NUTRICIN Y MUJER

Esther Fuentes Marhuenda Franz Martn Bermudo Enrique Roche Collado

NUTRICIN Y MUJER La informacin recogida en esta obra fue presentada en la 1 Jornada sobre Nutricin y Mujer celebrada el 8 de marzo de 2002 y organizada por la Divisin de Nutricin del Departamento de Biologa Aplicada de la Universidad Miguel Hernndez. Jornada subvencionada por la Conselleria de Cultura, Educaci y Ciencia de la Generalitat Valenciana Otras entidades colaboradoras: Universidad Miguel Hernndez (Alicante), Bancaixa, Asociacin Provincial de Alicante de Mujeres Mastectomizadas e Instituto de Bioingeniera de la Universidad Miguel Hernndez Portada: Cuadro realizado expresamente por Teresa Martnez Embid

Edita: Universidad Miguel Hernndez Autores: Esther Fuentes Marhuenda, Franz Martn Bermudo y Enrique Roche Collado ISBN: 84-96297-06-3 Depsito Legal: A-847-2004 Imprime: Grficas Limencop SL

INDICE

NUTRICIN Y MUJER PRIMERA PARTE: Nutricin en la mujer durante el ciclo de la vida y en situaciones especiales 1- Nutricin y mujer. Conceptos generales 9 2- Nutricin, entrenamiento y rendimiento en la mujer deportista.... 27 3- Nutricin en la mujer mayor.. 69

SEGUNDA PARTE: Nutricin en la mujer en determinadas patologas 4- La mujer y los trastornos de la conducta alimentaria.. 95 5- Consumo de alcohol en la mujer. Riesgos, beneficios y sndrome alcohlico fetal119 6- Mujer y cncer de mama... 149 7- Mujer y osteoporosis. Estudio EFROME..... 173

PRLOGO La lucha por las igualdades legales y sociales entre los sexos es una guerra que afortunadamente est encontrando un final justo y esperemos que satisfactorio. Sin embargo, la biologa se ha afanado en mantener la diferencia entre hombres y mujeres como una parte esencial de la preservacin de la especie humana en el planeta resultando en uno de los ms bellos logros de la evolucin. La Nutricin no es una excepcin a esta evidencia y en este sentido as lo demuestra. Los requerimientos nutricionales, el metabolismo basal y las necesidades energticas son claramente diferentes entre hombres y mujeres. Aadiendo, que el sexo femenino es el que soporta y lleva a trmino el desarrollo del futuro ser, desde sus estados unicelulares hasta su diferenciacin como ser humano antes y despus del nacimiento. En este sentido, la Nutricin juega un papel fundamental. Los libros de texto sobre Nutricin dedican apartados en sus explicaciones a los hechos diferenciales que caracterizan la nutricin tanto en hombres, como en mujeres, ampliando la informacin en los temas referentes a la Nutricin durante el embarazo y la lactancia. La presente obra coordinada por la Divisin de Nutricin del Departamento de Biologa Aplicada de la Universidad Miguel Hernndez, quiere recapitular y profundizar en estos aspectos particulares que caracterizan la Nutricin en la mujer y hacer una reflexin sobre los mismos. La obra se divide en 2 partes bien diferenciadas. En la primera se tratan aspectos generales de la Nutricin en la mujer, en particular todo lo concerniente a sus necesidades en determinados nutrientes, gasto energtico y metabolismo basal a lo largo de su ciclo vital (Captulo 1). Asimismo, presentar datos referentes a la mujer embarazada y a la mujer durante la lactancia, pocas del ciclo vital donde la adaptacin nutricional a la nueva situacin es esencial. Por otro lado, el nuevo esquema social del siglo XX ha permitido la exitosa irrupcin de la mujer en el terreno deportivo, dando lugar a nuevos planteamientos tanto en la preparacin, como en la Nutricin, para que las atletas puedan rendir al ms alto nivel. Ambos aspectos forman un binomio esencial e indivisible que se contemplarn en el Captulo 2. Finalmente, esta primera parte de la obra termina con la ltima etapa del ciclo vital, que es la tercera edad (Captulo 3). Este es un tema muy pertinente dado que la longevidad del sexo femenino claramente sobrepasa a la del varn. La Nutricin juega un papel esencial en esta etapa de la vida que debe contemplar los hechos diferenciales entre mujeres y varones. La filosofa que debe estar presente en las estrategias nutricionales dirigidas a la mujer mayor es dar ms vida a los aos y no ms aos a la vida. La segunda parte de la obra se centra en patologas que si bien no son exclusivas del sexo femenino, su incidencia y prevalencia son muy elevadas en las mujeres. En este sentido, se abordan patologas como los transtornos de la conducta alimentaria (Captulo 4), el consumo de alcohol y el sndrome alcohlico fetal (Captulo 5), el cncer de mama (Captulo 6) y la osteoporosis (Captulo 7). Siguen quedando muchas otras patologas en el tintero como la diabetes gestacional o la obesidad, pero las limitaciones de espacio no han permitido su tratamiento. En cualquier caso, todas estas patologas tienen muchos aspectos nutricionales tanto en la prevencin, como en la terapia.

En definitiva esta obra intenta ser una herramienta de trabajo para estudiantes, ya que el lenguaje est muy adaptado para ellos sin pecar de ser muy divulgativo o extremadamente especializado. La bibliografa incluida en cada captulo permitir adems ampliar conocimientos y profundizar ms en los temas. Adems la obra se presenta como una herramienta docente para completar la formacin, establecer grupos de debate y planificar actividades monogrficas que sin lugar a duda enriquecern la formacin del alumnado. Esperamos que esta obra indita en la literatura sobre Nutricin cumpla los objetivos fijados y que verdaderamente sea til en la formacin de futuros profesionales en el rea sanitaria y cientfica.

Esther Fuentes Marhuenda Franz Martn Bermudo Enrique Roche Collado

NUTRICIN Y MUJER

Conceptos generales

NUTRICIN Y MUJER CONCEPTOS GENERALES

Esther Fuentes Marhuenda

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Conceptos generales

Introduccin Nutricin en la mujer durante el ciclo de la vida Nutricin en la mujer durante el embarazo y la lactancia Conclusiones Bibliografa recomendada

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Conceptos generales

NUTRICIN Y MUJER, CONCEPTOS GENERALES

INTRODUCCIN Las diferencias biolgicas entre el sexo femenino y masculino vienen determinadas a lo largo del desarrollo y son constatadas a distintos niveles, como son el gentico, morfolgico, anatmico y fisiolgico. Estas diferencias de diseo se manifiestan en unas necesidades metablicas y de gasto energtico diferentes. Por esta razn, las necesidades nutricionales de hombres y mujeres son diferentes, tanto en nutrientes energticos, como en nutrientes estructurales y reguladores. Por otro lado, la mujer es quien soporta el embarazo y el desarrollo de un nuevo ser. Nuevamente, la nutricin debe ajustarse a este particular periodo con el objetivo de mantener las necesidades de la madre, as como las del feto en desarrollo hasta el momento del parto. Finalmente, la lactancia supone un periodo importante para el recin nacido, ya que el primer y nico alimento que tomar ser muy probablemente la leche producida por la glndula mamaria de su madre. Excepcionalmente, el neonato podr nutrirse a partir de frmulas artificiales de inicio que intentan imitar la composicin de la leche materna. La nutricin de la madre durante el periodo de amamantamiento condicionar de forma muy especial, la composicin nutricional de la leche que administrar a su hijo, y a la larga el crecimiento de ste. Finalmente cabra mencionar el importante papel que las madres han jugado en la nutricin del ncleo familiar. Hasta hace bien poco, las mujeres han sido las responsables de la compra del alimento, de su conservacin, de su preparacin culinaria y de la gestin domstica y econmica en el tema nutricional. Tan slo muy recientemente este papel de la mujer se est perdiendo al entrar sta en el mercado laboral. Sin embargo, no hay que negar que el sexo femenino sigue jugando un importante papel en este respecto, aunque no muy habitualmente compartido con el varn.

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Conceptos generales

El presente Captulo servir de introduccin mostrando las facetas que distinguen la nutricin de la mujer durante el ciclo vital, as como durante las situaciones especiales del embarazo y la lactancia.

NUTRICIN EN LA MUJER DURANTE EL CICLO DE LA VIDA Considerando un desarrollo normal se puede constatar que las diferencias morfolgicas son muy sutiles durante la infancia, siendo muy difcil en ocasiones poder determinar el sexo del sujeto o, en otras palabras, distinguir quin es nio y quin es nia. Es durante esta primera etapa de la niez, que va desde el nacimiento hasta el inicio de la pubertad, donde las necesidades energticas y en nutrientes son muy similares en ambos sexos (Tabla 1), observndose un desarrollo corporal muy similar.

Tabla 1A: Ingestas recomendadas en energa, protenas y minerales durante la niez (nios y nias) para la poblacin espaola (1994). Abreviaturas utilizadas: Prot, protenas. Edad Kcal Prot (g) Ca (mg) Fe (mg) I (mg) Zn (mg) Mg (mg)
0-6 meses
6-12 meses

650 950 1250 1700 2000

14 20 23 30 36

500 600 800 800 800

7 7 7 9 9

35 45 55 70 90

3 5 10 10 10

60 85 125 200 250

1-4 aos 4-6 aos 6-9 aos

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Conceptos generales

Tabla 1B: Ingestas recomendadas en vitaminas durante la niez (nios y nias) para la poblacin espaola (1994). Nomenclatura utilizada para algunas vitaminas: B1, tiamina; B2, riboflavina; B3, niacina; B9, cido flico. Las cantidades de vitamina A y vitamina E vienen expresadas para equivalentes de retinol y de -tocoferol respectivamente. Edad B1 B2 B3 B6 B9 B12 C A D E (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) 0-6 0,3 0,4 4 0,3 40 0,3 50 450 10 6 meses 6-12 0,4 0,6 6 0,5 60 0,3 50 450 10 6 meses 1-4 0,5 0,8 8 0,7 100 0,9 55 300 10 6 aos 4-6 0,7 1 11 1,1 100 1,5 55 300 10 7 aos 6-9 0,8 1,2 13 1,4 100 1,5 55 400 5 8 aos

Es en la adolescencia cuando empiezan a marcarse las diferencias. El inicio de la pubertad es muy variable entre los sujetos, no coincidiendo con la edad cronolgica. De todas formas en las mujeres esta etapa suele comenzar con la aparicin de la primera menstruacin, que suele ser alrededor de los 11-14 aos. Por regla general las mujeres alcanzan la pubertad antes que los varones, empezando en stos alrededor de los 14-16 aos. Es a partir de la entrada en la adolescencia cuando cambian las necesidades nutricionales en ambos sexos (Tabla 2). Los varones siguen teniendo unas necesidades energticas mayores, ya que continan con su desarrollo, mientras que en las mujeres se observa una tendencia a la estabilizacin, ya que la curva de desarrollo est alcanzando su mximo. Las necesidades en micronutrientes (vitaminas y minerales) son muy similares en ambos sexos. En el caso particular del hierro, la ingesta recomendada es mayor en la mujer al inicio de la adolescencia, debido a la precocidad y con la idea de compensar las prdidas menstruales. El varn necesita el hierro para construir su masa muscular y el tejido sanguneo, donde se deposita en forma de mioglobina y hemoglobina respectivamente. A medida que se avanza en la adolescencia, las necesidades de hierro se van equiparando en ambos sexos.

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Conceptos generales

Tabla 2A: Ingestas recomendadas en energa, protenas y minerales durante la adolescencia (mujeres) para la poblacin espaola (1994). Abreviaturas utilizadas: Prot, protenas. Edad Kcal Prot (g) Ca (mg) Fe (mg) I (mg) Zn (mg) Mg (mg)
10-12 aos 13-15 aos 16-19 aos

2300 2500 2300

41 45 43

1000 1000 1000

18 18 18

115 115 115

15 15 15

330 330 330

Tabla 2B: Ingestas recomendadas en energa, protenas y minerales durante la adolescencia (varones) para la poblacin espaola (1994). Abreviaturas utilizadas: Prot, protenas. Edad Kcal Prot (g) Ca (mg) Fe (mg) I (mg) Zn (mg) Mg (mg)
10-12 aos 13-15 aos 16-19 aos

2450 2750 3000

43 54 56

1000 1000 1000

12 15 15

125 135 145

15 15 15

350 400 400

Tabla 2C: Ingestas recomendadas en vitaminas durante la adolescencia (mujeres) para la poblacin espaola (1994). Nomenclatura utilizada para algunas vitaminas: B1, tiamina; B2, riboflavina; B3, niacina; B9, cido flico. Las cantidades de vitamina A y vitamina E vienen expresadas para equivalentes de retinol y de -tocoferol respectivamente. Edad B1 B2 B3 B6 B9 B12 C A D E (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) 10-12 0,9 1,4 15 1,6 100 2 60 800 5 10 aos 13-15 1 1,5 17 2,1 200 2 60 800 5 11 aos 16-19 0,9 1,4 15 1,7 200 2 60 800 5 12 aos Tabla 2D: Ingestas recomendadas en vitaminas durante la adolescencia (varones) para la poblacin espaola (1994). Nomenclatura utilizada para algunas vitaminas: B1, tiamina; B2, riboflavina; B3, niacina; B9, cido flico. Las cantidades de vitamina A y vitamina E vienen expresadas para equivalentes de retinol y de -tocoferol respectivamente. Edad B1 B2 B3 B6 B9 B12 C A D E (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) 10-12 1 1,5 16 1,6 100 2 60 1000 5 10 aos 13-15 1,1 1,7 18 2,1 200 2 60 1000 5 11 aos 16-19 1,2 1,8 20 2,1 200 2 60 1000 5 12 aos

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Conceptos generales

La edad adulta mantiene las diferencias nutricionales entre hombres y mujeres (Tabla 3). El consumo energtico diario es menor en la mujer, ya que presenta un metabolismo basal inferior al del varn. La gran diferencia radica en las recomendaciones de protenas que estn incrementadas en el caso de los varones, principalmente para cubrir el recambio del tejido muscular. Las necesidades en vitaminas y minerales en las mujeres son iguales o menores debido a la adaptacin de las cantidades de estos nutrientes a un menor peso corporal y al mencionado metabolismo basal inferior, siempre comparando con el varn. La excepcin la representa el hierro, cuya recomendacin de ingesta es mayor en las mujeres que en los varones, con la idea de cubrir las prdidas debidas a las menstruaciones.

Tabla 3A: Ingestas recomendadas en energa, protenas y minerales durante la edad adulta (mujeres) para la poblacin espaola (1994). Abreviaturas utilizadas: Prot, protenas. Edad Kcal Prot (g) Ca (mg) Fe (mg) I (mg) Zn (mg) Mg (mg)
20-39 aos 40-49 aos 50-59 aos

2300 2185 2075

41 41 41

800 800 800

18 18 10

110 110 110

15 15 15

330 330 300

Tabla 3B: Ingestas recomendadas en energa, protenas y minerales durante la edad adulta (varones) para la poblacin espaola (1994). Abreviaturas utilizadas: Prot, protenas. Edad Kcal Prot (g) Ca (mg) Fe (mg) I (mg) Zn (mg) Mg (mg)
20-39 aos 40-49 aos 50-59 aos

3000 2850 2700

54 54 54

800 800 800

10 10 10

140 140 140

15 15 15

350 350 350

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Conceptos generales

Tabla 3C: Ingestas recomendadas en vitaminas durante la edad adulta (mujeres) para la poblacin espaola (1994). Nomenclatura utilizada para algunas vitaminas: B1, tiamina; B2, riboflavina; B3, niacina; B9, cido flico. Las cantidades de vitamina A y vitamina E vienen expresadas para equivalentes de retinol y de -tocoferol respectivamente. Edad B1 B2 B3 B6 B9 B12 C A D E (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) 20-39 0,9 1,4 15 1,6 200 2 60 800 5 12 aos 40-49 0,9 1,3 14 1,6 200 2 60 800 5 12 aos 50-59 0,8 1,2 14 1,6 200 2 60 800 5 12 aos Tabla 3D: Ingestas recomendadas en vitaminas durante la edad adulta (varones) para la poblacin espaola (1994). Nomenclatura utilizada para algunas vitaminas: B1, tiamina; B2, riboflavina; B3, niacina; B9, cido flico. Las cantidades de vitamina A y vitamina E vienen expresadas para equivalentes de retinol y de -tocoferol respectivamente. Edad B1 B2 B3 B6 B9 B12 C A D E (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) 20-39 1,2 1,8 20 1,8 200 2 60 1000 5 12 aos 40-49 1,1 1,7 19 1,8 200 2 60 1000 5 12 aos 50-59 1,1 1,6 18 1,8 200 2 60 1000 5 12 aos

La vejez se caracteriza en ambos sexos por un declive en el gasto energtico tanto en varones, como en mujeres (Tabla 4). A pesar de ello, las recomendaciones energticas siguen siendo mayores en el sexo masculino que en el femenino y nuevamente esta diferencia la marcan las protenas. Los micronutrientes (vitaminas y minerales) presenta una ingesta recomendada igual o menor en mujeres que en varones. La disminucin, al igual que en la madurez, es el resultado de adaptar las cantidades de estos nutrientes a un menor peso corporal y gasto basal en las mujeres. La recomendacin de ingesta de hierro en mujeres disminuye y se equipara a la de los varones, debido a la desaparicin de prdidas menstruales por la entrada en la menopausia.

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Conceptos generales

Tabla 4A: Ingestas recomendadas en energa, protenas y minerales durante la vejez (mujeres) para la poblacin espaola (1994). Abreviaturas utilizadas: Prot, protenas. Edad Kcal Prot (g) Ca (mg) Fe (mg) I (mg) Zn (mg) Mg (mg)
60-69 aos + 70 aos

1875 1700

41 41

800 800

10 10

110 95

15 15

300 300

Tabla 4B: Ingestas recomendadas en energa, protenas y minerales durante la vejez (varones) para la poblacin espaola (1994). Abreviaturas utilizadas: Prot, protenas. Edad Kcal Prot (g) Ca (mg) Fe (mg) I (mg) Zn (mg) Mg (mg)
60-69 aos + 70 aos

2400 2100

54 54

800 800

10 10

140 125

15 15

350 350

Tabla 4C: Ingestas recomendadas en vitaminas durante la vejez (mujeres) para la poblacin espaola (1994). Nomenclatura utilizada para algunas vitaminas: B1, tiamina; B2, riboflavina; B3, niacina; B9, cido flico. Las cantidades de vitamina A y vitamina E vienen expresadas para equivalentes de retinol y de -tocoferol respectivamente. Edad B1 B2 B3 B6 B9 B12 C A D E (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) 60-69 0,8 1,1 12 1,6 200 2 60 800 5 12 aos + 70 0,7 1 11 1,6 200 2 60 800 5 12 aos Tabla 4D: Ingestas recomendadas en vitaminas durante la vejez (varones) para la poblacin espaola (1994). Nomenclatura utilizada para algunas vitaminas: B1, tiamina; B2, riboflavina; B3, niacina; B9, cido flico. Las cantidades de vitamina A y vitamina E vienen expresadas para equivalentes de retinol y de -tocoferol respectivamente. Edad B1 B2 B3 B6 B9 B12 C A D E (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) 60-69 1 1,4 16 1,8 200 2 60 1000 5 12 aos + 70 0,8 1,3 14 1,8 200 2 60 1000 5 12 aos

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Conceptos generales

NUTRICIN EN LA MUJER DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA El embarazo supone un momento excepcional en el ciclo vital de la mujer desde diversos puntos de vista, entre los que se encuentra el fisiolgico. Los cambios hormonales, tisulares y funcionales que se operan van a ir encaminados a sostener el desarrollo del futuro ser humano, cuya supervivencia depende enteramente de la madre durante este periodo de su vida. En este sentido la nutricin de la mujer embarazada debe responder a estos cambios y adaptarse para garantizar el correcto desarrollo de su futuro hijo (Tabla 5).

Tabla 5A: Ingestas recomendadas en energa, protenas y minerales durante el embarazo y la lactancia (mujeres) para la poblacin espaola (1994). Abreviaturas utilizadas: Prot, protenas. Los signos + indican el suplemento que hay que aadir a la ingesta recomendada habitualmente. Estado Kcal Prot (g) Ca (mg) Fe (mg) I (mg) Zn (mg) Mg (mg)
Embarazo
1er trimestre

+0 +250 +500

+15 +15 +25

+600 +600 +700

18 18 18

+25 +25 +45

20 20 25

+120 +120 +120

Embarazo 2 y 3er trimestre Lactancia

Tabla 5B: Ingestas recomendadas en vitaminas durante el embarazo y la lactancia (mujeres) para la poblacin espaola (1994). Nomenclatura utilizada para algunas vitaminas: B1, tiamina; B2, riboflavina; B3, niacina; B9, cido flico. Las cantidades de vitamina A y vitamina E vienen expresadas para equivalentes de retinol y de -tocoferol respectivamente. Los signos + indican el suplemento que hay que aadir a la ingesta recomendada habitualmente. Estado B1 B2 B3 B6 B9 B12 C A D E (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) Emba- +0,1 +0,2 +2 +2 +200 2,2 80 800 10 +3 razo Lactan- +0,2 +0,3 +3 +1,5 +100 2,6 85 1300 10 +5
cia

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Conceptos generales

Por regla general un embarazo dura en los seres humanos alrededor de 9 meses. El primer trimestre no es un periodo de crecimiento propiamente dicho y por lo tanto no van a observarse cambios muy notables en el peso de la madre. Sin embargo, es un periodo de elevada actividad dentro del embrin, durante el cual se van a diferenciar los diferentes tejidos. Es lgico pensar por lo tanto que la madre no debe tomar un extra en el consumo calrico, aunque s deber adaptar su dieta en lo que respecta a nutrientes reguladores, que van a participar muy activamente en todos estos procesos de diferenciacin y adaptacin, tanto de la madre, como del embrin. Estos nutrientes reguladores son precisamente los minerales y las vitaminas. Adems, las variaciones en la ingesta de estos nutrientes se van a mantener durante todo el embarazo. El segundo y tercer trimestre conllevan adems un importante desarrollo ponderal del feto y en consecuencia la madre deber incrementar su ingesta energtica para cubrir las necesidades suyas y de su hijo. En este sentido se recomienda un incremento en la ingesta de ciertas vitaminas, como la D, E y prcticamente todas las hidrosolubles. En concreto, la recomendacin de folato prcticamente se duplica y actualmente es una prctica habitual en Ginecologa recomendar suplementos en esta vitamina a mujeres gestantes, o incluso empezar a tomarlo cuando se tiene prevista una gestacin. Gracias a esta prctica, se ha reducido espectacularmente la incidencia en espina bfida (un defecto en el cierre del tubo neural que puede ocasionar graves discapacidades en los nios) en la poblacin de pases industrializados. Buenas fuentes de folato son esprragos, cereales fortificados, legumbres, hgado, naranjas, zumo de naranja, espinacas y en general vegetales de hoja, entre otras. La recomendacin para minerales tambin se incrementa prcticamente para todos ellos. Especial mencin merecen el calcio y el hierro. El calcio junto con el fsforo van a ser claves en la formacin del sistema osteoarticular del feto y por tanto del futuro nio. Una ingesta inadecuada de este mineral forzar al organismo a tomar el calcio de los huesos de la madre con la intencin de cubrir las necesidades fetales. Esto podra favorecer la desmineralizacin en la mujer, incrementando el riesgo de osteoporosis. La recomendacin en hierro tambin se incrementa, ya que va a ser utilizado muy activamente por el feto. De hecho, la eficiencia en la absorcin intestinal de este metal por parte de la madre se incrementa ligeramente. Una ingesta inadecuada 19

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Conceptos generales

podra causar anemia en la mujer embarazada. Para evitar esto y al igual que con el folato, la suplementacin en calcio y hierro suelen ser prcticas habituales durante el control ginecolgico del embarazo. Todo este intercambio de nutrientes entre madre y feto se realiza a travs de la placenta, rgano especializado que juega un papel muy activo durante el embarazo. Tambin hay que sealar que las embarazadas adolescentes debern tener en cuenta sus necesidades energticas y micronutrientes propias para completar su desarrollo y las extras propias del embarazo. En cualquier caso, la nutricin de la madre es fundamental en la condicin fsica del lactante como as lo demuestran diversos estudios. Los nios de madres muy bien o correctamente alimentadas presentan en su mayora una excelente condicin fsica. Sin embargo, los nios nacidos de madres mal o muy mal alimentadas presentan en un alto porcentaje una psima condicin fsica. En general, cuando la talla de la madre es baja, el peso tambin y por tanto el ndice de Masa Corporal (todos ellos indicativos de una nutricin materna inadecuada), los neonatos son ms bajos y con un dimetro craneal inferior. Estos datos indican muy seriamente hasta qu punto es importante y fundamental la nutricin correcta de la madre durante el embarazo y cmo repercute sta en la salud del recin nacido. Despus del parto, si la mujer decide amamantar a su hijo, tambin deber adaptar su nutricin con la idea de cubrir las necesidades nutricionales del recin nacido. Al menos, durante los primeros 4-5 meses de su existencia, el nico alimento que tomar el nio ser la leche materna, o en su defecto, una leche de frmula adaptada de inicio. Por muchas razones el amamantamiento es la mejor opcin y en este sentido, la leche materna presenta una composicin idnea para garantizar el desarrollo del futuro ser humano (Tabla 6). Adems, se refuerzan los vnculos madre-hijo que ya establecieron en el momento del embarazo. Durante la lactancia natural, se recomienda que la madre incremente la ingesta calrica y en protenas, llegando a ser superior que durante el embarazo (Tabla 5). Se mantiene una ingesta incrementada en todas las vitaminas, incluyendo tanto las hidrosolubles como las liposolubles. La recomendacin en folato se mantiene elevada, aunque no a los niveles sealados durante el embarazo. Tambin la ingesta de minerales se recomienda que sea elevada o igual, comparando con el periodo del embarazo. Respecto al hierro, se vuelve a la ingesta recomendada en

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Conceptos generales

la poblacin de mujeres adultas. Sin embargo el calcio, debe mantener una ingesta elevada. Por lo anteriormente expuesto, queda claro que la nutricin es un elemento clave de la salud de la mujer y del nio durante el embarazo y la lactancia. Sin embargo, debe existir adems un cambio conductual y de actitud que puede ayudar a llevar a buen puerto el desarrollo del recin nacido durante estos 2 periodos vitales. Estos cambios pueden ser de muchos tipos, pero podran resumirse en los siguientes: Madurez psico-biolgica por parte de la futura madre. Preparacin fisiolgica, mdica, nutricional y psicolgica al menos 60 das antes de la concepcin. Prevenir y/o controlar posibles enfermedades y complicaciones asociadas al embarazo. Controlar toda disfuncin y enfermedad metablica que suela padecer la madre. Erradicar todos los hbitos que puedan ser dainos para el feto, especialmente consumo de frmacos, drogas, alcohol y tabaco. Practicar ejercicio adaptado y cuidados prenatales. Mantener el peso corporal en el rango aceptable. Ingesta nutricional equilibrada, adecuada y adaptada a la nueva situacin del embarazo. Intentar la lactancia materna durante los primeros meses de vida del recin nacido.

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Conceptos generales

Tabla 6: Composicin media de la leche materna por 100 mL. Consejo General de Colegios Farmacuticos (1996). Nutriente Cantidad Energa Protenas - Casena - Protenas del suero: - Lactoalbmina - Lactoferrina - Lisozima - Seroalbmina - IgA secretora Lpidos - Linoleico - Colesterol Hidratos de carbono - Lactosa Minerales y electrolitos - Sodio - Potasio - Calcio - Cinc - Cobre - Hierro - Yodo - Manganeso - Selenio - Cromo Vitaminas -A -D -E -K -C - B1 - B2 - B3 - B6 - B9 - B12 - Biotina 70 kcal 1,1 g 40% 60% 0,16 g 0,17 g 0,04 g 0,04 g 0,14 g 4,5 g 7-12 % 0,22 g 7,2 g 6,2 g 0,7 mEq 1,3 mEq 1,4 mEq 300 g 37 g 60 g 8 g 1 g 2,5 g 4 g 200 UI 2,2 UI 180 g 1,5 mg 4,3 mg 16 g 36 g 147 g 10 g 5,2 g 0,03 g 0.6 g

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Conceptos generales CONCLUSIONES

Nutricionalmente hablando, hombres y mujeres son diferentes y presentan requerimientos diferentes. Los ritmos biolgicos de crecimiento son distintos en ambos sexos, alcanzando por norma general las mujeres la madurez antes que los varones. Es durante la adolescencia cundo pueden aparecer algunas alteraciones relacionadas con la alimentacin como son la anorexia y la bulimia, donde el mayor porcentaje de afectados son mujeres. Durante la madurez biolgica, la mujer es absolutamente competente para poder llevar a buen trmino un embarazo y poder nutrir adecuadamente al recin nacido mediante el amamantamiento, lo cual es imposible obviamente para los varones. Durante la madurez y la vejez, la mujer debe prestar especial atencin a determinados nutrientes como son el hierro y el calcio para prevenir posibles enfermedades, como anemias y osteoporosis. Estas ltimas patologas tienen una gran incidencia en la poblacin femenina, especialmente la osteoporosis. Sealar adems, que una alimentacin adecuada puede prevenir muchas otras enfermedades tpicamente femeninas, como puede ser por ejemplo el cncer de mama, tero y matriz. En resumen, es importante que las polticas nutricionales vayan encaminadas a poder definir adecuadamente estas diferencias entre sexos para poder abordar de la mejor forma las problemticas particulares de cada segmento de la poblacin. De esta forma se podrn definir mejor sistemas de actuacin tanto teraputica como preventiva, en los que la nutricin es una pieza clave y fundamental. En este sentido, los estudios cientficos deben contemplar estas necesidades y las autoridades invertir en ellos para que todo esto sea una realidad.

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Conceptos generales BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

Anderson L, Dibble MV, Mitchell HS, Rynbergen HJ, eds. (1988). Nutricin humana, principios y aplicaciones. Bellaterra SA, Barcelona. Hernndez M, Sastre A, eds. (1999). Tratado de nutricin. Daz de Santos, Madrid. Mahan LK, Escott-Stump S, eds. (1998). Nutricin y dietoterapia, de Krause (9 ed). McGraw-Hill Interamericana, Mxico. Muoz M, Aranceta J, Garca-Jaln I, eds. (1999). Nutricin aplicada y dietoterapia. EUNSA, Pamplona. Whitney EN, Cataldo CB, Rolfes SR, eds. (1998). Understanding normal and clinical nutrition (5th ed). West/Wadsworth, Belmont (California). Wildman REC, Medeiros DM, eds. (2000). Advanced human nutrition. CRC Press, Boca Ratn (Florida).

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Conceptos generales

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Conceptos generales

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Mujer deportista

NUTRICIN, ENTRENAMIENTO Y RENDIMIENTO EN LA MUJER DEPORTISTA

Cristina Blasco Lafarga Enrique Roche Collado

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Introduccin Objetivos de la Nutricin en el deporte Metabolismo energtico y consumo de oxgeno mximo Requerimientos calricos y distribucin del gasto Composicin corporal Problemtica nutricional especfica de las deportistas o Sndrome premenstrual o Trastornos de la conducta alimentaria o Amenorrea secundaria o Anemia ferropnica Consejos deportista o Nutrientes de inters para la mujer deportista o Ayudas ergognicas nutricionales de especial importancia o Estrategias de distribucin del gasto Conclusiones Bibliografa recomendada generales sobre nutricin en la mujer

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NUTRICIN, ENTRENAMIENTO Y RENDIMIENTO EN LA MUJER DEPORTISTA

INTRODUCCIN Antes de hablar de las diferencias entre hombres y mujeres, entre los numerosos factores que influyen en el rendimiento deportivo debemos distinguir factores de carcter intrnseco como la gentica, las caractersticas fisiolgicas y psicolgicas, etc. (factores en los que encontramos algunas diferencias de gnero), de otros que son extrnsecos como el entrenamiento o la nutricin, etc. pero que tambin deben atender a estas diferencias. Por ejemplo, la gentica condiciona claramente el rendimiento puesto que cierto tipo de fibras musculares pueden suponer una ventaja para la prctica de determinadas disciplinas deportivas. Un anlisis funcional detallado indica que las fibras musculares conteniendo la isoforma IIx de la cadena pesada de la miosina estn mucho mejor diseadas para carreras cortas o de velocidad, mientras que las fibras conteniendo la isoforma I, lo estaran para carreras de larga duracin o de fondo. Paralelamente, las prestaciones deportivas implican la participacin regulada y coordinada de determinados sistemas fisiolgicos para rendir correctamente, o para permitir una rpida recuperacin. Un ejemplo al respecto vendra representado por los sistemas de detoxificacin. Es bien sabido que durante la prctica deportiva se acumula lactato como resultado del metabolismo anaerbico de los glcidos. Esta acumulacin de lactato es en cierto modo txica, por lo que debe ser eliminado convenientemente por los sistemas fisiolgicos especializados. Hay personas que pueden metabolizar mucho ms eficientemente el lactato que otras, lo que en teora les permitira rendir mejor en ciertos deportes. Por ejemplo, en deportes intervlicos en los que se desarrolla una intensa actividad en periodos alternos de tiempo, separados por periodos de descanso. Es durante estos descansos donde obviamente el organismo va a neutralizar dicho lactato. Este sera el caso del judo de alta competicin, donde existen pausas entre los distintos combates que se desarrollan a una intensidad mxima. La eliminacin eficiente de dicho lactato es esencial para un rendimiento ptimo en el siguiente combate. Tambin sabemos la importancia de los procesos psicolgicos, enormemente mezclados con los cambios fisiolgicos, y en el caso de la mujer, fundamentalmente con los cambios hormonales. Una buena mquina no es nada sin un buen sistema de toma de decisiones, motivacin, atencin selectiva, etc. En cualquier caso, la materia prima con la que trabajamos est totalmente condicionada por esos factores extrnsecos sobre los que s podemos incidir los

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profesionales. Desde este punto de vista, la nutricin es sin lugar a dudas una parte esencial del rendimiento y, aunque en algunas variables no existan diferencias de gnero, en otras s encontraremos particularidades muy concretas que afectan exclusivamente a la mujer.

OBJETIVOS DE LA NUTRICIN EN EL DEPORTE Todo proceso de entrenamiento precisa de una buena planificacin y una evaluacin adecuada para poder validar la progresin y los sistemas aplicados. Puesto que la nutricin es una pieza bsica de este proceso, tambin debe ser planificada y evaluada. Para poder cumplir con estos requisitos de calidad es necesario conocer los objetivos que persigue la nutricin en el deporte, tanto a nivel de prctica cotidiana como para el deporte de alta competicin. Entre los principales objetivos destacamos: a) Proporcionar energa para poder rendir a la intensidad requerida, tanto en competicin mximo rendimiento-, como durante el entrenamiento. b) Mantener un funcionamiento correcto y coordinado de los procesos fisiolgicos antes, durante y despus de la prctica deportiva. c) Gestionar correctamente la disponibilidad de agua para mantener la volemia (volumen sanguneo del organismo) y todos los procesos fisiolgicos que de ello se derivan. d) Suministrar la base energtica, metablica y estructural que permita asimilar las cargas y sus repercusiones durante todo el proceso, minimizando su impacto y acelerando en la medida de lo posible los procesos de recuperacin. Una vez establecidos los objetivos nutricionales se puede proceder a la planificacin. En este caso es evidente que no es comparable la situacin de la deportista ocasional a la que normalmente da tiempo a recuperar los depsitos energticos- como la de la deportista habitual y/o de rendimiento para quien la disponibilidad energtica suele ser un problema. De forma general se debe prever cmo organiza la deportista tanto su da a da como la alimentacin especfica para la prctica de actividad fsica. En otras palabras, si

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la nutricin ha sido correcta y suficiente, si necesita perder peso, el tiempo que lleva con un determinado plan nutricional, la repercusin de sus hbitos alimenticios en su estado de salud (emociones, estrs, lesiones, sueo, y un largo e importantsimo etc.) Este punto es mucho ms importante de lo que aparenta ya que condicionar tanto el proceso como el resultado. En el caso de la deportista habitual y en el de la competidora, la planificacin debe atender, adems de a los requerimientos nutritivos vitales y a los propios de la mujer, a tres momentos claves para la actuacin deportiva: la alimentacin anterior al entrenamiento o competicin, la reposicin durante el mismo, y el momento posterior o de recuperacin. Los puntos a evaluar en cada uno de estos periodos son: a) Antes: cmo se organiza las horas previas para llegar con las mejores provisiones energticas y reducir al mximo los problemas digestivos. b) Durante: con lo que nos referimos a la importancia de nutrir a la deportista durante la propia actividad, con especial atencin sobre 2 puntos: - La reposicin de los sustratos energticos: cantidades que se debe consumir de cada nutriente con el objetivo de reponer de forma inmediata la energa gastada. - Las estrategias nutricionales, que comprenden cuestiones tales como la textura del alimento ingerido (slido, lquido, blando, etc.); cundo se debe comer (durante los descansos, segn intervalos de trabajo, etc.); y qu debe consumirse (hidratos de carbono, agua con electrolitos, aminocidos de cadena ramificada, etc.). c) Despus: en este punto las estrategias nutricionales debern responder a 3 objetivos: 1) eliminar los metabolitos txicos generados por el metabolismo durante el proceso de entrenamiento, 2) reponer la energa gastada y 3) procurar una supercompensacin, es decir no slo reponer la energa gastada, sino acumular incluso ms energa de la consumida. Como vamos viendo, uno de los principales problemas que debemos solucionar es cmo se gasta la energa durante la actividad fsica y de qu sustratos proviene. Y sobre esta cuestin no existen diferencias de gnero. En lneas generales, una dieta equilibrada distribuye la ingesta entre 50-60% para los glcidos, 25-30% para los lpidos y 10-15% para las protenas. Como veremos a continuacin la dieta de los deportistas debe adaptarse ligeramente en funcin de los cambios en ciertas variables del proceso de entrenamiento.
LPIDOS GLCIDOS

Figura 1: Horquilla de distribucin de sustratos para deportistas

PROTENAS

12 a 18 %
<20

55 a 65 %
< 70

17 a 20 %
<25-30

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METABOLISMO ENERGTICO Y CONSUMO DE OXGENO MXIMO La nutricin va a proporcionar en primer lugar nutrientes energticos, es decir, nutrientes que van a rendir suficiente cantidad de ATP para la realizacin de una actividad deportiva. El ATP es la forma biolgica de energa que se produce a nivel celular y que permite la actividad de los distintos sistemas corporales durante la actividad fsica (la contraccin muscular, la actividad cerebral, la coordinacin, etc.) Los hidratos de carbono y las grasas son los nutrientes energticos por excelencia, ya que van a rendir directamente ATP durante el ejercicio fsico. Las protenas tambin pueden serlo en condiciones especiales, sin embargo tienen una funcin estructural preponderante que nos interesa preservar. Por tanto, la gluconeognesis a partir de aminocidos proteicos es algo a evitar. Los nutrientes ms importantes para la actividad fsica son los hidratos de carbono. Los glcidos se almacenan en forma de glucgeno en msculo e hgado mientras una pequea cantidad de glucosa queda libre en sangre para mantener los niveles basales de glucemia (Tabla 1). La glucosa sangunea y el glucgeno muscular sern consumidos por las fibras de los msculos activos durante el ejercicio fsico. En principio el glucgeno heptico tendr otra misin que se podra calificar de ms altruista, ya que suministrar glucosa al cerebro, rgano que ejerce un papel clave en la coordinacin, el control y percepcin de la fatiga, etc. Desgraciadamente, a partir de los 10 min aproximadamente, y siempre dependiendo de la intensidad desarrollada, el glucgeno heptico tendr que compensar la deplecin de los depsitos musculares y se utilizar tambin para sintetizar ATP en el msculo. En todos los casos, el rendimiento energtico es de 4 Kcal/gr.
Reservas de glucosa en el organismo:
~ ~ ~ Tabla 1. Es importante saber que una vez llenos estos depsitos, los excedentes de glucosa se almacenan en forma de grasa. Tambin que los glcidos se almacenan junto con agua en una relacin 1/3.

