Guas de atencin integral en salud

Gua de atencin en casos de violencia y/o abuso sexual

Fecha: Febrero 2011

Definicin:
Violencia sexual: Segn la OMS: La violencia sexual es todo acto sexual, la tentativa de consumar un acto sexual, los comentarios o insinuaciones sexuales no deseados, o las acciones para comercializar o utilizar de cualquier otro modo la sexualidad de una persona mediante coaccin por otra persona, independientemente de la relacin de sta con la vctima, en cualquier mbito, incluidos el hogar y el lugar de trabajo". La violencia sexual abarca el sexo bajo coaccin de cualquier tipo incluyendo el uso de fuerza fsica, las tentativas de obtener sexo bajo coaccin, la agresin mediante rganos sexuales, el acoso sexual incluyendo la humillacin sexual, el matrimonio o cohabitacin forzados incluyendo el matrimonio de menores, la prostitucin forzada y comercializacin de personas, el aborto forzado, la denegacin del derecho a hacer uso de la anticoncepcin o a adoptar medidas de proteccin contra enfermedades, y los actos de violencia que afecten a la integridad sexual de las mujeres tales como la mutilacin genital femenina y las inspecciones para comprobar la virginidad. Sospecha de violencia y/o abuso sexual En caso de nios, nias y adolescentes verifique: Si existe lesin fsica sugestiva de abuso sexual. Si existe lesin en genitales o ano. El nio, nia o adolescente expresa espontneamente que es vctima de cualquier tipo de abuso sexual. Si hay evidencia de alteracin en el comportamiento del nio, nia o adolescente. Si hay evidencia de alteracin en el comportamiento de los y las cuidadores. Para el caso de adultos (as) verifique: Durante cualquier atencin alguna evidencia que lleve a sospechar de cualquier caso de violencia sexual. Relato del paciente de ser vctima de un caso de violencia sexual. Se descarta como posible caso de violencia sexual Se da de alta bajo criterio mdico y seguimiento segn el caso

Se detecta como posible caso de violencia sexual

Realizar historia clnica clara, completa, hacer enfasis en la anamnesis evitando la revictimizacin. Realizar examen fsico completo, incluyendo la evaluacin de rganos genitales y describir el detalle en la historia clnica. Ordenar y realizar exmenes de laboratorio (con nfasis en ITS y prueba de embarazo). Realizar toma de elementos de material probatorio, segn directriz de medicina legal. Suministrar anticonceptivos de emergencia. Asegurar profilaxis (en las primeras 72 horas), tratamiento y seguimiento de ITS y VIH. Remitir a tratamiento psicolgico. Realizar reporte epidemiolgico. Realizar notificacin al ente judicial. Entregar informacin sobre la posibilidad de acceder a IVE segn el caso. Diligenciar formatos adecuados para estos casos y garantizar la cadena de custodia.
EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S.A.

Si el caso viene remitido por medicina legal, se hacen los parmetros que quedaran faltando a la atencin, como la evaluacin mdica en casos especiales, los laboratorios, la profilaxis, los anticonceptivos de emergencia y el tratamiento psicolgico, entre otros.

Cuando se detecte un caso de violencia y/o abuso sexual despus de varios meses o incluso aos se realizan examen fsico, laboratorios pertinentes y tratamiento segn cada caso, reporte epidemiolgico, notificacin al ente judicial y se remite a la atencin psicolgica.

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Recuerde la toma de muestras para estudios toxicolgicos:

Para el anlisis de estas sustancias, si no han pasado ms de 24 horas desde los hechos, se recomienda hacer muestra de sangre y orina. Cuando el tiempo transcurrido es entre 24 y 96 horas la muestra adecuada es de orina; sin embargo se debe tener el contexto del caso particular para la tomar la decisin al respecto.

En la historia clnica hacer enfasis en:

Anamnesis: Relato de los hechos sin insinuar una respuesta en particular, incluye, fecha, hora, lugar, nmeros de agresores, caractersticas de la agresin (incluye tambin el tipo de violencia sexual), consumo voluntario o involuntario de sustancias psicoactivas, descartar algn tipo de lavado de la vctima, cambio de ropa, indagar por ltima relacin consentida y antecedentes gineco-obstricos completos,entre otros. Examen fsico: El examen fsico en los casos de violencia sexual tiene algunas diferencias segn se trate de un hecho antiguo (ms de 72 horas) o reciente (menos de 72 horas). La diferencia radica en la probabilidad de encontrar evidencias fsicas. Evaluar: Estado mental, signos externos de violencia, cavidades, genitales, rea anal,uas... entre otros.

