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Epidemiologa
En Ecuador, la DM se halla entre las diez primeras causas de morbimortalidad hospitalaria y se estima existen 500.000 personas afectadas, abarcando de manera importante a la poblacin mayor de 60 aos. Las infecciones en los pies son en la actualidad una de las causas ms importantes por la que los diabticos ingresan a nuestros hospitales (25% en un estudio personal en el HCAM). 2-3
Disfuncin autonmica, que lleva a la disminucin de la inervacin autonmica; lo que determina el aparecimiento de piel seca, escamosa y quebradiza. Estas alteraciones anatmicas llevan a una mala distribucin del peso en el pie, con aumento de la presin y predisposicin a la formacin de lceras, colonizacin bacteriana e infeccin.4 Angiopata. La lesin vascular es una macro y microangiopata, que se desarrolla en ms del 50% de los diabticos con una enfermedad mayor a 10 aos de evolucin. La macroangiopata es una aterosclerosis que afecta a los grandes vasos y se presenta de manera ms acelerada en los diabticos, con la manifestacin de calcificaciones en la capa media de las arterias de los miembros inferiores (Arteriopata de Monckeberg). La microangiopata se presenta como un engrosamiento de la membrana basal de los capilares y arteriolas. Estos procesos llevan a un trastorno de la perfusin tisular, predisposicin a la trombosis y alteracin en los procesos de cicatrizacin; as como una disminucin de la
Patognesis
Existen tres factores importantes que deben tomarse en cuenta: neuropata, angiopata y, en menor grado, trastornos inmunitarios que favorecen el aparecimiento de la patologa infecciosa. Neuropata: este tipo de trastorno afecta al 80% de los pacientes con pie diabtico. Los problemas que causa son: Trastornos de la sensibilidad y anestesia, que favorecen las lesiones termo-mecnicas y llevan a la formacin de lceras. Neuropata motora, que altera la mecnica, estabilidad y forma del pie.
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disponibilidad tisular de los frmacos en las zonas afectadas.5 Alteracin inmunitaria: se han detectado trastornos desencadenados por afectacin del sistema inmunitario, como alteracin de la funcin de quimiotaxis leucocitaria, de la funcin bactericida y fagocitosis. Potenciales anormalidades en los mecanismos de defensa de los pacientes con DM son: 1. Ruptura en la integridad de la funcin de barrera por parte de la piel. 2. Anomalas en la microvasculatura. 3. Funcin anormal de los PMN: movilizacin y quimiotaxis, fagocitosis, muerte intracelular. 4. Posible afectacin en la inmunidad celular (funcin linfocitaria y monocitaria).6
fundidad de la ulceracin est limitada por un margen de callo, extendindose en profundidad hasta las estructuras tendinosas, cpsula articular y hueso subyacente. Se han propuesto varios sistemas de clasificacin para determinar el grado de profundidad de las lceras del diabtico, as como su gravedad clnica. Wagner hace algunos aos categoriz la profundidad de la lcera junto a la presencia de infeccin o la gangrena de la misma. Armstrong, de la Universidad de Texas, categoriza la profundidad de la lcera o lesin en cuatro grados y la presencia de infeccin, junto a la perfusin vascular de la extremidad afectada, en cuatro estados (Tabla 1).7
Diagnstico clnico
El diagnstico primordial de infeccin se define clnicamente con la evidencia de drenaje purulento o la presencia de
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ESTADIO A Ausencia de isquemia o infeccin ESTADIO B Ausencia de isquemia / presencia de infeccin ESTADIO C Presencia de isquemia /ausencia de infeccin
0C (25%)
1C (20%)
2C (25%)
3C (100%)
ESTADIO D 0D 1D 2D 3D Presencia de isquemia (50%) (50%) (100%) (100%) e infeccin Entre parntesis se halla el porcentaje de amputacin de acuerdo a la categorizacin respectiva.