Glucgeno heptico: 80 a 110 g Glucgeno muscular: <400 (250 g) Glucosa en fluidos corporales:10 a 15/20g

400 Kcal 1.000 Kcal 40 Kcal

TOTAL ~ 1500 a 2000

En cuanto a la grasa, tanto la consumida en la dieta como la que producimos de forma endgena se almacena en el panculo adiposo. El msculo y el hgado tambin son capaces de acumular discretas cantidades de grasa, pero sin llegar a los niveles

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observados en el tejido adiposo. La gran ventaja de las grasas es su enorme rendimiento en ATP. Un gramo de grasa aporta 9 Kcal (1 Kg supone unas 7000 Kcal!). Durante la prctica de actividad fsica nuestro organismo selecciona el mejor sustrato en funcin de la duracin y la intensidad de la actividad. La duracin va a condicionar la posibilidad de utilizar uno u otro sustrato segn la capacidad de nuestros depsitos y la velocidad del metabolismo. La intensidad supone una mayor o menor potencia o produccin de ATP por segundo para conseguir las caloras necesarias. A mayor necesidad de ATP, mayor necesidad de oxidar sustratos. Y esto nos lleva al quid de la cuestin, la disponibilidad de oxgeno para esta oxidacin se convierte en el elemento que inclina la balanza hacia la utilizacin de uno u otro sustrato cuando tenemos reservas de ambos (Tabla 2).
Coeficiente digestibilidad Efecto trmico Kcal / gr (9,45) (4,1) (5,65) Litros O2 / gr

LPIDOS GLCIDOS PRTIDOS

0,95 0,98 Animal Vegetal 0,92 0,7

3 4% 6% 30 %

9 4 4

1,98 0,81 0,97

Tabla 2. Atendiendo a su aportacin calrica la mejor fuente de energa seran las grasas. Sin embargo, su gran exigencia de oxgeno las inhabilita para el ejercicio de alta intensidad. Por el contrario vemos que los glcidos pueden ser una fuente energtica suficiente, fcilmente asimilable, y sobre todo, que puede ser utilizada tanto con oxgeno (gluclisis aerbica) como sin l (gluclisis anaerbica). Aunque no es tan sencillo como parece, para objetivar el metabolismo y poder estudiar y medir la produccin energtica durante el ejercicio se ha recurrido al llamado Consumo de Oxgeno (VO2). Este parmetro trata de explicar que para realizar un determinado esfuerzo a la intensidad buscada, hace falta un volumen de consumo de oxgeno cuya misin sera quemar las reservas glucdicas y/o lipdicas para conseguir la cantidad de ATP necesaria. Por tanto, al incrementar la intensidad aumenta el gasto energtico y por consiguiente el consumo de oxgeno. Se ha comprobado que este incremento del VO2 es proporcional a la subida de intensidad hasta un punto en el que se estabiliza y ya no es capaz de aumentar ms, aunque s lo pueda seguir haciendo la intensidad del ejercicio. Esta meseta a la que se ha llamado Consumo de Oxgeno mximo o VO2 mx representa el momento en el que

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las vas aerbicas estn funcionando al mximo, y por tanto el aumento de intensidad y de produccin de ATP a partir de ese instante se estara realizando mayoritariamente a expensas del metabolismo anaerbico. En este caso el nico sustrato posible son los glcidos, con el agravante de una produccin de lactato que conlleva la citada toxicidad. Evidentemente, el VO2 mx no es un parmetro general aplicable a cualquier situacin. Es un punto de referencia particular e individual, es decir, cada deportista tiene su propio VO2 mx. Puesto que antes de llegar a esta mxima produccin de energa por las vas aerbicas o VO2 mx ya se estn produciendo ciertos porcentajes de energa por la va anaerbica. Por lo tanto, no podemos determinar realmente los sustratos y la va metablica utilizados sin referirnos a la relacin entre el umbral anaerbico (UMAN) (punto en el que empieza a acumularse el lactato en la sangre por encima de valores tolerables) y el VO2 mx (Tabla 3).
% I en FC (Karvonen) Activos Sanos Sedent. Obesos... 50-60 Calentamiento Activacin Z. Aerbica Activacin UMAN 60-70 70... 75
UMAN terico

...80

80-90 ... a mx

90-100 Z. Anaerbica

Z. Aerbica Pura Z. mixta

Z. mixta (aer-anaer)

NO UTILIZAR

Dep alto Activacin y Z. Aerbica UMAN Z. Z. nivel Z. regenerativas Mixta Anaer aerbico Zonas en Frecuencia Cardaca a partir del Umbral anaerbico, modificacin con el entrenamiento

Tabla 3. El punto de intensidad conocido como umbral anaerbico o UMAN es determinante para marcar los lmites del trabajo aerbico, y se sita de forma terica entorno al 75%, aunque como vemos, se desplaza arriba o abajo segn el nivel del deportista. Abreviaturas: Aer, aerbica; Anaer, anaerbica; Dep, deportistas; FC, frecuencia cardiaca; I, intensidad; Sedent, sedentarios; Z, zona. Por ejemplo, un individuo medianamente entrenado empezar a producir lactato, como resultado del metabolismo hidrocarbonado anaerbico, a valores de VO2 mx cercanos al 75% y por lo tanto no sentir cansancio mientras no sobrepase dichos valores. Otra persona de caractersticas antropomtricas similares pero no entrenada, puede disparar su produccin de lactato a valores de VO2 mx cercanos al 50%, por lo que el ejercicio se le har ms pesado y sentir antes la fatiga a intensidades inferiores. (Figura 2). De todo esto se deduce es que tanto el VO2 mx como el umbral anaerbico son variables y que el entrenamiento puede modificar ostensiblemente sus valores, variando los sustratos utilizados y el ritmo de produccin energtica, y haciendo que la percepcin de cansancio y el agotamiento aparezcan solamente en momentos de

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intensidad realmente elevada. Llegado este punto el deportista o la deportista que no est entrenado en estas situaciones de estrs fisiolgico tendr que disminuir la intensidad para reajustar el consumo y el gasto de acuerdo a la dureza real del ejercicio.

[lactato]

12 10 8 6 4 2 0 25 50 75 100

Desentrenado Entrenado

% VO2mx

Figura 2.- Ejemplo para explicar el concepto de VO2 mx. Supongamos 2 individuos de caractersticas antropomtricas similares, pero uno de ellos entrenado (tringulos) y el otro desentrenado (cuadrados). Ante la realizacin de un ejercicio de alta intensidad, el individuo desentrenado dispara su produccin de lactato (concentracin en mM) al 50% de su capacidad mxima de consumo de oxgeno, mientras que en el individuo entrenado esto ocurre en el 75%. Esto implica que el sujeto desentrenado va a entrar en anaerobiosis antes y va a percibir el cansancio y la fatiga mucho antes que el sujeto entrenado.

AERBICO EXTENSO O LIGERO AERBICO MEDIO

Liplisis fundamentalmente Gluclisis aerbica (<30) Gluclisis aerbica y % liplisis Gluclisis aerbica Y % anerbica Gluclisis aerbica y anaerbica ZONA MIXTA

Capacidad aerbica, eficacia cardiovascular

VAM x [ 0,65 a 0,70] V.UMAN x [0, 8 a 0,85] VAM x [0,75 a 0,8] V. UMAN x[ 0,9 a 0,97] VAM x [0,84 a 0,88] V. UMAN= 85% VAM

Velocidad mxima sin lctico Zona de mejora del Umbral Anaerbico Entrenamiento de la Velocidad UMAN VAM (Velocidad Aerbica Mxima) PAM (Potencia Aerbica Mxima) Entrenamiento del VO2 mx.

UMAN (UMBRAL ANAERBICO)

AERBICO INTENSO

VAM x [ 0,85 a 1]

Tabla 4. Ritmos de entrenamiento de las diferentes manifestaciones de la Resistencia para un individuo entrenado (UMAN situado al 85 % del mximo consumo de oxgeno = VAM)

Como se observa en la Tabla 4, una vez determinado en qu punto se encuentra el umbral anaerbico en relacin al mximo consumo de oxgeno (en este caso a su expresin prctica medido mediante una prueba de carrera, Velocidad mxima

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aerbica o VAM), ya podemos determinar en qu zonas est utilizando mayoritariamente cada uno de los sustratos energticos. Resumiendo, durante la realizacin de una carrera a una velocidad moderada, el organismo de un individuo entrenado se encontrar a valores cercanos al 50% de su VO2 mx y su metabolismo consumir preferentemente grasas. Si se incrementa la velocidad, lo que representa una manera de aumentar la intensidad del ejercicio, aumentar el porcentaje de su VO2 mx y empezar a intervenir en mayor medida el metabolismo de los hidratos de carbono desplazando parcialmente a las grasas. La ventaja de los glcidos es que pueden proporcionar energa en forma de ATP ms rpidamente que las grasas, y sobre todo que pueden oxidarse en ausencia de oxgeno, cosa que las grasas no pueden hacer. Ya hemos comentado que el factor tiempo tambin influye. Respecto al momento en que pueden empezar a utilizarse, todas las vas tienen su inercia, es decir, necesitan un tiempo mnimo para funcionar eficazmente. Y en cuanto al tiempo en que aportan energa, todos los depsitos excepto las grasas tiene una capacidad limitada. Es el momento de unir los conceptos de intensidad y duracin analizados para entender la forma en que conseguimos energa durante la actividad fsica. Es lo que se ha venido a llamar el continuo energtico 1) Los sistemas energticos disponibles a nivel muscular para todas estas actividades son en primera instancia ATP y creatina-fosfato. Se encuentran en cantidades muy limitadas (12 a 20 s) y van a ser consumidos rpidamente al comienzo de la actividad. 2) El sustrato que est disponible a continuacin es la glucosa que, como ya se ha comentado, puede proporcionar energa en condiciones anaerbicas, es decir en ausencia de oxgeno. Para ello la glucosa debe ser metabolizada hasta piruvato a travs de la ruta glucoltica citoslica, con un balance positivo de 2 ATP. Esta cifra puede parecer ridcula, pero es suficiente para mantener la contraccin muscular durante un corto periodo de tiempo, y tiene la ventaja de que se consigue muy rpido (gran potencia).

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Este sistema no puede ser mantenido durante mucho tiempo ya que en la reaccin catalizada por la gliceraldehdo-3-fosfato deshidrogenasa, la nica etapa redox de esta ruta, se producen protones que acidifican la fibra muscular y reducen la eficiencia del aparato contrctil. Aunque la lactato deshidrogenasa, ltima enzima de la ruta, alivia este exceso de protones reoxidando el NADH (Figura 2), la reaccin tiene sus limitaciones, ya que no funciona con la suficiente rapidez como para evitar la acidificacin de la fibra muscular. Esto resultara muy problemtico en el msculo cardiaco que podra funcionar en estas condiciones durante un mximo de 15 min. Figura 3.- Esquema de la glucolisis anaerbica. El coenzima NAD reducido en la reaccin glucoltica catalizada por la gliceraldehdo-3-fosfato deshidrogenasa (GAPDH) es reoxidado anaerbicamente por la lactato deshidrogenasa (LDH). Teniendo en cuenta que el consumo normal de oxgeno es de 12 mmoles/min y que cada molcula de oxgeno rinde 6 ATP (3 ATP/tomo de O), la produccin aerbica ser de 72 ATP/min. Si la glucolisis anaerobia quiere mantener este nivel de ATP, producir 72 mmoles H+/min, siendo la capacidad de tamponamiento del msculo cardiaco de 1000 mmoles H+. Por lo tanto dicha capacidad de tamponamiento expirar a los 14 min. 3) En caso de que la intensidad no sea muy elevada, la glucosa puede atravesar la membrana mitocondrial e ingresar en el ciclo de Krebs como acetil-coA, con la consiguiente fosforilacin del sustrato hasta dar ATP, CO2 y agua en la cadena respiratoria o ciclo de los 5 citocromos. De esta forma el sustrato se metaboliza del todo y el rendimiento sube hasta 38,39 ATP. El inconveniente es que para ello necesita ms tiempo y un consumo de oxgeno suficiente, lo que hace que la produccin de ATP sea ms lenta (menor potencia que la va anaerbica) (Figura 4). Figura 4.- La gluclisis aerbica da un rendimiento de ATP por unidad de tiempo bastante alto y ello nos permite cierta intensidad. El problema en este caso es la disponibilidad del sustrato, pues las reservas disminuyen a partir de los 30 min y pueden acabarse entre los 45 y los 90 (segn la intensidad y la mayor o menor ayuda de la liplisis).
120 100 80 60 40 20 0 0 20 40 60 80 100 > 75% VO2mx 120 140 > 60% VO2mx > 30% VO2 mx

min

4) Cuando el ejercicio se prolonga, hay que echar mano del metabolismo lipdico. La lipolisis tiene una inercia de ms de 15-20 min, porque necesita gran cantidad de

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oxgeno y reacciones qumicas, y porque no podemos quemar grasas hasta que transcurra cierto tiempo y bajen los depsitos de glucosa. Una vez que la va est disponible, y siempre que el ejercicio sea moderado, la energa puede venir tanto de los hidratos como de las grasas. Como las reservas de hidratos son limitadas y se agotaran si el ejercicio se prolongara, el organismo se inclina hacia el consumo de grasas, tratando de preservar y alargar las reservas de glucosa. Recordemos que para quemar grasas se necesita de la glucolisis (Figura 5).

TG

Glucgeno

TG

AG

Glucosa Piruvato

AG

Ac-CoA CAT Mit

ME Ac-CoA Malato CAT Mit

Figura 5.- Esquema que explica el papel de la anaplerosis durante el ejercicio. En condiciones normales (A) los triglicridos (TG) liberan sus cidos grasos (AG) y stos son degradados en la mitocondria (Mit) en forma de acetil-CoA que entra en el ciclo de los cidos tricarboxlicos (CAT) para rendir ATP. En los casos de intensa demanda, como el ejercicio aerbico (B), hay una mayor incorporacin de cidos grasos a la mitocondria para producir ms ATP, lo que exige un trabajo ms rpido al ciclo de los cidos tricarboxlicos. Para ello debe aumentar la composicin de intermediarios mediante reacciones anaplerticas o de relleno. En el caso del msculo esqueltico el gucgeno se degrada a glucosa proporcionando piruvato que repone el ciclo con malato gracias a la reaccin catalizada por el enzima mlico (ME). Las grasas se almacenan en el tejido adiposo en forma de triglicridos que se degradan hasta cidos grasos. Estos entran en la mitocondria donde son consumidos en presencia de oxgeno, es decir siempre en condiciones aerbicas. Los cidos grasos son degradados en subunidades estructurales de acetil-CoA, que se incorporan al ciclo de Krebs, o de los cidos tricarboxlicos, y producen a la larga ATP. Sin embargo en condiciones de ejercicio aerbico, la oxidacin de cidos grasos es alta, lo que implica un trabajo extra a nivel del ciclo de Krebs, por el elevado aumento de molculas de acetil-CoA que estn entrando. Todo ello requiere un aumento extra de los intermediarios de dicho ciclo, permitiendo a esta ruta metablica trabajar al mximo.

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Los niveles extra en dichos intermediarios pueden conseguirse a travs de reacciones de relleno o anaplerticas, entre las que cabra citar la catalizada por el enzima mlico a nivel muscular (Figura 5). Esta enzima utiliza como sustrato piruvato que provendra del metabolismo de los hidratos de carbono, lo que en esencia quiere decir que para metabolizar las grasas durante un ejercicio aerbico es necesario el concurso de los hidratos de carbono.

Finalizamos esta seccin sealando que el conocimiento de estos requerimientos energticos ha ayudado a organizar el diseo de dietas especficas para deportistas. Puesto que las grasas no tienen problemas de capacidad, las ayudas ergognicas nutricionales se centran en: - aumentar al mximo los depsitos de glcidos y asegurar su reposicin continua. - impedir el consumo de protenas como fuente de energa y mantener el balance nitrogenado positivo que asegure su renovacin. - asegurar la reposicin hdrica aumentada en funcin de los elevados gastos calricos (se habla de una equivalencia entre ml de agua y caloras consumidas, es decir, 1 L de agua por cada 1000 Kcal consumidas), con las precauciones debidas en casos de calor extremo, alta sudoracin, etc. - y finalmente, aumentar los niveles de vitaminas y minerales para poder mantener todas las estructuras, hormonas, enzimas, etc. que se derivan del altsimo gasto calrico que pueden llegar a suponer ciertas actividades deportivas.

REQUERIMIENTOS CALRICOS Y DISTRIBUCIN DEL GASTO

A priori, la energa de una dieta se va a consumir entre varios destinos. El 6070% se gastar en el metabolismo basal, que es la energa consumida necesaria para mantener los procesos vitales: ritmo cardiaco, respiracin, circulacin sangunea, funcin cerebral y nerviosa, etc. Otro componente del gasto energtico es el denominado efecto trmico de los alimentos, energa consumida durante el procesado de los alimentos: digestin, absorcin, transporte, captacin tisular, etc. La energa invertida en estos procesos supone entre 5-10% de las Kcal de la dieta, aunque a efectos prcticos resulte casi despreciable. Finalmente, el ltimo componente de gasto energtico sera la actividad fsica y psquica de cada persona, que es donde se invierten las Kcal restantes y que obviamente es un componente importantsimo para los deportistas puesto que incluye las caloras derivadas de la prctica fsica.

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Lgicamente no se pueden equiparar los gastos calricos invertidos en deportes explosivos, como los saltos de atletismo, con los observados en deportes de resistencia como las carreras de fondo y maratones. Por dar algunos ejemplos, el gasto energtico durante el transcurso de un partido de ftbol es de 650-700 Kcal, mientras que en una etapa del Tour de Francia un ciclista puede llegar a gastar 10.000 Kcal, es decir ms de tres veces ms que lo que gasta un individuo normal sedentario en un da. En este punto encontramos una de las diferencias sustanciales entre hombres y mujeres. El gasto energtico es menor en estas ltimas debido a su menor consumo de oxgeno mximo (Tabla 5) y a las diferencias en la composicin corporal que analizaremos a continuacin.
Edad 13-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60+
Edad
13-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60+

Muy Pobre

Pobre
35.0 - 38.3 33.0 - 36.4 31.5 - 35.4 30.2 - 33.5 26.1 - 30.9 20.5 - 26.0

Normal 38.4 - 45.1 36.5 - 42.4 35.5 - 40.9 33.6 - 38.9 31.0 - 35.7 26.1 - 32.2
Normal
31.0 - 34.9 29.0 - 32.9 27.0 - 31.4 24.5 - 28.9 22.8 - 26.9 20.2 - 24.4

Bueno 45.2 - 50.9 42.5 - 46.4 41.0 - 44.9 39.0 - 43.7 35.8 - 40.9 32.3 - 36.4
Bueno
35.0 - 38.9 33.0 - 36.9 31.5 - 35.6 29.0 - 32.8 27.0 - 31.4 24.5 - 30.2

Muy bueno 51.0 - 55.9 46.5 - 52.4 45.0 - 49.4 43.8 - 48.0 41.0 - 45.3 36.5 - 44.2
Muy bueno
39.0 - 41.9 37.0 - 41.0 35.7 - 40.0 32.9 - 36.9 31.5 - 35.7 30.3 - 31.4

Excelente >55.9 >52.4 >49.4 >48.0 >45.3 >44.2

Excelente
>41.9 >41.0 >40.0 >36.9 >35.7 >31.4

<35.0 <33.0 <31.5 <30.2 <26.1 <20.5

Muy Pobre <25.0 <23.6 <22.8 <21.0 <20.2 <17.5

Pobre
25.0 - 30.9 23.6 - 28.9 22.8 - 26.9 21.0 - 24.4 20.2 - 22.7 17.5 - 20.1

Tabla 5. Valoracin del VO2 mx. en funcin de la edad y el gnero (varones tabla superior, mujeres tabla inferior)

- Los valores de VO2 mx excelentes son en torno a 8-12% menores que en personas muy entrenadas. (Valor mximo en una mujer, esquiadora de fondo rusa, 77ml/kg/min; mximo en hombre, esquiador de fondo noruego, 94 ml/kg/min.). Si se comparan sujetos no activos, las diferencias son enormes. - Los valores submximos se equiparan, aunque para la misma potencia. La mujer trabaja con un VO2 ms elevado y con mayor produccin de lactato. En general, su UMAN se encuentra a niveles de potencia menores y de la misma forma, aunque no se sabe por qu, los valores mximos de lactato difieren bastante entre hombres y mujeres. (Wilmore y Costill, Fisiologa del esfuerzo y del deporte).

Independientemente de ello, las diferencias dependiendo del tipo de deporte o actividad se mantienen. Mientras que una mujer normal con una actividad ligera puede 40

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consumir unas 2000-2200 Kcal/da, una corredora de medio-fondo pasara a 3200 Kcal/da, llegando a 4000 Kcal/da para las corredoras de fondo, nadadoras o triatletas. Curiosamente el gasto energtico en disciplinas deportivas como la gimnasia rtmica llega a ser incluso menor (< 1700 Kcal/da) que en una mujer normal, y esto tiene importantes repercusiones metablicas y fisiolgicas que se analizarn ms adelante. Adems del gasto calrico que se deriva de la prctica fsica, la ingesta diaria tambin est muy condicionada por las particularidades dietticas de ciertos deportes, derivadas de factores como el perfil de composicin corporal propio del deporte (conveniencia o no de mantener ciertos porcentajes grasos, obligacin de mantener un peso estable o una apariencia, etc.). Despus veremos que estas particularidades acarrean ciertos riesgos a las mujeres que los practican. Este es pues el momento de explicar que una dieta no depende slo del tipo de actividad o deporte realizado, sino que debe tener en cuenta otros factores como el sexo, la edad y etapa en la que se encuentra el sujeto, el ritmo de vida y situacin emocional, etc. No es lo mismo el gasto calrico en una deportista adulta que en una adolescente que tiene que invertir parte de la energa consumida por la dieta en el proceso de crecimiento de su organismo. Al igual que el consumo de oxgeno, el metabolismo basal decrece una vez el organismo ha terminado de formarse totalmente. Por ello es muy importante mantener niveles moderados de actividad fsica, pues es la forma ms sencilla de mantener e incluso elevar esos consumos y de modificar la composicin corporal hacia porcentajes magros mayores, aumentando el gasto calrico, fortaleciendo huesos, etc. Tampoco puede ser igual el gasto de una deportista que una vez cesa su actividad deportiva descansa, que el de otra que despus estudie o trabaje, etc. Incluso es diferente el gasto en funcin del estado emocional de la deportista. No se come igual durante los das del periodo que el resto del mes, etc. Las variables son muchas y deben ser revisadas continuamente para establecer un gasto calrico real y determinar la ingesta. Evidentemente, cada individuo es un mundo. Puesto que este captulo trata de la nutricin en la mujer deportista, vamos a estudiar ms detenidamente estos factores y a centrarnos ya plenamente en algunas de sus particularidades.

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COMPOSICIN CORPORAL

Como ya se ha comentado anteriormente, la composicin corporal es un parmetro que condiciona el gasto energtico y el aprovechamiento de los nutrientes. Es adems uno de los factores ms condicionados por el gnero. Numerosos estudios demuestran que la composicin corporal es similar hasta la pubertad. A partir de aqu el porcentaje de masa magra en las mujeres empieza a estabilizarse, alcanzando su mximo no condicionado por el ejercicio hacia los 15-16 aos. En los hombres no se da esta meseta sino que sigue creciendo hasta los 18-20 aos. Mientras los cambios hormonales en la pubertad masculina suponen, entre otros, la secrecin de testosterona, con el consiguiente aumento de masa sea y magra, en las mujeres estos cambios conllevan el aumento en la produccin de estrgenos, con efectos muy significativos: - Aumenta el ritmo de crecimiento de los huesos, con lo que crecen antes y ms rpido. Este rpido crecimiento en comparacin con el ms lento y prolongado de los hombres les impide alcanzar su estatura. - Ensanchan la pelvis, desarrollan el pecho e incrementan los depsitos de grasa por mayor actividad de la lipoprotena lipasa, fundamentalmente en muslos y cadera (en estas zonas la actividad lipoltica es muy baja precisamente para permitir este almacenaje graso).
Grupo de edad (aos) 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 Porcentaje de grasa corporal Mujeres 20-24 22-25 24-30 27-33 30-36 30-36 Hombres 13-16 15-20 18-26 23-29 26-33 29-33

Tabla 6: Porcentajes de grasa corporal para hombres y mujeres no deportistas, en diferentes edades. (Wilmore y Costill, 1999)

Durante la edad adulta, en los varones deportistas la musculatura puede suponer un 44% o ms del peso del individuo, bajando la grasa a valores en torno al 15%. Esta grasa se divide a su vez en grasa de almacenamiento o de reserva, que ser aqulla que se utilizar durante la realizacin de una actividad fsica de tipo aerobio, y grasa esencial, necesaria para el funcionamiento de determinados tejidos y rganos, como pulmones, nervios, gnadas, etc. La cantidad corporal de grasa de almacenamiento vara de porcentaje en funcin del gasto energtico y en condiciones normales puede

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representar un 12% del peso del sujeto (es decir 8,5 Kg en un varn normal de 70 Kg de peso y 1,74 m de estatura). El 3% restante, la denominada grasa esencial, debe estar en una cantidad fija en el organismo y por razones obvias desde el punto de vista fisiolgico, el organismo no debera utilizarla para producir energa. En el caso de la mujer estas cifras varan. La mujer tiene un menor porcentaje de tejido magro, a costa de su mayor componente graso y ste est mayoritariamente inclinado hacia la grasa esencial (11 a 13% frente al 3-5% de los varones). Por cuestiones de diseo biolgico la mujer posee tejidos y rganos especializados en llevar a trmino un embarazo y en realizar la lactancia, siendo estos rganos ricos en tejido adiposo, como pueden ser las glndulas mamarias, ovarios y tero. Como ya hemos dicho, adems de esta grasa esencial tambin se acumula ms grasa en la zona de muslos y caderas. Lo cierto es que una mujer almacena ms eficientemente grasa que un varn an consumiendo ambos el mismo tipo de dieta. Esta diferencia de composicin corporal entre varones y mujeres es una cuestin hormonal.
La cuestin hormonal es muy compleja y el desarrollo de los sexos depende de intrincadas interrelaciones entre diferentes sistemas hormonales, siendo uno de ellos la glndula pituitaria. Esta glndula, entre otras produce hormonas gonadotrficas que se encargan del desarrollo gonadal (ovarios y testculos). Tambin produce hormona del crecimiento (o somatotropina), cuya produccin se estimula adems con el ejercicio, favoreciendo la formacin de msculo, hueso y cartlago. Tanto la hormona del crecimiento como la testosterona son en principio preferentemente masculinas, pero se ha comprobado que el entrenamiento de fuerza estimula su produccin tambin en las mujeres, favoreciendo la sntesis proteica y la formacin de msculo. Esto ltimo explicara el aumento de masa magra en detrimento de los valores clsicos de grasa en algunas mujeres deportistas.

Los contenidos en grasa entre mujeres deportistas tambin son diferentes en funcin del tipo de deporte. Entre las lanzadoras encontramos los mayores contenidos en tejido graso, mientras que las deportistas de fondo o las velocistas presentan menores contenidos grasos (Tabla 7). Las fondistas bajan mucho sus porcentajes debido al alto consumo energtico y de las propias grasas en su deporte. En las velocistas los elevados niveles de trabajo de fuerza pueden suponer modificaciones hormonales a favor de la testosterona, con los consiguientes cambios en la composicin corporal.

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DEPORTE Carreras de velocidad Salto de longitud Pesas, musculacin Carreras de fondo Gimnasia deportiva Esqu Natacin Baloncesto Ftbol Levantamiento de pesas Lanzamientos de jabalina o disco

VARONES 8% 8% 10% 5% 7% 7% 9% 10% 9% 9% 16%

MUJERES 8% 8% 9% 11% 11% 13% 13% 15% 17% 17% 21%

Tabla 7: Porcentajes aproximados de grasa total respecto al peso corporal en distintos deportistas. (Recopilatorio de diversos estudios realizados en la dcada de los aos 90.)

Como vemos en la tabla, en general las mujeres deportistas presentan mayores porcentajes de grasa corporal que los varones del mismo deporte, aunque en la actualidad se estudia la hiptesis de que en algunos deportes dichos porcentajes tiendan a acercarse cada vez ms. La explicacin estara en esos ltimos cambios hormonales provocados por los altsimos niveles de entrenamiento. Tambin hay que considerar esa obsesin de la cultura actual por asociar rendimiento y delgadez. Una preocupacin que puede estar acentuando los problemas de conducta alimentaria en las deportistas. En cualquier caso, se argumenta que esta mayor cantidad de grasa podra suponer una desventaja para las mujeres, produciendo una menor tolerancia al golpe de calor, pero los estudios al respecto no son del todo concluyentes. Por el contrario, parece ser que este mayor porcentaje de tejido graso confiere a las mujeres una ventaja para la prctica de determinados deportes. En concreto se ha propuesto que este exceso de grasa permitira un mejor aislamiento trmico en natacin de grandes distancias en aguas libres. As Penny Lee Dean ostent durante ms de 10 aos el record de travesa a nado del Canal de la Mancha, record que no pudo ser batido por ningn varn y slo cay a manos de otra mujer, Alison Streeter. Y el rcord de travesa de las fras aguas del Estrecho de Bering lo ostenta otra mujer, Lynn Cox. Tambin se ha propuesto que el mayor porcentaje en tejido graso permitira un mayor aprovechamiento de los sustratos energticos (grasas y azcares) a las mujeres, aunque los mecanismos estn por investigar.

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Cambios en la composicin corporal y ganancias de grasa tras la menopausia: La distribucin de grasa est condicionada por los estrgenos, activadores del metabolismo basal. La bajada de estos tras la menopausia se traduce en un aumento de grasa y la consiguiente prdida de masa magra. Puede aparecer tambin un hipotiroidismo subclnico, que aunque apenas se note tambin ralentiza el metabolismo y favorece la tendencia a la obesidad. Estos cambios conllevan tambin cambios en el colesterol plasmtico, niveles altos de insulina y aumento del colesterol malo (LDL), con mayor riesgo cardiovascular. Por si fuera poco, la prdida en la secrecin de hormona de crecimiento acelera la prdida de tejido muscular y fuerza. De nuevo encontramos la importancia de aumentar la actividad fsica, as como la de primar el trabajo de fuerza, como forma de aumentar la masa muscular para mantener niveles altos de salud y calidad de vida en las mujeres. Mucho ms a partir de cierta edad.

PROBLEMTICA NUTRICIONAL ESPECFICA DE LAS DEPORTISTAS

Existen una serie de trastornos que afectan particularmente a las mujeres deportistas y que estn muy ligados a sus hbitos y modelos alimenticios. Se ha llegado incluso a hablar de la Trada de las deportistas (Anita Bean) para referirse a la importancia, gravedad y prevalencia de tres de estos problemas que afectan a un elevado nmero de estas mujeres: la amenorrea, los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) y la osteoporosis o prdida de densidad sea. A ellos podemos aadir la anemia ferropnica y el sndrome premenstrual (SPM) por su gran importancia para el rendimiento fsico y su carcter cclico. Vamos a empezar por este ltimo.
Sndrome premenstrual

Este sndrome se refiere a las molestias que aparecen en muchas mujeres antes de la menstruacin, y se caracteriza por cambios fsicos, psicolgicos e incluso de comportamiento de la suficiente severidad como para condicionar las relaciones interpersonales y/o interferir en las actividades habituales de las que lo padecen (REID, en Rudd and Granjean). Se considera que afecta al menos entre el 20 y el 50% de la 45

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poblacin femenina en edad frtil, y que entre un 3 y un 8% lo sufren como sntomas severos y claros trastornos. Evidentemente, estos cambios afectan y mucho al rendimiento fsico, y condicionan enormemente los ciclos de entrenamiento. Sus sntomas suelen aparecer despus de la ovulacin y desaparecen uno a dos das antes de la menstruacin, o al inicio mismo de la regla. Entre las muchas molestias que se le atribuyen destacan como ms habituales los dolores abdominales, de espalda (zona lumbar) y/o de cabeza; diarrea, flatulencia, sensacin de hinchazn por retencin de lquidos (aumento de hasta 2 kg de peso), dolores e hinchazn del pecho, ansiedad y antojos de comida (glcidos en general, dulces y cosas saladas en particular), prdida de concentracin, irritabilidad, fatiga, etc. Y en los casos ms severos, incluso sntomas propios de la depresin. La causas no estn totalmente claras, aunque parece que se conjugan varios factores entre los que se citan: - Fundamentalmente las variaciones hormonales: La semana previa a la menstruacin los niveles de estrgenos y progesterona se encuentran muy cambiados. Los niveles de serotonina se encuentran muy bajos, y se aprecia un metabolismo anormal de las prostaglandinas y las endorfinas. Ello explicara muchos de los cambios fisiolgicos y psicolgicos. - Algunas alteraciones nutricionales como hipoglucemia, deficiencia de vitaminas del complejo B o vitamina E, falta de cido alfa linolnico (omega 3) o de los minerales calcio y magnesio. En la actualidad existen cada vez ms estudios que relacionan estas deficiencias con los mecanismos endocrinos y neuroqumicos citados previamente. - La propia tendencia o herencia gentica. Por ello, al margen del tratamiento hormonal que puede ser eficiente pero tiene sus inconvenientes, cada vez existe ms inters por saber qu podemos hacer a nivel nutricional. Hiptesis de la Serotonina/Triptfano: los niveles de serotonina (neurotransmisor sintetizado a partir del aminocido Triptfano) se encuentra muy disminuidos en las fases lutea media y final y durante la propia menstruacin (RAPKING, en Rudd and Granjean). Esto puede explicar efectos psicolgicos como depresin, ansiedad, dolor de cabeza, etc. Y tambin podra explicar los antojos de dulce y mono de hidratos de

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carbono en general. Parece que para aumentar los niveles de serotonina y compensar estos efectos podemos usar dos caminos: - Favorecer la ingesta de triptfano. Son ricos en niacina y triptfano los alimentos proteicos de origen animal: carnes, leche, huevos y en menor medida el pescado y ciertos vegetales. Tambin la cerveza es rica en triptfano. Para metabolizar correctamente este aminocido necesitamos niveles adecuados de vitamina B6 y de magnesio. - Favorecer la ingesta de glcidos complejos. El Triptfano utiliza el mismo transportador para cruzar la barrera enceflica que los aminocidos valina, leucina o fenilalanina. Por ello, el aumento de estos ltimos puede competir con l y disminuir su entrada. Al ingerir hidratos complejos se asegura una liberacin de glucosa continua y de mayor duracin, con un perfil paralelo en la liberacin de insulina. La insulina ayudara a los aminocidos ramificados (AAR), aunque no al triptfano a entrar en las fibras musculares, aumentando el cociente triptfano/AAR y permitiendo el aumento de su entrada en el cerebro. Adems de su perfil de liberacin ms prolongado, los hidratos complejos son ricos en otros nutrientes. El problema de la ingesta de hidratos es la retencin de agua que los acompaa al ser almacenados como glucgeno, y que en estos das puede ser contraproducente en mujeres que tiendan a retener mucho lquido. Para paliar este problema podemos tener la precaucin de no ingerir grandes cantidades de hidratos a no ser que se trate de das activos. Se recomienda fraccionar la ingesta y aumentar el nmero de tomas, y lo ms importante, mantener la actividad fsica. cidos grasos esenciales con accin pro-estrognica: Estudios recientes se han centrado sobre determinados cidos grasos esenciales como el cido linolnico, gammalinolnico o el docosahexanico (DHA), las llamadas grasas omega 3. stos son precursores de las prostagladinas, entre cuyos efectos resaltamos que impiden la formacin de sustancias inflamatorias, afectan a la conduccin de los impulsos nerviosos, regulan la liberacin y accin de neurotransmisores, inhiben la formacin de cogulos o trombos, tienen accin vasodilatadora y regulan los efectos de las hormonas femeninas en el ciclo menstrual. Por ello se les atribuye efectos beneficiosos sobre el SPM, pues regulan estados de nimo, mejoran la respuesta del dolor y combaten la inflamacin. Estos cidos se encuentran fundamentalmente en aceites de soja, trigo y otras semillas, frutos secos, pescado azul, y hortalizas y vegetales de hoja verde

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fundamentalmente. Tambin en marisco, aceites de hgado de pescado, semillas de lino, pan integral, hgado, riones, sesos y carne magra. En estos mismos estudios podra basarse el xito comercial de productos homeopticos como el aceite de onagra (prmula) o el aceite de borraja, y el Dong Quai o Quai de Dong (raz de Angelica sinensis) aunque este tipo de suplementacin requiere muchos ms estudios sobre dosis y efectos secundarios, y hay que tener cuidado con el bombardeo actual de literatura sin rigor cientfico. Otros nutrientes: - La ingesta moderada de sal se debera al intento de evitar la retencin de lquidos. - La reduccin en el consumo de cafena u otros estimulantes puede ayudar a combatir variaciones bruscas de los estados de nimo, la movilidad gstrica y la diarrea. Se puede cambiar por caf descafeinado u otras hierbas. Tambin hay que recordar que tanto el t como el caf pueden dificultar la absorcin del hierro. - Las vitaminas E y B6: La vitamina B6 favorece la sntesis de aminocidos y por tanto con la citada produccin de serotonina (en pescado, tomates, levadura e hgado entre otros). La vitamina E, recomendada en dosis de 400 UI durante la fase luteal, mejora los sntomas fsicos y psquicos y es un tratamiento reconocido para el dolor en los senos especficamente. - El calcio y el magnesio: Se suele citar el uso de ambos minerales conjuntamente, aunque las recomendaciones de la Academia Americana de Ginecologa y Obstetricia aprueban el uso de suplementos de calcio pero no los de magnesio. Sin embargo, en muchos artculos de nutricin deportiva se cita como adecuado el consumo de los 2, lo que podra tener una explicacin que se detalla a continuacin, pero que necesita de ms base experimental.
El magnesio es esencial para que el calcio se fije donde debe y no se deposite en forma de clculos. Regula el nivel de calcio por accin indirecta sobre la paratiroides. A nivel psquico se le atribuye sensaciones de optimismo, calma y efectos vigorizantes. Adems, interviene en el metabolismo de los glcidos y del triptfano, muy importantes en la dieta de la mujer deportista en estos momentos. Entre los factores que pueden causar su dficit estara la falta de calcio y potasio, las diarreas, el abuso de fibra, diurticos y similares que interfieran en la fijacin del calcio/magnesio y sobre todo, una alimentacin a base de productos preparados o rpidos (el magnesio depende de las

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propiedades de la tierra donde se han cultivado los productos que consumimos). Tambin debemos saber que se elimina en parte por el sudor, por lo que puede ser deficitario en deportistas, aunque slo en los que pierdan gran cantidad de lquido. El magnesio se encuentra, entre otros, en frutos secos como almendras y nueces, en cereales integrales como trigo, avena, maz o arroz, vegetales y hortalizas como zanahoria, remolacha, espinacas, juda verde, patata; frutas como la naranja, pera, melocotn, cerezas, albaricoque, etc y en el polen.