Profilaxis de ITS:
En el primer examen de la vctima se recomienda buscar las siguientes ITS: Sfilis: VDRL. Si es reactivo confirmar con FTA-abs o TPHA. Neisseria Gonorroheae: Muestra de endocrvix para Gram y cultivo de Thayer Martn. Chlamdya Trachomatis: Tomar muestra de endocrvix para prueba rpida de Chlamdya o Elisa. Tricomonas vaginalis: Tomar muestra de pared vaginal para frotis en fresco. VIH-SIDA: Tomar muestra de sangre para tamizaje de VIH. En caso de dar positiva verificar con la prueba confirmatoria. Hepatitis B (HB): Tomar muestra de sangre para bsqueda de anticuerpos si tiene esquema de vacunacin o antgenos , si no hay esquema de vacunacin. En caso de no conocer el esquema de vacunacin solicitar antgenos de virus. Herpes virus: Valoracin clnica en busca de lesiones. Virus de papiloma humano: Valoracin clnica en busca de lesiones. Para la profilaxis y tratamiento se recomienda el abordaje sindrmico con esquema ampliado: Adultos Ceftriaxona 125 mgs. nica dosis intramuscular. Metronidazol 2 g. Va oral dosis nica. Fluconazol 200 mg. Va oral dosis nica. Ciprofloxacina 500 mg. Va oral dosis nica. Azitromicina 1 g. Va oral dosis nica. Inmunizacin para hepatitis B: Se debe indagar si tiene el esquema de vacunacin contra Hepatitis B, si es negativo realizar vacunacin post-exposicin con tres dosis. Nios, nias y adolescentes (menores de 12 aos o menores de 45 kilos). Ceftriaxona 125 mg (dosis mxima). Intramuscular dosis nica 25-50 mg/kg. Metronidazol 5 mg kg/da durante siete das. Azitromicina 20g/kg. va oral dosis nica.

Profilaxis VIH post exposicin sexual:

Se recomienda por 4 semanas: Zidovudina + Lamivudina, Efavirenz. Presentaciones: Lamivudina + Zidovudina (150 mg +300 mg) tabletas. Efavirenz 600 mg tabletas. Efavirenz 200 mg tabletas o cpsulas (segn presentacin). Lamivudina 10 mg/ml solucin oral. Zidovudina 10 mg/ml solucin oral. Dosis adultos: Lamivudina 150 mg + Zidovudina 300 mg: 1 tableta cada 12 horas. Efavirenz 600 mg: 1 tableta cada 24 horas. Dosis nios y nias y adolescentes (menores de 13 aos y peso inferior a 45 Kg.): Lamivudina: 4 mg/Kg. va oral cada 12 horas por 28 das. Zidovudina: 160 mg/m2SC/d c/8 h. Efavirenz: 10 a <15 Kg: 200 mg - 15 a <20 Kg: 250 mg. 20 a <25 Kg: 300 mg - 25 a <32.5 Kg: 350 mg. 32.5 a <40 Kg: 400 mg - 40 o ms Kg: 600 mg. Para tratamiento en menores de tres aos debe tener asesora del programa VIH/SIDA.

Vacunacin de Hepatitis B:
Si el paciente no tiene esta vacunacin, se le coloca as: La primera dosis inmediata. Segunda dosis a los 30 das. Tercera dosis a los seis meses.

Prevencin del embarazo:

Definir en primer lugar si hay embarazo mediante prueba, si sta es negativa ofrecer anticoncepcin de emergencia: Levonorgestrel 0.75 mg. Una tableta cada 12 horas, dos dosis. Iniciar antes de las 72 horas. Otras opciones alternas (mtodo Yuzpe): Anticonceptivos de 30 microgramos 4 tabletas iniciales y 4 a las 12 horas. Otra opcin viable para la prevencin de embarazo es la colocacin del dispositivo intrauterino, despus de 72 horas y en los primeros 5 das. Se requiere consentimiento de la mujer y de su representante legal en caso de que la vctima sea menor de edad.

Recuerde la notificacin y vigilancia epidemiolgica:

Diligenciar la ficha de notificacin al sistema de vigilancia epidemiolgica (se realiza cuando hay sospechas y cuando hay casos confirmados) y se remite la ficha a la secretara de salud.

Seguimiento:
La IPS realiza atencin integral y seguimiento del caso (mdico de familia) y consigna en la historia clnica de IPS@ el resultado de las intervenciones realizadas. Adems debe realizarse control de ITS a las 2, 4, 12 y 24 semanas con el mdico de familia quien adems evaluar la evolucin mental y social . 2 semanas: Control clnico, revisin de exmenes, definir tratamientos segn hallazgos, valoracin de efectos adversos de medicamentos, recomendar uso de preservativo. 4 semanas: Control clnico y valoracin de leucorrea, ure-tritis o lceras, segunda dosis de vacuna de HB, control VIH, prueba de embarazo segn cuadro clnico. 12 semanas: Prueba de VIH. 24 semanas: Prueba de VIH, VDRL, tercera dosis de HB.

