Radioterapia estereotxica pulmonar em doentes com tumor primitivo de pulmo em estadio inicial: anlise retrospectiva

Labareda M. ; Costa P. ; Maldonado I. Servio Radioterapia Centro Hospitalar Barreiro Montijo, EPE Directora de Servio: Dr Inmaculada Maldonado Coimbra, 8 de Maro de 2013

Introduo
15 20 % dos tumores pulmo no-pequenas clulas (CPNPC) diagnosticado na forma inicial e localizada da doena
Jemal (2008)

A teraputica standard de CPNPC em estadio inicial a resseco cirrgica estimando-se a sobrevivncia global aos 5 anos entre 50 % e 70 %

 Contudo, uma proporo significativa destes doentes apresenta comorbilidades importantes, nomeadamente uma deficiente reserva cardiopulmonar (DPOC, DCV...)

 Contudo, uma proporo significativa destes doentes apresenta comorbilidades importantes, nomeadamente uma deficiente reserva cardiopulmonar (DPOC, DCV...)

Risco de complicaes perioperatrias, mortalidade e morbilidade ps-operatrias

 Contudo, uma proporo significativa destes doentes apresenta comorbilidades importantes, nomeadamente uma deficiente reserva cardiopulmonar (DPOC, DCV...)

Risco de complicaes perioperatrias, mortalidade e morbilidade ps-operatrias

INOPERVEL

 Idade avanada como factor preditivo de sobrevivncia ps-cirrgica

Taxa mortalidade ps-operatria : < 60 anos 1,7 % > 80 anos 9,4 %

Damhuis R et al. , Lung Cancer (2006)

 Sobrevivncia global CPNPC estadio I no tratados de 9 meses, com sobrevivncia aos 5 anos de 7 %

Raz DJ et al. Natural history of stage I non-small cell lung cancer: Implications for early detection. Chest 2007

 Tradicionalmente, Radioterapia Externa com auxlio de tcnicas convencionais como teraputica primria.

Resultados inferiores comparados com abordagem cirrgica Sobrevivncia global aos 2 anos 39 % ; 5 anos 13%
Sibley, et al. (1998)

 Tradicionalmente, Radioterapia Externa com auxlio de tcnicas convencionais como teraputica primria.

Resultados inferiores comparados com abordagem cirrgica Sobrevivncia global aos 2 anos 39 % ; 5 anos 13%
Sibley, et al. (1998)

Baixa taxa de controle local da doena (30 70 %)

Dosoretz DE, et al. (1993)

Recidiva local a principal causa de insucesso na teraputica

Qiao, et al. (2003)

 Vrios ensaios com escalada de dose e fraccionamento tradicional demonstraram aumento da sobrevivncia
Sibley 1998; Zhang 1989; Kaskowitz 1993; Chen 2006; Cox 1990; Kong 2006

Doses > 90 Gy, necessrias para controle tumoral ptimo, associadas a elevado risco de toxicidade pulmonar inaceitvel
Bradely J. (2005)

RTOG 0915

 Vrios ensaios com escalada de dose e fraccionamento tradicional demonstraram aumento da sobrevivncia
Sibley 1998; Zhang 1989; Kaskowitz 1993; Chen 2006; Cox 1990; Kong 2006

Doses > 90 Gy, necessrias para controle tumoral ptimo, associadas a elevado risco de toxicidade pulmonar inaceitvel
Bradely J. (2005)

Racional de SBRT em CPNPC estadio incial: dose por fraco ao tumor dose aos tecidos sos adjacentes
RTOG 0915

Definio
Tcnica de elevada preciso

Esquema curto (poucas fraces)

Dose elevada (hipofraccionada) de RT

Alvo(s) tumoral(ais) de volume restrito

RTOG 0915

Definio

Movimento tumoral e dos orgo circundantes considerado durante o processo de planeamento e tratamento (4D)
RTOG 0915

 Vrios estudos publicados sugerem:

- elevadas taxas de controle local - aumento da sobrevivncia global - baixa toxicidade

Estudos retrospectivos
1998 - 1 Srie publicada Instituto Karolinska, Sucia Blomgren H. et al. aumento significativo de controle local

2001 Uetmasu et al. 50 doentes estadio I CPNCP, 50-60 Gy em 5-10 fraces taxa de controle local 94% ;
sobrevivncia global aos 3 anos 66%

2002 Nagata et al. 16 doentes, T1N0M0, 4 x 12 Gy

mdia de seguimento de 19 meses Controle local

Estudos retrospectivos

2004 - Onishi H. et al. 245 doentes, CPNPC estadio I 18-75 Gy em 1-22 fraces
- seguimento mdio 24 meses controle local em 85 % - sobrevivncia global : 3 anos - 56 % ; 5 anos - 47 %

2006 - Baumann P. et al. - 138 doentes, CPNPC estadio I

- seguimento mdio 33 meses controle local em 88% - sobrevivncia global : 3 anos - 52 % ; 5 anos - 26 %