Diagnstico de laboratorio
El hemograma puede evidenciar leucocitosis, neutrofilia, aumento de la velocidad de sedimentacin globular y de la protena C reactiva (PCR). Sin embargo, estas pruebas, por s solas, no son sensibles ni especficas del proceso infeccioso. La qumica sangunea demuestra la descompensacin metablica: hiperglicemia, cetosis, hiperazoemia, acidosis metablica, etc.13
Diagnstico imagenolgico
La radiologa convencional sirve para excluir la presencia de gas en los tejidos blandos o la presencia de lesiones seas
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compatibles con osteomielitis. A la vez, es muy til la realizacin de un estudio ecogrfico de alta resolucin de los tejidos blandos, con el cual se puede definir la profundidad de la afectacin tisular y la presencia de abscesos o cuerpos extraos (Fotos 1 y 2).14
cultivo para su identificacin. Situacin completamente diferente sucede en las lesiones moderadas o severas, con lceras profundas, en las que los hallazgos bacterianos son de tipo poli microbiano, con grmenes aerbicos (S. aureus, S. epidermidis, Streptococcus grupo D tipo Enterococcus, bacilos entricos Gram negativos y Pseudomona aeruginosa). Los grmenes de tipo anaerobio se encuentran en las lesiones necrticas y gangrenosas (Bacteroides, Clostridium, Streptococcus de tipo anaerbico). Los grmenes hallados con mayor frecuencia en infecciones del pie diabtico se resumen en la Tabla 2. Cultivo bacteriano. La obtencin de las muestras para cultivos permite la identificacin del agente etiolgico, siempre y cuando el espcimen sea obtenido y procesado adecuadamente. No se debe olvidar la posibilidad muy frecuente de contaminacin de las heridas con microorganismos que colonizan la piel, as como con grmenes hospitalarios multi resistentes; lo que favorece el crecimiento de flora microbiana mixta. Por esto, se recomienda obtener las muestras de tejidos profundos (biopsia para cultivo) y de manera asptica du-
Foto 1. Radiografa del pie evidenciando presencia de gas en los tejidos blandos del primer dedo
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Infeccin leve
Se caracteriza por la presencia de lceras superficiales que no amenazan la integridad de la extremidad o la vida del paciente. Son lceras con un proceso de celulitis menor a 2 cm de dimetro, sin evidencia de afectacin de planos profundos, con control metablico adecuado y bacteriolgicamente, son de tipo mono microbiano. (Foto 3)
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Hallazgos Presentacin Ulceracin Tipo de tejidos Celulitis Signos locales Control Metablico Vasculatura del pie Complicaciones existentes
Fascia, msculo, tendn, articulacin, hueso Mnima ( <2 cm diExtensa o distante de la ulmetro) ceracin Inflamacin severa, crepitaInflamacin ligera cin, flictenas Hiperglucemia, acidosis, Ligeramente alterado azotemia, anomala de elec(hiperglucemia) trolitos Pulsos ausentes, presin arLigeramente alterada (pulsos normales o terial reducida en tobillo o reducidos) dedos Mnimas Gangrena, escaras, cuerpo (lcera, callos, deformi- extrao, abscesos, edema dades) marcado
Tabla 3. Caractersticas clnicas que definen la gravedad de la infeccin del pie diabtico
Infeccin moderada
Se caracteriza por la presencia de lceras profundas que llegan a tendones, msculos y hueso, amenazando la integridad de la extremidad del paciente. Presencia de celulitis mayor a 2 cm de dimetro, con abscesos y trayectos fistulosos. Se produce por grmenes poli microbianos (cocos aerbicos Gram positivos, bacilos Gram negativos y anaerobios estrictos). (Foto 4)
Infeccin severa
Foto 3. Infeccin leve de piel y tejidos blandos Se define por la presencia de lceras profundas, con caractersticas clnicas
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Tipo de infeccin
Leve No amenaza la integridad de la extremidad.
Caractersticas clnicas
lcera superficial. Celulitis < 2cm. No evidencia de fascitis, absceso u osteomielitis. No isquemia. Control metablico bueno.
Grmenes causales
Mono microbiana. Cocos aerbicos Gram positivos (S. aureus, Streptococcus).
Poli microbiana. Cocos aerbicos Gram lcera profunda. positivos (S. aureus, Celulitis >2cm. Streptococcus). Presencia abscesos u osteomielitis. Anaerobios estrictos (B. Isquemia. fragilis). Control metablico malo. Bacilos Gram negativos (E. coli, P. aeruginosa). Poli microbiana. Lesin con caractersticas simiMicroorganismos similares a la anterior + Sndrome de lares a los anteriores. Respuesta Inflamatoria Sistmica. Bacterias multi resis(Sepsis). tentes.