Atencin psicolgica:
La intervencin teraputica (atencin en crisis) se va a desarrollar mediante 8 sesiones, durante un mes, mximo 2 sesiones por semana, de acuerdo a las necesidades clnicas de cada paciente. El seguimiento se realizara al mes de terminada la psicoterapia individual de la fase crtica y a los 3 meses.

Recuerde el apoyo a la justicia:

La referencia a la autoridad judicial se realiza por parte del mdico que atiende el caso (a nombre de la institucin). Dando aviso inmediato a: CAIVAS de cada ciudad. ICBF: Lnea de atencin en abuso sexual 01 8000 112 440. 1-2-3 Adems se debe entregar toda muestra o elemento probatorio debidamente embalado y rotulado segn cadena de custodia.

Formatos a diligenciar:
Formatos del rtulo elemento de materia o evidencia fsica. Registro de cadena de custodia. Formato de consentimiento informado para la realizacin de exmenes mdico-legales y procedimientos relacionados en vctimas de agresiones sexuales. Historia clnica: IPS@ y adems el protocolo del informe pericial integral en la investigacin del delito sexual.

Proceso administrativo:
- Toda consulta mdica sea programada o prioritaria que se realice a un paciente de sospecha sexual, debe ser registrada en el sistema IPS@ con el origen de servicio correspondiente por sospecha de violencia y/o abuso sexual. - En la historia clnica se deben registrar los diagnsticos respectivos para facilitar el proceso de vigilancia epidemiologica se va a utilizar como codigo nico: cdigo CIE 10 - T 742. - Una vez se identifique que el paciente ha sufrido violencia y/o abuso sexual, la IPS se deber comunicar con la lnea del prestador, para que all se realice la marcacin correspondiente (SOSPECHA DE VIOLENCIA SEXUAL), de modo que se puedan aplicar las excepciones de cobros correspondientes. - La vigencia de la marcacin de SOSPECHA DE VIOLENCIA SEXUAL ser de un da una vez generada, por tanto, en aquellos casos en los que sea necesario hacer atenciones y generar prestaciones posteriores por concepto de seguimiento, es necesario solicitar la actualizacin del estado en la lnea del prestador. - Algunos medicamentos propuestos en esta gua tienen nivel de autorizacin superior al de mdico general, por lo tanto, si la atencin se hace en una IPS bsica, la generacin de la orden debe ser solicitada a la lnea del prestador, quien genera un cdigo y con el cual la formula queda excenta de cobro esta frmula se realiza en sobreflex para los siguientes medicamentos antirretrovirales, ceftriaxona y azitromicina. El paciente debe ser direccionado a la farmacia de Helpharma S.A o Dempos S.A para la entrega de estos medicamentos segn aplique por ciudad, de la siguiente manera: La entrega de la azitromicina tiene un CTC preformado que debe ser diligenciado en la farmacia de Helpharma S.A en Medelln, Cali y Bogot y en las ciudades de Barranquilla, Cartagena, Manizales, Pereira, Armenia y Bucaramanga en Dempos S.A. - Para los casos de inmunizacin de Hepatitis B, si el paciente no posee esquema completo de inmunizacin, el mdico tratante debe diligenciar el formato de solicitud CTC (para los mayores de 5 aos) por las dosis necesarias, indicando que es prioritaria.

Flujograma de atencin en casos de violencia y/o abuso sexual

Tipos de violencia y/o abuso sexual
Violencia sexual. Abuso sexual con contacto. Abuso sexual sin contacto. Acceso carnal. Acceso carnal violento. Acceso carnal abusivo con menor de 14 aos. Acceso carnal o acto sexual en persona puesta en incapacidad de resistir. Incesto. Explotacin sexual comercial de nios, nias o adolescentes. Mutilacin. Embarazo en menos de 14 aos. Anamnesis: Evitar la revictimizacin. Tener en cuenta: Fecha, hora, lugar, circunstancias de la agresin, tipo de violencia sexual, se realiz bao, ducha vaginal, miccin, defecacin, cambio ropas, uso voluntario o involuntario de sustancias psicoactivas, ltima relacin sexual consentida, presencia embarazo preexistente. Antecedentes personales y familiares, incluir AGO completos. Examen fsico: General y mental. Evaluacin del rea genital, evaluacin del rea anal, cavidades, uas, piel, cuero cabelludo, vello pbico, evidencias de violencia externa... etc.

