misma que en un paciente no tratado. Complicaciones: la ms frecuente es la hemorragia. El sangrado es ms frecuente en pacientes de edad o con enfermedades gastrointestinales o renales que tengan posibilidad de sangrar. No se ha encontrado correlacin entre el valor del PTTK y la presencia de sangrado. Otra complicacin es la trombocitopenia, por lo cual hay que monitorizar con frecuencia el nmero de plaquetas. Se sugiere suspender la administracin de heparina si las plaquetas disminuyen por debajo de 50.000/mm. En raras ocasiones se presentan reacciones alrgicas. Hay consenso acerca de prolongar la terapia anticoagulante, por lo menos durante tres meses en pacientes con trombosis venosa profunda, y seis meses en pacientes

con embola pulmonar, excepto en los enfermos cuyo riesgo clnico desaparece y no presentan evidencia de trombosis venosa profunda residual. El tratamiento a largo plazo se hace con warfarina que se inicia al mismo al mismo tiempo con la heparina en pacientes con trombosis y despus del cuarto da en los pacientes con embola pulmonar. La heparina endovenosa no se debe suspender hasta lograr prolongar el tiempo de protrombina 1.3 a 1.5 veces del control normal. En pacientes con alguna contraindicacin para el uso de warfarina se puede utilizar heparina, 10.000 unidades subcutneas cada 12 horas, la cual se puede iniciar luego de siete das de terapia endovenosa. La eficacia y los efectos secundarios de estos dos regmenes son comparables. Trombolticos: los agentes trombolticos se pueden utilizar en casos de trombosis ileofemoral severa o en embola pulmonar masiva, aunque no se ha demostrado que este tratamiento sea superior al convencional. Ciruga: la trombectoma y la embolectoma quirrgica en pacientes con cuadros agudos, no han mostrado mayor eficacia que la terapia convencional. El mejor tratamiento, desde todo punto de vista, es la prevencin de la trombosis venosa profunda. PROFILAXIS La identificacin de los pacientes con riesgo de desarrollar trombosis venosa profunda permite actuar preventivamente. Los principales grupos de riesgo, categorizados de mayor a menor son: Ciruga o trauma abdominal o de miembros inferiores: se debe tener en cuenta que todo procedimiento quirrgico que requiera ms de 30 minutos de anestesia general coloca al paciente en el grupo de riesgo. Estasis venosa: reposo prolongado, falla ventricular derecha y enfermedad venosa de miembros inferiores. Embarazo y postparto: especialmente durante el tercer trimestre del embarazo y despus de cesrea. Otros: obesidad, edad mayor de 70 aos, uso de estrgenos y cncer. Las medidas profilcticas efectivas pueden ser mecnicas o farmacolgicas. Usualmente se escoge una de ellas pero puede haber pacientes que necesiten ms

de una. Las medidas mecnicas, comprenden el uso de aparatos de compresin intermitente de las pantorrillas y/o el muslo. Las medias de compresin graduada, que ejercen una mayor presin en la pantorrilla y que disminuye progresivamente hacia la parte ms proximal del muslo, han mostrado ser efectivas. Las vendas elsticas y las medias de compresin no gradual no son efectivas en la prevencin de la trombosis venosa profunda. Las medidas farmacolgicas incluyen el uso de heparina, heparinas de bajo peso molecular y warfarina. La heparina se usa en dosis de 5000 unidades subcutneas cada 8 o 12 horas desde el momento en que se inicia el riesgo hasta cuando el paciente pueda deambular. El riesgo de hemorragia es mnimo, inclusive en pacientes quirrgicos. Las heparinas de bajo peso molecular han mostrado ser tan efectivas como la heparina y con efectos secundarios muy similares. La warfarina se ha utilizado en pacientes con ciruga de cadera, iniciando con dosis de 1 2 mg, que se incrementan paulatinamente hasta lograr anticoagulacin total en el postoperatorio. La aspirina, el dipiridamol y la sulfinpirazona no son drogas efectivas como profilaxis de la trombosis venosa profunda. En pacientes de muy alto riesgo es aconsejable utilizar una combinacin de medidas como compresin neumtica intermitente y heparina a bajas dosis.

Es una obstruccin de una arteria en los pulmones ya sea por grasa, aire, cogulo sanguneo o clulas tumorales.

