Infecciones urinarias no complicadas Las infecciones urinarias no complicadas (I.U.

) se producen en los pacientes sin alteraciones fisiolgicas ni anatmicas de las vas urinarias en ausencia de ciruga o instrumentacin urolgica resiente. Se adquieren en la comunidad. Las evidencias del laboratorio de infeccin incluyen tpicamente la bacteriuria y la piuria, existiendo en algunos casos hematuria. Las infecciones urinarias no complicadas se pueden dividir a su vez en cistitis agudas (infecciones bajas) y pielonefritis agudas (infecciones altas. Manifestaciones clnicas Los sntomas tpicos de una cistitis no complicada aguda incluyen disuria, polequiuria, urgencia miccional, excrecin de pequeas cantidades de orina y dolor suprapuvico o abdominal bajo. Hasta un tercio de los pacientes describen hematuria macroscpica y muchos refieren una orina mal oliente o de aspecto turbio. En la exploracin, se puede observar dolor suprapubico, sin que se presente fiebre ni dolor en el angulo costovertebral. La pielonefritis aguda se caracteriza por un dolor localizado en el flanco, la parte baja de la espalda o del abdomen, con fiebre, escalofros, sudoracin, cefalea, nauseas, vmitos y malestar, con signos de infeccin urinaria baja o sin ellos. A la exploracin se observa fiebre y dolor en el flanco. La gravedad de la pielonefritis aguda va desde formas muy leves a otras muy graves, con septicemia por gramnegativos o abscesos necrotizantes intrarrenales o perinfrico. En un 20 % de los pacientes con pielonefritis aguda no complicada los hemocultivos son positivos. Diagnostico diferencial Se debe distinguir la cistitis aguda bacteriana de otras infecciones genitales frecuentes que cursan con disuria, como la vulvovaginitis por cndida, tricomonas o la vaginosis bacteriana, y de infecciones de transmisin sexual que afectan tanto a la uretra como al crvix (infecciones por chlamydia trachomatis, , Neisseria gonorrhoeae o por virus del herpes simple). La cistitis bacteriana suele debutar de modo sbito y se asocia con mltiples sntomas urinarios (disuria, polequiuria, urgencia miccional y hematuria macroscpica) mientras que la uretritis asociada a infecciones de transmisin sexual es ms leve, con sntomas de inicio gradual, y cursa con disuria no asociada con otros sntomas urinarios. En estas mujeres tambin se puede producir signos de cervicitis. Aunque la disuria puede ser la molestia de presentacin, cuando se preguntan las mujeres con vaginitis suele referir otros sntomas que facilitan el diagnostico como flujo vaginal, mal olor vaginal o dispareunia. La presencia de hematuria macroscpica o microscpica

indica una cistitis bacteriana, ya que las mujeres con vaginitis o uretritis por ETS no suelen presentar hematuria. Se debe distinguir la pielonefritis aguda de otros procesos intraabdominales de mujeres jvenes, sobretodo la enfermedad inflamatoria pelviana, la apendicitis el embarazo ectpico y la rotura de un quiste de ovario. Diagnostico Se puede confirmar el diagnostico de sospecha de infeccin urinaria baja no complicada con el estudio microscpico de la orina y con un urocultivo. Todas las mujeres con cistitis aguda tienen piuria asociada si se estudia con cuidado al microscopio la orina no centrifugada. Adems, hasta el 50% tiene hematuria microscpica. Tambin se pueden emplear tiras reactivas para leucocitos para detectar la piuria de modo rpido en las muestras de orina, aunque menos sensible que el estudio microscpico. El cultivo de la orina del chorro medio suele demostrar el agente causal en concentraciones _>105 ufc/ml. Sin embargo, en un tercio de los casos el numero de colonias solo es de 10 2 a 104 unidades formadoras de colonias por mililitro. La tincin de Gram de la orina no centrifugada demuestra el agente etiolgico cuando existen ms de 105 ufc/ml de bacterias, pero ser negativo cuando los recuentos sean menores. Por lo tanto, un Gram negativo no excluye el diagnostico de cistitis bacteriana aguda en los casos con bajo recuento de colonias. En la pielonefritis aguda el anlisis de orina demuestra casi siempre piuria y, en el 80% de los casos, se observa bacteriuria en el Gram de la orina no centrifugada. En un 20% de los casos el recuento de colonias es <10 5/ml , con Gram negativo. Los urocultivos casi siempre confirman la presencia de agentes infecciosos y los hemocultivos son positivos en un 20% de los casos. La presencia de cilindros leucocitarios en una muestra de orina reciente apoya el diagnostico, aunque solo se observa cilindros en un 20 a un 40% de los casos