Historia clnica

Anamnesis y examen fsico

Notificacin y vigilancia epidemiolgica Examenes de laboratorio

- Sfilis: VDRL. Si es reactivo confirmar con FTA-abs o TPHA. - Neisseria Gonorroheae: Muestra de endocrvix para Gram y cultivo de Thayer Martn. - Chlamdya Trachomatis: Tomar muestra de endocrvix para prueba rpida de Chlamdya o Elisa. - Tricomonas vaginalis: Tomar muestra de pared vaginal para frotis en fresco. - VIH-SIDA: Tomar muestra de sangre para tamizaje de VIH. En caso de dar positiva verificar con la prueba confirmatoria. - Hepatitis B (HB): Tomar muestra de sangre para bsqueda de anticuerpos (si tiene esquema de vacunacin) y antgenos de virus (AgsHB), si no hay esquema de vacunacin. - Prueba de embarazo. - Pruebas toxicolgicas si el caso lo amerita.

Apoyo a la justicia

Diligenciamiento de formatos: Formatos del rtulo elemento de materia o evidencia fsica. Registro de cadena de custodia. Formato de consentimiento informado para la realizacin de exmenes mdico-legales y procedimientos relacionados en vctimas de agresiones sexuales. Protocolo del informe pericial integral en la investigacin del delito sexual. Ficha de vigilancia epidemiolgica. CAIVAS de cada ciudad. ICBF: lnea de atencin en abuso sexual 01 8000 112 440. 1-2-3. Material probatorio embalado y rotulado segn cadena de custodia.

Profilaxis y tratamiento

Prevencin ITS
(iniciar antes de 72 horas del evento) Adultos: Ceftriaxona 125 mg nica dosis intramuscular. Metronidazol 2 g va oral nica dosis. Fluconazol 200 mg va oral nica dosis. Ciprofloxacina 500 mg va oral dosis nica. Azitromicina 1 g va oral dosis nica. Tabletas. Nios, nias o adolescentes (< de 12 aos o < de 45 kilos): Ceftriaxona 125 mg intramuscular nica dosis o 25 mg/kg a 50 mg/kg. Metronidazol 5 mg kg/da durante 7 das. Azitromicina 20g/kg va oral dosis nica. Tabletas.

Profilaxis VIH
(iniciar antes de 72 horas del evento) Adultos: Lamivudina 150 mg + Zidovudina 300 mg: 1 tableta cada 12 horas. Efavirenz 600mg: 1 tableta cada 24 horas Dosis nios, nias y adolescentes (< de 13 aos y peso inferior a 45 Kg.): Lamivudina: 4 mg/Kg. va oral cada 12 horas por 28 das. Zidovudina: 160 mg/m2SC/d c/8 h. Efavirenz: 10 a <15 Kg: 200 mg - 15 a <20 Kg: 250 mg. 20 a <25 Kg: 300 mg 25 a <32.5 Kg: 350 mg 32.5 a <40 Kg: 400 mg 40 o ms Kg: 600 mg. Para tratamiento en menores de tres aos debe tener asesora del programa VIH/ SIDA.

Prevencin embarazo
Levonorgestrel 0.75 mg. Dos dosis en las primeras 72 horas con intervalo entre ambas de 12 horas). Otras opciones alternas (mtodo Yuzpe): Anticonceptivos de 30 microgramos 4 tabletas iniciales y 4 a las 12 horas. Otra opcin viable para la prevencin de embarazo es la colocacin del dispositivo intrauterino, despus de 72 horas y en los primeros 5 das. Se requiere consentimiento de la mujer y de su representante legal en caso de que la vctima sea menor de edad.

Profilaxis hepatitis
Vacunar con el esquema: La primera dosis inmediata. Segunda dosis a los 30 das. Tercera dosis a los 6 meses.

Atencin psicolgica
Remitir al paciente para la atencin psicolgica segn parmetros.

Seguimiento

En IPS Bsica con Mdico de Familia. Control a las 2, 4, 12 y 24 semanas. 2 semanas: Control clnico, revisin de exmenes, definir tratamientos segn hallazgos, valoracin de efectos adversos de medicamentos, recomendar uso de preservativo. 4 semanas: Control clnico y valoracin de leucorrea, uretritis o lceras, segunda dosis de vacuna de HB, control VIH, prueba de embarazo segn cuadro clnico 12 semanas: prueba de VIH. 24 semanas: prueba de VIH, VDRL, tercera dosis de HB.

Si el caso viene remitido por medicina legal, se cubren los parmetros que quadaran faltando a la atencin, como la evaluacin mdica en casos especiales, los laboratorios, la profilaxis, los anticonceptivos de emergencia y el tratamiento psicolgico, entre otros.

Cuando se detecte un caso de violencia y/o abuso sexual despus de varios meses o incluso aos; se realizan los exmenes fsico y de laboratorio pertinentes y tratamiento segn cada caso, reporte epidemiolgico, notificacin al ente judicial, y se remite a la atencin psicolgica.