Finalizamos este apartado sealando que en la actualidad se habla mucho de otros dos compuestos. Fundamentalmente las isoflavonas y el cinc. Los primeros podran considerarse como fitoestrgenos naturales procedentes de la soja y en menor medida de otros vegetales, que ayudaran a regular los picos en los niveles de estrgenos con una accin similar a la de estos. Respecto al cinc hay que indicar que los valores ingeridos parecen estar disminuidos a favor de un aumento del cobre, y cuya prescripcin asociada a otros nutrientes parece haber demostrado eficacia en los tratamientos para combatir el SPM. En cualquier caso hacen falta ms estudios sobre la necesidad de estos suplementos. Hay que aadir que el propio ejercicio ayuda a combatir estos sntomas. Est demostrado que las mujeres activas sufren menos estos trastornos, o al menos de forma ms suave. Entre las posibles causas parece que el factor ms importante es la liberacin de beta-endorfinas que acompaa a los ejercicios prolongados, pues estas hormonas sedantes y placenteras se encuentran disminuidas en la fase ltea. Tambin hay que mencionar que la actividad fsica, fundamentalmente el ejercicio aerbico de baja intensidad, favorece a la circulacin y regula la retencin de lquidos, evitando esa sensacin de hinchazn tan desagradable.
Trastornos de la conducta alimentaria

Un TCA se define como un patrn alterado de pensamiento y comportamiento respecto a los alimentos. En todos los casos aparece una preocupacin y obsesin por la comida que queda fuera de control (Anita Bean, 2002). Se registran tres trastornos claramente definidos: la anorexia, la bulimia y los trastornos compulsivos por atracn. A ellos hay que sumar un estado de alimentacin desordenada que no llega a definirse como patologa pero que afecta a muchas deportistas excesivamente preocupadas por su

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peso. Explicar estos TCA sera tan largo como interesante, pero excede al objetivo de este captulo. Los autores recomiendan consultar el Captulo especfico del presente libro y la abundante bibliografa que hay sobre estos graves problemas que se extienden entre las deportistas y les lleva frecuentemente y de forma muy genrica-: - a desvirtuar la visin de su propio cuerpo atribuyendo una relacin inexistente entre delgadez y xito deportivo; - a consumir dietas por debajo de las 1200 caloras, an en situaciones de alto rendimiento en las que los requerimientos energticos son mucho mayores; - a desordenar su forma de comer, adquiriendo hbitos compulsivos de mucha ingesta seguidos de momentos de bajadas calricas drsticas para compensar el atracn; - a abusar de alimentos de menor o mnima calidad nutritiva (alimentos prohibidos) en detrimento de otros alimentos ms nutritivos, y de variedad en la alimentacin; - a desarrollar sentimientos de culpa sobre la ingesta y asociarlos a la necesidad de aumentar innecesariamente el gasto calrico para paliarla. Y un largo etc. de comportamientos desordenados que minan drsticamente el rendimiento de la deportista, llevndole muchas veces no slo a la evidente disminucin de resultados, sino a problemas muy graves de salud que a veces tardan mucho en curarse. Este descontrol alimenticio impide asegurar cualquiera de los objetivos mnimos de la nutricin de los que hablbamos al principio. Y lo que es mucho peor, la fuerza de voluntad y capacidad de sufrimiento de muchas de estas mujeres puede tapar el problema, pues son capaces de mantener unos niveles altos de actividad fsica compensando las carencias nutricionales con una gran fortaleza psicolgica. Si el problema se agrava y se detecta con retraso, la solucin puede complicarse bastante. Tradicionalmente se han venido asociando a deportes donde a la deportista se le exige un control muy estricto del peso, como puede ser el caso del judo o de la gimnasia rtmica. Pero la obsesin por la delgadez y la esttica parece haber calado muy hondo entre las mujeres deportistas y los TCA empiezan a exceder a estos grupos de riesgo. Adems, parece que la propia fuerza de voluntad y/o necesidad de refuerzos positivos que son caractersticos de muchas de las grandes deportistas, son el caldo de cultivo ideal para el desarrollo de estos trastornos. Algunos autores hablan de una predisposicin gentica hacia ellos, incluso se apunta la posibilidad de estar ante una pescadilla que se muerde la cola Podra ser el conseguir un resultado deportivo la

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excusa ideal para tapar esa bsqueda de delgadez y llevar los hbitos espartanos propios de las anorxicas?; la falta de autoestima que puede subyacer en los TCA de tipo bulmico podra empujar a buscar esa aprobacin social a travs del deporte?
Deportes para esbeltos Deportes estticos Carreras y ciclismo de fondo, hpica... Gimnasia, patinaje artstico, ballet, aerbic competitivo, culturismo, natacin sincronizada... Deportes por categoras de peso Remo en categoras ligeras, Judo, krate, halterofilia, culturismo... Tabla 8 sobre TCA: Deportes de riesgo, Beals y Manore,1994, en Anita Bean.

La gravedad del tema y la creciente extensin del mismo deben llevar a los entrenadores y especialistas que trabajan con las deportistas a rebajar el nivel de expectativa sobre la asociacin entre delgadez y composicin corporal, y mejora de resultados. Y tambin hay que adquirir formacin sobre el tema para tratar los aspectos nutricionales de forma correcta. Otro punto que nos parece de gran importancia es aumentar la formacin de las propias deportistas sobre la importancia de una correcta nutricin y unos hbitos ordenados, sin que ello signifique generar preocupacin al respecto. No entraremos por tanto en cada uno de estos desrdenes, y slo comentaremos por encima algunos de los problemas nutricionales ms genricos que se pueden derivar de los casos menos graves. Existen numerosos cuestionarios y guas para observar si se da algn TCA, o indicios del mismo, entre las deportistas, en cuyo caso hay que acudir siempre a la ayuda de expertos. Tambin se recomienda tratar el problema desde un punto de vista pluridisciplinar y no slo nutricional, pues tanto o ms importante que los hbitos nutricionales son el resto de mbitos de la vida de las deportistas. Tanto por exceso de restriccin calrica, como por purgas y/o vmitos, por consumo excesivo de ciertos alimentos en detrimento de otros, o incluso porque la ingesta sea en algunos momentos excesiva para ser til y en otros tan mnima que no cubra los requerimientos diarios, en todos los casos se acaba afectando de una u otra forma a las funciones vitales y se corren serios riesgos. Cualquiera de estos factores acaba disminuyendo de alguna forma la ingesta de nutrientes como ciertos minerales (hierro y calcio fundamentalmente) y las vitaminas.

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- La deficiencia de hierro acentuar las posibilidades de anemia y puede incluso generar una amenorrea o falta de menstruacin en un intento del organismo por ahorrar y minimizar las prdidas en hierro, tal como veremos a continuacin. - El calcio es otro elemento cuya restriccin podra desembocar en fragilidad sea y osteoporosis, incrementando el riesgo de fracturas de huesos. Este problema es ms grave en el caso de las adolescentes, que estn creciendo y desarrollando la masa sea que tendrn en la edad adulta; y en el caso de las mujeres menopusicas. En cualquier caso, las deficiencias de calcio durante la poca frtil pueden pagarse gravemente tras la menopausia. - Respecto a las vitaminas, hay que apuntar que estas bajadas drsticas en la ingesta o una mala alimentacin pueden llevar a un consumo por debajo del mnimo recomendado. Adems, no olvidemos que estamos hablando de deportistas en las que las reacciones metablicas van a estar aumentadas durante la prctica fsica y que normalmente estn bajo un gran estrs psicolgico tanto por los propios resultados deportivos como por las cuestiones dietticas. As pues, es fcil que aparezcan subcarencias en ciertas de ellas que podran desembocar en determinados trastornos metablicos. - Lo mismo sucede con otros minerales como el magnesio y el cinc (participantes en numerosas enzimas) o el selenio (antioxidante), muy importantes para la actividad fsica.

Amenorrea secundaria

La amenorrea secundaria es la ausencia de menstruacin durante ms de seis meses aproximadamente, y la oligomenorrea hace referencia a una menstruacin escasa y desordenada. Aunque no est bien documentado, se estima que vara desde aproximadamente el 5 hasta el 40%, dependiendo del deporte y del nivel de competicin (Wilmore y Costill). Por desgracia, tampoco existe seguridad sobre la etiologa, y ms que de una causa tendramos que hablar de un conjunto de ellas. En la Tabla 9 hemos intentado resumir tanto el conjunto de factores que pueden favorecerla como las precauciones que se deben tomar ante un posible tratamiento.

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Tabla 9. Amenorrea Secundaria: Conjunto de factores de riesgo

Factores nutricionales Anarqua alimenticia, nutrientes de poca calidad, falta de variedad en la dieta, etc. Ingesta calrica restringida, % peso y grasa corporal muy bajos, anemia, etc. PRIMERA FASE DEL TRATAMIENTO Organizacin de los hbitos alimenticios: horarios, variedad y calidad de los nutrientes, etc. Aumentar la ingesta con especial atencin a las estrategias de recuperacin del hierro, calcio, etc. Disminuir las expectativas y reforzar positivamente, atender el resto de mbitos de la deportista, etc. Disminuir frecuencia, volumen e intensidad para permitir la recuperacin y asimilacin del tratamiento. Aadir variedad al programa Estrs psicolgico y social Estrs y/o desajustes internos Estrs fisiolgico: elevadas cargas, recuperacin insuficiente, etc.

SEGUNDA FASE DEL TRATAMIENTO (si la primera es insuficiente) Suplementar con tratamiento mdico (prescripcin y supervisin de especialistas) Cesar el entrenamiento, complementar con apoyo psicolgico y/o terapias de relajacin, etc.

Junto a este conjunto de factores existe una teora que relaciona la amenorrea con el ahorro del hierro, sin embargo no todas las mujeres con anemia ferropnica desarrollan amenorrea, de ah que sea ms prctico hablar de este conjunto de factores que acompaan al fenmeno. La teora del ahorro de hierro surge como consecuencia de un proceso adaptativo de nuestra especie. Antao, la alimentacin del ser humano estaba sometida a periodos de abundancia y de escasez. Los periodos de abundancia coincidan con la recogida de las cosechas, en los que se intentaba comer bien para acumular el mximo de tejido graso en el organismo y durante los periodos de escasez haba que echar mano de esas reservas acumuladas en forma de grasa de almacenamiento (grasa no esencial). Si el periodo de escasez se prolongaba haba que utilizar la grasa esencial, lo que trasmita al organismo el mensaje de que no era posible llevar a trmino un embarazo. Esta seal de alarma disparaba los mecanismos fisiolgicos de ahorro y entre ellos los de mantenimiento del hierro corporal. La amenorrea es el resultado de dichos mecanismos de ahorro. En el momento actual, la prctica del deporte supone en la mujer un gasto extra de grasa esencial que puede disparar de forma indirecta los mecanismos de ahorro de hierro antes comentados. Esta podra ser la explicacin ms extendida de los casos de amenorrea en deportistas. La amenorrea tambin puede aparecer en personas que siguen dietas deficientes en hierro, como sera el caso de deportistas vegetarianas con dietas mal planificadas para su ritmo de entrenamiento.

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En cualquier caso, lo ms til es informar a la deportista del conjunto de causas, y sobre todo explicarle que se han dado casos de embarazos en mujeres amenorricas, para evitar que se confunda con un sistema anticonceptivo. La deportista debe saber que el organismo se recupera bien tras unos meses de tratamiento, pero tambin debe conocer los problemas de osteoporosis, lesiones de estrs, etc que acompaan al fenmeno cuando se prolonga mucho en el tiempo.
Anemia ferropnica:

El otro gran problema de la mujer deportista es la prdida casi patolgica de hierro, tanto por las prdidas menstruales como por causas propias del deporte, rotura de capilares, microfracturas, etc. Si esto se combina con una ingesta restringida y/o baja de hierro (cosa muy probable en ingestas inferiores a las 1500 Kcal o en vegetarianas) el problema no tardar en manifestarse, con el riesgo de convertirse en algo crnico. Sus sntomas externos son difciles de aislar pues no son raros en muchos deportistas: fatiga, dolor de cabeza, aturdimiento y frecuencia respiratoria aumentada. El ms indicativo puede ser la necesidad permanente de descansar an descansando lo suficiente. La mayora de las deportistas deban llevar un control estricto sobre este tema, con analticas al menos cada dos meses y la supervisin de un especialista. Deberemos prestar especial atencin a aquellos sntomas que nos puedan indicar si nos encontramos ante una anemia verdadera o manifiesta, o ante una anemia todava prelatente o latente. Unos valores disminuidos de ferritina srica (por debajo de los 12 ng/ml) junto a una
absorcin del hierro aumentada son los primeros indicadores de que algo va mal

(Tabla 10).
Anemia Sideropnica PRELATENTE LATENTE MANIFIESTA Tabla 10: Diagnstico de Laboratorio sobre la anemia sideropnica. TIBC, capacidad total de fijacin de hierro. Nicols Terrados y Xavier Leibar, Master ARD, 1997. Hemoglobina Normal Normal Fe srico Normal Saturacin de transferrina Normal TIBC Normal Ferritina Srica Absorcin de hierro

Antes de seguir adelante consideramos interesante recordar que el Volumen plasmtico puede estar aumentado en los deportistas, con lo que aparece una aparente anemia consecuencia de la dilucin de la masa eritroctica (fenmeno conocido como anemia deportiva, tpico de deportes de resistencia). Adems, los resultados del anlisis pueden ser muy variables segn las circunstancias en que se haya producido.

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Adems de pedir los anlisis, sera importante tratar de observar las posibles causas del problema: - Preguntando a la deportista sobre posibles problemas personales que interfieran en una correcta nutricin alimentacin y asimilacin de los alimentos. - Observando sus hbitos alimenticios con el fin de introducir las modificaciones preventivas necesarias. Aumento de ingesta de alimentos ricos en hierro, tales como carne, los huevos, las legumbres, los cereales, las verduras de hoja oscura, el hgado o el pescado. Recordemos que la absorcin del hierro es mejor a partir de su forma hemo, es decir, de origen animal (Tabla 11). - Atender a posibles interferencias de exceso de fibra, caf u otras sustancias similares, causantes de diarrea y consiguientemente posibles favorecedores de la anemia.
Favorecen la absorcin Medio gstrico cido Hierro en forma hemo Dificultan la absorcin Medio gstrico alcalino Hierro no hemo

Exceso de Fibra cido ascrbico (Vit. C) Te, caf, chocolate, cacao, cocacola cido flico (Vit. B9) Fosfatos Cianocobalamina o Vit. B 12 Fitatos Ingesta de protenas animales Oxalatos (espinacas, queso, derivados lcteos) Algunos azcares simples Exceso de Calcio Exceso de Fsforo Tabla 11: Circunstancias que favorecen o dificultan la absorcin del hierro. Nicols Terrados y Xavier Leibar, Master ARD, 1997.

En el caso de que apareciera anemia en los anlisis, y siempre bajo prescripcin mdica, se puede plantear un tratamiento: - Toma de preparados de hierro en forma ferrosa (sulfato, ascorbato, glutamato), en cualquiera de sus formas oral o intravenosa y siempre bajo prescripcin mdica. De 6 a 8 semanas si es un problema menor, y de 12 a 16 cuando se trata de un caso avanzado. - Estos preparados se suelen administrar acompaados de vitaminas, normalmente cido ascrbico, cido flico y/o vitamina B12. Favorecen la absorcin y es muy difcil que provoquen problemas de toxicidad. - Tambin es aconsejable conseguir un medio gstrico cido a travs de la alimentacin (quesos, frutos agrios...) y una abundante ingesta de protenas (se necesitan partculas plsticas que permitan la formacin de hemates y el transporte del hierro). Como resumen de lo anterior se puede recomendar tomar los preparados ferrosos por la maana, junto a un vaso de zumo de naranja, y unos 15 min antes de ingerir cualquier otro alimento con el fin de evitar interferencias en la absorcin. Insistimos en que siempre bajo la prescripcin de un especialista, pues un exceso de hierro puede acumularse en rganos como el hgado, dando lugar a una sobrecarga. Adems, es importante sealar que sin llegar a esos extremos, existen muchas personas con intolerancia hacia los suplementos de hierro.

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Como ya hemos comentado, en el caso de las mujeres, la anemia puede conducir a la amenorrea, y si sta se mantiene en el tiempo el riesgo de osteoporosis se dispara. As pues el control y las precauciones alimenticias son imprescindibles.

CONSEJOS GENERALES SOBRE NUTRICIN EN LA MUJER DEPORTISTA Nutrientes de inters en la mujer deportista

Resumiendo, existen una serie de nutrientes a los que la mujer deportista debe prestar especial atencin. Uno de ellos es el calcio del que se recomienda consumir 1200 mg/da. El calcio es esencial para la formacin de huesos, la contraccin muscular, la transmisin del impulso nervioso y la coagulacin sangunea. La absorcin de calcio se favorece en presencia de vitamina D y fosfato y disminuye en presencia de oxalato, fitatos y fibra. El calcio es abundante en alimentos de origen lcteo, vegetales verdes, pescados y determinadas bebidas diseadas para deportistas. Otro nutriente al que las deportistas deben prestar atencin es el hierro, cuya ingesta recomendada es de 15 mg/da. Este nutriente es esencial en la estructura de la hemoglobina y de la mioglobina, molculas transportadoras de oxgeno en sangre y msculo, y de citocromos, molculas presentes en la cadena respiratoria mitocondrial y esenciales en la produccin de energa metablica en forma de ATP. El hierro que en los alimentos se encuentra en estructuras hemo se absorbe mucho mejor que el de aqullos que lo contienen en forma de sales. La vitamina C favorece la absorcin de hierro, sobre todo de aqul que se encuentra en forma de sales. Las carnes y pescados son alimentos abundantes en hierro hmico y las legumbres contienen hierro en forma de sales. Finalmente el cinc es otro nutriente interesante para la mujer deportista, siendo su ingesta recomendada 12 mg/da. El cinc es esencial para el funcionamiento de determinadas enzimas y para el mantenimiento de la funcin inmune. Se presenta de forma abundante en marisco y vegetales. Hay que tener cuidado con los alimentos ricos en fibra e hidratos de carbono complejos porque limitan su absorcin. Hay estudios que 56

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apuntan a que ms de la mitad de mujeres que sufren anorexia presentan una deficiencia grave de cinc y que la recuperacin tiene ms xito si se toman suplementos de cinc (Bryce-Smith y Simpon, en Anita Bean).
Ayudas ergognicas nutricionales de especial importancia

No queremos acabar este captulo sin recalcar la importancia de una serie de nutrientes y resumir unos consejos que an siendo iguales para los dos sexos, son fundamentales para una correcta nutricin deportiva.
a) Hidratos de carbono

Cmo ya se ha mencionado anteriormente, los hidratos de carbono son los que proporcionan la energa principal para el rendimiento deportivo. Es verdad que el metabolismo de las grasas es ms relevante en ejercicios prolongados aerbicos de intensidad media-baja. Sin embargo, en el deporte de lite las intensidades son elevadas y es el metabolismo hidrocarbonado el que va a proporcionar la energa en momentos clave de alta intensidad, que van a determinar posiblemente el xito en la prueba. Adems, la glucosa proporciona energa al sistema nervioso central encargado de la percepcin de cansancio y fatiga, el centro de las sensaciones y el integrador de las decisiones. Todos estos aspectos son claves para la ejecucin correcta del ejercicio. Finalmente, otra importante misin de los hidratos de carbono es que facilitan la absorcin de agua a nivel intestinal. Concentraciones de glucosa 5-7% son absorbidas ms eficientemente que el agua sola. Sin embargo, concentraciones mayores no representan una ventaja, ya que son retenidas ms tiempo en el estmago. Por tanto, las bebidas isotnicas que mantengan rangos de concentracin de glucosa entre 5-7% presentan una alta eficiencia de absorcin, proporcionando al mismo tiempo agua y energa y manteniendo la glucemia (concentracin de glucosa en sangre) constante durante el desarrollo del ejercicio. Sin embargo en algunas mujeres deportistas los hidratos de carbono plantean un problema adicional. La glucosa se almacena en el msculo en forma de glucgeno, asociada a molculas de agua en una relacin 1/3. De ah esa sensacin de hinchazn o pesadez que acompaa su ingesta y que puede ser percibida de forma negativa por las deportistas ms preocupadas por su peso y figura. En realidad el almacenamiento del 57

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glucgeno en forma hidratada es un hecho fisiolgico ventajoso, pero si conlleva malas sensaciones puede repercutir en el rendimiento. Y lo peor, puede llevar a la deportista a relacionar los hidratos con el aumento de peso, haciendo que sea reacia a su consumo. Por ello los entrenadores deben orientar adecuadamente a sus atletas, explicando la importancia de este tipo de nutrientes en el rendimiento deportivo, sealando que van a proporcionar energa de alta calidad y agua. Tambin deben explicar que los hidratos complejos se liberan ms lentamente y proporcionan energa ms a largo plazo, adems de estar asociados a otros nutrientes fundamentales como vitaminas y minerales.
b) Agua

El agua es importantsima y muchas veces un nutriente ignorado durante la prctica deportiva. Por de pronto es el mayor componente corporal, ya que un 66% del organismo es agua. En algunos tejidos, como la sangre, la cifra de agua llega hasta un 93%. Esto es especialmente relevante, ya que el agua es el nutriente que mantiene el volumen sanguneo (volemia) en su nivel adecuado. Hay que tener en cuenta que en cualquier ejercicio se va a eliminar agua en forma de sudor y en unas cantidades nada despreciables: 0,5-3 L. Los efectos de la prdida de agua sobre el rendimiento deportivo son muy variados, pero principalmente se centran en: - Descenso en la volemia. - Eliminacin de lactato ms deficiente, debido a un menor volumen de lquido. - Mayor dificultad para transportar nutrientes a los tejidos, por la misma causa. - Aumento en la frecuencia cardiaca con la intencin de hacer circular la misma cantidad de volumen por unidad de tiempo. - Aumento en la temperatura corporal, ya que el agua ayuda a disipar el calor producido durante la actividad fsica intensa a travs de la piel en forma de sudor. El conjunto de todos estos sntomas se transforman en una sensacin de agotamiento mayor y una percepcin ms acentuada del cansancio, acompaada de una bajada considerable del rendimiento. Antes se intentaba minimizar la ingesta de agua durante el ejercicio, pero los estudios recientes han desmontado que esta concepcin es equivocada. Es importante en este sentido beber mucho ms que lo que indica la sed y de forma continuada, es decir pequeas cantidades durante cortos espacios de tiempo, bien durante el entrenamiento o bien durante la prueba deportiva.

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La estrategia sera beber L de una bebida isotnica comercial que ya viene preparada con la concentracin adecuada de glucosa (5-7%) y de sales (1g/L), media hora antes del entrenamiento, se tenga o no se tenga sed. Durante el entrenamiento, a partir de los 30-45, beber pequeas cantidades de dicha bebida o de agua sola, cada 1015 min, tambin de forma independiente de la sensacin de sed. Al finalizar debemos reponer todo el lquido perdido, (podemos apoyarnos en el peso perdido durante el entrenamiento). En este caso es ideal que la bebida sea hipertnica (cantidades de glucosa entorno al 10-12%, y quiz con pequeas cantidades de protenas) para acelerar los procesos de recuperacin.
c) Protenas

Las protenas son quizs los nutrientes ms controvertidos dentro de las ayudas ergognicas nutricionales a la hora de hablar de rendimiento deportivo. Existe la idea errnea de que las protenas sirven para generar masa muscular y que su aporte debiera ser suplementado en el trabajo de fuerza. En primer lugar y contrario a esto, los que ms se van a beneficiar de las protenas van a ser los deportistas de resistencia (maratonianos, ciclistas de ruta). Cuando la intensidad es alta y las reservas de glucosa del organismo estn muy bajas, las grasas no sirven, ya que su metabolismo no es lo suficientemente rpido, unido a ello el efecto antilipoltico del lactato presente. El nico nutriente disponible en estas circunstancias van a ser los aminocidos provenientes de las protenas o de los depsitos tisulares. Bien es verdad que las protenas van a servir para construir y reparar tejidos y sintetizar hormonas, pero la capacidad de absorcin tisular de protenas de una persona es limitada y ronda alrededor de 1,5-2 g/Kg peso mximo. A pesar de ello hay deportistas que llegan a consumir 3-4 g/Kg en forma de suplementos, generando un excedente de nitrgeno en forma de urea y amonio, que suele ser txico para numerosos tejidos, entre ellos el renal y el nervioso. El efecto sobre el sistema nervioso se va a traducir en una mayor sensacin de cansancio y fatiga. La necesidad de eliminar el excedente va a suponer una mayor produccin de orina con la consiguiente deshidratacin, etc. En las mujeres el problema se acenta ya que la orina va a facilitar la eliminacin de hierro y calcio. Finalmente, la protena es al fin y al cabo energa y como tal, su exceso podra favorecer la acumulacin de grasa en el tejido adiposo.

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La protena en la dieta del deportista debe rondar alrededor del 12-15%, aunque hay deportes donde se sugiere un mayor consumo: 18-20% (sedentarios entre 0,8 y 1,2 g/Kg de peso, los deportistas 1,2-1,4 y hasta 2 g/Kg en situaciones especiales). En principio este excedente se podra utilizar como fuente energtica en deportes de alta intensidad y larga duracin. Otra utilidad sera para la reparacin de estructuras musculares y microroturas que se producen durante los entrenamientos de alta intensidad y slo en determinados deportes, como puede ser el caso del judo, o en deportes de fuerza en los que se trabaja el msculo hasta su extenuacin. Estos excedentes en la ingesta proteica deberan ser puntuales, es decir en determinados momentos de la temporada y siempre controlados por un especialista.
Estrategias de distribucin del gasto

Como ya se ha comentado en numerosas ocasiones, la dieta del deportista debe ser algo ms rica en hidratos de carbono, a expensas de un menor consumo de grasas. La principal diferencia con los no deportistas es ms la cantidad total de energa necesaria y la especial atencin a la variedad para asegurar la disponibilidad de esos minerales y vitaminas cuyas necesidades s parecen estar aumentadas por la gran cantidad de reacciones metablicas que conlleva el ejercicio. Adems, a mayor entrenamiento ms se acercan las deportistas a los porcentajes de msculo y tasa de actividad metablica basal de los varones (valores relativos). El desafo ser entonces cmo incrementar esos aportes calricos sin convertirlos en grandes comilonas y sin provocar aumentos de grasa y /o de peso. La idea sera fraccionar las ingestas de alimentos para evitar comidas con grandes desequilibrios energticos, es decir 5-6 tomas diarias de 400-800 Kcal. Con esta estrategia se llegara a cada entrenamiento del da con las reservas energticas a tope, pero adems despus de cada ejercicio se repondra la energa gastada. Este modelo dista mucho del que se practica sobre todo en la cultura latina, donde se consume muy poco durante el da y slo se hace un fuerte consumo energtico en una de las comidas principales. El exceso de Kcal por comida har que los excedentes se almacenen en forma de grasa. Por tanto el aprovechamiento y almacenamiento de la glucosa ser ms eficiente en un modelo de distribucin de pequeas ingestas (Figura 6).

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600 Kcal 1 Desayuno

1000 Kcal 450 Kcal Comida Merienda 2

1000 Kcal 350 Kcal Tentenpi+Cena 1000 Kcal 350 Kcal 2 Cena

1500 Kcal 300 Kcal 1 200 Kcal

Desayuno Almuerzo Comida Merienda

Figura 6. - Figura que compara el reparto energtico en un modelo de ingesta fraccionada (A), frente al modelo de ingesta tradicional (B). Supngase una deportista cuyo metabolismo basal es de 1400 Kcal y que realiza en un da 2 entrenamientos (flechas 1 y 2) de 600 Kcal (flecha 1) y de 1200 Kcal (flecha 2) por la maana y por la noche respectivamente. Adems tiene un gasto extra por actividades cotidianas de 300 Kcal. Por lo tanto, el gasto calrico total de la deportista sera de 3350 Kcal. El patrn presentado en A, indica ingestas sin grandes diferencias calricas y repartidas a lo largo del da. Adems reponen el gasto por entrenamiento y cubren el metabolismo basal. El modelo B es el patrn de ingestas habitual en la cultura mediterrnea en el que hay 2 grandes ingestas: la comida y la cena, mientras que el resto son ingestas de pocas Kcal, distribuidas irregularmente a lo largo del da. Teora del gen ahorrador: La cuestin es pura gentica ya que los seres humanos estn diseados para almacenar nutrientes. Si miramos la evolucin que han sufrido desde que son agricultores y ganaderos podemos entender las repercusiones que estas prcticas han tenido sobre nuestros genes. La recoleccin de las cosechas se realizaba en los meses del ao en los que la climatologa era ms benigna. Durante esa poca se intentaba consumir la mayor cantidad de comida y almacenar algunos alimentos que no presentaban muchos problemas de conservacin, para pasar lo mejor posible los meses menos propicios climatolgicamente. Esto supona que aquellos individuos que genticamente estaban diseados para almacenar grasa con mayor facilidad presentaban una ventaja evolutiva frente a los que carecan de esta caracterstica. De esta forma la evolucin ha permitido la seleccin de individuos con tendencia a la obesidad o al sobrepeso. Sin embargo, todo este proceso selectivo se rompe bruscamente cuando la revolucin industrial despega y aparecen los sistemas modernos de mejora agrcola, de transporte, de comercializacin de alimentos, de conservacin de comida y de desarrollo econmico. En este momento el ser humano de la sociedad industrializada se encuentra con un exceso de comida en cualquier poca del ao, independientemente de climatologas benignas o adversas. En este sentido, hoy en da se percibe que el consumo de alimentos es elevado en cualquier poca del ao, unido a una disminucin en el trabajo fsico que se realiza para conseguir el alimento. Este cambio ha dado como consecuencia la aparicin de la obesidad como una nueva enfermedad que se ve

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favorecida por el hecho de que estamos genticamente diseados para almacenar y ahorrar. Es lo que se conoce como teora del gen ahorrador. Aunque esta teora no pasa de ser por el momento una mera hiptesis, no deja de ser cierto que en el ser humano existe todo un complejo entramado gentico que permite rpidamente transformar cualquier excedente nutricional en grasas principalmente. Esta hiptesis ha podido ser constatada en estudios realizados en determinadas poblaciones genticamente aisladas, como determinados pueblos indgenas que viven en ecosistemas que dificultan la entrada de ADNs exgenos, como cordilleras elevadas, zonas desrticas o islas alejadas. Por ejemplo, los indios de la isla de Nauru del archipilago de Samoa Occidental en el Ocano Pacfico, llevaban un rgimen vegetariano y la obesidad era inexistente entre los individuos de esta isla. El descubrimiento del guano como un interesante abono desde el punto de vista comercial atrajo el inters de las multinacionales y cambi el modo de vida de los indgenas, incluyendo la dieta, que se occidentaliz con una disminucin en el consumo de vegetales, frutas y pescado por un mayor consumo de grasas animales. El resultado supuso un aumento de la obesidad en la poblacin indgena de la isla, afectando a la friolera de un 65% de los habitantes autctonos.

Este concepto del gen ahorrador puede muy bien hacerse extensivo a la dieta deportiva y podra explicar los desajustes ponderales que se observan en deportistas que siguen un patrn de ingestas copiosas frente a ingestas pequeas pero distribuidas a lo largo del da. Adems, las ingestas copiosas llevaran a largo plazo a una mayor destruccin del msculo, ya que como se ha sealado los excedentes se almacenaran en forma de grasa, y su movilizacin sera muy difcil durante los ejercicios de elevada intensidad. En estas circunstancias, el organismo no tiene ms remedio que utilizar las protenas musculares como fuente energtica alternativa. Sin embargo, el diseo de este tipo de dietas basado en la distribucin no resulta demasiado sencillo. Lo ideal sera ir reponiendo la glucosa cada 3h y en pequeas cantidades a base de frutas, purs de frutas, zumos, y en su defecto bebidas energticas diseadas para deportistas y/o barritas energticas especiales con la composicin hidrocarbonada adecuada. Tambin habra que estar atentos a esos momentos en los que la asimilacin de hidratos de carbono y agua es ms favorable, como por ejemplo nada ms finalizar el ejercicio. En cualquier caso, lo que s debe quedar claro es que la restriccin calrica siempre es negativa, pues al prolongar los ayunos excesivamente se crean situaciones temporales de hipoglucemia. Estas situaciones se agudizan a medida que el ayuno se prolonga, afectando al sistema nervioso central y causando una sensacin de ansiedad que en ningn caso es la ideal para las deportistas de alto nivel.

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Es evidente que se deben rechazar categricamente las dietas que estn por debajo del metabolismo basal, ya que el organismo va a adaptarse a la nueva situacin disminuyendo el consumo energtico y ralentizando la prdida de peso. Si adems, se intenta hacer ejercicio de alta intensidad en esta situacin y se persiste en los malos hbitos alimenticios se llega rpidamente al agotamiento y al peligro de lesiones, con el riesgo de tirar a la basura el trabajo de toda una temporada. A ello hay que sumar que las restricciones calricas suelen llevar a pensar demasiado en la comida, con el riesgo de acabar desarrollando alguno de los TCA. En este sentido hay que diferenciar entre perder peso y perder grasa. Para perder peso habra que perder grasa y msculo y esto ltimo no es lo que persigue el deporte de alta competicin. Al deportista le debe interesar slo perder grasa, y las estrategias nutricionales (como la basada en la hiptesis del gen ahorrador) o los diseos de dietas adecuadas combinadas con los entrenamientos, pueden conseguir dicho objetivo. Si se quiere perder peso, y esto slo debe plantearse por una cuestin principalmente de salud, el sujeto debe cambiar de un ejercicio de alta intensidad a uno de baja intensidad, pero prolongado. En este tipo de ejercicios consumir grasa, pero no fabricar msculo y a la larga lo que har ser perder peso. Por tanto, si una deportista de alta competicin se encuentra en una situacin de sobrepeso, primero tendr que alcanzar un peso adecuado quemando grasas como se ha indicado, pero sin fabricar msculo. Una vez alcanzado el peso adecuado podr planificarse un programa de alta intensidad (donde deber lgicamente adaptar la dieta) para poder aumentar masa muscular.

CONCLUSIONES

Una importante observacin que los diversos estudios van constatando es que la adaptacin fisiolgica y metablica que experimenta la mujer deportista tiende a asemejarse a la del patrn masculino. Por ejemplo, los porcentajes de grasa corporal tanto en hombres como en mujeres practicantes de una misma disciplina deportiva, tienden a acercarse. Esto es debido a que las cargas de entrenamiento y las estrategias de nutricionales, al igual que la adaptacin metablica que deriva, tienden a asemejarse entre hombres y mujeres.

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La explicacin a este fenmeno sera que las mujeres entraron en la escena deportiva mucho ms tarde que los hombres, pero adems entraron en un mundo especialmente diseado por y para los varones. En este sentido, muy pocas disciplinas deportivas podran calificarse como exclusivamente femeninas. La inmensa mayora de los deportes explotan cualidades ms desarrolladas en hombres por cuestiones biolgicas y esto ha supuesto un importante esfuerzo de adaptacin de la mujer en todos los sentidos. Por ejemplo, la velocidad media que una mujer poda desarrollar en 1930 en la prueba de los 1500 m era de unos 17 Km/h, frente a los 22 Km/h de los hombres. En la dcada de los 90, los varones desarrollaban velocidades cercanas a los 26 Km/h, mientras que en las mujeres eran de 24 Km/h. Como puede constatarse, los hombres han mejorado en esta disciplina atltica en 4 Km/h, mientras que la progresin de las mujeres ha sido de casi el doble en la mitad de tiempo. En definitiva, la aplicacin de los sistemas de entrenamiento y nutricionales desarrollados primeramente en los varones, han supuesto una mejora ostensible en las capacidades femeninas, equiparando de forma significativa las marcas deportivas. Es patente que existen diferencias de diseo fisiolgico y gentico entre ambos sexos y ello condiciona el desarrollo de ciertas disciplinas deportivas. Un claro ejemplo de esto son los deportes explosivos, donde la fuerza muscular y la testosterona juegan un papel preponderante. Quizs por estas diferencias de diseo, las estrategias nutricionales en las mujeres deportistas, que en lo esencial son muy similares a las de los varones, presentan algunos puntos de atencin particulares que deben ser tenidos en cuenta. El presente Captulo los ha tratado extensivamente y se podra concluir: a) Prestar atencin a los trastornos de la alimentacin, sobre todo en aquellos deportes practicados por mujeres que exigen el mantenimiento estricto de un bajo peso corporal, como por ejemplo la gimnasia rtmica en todas sus modalidades. Vigilar que la ingesta alimentaria cubra el metabolismo basal y las necesidades energticas de la deportista y prestar especial atencin a las deficiencias en nutrientes clave como ciertos oligoelementos y vitaminas. b) Vigilar la dieta y el entrenamiento en casos de amenorrea o de sndrome premenstrual. Corregir los parmetros pertinentes en caso de observar deficiencias en este sentido.

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c) Prestar siempre especial atencin al calcio, hierro y cinc, ya que quizs sean los nutrientes ms interesantes en la mujer deportista. Aunque estos nutrientes son tambin importantes en los varones deportistas, las diferencias fisiolgicas entre ambos sexos hacen que estos elementos adquieran especial relevancia en las mujeres. d) Respecto a los hidratos de carbono consumidos a modo de ayuda ergognica, prestar especial atencin a la sensacin de hinchazn que produce el almacenamiento del glucgeno hidratado en el msculo. Vigilar y orientar adecuadamente a las deportistas que suelan percibir este fenmeno de forma negativa. e) Observar siempre una hidratacin correcta, ya que el agua es el vehculo de muchos nutrientes, algunos de ellos claves en la mujer deportista. Adems los beneficios de la hidratacin adecuada sobre la volemia, temperatura corporal, frecuencia cardiaca y detoxificacin son similares tanto en hombres como en mujeres. f) Vigilar los suplementos ergognicos a base de aminocidos. Es importante sealar que la relacin de estos suplementos con la ganancia de fuerza es un tema muy controvertido. La mujer debe saber que existen diferencias hormonales que van a condicionar el desarrollo de la fuerza muscular y que la planificacin correcta del entrenamiento tendr posiblemente efectos ms positivos que este tipo de suplementacin. g) Finalmente, adoptar las estrategias nutricionales ms adecuadas. Se deben primar las ingestas menores fraccionadas a lo largo del da frente a las ingestas copiosas. Este tipo de reparto permitira aprovechar mejor la energa en los entrenamientos y evitara la acumulacin de grasa, a lo cual la mujer es ms propensa por cuestiones de diseo biolgico.

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BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

Barbany JR. Alimentacin para el deportista y la salud. Ed Martnez Roca, Barcelona, 2002. Bean A. La Gua completa de la nutricin del deportista. 2 Ed, Paidotribo, Barcelona, 2002. Benardot D, Nutricin para deportistas de alto nivel. Ed Hispano Europea (2001), Barcelona. Clark N. Nutricin para deportistas. Ed Desnivel, Madrid, 2002. Halperin ML, Rolleston FS, eds. Clinical Detective Stories. A problem-based approach to clinical cases in energy and acid-base metabolism. Portland Press (1999), London. Kies CV, Driskell JA, eds. Sports Nutrition. Mineral and Electrolytes. CRC Press (1995), Florida. Mahan LK, Escott-Stump S, eds. Nutricin y Dietoterapia, de Krause (9 ed). McGraw-Hill Interamericana (1996), Mxico. Maughan R. Gleeson M, Greenhaff PL, eds. Biochemistry of Exercise and Training. Oxford University Press (1997), Oxford. McArdle WD, Katch FI, Katch VL, eds. Essentials of exercise physiology. Lea & Febiger (1994), Philadelphia. Muoz M, Aranceta J, Garca-Jaln I, eds. Nutricin Aplicada y Dietoterapia. EUNSA (1999), Navarra. Ochert A. Could women take a lead over men in the long run? Nature (1996); 382: 15-16. Ruud JS y Grandjean AC. Nutricional concerns of female athletes. Cp.16, Pg. 431-447, 1998. SENC (Varios autores). Guas alimentarias para la poblacin espaola. IM&C, S.A. Madrid, 2001. Terrados N y Leibar X. Aspectos especficos de la nutricin. Ayudas ergognicas nutricionales. Md. 2.3.1. Master ARD. Universiadad Autnoma y COE. Madrid, 1997. William C, Deblin TJ, eds. Foods, Nutrition and Sports Performance. E & FN Spon (1992), London. Wilmore JH y Costill DL. Fisiologa del esfuerzo y del deporte. 2 Ed, Paidotribo, Barcelona, 1999. Wolinsky I, ed. Nutrition in Exercise and Sport. CRC Press (1998), Florida.

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Introduccin Envejecimiento Recomendaciones nutricionales para mujeres mayores Necesidades energticas Necesidades proteicas Necesidades de hidratos de carbono Necesidades lipdicas Necesidades de vitaminas y minerales Necesidades hdricas Consideraciones finales Bibliografa recomendada

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INTRODUCCIN Tanto desde el punto de vista fisiolgico como psicosocial, los determinantes de la salud cuando envejecemos estn relacionados con el sexo. A pesar de esto la preocupacin por los aspectos nutricionales, no slo en la mujer anciana (objeto del presente Captulo), sino en la mujer en general, no haban sido estudiados en los distintos eventos internacionales, relacionados con la salud, celebrados en la primera mitad del pasado siglo. Solo cuando ha sido evidente el aumento de la poblacin mayor y la feminizacin de la misma, se ha empezado a considerar la necesidad de un mayor enfoque en funcin del sexo para desarrollar polticas vlidas. En este sentido, se podra considerar a la I Conferencia Internacional realizada en Mxico en 1975, y que fue el inicio de la Dcada de las Naciones Unidas para las Mujeres, como el punto de partida, aunque la unin mujer envejecimiento salud, apenas suponan breves menciones en los distintos informes que a partir de ese tiempo se fueron sucediendo. La IV Conferencia Mundial sobre la Mujer celebrada en Beijing en 1995, fue una oportunidad importante para aumentar el conocimiento del estado de salud de las mujeres ancianas y proporcion una base para posteriores actuaciones, en primer lugar en la IV Conferencia Internacional sobre Promocin de la Salud celebrada en Nueva Delhi en 1997, donde el envejecimiento y la salud de las mujeres fueron dos reas importantes de discusin y en segundo lugar en el Ao Internacional de las Naciones Unidas para los Ancianos en 1999, que proporcion otra oportunidad importante para seguir debatiendo el tema. Finalmente, sealar que Madrid fue la sede de la II Asamblea sobre Envejecimiento en 2002, en donde se reconoce explcitamente los efectos diferenciales del envejecimiento en las mujeres y los hombres... (sic) siendo decisivo lograr la integracin de una perspectiva de gnero en todas las polticas, programas y leyes.