Tratamiento Las mujeres con cistitis aguda no complicada deben ser tratadas con un ciclo de 3-4 das de trimetropima, trimetropima-sulfatometoxazol o una fluoroquinolona, como norflaxacino, ciprofloxacino, ofloxacino, lomefloxacino o enoxacino. TRANSTORNO PATOGENO CIRCUNSTANCIAS TRATAMIENTO CARACTERISTICO MITIGANTES EMPIRICO Rgimen de 3 das trimetropimasulfatometoxazol, trimetropima, norfloxacino, ciprofloxacino, ofloxacino, lomefloxacino o enoxacino Plantear un rgimen de 7 das: trimetropimasulfatometoxazol, trimetropima, normofloxacino ciprofloxacino, ofloxacino, lomefloxacino o enoxacino orales Plantear un rgimen de 7 das de amoxicilina nitrofurantoina macrocristalina, cefpodoxima, proxetil o trimetropimasulfatometoxazol orales

Cistitis aguda no E. Coli S. Ninguna complicada en saprophyticus P. mujeres mirabilis, Klebsiella pneumoniaes

Diabetes, sntomas de >7 das de evolucin, antecedentes de infecciones urinarias recientes, uso de diafragma, edad superior a 65 aos

embarazo

Pielonefritis aguda complicada mujeres

E. coli p. mirabilis, Enfermedad leve a no K. pneumoniae, S. moderada sin en saprophyticus nauseas ni vmitos: tratamiento ambulatorio

Enfermedad grave con posible sepsis urolgica: se necesita hospitalizacin

Embarazo recomienda hospitalizacin

se

Trimetropimasulfatometoxazol, norfloxacino, ciprofloxacino, ofloxacino, lomefloxacino o enoxacino oral durante 10-14 das Trimetropimasulfatometoxazol, ceftriaxona, ciprofloxacino, ofloxacino o gentamicina (con o sin ampicilina) parenteral hasta que desaparezca la fiebre; despus trimetropimasulfatometoxazol, normofloxacino, ciprofloxacino, ofloxacino, o enoxacino oral durante 14 das Cetriaxona, gentamicina (con o sin ampicilina), aztreonam o trimetropimasulfatometoxazol parenterales hasta que desaparezca la fiebre; despus amoxilina, una cefalosporina o trimetropimasulfatometoxazol orales durante 1014 das

Infecciones urinarias complicadas

E. coli, especies proteus, Klebsiella pseudomonas serratina, enterococos estafilococos

de de de de

Norfloxacino, ciprofloxacino, ofloxacino, lomefloxacino o enoxacino oral y durante 10-14 das enfermedad grave Ampicilina y con riesgo de gentamicina, sepsis urinaria ciprofloxacino, ofloxacino, ceftriaxona, aztreonam, ticarcilinaclavulanico o imipenemcilastatina parenterales hasta que desaparezca la fiebre; despus trimetropimasulfatometoxazol, norfloxacino, ciprofloxacino, ofloxacino, lomefloxacino o enoxacino oral durante 14-21 das.

Enfermedad leve a moderada sin nauseas ni vmitos: tratamiento ambulatorio

El tratamiento con una dosis nica se asocia con mayor incidencia de recidivas, por lo que no es aconsejable. La frecuente resistencia in vitro a ampicilina, amoxicilina y cefalosporinas de primera generacin de las cepas E. coli que causan infecciones no complicadas, junto con la tendencia de estos frmacos a asociarse con recidivas, aconseja que no se utilicen estos antibiticos de forma habitual. Sin embargo, estos antibiticos se convierten en los frmacos de eleccin de la cistitis durante el embarazo y se debe administrar durante 7 das. Los pacientes que recaen despus de un ciclo inicial de tratamiento de 3 das deben recibir un ciclo de 7 das con alguno de los antimicrobianos antes enumerados. Las mujeres con mltiples infecciones recientes, cuyos sntomas duren ms de 7 das, gestantes o con otros factores de complicaciones deben ser tratadas de entrada con el rgimen de 7 das.

