HISTRIA CLNICA EM CIRRGIA ORAL Prof. Dr.

Francisco Salvado

A HISTRIA CLINICA A BASE DO DIAGNSTICO.

EFECTUAR HISTRIAS CLINICAS COMPLETAS APRENDER A DIAGNOSTICAR COMO EFECTUAR UMA BOA HISTRIA CLNICA ATITUDE CORRECTA Colocar-nos sempre na posio do doente de modo a compreender a situao. No ter um contacto apressado, impaciente ou pouco simptico. Ser um bom ouvinte. Lembrar-mo-nos que muitos doente procuram tratamento no para aquilo que tm mas para aquilo que pensam ter. No considerar a histria clinica apenas um alinhamento de sinais e sintomas. Nunca passar a responsabilidade da histria clinica para outrem ATMOSFERA CORRECTA Sempre que possvel a histria clinica deve ser executada sem o doente na cadeira de dentista. Atmosfera calma, confidente e individual. TCTICA CORRECTA Evitar interromper o doente para efectuar perguntas. Deixar o doente contar a sua histria. Tomar ateno a todos os dados e no apenas aos dados biolgicos. Nas perguntas utilizar a linguagem do doente. Assegurar a confidencialidade das informaes. Definir correctamente o objectivo da consulta. ESQUEMA DA HISTRIA CLINICA DATA DA HISTRIA CLINICA IDENTIFICAO DO DOENTE. ANAMNESE: Histria da doena actual. Histria pregressa geral: - antecedentes pessoais - reviso de sistemas - histria oral - antecedentes familiares EXAME OBJECTIVO: observao geral. principais sistemas.

Exame oral e maxilo facial. RESUMO DA HISTRIA. HIPTESES E DISCUSSO DO DIAGNSTICO. EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO. DIAGNSTICO DEFINITIVO. PLANO TERAPUTICO. PROGNSTICO. DATA DA EXECUO DA HISTRIA CLINICA IDENTIFICAO NOME: por iniciais, nomes utilizados pelo doente. IDADE: compatibilidade idade real / aspecto real. SEXO: arquivo; patologias ligadas ao sexo. MORADA: deslocaes, habitabilidade, condies econmicas. PROFISSO: disponibilidade financeira e de tempo, nvel cultural, doenas profissionais.

MOTIVO DA CONSULTA Causa directa da vinda ao mdico atravs das palavras do doente. No deduzir o que deve ter preocupado o doente. No sugerir a razo da vinda ao Cirurgio Oral. Separar esclarecidamente o que importante do que acessrio. HISTRIA ACTUAL Muito importante. Data de inicio, primeiros sintomas, ordem porque surgiram, sua evoluo. Relao dos sintomas com outros factores (exerccio, medicamentos, emoes, altitude etc...) Factores que melhoram o quadro clinico. Factores que agravam o quadro clinico. Tratamentos efectuados anteriormente ( tipo de tratamento, h quanto tempo, nome do responsvel pelo tratamento, resultados, causa de abandono do tratamento etc...) Repercusso noutros rgo e sintomas. 72 anos

COMO CARACTERIZAR SINTOMAS DR: localizao, intensidade, irradiao, factores agravantes e de melhora, tipo de dor, horrio. TRISMUS: com dor ou funcional, de abertura ou de encerramento, com ressalto ou no, horrio, factores de melhoria e de agravamento. SENSAO DE ARDOR: permanente ou com estmulos, factores de melhora e de agravamento. HISTRIA PREGRESSA ANTECEDENTES PESSOAIS REVISO DE SISTEMAS HISTRIA PREGRESSA ORAL ANTECEDENTES FAMILIARES

ANTECEDENTES PESSOAIS Parto; peso ao nascer. Desenvolvimento psquico e ponderal. Doenas da infncia. Hbitos alimentares. Hbitos tabgicos, alcolicos ou medicamentosos. Doenas anteriores. Internamentos , operaes ou outros tratamentos complexos. ltimo exame mdico. REVISO DE SISTEMAS Pulso e tenso arterial. Patologia cardiovascular. Patologia gastrointestinal. Patologia renal. Patologia endocrinolgica. Patologia hematolgica. Patologia dermatolgica. Alergias. Patologia otolgica e oftalmolgica Patologia reumatolgica e neurolgica. HISTRIA PREGRESSA ORAL Frequncia de visitas ao dentista. Profilaxia dentria. Experincia com anestesia local.

Experincia com exodncias. Teraputica periodontal. Teraputica ortodontica. Prteses existentes ( quais, desde quando, conforto). Cirurgias orais anteriores.

IMPORTNCIA DE ALGUMAS INFORMAES OBTIDAS NA HISTRIA PREGRESSA ALIMENTAO Cries dentrias. Condies no ps operatrio. Associao com patologia crdio vascular HBITOS TABGICOS Aumento da incidncia de cancro oral. Aumento da incidncia de doena periodontal. Insuficincia respiratria. Sindromas de abstinncia. Pigmentao dentria. Cianose das mucosas. HBITOS ALCOLICOS Sindroma de abstinncia. Cancro oral. Higiene diminuda. Insuficincia heptica ( coagulao, teraputica medicamentosa...). Risco aumentado na anestesia geral DOENAS CRDIO VASCULARES Risco da ansiedade. Riscos e efeitos secundrios da medicao que esteja a ser efectuada pelo doente. Manter a medicao nos dias programados para a cirurgia. Profilaxia da endocardite bacteriana. Preveno de acidentes. DOENAS GASTROINTESTINAIS Medicao cuidadosa. O doente pode ter nuseas e vmitos durante os procedimento cirrgicos. DOENAS RENAIS Excreo renal de medicamentos. Toxicidade renal de alguns medicamentos (AAS, fenacetina, anti inflamatrios no esterides, antibiticos...). Manuteno de um bom nvel de hidratao.