Causas, incidencia y factores de riesgo

En la mayora de los casos, un mbolo pulmonar es causado por un cogulo sanguneo en una vena, especialmente una vena en la pierna o en la pelvis (rea de la cadera). La causa ms comn es un cogulo sanguneo en una de las venas profundas de los muslos. Este tipo de cogulo se denomina trombosis venosa profunda (TVP), el cual se desprende y viaja hasta los pulmones. Las causas menos comunes abarcan burbujas de aire, gotitas de grasa, lquido amnitico o grupos de parsitos o clulas tumorales, todas las cuales pueden llevar a un mbolo pulmonar. Los factores de riesgo que predisponen a padecer un mbolo pulmonar abarcan los siguientes: Quemaduras. Cncer. Parto. Antecedentes familiares de cogulos sanguneos. Fracturas de las caderas o el fmur.

Ataque cardaco. Ciruga del corazn. Reposo prolongado en cama o permanecer en una posicin por mucho tiempo, como un viaje largo en avin o automvil. Lesin grave. Accidente cerebrovascular. Ciruga (especialmente ortopdica o neurolgica). Uso de anticonceptivos orales o terapia de estrgenos.

Las personas con ciertos trastornos de coagulacin tambin pueden presentar un riesgo mayor.

Sntomas
Dolor torcico: o debajo del esternn o en un lado; o se puede sentir agudo o punzante; o tambin se puede describir como una fuerte sensacin de ardor o dolor sordo; o puede empeorar al respirar profundamente, toser, comer, inclinarse o agacharse; o usted puede agacharse o tomarse el pecho en respuesta al dolor. Tos sbita, posiblemente expectorando sangre o moco con sangre. Respiracin rpida. Frecuencia cardaca rpida. Dificultad respiratoria que comienza sbitamente.

Otros sntomas que pueden ocurrir son: Ansiedad Piel azulada (cianosis) Piel fra y hmeda Vrtigo Enrojecimiento, hinchazn o dolor en la pierna Mareo o desmayo Presin arterial baja Sudoracin Sibilancias

Signos y exmenes
El mdico llevar a cabo un examen fsico y har preguntas acerca de los sntomas y la historia clnica. Se pueden realizar los siguientes exmenes de laboratorio para ver qu tan bien estn funcionando los pulmones: Gasometra arterial Oximetra del pulso

Los siguientes exmenes imagenolgicos pueden ayudar a determinar dnde se localiza el cogulo sanguneo: Radiografa de trax Angiografa del trax por tomografa computarizada Gammagrafa de ventilacin/perfusin pulmonar, tambin llamada gammagrafa V/Q Angiografa pulmonar

Otros exmenes que se pueden hacer son: Tomografa computarizada del trax Nivel de dmero D Ecografa Doppler de las piernas Ecocardiografa

Tratamiento
Un mbolo pulmonar requiere tratamiento urgente. Usted tendr que permanecer en el hospital y recibir oxgeno. En casos de embolia pulmonar grave y potencialmente mortal, el tratamiento puede consistir en disolver el cogulo. Esto se denomina terapia tromboltica. Los medicamentos trombolticos abarcan: Estreptocinasa Activador del plasmingeno T (t-PA)

Se administran anticoagulantes para prevenir los cogulos, lo cual se llama terapia de anticoagulacin. Los anticoagulantes ms comunes son la heparina y la warfarina (Coumadin). Fondaparinux (Arixtra) es un anticoagulante ms nuevo utilizado bajo circunstancias especiales.

La heparina o los frmacos de tipo heparina generalmente son los primeros que se ensayan. Se pueden administrar por va intravenosa ( IV) o por medio de inyecciones subcutneas. La warfarina se administra posteriormente en forma de pastillas. Cuando usted empiece a tomar warfarina por primera vez, necesitar exmenes de sangre frecuentes. Esto le ayudar al mdico a ajustar apropiadamente la dosis. Usted probablemente tendr que tomar warfarina durante varios meses. Los pacientes que tienen reacciones a la heparina o medicamentos conexos pueden necesitar otros frmacos. Los pacientes que no pueden tolerar los anticoagulantes o para quienes pueden ser muy riesgosos tal vez necesiten un dispositivo llamado filtro en la vena cava inferior (filtro VCI). Este dispositivo,

que se coloca en la principal vena central en el rea del abdomen, impide que grandes cogulos viajen hacia los vasos sanguneos de los pulmones. Algunas veces, se puede colocar un filtro temporal y retirarlo posteriormente.

Expectativas (pronstico)
Es difcil predecir qu tan bien se recupera una persona de un mbolo pulmonar. A menudo, depende de lo que caus el problema en primer lugar (por ejemplo, cncer, ciruga mayor o un traumatismo). Es posible que se presente la muerte en personas con una embolia pulmonar grave.

Complicaciones
Insuficiencia cardaca o shock Palpitaciones cardacas Hipertensin pulmonar Dificultad intensa para respirar Hemorragia severa (por lo general una complicacin del tratamiento) Muerte sbita