Las pacientes con pielonefritis aguda no complicada pueden tratar con seguridad ambulatoriamente si no presentan nauseas ni vmitos, no tienen evidencias de septicemia, son fiables, no estn embarazadas y el diagnostico es evidente. Se prefiere el tratamiento con trimetropima-sulfatometoxazol, trimetropima solo o una fluoroquinolona durante 14 das. En el caso de las pacientes ingresadas, se debe empezar el tratamiento por va parenteral y los regmenes elegidos sern en funcin de la sensibilidad de los uropatogenos que causan la pielonefritis, el trimetropima-sulfatometoxazol, la gentamicina, una fluoroquinolona o una cefalosporina de tercera generacin, que se debe administrar por va intravenosa hasta que desaparezca la fiebre y existan signos de mejora clnica. En un 80% de los pacientes se observa mejora en 72 horas, momento en el que se empieza el tratamiento oral, que se mantiene el resto del tiempo. La duracin del tratamiento solo se debe prolongar cuando persistan los hemocultivos positivos. No se obtienen beneficios por realizar ecografa o TC de rutina en los casos de pielonefritis aguda no complicada hospitalizados, pero si un paciente no mejora tras 72 horas de tratamiento antibitico adecuado se deben buscar evidencias de obstruccin o absceso. Pronostico La cistitis aguda no complicada responde al tratamiento eficaz inicial en ms del 90% de los casos. Los restantes suelen responder al segundo ciclo de tratamiento o a los tratamientos ms prolongados. Un 20% de las mujeres con cistitis aguda no complicada desarrollan un patrn de recadas frecuentes que se caracteriza por episodios que aparecen hasta una vez al mes o cada dos meses. Estos episodios de cistitis, incluso cuando recidiva con frecuencia, no parecen determinar secuelas a largo plazo. La pielonefritis aguda no complicada tambin responde a los antimicrobianos en ms del 90% de los casos. Si no se obtiene respuesta inicialmente, se debe valorar que se trate de una cepa resistente a los frmacos o una obstruccin urinaria. La pielonefritis aguda suele curarse sin cicatrizacin renal importante y sin alteraciones en la funcin renal. Algunas mujeres con pielonefritis aguda desarrollan abscesos intrarrenales o perirrenales, que no responden al tratamiento antibitico y que obligan a realizar un drenaje percutneo o una intervencin quirrgica, y a la administracin prolongada de antibiticos. Se debe de sospechar la existencia de un absceso intrarrenal o perirrenal cuando una enfermedad parecida a la pielonefritis no responda al tratamiento antibitico adecuado, y en los pacientes con fiebre y dolor unilateral en flanco que dura 2 semanas o ms. Otros factores de riesgo para la formacin de abscesos incluyen la diabetes mellitus y la nefroliatiasis. La ecografa renal o una TC permiten establecer el diagnostico de abscesos intrarrenales o perinfrico.

En las mujeres con tendencias a episodios recidivantes de cistitis, la profilaxis con dosis bajas de antibiticos reduce la incidencia de infecciones recidivantes hasta casi 0 y se puede emplear con seguridad durante periodos prolongados de tiempo. Entre los regmenes empleados con xito destacan trimetropima-sulfatometoxazol (media tableta diaria) o nitrofurantoina (100mg). Las mujeres que relacionan las infecciones con el coito pueden emplear estos regmenes de tratamiento despus del mismo, en vez de tomarlo de forma regular. Orinar despus del coito tambin reduce el riesgo de infecciones urinarias recidivantes. Las pacientes que emplean diafragma con espermicida y desarrollan infecciones recidivantes de la va urinaria deben emplear un mtodo anticonceptivo alternativo. En las mujeres posmenopusicas con infecciones no complicadas frecuentes los estrgenos tpicos intrevaginales pueden representar un mtodo eficaz de prevencin.