DOENAS ENDOCRINOLGICAS Irritabilidade fcil. Taquiarritmias. Menor resistncia ao stress. Manuteno permanente da medicao. Acompanhamento por especialista.

DOENAS HEMATOLGICAS Imunossupresso. Anemia. Alteraes da coagulao. Teraputica com citostticos ou radiao. No administrar teraputicas que falseiem valores laboratoriais.

ALERGIAS Crises alrgicas durante os tratamentos. Crises asmticas. Alergias a medicamentos. Associao com leses orais.

ALTERAES EM O . R . L . Acuidade auditiva. Dor facial. Sinusites. DOENAS REUMATOLGICAS Dificuldade em suportar determinadas posies durante algum tempo. Leses inflamatrias da A . T . M .. Ulceraes orais ( Behet). ANTECEDENTES FAMILIARES Pesquisa da existncia na famlia de doenas com manifestaes ou implicaes orais: - anemias - patologia oncolgica - diabetes

- hipertenso arterial - doenas crdio vasculares EXAME OBJECTIVO O exame objectivo o capitulo da histria clinica em que o clinico pesquisa, observa e confirma os sinais da doena. O exame objectivo completo constitudo pela inspeco, palpao, percusso e auscultao. Na observao oral e maxilo facial estes trs passos so utilizados dependendo da zona a observar. INSPECO CABEA E PESCOO: Forma geral, simetria, distribuio do cabelo. OLHOS: Simetria, tamanho, reactividade pupilar etc....... NARIZ: Septo, mucosa, deformaes etc... PALPAO A . T . M .:Crepitao, dor palpao. PARANASAL: Dor na regio sinusal.

ORAL: Glndulas salivares, pavimento da boca, lbios, msculos da mastigao. PESCOO: Tamanho da tiride, gnglios.

PERCUSSO DENTES: Percusso para pesquisa de dor AUSCULTAO A . T . M . : Clicks e crepitao. Pescoo: Sopros EXAME OBJECTIVO EXAME OBJECTIVO GERAL. EXAME OBJECTIVO ORAL E MAXILO FACIAL EXAME OBJECTIVO GERAL Idade aparente / idade real. Estado geral de nutrio. Estado geral de conscincia. Colorao geral da pele. Posio de repouso e em marcha. AVALIAO DA FUNES VITAIS: . Pulso (frequncia, ritmo, caractersticas).

. Respirao (frequncia, ritmo, caractersticas). . Tenso arterial Trax. Abdmen. Membros inferiores. Membros superiores.

EXAME OBJECTIVO ORAL E MAXILO FACIAL CRNIO. FCIES. OLHOS. NARIZ. OUVIDOS. A . T. M . CAVIDADE ORAL. CRNIO Conformao. Implantao do cabelo. Deformaes localizadas.

FCIES Tipo facial Colorao da pele. Hidratao da pele. Simetria facial. Alteraes localizadas. OLHOS Implantao. Simetria. Movimentos palpebrais. Reflexos pupilares. Cor da conjuntiva. Acuidade visual. NARIZ Implantao. Simetria. Permeabilidade. Desvios do septo e columela.

Colorao da mucosa anterior.

OUVIDOS Implantao das orelhas. Forma e volume. Zona externa do conduto auditivo externo. Acuidade auditiva. EXAME OBJECTIVO CERVICAL Forma. Deformaes localizadas. Palpao das cadeias ganglionares. Palpao da tiride. EXAME OBJECTIVO DA A . T . M . Palpar e auscultar a articulao. Medir a amplitude de abertura da boca. Tipo de movimento de abertura e fechamento da boca. EXAME OBJECTIVO DA BOCA Identificar leses generalizadas. Identificar leses localizadas. Avaliar o estado de higiene oral. Avaliar o nmero de dentes bem como a presena de cries e restauraes. Avaliar a relao entre as arcadas dentrias. Ambiente calmo e iluminado. Cadeira confortvel. Luvas de ltex. Compressas limpas. Espelho, pina e sonda. Fonte de iluminao. Estetoscpio. Fonte de iluminao direccionvel. EXAME ORIENTADO Lbios. Gengiva vestibular e lingual. Mucosa jugal. Dentes. Lingua. Trigono retromolar.

Pavimento da boca. Palato.

LABIOS

SIMETRIA. COLORAO. VOLUME SELAMENTO LABIAL. LESES GENERALIZADAS. LESES FOCAIS.

GENGIVA VESTIBULAR E LINGUAL COLORAO. VOLUME. SANGRAMENTO. LESES FOCAIS. MUCOSA JUGAL Colorao.

Orificio do Canal de Stnon. Linha de ocluso.

Lees generalizadas ou focais. Lees generalizadas ou focais. MUCOSA JUGAL Colorao. Orificio do Canal de Stnon. Linha de ocluso. Lees generalizadas ou focais.

DENTES

Nmero. Alteraes de cor ou forma Cries dentrias. M posio dentria.

LINGUA DORSO LINGUAL.

VENTRE LINGUAL. BORDOS LINGUAIS. BASE DA LINGUA

LINGUA Colorao.

Volume. Papilas. Hidratao. Mobilidade. Leses focais.

TRIGONO RETROMOLAR PAVIMENTO DA BOCA

Colorao Papilas das glandulas salivares. Leses ou tumores.

PALATO DURO E MOLE PLANO DE TRATAMENTO DIAGNSTICO PROGNSTICO

TRATAMENTO