Estudos prospectivos
Nagata Y, et al. (2005) CPNPC estadio I , 4 x 12 Gy
- Seguimento mdio : 30 meses IA ; 22 meses IB controle local 98%

Timmerman R et al. (2006), 70 doentes, 3x 20 Gy (T1)/3 x 22 Gy (T2)

- Taxa controle local a 2 anos 95 % - Sobrevivncia global a 2 anos 55 %

RTOG 0236 55 doentes, T1-T3N0M0, 3 x 20 Gy

- Seguimento mdio 24,8 meses Controle local 93,7 % - Sobrevivncia global a 2 anos 72 %

Estudos prospectivos
Hoyer M et al. (2006), 40 doentes, inoperveis, 3 x 15 Gy
- Taxa controle local aos 2 anos 85 % -Sobrevivncia global aos 2 anos 47 %

Lagerwaard F. et al. (2008), 206 doentes, inoperveis, (fraccionamento em funo da localizao e tamanho tumorais)
- Taxa de controle local aos 2 anos de 93 % - Sobrevivncia global de 64%

Material e Mtodos

13 doentes, com CPNPC em estadios I e II, tratados no perodo compreendido entre Junho de 2011 e Novembro de 2012 por radioterapia estereotxica no Servio de Radioterapia do CHBM Todos realizaram TC diagnstica e PET-CT da leso pulmonar Em todos os doentes o diagnstico do tumor foi confirmado histologicamente (por bispsia, histologia ou lavado brnquico)

Material e Mtodos

10 doentes considerados inoperveis em consulta de deciso teraputica multidisciplinar

3 doentes recusaram cirurgia

Material e Mtodos
Os doentes foram considerados inoperveis por funo respiratria deficitria, documentada em 8 de 10 doentes, atravs de PFR. Em 7 de 10 doentes, diagnstico de DPOC prvio ao diagnstico de CPNPC
Razo de inoperabilidade
DPOC DPOC + DCV DCV outras co-morbilidades

n
6 1 1 2

Material e Mtodos

Caractersticas do doente
Masculino Feminino Idade (anos) KPS mediano

n
11 2 75 (67-82) 80 (60-100)

Material e Mtodos
Caractersticas do tumor
Estadio IA IB IIA Histologia Adenocarcinoma Ca. Epidermide No especificado (CPNPC) Localizao do tumor Central Perifrico Tamanho mdio do tumor (mm)

n
7 3 3 9 1 3 1 12 26

Material e Mtodos

Caractersticas do tratamento
Fraccionamento - 48 Gy em 4 fraces - 60 Gy em 8 fraces Energia N de campos mdio Tempo mdio de tratamento (dias) 11 2 6 MV 8 (7-10) 12 (8-26)

Resultados

Tempo de seguimento mdio de 11 meses (3-19 meses)

No se registaram bitos

No h registo de toxicidades agudas ou tardias relacionveis com a SBRT

Resultados
Intervalo entre data de trmino de SBRT e data de 1 exame de imagem realizado no hospital de referncia de 0,5 a 7 meses (mdia 3,5 meses)

2 2

Rx trax

TC trax TC trax + PET CT

Resultados
Avaliao radiolgica subsequente de acordo com os critrios RECIST 1.1 ______________________________________________________ Resposta completa (RC) desaparecimento de leso alvo ______________________________________________________ Resposta parcial (RP) diminuio 30 % de leso alvo ______________________________________________________ Progresso de doena (PD) aumento 20 % da leso ou aparecimento
de uma ou mais novas leses

______________________________________________________ Doena estvel (DE) nem RP ou PD

Resultados
Avaliao de resposta tumoral
DE - Doena estvel RP - Resposta Parcial RC - Resposta completa PD - Progresso doena

4 DE 3 PD

3 RP 3 RC

 Padro de progresso de doena (PD)

Doente 1 TC-Tx (3 meses ps-SBRT) Doente 2 TC-Tx (6 meses ps-SBRT)

20 mm para 36 mm

13 mm para 38 mm

Doente 3 TC-Tx (4 meses ps-SBRT) estabilidade de leso-alvo; Surgimento de mltiplas adenopatias mediastnicas, prevasculares, pr-traqueais, retrocavas e sub-carinais

Concluses
A SBRT um mtodo seguro de abordagem radical no tratamento de doentes com tumor do pulmo em estadio inicial sem condio cirrgica ou que recusem cirurgia A srie de doentes tratada apresenta baixa toxicidade ao tratamento

Apesar do curto tempo de seguimento, os resultados obtidos esto em concordncia com as sries publicadas na literatura

Comentrios
Dificuldade na avaliao de resposta neste estudo retrospectivo: Ausncia de guidelines internacionais para follow-up Intervalos de tempo no padronizados entre cada avaliao de imagem Heterogeneidade no tipo de avaliao imagiolgica efectuada

Agradecimentos
Dosimetrista Jorge Faria, CHBM Dr. Gonalo Fernandez , IPOL

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