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En el momento actual es un hecho que los estudios nutricionales estn considerando cada vez ms las diferencias entre los sexos, ya que existen aspectos nutricionales claramente diferentes entre hombres y mujeres, que deben ser tenidos muy en cuenta a la hora de elaborar pautas nutricionales. El tema de la nutricin en la mujer anciana es adems altamente relevante, entre otros motivos porque las mujeres representan la mayora de la poblacin anciana en el planeta. Sin embargo, antes de abordar el tema, sera conveniente dar algunas pinceladas sobre lo que es el envejecimiento.

ENVEJECIMIENTO Segn Shock (1968) se podra definir el envejecimiento como el conjunto de cambios estructurales y funcionales que ocurren a lo largo de la vida, desde la embriognesis hasta la senescencia, pasando por la madurez. Esta definicin, que luego ha sido aceptada por la OMS (Organizacin Mundial de la Salud) y la ONU (Organizacin de Naciones Unidas), no deja de tener su controversia, ya que tal como est formulada, implica que se envejece prcticamente desde que existe la concepcin. Aunque esto pueda ser cierto desde un punto de vista molecular y celular, desde un punto de vista funcional no sera tan riguroso. De hecho, es patente que el recin nacido debe crecer y desarrollarse hasta alcanzar la madurez, que ocurre normalmente entre los 25-30 aos. A partir de ese momento, las actividades metablicas y los procesos de crecimiento y desarrollo comienzan a ralentizarse y a disminuir ostensiblemente, dando lugar al envejecimiento. Por tanto, basndose en esta concepcin ms funcional, se podra decir que existe un periodo de la vida denominado evolutivo y que comprendera desde el nacimiento a la madurez, y un segundo periodo que se podra clasificar como involutivo, que abarcara de la madurez a la senectud. Quizs, lo ms acertado sera indicar que el envejecimiento es causado por la acumulacin de una serie de cambios a lo largo del tiempo, que producen alteraciones funcionales importantes y que terminan desembocando en la muerte del individuo. Hasta el momento se han desarrollado numerosas teoras para explicar el proceso del envejecimiento y ninguna ha logrado definir la(s) causa(s) que lo producen.

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Todo esto ha dado lugar al nacimiento de disciplinas, que desde diversos ngulos intentan abordar la problemtica asociada al fenmeno del envejecimiento. Algunas de ellas son: Gerontologa: Ciencia que estudia el proceso de envejecimiento. Geriatra: Disciplina que estudia el tratamiento de sntomas debilitantes y enfermedades asociadas a la vejez, as como su curacin. Gerontagoga: Disciplina que abarca la formacin de educadores para las personas mayores. Este es un campo muy reciente que despega con un objetivo muy similar al de la Puericultura, aunque enfocado directamente a los ancianos, poblacin que est aumentando considerablemente en la sociedad actual y que est demandando este tipo de atenciones. Las denominaciones y acepciones en torno al envejecimiento no dejan tampoco de ser variadas, tanto en el mbito cotidiano, como en el cientfico. As generalmente se suele hablar de este grupo de poblacin como ancianos o personas de edad avanzada. Dado el espectacular incremento de las expectativas de vida, una persona de 70 aos no va a considerarse un anciano, ya que generalmente asumir que este calificativo sera ms adecuado para una persona que ronda los 90-100 aos, es decir un centenario. La palabra viejo no suele utilizarse tampoco mucho por la acepcin peyorativa que conlleva en lenguaje castellano, como algo inservible o despreciable. Todo lo contrario ocurre en Sudamrica, donde la palabra viejo tiene un significado mucho ms carioso, que incluso se aplica a las personas en general independientemente de la edad. Por lo tanto ninguna de la terminologa expuesta encaja apropiadamente dentro de este grupo de poblacin. De Francia se import el trmino de 3 edad, que bien analizado es incorrecto, ya que considerando las distintas etapas de la vida como niez, adolescencia, madurez y vejez, sera ms correcto hablar de 4 edad. Finalmente, la denominacin ms apropiada dentro del contexto nutricional sera la que deriva de la literatura anglosajona de older o persona mayor. As se puede constatar esta acepcin en numerosos lugares de la vida cotidiana: Centro de mayores, Aula de mayores, etc. y ste ser el trmino que se utilizar a lo largo del presente Captulo. En cuanto a las caractersticas del proceso de envejecimiento resaltaremos algunas que hoy da se admiten de forma general como es el considerarlo un proceso universal que afecta a todo ser vivo del planeta. La diferencia son los ritmos a los que 73

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este proceso ocurre en las distintas especies. As hay insectos que viven unas horas y determinadas especies vegetales que llegan a vivir varios siglos. En cualquier caso, el envejecimiento viene limitado por la carga gentica del propio individuo y es lo que se podra denominar como expectativa mxima de vida. Este lmite no se ha modificado con la evolucin. Por ejemplo, el ser humano actualmente tiene una esperanza de vida cada vez ms prxima a su expectativa mxima de vida y esto lo ha conseguido gracias a unos mejores cuidados mdicos, al mejoramiento de los estndares de vida y a una adecuada alimentacin. Pero hay un mximo marcado por la gentica que ser imposible rebasar. Adems, la realidad actual est mostrando, tras diversos estudios poblacionales, que la mujer vive ms que el hombre. Una caracterstica tpica de la poblacin mayor es que no existen marcadores biolgicos claros, a diferencia de otras etapas de la vida donde s hay marcadores bien definidos. Por ejemplo, la menarquia es un indicador del inicio de la pubertad en las mujeres, mientras que la menopausia no podra definirse estrictamente como un marcador de inicio de envejecimiento, ya que puede ser ocasionada por mltiples factores fisiolgicos no relacionados con este proceso. El utilizar la edad cronolgica es lo ms socorrido, pero realmente no es lo ms adecuado. Los 65 aos han sido considerados como una edad de referencia en numerosos tratados, ya que era la edad de retiro laboral en la poblacin masculina, coincidiendo con un cambio en el estilo de vida y por tanto en las necesidades de esta poblacin. Sin embargo, distintos pases y organizaciones hacen su propia clasificacin atendiendo diversos criterios. As la OMS divide este periodo en 3 etapas: Senectud: 60-74 aos. Vejez: 74-90 aos. Vejez extrema: ms de 90 aos. Las actuales estadsticas censales Norteamericanas tienen otra clasificacin, que abarcando periodos de edad muy similares, denomina a estos grupos de forma diferente: Ancianos jvenes: 65-74 aos. Ancianos medios: 75-85 aos. Ancianos viejos: ms de 85 aos.

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Schroll y Vellas (1997) van ms lejos al indicar que la edad cronolgica no puede utilizarse como criterio clasificatorio y que debera utilizarse una terminologa ms relacionada con la(s) patologa(s) que estas personas padecen. As se debera hablar de personas: Mayores sanas. Pacientes agudos en clnica. Mayores frgiles que viven en casa / residencia. En cualquier caso, y aunque no sea un criterio objetivo al 100%, es necesario tomar una edad cronolgica como referencia y sta suele ser de 60-65 aos en la mayora de los estudios. Adems, esta poblacin est experimentando una explosin demogrfica, sobre todo en las regiones industrializadas del planeta, donde se encuentra Europa. As en el ao 2000, el 16% de la poblacin europea tena ms de 65 aos, mientras que las expectativas para el 2020 sern de un 20% (Tabla 1). PAIS Tabla 1: Evolucin de la poblacin europea mayor de 65 aos (%). 2000 2020 16,2 16,1 15,9 18,0 13,6 16,7 14,7 15,6 14,6 17,1 16,7 15,3 11,2 15,4 17,3 14,9 20,6 21,7 20,6 23,2 18,9 19,8 18,6 18,9 17,9 20,6 19,8 17,9 14,5 19,9 22,1 23,1

Europa (15 pases) Alemania Francia Italia Holanda Blgica Dinamarca Reino Unido Luxemburgo Grecia Espaa Portugal Irlanda Austria Suecia Finlandia

Fuente: Eurostat Demographic 1995-1998.

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La OMS estableci que en 1999, 600 millones de personas tenan ms de 60 aos, lo que supona una relacin de 1/10, es decir una persona anciana por cada 10 habitantes del planeta. Pues bien, las expectativas para el ao 2050 son de 2 billones de personas superando los 60 aos de edad, suponiendo en este caso una relacin de 1/5. En este informe, que contempla las tasas de natalidad para elaborar sus clculos, se considera que Espaa ser el pas ms viejo del planeta. En cualquier caso, la poblacin mayor se va a concentrar en los pases industrializados (Figura 1), que tendrn que contemplar atenciones de todo tipo para este grupo de personas, incluyendo ayudas sociales, atencin sanitaria, apoyo psicolgico, etc. En Espaa la esperanza de vida para los nacidos en 1990 es de 74 aos para los varones, mientras que en las mujeres es de 80 aos. Esta mayor esperanza de vida en la mujer hace que en la actualidad, haya 81 hombres por cada 100 mujeres mayores de 60 aos, y esta proporcin baja a 53 hombres por cada 100 mujeres mayores de 80 aos o ms. Y la situacin es muy similar en otros lugares del planeta, as en el periodo de 1997-2025 la poblacin de mujeres mayores en Asia pasar de 107 millones a 211, y en frica de 13 millones a 37. Ante esta avalancha de cifras, la cuestin que se plantea es saber qu sentido tiene aumentar la esperanza de vida en este grupo de poblacin? Pregunta muy pertinente cuando la mayora de los mayores se estn quejando de la situacin precaria en la que estn viviendo. Quizs habra que cambiar el discurso y no slo dar aos a la vida, sino ms vida a los aos. En este sentido la Nutricin puede hacer mucho.

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES PARA MUJERES MAYORES Antes de comentar las recomendaciones que sobre energa y nutrientes existen, convendra apuntar que la aplicacin de estas recomendaciones a la poblacin mayor resulta compleja ya que es un grupo de poblacin muy heterogneo en el que coexisten una serie de cambios fisiolgicos, psicolgicos y sociales que se consideran propios del envejecimiento, con una elevada prevalencia de enfermedades crnicas que van a dificultar el conocer las necesidades reales frente a la que tiene como consecuencia de la enfermedad que padece.

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% poblacin con 60 aos o ms (1999)

% poblacin con 60 aos o ms (2050)

Figura 1. - Distribucin en % y por reas geogrficas de la poblacin mayor de 60 aos en 1999 (A) y perspectivas para 2050 (B) segn ONU, 1999.

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La FAO/OMS (Organizacin para la Alimentacin y la Agricultura/ Organizacin Mundial de la Salud) fue uno de los primeros organismos en lanzar una serie de recomendaciones nutricionales para personas mayores, tanto mujeres como varones. Sin embargo, las recomendaciones realizadas por el National Research Council de Estados Unidos han sido mayoritariamente seguidas por numerosos pases, a pesar de haber sido establecidas exclusivamente para la poblacin norteamericana. La razn de ello es que estas recomendaciones tienen una buena base cientfica y por tanto se sustentan sobre argumentos muy slidos. En 1989, este organismo norteamericano emiti la 10 edicin de las Ingestas Dietticas Recomendadas, ms conocidas por sus siglas inglesas RDA (Recommended Dietary Allowances). En estas recomendaciones se contemplaba como grupo ltimo de poblacin a los mayores de 50 aos, es decir a partir de ese punto todos los individuos tendran la misma recomendacin, aludiendo que no haba suficientes estudios cientficos para poder dar unas pautas fiables y adecuadas a grupos de mayor edad. Ya en 1997 aparecieron unas nuevas recomendaciones, bajo un nuevo nombre DRIs (Dietary Recommended Intakes) o Ingestas Dietticas de Referencia, donde ya se contemplaban 2 nuevos grupos poblacionales: 50-70 aos y ms de 70. En Espaa las recomendaciones se basan en las de la FAO/OMS y son una adaptacin de stas. Sera muy conveniente que las distintas Administraciones Pblicas financiaran ms estudios sobre poblacin mayor en Espaa con la idea de poder editar unas recomendaciones especficas para la poblacin espaola, que surgieran como resultado de estudios realizados en el propio pas.

Necesidades energticas La energa consumida por una persona se va a gastar en 3 componentes muy estudiados: metabolismo basal, termognesis y actividad fsica. En el caso de la mujer mayor, el metabolismo basal (principal componente del gasto energtico total) se reduce un 14% con respecto a la edad madura (25 aos). Este descenso obedece a cambios que ocurren en la composicin corporal, como: Aumento de la grasa corporal. Descenso en el contenido proteico corporal. 78

NUTRICIN Y MUJER Descenso en la cantidad de tejido seo y msculo.

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Descenso en el contenido de agua total, especialmente la intracelular. Por lo tanto el metabolismo basal (MB) para mujeres mayores se puede

determinar aplicando formulas desarrolladas por diversos organismos internacionales, siendo una de las ms utilizadas las de la FAO/OMS: Mujeres > 60 aos, MB = 10,5 x Peso + 596 El gasto energtico total se puede calcular por lo tanto, multiplicando el metabolismo basal por el factor de actividad fsica.

1,56 1,64 1,82

Actividad Ligera Actividad Moderada Actividad pesada

Se podra suponer que una mujer mayor entrara dentro del rango de actividad ligera, pero no siempre es as. Cada vez ms las personas mayores estn realizando ejercicios durante el da que suponen una actividad moderada y en este caso el factor a aplicar sera de 1,64. El Efecto Trmico de los Alimentos, trmino considerado por algunos autores ms adecuado que los anteriores utilizados como, Accin Dinmica Especifica o Efecto Dinmico Especifico; o el que se emplea mayoritariamente en la actualidad, Termognesis Inducida por los Alimentos, no se considera en estos clculos ya que representa un porcentaje pequeo (segn el tipo de dieta podra llegar a un 10%) dentro del gasto energtico total. Esta termognesis es la energa gastada en el metabolismo de los distintos nutrientes. En este sentido las protenas son las que consumen ms energa en su metabolismo, los hidratos de carbono ocupan un lugar intermedio y las grasas son los nutrientes que consumen menos energa. Tambin es importante saber que otros componentes de la dieta pueden modificar esta termognesis, as por ejemplo los condimentos, la cafena y la nicotina incrementan este valor. Por tanto y por cuestiones prcticas, el gasto energtico total solo considerar en sus clculos el metabolismo basal y el factor de actividad fsica.

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Teniendo en cuenta todas estas consideraciones, la FAO/OMS (1985) estiman las necesidades energticas diarias en 1760 kcal para mujeres con edades comprendidas entre los 60-70 aos, y de 1540 kcal para ms de 70 aos (FAO/OMS, 1985). Las nuevas DRIs (2002) hacen una estimacin de los requerimientos energticos EER (Estimated Energy Requirements), de 1978 kcal para mujeres entre 51 y 70, y de 1873 kcal para las mayores de 70 aos. Las recomendaciones espaolas indican tambin ingestas de 1875 kcal para las mujeres de 60 a 70 aos y de 1700 kcal para mujeres mayores de 70 aos. Lo importante es no bajar de la cifra de aproximadamente 1600 kcal, ya que aunque los macronutrientes estn bien cubiertos, no es as para los micronutrientes, donde se observan deficiencias. Sin embargo, actualmente se llega a la vejez con un exceso de peso y cada vez son ms frecuentes los problemas de obesidad, cuyo resultado es debido a un aumento en la ingesta y a una disminucin en el gasto energtico Cmo se puede solucionar este problema? Reajustando la dieta y evitando alimentos de alta densidad calrica, sobre todo por sus altos contenidos en grasa. Al mismo tiempo habra que incrementar la actividad fsica, lo cual puede ser problemtico en el caso de las personas mayores. La mayora de la gente en este grupo de poblacin no llega en la plenitud de sus facultades fsicas, lo que implica la adaptacin de determinados programas de ejercicios para poder realizar una actividad adecuada.

Necesidades proteicas Existe una controversia con respecto a las necesidades proteicas en las personas mayores en general. Mientras que unos argumentan que la ingesta de protenas debiera aumentarse, otros opinan que debera reducirse. En este sentido, los argumentos a favor de disminuir la ingesta proteica son: El recambio proteico en personas mayores est disminuido en 20-30% con respecto a la edad adulta, por lo que resulta innecesario incrementar dicho aporte. La masa magra disminuye con la edad por diversas razones, por lo que no es necesario ingerir ms protenas. El catabolismo proteico no rinde suficientes aminocidos necesarios para la sntesis, posiblemente como consecuencia del reducido recambio mencionado anteriormente.

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Los argumentos a favor de incrementar el aporte en protenas para las personas mayores son: Una reducida asimilacin y absorcin de aminocidos de las protenas de la dieta, por lo que se hace necesario incrementar la ingesta para cubrir ese dficit. Hay rganos, como el intestino y el hgado, que presentan altos niveles de recambio en personas mayores y por esta razn hay que cubrir esta necesidad con un mayor aporte proteico. Las personas mayores no disponen de la misma reserva de aminocidos para la sntesis proteica, por lo que habra que incrementar la ingesta para completar dicha reserva. Las personas mayores tienen una mala reutilizacin de los aminocidos, lo que justifica el aumento de la ingesta proteica para suplir esa deficiente utilizacin. Por lo tanto teniendo en cuenta estas dualidades, las recomendaciones de ingesta proteica son muy variadas entre los distintos autores y estamentos internacionales. La RDA norteamericana sostiene un consumo de 0,8 g de protena/kg de peso corporal, cifra muy prxima a la que se recomienda en Espaa y por parte de la FAO/OMS, que es de 0,75 g/kg de peso corporal. Esta cantidad es la mnima para poder asegurar una ingesta segura. Por otro lado, la Universidad de Tufts recomienda un aporte de 1 g/kg de peso corporal, justamente con la idea de reponer la prdida de masa magra y la reutilizacin ineficiente de los aminocidos para la sntesis proteica. Gariballa y Sinclair (1998), tras analizar diversos estudios publicados al respecto, llegan a recomendar una ingesta proteica de 1-1,25 g de protenas/kg peso corporal. Obviamente, todos estos valores son para mujeres mayores sanas y sin ningn tipo de patologa. Bien es sabido que en determinadas situaciones el aporte proteico debe incrementarse notablemente, como es el caso de un postoperatorio, muy comn en personas mayores, donde la ingesta de protenas debe rondar los 1,5 g/kg de peso. Finalmente, la cantidad de protenas aportadas por la dieta debe de ser alrededor del 15% de las kcal totales consumidas al da, aunque las DRIs (2002) establecen lo que denominan Rango Aceptable de Distribucin de Macronutrientes (AMDR), entre un 10 y 35 % de las caloras totales. Pero no slo hay que hablar de la cantidad de protenas, sino de su calidad. Las protenas de mayor calidad son aqullas que aportan todos los aminocidos esenciales 81

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en su composicin. En este sentido, los alimentos de origen animal son los que poseen las protenas con un alto valor nutricional: huevos, carnes, pescados, leche y derivados. Por otro lado, los alimentos de origen vegetal tienen protenas de menor calidad, llegando a ser incluso deficientes en algunos aminocidos, como ocurre con cereales y legumbres. Sin embargo, esto no quiere decir que este ltimo grupo de alimentos no debiera consumirse o eliminarse de la dieta de las personas mayores. Es ms, los cereales y las legumbres suelen estar presentes frecuentemente en las dietas de los mayores, ya que el acceso a las protenas de origen animal se encuentra ms limitado. Las razones son diversas, como por ejemplo de ndole econmico, la carne y el pescado son alimentos caros, o de naturaleza fisiopatolgica, por ejemplo la falta de denticin puede dificultar la masticacin de la carne. Por lo tanto la estrategia residira en utilizar adecuadamente las protenas de todos los alimentos, tanto vegetales como animales, realizando lo que se denomina complementacin proteica. De esta forma los alimentos deficitarios en un determinado aminocido se combinan con alimentos ms ricos en dicho aminocido. As, los cereales son pobres en lisina y treonina, y ricos en metionina, mientras que las legumbres son ricas precisamente en lisina y treonina y pobres en metionina. Los alimentos de origen animal son ricos en lisina, leucina, isoleucina, treonina y valina. Por tanto hay que intentar combinar en una comida diversos alimentos para complementar adecuadamente la composicin proteica y poder conseguir todos los aminocidos esenciales. Este importante descubrimiento cientfico ya se haba puesto en prctica hace siglos por las madres de familia, encargadas del cocinado de los alimentos. Para ello no hay ms que echar un vistazo a algunos platos tradicionales de la gastronoma ibrica como la paella, que combina las protenas del arroz (cereal) y del pollo, o el potaje, que combina las protenas del arroz (cereal) con las habichuelas o las lentejas (legumbres). Pero esto no slo se puede constatar en la cocina espaola, sino en gastronomas de otros pases. Sirvan de ejemplos la pizza italiana, que combina los cereales de la masa con carne, el couscous africano, que combina smola de trigo con garbanzos y verduras, los frijoles con arroz sudamericanos, que combinan cereales con legumbres, o las tortitas con carne tambin sudamericanos, que combinan cereales y carne.

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NUTRICIN Y MUJER Necesidades de hidratos de carbono

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Sobre este punto no existan recomendaciones al respecto hasta hace un ao, ya que tanto ciertos aminocidos de las protenas, as como el glicerol procedente de la hidrlisis de los triglicridos, son capaces de transformarse en glucosa que puede ser utilizada por el cerebro. De todas formas se recomendaba no bajar la ingesta diaria de los 50-100 g de hidratos de carbono, ya que se produciran cuerpos cetnicos con el consiguiente peligro de sufrir una cetosis. Las DRIs (2002) han establecido por primera vez una RDA de 130 g para la mujer mayor indicando que es el mnimo adecuado para mantener la funcin del cerebro. Se considera que los hidratos de carbono deben ser la base de la alimentacin y proponen un AMDR entre el 45 y 65 % de las caloras ingeridas diariamente. De todas formas, hay que tener en cuenta ciertas particularidades en las personas mayores en este respecto. As, las cifras de glucemia suelen aumentar con la edad, presentando valores ms elevados que en los jvenes, adems la glucemia post-prandrial tarda ms tiempo en normalizarse. Finalmente, son muy frecuentes fallos en el funcionamiento de la insulina evidenciados por una disminucin de la captacin de glucosa por parte del msculo, siendo la diabetes tipo 2 muy comn en este grupo de poblacin. Las causas moleculares de esta enfermedad en las personas mayores son por ahora una incgnita, barajndose diversas posibilidades al respecto, como por ejemplo una disminucin en el nmero de receptores de insulina en tejidos perifricos o una disminucin de transportadores de glucosa en los mismos tejidos. El tipo de hidratos de carbono es tambin importante. As los hidratos de carbono simples no deberan pasar del 15% de la energa diaria total de la dieta. Las razones a este respecto son muy diversas, como el hecho de que un consumo excesivo de hidratos de carbono simples implicara un incremento en la utilizacin de las vitaminas implicadas en su metabolismo, como las vitaminas B1 y B6. Por otro lado, los hidratos de carbono simples producen ms rpidamente una sensacin de saciedad limitando la ingesta de otros alimentos. Finalmente, los alimentos donde abundan los hidratos de carbono simples suelen ser deficientes en muchos micronutrientes, pudiendo producir subcarencias nutricionales. Por todo ello, el consumo de hidratos de carbono complejos en forma de almidones es mucho ms recomendable. Este tipo de hidratos de

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carbono presenta una absorcin lenta a nivel intestinal, lo que evita los picos bruscos de glucemia tan difciles de gestionar por parte de las personas mayores. La fibra, que suele abordarse en este apartado, es tambin importantsima en la nutricin de los mayores. En este sentido es ms conveniente que la fibra proceda de los propios alimentos, ya que la fibra de procedencia farmacolgica no suele ser bien tolerada por todas las personas mayores, adems de presentar composiciones muy variadas. Se considera una Ingesta Adecuada (AI) valores de 21 g/da, no debiendo abusar nunca de este componente, ya que est demostrado que los excesos en la ingesta de fibra interfieren con la absorcin de ciertos micronutrientes. Los alimentos donde se encuentran los hidratos de carbono simples son la miel, el azcar, los caramelos, el chocolate, etc. Los hidratos de carbono complejos abundan en alimentos derivados de cereales y legumbres, que muchas veces son rechazados por las personas mayores por cuestiones de ndole cultural. Esto ocurre con grupos de ancianos que han vivido en su juventud situaciones de hambruna y han tenido que sobrevivir a base de una dieta de cereales y legumbres. Esta experiencia la asocian con una dieta de pobres, considerando a la carne como un alimento de ricos. En este respecto, est bien claro que los cereales y las legumbres son los alimentos ms ricos en hidratos de carbono complejos y que nunca deben faltar en una dieta de mayores. Finalmente, el pan integral, las legumbres y los frutos secos aportan interesantes cantidades de fibra.

Necesidades lipdicas Al igual que pasaba para los hidratos de carbono, no existen recomendaciones de ingesta total de grasas. Lo que s coinciden los organismos internacionales, como la FAO/OMS, es que el consumo de grasas no pase del 35% de las kcal diarias. Aqu, como en el caso de las protenas, habra que hablar de la calidad. Las grasas de origen vegetal, como el aceite de oliva, son las ms recomendables por su riqueza en cidos grasos monoinsaturados. El consumo de cidos grasos saturados est relacionado con una alta incidencia de enfermedades cardiovasculares, muy frecuentes en este grupo de poblacin, llegando a ser la principal causa de muerte. Por esta razn, las grasas saturadas no deben pasar del 10% de las kilocaloras diarias aportadas por la dieta. Respecto a los cidos grasos poliinsaturados, que se encuentran en los aceites de semilla 84

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y en la grasa de pescado, hay que indicar que el cido linoleico (de la familia -6) y el -linolnico (de la familia -3) son esenciales, ya que el organismo es incapaz de

sintetizarlos. Sin embargo la ingesta de estos cidos grasos no debe ser indiscriminada, sino seguir en la medida de lo posible una relacin entre el cido linoleico y el linolnico de 5-10/1. Las DRIs (2002) sealan una ingesta adecuada de 11 g de -6,

frente a 1,1 g de -3. Finalmente, el consumo de colesterol no debera pasar de los 300 mg diarios. Sobre los cidos grasos esenciales cabra hacer alguna puntualizacin interesante con respecto a las personas mayores. Estos cidos grasos son esenciales, como ya se ha sealado, por la incapacidad del organismo para sintetizarlos. En este sentido son los precursores de la sntesis de los cidos araquidnico (AA), cido eicosapentaenoico (EPA) y cido docosahexaenoico (DHA) que intervienen en las rutas de sntesis de tromboxanos, prostaciclinas y prostaglandinas, sustancias muy importantes fisiolgicamente. Obviamente, dietas deficientes en estos cidos grasos esenciales van a producir un enlentecimiento en estas rutas metablicas con las consiguientes deficiencias en los metabolitos antes sealados. Pero adems las personas mayores suelen tener niveles bajos en la enzima -6 desaturasa, enzima clave en esta ruta

biosinttica. Esto implica que no slo hay que dar los aportes adecuados en cidos grasos esenciales, sino que se est discutiendo si se debera complementar en stos otros cidos grasos poliinsaturados que se forman en esta ruta, como son el cido araquidnico, cido eicosapentaenoico y cido docosahexaenoico. Otro aspecto que hay que considerar con las personas mayores es el referente al concepto de grasa visible e invisible. Generalmente, las personas mayores y la poblacin en general saben que determinados alimentos son grasa pura, como por ejemplo los aceites, la mantequilla y la margarina. En este sentido, la gente suele limitar el consumo de estos alimentos. Sin embargo, lo peligroso es la grasa invisible, es decir, la contenida en los alimentos que no son percibidos como portadores de grasa por la poblacin. Aqu se incluiran las carnes, los quesos, los huevos, la charcutera, la pastelera, la bollera y los frutos secos. Todos estos alimentos tienen grasa en cantidades variables, pero un consumo abusivo suele por lo general disparar los porcentajes de ingesta de grasa diaria a niveles no recomendados.

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Necesidades de vitaminas y minerales Las recomendaciones realizadas por los distintos pases para estos micronutrientes vienen recogidas en las Tablas 2 y 3. Habra que hacer algunas matizaciones con respecto a este grupo de nutrientes que ya vienen reflejadas en las recomendaciones norteamericanas. En primer lugar se habla para alguno de ellos de Ingesta Adecuada (AI), lo cual es una diferencia con respecto a lo que se utilizaba anteriormente que era las RDA, y en segundo lugar se habla de Nivel de Ingesta Mximo Tolerable (UL), sin efecto perjudicial. Esta ltima apreciacin es muy importante por el inters que ha despertado en las sociedades industrializadas, sobre todo en Estados Unidos y ms recientemente tambin en Espaa, el consumo de alimentos fortificados en vitaminas y minerales, llegndose a abusar de estos nutrientes.

En cualquier caso existen algunos micronutrientes que son especialmente importantes en la mujer mayor. Uno de ellos es el calcio, cuya RDA era de 800 mg/da y que se ha propuesto una AI de 1200 mg/da. En este sentido las mujeres mayores deben mantener la ingesta de calcio en dichos niveles, para evitar una patologa muy comn en ellas: la osteoporosis. De todas formas, los varones mayores tambin sufren notables problemas osteo-articulares y las recientes investigaciones los estn empezando a relacionar con deficiencias en los aportes dietticos de calcio. En la mujer mayor, el calcio de la dieta no va a utilizarse para favorecer la osificacin, sino ms bien para enlentecer las prdidas de calcio por parte del hueso, retrasando o evitando la aparicin de la osteoporosis. Obviamente, tampoco hay que abusar del calcio, ni de ningn micronutriente, ya que adems de los conocidos efectos txicos, se producira un desequilibrio en la absorcin intestinal de otros nutrientes. La UL de calcio es de 2,5 g diarios y por lo mencionado anteriormente, habra que moderar el consumo de los alimentos enriquecidos en este mineral de forma que los aportes dietticos se ajusten en la medida de lo posible a la ingesta recomendada.

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Tabla 2: Ingesta recomendada de minerales para mujeres mayores. MINERALES EDAD IR DRI (1997-2001) (aos) Calcio (mg) 50-70 ms de 70 Fsforo (mg) 50-70 ms de 70 Magnesio (mg) 50-70 ms de 70 Hierro (mg) 50-70 ms de 70 Cinc (mg) 50-70 ms de 70 Flor (mg) 50-70 ms de 70 Yodo ( g) 50-70 ms de 70 Selenio ( g) 50-70 ms de 70 110 95 3 3 150 150 55 55 15 10 300 (1994) 800 AI 1200 1200 580 580 265 265 700 700 320 320 8 8 8 8 EAR RDA UL 2500 2500 4000 3000 350 350 45 45 40 40 10 10 1100 1100 400 400

IR: Ingesta Recomendada para poblacin espaola. DRI: Ingesta Dietaria de Referencia para poblacin americana. AI: Ingesta Adecuada, EAR: Ingesta Media Estimada, RDA: Ingesta Diettica Recomendada. UL: Ingesta Mxima Tolerable

Otro mineral cuya recomendacin de ingesta se ha incrementado en la poblacin de personas mayores norteamericanas es el magnesio. Las deficiencias en este mineral tienen que ver con problemas metablicos de diversa ndole. El selenio tambin ha tomado un protagonismo recientemente por el tema de los antioxidantes y ya aparecen valores en las tablas americanas de 55 g diarios.

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Tabla 3: Ingesta recomendada de vitaminas para mujeres mayores VITAMINAS EDAD (aos) IR (1994) DRI (1997-2001) AI Tiamina (mg) 50-70 ms de 70 Riboflavina (mg) 50-70 ms de 70 Niacina (mg) 50-70 ms de 70 Vitamina B6 (mg) 50-70 ms de 70 Vitamina C (mg) 50-70 ms de 70 Folato ( g) 50-70 ms de 70 Vitamina A ( g) 50-70 ms de 70 Vitamina D ( g) Vitamina E (mg) 50-70 ms de 70 50-70 ms de 70 Vitamina K ( g) 50-70 ms de 70 90 60 60 200 200 800 800 5 5 12 12 10 15 15 15 0,8 0,7 1,1 1 12 11 EAR RDA 1,1 1,1 1,1 1,1 14 14 1,5 1,5 75 75 400 400 900 900 UL ND ND ND ND 35 35 100 100 2000 2000 1000 1000 3000 3000 50 50 1000 1000 ND ND

IR: Ingesta Recomendada para poblacin espaola. DRI: Ingesta Dietaria de Referencia para poblacin americana. AI: Ingesta Adecuada, EAR: Ingesta Media Estimada, RDA: Ingesta Diettica Recomendada. UL: Ingesta Mxima Tolerable.

En el captulo de las vitaminas habra que sealar al folato, cuya ingesta diaria recomendada en Espaa es de 200 g contrastando con los 400 g que se recomiendan en Estados Unidos. La vitamina D tambin cobra protagonismo en las personas mayores por su relacin con la absorcin del calcio. La AI para esta vitamina es de 5 g al da, pero se recomienda incrementar a 10 g diarios en personas de 50-70 aos y 15 g/da para mayores de 70 aos. Estos incrementos intentan suplir las deficiencias en esta

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vitamina que se dan muy frecuentemente en mayores, por diversas causas, como por ejemplo una sntesis disminuida, por no tomar el sol adecuadamente o por una baja ingesta. Los estudios con poblaciones de mayores recluidos en residencias parecen apuntar a que los suplementos de calcio deben ir acompaados de los correspondientes suplementos en vitamina D. En este sentido las autoras han observado que los mayores que siguieron correctamente esta suplementacin consumieron menos cantidad de analgsicos no pautados o no recetados (muchos de ellos se tomaban para paliar el dolor osteo-articular) y adems empezaron a realizar ms actividad fsica y paseos por el exterior, incrementando la exposicin solar y posiblemente favoreciendo la biosntesis de vitamina D. En cualquier caso son necesarios ms estudios para poder atribuir estas mejoras observadas a la suplementacin adecuada en calcio y vitamina D.

Necesidades hdricas Aumentar la ingesta de agua est indicado en la poblacin de personas mayores, entre otras cosas porque a estas edades disminuye la sensacin de sed con el consiguiente riesgo de sufrir deshidratacin. Tambin se ha sealado anteriormente que el contenido total de agua del organismo, y en concreto el componente intracelular, disminuyen con la edad. Por tanto hay que procurar que la ingesta de agua del mayor sea de 1,5-2 L diario, teniendo en cuenta que el 50% de ese volumen lo aportan los propios alimentos de la dieta, esta cantidad corresponde a 30-35 mL/kg de peso/da. La hidratacin es beneficiosa en el segmento de la poblacin mayor, ya que evita el estreimiento y mejora la funcin renal, ya que los riones concentran peor la orina con la edad. Teniendo en cuenta esto, es conveniente recordar o estimular por parte de los mayores el consumo de agua o de alimentos ricos en ella, como verduras, frutas o la propia leche.

CONSIDERACIONES FINALES Hasta aqu se han tratado las necesidades energticas y nutricionales de las personas mayores, y en concreto de las mujeres. Una cuestin que surge es cmo debe repartirse a lo largo del da dicha ingesta. Es importante recordar que las personas mayores no pueden seguir el rgimen de comidas que sigue la familia, en donde se dan 89

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pocas tomas a lo largo del da y algunas de ellas especialmente copiosas. En el caso de los mayores es importante no sobrecargar ninguna comida y repartir los alimentos en 56 tomas diarias que repartiran la energa de la siguiente manera: 15% desayuno. 10% media maana. 35% almuerzo. 10% merienda. 25% cena. 5% recena antes de acostarse. La recena hace referencia a ese vaso de leche (si la persona no ha desarrollado intolerancia a la lactosa con la edad) o una pieza de fruta, yogur o una infusin, que el mayor toma antes de acostarse. En su conjunto esto representa una distribucin muy adecuada de las ingestas diarias para las personas mayores. Las cantidades de lo que hay que ingerir de cada grupo de alimentos vienen esquematizadas en la pirmide nutricional de los alimentos (Figura 2), que supone una adaptacin de las siguientes guas alimentarias: Pirmide nutricional desarrollada por los nutricionistas americanos, pirmide nutricional para la poblacin espaola propuesta por La Sociedad de Nutricin Comunitaria en el 2001 y el rombo de la alimentacin desarrollado por las Dras Requejo y Ortega (1996) de la Universidad Complutense de Madrid. Bsicamente, las raciones de cada grupo de alimentos reseadas en la pirmide son similares a las de las personas en edad madura:

Como base de la pirmide esta la ingesta de agua. Es una forma de insistir en la importancia que tiene este componente en la alimentacin de este segmento de poblacin.

6-8 raciones diarias de cereales, legumbres y derivados. Constituyen la base de la alimentacin. 3-5 raciones diarias de frutas, hortalizas y verduras. Ocupan el peldao siguiente en la pirmide.

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2-4 raciones diarias de leche, lcteos, carnes, pescados y huevos. Ocupan el peldao superior de la pirmide. Moderacin en el consumo de golosinas, azcares, grasas y aceites. Se encuentran en el vrtice de la pirmide. A ambos lados de la pirmide se recuerda la necesidad de incluir una actividad fsica acorde con su situacin fisiolgica y que cada vez est demostrando ms los beneficios no slo fsicos sino tambin mentales que aportan al mayor. Las raciones para cada alimento vienen definidas en tablas de consulta con

unidades culinarias (tazn, plato, vaso, cucharada, etc) de tal forma que todo el mundo las pueda manejar. Finalmente, hay que sealar que la alimentacin en el ser humano va mucho ms all de la simple ingestin de alimentos, est cargada de smbolos, costumbres, ritos a los que hombre no puede sustraerse y que configuran su comportamiento alimentario. Como dijo Brillat-Savarin: El placer de la mesa es de todas las edades, de todas las condiciones, de todos los pases y de todos los das. Puede asociarse a todos los dems placeres y se mantiene el ltimo para consolarnos de la prdida de los otros.

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Consumo escaso: grasas, aceite y dulces Carne, pescado, huevos, frutos secos

Suplementos individualizados : Calcio, vit D, Vit B12, folatos...

Lcteos: leche, yogur, queso

3 -4 raciones > 2 raciones

Vegetales: lechuga, tomate, alcachofa...

Frutas: naranjas, manzanas uvas, ciruelas....

3 5 raciones

3- 4 raciones
Cereales, pan , arroz pasta , legumbres

6 8 raciones

Actividad Fsica

Agua
2 3 4 5 6 7 8

PIRAMIDE DE ALIMENTOS PARA LOS MAYORES

Figura 2: Adaptado de: SENC, 2001 y Dras Requejo y Ortega, 1995

Actividad Fsica

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BIBLIOGRAFA RECOMENDADA Mahan LK, Escott-Stump S, eds. (2001). Nutricin y Dietoterapia, de Krause (10 ed). McGraw-Hill Interamericana, Mxico. Muoz M, Aranceta J, Garca-Jaln I, eds. (1999). Nutricin Aplicada y Dietoterapia. EUNSA Navarra. IOM (2002). Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino Acids. National Academy Press. IOM (2003). Dietary Reference Intakes: Applications in Dietary Planning. National Academy Press. Shils ME, Olson JA, Shike M, Ross AC eds. (2002). Nutricin en Salud y Enfermedad (9 ed). McGraw-Hill Interamericana, Mxico. Sizer F, Whitney E, eds. (1997). Nutrition. Concepts and controversies (7th ed). West/Wadsworth, Belmont (California). Timiras P. (1997). Bases fisiolgicas del envejecimiento y geriatra. Ed Masson. Barcelona. Whitney EN, Cataldo CB, Rolfes SR, eds. (1998). Understanding Normal and Clinical Nutrition (5th ed). West/Wadsworth, Belmont (California). Wildman REC, Medeiros DM, eds. (2000). Advanced Human Nutrition. CRC Press Boca Raton (Florida).