Tabla 4. Clasificacin clnica y etiologa de las infecciones en las lceras del pie diabtico
similares a las de la infeccin moderada, aadidas a un Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica, acidosis, hiperglucemia severa o azoemia, trastornos que llevan a la sepsis y amenazan la vida del paciente. Se produce por grmenes poli microbianos, junto a microorganismos multi resistentes. (Foto 5)
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Foto 4. Infeccin moderada medades infecciosas es indispensable. Este equipo, a la vez, debe estar integrado por un internista, un endocrinlogo, un cirujano vascular, un cirujano plstico, un traumatlogo, un nutricionista, un podlogo, un fisiatra y una enfermera especialista en el cuidado de heridas.19
Tratamiento antimicrobiano
El principal objetivo de la antibioticoterapia en el tratamiento de la infeccin del pie diabtico es prevenir y/o detener el dao colateral que el proceso infeccioso genera en los tejidos afectados, aadido a una evaluacin quirrgica adecuada, junto a un ptimo control metablico.20
Necesidad de hospitalizacin
No se debe hospitalizar a los pacientes con infecciones leves que no amenazan la integridad de la extremidad o la vida. En ellos es suficiente una pauta antimicrobiana oral. Los pacientes con lesiones moderadas, severas o con afectacin vascular importante, justifican su internacin y una inmediata antibioticoterapia parenteral.
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Va de administracin
Se recomienda la va oral para el manejo ambulatorio de patologas leves a moderadas. La va intravenosa es obligada en los pacientes con infecciones moderadas a severas. De acuerdo a la evolucin clnica, se puede secuenciar el antibitico a la va oral (switch therapy), con los antibiticos que tengan la mejor biodisponibilidad y la cobertura antimicrobiana suficiente.
Antibiticos recomendados
Las infecciones leves y algunas moderadas pueden ser tratadas con monoterapia de espectro limitado; en tanto que la mayor parte de las infecciones moderadas y graves justifican una terapia antimicrobiana combinada y de ms amplio espectro. No se debe olvidar la cobertura para grmenes anaerbicos, si las condiciones clnicas lo justifican. En la Tabla 5 se describen de manera detallada los tratamientos recomendados, de acuerdo al tipo de infeccin, el antibitico de primera eleccin o alternativo, su ruta de administracin y la duracin del tratamiento.22-23 Tratamiento antimicrobiano especfico Ante la presencia de hallazgos microbiolgicos especficos como causales de los eventos infecciosos, se recomienda secuenciar la terapia antimicrobiana de amplio espectro a una especfica de espectro ms limitado, de menor costo, de cobertura ms estrecha y de menor induccin de resistencia. Se describe en la Tabla 6.
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administracin del antibitico, el sitio de administracin y la duracin del tratamiento (Tabla 7).
Tratamiento primera eleccin
Tratamiento alternativo
Amp/Amox+IBL
Ruta
Duracin
Observaciones
Infeccin leve
Infeccin moderada
Amp/Amox + Inhibidor Beta Lactamasa (IBL) Ciprofloxacino + Clindamicina Ertapenem Imipenem/ Cilastatina + Vancomicina
iv, luego po
Infeccin severa
Piperacilina/ Tazobactam
iv
2-4 semanas
Tabla 5. Tratamiento de las infecciones del pie diabtico, segn su clasificacin clnica
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S.aureus Vancomicina + Rifampicina, Meticilino-Resistente Linezolid Streptococcus aerbicos Enterobacterias P. aeruginosa Bacteroides Streptococcus microaerfilos Enterococos Aerobios+anaerobios Penicilina G Amp/Amox + IBL, Ciprofloxacino, Levofloxacino Ceftazidima, Cefepima, Aminoglucsidos Amp/Amox+IBL, Clindamicina Penicilina G Ampicilina+ Gentamicina Amp/Amox + IBL, Ciprofloxacina + Clindamicina, Ertapenem o Imipenem
2 - 4 semanas
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