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LA MUJER Y LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Victoria Salmern Snchez

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Introduccin Antecedentes histricos de los trastornos de la conducta alimentaria Anorexia nerviosa Bulimia nerviosa Sobreingesta compulsiva o trastorno por atracn Causas de los trastornos de la conducta alimentaria Factores familiares Factores personales Factores sociales Pautas de intervencin y posibilidades de recuperacin de los trastornos de la conducta alimentaria Bibliografa recomendada

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LA MUJER Y LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

INTRODUCCIN Se definen como trastornos de la conducta alimentaria aquellos comportamientos patolgicos caracterizados por una forma especial que tiene la persona afectada para relacionarse con la comida, y en concreto con la ingesta de alimentos. Por su complejidad, requieren la intervencin de diversos profesionales para su tratamiento, bien de tipo biomdico, psiquitrico o psicolgico. Estos trastornos afectan principalmente a las mujeres adolescentes y jvenes, por lo que las campaas de prevencin e informacin son importantsimas para atajarlos. Los trastornos ms frecuentes de la conducta alimentaria son la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa, aunque se han clasificado recientemente otros, como la ingesta compulsiva o ingesta por atracn o incluso algunas formas de obesidad (DSM IV. TR: Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, de la Asociacin Americana de Psiquiatra). Este grupo de patologas (sobre todo anorexia y bulimia nerviosas) tiene en su mayora una serie de caractersticas comunes: Se da principalmente en el sexo femenino. Vienen acompaadas de estados depresivos y de ansiedad. La comorbilidad es muy importante, aunque suele ser de tipo secundario. Todo esto hace especialmente complicado tratar a estas personas. El deseo de adelgazar se convierte en una obsesin, llegando a veces a ser la nica idea predominante. Suele existir una distorsin de la imagen corporal, de tal forma que estas personas van a verse siempre ms gordas de lo que estn realmente. Las personas afectadas tienen una autoestima muy baja.

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ANTECEDENTES HISTRICOS DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Estos trastornos empezaron a ser descritos a nivel clnico en el siglo XX, pero eso no quiere decir que hayan sido patologas recientes en la historia de la humanidad. De hecho se han detectado descripciones de estos trastornos en crnicas histricas anteriores al siglo XX. Ahora bien, las influencias que motivaban a este tipo de comportamientos eran de otro tipo, por ejemplo relacionadas con la religin. As ciertos msticos y santos como Santa Juana de Arco (Figura 1A) o Santa Catalina de Siena desarrollaron formas de actuar muy austeras con respecto a la comida, sealando que de esta forma conseguan un estado de pureza espiritual que las acercaba ms a Dios. De hecho, estas santas desarrollaron sntomas muy parecidos a los descritos para la anorexia nerviosa actual. Tambin personajes famosos desarrollaron conductas irregulares respecto a la alimentacin, como por ejemplo Lord Byron (Figura 1B) en la poca del Romanticismo. Este caso adems est muy bien documentado y se aproxima ms a las influencias que afectan a los enfermos de anorexia actuales. Se saba que Lord Byron tena tendencia a la obesidad y fue de nio objeto de burlas. Adems, el Romanticismo favoreca la delgadez como el arquetipo ideal de la poca. Es a mediados del siglo XIX (1873) y casi simultneamente, cuando los mdicos Gull en Londres y Lasgue en Pars empiezan a documentar y a hacer descripciones completas de cuadros anorxicos. Sin embargo, esta enfermedad revel tener un diagnstico muy difcil. De hecho, no fue hasta 1979 cuando Russell indica que la bulimia, considerada hasta entonces como una variante de anorexia, es una enfermedad distinta, aunque tambin pertenece al grupo de patologas que nos ocupa. La incidencia es difcil de determinar, incluso hoy en da. Slo se disponen de datos de los casos en tratamiento, pero existen un gran nmero todava sin diagnosticar. La anorexia es relativamente fcil de percibir, ya que las personas afectadas sufren un cambio fsico y de carcter muy notorio, apreciable por los individuos de su alrededor. Sin embargo, la bulimia es difcil de diagnosticar, ya que las personas que la padecen

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tienen normopeso o incluso sobrepeso, lo que hace que la enfermedad pase desapercibida en el entorno del paciente.

Figura 1.- Juana de Arco (A) y Lord Byron (B), 2 personajes histricos de los que se sospecha que padecieron trastornos de la conducta alimentaria.

En cualquier caso, desde 1970, fecha en la que se realiz el primer estudio, hasta la actualidad, tanto la incidencia, como la prevalencia de ambas enfermedades ha aumentado de forma alarmante. Los datos estadsticos muestran que estas patologas afectan principalmente al sexo femenino, aunque actualmente se estn registrando casos dentro del sexo masculino de una forma ms habitual. Respecto a la edad, afecta sobre todo a las jvenes. Los estudios del ao 1974 sealaban que el 31% de las afectadas de anorexia estaban comprendidas en una franja de edad entre 15-25 aos. Estudios posteriores que datan de 1997, ya sealan que el 52% de los afectados por trastornos de la alimentacin se encuentran entre el rango de edad sealado anteriormente. Estudios ms recientes, indican que ya existen actitudes relacionadas con trastornos de la alimentacin en la misma infancia, lo que indica de forma preocupante la influencia que ejercen determinados sectores por potenciar la imagen de delgadez. Finalmente, con respecto a la educacin, los estudios sealan que las afectadas por estas patologas,

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suelen tener en un 65% de los casos un nivel social y educacional alto. En este sentido, tanto la anorexia, como la bulimia nerviosa han llegado a ser incluso detectadas en jvenes universitarias.

ANOREXIA NERVIOSA Los criterios para el diagnstico de esta patologa vienen recogidos e indicados por la Asociacin Americana de Psiquiatra y la OMS (Organizacin Mundial de la Salud). Sin embargo, hay que indicar que estos criterios no deben cumplirse de forma rigurosa a la hora de tratar la enfermedad. Basta la apreciacin de determinados sntomas, no recogidos explcitamente dentro de los criterios de ambas organizaciones, para poder intuir que existe un problema incipiente. As por ejemplo, ambas Organizaciones coinciden en que uno de los criterios clave para el diagnstico de la anorexia nerviosa es la presencia de un peso un 85% menor que el habitual en la paciente afectada. Sin embargo, muchas veces se observa una bajada muy rpida del peso que sin llegar a ese 85%, est alertando la presencia de un problema y esto implica la actuacin inmediata de los profesionales. Otros criterios de diagnstico son el miedo a ganar peso o la alteracin en la percepcin del propio peso, teniendo siempre una tendencia a percibir sobrepeso o incluso obesidad. La amenorrea o falta de menstruacin es tambin otro criterio apuntado por estas Organizacones. Sin embargo, una dismenorrea o falta de perioricidad en las menstruaciones, ya puede ser indicativo de la existencia de un problema. Obviamente este criterio carece de valor en los casos de los varones, aunque existen otros criterios indicativos, como un exceso de actividad fsica o la presencia de unos genitales infantiles y poco desarrollados. La amenorrea en el caso de las chicas puede ser de tipo primario o secundario. La de tipo primario hace referencia a la falta total de menstruacin, ya que la paciente desarrolla la enfermedad antes de la edad de tener su primera regla. La secundaria se da en pacientes que han tenido menstruaciones normales y que que como consecuencia de la enfermedad dejan de tenerlas. Otras caractersticas distintivas dentro de la fisiologa de las personas afectadas por anorexia nerviosa, adems de las mencionadas amenorrea o dismenorrea, son: 100

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Hipotermia: La sensacin de frio es muy frecuente en las personas con anorexia nerviosa por un fallo generalizado en los sistemas de regulacin de la temperatura corporal. Alteraciones cardiovasculares: En este caso son muy frecuentes una baja frecuencia cardiaca y arritmias. Dado que la enfermedad dura en muchas ocasiones meses e incluso aos, las alteraciones cardiacas suelen dejar secuelas que son irreparables, incluso tras la recuperacin de la persona afectada. Estreimiento: Disfuncin muy frecuente tambin y que es debida a una falta de motilidad intestinal. Esto hace que las defecaciones sean menos frecuentes y mucho ms espaciadas en el tiempo. Esta situacin es captada por la enferma como una sensacin de gordura, ya que la afectada piensa que est reteniendo la comida y que por lo tanto est engordando. Alteraciones cutneas: Es muy tpica la sequedad en la piel como consecuencia de una restriccin en la sntesis de colgeno. Tambin es tpica la presencia de un fino vello llamado lanugo en espalda y hombros. El lanugo surge como una respuesta adaptativa del organismo a la hipotermia. La prdida de cabello es tambin habitual en estas personas. En general, todos estos cambios fsicos surgen como una respuesta fisiolgica del organismo a la nueva situacin que representa la enfermedad, intentando minimizar el gasto energtico y aprovechar al mximo los escasos nutrientes que llegan a l. La percepcin de los cambios fisiolgicos apuntados anteriormente resulta difcil por parte de los familiares y personas del entorno. Sin embargo, existen una serie de comportamientos que pueden indicar con bastante fiabilidad que existe un problema y que podran orientar para poner en alerta a las familias:

La falta de sueo conjuntamente con la hiperactividad: Al dormir menos, la enferma tiene ms tiempo libre, que es rellenado siempre haciendo algo. Esta hiperactividad adems de mantener ocupadas a las afectadas y evitar que piensen en la comida, es interpretada por ellas como una forma de consumir caloras.

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Las personas afectadas de anorexia nerviosa se hacen de pronto expertas en nutricin: Suelen frecuentar la cocina e incluso son capaces de elaborar platos muy sabrosos para toda la familia sin llegar a consumirlos ellas mismas. Adems se preocupan mucho del contenido calrico de los distintos alimentos, llegando a sumar las Kcal que ingieren para no pasar de un lmite que se han impuesto previamente. Pesarse frecuentemente: La obsesin por la bscula llega a ser compulsiva, llegando a controlar el peso incluso despus de cada comida. Negativa a comer de forma correcta: En este sentido es muy frecuente que las personas afectadas tomen actitudes inmaduras comiendo en platos pequeos o con cubiertos de juguete. Rituales: Algunas actitudes adoptan el carcter de ritual y se hacen repetitivas a lo largo de los das. Por ejemplo el cortar el filete o la tortilla en innumerables trozos, creyendo que as controlan mejor lo que ingieren. El invertir un tiempo excesivo en cada comida es muy tpico de las personas afectadas, llegando a tener las comidas una duracin de 1 1/2 h, cuando bastara con 45 min. El masticar mucho cada alimento contribuye a esa duracin excesiva de las comidas. Disminucin en la ingesta de agua y lquidos: Las personas afectadas por anorexia nerviosa estn convencidas de que el consumo de agua les hace ganar peso. Existen adems alteraciones de carcter cognitivo en la manera de pensar y de abordar problemas en lo que se refiere a procesos mentales, tanto en el fondo o contenido, como en la forma. Las ms signifiativas son:

Distorsin de la imagen corporal: Las afectadas de anorexia nerviosa se ven gordas pero con connotaciones peyorativas, percibiendo su propia imagen de forma despectiva. En este sentido, existe un grupo de afectadas que se ven ms anchas de lo normal y se perciben como gordas. Otro grupo, admite su delgadez, pero el miedo a engordar hace que su percepcin final sea de gordura.

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Actitudes perfeccionistas: En este caso habra que hablar de un perfeccionismo metdico, de tal manera que se fijan unos objetivos que intentan cumplir y si no lo consiguen adoptan las medidas correctivas oportunas. Por ejemplo si se fijan el consumo de un determinado nmero de Kcal a la semana y por cualquier razn lo sobrepasan, adoptarn el vmito como una medida purgativa de correccin. Fobias: La presencia de fobias con relacin a la comida o a la imagen corporal es muy habitual en estas personas. Baja autoestima: Estas personas creen que todo lo tienen o lo hacen mal. Se consideran feas fsicamente. Es muy frecuente oir no valgo, no puedo, no tengo, etc. Depresin: Surge como consecuencia de todas la alteraciones cognitivas sealadas anteriormente. Negacin de la enfermedad: Suele darse al principio de la misma, ya que la enferma percibe que va consiguiendo los objetivos fijados: prdida de peso, mejor estado de forma por el ejercicio, mejor rendimiento a causa de la hiperactividad. Sin embargo esto cambia con el tiempo y la enfermedad comienza a ser molesta para la propia paciente, que ya empieza a reconocer la existencia de una alteracin. En esta segunda etapa aparecen unos factores de mantenimiento que dificultan la recuperacin. A nivel emocional tambin se observan alteraciones muy marcadas como por ejemplo: Ansiedad: Estas personas experimentan un fuerte estrs o ansiedad cuando sus hbitos alimenticios se ejercen fuera del entorno que controlan. As por ejemplo sienten pnico a las comidas que se realizan durante celebraciones, como fiestas locales, bodas, comuniones, etc, que por lo general suelen ser copiosas. Llegan incluso a mostrar ansiedad ante el hecho de comer dentro del entorno familiar habitual. Depresin: Como ya se ha mencionado anteriormente, surge como consecuencia de esa autoreferencia negativa y de las distorsiones corporales autopercibidas de forma despectiva.

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Degeneracin de las relaciones familiares: Las relaciones con la familia llegan a deteriorarse como consecuencia de la enfermedad. En este sentido es importante sealar que la culpa no es de nadie, aunque la situacin que se vive muchas veces es lmite y la familia tiende a asumir una gran parte de la culpa. En cualquier caso todo esto es comprensible, ya que el riesgo de muerte es de 3-5% y las reacciones de los afectados son muy variadas. Deterioro de las relaciones sociales: Se observa una tendencia al aislamiento en estas personas y a no relacionarse mucho con la gente. Rechazo a las relaciones sexuales: El aislamiento es tan extremo que llegan incluso a no tener relaciones de pareja. Hbitos obsesivo compulsivos: Como ya se ha sealado surgen como consecuencia de las conductas rituales, de tal forma que si no llegan a desarrollarlas, aparece la ansiedad, lo que implica contrarestar con hbitos controlables por ellas mismas, como por ejemplo subir un determinado nmero de escaleras y no otro para quemar caloras y perder peso. La anorexia nerviosa se puede clasificar en dos grandes grupos: la restrictiva y la purgativa. En la anorexia nerviosa de tipo restrictivo, la persona afectada trata de reducir su peso controlando la ingesta. En la anorexia nerviosa de tipo purgativo, la afectada trata de eliminar o controlar su peso a base de purgas tras ingestas moderadas o copiosas. Los mtodos purgativos son variados y la propia paciente suele combinarlos, de tal forma que se utilizan los vmitos, los laxantes y los diurticos. Recientemente se ha descrito un tercer tipo de anorexia nerviosa denominada atltica o vigorxica, en la que la afectada reduce su peso a base de realizar ejercicio fsico de forma compulsiva. Hay que indicar que en todos los tipos de anorexia se suele dar una hiperactividad por parte de la paciente, pero en el caso particular de la anorexia nerviosa atltica, la cantidad de ejercicio desarrollado por la persona llega a rondar incluso las 10 h. Esto hace que la persona aperciba al principio un cierto estado de bienestar debido a una mejora en la condicin fsica, aunque las lesiones suelen ser muy frecuentes en este tipo de patologa. Debido a ese estado de bienestar, la persona afectada pasa a contrlar su peso a travs de la ingesta y el trastorno acaba convirtindose en una anorexia nerviosa de tipo restrictivo.

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En cualquier caso, el pronstico de cualquier tipo de anorexia es bastante malo y puede requerir la hospitalizacin para su tratamiento.

BULIMIA NERVIOSA Fue identificada como trastorno alimentario entre la dcada de los 1960 y 1970, ya que con anterioridad se consideraba como una variante de la anorexia. Sin embargo, el trmino bulimia y los criterios para diagnosticarla no se adoptaron hasta la dcada de los 80, con la elaboracin del DSM III, los cuales se han ido modificando hasta los que actualmente contempla el DSM IV.TR (Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales de la Asociacin Americana de Psiquiatra). Al igual que el resto de los trastornos alimentarios, la bulimia afecta principalmente a mujeres jvenes y est aumentando. No se sabe con exactitud la incidencia del trastorno porque hay gran dificultad para diagnosticarlo. Las pacientes ocultan a toda costa sus rituales bulmicos, el peso y el tamao suelen ser adecuados en la mayor parte de los casos, e incluso puede haber sobrepeso y el comportamiento alimentario, a simple vista es normal en situaciones sociales. Muchas mujeres no piden ayuda nunca, y otras pueden tardar varios aos en buscarla (alrededor de los 5 aos de evolucin). De todas formas se puede aventurar que entre el 1 y el 5% de las mujeres padecen bulimia. La bulimia nerviosa fue descrita por Russel en 1979 y es un trastorno severo de la alimentacin en el que muchos individuos presentan frecuentes episodios de voracidad, vomitan o ms raramente, toman laxantes o diurticos para prevenir el aumento de peso. Tambin abusan del ejercicio fsico, el cual realizan de forma exagerada y compulsiva, de manera contingente a los atracones. Se define un atracn como un episodio de ingesta de grandes cantidades de comida, normalmente alimentos prohibidos para la paciente, fciles de consumir y de poca preparacin (carbohidratos, dulces, snacks, frutos secos, etc.) en un periodo corto de tiempo (por ejemplo 2 horas) y con sensacin de descontrol. La cantidad de comida es notablemente superior a la que la mayora de la gente comera en un periodo de tiempo similar. Para poder efectuar el diagnstico, se requiere la presencia de 2 veces por semana de estos episodios, en los ltimos 3 meses. Al mismo tiempo concurre la existencia de la prctica de una dieta drstica, que intenta compensar los excesos, dieta que por lo general la paciente es 105

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incapaz de cumplir, ya que es ilgicamente escasa. Como la paciente pasa hambre, sobrevienen los atracones, seguidos de las conductas compensatorias, y as se desarrolla todo un crculo vicioso muy difcil de romper. La bulimia nerviosa suele aparecer en edades ms tardas que la anorexia nerviosa. Mientras que en esta ltima se presenta durante la adolescencia con ms frecuencia, la bulimia nerviosa afecta ms a los jvenes adultos, siendo una edad habitual de inicio hacia los 20-23 aos, tanto en varones como en mujeres. En muchos casos, la bulimia nerviosa aparece en personas que han presentado episodios de anorexia pero que no han culminado como tales, es lo que se denomina anorexia incompleta. Las caractersticas que distinguen a la bulimia nerviosa son: Presencia de al menos 2 atracones en secreto a la semana durante un periodo mnimo de 3 meses. Incremento en la realizacin de ejercicio fsico, aunque de una forma ms moderada que en la anorexia nerviosa. Inestabilidad emocional. Las personas con bulimia nerviosa tienen un carcter ms abierto que las que padecen anorexia, son menos negativas y ms colaboradoras, pero son muy inestables. Mientras que las personas con anorexia son ms cerradas, una vez deciden colaborar son ms estables, las personas con bulimia son ms colaborativas, pero abandonan enseguida los tratamientos debido a su inestabilidad emocional. Alto consumo de agua y leche. El consumo de estos alimentos facilita el vmito posterior. Incremento en el consumo de chicles sin azcar para evitar el mal sabor de boca que ocasionan los vmitos reiterados. Este consumo de chicles junto con los vmitos provoca la inflamacin de las glndulas salivales partidas, dando como resultado un hinchazn facial que se conoce como cara de luna. Esto origina un crculo vicioso, ya que al observar en el espejo este hinchazn, las afectadas piensan que estn engorgando e insisten de nuevo en sus conductas purgativas. Vmitos autoprovocados.

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Desorden y negligencia. Las personas afectadas de bulimia nerviosa llevan una vida desordenada, aunque tienden a aparentar un cierto nivel de control. Todo lo contrario ocurre con las afectadas de anorexia, donde todo es orden y control. Las bulmicas llegan a descuidar mucho sus relaciones, o incluso cuidados higinicos de su cuerpo, presentando muy a menudo absentismo laboral o escolar. Mentira dubitativa. Suelen mentir bastante a las personas de su entorno con la intencin de agradar y dar una imagen amable. Alto consumo de drogas y alcohol, que por su efecto desinhibidor facilita las ingestas compulsivas. Problemtica en las relaciones sociales. Las personas con bulimia nerviosa son muy inestables en sus relaciones afectivas, as como promscuas en sus relaciones sexuales, lo que a la larga les causa muchos problemas de angustia. Presencia de alteraciones cognitivas. A nivel cognitivo las personas afectadas de bulimia presentan una problemtica muy similar a las anorxicas, es decir: terror a subir de peso, distorsin de la imagen corporal, ideas irracionales y confusin. Presencia de alteraciones fsicas. Algunos signos externos pueden alertar de la presencia de la enfermedad, muchos de ellos provocados por la induccin reiterativa del vmito. Entre ellos cabra destacar: cara hinchada, calambres, mareos, prdida de conocimiento, alteraciones neurolgicas acompaadas en general de crisis epilpticas, prdida de electrolitos debida a los vmitos, problemas digestivos en general como hernia de hiato, lceras esofgicas, etc. Un signo muy caracterstico es la erosin del esmalte debido al ataque por los cidos del estmago cuando el vmito ocurre. ste viene acompaado de lo que se denomina signo de Russell, que consiste en la presencia de marcas y ulceraciones en los nudillos de la mano utilizada para inducir el vmito. Por lo general, en el caso de requerirse hospitalizacin, sta suele ser debida a complicaciones fsicas agudas. Presencia de alteraciones psicolgicas. Emocionalmente son personas con un humor cambiante, ansiedad, depresin y baja autoestima. Todos estos sntomas son menos duraderos en el tiempo que en el caso de la anorexia,

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aunque son muy repetitivos. Esto es debido a la ya comentada impulsividad que hace que estas personas se presten muy fcilmente a colaborar, aunque no llegan a cumplir su promesa a largo plazo. A modo de conclusin se seala que la bulimia nerviosa representa una entidad patolgica completamente diferente de la anorexia nerviosa. Es importante en este sentido centrarse en estos puntos diferenciales, que vienen recogidos de forma resumida en la Tabla 1, para poder encauzar el diagnstico y por tanto el tratamiento posterior de la forma ms adecuada y efectiva.

Tabla 1.- Resumen de las principales diferencias entre anorexia nerviosa y bulimia nerviosa. CARACTERSTICA ANOREXIA NERVIOSA BULIMIA NERVIOSA Edad de inicio Dieta Peso corporal Impulsividad Antecedentes con obesidad Menstruacin Conductas bulmicas Adolescencia Restrictiva Delgadez Baja Pocos Amenorrea En menos del 50% Juventud Atracones compulsivos Normal-Sobrepeso Alta S Normal-Irregular En el 100% Depresin Psicopatologa asociada Poca Ansiedad Trastornos de personalidad Complicaciones mdicas Crnicas Agudas

SOBREINGESTA COMPULSIVA O TRASTORNO POR ATRACN Aqu cabra mencionar adems el trastorno por atracn o sobreingesta compulsiva. Se trata de otro trastorno de la conducta alimentaria que coincide en muchas caractersticas con la bulimia, aunque no se dan conductas purgativas. Por lo tanto existe una menor distorsin de la imagen corporal y una mayor permisividad acompaada de una menor ansiedad. Suele darse tambin en mujeres jvenes y adultas.

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Se trata de un problema que ha tenido hasta ahora poca consideracin entre los profesionales, entre otras causas porque su diagnstico no ha estado muy claro. Hay quien lo considera que est entre la obesidad y la bulimia. Lo cierto es que est aumentando entre la poblacin occidental y que es motivo de graves problemas emocionales. Comparte con el resto de trastornos de alimentacin el privilegio de afectar sobre todo a mujeres, aunque el porcentaje de hombres parece ser superior que en los casos de anorexia y bulimia. La ingesta compulsiva parece correlacionarse positivamente con la obesidad, aunque no todos los sujetos la presentan, slo un 70%. Tambin se correlaciona con la depresin, la ansiedad y otras variables clnicas. Siguiendo a Williamson, Davis, Duchmann y cols (1990), la ingesta compulsiva se caracteriza por los siguientes aspectos: Episodios recurrentes secretos de voracidad. Consumicin de alimentos con alto contenido calrico durante un atracn. Esfuerzos repetidos de seguir una dieta y frecuentes cambios de peso. Reconocimiento de que los hbitos alimentarios son anormales y estn fuera de control. Culpabilidad, ansiedad, depresin antes y/o despus de un episodio de voracidad. Ausencia de procedimientos extremos para perder peso, como vmitos, etc. No hay un temor exagerado a ganar peso. Los episodios concurren en diversas situaciones ambientales, y un factor precipitante es la vivencia de ansiedad, problemas y en general cualquier activacin emocional, as como la simple exposicin a los alimentos. El modelo explicativo de la ingesta compulsiva se basa en la Teora de la Restriccin Alimentaria propuesta por Herman y Polivy en 1980, que seala que aquellas personas permanentemente y de forma crnica intentan estar a dieta, controlan ms su alimentacin por mtodos racionales que por necesidad fisiolgica. Los sujetos restrictivos, o que hacen dietas crnicas, desinhiben su conducta en gran variedad de situaciones, como estados emocionales, depresin, consumo de sustancias, o cuando transgreden una dieta. En

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estas situaciones comen ms que los individuos ms restrictivos. Adems, el hecho de alimentarse segn una dieta muy restrictiva, provoca carencias biolgicas de energa, lo cual conduce a episodios de voracidad. Los ciclos repetidos de restriccin/sobreingesta ocurren cuando despus de una fase de dieta, el sujeto tiene una disminucin de su energa, experimenta hambre y aparece la necesidad imperiosa de comer. Despus se siente culpable, se arrepiente y decide iniciar otra dieta ms drstica an, con lo que el problema se repite y se afianza. La nueva dieta adems enlentece y disminuye el metabolismo basal, y se incrementan las probabilidades de ganar peso y convertirse finalmente en obeso. Como resultado, aparece una persona que en realidad hace grandes sacrificios para perder peso, pero que al final acaba aumentando el mismo, con la aadidura de sentirse mal emocionalmente.

CAUSAS DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Obviamente la pregunta que surge es por qu aparecen estas enfermedades. Hay numerosos factores que influyen en ello y es la mezcla de todos ellos lo que proporciona el escenario ideal para que este tipo de conductas se desarrollen. A la hora de analizar las causas hay que mirar en primer lugar el entorno familiar, aunque tambin hay que considerar factores personales y sociales.

Factores familiares Influencia de la familia en el desarrollo de la identidad personal. Aqu pueden considerarse dos situaciones extremas: familia sobreprotectora y familia distante. En ambos casos, la persona no llegar a establecer sus propias normas y controles en su personalidad. En el caso de la familia sobreprotectora podra ocurrir por un exceso de control impidiendo el desarrollo completo de la personalidad del sujeto, y en el caso de la familia distante justamente por lo contrario, una falta de control que impedira el establecimiento de unas normas adecuadas. La forma en que la familia percibe la imagen corporal a partir de la influencia de la sociedad. Un ejemplo es, si los padres hacen dieta o si valoran muy positivamente una imagen de delgadez como saludable, etc. La importancia excesiva por la imagen corporal puede predisponer a determinadas actitudes que acaban convirtindose en

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creencias, como por ejemplo que una determinada imagen hace sentir mejor a las personas y adems es sinnimo de xito (Figura 2).

Figura 2.- Si Catherine Zeta-Jones tuviera la imagen de la derecha habra triunfado?

La existencia de familiares padeciendo trastornos alimentarios puede predisponer, sobre todo si son familiares muy allegados como hermanas, por ejemplo. Es muy tpico en estos casos imitar o aprender de estas personas. La forma de alimentarse en general la familia, si siguen dietas, si valoran la alimentacin para cubrir una necesidad biolgica o hay un trasfondo ms emocional. Hay que evitar llegar a la ortorexia, es decir vigilar obsesivamente la composicin de todo lo que se come, de su calidad y de su higiene. Esto puede llevar a privar al individuo de lo que le gusta, predisponindole en el futuro a atracones compulsivos y al riesgo de desarrollar bulimia nerviosa.

Factores personales La predisposicin del individuo a dejarse influenciar por determinadas corrientes que le justifiquen adoptar una determinada conducta.

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El temperamento o la manera de reaccionar ante el medio tambin influye, sobre todo si se reacciona de forma muy extremista. As, si se tiene un temperamento inhibido se correr el riesgo de desarrollar anorexia, mientras que un temperamento impulsivo estar ms relacionado con la bulimia. El estado de cognicin previo que puede manifestarse en forma de extremismo, tendencia al perfeccionismo o magnificacin en exceso de los acontecimientos. Negligencia de las emociones, es decir analizar y modificar los diferentes estados emocionales. Falta de autoestima. Factores sociales Modas en la forma de comer (dietas), de vestir, de comportarse, etc. Sobrevaloracin de la imagen corporal como un seguro de xito social y econmico. Los mensajes que trasmiten ciertos medios de comunicacin, que de forma indirecta sugieren determinadas actitudes. Circulacin de informacin entre jvenes. Bien es cierto, que deben darse unas circunstancias muy especiales para que se lleguen a desarrollar estos trastornos y que la mayora de las adolescentes no los padecen, lo que refuerza adems el papel que tienen las campaas preventivas. Lo importante es que el adolescente vaya adquiriendo su propia autonoma, para que adquiera una capacidad de decisin ante diversas situaciones. La actitud frente a la comida es importante y en este sentido el entorno familiar es esencial. La comida no slo es nutrirse, sino que hay un componente emocional, como un momento de reunin familiar al da, un vehculo de celebracin y una forma de comunicarse. No es conveniente valorar negativamente este aspecto, pensando que la comida engorda, ya que estas actitudes predisponen a los adolescentes hacia estos trastornos.

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Anorexia, bulimia, etc. PAUTAS DE INTERVENCIN Y POSIBILIDADES DE

RECUPERACIN DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Como punto final del Captulo, cabra proporcionar informacin de qu hacer cuando se detecta un trastorno de este tipo y qu posibilidades de recuperacin tiene el sujeto afectado. Cuando se detecta algn trastorno de la conducta alimentaria hay dos posibilidades de asistencia, o bien acudir a la red pblica sanitaria o a una organizacin privada. En ambos casos existen dos tipos de tratamientos: el tratamiento ambulatorio y la hospitalizacin. El tratamiento ambulatorio implica la participacin de una serie de profesionales como el mdico de familia, psiquiatra, psiclogo, odontlogo, mdico especialista del aparato digestivo, nutricionista, etc. El problema es poder coordinar a todos estos profesionales de forma efectiva, condicionando y posiblemente comprometiendo el xito del tratamiento. En este sentido se propone una alternativa de tratamiento ambulatorio en hospitales de da. Estos son centros donde habra secciones especializadas para acoger a este tipo de pacientes y donde podran estar presentes los distintos profesionales. La paciente entrara por las maanas y hara al menos una comida principal en el centro. De esta forma se intenta reeducar a la persona afectada ensendole a comer, controlando al mismo tiempo sus parmetros mdicos y psicolgicos. Esta alternativa es preferible al tratamiento ambulatorio simple. La hospitalizacin debe reservarse a casos extremos, ya que el ambiente de un hospital es negativo para la paciente, y en general para cualquier enfermo. La persona afectada de algn trastorno de la conducta alimentaria suele estar recluida en una seccin del hospital, compartiendo espacio con pacientes afectados de otras dolencias, pudiendo esto perjudicar al progreso del tratamiento. De todas formas, a veces la hospitalizacin se hace necesaria, para lo cual es recomendable seguir los criterios dictados por la OMS: Prdida de peso autoinducida de forma muy rpida o muy grave, siempre que esa prdida lleve a pesos por debajo del 85% del peso recomendado para esa persona. Alteraciones graves de tipo fsico, psquico o social. Complicaciones mdicas como desequilibrio electroltico, descompensacin de la glucemia, alteraciones cardiolgicas, etc.

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Alteraciones de la personalidad, como por ejemplo abuso o dependencia de determinadas sustancias, depresin mayor que no remite, etc. Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio. Imposibilidad de tratamiento ambulatorio por razones geogrficas, inexistencia de centros o de profesionales, etc. Finalmente, la recuperacin de estos trastornos es obviamente un punto que interesa a todos, sobre todo a los familiares, que siempre desean saber si estos trastornos son recuperables. Con los datos que se manejan hoy en da se puede concluir que: 1/3 de las personas afectadas llega a recuperarse de forma satisfactoria y completa. 1/3 no llega a recuperarse en absoluto, quedando enfermas y afectadas para el resto de su vida. 1/3 llega a recuperarse pero arrastrando secuelas que se manifiestan en comportamientos extravagantes y recadas. Esto obliga a retomar el tratamiento y a intentarlo de nuevo.

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BIBLIOGRAFA RECOMENDADA Buceta JM. Psicologa Clnica y Salud: Aplicacin de estrategias de intervencin. Cuadernos de la UNED (1991), Madrid. Buceta JM, Bueno AM. Modificacin de Conducta y Salud. EUDEMA Universidad (1991). Cervera M. Riesgo y prevencin de la anorexia y bulimia. Martnez Roca (1996), Madrid. Cervera P, Clapes J, Rigolfas R, eds. Alimentacin y Dietoterapia (3 ed). McGrawHill Interamericana (1998), Madrid. Cohen MA. Tostadas y mermeladas para el desayuno. Hacer las paces con la alimentacin emocional. Pirmide (1995), Madrid. Dibble A, Rynbergen M, eds. Nutricin Humana, principios y aplicaciones. Bellaterra SA (1988), Barcelona. Gallar M, ed. Promocin de la Salud y Apoyo Psicolgico al Paciente. Paraninfo (1998), Fuenlabrada (Madrid). Gallar M, Maestre J, Hernndez J, eds. Alimentacin y Sociedad. CEE Limencop SL (2001), Elche (Alicante). Mahan LK, Escott-Stump S, eds. Nutricin y Dietoterapia, de Krause (9 ed). McGraw-Hill Interamericana (1996), Mxico. Morande Lavin G. Un peligro llamado anorexia. La tentacin de adelgazar. Coleccin Fn de Siglo. Temas de hoy (1995), Madrid. Muoz M, Aranceta J, Garca-Jaln I, eds. Nutricin Aplicada y Dietoterapia. EUNSA (1999), Navarra. Raich RM. Anorexia y Bulimia. Trastornos Alimentarios. Pirmide (1994), Madrid. Saldaa Garca C. Trastornos del comportamiento alimentario. Fundacin Universidad Empresa (1992), Madrid. Schmidt V, Treasure J. Aprender a comer. Un programa para bulmicos. Martnez Roca (1996), Madrid. Shils ME, Olson JA, Shike M, eds. Modern Nutrition in Health and Disease (8th ed). Williams & Wilkins (1994), Philadelphia (USA). Sizer F, Whitney E, eds. Nutrition. Concepts and controversies (7th ed). West/Wadsworth (1997), Belmont (California). 115

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Anorexia, bulimia, etc.

Tannenhaus N. Anorexia y Bulimia. Plaza y Jans (1995), Barcelona. Way K. Anorexia nerviosa: causas, consecuencias, tratamiento y recuperacin. Bellaterra (1995), Barcelona. Whitney EN, Cataldo CB, Rolfes SR, eds. Understanding Normal and Clinical Nutrition (5th ed). West/Wadsworth (1998), Belmont (California). Ziegler EE, Filer Jr LJ, eds. Conocimientos actuales sobre Nutricin (7 ed). International Life Sciences Institute (1998), Washington DC (USA).

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CONSUMO DE ALCOHOL EN LA MUJER. RIESGOS, BENEFICIOS Y SNDROME ALCOHLICO FETAL

Consuelo Guerri Sirera

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Introduccin Alteraciones producidas por el alcoholismo en diversos tejidos, rganos y sistemas Alteraciones neurolgicas Alteraciones en el sistema digestivo Alteraciones hepticas Alteraciones cardiovasculares Alcohol y osteopenia Alteraciones nutricionales Alcohol y cncer de mama Efectos del consumo moderado de vino tinto Sndrome alcohlico fetal Conclusiones finales Bibliografa recomendada

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Consumo de alcohol

CONSUMO DE ALCOHOL EN LA MUJER. RIESGOS, BENEFICIOS Y SNDROME ALCOHLICO FETAL INTRODUCCIN La frontera entre un consumo razonable de alcohol y un consumo problemtico se puede traspasar con mucha facilidad, ya que no hay signos claros que nos establezcan cundo se est penetrando en un terreno peligroso para la salud. Los datos epidemiolgicos y clnicos establecen claramente la existencia de problemas de diversa ndole asociados al consumo abusivo de alcohol, incluso en la intoxicacin ocasional (vulgarmente conocida como borrachera). Bien es cierto, que los problemas clnicos que revisten mayor gravedad y gasto sanitario son aquello derivados del consumo crnico, sobre todo porque en estas circunstancias el paciente ha desarrollado una dependencia que le hace muy difcil prescindir de la bebida. Los medios de comunicacin se han hecho eco recientemente de determinados estudios que indican que el problema del consumo abusivo de alcohol se est extendiendo entre los jvenes, incluso antes de alcanzar la mayora de edad legal. Por ello, las campaas de prevencin y de concienciacin social juegan un papel fundamental a la hora de atajar este problema, que en la mayora de los casos viene asociado a consumo de otro tipo de sustancias txicas (tabaco, drogas de diseo, etc.), delincuencia y accidentes. Es cierto que las estadsticas revelan que el consumo de alcohol y los problemas relacionados con l estn ms extendidos en la poblacin masculina, pero sin embargo hay que sealar que se est observando un alarmante incremento dentro de la poblacin femenina, sobre todo en mujeres jvenes y adolescentes. Adems en el caso de la mujer bebedora habitual, se desarrolla un sndrome que afecta al desarrollo fetal en caso de estar embarazada y que se conoce como Sndrome Alcohlico Fetal (SAF). El presente Captulo va a tratar la problemtica clnica asociada al consumo crnico de alcohol, tambin abordar los beneficios que se derivan de un consumo moderado (sobre todo de vino tinto) y terminar ahondando en un problema muy particular de la mujer como es el SAF. 121

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Consumo de alcohol

ALTERACIONES PRODUCIDAS POR EL ALCOHOLISMO EN DIVERSOS TEJIDOS, RGANOS Y SISTEMAS Alteraciones neurolgicas En general, el alcohol es una sustancia psicoactiva poco potente, ya que es necesario ingerir del orden de varios gramos para causar ciertos efectos farmacolgicos. A bajas dosis, el etanol produce euforia, disminuye la ansiedad e incrementa la relacin social, aunque existen grandes diferencias individuales en la respuesta a dichas dosis. En general, niveles en sangre de 0,4-0,5 g/L alteran los reflejos y a niveles de 1,5 g/L se producen prdidas de memoria. Existen por lo tanto pocas evidencias cientficas de las consecuencias positivas o negativas que puede ocasionar el consumo moderado de vino o alcohol. An as, algunos datos indican la existencia de una relacin inversa entre consumo moderado de vino y demencia senil o enfermedad de Alzheimer. Aparte de sus efectos sobre la conducta sexual, el consumo crnico de etanol aumenta la agresividad y tiene una accin antidepresiva. Los alcohlicos crnicos presentan dependencia, dao cerebral y alteraciones en el sueo. La causa principal radica en que el etanol traspasa con mucha facilidad la barrera hematoenceflica, interaccionando con receptores y macromolculas presentes en las neuronas y alterando la estructura y funcin de las mismas. Los daos que se producen son muy variados: alteraciones de los lpidos y protenas de membrana, alteraciones en la conductividad de iones a travs de canales, modificacin de protenas, interferencia con neurotransmisores y/o con enzimas implicadas en la sntesis de estos compuestos. Los problemas ms graves se han observado a nivel del sistema nervioso central, produciendo alteraciones del comportamiento, de la conciencia y de la coordinacin, que pueden progresar hasta la disfuncin vestibular y cerebral con nistagmus, diplopa, disartria y ataxia. Por otro lado, la implicacin del sistema autnomo puede producir hipotensin e hipotermia, llegando al coma en los casos ms graves. Los pacientes alcohlicos tienen muy a menudo episodios de amnesia y son incapaces de mantener una memoria reciente, sin sufrir alteraciones a nivel de la memoria pasada. El cuadro neuropatolgico del alcoholismo incluye la encefalopata de Wernicke-Korsakoff, la 122

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demencia, la enfermedad de Marchiafava-Bignami, la mielosis aguda central, la neuropata perifrica, la miopata y la enfermedad de Dupuytren. A nivel molecular, se postula que el desequilibrio oxidativo podra contribuir a los daos causados por el etanol en el sistema nervioso. De esta forma, se ha observado que el etanol a altas dosis es capaz de inducir peroxidacin lipdica en el cerebro, acompaada de una disminucin en la actividad de las enzimas antioxidantes y de alteraciones en la permeabilidad de las membranas celulares. Esto deja suponer que los fenmenos de desequilibrio oxidativo deben estar implicados en la muerte neuronal observada en la sustancia negra. Las catecolaminas podran estar implicadas en este proceso, pues las neuronas adrenrgicas contienen un producto derivado de su oxidacin: la neuromelanina. Es interesante sealar que en la enfermedad de Parkinson las neuronas adrenrgicas conteniendo neuromelanina son ms sensibles a las alteraciones oxidativas que las neuronas desprovistas de esta sustancia. Adems se ha observado que las neuronas rodeadas de clulas pobres en glutatin-peroxidasa son ms susceptibles a la degeneracin. Este conjunto creara condiciones muy favorables para el desequilibrio oxidativo y la produccin de radicales libres. Es posible que por esta razn, la sustancia negra posea cantidades elevadas de Cu-Zn superxido dismutasa, como una respuesta celular para eliminar dichas sustancias activas del oxgeno.

Alteraciones en el sistema digestivo El etanol es un fuerte deshidratante e irrita las mucosas. El vmito ocasionado por una ingesta aguda elevada es debido en parte a una fuerte irritacin de la mucosa gstrica. Sin embargo si se persiste en la ingesta de alcohol se puede llegar a producir lcera gstrica. El cncer de boca, esfago, faringe y laringe tambin van asociados al consumo abusivo de alcohol (10-60 g/da). Esta asociacin es muy significativa en fumadores. Esta observacin podra correlacionarse con los resultados obtenidos en modelos animales donde se observa que el etanol no es un carcingeno, pero puede actuar como co-carcingeno en la induccin de tumores, potenciando la accin de otros txicos como el tabaco o compuestos acompaantes del alcohol en ciertos destilados. Los estudios que relacionan cncer de tracto digestivo superior y alcoholismo no han encontrado variaciones entre tipos de bebidas alcohlicas (ejemplo vino, cerveza, etc.), ni entre sexos. Por otro lado, evidencias epidemiolgicas y clnicas tambin 123

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muestran ciertas correlaciones entre consumo de alcohol y aumento en el riesgo de cnceres de estmago, colon y recto en hombres y mujeres. Sin embargo, este riesgo no se ha observado en consumos moderados de vino o de alcohol en general (menos de 1520 g/d). Continuando con el tracto digestivo superior, el consumo crnico de alcohol produce hipertrofia de glndulas salivares y trastornos en la secrecin de saliva. En el esfago disminuye el tono del cardias (msculo que lo separa del estmago), favoreciendo la aparicin de lesiones como la esofagitis pptica (inflamacin crnica), lceras esofgicas y reflujo gastro-esofgico. Continuando con el estmago, el consumo moderado de una bebida alcohlica aumenta la secrecin gstrica, lo que podra favorecer la digestin de determinados nutrientes. Sin embargo un consumo abusivo puede ocasionar una gastritis aguda, con dolor, naseas e incluso hemorragia. La gastrotoxicidad del etanol parece ser modulada por la alcohol deshidrogenasa. La administracin de inhibidores de esta enzima, como los derivados del pirazol, reduce las alteraciones inducidas por etanol. Adems, el desequilbrio oxidativo parece mediar estos efectos dainos, ya que ciertos estudios experimentales sealan que la dimetil-tiourea, sustancia que elimina el radical hidroxilo (OH.), puede reducir las lesiones gstricas inducidas por el etanol. Respecto a la secrecin biliar, el alcohol etlico disminuye la cantidad de sales biliares, altera la flora intestinal e induce colon irritable. El alcohol inhibe la formacin de micelas necesarias para la digestin de las grasas de la dieta, favoreciendo su eliminacin a travs de las heces (esteatorrea). En lo referente al funcionamiento pancretico, los alcohlicos padecen muy frecuentemente pancreatitis crnica. Dicha patologa, se caracteriza por una secrecin exocrina muy reducida, lo cual condiciona la digestin de muchos nutrientes, que no pueden finalmente ser absorbidos a nivel intestinal. La consecuencia es el desarrollo a largo plazo de una desnutricin proteico-calrica y de carencias graves en determinadas vitaminas y oligoelementos.

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Mientras que el alcohol disminuye la movilidad gstrica, en el intestino delgado se observa un efecto totalmente opuesto. El etanol aumenta el peristaltismo, favoreciendo la aparicin de diarreas. Adems, el etanol altera la funcionalidad intestinal, inhibiendo las disacaridasas (enzimas responsables de la digestin de disacridos como lactosa o sacarosa). En general, la absorcin intestinal se ve muy comprometida, colaborando a la desnutricin anteriormente mencionada. Alteraciones hepticas Numerosas evidencias experimentales y epidemiolgicas demuestran que el consumo abusivo de alcohol produce dao heptico: hgado graso, fibrosis perivenular, hepatitis y cirrosis. Estudios prospectivos han considerado que dosis superiores a 30-50 g etanol diarios aumentan considerablemente el riesgo de padecer dao heptico. As en un estudio reciente realizado sobre 129.000 sujetos durante 10 aos, muestra que consumos de 10-20, 30-50 y de ms de 60 g de etanol al da incrementan el riesgo de cirrosis en 3,5, 6,1 y 23 veces respectivamente. En dicho estudio no se observaron diferencias entre hombres y mujeres. La dosis umbral, es decir libre de riesgo heptico, estimada a partir de numerosos estudios, es de 20-30 g de etanol/da para hombres y de 5-20 g/da para mujeres. En este sentido hay que sealar que las mujeres son ms vulnerables a la hepatopata alcohlica que los hombres. Adems, dentro de los sexos existen notables diferencias interindividuales. Finalmente, hay que destacar que el consumo intermitente es menos hepatotxico que el consumo continuado. A ttulo informativo, es importante sealar que el hgado graso (esteatosis heptica) y hepatitis alcohlica son reversibles en el 80-90% de los casos al cesar el consumo de alcohol, mientras que la cirrosis lleva una evolucin muy lenta siendo incurable. La base molecular de la hepatopata alcohlica tambin reside en parte en los daos observados a nivel del desequilibrio oxidativo. El etanol aumenta la concentracin de sustancias prooxidantes tales como los perxidos lipdicos y malonildialdehdo (producto derivado de la oxidacin de lpidos). Adems se observa una disminucin de los antioxidantes, como el glutatin y las actividades de la glutatin-peroxidasa y la Cu-Zn-superxido dismutasa. Por el contrario, la actividad Mn-superxido dismutasa aumenta, como una respuesta adaptativa, aunque en los casos 125

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crnicos terminales acaba por disminuir, al menos en modelos animales. La vitamina E puede reducir la peroxidacin lipdica inducida por etanol en el hgado, pero la deficiente absorcin de vitaminas liposolubles desde el tracto intestinal acompaada de esteatorrea, ponen en compromiso la accin antioxidante de dicha vitamina. Por lo tanto, el consumo de alcohol produce en el hgado una fuerte ruptura del equilibrio entre pro-oxidacin y antioxidacin, el cual podra afectar a la maquinaria de desintoxicacin, que justamente reside en este rgano. Esta maquinaria est compuesta por la alcohol deshidrogenasa, que transforma el etanol en acetaldehdo, y la aldehdo deshidrogenasa, que transforma el acetaldehdo en actico, producindose en ambas reacciones NADH. Sin embargo, este sistema tiene una capacidad de detoxificacin muy limitada, condicionada por alta afinidad de la alcohol deshidrogenasa por su sustrato (Km= 1 mM). En los casos en los que este sistema no puede metabolizar todo el eltanol, entran en juego otros sistemas detoxificadores, como por ejemplo el MEOS (Microsomal Ethanol Oxidizing System) o Sistema Microsomal de Oxidacin del Etanol, y el sistema de la catalasa. La oxidacin microsomal del etanol dependiente de NADPH (sistema MEOS) produce acetaldehdo, un poderoso agente txico y oxidante. El acetaldehdo, producido por los diferentes sistemas detoxificadores descritos, pasa a acetato para incorporarse en los ciclos energticos celulares y producir las conocidas 7 Kcal/g etanol. Hay que considerar tambin el papel del hgado en la desintoxicacin de otros xenobiticos, lo que en el caso de los alcohlicos puede plantear problemas adicionales por efectos sinergsticos entre el etanol y el agente xenobitico. A ttulo de ejemplo, el antibitico rifampicina aumenta la produccin microsomal de radical superxido (O2.-) y perxido de hidrgeno (H2O2), efecto que se ve incrementado en presencia de etanol. Esto implica siempre una nota de precaucin en la ingestin conjunta de medicamentos y alcohol, ya que pueden aparecer efectos colaterales indeseables para el enfermo, y adems el frmaco puede perder totalmente su capacidad teraputica. Extensivamente, los facultativos debern prestar especial atencin a la hora de prescribir determinados frmacos a pacientes alcohlicos.

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NUTRICIN Y MUJER Alteraciones cardiovasculares

Consumo de alcohol

El etanol produce fuertes alteraciones en el msculo cardiaco. La toxicidad del etanol sobre el corazn origina cardiomiopata dilatada. Esta enfermedad se caracteriza por un aumento de tamao del corazn (Figura 1), sobre todo a nivel ventricular, manteniendo unas paredes muy delgadas. Adems aparece un aumento de la fibrosis, producida por una proliferacin de fibroblastos que tienden a rellenar los espacios libres y una hipertrofia cardiomiocitaria irregular. El corazn dilatado presenta una menor eficacia en la contraccin desembocando en arritmias, fallo cardiaco y embolia. Las arritmias detectadas en alcohlicos suelen ir acompaadas de deficiencias en los niveles cardiacos de potasio, oligoelemento necesario para coordinar la contraccin de las fibras del corazn. El alcohol por su poder generador de radicales libres puede producir alteraciones en relacin con el desequilibrio oxidativo en el miocardio. Estas alteraciones son principalmente un aumento de sistemas antioxidantes de defensa, como las actividades Cu-Zn superxido dismutasa y glutatin-transferasa. Sin embargo, hay una deplecin en otros sistemas antioxidantes, tales como la Mn-superxido dismutasa y la glutatinperoxidasa, con disminucin de los niveles de selenio y tioles intracelulares. El resultado es una mala respuesta antioxidante a nivel miocrdico en los pacientes alcohlicos, lo que podra explicar los niveles elevados de perxidos lipdicos y el desarrollo de ciertas patologas del miocardio en relacin con el etanol. As se ha sugerido que los perxidos lipdicos podran estar implicados en la inactivacin de la bomba Na+-K+-ATPasa, que juega un papel fundamental en la funcin cardiaca. Respecto a la hipertensin, los 33 estudios multicntricos realizados durante los ltimos 20 aos, sugieren una asociacin causal entre consumos de 30-60 g de etanol/da y un incremento en el riesgo de hipertensin. En concreto estos estudios sugieren que consumos de alcohol superiores a los 60 g diarios pueden ser la segunda causa importante de hipertensin no gentica en la poblacin general. En este respecto, no se han observado diferencias entre consumo de vino y otras bebidas alcohlicas. Se ha constatado que existe una relacin dosis-efecto entre hipertensin y consumos de 3060 g de etanol al da. As, para dosis de ms de 30 g de etanol diarios, incrementos de consumo de 10 g de etanol al da, aumentan la presin sistlica de 1 a 2 mm Hg y la diastlica en 1 mm Hg. En mujeres, el consumo de 20-30 g de etanol/da multiplica por 127

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1,4 el riesgo de hipertensin, con respecto a mujeres abstemias. En consumos de 35 g de etanol al da este riesgo se multiplica en las mujeres casi por 2.

Figura 1.- Fotografa en la que puede compararse el corazn de una persona normal (A) frente al de una persona alcohlica (B).

Alcohol y osteopenia El alcohol aumenta la excrecin urinaria de calcio y magnesio, deprime la formacin de hueso, reduce la densidad sea y aumenta consecuentemente el nmero de fracturas. Estos efectos se observan a dosis agudas o tras un consumo crnico de altas cantidades de etanol (60-100 g/da) y depende de la dosis y duracin del consumo. En cualquier caso, el consumo de alcohol (30 mg/da) se considera como un factor de riesgo de osteoporosis en mujeres de ms de 50 aos. Alteraciones nutricionales El indivduo alcohlico obtiene del etanol gran parte del aporte calrico diario (20-50%), con las consecuencias negativas que ello conlleva en el metabolismo. Las alteraciones metablicas causadas por el alcoholismo no permiten la utilizacin calrica ptima del etanol como fuente de energa. La malnutricin acompaa muy frecuentemente al alcoholismo, ya que los alcohlicos reducen la ingesta de principios 128

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nutricionales esenciales por diversas causas: anorexia, malabsorcin, alteraciones en el tracto digestivo, perturbaciones metablicas. La malnutricin y el bajo peso corporal se hacen ms patentes en el alcohlico marginal, que carece de recursos econmicos para alimentarse correctamente. As muy a menudo se observan deficiencias en tiamina, cido flico, piridoxina y ciertos oligoelementos como potasio, magnesio, manganeso, calcio y cinc, adems de una reduccin en el aporte proteco diario. Adems el etanol es un solvente para determinadas sustancias de carcter txico o cancergeno, que se ingieren a travs de la dieta o forman parte del consumo diario del alcohlico. De esta forma, ya se ha mencionado anteriormente que el consumo crnico de etanol est relacionado con una mayor incidencia de cncer de laringe, pero si adems se acompaa por un hbito tabquico fuerte, el riesgo de contraer este cncer se ve incrementado, favorecindose adems la aparicin de otros tipos de cncer como los de boca, esfago y tracto respiratorio. Referente al metabolismo proteico, en la cirrosis alcohlica se ha observado intolerancia a los aminocidos fenil-alanina y triptfano. El alcohol aumenta el catabolismo proteico y dificulta la absorcin de aminocidos, lo que produce una prdida proteica que no se recupera aunque se suministren suplementos de protenas, en tanto en cuanto no se deje de beber. Hay que aadir adems los problemas de gota y articulares ocasionados por los niveles elevados de cido rico. Dentro del efecto del etanol sobre los glcidos y lpidos, cabra mencionar las alteraciones en el metabolismo de la glucosa y las hipoglucemias observadas en alcohlicos. La absorcin de carbohidratos no parece alterarse mucho, los depsitos hepticos de glucgeno estn disminuidos y la gluconeognesis heptica est alterada. A nivel del metabolismo de las grasas, el alcoholismo favorece la hipertrigliceridemia. Los alcohlicos presentan muy frecuentemente alteraciones en los niveles de determinadas vitaminas y minerales: Deficiencias en folato: Puede producir anemia en los alcohlicos. Adems el etanol inhibe la metionina-sintetasa, enzima del metabolismo del folato, alterando el metabolismo de los cidos nucleicos y favoreciendo muy posiblemente la aparicin de cncer. Adems, el alcohol disminuye la absorcin intestinal de folato y su 129

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Consumo de alcohol

absorcin por los diferentes tejidos, excretndose por la orina. El acetaldehdo oxida el folato hacindolo biolgicamente inservible. Deficiencia en tiamina: Se conoce esta deficiencia desde hace tiempo y es muy probable que sea la causa de las alteraciones en el sistema nervioso observadas en los alcohlicos. Es el conocido sndrome de Wernicke-Korsakoff: oftalmoplejia, ataxia, alteraciones en la memoria, capacidad de juicio y concentracin reducidas. La deficiencia en tiamina altera adems el metabolismo glucdico. Deficiencia en piridoxina: Produce alteraciones sideroblsticas, caracterizadas por la presencia de eritrocitos inmaduros cargados de hierro que no est ubicado en la hemoglobina. La piridoxina es esencial adems para la actividad de las transaminasas, enzimas clave en el metabolismo nitrogenado. Finalmente, el acetaldehdo se une a la protena transportadora de piridoxina, haciendo que sta se excrete por la orina. Deficiencia en vitamina A: La deficiencia heptica en esta vitamina puede ser debida a la malabsorcin de las grasas de la dieta, como consecuencia de la pancreatitis y de la esteatorrea antes mencionadas. La deficiencia en vitamina A puede tener graves consecuencias en el sistema inmunitario, efectos procancergenos y favorecer la ceguera nocturna en alcohlicos. Deficiencia en cinc: Posiblemente debida a una menor ingesta proteica. Las consecuencias de la deficiencia en Zn en el alcoholismo pueden ser alteraciones en el sentido de gusto y olfato, anorexia, alteraciones en la funcionalidad sexual (sntesis de testosterona disminuida), retraso en la cicatrizacin de heridas, descenso de la respuesta inmunitaria y cooperacin en la ceguera nocturna junto con la vitamina A, ya que el cinc es necesario para la sntesis de la protena captadora de retinol y la conversin de ste en retinal. La dietoterapia para el alcoholismo pasa obviamente por dejar de beber. Los trastornos nutricionales ocasionados por el alcoholismo son en su mayor parte reversibles y recuperables (excepto cirrosis y pancreatitis). La dieta de recuperacin debe ser equilibrada (ajustada a las recomendaciones dietticas), un poco ms generosa en protenas y rica en frutas y verduras, a poder ser frescas para poder recuperar vitaminas y oligoelementos. Si el facultativo lo cree necesario, se pueden dar suplementos vitamnico-minerales.

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Consumo de alcohol

Alcohol y cncer de mama Adems de los cnceres del tracto digestivo ya descritos, el consumo de altas dosis etanol parece que tiene relacin con el desarrollo de cncer de mama. Las evidencias epidemiolgicas de 70 estudios indican que el consumo elevado de alcohol o vino es un factor de riesgo para este tipo de cncer. De hecho, se estima que 5-15% de los cnceres de mama en Estados Unidos e Italia estn relacionados con el consumo de etanol. En otro estudio, en el que se analizaron a 322.000 mujeres de 4 pases diferentes, se observ una relacin lineal entre consumo 10-60 g de etanol/da y cncer de mama, estimndose un aumento del riesgo del 9% por cada incremento de 10 g de etanol al da. Estos resultados han llevado al Instituto Americano para la Investigacin del Cncer y a la Fundacin Mundial para la Investigacin del Cncer a concluir que existe una relacin entre cncer de mama y consumo abusivo de alcohol. Finalmente, no se han encontrado variaciones entre consumo de vino y consumo de otras bebidas alcohlicas.

EFECTOS DEL CONSUMO MODERADO DE VINO TINTO El vino ha estado presente desde muy antguo en los hbitos alimentcios de las principales civilizaciones. Desde entonces, le han sido reconocidas importantes propiedades beneficiosas, aunque de forma intuitiva. Actualmente, la ciencia est dando explicacin a muchas de estas cuestiones y empezando a descubrir los mecanismos por los que el consumo moderado de alcohol (en concreto de vino tinto) produce efectos beneficiosos en el organismo. En el vino se han descrito ms de 300 compuestos, al margen del etanol, que parecen ejercer un importante papel en la alimentacin humana al actuar principalmente como antioxidantes. Las investigaciones se han centrado principalmente sobre las enfermedades cardiovasculares, ya que interesantes estudios epidemiolgicos sobre la dieta mediterrnea y la paradoja francesa, as lo han sugerido. Esta paradoja deriva de resultados obtenidos en estudios epidemiolgicos realizados sobre los habitantes del Sur de Francia. Estas personas, pese a tener una dieta rica en grasas saturadas, presentan muchas menos complicaciones cardiovasculares que sus homlogos del norte de Europa. La causa parece atribuirse a la presencia de determinadas sustancias de carcter

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Consumo de alcohol

flavonoide y polifenlico en el vino tinto (no vale otro tipo de bebida alcohlica) y en otros componentes de su dieta, como vegetales, hortalizas, legumbres y frutas. En lo referente al vino tinto, estas sustancias parecen ejercer su efecto a bajas dosis, tpicas de los consumos moderados (1-2 vasos de vino diarios), ya que en consumos abusivos pierden protagonismo a favor del etanol.. Estos hallazgos han despertado un gran inters en los ltimos aos por el estudio de los antioxidantes naturales. En este sentido han aparecido numerosos compuestos que completan la lista ya encabezada por las vitaminas A, C y E. Un grupo de estos antioxidantes, caracterizados por su abundancia en el vino tinto son los flavonoides. stos se encuentran tambin ampliamente distribuidos en el reino vegetal, por lo que en las dietas ricas en vegetales, como la mediterrnea, pueden presentar consumos de alrededor de 1g por persona y por da. Dentro de este grupo se encuentran la quercetina, taxifolina, fisetina, miricetina, isovitexina, etc. Normalmente se presentan en forma de glucsidos, liberndose el resduo azucarado por tratamiento cido (estmago) o durante la digestin enzimtica (intestino). Los flavonoides son muy abundantes en el arroz, donde destaca la isovitexina (presente en la cascarilla), que parece actuar alargando la vida del arroz almacenado evitando los procesos oxidativos de deterioro. Tambin son muy abundantes en las cebollas, soja, pimientos y numerosas leguminosas. Los contenidos en flavonoides varan mucho, dependiendo de la especie vegetal, de la variedad y de la forma de cultivo. Especial inters tienen los flavonoides presentes en el vino tinto por los estudios que demuestran su importante poder antiarteriosclertico y antiagregante, que se describir ms adelante. El poder beneficioso para el organismo de estas sustancias flavonoideas reside en su poder antioxidante. Pueden funcionar eliminando ciertos radicales libres del oxgeno, como el anin superxido, o interrumpir las reacciones de oxidacin en cadena que se suelen dar en la formacin de perxidos lipdicos. Precisamente, su carcter fenlico les hace ser excelentes antioxidantes en medios lipoflicos. Los estudios clnicos se han centrado en el efecto protector de los flavonoides sobre las ms graves dolencias cardiovasculares: la arteriosclerosis y la agregacin 132

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Consumo de alcohol

plaquetaria. Dicho efecto se debe al ya mencionado poder antioxidante de estas sustancias, evitando la oxidacin del colesterol y la formacin de la placa de ateroma. El colesterol es una sustancia necesaria para el organismo, que ejerce numerosas funciones biolgicas, entre ellas un importante papel en el mantenimiento de la fluidez de las membranas celulares. El colesterol puede ser oxidado por radicales libres dando lugar a oxiesteroles, que pueden a su vez oxidar otros lpidos de membrana o protenas asociadas. El transporte del colesterol en sangre es llevado a cabo por las LDL o lipoproteinas de baja densidad, que son tambin susceptibles de ser oxidadas por los oxiesteroles. En realidad, la arteriosclerosis es una patologa muy compleja donde intervienen muchos factores, pero de lo que no cabe ninguna duda es de que la oxidacin de las LDL es un hecho central dentro del contexto de esta enfermedad. Numerosas situaciones parecen favorecer la oxidacin del colesterol transportado por las LDL, entre ellas la ms importante es el consumo de dietas ricas en grasas saturadas, tpicas de las modernas dietas occidentales. De hecho, la Organizacin Mundial de la Salud y numerosos organismos internacionales han advertido que este tipo de dietas es un factor de alto riesgo en el desarrollo de complicaciones cardiovasculares y recomiendan reducir la ingesta de grasas animales a favor de las grasas de pescados y vegetales (ricas en cidos grasos insaturados). Las LDL oxidadas se ven implicadas en procesos totalmente diferentes a los observados en las LDL nativas. Por ejemplo son capaces de interaccionar con receptores especficos de macrfagos, haciendo que las LDL sean fagocitadas por stos. Una vez en el interior del macrfago, las LDL deberan ser degradadas, sin embargo, las LDL oxidadas son ms resistentes a la degradacin lisosomal que sus formas nativas. Esto provoca un acmulo de LDL oxidada en el fagosoma del macrfago dando lugar a clulas de naturaleza espumosa, que se adhieren al espacio subendotelial del vaso sanguneo induciendo la formacin de la placa de ateroma. Por otro lado, las LDL oxidadas se comportan de forma diferente a las nativas desde el punto de vista inmunolgico, estimulando la liberacin de factores quimiotcticos de las clulas endoteliales y produciendo la activacin de monocitos y la 133

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Consumo de alcohol

agregacin plaquetaria. ste ltimo es un factor de riesgo en el desarrollo de la trombosis. Adems, se ha descrito que las LDL oxidadas son capaces de promover la estimulacin de factores de crecimiento, que inducen la proliferacin de las clulas musculares lisas subyacentes, fibroblastos y activacin de genes del colgeno. Esto explicara la fibrosis asociada a la placa de ateroma. Finalmente en los casos ms avanzados, la placa entera o fragmentos de la misma pueden desprenderse y pasar a la circulacin obstruyendo vasos (isquemia) y produciendo episodios trombticos, hipertensin y alteraciones cardiovasculares (Figura 2).

Figura 2.- Corte longitudinal de un vaso sanguneo en donde se observa la formacin de una placa de ateroma (flecha). 1: capa endotelial, 2: capa ntima, 3: capa de tejido muscular liso. En la secuencia de los acontecimientos parece ser que la disfuncin endotelial ocurre en primer lugar, permitiendo la entrada de las LDL cargadas de colesterol a la capa ntima de la pared del vaso (justo entre el endotelio y la capa de clulas musculares lisas). Esta disfuncin puede ser debida a muchas causas: tabaquismo, hipertensin, infecciones, inflamacin y desde luego hiperlipidemia. Las LDL oxidadas anulan la vasodilatacin inducida por el NO favoreciendo la entrada de stas a la ntima. Las clulas endoteliales daadas inducen la expresin de glucoprotenas de adhesin de leucitos circulantes como VCAM-1, favoreciendo la asociacin de monocitos y 134

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Consumo de alcohol

linfocitos T y su migracin al espacio subendotelial. All, la liberacin del factor estimulante de colonias de macrfagos (M-CSF) produce la diferenciacin de monocitos en macrfagos que empiezan a fagocitar a las LDL oxidadas. Como stas no pueden ser degradadas, se acumulan en los macrfagos y stos se transforman en clulas espumosas. Despus de esta fase de adhesin-migracin viene una fase de proliferacin de las clulas musculares lisas subyacentes inducida por las propias LDL oxidadas y por factores mitognicos liberados por los propios macrfagos como PDGF, angiotensina II y trombina. Los macrfagos liberan tambin factor de crecimiento transformante (TGF- ) que induce la sntesis de colgeno por parte de las clulas musculares lisas. El colgeno es el principal componente de la capa fibrosa asociada a la placa de ateroma. La fase final de la lesin o placa complicada se caracteriza por un empobrecimiento celular debido a la apoptosis (muerte celular programada) de clulas musculares lisas y macrfagos. La liberacin incontrolada de proteasas de los macrfagos favorece la rotura de la placa, la liberacin de factores procoagulantes y migracin plaquetaria. Arteriosclerosis significa endurecimiento o esclerosis de las arterias y puede llegar a la oclusin total del vaso, interrumpiendo el flujo a travs (isquemia). Si la placa se suelta favorece la formacin de trombos, induciendo la aparicin de accidentes isqumicos en lugares alejados al lugar donde se encuentra la placa. Si el vaso obstruido se encuentra en el cerebro se produce un ictus cerebral, si es una arteria del corazn se producir un infarto de miocardio y si est en el intestino o extremidades inferiores se hablar de infarto intestinal o muscular. La importancia de los procesos oxidativos se manifiesta por el hecho de que la administracin de antioxidantes (vitamina E y probucol) en animales de laboratorio reduce considerablemente la formacin de la placa de ateroma. Los flavonoides contenidos en un vaso de vino tinto y absorbidos durante las comidas parecen tener un efecto antioxidante incluso mayor que la propia vitamina E. En este sentido, estudios clsicos llevados a cabo en Estados Unidos con animales de experimentacin (1957) ya revelaban resultados interesantes. En estos estudios se hicieron 3 lotes de animales a los que se les suministraba una dieta rica en colesterol. Al primer lote se le daba agua, al segundo vino y al tercero etanol diluido en el agua a la misma concentracin que se encontraba en el vino. El resultado demostr 135

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Consumo de alcohol

que slo el grupo que consuma vino fijaba menos el colesterol que los dems lotes, sugiriendo un papel de los componentes no alcohlicos del vino en la menor captacin de colesterol. Los trabajos pioneros en este campo de Saint-Lger y cols datan de 1970. Este grupo estudiaba las causas de mortalidad cardiaca en 18 paises industrializados. Ajustaron el estudio para una poblacin de 55-64 aos, que era el grupo que presentaba estadsticamente mayor ndice de mortalidad debido a estas causas. Los datos obtenidos se relacionaron con la densidad de poblacin, consumo de alcohol, consumo de tabaco y alimentacin. El anlisis detallado de los resultados del estudio revel 2 importantes conclusiones. Por un lado correlacionaron positivamente la mortalidad con un consumo excesivo de tabaco y con dietas ricas en grasa, lo cual ya era conocido. Sin embargo, lo ms sorprendente fue que encontraron una relacin inversa entre la mortalidad cardiovascular y el consumo de alcohol. Sorprendidos por este paradjico hallazgo, investigaron si era el consumo de alcohol en general el responsable de tal paradoja o alguna bebida alcohlica en particular. Pudieron comprobar que el responsable de la baja mortalidad cardiovascular era el vino, la cerveza iba en segundo lugar y que finalmente los destilados la aumentaban. Por lo tanto era el primer trabajo que apuntaba a que los componentes no alcohlicos presentes en un consumo moderado de vino tenan un efecto protector cardiovascular. En 1977 un grupo de mdicos italianos realiz un estudio epidemiolgico en el que participaron 520 romanos durante el periodo de un ao. En este estudio observaron que los niveles de HDL-colesterol aumentaban con el consumo moderado de vino. Hay que sealar que la LDL-colesterol oxidada es la responsable de la formacin de la placa de ateroma y que la HDL (lipoprotena de alta densidad) carece de este riesgo. Una tasa de HDL elevada es un buen sntoma y un factor positivo para la prevencin de la arteriosclerosis. Por esta razn, vulgarmente a la LDL se le conoce como colesterol malo y a la HDL como colesterol bueno. A partir de estos resultados, los cientficos empezaron a sospechar un posible efecto beneficioso por el consumo moderado de vino tinto y que era debido principalmente al componente no alcohlico de dicha bebida. Hacia los aos 80 proliferaron muchos trabajos de grupos americanos (Devenyi P y cols, Turner y cols) que sealaban una menor incidencia en las enfermedades 136

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Consumo de alcohol

coronarias en poblaciones consumidoras de vino tinto de forma moderada. La incidenca era menor incluso que en las poblaciones abstemias. Hacia el ao 1988 se obtuvieron las conclusiones de un estudio dans realizado durante 12 aos en una poblacin de 10.240 personas sobre el riesgo relativo de mortalidad por accidente cardiovascular y el consumo de bebidas alcohlicas. Las conclusiones fueron que el consumo moderado de vino protega contra las enfermedades cardiovasculares, mientras que los bebedores de cerveza y destilados no tenan ventajas de ningn tipo en este sentido. Es ms, los consumidores abusivos de destilados tenan los riesgos de accidente cardiovascular incrementados. Uno de los estudios clave en el poder antioxidante de los flavonoides contenidos en el vino tinto es el publicado en Lancet por Frankel y cols en el ao 1993. En este estudio pudieron comprobar que la incubacin de la LDL en presencia de polifenoles extraidos del vino tinto prevena su oxidacin, incluso el doble que lo que lo haca la vitamina E. Al mismo tiempo comprobaron que los polifenoles del vino tinto reducan la formacin de hexanal, un producto marcador de peroxidacin lipdica. En el mismo ao se publicaron los resultados de un estudio en el que se meda el consumo de flavonoides en una poblacin de 805 individuos y se relacionaba con el riesgo de enfermedades coronarias. Aunque no se inclua al vino en este estudio, los resultados no dejaron de ser interesantes. Las edades del grupo de estudio comprendan entre los 65-84 aos y la duracin del mismo fue a lo largo de 5 aos. Un dato significativo de este estudio fue que el nmero de muertes por accidente cardiovascular casi se duplicaba en el grupo que consuma menos flavonoides comparado con el grupo de mayor consumo. Los autores del trabajo (Hertog MGL y col.) concluan que el consumo diario de flavonoides (30 mg diarios) reduca el riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular en poblaciones de edades avanzadas. Sin embargo, los autores sealan que la correlacin entre riesgo de enfermedad cardiovascular y consumo de flavonoides era dbil. Habra que advertir sin embargo, que este estudio llevado a cabo en Holanda baraja unos niveles de flavonoides muy por debajo de los consumidos en una dieta mediterrnea tpica y que posiblemente expliquen la escasa correlacin anteriormente descrita.

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Consumo de alcohol

Los temas de debate alrededor de los flavonoides no dejaron de aflorar: cul es la cantidad diaria ms adecuada? son absorbidos? cul es su vida media en plasma? etc. Hay que indicar en este respecto que estas sustancias han irrumpido recientemente dentro del contexto nutricional. De hecho es extrao encontrar descripciones de sus caractersticas nutricionales sobre todo en los tratados clsicos de nutricin, generalmente elaborados y publicados en paises anglosajones, donde el consumo de alimentos ricos en estas sustancias es todava un territorio inexplorado. Un estudio reciente por Manach C y cols determin la concentracin plasmtica de quercetina (uno de los flavonoides antioxidantes ms importantes) despus de varias horas tras una ingesta de 87 mg de dicho flavonoide. Los niveles de quercetina aumentaron significativamente en el plasma de los 10 voluntarios estudiados inmediatamente despus del consumo de la misma. Estos niveles permanecieron elevados durante al menos 3 h, para empezar a descender hacia las 7h y volver a los valores basales a las 20h. Durante este tiempo, los autores comprobaron que la quercetina ejerca un efecto protector en la oxidacin de la LDL inducida por Cu2+. Estos estudios completan otros que demuestran que la quercetina se absorbe perfectamente y que los flavonoides se asocian con la LDL en plasma. En 1995, Frankel y cols estudiaron la capacidad antioxidante de cada uno de los componentes polifenlicos del vino y llegaron a la conclusin de que el cido glico, la catequina, miricetina y quercetina son los que tienen mayor poder antioxidante. Mientras que el cido cafico, rutina, epicatequina, cianidina y malvidina eran antioxidantes menos potentes. El estudio se hizo analizando el poder protector hacia la LDL. Lo interesante de este estudio es que los autores sugieren que todos los antioxidantes anteriormente sealados no actan por separado, sino que posiblemente lo hagan de forma sinergstica, ya que son consumidos todos juntos al beber vino tinto. En 1996 se publican los resultados de un trabajo realizado en Finlandia durante 26 aos sobre una poblacin de 2.385 mujeres y 2.748 hombres. El trabajo trata de estudiar los hbitos alimenticios para poder verificar si el bajo consumo de flavonoides estaba relacionado con una mayor incidencia de enfermedad coronaria. En este estudio, las fuentes de flavonoides, en concreto de quercetina, eran manzanas y cebollas. Los autores concluyeron que el consumo de flavonoides era el factor ms determinante en la

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Consumo de alcohol

disminucin del accidente cardiovascular. Adems se entresacan interesantes propiedades para la quercetina como agente anticanceroso, antiviral y antinflamatorio. Sin embargo, parece ser que el alcohol etlico tambin colabora junto con los flavonoides y polifenoles en la reduccin de la placa de ateroma, aunque su aportacin es ms modesta. En este sentido, se sugiere el alcohol podra jugar un papel ms preponderante en la prevencin de otras patologas asociadas con la arteriosclerosis, como por ejemplo inhibiendo la agregacin plaquetaria. Las plaquetas son corpsculos anucleados presentes en la circulacin y que se adhieren entre s para formar un trombo y taponar una herida. Ahora bien, en algunas ocasiones, tales como infecciones, niveles elevados de cidos grasos circulantes o desprendimientos de placas de ateroma, las plaquetas pueden agregarse entre s provocando situaciones de trombosis y agravando determinados cuadros patolgicos. Estudios realizados en 1994 mostraron que el alcohol, junto con otros componentes del vino, ejercan un importante papel como antiagregantes plaquetarios. El alcohol, y algunos componentes del vino, parecen jugar un papel preventivo en la isquemia vascular cerebral en los bebedores moderados. Mientras que en los alcohlicos el riesgo de presentar este tipo de isquemia se multiplica por 6. Resultados similares pueden atribuirse al efecto del consumo de vino en hipertensos. Los consumos abusivos de bebidas alcohlicas aumentan peligrosamente la tensin arterial. Sin embargo, un consumo moderado de un vaso de vino de baja graduacin durante la comida del medioda parece tener un efecto beneficioso. La causa parece deberse a la descarga hormonal posprandial junto con el efecto del etanol, que al dilatar las arterias favorece la consiguiente bajada de tensin. En cualquier caso, siempre que se padezca una enfermedad, debe consultarse con el facultativo correspondiente acerca de la conveniencia de tomar un vaso de vino tinto durante las comidas. Se han atribuido otros efectos beneficiosos al vino tinto sobre otras patologas, como anemia, diabetes, cncer, enfermedades seas, insomnio, etc. Aunque hay trabajos en marcha, todava tienen que aportarse ms datos cientficos para poder sacar conclusiones al respecto. En cualquier caso, la moderacin en el consumo deber ser la pauta ms recomendable a seguir. 139

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A modo de resumen, se pueden sugerir una serie de recomendaciones para sacar el mayor partido cardioprotector al vino tinto: Beber moderadamente. No ms de 2 copas diarias: 100-150 ml diarios. Beber lentamente. Los pequeos sorbos son siempre mejores que tomar todo de golpe. Beber durante las comidas. La comida de medioda es la ms aconsejable para consumir el vino tinto. Beber espaciadamente. No es lo mismo una copa diaria durante una semana, que las 7 copas en un dia de la semana. Beber relajadamente. El consumo de vino es ms recomendable en las comidas tranquilas. Evitarlo en las comidas rpidas. Beber vino tinto junto con otros alimentos cardiosaludables y antioxidantes. En resumen, consumir vino tinto dentro del marco de la dieta mediterrnea.

SNDROME ALCOHLICO FETAL

Esta es una patologa que concierne enteramente a las mujeres y que afecta a los nios de madres que consumen alcohol en grandes cantidades durante la gestacin. El sndrome alcohlico fetal (SAF) fue identificado en 1970 y hace referencia a un conjunto de malformaciones presentes en nios que nacen de madres bebedoras. El alcohol es un potente txico que puede atravesar sin ninguna dificultad la barrera placentaria, afectando al feto en desarrollo. La extensin de las malformaciones va a depender de muchos factores, pero principalmente del tiempo de embarazo y de la cantidad ingerida. Esto hace que las malformaciones observadas tengan una severidad variable entre los diversos casos, que pueden ir desde puntuales a extremas. stas ltimas podran estar relacionadas con consumos de una botella de destilado (ginebra, vodka, etc.) al da. Los estudios en modelos animales han ayudado mucho a entender esta terrible patologa. Las malformaciones observadas en animales experimentales son muy similares a las observadas en nios (Figura 3) y entre las que habra que destacar:

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NUTRICIN Y MUJER Torpeza al ejecutar movimientos. Problemas de comportamiento. Crecimiento irregular.

Consumo de alcohol

Anomalas faciales, que incluyen una incorrecta separacin de los ojos, fino labio superior, nariz achatada y barbilla aplanada. Retraso mental. Problemas oculares y de visin. Los nios afectados son generalmente bizcos, padecen daos en la crnea y tienen prpados cados. Alteraciones renales. Defectos en el tubo digestivo. Sin embargo, aunque muchos de estos rasgos pasen desapercibidos, ya que incluso puede que no lleguen a desarrollarse, el sistema nervioso central es uno de los ms afectados y eso no resulta evidente en un principio. De hecho se sospecha que el consumo de alcohol durante el embarazo sea una de las principales causas de retraso mental en nios nacidos en Estados Unidos, y muy posiblemente en muchos pases del mundo, donde el hbito de beber est muy extendido en la poblacin femenina, como algunas regiones de la antigua Unin Sovitica. En estos casos se observa: Alteraciones en la memoria. Baja capacidad de atencin. Escasa capacidad de razonamiento. Pobre capacidad para aprender a partir de la experiencia. Esto hace que muchos afectados experimenten un temprano fracaso escolar y toda una vida de frustraciones. Esta claro que el alcohol como principal factor ambiental es el ms importante, pero estudios recientes estn sealando que la predisposicin gentica podra jugar tambin un cierto papel nada despreciable. En cualquier caso, es necesario seguir conociendo ms acerca de la enfermedad. El periodo de mayor riesgo son las 12 primeras semanas, cuando se estn formando los principales sistemas del futuro organismo, incluyendo el sistema nervioso. En cualquier caso, lo ms adecuado es eliminar la bebida si una mujer desea comenzar un embarazo y desde luego evitar totalmente el alcohol durante el mismo.

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Figura 3.- Malformaciones faciales de un nio afectado de sndrome alcohlico fetal.

CONCLUSIONES FINALES
Como recopilacin de todos los efectos beneficiosos o adversos del consumo de vino o alcohol, se podra sugerir no sobrepasar las siguientes dosis en una persona adulta: Hombres: 20-30 g/da (alrededor de 2 vasos de vino tinto). Mujeres: 10 g/da (alrededor de un vaso de vino tinto). Como bebida alcohlica se recomienda el consumo de vino tinto frente a cualquier otro tipo de vino o bebida, ya que un gran volumen de literatura cientfica ha establecido las pautas de consumo para sacar los mximos beneficios a esta bebida. Los destilados se desaconsejan totalmente y su consumo debiera ser espordico.

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Obviamente, no se recomienda ingestin de ningn tipo de bebida alcohlica en mujeres embarazadas, personas con hepatopata y ex-alcohlicos. En caso de duda, hay que consultar siempre al mdico. Datos recientes indican que el consumo medio de la poblacin espaola es de 189,7 g de etanol/semana en los hombres y de 39,5 g de etanol/semana en las mujeres. En cualquier caso la norma debe ser la propugnada por la Organizacin Mundial de la Salud: Alcohol cuanto menos mejor (Figura 4).

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Figura 4.- Anagrama de la Organizacin Mundial de la Salud para promover un consumo moderado de bebidas alcohlicas: Alcohol cuanto menos mejor

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BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Charles P, Laitinen K, Kardinaal A. Alcohol and the Bone. En: Health Issues Related to Alcohol Consumption (McDonald I, ed) pp: 243-291. ILSI Europe (1999). Doll R, Forma D, La Vecchia C, Woutersen R Alcoholic Beverages and Cancers of Digestive Tract and Larynx. En: Health Issues Related to Alcohol Consumption (McDonald I, ed) pp: 351-393. ILSI Europe (1999). Frankel EN, Kanner J, German JB, Parks E, Kinsella JE. Inhibition of oxidation of human low-density lipoprotein by phenolic substances in red wine. The Lancet (1993) 341: 454-457. German JB, Walzem RL. The health benefits of wine. Annu.Rev.Nutr (2000) 20: 561-593. Gimnez F, ed. Doctor puedo beber vino?. R & B Ediciones (1997), Donostia. Grobbee DE, Rimm EB, Keil U, Renaud S. Alcohol and the Cardiovascular System. En: Health Issues Related to Alcohol Consumption (McDonald I, ed) pp. 125-179. ILSI Europe (1999). Guerri C. Malformaciones en el desarrollo inducidas por el consumo materno de alcohol durante la gestacin. En: Nuevas interpretaciones y nuevos abordajes del alcoholismo. Instituto de Deusto de Drogodependencias, pp: 147-171. Universidad de Deusto (2000). Guerri C Mechanisms involved in central nervous system dysfunctions induced by prenatal ethanol exposure. Neurotoxicity Research (2002) 4: 327-335. Guerri C, Montoliu C, Renau-Piqueras J. Involvement of free radiacal mechanism in the toxic effects of alcohol: Implications for fetal alcohol sndrome. En: Free radicals in diagnostic medicine (Amstrong D, ed) pp: 291-305. Plenum Press (1994), New York. Guerri C. Cmo acta el alcohol en nuestro cerebro. Transtornos Adictivos (2000) 2: 14-25. Guijarro C, Mun J, Bustos C, Hernndez-Presa MA, Ortego M, Plaza JJ, Egido J. La formacin de la placa aterosclerosa: un proceso inflamatorio y fibroproliferativo. Clnica e Investigacin en Arteriosclerosis (1997) 9 (Supl. 2): 3-14.

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Consumo de alcohol

Hertog MGL, Feskens EJM, Hollman PCH, Katan MB, Kromhout D. Dietary antioxidant flavonoids and risk of coronary heart disease: the Zutphen Elderly Study. The Lancet (1993) 342: 1007-1011.

Klatsky AL. La bebida beneficiosa para la salud?. Investigacin y Ciencia (abril 2003): 54-61. Lieber CS. Alcohol: Its metabolism and interaction with nutrients. Annu Rev Nutr (2000) 20: 395-430. Manach C, Morand C, Crespy V, Demign C, Texier O, Rgrat F, Rmsy C. Quercetin is recovered in human plasma as conjugated derivatives which retain antioxidant properties. FEBS Lett (1998) 426: 331-336.

McPherson K, Caballo F, Rubin E. Alcohol and Brest Cancer. En: Health Issues Related to Alcohol Consumption (McDonald I, ed) pp: 215-242. ILSI Europe (1999).

NIAAA. Women and Alcohol: An Update. Alcohol Research and Health (2002) 26 (4) NIAAA, USA. NIAAA. Alcohol and Brest Cancer. Alcohol and Health (2002), 10th special report. NIAAA, USA. Rakel RE, ed. Conns Current Therapy. WB Saunders Company (1997), Philadelphia. Rodes J, Salaspuro M, Sorensen TIA. Alcohol and the liver disease.. En: Health Issues Related to Alcohol Consumption (McDonald I, ed) pp: 395-450. ILSI Europe (1999).

Romero Alvira D, Roche Collado E, eds. Cardiologa, estrs oxidativo, nutricin y biologa molecular. Bases y aplicaciones sobre el estrs oxidativo, aspectos nutricionales y de la biologa molecular en cardiologa. ENE Ediciones-Parke Davis (1997), Barcelona.

Tabakof B, Grant KA, Hoffman PL, Litle HJ. Alcohol and the Central Nervous System. En: Health Issues Related to Alcohol Consumption (McDonald I, ed) pp: 294-349. ILSI Europe (1999).

Tsukamoto H, Lu SC. Current concepts in the pathogenesis of alcoholic liver injury. FASEB J (2001) 15: 1335-1349.

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Introduccin Relacin dieta-cncer Epidemiologa Sustancias carcinognicas presentes en los alimentos Sustancias alimentos Aspectos nutricionales en el paciente oncolgico Alteraciones metablicas del paciente oncolgico Soporte nutricional en enfermos de cncer Consejos dietticos para el paciente oncolgico anti-carcinognicas presentes en los

A modo de conclusin Bibliografa recomendada

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Cncer de mama

NUTRICIN Y CNCER DE MAMA

INTRODUCCIN La nutricin es un factor esencial en la prevencin, desarrollo y terapia del cncer. Aunque muchos tipos de cncer afectan por igual a ambos sexos, el cncer de mama ataca principalmente a la poblacin femenina. Muchas de las premisas generales del cncer son aplicables lgicamente al cncer de mama. Sin embargo, en este tipo de cncer hay que tener en cuenta una serie de consideraciones especiales que se irn desglosando a lo largo del presente captulo. En este sentido, hay que sealar que los cnceres de mama, endometrio y tero tienen lgicamente una alta prevalencia en la poblacin femenina y su incidencia sigue en aumento a tenor de lo que dicen las estadsticas. Los aspectos nutricionales del cncer no deben centrarse slo en el factor preventivo, es decir identificando compuestos presentes en los alimentos que favorezcan o disminuyan los riesgos de padecer cncer, sino tambin en otras situaciones. As es importante tener en cuenta la alimentacin del paciente oncolgico hospitalizado, como la dieta de mantenimiento si se logra erradicar o ralentizar la enfermedad. Con estas premisas, el presente Captulo se va a centrar en 2 puntos clave en esta enfermedad: la relacin dieta-cncer y la nutricin del paciente oncolgico. Dentro de cada punto se va a perfilar la informacin para poder dar una idea de conjunto al lector y que pueda de esta forma entender el papel que juega la dieta en esta enfermedad.

RELACIN DIETA-CNCER Epidemiologa La epidemiologa tiene como misin, entre otras, brindar una serie de datos a los cientficos para que puedan identificar los compuestos cancergenos y anti-cancergenos aportados por los alimentos. Aunque, la epidemiologa proporciona otros datos que en 151

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su conjunto ayudan a combatir ms eficientemente la enfermedad. En cualquier caso, y como se ver ms adelante, la interpretacin de los datos epidemiolgicos no es evidente y en la mayora de los casos las conclusiones no son certeras al 100%. De todas formas, la epidemiologa es una herramienta de aproximacin al problema muy importante, ayudando a progresar en la lucha contra esta patologa. Clsicamente, la epidemiologa divide los factores relacionados con el cncer en 2 grandes grupos: genticos y ambientales, estos ltimos intrnsecamente relacionados con el estilo de vida. Los factores genticos hacen referencia, como su nombre indica, a aqullos aportados por el patrimonio gentico de cada individuo y relacionados con mutaciones o alteraciones en la expresin de genes clave en el control de ciclo o de la funcin celular. Esto hace que determinados individuos sean ms susceptibles de padecer determinados tipos de cncer. As por ejemplo, el cncer de mama se ha relacionado con mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2. Las intervenciones teraputicas en estos casos son muy escasas y lo nico que se puede hacer es minimizar el riesgo adicional asociado a factores medioambientales. Numerosos estudios epidemiolgicos otorgan un alto peso especfico a los factores ambientales en la predisposicin al cncer. Quizs los ms contundentes han sido los estudios realizados en la dcada de los aos 80 sobre poblaciones de emigrantes, principalmente en Estados Unidos. En estos estudios se comprob que emigrantes con un determinado patrimonio gentico, al integrarse en la cultura del pais receptor aumentaban la tasa de cncer sobre todo en la segunda generacin, que ya se encontraba culturalmente integrada en el pas de acogida. Lo curioso era que esa tasa de cncer era similar a la encontrada en la poblacin del pas receptor. Estos estudios refuerzan el papel de los factores ambientales en esta patologa. Ms concretamente, el 35% de los tumores son atribuibles a la dieta o a hbitos relacionados con ella. De hecho, existe un programa europeo que tiene como objetivo dar una serie de consejos para cambiar la dieta y el estilo de vida y se espera que con ello se reduzca la incidencia de cncer en un 30% aproximadamente. Estas medidas preventivas son aplicables adems a otras patologas como la diabetes, la obesidad y los enfermedades cardiovasculares.

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NUTRICIN Y MUJER Sustancias carcinognicas presentes en los alimentos

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La epidemiologa ha permitido identificar una serie de factores de riesgo dietticos relacionados con la incidencia y la prevalencia de cncer. La importancia de algunos de estos factores ha sido refrendada en estudios controlados en modelos animales. Sin embargo, hay que sealar que los resultados de los estudios epidemiolgicos no son pruebas directas, ya que todas las variables no pueden estar controladas como ocurre con los modelos animales. Esto hace que no se pueda atribuir un determinado tipo de cncer a un alimento o a un hbito alimenticio exclusivamente. As por ejemplo, los estudios poblacionales sealan que un consumo superior a 5 tazas de caf diarias predisponen con una alta probabilidad a padecer cncer de pncreas. Sin embargo no hay una certeza segura, ya que obviamente existen otros muchos factores concurriendo en el estudio. Por ello no se puede hablar de alimentos, nutrientes o hbitos peligrosos, sino de conjuntos y combinaciones de ellos. An as, se han identificado determinadas sustancias presentes en los alimentos con un claro potencial carcinognico. La mayora han confirmado dicho potencial en estudios animales suministrando en muchos casos dosis de la sustancia muy superiores a las encontradas en las fuentes consumidas por los humanos. Estos agentes carcinognicos pueden actuar principalmente a 2 niveles: promoviendo la transformacin de una clula normal en cancerosa, o favoreciendo el desarrollo y la progresin de clulas tumorales. Entre las sustancias catalogadas como carcinognicas encontradas en los alimentos, cabra sealar: Micotoxinas. Son sustancias producidas por determinados hongos como Aspergillus o Penicillium, para defenderse de otros organimos competidores. El caso ms representativo es el de las aflatoxinas producidas por los hongos del gnero Aspergillus y que se han intentado relacionar con el cncer de hgado. Estas aflatoxinas aparecen en alimentos contaminados por estos hongos. Estos alimentos suelen ser frutos secos, cereales o legumbres almacenados largos periodos de tiempo en unas condiciones de elevada humedad. Nitrosaminas. Estos compuestos provienen de la reaccin de los nitritos con las aminas. Los nitritos se utilizan en forma de sales de sodio como 153

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conservantes y colorantes de determinados alimentos, como por ejemplo derivados crnicos curados y embutidos. Las aminas pueden a su vez ser primarias y secundaras. Las primarias aparecen en quesos, encurtidos, vegetales y carnes. Las secundarias son ms ubcuas, encontrndose en casi todos los alimentos, principalmente en pescados. Para que se produzcan las nitrosaminas son necesarias unas condiciones muy particulares como una relacin nitritos/aminas de 1/10 o un pH cido. Hidrocarburos aromticos policclicos. Aparecen durante el cocinado sobre todo en carnes a la brasa. Aminas aromticas heterocclicas. Aparecen sobre todo en alimentos proteicos, como carnes y pescados, a causa de las reacciones de pirlisis que se dan en determinados tipos de cocinado, como la brasa o la fritura. Sustancias vehiculizadas por los vegetales. Se ha postulado, que diversas sustancias presentes de forma natural o adquiridas por los vegetales durante la prctica agrcola (tipo herbicidas, insecticidas, fungicidas, fertilizantes, abonos, etc), podran estar relacionadas con diversos tipos de cnceres. Alcohol. El consumo abusivo de bebidas alcohlicas, sobre todo destilados, se ha relacionado con una alta incidencia de cnceres del tracto digestivo, como laringe, esfago, estmago, intestino delgado y colon. Se puede apreciar de una forma general que una gran mayora de estos compuestos clasificados como carcinognicos no se encuentran de forma natural en los alimentos, sino que aparecen durante el procesado, la conservacin o la preparacin de stos. Sin embargo, con respecto a la dieta tan slo se ha encontrado una relacin directa entre cncer y dietas hipercalricas, y en concreto con cncer de mama, endometrio y tero. En este sentido se ha observado que dietas normocalricas o de restriccin calrica estn relacionadas con una menor incidencia de cncer. Varias son las hiptesis que intentan explicar estas observaciones, aunque ninguna la logra responder satisfactoriamente: Las clulas tumorales tienen una velocidad de crecimiento muy elevada y por ello una mayor tasa metablica y gasto energtico. Una dieta

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hipercalrica podra proporcionar la suficiente energa para poder cubrir dichas necesidades de crecimiento y expansin del tumor. Funcionamiento ineficiente de los sistemas detoxificadores en dietas hipercalricas. Una dieta normocalrica o de restriccin tiene una menor probabilidad de ingerir sustancias carcinognicas presentes en los alimentos y aqullas que fueran ingeridas, seran eliminadas eficazmente por los sistemas detoxificadores del organismo. Elevado consumo de grasas. Las dietas hipercalricas suelen caracterizarse por un elevado consumo de grasas. El consumo de estos nutrientes produce cambios hormonales como una mayor produccin de prolactina y estrgenos por parte del organismo. Estas sustancias hormonales se han relacionado con una mayor incidencia de cncer de mama y endometrio. Ahora bien, no todos los tipos de grasas consumidas en exceso son igual de dainas. Hay que tener un especial cuidado con las grasas saturadas de carnes y productos lcteos y las poliinsaturadas tipo linoleico y maz. Las grasas monoinsaturadas y -6 de los aceites de girasol y

-3 del aceite de oliva y del pescado

parecen ejercer un efecto protector contra el cncer. Obesidad. Las dietas hipercalricas suelen estar relacionadas con una mayor incidencia de la obesidad, precisamente por ese elevado consumo de grasas. Los estudios epidemiolgicos sealan una mayor incidencia de cncer de mama, endometrio y del aparato digestivo en personas obesas.

Sustancias anti-carcinognicas presentes en los alimentos Estas sustancias son compuestos presentes en los alimentos y que pueden actuar a modo preventivo o incluso protegiendo contra el cncer, sobre todo de mama y tero. Estas sustancias estn presentes principalmente en los siguientes alimentos: Verduras Vegetales Frutas Frutos secos Cereales Vino tinto

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NUTRICIN Y MUJER Estos alimentos son especialmente ricos en: Vitaminas C y E -Carotenos Tocoferoles Fenoles Flavonoides Cumarinas y lactonas Indoles Isotiocianatos Compuestos de selenio Fibra

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De todas formas, nuevamente hay que sealar que los estudios epidemiolgicos no ofrecen una certeza absoluta a la hora de indicar qu sustancias de la dieta son realmente anti-carcinognicas. As por ejemplo, la mayora de los estudios sealan una menor incidencia de cncer de colon con un consumo adecuado de fibra. Sin embargo, otros estudios ms recientes parecen no avalar dicha correlacin. Cmo ejercen estos compuestos ese efecto preventivo y/o protector contra el cncer? Tampoco hay una certeza absoluta sobre los mecanismos de accin, aunque se apuntan varias hiptesis: Efecto antioxidante, contrarrestando el desequilibrio oxidativo, que favorecera la patologa neoplsica. Fortalecimiento de sistema inmunitario, permitiendo la destruccin selectiva de clulas tumorales. Mejorando los sistemas de detoxificacin, ayudando a estos a eliminar los agentes carcinognicos. La dificultad a la hora de encontrar una explicacin al modo de accin de estas sustancias radica en la dicotoma alimento/nutriente. Se puede encontrar un efecto protector de un determinado nutriente en estudios controlados con animales de laboratorio. Sin embargo, en humanos se consumen alimentos, es decir mezclas de nutrientes y compuestos asociados, que ejercen multitud de efectos. Muy

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probablemente, los alimentos ricos en compuestos anti-carcinognicos antes mencionados ejerzan ese efecto protector no slo por la presencia de un compuesto, sino por la presencia de varios que incluso podran estar ejerciendo un efecto potenciador. En cualquier caso, el tema es complicado y a la larga lo que se sugiere es comer sano y variado para prevenir en la medida de lo posible la aparicin de cncer. De todas formas, esto abre nuevas expectativas en Tecnologa Alimentaria con el diseo y la confeccin de nuevos alimentos funcionales, que contengan dosis controladas de determinadas sustancias anti-carcinognicas. Aunque esta perspectiva queda un tanto lejana, numerosos laboratorios ya estn trabajando en este interesante campo. Tambin hay que tener en cuenta que estas sustancias preventivas y protectoras contra el cncer pueden actuar a varios niveles dentro del contexto de la patologa, como pude ser en la iniciacin (transformacin de una poblacin de clulas normales en tumorales), progresin (crecimiento del tumor localizado) y desarrollo (efectos dainos del tumor y metstasis). Todos estos conceptos quedan resumidos en el esquema presentado en la Figura 1.

Lesin oxidativa
Carotenoides Flavonoides Fenoles Vits C y E Tocoferoles Fenoles Flavonoides Fibra Indoles

Carcingeno

Iniciacin
Cumarinas Flavonoides Fibra

Promocin tumoral

Hormonas esteroideas

Flavonoides

Flavonoides

Prostaglandinas

Figura 1.- Esquema ilustrativo de cmo actan algunas sustancias protectoras de la dieta dentro de las fases de iniciacin y progresin de patologa cancerosa.

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Resumiendo diversos compuestos presentes en los alimentos, as como hbitos dentro del estilo de vida, estaran relacionados con un efecto carcinognico y anticarcinognico dentro del cncer de mama, endometrio y ovarios (Figura 2).

Alcohol Dieta hipercalrica Grasas saturadas Sedentarismo Obesidad Mama, ovario y endometrio

Vegetales Frutas Actividad fsica

Figura 2.- Esquema ilustrativo de los factores nutricionales relacionados con el cncer de mama, ovario y endometrio. La parte superior del esquema representa los factores de riesgo. La parte inferior contempla los factores protectores.

Finalmente, las recomendacioes dietticas para prevenir el cncer que propugnan diversas organizaciones como la Organizacin Mundial de la Salud o el Instituto Americano de Investigacin del Cncer, son las siguientes: Un consumo de grasas no superior al 30% del valor energtico diario total. De entre ellas, las saturadas no debern pasar del 10%. Consumir diariamente frutas (especialmente ctricos), hortalizas (crucferas y coloreadas por una alta presencia de sustancias anticarcingenas y carotenos) y cereales integrales (ricos en fibra). El nmero de raciones al da de frutas y hortalizas debe ser de 5, por ejemplo 3 piezas de fruta, una ensalada y un hervido. Disminuir el consumo de salazones, curados y ahumados, ricos en sustancias carcinognicas. 158

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Disminuir el consumo de alcohol. Estara permitido un consumo de 120 mL de vino tinto al da o el equivalente a un vaso en mujeres o 2 vasos en varones. Adems es importante sealar que se trata de vino tinto que tiene sustancias polifenlicas y flavonoides que ejercen un efecto protector contra el cncer.

ASPECTOS NUTRICIONALES EN EL PACIENTE ONCOLGICO

Hasta aqu se han tratado los compuestos presentes en los alimentos que tienen una estrecha relacin con la patologa oncolgica, bien por ser inductores o bien por ser protectores. En esta parte del Captulo se van a tratar todos los aspectos relacionados con la nutricin una vez se ha declarado el cncer. Hay que sealar que no pueden establecerse reglas generales, ya que influyen numerosos factores, como son el tipo de cncer, el estado de la enfermedad (iniciacin, avanzado, metstasis y terminal) y la terapia que sigue el paciente (ciruga, quimioterapia, radioterapia). De todas formas, si no se vigilan, la mayora de los pacientes acaban desarrollando anorexia (falta de apetito) y caquexia (prdida masiva de peso causada por la enfermedad) (Figura 3). Las causas que producen dicha anorexia son mltiples y estn muy interrelacionadas. Adems la anorexia o falta de apetito puede producirse tanto durante la enfermedad, como durante el tratamiento teraputico. Las principales causas son: Depresin. Una persona que conoce que padece una patologa oncolgica entra muy frecuentemente en un estado depresivo que puede desembocar en una ansiedad, lo que a la larga repercute disminuyendo las ganas de comer y el inters por la comida. Durante terapias agresivas, sobre todo ciruga y quimioterapia se pueden producir tambin cuadros depresivos y de ansiedad. Gusto alterado. Los cnceres localizados sobre todo en el aparato digestivo, como por ejemplo el cncer de estmago, producen alteraciones en el sentido del gusto que desembocan en aversiones o rechazos a determinados tipos de alimentos, como por ejemplo las carnes. El cncer de mama no suele presentar este tipo de alteraciones en el gusto. Sin embargo, ciertas terapias, 159

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como la quimioterapia, pueden alterar el gusto de determinados alimentos confirindoles un sabor metlico que los hace menos atractivos al paciente afectado. Nuseas. Son muy frecuentes en tumores localizados en el tracto digestivo, como por ejemplo el cncer de estmago, aunque muchos otros tipos de cncer suelen causar nuseas y vmitos en los pacientes, como los localizados en el sistema nervioso. Tambin la quimioterapia conlleva como efecto secundario nuseas y vmitos. Todo esto a la larga disminuye el inters del paciente afectado por la comida favoreciendo la anorexia. Saciedad. Parece ser que ciertos tipos de tumores, sobre todo los localizados en el sistema nervioso y en el aparato digestivo, producen mensajeros que mandan seales de saciedad al organismo, ralentizan la digestin y retrasan el vaciado del estmago. Astenia. Se trata del cansancio asociado a la propia enfermedad o al tratamiento de la misma. Este cansancio repercute directamente provocando inapetencia en el paciente. Falta de salivacin. Esto suele ser muy frecuente durante la quimioterapia y la radioterapia. La saliva suele ser escasa y muy espesa, lo que dificulta la masticacin y la deglucin, disminuyendo el gusto y el inters por los alimentos y favoreciendo la anorexia. Dolor. La neoplasia tumoral cuando se desarrolla plenamente suele ir asociada a dolor y molestias en el paciente. La terapia del cncer en todas sus modalidades tambin es dolorosa y molesta para los afectados, sobre todo produciendo dolores a nivel abdominal. Todo ello tambin disminuye el inters del enfermo por los alimentos y la alimentacin en general. lceras. La quimioterapia y la radioterapia suelen producir lceras en boca, esfago, estmago e intestino. Estas lceras son muy dolorosas y molestas y favorecen la anorexia en el paciente en tratamiento.

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Enfermedad

Terapia

Depresin Ansiedad Gusto alterado Nuseas Saciedad Astenia Dolor Aversin a comidas Metabolismo alterado Diarrea Malabsorcin

Anorexia

Depresin Ansiedad Gusto alterado Nuseas Astenia Poca saliva Ulceras Dolor abdominal Aversin a comidas Metabolismo alterado Diarrea Malabsorcin

Caquexia

Figura 3.- Problemas nutricionales del paciente oncolgico.

Como ya se ha comentado, la anorexia va a estar en una estrecha relacin con la caquexia en el paciente oncolgico, provocndole una prdida importante de peso. Sin embargo hay una serie de factores adicionales que contribuyen a la caquexia, como son: Metabolismo alterado. Generalmente tanto el cncer en s, como la terapia de tipo quimio- o radioterapia provocan profundas alteraciones metablicas que repercuten en la gestin de los nutrientes por parte del organismo (ver ms adelante). Por regla general el metabolismo estar elevado, producindose un mayor gasto energtico y una prdida de peso si no se compensa con una ingesta adaptada a esta nueva situacin. Malabsorcin de nutrientes. Muchos tipos de cnceres de localizacin intestinal van a incidir de forma negativa en la absorcin de determinados nutrientes favoreciendo por tanto la caquexia. Tambin la quimioterapia va a repercutir de forma negativa. Muchos de los frmacos antineoplsicos tienen un efecto directo sobre la proliferacin celular, de ah su ultilidad como antitumorales, pero no son especficos. Esto quiere decir que van a afectar a todos los tipos celulares del organismo con capacidad de dividirse, como es el caso del epitelio intestinal, que se recambia cada 24-48 h. Estos frmacos 161

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van a alterar las vellosidades intestinales produciendo una menor absorcin de nutrientes y un aumento en las deposiciones, que sern de tipo diarreico principalmente. Por lo tanto y resumiendo, el paciente oncolgico va a presentar una menor tendencia e inters por el consumo de alimentos (anorexia), desembocando muy frecuentemente en una prdida masiva de peso (caquexia) y deficiencias nutricionales severas. La dieta est llamada a paliar o corregir estos problemas en este tipo particular de pacientes.

Alteraciones metablicas del paciente oncolgico

El paciente afectado de cncer va a tener importantes alteraciones metablicas que se resumen en las siguientes: Metabolismo energtico aumentado. Las causas de este aumento no se conocen con certeza, pero varios factores podran contribuir a ello, como por ejemplo: El estrs al que se ve sometido el paciente puede aumentar el gasto metablico basal incluso en un 10%. La alta velocidad de crecimiento del tumor con respecto a otros tejidos del organismo requiere un aporte energtico extra. La presencia de vas metablicas ineficientes. Los tumores son por lo general fuertes consumidores de glucosa de la que obtienen la energa necesaria para su crecimiento. Sin embargo, durante una buena parte del desarrollo del tumor, y sobre todo antes de la angiognesis (generacin de vasos sanguneos que nutran al tumor), ste debe obtener la energa mediante el metabolismo anaerbico que produce mucha menor cantidad de energa por mol de glucosa que las rutas aerbicas clsicas. Metabolismo proteico aumentado. El tumor en crecimiento consume mayor cantidad de nitrgeno para fabricar sus propias protenas. Adems, se produce un aumento de la gluconeognesis heptica con la idea de generar ms glucosa a partir de aminocidos, que por regla general provendrn del catabolismo proteico muscular. Este catabolismo proteico influir de forma

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muy directa en la disminucin de la masa muscular y de la prdida de peso asociada con la neoplasia. Metabolismo de carbohidratos alterado. Aunque no se saben muy bien las causas, los pacientes oncolgicos suelen presentar resistencia a la insulina. La resistencia a la insulina es una falta de reconocimiento de ciertos tejidos (muscular, adiposo y heptico) a este hormona. Esta falta de reconocimiento hace que la hormona trabaje ineficientemente, produciendo elevaciones de glucosa en sangre o hiperglucemias. Metabolismo lipdico alterado. Al igual que con los hidratos de carbono se desconocen las causas. Se ha observado que la actividad lipoprotena lipasa es deficiente en estos pacientes. Esta enzima se encarga de metabolizar las grasas circulantes y hacerlas accesibles a las clulas del organismo. Esas grasas se utilizarn posteriormente a nivel intracelular para fabricar nuevos lpidos. Si la actividad de la lipoprotena lipasa es menor, se producir una menor sntesis lipdica, provocando la movilizacin de las reservas lipdicas y el agotamiento de las mismas, favoreciendo a largo plazo la prdida de peso por caquexia. De todo esto se deduce que las necesidades energtico-proteicas del paciente oncolgico estn aumentadas y la dieta tendr que considerar esta situacin proporcionando una cantidad extra de energa y protenas. Por lo tanto las principales alteraciones nutricionales que va a presentar el paciente oncolgico como resultado de dicho metabolismo alterado sern: Malnutricin energtico-proteca, como resultado de la anorexia y desembocando en una caquexia. Alteraciones en el equilibrio hidro-electroltico, como consecuencia de los vmitos y diarreas provocados por el tumor o la terapia. Alteraciones en el equilibrio cido-base, como consecuencia de los vmitos o de las deficiencias en el metabolismo lipdico e hidrocarbonado. Dficit vitamnico, provocado por una mala absorcin de nutrientes o porque determinados agentes utilizados en quimioterapia son antagonistas de vitaminas (como por ejemplo el metotrexato que interfiere con el cido flico), induciendo deficiencias en las mismas.

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Todo esto repercute en el paciente disminuyendo su calidad de vida y aumentando su susceptibilidad a padecer infecciones. Hay estudios que indican que la caquexia es la causa de 5-25% de las muertes en enfermos de cncer. Por lo tanto el aspecto nutricional es clave en el combate contra esta enfermedad.

Soporte nutricional en enfermos de cncer

Para disear estrategias nutricionales lo ms efectivas posible contra el cncer es necesario en primer lugar hacer una valoracin nurtricional lo ms precisa del paciente. Esta valoracin ser variable ya que depender del tipo de cncer, del momento de la enfermedad y de la terapia que se est aplicando. En todos los casos, habr que realizar una valoracin completa del enfermo, determinando su porcentaje de tejido graso y de tejido magro, con el fn de detectar una posible caquexia. Tambin ser necesario un completo anlisis sanguneo para determinar los niveles en vitaminas y minerales, entre otros. La dieta diseada deber atender a los siguientes puntos: Necesidades energticas. Como se ha sealado estarn aumentadas por el elevado metabolismo basal. Muy posiblemente sean 1,5-2 veces las de una persona sana con unos parmetros antropomtricos similares. Necesidades en protenas. Si una persona sana normal necesita 0,8-0,9 g protena/Kg peso corporal, un paciente oncolgico puede llegar a necesitar 1,5-2 g/Kg peso. La idea es contrarrestar el elevado catabolismo proteico a nivel muscular. Necesidades en vitaminas y minerales. Se pueden dar suplementos, dependiendo del tipo de cncer y de la terapia que se est aplicando. Medicamentos. Estos deben ayudar a favorecer el estado nutricional y en este sentido son muy utilizados aqullos contra los vmitos o antiemticos. Valorar la conveniencia de utilizar nutricin enteral y parenteral. Este tipo de nutricin es agresivo para el paciente. La nutricin enteral se hace por sonda al aparato digestivo utilizando papillas especiales comerciales. La nutricin parenteral se utiliza cuando el sistema digestivo deja de ser funcional y se hace a travs de vena perifrica utilizando preparados comerciales de

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nutrientes. Dada su agresividad sobre el paciente, la decisin de utilizar este tipo especial de nutricin deber tener en cuenta: Si va a mejorar el pronstico del paciente. Si va a eliminar la caquexia. Si va a alargar innecesariamente la vida del paciente. Todo esto ha creado un gran debate social en el que no slo los mdicos y nutricionistas deben participar, sino toda la sociedad. Est claro que la aplicacin de una nutricin enteral o parenteral se har en casos muy excepcionales y con enfermos terminales en la mayora de los casos. Una vez establecida la quimioterapia, hay que tener en cuenta los efectos secundarios txicos que se podran producir: Insuficiencia cardiaca congestiva. Neuropata. Menopausia prematura. Osteoporosis. Hay ciertas evidencias de que determinados nutrientes pueden paliar estos efectos txicos: Calcio y vitamina D: tienen un efecto demostrado en la osteoporosis. cido -lipoico y capsaicina: existen slidas evidencias de su efectividad para combatir la neuropata. Extractos derivados de Actanea racemosa, Angelica sinensis, Oenothera biennis, Trifolium pretense: su efecto sobre los sntomas de premenopausia se sustenta todava sobre evidencias dbiles.

En su conjunto, el mensaje que debe prevalecer es la importancia de la nutricin en la lucha contra el cncer, ya que una adecuada nutricin mejorar la calidad de vida del paciente oncolgico y sobre todo mejorar el pronstico de la enfermedad cara a la curacin o a afrontar la terapia ms conveniente.

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NUTRICIN Y MUJER Consejos dietticos para el paciente oncolgico

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Teniendo en cuenta todo lo expuesto anteriormente se pueden establecer una serie de pautas dietticas para el paciente oncolgico que quedan recogidas a continuacin: Mejorar el apetito: Comer cuando el estado general sea ms favorable, es decir en aquellos momentos del da en los que uno se encuentre mejor o con un estado de nimo ms positivo. Comer los alimentos que ms gusten. Sugerir comidas fciles de preparar y comer. Comer en compaa de familiares y/o amigos, ya que se estimula el apetito y uno est ms entretenido, lo que ayuda a evitar nuseas. Comer pequeas cantidades en cada ingesta, pero realizar ingestas diarias con ms frecuencia. Hay que evitar los atracones y realizar al menos 5-6 tomas diarias. Esta prctica ayuda a evitar las molestias por lceras. No ingerir lquidos en exceso durante las comidas. El lquido induce sensacin de saciedad. Conviene consumir en poca cantidad para ayudar a la salivacin y deglucin si fuera necesario. Tomar los medicamentos contra los vmitos (antiemticos) antes de comer. Servir las comidas de un modo atractivo, tanto en olores, como sabores y presentacin en el plato. Evitar el sabor amargo o metlico. Esto suele ser muy frecuente en tratamientos con quimioterapia sobre todo o radioterapia, y suele darse principalmente al consumir carnes: Evitar consumir carnes calientes. Comer por lo tanto carnes fras o a temperatura ambiente, en las que la percepcin del sabor se encuentra disminuida. Aderezar con salsas y especias no picantes, pero sabrosas. Lavarse los dientes antes de comer. Controlar las nuseas y los vmitos: Evitar las comidas picantes y ricas en grasas. Evitar los olores molestos. Tomar aire fresco y reposar tras la comida. Es conveniente que el comedor est ventilado y libre de humos y olores provenientes de la cocina.

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Comer poco y con ms frecuencia. Las comidas podran ser preparadas por otras personas distintas al paciente. Evitar la aversin a las comidas: Evitar las comidas favoritas en presencia de nuseas. Evitar consumir alimentos 2h antes y despus del tratamiento teraputico (quimioterapia o radioterapia). Aliviar los problemas de salivacin y masticacin: Tomar alimentos fciles de ingerir. Aadir salsas no picantes a las comidas de textura seca. Ingerir alimentos fros. Evitar alimentos picantes, cidos y pegajosos. Esta prctica ayuda sobre todo en caso de presentar lceras en el tracto digestivo. Mojarse la boca con frecuencia. Seguir una buena higiene bucal y dental. Aadir caloras y protenas a la dieta: Aadir leche en polvo a las recetas en las que se pueda, por ejemplo al elaborar pur de patatas o incluso a la misma leche lquida. Aadir mantequilla siempre que se pueda. La mantequilla acompaa muy bien muchos platos, pero sobre todo de carnes y pescados. Tomar el pan con mantequilla o queso cremoso. Aadir yogur o cremas a los vegetales. Aadir crema y chocolate a los postres. Tomar aperitivos con frecuencia. Consumir frutos secos en picoteo y postres. Consumir o aadir frutas secas en postres.

A MODO DE CONCLUSIN

El cncer es una patologa que requiere un tratamiento muy agresivo para el paciente. Dentro de este contexto la nutricin juega un importante papel que puede ayudar a combatir la enfermedad en muchas situaciones. En cualquier caso, el paciente

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oncolgico debe sentirse atrado por la comida, intentar mostrar una actitud positiva hacia ella y sobre todo, comer lo que ms le guste y apetezca. En el cncer de mama, adems de la dieta, la mejor estrategia es la deteccin temprana del tumor, pues aumenta las posibilidades de luchar contra la enfermedad. De hecho, la deteccin precoz antes de que el tumor produzca metstasis conlleva una tasa de curacin cercana al 90%. Al igual que en cualquier tipo de cncer, es importante seguir las instrucciones de los facultativos. En el caso de las mujeres es importante realizar revisiones peridicas y ante la menor alarma recurrir a los profesionales de la salud. La falta de prevencin puede ocasionar el desarrollo y expansin del tumor y en estos casos, este tipo de cncer es la primera causa de muerte en mujeres de 45-55 aos de edad. Los factores de riesgo de la enfermedad son: Ser mujer. Tener ms de 50 aos. Poseer antecedentes familiares. Haber padecido enfermedad mamaria benigna previamente. Ser de raza caucsica. Haber quedado embarazada una vez pasados los 30 aos de edad. Haber tenido la primera menstruacin a una edad muy temprana. Entrar en menopausia muy tarde. Tabaquismo. Factores nutricionales: Consumo abusivo de alcohol. Dieta rica en grasas. Obesidad (riesgo entre 50-250%).

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Hay que dar importancia a estos factores ambientales que son los responsables del 70-80% de los cnceres de mama, siendo slo un 5-10% atribuible a causas genticas. Esto indica claramente, que aquellas mujeres que estn practicando hbitos de riesgo o los padezcan directamente, tienen en sus manos muchas herramientas para prevenir la enfermedad. Ciertas asociaciones de enfermos de cncer, al igual que profesionales de la salud, pueden ayudar mucho en la lucha contra la enfermedad, marcando las pautas preventivas y de actuacin en caso de enfermedad.

Figura 4.- Autoexploracin para detectar posibles bultos que pudieran alertar de la presencia de un tumor mamario. Las flechas indican el movimiento de los dedos en la mama. La autoexploracin debe hacerse delante de un espejo. Extrado de folleto informativo de la Asociacin Provincial de Alicante de Mujeres Mastectomizadas.

La autoexploracin es un mecanismo muy importante para la deteccin de bultos en tejido mamario que pudieran indicar la posible presencia de un tumor (Figura 4). En cualquier caso, esta tcnica debe complementarse con exploraciones de calidad, como las que brindan las mamografas. Es conveniente realizar una mamografa entre los 3539 aos de edad, cada 2 aos entre los 40-50 aos y anualmente a partir de los 50 aos. Las pautas preventivas desde un punto de vista nutricional se basan en numerosos estudios de caso-control y demuestran que la aplicacin de las mismas

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disminuye considerablemente padecer cncer de mama. La prevencin nutricional se centra sobre los siguientes puntos: Consumir dietas de baja densidad energtica. La dieta debe ser rica en vegetales, frutas y cereales. La dieta debe ser pobre en grasas saturadas. En conclusin, es importante tomar conciencia de que el cncer es una enfermedad grave, que necesita un tratamiento agresivo y que la prevencin es por el momento la mejor arma. La dieta puede jugar un papel esencial en este respecto

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Cncer de mama BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

Mahan LK, Escott-Stump S, eds. (1998). Nutricin y dietoterapia, de Krause (9 ed). McGraw-Hill Interamericana, Mxico. McTiernan A (2003). Behavioural risk factors in breast cancer: can risk be modified? Oncologist 8: 326-334. Muoz M, Aranceta J, Garca-Jaln I, eds. (1999). Nutricin aplicada y dietoterapia. EUNSA, Pamplona. Papas AM, ed. (1999). Antioxidant status, diet, nutrition and health. CRC Press, Boca Ratn (USA). Riboli E, Norat T (2003). Epidemiologic evidence of the protective effect of fruit and vegetable on cancer risk. Am J Nut 78: 5595-5695. Rock E, De Michele A (2003). Nutritional approaches to late toxicities of adjuvant chemotherapy in breast cancer survivors. J Nut 133: 37855-37935. Rombeau JL, Rolandelli RH, eds. (1998). Nutricin Clnica. McGraw-Hill Interamericana, Mxico. Shils ME, Olson JA, Shike M eds. (1994). Modern nutrition in health and disease (8 ed). Williams and Wilkins, Baltimore. Wildman REC, Medeiros DM, eds. (2000). Advanced human nutrition. CRC Press, Boca Ratn (Florida). World Cancer Research Fund and American Institute for Cancer Research, ed. (1997). Food, nutrition and the prevention of cancer: a global perspective. Ziegler EE, Filer Jr LJ, eds. (997).Conocimientos actuales sobre nutricin (7 ed). ILSI Press, Washington.

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MUJER Y OSTEOPOROSIS. ESTUDIO EFROME

Manuel Gallar Prez-Albaladejo Juan Maestre Amer

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Introduccin Etipatogenia de la osteoporosis primaria Diagnstico de la osteoporosis Factores de riesgo de la osteoporosis Tratamiento de la osteoporosis Estudio EFROME Objetivos Personas y mtodo Resultados y discusin Conclusiones Bibliografa recomendada

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MUJER Y OSTEOPOROSIS. ESTUDIO EFROME

INTRODUCCIN La osteoporosis es sin lugar a dudas la enfermedad metablica sea ms frecuente, y an ms entre las mujeres que han superado la barrera de los 55 aos. Es una enfermedad que conlleva una mala calidad de vida y que supone un alto gasto sanitario. La prevalencia entre las mujeres espaolas es altsima, sobre todo a los 60 aos y se duplica a partir de los 70 aos (afecta a 25 millones de mujeres en Estados Unidos y a ms de 2 millones de mujeres en Espaa). La osteoporosis implica no slo desmineralizacin, sino adems prdida de la materia orgnica de la matriz extracelular del hueso, resultando en una fragilidad sea. En otras palabras, en la osteoporosis se produce una prdida de masa sea (osteopenia) acelerada. La masa sea comprende una matriz orgnica, formada principalmente por protenas de las cuales la ms abundante es el colgeno, y una matriz inorgnica o mineral, formada principalmente por sales de calcio y fsforo. Para entender mejor la evolucin de la enfermedad hay que considerar primero el concepto de pico de masa sea, que es el nivel mximo de mineralizacin del hueso. Este pico suele alcanzarse a la edad de los 30-40 aos (Figura 1), momento ste de la vida en el que las prdidas de tejido seo son mnimas: 0,5-1% al ao. Sin embargo a partir de esa edad y hasta los 80 aos se llega a perder un 30% de la masa sea en varones y un 40% en mujeres, proceso que se agrava en ellas con la menopausia, donde se estiman prdidas de un 2% durante los 7 primeros meses. Obviamente, dicha prdida es directamente proporcional al grado de mineralizacin alcanzado durante el pico de masa sea. Si la mineralizacin fue ptima, la mujer podr afrontar las prdidas consiguientes con mayor calidad de vida. De todas formas, existen muchos factores que influyen sobre el pico de masa sea y que podran clasificarse como:

Genticos. Hormonales. Actividad fsica.

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Alimentacin.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 5 35
Edad (aos)

% m ineralizacin sea

55

75

Figura 1.- Esquema ilustrativo del concepto de pico de masa sea. Se define como el nivel mximo de mineralizacin del hueso y ocurre entre 30-40 aos de edad.

Se denomina osteoporosis primaria a aquella osteopenia acelerada sin una enfermedad causal. Riggs la clasifica en 2 tipos: osteoporosis postmenopasica (tipo 1) y osteoporosis senil (tipo 2). De ambas, la que se va a tratar con ms detalle en el presente Captulo es la de tipo 1.

ETIOPATOGENIA DE LA OSTEOPOROSIS PRIMARIA Como ya se ha comentado, se desconoce la enfermedad causal o la causa de la osteoporosis. Sin embargo, existe una serie de factores, sobre todo de tipo hormonal, asociados a esta patologa que pueden orientar sobre las posibles causas de la enfermedad. Entre ellos hay que destacar:

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Estrgenos: Son hormonas que desempean numerosas funciones en la mujer. En lo que concierne al metabolismo seo, los estrgenos estimulan la actividad de las clulas formadores de hueso u osteoblastos. Hay que sealar a este respecto, que el hueso es un tejido dinmico, que est contnuamente sufriendo un recambio gracias a la actividad necesaria e importantsima de DOS tipos celulares antagnicos: los osteoblastos (clulas formadoras de hueso) y los osteoclastos (clulas destructoras de hueso). Lo que ocurre con la menopausia es que bajan los niveles de estrgenos, cesando el estmulo sobre los osteoblastos y permaneciendo activos los osteoclastos, que de acuerdo a su funcin fisiolgica continuan disolviendo el hueso. Andrgenos: Son hormonas tambin presentes en las mujeres, aunque suenen como ms tpicas de varones, y sintetizadas por las glndulas suprarrenales y por los propios ovarios. Estas hormonas estimulan la sntesis de la principal protena de la matriz sea: el colgeno. Con la menopausia disminuyen los niveles de andrgenos y por tanto la sntesis de colgeno, lo que puede contribuir a favorecer la osteoporosis. De todas formas, es importante sealar que los andrgenos no son las nicas hormonas determinantes en la destruccin sea asociada a la osteoporosis, sino que los mecanismos hormonales son mucho ms complejos y estn todava investigndose. Somatotropina u hormona del crecimiento: Esta es otra importante hormona que estimula la activacin de los osteoblastos y la sntesis de vitamina D, lo cual no slo favorece la formacin de hueso, sino su calcificacin. La menopausia conlleva menor presencia de esta hormona y por tanto menor sntesis de vitamina D y de actividad osteoblstica. Parathormona: Esta hormona juega un papel directo en el metabolismo seo, ya que su misin es mantener una calcemia adecuada a toda costa. El trmino calcemia hace referencia a los niveles circulantes de calcio. Para ello, la parathormona intenta conseguir calcio de diversas fuentes favoreciendo la absorcin intestinal, la reabsorcin renal y la liberacin sea: en este sentido la parathormona sera una hormona descalcificadora. Con la menopausia aumenta la reabsorcin sea, principalmente debido a la deplecin estrognica. Sin embargo, esta hormona podra jugar un papel ms relevante en el desarrollo de la osteoporosis senil, ya que con la edad se reduce ostensiblemente la capacidad absortiva del calcio. Este fenmeno viene acompaado por una mayor eliminacin de calcio a travs de la orina

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(hipercalciuria) debida a una involucin del aparato renal tpica del envejecimiento. Este deterioro del aparato renal conlleva una disminucin en la sntesis de vitamina D, lo cual a su vez puede venir acompaado de una menor exposicin solar en las personas mayores, dietas deficientes en vitamina D y frmacos que interfieren con la absorcin intestinal del calcio o que favorecen su eliminacin renal. En esta desfavorable situacin, la parathormona toma calcio para restablecer la calcemia del nico reservorio existente: los huesos. Sin embargo, ese calcio es eliminado a travs del aparato renal por esa calciuria antes comentada, generndose un crculo vicioso que a la larga repercute negativamente en el hueso. Calcitonina: Es la hormona antagonista de la parathormona y disminuye la actividad de los osteoclastos. Los niveles de esta hormona disminuyen con la menopausia, favoreciendo la actividad de las clulas destructoras de hueso.

DIAGNSTICO DE LA OSTEOPOROSIS Para un diagnstico preciso de la osteoporosis son necesarias una serie de pruebas que se relacionan a continuacin: Historia clnica que se obtendr a travs de una entrevista minuciosa. Exploracin fsica. Analtica que comprender: hemograma completo, bioqumica renal y heptica (incluyendo fosfatasa alcalina y transaminasas), iones, proteinograma y TSH (Hormona Estimuladora del Tiroides). La TSH se debe pedir para descartar una alteracin tiroidea, muy tpica tambin en las mujeres a esas edades, ya que el hiperparatiroidismo podra aumentar el metabolismo seo. Respecto a los marcadores bioqumicos hay que sealar que parece ser que existen algunos relacionados con la aparicin de la enfermedad, pero no son utilizados todava en la prctica clnica. Radiografas de trax, columna lumbar y pelvis. Densitometra sea (Figura 2): Esta ser la prueba que aportar ms precisin al diagnstico. Establece el grado de mineralizacin del hueso mediante parmetros estadsticos (T-score), detectando mineralizacin normal, osteopenia u osteoporosis. Para ello establece una relacin entre la densidad mineral sea del sujeto que se est

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analizando con la de un sujeto joven del mismo sexo, determinando el nmero de desviaciones standard que el sujeto analizado se aleja del sujeto de referencia y clasificando la patologa y el riesgo de fractura, tal y como se indica en la Tabla 1.

Tabla 1: Parmetros de la densitometra sea para el diagnstico de osteopenia, osteoporosis y riesgo asociado de fracturas. Abreviaturas utilizadas, DS: Desviacin Standard. Estado seo Variacin del T-score Riesgo de fractura Normal Osteopenia Osteoporosis DS= 0-1 DS= 1-2,5 DS= 2,5-3,5 DS= 3,5-4,5 Normal X2 X4 X8

Figura 2.- Figura de una densitometra. El cdigo de colores indica el estado seo. El color amarillo seala prdida de masa sea (osteoporosis) en columna (A) o en fmurcadera (B).

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FACTORES DE RIESGO DE LA OSTEOPOROSIS Los factores de riesgo de la osteoporosis se clasifican en dos grandes grupos: modificables y no modificables. Esta clasificacin es conveniente sobre todo para conocer sobre qu parmetros se puede intervenir de forma preventiva para detener el desarrollo de la enfermedad. Dentro de los factores no modificables se encuentran: Factores genticos: Los factores genticos tienen un peso especfico de 40-60% en la predisposicin a la enfermedad, es decir, es el grupo de factores ms importante en el desarrollo de la osteoporosis. Estos datos provienen de estudios realizados en gemelos univitelinos, es decir gemelos que al ser homozigotos comparten un idntico material gentico. En estos estudios se han detectado correlaciones del 90%, lo que quiere decir que si uno de los gemelos padece osteoporosis, el otro tiene un 90% de posibilidades de padecerla tambin. Estos factores genticos se han relacionado sobre todo con polimorfismos en las protenas que intervienen en el metabolismo calcio-fsforo. Sexo: La osteoporosis tiene una mayor prevalencia en las mujeres por una serie de causas ligadas a su propia fisiologa. Aqu cabra sealar el embarazo, la lactancia, la menarquia (primera regla) y la menopausia. Durante el embarazo y la lactancia se producen unas considerables demandas de calcio que si no son suplidas adecuadamente, se puede correr el riesgo de padecer osteoporosis. La enfermedad est tambin relacionada, como se ha sealado antes, con la menarquia, sobre todo si es tarda. Por su parte, la menopausia, sobre todo precoz, incrementa considerablemente el riesgo de padecer la enfermedad. Adems, la mujer tiene una serie de hbitos alimenticios que pueden a su vez favorecer la aparicin de esta patologa, como por ejemplo un menor consumo de lcteos, alimentos que llegan a aportar 60-80% del calcio de la dieta. Edad: La osteoporosis es ms frecuente a edades avanzadas (a partir de los 60 aos), ya que es cuando empiezan a aparecer factores asociados con la edad, como la menopausia antes mencionada o la involucin sea tpica del envejecimeinto. Raza: La osteoporosis es ms frecuente en las razas blanca y asitica, y menos frecuente en la raza negra.

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Dentro de los factores modificables, los ms determinantes son sin lugar a dudas los factores de tipo nutricional, donde habra que sealar: Peso: En relacin con el peso se ha visto que ndices de Masa Corporal o IMC (IMC= Peso/altura2) por debajo de 19 presentan mayor riesgo de osteoporosis. Respecto al sobrepeso, hay que sealar que ste representa mayor carga de tejido adiposo y por lo tanto ms produccin de estrgenos, lo cual podra compensar y evitar la aparicin de la enfermedad. Estudios recientes sugieren que el peso que se alcanza durante el primer ao de la vida podra ser determinante en el desarrollo de esta patologa, aunque por el momento se necesitan ms datos al respecto. Distribucin de la grasa corporal: Existe un mayor riesgo de osteoporosis en las personas con una relacin cintura/cadera mayor de 1, es decir, lo que se conoce como obesidad central, androide o en forma de manzana. Adems, este tipo de personas corren ms riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares, diabetes y alteraciones renales. Glcidos: Este grupo de nutrientes juega diversos papeles con respecto a la osteoporosis. As la lactosa (disacrido: glucosa-galactosa) aumenta la biodisponibilidad del calcio y por lo tanto es un factor que disminuye el riesgo de padecer osteoporosis. Aqu aparece un problema con las personas fuertemente intolerantes a los lcteos, alimentos ricos en lactosa y calcio. En estos casos el facultativo deber evaluar la posibilidad de prescribir suplementos de calcio. Por otro lado, la sacarosa (disacrido: glucosa-fructosa) consumida en dosis excesivas favorecera el desarrollo de la osteoporosis. La explicacin no est muy clara, pero se postula que el incremento en la liberacin de insulina provocado por el azcar, inhibira la reabsorcin renal de calcio. Respecto a la fibra, existen componentes en este grupo de nutrientes, como el cido ftico o el oxlico que son capaces de formar conjugados insolubles con el calcio impidiendo su absorcin intestinal. De todas formas, dicho impedimento sera ms patente con consumos abusivos de estos compuestos, por lo que en lneas generales y con consumos normales de fibra, no se puede afirmar que la fibra sea considerada como factor de riesgo. Grasa saturada: La grasa saturada es capaz de quelar calcio e impedir su absorcin intestinal, favoreciendo a largo plazo el desarrollo de osteoporosis. Aqu los lcteos podran representar un problema, ya que tienen calcio y son ricos a su vez en grasas saturadas. Los desnatados enriquecidos en calcio son una excelente alternativa,

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aunque la biodisponibilidad de este oligoelemento en estos alimentos no sea del 100%. Cabe mencionar como ejemplo el contenido en calcio de un yogur normal (120 mg Ca/100 mL) frente a un yogur desnatado enriquecido (160 mg Ca/100 mL). Dietas hipocalricas: Las dietas muy restrictivas en grasa aumentan el riesgo de osteoporosis. La razn es que muchas de estas dietas rondan las 1200 Kcal y es muy difcil que con estos contenidos calricos se puedan cubrir las necesidades de calcio y en general de muchos micronutrientes. Protenas: Las protenas consumidas de acuerdo con las recomendaciones dietticas favorecen la absorcin intestinal de calcio. En este sentido, los lcteos vuelven a ser una buena opcin de consumo. Sin embargo, las dietas hiperproteicas revierten el efecto sealado, disminuyendo la absorcin intestinal de calcio. Este tipo de dietas viene acompaado de un exceso de fsforo y de grasas saturadas, cuyos efectos sobre el metabolismo clcico ya han sido mencionados. Adems, las dietas hiperproteicas aumentan la calciuria (eliminacin de calcio a travs de la orina). As mismo, las dietas bajas en protenas agravan las prdidas de masa sea y este dato es especialmente relevante en las personas mayores, que con mucha frecuencia consumen dietas hipoproteicas. Calcio: Este oligoelemento podra considerarse como el principal factor nutricional en relacin con la osteoporosis, sin embargo la afirmacin no es tan tajante como parece. El calcio es obviamente importante, pero son necesarios una serie de factores adicionales que van a determinar su biodisponibilidad, absorcin intestinal, metabolismo, absorcin y reabsorcin seas y eliminacin por la orina. Entre ellos cabra mencionar la vitamina D, la presencia de hormonas (o una terapia hormonal sustitutiva en su defecto) y las dietas equilibradas. Esto indica claramente que los suplementos en calcio son ineficaces per se si no se tienen en cuenta los factores asociados. Las necesidades en calcio han sido muy bien establecidas (Tabla 2), pero la cuestin reside en saber si con una dieta normal que ronde las 2000-2500 Kcal se llegan a cubrir dichas necesidades en individuos adultos. La respuesta es s, pero siempre que se respeten las raciones de lcteos (leche, quesos, yogures, etc) de la dieta (2-3 raciones diarias). En el caso de las personas intolerantes o personas que no suelen consumir dichos alimentos, se puede suplementar o tomar alimentos alternativos ricos en calcio, como por ejemplo la soja, aunque la biodisponibilidad no sea la idnea. Diversos factores modulan la absorcin intestinal de calcio y uno de ellos son las propias necesidades del organismo. As por ejemplo el embarazo
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favorece la absorcin de calcio a nivel del intestino en la madre, ya que la demanda por parte del feto es mayor. El pH cido del estmago tambin favorece la absorcin de calcio por parte del intestino. Muchos nutrientes de la dieta, como la lactosa o las protenas, propician la absorcin de calcio. La relacin calcio/fsforo es un factor a considerar: si el fsforo se presenta elevado en la dieta, la absorcin de calcio a nivel intestinal ser menor. Para una absorcin correcta, la relacin calcio/fsforo debe ser cercana a 1, es decir ambos oligoelementos debern presentarse en idnticas cantidades en la dieta. Finalmente, hay que sealar que el abuso en el consumo de fibra (conteniendo cido oxlico y ftico), el hiperperistaltismo, el estrs, el envejecimiento, el exceso de grasa y protenas inhiben o dificultan la absorcin intestinal de calcio. Tabla 2: Consumo diettico recomendado (CDR) de calcio al da a diversas edades y en diversas situaciones. Abreviaturas utilizadas, THS: Mujer en tratamiento con terapia hormonal sustitutiva. Edad Situacin CDR (mg/da) 0-6 meses 6-12 meses 1-5 aos 6-10 aos 11-24 aos 13-19 aos 20-40 aos 20-60 aos 40-60 aos 40-60 aos ms de 60 aos Hombre y mujer Hombre y mujer Hombre y mujer Hombre y mujer Hombre y mujer 400 600 800 800-1200 1200-1500

Mujer, embarazo y lactancia 1500 Mujer, embarazo y lactancia 1200 Hombre Mujer sin THS Mujer con THS Hombre y mujer 1000 1500 1000 1500

Fsforo: Como ya se ha sealado el abuso en la ingesta de fsforo podra favorecer la aparicin de osteoporosis al desviar la relacin calcio/fsforo de la dieta a favor del segundo. En este sentido, es importante aadir que el fsforo es, junto con el calcio, el componente mineral principal de la estructura del hueso. Por tanto, el

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fsforo es un elemento muy importante en la dieta y siempre debe estar presente en la proporcin adecuada. Sodio: Un aumento en la ingesta de sodio aumenta la calciuria y podra favorecer la osteoporosis. Aqu cabra mencionar una nota de atencin con aquellos frmacos que incrementan la excrecin renal de sodio, ya que por regla general van a incrementar la de calcio. Cinc: Este elemento es un gran desconocido, ya que muy pocos saben acerca de su implicacin en la formacin de hueso. En este contexto, hay que sealar que las dietas occidentales suelen ser deficientes en cinc y que ste podra ser por tanto un factor de riesgo oculto de osteoporosis. Magnesio: Este oligoelemento resulta ser un caso muy similar al del cinc, ya que tambin se desconoce cmo interviene en la formacin del hueso. Se vuelve a insistir en que la dieta posea la cantidad diaria recomendada de magnesio. Hierro: Respecto a este metal hay que sealar que el hierro compite con el calcio a nivel de su absorcin intestinal, disminuyendo lgicamente su biodisponibilidad. Por lo tanto, hay que prestar especial atencin a las dietas en las que se abusa del consumo de carnes o a la suplementacin con hierro. Vitamina D: Esta vitamina ejerce numerosas funciones en el organismo, pero en el tema presente, la vitamina D se encarga de procurar calcio al hueso por un mecanismo similar, pero no exacto al de la parathormona, es decir esta vitamina favorece la absorcin intestinal y renal para mantener la calcemia y para que la calcitonina permita la incorporacin de calcio al hueso. Aqu hay que sealar la importancia de tomar el sol, ya que esto activar la sntesis cutnea de dicha vitamina. En este sentido, el 50-60% de la vitamina D de nuestro organismo se sintetiza a travs de la piel. Otro factor modificable es la actividad fsica. La actividad fsica adecuada y moderada favorece la osteognesis, frenando la degeneracin sea y disminuyendo la posibilidad de desarrollar osteoporosis. Desde un punto de vista funcional, la matriz orgnica de colgeno del hueso le confiere resistencia a la traccin, mientras que la mineral es la responsable de la resistencia a la compresin. El tipo de ejercicio debe ser moderado, como ya se ha sealado, y de tipo aerbico. Si la actividad es muy intensa se favorece la hipercalciuria. Hay que prestar especial atencin a aquellos deportes que

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requieren un control muy estricto del peso y donde se pueden practicar regmenes nutricionales muy restrictivos que comprometan la ingesta recomendada de calcio. La prctica de determinados hbitos est relacionada con el desarrollo de la osteoporosis, entre ellos el tabaquismo, que incrementa la calciuria y disminuye la absorcin intestinal. Se considera que el consumo de 20 o ms cigarrillos al da es un factor de riesgo para esta patologa. Si el consumo de tabaco viene acompaado de consumo de caf, alcohol y sedentarismo, el riesgo de adquirir la enfermedad se ve incrementado. Aqu habra que comentar algunos datos referentes a la cafena, ya que se sabe que esta sustancia presente en determinados alimentos aumenta la calciuria y la excrecin fecal de calcio. Aqu se entra en un tema clave cuando se consume por ejemplo caf con leche, ya que la cafena podra estar favoreciendo la eliminacin urinaria y fecal del calcio que aporta la leche. Se considera como factor de riesgo un consumo de 3 o ms tazas al da de caf, aunque aqu est el problema en saber qu tipo de caf, la forma de prepararlo (expreso o colado) o cul es el tamao de la taza. La polifarmacia, muy frecuente en personas mayores, es otro factor de riesgo modificable en el desarrollo de la osteoporosis. Numerosos frmacos aumentan la calciuria, la excrecin intestinal de calcio o bien limitan su absorcin. Este punto debe ser considerado por los facultativos a la hora de tratar a este grupo de personas. Finalmente, otro factor a considerar en el desarrollo de la osteoporosis es la nuliparidad, es decir el no haber tenido hijos. Habitualmente, se asocia la osteoporosis con el nmero de embarazos, ya que se supone que el feto requiere calcio para fabricar su propio esqueleto y lo consigue a travs de la madre. Sin embargo, si la ingesta de calcio de la mujer embarazada es la correcta no debe haber ningn problema. La relacin de la nuliparidad con la osteoporosis no se conoce por el momento, pero se especula con ciertos hbitos nutricionales o higinicos de las mujeres nulparas o cuestiones hormonales todava por determinar.

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TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS Bsicamente la osteoporosis se trata con una dieta equilibrada, corrigiendo los factores de riesgo modificables y con una medicacin adecuada si procede. La medicacin puede incluir suplementos en calcio, vitamina D o incluso hormonas (lo que se conoce como terapia hormonal sustitutiva). En este ltimo caso se suelen administrar estrgenos o moduladores de los receptores celulares a estrgenos. Con la prevencin, se pretende insistir en una serie de factores y hbitos cuya prctica est relacionada con una menor incidencia de osteoporosis. Aqu cabra mencionar de nuevo la dieta equilibrada, pero verificando que tenga el aporte adecuado en calcio; moderar el consumo de cafena y fibra (no se trata por tanto de eliminar totalmente la fibra de la dieta), evitar el exceso de protenas y grasas (muy tpico de las dietas occidentales), no abusar del alcohol, no fumar y hacer ejercicio regularmente. Por lo tanto se trata de seguir un patrn de vida sano y equilibrado.

ESTUDIO EFROME EFROME son las siglas con las que se ha bautizado este estudio y responden a Estudio de Factores de Riesgo de Osteoporosis en Mujeres Eldenses. Dicho estudio fue coordinado por Juan Maestre, Jos Hernndez, Adoracin Hernndez y Manuel Gallar y en l colaboraron los alumnos de la 3 Promocin de Diettica del Departamento de Formacin Profesional de la Rama Sanitaria del Instituto La Melva de Elda (Alicante) (Figura3). El estudio fue promovido por la Concejala de Salud y Medio Ambiente del Excelentsimo Ayuntamiento de Elda.

Objetivos El estudio tena un doble objetivo: 1- Analizar el patrn de consumo de alimentos en la poblacin elegida con la idea de hacer una correcta evaluacin posterior. 2- Evaluar los factores de riesgo de osteoporosis en las mujeres eldenses dentro de una franja de edad de 15-49 aos.

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Figura 3.- Autores y colaboradores del estudio EFROME.

Personas y mtodo Se llev a cabo un estudio observacional de diseo transversal con una muestra analizada de 413 mujeres. Teniendo en cuenta que la poblacin de mujeres censadas en Elda en 2001 era de 14.370, el tamao de la muestra escogido era representativo (1/35). La muestra fue distribuida por grupos de edad y nivel de instruccin. Se elabor un cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos de tipo cuantitativo con la finalidad de estimar lo ms precisamente posible las ingestas de calcio, alcohol y cafena. El cuestionario contemplaba tambin preguntas referentes a la actividad fsica y hbitos de vida. Tambin se incluan datos antropomtricos, sobre consumo de medicamentos, hbito tabquico e historia ginecolgica.

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Antes de su utilizacin, el cuestionario fue validado en una submuestra aleatoria de 20 personas, que fueron encuestadas al principio de la validacin, a los 30 das y a los 90 das. Se pretenda con ello un registro alimentario cuantitativo, sobre todo para estimar la ingesta de calcio de 3 das no consecutivos. El consumo de alimentos de la muestra de mujeres eldenses estudiadas se compar con los patrones de consumo de la poblacin espaola que edita el Ministerio de Agricultura, Pesca y Alimentacin. Para determinar los factores de riesgo cuantitativos se siguieron los siguientes criterios: Consumo de calcio por debajo de las recomendaciones del Instituto Americano de Salud (NIH) de 1994. ndice de masa corporal menor de 19. Un consumo crnico de cigarrillos equivalente a 20 o ms diarios. Un consumo crnico de alcohol de 40 o ms g diarios. Un consumo de caf (o bebida equivalente, por ejemplo bebidas energticas ricas en cafena) de 3 tazas diarias. Siguiendo las directrices de Blasco et al (1998), se considera con riesgo de osteoporosis a aquella persona que acumule 2 o ms factores de riesgo.

Resultados y discusin 1- Perfil antropomtrico: Respecto al peso se observa un aumento con la edad (Tabla 3).

Tabla 3: Distribucin de pesos por edades Edad en aos Menos de 20 20-29 30-39 40-49 Peso en Kg (media) 58,7 63,8 65,1 66,8

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En la distribucin del ndice de Masa Corporal se observa una importante prevalencia del sobrepeso en la muestra estudiada (Tabla 4).

Tabla 4: Distribucin en % de poblacin del IMC (ndice de Masa Corporal) IMC % de poblacin Delgadez severa Delgadez ligera Peso normal Sobrepeso Obesidad Obesidad mrbida 1,2 7,7 50,8 29,1 8,5 2,7

Correlacionando el ndice de Masa Corporal con los grupos de edad, nuevamente se confirma una alta prevalencia del sobrepeso en el segmento de edad mayor (Tabla 5).

Tabla 5: Relacin del ndice de Masa Corporal (IMC) con la edad en aos IMC Menos de 20 20-29 30-39 40-49 Delgadez severa Delgadez ligera Peso normal Sobrepeso Obesidad Obesidad mrbida TOTAL 100% 1,6 18,0 65,6 11,5 3,3 1,7 11,6 55,4 23,1 5,8 2,5 100% 4,2 50,4 34,5 8,4 2,5 100% 1,8 1,8 38,4 39,3 14,3 4,5 100%

En el estudio antropomtrico se midieron los valores de peso y altura en las mujeres de la muestra estudiada y se compararon con los valores declarados por las mismas en el cuestionario. Se observ algo que ya viene siendo habitual en numerosos estudios y es que se tiene una tendencia a declarar que se mide 1 cm de ms y se pesa 1 Kg de menos.

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2- Consumo de alimentos: Carne y derivados: Se observ un alto consumo de este grupo de alimentos. La ingesta semanal era de 1128 614 g, lo que representaba 161 g/da. Un 84,5% de la muestra de mujeres estudiadas consuma un exceso, es decir ms de 600 g semanales, y slo un 8,6% consuma las cantidades adecuadas. No se observaron diferencias significativas en los grupos de edades o con respecto al nivel de instruccin. Pescado: Este grupo de alimentos present unas cifras de consumo de 4 raciones (593 346 g/semana) ms cercanas a los valores recomendados. An con todo un importante porcentaje de la muestra (41,7%) consuma cantidades insuficientes, el 33,7% consuma cantidades adecuadas y un 25,9% consuma un exceso, es decir ms de 800 g semanales. Se observ adems de forma significativa (p<0,05) que las personas de mayor edad consuman ms pescado, quizs motivadas por cuestiones de salud. Huevos: El consumo semanal de huevos en la poblacin estudiada no lleg a las 3 unidades (2,4 1,4 huevos/semana). Un 84,7% de las mujeres encuestadas consuman menos de 3 huevos a la semana, mientras que el 15,3% consuman 310 huevos semanales. Parece deducirse de estos datos que existe una especie de ovofobia en la poblacin de mujeres eldenses, motivada quizs por restringir el consumo de colesterol, del cual la yema de huevo es una de las principales fuentes dietticas. Sin embargo los estudios epidemiolgicos sealan que un consumo razonable (4 huevos semanales) en personas sanas no incrementa los niveles circulantes de colesterol. Cereales: El consumo de cereales que revel el estudio era claramente insuficiente: 1073 531 g semanales, o lo que es lo mismo 153 g diarios. Este consumo insuficiente se constat en un 88,1% de la poblacin encuestada y slo un 11,9% realizaba un consumo adecuado. No se observaron diferencias significativas por edades o nivel de instruccin. Legumbres: El consumo medio semanal de legumbres en las mujeres estudiadas era netamente superior al consumo medio de la poblacin espaola: 177 115 g frente a 112 g. Aun as, un 59,8% efectuaba un consumo insuficiente, es decir menos de 200 g semanales, y el 40,2% consuma cantidades adecuadas de este

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grupo de alimento. Se podra deducir que las legumbres son alimentos que no resultan muy atractivos a la poblacin de mujeres eldenses; ya se sabe el dicho de lentejas, si quieres las comes, sino las dejas. Parece ser que lo que se prefiere antes es dejarlas, en vez de comerlas. Aunque aqu cabra hacer una matizacin, antes que las lentejas son preferibles los garbanzos, ya que son ms ricos en calcio. Verduras: El consumo diario de verduras en la poblacin de mujeres eldenses super ampliamente la media espaola: 390 204 g frente a 250 g. Sin embargo se observ algo parecido a lo descrito en las legumbres: un 52,1% de la poblacin encuestada realiz un consumo insuficiente (menos de 400 g diarios), comparado con un 47,9%, cuyo consumo fue correcto. Se observaron diferencias significativas por edad (p<0,05), es decir las mujeres de mayor edad realizaban un consumo suficiente de este grupo de alimentos. Frutas: Elda es una poblacin con un importante sector agrcola y el consumo de fruta es por tanto una tradicin, lo que se refleja al compararlo con el consumo medio de la poblacin espaola: 475 333 g diarios frente a 300 g. Aun con todo, las cifras no invitan al optimismo, ya que un importante porcentaje de la muestra de mujeres encuestadas (36,3%) realizaba un consumo insuficiente, menor de 300 g al da. El resto (63,7%) consuma fruta en las cantidades adecuadas. Tambin aparecen diferencias significativas con la edad (p<0,05), de tal forma que las mujeres ms jvenes consuman menos fruta que las mayores. Lcteos: Este grupo de alimentos es importantsimo en el estudio, ya que los lcteos representan la principal fuente de calcio de la dieta. Los consumos medios diarios quedan reflejados en la Tabla 6. En resumen, el consumo medio al da fue de 437 233 g, ligeramente por encima de la media espaola (407 g/da). Un preocupante 40,9% de las mujeres eldenses estudiadas consuma menos de 2 raciones diarias, o lo que es lo mismo, consuma lcteos de manera insuficiente. Un 34,8% consuma 2-3 raciones diarias y un 24,3% consuma ms de 3 raciones al da. Se observaron diferencias significativas (p<0,05) en relacin con el nivel de instruccin, de forma que las mujeres con un nivel de estudios ms elevado consuman menos lcteos, mientras aquellas con menor nivel de instruccin consuman mucho ms lcteos.

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Tabla 6: Consumo medio de lcteos LCTEO Consumo medio diario (g) Leche Yogur Queso Lcteos totales 310,8 206,2 90,2 96,7 35,6 34,4 436,7 233,13

3- Actividad fsica: El estudio EFROME refleja que un importante porcentaje (62%) de la muestra es sedentaria (Figura 4) y slo un 24% dice que practica algn tipo de deporte. Existe adems una correlacin entre la actividad fsica y la edad (Figura 5), al igual que entre la actividad fsica y el nivel de instruccin (Figura 6). En este sentido se observa que las mujeres son ms sedentarias a mayor edad y que aqullas con un mayor nivel de estudios suelen practicar algn tipo de actividad fsica.

62%

Figura 4.- Porcentajes de la muestra que desarrollaban un determinado nivel de actividad fsica.

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Figura 5.- Correlacin entre el tipo de actividad fsica y la edad. Las mujeres ms activas son las ms jvenes, y las ms sedentarias las mayores.

Estudios superiores

Figura 6.- Correlacin entre el tipo de actividad fsica y el nivel de instruccin. Las mujeres con estudios superiores son las ms activas, mientras que las que no tienen estudios son ms sedentarias.

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4- Consumo de calcio, alcohol y cafena. Las encuestas nutricionales permitieron evaluar el consumo de 3 sustancias clave en el desarrollo de la osteoporosis, como son calcio, alcohol y cafena. Prcticamente la mitad (47%) de la poblacin estudiada mantena una ingesta de calcio menor a la recomendada (Figura 7). Y esto se hace ms patente cuando se estudia por edades (Figura 8): las menores de 20 aos hacan un consumo ms correcto. Respecto al consumo de alcohol, conviene recordar que se trabaj sobre cantidades declaradas, que muchas veces no corresponden con las reales, y ms en este caso, ya que por lo general se bebe ms de lo que se dice. Con todo, la mayor parte de la muestra no consuma alcohol o lo consuma de forma moderada y sin riesgo, encontrando slo un 7% en el grupo de consumidores con riesgo (Figura 9). Finalmente, la ingesta de cafena revel que un 11% de la muestra consuma con riesgo, un 72% lo haca sin riesgo y un 17% no consuma. Se observaron diferencias significativas de mayor consumo con mayor nivel de instruccin.

Figura 7.- Distribucin de la ingesta de calcio en la muestra de mujeres eldenses.

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Figura 8.- Distribucin de la ingesta de calcio por edades.

Figura 9.- Distribucin del consumo de alcohol.

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5- Consumo de tabaco y frmacos. Solamente un 11% de las mujeres entrevistadas realizaba un consumo de tabaco con un alto riesgo. El resto tena un consumo con riesgo moderado (18%), bajo riesgo (10%) o no fumaban (61%). Respecto a los frmacos, un pequeo porcentaje (10%) consuma frmacos relacionados con riesgo de osteoporosis.

6- Riesgo segn IMC. Se ha comentado anteriormente que determinados ndices de Masa Corporal por debajo de 19 estn relacionados con un mayor riesgo de desarrollar osteoporosis. El estudio EFROME ha revelado en este sentido que las mujeres ms jvenes y con estudios superiores presentan un riesgo relacionado con el IMC (Tablas 7 y 8).

Tabla 7: Relacin entre IMC con riesgo de osteoporosis y la edad en aos IMC Menos de 20 20-29 30-39 40-49

con riesgo Sin riesgo

9,8 90,2

4,1 95,9

2,5 97,5

2,7 97,3

Tabla 8: Relacin entre IMC con riesgo de osteoporosis y nivel de instruccin IMC Sin estudios Primarios Medios Superiores

con riesgo sin riesgo

3,4 96,6

3,5 96,5

6,2 93,8

6,7 93,3

7- Acumulacin de factores de riesgo. Considerando todos los factores de riesgo analizados en este estudio, se puede observar que la mayora de la muestra (54%) est expuesta a 2 o ms factores de riesgo (Figura 10), no detectndose ningn factor de riesgo en un 11,6% de las mujeres estudiadas.

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Figura 10.- Porcentajes de la muestra expuesta a distinto nmero de factores de riesgo.

Conclusiones

La recopilacin y anlisis de los datos aportados por el estudio EFROME revela las siguientes conclusiones: 1- Alta prevalencia de sobrepeso (IMC=27-30) y obesidad (IMC superior a 30) en un 40% de la muestra estudiada. 2- Elevado consumo de protenas. 3- Consumo insuficiente de cereales y cereales integrales en un 88% de la muestra estudiada. 4- Consumo insuficiente de legumbres y verduras en aproximadamente la mitad de la muestra estudiada. 5- Consumo insuficiente de lcteos en un 41% de la muestra estudiada. 6- Consumo insuficiente de calcio en el 47% de la muestra estudiada, sobre todo en edades clave en la formacin del pico de masa sea (15-30 aos) y cercanas a la menopausia (ms de 40 aos).

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7- Sedentarismo predominante sobre todo a edades mayores y en niveles menores de instruccin. 8- Tabaquismo en un 40% de la poblacin, pero con escasa relacin con osteoporosis. 9- El 54% de la muestra estudiada acumula 2 o ms factores de riesgo, lo que implica un mayor riesgo potencial si se tiene en cuenta que la prevalencia de osteoporosis en las mujeres espaolas mayores de 70 aos, segn datos de la OMS, es de un 40%. 10- Por lo tanto es necesario desarrollar campaas preventivas que promuevan: El consumo de dietas equilibradas. Control de peso en la poblacin. Mayor consumo de alimentos ricos en calcio. Organizacin de campaas antitabaco. Fomentar la prctica de ejercicio fsico.

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BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

Blasco et al. Directrices para el manejo de la osteoporosis en el medio asistencial primario. Sociedad Aragonesa de Medicina Familiar y Comunitaria (1998), Zaragoza.

Gallar M, Maestre J. Factores de riesgo de la osteoporosis. En: Alimantacin y Sociedad, 2 parte (Gallar M, Maestre J, Hernmdez J, eds). Excmo Ayuntamiento de Elda (2002).

Harada S, Rodan GA. Control of osteoblast function and regulation of bone mass. Nature (2003) 423: 349-355. Mahan LK, Escott-Stump S, eds. Nutricin y Dietoterapia, de Krause (9 ed). McGraw-Hill Interamericana (1996), Mxico. Muoz M, Aranceta J, Garca-Jaln I, eds. Nutricin Aplicada y Dietoterapia. EUNSA (1999), Navarra. Salas-Salvad J, Bonada A, Trallero R, Sal ME, eds. Nutricin y Diettica Clnica. Masson (2000), Barcelona. Shils ME, Olson JA, Shike M, eds. Modern Nutrition in Health and Disease (8th ed). Williams & Wilkins (1994), Philadelphia (USA). Sizer F, Whitney E, eds. Nutrition. Concepts and controversies (7th ed). West/Wadsworth (1997), Belmont (California).

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NDICE DE AUTORES

Artacho Martn-Lagos, Reyes. Profesora Titular del Departamento de Nutricin y Bromatologa de la Universidad de Granada. Blasco Lafarga, Cristina. Master en Alto rendimiento Deportivo, Comit Olmpico Nacional, Alicante. Fuentes Marhuenda, Esther. Departamento de Biologa Aplicada, Divisin de Nutricin, Universidad Miguel Hernndez, Alicante. Gallar Prez-Albaladejo, Manuel. Departamento de FP Sanitaria del Instituto la Melva y Excmo Ayuntamiento de Elda, Elda, Alicante. Guerri Sirera, Consuelo. Fundacin Valenciana de Investigaciones

Biomdicas, Valencia. Maestre Amer, Juan. Departamento de FP Sanitaria del Instituto la Melva y Excmo Ayuntamiento de Elda, Elda, Alicante. Martn Bermudo, Franz. Departamento de Biologa Aplicada, Divisin de Nutricin, Universidad Miguel Hernndez, Alicante. Roche Collado, Enrique. Departamento de Biologa Aplicada, Divisin de Nutricin, Universidad Miguel Hernndez, Alicante. Ruiz Lpez, Mara Dolores. Profesora Titular del Departamento de Nutricin y Bromatologa de la Universidad de Granada. Salmern Snchez, Victoria. Centro Psique de Psicologa. Profesora del Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamientos Psicolgicos de la UNED, Cartagena, Murcia.